TRANSTORNOS

ABRANGENTES
DE
DESENVOLVIMENTO
- Disciplina de ps graduao em Psicologia
Clnica
3a. aula

Francisco B. Assumpo Jr.

cassiterides@bol.com.br

Vocs, quando ouvem falar em Autismo, costumam imaginar algo

extremamente complicado. Na verdade corresponde a um quadro descrito
por Kanner e caracterizado bsicamente por

CONCEITO E DIAGNSTICO
1. Isolamento Extremo
2. Obsessividade
3. Estereotipias
4. Ecolalia
( Kanner,L. - Autistic Disturbances of Affective
contact; Nervous Child; 2:217-250; 1943)

A medida em que o tempo foi passando, os

CONCEITOS E DIAGNSTICO forma se alterando
visando-se melhor qualidade . Assim, em
meados dos anos 60 temos
1. Retrao frente a realidade; dificuldades no
relacionamento com as pessoas;
2. Srio retardo intelectual com pequenas
ilhotas de normalidade ou habilidades especiais;
3. Dificuldades na aquisio da fala ou na
manuteno da j aprendida;
4. Respostas anormais a estmulos sensoriais
(sons);
5. Maneirismos ou disturbio de movimento
(Excluindo tiques).
(OGorman; 1967)

ou ento
1. Deve ser psictico;
2. Deve ter sido prviamente normal;
3. Deve haver evidncia de contato social perturbado;
4. No h sinal caracterstico;
5. Evidncia de regresso ou deteriorao;
6. Elementos heredolgicos esquizofrnicos favorecem;
7. Testes psicolgicos do informaes as vezes;
8. Tem sido descrita uma disrtmia difusa ao EEG
9. Pneumoencefalografia nos casos lesionais tem
demonstrado utilidade nas pseudo-esquizofrenias,
nos tumores e leses parietotemporais;
10. A ausncia de sinais clnicos e neurolgicos
compatvel porm sua presena no exclui esquizofrenia;
11. O diagnstico deve ser baseado na histria, no
desenvolvimento e nos sintomas apresentados e no
somente no na possvel semelhana com os quadros
do adulto.
(Bradley)

mas os critrios que mais foram adotados, continuando

A serem utilizados at hoje so estes:
1. Grande dificuldade em agrupar-se;
2. Age como se fora surdo;
3. Resistncia a situaes novas;
4. Ausncia de medo frente a perigos reais;
5. Resistncia a novos aprendizados;
6. Indicao das necessidades atravs de gestos;
7. Ri sem motivo aparente;
8. No abraa afetivamente as pessoas;
9. Hiperatividade fsica acentuada;
10. Evita olhar de frente;
11. Gira ou roda objetos incansvelmente;
12. Afeto incomum a objetos especiais;
13. Jogos ocasionais de forma repetitiva;
14. Comportamento indiferente, isolado, retrado,
no participante.
(Clancy, Dougall, Rendle-Short; 1969)

Assim, ao final dos anos 60, a idia que se tinha era a incluir-se o autismo entre as
PSICOSES DA PRIMEIRA E SEGUNDA INFNCIA
1. Autismo Infantil: considerado como problema primrio, a ser distinguido do
autismo secundrio devido a dano cerebral ou retardo mental;
2. Disturbio Simbitico Interacional: engloba as, assim chamadas, psicoses
simbiticas, com dependncia incomum a me, na forma de um prolongamento da
ligao;
3. Outras Psicoses: correspondem s crianas com desenvolvimento atpico, que
exibem alguns comportamentos autsticos e indiferena emocional.
(GAP; 1966)

Na dcada de 70 alteram-se significativamente o CONCEITO e o DIAGNSTICO

com o advento do trabalho de Rutter. Assim...
1. Distrbios de Percepo;
2. Distrbios de Desenvolvimento;
3. Distrbios de Relacionamento;
4. Distrbios de Linguagem;
5. Distrbios de Motilidade.
(Ritvo,E.R. Diagnosis, current research and
management; NY; Spectrum Pub.Inc.; 1976)

Paralelamente se estrutura o DSM IV j dentro dessa

nova concepo que pressupe um modelo cognitivo.
Temos assim que consider-lo como
Prejuzo severo e
desenvolvimento:

invasivo

em

diversas

reas

habilidades de interao social recproca;

habilidades de comunicao;
presena de comportamento, interesses e
atividades estereotipados.

do

Assim sendo, passa a incluir Transtornos

outros, a saber
299.00 Transtorno Autista
299.80 Transtorno de Rett
299.10 Transtorno Desintegrativo
299.80 Transtorno de Asperger
299.80 Transtorno Invasivo no especificado

Dentro do seguintes critrios

299.00 Transtorno Autista
A - Um total de 6 (ou mais) tens de (1),(2) e (3) com pelo
menos 2 de (1), um de (2) e um de (3):
(1) Prejuzo qualitativo na interao social, manifestado
por pelo menos dois dos seguintes aspectos:
(a) prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos
no verbais;
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus
pares apropriados ao nvel de desenvolvimento;
(c) falta de tentativa expontnea de compartilhar prazer,
interesses ou realizaes com outras pessoas;
(d) falta de reciprocidade social ou emocional.

(2) Prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados

por pelo menos um dos seguintes aspectos:
(a) atraso ou ausncia total no desenvolvimento da
linguagem falada;
(b) em indivduos com fala adequada, acentuado prejuzo
na capacidade de iniciar ou manter conversao;
(c)
uso estereotipado e repetitivo de linguagem ou
linguagem idiossincrtica;
(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitao social
variados e espontneos apropriados ao nvel de
desenvolvimento.

(3) Padres restritos e repetitivos de comportamento,

interesses e atividades, manifestados por pelo menos um
dos seguintes aspectos:
(a) preocupao insistente com um ou mais padres
estereotipados e restritos de interesses, anormais em
intensidade e foco;
(b) adeso, aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais
especficos e no funcionais;
(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos;
(d) preocupao persistente com partes de objetos.

299.80 Transtorno de Rett

A - Todos os quesitos abaixo:
(1) Desenvolvimento pr natal e peri natal aparentemente normal;
(2) Desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os
primeiros cinco meses aps o nascimento;
(3) circunferncia craniana normal ao nascer
B - Incio de todas as seguintes caractersticas aps o
perodo de desenvolvimento normal:
(1) Desacelerao do crescimento craniano entre os 5 e 48
meses de idade;
(2) perda de habilidades manuais voluntrias anteriormente
adquiridas entre 5 e os 30 meses de idade, com o
desenvolvimento subsequente de movimentos estereotipados
das mos;
(3) perda do envolvimento social ocorre no curso do
transtorno;
(4) aparecimento de marcha ou movimentos do tronco
fracamente coordenados;
(5) desenvolvimento das linguagens expressiva ou receptiva
severamente prejudicado, com severo retardo psicomotor.

299.10 Transtorno Desintegrativo

A - Desenvolvimento aparentemente normal, pelo menos durante os 2
primeiros anos aps o nascimento, manifestado pela presena de
comunicao verbal e no verbal, relacionamentos sociais, jogos e
comportamento adaptativo apropriados a idade;
B - Perda, clnicamente significativa, de habilidades j adquiridas ( antes
dos 10 anos) em pelo menos 2 das seguintes reas:
(1) linguagem expressiva ou receptiva;
(2) habilidades sociais ou comportamento adaptativo;
(3) controle intestinal ou vesical;
(4) jogos:
(5) habilidades motoras.
C - Anormalidades do funcionamento em pelo menos duas das seguintes
reas:
(1) prejuzo qualitativo na interao social;
(2) prejuzos qualitativos na comunicao;
(3) padres restritos, repetitivos e estereotipados de
comportamento, interesses e atividades, incluindo
estereotipais motoras e maneirismos.
D - A perturbao no melhor explicada por um outro Transtorno
Invasivo de Desenvolvimento ou por
Esquizofrenia.

299.80 Transtorno de Asperger

A - Prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por pelo menos
dois dos seguintes quesitos:
(1) prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no verbais;
(2) fracasso para desenvolver relacionamentos apropriados ao nvel de
desenvolvimento de seus pares;
(3) ausncia de tentativa expontnea de compartilhar prazer, interesses
ou realizaes com outras pessoas;
(4) falta de reciprocidade social ou emocional.
B - Padres restritos,repetitivos e estereotipados de comportamento,
interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes
quesitos:
(1) insistente preocupao com um ou mais padres estereotipados e
restritos de interesses, anormal em intensidade ou foco;
(2) adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas e rituais especficos e no
funcionais;
(3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos;
(4) insistente preocupao com partes de objetos.

C - A perturbao causa prejuzo clnicamente significativo nas

reas social e ocupacional ou outras reas importantes de
funcionamento.
D - No existe atraso geral clnicamente significativo na
linguagem.
E - No existe um atraso clnicamente significativo no
desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas a
idade, comportamento adaptativo e curiosidade acerca do
ambiente na infncia.
F - No so satisfeitos os critrios para um outro Transtorno
do Desenvolvimento ou Esquizofrenia.

299.80 Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outra

especificao
Deve ser usada quando existe prejuzo severo e invasivo no
desenvolvimento da interao social recirpoca ou de habilidades
comunicacionais
verbais
e
no
verbais,
ou
quando
comportamento, interesses e atividades estereotipadas esto
presentes, mas no so satisfeitos os critrios para um Transtorno
Invasivo de Desenvolvimento, Esquizofrenia, Transtorno de
personalidade Esquizotpica ou Transtorno de Personalidade
esquiva.

DISTRIBUIO DE QUADROS ASSOCIADOS

Steffemburg; 1988
Evidncias
no especficas
48%

Quadros
Especficos
28%

Sem evidncias de
organicidade
7%
S. Asperger - 7%

Outras hereditrias - 12%

QUADROS ASSOCIADOS
1. Infeces pr natais
a. Rubola congnita
b. Sfilis congnita
c. Toxoplasmose
d. Citomegaloviroses
2. Hipxia neo-natal
3. Infeces ps natais - herpes simplex
4. Dficits sensoriais
5. Espasmos Infantis - S. West
6. Doena de Tay Sachs
7. Fenilcetonria
8. Esclerose Tuberosa

QUADROS ASSOCIADOS
9. Neurofibromatose
10. S. Cornlia De Lange
11. S. Williams
12. S. Moebius
13. Mucopolissacaridoses
14. S. Down
15. S. Turner
16. S. Fra-X
17. Hipomelanose de Ito

QUADROS ASSOCIADOS
18. S. Zunich
19. S. Aarskog
20. Outras alteraes estruturais
( cr. 1;2;3;5;8;11;15;16;17;18;XYY;dpl.Xp; 21;22)
21. Intoxicaes

Como j falamos antes, as mudanas conceituais, tericas,

afetam a viso do autismo, sob o ponto de vista prtico.
Assim temos

...

1. Mudanas conceituais
de doena a sndrome
de causa afetiva a cognitiva
de base psicogncia a base biolgica
2. Mudanas na prevalncia
de quadros raros a 4:10.000
3. Mudanas Teraputicas
de tratamentos anti-psicticos ao tratamento de
sintomas-alvo
de psicoterapia de base analtica a abordagens
pedaggicas com base cognitivo-comportamental

Teorias explicativas

Teoria

da Mente

Teoria

da Coerncia Central

Teoria

da Disfuno Executiva

FALHA INATA NA HABILIDADE

DE INTERAGIR COM OS OUTROS

FALHA
NO
RECONHECIMENTO
DOS
ESTADOS
MENTAIS
DE
OUTRAS PESSOAS

Dficits
no reconhecimen
to
de
emoes

Dficits
pragmticos

TEORIA AFETIVA

FALHA
HABILIDADES
ABSTRAIR
SIMBOLIZAR

NAS
PARA
E

Dficits nos padres de

jogo social

DFICIT NA CAPACIDADE INATA DE META

REPRESENTAO

FALHA NA
DA MENTE

Padres
especficos comprometi
Dos.

TEORIA

Dficits
no
pragmatis
mo

TEORIA COGNITIVA

DFICIT
PADRES
SIMBOLIZAO

NOS
DE

Dficits nos padres de

jogo social

Teoria da Coerncia Central

Processamento da informao dentro
de um contexto em que se capta o
essencial

Autistas- fraca coerncia central

(Frith, 1989)

Teoria da Coerncia Central

Autistas- melhor performance
Reunio e classificao de imagens por sries
(Happ, 1994)

Localizao de figuras escondidas

(Shah & Frith, 1993)

Memorizao de uma srie de palavras sem

nexo ao invs daquelas providas de significado
(Hermelin & OConnor, 1970)

Teoria da Coerncia Central

http://mozenas.sites.uol.com.br/cantinho/otica.html

Teoria da Coerncia Central

http://mozenas.sites.uol.com.br/cantinho/otica.html

Teoria da Disfuno Executiva

Funo executiva:
planejamento
memria de trabalho
inibio de respostas
flexibilidade cognitiva
(Hughes et al., 1994; Ozonoff, 1998)

Teoria da Disfuno Executiva

Autistas

Dficits no planejamento e flexibilidade cognitiva

(Hughes & Russel, 1993; Ozonoff et al., 1994)

Com todas essas possibilidades diagnsticas,

falar que algum , simplesmente autista, no
tem o menor significado. Para ajudar em
alguma
coisa,
necessitamos
fazer
um
diagnstico multiaxial ou multidisciplinar, como
quiserem, que envolve diferentes aspectos. Por
exemplo:

PROTOCOLO DIAGNSTICO
1. Histria cuidadosa com fatores hereditrios, pr, peri
e ps natais, bem como problemas associados;
2. Estudo neuropsiquitrico - Desenvolvimento
Ex. Peditrico
Ex. neurolgico
Ex. psiquitrico
Avaliao psicomtrica
3. Testes de Audio
4. Exame oftalmolgico
5. Exame cromossmico e de DNA

PROTOCOLO DIAGNSTICO
6. TAC e/ou Ressonncia magntica de crebro
7. EEG
8. Respostas Evocadas
9. LCR
10. Screenings metablicos para fenilcetonria e
mucopolissacaridoses

PROTOCOLO DIAGNSTICO
AVALIAO PSICOMTRICA
Avaliao de Desenvolvimento

Desenvolvimento Psicomotor - Escala Brunet-Lzine

Desenvolvimento Mental no verbal - Teste de Borel
Maisoni
Eficincia Intelectual - WISC-R
Cognio Sensrio-Motora - Uzgiris-Hunt
Sociabilidade - Vinneland
Comunicao - Escala de Seibert-Hogan

Bem, e a voc no vai vir com aquela histria

de que como uma criana to pequenininha
toma tanto remdio?...
Assim, antes de voc comear a falar bobagens,
preste ateno...

Ao fazer a escolha de uma droga pense na

1. Histria de medicao anterior
2. Condies particulares da criana
(p.ex. obesidade)
3. Comodidade da posologia
4. Apresentao da droga

A seguir saiba que para us-las faz-se necessrio:

1. Identificao dos sintomas alvo;
2. Escolha da melhor droga;
3. Explicar aos pais e, quando possvel, a criana, as
razes do uso da medicao;
4. Informar dos possveis efeitos colaterais;
5. Informar que a dosagem inicial baixa e que deve
ser aumentada gradativamente;
6. Seguimento a intervalos breves;
7. No iniciar outros tratamentos simultneos.

Existem ainda algumas condies que voc precisa

saber pr no falar bobagens:
1. Meio estomacal menos cido na criana fazendo
absoro mais lenta de anfetaminas, anticonvulsivantes
e antidepressivos;
2. Menor quantidade e menos diferenciada flora
intestinal justificando menor absoro das fenotiazinas;
3. Menor proporo de gordura corporal que o adulto
justificando menor presena de drogas lipoflicas no
plasma;
4. Proporo de gua extra celular maior na criana
que no adulto justificando baixas concentraes
plasmticas de drogas distribudas atravs da gua
corporal (ltio);

Quando se usa um psicofrmaco temos que saber que as reaes catalisadas por
enzimas essas passam por
FASE I revelam por oxidao, reduo ou hidrlise, um grupo funcional que serve
como um stio para a reao de conjugao da
FASE II, com agentes como sulfato, acetato, cido glicurnico, glutatio e
glicina, aumenta a polaridade do intermedirio metablico promovendo a
excreo renal.

Assim, as enzimas da FASE I so

CYP2D6 - baixa ou ausente no fgado fetal, presente 1 semana de
idade. Competncia igual a do adulto com cerca de
3-5 anos de idade. (amitriptilina, clozapina,
imipramina, propanolol, tioridazina, trifluoperidol)
CYP2C19, CYP2C9 - no aparente no fgado fetal, baixa atividade
na 1a. Semana, pico de atividade entre 3-4 anos,
valores do adulto (menores) na puberdade. (fenitona,
diazepan, imipramina, propanolol)
CYP1A2 - no presente no fgado fetal, nveis do adulto ao redor
dos 4 meses, pico entre 1-2 anos, declinam novamente para os nveis do adulto na puberdade.(imipramina)
CYP3A7 - atividade fetal cerca de 30-75% do adulto
CYP3A4 - baixa atividade no 1o. ms, nveis do adulto entre 6-12
meses, excedido entre 1-4 anos, retorno na puberdade.
(carbamazepina, diazepan, imipramina)

E as da FASE II so
NAT2 - atividade fetal com 16 semanas. Aos 2 meses fentipo
metabolizador lento. Fentipo adulto 4-6 meses,
atividade entre 1-3 anos. (nitrazepan, clonazepan)
TPMT - nveis fetais de 30%. RN com atividade de 50% mais alta que
adultos. Atividade do adulto ao redor dos 7-9 anos.
( adrenalina, noradrenalina, serotonina, dopamina)
UGT - Atividade do adulto alcanada entre 6-18 meses. (cido
Valprico)
ST - Atividade excede nveis adultos durante lactncia e primeira
Infncia. (Dopamina)

Podemos utilizar ento, segundo Karace; 1989

Neurolpticos resposta geral boa com reduo dos sintomas e melhoria
do aprendizado.
Sedao excessiva, reao distnica, efeito parkinsoniano,
distonia
Anfetaminas
decrscimo da hiperatividade e melhoria da ateno.
Irritabilidade, excitao motora, diminuio do apetite,
sedao.

Ou ainda
Fenfluramina Descries conflitantes.
Sedao, irritabilidade, perda de peso.
Naltrexone
Tranquilizao, diminuio da hiperatividade , da
impulsividade, das estereotipias e da agressividade.
Hipoatividade.

Finalmente, considerando-se
1. Mudanas conceituais
de doena a sndrome
de causa afetiva a cognitiva
de base psicogncia a base biolgica
2. Mudanas na prevalncia
de quadros raros a 4:10.000
3. Mudanas Teraputicas
de tratamentos anti-psicticos ao tratamento de
sintomas-alvo
de psicoterapia de base analtica a abordagens
pedaggicas com base cognitivo-comportamental

Passamos ento para o modelo de

REABILITAO no qual podemos ter diferentes abordagens do AUTISMO:
1. Modificao de Comportamento - Funes
2. Holding - Controle dos ambientes pelo terapeuta
3. Approach - Aproximao direta
4. Comunicao facilitada -Tcnicas de auto-expresso
5. Integrao sensorial - Utilizao dos diferentes sentidos de maneira
integrada
6. Treino auditivo - Reduo da sensibilidade
(D. Williams; 1997)

E assim, o primeiro passo verificar as FUNES A

SEREM AVALIADAS
1. Ateno - focalizao
2. Percepo - conhecimento de objetos
3. Associao - resposta associada a novo estmulo
4. Inteno - iniciar a ao
5. Tnus - reaes tnicas elementares
6. Motricidade - posturas e gestos
7. Imitao - capacidade de reproduzir aes
8. Emoo - reaes afetivas fundamentais
9. Instintos - sono, alimentao, sexualidade
10. Contato - estar atento ao outro
11. Comunicao - linguagem oral ou gestual
12. Regulao - sequncia de aes
13. Cognio
(Barthelmy; 1995)

REABILITAO
ESTRUTURA GERAL

Capacidade
Inteligncia
Adaptabilidade

Ambiente
Lar - Trabalho
Escola - Comunidade

Funcionamento
Suportes
(AAMR; 1992)

REABILITAO
ELABORAO DO PROJETO

Funes
Equipe
Deficientes

Lugar e
Horrio

Definio Escolha
de
dos
Sequncias Exerccios

Finalmente, chegamos a ESTRATGIA TEACCH, que dever ser desenvolvida

posteriormente e que visa:
1. Propiciar desenvolvimento adequado e compatvel
com as potencialidades e faixa etria;
2. Funcionalidade;
3. Independncia;
4. Integrao das prioridades: famlia-programa.
(Lewis, Leon; 1995)

E tem, enquanto PLANO TERAPUTICO, INDIVIDUAL

trabalhar com
1. Condutas emergentes;
2. reas com maior habilidade;
3. Pontos de intersse;
4. Hbitos de atividade.
(Lewis, Leon; 1995)

Utilizando as seguintes
A - FORMAS
1. Sequncia de objetos concretos;
2. Cartes com fotos de toda a rotina;
3. Cartes com smbolos ou palavra escrita;
4. Indicao da rotina por escrito.
(Lewis, Leon; 1995)

B - CARACTERSTICAS
1.Nvel de entendimento adequado;
2. Incio com programao parcial;
3.Cartes como elementos de transio.
(Lewis, Leon; 1995)

C - SISTEMAS DE TRABALHO
1. O quanto se deve trabalhar;
2. Qual a atividade proposta;
3. Quando ela termina e o que se deve fazer com ela;
4. Qual a tarefa a ser proposta logo aps..
(Lewis, Leon; 1995)