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Sobre Comportamento

e Cognio
Avanos recentes das aplicaes
com portam entais e cognitivas

M aria M artha Costa H bner


M arcos Roberto Garcia
Paulo Roberto Abreu
Eduardo Neves Pedrosa de Cillo
Pedro Bordini Faleiros

ESETec

Sobre
Comportamento
e Cognio
A vanos rcccntcs das aplicaes
comportamcntais c cognitivas

Volume 26
O rg a n i/c h lu por Maria Martha Cosla I lubnet

Marcos Roberto Garcia


Paulo Roberto Abreu
lduardo Neves Pedrosa de C illo
Pedro Bordini aleiros

ESETec
Editor A ssociados
2010

Copyrights desta edio:


ESETec Editores Associados, Santo Andr, 2010.
Todos os direitos reservados

Hubner, Marla Martha Costa


Sobre Comportamento e Cognio1Anlise experimental do comportamento, cultura,
quentftes conceituais e filosficas - Org Maria Martha Costa Hubner, Marcos
Roberto Garcia, Paulo Abreu, Eduardo Clllo, Pedro Faleiros 1* ed Santo Andr, SP:
ESETec Editores Associados, 2010 v.26
318 p 23cm
1. Psiuologi u Comportamento e Cognio
2. Behaviorismo
Anlise do Comportamento
CDD 155.2
CDU 159 9 019 4

978-85-7918-015-6

ESETec Editores Associados

Diagramao e arte: Ana Carolina Grassi Loonardi

Solicitao de exemplares: comercial@esetec.com.br


Santo Andr-SP
let. (11) 4438 6866/ 4990 5683
www. eset ec. com.br

Sumrio
Apresentao................................................................................................... 9

Anlise aplicada ao ensino, esporte, sade e trabalho


Cap.1 Cuidando de quem cuida: a experincia com um grupo de
servidoras em um hospital g e ra l.............................................................. 13
Elizeu Borloti, Rafael Rubens de Queiroz Balbi Neto, Giuliano Loureiro Baptista,
-Manana Grassi Maciel

Cap.2yJVnlise Funcional no contexto da sade................................... Z... 26


ncoln da Silva Gimenes, Carlos Henrique Bohm, Juliano Setsuo Violin
Kanamota

Cap.3 Gesto do Comportamento nas Organizaes................................... 39


I via F Godinho Aureliann

Cap.4 Anlise do Comportamento e Sade: Intervenes da


odontopediatria e da psicologia para reduzir hbitos de suco no
nutritivos (chupar o dedo ou a chupeta).................................................. 44
Maria Lui/a Marinho-Casanova, Qusia Justo de Oliveira, Beatriz Andrade dos
Santos, Denise Pacheco da Silva, Beatriz Brando Scarpelli

Cap.5 Anlise do comportamento, obesidade mrbida e cirurgia baritrica 52


Augusto Amato Noto, Danicla Aparecida Daloffe, Thais de Lima Bezerra

Cap.6 Anlise do comportamento e esporte: reviso dos artigos publica


dos na coleo Sobre Comportamento e Cognio, de 1997 a 2009.... 70
Carla Di Pierro, Eduardo Neves Pedrosa de Cillo, Samia Hallage

Cap.7 De volta ao sono: aspectos comportamentais e cognitivos da ins


nia ................................................................................................................ 75
Renatha El Rafihi Forreira, Maria Rita Zoga Soares, Maria Laura Nogueira Pires ..

Cap.8 A importncia do desenvolvimento de Habilidades Sociais


Educativas em pais de crianas com cncer........................................... 85
Mariana Amaral,Maria Rita Zoga Soares, Maura Glria de Freitas, Margarette
Matesco Rocha

Cap.9 O olhar do aluno: contingncias favorveis ao desenvolvimento da


autoestima em salas de a u la .................................................................... 94
Ronata Cristina Gomes, Amanda de Mendona Duia, Gormana Oliveira Ferreira,
Paula Nunes Kuhnert, Talita Arantes Negri, Nlvia de Souza Peroira, Keila Tristo
Santos

Cap.10 Anlise funcional do comportamento de desobedincia ao trata*


mento mdico de crianas com dermatite atpca............................. 102
Mariana Salvador! Sartor, Marcia Cristina Caserta Gun

Cap.11 Educao Continuada: Introduo Anlise do Comportamento


para Odontopedlatras.............................................................................111
Maria Lui/a Marinho-Casanova, Mariana Amaral, Priscila Viccnto, Luziane dc
Ftima Kirchnor, Ana Cristino Ruppcnthal

Cap.12 Psicologia da Sade no Contexto Clinico: anlise de um caso


clnico nas perspectivas do Analista do Comportamento e do
Cognitivista-Comportamental............................................................... 124
Karina Magalhos Brasio, Marcela Umono Kookc

Cap.13 Estratgias de ensino-aprendizagem como processos de


modelao e modelagem de comportamentos profissionais em Psico
logia......................................................................................................... 130
Dianne Franoiso Wruck, Gislaine Cristhiane Berri de Sousa

Cap. 14 Orientao de estudos: conceitos e prtica profissional.............137


Marile de Cssia Diniz Cortez, Renan Soares Mendos Teixeira daCunha, Ana
Lwcia Cortogoso

Cap.15 Pais como agentes de promoo de comportamentos de estudo145


Danila Socolim Coser, Ana Lucia Cortegoso

Cap.16 Levantamento de problemas de comportamento infantil no Ambu


latrio de Pediatria: subsidios para implementao de intervenes
preventivas.............................................................................................. 154
Luan Flvia Barufi Fernandes, Edwiges Ferreira do Mattos Silvares, Maria Cristina
de Olivoira Santos Miyazaki

Cap.17 Aspectos Psicolgicos Da Gravidez e Ps Parto.......................... 168


Marina Wialewic.ki Galli, l.uciano Carneiro

Cap.18 Aplicao de programas de ensino informatizado derivados de


pesquisa em contexto de ensino individual........................................ 174
Grauben Assis

Cap.19 Atuao da Psicologia na equipe multidisciplinar no


aconselhamento gentico com o enfoque da Anlise do Comportamen
to: um estudo de caso............................................................................179
Renata Grossi, Luciana H. da Silva, Alex Eduardo Gallo, Naiara Fernanda Costa,
Wagner Jos Martins Paiva

Cap.20 Aprendizagem com prazer..................................... ...................... 191


Joo Juliani, Marina Tropia Fonsoca Carioba Arndt

Cap.21 Anlise do comportamento de crianas na resoluo de problemas


lgicos..................................................................................................... 198
Llgia Cristina Bitencourt, Srgio Vasconcelos de Luna

Cap.22 Preveno primria de cncer de pele em crianas e adolescentes .


.................................................................................................................................... 210
Mrcia Cristina Caserta Gon, Arton dos Santos Gon, Mariana Salvadori Sartor,
Natlia Guimares Dias, Renatha El Rafihi Forreira, Valdelico Coelho...............210

Cap.230 tabagismo nos contextos escolar e do trabalho........................ 217


Ana Cristina Polycarpo Gameiro, Priscila Vicente, Maria Luiza Marinho-Casanova

Cap.24 Do contexto individual para o contexto coletivo: primeiras experi


ncias de aplicao dos procedimentos de equivalncia de estimulos
em sala de a u la ......................................................................................230
Jos Gonalvos Medeiros

Cap.25 Um estudo observacional sobre a ocorrncia de contingncias


favorveis ao desenvolvimento da autoestima em salas de a u la ..... 238
Renata Cristina Gomos, Aline Wandorioy Villaschi, Clovos Pereira do Nascimento,
Cybollc Olivier do Arajo, Emanucllo Corra Figuoiredo

Bases biolgicas do comportamento


Cap.26 Problemas de comportamento em sindromes genticas. Dados
preliminares brasileiros de crianas e adolescentes com Sndrome de
Williams, Sndrome de Prader Willi e Sndrome de Down.................249
Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira, Vara Garzuzi, Camila Rondinelli Cobra
Montoiro, Maria Luiza Guedes de Mesquita

Cap.27 Programa de Estimulao Cerebral para tratamento dos sintomas


cognitivos da Doena de Alzheimer - PEC Alzheim er....................... 264
Maria Carmen do Luca Menozos

Cap.28 Avaliao Neuropsicolgca no contexto clnico........................ 268


Carina Cliaubul D'Alcantu, Juliana do Oliveira Gis, Pedro Fonseca Zuccolo,Sylvie
Carolina Paos Moschetta

Cap.29 Doena de Alzheimer, uma histria em fragm entos................... 278


Lorna Azzolini Gomes de Castro Petrilli

Questes do Desenvolvimento Tipico e Atpico


Cap.30 Avaliao e ensino do repertrio de leitura em indivduos com
Sndrome de D o w n................................................................................ 289
Nelma Maria Felix Capi Villaa de Souza Barros, Melania Moroz

Cap.31 Populao da terceira idade e equivalncia de estmulos: uma


reviso bibliogrfica.............................................................................. 299
Camila Domeniconi, Isabola Zaine, Natalia Maria Aggio, Priscila Benitcz

Cap.32 O desenvolvimento infantil sob a perspectiva da Anlise do Compor


tamento: elementos para a compreenso do trabalho com autistas ... 309
Cintia Guilhardi, Cludia Romano, Leila Baqaiolo, Paula Suzana Gioia

Cap.33 Ensino de relaes condicionais novas a idosos com Doena de


Alzheimer.................................................................................................321
Marcela Takahaji, Isabola Zaine, Camila Domeniconi

Apresentao

O importante sobre uma cultura assim dofinida que ela evolui,


Uma prtica surge como uma mutao; afeta as prohabilidades de o
grupo vir a solucionar seus problemas; e, se o grupo sobreviver, a prtica
sobreviver com ele M(Skinner, 1974, p.203)

O
Volume 26 da coleo Sobre Comportamento e Cognio, juntamente com
os volumes 25 e 27, faz parte da edio comomorativa dos 18 anos da Associao
Brasiloira do Psicoterapia o Medicina Comportamontal (ABPMC). Assim como os ou
tros dois volumes, o atual traz captulos referentes a uma parte do contedo que foi
aprosontado no XVIII encontro da ABPMC no ano de 2009.
Especificamente no presente volume so apresentados textos relacionados
aos Avanos Rocontcs das Aplicaes Comportamontais o Cognitivas. Os captulos
esto divididos em trs sees; 1". Anlise aplicada ao ensino, esporte, sade e traba
lho; 2a. Questes do desenvolvimento tpico e atpico e 3". Bases biolgicas do compor
tamento. Em todas estas sees so apresentados relatos de intervenes e procedi
mentos que visam molhoria das relaes humanas nos mais diversos contextos de
aplicao, com nfase nos p rincp ios da anlise aplicada com portam ental,
comportamontal cognitiva o cognitiva.
Os avanos das aplicaes comportamentais e cognitivas tm sido apresen
tados dosdo o primoiro oncontro da ABPMC o a coloo Sobro Comportamonto o
Cognio tambm, dosde o seu primoiro volume, tem dedicado sees e captulos
oxclusivamonte para diversos tipos do aplicaes e intorvones Esperamos que este
volume possa continuar a contribuir com o que j tom sido realizado no passado, que
divulgar o conhocimonto produzido ao longo dossos anos. Exclusivamonto, no atual
volumo, possvel encontrar o que h de mais recente na rea e quais tom sido os
avanos das aplicaes comportamentais e cognitivas no Brasil.

Sobre l_ om portiim enti c (.oflm do

Fazemos um convito leitura destes trs volumes comemorativos, que pos


sam sorvir como uma fonte de pesquisa para a produo do mais estudos consolidan
do, assim, a posio de destaque do Brasil em relao ao desenvolvimento do conhe
cimentos o tecnologias comportamentas o cogntivo-comportamentais no mundo.

Comisso Editorial
Paulo Roberto Abreu
Marcos Roberto Garcia
Pedro Bordini Faleiros
Eduardo Nevos Pedrosa de Cillo
Maria Martha Costa Hubner

to

Anlise Aplicada ao
Ensino, Esporte,
Sade e Trabalho

Captulo 1
Cuidando de quem cuida: a experincia
com um grupo de servidoras em
um hospital geral
I I i/eu Borloti
Universidade Federal do Lsprito Santo - l / LS
Kafael Ruliens de Queir/ Balfoi Neto
Universidade I ederal do Lsprito Santo - U f LS
C/iuliano loureiro Baptista
I lospital Infantil Nossa Senhora das C/raas
Manana C/rassi Maciel
Universidade I ederal do Lsprito Santo - UfLS
A rinmanda do Hospital Geral ao psiclogo uma nova abertura no mnrcado do
trabalho desse profissional que precisa ser ouvida e respondida. A rede hospitalar
privada e pblica tem considerado a contratao de psiclogos em seus quadros devi
do aos altos custos hospitalaros do trauma, por oxomplo, om situaes de diagnstico
de cncer e soropositividade ao HIV, internaes prolongadas em unidades de trata
mento intensivo e procedimentos drsticos como amputao de membro ou reduo
de estmago (Almeida, 2000).
Entretanto, alm de responderem a esta demanda, defendemos que os psic
logos precisam expnndi-la preciso intervir nos altos custos dos traumas" dos profis
sionais do servio pblico de sade: "amputaes" de direitos e de dignidade, proce
dimentos intrusivos" do Governo, das hierarquias do poder e de comissionados tempo
rrios dentro do hospital c cnceros" gerados pelas cooperativas mdicas que enri
quecem s custas da corroso do organismo da Sade Pblica em nosso estado.
Objetivando reduzir os altos custos destes e de outros fatores na sado dos
profissionais da sade, psiclogos e estudantes de Psicologia da UFES resolveram
prestar servio em um dos maiores hospitais gerais pblicos do estado do Esprito
Santo. Antes de comear a contar esta experincia neste Captulo importante dizer
que ela reflete algumas conseqncias prticas de indagaes acerca da formao
om Psicologia o da prtica dos psiclogos no Hospital Geral.
Apesar da formao do psiclogo ainda privilegiar a clnica privada (atendimonto individual elitista e mentalista, Almoida, 2000) e a rea da Sade Mental (loia-so
E -mttil d mritato do mik)f iKtrK^wl lx>rt<)U(JlK>tMmll cxm

Sobre l'om|H>rt.imrnto e lo g n ifiio

13

"luta antimanicomial na esquizofrenia), temos visto, nestes ltimos anos, discusses


acadmicas sobre Sade Pblica o Sade Coletiva, mesmo nas faculdades com curr
culos defasados como era, ainda muito recentemente, o caso da Psicologia da UFES.
Essas discusses, feitas sob a tica da Sade Pblica nas abordagons scio-histricas ou institucionais, mostram uma nfase na anlise das aes profissionais na rea
da Sado Montai cm Hospitais Psiquitricos ou om seus sorvios substitutivos: Progra
mas de Sade da Famlia, Lares Abrigados, Centros de Convivncia e Centros de Apoio
Psicossocial - os CAPS (Almeida, 2000) Ao nosso ver, isto poderia reflotir a tradio em
dividir a sade em "montar e "fsica" sendo que, aos psiclogos, caberia a primoira
frao. Quando voltados segunda frao, os psiclogos parecem se ocupar dos as
pectos montais ou omocionais do "fsico, algumas vezes como so tal separao
fosso real; outras, por falta de treinamento adequado para lidar com o comportamento
como uma extenso daquilo que o corpo faz. Noutros vezos, ainda, os psiclogos ficam
som saber o qu e como fazer, pois durante a graduao, em geral, foram muito bem
treinados a apenas descrever (com "conscincia crtica) certos fenmenos.
A Organizao Mundial de Sade (2001) aponta o advento da Medicina
Comportamental como um movimento que vem sepultando de vez, com dados experi
mentais, os dualismos mente-corpo, teoria-prtica, qualitativo-quantitativo. Um exem
plo sempre citado o ostudo mostrando, em imagons do funcionamento cortical, que
mudanas nas contingncias de fuga-esquiva vivenciadas por pessoas com transtorno
obsessivo-compulsivo (ou seja, a interveno comportamental) produzem as mesmas
alteraes cerebrais que medicamentos psiquitricos do tipo Prozac produzom (Baxter
et al., 1992). Exemplos de intervenes em problomas tidos como "fsicos" incluem a
avaliao e o tratamento comportamental da miopia (Godoy, 1996), o troinamento
comportamental para o auto-exame do mamas e deteco precoce do cncer (Saunders,
Pilgrim & Pennypacker, 1986) e o treinamonto comportamental para discriminao de
estados glicmicos em casos de diabetes (Malerbi & Matos, 2001).
Influenciada ou no por tais experincias, a discusso sobro o que podo (ou
podoria) um psiclogo fazer dentro do um Hospital Geral (e Pblico) tem crescido nos
ltimos anos e includo o debato sobre como soria uma interveno que considera a
"interatuao dos aspectos biolgicos, comportamontais e scioculturais na condio
de sade e nos fatores que a promovem (estratgias no nvel da promoo da sade)
ou a impedem (estratgias no nvel da preveno dos agravos sade), incluindo o
sistema do sade.
Pensar nu insero do psiclogo no Hospital Geral, especificamente numa insti
tuio pblica, no pode dispensar a reflexo sobre a situao do sistema pblico
de sade, sua organizao, as possibilidades de acosso da populao aos servi
os, as condies em que se d o trabalho dos profissionais, as caractersticas
sociais da populao atendida, enfim, o conhecimento e a articulao de todos os
fatores envolvidos no processo saude-doena" (Almeida, 2000, p. 25)

Entretanto, quando se discute sobre o Sistema nico de Sado (SUS), sua


organizao e como se d o trabalho dos seus profissionais, pensando em novas
formas do atuao do psiclogo, a meta geralmente tom sido construir estratgias de
interveno psicolgica para melhorar as condies do sade dos usurios do SUS os pacientes e seus familiares.
Esta tom sido a meta da Diviso de Psicologia do Hospital das Clnicas, da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HMUSP), considerada a instituio
brasileira mais respeitada no campo da Psicologia Hospitalar. O mesmo parocc ocorrer
em outros estados do Brasil Permitindo respostas mltiplas ("pacientes", "famlias",

M i/c u

H o r lo ti, R .if .ic l R u b e n s ile Q u e n o /

M iir id ii.i C /r d s i M . ic ie l

H .ilb i N e t o , 1 , /iu lw n o

I o u re m H .ip lis lii,

equipe do sade", instituio e estagirios"), um levantamento das aes de 25 psic


logos em Hospitais Gerais do Rio Grande do Norte mostrou que 24 deles atuam com os
paciontes e que aponas um tem os profissionais do Hospital como o alvo da sua atuao
Quando pensam na equipe de sado ...a maioria logra obter uma insero importante,
tanto do ponto de vista de uma ateno integrada aos pacientes quanto de sua aceitao
nas equipes tcnicas" (Yamamoto, Trindndo & Oliveira, 2002, p. 66). Dc acordo com osso
mosmo estudo, alguns dos poucos psiclogos que atuam com os profissionais de sa
do os vom como recursos humanos precisando do seleo e treinamonto para desemponhar melhor sua tarefa junto aos usurios e seus familiares.
Pensando os profissionais de sade como alvos diretos de um servio que,
num primeiro plano, visaria melhoria da qualidade de suas vidas para, como consoqncia, so obtor uma melhoria do atendimento ao alvo existencial do Hospital Gorai o paciente e seus familiares -, este Captulo tom como objetivo relatar a experincia de
um trabalho de Psicologia realizado no maior Hospital Geral Pblico do Esprito Santo.
O foco foi a saude do trabalhador da sade; como este trabalho foi demandado,
estruturado, executado e avaliado.
Por posicionamento poltico dos autores, as expresses "profissionais do sa
de", trabalhadores da sade", funcionrios da sade" e "servidores da sado" so
equivalentes. Optamos por referir o alvo humano do servio como "servidoras" ou "mu
lheres para denotar as questes de gnero e, ao mesmo tempo, o mbito do servio
pblico das suas aos do sado, cuja oficcia dependo, igualmonto, das nos do
servidoras auxiliares (do sorvios gerais, do enfermagem, etc.), tcnicas (de laborat
rio, do radiologia, etc.) e graduadas (mdicas, farmacuticas, enfermeiras, etc.). Assim,
o trocadilho proposital: osto Captulo relata um servio para quom prosta servio". O
Captulo est dividido em sees que refletem os momentos do processo vivonciado
pela equipo, composta pelos autoros, por uma psicloga voluntria (Maria Julia do S)
e por outros alunos da graduao em Psicologia da UFES (Ana Carolina Marins Bezer
ra, Janaina Bichi de Barcelos, Maria loreza Bragana Boreli, Sandra Bonfim Leonel).

O psiclogo no hospital geral: uma viso comportamontal


A seguinte informao, contida em um livro do prticas da Psicologia Clnica o
da Sado sob o enfoque comportamontal, resume a opinio dos autores quanto quilo
que um psiclogo dove fazer num Hospital Gorai:
"O papal do psiclogo om instilulos de sado dovo-so a fatores que vo nlm da
'humanizao' do atendimento, razo inicial para justificar a insero deste profis
sional na rea Em primeiro lugar, as principais causas de morbldade e mortalidade
modificaram-se, do doenas infecciosas como pneumonia o tuberculose, no inicio
do sculo, para doenas relacionadas a estilo de vida e padrfies comportamentais,
como doenas cardiovasculares e cncer Alm disso, os crescentes custos dos
servios de saude tm colocado em evidncia a importncia da educao sobro
prticas saudveis e comportamentos preventivos, como forma do reduzir a
vulnerabilidade para doenas e a importncia do uma preveno global para aurnontiir Indicou du uduao u fmumunfu o ruduiir u impuvlo du dunn^u uobiu o
funcionamento global do indivduo (Miya/aki & Silvares, 2001, p 335).

Afinal de contas, "fazer ou promover recreaes om ambulatrios de Pediatria,


"coordenar oficinas de arte" ou "oferecer os ouvidos e a boca ao sofrimento de um
paciente moribundo ou do um de seus familiares ou aconselhar pode ser feito por
outros profissionais. Alis, quanto a osta ltima ao, concordamos com o que disso
Gorayob (2001, p. 266),"... conselho, aparentemente, qualquer um podo dar. Esta talvez

Sobre C o m p o rl.im e n to c l ogm ilo

seja uma das dificuldades pela qual a Psicologia passa, pois para exercer a profisso
de psiclogo [num Hospital Geral], sem s-lo, basta falar com as pessoas".
Na viso da Anlise do Comportamento, as aes do psiclogo num I lospital
Geral devem lraduzlr-se em intervenes voltadas ao aspecto mais amplo da sade,
sem a negligncia da sade prejudicada por uma tpica doena orgnica"; os aspectos
psicolgicos so modificados sempre em prol das modificaes na sade do corpo.
Foi isto o que garantiu o prestgio da Psicologia Comportamental nos Hospitais Gerais:
uma prtica alicerada na pesquisa, na comprovao e na experimentao. Trata-se de
uma forma de agir difcil de ser feita por qualquer um.
Dentre os objetivos dos vrios relatos de interveno em Psicologia
Comportamontal na rea da sade (Gorayeb, 2001), destacamos duas cujos objetivos se
aproximariam da experincia descrita neste Captulo: 1) identificar e modificar fatores
ambientais e comportamentais que afetam a vulnerabilidade para o adoecimento e 2)
planejar, executar e avaliar programas que reduzem a ansiedade diante das aes do
Hospital (Wilson, Rodrigue & Taylor, 1997). Tais intuitos so importantes paro a tarefa do
hospital e para a qualidade dos seus servios, mesmo quando o alvo da ao do psiclogo
no diretamente o paciente ou sua famlia, e sim aqueles que intervm na sade dele(s).

Vivenciando como tudo comeou


"Era uma vez", num tempo no muito distante (por volta do ano 2004), num
famoso e grande Hospital Geral Pblico da Grande Vitria, algumas servidoras compar
tilhavam flashes seus problemas quando, na correria tpica do cotidiano do trabalho, se
cruzavam nos corredores do hospital. Inicialmente, elas falavam sobre a vivncia da
separao conjugal recente e as questes decorrentos disso: educao dos filhos,
finanas domsticas, relacionamentos afetivos e estigma por serem "as largadas dos
maridos". Encontraram nelas mesmas e no pouco tempo desses flashes o apoio que
lhos faltara; com a repetio desses contatos, como esperado, "as separadas" resolve
ram juntar os trapos das suas histrias.
A, os assuntos das discusses se expandiram para incluir outros estilhaos
da vida; comearam a falar sobro os problemas em se trabalhar num Hospital com
aquele porto: estrosso do atendimento (especialmente no pronto-socorro), exigncias
arbitrrias dos gerentes, falta de leitos e materiais e a arrogncia do nvel superior" do
alguns. Surgia, assim, o Grupo de Apoio a Mulheres (GAM), ainda descrito como "o
grupo das mal-amadas" pelos ignorantes dos propsitos do grupo ou por aqueles
servidores que, por detrs de uma insatisfao generalizada, sustentavam a figura
idealizada do cuidador: um profissional com uma misso na vida, com um dom a
servio, qualificado, infalivel, especialista incansvel e sempre saudvel.
De todo modo, o GAM estabeleceu-se como um Movimento Social dentro do
Hospital (o impacto da experincia descrita aqui fez com que os homens pensassem
em seguir o exemplo delas). Em 2006, contava com 25 mulheres, com autorizao,
espao e horrio para se reunirem.
Antos do ostruturarmos o Sorvio do Psicologia do GAM, as domandas das
mulheres e as possibilidades de insero dos psiclogos no GAM foram ouvidas para
a rodao do projeto quo formalizou osta experincia. Sinal verde: estava criado o Servi
o de Psicologia do GAM, descrito em um Projeto de Extenso da UFES (registrado sob
o nmero 103 na Pr-Reitoria de Extonso). O modo como o projoto surgiu tendo o
servidor como alvo rompe o paradigma da prtica do psiclogo no Hospital. Edificado a
partir de demandas das servidoras, o Servio descrito aqui aponta, tambm, a fora

H i/c u Borloti, Riifdcl Kubrn* ilc O u tr o ; H.ilbi Neto, C/iuli.mo loureiro Hoplit.i,
Mdridim C/rds*i Mdcicl

transformadora do movimento das mulheres da sade, cujas demandas dosmistificam


a figura idealizada do cuidador.

Vivenciando a vida das servidoras da sade


Manter a aparncia da figura idealizada do cuidador tem o seu preo Ao exporimontarmos aspoctos da vida das sorvidoras no trabalho, vislumbramos os procossos
que deterioram a sade (a vida) em um local que supostamente existe para recuper-la.
Entrando no Pronto-Socorro desse imenso Hospital Geral (com roforma inicia
da om fovoroiro do 2006) confrontamos o horror: paciontos mal acomodados o mal
cheirosos. Muitas macas nos corredores dificultavam o nosso caminhar. De certa forma
medimos a grandeza da vulnerabilidade dos profissionais da sade prpria doena e
viajamos na realidade da Sade Pblica no Brasil e, por extenso, dos servidores da
sade no mundo inteiro.
Sentimos isso ao vermos cicatrizes de cortes (feitos com um bisturi) nos pul
sos do uma servidora aps um episdio de ideao suicida Nas ostatstcas de um
relatrio da Organizao Mundial de Sado sobre suicdio no mundo, os profissionais
da sade eram, no incio da dcada de 90 (Organizao Mundial de Sade, 1992, citado
por Sebastiane, 2002), o segundo grupo a buscar a morte como sada para os seus
problemas; s perdendo para os jornalistas. Tambm, polo acesso fcil aos frmacos
e pscofrmacos, sabe-se que os profissionais de sade aumentam em muito os ndi
ces mundiais dos dependentes do analgsicos e tranqilizantes (Modilin, 1964). Com
certeza isto se deve, tambm, aos estressores do sou trabalho.
Do modo geral, os profissionais da Sade Pblica tendem a apresentar nveis
altos de ansiedade. Agonia o morto de usurios, sofrimento ou agressividade de fami
liares, diviso tcnica do trabalho (fragmentao do processo de trahalho), relaes
sociais hierarquizadas, jornadas de trabalho duplas ou triplas, condies materiais
precrias (falta de pessoal, material e equipamentos) e instabilidade das polticas go
vernamentais so alguns dos muitos estressores om sou ambiento do trabalho. Alm
destes, servidoras da Sade Pblica so afetadas, tambm, por aquoles estrossoros
da sua condio de gnero: h uma sobrecarga de trabalho para a mulher, que
responsvel, tambm, pelas tarefas domsticas (Menzies, 1975, Fadiman & Fragor,
1982, Takahash, 1985, Queiroz Filho, 1993, Silva, 1995, Stacciarini & Trcolli, 2000,
Spindola & Santos, 2003, Evangelista, Hortense & Sousa, 2004).
Apesar de enfatizar uma suposta universalidade na prevalncia de transtornos
psicolgicos na populao mundial, os dados c as discusses da Organizao Mundi
al de Sade e da American Psychiatric Association (1995) mostram que transtornos do
humor (depresso unipolar) e da ansiedade (transtorno da ansiedade generalizada o
transtorno do pnico) so mais comuns entre mulheres A depresso est entre as
principais causas de anos de vida ajustados para incapacidades e a principal causa
do anos do vida vividos com incapacidade (Organizao Mundial de Sade, 2001). A
depresso unipolar ficou, por esta razo, conhecida como "a gripe da Psiquiatria"
(Seligman, 1997). As mulheres vm sofrendo dessas gripes" mal curadas.

Servindo o que sabemos servir


Por tudo o que foi posto na seo anterior, est visvel a urgncia e emergncia
do Sorvio do Psicologia do GAM: quostos do gnoro provocam impacto sobro a sado

da mulher (Organizao Mundial de Sade, 2001, American Psychiatrie Association,


1995). Ao enfatizar a importncia da ao combinada sobro os fatoros biolgicos,
comportamentais e sociais que atuam sobro a sade da mulher, o relatrio da Organi
zao Mundial de Sado (2001) cita a Terapia Comportamontal (somada com a Cognitiva)
como tratamento de escolha para a resoluo dos problomas de sade mental quo as
afligom.
isto o que sabemos fazer; e queremos continuar a aprender-fazendo nas
dificuldades e entraves do servio pblico, corn uma popufao pouco atendida. Corno
tradio na Anlise do Comportamento, no poderamos nos contentar apenas com
constataes de como a representao social" da mulher ou com anlsos do diseur*
so sobro gnero o servio pblico. Nossa tradio epistomolgica advm do pragmatismo
(Baum, 1999) e nos impeliu a questionar; o que aquilo que sabemos nos permitiria
fazer diante da domanda do GAM?
Inicialmente, ponsamos em oferecer a modalidado de atendimento psicolgi
co em grupo, por contarmos com um especialista em Terapia Comportamontal de
Grupos em nossa equipe. Mesmo estruturado a partir de um protocolo sugerido nos
manuais do Terapia Comportemental, o trabalho teve a flexibilidade como caracterstica
bsica. Assim, pautados na anlise funcional do comportamento, adaptvamo-nos ao
imprevisvel, deixando-nos levar pelas contingncias do processo grupai. Sendo as
sim, a experincia aqui descrita no deve sor tomada como modelo.
A interveno em grupo foi escolhida pelo principal motivo do grupo, ditados
pelo Modelo Comportamontal do Grupo (White & Freeman, 2003): atender um maior
nmero do mulheres no menor tempo possvel, considerando o contoxto do seu traba
lho, sua realidade comum e a necessidade do atendiinonto durante o expodiente do
trabalho. Isto tambm foi indicado pelos apontamentos de uma anliso funcional do
comportamento (Gorayeb, 2001).
A relao custo-benefcio do atendimento em grupo garantida pela efetividade
do trabalho com a perspectiva comportamontal (includas as perspectivas cognitivas e
cognitivo-comportamontais). Alm disso, o atendimento cm grupo possui muitas vantagons inoxistontos no atondim onto individual, no im porta so a abordagom
comportamontal ou no. Somonte num grupo seria possvel observarmos in loco uma
mulher conhocondo a opinio do outras, compartilhando dificuldados, ouvindo o que a
outra estava dizendo, aceitando a dificuldade da outra, fazendo comparaes das difi
culdados umas das outras ou expondose diante de outras servidoras do seu sotor
(inclusivo de nvel hierrquico diferente). Foram essas as contingncias grupais quo
contriburam para a troca de experincias, o apoio mtuo, o companheirismo, o respeito
pela expresso de sentimentos e a espontaneidade no grupo (ou o oposto disto) como
comportamentos clinicamente relevantes (Kohlenberg & Tsa, 2001).
Alm de todas essas vantagens, o formato grupai permito o uso do grando
parte das tcnicas comportamentais do atendimento individual (White & Freeman, 2003),
dentre elas aquelas mais usadas foram; a auto-monitoria da ansiedado e do humor, o
relaxamento muscular progressivo, a resoluo de problema o o treinamento do habili
dades sociais. Especialmente nesta ltima estratgia, o formato de grupo possui uma
srie de vantagens fronte ao formato individual (Del Prette & Del Pretto, 2001) ao forne
cer as contingncias quo faltam nosto ltimo formato: variabilidade para o ensaio
comportamental, rpida generalizao de comportamentos, maior reforo social efetivo,
maior experincia com situaos-problema, maior suporto para soluo de problema e
rpida aprendizagem por modelao, devido multiplicidade do modelos (Savoin &
Barros Neto, 2000).

H i/e u

H o r lo ti, K . ii ic l R u b e n i l r O u e i r o /

M .t t u u iii

Q m ssi

M d c ic l

N e t o , V .) iu liim o I o u r r it o K iip lis t .i,

Selecionando e compondo o grupo


O grupo foi constitudo por sorvidoras do Hospital quo procuraram o Sorvio do
Hsicologta do GAM, anunciado em uma Assemblia de Servidoras cuja linalidade toi
apresentar o sorvio. Como no conhecamos as condies de sade das mulheres,
usamos o Quostionrio do Sade Geral (QSG, de Goldberg, adaptado por Pasquali;
Gouveia; Andriola; Miranda; Ramos, 1997) para avali-las Escolhemos o QSG por sua
vantagem om apontar, genericamente, a condio do sade geral do respondonto o
o(s) fator(os) da sua sade com necessidade do intorvono: ostresse psquico, dese
jo de morto, distrbios de sono, distrbios psicossomticos o desconfiana no prprio
desomponho. Mantido o anonimato dos resultados do QSG, a composio do grupo a
partir deles foi corroborada pela Coordenao do GAM. Doze (12) mulheres passaram
a integrar o grupo.
Um perfil mais detalhado do grupo adveio aps um perodo de entrovistas
comportamentais (Sesses 01 e 0?, descritas adiante) e de aplicao de outros inven
trios padronizados, tambm validados pelo Conselho Federal de Psicologia: o Inven
trio Beck de Depresso (BID, de Beck, adaptado por Cunha, 2001) e o Inventrio de
Sintomas do Stross para Adultos de Lipp (ISSL, Lipp, 2000).
As mulheres apresentaram repertrios comportamentais que confirmaram os
dados dos inventrios c os relatos da Coordenao do GAM: depresso e estresse. O
excesso de preocupaao em muitas delas sugeriu o diagnstico de transtorno de ansiodado gonoralizada quo foi confirmado em ontrovista clnica basoada no ADIS-R (Anxioty
Disordors Intorview for DSM III Revised), adaptada aos critrios diagnsticos do DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1995). Duas participantos apresentaram sintomas
do depresso c ostresse, duas do ansiedade generalizada o estresse, quatro apenas
de ansiedade gonoralizada o trs apenas de estresse. Uma delas apresentou, no QSG,
o fator Desejo de Morte muito elevado. (Um grupo de alunos orientados polo supervisor
do extenso, Zorta ot al., 2008, discutiu a gravidado dessas medidas numa amostra
quo incluiu essas respondentes e outras, do um outro grande hospital pblico da Gran
de vitria). Medidas ps-interveno revelaram os resultados quantitativos do trabalho
realizado.
Em geral, o grupo apresentou dficit de habilidades sociais o oxcesso de ansi
edade e preocupao. So mulheres com idades variando de 36 a 52 anos o oscolaridade do ensino fundamental incompleto ps-graduao stricto sensu. Ao contrrio do
imaginado, entre muitas das separadas ou divorciadas, havia casadas e solteiras. Elas
vivenciavam experincias semelhantes no ambiente social geral e de trabalho. Seus
principais problemas envolviam pessoas do ambiente do Hospital (inassertividade em
relaes com usurios o com chefias) o do ambionto familiar (soparao ou morte do
marido, filhos, irmos, pais ou conflitos na educao dos filhos e na interao com
parentes).

Planejando e fazendo o grupo acontecer


O processo comportamental de grupo ocorreu em 14 sesses, realizadas uma
voz por somana com durao de duas horas, quase sempre no Auditrio do Hospital. As
sesses foram realizadas eni horrio de acordo com a escala de servio das servidoras,
facilitando a presona delas (normalmente, eram liberadas pelas chefias para participar,
j que o Sorvio do Psicologia GAM contava com o apoio da direo do Hospital). Como
a escala de servio ora alternada semanalmente, o Sorvio do Psicologia funcionou do
acordo com osta oscala.

Sobro l om poil.im cnlo c C utfnifio

Todas as sossos foram gravadas, transcritas e planejadas para atondor a


domanda apresentada polo perfil do grupo. Por isso, tinham uma estrutura que pormitia
o surgimento do temas a serem trabalhados, a reduo da ansiedade e da disforia e a
ampliao do reportrio de habilidades sociais e de resoluo de problemas, de acordo
com modelo comportamental de compreenso dos transtornos da ansiedade o do
humor (Skinnor, 1953; Costcllo, 1972; Fostor, 1973; Soligman, 1997; Coyno, 1976; Rohm,
1977; Lewinsohn, Sullivan & Grosscup, 1980; Beck, Rush, Shaw & Qmery, 1979).
No geral, cada sesso foi dividida em trs momentos; 1) aquecimento, 2)
acontecimentos da semana e 3) estratgia clnica dirigida ao tema da sesso. Logo no
incio das sesses, um dos terapeutas comporlamentais propunha exerccios de
aquGcimnnto com a finalidado do ativar o corpo e a concentrao das mulheres para a
vivncia da sesso. Em seguida, os terapeutas perguntavam sobre os acontecimentos
da semana e o cumprimento da tarefa de casa. Esse era um dos momentos-chavo da
interveno uma vez que a sesso era conduzida a partir da anlise funcional dos
com portam entos relatados, focalizando-se em sentim entos o comportamentos
clinicamente relevantes para a mudana de comportamento (Kohlenberg & Tsai, 2001) A
importncia desse momento esteve no fato de que os problemas narrados forneciam a
ponte para uma apicao mais til da estratgia ctnica selecionada. Assim, o "tema"
especfico do dia era pinado dos problemas comuns da semana e todas as estratgias
clnicas visavam melhoria da qualidade de vida das mulheres ao enfrentarem os
problemas cotidianos. Ocasionalmente a sesso era encerrada com uma dinmica de
grupo (e quase sempre com uni lanche) que atuava no reforamento dos vnculos afetivos.
As estratgias clnicas foram as seguintes:
1) Entrevista Comportamental: enfoque bsico da avaliao comportamental. Seu primeiro
aspecto permitir a percepo e definio dos problemas por parte das mulheres
(como elas viam seus problemas e preocupaes). Em seguida, fornecor dados sobro
a gravidade e o impacto dos problemas (como estes inlluenciavam a vida delas e do
outras pessoas). Depois, uma compreenso situacional-contextual dos problemas
(anlise funcional), Isto permitiu o quarto aspecto da entrevista comportamental: a
compreenso dos padres comuns do respostas aos problemas. Por fim, o quinto
aspecto, a apreenso das expectativas de mudana de comportamento e as implicaes
dessa mudana. A relao de colaborao exigida pela interveno comportamental foi
mantida ao longo de todas as sesses: os terapeutas focavam partes da entrevista e o
grupo trabalhava junto, explorando os temas e a compreenso conjunta dos problemas
das mulheres (para uma descrio mais detalhada do enfoque bsico da avaliao
comportamental por meio da entrevista clnica comportamental veja Keefe, Kopel &
Gordon, 1980; Doffenbacher, 1996; Silvares & Gongorra, 1998).
2) R elaxam ento M uscular P rogressivo: procedim ento clssico da Terapia
Comportamental. A lcnica de relaxamento desenvolvida por Jacobson (1938) consiste
em um processo do aprendizagem da ao progressiva de tensionar e em seguida
rolaxar grupos musculares do corpo, possibilitando a discriminao dos estados
antagnicos do tonso o rolaxamonto muscular o, como consoqncia, a produo do
ostndo do rolaxamonto (para uma doscrio mais dotalhada dosta tcnica o doo sous
princpios no condicionamento respondente da ansiedade, veja Vera & Vila, 1996). A
tcnica foi feita no local das sesses e as instrues de rolaxamonto foram gravadas
em CD s, distribudos s servidoras para a prtica em casa.
3) Anlise da preocupao: procedim ento inicial para o manejo da ansiedado
generalizada, a anllso da preocupao (Dugas & Ladoucour, 2003) consisto om um
processo do aprendizagem da incluso dc uma preocupao cm algum dos trs grupos

H i/c u

K o rlofi, K .iiio l R u b r n * J e O u c iio / K iiibi N f l o , C /iu li.m o I o u reiro K .ip lu lu ,

M ^ ru in o C /rit**i M d c ic l

de preocupaes: preocupaes com coisas que existem e que podem ser mudadas
(por exemplo, namoro da filha adolescente), com coisas que existem e no podem ser
mudadas (por exemplo, doenas crnicas ou envelhecimonto) ou com coisas que no
existem o quo, portanto, no podem ser mudadas (por exemplo, a morte de todas as
pessoas da familia que podom cuidar das filhas).
4) Resoluo do probloma: estratgia comportamental muito conhocida, a resoluo de
problema desenvolvida por DZurilla o Goldfried (1971) um processo polo qual se
compreende a natureza de um problema da vtda e se planeja solues para o problema ou
para as reaes ao problema Envolve as etapas do orientao para o problema, formulao
do problema, levantamento de solues, tomada de deciso e prtica da deciso.
5) Treinamento do habilidades sociais: processo marcado por vrias estratgias,
descritas individualmente por Caballo (2003), que criam as contingncias para a
aprendizagem da compreenso dos direitos nas relaes interpessoais, da expresso
de agrado, de desagrado, do enfrontamento da critica social, dentre outros objetivos.

Retratos do grupo como discusso e concluso


Logo nas primeiras sesses, algumas mulheres deixaram transparecer a busca
de uma identificao social com o grupo, fato que foi analisado a partir do contrato
grupai assinado (especialmente o ponto acerca do sigilo) e da colocao das expectativas
com a interveno: "O quo esta enformeira bem casada e que s vive rindo tem em
comum comigo que sou separada?, "O que eu tonho om comum com o grupo, j que
no sou nem casada nem tonho filhos?", "Minha situao diferente: s estou aqui
porque acho que um grupo de terapia no faz mal a ningum"
Aos poucos outras questes a serem vistas como clinicamento rolovantes foram
sendo colocadas: Eu sou uma pessoa extremamente responsvel e, muitas vozes,
assumo rosponsabilidade pelo outro", Eu no sei trabalhar em grupo: se comeo um
servio, quero term inar o se outra pessoa com ea, no gosto de term inar",
"Simplesmente no consigo dizer no. Trabalho at na madrugada por no saber dizer
no", "Hoje eu olho minha vida... Cuidava da amlia, ria casa, do marido e tal, mas eu
no me fortaleci, no me trabalhei. Quando rompeu a relao ou me senti completamente
frgil". "E o passado? A gente est querendo so livrar dolo!, "Estou aqui porque eu sou
muito ansiosa, choro com facilidade, j tive vrias crises de depresso".
Em muitos momentos predominou uma dificuldade de trabalhar em grupo, do
aceitar o grupo e de ser aceita polo grupo; "[Estar no grupo] uma expectativa para mim.
Como se fosse assim: O que eu vou estar ganhando com isso?", "O duro quando voc
se coloca no lugar do outro e no consegue entender. Porque s vezes acontece isso.
Porque eu no me importo em ceder. Mas eu tenho quo ficar atenta porque seno cada
hora eu vou ser um, menos eu mesma. E, isso que difcil... vordado. E ou fico
tentando entender o que aconteceu... Porque quando eu quero dizer alguma coisa, falar
sobre mim, eu quase no falo. Eu brinco e tal, mas eu quase no falo de mim...". Uma
anlise funcional mostrou que as preocupaes apresentadas denunciavam dificuldades
nas habilidades sociais. A anlise dos efeitos da interveno no enfrentamento de
problomas o a comparao entro o relato obtido via entrevistas clnicas e o obtido via
oscala de modos de enfrentamento podem ser vistas no trabalho de Borloti, Bezerra &
Balbi*Noto, no prolo).
A continuao do processo de entrevista e construo do vnculo pormitiu quo
fossem vislumbrados outros aspectos estressores na vida das mulheres: por isso
quo ou sou assim hojo, mou marido foi alcolatra muito tompo. por isso quo ou no

Sobre Cornporl.imenlo e l.

fico bem, nem quando estou dentro de casa. Quando eu olho pra ele, quero sair de
casa! Eu tenho dois empregos, quando eu chego em casa de manh, estou morta e ele
bbado. De noite olo bobe de novo. s vezes, eu falo alguma coisa com ele e ele
reclama, porquo eu tambm reclamo (...) Ele quer que ou fique quietinha e eu no
consigo ficar calada". Esta fala permitiu a partilha da dificuldade com parentes
depondcntos do lcool o dos modos do onfrontar o problem a: como sous
comportamentos afotavam os comportamontos dos parceiros.
O peso dos problemas de cada uma foi compartilhado na apresentao da
"pizza de proocupaes", com fatias de tamanhos diferentes. Foi um excelente momento
de reflexo sobre como, devido a um controle por regras, um mesmo probfema causa
nlvois diforontes de proocupao om cada mulher. As fatias da pizza foram postas nos
devidos lugares, em termos dos trs grupos de preocupaes, para a prtica da resoluo
de problemas e do rolaxamento muscular progressivo, fcm geral, os problomas
dostacavam os entravos nas habilidades sociais. Para algumas mulheres, a prtica do
relaxamento om familia, com maridos ou filhos, melhorou a qualidade das interaes
por permitir uma forma nova e ldica de contato (ntimo e expresso de afeto.
Como parte das estratgias, foi iniciado a contestao das regras explicitas e
implcitas que governavam as interaes sociais das mulheres. A maior dificuldade nos
relacionamentos sociais era "no saber dizer no"; nas poucas vezes em que elas
conseguiam dizer no, sentiam angstia, frustrao, raiva auto-drigida ou culpa: "O
meu caso, passa polo modo do sor rocrmnada, do no sor ontondida, do sor
abandonada Passa pelo caso de eu no quero mais nada com voc'. um modo l do
fundo, da infncia, medo da repreenso, do castigo.(...) Isso inconsciento, no uma
coisa quo traz bonefcio para mim, nem para ningum. O fato mesmo no sabor por
outra forma, n? Anho quo passa pelo se sentir incapaz, impotente, som diroitos" "A
gonto lombra muito o relacionamonto de marido o mulher. Quando voc ama ou gosta
tanto, voc se neutraliza, voc se esquece e vive em funo daquola possoa. Voc falou
e eu fiquei pensando na minha primeira convivncia (de amor]".
A aprendizagem das formas do engajamento nas relaes interpessoais foi
feita a partir do metforas sobro as propriedades das intoraes sociais apresentadas
como problema (engolir sapos" ou "cuspir marimbondos"). As mulheres discutiram a
presena ou ausncia do comportamento assertivo em hierarquias de interaes menos
e mais difceis: "Pra mim o mais difcil que eu no consigo convencer a outra pessoa.
Mesmo que eu esteja certa, ou no consigo fazer a colocaao correta daquilo que eu
penso, daquilo quo ou quero, da parto quo cu estou corta. Eu no consigo fazer valer
meu pensamento. E isso o que mais mo incomoda". "Fu no gosto de entrar em crise
com ningum. Se gera um conflito, uma confuso... isso ruim. D impresso que a
pessoa no te aceita como voc ".
Histrias de vida sempre mostravam o peso do gnero na construo da
fragilidade do repertrio do habilidades sociais de onfrentamento, refletida nas relaes
de trabalho. Um primeiro ponto para reflexo foi posto pelo terapeuta: "Infelizmente a
gonto no aprondo [a sor assortivo). A gonto aprondo a oscrovor, a andar do biciclota,
tocar piano..., o o sociodado ontondo quo a gonto dovoria aprondor n jsor assortivo]
dando murro em ponta de faca, na nossa vida. Mas a vida ensina o tambm deixa do
ensinar, ou ensina do uma forma que no trs uma conseqncia legal pra gente".
Um momento muito importante foi a diferenciao entro defender direitos, criar
e evitar conflitos. A discusso grupai permitiu a seguinte sntese: um conflito j ost
estabelecido na modida em que o outro no respeita seus diroitos; defend-los soria a
ostratgia mais corrcta o quo isto podo, num primeiro momento, acirrar o conflito, mas

11i/c n Hoiloti, R.if.icl Rubens ile Q u c ito / K.ilbi Neto,


/VhutitfM C/r.fsi M .ic td

C / iu Ii,iih >

I ou icn o K.iplisl.i,

a persistncia do comportamonto assertivo vlida como a maneira mais eficiente de


fazer valer seus direitos. Assim, as situaes de conflito no relacionamonto interpessoal
foram identificadas nos rolatos das mulheres. Tais situaes foram especificadas para
o ensaio comportamental (treinamento de role playing) da expresso de incmodo,
desagrado e desgosto. Pura algumas mulheres, as discusses especficas do desgosto
com a vida traziam lombranas do situaos traumticas quo foram contadas com
sofrimento o coragem para o grupo.
A mudana comportamental pde ser verificada quando as mulheros autodescreviam a mudana e quando as mulheres descreviam as mudanas umas das
outras. Alm disso, o comportamento modificado pde ser visto durante as sesses e
os rosultados dos invontrios aps o grupo possibilitaram a avaliao do alcance da
interveno. Uma mulhor superou sua dificuldade em aceitar os amigos e o namorado
da filha adolescente. Desenvolveu uma nova maneira de mostrar proocupao com o
comportamento da filha e interagir com ela. Uma outra mulher, com dificuldade de lidar
com problomas, expressou que conseguiu resolvor algum as situaes que a
incomodavam h muito tempo Uma outra, com dificuldades de expressar-se no
ambiente de trabalho, passou a falar, a dizer no, e isto foi reconhecido por muitos no
Hospital. Outra, quo dizia "no tenho passado" e que, por isso, no compartilhava seus
problemas, consoguiu descrever de uma forma diferente o passado quo tinha. Agradeceu
muito ao grupo por faz-la superar os efeitos traumticos do um episdio ocorrido h
mais de 20 anos. No podomos afirmar com certeza, mas nesse caso, a audincia dos
psiclogos e do grupo, somada aos treinos do relaxamento, resoluo do probloma e
habilidades sociais, parece tor contribudo para a reduo dos sintomas do estresse
ps-traumtico (episdio gravo violncia do marido). Os resultados apareceram no
autocuidado (perda de peso corporal, melhoria da aparncia dos cabelos o roupas).
A importncia do grupo para psiclogos e mulheres foi marcanto na emoo da
ltima sesso, na dinmica com foco na morto do grupo (um toco do vela acesso
prestes a acabar) o no nascimento de novas pessoas (uma vela nova acessa) Ao quo
indicam os contatos do acom panham ento, essas novas m ulheros aprondorain
estratgias de manuteno dos ganhos e do prevonao de recadas e rocomondaram
o grupo para outras servidoras desse e do outro hospital pblico.

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(Orgs ), A Produo da Psicologia Social no ES: memrias, interfaces e compromissos (93102) Vitria, ES: ABRAPSO/UFES.

Sobrc I om porl.im ciito e (. oflmilo

Captulo 2
Anlise Funcional no contexto da sade
l.inioln tia Silva l/mene?*
V/niversiiKuK* ik* Mrailiri (UnB)
C'ar/o.s I fcnrique lioturi
Universidade
Kra>ilia
luliano Sefsuo Volin Kanoinola
Universidade I ederal do Maio t}rosso do Sul

Anlise Funcional - O que e para o que serve?


A anliso funcional podo ser definida genericamente como um Instrumento
conceituai utilizada para compreender o comportamento, ou ainda, para descobrir, de
monstrar ou inferir relaes funcionais entre o organismo e o ambiente. Essas relaes
determinam do que o comportamento funo.
Tomando o termo "funcional" no sentido matemtico o cientifico, temos que

yB/(x). Num paralelo para o comportamento, temos quo R */(C sq ), indicando que o
comportamento (R) funcionalmente relacionado a suas consequncias. Assim, to
mos uma rolao entre variveis independente o dependente, com o comportamento
sendo a varivel dependente. Como a consequncia no um olomento isolado, mas
sim, um dos elementos de uma relao de contingncia, pode-se dizor que o compor
tamento 6 funo das contingncias (em se tratando de contingncias conseqonciais,
o prprio comportamento um dos elementos da contingncia).
Dessa forma, anlise funcional pode ser definida como a identificao das vari
veis das quais o comportamento funo, ou ainda, como a identificao dos elementos
do rolao dc contingncia (varivel indepondonte) quo entram no estabalocimanto, ma
nuteno ou alterao do comportamento (varivel dependente). Da mesma forma, nosse caso, relao funcional pode ser definida como a descrio dos efeitos das contingn
cias (variveis independentes) sobre o comportamento (varivel dependente)
Assim, quando um aluno de graduao, como parte do seu trabalho do laborat
rio, cria grficos de dados do taxa de respostas de presso barra, quando ossas res
postas so consequenciadas por gua (reforamento) e quando essas mesmas res
postas no so seguidas por gua (extino), ele est desempenhando uma tarefa de
anlise funcional. Quando ele descrevo as diferentes taxas de respostas nas condios
do reforamento e extino, ele est descrevendo a lelao funcionai entro os diferentes
nivois da varivol cnsoquenciao ou contingncia do roforamonto (varivel indopondente) e a varivel taxa de respostas (varivel dopendonto). Os diferentes nveis da vari
vel independente podem ser representados pelos diferentes esquemas de reforamento

I incolrt il.t M lv .1 l/im cncs, L iirlo * l lenru|ue Hohm, luluuu ScHuo V io lm K.ui.imol.i

e polo procodimonto de extino, cujos efeitos sero aferidos a partir das diferentes taxas
de respostas associadas a cada um deles. Dessas taxas depende (por isso, varivel
dependente) a atribuio da relao entre elas e a varivel independente.

Contingncia
Contingncia na Anlise do Comportamento pode ser definida como um instru
mento conceituai utilizado na busca de relaos funcionais, enunciado na forma "se,
ento" (Todorov, 1991) ou ainda, como uma regra quo especifica relaes entre eventos
ambientais (contingncias tipo S - S; respondente; antecedente) ou entre comporta
mento o ovontos ambientais (contingncias tipo R - S; operante; consequoncial) (cf.
Goldiamond, om Gimenes, 1986). Na contingncia consequencial ou operante, os seus
elementos formam a contingncia trplice ou do trs tormos. Na anlise formal proposta
por Goldiamond, contingncia de trs tormos definida como uma regra para formar
trplices de elementos (genericamente designados como x, y, o z), cada um com dois
valoros (0 ou 1, ausncia ou presena) e designveis a um conjunto diferente (X, Y e Z).
Combinando-se os dois valores, trs a trs, oito triplices so possiveis. Dadas essas
possveis combinaes, Z definido como contingente a X e Y, se z1 onto x 1, y 1 e se
tanto xO ou yO, ento z0. Cinco combinaes satisfazem os critrios da definio acima
e, portanto, so includos no conjunto de trplices que define a relao do contingncia
(note so quo a definio inclui todas as combinaos quo contom z0, mas aponas uma
que contom z1). Atribuindo a essas designaes de letras os termos da contingncia,
temos o soguinte diagrama que define, como um conjunto, a relao de contingncia:
( c

(O c

____

Comp )

Conseq

( Oc ------Pode-se obsorvar polo diagrama, quo a ausncia tanto da ocasio como do


comportamonto levam obrigatoriamente ausncia da consequncia. Em situaes es
peciais, a ocorrncia de ambos pode, tambm, no produzir a consequncia. Entrotanto,
se a consequncia for produzida, necessariamente a ocasio e o comportamento toro
que ter ocorrido Esta a nica condio para a produo da consequncia e essas cinco
combinaes podom se alternar e repotir quando uma contingncia est em efeito. Se
qualquer uma das outras trs combinaes forem passveis de ocorrncia, isso viola a
definio de contingncia, pois a consequncia estaria ocorrendo na ausncia da oca
sio e/ou do comportamento. Em outras palavras, qualquer combinao quo inclua qual
quer dessas trs combinaes no se refere a rolaes de contingncia.
Segundo Skinner (1969), a contingncia trplice especifica: 1) a ocasio sob a
qual uma resposta ocorre; 2) a resposta; e 3) as conseqncias reforadoras. Definindo
os trs tormos, ocasio 6 a condio (um estimulo, um conjunto do ostimulos, ou mesmo
uma dimonso de um estmulo) sob a qual, se um comportamonto roferonte ocorrer, uma
consequncia ser produzida. A ocasio no um antecedente causal ao comportamen
to, ela parte da contingncia e entra na sua dofmio. O comportamonto (referente) a
relao do organismo com seu ambiente, modido/observado pelo oxperimentador/observador Comportamonto no qualquer coisa que o organismo faz, mas aquilo quo
admitido para considerao. Na contingncia, aquele comportamento que se ocorror na

presena da ocasio, produzir uma conseqncia. Consequncia aquele evento que


resulta da ocorrncia conjunta da ocasio e comportamento referente. Na definio de
cada um dos olemontos, os outros dois precisam ser referidos, o que os tornam
indissociveis, constituindo a continncia trplice como unidade mnima de anlise,
A contingncia trplice, como unidade mnima do anlise da relao organismoambiente, podo ser representada pelo diagrama abaixo:
(0

CR)

Csq ,M.n ClJt()

Devomos atentar para o fato de que toda consequncia traz benefcios e custos,
por menores que sejam, porm isso geralmente ignorado pelo fato de sistematica
mente o termo consequncia ser substitudo por reforo. No entanto, essa relao entre
benefcios e custos o que inicialmente determina o valor ou eficcia do reforo ou
evento consequente.
Como afirmado anteriormente, a contingncia triplice se constitui na unidade
mnima de anlise, e por isso, nem sempre suficiente para oxplicar o comportamento.
Outros elementos entram na expanso da contingncia c so necessrios no esforo
oxplicativo do comportamento. Estendendo a equao funcional comportamental, para
lela formulao cientfica geral, tomos que R -f(C sq ), sob C (certas condies). A
soguir apresentamos alguns dos elementos que especificam essas condies ou so
acessrios a elas
Relao Intra-Contingncia: Elemento do relao intra-contingncia triplice, quo
podo ser estipulado, tal como um esquema de reforamento simples, dentro da contin
gncia geral. Cada osquema de reforamento ir gerar padres especficos do compor
tamento, tanto nas suas caractersticas de taxa de respostas quanto na sua resistncia
altoraes ou extino.
Relao Entre Contingncias: Elemento de relao entre contingncias trplicos,
quo pode sor estipulado, tal como um esquema de reforamento complexo, dentro da
contingncia geral. Vrias contingncias podem estar disponveis simultaneamente,
formando uma matriz de contingncias. A resoluo dossa matriz, a partir dos benefci
os o custos de cada conseqncia e das diferentes relaes intra-contingncias, ir
determinar o comportamento de qual contingncia se sobrepor nurn determinado
momento.
Relao Condicional: Elemento de relao condicional que especifica sob quais
outras condies (ocasio) cada uma das contingncias se aplica. O comportamento de
uma mesma contingncia trplice poder ter sua probabilidade de ocorrncia aumentada
ou diminuda dependendo da presena/ausncia de um outro elemento externo.
Regras de Estabelecimento: O controle da contingncia sobre o comportamen
to podo ser estabelocido tanto de forma abstracional quanto instrucional. O controlo
abstracional se estabelece pola restrio a aspectos especficos, elementos, caracte
rstica s, ou dim enses da classe de e stm ulos, do com portam entos ou de
consequncias, como um resultado da exposio a uma histria de contingncia (con
trolo pela contingncia). No controe instrucional essa restrio de classes estabelecida
sem uma histria de contingncia, pela apresentao de instrues que especificam a
dimenso em cuja presena um comportamento referente ser seguido por uma deter
minada consequncia (controle pela instruo).
Potenciao: Aqueles procedimentos que tornam a contingncia tanto mais
efetiva quanto menos efetiva - operaes motivadoras A efetividade de uma contingn
cia se d pela potenciao de seus elementos. Assim, uma operao de privao do

( in ru lti 1,1 Silvo l/im r n r t, G u io * I Icnnquc Kohm, luli.ino Sftuo V io lin K.in.imoki

elemento conseqente tornar a contingncia mais efetiva enquanto uma operao de


saciao tornar essa mesma contingncia menos efetiva. Vale lembrar que qualquer
elemonto da contingncia pode ser potonciado, por exemplo, quanto mais saliente for a
ocasio mais efetiva ser a contingncia.
Programa: So os procedimentos utilizados para estabelecer a contingncia,
tais como modelagem - para frente e para trs modelao, esvaecimento, etc. Identi
ficados de forma retrospectiva, esses procedimentos constituem a histria do compor
tamento. A histria fundamental, no s para entender o comportamento presente,
mas tambm para abalizar procedimentos de manuteno ou alterao do mesmo.
Elementos Cnicos: So aqueles estmulos que esto presentes quando a
contingncia estabelecida, mas que no entram na sua definio. Eles no so ne
cessrios para o funcionamento da contingncia, entretanto, mudanas bruscas nes
ses estmulos podem resultar numa ruptura momentnea do controle da contingncia,
at que os mesmo sejam restabelecidos. Ou, no caso de mudanas permanentes, at
que o novo cenrio se estabilize.
Padres Induzidos pela Contingncia (Comportamentos Adjuntivos): So aque
les padres de comportamento (incluindo emoes) que podem resultar de certos
arranjos de contingncias, mas que no entram na sua definio. Esses padres po
dem ser doscritores da contingncia. Diferentemento dos elementos anteriores, osto
no afeta a contingncia, mas um subproduto da mesma. Dessa forma, o comportamonto adjuntivo (ou induzido pela contingncia) pode, indiretamente, ser afetado pelos
mosmos elementos que afetam o comportamento governado pela contingncia (no
caso, o operante).
A expanso dos termos da contingncia foi inicialmento elaborada por Israel
Goldiamond nos anos 60 e 70 (ver Andronis, 2004). Ao longo do tempo, esse paradigma
foi sendo aperfeioado com a participao de seus alunos, o um modelo em aberto,
onde novos elementos podom ser adicionados medida que se mostrarem relovantes
para a compreenso do comportamento. O diagrama apresontado na Figura 1 mostra
a interao da contingncia trplice com os demais elementos discutidos acima, em
seu estgio atual (cf. Gimenes, 2009).

Figura 1

Sobre t om poitim ento e lo g m ilo

Anlises Funcionais no laboratrio


A Anlso do Comportamonto uma cincia pragmtica, ou soja, so distancia
do roalismo o adota a utilidade como critrio de validaao o aceitaao do determinado
conceito ou teoria (Baum, 1999; Lattal, 2005). Alm disso, a Anlise do Comportamento
tambm uma cincia prtica, ou seja, sou principal objetivo a previso o o controle
do comportamento (Skinner, 1953). Isso significa dizer que ola se interessa pelo desen
volvimento de tecnologias que possibilitem a interveno e a resoluo de problemas
humanos socialmonte relevantes (Lattal, 2005). Dessa forma, o principal crivo de verda
de do um conceito o quanto olo auxilia ou atrapalha a previso e controle do compor
tamento, o o quanto olo auxilia ou atrapalha na comproonso o rosoluo do problomas
humanos reais.
A pesquisa cientifica, concebida dessa forma, no tem como principal objetivo
o conhocimonto de vordades absolutas, mas a produo do conceitos confiveis o
teis A produo rfo um conhecimento fidedigno a base fundamental das pesquisas
psicolgicas em laboratrio, tanto com animais no humanos quanto corn humanos.
No laboratrio possvel simplificar situaes, fazer controle adequado de variveis
externas, definir e mensurar com preciso determinado comportamento, inserir e retirar
variveis e observar seus efeitos sobre o comportamonto definido.
O comportamento do cientista 6 controlado, nesse contexto, polo desenvolvi
mento do novos conhocimentos a respeito de processos psicolgicos bsicos, as
varivois quo os afetam o sua rolovncia terica (Lattal, 2005). Sidman (1960) oxplica
que, ao ler uma pesquisa bsica, com animais no humanos ou humanos, devemos
tontar comproondcr sua importncia torica, sua fidodignidado o sua gcncralidtidc.
As caractersticas do contexto de posquisa bsica descritos anteriormente pos
sibilitam o aumento da validade interna do conhecimento produ/ido, ou seja, lal conhe
cimento altamente confivel. Por outro lado, o rigor metodolgico exigido para que os
dados de pesquisa sejam fidedignos (como a utilizao de ratos, por exemplo), pode
dificultar a generalizao de tais conhecimentos para uma situao prtica roal. Em
outras palavras, o aumento da validade interna de um experimento pode levar a uma
diminuio de sua validade extorna (Sidman, 1960).
Como dito anteriormente, o comportamento do ciontista ao fazer uma pesquisa
bsica est sob controle da produo do conhecimento confivel o a diminuio da
validade externa de seu estudo um preo pago conscionteinente, Porm, nas pala
vras de Sidman (1960)'
Nosso problema no de analogia, mas o de obtor compreenso suficiente tanto
de ratos como de homens de forma u sermos capa/es de reconhecermos simila
ridades nos processos comportamentais. Ns devemos ser capa/es de classifi
car nossas variveis de uma forma que possamos reconhecer similaridades em
seus princpios de operoo, a despeito do fato de suas especificaes tsicos
serem diferentes (p 27)

Apesar dos organismos em estudo (ratos, pombos, macacos, entre outros)


no serom humanos, das variveis manipuladas serem fisicamente diferentes daque
las que encontramos no nosso dia a dia o dos comportamentos dolimitados no torom
relevncia social direta, devemos ficar sensveis aos processos comportamentais quo
tais pesquisas descrevem Esses processos so generalizveis o capacitam o analis
ta do comportamento na conjectura de anlises funcionais confiveis em contextos
aplicados nos quais o controle de varivois e a delimitao e monsurao do compor
tamento no so to precisas.

I meuln il.i bilvd C/imcnf, L.irlos I lonrique Rohm, lulutno Scltuo V io lm K.tn.imolii

Um bom exemplo do como processos comportamentais bsicos, estudados


em laboratrio, podem auxiliar na compreenso e interveno sobre comportamontos
socialmente relevantes podo ser encontrado em Layng, Andronis e Goldiamond (1999)
Os autores demonstraram como princpios bsicos de roforamento podem modelar e
inantor o comportamento autolosivo de bater a cabea contra uma parede, em pombos.
Os autoros csclarcccram que tal comportamento (oi escolhido por no sor um compor
tamento tpico de pombos (cf, Staddon & Simmelhag, 1971) e por sua similaridade
topogrfica com comportamentos autolesivos clinicamente rolovantes em populaes
humanas.
Aps modelado, o comportamento autolesivo foi mantido por algumas ses
ses em um esquoma do reforamonto razo fixn 40. Nostas circunstncias, observouse que o pombo batia a cabea contra a parede repotidas vezes, consumia o alimento
disponibilizado, parava por um tempo e batia a cabea contra a parede novamente, ts te
padro, um jorro de rospostas seguido do uma pausa, caracterstico de esquemas de
razo fixa (Ferster & Skinner, 1957). Em situaes aplicadas nas quais diversas vari
veis influem concomitantemente sobre o comportamento, o conhecimento do padro
de respostas indicaria ao profissional quo a procura pelas variveis mais relevantes
deveria comoar por aquelas que ocorrem entre o final de um jorro do respostas e o
incio de uma pausa.
Em seguida, os autores alteraram as contingncias de reforo e colocaram o
comportamento autolosivo sob controlo do um osquema mltiplo, no qual um osquomn
de intervalo varivel do 30 segundos vigorava enquanto uma luz vermelha permanocia
acosa (faso A) e o comportamento autolosivo foi colocado em extino enquanto uma luz
branca permanecia acosa (faso B). Obscrvou-so quo, na presona da luz vermelha o
pombo batia a cabea contra a parede de forma lenta e constante enquanto que, na
presena da luz branca, os comportamentos autolosivos no mais ocorriam. Essa regu
laridade era observada mosmo com a alternncia entro as fases, caracterizando um
delineamonto do pesquisa conhecido como ABA ou do reverso (cf. Johnston &
Pennypackor, 1993; Sidman, 1960). A mudana de comportamento que acompanhou a
mudana de fasos credita a fidedigmdade que os autores careciam para sugerir quo o
comportamento autolosivo ocorria om funo das contingncias que compunham o os
quema mltiplo e no om funo de qualquor outra varivel que pudesse estar presento.
O conhecimento do que freqncias mdias de comportamento em padres
constantes de rospostas so caractersticas de contingncias do intervalo varivel
(Ferster & Skinner, 1957) indicaria ao profissional que aquelas variveis que ocorrem
com uma rogularidade inconstante provavelmente esto mais relacionadas com o pro
blema do quo outras. Alm disso, a demonstrao do controle de estmulos levaria ao
profissional a notar em quais contextos o comportamento problema ocorre e em quais
deixa de ocorrer, e tambm a perceber a diferena na constituio do estmulos de tais
contextos.
Evidencia-se, dessa forma, como o conhecimento dos conceitos bsicos so
bro esquomas dc reforamento o sous padros caractersticos (Forstor & Skinnor, 1957)
auxiliam na idontificao das posslvois varivois quo compe a anliso funcional do
determinado comportamento. Torna-se imprescindvel, portanto, que a anlise funcio
nal seja composta por uma definio clara do comportamento om estudo assim como
a mensurao minuciosa de sua ocorrncia, de forma quo o profissional possa roconhecer padros comportamentais e, a partir deles, ter indicativos do onde e quanto
procurar as variveis que o controlam. Uma discusso de alternativas do como fazer
isso em contextos aplicados ser realizada no prximo tpico deste captulo.

Sobre l om poil.im futo e

oftm.lo

A identificao dos esquemas de reforamento vigentes na determinao do


comportamento torna possvel o reconhecimento de outro tipo de comportamento, nem
sempre bvio de serem identificados Esses comportamentos no so diretamente refor
ados, mas ocorrem em funo da intermitncia (contingente ou no a uma resposta) do
apresentao d um estmulo potencialmente reorador. Uma ve/ que no h relao de
contingncia entro tais comportamentos o a aproscntao do ostlmulo roforador, tais
comportamentos sao donominados comportamentos adjuntivos (Falk, 1966) ou compor
tamentos induzidos por esquemas de reforamento (Staddon & Simmolhag, 1971),
Falk (1961) observou que ratas expostas a um esquema de intorvalo varivel de
60 segundos consumiam quase trs vezes mais gua durante as sesses experimen
tais de trs horas do quo consumiam durante as vinte e quatro horas quo antecediam
as sesses.
Pesquisas posteriores demonstraram a generalidade de tais comportamentos
que ocorrem em excesso, como conseqncia indireta de contingncias de reforamento
intermitente. Tais comportamentos foram observados em pesquisas com ratos, camun
dongos, macacos rhesus, chimpanzs, porquinhos da ndia, gerbilos da Monglia,
chinchilas, maados de Java, humanos, pombos, entro outros (Falk, 1998). Alm da
generalidade entro espcies, diversos comportamentos alm da polidipsia foram obser
vados como passveis de induo como, por exemplo, consumo de lcool, uso de uma
roda de atividades, lambidas em um jato de ar, auto-administrao de drogas, agresso
o ingosto do alimentos no comostivois (Gimonos, Brando & Bonvonuti, 2005).
Estudos como os de Rayfiold, Segai e Goldiamond (1982) e Gimenes, Andronis o
Goldiamond (1987) que demonstraram que respostas autonmicas, como a motilidado
intestinal, tambm eram passveis de Induo em esquomas intermitentos. Gimenos,
Andronis e Goldiamond (1988) expuseram ratos a um esquema mltiplo composto por um
esquema de intorvalo fixo de 32 segundos o um esquema de intervalo fixo 1 segundo (na
prtica, um esquema de reforamento contnuo), alternados a cada dois minutos durante
as sesses experimentais, caracterizando um delineamento de reverso j mencionado.
Os autoros observaram a ocorrncia dc defecao apenas durante a vigncia
dos osquomas do intorvalo fixo do 32 sogundos, mas no duranto a vigncia do osquonia intervalo fixo do 1 segundo. As diversas apresentaes de cada osquoma ao longo
das sossos experimontais e a observao sistemtica do que a defocao ocorria
apenas em um delos, demonstraram_que o esquema intorvalo fixo 32 segundos foi a
varivel controladora deste comportamento.
Gimenes, Brando e Benvenuti (2005) resumem as principais caractersticas
compartilhadas pelos diversos comportamentos supracitados e que definem a classe
de comportamentos adjuntivos. Tais comportamentos ocorrem em excesso, com maior
freqncia no incio do intervalo entre reforos e diminuindo at o seu final, ocorrem em
maior froqncia om intervalos entre reforos mdios e em menor freqncia em inter
valos pequenos ou muito grandes, e so sensveis magnitude do reforo e ao nvel do
privao aos quais os animais so expostos.
O conhecimento dos tipos de comportamentos passveis do induo, assim
como suas caractersticas fundamentais, auxilia o profissional a orientar sua busca por
variveis quo compe sua anlise funcional. O roconhocimonto da ocorrncia cm oxcesso de determinado comportamento poderia ser seguida pela identificao de sua
distribuio temporal. Isto nortearia o profissional a olhar para aquelas variveis pre
sentes momentos antes do incio do comportamento excessivo ocorrer. Quais desses
eventos aparecem intormitentemento na vida do um indivduo?

I incoln il.t Nilvii C/imcncs, (.\irlo I Itnnguc Boltin, lulumo Scttuo V io lm K.mimol<i

Uma grande parte das contingncias que compe nossa vida ordinria com
posta por reforos ou punies condicionadas (Keller & Shoenfeld, 1950), Desta forma,
estudos que domonstrom que comportamentos adjuntivos tambm ocorrem om con
tingncias compostas por reforadores condicionados tornariam mais plausvel ao pro
fissional supor que tal fenmeno ocorra tambm em situaes aplicadas. Estudos
como os de Rosenblith (1970), Portor o Kenshalo (1974), Alton e Porter (1977) domonstraram a ocorrncia do comportamentos adjuntivos om esquomas do sogunda ordom
(Kelleher, 1966).
Em um estudo de Kanamota (2007), ratos Wistar foram expostos a um esquoma de segunda ordem F-R4 (PI60) em dois nveis do privao, 70% o 90% de reduo do
poso livro. Aps 60 segundos, a primeira resposta dos animais na barra 1 era
consequonciada com um flash do luz e um rudo branco (reforadores condicionados).
Ao final do quarto esquema de intervalo fixo (FR4 (FIGO)), a luz e o rudo permaneciam
ligados at que uma resposta de presso fosse apresentada na barra 2, sondo
consoquenciada com uma pelota do alimento de 45mg. Os resultados demonstraram
padres positivamente acelerados das respostas de presso barra 1, caractersticos
de esquemas de intervalo fixo (herster & Skinner, 1957), evidenciando que a luz e o som
atuaram como reforadores condicionados efotivos na contingncia. Alm disto, observou-86 consumo de gua tanto nos esquemas compostos por reforadores condicio
nados quanto nos esquomas compostos por reforadores incondicionados, em ambas
as condies de reduo do peso corporal.
Tais resultados auxiliam no dosonvolvimento de anlises funcionais mais com
pletas que levem em considerao tanto os efeitos comportamontais diretos quanto
indirotos das contingncias do roforamonto.

A coleta de dados para a anlise funcional no contexto da sade


Na seo anterior foram apresentados e discutidos alguns processos
comportamentais bsicos. Fica evidente a importncia das posquisas de laboratrio para
a compreenso mais acurada de tais processos. Se no laboratrio h tecnologia para
definir qual comportamento avaliar e quais das suas dimenses podem ser medidas com
maior confiabilidade, fora do laboratrio, por outro lado, o menor controle de variveis
ambiontais no permite modidas (e, por conseguinte, anlisos funcionais) to precisas.
No contexto da sade o da clnica possvel observar esforos para aprimorar a
coleta de dados para a conduo de anlises funcionais. As ferramentas de coleta do
dados se tornam mais eficientes medida que utilizam o conhecimento sobro os proces
sos comportamentais bsicos. Diversos modelos de interveno aplicados rea clinica
e da sade utilizam variadas ferramentas de coleta de dados para a anlise funcional.
Uma dessas propostas o Modelo Construcional (Goldiamond, 1974), que
valoriza muito a utilizao do registros de automonitoramonto. Na Terapia AnalticoFuncional (Kohlenborg & Tsai, 2001), por exemplo, priorizada a observao dirota do
comportamonto verbal e no verbal do cliente no momento om que ocorro na sesso de
terapia. A Terapia da Aceitao e Compromisso (Hayes, Strosahi & Wilson, 1999) um
exem plo que conjuga variadas tcnicas, tais como o relato do clien te, o
automonitoramonto e instrumentos padronizados (escalas e inventrios).
A seguir sero discutidas formas de utilizao das seguintes tcnicas de coleta
de dados para a anlise funcional no contexto da sade: entrevista, automoniloramento,
obsorvao direta o instrumentos padronizados. importanto destacar quo o posquisador e o profissional aplicado dovom sempre procurar transformar o dado bruto" oriundo

Subrr (. ompoil.imrnto r t osni.u>

33

dessas tcnicas em dado cientifico passvel de ser analisado tal como se faz nos
experimentos de laboratrio, ou o mais prximo possvel disso.
A entrevista pode ser aberta, fechada ou, utilizando outra nomenclatura, no
estruturada e semi-estruturada. Em qualquer caso, o resultado produzido pelo
entrevistador o relato cursivo ou a transcrio, a depender dos objetivos da investiga
o. A variedade de informaes obtidas deve sor analisada om um primeiro momento
para se ter idia do quo mais relevante, fcm um segundo momento, pode-so a agrupar
os dados em categorias.
Dados demogrficos, histria clnica c queixas atuais so exemplos do catego
rias freqentemente utilizadas na condensao dos dados do entrevistas. Para viabilizar
a anlise funcional, algumas outras categorias so necessrias, como por oxemplo,
dficits comportamentais, repertrios bem sucedidos, estmulos potencialmente
reforadores, histrico familiar, entre outros. Com o transcorror de algumas entrevistas,
a avaliao do comportamento aprimorada medida que essas categorias so mais
bem oporacionalizadas.
A tcnica de observao direta do comportamento em ambiento natural ou arti
ficial se assemelha entrevista erri alguns aspectos. As primeiras observaes forne
cem dados indiferenciados e, com a repetio da tcnica, aproxima-se cada voz mais
da deteco das relaes de contingncia. Esta tcnica tem uma grande vantagem em
relaflo entrevista: permite a observao do comportamento tal como ele ocorre, ao
contrrio do relato participante da pesquisa ou clionte por moia da entrevista.
Os protocolos de registros das observaes podem sor no estruturados, como
nos registros cursivos, ou podem ser mais estruturados. Nestes casos so criados formu
lrios em que as categorias de variveis a serem observadas foram definidas antecipada
mente. Um exemplo seria um formulrio om que, para cada ocorrncia do comportamontoalvo, assinalado um antecedente dentro daqueles doscritos em uma coluna esquorda
e uma conseqncia dentre aquelas descritas em uma coluna direita.
Os instrumentos padronizados, tais como escalas, inventrios, quostionrios o
listas do checagom se diferenciam da entrevista o da observao dirota no sentido do
que j oferecem o "dado pronto". Isto , a tcnica no aplicada vrias vezes para
buscar o seu aperfeioamento e a melhor observao dos dados. Os instrumentos so
denominados de padronizados porque so utilizados tais como os pesquisadores os
desenvolveram e dificilmente sofrem adaptaes no seu uso cotidiano.
O Questions About Behavioral Function (Maston, Bamburg, Cherry & Paclawskyj,
1999), por exemplo, 6 um instrumento no qual 25 questes so respondidas. A avalia
o final das respostas permite a inferncia de possveis reforadores do comportamonto-alvo, quo podem ser do tipo social, no social, esquiva de demandas, sensorial
e tangente Devo-se mencionar que o desenvolvimento desse tipo de ferramenta requer
a investigao prvia dos processos comportamentais bsicos.
Outra tcnica freqentemente ompregada pelos analistas do comportamento
que invostigam os processos de sade e doena o automonitoramonto. Este envolve
a discriminao da ocorrncia do comportamento o n produo do seu registro, bem
como do informaes adicionais (Korotitsch & Nelson-Gray, 1999). Essa tcnica uma
das altornativas mais floxveis, baratas, e que requer poucos recursos para a colota de
dados. O automonitoramento tem sido utilizado para objetivos de avaliao e do torapia
om uma ampla variedade do comportamentos-problcma (Bohm & Gimencs, 2008; 2009).
Os registros de automonitoramento podem ser feitos em formulrios abortos
ou fechados. Ao planejar esses formulrios necessrio ter muita claroza de quais

I im o lo

SilVii t/imcnc, C iirlm I lemique BoIh , lulutuo Sct*uo V io lin K.m.tinol.i

modidas de comportamento e de variveis ambientais so importantes. Quanto mais


bem dofinidas as modidas que se pretendo obter, mais gil poder ser a anlise dos
dados. Geralmente o investigador utiliza entrevistas, inventrios g questionrios previamonte para ter mais clareza do quais medidas devem ser obtidas por meio do
automonitoramento.
Quando h um acm ulo razovel de dados coletados por moio do
automonitoramento, comoa-so a detectar a regularidade nos mesmos. Vejam-se al
guns exemplos hipotticos dessas rogularidades: (a) a froqncla de uma resposta se
distribui de forma diferonto ontre os dias da semana; (b) a magnitude de uma resposta
emocional (por oxomplo: leve, modorada ou forte) maior em alguns ambientes espe
cficos ou diante de possoas especficas; (c) antes da ocorrncia de uma classe operante,
o nvol de privao de algum estmulo especfico (gua, alimento, sexo, dinheiro, etc.)
maior do que de outros estmulos.
Do uma forma geral, os manuais de avaliao comportamental (Hersen &
Ollendick, 1984; Koefe, Gordon & Kopel. 1980; Sturmey, 1996) recomendam a utilizao
do mais de uma tcnica de coleta de dados. Quando elas apresentam acordo, aumen
tam a confiabilidade das informaes obtidas e da posterior anlise funcional. Alm
disso, o uso uma tcnica geralmonto permite a deteco da necessidade do uso de
outra. A entrevista inicial, por oxemplo, pode indicar se o automonitoramonto ou a obser
vao direta a ferramenta mais adequada para um investigar o comportamento do um
determinado clionto ou participante do pesquisa.
A experincia dos autores om pesquisas aplicadas sade tem indicado que
as primeiras obsorvaes de regularidados ontre comportamento o ambiente de uma
forma mais "macro" permitem comoar a detectar relaes funcionais relcvantos. Com
o transcorrer da coleta de dados, algumas hipteses do rolaes funcionais vo so
tornando mais plausveis do que outras. Em corto momento, ento, manipulam-se as
variveis que se acredita controlarem o comportamento. Com breves manipulaes
dossas variveis (ou mini-experimenos, conforme Sturmey, 1996), aumenta-se ainda
mais o grau certeza da anlise funcional hipototizada.
Nem sempro possvel fazer ossos testes empricos nos ambientes de pes
quisa aplicada e nas clnicas, porm, quando possvel, pode-se planejar um programa
de interveno com alta previso do sucesso. Anteriormento apontou-se a dificuldado
do se conduzir anlisos funcionais no contoxto de sade aos moldes do laboratrio
animal. Porm, com o aporfoioamento do conhocimonto sobre as tcnicas do coleta
de dados, essa tarofa pode se tornar um processo altamente sofisticado e confivel.
As pesquisas de Bohm (2009) e Ochman (2009) so exemplos de estudos de
caso (de portadoras da sndrome do intestino irritvel e de portadoras do pirose funcio
nal, respectivamente) em que se apresentam descries detalhadas do processo de
coleta do dados. Trabalhos como ossos buscam tornar as colotas do dados om posquisas na rea da sade mais sistemticas. Gimenes (2000; 2004) e Gorayeb e
Guerrolhas (2005) oferecem subsdios para esse tipo de trabalho no sentido de que o
analista do comportamento conjugue as tcnicas e mtodos mais comumente utiliza
dos por pesquisadores nas universidades com a prtica profissional nos locais de
aplicao, tais como hospitais e clnicas.

Consideraes finais
O
objetivo do presente captulo foi apresentar o conceito de anlise funcional, e
do contingncia como sou principal instrumonto. A sua utilidade bem como oxernplos

S o t x c C o in p o it iin ie n lo c l o g n i iio

3 5

de sua utilizao no laboratrio tambm foram apresentados. Por ltimo, foram apre
sentadas algumas tcnicas para coleta de dados para a realizao de anlises funcio
nais no contexto da sade Aspectos da sua utilizao na prtica fora do laboratrio
foram tambm discutidas.
Para o sucesso de qualquor interveno, uma boa anlise funcional do com
portamento em questo essencial. Como tentamos demonstrar, a anlise funcional
no trivial, pois demanda conhecimontos especficos, buscas meticulosas e tecnologia
adequada. Dessa maneira, a formao bsica e bem sedimentada em pesquisa
apenas o primoiro passo para formao do futuro profissional que pretenda enfrentar
os desafios impostos pela prtica clinica ou institucional. Como costumava dizer u
saudoso professor Israel Goldiamond, um bom experimentador tom uma grando pro
babilidade de se tornar um bom clnico, entretanto, um (apenas) bom clnico, poder
nao saber em que anlises so baseadas suas intervenes.

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I incoln il.i Silvti I'/im rn rf, (..irlo* I Icnriqur Koltm, luluim i ScUuo V io lm K .iiiiim otii

Captulo 3
esto do Comportamento nas
Organizaes.
I via I. C/odinho Auivliano'
Universidade Sao ludas ladeu; Ncleo Paradigma.

O quo voc acharia do sou trabalho so osto fosse adaptado para quo voc
gostasse dele? Vejamos o trecho abaixo:
"Imagine quo voc trabalhe om uma fbrica do manufatura onde seu trabalho
preparar vasos cermicos para empacotamonto. Os vasos doscem por um brao
mecnico, ficando em p em grufxjs do 10 Seu trabalho deit-los antes que olos
sojam automatleamonto ombalados o colocados om caixas para onvio. Os vasos
chegam rapidamente e requerem alguma habilidado para a roalizao eficiente
do trabalho Sue produtividade no nada especial, apenas o suficiente para
mant-lo afastado de problemas no trabalho Embora a remunerao seja ade
quada, particularmonto voc no gosta do trabalho o goralmonto roclama do abor
recimentos e falta de desafos Sou desempenho revisado om relatrios trimes
trais. So sou dosomponho ost abaixo do padro, voc quostionado sobro o quo
tar a respeito do sou baixo desempenho. Se este estiver acima da mdia, sou
supervisor apenas lho informa: para isso quo voc pago! Voc quase no
recebo foedbacks durante o seu horrio de trabalho Quando existo um probloma, o chefe convoca uma rounio e explica sobro as necessidados do um dosompenho melhor ou uma qualidade superior Agora vamos considerar um trabalho
em um ambiente muito semelhante ao descrito acima, no entanto, a possoa mal
podo esporar para roolizar o trabalho Vamos cham-lo do tarofa 2. Estos funcio
nrios tambm devem colocar 10 objetos doitados por vez A tarefa 2 mais difcil
do que o empacotamonto de vasos, uma vez que os objetos ficam h 10 motros
dos funcionrios Cada um utiliza uma forramonta ospoclal na roalizao dosta
tarefo Cada um tem duas tentativas para colocar cada um dos objetos deitados,
sendo que o brao automtico remove quaisquer objetos remanescentes e recoloca
uma nova remessa do 10 objotos no mosmo lugar. Mesmo com toda a presso
potencial de colocar todos os objetos deitados om somonte duas tentativas, os
funcionrios no se sentem nada estressados Pelo contrrio, estes gostam muito
do trabalho e pussam, aps algum tempo, a faz-lo de maneira eficaz Por que o
trabalho nmero 2 mais produtivo e prazeroso do que a tarofa nmero 1?(Daniels
e Daniels, 2006, p 1)

A resposta a esta pergunta feita pelos autores podo ser muito simples; porque
so tratado um jogo do boliche, o no do um trabalho. No ontanto, sor que osta rosposta
osuficionto? Sogundo A C Daniels e J. E. Daniels (2006), no 6 a natureza do
trabalho quo dofino o quanto cada um gostar de realiz*lo, mas sim de algumas
caractersticas que o acompanham.
' EnriorfivnnkttrAnlmpmHuwiUito HvlHMuriflIiitKrpymHil u x ii

S o b re

o m fX M t iim e n lo

o t fm y .lo

desta maneira que Aubroy Daniels apresenta sua proposta de gerenciamonto


de pessoas no trabalho, chamada de Performance Management (PM)2. Trata-se de uma
das principais propostas da Gesto do Comportamento nas Organizaes1, tambm
conhecida como Organiiationa! Bohavior Management (ou O BM ). A PM considerada por
alguns autores, dentre eles, McGee (2007), como uma ferramenta de interveno
organizacional cujo onfoque principal a anlise das contingncias vigontos no ambionto
do trabalho que afetam diretamente cada um dos indivduos envolvidos. Assim, os princi
pais aspoctos quo constituem osta abordngom so a importncia do uso do rcforamonto
positivo nas relaes de trabalho, os esquemas de reoramonto, os antecedentes do
desempenho, a anlise ABC (Antecedentes - Hehavior - Consequncias) e a monsurao
de comportamentos e resultados.
Voltando ao exemplo destacado acima, vamos analisar quais as principais ca
ractersticas da tarefa 2 que a torna to prazerosa em detrimento tarofa 1. A.C. Daniels e
J.E.Daniels (2006) destacam a importncia de algumas caractersticas presentes em
algumas atividades esportivas, dentre elas, o jogo de boliche, que muitas vezes no esto
presentes em atividades de trabalho: especificao das responsabilidades, resultados
monsurvois, nfaso nos comportamentos, trabalho om equipe, motas dosafiadoras,
porm atingveis, feedbacks imediatos e reforamento positivo de parceiros, fas e treina
dores. Apesar de todos esses aspectos serem fundamentais, destaquemos a questo
dos resultados imediatos a cada uma das aes dos participantes. Tais resultados,
independente se so positivos ou negativos, controlam diretamente o comportamento a
seguir, alm de possibilitar o acesso a outros reforadores, muitas vezes, generalizados,
como os elogios e "brincadeiras" que geralmente ocorrem durante um jogo de bolicho.
Desta maneira, os autores destacam a importncia do reforamento positivo o o uso de
foedbacks imediatos execuo da tarefa como os aspectos primordiais de uma atividade
cuja sensao que a acompanha o prazer de realiz-la.

Avaliando o desempenho individual nas organizaes


Uma das estratgias propostas por A. C. Daniels e J. E. Daniels (2006) para
compreender o desempenho dos indivduos em uma organizao a anlise ABC.
Trata-se de uma forma de sistem atizao formal dos eventos antecedentes e
consequentes determinantes de um dado comportamento ou desemponho\ a fim de
compreender o porqu as pessoas fazem o que fazem. Os autores destacam que um
dos passos principais para uma anlise adequada a definio correta de um ponto
chave, chamado de pinpoint* Estes pontos chaves so os alvos da interveno, geral
mente comportamentos, que so identificados como os definidores do problema
organizacional em questo.
Antes de prosseguir, vale a pena chamar a ateno para o que considorado a
habilidade de gesto crtica. Definir precisamente os comportamentos das pessoas, e
seus resultados, que compem os problemas da organizao a otapa considerada
mais difcil poios autores, visto que o mais comum ouvirmos dos gestores quo o
problema da omprosa est no fato dos emprogados estarem "desmotivados" ou "no
consoguirom mudar suas atitudes", sondo quo nestas queixas no esto claros quais
so os comportamentos que so considerados os problemas. A resposta pergunta "O
' A l * i w ll A o r io l i v r o r in m m m o i k h iw tn t ( x i N i t m I n n m 10 A4 , c iijm m ik x iH A <<*< A i ib r u y C , D u n io H t P h h n n lH lx w n A n d i'H t e (-H p ltir io . to l m III/h iIh
n 4 " o r il A o rttv fR H d H d<> liv ro , q u e I m i i c o m o M * g iir x 1o m il o r J im m E D u n le ta

sTimiIiivmo
|xiIm hiiUkh phih o ikiiih) UtyNiiuulKMMlBulmvHM MwmytNiHjnl
(2001) como Gortmuttmwilo ComporiiMiHtribil (1 Organlzaftmt
4 O mitorii rinflrmm rif)M>m|MinlK> xtto um lormo ulHi/mto
NobiiMiHMiljMinln (A C DnnkilH & J.E DhiiM, 2006, p 34-35)

4 0

I viii I. C/iHlmho A urcliitiu)

lonini |A f<* Utuliuirio nloMumiunU) |Xj( MiyiHtl

mi rIn rir n um uxijiMilo rin comportflmnnUm *im nlnllo* tH|*tdflcoH

que os funcionrios esto fazendo que voc est chamando do dosmotivao?" o quo
permitir a idontificao dos pontos chavos.
Foito isto, o analista do comportamonto dovo idontificar os antocodontos o
consequentes do cada comportamento e caracterizar as consequncias a partir de trs
critrios: se positiva ou negativa (P/N), se imediata ou futura (l/F), e quanto sua
probabilidade de ocorrncia, certa ou incerta (C/UB). Este procedimento tambm co
nhecido como anliso PIC o NIC. Vale destacar que esta categorizao feita a partir da
perspoctiva do individuo que umile o contportamento alvo da interveno. Isto quor dizer
que os termos positivos e nogativos no correspondem s definies de reforadores
positivos e negativos e suas respectivas funes comportamentais.
Para uma boa anlise ABC necessrio quo se faa esta categorizao tanto
para o comportamento problema, assim como para o comportamento desejado. A partir
da anliso PIC/NIC, possvol identificar as contingncias que determinam a manuten
o de um comportamento indesejado, geralmente porquo apresenta consequncias
do tipo PIC (positiva para o indivduo, imediata e certa), e os porqus dos comportamen
tos desejados no serem emitidos ou aparecerem com baixa frequncia, geralmente
sendo seguidos por consequncias NIC (negativa, imediata e certa).
A outra varivel a sor considerada nesta anliso so os eventos antecedentes
aos comportamentos problemas. Quanto a isto, A. C. Daniels o J. E. Daniels (2006)
destacam a importncia da especificao da tarofa a ser realizada por um indivduo no
trabalho. Crowell, Anderson, Abel e Sergio (1988) realizaram uma pesquisa com o objetivo
do investigar os ofoitos de trs procedimentos mais utilizados pela OBM na interveno
de problemas organizacionais: especificao da tarefa, feodback do desemponho o
elogios sociais. Essa pesquisa foi realizada em um banco de porte mdio com cresci*
mento modosto e abaixo da mdia, comparado aos outros bancos da mesma rede.
Participaram dossa pesquisa o geronte, geronte de operaes e sois atendentes do
caixa. Foram os alvos desta interveno os comportamentos rolativos ao atendimento
ao clionto, quo foram dofinidos om catogorias. Os atondontos acumulavam pontos
contingentes aos critrios alcanados em cada categoria. Os autoros concluram que o
procedimento mais eficiente para o aumento e melhora do desempenho dos atendentes
de bancos foi o uso de elogios sociais contingentes exocuo da tarefa (aumento de
quase 30 pontos em relao fase de linha de base). No entanto, os resultados obtidos
a partir do procedimento de especificao da tarefa como antecedente execuo
apontam para um aumento de aproximadamente 20 pontos em relao s modidas
obtidas durante a fase de linha de base. Este procedimonto de especificao das tare
fas consistiu aponas om apresentar para os atendentes quais os comportamentos quo
eram esperados que eles emitissem ao longo dos atendimentos, os mesmos que
foram utilizados para a atribuio de pontos. Alm dos resultados diretamente medidos
pelos pesquisadores, outro resultado intoressante apontado pelos autores da pesqui
sa foi o aumento da quantidado do dinhoiro depositado no banco aps a intorvono,
que foi de 22 milhes de dlares. Os autores relatam este resultado, mas tem o cuidado
de afirmar que este foi um dado medido pelo prprio banco.
A partir desta pesquisa, alm de deixar claro a importncia dos procedimentos
do espocificao das tarefas e os elogios como reforadores para melhorar o desem
penho, identifica-se outro aspecto primordial da proposta da Performance Managomont:
a mensurao dos resultados. Os autores destacam oste aspecto como um dos dife
renciais desta proposta frente s intervenes tradicionais no meio organizacional
Estes afirmam que s a partir de adequados mtodos de mensurao possvel iden

" O I n m i o o r i g i n a l, o m I n g lA s . u t ll l/ u d o jx t lo m i t o r o s f o i u n c o r l n ln . c u | u I r t x l i i A n 6 i n u ir U t

Sobtc (. omport.imcnlo c Cognio

41

tificar os efeitos de cada uma das intervenes aplicadas e, alm disso, possvel
promovor alteraes em procedimentos o at nos pontos chaves (pinpoints) identifica
dos como sendo os principais alvos do interveno. Em seu livro, os autores dedicam
um captulo inteiro para discutir as questes que devem ser levadas om considerao
no momonto da monsurao, dosdo as principais barroiras oncontradas nas umprosas para medir resultados dos comportamentos, categorias de mensurao, mtodos
e ferramentas utilizadas, destacando os cuidados a serem tomados e o que se deve
esporar de cada uma das ferramentas.
Mas o objeto de ostudo da OBM seria apenas o comportamento do indivduo

inserido em um ambiente organizacional?

Glenn & Malott (2005) dofinem claramonte qual o objeto de estudo dos analis
tas do comportamento que atuam em organizaes:
*Analistas do comportamento, quo trabalham no campo de gerenciamento
organizacional do comportamento, devem ir alm dos atividades tradicionais dos
analistas do comportamento porque seu objeto do ostudo o comportamento
organizacional "Comportamento organizacional" significa tanto o comportamonto
de indivduos em organizaes quanto o comportamonto de organizaes como
entidades funcionais. O que devo ser goronciado a relao entre o comporta
mento de indivduos om uma organizao o o comportamento da organizao
como um todo " (p 102)

Trabalhar com um objeto de estudo com tamanha complexidade tem muitas


implicaes prticas. Exige que o analista do comportamento garanta que qualquor
interveno no comportamento ou no ambiento tonha impacto diroto ou indireto no
produto ou servio que a organizao fornece a seus clientes finais (McGee, 2007). Para
que isso ocorra, ele deve possuir formas para ordenar e analisar as interdependncias
quo existom nos sistemas organizacionais e suas contingncias entrelaadas", alm
de ferramentas espocficas para realizar suas intervenes. Com relao s torramentas, McGee (2007) afirma quo durante as intorvenes, so necessrios conhecimon*
tos das duas grandos reas da OBM: a de Gesto do Dosemponho (Performance
Management - PM) o a de Anlise do Sistemas Comportamentais (Behavioral Systems
Atwlysis - BSA) Na seguinte passagem McGee (2007) diferencia essas reas:
Algumas vozes a anlise o as intorvones em busca do melhurius onvolvem u
identifica&o e manipulao de variveis, diretamente associadas aos comportamontos-alvo, osse aspecto da OBM roforo-so a gosto do desomponho [porformonce
managomont] Outras vezos u anlise o as subseqentes intervenes onvolvem
niveis mais remotos da organizao, esse aspecto da OBM refore-se a anlise do
sistemas comportamentais (BSA) (behavioral systems analysisj. As inten/enos
desse ultimo tipo, gora/mento, envolvem mudanas em processos, mudanas na
alocao de recursos, planejamento estratgico, alinhamento, etc " (McGoe, 2007)

Uma das ferramentas de BSA que tem sido muito bom acoita o aplicada pelos
analistas do comportamento nas organizaes (por exomplo, McGee, 2007; Sasson, Alvoro
& Austin, 2006; Glenn & Malott, 2005) o modelo sistmico de Rummlor & Brache (1990)
que analisa o desempenho organizacional em trs nveis integrados: Organizao, Proces
sos e I rabalho/Executor. Em linhas gerais, o nvel organizacional se refere ao relacionamonto da organizao com seu mercado e a estrutura bsica das principais funos quo
constituem a organizao As variveis considoradas quando so analisa o dosompnnho a

" DnflnlAu do Inriito Sngumki Todorov. Moroira o Moreim (2005). cofitlny^nclii


te rnfnmn rlfinx otilru ('onlInyftnUHH
lndlvldiinK lk> 6, quando o cofhportamof tio <)fi um orgarilmito IIm h n cnrittngAriciN <* afrla outm organlamo

v i,i

I. (,/oilinlio A uc I muu

partir doste nvel so as mosmas quo compreendem o quo chamado de Planejamento


Estratgico, ou soja, os objetivos da emprosa, as estratgias para so alcanar tais objetivos,
a estrutura necessria e o emprego dos recursos. J as anlises e intervenes no nlvnl
dos procossos se referem a como o trabalho realizado o completado em uma organiza
o, isto , o fluxo do trabalho que envolve diferentes funes o/ou departamentos. Isto
onvolvo, segundo Sasson, Alvcro o Austin (2006), como os produtos o servios so dolino
ados, desenvolvidos, produzidos, vendidos, entregues e acompanhados. Alm disso, osto
nvel descreve tambm quais ferramentas e materiais so utilizados Por fim, o nvel do
trabalho/oxoeutor se refero s variveis que afetam diretamento o dosompenho dos indiv
duos na execuo da tarofa Estas variveis so aquelas amplamente analisadas pela
Porformance Managomont o quo foram discutidas brovomonte nosto capitulo.

Consideraes Finais
Dosta maneira, este artigo teve como objetivo apresentar brovemente as pro
postas que compem a rea da Gesto do Comportamento nas Organizaes e tentou
esclarecer algumas das prticas dos analistas do comportamento neste ambiento
organizacional.
Temos, nesto nicho do aplicao, uma grande oportunidade de veicular os
pressupostos tericos da Anlise do Comportamento, assim como j ocorre cm outras
reas de aplicao, como a do Desenvolvimento Atpico e a prpria prtica clinica analti
co comportamental. Muitos trabalhos publicados por autores americanos mostram o
sucesso desta proposta no ambiento organizacional e a aceitao das prticas poios
gostoros o lderos. Precisamos, portanto, aproximar os analistas do comportamonto
deste campo do atuao o tentarmos alcanar os mosmos sucessos nas empresas
brasileiras. Est feito o convite!

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Sobre I'o m p o rljm c n li) c CuRnifiU*

Captulo 4
Anlise do Comportamento e Sade:
Intervenes da odontopediatria e da
psicologia para reduzir hbitos de
suco no nutritivos (chupar o dedo ou
a chupeta)
Miriii I-Ui/i Mannho-Cisanov!1
Qusifl Justo de Oliveira
Beotri/ Andrade do Santos
IVnise Pacheco d<i Silva
Heatri/ Brando Scai pel li
UnivrrsiJ.uJc L.st*du.j) dc Londrina

O comportimento do suco inato ao ser humano, podondo sor observado


mesmo antes de sou nascimento. A suco do extrema importncia para a sobrevivn
cia humana, visto que por meio dela h a possibilidade de a criana so alimentar. A
suco, tambm chamada do reflexo de suco, pode ser observada at os 4 meses de
idade em crianas normais; nos meses seguintes, at completar um ano de idade,
pode sor porccbida roduo noste comportamento (Corra ot al., 2002).
Porm, em diversos palses h a prtica cultural de se favorecer a aprendiza
gem por parte da criana, da suco no- nutritiva, ou seja, onde o objetivo no o de
alimentao. A criana, no mais por reflexo, mas por aprendizagem, faz o uso de objetos
como a chupeta, ou mesmo o dedo, com funes diversas. O que era um comportamen
to reflexo com tendncia a desaparecer em poucos meses passa a ser nomeado de
hbito - a repotio de um ato, tornando-se resistente a mudana - tendo como
consequncia problemas como deformidades bucais, como afirma Corra et al. (2002).
Os hbitos bucais nocivos, como suco do dedo e chupeta, podem causar a
m ocluso, uma anomalia do desenvolvimento dentrio ou dos arcos dentrios, ou
seja, altorao da posio dos dentes o formato das arcadas que podem ocasionar
problemas estticos e at mesmo funcionais. Sabendo-se dos riscos destes hbitos e
da alta prevalncia de m ocluso na populao mundial, os odontopediatras traba
lham na preveno desse problema (Tomita et al., 2000).
Segundo Corra et al. (2002), aps o hbito ser instalado, faz-se necessrio
sua remoo Odontopediatras indicam fazer essa remoo om conjunto com o desma
me, para evitar alteraes funcionais. Se o hbito persistir aps o desmame, a romoo
1E-ntaUpMmnnMn nmhimnrtfilKK{(x| r.ri|x) hr

M .tfiit I m/i< M iirm h o -C .lariuvd, Qusia luttu i/e f. Iv o m , Ne.ifft/ A m lf jiie Jut Narifos,
be n itc Pdcheco ilo Silva, Bc.itri/ Btaiulo Scarpclli

pode ser feita assim que a criana compreende e apresenta maturidade para aceitar o
tratamento de remoo, idade em torno de 3 a 4 anos
O presente trabalho tem por objetivo apresentar aes da odontopediatria e da
anlise do comportamento para ajudar crianas e seus familiares na cessao de hbitos
de suco como chupar o dedo ou a chupota om crianas com mais do 1 ano de idade.

O trabalho preventivo de uma clnica-escola de odontologia para


bebs
A Odontologia para Bobs uma estratgia do promoo do sade bucal que
trabalha com o enfoque oducativo-proventivo dosdo o nascimento da criana. Na Uni
versidade Estadual de Londrina, a Clnica de Especialidades Infantis teve incio a partir
de trabalhos realizados polo professor Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter e equipe
(Pereira et al., 2003). Esse programa iniciou o atendimento odontolgico para bobs no
primeiro ano de vida em 1985, implementando um programa de sade bucal que visava
o atendimento das ncccssidadcs odontolgicas, a proveno c o controlo da cric
dentria da populao brasileira de 0 a 5 anos de idade (Walter et al.t 1996).
No programa, conduzido por odontopediatras, as aes se voltam para a
conscientizao dos pais ou responsveis sobro a importncia da sade bucal dos
bebs dentro do contexto de sade geral, enfatizando aes do educao em sade,
por meio da realizao de reunies onde so abordados aspectos relativos preven
o da crio dentria e problemas do m ocluso. Considora-se para a incluso da
criana ao programa o perodo correspondente aos primeiros quatro meses de vida,
com o objetivo de roalizar o tratamento oducativo-proventivo, no primoiro ano do vida
(Nakama, 1994; Walter et al., 1996; Borges & Toledo, 1999; Forroira, Kramer & Longoni,
1999; Nakama, 1999; Fraiz & Waltor, 2001; Moreira, 2002; Corra, 2005).
A ao educativa realizada junto aos pais ou responsveis, por meio de
aconselhamento coletivo prvio e posteriormente individual. No primoiro momento, o
profissional conhece as dificuldades oncontradas poios pais aplicao diria das
recomendaes por ole fornecidas. Com base nossos rolatos, cabe ao profissional
conduzir a reunio e quando nocossrio introduzir os aspectos que no podom doixar
de serem abordados, como aponta Almeida (2005): a) quando, como e porque iniciar a
ateno odontolgica; b) medidas de higiene bucal o provono; c) importncia da
amamentao; d) controlo da alimentao noturna e do consumo de carboidratos; e)
conhecimentos bsicos da dentio decdua; f) controlo da suco no nutritiva.
As orientaes so abordadas de forma simples e utilizando-se dos argumen
tos pertinentes realidade e necessidade do grupo em questo (Nakama,
Walter, 1992), com a finalidado de melhorar o conhecimento dos pais ou responsveis
em relao sade bucal, alterando os comportamentos nocivos sade bucal e
mantendo-os por um perodo longo, at conduzir a mudana do hbito. A metodologia
utilizada nas rounios a do grupo-focal, o que permite evidenciar maior adeso e
participao dos pais no procosso oducativo.
Desde 1986, 17.572 pacientes j toram atendidos1, ou ainda esto sendo as
sistidos (cerca do 4000 esto om manuteno), no programa de promoo de sade
bucal. Mensalmente, cerca de 80 (oitonta) pais ou responsveis recebem orientaes
preventivas, om carter coletivo, alm de participarem do demonstraes do como rea
lizar a limpeza da boca do bob.
Estudos realizados por Pinto (2003), Scarpelli et al. (2005), Miguita (2006) e
Beltrame (2006) revelaram que as aes educativas e preventivas do Programa

Nubrc t o rn po rtiim cnlo r C oflni.lo

4 5

Educativo-Preventivo da Bob-Clnica/UEL estavam sendo eficazes quanto ao controle


da Crie Precoce da Infncia (CPI). No entanto, percebeu-se uma grande incidncia do
problemas de m ocluso, tondo-se dificuldade de control-los. Importante estudo rea
lizado por Emmerich et al. (2004) envolvondo um total do 881 crianas distribudas na
idade de 3, 7 e 12 anos de idade sugeriu a ocorrncia de uma transio epidemiolgica
na ocluso dental e quo as m-ocluses osto aumentando a sua prevalncia com a
idade, tornando-se um problema de sade pblica.
Devido grande incidncia de problomas de ocluso e da dificuldade de controllos, identificou-se a necessidado do modificar as aes educativas ofertadas pelo pro
grama, principalmente com as prticas relacionadas m-ocluso, j que o prohloma
onvolvo costumes culturalmente aceitos como no danosos a sado, como por oxomplo, o uso de chupeta e mamadeira depois dos trs anos de idade.
Em outubro de 2005, com o objetivo do ajudar os pais com dificuldades de remo
ver estes hbitos, e com o intuito de reduzir a incidncia de problomas de m-ocluso, foi
instituda a Reunio de Hbito no Programa Educativo-Preventivo da Beb-Clnica/UEL.
As reunies so realizadas por odontopediatras na clnica-escola odontolgica, sema
nalmente, sendo agendadas pelos cirurgies-dentistas ou docentes. Participam desta
reunio os pais das crianas acima dos trs anos de idade, inclusas no Programa
Educativo-Preventivo, que relatam dificuldade de remover hbitos de suco nutritivos
(mamadeira) ou no nutritivos (chupeta e dedo). Os pais so conscientizados pelos pro
fissionais quanto importncia o bonefcios da rounio, bom como o fato do sua partici
pao ser pr-requisito para a permanncia da criana no programa.
A metodologia utilizada na Reunio do Hbito tambm do grupo focal, om quo
os pais so estimulados a relatarem suas exporincias, dificuldades e sucessos quan
to remoo dos hbitos. Os pais so informados de que a m ocluso um problema
muitas vezos difcil do sor identificado por possoas que no tenham a formao ade
quada, deixando seqelas que necessitam de tratamento ortodntico especializado,
demorado o de alto custo .
Crepaldi (2007) avaliou os rosultados obtidos no primoiro ano dc implantao
dostas rounios o o tosto do qui-quadrado indicou associao ostatisticamonto
significante entre a reunio o a remoo do hbitos om gorai, concluindo quo 52% das
crianas abandonaram os hbitos aps os pais participarom da rounio, e quo o uso da
mamadeira ainda o hbito mais comum entre os pacientes com mais de 3 anos
atendidos polo Programa.
No entanto, apesar dos timos resultados da implantao da Reunio de Hbi
to, h crianas com 3 anos de idade ou mais que no conseguem abandonar o hbito
de chupar o dedo ou a chupeta.
Algumas instrues so passadas aos pais como, por exomplo, prender a chu
peta na cabeceira da cama, para que a criana associe o comportamento de chupar
chupeta ao de dormir; retirar a chupeta da boca da criana, logo quo ola adormocor; fazer
poquonos furos na borracha da chupota, assim a criana tor dificuldades om mant-la
na boca; e no prender a chupeta na roupa da criana. J com as crianas maiores os
dentistas fazem acordos com o prprio paciente, eles propem trocar a mamadeira por
copos enfoitados o tambm colocar a chupeta na rvoro dc natal (Valle et al ).
No caso de crianas om que esses procedimentos no foram eficazes, e apre
sentam o risco dc desenvolver uma deformidade dc maior gravidade, existem aparelhos
ortodnticos e auxiliares indicados para eliminar hbitos nocivos. A escolha deste apare1 D h iIo h

u>k)Ut<l<m ii 0!V03/200H

M iifu

I u i / j M d r i n l - t i i d i i o v j , Q u c s id Justo Je O li v c i id ,

IV n is e Pdcliccu ild Silvd, Kcdtru Ridinl.lo u d p c lli

H c d ln / A m l i d i l r tios Sdiito,

lho determinada por uma avaliao clnica o ortodntica do odontopediatra, na qual


soro analisados, a fase de maturidade da criana, o grau do severidade da m ocluso,
a cooperao da criana e de seus pais e fatores sociais e psicolgicos envolvidos

Proposta de interveno comportamental para crianas com hbito


persistente de suco no nutritivos: grupo de crianas, grupo de
pais e orientao a odontopediatras
Sob a tica da Anlise do Comportamento, o comportamento do indivduo no
pode sor considorado parto do contexto em que vive. Se o comportamento de uma
criana considerado inadequado, seus determinantes podem sor encontrados na
interao entro os membros da famlia (Marinho, 2001). O comportamento da criana
pode ser analisado, ento, como controlado por estmulos discriminativos o reforadores
dispensados especialmente poios adultos que mantm contato com ela e , por sua
vez, considerado como evento que controla parcialmente os comportamentos desses
adultos (Whler, 1976).
Uma das anlises feitas por Whler (1976) argumenta que os problemas
comportamentais infantis poderiam ocorrer como rosultado de dois tipos de "armadi
lhas" quo poderiam ser desenvolvidas no contexto familiar: a) a armadilha de
reforadores positivos, onde o comportamonto da criana freqentemente reforado
positivamente por um mais membros da famlia e pode, devido a alguma mudana nas
condies ambientais, passar a trazer conseqncias aversivas (por exemplo, o com
portamento depondente reforado na primeira infncia e que mais tarde passa a ser
avorsivo para a famlia porquo dificulta a pormanncia da criana na escola) o b) a
armadilha do reforadores negativos, na qual os familiares podem apresentar reforo
positivo para a criana como forma de cessar algum comportamento dosta quo lhos
aversivo, roforando o comportamento que desejam suprimir e levando ao desenvolvi
mento de um padro coercivo de interao infantil.
No caso dos hbitos do suco no nutritivos, como chupar o dedo, pode-se
analisar quo um comportamonto quo inicialmente era um reflexo (refloxo da suco),
passa a comportamento operante, em geral por moio do procodimontos do ensino dos
pais. Familiares alegam que incentivaram seus bebem a adquirirem o hbito da chupeta
como forma do acalmar a criana, roduzir rosmungos, choros o dormir mais facilmonto.
Assim, por exemplo, mesmo pais que participam do Programa Educativo-Preventivo descrito acima tendem a no aderir s orientaes dos odontopediatras para
evitarem o uso da chupeta ela criana. A anlise da situao sugere armadilha de
reforadores positivos, pois o comportamento dos pais darem chupeta criana
roforado positivamente com a reduo do choro da criana. Odontopediatras orientam
que os pais devem tentar analisar o por qu do choro da criana de procurar resolver a
situao, ao invs de lanar mo da chupeta. Mais tarde, o comportamento reforado
positivamente passa a ser aversivo para os pais, na medida em que a criana comea
a apresentar deformaes bucais, que professores e familiares comentam a manuten
o tardia do hbito e que observam as dificuldades da criana em abandonar a chupe
ta ou o chupar o dodo.
Nesse contexto, o analista do comportamento deve lanar mo da ferramenta
para compreender o comportamonto: analisar funcionalmente o comportamonto da
criana. A anlise funcional deve partir da coleta de dados reterentes ao hbito o ao
contexto mais amplo do vida da criana o da famlia (rotina, caractorsticas da composi
o familiar e de sua interao etc). Sugere-se, abaixo, a realizao de interveno junto
aos pais, criana com o hbito do suco e orientaes ao odontopediatra

Nobre (. omporl.imento e Lotfmim

Avaliao dos casos


Antos dc comear um grupo toraputico, sompro importante conhocor cada
caso, por inmeros motivos: sabor se aquela pessoa ir se adoquar quele grupo e
vice-versa, perceber se h necessidade de acompanhamento teraputico, identificar
como dove ser o trabalho com o grupo e informar o participante do funcionamento.
Por isso, no caso do grupo do crianas com hbitos do suco no nutritivos,
faz-se uma entrovista inicial com a me, pai ou responsvel. Depois, sugere-se aplicar
avaliar o comportamento infantil em geral, para se conhocor possveis problemas do
comportamento. Isto podo ser feito por meio da resposta dos pais ao Child Behavior
Chocklist (CBCL). Com o CBCL o a entrevista se faz uma avaliao de cada criana,
para que se identifique aquelas indicadas ao grupo de manejo do hbito de chupar o
dedo ou a chupeta. Sugere-se que as crianas avaliadas como apresentando compor
tamento clnico sejam encaminhadas para terapia e no includas no grupo para redu
o do hbito P importante que o grupo seja pequeno; at 6 crianas, aproximadamen
te, com idade acima de 5 anos.

Grupos de pais
Famlias avaliadas inicialmente como apresentando problemas relevantes do
interao entre o casal ou entre pais e filhos devem preferencialmente ser encaminha
das para psicoterapia, ao invs de serem submetidas ao processo mais dirigido do
tratamento do hbito da criana. Durante a formulao do caso pode-se hipotetizar quo
o hbito inadequado da criana seja mantido por variveis da interao familiar, mais do
que simplesmente porque o comportamento tornou-se um hbito (est to automatizado
que a criana pode, s vezes, aprender a control-lo quando acordada, mas continuar a
chupar o dedo aps dormir).
Por outro lado, h casos que se considera que poderiam se beneficiar de
intervenes com orientaes aos pais somada a grupo de terapia infantil dirigido a
reduzir o hbito de suco. Sabe-se que a terapia infantil som o comprometimento dos
pais, dificilmente ter bons resultados. Seria interessante que houvesse no mnimo
uma reunio com todos os pais das crianas participantes, a cada quinze dias Alm
disso, antes do comear o grupo com as crianas, iniciar o grupo de pais. Nesto grupo,
seriam passadas informaes quanto a reforar os comportamentos adequados das
crianas, Sabe-se que muitos pais tm dificuldado em lembrar de algo que seu filho(a)
faz de adequado e alguns no sabem como reforar.
J no primeiro encontro, os pais devem ser instrudos a no falar mais sobre o
hbito para a criana, e sim ignorar. Isso necessrio, pois, muitas vezes, esse com
portamento tem como reforador a ateno que a criana recebe quando coloca o dedo
na boca, por oxomplo. O primoiro passo para a extino do hbito quo olo no soja
mais reforado.
Nos prximos encontros, os pais dividem suas experincias com suas crian
as e como a famlia toda se sente com relao ao comportamento de chupar dedo/
chupeta. Esses encontros podem ser muito enriquocedores, na medida em que os
pais se "identificam" uns com os outros, por estarem passando pela mesma situao
Alm disso, uma famlia pode servir de estmulo para a outra, por exemplo, se uma
criana conseguiu abandonar o hbito com as orientaes do programa, os outros pais
se sentem estimulados a continuar.

M a ria I ui/a M a rm lio -C a ja n o v a , O u iia lii*lo i l f O liv c u a , B caln/ A m lia ilr ilo* Santos,
P cnisr l ,tchcco da Silva, Beatri/ Brandi o Scarpcllt

Grupos com as crianas


Com as crianas, o trabalho feito do manoira ldica, do modo quo o grupo
seja um momento agradvel para ola9. A primeira sesso, basicamente, para criao
do vinculo, tanto do terapeuta com a criana, quanto das crianas entre si E necessrio
investigar com as crianas se elas sabem por que esto no grupo, o que faro, o que
um psiclogo, etc. De maneira ldica, tudo Isso tem de ficar claro para as crianas.
Nas sesses seguintes, formulam-se as regras do grupo, junto s crianas.
Algumas estratgias quo podem sor utilizadas nos grupos das crianas so:
a) crianas identificarem em quais situaos chupam mais o dedo ou a chupe
ta e em quais tm mais facilidade para no faz-lo;
b) crianas levantarem comportamentos alternativos que podem apresentar ao
de chupar o dedo ou a chupeta em determinadas situaes: comportamentos concor
rentes ao que se deseja enfraquecer;
c) implantao de um contrato de contingncias com economia de fichas, ou
seja, apresentar reforamento arbitrrio para aumentar a probabilidade das crianas
apresentarem uma resposta inicialmente fraca; no colocar o dedo ou a chupeta na boca.
Isso pode ser feito atravs de desenhos, recortes, etc. No contrato, combina-se uma
tarofa para a criana fazer ao longo de cada semana, tais como; ficar 15 minutos na frente
da TV sem chupar o dodo ou a chupeta, dormir abraada com um ursinho, dosonhar na
frente da TV (para evitar por o dedo na boca), etc. Esse tempo da tarefa aumenta ao longo
do tratamento, conforme o ritmo de cada criana. No cumprimento das tarefas, mais uma
vez, necessria a presena dos pais, para ajud-las a contar o tempo o para promiar os
sucessos com reforo social (elogios, abraos) e reforo arbitrrio, como fichas ou pon
tos que soro trocados semanalmento na sesso de grupo por prmios. Na entrega,
deve-se lembrar a criana do porqu de ela estar recebendo os prmios.
Sempre importante que essas crianas se sintam valorizadas, alm do reco
nhecer a dificuldade de abandonar um hbito como o delas, para quo cias no so
sintam frustradas com o maios progresso do um companhoiro dc grupo. necessrio
que o terapeuta esteja sempre senslvol s contingncias, ou soja, so o grupo todo ost
com uma dificuldade especfica, trabalhar essa dificuldade junto s crianas

Orientao aos odontopediatras


Os odontopediatras tambm devem estar atentos ao funcionamento do grupo,
j quo eles podem estar colocando as crianas sob outro controle. Alguns
odontopediatras gostam de mostrar fotos de bocas de pessoas que chuparam dedo/
chupota, com inteno de assustar" a criana para que ela abandone o hbito. Outros
prometem prmios para as crianas que deixarem a chupeta no consultrio, mas nem
sempre isso feito de maneira adequada e pode atrapalhar o funcionamento do grupo.
Portanto, necessrio que o terapeuta d um foedback tambm aos
odontopediatras, orientando-os a no prometerem nada criana, nem ameaarem.
Soria interessante so alguns dolos, ou mesmo aponas um, pudesse participar ao
menos da primoirn reunio com os pais das crianas, para quo ontondam como funci
onar o programa.

Consideraes Finais
O trabalho da Anlise do Comportamento no contexto da sade demanda,
muitas vezes, a aplicao de estratgias de interveno geis. Algumas delas podem

Sobre l. om port.im rnto <* l oflm.lo

ser conduzidas pelo profissional da especialidade, aps treinamento por um profissio


nal da Psicologia,
Famlias com boa interao entre os membros e comprometidas com o desen
volvimento da criana demonstraram se beneficiar de orientaes parentais e infantis
baseadas om estratgias comportamentais, para a reduo de hbitos de suco como
chupar o dedo ou a chupeta. Algumas famlias cujos hbitos de suco de seus filhos
persistem aps os 3 anos do idade da criana, mosmo aps o recobimento de oriontao-padro de odontopediatras como descritas no incio deste trabalho, se beneficia
ram de orientaes baseadas em estratgias comportamentais. A avaliao de quais
famlias poderiam participar e obter resultados satisfatrios da aplicao de contrato du
contingncia deve ser do psiclogo, pois so baseia em dados da anlise funcional do
caso da criana. Por outro lado, profissionais da odontopediatria podem ser ensinados
e troinados a conduzir as reunies com pais e a aplicar o contrato de contingncia com
as crianas.

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Captulo 5
Anlise do comportamento, obesidade
mrbida e cirurgia baritrica
Augusto Amato Neto
Universidade de So Paulo
Paniela Aparecida Paleffe
Ncleo de Aprimoramento cm Psicologia (NAPM)
Tbais de Lima Be/erra
Ncleo de Aprimoramento em Psicologia ( N A I N ) / 1 lospital c Maternidade Celso Pierr

O logado de B. F. Skinner para a Psicologia enquanto cincia foi postular a


analise funcional, atravs da contingncia de trs termos, como unidade do anlise
para o chamado comportamento operante. Este instrumental pormite analisar os mais
diferentes tipos de relao organismo-ambiente, o que de fato necessrio na
atualidade. Os comportamentos sociais e as prticas culturais em constante mudana
oxigom do Analista do Comportamonto a nocossidado do so atualizar nosto ambiento
para manejar as contingncias na Anlise do Comportamento Aplicada.
Neste nterim, o sedentarismo e a obosidade so dois fenmenos recorrontos
na rea da sade pelos prejuzos ao organismo e devem ser alvo de estudos experi
mentais e de pesquisas aplicadas. Sobretudo na obosidade mrbida, quando o
percentual de gordura do indivduo assume uma proporo de alto risco de morte. Na
busca de tratamentos de combate ao quadro, o carter operante da doena precisa ser
analisado para subsidiar as intervenes do analista do comportamonto.
O presente artigo resultado de uma mesa redonda formada para o XVIII
Encontro da ABPMC, que pretendia discutir a atuao do analista do comportamento
antes e depois da cirurgia baritrica. Tal procedimento tem sido apontado como a
forma mais efetiva de reverso da obesidade mrbida a longo prazo. Muitos pacientes
optam por se submeter cirurgia baritrica e procuram o servio do Analista do Com
portamonto para intorvonos pr o ps cirrgicas, da a intono de publicar o conhocimento adquirido nesta prtica e possibilitar uma atuao efotiva dentro da aborda
gem analtico-comportamental com estos pacientes.
O objetivo deste trabalho doscrever o carter operante da obosidade mrbi
da e propor um treino prvio de comportamentos compatveis nova configurao
anatmica, com o objetivo do prevenir conseqncias aversivas e de tornar a cirurgia
mais oficiento a longo prazo. Alm disso, sugerir tcnicas que podom ser aplicadas a
ostes pacientes antes e depois da cirurgia.

5 2

Augusto A n u lo Nelo, l^tnicKi Aparccid.i IX ilefff, IIm s de I ima H c/fii.i

1. A obesidade mrbida enquanto doena


A obesidade atualmente assunto de intorosse cientifico mundial, j que se
tornou um dos mais graves problomas do sade pblica do mundo. Apesar dos inmoros tratamontos mdicos oxistontos, sua provalncia vom croscondo nas ltimas dca
das o especialistas a caracterizam como epidemia (Coutinho, 2002).
definida pelo acmulo oxcessivo de tecido adiposo - acima de 30% do peso
total do organismo, e desencadeia ou agrava diversos problomas do sade. O Minist
rio da Sade (2006), no Caderno do Ateno Bsica Obesidade, descreve a doena
"como um agravo de carter multifatorial envolvendo desde questes biolgicas s
histricas, ecolgicas, econmicas, sociais, culturais o polticas" (p. 19).
Segundo estatstica s apresentadas pela N ational Health and N utrition
Examinatiun Surveys - NHANES (Flegal, Carroll, Kuczmarski & Johnson, 1998), os Esta
dos Unidos so o pais quo concentra as mais altas taxas de obesidade do mundo,
seguido de perto por Alemanha e Inglaterra.
Contudo, a obesidade no ocorro oxclusivamonto om pases desenvolvidos.
Na Amrica Latina, segundo relatado no Consenso Latino Americano para a Obesidade
(1998), provvel que 200.000 pessoas morram anualmente em decorrncia de suas
complicaes.
Pesquisa realizada polo IBGE (2002-2003) sobre a prevalncia de dficit de
peso, excesso de peso e obesidade na populao brasileira com 20 anos ou mais no
perodo de 2002-2003 registra que 41,1% dos homens apresentam sobrepeso e 8,9%
apresentam algum grau de obesidade, enquanto quo 40% das mulheres apresentam
sobrepeso e 13,1% apresentam algum grau do obesidade. Levantamento realizado por
dois pesquisadores experientes, Ades e Kerbauy (2002) aponta que cinco em cada cem
crianas de at quatorze anos tm peso oxcessivo e esto sob risco do dosonvolver
hipertenso arterial.
Dantas (2008) salienta que a obesidade, em qualquer grau, fator de risco
para doenas graves, como diabetes, doenas cardiovasculares, hipertenso, distrbi
os reprodutivos em mulheres, alguns tipos de cnceres e problemas respiratrios. A
obesidade pode ter caractersticas genticas e hereditrias, alm de estar relacionada
a certas doenas e ao comportamento de comer A denominao do obesidado co
nhecida e remete a uma doena, mas pouca nfaso dada na anlise do comporta
mento de comer (Ades & Kerbauy, 2002).
Ades e Kerbauy (2002) ainda descrevem a obesidade como fator capaz de
provocar sofrimonto omocional queles quo no conseguem alcanar uma forma cor
poral prxima de suas expectativas, os quais desenvolvem deprosso e comportamen
tos do esquiva social.
Para uma avaliao coerente da obesidade necessria a padronizao da
medida. Convencionou-se, ento, classific-la atravs do clculo do indice de Massa
Corporal (IMC), a partir do qual se determina tambm o tipo de tratamento. Donominase obesidade leve, grau I, para ndices de massa corprea entre 30 e 34,9Kg/m', obesi
dade moderada, grau II, para ndices entre 35 e 39,9 Kg/m', e obesidade severa, grau III,
para ndices acima de 40 Kg/m' de massa corporal (Vasconcelos, 1995)

2. Cirurgia Baritrica como procedimento de combate obesidade


Estudo sobro as indicaes o contra Indicacs para realizao das operaes
baritricas roalizado por Sogal o Fandino (2002) registra quo o tratamonto convencional

Sobre Lom porlitm enlo c Lotjm .lo

5 3

e no cirrgico (com medicamontos e dietas) para obesidade grau III continua produzin
do resultados insatisfatrios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial om
at dois anos. Devido necessidade de uma interveno mais oficaz na conduo
clnica de obesos graves, a indicao das operaes baritricas vem crescendo nos
dias atuais.
No mosmo estudo Segai e Fandino, descrevem os critrios para candidatos ao
tratamento cirrgico: "IMC igual ou maior que 40 kg/m* ou IMC igual ou superior a 35 kg/
m* associado a comorbidados como apnia do sono, diabetes mollitus tipo 2, hiperten
so arterial, dislipidemias e dificuldades de locomoo, entre outras de difcil manejo
clinico" (p. 69). A seleo destes pacientes requer um mnimo do cinco anos de evolu
o da obesidade com fracasso dos mtodos convencionais de tratamento realizados
por profissionais qualificados.
Sogal (2002), em artigo sobro indicaes e contra-indicaes emocionais e/ou
comportamentais para realizao da cirurgia baritrica, conclui quo no h consenso
na literatura. Geralmente so considerados contra-indicativos transtornos psiquitri
cos, principalmente de humor, ansiosos ou psicticos. Acrescenta tambm dois critri
os relevantes na avaliao realizada pelo AMBULIM - Ambulatrio de Bulmia e Transtor
nos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Modicina da Universidade de So Paulo
quadros graves do abuso/dependncia de
lcool ou drogas"; e pacionte em desacordo com a cirurgia ou incapaz de apreciar as
mudanas que ocorrero aps a cirurgia, quer por transtornos psiquitricos ou por
incapacidade cognitiva" (p.5-6).
Das tcnicas cirrgicas j desonvolvidas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia
Baritrica e Metablica descreve o bypass gstrico ou gastroplastia com dorivao em
"Y" do Roux ou, como mais conhecida no Brasil, a Cirurgia de Fobi-Capella, como o
procedimento de reduo do estmago mais utilizado nos Estados Unidos e no Brasil.
Esta tcnica consiste na associao de um procedimento restritivo, que reduz a
capacidado do ingesta de alimento, com um procedimento disabsortivo, quo reduz o
trajeto do bolo alimontar no intestino e conseqentemente, a absoro do nutriontes.
Alm disso, oplica*sc um anel do conteno cm torno do estmago, roduzindo a veloci
dade do esvaziamento gstrico.
Para o paciente operado, as conseqncias destas alteraos anatmicas vo
desde a possibilidade de dficits de nutrientes (cujo efeito podo sor irreversvel se no for
acompanhado e suplementado) constrio do alimento mal mastigado na regio do
anel. O senso comum denomina tal situao como "entalar. Seu principal sintoma so
fortes dores abdominais, quo podem levar a induo do vmito como forma de esquiva.
Em geral, estudos e relatos de casos mostram uma consistente melhora da qualidado do vida dos paciontos ps operao baritrica o molhora do quadros doprossivos,
ansiosos, alimentares e de insatisfao com a imagem corporal. Entretanto, h casos de
insucesso, o sua anlise aponta para a psicoterapia como preveno, medida quo pro
move autoconhecimento e autocontrole, necessrios neste procedimento.
Castanheira (2001) descreve autocontrole como um conceito muito abrangente,
que podo ser influenciado por mltiplas porspectivas e designado a divorsas denomi
naes. Um componente bsico do autocontrole a capacidado do indivduo de mudar
o prprio comportamonto, produzindo uma resposta nova, incompatvel com o compor
tamento anterior indesejvel Skinner afirma que o autocontrole so apoia, em ltima
instncia, nas variveis ambiontais que geram o comportamento controlador e portanto,
originadas fora do organismo Complota dizendo que "se se dosoja um determinado

54

A unu*to A m .ito N elo, PumcLi Apdrccid.i D.ilele, lli.u * ilc I ima H ew w

comportamonto de si prprio, deve-se estabelecer as condies que se sabe que po


dem control-lo"(p.135). Caslanheira descreve um oxemplo relacionado obesidade:
"o indivduo que se prope controlar o comer compulsivo pode trancar a geladeira, cheia
de tortas, sorvetes e outros alimentos que engordam. A geladeira, agora fechada, se
torna um estimulo discriminativo (Sd) e um estmulo (S) que altoram a probabilidade de
aes subseqentes: SD para atingir reforo (porder poso) e S para ovitar punio
(ongordar).
Caballo (1996/2002) ressalta que a forma como a pessoa maneja suas rospostas aos acontecimentos detorminada, em parte, pelas causas que ela atribui a
estes comportamentos. As atribuies se produzem ao longo de dimenses bsicas,
como causas internas versus causas externas (quer dizer, devido a meu ambiente
interno versus devido a causas alheias a mim, ambiente externo) e causas estveis
versus instvois (uma influncia contnua sobro esses acontecimentos, com implica
es em ocasies futuras, versus uma causa limitada a um nico acontecimento).
Portanto, as estratgias do desenvolvimento de autocontrole do nfase especial ao
indivduo dentro da relao pessoa-interao O autocontrole inclui tcnicas aplicveis
a parlir de diversos contextos.
Partindo desta definio, identificar as variveis ambientais controladoras pro
movo o autoconhecimento do pacionte acerca de seus prprios comportamentos. O
autoconhecimento se torna til nm uma mudana de comportamento ao assumir a
funo de estimulo discriminativo quando o paciente se depara com a situao cujas
variveis ambiontais foram descritas pelo terapouta, alterando a probabilidade da omis
so dos comportamentos possveis neste contoxto, ou seja, promovendo o autocontrole.

3. O comportamento de comer em excesso como um operante


Ao componente comportnmental da obesidade denominamos "comer excessi
vo" (Loloni, 2004). Embora soja muito popular a associao ontro comer excessivo c
volume ingerido, o comportamento de comer em excesso tem topografias diferentes
Alm do ser um comportamento recorrente e persistente, o oxcesso pode se dar em
aporto calrico ou na freqncia com quo o indivduo se alimonta. Mas por que o indiv
duo come?
Vale ressaltar que o comportamento de comer em excesso nem sempre
identificado polo indivduo, que, nestes casos, associa o ganho de peso a eventos
alheios a seus prprios operantes, ou a estados emocionais. Para iniciar uma discus
so, podemos recorrer ao senso comum que afirma quo o obeso "engole as suas
emoes" ou foge dos prprios sentimentos negativos" e que a obosidado uma
forma de evitar contatos sociais".
Na lida com os amigos na vida diria, e na clnica e no laboratrio, precisamos
sabor o quo reforador um detorminado evento " (Skinner 1953/1979, p. 80). Para
compreender porque um indivduo come, preciso identificar o quo reforador o
operante comer. Retomemos o reforamento, princpio proposto por Skinner (1953/
1979) como consequncia responsvel pola manuteno do comportamento operante:
"Os evontos que se verifica serem reforadores sAo de dois tipos Alguns reforos
conslstom na uurusontaco de estmulos, no acrscimo do alguma coisa situa
o, por exemplo, alimento ou gua Estes sAo denominados reforos positivos
Outros consistem na remoco de alguma coisa da sltuao, por exemplo, do muito

Sabre l ompmldmcnlo e lotfmilo

55

barulho, de uma luz muito brilhante, de calor ou de frios extremos, ou de um


choque eltrico Estes se denominam reforos negativos".

Neste trecho, Skinner enfatiza a adio ou remoo de estmulos ambientais


externos ao organismo como definindo reforo positivo ou negativo ao comportamonto
que aumenta do freqncia (ver figura 3). A comida, para o autor, seria um reforador
positivo por ser um estimulo adicionado e que aumenta a probabilidade de ocorrncia
do comer, independente de condicionamentos prvios. Para distinguir esta proprieda
de, denominou a comida como reforador primrio. Oulros reforadores, como os ge
neralizados (dinheiro, ateno e afeto, por exemplo) precisariam do condicionamentos
prvios para se tornarem generalizados, ao contrrio do alimonto e gua. Mas um
organismo no come por que est privado? No seria o comer mantido por reforamonto
negativo, ao remover o estado de fome?
O prprio Skinner (1953/1979) responde este questionamento:
"Sugere-se As vazes que n reforo eficaz pnrqtie roda? um estado de privafin
Aqui pelo monos h um afeito colateral que no precisa ser confundido com um
reforo propnamonto dito bvio quo a privao importante no condicionamen
to operante Quanto mais faminto o pombo, mais vezes responde como resultado
do reforo. Mas, a despeito desta concesso, no verdade que o reforo sempre
reduz a privao. (...) Tudo o que podemos dizer que o [ym de evento que reduz
a privao tambm reforador"

Baseado nas primeiras dcadas de produo experimental, em que descobriu


os princpios bsicos do comportamento, Skinner afirma que o comer pode continuar
mesmo quando o estado do privao foi reduzido a quaso nenhum incmodo fsico, quo
o papel da privao seria somente este efeito eliciador, o a adio do alimento dianto do
privao seria reforador positivo. Sua nfase o ambiente externo e a sensibilidade
privao um comportamonto filogentico com funo de sobrevivncia da espcie.
A dificuldade no estudo experimental do comer em excesso na obesidade se d
pela interao entre comportamentos rospondentes e operantes envolvidos nesta do
ena, o quo dificulta o estabelecimento do procedimentos metodolgicos que permitam
a coleta do dados e uma discusso precisa e confivel. Como postulou Skinner (1953/
1979) acerca do seu paradigma de cincia, que implica no estudo sistemtico partindo
da simplicidade em direo complexidade, hoje muito so tem a dizer acerca da previ
so, controle e interpretao do comportamento humano. Neste artigo, a inferncia das
relaes de controle no comportamento de comor uma interpretao do fenmeno
com o objetivo de fomentar estudos experimentais sobre o tema.
Considoromos a afirmao do um ronomado analista oxporimontal do compor
tamento, Catania (1999, p. 125): "Uma propriedade amplamente reconhecida do res
ponder em esquiva sua persistncia, mesmo aps a interrupo dos estmulos
aversivos. Por essa razo, a esquiva tem sido considerada relevante para alguns casos
de comportamentos humanos persistentes, como om compulses".
A freqncia e intensidade do comer na obesidade mrbida, explicitadas ante
riormente, permitem que rotulemos este indivduo como um compulsivo, sobretudo
quando os tratamentos no cirrgicos apresentam resultados limitados e temporrios.
O carter persistente do comportamento de comer, destacado por Catania, aponta o
reforo negativo como a principal conseqncia mantenedora deste comportamento.
Colocando esta assertiva em contingncias trplices:
Diante de determinadas situaes comporta-se comendo para evitar contato
com estmulos aversivos dispostos no ambiente externo, caracterizando um comporta
mento de esquiva (figura 1).

56

A u s u ilo A n iitlo Neto, lAmieki Apiirccul.t P.tleffe, lln tis ilc I im.i U rm i.i

Antecedente

Comportamento

Consequncia

Estmulos

Esquiva

Adia ou cancela
o contato com

Aversivos

Comer

s
Ref (*)

Figura 1 - O comer como comportamento de esquiva

Quando os estmulos aversivos so encobertos, h fuga destes respondentes


(figura 2).
Antecedente
Estmulos
Aversivos
Condicionados

Comportamento

Consequncia

Fuga

Interrompe o
contato com

Comer

s ant"tv
Ref(-)

Figura 1 - O comer como comportamento de fuga

O excesso do estimulao aversiva no mundo contemporneo inquestionvel


do ponto do vista molar e molecular. A vida nas grandos cidados, e mesmo nas pcquonas, tm elevado o custo de respostas para atividades simples como o deslocamento
de casa para o trabalho, alm das dificuldades com questes climticas imprcvisvois
que assolam diversos pontos do Brasil e do mundo. O cotidiano exige dos indivduos
um desempenho acurado nos mbitos intelectual, profissional e familiar e tambm so
grandes fontos de estimulao aversiva.
Skinner (1989/2005) deixou claro que como as possoas so sentem
freqentemonte to importante quanto o que elas fazem", mas sempre considerou os
sentimentos como um subproduto da relao operante dos organismos e no props
uma metodologia para seu estudo. No caso da obesidade mrbida, os sentimentos
gerados por estimulao aversiva parecem estar intimamente relacionados ao com
portamento de comer em excesso. A dificuldade do paciente obeso mrbido em preci
sar a "motivao" do comer pode ser um aspecto que v de encontro a esta afirmao,
como se no tivesse conscincia do comer em excesso e das situaes que o fazom
buscar o alimento.
Com o intuito de consolidar o Bahaviorismo Radical como a vertente cientfica da
Psicologia, Skinnor privilegiou o rompimento com o Behaviorismo Metodolgico em dois
sentidos. O primeiro foi apontar que o condicionamento respondente explicaria parte dos
comportamentos e que o condicionamento operante explicaria uma parte mais significa
tiva. O segundo se relaciona ao uso feito por John B Watson dos resultados de seus
experimentos, na publicidade e na mdia de seu pas, o que foi duramente criticado pela
comunidade acadmica de sua instituio de afiliao e tambm de outras.
Esta ltima questo pode ter influenciado a postura Skinneriana de no incentivar
o estudo experimental dos processos bsicos de controlo aversivo, com receio que se
tornassem prticas utilizadas socialmente para controlar populaes. Para sua poca, tal
postura demonstra o comprometimento tico de Skinner, tendo em vista os tiranos que

Sobre (. om po rtiin ifiito e L ogm.lo

~J

dominaram populaos inteiras em alguns pases durante o sculo XX, bem como a
possibilidade de uma compreenso ainda mais oquivocada de sua abordagem.
Com a consolidao da Anlise do Comportamento na Psicologia em todos os
seus campos de atuao na atualidade, atingindo Inclusivo pases orientais, faz-se
necessrio uma maior compreenso dos controles aversivos sobre o comportamento
humano, desde que rospeitados os limites ticos como fez o prprio Skinner. Desta
maneira, poderemos atingir um nmero cada vez maior do populaos que podem se
beneficiar deste conhecimento acumulado em dcadas de trabalho experimental.
Pesquisadores sc intrigaram com uma questo importante envolvida na
estimulao aversiva, mais especificamente no comportamento de esquiva: como
possvel compreender um comportamento sob controle do ambiente que reforado
pela retirada do estimulo aversivo? Como pode um organismo se comportar na ausn
cia do um estmulo ambiental? Trata-se de uma questo ampla, que fogo da questo
central deste artigo, mas quo est citada aqui por so referir ao principal problema para
a compreenso da obesidade do ponto do vista analtico-comportamontal.
A relevncia da questo impeliu o conselho editorial do peridico Journal of the
Experimental Atmlysis of Behavior(JEAB) a convidar pesquisadores da rea como William
Baum, Murray Sidman e Jack Michael para discutir um artigo de Dinsmoor (2001) que
defendia uma teoria para responder o impasse. O artigo deste autor bem como as
discusses foram publicadas na edio de nmero 75 do peridico supracitado.
Dinsmoor (2001) defendeu, a grosso modo, quo os condicionamentos rospondentes
oxerceriam a funo do ostmulo aversivo adiado com o comportamento oporanto do
osquiva, o que ficou conhecido como teoria dos dois fatores ou dos dois processos. O
segundo grupo, de Horrnstein (1969), W. Baum (1973) e Hinelino (1977, 1981), se
incomodou com o status atribudo ao condicionamento respondente para o comporta
mento oporante, defendendo um nico fator, o oporanto, e a remoo do ostmulo funci
onando como mantenedor do comportamento do esquiva que depois ocorreria diante
de sua ausncia para evitar novo contato
Depois da reformulao, a teoria dos dois fatores discutida com baso nos
rosultados do oxporimonto do Dinsmoor publicados no JEAB cm 2001 foi considorndn
por Sidman (2001) o Baum (2001) como uma grando contribuio, mesmo quo com
ressalvas e crticas, para osta controvrsia quo ainda no ost totalmente compreendi
da nos experimentos.
Este ser o ponto mais critico de uma interveno clinica com obesos, pois se
um indivduo se comporta comendo para adiar ou cancelar estmulos aversivos inter
nos ou externos, este estimulo no poder ser identificado ou mensurado pelo analista
de comportamentos e o prprio pacionte muitas vezes encontra dificuldade em identifi
car o estmulo, j que o comportamento de esquiva reforado justamente pela ausn
cia deste contato. Rostar a possibilidade da inferncia da funo reforadora nogativa
e eliciadora do comportamento do comer, diferentomente do comer reforado positiva
mente, cujo controle do estmulos poder ser trabalhado com o paciente oboso.
O comor mantido por esquiva o que proviamente foi um comportamento de
fuga, no qual houve contato direto com o estmulo aversivo (figuras 2 e 3). Soria impos
svel soparar o interocepo do alimonto promovendo sensaes agradveis na ingesto
do alimento do seu efeito de adiar o contato com estmulos aversivos condicionados ou
externos ao organismo. Estes mltiplos efoitos respondentes ou operantes do compor
tamento de comer, inferidos nas relaes reforadas positivamento ou negativamente,
so hipotetizados considerando quo seu efeito cumulativo acarretaria cm uma gonera-

5 8

Au#u*to Amtito Neto, Piinirki Apiirecul.i P.ilelfc, I b.u* ilf I im.i Ucmri

lizao do estimulo aversivo a outros estmulos ambientais pr-aversivos, cuja adio


do alimento reforaria negativamente o comportamento de comer.
Diante da sensao de fome (privao) comer sor reforado positivamente
(Cf. Skinnor (1953/1979, 1974/2002), destacado na primoira linha da figura 3. Pensando
em rostabolocer o controle de estmulos como interveno, para no fazer escolhas de
alimentos inadequados, possvel instruir o paciento a no ficar longos perodos sem
ingerir alimentos adequados Da mesma forma com relao a ostlmulos apotitivos,
como propagandas, vitrines, gndolas e acesso comida facilitado pela proximidade
do locais do compra. O poder dos estmulos apetitivos pode ser observado em duas
prioridades atuais na indstria alimentcia: no lanamento de produtos em embalagens
dc diforontos pores do peso ou volume, para ir de encontro necessidade do ingesto
do organismo estipulada no momento da compra;e na reformulao constante de em
balagens visualmente atrativas com informaoes verbais que podem exercer controle
no comportamento do consumidor.
A figura 3 ilustra as relaes entro os estmulos, o comportamento do comor o
as conseqncias produzidas.

Fiyura 2 - 0 comer como comportamento de fuga

Os condicionamentos rospondentes, rolacionados estreitamente s emoes


destes indivduos e, destacados na teoria dos dois fatores para comportamentos de
esquiva, remetem a questes filogenticas relacionadas ao quadro de obesidade mr
bida. Os organismos que acum ulavam energia sob a forma de gordura foram
selecionados na evoluo da espcie humana por sobreviverem a perodos de escas
sez do alimonto. O que favorecou sua sobrevivncia num determinado porodo, hoje
favorece o ganho de peso em razao do ostilo de vida sedentrio e da alimentao
inadequada das populaes.
Ainda no tocante s questes filogenticas relevantos faz-se oportuno discorrer
sobro uma linha do pesquisa com mais de 15 anos que comprovou o desajuste

Solue L.o m p o r1.im fto r (.

bioqumico resultante do acmulo do gordura corporal. O trabalho comandado pela


equipe de Mrio Jos Abdalla Saad, na Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp,
apresenta inmeras contribuies para a compreenso flogentica da obesidade
mrbida e ficou conhecido como resistncia ao hormnio insulina. O dosajuste
bioqumico comea no crebro e nos msculos o depois repercute em lodo o corpu,
reduzindo o aproveitamento da onorgia dos alimentos e aumentando a fome, Em consoquncia, obesidade, diabetes, hipertenso, doenas cardiovasculares e at mesmo
cncer - os problemas que mais matam no mundo hoje - desenvolvem-se mais facil
mente. As principais descobertas desta equipe de posquisadores sobre o mecanismo
de funcionamento do desajuste podem ser conhecidas profundamente na Revista Pes
quisa FAPESP (Edio Impressa n 140 - Outubro do 2007) ou nos inmeros artigos
destes posquisadores publicados em peridicos.
As implicaes da descoberta desta caracterstica flogentica dos organis
mos obesos para os analistas de comportamento so de extrema relevncia. Os resul
tados revelam que o metabolismo de um indivduo magro mais eficiente na digesto
dos alimentos se comparado ao organismo de um obeso, sendo que quanto maior o
grau de obesidade, pior a digesto. Isto significa que se ambos fazem a mesma refei
o, h maior estocagem da enorgia do alimento sob a forma de gordura para o indiv
duo obeso.
Outro apontamento feito o aumento da sensao do fome nos pacientes
obosos. O mosmo mocanismo hormonal onvia sinais nourais do fomo, mosmo som a
privao de alimento. Neste sentido, o autocontrole rebaixado observado om paciontes
obesos explicado em termos bioqumicos e o controlo do comer, como interveno
clnica, se mostra pouco eficionte. A ominonto sensao do fomo, no rolacionoda
privao, faz com que os obesos sejam extremamente sensveis a estmulos apettivos.
Tendo comido, a digesto ocorre de forma menos eficiente, acumulando gorduras e
desregulando ainda mais o apetite. possivel concluir que a obesidade uma disfuno
orgnica de efeito cumulativo o de difcil reverso aos nveis ponderais antoriores.
Entretanto, o entondimento deste funcionamento podo contribuir para a formu
lao de novas propostas do interveno do terapeuta com o paciente obeso, compre
endendo as variveis ambientais - internas ou externas ao organismo - e os controlos
exercidos. Estas intervenes sero planejadas de acordo com o objetivo do paciente
que procura ou encaminhado ao analista do comportamento por um dos profissionais
responsveis pelos passos anteriores e posteriores ao procedimento cirrgico.
Embora a relao entre condicionamentos respondentes e operantes e o con
trole exercido por cada um sobre o comportamento humano no estejam completa
mente elucidados, a combinao destes fatores que culmina nesta doena, resultado
dos trs nveis de seleo de comportamentos, a saber, filogentico, ontogentico o
cultural. As contingncias envolvidas devem ser descritas pelo analista do comporta
mento para este paciente. A prtica clnica revola topografias do comer diferenciadas
entre indivduos, na quais predominam um comer em excesso mantido por reforo
positivo ou nogativo.
Os recordatrios alimentares so instrumentos que permitem uma avaliao
funcional do comportamento de comer em excesso, apesar de considerados um relato
com distoros possveis. Em perodos som orientao nutricional possvel constatar
uma alimentao som grandes exageros em freqncia, com volume at razovel, mas
extremamonto calricas. Restries alimentares inadequadas (guloseimas no decor
rer do dia todo, carnes somente fritas om leo, macarro com determinados molhos,
nenhum consumo de legumos o verduras, combinaos oxcossivas do carboidratos do

6 0

Augusto A n iiito Neto, PumoKi Apurecivlii Ptileffe, I I m i i dc I tm.i He/cn<t

diferentes alimentos) tambm so observadas. Outros individuos apresentam um co


mer circunstancial a qualquer forma de estimulao aversiva, sem necessidade do
privao ou sem considerar o ponto de saciedade. O comer pode se estender at
sensaes muito dosagradvois de empanturramento e atingindo nmero de calorias
exorbitantes. preciso que o obeso mrbido seja capaz de identificar as propriedados
funcionais do sou comportamonto alimontar para, num momonto seguinte, sor troinado
para se comportar do forma alternativa, o quo ser imposto pelo procedimento cirrgico.
comum que o psiclogo integre uma equipe multdisciplinar, sobretudo pela
obrigatoriedade de seu parecer como parte do protocolo mdico para a realizao do
procedimento. Este indivduo pode chegar em diferentes momentos na deciso de
submeter-se a operao: (1) cogitando a possibilidade da cirurgia o om busca do infor
maes confiveis, (2) tendo decidido submeter-se e querendo o parecer indicativo
como parte do processo preparatrio ou (3) j tendo sido submotido ao procedimento
cirrgico e aprosentando alguma queixa relacionada. Cabe ressaltar que o prazo para a
interveno (nmero de sesses) nos casos (1) e (2) pode no ser definido pelo analis
ta de comportamento, mas por alguma instituio, a saber, hospital ou plano de sade.

4. Perodo pr-operatrio: avaliao e outras Intervenes


O perodo pr-operatrio, de avaliaes e preparo para a cirurgia o momonto
em que muitos pacientes procuram o trabalho do analista de comportamento, j que
uma avaliao psicolgica pr-requisito para o procedimento cirrgico. A Resoluo
do Conselho Federal do Medicina N" 1.766/05 torna obrigatria e presena do psiclogo
na equipo, sendo solicitado a dar um parecer indicativo ou no do pacionte cirurgia
baritrica.
Uma das decorrncias mais significativas da obesidade mrbida sua caractorlstica impeditiva: dificuldado do locomoo, agilidade o disposio; vesturio limita
do; dores; baixa qualidade do sono e, finalmente, o uso de medicamentos para ameni
zar tais problemas Geralmente um paciente com histrico de insucesso em trata
mentos dietticos e de ongajamento mal-sucedido em atividade fsica. Observa-se
tambm que a obesidade envolvo situaes de dependncia no ambiento familiar, o
que pode ser constatado nos operantes verbais com funo de sensibilizar o ouvinte
para que este faa por ele
Estas so as caractersticas predominantes nos pacientes que procuram o
servio do analista de comportamento, seja por qual via das descritas anteriormente
neste artigo. Qual o papel do analista nesta situao? A funo do psiclogo no
procedimento das cirurgias da obesidade de acompanhar o paciente em todas as
fases do procedimento (Segai e Macini, 2007).
Caso o paciente busque informaes sobre os procedimentos cirrgicos,
funo do psiclogo fornecer fontes confiveis de informao e esclarecer dvidas
sobre elas. Se existe dvida do paciente sobre sua capacidade de enfrentar o procedimento, o profissional deve intorvir no sentido do doscrovor a alterao do contingncias
decorrentes do procedimento para promover o autoconhecimonto e facilitar a deciso
do indivduo.
A investigao da participao om algum grupo de risco para transtornos psi
quitricos e sobre algum quadro psicopatolgico em desenvolvimento so fatores im
portantes para o trabalho psicolgico no perodo pr-operatrio. Entretanto, a grande
maioria dos pacientes apresenta mais sintomas que parecem decorrncia da doena

Subie Comporta mento r Cognio

obesidade do que relacionado a outros transtornos, o que podo dificultar a avaliao.


No devem ser poupados esforos no sentido de investigar o histrico de transtornos
psiquitricos, sobretudo aqueles que envolvem compulses, j que existem relatos de
aumento do comportamentos compulsivos alternativos ao comor aps a cirurgia.
Um roteiro do investigao pr-operatrio apresentado neste artigo, com o
objetivo de coletar as informaes mnimas para a elaborao do parecer psicolgico,
som o qual o cirurgio no pode realizar o procedimento cirrgico. O comportamento do
comer analisado tentando-se inferir as possveis relaes entre as respostas do
comor omitidas polo candidato cirurgia e seu ambiente a partir de contingncias do
roforamento. As relaes inferidas podem ser classificadas como positivamente
roforadoras ou negativamonto roforadoras, ou ainda como punitivas. As respostas do
comer excessivo envolvem o que diz respeito ao volume, aporte calrico ou froqncia
com que o indivduo se alimenta e as consequncias de tais comportamontos.
As alteraes anatmicas provocadas pela cirurgia exigem adaptaes no comportamonto alimentar, no que diz respeito quantidade de mastigaes, freqncia
de refeies, ao tempo de refeio e qualidade e variedade de alimentos ingeridos. O
psiclogo intervm, realizando uma modelagem de comportamentos e fornecendo re
gras que atendam s necessidades especificadas. Isto significa que o psiclogo traba
lha com a promoo de um repertrio necessrio ao ps-operatrio por parte do cliente.
A fim de possibilitar o seguimento das regras necessrias ao ps-operatrio,
qualquer comportamento que possa interferir no comportamento alimentar objeto do
anlise e interveno. So levantadas informaes rolovantes sobre o comportamento
de comor em excesso do participante, juntamonto com orientaes relacionadas aos
comportamentos que sero necessrios para uma melhor adaptao aps a cirurgia e/
ou outras intervenes avaliadas pela equipe como necossrias.
O protocolo de atendimento psicolgico composto por um tormo do consen
timento livre e esclarecido e um roteiro de entrevista semi-dirigida. As consultas so
semanais e tm 50 minutos de durao. O protocolo seguido pelo psiclogo dever
abordar as soguintos informaes dc dados pessoais: nome, idade, estado civil, esco
laridade, ocupao, horrio do trabalho, gcnotograma (domonstrando rolaos familia
res como, por exemplo, so tom cnjuge, filhos, netos), indicando com quom o pacionto
mora com as rospoctivas idados, ocupaes e grau de obesidade, so houvor.
Para o clculo do IMC, o paciente deve informar poso atual e altura. Tambm
questionado quanto presena de outros problemas de sade ou comorbidades quo
possam estar relacionadas com a obesidade: como por exemplo, hipertenso arterial,
hipercolesterolemia, diabetes, entre outras. O uso atual ou o histrico de uso de subs
tncias como cigarro, lcool, ou drogas questionado. Caso responda positivamente,
investiga-se o tempo e a freqncia de uso.
Invostiga-se tambm a qualidade do sono e a presena de alteraes, como
apnia do sono, muito comum entre grandes obosos. Prosena ou ausncia de atividado
fsica pesquisada atravs do perguntas rolacionadas freqncia, tipo de exerccio ou
motivos por no faz-los. O relacionamento sexual questionado quanto freqncia e
satisfao.
Outro ponto abordado o histrico de tratamento psicolgico e/ou psiquitrico.
Em caso positivo, investiga-se a queixa, o tipo e a durao do tratamento, identificando,
quando for o caso, o uso de medicaes psicotrpicas. Qucstiona-sc sobre anteceden
tes familiaros do obosidade e sobre o incio do ganho de peso excessivo, classificandoo como: obeso desde a infncia, adolescncia, obosidade desencadeada durante ges-

6 2

Aunu*U> Aniiilo Nclo, |),mielii Ap.iiccul.i Pulclfr, I liais *lc I im.i He/ctM

tao, outras doenas, ou outros motivos. Neste quesito, o paciente estimulado a


descrever alguma situao vivida com a qual relacione o incio ou agravamento da
obesidade como, por exemplo, uma perda significativa
O histrico das tentativas do reduo do peso levantado, de maneira que o
paciente descreva a quais tratamentos se submeteu, os resultados obtidos e suas
hipteses para os insucessos nos tratamentos. So abordadas questes relaciona
das expoctativa do mudana aps a cirurgia e reao da famlia quanto deciso,
principalmento no quo tange oposio ao procedimento por algum familiar. encora
jado a descrovor sensaes de modo e insegurana relacionadas cirurgia.
O repertrio social do paciente investigado atravs de perguntas sobro seus
contatos sociais, suas atividades, ambientes que costuma freqentar. Investiga-se a
rotina alimentar, buscando-se identificar o nmero e horrios de refeies, o local cm
que so realizadas, quais alimentos so costumeiramente escolhidos, a forma com
que so realizadas (na mesa, em frente TV, em p. no computador), o tempo de
durao das refoios principais, os critrios seguidos na escolha dos alimentos, se
habitualmente as refeies so repelidas, se observa dificuldade para finalizar a refei
o, se costuma sentir-se desconfortavelmente "cheio" aps as refeies, se come
quando no tem fomo, se sente vontade incontrolvel do comer, se acorda durante a
noite para se alimentar, se come escondido das outras pessoas, como se sente quan
do est comendo, se faz uso de laxante ou provoca vomito aps comer.
Outra questo importante o paciente observar que seu estado emocional
interfere na alimentao e como se d essa relao: se come mais ou come monos
diante do situaes om que se encontra emocionalmenle alterado, e sob efeito de
quais emoes observa qual tipo do alterao no comer.
A partir destas informaes infere-se relaes entre o comportamento de co
mer om excesso e variveis presentes tanto no ambiente em que ele emitido, quanto
na histria do vida do pacionte. Alm de coletar dados que possibilitem anlise funcio
nal do comportamento de comer, outras intervenes tm relevncia neste momento do
acompanhamento psicolgico.
A - Informar o paciento sobre as alteraes anatmicas propostas polo cirurgio o as
implicaes destas para seu cotidiano. Descrevendo as contingncias, busca-se
aumentar a adeso s regras nutricionais, esclarecendo, ademais, dvidas e recei
os preciso que o analista de comportamento tenha conhecimento das alteraes
provocadas por cada tipo do procedimento.
B - Promover interao entre pacientos candidatos cirurgia e pacientes operados, do
forma que os operados atuem como modelo o, descrevendo seu prprio repertrio
alimentar favoream, por parte dos candidatos, a identificao de variveis
comportamentais relacionadas ao sucesso e ao insucesso. Uma forma de interven
o so os grupos informativos, comuns em instituies onde so realizadas cirur
gias baritricas. Os encontros tm planejamento prvio e os assuntos discutidos
so pr-dofinidos. Grupos informativos podem funcionar como audincia no puni
tiva, mas tambm podem eliciar emoes relacionadas ao histrico de rejeies
sociais do paciento. Cabo ao analista do comportamentos intormodiar as participa
es, favorocondo as cxpressos individuais, mas dirocionando o grupo para o
objetivo comum do produzir discriminaes.Cabe dostacar que o grupo no substi
tui as avaliaes e preparaes individuais.
C - Reconstruir detalhadamente a histria da obesidade do paciente, de forma que
atravs da descrio - que pode ser enriquecida com a utilizao de registros foto-

Sobic (.'om pm tiim rnto

c tOpni.u)

grficos do momentos diferentes de sua vida - ele relacione sua imagem corporal
presena ou ausncia de comportamentos de controle alimentar. Este recurso pro
duz autoconhecimento e contribui para a formao de uma autoimagem mais res
ponsvel, do um individuo que opera o meio em que vive e capaz de alter-lo.
D - Avaliar a rede de apoio disponvel, familiar ou social, de modo a identificar indivduos
que possam colaborar durante sua recuperao e disponibilizar ajuda se ocorrerem
imprevistos o o tempo estimado de afastamento das atividades rotineiras se esten
der. Discutir estas questes muito relevante para um procedimento cirrgico, pois
expe o candidato cirurgia a uma varivel freqentemente evitada: a intercorrncia.
Outro enfoque necessrio ao se abordar a rede de apoio o papel do ambiente familiar
na manuteno do peso. comum que familiares e amigos reforcem comporta
mentos alimentares inadequados e ofeream alimentos em excesso. Quando pos
svel, o analista de comportamentos deve incluir pessoas que convivem com o paci
ente (em especial cnjuges ou pais) no processo de informao e preparo para a
cirurgia. importante que haja compreenso do objetivo, das conseqncias o das
limitaes do procedimento por parte de quem, ao conviver com um indivduo opera
do, experimentar conseqncias das modificaes sofridas por aquele.
E - Estudar, com o candidato cirurgia, o termo de consentimento livre e esclarecido.
Embora comumente tarefa do cirurgio, a utilizao do termo de consentimento no
protocolo psicolgico funciona como estimulo discriminativo para que o paciente,
embora envolvido por um processo de avaliaes, laudos e recomendaes de
profissionais, mantenha-se responsvel pola oscolha de se submeter a uma cirur
gia de grande porte e irreversvel. O psiclogo investigar os indicativos e contraindicativos do procedimento para cada caso especfico, mas principalmente acom
panhar o paciente neste momonto peculiar.
Com o desenvolvimento de tcnicas menos invasivas, como a videolaparoscopia,
e a realizao em larga escala das cirurgias, os cuidados mdicos tm oferecido riscos
cada vez menores para os pacientes e as cirurgias de obesidade tm se configurado
como o modo mais promissor de reduo do poso. Os exemplos do possoas bem
sucodidas aps o procodimonto fazom com que os obosos mrbidos oncarom o mo
mento da cirurgia como uma mudana positiva, mas, de qualquor forma, om algum
nvel, a ansiedade pormoia os candidatos om funo dos riscos envolvidos e o analista
de comportamentos deve oferecer apoio o suporte.

5. Perodo ps-operatrio: modelando o comportamento de comer


A mudana imposta pela cirurgia baritrica uma alterao significativa nas
contingncias relacionadas ao comportamento do comer. Aps o procedimonto, esta
classe de respostas, tal qual foi modelada e mantida ao longo da vida do indivduo,
passa a produzir conseqncias aversivas, como dor, vm ito e desconforto
gastrintestinal. Em funo das alteraes anatmicas, os pacientos so orientados a
modificar a topografia dos comportamentos envolvidos no comer
A roduo do volume gstrico implica na nocossidade do refeies fracionadas,
pequenas e freqentes, ingeridas em pores controladas. Com o estmago muito
monor, a quantidade do suco gstrico secrotado drasticamente roduzida. Por consoqncia, os alimentos precisam ser muito bem mastigados, de forma que no sejam
engolidos pedaos.
O ponto da saciedade muito menor, sobretudo imodiatamente aps a opera
o, tambm em funo do anel de conteno em silicone, que retarda o esvaziamento

64

A u ^ u ito A m jto Neto, P.inirl>t ApurcciiJ,t IXilefe, 1h.it* de I irrui Hc/ cim

gstrico e implica em refeies lentas, pausadas. Este anel funciona como um funil,
com um pequeno orifcio, atravs do qual todo alimento ingerido precisa passar. Alimen
tos grandes ou mal mastigados podem ficar presos e causar sensaes desagrad
veis. Como forma de esquiva, o paciente pode induzir o vmito.
A disabsoro, causada pela reduo do comprimento til do intestino, podo
levar o indivduo desnutrio, caso no haja um rigoroso equilbrio no consumo do
nutrientes o as devidas suplementaes vitamnicas. A cirurgia provoca tambm altera
es na fisiologia do organismo, diminuindo consideravelmente sua capacidade de
digerir e absorver gorduras.
A poro do intestino que segue o estmago, que no estava habituada a recober alimentos com grande quantidade de acar, ao receb-los, pode eliciar uma reao
de alarme que chamada pelos mdicos do dumping (do ingls, despejo - no caso da
cirurgia esvaziamento rpido). Caracteriza-se por sudorese, palpitaes, palidez,
escurecimento da vista, sensao de desmaio e diarria. Como o alimento j deixou o
estmago e atingiu o intestino, vmitos induzidos no aliviam os sintomas.
Em virtude destas alteraes, os pacientes recebem instrues para evitar o
consumo de acares e tambm de gorduras, que provocam gazes e diarria que, om
demasia, podem vir a ser socialmente limitantes,
A privao extrema dura cerca de 30 dias aps a cirurgia, perodo no qual a
alimentao se inicia lquida, na primeira semana, e evolui gradualmente em consis
tncia at a pastosa, na quarta semana. Ao final dos 30 dias tem incio a alimentao
slida, com alimentos muito midos, bem cozidos e ralados. Para isso, importanto
um nutricionista especializado que acompanhe e oriente cada passo.
O acompanhamento psicolgico ps-operatrio visa, a principio, o fortaleci
mento destes comportamentos alimentares, previamente orientados. Cabe ao analista
do comportamentos acompanhar a topografia do comportamento de comer-, o respeito
freqncia de refeies indicadas pelo nutricionista, a ateno s pores ingeridas,
a quantidade de mastigaes por garfada, todos comportamentos operantes. Alm
disso, os sentimentos decorrentes da privao extrema o a adaptao s novas contin
gncias prtica do analista de comportamentos propor um dirio de rngistro de
comportamentos clinicamente rolevantes ao paciento.
Sugere-se que o paciente seja instrudo a registrar em tabela ou caderno como
ocorre a sua alimentao no decorrer da evoluo dietoterpica. O registro promove o
aumonto da atono do paciento para com sua alimentao, alm do tornar os proble
mas de adaptao mais acessveis ao terapeuta. O dirio dever conter minimamente
os seguintes itens: [a] Hora e tempo de refeio; [b] Poro e mastigao (A garfada foi
adequada? A mastigao foi suficiente?); [c] Sensao (Quais foram as sensaes na
regio estomacal?) o [d] Reao (O que voc fez nesta situao? Provocou vmito?).
No entanto, imediatamente aps a ciruvgia baritrica possvel que o paciente
apresente dificuldade do locomoo, especialmente quando o acesso via laparotomia
(cirurgia aberta, no por vdeo), em que a sensao de fraqueza causada pela privao
alimentar fica associada a incmodos causados pelo corte e em decorrncia do trans
porto. Sugero-so, portanto, quo a sosso soguinto operao soja realizada na casa do
paciento. Alm de ser confortvel para elo, o analista de comportamentos podo ter
acesso a muitas questes do ambiente natural do paciente que podem prejudic-lo, tal
qual um familiar estimulando uma alimentao inadequada com medo que a privao
seja prejudicial ou mesmo um alimento inadequado comprado por desconhecimento
( comum a dificuldade om ler os nutrientes nos rtulos). O retorno ao consultrio podo
ser na segunda sesso ps-operatria ou gradual, a depender do caso.

Sobre l"ompor1,imcnlu c to fln i iio

0 5

possvel observar que o comportamento de comer diminui em freqncia, e


novas respostas alimentaros vo sendo modeladas. Porm, tais respostas no neces
sariamente so adequadas para a manuteno da perda de peso ou do peso conquis
tado com o emagrecimento. Como decorrncias, surgem a perda ponderai insuficiento
ou demasiada, a reongorda e/ou a subnutrio. necessrio, portanto, que o reperlrio
limontar seja compatvel com o ps-cirrgico, considcrando-so as ospccificidades dc
cada tcnica.
Sendo assim, um programa de treinamento de comportamentos adequados
ao organismo operado, que contempla modificaes na freqncia, na durao o na
qualidade das refeies, alm do treino de mastigao dos alimentos imprescindvel
Simultaneamonte ao treino, o com o objetivo do fortalecer o comportamonto de comer
sob controlo do regras ou instrues, so necessrias anlises de variveis que con
trolam o comportamento de comer em excesso e o comportamento de no seguir as
instrues. A partir de ento possvel intervir para prevenir comportamentos inadequa
dos, pareando estmulos aversivos aos comportamentos no desejados, modolando
comportamento de seguir instrues, produzindo discriminao entre comportamento
de comer e comportamento de comer em excesso e fornecendo reforo social aos
comportamentos desejados, estabelecendo uma contingncia prxima para o segui
mento das regras.
A anlise das contingncias que controlam o comportamento de comer devo
sor constante no acompanhamento ps-oporatrio, do manoira quo o paciento soja
treinado a identificar as estimulaes imediatas (reforos) o remotas (regras) quo
conseqenciam seu repertrio alimontar. Como estratgia para controlar o no segui
mento das instrues pode sor feito o paroamento dos comportamentos inadequados
com a roongorda e a desnutrio, onfatzando-se amplamente as conseqncias emocionalmonto aversivas do um novo, e provavelmente irroversvel, ganho ponderai.
recomendado o acompanhamento psicolgico ps-operatrio em todos os
casos, por tempo indoterminado, mas principalmente durante os 6 primeiros meses,
perodo em que h evoluo de diota. No entanto, graas ao estresso cirrgico, nos
primeiros moses aps o procedimento, seguindo-so ou no as orientaos, h porda
de poso. Isso acaba por reforar um possvel padro alimentar inadequado, que s
tardiamente reconhecido, uma vez que so raros os casos quo adorem proposta do
acompanhamento ps-operatrio.
Considorando-se que ostos comportamentos (do no adoso) tambm osto
sob controlo de contingncias, so descritas algumas hipteses de relaes funcio
nais, para as quais sugerem-se pesquisas futuras: (1) Com a perda de peso, a reduo
ou eliminao de comorbidades e, conseqentemente, melhora considervel na quali
dade de vida, o paciente tem a sensao de objetivo j foi alcanado pela ausncia dos
impedimentos da obesidado e no pela sade do forma geral a longo prazo. Ele relaxa
nos cuidados e as sosses com o psiclogo, que podoriam auxili-lo na manuteno
do peso, so doixadas de lado. (2) Quando da ocorrncia freqente de vmitos o sinto
mas gastrintostinais, assim como da osquiva do dotorminados alimentos, comum
quo sejam associados a possvois "problomas com a cirurgia". O pacionto no idontifica seu comportamento de comer inadequado e interpreta os sintomas como intolern
cia do novo estmago. Mesmo para os alimentos de dificil digestibilidado, o treino pode
tornar o paciente capaz do ingerir alimentos de todos os grupos, tomando as devidas
precaues. (3) Ao apresentar sintomas de desadaptao alimentar, o paciente evita
procurar a equipe ao temer ser punido ou rotulado como acomodado (estmulos aversivos
da histria com a obesidade) por profissionais da equipe frustrados com o insucesso

6 6

Au>jus(o A m .ifo N c fo , X tn irla A p jic c u .i IM e f f ,

I m is

dc im u H c/cii.i

do paciente na perda de peso. Os prprios pacientes baritricos do ambiente social do


oporado relatam baixa aceitao do mdicos com os problemas do adaptao. (4) A
psicoterapia pode ser considerada um tratamento de alto custo financeiro. A manuten
o de sesses semanais facilmente ultrapassam 50% do valor de um salrio mnimo
no Brasil, e o paciente opta por no dospender esse gasto em psicoterapia ou no tm
o dinheiro disponvel para mant-las. (5) Justificar a noccssidado do acompanhamento
psicolgico ps-operatrio para os familiares, principalmente em casos de dependn
cia financeira pode exigir um repertrio de enfrentamento do qual o paciente no dispe
fato que pacientes com repertrio alimentar ps-operatrio bom modolado
tondem a emitir o comportamento de comer prioritariamente sob controle de regra,
mantendo-so suficientomonte nutridos, socialmento ndoquados, o omocional o fisica
mente mais saudvois do que quando eram obesos. Cabo ao analista de comporta
mentos favorecer esta adaptao.

6. Implicaes ticas para o analista de comportamento que trabalha


com obesos mrbidos e cirurgia baritrica
Vandonberghe (2005) discute uma tica bohaviorista radical para a terapia
comportamontal quo pode ser til para a reflexo do papol do terapeuta nesses casos:
"O torapouta oxorco um mandato, como o caso do um poltico Rocobo podoros
que possibilitam cumprir certas tarefas que lho foram delogadas pola sociedade,
pela sua profisso e pelo prprio cliente Dontro de cada um destes, a relan
teraputica pode ter funes diferentes, ora compatveis, ora contraditrias (...) A
quosto quo dovo sor folta 6 a das ropercussos da atuao do torapouta I l uma
variedade de efeitos dessa atuao quo no dependem diretamente do terapeuta,
mus do outros mombros da sociodado" (p. 60).

Lovando a discusso acima para o paciento obeso mrbido que pretende se


submeter cirurgia baritrica, muitas vezes o mandato que concodido ao analista de
comportamento aponas o de emitir um parecer que isenta o cirurgio da responsabilidado do possveis complicaos do origem psicopatolgicas. Para o pacionto, osto
parocor a autorizao para se desfazer daquilo que o incomoda h muitos anos o para
conquistar o que outras tentativas no lhe proporcionaram. A partir do momonto quo
est com o parecer psicolgico que lhe indica a cirurgia em mos, o mandato do analis
ta do comportamento teria chegado ao fim. Isto observado om pacientes que abando
nam a psicoterapia aps a cirurgia.
O parecer psicolgico, considerando que seu uso ultrapassa a relao tera
putica, no deve ser dado caso no haja tempo suficiente para avaliao. A imposio
do nmero de sesses de avaliao por planos de sado ou por qualquer instituio
no deve ser aceito pelo analista de comportamento se tem como conseqncia um
parocer som dados suficientemente consistentes.
Faz-se nocossrio dostacar a Resoluo do Conselho Federal de Psicologia
N. 017/2002, sobro a finalidado o a estrutura do parocor psicolgico:
"O Parecer uma manifestao tcnica fundamentada e resumida sobre uma questo focal do campo psicolgico cujo resultado p(x1e ser Indicativo ou conclusivo O
Parocor (om como finalidado oprosontor rosposu osc/arocodora, no cnmpo do co
nhecimento psicolgico, atravs de uma avaliao tcnica especializada, de uma
"questo-problema", visando a dirimir dvidas que esto interferindo na deciso,
sendo, portunto, uma resposta u uma consulta, que exige de quem responde compe
tncia no assunto. O psiclogo nomeado perito deve fazer u anlise do problema

Sobre l.om poriiinienlo e l/o tfm o

apresentado, destacar os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os


quesitos apontados e com fundamento em referencial terico cientifico."

Ao mesmo tempo, o analista de comportamento no ter como prever todos os


comportamentos do paciente aps a cirurgia, pois as contingncias ps-cirrgicas s
operaro do fato depois do sua realizao. Uma anlise dos comportamentos em con
textos semelhantes o que pode e deve ser feito na avaliao, deixando claro cada um
dos riscos envolvidos na escolha pela mutilao gastrointestinal. Neste aspecto, a
avaliao se assemelha a descrio de complicaes quo podem persuadir o paciente
a adiar a cirurgia em caso do dvidas ou at mesmo em desistir ao temer a dosadaptao.
Quando o paciente bom informado e as contingncias de sua doena o da cirurgia
baritrica descritas de forma satisfatria, poucos so os casos quo o psiclogo obri
gado a contra-indicar o procedimento.

7. Concluso
possvel afirmar que o trabalho do psiclogo no deve se limitar a um levan
tamento de transtornos mentais pr-existentes, mas promover conhecimento acerca da
funcionalidade do comportamento do indivduo e desenvolvendo com o paciente a tole
rncia s estimulaes aversivas do processo. Diante do exposto, reitera-se a necessi
dade de um preparo pr-cirrgico mais extenso, cientificamente ombasado, que pro
mova modolagem de comportamentos, e no se restrinja emisso de pareceres.

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Metablica) visitado em 18/06/2008

Sobre Lomportumento e C. otfmilo

Captulo 6
Anlise do comportamento e esporte:
reviso dos artigos publicados na
coleo Sobre Comportamento e
Cognio, de 1997 a 2009.
Carla I>i Pierr
Ncleo Paradigma
Lduardo Neves IVdrosa de Cillo
Universidade tlc So Paulo(USP)/ Universidade Anbcmbi M orum bi(UAM )
Sainia I lullage
Clnica MOVF/Sollys Osasco
A histria da rolao entro a anlise do comportamento o esporte tem cerca de
40 anos. pelo menos em relao publicao do pesquisas e artigos relacionados
roa Do acordo com Martin e Tkatchuk (2001) a primeira pesquisa publicada foi em
1969, quando Rushal e Pettinger descreveram a comparao de diferentes contingn
cias do reforamento sobre a quantidade do nado realizado por uma equipe de nata
o. lambm deve ser mencionada a importante obra de Rushall e Siodentop (1972),
"O desenvolvimento e controle do comportamento em esporte e educao fsica"'.
No Brasil, os registros, ou publicaes rolativas aplicao da anlise do
comportamento ao esporte data de poca mais recente. Os primeiros artigos e pesqui
sas encontradas, o realizadas sob a tica analitico comportamental, datam do final da
dcada de 90. Isto significa que a produo brasileira na roa tom incio entre 10 a 15
anos atrs.
Grande parte da produo cientfica brasileira est publicada na coleo Sobro
Comportamento e Cognio, cuja responsabilidade editorial est relacionada ABPMC?.
Do 1997 2009 foram publicados 24 volumes3 da coleo, com variados temas do
interesse em anlise do comportamento o psicologia cognitivo-comportamental. A roviso dos artigos relacionados ao osporto e educao fsica, publicados na coloo,
aponta para um nmero total de 12 publicaes.
Por sor osta coleo uma importante publicao om anlise do comportamen
to no Brasil, o polo fato do quo as publicaes aplicadas ao esporte praticamente
coincidirem com o seu lanamento, justifica-se a realizao de uma reviso do conte
do do tais artigos o pesquisas, bom verdade que das 12 publicaes encontradas 1
dolas (Martin & Tkatchuk, 2001) tambm um artigo do reviso. No artigo mencionado
1 T l l t i k j o r ig in a l

Tlm(hivu/o/xrmiilmui

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do vokifim 26, (xiwiotilo wn 2010

C iirlii l>i herro, Iduaido Neve* 1cdros.i de C illo, Siirm.i I I.i II.irc

os autores buscaram e compararam 21 artigos, om divorsos e importantes peridicos


norte-americanos, das reas de cincias do esporte e, tambm, especficos da anlise
do comportamento. Apesar de ter sido publicada em um veculo brasileiro, a reviso no
incluiu artigos de origem nacional.
O objetivo do presente artigo , ento, realizar a roviso das 11 pesquisas
brasileiras publicadas na coleo Sobre Comportamonto e Cognio, e compar-la
com a reviso de Martin e Tkatchuk (2001) em alguns aspectos importantes: tipo de
artigo (terico/ interpretativo, descritivo -a partir de dados- ou experimental): poca de
publicao: modalidades esportivas e comportamentos-alvo; procedimentos utilizados;
e resultados obtidos. Espera-se, assim, avaliar a produo brasileira apresentada na
coleo, verificar a sua consistncia e apontar para futuras direes de pesquisa.
Os artigos includos por Martin e Tkatchuk (2001), em sua reviso, atendiam
aos seguintes requisitos:
a) Uso dc delineamento dc sujeito nico;
b) Apresontao de dados individuais ao longo das sesses de observao (ao invs
de apenas avaliaes antes e depois dos procedimentos);
c) Relato de uma concordncia aceitvel entre observadores, acerca de medidas de
pendentes (ou dados de estatstica do jogo relativas as medidas objetivas como lances
livres);
d) Uma clara demonstrao do efeito do tratamento.
J o critrio utilizado no presente artigo foi simplesmente o de ter sido publica
do na coleo Sobre Comportamento e Cognio e apresentar relao com esporte e
atividade fsica.
Aps a reviso dos 11 artigos foi possvel realizar a seguinte classificao: trs
artigos (Scala & Kerbauy, 2000; Cunha, Almeida, Freitas & Vasconcelos, 2008; o Sudo &
Souza, 2009) podem ser considerados experimentais, j que apresentaram dados
objotivos do desompenho esportivo e procedimentos que visavam afet-los; um estudo
descritivo a partir de dados (Santos, Coutinho & Cunha, 2008); enquanto os outros sete
artigos (Scala, 1997; Figuoirodo, 2000; Maral, 2002; Scala, 2004; Scala, 2006; Coutinho,
Santos & Cunha, 2008, o Scala 2009) podem ser considorados toricos e/ou
interpretativos, na modida om que apresentam oxerccios de aplicao do conceitos
tradicionais em anlise do comportamento o, tambm, rolatos do oxperincias aplica
das dos autores sem dados objetivos (exceo para Maral, 2002, quo no apresenta
informaes de relatos de experincia).
Em relao poca de publicao percebe-se que, ao longo do intervalo entre
1997 e 2009, que os anos de 2008 e 2009 concentram quase 50% dos artigos (cinco de 11),
sendo quo entre 1997 e 1999 foi publicado apenas um artigo. Em 2000 so publicados dois
artigos o, a partir da soguo-se uma mdia de menos de um artigo por ano at 2008 Valo
apontar para o fato do quo os trs artigos publicados em 2008 so do um mesmo grupo do
pesquisa (Coutinho, Santos & Cunha, 2008; Cunha, Almeida, Freitas & Vasconcelos, 2008;
Santos, Coutinho & Cunha, 2008). Tambm em relao autoria dos artigos Scala (1997;
Scala & Kerbauy, 2000; 2004; 2006; e 2009) contribui com cinco artigos.
difcil realizar uma comparao acerca da poca de concentrao das publica
es, em relao reviso de Martin e TKachuk (21), j que h corca de nove anos do
defasagem entro as duas revises. Alm disso, a maioria dos artigos aprosontados por
Martin e Tkachuk (2001) foi publicada antes mesmo do lanamonto do primeiro volumo da
coleo Sobre Comportamento e Cognio. Mesmo assim, importanto rolatar quo dos

Sobre 1'om portiim fiilo o t. ogniilo

21 estudos pesquisados por esses autores, trs deles foram realizados na dcada de
70, dez dos estudos na dcada do 80 e oito foram realizados na dcada de 90.
Sobro as modalidados posquisadas, os artigos brasiloiros oxporimontais onvolvem natao (Scala & Kerbauy, 2000), basquetebol (Cunha, Almeida, Freitas A Vas
concelos, 2008), e tnis (Sudo & Souza, 2009). Os artigos tericos/ interpretativos apre
sentam relatos de experincia com tnis (Scala, 1997; Scala, 2004), ginstica aerbica
(Figueiredo, 2000), atletismo e tnis (Scala, 2006), tnis e automobilismo (Scala, 2009),
basquetebol (Coutinho, Santos & Cunha, 2008). O estudo descritivo de Santos, Coutinho
& Cunha (2008) tambm tem seu foco no basquetebol. Nota-se que h uma maior
concentrao nas modalidades tnis e basquetebol, provavelmente em funo da
atuao focada de dois autores: Scala (tnis) e o grupo liderado por Cunha (basquotebol). Interessante notar que no pas do futebol", no foram publicadas pesquisas sobre
a modalidade, polo menos na coleo Sobre Comportamento e Cognio. Acerca das
habilidades, ou comportamentos-alvo envolvidos, Scala o Kerbauy (2000) interferiram
na velocidade da natao em tiros de 100 metros no estilo costas, enquanto que San
tos, Coutinho e Cunha (2008) investigaram as regras dos atletas acerca de diversos
comportamentos do treinador. J Cunha, Almeida, Froitas o Vasconcelos (2008) propici
aram registros sistemticos de erros e acertos no basquetebol, comportamentos do
tcnico, o feedback de desempenho entre atletas, realizando anlises dos registros
junto equipe toda. No estudo de Sudo e Souza (2009) as autoras interferiram om
rebatidas no tnis.
J a reviso de Martin e Tkachuk (2001), das 21 pesquisas revisadas, notam-se
procedimentos realizados com futebol americano (2), ginstica (2), tnis (3), voleibol
(1), natao (5), ballet (1), futebol (2), atlotismo (1), patinao artstica (2), beisebol (1),
patinao de velocidade (1) e basquetebol (2). As habilidades pesquisadas envolveram
jogadas ofensivas no futebol americano, rotinas especficas na ginstica, rebatidas o
saquos no tnis, recopo do saque no voleibol, nmero de voltas na piscina, saltos o
giros na patinao artstica, rapidez de movimentos na patinao de velocidade, passes
no futebol, lances-livres e postura defensiva no basquetebol. Aparentemente a reviso
norte-americana apresenta uma maior distribuio de modalidades e habilidades,
Em ambas as revises todos os estudos de carter experimental demonstra
ram aumento de desempenho das habilidades envolvidas.
Com relao aos participantes, na reviso de Martin e Tkachuk (2001): nove
estudos utilizaram atletas juvenis, cinco utilizaram universitrios, um estudo com treina
dor, um estudo com estudantes de ballet e sete pesquisas tiveram como participantes
atletas de alta performance. Em comparao a reviso dos estudos brasileiros aponta
para a utilizao de atletas juvenis (Scala, 1997; Scala & Kerbauy, 2000; Scala, 2004;
Scala, 2006; Scala, 2009; e Sudo & Souza, 2009), atletas de alta performance (Scala,
2004; Coutinho, Santos & Cunha, 2008; Santos, Coutinho & Cunha, 2008; Cunha,
Almoida, Froitas & Vasconcolos, 2008; o Scala, 2009). Os outros ostudos no doixam
claro qual o nvel de experincia dos participantes. Em relao a este item a distribuio
dos estudos entre os nveis de experincia dos participantes no parece ser significati
vamente diferente entre as duas revises de literatura.
No que diz respeito aos procedimentos utilizados percebe-se que h alguma
variabilidade nos estudos brasileiros. Scala (1997) faz meno relaxamentos e prti
ca oncoborta; Scala o Korbauy (2000) roforo-se utilizao do auto-fala o prtica enco
berta; e em 2006, Scala discute a utilizao de procedimentos do controlo do estmulos
relevantes e variados. Cunha, Almeida, Freitas e Vasconcelos (2008) utilizam auto-registro
e feedback entre atletas; enquanto Sudo e Souza (2009) valem-se do estabelecimento

L\irl> P i Picrro, Id u jrd o N cvc* Peilrod ilc l i l l o , S im u I l.ill.iflc

de metas. Em comparao a reviso de Martin e Tkachuk (2001) apontam para a utiliza


o de modelagem (utilizada em 8 estudos); instruo (8); modelao (7); foedback (6);
tcnicas do "congolar"(6); auto-fala (4); prtica oncoborta (3); rolaxamontos (2); automonitoramento (4); estabelecimento de metas (1); fnding no controle do ostmulos(l);
exerccios do ateno por controle verbal (2); informao (1); e prompling por dicas no
verbais(2). A variabilidade do procedimentos bem maior no caso dos estudos norteamericanos.
Em rolao aos delineamentos experimentais utilizados nota-se que a reviso
da coleo Sobro Comportamento e Cognio apresenta a ocorrncia de linha do baso
mltipla entre participantos e comportamentos no ostudo do Scala & Kerbauy (2000);
delineamento AB (pr e ps procedimento) nos estudo de Cunha, Almeida, Freitas e
Vasconcolos (2008) o do Sudo o Souza (2009).
Na reviso norte americana16 estudos utilizaram como delineamonto a linha
de base mltipla. Trs utilizaram delineamento multi-elementos, sendo que um deles
com replicaes utilizando linha de base mltipla, Trs estudos utilizaram reverso
ABAB Aponas um ostudo utilizou sondagem mltiplas entre atividades como delinea
mento o outro estudo utilizou tratamentos alternativos.
Coletivamente tais ostudos demonstram o potencial da anlise do comportamonto para melhorar uma variodado do comportamentos osportivos om diforontos
modalidades e contextos. Entrotanto notam-se limitaes. Menos da metade dos ostu
dos inclua procedimentos formais de avaliao das intervenes e um pequeno nme
ro de estudos monitorou o desempenho competitivo enquanto principal medida dopendonte. Alm disso, menos da metade utilizaram avaliaes formais de validado social
paro oxaminar como os atlotas so sontiam om rolao aos comportamontos-alvo, quais
procedimontos que foram utilizados e os resultados quo foram obtidos.
A comparao entro as duas revises permitiu algumas concluses. Em primei
ro lugar em termos de nmoros absolutos a reviso norte americana aprosontou 21
estudos, enquanto quo a brasileira apontou para 11 apenas, pouco mais da metade.
Porm, o perodo de tempo da reviso norte americana englobou cerca de 30 anos,
enquanto a brasileira teve 12 anos de intervalo ontre seu incio e o final Tais nmoros
praticamente tornariam as revises proporcionalmente equivalontes, mas vale lembrar
que todos os estudos norte americanos apresontavam dados objetivos de medida do
desempenho, enquanto que dos 11 estudos brasileiros apenas quatro puderam ser
considerados experimentais. Este um nmero muito baixo e pouco oxprossivo. A direo
de posquisa a partir daqui bvia; produzir mais estudos experimontais em solo brasilei
ro e public-los. A poquena variabilidade dc modalidades atendidas e habilidades influen
ciadas sugere uma necessidade urgente; aumentar a variabilidade da atuao do analis
ta do comportamonto no esporte. Isso significa, tambm, que devem-se explorar as mo
dalidades esportivas praticadas com mais freqncia no Brasil, de modo a contribuir com
a produo cientfica na rea e, to importante quanto, proporcionar o desenvolvimento de
procedimentos aplicveis s situaes prticas do esporte nacional.
Uma diretriz complementar realizar uma roviso mais ampla, englobando
outras publicaes em cincias do esporte e/ou anlise do comportamonto e, ento
realizar outra comparao com a reviso norte americana. possvel que se encontre
um nmero maior de publicaes de estudos experimentais em outros veculos de
divulgao cientifica. So nao for osso o achado de uma busca mais ampla podo-se
avaliar a possibilidade de que os analistas do comportamento no Brasil ainda no
esto to interessados assim na rea do esporte.

Sobre l om porliimento r (.'oflnio

Essa a dica para aqueles que j esto inseridos na rea: hora de planejar
contingncias para mais estudantes e profissionais so interessem, contribuam o des
frutem da aplicao da anlise do comportamento no esporte

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solues e questlonamontos 1 ed Santo Andr: ESETec, v 23, p 219-229.

C .ir lii I.)| P ic rru , N u t ir v lo N e v e * P c d r o s j d c L i l l o , S .tm ia I lu IL iflc

Captulo 7
De volta ao sono: aspectos
comportamentais e cognitivos da insnia
Kenatlui LI Kafilii leneira
Maria Rila /oga Soares
Universidade Lstadual de londrina - U l L
Maria I aura Nogueira Pire
Universidade I stadual Paulista (UNLSP)-SCampus tle Assis-SP
A falta que o sono faz....
A minha mente liga e desliga. Eu tonto deixar um olho fochar por voz onquanto
mantonho o outro aborto coin a fora do vontade To) o meu corpo argumonta com
fraqueza, que nada, nada que a vida consiga, to desejvel quanto o sono A minha
mente est /nrtlendo a deciso e o controle - Charles Lindbonjh, The Splrit of St Louis

Em 20 do Maio do 1927, Charlos Lindbergh decolou de Nova York. Aps 33


horas o 30 minutos, atorrissou cm Paris. Elo no dormia h 55 horas.
Muito embora o sono ocupo grande proporo om nossas vidas, ainda sabomos pouco sobre ele. Contudo, consideramos o quanto essencial para o nosso bem
estar, tanto emocional quanto fsico. A maioria das pessoas tem, om algum grau, uma
idia a respeito de quanto precisam dormir para que se sintam alertas e revigoradas.
Isso no implica, contudo, que elas so orientam por meio dessa auto-aprociao. Do
fato, vorifica-so quo em uma grande pnrcola da populao, h um aumonto no durao
do sono aos sbados e domingos em comparao com o quo obtido no resto da
semana (Pires et al., 2007). Muito provavelmente, isso estaria refletindo o aumento no
dbito de sono acumulado ao longo dos dias. No ontanto, enquanto para muitos a
dificuldade de dormir est associada a estilos de vida (demandas do trabalho, vida
acadmica, familiar o social), para outros, ossa dificuldado no so dove a ossos fato
res. A insnia foi definida aqui como dificuldade persistente para iniciar e/ou manter o
sono, dospertar prococo ou sono no restaurador.
Dados brasileiros nos auxiliam a ostimar a dimenso dos problomas do sono
na populao geral. Trs em cada dez adultos reforem dificuldades rotineiras com o
sono, em especial porque despertam mltiplas vezes durante a noito (Pires et al., 2007).
Surpreendentemente, embora muitos sofram, poucos, cerca de 10%, procuraram ajuda
ou chegaram a mencionar suas dificuldades numa consulta mdica. Fica evidente o
descompasso entre demanda, reconhecimento da insnia e obteno de tratamonto.
Insnia e piora na qualidade de vida esto associadas, resultado que se sus
tenta mesmo aps o controle estatstico de variveis como caractorsticas sciodemogrficas, hbitos de sade, comorbidades mdicas ou presena de depresso.
Alm disso, parece existir um gradiente de associao entro elas: quando maior a
gravidade da insnia, pior a qualidade do vida. No estudo de Katz e McHorney (2002) om
doentes crnicos, a insnia, leve ou grave, esteve associada com a diminuio em
todos os domnios relativos qualidade de vida fornecidos pelo instrumento SF-36,

Sobre l omporlitmento r l otfm.lo

com maior impacto, contudo, nas reas relacionadas com a sade mental, vitalidade e
percepo gorai da sade. Em consonncia com osses estudos, resultados do projeto
de posquisa do mostrado da primeira autora com 50 mulheres om ps-tratamonto do
cncer de mama (Rafihi-Ferroira, 2010) mostram que aquelas que apresentavam m
qualidade do sono (modido polo Indice de Qualidado de Sono do Pittsburgh) referiram
maior comprometimento nos trs domnios do qualidade de vida avaliados pelo instru
mento Quality of Life Cancer Survivor Summary (QOL-CS); fsico, psicolgico e social. A
anlise individual dos itens do QOL-CS mostrou que a diferena no domnio "fsico" foi
atribuda ao maior comprometimento das mulheres com m qualidade do sono nos
itens quo avaliam fadiga, mal estar ou dores, sono, constipao intestinal e sade fsica
gorai. Em relao subescala "psicolgica", as diferenas foram devidas ao fato do
grupo do mulheres com pior qualidade dc sono referir maior compromotirncnto nos
/tens enfrentamento e comportamento de depresso e de ansiedade. No domnio "so
cial ", o grupo com m qualidade de sono referiu maior prejuzo nos rolacionamontos
pessoais, mais relatos de solido o maior agravamento de aspectos financeiros.

Quo bem funciona a terapia comportamental?


A literatura tem demonstrado que a realizao de mota-anlises permitem uma
avaliao procisa da efetividade da terapia comportamental no tratamento da insnia,
primria ou secundria. Nesse tipo de anlise, a eficcia do tratamento quantificada
om termos da magnitude do efeito (offcct size - ES). Em linhas gerais, muda-se o foco
da porgunta de: "Isto funciona ou no?", para: Quo bem isto funciona?". O ES uma
maneira do quantificar a diferena entro dois grupos usando a idia do "desvio-padro"
para contextualizar a diferena entre eles. Assim, nesse sentido, se existe uma diferen
a substancial entre os dois grupos, terapia comportamental e grupo de comparao
(com psicofrmacos, por exemplo), a distribuio fica mais evidente, com pouca
sobreposio entre eles. O ES podo ser interpretado ao longo de um contnuo como
pequono ou nenhum efeito (<0.2), mdio (entre 0.5 e 0.8) e grando (>0.8) (Cohen, 1988).
Assim, a metanlise permite alcanar maior clareza na apreciao da efetividade do
tratamento, ao permitir calcular a mdia dosso efeito individual om cada estudo.
Quo efetiva seria, ento, a terapia comportamental no tratamento da insnia?
frs estudos de metanlise, revisados por Perlis e Gehrman (2009) indicaram a supe
rioridade desta terapia em relao ao grupo de comparao. As diferenas entre os
grupos foram grandes o suficiente para serem relevantes na maioria das medidas
habituais de sono: h uma reduo em torno de 40% na latncia para o sono (ES
aproximado:1,4), de 30% no nmero de despertares durante a noite (ES aproximado:
0,8), a durao dos despertares reduzida metade (ES aproximado: 1,0), e h um
incromonto de 5% no tempo total de sono (ES aproximado: 0,4)
No somente considerada como tratamento de primeira escolha para a insnia
primria, a terapia comportamental tem se mostrado igualmente til no manejo da insnia
no contexto do comorbidades mdicas e psiquitricas (Smith & Perlis, 2006). Assim, essa
modalidade tom sido aplicada com sucesso em pacientos com dor crnica (Vitiollo, Rybarczyk,
Von Korff, & Stepanski, 2009), cncer (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005), comportamen
tos de depresso (Manber, et al., 2008) e de ansiedade (tdinger, et al., 2009).

Como avaliar a insnia? Instrumentos de medida


Potssonografia
De acordo com Benca (2005), a insnia um sintoma referido pelo indivduo e
no um distrbio do sono definido por meio de polissonografia. De acordo com sua

K ? n .ilh .i H

R iiF ib i I r r r m .t , M <in i R 1I .1 / o p .i S iw re i, M .ir i.i I

.i u m

N o g u e m t Pire*

recomendao, o encaminhamento para o exame do polissonograia deve ser reserva


do para aqueles casos nos quais um distrbio primrio do sono, como apnia ou
transtornos dos movimentos peridicos dos membros, seja uma suspeita.

Actigrafia
O actgrafo, um monitor de atividade motora, um instrumento equipado com
um acelermetro, que tem a forma e o tamanho de um relgio, usado no pulso, e so
destina a medir indiretamente a qualidade do sono atravs da quantificao o anliso
da atividade motora (Souza, et al., 2003). Nessa tcnica, todo movimento gera um sinal
que ser processado continuamente e armazenado na memria do aparelho. Os da
dos so posteriormente transferidos para um computador e os movimentos registrados
so analisados atravs do um software especializado que fornecem medidas objetivas
do sono. Essas incluem: a) Tempo na Cama: durao, em minutos, entre o incio (por
exemplo, ao apagar as luzes) e final do registro (por exemplo, ao acender das luzes); b)
Latncia para Incio do Sono: tempo (em minutos) entre o incio do registro e o aparocimento do sono; c) Perodo de Sono: durao (em minutos) entre o incio do sono at a
ltima poca de sono; d) Despertares Intermitentes: quantidade, em minutos, de todas
as pocas aps o incio do sono at o final do registro; e) Porcentagem de Sono (efici
ncia do sono); porcentagem do Tempo na Cama que foi classificado como sono. Esta
metodologia permito a coleta por perodos relativamente longos, de semanas a meses,
sendo bastanto til como instrumento auxiliar nos perodos pr-tratamento (avaliao
basal), do tratamento e de soguimento.

Dirios de sono e escalas de avaliao de estados subjetivos


Trata-se de uma metodologia bastante simples, que pode ser feita com papel e
lpis. Do maneira geral, os dirios do sono so elaborados do maneira quo o indivduo
registro, pela manh o durante um detorminado perodo, os horrios om quo foi dormir e
despertou, sua estimativa do quanto tempo domorou a adormecer o nmero e durao
dos despertares ao longo da noite. O dirio tambm pode contor modidas do auto-avatiao da qualidade do sono e de estados subjetivos ao despertar (Guimares, 1998).
Esses registros podem ser feitos por meio de escalas analgicas visuais, que consisto
do pares de adjetivos com sentidos opostos dispostos nos extremos de linhas do 10 cm,
sobro as quais o indivduo assinala o ponto que melhor reflete sua experincia subjetiva
om diversos domnios, emocionais e fsicos (satisfeito/insatisfeito; tenso/relaxado; bom/
ruim, alogre/triste, entre outros). O escore representado pela medida (em cm) entre a
extromidado esquerda e o ponto assinalado. Tais avaliaes podem ser depois facilmen
te organizadas o inspocionadas visualmonto por moio do um grfico do linhas simples,
tendo, por exomplo, a seqncia dos dias no eixo X, e os escores no eixo V.

Questionrios e Escalas
indice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
Trata-se de um instrumento de auto-preenchimento composto por 4 questes
fechadas e 19 itens avaliados numa escala do 0 (nenhuma dificuldade) a 3 (dificuldade
extrema) que permite obter um escore global da qualidade do sono e pontuaes em
diversos domnios: latncia do sono, durao do sono, eficincia, qualidade do sono,
outras alteraes do sono; uso de medicao para o sono e disfuno diurna. Desenvol
vida por Buysso, Roynolds, Monk, Borman, o Kupfor (1989), osta oscala tom sido ampla
mente utilizada por grupos de pesquisadores brasileiros om estudos variados, tais como

Sobre Comportamento e Loanio

envolvendo jovons sadios (Souza, 1999), idosos (Xavier, Ferraz, Bertollucci, Poyares, &
Moriguchi, 2001), populao adulta em geral (Silva, Tufik, Conway, Taddei & Bittencourt,
2009) o mulhores em ps-tratamento de cncer de mama (Rafihi-Ferroira, 2010).

Questionrio UNIFESP do sono.


Instrumento do auto-preenchimento desenvolvido na Universidade Federal de
So Paulo com 58 questes (Pires, et al., 2007). O primeiro grupo de questes avalia
caracteristicas scio-demogrficas (gnoro, idade, condio civil o nvel socioeconmico)
O segundo grupo de questes avalia hbitos de sono, problemas de sono e a freqncia
com que eles ocorrom, essa anotada numa escala de 7 pontos que varia de nunca (1)
a diariamento (7). A insnia avaliada atravs de queixas de dificuldade para iniciar o
sono, dificuldado do mantor o sono, o do dosportor mais codo do quo o dosojado o no
conseguir voltar a dormir. As queixas de insnia so consideradas como clinicamente
significativas quando essas dificuldades ocorrem pelo menos em trs dias da semana.
Sonolncia diurna excessiva e outros problemas do sono tambm so inquiridos
(bruxismo, ronco, pesadelos, sonambulismo, entre outros).

Escala de crenas e atitudes dsfuncionais sobre o sono


A abordagem cognitivo-comportamental na insnia inclui estratgias, tais como
a reestruturao cognitiva, quo buscam a modificao das crenas e atitudos dsfuncionais
do paciente sobre o sono. O instrumento Escala do Crenas e Atitudes Dsfuncionais
sobro o Sono busca ospecificamonto identificar e avaliar as cognies relativas ao sono
que seriam potencialmente importantes para o inicio o perpetuao da insnia (Morin,
Vallires, & Ivors, 2007). De fato, a premissa de que a terapia cognitivo-comportamental
modificaria crenas e atitudos dsfuncionais e quo oslas se correlacionariam com a me
lhora clnica vem recebendo apoio emprico (Edingor, Wohlgemuth, Radtke, Marsh & Quillian,
2001). No conjunto, os dados apontam para a relevncia da apreciao de crenas o
atitudes dsfuncionais relativas ao sono no planejamento e avaliao da efetividade do
processo teraputico. A escala, composta na sua verso original por 30 itens avaliados
por moio do escalas analgicas visuais do 10 cm, tevo roccntomonto sou formato abroviado para 16 itens, agora avaliados numa escala do tipo Likort de 0 a 10 pontos. A consis
tncia interna do formato abreviado mostrou indico satisfatrio numa amostra clnica (alfa
de Cronbach de 0,77) e a estrutura fatorial resultou em quatro fatores: conseqncias da
insnia (por exomplo, alteraes no humor devido insnia), preocupao com o sono
(exemplificado por uma noite ruim de sono prejudica a semana toda) expectativas em
relao ao sono (necessidade de 8 horas do sono, como exemplo) e medicao (medica
o a soluo, por exemplo).

Terapias comportamentais para o tratamento da insnia


A interveno psicolgica utilizando uma abordagem cognitivo-comportamental
considera que o insone apresenta crenas dsfuncionais [ "Eu no consigo dormir s oito
horas de sono que so necessrias para a minha sade "So ou no consoguir adormecer
at a meia noite, amanh no vou conseguir trabalhar" "Minha dificuldade do dormir
resultado do algum desequilbrio qulmico')_Q atitudes om relao ao sono, que atuam
como fatores mediadores do transtorno. Portanto, tal terapia objetiva identificar as cognies
disfuncionais, de forma a substitu-las por cognies mais adaptativas, por meio de tc
nicas como a deteco do pensamonto, a inteno paradoxal, a reestruturao cognitiva
o a imaginao. Desta forma, a utilizao das tcnicas da torapia cognitiva buscam idon-

78

Rorvtlh.i H Ritihi I crrcirii, Mitrui Ril,i /o r .i So<ires, M .tno I .uii.i N ogum ,t 1iie*

tificar e corrigir os orros conceituais que o insone tem a cerca das causas do transtorno o
sobre os orros atribucionais das conseqncias deste; alterar expectativas irreais sobro
o sono, fornecendo ao individuo informaes a cerca das mudanas normais do sono
(Mudanas devido a idade, diferentes padres de sono); intervir em respostas de ansiedado do pacionto relacionadas tontativa do controlo do sono; o suprimir cronas sobro
hbitos de sono "corretos" (Buela-Casal & Snchez, 2001; Morln, 1994).
A terapia comportamental, de forma geral, utiliza a anlise funcional como ins
trumento para o planejamento do intervenes. Nesta anlise so identificadas as
variveis antecedentes e conseqentes que controlam o comportamento do indivduo,
para assim poder planejar estratgias especificas para a modificao deste. Em tera
pia o indivduo aprondo a modificar as variveis ambiontais que controlam sou compor
tamonto para quo possa altorlo. Dosta forma, para a anliso do comportamonto, o
individuo o agente de mudana de seu prprio com portam onto. A torapia
comportamental para insnia inclui diversas tcnicas, incluindo a restrio de sono, o
controle de estmulos, a higiene do sono, o relaxamento e a dessensibilizao sistem
tica. Na terapia cogntivo-comportamontal, alm dessas estratgias comportamentais,
so utilizadas tambm a deteco do pensam ento, a inteno paradoxal, a
roestruturao cognitiva o as tcnicas do imaginao.

A restrio do sono
A terapia de restrio do sono tem como objetivo limitar o tempo dospondido na
cama, de modo que este se aproximo do tempo total de sono. Nesse sontido, o paciento
orientado a ir para cama apenas quando estivor com sono, e levantar-se caso no
conseguir dormir om um perodo de 15 minutos. Quando a eficincia do sono (tempo
efetivo de sono durante o tempo total na cama) or menor que 90% deve ser ueluada
uma reduo semanal do 15 a 20 minutos no tempo despendido na cama, at quo esso
ndice seja alcanado. A partir disto, devem sor incromentados 15-20 minutos sema
nais at alcanar o tempo total de sono. Algumas questes devem sor avaliadas quan
do esta tcnica utilizada, como por exomplo, 1) o tempo que o individuo passa na
cama no dove ser menor que 4,5 horas; 2) as alteraes no nmero de horas na cama,
devem ser realizadas semanalmente; 3) o critrio especfico de eficincia do sono deve
ser estabelecido em funo de cada pessoa; 4) deve sor programado para cada pacien
te o momento de ir para a cama o o momento de lovantar-so; 5) o momento de deitar e
de levantar deve ser ostabolocido pela prpria pessoa, considerando o seu sono noturno
e seu funcionamento dirio (Becker, 2005; Buela-Casal & Snchez, 2001; Morn, 1994;
Passos, Tufik, Santana, Poyares, & Mello, 2007; Smith & Ncubaucr, 2003).
O principal efeito desta tcnica proporcionar uma privao parcial de sono,
para produzir um rpido surgim ento do sono, m elhorando sua continuidado e
aprofundamento. Em alguns casos a tcnica deve ser readaptada, como por exemplo,
com idosos o procedimento pode ser alterado, concedendo um rpido cochilo depois
do almoo (Inocento, Calais, Morais. Baptista & Reimo, 2003). Em pacientes
oncolgicos tambm necessrio limitar a quantidade de restrio de sono para evitar
fadiga adicional e estresse imunolgico resultantes da imposio do porda do sono. A
restrio de sono contra-indicada om paciontos com histrico do mania, convulses,
parassonias e distrbios respiratrios de sono, pois a sua utilizao pode agravar tais
condies (Perlis & Gehrman, 2009; Smith & Perlis, 2006).

O controle de estimulos
A tcnica do controle de estmulo foi proposta por Richard Bootzln em 1972, e
recomendada pela American Academy of Sleep Medicine (AASM) para o tratamento no

Sobre Lom porl.im enlo c t oflm.lo

farmacolgico da insnia crnica. Este mtodo prope que a insnia uma resposta
condicionada aos fatores ambientais (quarto e cama) e temporais (tempo na cama)
relacionados ao sono. Assim, os estmulos temporais e ambientais que oram anterior
mente eliciadores do sono, tornaram-se associados com o despertar e permanecer em
atividade (Inocente, et al., 2003). Desta maneira, o objetivo desta lerapia reforar ou
restabelecer a associao entro quarto do dormir o cama com um rpido inicio do sono.
Portanto, realizado um planejamento consistente do ciclo vigilia-sono, por meio do
algumas condioes: estabelecimento de um horrio fixo para acordar, sete dias por
semana, independente da quantidade de horas de sono durante a noite; orientaao
para se deitar apenas quando estiver com sono; evitar realizar determinadas atividades
no quarto de dormir (utilizar o computador, comer, ver televiso, ler, etc.); manter um
conjunto de comportamentos que indiquem a proximidade do momento de dormir, pro
curando realizar tais comportamentos todas as noites na mesma ordem (escovar os
dentes, fechar a porta, apagar a luz, otc.); 6) se em trinta minutos, aps so deitar, no
conseguir dormir, levantar e mudar de ambiente, podendo realizar alguma atividade
tranqila at comear a sentir sono, e ento, retornar ao quarto de dormir; no dormir
durante o dia, o que permite ter mais sono durante a noite (Buela-Casal & Snchez,
2001; Passos, ot al., 2007; Riba, 1993; Smith & Neubauer, 2003).
Esta tcnica bastante utilizada para o tratamento da insnia. No entanto,
determinados pacientes que vivem em ambientes pequenos ou compartilhados, po
dem encontrar dificuldade. Sua aplicaao tambm apresenta contra-indicaao para
indivduos com reduzida mobilidade e em condies mdicas com risco de quedas
(osteoporose) (Perlis & Gehrman, 2009; Smith & Perlis, 2006).

A higiene do sono
A higiene do sono um mtodo que busca educar os hbitos relacionados
sade, modificando os comportamentos inapropriados que afetam negativamente o
sono do indivduo. Para isto, a interveno requer que torapeuta e paciente revisem um
conjunto de instrues que auxiliam o paciente a manter bons hbitos do sono. Esta
reviso fornece oportunidade para o clnico adequar as instrues para cada indivduo,
desmitficar algumas recomendaes consideradas absolutistas" e revisar instrues
que sustentam vrios imperativos relevantes, fornecendo razes cientficas para tais
questes (Perlis & Gehrman, 2009). As instrues de higiene do sono esto descritas
a seguir:
O terapeuta deve orientar para que o paciente evite a utilizao de nicotina,
consumo do cafona o bebidas alcolicas, nas ltimas quatro a sois horas quo antocodem o sono; evite quantidades excessivas de alimentos e/ou lquidos antes do momen
to de dormir; utilize o quarto e a cama somente para dormir e praticar atividade sexual;
evite os cochilos; estabelea uma temperatura agradvel no quarto durante o sono;
diminua os nveis de luz e rudo durante o perodo do sono; no realize em excosso a
prtica de exerccios fsicos momentos antes de dormir; retiro o relgio do quarto para
reduzir possveis comportamentos relacionados ansiedade (Buela-Casal & Snchez,
2001, Passos, ot al., 2007).
Valo lembrar que instrues de higiene do sono no so teis quando fornecidas
como instrues por escrito que no esto adaptadas s necessidades individuais ou
expressas de maneira rgida (Perlis & Gehrman, 2009).
A higiene do sono constitui uma prtica educativa, uma vez que por moio de
informaes, o paciente passa a compreender o seu ambiente (aspeclos relacionados

8 0

R on.itki H Rofihi f crreijii, M .iru i R ilj Zofl.t Simic, M .triii I .ium N otfiicir.i hres

aos seus problemas de sono) e aderir melhor ao tratamento. Isto permite que ele analise
seus comportamentos antecedentes e conseqentes e modifique-os se necessrio.
Este tipo de estratgia envolve a participao ativa do individuo na modificao de com
portamentos relacionados sade. A falta de informao muitas vezes responsvol
pela no-adeso a tratamentos, bem como motivo de desencadeamento da insnia por
mal condicionamento. Por dcsconhcccr os prejuzos do determinados tipos do comporta
mentos, muitas pessoas sofrem prejuzos considerveis em sua qualidade de vida. Des
ta forma, a higiene do sono constitui uma tcnica psicoeducativa, pois faz do paciente um
colaborador ativo, tornando o procedimento teraputico mais efetivo.

As tcnicas de relaxamento
As tcnicas do relaxamento visam a roduo da estimulao fisiolgica e/ou
cognitiva que afetam o ato de dormir. As tcnicas do rolaxamento mais utilizadas no
manejo da insnia so o Progressivo, o Autgeno e o Biofeedback O relaxamento
progressivo foi desenvolvido por Jacobson (1929) e objetiva ensinar o individuo a rela
xar por meio de uma srie de exerccios onde tensiona e relaxa de modo alternativo
diferentes grupos musculares. Primeiramente, o terapeuta dirige o orienta o paciento
na seqncia dos exerccios para que, posteriormente, realize sozinho os exerccios em
casa como rotina e parte do processo teraputico. essencial considerar as diferenas
individuais na aplicao do relaxamento. Embora a maioria dos pacientes aprenda
rapidamente o uso da tcnica, algumas pessoas mostram-se resistentes ou no gos
tam de realizar o exerccio. Esta tcnica no indicada para pacientes com doenas
neuromusculares (Becker, 2005; Berlim, Lobato & Manfro, 2005; Buela-Casal & Snchez,
2001, Passos, et al., 2007; Smith & Neubauer, 2003).
O rolaxamento autgeno foi desenvolvido por Schultz o Luthe (1959) o consiste
em um conjunto de frases elaboradas quo o paciente imagina e que produzom sensa
es corporais (sensaao do poso e calor nas oxtromidades e abdmen, regulao da
atividade respiratria o cardaca e sonsao de frio na fronte). indicado que o indivduo
pratique pelo menos trs vezos por dia para que o relaxamento se converta em autom
tico (Becker, 2005; Berlim, et ai., 2005; Buela-Casal & Snchez, 2001; Passos, et al.,
2007; Smith & Neubauer, 2003).
O biofeedback uma tcnica no invasiva na qual o paciente troinado para
relaxar utilizando os prprios sinais corporais. Assim, so utilizados ostmulos auditi
vos, como msicas, e visuais, como imagens confortveis, para desfocar a ateno do
paciente. importante lembrar que esta estratgia utiliza fios e sensores ligados ao
corpo do clionto para modir a atividade muscular. Este fato pode provocar respostas de
ansiodado para alguns indivduos onde, apenas aps alguns minutos, pode efetivamente
voltar ao seu estado natural (Buela-Casal & Snchez, 2001; Donner, 2001; Passos, et
al., 2007). De forma geral, tcnicas de relaxamento podem ser amplamente utilizadas
por no possurem efeitos colaterais. No entanto, para algumas pessoas, podem estar
associadas respostas de ansiedade (Smith & Perlis, 2006).

A dessensibilizao sistemtica
Desenvolvida a partir dos oxporimontos de Wolpe, no final da dcada de 40, a
dossonsibilizao sistomtica tom por objotivo roduzir rospostas de ansiodado o elimi
nar comportamentos de esquiva. Esta tcnica muito utilizada na terapia comportamental
o inclui o treino em relaxamento; a construo de uma hierarquia de itens ou estmulos
geradores de rospostas relacionadas a ansiedade; a avaliao o prtica em imagina

Nobrc (. omport.tmcnlo e l/oRm<lo

o; o a dessensibilizao sistemtica propriamente dita, que consiste na apresenta


o dos itons a serem imaginados onquanto aplicado o relaxamento. Ao ser estruturada
a hiorarquia, os itens devem indicar as condies relacionadas ao horrio de dormir
(oscovar os dentes, colocar pijama, apagar a luz, deitar, etc.). Aps elaborada a hiorar
quia, so aplicados cada um dos itens que a compem. Durante a aplicao da tcnica,
nocossrio quo o cliente desenvolva habilidade para alcanar um bom nvel do relaxa
mento e que seja capaz de visualizar, por meio da imagmaao, situaes ou estmulos
geradores do respostas de ansiedade A dessensibilizao pode no ocorrer caso haja
dificuldade para o relaxamento, se a hierarquia estiver inadequadamente construda ou
se as imagens no loram descritas de forma clara (Buela-Casal & Snchez, 2001;
Guimaros, 2001).

Quem se beneficia das terapias comportamentais?


Os modelos tericos de insnia e estudos empricos sugerem que as torapias
comportamentais o cognitivas so aplicveis tanto para insnia primria quanto para
insnia em contextos mdicos ou condies psiquitricas. No entanto, apesar da efic
cia destas terapias, apenas uma pequena parcela de insones buscam a terapia no
farmacolgica (Morin, et. al., 2006; Perlis & Gehrman, 2009). Para Fiorentino e AncoliIsrael (2006) as terapias cognitivo- comportamentais para insnia so to eficazes, e
talvoz mais eficazes que a terapia farmacolgica. Discute-se que a medicao efetiva
na fase aguda da insnia, e que terapias cognitivo-comportamentais demonstram me
lhores resultados a longo prazo. Tal interveno, comparada a farmacoterapia, apre
senta vantagens, pois o insone desenvolve habilidade do enfrontamento para lidar com
a insnia aguda, como tambm previne possveis episdios futuros. As autoras salien
tam ainda que seus efeitos benficos, em contraste com aqueles produzidos por modicamentos, persistem depois do trmino do tratamonto.
Smith e Perlis (2006) apontam fatores cruciais para determinar um tratamento
adoquado em torapias cognitivo-comportamentais. Entre eles incluem identificar a pre
sena do problemas suficientemente graves relacionados ao incio o manuteno do
sono; considerar sintomas que no so exclusivamente devido a distrbios do ritmo
circadiano do sono; avaliar se uma condio primria mdica ou psiquitrica no seja
contra-indicativa do tratamonto; e determinar a presena de condies adaptativas do
enfrentamento, Os autores sustentam que se as queixas de insnia persistirem aps a
implementao do todos os componentes da terapia, soria provvel que alguma condio mdica (incluindo os distrbios de sono) ou psiquitrica pode nao ter sido identificada.
Nestes casos, a farmacoterapia pode ser um tratamento adequado, aps a realizao
de avaliaes mdicas adicionai s.
A terapia comportamental para o manejo da insnia conta com a participao
ativa do indivduo na modificao de comportamentos relacionados a sade. Neste
contexto a anlise do comportamento colabora no sentido do oferecer ao individuo, por
meio da anlise funcional o de tcnicas psico-educativas, a oportunidade de avaliar as
contingncias antecedentes e consequentes de comportamentos relacionados sa
de. Por meio da anlise funcional, o paciente aprende a identificar as variveis que
controlam o seu comportamento o pode planejar a modificao deste para uma poss
vel melhora de qualidade de vida. Considerando a importncia da anlise funcional,
sugestes para futuras pesquisas incluem a anlise da efetividade do elementos
teraputicos (nrnero de sesses, escolha de tcnicas comportamentais, relao ontro
terapeuta-paciente, comportamentos manifestos o encobertos) utilizados no manejo

82

Rm ith.i H K,ifj|)i I errcii.i, M.irui Rild

bu.iics, M.m.i I <ium Noguciui Pire**

da insnia; a explorao de outras modalidades teraputicas, como a Terapia de Acei


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os profissionais de sado sobro a eficcia das terapias comportamentais para insnia.

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8 4

Rcrwth.i H K iifihi I crrririi, M ann Rild 7 ogi

M im a I iiur.i N o ^u fiM 1 irc*

Captulo 8
A importncia do desenvolvimento de
Habilidades Sociais Educativas
em pais de crianas com cncer
Mariuna Amaral
Maria Rila /o ttyi Soares
Maura l/lria de l reilas
Margaivtte Malesco Kotha
Universidade f stadual dc Londrina (WCI)

O diagnstico da doena crnica em uma criana um evento que desafia as


capacidades adaptalivas da famlia. O cncer infantil tom repercusses sobro a vida
familiar quo so estendem desde o momento do diagnstico at o fim do tratamonto
(Patterson, 1991). Famlias de crianas enfermas necessitam se adaptar e enfrentar
novas condios incluindo os cuidados mdicos especiais roquoridos, os altos custos
do tratamento, a necessidade do ateno multiprofissional e a imprevisibilidade frente
ao futuro (Perrin & Shinkoff, 2000).
Nos casos do cncer infantil, alm da realizao de um tratamonto mdico
intensivo, essencial dar ateno aos aspectos comportamentais da doena Um dos
fatores a serem trabalhados a relao entre pais e filhos, pois a condio de sado da
criana tem implicaes om prticas oducativas utilizadas por pais no controle e orien
tao do comportamento dos filhos. Neste sentido, este captulo tom por objetivo suge
rir prticas parentais oducativas, a partir de um conjunto denominado Habilidades So
ciais Educativas, para alterar as intoraes pais e filhos, fazendo com que favoream a
emisso de comportamentos positivos por parte das crianas. Identificando algumas
dessas habilidades e demonstrando sua utilizao prtica, pode ser possvel demons
trar a rolevncia das Habilidades Sociais Educativas de pais de pacientes oncolgicos
infantis no manejo de comportamentos inadequados. Esta anlise pretende fornecer
informaes importantes, necessrias para subsidiar intervenes om psicologia e,
mais especificamente, em psico-oncologia peditrica.

O cncer infantil e seu impacto na interao pais e filhos


Cncor o nome dado a um conjunto de doenas que tem em comum o
crescimonto celular desordenado e a invaso destas clulas em tecidos fi rgos,
podendo espalhar-se para diversas regies do corpo. Grandes massas celulares for
mam os tumores quo, quando agressivos para o corpo humano, so considerados
malignos (Instituto Nacional do Cncor [INCA], 2008).

Sobre l om portiim rnto c Cotfmiio

O cncer da criana geralmente afeta as clulas do sistoma sanguneo e os


tecidos de sustentao, onquanto que, no adulto o cncer afeta as clulas do epitlio,
quo rocobro os diforontos rgos. Os tipos do cncor mais froquontos om crianas so:
Leucemias (33%), Tumores do Sistema Nervoso Central (20%), t infomas (12%),
Neuroblastoma (8%), Tumor de Wilms, dos rins (6%), Tumores do Partos Moles (6%) e
Tumoros dos ossos (5%) (Grupo de Apoio ao Adoloscente e Criana com Cncer
[GRAAC], n.d.).
De acordo com o INCA, so estimados mais de 9.000 novos casos do cncer
nfanto-juvenil por ano no Brasil Assim como om pases desenvolvidos, em nosso pas o
cncer j representa a segunda causa do mortalidade por doenas entro crianas e
adoloscontos de 1 a 19 anos. A oncologia tem apresentado grande desenvolvimento, e o
progrosso no tratamonto do cncor na infncia foi significativo nas ltimas quatro dcadas. Estima-se que 70% das crianas com a doona, se diagnosticadas precocemente o
tratadas em centros especializados, podem ser curadas e levar uma vida normal.
Apesar deste progresso, a palavra cncer ainda cercada de vrios tabus, e
est frequentemente associada a situaes como adoecimonto, sofrimento, mutilao
e morte. Algumas pessoas evitam at pronunci-la, roferindo-se ao cncer como aque
la doona" ou aquilo", por acreditarem que a simples meno do nome pode atrair
"maus fludos" ou mesmo fazer as pessoas ficarem doentes. Crenas o comportamen
tos como esses contribuem para aumentar a desinformao a respeito da doena e
estigmatizar a pessoa com cncer (Costa Jr, s.d.).
O cncer, portanto, uma condio que provoca divorsas mudanas na vida do
paciente e sua famlia. Seu tratamento, quando realizado cm ambiente hospitalar, en
volvo divorsos estressores que afetam a populao infantil, como a dor, os procodimcn
tos mdicos invasivos o o carter desconhecido desto local A doena traz outras contin
gncias aversivas como a separao de familiares e amigos, o ostrosso dos pais, a
adaptao a uma rotina desconhecida, a perda de autonomia, controle o competncia
pessoal o a incerteza sobre a morte (Soares, 2003).
Essa condio pode sor determinante para o dosenvolvimento de divorsos pa
dres comportamentais om pacientes, o que podo aumentar a probabilidade da ocorrn
cia de dificuldades a curto, mdio e longo prazo. Estes ocorrem no somente no ambionte
hospitalar, mas tambm om outros locais que fazom parto da vida da criana, como a sua
casa e a escola. Problemas como estresse, ansiedade, depresso, pnico, mutismo e
dificuldades de concentrao so frequentemonte identificados nesta populao (PolainoLorente & Armenda, 1990). Outras caractersticas comumente detectadas so: apatia,
dficits om habilidades sociais, transtorno do sono e alimentao, comportamentos agres
sivos, reaes emocionais negativas o recusa em colaborar durante os procedimentos
mdicos (Dupont & Soares, 2005).
Assim como para as crianas, o cncor motivo de muito sofrimento para os
pais. As reaes destes fronte s dificuldades impostas pola doena podem envolver
comportamentos ansiosos e depressivos. Problemas como o desajustamonto conju
gal podom ocorror ou agravar-se. Na ocasio do diagnstico, muitos demonstram sen
timentos do raiva, culpa e negao (Polaino-Lorente, & Armenda, 1990). Ao obsorvarom
procedimentos desagradveis realizados durante a hospitalizao dos filhos, pais rela
tam verbalmente sentimentos do desoriontao, inutilidade, incerteza, culpa, raiva, deprosso, porccpo desordenada do tempo c exausto fsica (Callory, 1997).
Muitos comportamontos decorrentes da doena e da hospitalizao so cita
dos em pesquisas, porm, esto capitulo pretendo onfocar sobre experincias prticas

86

Mtirum.i Arriiir.il, M.irw R /u tg ii No,tic*, M.nmi /lrM de I rcit.t, M .utfiiifltc M.ilcsco Rocl).i

em psico-oncologia peditrica porque pouco se fala sobre interaes entre pais o filhos
nessa condio e, muitas queixas de pais de pacientes oncolgicos infantis no foram
descritas na literatura. Alm disso, so escassas as publicaes cientificas acerca de
comportamentos infantis e habilidades parentais neste contexto. Porm, observa-se
quo a9 contingncias comuns enfrentadas por pacientes oncolgicos infantis o sua9
famlias favorocom a ocorrncia do dotormionados padros comportamontais nesta
populao. Assim, consideramos quo as queixas, trazidas por pais do pacientes, de
vem constituir alvo de estudo e de interveno do trabalho do psiclogo quo atua na rea
da sade.
A Tabela 1 demonstra exomplos do queixas apresentadas por pais em relao
aos comportamontos dos filhos, o contexto om quo ocorrom o as consoquencias apre
sentadas. lais dados foram obtidos por meio da prtica profissional, quo considera as
consequncias negativas de tal condio para a famlia, para o prprio pacionto o para
o relacionamento entre pais e filhos.
Tabola 1- Queixas apresentadas pelos pais, contexto em que ocorrem e comportamentos emitidos
pela criana e suas consequncias

Queixas dos pais

Contexto
em que
ocorrem

Com portam entos da


criana

Com portam entos


frente queixa
relatados pelos pais

Comportamentos
Opositoros

Casa
Escola
Hospital

Desobedincia a
mandos e regras,
expressos por
verbalizaes de
nogoo, gritos c choro

Punio
Perm issividado

Dificuldades de
relacionamento
social

Casa
Escola
Hospital

No divide
brinquedos
No aceita opinies
diferentes
No tolera ter seus
podidos negados
Expressa-se atravs
de verbalizaes de
negao, gritos e choro

Punio
Ventativas de dilogo

Dificuldades em
colaborar com o
tratamento

Casa
Hospital

Recusa om tomar
seus medicamentos
no horrio correto
Recusa em manter
os hbitos de
alimentao indicados
pela equipe de sade
Recusa em colaborar
com a execuo dos
procedimentos
mdicos (exames e
tratamentos)

Punio
Tentativas de dilogo

Soluc l omporl.imcnlo c L

Como descrito na Tabela 1, queixas comumente apresentadas pelos pais, na


prtica em psico-oncologia, so as de comportamonto opositor. Como principal exem
plo destes comportamentos, podemos citar a desobedincia a regras e mandos
parentais, Sogundo os pais, seus filhos tm dificuldade em aceitar limites, opondo-se
realizao das tarefas mais corriqueiras, como tomar banho, escovar os dentes e
nlimontar-so. Quando rccebom ordons quo lhes desagradam, as crianas tondom a
recus-las, expressando-se atravs de verbalizaes de negao, gritos e choro.
ais comportamentos opositores, apresentados tanto em casa como no ambionto hospitalar, favorecem o aparecimento de determinadas atitudes nos adultos (pas,
professores e equipe de sade) que tem a funo de manter e/ou no contribuir para
alterar esses comportamentos infantis. Frente oposio, oxisto a possibilidade do
ocorrer maior nvel de punio por parte dos adultos, que tentam controlar os menores
atravs do tcnicas de coero, hm outros casos, os adultos apresentam maior
permissividade em relao oposio infantil, devido ao sentimento desagradvel de
negar algo a uma criana que est enfrentando tanto sofrimento nessa situaao. Estes
dois tipos de responsividade por parte dos adultos podem ser prejudiciais criana. A
punio excessiva, por exemplo, ocorre de forma verbal e/ou fsica, e pode trazer
subprodutos emocionais negativos como comportamentos depressivos e dificuldades
na expressividade omocional. J a permissividade excessiva gerada pelo contexto da
doena, e envolve a modificao nos cuidados e na ateno dispensados, gerando
superproteo - a criana obtm diversos reforadores vantajosos (como a ateno,
presentes e concesses) que, sem a doena, no seriam obtidos. A principal
consoquncia seria a falta de limites da criana, que tom o comportamento inadoquado
reforado positivamente, aumentando a probabilidade de agir desta forma com maior
frequncia e em diferentes ambientes.
Outra quoixa apresentada pelos pais no ambiente hospitalar onvolve o relacio
namento de seus filhos com outras crianas, como amigos e irmos, em ambiontos
como a escola, a casa e a sala de espera do hospital. As dificuldades em relacionar-se
so expressas por comportamentos como recusa om dividir brinquedos e em aceitar
diferontes idias e opimoes. Quando tem um pedido ou ordem negada por outras
crianas, pacientes tendem a agir do forma agressiva, verbal e/ou fisicamente, podendo
apresentar choro e gritos. Na tentativa de controlar estes comportamentos, pais relatam
apresentar a punio como principal reao, atravs de gritos, conteno fsica ou
ameaas vorbais. A tentativa de conversar com os filhos, atravs da explicao de quo
no deveriam brigar e que precisam dividir seus brinquedos com as outras crianas
tambm foi observada. Como dito anteriormente, a punio, mesmo suprindo momen
taneamente o comportamento, pode ter efeitos negativos para a criana a longo prazo.
O dilogo, embora seja uma alternativa considerada adequada, nem sempre resulta no
controle comportamental esperado.
A hospitalizao provoca o afastamento social das crianas acometidas pela
doena, que deixam que conviver em ambientes como a escola. Quando ocorrem difi
culdades de socializao, como as citadas pelos pais, as poucas crianas que convi
vem com o paciente podem se afastar pelo contato extremamente aversivo. Isolada
socialmente, a criana perde a oportunidade de desenvolver atividades reforadoras,
principalmente o brincar, o que pode prejudicar seu desenvolvimento e/ou tornar-se
ocasio para o dosonvolvimonto do comportamontos rolacionados a doprosso. As
sim, comportamentos socialmente inadequados da criana nessa situao podem tor
consequncias importantes para sua vida.

M d riitn .i A it u im I, M iir u i R. / o ^ d

SiHirr*, M iiu r .i C/lrui ilo I ifit.i, M .ir ^ tr c llc M . i I c k o Roch.i

Outros comportamentos infantis alvos de queixa so os que envolvem a dificul


dade da criana em colaborar com o tratamento, como a recusa em tomar medicamontos no horrio correto, em manter os hbitos de alimentao indicados pela equipe de
sade e em colaborar com a execuo dos procedimentos mdicos (exames e trata
mentos, como a quimioterapia).
A recusa em colaborar com o tratamonto tem consequncias para a sade da
criana, pois sem a emisso de comportamentos de adeso - comparecer a todas as
consultas mdicas, colaborar durante os procedimentos realizados, seguir as instrues
mdicas de auto-cuidado e tomar o medicamento da forma como foi prescrito, diminui
drasticamente a chance de cura. A no colaborao durante a execuo do procedimen
to mdico dificulta o trabalho da equipe de sade, aumentando a probabilidade do
comportamentos punitivos dos adultos e o tempo de exposio da criana contingn
cia avorsiva.
Tambm se deve considerar a potencializao dos efeitos colatorais do modicamento administrado, causando sensaes de ardor no local da injeo do frmaco.
Nessa situao, pais relataram tentar conversar com seus filhos para explicar o motivo
da administrao dos medicamentos/tratamentos para favorecer a colaborao. Quan
do no se obtem sucesso dessa maneira, descrevem que frequentemente o fazem
atravs de punies, gritando, usando de fora fsica ou ameaando a retirada de
reforadores (brinquedos, comida, etc.).
Assim, fica evidente que os padres comportamontais inadequados das crian
as, esto relacionados a uma visvel falta de preparo dos pais para lidarem com esto
tipo de comportamento. Esta uma demanda importante, sondo parto do trabalho dos
profissionais da psicologia que atuam junto a esta populao.

Habilidades Sociais Educativas como recurso parental para lidar com


problemas comportamontais de suas crianas com cncer

Para lidar com esta problemtica, psiclogos podem basoar suas interven
es no ensino de Habilidades Sociais Educativas (Del Prette & Del Prette, 2008a;
2008b, 2009), para auxiliar pais a desenvolverem habilidades comportamontais nocessrias ao manejo adequado dos comportamentos dos filhos, promovendo comporta
mentos desejveis atravs do estabelecimento do contingncias educativas.
Estas habilidades podem auxiliar pais de pacientes oncolgicos infantis a pro
duzirem um ambiente diferenciado, que provoque mudanas comportamentais positi
vas om sous filhos A Tabela 2 indica algumas Habilidades Sociais Fducativns sugoridas
para o manejo das quoixas apresentadas por pais de crianas com cncer
Do acordo com a Tabela 2, ao lidar com a queixa de falta de habilidade social
das crianas, por exemplo, pais podem estabelecer contextos potencialmente educativos,
com ambiento fsico propicio o materiais nocossrios organizados para uma boa
interao do seus filhos com outras crianas. Um local agradvel e com variedado do
brinquedos diminui a probabilidade de que crianas briguem pelos mosmos. impor
tante tambm que pais atuem mediando as interaes, indicando e descrevendo com
portamentos adequados a serem emitidos na situao, por exemplo, pedindo a seus
filhos atitudes mais polidas como, pedir por favor e dizer obrigado

Sobre Coniporl.im ento r l otfni.lo

Tabela 2 - Queixas apresentadas por pais e exemplos de Habilidades Sociais Educativas sugeridas
para seu manejo

Queixa*
apresentada pelo
pais

Dificuldades do
relacionamento
social

Comportamentos
Opositores

Habilidades Sociais Educativas a serem utilizadas

Categorias

Subcategorias

Estabolecer contextos
interativos
potencialmente
educativos

Arranjar ambiente fisico


Organizar Materiais
Mediar Interaes

Transmitir ou expor
contedos sobre
habilidades sociais

Apresentar modelo
Demonstrar relaes entro
comportamento, antecedente e
consequncia

Monitorar positivamente

Apresentar feedback positivo


Elogiar
Incentivar

Estabelocer limites e
disciplina

Negociar regras
Chamar ateno para normas
pr-estabelecidas
Pedir mudana de
comportamento

Monitorar positivamente

Dificuldades om
colaborar com o
tratamento

Transmitir ou expor
contedos sobro
habilidados sociais

Estabelocer limites o
disciplina
Monitorar positivamente

90

Aprcsontar fccdback positivo


Elogiar
Incentivar
Demonstrar relaes entre
comportamento, antecedente o
consequncia
Apresentar modelo
Descrever / justificar
comportamontos desojvois

Apresentar leedback positivo


Elogiar
Incentivar

m .iMiin.i A m .tr.il, M .iri.i R. /o flii Sairc*, M .iur.i C/lrui ilc I rcitiis, M .ittfiircllc M.ilcsoo RocIj.i

Frente a esta queixa, outra ostratgia relevante quo pais forneam modelo
adequado de habilidade social aos filhos, atravs da visualizao do um comportamonto social desejvel e suas consequncias positivas. Pais podom, por exemplo, mostrar
para o filho o tipo de interao adequada que ocorro em um grupo de crianas que
brincam juntas. Podom tambm exibir um comportamento adoquado como modelo
(por oxomplo, falar por favor no momento do solicitar um brinquedo a uma outra crian
a), e pedir para quo o lilho observe este comportamento. Outra ao relevante que
pais demonstrem a relao existente entre comportamento, antecedente o consequncia.
Isso pode ocorrer, por exemplo, om uma situao onde a criana quer brincar com
determinado brinquedo que est com algum, solicitar, pedir por favor (segundo mode
lo parontal) e ser atendido por isto. Nossa ocasio, importante quo pais sinalizem o
comportamento adequado da criana na situao e a consequncia positiva, indicando
a relao entre comportamento e consequncia, aumentando a probabilidade dc ocor
rncia deste comportamento no futuro.
Habilidades Sociais Educativas dos pais tambm so ferramentas necessri
as para lidar com as dificuldades da criana em aceitar mandos e regras. Nesta situa
o, essencial que pais compreendam que toda criana, independente do condio
de sade, necessita de limites e disciplina. Para quo isto ocorra, pais precisam apre
sentar a seus filhos regras claras e consistentes, elaboradas em conjunto com a crian
a. necessrio que as crianas tenham algum ganho na situao. Quando crianas
participam da olaborao de regras, h maior probabilidade de que as contingncias
estabelecidas sojam obodecidas. Por exemplo, pais podom combinar com o filho que
o banho ser tomado sempre que a criana chegue do hospital. Como parte do proces
so, ela sabe os motivos de tal rogra; a necessidade do higienizao aps a exposio
ao ambiente hospitalar, principalmente antos das refeies o das brincadeiras com
outras crianas. Fica ostabolocido, por oxomplo, que aps o banho ola podo usar o
brinquedo que mais gosta ou comer um doce do sua preferncia. Esta rocomponsa
precisa ser fornocida no caso do cumprimento da regra. Quando houver desobedincia
destas rogras, os pais devem chamar atono para o que foi previamente estabelecido
(inclusivo por elo) e pedir mudana de comportamento.
Estas rogras procisam ser elaboradas considerando a colaborao com o
tratamonto. Horrios para tomar os modicamentos, rotina do alimontao adoquada e
demais hbitos necossrios procisam sor estabelecidos om conjunto com a criana,
sondo que sua execuo necessita sor sompre exigida. Para que isto ocorra, diversas
estratgias de recompensas podom sor utilizadas, como economia de fichas ou aprosontao de algo reforador (como assistir o dosenho favorito, brincar no computador).
Para lidar com a queixa de recusa da criana em colaborar com a execuo dos proce
dimentos mdicos, os pais devem, mais uma vez, apresentar a relao entre antece
dente, comportamento e consequncia. Neste caso, isto consisto om explicar ao filho
sobre sua doona (antecedente), a necessidade do cooporar para quo soja oxoeutado
aquele procedimento (comportamento), mesmo sendo aversvo, e as consoquncias
positivas para sua sado. Os pais tambm podem apresentar modelos adequados do
outras crianas naquela situao, descrevendo o justificando os comportamentos dosejveis por ela emitidos. Isso podo sor feito, por oxomplo, apontando o descrevendo o
comportamento do uma criana que auxilia na administrao do medicamento via oral
ou estica o brao e pormite que a enformeira insira a agulha da seringa, justificando
que, com a cooperao, o procedimento ocorre de maneira mais simples e rpida,
evitando a dor, diminuindo o tempo do oxposio situao aversiva e trazendo
consequncias positivas para a sade.

Sobro l omport.imento e C ognifito

importante quo, em todas estas situaes, pais monitorem positivamente os


comportamentos de seus filhos, apresentando consequncias reforadoras para os
comportamentos desejveis. imprescindvel o fornecimento de feedback positivo
criana sempre que esta se comporte da forma esperada, em qualquer situao, des
crevendo detalhadamente o comportamento adequado por ela apresentado. funda
mental tambm o elogio, um dos principais reforadores dos comportamontos infantis,
atravs do qual os pais demonstram aprovao da atitude do filho. Quando a criana
coopera na execuo de um hemograma, por exemplo, dando o brao para que a
enfermeira retire o sangue, os pais necessitam descrever o comportamento adequado
do filho e elogiem, valorizando esta ao adequada. O incentivo tambm uma ferramonta relevante quando a criana se comporta da maneira desejada, como por exem
plo tomando a medicao via oral, chamando ateno para o desempenho adequado,
sua consoquncia e a importncia dc faz-lo novamonto no futuro. Usando o oxcmplo
da criana quo colabora durante um hemograma, aps feedback positivo e elogio, os
pais podem dizer ao filho o quanto foi bacana o que ele fez, como ele corajoso por isso
e tambm como da prxima vez ser mais fcil.

Consideraes Finais
Iodas estas as situaes apresentadas aqui, so exemplos de casos, basea
dos em relatos de pais de crianas com cncer. Como visto anteriormente, esta enfermidado traz consequncias negativas para o relacionamento pais e filhos, e a anlise
roalizada forneo oxomplos do alternativas comportamontais dos pais quo possibilitam
que este relacionamento seja adequado e positivo. Estas alternativas fazem parte do
conjunto de Habilidades Sociais Educativas, que embora no tenham sido alvo de
estudos com esta populao, tem apresentado resultados efetivos em diferentes posquisas (Dol Prette, 1998; Del Protto, 1998; Pinheiro, 2006).
O manejo apropriado de comportamentos das crianas por parto de seus
cuidadores aumenta a probabilidade de que emitam comportamentos desejados em
diferentes situaes. necessria a realizao de pesquisas em psicologia e mais
ospocificamente na rea do psico-oncologia peditrica, subsidiando o dosenvolvimento de tecnologia comportamental adequada, atravs da elaborao de intervenes
efetivas que visem assistncia aos pais de pacientes oncolgicos infantis atravs do
ensino de Habilidados Sociais Educativas.

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(pp.23-36) Capinas: Papirus

Sobre C o m poiliim rn to c t oru.Io

9 3

Captulo 9
O olhar do aluno: contingncias
favorveis ao desenvolvimento da
autoestima em salas de aula
Ren<ili Cristina C/omes
Instituto dc Icrapi por Contingncias dc Rcforyamenlo - 11 Cls.
Amando ile Mendona Puia
C/enrann Oliveira lerreira
Paula Nunes Kuhnert
lalila Aranles Ne#ri
Nvia tie S o usa Pereira
Keila lristo Santos
Ffa/ldide SdlcM.m.i dc Vifria.

Os sentimentos, como aponta Guilhardi (2002), por muitas vozes so nquivocadamente considerados "fruto" de entidades montais, algo abstrato, quo intrnseco ao
indivduo e quo, portanto, no possvol intervir para produzi-los ou alter-los. As idias
contemporneas dc Skinnor (2002) escapam dossa viso comum o considoram os
sentimentos como produto de contingncias de reforamonto, de forma que seu desen
volvimento no depende exclusivamente do sujoito, mas da interao quo so estabele
ce ontre o sujeito e seu ambiente.
A comunidade verbal teria papel do destaque neste processo como respons
vel pela nomeao que o sujeito dar as diferentes manifestaos do tais sentimentos
produzidos pola contingncia (Skinnor, 2002). Autoestima, autoconfiana e responsabi
lidade, por exemplo, so metforas (Guilhardi, 2007), so nomes que diferentos comunidados vorbais usam para so referirem a d iforon to s fenm enos hum anos
(rospondentes e operantes). Ao observar que uma possoa se comporta e so sente de
dotorminada forma, dizemos quo ela tem boa autoestima, 6 confiante ou rosponsvel.
Como a nomeao sofre variaes do acordo com as contingncias em opera
o para cada indivduo e comunidade verbal (Skinnor, 2002), no fica exatamente claro
a que estes termos se referem e quais as caractersticas definidoras de cada um deles.
Embora possa haver relao entre os sentimentos de autoestima, autoconfiana o
responsabilidade, o uso de trs tormos distintos sugere claramonto diferenas relevan
tes entre aquilo que observado Guilhardi (2002) prope que essa diferena podo ser
encontrada nos tipos do contingncias que produzom tais sentimentos,
A autoconfiana, por exemplo, um sontimonto positivo acerca da prpria capa
cidade em realizar tarefas, produto do aos bem sucedidas o constantemente rofor-

Kcim lit I
K u ljn e rt,

m s

I iiij

L/orne, A m .im l.i ilc M c n tlo n d

I H i i .i ,

C /cim d ii.i O li v e i u

Lilit.i A rd iilc s N c flri, N iv id dc Sou/d 1 creird, K c ild

lnsld o Sdnlo*

criciM , l\iu l< i N u n ? *

adas, positiva ou negativamente. Quando pormitido ao indivduo omitir determinado


comportamento que produza conseqncias positivas, quando os pais ou professores
valorizam os resultados dos comportamentos da criana, a autoconfiana desenvolvi
da. Se uma criana exposta a situaes que faam com que ola aprenda a criar
alternativas para oxplorar seu ambiente com sogurana e facilidade, a autoconfiana
pouco a pouco estabelecida.
Diforento da autoconfiana, a responsabilidade um sentimento quo se de
senvolve a partir do contato com contingncias coercitivas, levando em conta que estas
osto presentes na vida do individuo, no dia a dia O indivduo, diante do um problema,
aprende a remov-lo ou criar estratgias para evitar que situaes desagradveis ocor
ram. comum, por exemplo, que uma mo diga ao filho. No deixe para fazer suas
tarefas escolares em cima da hora. Estudo um pouco por dia, no deixo tudo acumular.
Assim voc no corre o risco de ter que doixar de brincar para estudar ou do tirar uma
nota ruim na prova". A me utiliza da coero para doixar claro ao filho que se elo no agir
dessa maneira, algo ruim ir acontocer. Sendo assim, a criana exibe comportamonto
de fuga/esquiva, desonvolvendo ento, o sentimento de rosponsabilidade.
Autoestima freqentemente confundida com autoconfiana no discurso cotidi
ano. Mas, de acordo com a anlise de contingncias, enquanto aquilo quo chamamos
autoconfiana produto da apresentao de conseqncias reforadoras contingente a
desemponhos especficos, a autoestima um sentimento produto de contingncias de
reforamonto positivo do origem social, ou seja, aquilo quo chamamos autoestima
produto da aprosentao de conseqncias reforadoras do forma no contingento a
desempenho espocfico do indivduo (refora-se" a pessoa o no especificamente o quo
ola faz). Se autoconfiana relaciona-se ento com o quanto o indivduo se sente capaz, a
autoestima relaciona-se a avaliao que o indivduo faz de si a partir do quanto olo, e no
seu comportamento, valorizado, e rofore-se ao quanto se sento amado polo outro.
Skinnor (1972) destaca que a autoconfiana um dos meios de se alcanar a
liberdado, fazondo coisas por si prprio, do forma indopendente dos outros. Guilhardi
(2002) afirma quo o indivduo quo se sente estimado capaz do discriminar comporta
mentos roforadoros para si, so torna livro da dependncia do outro para produzir tais
reforadoros. Portanto, a autoostima seria um outro moio do "libortao" do indivduo.
Um exemplo de contingncias quo produziriam autoestima podo sor ilustrado
pela seguinte situao. Joo chega atrasado para a aula e ao entrar a sala recebido
com a seguinte frase; Joo, que bom quo veio, senti a sua falta". O professor no d
nfase ao comportamonto de chegar atrasado, mas valoriza a presena do Joo, mos
trando que ele em si reforador. Esse tipo de comunicao valoriza mais o indivduo do
que um dosemponho especificamente reforador para o professor (chegar no horrio)
e o tipo de conseqncia apresentada na interao social quo produz um conjunto de
sentimontos e comportamentos quo, quando observados, so chamados "autoostima"
No contexto da educao, o onfoque das interaes sociais dado rolao
profossor-aluno, quo parece estar dirctam onto rolacionada com a produo do
autoestima o, conseqentemente, com o dosomponho escolar (Viecili e Medeiros, 2002a).
Kubo e Botom (2001) acreditam que o processo do onsino aprendizagem um comploxo sistoma de intoraos comportamontais entro profossoros c alunos, o no aponas processos indopondentes da ao humana. Tal interao professor-aluno tem
papel lundamontal nos diversos mbitos do desenvolvimonto escolar, pois por meio
dela e de outras variveis, quo o aluno vai se motivar, construir o fundamontar sou
conhocimonto e desenvolver sua autoostima

M ir e i omporl.imcnH) e t otfm.H)

Haveria uma relao diretamente proporcional entre os comportamentos e sentimontos associados autoestima, autoconfiana e responsabilidade observados em
um aluno e seu desempenho escolar. As interaes entre o professor e seus alunos
que ocorrem no ambiente escolar seriam potencialmente essenciais para propiciar tais
rospondentes e operantes. Pesquisas anteriores (Viecili e Medeiros, 2002a; 2002b)
indicam que cinqenta por cento das crianas com resultados do fracasso oscolar
apresentam tambm indicadores de baixa autoestima.
Skinner (1972) define o ensino como sendo um arranjo de contingncias do
roforo e critica quando o professor atribui a responsabilidade de aprendor unicamente
ao aluno. "Dificuldades do aprendizagem" normalmente so localizadas nos alunos, que
"no se esforam" ou "no consoguem aprender" por esta ou aquela razo. Mas as
dificuldades, na maior parte das vezes, so o reflexo do uma metodologia de ensino mal
sucedida. Localizar no interior do aprondiz a fora motriz do aprender (os nomes que se d
quilo que se encontra no interior do indivduo variam: "fora de vontade", "intoligncia,
"motivao") contribui para que os professores no se empenhem arranjar condios
favorveis aprendizagem. O professor no v a dedicao ou o desempenho do aluno
como produto das contingncias operando, mas sim como algo intrnseco ao indivduo.
Seria importante que o professor estivesse consciente do seu papel ativo no
arranjo de tais contingncias envolvidas nos processos de ensino. Muitas vezos, tais
contingncias so inadvertidamente arranjadas de forma a cercear a liberdade e a
orignaldado do aluno, pois quando os profossoros roconhoc.om quo tm algum podor
do produzir altorao no comportamento dos alunos, geralmente procuram faz-lo ma
nejando contingncias coercitivas. Os alunos fazem aquilo que o professor prope para
so esquivarem do possveis punies aprosontadas por olo. O profossor aprosontn as
punies para se esquivar de r.omportamontos dos alunos que lhe so aversivos. Tais
contingncias coercitivas associam-se a sentimentos do ansiedade que conflitam com
a aprendizagem de novos comportamentos.
Sidman (1995) faz uma crtica ao procosso de "naturalizao" da coero, diz
que aprendemos rapidamente quo a coero o modo padro para fazor com que os
outros faam o que desejamos, ou seja. passa-se a ver a coero como uma "ferra
menta" a sor utilizada quando necessria, sem preocupar-se com os efeitos do uma
utilizao excessiva e de forma errnoa abandonando as conseqncias desastrosas
por ela provocadas. No mbito escolar a coero tcnica principal para um "bom
processo do aprendizagem. O relacionamento professor-aluno advm de todos os pro
cessos e tcnicas do ensino, e o controle coercitivo permeia ossa relao. O comporta
mento do professor de falar mal, advertir, cobrar, manipular notas, ou simplesmente no
responder a uma solicitao do aluno, so exemplos de tcnicas coercitivas em sala de
aula, que muitas vezes so utilizadas, pois exercem efeito imediato na alterao do
comportamento indesejado (Viecili e Medeiros, 2002a) Skinner (1972) e Sidman (1995)
condenam o modelo de ensino coercitivo e a utilizao de tcnicas coercitivas nas salas
de aula, afirmando serem prticas inadequadas.
O idoal soria a combinao o o equilbrio ontro aplicar rogras o mantor-so
afotivo. Invostir om contingncias do aprondizagom nas quais o aluno produza (roforo
contingente a desempenho) e entre em contato (reforo no contingente a desempenho
especfico) com conseqncias reforadoras positivas ao aprender soria uma alterna
tiva que produziria alunos mais livres, criativos e comportando-se de forma respons
vel, com a vantagem de tudo isso associar-so a sentimentos e comportamentos tpicos
de felicidade, satisfao o autoestima.

96

K .e iiiit .1 t ' r i * l i n j C / o m , A r n .ir n l,i lc M o n t lo n .1 l> u w , C /c m iiin .i O l i v c i i . t I f i i m . i , l \ i u k i N u n e i

K u h n c rl, L tliU A ia n lc s N c g ri, N tv u i <Jc ><7ua< /Vfdw, Kcil<t In th h i Sctnlix

A pesquisa de Gomes e colaboradores (2008) teve como objetivo analisar com


portamentos de professores na interao com alunos que poderiam favorecer o desen
volvimento da autoestima desses alunos. Foi realizada observao direta em sala de
aula, com nfase no comportamento dos professores em situaes cotidianas,
registrando-se a freqncia com que puniam ou reforavam, de forma contingente ou
no, comportamentos dos alunos dosejvois ou indesejveis pelo professor. Os rosultados obtidos permitem concluir que os professores tenderam a reforar comporta
mentos especificam ente dosejveis em um contexto pedaggico, e punir
contingentemente aqueles quo desejavam diminuir a freqncia. Tais contingncias
favoreceriam o desenvolvimento de autoconfiana e responsabilidade, mas provavel
mente no favoreceriam o desonvolvimonto da autoostima. Os educadores, embora
acreditassem que poderiam contribuir para autoestima dos alunos, de acordo com
relato verbal obtido por meio de questionrios, omitiam na prtica baixa freqncia do
conseqncias que produziriam autoestima.
Gomes e colaboradores (2008) investigaram a forma como os professores
consequenciavam seus alunos, mas o resultado sobre o desenvolvimento ou no de
autoestima foi inferido a partir das contingncias observadas, No se verificou
diretamente o efeito das contingncias manejadas sobre os sentimentos descritos
pelos alunos. Props-se ento verificar se a percepo do aluno em relao estima
que o professor tinha por ele. os alunos que interagiam com os professores que refor
avam positivamente de forma no-contingente sentiam-se de fato estimados ou mais
estimados quo os demais? Como se sentiam os alunos que conviviam com os profes
sores que manojam principalmente contingncias coercitivas? Havia diferenas entre
tais grupos?

Mtodo
Local
A pesquisa foi realizada no mesmo local adotado por Gomes o colaboradores
(2008): ontidado oducacional, do vinculao religiosa, sem fins lucrativos quo desenvol
via programas com a juventude empobrecida.

Participantes
Foram convidados a participar os alunos do ensino mdio profissionalizante
que estavam tendo aulas, no primeiro semestre letivo de 2009, com os professores
participantes da pesquisa anterior (Gomes e col., 2008).

Procedimento
A coleta de dados foi composta pola aplicao do um questionrio (do ques
tes fechadas) no qual foram abordadas questes referentes "estima" que os alunos
acreditam que os professores tinham por elos

Resultados e discusso
Os dados quantitativos apresentados na tabela 1 sugerem que os alunos dis
criminavam que eram reforados por seus professores principalmente de forma contin
gente a desempenho especifico. Foram registrados maiores ndices de escolha nas
altornativas: considora-lho bom aluno (P1 67%, P2 73%, p3 64%) e dnndo ateno

Sobic Cimi|x>r1.iincnto c l ounii

quando falo com ele em sala de aula, para tirar dvidas ou comentar sobre a matria (P1
24%, P2 26%, P3 25%). Isso sugere que 09 professores favorocem o desenvolvimento
da autoconfiana, considerando que esse sentimento produto de contingncias de
reforamento contingente a desempenho especfico.
TABELA 1. Fiaqiltncla bruto e porcantayam d* retpotla* a*ftlnaladaa paio* aluno* puto
at qiiafti* 1 2, em ralalo a cada piofotsoi.

Qumim
1jVotfi arrwfa rpm o prftfftftftor(a):
a>Consldera lhe xcalante alunoia)
b)Consldeialha bomJluno(a)
cJConnidera Ihr um aluno(a) regular
d;Consldera-lhe um pssimo alunoaj
2)Voc4 acradtta que o pro**or (a):
a)Qo>tamuito de voc
b)Oostada voc
cJEinditeinte amraUo voei - nem gosu e
nem dusyusta
d)NAo QOtadt voc

PROPeSJORI P1 PROFESSOR 1- P? PROFtSSOH 3 P3


Rmpoata (n67) Rmpola* (n-40) RatpottM
BRUTO | %
BRUTO 1 %
BRUTO I %
13
45
9
0

19%
67%
13%
0%

2
29
B
1

5%
73%
?0%
3%

3
29
1?
I

7%
64%
27%
2%

14
43

21%
64%

1
28

3%
70%

1
20

?%
44%

9
1

13%
1%

10
1

25%
J%

24
1

53%
2%

Entretanto, os dados demonstram que os alunos tambm relatam se sentirom


ostimados pelos professores P1 e P2, como aponta o indico do escolha da alternativa:
gosta de voc (P1 64%, P2 70%). No que diz respeito a P3, pode-se supor quo os alunos
scntom-so estimados, o que demonstrado pela alternativa: gosta de voc (P3 44%).
Porem observou-se maior ndice na alternativa: indiferente em relao a voc - nem
gosta nem desgosta (P3 53%), o que permite supor que P3 tende a consequenciar os
alunos de forma contingente a desempenho especifico, com base na escolha das
alternativas: elogiando-me quando fao as tarefas corretamente (P3 19%) e dando
ateno quando falo com ele para tirar dvidas/comentar sobre a matria (P3 25%).
Pode-se supor, a partir das escolhas dos alunos para a questo 3 que, assim
como os professores consequenciavam os alunos do forma contingente a desempe
nho especifico (o que fica evidente pela freqncia do escolha de alternativas que apre
sentavam situaes dessa natureza), possvol que eles tambm o fizessem do ma
neira no-contingente, o que favoreceria a produo do sentimento de autoestima. Con
tudo, isso no aparece por meio das alternativas assinaladas, j que aquelas que
apresentavam claramente exemplos de reforo no contingente a desemponho foram
pouco froqontes.
O item 4 do questionrio investigava atitudes potencialmente punitivas dos
profossores em relao ao alunos. A maioria dos alunos entrovisados, quando questi
onados a respeitos dos professores P1 e P2, no indicou nenhuma das atitudes aprosentadas, assinalando preferencialmente a alternativa 4f. Tal dado sugere quo os alu
nos no consideram os professores P1 e P2 punitivos ou que a punio talvez seja, na
maioria das vozes, contingente a desempenho especfico, considorando-so os ndices
de escolha da segunda alternativa mais indicada, brigar na frente da turma (P 43%, P2

R fu.ilii l rutm .i C/umcj, A m in u l.i de MeinKmii Pui.i, v./erm.tn.i O I vc im I erreir.t, l\iu l.i Nunes
Kuhnert, | (ilit>i Ar<in!e* N e ^ ii, N iv i.i Je Souai Pereira, Keil> I iis Ijo Smlus

TAHf.lA i . I requixla bruta porcentagem (to retpoataa inalada pelo Juno para
quetiMo 3. em relao a cada professor.

n o n it o * i .p i

psoresso i - p i

Rn p *Ii i (M 0

npoww (n-40)

Be que formai aafu) ptomw fa)


demonetragoetar d* voc ou daq*k> que
VOCtM?
aifllogiindo me quando fao ai tarefas
oorretoment

BRUQ

... V

BRUIO
%
55
W *T "

W OFCllO J .P )
RaepoetM(n -4i)

BRUTO
i r -"

%
m
...

t>; klofliancJo me independer* daquilo qu eu


fan4iicjpiinj

14

b%

4%

2%

c.>Dand> aientft quanan falo rn eie para *r ar


duvulas/tomentw sobie a inateiu

56

24%

30

26%

3?

23%

d}Dndo atenJo quando falo com aia s&bre


assunto* pessoal

1t

5%

4%

5%

e) Dando mo prefarnaa nas larefas

0%

1%

2%

fiAritiutndo nota exlr*

0%

0%

0%

gjUtWando mau nome no avemptos citado


em sade *uia

11

5%

4%

2%

hFicjftdo alguns m*nut05 epos o termmo d*


convertando comigo

3%

3%

1%

IjAtettandc niinhat) lugcstus

16

7%

11

9%

5%

IjDando-me consettws pessoan

14

6%

7%

5%

Kf azendo brincadei ras comigo

19

8*

3%

12

9%

USomndo para mim

37

16%

13

11%

24

1%

mjUWi;ando material produrHo por mim


siwes. roaquetev cartazes)

0%

1%

0%

njApraamio rnt

12

5%

3%

2%

3%

0) OlJtfQJ

__

15%, P3 36%). No que so rooro & P3, a partir da freqncia da alternativa 4, podo-so
supor, a partir da indicao dos alunos, quo este possui algumas atitudes potoncialmonte punitivas, sendo elas contingontes ou no a desempenho especifico.
Gomes e colaboradores (2008) enfatizaram quo, om sua pesquisa, avaliaram
comportamentos dos professores que eram topograficamente e, portanto, potencial
mente punitivos ou reforadores aos alunos, mas que o efeito punitivo ou roforador
precisaria ser demonstrado pelo sou efeito sobre a freqncia das respostas omitidas
ou sentimentos produzidos. As respostas dos alunos quarta questo indicam que,
polo menos no que concerne aos professores P1 e P2, talvez tais conseqncias no
tenham funo de punio, considorando quo deve haver relao entro a forma quo o
professor conseqncia os alunos o o sentimento produzido nos mesmos.
Como o estudo anterior j apontava, esperado que no contexto de sala de
aula os professores reforcem ou punam principalmente de forma contingonto a desemponho ospocifico, manejando contingncias que favoream o dosonvolvimonto dos
sontimontos do autoconfiana o rosponsabilidado. O rolato dos alunos confirmaria
essa hiptese de que os professores os consequenciam geralmente de forma contin
gente a desempenho quo soja reforador para o prprio professor

Sobre lu in p o ritim rn lu < 1'uRniio

TABELA 3. Freqncla bruta e porcentagem de respostas assinaladas pelos alunos para


a questo 4, em relao a cada professor.

PHOrtSSOR 1 4 )Q uatsattudea seu (sim ) p rotessor(a) teria


emretaJboa v o c ?

P R orrnom -P 2
Reapottae /n-40)

Raepeatsa

BRtrro

BRUTO

>Outros

27
6
7
2
0

3G%
8%
9%
3%
0%

6
f
0
0
?

ONenhuma desta atltudei adm a

33

44%

a)Brlgjr na franta da turma


0 )T

rata

(o de forma ajrs/va

Olgnorar

euji

ou<m
pacient

opinies

d)C a oa rda i suas dificuldade

31

%
15%
3

0%
0%
5%

PROFESSOR 3 - P3
Reapoata

(n-4b)

%
%

BRUTO
23

43%

9
9
2

17%
4%

5
6

11%

17

9%

Concluso
Concluiu-sc que, do forma geral, os alunos se sentiam estimados por sous
professores, ainda que estes tendessem, de acordo com a observao direta do com
portamento dos professores realizada por Gomes e colaboradores (2008) e com as
escolhas dos prprios alunos para o questionrio, a no consoqonci-los indepen
dente de desempenho especfico.
Aps a pesquisa de Gomes o colaboradores (2008), foi realizada uma devolutiva
com os professores em relao s categorias de comportamento observadas, sendo
alertados de que estariam aplicando contingncias (reforadoras e punitivas) principal
mente de forma contingente a desempenho especfico, o que seria favorvel o desen
volvimento de autoconfiana e responsabilidade, mas no necessariam ente do
autoestima. Foram ainda orientados de que seria possvel manejar contingncias em
sala de aula que favorecessem tambm a autoestima, visto que tais contingncias no
seriam excludentes quelas j vigorando. Uma hiptese a de que, em funo dessa
dovolutiva, os professores possam ter mudado sua postura om relao aos alunos, de
maneira que os que antes eram considerados punitivos, j no so mais.
Deve-se tambm levar em conta que o comportamento da turma influencia na
forma como o professor so comporta om relao a ola o, conscqcnfomcnto, no produto da relao professor-aluno. Uma vez que a pesquisa foi realizada em outro contexto
de sala do aula, isso pode explicar os resultados aparentemente distintos.
Segundo Silva e Marinho (2003), pessoas com baixa autoestima so carentes
de afeto, e geralmente essa carncia foi produzida na histria de vida do indivduo,
quando o ambiente no o atendeu afetivamente e foi gerado um sentimento de desam
paro. Para obter afeto necessria a presena de um outro apresentando reforo.
Considerando o conceito acima citado, pode ser levantada a hiptese (a ser observada
futuramente) de que os alunos possivelmente sentem-se estimados pelos professoros, pois supostamente estariam privados de afeto fora do contexto escolar. Tal opera
o estabelecedora (privao) aumentaria o valor reforador do qualquer atitude que o
professor tinha em relao aos seus comportamentos, resultando no relato dos alunos
acerca de sentimentos de estima por parte dos professores. Tal hiptese respaldada,
pois segundo Guilhardi (2007), deve-se levar em conta a histria de contingncias dos
indivduos, pois esta privilegia a identificao dos eventos e suas funes, consideran
do quo nonhum ovonto ou relao ontro ambionte o organismo importa quanto a sua
topografia, e sim quanto funo adquirida e a que desempenha. Logo evontos no

Remita (.risfm a t/o in , Am aruia Je M cm tona l>uia, t/erm ana O live ira / erre i m
Kuhnert, lalita Arantcs N eflri, N iv ia de Sou/d 1 ereira, K cilii Iril o Santo*

l aula Nunci

so punitivos, avorsivos ou reforadores om si mesmos, mas adquirom tal funo de


acordo com as contingncias em operao na vida do individuo.

Referncias
Gomes, R. C; Aiajo, C. O, Correa, E. Nascimento, C P, Pereira, N S; Villaschi, A W Um estudo
observacional sobre a ocorrncia do contingncias favorveis ao desenvolvimento da autoestima
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Gullhardi, H J. (2000) Conceituao de sentimentos.
www.teraplaporcontlngenclas com br Acesso em: maro, 2010

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F C S ; Me77aroba, S M B (Orgs ) Comportamento Humano: tudo (ou quase tudo) que vnc
gostaria de saber para viver melhor. Santo Andr, SP; ESETet Editores Associados.
Guilhardi, H J. (2007) Autoestima e autoconfiana so metforas, no causas. Disponvel em: http:/
/www terapiaporcontingencias com br Acesso em: maro, 2010
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grau. In: Modificao de Comportamento - Pesquisa e Aplicao. Ano I, n"2, abril Campinas
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comportamentais Inter-Ao, Curitiba, (v 5, p 133-171)
Sldman, M. (1989) Coero e suas implicaes Campinas: Livro Pleno.
Silva, A I.; Marinho, G I (2003) Autoestima e relaes afetivas Universitas Cincia da Sade, v 01,
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Sklnner, B F. (1989) Questes recentes na anlise comportamental Campinas, Sflo Paulo: Papirus
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Viecili, J.; Medeiros, J G (2002a) A coero e suas implicaes na relao profossor-aluno PslcoUSF ( v 7, n 2. p 229-238) Jul/Dez
Viecili, J ; Medeiros, J G. (2002b). A coero em sala de aula1 decorrAnclas por seu uso pelo
professor na produo do fracasso escolar Interao em Psicologia, v6, n 2, p 183-194.

Sobre l oniporftimento e C ofliuilo

101

Captulo 10
Anlise funcional do comportamento de
desobedincia ao tratamento
mdico de crianas com
dermatite atpica.
Mariniui Salvadori Sarlor
M am a C nslina C iserla lyon
Wnivcrsid.KJc hsltulual iic Londrinii(UtL)
A dermatite atpica, enquanto doona crnica de pele impe condies
ospocficas vida das crianas portadoras dessa onformidado, bem como do sous
familiares Posquisas que descrevem as relaes entre os comportamentos das crianas
com dermatite atpica o seus cuidadores duranto a realizao do tratamento so
escassas. Assim, esta reviso pretende. (1) aprosentar os conceitos mdicos o o
tratamento indicado para doenas crnicas de pelo, especificamente a dormatito atpica;
(2) descrever algumas dificuldades onfrentadas pelos cuidadores de crianas com
dermatite atpica na adeso ao tratamento da doena e (3) discutir como a anlise
funcional do comportamento pode ser til na descrio de variveis importantes na
interao entre os cuidadores e a criana no manejo do tratamento

Doenas crnicas de pele na infncia: conceitos mdicos e


tratamento
Doenas crnicas, de modo geral, podem ser caracterizadas pelo tempo do
durao dos sintomas e necessidade de tratamento prolongado. Os sintomas persistem
por mais de trs mesos no ano e indicam a necessidade do hospitalizaes ou cuidados
mdicos por mais de um ms (Thompson & Gustafson, 1996). Nestes casos, o objetivo
do tratamento apenas desacelerar ou impedir o progresso da doena, pois os recursos
mdico-farmacolgicos disponveis no so suficientes para curar a patologia (Dcrogatis,
Fleming, Sudler & Pietra, 1995).
No caso das doenas de pele, estas so consideradas crnicas quando h um
acometimonto patolgico da pele com durao superior a seis semanas (Sampaio &
Rivitti, 1998). Dentre as dermaloses crnicas que ocorrom na infncia, a dormatito atpica'
(DA) a mais prevalente nesta faixa otria. Acomete precocemonte a criana, sendo que
85% dos casos se iniciam durante o primeiro ano de vida, geralmente por volta do terceiro

1 O U w n o (k ifiiin tlb ) riM p k .

102

<1n o u x itiix V i iih HUimUiirt m d ic a

b tn itjt a i M im o n r.a m u i n l p n ,o p u t a n lo

iin.m.i Vilv.ulori SirUtr, M iirrw trilin .i

l/u n

mmUi IiiU # k > u x n n kIhAmiiio

ms. Porm, aproximadamente 20% podem apresentar a doena antes doste perodo o
em menos de 1% dos casos o inicio se d na fase adulta (Pires & Cestari, 2005).
A causa da dermatite atpica ainda dosconhecida, sabe-se porm que tem
etiologia multifatorial e froquentemente precede ou est associada a outras doenas
atpicas como fobro alta, asma, alergias alimentares, ou reaos do tipo anafiltica
(como por exemplo picada de inseto) (Whalley, Huels, McKenna, & Van Assche, 2002).
Caractersticas tpicas da dermatito atpica so prurido, inflamao, losos
crostosas e liquonificao (Pauli-Pott, Dauri & Beckmann, 1999) O prurido sintoma
constante c produz coceira intonsa, o quo leva oscoriaes, srias infeces na pelo
e interfere no sono. Alm disso, outra constatao clnica a polo soca, que pode
ocorrer no somento nas reas afetadas A pele pode se apresentar spera ou com
descamao fina (Pires & Cestari, 2005).
Dovido ao curso crnico o tratamento da dermatite atpica planejado a longo
prazo, c tem por objetivos a melhora dos sintomas e a preveno de rocorrncias e
exacorbaes. Sendo assim, medidas educativas o do cuidados com a pele so
recomendados. fundamental que a famlia conhea os fatores dosencadoantcs da
doena, como por exemplo, o contato com substncias irritantos (sabes, cosmticos,
roupas de l ou sintticas, temperaturas extremas, baixa umidado, sudoreso) o h
ainda h nocossidade de seguir orientaes para o cuidado especial com a pelo,
principalmente visando manter a hidratao da mesma. Tais cuidados envolvom banhos
rpidos e com gua morna, aplicao do hidratantes e medicao tpica (pomadas)
logo aps o banho, uso de roupas leves, cuidados na lavagem das roupas, uso do
sapatos abertos, manter-se em temperatura ambiente estvel, evitar contato com
aeroalrgenos, no coar ou irritar a pele, manter as unhas curtas para no escoriar,
ontre outros (Pires & Cestari, 2005).
As condies impostas pela doena e os cuidados exigidos, podem alterar
aspoctos importantes na vida diria das crianas e suas famlias, como por exomplo,
manejo do condies ospeciais para uso de medicamentos, restries alimentaros e
de atividades sociais, altoraes na rotina familiar como dificuldades de sono em funo
da coceira noturna da criana, dificuldades financoiras dovido aos constantes tratamentos,
entre vrios outros aspectos. Adicionado a isto, a relao ontre o cuidador e a criana se
torna de extrema importncia para o favorecimonto do cumprimento das orientaes
mdicas. Sendo assim, a soguir sero doscritas algumas das dificuldades enfrentadas
pelos cuidadores de crianas com dermatite atpica na adeso ao tratamonto da doena.

Adeso ao tratamento em crianas com dermatite atpica


Um aspecto que se destaca por sua importncia, dentre os problemas
comportamentais associados dermatite atpica, a cooporao da criana para o
cumprimento do tratamento. Alm do descreverem seus filhos como irritveis, ofensivos,
com temperamento difcil, pais frequentemente queixam-se que as crianas apresentam
comportamentos de desobodineia (Lawson, Lewis-Jones, Finlay, Reid & Owens, 1998).
Amaral e Albuquerque (2000) destacam que uma voz que crianas com
problemas crnicos de sade j possuem a patologia biolgica elas necessitam
apresentar, do alguma forma, comportamentos de adeso ao tratamento para que
conseqncias rolacionadas a piora do estado de sade sojam minimizadas. Entrotanto,
do acordo com Czyzowski e Lopez (1998) adeso a regimes crnicos so tipicamonto
mais difceis do quo a regimes de curto-prazo. Alguns problemas parecem ser comuns

Subrc t omporliim enlo f l ogniilo

s famlias de crianas com dermatite atpica, como por exemplo, conseguir a


cooperao das crianas no tempo consumido em tarefas desconfortveis necessrias
ao tratam ento da doena, como os excessivos cuidados com a pele, uso de
medicamentos tpicos, entre outros.
Outra situao recorrente que diante de tais dificuldades, muitas vezes os
cuidadores da criana realizam o tratamento de forma inconsistente e cessam o uso
dos medicamentos e cuidados com a pele da criana quando os sintomas diminuem.
Alm disso, frequentemente falham em monitorar as condies da pele procura de
sinais de reincidncia dos sintomas, bem como om reiniciar o tratamento (Czyzowski &
Lopez, 1998). Em yeral, os pais no respondem discriminativamente uma mudana
fsica que possa indicar a presena do uma doena em seus filhos Muitas vezes isso
ocorre por falta de conhecimento do curso e evoluo da doena, e quando os pais
agem adequadam ente a doena j pode ter ating id o graus avanados, que
comprometem a recuperao da criana (Amaral & Albuquerque, 2000).
Devido a este envolvim ento dos pais no tratam ento de seus filhos, o
conhecimento da doena e suas habilidades em implementar vrias tarefas so
importantes aspectos a serem considerados. O conhecimento ativo de uma doena
ultrapassa o entondimento bsico do processo da doena, inclui uma compreenso
precisa das tarefas que constituem o sucesso no manejo do tratamento, assim como a
habilidade de executar tais tarefas e fazer ajustes quando problemas aparecem (La
Groca & Schuman, 1995).
Sendo assim, o uso do termo adeso precisa ser adaptado aos diversos
contextos da doena, do paciente e do repertrio comportamental do quem devor
aderir s prescries, j que no existe uma definio nica e padronizada de adeso
que vaJha para todas as situaes, a no ser pelo fato de envolver o seguimento de
orientaes (Arruda & Zanon, 2002).
Neste sentido, alguns estudos apontam que dificuldades com os regimes de
tratamentos prolongados e cuidados com a criana podem ter impacto na relao
cuidadorcs-crianas. Em uma posquisa conduzida por Pauli*Pott, Dauri c Beckmann
(1999) um grupo do 20 crianas diagnosticadas com dormatito atpica, foi comparada
com outro de caractersticas semelhantos, porm com crianas saudveis. Aps um
exame peditrico, as mes completaram questionrios sobre deprosso, cuidados
parentais e percepo do comportamento da criana. Os resultados apontaram para
uma variao entre diferentes diagnsticos do crianas com DA. As mes dossas
crianas se descreveram como mais depressivas, desesperanosas, ansiosas,
su perprotetoras e caracterizaram seus filhos mais negativam ente nos seus
comportamentos, quando comparados com o grupo controle. Este estudo enfatizou a
importncia de apoio psicolgico para mes de crianas com DA.
Ainda com relao ao impacto da doena na relao cuidadoros-crianas, a
pesquisa de Daud, Guaralda e David (1993) comparou crianas com eczema atpico com
um grupo controle de crianas saudveis e usou instrumontos padronizados para avaliar
o ajustamento psiquitrico das crianas e o apego na relao me-criana. Os autores
no definem o termo "ajustamento psiquitrico" somente apontam a forma como avaliaram
este construto. Vale ressaltar que avaliar, medir ou acessar um construto no condiz com
os pressupostos da Anlise do Comportamento, porm osta pesquisa ser aqui rolatada
por descrever aspectos relevantes quanto populao de crianas com DA.
Participaram da pesquisa 30 crianas pr-escolares com eczema atpico severo
e 20 crianas saudveis o de caractersticas semelhantes (idade, sexo, nvel scio-

M iiriiin .i S ilv iiilu ti S,irtor, M .irci.i L ru tin .i

l/o n

econmico e estado civil dos pais). Os resultados mostraram quo as mos de crianas
com o eczema relataram mais problemas de comportamento (23%) em suas crianas
do que as do grupo controlo (5%). Outro resultado significativo foi que 30% das mes de
crianas com o eczema atpico relataram estresse na relao com seus filhos e se
declararam menos eficientos om impor disciplina, versus 5% das mes do grupo de
crianas saudveis.
As pesquisas descritas acima so importantes na medida em que identificam
os comportamentos das mes e como elas avaliam os comportamentos de suas
crianas. Apesar da relevncia do toma e constante nfase dos pesquisadores sobro
comportamentos de adeso ao tratamento de crianas com doenas crnicas e seus
cuidadoros, poucos estudos foram encontrados.
Um destes estudos foi realizado por Krejci-Manwaring et al (2007) e teve como
objetivo avaliar a adeso ao uso de medicamentos tpicos om pacientes com dermatite
atpica. Os pais e as crianas no foram avisados dos objetivos da posquisa, somente
que os pesquisadores estavam investigando o uso de determinada pomada om
pacientes com dermatite atpica. Aos pais das crianas foi entregue um tubo de pomada
contendo um dispositivo, chamado Medication Event Monitoring System (MFMS), que
gravava a data e a quantidade do vezes que o tubo de pomada era aborto. Os pais foram
instrudos a passar a pomada duas vozes ao dia o orientados a retornar consulta em
quatro semanas, e em seguida orientados para continuar o tratamento por mais quatro
somanas.
Os rosultados mostraram que para os 26 pacientes quo complotaram as oito
semanas do tratamento, a mdia total de adeso foi de 32%. Alm disso, a adeso foi
maior prximo aos dias das visitas, diminuindo rapidamente nos dias seguintes. Os
autores concluram que apesar do considorarem a limitao do estudo pelo nmero de
participantes que no voltaram para roalizar as consultas de seguimento, a adeso a
medicaes tpicas muito pobre na populao clnica peditrica do crianas com
dermatite atpica e apontaram que consultas so relevantes no aumento da adeso.
Outra posquisa roalizada por Ohya et al (2001) no Japo investigou a relao
ontro aspoctos psicossociais o adoso ao tratamonto rocomondado para dormatito
atpica.
Um questionrio contendo itens referentes adeso, aspectos psicossociais,
dados demogrficos e atitudes quanto ao uso do modicao tpica foi aplicado em 258
mes de crianas com dermatite atpica atendidas em um Hospital. As respostas do
205 famlias (ou seja, 80% do nmero de mes que responderam inicialmente ao
questionrio) foram analisadas para explorar a correlao entre os atoros. O mais forte
preditor de adeso ao tratamento a cuidados com a pele foi uma boa relao entre o
mdico e o paciente (no caso as mes das crianas), seguido pela severidade da
doena percebida pela mo. A ansiedade materna quanto ao uso de medicamentos
tpicos no teve influncia significativa na adeso ao tratamento, o que pode ser atribudo,
segundo os autores, a boa relao estabelecida com o mdico. Outros aspectos foram
correlacionados m diretam ento com adeso, como a personalidade da mes,
cooperao do marido e suporte social.
Aposar dos dois ostudos descritos terem focado na adeso ao tratamento cm
crianas com dermatite atpica e apontarem dados relevantes quanto ao tema, eles
ainda no descrevem relaes entre os com portam entos das crianas o seus
cuidadoros o como esta interao pode interferir no seguimento do tratamento. Sendo
assim, para osclarocor como pode ser realizada a compreonsao dos delerminantes

Sobre 1'om poil.im rnlo

el

oflni.lo

1 0 5

dos padres comportamontais das crianas e seus cuidadores, segundo a perspectiva


da Anlise do Comportamento, ser descrito a seguir, uma conceituao de problemas
de comportamento e a anlise funcional enquanto meio eficaz para identificar
contingncias mantenedoras destes padres comportamentais.

Problemas de comportamento infantil e Anlise do Comportamento


A viso Analtico Comportamental, com base na filosofia behaviorista radical,
tem tentado, atravs do estudo de modelos experimentais, entendor as variveis do
controle de vrios problemas humanos (Banaco, 1999).
Nesta concepo, a noo do comportamento funcionai, mantido por suas
conseqncias no ambiente. O comportamento sempre interativo e adap*ativo. Sondo
assim, independente do status de normalidade que lhe atribudo, qualquer comportamonto
aprendido segue os mesmos princpios de aprendizagem (Gongora, ?003)
devido justamente a esta crena na seleo por conseqncias, que no h
um julgamento sobre os comportamentos, e sim uma compreenso de que todo e
qualquer comportamento adaptativo, dentro das contingncias que o mantm (Banaco,
1997). A identificao das contingncias normais que sustentam o que supomos ser
um comportamento-probloma abre a possibilidade de ir alm do julgamentos de valor
(Sidman, 2003).
A concepo de seleo por conseqncia, portanto no impodo a busca da
mudana nas rolaes estabelecidas entre indivduos o ambiente. Modificaos nas
variveis do ambiente e nbs respostas do sujeito acarretam em mudanas naquele
comportamonto a ser estudado e/ou modificado (Banaco, 1999).
A definio do um distrbio psicolgico" pode ser considerada uma funo do
ambiente social, rolativa ao ambiento cultural, histrico o social em que o indivduo
omito um dado comportamento (Ross, 1979)
Sendo assim, o mesmo comportamento (considorando a topografia da resposta)
que em uma cultura ou contexto considerado normal, om outra cultura ou contexto
podo ser considerado anormal, j quo os critrios para quo comportamentos sejam
considerados patolgicos ou problemticos" so de origem social e seguem normas
socioculturais (Gongora, 2003).
No quo se refere a problemas de comportamento infantil, Ross (1979) prope quo
se pode falar em um distrbio psicolgico quando uma criana apresenta um comportamonto
que se afasta de uma norma social, porque ocorre com uma freqncia ou intensidade quo
os adultos do ambionte da criana julgam ser muito alta ou muito baixa.
Alguns autores tm utilizado classificaes diforentes para os problemas de
comportamento. Ross (1979) descreve duas classes principais: dficit e excesso
comportamental. Dentro destas classes pode ser distinguida uma variedade de
categorias, sendo o comportamento excessivo definido como respostas de aproximao
ou de evitao excessivas, e o dficit de comportamento sendo marcado por sua
inadequao frente s exigncias sociais e ambientais. Outros autores como Achenbach
e Edelbrock (1979) classificam os com portam ontos como e xterna lizan tes e
internalizantes Os problemas externalizantos so assim denominados quando so
expressados em relao a outras pessoas (como por exemplo, agresso, impulsividade)
e os internalizantos quando se expressam, principalmente, om relao ao prprio
indivduo (como por exemplo depresso, ansiedade, isolamento social).

Silvailori Vwtoi, M.irrw Crulin.i CiitcM.i l/on

Anlise funcional do comportamento de desobedincia: algumas


pesquisas na rea
A Anlise do Comportamento busca, por meio da descrio de relaes
uniformes entre as variveis depondentos (unidades de comportamento) e as variveis
indopnndentes, explicar o comportamento (Chiosa 1996/2006)
Uma anlise funcional portanto, definida pela anlise das relaes entre ou
eventos ambientais e as aes do organismos (Matos, 1999). Para uma formulao
adequada desta interao, necossrio a especificao de trs fatores; a ocasio na
qual ocorreu a resposta, a prpria resposta e as consequncias reforadoras. As interrolaes entre elas so as contingncias de reforo (Skinner, 1974/2006).
A partir desta concepo de causalidade, Silvares (2000) aponta que uma
avaliao comportamental de problemas de comportamento tem como chave principal
a descrio dos fatores ambientais quo contribuem para que estes comportamentos se
mantenham Autores como Hanloy, Iwata o MsCord (2003) descrevem a importncia do
uso da anlise funcional como m etodologia em posquisas aplicadas para a
compreenso de determ inantes do comportam ento como base para identificar
tratamentos efetivos.
Neof e Iwata (1994) afirmam que pesquisas que utilizam o modolo do anlise
funcional tom tido como foco uma variedade de comportamentos socialmente mal
adaptados' e tem tontado responder duas questes, (a) que tipos de metodologias do
avaliao geram dados confiveis e vlidos sobre a funo do comportamento e (b) quo
resultados do tais avaliaes melhoram o delineamento e a seleo de procedimentos
de tratamentos.
Uma srio de pesquisas (Cooper, Wacker, Sasso, Reimors & Donn, 1990; Cooper
et al, 1992; Reimers, Wacker, Cooper, Sasso, Berg & Stoego, 1993; Call, Wackor, Ringdahl,
Cooper & Boelter, 2004) realizaram anlises funcionais de avaliaes breves om pacientes
ambulatoriais o os resultados sugeriram que mltiplas condies de avaliaes podem
ser aprosontadas durante uma nica sesso, e que esse arranjo pode ser usado no
somente para idontificar reforadores para comportamentos inapropriados, mas tambm
para testar os efeitos do potenciais intervenes (Neof & Iwata, 1994)
A seleo de pacientes ambulatoriais foi justificada por Cooper et al (1990),
pois a maioria das crianas com problemas de com portam ento em ambientos
hospitalares, so primeiramente avaliadas em clnicas de ambulatrio para depois
serem encaminhadas para outras modalidades de atendimento. Sabe-se que devido a
algumas limitaes no tempo de contato com os pacientes, avaliaes ambulatoriais
tendem a ser realizadas com medidas indiretas (entrevistas, escalas de taxas de
comportamento), porm estes dados no geram informaes necessrias para o
dosonvolvimonto do planos do tratamontos.
A pesquisa conduzida por Cooper et al (1990) teve como objotivo avaliar a
influncia de variveis antecedentes especficas (ateno parontal o dificuldado da tarofa)
sobre o comportamento de desobedincia de crianas. Os resultados mostraram que,
para sete das oito crianas, o comportamento apropriado ocorreu com maior freqncia
nas condies de ateno e alta demanda e para aponas uma condio de ateno e
baixa demanda. A freqncia do comportamento de desobedincia foi alterada em funo
da modificao das condies de avaliao, para um participante, por exemplo, as
2 ORauk>re*rnferMti m A(:<xn|x>rtJii'Kitn*<lnmjk>ln*A. nxxw<iiillriinfibtrnnginMlvKlM(ln(xxno(m|x)rbiiiNi(il()iiMx:MiMinUimiiliKiipUi(l(m,
n ato dnfiriKki* mn gwiil, como Itmdo iWriH
purn n m ik Io

Sobre C.omportimento e l ouni.lo

respostas de desobedincia e inapropriadas foram mais frequentes nas condies de


baixa demanda sem ateno (50%) e ala demanda sem ateno (45%).
J na pesquisa de Cooper et al (1992), foi utilizada motodologia semelhante
com mesma populao (crianas atendidas em ambulatrios), e avaliou alm da
dificuldade da tarefa, a preferncia da mesma (Estudo 1). Os rosultados mostraram que
esta varivel adicional (preferncia da tarefa) alterou o comportamonto apropriado da
criana. Para oito das dez crianas, padres de performance distintos ocorreram
sugerindo que as respostas apropriadas alteraram em funo da manipulao destes
eventos antecedentes. Trs crianas apresentaram m aior freqncia de
comportamentos apropriados nas condies de alta exigncia, uma na condio de
alta preferncia, e quatro nas condies do ateno
Em um segundo estudo (Estudo 2), realizado na mesma pesquisa, as condios
de avaliao se ampliaram para o contexto escolar (de sala de aula), no qual a interao
pais-criana foi substituda por professor-criana. O resultado de uma das crianas, por
exemplo, mostrou quo as respostas apropriadas aumentaram de freqncia om funo
das variveis manipuladas. As respostas variaram de 50% na condio de baixa
preferncia para 100% na de alta preferncia.
J o estudo de Reimers et al (1993) teve o objetivo de estender os resultados de
Cooper et. al (1990) e avaliou as propriedades funcionais de com portam entos
desobedientes em ambiente ambufatoriaf. A proposta do estudo era a de estabelecer a
aplicabilidade de procedimentos de anlise funcional em ambulatrios, demonstrando
mudanas nos comportamentos atravs das condies de avaliao. Um delineamento
abreviado de multielementos foi conduzido, com condies de avaliao sendo
contrabalanceadas entre os sujeitos. As condies eram: brincadeira livre (A), ateno
(B) e fuga (C).
Os resultados, em geral, mostraram que para todas as crianas foi possvel
identificar um relativo impacto da ateno parontal e fuga da tarofa como variveis
mantenedoras dos comportamentos de desobedincia e inapropriados, com distino
entre ateno e fuga sendo mais claras para algumas crianas do que para outras. Os
nvois do dosobodincia o comportamonto inapropriado tondoram variar ontro os
participantes. J os altos nveis de comportamento obediento durante a condio do
brincadeira livre sugerom que os nveis relativamonte baixos dostes comportamontos
em outras condies ocorreram primeiramente devido a demandas feitas s crianas.
Estes resultados permitiram a identificao de variveis mantenedoras de cada
comportamento inapropriado e desobediente o levaram prescrio de classes
especficas de tratamento para cada criana. Ou seja, tratamentos especficos foram
selecionados baseados em dados das avaliaes e entrevistas.
Finalmente, a pesquisa de Menezes (2008) leve como base as pesquisas de
Cooper et al (1990) e Cooper et al (1992), e verificou, atravs de procedimentos
somelhantos, os efoitos da manipulao de variveis antocodontes especficas (ateno
dos pais o dificuldado da tarefa) sobre comportamento do dosobodincia de crianas
com dermatite atpica. Cinco crianas, do quatro a seis anos e suas respectivas mes,
participaram da pesquisa em um delineam ento de multielementos. As variveis
manipuladas nostas condios foram a dificuldado da tarofa (fcil ou difcil) e a atono
materna (presena ou ausncia). A anlise dos resultados mostrou que a manipulao
destes eventos antecedentes alterou as respostas de desobedincia para trs das
cinco crianas avaliadas, indicando a necessidade de Incluso destas variveis na
avaliao de comportamontos de desobedincia do crianas com dermatite atpica.

Miiriiinn Vilv.ulon Ntrfor, Morcw O itlino

C/on

Este trabalho tambm m ostrou quo a avaliao direta do com portam onto de
desobedincia atravs da motodologia da anlise funcional pode ser utilizada com
sucesso em crianas com dormatite atpica,
Entretanto, outros aspectos sobre o comportamento de desobedincia em
crianas com dermatite atpica ainda precisam ser considerados, como: (1) o fato do
comportamento do desobedincia ser um probloma de comportamonto freqonte entro
crianas com dermatite atpica, e esta condio afetar diretamente o tratamento da
doena; (2) a escassez de pesquisas em Anlise do Comportamento com esta
populao o com uma motodologia que busque simular as condies do tratamento,
assim como ocorre no ambiente natural das crianas o na interao com o cuidador; (3)
a necessidade de investigao das propriedades funcionais do comportamento
inapropriados e de desobedincia em crianas em tratamento de dermatite atpica; (4)
bem como a necessidade de dados que subsidiem intervenes eficazes baseadas na
funcionalidade do comportamento da criana.

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1 1 0

M iirutn.i S ilv.ulon Vwtor, M .irri.i l n*lin,i C.iser1.i l/o n

Captulo 11
Educao Continuada: Introduo
Anlise do Comportamento
para Odontopediatras
M aria I m /d M<u inho-C<tNti)ov<t
Maruina Amaral
Priscila Vicente
I u/iine de Ftima Kirchncr
Ana Crisfine Kup|>enthal
Universidade Fsl*ulu.il ilc I omlrin.i (WH )
A dtuao da Psicologia no campo da sade reconto, sendo quo duranle
muito tempo, os cursos do graduao formaram profissionais capacitados somente
para atuar nas clnicas particulares e, portanto esto o servio mais conhecido pela
populao de forma geral e pelos profissionais de outras reas (Costa Jr, 2001).
O campo da sade teve, por muito tempo, o modolo biomdico como forma do
explicao para as causas das doonas, e esta nfase na dimenso orgnica em
detrimento da psicossocial foi adotada por sculos no mundo ocidontal. fcsto modelo
apresenta trs caractersticas distintas. A primoira a idia de quo a doona resultado
de um patgeno (um vrus, uma bactria). Outra tom como base a doutrina cartesiana do
dualismo mente-corpo, em que considera essas entidades separadas o autnomas,
som interao. Em tercoiro lugar, o modelo mdico considera a sade como a simplos
ausncia da doena. Sendo assim, aqueles quo se apiam nesta perspectiva concontramso aponas om investigar as causas o manifestaes fsicas da doena (Straub, 2005).
Entretanto, medida quo a Psicologia e a Medicina progrediram, ficou claro que
este modelo no era suficiente para responder relao que se apresenta entre as
variveis scio-comportamentais e os vrios tipos de doenas. Dessa forma, o novo
modelo do oxplicao que ganhou fora foi o biopsicossocial, que enfatiza as influncias
mtuas entre os contextos biolgicos, psicolgicos e sociais da sade (Straub, 2005)
Embora deva-se reconhecor a importncia deste modolo, que foi uma das razes para
o fortalecimento e o dosenvolvimento da psicologia no contexto da sade, vale ressaltar
que o mesmo adota a concepo de um homem compartimentalizado, que se constitui
de vrias instncias do natureza diferente e independente - biolgica, psicolgica e
social - que se relacionam, fcsto modelo , portanto, dualista (duas naturezas distintas:
fsica e mental), e mediacional, ou seja, considera que a monte faz um intermdio entre
o organismo o o ambiento ou ambionto o comportamonto
Esta proposta no corresponde acoita pelos Analistas do Comportamonto, quo
so baseiam nos pressupostos do Behaviorismo Radical. Segundo Skinnor (2003) a ao
humana, seja ela interna (pensamentos e emoes) ou externa (pblica), entendida om

Solve l omporliimento e t o^m.m

sua relao com o ambiente, ou seja, nos efeitos da ao sobre o ambiente e como esse
rotroago sobre a ao, aumentando ou diminuindo a probabilidade do sua ocorrncia. No
h diforona da naturoza do funcionamento o controlo ontro as instncias privadas ou
pblicas do comportamento, muito menos se acredita quo haja um sistema independente
donominado psiqu ou monte que seria o intermedirio entro o comportamento e o ambionto.
Por isso, para o Analista do Comportamento que trabalha no contexto da sade, o modolo
terico proposto por Skinner suficionte no embasamento de suas intervenes.
A rea de atuao do psiclogo da sade diversificada, no so limitando somente
ao ambiente do hospital Uma das possveis reas de atuao deste profissional a
Odontologia, atividade que tem como objetivo principal assegurar a sade bucal do indivduo,
e onvolvo diversos profissionais, dosdo os tcnicos at cirurgios-dontistas espocialistas
(Mornos, 1999; Sogcr, 1998). Sendo a funo principal do cirurgio-dcntista manter uma
boa condio de sade bucal de seu pacionte, essencial que este profissional faa uso
do intervenes que ajudem o indivduo a adquirir e manter comportamentos do sade,
bem como a enfrontar a situao odontolgica com um mnimo de estresse (Possobon,
Carrascoza, Moraes, & Costa Junior, 2007)
A psicologia, neste contexto, tom como funo favorecer a emisso de
comportamentos, por parto de profissionais (cirurgies-dentistas) e pacientes, que tenham
como consequncia um aumento em seu bem-ostar o sua qualidade de vida. E uma rea
promissora do atuao do psiclogo, especialmente no campo da Odontopodiatria, onde
a submisso ao tratamento odontolgico tem sido relatada, por muitos pacientes,
cuidadores e profissionais, como uma condio geradora de estresse e de ansiedade
em crianas e adolescentes, prejudicando sua sade e qualidade de vida (Moraes, Costa
Junior, & Rolim, 2004).
A populao infantil apresenta comportamentos considerados inadequados pelos
profissionais da odontologia, como a suco de dodos ou objetos, uso tardio de chupetas
t mamadeiras e a onicoagia (roer unhas) (Seger, 1998). Por outro lado, no prprio ambiente
odontolgico podem ser observadas contingncias aversivas que onvolvom a dor, as
sensaes desagradveis, os procedimentos invasivos (por exemplo, as injees), os
estmulos aversivos (como o barulho dos motores) e a relao interpessoal negativa com
o dentista (Moraes, 1999). Estes estmulos contribuem para que os profissionais tenham
outra queixa relevante em relao aos pacientes infantis: a no colaborao com a execuo
do procedimento odontolgico.
Um nmero significante de profissionais considera que as crianas no
colaboradoras so um dos problomas do maior dificudado a sorem enfrentados na
clnica odontolgica. Estatsticas apontam que uma om cada quatro crianas apresenta
comportamentos de no-colaborao durante o tratamento. No consultrio, um clnico
geral pode esperar de uma a duas crianas com problemas de comportamento entre
cada 10 crianas atendidas (Possobon et al, 2007).
Segundo Moraes, Costa Jr. e Rolim, (2004) uma viso ampla da literatura
odontolgica revela que o principal interesse dos pesquisadores na identificao de
estratgias no aversivas para obter a colaborao das crianas. Os autores ressaltam
que os odontopediatras doveriam compreender que o sucosso do manejo do paciento
dovo ser medido no apenas pela concluso do procodimento odontolgico especfico,
mas tambm pela frequncia dos comportamentos colaborativos que a criana apresenta
ao longo do atendimento Entre as estratgias no aversivas pode-se citar a modelao,
o roforamonto positivo e a distrao.
Entretanto, o estudante e o profissional de odontologia nem sempre tom acesso
s inform aes sobro a aplicao de tcnicas psicolgicas o prom otoras do

-J {^

M itiw I ui/.i M atinlio-C iiSiiiiuv.i, M .ui.m .i A n i.ir.il, l n*cil.i V ircn lc, I u/i.mc ilc L ilim a Kirvhner,
A iiii l'ti* lm c Ruppcolh.il

comportamento colaborativo durante o curso de graduao ou ao longo de sua atuao


profissional. por isso que o uso de controle avorsivo em odontologia o mais comumente
utilizado. Entre as estratgias aversivas mais praticadas, podemos citar a conteno
fsica e a mo sobro a boca.
Os comportamentos no colaborativos das crianas constituem, portanto, um
problema do manejo para o profissional, sendo que a relao do Odontopodiatras com
pacientes infantis representa uma das maiores dificuldades encontradas na clinica
odontolgica. Pesquisas tm demonstrado que as estratgias comportamentais que
devem ser utilizadas nesta relao no vm sendo ensinadas aos dontistas em sua
graduao e nem na educao continuada (Milgrom, 1986, como citado em Moraes,
1999). Isto aumenta a importncia do estudos comportamentais relacionados relao
entre comportamontos de profissionais e pacientes.
Fioravante e Marinho-Casanova (2009), por exemplo, caracterizou o padro de
interao ontre os odontopediatras e as crianas no decorrer de atendim entos
odontolgicos profilticos e de emergncia. Como resultado a pesquisadora verificou
que, de 20 crianas atendidas, 19 apresentavam alta frequncia de respostas cooperativas
e oito aprosontavam respostas opositoras. As crianas atendidas na emergncia
apresentaram 50% menos respostas colaborativas o duas vozes mais respostas
opositoras do que as crianas atendidas na profilaxia. Quanto aos odontopodiatras,
observou*se maior frequncia de respostas adequadas por minuto do que inadequadas
em todas as dez consultas de profilaxia, mas om somonte quatro das dez consultas do
emergncia. Os dados sugerem, portanto, que h uma necessidade de melhorar as
habilidades dos odontopodiatras oxigidas no atendimento de emergncia, visando a
reduo do uso do estratgias inadequadas do manejo nostos atendimentos.
Veerkamp e cols. (1995) apontam a nocessidade de quo os odontopodiatras sejam
troinados om idontificao de repertrio de comportamentos, sendo assim capazos do
avaliar adequadamente as reaes da criana durante a realizao do tratamento, e
implementar, de imediato, estratgias psicolgicas que minimizem a ansiodado e aumontom
a frequncia do comportamontos colaborativos (Como citado em Possobon et al, 1997).
Estos autores apresentam inlormaos quo roloram a nocossidado do onsino
de cincias comportamentais em odontologia. Este ensino deve ter como objetivo transmitir
um conjunto de estratgias comportamontais destinadas soluo do problemas
comportamentais quo pacientes odontolgicos infantis apresentam no consultrio
(Moraos, 1999). Para que o cirurgio-dentista possa implementar estratgias que
minimizem o estresse comumente gerado polo tratamento e pelo ambiente do consultrio,
necessrio que aprenda a identificar comportamentos indicadores de ansiedade e seja
capaz de estabelecer uma adequada relao com o paciente (Possobon et al, 2007).
Dossa maneira, o presente estudo visa fornecer um modelo de interveno
comportamontal junto a odontopodiatras, proporcionando a ostos profissionais, por moio
da realizao de um curso, o contato com a Anlise do Comportamento como ferramenta
til no manejo do comportamentos no ambiente odontolgico.

Estudo
A posquisa foi realizada no Ncico dc Odontologia para Bebs da Univorsidadc
Estadual de Londrina. Participaram seto residentes do primeiro e segundo ano do
curso do Especializao em Odontopediatria da Universidade Estadual do Londrina o
uma odontopediatra voluntria daquele Ncleo.

Sobf l om port.im fnto p l 'ogm.ui

1 1 3

Como material didtico, foi utilizado um Manual do Dentista", elaborado pelas


posquisadoras, contendo os principais contedos tericos a serem abordados nas
aulas, incluindo princpios do aprendizagom, caractersticas do dosenvolvimento infantil
e dicas que auxiliam os profissionais a lidarom com as crianas e seus pais.
A prim eira parte do Manual consistia om contedos toricos sobro
desenvolvimento Infantil, com a apresentao do um quadro com as idades da criana
e qual o comportamonto esperado para ossas idades, destacando-se que h diferenas
entre crianas da mesma idade, funo do diferenas ambientais e constitucionais. Em
soguida, foram apresentados princpios bsicos do comportamento como reforo
positivo e negativo, punio positiva e negativa, as mltiplas causas do comportamento,
assim como a im portncia do ambiente odontolgico para a com preenso do
comportamonto da criana duranto a consulta. Alm disso, foram apresentados tambm,
dicas para o odontopediatra lidar com os pais das crianas durante o atendimento.
O procedimento adotado foi dividido em duas etapas. Inicialmente, foram
realizadas gravaes em vdeo do atendimentos clnicos dos residentos, com o objetivo
de verificar a ocorrncia de comportamentos adequados e inadequados apresentados
por eles naquele contexto. Essas filmagens foram editadas e utilizadas duranle a etapa
de interveno.
A etapa seguinte foi a de interveno, constituda do quatro encontros do trs
horas aula cada, um por semana, com a participao das pesquisadoras e dos
residentes. As aulas envolveram exposio terica e discusses sobre os tomas, bem
como a exposio dos vdoos com a atuao dos reside n tos para ilustrar
comportamontos adequados ou no, por parte dos profissionais, na situao analisada.
O tema do primeiro encontro foi Dosonvolvimento Infantil. Iniciou-se com uma
dinmica de apresentao entre os participantes. Ento, foi aplicado um questionrio,
elaborado pelas pesquisadoras, a fim do identifiar a forma de atuao dos profissionais
om diferentes situaes de atendimento clnico odontolgico. Aps a aplicao do
questionrio, foi trabalhado o conceito de desenvolvimonto infantil em Anlise do
Comportamonto. Como tarefa do casa, os participantes tivoram do observar os
comportamontos adequados das crianas quo atondiam.
O segundo encontro teve como toma o Conceito do Roioro, por meio da
oxposio dos princpios de reforo positivo e negativo Durante a semana seguinte, os
participantes receberam a tarefa de reforar os comportamentos adoquados das crianas
durante os atondimentos. Os Conceitos de Punio e Extino foram discutidos no
terceiro encontro, com apresentao dos princpios de punio positiva o negativa e
exibio, bem como anlise e discusso de cenas das filmagens dos atendimentos
realizadas anteriormente.
Por fim, o quarto encontro levou aos profissionais o toma A importncia do
ambiente fsico no atendimento odontolgico. ressaltando a influncia do ambionto
fsico sobre o atondimonto odontolgico o apresentando dicas do como preparar o
ambiente do consultrio a fim de influonciar do forma mais positiva o comportamonto do
criana. Ao fim desta ltima aula foi aplicado novamente o questionrio da aula inicial,
para avaliar as possveis mudanas nas respostas em decorrncia da interveno
roalizada. Foi aplicado tambm o quostionrio Satisfao do Consumidor a fim de
verificar a opinio dos odontopodiatras a respeito dos temas, clareza nas apresentaes,
relevncia do que foi abordado, sugestes para mudana, etc.

M itrui I ui/ii M .irm lu vC ittdijov.i,


A ik i C risfmc Ruppcnlfi.i

o im u

.i

Am<ifiil, l n*cild V icru le , I u/i<mc ilc latim u Knrlincr,

Resultados
No primoiro oncontro trabalhou-sc a compreenso do comportamonto infantil o as
etapas do dosenvolvimonto. s odontopodiatras apontaram, de forma geral, o interesso
pelo trabalho com crianas, embora tenham manifestado pouco conhecimento sobre
comportamonto o dosonvolvimonto infantil. Tal quosto primordialmonto enfocada na
atuao com crianas, qualquer que seja a rea de atuao Como afirmam Costa Jr e
Coutinho (2000), o trabalho do odontopodiatra requer, alm do conhocimento tcnico,
habilidades para idontificar as poculiaridados do cada criana, a etapa do dosonvolvimonto
om quo ola se oncontra e variveis quo osto atuando nos comportamentos om vigor.
No curso, foi proposto que os odontopediatras relembrassem situaes de
quando eram crianas (desenhos preferidos, brincadeiras, entre outros) Com base
nesta atividade, puderam identificar que os interesses que tinham quando crianas
bom diferente dos interesses das crianas atuais. Do acordo com Biasoli-Alvos (1997),
o ldico, na sociedade contempornea, urhana e industrializada passou a sor oxnrr.ido
de forma mais solitria pelas crianas. Estas passam a ter uma rotina repleta de
atividades semelhantes s de um adulto e as brincadeiras de rua so trocadas por
jogos eletrnicos e individuais. A mudana deste contexto exige do profissional o
conhecimento dos interesses de cada criana e o desenvolvimento de novas habilidades.
Na aula cxpositiva, foi discutido como a aprendizagem 6 compreendida na
anlise do comportamento e as formas do cornpreendor o dosonvolvimonto infantil.
Segundo Bijou e Bayer' (1975, citados por Ingbcrman o Haucr, 2006) a anlise do
comportamonto considora que a aprendizagem da criana se d na intorao entro o
indivduo o os evontos ambientais. Os comportamentos esperados para cada idado
foram expostos do forma prtica aos odontopodiatra, mas prevaleceu a discusso da
importncia das contingncias filogenticas, ontogenticas e culturais como
responsveis pela emisso destes comportamentos.
A partir da discusso sobre a im portncia do am bionto, surgiram
questionamentos dos odontopodiatras como forma do comproonder a intorao ontro
ostes ovontos ambientais o os diferontes comportamentos das crianas: "Alumio dois
irmos com idades prximas e queria saber por que o comportamento deles to
diferente?'' (sie).
No segundo encontro deu-se continuidade proposta do identificar as variveis
funcionais do comportamento, enfatizando a interao operante. Os eventos oporantos,
segundo Skinner (2003), so descritos como aqueles nos quais as rospostas produzem
alteraes no ambiente. Dentro as condies antecedentes, Moraes e Pessoti* (1985,
citados por Brandenburg, Gavazzoni e Marinho, 2007) citam a histria odontolgica
prvia, os rudos o odores fortes na sala do atendimonto, as instrues fornecidas pelo
dentista, entre outras. Como condies consequontos, os autores apontam as
decorrncias da interveno (alvio da dor, recuperao esttica) e os comportamentos
do dentista de reforar ou punir aes da criana.
Os comportamentos dos dentistas como eventos consequentes foram o tema
em destaque neste encontro Os operantes atuam em interao com o ambiente
aumentando ou diminuindo a probabilidade da ocorrncia de respostas futuras (Skinnor,
2003). No entanto, como osses ovontos no possuom propriedades prvias, o dentista
precisa conhoccr cada pacionto o idontificar o efoito destes eventos sobre a criana,
para ento planejar a intorveno
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Suhrc l omporl.imcnto r lomH>

I I5

Pesquisas tm apontado que os comportamentos indicadores do modo ocorrem


menos frequentemente com o uso de esquemas especficos de reforamonto positivo.
Allen et al. (1992) apontaram que esquemas de reforos contingentes (pausas no
atendimento, pequenos brinquedos e elogios) aos comportamentos colaborativos da
criana, resultaram na diminuio do comportamentos no-colaborativos om 75% dos
casos. O fato 6 quo os profissionais que atondom crianas tm dificuldades om idontificar
e reforar os comportamentos colaborativos a criana, e quando o fazem, de forma
inadequada e/ou no-contingente ao comportamento. Ou seja, a recompensa dada
somonto aps a emisso de uma variodade de respostas colaborativas da criana e
geralmente no se especifica para ela o motivo da recompensa.
De acordo com Skinner (2003) esperado que o roforador seja liberado do
forma contingente e logo om seguida da emisso do comportamento. Alm disto,
medida que o custo de respostas torna-se muito alto em esquema de razo varivel,
outros comportamentos no-colaborativos (movimentos do corpo e da caboa, choro e
reclam aes que atrapalham ou impedem a atuao do d en tista) tornam -se
concorrentes com os procedimentos odontolgicos a serem executados, aumentando
a probabilidade de que tais profissionais venham a adotar estratgias coercitivas para
obteno de controle comportamental da criana (Costa Jr., 2002).
Os relatos a soguir descrevem a forma como a recompensa estava sendo
emitida pelos odontopediatras na interao com a criana:
- A criana no se comportou bem e eu no dei a recompensa, mas dopois fiquei com
"conscincia pesada" (sic).
- O paciente colaborou e eu dei um desenho para ele no final da consulta (sic).
No decorrer dos encontros os odontopediatras passaram a idontificar os prprios
comportamentos inadequados de interao com a criana o a apontar estratgias do
mudana: Em geral ficamos mais preocupados com as crianas que no colaboram e
esquecemos do elogiar aquelas que se comportam bem durante o atendimento (sic).
O procedimento de videofeedback foi uma estratgia satisfatria, que possibilitou
a auto observao dos odontopodiatras. Sogundo Silvaros o Moura (2008) o vidoofoodback,
sobretudo quando acompanhado do feedback corrotivo do terapeuta, aumenta a
probabilidade de auto-observao, alm da habilidade de elaborar alternativas para o
problema apresentado.
Embora os esquemas de reforamonto positivo sejam utilizados como forma
de aumentar a probabilidade das respostas de colaborao, outras contingncias podem
ostar atuando neste contexto e dificultando a execuo do procedimento odontolgico.
As condutas aversivas, frequentem ente adotadas como form a de controle do
comportamonto, foram a temtica abordada no terceiro encontro.
O contexto odontolgico apresenta-se para a criana com uma srie de condios
potoncializadoras do modo (Silva, ot.al., 1992). Alm disso, diante da incapacidado da
criana em decidir pelo tratamento, somada ao manojo inadequado do clrurgio-dentista,
reaes do dofosa (chutar, chorar, recusar-se a abrir a boca) podem ser manifestadas
pela criana im possibilitando a atuao profissional e, consequentem onte, o
comprometimento com a sado bucal (Moraes, ot.al, 2004).
Sogundo Costa Jr. (2002) um tratamento odontolgico ofotuado sob condios
aversivas determinante para a aquisio e manuteno do um estado de modo
aprendido, bem como para o desenvolvimento de comportamentos tpicos de fuga e

M . i ih t i u/At M iin n h o - L itK in o V it,

A nu In c lin e Ruppcnlh.il

A m .iM l, IVicJcI V ic e n le , I u / m w i l r f / t li m , t K irrh n e r,

esquiva de dentistas e consultrios odontolgicos. O seguinte relato descreve a atuao


do odontopediatra em uma situao de no-colaborao da criana: A criana de 4
anos no quoria ficar com o isolamento1, tirou-o e jogou-se da cadeira. Ento eu ameacei
tirar a me da sala, mas houve um problema: a me se recusou a sair e ficou muito
noivos. A minha professora teve que vir, tirar a me da sala, empacotar a criana e
scgur-lo com o ajuda do mais cinco pessoas, e mesmo assim no conscgui terminar o
procedimento (sic).
As tcnicas do restries fisicas eram utilizadas om moados da dcada do 70.
Com o avano do pesquisas cientificas na dcada de 80, identificou-se quo o manejo
adequado do profissional na interao era um dos fatores que poderia elevar a
colaborao do paciento no atondimonto (Brandenburg, Gavazzoni o Marinho, 2007).
Dentre outros procedimentos relatados pelos odontopediatras como estratgias do
atuao, muitos deles envolvem coero e negao dos sentimentos da criana exposta
ao tratamento:
- Atendi uma chana que estava histrica, parecia at que ia ter uma convulso. Eu
continuei a atend-la mesmo gritando, eu fiz certo? (sic).
- At que ponto eu posso levantar o tom de voz com a criana quando ela no est
colaborando? (sic).
De acordo com Sidman (1995) apesar de a punio ter um efeito imodiato (a
criana pra imediatamente de emitir o comportamonto inadoquado), sabe-se quo om
longo prazo a aprendizagem nem sempre ocorre e existem outras desvantagens no uso
de mtodos aversivos. No entanto, a parada imediata do comportamento inadoquado
acaba por roforar negativamente o comportamento do profissional, que faz o uso
repetitivo dosta por desconhecer a eficcia de estratgias mais adequadas e que levem
a colaborao da criana o os efoitos a longo prazo.
Em algumas situaos, quando o comportamonto paroco incontrolvol cmprogase o uso da conteno qumica, por melo de sedativos (ansiolticos) ou anestesia gorai.
No contexto odontolgico, a utilizao da anestesia geral e da sedao so procedimentos
pouco empregados no Brasil o, em funo disso, a conteno fsica ainda utilizada
com bastante frequncia pelos odontopediatras (Leal, Bezerra, e lolodo, 2003). Oliveira,
Paiva e Pordeus (2004) tambm pontuam que a utilizao dessas drogas no deve
substituir as diferentes tcnicas de manejo comportamental, e sim, associar-se a elas,
devondo valer-so principalm ente de estratgias de interao positiva entre o
odontopediatra o a criana.
- Tive de encaminhar um paciente para a anestesia geral, pois elo estava fora de controla".
Quando o paciente do pronto socorro, a situao emergencial e temos pouco tempo.
Isso nos dificulta pensar nestas estratgias que vocs esto nos dando (sic).
De acordo com o relato do profissional, pode-se observar o que frequentemente
descrito na literatura sobre intervenes comportamentais com profissionais da sade.
O fato que estes profissionais almejam estratgias fceis e rpidas para cessar o
comportamonto inadoquado da criana e continuar o procedimento, uma vez que a
aprendizagem de estratgias comportamentais requerem tempo e custo financeiro para
sua implomontao (Moraos, 2002) Por outro lado, verifica-se quo a dificuldado no controlo
adequado do comportamonto da criana afasta os profissionais das suas funes mais
importante, alm do poder aumentar as reaes da criana do medo e ansiodado.
T e r m o lA c n lc o q u i t i k t A ly r m u m c o r t j u n l o ( ta g r a m p o u t il i z a d o * p a r I t o U r o d m i l e

m k lr * t* tk )

Sobre C ompoil.imcnto e I oflniilo

As reaes de modo da criana, alm da atuao profissional, tambm podem


ser produzidas antes mesmo de uma historia prvia de interao com o dontista. Eventos
quo antecedem a interao do odontopediatra com a criana podem favorecer a formao
de regras relacionadas a situaes do atendimento odontolgico (aprendidas, por
exemplo, por meio do rolato dos pais/familiaros sobro as prprias experincias dolorosas
com tratamentos odontolgicos ou por meio da mldia que apresenta dentistas como
essencialmente agressivos ou torturadores).
Foi discutida a importncia dos cuidados com aspectos fsicos da sala do
espera, como: tamanho, limpeza, decorao, luminosidade, utilizao de elementos
decorativos que propiciem a curiosidade da criana e a distrao, entre outros (Costa
Jr,, 2002). Alem disto os odores e rudos do consultrio devem, na modda do possvel,
estar inacessveis sala de espera. O manejo de tais procedimentos, quando utilizados
de acordo com a idade e o nvel de compreenso e interesses da criana, podem atuar
como amenizadores do carter eliciador do medo.

O trabalho com pais


Embora no tenha sido planejado um encontro para discutir o trabalho com os
pais, oste assunto esteve presente em todos os encontros. Diversas queixas foram
apresentadas pelos profissionais, como apresentado na tabela 1.
Os comportamentos parontais, como apontado om estudos anteriores, podom
trazor condies favorecedoras colaborao da criana no procedimento odontolgico
ou impedir a realizao do tratamento.
Brandenburg, Gavazzoni o Marinho (2007) apontam quo, sogundo o relato dos
odontopediatras, os pais so os maioros geradores de problemas no tratamento da
criana, pois alm do no so envolverem nos cuidados com o tratamento, apresentam
dificuldado para estabelecer limites e controlar o comportamento da criana no consul
trio. Alm disso, outro ostudo na rea apontou quo, quando os pais estavam presentes
na consulta, as crianas apresentavam menos comportamontos colaborativos do que
quando eles estavam ausentes (Marzo, Campanolla, Albani e Gallusi, 2003). A retirada
dos pais da consulta uma das estratgias sugeridas pela Academia Americana de
Odontopodiatria - AAPD como forma do elovar os comportamentos do adeso da crian
a e possibilitar a interao entre ela e o odontopediatra sem a intorforncia dos pais.
Os relatos de que os comportamentos parentais impedem o odontopediatra do
exercer o procedimento com a criana foram as queixas mais apresentadas por ostos
profissionais. Em muitos casos, os pais podem manifestar, durante o atendimento da
criana, extrema reao de ansiedade, sendo um forte modelo ao comportamento da
criana. Um estudo roalizado por Delella e Arajo (2002) que buscou investigar o impac
to emocional c comportamcntal de crianas e seus pais antes c aps o tratamento
verificou quo as crianas parecem adotar estilos de enfrentamonto da doena seme
lhantes aos comportamentos parontais. Outras pesquisas apontaram uma correlao
positiva entro a ansiedade materna o a no-colaborao da criana no atendimento
odontolgico (Wright et al.,1973, citado por Fioravante, 2007).
Outra dificuldade apresentada pelos odontopodiatras na interao com os pais
foi a no adeso dos mesmos quanto s orientaes passadas. Arruda e Zannon
(2002) apontam quo, quando o paciente criana, o papel do cuidador na promoo da
adeso ao tratamento torna-se essencial. Sogundo as autoras, a no-adoso pode
decorrer do um tratamento que visa a preveno ou cm quo os sintomas da doona
ostojam ausontos. Verifica-se, no ontanto, quo as tentativas dos profissionais da sade

M .tfi.i I ui/.i M iirm h o -l.iftin o v ti, M.wi.m.i A m .ir.il, P iucilii Vicente, I u/tnnc ile l lim ii Kinrbiifr,
Anu O is tm c Ruppcnlhiil

Tabela 1 - Relato verbal dos odontopediatras acerca dos comportamentos parentais durante os
atendimentos

CATEGORIA

EXEMPLOS DE RELATOS DOS ODONTOPEDIATRAS

Comportamontos dos Assim quo a criana ontrou na sola o me j disse: so voc n


pais que dificultam o deitar, ela ter falta de ar o ela pode morrer sufocada. Eu
atondimonto
precisei deitar a criana, devagar, para fazer o procedimento o
a me ficou muito brava comigo.- Porque a criana estava
irritada devido ao procedimento, a me no quis sair da sala,
como havia sido combinado antos. Me j vem atropelando.Atendi dois irmos. O mais velho cooperou o o mais novo no.
Quando dei o desenho para o mais velho, a me disse quo se
o mais novo no ganhasse haveria briga entro os dois
Condutas parentais
de no adoso ao
tratamento

Situaes quo tm
dvidas sobre como
orientar os pais

Condies
socioeconmicas
familiares

- Tem uma me que s d comida batida no liquidificador. Eu


digo me quo a criana precisa mastigar, mas ela diz quo
assim fica mais fcil.- As mes acham um exagero a gonto limitar
o acar para a criana.- Quando uma me foi orientada sobre
a retirada do hbito de chupar o dedo, ela disse ter lido um artigo
mostrando que so tentarmos tirar o dedo da boca da criana ola
podo tor um trauma quando mais velha. Tom quo deixar a criana
ir parando de chupar o dedo sozinha - A maior dificuldade 6 que
os pais no seguem nossas orientaesI difcil fazer com quo
as mes de bebs parom do dar a mamada noturna, ou que
pelo menos limpem a boca da criana depois da ltima mamada.
- Atendi um menino de 3 anos, o qual os pais chamaram de PrA (pr-adolescente). Ele cooperou e por isso ganhou o desenho.
Os pais no permitiram que ele levasse o desenho, pois disso
quo isso ora coisa do criana - A criana j tom 3 anos o meio,
orienfe a me que co/ocosse na escola para soca/zao, pelo
menos uma vez na somana. A criana eu acho que at iria, mas
a me no quer deix-la ir para a escola.
- Uma me disse que no podia comprar fio dental porque tinha
de escolher entre o leite para a criana ou o fio dental, recomendei
que usasse linha normal com algumas adaptaes.- Tem um
pai do um cliente meu que diz que s tem uma escova para a
famlia toda, mas chega bbado para a consulta.

Sobre C ompoiUimcntn

t oflniJo

1 1 9

de obtor colaborao, obedincia ou adeso a suas recomendaes so frequente*


mento mal sucedidas. Uma pesquisa que avaliou a adeso das mos s orientaes
relacionadas dieta e higiene bucal da criana verificou que a adeso ocorreu em
27% das mes participantes, mesmo quando estas eram informadas sobre a possibi
lidade de ocorrncia de crie na vigncia de dietas cariognicas (Moraes, Possobon o
Ortiz, 2000).
Os pais tendem a apresentar dificuldades para lidar com os comportamontos
dos filhos. Luciano o Heruzzo (1992) mencionam que a funo do profissional de sade
atuar na promoo e na manuteno de comportamentos voltados para o cuidado
com a sado Dessa fornia, necessrio que o psiclogo e domais profissionais da
sade compreendam as dificuldades dos pais, atuando sobre elas a fim do atingir seus
objetivos em beneficio da criana. Os pais, como principais promotores da adeso
infantil, podem ser orientados a instruir a criana sobre comportamentos adequados
com a sade bucal, dar modelos de comportamentos voltados aos cuidados com a
sade e liberar roforos contingentes aos comportamentos de adeso emitidos pola
criana, entre outros.

Anlise dos relatos dos odontopodiatras antes e aps os encontros


A anlise dos dados foi baseada no questionrio aplicado pr e ps interveno.
Verificou-se, por meio dos relatos dos participantes, que aps as aulas ministradas, os
relatos de seus comportamentos na interao com as crianas apresontaram mudan
as, quo incluram: a) diminuio do uso de estratgias coercitivas, como por exemplo, de
contono fsica e de continuar o procedimento mesmo que a criana no queira.
Os procedimentos de ologiar e recompensar os comportamentos da criana
estavam presentes antes da interveno, mas eram feitos de forma inadequada o/ou
no contingente ao comportamento colaborativo da criana. O rolato da ocorrncia de
tais procedimentos aumentaram aps a interveno, sendo que os profissionais pas
saram a apontar a importncia de realizar elogios descritivos, explicitando para a crian
a o motivo de estar sendo recompensada O questionrio no pormitiu avaliar se os
elogios so realizados somente ao final do atendimento ou aps a emisso de cada
comportamonto colaborativo.
Outra estratgia muito utilizada pelos odontopodiatras explicar os procedimontos a sorom roalizados para a criana. Trata-se da estratgia identificada como
conte, mostre e faa": o dentista apresenta os principais instrumentos que sero utiliza
dos no tratamonto, nomeia-os, descreve-os o demonstra sua utilizao criana. De
acordo com Costa Jr. (2002), a apresentao dos instrumentos tem o objetivo de reduzir
a ansiedade da criana dianto de uma situao desconhecida. A cada passo do trata
mento, a criana pode receber explicaes detalhadas sobre sua execuo, dosde que
apresentadas de modo a que possam ser devidamente compreendidas por ela.
Diante dos comportamentos de no-colaborao da criana, segundo os re
sultados, os profissionais passaram a identificar outras estratgias de manejo, que
no as que envolvem contingncias aversivas. Os relatos indicam mais procedimentos
d interao positiva por parto do odontopodiatra (noyodar com a criana lunlamJo fazor
trocas, brincar com a criana) o monos estratgias do coero (fazer ameaas para vor
se a criana obedece, continuar o atendimento com conteno fsica)
Fm relao aos problemas de interao com os pais, verificou-se a reduo da
queixa relacionada sua no-colaborao ou dificuldade em exercer o controlo sobre o
comportamento da criana. Tal aspecto permite levantar a hiptese de que oa profissi-

12 0

M .iriii l ui/.i M iirin lio -tiiju m o v ii,

A m L iitlmc Rupi>cnlh<il

Am<ir<il, l n*cilii Viccnle, I u /iiin c ilo I iilin u K irrlm rr,

onais passaram a focar o prprio comportamonto como varivel importante no compor


tamento da criana em atendimento. Algumas queixas aumentaram no ps-toste: as
relacionadas a pais superprototores e ausentes no cuidado com a sade criana.
De acordo com os dados, diante da no adeso dos pais no cuidado com a
sade bucal da criana, os odontopediatras apontam a eles as orientaes do trata
mento o as consoquncias do no segui-las (tentativa do controle do comportamento
parental por esquoma de roforamento negativo.) Aps a interveno, foi verificado que
alm de ameaas, os odontopodiatras passaram a pontuar as consequncias positi
vas dos comportamentos de seguir as orientaes.
Por fim, os fatores importantos na consulta rolatados poios odontopodiatras no
pr-teste foram predominantemente confiar no dentista e comproondor o que ele explica.
Aps a interveno, verificou-se um aumento om rolao aos fatores provenientos do
comportamontos dos pais e da prpria criana. A anlise destes dados pormito afirmar
que os encontros possibilitaram aos odontopediatras identificar os prprios comporta
mentos como sendo de interferncia para as respostas da criana durante a consulta.

Consideraes finais
Procedimentos que visam aliviar a dor ou reduzir o medo do paciente odontolgico
no provm de estudos recentes, embora no tenham tido resultados conclusivos ou
suficientemente fidedignos para permitir sua generalizao O que se tornou recente na
rea so os estudos visando identificar aspectos comportamontais o o dosenvolvimonto do estratgias de enfrentam ento para lidar com contextos potoncialm ento
ostresRanlos, como as situaes do tratamento odontolgico.
Costa Jr. (2001) afirma que poucos estudos tm objetivado investigar o efeito
de intervenes psicossociais sobre o comportamento de crianas oxpostas a trata
mentos de condies invasivas. O autor sugere os estudos dos comportamentos dos
profissionais de sade, no contexto do atendimento clinico, o acroscenta que estos
deveriam incluir a anlise funcional do comportamento de todos os indivduos envolvi
dos na situao. Neste sentido, essencial idontificar, alm das variveis da criana,
outras variveis ambientais, tais como o comportamento dos pais e dos odontopediatras,
que interforem nas condios do atendimento odontolgico.
As habilidades com portam entais de co ntrole dem onstradas poios
odontopediatras so um toma recente na literatura. Allen e Stokes (1987) identificam
que apenas 60% dos odontopediatras expressam preocupaes ticas, legais e do
segurana relacionadas a procedimentos de controle invasivos. Apesar da relevncia
terica e prtica do assunto, o estudante de odontologia nem sempre tem acesso
durante o curso de graduao ou ao longo de sua atuao profissional a informaes
sobre a aplicao de tcnicas e estratgias positivas para promover comportamento
colaborativo A Anlise do Comportamento podo ser uma maneira de implementar pes
quisas na rea e obter compreenses mais complotas a este respeito.

Referncias
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Sobic l oinpoi1.imento r (. ogni(iio

Captulo 12
Psicologia da Sade no Contexto
Clnico: anlise de um caso clnico nas
perspectivas do Analista do
Comportamento e do CognitivistaComportamental
Karina Magalhes Braio
PUC-Campinas e rrD-Gimpiivis
Maneia Umeno Koeke
Hospital SOHRAIVNR e TP-Compmds.

O objotivo deste trabalho foi comparar e refletir a prtica da Psicologia da Sado


no contexto clnico por psicoterapoutas de diforentcs abordagens, por meio da apresen
tao de um caso clinico com o diagnstico de Slndrome do Intestino Irritvel.
Esta apresentao tambm tem como objetivo enfatizar a abrangncia da atuao
do psiclogo da sade no contexto clinico, sem doscaracterizar o seu papel o a impor
tncia do sua insero em uma equipe de sade. Inicialmente sero discutidas simila
ridades e diferenas entre as abordagens comportamontais; no segundo momento,
ser apresontado o caso clnico e, finalmente, ser demonstrada a anlise funcional e
a proposta de interveno psicolgica de um Analista do Comportamento e de um
Cognitivista-Comportamental.
"Analistas do comportamento criticam os coanitivistas oor serem mantalistas. em
outras palavras por serem coanitivistas. Psiclogos coanitlvlstus criticam os
analistas de comportamento por explicarem o cormottamento guanos no nvel de
observao, em outras palavras. por serem comportamontais. " (Slocum & Butterfield.
194. p. 59 apud Costa. 2002)

O Analista do Comportamento baseia-se na filosofia do Behaviorismo Radical


e adota uma viso monista do homem, compreendendo que o comportamonto humano
resultado do contingncias filogenticas, ontogenticas e culturais Por outro Indo, o
terapeuta Cognitivo-Comportamental adota uma viso internalista e prossupo que o
comportamento, as emoes e as respostas fisiolgicas so causados pelas crenas
irracionais, dogmticas o absolutistas sobro os ovontos ambiontais.
Para demonstrar a diferena entre as duas abordagons, duas psicoterapeutas
analisaram os mesmos comportamentos a partir de um caso clnico, apresentando
uma proposta de intorveno para cada abordagem.

124

K.nirhi M .ifldlhi'ic* Br.xio, M jr c fl.i U m fn o K ockr

Descrio do Caso Clinico: Sndrome do Intestino Irritvel


Dados do identificao: soxo feminino, 45 anos, auxiliar do departamento possoal,
casada, um tilho de 11 anos, rnarido gerente de departamento pessoal de uma empre
sa multinacional.

Diagnstico: Sll (critrio de ROMA III)


Queixas iniciais:
Acroditava quo a causa da doona ora aponas orgnica; estava insegura quan
to ao diagnstico (exames fsicos sem alteraes) e temia que evolusse para um
cncer.
Ficou com rocoio do oncaminhamonto para psicotorapia, reforiu sor uma possoa racional, sensata o controlada omocionalmonto.
Questionou sobre os objetivos da psicoterapia e sobre a sua eficcia para a
melhora dos sintomas da Sll Nas primeiras entrevistas relatava apenas sobre seus
sintomas fsicos

Histria de Contingncias:
Reforiu ter uma posio de chefia em sou trabalho, com muitas responsabilidades.
Rolacionamento conjugal: definiu seu marido como obsessivo, metdico, no
expressa sentimentos, individualista, no d ateno a ela e ao filho de 11 anos.
Segunda de uma prole de quatro filhas, me com transtorno psiquitrico, pro
vavelmente transtorno do personalidade histrinica; pai alcoolista.

Anlise Funcional na perspectiva do Analista do Comportamento


O objeto de estudo e do interesse do Analista do Comportamento o compor
tamento humano. Para o estudo do comportamento, o psicoterapeuta no trabalha
propriamente com o comportamento, ele estuda e trabalha com as contingncias de
reforamento que podem ser identificadas e manejadas (Guilhardi, 2004; Matos, 1997).
Segundo Sturney (1996), o conceito de Anliso Funcional um tormo emprega
do por aquelos quo descrevem o comportamento buscando contingncias que esto
om operao.
Anlise Funcional um instrumento bsico de trabalho de qualquer Analista do
Comportamento, inclusive do que atua no contexto clnico (Meyer, 1997). um instru
mento que pode ser utilizado como tratamento em si ou como um dos componontos do
tratamento (Sturney, 1996). A Anlise Funcional em psicotorapia comportamental "tom
sido apontada como um fundamento para a avaliao clnica e identificada como o
caminho mais efetivo para o planejamento da intorvono" (Neno, 2003, p. 155). O
psicotorapouta podo aprosontar a Anliso Funcional para o clionto ou trabalhar
colaborativamonle com o clionte para desenvolver uma anlise funcional compartilhada
(Meyer, 2004).
importante dostacar que o psicoterapeuta comportamontal procisa ter cons
cincia das contingncias que controlam os comportamentos do sou cliento, para quo
ele possa criar as condies necessrias que permitiro o cliento conhecer essas
contingncias (Guilhardi e Queiroz, 1997)

Subrc (. om purliim tnlo e L oflni.lo

1 2 5

Segue abaixo a Anlise Funcional dos trs comportamentos escolhidos para


anlise na viso do Analista do Comportamento:
Antecedente

Resposta

Fala para o marido que


Marido chega em casa o cobra
ajudar o filho nas tarefas
tarefa escolar do filho. Este
de casa e promete que o
ainda no a fez o d uma
mesrno ter notas boas na
desculpa.
prxima prova.

Consequente
0 marido no d
bronca no filho (R ).

Rogras/Auto-rogras: "tenho que Sentimentos; Ansiedade,


nervosismo, culpaStress protogor o meu filho das
respostas fisiolgicas:
cobranas do pai, seno ele se
dor,desconforto abdominal,
sentir um fracasso e nao
intestino preso (Sll)
amado.""acho quo superprotejo
o meu filho para compensar o
meu sentimento de rejeio
m alerna."
Antecedente

Resposta

Recebe a me em casa,
serve o almoo e logo d
Rogras/Auto-rogras: tenho que uma desculpa para levar
a me embora para a
roceb-la, seno todos vo
casa dela.Sentimentos;
perceber que no a amo e
tristeza, medo de
tenho dio dola.""boa filha deve
amar a me."
reprovao, medo de
punio.Stress respostas fisiolgicas:
dor, desconforto
abdominal, intestino
proso (Sll)
Me vai almoar na casa dela.

Antecedente
Patro pede um trabalho extra
no final do dia.Aniversrio do
sobrinho
Regra/Auto-regra: "tenho quo
realizar, no posso dizer no,
so no fizor, ole no valorizar
mais meu trabalho."

126

Resposta
Realiza a tarefa at s 22
horas.Sentimentos:
ansiedade, medo de
avaliao negativa, raiva
do no dizer no.Stress respostas fisiolgicas:
dor, desconforto
abdominal, intestino
proso (Sll)

M.ifltilh.if* Br.iio, Murcclii Wmcno Koekc

Consequente
No ser punida
polas possoas
(R).
Ausncia da me
(R).

Consequente
No punida pelo
chefe ( R ).
Perde o aniversrio do
sobrinho (R ).
Esquiva das relaes
sociais (R ).

Proposta de Interveno de uma pscoterapeuta Analista do Com


portamento
1. Acolhor a quoixa inicialmonto.
2. Desenvolver repertrio social.
- Disponibilizar possveis reoradores sociais positivos durante as sesses.
- Terapeuta dar modelos de interaes sociais.
3 Roorar diforoncialmonto relatos incompatveis com a queixa.
4. "Quebrar" regras/auto-regras.
5. Desenvolver repertrio do comportamentos assertivos.
- Atravs do modolos na sosso psicoteraputica.
- Treino do assertividado.

Anlise Funcional na Perspectiva Cognitiva-Comportamental


S - antecedente - exigncias do trabalho

E
Desoncadeanto - patro pede um trabalho extra no linal do dia
>
O - ponsamento - tenho que realizar, no posso dizer no

O - sentimento - ansiedade, medo de avaliao negativa

R - dor abdominal, constipao

C - realiza a tarefa at s 22:00 horas, perde o aniversrio do sobrinho

S - antecedente - proximidado com a me

R
Dosoncadeante - me vem para almoar

O - pensamento - tenho que receb-la (no perceber quo no a amo)

I
O - sentimento - tristeza, modo do roprovao

t
R - dor, desconforto abdominal, intestino preso

C - rocebo a mao para almoo, d uma desculpa leva mo embora

Nobr? L omport.imcnlo r C upniu>

S - antocodente - filho no faz a tarefa de casa o d uma desculpa


Desencadeanto - marido chega em casa e cobra a tarofa do filho
O

pensamento - tonho que proteger meu filho das cobranas do pai - fracasso
O - sentimento - ansiedade, nervosismo, culpa

R - dor, desconforto abdominal, intestino proso

C - fala para o marido que vai ajudar o filho nas tarefas de casa

Proposta de interveno de uma psicoterapeuta CognitvistaComportamental


1. Reestruturao cognitiva trabalhar com as crenas da paciento que interfere na
forma desta lidar diante das situaes, apresenta crenas absolutistas.
2. Desenvolver habilidades sociais diante das situaes.
3. Tcnica de resoluo de problemas, com o intuito de ajud-la a lidar com as situa
es do dia dia.
4. Utiliza de tarefas de casa - atividade intograda ao processo teraputico (RPD).
5. Utiliza tcnicas cognitivas o ou comportamentais para a modificao das crenas
irracionais.
6. Quostionarnento Socrtico - Consiste no questionamento das evidncias que sus*
tontam ou no a lgica do pensamento e no desenvolvimento do interpretaes alterna
tivas.

Consideraes finais
A Psicologia da Sade caracteriza-se por um campo interdisciplinar que apre
senta um conjunto de contribuies para a promoo, preveno, tratamento de doen
as o, principalmento, no estudo da rolao entre os fatoros emocionais e do compor
tamento no surgimento e manuteno das doenas crnicas de etiologia multifatorial.
As doenas crnicas so caracterizadas por um curso continuo e por perodos
de recidivas e remisses. Este grupo de doenas apresenta como principal caracters
tica a presena de influncias psicolgicas e de comportamento como fatores relovantes na sua etiologia.
A Sndromc do Intestino Irritvel (Sll) classificada como um distrbio funcional
intestinal, caracterizada por dor ou desconforto no abdmen, associados a alteraes
no hbito intestinal ou nas evacuaes.

1 2 8

K iirin.i

Hr.tiio, M .ircfld Wmcno Kockc

Situaes emocionais na infncia, abuso fisico, mental ou sexual e comporta


mento dos pais (atitudes reforadoras em relao a doena) so fatores relacionados
ao aparecimento da Sll.
Eventos estressantes de vida, ansiedade o depresso esto relacionados com
o inicio e exacerbao dos sintomas.
Dosto modo, revela-se do extrema importncia Intorvcno do psiclogo da
sade para promover um melhor prognstico e uma melhor qualidade de vida.

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Sobic (.'om port.im fiito c C oRmo

1 2 9

Captulo 13
Estratgias de ensino-aprendizagem
como processos de modelao e
modelagem de comportamentos
profissionais em Psicologia.
Dimiix* I ranvoise Wruck
Ttiaikliidc Metropolitana de Klumciwu ( A M L Hl.U)
C./iiildiiH*
Hfrri ile SouhI
faculdade Metropolitana dc Hlumenau (f7\M(;HI.U), rundavoUniversitria dc Hlumenau
(f-URH)
"No se ensina se n&o se sabo o que se quor ensinar
o se no se criam as condies parn ensinar o que se pretende"
(Zanotto, 2000, p 42)

A partir da promulgao da Lei de Diretrizes e Bases para Educao nu Brasil


(LDB, Brasil, 1996) o das Dirotrizos Curricularos Nacionais para os cursos do gradua
o em Psicologia (DCNs, Brasil, 2004), a formao de psiclogos tem exigido uma
adaptao, ou at mesmo uma revoluo, dos paradigmas clssicos de ensino em
nvel superior no Brasil. A emergncia de conceitos como "compotncias" o "habilida
des", domandam que os profissionais preocupados com a capacitao profissional docentes e supervisores de estgios, em contextos de graduao - reavaliem suas
prticas de ensino a fim de promover aprendizagens mais efetivas o significativas
As matrizes curriculares de cursos de graduao em Psicologia tradicional
mente foram planejadas a fim de organizar, om unidades do ensino e de tempo (disci
plinas), o conjunto de conhecimentos e tcnicas a serem ensinados pelos professores
aos alunos. Entretanto, as dimenses conhecimentos" e "tempo" parecem ser insufi
cientes para esclarocer o que um profissional de nvel superior deve ser capaz de fazer
na sociudade na qual atuar. Valorizar a porcopo do professor u a receptividade
passiva dos alunos sobre seus ensinamentos tambm inadoquado realidade e
formao de profissionais autnomos, responsveis, reflexivos, criativos e crticos. Isso
porque esse modelo educacional que destaca a didtica transmissiva de informaes
e instrutiva de procedimentos, prprio da formao tecnicista, insuficiente para a
formao intogral de profissionais.
A complexidade da realidade na qual o futuro profissional atuar e a diversida
de dc necessidades c demandas a que ser solicitado atender, convidam as agncias
formadoras e seus sujeitos a repensar suas prticas. Uma proposta ovidonto desta
reforma educacional orientada e enfatizada pela utilizao de conceitos como "com
petncia" e "habilidade, em documentos como as Diretrizes Curricularos Nacionais

130

P um n r I rm\ui*c Wruck, l/id .tm t O ilh u n c Hnri >lc >ous.i

(DCNs). Entretanto, ainda existom controvrsias sobre a dofinio destes termos e valo
esclarecer como estes sero adotados neste texto.
Botom e Kubo (2002) afirmam que tanto competncia" quanto "habilidade"
so graus da capacidade de atuar profissionalmonte o no atributos do indivduo em
relao ao trabalho quo este realiza. Assim, "competncia" e habilidado" roforom-se
capacidade de transformar conhecimentos om atuaes profissionais o, assim, dopondem do aprondizagens do comportamentos profissionais em uni grau de perfeio
ou aprimoramento desses comportamentos.
Neste mesmo sentido, Zabala e Arnau (2010) indicam quo a formao por meio
do competncias permite quo o aprendiz seja capaz do aplicar funcional o significativa
mente seus conhecimentos sobro a realidade, porque podo integrar informaes, m
todos, tcnicas e atitudes:
A competncia, no mbito da educao escolar, deve identificar o que qualquer
pessoa necessita para responder aos problemas aos quais sera exposta ao longo
da vida. Portanto, a competncia consistir na interveno eficaz nos diferentes
mbitos da vida, modianto aos nas quais so mobilizam, ao mosmo tompo o do
maneira inter-relacionada, componentes atitudinais, procedimentais e conceituais
(Zabala e Arnau, 2010, p 11)

Frcnto a esto novo paradigma, o processo do ensinar preconizado por cursos


do graduao om Psicologia precisa estar orientado para o futuro, para aquilo quo os
alunos, como psiclogos, precisaro estar aptos a realizar nas condios com as quais
so dofrontaro. As informaes, conhecimontos e instrumontos quo a cincia psicolgi
ca disponibiliza so recursos para uma atuao mais segura o qualificada, mas no
so a prpria atuao. Assim, parecer ser necessrio indagar que comportamentos
profissionais precisam sor aprendidos para a atuao om Psicologia e como esta
aprendizagem pode ser ofetiva e significativa de modo a diminuir o sofrimento e promo
ver novos modos do relao entre indivduos o suas realidades.

Comportamentos profissionais do psiclogo em contexto clnico


As necessidades sociais que requerem trabalho especializado e as mltiplas
possibilidades do interveno om rolao a olas so elementos quo constituom o quo
designado como campo de atuao profissional. o fenmeno e as possibilidades
reais e potenciais de interveno sobre ele que o identificam (Botom e Kubo, 2002).
Tcnicas, instrumentos o atividades, bom como o conhocimonto do diforontes reas,
so recursos utilizados pelos profissionais para intorvir o para maximizar a qualidade o
eficcia desse processo Segundo Webor e cols (1996, p. 16), o campo de atuao do
um psiclogo pode ser to amplo quanto a sua capacidade de intervir por meio do
conhecimento do seu objeto de estudo, visando obtor algum resultado significativo para
algum segmento da populao".
Ao considerar a abrangncia e complexidade da atuao profissional em Psi
cologia om seus campos, noste texto sero destacados os comportamentos do psic
logos, psicoterapeutas comportamentais, para atuao em fenmenos e procossos
clnicos.
Em contextos de atuao clnica, a partir dos referenciais da anlise do compor
tamento, espera-se que o profissional de Psicologia seja competente em observar,
descrever, relacionar, organizar e analisar as contingncias associadas queixa do

l om poitiim rnto c loR m iiu

cliontos. Alm disso, importante que ele seja hbil em contextualizar a demanda; que
seja capaz de distinguir, classificar, inferir e interpretar as contingncias a fim de caractorizar com maior fidodignidado os problemas aprosontados. Igualmonto, 6 fundamen
tal que seja eficiente em planejar, selecionar, criar, apicar, coordenar o improvisar (se
necessrio) aes prticas, a partir de recursos tcnicos. Alm dossos comportamen
tos profissionais, espera-se que os psicoterapeutas comportem-so de modo a de
monstrar habilidades interpessoais como capacidade de acolhimento, ompatia e co
municao, bem como apresentem crenas e expectativas (realistas) sobre a capaci
dade de seu cliente do mudar comportamentos e contingncias que possam afetar sua
sade psicolgica.
A apresentao destos comportamentos profissionais ilustrativa das compe
tncias do um psicoterapouta comportamontal o ainda bastanto incipionto. Para uma
anlise dos com portam entos requeridos form ao com o p sicoterapeuta
comportamental, valo conferir a dissertao da psicloga Paula Elisa Mattana (2004)
que evidencia classes de comportamentos que caracterizam a atuao profissional de
um psiclogo terapeuta comportamental. Esta autora destaca que necessrio identi
ficar o que" o profissional, como terapeuta comportamental, procisa estar capacitado a
fazer ao atuar para que se possa planejar o ensino.
A partir da assuno dos conceitos de competncia e habilidades como
orientadores da formao profissional e da anlise dos comportamentos profissionais
descobertos por Mattana (2004), evidencia-se que a omorgncia de comportamentos
profissionais deve ser desenvolvida e emitida de acordo com as necessidades deman
dadas pela realidade na qual o profissional est inserido, bem como balizadas pelas
caractersticas sociais, culturais e contextuais na qual os clientes osto inseridos.

Estratgias de ensino-aprendizagem
Como dosonvolvor tantas e diferontes habilidades prolissionais om contextos
de ensino-aprendizagem? Para responder a esta questo, acrodita-se que seja til
examinar quais ostratgias didtico-pedaggicas so utilizadas como meios e recur
sos para a aprendizagem e o aprimoramento dos comportamentos profissionais cita
dos anteriormente.
O que so estratgias didtico-pedaggicas e como elas podem promover ou
facilitar tais aprendizagens? Parte-se do pressuposto que as ostratgias didtico-podaggicas so proposies do contingncias artificiais que representam a realidade,
ou parte dela, e que permitem a consecuo de objotivos do aprendizagem (Gil, 1997)
Assim, estratgias so meios pelos quais objetivos de aprendizagem so dosenvolvldos'.
A soloo por estratgias do ensino-aprendizagem dovo considerar a avaliao
dos objetivos de aprendizagem, as caractersticas dos aprendizes e as varivois
implicadas no contexto de aprendizagem (custos, tempo, entre outros). Segundo Masetto
(2003, p. 86), "todas as tcnicas so instrumentos e como tais necessariamente preci
sam estar adequadas a um objetivo e ser eficientes para ajudar na consecuo dosto."
Em situaes nas quais a realidade representada, o profissional om forma
o pode so defrontar com problomas, nocessidados, dvidas, omoos, rocursos o
potencialidades seus o do seus interlocutores que podem ser compartilhados, exami-

1Sabrn h kxmuInAo (Ui

132

<tn mimoo aprnnl/jigwti vnr BotoinA ( 10A1 )> Wnick (2004)

l>iannc f i.invuif Wruck, C/islainr Oisthianc Hciri ilc Sousa

nados, avaliados, corrigidos e modelados por intervenes de profissionais mais expe


rientes (professores) e colegas em formao. Segundo Zabala e Arnau (2010):
Ensinar competncias implica utilizar formas de ensino consistentes para res
ponder a situaes, conflitos e problemas relacionados vida real, o um comple
xo processo de construo pessoal que utilize exerccios de proyress/va diflculdadu e ujuda eventual, respeitando hs caractersticas de cada aluno" (p 13).

A competncia didtica do professor aqui requerida. Ele deve ser capaz do


caracterizar, diferenciar, relacionar e avaliar diforentes tcnicas aos seus objetivos de
ensino-aprendizaqem; deve ser hbil em adequar ou adaptar seus procedimentos e
recursos s caractersticas de seus aprendizes e aos seus objetivos; deve desenvolver
um repertrio comportamental, por vezes inovador, quo atenda s diferenas individuais
de seus discentes e ainda possa servir de modelo s suas atuaes profissionais
(Masetto, 2003).
Com esta confiqurao, as estratgias de ensino-aprendizagem so recursos
que viabilizam a aprendizagem de comportamentos profissionais e provavelmente
modelam atuaes mais objetivas, criteriosas e seguras em Psicologia

Modelao e Modelagem como estratgias de ensino-aprendizagem


de comportamentos profissionais
Algumas ostratgias do onsino-aprondizagem so bastante conhecidas o dis
cutidas por docentes do ensino superior. Destacam-se como estratgias de ensinoaprendizaqem: form ulao, anlise o resoluo de estudos de caso; anlises
situacionais e problematizaes; avaliao do materiais artsticos, como filmos, msi
cas, imagens c litorat'ira; dramatizaes; palestras, debates c fruns; oficinas; dinmi
cas individuais e coletivas; realizao de visitas tcnicas; utilizao do rocursos
disponibilizados pelos ambientes virtuais de aprendizagem (blogs, fruns, onquetos,
comunidades do rolacionamonto); construo de painis, mapas conceituais, portflios,
folders, aes comunitrias (Bordenave e Poreira, 1985; Gil, 1997; Anastasiou e Alves,
2003; Masetto, 2003).
Como estas estratgias de ensino-aprendizagem podem ser utilizadas a favor
do desenvolvimento de comportamentos profissionais em Psicologia, especialmente
de com petncias prprias de psicoterapeutas com portam ontais? A anlise do
comportamonto descreve processos de aprendizagem que podem promover a aquisi
o e ou dosonvolvimento destes comportamentos a partir das estratgias citadas.
Dentre elos, destacam-se os processos do modelao e modelagem.
A modelao um "procosso do aprondizagom polo qual os indivduos apren
dem comportamentos novos ou modificam antigos por meio da observao de um
modelo, Isso ocorre porque existe a probabilidade de as pessoas serem reforadas
pelas mesmas consequncias que reforam o comportamento do modelo (Dordyk o
Groberman, 2004, p. 103).
Para oxemplificar o procosso de modelao, vamos examinar a seguinte situa
o: acadmicos, em uma atividade didtica, precisam entrevistar pais a lim de descre
ver o perodo gravdico e puerperal desta famlia em relao a um do seus filhos. Quais
os comportamentos profissionais requoridos nesta estratgia do ensino-aprondizagem? desejvel que, por meio desta atividade, os discentes sejam capazes de: ela
borar questes que orientem a descrio da gestao, nascimento e ps-parto desta
criana, tanto para a me quanto para o pai da criana; adaptar essas questes s

Sobre l ompoil.i mento e l ognido

133

condies educacionais e sociais desta famlia; reformular ostas questes caso haja
dificuldades de entendimento por parle dos interlocutores; desenvolver novas questes
que esclaream informaes dadas; estabelocer um ambiente de compreenso e con
fiana que assogure aos pais a oportunidado de compartilhar informaes Intimas;
apresentar habilidades sociais, como assertividade, entro outros.
Esta atividade pode ter como modelo o prprio profossor ou supervisor de
estgio. Elo pode criar um ambiente fictcio, em sala de aula, e estabelecer papis a fim
do representar a cena de entrevista. Como modelo, o professor deve iniciar como
entrevistador o solicitar a dois de seus alunos que representem o papel de pais. O
professor pode combinar com sua classe que ir iniciar as perguntas, convidando-os
para atontarem s questos formuladas, aos indicativos dados pelos ontrovistados, ao
tom de voz e postura corporal do entrevistador, entre outros aspectos. medida que a
representao acontoco, o professor pode sugerir que outro acadmico assuma o
papel de entrevistador. Ao faz-lo, esto aluno far uso de elementos do seu prprio
reportrio comportamental. Quando realizar um comportamento inadequado ou insufi
ciente para os objetivos de aprendizagem, o professor pode interromper a representa
o e solicitar feodback aos demais acadmicos, ou onto convidar um outro acadmi
co para reformular o comportamento em uma nova sesso simulada, ou ento, ele
mesmo, representar o comportamento de modo apropriado.
Do modo distinto da modelao, a modelagem M um procedimento de
roforamonto diforoncial do aproximaos sucossivns a uma resposta. O rosultndo
final a apresentao do uma nova resposta. O reforo diferoncial consisto em reforar
algumas respostas que obedecem a algum critrio e em no reforar outras respostas
similares" (Moreira o Medeiros, 2007, p. 60).
A atividade descrita a seguir tem como objetivos de aprondizagem que os aca
dmicos sejam capazes de ompatizar com os sentimentos e pensamentos de indivdu
os pberes; relacionar conceitos sobre o dosenvolvimento humano e sejam capazes
de genoraliz-los; descrever comportamentos e rolacion-los a eventos privados o con
tingncias prprias doste pblico; bem como comunicar-se de modo efetivo com ostes
adolescentes.
Imag/ne-se um adolescente pultere Voc tem um blog, nu internet, quo so asse*
mflhn o um dirio aborto, no qual voc registro o que se passa com voc e
compartilha experincias Descreva, em um post, as transformaes fsicas que
esto acontecendo com voc Comente ponsamentos, sentimentos, expectativas,
dvidas que voc possa ter sobre esse estgio do desenvolvimento".

Ao redigir este post, o acadmico pode ser acompanhado por seu professor ou
um outro colega de classe que reforar positivamente a adequao de sua comunica
o e sugerir alteraes em situaes em que o comportamento desejvel no
apresentado.
Os processos de modelao e modelagem podem promover e facilitar a apren
dizagem de comportamontos profissionais porque respeitam o partem do repertrio
comportamental do acadmico; porque permitem a configurao do um espao que
promove a aprendizagem "passo-a-passo", no qual se apresentam primeiro comporta
mentos simples, e aps o desenvolvimento destes, apresentam-se comportamontos
complexos, sondo as oxigncias gradativas. Isso aumenta a motivao e o sonso do
autoeficcia do indivduo aprendente.
Esses procedimentos podem favorecer a identificao de dficits no repertrio
comportamontul do aluno polo profossor antos do acadmico comportar-so profissio-

134

D iit n n c I t .in v o u e W r u c k , ( y is l .im r i * l h i . i n r B c rn d c S o u m

nalmente, bem como pormitom que o professor/supervisor acompanhe e fortalea o


processo de aprendizagem. O professor/supervisor atua" como modelo, especialmen
te social, em funo das caractersticas culturais, o que abrevia e otimiza aprendizagens
em comparao com outros processos de aprendizagem tais como aprendizagem por
conlingncia, preleo ou comportamento governado por regras.
A partir da anlise dessas situaes, possvel apresentar ao psiclogo em
formao as regras o contingncias das quais seu comportamento funo, reforar
diferencialmonte comportamontos adequados e ampliar o repertrio comportamontal.
Essas aes podem sor aplicadas tanto aos contedos, procedimontos o prticas
apresentadas quanto s atitudes profissionais necessrias a atuao profissional do
psiclogo.

Consideraes finais
Skinner (1968/1972), em Tecnologia do Ensino, prope que os analistas do
comportamento, ao avaliarem a Educao, tenham clara a relevncia sobre "o que" e
porque" ensinar, para ento planejar como" ensinar. As descobertas o proposies
recentes da Anlise do Comportamento sobre o que" e "porque" ensinar como compor
tamentos profissionais do psiclogos, permite iniciar a provocao sobro "como ensi
nar. Assim, prcciso considerar que
" ensino o arranjo de contingncias de reforamento que agilizam a aprendiza
gem Aprendizagem ocorre sem ensino, felizmente, mas contingncias melhora
das aceleram o processo e podem mesmo gerar comportamento que, do outro
modo, nunca apareceria (. .) No podemos simplesmente espetai que nosso alu
no se comporte de um dado modo (...) para refor-lo, Do um modo ou de outro, ns
precisamos lev-lo a se comportar" (Skinner, 196811972, p. 218)

Conceber o processo de formao profissional como a capacitao para com


portamentos profissionais, para o planejamento o orientao do ensino superior em
Psicologia, no desqualifica os conhecimontos o os procodimentos j desenvolvidos
por esta cincia. A proposta no simplesmente saber ou fazer, mas ser capaz de
transformar o saber em fazer adequado realidade. A formulao de competncias o
habilidades como orientadoras da formao profissional exige que os docentos revi
sem suas prticas pedaggicas e proponham novos modos de ensinar e aprender.
Entretanto, dovo so cuidar para quo cias no sojam aponas apnrontos do modo a
garantir que a formao continue igual (Zabala e Arnau, 2010, p. 9). Segundo Zabala e
Arnau (2010), o processo de ensino-aprendizagem baseado em competncias permite
uma formao integral do aprendiz, assim a formao para o desenvolvimento do
capacidades". A aprendizagem e, portanto, as estratgias de ensino-aprendizagem so
complexas, requerem tempo e na integrao de mltiplas variveis.

Referncias
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Sobre l omporl.imcnlo c C otfmviio

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So Paulo: EDUC

136

Dkinne I r.tnime W ruck, C/iskiinr L ritliu m e Bem de Soum

Captulo 14
Orientao de estudos: conceitos e
prtica profissional
Mnrle do Cnssia Piniz Corte/
Renan Soaiv Mendes leixeira da Cunha
Ann l.ucia Cortegoso
Universidade Federal de So Carlos

0 comportamento de estudo
Estudar um comportamento quo se aprende como outro qualquer. Embora
na maior parte das vezes no ocorra um ensino sistemtico deste comportamento por
parte de pais ou professores, o estudante, ao longo do sua vida acadmica, acaba por
aprondor, mesmo que acidentalmente, certos hbitos do ostudo que podem ou no
atender s demandas as quais est exposto. Estudar pode ser aprendido mais facil
mente por alguns do quo por outros dependendo, om gorai, de como ensinado, ou
seja, da histria de contingncias de reforamento de cada indivduo; pode j tor sido
aprendido no decorrer da vida pessoal e escolar ou comprometido nostas situaes;
pode ser aperfeioado, moldado, revisado (Cortez, 2003).
Assim como qualquer tipo de comportamento, estudar pode ser definido como
a relao ontro o quo o organismo faz o em quo condios faz, o quo envolvo complexas
relaes entro as propriedades das classes de estmulos antecedentes, propriedades
das classos de respostas e propriedades das classes do estmulos conseqentes
(Botom, 1980).
O comportamento de estudar, portanto, depende de muitas condies. pos
svel afirmar que este comportamento tende a ser melhor quanto mais clara a compre
enso do indivduo que estuda sobre os fatos quo influonciam sou desempenho. O
desempenho tambm tende a ser melhor quanto maior a capacidade do estudioso de
observar>so e de lidar com os fatores que interferem em seu ostudo (Cortoz, 2003),
Resumindo: ostudar bem depende, em grande parte, da maneira como lidamos com
os fatores que influonciam o nosso desempenho no estudo.
A partir desta perspectiva, possvel identificar uma srio de classes de est
mulos antecedentes, subsoquentos ou do rospostas quo podom ou no favorocer a
emisso de comportamentos de ostudo adequados e que devem ser investigados
detalhadamente quando so pretende realizar orientaes de estudos. Qualquer traba
lho deste tipo deve ser guiado, primordialmente, pelas seguintes perguntas: Quais so
os comportamentos de estudo presentes no repertrio do indivduo? Sob que condi
es estes comportamontos so emitidos? Que consequncias estes comportamen
tos produzem?

Solne C om poitim cnto r (.ignio

As intervenes realizadas nesta rea devem ter como objetivos principais iden
tificar e manipular as variveis de controle do comportamento de estudo, ou seja, as
pectos do ambiento que podem influenciar positiva ou negativamente o estudar do
indivduo. Nesto sontido, algumas variveis relevantes para a omisso desto comportamonto j foram identificadas. Cabe ao torapeuta, educador, pai ou at mesmo ao pr
prio indivduo, investigar, de forma detalhada, como estes aspectos do ambiento intorfere/n no desempenho/rendimento do estudante.

As variveis de controle do comportamento de estudo


O ProEstudo (Programa de Capacitao Discente ao Estudo) uma iniciativa
do Departamento de Psicologia e da Pr-Reitoria do Graduao da UFSCar que surgiu
para apoiar alunos de graduao no desenvolvimento do suas competncias para
estudar, preparando-os no apenas para um melhor aproveitamento das atividades
didticas, mas para um estudar gratificante, que perduro para alm das exigncias
acadmicas.
Atualmente, o Programa vem desenvolvendo uma srie do aes voltadas para
o ensino (oferta de estgios para alunos de graduao em Psicologia), pesquisa (rea
lizao de monografias, dissertaes o teses) e extenso (atendimento comunidade
em geral, por meio de oriontaes, palestras, oficinas, etc). Neste mbito, a partir da
investigao das variveis relevantes para o comportamento de estudo, foram elabora
das oriontaes escritas que vem sendo utilizadas como recurso norteador para os
atendimontos realizados no ProEstudo e para as pesquisas que invostigam aspoctos
reacionados ao comportamento do estudo. Uma amostra das variveis de controlo, j
identificadas, que afetam o comportamento do estudar, ser apresontada abaixo.

O ambiente de estudo
Algumas possoas estudam - o bom! - om qualquer lugar. Outras, no conse
guem faz-lo em nenhum lugar. Ser que existem aspectos do local de estudo que
podem interferir no rendimento do estudante? Que caractersticas so importantes do
serem garantidas em um ambiento de estudo?
Em geral, o se possvel, recomendado que o local a ser escolhido possa ser
utilizado apenas para estudar, de forma que esteja to intimamente associado ao estu
do (e s ao estudo), que o moro fato do ontrar nele crio uma disposio para o ostudo.
Quando isto no possvel, pode ser til estabelecer formas de "sinalizar diferentes
atividades, criando associaes, como por exemplo, msica/doscanso; toalha na mesa/
alimentao, luminria ligada/estudo.
Outras caractersticas do local do ostudo merecom ateno. O ambiento bom
iluminado? Bem arejado? Es t minimamente organizado e com temperatura agrad
vel? H rudos? Estes aspectos, quando no controlados, podem aumontar a probabi
lidade da ocorrncia de comportamentos de fuga/esquiva. O calor excessivo ou uma
luminosidade inadequada, por exemplo, so capazes de despertar mais rapidamento a
sensao do sono do que quando estamos em um ambiente com temperatura agrad
vel e luminosidade ideal.
Alm disso, recomendvol que o ostudante sento-so cm uma cadeira com
encosto o que possibilite manter os cotovelos altura do tampo da mesa o os ps
apoiados no cho. Para evitar distraes, proforvel que elo se posiciono do costas
para os objetos "atraentes" presentes no local de ostudo A chance do desistir de uma

M iin lc tlc
P im / ^ o ite /
A u.i I uciii (. ortegoso

Remiu Soiite* M ondes Icixcii.i d.t l u n k i,

tarefa na primeira dificuldade encontrada muito maior se estamos diante de um mural


ropleto de fotos, de uma televiso ligada ou de uma tela de computador cheia de sites
intorossantes.

O planejamento do estudo
Estudar muito no sinnimo do ostudar bom. Aprender a rospoitar o a ampliar
o prprio ritmo do aprondizagom so habilidades muito importantes no desenvolvimen
to o manuteno do condutas adequadas de estudo. Ao contrrio do que acontece na
maioria dos casos, estudar deve ser feito com regularidade e em funo do um plano do
estudos e no "em cima da hora" e por causa das presses" da escola.
Planejar o estudo significa ser capaz de propor, avaliar o rever os planos feitos,
de modo permanente. Um plano serve para que o estudanto faa tambm o que
importante (no aponas o que urgente) e possa faz*lo bem. importante dizer que
uma rotina de estudos no se estabelece de uma hora para outra. Deve ser construda
do forma cautelosa e isso lova algum tempo.
Em gorai, um plano do estudos devo garantir uma previso das atividades do
curto, mdio e longo prazo. Quanto maior e mais precisa for a viso do conjunto de
atividades e prazos, melhor a possibilidade do aproveitar o tempo. Recomenda-se que
o estudante utilizo uma agenda e faa seus planos de estudo semanalmente, a partir de
uma matriz bsica de estudos, considerando as ocorrncias da semana anterior, os
compromissos j agendados para o perodo seguinte e o que aprendeu sobre seu
comportamento do ostudo na semana quo acabou (por exemplo, o horrio de rnolhor
rendimento).
Um plano no uma camisa de fora o sim um referoncial para orientar a ao.
Devo ser rovisto sempre antes de comoar a sesso do estudo o deve ser alterado
quando for necessrio considerar fatos novos. Um plano no seguido integralmente
no indicio do falha o sim parto das circunstncias que cercam a vida de todos.

Os procedimentos de estudo
comum as pessoas considorarem quo ostudar apenas sinnimo de lor ou
de "decorar". Alm disso, difcil encontrar possoas quo costumam planejar uma ses
so de estudo antos dc comear a ostudar, ou que programam quando parar do estu
dar, o que acaba sendo decidido, normalmente, pelo cansao ou pelo acmulo de
dvidas. Diferontemonto, uma sesso de estudo realizada com planejamento tanto cm
termos do tempo de durao, quanto do que ser estudado e da forma como ser
ostudado, podo fazor toda a diforona. Existom vrias manoiras do so fazor isso.
Propor-se inicialmente unidades do informaes mais fceis e pequenas, au
mentando o tamanho e o grau de dificuldade do forma gradual, por exomplo, podo
aumentar o probabilidade do um ostudo oficaz. Quando so comoa pelos assuntos
mais complexos, um fracasso (quo podo sor considerado como uma punio ao com
portamento de estudar) logo no incio da sesso pode fazer com que o estudanto no
queira voltar aos estudos to cedo.
Alm disso, importante que o estudante assuma um papel o mais "ativo"
possvel ao ostudar, mosmo quando a atividade aparentemente passiva, como no
caso da loitura. Prover situaes que o levem a agir ao ostudar (escrever, fazer exercci-

Sobre (. om porliim cnlo c t o^nio

os, formular o responder perguntas, elaborar exemplos, etc) so procedimentos de


estudo que geram melhor rendimento, uma vez que tornam o estudar menos todioso.
Ao fazer isso, o nmero de estmulos relacionados com um determinado assunto
expandido e a tarefa de "recuperar" tais informaes em um momonto posterior pode
ser facilitada.
Muito j se sabe sobro os efeitos das consequncias na probabilidado de
emisso do um dado comportamento. Neste sentido, importante crtar condies que
tornem o ostudo um aspecto agradvel na vida do indivduo. Para tanto, o estudante
pode inventar jogos ao estudar, pode programar para que atividades prazerosas sigam
perodos de estudo, podo inventar procedimentos novos para esludar ou pode estudar
com outras pessoas. Nesta mesma diroo, deve-se evitar associar o ostudo a situa
es desagradveis, como quando fazomos o estudo ser seguido delas, quando estu
damos em condies desfavorveis ou quando deixamos de fazer algo que desejamos
em funo do estudar.

As interferncias ao estudar
Alguns tipos de interferncias ao estudo so facilmente identificadas por quem
estuda, como por exemplo, um telefone que no para de tocar, um amigo que insiste em
contar seus problemas, a ausncia do um material importante ou uma televiso ligada
em um volume muito alto. Nestes casos, algumas providncias podem ajudar: esco
lher e preparar adequadamento o local para estudar; solocionar o molhor horrio de
ostudo; acordar algumas regras de boa convivncia com as pessoas com que dividi
mos nossas vidas o providncias tomadas em rolao a assuntos quo possam vir a
perturbar o ostudo ou ser pretexto para interromper o trabalho (horrio do consulta a
marcar, desentendimento a resolver, telefonema a fazer, etc) podom ser suficientos para
minimizar a probabilidado de interrupes.
Se mesmo assim ocorrerem interrupes por acontecimentos que nao estao
sob o controle do estudante, preciso onfrent-las de modo a minimizar os prejuzos
para o estudo. Se a situao que levou interrupo permitir, deve-se propor aos envol
vidos dar ateno a ela aps concluir o estudo. Quando isto no possvel, importante
tentar concluir uma etapa da tarefa antes de parar e prover, no planojamento de ostudo,
quando ser possvel retom-la. Se a interrupo comprometer a qualidade da continui
dade do estudo, a suspenso temporria da sesso, at que se possa restabelecer a
tranqilidade e a disposio para retomar o ostudo, pode ser necessria para alcanar
um bom rendimento.
Existem ainda interrupes que vm "de dentro" de ns mosmns. Temos a
tendncia (natural e louvvel) de nos afastarmos das condies que esto relaciona
das ao dosconforto c ao sofrimento. Aprendemos com facilidado a nos livrar do dificul
dades no estudo com distraes. Desligar" o pensamento , em geral, uma forma
eficiente" de nos afastarmos de uma situao que seja, por qualquer razo, desagra
dvel. Perodos excessivos do estudo, grau de dificuldade maior do que estamos pre
parados para enfrentar, problemas pendentes, so algumas dessas condies. Nes
tes casos, fundamental enfrentar a situao estabelecendo uma nova condio de
estudo, o que significa investir, sobretudo, no redimensionamento da rotina do ostudo e
dos procedimentos utilizados durante a sesso. Permanecer estudando em ms con
dies pode ser muito pior do que gastar algum tempo resolvendo o problema, qual
quer que seja ele.

M iir ile de l j f i i i i I> im / C o rte /, Remi So.ite M o nde* le ix c iu d.i t unli.i,


A na I UCU1 Coi(eyou)

A sala de aula
Um rocurso importanto para aumentar o rondimonto duranto as sossos do
estudo a forma como nos comportamos na sala do aula. Alguns professores reconhe
cem isto mais do que outros. Alguns conseguem facilitar a aprendizagem, outros nem
tanto. Por isso, fundamental que o estudante conte com seus prprios recursos para
aproveitar a aula e garantir, desde ento, melhores condies para estudar.
Escolher locais estratgicos para sentar-se, dando preferncia para aqueles
do onde possvol ver e ouvir bem o professor e, principalmente, que mantonha o
estudante longe das tentaes", parece ser uma dociso importante. Alm disso, infor
mar-se sobre o assunto que ser tratado na aula, consultando as anotaes da aula
anterior e/ou o programa da disciplina podem ajudar no aproveitamento da aula, j que
neste caso, o estudante no se sentir to "perdido" e entender a linha de raciocnio"
utilizada pelo professor.
Outras estratgias so possveis quando nos referimos sala de aula. Fazer
anotaes teis e sintticas durante a aula, utilizar estas anotaes para so preparar
para a aula seguinte e fazer perguntas ao professor podem ser importantes para que,
dentro outras coisas, o estudante no tenha que resolver dvidas que possa vir a ter
mais tarde sozinho.

Provas e exames
Algumas pessoas conseguem rendor satisfatoriamente nas sesses do ostudo, no sofrem interferncias (ou sabem lidar bem com elas), escolhem adequada
mente o local de estudo, mas, diante da prova ou na proximidade dela, ficam norvosas
o muitas vozes relatam ter a "sensao de que deu branco".
Alm dos cuidados relativos a quando, quanto, ondo o como estudar, h alguns
que se relacionam especificamente s condutas apropriadas para lidar com provas e
exames. Como o estudante se preparou para a prova? Qual a hora de parar do
ostudar? Quo procodimontos o ostudanto utilizou dianto da prova? Foi foita uma roviso
das respostas, ao final do trabalho?
Mosmo antos da prova, alguns cuidados so nocossrios. prociso saber a
hora do parar do estudar, de modo a garantir boas condios fsicas (descanso, alimen
tao) e psicolgicas (concentrao, relaxamento). Quando se estuda em cima da
hora", possvel que o cansao e o desnimo faam com que o estudante localize mais
dvidas do que realmente tem, o que soguido geralmente de maior insegurana,
ansiedade, etc.
Preparar o material que ser utilizado na prova com antecedncia, tomar provi
dncias para no se atrasar e evitar receitas "milagrosas" perto da prova para se acal
mar podem reduzir a probabilidade de ocorrer surpresas desagradveis, sem tempo
para poder resolv-las.
Mas e quando se est diante da prova? Existem procedimentos que se podo
utilizar? Tendo a prova dianto do si, recomendvel quo o ostudanto, inicialmente, d
uma olhada no conjunto de questes, ao invs de comear a responder de qualquer
ponto. Com isto, possvel ter uma idia do volume e da dificuldade das questes, o
que permite que o estudante estabelea uma sequncia mais favorvel para trabalhar:
as quostos mais rpidas e fceis primeiro o depois as mais difceis ou demoradas.
Com isso, alm de garantir alguns pontos na nota. possvel mantor o nimo alto at
chegar s questes mais difceis.

Sobre (. ompwilamenlo c l ignio

14 I

Decidir sobro at quando insistir em uma questo tambm uma habilidade


importante. Abandonar temporariamente uma questo podo fazer com que o estudante
retome em melhores condies um pouco mais tarde. Uma prova deve servir no ape
nas para o professor medir algo, mas tambm como oportunidado para a avaliao do
processo ensino-aprendizagem. O resultado deve sorvir como indicio do necessidade
do ostudo futuro ou do aprimoramonto do comportamento do ostudar a partir da idontificao e da manipulao de suas variveis de controle.

A prtica profissional
Alm da produo de conhecimento em termos das variveis de controle do
comportamento de estudo, faz parte do ProEstudo um conjunto de aes voltadas para
a formao de profissionais de nvel superior e para o atendimento da comunidade em
geral. Por meio de seus bolsistas, estagirios, tcnicos e docentes, o Programa possui
diversas frentes de atuao abordando a temtica do estudo So exemplos que podem
ser avaliados e adaptados para a atuao do profissional de educao:

Oficinas
Uma estratgia para capacitar os estudantes a melhorar seu repertrio de
ostudo o oferecimento de oficinas temticas. As oficinas so organizadas por mem
bros da oquipe do ProEstudo de acordo com tomas especficos, por exemplo, como
utilizar agenda, como fazer um planojamonto de ostudo, como pais podem auxiliar o
repertrio de estudo dos filhos, entre outros.
As oficinas so planejadas o oferecidas para pequenos grupos Duranto os
encontros, so promovidas discusses sobre as caractersticas do estudo de cada
participanto, auxilbndo assim a discriminao de comportamentos adequados e/ou
inadequados em relao ao estudar e as preferncias pessoais (aprendidas em seu
histrico de vida).
A oficina para pais como agontos fovorocodoros do comportamonto do ostudo
dos filhos um oxemplo da possibilidade de aplicao de oficinas para grupos espec
ficos. A interveno, neste caso, voltada preferencialmente para pais com filhos em
idade pr-escolar ou nos anos iniciais de escolarizao. Seu objetivo que ostes pro
movam um reportrio de ostudo mais adequado nos filhos por meio da manipulao de
condios antecedentes (por exemplo, organizar o local de ostudo) o subsequentes
sesso de estudo do filho (que consequncias so dadas ao comportamonto de estu
do) A oficina estruturada com perodos de realizao do dinmicas e discusses
divididas em mdulos que procuram favorecer a discriminao das preferncias e com
portamentos de estudo dos filhos por parto dos pais, tal como as preferncias por
matrias, profossoros, atividados, ontro outros. Ao final da oficina os pais rocebom uma
apostila elaborada pela equipe do ProEstudo na qual as unidades abordadas so
discutidas. A oficina e o material ontreguo aos pais periodicamente avaliada poios
integrantes do ProEstudo, momento om que so incorporadas novas contribuies da
literatura existente na rea.

' Eiwiiwr miid milmidkto uxno mil ununjo IritarKkxiMl d u n ir tuAncia* |uM rn(xllfk.*r o (xmyxirlMHonlo ik> npriintll/. twtiKlu (juii qimm ormlw
(|<ivn rm* soti coilmkt (tu qun rtrinltMtr
axnportMriMMik* (InvMn m* IfniNlttkm * qitnni wmtfiHf - <mrtifxxlfrKm (lo <niItikIm (lo* Hprmuil/m
!, > !U >ll(ll(/x<li|X M llv<>m |MIIH OOIIMMHI (Zrtholto. 2000)

42

M d f i l c d c L . i s i . i D i m / C o r t e / , K c n . m > o .ir c * M e i u l e *
A n d I u ciii C o r tc jjo s o

I e ix c ir .i d .i t u n liit ,

Palestras e minicursos
Uma atividado possvel para um profissional do oducao a roalizao do
palestras ou minicursos. No ProEstudo, o oferecimento do palestras ocorro quando h
demanda para turmas especficas, por exemplo, para ingrossantes na universidade ou
para turmas do cursinho. Durante a palestra, o apresentador procura utilizar alguns
recursos adicionais exposio oral, como fotografias de locais de estudo, discus
ses, estudos do caso fictcio, etc. O objetivo destes recursos de apoio favorecer a
participao de estudantes para que estes possam discriminar comportamentos o
contextos quo atrapalhem o momento do estudo e como molhor-los
Os minicursos so propostos em momentos especficos, como congressos
cientficos, e reservando maior tempo para realizao de dinmicas e discusses (em
comparao com a palestra), tem o objetivo de ensinar os participantes a manipularem
condios antecedentes, respostas e condies subsoquontes para um estudo mais
proveitoso1 O minicurso estruturado de forma que os participantes compreendam a
noo do comportamento e os processos bsicos envolvidos no momento de estudo
(reforamento positivo e negativo, punio, custo de resposta, etc). Quando h tempo
disponvel para o minicurso (cursos de 12 horas, por exemplo), o roportrio de entrada
dos participantes caracterizado com a utilizao de questionrio e ao final h uma
avaliao que objetiva vorificar a compreenso do que foi discutido no minicurso o quais
condies podem sor modificadas pelos participantos em sou momento do estudo.

Atendimentos individuais
Os integrantos do ProEstudo oferecem um servio de oriontao individual ao
estudo aos interessados em melhorar o seu repertrio acadmico. O acesso ao servio
disponibilizado para a comunidade em forma de planto (no h necessidade de
agendar previamente um horrio). Durante o atendimento o plantonista faz um levanta
mento sobro as questes relativas ao estudo, os pontos favorecedores o no
favorocedoros o o que pode ser foito para uma molhor adaptao ao estudo. O objetivo
capacitar o estudante a manejar condies para um ostudo mais prazeroso o oficaz,
de modo que se torno, mais do que um estudante, um ostudioso para a vida toda.
Aps ocorrer um atendimento, o plantonista faz um resumo do quo ocorreu na
sesso, momento em que so rogistrados os principais dados e intervenes realiza
das Esses dados ficam a disposio para futuras consultas dos plantonistas e para
facilitar a discusso da equipe sobre o atondimento. Em um levantamento om que
houve a anlise dos atendimentos que ocorreram entre o ano de 2001 e o primeiro
semestre de 2009, a maior procura ocorreu por estudantes da rea de exatas, seguido
por humanas o biolgicas, porm o curso que teve maior nmero do atendimentos de
estudantes foi o do psicologia (seguido por matemtica, qumica e fsica). Os problomas mais relatados foram relacionados a dificuldades em se concentrar e de organiza
o e planejamonto (Cunha, 2009).
Para exemplificar a atuao dos integrantes do ProEstudo nos atondimentos,
segue-se um estudo de um caso de uma aluna do curso da rea biolgica que relatou
dificuldades em elaborar resumos o om lidar com interferncias. Quando porguntado
sobro a forma de elaborar resumos, a estudante relatou quo grifava e fazia comentrios
no texto, fazia resumos por tpicos ou copiava partes importantes e que gostaria do no
voltar aos textos para lembrar da matria, pois sua carga de leitura era muito grande o
gostaria do utilizar mais os rosumos de acordo com o quo leu, diminuindo a sua depen-

Sobrc (.omporliim cnto c t ognio

143

dncia do texto original. A interveno consistiu em instru-la a modificar sua forma de


fazer resumo, fazendo um texto corrido ao final, sem cpia. Outro ponto abordado foi a
sugesto da estudante se preparar para as aulas relendo os seus resumos.
Em relao questo de interferncia, a estudante relatou que morava com a
irm o discutia muito com ela, comprometendo o seu desemponho no estudo. Outro
fator estava relacionado dificuldade da estudante de se concentrar quando a irm
ouvia msica om um volume elevado em sua casa. Por fim, um falor de dislrao
encontrado foi o relato da presena de muitos materiais na mesa de estudo (papis,
livros e outros). Para esse caso as intervones consistiram om orientar a estudante a
deixar na mesa apenas o material quo usaria para aquela sesso de estudo e combi
nar com a irm momontos para conversar e para estudar, bem como usar protetor
auricular no momento de estudo. Caso no surtissem efeito estas ltimas orientaes,
poderia ser aconselhvel a mudana de local de estudo.
Esse caso atendido ilustra um atendimento do ProEstudo, a forma do anlise
foita e as intorvenes (nesse caso envolvendo alguns manejos das condies antece
dentes e de respostas da estudante).

Concluses
Estudar uma ampla classe de comportamentos e, como qualquer comporta
mento, constitudo por relaes complexas entre classes de estmulos antecedentes,
classos de respostas e classes de estmulos subsequentes, que necessitam sor
identificadas e consideradas, tanto para compreender repertrios relacionados a difi
culdades acadmicas, quanto para promover competncias para estudar que sejam
mantidas por seus resultados positivos, hste texto tovo por objetivo apresentar uma
forma de atuao neste mbito e destacar variveis do controlo do comportamento do
estudo j identificadas. O papel de cada uma destas variveis sobre o estudar varia de
pessoa para pessoa e, desta forma, uma boa interveno profissional deve ser basea
da na anlise funcional dos comportamentos de interesse.

Referncias
Botom, S P. (1980) Objetivos comportamentais no ensino a contribuio da Anlise Experimen
tal do Comportamento. Tese de doutorado, Universidade de So Paulo So Paulo-SP
Corte/, M C D (2003) Efeitos de instrues de auto-observao na caracterizao do prprio
repertrio de estudos Monografia apresentada ao curso de graduao em Psicologia da
Universidade Federal de So Carlos. So Carlos - SP.
Cunha, R.S M T (2009) A experincia do balco de orientaGes de estudo: dados de atendimentos
e exame de casos clncos Apresentao no XVIII Encontro da Associao Brasileira de Psicologia
e Medicina Comportamental Campinas - SP
Zanotto, M.LB (2000) Formao de professores' a contribuio da anlise do comportamenlo.
So Paulo: EDUC

B ib lio g ra fia
UFSCar (2010) Agonda 2010. Material para orientao e planejamento de estudos elaborado sob a
responsabilidade tcnica do ProEstudo, com a coordenao de Ana Lucia Cortegoso, destinado a
alunos ingressantes em cursos de graduao da UFSCar.

M d ri lc lie

1 'c s s m

H im / l ortc/, Rcn.in So,ires M c m lc * I p x h m I. C unli.t,

An>i I uciii Coitcguso

Captulo 15
Pas como agentes de promoo de
comportamentos de estudo
Ddiiilri Seiolini Coser
Ana l.ucia Cortegoso
U f SCir - l/nivcrsidufc fcdcr.il tc So Girlos

O acompanhamento das atividades escolares dos filhos pelos pais1 paroco ser
um importante recurso que a escola poderia valer-se para atender e amonizar histrias
de problemas escolares. Ainda que haja indcios de que algumas causas das
dificuldades de aprendizagem estejam situadas na famlia tais como: dificuldades
conjugais, psicopatologias parentais, estressores do dia-dia, entre outras, tambm h
reconhecimento de quo o envolvimento e auxilio dos pais ao aluno em casa podo ser
um importante determinante do sucesso escolar. Sobre a relevncia desta questo,
Fehrmann, Keith o Reimers (1987) j sugoriam que o envolvimento dos pais tem um
cfoito diroto c positivo nas notas dos filhos c um efeito significativo tambm no tompo
que as crianas despendem fazendo tarefas acadmicas em casa (lio de casa"),
tendo tambm um efeito indiroto positivo nas notas alcanadas por ostas crianas.
De maneira geral, diversos indicadores de envolvimento parental tm sido
associados a um melhor desempenho escolar durante a meninice. Jesse (1995) e
Maimone e Bortoni (2001), em levantamentos sobre o envolvimento parental na vida escolar
dos alunos apontam que a definio sobre a expresso variada. Segundo esses estudos
alguns pesquisadores indicam o envolvimento parental para a realizao escolar como o
grau em que pais participam das atividades associadas vida escolar do filho, tais como:
acompanhar tarefas e trabalhos escolares, ver caderno com as lies da escola, verificar
se o filho fez as tarefas, ostabolecer horrio de estudo, informar- se sobre matrias e
provas, entro outras. Outros o definiram como as interaes junto ao filho direcionadas ao
seu desenvolvimonto, encorajamento deste desenvolvimento, por meio do reforo aos
esforos da criana e arranjo do experincias de enriquecimento cultural. Outros
consideram ainda que um pai envolvido seja aquole que auxilia nas tarefas de casa,
quando solicitado, participa da programao da escola, assiste s atividades esportivas
o oxtracurrculares do filho, auxilia o filho a selecionar cursos o toma conhecimento do

1 A d o f l r M o d o [M iik H d o U d tt n n I I I w A lu r * > ut> ra o ta n u i

tmum

p r e M r t M b K k ) k i d u i r n i e . p a i i a o i i l r o a d u I U r e i p o i m v e l p n ln gwHTilM U jg * l

do crlnngjis

Sobre Comportamento e Cognio

1 4 5

como o filho est se saindo na escola. H ainda alguns ostudos que propuseram um
modelo tridimensional, esclarecendo que o envolvimento dos pais pode ser demonstrado
pelo seu comportamento em relao escola e comunidade, pela sua disponibilidade
afetiva o pessoal relacionada vida escolar do filho e pela oportunidado do oxporincia
intelectual/cognitiva que estes pais proporcionam aos seus filhos.
Em pesquisas realizadas por Marturano (1999, 2006) com mes de crianas
encaminhadas para uma cllnica-escola, o progresso na aprendizagom oscolar apareceu
associado superviso e organizao das rotinas do lar (como horrios para tarefas e
atividades dirias), a oportunidade de interao com os pais o oforta do recursos do
ambiente fsico (como livros e brinquedos). Hubnor (1999) tambm sugere que um dos
determinantes no sucesso ou fracasso escolar de crianas a participao dos pais
sobre o comportamento de ostudar2 destas. Ao analisar as queixas relativas ao
dosempenho escolar dos filhos de 300 famlias, recolhidas om 17 anos de trabalho em
consultrio, a autora encontrou dois tipos caractersticos de famlias, as denominadas
"pr-saber" e as anti-sabor ", ressaltando que no se tratavam de modelos dicotmicos
de famlias o, sim, padros dispostos om um complexo contnuo. As famlias do primoiro
tipo eram aquolas quo estimulavam em seus filhos uma busca polo conhecer, forneciam
situaes de explorao do ambiente criana, respeitavam as atividades escolares
dos filhos, providenciavam recursos e instrumentos para o ostudar", ostabelociam
regras coerentos s contingncias de vida, forneciam consoqncias positivas ao
comportamento do estudar e uma srie de outras condies que tm como ofeito, em
geral, aumento da probabilidade do comportamento om questo. Por outro lado, as
famlias do segundo tipo eram aquelas que valorizavam excessivamente as notas de
seus filhos, davam prioridade a outras atividadns r.oncorrontes aos ostudos, utilizavam
regras incoerentes com as contingncias do vida o, principalmente, valiam-se de controle
aversivo sobre os comportamentos dos filhos. Os pais quo conseguiram se afastar do
modelo "anti-sabor" e se aproximar do "pr-sabor" foram aqueles que obtiveram uma
melhora nos resultados do desempenho escolar de seus filhos.
Salvador (2006), em pesquisa com 348 adolescentes (das 6 , 7* o 8a srios do
escolas pbicas e particulares de Curitiba) verificou uma associao significativa ontre
prticas parentais positivas e desempenho acadmico. Do acordo com esse estudo,
as prticas parentais de envolvimento, regras, monitoria o comunicao positiva estavam
associadas a melhores desempenhos acadmicos, onquanto os piores desempenhos
foram relacionados punio fisica, comunicao e clima conjugal negativo. Foi indicado
ainda que o envolvimento dos pais nas tarefas de casa dos filhos estava correlacionado
ao melhor desempenho acadmico desses.
Algumas variveis em relao ao envolvimento dos pais com realizao do tarofa
de casa de seus filhos tambm foram especificadas por Cooper, Lindsay o Noy (2000) om
pesquisa realizada com 709 famlias. Os autores observaram principalmonto os ofoitos de
variveis como suporte para autonomia (grau em que os pais se valom de tcnicas para
encorajar em seus filhos a resoluo independente de problemas, escolha o participao
na tomada de decises) e envolvimento direto (grau em que os pais esto interessados,
tm conhecimento e tomam parte ativa na vida das crianas) Cooper et al (?000) indicam
que, de maneira mais significativa, o suporte parental para autonomia domonstra uma
relao positiva com aquisies oscolares o o onvolvimonto direto dos pais; quando no
1 EsUiilm um cltMtt) (Vi cofii|x>tnniiiit(>R quo itidul nAn* (to mrttvutuo i|iki ihimiMHihii iwmmdwtr iMairmurin cxHitiw.iiimnUi (Imtln IttriiviriiKi
muIkm um ou immI MkMiiiU. (Ki miIAo (|u
rtinpMtir ora>filw**milo* quao mrilvkkKi jA tixn nuMiK) notxo um (kilomiiiuHlo HftMunlu O*
IlHIlKm tmltHlttt, (XXtl|K)flMflMHlk> (l(* MHtUlklII (XJffl|NfftiMIHHlU)(Iff HhUmImT, INfMWl Uixk). qiMI
|)KX*M10 <tu rnrtlznA odilurM tnIrc*

1 4 6

P iinil.i Sfcolim l >*cr, A im I uci.i (. oilfgosu

adequado (muita presso e controle coercitivo, por oxomplo), demonstrou relaes negativas
com as mesmas aquisies. Nas palavras dos prprios autores: Desta maneira, uma
afirmao categrica do que qualquer envolvimonto parental melhor do que nenhum um
tanto quanto injustificvel" (p,483). Vale ressaltar que os dados no pormitiram indicar a
direo causal entre envolvimento parental e baixo desempenho, ou seja, se os pais se
cnvolvondo do manoira inadequada acarrotam dosompenhos mais fracos ou sc tais
desempenhos que acarretam um maior envolvimento parental. A sugesto dos autores
que professores deveriam ter precauo ao pedir que os pais ajudem seus filhos com
dificuldados som levar em conta ostas descobertas, uma vez que o envolvimento no
adequado podo trazer consequncias negativas, lais consideraes indicam a necessidade
de verificar as dificuldades dos pais no envolvimonto oscolar com os filhos a fim do buscar
a promoo do apoios mais adequados s crianas.
Apesar do conhecimento disponvel sobro a importncia e as caractersticas do
envolvimento parental para o melhor rendimento escolar, pouca aplicao doste pode
ser observada na prtica presente tanto em situaes escolares quanto domsticas,
em relao promoo de aprendizagem. Professores, muitas vezes, recorrem aos
pais apenas quando se sentem frustrados e impotontes diante de evidncias do
dificuldados de aprendizagem ou do problemas comportamentais de seus alunos, com
os quais no conseguem lidar adequadamente (Carvalho, 2004). Raramente possvel
encontrar, ainda, o reconhecimento de que responsabilidade da instituio educacional
informar aos pais e indicar as maneiras como poderiam ajudar a criana no sou
desenvolvimento o crescimento, de modo que possam acompanhar o, evontualmente,
complementar o trabalho feito na escola (Bhoring & De Nez, 2002).
Quanto s famlias, predominam os sontimontos do no saberem o quo fazor
diante dos questionamentos da escola, nem sabor como ajudar as crianas (Maral &
Silva, 2006). De acordo com Bhoring e Siraj-Blatchford (1999), os pais desconhecem as
formas possveis de interao com a escola dos filhos, prejudicando assim o potencial
que essa rolaao poderia trazer. Segundo as autoras esse poderia sor um dos fatores
para m situao brasileira em relao ao contato entre as escolas o os pais.
Kay, Fitzgorald, Paradee e Melloncamp (1994) analisaram a perspectiva dos
pais do crianas com distrbios de aprendizagem em relao s tarefas de casa do
seus filhos. Os dados apontaram que os pais no se sentem proparados para ajudar
seus filhos na lio do casa, gostariam de receber mais informaes sobre as
expectativas do professor om rolao a seu filho e possibilidades e formas de como
ajud-los cm casa, gostariam dc tarefas especficas e individualizadas para as
necessidados da criana, valorizam tarefas que envolvam toda a famlia e gostariam de
ser ouvidos poios professores e escola. Em levantamento realizado no Brasil por Poreira
et. al. (2005) com pais de crianas que apresentavam queixas escolares, foram obtidos
relatos de familiares que afirmam sofrerem pela dificuldade da criana, que comumente
culpada por elos pola dificuldade de aprendizagom. Sogundo os autores parece difcil
para os pais perceberom a influncia que exercem no comportamento dos filhos; assim,
os pais expressam como gostariam que os filhos se comportassem, mas no atentam
para as consequncias quo fornecem a eles quando agem de manoira adoquada e
inadequada. Os pais tambm so referem ao fato de que seus filhos no rospeitam
regras o utilizam frequentemente de controle aversivo para realizao de atividades.
Nosso sontindo, para consoguirom onsinar comportamontos adoqundos aos filhos,
freqentemente, devem aprender habilidades que ainda no possuem.
Dados semelhantes foram encontrados por Carvalho o Burity (2006), em
pesquisa com mes do crianas em escola pblica e privada, sendo quo principalmente

Sobro C om poiliim onto c Cognio

na oscola pblica os pais se sentiam culpados pelo fracasso da criana e revolaram


dificuldades na ajuda da lio de casa ou por no saberem ler, ou por falta de tempo, ou
por no saberem ensinar, porque o que estudaram em seu tempo de escola ora diferente
de agora. O dever de casa apareceu ainda na pesquisa como um fator de desgaste
emocional para mes, sendo os termos usados para se referir hora do dever de casa:
aborrocimento, discrdia, modo, estrossanto, irritanto, frustrante. As mos doscroveram
ainda que as crianas parecem angustiadas, reclamam, resistem e choram porque
no sabom fazer o dever, sendo necessrio presso por partes das mes para realizao
deste, inclusive utilizando de violncia fsica.
Os ofeitos das interaes negativas entre pais o filhos durante o dever do casa
podem sor verificadas no estudo de Nicholls e Mckenzie (1994), no qual foram
entrevistados 48 ostudantes de escola fundam ental, com e sem distrbios de
aprendizagem, sobre a experincia com trabalhos escolares, tarefas de casa e projetos
de aprendizagem pessoais (interesses pessoais de estudo, como astronomia). Os
autoros apontaram que os estudantes com distrbio de aprendizagem estavam, em
sua maioria, no grupo de estudantes que careciam de projetos de aprendizagem
pessoais, apresentavam pouco ou nenhum grau de satisfao na realizao de tarefas
escolares e consideravam quase todo tipo de aprendizagem como imposio. Apesar
dos autores no discutirem essa relao, os resultados de tal estudo parecem corroborar
a nocessdade de uma relao gratcante com o estudar para o bom dosenvolvimonto
da vida escolar do aluno, uma voz que possivelmente a averso dos alunos com
distrbios de aprendizagem pode estar relacionada ao baixo valor reforador do estudar
durante a vida dessas crianas.
Do acordo com Cortogoso (1995) e Souza (2001), quando crianas roalizam
suas tarefas escolares sozinhas, sem contar com ajuda para sanar suas dvidas, os
erros ficam favorecidos e a superviso/verificao das atividados de estudo, quando
ocorre, enfatiza o apontamento de tais erros, em detrimento da identificao de aspectos
positivos no produto gerado. Se superviso, ou com superviso inadequada do estudo,
as conseqncias para comportamentos de estudar so preponderantemente tardias
(liberadas noite, sendo que o comportamento em geral ocorre de manha ou tardo) e
aversivas (repreenso, frustrao, reelaborao, retirada do reforadoros etc.). Cortogoso
relata, ainda, que crianas pouco gratificadas em relao a atividados do estudo
aprendem apenas a seguir ordens e no a se relacionar de modo independonte e
funcional com oste tipo do situao. A autora alerta que os prejuzos que esso tipo do
atitudo pode gerar no repertrio de estudos de uma criana so freqentemente
duradouros, podendo por exemplo se recusarem a ir oscola, mentir dizendo que no
tm tarefa de casa etc. Os pais, ento, podem castig-las por seu comportamento e um
novo ciclo se inicia.
Considerando as indicaes feitas, os pais podem e devem servir no apenas
como vigilantes das condies a que seus filhos so expostos pelas instituies de
ensino, que dividem com eles o compromisso por formar cidados, mas tambm
assumir um papel ativo nesse processo, buscando, sempre que possvel, prover
condies favorecedoras para comportamentos de estudo de seus filhos.
importante reconhecer que a escola tem papol fundamental na promoo de
condies para a aprendizagem do estudar, e sem deixar de reconhecer a necessidade
da instituio em interferir neste contexto para que isto venha efetivamente a ocorrer da
melhor forma possvel, parece relevante preparar pais como agentes promotores do
comportamontos de estudo adequado, includas a as competncias destes pais para
lidar com a prpria escola neste processo. Em uma perspectiva mais ampla, Cortegoso

14 8

IXiml.i Srcolim l oscr, A na I uci.t CorletfiHo

e Botom (2002) apontam que comportamentos de estudos podem ser ensinados e


mantidos em crianas por agentes educativos e no apenas pais e professores. Nesse
sentido, agentes educativos so pessoas que esto em constante contato com a criana
aprendiz na escola ou instituio de ensino, em casa ou om qualquer outro local onde
possa haver aprendizagem mediada" por parte da criana sobre algum assunto. Podem
atuar como agentes educativos os pais da criana, os profossoros, os irmos, parcntos,
amigos ou quaisquer outras pessoas.
Mas de que modo se daria a participao desses agentes favorecedores do
estudar?
De acordo com Ferreira e Marturano (2002) o Hbnor o Marinoti (2000),
problemas de estudo podem ostar relacionados s condies antecedentes ao
comportamento de estudar (que devem ser preparadas antes do incio do estudar), s
propriedades das classes de respostas envolvidas (que ser referem a condies e
mtodos utiliza do s durante o estudar) e s condies conseqentes desse
comportamonto (que ocorrem ao final do estudar). Sem pretenses de dar receitas,
algumas breves orientaes, para que a famlia promova o desenvolvimento do
comportamentos facilitadores da aprendizagem e a participao adequada e mais ativa
da vida acadmica de crianas, desenvolvidas em programas de apoio ao estudo,
como, por exemplo, o Pro-Estudo da UFSCar e amplamente divulgadas om diversos
estudos, livros e pesquisas da rea (Coser, 2009; Scarpelli, Costa & Souza, 2006; Sudo,
Souza & Costa, 2006; Gurguoira, 2005; Parreira & Marturano, 2005; Soaros, Souza &
Marinho, 2004; Sampaio, Souza & Costa, 2004; Tavares, 2004; Martins, 2001; Jenson et.
al., 1994; Kahle & Kelly, 1994; Millor & Kolly, 1994) so:

Quanto s condies antecedentes do estudar


No deixar por conta da criana que vai iniciar atividades de estudo decidir
onde, quando e como estudar. Um local de ostudo adequado deve possuir uma boa
iluminao e ventilao, mesa do tampo liso o do tamanho suficientemente para dispo
sio do material da criana e cadeira com encosto para melhor acomodao e postu
ra. O ambiente devo ostar organizado, limpo e sem rudos (como TV ou rdio ligado,
pessoas conversando ao redor etc.). O ideal seria que a casa dispusesse de um cmodo
reservado apenas para ostudar e que este local tivesse as caractersticas menciona
das, contudo, caso isso no seja possvel, pode-se fazer adequaes no ambiente
disponvel, com pequenas mudanas quando a criana for ostudar: por exemplo, desli
gar o som do local, pois ele pode significar descanso; retirar a toalha da mesa, pois ela
podo sinalizar refeio; procurar deixar no local objetos que indiquem que o ambiento,
naquele momento, est disponvel para o estudo, como material escolar, luminria;
fazer combinaes com os demais moradores da casa enquanto a criana estivor
estudando para evitarem utilizar o local para outras finalidades.
O material de estudo, que se leva para a escola e que se usa nas atividades em
casa (tais como tesoura, cola e recortes) devem ser guardados om local adequado e
ospecialmonto rosorvado para esse fim, para quo sojam facilmente encontrados quan
do necessrio o conservem sua qualidade.
importante ainda programar o fixar horrios de estudo, dentro da rotina da
criana o da casa, identificando os perodos dc melhor rondimonto do filho o do maior
tranqilidade no local que foi selecionado para estudar indicado no definir horrios
que a criana esteja cansada, com fome ou em que ocorram coisas que ela deseja
multo, e que estar deixando por causa do estudo (como, por exomplo, assistir o doso-

Soluc (. omportcimcnlo c Copniilo

nho ou programa que ela mais gosta). O estudar tem que ser algo agradvel e no
associado com perdas de privilgios ou castigo. Para todos esses aspoctos impor
tante identificar as alternativas o a escolher as melhores
Conversar com a criana sobre as razes pelas quais melhor fa/er desta ou
daquola forma, sem imposios e com carinho incondicional, para que a criana entenda
os motivos dessas combinaes o no apenas seja obrigada a fazer, pois quando uma
criana participa da formulao de regras a probabilidade delas serem cumpridas
maior, assim, ao conversar, ouvir a opinio da criana e levar om considerao. Quem no
combina no podo cobrar. Essa rogra tambm valo para a relao entro adultos e crian
as: preciso combinar para s depois poder exigir. Fazer as combinaes sobre como,
quando e onde estudar o pedir a manuteno dessas combinaos importante. Outro
aspecto garantir que ocorra todo e apenas o que foi combinado, se no as combinaes
pordem o efeito. Se forem necessrias mudanas nas combinaes elas s devorao
ocorrer apenas na prxima oportunidado, o no por presso do um dos lados.

Quanto s propriedades do estudar


Ajudar a criana a planojar cada uma das sesses de estudo utilizando critri
os como, estudar disciplinas mais difceis ou custosas primeiro; depois as mais fceis
c agradveis, para quo as ltimas sirvam como forma dc dcscanso das primeiras, alm
do garantir que a criana j no esteja cansada ao se dedicar as disciplinas que neces
sitar mais ateno.
importante garantir, ainda, que a criana faa intervalos ao ostudar, quando as
tarefas so longas, ou vrias, mas que ela sempre paro depois de completar alguma
parte da sua tarefa e no apenas depois de um tempo trabalhando, ou seja, fazer um
intervalo apenas aps terminar o oxercicio ou mesmo dotorminada matria, a partir da
proposio de objotivos propostos antes de iniciar o ostudar. Ao fazer intervalos, im
portante que a criana faa coisas que no prendam domais sua ateno, e que lique
difcil voltar a estudar, por exemplo, tomar um pequono lanche, brincar rapidamente com
um animal de estimao, etc. Evitar comear a assistir televiso ou uma brincadeira
demorada.
Caso seja identificado que a tarefa est muito longa ou difcil os pais podem
ajudar os professores a identificar quanto de lio a criana consegue realizar bom,
sem ter que passar o tempo todo que est em casa estudando. Afinal, se o importante
gostar de estudar, tudo que fizer o estudo se tornar desagradvel pode atrapalhar o
rendimento da criana. s vezes, necessrio comear exigindo pouco o aumentar
devagar a exigncia, tanto na quantidade e qualidade de tarefas quanto no tempo que
ela dedica ao estudo. Observe o decorrer do trabalho e se notar que a criana aprosenta
dificuldades, interfira do modo a ajud-la de acordo com suas nocossidades. Fique
atenta e oriento a criana quanto a postura adequada e ateno ao ostudar, de maneira
a fazer com que ela perceba seus comportamentos naquele momento, sem que seja
uma bronca, mas sim uma orientao. importante ainda ensinar a criana a utilizar
uma agonda ou procedimentos quo a oriontem quanto a prazo de entrega e realizao
de tarefas, trabalho e provas.

Quanto s consequncias do estudar


Assim como a criana tem um horrio de melhor rendimento para o estudo, se
possvel, escolher sou melhor horrio pnra verificar a tarefa da criana, quando ostivorem em boas condies fsicas (doscansados, bem alimontados, calmos, etc). Evitar

150

Piimlii Secolim L o m An.i I uci.i l urlcgoso

iniciar a verificao da tarefa muito tarde, porto do horrio que a criana costuma dormir,
afinal o cansao pode fazer com que ela no presto ateno ao que se comenta e
ensina Escolher um lugar tranqilo sem distrao (televiso ou aparelho de som
ligados, pessoas falando porto ou pior, falando com um de vocs, etc.) para fazor a
verificao, de modo a no se distrair ou ser incomodado. Mostre empolgao ao cha
mar a criana para a vorificao e ao elogiar procure sorrir. No emita sinais do irritao
como, por exemplo, franzir a tosta. No demonstrar pressa; no ficar de p ou com um
dos joelhos apoiados na cadeira, como quem quer sair logo Os pais devem verificar as
tarefas como algum que quer entender e ajudar, o no como algum quo d broncas,
por isso necessrio demonstrar ateno verdadeira (curiosidade, elogie, etc), evitar
fazer com quo a criana so sontir culpada do suas dificuldades, ajud-la a encontrar os
orros o a resolv-los. Procure o professor caso sentir necessidade ou dificuldades para
ensinar a criana.
Dopois quo a criana terminar do estudar, muito importante programar con
seqncias ou ajudar a criana a providenciar ou notar conseqncias positivas. Quan
do as crianas no recebem conseqncias agradveis aps a realizao de sesses
de estudo ela pode perder a vontade de ostudar e isso pode fazer com que ela estude
menos ou mal feito. J a criana que aprende que deve ostudar para no apanhar ou
ficar de castigo ir aprender que estudar uma coisa desagradvel.
So oxomplos de conseqncias, na maioria das vezes consideradas agradvois pelas crianas: assistir TV, ter permisso para brincar com amigos, tomar um
lancho ou comer algo quo deseja, poder brincar ou passar um tempo ao lado da me/
pai/responsvel. Essas conseqncias devom seguir os comportamentos adoquados
das crianas, mas no sorem prometidas ou utilizadas como mooda do troca parn quo
a criana realize aquilo quo se quer; so usada dessa forma a famlia estar ensinado a
criana a se comportar adequadamonte aponas quando lho parocer vantajoso o defini
tivamente esse no o objetivo.
fundamental que os pais usem as conseqncias rotineiras e que derivam
do prprio trabalho feito pola criana, como resultados dolo, por exemplo, comentrios
sobro capricho, tarefa concluda, pequenas melhoras, roconhocimento sincero do es
foro da criana, mesmo quando ela no conseguiu um grande feito.
Uma ao como tarefa do casa para recebor conseqncias positivas no
precisa estar completamente feita, importante falar mais para a criana sobre os
acertos dela do que sobre os erros, para quem inicia sua vida acadmica ou quo j
demonstra muita irritao para o estudo vale a pena dar conseqncias s pelo fato da
ter feito parte da lio.
Do maneira geral, importante que se proponha atividados relacionadas a
interesses e curiosidades manifestos pela criana, para que ela aprenda que estudar
a maneira por meio da qual ela pode resolver problemas que a vida apresenta (no
apenas atender ao professor ou se livrar das ameaas que a escola pode representar).
Essas dicas so aponas algumas, das inmoras varivois quo os adultos, o
om especial a famlia, poderiam utilizar para ajudar no desenvolvimento acadmico do
crianas. Cabe rossaltar que no existem receitas sobro o "molhor jeito do ostudar". O
quo vale sempre obsorvar o quo est acontocondo, avaliar o quo so faz o o efeito das
coisas quo se faz, realizando as modificaes que forem necessrias para tornar o
estudar algo verdadoiramonto agradvel e prazeroso. Nessa tarefa, e considerando as
dicas aprosontadas, os professores e profissionais da educao podem colaborar,
tanto ensinado os alunos sobre como realizar o dever em casa (fazendo o papel du

Sobre l om puiltim cnlo f l ognifdti

1 5 1

agente favorecedor de comportamentos de estudo com o prprio aluno), como orientan


do os pais em reunies ou conversas individuais formais e informais, sobre a importn
cia e formas adequadas de colaborar com o ensino promovido pela escola.

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Subrc Com portjm cnto e Cognio

153

Captulo 16
Levantamento de problemas de
comportamento infantil no Ambulatrio
de Pediatria: subsdios para
implementao de intervenes
preventivas
l.uan I lvia Barufi lernande.
Friwige Fenvira de Mattos Silvares
Universidade de So Paulo
M aria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki
Facuidade de Medicina de So Jos do Rio Prelo

Introduo
A Psicologia uma cincia que estuda o comportamento humano na tentativa
de procurar regularidades necessrias para a construo do leis gerais, as quais
podero servir de guia para a atuao do profissional da psicologia perante a sociodade e cultura. Estas leis gerais produzem um conhecimento psicolgico acumulado que
deve permitir aos psiclogos a elaborao e construo de uma prxis que antocoda a
instalao de problemas psicolgicos. Essa afirmativa especialmente verdadeira
uma vez que, com base em princpios e conhecimentos psicolgicos, possvel prever
as conseqncias da adoo de determinados direcionamentos e a partir desta previ
so, planejar estratgias que favoream a neutralizao e/ou diminuio de problomas. A preveno uma possibilidade muito especial de atuao e uma caractersti
ca particular do algumas cincias, dentre elas a psicologia (Lacerda Jnior & Guzza,
2005).
Nesta perspectiva, no de se ostranhar quo um dos focos do estudo da
psicologia seja a identificao dos elementos relacionados ao desenvolvimento de
problemas do comportamento em crianas e adolescontos (Silveira, Silvares & Marton,
2003). a identificao dos elementos ambientais quo aumentam a probabilidade
dessas problemticas ocorrerem que torna possvel atuar antes que os problemas
surjam, prevonindo o desenvolvimento e manuteno deste processo (Marinho, 2005).
Nosso sentido natural a nfase crescente na identificao dos fatores de
risco o do protoo no dosonvolvimonto infantil. Fatoros do risco so entendidos aqui
como elementos com probabilidade significativa de desencadear ou associar-so ao

I u.in I liivict Biirufi I cmuinlc, k lw i^ c s I p ic m If M ,ilto s Silvares, M . iim C nsliiui lo O liv fir.i
S<nU>K M iy d /d k i

desencadeamento de um evento indesejvel, no sendo considerados necessaria


mente as causas deste evento. J fatores de proteo so recursos pessoais ou soci
ais quo diminuom ou neutralizam a probabilidade do ocorrncia do um ovonto indosojado
(Lacerda Jnior & Guz/o, 2005; Pesce, Assis, Santos, & Oliveira, 2004; Silvoira, Silvares
& Marton, 2003).
Segundo a literatura, os fatores de risco para o desenvolvimento de problemas
de comportamonto om crianas e adolescentes so: idade parental, especialmente
idade materna jovem; educao parental (escolaridade); prticas educativas parentais;
status sociooconmico da famlia; ambiente familiar; doena mental materna; tamanho
da famlia; ordom de nascimento ontre os irmos; sexo da criana; hospitalizaes
durante a infncia. (Anselmi, Piccinini, Barros & Lopes, 2004). Fatores de proteo, por
sua voz, incluem: 1) fatoros individuais: auto-ostima positiva, auto-controlo, autonomia,
caractersticas de temperamento afetuoso e flexvel; 2) fatores familiaros: cooso, estabilidado, respeito mtuo, apoio/suporte; 3) fatores relacionados ao apoio do meio ambi
ente; bom relacionamento com amigos, professores ou pessoas significativas que
assumam papel de referncia segura criana e a faa sentir querida e amada (Pesce
ntal , 2004).
Dentre os fatoros de risco para o desenvolvimento do problomas do comporta
mento em crianas e adolescentes, vrios so relativos ao contoxto familiar. Isto
esperado, uma vez que os pais e/ou cuidadores so os principais agentes de socializa
o das crianas. Alm disso, a interaao pais/filhos e as prticas educativas omprogadas constituem fatores relevantes que interferem no repertrio social dos filhos o na
adaptao adequada da criana s demandas do ambiente (Bolsoni-Silva, Del Prette &
Oishi, 2003; Marinho, 2005; Melo & Silvares, 2003). Deste modo, os pais e/ou cuidadores
devem ser envolvidos nos programas de interveno psicolgica, inclusive os de proveno, pois considera-se que os pais ou cuidadores das crianas, enquanto pessoas
de maior convvio, tm envolvimonto direto no dosenvolvimonto e manutonao dostos
comportamentos problomas. Em outras palavras, o probloma comportamental infantil
, ao menos om parte, desenvolvido e mantido por intoraos mal-adaptativas ontre
pais ou cuidadoros e crianas (Marinho & Silvares, 2000; Olivares, Mndez & Ros, 2005).
Na anlise dos fatores de risco, alm das variveis relacionadas s prticas
educativas parontais, h outras de extrema relevncia o que devem ser consideradas
nos programas de interveno psicolgica Incluem condies socioeconmicas, con
dies de habitao, histrico familiar do psicopatologia e criminalidade, discrdia con
jugal (Anselmi et al., 2004; Silveira, Silvares & Marton, 2003; Silvares, 1993).
Trs conjuntos do constataes, relativas combinao destas variveis, so
fornecidos pelos estudos de caracterizao da populao atendida em clnicas-escola
de psicologia. Estas instituies localizam-se em centros universitrios e tem como
objetivos possibilitar o ensino, a prtica e a pesquisa para estudantes de psicologia,
que realizam estgios suporvisionados por professores. A primeira constatao -so o
perfil da criana que procura atendimento psicolgico nestas instituies: aluno de
escola pblica, com idade predominantemente entre 6-10 anos, maior parto do soxo
masculino, em sua maioria proveniente de famlia de baixa renda. A segunda que o
atendimento psicolgico infantil, especialmente nas classes sociais de menor pode
aquisitivo, tem tradicionalmente seguido um mesmo caminho: a escola ou seus agen
tes sociais porccbem dificuldades comportamontais nos alunos (dc carter acadmico
ou no) e os encaminham para atendimento psicolgico (Silvares, 2000). A tercoira a
alta taxa de desistncia desse contingente do famlias de baixa renda quo busca aton-

Sobrc l om poittim rnto e L ogm.u)

15 5

dimonto psicolgico. As causas desta desistncia esto associadas ao tempo de es


pora para atendimento que costuma ser longo, falta de acessibilidade destas famlias
a estes locais (pontos distantes da moradia da clientela) e a possfvel inadequao das
modalidades de atendimento oferecidas. Nas intervenes de carter preventivo, a ade
so tende a ser ainda menor (Guerrelhas & Silvaros, 2000, Silveira, Silvares & Marton,
2003).
Se as clnicas-escola so o local mais procurado polas famlias de baixa renda
para receber atendimento psicolgico e nestas famlias os fatores do risco para o
desenvolvimonto de problemas de comportamento em crianas e adolescentes so
mais freqentes, necessrio a reestruturar os servios oferecidos e aduqu-los s
reais necessidades desta clientela. S assim a psicologia atuar com mais eficcia e
efetividade, auxiliando pelo menos a reduzir os problemas de comportamento infantis
(Silvares, 1993; 2000).
Quando se planeja atuar na rea de preveno importante refletir sobre qual
nvel de preveno almeja-se atingir. Segundo Lacerda Jnior e Guzzo (2005) estes se
configuram como: - Preveno Primria; aes voltadas para grupos amplos, adotadas
antes de uma doena se instalar, pautada em um carter educativo; - Preveno Secun
dria: ocorre aps a identificao de fatores do risco e visa evitar que o problema se
torne crnico, atravs do diagnstico e intervenes precoces; * Preveno Terciria:
procura roabilitar ou minimizar os efeitos de um problema de sade j instalado.
Assim, conhecendo os fatores de risco que aumentam a probabilidade do ocor
rncia de problemas de comportamento infantil, importante desenvolver aes no
nvel de preveno primrio, a fim de instruir a populao geral de forma educativa
acerca de medidas que evitem a instalao destes problemas. Cabe ento a pergunta:;
de que modo atrair para a clnica-escola famlias de crianas que ainda no desenvol
veram problemas de comportamento, mas que apresentam fatores de risco significati
vos para tal problemtica? Sendo que, estas famlias quando buscam as clnicasescola esto motivadas pela instalao j presente do problema comportamental no
repertrio da criana?
Uma altornativa do rosoluo para tal impnsso foi dosonvolvida o vom sondo
aperfeioada no Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, So Paulo. Esta
alternativa implica a inverso do fluxo do atendimonto, ao invs do o cliente ir at a
clnica, a clnica que vai at o cliente. Ou seja, os estagirios de psicologia se doslocam dos centros universitrios para locais mais estratgicos om que estas famlias de
baixa renda tm mais facilidade de acesso. Estes locais so as escolas, postos de
sade ou instituies religiosas em bairros da cidade. Estudos anteriores ao presente
j tostaram esta alternativa e apresentaram resultados positivos (Conte, 1996; Melo &
Silvares, 2003; 2007; Silvares & Melo, 2008).
Tendo om vista que a famlia a maior agncia de socializao das crianas e
que interaes inadequadas entre pais-filhos favorecem o desenvolvimento e manu
teno de problemas de comportamento em crianas e adolescontes, a orientao de
pais, pode favorecer a preveno psicolgica e evitar a instalao de dificuldades
adaptativas om crianas e adolescentes (Marinho, 2005; Marinho & Silvares, 2000), De
acordo com Ferreira e Marturano, 2002:
"Conforme tem sido recomendado na literatura sobre preveno em sade mental,
h necessidade de implementar modalidades de interveno preventiva quo inclu
am o sistema familiar e focalizem as tarefas de desenvolvimento e os mecanismos
de proteo e vulnerabilidade da fase escolar, no contexto das condies de vida
e desenvolvimento dessa populao" (p. 42).

156

1U iin

H i v i a

B .iru fi I o u ja m lc i, M w if l c s I c n e iM ile M . i l l o i S i l v a r * , M a r i.t L r is liii.t ile O liv e ir a

S a n to * M i y a / a k i

0 ponto central da interveno preventiva no mbito psicolgico o fornecimen


to de informaes bsicas sobre como educar a criana emprogando prticas educativas
mais adequadas e favorveis ao desenvolvimento de comportamentos pr-sociais.
Assim, os pais podem receber estas informaes no mesmo local em que recebem
atendimento mdico, tais como, ambulatrios de pediatria, hebiatria, ginecologia e obs
tetrcia, condio que facilita e aproxima o atendimento psicolgico da comunidade de
modo geral, incluindo as famlias dc baixa ronda. Sendo osta intorvono psicolgica
preventiva realizada pelos estagirios de psicologia das clfnicas-escola, que se deslo
cam at estos locais (Silveira, Silvares & Marton, 2003).
Uma das disciplinas optativas da graduao om Psicologia do Instituto do Psico
logia da /SP, intitulada "O atendimento clnico cognitivo-comportamental: novas perspecti
vas" tem como objotivo do estgio atuar de forma preventiva junto aos pais e/ou cuidadores
do Ambulatrio de Pediatria do Hospital Universitrio da referida universidade.
O primeiro passo para implementar esta proposta identificar as principais
queixas relatadas pelos pais e/ou cuidadoros, com o intuito de identificar as necessida
des desta clientela. Com base nestas informaes possvel planejar a interveno
psicolgica provontiva, tendo como recurso a orientao do pais.
O presente trabalho visa: 1) relatar os resultados obtidos a partir desto levan
tamento do queixas junto aos pais e/ou cuidadores que freqentam o Ambulatrio do
Pediatria sobre o comportamento de suas crianas; 2) mostrar como a partir dosso
levantamento foram definidas propostas de intervenes psicolgicas.

Mtodo
Grupo de clnicos-pesquisadores
A equipe de clnicos-pesquisadores ora composta por: - dois alunos monitores
(alunos de ps-graduao, um do mestrado e o outro do doutorado, participantos do PAE
- Programa de Aprimoramento do Ensino -, obrigatrio para alunos bolsistas da CAPES
(Coordonao de Aporfeioamento do Pessoal de Nvel Superior)); - cinco alunas de
graduao do curso de Psicologia que cursaram a disciplina: "O atendimento clnico
cognitivo-comportamental: novas perspectivas" o a docente ministrante da disciplina.

Local e perodo da coleta de dados


Os dados foram coletados no Ambulatrio de Pediatria do Hospital Universitrio da
Universidade de So Paulo, So Paulo/SP, no perodo de setembro a novembro de 2008.

Participantes
Participaram 121 pais e/ou cuidadores, abordados pelos pesquisadores en
quanto aguardavam consulta mdica para suas crianas no Ambulatrio de Podiatra.
Estes foram entrevistados com baso om um roteiro criado especialmente para a oca
sio. O roteiro foi proviamonto ao ostgio submotido no CONEP (Comisso Nacional
de tica em Pesquisa) que autorizou seu uso em funo de seus objetivos serem do
ordem prtica e no terica.

Instrumentos:
1) Entrevista estruturada com pais: entrevista elaborada pelos pesquisadoros pautada no
modelo desenvolvido por Rincovor (1988). Esta solicitava as seguintes informaes: nomo o idado do rosponsvel pela criana; - nome e idade da criana; - "Qual o motivo da
consulta de seu filho no Hospital Universitrio?"; - "Como voc se sente diante do proble
ma de seu filho?"; e uma lista de problemas nas quais os pais deveriam assinalar
aqueles que percebessem em seu (sua) filho(a).

Subre l ompor1.imcnti>

l og nifilo

1 5 7

Procedimento:
Os estagirios so dirigiam uma vez por semana ao Ambulatrio do Pediatria,
acompanhados pelos estudantes PAE e pela responsvel polo estagio Neste local, h
uma sala de espora onde pais e/ou cuidadores aguardam com suas crianas atendimonto peditrico. Nosto espao, os estagirios abordavam os pais e/ou cuidadores,
esclareciam os objetivos da pesquisa e os convidavam a responder a entrevista
estruturada. A entrevista era respondida pelos pais e/ou preenchida poios prprios ou
pelos posquisadores com autorizao destes.
A anlise estatstica dos dados foi feita a partir do software SPSS (Slaiislical
Package fortho Social Sciences) vorso 13.0. Primeiro, foi feita a caracterizao descritiva
da amostra om sexo e idado dos cuidadores e das crianas. Em soguida, as crianas
foram divididas om grupos do acordo com trs fixas etrias10 a 5 anos; 6 a 10 anos e 11
a 18 anos e as anlises posteriores foram pautadas nesta diviso.

Resultados e Discusso
Caractersticas demogrficas da amostra
Crianas e adolescentes foram divididos em trs faixas etrias, a fim do com
parar diferenas entre ostes grupos. Grande parte da amostra (60,3%) foi composta por
crianas do 0 a 5 anos, sondo o sexo masculino o mais frequente em todas as faixas
etrias (Tabela 1).
Tabelfl 1- Prevalncia dos pacientes (crianas e adolescentes) em faixas etrias, atendidos no
Ambulatrio de Pediatria do Hospital Universitno da Universidade de So Paulu no perodo de
setembro a novembro de 2008
Pacientes

0 a 5 anos

Sexo

Feminino

6 a 10 anos
N

46,6
53,4

34

37,5

39

62,5

12
20

60,3

73

26,5

32

Feminino

78,1

57

81,3

Masculino

21,9

16

100

1fl a 29 anos

Geral

11 a 18 anos
N

43,8

56,3

13.2

1fi

26

93,8

15

18,8

6,3

73

100

32

100

16

63

46

43,8

14

49,6

60

30 a 39 anos

27,4

20

31,3

10

50

31,4

38

40 a 49 anos

9,6

25

50

19

23

100

73

100

32

100

16

100

121

Masculino
Total da amostra

0,698#
100

121

Cuidadores
Sexo

Total

0,447

Idade

Mais de 50 anos
Total

0,001*

ililormiH &UilMU<*fM>MUi nA<) Ktgr<l(kjtivn p > 0,05


* ilihimiHi n*MMUtxmwfU> ngnlfirjillva (>C 0.O5

I u,m I l.iviii H.iruli I cin.nnle, l-d w ig c * I crrciut de M .ilt o s S ilv .irrs , M .t t i.i l iis lm .i tlc O liv e n .i
Siintus M y d /d k i

Quanto aos cuidadores, h um predomnio das mulhores om todas as idades


o um nmoro maior de responsveis do sexo masculino na faixa otria de 0 a 5 anos.
Foram realizados testes estatsticos de variveis dependentes (ANOVA) entre os grupos
e foi encontrada diferena estatisticamente significativa entre os cuidadores divididos
om faixas de idade: os pais com idade entre 40 a 49 anos so os monos freqentes
entre as crianas com idndc ontro 0 a 5 anos o os mais prevalcntes ontrc os adolescen
tes de 11 a 18 anos (labela 1), dados estes similares aos da populao geral. Cs ta
condio sugere que a amostra obtida neste estudo reprosentativa da populao
brasileira.
As caractersticas demogrficas da amostra indicaram que 80% dos cuidadores
ontrovistados eram do soxo feminino, com mdia do idade de 31 anos Chama a aten
o o fato de quase 50% da populao de pais terem menos do que 30 anos. Observase, ento, que a maioria dos rosponsvois que estavam acompanhando seus filhos era
constituda de mes bem jovons. Sogundo a litoratura, geralmente, so as mos que so
envolvem mais no processo de tratamento de problemas do sado das crianas, indo
com mais freqncia s consultas e interagindo com a equipe de sade (Castro &
Piccinini, 2002). habitualmente sobre elas que recai tambm grande parte da respon
sabilidade pelos cuidados da sade da criana, como por exemplo, vacinao, idas
peridicas ao pediatra, administrao e aplicao das prescries mdicas (medica
mentos, restries alimentares, etc) (Santos, 1998).
Crianas o adolcscontos acompanhados do sous pais totalizaram 23 (19%).
De acordo com Castro e Piccinini (2004), os pais envolvem-se pouco na rotina do
cuidados da criana, como consultas mdicas e hospitalizaes. Geralmente, ficam
rosponsvois por prover sustento familiar o delegam ostas funes para as nios.
Porm, h uma tendncia de maior envolvimento dos pais nos cuidados de sado e
higione da criana, condio que precisa ser melhor investigada e no foi um dos
objetivos do presente ostudo.

Motivo da Consulta mdica da criana no Ambulatrio de Pediatria


A Tabela 2 aprosenta os motivos da consulta mdica das crianas relatadas por
seus pais e/ou cuidadores. Observa-se que grande parto estava em acompanhamento
de rotina no Ambulatrio de Pediatria, ou seja, periodicamente as crianas so pesadas
e examinadas a fim de verificar se o seu desenvolvimento est de acordo com o espe
rado para sua faixa etria. O pediatra investiga estas questes junto aos responsveis
e fornece as orientaes e encaminhamentos pertinentes, caso identifique problemas
de sade ou atraso no desenvolvimento infantil.
O segundo motivo mais freqonte foram problemas rospiratrios. Nesta catego
ria foram agrupadas doenas que acometem o aparelho respiratrio humano, como
pneumonia, bronquite, asma, renite alrgica, adenide, dentre outras. Dados apontam
que os problemas de sade mais prevalentes nesta fase da vida so as afeces do
aparelho respiratrio, sendo as causas mais freqentes de adoecimento de crianas
menores do 5 anos e de maior demanda dos sorvios de sado (Caetano, Bordin, Puccini
& Peros, 2002). Esses dados so caractersticos de pases om dosonvolvimento, como
o caso do Brasil (Straub, 2005). Esta condio similar aos dados da amostra obtida.
Em torcciro lugar, ficaram os problemas dc dosonvolvimento. Nesta categoria
esto includas diversas reas do desenvolvimento infantil, sendo que o ponto comum
entre elas a defasagom da criana nestas reas quando comparada com indivduos
da mesma faixa etria.

Sobre (. om porliim cnlo c C oum.io

15

Tabola 2 - Motivo da consulta mdica relatada paios pais e/ou cuidadores dos pacientes (divididos
em fixas etrias) atendidos no Ambulatrio de Pediatria do Hospital Universitrio da Universidade de
So Paulo no perodo de setembro a novembro de 2008

Geral

0 a 5 anos

6 a 10 anos

Rotina

Problemas

47,9 58
15,7 19

% N
45 27
16,7 10

60,5
18,4

N
23
7

34,8
8,7

N
8
2

15,7 19

10

10,5

39,1

20,7 25
100 121

28,3 17
100 60

10,5
100

4
38

17,4
100

4
23

Pacientes

11 a 18 anos p
%

respiratrios
(Bronquite,
Pneumonia. Rinlte,
Asma)
Atraso no

0,041*

desenvolvimento
(fsico, mental)
Outros
Total
* dilomiH, natRlultcnnmilo

pCO, 06

De acordo com o toste estatstico do variveis independentos (Teste Exato do Fisher),


h diforona estatisticamente significativa na prevalncia dos motivos de consulta entre as
trs faixas de idade: o atraso no desenvolvimento foi mais frequente entre os adolescentes (11
a 18 anos). No foi investigado, neste estudo, o tipo de atraso (mental e/ou fsico) nem a causa
desta problemtica. Sondo este o motivo mais freqente entre os adolescentes, supe-se
que estes individuos apresentem uma condio crnica do problemas de sade quo pode ter
iniciado nos primeiros anos de vida e ainda no ter sido superada. No foi invostigado neste
estudo se estes adolescentes e suas famlias recebem suporte de outros profissionais da
rea da sade, tais como, fisbtorapoutas, psiclogos, fonoaudilogos, pois om tratamentos
mdicos do longo prazo, o atendimonto multidisciplinar importante e facilitador do processo
de superao desta condio adversa. Seria interessante aprofundar a anlise destes dados
a fim de vorificar se estos adolescentes esto rocebondo suporto, alm do atendimonto
mdico, para manejar melhor esta situao.

Sentimentos dos pais e/ou cuidadores diante do problema de sade


da criana
Na Tabela 3 esto descritos os sentim entos relatados pelos pais e/ou
cuidadores ao serom questionados sobre como se sentem om relao aos problemas
de sade de seu(sua) filho(a).
A partir dos dados apresentados na Tabela 3, tonvse que o estado emocional
mais relatado pelos pais e/ou cuidadores sentir-se bem em relao aos problemas
de sade de seus filhos. Porm, em segando lugar os sentimentos mais referidos
foram preocupao, pensamentos ruins", ansiedade e medo. So os sentimentos rela
tados forem divididos em duas categorias, sentimentos negativos (preocupao, ansi
edade, modo, sofrimonto, incapacidado, tristoza) o positivos (bom, normal, tranqila,
som problemas), constata-se que 61% dos pais referiram que experimentam senti*
mentos negativos em relao aos problemas de sade de sua criana.

160

1U iin

I I j v i i i B .iru fi I e riM in le , f -ilw if ie s I e rrm .t il c M .ilt u * S ilv a r e s , M t ir i.i C n s t in .i Ic O liv e ir n

S iin lo * M iy i/r t k i

Tabola 3 - Sentimentos relatados pelos pais e/ou cuidadores sobra como se sentem em relao aos
problemas de sade de seus filhos, crianas e adolescentes atendidos no Ambulatrio de Pediatria
do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo no perodo de setembro a novembro de 2008.
Sentimentos
dos cuidadores

Pacientes

Geral

0 a 5 anos

11 a 18 anos

53

40

24

52,6

20

39,1

Barri, tranquila,
sem problema,
normal, segura,
vencedora

43,8

Preocupada, com
pensamentos ruins,
ansiosa, medo

42,1

Mal, situao dificil,


sofre muito,
triste, incapaz

14

17

100

121

Total

6 a 10 anos

0,249#
51

40

24

20

12

100 60

36,8

10,5

100

14

56.5

13

4,3

38

100

23

# diferena estatisticamente no significativa, p >0,05

O estado emocional sentir-se bom, referido poios pais acorca dos problemas
de sade de seus filhos, pode estar relacionado ao motivo mais prevalento da consulta
mdica, a sabor, o acompanhamento peditrico de rotina. Ou seja, muitos cuidadores
trouxeram seus filhos para consulta peridica, cuja situao no implica necossariamonto quo a criana aprosonto problemas do sade, contingncia esta quo podo pro
duzir sentimentos de bem-estar e tranqilidade, j que estas visitas ao mdico so
osperadas e importantes para favorecer o desenvolvimento saudvel da criana (Fi
gueiras, Puccini, Silva & Pedromnico, 2003).
O
segundo sentimento mais relatado pelos entrevistados foi proocupao. Esto
sentimonto comum entre pais que tom filhos que apresentam ou apresentaram pro
blemas de sade: 61% referiram sentimentos negativos cm rolao ao ostado do sa
de dos infantes. Ter um filho com estado do sade adversa gera sentimentos negativos
em seus cuidadores, uma vez que as crianas podem correr risco de morte e/ou preci
sam realizar alteraes temporrias ou duradouras em seu cotidiano devido s prescri
es mdicas, o que resulta tambm em modificaes no funcionamento familiar e na
interao pais-filhos (Caning, Harris & Kelleher, 1996; Castro & Piccinini, 2002; Santos,
1998; Silver, Westbrook & Stein, 1998).

Problemas identificados pelos pais e/ou cuidadores em suas crianas


Dos 121 participantes, 114 ou 94,2% relataram que seu (sua) filho(a) apresen
ta algum probloma intogranto dos itens doscritos na entrevista estruturada.
Dentre os 114 pais e/ou cuidadores que sinalizaram a prosena de problemas
em seus filhos, muitos indicaram perceber mais de uma queixa em suas crianas e
adolescentes. Em geral, mais de 4 queixas foram identificadas pelos pais em cada
criana avaliada, sendo que as crianas de 6 a 10 anos foram percebidas com mais
problomas, om mdia 5 quoixas. importanto assinalar quo todos os problomas intograntes da lista dada pelo instrumento utilizado foram citados pelos pais.

Si>bre Cun>por1.iinfnto e t oRnio

161

Os problemas mais prevalentes percebidos pelos pais e/ou cuidadores em


suas crianas foram: Agitao, seguido do Birra, Hiperatividado e Desobedincia (Tabe*
la 4). Estos problemas do comportamento so classificados na literatura como
externalizantes e se caractorizam por comportamentos chamativos ou incmodos que
perturbam a vida dos adultos cuidadores da criana (Achonbach & Rescorla, 2001,
Marinho, 2005; Melo & Silvaras, 2008). Estas queixas tambm so as mais prcvalentos
e de maior demanda das famlias que procuram atendimento psicolgico em clnicasescola de psicologia brasileiras (Silvares, 1993, 2000)
Os menos citados pelos entrevistados foram: chupar o dodo, evitar contato fsico,
mastigar ou morder dentro da boca e problemas com o uso do banheiro (Tabela 4).
Os problemas de comportamento classificados como intornalizantes se referom a isolamento, medos, timidez, depresso e ansiedade. Dentro estes, os que esta
vam presentes na lista de problemas do instrumento respondido pelos pais so me
dos, timidez e evitar contato fsico. Estes comportamentos de intornalizao so menos
visveis o n5o incomodam tanto os adultos, condio que dificulta a idontificao preco
ce destas dificuldades. Na amostra estudada, o mais citado foi medos, seguido de
timidez, porm no foram os mais prevalentes, condio similar aos dados da literatura
pesquisada (Silvares, 1993, 2000).
Tabela 4 - Prevalncia dos problemas Jencados pelos pais e/ou cuidudures wri suas crianas /
ou adolescentes atendidos no Ambulatrio de Pediatria do Hospital Universitrio da Universidade de
Sdo Paulo no periodo de setembro a novembro de 2008

Problomas

__________ Geral______________Idade dos pacientes (anos)___________


0a 5

11 a 18

6 a 10

Agitao

11,9

65

13,0

42

11,2

18

8.1

N
5

Birra

11

60

11,8

38

9,3

15

11,3

Hlporatlvidade

10,4

33
23

20

8,1
9,7

7,1

11,8
12,4

19

9,0

57
49

10,2

Dosobodlncla
D ificuldades Alim entares

8,1

44

8.4

27

6,8

11

9,7

Irritabilidade

7,9

43

8,4

27

7,5

12

6.5

M edos

7,7

42

7,4

24

8,1

13

Problem as com sono

6.4

35

6,8

22

5.6

8.1
6,5

5
4

Tim idez

4,6

25

3,4

11

5,0

9.7

Ranger dentes

4,0

3,4

11

6,2

10

1,6

Mexer feridas

3,8

22
21

4,3

14

3,1

3,2

M ovim entos Incom uns

3.7

20

5,0

16

1.9

1,6

Morder, sugar m astigar

3.5

19

3.1

10

3.1

6,5

Chupar dodo

2.4

13

2,5

3.2

2,0

11

1.5

1.9
3.1

Mastigar ou inordor

1,6

objotos

dontro da boca
Evitar contato fislco

2,0

11

1,5

1,9

4,8

Problem as com

1,6

2.2

1.2

0,0

100

323

100

161

100% 62

o uso do Banholro
Total

i AO

100,0 546

I u.m I liivid B.nuli Icm.mtlcs, I ilwigci 1erifir.i Je M j IIok Nilv.irns, M.iim 1 rislniii tie Olivciid
Ninlo* Miyii/ciki

Os problemas externalizantes tendem a ser mais estveis que os internalizantes


e apresentam curso e prognstico menos favorvel, especialmente os comportamentos
considerados anti-sociais. Exemplos destes comportamontos so agressividade o opo
sio, quo so as formas mais comuns e frequentes de problemas de comportamento,
podondo evoluir para um transtorno de conduta na adolescncia. Assim, quanto mais
cedo estes problemas forem identificados e intervenes pertinentes reali/adas, mais
favorvel o prognstico de um desenvolvimento saudvol (Ferreira & Marturano, 2002).
Na faixa etria de 0 a 5 anos, os problemas mais observados pelos pais foram
agitao, birra e hiperatividado, sendo que estes padres de comportamento so co
muns o esperados nesta poca da infncia (labola 4). Supe-se, ento, que seus pais
e/ou cuidadores no possuem um conhocimento acurado do desonvolvimento infantil,
pois identificaram estes comportamentos emitidos por suas crianas como problem
ticos. Este resultado importante e sinaliza a necessidade de intervenes psicolgi
cas junto a esses pais, no sentido de oferecer informaes e esclarecimontos sobre o
desenvolvimento infantil. Dentro de um sistema de crenas parentais, o conhecimento
sobre desenvolvimento infantil tem um papel relevante o pode favorecer prticas que
afetem o dosonvolvimonto de crianas (Andrade et al., 2005).
Para verificar se h diferenas entre as faixas etrias no que se refere s quei
xas, dontre os 114 responsveis quo assinalaram a presena de problemas em seus
filhos, foi feita a porcentagem de quantas vezes, em cada faixa de idade, cada queixa foi
assinalada (lembrando que mais de uma queixa foi assinalada para cada crianas e/ou
adolescente). A partir destas froqncias, foi feita a comparao entre os grupos a partir
do Teste Exato de Fisher (teste de hipteses para variveis independentos) quo detec
tou a diferena entre os grupos em apenas um problema; desobedincia foi a queixa
mais provalente na faixa etria de 6 a 10 anos.
A Figura 1 mostra com mais clareza os dados referentes osla anlise.
HA
n*
&

X *

ii
IA
1

Pr(>t>t<>ciui*|Mtf(.<i|>kl<>MH*mii|itriiviUi(V> A cniltiam lirlodii.llw -

iH,<lHi!ii<|iKX(tM|>HriiHillrrtUi(l<>MI<>( (Iirrn1)0nS m k , ( tw r*2)


10 m
ikp*, (Imiiin 3) 11 mIAmiuiu

Figura 1 - Prevalncia cios problemas percebidos pelos pais /ou cuidadores em seus filhos
(divididos em faixas etrias), atendidos no Ambulatrio de Pediatria do Hospital Universitrio ria
Universidade de So Paulo no perodo de setembro a novembro de 200R

Sobre 1'om poil.im ento e Cognio

O comportamento de desobedincia classificado como sendo um problema


extemalizante. Segundo dados de pesquisas brasileiras, o perfil da populao infantil que
procura atendimento psicolgico nos sorvios-escola de psicologia de crianas do sexo
masculino, com idado entre 6 a 10 anos, apresentando problemas escolares e problemas
de comportamento, como agressividade, desobedincia, hiperatividade, birra (comporta
mentos externalizantes). Estas so caractersticas similares aos dados da amostra deste
estudo (Silvares, 1993; Silvares, 2000), pois o sexo predominante foi o masculino, os pro
blemas mais percebidos pelos pais foram comportamentos externalizantes e as crianas
com maior nmero de queixas assinaladas pelos cuidadores foram as de 6 a 10 anos (em
mda, 5 queixas por criana) com nfase para a diferena cstatstcamontc significativa
relativa dosobodincia em crianas desta mesma faixa etria.
Os problemas de comportamento extemafzante parecem estar especialmente
relacionados s prticas educativas parentais inadequadas, nas quais prevalecem o uso
excessivo de punio, privao de privilgios e disciplina inconsistente. Uma ostratgia
muito empregada no tratamento destes problemas de comportamento o treinamento
de pais. Nestas intervenes os pais ou cuidadores so ensinados a serem agentes
mais ofotivos de roforarnonto, mais habilidosos, firmos o consistontos na educao e no
desenvolvimento de comportamentos pr-sociais em suas crianas (Bolsoni-Silva et a l,
2003; Marinha, 2005; Marinho & Silvares, 2000; Olivares, Mndez & Ros, 2005). Esta
intervono psicolgica configura-se como uma possibilidade de atuao da psicologia
junto aos pais e/ou cuidadores participantes deste estudo, que poderiam aprender e
aprimorar suas prticas educativas no sentido de evitar e atenuar o agravamento destes
problomas de comportamento, j identificados por elos om suas crianas.
A partir da realizao deste levantamento feito no Ambulatrio de Pediatria do
I lospital Universitrio da USP/SP dos problemas percebidos pelos pais o/ou cuidadores
em suas crianas, foi possvel equipe de clnicos-posquisadores planejar intervenes
psicolgicas pertinentes e coerentes com as necessidades desta clientela estudada.
Assim, a modalidado do atondimonto oscolhida foi o Grupo do Sala do Espora. Esto se
caracteriza por intervenes de carter informativo, com enfoque psicoeducativo. Visa
potoncializar um espao de intorao j existente na instituio com vistas promoo de
sade; so encontros em grupo de freqentadores de ambulatrios mdicos, que partici
pam enquanto aguardam consulta mdica (Santos, 2004; Santos & Miyazaki, 1999). O
nome Sala de Espera decorrente desta particularidade: os participantes so aborda
dos nas salas do espera dos ambulatrios e convidados para participar do grupo de
orientao. Esta modalidade se enquadra coerentemente com as contingncias do Am*
bulatrio de Pediatria o apresenta um carter preventivo. Pretende dar informaes aos
pais a fim de atenuar ou minimizar a probabilidade de instalao e agravamento de
problemas de comportamento em crianas e adolescentes que freqentam o referido
ambulatrio.
Em funo ainda do levantamento feito, foram pensados dois tipos do atendimonto de sala de espera, uma vez que os pais que frequentavam o ambulatrio de
Pediatria tinham filhos prioritariamente em duas faixas etrias bem distintas: crianas
com 5 anos ou menos (lactentes e pr-escolares) e escolares ( acima de 6 anos)
Para o segundo grupo, a orientao do pais foi a ostratgia oscolhida com base
em dados da literatura, que indicam que este tipo de interveno pode favorecor a preven
o psicolgica e evitar a instalao do dificuldades adaptativas em crianas o adoles
centes. Estas intervenes psicolgicas foram planejadas de acordo com as queixas
identificadas. Para os pais que rolataram perceber vnos tipos de problomas em seus
filhos, principalmente os relacionados externalizao, houve a realizao do grupos do
orientao parental. Tais grupos foram coordenados pela equipe de pesquisadores, com

16 4

1 u.in I Liviii B.nufi I ciimihIc, k lw ttfc s I e tifii.i ilr M . 1H0* Silv.ircs, M jn . i l iis liru d? O Iv m
Sdtilus M iy ti/iik i

o objetivo do fornecer informaes e fomentar discusses sobre prticas educativas


parentais mais adequadas, que favoream o desenvolvimento e manuteno do compor
tamentos pr-sociais om suas crianas.
Para os pais e/ou cuidadores de crianas de 5 anos ou menos, optou-so polo
fornecimento de informaes relativas ao desenvolvimento, uma voz quo os pareceram
no ter um conhecimento muito acurado do desenvolvimento infantil. Estas informaos
foram dadas aos cuidadores do modo individual, atravs de Histrias om Quadrinhos e
Fichas ilustrativas dos comportamentos esperados para cada idade. Estas histrias e
fichas foram retiradas de um material proveniente dos Estados Unidos da Amrica (Handal,
2006) e traduzidas para o portugus pelo grupo de pesquisadores.
importante ressaltar que a avaliao e as intervenes psicolgicas foram
realizadas poios alunos do graduao da psicologia, juntamente com os estagirios de
ps-graduao (estes ltimos apresentavam o modelo, os alunos realizavam as inter
venes e os estagirios davam suporte), sob a superviso da professora minstrante da
disciplina. Enquanto os cuidadoros participavam da entrevista c, num momento posterior,
das intervenes, seus filhos brincavam com os alunos de psicologia na brinquedotoca
da sala de espera do ambulatrio de Pediatria. Nestas oportunidades de interao com
as crianas, os alunos favoreciam a socializao entre os pacientes e observavam o
comportamento destes, a fim de treinar e aprimorar esta habilidade importante para a
formao do psiclogo, a saber, a observao do comportamento humano. Nas supervi
ses realizadas, discutia-so sobre hipteses de manuteno dos comportamentos problomas e sobre a maneira como os pais interagiam e avaliavam suas crianas, alm das
dificuldades relatadas pelos alunos o o fornecimento do foedbacks sobre o comporta
mento destes na conduo das intervenes psicolgicas realizadas. Contingncias que
podem favorecer o treino e desenvolvimento de habilidades significativas para a forma
o destes futuros psiclogos

Concluses
O estudo relatado no tinha como finalidade desenvolver um trabalho de teste do
eficcia do uma proposta, mas sim examinar a viabilidade de um atendimento psicolgi
co alternativo com vistas preveno de problomas infantis. O trabalho no foi realizado
com um dosenho oxperimontal de modo a demonstrar que de fato houve uma relao de
dependncia ontre o lovantamonto feito com base nas entrevistas com os pais e as
intervenes psicolgicas propostas. Ainda assim, parece haver uma ligao ntima entro
os dois momentos. Se de fato essa ligao no pode ser submetida a um teste do
demonstrao inequvoca, o fato de os estagirios poderem experimentar com o treina
mento uma nova forma de atuao do psicolgica o . Se tambm verdade que no
possvel avaliar o ganho das mes em ambos os grupos, tambm verdico que elas
pareciam de fato se interessar muito pelo que ouviam o viam. E mais, a experincia
provocou nos estagirios os sentimentos da mais pura surpresa positiva. Se de falo a
proposta alcanou seus objetivos proventivos no h como demonstrar, mas julga-se
que a lgica da preveno no permite o teste do hipteses objetivo como a da remodiao

Consideraes finais
A realizao deste trabalho sugere que programas psicolgicos de carter
preventivo seja uma alternativa de atendimento psicolgico de extrema relevncia para
a reduo e atenuao dos problemas de comportamento em crianas e adolescentes.
Nesse sentido o trabalho podo ser visto tambm como uma modalidade de atendimen-

Sobrc (.'om porliim fnlo c (. oflni.lo

165

(o psicolgico que favoreo, polo menos em parte, a resoluo do impasse vivenciado


atualm ente pelas clnicas-escola de psicologia brasileiras, uma vez que sua
implomontao permito a aproximao da psicologia com as camadas da populao
que mais tem dificuldades de acesso aos sous servios. Enquanto famlias de baixa
renda tm acesso oriontao preventiva, utilizando o tempo de ospera da consulta
peditrica, estudantes do psicologia aprendom a possibilidade de uma prtica, alm da
costumoira ao psicotoraputica, Em consoqncia, a ao diminui a probabilidade
destas famlias procurarem as clinicas quando os problomas de comportamento em
suas crianas j esto instalados.
Para colocar estas possibilidades de atuao psicolgica em prtica parece
ter sido essencial a prvia realizao do levantamento das necessidades desta cliente
la, objetivando oferecer atendimento psicolgico coerento com suas demandas.
Alm disso, a realizao destas atividades pelos alunos de graduao pode favorecer o
treino e aprimoramento de habilidades importantes para a formao do profissional em
psicologia, ampliando sua rea de atuao (alm do ospao fsico da clnica-oscola) e
o leque de modalidades de atendimento psicolgico possveis e adequadas s reais
necessidades da ctientola.
Ressalta-so a importncia e necessidade da realizao do novas investigaes,
nessa rea, a fim de corroborar, complementar o ampliar os dados obtidos nosto estudo.
Principalmente, no que se refere eficcia e efetividade das intervenes psicolgicas
sugeridas.

Referncias
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VT: University of Vermont, Department of Psychiatry
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Soluc L om poiliim cnto c Lotfm iln

Captulo 17
Aspectos Psicolgicos Da Qravidez e
Ps Parto
Marina Wielovirki l/rtIJj
Instituto de Anlise do Comportamento em Estudos e Psicoterapia (IACEP) c
W N IN O R IE
Luaano Carneiro
WEL - Universidade Estadual dc Londrina c Instituto dc Anlise do Comportamento em
Estudos c Psieoferdpia (IACFT)

Apresentao
Cada vez mais a Anlise do Comportamento tom se insorido nos mais diversos
contextos questionando situaes que parecem no demandar mais oxplicaes, at
mesmo por estarem carregadas do explicaes montalistas acoitas pela comunidade
verbal que pouco ajudam na resoluo ou preveno de problemas. Um exemplo claro
est relacionado aos comportamentos das mulheres em perodo de gestao e psparto, os quais so encarados como inadoquados ou imprprios. Como, ento, abor
dar as dificuldades prprias desses perodos? Como ajudar essas mulhores?
Skinnor (2007/1981) props em seu artigo "Seleo pelas conseqncias que o
comportamento (humano ou no-humano) constitudo polo trip filognese-ontognesecultura. Portanto, os trs nveis devem ser considerados para analisar qualquer compor
tamento, incluindo os eventos comportamentais duranto a gestao e o ps-parto.
O presente artigo versa sobre algumas variveis envolvidas na gostao que
precisam ser consideradas a fim de permitir melhores intervenes e cuidados com
essa populao, considerando a experincia da primeira autora em atendimentos a
gestantes e purperas (mos que acabaram de dar luz) em parceria com um gineco
logista/obstetra.

Gestao
Culturalmente, o perodo de gestao na vida de urna mulher um ternpu
sublime, aprociado pela gestante e por aquolos que esto a sua volta. Os nove meses
da espora do um beb so, geralmente, vividos com grandes expectativas, sonhos e
sentimentos do afeto at ento nunca exporienciados. Entretanto, este estado de gra
a" no permanece durante todo o tempo da gesto, nem mesmo durante o ps-parto.
Pelo contrrio, esses perodos so marcados por relevantes alteraes
comportamentais, as quais sofrem influencias de fatores como mudana nos nveis
dos hormnios estrognio e progesterona e alteraes do metabolismo - que se refe
rom ao nlvol filogentico; mudanas na rotina da gestante (ou do casal) e repertrio
FMAIL DE CONTATO; nuvIriM wQMircofMtuI coni br

1 6 8

M .irin .i W ic lc w ic k i l / iilli, I uci.rno C .trn fir

comportamental da gestante - nvel ontogentico; e ainda pelas regras sociais relativas


gestao e maternidade - nvel cultural.
Embora as contingncias filogenticas, ontogenticas e culturais sejam
didaticamente separadas, atuam sompro em con(unto, permitindo ao organismo, como
um todo que se comporta, apresontar algumas respostas comportamentais especfi
cas. A mulher apresenta oscilaes do humor, verifica-se a oxistncia significativa do
sentimentos ambivalentes (raiva x gargalhadas), maior freqncia de risos e choros, e
maior vulnerabilidade a certos estmulos que anteriormente no a aletavam tanto. Adici
onalmente, sentimentos considorados negativos ou desagradveis, como a raiva, o
desnimo, a triste/a e etc., provenientes dos fatores relatados, contribuem para o
surgimonto de sentimentos de culpa exacerbados na gestante.
Outro fator que geralmente se observa refere-se s regras sociais e s autoregras, dofinidas como idias expressas por familiares e/ou pessoas prximas: A me
devo esperar o nascimento com muita alegria"; " funo da mulher dar filhos ao seu
homem"-, "A gostante deve estar sempre tranqila para no passar nervosismo ao seu
beb". A prpria gestante pode acreditar e defender tais regras que se referem oxigncia da postura ideal, o dever de demonstrar felicidade, receptividade, assim como dis
posio para cuidar e amamentar. No entanto, essas regras no consideram as inton
sas transformaes biolgicas, psicolgicas e sociais no tempo da gestao.
Essas regras no descrevem contingncias possveis do serem cumpridas e
por no conseguir responder adequadamente a essas e outras regras a mulher sonte-se
culpada, incapaz, deprimida, desanimada e frustrada. Um crculo vicioso so inicia: quanto
mais sentimentos negativos ou desagradveis, mais suscetvol a essas regras a mulher
estar; no correspondondo a elas, sentir-se- ainda pior, alimentando o crculo.
Importante lembrar que os sentimentos so produtos das contingncias e ex
tremamente difceis de controlar. Sondo assim, como a gestanto ficar o tempo todo
sorridente quando sente enjos, quando passa por momentos do instabilidade finan
ceira, s vezes enfrenta problemas no casamento e com um beb a caminho? Ser to
simples so ponsa?
Considerar osses fatores ajuda a compreender que a gestante tem motivos
suficientes para so sentir da forma como se sente. Essa compreenso se faz importan
te no apenas quolos que esto ao redor da gestanto, mas a ela mesma, visto que
compreender as razes dos sentimentos ajuda na reduo da culpa permitindo olhar
melhor para as contingncias que causam tais sentimentos abrindo a possibilidade de
rearranj-las, de modo que a gestante se torne mais fortalecida emocionalmente.

As fases da gestao e suas respectivas caracteristicas


Devido s muitas alteraes hormonais durante a gestao alm das mudan
as ambientais, a gestao no se caracteriza como um perodo estvel. Diferentes
mudanas podem ser observadas em cada um dos trs trimestres da gestao. A
seguir so aprosentadas resumidamento as caractersticas do cada trimestre, parto o
ps-parto.
1o Trimestre: O incio da gestao marcado pela avalanche hormonal e alteraes do
metabolismo necessrias para preparar o organismo da mulher para acolher e nutrir o
feto. Como conseqncia dessa preparao observa-se as nuseas, vmitos, aumonto
do apotito o sonolncia. Tais sintomas, aliados ao rocobimonto da notcia pola mulhor o
pela famlia, leva a oscilaes de humor, aumento da sensibilidade e vulnorabilidade.

Sobre l om poil.im cntu e l ofiiiiiii)

O fim do primeiro trimestre marcado polo incio do apego me-filho, quando sintomas
desconfortveis comeam a dar lugar aos movimentos fetais.
2o Trimestre: No segundo trimestre h maior estabilidade omocional quando o impacto
da notcia e das transformaes do organismo diminuem. A "avalanche" hormonal co
mea a se estabilizar e a mulher ontra, de fato, em contato com a realidade do mornonto,
onde comea a sentir os movimentos fetais.
3o Trimestre: Ao aproximar-se o fim da gestao, no terceiro trimestre, a ansiedade
tendo a elevar-se novamente com a proximidade do parto o da mudana do rotina da
vida aps a chegada do beb. A gestanto apresenta-se cansada fisicamente e algumas
funes do dia a dia podem ficar comprometidas, lovando, em muitas situaes,
suspenso ou reduo de alguns reforadores, como prtica de exerccios, trabalho e
opes do lazer.
Parto: Este se torna um momento critico pois marca o incio de uma srie de mudanas
significativas. O fato de ser uma situao que tem de ser enfrentada de qualquer forma
o a incapacidade de saber como vai sor o desenrolar no trabalho de parto, gera muita
ansiedade e insegurana. Trata-se de uma situao sob a qual no se tem controle.
P s-P arto; Neste perodo h queda nos nveis hormonais o que propicia maior
vulnerabilidade ocorrncia do crises emocionais. O primeiro dia carrogado de emo
es intensas e variadas A mulher sente-se debilitada e confusa, sentindo desconforto
fsico (nuseas, dores, sangramento) somados excitao pelo nascimento do filho
Durante a primeira semana comum o medo da responsabilidade do sor me e de no
conseguir cuidar do uma criana totalmente dependonto. Euforia c depresso alter
nam-se rapidamente e om grande intensidade, a ltima podendo atingir nveis patolgi
cos, dependendo da intonsidade, da permanncia dos sintomas o do histrico da me
(Maldonado, 1985).

Depresso ps-parto
A depresso ps-parto atinge de 10 a 15% das mulheres, sondo mais comum
em adoloscentes, devido falta de maturidade afetiva ou necessidade de abandonar
estudos e vida social pela maternidade, o que so constitui como perda de reforadores
positivos. Esto envolvidos, mais uma vez, fatores biolgicos, psicolgicos e sociais.
Entre os fatoros biolgicos so citadas mudanas rpidas do meio interno que
exigem uma grande capacidade de adaptao cerebral que pode no ocorrer em mes
vulnerveis para deprosso. Os fatoros psicolgicos envolvidos so as mudanas drsti
cas na vida do casal e no relacionamento, alleraos bruscas nas atividades de rotina
diria, trabalho o vida social. Os reforadores positivos, situaes ou coisas boas e
prazerosas, podem diminuir de freqncia ou deixar dc existir. Somado a isso, h a quebra
de expectativas em relao ao beb, a si prpria como me e ao tipo de relao quo so
estabelece com a presena do filho. Situaes possoais e familiares dosfavorveis tam
bm podem ser relacionadas dopresso e entre elas esto as dificuldades financeiras,
dificuldades no relacionamento conjugal, baixo suporte scio-familiar, falta de bom modelo
matorno - o que pode gorar deficincias de dosenvolvimento do papol de me -, histria
prvia do depresso, alteraes de humor no perodo pr-menstmal, o fato da gravidoz ter
sido indesejada, carncia social o abortamentos espontneos ou do ropotio.

1 70

Miiimii Wiflcwicki i/dlli, I ucumo l\imcifo

Frequontemento a me no se percebe deprimida ou doonte o atribui seu


cansao s noites mal-dormidas do inicio do puerprio, no tendo energia para cuidar
adequadamente do beb, sentindo-se por isso culpada e por vezes, incomproondida
pelo companheiro e pelos familiares. Sua irritabilidade prejudica com freqncia o
relacionamento com o mesmo e com o beb, chegando s vezes, a causar graves
problomas conjugais.
Para auxiliar na investigao da depresso, alguns comportamentos devem
ser considerados, os quais so considorados sintomas bsicos da deprosso psparto: humor deprimido na maior parte do dia, diminuio do interesse ou prazer nas
atividades quase diariamente, altorao significativa no apetite, insnia ou hipersnia,
agitao ou inibio psicomotora, sentimentos de desvalorizao, fadiga ou falta do
energia, dificuldade de concentrao ou indeciso, idias de morte ou suicdio,
irritabilidade e queda de interesse sexual (Maldonado, 1985).
Os fatoros biolgicos, psicolgicos e sociais citados levam ao pessimismo o
insatisfao contnuos. As opinies o julgamentos das mes ficam distorcidos levando
a insatisfao ainda maior e perda de prazer em tudo o que faz.

Disfora do ps-parto (Maternity Blues)


Um fenmeno comumente observado om mulheres no ps-parto a disforia
do ps-parto. Atinge corca do 50 a 85% das mulheros mesmo aps o transcorror normal
da gestao n do parto. Por suas caractersticas, pode se confundida com a depresso,
mas difere-se dela por apresentar tpica labilidade afetiva - mudanas sbitas do humor
ao longo do mesmo dia. Por osse motivo, a disforia do ps-parto tambm conhecida
como maternity blues (fazendo referencia ao estilo musical blues).
Surge pelo terceiro ou quarto dia aps o parto o desapareo em at, aproxima
damente, duas semanas, "espontaneamente". Trata-se de um distrbio de curta dura
o e prognstico favorvel, no necessitando do intorveno farmacolgica Ocorro
pelo cansao, altoraos hormonais (fator biolgico) e/ou ausncia ou roduo do apoio
familiar e social Os principais sintomas relacionados so: choro motivado, humor
depressivo e eufrico, irritabilidado, indiferena afetiva em relao ao hob, hostilidade
para com o marido, inquietao, cansao e cefalia (Maldonado, 1985; Resende, 1995).

Psicose puerperal
Um distrbio mais raro que pode ocorrer com o ps-parto e ainda pouco estu
dado a psicose puerperal. Trata-se de um distrbio do humor com perturbaes
graves e agudas, com presena de alucinaes e delrios que envolvem seus filhos,
com pensamentos do lhes provocar algum tipo de dano. Ocorre entre as primeiras duas
ou trs semanas aps o parto o apresenta como caractersticas inquietao, fadiga,
irritabilidade, perplexidade e confuso, sintomatologia manaca e/ou depressiva, alta
incidncia do suicdio e infanticdio.
Aposar das poucas pesquisas, rolaciona-sc a incidncia com a presena de
algum transtorno j existente (Rocha, 1999, Rezende, 1995).

Tratamento psicoterpico na gestao e ps-parto


Foram apresentados at agora, aspectos relevantes da gestao e ps-parto
que devem ser considerados e esclarecidos a fim de auxiliar as gestantes o seus
familiares nas dificuldades enfrentadas durante esses perodos. A soguir, algumas

Sobre (. ompoiUimcnto c logni(<K>

direes so sugeridas no desenvolvimento do tratamento psicoterpico na gestao e


ps-parto.
Inicialmente, se fazem necessrias uma avaliao e confrontao das regras e
auto-regras que a gestante apresenta em relao aos comportamentos esperados em
uma mo. Esse procedimento so justifica pelo fato das regras e auto-regras serem
goradoras de culpa o frustrao por estabolocerem expectativas quase impossveis do
serem alcanadas. Nesse sentido, avaliar e discutir as expectativas relacionadas
gestao e criana que nascer devem ser prorizadas.
A Psicooducao tambm 6 dc grande ajuda nesse processo, visto que permi
te gestanto compreender as mudanas ocorridas em seu corpo, produzindo, provavel
mente, mais tranqilidade em relao a essas mudanas. Conhecer as alteraes
biolgicas naturais de seu corpo pode, em alguma medida, auxili-la na interao com
familiares e amigos, que podero ser esclarecidos a respeito.
Quando os cuidados com o beb e as novas situaes da condio dc sor me
produzem ansiedade e medo em altos nveis, a dessensibilizao sistemtica e apro
ximaes sucessivas podem ser utilizadas. Trala-se de procedimentos de modelagem
operante que visem aumentar a autoconfiana e reduzir o medo.
Muitas vezes, a gestante no consegue expressar o que sento, agindo de ma
neiras inadequadas (agressiva ou passivamente), intensificando conflitos com as possoas prximas a ela. Um tromo de assertividade e expressividade emocional auxiliar a
gestante a interagir de formas adequadas com seus familiares e possoas prximas,
contribuindo para um clima agradvel e favorvel ao perodo porque est passando.
Concomitantemente, importante indicar e incentivar a retomada ou "adapta
o" de atividades positivamente reforadoras, j que sero contextos geradores do
prazor. A participao do companheiro ou familiar prximo no processo teraputico tam
bm aprosonta sua importncia. Elo sor instrudo a auxiliar nos cuidados com o bob
e avaliar a presena de possveis cobranas e, em caso positivo, corrigir as distoros.
Adicionalmente, a busca de cursos, grupos de gestantes que ofeream troca
de experincia, convvio social com pessoas que passam por momentos parecidos,
aprendizado de habilidades de cuidados bsicos ao beb dovom ser incentivados e
valorizados, alm de se fazer um acompanhamonto pr-natal multidisciplinar, com apoio
ginecolgico, psicolgico, nutricional, endcrino.
Espocificamonto para a depresso ps-parto, recomcnda-se providenciar apoio
estratgico da fam lia, para que os cuidados com o beb sejam adequados,
desincumbindo a purpera da responsabilidade dessa tarefa. O descanso da nova
me deve ser priorizado pela reserva de tantas horas de repouso para ela quantas
forem necessrias. Abordar os eventuais conflitos conjugais ou dificuldades de adapta
o nova condio de me pode dar melhor suporte para a gestante, auxiliando-a a
onfrontar as dificuldades cotidianas. A associao do tratamentos modicamontosos,
com acompanhamento ginecolgico, psiquitrico, psicolgico e endcrino tambm
apresenta grandes vantagens e devem ser considerados.
J o tratamento da disforia do ps-parto (maternity blues) consiste na orienta
o da paciente e sua famlia sobre o que est acontecendo. Suporte emocional e ajuda
prtica no cuidado com o beb tambm so medidas que proporcionam grande alvio
para ossas pacientos. So rolovantes a comproonso o apoio pela famlia o profissio
nais da sade, o acompanhamento mesmo om casos normais para desenvolver
autoconfiana e habilidades de cuidar do beb.
No caso da psicose puerporal, apesar dos poucos estudos, requerida a

I 71

Miirirw Wiflfwicki l/.illi, I uciiino t .iinciro

internao, tanto para tratar os sintomas como para provonir danos maiores me e ao
beb (Rocha, 1999).

Consideraes finais
O perodo gestacional e ps-parto so marcados por intensas modificacs e
trazem desestabilidade emocional, alm de interferir nas relaes interpessoais da
gestante. O acompanhamento psicoterpico se faz importante nesse perodo para au
xiliar a gestante e a purpera a enfrentarem as dificuldades desse tempo.
Muitos so os fatores a serom considerados e muitos os caminhos a se tomar.
A psicoterapia comportamental propicia s pacientes a aprendizagom de comporta
mentos adequados e essenciais para lidar com os diferentes aspectos da gravidez e
ps-parto do forma clara e objetiva.
O presente artigo no se constitui como uma extensa explanao sobro o toma
Antes, deixa claro que so poucos os estudos o spocificam onto a n a ltic o comportamentais sobre o acompanhamento psicolgico na gestao e ps-parto. Nesse
sentido, pretendeu contribuir com a literatura da rea, alm de incentivar outros profissi
onais a expandir o conhecimento sobre essa temtica.

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Sobre Lom portdincnlo e C oflmiio

Captulo 20
Aplicao de programas de ensino
informatizado derivados de pesquisa em
contexto de ensino individual
C/niulH11Asj>is
Universidade f ederal do Para (Uf PA)

Skinner em estudo publicado na Science em 1958 descreveu com maestria o


uso das mquinas de ensinar; nelas, o estudante era exposto a itens numerados cm
testes de escolha mltipla e pressionava o boto correspondente sua escolha de
resposta e se estivesse certo, o aparolho avanaria para o prximo itom. Se respondes
se errado, o orro seria registrado o o aluno deveria continuar a escolher respostas at
acertar. Skinner as utilizou no para testar ou avaliar, mas para ensinar (cf. Holland,
1960; Skinner, 1968/1972).
Outra forma do programar ensino com quo Skinner trabalhou foram os famo
sos manuais do instruo programada, quo aprosentavam matorial cuidadosomonto
planejado e distribudo em sequncia, na qual o aluno deveria preenchor lacunas com
informao deduzida da apresentao antorior (um bom exomplo o manual do Anli
se do Comportamento publicado por Holland & Skinner, 1969).
O fato que tanto as mquinas de ensinar quanto os manuais entraram em desuso.
No caso das mquinas de ensinar a razo evidente. Com o advento dos microcomputadores,
no faz mais sentido continuar a utilizar as antigas mquinas de ensinar.
Matos (1992) analisou algumas das vantagens quo os computadores atuais
apresentam sobro as mquinas antigas (agora com a mobilidade dos laptop ou
notebook). Um computador aceita programas que controlam vrias sequncias do
apresentao do situaes de aprendizagem. Esses programas podem incluir: a) subprogramas para cumprir pr-requisitos cuja necessidade foi detectada pelo prprio
computador a partir da anlise de certos tipos de erros cometidos pelo aluno; b) rami
ficaes para consolidar a aprendizagem atravs do ropoties com variaes, para
aumentar a generalidade e a discriminabilidade du certos conceitos aprendidos, ne
cessidades estas detectadas a partir de respostas incompletas ou pouco claras; c)
loops para voltar atrs e repetir trechos do programa aps o desemponho em (a) ou (b);
d) programas alternativos que essencialmente ensinam o mesmo conceito porm em
nivois e contextos diferentes, isto , aplicados a uma variedade maior de situaes ou
aplicados com restries; o) pontos de deciso onde, atravs do registro o anlise
contnuos do desempenho do aluno (possvois polo computador), a avaliao deste
podo ser toita sem necessidade do provas ou testes adicionais e a partir de onde, ele,
aluno, possa ser enviado para (a), (b), (c), (d), ou para um ponto adiante. Enfim, tudo
isso e mais um pouco pode ser feito hoje com refinamentos na programao o
implementao das contingncias inimaginveis em 1950 ou mesmo 1960.

174

f-rik I uc.i ile M e llo , L k iu d io de l'.i* lr o B i.i/, I (enrique do A i e ti! Souto I err.in

Como o prprio Skinner (1968/1972) mencionou, o professor no "mquina


de ensinar" e se puder ficar livre de corrigir exerccios de aritmtica (ou outras tarefas
puramente mecnicas), pode se dedicar a trabalho mais importante do que dizer o quo
est certo ou errado. Inclusive, a aprendizagem pode ocorror som erros, desde que
esteja assegurado os pr-roquisitos ao aluno(a).
O respeito ao ritmo individual caracterstica tanto do PI - Programmod Instruction
(tcnica desenvolvida por Skinner), como do PSI - Personalized Svstom of Instruction
(tcnica desenvolvida por Kellor) - que so os mais conhecidos no Brasil, bntrotanto, a
literatura (Martin, Pear & Martin, 2000a, 2000b; Kelly & Crosbie, 1997) tom apresentado
sistemas informatizados do instruo programada e com interfaces mais interativas
(para uma reviso sobre o assunto, ver Marques, 2009).
Um outro programa usado como recurso didtico aplicado ao ensino do con
ceitos bsicos da Anlise Experimental do Comportamento o Sniffy Pro - O rato virtual
(Alloway, Wilson, Graham & Krames, 2000), em especial s atividades prticas desen
volvidas em laboratrios de condicionamento operante.
Entretanto, om estudo realizado mais tarde por Tomanari c Eckcrman (2003),
os autores fazom uma profunda reviso crtica desse programa informatizado. Segundo
afirmam esse autores "seu contedo e estrutura, bem como alguns aspectos ticos
relacionados, demonstra-se que a sua utilizao como recurso didtico dove muito
provavelmente ocorror s custas de prejuzos na formao cientfica do estudante do
Psicologia" (p. 159). Ou soja, os programas informatizados devem ser analisados sistomaticamente pela comunidade cientfica.
Dois ronomados pesquisadores (Shimoff & Catariia), om artigo publicado em
1995, relataram sobro a necessidade do uso du computadores no ensino do Analiso do
Comportamento. Alm da superlotao das salas de aula e dos custos com material do
laboratrio para o desenvolvimento das atividades prticas para o ensino, os autoros
lombraram a eficcia dos computadores no ensino e na pesquisa.
Os autores (Shimoff & Catania, 1995) destacaram ainda que, para o dosonvolvimonto do bons programas educativos, preciso: 1) estabelocor coorontomonte as
contingncias para o controlo do comportamento do estudante; 2) definir com prociso
os critrios que o programa utilizar para avaliao do desempenho do estudante; 3)
ostabelocor as contingncias para o desonvolvimonto do instrutor quo aplicar o pro
grama educativo.
Assim, alguns aspectos so considerados vantajosos para a utilizao de proce
dimentos informatizados no ensino, por exemplo: Preciso. Tanto o material aprosentado,
quanto as rospostas do aprondiz podom sor mantidos constantes, para o uso do diforontes educadores e para quaisquer assuntos, ou aulas. Para que isso seja possvol,
prociso quo os elementos cornponontos da aprendizagem sejam claramente espocificados pelos educadoros; Eficincia. Apresontaos sucessivas de exerccios ou tarefas.
Em uma nica tola, o educador pode programar tarefas para uma ou mais sessos do
ensino. O registro da interao do aluno com o programa feito automaticamente, sem
que o educador tonha que se envolver direlamonte com isso. Assim, o tempo do educador
pode ser usado atendendo a outras necessidados do aluno, outros alunos ou ainda para
o planejamento de outras contingncias. Os alunos podem com alguma oxporincia,
trabalhar independentemente. Os resultados das tarefas podom sor impressos imedia
tamente aps a concluso das atividades, minimizando o trabalho do educador no registro
de rospostas e permitindo a anlise e interpretao imediata dos rosultados; Controlo ou
Eliminao do variveis que possam interferir no ensino. Em qualquer tarefa que for

l oniporl.imenti c logni(<U>

1 7 5

utilizada para fins de avaliao do repertrio comportamental, o resultado deve refletir o


quanto o aluno est sob influncia do contedo das classes de variveis da tarefa. A
tocnologia do onsino informatizada pormfto ao doconto avaliar on tino o om tompo roal o
desempenho dos seus alunos.
Entretanto, ser o uso de aplicativos derivados da pesquisa no contexto do
ensino individual, o tema a ser explorado neste ensaio.

Aplicativos na pesquisa
O uso de computadores para auxiliar na coleta de dados comportamentais tem
sido crescente. A utilizao desses equipamentos na pesquisa depende de aplicativos
cada vez mais sofisticados, com recursos de multimdia e animao grfica.
No Brasil, vrios aplicativos para controle experimental sobre estudos do com
portamento, tm sido relatados na literatura (Alves do Oliveira, 2007; Costa & Bartaco.
2002, 2003; Goyos & Almeida, 1996; Rosa Filho, Souza, de Rose, Fonseca & Hanna,
1996), alguns apresentados em eventos cientficos (Amorosino, Simonassi, Martins, &
Moreira, 2000; Moreira, Alvarenga, Loja, Simonassi, & Martins, 2000; Moreira, Borges,
Barroto, Simonassi, & Martins, 2000; Pimentel, Hbner, & Matos, 1997; Santos, Silva,
Baptista & Assis, 1997). Alm disso, vrios outros aplicativos constituem ferramentas de
avaliao (Capovilla, Thiers & Macedo, 2002). Usualmente, esses aplicativos usados
na plataforma windows incorporam grande nmero de estmulos (desenhos, fotos,
formas no representacionais, palavras, numerais, notaes matemticas, letras e
palavras do dlferentos alfabetos, lngua de sinais etc), alguns envolvendo animao
grfica, cores e rocursos auditivos com diferentes formatos ou extenses etc.
Os aplicativos para o estudo do comporamonto so construdos com um arqui
vo de controlo da sesso experimental (onde se define, por exemplo, a durao da
sesso experimental, variveis temporais das tentativas, tipo de reforo, conseqncia
para erro, osquemas de reforo etc) e um arquivo do estmulos (onde se define quais
sero os estmulos utilizados: bi ou tridimensionais, sua localizao otc. Alm disso,
apresentam um relatrio impresso detalhado dos dados comportamentais e um grfi
co do desempenho de cada participante durante a sesso experimental, tudo isso, em
tempo real.
Um bom oxemplo desses aplicativos ospocialmonto construdo para estudos
do comportamento o REL (relaes entre estmulos). O programa foi desenvolvido
para apoiar as pesquisas conduzidas no Laboratrio do Anlise do Comportamento e
Cognio, na Universidade Federal do Par. A partir de uma plataforma Windows, o
programa executado em linguagem Java na sua verso mais reconte. Para implementar
seu estudo, o usurio deve construir um arquivo de controle experimental (onde precisa
definir a durao da sesso, as variveis temporais das tentativas para treino e testes,
tipo de reforo etc.) e um arquivo de estmulos (onde precisa definir quais sero os
ostmulos utilizados: bi ou tridimensionais, sua localizao na tela do monitor com
diferentes painis de escolha etc). O programa permite importar de aplicativos comerci
ais ou editores grficos, figuras e sons em diferentes formatos. O programa alm de
aprosentar os ostmulos na tela do monitor e as conseqncias para respostas corrotas
ou incorretas, ao final de cada sesso experimental fornece um relatrio detalhado do
desempenho do participante, Inclusive com grficos (ver Santos, Silva, Baptista & Assis,
1997). Um manual do usurio de fcil leitura e compreenso acompanha o programa,
inclusivo no formato tutorial.

176

rik I uru de M fllo , L lu dio de C iiitro Hm/, Henrique do A te iil Souto lerrun

A produo de conhecimentos com uso desses aplicativos tem avanado siste


maticamente nas pesquisas produzidas no Brasil, representando uma evoluo no
controle e preciso dos dados. Alm disso, o acesso tecnologia em rede pode ser
compartilhado com sucesso por um maior nmero de pesquisadores, em diferentes
regies do pas, a qualquer momento.
Uma caracterstica fundamental para todo software sua floxibilidado, pormitindo ao pesquisador maior controle sobre a investigao do novas variveis e registro
dos dados comportamentais.
Rocursos adicionais de udio c vdeo precisam sor implementados paro pro
duzir (ou replicar sistematicamente) fenmenos comportamentais mais comploxos,
com maior preciso e controle experimental.
Conclui-se que o uso do consoqncias naturais (reforadoros intrnsecos)
devem prevalecer sobre o uso de conseqncias arbitrrias (reforadores extrnsecos).
Conseqncias arbitrrias, quando usadas, devem ser progressivamente removidas c
substitudas por consequncias naturais.

Referncias
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178

Fnk I

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t le n r iq u c lo A ic v il > o u lo I m a n

Captulo 19
Atuao da Psicologia na equipe
multidisciplinar no aconselhamento
gentico com o enfoque da Anlise do
Comportamento: um estudo de caso
Renata C/iossi
Lucitifhil I. da Silva
Alex Iducirdi) C/allo
Naiara lemanda Costa
Wagner los Martins Paiva
Universidade sKidiuil dc Londrina

O servio de aconselhamento gentico


Sogundo a Organizao Mundial do Sado, o Aconsclhamcnlo Gcnlico con
sisto om um osclarccimonto gcntico quo permito a provono dos gontipos rosponsveis por uma enfermidade e/ou defeito congnito, por meio da identificao prospectiva
ou retrospectiva das unies que sejam capazes de produzi-los (Brunoni, 2002).
Pode-se considerar, que o Aconselhamento Gentico tom dois objetivos:
assistencial e educativo, ou seja, o de permitir a indivduos ou a famlias a tomada de
decises consistentes e psicologicamente equilibradas a respeito da procriao e da
preveno, mas que depende de opos livros e conscientes dos casais quo aprosontam a possibilidade de gerar filhos com alteraes genticas. Os indivduos so
conscientizados da situao, sem serem privados do seu direito de deciso reprodutiva.
Embora, no se pretende, aqui, discutir a adoquao do tormo Aconselhamento,
julga-se necessrio algumas elucidaes sobre as questes ticas envolvidas nessa
nomenclatura. A palavra aconselhar definida nos dicionrios como dar consolhos; porsuadir; orientar; acompanhar; recomendar, tal definio pode ter diferentos conotaes e,
consequentemente, gerar diferentes posturas entre os profissionais envolvidos com ser
vio de esclarecimento gentico. De acordo com Pina-Neto (2008), o termo gonetic
counsoling foi proposto pelo bilogo americano Sheldon C. Reed e traduzido no Brasil
como Aconselhamento Gentico, embora counsoling no signifique, exatamente, dar con
solhos, para as famlias/pessoas com doenas genticas Assim, vlido salientar quo
esse esclarecimento deve ser baseado no principio da neutralidado do profissional em
relao s docisos dos clientes. vedado ao profissional, que fornoco o Aconselhamento
Gentico, recomendar, sugerir, indicar ou exigir condutas dos pacientes/farnllias. As deci
ses tomadas por estes ltimos devem ser absolutamente livros o possoais.

Sobre l om portiim rnto c Co^mio

Brunoni (2002) levanta a discusso da necessidade da implantao de um maior


nmero de Servios de Aconselhamonto Gentico que consigam atender a demanda no
Brasil. Segundo elo, a maioria dos pacientes e das famlias, acometidos de doenas pura
mente genticas ou influenciadas poios genes, desconhece amplamente a condio m
dica que possuem e no foram investigados de maneira adequada para evidenciar os
fatores genticos onvolvidos. Portanto, o Brasil est no passo inicial do Aconselhamento
Gontico-AG, qual se)a o de incrementar medidas que possibilitem um sistema de atendi
mento pelo qual a maioria da populao tenha acesso a servios e a procedimentos que
possam revelar a doena gentica que possuem. A partir disso, podero entender sua
condio de sade e as alternativas disponveis para tratamento e preveno
Segundo Costa Jr. (2000), um sorvio eficiente de Aconselhamento Gentico
devo incluir o pleno desenvolvimento: da anlise tcnica de riscos genticos: da descri
o biolgica da gravidade da anom alia gentica, os seus efeitos orgnicos
(morfolgicos e funcionais), a sua letalidade e o provvel prognstico, considerando um
dado indivduo ou uma dada populao; da anlise e do atendimento s implicaes
psicossociais da anomalia para o paciente; da compreenso de conflitos psicolgicos
dos familiares do paciente e da respectiva assistncia psicolgica indicada.
Algumas medidas tomadas pelos profissionais, que atuam na rea, podom
trazer benefcios s pessoas que buscam o AG, tais como: a) a idontificao de indivduos
normais (critrio normativo) e de indivduos portadores do genes anmalos; b) a compre
enso dos fatos mdicos, incluindo o diagnstico, o provvol curso dn doena o as con
dutas disponveis, c) o tratamento mdico e o atendimento clnico integral de indivduos
portadores e afetados por transtornos genticos; d) a orientao dos portadores quanto
ao modo, como a horodtarodado contribu para a doona e quanto aos riscos do gera
rem descendentes afetados geneticamente (risco de rocorrncia); e) o entendimento das
altornativas para lidar com o risco de recorrncia; f) a escolha do curso de ao que
parea apropriado em virtude do seu risco, dos objetivos familiares, dos padros ticos o
religiosos, atuando de acordo com essa deciso; g) o ajustamento, da melhor maneira
possvel, situao Imposta pela ocorrncia do distrbio na famlia, bem como pers
pectiva de recorrncia do mesmo; h) a reabilitaao psicossocial do paciente, visando sou
ajuste psicossocial e/ ou profissional; i) o atendimento e o acompanhamento psicolgico
do paciento, portador de doenas genticas, de sou grupo familiar e j) a contribuio e o
ostmulo s discusses ticas que envolvem o planejamonto e a manipulao de mate
rial gentico em humanos o no-humanos. (Brunoni, 2002 o Costa Jr., 2000)
Assim, com o roconhocimcnto da importncia do Aconselhamonto Gentico
para o planejamento familiar, foi publicada, no Dirio Oficial da Unio, om 21 de janeiro
de 2008, a portaria n 81 do Ministrio da Sade que aprova o Projeto de Lei 6396/05, da
deputada Ktia Abreu (PFL-TO), reiterada no Dirio Oficial da Unio do dia 20 do janeiro
de 2009 por Jos Gomes Temporo, a qual determina que o Sistema nico de Sade
(SUS) proporcione Aconselhamento Gentico (preveno contra doenas geneticamente
detorminadas) nas aes de planejamento familiar mulher, ao homem ou ao casal. O
projeto altera a Lei 9263/96, que trata do planejamento familiar (Brasil, 2009).
A partir dossa Portaria, o Sistoma nico do Sado (SUS) dovor oforoccr
aconselhamonto gentico a todas as pessoas e as famlias com risco de desenvolver
doenas geneticamonte detorminadas ou anomalias congnitas. Alm dos atuais 18
procedimentos relacionados gentica, includos na tabela do SUS, sero oferecidos
procedimentos de trs grupos de problemas que concentram mais de 80% do total de
agravos om gentica clnica. Esses trs grupos so: 1) anomalias genticas (palato
fendido, defeitos do tubo neural, p torto, luxao no quadril e amputao parcial); 2)

180

Ren.it.i C/rocsi, I ucum.t I I. il.i Silvu, A lc x h t / illo , N.ti.u.i I. I

W .itfncr )osr M . I \iiv 4i

erros inatos do metabolismo, como intolerncia a lactose e alteraes na produo de


enzimas, como fenilcetonria (doena em que o paciente no metaboliza o aminocido
fenilalanina e quo pode provocar retardo mental); 3) deficincias mentais (por exemplo,
Sndrome de Down).
Um dos objetivos dossa nova proposta seria contribuir para ovitar dosgasto
econmico e emocional nas famlias e na sociedado J que doonas determinadas
por genes, como Sndrome de Down, mal de Parkinson e alguns tipos de cncer, tm
tratamentos caros, alm de provocar transtornos emocionais e dificuldades fsicas para
os portadores e suas famlias,
A medida tom, tambm, como objetivo promover qualidade de vida aos pacien
tes diminuir os agravos por anomalias congnitas e doenas geneticamente determi
nadas. Embora seja de suma importncia para a popularizao da gentica no Brasil, a
equipe multidisciplinar que passar a fazer o atendimonto integral, conta com profissi
onais muito importantes, como: mdicos, geneticistas, onfermeiros, assistentes soci
ais e bilogos. Porm, no citada, em momento algum, a participao do profissional
de Psicologia que, ao nosso entender, tambm, pea fundamental, para o bom funci
onamento do sistema. Assim, procuraremos expor justificativas para nossa atuao.
O Aconselhamento Gentico apresenta importantos implicaes mdicas, psi
colgicas, ticas, sociais e jurdicas, acarretando um alto grau do responsabilidado s
instituies que o oferecem, sejam universidades, hospitais, hemocentros, clnicas
mdicas ou secretarias estaduais e municipais de sado. Portanto, cabo a tais institui
es a responsabilidade de que o AG soja fornecido por profissionais habilitados e com
grande experincia, respeitando rigorosos padres ticos o cientficos (Ramalho e
Magna, 2007).
O AG um dos servios pautados na gentica clnica, cujos avanos tm levan
tado quostes que pressupem uma reflexo interdsciplinar. do fundamontal impor
tncia a existncia de profissionais que auxiliem tanto os portadores do anomalias
genticas quanto a seus familiares, no que diz respeito compreonso o ao auxlio
adequados ao atendimento do suas nocossidados. Por isso, necessrio invostimonto na formao do profissionais, como: mdicos, citogonoticista, psiclogos, assistontes sociais, ontre outros. Hojo, j so reconhece a necessidade de oquipes
multidisciplinares para um sorvio mais oficionto para o aumento o o aperfeioamento
do Servio de Aconselhamento Gentico- SAG, estendido populao (Brunoni, 2002).

O psiclogo como um importante membro de uma equipe multidisciplinar


do Servio de Aconselhamento Gentico
A Psicologia, embora seja uma cincia nova e em constanto construo, vem
avanando, consideravelmente, e ganhando espao nas mais diversas reas Dentre
os novos campos da sade que sua atuao comea a ser do suma importncia, est
a da gentica clnica, especificamente em atividades relacionadas a processos de
aconselhamento gentico de indivduos portadores e/ou afetados por anomalias de
etiologia gentica. Um trabalho, om conjunto, pode otimizar e aprimorar o atendimonto
oferecido aos usurios (Grossi. Paiva, Pitelli, Costelini e Goto, 2008)
Nos ltimos anos, a evoluo tecnolgica e a variabilidade de problemticas
envolvidas em casos clnicos de gentica, observadas em diferentes estudos, confirmam
a tondncia crescente multidisciplinaridade e o reconhecimento do profissional psic
logo como um membro efetivo de um Servio de Aconsolhamonto Gentico (Costa Jr..
2000 )

Nobre (. om poii.iinento e l oRnio

I 8 1

A ospocificidade das implicaes psicolgicas e sociais quo permeiam diver


sas problemticas clnicas, tratadas om processos de Aconselhamento Gentico, vem
fazendo da multidisciplinaridade uma prtica efetivamente recomendvol, ganhando
destaque roa da Psicologia (Costa Jr, 2000 e Grossi, Paiva, Pitelli, Costolini e Goto,
2008). O resultado de um teste no deve ser interpretado simplesmonto como positivo
ou negativo, mas deve ser discutido com profissionais capacitados.
Quando se atende uma famla para Aconselhamento Gentico, muitos aspec
tos esto envolvidos. Um deles o diagnstico provvel das enfermidades, com poste
rior orientao sobro o caso, sondo este de origom orgnica, por outro lado, os mdicos
tambm perceberam que outras situaes psicolgicas, como disfunes maritais e
sexuais, dificuldades interpessoais, convices religiosas, etc., intorferom nesse pro
cedimento quo so de ordem psicolgica, o que observado com bastante frequncia
nas famlias, que so encaminhadas ou buscam o Servio de Aconselhamento Genti
co da Universidade Estadual do Londrina (UEL).
O processo de AG envolve no somente tomarem conhecimento tcnico o/ou
mdico do problema de seu filho e decises reprodutivas futuras, mas sim em como
lidar com o quo ocorreu, ou seja, como as pessoas devem ser acolhidas em seu
sofrimento, ser ajudadas a se ajustar com a doena de seu familiar ou com a sua
prpria ou com os riscos de ocorrncia/recorrncia, sendo este um complexo processo
psicossocia de ajuste a possveis mudanas e a inmoras variveis, como experinci
as prvias com a doona, a educao, os valoros, a cultura, a famlia (Pina Noto, 2008).
Segundo Grossi (2002), provavelmente, estas adaptaes so daro no mbito:
a) pessoal (funes o papis desempenhados dentro da famlia, como sobrecarga de
um dos mombros), b)profissional( se um dos membros tivor quo abrir mo da sua
carreira para cuidar do novo membro), c) social (discriminao, isolamento, as poss
veis possoas com ?s quais a famlia poder contar; amigos, parentes, etc), d) financeiro
(recursos financeiros de quo a famlia precisar dispor para suprir as necessidades ou
tratamentos do filho), e) estrutural (modificaes om casa ou escolas e instituies
especializadas) e f) psicolgico (sentimentos antagnicos, mobilizados pela nova situ
ao, repertrios comportamentais necessrios para enfrentar todas as mudanas).
Para tanto, constatou-se a necessidade de uma parcoria com a rea da psico
logia, para que o processo do aconselhamento do SAG UEL fosso feito de modo mais
eficiente para a famlia, pois a mesma estando amparada psicologicamente poderia
gerenciar melhor as possveis alteraes om sua vida, propiciando uma molhora na
qualidade de vida do todos, dentro da realidade de cada uma (Goto, Grossi, Paiva,
Souza, 2007).
Favorece, assim a busca, a aceitao e a adeso a tratamontos imediatos e
futuros; levando os pais, principalmonto, a fazerem escolhas som perderem a identida
de ou se isolarem do convvio social, administrando o adquirindo padro de enrontamonto
dos possveis problomas o aprendendo a perceberem e a vivenciarem as novas mu
danas com mais otimismo, aceitando e dando possibilidades para que o portador de
alterao gentica seja um mombro participante da vida da famlia e um cidado com
direitos e deveres.
Ao justificar nossa atuao, iromos oxpor como so d a rolao entro Psicolo
gia e Aconselhamento Gentico no projeto de Servio de Aconselhamento Gentico,
oferecido pela Universidado Estadual de Londrina-UEL populao de Londrina e
regio. Embora esse projeto exista desde a dcada do 80, a atuao da psicologia so
d desde 2005.

H9.

Ken.ttii

Qrossi, I uciiinu I I. il.i Silv.t, A lr x

h l/,illo ,

N iim m I L o I,i, W j^ d c i losf M . I\iivu

Funcionamento do Servio de Aconselhamento Gentico da UEL


O Sorvio do Aoonsolhamonto Gonlico (SAG), om Londrina/Paran, 6 um pro
jeto que proporciona diagnstico de indivduos portadoros de enfermidades de origem
gentica (doenas monognicas, cromossmicas, multifatoriais e enfermidades gen
ticas somticas adquiridas), osclarecimonto tcnico e/ou mdico do probloma o orien
taes para o individuo e sua famlia de forma que se sintam mais acolhidos e prepara
dos para se adaptarem e administrarem possveis mudanas em suas vidas, decor
rentes de uma enfermidado. Para isto, atuam profissionais de vrias roas, incluindo
dois psiclogos, um bilogo genoticista o outro da biotica.
Sendo assim, to importante quanto o diagnstico o apoio s famlias, as
informaes de como a enfermidade pode afetar o indivduo e seus familiares, e as
orientaes de como proceder e/ou as formas de adaptao condio
O projeto abrange o Laboratrio do Diagnstico Citogentico (BIO), o Laborat
rio do Biotica do Departamento de Biologia Geral (BIO) e o Departamento de Psicolo
gia Geral e Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina, ondo
est sediado. Alm disso, conta com o apoio de outros setores como o Ambulatrio do
Hospital das Clinicas e Clinica Psicolgica do Centro do Cincias Biolgicas (CCB).
O projeto atende indivduos/ famlias, de Londrina e regio, com anomalias
gonticas provenientes do Hospital Universitrio (HU), da mesma cidade, do Ambulat
rio do Hospital das Clnicas (AHC - UEL), do Servio de Bem - Estar da Comunidade
(SEBEC - UEL), dos Postos do Sade, das Profeituras e das Entidades Correlatas
(APAEs, APSDOWN, etc), pertencentes a 17* Regional do Sado. O SAG tem capacidade
de atender seis indivduos por semana para diagnstico citogentico. Geralmente, a
procura polo sorvio se deve a questes relacionadas a: abortos espontneos repeti
dos; aconselhamento gontico pr-matrimonial; aconselhamento gontico pr-natal,
orros inatos de metabolismo; hemoglobinopatias; deficincia mental; onfermidados
degenerativas, esterilidade; idade materna avanada, indivduos afetados por neoplasias
e malformaes.
O Sorvio de Aconselhamento Gentico (SAG) visa aprimorar o servio prestado
pelo Laboratrio de Diagnstico Citogentico do Departamento da UEL para alm do
diagnstico, ou seja, esclarecer e orientar famlias com indivduos portadoros do
afeces genticas. Tambm, preparar profissionais para atuao nesto campo do
ao da sade, propiciando aprendizado e treinamento de alunos o do ostagirios do
graduao da rea de biologia, da sado om gentica humana e da psicologia; propici
ar troinamonto e aprendizado a residentes do HU om gentica humana, pesquisar e
doterminar a incidncia dos principais tipos do anomalias congnitas na regio de
Londrina e investigar os possveis fatores do risco associados ocorrncia de
malformaes; csclarccor o orientar a populao o os profissionais da sado com
respeito s afeces genticas, contribuindo para um melhor encaminhamonto, trata
mento e prevono, quando possvel, no Sistema nico de Sade do Estado do Paran.
O encaminhamento para o SAG feito atravs de mdicos, instituies e, algu
mas vezes, a prpria famlia procura o projeto. Quando um novo paciente chega, feito
o agondamonto para a coleta de sangue para o exame de caritipo. No dia da coleta, o
pacionte/familia abordado pelos estagirios de psicologia, quando aplicado o Rotei
ro dc Biotica sobro o cxorclclo da autonomia de quem busca o SAG, c o Termo do
Consentimento Livre Esclarecido encaminhado para a Entrevista Inicial, a qual
realizada por um psiclogo ou ostagirios de psicologia. Essa primeira ontrovista ocor
re no Hospital das Clnicas ou na prpria Clnica Psicolgica, ambos localizados na

Suluc (..ompurtiim rnto r t ofim.m

18 3

Universidade Estadua do Londrina. A entrevista subsidiada por um roteiro, que con


templa os seguintes itens: apresentao do SAG; dados pessoais dos pais e do paci
ente; dados diagnsticos; atendimentos e intervenes profissionais; desenvolvimento
geral do paciente; ambiente familiar; agentes estressores e rede de apoio; dinmica do
casal o outras informaes que julgarem necessrias. Estes itens oferecem informa
es importantes na realizao dos oxamos, permitindo o oncaminhamonto dc onformdades quo o SAG no pode ou no tem recursos para diagnosticar, alm de auxiliar
no estudo e na compreenso do caso para a elaborao da devolutiva.
Aps a ontrovista, o paciente encaminhado para a colota de sangue para
realizao do exame de caritipo, a qual realizada no Hospital das Clinicas. Enquanto
o exame est sondo realizado, aps a entrevista Inicial, a equipo de psicologia se rene
para a superviso do caso e, se necessrio, h o encaminhamento para avaliao ou
para observao do paciente.
O exame do caritipo tem o objetivo de realizar um diagnstico citogentico
atravs de tcnicas de cultura de clulas para observao de cromossomos metafsicos,
prometafsicos (alta resoluo) e stios frgeis. A anlise cromossmica feita segun
do tcnicas de colorao convencional e de obteno de bando G e, quando necess
rio, por bandas C, R, e NOR.
As microfotografias das clulas so inteiramente produzidas pelo SAG, sondo
utilizadas tanto na anlise, como na documentao dos casos. As tcnicas de cultura
utilizadas so de cultura de linfcitos do sangue perifrico; cultura de pele; cultura de
clulas de material de aborto; cultura de tecido de tumores slidos; cultura do cluJas de
liquido amnitico; cultura de clulas de vilosidades corinicas; cultura do clulas da
medula ssea.
Diagnosticada a afeco por moio do diagnstico citogentico com comprometimonto, dever se processar o Aconselhamento Gentico que implicar: em estudo
pertinente, clculo dos riscos de recorrncia e avaliao da situao apresentada no
laudo final e encaminhamento do resultado.
O resultado do exame encaminhado para os profissionais da equipe
multidisciplinar do SAG, para estudo do caso e para a elaborao da devolutiva, o para
o setor administrativo do projeto, que agenda a devolutiva para a famlia/paciente, quan
do o resultado do exame entregue em mos, para a famlia/paciente.
Essa famlia/paciente, alm de tomar conhecimento tcnico e/ou mdico do
problema que seu filho apresenta, precisa ser acolhida em seu sofrimento. neste
momento que a equipe de psicologia atua com o objetivo de dar apoio e amparar, dar as
informaes e as orientaes necessrias, bem como realizar os possveis encami
nhamentos e os atendimentos posteriores. Tambm prepara a famlia para possveis
mudanas e impactos que a doena podo causar na vida do indivduo o de seus fami
liares.
Com apoio e orientaes adequadas, a famlia pode gerenciar melhor as pos
sveis alteraes em sua vida e sua rotina, propiciando uma melhora na qualidado de
vida de todos, dentro da realidade de cada um Possivelmente, essas adaptaes se
daro a nvel: possoal; profissional; social; financeiro; estrutural o psicolgico,
O primeiro desafio para os profissionais da psicologia foi tomar o processo mais
coeso desde o agondamonto da colota do sangue at a devolutiva com o bilogo
genetcsta e com a psicloga responsvel e seus estagirios. Isto se deu atravs de
rounies com a equipe multidisciplinar. Neste servio, todos tm que estar interados do
processo e da importncia do seu trabalho para um atendimento mais satisfatrio que

1 8 4

Kcn.ilii Q ro i, I uci.m.i I I. il.i Silv.i, A lc x h C/itllo, N (ii,n.i I.

WiiRncr lo* M .

atenda, o mximo possvel, as necessidades que o paciente e sua famlia tm rolacionadas com sua condio gentica. Este trabalho continua om aprimoramento constante.
O segundo, foi conhecer a populao, atendida pelo projeto, para assim melho
rar o atendimonto oferecido. Julgando-se a necessidade do trabalho multidisciplinar o
dos fatores psicolgicos envolvidos nesse processo, a seguir ser apresentada a partici
pao do profissional de Psicologia no Servio do Aconselhamonto Gentico a partir de
um estudo do caso, atendido no SAG, oferecido pela Universidade Estadual de Londrina.

Maria: um caso para se entender a importncia da psicologia


Para ilustrar a atuao da oquipo da psicologia no SAG de Londrina ser apresen
tado e discutido o caso de Maria (nome fictcio) com o diagnstico de Sndrome de Turner.

Caracterizao da paciente
Maria, do sexo feminino, com 23 anos, recm casada, do lar, com uma renda
familiar de um salrio mnimo, baixo grau de escolaridade, dificuldade em se oxpressar
e entender informaes complexas e grande expectativa om sor me.

Encaminhamento
Foi oncaminhada para o SAG-Londrina polo mdico ginecologista do Hospital
das Clinicas (HC-Londrina) por apresentar alteraes no sistema reprodutivo, como
ausncia de ovrio e disfunes hormonais. A suspeita do mdico que a encaminhou
era de Sndrome de Turner.

Histria de vida
M. sempre morou na zona rural com os pais o os irmos e no chegou a
concluir o Ensino Fundamental I Ao chogar para a entrovista manteve-se tensa e na
grande maioria das vezes respondia as perguntas de caboa baixa, evitando o contato
visual com o entrovistador.
Geralmente, vai aos exames sozinha e no tem problema em roaliz-los. J
passou por cirurgia e sentiu muito medo (sic), sua me estava presente. Sempre
atendida pelo Sistema nico do Sade - SUS e no possui nenhum outro tipo do atendi
mento ou tratamento. Segundo M., no existe casos do alteraes genticas na famlia.
Ao ser questionada sobre o porqu do estar fazendo o exame de caritipo,
relatou quo no ontendia, mas que seu maior medo era de no poder ter filhos e estava
ansiosa com o resultado (sic).
Relatou quo sofreu do amenorreia primria at os 23 anos. Seu fluxo menstru
al aconteceu depois do tratamento medicamentoso com anticoncepcional, no mesmo
ano. Namorava h sete anos e aguardava a menorreia para poder casar. Casou-se uma
semana antos da entrevista.
Mora com o marido em casa alugada. Gosta do ficar limpando a casa. casei
ra o, quando sai, vai com o marido om alguma festa da cidado. Geralmente, recebe
apoio da famlia e do marido.
No processo do entrovista no foram observadas alteraes fsicas visveis
roferentos a Sndrome de Turner. Ainda durante a entrevista, Maria rocebou apoio psico

Sulnc C om portiimcnlo c (.'oum.lo

lgico, que so deu no sentido da paciente se sentir amparada e compreendida, ouvindo


o que Maria trazia sobre sua preocupao com o resultado, caso desse alterao.
Procurou-se ressaltar que, independente do resultado, a equipe do SAG estaria dispo
nvel para os esclarecimentos e as orientaes, que ela e/ou seu marido viessem a
buscar. A oquipe da psicologia colocou-se disposio, caso ela precisasse de algum
tipo do apoio e de orientao durante o processo de ospora do resultado, que dura em
torno do um ms.
As informaos colotadas na ontrovista passou polo procosso do anliso funcio
nal para o levantamento de hiptosos, que subsidiaram as intorvones da oquipe como
elaborao do estratgias para o apoio psicolgico, orientaes o encaminhamontos.

Resultado do exame do caritipo


O resultado do exame do caritipn da paciente foi 45.X- (mosaico), apontando
um quadro de Sndromo de Turner Mosaico, ou seja, esse caritipo no est presente
om todas as clulas da paciente. Por isso, no aparentava malformaes extornas,
caractersticas da sindrome, como: extrema baixa estatura, pescoo alado, como no
caso do 45,-X, mas seu aparelho reprodutivo foi comprometido, doixando-a estril. Por
outro lado, mesmo se a paciente pudosso gerar teria que lidar com a alta probabilidade
do abortos espontneos, caso a configurao cartpa fosso 45, -Y, ou desenvolvesse
fotos do sexo feminino caritipo 45, -X (mosaico) e 45,-X, ambos com Sindrome de
Turner.
O impacto maior na vida das portadoras do Sndromo do Tumor o quosto da
osterilidado, na grando maioria dos casos o o comprometimento da autoimagcm das
pacientes om funo das diferenas om sou corpo, provocadas por comprometimento
das caractorlsticas sexuais secundrias. Ao chegarem na faso da puberdade, elas,
goralmonto, no passam polas transformaos quo suas amigas passam o so sen
tem diferontes, refletindo em sua vida afetiva e, em muitos casos, so estigmatizadas,
tratadas como infantis por seus familiares pelo fato de permanecerem com o corpo
infantilizado.
Acrodita-se quo Maria no passou por um procosso de discriminao, pois aparentemento no apresentava caractersticas sindrmicas. A psicologia, com a equipe
multisciplinar do SAG, avaliou que o impacto do diagnstico na vida desta seria na impos
sibilidade biolgica de ser me e como isso iria repercutir em sua rolao conjugal.

Anlise Funcional
A dificuldade da paciente em relatar determinadas informaes e expressar
sentimentos parecia sinalizar um repertrio verbal ompobrocido o pouco variado. Pdose imaginar que a comunidado scio verbal na qual M. estava inserida, no propiciou as
condies necessrias para o desenvolvimonto de comportamentos vorbais satisfatrios,
como tatear contingncias ambientais, fossem elas internas ou externas. Como exem
plo disto, pdo-se deduzir o baixo envolvimento do M. com o contexto escolar o o ambionte social familiar.
Neste sentido, a paciente parece ter tido acosso a escassas contingncias de
roforamento, provenientes de situaes de interao social. Sabondo que a discrimi
nao e a nomeao do estados corporais internos so comportamentos aprendidos
socialmonto, e que indivduos pouco oxpostos a ostas contingncias aprosontam pro-

1 8 6

Reritt.i C/rossi,

I uciiin.i

I I. iKi Silv.i, A lc x h t/o llo , N.n.ii,t f C usl.i, W u ^ n n lo* M . I\iiv<i

juzos quanto discriminao e nomeao destes estados, sugore-se que a aprendi


zagem de comportamentos importantes para o manejo de contingncias o obteno de
reforadores positivos tenha sido prejudicada. Assim, o ambiente familiar o as atividades
quo delo decorrem (organizao da casa, convvio com o marido, por exemplo) pareci
am sor a fonto prioritria de reforadores na vida do M.
Considerando as variveis relacionadas acima, o padro comportamental da
cliente apontava para um dficit om habilidades sociais (evitar contato visual, dificulda
de em se expressar, em iniciar ou manter um dilogo). Nosto contexto, situaes de
interao social podom ter adquirido propriedades aversivas M. (no tinha o repertrio
requorido, aumentando a probabilidade de ter sous comportamentos punidos e/ou
possua o ropertrio requorido, mas no discriminava adequadamente as contingnci
as em atuao). Desta forma, estmulos do ambiente, que sinalizassem estmulos
punitivos, favoreciam a emisso de comportamentos de tenso muscular, choro, fala
confusa, pouco contato visual, entre outros. Alm disto, a suspeita do uma sndromo
gontica, frequentemente, contribuiu para a olevao da froquncia de respostas fisio
lgicas (taxa de adrenocorticides, freqncia cardaca, prosso artorial) o emocionais
(choro, sentimentos de tristeza, irritabilidade), alm da reduo de comportamentos
adaptativos s novas contingncias.
Os relatos da pacionte reforontes sua condio biolgica (amenorreia) sina
lizavam a presena de regras sociais, controlando determinados comportamontos. As
prticas culturais quo atribuam o inicio do ciclo menstrual como condio dotorminante
caracterizao "do vir a ser mulhor", oxorceram controlo sobre o comportamento da
pacionte e/ou do marido de esporar a menstruao, dosta, comoar, para s ento,
realizar o casamento.
As prticas culturais que descreviam a relao do dopondncia ontro casar-se
e ter filhos como parto fundamontal do papel social da mulher tambm exercia controle
sobre os comportamentos (pblicos e privados) da paciente o/ou do marido e de lamiliaros. Assim, a possibilidade de no menstruar e no poder ter filhos se configurava
numa condio extremamente avorsiva, tendo como produto sentimontos de medo,
ansiedade, insegurana, baixa autoestima, entre outros.
Tendo em vista que as fontos do roforadores positivos de M. eram provenientes,
prioritariamonto, da relao desta com o marido e demais familiares e quo rogras sociais
controlavam os comportamentos destes, a suspeita de uma alterao gentica sinaliza
vam que, alm da incontrolabilidado do algumas circunstncias (infortilidado, por exem
plo), alguns roforadores poderiam no se fazer acessveis no ambiente futuro (filhos).
Autorregras derivadas das regras sociais expostas acima (ser doixada polo
marido caso no gere filhos, ser menos amada ou ser excluda socialmente por esta
condio, por exemplo) somadas ao evento "suspeita de sndrome do Turner" podem
tor atuado como oporaos estabolocedoras para os comportamentos do choro o sen
timontos do modo o do ansiedade, alm de intensificar a condio aversiva da suspeita
de no poder engravidar.
Os dados da histria de vida da cliente permitiu inferir que ao longo de sua vida,
M. foi educada para ser mulher e me. Portanto, os comportamentos aprendidos e
fortalocidos em seu repertrio comportamental se relacionavam a contingncias relaci
onadas a estas condios. Assim, a possvel confirmao da sndrome indicava a au
sncia do ambiente necessrio para a emisso destes comportamentos, tendo como
efeito sentimentos de insegurana (o que far se no for me?).
Por fim, a baixa exposio da paciente s contingncias ambientais quo so
ampliam para alm do ambiente familiar pareceu dificultar o contato desta com contin-

Sobrf L um poilitm cnlo e C otfmfio

gncias de reforamento favorveis ao desenvolvimento de comportamentos variados.


Esta condio, junto presena de com portam entos governado por regras
disfuncionais, delineou um quadro projudicial ao prognstico e qualidade de vida da
paciente em questo.

Devolutiva
A partir da Anlise Funcional do caso e das hipteses levantadas a equipe teve
maiores condies de oferecer um atendimento individualizado de acordo com a realidade e as necessidades do M.
Houve o cuidado da equipe em preparar a devolutiva, para que as informaes
relacionadas ao resultado fossem passadas de uma forma simples e acessvel, para
que a paciente pudesse de fato compreender.
A Equipe da devolutiva foi composta por um geneticista, uma psicloga o uma
estagiria de psicologia. Para isso, a oquipe se reuniu, antes, para discutir sobro o
diagnstico, sobre as consequncias deste, quanto aos aspectos biolgicos e
psicossociais para a vida de Maria.
Como previsto pela oquipe, a paciente teve dificuldades para entender o diagnstico e, calmamente, o goneticista explicou as alteraes que Maria tinha, por mais
do uma vez e do modo diferente, com a equipe auxiliando com exemplos, que conside
ravam elucidativos para deixar as informaes mais claras, mas o que ficou claro para
ela foi a estorilidade em funo da Sndrome. Seu sofrimento foi grando, a paciente
chorou muito durante a devolutiva, e vorbalzava o medo do marido abandon-la j que
um filho ora algo muito dosojado pelo casal. Apontou, tambm a dificuldade em explicar
o diagnstico para o marido.
A interveno psicolgica foi de empatia com a cliente no sentido de ouvi-la e
demonstrar compreenso sobro o seu sofrimento. Diante do medo de Maria com a
reao de seu companheiro frente ao diagnstico, a equipe do SAG colocou-se dispo
sio para uma devolutiva com ele, caso a paciente julgasse necessrio, o, tambm,
um acompanhamento psicolgico com algumas sesses para a paciento falar, discutir
e ser ajudada a tomar decises e a enfrentar os sentimentos negativos em relao s
consequncias do resultado; a lidar com as questes relacionadas ao seu diagnstico,
a lidar com os possveis conflitos conjugais que poderiam acontecer o com as expecta
tivas em ser me.

Finalizando
O campo do interface entre psicologia e sade ainda se revela como uma rea
de atuao desafiadora para os psiclogos que nela se inserem. Sua relevncia torna
clara a necessidade de pesquisas que busquem maior consistncia terica e prtica,
fornecendo a estes profissionais modelos sistomatizados do procedimentos, do tcnicas o do avaliaes com critrios melhor dofinidos.
O presente trabalho buscou relatar o exerccio da anliso do comportamento, no
Servio do Aconselhamento Gentico (SAG) da Universidade Estadual do Londrina, por
meio do estudo de um caso e visa contribuir para o aprimoramento desta rea, enquanto
campo de exerccio da Psicologia e, em especial, da anlise do comportamento.
Considerando que o diagnstico de uma condio gentica disfuncional tem
grande impacto no repertrio social, pessoal e econmico dos envolvidos, a anlise do

1 8 8

Rcn.itii C/ro**i, I ucum.i l I. I.i Silvii, A lc x h Q iillo, N iiu im I,

W iifliior lo*c M .

comportamento vem atuar prioritariamente no estudo dc variveis de controle imedia


tas, buscando estratgias de manejo de contingncias de reforamento que favoream
o desenvolvimento de comportamentos satisfatoriamente adaptativos quela nova con
dio (por exemplo, fortalecimento do repertrio de enfrentamento, rosoluo de problo
mas e tomada de deciso) e reduo de comportamentos prejudiciais mesma.
Tem-se como linha de ao a especificao de como variveis ambientais po
dom vir a afetar de modo indireto, mas positivamente, as variveis biolgicas presentes
no ambiente do indivduo. Assim, busca-se desenvolver e fortalecer comportamentos que
possam ter como efoito a elevao da qualidade de vida do paciento e/ou famlia, por meio
de intervenes focais com maior probabilidade de xito, isto , do amenizar ou solucio
nar problemas relacionados doona, om um curto prazo do tempo.
A presena de contingncias aversivas e, muitas vezes, incontrolveis e/ou
imprevisvois, advindas do diagnstico mdico, exige que os profissionais envolvidos
estejam sensveis a estas contingncias, traduzidas no paciento e/ou familiares por
sentimentos do modo, raiva, apatia, ansiedade, depresso, entre outros.
Neste contexto, um dos desafios da anlise do comportamento planejar
suas aes, considerando a necessidade de fortalecer classes de respostas que po
dem ser punidas intensamente (tratamento dolorosos), mas que ainda assim, devemse manter em funo de reforadores a longo prazo. Por fim, a anlise do comporta
mento, junto aos outros profissionais da equipe do SAG. atende s demandas espec
ficas do cada paciento e demais envolvidos, proporcionando encaminhamento, preven
o, tratamento e, sobretudo, melhores condies de adaptao fsica, psicolgica e
social daqueles que o procuram.

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Brasileiro de Educao Especial, So Carlos, CD-ROM

Sobre L ornport.imcnto e l ogiiiilo

1 8 9

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de Hematologia e Hemoterapia vol. 29, n. 3, p 299-232

19 0

Ken.tta C/fOMi, I ucitin.i I I. ili Silv.i, A lr x K C/iillo, Naitira I. Cust.t, W .tflncr lose M . I\n vii

Captulo 20
Aprendizagem com prazer
JotioJuliitni
M/irmn Iropia I onseca Cmiobn A rm ll

Centro Universitrio f lUllM (UniMI)

Os professores promovem a aprendizagem do sous alunos? Esta pergunta


pareco fazor sentido. Certamente, muitos docentes responderiam afirmativamento. A
aprendizagem tema de livros, congressos e discusses em diferentes reas do
conhecimento. Na psicologia no diferente, a palavra aprendizagem freqentemente
aparoco nos discursos o textos. A improsso quo so tom que todos "sabem" o quo
a aprendizagom. Porm, Catania (1999, p.22) afirma que devemos, de inicio, encarar o
fato de que no seremos capazes de definir aprendizagem". Mesmo assim, o referido
autor divide a aprendizagem em sem palavras" e com palavras", tornando ainda mais
complexa a questo. Talvez a dificuldade pudesse ser roduzida se a palavra aprendiza
gom fosse substituda pelo vorbo aprender. Desta forma, o ttulo deste texto mudaria
para "apronder com prazer". A aprendizagem, ou melhor, o aprender um dos tomas
mais importantos para a cincia do comportamento. Os princpios dosta cincia so
essencialmente baseados na interao organismo - ambiente, no se prope um ser
iniciador (Matos & Tomanari, 2002; Baum, 1999; Skinner, 1953,1957,1972; 1974,1989).
Este texto pretende refletir sobre as prticas educacionais atuais, focando os comporta
mentos do aluno que aprende sem perder dc vista os comportamentos do profossor
que ensina.
Skinner (1988) afirma quo se diz que algum aprondeu no sentido de que ele
agora faz a coisa certa no momento certo. Aprende-se agindo sobre o mundo (ou sobre
as outras possoas no caso do comportamento verbal) e sendo modificado pelas con
seqncias destas aes. Talvez seja importante aqui distinguir entre o aprender e o
fazer, aprendor como modelagem da rosposta o o fazer como manuteno dosta res
posta. Tratar estes dois verbos como pertencendo a um mesmo continuo podo ajudar
na sua compreenso. Apronder tomado como as instncias iniciais de um operante o
o fazer como a manuteno deste comportamento. Diz-so quo algum est aprendendo
quando a resposta ainda no produz de maneira efetiva o reforo. Ou simplesmonto a
possoa no pode ainda emitir a resposta que produz o reforo.
O professor ensina, ou polo monos, tom a funo de onsinar. Poucas pessoas
discordariam dosta afirmao. Mas, o quo o profossor efetivamente faz quando onsina?
Para Skinnor (1968) o professor organiza as contingncias que estabelecem o mantm
o comportamento do aluno. No qualquer comportamento, e sim os comportamentos
quo so prossupoom como alvo do onsino. Organizar contingncias para que o aluno
aprenda uni desafio da oducao, mas desafio maior consiste em determinar o que
o aluno dever aprendor. O como" deve ser o ensino procisa ser precedido de o "que"
do fato ensinar. A tecnologia para ensinar j est disponvol. Porm, as decises do que

Stl>ie l omporl.imcnlo c l oflm.lo

ensinar so polticas o esto diretamente relacionadas com as concepes do homem


o mundo que a sociedade adota A multiplicidade destas concepes gera confuses
nas prticas de ensino e consequentemente discusses affamadas entre educadores,
polticos e os outros profissionais que se preocupam com estas questes, dentre eles,
os psiclogos.
Difcil oncontrar nlgum quo tonha a coragom do afirmar quo a estruturo oducacional atual do Brasil seja efetiva. So tantos os fatos que so presencia quo torna a
crtica deste modolo inevitvel. O uso desenfreado do tcnicas aversivas (reforamento
negativo c punio) talvez seja o quo mais causa constrangimento queles que bus
cam uma educao voltada para a construo do uma sociedade mais igualitria e
justa. E o que ainda pior, muitas pessoas "bem intoncionadas s conseguem visualizar
urna sada para o problema educacional no uso de controles aversivos mais explcitos.
s ligar a televiso, abrir um jornal ou revista quo se constata o clamor das pessoas
por controlos aversivos sobre o comportamento das crianas e jovens. Como exemplo,
podo se citar uma notcia divulgada por uma revista de grande circulao que destaca a
agresso fsica sofrida por um aluno de nove anos de seus colegas de classe. Segun
do a revista, a Secretaria Fstadual de Educao de So Paulo divulgou a seguinte notai
"Caso seja constatado que o fato aconteceu dentro da escola, o Conselho Escolar vai
definir as medidas punitivas em relao aos estudantes, como, por exemplo, a transfe
rncia de unidade" (Revista Veja, 2009). Frente agresso promovida por crianas de
novo anos, s so visualiza medidas punitivas". No so porgunta quais as varivois quo
esto relacionadas com os comportamontos que prejudica o outro? Quais reforadores
fortalecem estes comportamentos? Ser que a transferncia de unidade funcionaria
como punio ou simplesmente marcaria estas crianas com os rtulos do "difcols",
"agressivas, etc Que medidas poderiam ser tomadas que evitaria novos casos de
agresso?
Os procedimontos coercitivos, muitas vezes travestidos do avalio, se consti
tuem em uma grande barreira principalmente para a criana e o jovem das classes
oconmicas menos favorecidas. Dentro e fora da escola, a prova continua sendo o
principal instrumento para selecionar as possoas e a educao formal ampara-se nela
ao distribuir os "bens" quo so produzidos pela cultura No so acoita mais a reprova
o como um problema exclusivo do aluno, porm ainda recai sobre ele o nus da no
aprovao. As prticas educacionais coersitivas se mantm e com elas sobrevivem
culturas coercitivas om detrimento da felicidade dos indivduos. O quadro da educao
formal hoje no Brasil assemelha muito, neste sentido, quele discutido por Skinncr
(1968); professores o alunos no esto mais felizes nas escolas do que estavam
naquela poca. Talvez, de uma forma menos clara, mas tambm constragedora se
encontra a educao superior. O sorriso e a alegria de conhecer o mundo presente na
face da criana que aprende seus primeiros passos, aos poucos vo dando lugar
expresso amarelada de quem se livrou de uma nota baixa. A graduao quo deveria
ser marcada pelo prazer da descoberta do um mundo novo vivida como um perodo de
presso e alvio. "Professor, o que eu fao para no ficar na sua matria?" Estude!
Estude! Estude!
O ensino de graduao em psicologia, reestruturado a luz das diretrizes
curricularos de 2004, no so oncontra om um patamar mui lo diferente daquilo que se
pode observar em outros niveis de ensino. Estudantes dosmotivados para aprender,
professores cansados, todos ansiosos por frias, enfim, o prazer de apronder e ensinar
paroco ter se divorciado das salas de aulas, laboratrios e sevios de psicologia O
aumento no nmero de alunos que deveriam ser festejado como uma vitria, como uma

lo ilo tu h iv e

ftopiu fonsccd (. iinob.i A r n d f

conquista, afinal mais psiclogos para unir-se em prol da construo do uma socieda
de mais livre e feliz, tem sido alvo de criticas dentro e fora das instituies de ensino.
Frente a este quadro, inevitvel perguntar o que se deve fazer? Quais as alternativas?
Ou, at mosmo, h alternativas?
Como um jardim depois de quilometros de caladas impermeveis aparece
uma nova proposta para a oducao, que vem exatamente do campo om quo as maio
res dificuldades tm sido enfrentadas. A proposta de uma sociedade inclusiva, discuti
da na oducao (Edler Carvalho, 1977; Marquezine, et. al., 2003; Sassaki, 1997) precisa
chegar universidade. A sociedade inclusiva foi definida por Adolph Ratska como
"Sociedade inclusiva uma sociedade para todos, independente de sexo, idado,
rellglo, origem tnica, raa, orientao sexual ou deficincia; uma sociedade no
apenas aberta e acessvel a todos os grupos, mas que estimula a parliclpao;
uma sociedade que acolhe e aprecia a diversidade da experincia humana; uma
sociedade cuja meta principal oferecer oportunidades Iguais para todos realiza
rem seu potencial humano." (Lamas, 2010, pg 1)

Para Skinner (2003/1953), a educao a chave de uma sociedade. As agn


cias contraladoras (religio, economia e poltica) visam sua prpria manuteno/sobre
vivncia imediata e no a manuteno da espcie. So os educadores, os inteloctuais
e os cientistas que por conhecerem a cincia do comportamento humano o o quo move
as pessoas que sero capazes de trabalhar para sobrevivncia e manuteno da
espcie humana.
Como o professor pode atuar na construo de uma nova sociedade? Skinner
(2003/1953), ao falar da cincia aponta um caminho quo se precisa considerar:
(...) No precisamos nos retirai dos setores onde a cinclu j uvunou.
necessrio apenas levar nossa compreenso dn natureza humana at o mesmo
grau Na verdade, esta a nossa nica esperana Se pudermos observar cuida
dosamente o comportamento humano, de um ponto de vista objetivo e chegar a
compreend-lo pelo que , poderemos ser capazes do adotar um curso mais
sensato de ao (...) (pg. 6)

O professor, alm de professor, precisa ser um cientista necessrio compre


ender a natureza do homem. Compreender o que alunos e professores fazem em si
Repetindo Skinner esta a nossa nica esperana." O que acontece nas situaes de
ensino precisa ser observado cuidadosamente" e compreendido "pelo que ". Por
exemplo, se o aluno cola", ao invs de buscar formas que impessam estes comporta
mentos, deve-se observ-los cuidadosamente e identificar as variveis das quais elos
so produtos. importante olhar para estes comportamentos em si. Provavelmente as
contingncias que mantm o aluno estudando so de reforamento negativo (esquiva
de notas baixas). Se assim for, ningum poder se surpreender com tais comporta
mentos. Tentativas do impodir a "cola", cstahcloccndo contingncias mais punitivas,
podoro sofistic-la ainda mais. E mais do que isto, os alunos podoro fortalecer positivamonte comportamentos bem sucedido (em colar") de seus colegas. Uma cultura
de "quoda-de-brao" entre professores e alunos pode ser estabelacida. " divertido
colar" "Viu a cara do professor?
A reflexo sobro a construo de uma nova sociedade, necessariamente leva a
discusso de como dever ser o homem do futuro. Um homem que respeita a todos
independentes de sexo, idade, religio, origem tnica, raa, orientao soxual ou deficin
cia". Habilidades e competncias deveriam ser ensinadas aos futuros psiclogos para
que eles caminhassem nesta direo. O ensino de psicologia precisa, ento, ser voltado
para a organizao de contingncias que modelem e mantm os comportamentos deste

Sobre (..om poiidm rnto f t ofim.io

"novo homem". necossrio organizar o "mundo" dos professores e alunos para que
esta nova sociedade se constitua. A escola precisa ser um laboratrio, um espao expe
rimental, no qual alunos o professores se submetam a contingncias especialmente
planejadas, por eles mesmos, quo conduzam para a formao deste novo homem".
O quo vai ser ensinado na escola, om espocial, na graduao do psicologia
precisa ser planojado. fc mais do quo isto, todos os comportamentos do futuro psiclo
go precisam ser orientados para a construo do "uma sociedade quo acolho o aprecia
a diversidade da experincia humana, uma sociedade cuja meta principal olorecer
oportunidados iguais para todos realizarem seu potencial humano." O aluno, precisa
ser respeitado. As pessoas so diferentes, a variabilidade prpria da espcie huma
na, no se dove esperar rospostas padronizadas Cada aluno possui um ritmo prprio
devido, claro, no s s suas caractersticas genticas, mas sobrotudo, a uma hist
ria particular. As varivois manipuladas pelo professor podem ser suficientes para
estabelecer o comportamonto de um aluno e ser ineficaz para muitos outros.
O aluno aprendo quando seus comportamentos so consequenciados. O rc
foro positivo alm de estabelecer e manter os comportamentos tambm gera colaterais
sentidos como alegria e felicidade, corriqueiramente identificados como liberdade.
Organizar condies de ensino muitas vezes implica em planejar o que precisa ser
aprendido em pequenos passos. Skinner (1968) mostra ainda que importante quo o
aluno conhea o que se espora dele e, mais do que isto, que seus comportamentos
sojnm consoquonciados imodiatamonto.
O professor deve valorizar o processo de aprondizagom em que o aluno se
encontra, cada avano (como o aluno fazia e como esto mesmo aluno faz agora) procisa
ser valorizado, no ha um ideal a ser alcanado o quo valo deve ser avanar sempre. So
no aprondeu, o professor pode refletir sobre o que determinou este "no aprendizado"
o remanojar as contingncias para que o aluno possa ter uma nova oportunidade o
apronder. O empenho deste aluno ao longo do processo que conta e no aponas um
produto final arbitrrio e massificado As oomparaos devem ser sempre, ou na maio
ria das vezes, do aprondiz com elo mesmo, condio que permite respeitar o ritmo de
cada um. O que muitas vozes no ocorre na sala de aula, onde o profossor avalia a
todos da mesma forma (Skinnor,1968)
Aquolo que "onsina" dove ser oxemplo de postura poranto a vida. O aluno dove
admir-lo como ser humano e no como dolo. E isso no implica quo o aluno vai fazer
igual, mas com certeza vai t-lo como fonto do inspirao. Afinal, cm ltima instncia, o
que se almeja uma vida mais feliz dentro e fora da escola.
Organizar contingncias que transcendam a sala de aula pode ser uma boa
estratgia na manuteno do comportamento de estudar, especialmente, quando so
exige de alunos e professores muitas horas de emponho. O quo faz um grupo soloto de
alunos ficarom ouvindo atentamente um professor que nascou h polo menos, duas
geraes antes da sua? No frequente exemplos como este, mas podo ter cortoza, olos
existom. Provavolmente, no o tom monotono do ancio, nom as palavras especialmen
te escolhidas, muito monos o lanche que ser servido no intervalo quo mantm estos
alunos. Esquece-se da fome, dos amigos, dos passeios e atenta-se para o que est
sondo dito Sonho do muitos professores! Sem medo de errar, podo-se afirmar que uma
longa histria do fortalecimento de comportamentos dosta classo rosponsvel pelo
desempenho destes alunos, e por quo no dizer, deste professor. Construir histrias
como esta necessrio, quando se deseja alunos assim. O que aprendido, seja por
instruo, ou modelagem direta polas contingncias, procisa ser mantido por reforadores
sociais ou naturais. O aluno experimenta, testa, comporta-se c as conscquencias dostos

194

liM o

Juli.mi

M.irm.i

lropi.i I o iu c c j C iirio b .i A i m lt

comportamentos mantm toda a classe, incluindo aqui os comportamentos do estudar,


quando a relao destes com o reforo clara para o prprio aluno. Se for desejada a
ateno dos alunos para aquilo que o professor ensina, ento necessrio que de
alguma forma, polo menos, parte do quo foi ensidado possa ser testada polo aluno.
Estudos bem planojados em laboratrio podem se costituir em oportunidade
para testar aquilo quo foi afirmado pelo professor. O profossor pode aos poucos ir so
transformando em uma fonte segura de regras. Isto , so o comportamento do aluno,
descrito antoriormento pela regra estabelecida pelo professor, foi efetivo, produziu
consequencias roforadoras, ento a probabilidade deste aluno soguir novas instruos
aumenta e mais do que isto, provavelmente ele esforar para obter novas instrues.
O envolvimento de alunos e professores em projetos de extenso a comunida
de nos quais a sua atuao possa ser consequenciada positivamente podor auxiliar
no fortalecimonto da classe genericamente chamada de estudar. O aluno de psicologia
quando frente comunidade carente e com sua atuao transformando esta realidade
pode tornar o estudo do um toxto uma ocasio nica, transformadora e reforadora.
No prefcio da edio ameriacana de 1969 do Livro Walden II, Skinner (1972,
pg. 1) afirma "Construa um modo de vida no qual as pessoas vivam juntas sem brigar,
num clima social de confiana ao invs de suspoita, de amor ao invs de cimo, do
cooperao ao invs de competio." Diante disto, o que pensar das prticas comuns
dos cursos do psicologia em que os professores instigam os alunos a competirem entre
si, promovem a desconfiana ao organizarem vrios tipos do provas para um mesmo
grupo, do mais atono a alguns em relao aos outros, etc. O professor precisa
aprendor a aproveitar todas as oportunidades para fortalocer os comportamentos de
"conviver", "amar", "coorperar" e "confiar'. Promover atividados quo oxijam cooperao,
por exemplo, um colega onsina ao outro uma habilidade que j aprondeu. Possibilitar a
organizao de grupos de estudo, encontros cientficos, simpsios, entre outras atrlvidades
Os professores e alunos precisam interforir nos processos decisrios das
instituies, incluindo aqui a participao efetiva na formulao e acompanhamento
dos projetos podaggicos dos cursos. Muitas contingncias quo afetam os comporta
mentos do aluno o do profossor so ostabelocldas om instncias da instituio do
ensino e do sistoma vigonto na cultura. Geralmente, trata*so do contingncias podero
sas quo so difcieis do serem mudadas por uma nica possoa ou grupo. Comporta
mentos de alunos e professoros de luta por mudanas muitas vezes so colocados om
oxtino ou punidos. Ficando aponas o sentimento de frustrao ou raiva quo acompa
nham frequentemente estes processos. Mesmo diante deste quadro necessrio e
urgente professores e alunos buscarem formas de participao em todas estas instn
cias. A representao docente e discente nas esferas docisrias pode garantir contin
gncias quo, em ltima instncia, vo contribuir para o "aprender com prazer".
Grando parto do quo o professor ainda continua fazendo nas escolas podo sor
substitudo, de forma muito mais eficaz pela tecnologia. Por que perder tempo do ensi
no para fazer chamadas? Por quo perder tempo de ensino para dizer que a palavra
escrita est certa ou orrada? Na maioria dos campos a mquina tem substitudo o
homem quando o trabalho repetitivo e previsvel. Por que ainda se resiste em utilizar
o computador na oducao. O professor, como disse Skinner (1968) precisa ter tempo
para roalizar aquilo quo proprio do sor humano. O profossor procisa dodicar o seu
tempo para ensinar o aluno a pensar e o aluno precisa aprender pensar criativamente.
O aluno deve ser valorizado ao fazer observaes e questes sobre a matria,
procisa do roforos positivos para seus comportamentos "criativos", originais o crticos.
Pensar criativamente produto de contingncias que o professor pode estabelecer.

Nobre L om portiimcnto e L opm.lo

I 9 5

Como ensinar o aluno a pensar? Lanando perguntas, e oferecendo apoio, bibliografia


e disponibilidade para que aja reflexo sobre o assunto. Os debates so um bom
exemplo. O professor deve vir sempre com a pergunta, no com a resposta pronta. O
aluno que, assistido pelo professor, consegue encontrar respostas, tem seus compor
tamento de estudar naturalmente reforado (e isso que chamamos de prazer!). A
cultura do mrito polo sacrifcio deve ser suporada! (Skinner, 1968.)
Avaliao sempre foi um espinho na educao formal. Muitas vezes identificada
como instrumento de punio. Parece que no h uma forma de fugir deste temido
monstro. Todos os comportamentos operantes, de certa forma, so avaliados medida
que alguns so fortalecidos com reforos positivos ou negativos e outros punidos. A
sensibilidade a estos efeitos do comportamento tom produzido a sobrevivoncias dos
indivduos e claro da prpria espcie. Fugir desta avaliao" impossvel, porm a
avaliao utilizada como um instrumento de seleo deve ser banida do ensino. A cons
truo de uma cultura em que todos os seres humanos so igualmente importantes e
essncias para o grupo deve ser a meta, e a educao, o instrumento na execuo
dosta empreitada. Neste sentido, no h espao para a seleo de pessoas ou grupos
fundamentada no desempenho individual. necessrio superar a idia quo s existe
lugar para poucos escolhidos, os melhores, os mais capazes os mais bom dotados, e
que a avaliao a peneira selecionadora. (Skinner,2003/1953; Lembo,1975;Juliani,
t al. 2007)
Skinnor (1978, pg.2) aconsolha MNo considoro nenhuma prtica como imut
vel. Mude e esteja pronto a mudar novamente. No aceite verdade eterna. Experimento."
Isto parece ser muito semelhante ao que o poeta Antonio Machado oscreve
Caminante
Caminante, son tus huellas
el camino y nada ms;
Caminante, no hay camino,
se hace camino al andar.
Al andar se hace el camino,
y al volver la vista atrs
se ve la senda que nunca
se ha de volver a pisar.
Caminante no hay camino
sino esteias en la mar
O conselho de Skinner apesar de conter traos do poema, mostra uma diforena substancial, o poeta no v um caminho enquanto que o professor Skinner conhece
o caminho: a cincia do comportamento humano.

' A n U in io C ip r la n o J o * A MhtIm y F-rtmdftG<> rin S u t i l A t ia M*Rh<Hk> K iiU , a m l K K i O o ix m ia p m U t A frto n to M a c h t td o N m u u i n m S n v illta , 1H 7 5 n


f a b c a y a n t C o lm * a , F f w r i< ^ , 1 9 3 0

T r a d ti A o d o lra yn > a n k ) d o (x x H n a C a m in h a rila , * * o tm ia ra k / < > u m ilr itio , e i m<In m am ./oatntntiinU i, tiA o

h * c a m m h o , / fa i- a c a t m i h o a o a n d a r / A o a n d a r f a * - M o c a m in h o ./ a o oth a r a o p a r a Ir * t / v * - m a a n d a q u e jatn ala/M i h <k> v o lln r

lo o

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M .ir im

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lo n * e c i

C ir io b it

A rn J t

11

ptour

Para encerrar esta reflexo sobre o aprender, no se pode deixar de dizer que a
proposta de sociedade inclusiva, citada brevemente aqui, sem dvida avana na direo
de um mundo melhor, porm ainda esta presa a amarras do pensamento mentalista,
em espocial a noo do livre arbitrio. Falta a esta proposta uma filosofia que a funda
mente. O Behaviorismo Radical, como filosofia da cincia do comportamento, poder
sustentar a oducao do futuro, na qual aprondor e ensinar sero classes do compor
tamentos fortalecidos positivamente. Os reforadores positivos desta educao tero
como produtos colaterais a alegria e felicidade de aprender e onsinar.

Referncias
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Artes Mdicos
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Sobre (.'om portiim rnto

el

osnilio

Captulo 21
Anlise do comportamento de crianas
na resoluo de problemas
lgicos
I gia Cristina Kileiuourl
Universidade recnoltfica federal do Paran (U I7 PR)
SrgioVasconcelosdei una
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP)
J em 1968/1972\ Skinner apontava a dificuldado das oscolas no que se refere
ao ensino de matrias que dependem de exerccio, como a matemtica, por exemplo.
Essa dificuldade pode ser constatada em indicadores nacionais - ENEM, SAEB - e
internacionais - PISA - os quais revelam o desempenho insatisfatrio de nossos alunos,
O PISA (Programa Internacional de Avaliao de Alunos) um programa inter
nacional de avaliao comparada, desenvolvido e coordenado pela Organizao para
Cooperao e Desenvolvimento Econmico - OCDE, e tem como principal objetivo
produzir indicadores sobro a ofotividado dos sistemas oducacionais, avaliando o do
sempenho de alunos na faixa dos 15 anos, idade em que so prossupo o trmino da
escolaridade bsica obrigatria na maioria dos pasos.
Na avaliao de 2003, cuja reafoco foi Matemtica, os estudantes foram clas
sificados segundo seis nveis de proficincia om Letramento Matemtico, concobido corno
a capacidade dos estudantes de analisar, reflotir e comunicar-se efetivamento ao elabo
rar, resolver e interpretar problemas matemticos em diversas situaos quo envolvem
conceitos quantitativos, ospaciais, probabilsticos e outros conceitos matemticos.
Os resultados da avaliao evidenciaram dados, no mnimo, preocupantes: mais
da motado (53,3%) dos alunos avaliados encontravam-se abaixo do nvel mnimo do
proficincia om letramento matemtico, sendo quo apenas 0,3% conseguiram alcanar o
nvel 6 (melhor ndice), o que demonstra a falta de domnio dos contedos por parto dos
alunos, colocando o Brasil no tercoiro grupo do pases segundo desempenho nas provas
(pases abaixo da mdia da OCDE - 356 a 495 pontos). Na escala geral de Matomtica,
o resultado do Brasil foi de 356 pontos (www.inep.gov.br. Acesso em 28/02/2008).
No relatrio apresentado pelo Sistema Nacional de Avaliao da Educao
Bsica - SAEB (Brasil, 2007), que abrangeu estimativas bianuais entro os anos de 1995
a 2005, os dados demonstram diminuio da mdia de proficincia1' em Matemtica
nas 4* e 8* sries do Ensino Fundamental e na 3* srio do Ensino Mdio.

1A p r tm o lr n ( Ih I h r o f n r u - M A |>uhtlr.ftA<> o r i g i n a l n m w h k I m

x v A o rxxw tilU M tn

* A o n c a lN d o (M dlk JArw.lH vnrtn * in t m 0 i AOO ( k tN c r n v n c o f n p n lA n c ln n n t

kmyo tkm hm<* (1 ohUkIo

198

C n s t in .i U itc m o u rt , S r $ i o V i ic o n c c l o s ilc I unit

q u e o u a l u m m M o c i i p n / r m i t o d n iiio r m lr m o

Nas provas aplicadas em 1995, com alunos de quartas e oitavas sries do


Ensino Fundamontal, os percontuais, alm de diminurem modida que aumentavam
os anos de escolaridado, indicavam tambm que as maiores dificuldades encontra
vam-se nas questes relacionadas aplicao de conceitos e rosoluo de proble
mas (Brasil, 1998a).
Talvez a dificuldado dos alunos roforonto rosoluo do problemas na matomtica esteja na prpria compreenso do que soja resolver um problema e na qualidado do sou onsino como contedo acadmico. Para Skinner (1953/2003, p.270), quando
o organismo no capaz de omitir uma resposta que produza reforo ou "que reduza a
privao ou fornea um moio de fuga da estimulao avorsiva", ele ost dianto do um
problema. O autor afirma que a resposta que resolve um problema deve existir no
repertrio do indivduo com certa probabilidade de emisso; o que caracteriza o proble
ma o fato de ela no poder ser omitida om um dado momento.
No entanto, resolvor um problema vai alm da simples emisso da respostasoluo: " uma questo de dar os passos necessrios para tornar tal rnsposta mais
provvel, via do rogra mudando o ambionto" (Skinnor, 1974, p. 111).
O que o autor salienta o fato de que o processo de resoluo do problemas
envolve necessariamente a manipulao de varivies que aumentem a probabilidade
de emisso da resposta-soluo. Esta manipulao de variveis constitui exemplo do
que Skinner chama de comportamentos preliminares ou procorrontes.
De acordo com Skinner (1972), ao nos depararmos com uma situao em que
no h uma soluo disponvel, comportamo-nos de maneira a aumontar a probabili
dade de reforo, ou seja, emitimos uma resposta "preliminar' que modifica o ambiente
ou a ns mesmos de forma a possibilitar o aparecimento do comportamento a sor
reforado. Assim, o comportamento preliminar pode ser caracterizado como intcraos
que precedem a resposta-soluo A emisso de respostas preliminares gora estmu
los discriminativos que controlam outras respostas preliminares (mais ou monos fun
cionais), at que uma dostas mostra ser a resposta-soluo (Skinner. 1984).
Apesar das dificuldades encontradas no estudo da resoluo de problomas
segundo a viso analitico-comportamonta), tais como determinao da siluao-problema do ponto do vista do indivduo e acesso do observador a eventos relacionados
resoluo de problemas, por exemplo, o tema merece ateno, principalmonto por sua
rolevncia no moio educacional, que de alguns anos para c, vem enfatizando uma
metodologia de ensino dita "baseada na resoluo de problomas" (Pozo, Echeverra,
Castillo, Crespo & Angn, 1998; Brasil 1998a, 1998b).
Dossa forma, uma pesquisa voltada para o estudo de comportamentos preli
minares importante para doscrevor o procosso comportamental da rosoluo de
problemas, possibilitando, assim, a instalao de um repertrio que torno indivduos
cada vez mais aptos a enfrentar e resolver situaes problomticas. O prosonte estudo
teve esta finalidade - descrever e analisar os comportamentos de crianas frente a
problemas lgicos, especificamente, e identificar que elomentos das situaos contro
lam ou no o responder.

Mtodo
Participantes
Seis crianas do soxo masculino, com idades ontre 8 anos e 10 meses, e 10
anos complotos o que apresentaram interesse e disponibilidade om participar da pes
quisa. As crianas eram estudantes de escola pblica e freqentavam, no contra turno,

Sobre l om poil.im eiito c l oum.lo

uma instituio no governamental (ONG) que atendia cerca de 100 crianas e adoles
centes provenientes de famlias com condies scio-econmicas insatisfatrias.
O projeto foi submetido ao Comit de tica da Pontifcia Universidade Catlica
de So Paulo (PUC-SP) e direo da instituio na qual o mosmo foi desenvolvido.
Ambas autorizaram a realizao da pesquisa. Um termo de Consentimento Livre o
Esclarocido foi entregue aos pais e/ou responsveis pelas crianas, que o assinaram,
permitindo a participao do menor na pesquisa.

Ambiente experimental
Os dados foram coletados om uma sala da instituio (ONG) localizada na
extremidade esquerda do edifcio que servia como biblioteca e dopsito de materiais
tais como, papel, tinta para tecido, linha para bordados, etc., materiais estes utilizados
nas oficinas ofertadas pela instituio.

Equipamento/Material
Para a realizao da pesquisa foram selecionados dois jogos nos quais a
criana recebe informaes e deve extrair dedues delas para prossoguir jogando ou
em que emite comportamentos e, em funo das conseqncias dolos deve derivar
novas informaes a serem testadas em seus prximos comportamentos e assim
sucessivamente.
Um desses jogos - Jogos Boole - baseado na lgobra booleana (do Goorgo
Boole)3 foi desenvolvido e comorcializado por dois professoros a partir de observa
es realizadas com os prprios alunos. Esse jogo encontra-se disponvel e foi adqui
rido atravs do site www.iogosboola.com.br. Configura um problema no qual, a partir
de algumas informaes consideradas verdadeiras, deve-se arranj-las de modo a
decifrar o enigma, por raciocnio dedutivo; se correto, este raciocnio lovar necessari
amente a uma concluso verdadeira. Por exemplo, considerando-se cinco pessoas,
cada uma possuindo um carro de determinada marca, um animal de ostimao e uma
casa de cor diferente, so distribudas informaes afirmativas (Marcos mora na casa
azul) e/ou negativas (o gato no portence pessoa que tem um Palio), a partir das
quais se deve resolver o enigma completo.
As histrias so trabalhadas e resolvidas com o emprego de cartas quo repre
sentam cada um dos elementos dos problemas. O jogo composto do cinco livros,
com nveis de dificuldades distintos, com 26 histrias cada um, e 4 jogos do cartas. No
ltimo livro (preto), do nvel mais difcil, os jogadores utilizam todas as cartas dos de
mais livros. Ainda, para este jogo foi confeccionado um tabuleiro para cada nvel, conten
do trs categorias com trs itens cada, ou seja, um tabuleiro no qual deveriam ser
inseridas nove cartas no total para resoluo do problema.
O segundo jogo empregado foi o Senha ou Mastermind, fabricado e distribu
do pela Grow. Consiste em desvendar um cdigo - seqncia de 4 cores, a SENHA atravs de sucessivas tentativas. composto por um tabuleiro com dez oportunidades
de jogada, pinos brancos, pinos pretos e pinos coloridos (7 cores diferentes)
Para desvendar a senha, o jogador deve escolher quatro pinos de cores dife
rentes e orden-los na primeira fileira do tabuleiro (1* tentativa). Esta primeira jogada
Um (XHijunto A d ImiHmk a. b, c, ditai op*nt</Mik binria, antra m u i atatmnkiit. dMKXniriHdiu noma (<) prcxluk) (), tomiundu n leniu
A, , ) o qua m i riarxirnlna uma Algetx de Doola m A o vNdaa a Miguinle* lai
CixnulMlIvHImhr * b b + , b b a
Attodallvldade (a b) c a (b c), (a b ) c a ( b. c)
Dilntx)llvk1wl*> ( b c ) ( a * b ) ( a c ), a ( b * c ) ( a b ) ( a c)
www joyoetioola ooni br Tukxlal A lgebra da Book)
[

2 0 0

I i|4iit C'rutm .1 Bilencuurt , Sfjjio V<t*concelo* de I ud.i

tem carter absolutamente aleatrio, j que o participante no conta com qualquer


elemento sobre a composio da senha. Concluda essa tarefa, o jogador que criou a
senha coloca pinos brancos e pretos que indicam as respostas certas e erradas (pino
branco indica que a cor coincide com uma cor dos pinos da Senha, porm sua posio
incorreta; pino preto indica que tanto a cor como a posio em quo foi colocado o pino
colorido esto corretas; sem pino, nem a cor nem a posio est correta). Esses pinos
consequenciam a rosposta, porm sua disposio no obodece a uma forma soqencial
especifica, ou seja, a seqncia em que pinos pretos e brancos so colocados no
corresponde necessariamente disposio dos pinos coloridos que sequenciam.
Alm dos jogos, foi utilizada uma cmera fotogrfica digital e um gravador do
voz para registro (em filmagem, no caso da cmera fotogrfica) das respostas dos
participantes.
Diversos jogos (jogo da memria, quebra-cabea, mmica com cartas, caa ao
tesouro, xadrez, trilha, ludo, dama, domin, pense rpido, batalha naval, jogo da forca,
bingo o jogo do mico) foram utilizados no final do cada sesso. Os participantes pode
riam escolher um dentre os jogos apresentados. Esse procedimento visava tornar a
atividade mais atraente para os sujeitos e, ao tudo indica, assim funcionou.

Procedimento
Ambos os jogos foram aplicados em cada participante, sendo que trs passa
ram primeiro pelo Jogo Senha e depois pelo Jogo Boole e trs fizeram o procedimento
inverso. Todas foram expostas a procedimentos-base, mas procedimentos adicionais
foram sendo elaborados e implantados a partir do desempenho individual das mosmas.

Condies experimentais
Jogo Senha
Aps contato inicial com o participante foi dada a instruo do como proceder
no jogo. Em seguida, os participantes foram solicitados a selecionar cinco das sete
cores diferentes de pinos para iniciar a partida. A primeira condio a quo foram oxpostos foi o procedimento-base Treino Normal, que consistia em jogar uma partida como
descrito na instruo, tendo como base as regras habituais do jogo; ou seja, o partici
pante insoria os pinos coloridos no tabuloiro o posquisadora consoquonciavn suas
respostas com a insero dos pinos brancos e pretos que demonstravam os acertos,
ou deixando de inserir pinos.
Os participantes tiveram duas oportunidades (duas partidas) para acertar a senha
montada pela pesquisadora. Os que conseguiram emitir a resposta-soluo tiveram a
oportunidade de jogar como desafiante (Jogador Desafiante), ou soja, montavam a senha
para a pesquisadora descobrir. Aps jogarem como desafiante, o grau de dificuldade era
aumentado utilizando-se mais uma cor - ora introduzido mais um gnjpo de pinos coloridos.
Os participantes que no conseguiram emitir a resposta-soluo dentre essas
duas partidas oram expostos a uma partida na condio S Branco. Nessa condio, a
posquisadora jogava com o participante considerando apenas as coros, o no suas
posies, ou seja, o participante deveria descobrir somente as cores, sem a necessi
dade de considerar a seqencia em que foram inseridas.
Os participantes que descobriram as quatro cores da senha na condio S
Branco eram submetidos novamonte a duas partidas na condio de Treino Normal. Na
situao do Troino Normal, os quo acortaram a sonha passaram a jogar como

Solue l oinpotl.tm cnlo e (. otfr>i<lo

2 0 1

desafiantes (Jogador Desafiante); os que no descobriram a senha foram expostos a


procedimentos adicionais delineados.
Os participantes que no conseguiram acertar as quatro cores na condio S
Branco foram expostos imediatamente a procedimentos adicionais delineados.
O grau do dificuldade do jogo Senha foi aumentado gradativamente (Nivol 1 - 5
coros; NIvcl 2 - 6 coros; NIvcl 3 - 7 coros) A cadn novo nfvcl, os participantes passavam
pelo procedimento descrito acima (Treino Normal - Jogador Dosafiante ou S Branco Treino Normal/Jogador Desafiante/ Procedimentos Adicionais). O critrio para passar
dc uma condio a outro era a omisso da rcsposta-soluo, independentemente do
nvel. A elaborao dos procedimentos adicionais foi controlada pelas necessidades/
dificuldades de cada criana, conforme ovidenciado por suas respostas.

Jogos Boole
Dos cinco livros que compem os Jogos Boole, as crianas toram submetidas
a trs deles (Jogo Laranja, Vermelho c Azul), pois se verificou a inviabilidade de exp-las
a todas as contingncias devido ao tempo para realizao da pesquisa.
Aps o contato inicial com a criana, as instrues foram apresentadas juntamento com o tabuleiro confeccionado, o jogo de cartas e as histrias. Primoiramente os
participantes foram submetidos a uma histria que foi realizada com o auxlio da pes
quisadora (Histria Exemplo). Esta histria foi empregada no intuito de averiguar o
entendimento das regras do jogo pelos participantes. Nesse procodimento, eles pode
riam fazer perguntas e tirar dvidas relativas ao jogo Esta histria continha somente
frases afirmativas.
Aps a execuo dessa primeira histria, os participantes iniciaram a pesqui
sa pelo procedimonto-base (Histrias do Nivol). Este procedimento era composto por
histrias que continham as determinaes de cada nvel. Como se iniciava o procedi
mento polo Nivol 1, as histrias continham frases afirmativas (Boto anda de bicicleta),
com sujoito oculto (Quem tom um papagaio come pipoca), o frasos com sujeito oculto
o nogativa (Quem tem uma tartaruga come picol, mas no o Guto). Todos os partici
pantes, obrigatoriamento, foram expostos a trs histrias diforontes nessa condio
Inseridas todas as cartas da histria apresentada, ou soja, quando os participantes
resolviam o problema, a posquisadora relia toda a histria para que o sujeito pudosso
"referendar" os acertos e erros cometidos. A cada premissa lida foi perguntado ao par
ticipante se ele considorava que sua resposta estava certa. Caso o participante identifi
casse algum erro poderia corrigi-lo naquele momento, modificando a posio das car
tas no tabuleiro. Caso contrrio, dava-se seqncia ao procedimento. Nem erros nem
acertos foram sinalizados. Esse procedimento tove como nico objetivo vorificar se os
participantes rospondiam sob controle das cartas inseridas no tabuleiro, idontificando
os erros e acertos, modificando ou no as cartas de posio.
Passaram para o nvel 2 do jogo os participantes que apresentaram acerto em
uma ou mais histrias, indopendontomonte de se o acorto ocorreu durante a execuo
da tarefa ou apenas no final, no momento de conferir. Para os participantes que no
alcanaram esso objetivo foram delineados procedimentos adicionais.
Para o jogo Boole foram esquematizados trs nveis de dificuldade:
Nvel 1 - histrias com frases afirmativas, com sujeito oculto e com sujeito oculto e
negativa;
Nvel 2 - histrias com frases afirmativas, negativas e condicionais;

2 0 2

I iftM Crmlm.i Hitencourl , Srpio Vasconcelos Je I uni

(Nvel 3 - histria com frases afirmativas, com sujeito oculto e "andar", como por
exemplo, o galo mora no primeiro andar"; "quem anda do metr mora dois andares
acima de quem anda de navio").
A cada nvel, os participantes passavam pelo procedimento-base (Histrias do
Nvol) do nvel de dificuldado correspondente. O delineamento dos procodimentos adi
cionais foi baseado nas respostas apresentadas pelos participantes nas sesses. Em
cada condio os participantes oram expostos a trs histrias diforontes. O critrio para
avanar em um nvel ora o acerto de pelo menos uma das trs histrias da condio a
qual permanecia no momento da resoluo do problema.

Resultados e discusso
Como todo jogo, Senha e Boole possuem objotivos, procedimentos e regras
para serem oporados corrotamente. No caso do jogo Boolo, o objotivo completar um
tabuleiro com cartas ospalhadas sobro uma mesa; a disposio final das cartas no
tabuleiro deve obedecer a especificaes contidas em premissas oferecidas uma a
uma para o jogador Assim, o procedimento consiste em selecionar, do uma da quanti
dade do cartas disponveis, aquelas expressas na premissa lida pela pesquisadora o
inseri-las corretamente no tabuleiro Ao final, todas as cartas devem estar colocadas na
posio correta, conforme especificado nas premissas. Cada comportamento do joga
dor deve estar sob controle de
a) o contedo oxprosso pela premissa que acaba de ser lida pelo/para o jogador;
b) o contedo das premissas j lidas;
c) as cartas disponveis sobre a mesa (cujo nmero se roduz a cada jogada);
d) os espaos j preenchidos no tabuleiro;
e) a instruo segunda a qual, ao final do jogo, todas as cartas devem ter sido coloca
das no tabuleiro;
f) e da regra que estabelece implicitamente que cada carta s podo ocupar uma caseia
do tabuleiro
No caso do jogo Senha, o primeiro jogador compe o escondo uma configura
o do certo nmero de pinos coloridos (donominada sonha) e o objetivo do segundo
jogador compor configuraes sucossivas na tontativa do descobrir a senha. Enquan
to no jogo Boole no h consequenciao explcita da parto do primeiro jogador, a cada
jogada, a colocao de cartas em locais incorretos tem implicaes na medida em que
erros comprometem jogadas posteriores. No caso do jogo Senha, cada tontativa feita
consequenciada polo primeiro jogador atravs de pinos com significados precisos.
Assim, no jogo Senha, cada jogada* (selecionar certo nmero de pinos coloridos e
disp-los no tabuleiro) deve estar sob controle do:
a) os pinos colocados pelo jogador dosafiante como consoqncia da senha montada
pelo desafiado;
b) a relao entre a consoqncia dada pelo desafiante e as senhas antorioros; ou
seja, a composio do uma sonha devo levar om conta o ofeito da rotirada ou introduo
sistemtica de uma dada cor;
4Na roHlUlHdo, iliivttr-tto-ln expidflcw 'cjmJii (ogudM n |<>Kllr <1h prlirniini". |A <)iki mAo hA (|unk|iH<r oUmnomIo
c|u itft phtliiN moJoyndor
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dolrnt |mxI(i ttur igiifiIrnofiUi irilmimllvo

Sobre l om poil.im cnto c C ojjm.lo

2 0 3

c) a relao entre a e b (acima); por exemplo, o nmero de buracos sem pino corresponde
ao nmero de cores que devem ser trocadas [ainda que, do incio, no se saiba quais
sejam elas]; ao contrrio, o nmero de pinos pretos indica que cores no devem ser
trocadas nem mudadas de posio; a composio dos diferentes pinos na consequn
cia dada pelo desafiante deve controlar o comportamento do desafiado, na medida em
que mudanas no-planejadas o vrias mudanas a cada sonha construda podoro
gorar resultados que mais confundiro do que informaro;
d) o nmero de senhas disponveis para concluir o jogo (10).
O
conjunto de procedimentos aplicado a cada sujeito gerou uma variodade
grande de situaes cuja anlise exigiria muito mais tompo/espao do que o disponvel
aqui. No entanto, a anlise global dos resultados mostrou que. para alguns participan
tes, a dificuldade no estava ligada ao entendimento dos procedimentos estritos (en
fim, mecnica de cada jogo), mas em como, a partir das conseqncias de suas
aes, resolver o problema, o que, por sua vez, implicava a emisso de comportamen
tos preliminares no explicitados nas instruos. Por exemplo, para o jogo Boole, ape
sar de a instruo bsica descrever que as cartas citadas na premissa deveriam ser
inseridas no tabuleiro, ela no especificava que o participante poderia" inserir cartas
que no haviam sido mencionadas na premissa [conseqncia de uma deduo), nem
que era possvel deixar de inserir cartas aps a leitura do uma dada premissa lida,
sendo estas inseridas posteriormente (caso de sujeito oculto e/ou de premissas condi
cionais, ambas oxigindn mais informaos para so concluir do quo/ do quom so trata
va], ou ainda que o jogador poderia fazer modificaes nas cartas j inseridas. Com
isso, alguns participantes apresentaram erro na exocuo da tarefa, o que poderia levlos ou no omisso da resposta-soluo. Desdo que fizesse modificaes nas cartas
incorrotas, o participante conseguiria resolver o problema
No quo diz respeito manipulao de estmulos, a anlise do comportamento
das crianas ao longo dos jogos evidenciou algumas manipulaes que favoreceram a
emisso da resposta-soluo, ou seja, m anipulaes que geraram estm ulos
discriminativos que controlaram respostas preliminaros at a emisso da respostasoluo. Dontre elas, duas se mostraram fundamentais: deduzir e induzir.
Entendida como a dorivao de regras a partir das antigas (Skinner, 1974), a
doduo configura-so como uma manipulao central na resoluo do problemas lgi
cos. A partir da instruo dada (insira cartas/pinos no tabuleiro), o participante que
chegou a emitir a resposta-soluo deve ter conseguido derivar novas regras funcio
nais' a partir da instruo. A despeito da complexidade envolvida na formulao de uma
regra a partir de outra, alguns fatores podem ser apontados como relevantes nesse
processo Ao formular uma regra a partir de outra, o sujeito deve ficar sob controle da
situao-problema, ou seja, saber qual o resultado esperado (no caso dos jogos apre
sentados, para o jogo Senha descobrir a senha e, para o jogo Boole - relacionar os
itens das diferentes categorias dentro do tabuleiro); formular, ainda que encobertamen
te, as relaes entre seus comportamentos e as consoquncas obtidas (muitas vezes
om quo o omarolo ostava na sonha eu rocobia um pino proto...)\ comportar-so do modo
a produzir novo ofoito a partir da formulao folta (vou mantor o pino nmarolo o trocar o

' O |)Hrll(.l|)HnUi L ptx nxrtmplo, (w yiinlou m i ixh I ih Ih Irmuiif rxilin cmtnft (tkuhivAn) Em Hlyutim alUiHvfan. a (.onflgtimt.Ao dn hlNlrln
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(Miki iinMj Ou aou (XMiiptxlunitink) urrlKxi (11A0 mi vuliu ilaa InfounuvA* ilmixxilvuia). Mifu pui Mm ixpikj uhiiixiiIimihiIo
vuitrnl. fluNi claro qim Im o , contrariam**!! probabkladB MtatliVca. dava lar ocxxrtdo por acMO

20 4

I giit C.rutim Kilfncourt , Srpio Vuironcflot Jo I un.i

verde por um azul)\ testar o efeito produzido pela alterao, ou seja, verificar que
consequncia produzida com a troca feita e a manuteno do pino amarelo; com base
nas consequncias, manter a hiptese, reformul-la ou descart-la.
Em ambos os jogos, este repertrio comportamental comploxo pde ser ob
servado om participantes. Para o jogo Senha, a regra bsica derivada da rogra contida
na instruo : selecionar pinos coloridos para a prxima sonha sob controlo da sonha
anterior e das conseqncias produzidas por ela (pinos brancos, protos o ausncia de
pinos). Por exemplo, perante uni resultado no qual h um pino preto, dois pinos brancos
e ausncia de pino, o participante mantm uma cor na mesma posio; mantm duas
cores da tentativa anterior, porm troca-as de posio, troca uma cor por outra no
inserida. Conforme o jogo avana, o participante que fez dedues corretas conta com
um nmero maior de elementos para fazer mais dedues at a emisso da respostasoluo. Assim, a afirmaao de que tais participantes fizeram dedues a partir dos
resultados est baseada no apenas no acerto final, mas em seus comportamentos
(inclusive verbais) ao longo das tentativas.
No entanto, o fato de se extrair uma deduo de informaes disponveis no
garante quo a informao produzida seja correta. Por exemplo, om frases condicionais
do Jogo Boole, o participante deveria fazer rolao entro duas cartas moncionadas na
premissa (so..., ento...). Ao ser lida a premissa condicional (por exemplo, "Se Pti anda
de metr, ela tem um gato"), o participante inseria todas as cartas [Pti, metr e gato] no
tabuloiro, o quo podoria ostar ou no corroto, dopondondo da promissa postorior quo
confirmaria ou no a condio expressa. Negada a condio, o participante deveria
modificar as cartas relacionadas na condicional. Nessas situaes, a maioria dos par
ticipantes retirava apenas uma carta relacionada fraso nogativa. Ao agir dossa forma,
seu comportamento mostrava-se adequado no que se refere a frases negativas, po
rm, no atendendo ao expresso na condio, o participante doixava do trocar mais
uma carta e a histria permanecia incorreta. A regra quo faz com quo o participante
acerte a histria com frases condicionais (om frasos condicionais, trocar as duas cartas
moncionadas na premissa que aprosontam a relao condicional "se ... ento") no foi
elaborada por nenhum dos participantes a princpio. Em todas as ocasioes em que a
fraso condicional foi apresentada na histria, os participantes no conseguiram aprosontar a resposta correta quo resolveria o problema. No ontanto, um dos participantes
conseguiu responder corretamente a frases condicionais quando a histria era lida
novamente, ou seja, no momento de conferir seus acortos Por osta razo, diz-so quo a
regra no havia sido elaborada para frases condicionais a priori.
Um outro repertrio importante para resoluo de problemas lgicos diz res
peito induo que, segundo (Skinner, 1974), consiste em construir regras que geram
comportamento apropriado a um conjunto do contingncias. A formulao de regras por
induo mostra-se uma tarefa ainda mais complexa que a derivao de nova regra a
partir do uma rogra j formulada (deduo). Para induzir, o indivduo deve ser sonsvol
s contingncias para manipular variveis a ponto de conseguir formular uma regra. A
se encontra a dificuldade da induo.
Na prosonto posquisa, osta manipulao (induzir) pdo sor obsorvada no nvol
1 do jogo Senha. Nesta situao, o participante iniciava a partida dispondo de cinco
cores selecionadas por ele. Como a senha era composta por quatro dessas cinco
cores, havia sempre uma cor que no era inserida no tabuleiro. Nesta condio, a
consequonciao do suas respostas apresentaria somente um de dois resultados: ou
trs pinos (brancos o/ou pretos) e uma ausncia de pinos, ou quatro pinos (brancos el
ou protos). Tendo como resultado o acerto das quatro cores, o participante mantinha-as,

Sobrr 1om porliim cnlo o C otfnio

2 0 5

nas demais tentativas, apenas agindo sob controle dos pinos brancos e/ou pretos
(deduo). Porm, no caso de serem apresentado trs pinos (brancos e/ou pretos) e
uma ausncia de pino, o participante mantinha trs pinos, trocando uma cor na tentativa
soguinte. Apesar de essa manipulao ser considerada uma doduo, ao observar
tentativas precedentes e trocar uma cor que antes no havia sido inserida, o participante
cria uma rogra para consoguir doscobrir quais as quatro coros que pcrtcnccm sonha:
com base na primeira tentativa, troca uma cor a cada tentativa at acertar as quatro
coros Utilizando esta rogra como estratgia para descobrir as cores portoncentes
senha, o participante tom quatro possibilidades e, na quinta, necessariamente, alcana
seu objetivo. Acertando as quatro coros, ago sob controle dos pinos at a resoluo do
problema7.
Considerando que a rosoluo de problemas lgicos implica no somente a
manipulao de variveis, mas a anlise das informaes decorrentes de tal manipula
o (Skinner, 1974), para resolver os problemas propostos nesta pesquisa o sujoito
deveria agir sob controlo de conseqncias de outras respostas emitidas, e no so
mente da conseqncia imediata de seu comportamento. Os participantes que apre
sentaram tal repertrio tiveram a probabilidade de emisso da resposta-soluo au
mentada consideravelmente. O participante M, por exemplo, desde as primeiras parti
das no jogo Senha, evidencia agir sob controlo do tontativas anteriores. A deteco
desse controlo foi possvel pelas respostas verbais e no verbais (apontar para os
pinos coloridos de seqncias procedentes, por oxomplo) emitidas durante a partida.
Os rosultados obtidos com este participante apontam para o melhor dosompenho entre
todos, no tendo sido necessrios mais do que a implementao do dois procedimen
tos adicionais para atingir o critrio om todos os nveis do jogo.
No caso do jogo Boole, om frases com sujeito oculto, por exomplo, no insorir
uma carta do grupo pessoas aps a leitura da premissa ou inseri-la o modific-la
posteriormente no caso de erro, demonstra quo o participante agiu sob controle da
premissa e que, com base nas informaes, conseguiu derivar regra para doscobrir
qual ora o item do grupo pessoas a ser insorido na referida frase com sujeito oculto.
Como na deduo, caso no ocorra nonhum erro, o seguimento da regra expressa pela
promissa necessariamente levar soluo do problema, ao agir sob controle da regra
o participante consegue desvendar o mistrio proposto pela histria. No ontanto, o
prprio comportamento de deduzir envolve a anlise da situao, ou seja, agir sob
controlo da informao especificada na premissa envolvo outras rospostas prelimina
res, como atentar a respostas precedentes e s conseqncias obtidas, selecionar
cartas corretamente, inserir as cartas em determinada posio no tabuleiro, fazer cor
respondncia entre as cartas informadas na premissa, eliminar possibilidades. Assim,
ao deduzir, o participante gera estmulos discriminativos que controlam respostas pos
teriores. O resultado de tal manipulao analisado pelo participante que, dispondo de
outras informaes contidas nas premissas rostantos o das cartas e quadrantos dis
ponveis para insero das mesmas, emite a resposta-soluo ou, polo menos, aproxima-se dola.
No jogo Senha, a anlise das manipulaes realizadas podo sor observada,
por exemplo, quando o participante apontava para os pinos coloridos inseridos no
tabuleiro (geralmente, tentativas om quo obteve maior nmero de pinos pretos), ao
olhar om direo ao tabuleiro por alguns sogundos, ao doslizar o pino sobro o tabuloiro

' NoWi m i qu. paraurn|gd<*qudMuttmu mbiregra -ounoocaw>dapMqtMadora - a iiliiavAo(Mxndo m i cotiflgurnt w* no mn |>r<>t>lnnm.


)Aqiwi (ik> conta com um algoritmo que aompro pmduiirA um mauHado oomrto

206

I M C ri*lm.i Hitencoutl , Srgio Vuconcclos de I un,i

antes de inseri-lo, ao trocar pinos de posio e ao descrever as contingncias quo


controlaram sou comportamento. Como o jogo senha envolvia a induo alm da doduo, as anlises das manipulaes nem sempre levaram o participante resoluo do
problema. Mesmo o participante se comportando sob controle dos pinos protos e bran
cos que consequenciavam sua resposta, a emisso da resposta soluo no era ga
rantida, pois o participante, baseado nas informaos trazidas pelos pinos pretos o
brancos, e ormulando hipteses acerca dos possveis resultados de suas manipula
es, ainda assim poderia manipular pinos coloridos que no aumentavam a probabi
lidade de reforo. A identificao destas respostas durante o jogo (manipulaes funci
onais e no funcionais) permite concluir que o comportamonto de raciocinar logicamonte
ocorreu, o quo so mostra positivo para o estudo proposto por osta pesquisa.
Para finalizar esta discusso, importante ressaltar algumas variveis que
foram identificadas como interferindo no dosompenho dos participantes. No jogo Boolo,
por exemplo, a repetio, de uma histria para a outra, dos itens que compunham os
qrupos (por exemplo, no grupo pessoas, as trs primoiras histrias apresentavam os
mesmos personagens - Lcia, Guto e Beto) mostrou-se uma varivel relevante, j que
se constatou que os participantes, em frases com sujeito oculto, agiam sob controle da
histria anterior. Ao introduzir novos itens nos grupos, este controle foi quebrado, o que
ocasionou aumento no nmero de respostas corretas. Este fator deve ser considerado
ao se estudar a resoluo de problemas utilizando este instrumento.
Outra varivol importante ost relacionada ordom do aprosontao das pre
missas na histria, j que ela pode facilitar ou no a omisso da resposta-soluo. Por
exomplo, dada a histria abaixo, contendo trs itens om cada grupo:
l cia come picol
Quem tem a tartaruga como chocolate, mas no a Lal.
Quem tem um gato come hambrguer.
Quem tom o papagaio?
Qual o animal da Pti?
o participante teria condies de descobrir" quem tem a tartaruga e come
chocolate (Pti), j que a carta Lcia j havia sido inserida no tabuleiro (Lcia como
picol) o a premissa especifica que a carta Lal no poderia estar relacionada s cartas
tartaruga o chocolate. Caso a configurao da histria fosse outra, o participante pode
ria inserir uma carta aleatria na frase com sujeito oculto e apresontar erro no final. Esta
varivel foi manipulada para que os participantes executassem as histrias com au
mento gradativo no grau de dificuldade em cada nvel.
No caso do jogo Senha, dois fatores podem ser considerados como
determinantes para o aumento da probabilidade do omisso da resposta-soluo. O
primeiro est relacionado consequenciao da primeira tentativa. A probabilidade de
acerto est diretamente relacionada aos pinos brancos e protos inseridos na primeira
tontativa. Ao conseguir como resultado o acerto das quatro coros na primeira tentativa, o
participante elimina uma srie de tentativas para descobrir as cores corretas o suas
posies. A probabilidade de acerto da senha nos trs nveis do 8,34% no nvol 1,
1,39% no nvol 2 e 0,20% no nvel 3. Tendo que acertar somente a posio das coros, o
sujoito tom apenas 24 possibilidades de montagom da sonha cm doz tentativas, o quo
significa que a probabilidade de acerto aumenta para 41,6%. Dependendo do nvel em
que o participante se encontra o da quantidade de pinos brancos e pretos dentre os
quatro inseridos, o nmero de possibilidades diminui.

Sulnc L om poiliim enlu c L onm o

Ainda, no nvel 3 (7 cores), um resultado que favorece a omisso da respostasoluo o acerto de apenas uma cor (e/ou posio) - um pino branco ou um pino preto na
primeira tentativa. Com este rosultado, agindo sob controle de tal tentativa, o participante j
tom condies de sabor no mnimo trs cores pertencentes sonha, ou seja, havondo sete
cores e, inseridas quatro houve o acerto de uma somente, as trs cores que sobraram
fazem parte da senha, apenas o participante tendo que doscobrir qual das quatro cores
anteriormonto insoridas na tontativa tambm compo a senha. Insorindo as trs coros o
uma da tentativa anterior, ou o participante acerta as quatro cores, ou somente as trs que
no haviam sido inseridas. Apesar de facilitar consideravelmente o nmero de possibilida
des, o participante deve agir sob controle dos resultados de tentativas anteriores. Os resul
tados demonstram que os participantes, diante de tal configurao (acerto do uma cor),
aponas agiam sob controle deste resultado e a soluo do problema ou no era encontrada
ou ocorria mais tardiamente.
O segundo fator relevante para o jogo Senha, e que est ligado ao anterior, diz
respeito ao fato do no haver correspondncia entre os pinos brancos e pretos e os pinos
coloridos, A consequenciao era contingente a um grupo do respostas e no a cada
resposta. Com isso, o participante no teria como saber qual pino estava certo e/ou na
posio certa e qual no pertencia senha no caso da ausncia de pino. Este tipo de
situao parece tambm estar presente no contexto oscolar. O fato de a professora sinalizar
o erro do indivduo utilizando um x, para dotermnado problema, por exemplo, um estmulo
discriminativo que apenas sinaliza que h um erro naquele problema, mas no estaboloce
onde est o erro, qual tipo do erro e, pior, o que fazer para quo aquela situao no perma
nea orrada, ou seja, como consertar o erro. Assim, som a modelagom da resposta do
indivduo, esto continuar a resolver problemas de forma incorreta. Para os fins de pesqui
sa, osta situao no se configura como uma preocupao, j quo se pretendia analisar o
comportamento das crianas diante dessas situaes. Mesmo assim, para as crianas
que no apresentaram comportamento adequado resoluo do problema com tais configuraos, foi delineado um procedimento adicional que possibilitou a modelagem da
resposta.
Fm sntese, sob a porspoctiva da Anlise do Comportamnnto buscou-se a identifi
cao, descrio e anlise de comportamentos preliminares do crianas fronte a proble
mas lgicos, na tentativa de entender o processo comportamental da resoluo de proble
mas, possibilitando, assim, a instalao de um repertrio que torne indivduos cada vez
mais aptos a enfrentar o rosolver situaes problemticas. Nesse aspecto, a iniciativa de se
estudar o repertrio comportamental lgico traz grandes avanos para a rea, na modida
em quo a produo terica encontrada ainda se mostra pouco explorada pelos analistas do
comportamento, o que demonstra uma lacuna nesse campo de pesquisa. No obstante, o
estudo da rcsoluo de problemas manifesta-se como foco de anlise voltada educao,
quo pretende modificar seus parmetros ao dar importncia formao do indivduos
capazes de resolver problemas Apesar do concentrar esforos na identificao de compor
tamentos proliminares especficos, a pesquisa buscou produzir conhecimento quo possa
contribuir verdadeiramente para o desenvolvimento da melhor qualidade do ensino no pas
tendo como base filosfica o Behaviorismo Radical de Skinner.

Referncias
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208

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MEC/SEF Disponvel em http://portal mec gov br/seb/arqulvos/pdf/lntroduoao pdf Acesso em: 17/
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Paulo: Abril Cultura.
Skinner, B. F (2003) Cincia v Comportamo/lio Humano So Paulo: Martins Fontes.

Sobre t om port.im cnlo c L otfm.lo

Captulo 22
Preveno primria de cncer de pele em
crianas e adolescentes1
M a n ia Cnslma Caserta C/on
A iilo n dos Santos C/on
Mrtl IdDrt Sdlvddoi i Srtlloi
Natlia C/Uimiraes Dias
Kenathtt LI Rafihi I erreira
Valdelice Coelho

Universidade Fstadual de Londrina

A incidncia do cncer do polo tem aumentado no mundo todo, incluindo o


Brasil. Este aumento comeou a ser observado a partir da segunda metade do sculo
XX o explicado no apenas por fatores genticos, mas pola visvel mudana do com*
portamentos do exposio ao sol (Richard, 2001).
O principal fator para o dosenvolvimento de cncer de polo a radiao
ultravioleta (responsvel tambm pelo envelhecimento da pele) a qual se concentra
nos raios solares o est presente nas cmaras de bronzoamonto artificial. Devido ao
aumonto na incidncia deste tipo do radiao que atinge o nosso planeta, o risco do
desenvolvimento de cncor do pele est cada vez maior e se estende a possoas de
todos os fototipos, ainda que os do tipo I e II ( pele clara, sardas, cabelos claros ou
ruivos e olhos claros) continuam sendo os de maior risco (Sociedade Brasileira de
Dermatologia fSBDJ, 2009). Estudos clnicos e epidomiolgicos confirmam que os
principais fatores de risco de cnceres cutneos so de ordem gentica, com predomi
nncia de indivduos do fentipo claro e ruivo o de ordem ambiental, em particular a
exposio solar (Richard, 2001).
Por esta razo, reduzir o tempo do exposio radiao ultravioleta parece ser
a molhor estratgia preventiva para o cncer de pele. Segundo dados de levantamento
obtidos polo Sociodado Brasiloira do Dermatologia (SBD, 2009), o possibilidado do um
indivduo vir a desenvolver cncor de pele pode ser reduzida em at 85% se cuidados
adequados com a pele forem tomados desde a infncia,
Sero apresentados neste captulo: definies o esclarecimentos gerais sobre
o cancr de pele, os riscos da exposio ao sol para a sade do individuo j na infncia
e resultados de algumas pesquisas direcionadas a crianas e adolescentes, destacan
do-se, em particular, aquolas que envolvem a participao dos cuidadores. Ser discuti
do tambm o comportamento de bronzear-se enquanto uma prtica cultural.
I Ou>fiWi<k><l<niUiuipllulok)*H|>rM<KMila<l<>fiiiiiHHMrHkwKlii*r>uttquliMt>ui|l(.(X><K.<itoulM (ki do um imUnk>iIUnit<i |xik* niilonn,nt4
<Ihk.I|>Ih\h "AhAlitwi do Cotnpo(1tim0nk) Sad* do citrso d* mm truck) ihti AiiliMi do Com|xrlaninnk>-UCL/PR

M rciii l ristinu L jc rrtii C/on, A irlo n lo Ninto* l/o n , M .iri.in .i Silv*uKrt Suiloi, N oU I m C/uirridiilc
Pi.ii, Rcm.i II m H R.ifihi I rrrfifii, V.iMclrce l oelho

Informaes gerais sobre os tipos e fatores de desenvolvimento do


cncer de pele.
O cncer do pelo o tipo de neoplasia mais comum ontre os indivduos do polo
clara no mundo todo. Existem trs tipos principais de cncer que acomotom a pole: o
carcinoma basocelular, o mais comum, representando cerca de 80% dos casos; o carcino
ma ospinocolular, quo responde por 15% dos casos; e o melanoma, que, embora seja o
menos comum, o que apresenta comportamento mais agressivo entre os cnceres quo
acomotom a polo. Estas nooplasias apresentam em comum vrios fatoros do risco tanto
genticos quanto ambiontais. O principal fator relacionado ao surgimento do cncer de pele
a radiao ultravioleta provenionte da exposio solar durante a vida do indivduo. Os
conhecimontos atuais apontam quo o efeito tanto agudo (queimaduras solares), particular
mente ocorridas durante a infncia o adolescncia, quanto o efeito cumulativo crnico da
exposio ao sol, constituem os fatores primrios no desenvolvimento destas doonas.
Aliado a isto, fatores gonticos representados pela histria familiar progrossa (outros indi
vduos na mesma famlia tm ou tiveram cncer de pelo), o fontipo do indivduo (polo quo
quoima facilmente e no bronzeia, cabelos e olhos de cor clara) so de importncia funda
mental na predisposio ao desenvolvimento do cncer de pele. Por ltimo, os fatores
ambiontais como latitude do local onde reside, hbito de exposio solar por lazer ou devido
profisso, como os trabalhadores na agricultura por exemplo, complementam o conjunto
de fatores que contribuem para o aparecimento destes cnceres ( Gon, 2000).

A proteo ao Sol na infncia e adolescncia


A protoo ao sol j na infncia o adoloscncia podo sor ospocialmonto bonfica pois a histria do quoimaduras solares no incio da vida aumenta o risco do dosenvolver este tipo de cncer quando adulto (Gilabort, Alonso, loruol, Granizo & Gllogo,
2008). Pesquisas mostram que a maior parte do tompo do exposio ao sol ao longo da
vida ocorre na infncia e adolescncia, om geral, at os 18 anos do idade Tambm
destaque na literatura, que queimaduras solares ocorridas antes dos 20 anos esto
associadas ao aumento no risco para desenvolver melanoma. (Lowe, Balanda, Stanton,
& Gillospio, 1999; Geller et al., 2005; Norman et al., 2007). Este tipo de cncer do polo
tem sido relacionado a exposio ultravioleta intermitente e de alta intensidade,
notadamonto antes dos 20 anos. Em virtude disso, o perfil de alto risco inclui ter exporincia excessiva do exposio ao sol quando criana, ter histria dc queimaduras sola
res, ter histria familiar da doona e pormanecer um ms ou mais em lugares com luz
solar intensa (Lew, Sober, Cook, Marvoll, & Fitzpatrick, 1983). Posquisadoros relatam
que uma ou mais queimaduras solares severas durante a juventude pode duplicar o
risco de desenvolvimento de melanoma (Weinstock et al., 1989).
H ovidncias empricas, portanto, de que a exposio excessiva ao sol duran
te a infncia o adoloscncia tom um papel importante no dosenvolvimento de cncer do
pele. ts to risco aumontado podo ser decorrente de: um maior tempo do permanncia
das crianas om espaos ao ar livro ( Arthoy & Clarke, 1995; Hill & Dixon, 1999); pela
maior rea de superfcie da pelo em relao sua massa corporal, a hbitos do vestu
rio (Gon, 2008); ou, ainda, polo fato do quo nosta faixa otria, quando as clulas-alvo
no osto maduras, a polo soria mais suscotvel ao cncer do polo. (Marks & Hill, 1988;
Holman, Armstrong, & Heenan, 1986).
Alm de ser um grupo de risco, h, portanto, uma forte justificativa para ensinar
crianas e adolescentes a se protegerem da exposio excessiva radiao solar:

Sobro l ompoitdm cnlo c l ogniilo

comportamentos aprendidos no incio da infncia tm maior probabidade de serem


mantidos na vida adulta (Saraiya et al., 2004).
Com base nisso, intervenes dirigidas para promover comportamentos de
proteo ao sol em crianas prescolares e em seus cuidadores so crticas e podem
atingir um nmero significativo de crianas se disseminadas entre eles (Gritz et al.,
2005; Gritz ot al., 2007) De fato, pr-escolas so ambientes importantes para interven
es de proteo ao sol. Estudos realizados nos Estados Unidos sugerom que crian
as atendidas em pr-escolas so expostas de modo considervel ao sol das 12h (
Grin, Pnnnoyer, Lehrich, & Grant-Kels, 1994) e muitas no recebem proteo de modo
adequado ( Crane, Marcus, & Pike, 1993).
Atualmente, espocialistas em sade pblica recomondam uma rotina prtica
de proteo ao sol, quo devo ter incio na infncia, que incluem: tempo limitado de
exposio ao sol, no ficar exposto ao sol nos horrios entre 10h e 16h, uso de prototores
solares, culos escuros, chapus ou bons e roupas que exponham menos a pele
(Buller, Goldberg, & Buller 1997; Emmons & Colditz, 1999; Jorgensen et al., 2000; Norman
et al., 2007; Lowe et al., 1999
Assim, como objetivo de sensibilizar pais e cuidadores de crianas na faixa
etria de 0 a 13 anos quanto necessidade de proteo solar, Millor, Geller, Wood, Lew
e Koh (1999) elaboraram um programa educacional para ensinar estratgias de proteo
ao sol e criar mudanas comportamentais de preveno om longo prazo. Este trabalho
foi desenvolvido num perodo do trs anos por meio de atividados direcionadas comu
nidade (escolas, maternidades, centro da cidade, roa rural) com a utilizao do M s
educativos, campanhas publicitrias e distribuio de protetor solar. A avaliao do
programa mostrou, de acordo com os relatos dos pais, monos queimaduras solares
em crianas menores de seis anos, uso mais frequente de protetor solar, principalmen
te na praia, porm no houve aumento na frequncia de uso de camisetas o chapus.
Em estudo mais recento, Crane, Deas, Mokrohisk, Ehrsam, Jones e Dellavalle
(2006) avaliaram o impacto de um programa de preveno ao cncer do pele no qual
prestadores de cuidados da sade orientaram 728 pais do crianas entre dois o 36
meses de idade sobre como se comportarem em relao exposio solar do seus
filhos. Estas famlias foram acompanhadas durante trs anos consecutivos. Os resulta
dos mostraram que a interveno realizada produziu aumento no uso de protetores
solares e culos de sol. No entanto, um dado preocupante foi o de que o uso do ostratgias de proteo solar ensinadas (uso de chapus, roupas mais fechadas e controle
do tempo e horrios do exposio ao sol) diminuram ao longo do tempo, com exceo
do uso do protetor solar e culos de sol.
Embora parea simples, a aprendizagem (aquisio e manuteno) de com
portamentos de proteo solar um processo muito difcil e deve ser mantido por toda
a vida do indivduo. Alterar contingncias de modo a produzir mudanas de comporta
mentos de proteo ao sol em crianas e adolescentes tom grande potencial para
reduzir a incidncia de cncer de pele, mais especificamente, o tempo e horrio de
exposio radiao solar. Porm, promover tais mudanas neste grupo desafiador,
em especial entre os adolescentes.
Goller ot al. (2005) criaram um programa de educao tomando-se por base o
modelo australiano Sunsmart. Este foi adaptado para a Flrida e inserido na disciplina
do biologia do currculo de uma escola secundria para alunos entre 15 o 18 anos. O
objotivo principal foi o de prevenir o detectar cncer de pele em adoloscontos. Foram
utilizadas medidas de pr e ps-avaliao. Os resultados apontaram melhor capacida-

0 1 0

M iircM C riitirw C\t*crlu t/o n , A rto n do* Sunlo Qon,


P i.i, Rcn,ith.i H R .ifilii I crreiM, V .iM e lic f Coelho

Solv.ulori Sirtor, NJ.iUIui l/u im iir rt

de de definir corretamente as cinco regras ensinadas para deteco e prevono do


cncer de pelo. Os conhecimontos adquiridos durante as aulas (o que cncer do pelo,
tipos de cncer, gentica, queimaduras solares UV, hbitos de sade) foram observa
dos pelo menos at seis meses depois. Contudo, no houve diferena significativa nos
relatos quanto ao uso de protetor solar, chapu e culos escuros e uma diminuio no
uso do roupas para proteo ao sol. De acordo com os autores do estudo, mudar
comportamentos de proteo ao sol de adolescentes um processo difcil. Interven
es direcionadas para este grupo devem ser priorizadas, sobretudo em lugares do
clima mais quente onde enfatizar a protoo ao sol uma proocupao do ano a ano.
Estudos mostram que a proteo solar diminui com a idade, resultando em
incidncias altas do queimaduras na polo (Davis et al., 2002; Hall et al., 2001). Este
declnio pode ser dovido, ontro outros fatores, mudana de controle sobre os cuidados
com a sado (Gellor et al., 2005) que passado, muitas vezes pelos prprios cuidadores
para as crianas mais velhas e adolescentes.
Com base no que foi mencionado no pargrafo anterior, a incluso de pais ou
cuidadores em programas de interveno para comportamentos de proteo ao sol e
preveno ao cncer de pele, seja com crianas ou adolescentes, de fato importante
(Reynolds et al., 2008; Turrisi, Hillhouse, Robinson, & Stapleton, 2007), j que compor
tamentos so aprendidos na interao com o meio ambiente e com as pessoas que
esto ali inseridas no decorrer de nossas vidas (Skinner, 1953/2006).

Expr-se ao Sol para Bronzear a pele: uma prtica cultural


A cultura tambm um importante nvol de seleo de comportamentos. Se
gundo Baum (1999) ela caracteriza-se por comportamentos aprondidos o compartilha
dos pelos membros de um grupo (famlia, amigos, professores, ontro outros). Consiste
de comportamonto operanto, tanto verbal como no verbal, adquirido como rosultado de
pertencer a um grupo, e que transmitido de um membro a outro, tornando-se uma
prtica cultural.
Assim, o comportamonto de oxposio solar para o bronzeamento da pole,
podo ser considerado uma prtica cultural se tem consequncias sociais reforadoras
positivas, sobretudo, a curto prazo, como por exemplo, elogios a cor da pele, referncias
a viagens, etc. De acordo com Richard (2001), bronzeamento passou a ser sinnimo do
bem-estar, prosporidade, boa sade e sucesso social
No entanto, comportamentos de proteo ao sol, como "buscar sombra", "sair
do sol intenso" podem ter sido selecionados filogeneticamente, em razo de sua impor
tante funo para a sobrevivncia de nossa espcie. Indivduos que ficavam mais
sombra e passavam monos tempo oxpostos ao sol poderiam ter, consequentemonto,
diminudos os efeitos danosos desta exposio como queimaduras graves o desidra
tao, por exemplo.
Atualmente, o comportamento de exposio sol - seja por razes profissionais,
mas ospccialmontc, por lazer - pouco controlado por suas consequncias aversivas
a longo prazo (como desenvolver um cncer do pelo) o altamonto suscotvel ao reforo
positivo mais imediato (beleza fsica, elogios, relaxar, divertir-se). Um estudo realizado
com crianas de 9 e 10 anos de idade mostrou que elas vem o bronzeamento como
um fator importante de beloza (Estve et al., 2003). Para os autores este um aspecto
importante a ser discutido e considerado na elaborao de programas de interveno a
partir da infncia.

N obre C u n ip o it u m c n t o c l ogr>i<li>

213

Consideraes finais
A provono primria do cncor do pelo consiste cm roduzir comportamontos
de risco sade, como expr-se muito ao sol o em horrios inadequados, durante os
quais a radiao solar sabidamente causa maiores danos pele. Ao mesmo tempo,
ola tom o objetivo de promover comportamentos de sade mediante a aprendizagem de
comportamentos alternativos mais eficazes. Fstes devem diminuir risco da doena por
moio da apresentao de comportamontos, como por exemplo, roduzir o tempo de
exposio ao sol, usar protetor solar sempre que sair de casa, usar vestimentas que
protejam mais a pele como culos oscuros, roupas mais fechadas o chapus ou bons. Embora ostcs comportamontos paream topograficamonto simples, as contin
gncias para sua apresontao e manuteno no se mostram to fceis do serem
manipuladas.
A incidncia do cncer de pele tom aumentado significativamonte nos ltimos
anos em todo o mundo e considerada um problema de sade pblica Fmbora muitos
pases como Estados Unidos, Austrfia, Frana e Espanha j avancem na implantao
de programas de preveno e interveno desde a infncia, no Brasil ainda predomi
nam apenas campanhas anuais de proveno secundria, como a coordenada pela
Sociedade Brasileira de Dormatologia
H muitas dificuldades c desafios nestes pases para que os programas atin
jam objetivos idoais de proteo ao sol. Muito trabalho ainda necessrio para entender
quais as combinaos entre estratgias do proveno, tais como conhocimcnto baseado
cm informao, educao baseada em atividade, mudanas amplas em escolas e esfor
os da comunidado, soro responsveis por melhoras sistomticas o a longo prazo nos
hbitos de proteo solar do crianas c adolescentes (Gellor et al., 2005).
No Brasil esto trabalho ainda no comeou, Est aqui um campo promissor de
pesquisa aplicada para profissionais da rea da sado, incluindo analistas do compor
tamento.

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Q1

M itrciii t'nu tm ii Cdicrtii Qon, A irto n do* Sunto* C/on, M .irt.m .i N ilvuilori Sirlor, N .iU lio l/uim iirJc*
Rcndtb.i H K..ifil)i I crreiru, VdMelico C o flb o

Captulo 23
O tabagismo nos contextos escolar e do
trabalho
Ana Critina Polycarpo C/ameiro
Priscila Vicente
M aiia l.ui/a Marinho-Casanova'
Universidade fcsladual dc Londrina (ULL)
A Amrica o bero no qual se disseminou a nicotina conduzida polo tabaco.
Aborgones americanos, de diferentes locais do Continente Americano, fumavam o ta
baco durante diversos rituais Ainda hoje um mistrio o fato do tantas culturas indge
nas espalhadas neste continente vivenciarem rituais semelhantes envolvendo o fumo
do tabaco (Rosemborg, Rosemberg & Moraes, 2003).
Quando Colombo chegou Amrica, plantava-se tabaco por toda a regio e os
colonizadores europous tiveram a oportunidade de observar nativos fumando rolos
feitos de folhas. No sculo XVI, o ato de fumar j se espalhava por toda a Europa. Na
Inglaterra, o tabaco encontrou desaprovao, visto que James I lanou a primeira cam
panha antitabagista no inicio do sculo XVII, por meio do um substancial imposto sobre
o tabaco (Rosemberg, Rosemberg & Moraes, 2003).
Os tormos tabacum e tabaco vm do nome do um tipo de junco vazadn que era
usado pelos nativos americanos para inalar o fumo Nicotiana origina-se de Jean Nicot,
um mdico francs quo introduziu a planta com sucosso na Frana. Ele estudou a fundo
os efeitos da nicotina e a recomendava como uma substncia que "curava-tudo". Da
Europa, a prtica de fumar espalhou-se rapidamente para todo o mundo (Cunha et al,
2007).
Os cachimbos, seguidos dos charutos, foram os primeiros instrumentos para
o fumo do tabaco. Os cigarros tornaram-se populares no sculo XX, havendo maior
disponibilidade do tabaco e o aperfeioamento dos instrumentos do produo em mas
sa nesto sculo (Cunha ot al, 2007).
A pandemia do tabagismo tem se doslocado dos paises industrializados para
os palses em desenvolvimento. De 1970 a 1998, a relao de tabagistas entre essas
duas roas googrflcas, quo ora do 3 25, caiu para 1.75. O consumo "por capita" do
cigarros decresceu 1,4% ao ano nos pafses industrializados, enquanto subiu 1,7% nos
palses em desenvolvimento.
Hoje, o tabagismo amplamente reconhecido como uma doena resultante da
dependncia da nicotina e que coloca usurios dos produlos de tabaco expostos a

' E niuil pnru conUito

m a lu rm irtn tK > fX )

cnpq t*

Nobrr (.'um port.im fiilo c Coflmilo

2 1 7

cerca de 4.700 substncias txicas, sendo 60 delas cancorgenas. H muitos compo


nentes nocivos que se desprendem da combusto do tabaco. Entre eles esto o alca
tro, o monxido de carbono (CO) e a nicotina O alcatro um dos principais compo
nentes slidos do cigarro o produzido pela combusto do papol do cigarro e do
tabaco. Possui cor oscura, odor forte e sabor amargo. rosponsvel pelo cncer de
pulmo, por outros cnceres e por diversas enfermidades respiratrias (Becofia, SD).
O monxido do carbono consiste em um gs incolor do elovada toxidade. Uma
vez absorvido por moio da via pulmonar, se combina com a hemoglobina formando
carhoxihemoglobina (COhb), que nociva Esta combinao impndo a fixao do oxignio
hemoglobina, o que limita o abastecimento do oxigmo no organismo e gera o sinto
ma de falta de ar no fumante. O monxido de carbono desempenha papel de primeira
ordem nas leses do feto, no baixo peso ao nascer, no enfarto agudo do miocrdio, na
morte subida, na artorioesclerose e enfermidades respiratrias crnicas (Becofia, 1998).
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), dos cerca de 1.25 bilhes de
fumantes no mundo, mais do 30 milhes so brasileiros. O fumo rosponsvel por
90% dos casos de cncer do pulmo e est ligado origem do tumores malignos em
mais sete rgos, como boca, laringe, pncreas, rins e bexiga, alm do colo do tero e
esfago. Dos seis tipos de cncer com maior ndice de mortalidade no Brasil, metade
tem o cigarro como um do seus fatores de risco (INCA, 2009). Alm disso, as pessoas
que no fumam, mas respiram o ar contaminado pela combusto do tabaco (fumantes
involuntrios ou passivos) tm aumentada a probabilidado do terem diversas doenas,
como enfermidades cardiovasculares, cncer, sintomas de infeces respiratrias
(asma, otites), alm da possibilidade de desenvolver dependncia a nicotina (Becofia,
2004). Apesar disto, diversos ambientes tm sido contaminados com essa fumaa
prejudicial, como ambientes de trabalho e escolas.
Devido a este fator, a preocupao com os Ambientes de Exposio ao Cigarro
(Environment Tobacco Smoke- ETS) tem aumentado e leis e regulamentaes tm sido
implementadas para protogor geraes presentes e futuras das conseqncias sanitri
as, sociais, ambientais e econmicas geradas pelo consumo o exposio ao tabaco.
Um tratado importante, assinado polo Brasil e por mais 191 pases, quo entrou
em vigor no Brasil em 1o de fevereiro de 2006, a Conveno-Quadro para Controle do
Tabaco, adotada pelos pases membros da Organizao Mundial de Sade. Dentro as
vrias medidas desta Conveno, esto: a) aplicao de polticas tributrias o do proos com vistas reduo do consumo; b) proteo contra a exposio fumaa do
tabaco em ambientes fechados; c) tornar obrigatria a incluso de mensagens de
advertncias sanitrias, recomendando o uso do imagens em todas as embalagens de
produtos de tabaco; d) desenvolvimento de programas de educao e conscientizao
sobre os malefcios causados pelo tabaco, principalmente para profissionais da sa
de, assistentes sociais, educadores, profissionais de comunicao etc; e) proibio de
publicidade, promoo e patrocnio; f) criao e implementao do programas de trata
mento da dependncia da nicotina (Ministrio da Sade, INCA, 2009).
Assim sendo, o conhecimento dos malefcios do tabaco e a promulgao da
Conveno-Quadro se apresentam como direcionamento para a comunidade cientifica
elaborar e avaliar estratgias para a erradicao do tabagism o no mundo. A
implementao de programas de tratamonto da depondncia da nicotina, citado no
item f do tratado referido acima, ropresenta uma das medidas a ser tomada por diver
sos pases para combater o tabagismo. Segundo Bocoria (1998), atualmonto so tem
t/m grande nmoro dc tratamontos ofotivos para doixar dc fumar. O autor afirma quo um

2 18

A n .i L r iliiiii 1olyr.irpo (./.imeiro, 1 rucil.i Viccnlc, M .iriii I u i/. i M .irm ho-l. asiinovii

conselho isolado a um fumante tem eficcia do 5%, ao passo quo a interveno siste
mtica acompanhada do uso ou no de frmacos, se aproxima a 20% de sucesso.
No Brasil, diversas aes tm sido adotadas a fim de se tor um ambiente 100%
livre do tabaco Fm 2002, foi consolidado o Programa Nacional do Controlo do Tabagis
mo, criando, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), os Contros do Roforncia
om tratamento do fumante. Com isso, a abordagem cognitivo-comportamental e o trata
mento medicamentoso do fumante, por meio da terapia de Reposio da Nicotina e do
anttdepressivo Bupropiona passaram a ser fornecidos gratuitamente populao bra
sileira. Esto Programa, coordenado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA) visa
preveno de doenas na populao atravs de aes que estimulem a adoo de
comportamentos e estilos do vida saudvois e que contribuam para a reduo da inci
dncia e mortalidade por cncer e doonas tabaco-relacionadas no pais.
No dia sete de agosto de 2009, entrou om vigor no Estado de So Paulo a Lei n
13.541, que proibe fumar em ambientes fechados, do uso coletivo, como bares, restau
rantes, casas noturnas e outros estabelecimentos comorciais. Mosmo os fumdromos
em ambientes de trabalho e reas reservadas para fumantes em restaurantes ficam
proibidos (Portal da I ei AntiFumo, 2009).
As Assemblias Logislativas do Paran, Rio de Janeiro e Espirito Santo tam
bm aprovaram uma lei que probe fumar om todos os locais fechados de uso coletivo
e a criao de ambientes especficos, os fumdromos. No Estado do Minas Gerais, de
acordo com a Assemblia, tambm fica proibido fumar om recintos colotivos fechados,
pblicos ou privados, e somente podero sor destinadas a prtica do tabagismo reas
isoladas por barreira fsica que garantam a exausto do ar para ambionto oxtorno. Em
Salvador o Bolm, a Cmara Municipal tambm aprovou o projeto do loi quo probo
fumar em locais do uso colotivo (Portal Anti Fumo, 2009).
Diante da relevncia dos estudos sobro tabagismo, o prosonte trabalho visa
apresentar dados de pesquisas sobro tabagismo conduzidas no ambionto escolar o no
ambiente de trabalho dos fumantos.

Ambiente de trabalho livre da fumaa do tabaco


Muitas das leis e tratados citam espocificamonto a proteo contra a exposio
fumaa do tabaco em ambientes de trabalho, como por exemplo, a Conveno-Quadro, cujo artigo 8 diz que sero adotadas medidas legislativas, executivas, administra
tivas o/ou outras medidas eficazes de proteo contra a exposio fumaa do tabaco
em locais fechados do trabalho (...).
O Programa Nacional do Controlo do Tabagismo e outros fatoros do risco do
cncer tambm tem, como uma de suas atuaes, tornar o ambiente de trabalho livro
da poluio do tabaco e reduzir o nmoro do funcionrios fumantos por moio do apoio
a estes na cessao de fumar. O Mdulo Ambientes do Trabalho Livres do Cigarro
envolve um conjunto de aes oducativas, normativas o organizacionais que visam
ostimular mudanas do comportamento om relao ao tabagismo entro os trabalhado
res do indstrias e empresas.
Do acordo com o Instituto Nacional do Cncer (2001), a abordagem dos traba
lhadores fica facilitada no ambiente profissional, no somente pelo fato de estarem
insoridos om comunidades delimitadas, como tambm pola possibilidade do pormanocorom, muitas vozos, at 30 anos dontro do uma mosma omprosa, rocobondo orien
taes portinontos s aos bsicas de sade o do promoo, proteo e recuperao

Noluf C om porl.im cnlo

el

oflm.lo

da sade. Por isso, representa uma boa oportunidade para a implantao de progra
mas do proveno que estimulem a mudana no estilo de vida e propiciem uma conse
qente reduo dos srios danos provocados pelo tabagismo, entre eles, faltas ao
trabalho, gastos com doenas, perdas de produtividade o aposentadorias precoces.
Alm destas, muitas outras vantagens de se realizar intervenes para cossar
o comportamonto do fumar, no local de trabalho, tm sido relatadas, como: a) o acesso
a um grande nmero de pessoas que representam uma populao relativamente est*
vel; b) a maioria dos adultos passarem aproximadamente um tero do seu dia no local
de trabalho; c) poder ser um ambiente de suporte para encorajamento e presso posi
tiva para parar de fumar; d) ter um potencial para alcanar uma grande proporo de
fumantes quo no se encontra no ambionto do trabalho; e) promover uma ocasio
particular de atingir homens jovens que tradicionalmonto possuem uma taxa monor de
consultas com mdicos e assim menos provavelmente se beneficiariam da oportumdado do participar de atividades de promoo a sade em cuidado proliminar; f) a
equipo do funcionrios da sade poder estar perto para dar suporto profissional; g) e,
geralmente, no ser exigido que o empregado dedique seu tempo pessoal ao progra
ma (Cahill, Moher & Lancaster, 2009; Harden, Peersman, Oliver, Mauthner & Oakley,
1999, Linnan, Sorensen, Colditz, Fiar, & Emmons, 2001; Smedslund, Fisher, Boles &
Lichtonstein, 2004; Longo, Johnson, Kruse, Brownson & Hewett, 2001; Hotta et al, 2007;
e Jason, Salina, McMahon, Hedeker & Stockton, 1997).
Somado a ostos ospoctos, oncontra-so o fato do rocontos ostudos j torom
mostrado que o Ambionto de Exposio ao Cigarro coloca no fumantes em risco de
adquirir doenas (Farkas, Gilpin, Disterfan & Pierce, 1999) e segundo Brenner, Bom,
Novak, Wanok (1997), o nmoro do no fumantos om contato com o ETS no local do
trabalho excedo aquoln exposto em qualquer outro local.
Assim, polticas para se ter um ambiente livre do tabaco nos locais de trabalho
tom como funo proteger no fumantes das toxinas dos ETS (Muto, Nakamura & Oshima,
1998; Ong & Glantz, 1998; Cruse, Forster, Thurgood & Sys, 2001) e, alm disso, encora
jar fumantos a reduzir ou cessar o comportamento de fumar (Ong & Glantz, 1998; Cruse,
Forster, Thurgood & Sys, 2001).
Alm da preocupao com a sade dos omprogados, h tambm a preocupa
o das companhias com os custos de trabalhadores quo fumam: perodos de ausn
cia do empregado para fumar (absentesmo) (Frankish, Johnson, Ratner & Lovato, 1997;
Harden, Poorsman, Olivor, Mauthner & Oakloy, 1999; Halpern, Shikiar, Rentz & Klan,
2001; Parrott, Godfrey & Raw, 2000); e custos mdicos (Frankish, Johnson, Ratner &
Lovato, 1997; Harden, Peersman, Oliver. Mauthner & Oakley, 1999; Halpern, Shikiar,
Rentz & Klan, 2001; Parrott, Godfrey & Raw, 2000), visto que o desempenho insatisfatrio
dos trabalhadores est relacionado a fatores como elevados nveis de monxido do
carbono que podem causar irritao nos olhos e doenas no trabalho (Frankish, Johnson,
Ratner & Lovato, 1997).
Estes aspectos esto associados perda de produtividade da companhia,
uma vez que consistem na interrupo do trabalho, pelo empregado, por ausentar-se
para fumar ou por motivo de doena. Muitos estudos tm indicado que empregados
fumantes tm se ausentado mais o provocado maior nmero de acidentes que aqueles
empregados que no fumam (Halpern, Shikiar, Rentz & Klan, 2001)
Alm destes custos, outros quatro foram descritos na literatura, como: custos
com limpeza (Frankish, Johnson, Ratner & Lovato, 1997; Parrott, Godfrey & Raw, 2000);
custos com o perigo de incndio em mveis o equipamentos (Frankish, Johnson, Ratner

2 2 0

A n .i L riilin .i 1olyciirpo l/itm riio , Prucild V ic r n lf, M iin .i I ui/.t

iiumov.i

& Lovato, 1997; Parrott, Godrey & Raw, 2000); insatisfao do no fumantes com os
intervalos dos fumantes para fumar (Parrott, Godfrey & Raw, 2000) e apresentao do
uma imagem negativa da companhia para o pblico em geral (Frankish, Johnson, Ratner
& Lovato, 1997; Parrott, Godfrey & Raw, 2000).
Um estudo realizado por Halpern, Shikiar, Rentz e Klan (2001) teve como objotivo
avaliar o impacto do fumar sobre a produtividade e o absentoismo, seja por falta ou
atraso ou devido a algum motivo interveniente. Participaram 300 funcionrios distribu
dos em trs grupos: os que haviam parado de fumar; os que nunca haviam fumado e os
fumantes. Os resultados demonstraram que os fumantes so significativamente mais
ausentes que os empregados que nunca fumaram e aqueles trabalhadores que para
ram de fumar so intermedirios entro os dois grupos e apresentam um declnio signi
ficativo do absentoismo quanto maior o nmero de anos que pararam de fumar. Desta
forma, os autoros concluem que a produtividade no local de trabalho aumontada e o
absontesmo diminudo ontro os emprogados que pararam de fumar, quando compara
dos aos que ainda fumam.
Outros estudos tm sido realizados com o objetivo de verificar a efetividade de
programas de controle do tabagismo aplicados em empresas, relacionados, por exem
plo, a restrio da rea e/ou do tempo que se pode fumar no local de trabalho. Segundo
Farkas, Gilpin, Disterfan e Pierce (1999), fumantes se tornam mais provavelmonto fu
mantes lights" (aqueles que consomom monos do 15 cigarros por dia) quando seu
ambionto do trabalho livro do cigarro, ou soja, so no so podo fumar no3so local.
Segundo os mesmos autores, quando as possoas no podem fumar por perodos
prolongados devido a proibies nos locais de trabalho, no transporte pblico ou em
outros locais pblicos, como teatros, cinemas e shoppings conter, algumas pessoas
podem ser estimuladas, por estas restries, a tentar parar de fumar ou podom passar
a fumar em menor quantidade por possurem poucas horas disponveis em lugares em
que lhes permitido fumar.
A seguir sero relatadas algumas pesquisas encontradas por meio do uma
busca bibliogrfica realizada nas bases do dados Scopus, Web of Science e PsycINFO.
Estas descrevem intorvenes quo tem como objetivo controlar o comportamento de
fumar, implementadas em ompresas. Alm destas pesquisas, tambm ser apresen
tado um estudo que cita os diversos tipos de controle que tm sido utilizados o a
freqncia de sua aplicao em empresas.

Pesquisas sobre programas de interveno para o tabagismo em empresas


Foram encontrados quatro estudos relacionados aplicao de programas do
controle do tabagismo em empresas. O estudo de Hutter, Moshammer e Neuberger
(2006) mediu o efeito da aplicao de seminrios aos trabalhadores sobre a taxa de
abstinncia do comportamento de fumar dos mesmos. A pesquisa de Jason, Salina,
McMahon, Hedeker e Stockton (1997) investigou a efetividade de um Programa
cintitubugismo, cujos participantes foram distribudos o it i trs grupos do inturvono
com diferentes componentes. J o estudo do Hotta et al (2007) avaliou a eficcia de um
programa do cessao do fumo, empregado em um grupo do funcionrios do uma
empresa, utilizando a torapia de substituio da nicotina por "pacotes de nicotina". Por
fim, o estudo do Utsunomiya (2003), que possui uma caracterstica diferente dos do
mais estudos por fazer um lovantamento dos principais tipos do controles do tabagis

Nobrc C om porliim cnto e C ogm fio

2 2 1

mo, realizados nos locais do trabalho. Estas pesquisas sero descritas a seguir:
O estudo de Hutter, Moshammer e Neuberger (2006) buscou avaliar o efeito da
aplicao do curtos seminrios om omprosas, sobro o taxo do obstinncio do compor
tamento do fumar dos participantes, aps trs meses e aps um ano da finalizao
destes. Foram realizados 17 seminrios de durao de seis horas cada, durante um
perodo de quatro meses. Nos seminrios, o instrutor discutia, em grupo, formas de
ajudar o fumante a perceber porque fuma, reduzir o medo, que, sogundo o autor, concorroria com o esforo de tentar parar de fumar, e gerar no indivduo u sentimento do quo
no perde algo sem o cigarro e sim ganha libordado, autoconfiana, sade o bem estar.
Ao final dos seminrios, os participantes destruam seu ltimo cigarro cm um ritual.
Dos 357 fumantos quo participaram dos seminrios, 268 (87%) sujeitos pudoram ser contatados e aps um ano, 223 (72%) deles foram entrovistados por telefone.
A taxa de abstinncia no soguimonto esteve entre 40% a 55%. Segundo os autores, o
seminrio conseguiu uma alta taxa do abstinncia dos participantes sem o uso de
armacoterapia adicional. Apesar do relato dos autores a respeito da alta taxa du absti
nncia dos participantes, importante destacar que ossos dados foram coletados
somente por moio de relato dos participantes, o que uma fraqueza do estudo.
Outro estudo do Jason, Salina, McMahon, Hedeker e Stockton (1997) investigou
a efetividade de um Programa para cessar o comportamento do fumar om 844 trabalhadoros do 63 companhias. Os participantes foram distribudos em trs grupos de inter
veno com os seguintes componentes: a) na Condio de Auto-ajuda, foi aplicado o
programa de TV+ jornais + manual de auto-ajuda; b) na Condio Incentivo implementouse o mesmo da Condio anterior alm de incentivo de um dlar por dia do abstinncia,
durante seis meses, c) na Condio Grupo aplicaram todos os componentes anterio
res mais 14 encontros grupais, at completarem sois moses do interveno. Os tpi
cos das sesses grupais incluam as razes para parar de fumar, estratgias para lidar
com aqueles que incentivam o fumar e para viver com um fumante, alm do controle de
poso o prtica do oxorccios fsicos.
Os autoros afirmaram que as taxas do abstinncia foram baixando ao longo
dos meses e foram maiores na Condio Grupo, seguido da Condio Incontivo. Este
ostudo, alm de coletar os dados por moio de questionrios de auto-relato, tambm
utilizou um instrumento que media o nvel de monxido de carbono o verificava a voracidado das informaes colhidas polo questionrio, o que pode indicar uma maior fidedignidade dos resultados.
Hotta et al. (2007) avaliaram a eficcia de um programa de cessao do fumo,
aplicado em grupo, utilizando a terapia do substituio da nicotina por "pacotes de
nicotina", aplicado em 102 funcionrios. As avaliaes entre os participantes foram
feitas por meio de um questionrio que requeria todos os dados sobro o parar de fumar,
incluindo as reaes ao parar, a confirmao do status de fumante e os objetivos rela
cionados cessao do uso do tabaco. O monxido de carbono (CO) tambm era
coletado para cada participante. Depois dessa avaliao, todos os participantes inicia
vam a cessao do fumar ao mosmo tempo.
O pacote de nicotina foi fixado inicialmente com uma dose de 30 mg diria, mas
com o passar do tempo esta taxa foi arbitrariamente reduzida para cada participante. Os
primeiros 14 pacotes de nicotina eram providos sem custos aos participantes, que
tambm receberam um livreto de auto-ajuda.
Somado a isto, o programa possua uma comunicao com os participantes
via e-mail, a partir do qual estes poderiam recebor informaes gerais sobre parar de
fumar, contedos motivacionais, a forma do lidar com os sintomas da retirada da nico

A ii .i (. riitin ii l olyc.trpo C/itrnciro, Pimcil.i Viccnle, M .m .i I ui/ii M iiim lw -C <ig<irH>Vti

tina, como se esquivar de determinadas situaes e o quo fazer se houver uma recada.
Os participantes tambm podiam enviar dvidas e/ou comentrios via e-mail.
O programa consistiu de sete encontros, uma semana, duas semanas, um
ms, seis meses e um ano aps o incio da cessao do fumo. Nestos oncontros eles
poderiam fazer proscrios do pacotes de nicotina adicionais e, alm disso, oram
trocadas informaes sobre diversas oxporincias, entre os colegas, participantes mais
velhos e profissionais da sade ou por meio de aconselhamento individual, para auxi
liar na abstinncia do cigarro. A abstinncia relatada poios participantes era confirmada
com a modida do nvel de CO no ar expirado.
Foi obsorvado quo o contato com 7% dos participantos havia sido pordido ao
longo do um ano de follow-up o dos 94 participantes que restaram, 50 (53%) consegui
ram manter a cessao do fumar por um ano, o que, segundo o autor, uma taxa muito
alta, se comparada com outros estudos, aposar das diversas diferenas do dolinoamento e populao participante com outras pesquisas. Do acordo com o autor, estudos
que envolvem restries totais do local onde fumar no trabalho diminuem o consumo do
tabaco durante o dia de trabalho, mas seu efoito sobre o consumo dn tabaco total do
indivduo, menos garantido. Assim, intervenes adicionais como programas intensi
vos para cessar o comportamento de fumar parecem ser necessrios para promover o
controlo global do tabaco mais eficazmente.
A pesquisa realizada por Utsunomiya (2003) fez um levantamento dos diferen
tes tipos de programas de controlo do tabagismo aplicados nos ambientes de trabalho,
por meio do envio do questionrios de auto-relato a 1.500 locais de trabalho. Participa
ram da pesquisa 76.869 trabalhadores, 57.051 eram homens e 19.818 mulheres. A
partir dos resultados listaram-se sete diferontes programas de controle do tabagismo,
so eles: 1) restrio da rea e/ou do tempo de fumar; 2) uso de materiais educativos;
3) leituras sobre os porigos do fumar; 4) prmios para trabalhadoros que obtiveram
sucesso em parar de fumar; 5) proibio da venda do cigarro no local do trabalho, 6)
consulta individual para fumantes; e 7) programas do suporto para trabalhadoros ces*
sarom o comportamento de fumar.
Nesta pesquisa, a rospoito das rostries ao fumar, 67,9% dos locais do traba
lho rosponderam que restringem as reas de fumar, 12,7% restringem o tempo e 15,6%
no rostringem nem a rea nem o tempo de fumar. 21% dos locais do trabalho utilizam
como material educativo, psteres; 14% usam pequenos livros e 20% utilizam outros
materiais.
Para leituras sobre os perigos do fumar, 4,1% dos locais de trabalho servem-se
de uma srie de leituras a este respeito Sobre os prmios para trabalhadores que
obtiveram sucesso em parar de fumar, 3,2% da amostra oferecem depoimentos ou
outros tipos de prmios. Em relao venda de cigarro no local de trabalho, apenas
27,9% no vendiam cigarro e sobre a consulta individual para fumantes, 5.4% ofereci
am ossa oportunidado. A rospoito dos Programas de Suporto para trabalhadoros cossarom o comportamento de fumar, 7,3% (23 locais de trabalho) promovem esto tipo de
controle no ambiente de trabalho, sendo que sete possuem seu prprio programa,
outros soto contratam outras organizaes para aplic-lo e sois deles apenas indicam
o nome de uma organizao para que os trabalhadoros procurem atondimonto. As trs
rospostas restantos no especificaram que tipo de interveno oferocom.
A respeito da efetividade dos programas de interveno para trabalhadoros
cessarem o comportamento de fumar, o estudo de Utsunomiya (2003) aponta o decrs
cimo da prevalncia do comportamento de fumar de 13,9% para homens e 20,6% para

Nobre l om portanifiilo r l ogm(iio

mulhoros. Estes dados a respeito da prevalncia do comportamento de fumar dos


trabalhadores, que consistem efetivamente nos resultados da implementao de pro
gramas de controle do tabagismo em empresas, foram obtidos apenas a partir do autorelato dos trabalhadores, no tendo sido feitos estudos especficos para observar se
tais efoitos foram verdadeiros ou no.
Nenhum destes estudos publicados sobre intervenes para o controle do taba
gismo em empresas encontrados na literatura consisto em um programa do interveno
psicolgica de base comportamontal e nenhum foi encontrado com implementao no
Brasil, apesar de leis e regulamentaes como a Convono-Quadro e o Programa Naci
onal de Controle do Tabagismo e outros Fatores do Risco do CAncer apresonarem,
como uma de suas clusulas, aes quo visam estimular mudanas do comportamento
em relao ao tabagismo entre os trabalhadores de indstnas e empresas.
Os dados apresentados sugerem a necessidade de m ais pesquisas,
conduzidas no Brasil, sobre preveno e tratamento do tabagismo no local de trabalho
dos fumantos. No foram encontrados estudos que comparassem a efetividado de
programas de tratamento do tabagismo no local de trabalho com os conduzidos e
outros contextos, como postos de sade e clnicas-escolas.

Tabagismo no contexto escolar


Embora as doenas provocadas pelo tabagismo ocorram primariamento nos
adultos, a dependncia nicotina geralmente se inicia na adolescncia. H indcios de
que a adolescncia seja o grupo cuja faixa de idade a do maior risco para so iniciar o uso
do tabaco (Breslau, Fenn & Poterson, 1993). Alguns ostudos (Breslau, Fonn & Petorson,
1993; Cincipirine, Hecth, Manley & Kramer, 1997) demonstram que adolescentes que
comeam a fumar entre os 14 a 16 anos desenvolvem muito maior dependncia da
nicotina, om relao queles que fumaram o primeiro cigarro aos 20 anos de idade.
Esses resultados podem ser observados no estudo de Paavola, Vartiainon, e
Puska, (1996). Os autores realizaram um estudo longitudinal que avaliou o comporta
monto de fumar om participantes aos 13 anos. aos 15, 16, 17, 21 e depois aos 28 anos.
No incio da pesquisa oram 897 participantes chegando a segunda etapa 851 o ao final,
15 anos depois, 640 participantes. Quando os adolescentes tinham 13 anos do idade,
responderam urn questionrio auto-aplicvel e passaram por um exame para investi
gar o fator de risco cardiovascular. Este mesmo procedimento ocorreu dois anos de
pois, quando os adolescentes estavam com 15 anos. O questionrio foi enviado para
os alunos para seguimento aos 17 e 21 anos, quando eles tinham 28 anos o exame de
fator de risco cardiovascular foi realizado novamente. Os resultados apresentaram quo,
dos adolescentes investigados, os fumantes eram uma pequena parcela aos 13 anos
(2%), mas aos 21 a percentagem havia aumentado consideravelmente (29%). A
prevalncia de fumantes aumentou nos dois primeiros perodos da pesquisa (que foi
da idade de 13 a 15 anos) e diminuiu aps a idade de 21 anos, porm no to significa
tivamente quanto seu crescimonto.
Os autores (Paavola, Vartiainen & Puska, 1996) tambm analisaram a influn
cia de amigos e familiares no comportamonto de fumar dos adolescentes pesquisados.
Verificaram que tor um amigo fumante foi uma importante varivel para que os partici
pantes no estudo tambm fumassem quando adultos
No Brasil, como forma do controle do tabagismo e com o objetivo de oriontar a
implementao das aes de programas de preveno do tabagismo foi criado o Inqu-

A im C ritin .i l olyc<irpo l/.im ciro, l tiicild Viccnle, M.mi I ui/ii M iir in lto - l iis.iiwv.i

rito de Tabagismo em Escolares, mais conhecido como Vigoscola. Este Inqurito faz
parte do Sistema do Vigilncia do Tabagismo em Escolaros, desenvolvido inicialmente
pelo Centro de Controle de Doenas (CDC) do governo dos Estados Unidos, mas que
hoje se tornou um sistema do vigilncia mundial promovido pela Organizao Mundial
da Sade e, na Amrica Latina, pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). O
objetivo desse Inqurito 6 estimar a provalncia do tabagismo entre escolares da 7 e 8
Sries do Ensino Fundamental e 1 ano do Ensino Mdio das capitais brasileiras.
Os dados do Vigoscola que sero apresentados foram obtidos enlre os anos do
2002 e 2003 em 12 capitais brasileiras: Aracaj, Boa Vista, Campo Grando, Curitiba,
Fortale/a, Goinia, Joo Pessoa, Nalal, Palmas, Porto Alegre, So Luls e Vilria. Respon
deram o Inqurito aproximadamente 16500 estudantes. O instrumonto utilizado na pes
quisa foi o questionrio padronizado Global Youth Tobacco Survey (GVTS) elaborado pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Centro de Controle de Doenas (CDC) e utiliza
do em diversos estudos conduzidos no Brasil e em outros pasos. O questionrio
autopreenchivel, no identificado, com questes relativas ao uso do tabaco: acesso, dis
ponibilidade e preo; exposio ao tabagismo ambiental; cessao; mdia e propaganda
e currculo escolar, alm do caractersticas scio-demogrficas como sexo, idade o srio
escolar. Foram acrescentadas ao questionrio, tambm, perguntas reierentos ao conhe
cimento, atitude o opinio dos escolares sobro os ofeitos do tabaco sobro a sade.
Os dados apresentados so da amostra geral. A porcentagem de estudantes
quo j oxporimontou cigarros variou, ontro as cidados posquisadas, do 36% a 58% no
sexo masculino e 31% a 51% no sexo feminino. Considerando como fumantos os
estudantes que afirmaram quo fumaram um ou mais cigarros no ltimo ms, a porcen
tagem variou do 11% a 27% no soxo masculino o de 9% a 24% no soxo fominno. Do
forma geral, observou-se que h mais meninos do quo meninas fumantes Outro dado
interessante apresentado foi a porcentagem maior de tabagismo entro os pais de jo
vens que fumam do que entre os pais dos que no fumam
A propaganda tambm foi um aspocto analisado nosse inqurito Em relao a
isso, verificou-se que muitos dos adoloscentes referiram ter visto alguma propaganda,
ombora no tenha sido relatado o perodo exato quo esta propaganda foi vista, alm de
possurem objetos com logomarcas de cigarro Isso ocorre mesmo sendo tanto a pro
paganda quanto o patrocnio, proibidos no Brasil Muitos estudantes revelaram tambm
ter recebido cigarro do representantes da indstria, alm do fato de conseguirem com
prar cigarros sem qualquer dificuldade, mesmo sondo menores de idado (Ministrio da
Sado, Socrctaria dc Ateno Sado, Instituto Nacional do Cnccr, 2004).
Outros estudos realizados no Brasil (Horta, Calheiros, Pinheiro Tomasi & do
Amaral, 2001; Andrade, Bornardo, Viegas, Ferreira, Gomes & Sales, 2006; Nascimento,
Soares, Feitosa & Colares, 2005; Segat, do Santos, Guilhande, Pasqualotto & Bonvegn,
1998; Vier, Rego Filho, de Campos & Olivi, 2007) com o objetivo de verificar a prevalncia
do tabagismo na adolescncia ou os fatores do risco possivelmente relacionados indica
ram uma provalncia preocupante de fumantos ontre os estudantes. As principais vari
veis invostigadas nostos estudos foram: idado, soxo, oscolaridado, classo social, rolacionamonto o oscolaridado dos pais, o a oxistncia do pais, irmos ou amigos fumantos.
Os estudos basearam-se na aplicao de questionrios. A provalncia do taba
gismo entre os adolescontos variou entre as pesquisas do 6,67% a 14,7%. Em relao
ao gnero verificou-se que dois estudos apontaram a prevalncia de fumantes no sexo
feminino, dois mostraram no haver diferena e os demais no apresentaram esla
anliso. Deve-so obsorvar que os dois estudos que apontaram diforona entre gneros
foram realizados cm cidados da regio Sul do Brasil.

Sobtf l omporUmento c l otfni.lo

2 2 5

A prevalncia do tabagismo mostrou-se relacionada principalmente com rendi


mento escolar baixo (Horta et al ,2001), pais fumantes (Nascimento et a/, 2005) e ami
gos fumantes (Andrade et al, 2006). Porm, importante destacar que todos os estudos
so correlacionais, ou seja, verificam a probabilidade de dois fatores ocorrerem simul
taneamente, mas no constatam se h relao de causa entro esses fatores.
Com relao a estudos quo abordam a interveno para osso pblico no contex
to da escola h pouca informao na literatura. Entre as pesquisas encontradas ost a de
Ferrari (2003) quo teve o objetivo de avaliar o impacto do Programa de Preveno do
Tabagismo em Escolas o verificar se existe associao ontro a frequncia do tabagismo
e as varivois: gnero, idade, srie, grau de instruo, uso de drogas pelos pais, idade
quo fumou pola primeira vez, motivao para parar do fumar e uso do outras drogas,
A avaliao do programa foi feita atravs da comparao entre a variao da
freqncia do tabagismo entre alunos de 5* a 8" srio e adultos facilitadores (professo
res e funcionrios considerados modelos de comportamonto na escola) expostos e
no expostos ao programa. O programa era constitudo por um curso de capacitao
para os adultos e representantes dos alunos com informaes tcnicas enfatizadas
com discusses, debates e oficinas Os resultados dos estudos foram baseados nos
dados obtidos a partir de um questionrio auto-aplicvel pr e ps- testo, sendo que o
ps-teste foi aplicado oito meses depois. Os dados indicam quo a intorvono preven
tiva reduziu em 76,6% o contato inicial do uso do tabaco entro os alunos. Verificou-se
ainda uma associao significativa ontro o uso do tabaco poios alunos o o uso do
tabaco pelos pais; a mosma associao foi encontrada em rolao ao uso de lcool e
o uso de drogas ilcitas.
Outra investigao em ambionto escolar foi realizada por Malcon (2006), com o
objetivo de avaliar a efetividado do programa de interveno disponvol na rode de sa
de do Brasil proposto pelo INCA, para preveno ou reduo do tabagismo om escola
res, aplicado para adolescentes de 13 e 14 anos em escolas pblicas. A pesquisa foi
dividida om trs fases: pr-intervono, interveno e ps- intervono Participaram da
pesquisa um total de 32 oscolas, distribudas entre grupo controle e grupo interveno,
Na pr-intervono foi dado aos alunos o questionrio Global Youth Tabacco Survoy
(GYTS, OMS), utilizado no Vigescola e foi coletada amostra de urina dos estudantos
para anlise. Para os professores, foi aplicado um questionrio para invostigar a res
peito de seus comportamentos e conhecimentos sobre o tabagismo.
A interveno tinha como base o programa Sabor Sado". Os profossores da
escola do grupo de interveno passaram por um treinamento com profissionais do
INCA, onde foi realizado: palestras sobre o programa nacional de controle do tabagis
mo; orientaes metodolgicas para implantao dos contedos da interveno; leitura
o discusso do livro O Cncer e seus Fatores de Risco; doenas que a educao pode
evitar, discusso dos instrumentos de avaliao do processo; dinmica de grupo e
apresentao de materiais didticos como folders, psteres, vdeos e livros.
A ps-intorveno foi realizada cinco meses depois, com a replicao dos ques
tionrios e coleta de urina entre os alunos. Os resultados da pesquisa no apresenta
ram diferena significativa de comportamento em relao ao tabagismo do adolescente
aps a interveno com os professores. O percentual do jovens que relataram ter fuma
do nos ltimos 30 dias na pr-interveno foi do 8,5% no grupo controle e 6,4% no grupo
intorveno, enquanto na ps-interveno foi de 7,9% e 7,1%, respectivamente. O ostudo mostrou que apesar da interveno ter melhorado o conhecimento dos alunos em
rclao ao tabagismo passivo, no houve roduo, no seguimento do curto prazo, na
prevalncia do uso do tabaco ontro os alunos o os profossores.

2 2 6

A n.i l ri*lma 1'olyciirpo l/.im ciro, 1ru n l.i Vicente,

I ui/.i M .irin h o -t .t.movii

Apesar da Lei brasileira que exige que seja feita preveno do tabagismo n |o
ambiente escolar, o que se observam so pesquisas que fazem levantamento sobro a
prevalncia do uso do tabaco por crianas e adolescontos. Na maioria das cidades no
h programas do preveno sistemticos e baseados em rosultados de pesquisas,
embora haja interesse por parte dos dirigentes de escolas. Alm disto, ainda parece
olovado o nmoro do profissionais que fumantes quo trabalham cm escolas.

Concluso
Visto quo o tabagismo hoje considerado a primoira causa de doonas pass
veis de preveno e que tanto adultos, jovens e crianas esto suscetveis ao compor
tamento do fumar, considera-se essenciais os programas para prevenir ou cessar o
comportamento de fumar cigarros. A escola e o local do trabalho so ambientes privilogiados para a discusso de prticas voltadas para uma vida saudvel e para a constru
o do indivduo o da sua conscincia crtica.
No Brasil, h a necessidade de pesquisas sobre o toma. do implementao de
campanhas preventivas em escolas, bem como de programas preventivos e de trata
mento do tabagismo em empresas de diferentes setores produtivos.

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S oluf I omportiimcnto

cl

ognifdo

Captulo 24
Do contexto individual para o contexto
coletivo: primeiras experincias
de aplicao dos procedimentos
de equivalncia de estmulos em
sala de aula1.
f o s C/onilvi!* Medeiros*
Universidade l~ederal de Santa Catarina (UfSC)

A cincia, enquanto atividade humana constri a base do seu conhecimento a


partir da criao e descoberta do rolaos entre eventos. E amplia o conhecimento elegendo
como objeto de estudo fonmenos que se situam numa oscala quo vai de fenmenos
mais simples para fenmenos complexos. Um dessos fonmonos compreendor a
aprendizagem em contextos mais complexos, ou soja, como as leis, descobortas om
situaes mais simples, se comportaro em situaes mais complexas, om nosso caso,
no coletivo de uma sala de aula Nossa funo, nosse percurso , enquanto seros dotados
de capacidado critica, produ/ir conhecimonto o demonstrar a relevncia ciontifica e social
do probloma, propiciando comunidado um ambiente de equilbrio nas rolaes entre
homens o mulheres. Uma cincia com essas caractersticas doveria, antes de tudo,
constituir-se como meta da comunidado ciontifica. Sagan, em sua obra Cosmos (1992) o maior do seus sucessos - fala sobre o papel do homem no univorso, a relao que
existe entre todas as coisas, e a capacidade do homem do tornar o mundo melhor, agindo
e dando visibilidade s relaes que nele ocorrem
A concepo tradicional de universo se fortalece durante a Idade Mdia durante
a qual, Terra e Homem eram vistos como o centro do universo. A terra era vista como o
astro principal com o sol girando ao seu redor. O homem, uma criatura ospocial, fruto da
criao divina, referncia entre todas as espcies, era inatingvel pelos ostudos humanos.
Dominava a concepo antropocntrica. Foi Galileu Galilei, um fsico quo, baseado em
dados do observao do universo, redefiniu as concepes do cincia em vigor,
lornando-se, com a clebre citao Eppur si muove, como afirma Gomes (1984) ".. no
npnnas o iniciador do uma nova cincia, mas sim o arliciilador do uma outra forma da
conhocor o mundo, dc uma nova metodologia"2. O homem passa a sor visto como um
dos membros da espcie animal, passvel de ser com proondido pelos estudos
' E m u i U ix lo f n * f u ir t o <Im M i i m R m k X K lH h | b h < x iIh < Ih r ia A B P M C w n 2 0 0 9 . In lttiiIrtriN

ciuiloxIiiHliiunuiiH'.

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S P ) i i ( i i H i i l m n .Io h Am u m ( U h P u )
G o rm ,

2 3 0

N Cl, p 23

lo l/onC 'tlvcs M filfir o *

'OniWi,Omtdnrmxbk)titi minivntiit.m it llmulos)mm

J o c A G o o m I w * M o < M r ( i ( U F S C ) U m r i u c o i n o n w m b m i i < P r o l D m

M o IA m Ih M o r o / ( P IJ C -

humanos. Essa viso de cincia d inicio a um processo que contextualiza o homem


numa porspoctiva histrico/cultural, que pode ser percebida permeando e influenciando
diforontos corrontos toricas da psicologia; no ontanto, so om um dado momonto, o fato
da existncia de diferenas nas correntes tericas dentro da psicologia torem ampliado
o dobate acorca das concepes de homem, em outros momentos, reconhecemos quo
estas diferenas dificultaram sua compreenso enquanto um ser relacional. Falta
incorporar psicologia, uma cincia pr-paradigmtica, o modolo galileano do cincia,
assim discutido por Gomes1 (1984).
" / tradicional cosmologia motaflsica, Galilou contrapo uma fsica no mais do
objotos, porm de rolaes entro objetos: a ele no interessam nem a lua nem o
mar, isoladamente, mus sim os nexos funcionais entre as fases da primeira e as
mars Essa fisica, por outro lado, nasce associada idia de observao
controlada o do testes das nossas hipteses sobre o mundo, o que equivale a
dizer, ela nasce umbllicalmente ligada idia de intersubjetividade: suas leis e
seus resultados, em principio, so acessveis a qualquer um o podem ser tostados
por cada sor humano que se disponha a percorrer o caminho necessrio para
tanto (p 23)

E reafirmado por Micheleto e Srio (1993), ao apontar para a relao biunlvoca


entre experimontador e participante, ressaltando a concepo de homem como relao,
no se absoluti/a nem o homem, nem o mundo; nenhum dos elementos da
relao tem autonomia Supera-se, com isto, a concepo do que os fenmenos
tenham uma existncia por si mesmo, e a noao de uma natureza, humana ou nao,
esttica, j dada A prpria relao no esttica, no supe meras adies ou
subtraes, no supe uma causalidade mecnica A cada rolao obtm-se,
como produto, um ambiente e um homem diferentes''

Trata-se, pois de vor o organismo simultanoamonto, como ser quo respondo


ao ambiente, modificando-se, e como ser que opera ativamente sobre seu ambiente,
modificando-o. Em outras palavras, como agente e paciente das condies de seu
contoxto atual e histrico. No mbito do paradigma operante, como discutido por Baptista
(2001), em sua tose de doutorado, a interao organismo-ambiente concebida como
dinmica, ao contrrio da interao organismo-ambiente formulada no mbito do
paradigma reflexo, clssico ou rospondente. No paradigma operante, o comportamonto
visto no apenas como detorminado pelo moio, mas tambm como um fator de sua
modificao. Nosso sontido, afirma Skinnor (1957/1992, p 1), enfatizando o pnpol do
comportamento operante: "Os homens agem sobre o mundo, modificam-no e por sua
vez so modificados pelas conseqncias de sua ao. *
A viso de homem, assim concebida, tom se constitudo como roferncia nos
trabalhos dos profissionais de psicologia. Uma rea recente de investigao, os estudos
de equivalncia de estmulos, mostra as possibilidades desses estudos na instalao
de repertrios do leitura o escrita. R esultados dessos estudos tm m ostrado
possibilidades concretas na construo do pensar cujos parmetros baseiam-se num
modelo de relaes Com a finalidade do mostrar essas possibilidades, sero
discutidas especificam ente as contribuies de um trabalho de discrim inao
condicional com nfase na excluso da palavra conhecida. Sua realizao ocorreu em
situao coletiva que teve sua gnese a partir do relato sobre a angstia de professoros
que no conseguiam ensinar e sobre as dificuldades de crianas de uma escola pblica
que no conseguiam aprender o contedo bsico das sries iniciais.
1 t io f iio B N U , p

/'J

4 M o n n i.l tqmn lho worki. n n d ch ivtyo II. n n d itrv r.h n n g o d tiih irn h yth o consiH /iio/icn.i i>f ItHilr ncoii"

(S k in n o r , 1 9 0 2 , p

1)

Sobre l omporl.i mento e l otfm.lo

Problemas relacionados dificuldade de aprendizagem tm aparecido em


graus diforentes nos peridicos nacionais. Angelucci, Kalmus, Paparelli e Patto (2004)
traam um panorama amplo sobre o estado da arte da pesquisa sobre o fracasso
escolar. Problemas de sala de aula variam desde leituras puramente textuais com
quase ou nenhum yrau do com preenso, portanto com poucas chances de
generalizao, at ovaso docorronto, dentro outros fatores, da ridicularizao (Loito,
1993; Tapia & Fita, 1999), dos preconceitos (Fini, 1998) e da punio excessiva (Skinner,
1974), freqentemente utilizada pelos professores. O uso freqente dessas prticas
produz sentimentos de incapacidade para aprender (Otta, 1986), de auto-estima
diminuda, de desamparo ou de no saber o que fazer para mudar a situao (Seligman,
1975), gorando um estado do alienao (Nunes, 1990) o predisposio para a depresso
severa e desistncia (Skinnor, 1974). Sem resultados satisfatrios resultantes de seu
trabalho em sala do aula, surgem sentimentos de insatisfao e fracasso com o processo
do ensinar
Em nosso caso, o problema apareceu por ocasio do contato inicial do
pesquisador com os professores da escola, cujo objetivo era identificar crianas com
prnblomas de aprendizagem para participarem de um projeto de pesquisa Ao perguntarlhes que nos indicassem aquelas com maiores dificuldades na aquisio de loitura e
escrita, eles nos informaram no saber como e nem quantos escolher, pois a grande
maioria delas apresentava dificuldades. Foi possvol perceber que, de fato, a expoctativa
deles era que se trabalhasse com todas as crianas da turma, mas no dispnhamos
naquela poca (1996) de estratgias para empreendimentos dessa natureza.
O que fazer ento? Foi a nossa primeira indagao naquele momento. Se, de
um lado, oxistia uma demanda social nocossitando de intorvono no oferecida pela
escola, do outro, existiam grupos do pesquisa, entre elos o nosso, que dispunham do
conhecimento acumulado, ainda que parcial, sobro as complexas redes de rolaes
presentes nos processos de aprendizagem, como tambm sobre repertrios prrequisitos necessrios para os comportamentos de ler e escrever. A questo com a qual
nos defrontvamos era que a maior parte do conhecimonto produzido sobre oquivalncia
de estmulos ora relativa aquisio de leitura e escrita obtida fora do sala do aula,
portanto sua aplicao em contextos pedaggicos era desconhecida.
Era possvel dar osse passo? Foi nossa segunda indagao, ou seja, aplicar o
conhocimento produzido por estudos realizados em contextos individuais e aplic-lo em
contextos coletivos como a sala de aula. O problema estava colocado! Para dar a elo
alguma visibilidade, ora ncccssrio avanar cm relao ao conhccimcnto oxistento. So,
de um lado temos o compromisso, enquanto pesquisadores, de produzir o divulgar
conhecimentos acerca do problemas relevantes e significativos, de outro, temos tambm
o compromisso de colocar disposio da comunidade o que est sendo produzido nos
centros de pesquisa, em especial nas universidades. No seria possvol fazer ambas as
coisas? Produzir conhecimento e, ao mesmo tempo, aplic-lo, ainda quo parcialmente,
aos problomas relativos ao ensino do ler e escrevor comuns em salas de aula?
Para lidar com loitura comproonsiva, dispnhamos do conhocimonto acorca
dos procodimontos do oquivalncia quo nos habilitava n lidar com o conhocimonto
sobre o ler e escrever oriundo de contextos especficos como laboratrios e salas
especiais com delineamento individual. Pouco so conhecia (e ainda pouco se conhece!)
sobre as relaes e os efeitos das contingncias grupais de estudos delineados com
programas do equivalncia de estmulos. Por exemplo: a) como proceder com uma ou
mais crianas que atingissem o critrio de desempenho antes do que outras? b) como
agir frente a crianas que se orientassem pelas oscolhas de outras crianas como

2 3 2

los (./on.ilvf M ctleiro *

modelos para suas respostas? c) que papel o professor desempenharia neste novo
contexto? d) que tipos de conseqncias utilizar nessas situaes de grupo? O
conhecimento disponvel sobre critrios de desempenho oriundo de estudos individuais
no daria conta, evidentemente, da complexidade da nova situao. Novos critrios de
estabilidade e controle metodolgico seriam necessrios!
Docidimos, ento, escolher como objeto do posquisa a aprondizagom num
contexto coletivo. Propusemos um contedo quo so assemelhava ao contedo ensinado
nos procedimentos individuais, mas apresontados de forma a garantir o controle de
estimulo em situao de grupo. Semelhante proposio, evidentemente, difere da
proposta de Stromer, Mackay e Stoddard 8 de que os mlodos devem complementar o
currculo do leitura que o professor est usando e no substitul-lo. Nossa proposta
naquelas circunstncias foi assumir parcialmente o papel do professor nas atividados
de ensino de loitura e escrita.
Essa deciso foi um desafio para o grupo do pesquisa. Possivelmente
constituiu-se numa das prim eiras experincias de utilizao do paradigma de
equivalncia de estmulos em sala de aula que tnhamos conhecimento, pelo menos
at aquela data (1996). Tnhamos conhecimento do trabalho de Amorim e cols. (1996)
que investigaram a emergncia de classes de estmulos equivalentes por meio da
utilizao de material baseado em instruo programada individualizada, delineado
para aplicao em grupo. Os autores verificaram que a formao de classes equivalentes
por sujoitos quo aprosontaram tostos positivos para as rolaos omorgontos c suas
correspondentes simetrias podiam levar grupos de sujoitos a formar classes de
estmulos equivalentes.
Dois anos depois, em 1998, Piccolo o Goyos investigaram a interface entro
aprendizagem de discriminaes condicionais e a interao social quo ocorre no
ambiente experimental. Os autores formularam duas questes que podem servir para
futuras investigaes: em ostudos com duplas de crianas, quo aspectos da atuao
de uma delas favorecem a aprendizagem da outra? E, quais so os pr-roquisitos
comportamentais que estabelecem o ser ativo do agonto ativo como mais provvel de
ser bom sucedido em aprendizagens que exigem interao com o computador?
Alguns anos mais tarde (2005), no Mostrado om Educao da UEL, Machado
roalizou sua dissertao com alunos da Educao Infantil, com idade entro 5 a 6 anos
que no apresentavam dificuldades de aprendizagem. O objetivo da pesquisa foi testar
um programa de ensino do loitura do palavras para situaes colotivas, com um material
que pudesse ser confoccionado pelo prprio professor. Os resultados obtidos
confirmaram que existe relao entre o comportamento de construir palavras e leitura
genoralizada, e quo o modelo da equivalncia de estmulo foi eficaz para o ensino de
loitura de palavras em situao coletiva de sala de aula.
Num estudo mais recente (2007), a mesma autora verificou quo a prosona de
outros organismos aprendendo pode ter efeito importante no desempenho das tarefas
propostas em um programa de ensino e, por conseqncia, na aprendizagem e
generalizao. O estudo realizado com 12 crianas pr-escolares tevo por objetivo
descrever as caractersticas dos comportamentos dessas crianas ao realizarem, ern
situao coletiva, a tarefa de selecionar cartes a partir de palavra falada pelo
experimentador e compor com slabas palavras improssas o os nomes das figuras

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l o m p o i l i i m r n t i i e l u f lm ii u

2 3 3

correspondentes. A partir da observao em video, os comportamentos dos participantes


foram categorizados. Para a denom inao das categorias, foram descritas as
caractersticas especficas das situaes que antecedem as respostas de selecionar
cartes ou compor com slabas, a topo grafia das respostas apresentadas pelos
participantos e as consequncias resultantes das respostas, cujas categorias foram,
sclocionar cartos; compor palavras com slabas; alterar ou conforir sua resposta tendo
como modelo resposta apresentada pelo colega, fazer tarefa pelo outro quando esse
respondo incorrotamente ou no responde; auxiliar colega, indicando a resposta correta
ou a do completar tarefa iniciada polo colega; conseqenciar o responder de cologa,
dizendo quo a resposta est incorreta; respondor pelo outro correta ou incorrotamente.
indicando a resposta correta; solicitar foedbacklavaliao (receber foedbacklavaliao
oral do colega, no receber resposta, ter sua tarefa refeita por colega).
Uescrover passo a passo como professoros altabotizadores ensinam leitura
com compreenso constituiu-se num outro projeto reconte: um manual para professoros
(uma espcie de Manual de Equivalncia ainda no publicado) desenvolvido por Haydu
(2007) da Universidade Estadual de Londrina. Neste manual, a autora prope uma
srie de atividades organizadas com o objetivo de ensinar leitura, que podem ser
adaptadas a diversas metodologias e objetivos de ensino. O material proposto pode
ser confeccionado pela professora com cartolina, papelo ou cartes com matorial tipo
EVA. O procedimento de ensino o a confeco do material so detalhadamonto descritos,
com a sugesto das palavras a serem ensinadas. Alm disso, so sugeridas estrias,
atividades complementares, atividades de integrao, o jogos para sorem realizados
com as palavras de ensino. A seleo das palavras do manual foi feita com base em
estudos da bibliografia de equivalncia do estmulos e tambm a partir de sugestes
da lingista Sclair-Cabral (2003).
Esse nmoro reduzido de estudos mostra que ainda temos muito a percorrer
na extenso do conhecimento produzido em contextos laboratoriais ospocficos
(laboratrios o salas especiais) para situaes coletivas como a do sala do aula, podendo
tambm ser conceituado de laboratrio no apenas como um local onde se discute o
conhocim onto produzido, mas principalm ento como um local do produo de
conhecimento, uma oficina de projetos, constituindo-so, por excelncia, como um local
de exporimentao. Essa viso rompe com o conceito tradicional de sala de aula e
aproxima-o do conceito de laboratrio, porm sem a viso restrita e estereotipada
construda sobre ole o sobro seus usos principalm ente aqueles do psicologia
experimental
Se concebido como um local restrito que apenas lida com relaes simplificadas,
os preconceitos sobre os estudos realizados em laboratrio se mantero e, ao invs de
agregar, afastaro ainda mais aqueles que nele se iniciam. Vonho refletindo a respeito
de uma definio menos pautada no geogrfico em favor do uma definio, cujos eventos
por ela englobados relacionam-se mutuamente entro si, situando-se ao longo de um
continuum, com graus de determinao diferentes entre si. Isso significa dizer que, em
certo sentido, encontraremos eventos, nos quais os efeitos de variveis so mais
conhecidos, logo a possibilidade de controle mais vivel; num outro sontido,
encontraremos eventos, nos quais esses efeitos so ainda poucos conhocidos e,
portanto, menos vivol o controle e mais necessria se torna a descrio das relaes
ontro ossos ovontos como atividade principal.
A questo resume-se. pois em detectar qual a naturoza do conhecimento a
ser produzido que tornam as relaes entro osses eventos mais transparentes, mais
conhecidas e, eventualmente, mais controladas. Desse modo, nossa referncia para

2 3 4

lo Q o iiiilv c * M c d c iro f

definir laboratrio passa, de um critrio espacial, para um critrio metodolgico. Assim,


salas de aulas, salas de atendimento, salas de suporviso, locais pblicos e privados
e outros locais de trabalho do profissional do psicologia seriam todos definidos como
laboratrios dentro dessa nova proposio conceituai, nos quais os evontos quo ocorrem
nosses locais situam-se ao longo de um conlinuum, com possibilidade de diferentes
graus de controlo sobre eles. Uma concepo do laboratrio assim redefinida vai alm
de seu significado tradicional e | no seria entendida como mveladora de praticas,
mas como nomeadora de diferentes metodologias
Dossa forma, utilizando a sala de aula como um locus legitimo do produo de
conhecimento, portanto um laboratrio pedaggico, o objetivo do trabalho foi ensinar
leitura o escrita n crianas com dificuldades de aprendizagem O projeto foi organizado
a partir do conhecimonto produzido om situao individual e adaptado para ser aplicado
em situao coletiva do sala de aula.
Uma classe muito heterognea de crianas foi formada, tanto do ponto vista de
idade como do repertrios de entrada. Os participantes foram 24 crianas do uma
classe de primeira srie de uma escola pblica. O procedimento foi o de oxcluso,
usado para expandir gradualmente, ao longo de uma seqncia de passos, o repertrio
de pareamentos ontre modelos e estmulos de comparao. Todos os testes do
programa foram aplicados individualmonto com a finalidade de verificar a aquisio do
leitura das palavras ensinadas bem como as do generalizao. A dificuldade de se
utilizar critrios nicos do dosomponho para todas as crianas nas mudanas do fnsos,
levou necessidade de agrupar as crianas om dois grupos distintos: um formado por
crianas que alcanavam o critrio de desempenho em tempo hbil o outro formado
pelas crianas quo no alcanavam o critrio. Com as crianas do primeiro grupo
trabalhou-se com o procedimento coletivo e, com as crianas do sogundo grupo,
trabalhou*so com o procedimento individual.
Os estmulos modelo foram aprosontados por moio do um projotor numa tela
pintada na parede da sala do aula. Os ostmulos do comparao oram formados por
crachs dentro dos quais as palavras eram encaixadas o pormaneciam sobre a mesa
da criana. Atividades de CRMTS foram tambm realizadas cujas letras para a formao
das palavras ficavam dentro de um envelope e, no momento oportuno, oram distribudas
pelos bolsistas. A tarofa dos alunos era pegar o crach com o estmulo de comparao
correto o levantar a mo mostrando a palavra. Era solicitado que permanecessem com
a mo lovantada e, nessa situao, o bolsista passava de carteira em cartoira o
consoqucnciava com expresses verbais do tipo muito bom, corrcto, isso mosmo a
palavra semelhante palavra apresentada na tola ou o estmulo de comparao correto.
Os pr e p s-testes, bem como os testos de equiva ln cia, eram a plicados
individualmente. Testes extensivos individuais quo verificaram a leitura de todas as
palavras-lreino introduzidas at ento, bem como a leitura das palavras novas
(generalizao) foram aplicados nas crianas de ambos os grupos. O Testo 1 foi roalizado
aproximadamente na metade do programa e o Testo 2 foi conduzido ao final do programa.
Do total do crianas que iniciaram o projoto (24), apenas oito chegaram at o
final do procodimcnto om situao colotiva As domais chogaram ao final, mas sondo
ensinadas individualmente Os participantes de ambos os grupos aprenderam embora
os resultados mais significativos tenham sido obtidos com as crianas do primeiro
grupo em situao colotiva. O pequeno nmero de crianas que permaneceu no projeto
coletivo (oito) no atendeu a expectativa da direo, pois se esperava quo a maior parte
da classe terminasse o ano e fosso aprovada. Como isso no ocorreu, o projoto coletivo
no teve prosseguimento. Os professores das duas primeiras srios do ano soguinto

Sobre l om poit.imenlo e l ognifiio

2 3 5

no se mostraram dispostos a realizar novamonte o mtodo desenvolvido na classe


especial do ano anterior Insistiram para que continussemos na escola, porm com o
atendimento individual das crianas que apresentassem problemas de aprendizagem.
A equipo, porm no aceitou permanecer, pois estvamos dispostos a continuar
pesquisando o uso da equivalncia em situao coletiva.

Concluso
O propsito inicial desse trabalho foi estudar a aquisio de leitura o escrita em
crianas com dificuldades de aprendizagem. Como vnhamos fazendo com os projetos
anteriores, nossa estratgia seria o trabalho individual com as crianas, porm tivemos
que alterar o procedimento tendo em vista a solicitao da instituio. Desconhecamos
naquele perodo qualquer estudo sobre a aplicao dos princpios da equivalncia de
estmulos num contexto de sala de aula. a no ser um artigo terico de Stromer, Mackay
e Stoddard (1992). Nesse artigo, os autores abordam a necessidade de expandir a
conhecimento construdo c acumulado com os estudos individuais para contextos mais
amplos como a sala de aula. Afirmam que "mtodos derivados da pesquisa em equiva
lncia podem ser teis para remediar quando as abordagens de ensino tradicional no
forem bem sucedidas". Dadas as circunstncias, o procedimento adotado no foi reme
diar as falhas de outros mtodos, mas ensinar leitura e escrita, assumindo a funo do
professor. Com uma composio muito heterognea, tanto do ponto vista de idade
como de repertrios de entrada, o projeto foi realizado.
Resumindo, pode-so afirmar que os objetivos* pedaggicos foram parcialmen
te alcanados, uma vez que oito crianas leram no apenas as palavras-treino, mas
tambm as palavras de generalizao. Os aspectos importantes a serem destacados
nesse relato foram a realizao da experincia com as adaptaes realizadas a partir
dos procedimentos individuais para serem utilizados no procedimento colotivo, as difi
culdades encontradas e fundamentalmente afirmar que possvel aplicar os procedi
mentos construdos om situao individual ou mesmo do laboratrio para situaes de
grupo como, por exemplo, a sala de aula.

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ntacKirittriMft antro tio b ) ilwivnlvii!inn(i> tatomutl/M^Wxtfl uni pnx.o<(nK*ik><x>tUv<) (to nnuno h ikti gni(x> ik1m nrio ck>lo yrmi

236

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Sobre L om poil.im cnto e

-------------- Captulo 25
Um estudo observacional sobre a
ocorrncia de contingncias favorveis
ao desenvolvimento da autoestima em
salas de aula
Kenala Cristina Qomes
Instituto dc Tctcipid jK>i ContingciKMS de Reforamento (IFCR)
Aline Wanderley Villaschi
Cl oves IVivira do Nascimento
CylKrIU* Olivier de Arajo
I inanuelle Conva I igueiivdo

acukitulc S.ilesi.in.i de Vitria


Sentimentos no so entidades mentais o abstratas, mas sim manifestaes
concrotas do organismo produzidas por contingncias do roforamcnto, o possvol
nome-los - mesmo como fenmenos comportamontais encobortos - a partir das
contingncias de reforamento quo lhes do origem (Skinner, 1999). Analisar as contin
gncias em operao quando o indivduo so comporta permitiria reconhecer e nomear
o sentimento associado e, possivelmento, modific-lo, visto que alteraes nas contin
gncias, decorrentes da anlise e interveno posterior, produziriam alteraes nos
sentimentos (Guilhardi, 2000).
"Autoestima", segundo Guilhardi (2007), uma metfora utilizada para referirse a um conjunto de sentimentos e comportamentos: um indivduo apresenta determi
nados sentimentos o comportamentos em relao a si prprio o na interao com os
demais o a comunidado verbal nomeia tal roportrio autoestima". Os comportamentos
o sentimentos (manifestos ou encobortos) que usualmente so considerados exem
plos de autoestima podem variar de acordo com a comunidade verbal especifica na
qual o indivduo est inserido, mas usualmente esto relacionados ao fato de que o
indivduo discrimina que h a possibilidade e emite comportamentos quo produzem
conseqncias reforadoras para si.
A origem do tais comportamentos o sontimontos (autoestima) est relaciona
da a contingncias do roforam onto positivo de origom social em que ocorre
reforamento no contingente a desempenho especfico desejvel ou "adequado" do
ponto do vista daquole quo apresenta a conseqncia reforadora (Guilhardi, 2002).
Guando apenas comportamontos especficos (os que produzem conseqncias
roforadoras especialmente para aquelos que os consequenciam) so reforados, os
indivduos que se comportam podem sentir-se vazios e no amados, mesmo sendo
sompro elogiados e raramente punidos. como se o indivduo, no caso, "pagasse"

Kcnutii C rmtirni Cyomc, A lin e W .irn lc rlc y V ill,< *chi, C love* 1 c p im tio N kucim cnto,
t ybclle O liv ie r i l f A ni io , f-niim ucllc Lorrii h g u ritc ilo

polo afeto que recebe com seu comportamento adequado, no se sontindo, portanto,
genuinamente amado
Sendo produto de contingncias sociais, a autoestima no inata e seu desenvolvimonto no dopende inteiramente do sujoito Tampouco permanece sempre a mes
ma, pois o contexto social do indivduo muda no decorrer das diferentes fasos de sua
vida. O desenvolvimento do sentimentos e comportamentos quo chamamos "autoestima"
importante o desojvol, pois, de acordo com Guilhardi (2002), boa autoestima est
associada a indivduos capazes de discriminar que podem emitir comportamentos que
produzem conseqncias roforadoras para si: Ela (a pessoa com boa autoestima)
livro do outro para produzir o que bom para ela (embora possa ter com o outro o que for
bom para ambos, mas som dopondncia). Ela promove para si mosma o quo bom
para ela, simplesmente porque se ama".
No contexto da educao, o dosonvolvimonto da autoestima aparece relaciona
do interao profossor-aluno e intimamente ligado ao desempenho escolar (Viecili o
Medeiros, 2002a), O relacionamento profcssor-aluno, como ressaltam Skinncr (1989) o
Sidman (1989), parece permeado pelo controle coercitivo, em funo de seus ofeitos
imediatos em sala de aula: reduo de comportamentos indesejveis e aumento dos
desejveis polo professor atravs de condicionamento por fuga-esquiva (o uso das
aspas se justifica pelo fato de que o critrio definidor do quo dosojvel ou indesejvel
arbitrariamente estabelecido polo professor). Entretanto, a utilizao da coero pode
contradizor os objotivos da oscola do formar cidados crticos, tornando-os pouco
participativos, inibidos, temerosos e at tristes (Viecili o Medoiros, 2002a) Muitas vezos
os professores conhocom as tcnicas comportamontais, mas as usam do forma
incorreta, som sabor quo ou como isso afeta o interesse dos alunos, sou aprendizado
o consoqontomento, sua autoestima (Kubo e Botom, 2001) Resultados do pesqui
sas anteriores (Viecili o Medeiros, 2002b) sugerem que os profossoros ignorariam a
ao de contingncias de reforamento sobre os sentimentos o comportamentos
indicativos de autoestima, e de que consequenciariam seus alunos, na maioria das
situaes, do maneira contingente ao desempenho dosojvel ou indosojvel por eles
(tanto de forma roforadora quanto de forma punitiva).
Partindo-se do pressuposto que a observao e anlise do comportamentos
envolvidos na relao professor-aluno possibilitariam o reconhecimento da ocorrncia
ou no do contingncias favorveis ao desenvolvimento do sontimonto de autoestima e
posterior interveno, props-se verificar:
- Por meio de observao direta, no contoxto de sala de aula, como os profosso
res reagiam diante das situaes cotidianas desse ambiente, registrando com
que freqncia reforavam e puniam seus alunos de forma contingente o no
contingento a desempenho especfico (considerando "desempenho especfico
aquole desejvel pelo professor, mas no necessariamente desempenho que
produzisse conseqncias reforadoras para os alunos);
- Por meio de questionrios, o quo os profossoros entendiam por autoestima,
como (ou se) acreditavam que ela se desenvolveria, e a relao que estabeleci
am entre seu prprio comportamento e a autoestima dos seus alunos.

Mtodo
Local
A posquisa foi realizada om entidade educacional, de vinculao religiosa, sem
fins lucrativos e que tem como objetivo desenvolver programas com a juventude
ompobrocida.

Silirc L omporl.trncnti r (. ognifilo

Participantes
Foram observados 4 professores (3 homens e uma mulher) que se voluntariaram
a participar Dois dos professores tinham concludo curso superior em Administrao de
Empresas e os outros dois oram alunos de graduao (curso de Fsica e curso de
Tecnologia da Informao). Todos ministravam disciplinas rolacionadas sua rea de
formao para alunos do ensino mdio profissionalizante e o tempo de atuao na insti
tuio pesquisada variou entro 02 meses (recm contratado) h 05 anos.

Procedimento geral
A coleta de dados foi realizada em duas etapas. A primeira etapa foi composta
d 10 intervalos de observao e registro cursivo, para cada um dos participantes, dos
comportamentos-alvo categorizados no Protocolo do Registro, com durao do 10 mi
nutos cada intervalo, durante os quais foi observada o registrada a maneira como o
professor conseqenciava seus alunos.
Os professores participantes no foram notificados dos dias o horrios em que
as observaes seriam feitas, mas estavam cientes de quo os pesquisadores poderi
am realizar as observaes em qualquer momento de qualquer aula. Isso ocorreu para
minimizar possveis alteraes (em funo da observao) no comportamento do pro
fessor em sala de aula.

Quadro 1 - Cnterios para classificao do comportamento dos educadores

RW -H iforiV

"

comportamento desejvel

Em funlo de ijm comportamento do Tuno desejve *o


educador

este apresenta uma conseqncia (verbal ou nXo-

verbal) potencialmente reforadora


R - Reforar

Em unflo de um comportamento do aluno indesejvel

comportamento indesejvel ao educador, coto apresenta uma conseqncia (vorbal ou no


verbal) potencialmente reforadora

F>CD - Kinir
comportamento de^jvel

tm funflo de um comportamento do aJuno desejvel ao


educador ete apresenta um consequncia (verbal ou n4overbal) potencialmente punitiva

PCl - unir comportamento


indesejvel

Em funo de um comportamento do aluno indesejvel


ao educador, este apresenta uma conseqncia (verbal ou noverbal} potencialmente punitiva

NCCD Nilo consequenciar

Considerando que o educador tem acesso (visual ou

comportamentos desejveis auditivo) ao comportamento do aluno e que a ocorrncia desse


comportamento deseivel pelo educador, este no aprfcsHnla
leu&o (rvuposU) alguma
NCCI - No consequenciar

Equivale

n o

se

comportar

em

funo

dos

comportamento#

comportamentos emitidos pelo aluno (considerando que o

indesejveis

educador tem cesso visual ou auditivo a esse comportamento)


que so indesejveis pelo educador

Rcn.ilii (.rilin ii Qome, A lin e W,indcrlcy V llliiic h i, C love* [ crcir.i do N.mcimcnlo,


Cybclle Olivier de A k i i o , f-rriiinuelle C orrit hgum edo

Cada intervalo de observao foi realizado em duplas para permitir o clculo de


Indice de concordncia, e as duplas foram alternadas em cada sesso para minimizar
o ofoito da "tondncia consonsual ontro os obsorvadoros (Batista, 1977). A cada minuto
do intervalo, o comportamento do professor ao consequenciar seus alunos e o contexto
em que esso comportamento ocorria era registrado pela dupla de observadores, indivi
dualmente, do forma contnua (registro cursivo).
Finalizada a primeira etapa da coleta de dados, os comportamentos registrados
eram classificados pelos membros da equipe de pesquisa (estando entre elos a pr
pria dupla do observadores) do acordo com as categorias propostas no Quadro 1 Eram
considerados exemplos vlidos registros cujo ndice de concordncia ontro os juizes
quanto sua classificao fosse superior a 70%, de acordo com critrio sugerido por
Batista (1977). Nos casos om quo no bouvo a concordncia nocossria quanto
classificao, a situao descrita pelo rogistro foi includa na discusso qualitativa dos
resultados, mas no na anlise quantitativa dos dados.
Foram considerados como desejveis pelos professores os seguintes com
portamentos (de forma quo quaisquer comportamentos que no fossem includos nes
sa relao foram considerados indesejveis):
Chegar no horrio previsto para incio da aula (pontualidade).
Frequentar as aulas (assiduidade).

Pedir permisso para sair da sala do aula.


Ouvir atentamente enquanto o professor faz explicaes conceituais/d
instrues para atividades.
Responder a(s) pergunta(s) form ulada(s) pelo professor, ainda que
incorretamonte, mas em uma tentativa genuna de emitir a resposta correta.
Responder corrotamento pergunta(s) formulada(s) polo professor.
Fazer pergunta(s) ou comcntrio(s) ao professor relacionadas ao tema da aula/
disciplina/curso
Expressar compreenso do contedo ministrado (verbalmente ou no-verbalmente).
Expressar a no-compreenso do contedo ministrado (verbalmente ou noverbalmente),
Sinalizar (verbalmente ou no verbalmente) ao professor aspectos da didtica
que dificultam a compreenso do contedo ministrado.
Executar corretamente as atividades propostas pelo professor.
Executar as atividades propostas pelo professor, ainda que incorretamento,
mas em uma tentativa genuna de emitir a execuo correta.
Conversar com os demais colegas de sala sobre realizao das atividades
propostas
Conversar (cantar, fazer piadas, etc) com professor ou demais colegas de sala
sobro assuntos aleatrios (no relacionados ao contedo da aula/disciplina/
curso) nos intervalos das explicaes/instrues do professor ou da realizao
das atividados propostas.
Engajar-se em atividades aleatrias tais como rabiscar, utilizar o celular, folhe
ar revistas, checar e-mails e etc, nos intervalos das explicaes/instrues do
professor ou da realizao das atividades propostas.

Sobre l ornporl.imento c l oflm.lo

importante enfatizar que a classificao dos comportamentos de acordo com


os critrios estabelecidos baseia-se em um potencial efeito punitivo ou roforador da
conseqncia apresentada. Atestar tal efeito s seria possvel verificando-se uma alte
rao posterior na freqncia da resposta que antecedeu tal conseqncia em contexto
semelhante: aumento, no caso de reforo, diminuio, no caso do punio. Alm disso,
a classificao dos comportamentos enquanto desejveis ou indosojvois foi definida
de maneira arbitrria, considerando potenciais comportamentos desejveis do ponto
de vista pedaggico.
A segunda etapa da coleta do dados consistiu do um encontro individual com
os professoros para a aplicao de um questionrio (com questes abertas e fecha
das) no qual foram abordadas questes relativas ao sou entendimento no quo dizia
rospoito autoestima, seu comportamonto em sala de aula e sua percepo de como
colaborava para a construo destes sentimentos e comportamentos nos jovens. Nosta ocasio, logo aps a aplicao do questionrio, oforecou-so ao professor uma
devolutiva individual referente s anlises quantitativas pertinentes ao seu caso que j
haviam sido realizadas com base nos resultados da primeira etapa do coleta

Resultados e discusso
Para a anlise dos dados foi estabelecido quo o Reforo de Comportamento
Indosojvel (RCI) seria o tipo do conseqncia provinda do professor que potencialmente
produziria autoostima, pois nosso caso roforaria-se um comportamento do aluno que,
embora pudesse produzir conseqncias reforadoras para o prprio aluno, no seria
necessariamente desejvel do ponto de vista pedaggico (embora fosso, na maioria das
vozes, perfeitamente aceitvol ou tolervel). Como exemplos desse tipo do comporta
monto, podemos citar as seguintes situaes observadas durante a primeira otapa;
O aluno choga atrasado aula e o professor o cumprimenta e pergunta se
est tudo bom com elo" - aposar de o aluno ter chegado atrasado e este ser um
com portam ento podagogicam onte indesejvel para o professor, ele
consoquencia a chegada do aluno de forma potencialmente reforadora.
"Voc est bem?", o professor pergunta para aluna de cabea baixa; ola diz que
sim - Estar de cabea baixa em sala de aula no um comportamonto desejvel
do ponto de vista pedaggico. Mesmo assim o profossor consoquencia osso
comportamento do forma potencialmente reforadora, demonstrando interesse
pela aluna e no pelo desempenho dela.
Professor faz uma pergunta e os alunos respondem com uma brincadeira. O
professor ri e depois pede a resposta certa - Apesar de os alunos terem respon
dido a pergunta com um gracejo, o profossor no pune o comportamonto,
consequenciando-o com uma risada.

Primeira etapa
Os dados quantitativos (da primeira etapa) coletados domonstram quo, no
ambiente investigado, o comportamento dos professores em sala de aula om rolao
aos alunos foi, em sua maioria, contingente a desempenho ospocfico. Foram
rogistradas 253 ocorrncias do Reforo do Comportamonto Desejvel (RCD) o 243
ocorrncias do Punio do Comportamonto Indesejvel (PCI) (Figura 1). Isso sugere
que os professores freqentemente consequenciavam positivamente comportamen*

Kcmitii (. ntliO ii t/om es, A lin e W jm le rlc y V illa s c h i, L loves P crcirj du Nascim ento,
L ybelle O liv ie r dc Ar<ijo, hm jn uelle l\m .i I i^ueiredo

tos que julgavam desejveis e, ao contrrio, puniam aqueles comportamentos cuja


freqncia desejavam diminuir - contingncias relacionadas ao desenvolvimento de
sentimentos e comportamentos associados pela comunidade verbal autoconfiana e
responsabilidade' (mas no necessariamente autoestima).
JOO
250
200

150
100

50

0
RCD

RCI

PCD

PCI

NCCO

NCCI

Figura 1 Total de comportamentos registrados por categoria

Quanto ao reforamento no contingente a dosemponho espocifico, a frequn


cia total foi de 32 emissos, o que representa 5% do total de conseqncias apresen
tadas. Isso significa quo 78% das conseqncias omitidas polo professor em relao
ao aluno foi contingento a desempenho, contingncia esta que no favoreceria o desen
volvimento do autoestima.
A Figura 2 exibe a freqncia emitida, para cada professor, em todas as catego
rias de comportamento, A torma do consoquenciar dos professores paroce distinta,
com exemplos polarizados O professor 2, por exemplo, emitiu a maior froqncia de
conseqncias punitivas (PCI=87 o PC=15) e a menor froqncia de conseqncias
reforadoras (RCD=31 e RCI=0), o que sugero um ambiente de sala de aula no qual
principalmento contingncias de natureza coercitiva operariam. O professor 1, por sua
vez, apresentou maior freqncia de conseqncias reforadoras (RDC=111 e RCI=9)
e, embora no emitisse muitas conseqncias que potencialmente produzissem
autoestima, parecia manejar contingncias que proporcionariam um ambiente mais
ameno e favorvel a aprendizagem de outros repertrios. A menor freqncia de conse
qncias punitivas foi encontrada para o professor 3 (PCD=2 e PCI=50).
No que concerne o tipo de conseqncia que geraria autoestima (RCI), o pro
fessor 4 foi o quo domonstrou emitir a maior freqncia (RCI=16) entre os observados,
mas ainda um nmero reduzido de forma geral. O professor 2, que emitiu a maior
froqncia do conseqncias punitivas, tambm no apresentou nenhuma emisso
de RCI, manejando portanto contingncias provavelmente coercitivas quo, ombora pos
sam ser mais favorecedoras do desenvolvimonto de responsabilidade, parecem pouco
favorveis ao desenvolvimonto da chamada autoostima no aluno.
1A HiiUK.-otilkKM (GuHtumli, 2002) ttwtn um imtllofH p n r n winlmwtlOH n c o n ifx tr lH n M in k m
l i i n f i t t i i 6 ix M litn lu . p n x J u l o f nfixvo p o f t K v u o i w g a l l v o |xuluklo p u f v O w b w n f t u o m i k l M
s o M tim o rilo o

uxiiporUimonlon com funo (fci f u y j i

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| w r t l r d o o o n U n g ttc U i ( x x * d l i v u

Sobre l ompoilcimento c C otfnifto

2 4 3

20
110
100

vu
AO
70

*0
50

40
30

20
10

0
Educador 1

Educador 2

Educador 3

Educador 4

Fiyura 2. Tolal h comportamento ryistraos pur talayurid pura


cada professor

Uma das hipteses lovantadas foi a de que os professores consequenciariam


seus alunos do maneira muito mais contingento a desempenho ospecfico, conformo
os dados de fato indicam. Aposar de considerar como possvel justificativa para tal a
escola ser um ambiente principalmente voltado para construo de repertrio especfi
co no aprendiz o, conseqentemente, mais propcio manuteno de contingncias
geradoras de com portamentos e sentim entos associados responsabilidade e
autoconfiana, parece tambm ser possvel, compatlvol, o at mesmo necessrio, o
manejo de contingncias favorveis ao desenvolvimonto de autoestima.
Ainda con> relao s observaes em sala de aula, algumas ocorrncias
demonstraram que as categorias propostas inicialmente foram insuficientes para abran
ger todas as possveis situaes vivenciadas. Seguem exemplos da anlise qualitativa
roalizada para tais comportamentos do profossor quo no foram categorizados ou in
cludos na anlise quantitativa dos dados:
Profossor sorri com simpatia para os alunos, som que eles tenham feito coisa
alguma - Nesse caso o professor consequenciou positivamente seus alunos
som que um comportamento antecedente especifico (desejvol ou indesejvel)
fosse identificado poios observadores. Ainda assim, considerou-se que o pro
fessor valorizou os alunos, indepondente das suas atitudes, um exemplo de
interao que potencialmente seria reforadora e favorvel ao desenvolvimento
da autoestima dos alunos.
Professor doixa uma frase no quadro: "nada de desgostos, nem do desnimo.
Se acabas de fracassar, recomear- O profossor procurou incentivar os alunos
tentando encoraj-fos diante das dificufdades indepondentomonte dos compor
tamentos que emitem
Aluno mostra sou cadorno para quo o professor veja se elo respondeu o dosafio corretamente e o professor diz. "T errado" - Essa ocorrncia podo ser
categorizada de duas formas. possvel considerar como exemplo do Koforo
de Comportamento Desejvel, na medida em que o professor deu ateno ao
aluno (atono do profossor potoncialmonto roforadora) contingonto ao sou
comportamento de ter respondido (ainda que ncorrotamente) a tarefa proposta
e do ter solicitado a ateno do professor para o produto de tal comportamento.

RcMiilii L r iitir iii Q o m c * , A l i n e W u n d e r lr y V ilK is c h i, U o v c * P crcir.i do N .i* c im c n lo ,


l y l i f l l r O lv ie r dc A w jo , f-m a n u c llc Corrr<i I iflu m c d o

Ou seja, uma possibilidade considerar que o professor reforou com atono


a tentativa do resoluo do exerccio e o comportamento de mostrar o exerccio,
pois ambas as respostas produziram como conseqncia ateno do profes
sor. Por outro lado, possvel considerar tambm um exemplo de Punio do
Comportamento Desejvel, uma vez que o professor sinaliza que o exerccio
est incorreto.
Situaes como as apresentadas acima, ainda que no includas na anlise
geral dos dados, foram discutidas uma a uma. A freqncia de situaes que no foram
categorizadas de acordo com a proposta original foi do aproximadamonto 5% das situ
aes observadas.

Segunda etapa
A hiptese levantada inicialmonto de que o conceito do autoestima que os
professores teriam estaria muito prximo ao do scnso-comum e distante do conceito
proposto por Guilhardi (2002) tambm se confirmou, uma vez que a autoestima foi, na
maior parte das respostas, considorada sinnimo de capacidade, habilidade, confian
a e felicidade. Verificou-se que os professores no discriminavam claramente diferen
as possveis entre sentir-se estimado (autoestima) e sentir-se capaz (autoconfiana).
Tambm foi possvel observar que 2 dentro os 4 professores questionados
atriburam o sontimonto de autoestima a causas internas e independentes do contexto
(as contingncias de roforamento s quais os alunos so submetidos). Mas, embora
nem todos os professores relacionassem a autoestima a um produto de contingncias
de roforamento positivo de origem social, todos eles reconheciam que seu comporta
mento puderia contribuir para o desenvolvimento da mesma nos alunos.

Concluso
Pode-se concluir do forma geral que os professores pareceram emitir em baixa
freqncia conseqncias que produziriam autoestima em seus alunos, embora acre
ditassem quo isso pudosso sor feito. Podem dcsconhocor como faz lo o, portanto,
paroce importanto sugorir projetos com objotivo do orientar os professores a discrimi
nar formas do consequcnciar os alunos de maneira a produzir tambm comportamen
tos e sentimentos que chamamos autoestima no ambiente de sala de aula (do forma
compatvel com o trabalho que os professores j desempenham no manejo do contin
gncias favorveis ao desenvolvimento de autoconfiana o responsabilidade).
Finalmente, embora os dados indiquem que os professores observados no
manejavam contingncias necessariamente favorveis ao desenvolvimento de autoestima,
importanto destacar quo no foi verificado o efeito de fato das contingncias manejadas
sobro o sontimonto dos respectivos alunos. Tal investigao sobre como de fato os alunos
inseridos em tais contingncias se sentiam, quais os efeitos quo os comportamontos dos
profossoros produziam em tais alunos foi conduzida em estudo subseqente (Gomes o
col., 2009), com os alunos como participantes diretos de pesquisa.

Referncias
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2 4 5

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Reniilit (. riftin n C/omc, A lin e W > im lfrlc y V illjt c h i, U o v c t P c i c i m Io N i i c i i t i c i i I o ,


l ybcllc O liv ie r If A r.i/o, f-n unu cllc l oni lig u n ic tlo

Bases Biolgicas do
Comportamento

Captulo 26
Problemas de comportamento em
sndromes genticas. Dados preliminares
brasileiros de crianas e adolescentes
com Sindrome de Williams, Sndrome de
Prader Willi e Sndrome de Down.
Maria Cristina Ti iguero Velo/ Teixeira
Yara C/ar/u/i
Camila Komlinelli Cobra Monteiro
Maria I ui/a t/iiedes <le Mesquita
Universidade Prcsbitcri.in.i M.nkcn/ic

Introduo
A primeira descrio de caractersticas fenotipicas associadas a alteraes
genticas atribuda a Langdon Down em 1866 nas observaes clinicas quo ole
realizou sobre um padro comportamental, cognitivo o clinico do pessoas afetadas
pela Sndrom e de Down (Down, 1866). Transcorreram quase 100 anos at o
desenvolvimonto de outro estudo, em que foi levantada a hiptese da existncia de
determinados padres de comportamento consistontes do acordo com uma determinada
doena gentica. Trata-se do estudo de Money em 1963 que descreveu um perfil
deficitrio do habilidades visoespaciais em pessoas com Sndrome de Turner (ArtigasPallars, 2002). Embora ambos os pesquisadores tenham apresentado a relao
gentipo-fentipo, o termo Fentipo Comportamental associado a doenas genticas
foi proposto pela primeira vez por Nyhan (1972), ao identificar um padro tpico de
comportamentos estereotipados e de auto-leso em pessoas afetadas pela Sindromo
de Lesch-Nyhan (Holland et al., 2003).
Tom sido crescente o interesse de pesquisadores cujos trabalhos focam a
relao ontre alteraes genticas e problemas do comportamento (Moldavsk, Lev e
I erman-Sagie, 2001, Holland et al., 2003, Hodapp e Dykens, 2005; Antonell, Campos,
Floros, Campuzano e Proz-Jurado, 2006; Jrvinen-Pasley et al, 2008; Bilder et al.,
2009). Assim dosonvolvou-se o tormo fentipo comportamental para desecrover as
diversas inter-relaes ontre alteraes genticas e problemas comportarnontais e
cognitivos. Fentipo comportamental definido pela Sociedade para Estudos dc
Fentipos Com portam entais (http;//w w w ssbp co.uk/ssbp) como um padro de
anorm alidades m otoras, cognitivas, lin g u stica s, co m p orta m e ntais e sociais
consistenternente associadas a um transtorno do causa biolgica que provoca

Solne t um port.im cnlo c l ounio

doficincia intoloctual. Embora esta definio comporte de maneira importante a influncia


do fatores biolgicos no podem ser desconsiderados os fatores ambientais. So
ostos ltimos os quo dotorminam a roalizao do inmeros trabalhos do manojo
comportamental e psicossocial e de estimulao cognitiva que tentam amonizar padres
no adaptativos de resposta e de desenvolvimento. Veja-se nosto sontido a definio
que Ruggieri e Arberas (2003, p 240) oforocem ao termo fentipo comportamental1
"Padres comportamentais, cognitivos, linguisticos, sociais e, inclusive, motores que
tm uma base biolgica, sem desconsiderar a influncia do ambiento em seu
dosonvolvimento".
A elevada incidncia de problemas de comportamento om pessoas com
transtornos neurodismrficos tem conduzido a priorizar algumas sndromes gonticas
om diversos estudos. Entro as mais estudadas do ponto dc vista do fentipo
comportamental encontram-se a Sndromo de Williams (SW), Sndrome de Down (SD),
Slndrome de Prader Willi (SPW), Sndrome de Angelman, Transtorno de Rott, Snrome
do X-Frgil, Sndrome de Cri du Chat e Sndrome de Noonan (SN), entro outras (Dykens
o Clarke, 1997; Artigas-Pallars, 2002; Porter e Coltheart, 2005; Roilly ot al., 2005; Rossi,
Ferreira & Giachcti, 2006; Jrvincn-Paslcy et al., 2008; Martens, Wilson e Reutcns, 2008;
Sampaio et al., 2009; Greavos, Prince, Evans o Charman, 2006; Benarroch, Hirsch,
Gonstil, Landau o Gross-Tsur, 2007, Feinstein e Singh, 2007; Dykens e Roof, 2008;
Silverman, 2007; Mota, Bertola, Kim, Teixeira, 2010).
Em reconhecim ento heterogeneidade com portam ental prevalente em
sndromos genticas h consenso em pressupor que o fentipo comportamental de
um determinado transtorno neurodismrfico baseia-se na alta probabilidado do pessoas
com este distrbio apresentarem seqelas no desenvolvim onto o problem as
comportamentais em comparao com aquelas que no tm o transtorno. Dados do
pesquisa mostram que algumas sndromos gonticas predispem pessoa afetada
ao desenvolvim ento do padres de alterao com portam onlal, cognitiva u de
desenvolvimento geral (Ruggieri e Arboras, 2003; Dykens, 2007; Cassidy o Driscoll,
2009).
Tradicionalmente so utilizados dois grupos de procedimentos para avaliar o
comportamento de crianas, adolescentes e adultos com desenvolvimento atpico e
sndromes gonticas. So oles os instrumentos padronizados o a observao direta do
comportamento. Entre os instrumentos padronizados so conhecidos diversos inventrios
e checklists com bons indicadores de sensibilidade e especificidade para descrever
fentipos comportamentais, por exemplo, o Behavior Probloms lnvontory-BPI-0, Aberrant
Behavior Checklist-ABC, Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental
Profile-CSBS, Childhood Routines Inventory-CRI, The Repetitive Behavior Scale RevisedRBS-R, Questions About Behavior Function Scale-QABF e Child Behavior Checklist-CBCL,
entre outros Estes instrumentos so de aplicao relativamente rpida e fcil correo
(Rojahn.Tass, Sturmey, 1997, Rojahn, Matlock, Tass, 2000; Rojahn Matson, Lott, Esbensen,
Smalls, 2001; Matson, Mayvillo, 2001, Collins, Cornish, 2002; Rojahn, Aman, Matson,
Mayvillo, 2003; Hodapp o Dykens, 2005; Galra et al., 2006; Groavos, Princo, Evans,
Charman, 2006; Jansen et al., 2007, Key, Dykens, 2008; Moss et al., 2008; Morgan, Wothorby,
Barber, 2008; Moss et al., 2009; Oliver, Sloneem, Hall, Arron, 2009).
Dos inventrios citados no pargrafo antorior, somente um foi validado no Brasil.
Trata-so dc um ostudo de validao preliminar de uma das verses do Child Behavior
Checklist-CBCL (Bordin, Marl, Caeiro, 1995). A falta de instrumentos com adaptao
cultural dificulta o trabalho do avaliao comportamental por parte das oquipes de sade
(Mesquita, Brunoni, Neto, Kim, Melo, Teixoira, 2010). provvel quo oste seja um dos

ORH

M tirw l m im , Irifjuero V e lo / Icixeit.i, Y. iiu C/ir/u/, L .im iU K o m lin clli l o b u M onteiro,


M .iru i I m/d t/u n le * ^ M e*quit,i

motivos poios quais estudos brasileiros que descrevem fentipos comportamontais


em sndromes genticas sejam praticamente inexistentes (Rossi, Morotti-Ferreira,
Cardoso-Martins, Silva, 2008). Um dos inventrios mais utilizados no Brasil para
identificar altoraes do comportamento de crianas com desenvolvimento tpico o
Child Behavior Checklist-CBCU G-18 (Santos, Silvares, 2006; Borsa, Nunes, 2008).
Entretanto, sou uso no pas devor ser cuidadoso em relao ao mapeamento do
problemas dc comportamento, uma vez que os porfis so comparados s amostras
normativas de outros pases, por exemplo, as normas americanas (Rocha, Arajo o
Silvaros, 2008).
O prosonto captulo se prope apresentar dados preliminaros de posquisa
sobre altoraes de comportamento em grupos de crianas e adolescentes com
diagnstico gentico de Sindrome de Down, Sindrome de Prader Willi o Sindrome do
Williams. Junto com o diagnstico mdico da doena necessrio que sojam
executadas avaliaes comportamentais, cognitivas o de linguagem para planojar
estratgias adequadas de manejo e interveno. Uma brove caracterizao do fentipo
comportamental de cada uma das sndromes desenvolvida seguidamente
A Sindrome de Williams foi descrita independentemente em 1961 e 1962 pelos
cardiologistas Williams o Beuren e considerada uma aneusomia segmentar devido
deleo hemizigtica do um gene contnuo no brao longo do cromossomo 7 -7q11.23
(Pascual-Castroviejo, Pascual-Pascual, Moreno Granado, Garcia-Guereta, GraciaBouthelier, Navarro Torres et al., 2004). Do ponto de vista clnico gentico, a maioria dos
indivduos com SWB (99%) tem 15 Mb de deleo no cromossomo 7q11.23 (Sugayama
ot al., 2007). Dostaca-so nossa doloo o geno da elastina. Sua incidncia do 1:20.000
at 1:50.000 nascidos vivos o a prevalncia acima do 1:7.500 nascidos vivos (MeyerUndenberg, Mervis, Berman, 2006; Rossi et al., 2006; Rossi. , Moretti-horreira, Giachoti,
2007; Sugayama ot al., 2007). Estudos sobro a SW destacam um fentipo no uniformo
c, por vezos, paradoxal. Nos aspectos comportamontais, descrevem se perfis tpicos
caracterizados por excessiva sociablidado, pouca seletividade no relacionamonto
intorpessoal (inclusivo com pessoas estranhas ao convvio familiar e social rotineiro),
melhor relacionamento com adultos que com seus pares, boa capacidade para
comunicar e perceber sentimentos de outras pessoas, dificuldades para solucionar
problomas o, preservao de habilidades de linguagem associadas a um vocabulrio
fluido o pseudopedante com dificuldades semntico-pragmticas (conhecido como
cocktail party), dentre outras (Artigas-Pallars, 2002; Meyer-Lindenberg et al., 2006). Do
ponto de vista cognitivo tambm prevaloce uma no uniformidade, por oxemplo,
habilidades cognitivas preservadas e outras deficitrias. Dentre as preservadas
encontram-so a capacidade de expresso verbal, as habilidades musicais de dosrute
e interpretao o bons desempenhos em tarefas viso perceptuais, por exemplo,
reconhecimento de faces. Dentre as habilidades deficitrias encontram-se as de tipo
visoespacial, quocientes do inteligncia compatveis com retardo montai grave ou
moderado, dficit do ateno e concentrao, dentre outras. Outros aspectos que
caracterizam o fentipo da sindrome e que tambm podem interferir na emisso do um
diagnstico de TDAH adequado so comorbidades psiquitricas como Transtorno
Generalizado de Ansiedade e Transtorno Fbico (Sugayama et al., 2007).
A Sindrome do Prader Willi uma doena gontica cuja causa decorre da faltn
de expresso de genes da regio cromossmica 15q 11 -q 13 paterna que sofrem o
fonmono do impnnting gonmico. Gono3 dosta regido tm oxprosso diforencial do
acordo com a origem parental do maneira que, a cpia paterna e matorna deve ostar
prosente para a expresso gnica normal. Os critrios da SPW esto bem estabelecidos

Sobre (. iim poil.im ento e l otfnJo

2 5 1

e o diagnstico laboratorial estabelecido em 95% dos casos: em 70% dos pacientes


h a presena da deleo de 15q11-q 13 paterna e 25% tm dissomia uniparental (os
dois cromossomos 15 so de origem materna o nenhum de origem paterna) (Cassidy
e Driscoll, 2009). A incidncia da doena 1: 10.000 a 15.000 nascimentos. Ocorrem
diversas alteraes de comportamento na infncia, adoloscncia e vida adulta:
comportamentos do cspcctro obscssivo-compulsivo, crises do raiva c violncia, tondncia
rigidez, condutas de opoaicionismo, comportamentos de mentir e furtar, deficincia
mental leve a moderada, alteraes neuropsicolgicas associadas com a atividade do
lobo frontal em ateno, habilidades oxecutivas, organizao viso-espacial (Goldstone,
lhomas, Brynes, Castroman, Edwards, Ghatei et al., 2004; Hinton, Holland, Gellatly,
Sonil, Owon, 2006; Benarroch, Hirsch, Genstil, Landau, Gross-Tsur, 2007; Dykens e
Roof, 2008; Goos e Ragsdale, 2008). Muitas das manifestaes patolgicas em nlvel
comportamontal se associam falta dc controlo inibitrio dc base biolgica frente a
diversos estmulos, dentre eles os estmulos alimentares e restrio dos pais para
evitar ingestes calricas exageradas (Nishida, Okada, Mori, Hirose, Tanikawa, Arao et
al., 2006). As queixas psicolgicas mais freqentes no quadro de hiporfagia so
alteraes de comportamento e transtornos psiquitricos (Kim, Voo, Cho, Hong e Kim,
2005; Dykens e Roof, 2008). O estudo de alteraes de comportamento na SPW tem
sido objeto do pesquisa h vrios anos. Doenas psiquitricas e problemas de
comportamento, como transtornos do humor e transtornos psicticos, alteraes em
habilidados dc compotncia social, quoixas somticas, dficit do atono foram rolatadas
em crianas com SPW (Rosell-Raga, 2003) Existem trabalhos que compararam as
alteraes comportamontais destas com o perfil do crianas de outros grupos e, muitos
dos escores mdios do problemas de comportamento so maiores no grupo com SPW
em comparao com outros, tambm com deficincia intelectual, por exemplo, problnmas
sociais, problem as de pensam ento, desateno, com portam ento agrossivo,
comportamentos dc quebrar regras (Kim, Yoo, Cho, Hong o Kim, 2005).
A Sndromo dc Down causada pela trissomia do cromossomo 21. a causa
gentica mais comum de retardo mental o uma das poucas condies de aneuploidias
compatveis com possibilidades de sobrevivncia ps-natal. A sndrome tem prevalncia
de 1;700 nascimentos, e se associa com mais do 80 condies clnicas (Sommor e
Henrique-Silva, 2008). Alguns dos padros comportamentais que caracterizam o fenlipo
com portam ontal de crianas e adolescentes com Sndrom e de Down foram
sistematizados por Dykens (2007) em estudo de reviso que abrangeu trs fases do
desenvolvimento; infncia, adoloscncia e idade adulta. Destaca-se o fato de quo estes
durante a infncia, quando comparadas com outros grupos da mesma faixa otria com
deficincia intelectual, no apresentaram taxas elevadas de alteraes comportamentais,
emocionais e psiquitricas. J quando comparados com crianas com desenvolvimento
tpico, estos problemas so significativamente mais elevados, por exemplo, problemas
de oxtorriafizao (manipulao, oposicionism o, dificuldades de concentrao,
impulsividade e comportamento argumentativo). Tm sido descritas, tambm, coocorrncia de comportamentos do espectro autista. No que diz respeito idade adulta,
embora a literatura cientfica no soja to vasta quanto desenvolvida na infncia, os
trabalhos apontam para a associao ontro doenas nourolgicas, como a Demncia
Tipo Alzheimer, e sintomas de agressividado, taxas elovadas de depresso, estado do
humor negativo, passividade, insnia, diminuio de apetite, esquizofrenia e transtorno
obsessivo-compulsivo (Dykens, 2007).
So escassas as recomendaoes brasiloiras para a avaliao de problemas
de comportamento em crianas e adolescentes com sndromos genticas como a SW,

OfZO

M iirid Cristina Irijjuero V e lo / Ic ix c m , Y.im l/u r /u /, C iim il.i R ondm clli LoI>m M onteiro,
M .itiii I ui/.i t/uede* dc M e iq u itu

SPW e SD, ombora exista uma vasta literatura om outros pases. Espera-se que o
prosente captulo possa auxiliar s equipes educacionais e de sade (pediatras,
psiclogos, pedagogos, fisioterapeutas e fonoaudilogos, entre outros) no entendimento
de alguns dos problemas do comportamento que podem afetar crianas o adolescentes
brasileiros com desenvolvimento atpico determinado pelas sndromes em questo.
Os estudos que sero apresentados foram realizados no Programa do PsGraduao em Distrbios do Dosenvolvimento do Contro de Cincias Biolgicas e da
Sade da Univorsidade Presbiteriana Mackenzie.
Em relao ao mtodo de cada um dos estudos dostaca-sc que os instrumentos
de coletas de dados foram padronizados nos trs grupos amostrais. Foram utilizados
para crianas entre 1 o 5 anos o Inventrio dos Comportamentos de Crianas de 1Vi-5
anos - Child Behavior Checklist (CBCL/1 Vj-5) e. para crianas e adolescentos entro 6 o
18 anos o Inventrio de Comportamentos de Crianas o Adoloscentes de 6 a 18 anos Child Behavior Chocklist (CBCL/6-18), respondidos polas mes o preenchidos pelos
pesquisadoros (Achonbach e Rescorla, 2001). Ambos os inventrios avaliam
competncias e padres comportamentais nos ltimos seis meses. Em sentido geral
as escalas dos instrumentos permitem identificar trs perfis comportamentais: perfil do
competncias, perfil das sndromes e perfil orientado pelo DSM. As escalas que os
compem so: competncia em atividade, competncia social, competncia escolar,
ansiedade/depresso, isolam ento/depresso, queixas somticas, problomas de
sociablidado, problomas com o ponsamonto, problemas do atono, violao do rogras,
comportamento agressivo, problemas afetivos, problemas do ansiedade, problemas
somticos, problomas de dficit de ateno e hiperatividado, problemas de oposio e
desafio, problomas do conduta, processamento cognitivo lonto, problemas obsossivocompulsivos, problemas do estresse ps-traumtico. Os oscores brutos ohlidos so
convertidos a pondorados com auxlio do programa Assossment Data M a n a g o rl.2 (ADM)
(Achonbach e Rescorla, 2001).
Os dados obtidos foram analisados a partir de anlisos descritivas do freqncia
de alteraes de comportamento a partir dos escores pondorados do inventrio em
funo das classificaes clnica, limtrofe e normal. Foram roalizados tambm anlises
de correlao mediante uso de coeficientes Spearman o Poarson para buscar possveis
associaes entre as escalas das sndromes o as orientadas pelo DSM com as oscalas
de competncias, dependendo do tipo de inventrio.

Estudo 1
Participaram do estudo 29 crianas o adolescentes com diagnstico do
Slndrome de Down, na faixa etria de 6 a 17 anos (Mdia=9,86, DP=3,68), 18 do sexo
masculino e 11 do sexo feminino. Do total, 27 freqentavam regularmente escolas
municipais do onsino fundamental e, apenas dois participantes freqentavam escolas
especiais (Garzuzi, 2009), As crianas e adolescentes foram rastroados pela Secretaria
do Educao do Municpio do Baruori - SP, na condio citada, quo concordaram om
participar do estudo. O projeto foi aprovado pelo Comit do tica sob o Processo CEP/
UPM n1093/10/2008, CAAE no 0070.0.272.000-08.

l u m p o rid rn rn lu c (. oflmfu

2 5 3

Resultados e discusso
Do acordo com a Figura 1 os cscorcs T mdios do grupo indicam quo, om todas
as oscalas de internalizaao (Ansiodade/Uepressao, Isolamonto/Oopresso, Quoixas
Somticas), os indivduos com SD entre 11 e 17 anos obtiveram uma pontuao acima do
grupo de crianas com idado entro 6 e 9 anos e om apenas uma das oscalas de isolamento/
depresso o grupo classificou dentro da faixa limtrofe (65 pontos). Isso mostra quo o
grupo de adolescentes apresonta maiores problemas de internalizao do quo o outro
grupo. Esto resultado corrobora o estudo apresentado por Dykens (2007), no qual afirma
quo alguns problemas se dosonvolvem nessa faixa otria, como problemas intornalizantes
do tipo isolamonto o doprosso, o quo os adoloscontos tondom a ficar mais rosorvados,
quietos e preferem ficar sozinhos (Evans et al., 2005).

Figura 1 Distribuio ri scorws T mAdios rias subescalas anslrn1ari/rifprHssflo,


/solflmnnfo/<toprssAo qimixos snmAtcas d Escola d* lnfrna/i/aAo do grtipo
com SD d 6 a 9 anos rio grupo com SD de 11 a 17 anos

A figura 2 mostra que os escores T mdios do grupo do crianas com SD entre


6 e 9 anos indicam mais problemas do comportamento de violao de regras e
comportamento agressivo da EscaJa do Externalizao, do que os indivduos com SD
entro 11 e 17 anos. Uma anlise qualitativa dos itens dessas escalas de externalizao
e internalizao identificou elevadas mdias nos escores brutos em alguns dos itens
do instrumonto. Salienta-se que quando os informantes selecionavam as alternativas 1
o 2 do inventrio cm relao ao comportamento da criana implicava quo o item se
ajustava ao comportamento deste. Citam-se seguidamente alguns dos itons cujas
mdias de escores brutos foram iguais ou superiores a 1. No grupo de crianas entre 6
e 9 anos foram observadas taxas mdias elevadas nos comportamentos do demandar
ateno (1,76), comportamento de raiva, esquentado (1,12), comportar-se do maneira
barulhenta demais (1,0). Todos estes itens portoncom escala do comportamento
agressivo. No grupo de adolescentes entre 11 e 17 anos foram observadas taxas mdias
elevadas nos comportamentos de teimosia (1,17), comportamonto do domandar ateno
(1,06), ambos pertencentes escala de comportamento agressivo Nas escalas de
internalizao, especificamente em Isolamento/Depresso, constataram-se problemas
de falta de energia (1,0), mostrar-se muito reservado e tmido (1,25), solitrio (1,0).

M tir u Cristina IriRucto V e lo / leixeiM, Y.ir.i C/ur/u/, C iim ilii R ondinelli 1'obr.i M onteiro,
M iiri.i I u i / j C/uede* de M c s q u itj

Tambm na categoria de intemalizao, mostrar-se medroso (1,25), ideias de perfeio


(1,11) o, modos (1,67). Estes achados qualitativos coincidem com os do estudo de
Evans e colaboradores (2005).

Figura 2 Distribuio dn escores T mdios das subescalas de violao de regras e


comportamento agressivo da Escala de Exlernali/ao do grupo com SD dn 6 a 9
anos e do grupo com SD de 11 a 17 anos

Foi verificada a existncia do associaes ontre as mdias obtidas nas oscalas do


inventrio CBCL/6-18 e os grupos orn funo do sexo. Derivada dessa anlise as correlaes
modianto uso de coeficiente Ponrson idontificaram associaes com a oscala Isolamento/
Deprosso (r= -0,368 ; p=0,05) o a oscala Problemas de oposio e dosafio (r= -0,401; p=
0,03). Ao comparar as mdias entre os dois grupos nostas oscalas observa-se que as
crianas do sexo feminino apresentam escores mais olevados e clnicos nas mesmas,
diferente dos participantes do sexo masculino. Dados do anlises de correlao com a
varivel idado, mediante o uso de coeficiente Pearson mostrou uma associao desta
varivel com as escalas Ansiedade e Dopresso (F=,371; p= 0,04), problomas oxtornalizantes
(F= -,369; p= 0,04) o problemas de ansiodadc (F=,364; p= 0,05). Este resultado nos mostra
que foram as crianas as que apresentam maiores problemas extemalizantos
Foi realizada tambm uma anlise de correlao mediante uso de coeficientes
Spearman para buscar possveis associaes entre as escalas de competncias o as
restantes escalas do instrumento em funo dos dois grupos de faixas etrias. No grupo
entre 6 e 9 anos identificaram-se associaes estatisticamente significativas entro: a
escala de compotncia escolar e as escalas do problomas do pensamento (F=-,520; p=
0,03); problemas de ateno (F=-,633; p=0,00), comportamento agressivo (F=-,535; p=0,02);
escala do internalizao (F=-,491; p=0,04); escala total de problomas (F=-,510; p= 0,03) c
problomas de oposio e desafio (F=-,610; p= 0,00). Os coeficientes negativos permitem
pressupor que quanto melhor o desempenho dessas crianas na escola menores sero
os problomas de comportamonto avaliados por essas escalas.
Rubim (2009) estudou os papis essenciais atribudos incluso escolar pelos
pais dosto mesmo grupo amostrai o encontrou que, para eles, um dos papeis mais

Nobre l omporl.imento r l ofini.lo

2 5 5

importantes a socializao. Tome-se como referncia os achados de Rubim (2009) em


relao aos resultados obtidos aqui. Caberia levantar a seguinte hiptese: a escola ost
cumprindo seu papel do socializao, mas no parece haver relao entre uma possvel
influncia benfica desta socializao na escola sobre o comportamento destas crianas
e adolescentes. Formula-se o seguinte questionamento: possvel que habilidades de
aprendizagem oficazos possam amenizar altoraos comportamontais?
Embora no tenha sido avaliado o desempenho escolar do manoira direta, por
no ser objetivo deste estudo, podo se supor o quanto parece ser importante quo as
crianas com necessidades educacionais especiais tenham um acompanhamento
diroto e sejam estimuladas no ambiente escolar. Sabe-se que quando os ambientes
no so estimulantes, crianas com desenvolvimento atpico tondom a manifestar o
desenvolver comportamentos no adaptativos, alguns deles aborrantos como respostas
auto-lesivas, osterootipias, agressividade (Moss et al., 2009; WoodcocK e Humphreys,
2009). Neste sentido, um dado de correlao estatisticamente significativo, obtido no
grupo entre 6 o 9 anos foi entre a escala de competncia social e a de problomas de
oposio e desafio (F= -551; p=0,02). Isto permite supor que no prprio ambiente escolar
estas crianas apresentam maiores problemas do oposio e desafio (manifestos a
partir de birras, desobedincia e teimosia), associado ao fato do no terem muitos
amigos.

Estudo 2
Foi realizado com uma amostra composta por 11 mes de crianas e adolescentes
com diagnstico clinico o citogontico-molecular da Sndromo do Prader Willi. Em relao
ao diagnstico molecular, houve predomnio do subtipo gontico dcleo cromossmica
(em 9/11 sujeitos). Os outros dois sujeitos (18%) apresontavam o mecanismo da Dissomia
Uniparental Materna Dados completos deste estudo j foram publicados (Mesquita, 2007,
Mosquita, Brunoni, Neto, Kim, Melo, Teixeira, 2010). A pesquisa teve aprovao do Comit
do tica sob o Processo CEP/UPM n 985/08/07 e CAAE - 0035 0.272.000-07. A mdia de
Indice de Massa Corporal do grupo foi 31,96, valor compatvel com obesidade para pessoas
de 6 a 18 anos, segundo Must, Dallal e Dietz (1991).

Resultados e discusso
Nas escalas de competncias nas reas social, escola o atividades observouse que a escala social - que avalia essencialmente nmero de colegas e organizaes
sociais que a criana froqenta - , pontuou na faixa da normalidade (mdia=38,5 pontos).
As competncias em atividades (realizao de esportes o lazer - mdia=30,8 pontos) e
escola (mdia= 28,3 pontos) indicaram a presena de problemas.
Houvo altoraos comportamontais om rolao s oscalas Isolamonto/
Depresso e 'Problemas sociais. Isto , excessiva dependncia de adultos, solido,
cimes e dificuldades no rolacionamento social. Tambm as oscalas Comportamento
Agressivo', 'Problomas de sociabilidade' e Problemas com o ponsamonto' mostraram
alteraes manifestas por ideias obsessivas, comportamentos auto-lesivos, alucinaes,
tiques, alteraes do sono, desobedincia, heteroagressividade, impulsividade. Quatro
das seis escalas do CBCL/6-18 que so orientadas pelo DSM pontuaram dentro da
faixa limtrofe (Problemas afetivos- 67,5 pontos; TDAH- 65,1 pontos; Comportamento de
dosafio o oposio -65 pontos e, Problemas de conduta -67,7 pontos). As duas restantes
classificaram normal (Problemas somticos - 59,5 pontos e Problomas de ansiedade
-60,3 pontos).

M a r ia

L r ilir u

M a r ia

I u i/a

Ir tflu e r o V e l o /

le ix e ir a , Y a r a

C /u e J e i ilc M e s q u it a

ty a r/u /,

C a m ila

R o m lm e lli C o b ra

M o n t e ir o ,

Com a finalidade de analisar a existncia de correlao entre os escoros T das


sndromes e os escores do funcionamento adaptativo foi executada uma anlise de
correlao bivariada com coeficiente de correlao Spearman e uso de ndice de
significncia de 5%. Os dados indicaram correlaes negativos e estatisticamente
significativos ontre; problomas de ponsamento e desempenho do atividades (Rho*0,69,
p=0,01); entro comportamonto de violao do regras e desempenho do atividades
(Rho=0,71, p=0,02), e, entre competncias de desempenho escolar e problemas de
sociabilidade (Rho=0,81, p=0,01) Os coeficien te s de correlao positivos e
ostatisticamento significativos se apresentam entro as escalas: isolamento e depresso
e problemas do sociabilidado (Rho= 0,61, p=0,04); problemas de ateno e problemas
de sociabilidade (Rho=0,72, p=0,01); problomas com o ponsamonto o problomas do
ateno (Rho=0,69, p=0,01); problemas com o pensamento e comportamento de violao
do regras (Rho=0,87, p=0,001); problemas com o pensamento c agressividade (Rho=
0,68, p=0,01).
As correlaes estatisticamente significativas encontradas ontre as escalas oscola
e problemas com o pensamento mostram a inter-relao existente ontre alteraes do
funcionamento adaptativo e outras escalas, por exemplo, desempenho de atividades,
problemas sociais, comportamento agressivo o comportamento de violao de regras.
Observe-se que so crianas que mantm um nmoro razovel de relaes, mas uma
qualidade de relacionamento deficitria explicada por diversos problemas constatados
no grupo, a sabor, solido, cimes e problemas nas relaes sociais.
Os escores no clnicos obtidos nas escalas das sndromes (ansiedade/
depresso, queixas somticas, e comportamento do quebrar regras) diferem dos
achados de outros autoros (Wigren o Hanson, 2005; Soni ot I., 2007). O comportamonto
do violao de regras no classificou como clnico, ontrotanto tem sido um dos
comportamentos de maior freqncia apontado em outros estudos de comportamonto
de pessoas com a SPW (Cassidy e Driscoll, 2009). provvel que, a no identificao
do mesmo no presente trabalho, possa estar associada a condicionantes sociais, por
exemplo, eventuais facilidades dostas crianas para ter acesso a alimentos (73% das
mes relataram que as mesmas sempre tm acesso aos locais ondo os alimentos
so estocados)

Estudo 3
Participaram do estudo 10 crianas o adolescentos com diagnstico clnicogentico de Sndrome de Williams, entre 5 a 16 anos pareados por sexo e idade com
um grupo controle formado por crianas com desenvolvimento tpico. A confirmao de
diagnstico dos participantos com SW ocorreu mediante laudo de examo citogontico
molecular com confirmao de deloo hemizigtica no cromossomo 7 (7q 11.23) ou
laudo com avaliao clnica para a sndrome, ambos emitidos por mdico yuneticista.
Os pacientes foram selecionados do Servio de Gentica do Instituto da Criana da
Faculdade do Modicina da Universidade de So Paulo. A posquisa teve aprovao do
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie (Processo CEP/
UPM n 1027/02/2008 e CAAE n" 004.0.272 000-08). Em decorrncia do crianas abaixo
de 6 anos neste ostudo utilizou-se tambm o Invontrio dos Comportamentos do
Crianas de 1V-5 anos - Child Behavior Checklist (CBCL/V/a-S).
Conforme observa*se na tabela 1. todas as mdias dos oscores das escalas
do grupo controle se localizam dentro da normalidade, diferente das do grupo com SW,
com escores mais elevados. Uma ANOVAfoi realizada para comparar apenas as escalas

Suluc C utnpoit.im cnlo c (.'ogmo

2 5 7

Tabela 1: Diferenas entre o grupo controle e grupo com Sndrome de Williams nas escalas compatveis
dos Inventrios do CBCL/IV-5 e CBCL/6-18 p<0,05 diferenas estatisticamente significativas.
Intervalo de confiana de 95%.
Sndrome de Williams

Grupo ontrole

Comparao
entre grupos

Escalas
Mdia

Desvio
Padro

Mdia

Desvio
Padro

Valor F

Valor p

Competncias Atividade

34,1

7,3

32,8

5,1

0,15

0,69

Competncias Social

45,5

93

47,6

7,1

0.26

0,61

Ansiedade/Depresso

63,7

13,8

54,7

5,2

4,09

0,06

Isolamento/Depresso

64

9,8

55,3

5,7

4,55

0,05*

Queixas Somticas

57,3

9,9

51,1

2,8

4,09

0,06

Problemas de Sociabilidade

67,7

10,7

52,3

3,4

14,75

<0,01*

Problemas com o
Pensamento

63,3

8,6

54,3

7,8

4,75

0,04*

Problemas de Ateno

65,7

8,5

57,7

8,5

3,43

0,08

Violao de Regras

57

8,6

56,6

7.6

0,92

Agressividade

57,9

55,3

6,6

0,6

0,44

Problemas Internalizantes

60,9

11.3

49,6

9.5

7.57

0,01*

Problemas Externalizantes

52,3

11.2

0,34

0,56

56,1

9,8

Problemas Total

61,7

9,7

50,5

11,7

5,23

0,03*

Problemas Afetivos

62

10,5

53,5

4,3

7,01

0,01*

Problemas de Ansiedade

64,6

8.3

56.4

6.7

7,75

0,01*

Problernus Somticos

57,3

8,4

50,7

2,1

4,66

0,04*

Problemas de Dficit de
Ateno e Hiperatividade

61,8

9,6

57,4

9,9

0,75

0,39

Problemas de Oposio e
Desafio

57,7

7,2

56.4

7.5

0,19

0,66

Problemas de Conduta

54,5

7,7

55,1

7.6

0,02

0,87

Problemas ObsesslvoCompulsivos

63,2

10

50,8

1.7

11,87

<0,01*

Problemas de Estresse PsTraumtico

64,C

9.4

55,6

5.2

5,58

0,03*

* Valores com diferenas signlflcantes estatisticamente

M a ria (_'n*lma IriRucro V e lo / Icixcira, Vara Q a r/u /, Cam ila K om lm clli l obra M o n lcn o ,
M a iia I ui/a C/ueile* ilc Mesquita

do invontrio do CBCL/6 18 entre os grupos (Grupo SW, N = 8; Grupo Controle N = 8).


No foram observadas diferenas om relao ANOVA anterior com exceo da escala
do problomas de ateno (F= 4,59, p= 0,04) que demonstrou diferena estatisticamente
significativa entre os grupos.
Foi roalizada uma anlise de varincia univariada (ANOVA) para comparar a mdia
das escalas compatveis dos invontrios do CBCL/1'/j-5 o CBCL/6 18 entro os grupos
com SW o o grupo controle. Como mostrado na Tabela 1, com intervalo do confiana do
95%, vorificaram-se diferenas estatisticamente significativas entre os grupos nas oscalas:
Problomas Sociais (Fs 14,75, p<0,01), Problomas com o Pensamento (F=4,75, p=0,04),
Problomas Intornalizantes (F=7,57, p=0,01), Problemas Totais (F=5,23, p=0,03), Problemas
Afotivos(F=7,01, p=0,01), Problomas de Ansiodado (F=7,75, p=0,01), Problomas Somticos
(F*4,66, p-0,04), Problemas Obsessivo Compulsivos (F=11,87, p<0,01) e Problemas do
Estresse Ps-1 raumtico (F=5,58, p=0,03).
As alteraes observadas no padro comportamental dos participantes com
SW (como mostradas nos escoros do CBCL) somadas deficincia intelectual (obtidas
no teste de inteligncia - dados de pesquisa no publicados dentro do captulo) devem
ser cuidadosamente observadas nos diferentes ambientes em que estas crianas so
desenvolvem. Na escala Problomas do sociabilidade do CBCL/6-18 as pontuaes do
grupo com SW foram elevadas, demonstrando quo oles apresentam dificuldades de
relacionamento; embora, na escala de Competncia Social (quo mede frequncia de
intoraos sociais) as pontuaos apontam para a normalidade. Isto alorta para o
cuidado que deve sor tido ao avaliar a qualidade dessas intoraos. Estos dados
coincidem com estudos anteriores (Artigas-Pallars, 2002; Meyer-Linderberg et al., 2006;
Jrvinon-Pasloy et al., 2008). Outras varivois quo podem contribuir para a oscala do
problemas sociais so alteraes do comportamento do tipo ansiedade, depresso,
problemas de ateno, cujos escoros foram olevados no grupo com SW so comparado
com o GC, assim como o mostram outros trabalhos (Artigas-Pallars, 2002; Sugayama
et al., 2007; Rosi et al., 2007; Jauregi et al., 2007).

Concluso geral
Apesar dos nmoros amostrais serem restritos nos trs ostudos aprosentados,
as alteraes de comportamento observadas indicam que, em longo prazo, muitas
destas, se no tratadas, podero evoluir para transtornos psiquitricos de maior gravidade
(transtornos de humor, Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, Transtorno
Desafiador de Oposio), dentre outros, assim como se comprova em estudos anteriores
sobre transtornos mentais em pessoas adultas com essas sndromes genticas
(Artigas-Pallars, 2002, Cassidy e Driscoll, 2009).
H necessidade do um acompanhamento multidisciplinar destas crianas c
adolescentes que devor sor redobrado na idade escolar devido ao comprometimento
que muitos destes problemas produzem no desempenho social e escolar. Estudos
futuros para avaliao comportamental o cognitiva mais exaustiva destas pessoas devem
sor roalizados. provvel que a avaliao destes grupos com outros instrumentos
padronizados e registros de observao comportamental, consigam identificar alteraes
de mais difcil manejo como estereotipias gestuais, comportamentais e corporais,
comportamentos auto-agressivos, comportamentos destrutivos, entre outros. Devido
ao elovado ndice de problemas nas competncias de desempenho oscolar observados
parto-se do pressuposto que muitos problemas de comportamento dovam estar
interferindo na adaptao doles no ambiente escolar.

Solnc Lomportiimento e Cognio

25^

Os resultados lanam luz sobre a necessidade de implementao do estratgias


de avaliao mais complexas e, na sequncia, o desenvolvimento de projetos de
interveno e manojo direcionados para o tratamento de problomas de comportamentos.
Podem ser realizadas orientaes clnicas, intervenes cognitivas e comportamontais,
orientaes familiares, treinamento de pais e/ou cuidadores. Cabe salientar que, em
rolao a estas duas ltimas formas dc manejo, uma ferramenta do trabalho ospocial
dentro da Anlise Aplicada do Comportamento tem sido o treinamento de pais e
educadores de crianas e adolescentes com desenvolvimento atpico.

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Subre I omport.imcnlu c C i>niiu>

Captulo 27
Programa de Estimulao Cerebral para
tratamento dos sintomas
cognitivos da Doena de
Alzheimer - PEC Alzheimer
Maria Carmen tie l.ucn Menezes
Assodv*"k) Miiior Apoio < 1 0 Docnlc ilc Al/hei mer ( A M A D A )

Os conhecimentos conquistados pela neurocincia, at hojo, revolucionaram


as propostas de interveno, inclusivo om patologias degenerativas, como a Doena
do Alzhoimor (Guimaros dos Santos, 1999). Um procodimonto do roabilitno, com
estmulos sensoriais adequados a diferentes estgios evolutivos da doena, melhora
as funes cognitivas e gera um impacto positivo indireto nas atividades dirias do
paciente portador da Doena de Alzheimer, alm de auxiliar no controlo dos distrbios
comportamentais o retardar a evoluo da doona. O rosultado ser, portanto, uma
molhor qualidade de vida desse paciente.
A Doena de Alzheimor (DA) uma doena neurodegonerativa, progressiva,
que destr as clulas do crebro. Todas as reas so afetadas:
lobo temporal - memria visual, linguagom, momria curta, agnosia visual,
prosopognosia;
lobo parietal - sequncia lgica, apraxia, dificuldade para ontender duas ou
mais informaes, reconhecimento de dinheiro;
frontal - julgamento critico, orientao espacial, ateno;
pr-frontal - sede das funes executivas, planejamento, organizao; memria,
concentrao e
occipital - viso de cores e movimento.
O conjunto de perdas afeta a habilidade do ponsar, de relembrar, de entender
e de tomar decises. Nos estgios mais avanados da doena, a habilidade mental
fica comprometida e so afetados tambm o comportamento e as emoes. A pessoa
acometida pela DA vai pordondo a indopondncia gradualmente.
O desenvolvimento dessa doena lento - de 5 a 20 anos. Ela pode se
manifestar a partir dos 40 anos, porm mais comum a partir dos 65 anos. No tem
cura, mas tem tratamento.

2 6 4

M .iriii Ciitm en de I uc.i

Menerct

As ltimas investigaes cientficas demonstram que atividade mental modifi


ca o crebro. Esse o fenmeno da neuroplasticidade, que significa moldar a mente, o
crebro, por meio de atividade.
O exerccio cognitivo ajuda a mudar o prprio crebro, e mais, exerccios
cognitivos aumentam a concentrao da enzima fosfolipase A2, que exerce um papol
neuroprotetor. (Verghoso, 2008)
Os mais recentes estudos cientficos na rea de reabilitao cognitiva tm
comprovado que exerccios que estimulem as funes cognitivas podem melhorar a
funo cognitiva dos pacicntos com DA(Croisilc,2009), principalmcntc nos estgios
iniciais da doena, ajudando a:

Aliviar os distrbios comportamentais;


Retardar o desenvolvimento da doena e

Melhorar a qualidade de vida.

Por que um Programa de Estimulao Cerebral?


Em doenas neurodegenerativas, particularmente interessante estabelecer
uma estimulao para estabilizar a performance cognitiva do paciente o diminuir a
progresso da doena.
O Programa de Estimulao Cerebral para tratamento dos sintomas cognitivos
da Doena de Al/hoimer (PEC) tom como objetivo a reabilitao das funes cognitivas
para manutono ou at mesmo melhora, pelo maior tempo possvel, do ostado de
funcionamonto cognitivo em quo o paciente se encontra no momonto inicial da terapia.
Essa torapia realizada com exerccios capazes do treinar todas as funes cognitivas:
memria, funo executiva, lgica, linguagem, ateno, funo visual e espacial. (Le
Poncin,1989). O programa estabelecido para trabalhar as funes cognitivas preser
vadas do paciente.

Como usado o Programa de Estimulao Cerebral?


O PEC baseado na tooria da nouroplasticidade e da capacidade de reorganiza
o funcional de processos cognitivos (e dos mecanismos neurobiolgicos que lhe so
subjacentes). Esse programa estimula o crebro a partir do impulsos sensoriais simples
que exercitam as reas motoras, visuais, tteis, auditivas, utilizando-se de exerccios de
percepo viso-espacial; estimulao auditiva; estruturao verbal; exerccios de movi
mentao ocular; de lgica, de memria e atividade motora.(Croisile, 2008).
Faz parte da motodologia do PEC a sua adaptao cuidadosa ao quadro
cognitivo do paciente, no incio da terapia. As funes cognitivas presorvadas devem ser
sempre observadas, o podem ostar sendo subutilizadas pelo pacionte.
O programa composto por um conjunto do tcnicas de estimulao sensorial
e motora, doscritas a seguir:
Atividade motora - caminhada, exerccios fsicos, hidroginstica, se possvel.
Atividade perceptiva - estimular e treinar a capacidade de percepo rpida
e precisa das informaes visuais, auditivas, olfativas, gustativas e tteis,
com jogos, msicas clssica e oriental, odores variados, sabores variados.

Sobre (. om porliim cnto c l oRnijo

2 6 5

Atividade viso-espacial - estimular a funo viso-espacial o movimentao


ocular, com miniquadro de luz. A viso do profundidade trabalhada com
jogos, como bingo, resta um, quebra-cabea, Focus, Lince, Sudoku de cores,
jogo do memria de bandeiras, computador e etc..
A tividade de e stru tu ra o - estimular e desenvolver a capacidade do
estruturar, construir uma estrutura a partir de elementos individuais, com jogos
de quebra-caboa (para adultos), tangram, mosaico, computador, jogo dos
15 e etc..
Atividade verbal - estimular e desenvolver o omprogo da palavra adequada,
correta (falada ou escrita), para definir um objoto, ideia, ao ou conceito, com
exerccios especialmente preparados, que envolvam loitura; exerccios de
lgica, momria, ostruturao matemtica o do linguagom o computador.
Para que o programa seja adaptado As necessidades do paciente se faz ne
cessria uma bateria de avaliaes:
- cuidados especiais devem ser tomados quanto s capacidades sensoriais
e comportamentais do paciente, como acuidade visual e auditiva, fadiga, postura aptica
ou inquieta e de deslocamento motor, entre outras. As funes cognitivas tambm
devem ser avaliadas, uma vez que a tcnica do PEC consiste em trabalhar com as
funes cognitivas preservadas.
- os testes usados para a elaborao do PEC so:
Mini mental;
Avaliao das funos corticais - Lria, adaptao de Dr Ricardo Nitrini e
Dra. Beatriz Lefvro;
CDR -

Estadiamonto clnico das demncias;

AVD - Escala do atividades de vida diria; Escala dc Rcisbcrg - Scvcrc


Impairment Bateria SIB.
Aps a avaliao, um programa teraputico definido para o paciente. As ses
ses so individuais e semanais, de aproximadamente 60 minutos cada.

O PEC traz algum benefcio?


importante notar que o PEC deve ser usado com pacientes nos estgios
iniciais da doena de Alzheimor, os quais possam se envolver com a terapia. Elos
precisam ter certo grau de ateno o concentrao durante a sesso. Como um
processo reabilitador simples e eficaz, apresenta resultados positivos sobre as fun
es cognitivas ainda no comprometidas pela doena, mas que se encontram num
estado de subutilizao.
Pode-se observar que os pacientes, na maioria, aps terem iniciado o PEC,
apresentam-se mais atentos e com melhora nas altoraes comportamentais e na
funo executiva. Embora no se observo grandes ganhos nas avaliaes funcionais,
as famlias relatam melhora no dia-a-dia do paciente. Aps 12 meses do incio do
procedimento de ostimulao cerebral observa-se, ainda, um retardo na progrosso da
doena.

266

M itiid L iiirn rn ilc I uc.i M enc/e*

O PEC no um tratamento de cura para a DA, mas uma terapia que pode
rotardar sua progresso e melhorar a qualidade de vida do pacionte o, por consequncia,
do cuidador e da famlia.

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Subrc (_ omportiimcnlo c l ofim.io

2 6 7

Captulo 28
Avaliao Neuropsicolgica no
contexto clnico
Guina ChaulnM DWIcante
Instituto ilc Psiquiatria - 1 I O M USP

luluma ilc Olivciia O/is


Instituto de Psiquiatria - 1 IO MUSP
Pedro I onseca /uccolo
Instituto de Psiquiatria - 1 IC f M U S P c Ncco Paradigma

Sylvie Carolina Paes Moschettn


Insfifuo iic Psiquiatria - 1 ICf ML/SP c (nsifufo tc Analise Aplicada de Comportamento
ilv Campinas

Neuropsicologia: Conceito e aplicao


A neuropsicologia um campo do conhecimonto interessado no ostabelecimento das relaes existentes entro o funcionamento do sistema nervoso central (SNC)
e o comportamento, tanto nas condies normais como patolgicas (Cosenza, 2008).
Sua naturoza multidisciplinar, apoiando-se om fundamentos da nourocincia e da
psicologia, tendo-se como objetivo o tratam ento dos distrbios cognitivos e
comportamentais.
O desenvolvimento do sistema norvoso central (SNC) ao longo da evoluo foi
marcado pela aquisio de estruturas com caractersticas funcionais que possibilita
ram a interao cada vez mais complexa dos organismos vivos com o meio ambiente.
A aquisio de novos comportamentos pelo indivduo ocorre na dependncia da reor
ganizao dos circuitos neurais. A propriedade de reorganizao do SNC a base de
processos de memria e aprendizagem.
O uso do termo "funo cognitiva na neuropsicologia, significa a integrao da
capacidade de percepo, de ao, de linguagem, de memria e de pensamento
(Mosulam,2000). Dentro desse contexto, o estudo das relaes crebro-comportamento definiu o campo da neuropsicologia.
As doscobortas e descrios providas por ossa abordagem foram validadas
pelos mtodos de investigao estrutural e funcional nas trs ltimas dcadas
(Camargo, 2008) e desde ento a neuropsicologia se prestou a diferontes objetivos.
Dentro olos, a neuropsicologia clnica, o em particular a avaliao neuropsicolgica
(ANP), ganhou uma importncia grande om ambientes multidisciplinaros, tais como

26H

tarin.i l

h.iubrt |) A lc.tnlc,

ile ( )Iiv c im C/oi , IV ilio I. /uccolo, Sylvie (. .nolin.i I M osclicll.i

hospitais e clnicas, e hoje se configura como um dos grandes mtodos do investiga


o do comportamento humano.
O neuropsiclogo tem por objetivo principal correlacionar as alteraes obser
vadas no comportamento do cliente com as possveis reas cerebrais envolvidas, rea
lizando ossencialmonte, um trabalho de investigao clnica que utiliza testes e exerc
cios neuropsicolgicos.
Temos abaixo os principais objetivos da avaliao neuropsicolgica:
- A u x ilio d ia g n s tic o : quando solicitado para fornecer subsdios para a
identificao c a delimitao do quadro (nourolgico e/ou psiquitrico).
- P rognstico: quando o diagnstico est feito, mas deseja-se estabelecer o
curso da evoluo e o impacto que tal desordem ter a longo prazo.
- Orientao para o tratam ento: entre os empregos e objetivos da investigao
ncuropsicolgica, osto um dos mais importantes. Pois ostaboloco a rolao ontro o
comportamento e o substrato cerebral ou a patologia, a avaliao no s delimita as
reas de disfuno, mas tambm estabelece as hierarquias e a dinmica das
desordens em estudo. Tal delineam ento pode co ntribu ir para m udanas nos
tratamentos medicamentosos ou psicoteraputicos.
- A u x lio para o p lanejam ento da re a b ilita o : portadores de transtornos
psiq ui trico s, neurolgicos ou n e u ro p siq u i trico s podem aprese ntar dficits
neuropsicolgicos e instrumentais que repercutem na socializao. Ex: problemas de
memria, planejamento ou acadmicos. Nesses casos a avaliao estabelece quais
so as foras e fraquezas cognitivas, orientando quais funes devem ser reforadas
ou substitudas por outras.
Como se pde ver, a avaliao neuropsicolgica podo ter diversos usos dife
rentes e pode contribuir para o entendimento e manejo de quadros to diversos envol
vendo transtornos do dosonvolvimento, quadros nourolgicos, psiquitricos ou mosmo
doenas que afetam secundariamente o sistema nervoso central (SNC). Os problemas
que se manifestam na cognio o no comportamento podem ocorrer tanto durante o
dosonvolvimento e serem percebidos na fase escolar, como na fase aguda das doen
as, ou ainda, no decorrer da evoluo de uma doena ou de um tratamento.

Neuropsicologia: Mtodos e Instrumentos


A avaliao neuropsicolgica busca invostigar quais so os comportamentos
que esto envolvidos processos cerebrais mais complexos (Andrade, 204). Por isso
se faz necossrio quo se tenha clareza de quais so essas funes, o que elas compre
endem em quo esto rolacionadas o assim por diante.
Desta forma segue-se uma breve descrio das principais funes cognitivas
que so investigadas durante a avaliao neuropsicolgica (Quadro 1).
A investigao das funes cognitivas permite ao neuropsiclogo uma
visualizao das dificuldades e potoncialidades do cliente que est sendo avaliado. O
resultado demonstrado atravs de uma descrio detalhada de seu funcionamento
cognitivo. Esta descrio realizada a partir de uma viso quantitativa e qualitativa dos
testes aplicados.

Sobre l om po rt.im e n to c C otfm .io

2 6 9

Quadro 1. Funes Cognitivas e suas definies.

Funo Cognitiva

Conceito

Atono

Funo montai complexa que envolvo habilidades


relacionadas concentrao, ao esforo mental, a
manuteno do estado de alorta e a capacidade de
ignorar est/mulos d/stratores no rofevantes.

Memria

Habilirlado de processamento alivo o armazenamento


transitrio de informaes. Inclui as habilidados de
armazenar, rocordar e reconhecer consciontomente
fatos e acontecimentos envolvidos em tarefas
cognitivas, tais como: compreenso, aprendizado o
raciocnio.

Funes motoras

Implica nas praxias, ou formas complexas da


construo dos movimentos voluntrio como o tnus
muscular, sistoma tico-espacial, etc.

Funos oxocutivas

Conjunto do habilidados que pormitem ao indivduo


direcionar comportamentos a metas, planejar aes,
verificar a eficincia destas aes, mudar de
estratgia quando nocossrio, resolvendo situaesproblemas.

Orientao

a conscincia de si em relao ao ambiente.

Habilidades verbais

Aspectos da linguagem, dosde a programao e


compreenso at a expresso da fala. Inclui a
capacidade de adequar os conceitos do relao,
sucesso e conseqncia atravs do olomontos
gramaticais, de nomear atravs da codificao e
combinao das caractersticas essenciais dos
objetos.

Eficincia Intelectual

Capacidade do indivduo de agir intencionalmente,


pensar racionalmente e lidar adequadamente com
seu meio.

2 7 0

L .trim I b.iubol I A lo t n l c , luluin.i ile ( )I ivcim t/ i*, IV dio I . / uccolo, Sylvic l\m >lirhi I MoschelKi

A anlise quantitativa consiste na interpretao dos resultados na testagem,


atravs da mensurao objetiva do funcionamento de cada funo cognitiva. J a anli
se qualitativa consisto na observao do comportamonto feita polo profissional e no
exerccio de se relacionar os resultados quantitativos aos rogistros comportamentais.
A seguir, ser feita uma breve discusso dos usos atuais da avaliao
neuropsicolgica nas diferontes faixas etrias.

Avaliao Neuropsicolgica na Infncia


A neuropsicologia infantil tom como objetivo idontificar precocomente alteraes
no desenvolvimento cognitivo, comportamental o afetivo, e tornou-se recentemente um
componente essencial s consultas peridicas na rea de sade infantil (Costa, 2004).
Durante muitos anos as estratgias de avaliao e tratamento quo haviam so
mostrado eficazes para os adultos foram aplicadas diretamente s crianas o adoloscentos. Porm, atualmonto sabo-se quo a infncia o adoloscncia roprosontam uma
populao singular, em desenvolvimento, para qual devemos ter condies distintas a
dos adultos em relao classificao, avaliao e tratamento.
No caso da avaliao neuropsicolgica infantil, por oxomplo, do extroma im
portncia considerar que o desenvolvimento cerebral apresenta caractersticas prpri
as a cada faixa etria. Portanto, dentro desse padro de funcionamento cerebral se faz
necessrio a olaborao do provas de acordo com o processo de maturao do crebro
(Marsh & Graham, 2005).
Para tal a avaliao neuropsicolgica utiliza um conjunto de instrumentos es
pecficos, em especial testes, que possibilitam uma avaliao global das capacidados
da criana, assim como das dificuldades encontradas por ela om seu dia-a-dia. Dessa
forma, a avaliao neuropsicolgica possibilita o mapeamento das funes cognitivas
o fornece informaes importantes quanto s capacidades, potencialidades e limita
es da criana Estas informaes so bastante relevantes para a estruturao de seu
tratamento, agindo como norteadoras.
A avaliao neuropsicolgica infantil podu auxiliar no diagnstico o tratamento
de diversas enfermidades neurolgicas, problemas de desenvolvimento infantil, compromotimontos psiquitricos, altoraos do conduta c os ospocficos do aprondizngcm,
sondo papel do neuropsiclogo no s estabelecer o perfil do dficit, mas tambm as
habilidades prosorvadas (Miranda et al., 2010). Logo, este tipo de avaliao recomen
dada om qualquor caso onde exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou
comportamental (do origem neurolgica).
A contribuio deste exame na criana compreende tambm o processo de
ensino-aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relaes entre as fun
es corticais superiores, como a linguagem, a ateno e a memria, e os processos
envolvidos na aprendi/agem, tais como1 aquisio de conhecimentos, habilidades de
leitura e escrita, habilidades aritmticas, etc. (Costa, 2004).
Alm disso, ela pode auxiliar na verificao das mudanas ocorridas ao longo
das intervenes realizadas. Nota-se que a identificao dessas alteraes, quo po
dem ser positivas ou negativas, possibilita rever as intervenes realizadas,
redirecionando-as quando necessrio e possvel
Ao fornecer subsdios para investigar a comproenso do funcionamento inteloctual da criana, a nouropsicologia podo trazor informaos rolovantos a diforontos

Sobre l om port.im rnto r l o^m filo

p ro fissio n ais, (ais como psiclogos, pedagogos, fonoaudiogos, m dicos e


psicopodagogos, promovendo uma interveno teraputica mais eficiente.

Avaliao Neuropsicolgica em Adultos


A faixa otria adulta tom seu inicio entre 16 o 21 anos e seu trmino entro 60 o
65 anos, podondo aprosontar variaos do acordo com o contexto rogional o cultural do
indivduo (Oliveira, 2004). A avaliao neuropsicolgica no adulto comploxa e pede
cuidado ospocialmente quando se considora que se trata de uma faixa otria na qual o
indivduo deveria estar sadio, sem os distrbios da senescncia ou daqueles comuns
na infncia. Deve-se observar o comportamento do clionto do um modo geral: suas
reaes, mudanas na personalidade, clareza de sua fala, idias, apresentao o cui
dado pessoal, orientao de tempo e espao. Obrigatoriamente inclui1 anamnese/entrovista com o cliente o o cuidador (nos casos que existem um). Nesta entrevista so
coletadas informaes sobre a histria de vida no mbito escolar, psicoemncional,
ocupacional, psicossocial e mdico (Schfndwoin-Zanini,2010). Alm da presena de
comorbidades, aspectos relativos a antecedentes fam iliares, desenvolvim ento
neuropsicomotor, uso de medicao e de drogas ilcitas, habilidades relevantes afetadas
pelo evonto/funcionamento pr-mrbido. Caso haja exames antorioros de neuroimagem
tambm devem ser observados. A batoria de testes utilizados envolve diferentes dom
nios cognitivos, como ateno, linguagem (compreenso, cxprosso, leitura e escrita),
a memria (verbal e visual), funes executivas (capacidade de planejamento, de raci
ocnio lgico, abstrao) visuoespaciais e destreza visuomotora.
Dovido ao auxilio na identificao do losos cerebrais e na avaliao longitudi
nal do doclnio cognitivo associado a certos transtornos psiquitricos, a nouropsicologia
podo ser amplamente aplicada na psiquiatria (Kapczmki, 2010).

Avaliao no Transtorno Obsessivo Compulsivo


No Transtorno Obsossivo-Compulsivo (TOC), por exemplo, a neuropsicologia
tom um papel importante na validao dos subtipos como a idade de inicio, tipos de
sintomas do TOC e presena de tiques, trazendo a possibilidade de se estudar mais
homognoamonte este transtorno, uma vez que os aspectos neuropsicolgicos so
tidos como possveis endofentipos. Os estudos nouropsicolgicos no TOC mostram
que a neuropsicologia uma rea com potencial omergonte no auxilio do manojo
teraputico dos clientes a partir de estudos de fatores preditivos de resposta ao trata
mento tanto medicamentoso como psicoterpico (D'Alcante, 2010).
Nesse contexto as funes executivas esto entre os aspectos neuropsicolgicos
mais investigados no TOC. Alguns dficits em funes exocutivas tm sido identificados
nos portadoros do TOC principalmonto as capacidados quo osto relacionadas a
disfunes de dois sistemas funcionais: o circuito pr-rontal dorsolateral (CPFDL) o o
circuito pr-frontal rbitomedial (CPFOM) (Fustor, 2000). Dontro os achados quo seriam
compatveis com a disfuno CPFDL esto os dficits da flexibilidade mental, momria
de trabalho, fluncia verbal e planejamento motor. Os achados compatveis com disfuno
no CPFOM soriam dficits no controle inibitrio, tomada de deciso e no planojamento e
organizao das informaes verbais e visuo-espaciais (Fontenelle et al ,2004).
De acordo com I ezak (2004), as funes exocutivas "capacitam a pessoa e
engajar-se com sucesso om comportamentos propositados, auto-rogulados e inde
pendentes" A disfuno oxccutiva pode aparecer atravs do dficits relacionados falta
de iniciativa, dificuldades do planejamento antecipado o a problemas na regulao das

2 7 2

C iiftiw l b.iubel I) A lciinte, luliitriii ilr ( )liveir.i C/i, IV ilio I /uccolo, Sylvie C. jio ln iii I M osdielt.i

respostas, levando ao prejuzo das capacidades como flexibilidade para mudar de es


tratgia, tomada de deciso e resoluo de problemas. Alm de importantes prejuzos
na adaptao psicossocial dos indivduos uma vez que essas capacidades tambm
so recrutadas no exerccio das habilidades sociais.
Em resumo, a caracterizao do perfil neuropsicolgico no transtorno obsessi
vo- compulsivo apresenta importantes achados que apontam para dficits das funes
executivas nessa psicopatologia bem como o envolvimonto das regies do circuito prfrontal dorsolateral (CPF-DL) e do circuito pr-frontal rbitomodial (CPFOM) demonstra
do pelos resultados dos testes neuropsicolgicos e pela juno destes resultados aos
dos estudos de neuroimagem. Principalmente os achados quanto organizao e
hiorarquizao do informaes, que pode ser interpretada ao avaliarmos o comportamonto no TOC como uma expresso da excessiva focalizao nos detalhes ao invs da
compreenso o a observao do todo.
De acordo com estudos anteriores, o crtex orbitofrontal estaria envolvido na
atribuio de significado s conseqncias das aes do indivduo e, portanto, fornoce
suporte tomada de decises. O crtex do cngulo anterior recrutado em situaes
ambguas em que existem vrias possibilidades de resoluo O crtex dorsolateral
pr-frontal tem um papel central no processamento cognitivo de informaes relevan
tes, que so integradas pelo ncleo caudado, cujo papel controlar os programas
comportamentais. Esto circuito se disfuncional em qualquer um desses estgios, pode
rosultar os comportamentos ropotitivos caractorsticos do TOC (Aouizorato, et al. 2004)
Tendo conhecimento disso possvol que om um futuro prximo possam sor
propostas intervenes que levem om conta os aspoctos neuropsicolgicos quo esto
deficitrios nos indivduos portadores de TOC, para quem sabe reabilitar ostas funes,
melhorando dossa forma a possibilidade deste indivduo de responder ao tratamento
tanto psicotorpico como medicamentoso e conseqentemente sua qualidade de vida
(D'Alcante, 2010).

Avaliao Neuropscolgica em Idosos


A avaliao neuropscolgica aplicada a idosos engloba todos os usos coloca
dos na primeira sesso deste artigo. No entanto, tendo om vista o escopo doste artigo,
ser destacado apenas o uso da avaliao neuropscolgica para auxlio diagnstico
em casos de demncia.

ANP no auxlio diagnstico de transtornos cognitivos em idosos


O aumento da expoctativa de vida o o crescimento da populao idosa no mun
do favoreceram o aparecimento de desordens tpicas desta faixa etria (Resnikoff, 2000).
Os transtornos cognitivos, e em especial as demncias, tm rocebido cada vez mais
ateno da comunidade internacional, tanto por sua incidncia o prevalncia aumontarem no correr da idade, como pelo fato dessas condies estarem relacionadas a uma
piora significativa na qualidade do vida e sobrecarga aos sorvios de sade (Nordberg
et al., 2007; Santos et al., 2008; Duarte et al., 2007).
Geralmente, diversas mudanas so observadas no organismo ao longo do
cnvelhccimonto. Entro olas, podemos citar a perda de viso c audio, diminuio na
fora muscular, alteraes no metabolismo (aumento da presso sangunea o dos
nveis de glicose no sangue), alm de alteraes estruturais e funcionais no SNC (Rowo
e Kahn, 1997; Ziegler et al, 2008; Mesulam, 2000). Ainda no h consenso na rea se

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essas mudanas rofletom a influncia de fenmenos estocsticos o possivelmente


passveis de preveno ou se so mudanas inevitveis que viro com a terceira idade
(Mesulam, 2000; Rowe e Kahn, 1997). Existom evidncias do que algumas pessoas
podem envelhecer do manoira "bem-sucedida", ou seja, podem ter um funcionamento
cognitivo suficientemente bom para permanecerem independentes om sua vidas e
serem ativos tanto do ponto do vista ocupacional como social (Depp e Jeste, 2006).
Entretanto, embora no seja em si um processo patolgico, o envelhecimento reflete
um perodo em que o sujeito apresenta uma vulnerabilidade aumentada para uma
ampla gama de doenas (Mesulam, 2000). Dentro essas condies, destacam-se as
demncias por seu papel na perda da capacidade do sujeito do roalizar as atividades
de vida diria do forma independente (Duarte et al., 2007).
"Demncia" um termo quo se refere a um "declnio crnico o goralmente
progressivo do intelecto e/ ou conduta, quo causa uma restrio gradual de atividades
cotidianas de vida, no relacionado a mudanas na capacidade do alerta, mobilidade
ou nas funes sensrias" (Mesulam, 2000, p.444 e 445)1. Para se encaixar na defini
o de demncia, a mudana no funcionamento cognitivo no pode ocorrer secundari
amente a desconforto fsico, estresse situacional ou sintomas psiquitricos, tais como
ansiodado ou depresso (Flaks, 2008). Dficits cognitivos adquiridos do manoira agu
da e no progressivos (por exemplo, aquolos quo so soguo a um nico acidente vascular
cerebral, encefalite ou trauma crnio-enceflico), goralmonto no so encaixam nessa
definio (Lezak, 2004).
A demncia uma sndrome e no uma doona. Ela podo sor causadn por diver
sos procossos patolgicos (por exomplo, agentes infecciosos, processos inflamatrios,
deficincias nutricionais, doenas crebro vasculares, tumores, hematomas subdurais). A
causa mais comum do demncia a Doena de Alzheimor (Mesulam, 2000)
Para muitos tipos de demncia o tratamento farmacolgico no capaz do
interromper o processo degenerativo. O foco dos tratamentos ento nos sintomas
cognitivos e comportamentais que aparecem ao longo da evoluo. Esto o caso da
Doona de Alzheimor, na qual tem sido dada muito importncia ao diagnstico prococe
(Flaks, 2008; Dolacourto et al, 1999).
Nesso contexto, a avaliao neuropsicolgico til om dois aspoctos. Por um
lado, ola auxilia na dotoco do um transtorno cognitivo e na tarefa de diferenciar se
esso declnio devido a um processo demoncial ou ao envelhecimento. Por outro lado,
a avaliao neuropsicolgica, quando roalizada om srio, podo fornocor informaes
sobro a evoluo do quadro, se ela ocorre de acordo com o quo se ospera para um dado
diagnstico (Bortolucci, 1995).
A avaliao neuropsicolgica pode auxiliar no apenas na deteco de demn
cia e diferenciao entro onvelhecimento saudvel e patolgico, como tambm pode
ser de grande utilidade no diagnstico diferencial de tipos do demncia. Apesar do
diagnstico definitivo da maioria das sndromes demenciais depender do exame
neuropatolgico, o padro de dficits cognitivos geralmente dilorente ontro elas (Gil,
2002). Isto porquo o "caminho" das leses no SNC em cada tipo de demncia diferen
te. Por esta razo, a manifostao clnica nos estgios iniciais tambm diferente, a
deponder das reas e/ ou sistemas cerebrais afetados (Reed et a., 2007; Iddon ot al,
1999; Bronnick et al, 2007;Graham, Emery e Hodges, 2004).
Por exemplo, sujeitos com doena de Alzheimor em seus ostgios iniciais
tendem a apresentar problemas mais visveis na memria episdica recente do ovoca-

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o (referida popularmente como memria para fatos recentes), enquanto que sujeitos
com demncia decorrentes de doenas crebro-vascularos geralmente apresentam
maior dificuldado para sustentar a concentrao, alm de problomas quanto capacidado de tomar decises e planejar aes de maneira eficientes (o que na linguagem da
neuropsicologia referido como prejuzo nas funes executivas) (Reed ot al, 2007,
Graham, Emory o Hodges, 2004).
Apesar de oxistir uma vasta literatura sobre o diagnstico diferencial das domncias atravs do mtodo neuropsicolgico, ainda no est totalmente esclarecido
qual o dficit cognitivo quo as diferencia molhor, ou ento, qual o sinal cognitivo que
diforoncia o envelhecimento normal e patolgico. De qualquer manoira, a avaliao
neuropsicolgica do suma importncia na discriminaao ontre funcionamento cognitivo
normal e patolgico, e entre as dificuldades cognitivas relacionadas com a doprosso
t outras disfunes (Bertelli, et al., 2007; Salmon & Bond, 2009).
Foi apresentado uma breve introduo dos usos da avaliao neuropsicolgica<