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Sobre

Comportamento
e Cognio
Temas aplicados

Volume 19
Organizado por Roosevelt R. Starlng

ESETec
Editores Associados
2007

Copyright desta edio:


ESETec Editores Associados, Santo Andr, 2007.
Todos os direitos reservados

Starting, R. R.
Sobre Comportamento e Cognio: Temas aplicados - Org. Roosevelt R.
Starling 1a ed. Santo Andr, SP: ESETec Editores Associados, 2007. v.19
400 p. 23cm
1. Psicologia do Comportamento e Cognio
2. Behaviorismo
3. Anlise do Comportamento
CDD 155,2
CDU 159.9.019.4

ISBN - 85-88303-85-X

ESETec Editores Associados

Sumrio
Prefcio................................................... ................. ............................................ 9
Regina Christina Wielenska

Apresentao...................................................................................................... 11
Roosevelt R. Starling

O que precisamos para descrever a prtica da terapia comportamental?13


Rachel Rodrigues Kerbauy

A funo da assertividade no relacionamento a fetivo ................................ 23


Paula Virgnia Oliveira Elias e ilma A. Goulart de Souza Britto

Transtornos de ansiedade e de humor: limites da terapia individual...... 37


Regina Christina Wielenska

A clinica do autismo em dados........................................................................ 42


Roosevelt R. Starling, Kellen A. Carvalho, Silvana C. Santos e Juliana Campos

Avaliao comportamental do desempenho social em uma sucursal sa


clinica-escola do IPUSP: indicadores de rejeio e aceitao entre
crianas.... ...................................................................................................... 68
Mrcia Helena da Silva Melo e Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Categorizao de comportamentos no contexto clnico: um relato de


experincia................................................... ................................................. 77
Graziela Freire Vieira, Paula Virgnia Oliveira Elias e Ilma A. Goulart de Souza Britto

Orientao para pais para prevenir problemas de comportamento em


crianas................................................................................................. 88
Patrcia Maria Borini Rodrigues e Maria Luiza Marinho

Estudos recentes sobre um modelo animal de depresso: implicaes


para a clnica................................................................................................104
Ana Priscila Batista, Emileane Costa Assis Oliveira e Mariana Janurio Samelo

Caracterizao da clientela infantil em espera para atendimento psicol


gico em clnica-escola no incio do sculo XXI: comparao com dados
de dcadas anteriores................................................................................113
Ana Priscila Martelozo, Maria Luiza Marinho e Cynthia Borges de Moura

Anlise cultural e pratica clnica: identificando e discutindo as possibilida


des e limites da Terapia Comportamental em meio a contextos sociais
aversivos..... .................................................................................................124
Tiago Carlos Zortea, Leandro Gama Moraes e Elizeu Batista Borloti

Aspectos psicolgicos no atendimento ao abusador sexual................... 132


Meg Gomes Martins

Terapia sexual sob a perspectiva analitico-comportamental................. 144


Antonio Isidro da Silva, Geison Jsidro-Marinho e Liana da Silva Mousinho

Psicoterapia anaftco funcional (FAP).......................................................151


Luc Vandenberghe

A relao entre os comportamentos de medo e dependncia na viso da


Terapia Comportamental........................................................................ 160
Fabiana Alves Leite de Aguiar e Ms Gina Nolto Bueno

Perfeccionismo e baixa auto>estima. Auto-regras: instrumentos


viabiiizadores.............. ............................................................................174
Gina Nolto Bueno e Amanda Isabel Silva Melo

Fobia social e aquisio de comportamento resiliente: uma viso analtico-comportamental................................................................................. 190


Carolina de Ftima Fampa de Souza, Waneila Marques Maciel e Joo dos Santos Carmo

Operaes esta be leced oras e contexto clnico...................... ..................202


Geison Isidro-Marinho

Anlise de interaes entre o odontopediatra e a criana durante a con


sulta ...........................................................................................................209
Daniele Pedrosa Fioravante, Maria Luiza Marinho e Maria Rita Zoga Soares

Doena de Alzheimer: panorama geral e contribuies da anlise do


comportamento....................................................................................... 222
Nilda dos Santos Pinheiro, Joo dos Santos Carmo e Albedy Moreira Bastos

O conceito de preveno para o behaviorismo radical: em busca de


prticas preventivas de maior sucesso.................................................. 231
Ana Carina Stelko Pereira e Alexandre Dittrich

Protocolo de psicologia no setor de cirurgia baritrica.......................... 244


Liana Rosa Elias e Daniely Ddegardes Brito Tatmatsu

O cncer de mama e seu tratamento: aspectos biolgicos e psicolgicos253


Ana Claudia Paranzini Sampaio, Vera Lda Adami Raposo do Amaral e Maria Luiza Marinho

Estratgias utilizadas por odontopediatras no manejo do comportamento


infantil....................................................................................................... 265
Olvia Justen Brandenburg, Juliana Accioly Gavazzoni e Maria Luiza Marinho

Programas de interveno para cessar o comportamento de fumar cigar


ros: resultados de pesquisas...... ........................................................ . 274
Juliana Accioly Gavazzoni, Maria Luiza Marinho e Olvia Justen Brandenburg

O comportamento de escolha da profisso em crianas de diferentes


extratos sociais: um estudo a partir do relato verbal escrito..............285
Fernanda Lima de Melo e Snia dos Santos Castanheira

Investigao da formao, em anlise do comportamento, de alunos de


cursos de psicologia de instituies particulares................................. 290
Eliana Isabel de Moraes Hamasaki, Anglica Capelari e Cristina Moreira Fonseca

Escolha de abordagem terica em psicologia: questo de ensino ou de


histria?......................................................................................................297
Mariantonia Chippari, Adriana Regina Rubio, Mariana Janurio Samelo e Regis Reis
Guedes

A concepo de psicologia e o conhecimento do professor no-behaviorista


sobre o behaviorismo radical...................................................................304
Mariana Janurio Samelo e Regis Reis Guedes

Reincidentes criminais................................................................................... 309


Dyego de Carvalho Costa e Meg Gomes Martins

Anlise comportamental clnica de casos de transtorno do pnico: sinto


mas iguais, intervenes diferentes........................................................ 314
Joo Vicente de Sousa Maral

Terapia cognitivo-comportamental no-focalizada: um estudo de caso 326


Livia Maria Martins Pontes e Cibele Freire Santoro

Bullyng escolar e estilos parentais...............................................................335


Josaf Moreira da Cunha e Lidia Natalia Dobriansky] Weber

Anlise das relaes entre o comportamento anti-social de adolescentes e


a interao familiar................................................................................... 347
Lidia Natalia Dobrianskyj Weber, Josaf Moreira da Cunha e Vencius Fernando Moura

Desempenho acadmico: como os pais podem ajudar?.......................... 368


Ana Paula Viezzer Salvador e Lidia Natalia Dobrianskyj Weber

Prefcio

Passados dezessete anos da fundao da ABPMC, num j distante novembro


de 1991, temos a certeza de que ela trouxe muitos benefcios aos que escolheram
percorrer profissionalmente o campo da cincia do comportamento no Brasil. O Encontro
Anual, com suas mesas-redondas, simpsios, cursos, conferncias, sesses de
comunicao de pesquisas e apresentaes de painis tornou-se consagrado frum
para variadas discusses. So sesses concorridas, nas quais os estudantes,
pesquisadores e profissionais podem rever teorias e conceitos, conhecer formas de
aplicar este corpo amplo de conhecimento, comparar propostas, buscar respostas para
algumas indagaes e descobrir que, no exato momento em que encontramos respostas
satisfatrias, outras tantas perguntas nos ocorrem.
Somos uma comunidade sensvel s contingncias e, no demorou muito,
entramos em contato com a necessidade de documentar e divulgar esta produo
cientfica, tomando-a acessvel a mais indivduos. A partir do Volume 1, nossos alunos e
supervisionandos, toda pessoa interessada em se familiarizar ou aprofundar seus
conhecimentos acerca da cincia do comportamento, passou a dispor da Coleo Sobre
Comportamento e Cognio como fonte adicional de consulta. Realizada a partir do
esforo coletivo de muitos, tomou-se bem sucedida resposta demanda por textos, em
lngua portuguesa, que contribuam para a formao e educao continuada de
estudantes e profissionais de Psicologia, Medicina e Educao, entre outras reas.
atual Diretoria da ABPMC, ao organizador deste volume 19, Roosevelt R.
Starling, e EseTec- Editores Associados, quero expressar meu reconhecimento pelo
esforo e disponibilidade de todos. Tenho certeza de que tarefa rdua manejar nossos
atrasos na entrega dos manuscritos, as formataes inmeras que indisciplinadamente
delibervamos adotar, a diversidade temtica, tantas sutilezas e idiossincrasias quantas
autores houver (claro que aqui manifesto-me na condio de autora). Aos que contriburam
com captulos, agradeo pela dedicao, pacincia e generosidade de partilharem
conosco suas respectivas apresentaes no Encontro, agora editorialmente eternizadas
sob a forma de textos sucintos e didticos.
Este Volume foi subdividido em quatro contextos, que interligam a teoria
aplicao. H artigos abrigados sob a gide dos contextos clnicos, mdico-hospitalares
e da sade, educacionais e formativos e sociais {neste ltimo contexto, entenda-se
social" numa acepo mais ampla). Certamente no esgotamos aqui as possibilidades
de classificao da nossa prtica profissional, alis, j atuamos em outras frentes, aqui
no contempladas com artigos a respeito. No tenho dvida de que desbravaremos
maior nmero de trilhas, e revisitaremos outras, na medida em que persistimos na
construo da teoria, pesquisa e aplicao.

Sobre Comportamento e Cognio

Aos leitores peo interlocuo, que eles se disponham a nos informar sobre o
impacto dos artigos lidos, faam-nos perguntas, testem nossas hipteses e proponham
as modificaes que julgarem imperiosas. Assim que se fortalece o comportamento
produtivo dos analistas do comportamento; muita troca com os pares, doses de reflexo
e estudo, com inventividade, dedicao e tica.
Boa leitura, e at o prximo volume da coleo!

Regina Christina Wielenska

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Apresentao

Este volume registra a produo aplicada apresentada comunidade cientfica


durante o XV Encontro Nacional da Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina
Comportamental - ABPMC, realizado, pela primeira vez na histria desta sociedade, em
Braslia (DF), cidade capital da federao e, nesta qualidade, cidade especialmente
vocacionada para sediar um encontro nacional.
No se poderia deixar tambm de registrar o fato de que, com o XV Encontro, a
ABPMC atingiu a idade de debutante, tradicional cerimnia social - tipicamente realizada
com pompa e circunstncia - na qual as moas desta idade (15 anos) eram apresentadas
"oficialmente sociedade para serem conhecidas e reconhecidas, marcando a sua
entrada no mundo adulto com todos os seus privilgios e responsabilidades: no eram
mais meninas.
A ABPMC, entendida como o conjunto das prticas cientficas que representa,
no mais uma menina. Suas duas publicaes, esta coletnea Sobre Com portam ento
e Cognio e a Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva receberam,
ambas, o conhecimento e o reconhecimento da cincia brasileira atravs da atribuio
do Qualis A, uma e outra. Seus encontros nacionais cresceram ininterruptamente durante
estes quinze anos em nmero de participantes, em nmero de trabalhos apresentados,
na abrangncia territorial da origem dos autores e na qualidade destes trabalhos. S
decresceram na mdia de idade dos seus autores e este fato, isoladamente, talvez
seja o mais auspicioso de toda esta trajetria. Temos o que comemorar!
Por tudo isso, foi com humildade e grande honra que aceitei o gentil convite da
atual diretoria da ABPMC para organizar um dos volumes referentes ao XV Encontro,
aquele que registraria a produo aplicada da rea nele apresentada. Alhures, j havia
comentado o privilgio que tem o organizador de ter um contato ntimo com os autores
e suas obras e, por vezes dialogando com eles sobre uma ou outra particularidade da
sua produo, fazer contato tambm com seus repertrios mais extensos, com as
suas pessoas. Aqui, como alhures, este contato foi muito gratificante. Sempre impressiona
e gratifica a responsabilidade, a preciso, a ousadia intelectual e a busca incessante
de firmeza conceituai com as quais nossos autores registram o produto da sua
exposio s contingncias do trabalho investigativo cientfico. Igualmente impressiona
e gratifica sua prontido pessoal e gentileza de trato. Sim, temos o que comemorar.
No que concerne aplicao do conhecimento, este volume traz uma boa parte
de seus trabalhos discursivos fundamentados em dados empricos. Se de maneira
geral ainda no atingimos, na aplicao, o discurso robusto e convincente que a anlise
experimental permite, vamos j fortalecendo nossa fala, colocando-a sob controle de

Sobre Comportamento e Cognio

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observaes e registros produzidos com rigor e sistematizao, como poder constatar


o leitor. Numa analogia, se o conhecimento produzido pela pesquisa bsica produz o
alicerce e a alvenaria, a aplicao dele que produz o acabamento e dispe a moblia,
tomando a casa finalmente um lugar, um hogar, para humanos viverem a plenitude da
sua histria dispondo de cada vez mais e melhores recursos para produzir um ambiente
reforador para si mesmos e para seus semelhantes.
Com a palavra, os autores.

Roosevelt R. Starling

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Captulo 1
O que precisamos para descrever
a prtica da terapia comportamental?
R achel R o d rig u e s K erbauy*

Funo da pesquisa clinica


Descrever a histria da pesquisa clinica pode ser um roteiro de como ela foi se
aproximando da pesquisa, quais os fatores que obrigaram essa aproximao. No sculo
XX foi demonstrado que as contribuies da cincia produziam mudanas nos contedos
dos pontos de vista do homem, sobre ele prprio e sobre o ambiente. As contribuies
de Darwin e mesmo de Skinner e outros mostravam como a interao do homem com
o ambiente e quais as conseqncias. Talvez o passar do tempo permita verificar quanto
a educao, a justia e a terapia podem ser formuladas e integradas com esses
conhecimentos.
A produo de conhecimento, com as regras formuladas pela cincia, tem por
funo propiciar um avano e garantir um pouco mais de certeza e poder mostrar que
alteraes so necessrias nos prximos passos, para questes no respondidas.
Em anlise do comportamento, mostrar as relaes entre os conhecimentos
experimentais bsicos e a rea de aplicao ou a prestao de servios importante por
ajudar a selecionar os contedos para aplicao e ainda por ter uma metodologia de
pesquisa que permite trabalhar com o sujeito nico. Desde o artigo clssico de 1968 de
Baer, Wolf e Risley sabem da legitimidade da pesquisa aplicada. Outros artigos posteriores
salientaram outros pontos e, o importante, que em aplicao necessrio verificar os
resultados, como eles so atingidos e, a o que se deve sua eficcia. Moore e Cooper
(2003) fizeram uma reviso dos diversos pontos de vista das reas e salientaram a
importncia para o ensino e programas de treinamento. De fato, salientaram as relaes
entre os vrios domnios da anlise comportamental e os critrios para distingui-los.
Inclusive apresentam quanto cada item dos critrios so diferentes para as diversas
reas. Fica claro, em seu artigo, que a analise comportamental aplicada est interessada
em demonstrar como os princpios com porta menta is fundamentais tm significncia
social e melhoram as interaes comportamento e ambiente. A prestao de servio no
analise experimental aplicada, mas prtica.
Em dnica, de modo geral, as teorias so construdas a partir de inferncias e os
caminhos para faz-las no so daramente descritos. Embora se perceba, muitas vezes,
coerncia lgica da teoria. Tambm, a maneira de espedficar a construo e busca dos
dados que referendam a teoria, durante o procedimento clinico, implicam em mais inferndas.
Professor titular da USP / Psicloga dinica e pesquisadora

Sobre C o m p o rtam en to e C ogniJo

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Essas teorias encantam os participantes e convencem, favorecendo mudanas. Como se


sabe, a relao teraputica uma das variveis relevantes nesse processo e nem sempre
claramente explicitada. H autores como Yalom (2002/2006) que descreve essa relao
analisar a interao teraputica como um dado fundamental e mostram como relevante
observar os comportamentos que acontecem na sesso e incorporar a analise deles. Seria
um laboratrio, pois a pessoa emite na sesso, os seus comportamentos usuais.
Outra funo da pesquisa clnica seria fornecer material para estudo e reflexo.
Cada observao permite questionar a forma de trabalhar do terapeuta e os resultados
que o cliente est tendo. Nesse sentido, passa a sinalizar uma investigao que pode
ser detalhada em certos eventos. So eles tericos, ou sustentados por teoria?
Assim, vai sendo esclarecido, como acrescentar novos repertrios aos j existentes.
Esse processo o fundamental em terapia, em que a pessoa chega com uma histria de
sofrimento ou de dificuldades de relacionamento e incapacidade para resolver problemas.
Examinando como os princpios de comportamento atuam nesses casos, e alternativas para
fuga e esquiva, encontram-se repostas tericas ou inovaes. De fato, a terapia comportamental
tem aprendido a incorporar conhecimentos de outras linhas tericas e descobertas culturais,
sem perder a coerncia. Tambm o terapeuta pode perceber a importncia do silncio, do
ouvir atentamente, de aproximar-se ou afastar-se, propor tarefas ou mesmo como separar
sua linguagem cientfica aprendida e buscar exemplos e analogias para sugestes ou
explicaes. Para Baum (1994/1999) o conhecimento dentfico comportamento verbal de
cientistas em contextos cientficosp.147, mas tambm afirma que um cientista sabe algo
quando capaz de falar e responder perguntas corretamente, e assim os outros afirmam que
ele conhece. No este o contexto da terapia. Como ressaltamos ao ser terapeuta ele est
sob controle da melhora do cliente e seus conhecimentos sero transformados em maneiras
de atuar. O diente no lhe dar o prmio Nobel, mas a satisfao de estar vivendo bem,
resolvendo satisfatoriamente suas dificuldades..
Esses pontos se juntam, tanto a interao cliente terapeuta como as formas de
interveno. uma aprendizagem difcil e tambm com problemas para relatar em
artigos cientficos. Seu objetivo terico, mas , especialmente, melhorar a atuao e o
ensino. Em publicaes observamos que so as formas geralmente escolhida: casos
descritos, integral ou parcialmente e analises mostradas em paralelo. Escolhi, para os
trabalhos com orientandos, transcrever as sesses. O dado bruto da sesso transcrita
apresentado, permitindo acompanhar a construo de classes descritas.
Um outro objetivo da pesquisa comportamental, de acordo com seu referencial terico,
tem sido esclarecer o papel do ambiente nos desempenhos, demonstrando o processo.
Sabemos que comportamentos operantes so uma classe de atos e que todos tem o mesmo
efeito no ambiente. Isto pode ser observado com todos os recursos de observao disponveis,
uma vez que gravando, possvel ver inmeras vezes e empregar o registro adequado. Podese escolher intervalo, comportamento, e reconhecer e agrupar semelhanas para explic-las.
A funcionalidade ou a classe fundonat determinada pelo efeito que produz no ambiente, se
for o mesmo efeito, no mesmo contexto, pertencem a mesma classe e posso denomina-la.
Estar com um celular na mo e guarda-lo na bolsa diferente de entregar ao ladro que o
puxa. A submisso a ameaa que produziu a retirada da ameaa diferente de colocar no
lugar, bolsa, para ca negar mais fedlmente. Evidentemente as emoes sero diferentes nos
dois casos e os pensamentos tambm, alm das modificaes orgnicas. Por seqndas
como essas, possvel categorizar os dados e demonstrar o efeito do comportamento no
ambiente e deste na pessoa. Como analistas de comportamentos, terapeutas procuram a
melhor maneira, as mais teis, de descrever o comportamento, falar sobre os eventos e
nossas experincias, para que sejam compreensveis.

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R achtl Rodrigues K eitauy

Problemas da pesquisa clinica durante sua histria.


A pesquisa clinica precisava de formulaes gerais que norteassem os trabalhos
nas sesses teraputicas, mas tambm de dados individuais detalhados. Com as ligaes
da psicologia com a filosofia, nos seus primrdios, parece que ela incorporou aquela
maneira de descrever e trabalhar. Essa discusso permeia alguns debates at hoje, mesmo
de pessoas que aceitam a cincia e a obteno de dados por mtodos cientficos, cmo
Pereira da Silva(2004). Efa infindvel pois o dado obtido no laboratrio pode ser considerado
artificial, para as necessidades clnicas, embora sirvam para elucidar certos eventos.
Outras discusses que permeiam a histria clnica, talvez mais por parte
daqueles que adotam a cincia como fonte de conhecimento e maneira de obter dados,
so sobre o prprio mtodo cientifico; as correlaes, a pesquisa qualitativa e quantitativa,
as descries de tcnicas em psicologia e a natureza e aceitao do evento privado.
Dependendo da poca e da linha terica, cada um desses temas est atual ou em
desuso. Coisas sacramentadas so rediscutidas e analisadas pelos mesmos autores,
mas que com sua experincia ao passar os anos, retificam suas posies ou mudam,
explicando por que. Mesmo assim, so ignoradas. Por que, no sei. Talvez pela
dificuldade de discutir o teor das inferncias e os caminhos para faz-fas.
Geralmente as inferncias tm baixo respaldo em dados. Platt, em 1964, publicou
na Science um artigo contundente sobre esse assunto. Afirmaes so aceitas,
transmitidas e empregadas e difundidas. Em princpio, as teorias com respaldo cientifico
podem ser reformuladas pela descoberta de novos dados, pois descrita a maneira de
se chegar a eles. Desta forma, as modificaes so aceitas e geralmente bem vindas.
Na situao clnica, o bombardeio de informaes que o cliente traz, as vezes com um
forte componente emocional e defensivo, obriga o terapeuta a ter respaldo terico para
no se perder entre eles. A construo dessa teoria o problema.
Em terapia comportamental, com autores que seguem o referencial filosfico e
terico de behaviorismo radical, estamos assistindo ao aparecimento de teorias clinicas.
Banaco , Cardoso, Matos, Menezes, Souza, Pasquinelli (2006) fizeram um panorama de
algumas dessas teorias. Considero que muitas delas escolheram o processo antigo,
no qual o trabalho do terapeuta levou a formular suas idias, e s depois de publicado
artigo ou livro, que as pesquisas, as vezes, comeam. Talvez seja necessrio adeptos
para as pesquisas comearem, pela dificuldade que apresentam, e necessidade de
novos mtodos de pesquisa. Durante anos, os trabalhos com verbal foram considerados
com cuidado, os experimentos com animais priorizados, existindo mesmo polmicas
sobre dar instrues aos humanos ou simplesmente coloc-los na situao experimental.
Este assunto para outro estudo, mas as pessoas interessadas encontraro literatura
a respeito, em publicaes recentes e podero pinsar citaes de Skinner e outros
autores clssicos sobre o assunto. Encontraro, com certeza, criticas ao verbal behavior
(1957/) de Skinner, e at sobre sua definio de comportamento verbal.
No entanto, em 1953 e especialmente em 1969, Skinner escreveu que regras,
eram contingncias especificando estmulos. Estava aberto um novo caminho para
pesquisa que tinha bastante relao com o trabalho clinico. A rea de equivalncia
ajudava a desvendar a relevncia da linguagem humana. Podamos falar em fazer
pesquisas clinicas de outras formas, com outras metodologias e expor ao pblico.

Teses e dissertaes, trabalho conjunto ou solitrio?


Os diversos orientandos, que a vida acadmica propicia, tm aqui no Brasil,
uma relao com caractersticas prprias. O sistema de mestrado e doutorado em

Sobre C om portam ento e C p n i S o

psicologia recente. Apresentei a primeira dissertao de mestrado, do Programa de


ps-graduao da Psicologia experimental da USP, em 1969. A aprendizagem de uma
discriminao em crianas deficientes e normais e a manipulao de diferentes
reforos, publicada com o mesmo nome em 1977, no Boletim de Psicologia. Foi um
trabalho experimental, como gosto de fazer, levando o material de pesquisa e percorrendo
escolas sorteadas,com classes especiais,pela cidade de So Paulo.O laboratrio era
a sala que a escola permitiu usar, de depsito a sala da bandeira. Alm de fazer a
dissertao e aprender a pesquisar conheci a cidade e escolas.
Antes dos cursos de doutorado haviam poucos doutores e consequentemente
orientadores. Aps esse perodo eles aumentaram em numero e locais. Como orientar
ningum aprendeu. Na USP necessrio dar alguns anos de cursos de ps-graduao
antes de ser orientador. Geralmente cada orientador faz acordos verbais com
orientandos. Costuma se considerar que o trabalho do orientando. No importa
quanto e qual foi o trabalho do orientador, nem mesmo de quem foi a idia e
metodologia que orientou o trabalho. Permite tambm que tratos verbais no sejam
seguidos aps a tese terminar. Esse sistema talvez d mais diversidade, mas dificulta
formao de grupos de pesquisa. Obriga tambm o orientador a orientar vrios
assuntos, muitos deles, que no domina bem. Mas o sistema est a e se modificando
a cada dia e, ningum sabe as combinaes das duplas.
De qualquer maneira, pretendo selecionar aqui os trabalhos feitos comigo e
orientandos que estudaram as relaes verbais, em sesses de terapia, da idade terapeuta
e cliente. Cada uma das teses tinha seu prprio objetivo. Iniciarei, no entanto o relato por
duas dissertaes de mestrado, no publicadas, que me levaram a delinear uma linha de
pesquisa. Considero que no publicar um trabalho no termin-lo. S a apresentao
em congressos com resumo publicado insuficiente. Mesmo com xrox possvel, e
deposito na biblioteca, as pessoas podem no procura-las. pena. Talvez o acordo entre
o orientador e orientando deva ser: se voc no apresentar para publicao os artigos em
um ano, escrevo e publico como principal autor. No entanto, os programas de ps-graduao
atuais, com as cobranas para avaliao , tem at exigido os trabalhos prontos para
publicao, na defesa. Variam as exigncias nas Universidades. Hoje tambm exigido
um trabalho prvio com o orientador, antes de entrar no programa, em muitas universidades.
A titulao aqui no Brasil, era mais uma exigncia acadmica. Hoje est mudando.
Marina Buzzo defendeu em 1986, sua dissertao de mestrado sobre autocontrole
de crianas em situao de espera. Marina havia trabalhado comigo em pesquisa antes
da tese, sobre espera do reforador maior. Havamos observado que enquanto esperavam
as crianas cantavam, falavam e pareciam realmente fazer os comportamentos que Skinner
descreve em Walden Two.Resolvi que em sua dissertao seria colocado um gravador e,
fornecidas instrues para as crianas falarem com o gravador se quisessem e garantido
que havia fita e pilha. Notem que naquela poca gravador era pouco comum.Na segunda
sesso as crianas recebiam instrues especificas, isto orientadas para a situao de
espera.: eu gostaria que voc gravasse tudo o que pensa enquanto espera. Voc pensa
alto e fala sobre esta situao de ficar esperando, sobre as balas,campainha, porque
voc quer ou no quer esperar Evidentemente verificou-se se as instrues eram
compreendidas. Foram escolhidas 62 crianas com idade mdia de 11,2 anos, pela
probabilidade maior de esperar nessa idade.
Analisamos posteriormente as gravaes de 25 crianas sorteadas. Dividimos as
falas em unidades de relato e classificaram-se duas ciasses: Cl relatos cuja referencia so
eventos independentes do experimento e CE relatos sobre os eventos experimentais.
Constatou-se que as crianas esperaram pela recompensa maior independente da ausncia

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R achd R odrijue Ketbauy

ou presena dela. Os resultados tambm indicaram que com a recompensa presente as


crianas emitiram maior freqncia de relatos do que em sua ausncia e tambm mais
sobre a classe CE que se referiam aos eventos experimentais. Confirmava-se a relevncia da
instruo para o desempenho verbal do participante. Verifica-se assim o efeito controlador da
situao experimental, mas mostra tambm a variedade dos relatos verbais possveis.
Analisamos e classificamos as falas das crianas por exemplo, julgamento
sobre a situao experimental: S3 - no estou gostando nada disso, S18 - eu gosto
muito de ficar aqui. Sobre o ambiente fsico: $ 8 - bandeira, que bonita, n? Muito bonita!
S1 - eu gostei mais do sininho Comportamentos na situao experimental: S2 depois que eu acabo aqui, v para a classe, arrumo material, e depois faze tudo isso,
S19 - esse jogo uma brincadeira. Informaes sobre a familia: S13 - eu gosto de faze
tanta coisa que a minha me pede. S21 - tenho uma quitanda.
Os participantes falaram mais sobre a situao experimental como um todo,
sobre a espera e sobre a recompensa. No vou tocar a campainha porque quero ganha
seis balas". Eles analisam a contingncia, a situao e as condies para receb-las. Na
segunda sesso foram mais freqentes os relatos sobre a sesso experimental, em
funo das instrues. A familiaridade com a situao experimental evidente pois falar
sobre eventos privados como estados emocionais de medo e desconfiana na primeira
sesso decresce na segunda substitudos por alegria e tranqilidade e identificam
estmulos presentes descrevendo-os e apreciando. A classe situao experimental foi a
mais referida pois, dos 25 participantes, 19 a ela se referiram. Na classe de eventos
independentes da situao experim ental as falas mais freq en tes so outros
comportamentos onde se incluiu cantar, narrar e declamar poesias. Tais respostas,
segundo Skinner (1948/1978), so respostas de autocontrole, recursos utilisados para
se distrair durante o perodo em que se espera que o objeto desejado esteja disponvel.
Esse trabalho procurou fazer uma anlise do relato verbal. Forneceu informaes
sobre uma diversidade de temas e as apreciaes possveis para crianas da faixa etria.Os
resultados poderiam servir de base para construo de um programa de autocontrole.
O mestrado de Ana Falqueiro, 1988 foi uma anlise do comportamento verbal
de crianas realizando atividades em situao de grupo. O material disponvel era
massinha, pintura, blocos de madeira, em sesses distribudas. O gravador estava
presente para gravar as interaes que posteriormente foram transcritas. O material
analisado propiciou conhecer o universo de crianas residentes em fa v e la e a
tranqilidade com que durante as atividades relatavam seu cotidiano de queixas e
apreciaes sobre a escola a brigas, tiroteio e morte na favela.
Estes dois trabalhos mostraram a dificuldade de analisar relatos mas tambm
deixaram evidente que os resultados, se utilizados, permitiriam conhecer o universo
das crianas e serviriam de base para programas de ensino. Os temas apresentados
so inusitados, as emoes e decises foram fortem ente influenciadas pela vida
cotidiana e a definio dos objetivos era clara, esperar a recompensa em um caso e
fazer um desenho ou objeto com massinha que pudesse ser apreciado.
Para os pesquisadores, o tratamento dos dados para a analise era um trabalho
rduo; ouvir as fitas, transcrever, reler inmeras vezes, para formular as questes que o
procedimento encaminhava mas estavam em aberto. Classificar os dados e ter certeza que
todos estavam contidos na analise.O prazer da descoberta acompanhava a analise de
dados, um quebra-cabea. Para o orientador, era a descoberta de um caminho que conduziria
anlise de sesses clnicas quando aparecessem orientandos interessados no tema.
Cibele Chapadeiro Sales, em 1997, estava interessada em dor de mama,
assunto recorrente no ambulatrio em que trabalhava na U. Medicina do Tringulo

S obre C o m p o riam en lo e C o jn i o

Mineiro de Uberaba. Como cada estudo exige um procedimento que possibilite resposta
as questes e neste caso era solicitao do setor do mastologia ,pois pelos dados da
literatura h indcios de que fatores psicolgicos esto relacionados ao relato de dor.,
Jenkins,Jamil,Gately e Mensel (1993). Conhecamos tambm os dados de Gannotti
que realizou um estudo de impacto sobre queixas de dores cardacas em usurios de
um hospital, que resultou em mudanas no atendimento e internaes.
O objetivo do estudo foi caracterizar a dor de mama e avaliar alteraes depois das
informaes fornecidas pelo pesquisador. Aps uma entrevista semi-est/uturada foi solicitado
a 50 mulheres o registro no domicilio, durante uma semana, da ocorrncia da mastalgia. Ao
retomarem com os registros o pesquisador transmitiu ao grupo A informaes sobre dor de
mama e ao grupo B sobre estilo de vida e novamente solicitou-se registro de dor.
Os dados demonstraram que a dor avaliada entre moderada ou intensa, com
durao de um a dez anos, e que a maioria utiliza estratgias para lidar com ela. A dor
ocorre no trabalho e no lazer, com ou sem atividade fsica, s ou acompanhada sugerindo
multideterminao. A maioria receia que seja sinal de cncer e algumas relacionam
com depresso, problemas familiares ou conjugais. H indcios que as informaes
tranqilizaram as participantes.
Uma anlise dos registros da primeira e segunda etapa demonstra que favorecem
obter um quadro da dor. Foi possvel verificar os antecedentes da dor, as atividades realizadas
durante o dia. Alguns participantes concluram que a dor era da coluna o que pode ser
explicao plausvel por no existir patologia que explicasse a dor. Tambm podemos
supor que melhorou a auto-observao pois as participantes estavam sozinhas em mais
da metade dos episdios de dor. Interessante constatar que 19 participantes admitem que
medo est relacionado a dor pois o falar pode desencade-la e distrair fazer com que
desaparea. H participantes que se tranqilizam com as informaes e resultados normais
dos exames. Metade das participantes desconheciam que outras mulheres tinham dor de
mama o que pode provocar medo. Alm do medo a depresso outro estado interno
relacionado a dor para os participantes relacionaram trs das cinco palavras com a
donproblemas familiares,cncer, depresso, medo e problema conjugal.
As mulheres que no realizaram o registro foram contatadas por telefone ou
pessoalmente. Embora se espere perda de dados, provavelmente falta de mais detalhes
fornecidos pelo pesquisador, escolaridade e falta de consequenciao para devoluo,
podem ser fatores ponderveis. Se a dor existe para algumas mulheres o problema
individual e corrobora a existncia de programas psico-educativos nos hospitais,
ministrados por equipes multidisciplinares.
Este tipo de estudo analisou o relato escrito, feito em registros e pode ser que a
dificuldade para escrever, reduziu os dados obtidos. Ma tambm propiciou a inexistncia de
relatos dramticos, diante desse tipo de situao. no entanto uma fornia de mesmo em
prestao de servio obter dados que favoream formas de intervenes mais adequadas a
populao. Tambm, caracterizar dor sem componente orgnico que justifique, tarefa difcil.
Em 1997, Joscelaine M. Silveira depositou um mestrado sobre o estudo das
verbalizaes de um terapeuta em relao a queixas apresentadas pelo cliente. Embora
tenha transcrito as sesses gravadas e analisado as interaes do terapeuta cliente,
escolheu verificar as queixas que permaneciam e como se agrupavam. Analisou tambm
quais as conseqncias fornecidas pelo terapeuta especialmente como era o feedback
para os fatos relatados e as metforas que haviam tido impacto no comportamento do
cliente. Portanto a anlise de classes de verbalizaes do terapeuta e cliente mostraram
que o comportamento do terapeuta foi controlado pela descrio da queixa e as verbalizaes
deste, em resposta as queixas, aumentaram a freqncia em relao a elas. Embora o
comportamento do terapeuta possa ter sido controlado por variveis no observveis na
sesso, estava, no entanto, controlado pelo referencial terico, durante suas intervenes.

18

Rachei Rodrigues Kerbauy

De fato o trabalho que iniciou a anlise da sesso teraputica como eu pretendia


foi a dissertao de mestrado de Adriana Margotto: Identificando mudanas na Interao
verbal em situao clnica. apresentada em 1997. Foram terapeutas do caso estudado a
orientanda e o orientador. E o procedimento de analisar as sesses, que tomou-se, a
maneira de conduzir as pesquisas posteriores. Desde as transcries at como
estabeleceras classes de interao terapeuta cliente. Foi uma descoberta de procedimento
e anlise de dados de dois pesquisadores interessados em conhecer o efeito dos
procedimentos clnicos. Essa dissertao foi lida pelos pesquisadores do Brasil,
especialmente da terapia comportamental, interessados em clinica e acredito que serviu
de inspirao a muitos deles, pelos trabalhos produzidos aps essa dissertao.
Convm citar dois trabalhos, pela criatividade da metodologia, antes de resumir
as descobertas da metodologia para trabalho clnico. So os doutorados de Maria Jos
Carli Gomes, 2004, Estratgias de enfrentam ento utilizadas p o r gagos adultos, no
submetidos a terapia e avaliao da gagueira atual. Como o nome indica, somente
gagos que resolveram seu problema com recursos prprios descreveram o percurso
das mudanas e os problemas enfrentados na sua histria de interaes. Considero
que alm da analise de dados com construo de classes, uma vez que foi possvel
identificar condies, comportamento e conseqncias, nos relatos verbais o trabalho
tem outra conseqncia no prevista. Pode auxiliar pessoas gagas e perceberem como
possvel resolver satisfatoriamente problemas de fala.
Sonia Regina Enumo (1993) trabalhou com um tema sempre atual Preveno de
deficincia mental: uma proposta metodolgica para identificao, descrio e anlise de
aes preventivas". O destaque deste trabalho a metodologia criativa, escolhida por Sonia.
Recolheu panfletos sobne o assunto nos hospitais estudados e captulos de livros utilizados
em curso de psicologia. Analisou esse material caracterizando os assuntos que eram
destacados como importantes para preveno. Entrevistou pessoas designadas para cuidar
do assunto nos hospitais. Os resultados no foram os desejados para os envolvidos, os
servios hospitalares. As medidas preventivas eram pouco implementadas e, muitas delas
bsicas, como condies higinicas. Sonia publicou seus resultados,1994,1995 e fez
inmeras apresentaes em Congressos. Essa metodologia por ela empregada nos
projetos que desenvolve com alunos e colegas na Universidade F. do Esprito Santo em
Vitria e pela metodologia recebeu prmio do CNPq por cursos de iniciao em pesquisa.
Continua em atuao essa metodologia, pois pode ser empregada na preveno
e em programas de pesquisa com todas as necessidades especiais. Continuando
nesse linha de preveno, Sonia colabora com outros programas de ensino tendo
publicado um livro sobre avaliao assistida, Linhares,Escolano e Enumo (2006) com
especificao dos fundamentos, precedentes e aplicabilidade, resultante do trabalho
conjunto, de trs univeeridades.
O laboratrio de comportamento e sade, sob minha orientao na USP, vivia
um momento de produo sobre vrios temas, de preveno a interao dos profissionais
com os cliente. Duas teses de doutorado, fizeram tambm analise de interao terapeuta
- cliente. Maly Delitti (2002) avaliando a sesso teraputica: questionrio e entrevista."
O trabalho foi planejado para que o cliente informasse o que foi importante na sesso
sorteada. Suas afirmaes eram confirmadas nas transcries e podiam ser analisadas
nas classes de relato. Verificou-se que o cliente atribua, muitas vezes, sua mudana, a
falas da sua interao com o terapeuta que haviam ocorrido em sesses distantes,
anteriores. Portanto, poderia haver um tempo e acontecimentos'antes de se saber
efeito de falas especificas da terapia. Foi importante constatar um fato que se conhecia,
com um procedimento experimental.

Sobre C pm portanvenlo.e C o jn l io

Continuando a resumir os (rabafhos, e procurando difundir pra que os


interessados procurem publicaes ou as teses na biblioteca da USP, pois nelas esto
contidos detalhes relevantes da colocao do problema e analise de dados e
metodologia. uma forma de demonstrar como analisar a interao terapeuta cliente
relevante. So teses demoradas de anos de trabalho e analise detalhada.
Veremos o problema de pesquisa colocado por Regina W elenska(2002)
Adeso a mudana de com portam ento: interaes verbais terapeuta-cliente nas
primeiras sesses". Trabalho parcialmente publicado em 2003. O objetivo da tese estava
escolhido, mas o terapeuta e cliente foram escolhidos, pelo acaso. Dupla bem-humorada
e trabalhando em conjunto harmonioso. Poucas sesses eram suficientes para estudar
o tema, que seria a tese. No entanto, o contrato previa o final da terapia como um direito
de c/iente, Uma das classes de com portam ento que se destacou foi o humor nas
sesses. O cliente tinha uma histria de desistncia de terapias anteriores, e como as
sesses foram conduzidas facilitou a adeso, pois o terapeuta percebeu que poderia
dar tarefas e treinar comportamentos mas que o humor era fundamental no caso
especifico. Portanto, a interao terapeuta cliente, obedeceu caractersticas prprias
que facilitavam a adeso a tratamento. O ouvinte faz o contraponto do falante e nesse
sentido o terapeuta modelava a fala do cliente. A classe de resposta produzir humor,
interao em que as verbalizaes do T ou C provocavam risadas em ambos, salvo em
situaes em que o T preferiu no rir junto, pelo fato do cliente ter feito comentrio
jocoso sobre si prprio. O relacionamento no punitivo removeu ou atenuou a estimulao
aversiva. Evidentemente haviam outras classes de resposta como emitir verbalizao
com tema diferente do que estava sendo abordado pelo interlocutor, alterando o tema
da conversa ou dirigir pergunta ao interlocutor obtendo um no como resposta ou ainda
sem solicitao, fornecer ao interlocutor informao considerada clinicamente relevante.
Esses so exemplos de classes de respostas de T e C. Salientei mais o humor
para mostras que as vezes as sesses surpreendem. O sucesso das intervenes
pareceu depender dos participantes modelarem o comportamento verbal do interlocutor,
com expresses reciprocas de respeito, admirao e solidariedade sem aversividade,
como observamos em Wielenska e Kerbauy (2003). Os relatos de mudana e a adeso
foram os reforadores do terapeuta.
um percurso fascinante a anlise da interao terapeuta cliente. Descrevi esse
percurso em estudos diferentes, publicados nesta coleo Comportamento e Cognio.,
desde o vol1, Mas o primeiro trabalho foi apresentado no Instituro Sedes Sapientiae, em
1996, quando Roberto Banaco (PUC) e eu (USP) fomos convidados para falar em um
jornada sobre Pesquisa em Cnica, com profissionais de diversos referenciais tericos.
Em cada dia do curso, dois profissionais do mesmo referencial, de instituies diferentes,
expunham suas idias que eram debatidas pela audincia no final. Foram publicadas
nos Cadernos de Pesquisa do Instituto Sedes Sapientiae (1996). A conferncia que fiz foi
reformulada e publicada no volume 1 de Cincia e Cognio.

Como proceder para fazer pesquisa?


Registrando sesses de terapia em audiovisual, tomando a sesso um dado
permanente. O cliente precisa dar seu consentimento. Gostei tanto do que aprendamos
transcrevendo as sesses que introduzi no curso de especializao em Terapia
Comportamental e Cognitiva que fundei na USP para todos os atendimentos. No ano
seguinte mudei para a escolha justificada de aproximadamente 15 minutos da sesso.
Claro que esse era o procedimento de pesquisa do Laboratrio de Comportamento e
Sade. O trabalho era manual. Hoje, via computador possvel construir programas

20

R c h d K od rtg u tt Kertoauy

que facilitem esse trabalho que pode ser empregado por ex, sem programas especiais
para encontrar palavras.
Form ular questes relevantes e o riginais. H possibilidades de descrever uma
metodologia ou esclarecer um conceito ou utilizao dele de tcnicas^ em detalhes.se
a questo bem formulada. Tambm avalio se a questo responde um prqblema que
afete o trabalho profissional e beneficie o paciente. Se possvel caracterizar o trabalho
como de pesquisa e porque.
Considero que deveria olhar tambm a viabilidade e o repertrio de entrada do
orientando ou aluno e o meu prprio para trabalhar com os detalhes necessrios, sem
tomar o empreendimento aversivo. Confesso que esse item o pior, pois considero que ter
algum que trabalha lado a lado um reforo e que refazer at chegar as classes tambm
reforador. Descobri, que pode no ser para todos... e no Brasil comum encontrar um
ouvido amigo, disposto a ouvir queixas com muita pena... mas isto uma outra histria
embora precise ser prevista. Suponho que uma varivel relevante a pergunta ser instigante.
A pesquisa proposta passa a ser tambm, um estudo de caso.Se a proposta analisar
a interao terapeuta cliente, o efeito da terapia o resultado do que acontece na sesso.
A avaliao e o diagnstico acontecem ao mesmo tempo no desenvolvimento da
terapia, portanto as questes propostas pelo terapeuta, pesquisador, devem conter uma
descrio desse processo e procurar descrever quais so os eventos eliciadores ou o
contexto, os discriminativos e os reforadores. A analise funciona! o objetivo ltimo.
Exemplos de problemas que podem ser a questo das sesses transcritas; Quais
as decises do terapeuta durante a sesso e o que a controlou? Qual o efeito dessa
escolha no comportamento do cliente? Como o terapeuta identifica os eventos emocionais
e como analisa para o cliente? Para Skinner (1989) o sentimento um tipo de ao sensorial,
como ver e ouvir. Decorre disto como so as condies pblicas responsveis pela descrio
do sentimento do cliente. Quais as palavras preferidas pelo cliente para descrever eventos
e como o terapeuta atua para modifica-las ou no? Quando o conhecimento das
contingncias foi traduzido para o cliente de modo a facilitar sua vida?
Ler e reler e ouvir a fita ou ver o vdeo at encontrar o episdio que determinar o corte
da sesso. A pergunta de pesquisa que determina a excluso das falas posteriores.
Nada impede que trechos excludos sejam recuperados posteriormente se a pergunta
foi ampliada, trocada ou se o corte mostrou-se inadequado em outras leituras. Este
comeo um ir e vir que exige reflexo e conhecimento de anlise funcional.
Anlise dos trechos selecionados. Que implica em um levantamento de categorias
iniciais, que no caso das em oes, poderia ser quais as em oes d escritas
acompanhadas de descrio fisiologia e quais as nom eadas com descrio das
situaes. medida que a analise prossegue e novas categorias so formuladas, ao
compar-las possvel agrup-las em classes. Geralmente as classes comeam
minuciosas e detalhadas e, no decorrer da anlise, possvel agrup-as em classes
mais amplas.

Como ltima fase exam ina-se criticam ente o que foi relatado e a interveno do
terapeuta. O exame crtico apoiado na literatura. importante salientar que para analisar
a interao terapeuta cliente, preciso ter as duas falas em seqncia, para que o dado
permita a analise. Tambm se as falas forem analisadas sep.radas praticamente
impossvel junt-las. Para encontrar uma classe de resposta, pode ser necessrio
vrias falas de ambos, pois o que a define a funcionalidade,
fundamental verificar quais estmulos discriminativos so fornecidos pelo terapeuta
e quais so formulados pelo cliente e como ele transpe o que acontece na sesso para sua

S obre C om portam ento.* C o nio

21

vida diria. O paradoxo que ele vem, pelo seu sofrimento, para a terapia, e procura a
felicidade. Atravs da linguagem, ele constroe ideais, mas tambm os analisa e compara e,
estando inserido em uma cultura e submetido a informaes do mundo, sofre por avaliar as
conseqncias possveis, no seu viver dirio, Por issu estudar as terapias alcanar a
proposta , de Skinner,1953, a terapia consiste, no em levar o paciente a descobrira soluo
para seu problema, mas em mud-lo de tal modo que seja capaz de descobri-la (p.216).

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22

R achd R odrigues Kerbauy

Captulo 2
A funo da assertividade no
relacionamento afetivo
P au la V irgnia O liv e ira Elias
lim a A . Q o u lart de Souza Brtto
U n iv e rs id a d e C a t lica d e Cjois

O amor um poderoso estado emocional que pode direcionar um casal a estabelecer


um relacionamento e a constituir uma famlia. Entretanto, apesar de ser considerado necessrio,
este estado emocional no deve ser avaliado como fator determinante nico e suficiente para
a manuteno de um relacionamento afetivo. No configura a base nica para a construo
do alicerce da convivncia satisfatria. Certas habilidades comportamentais, integrantes do
repertrio comportamental caracterstico de cada indivduo, so cruciais para a manuteno
de uma convivncia harmoniosa e, mais do que isso, prazerosa.
Deve estar presente no contexto do relacionamento afetivo um conjunto de
comportamentos, por parte de ambos, que podem ser denominados favorecedores da
interao ajustada, como, por exemplo, alguma flexibilidade, confiana, tolerncia,
cooperao, capacidade para tomar decises conjuntas, admirao, comunicao eficaz,
entre outros (Beck, 1995).
Dependendo da forma como o relacionamento se estabeleceu e das caractersticas
de comportamento de cada parceiro, pode haver um comprometimento quanto dedicao
pessoal a determinadas reas da vida. Muitos relacionamentos acabam por promover a
dependncia e a falta de privacidade. Isso pode trazer prejuzos para a manuteno de uma
relao afetiva saudvel, na medida em que limita as possibilidades de conquistas em
outras reas, como por exemplo, na rea profissional e das amizades.
Quando h discrepncia entre as condies bsicas necessrias e as
contingncias em vigor no mbito do relacionamento, a terapia pode ser um procedimento
eficaz para levar a discriminao e modificao de comportamentos incompatveis para
a consolidao ou prosseguimento da unio.
Para atender a estes objetivos, o processo de avaliao clnica deve ser amplo
o suficiente para permitir ao terapeuta formular hipteses sobre quais contingncias
vigoraram na histria de vida de cada um e no histrico de convivncia do casal, bem
como quais esto vigorando atualmente. Conforme Otero & Ingberman (2004), para que
o terapeuta entenda as queixas apresentadas por um casal e possa uxili-lo a lidar
com suas dificuldades deve examinar toda a sua histria de relacionamento passada
presente, assim como a histria de vida de cada um dos membros do casal. Sabe-se
que as queixas atuais tm componentes passados.
iSO incio do namoro uma fase do relacionamento na quais as pessoas se conquistam
visando uma vida futura: ambos explicitam suas melhores idias, comportamentos e formas

Sobre C o m p o rtam en to eC o g n io

de resolver questes divergentes. Os encontros so mais espordicos e, freqentemente,


tm por objetivo a recreao, o lazer e o prazer. As diferenas e semelhanas potencialmente
conflitantes podem no caracterizar problemas neste perodo (Otero & Ingbenman, 2004).
Conforme as autoras citadas anteriormente, aps a deciso de viverem juntos, e o
conseqente aumento do tempo de convivncia, revelam-se mais claramente suas
caractersticas individuais, como estados de humor, hbitos de vida e preferncias pessoais.
Os valores e os padres de relacionamento tornam-se mais genunos. Nesta fase nem
sempre o casal deseja as mesmas coisas ao mesmo tempo e da mesma maneira.
Com o intuito de iniciar o processo de avaliao das contingncias passadas e
presentes, algumas questes necessitam de respostas, baseando-se no resultado da
coleta de dados com o casal ou com um dos membros do casal, se for este o caso.
Algumas destas questes so abordadas no Quadro 1 a seguir

Quando o relacionamento teve noio? Como e aonde foi a aproximao? O


que fez com que um se sentisse atrado pelo outro? Como ambos se
comportavam um com o outro durante o perodo inicial de estabelecimento
da relao? O que mudou atualmente na relao? Quais os comportamentos
de ambos podem ser descritos como adequados e quais podem ser descritos
como inadequados (identificar os problemas de comportamento que geram
desentendimentos)? Quando as brigas e/ou o desinteresse mtuo (ou no)
tiveram incio? Houve algum acontecimento especfico que produziu o
problema inicialmente? Houve mudanas importantes ocorridas durante o
transcurso do relacionamento? Qual o compromisso do casal com o
relacionamento? Quais so as principais situaes-problema que levam
desentendimentos? Na sua avaliao, estes poderiam ser evitados com
certo esforo por parte de ambos? H um superdimensionamento dos
problemas, ou seja, questes relativamente simples tomam uma proporo
maior? Quais so as conseqncias das discusses? Como as discusses
so resolvidas? Quais so os fatores que os mantm unidos? Quais so
as auto-regras estabelecidas pelo casal a respeito um do outro e do
relacionamento? Como estabelecida a comunicao entre o casal? H
clareza quanto ao que desejado por parte do outro? Q outro conjugue
aceita participar do processo teraputico?
Quadro 1 - Algumas questes a serem respondidas durante o processo de coleta de dados
sobre o passado e presente do relacionamento do casai (baseado em Keefe, Kopel & Gordon,
1980; Beck, 1995; Kirk, 1997).

Pode haver divergncia quanto s respostas fornecidas por cada um dos


parceiros, ou seja, a maneira de descrever as contingncias envolvendo o comportamento
de cada um pode divergir durante a coleta de dados por meio do relato verbal. Em vrios
momentos, pode ser observada a tendncia a avaliar, julgar e formular concluses
precipitadas sobre os comportamentos do parceiro diante das mais diversas situaes.
Christensen e Jacobson (2000, citados por Otero & Ingberman, 2004) apontam
quatro tipos de argumentos indicadores de discusses entre casais: a) crtica; b)
exigncia injusta ou ilegtima; c) o aborrecimento acumulado; d) o sentimento de rejeio.

Paula Vfrilnia O liveira Elias e Uma A. Goulart d Souza Britto

Cada parceiro s tem a viso do papel do outro no conflito e faz acusaes sobre
caractersticas negativas e definitivas. Passam a avaliar um ao outro por meio de atributos
que os definem negativamente.
Na fase inicial do processo teraputico centra-se a necessidade de formulao
de hipteses a respeito das relaes funcionais referentes a eventos envolvidos nas
contingncias em vigor. Assim, a partir deste momento, pode ter incio o direcionamento
do programa de interveno e o incio de sua aplicao. A definio dos objetivos favorece
o xito da terapia (Kirk, 1997). Sabe-se que este programa passar por reavaliaes
constantes e, caso necessrio, sofrer modificaes, conforme verificao de alguns
fatores, dentre eles a colaborao de ambos os parceiros ou no no processo.
Deve estar claro que os atendim entos em consultrio d e v e r o ser
complementados com os exerccios de casa solicitados ao final de cada sesso, pois
a aquisio e manuteno das modificaes objetivadas sero determinadas pela
prtica nas contingncias do ambiente natural.
Explicaes e instrues sobre o estabelecimento de comportamentos por meio
da modelagem tambm so relevantes, considerando a identificao dos esquemas de
reforamento que vigoravam no passado e os que vigoram atualmente no contexto do casal.
Elias e Britto (2004) esclarecem que para auxiliar a discriminao e atuao adequada
frente aos eventos ocorridos no ambiente natural devem ser fornecidas informaes e
explicaes ao cliente a respeito do estabelecimento de relaes funcionais entre tais
eventos: antecedentes, comportamentais e conseqentes. Conforme Skinner (1953/2000),
a anlise funcional a anlise das variveis das quais o comportamento funo:
Pode haver a manuteno e/ou surgimento de situaes-problema em funo
dos tipos de consequenciao fornecidas por um parceiro diante de comportamentos
especficos do outro. Nas observaes clnicas toma-se perceptvel que pode no haver
esta discriminao por parte do casal.
Em funo desses tipos de ocorrncia, deve haver a explicao, aos clientes de
forma geral, sobre a realizao de anlises funcionais, levando-os a observar a
n ecessidade de alterar seu prprio com portam ento como form a de afe ta r o
comportamento do parceiro, principalmente, no caso de as intervenes ocorrerem de
forma unilateral, isto , quando um dos dois se recusa a participar da terapia. Alterar o
prprio comportamento aumenta a probabilidade de modificao das contingncias
ambientais, o que por sua vez gera resultados no comportamento alterado, ou seja,
estabelece-se um processo de retroalimentao.
Segundo Keefe, Kopel e Gordon (1980), em geral, os casais com problemas
no conseguem aplicar adequadamente os princpios de reforo positivo. Geralmente
empregam a coero recproca como uma estratgia primria para a alterao de
comportamento. Isto conduz a ressentimentos, frustraes, hostilidade e a agresses.
Para que os procedimentos clnicos tenham alta probabilidade de resultados
satisfatrios deve estar claro que o dilogo ajustado importante e que o reforamento
apropriado deve predom inar. Assim, to rn a-se im portante a id e n tifica o de
comportamentos considerados adequados, por mais que estes se apresentem, no
momento, numa freqncia menor do que o desejado, bem como a nfase no
reforamento destes, considerando as idiossincrasias.
Para que os esquemas de reforamento mtuo se estabeleam de forma
adequada, as habilidades de comunicao so fundamentais e encontram-se entre os
assuntos mais discutidos ria literatura sobre relacionamento de casais. de extrema
importncia avaliar a forma como as pessoas se comunicam. Este comportamento se

Sobre C om portam ento e C ognio

desenvolve por meio das interaes estabelecidas ao longo da vida, ou seja, aprendido.
A forma de interao entre o casal, tambm, leva a aprendizados especficos nesta rea.
Os parceiros podem desenvolver seu prprio esquema de comunicao, algumas vezes
apropriado outras vezes no.
Conforme Moraes e Rodrigues {2001) deve ser considerado o fato de que o
relacionamento conjugal um dos contextos em que necessrio e importante o
comportamento assertivo. A comunicao, ou seja, a expresso de pensamentos,
sentimentos e emoes uma habilidade que pode ser instalada no repertrio de um casal
e facilitar de sobremaneira o desenvolvimento do autoconhecimento. No que se refere
terapia para casais, o autoconhecimento uma habilidade que contribui para que cada um
consiga identificar e discriminar em si algumas limitaes e dficts comportamentais que
possam ser alterados, para resultar em melhorias para o relacionamento conjugal.
Skinner (1953/2000) destaca que o autoconhecimento de origem social e coloca
a pessoa em melhores condies para prever e controlar seu prprio comportamento.
Outro fator que pode desfavorecer o processo de mudana na forma de se
relacionar do casal relaciona-se s regras formuladas, por cada um dos parceiros
sobre as qualidades e defeitos do outro, bem como sobre o relacionamento em si.
Estes julgamentos e avaliaes baseados apenas em parmetros de referncia
pessoais podem favorecer o superdimensionamento de algumas situaes-problema.
No pode haver confuso entre conhecer caractersticas do parceiro e adivinhar' seus
comportamentos, inclusive os encobertos.
A formulao de regras tem vantagens, pois permite, por exemplo, que um
indivduo se comporte de determinada maneira num contexto apropriado sem a
necessidade de se expor s contingncias que a prpria regra define ou que o indivduo
produza respostas adequadas em um tempo menor. Entretanto, as regras se constroem
a partir das contingncias a que o sujeito est exposto e so efetivas na medida em que
descrevem adequadamente estas contingncias (Matos, 2001).
Abaixo segue o exemplo de regras formuladas de forma inapropriada, levando
as concluses distorcidas:
Por que ele est calado?
Deve estar zangado comigo.
Devo ter feito alguma coisa que ele no gostou.
Eu o conheo... Sei que vai continuar zangado comigo.
Ele est sempre zangado comigo.
Acho que eu sempre ofendo as pessoas.
Ningum nunca vai gostar de mim.
Sempre vou ficar sozinha. Sinto isso!

Para complementao da avaliao do aprendizado de comportamentos sociais


apropriados ou no, includo a interao com o parceiro, deve ser realizada a investigao
sobre as contingncias familiares s quais a pessoa foi exposta. A composio familiar
pregressa, de ambos os parceiros, deve ser considerada ao longo das relaes
funcionais estabelecidas. Os modelos de casal observados podem ter favorecido o
aprendizado de com portam entos inapropriados sobre situaes envolvendo
relacionamentos afetivos. A modelao derivada dos estudos de Bandura (1979) sobre
a aprendizagem por meio da observao do desempenho de outra pessoa.

PauU V irgin O lrv e iri Elias e (Ima A . Qoulart d e Souz Britlo

Para maximizar as possibilidades de sucesso e minimizar as chances de


fracasso do relacionamento, certas habilidades sociais gerais e especficas para o
casal, devem ser desenvolvidas. Conforme Caballo (1999), algumas classes de
respostas consideradas eficazes so: iniciar e manter conversas; capacidade de
expressar amor, agrado e afeto; saber dos prprios direitos e deveres; pedir favores;
recusar pedidos; aceitar elogios; capacidade de expressar opinies pessoais, inclusive
discordantes; capacidade de aceitar opinies discordantes; capacidade de expressar
incmodo, desagrado ou enfado; desculpar-se ou admitir ignorncia; solicitar mudana
no comportamento do outro; enfrentar crticas; entre outros.
De acordo com Del Prette e Del Prette (2002), vrias pessoas apresentam
dficits de comportamento social apropriado em funo de que estes no foram
aprendidos. Assim, considerando que as habilidades sociais so aprendidas e podem
ser objeto de intervenes teraputicas ou educativas, os programas de habilidades
sociais privilegiam a identificao das classes comportam entais considerads
relevantes para o desempenho social e a promoo e aperfeioamento dessas classes,
tanto em relao a sua topografia quanto a sua funcionalidade.
Algumas tcnicas devem ser utilizadas durante a estratgia de treino de
habilidades sociais, para promover a aquisio dos comportamentos necessrios.
Pode ser citados como fundamentais: o processo educacional (informar, explicar e
instruir); a modelao; o treino em assertividade; o treino em comunicao (verbal e
no-verbal); o ensaio comportamental; o reforamento diferencial; a reelaborao de
regras formuladas; o treinamento em soluo de problemas; o registro para monitorarse; a exposio sistemtica gradual ao vivo e/ou imaginria, o relaxamento muscular.
Estas tcnicas aplicadas apropriadamente, a partir das anlises funcionais,
auxiliam na construo de com portam entos adequados s d em a n d a s do
relacionamento, ou seja, assertivos, j que os comportamentos de passividade e/ou
agressividade demonstram conseqncias problemticas.
Conforme Caballo (1999), o indivduo passivo no produz respostas adaptativas
em favor do que acredita e, caso isso seja um acontecimento freqente, os efeitos
podem ser o rebaixamento de humor, auto-imagem em pobrecida, sensao de
ineficcia, perda de oportunidades, ansiedade, sensao de falta de controle da situao
e de si, sentimento de solido, baixa auto-estima, entre outros.
J o indivduo que se comporta de modo agressivo, impe suas opinies de forma
coercitiva, o que gera conflitos interpessoais e contra-reao quase automtica, sentimento
de culpa e frustrao, prejuzo aos demais, perda de oportunidades, sensao de tenso,
sente-se sem controle, percebe-se solitrio e ineficaz, no gosta da proximidade dos demais.
Finalmente, a pessoa assertiva, sabe ouvir, falar, respeitar os prprios direitos
e os direitos da outra pessoa. Quando o casal se relaciona de forma assertiva, sabe se
comportar diante de possveis desacordos. Os efeitos disso correspondem soluo
adequada dos problemas, sentir-se vontade com na presena de outros, satisfao
com os prprios comportamentos e seus resultados, vontade consigo mesma,
relaxado, percebe-se com controle da situao, acredita, cria e promove a maioria das
oportunidades, refora a si mesmo e aceita as caractersticas dos demais.
Estes trs tipos de comportamento referentes forma de interao com outras
pessoas podem ser observados por meio de comportamentos especficos durante as
interaes sociais. Estes comportamentos podem ser, por: exemplo, o o|har, a expresso
facial, os gestos, a postura, a orientao, a distancia versus a proximidade fsica, o volume
da vpz, a entonao da voz, a fluncia da fala, o tempo de fala e o contedo expressado.

Sobre C om portam ento e C ogno

27

Estudo de Caso
O processo teraputico aqui descrito foi realizado apenas com a participao ativa
da esposa, pois o parceiro no se disps a freqentar as sesses de terapia. Ela decidiu
por iniciar o processo mesmo na ausncia dele, pois estava disposta a aprender habilidades
pessoais que auxiliassem na interao do casat. O objetivo do processo teraputico centrouse em questes referentes ao relacionamento, envolvendo aquisio de habilidades de
asservidade por parte da cliente para lidar com o marido e, tambm, com outras pessoas.
A cliente tinha 25 anos de idade e seu marido 29 anos, efe com curso superior
completo e ela com curso superior incompleto, ambos atuavam na rea da sade, tm
uma filha.
As queixas apresentadas, de acordo com relato da ctiente em atendimento, estavam
relacionadas a problemas conjugais em funo de excesso de crticas, desateno,
superdimensionamento de problemas, cobranas e brigas constantes. No que se refere
s suas prprias dificuldades relatou inabilidade para interagir assertivamente com o
parceiro e com outras pessoas, apresentando falhas de comunicao. Outros
comportamentos-problema relacionavam-se ao estabelecimento de expectativas altas a
respeito do comportamento do marido, sintomas de rebaixamento de humor e ansiedade
acentuada. Queixou-se de desgaste do relacionamento. Entretanto, a cliente destacou que,
apesar disso, havia demonstraes de afeto em momentos espordicos.
Com relao histria de vida da cliente, esta relatou que conviveu num ambiente
harmonioso, onde os pais demonstravam carinho, respeito e admirao mtuos.
A cliente afirma que, com relao a ela, os pas eram superproteiores. Fato que
pode ter desfavorecido a oportunizao do aprendizado para lidar com finanas, tomar
decises e para comunicar-se assertivamente. Tem um irmo mais novo que apresenta
comportamentos semelhantes.
Foram observados, durante as sesses, relatos de regras formuladas sobre si
mesma, sobre o marido, sobre restries na convivncia social e a respeito de seu
casamento, em especial. Aprendera a descrever os eventos de modo negativo, fato que
ocorria desde a infncia.
Com relao histria afetiva, relata ter tido poucos relacionamentos. Iniciou o namoro
com o atual marido aos 17 anos. Afirma que desde que o conheceu ambos se apaixonaram.
Esperou por seis meses at que ele a pedisse em namoro e se casaram aps 4 anos.
A partir do momento em que o conheceu diz ter concentrado sua ateno quase
que exclusivamente no relacionamento, afastando-se inclusive de todas as suas amigas.
Moldou seus comportamentos de acordo com o que acreditava ser aprovado por ele.
Ele reforava seus comportamentos de forma diferencial e intermitente. Durante as
brigas mostrava-se persuasivo em convenc-ia de suas idias. Desde o incio
predominavam as brigas, apesar de haver momentos harmnicos.
Primeiramente, foi realizada a entrevista inicial para coleta de dados e estabelecimento
da relao teraputica. Houve a aplicao do Questionrio de Histria Vital (Lzarus, 1975/
1980) e do Inventrio de Depresso de Beck (BDl) (Cunha, 2001). Foi solicitado o preenchimento
de folhas de registro comportamental sobre s interaes da cliente com o marido, bem
como pontuaes na Escala Subjetiva de Ansiedade para cada situao descrita.
Em seguida, foi elaborado um programa de intervenes. Esta programao
baseou-se nas informaes coletadas sobre os comportamentos da cliente, do marido e
da interao entre ambos. Este programa de intervenes inclua tcnicas para controle
fisiolgico da ansiedade, como treino de controle respiratrio e relaxamento muscular, bem

F lia * * lim a A ^ n n U rt

Smi7A R riln

como estratgias para lidar com regras formuladas, como questionamento socrtico
confrontao de idias, escrita teraputica, assim como registros comportamentais para
monitorar-se. Outras tcnicas utilizadas foram a dessensibilizao sistemtica imaginria
e ao vivo, reforamento diferencial, modelao, treino de assertividade, treino em habilidades
de comunicao, treino em soluo de problemas e tomada de decises, ensaio
comportamental e, ainda, informaes e explicaes sobre ansiedade e modelagem de
comportamentos, incluindo explicaes sobre aspectos da anlise funcional.
A avaliao dos resultados foi feita por meio dos relatos verbais da cliente durante os
atendimentos, monitorao por meio das folhas de registro comportamental, bem como
aplicao do BDI e pontuaes na Esca/a Subjetiva de Ansiedade diante de variadas situaes.
Foram avaliados, por meio das folhas de registro preenchidas pela cliente, os
seguintes comportamentos dela e do marido:
a) Comportamentos da cliente: comunicar-se com o marido demonstrando habilidade
verbal e no verbal, por meio da expresso de opinies sobre questes em pauta;
expresses de aprovao; desagrado; desejos e necessidades. Durante as sesses
foi avaliada, por meio do relato verbal, a capacidade de discriminar adequadamente
fatos positivos sobre o casamento, sobre o marido e sobre si mesma, em funo das
regras descritas pela cliente nas primeiras sesses.
b) Comportamentos do marido: demonstrar ateno durante dilogos, por meio do
olhar, expresso facial, gestos e com portam ento de ap ro xim ao; e x p re s s a r
contentamento, por meio de elogios; comunicar desagrado por meio de apontamentos
ao invs do desencadeamento de brigas.

Resultados e Discusso
A seguir sero apresentados dados coletados durante a fase de linha de base
do processo teraputico, ou seja, durante as quatro primeiras sesses de atendimento.
Mediante o preenchimento das folhas de registro de monitorao e por meio do relato
verbal foram observadas ocorrncias de situaes-problem a e com portam entos
especficos. Abaixo consta um fragmento de sesso ilustrativo:
Situao freqente - o marido, constantem ente, se recusa, sem justificativa, a
acompanhar a esposa (cliente) em eventos comemorativos de sua famlia, e se recusa,
tambm, a acompanh-la na terapia.
T - Como voc se comporta quando L. se recusa e se mostra indiferente nestas situaes?
C - Eu tento conversar, explicar a importncia da presena dele para mim s vezes ele nem
me olha enquanto eu falo. Mas eu insisto?!! S que chega uma hora que a gente se cansa,
n!? A, na maioria das vezes, eu tambm no vou, ponque muito chato chegar sozinha e
ouvir as pessoas perguntando por ele o tempo todo. Tenho que ficar inventando desculpas...
T - E com relao a terapia? Voc no desistiu.
C - que eu quero muito aprender a lidar com todas essas situaes. No sei se
agento continuar casada se isso continuar...
Por meio do relato verbal supracitado observa-se que a cliente acredita estar
agindo adequadamente insistindo no dilogo e desistindo de sair quando o marido no
lhe d ateno. Entretanto, por meio do estabelecimento de relaes funcionais entre
os eventos descritos, considerando a freqncia de ocorrncia de situaes
semelhantes, observa-se que h conseqncias reforadoras para os comportamentos
inadequados do marido (recusa em acompanh-la sem justificativa? e indiferena
enquanto ela verbaliza). A partir disso, estes comportamentos tendero a aumentar de

S obre C o m p o rta m m lo e C ognio

freqncia no futuro. Alm disso, est em vigor um esquema de refora mento intermitente,
que pode ser identificado no momento em que a cliente relata que na maioria das
vezes desiste de sair nestas ocasies. Sabe-se que este tipo de esquema resulta em
maior probabilidade de manuteno dos comportamentos relacionados.
Seguem os exem plos referentes a regras formuladas peia cliente,
apresentadas durante o incio do processo teraputico:

Eu no consigo mudar.'TAcho que a culpa toda minha."/"Se eu me dedicar


minha profisso as coisas vo piorar no meu casamento./ Tenho que agentar
tudo calada, porque quando falo as coisas pioram.7 No consigo sair disso. /
Ele nunca vai me admirar, posso fazer o que for...VSe eu me separar ser pior.
No sei viver sem e le .T Eu vou ser infeliz porque tenho que conviver com isso
pra sempre.VSou muito lenta.7No sou bonita. Acho que ele j enjoou de
mim./Ele no me respeita e nunca ir me respeitar.7 "Ele est de mal com a
vida o tempo todo."! No vou ficar atendendo aos caprichos dele.

Quadro 2 - Exemplos de regras formuladas pela cliente com relao a seus comportamentos,
aos comportamentos do marido e referentes relao conjugal.

Na seqncia, h um fragmento de sesso que complementa as demonstraes


de insatisfao da cliente com o relacionamento conjugal, em que relata no acreditar
nas mudanas no comportamento do marido, bem como aponta pensamentos de
incapacidade sobre a conquista de resultados. Observa-se que a cliente antecipa
resultados negativos e faz generalizaes sobre tentativas anteriores de modificao:
T: Como foi sua semana com seu marido?
C: Pssima!!! No vou conseguir sair desse casamento e no consigo suportar as
coisas como esto, (choro...)
T: Voc j tentou agir de outra maneira pra conseguir resultados diferentes?
C: No adianta nada. J tentei de tudo.
T: Tudo o qu?
C: (Tempo) ...Na verdade, acho que sempre fiz tudo igual. Vivi pra ele. Fao tudo o que ele
quer. Se eu mudar, a tendncia que as coisas piorem ainda mais...
T: Mas, voc j tentou?
C: No. Desse jeito acho que no.
Segue a apresentao de alguns exemplos de anlise funcionais realizadas,
tambm, durante a fase de linha de base. Sero considerados para anlise os
comportamentos do marido, os comportamentos da cliente que conseqenciam os
comportamentos do marido e as conseqncias gerais:
A seguir sero apresentados os resultados gerais das intervenes efetuadas,
referentes aos comportamentos da cliente e as conseqncias para a modificao dos
padres de comportamento de interao do casal.
Um fragmento de sesso que evidencia o aprendizado da discriminao das
contingncias em vigor e suas conseqncias ser apresentado a seguir. O relato
ilustra um trecho do dilogo entre terapeuta e cliente aps explicaes gerais sobre
como as contingncias devem ser analisadas.

S itu ao A n te c e d e n te

C o m p o r t a m e n t o s da C l i e n t e

C orn p r t a n i e n o s do M a r i d o
Marido
d z
que
no
comparecer
a
festa
da
f a m l i a,
poi s
acha
os
pa r en t es dela e s n o b e s .

C o n s e q n c ia s para o
C o m p o r t a m en to d o M 3 r id o
Insi ste
para
que
el e
v
Ch ora
D iz q u e n o fic a r o
p o r m u i t o ( e m p o . R e c l a m a do
casam e n l o .

C o n s e q n c ia s G e ra is
El e v a i a p s m e i a h o r a d e
insist ncia
e
f i ca
irritado.
Di s cu t em e c h e g a m no final
da f e s la .

Figura 1 - Anlise funcional do comportamento da cliente durante situaes envolvendo problemas


com o marido, durante a fase de linha de base.
S itu ao A n tec ed ente

C o m p o r t a m e n t o s ra C l i e n t e
^

C o m p o r t a m e n t o s do M a r i d o
Mari do
a
convida
para
s a r e m j u n t o s . El e e s c o l h e o
l u gar .

C o n s e q n c ia s para
Co m p o rta m ento do M a rid o
E x c e s s o d e t e m p o p a r a se
arrumar
Recfatti :
V o c
nunca
me
pergunta
onde
qu e r o
ir...
No
r e s p ei t a
minhas opinies
S o u um
7ero
a
esquerda...
No
d e v e r i a ir.. D e v e r i a s a b e r . . .
E u m a b s u r d o e u t er q u e
f a l a r i s s o .

*->

C o n s e q n c ia s G e ra is

Saem
atrasados
e
el e
a
critica.
El a
di z
qu
no
agenta mais essa situao.
A m b o s ficam irritados.

Figura 2 - Anlise funcional do comportamento da cliente durante situaes envolvendo problemas


com o marido, durante a fase de linha de base.

T: Aps compreender que deve haver a identificao do que chamamos de relao


funcional entre antecedentes, comportamentos e conseqncias acredito que esteja
preparada para analisar alguns acontecimentos.
C: Sim. Acho que com sua ajuda posso chegar a algumas concluses.
T: Quando h uma situao em que voc convida seu marido para algum programa em
famlia, os comportamentos dele podem ser considerados adequados ou inadequados,
de acordo com o que voc definiu?
C: Acho que so inadequados pelo que pude perceber.
T: Quando estes comportamentos ocorrerem, quais so as conseqncias mais
apropriadas? Voc deve conseqnciar tais comportamentos dele com insistncia {ateno
em excesso) e se restringir em sua atividade tambm? O que voc pensa sobre isso?
C: No, porque se eu der ateno insistindo ele se mostra indiferente, e eu fao um
monlogo e no um dilogo, j que ele no me responde. E, se eu deixar de participar
dos eventos em famlia estarei me isolando e levando ele a ficar acomodado com a
situao. ... Ele consegue ficar e que eu fique tambm.
T: O que voc acha que deve ser modificado para que haja aproximao e no afastamento
entre vocs?
A partir da utilizao do questionamento socrtico, aps as informaes e
explicaes sobre relaes funcionais, a cliente passou a discriminar que ses
comportamentos deveriam ser atterados, tornando-se assertivos, para que houvesse,
tambm, modificaes nos comportamentos do marido, levando ao estabelecimento
de proximidade e no de afastamento. partir da foi implementado o treino de
habilidades sociais, direcionado para as interaes entre a cliente e seu marido.
Seguem exemplos de anlises funcionais realizadas durante a fase em que o
programa de interveno estava sendo aplicado. Novamente sero considerados para
anlise os com portam entos do m arido, os com portam entos da clien te que
conseqenciam os comportamentos do marido e as conseqncias gerais:

Sobre C om portam ento e C ognio

S itu a o A n te c e d e n te

C o m p o r t a m e n t o s da C l ie n te
*

C o m p o rta m e n to s do M arido
O u t r a f e s t a e m f a m l i a . 0
m a r i d o diz q u e n o vai e se
s ent a
para
assistir
TV,
ignorando-a.

C o n s e q n c ia s para & "


C o m p o rta m e nto do m a rid o
El a o c o n v i d a u m a vez e
d e m o n s t r a a i m p o r t n c i a da
presena
del e.
Arruma-se,
despede-se
c a r i n h o s a m ente
e sai em d i r e o a p o r t a .

> C o n s e q n c i a s G e r a i s

El e a c h a m a , d i z q u e n o
sabe
se
vai . .
Mostra
i n de c i s o , l e v a n t a - s e do sof
e p e d e p a r a q u e el a e s p e r e
at el e c o l o c a r r o u p a e s a i
' r e s m un a a n d o .

Figura 3 - Anlise funcional do comportamento da cliente durante situaes envolvendo problemas


com o marido, durante a fase de interveno.

C o m p o r t a m e n t o s d a C l ie n t e

S itu ao A n teced ente


P>
C o m p o r ta m e n t o s d o M a r i d o
Ma r i d o a c on v i da para ( ant ar
f o r a . El e e s c o l h e o l u g a r e m
que iro .

* =
C o n s e q n c ia s para o
C o m p o rta m e n to do m a rido
Arruma-se
em
t empo
adequado.
Agradece
o
c o n v i t e e di z q u e a d o r o u a
s u r p r e s a . N o v a s f o r m a s de
d e s c r e v e r as c o n t i n g n c i a s :
". . .
acho
que
vai
ser
di v e r t i d o . . . N o v o u r e c f a m a r
d i s s o . . . O u t r o di a v o u c h a m lo p a r a sai r e e s c o l h e r o
l ugar . . . A c h o q u e el e d e v e
estar q u e r e n d o m e agr ada r,
d o j ei t o d e l e . V o u c u r t i r a
n o i t e e m o s t r a r q u e g o s t e i do
c o n v i t e . V o u a p r o x i m - l o de
mim e no af ast -l o c omo
vi nha f az e n d o

C o n s e q n c ia s G e ra is
S a e m no h o r r i o c o m b i n a d o .
A m b o s se d i v e r t e m d u r a n t e
a noi t e e c o n v e r s a m s o b r e
assuntes
que
no
eram
discutidos antes.

Figura 4 - Anlise funcional do comportamento da cliente durante situaes envolvendo problemas


com o marido, durante a fase de interveno.

A Figura 5 representa os dados comparativos entre a fase de linha de base e a


avaliao final, referentes a ansiedade e rebaixamento de humor. Os dados referentes a
ansiedade correspondem ao nvel mdio de ansiedade apresentado pela cliente diante de
situaes envolvendo interao com o marido, coletados por meio do preenchimento de
folhas de registro de auto-monitorao. Os dados referentes ao rebaixamento de humor
correspondem aos resultados do preenchimento do BDI pela cliente, nas duas fases.
Observa-se que os nveis, tanto de ansiedade quanto indicativos de rebaixamento
de humor, sofreram uma queda quando comparadas s duas fases do processo teraputico.
A mdia dos nveis gerais de ansiedade diante de situaes-problema na interao com o
marido, inicialmente, era de 80. Mdia considerada alta para os tipos de situaes
registrados. J na fase de avaliao final, o ndice mdio de ansiedade caiu para 20, ou
seja, passou a apresentar-se de forma proporcional s situaes descritas. O ndice
alcanado no BDI inicialmente foi de 19 pontos, indicativo de rebaixamento de humor leve.
Posteriormente este ndice caiu para 3 pontos, o que indica nvel mnimo de rebaixamento
de humor. Estes dados apontam para a eficcia dos procedimentos empregados.
A Figura 6 representa os dados comparativos entre a fase de linha de base e a
avaliao final dos comportamentos da cliente indicativos de aquisio de habilidades
de interao com o marido. Estes dados foram coletados mediante preenchimento das
folhas de registro de monitorao pela cliente. Foram consideradas as ocorrncias
registradas em trs folhas de registro preenchidas para cada uma das duas fases.

PauU VlrfniA Qbvnra Flas e IhtiA A . GouUrt de Souza Brtto

Base

Final

Figura 5 - Demonstrao dos nveis de ansiedade e rebaixamento de humor durante as fases de


linha de base e avaliao final.

Figura 6 - Demonstrao de habilidades verbais e no-verbais para comunicar-se com o marido,


por meio de expresso de opinies, de aprovao, de desagrado, de desejos e necessidades,
durante as fases de linha de base e avaliao final.

Observa-se que, durante a fase de linha de base, o preenchimento de registros


sobre adequao da Expresso de Opinies, Expresso de Aprovao e Expresso de
Desejos e Necessidades apresentou uma nica ocorrncia para cada um dos trs
comportamentos. J durante a fase de avaliao final estes comportamentos tiveram 5,
8 e 7 ocorrncias respectivamente.
No que se refere Expresso de Aprovao, de 1 para 8 ocorrncias, este foi o
comportamento que apresentou maior aumento de ocorrncias, se comparado aos
outros trs. Isto pode ter ocorrido em funo da aprendizagem da cliente sobre
reforamento positivo, o que depende, tambm, da discriminao dos comportamentos
adequados do marido. Tal fato pode ter influenciado no aumento da freqncia de
comportamentos adaptados por parte do parceiro, conforme mostra a Figura 7.

Sobre Comportamento e Cognio

Pode ser observado que o comportamento que menos aumentou de freqncia,


se comparado aos outros trs, foi o de adequao na Expresso de Desagrado, de 0
para 2 ocorrncias. Isto pode indicar menor emisso de comportamentos considerados
inadequados por parte do marido, bem como maior foco de ateno e discriminao
dos comportamentos adequados deste por parte da cliente.
Em sntese, houve um total de 3 ocorrncias dos comportamentos indicativos de
habilidade verbal e no-verbal de comunicao por parte da esposa na fase de linha de
base e um total de 22 ocorrncias dos mesmos comportamentos na fase de avafiao final.
A Figura 7 representa os dados comparativos entre a fase de linha de base e avaliao
final dos comportamentos do marido indicativos de habilidades de interao com a esposa,
de acordo com a percepo desta. Estes dados foram coletados mediante preenchimento,
feito pela esposa, das folhas de registro solicitadas. Foram consideradas as ocorrncias
registradas em trs folhas de registro preenchidas para cada uma das duas fases.

Linha de
Base

Avaliao
Final

Figura 7 - Demonstrao de habilidades por parte do marido, por meio de demonstrao de ateno,
expresso de elogios e comunicao de desagrado por meio de apontamento e no de brigas,
durante as fases de linha de base e avaliao final.

Pode ser observado, a partir dos dados apresentados na Figura 7, que os


comportamentos de Demonstrao de Ateno e Comunicao Adequada de Desagrado
tiveram 2 ocorrncias, cada um, na fase de linha de base. Na fase de avaliao final,
estes mesmos com portam entos apresentaram -se com 8 e 4 ocorrncias
respectivamente. Os dados mostram que as demonstraes de ateno para com a
esposa aumentaram mais do que a necessidade de comunicar desagrado.
J a Expresso de Elogios, passou de 0 para 5 ocorrncias, o que indica maior
reconhecimento, por parte do marido, das qualidades da esposa durante a fase de
avaliao final do processo teraputico.
Resumindo, na fase de linha de base, houve um total de 4 ocorrncias dos
comportamentos indicativos de demonstrao de habilidades por parte do marido para
lidar com a esposa e um total de 17 ocorrncias dos mesmos comportamentos na fase
de avaliao final.
Os dados teraputicos apontam que tais resultados foram influenciados pela
modificao dos comportamentos da esposa, participante das sesses de terapia,

para com o marido, o que conseqentemente tambm foi essencial para a modificao
dos comportamentos deste para com ela.
v
. ;
Neste estudo, pde ser observado que a modificao de comportamentos da
cliente contribuiu para a alterao de alguns comportamentos do parceiro, como
conseqncia, j que, no caso descrito, as intervenes ocorrerem de forma unilateral.
Sabe-se que a modificao do prprio comportamento aumenta a probabilidade de
modificao das contingncias ambientais, o que por sua vz promove resultados no
comportamento alterado, ou seja, estabelece-se um processo de retroalimentao.
A partir dos dados apresentados acima se observa que a cliente, adquiriu as
habilidades necessrias para comunicar-se com o marido de forma assertiva. Alm
disso, iniciou a execuo de atividades fsicas como forma de cuidar de si, restabeleceu
antigas amizades, comeou a tomar a iniciativa de convidar o marido para algumas
programaes de lazer, passou a planejar e executar atividades antes no realizadas ei
ou interrompidas. Houve mudanas no comportar-se em relao a si mesma e aos
outros.
Apesar da conquista de tais resultados, houve, durante o perodo de avaliao
final, trs episdios-problema. Para monitorar a manuteno dos ganhos teraputicos,
sesses de acompanhamento mensais foram realizadas durante trs meses. Apesar
de ocorrncias de alguns comportamentos considerados prejudiciais para a satisfatria
relao conjugal, por parte de ambos, a cliente conseguiu aplicar os procedimentos
aprendidos em variadas situaes e obter im portantes m udanas em seu
relacionamento afetivo.

Consideraes Finais
importante ressaltar que os resultados dos atendimentos dependeram da
disponibilidade da cliente em questo para lidar com as contingncias aqui expostas e
adeso ao procedimento teraputico, bem como da identificao da possibilidade de
recuperao e estabelecimento de interaes conjugais adequadas.
Vale enfatizar que cada caso clnico apresenta-se de forma diferenciada,
podendo, em alguns casos, haver baixa probabilidade de ocorrncia de modificaes
considerveis nos comportamentos de interao do casal, principalmente quando so
realizadas intervenes apenas com um dos conjugues, como foi o caso.
Houve importantes modificaes nos comportamentos apresentados pela
cliente, como na habilidade de comunicao e assertividade, e conseqentes mudanas
na forma de interao do casal. Entretanto, o trabalho teraputico funcionou com algumas
limitaes, pois a participao do marido no processo teraputico seria um fator facilitador
das intervenes. Neste caso, o processo teraputico realizado com a esposa atendeu
a maior parte dos objetivos propostos, pois esta apresentava poucas habilidades verbais
e no-verbais de comunicao que necessitavam de interveno individual.

Referncias
Bandura, A (1979) Modificao do Comportamento. Rio de Janeiro: Interamericana.
Beck, A. (1995) Para Alm do Amor: como os casais podem superar os desentendimentos, resolver

confitos e encontrar uma soluo para o$ problemas de relacionamento atravs da Terapia


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Skinner, B. F. (1953/2000) Cincia e Comportamento Humano. So Paulo: Martins Fontes.

Captulo 3
Transtornos de ansiedade e de humor:
limites da terapia individual
R egina C h ristin a W elen sk a

O tratamento psiquitrico de portadores de transtorno bipolar (TB) e transtorno


obsessivo-compufsivo (TOC) prope, com freqncia, a associao da farmacoterapia
interveno psicolgica, de abordagem analtico-comportamental ou cognitivocomportamental. Um dos determinantes da deciso pelo encaminhamento do portador
ao psiclogo seria favorecer a adeso farmacoterapia.
E, de fato, intervenes predominantemente psicoeducacionais, desenvolvidas
em sesses individuais ou em grupo para portadores e suas famlias podem beneficiar
grande nmero de portadores e suas famlias. Um exemplo o trabalho de Miklowitz,
George, Richards, Simoneau e Suddath (2003), o qual demonstrou que a psicoeducao
da famlia propicia melhor ajustamento do portador de TB aps um episdio de alterao
de humor e sua maior adeso ao tratam ento farm acolgico. Estas sesses
psicoeducacionais podem tomar mais reforadora a interao com a equipe de sade
responsvel pelo caso. Para que isto ocorra, o participante precisa ser acolhido, com
suas queixas, temores e dvidas, receber informaes numa linguagem precisa e
acessvel, aprender que na sesso pode abertamente contestar afirmaes, expressar
suas emoes e pensamentos acerca do diagnstico e tratamento. O objetivo
estabelecer um relacionamento teraputico pautado na colaborao recproca, por meio
da comunicao franca e sensvel s necessidades do cliente. Em termos gerais, os
programas de psicoeducao visam tornar o cliente o cliente capaz de:
Reconhecer seus sintomas precisamente, e de preferncia, logo que se manifestem;
Descrever, com entendimento, os mecanismos etiolgicos do transtorno (geralmente, os
determinantes so relaes complexas entre fatores biolgicos e de histria de vida),
principalmente inserindo esta informao na compreenso de sua prpria histria de vida;
Buscar atendimento mdico com a regularidade necessria, tomar medicao conforme
prescrita, reportar dados relevantes (por exemplo, histria pessoal, evoluo do
tratamento, recadas, sintomas, efeitos colaterais, eventos vitais, etc.);
Aceitar que parte do tratamento envolve reconhecer sua condio de portador e enfrentar os
problemas decorrentes dos padres de comportamento tipicamente emitidos por quem
apresenta algum transtorno (aqui salienta-se a importncia do desenvolvimento do repertrio
de enfrentamento apropriado ao manejo das dificuldades pertinentes a cada caso).
Uma das caractersticas distintivas da abordagem analtico-comportamental

Sobre C om portam ento e C ognio

a anlise sistemtica das variveis de controle do comportamento do cliente, emitido


dentro e fora da sesso. Colocam-se em evidncia as contingncias ambientais,
passadas e presentes, em vigor nos contextos da famlia, escola, trabalho, etc.
Na maioria dos casos, so criadas estratgias para que o cliente aprenda a analisar
estas contingncias e possa valer-se deste instrumento para processos de tomada de
deciso em sua vida, mesmo aps o encerramento da terapia. Certamente no se trata
de negligenciar as variveis biolgicas, em detrimento das ambientais. Ao contrrio,
provavelmente predisposies genticas e alteraes neuroquimicas, em si, participem
de distintas relaes organismo-ambiente. Uma das possibilidades compreender as
variveis biolgicas como operaes estabelecedoras, capazes de modular o valor
reforador de certos estmulos e, com isso, influenciar a probabilidade da ocorrncia de
classes de respostas operantes controladas por uma relao de trplice contingncia
na qual estes mesmos estmulos sejam a conseqncia produzida pelo operante.
Alm de provavelmente estabelecer o vafor reforador de certas conseqncias, variveis
biolgicas modulam a sensibilidade do organismo aos estmulos, modificando o
resultado de processos de condicionamento clssico. E, por ltimo, tambm provvel
que o controle de estmulos em diversas contingncias operantes seja igualmente
alterado pelo nvel biolgico de determinao do comportamento.
Assim posto, o que a presente discusso pretende destacar que
conseqncias ambientais (providas aos comportamentos do cliente) podem propiciar
melhoras ou, pelo contrrio, favorecer a manuteno ou agravamento do quadro clinico.
E uma interveno psicoeducacional seria o primeiro passo, geralmente indicado para
o cliente que recebeu seu diagnstico h pouco tempo, com insuficincia de informaes
adequadas sobre sua condio psiquitrica. Muitos terapeutas, em consultrio particular,
nos servios pblicos ou colaborando com associaes de portadores promovem
aes psicoeducacionais eficazes, que previnem ou atenuam o risco de abandono de
tratamento, discriminao social, tratamentos sem validao cientfica, etc.
H, no entanto, casos graves, reais desafios teraputicos, para os quais a
psicoeducao mostra-se insuficiente. Caracterizam-se por persistente baixa adeso,
inicio precoce do transtorno, muito tempo sem tratamento adequado, m resposta a
vrios tratamentos, exuberncia sintomatolgica e/ou intenso prejuzo funcional. Por
vezes, nos casos de difcil controle, encontramos tambm marcantes efeitos colaterais
da medicao, histria de surtos psicticos, tentativas de suicdio, afastamento laborai
ou aposentadoria por sintomas incapacitantes e internaes sucessivas.
Para boa parte dos portadores, em particular os mais graves, a terapia individual
ou em grupo toma-se uma indicao necessria (Wielenska, 2001; Scott, 2006). Aspectos
como freqncia e objetivos das sesses, escolha e implementao de procedimentos,
e outros temas so alvo de inmeras pesquisas voltadas para o teste e validao dos
melhores programas de tratamento aos portadores de transtornos psiquitricos. Mas
nem sempre somos bem sucedidos e, no raramente, um terapeuta s voltas com um
caso grave, constata que a terapia individual, aplicada com seriedade por um perodo
significativo de tempo, produziu apenas resultados medocres, pouco satisfatrios.
Em geral, a anlise do insucesso nos leva a concluir que a terapia exercer
reduzida influncia sobre um dos am bientes mais influentes para sobre o
comportamento daquele cliente com TOC ou TB: suas relaes prximas, usualmente
com a famlia nuclear, seja composta por pais, irmos, cnjuge e/ou filhos. Nem sempre
conseguim os plena ce rte za sobre a cadeia de eventos determ inantes dos
comportamentos-problema. At que ponto as relaes na famlia esto prejudicadas
porque o transtorno grave e isto afetou demais a capacidade do portador de interagir

Ifeffin C h ritin W ieienska

socialmente? Ou, num raciocnio inverso, o quanto o transtorno se agravou em funo


dos relacionamentos apresentarem baixa qualidade ou das interaes familiares
favorecerem primordialmente os comportamentos 'doentes?
Talvez seja intil despender esforos para descobrir se o ovo (ou seja, as
alteraes com porta mentais correspondentes ao transtorno) chegaram antes ou depois
da galinha (neste caso, o conjunto de relaes de contingncias que historicamente
operam sobre o portador e sua famlia). Embora as intervenes psicoeducacionais e a
terapia (individual ou de grupo) sejam escolhas adequadas e com respaldo na literatura,
no bastaram para auxiliar um dado cliente. Neste momento se considera a incluso da
famlia no tratamento psicolgico. Alguns episdios que ilustram este ponto:
A incidncia de conflitos entre o cliente e sua famlia permanece alta, com freqentes
brigas, atrasos e confuses, por exemplo, toda vez que este indivduo com TOC se recusa
a sair com a famlia para um compromisso sem antes executar determinado ritual longo;
Uma famlia no suporta as conseqncias devastadoras de um episdio de mania
durante o qual a filha gastou todas as economias, entregou pertences de valor a
desconhecidos na rua, fez propostas sexualmente indecorosas a vrios vizinhos e
funcionrios do condomnio, etc.;
Dados como a freqncia, intensidade ou durao de sintomas, indica que eles parecem
ser mantidos ou agravados por aspectos da relao com familiares: um cliente bipolar
piora muito quando escuta de seus pais a acusao de que sua fraqueza de carter
o propulsor da prpria infelicidade e daqueles ao seu redor";
Outro cliente com TOC recebe muito apoio da famlia na execuo de rituais, todos
renunciaram a suas vidas para tomar conta do portador e atendem s suas demandas.
Claro que no apenas os motivos acima apresentados esgotam os motivos de
encaminhamento para modalidades de atendimento analtico-comportamental voltadas
ao ambiente familiar. O essencial entender que em certos casos deveramos conversar
com o cliente sobre a necessidade de orientar sua famlia, fazer terapia familiar ou
conjugal, ou introduzir um acompanhamento teraputico (AT) no ambiente domstico.
Este momento costuma gerar reaes variadas nos clientes, eis algumas
possibilidades:
Raiva, porque "o terapeuta vai ensinar minha famlia que no pode me reassegurar
com as obsesses;
-Alvio, porque gostaria de repartir com mais pessoas a tarefa complexa de refazer sua
vida, modrficar o que precisa;
Medo de que o terapeuta revele informaes sigilosas famlia, ou que os familiares
assumam o papel de delatores, informantes do terapeuta;
Sensao de que o terapeuta desconfia de seus relatos, que apenas quer tirar a prova
dos nove com a famlia;
Esperana, porque o terapeuta parece validar sua opinio de que os problemas de
relacionamento na famlia colaboram na manuteno ou piora dos sintomas psiquitricos;
Desesperana, porque se nem remdio, nem terapia ajudaram...".
Para reduzir a chance da nova proposta teraputica (seja AT, atendimento familiar
ou conjugal) trazer mais prejuzo do que benefcio ao cliente, recomenda-se discutir de
antemo, pelo tempo necessrio, todas as dvidas, temores, expectativas, solicitaes
referentes ao rumo proposto para o atendimento. Nada pode ser feito sem o consentimento

Sobre C om portam ento < C ognio

do cliente, aps reflexo cuidadosa sobre vantagens e desvantagens provveis. No entanto,


se o cliente estiver sem capacidade de decidir, psictico, com prejuzo cognitivo e/ou risco
de suicdio, comunicar-se prontamente com o mdico e informar a famlia torna-se um
imperativo tico, o qual justifica quebrar eventuais acordos estabelecidos com o cliente (a
respeito das relaes triangulares entre psicoterapeutas, seus pacientes e mdicos,
sugere-se o artigo de Chiles, Carlin, Benjamin, Beitman, 1991).
Alguns clientes e eu experimentamos com sucesso uma estratgia para
estabelecimento do contato inicial com a famlia que se mostra refratria ao atendimento
psicolgico, e vale partilhar esta estratgia com o leitor. Determinados clientes
identificam corretamente que seu cnjuge (ou qualquer outro parente significativo) estaria
pouco inclinado a vir para terapia. Em muitos casos isto ocorre porque a famlia se
esquiva do contato, gerado pela terapia, com evidncias da relao funcional entre as
caractersticas e comportamentos do cliente (referentes, ou no, ao transtorno) e as
caractersticas e comportamentos daquele familiar. usual que o portador seja visto
como desajustado ou doente, e a famlia, esgotada, com raiva ou desesperana, entende
que j faz o melhor por aquela pessoa. Aceitaria no mximo ser orientada, talvez tirar
dvidas, conversar algumas vezes com o terapeuta, para ajud-lo a 'consertar o
comportamento disfuncional do cliente. Se esta a nica via de acesso, e apenas se
houver uma slida relao teraputica, pode-se combinar que a famiiia seja inicialmente
atendida, pelo terapeuta do cliente ou outro membro da equipe, partindo-se desta
expectativa distorcida. Com habilidade refinada e algum tempo, o terapeuta poder
ensinar a todos que:
-O cliente no culpado pelo transtorno psiquitrico e sua condio psiquitrica no
deveria ser a caracterstica definidora da individualidade, e que ningum escolhe ser
acometido pelo transtorno (ao contrrio, uma combinao entre gentica, ambiente
fsico e social e outros fatores elegeu o portador);
o relacionamento familiar funciona com base numa rede de relaes de influncia
recproca, da qual todos participam, quer planejem, ou no, tal efeito e, portanto, padro
de relacionamento pode ser modificado se os indivduos envolvidos aprenderem novos
comportamentos (na linguagem leiga, vamos descobrir novas alternativas, e se errarmos,
ser um erro novo, chega de fazer sempre o que j sabemos que no funciona");
a terapia conjugal ou familiar no pode se tomar foro privilegiado para discusses estreis,
acusaes, cobranas e vitimizaes, mas sim um espao, conduzido profissionalmente
e com regras democraticamente estabelecidas, para facilitao do dilogo assertivo,
aprendizagem de estratgias de enfrentamento, formao de relaes de apoio mtuo
em direo ao crescimento, resoluo de problemas e desenvolvimento da autonomia.
Geralmente possvel chegar a um consenso e envolver o casal (por exemplo)
na discusso sobre como resolver seus vrios problemas (de relacionamento sexual,
educao dos filhos, finanas, comunicao, estilo de vida, metas, valores norteadores
da vida a dois, etc.). O transtorno psiquitrico muitas vezes sair de cena, para se tornar
pano de fundo, e ceder espao para a anlise funcional e interveno sobre os
relacionamentos entre os participantes. Neste caso, haveria uma alternncia entre
focalizar os efeitos dos sintomas psiquitricos sobre todos e o planejamento e
implantao de estratgias mais amplas, com foco nas interaes familiares.
Em suma, precisamos atentar para o tato de que casos psiquitricos como TOC e
TB podem se beneficiar da associao entre farmacoterapia e mltiplas formas de interveno
analtico-comportamentat, visando reduzir a aversividade do tratamento, promoo da
qualidade de vida para o portador e familiares e melhor controle dos transtornos psiquitricos,

Kcoina C hristlna W etensk

Referncias
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S obre C o m portam ento t C ognio

Captulo 4
A clnica do autismo em dados
Roosevelt R. S tarling (UFSJA/SP)
K ellen A . C arvalho (Aplicar)
Slvana C. Santos (Aplicar)
Ju lian a C am pos (Aplicar)

Este trabalho apresenta trs intervenes ABA' (Applied Behavior Analysis),


conduzidas num contexto eminentemente clnico como tratamento para problemas
comuns nos repertrios comportamentais problemticos que a psiquiatria denomina
coletivamente como Transtorno Autista ou, com mais abrangncia neste contnuo,
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento - TID (American Psychiatrc Association,1994).
Os TID constituem um grupo de condies comportamentais em que as habilidades
sociais, o desenvolvimento do comportamento verbal (linguagem) e o repertrio
comportamental mais extenso esperado no se instalam adequadamente ou so perdidos
no incio da infncia. No geral, afetam precocemente e de maneira persistente e simultnea
vrios subrepertrios necessrios para a funcionalidade pessoal e scio-verbal.
O mais conhecido dos TID o Transtorno Autista, caracterizado por padres de
comportamento restritos e estereotipados e dficits intensos na comunicao e nas
interaes sociais, manifestos at os trs anos de idade. O Transtorno Autista ocorre em
uma taxa de 2 a 5 casos em cada 10,000 crianas (0,02 a 0,05%), sendo de trs a cinco
vezes mais comuns em meninos do que em meninas. Mais de dois teros desta populao
apresenta retardo mental concomitante, mas esta no uma ocorrncia necessria para
o diagnstico de Transtorno Autista. (American Psychiatric Association,1994).
A literatura brasileira de base comportamental sobre o transtorno carente de relatos
de intervenes em contextos propriamente dnicos e que apresentem, concomitantemente,
dados objetivos das intervenes teraputicas. Uma consulta s trs principais publicaes
da rea no Brasil, as coletneas Sobre Comportamento e Cognio? e Cincia do
Comportamento: conhecer e avanar, e a Revista Brasileira de Terapia Comportamental e
Cognitiva, mostrou somente trs relatos de interveno junto a esta populao que
apresentaram dados objetivos. Dois deles parecem ser o relato de trabalhos desenvolvidos
sob as condies especiais da pesquisa acadmica (Bagaiolo & Guilhardi, 2002; BragaKenyon, 2001) e um relata uma experincia estrangeira (Kenyon & Healy, 2001).
Em nosso pas, fora da literatura de base comportamental, so raras as
publicaes sobre o tema que fundamentam com dados empricos tratamentos ou
proposies d tratamento que se relatam. Em sua maior parte estas produes so
O acfCmlmo ASA tem sido usado tar\to para designar Applied Behavior Analysis - Anlise do Comportamento Aplicada - enquanto um dos
componentes da matriz conceituai da Cincia do Comportamento quanto para designar o conjunta de procedimentos de base emalfcocomportamenta) que compe um bem sucedido pacote de tratamento para o autismo.
! Os volumes 15e 16 desta coletnea no foram consultados.

de discusso conceituai e/ou de carter prescritivo (como por exemplo, Bosa, 2006;
Gauderer, 1997). Alguns poucos trabalhos que apresentam dados objetivos o fazem
descrevendo resultados de pesquisas descritivas ou correlacionais, boa parte delas de
interesse mdico-farmacolgico, mas, infelizmente, at a presente data a biomedicina
pouco tem a oferecer para o tratamento substantivo deste grupo de transtornos (Klin &
Mercadante, 2006; Menndez, Wiflians & Perz-Gonzlez, 2003).
Este estado de coisas no deixa de ser intrigante, porque a Anlise do
Comportamento Aplicada estrangeira tem uma longa tradio na produo de
intervenes para estes padres comportamentais, com fundam entao emprica
metodologicamente forte e idiogrfica na sua coleta e interpretao (por exemplo, Larsson,
S/D, compila uma extensa relao de publicaes com estas caractersticas sobre
intervenes teraputicas ABA no contnuo autista, abrangendo os anos de 1973 a 2001;
igualmente, a excelente reviso do tema publicada por Menndez, Wiliians & PerzGonzlez, 2003, tambm traz extensas indicaes bibliogrficas desta produo). Alm
disso, a interveno teraputica analtico-comportamental para estes transtornos
tambm uma das poucas reas de ao clnica psicolgica nas quais a eficcia superior
dos mtodos comportamentais recebe amplo e generalizado reconhecimento em
publicaes no-comportamentalistas (New York State Department of Health, 2003;
(The) Surgeon General Guidelines, 2003; Lord & McGee, 2001; American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry Official Action, 1999; United States Public Health Service,
1999; Kaplan, Sadock e Grebb, 1997; United States Department of Education, 1997;
Talbott, Hales e Yudofsk, 1992). Assim sendo e por inmeras razes, o estudo e a
conduo de intervenes teraputicas para este grupo ou poderia ser uma rea de
interesse privilegiado para a ao do analista do comportamento.
Visando suprir parte desta carncia e estimular o interesse e discusso da
comunidade analtico-comportamental para esta rea de atuao, nas trs sees a
seguir so apresentados os relatos de intervenes analtico-comportamentais na
tradio da rea, ou seja, resum idam ente: intervenes co m p o rtam en tais,
conceitualmente fundamentadas, analticas e aplicadas (conforme definio destes
termos em Baer, Wolf & Risley, 1968, 1987).. Procura-se ainda descrever o melhor
possvel os procedimentos para facilitar no somente o exame e julgamento critico do
leitor como tambm para facilitar eventuais replcaes.
So examinadas intervenes para a construo de um repertrio verbal vocal
funcional, para o treinamento e aquisio de habilidades da vida diria e uma interveno
num caso crtico de recusa alimentar com srio comprometimento e risco da sade
biolgica do cliente.

Seo 1 - Implantao de um repertrio de mandos em um jovem


autista e dois aspectos importantes
Entre os critrios centrais para o diagnstico psiquitrico do Transtorno Autista
encontram-se os dficits no desenvolvimento de uma comunicao funcional. Quatro,
dos quatorze itens utilizados como critrio para se diagnosticar este transtorno esto
diretamente relacionados ao desenvolvimento e utilizao da linguagem e outros trs
itens esto indiretamente relacionados, de vez que pressupem ae xistn cia de um
repertrio social mnimo. Quando crianas autistas chegam a apresentar algum tipo de
vocalizao, geralmente resumem-se a ecofalias imediatas ou postergadas ou frases
estereotipadas e descontextualizadas (Kaplan, Sadock e Grebb,,1997).
Os dficits marcantes do repertrio verbal dos indivduos autistas, por si mesmos,
j representam dificuldades importantes no convvio social destes indivduos. Imagine-

Sobre C om portam ento C oanico

se uma criana que no consegue dizer quando sente fome, dor ou sono e que, alm
destes dficits, apresenta tambm padres de agresso - excessos comportamentais
- tanto a si prprio como aos outros. Pessoas do convvio familiar do autista geralmente
apontam estes padres de comportamento - as auto e hetero-agresses - como o
aspecto mais dramtico deste transtorno. Um ponto mais prtico que decorre deste
que a presena destes excessos comportamentais acaba por restringir ainda mais as
poucas possibilidades de tratamento disponveis para os autistas. Os modelos tpicos
de tratamento dos transtornos do desenvolvimento so planejados para indivduos que
suportam um manejo grupai, tendo dificuldades em atender quelas crianas que, em
funo de graves padres disruptivos, necessitariam de um manejo mais individualizado.
A aquisio de um repertrio verbal considerada como um dos procedimentos
centrais no tratamento dos indivduos autistas, uma vez que amplia o repertrio
comportamental destes indivduos instalando operantes que concorrem eficazmente
com os padres disruptivos caractersticos do autismo. Em crianas com
desenvolvimento atpico, as respostas destrutivas e autolesivas podem ter funes
anlogas a de um mando (operante verbal) e, na medida em que estabelecem uma
condio aversiva para o cuidador, podem funcionar tambm como estimulao adicional
para produo de reforadores positivos ou para a eliminao de estimulao aversiva
produzidos pelas respostas do cuidador (Zamignani c Nico, 2007).
Sundberg e Partington (1998a) enumeram quatro maneiras pelas quais podemos
instalar ou refinar um repertrio verbal em uma criana com problemas de desenvolvimento:
(1) fala ou discurso; (2) linguagem de sinais; (3) sistemas de comunicao por figuras; (4)
mtodos de comunicao facilitada (soletrar, escrever, digitar), cada um deles com vantagens
e desvantagens. O mtodo da fala ou discurso o mais indicado por uma srie de razes:
no requer treinamento especial aos treinadores, uma vez que o meio de comunicao da
comunidade mais ampla; a comunidade que pode modelar o repertrio bastante extensa,
ampliando assim a probabilidade de que um grande nmero de treinamentos incidentais
ocorra nos vrios ambientes aos quais o treinando est exposto; uma estratgia que no
requer suporte ambiental especializado, como requer, por exemplo, o PE CS (Picture Exchange
Communication System) e alguns outros sistemas de comunicao facilitada; alm disto,
respostas minimamente aproximadas, como balbucios, por exemplo, podem ser reforadas.
Para a definio de objetivos e acompanhamento dos progressos no desempenho
de um jovem autista includo num programa clnico regular3, no-acadmico, de aquisio
de repertrio verbal vocal, foi utilizado o programa ABLLS, desenvolvido por Sundberg e
Partington (1998a). O Quadro 1 ilustra dois itens (F1 e F3) deste programa para a
implantao de um repertrio de mandos. Os objetivos de cada etapa do tratamento
esto claramente identificados e os critrios de fluncia so quantificados, possibilitando
medidas de linha de base e acompanhamento do tratamento. Na prtica, o objetivo final
pode ser divido em tantos outros desempenhos/objetivos menores quantos forem
necessrios, de acordo com o repertrio de entrada do aprendiz.
A im plantao de qualquer repertrio deve prever uma densidade de
reforamento suficiente para manter uma alta taxa de ocorrncia daquele repertrio
(Millenson, 1975). A implantao de um repertrio verbal tem maiores chances se iniciada
com o treinamento de mandos - operante verbal que pode produzir reforamento
imediato (Lear, 2004; Sundberg e Partington, 1998a; Skinner, 1957).
Participante: jovem autista de 22 anos. D.,com importantes dficits funcionais.
Avaliado peio ABLLS (Sundberg e Partington, 1998b), o repertrio pr-requisito e bsico
1Este e 09 demais participantes recebem tratamento ABA na HeliantoApcar - Centro de Estuos e Tratamento dos Transtornos Invasivos
o DesenvoWmenlo e Quadros Assemelhados em So Joo dei-Rei (MG)

do participante, tais como resposta de observao, contato visual, coordenao manual


e culo-manuai, uso funcional de objetos e AVDs (atividades de vida diria) mostravase ausente ou insuficiente. Igualmente, habilidades mais especficas - como, por
exemplo, as habilidades de auto-proteo: caminhar em uma calada, desviar-se de
objetos ao caminhar, no ingerir substncias estranhas - e habilidades sociais bsicas
- tais como participar de atividades de lazer em grupo, respostas de cooperao,
desempenhar uma tarefa simples quando solicitado ou simplesmente, esperar sua vez
em uma fila -, tambm apresentavam dficits severos ou ausncia. Com relao s
habilidades verbais, o repertrio vocal do participante era reduzido a eccos e ocasionais
frases descontextualizadas. Na escala ABLLS o participante apresentou aproveitamento
igual a 15%, ou seja, dos 680 itens avaliados, o participante desempenhava apenas 99
e nenhum deles com desempenho suficiente. Trata-se, portanto de um jovem com
repertrio bastante restrito e dficits marcantes em vrias reas do desenvolvimento.
ESCALA F, ITENS 1e 3 - ABLLS
TAREFA

F1

F3

ESCORE

0 1 2

0 12

3 4

NOME DA
TAREFA

Mandos por
Indicao

Mandos cm
reforador
presente.

OBJETIVO

CRITRIO - Pontuao

0 treinando indica itens


e atividades que ele
quer atravs de aes
como apontar, puxar ou
ficar perto de um item
ou atividade.
*(sem utilizar palavras
ou linguagem de
sinais).
0 treinando pede pelo
que quer, quando o
reforador est
presente e uma palavra
ou prompt lhe dado.

2 - cinco mandos/dia,
incluindo pelo menos trs
itens diferentes.
1 - mandos para um item ou
atividade pelo menos uma
vez por dia.
4 - dez ou mais itens ou
atividades.
3 - seis itens ou atividades.
2 - quatro itens ou
atividades.
1 - um item ou atividade

Quadro 1 - Itens F1 e F3 num tratamento para instalao de um repertrio de mandos.

O item especfico de treinamento foi o de Mandos com o reforador presente e quando


perguntado X) que voc querT (Escala F, item F2, conforme Sundberg e Partington, 1998b).
Foram avaliados os principais reforadores do treinando, segundo o mtodo
descrito em Frost & Bondy, 1994. Os itens preferidos pelo treinando naquela ocasio
foram reforadores tangveis: (1) po de queijo, (2) coca-cola, (3) bombom, (4) bala e (5)
vitamina - todos eles itens comestveis.
Selecionamos em seguida, os mandos a serem treinados. Optamos por iniciar
o treino com os mandos COMER e BEBER, que poderiam produzir quaisquer dos itens
reforadores avaliados anteriormente.
Estes mandos foram treinados em momentos diferentes; inicialmente treinamos
o mando C O M E R e, assim que o aprendiz adquiriu flu n c ia 4 n este m ando,
implementamos o treino do mando BEBER.
O aprendiz recebeu um mnimo cinco sesses de treinamento dirias, cada
uma delas com cinco oportunidades de resposta, perfazendo um total de pelo menos
vinte e cinco oportunidades de treinamento por dia.
4 Para o clculo da ftunda de um repertrio, dividimos o nmero das ocorrncias corretas da resposta-alvo dividido peto nmero total d
oportunidades da respasta-alvo Em se tratando de um reperlotio de mandos, acertamos o critrio de flunda cotno 100%, ou seja, a
resposta-alvo ocorreu em todas as oportunidades de resposta disponveis.

Sobre C om portam ento t CognlSo

Os treinamentos foram realizados em situaes de 1:1, quer dizer, na sala de


treinamento estavam presentes apenas terapeuta e treinando.
Situao: o treinando assentado de frente para o terapeuta, estando em ao
de uma OE relevante para o desempenho desejado e com o item reforador disponvel
{mas no diretamente acessvel ao treinando).
Procedimento: diante da pergunta: - O que voc quer? o treinando deve vocalizar
o item em treino (ou a resposta mais aproximada). Respostas corretas foram reforadas
imediatamente com reforamento social e tangvel. Aps um perodo superior a 5
segundos contados a partir da emisso do Sd verbal do terapeuta sem a ocorrncia de
nenhuma resposta por parte do treinando, um prompt ecico foi fornecido ao treinando.
Respostas incorretas no foram reforadas e foram seguidas de uma nova apresentao
do Sd verbal - O que voc quer? + prompt ecico (por exemplo, - Diga: Comer).

FOTOS 1 e 2: Terapeuta ( esquerda) e treinando em situao de treino. O item reforador est


presente, mas inicialmente incessvel ao treinando.

As primeiras ocorrncias do mando em treino foram respostas aproximadas e


foram modeladas at adquirirem a topografia final semelhante ao modelo oferecido pelo
terapeuta. Todas as topografias das respostas apresentadas durante os treinos foram
registradas. medida que as vocalizaes do treinando se aproximavam ao modelo
oferecido pelo terapeuta, respostas independentes comearam a ser observadas.

FOTOS 3 e 4: Um timer ( esquerda) e um contador de respostas: recursos utilizados para o registro


das respostas durante o treino.

Equipamentos como contadores de resposta e timers foram utilizados pelo


terapeuta para que o ritmo e foco das interaes entre terapeuta e treinando no fosse
alterado para o registro das respostas do treinando, o que poderia acontecer caso o

46

Roosevelt R. Starling, Kelten A- Carvalho, Silvana C . Santos e Juliana Campo?

registro fosse escrito; alm disto, era importante que o terapeuta estivesse livre para
liberar o reforador imediatamente aps a resposta do treinando.

Resultados e discusso:

H M E R B * SESSO D * TftSIMQ

GRFICO 1; Nmero cto respostas corretas nos 30 e w fle s de tro rio para a inpantaflo do prim eiro mando BEBER.

NM UO D U S E U I& DE TflBHO

GRFICO 2: Nmero de respostas correias nas 34 sesses de treino para a im plantao da segundo mando
COMR.

Sobre C om portam ento e C o g n ic lo

NMERO DA8 SEABes CE TREMO


GRFICO 3: Nmero de respostas corretas nas 151 sesses de treinam ento dos dois mandos
sim ultaneam ente (Beber e Comer)

MUtKO DE aesSEJ OE TREINO


GRFICO 4: Nmero de resposta corretos durante todas as sesafies de treino

O critrio de fluncia - pelo menos cinco sesses consecutivas com 100% de


acerto - foi atingido na 12a sesso de treino para o mando COMER. Entretanto, decidiu-se
manter o treinamento em funo das variaes sbitas observadas nas sesses anteriores
(Veja-se Grfico 1). Este tipo de flutuao sbita no desempenho bastante comum em
pessoas autistas. Uma explicao possvel que a ao das mltiplas contingncias
presentes num dado ambiente em conjuno com a ausncia de um repertrio verbal
funcional impediria respostas de autocontrole, na ausncia de contingncias que
pudessem manter este controle (da ateno") diretamente, atravs de reforadores
suficientemente poderosos (Hanna & Ribeiro, 2005). Aps a vigsima terceira sesso o
critrio de fluncia foi novamente atingido e mantido por sete sesses consecutivas quando
ento o desempenho foi considerado estvel. Este primeiro treino requereu 30 sesses.
Esta segunda fase, a introduo de BEBER simultaneamente manuteno de
COMER, previamente treinado, produziu uma desorganizao do desempenho a partir da

48

Roosevctt R. SU rling, K elltn A. Carvalho, S ltvns C. Santos t Juliana C am pos

11 sesso cJas primeiras 34 sesses de treino nesta nova contingncia, como ilustra o
Grfico 2. A histria discriminativa necessria para controlar estes mandos em funo do
estado fsico (lquido ou slido) do reforador evidentemente inexistia. Foram necessrias
161 sesses de treino nesta contingncia para que o critrio de fluncia fosse atingido,
conforme mostra o Grfico 3. O problema interessante, porque aqui temos uma mesma
OE (fome' ou depleo de nutrientes) fortalecendo dois reforadores topograficamente
diferentes mas funcionalmente homlogos (lquidos nutritivos, slidos nutritivos). Nesta
situao, COMER E BEBER produziriam, ambos, o mesmo reforador, de um ponto de vista
funcional. As dificuldades encontradas nesta etapa talvez pudessem ter sido evitadas, caso
um treinamento especfico de emparelhamento (MTS) tivesse sido proporcionado em
conjuno com o treinamento de mandos, pois COMER para slidos e BEBER para lquidos
corresponde, de fato, formao dos conceitos de slido e lquido. Como D. termina
atingindo o critrio de fluncia para os dois mandos (Grfico 4) possvel que este
aprendizado tenha ocorrido "naturafmente" durante o treinamento simultneo, mas est
hiptese no foi testada. Esta experincia sugere e demonstra quantitativamente os efeitos
que a seleo dos mandos especficos pode ter neste tipo de interveno, o primeiro dos
dois aspectos importantes que se deseja ressaltar.
O Grfico 4 simplesmente reproduz os grficos anteriores numa srie contnua, da
primeira 225a sesso, quando o critrio de fluncia para os dois mandos foi atingido.
A seguir, um relato mais detalhado dos procedimentos utilizados e alguns cuidados
crticos que podem afetar o desempenho neste e em outros procedimentos ABA quando
aplicados a esta populao clnica.
Seleo dos reforadores: ao definir os reforadores que sero utilizados no treino
de mandos para crianas autistas importante incluir itens no usuais como pedaos de
papel, plsticos, peas de diferentes fomias. Objetos que poderiam no exercer controle
sobre uma criana normal podem ser bastante atrativos para crianas autistas. Para
influenciar a probabilidade da ocorrncia de um mando necessrio que haja uma operao
estabelecedora em ao, portanto, importante que o item reforador selecionado para o
treino no esteja disponvel em abundncia no ambiente natural do treinando (Sundberg e
Partington, 1998).
Estruturao da sesso de treinamento: o treinando permanece assentado de
frente para o terapeuta que est de posse do reforador. O reforador deve estar visvel ao
treinando sem, no entanto, estar fisicamente acessvel a ele; a resposta verbal do treinando
que deve tomar o reforador disponvel. Mediante a pergunta, pelo terapeuta, - O que voc
quer, D?t - o treinando responder com o mando, por exemplo: - Comer! produzindo assim,
refora mento social + reforamento tangvel (o item reforador).
Procedimentos de ajuda implementados pelo co-terapeuta (prompts): comum,
nas primeiras sesses de treinamento, o treinando no pronunciar corretamente o nome do
item reforador, no pronunciar palavra nenhuma ou pronunciar palavras no correlacionadas
com o item em treino. Para maximizar as possibilidades de sucesso do treinando,
procedimentos de induo foram utilizados com a ajuda de um co-terapeuta. Aps cinco
segundos do estmulo verbal do terapeuta -0 que voc quer, D?sem que nenhuma resposta
vocal fosse produzida pelo treinando, o co-terapeuta posicionado atrs do treinando, ecoava
o nome do item reforador, por exemplo: *Bom bom f - aumentando, assim, a probabilidade
de ocorrncia do mando e, conseqentemente, a produo de reforamento pela resposta.
Aproximaes sucessivas (modelagem): as primeiras ocorrncias do mando em
treino geralmente so respostas aproximadas e precisam ser modeladas at adquirirem a
topografia final idntica ao modelo oferecido pelo terapeuta. Por exemplo, no treino do
mando brincar, comeamos a reforar inicialmente todas as respostas vocais do treinando

Sobre C om portam ento e C ognio

terminadas em ar - joiar, caninhar, foubar"; em seguida, reforamos respostas com a


terminao uir*, nos treinos seguintes reforamos "rincrne, finalmente, aps a primeira
ocorrncia do mando brincar, apenas esta resposta vocal produzia o item reforador.
Freqncia e durao das sesses de treinamento: o participante recebeu
cinco sesses de treinamento dirias, cada uma com cinco oportunidades de resposta,
totalizando vinte e cinco oportunidades programadas de resposta por dia. Alm dos
treinos formais tambm aconteciam treinamentos incidentais, situaes em que o
treinando se aproximava de algum item comestvel, um biscoito ou uma bala, que eram
deixados visveis mas no acessveis, aumentando a probabilidade de que a resposta
verbal ocorresse em um contexto natural.
Registro imediato dos dados: os mandos vocalizados e os procedimentos de ajuda
utilizados pelo co-terapeuta durante os treinos foram registrados imediatamente aps a sua
ocorrncia. A atualizao dos registros aps cada sesso e a transformao, tambm imediata,
dos registros em grficos, possibilitou visualizar os efeitos do treinamento sobre o repertrio
daquele indivduo e, quando era o caso, alterar estratgias que se mostraram ineficazes
naquele caso, maximizando o aprendizado do treinando em um curto espao de tempo.
Como observao final e como segundo aspecto importante derivado desta
experincia, enfatiza-se que uma apresentao no contnuo autista com grande densidade
de dficts e excessos comportamentais pode controlar a avaliao do clnico, levando-o a
no testar exaustiva e sistematicamente a potencialidade de aprendizagem em vista do
repertrio corrente. Neste caso em particular, ressaltamos a potencialidade em uma rea
crucial (comportamento verbal) numa apresentao cuja desorganizao mais ampla poderia
gerar uma expectativa de mau desempenho. Uma apresentao semelhante a de D, com
dficits funcionais marcantes, poderia levar falsa expectativa de um mau desempenho
generalizado, encobrindo reas de desempenho potencial de boa funcionalidade.

Seo 2 - Procedimentos ABA no ensino de habilidades de autocuidado - escovao dos dentes.


Esta seo relata um procedimento ABA para a implantao do operante
(habilidade de auto-cuidado) escovar os dentes" em uma pessoa autista.
As Atividades de Vida Diria (AVD) so necessrias para satisfazer algumas de
nossas necessidades fsicas e sociais. Elas fazem parte do nosso cotidiano e nos
tornam independentes. Segundo W indholz (1 9 8 8 ), pessoas com dficit no
desenvolvimento apresentam dificuldades na aquisio destas habilidades devido ao
aprendizado lento e aos problemas motores e/ou neurolgicos leves ou severos. A
aquisio de habilidades de auto-cuidado (AVD) beneficia tanto a pessoa cuidada quanto
o cuidador. A pessoa se toma mais independente e assim aumenta as oportunidades
dos seus comportamentos produzirem reforamento. A independncia da pessoa
cuidada libera os cuidadores da ocupao com tais atividades e diminui a aversividade
na Interao. Isto reflete positivamente na relao entre cuidador e pessoa cuidada.
O comportamento do cuidador de fundamental importncia, favorecendo ou
retardando a aquisio destas habilidades. O comportamento do cuidador pode ficar
sob controle de reforamento negativo, quando este se esquiva de situaes em que a
pessoa cuidada ir responder a contingncias que ela no d conta". Fazer pela pessoa
exige uma resposta de menor custo para o cuidador do que ensinar; alm disso, muitas
vezes os cuidadores podem no ter um repertrio adequado para exercer tal funo.
Estados motivacionais (Operaes Estabelecedoras) e/ou repertrios inadequados ou
insuficientes para esta tarefa, expressos coloquialmente como falta de tempo" ou de
pacincia", tambm podem dificultar a interao entre a pessoa cuidada e cuidador.

50

Roosevet! R. Sterling, Keilen A . Carvalho, Silvana C . Santos e juliana C am pos

Especificamente quanto higiene bucal (escovao dos dentes), a literatura


tem reatad dificuldades tais como anlises da tarefa (tsk analysis) inadequadas,
informao ambgua sobre tcnicas para ensinar e descrio inadequada da efetividade
dos programas (Hornere Keilitz, 1975). Lattal (1969) apu</Horner& Keilitz (1975) registrou
a utilidade do procedimento de manejo de contingncia no controle do comportamento
de escovar os dentes previamente estabelecidos, em meninos de oito anos. Porm,
anlise da tarefa, seqncia e desempenho dos componentes no foram registradas.
Abramson & Wundertch (1972) apuc/Homer & Keilitz (1975) registraram os resultados
de um programa usado para treinar escovao dos dentes em nove meninos severamente
comprometidos. Apesar da descrio de 20 componentes para esta tarefa, a falta de definio
operacional dos componentes minimiza a utilidade do programa e limita sua replicabilidade.
Os mesmos Homer e Keilitz (1975) utilizaram o delineamento experimental de
caso nico para avaliar a aplicao do programa de escovao dos dentes, o qual
incluiu detalhada anlise da tarefa e estratgias de treinamento sistemticas. Os oito
meninos treinados apresentavam retardo mental de leve a severo e destes, seis
alcanaram o critrio de fluncia entre 18 e 30 sesses.

Mtodo
Linha de Base: Nesta primeira fase foi verificado o repertrio de entrada do residente.
Foi realizada observao sistemtica e registro do desempenho do residente em situao
no-treinada da atividade. O terapeuta apresentava o Sd e registrava a seqncia e os
componentes que o treinando realizava sem assistncia. As respostas no foram reforadas.
Anlise de tarefa: A anlise de tarefa consiste no processo tcnico de quebrar
um comportamento complexo em seus componentes menores (elos) estmulo-resposta.
Para realizar uma anlise de tarefa, primeiro preciso identificar as respostas
necessrias para o desempenho da tarefa e orden-las. Depois necessrio identificar
o Sd associado a cada resposta da tarefa. Ensinar a tarefa envolve colocar cada resposta
sob controle discriminativo (Miltenberger, 2000). Segundo Horner e Keilitz (1975), a
seqncia das respostas deve ser estabelecida pelo participante e mantida durante o
treinamento. Alguns elos podem ser modificados, caso o treinador perceba que facilitar
a ocorrncia do comportamento; outros no podem ser modificados por impedimentos
fsicos, como por exemplo, colocar pasta na escova aps abrir o tubo.
Miltenberger (2000) apresenta trs caminhos para identificar a seqncia correta
dos comportamentos numa cadeia; um deles observar a pessoa engajada na tarefa
e registrar cada componente de estmulo-resposta. A anlise da tarefa para esta
interveno foi baseada na observao da seqncia apresentada pelo treinando no
desempenho da tarefa. A anlise de tarefa assim produzida est ilustrada no Quadro 2.
1 - A p r o x i m a r - s e d a pi a
2. P e q a r a e s c o v a
3. P e g a r a p a s t a
4. A b r i r a p a s t a
5. P o r a t a m p a n a pi a
6. E n c o s t a r a p a s t a n a e s c o v a
7. A p e r t a r a p a s t a d e v a g a r
8. P e r a p a s t a na pi a o u a r m r i o
9. A b r i r a t o r n e i r a
1 D. M o l h a r a e s c o v a
11 . F e c h a r a t o r n e i r a
12 . E s c o v a r o s d e n t e s d e b a i x o
1 3. E s c o v a r o s d e n t e s d e c i m a
14. E s c o v a r os d e n t e s d a f r e n t e

15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

Ab rir a torneira
Lavar a boca
C o l o c a r q u a na b o c a . s em e n g o l i r
J o g a r g u a d a b o c a na pi a
Lavar a escova
G uardar a escova
F e c h a r a torneira
P e q a r a pasta
F e c h a r a pasta
G u a r d a r a pasta
P e g a r a toalha
E n x uqar a boca
J o g a r a t o a l h a n o l i xo

Quadro 2. Anlise de Tarefa da AVD escovar os dentes

Sobr Comportamento e Coghlio

Um encadeamento comportamental a sucesso de operantes diferentes (...)


que servem dupla funo de reforar a ltima resposta e de produzir condies para a
resposta seguinte (Catania, 1999). Cada resposta da cadeia produz uma mudana nas
condies de estmulo que atua como Sd para a prxima resposta da cadeia. A primeira
resposta produz um Sd para a segunda resposta; a segunda resposta produz Sd para
a terceira e assim sucessivamente, at o final da cadeia. Um Sd que exerce ta! funo
reforadora denominado um reforador condicionado. A cadeia se mantm porque o
elo final produz uma conseqncia reforadora (Miltenberger, 2000). Esta seqncia
pode ser representada como abaixo, conforme sugere Millenson (1975):
Sd1 ? R I

[st2 ? R2
L.Sd3?

r
R3
ts d 4 ? fR 4
[^ S d 5 ? R5 ? S r (terminal)

Uma variao deste procedimento o encadeamento reverso, que envolve a


aplicao de estratgias de prompt e fading (esvanecimento) para cada componente
estmulo-re5posta da cadeia. No encadeamento reverso, os passos so ensinados numa
seqncia reversa. Inicialmente, o terapeuta motoriza todas as respostas e pede a execuo
somente da ltima resposta da cadeia, a qual produz o reforador terminal. Uma vez que o
treinando desempenhe esta ltima resposta sem nenhum prompt, apenas sob controle da
apresentao do Sd correspondente, o terapeuta pede a execuo da penltima resposta
da cadeia e assim sucessivamente at que a primeira resposta ocorra sob controle da
apresentao do primeiro Sd da cadeia. Este o procedimento de eleio para ensinar
pessoas com dficit de desenvolvimento, pois facilita a construo dos reforadores
condicionados que sustentam o desempenho ao longo da cadeia at a produo do
reforador termina), tipicamente um tangvel (Miltenberger, 2000). Ilustrando abaixo, o terapeuta
oferece um prompt - eventualmente motoriza a pessoa - para cada elo da cadeia, exceto o
ltimo, jogar a toalha no lixo", que produzir o reforador final. Esta ltima resposta j
estaria, aps alguns ensaios, sobre controle da apresentao do estmulo correspondente
(Sd27) e sua ocorrncia produz imediatamente o reforamento final.
Sd25 (toalha disponvel) + prompt ! pegar a toalha (R) ! toalha limpa na mo '! Sr/Sd
Sd26 (toalha limpa na mo) + prompt'! enxugar a boca (R) *! toalha suja na mo ! Sr/Sd
Sd27 (toalha suja na mo) + prompt jogar toalha no lixo (R) ! toalha suja no lixo ! Sr
Prompting: Prompts so estimulaes adicionais utilizadas para aumentar a
probabilidade da pessoa se engajar no comportamento correto na presena do estmulo
discriminativo correspondente (Miltenberger, 2000). Esta estimulao adicionai aumenta a
probabilidade da ocorrncia da resposta desejada para que o terapeuta possa reforar a
resposta, pois caso a resposta no ocorra no produzir a liberao do reforador e, neste
caso, tender a desaparecer do repertrio do treinando. Na interveno citada, foram utilizados
quatro tipos de prompts: prompt total (motorizao), pardal (sombreamento), gestual e verbal.
Esvanecimento (Prompt Fading): o procedimento utilizado para transferir
do controle de estmulos dos prompts para o Sd. Os prompts so removidos
gradualmente at que o comportamento ocorra na presena do Sd sem qualquer auxlio
adicional (Miltenberguer, 2000), Comeamos com o uso de prompt total - motorizao
ou prompt sensrio-motor - para a resposta desejada e depois diminumos sua
intensidade at que a resposta fosse desempenhada de forma independente.
Reforamento: As respostas que estavam sendo trabalhadas na cadeia eram
reforadas quando corretas e quando exigiam prompt total, parcial ou gestual. Respostas

B n n w p lt R SLartino KWltn A . CarvaflM, Sitvana C. Santos eJuliana C am pos

incorretas eram seguidas de correo e introduo de prompt adequado.


Ambiente e materiais: As sesses foram realizadas em ambiente natural, nos
banheiros do Centro. Os materiais utilizados foram: escova de dente, pasta de dente e
papel toalha disponibilizados em seus devidos lugares antes do treino; timer, lpis,
folha de registro contendo a anlise da tarefa e front sheet (planejamento do treino).

Participante: adolescente do sexo masculino, 15 anos, portador do


Transtorno Autista.
Coleta de dados: as sesses foram realizadas trs vezes ao dia, aps as
refeies. A folha de registro utilizada era individual, de acordo com a anlise de tarefa
do comportamento de escovar os dentes. Foram registrados os prompts necessrios
para cada passo e as alteraes dirias. Todos os resultados eram colocados em
grfico imediatamente aps o treino.

Resultados

Gffc S. finha

basa rM p o ttM in*p*n*nte* tio piSm kv rr*

trvkto, ftirfta catfoia * 27loa.

FREQUNCIA DE RESPOSTAS M M M H O E N TE S NA AVO DE ESCOVAR O S OEWTM


(Unha. oe A e Hoa C e oc THBHoi

Omo oi ic ta A e t oe im n o
G rtfcc 6 Unha da b u a a raspostM M ep a n d an tu no nono m it 4a M ine. wrt* cadaia da 27atoi.

S obre C om portam ento * C o jn i{ 3 o

O Grfico 5 apresenta a freqncia das respostas independentes desempenhadas


por K na a cadeia comportamental durante a linha de base (trs sesses) e no primeiro
ms de treino. Durante as sesses de inha de base, K desempenhava apenas um passo
da cadeia de forma independente, portanto ele apresentava apenas uma resposta
independente, no caso, entrar no banheiro. Durante os primeiros 15 dias de treino, as
respostas independentes caem para zero. Esta queda ocorre provavelmente devido ao
incio do procedimento encadeamento reverso, o qual reforava apenas a ltima resposta
e fornecia prompts para toda a cadeia restante.
O Grfico 6 mostra o desempenho de K no nono ms de treino da AVD, no qual
K apresentou 20 respostas independentes e o Grfico 7 mostra uma comparao entre
o desempenho de K no primeiro e nono ms de treino.
A Tabela 1 indica a gradual reduo dos quatro tipos de prompts nas primeiras
e ltimas semanas do primeiro e do ltimo ms de treino. Por exemplo, na primeira
semana de treino (primeiro ms) o residente necessitava de prompt total em 25
componentes da cadeia e no desempenhava nenhuma resposta sem prompt J na
ltima semana (do ltimo ms) o residente no necessitava mais de prompt total e
realizava 21 respostas sem prompt. Ao longo do treino, menos prompts so necessrios
e mais respostas so desempenhadas de forma independente.

Prompt
Total

Prompt
Parcial

Prompt
Gestual

Prompt
Verbal

Sem
prompt

25

10

PRIMEIRA

20

LTIMA

20

1o MS
PRIMEIRA
DE
TREINO
LTIMA
9o MS
DE
TREINO

Tabela 1: Nmero de respostas e tipos de procedimentos aplicados nas primeiras e ltimas sesses
do 1o e 9o ms de treino

54

RooscvcU R. StarU nf, K elktt A. C arvalho, Silvana C. Santcc t Juliana C am pos

Conduses: Aps nove meses de treino, o residente desempenhava vinte respostas


de forttia independente dentro de uma cadeia de 27 respostas. O nmero de prompts aplicado
em cada passo diminuiu independente de estar sendo trabalhado ou no. Isso provavelmente
ocorreu porque, apesar de ter sido utilizado o procedimento de encadeamento reverso, outro
procedimento ocorria ao mesmo tempo, a apresentao total da tarefa ( Total Task Presentaton,
conf. Miftenberger, 2000). Enquanto apenas uma resposta era reforada (seguindo a ordem
inversa da cadeia), todas as respostas restantes que no estavam independentes receberam
prompts e esvanecimento destes prompts at que ocorressem sob controle da apresentao
do Sd correspondente. Contudo, todas as respostas da cadeia ocorriam todas s vezes,
mesmo que motorizadas. Desta forma, o procedimento de apresentao total da tarefa esteve
sendo aplicado concomitantemente ao treinamento em encadeamento reverso.
Atualmente K desempenha toda a cadeia independentemente. A construo de
um encadeamento reverso indicou ser um tratamento eficaz para estabelecer esta
habilidade (escovao de dentes) no repertrio de K.

Seo 3 - Tratamento de um caso grave de Recusa Alimentar por


reforamento positivo.
Pesquisas da rea relatam estudos realizados com crianas que apresentavam
problemas alimentares, alm de dficits no desenvolvimento. Com base em alguns estudos
(Riordan, Iwata, Finney, Wohl & Stanley, 1984; Riordan, Iwata, Wohl & Finney, 1980), Reed e
cols. (2004) concluem que alguns estudos sugerem que o uso de procedimentos baseados
apenas em reforamento podem ser suficientes para aumentar e manter a consumao de
alimentos (pp.27). No entanto, estes mesmos autores relatam que outros resultados
sugerem que a extino da fuga necessrio no somente para aumento inicial (aquisio)
na consumao alimentar (como, po r exemplo, Aheam et a i; Hoch et al. Patel et a i; Piazza
et al.), mas tambm para manter a consumao (Cooper et al,. 1955) (pp.27).
Piazza, Patel, Gulotta, Sevin & Layer (2003) conduziram um estudo onde examinaram
os efeitos individuais do uso do reforamento positivo e os efeitos combinados de reforamento
positivo e extino da resposta de fuga/esquiva. Este tratamento foi desenvolvido com quatro
crianas com problemas alimentares. Os resultados mostraram que reforamento positivo
sozinho foi insuficiente para aumentar a ingesto de alimentos e esta somente aumentou
quando procedimentos de extino da fuga/esquiva foram implementados.
Reed e cols. (2004) desenvolveram um estudo com o objetivo de estender o trabalho
desenvolvido por Cooper e cols. (1995), apud Reed e cols. (2004), sobre os efeitos de
reforamento no contingente (NCR) em tratamento de problemas alimentares. Outro objetivo
foi o de replicar os mtodos utilizados por Piazza e cols. (2003) para avaliar os efeitos relativos
da extino da fuga/esquiva com e sem o uso de reforamento positivo para aumentar ingesto
de alimentos. Participaram deste estudo quatro crianas que foram admitidas na pediatria
intensiva por problemas alimentares, apresentando tambm problemas mdicos que
incluam, entre outros, dependncia de sonda nosogstrica, constipao, atraso no
desenvolvimento. As variveis dependentes eram: aceitao de alimentos, comportamentos
inapropriados e vocalizaes negativas. Os resultados obtidos mostraram que a consumao
de todas as crianas somente aumentou quando procedimentos de extino da fuga/esquiva
foram implementados, corroborando achados anteriores que demonstraram que o uso de
reforamento positivo, quando utilizado sozinho, insuficiente para aumentar consumao
(Piazza e cols., 2003; Patel, Piazza, Martinez, Volkert, & Santana,;2002).

S obre C om portam ento C ognio

Kahng, Boscoe & Byme (2003) examinaram o uso de economia de fichas combinado
com reforamento diferencial de comportamento alternativo (DRA), onde o reforamento era a
fuga da apresentao da alimentao (reforamento negativo). O tratamento foi conduzido
com uma menina de quatro anos, admitida para tratamento de recusa alimentar. Em seu
diagnstico estava includo atraso na fala e possvel atraso no desenvolvimento. Os resultados
sugeriram que esta interveno pode ser eficaz para o tratamento de recusa alimentar.
O presente relato mostra um tratamento utilizando estmulos reforadores
positivos para instalar e aumentar a consumao diria de refeies em um jovem
portador de Transtorno Autista. Os excessos comportamentais concomitantes foram
tratados com extino.

M todo
Participante: jovem de 13 anos de idade, portador de Transtorno Autista, com srios
problemas de recusa alimentar iniciados h 11 meses e com intercorrncias mdicas
importantes, que incluam convulses, hepatite medicamentosa e constipao. No perodo
anterior ao incio do seu tratamento ABA, permaneceu 47 dias com apresentao de crises
convulsivas, sendo que por sete dias no ingeriu qualquer tipo de alimentao oral, incluindo
gua. Por isso foi necessria a utilizao de sonda nosogstrica. O consumo dirio de
alimentao do participante no era suficiente para garantir sua manuteno fsica' e havia
risco de vida real. Na poca da sua admisso para tratamento apresentava peso de 46
quilos e ndice de massa corporal (IMC) de 18. Contudo, dada persistncia do problema,
aps duas semanas a partir do incio da interveno permanecia recusando toda e qualquer
alimentao slida e o seu peso e IMC abaixaram para, respectivamente, 41 quilos e 16,
apresentando desmaios e j no conseguindo andar. Dois meses antes de sua admisso
foi retirada a sonda nosogstrica e segundo informaes dos pais, passou a ingerir alguns
alimentos que incluam arroz, bife, salsicha e caf com leite. As tentativas de conduo do
participante ao refeitrio resultavam em excessos comportamentais caracterizados por
chorar chutar, bater portas, jogar cadeiras. Da foi levantada a primeira hiptese: a recusa
alimentar poderia estar sob controle de uma histria aversiva (alimentao forada) bem
como tambm respondendo (inevitvel) ateno social decorrente dos seus excessos
comportamentais e do seu estado debilitado e arriscado.
Ambiente: as sesses foram conduzidas inicialmente em uma sala utilizada
para trabalhos individuais que continha duas cadeiras, uma mesa e os alimentos que
seriam utilizados. Posteriormente o participante recebia o tratamento no refeitrio com
o terapeuta e, na fase seguinte, permanecia no refeitrio nos horrios habituais das
refeies junto com os demais.
Procedimento para coleta de dados: a varivel depende selecionada para
mensurao foi a quantidade de alimentao ingerida. Nla iinha de base, os dados
coletados se referiam ao registro da quantidade e tipo de alimentos que o participante
ingeria sem qualquer interveno. Durante a coleta destes dados foi registrada a
quantidade e tipo de alimentos ingeridos pelo participante, com a utilizao de estmulos
reforadores positivos. Na fase dois do tratamento os dados eram coletados pelo
terapeuta que conduzia a sesso, em uma folha que registrava a porcentagem das
respostas de ingerir a alilmentao oferecida em outro recipiente (copo plstico). O
nmero de respostas era multiplicado por 100 e dividido pelo nmero de tentativas. Na
fase trs, os registros se referiam quantidade de alimentao slida ingerida pelo
participante (em colheres de ch). A freqncia das respostas era o nmero de colheres
de ch que o participante ingeria em cada dia. Na fase quatro, foi medido o nmero de
refeies realizadas pelo participante durante os perodos do dia, onde o total de refeies
oferecidas diariamente era de cinco.

56

Roosevtit R. Starting, KelLn A . Carvalho, Sitvana C . Santos e Jutiana C am pos

Unha de Base: nesta fase, foi realizado um levantamento da quantidade e tipos de


itens que o participante ingeria sem reforamento contingente, a fim de selecionar alimentos
que poderiam ser utilizados nas fases subseqentes. No entanto, para resguardar a
integridade fsica do participante esta fase no foi estendida e como os itens que ingeria no
eram suficientes para sua manuteno, foi interrompida aps trs dias. Segundo orientaes
mdicas, o participante passou a reutilizar a sonda nosogstrica. O objetivo era de oferecer ao
organismo os nutrientes necessrios para que os procedimentos utilizados a seguir pudessem
ser realizados com segurana e sem comprometer a sade do participante.
De acordo com o relato dos pais, o participante j ingeria alimentos como arroz,
bife, salsicha, hambrguer, macarro iristntneo, lingia e suco de laranja. Todavia,
com o levantamento realizado na linha de base, foi observado que os alimentos ingeridos
por ele eram: gua, caf com leie ou achocolatado, gelatina lquida, feijo batido, leite
com sustagem, suco de laranja e sopa. No entanto havia problemas quanto quantidade
destes itens, ingeridos em quantidade insuficiente para suas necessidades calrtcas e
nutricionais mnimas.

DIAS
G rirficc 8: Quanttdado de mifttroa ingeridos diariamente peio participante durante a linha d base.

DATAS
Ib MROZE BIFE
OCAFCOMLEITE EMUCHON
laNEse*u.LEiresuaiAaeu

Fll

"oCFCOMLITt
OCJtfCOU Une CSUSTAOEW
iete. escwj.sustaoo*fsai, leite. mucioheacucab

GrMco 8. Q irtn M * tipo d allm antifao ingertdi n miUIuos. D *det o b t a t dursnl


Fm 1. <J*po dl retirid* tondi ncuoGistrte*

Sobre C om portam ento t C o jn i J o

O Grfico 8 mostra os resultados obtidos em relao quantidade de itens que


ingeria em mililitros, durante a linha de base. Com o passar dos dias os resultados
mostravam uma tendncia decrescente na quantidade de ingesto dos alimentos. Alm
disso, aqueles itens normalmente eram lquidos e no continham todos os nutrientes
necessrios para sua manuteno fsica.
Fase 1: Nesta fase, um esquema em reforamento contnuo (CRF) foi utilizado
liberando, em seqncia, reforamento social (muito bem", isso mesmo"), reforamento
condicionado (ficha) e reforamento tangvel (uma lata com feijes que o participante
sacudia). Com o avanar da fase e obteno da estabilidade da resposta neste esquema,
o esquema de liberao do refora dor tangvel foi mudado para FR2.
Os itens ingeridos na linha de base eram oferecidos em intervalos de duas em
duas horas, iniciando s 08:00 horas e terminando s 20:00 com reforamento contingente
em CRF. Cada sesso tinha a durao de 15 minutos, onde o participante sentado mesa
recebia indues verbais por trs vezes (por exemplo: coma", vamos comer") e o tempo de
reao esperado era de 10 segundos. Caso no respondesse s indues verbais eram
realizadas trs tentativas, tambm de 10 segundos cada uma, de aproximar o alimento de
sua boca. O restante do tempo da sesso o participante permanecia dentro sala em operante
livre. A cada seis horas o alimento oferecido em um copo de alumnio era mudado e, se o
novo item fosse aceito, gradatvamente outro item era acrescentado quele ingerido
anteriormente. Desta fornia, no final desta fase o participante j ingeria uma alimentao
que continha caf com leite, mucilon, sustagem, achocolatado, sal e acar,

O
Grfico 9 mostra os resultados obtidos nesta fase do tratamento, na qual se v um
aumento na quantidade de ingesto diria em relao aos dados obtidos na linha de base.
A limentao ingerida pelo participante j continha no incio desta fase os nutrientes
necessrios para sua manuteno fsica (protenas, fibras, leite de soja em p, gua, sal,
aveia e mucilon). Os procedimentos foram mantidos como na fase anterior, sendo que a
diferena estava na introduo do contedo do copo como estmulo reforador positivo,
em reforamento contnuo (CRF). Desta forma, a cada resposta de ingerir o contedo de
um outro copo, recebia reforamento social, reforamento condicionado e reforamento
tangvel em CRF e a cada duas liberaes do estmulo condicionado recebia a lata vazia
de achocolatado para que brincasse jogando as fichas dentro dela. O objetivo desta fase
era de que o participante ingerisse o contedo de um outro tipo de recipiente. O contedo
deste copo era composto por caf com leite, que j era um item ingerido sem dificuldades
pelo participante. Aproximaes sucessivas foram utilizadas at que o comportamento
alvo fosse atingido. A primeira resposta reforada foi a de empurrar o copo e finalmente a
de beber o contedo do copo. Nesta fase, o participante era levado para a sala de atividades
em horrios prximos s refeies regulares dos demais residentes. Com o objetivo de
promover uma dessensibilizao in vivo, de acordo com a hiptese inicial acima
apresentada, nos horrios de refeies dos residentes o participante permanecia no
refeitrio realizando atividades reforadoras no contingentes como folhear revistas e
brincar com uma latinha vazia.
Fase 2 - Aps 30 dias de sesses realizadas em sala separada, o participante
foi conduzido at o refeitrio e as sesses passaram a ser realizadas somente naquele
local, mas somente com a terapeuta. O Grfico 10 mostra as primeiras respostas
emitidas peto participante em relao introduo do copo plstico que continha caf
com leite. Respostas de empurrar o copo foram inicialmente reforadas, seguidas por
respostas de segurar o copo e levantar o copo. Respostas de levar o copo boca foram
registradas por cinco vezes, colocou o lquido na boca e cuspiu por uma vez e por duas
vezes o participante chegou a colocar o contedo do copo plstico na boca e engolir. A
partir do 14 dia respostas de levantar o copo comearam a aumentar gradualmente e
nas trs ltimas sesses tal resposta foi registrada em todas as tentativas.

58

Roosevelt R. Sterling, Kellen A. Carvalho, Silvana C. Santos e Juliana Campos

Sobre Comportamento e Cognio

Porcentagem

de respostas de aceitao da alimentao

Sobre Comportamento e C o g n ifo

O Grfico 11 mostra a continuidade dos resultados obtidos ainda na Fase 2.


Respostas de levantar o copo eram cada vez mais freqentes. Houve a introduo de uma
motizao para que o participante retirasse o punho da mesa ao levantar o copo e somente
esta resposta era acerta para liberao do estmulo condicionado. Foram registradas duas
respostas de levar o copo plstico at a boca e cinco respostas de beber o contedo deste
copo, sendo que na ltima sesso registrada, o participante ingeriu todo o contedo.
Este procedimento no foi estendido, uma vez que o lquido oferecido no copo plstico
no continha mais nutrientes do que aquele utilizado como estmulo reforador condicionado.
Foi considerado que o objetivo principal fora atingido: o participante estava ingerindo uma
alimentao que mantinha sua integridade fsica, como mostra o Grfico 12. As cinco refeies
dirias oferecidas ao participante e que continham os nutrientes necessrios para a sua
sobrevivncia eram ingeridas sem qualquer problema. Uma queda no nmero de refeies
efetivamente ingeridas ocorreu entre os 34 e 37 dias por problemas mdicos no
relacionados com a alimentao. Este nmero se estabiliza novamente no 38 dia e uma nova
queda registrada no 44 e 45 dias, onde a hiptese levantada foi a de que outros itens que
foram oferecidos entre as refeies, como balas e doces, por exemplo, poderiam ter causado
falta de apetite. No entanto, observa-se rpida estabilizao nos dias subseqentes.
Fase 3: O objetivo desta fase era conseguir que o participante ingerisse o mesmo
contedo apresentado no copo quando oferecido em um prato e promover a independncia
para alimentar-se. O problema inicial foi o de que o participante virava o rosto para o lado
contrrio quando via que uma colher era colocada prxima sua boca. Ento foi utilizado um
estmulo reforador positivo tangvel que s era liberado com a condio de que o participante
o pegasse com a boca na colher vazia. Foi utilizado um esquema de reforamento em CRF e
a resposta reforada era a de tomar um gole do contedo, oferecido ainda no copo.
O segundo passo dentro desta fase consistiu em colocar o contedo do copo no
prato e oferec-lo ao participante, pareando-o ao estmulo reforador positivo tangvel. Ento a
colher que continha a sopa tinha por cima do alimento o reforador tangvel. A colher com o
alimento era colocado na boca do participante.
O prximo objetivo foi o de que o participante pegasse a colher com a prpria mo e
levasse o alimento at boca. Para isso recebia indues verbais (por exemplo: coma) e
sensrios motores (leves toques no cotovelo) para que emitisse a resposta esperada. Foi
tambm utilizado um esquema de reforamento contnuo, com reforamento social (elogios),
reforamento condicionado (fichas) e reforamento tangvel (baconztos). medida que se
tomou fluente, foi realizado um esvanedmento do reforamento tangvel e os demais tipos de
reforamento foram mantidos em CRF, at que comia o contedo do prato.
O Grfico 13 mostra a quantidade de alimentao ingerida pelo participante,
utilizando uma colher. Houve o aumento gradual na quantidade de alimentao ingerida.
0 registro inicial foi de 18 colheres de ch da alimentao ingerida e o ltimo registro
mostra a ingesto de 96 colheres de ch do alimento.
Fase 4: O objetivo principal desta fase era o de manter a independncia para
alimentar-se e introduzir itens do cardpio regular na dieta do participante. sopa, que
j ingeria habitualmente nos horrios do almoo e jantar, foram includos os itens do
cardpio regular e iniciado um processo de engross-la gradualmente o mximo
possvel Desta forma, s seguintes passos foram seguidos:
1 .Os alimentos anteriormente ingeridos (slidos como arroz) eram oferecidos misturados
sopa.
2.Gradualmente outros itens eram acrescentados aos que j ingeria (como: arroz e
frango desfiado ou arroz com came moida).
3 .Foi iniciado o processo de engrossar a sopa, onde, o alimento era batido no

62

Rievt R. Starinfc, K ttn A. Carvalho, Sitvana C, Santos t JxiUana Campas

liquidificador por menos tempo (de forma que as partculas e alimentos no fossem
completamente triturados), posteriormente ao alimento processado era misturado
pedaos pequenos de legumes e finalmente a sopa engrossada era misturada ao
cardpio regular.

SE S S iS
Grico

13 - Quantidade d aSmenlao inoerida em cotw es de ch, na F o 3.

O prximo procedimento utilizado foi o de colocar a sopa por cima do cardpio


regular do dia e aps 12 dias nos quais o participante ingeriu a alimentao oferecida,
foi realizada a tentativa de oferecer o segundo prato da refeio sem a sopa por cima do
cardpio regular. No entanto, nos dias subseqentes o participante levava o alimento
at a boca, mas cuspia aqueles pedaos de alimentos que estavam picados em pedaos
maiores. Assim, seguiu-se um planejamento que constava de:
1 .Diminuio da quantidade da refeio oferecida do segundo prato.

2.Picar em pedaos menores os alimentos slidos.


3.Manter a sopa sobre o cardpio oferecido no primeiro prato da refeio.
4.Manter o segundo prato sem a sopa.
Mesmo assim o participante continuava a cuspir o alimento oferecido no segundo
prato, e ento a partir da o primeiro prato era oferecido com a sopa colocada por cima do
cardpio do dia e apenas a metade do segundo prato ra coberta com a sopa, Assim,
gradualmente a sopa foi retirada dos pratos, at que a sopa era oferecida sobre a metade do
primeiro prato e o segundo prato era servido sem a sopa. Dois dias aps o incio deste
procedimento, o participante no aceitou a parte do primeiro prato que continha a sopa por
cima do cardpio. Imediatamente o prato foi substitudo por outr que continha apenas o
cardpio regular. A partir da a sopa foi retirada e o cardpio regular passou a ser oferecido,
porm com os alimentos cortados em pedaos pequenos e com uma poro extra de feijo.

Sobre Compoftamcnto e Cogrriio

SOPA BATIDA^ ^HTROIU^O DE Sflt IOOS NA SOPA

<*>& & * &-f & o-

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-o .*> .*>?

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sopasobreos

i?^ <? <? <9 <?

so paso m e

j) PRA^Oj t gCy PAPiOREOijLAR

<?><f> tf V
^ -P^s- ^^ V
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<r&

Gffiaj 14: Nnwo te refeies reafizacJas peto participante durante a Fase 4, onde s sopa j ingerida habitualmente por ele
foi rerada graduglmerts de sua dieta.

Gradualmente os pedaos de alimentos foram aumentados em seu tamanho


at que a refeio oferecida era a mesma do cardpio regular dos demais residentes.
O participante no apresentou desde ento problemas com a alimentao oferecida. O
Grfico 14 mostra o nmero de refeies realizadas pelo participante, com cinco refeies
oferecidas diariamente. Registra tambm as modificaes realizadas nestas refeies
at que o cardpio regular era oferecido. Como pode ser observado, h uma estabilidade
da ingesto da dieta, mesmo quando um novo procedimento era introduzido. A partir do
16 dia, o participante passou a comer dois pratos da refeio.

Resultados
Os dados obtidos mostraram a eficcia de um tratamento utilizando estmulo
reforador positivo para aumentar a consumao de refeies, Quando comparamos a
listagem de alimentos ingeridos pelo participante antes da interveno proposta com a
listagem ps tratamento, observamos que houve um aumento marcante da consumao.
Este aumento diz respeito no somente ao nmero de itens que foram introduzidos na
dieta do participante, mas tambm em relao quantidade de alimentao ingerida.
Tambm aps a interveno, todas as refeies oferecidas ao participante foram
ingeridas. Houve aumento de peso e conseqentemente do ndice de massa corporal
(IMC), sendo que os ltimos registros mostraram peso de 54 quilos e IMC de 19. O
ndice de massa corporal no mostrou grandes diferenas, pois no incio do tratamento
o participante tinha a estatura de 1, 59m e no final do tratamento estava com 1,67m.
A Tabela 2 mostra uma comparao entre os itens ingeridos pelo participante e
coletados durante a fase de linha de base com os itens que o participante passou a
ingerir aps o tratamento. O participante passou a consumir uma dieta normal, rica em
nutrientes e valores calricos necessrios para sua manuteno fsica.

64

RooMvett R. SUrlins, KcUen A. Carvalho, Sitvana C. Santos * juliana Campos

Linha de Base
Agua
Caf com leite ou achocolatado
Gelatina lquida
Sopa batida
Feijo batido
Leite com sustagem
Suco de laranja

Aps Tratamento
Alimentos do cardpio regular
(farinceos, carnes, frutas e
vegetais nas apresentaes
texturas habituais.
Pes com qualquer recheio
(como: margarina, requeijo,
queijo, gelia, e outros)
Caf com leite ou achocolatado
Biscoitos
Banana amassada
Sucos
naturais
(diversos
sabores)
Doces

Tabela 2: Listagem de alimentos ingeridos pefo participante de acordo com os dados coletados
durante a linha de base vereus listagem de alimentos ingeridos pelo participante aps o tratamento.

O Grfico 15 mostra a quantidade, em gramas, das refeies realizadas pelo


participante, incluindo o almoo, sobremesa e jantar. H uma estabilidade na quantidade
ingerida de 1.650 gramas dirias, havendo um pico no terceiro dia, referente ao aumento
do peso da sobremesa aps o almoo oferecida naquele dia.

Grfico 1S: dados de folow-Lp coletados um ano aps o trmino do tratamento Quantidade, em gramas,
da alimentao ingerida pelo participante

Concluso
Estudos anteriores demonstraram que a utilizao de estmulo reforador
positivo sozinho foi insuficiente para aumentar consumao de alimentos (por exemplo:
Piazza, Reed, Patel, 2004 e Patel e cols., 2002). No entanto, neste caso, o uso de

Sobre Comportamento < C o g n iflo

estmulo refora dor positivo sem combinao com outro procedimento foi suficiente
para resolver um grave problema de recusa alimentar.
Podem ser relevantes para o resultado relatado as condies nas quais o
tratamento descrito foi realizado e as caractersticas individuais deste participante. Uma
das consideraes envolve o local onde o tratamento foi realizado, um centro clnico de
estudos e tratamento dos transtornos do desenvolvimento altamente especializado,
onde o participante recebia o tratamento de forma intensiva, inicialmente a cada duas
horas e nas fases mais avanadas do tratamento, em todas as refeies do dia.
Os resultados aqui apresentados demonstram que os procedimentos utilizados
obtiveram sucesso no somente na aquisio, mas na manuteno de uma ingesto
alimentar adequada. Num follow-up um ano aps o trmino do tratamento (Grfico 15)
o participante mantinha estes resultados.

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Sobre CoTnporiamfn lo e Cognio

Captulo 5
Avaliao comportamental do
desempenho social em uma sucursal da
clinca-escola do IPUSP: indicadores de
rejeio e aceitao entre crianas
M rcia H elen a da Silva M elo*
E dw ges Ferreira d e M attos Silvares**

A competncia social desempenha um papel relevante no desenvolvimento


humano, constituindo-se em um requisito fundamental para o funcionamento adaptativo
escola, por influir nas relaes da criana com os professores, na aceitao pelos
pares e no bom desempenho escolar.
Com o incio da vida escolar, a criana se depara com novas demandas e
desafios, que passam a requerer a ampliao de seu repertrio comportamental, visando
ao desenvolvimento de novas competncias, sejam estas acadmicas ou sociais, de
modo a enfrentar esse novo universo de forma positiva.
Encontra-se na literatura um amplo espectro de pesquisadores que ao longo
de pelo menos trs dcadas tem intensificado a investigao sobre a vida social das
crianas - cujo incio pode ser datado na publicao pioneira de Moreno (1934) - cujo
particular interesse nas conseqncias da rejeio por seus pares merece destaque.
Outros autores (e.g. Coie, Dodge & Coppotel, 1982; McDougall, Hymel, Vailancourt &
Mercer, 2001; Parker & Asher, 1987) tm contribudo para melhor entendimento da
importncia das relaes sociais na infncia. Inegavelmente, os estudos empreendidos
tm possibilitado a identificao de caractersticas com porta mentais e emocionais das
crianas rejeitadas bem como de sua condio nos grupos de pares.
Nesse sentido, h fortes evidncias para afirmar que os relacionamentos negativos
com colegas e adultos do ambiente escoiar esto associados com problemas como o transtorno
de conduta, abuso de drogas e fracasso escolar na adolescncia e na idade adulta (Bagwell &
Coie, 2004; Criss, Pettit, Bates, Dodge & Lapp, 2002; Desbiens & Royer, 2003; Kazdin & Weisz,
2003; Patterson, Reid & Dishion,1992; Schaeffer, Petras, lalongo, Poduska & Kellam, 2003;
Vitaro, Bnendgen & Tremblay, 1999). Em contrapartida, autores como Coie, Dodge e Kupersmidt
(1990) acreditam que interaes sociais positivas, especialmente com panes, so indispensveis
ao bom desempenho escolar e ao fortalecimento da competncia sodal.
Os relacionam entos favorveis com os com panheiros auxiliam no
desenvolvimento emocional cognitivo e social, por estabelecerem um conjunto de
condies que podem modelar as caractersticas do desempenho social do indivduo.
Pesquisadora do Programa de Ps-doutorado do Departamento de Psicologia Clinica da Universidade de So Paulo.
** ProfessoraTitular do Departamento de Psicologia Clinica da Universldade de So Paulo

68

M ircia Helena da Sitva Melo e Edwges Ferreira de Mattos Silvares

As relaes de amizade, o status social adquirido no grupo, as experincias de aceitao


e rejeio, assim como as preferncias que se formam entre companheiros esto
vinculados aos comportamentos de cooperao, ajuda, seguimento de regra, controle
de raiva e de agressividade das crianas.
Por outro lado, ressalta-se que a influncia do grpo de pares - especialmente'
se associada a outras variveis contextuais de risco - pode tambm levar a
comportamentos ant-sociais e outras condutas disruptivas comprometedoras do
desenvolvimento de relaes interpessoais satisfatrias e desejveis. Nessa direo
merecem destaque o trabalho de van Lier, Muthn, van der Sar e Crijnem (2004), bem
como outros autores (e.g. Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989; Donohue, Perry &
Weinstein, 2003; Patterson, Hawkins, Catalano, Monrison, 0'Donnel, Abbott & Day, 1992)
pela nfase sobre o impacto das relaes negativas com pares e professores na
manifestao e manuteno dos comportamentos disruptivos.
A rejeio entre pares parece ainda constituir o incio de um crculo vicioso pelo
fato de a criana passar a se relacionar apenas com companheiros rejeitados pela sua
conduta anti-social, sendo reforada pelos valores desse novo grupo. Da a importncia
de se delinear procedimentos especficos para intervenes preventivas que interrompam,
a escalada em direo delinqncia, na vida adulta.
Nessa perspectiva, um importante aspecto a ser considerado relaciona-se ao
contexto do grupo de pares, para entendimento do que ali valorizado e quais
comportamentos so mais e menos freqentes. Isso porque, exceo dos
comportamentos pr-sociais - consistentemente associados a um status positivo entre os
pares - outros comportamentos, tais como a agressividade e o isolamento, podero ser
mais ou menos aceitos dependendo das caractersticas de cada grupo. Price e Dodge
(1989) assim como Coie e Koeppl (1995) identificaram o comportamento provocativo,
agressivo e disruptivo como os mais freqentes determinantes da rejeio entre colegas.
Estudo realizado por Stormshak, Bierman, Bruschi, Dodge, Coie e The Conduct
Problems Prevention Research Group (1999) demonstrou que a maior ou menor
competncia social, tanto quanto as normas do grupo, constituem variveis preditoras
da aceitao entre os pares. Os autores observaram que o comportamento agressivo
mostrava-se consideravelmente mais relacionado baixa preferncia entre os pares
quando no constitua uma caracterstica do grupo. Particularmente entre os alunos do
sexo masculino, a agresso e a preferncia entre os pares estavam positivamente
associadas nas salas com maiores ndices de agressividade.
Da mesma forma, quando o isolamento era predominante no contexto da turma
(alunos envolvidos em brincadeiras solitrias, com baixos nveis de interao social),
os meninos que expressavam tal comportamento eram avaliados positivamente na
preferncia dos colegas. As meninas eram mais aceitas do que os m eninos,
independentemente dos nveis de isolamento, o que tambm sugere a influncia do
gnero nos resultados da avaliao entre os pares. Contudo, tanto para meninos quanto
para meninas, os comportamentos pr-sociais emergiram como preditores positivos
da preferncia entre os colegas em todas salas, evidenciando a importncia da promoo
da competncia social na reduo dos ndices de rejeio entre pares.
Convergindo em grande parte com os resultados dos estudos internacionais at o
momento apresentados, est o trabalho desenvolvido por Gomes da Silva (2000), no Brasit.
A autora descreveu os critrios que levavam as 52 crianas de sua amostra a rejeitarem
seus colegas. Agrupou os dados coletados em oito categorias de rejeio. Relatou que as
categorias perturbador", autoritrio", agressivo" e inbil acadmico" foram as que indicaram
maior rejeio nas situaes ldicas. Em contrapartida, as categorias de aceitao

Sobrt Comportamento e CogniSo

encontradas foram qualidades pessoais", bom humor", participao, no agresso" e


"habilidades acadmicas, motoras e intelectuais.
Com base em tais argumentos, este estudo foi desenvolvido com o objetivo de
identificar os fatores que levam aceitao e rejeio entre crianas, por entend-los
como critrios de incluso ou excluso nas atividades ldicas propiciadas no entomo escolar.

Mtodo
1. Participantes
Participaram do estudo 484 alunos de 2a srie do ensino fundamental de sete
escolas da rede pblica, pertencentes a 14 turmas. A amostra foi constituda de 51,85%
de meninos e 48.76% de meninas, com idade mdia de 8 anos.
O critrio de seleo da amostra foi a incluso de todos os alunos matriculados
na 2a srie, cujos professores manifestaram interesse em participar de um estudo
preventivo proposto s escolas.
2. Instrumentos
Para identificar o status das crianas perante seus pares foi utilizado o
procedimento sociomtrico por nomeao - ferramenta utilizada nos estudos relatados
na literatura da rea (e.g. Attili, Vermigli & Schneider, 1997; Balda, Punia & Singh, 2005;
Prinstein & La Greca, 2004; Schaughency, Vannatta, Langhinrichsen, Lally & Seeley,
1992). Tal procedimento foi ampliado pelas autoras do presente estudo com vistas a
obter os indicadores de aceitao e rejeio entre colegas.
Para tanto, foram conduzidas entrevistas com os participantes, cujo contedo
foi registrado em uma ficha, previamente elaborada, onde constavam as seguintes
informaes: nome da criana entrevistada, nmero do dirio de classe dos colegas
escolhidos e os motivos das nomeaes.
A ttulo de esclarecimento, as nomeaes positivas e negativas (colegas dos quais
gosta e colegas dos quais que no gosta) so as informaes necessrias para as avaliaes
sodomtricas. J as verbalizaes sobre os motivos das escolhas das crianas fornecem
elementos indicativos de aceitao e rejeio, com pouca referncia nas pesquisas acessadas.
3. Procedimentos
As entrevistas sociomtricas foram realizadas nas dependncias das escolas
em que as crianas estudavam, em formato individual. As entrevistadoras, quando em
duplas, as executaram, em aproximadamente 1h e 40 minutos.
Os alunos foram conduzidos - em pequenos grupos - sala de entrevista e
solicitados a nomear trs colegas de sua sala com os quais gostaria de brincar e outros
trs com os quais no gostaria de brincar e o porqu da nomeao para cada um (e.g.
Entrevistadora:
(nome da criana entrevistada), voc poderia me dizer os nomes de trs
colegas de sua ciasse com quem voc gostaria de brincar?"......*por que voc gostaria de
brincar com......(nome do colega)?".... e com..... (nome do outro colegaf ..........."Agora, me
diga os nomes de trs colegas de sua sala com quem voc no gostaria de brincar).
Quando as crianas no sabiam justificar sua escolha, a entrevistadora
reformulava a pergunta da seguinte forma: o q u e .... (nome do colega escolhido) faz
que voc gosta? ou o que voc gosta no jeito d o .... (nome do colega)?. Este tipo de
estratgia auxiliou a compreenso da pergunta nas situaes ocorridas.

70

Mrcia Helena da Silva Melo e Edwtges Feneira de M ttoi Silvate

. Como recurso para evitar interferncias na coleta das informaes, foram registrados
somente os nmeros correspondentes aos alunos citados - conforme dirio de classe do
professor - impedindo que nas entrevistas subseqentes os colegas vissem quem havia
sido nomeado. Ao finalizar sua entrevista, cada criana era orientada a se dirigir para outra
sala e l permanecer at que todas fossem chamadas. Da mesma forma que anteriormente,
optou-se por este outro recurso para impossibilitar o contato entre as crianas j entrevistadas
com aquelas que ainda no tinham sido submetidas entrevista.
Os motivos expressos pelos entrevistados para as nomeaes positivas e
negativas de seus pares possibilitaram a formulao de categorias de anlise dos
indicadores de aceitao e de rejeio entre colegas, relacionadas a seguir.
Categorias indicadoras de aceitao:
1)Comportamentos pr-sociais - incluem os comportamentos que denotam coeguismo
e cooperao, tais como convidar para brincar na hora do recreio, dividir o lanche e
emprestar material;
2) Caracterstica pessoal positiva - abrange os motivos ligados a qualidades especficas
da criana escolhida, como ser amigvel, bondosa, simptica;
3)Afmidade - envolve comportamentos e preferncias semelhantes, como gostar das
mesmas brincadeiras e passatempos;
4)Comportamento pr-acadmico - contempla as menes ligadas execuo das
tarefas escolares e a ajuda oferecida na hora da lio.
Categorias indicadoras de rejeio:
5)Comportamento externaiizante - envolve todos os comportamentos que expressam
agressividade com o colega, tais como bater, xingar, empurrar;
6}Perturbao do ambiente - refere-se emisso de comportamentos que dificultem o
andamento da aula, a execuo das tarefas em sala, a audio das instrues da professora;
7) Caracterstica pessoal negativa - envolve as menes a caractersticas negativas especficas;
8)Dificuldade acadmica - inclui as citaes relacionadas a dificuldades escolares e
recusa para fazer a lio.
As informaes obtidas permitiram ainda o enquadramento da amostra nas seguintes
categorias sociomtricas, padronizadas por Coie, Dodge e Coppotelli (1982):
1)Popular, indicando alta aceitao e baixa rejeio entre os pares;
2)Rejeitada, apontando uma alta rejeio e baixa aceitao;
3)Negligenciada, informando uma baixa rejeio e aceitao entre os pares;
4) Controversa, sinalizando alto nmero de menes tanto positivas quanto negativas e
5)Mediana, referente a um enquadramento prximo da mdia do grupo, incluindo tanto
menes positivas como negativas.
Procedeu-se anlise descritiva das referidas medidas de percepo obtidas
pelo relato das crianas, sendo demonstradas em figuras e tabelas.

Resultados e Discusso
Uma das constataes mais imediatas durante as entrevisteis sociomtricas
consistiu na observao da dificuldade das crianas para especificar os motivos plos
quais escolhiam determinados colegas para brincar, sendo mais fcil descrever os
comportamentos ligados escolha daqueles com quem no gostariam de brincar. Isto se

Sobre Comportamento e Cogniio

deve, provavelmente, maior clareza em relao quilo que desagrada no comportamento


dos colegas, ficando o que aprazvel mais difcil de ser descrito em sua especificidade.

Avaliao Sociomtrca
A anlise do status sociomtrico revelou predominncia da categoria mediana,
compreendendo 60,12% da amostra de 484 crianas, conforme Figura 1. As crianas que se
enquadram nesta categoria geralmente so preferidas por alguns colegas enquanto no por
outros. Pode-se, ento, dizer que elas se possuem caractersticas presentes em outras
categorias sodomtricas. Newcomb, Bukowski e Pattee (1993) ao realizarem um estudo de
meta-anlise observaram que as crianas com status mediano se assemelhavam s rejeitadas
quanto ao isolamento e expresso de agressividade em suas interaes ao mesmo tempo
em que se aproximavam das populares quanto s habilidades social e cognitiva.

Figurai. Enquadramento sociomtrico da amostra de 484 crianas escolares

Ainda referente aos dados do presente estudo, registrou-se em ordem


decrescente de ocorrncia, a presena das categorias popular, rejeitada e negligenciada,
destacando-se que a controversa foi a menos freqente, com 7,44% do total.
De todas as categorias sociomtricas, a categoria negligenciada a que mais destoa
das demais quanto ao grau de visibilidade das crianas no grupo de pares bem como do
acesso aos motivos pelos quais no so lembradas pelos colegas. Dessa forma, plausvel
afirmar que a avaliao sodomtica das crianas na referida condio nada nos diz sobre
seu comportamento. H indcios de que a timidez excessiva e o isolamento podem ser tanto
antecedentes como conseqentes da posio ocupada pela criana no grupo (Dodge, 1983).
A literatura (e.g. La Greca & Stone, 1993) revela possvel relao entre a categoria
negligenciada e risco futuro, principalmente para os transtornos internalizantes. Goodwin,
Ferguson e Horwood (2004), aps 21 anos de investigao, encontraram ligaes entre
ansiedade e isolamento na infncia com altos ndices de fobia social, fobia especfica e
depresso maior tanto na adolescncia como no incio da vida adulta.
Por seu tumo, a preocupao com as crianas enquadradas como rejeitadas est
tambm fundamentada em relaes desfavorveis desta categoria com problemas graves
e persistentes no futuro, visto que vrios so os pesquisadores que identificaram dificuldades
em alter-la, bem como uma alta probabilidade de fortalecimento da rejeio ao longo do
tempo e dos comportamentos relacionados ao estigma, causando danos cada vez maiores
para o indivduo em sua convivncia na sociedade (Bagwell & Coie, 2004; Keiley, Bates,
Dodge & Pettit, 2000; McFadyen-Ketchum & Dodge, 1998, Pereson, 2005). Neste estudo,
verifica-se que quase 20% da amostra pertencem s duas categorias logo acima referidas.
A Tabela 1 mostra o enquadramento sociomtrico por gnero, evidenciando
que as classificaes mediana, popular e negligenciada so mais freqentes para as

M ir r ia H d en a da Silva M t lo c Edwige Ftrreira de Mattos Silvares

meninas, representando ao todo 45,66% e, em contrapartida, os meninos so mais


rejeitados e controversos.
Categorias Spciomtricas

% Meninos

% Meninas

Mediana

26,65

33,47

Popular

5,37

7,44

Reieitada

9,50

2,27

Negligenciada

3,72

4,75

Controversa

6,61

0,83

Tabelai Pofcenagem do enquacframento sodomtnco distribuda por gnero em toda amostra do estudo (N=484).

Indicadores de Aceitao
Dentre variados aspectos mencionados pelos participantes, o mais freqente
indicador de aceitao identificado entre pares foi a emisso de comportamentos prsociais (65,08%), como brincar, voltar para casa com o colega, fazer trabalhos com o
colega, ser amigo (coleguismo/companheirismo), emprestar coisas, dividir lanche, ajudar
na tio (cooperao).
Nota-se, desse modo, o quanto o coleguismo/companheirismo e a cooperao
so valorizados pelo grupo, constituindo importante elemento de aceitao e incluso.
Este dado toma-se ainda mais evidente quando se analisam os motivos em funo da
classificao das crianas, pois 31,03% daquelas enquadradas como populares foram
mencionadas em virtude de comportamentos pr-sociais, indo ao encontro dos
resultados de Gary, Hinmon & Ward (2003), que encontraram correlao positiva entre
atratividade, popularidade e comportamento pr-social. Alm disso, os estudos de Coie
& Kupersmidt (1983) destacaram, dentre os comportamentos pr-sociais, o comportaa,
o qual no recebeu nenhuma meno no presente trabalho.
As menes s caractersticas positivas dos colegas (sim ptico, feliz,
engraado, sincero, bondoso, criativo) apareceram em 52,06% dos relatos seguidas da
categoria afinidade, com registro de 37,60%. Ambas as categorias encontram-se
associadas a 32,13% e 29,58%, respectivamente das citaes de crianas populares.
O fato demonstra o quanto algumas qualidades intrnsecas ao indivduo favorecem a
competncia social, devendo ser consideradas quando do planejamento de intervenes.
E, finalmente, apesar de os comportamentos pr-acadmicos representaram
o menor percentual dos motivos citados pelas crianas, 8,67%, entre as crianas
populares, eles aparecem em 25,93% dos casos.
Tais resultados evidenciam que as qualidades positivas e as afinidades so
mais valorizadas pelas crianas deste estudo, constituindo-se em elem entos
fundamentais das relaes sociais. Alm disso, as referncias aos comportamentos
pr-acadmicos demonstram a admirao e o respeito por aqueles que cumprem as
tarefas escolares, atendendo exigncia de bom desempenho acadmico.
Os dados se revestem de importncia na medida em, que sinalizam a
possibilidade de promover a incluso de. crianas a partir da meJhoria d sua

Sobre Comportamento e Cojnro

competncia social, compartilhando dos achados de vrios autores (e.g. Coie, Dodge &
Coppotelli, 1982; Kazdin & Weisz, 2003).

Indicadores de rejeio
Quanto s categorias que indicam rejeio, observou-se que os comportamentos
extemalizantes foram relatados por 62,81% das crianas. Em segundo lugar, aparecem
os comportamentos de perturbao do ambiente (atrapalhar a aula/lio e ser bagunceiro),
com 24% de citaes, seguidos das caractersticas pessoais negativas (12%). Em
contrapartida, as dificuldades acadmicas no passaram de 1,19% do total.
A predominncia de referncias aos comportamentos extemalizantes e perturbao
do ambiente corrobora os dados da literatura (e.g. Coie & Koeppl, 1995; Gomes da Silva,
2000; Price & Dodge, 1989) que apontam o afastamento dos colegas motivado por estas
condutas. As crianas que no possuem em seu repertrio habilidades para resoluo de
conflitos e negociao so percebidas negativamente por seus pares, tomando-se vulnerveis
rejeio. No por acaso a anlise da classificao das crianas rejeitadas demonstra que
41,78% delas so citadas em virtude de seu comportamento perturbao do ambiente,
seguidas de 30,40% consideradas extemalizantes. Embora a agressividade seja
freqentemente correlacionada rejeio, Coie, Dodge, Terry e Wright (1991) apontam que
nem todas as crianas rejeitadas so agressivas, sendo o contrrio verdadeiro. Tal afirmativa
confirmada pelos dados da presente investigao, que encontrou 2,74% das crianas
populares associadas perturbao do ambiente e 3,2% a comportamentos extemalizantes.
Apesar de este ponto estar sendo ressaltado h mais de uma dcada nas pesquisas sobre
interaes sodas, ainda no h evidncias slidas que sustentem sua compreenso.
A categoria caractersticas negativas, embora em percentual bastante inferior,
tambm foi mencionada como justificativa excluso, estando associados a 16,98%
dos casos de crianas classificadas como rejeitadas pelo grupo, enquanto as crianas
populares s so citadas em 5,66% dos casos. Contrrio ao coleguismo, as
caractersticas negativas, como individualismo, egoismo, constituem evidncia de falta
de flexibilidade para ceder, dividir e compartilhar. Sendo assim, as intervenes focadas
na competncia social no podem negligenciar este aspecto, devendo ampliar o
repertrio de comportamentos tpicos do coleguismo.
Mesmo se constituindo na categoria menos citada no conjunto de motivos, as
caractersticas pessoais negativas encontram-se associadas a 22,58% das crianas
rejeitadas, fortalecendo a idia de que certas qualidades promovem maior ndice de
rejeio entre pares. Simultaneamente, elas apresentam baixo ndice de caractersticas
pessoais positivas, mencionadas apenas em 4,23% dos casos.

Consideraes finais
Os resultados encontrados no presente trabalho salientam dois aspectos
fundamentais quando se considera a possibilidade de uma interveno sobre o desempenho
social infantil. Primeiramente, como sublinha Sandstrom (2003), no basta verificar em que
categoria sodomtrica a criana se encontra perante o grupo. preciso discriminar os
comportamentos que afetam seus colegas, levando-os a rejeit-las ou, ao contrrio, a receblas com prazer em suas atividades e brincadeiras. Nesse sentido, os indicadores de rejeio
e aceitao revelam o modo de interao das crianas com dificuldades de relacionamento,
fornecendo subsdios relevantes para o delineamento do trabalho dinico.
Em segundo lugar, os indicadores explicitados pela anlise das respostas infantis
realam a maior ou menor competncia social das crianas mencionadas na avaliao

74

Mrcia Hlena da Silva M elo e tdw igcs Ferreira de Mattos $3vare<

socromtrica, seja positiva, seja negativamente. Da mesma forma que os comportamentos


de cooperao e coleguismo definem p maior grau de incluso da criana na turma, o
oposto tambm se mostra verdadeiro. As crianas com dificuldades interativas
apresentam, na percepo dos pares, dficits em suas habilidades sociais, impondo-se
frente ao grupo mediante o uso da agressividade e da perturbao do ambiente.
Desse modo, h que se considerar o desenvolvimento das habilidades sociais
no planejamento de uma interveno destinada a engajar no grupo de iguais as crianas
que se mostram excludas em funo de seu comportamento. Ao propiciar um espao
de aprendizado de novas formas de interao com o outro, o atendimento lhes permitir
o desenvolvimento de um repertrio mais rico e flexvel, ensinando-lhes a tolerncia, a
empatia e, principalmente, o respeito e o cuidado consigo mesma e com os demais.

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Mrcia Helena da Silva Melo r Edwrig Ferreira de M attos SSvares

Captulo 6
Categorizaio de comportamentos no
contexto clnico: um relato de
experincia
G raziela Freire V ie ir a 'e *
Paula V irgnia O liv e ir a E lias 1
lim a A . ou larl d e S ou za Britto 4
As tcnicas de observao e registro so instrumentos de pesquisa importantes
aos psiclogos e pesquisadores na obteno de dados que aumentam a compreenso
a respeito do comportamento sob investigao. Estes instrumentos vm sendo utilizados
ao longo da histria. Darwin, em 1872, demonstrou o uso da observao com porta mental
quando publicou os resultados de suas pesquisas observacionais a respeito da
expresso das emoes. Outros pesquisadores tambm fizeram uso destas tcnicas,
como Sidney W. Bijou, Karl Weick, dentre outros (Fagundes, 1985).
Kreppner (2001) relata que a 'Utilizao do mtodo observacional com uso de
gravaes em vdeo promove a preservao da situao tal qual observada e permite
que esta seja revista infinitamente durante o processo de anlise. A partir dos anos 70,
a metodologia observacional passou a no ser mais realizada apenas com o uso da
observao direta e categorizao pr-defmida. Os pesquisadores passaram a categorizar
e definir os comportamentos aps observao dos registros realizados, por meio de
gravaes em vdeo. Somente a cmera pode produzir um tipo de protocolo objetivo (p.
98). Com este avano a seleo prvia das categorias a serem registradas deixou de
ser uma condio necessria para fazer boas observaes.
A utilizao do registro em video como instrumento de coleta de dados tem se
mostrado uma prtica comum entre a maioria dos pesquisadores que fazem uso da
metodologia observacional. Por ser visto e revisto, possibilita quantas anlises forem
necessrias, cada categoria pode ser elaborada e testada com base no material
registrado. Possibilita, tambm, comparar as observaes de um observador com as
observaes de outros, contribuindo assim, para a fidedignidade dos dados.
Estudos observacionais mostraram-se teis como um potente instrumento para
as investigaes sobre a enfermidade. O estudo realizado por Starling (1999) com
pacientes em situao ps-operatria no contexto hospitalar possibilitou o levantamento
de categorias sobre o 'episdio clnico ps-cirrgico e subcategorias desse episdio,
tais como: estado fsico, alta hospitalar, estado psicolgico, medicao, dor, relaes
com o mdico, episdio cirrgico, histria clnica, profissionais, enferm agem ,
' Muna de graduao, LatoSercsueSWcfcjSensuemPsiooiogiapela Universidade Catlica de Gois.
1As autoras agradecem aluna Maryfia Meireles pda ajuda na realizao 4o teste de concordncia.
1Mestre em Psicologia e supervisora de graduao da primeira autora.
4Doutora em Cincias Sociais e orientadora Lato Senso e Stricto Sensu da primeira autora.

Sobre Comportamento e Cognio

atendimento hospitalar e variveis psicossociais, alm de categorias e subcategorias


sobre as 'relaes sociais e vida cotidiana.
Para investigar as classes de comportamentos da relao entre mdicos e
pacientes portadores do HIV no contexto ambulatorial, Fernandes e Britto (2005) construram
categorias da ao verbal e no-verbaf faclitadora e no-facilitadora de adeso do mdico
e categorias de relatos indicativos e no-indcativos de adeso por parte dos pacientes ao
tratamento. O estudo possibilitou levantar as categorias e subcategorias, a respeito de
parte daquilo que o mdico e paciente verbalizam durante as sesses de atendimento.
Pesquisas direcionadas para a relao teraputica, realizadas a partir do registro
do que terapeutas-estagirios e clientes verbalizam durante sesses de atendimento,
permitem elaborar um conjunto de categorias que descrevem as verbalizaes do
terapeuta de acordo com suas topografias e funes (Britto, Oliveira & Santos, 2003). O
uso dos registros em vdeo em clnica-escola de psicologia torna-se relevante para a
formao do futuro profissional quando estagirios-terapeutas e supervisores registram
e discutem seus atendimentos (Bueno, Aguiar, Silva, Passos & Moura, 2006).

A relao teraputica
A relao teraputica deve ser analisada como uma interao de mtua influncia
entre terapeutas e clientes. Nela o cliente tem a oportunidade de emitir comportamentos
que lhe tm trazido problemas e, a partir da interao com o terapeuta, pode aprender
formas mais efetiva de comportar-se (Meyer & Vermes, 2001; Prado e Meyer, 2004).
A relao teraputica pode ter influncia na efetividade dos diversos
procedimentos utilizados para produzir mudanas no comportamento do cliente. Follette,
Naugle e Callaghan (1996) relatam que o interessante na relao teraputica a obteno
de resultados eficazes na terapia analisando a relao entre terapeuta e cliente, e este
aspecto se baseia mais na teoria de psicoterapia do que em fatos experimentais.
Kohlemberg e Tsai (1991/2006) ressaltam que a reao do terapeuta a J
conseqncia primria do comportamento do cliente, assim, numa sesso de terapia,
o terapeuta deve estar atento aos comportamentos clinicamente relevantes do cliente
que ocorrem durante a sesso, para que consiga emitir o reforo referente aos
progressos conseguidos pelo mesmo. Estar consciente e atento aumenta a
probabilidade de reaes apropriadas do terapeuta.
Ferster, Culbertson e Boren (1978) esclarece que seria difcil determinar o quanto
da terapia governado pela teoria ou pela interao e descoberta com o cliente, posto que
terapeuta e diente modificam o comportamento um do outro enquanto interagem,
Skinner (1953/2000) descreve a importncia de o terapeuta representar uma
audincia no-punitiva, portanto, ele deve evitar o uso de punies, crticas ou objees
ao comportamento do cliente, evitar apontar erros de pronuncia, gramtica ou lgica, e
evitar qualquer sinal de incmodo quando o cliente, de alguma maneira, critica-o ou
verbaliza palavras ofensivas. Do ponto de vista do paciente, o terapeuta, em princpio,
apenas mais um membro de uma sociedade que tem exercido excessivo controle.
tarefa do terapeuta colocar-se em situao diferente." (p. 403).
A literatura tambm mostra a importncia do terapeuta analista do comportamento
ter domnio dos pressupostos terico-filosficos da abordagem que fornece subsdios para
sua anlise e fornece significados s suas intervenes dnicas (Brando, 2001). O terapeuta
que faz uso dos princpios do comportamento oferece ao seu diente um nvel mais adequado
de anlise e dispe de tcnicas que lhe possibilitam compreender e descrever o
comportamento de forma mais apropriada (Ferster, Culbertson & Boren, 1978).

Crazida Freire Vieira, Paul Virgnia Oliveira Eli is, lima A. OouUrt de Scruia Britto

Alguns autores procuraram identificar comportamentos do terapeuta, com relao


freqncia de ocorrncia, que causassem maior impacto no comportamento do cliente e
definiram sete comportamentos do terapeuta como importantes, so eles: a)empatia (facilita
a comunicao pessoal com paciente e o envolve mais no processo, desenvolvendo a
confiana na terapia); b) apoio (que envolve comportamentos de aprovao, confirmao e
reforamento por parte do terapeuta); c) diretividade e controle (esto relacionados com a
organizao e andamento das sesses, alm de encorajar o cliente a exibir algumas
condutas dentre ou fora das sesses); d) questionamento (est presente na atividade
teraputica, j que o terapeuta precisa de informaes sobre os fatos e explorar sentimentos);
e) clarificao e estruturao (representam dar informaes ao cliente a respeito do contexto
da terapia); f) interpretao (refere-se ao terapeuta criar hipteses sobre as relaes causais,
caractersticas de personalidade ou outros aspectos do cliente); e, por ltimo, g) confrontao
e crtica (tm o objetivo de identificar contradies no comportamento dos clientes e provocar
a reestruturao destes) (Schaap, 1993, citado por Rang, 1998).
Algumas propriedades dos comportamentos do terapeuta tambm favorecem a
efetividade no processo teraputico, como: a) responsividade (habilidade para oferecer ateno
ao que o cliente tenta comunicar); b) imediaticidade verbal (responder prontamente, atentamente
e honestamente ao que est acontecendo no instante); c) habilidades verbais (perguntar,
clarificar, parafrasear, resumir); d) competncia lingstica (decodificar metforas, usar
metforas, paradoxos); e e) uso criterioso do humor (Kleine, 1994, citado por Rang, 1998).
Rimm e Masters (1983) afirmam que o terapeuta comportamental deve adaptar
seu mtodo de tratamento e empregar diferentes procedimentos, dependendo do problema
do cliente. O clnico que tende a ver todos os problemas psicolgicos como um conjunto
de estados ou processo comum intemo, e acredita que estes estados so inconscientes,
ser menos propenso a conseguir interpretar a queixa apresentada pelo cliente como
sendo seu real problema. Brown, OLeary e Barlow (1999) complementam esta idia
quando sustentam que os terapeutas, alm de possuir as qualidades j evidenciadas
por outros autores, deveriam apresentar um firme treinamento das tcnicas utilizadas na
terapia e demonstrar habilidades para oferecer os componentes ativos destas tcnicas,
Leahy (2001, citado por Falcone 2003) descreve outros fatores importantes
encontrados nas prticas clnicas. Alguns terapeutas apresentam necessidade de
perfeio e temem falhar. Dessa forma, eles podem se recusar a atender casos difceis"
ou exigir cada vez mais do cliente, focalizando sua ateno para a eficincia do tempo,
o que atrapalha a manifestao de empatia. J outros, esto preocupados em excesso
com o abandono do cliente, o que faz com que o terapeuta interaja na sesso de modo
no-assertivo, evitando contedos difceis durante a sesso ou deixando de confrontar
comportamentos destrutivos do cliente.
De acordo com Guilhardi e Queiroz (2001), o terapeuta precisa discriminar as
contingncias em operao, que o torna consciente de seus comportamentos e
sentimentos no processo teraputico. Alguns conjuntos dessas contingncias so
apresentados pelos autores, como: o conhecimento terico, procedimentos teraputicos
e modelos metodolgicos do Behaviorismo Radical, que aparecem em forma de regras
de atuao; a participao do terapeuta em grupos sclo-profissionais (outros
terapeutas, pesquisadores) que mantm o terapeut? em contato com os procedimentos
e mtodos; e a anlise que outro profissional da rea faz de seu comportamento, podendo
ser este processo chamado de terapia ou de superviso.
Kohlenberg e Tsai (1991/2006) argumentam que o terapeuta deve ter tambm alguns
cuidados no processo teraputico. Diante de qualqur interveno em andamento, importante
que o terapeuta sempre esteja atento ao que melhor para o diente naquele momento e em

Sobre Comportamento t Cogni&o

longo prazo. Alm disso, ele deve estar atento ao nvel atual de habilidades do diente nas
reas que o mesmo esteja tentando modificar, sem estabelecer expectativas elevadas.
Banaco (2001) relata que o terapeuta se conhecer, se reconhecer, usar seus
sentimentos como estmulos discriminativos uma parte importante do processo
teraputico, assim como reforar os comportamentos adequados do cliente. Sentimentos
como ansiedade, medo, raiva, pena, inveja, admirao, tdio e empatia foram relatados
como fatores presentes em alguns atendimentos realizados.
As habilidades do terapeuta, como observar sistematicamente, reforar
diferencialmente, solicitar e dar informaes, comentar os conseqentes, apontar
comportamentos passveis de extino ou punio, modelar comportamentos adequados,
orientar para a ao, para anlise e mudana de contingncia, propor questes que levem
o cliente a observar e descrever seus comportamentos ao relacion-los com o ambiente,
dentre outras, devem ser objeto de pesquisa. Observar e descrever as sesses de
atendimento deve fazer parte dos mtodos de investigao do comportamento em contextos
clnicos (Britto, et ai, 2003; Elias & Britto, 2004; Fernandes & Britto, 2005; Bueno, et a, 2006).
Pesquisas apontam que terapeutas que apresentam altas freqncias de
comportamentos no-verbais (balanar a cabea em sinal de aprovao, sorrir, encurvar
o corpo em direo ao cliente, manter contato visual) so melhores avaliados tanto
pelos seus clientes quanto por observadores externos (Meyer & Vermes, 2001).
O presente trabalho teve como objetivo identificar categorias funcionais, a partir
da anlise dos comportamentos verbais e no-verbais, referentes atuao de uma
estagiria-terapeuta no contexto de clnica-escola de psicologia sob superviso.

Mtodo
Participante
Participaram deste estudo, uma dade cliente e estagiria-terapeuta, proveniente
de uma clnica escola de psicologia de uma universidade particular. A cliente de 22 anos
de idade, sexo feminino, solteira, 1o grau incompleto, desempregada e residia com a
madrinha. A estagiria terapeuta, 23 de idade, solteira, cursando o estgio
supervisionado em psicologia clinica, abordagem comportamental.
As queixas principais que levaram a cliente a buscar o atendimento teraputico
foram: dificuldades no relacionamento com a famlia, dificuldades de interao social
(falta de assertividade, dificuldades para fazer amigos, tomar decises), vergonha por
possuir uma prtese num dos olhos, insatisfao com a aparncia, baixa auto-estima,
timidez, ansiedade e medo de perder o controle.
A cliente relatou estagiria-terapeuta que aos trs anos de idade se submeteu
a uma cirurgia que substituiu um olho com problemas por um olho de vidro. Alguns
meses aps este fato, seus pais se divorciaram. Tais eventos marcaram sua vida.
Conseqentemente passou parte da infncia trabalhando com diferentes famlias na
funo de bab e sem remunerao.
Aos quinze anos se mudou para a casa de uma amiga. Iniciou trabalho
remunerado como empregada domstica ou acompanhante de idosos. Nesta poca
passou a freqentar festas, quando conheceu seu primeiro namorado. Atravs do
trabalho conheceu a madrinha que a batizou e a acolheu em sua casa.
Ambiente e Material
As observaes e os registros em vdeo foram realizados em consultrio padro
da clnica-escola. No consultrio havia uma mesa, trs cadeiras, duas poltronas, mesa

razld Freire Vidra, Paul Virgnia Oliveira Lliai, lima A. Goulart de Souza Brilto

de centro, tapete, armrio, pia, quadros, iluminao, ventilao e acstica adequadas. O


consultrio foi equipado com uma cmera de vdeo instalada prximo dade, conforme
demonstra a Figura 1. Outros equipamentos utilizados foram: fitas VHS, computador,
impressora, aparelho de TV, alm de papel, canetas e lpis. Utilizou-se para o estudo,
tambm, Folhas de Registro dos Comportamentos Verbais e No-Verbais da EstagiriaTerapeuta, contendo cabealho e atividade a ser desenvolvida, data da observao e
espao para registro das categorias comportamentais.
Procedimento
Um documento de consentimento informado foi assinado. Neste documento
foi pedida a autorizao da cliente para o registro em video das sesses e para a sua
utilizao em pesquisas. Este documento continha todos os esclarecimentos sobre as
pessoas autorizadas a manusearem o material registrado, sobre o sigilo das
informaes e de qualquer tipo de identificao da cliente.
Foram registrados em vdeo dados referentes a sete sesses teraputicas, sendo
que as duas primeiras sesses foram descartadas, devido ao possvel efeito intrusivo da
filmadora. O tempo de gravao de cada sesso foi de uma hora, durante a fase de interveno.
Procedeu-se a coleta de dados atravs de registro por amostragem de tempo, sendo
utilizados, de cada fita, dez minutos escolhidos aleatoriamente entre o incio e final da sesso.

Figura 1: Representao esquemtica do consultrio utilizado na pesquisa.


As fitas eram reprisadas e os comportamentos registrados na Folha de Registro
dos Comportamentos Verbais e No Verbais da Estagiria-Terapeuta. Desse modo,
foram registradas as categorias comportamentais em intervalos de 30 segundos num
total de 10 minutos de cada fita, somando 50 minutos de observao e registros.
A seguir, foram selecionadas 6 categorias de comportamentos no-verbais (NV) e 6
de comportamentos verbais (V) da estagiria-terapeuta. A escolha das categorias foi realizada
aps todas as fitas terem sido assistidas.-As categorias comportamentais foram selecionadas
como categorias descritivas das aes da estagiria-terapeuta como possveis agentes de
mudana, no que diz respeito s formas como tais intervenes possam contribuir para
levantar hipteses acerca das variveis envolvidas nos comportamentos relatados pela cliente.

Sobre Co mportim cnto Cognio

Dessa forma, o presente estudo procurou levantar as verbalizaes da


estagiria-terapeuta sua cliente e suas possveis funes. Foi considerada uma
verbalizao as falas da estagiria-terapeuta entre a verbalizao anterior da cliente e a
verbalizao seguinte desta. Procedeu-se a identificao das categorias quando da
presena das verbalizaes da estagiria-terapeuta cliente, como descritas a seguir.
1. Informar {V 1): verbalizaes que informam sobre aspectos da terapia, temas
abordados pela cliente ou conceitos da terapia comportamental. Tais verbalizaes tm
a funo de alterar o conhecimento da cliente sobre os diversos assuntos abordados
no processo teraputico. Por exemplo, "Os terapeutas comportamentais ensinam aos
seus clientes quando dizer no; a gente no quer alguma coisa e a pessoa nos oferece,
temos o direito de dizer no.
2. Reforar (V2): verbalizaes que reforam o comportamento apropriado da cliente.
Tais verbalizaes tm a funo de conseqenciar o comportamento para aumentar a
probabilidade de o comportamento reforado voltar a ocorrer. Por exemplo, "Voc fez
tudo certo, ficou muito bom! Parabns!".
3. Investigar (V3): verbalizaes que solicitam informaes cliente em forma
interrogativa. Tais verbalizaes tm a funo de obter novas informaes sobre a histria
narrada da cliente. Por exemplo, ... e os seus outros irmos? Voc tem contato com
ele?" ou Quando voc acha que vai encontrar com ela de novo?.
4. Confrontar (V4): verbalizaes que demonstram relaes entre eventos ou sobre
questes abordadas pela cliente. Tais verbalizaes tm a funo de confrontar relatos
anteriores da cliente. Por exemplo, Hum ... O que ser que aconteceu para ela no agir
dessa forma com voc? ou O que voc pode falar para ela agora?".
5. Pedir feedback(\/5): verbalizaes, em forma de perguntas, a respeito de compreenso
ou incompreenso, aprovao ou desaprovao da cliente sobre questes em pauta.
Tais verbalizaes tm a funo realimentar os comportamentos da estagiria-terapeuta
sobre aspectos de sua interveno. Por exemplo, Voc concorda ou no com as
concluses que chegamos?.
6. Falar frase curta (V6): verbalizaes mnimas que demonstram, ou no, entendimento.
Tais verbalizaes tm a funo de promover a continuidade da verbalizao da ciiente.
Por exemplo, Hum hum... Ah, t... Entendi....
Alm das categorias de verbalizaes da estagiria-terapeuta, foram consideradas,
tambm, categorias dos comportamentos no-verbais. As categorias de comportamentos
no- verbais da estagiria-terapeuta selecionadas e suas respectivas definies foram:
7. Manter contato visual com a ciiente (NV1): o contato olho a olho foi definido como olhar
direcionado a cliente na metade superior de seu rosto por um tempo mnimo de trs
segundos.
8. Balanara cabea afirmativamente (NV2): o balanara cabea afirmativamente foi definido
como mover a cabea para baixo e para cima em sinal de aprovao.
9. Sornr (NV3): assumir expresso de alegria fazendo ligeira contrao dos msculos faciais.
10. Indinar o corpo (NV4): mover o corpo para frente em direo cliente por um tempo
mnimo de cinco segundos.
11. Gesticular (NV5): movimentos do corpo, da mo ou da cabea para expressar-se ou
acenar para a cliente.
12. Levantar as Sobrancelhas (NV6): mover as sobrancelhas rapidamente para cima e
depois para baixo na posio original.

p razida Freire Vieira, Paula Virffnii Oliveira Elias, lima A. Goulart de Souza Enlto

Aps os registros dos dados, foi feita a anlise quantitativa da freqncia de ocorrncia
das categorias compoftamntais selecionadas. Se houvesse dvidas, as fitas eram reprisadas.
Para garantir o ndice de fidedignidade dos dados, foi solicitada a colaborao de
uma estagiria-terapeuta da equipe, para a realizao do teste de concordncia. Para o
clculo do ndice foi utilizada a frmula padro: (Concord ncia/{ Discord ncia + Concordncia)]
*1 0 0 .0 percentual de fidedignidade foi calculado para as categorias e variou de 83% a 97%.

Resultados
Os dados obtidos no presente estudo sero apresentados em forma de
freqncia e percentual. Nas Tabelas 1 e 2 os resultados so apresentados
separadamente para as categorias de comportamentos verbais (V) e de comportamentos
no-verbais (NV), durante as cinco sesses registradas em vdeo na fase de interveno.
Os dados da Tabela 1 demonstram que entre todas as categorias V, a de
'Investigar' foi a que ocorreu com maior freqncia (36,5%), seguida pela categoria
Falar frase curta que alcanou 31,9%. O percentual da categoria V Informar' foi 18,1%,
Pedir feedbacK, Reforar e Confrontar alcanaram percentuais aproximados, ficando
entre 5,6%, 4,2% e 3.7%, respectivamente.
Categorias
Comportamentos
Verbais (V)
Informar
Reforar
Investigar
Confrontar
Pedir feedback
Falar frase curta

Totat

Vdeo 1

Vdeo 2

F(%)

F(%)

Vdeo 3

F(%)

Vdeo 4

Vdeo 5

Total

F(%)

F(%)

F(%)
64(18,1)

17

18

19

06

04

14

00

00

00

15(4,2)

35

18

08

26

42

129(36,5)

01

01

09

00

02

13 (3,7)

06

02

08

02

02

20 (5,6)

23

12

20

21

113 (31,9)

37
110(31,1)

63(17,8)

56(15,8)

54(15,2)

71 (20.1)

354(100)

Tabela 1: Freqncia e porcentagem das categorias de comportamentos verbais da estagiria-terapeuta.


Em relao aos vdeos das sesses, os dados demonstram que os registros
no Vdeo 1 alcanaram o maior percentual de ocorrncia das categorias de
comportamento verbal (31,1%). O Vdeo 4 alcanou o menor percentual entre todos os
V (15,2%). Nos demais vdeos os percentuais variaram entre 20,1% a 15,8%. Tais dados
esto resumidos na Tabela 1.
Observa-se tambm que na Tabelai, a categoria V 'Pedir feedbacK variou (2 a
6) em suas ocorrncias nos vdeos registrados. utro dado demonstrado na mesma
tabela refere-se ao Vdeo 3, em que na categoria Informar foram registradas 19
ocorrncias, enquanto na categoria
Reforar no houve registro de'ocorrncia. Com
relao aos Vdeo 4' e Vdeo 5 a categoria Reforar1no apresentou nenhum'registro
de ocorrncia, j categoria Investigar1apresentou 26 e 42 ocorrncias; respectivamente.

Sobre Comportamento r Cognio

Os dados apresentados na Tabela 2 referem-se aos comportamentos no-verbas


(NV) da estagiria-terapeuta durante as cinco sesses registradas em vdeo. As categorias
NV 'Manter contato visual com a diente e Balanar a cabea afirmativamente' alcanaram
percentuais aproximados, 30,2% e 25,6% respectivamente. J a categoria NV Inclinar o
corpo obteve 16,7% de ocorrnda. Levantar as sobrancelhas e Sorrir alcanou baixos
percentuais, 8,4% e 6,5%, respectivamente.
Em relao aos vdeos, novamente foi o Vdeo 1' que alcanou o maior
percentual entre todos de comportamentos NV (29,9%) e o Vdeo 4 alcanou o menor
percentual entre todos os comportamentos NV (13%), conforme dados da Tabela 2.
A Tabela 2 mostra ainda que nos vdeos a categoria Manter contato Visual'
apresentou freqncia relativamente alta de ocorrncias (39, 34, 35, 28, 26,
respectivamente) seguida da categoria NV Balanar a cabea afirmativamente quando
comparadas s outras categorias NV investigadas.
Categorias
Comportamentos NoVerbais NV)
Manter contato visual
Balanar a cabea
afirmativamente
Sorrir
Inclinar o corpo
Gesticular
Levantar as
sobrancelhas

Video 1

Vdeo 2

Vdeo 3

Vdeo 4

F(%)

F(%)

F(%)

F(%)

F(%)

Total
F(%)

39

34

35

28

26

162 (30,2)

45

32

14

20

27

138 (25,6)

22

03

05

00

05

35 (6,5)

19

19

26

15

11

S0 (16,7)

17

20

19

u3

09

6 8 ( 12,6 )

19

11

08

04

03

45 (8,4)

70(13)

81 (15,1)

161 (29,9) 119(22,1) 107(19,9)

Total

Vdeo 5 |

538 (100)

Tabela 2: Freqncia e porcentagem das categorias de comportamentos no-verbais da


estagiria-terapeuta.

Quando as classes de comportamentos verbais e no-verbais da estagiriaterapeuta foram analisadas em relao ao total de freqncias, os dados resumidos
nas Tabelas 1 e 2 permitem outras anlises; os comportamentos NV ocorreram mais
freqentemente, 538 ocorrncias, enquanto os V alcanaram 354 durante os 50 minutos
registrados em vdeo, entre o incio e final das sesses.

Discusso
O presente estudo teve como objetivo observar os comportamentos verbais e
no-verbais de uma estagiria-terapeuta que podem ser consideradas possveis
agentes de mudana, em sesses realizadas em uma clnica-escola. Ressafta-se
tambm a importncia de estudar o comportamento humano em contextos clnicos.
Para descrever, definir e quantificar as categorias comportamentais foi utilizado
o registro em vdeo como instrumento de coleta de dados. Optou-se, portanto, .pelo uso
deste tipo de registro, para posterior descrio das categorias de comportamentos da
estagiria-terapeuta. Segundo Fagundes (1985), a observao comportamental
importante para os psiclogos pesquisadores, pois serve como um instrumento de

razida Freire Vieira, PauU Virginia Oliveira Elias, Ibna A. QouUrt de Siiz Britto

trabalho para a obteno de dados, que podem, entre outras coisas, ampliar nosso
entendimento a respeito do comportamento sob investigao e ajudar no levantamento
de hipteses e estabelecimento de diagnsticos.
Os comportamentos apresentados peta cliente, tambm prsents nas
filmagens, no foram foco de anlise, mas sugere-se que estes dados possam ser
quantificados e avaliados em prximos estudos.
Os dados apresentados nas tabelas demonstram que os comportamentos
no-verbais ocorreram em maior nmero que os comportamentos verbis. Segundo
Caballo (2003/2006) pesquisadores concluram que os sinais visuais so recebidos
de maneira mais confivel e precisa que os auditivos. Alm disso, os sinais no-verbais
tambm dinamizam a interao entre indivduos, pois um sinaliza ao outro, com um
olhar ou um balanar de cabea, que a sua vez de tomar a palavra.
A categoria 'Manter contato visual com a cliente foi registrada em todos os vdeos
filmados, o que parece demonstrar que a estagiria-terapeuta respondia atentamente a
cliente. Caballo (2003/2006) descreve que o contato visual entre indivduos , normalmente,
um sinal de envolvimento, enquanto desviar o olhar pode significar desejo de evitar contato.
J com relao aos comportamentos verbais, observou-se que dentre efes, a
categoria Investigar' obteve a maior ocorrncia. Skinner (1953/2000) afirma que este
o primeiro de muitos passos que devem ser dados em um processo teraputico. Com
relao relevncia das investigaes clnicas para coleta de dados, o terapeuta deve
buscar informaes a respeito da histria de vida do cliente, sobre o comportamento
que necessita ser alterado e sobre as circunstncias nas quais este cliente est inserido.
Os dados referentes aos comportamentos no-verbais selecionados e alguns
comportamentos verbais, como a categoria verbal Falar frase curta, indicam uma possvel
preocupao da estagiria-terapeuta em mostrar-se interessada e atenta s falas da cliente
de forma reforadora e no punitiva. Os outros comportamentos verbais selecionados podem
indicar o interesse da estagiria-terapeuta em propidar melhor engajamento da cliente na
terapia, levando assim, a uma possvel mudana dos comportamentos problema da diente.
A ocorrncia da categoria Reforar apresentou a menor freqncia dentre as
outras categorias presentes, porm, outras categorias podem ter apresentado, tambm,
funes reforadoras, como, por exemplo, Manter contato visual com a cliente', 'Balanar
a cabea afirmativamente', Sorrir e Inclinar o corpo'. Skinner (1953/2000) explica que
classificamos um evento como reforador quando este aumenta a probabilidade de
ocorrncia de um operante.
Com a anlise dos dados, observa-se que a estagiria-terapeuta parecia estar
freqentemente focando sua ao para prestar informaes cliente. Nas sesses
onde no foi registrada nenhuma ocorrncia na categoria Reforar1, por exemplo, podese perceber que houve alta freqncia de registro de outras categorias, como Informar1
e Investigar1. Estas ltimas categorias de comportamento, tambm, foram registradas
no estudo de Fernandes (2005) a respeito da relao mdico-paciente. Elias e Britto
(2004) denominam a categoria Informar como uma Categoria Funcional de Interveno
Educativa, que tem a funo de informar ao cliente sobre pontos importantes a respeito
da terapia nas primeiras sesses de atendimento ou ao longo do processo.
Os dados mostram que as ocorrncias de comportamentos registrados no
'Vdeo 1 e no Vdeo 4 tiveram a maior e a menor freqncia, respectivamente, tanto
para os comportamentos verbais (V) quanto para aos comportamentos no-verbais
(NV). Estes dados parecem demonstrar que durante a primeira sesso registrada em
vdeo houve uma maior oportunidade para intervenes, isto , para a emisso, por

Sobre Comportamento e Cojni^So

parte da estagiria-terapeuta, dos comportamentos selecionados, do que durante a


quarta sesso. Deve ser observado que o processo teraputico apresenta objetivos
gerais e, tambm, o objetivos especficos conforme cada sesso.
De um modo geral, os dados mostram a importncia da realizao de estudos
observacionais sobre os comportamentos de terapeutas em contexto clnico, como
forma de evidenciar a ao destes como agentes produtores de mudana e demonstrar
o impacto desta ao no processo teraputico. O terapeuta deve agir de forma a propiciar
condies de modificao dos comportamentos-problema dos clientes mostrando-se
interessado e atento aos eventos do contexto cJnico.

Referncias
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vida. Em M. Delitti (Org.) Sobre Comportamento e Cognio: a prtica da anlise do
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Brando, M. Z .S. (2001). Os sentimentos na interao terapeuta-cliente como recurso para Anlise
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Sobre Comportamento e (TognlfSo

Captulo 7
Orientao para pais para prevenir
problemas de comportamento
em crianas1
Pdtrca M aria Borni Rodrigues
M aria Luiza M arinho

Universidade Estadual de Londrina


A prtica da educao de crianas e adolescentes vem passando por
dificuldades na cultura brasileira atualmente, assim como em muitos pases do mundo
atual globalizado. grande e crescente o contingente de jovens com problemas
comportamentais variados, ao lado de pais e professores que alegam serem incapazes
de reverter esse quadro. Essa rea de pesquisa tem gerado diversos estudos (Bee
1996; Conte, 1997; Del Prette e Del Prette, 1999,2003; Gomide, 2003 ; Marinho, 2003;
Patterson, De Baryshe e Ramsy, 1989; Silva, Del Prette e Oishi, 2003; Silva e Marturano,
2002) que demonstram a influncia das prticas parentais sobre o comportamento das
crianas. Os pais ensinam os filhos a com portarem-se de determinada forma medida
que fornecem reforamento diferencial para os comportamentos dos mesmos, ou seja,
conforme reforam, punem ou ignoram os diferentes comportamentos dos filhos.
A partir das descobertas sobre variveis causais ou correlacionais de problemas
de comportamento em crianas, a rea de investigao do comportamento infantil tem
se dedicado essencialmente elaborao e avaliao do efeito de inmeras estratgias
e procedimentos de interveno. H claramente mais estudos publicados sobre
interveno comportamental do que sobre formas de prevenir os problemas. Isto talvez
ocorra devido variedade e elevada freqncia de crianas e adolescentes com
comportamento agressivo, anti-social, dificuldades em aprender, e outras topografias
cuja funcionalidade deve ser estudada e as formas de controle demonstradas.
Apesar do investimento macio em interveno, estudos realizados especialmente
na rea mdica tm demonstrado inmeras vantagens do investimento em preveno de
problemas. Os ganhos no se restringem a menos gastos de recursos financeiros. No
caso de crianas, tem-se demonstrado claras vantagens na infncia e ao longo da vida em
no se ter apresentado problemas importantes de comportamento. Por exemplo, estudos
sobre crianas tmidas indicam efeitos danosos no mdio e no longo prazos, mesmo se
10 presentetrabalho parte da monografia apresentada pela prnisira autora ao curso e Espedatlzao em Psicoterapia na Ani se do
Coriportementoda Universidade Estadual dc Londrina. Contato: marinho.Rwlu@hotr>ailco[n

Patrcia Maria ftorinj Rodrigue M ark Luiza Marinho

tratadas posteriormente. Isso ocorre porque as relaes entre colegas, na infncia,


contribuem significativamente para o desenvolvimento do funcionamento interpessoal
adequado e proporcionam oportunidades nicas para a aprendizagem de habilidades
especficas que no podem ser obtidas de outra fonma nem em outros momentos.
Com base na importncia das aes preventivas, o presente trabalho visa
apresentar classes de comportamento infantis que so valorizadas em nossa cultura
devido a sua importncia para um convvio adequado da criana com adultos e com
seus pares, bem como procedimentos para ensinar pais a instalar e manter tais
comportamentos. Deve-se destacar que os comportamentos aqui apresentados no
encerram todos aqueles necessrios a uma socializao adequada, principalmente
porque isso depende do contexto, que diverso e mutvel no tempo. Existem outros
comportamentos, no descritos aqui, que so igualmente importantes.
Em relao aos objetivos de preveno de problemas de comportamento em
crianas, Patterson, RekJ e Eddy (2002, p.21) afirmam que se queremos compreender e
predizer agresso futura, nossa medida primria dever ser o ambiente social que ensina e
mantm esses comportamentos desviantes. (...) O problema vive no ambiente sodal(p.21).
Consideramos que a Anlise do Comportamento tem contribuies relevantes a fazer na
orientao de pais e mesmo professores sobre como instalar e manter comportamentos em
contextos rotineiros, quando no h queixas comportamentais estabelecidas.

As sees seguintes do presente capitulo apresentam orientaes bsicas para


que os pais envolvam-se ativamente no estabelecimento do repertrio comportamental
de seu filho, uma breve exemplificao da aplicao dos princpios da aprendizagem
modelagem, modelao e instruo na instalao de comportamentos e, por fim, um
conjunto de seis classes de comportamentos infantis considerados relevantes e sugestes
de como instal-los e mant-los no repertrio de crianas em idade pr-escolar e escolar.

Orientaes iniciais aos pais: mudana de paradigma em relao ao


comportamento infantil
Segundo princpos analtico-comportamentais, considera-se que a famlia,
traduzida por interaes entre pais e filhos, um contexto de suma importncia quando
se fala em comportamento infantil. Por um lado, o comportamento da criana controlado
por estmulos discriminativos e reforadores dispensados pelos adultos que cuidam
dela, e por outro, funciona como evento que controla parcialmente o comportamento
desses adultos (Whler, 1976). Dessa forma, a instalao e a manuteno de grande
parte do comportamento infantil, em especial na primeira infncia, depende do padro
de interao que os pais (ou cuidadores) estabelecem com seus filhos.
Um dos primeiros passos essenciais a quebra do paradigma apresentado
pela maioria dos pais, que diz respeito comportar-se como se os comportamentos fossem
aparecer com simples passar do tempo, como algo que est dentro do filho e desabrocha
no devido tempo. Grande parte dos pais e da populao leiga em geral acredita que a
criana nasce com uma personalidade pronta e que se no apresenta comportamentos
de autocontrole ou organizo, por exemplo, um problema de herana gentica.
importante que os pais compreendam que os comportamentos que operam no meio so
aprendidos e funcionais, ou seja, mantidos pelas conseqncias que produzem.
Portanto, no contexto de orientao de pais para a preveno de problemas de
comportamento em crianas, importante que se altere essa anlise incorreta de
causao interna do comportamento infantil. Os pais devem ser esclarecidos que os
comportamentos que so valorizados pela famlia e esperados que sejam apresentados
pela criana devem ser ensinados (Marinho 2001, p. 14).

Sobre Comportamento t Cognio

O segundo ponto importante estabelecer os comportamentos que os pais querem


instalar no repertrio de seus filhos. importante destacar que a educao infantil deve
estar direcionada no s ao bem-estar da criana e de seus familiares no momento presente,
mas deve possibilitar a aprendizagem de comportamentos importantes para a vida daquele
indivduo quando adulto. Os pais devem, ento, ser auxiliados a identificar alguns
comportamentos considerados importantes de serem ensinados e a estabelecer condies
antecedentes e conseqentes para a aprendizagem e manuteno destes. Algumas classes
comportamentais infantis que pais em geral indicam como importantes so: ser afetuoso
(demonstrar afeto, importar-se com os demais); perseverante (esforar-se para conseguir
o que quer); responsvel (fazer o que deixado sob a sua responsabilidade); organizado
(manter suas coisas em ordem), estudioso (seguir o ensino formal); prestativo (ajudar,
colaborar); ter limites e autocontrole (respeitar regras bsicas de convivncia em grupo e
saber resolver conflitos sem usar de agresso); assertivo (no ser ou fazer sempre tudo
igual aos outros, no procurar sempre agradar a todos).
Os pais devem ser alertados que quando elegem quais comportamentos ensinar
a seus filhos, deyem ser consistentes em suas prticas educativas, independente de seu
humor ou de sua disposio fsica, ou seja, ter consistncia. A prtica comum de muitos
pais de em um dia reforar um comportamento e, em outro dia, punir o mesmo padro,
chamada na literatura de disciplina inconsistente, e considerada uma das principais
responsveis pelo desenvolvimento do comportamento anti-social.
Esses dois pontos apresentados acima (compreender que comportamentos
so aprendidos e, ento, devem ser ensinados; e identificar asa classes comportamentais
a serem instaladas e estarem atentos para serem consistentes) so fundamentais para
que os pais se engajem e sejam bem-sucedidos na tarefa de prevenir problemas de
comportamento em suas crianas. Para que as sugestes de procedimentos de ensino
que sero apresentadas abaixo sejam mais facilmente compreendidas, apresentamos
brevemente alguns comentrios sobre os trs princpios da aprendizagem citados
anteriormente.

O uso de modelao, modelagem e instruo na instalao e na


manuteno de classes comportamentais em crianas
Modelao
As crianas constantemente imitam seus pais ou outras pessoas que
consideram significativas. Quando os pais se comportam, podem funcionar como
modelos para seus filhos, que tendem a agir conforme o que observaram: na forma
como os pais lidam com a frustrao, na maneira como exprimem suas discordncias,
o que fazem quando esto alegres, etc. Segundo Oliveira e colaboradores (2002, p. 87),
um comportamento aprendido por modelao quando passa a ocorrer a partir da
observao da forma de agir de uma outra pessoa.
Desse modo, relevante que os pais se apresentem como modelos do
comportamento que querem ensinar ao filho. Segundo Balter e Shreve (1995, p. 32), a
criana aprende a exercitar o autocontrole, [por exemplo], no apenas porque lhe dizem
que assim deve ser, mas porque ela observa o modo como as pessoas que a rodeiam
lidam com a frustrao."
Infelizmente, de acordo com esse processo de ensino, os pais podem
inadvertidamente ensinar comportamentos inadequados, dependendo de como agem
no dia a dia: xingar quando se est zangado, bater como forma de resolver problemas,
gritar quando as coisas no saem do jeito que se espera, entre outros. Portanto,

Patrcia Mara Bornl Rodrigues e M aria Luiza Marinho

importante que quem educa apresente um padro de comportamento condizente com


o comportamento que quer ensinar.
Modelagem

Outro princpio de aprendizagem relevante a modelagem de comportamentos,


importante principalmente quando se quer instalar uma classe cuja ocorrncia levaria
muito tempo para ser observada ou poderia no vir a ocorrer. Segundo Skinner (1998, p.
101), "um operante no algo que surja totalmente desenvolvido no comportamento do
organismo. o resultado de um contnuo processo de modelagem.
Esse procedim ento consiste em u tiliza r reforam ento d ife re n c ia l por
aproximaes sucessivas para algum comportamento terminal (meta). Em outras
palavras, a modelagem baseada no reforo diferencial: em estgios sucessivos,
algumas respostas so reforadas e outras no. Alm disso, medida que o responder
se altera, os critrios para o reforo diferencial tambm mudam, em aproximaes
sucessivas da resposta a ser modelada" (Catania 1999, p. 131). Nas palavras de Skinner
(1998, p. 106), a contingncia que aperfeioa a habilidade o reforo diferencial de
respostas que possuem propriedades especiais. [Alm disso], o reforo que desenvolve
a habilidade deve ser imediato, [seno] (...) a preciso do efeito diferencial se perde".
Deve-se ressaltar aos pais que somente quando a criana conseguir emitir
uma resposta prvia adequadamente que se pode aumentar o nvel de exigncia do
desempenho para que o reforo seja apresentado. Alm disso, ao se ensinar um novo
comportamento, deve-se utilizar o reforamento contnuo at que o comportamento
esteja consistente. S ento se deve comear a utilizar o reforamento intermitente para
manter o comportamento de forma rpais duradoura.
Instruo
A instruo refere-se verbalizao de como realizar um determinado comportamento
e suas conseqncias: refere-se verbalizao de uma regra. Segundo Baum (1999), todas
as instrues so regras. Regra, segundo Skinner (1953/1998), refere-se a um estmulo
discriminativo verbal que indica uma contingncia. Regras so dicas' faladas ou escritas,
explcitas ou implcitas que orientam a ao dos indivduos, j que indicam uma condio
se...ento vigente em determinado ambiente ou situao, sugerindo uma ao
especrfica^Oliveira, Neves, Silva e Robert, 2002, p. 49). Por exemplo, quando um pai diz a uma
filha: Se voc subir muito alto nesta rvore, poder cair', ele est lhe explicitando uma regra.
A instruo seria a mesma regra dita de outra maneira: No suba nesta rvore, seno ir cair".
As regras (ou a utilizao de instrues) so importantes na aprendizagem de
vrios comportamentos, especialmente em situaes em que as conseqncias so
remotas ou insuficientes para estabelecer ou m anter a ocorrncia de alguns
comportamentos, como por exemplo, o comportamento de estudar, de escovar os dentes,
a aquisio de bons hbitos alimentares, a aprendizagem da tica relativa s
conseqncias de nossos atos sobre os outros etc.
No entanto, no basta estabelecer as regras, preciso que os pais ensinem
seus filhos a segui-las, atravs da apresentao de conseqncias adequadas para o
seguir e o no seguir a regra. Neste sentido, pode-se dizer que o seguimento de regras
est estreitamente relacionado com o estabelecimento de limites pelos pais. Segundo
Oliveira e colaboradores (2002), o seguimento de rgras pressupe a necessidade de
os pais estabelecerem limites claros para o comportamento de seus filhos. Estabelecer
limites ensinar criana o que permitido e o que proibido. Esses limites podem

Sobre Comportamento e Cognio

ser expressos por meio de regras, como: Antes do almoo no pode comer doces, pois
eles tiram o apetite ou As nove horas o seu horrio de estar na cama".
Alguns pontos a serem considerados pelos pais ao estabelecerem regras aos
filhos so:
a) Os responsveis pela criana devem considerar as instrues que apresentaro, em
termos dos valores familiares, da possibilidade de cumprimento pela criana, da justia e
adequao do pedido, bem como ponderar sobre as conseqncias reforadoras e punitivas
a serem sistematicamente apresentadas contingentes ao comprimento ou no cumprimento
do solicitado, respectivamente. Essa considerao prvia ajuda a evitar instrues conflitivas
emitidas pelos responsveis da criana e a evitar o voltar atrs no que foi dito, em funo
de sua disposio ou indisposio naquele dia, nos argumentos dos filhos etc.
b) Os pais devem explicitar antecipadamente criana as conseqncias do seguimento
e do no seguimento da instruo. Pais geralmente relatam dvidas sobre a questo
da apresentao de conseqncias ao seguimento das regras. Alegam que o filho deve
ser capaz de fazer o que foi pedido independente de recompensas ou punies. Portanto,
necessrio orientar sobre a importncia do estabelecimento dessas contingncias
quando da instalao do comportamento. Espera-se que as conseqncias que
naturalm ente seguem a apresentao do comportamento (em oposio s
conseqncias arbitrrias estabelecidas pelos pais) o mantenham posteriormente.
Tambm relevante que os pais ajudem a criana a identificar as conseqncias de
seu comportamento no ambiente em que ocorre.
c) Serem claros e breves no enunciado da instruo. Pais costumam fazer um iongo
discurso em que argumentam e relembram situaes passadas em que o filho
comportou-se de forma indevida. Esses episdios devem ser evitados e as orientaes
serem dadas em uma interao positiva, de ensino criana e no de punio. Frases
claras e curtas aumentam a probabilidade de compreenso por parte da criana e,
conseqentemente, a probabilidade de que siga o estabelecido.
d) Os pais devem ser tolerantes frustrao de seu filho. Se as regras estabelecidas
foram justas e se importante que a criana desenvolva os comportamentos ensinados
atravs da instruo, o cumprimento deve ser requerido, mesmo que o filho alegue cansao
ou algum outro argumento que os pais identifiquem que tm a funo de esquiva de
obedecer. Quando os pais ficam sob o controle de determinadas variveis estabelecidas
pela criana com a funo de esquiva, tendem a no estabelecer os limites necessrios,
propiciando um ambiente quase sempre reforador e sem frustrao, prejudicando assim
a adaptao de seu filho ao ambiente natural, composto de frustraes dirias e muitas
vezes sem os reforadores que a criana est acostumada a receber em casa.

Sugestes de procedimentos para a instalao e a manuteno de


comportamentos relevantes no repertrio de crianas em idade prescolar e escolar
O quadro 1 apresenta procedimentos de educao parental para a instalao
e a manuteno de alguns comportamentos infantis considerados relevantes na cultura
brasileira. Estes procedimentos e os exemplos que os acompanham so apresentados
com o objetivo de serem utilizados, no pelos pais das crianas, mas por terapeutas
comportamentais na orientao de pais de crianas em programas preventivos.

Patricia Mari Borin Rodrigues e Maria Lulza Marinho

1 - COMPORTAMENTOS DE AUTOCONTROLE
1.1) Comportamento: Saber esperar e tolerar a frustrao / Faixa etria da
criana: pr-escoiar

Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Instnjo, Ateno Diferencial


Uma situao bastante comum que exige da criana tolerar a frustrao
a interrupo de uma brincadeira. Imaginemos que uma criana de mais ou
menos 4 anos esteja brincando com um brinquedo novo e que a brincadeira dever
ser interrompida porque efa precisa ir escola. Primeiramente, alguns minutos
antes da interrupo, a me j pode comear a avisar (dar a instruo) criana de
que "daqui a pouco" a brincadejra dever ser interrompida para que possa se arrumar
para ir escola. A me pode dizer por exemplo: Filho, s d para brincar mais um
pouquinho, porque daqui a pouco voc ter de se arrumar para ir escola". Embora
esta instruo j esteja preparando a criana para a interrupo da brincadeira, ela
provavelmente no ir gostar de interromp-la e talvez ficar zangada. Portanto, no
momento em que a me for tir-la da brincadeira, deve procurar colocar-se no lugar
da criana e expressar que entende o que ela est sentindo (empatia), dizendo por
exemplo: Filho, eu estou vendo que esta brincadeira est bem legal e que voc est
triste porque tem de parar; mas voc precisa se arrumar para ir escola, seno
chegar atrasado. Quando voc voltar poder brincar mais com seu carrinho novo!"
Ao dizer isso, a me pode ao mesmo tempo, fornecer expresses de afeto ao filho,
como um beijo ou um abrao caloroso, pois isso lhe ajuda a demonstrar que
compreende realmente o seu desejo, embora no possa atend-lo. Caso a criana
comece a chorar, a me deve manter sua deciso: deve interromper a brincadeira e
arrumar a criana para ir escola. Nesse momento necessrio que a me no d
ateno para o choro do filho - deve ignorar esse comportamento (no falar nada
criana, fingir que no est ouvindo seu choro, no demonstrar qualquer expresso
de desaprovao, etc). A me deve arrumar o filho mesmo que ele esteja chorando
e continuar a ignorar o choro at que a criana pare de chorar. Quando a criana
parar de chorar, a sim a me deve voltar a dar-lhe ateno. A me pode valorizar
algum comportamento adequado que esteja acontecendo no momento. A me pode
acrescentar a tal valorizao verbal, expresses de afeto, como beijo e abrao.

Princfpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao


Os pais aproveitar situaes dirias para ensinarem s suas crianas
o comportamento de saber esperar, bem como podem valer-se tam bm de
brincadeiras para isso. Quando hora de jantar, os pais no se demoram em sair
da frente da televiso para sentarem-se mesa. Podem mesmo comentar que o
programa est interessante, mas que devem desligar para jantar.

Sobre Comportamento e Cognio

1.2) Controlar a expresso de sentimentos negativos e positivos diante de


colegas e adultos / Faixa etria da criana: escolar
Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Treino em Discriminao
Dentne os sentimentos negativos, a raiva uma emoo particularmente importante,
cuja expresso a criana precisa aprender a controlar. Primeiramente, preciso ensinar a
criana a reconhecer seus sentimentos e identific-los de forma adequada em determinados
momentos, para em seguida ensin-la a demonstr-los. Pode-se comear essa tarefa, dizendo
para a criana o que ela est sentindo, algo que a comunidade verbal j faz naturalmente. Por
exemplo: "Voc est muito chateado porque no pode ter aquele brinquedo, no ? ou "J sei.
Voc est oom murta raiva, porque seu amiguinho pegou seu brinquedo ou Sabe, eu percebi que
voc ficou muito assustado quando aquele menino grande bateu em voc, no foi?. Estas so
formas de ajudara criana a identificar o que e porqu est sentindo algo.
Prncpio(s) do Aprendizagem envolvido: Reforo positivo
Em segundo lugar, os pais devem aceitar quaisquer tipos de sentimentos do
filho, dando ateno aos mesmos (reforo positivo), pois no h sentimentos bons ou maus,
certos ou errados - a criana tem o direito de sentir qualquer coisa, mesmo os sentimentos
considerados desagradveis" como medo, dor ou raiva. Portanto, os pais devem evitar rotuar
sentimentos de feios ou ruins.
Principio(s) de Aprendizagem envolvido: Instruo
Finalmente, em terceiro lugar, aps os filhos aprenderem a identificar seus
sentimentos, os pais devem ocupar-se de ensinar-lhes a express-los deforma adequada.
Neste caso, os pais podem explicar, atravs de instrues, que o filho pode expressara raiva
dizendo o que est sentindo, mas no agredindo aquele que lhe provocou tal sentimento. Por
exemplo: "Parece que voc est com muita raiva do Tiago. Diga-lhe que est com raiva, porque
ele no deixou voc entrar na brincadeira, mas no precisa chut-lo como disse que est com
vontade de fazeri. Os pais tambm podem dar uma alternativa quando a criana est com raiva
de algo, dizendo por exemplo: Voc no gosta do Tiago e no precisa brincar com ele. S que
no deve mais machuc-lo. Ignore-o. Venha aqui, sente ao meu lado e brinque com seus lpis
de cor ou com seu caminhozinho (Balter e Shreve, 1995). Com relao aos sentimentos
positivos, acontece o mesmo. Os pais devem dar instrues e servir de modelo aos filhos,
mostrando que a alegria e euforia de ter recebido uma boa notcia por exemplo, no podem ser
manifestadas exageradamenteem certos lugares e situaes, como durante uma missa, no
quarto de um beb que est dormindo, em uma sala de aula enquanto a professora estiver
explicando a matria. Mas, por outro lado, podem ser manifestadas em casa com os familiares,
em um parque com os amigos, entre outros lugares e situaes.
Principio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao
Alm de fornecer tais instrues, os pais devem principalmente e primeiramente
servir de modelos aos filhos. Se o pai resolve suas divergncias com a me, gritando, no deve
se surpreender quando perceber seu filho fazendo o mesmo com a irm, por exemplo. Portanto,
os pais devem apresentar-se como modelos, controlando suas expresses de sentimentos
negativos em certos lugares e situaes, como durante uma missa, no quarto de um beb que
acabou de adormecer, em uma sala de aula enquanto a professora estiver explicando a
matria. Mas, por outro lado, podem ser manifestadas em casa com os familiares, em um
parque com os amigos, entre outros lugares e situaes.

Patrcia Maria Borini Rodrigues e M arla Luba Marinho

2 -COMPORTAMENTOS DE ASSERO
2.1) Fazer amigos, iniciar conversas e brincarjunto/ Faixa etria da criana: pr-escolar
princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelagem
Estes so comportamentos que se desenvolvem melhor na escola. No entanto, os pais
podem facilitar o seu aprendizado, ao procurarem aproximar o filho de outras crianas (em um parque, na
vizinhana ou no prdio), incentivando-o a entrar em contato com as mesmas. Para isso, os pais podem ensinar
primeiramente comportamentos mais simples, como chegar perto de um coleguinha, falar oi e perguntar seu
nome. Quando a criana conseguir realizar tais comportamentos, os pais devem reforar logo aps sua
ocorrncia, dizendo ao filho por exemplo: Filho, achei legal voc ter ido falar oi" para o seu colega e perguntado
o nome dele, porque assim voc far bastante amigos. Quando esses comportamentos j estiverem bem
estabelecidos no repertrio da criana, os pais podem ento ensinar outros mais complexos, como propor
brincadeiras aos colegas ou perguntar do que querem brincar, sempre valorizando tais comportamentos aps sua
ocorrncia. Quando a criana tem a oportunidade de estar com outras crianas, de preferncia da mesma idade,
e tem o incentivo dos pais para isso, este aprendizado mais fcil,

importante tambm que os pais convidem

outras crianas, para brincarem em sua casa, a fim de que seu filho tenha a oportunidade de aprender a

2.2) Expressar sentimentos positivos ! Faixa etria da criana: pr-escolar


Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao
Os pais ensinam este comportamento aos filhos, principalmente por modelao, ou seja,
quando agem de forma carinhosa com os mesmos. Um exemplo de expresso de sentimentos positivos a
expresso do amor, sentimento de grande importncia nas relaes pais e fil hos. Os pais pod em expressar esse
sentimento ao filho utilizando a comunicao verbal e em seguida solicitando a verbalizao da criana. Podem
dizer por exemplo: Lucas eu te amo e voc? ou Eu gostei muito da roupa que voc colocou para sair. E voc,
o que achou da minha roupa9'. Aps a criana expressar o seu sentimento em relao aos pais. estes podem
valorizar seu comportamento de expresso, atravs de carinho ffsico, ou seja, dando beijos e abraos no filho.
O comportamento dos pais de oferecer carinho aos filhos tem a furto de comportamento modelo para os
mesmos - filhos que recebem carinho tem maior probabilidade de aprender a oferec-lo s demais pessoas.

2.3) Criticar e expressar sentimentos de desagrado de forma adequada / Faixa


____________________ etria da criana: pr-escolar_____________________
Os pais podem ensinar os filhos a fazer criticas e expressar sentimentos de desagrado de forma adequada
quando se apresentam como modetos adequados. Quando a criana, por exemplo, emite algum comportamento que
desagrada os pais, estes precisam especificar qual o comportamento do filho no gostaram, dizendo o que sentiram frente
ao mesmo e sugerindo alternativas criana para que se comporte de forma mais adequada. Um exemplo de como os
pais podem agir neste sentido pode ser demonstrado pela seguinte verbalizao; Filho, no precisa xingar - este
comportamento feio. Diga apenas que voc no gosta que peguem suas coisas e pea de volta, dizendo: Por favor,
devolva meu brinquedo?". Tambm importante lembrar que quando os pais expressam sentimentos negativos, no o
devem fazer em relao criana, mas sim ao oomportamento inadequado que emitiu. Por exemplo, em vez dos pais
dizerem: Voc uma criana tenrtvef mesmoT, devem optar por. "Voc bateu no seu amiguinho e eu achei o que voc
fez muito feio. Voc machucou o seu colega. V at ete e pea desculpas por ter feito isso!. Na primeira verbalizao,
os pais dizem que a criana tetTfvel, o que para ela pode significar que uma criana ruim em tudo que faz, prejudicando
sua auto-estima e auto-oonceito. A segunda fcrma de expressar sentimentos negativos, mostra criana que no ela,
mas sim o seu comportamento que desagradou os paia. Outro fator importante na ttma verbalizao que, alm de ter
expressado seu desabado, os pais ofereceram uma alternativa para a mudana de comportamento (instruo). Ainda
Importante lembrar que, ao passo que a criana atende solicitao de mudana de comportamento feita pelos pais, de

Sobre Comportamento t CogmJo

2.4 Dizer no / Faixa etria da criana: pr-escolar


Prncpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao
Este um comportamento que quando no ensinado prejudica muito o desenvofvimento
da criana, pois a sobrecarrega com responsabilidades e tarefas que no so suas. Para ensinarta!
comportamento, os pais precisamser modelos adequados do mesmo. Pais que costumam atender
aos pedidos de vizinhos, parentes ou amigos, mesmo quando no conseguem dar conta de cumprilos ou mesmo fazendo algo que no lhes agradvel, esto ensinando os filhos a agirem da mesma
forma. Primeiramente, os pais precisam dizer no para que os filhos aprendam a diz-lo.
Prncipio(s) de Aprendizagem envolvido: Instruo
Os pais tambm podem darinstnjes aos filhos, explicando-lhes a diferena entre
ser generoso e tomar-se submisso aos desejos do outro. Podem darexemptos de quando ofilho pode
atender ao pedido de algum e quando no precisa atend-io, dizendo por exemplo: "Filho, se algum
lhe pede um lpis emprestado, sendo que voc tem outros para escrever na sala de aula e no se
importa em emprest-lo, empreste. No entanto, quando um a pessoa lhe pede parafazer algoque voc
no gosta ou no quer fazer, como emprestar uma roupa nova, que nem sequer usou ainda, a sm
o momento de dizer no. No entantodeve dizer deforma a no magoar a pessoa, como: Eu sinto muito,
mas eu nem usei esta roupa ainda. Por isso, no quero emprest-la.
2.5) Dizer a verdade quando fez algo errado / Faixa etria da criana: pr-escolar e
_____________________________ escolar_____________________________
Principio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao
Para ensinar este comportamento, mais uma vez, a principal atitude dos pais deve
ser a de mostrarem-se como exemplos de honestidade e levarem a criana a perceber suas
atitudes honestas. Por exemplo, se o caixa do supermercado fmece troco a mais aos pais, estes
podem dizer ao filho: Olhe filho, o caixa me deu troco a mais. Esse dinheiro no me pertence, mas
sim a ele. Ele se sentiria muito mal se eu ficasse com algo que lhe pertence. E seria errado da minha
parte ficar com aigo que no meu, certo? Por isso vou devolv-lo". Para crianas maiores (em
idade escolar por exemplo), os pais podem fazer tambm com que o filho se recorde de algumas
de suas prprias experincias: Lembra-se de quando seu irmo pegou seu lpis de cor e os
levou para o quarto dele, e no sabamos onde estavam? Lembra-se de como voc se sentiu?";
Lembra-se de quando deixamos seu baldinho e suas pazinhas na praia e de que, quando
voltamos para procur-los algum j os tinha levado? Quando os pais enfatizam a empatia - a
preocupao sobre como algum se sente em conseqncia das aes de outros - e sendo eles
mesmos um modelo de honestidade, ajudaro mais a criana a desenvolver sua conscincia e seu
sistema de tica do que a punindo por ter-lhes contado uma mentira (Balter e Shreve, 1995).
claro que as mentiras no podem passar despercebidas, mas devem-se evitar punies severas.
Tambm importante que os pais no percam a oportunidade de valorizar o comportamento de
dizer a verdade quando ele ocorrer. Alm de comportarem-se como modelos de honestidade,
importante que os pais tambm retirem a ameaa de punio quando solicitarem que os filhos lhe
digam a verdade. Um exemplo pode ser uma situao em que os pais perguntam ao filho se foi ele
quem quebrou um determinado objeto da casa. Podem fazer essa pergunta da seguinte forma:
Filho, voc quebrou aquele objeto? Fique tranqilo, que voc no vai apanhar nemficar de castigo
se me contar a verdade. Neste caso, se o fiiho disser a verdade, importante que os pais
expressem o que sentiram diante da quebra de um objeto da casa, mas ao mesmo tempo valorizem
o comportamento do filho de falara verdade. Podem dizer por exemplo: Olha filho, eu gostava
muito desse objeto. Da prxima vez no pegue algo sem me pedir antes. Mas gostei do seu
comportamento de falar a verdade, de dizer que foi voc que quebrout.

Patrcia M aria Borini Rodrijuea Maria l u i i Marinho

2.6) Expressar opinies/ Faixa etria da criana: escolar


Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelagem
Os pais facilitam o desenvolvim ento deste tipo de com portam ento quando
proporcionam um ambiente livre de punies (criticas) quilo que os filhos falam. preciso valorizar
aquilo que a criana diz; suas idias devem ser valorizadas nas decises fam iliares, para que ela
perceba que o que diz im portante e considerado plos d em a is. O s pais podem m odelar este
comportamento no filho (j em idade pr-escolar), comeando a pedir sua opinio sobre assuntos mais
simples, triviais, com o por exemplo: Como voc acha que ficou m eu cabelo depois que cortei?''; O
que voc achou do seu primeiro dia de aula? . Quando ento a criana expressar sua opinio sobre tais
assuntos, os pais devem ouvir pacientemente sua Opinio e valorizar seu filho por ter se posicionado,
mesmo que suas respostas tenham sido curtas, como bonito" ou legal". Uma forma dos pais valorizarem
este comportamento dizerem por exemplo: Filho, gosto quando voc me d sua opinio, pois gosto
de saber o que voc pensa das coisas! . Quando ento o com portam ento da criana de expressar
opinio sobre assuntos mais simples j estiver estabelecido, e conforme a criana vai se desenvolvendo,
os pais podem pedir sua opinio sobre assuntos mais com plexos, exigindo inclusive respostas m ais
elaboradas. Podem por exem plo p e rg u n ta r a o pin io do filh o so bre um notici rio da TV, so bre
determinado assunto que est sendo discutido na famlia, sobre a atitude de um amigo da famlia em
determinada situao, entre outras coisas. Devem tam bm saber ouvir pacientemente sua opinio e
valorizar seu filho por ter se posicionado. Agindo desta fo rm a , os pais esto prop o rcion a nd o um
ambiente em que a criana tem oportunidade de treinar e desenvolver o comportamento de expressar
suas opinies. Comeando a desenvolver este comportamento em casa, ele acaba se generalizando
para outros ambientes, como a escola e o grupo da amigos e, desta

forma,

a criana passa a ser um

agente nos grupos os quais faz parte e no uma pessoa passiva que apenas ouve, mas no consegue
expor o que pensa,

3 - COMPORTAMENTOS DE CIVILIDADE
Dizer "por favor", agradecer, cumprimentar, pedir desculpas quando fez algo errado /
_________________ Faixa etria da criana: pr-escolar ou escolar__________________
Princplo{s) de Aprendizagem envolvido: Instruo e Modelao
Todos estes comportamentos so praticamente ensinados da mesma forma: os pais devem
explicar aos filhos a importa ncia de cada um e em quais situaes sociais devem ser emitidos (instruo), servir
de modelo para os filhos (dizendo por fa v o r quando faz um pedido ao filho, dizendo 'obrigado ao filho quando
este She fez um favor, etc) e expor os mesmos nas situaes que requerem tais atitudes, incentivando-os a
emitirem tais comportamentos e valorizando-os logo aps sua ocorrncia. Podem dizer por exemplo: "Filho, voc
se comportou de forma muito educada hoje quando pediu desculpas ao seu colega. Gostei muito do seu
comportamento!" ou os pais podem comentar entre si na presena da criana: Voc viu Joo (marido), hoje o
Tiago (filho) se comportou de forma multo educada, pois cumprimentou todos os que vieram nossa casa. Ns
ficamos muito felizes quando se comporta assim, no ?!"

Prlncplo{s) de Aprendizagem envolvido;

Modelao

Vale comentar em relao ao comportamento de pedir desculpas que, segundo Silva (2000)
muitos pais tm receio de admitir os prprios erros aos filhos, pois temem que estes deixem de respeit-los e percam
as noes de limites. Estes pais agem de acordo com certas regras culturalmente aceitas de que ei es, enquanto
autoridades, devem manter certo distanciamento dos filhos, para que este no sejam estragados e de que os pais
nunca devem demonstrar seus erros ou fraquezas diante dos filhos. Ao contrrio do que muitos pais pensam,
admitir os prprios erros diante dos filhos no prejudica a educao, mas os ensina por modelao a admitir os
prprios erros e pedirem desculpas quando necessrio, tanto aos prprios pais como a outras pessoas.

Sobre Comportamento e Cognio

4 - COMPORTAMENTOS DE DISPONIBILIDADE SOCIAL


E DE COOPERAO
4.1) Oferecer ajuda / Faixa etria da criana: pr-escoiar ou escolar
Prncpio(s) de Aprendizagem envolvido: Instruo, Modelagem e Modelaao
Principalmente nos anos pr-escofares, observa-se que as crianas gostam de assumir os
papis dos pais e ajud-las em suas atividades. Portanto, este perodo uma tima oportunidade para que os pais
incentivem e valorizam comportamentos de oferecer ajuda. Os pas podem modelar este comportamento nos
filhos, comeando a ensinar comportamentos mais simples e, medida que a criana for crescendo e adquirindo
certas habilidades, ensinar comportamentos mais complexos. Um exemplo de um continuo de comportamentos
que pode ser ensinado conforme o desenvolvimento da criana pode ser o seguinte: guardar os brinquedos,
guardar o sapato, dobrar as roupas, timpar a mesa, varrer o cho, lavar os pratos, depois os copos e, conforme
vai sendo aprendidos estes, lavar as panelas. Para ensinar estes comportamentos, assim como qualquer
comportamento, os pais devem dar a instruo de como querem que a atividade seja realizada, dar modelo de
como realizar a atividade (realizando primeiramente para que a criana possa ver como se faz) e valorizar cada
etapa da atividade feita com sucesso peia criana. Naturalmente, muito mais fcil e rpido fazer este ou aquele
servo sozinho, mas os pais devem resistir tentao e deixar que os filhos os ajudem. Quando os pais aceitam
essa ajuda, esto dando oportunidade criana de praticar suas habilidades, desenvolver sua independncia
(Baiter e Shreve, 1995) e ao mesmo tempo ensinando-lhe que o comportamento de oferecer ajuda valorizado
pelas pessoas. No entanto, importante ressaltar que os pais no podem se esquecer de valorizar a atividade
realizada pela criana, mesmo que sob sua superviso e controte. Podem dizer aos filhos; Voc foi muita
prestativa hoje. pois se ofereceu para me ajudar no servio da casa vrias vezes. Gostei muito desse seu
comportamento, filha!* ou ento "Parabns! Voc lavou a loua direitinho e por Isso me ajudou muito hoje!
Obrigado.

Prlncpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao e Contrato de contingncias


Para aquelas crianas que no se oferecem espontaneamente para ajudar, preciso que os
pais incentivem tal comportamento. Podem solicitar ajuda e realizara atividade junto com a criana. Agindo desta
forma, alm de estarem servindo de modelo de comportamento adequado, os pais esto tornando a atividade
prazerosa para a criana, pois esto realizando-a junto com ela. importante que logo aps a criana realizar
a atividade, os pais valorizem muito sua atitude e ressaltem que ela sabe ajudar as pessoas, ou tambm podem,
com moderao, para que sua atitude no funcione como suborno, oferecer recompensas (no-materials) pelo
servio realizado, como: ir dormir mais tarde, brincar com o filho de um jogo que ele goste, fazer um passeio a

4.2)
__

Atender a pedidos e perguntas e saber ouvir I Faixa etria da criana: prescolar e escolar____________________________

Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao


Para ensinar este tipo de comportamento, primeiramente os pais devem servir como
modelos adequados de ateno. Devem procurar estar atentos quilo que os filhos falam, s estrias que
contam sobre seu dia na escoia e seus amigos, s perguntas que fazem, tanto de curiosidades como de
dvidas, aos pedidos, mesmos que esses no possam ser atendidos. Pais que sabem escutar os filhos e
atender s suas perguntas e pedidos, esto servindo como modelo adequado de tais comportamentos. Outra
forma bastante vlida para ensinar os filhos a escutarem e que muitos pais deixam de fazer, eles prprios
contarem aos filhos sobre o seu dia, as coisas boas e desagradveis que aconteceram, as atividades que
realizaram. Alm de estarem proporcionando uma experincia que possibilita o treino do comportamento de
saber ouvir, os pais esto fornecendo modelo aos filhos de contar o que se passa com eles, favorecendo que

Patricia Maria Borinl Kodriguea t Mria Luu i Marinho

4.3) Fazer pedidos e perguntas / Faixa etria da criana: pr-escolar e escolar

Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: instruo


Os com portamentos de fazer pedidos e perguntas dependem , com o todos os
comportamentos, das conseqncias que recebem. Mu/tas vezes os filhns hesitam em fazer pedidos e
perguntas aos pais, porque so severamente punidos quando o fazem. Por exemplo: ao pedir: Pai, compre
um soverte para mim7, o pai madvertidfamente pune, respondendo severamente: At parece que voc
burro! Agora o horrio do almoo menino!''. s vezes os pais punem as falas da criana utilizando-se de
gozaes, dando risada da pergunta feita. Tambm em geral punem, por exemplo, perguntas relacionadas
sexualidade, o que pode contribuir para que a criana sinta vergonha e no pergunte mais sobre o assunto.
Portanto, quando os filhos fizerem pedidos e perguntas, os pais devem mostrar-se dispostos a responderem,
sem puni-los, criando assim um ambiente no qual o filho sinta-se livre para perguntar e pedir o que deseja,
embora seu pedido possa no ser aceito. Alm disso, quando os filhos ingressam na escola, os pais podem
instrui-los sobre como realizar pedidos e perguntas ao professor. Para ensinar crianas em idade pr-escolar
a fazerem pedidos, os pais devem fornecer-lhes instrues curtas e diretas, como por exemplo: Filha,
quando voc quiser fazer xixi, chega para a tia e fala assim: 'Tia, quero fazer xixi. Posso ir ao banheiro?"
Quando forem ensinar crianas dessa faixa etria a fazerem perguntas, os pais devem agir da mesma forma:
Chega para a tia e fala assim: Tia, amanh dia de trazer lpis de cor?". Para crianas em Idade escolar, as
instrues dos pais no precisam ser to especficas. No entanto, mesmo nessa faixa etria, os pais devem
incentivar os filhos a perguntarem suas dvidas ao professor. Podem dar aos filhos a alternativa de
realizarem suas perguntas para o professor no fina! da aula, individualmente, caso sintam vergonha de fazlas na frente dos colegas durante a aula. Os pais tambm devem instruir os filhos em Idade escolar, no que
se refere aos pedidos feitos na escola, de que, ao pedirem algo para o professor, este pode dizer "sim ou
no , preparando-os dessa forma para uma possvel frustrao. importante lembrar que, na escola este
tipo de comportamento ir se manter dependendo no s da instruo dos pais, mas das conseqncias que
seguem tal comportamento no prprio ambiente escolar.

Princfpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao


Os pais tambm podem servir de modelo para os filhos neste tipo de comportamento. Por
exemplo: a me est em um restaurante com a criana e esta quer ir ao banheiro. A me pode perguntar ao
garom onde o bartheiro ou ento solicitar que a prpria criana faa a pergunta (modelagem). Outra situao
que pode ocorrer no mesmo local se d quando os pais pedem por exemplo um prato de carne bem passada
e a carne vem mal passada. Nesse caso, se os pais pedem ao garom para trocar o prato de maneira
assertiva, esto servindo de modelo adequado do comportamento de fazer pedidos.

5 - COMPORTAMENTOS EMPTICOS
Expressar apoio e compreenso / Faixa etria da criana: escolar
Prlncipio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao
Os pais ensinam este comportamento aos filhos quando se apresentam como modelos de
empatia com os mesmos. Para isso os pais devem validar os sentimentos e seus filhos, mostrando-lhes
que compreendem o quanto esto com raiva, medo, tristeza e inclusive alegres e felizes. Quando os pais
reconhecem tais sentimentos sem julgar ou criticar a criana por senti-los, esto contribuindo para o
desenvolvimento da empatia e da capacidade de compreenso e expresso de apoio por parte dos filhos.
Alguns exemplos de comportamentos empjicos por parte dos pais em relao aos filhos so: Posso
Imaginar a raiva que est sentindo pelo fato daquele menino ter lhe xingado! ou Voc deve estar mesmo
multo chateada pelo fato do seu ursinho de pelcia ter sumido, no mesmo?'.

Sobre Com|K>rtmenlO t CogniSo

Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Instruo


Alm de servirem como modelos, os pais tambm podem Incentivar a criana a consolar um amigo
que est chorando quando estiver por perto, dando instrues como por exemplo: Filho, diga ao seu coleguinha
que voc sabe que o machucado de/e est doendo e pergunte se ele quer um ban-dald para colocar na perna".
Caso a criana aja neste sentido, os pais devem valorizar tal atitude por parte da mesma.

6 -COMPORTAMENTOS ACADMICOS HABILIDOSOS


6.1) Estudar e fazer as tarefas escolares / Faixa etria da criana: escolar
Princpfo(s) de Aprendizagem envolvido: Instruo
Os pais devem ficar atentos s tarefas escoiares do filho, de modo a demonstrar interesse
em ajud-lo a organizar o seu trabalho, tirar suas dvidas e estabelecer bons hbitos de estudos, mas no
devem realizar as tarefas por eles (Balter e Shreve, 1995). Para ajudar o filho a realizar as tarefas de casa
e tom-la uma experincia agradvel, os pais devem demonstrar interesse pelo que o filho est aprendendo.
Os pais podem ter atitudes como: a) ver a lio com antecedncia e Instruir o filho sobre o que dever ser
feito; b) ajud-lo a elaborar um roteiro dirio de estudos - neste caso, os pais devem tomar cuidado para que
a hora estipulada para a tarefa escolar no seja multo prxima sua volta da escola, e tambm no o tire de
uma brincadeira para faz-la. Importante que os pais estabeleam rotinas para que a criana consiga
estudar todos os dias aproximadamente mesma hora e no mesmo lugar (Balter e Shreve. 1995).

Principio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelagem


Caso a criana se oponha a estudar, os pais devern modelar tal comportamento, comeando
a ensinar comportamentos simples como sentar e fazer as tarefas na presena dos p3is at chegarem a
comportamentos mais complexos, como ler um livro e estudar no mnimo meia hora ou 40 minutos por dia.
Os pais tambm podem conferir as lies. No entanto, no devem ser crticos demais. Devem procurar
elogiar a tarefa sempre que possvel. Os pais podem estimular o filho a explicar algumas das coisas novas
que est aprendendo. Dessa forma, ele poder dominar melhor a matria (Balter e Shreve, 1995).

6.2) Trabalhar em grupo f Faixa etria da criana: escolar


Princpio(s) de Aprendizagem envolvido: Modelao e Instruo
Os pais devem oferecer oportunidades ao filho de conviver com outras crianas e, se
possvel, aproveitar estas ocasies para ensin-lo a trabalhar em grupo. Podem por exemplo, convidar seu
filho e as demais crianas a participarem de alguma atividade em que participem junto (aproveitando a
oportunidade para servirem de modelo) e na qual todos tenham de se revezar e tomar parte. medida que a
atividade evoluir, os pais podem sugerir formas (instrues) atravs das quais os materiais disponveis
possam ser compartilhados, ou mtodos justos para os revezamentos (Balter e Shreve, 1995). Alguns jogos
educativos, competitivos ou somente de diverso sSo timas oportunidades para a criana desenvolver o
comportamento de trabalhar em grupo.

Consideraes finais
A famlia considerada um ncleo importante para a insero social da criana e
tem um papel nico e singular no comportamento desta. A criana no nasce com um sistema
de valores e normas latente que precisa apenas ser desenvolvido, mas com uma capacidade

Patrcia Maria Borni Rodrigues e Maria Luira Marinho

incrvel de aprender. Muitos comportamentos, palavras, gestos dos pais so observados e


aprendidos pelos filhos que, mais do que observadores, constituem parte integrante e ativa
do ambiente em que esto inseridos. A criana, portanto, ao mesmo tempo em que modificada
pelo ambiente, tambm o modifica. Diante de tal condio, relevante que os pais reflitam
sobre as estratgias de educao que utilizam com ses filhos.
A firmeza e a consistncia na educao so aspectos importantes que devem ser
considerados pelos pais que pretendem educar de maneira adequada. Mas, somado a
isso, os pais precisam aprender a educar com demonstraes de afeto compreenso.
Colocar-se no lugar da criana, compreender os sentimentos da mesma e lhe drtionstrar
tal compreenso so comportamentos que integram o rol de aes parentais associados
criao adequada dos filhos, no que tange aos resultados que produzem. Considera-se
como educao satisfatria aquela que vai alm da gerao de filhos "bem educados,
mas que tem como resultado crianas confiantes, que gostam de si mesmas, que
apresentam variabilidade com porta mental, capazes de cumprir com seus deveres de
cidados e expressar seus prprios direitos, ao mesmo tempo que respeitam os alheios.
Diante do impacto que os resultados da educao infantil tm no s para o prprio
indivduo e sua famlia ao logo de muitos anos, mas tambm para a sociedade em geral
que tem de lidar ou com indivduos que colaboram ao avano do grupo ou com aqueles que
dificultam seu funcionamento, considera-se relevante a realizao de estudos sobre
programas de orientao para pais que visem a preveno de problemas de comportamento
em crianas e adolescentes e no apenas a interveno sobre os mesmos.
Em outra publicao (Marinho, 2003), comentamos as sugestes apresentadas por
Patterson, Reid e Eddy (2002) para a preveno de comportamento anti-social. Os autores
indicam prticas preventivas para serem adotadas antes mesmo da concepo da criana.
Argumentam, por exemplo, sobre o impacto da exposio dos pais biolgicos a substncias
txicas para a gerao de crianas com temperamento difcil. Qualquer substncia que possa
causar dano ao espermatozide ou ao vulo a ser fecundado poderia resultar em crianas
mais irritveis, desatentas, impulsivas ou hiperativas, dificultando o estabelecimento de
adequada disciplina por parte dos pais. Assim, todas as estratgias que possam levar futuros
pais a evitar o uso de substncias txicas ou a exposio a ambientes txicos poderiam
funcionar como preveno de comportamento anti-social infantil, medida que diminui o
risco de gerao de crianas difceis. Da mesma forma, os autores comentam que aps a
concepo, o uso de substncias pela me como lcool e tabaco durante o perodo crtico de
desenvolvimento neural da criana pode gerar crianas com temperamento difcil e aumentar
o risco do aparecimento de problemas na interao inicial pais-criana.
Outra rea para preveno sugerida diz respeito a auxiliar mes a resolver
problemas de interao com seu parceiro ou com outras pessoas de seu contato social,
buscando dim inuir nveis de irrita b ilid a d e e depresso, que tam bm esto
correlacionados a falhas nas prticas parentais de educao infantil e desenvolvimento
de padres coercitivos de interao familiar.
Olds, Henderson, Cole e colaboradores (1998) tm realizado estudos que
demonstram que intervenes realizadas por enfermeiras em servios de sade pblica
junto a mes do terceiro trimestre de gravidez at o segundo ano de vida da criana tm
prevenido contra os efeitos dos antecedentes iniciais dos problemas de conduta infantis
e posterior delinqncia.
Obviamente, a estratgia para tratamento infarttil mais extensamente avaliada
nas ltimas dcadas tem sido o treino de pais {Silvares e Marinho, 1998), buscando
produzir mudanas em seus comportamentos e em suas prticas de manejo familiar. A

Sobre Comportamento e Cognio

primeira reviso crtica dos estudos na rea, realizada por ODell em 1974, conduu que
este enfoque era a interveno ao comportamento infantil que mais xito havia apresentado.
Publicaes posteriores (Marinho e Silvares, 2000; Serketich e Dumas, 1996; Eisenstadt,
Eyberg, McNeil, Funderburk e Newcomb, 1993; Webster-Stratton, 1991,1994,1996,1997,
entre outros) demonstraram a eficcia da interveno junto a pas de crianas que
apresentavam comportamentos anti-sociais, agressividade e desobedincia. O foco, em
geral, est em se treinar pais a serem mais contingentes, a desenvolver em suas crianas
habilidades de trabalho e habilidades acadmicas e em monitorar cuidadosamente as
suas crianas de forma a restringir a quantidade de tempo que estas permanecem em
atividades com no supervisada com os pares (Marinho, 2002; 2000; 1999).
Diante dos resultados com trabalhos com pas, sugere-se que estudos sejam
realizados para avaliar a aplicao de orientaes para pais de forma a prevenir
problemas de comportamento em crianas e adolescentes.

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Sobre Comportamento t Cognio

Captulo 8
Estudos recentes sobre um modelo
animal de depresso:
implicaes para a clinica
A n a Priscila B atista 1
Emleane C osta A ssis Oliveira*
M ariana Janurio Sam elo 3
Departam ento d e Psicologia Experimental- USP-SP

Alguns aspectos de algumas psicopatologias humanas, dentre outras formas,


so investigados por meio de modelos animais, em laboratrio. Esses modelos so
procedimentos que buscam m imetizar uma psicopatologia e, para que sejam
comparados, a psicopatologia e o modelo devem apresentar semelhanas quanto a
alguns aspectos, tais como: etiologia, bases bioqumicas, sintomatologia e tratamento
(Willner, 1991). O desamparo aprendido foi sugerido como passvel de compor um
modelo experimental de depresso humana (Seligman, 1975/1977), pois se assemelha
a essa psicopatologia quanto aos aspectos apontados anteriormente.
Segundo Hunziker (2005), o procedimento de estudo do desamparo aprendido
mimetiza histrias de vida que envolve muita aversividade e que acabam reduzindo,
como conseqncia, a atuao do sujeito sobre seu meio (passividade), ou seja, o
estudo do desamparo aprendido destaca-se pela anlise da histria passada como
evento crtico na determinao do comportamento emitido no presente.
Um procedimento tpico do desamparo aprendido com animais envolve trs
grupos de animais que so colocados em caixas experimentais idnticas, onde ficam
durante uma sesso. Dois deles recebem choques de uma mesma fonte e um terceiro
no recebe choques (nenhum choque - N). Dos dois animais tratados com choque,
apenas um deles pode emitir uma resposta que o desliga (choque controlvel - C),
controlando a durao dos choques para si e para seu parceiro, cujas respostas no
alteram a durao dos choques, caracterizando-os como incontrolveis (choque
incontrolve! - I). Essa trade permite a anlise tanto dos efeitos dos choques em si,
como dos efeitos da possibilidade (ou no) de controle sobre os mesmos. Aps 24
horas dessa sesso, os animais so expostos contingncia de fuga. O resultado
' Mestre em Psicologia Experimental pda USP-SP e professora da UNICENTRO, Irati.PR
21 Westrandas em Pootagia Experimental pela USP-SP.

104

Ana PritcU Balista, Emltanc Costa A$s* Ollvenra e MofianaJanu&fio Samdo

padro uma maior latncia da resposta de fuga/esquiva apresentada pelos animais


previamente submetidos aos choques incontrolveis, o qe indica dificuldade ou no
aprendizagem dessa resposta, caracterizando o desamparo, sendo que tanto os animais
previamente expostos aos choques controlveis quanto os no submetidos aos choques,
aprendem igualmente a resposta que est sob reforamento negativo.
No Laboratrio de Anlise Biocomportamental, do Instituto de Psicologia da
Universidade dfe So Paulo (IP/USP), o desamparo aprendido vem sendo analisado em
relao a diferentes variveis ambientais que podem potenciar, evitar ou reverter esse
efeito, alm do estudo da eficcia de drogas antidepressivas. Dessa forma, sero
apresentados, a seguir, trs estudos recentes desenvolvidos nesse laboratrio. Um
estudo verificou o efeito de uma substncia homeoptica, com indicao para alguns
sintomas observados na depresso em humanos, sobre o desamparo aprendido em
animais. Um segundo estudo, tambm com animais, discute a generalidade do
desamparo entre contextos aversivos e apetitivos e a eficcia de um tratamento no
farmacolgico (com reforamento positivo) em reverter o desamparo j estabelecido.
Por fim, um terceiro trabalho buscou analisar o efeito de uma histria de incontrolabilidade
sobre a aprendizagem de uma nova resposta operante, em sujeitos humanos. Ser
feita uma comparao desse estudo com humanos e trabalhos anteriores com animais,
visando identificar processos comuns a eles, atm de apontar d ificu ld a d e s r a
generalizao desses estudos entre espcies. Os resultados so discutidos frente
sua contribuio para o conhecimento desse efeito, bem como em relao s possveis
implicaes para estudos clnicos que envolvam a depresso humana, mostrando a
vantagem da ligao laboratrio/clnica no avano da anlise do comportamento.

Efeito de um tratamento alternativo para a depresso sobre um


modelo animal: relao com a clnica.
Tratamentos alternativos para a depresso so realizados, dentre outras formas,
pela homeopatia (Davidson & cols., 1997). Esse modo de tratamento utilizado na clnica
mdica mesmo sem uma completa comprovao cientfica da sua eficcia. Uma das
formas de verificar a eficcia desse tipo de substncia se d pela observao de seus
efeitos em modelos animais de psicopatologias humanas, que sejam bem validados.
A validao do desamparo aprendido como modelo animal de depresso permite
seu uso para o teste de substncias potencialmente antidepressivas, sendo que j se
mostrou eficiente e sensvel ao tratamento com substncias alopticas que so utilizadas
na clnica para o tratamento da depresso. Por exemplo, drogas com comprovado efeito
antidepresslvo em humanos, como, por exemplo, a imipramina, quando administradas
aps choques incontrolveis, impedem o aparecimento do desamparo em animais (Gouveia
Jr, 2001; Sherman, Sacquitine & Petty, 1982; Hunziker, Buonomano & Moura, 1986).
Assim, os estudos com medicamentos afopticos fortalecem a suposio de que o
desamparo aprendido eficiente e sensvel ao tratamento com substncias que so utilizadas
na dnica para a depresso. A questo que se levanta : ser que o mesmo tipo de resultado
poderia ser obtido com substncias antidepressivas preparadas de acordo com a
homeopatia?. e acordo com livros de homeopatia, referentes Matria Mdica (Hering,
1989; Allen, 2000; Clarke, 1998), a substancia Hypericum perfmtum_(Hp), tem indicao para
alguns sintomas observados em pessoas om depresso, tais como grande ansiedade,
melancolia, tristeza, etc., o que justifica o seu teste em modelos animais de depresso.
Com base no exposto anteriormente, o estudo buscou verificar se o Hp, em
preparao homeoptica, impediria o desamparo aprendido em animais. Para isso, foi

Sobre Comportamento* Cognio

realizado o procedimento de trades do desamparo aprendido, descrito anteriormente, e


entre as sesses de tratamento e teste uma trade recebeu Hp na dinamizao 30CH, outra
na dinamizao 200CH e outra recebeu o veculo (soluo hidroalcolica a 5%). A quarta
trade no recebeu o Hp, ou seja, no foi manipulada para a administrao da substncia.
Os resultados do teste mostraram que, dentre os grupos no expostos ao tratamento com
substncias, apenas o Grupo I no aprendeu a resposta de fuga, o que indica desamparo
aprendido. Dentre os animais tratados com veculo e Hp homeoptico, os grupos N e C no
sofreram efeito da droga, enquanto todos grupos tiveram reduo das latncias, sendo
que o efeito mais significativo foi observado com 200 CH, que apresentou padro de fuga,
ou seja, ausncia de desamparo. Portanto, pode-se concluir que foram observados
resultados positivos em relao ao efeito do Hp preparado de acordo com a homeopatia, na
dinamizao mais alta (200CH), sobre o desamparo aprendido.
Chama ateno o fato de que at o veculo (soluo hidroalcolica a 5%, supostamente
inerte), produziu uma pequena reduo das Jatndas gerais no Grupo I, embora no suficiente
para abolir o padro de desamparo. Nesse sentido, a soluo hidroalcolica no teve efeito
comparvel ao Hp 200CH, mas teve um efeito limtrofe, sugerindo no ser essa substncia
to incua como seria de se esperar de um veculo. Assim, deve-se atentar para os possveis
efeitos que essa substncia possa ter sobre o organismo do ser humano, j que esse o
veculo utilizado no processo de preparao do Hp.
Como a diferena de desempenho entre os grupos s ocorreu entre aqueles que
passaram por choque incontrolvel na fase choque, pode-se afirmar que a histria pode ser
sido uma varivel que influenciou o efeito das substncias sobre o comportamento dos
animais na fase de teste. Segundo Blackman e Pellon (1993), a histria comportamental do
sujeito uma varivel que tem sido estudada em farmacologia comportamental, pois os
efeitos da droga sobre o comportamento podem ser modulados pela histria comportamental
do sujeito. Assim, esses resultados demonstram a importncia de que, para se afirmar o
efeito do Hp no organismo humano, deve-se atentar s diferentes histrias de vida que
podem interagir com a substncia, modelando seu efeito.
A partir disso, pode-se concluir que a busca pela identificao de variveis
ambientais (da histria e atuais), associadas s substncias administradas, deve continuar
em trabalhos subseqentes que busquem uma melhor compreenso dos fenmenos.
Segundo Blackman (1987), o estudo cientfico dos efeitos de drogas em animais no
realizado como um fim em si mesmo, e um objetivo maior extrapolar os achados
experimentais com animais para humanos, com a devida cautela, particularmente quando
eles podem parecer relevantes para possveis inovaes teraputicas. Assim, mais estudos
com o Hp homeoptico so importantes para confirmar o efeito observado no presente
estudo, e dessa forma ampliar a possibilidade de generalizao de tais resultados, uma
vez que o Hp recomendado e utilizado para o tratamento da depresso.

A generalidade e o tratamento do desamparo: relaes com a clnica


A proposio do desamparo aprendido como um modelo animal de depresso
foi feita por Seligman, em 1975, quando ainda havia relativamente poucos estudos
experimentais com animais (os primeiros trabalhos sobre desamparo com animais
datam de 1967) e no mesmo ano em que foi publicado o primeiro estudo com humanos
(Hiroto & Seligman, 1975). A proposta de Seligman, como dito anteriormente, foi de que
o desamparo poderia ser um modelo de depresso devido similaridade de alguns
aspectos encontrados entre sujeitos desamparados e o quadro depressivo descrito na
literatura clnica. No entanto, apesar da pouca experimentao em laboratrio, com
animais ou principalmente humanos, a hiptese do desamparo foi apresentada com

106

A n Priscila Batuta, Emtame Costa Assis Oliveira e Mararta jarturio Sameio

uma suposta generalidade entre espcies e contextos. Por exemplo, embora a quaso
totalidade dos trabalhos sobre o desamparo com animais tenha utilizado estmulos
aversivos (choques eltricos) tanto no tratamento com incontrolabilidade como no teste
de aprendizagem da nova resposta operante, Maier & Seligman (1976), sugeriram que
o desamparo tratava-se de um fenmeno que se generalizaria para todas as condies
de estmulo, aversivo ou no. A partir disso nos,questionamos: ser que existe
embasamento experimental para que tal generalidade seja afirmada?
Trabalhos foram realizados buscando responder essa questo, e seus resultados
tm se mostrado contraditrios: dificuldade de aprendizagem com reforamento positivo
aps tratamento com estmulos aversivos incontrolveis (Calef, Choban, Shaver, Dye &
Geller, 1986; Caspy & Lubow, 1981; Rosellini, 1978; Rosellini & DeCola, 1981; Rosellini,
DeCola & Shapino, 1982) ou ausncia de desamparo em teste com estmulos apetitivos,
aps exposio incontrolabilidade dos choques (Capelari, 2002; Capelari & Hunziker,
2005; Mauk & Pavur, 1979; Rapaport & Maier, 1978). Aliado a isso, os estudos diferem
bastante quanto aos procedimentos empregados na fase de teste com reforamento positivo.
Dentre os estudos que mostraram que eventos aversivos incontrolveis interfem na
aprendizagem com reforo positivo e aqueles que no obtiveram essa interferncia, somente
o de Capelari (2002) e o de Rosellini, De Cola & Shapiro (1982), por exemplo, utilizaram
procedimentos que envolviam controle de estmulos. Esse conjunto de dados enfrequece,
portanto, a suposio de que a incontrolabilidade dos estmulos aversivos gera o desamparo
aprendido, independentemente do contexto onde o teste realizado. O que se pode afirmar
que o desamparo aprendido um efeito comportamental bem e stabelecido
experimentalmente dentro de contextos aversivos, com choques eltricos, mas ainda no
se sabe a extenso da sua generalidade para contextos com outros estmulos.
Outra questo intrigante que permeia os estudos sobre o desamparo se refere a
possibilidade de sua reverso utilizando procedimentos no farmacolgicos (investigao do
efeito de variveis ambientais sobre o comportamento). Esses estudos partiram do
pressuposto de que, se a exposio incontrolabilidade promove a aprendizagem de que o
estimulo independe da resposta, ento a exposio a uma condio oposta, de controle do
ambiente, pode modificar essa aprendizagem, revertendo o desamparo (Seligman. Maier &
Geer, 1968; Seligman, Rosellini & Kozak, 1975; Williams & Maier, 1977). Nos estudos pioneiros
realizados por Seligman et. al, em 1968 e em 1975, a reverso do desamparo j estabelecido
foi feita atravs da exposio forada a contingncia de fuga na fase de tratamento", de modo
que os animais eram fisicamente forados a emitir a resposta que desligava o choque. Uma
exceo ocorre no estudo de Williams e Maier, onde no houve a exposio forada na fase de
tratamento, embora esta tenha se dado, tambm, em contexto aversivo. Desse modo, estes
estudos nos mostram que a reverso do desamparo foi possvel atravs da exposio ao
controle de eventos, no caso, aversivos. Procedimentos tentando a reverso do desamparo
com reforamento positivo so escassos na literatura: com animais, encontramos apenas o
estudo de Erbetta (2004) e com humanos, os de Klein & Seligman (1976) e Nation & Massad
(1978). Os procedimentos diferem de estudo para estudo, dificultando a comparao dos
resultados, alm do fato de ser controversa a generalizao do desamparo com sujeitos
humanos, como se ver em uma anlise apresentada adiante.
Partindo dessas duas questes acerca dos estudos sobre o desamparo aprendido
e visando a importncia da ponte laboratrio/clinica, j que este tido como um modelo de
depresso, o estudo relatado investigou, atravs de um procedimento longitudinal onde um
mesmo sujeito foi acompanhado por diversas sesses, em diferentes fases do experimento:
1) se animais previamente expostos a choques incontrolveis, e que apresentaram o
desamparo aprendido em teste de fuga, mostraram dificuldade de aprendizagem

Sobre Comportamento e Cognio

discriminativa, reforada positivamente, comparativamente a animais previamente


expostos a choques controlveis ou nenhum choque e 2) se aps o treino discriminativo
com reforo positivo o padro de emisso da resposta de fuga identificado anteriormente
mantido ou modificado nos trs grupos de tratamento (reverso do desamparo).
Aps a verificao do desamparo, atravs do delineamento por trades, os sujeitos
foram expostos a sesses de discriminao com reforamento positivo em esquema FR/
extino e posteriormente re-expostos a uma nova sesso de aprendizagem de fuga.
Este procedimento longitudinal permitiu a verificao tanto da generalidade do desamparo
entre contexto aversivo e apettvo (se um sujeito apresentou o desampara em teste de
fuga este mostrar tambm dificuldade de aprendizagem em outro contexto-apetitivo?),
quanto investigar se uma longa exposio ao controle discriminativo por reforamento
positivo possibilitaria a reverso do padro de desamparo quando o sujeito re-exposto
a contingncia de fuga, isto , onde o desamparo foi previamente constatado.
Os resultados mostraram a no generalidade do desamparo entre contextos,
ou seja, os sujeitos expostos incontrolabilidade dos choques e que mostraram
desamparo em um primeiro teste de fuga, no apresentaram dificuldade de
aprendizagem em contexto apetitivo, comparados a sujeitos que no desamparados n
primeiro teste de fuga (Grupos Controlvel e Ingnuo). Os resultados mostraram ainda
que o tratamento com reforamento positivo no foi capaz de abolir o desamparo, ou
seja, a longa exposio ao controle sobre o meio, reforado positivamente, no permitiu
a reverso da condio de desamparo.
Em conjunto, os dados sugerem que a natureza do estmulo, aversivo ou no,
importante para que analisemos o desamparo aprendido. Dizemos que o sujeito
encontra-se desamparado, mas em que contexto? Ser que qualquer estmulo
incontrolvel produz essa interferncia na aprendizagem futura? Ser que a semelhana
entre os estmulos utilizados em todas as fases do experimento uma varivel critica
para a obteno desse efeito? Ao que tudo indica, estas so algumas das perguntas
que devemos nos fazer quando estudamos o fenmeno em questo. A definio
generalista dada por seus proponentes parece sedutora, tentando abarcar muitos
aspectos da depresso humana. No entanto, como j apontou Hunziker (1997), a
definio do desamparo deveria ser mais restrita: o desamparo seria melhor definido
como dificuldade de aprendizagem sob reforamento negativo em funo da experincia
prvia com eventos aversivos incontrolveis .
Muitas questes sobre o desamparo ainda esto por ser respondidas
experimentalmente, sendo a sua investigao muito relevante no apenas para a compreenso
do efeito em si como pelo fato de que as respostas a elas tm tem grandes implicaes para
a transposio desamparo/clnica, proposta h tempos por Segman (1975).

Em busca de um procedimento que permita verificar a ocorrncia do


desamparo aprendido em humanos.
O desamparo aprendido tem sido replicado com diversas espcies, dentre elas
mamferos, aves, peixes e insetos, o que lhe confere grande generalidade (Seligman et ai,
1971). H tambm, como apontado anteriormente, estudos que sugerem a generalidade do
desamparo para humanos (por exemplo, Hiroto, 1974; Hiroto e Seligman, 1975; Matute, 1994).
Uma longa srie de estudos sobre desamparo aprendido com animais
demonstrou a importncia do rigor conceituai e metodolgico aplicado a essas
investigaes (Hunziker, 2003). A mesma anlise e reviso metodolgica cabe sobre o
estudo do desamparo aprendido com humanos.

108

Ana Priscila Baffst^ Ertiileane Cot Ai*is Oliveira c M riana Janurio Samdo

Dentre os diversos problemas de procedimento verificados em alguns estudos


com humanos, chama a ateno o fato de que a resposta a ser emitida na fase de
treino, pelos sujeitos do grupo controlvel, de aprendizagem rpida, o que acaba
fazendo com que a exposio ao estmulo aversivo seja muito reduzida tanto para esses
sujeitos como para os do grupa incontrolvel a eles acoplados (Hiroto, 1974; Hiroto &
Seligman, 1975; Matute, 1993; 1994, 1995). Os trabalhos com animais j demonstraram
que a quantidade de exposio ao estmulo aversivo incontrolvel uma varivel crtica
para a ocorrncia do desamparo (Crowelll & Anderson, 1981; Glzer & Weiss, 1976),
podendo o mesmo ser suposto para os estudos com humanos Frente a isso, a baixa
exposio incontrolabilidade compromete a anlise dos resultados se no ocorrer o
dficit de aprendizagem que caracteriza o desamparo.
Outro aspecto a ser apontado o fato de que alguns estudos no utilizam um
grupo Ingnuo (sem exposio ao tratam ento) com o referente do padro de
aprendizagem a ser avaliada no teste. O que esses trabalhos apresentam como referente
um grupo que exposto ao estmulo aversivo, mas lhe solicitado que no emita
nenhuma resposta (Hiroto & Seligman, 1975; Matute, 1993; 1994; 1995). Esse
procedimento apresenta uma falha estrutural, apontada por Hunziker (2003) em alguns
estudos com animais: se o desamparo aprendido definido como a dificuldade de
aprendizagem operante em decorrncia da experincia prvia com estmulos aversivos
incontrolveis, ento o mnimo que deve ser exigido nos estudos que exista o grupo
dos sujeitos ingnuos e que estes aprendam resposta que est sob reforamento no
teste. Portanto, para se analisar o desamparo, quer com animais ou com humanos,
um pr-requisito metodolgico que sujeitos ingnuos apresentem aprendizagem
operante no teste, estabelecendo um padro comparativo para anlise da aprendizagem
apresentada pelos grupos experimentais.
Ainda em fase de realizao de estudos pilotos, a fim de definir os parmetros
para estabelecer um procedimento que permita a verificao do efeito de uma histria
de incontrolabilidade sobre a aprendizagem de uma nova resposta operante em sujeitos
humanos, foram realizados trs diferentes procedimentos.
No primeiro, foi utilizado o mesmo estmulo aversivo nas fases de treino e teste
(som agudo), exigindo como resposta de fuga emitir uma combinao de duas teclas
numricas (n64 no treino e n58 no teste). Ao emitir a resposta de fuga, o grupo
Controlvel (C) eliminava o estmulo aversivo para si e para o grupo Incontrolvel (INC)
a ele acoplado, permitindo que ambos os grupos fossem expostos s mesmas latncias
de som. Para os sujeitos do grupo INC os sons eram sempre incontrolveis. O grupo
Ingnuo (I) no passou por esta fase. No teste, todos os grupos poderiam eliminar o
estmulo aversivo emitindo a resposta de fuga. Como resultado foi observado que o
grupo INC apresentou dificuldade de aprendizagem no teste, enquanto que os demais
grupos aprenderam a resposta, o que vem a corroborar com a anlise do desamparo
aprendido. Este mtodo empregado apresentou algumas falhas, na fase de treino por
ser uma tarefa de rpida aprendizagem, o grupo INC permanecia pouco tempo exposto
estimulao aversiva, o que pode ter interferido na aprendizagem posterior. Tambm,
as tarefas de treino e teste apresentaram-se muito semelhantes, ocorrendo apenas
manuteno da resposta, e no uma nova aprendizagem operante, por estes motivos
foi estabelecido um novo procedimento.
Diferenciando as fases de trino e teste em relao tareia operante e aos
estmulos aversivos, realizou-se o segundo estudo piloto. Na fase de treino frente ao
estmulo aversivo som, uma contingncia de fuga complexa" (variabilidade - Lag4 uma seqncia de 4 respostas deve diferir das 4 ltimas) foi implantada, com o objetivo

So b Comportamtnio e CojrtiJo

de maior exposio ao estmulo aversivo, e no teste, realizou-se uma tarefa de seduo


de anagramas descartando a possibilidade de manuteno de resposta operante e
tambm buscando verificar a ocorrncia ou no de generalidade entre contextos.
Estudantes universitrios foram divididos em trs grupos (n=7) formando a trade, grupos
C, (NC e I. Na fase de treino, durante 60 tentativas o grupo C interromp/a o som quando
emitia uma seqncia de quatro resposta utilizando as letras P e Q do teclado, diferindo
das 4 ltimas seqncias emitidas (Lag=4). O estmulo aversivo era eliminado tambm
para o grupo INC acoplado a ele. Caso a seqncia correta no fosse emitida o som
permanecia at a emisso de uma resposta correta ou at completar 10s registrando
como falha de resposta. Na fase de teste, os trs grupos foram expostos a 20 anagramas,
sendo 100s de latncia mxima em cada um. Como resultados, os trs grupos
apresentaram aprendizagem de uma nova resposta operante, no ocorrendo o
desamparo e no havendo generalizao entre contextos. Um problema foi verificado
neste procedimento com relao ao tempo de exposio ao estmulo aversivo na fase
de treino. A contingncia Lag4 embora planejada como sendo complexa" propiciando
maiores latncias, acabou sendo tambm de aprendizagem rpida, deste modo uma
nova manipulao foi realizada buscado aumentar estas latncias. No terceiro estudo
piloto, todos os parmetros utilizados foram os mesmos, a nica diferena foi a
contingncia de Lag empregada, mudando de 4 para 8, ou seja, o grupo C interrompia
o estmulo aversivo emitindo uma seqncia de 4 resposta com P e Q que diferisse das
8 anteriores. Os resultados apontaram novamente aprendizagem para todos os grnpos,
embora o objetivo de aumentar a exposio a estimulao aversiva tenha sido satisfeito.
Concluindo, foi observado a no ocorrncia do Desamparo Aprendido diante de
estmulos aversivos diferentes. Provavelmente, o grupo INC ficou sob controle da regra, j
que a instruo indicava a emisso de respostas como meio para obteno do reforamento
negativo. Portanto, a manuteno da freqncia de Rs possivelmente ocorreu devido ao
reforamento acidental. Tambm a no utilizao de feedback de erro, propiciaria maiores
chances do desenvolvimento de reforamento acidental. Devido possvel iluso" de controle
o gmpo INC, este talvez no tenha sido submetido ao procedimento totalmente incontrolvel,
no havendo interferncia na nova aprendizagem operante. A anlise dos relatos verbais
ps sesses, indicaram relatos de controle em participantes do gmpo INC.
As pesquisas envolvendo participantes humanos no estudo do desamparo
aprendido apresentam muitas dificuldades metodolgicas, como o estmulo aversivo a ser
empregado (questes ticas), as escolhas das respostas operantes, a instruo dada
inicialmente e o estabelecimento de um grupo realmente incontrolvel. Diante destes dados
e dificuldades, esta pesquisa continua em andamento, buscando delinear um procedimento
com rigor metodolgico, assim como estabelecido em animais no humanos.

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112

Ana Prtsdld Batista, Ermleanf Cotta Amis Oliveira c M ariana .lamilrio Sameto

: v- . - - Captulo 9
Caracterizao da clientela infantil em
espera para atendimento psicolgico em
clnica-escola no incio do sculo XXI:
comparao com dados de dcadas
anteriores 1
Ana Priscila M artelozo
M aria Luiza M a rin h o
Cyntbia Borges de M ou ra
L/niversidade Estadual de Lond rina

Nas ultimas dcadas, a literatura acerca da Psicologia Clnica Infantil vem sendo
incrementada por estudos que caracterizam a clientela que procura atendimento nas
clnicas psicolgicas brasileiras. O opjetivo desses estudos especificar que tipo de
famlia procura atendimento para sua criana e quais os motivos as ievam a procur-lo.
Frente a informaes desse tipo, o grande desafio que se apresenta aos psiclogos
a possibilidade de se avanar na compreenso da gnese dos problemas infantis e
atender adequadamente a demanda dessa populao.
Essas preocupaes com o comportamento infantil vm ocorrendo desde
dcadas atrs, mas o mundo que propicia o cenrio s relaes tem se modificado de
forma veloz. Isto tem gerado admirao e, por vezes, perplexidade. A tecnologia avana de
maneira espantosa e isso tem implicaes diretas na maneira como as pessoas vivem
o seu dia a dia. A princpio foi o rdio, depois a televiso e hoje a internet. O verbo
navegar* marca a liberdade, a ausncia de limites e a imensa facilidade de acesso a todo
0 tipo de informaes, pessoas ou lugares. Valores, costumes e normas sociais so
modificados medida que a sociedade levada a acompanhar essas novas tendncias.
Segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2005), a
populao brasileira sattou de 120 milhes de pessoas em 1980 para mais de 180 milhes
em 2005. As famlias continuam a sair da zona rural e se concentrar nas grandes cidades; as
taxas de analfabetismo decrescem sensivelmente (cerca de dois pontos percentuais nos
ltimos cinco anos) e a mdia de anos de estudo da populao gira em tomo dos 4 a 7 anos.
As mulheres vm ganhando mais espao no mercado de trabalho, se comparadas com os
homens; entre 1999 e 2003 a porcentagem de homens trabalhando passou de 44% para
46%, enquarito que para as mulheres esse nmero aumentou de 29% para 34%. No entanto,
a maior parte da populao brasileira continua a se caracterizar como sendo de baixa renda
e se sstnta com cerca de 2 sairios riinimos por ms, em mdia. (IBGE, 2005)
1Monografia apresentada pela primeira autora ao curso de Especializao em Psioolerapia na Anlise do Comportamento da
Univeradade Estadual de Lohdrna. Contato marinho maki@hotma#.com

Sobre Comportamento t CogniSo

As famlias se configuram sob novos modelos, onde nem sempre a organizao


' tradicional encontra espao. As mulheres passaram a trabalhar fora de casa e deixaram
de cuidar exclusivamente dos filhos e afazeres domsticos. Os homens no so mais
necessariamente os responsveis pelo provimento familiar, dividindo a responsabilidade
com suas esposas. Mais ainda, comum encontrarmos famlias onde os filhos contam
com a presena e os cuidados de apenas um dos pais. Ou ainda, casas que ao
tentarem uma segunda unio proporcionam a convivncia dos filhos que tiveram em
relacionamentos passados. As interaes entre pais e filhos tambm mudaram: os
filhos tm mais espao para dizerem o que querem e os pais parecem confusos com
relao ao estabelecimento de regras e limites.
Todas essas novas formas de organizao familiar estabelecem relaes
igualmente novas entre seus membros e o grande desafio aprender a vivenci-las de
maneira saudvel. No entanto, a forma como a nossa sociedade se organiza hoje
muitas vezes dificulta esse processo. A exposio de crianas e jovens a determinados
fatores ambientais de risco, associada falta de habilidade dos pais em lidar com seus
filhos pode resultar numa combinao perigosa, sob a qual muitas vezes repousa a
origem dos problemas da infncia e da adolescncia.
Nas ltimas dcadas, diversos investigadores da rea do comportamento infantil
realizaram estudos acerca da importncia da manipulao de variveis ambientais para
o controle dos problemas infantis. As descobertas tm indicado que o comportamento
das crianas fruto de uma rede que envolve principalmente a conduta dos pais e o
ambiente familiar em que elas vivem (Rutter, 1981; Kazdin, 1994; Patterson, 1996).
Em artigo publicado em 1981, o psiquiatra ingls Michael Rutter demonstrava a
possibilidade de os males psicolgicos infantis serem evitados a partir da eliminao de
alguns fatores empiricamente considerados como determinantes de tais males. Suas
pesquisas evidenciavam a maior incidncia de problemas infantis nos grandes centros
urbanos, onde as condies de vida eram mais adversas. Ressaltava, ainda, que eram as
condies adversas que prediziam os problemas psicolgicos, e no os centros urbanos
em si mesmos. Para tornar mais clara essa premissa, Rutter criou o ndice de adversidade
familiar'', que avalia alguns fatores ambientais aos quais as famlias por vezes se submetem,
como discrdia conjugal, falncia financeira familiar, distrbios mentais ou criminalidade
na famlia, nmero excessivo de filhos e superpovoamento da casa. Quanto maior o nmero
de variveis desse tipo presentes no cotidiano de uma famlia, tanto maior seria seu nvel de
adversidade e a probabilidade de suas crianas apresentarem problemas psicolgicos.
Seguindo a mesma linha de pesquisa, Patterson (1996) ressalta que os fatores
ambientais tm sido largamente considerados como a chave para se compreender a
etiologia do comportamento delinqente e que variveis familiares so os primeiros
determinantes de comportamentos anti-sociais. As variveis a que este autor se refere
so similares s apontadas por Rutter (1981): mudanas de emprego, divrcio, famlias
muito grandes, criminalidade ou distrbios psiquitricos dos pais e moradias localizadas
em grandes centros urbanos com altos nveis de criminalidade.
Tanto Rutter (1976) quanto Patterson (1996) destacam que pais extremamente
crticos, que combinam hostilidade e rejeio, percebem um alto ndice de agressividade,
delinqncia e desordens comportamentais em seus filhos. Na prtica, essas condutas
parentais envolvem alta freqncia de punies, desarmonia marital, tenses familiares
ou conflitos de outras ordens. O tempo e as caractersticas das respostas parentais
podem ter grande influncia na modelagem do comportamento das crianas, para
melhor ou pior. Pais de crianas com problemas comportamentais diferem de outros
pais: em geral no reconhecerem o momento certo de intervir (quando e como),

114

Ana Priscila Martetozo, M aria Luoa Marinho e Cynthia B o rg de Moura

apresentam com menor freqncia encorajamento e elogios para bons comportamentos,


conseqenciam erroneamente ou inconsistentemente os maus comportamentos e do
muita ateno quando a criana se comporta mal. Deve-se destacar que a questo no
se trata de ser um pai firme ou permissivo, mas saber reconhecer o momento certo para
ser uma ou outra coisa.
No entanto, Patterson (1996) chama a ateno para um ponto importante, a
saber, a descrio dos processos pelos quais variveis ambientais determinam o
surgimento de comportamento anti-social. A hiptese do autor e seus colaboradores
de que o efeito das variveis contextuais sobre o surgimento de comportamentos anti
sociais uma combinao entre a ineficcia do cuidado parental (especialmente
discipfina e superviso inconsistentes) e a xposio ou interao dos membros da
fam lia com grupos desviantes. O autor ressalta que muitos estudos apenas
correlacionam a existncia de algumas variveis contextuais com determinados tipos
de problemas psicolgicos, mas no esclarecem como esse processo se d. Esse
esclarecimento se torna extremamente importante se considerarmos que a partir da
que medidas preventivas podero ser tomadas.
Preocupado com o alcance que essas variveis de risco poderiam ter sobre
iniciativas de preveno a problemas infantis, Kazdin (1994) aprofundou seus estudos
em certas variveis contextuais, com a finalidade de determinar o quanto elas atuavam
na participao ou no abandono prematuro de famlias de programas de terapia
comportamental infantil. Kazdin (1994) constatou que aftos nveis de adversidade familiar,
desvantagens scio-econmicas e stress parental atuavam de maneira negativa,
aumentando a probabilidade das famlias abandonarem o tratamento. Nos casos em
que a terapia fora finalizada prematuramente, as mes eram mais jovens, com baixo
status scio-econmico (educacionahou profissional), baixos salrios e condies de
moradia. Geralmente as famlias eram monoparentais, encabeadas por um pai ou
me no biolgico, ou recebiam assistncia social. Os pais que abandonavam a terapia
prematuramente informavam um nvel maior de stress com relao adaptao aos
comportamentos de seu filho e aceitao do mesmo, alm de stress relacionado
depresso, apego, sade pessoal e marginalizao social. Curiosamente depresso e
outros sintomas gerais de psicopatologias no estavam diretamente relacionados ao
trmino prematuro do tratamento.
Na tentativa de controlar a emisso de comportamentos inadequados por parte
de seus filhos, comum os pais procurarem ajuda especializada quando julgam que
seus esforos j no so mais suficientes. Diversos autores j envidaram esforos
para traar o perfil da clientela que caracteristicamente procura atendimento em clnicas
psicolgicas, tanto no que diz respeito ao motivo que os leva a procurar auxlio, quanto
ao seu perfil econmico e scio-cultural.
Quase 50 anos se passaram desde a publicao do primeiro estudo brasileiro
realizado acerca do perfil da clientela infantil atendida em uma clnica psicolgica da
cidade de So Paulo. Schoenfeldt e Longhin (1959) pesquisaram os motivos que levavam
as famlias daquela poca a procurarem um servio de psicologia, investigando 1000
casos de crianas e jovens. Constataram que os pais procuravam psiclogos
preferencialmente para filhos do sexo masculino, primognitos, em idade escolar e
cujas relaes com o mundo exterior vinham sendo perturbadas, principalmente por
comportamentos agressivos. As autoras ressaltam ainda que as queixas feitas pelos
pais eram polissintomticas (envolvendo mais de uma categoria de queixas) e que a
categoria desajustes sociais era a de porcentagem mais elevada, provavelmente
porque demandava solus mais enrgicas.

Sobre Comportamento e Cognio

Desde ento, vrios outros estudos de caracterizao da clientela infantil


atendida em clnicas psicolgicas brasileiras foram desenvolvidos, principalmente a
partir da dcada de 80, seguindo as mesmas linhas de investigao. Depois de
Schoenfeldte Longhn (1959), o trabalho de Lopes, em 1983, foi a segunda caracterizao
publicada relevante e investigou o perfil da clientela adulta e infantil de clnicas-escola
paulistanas. No que diz respeito populao infantil, esta se caracterizava principalmente
por meninos na faixa dos 06 aos 10 anos de idade, de baixo nvel scio-econmico, com
queixas acerca de comportamento cognitivo (pensamento, memria, aprendizagem,
orientao), social e integratvo (oposio, baixa tolerncia frustrao, enfrentamento
inadequado, desorganizao).
Os estudos que sucederam essas primeiras investigaes demonstram uma
certa regularidade com relao a esse tipo de perfil da clientela infantil. Com relao ao
predomnio de crianas do sexo masculino sobre as do sexo feminino, Terzis e Carvalho
(1986), Santos (1990), Arcano (1991), Silvares (1993), Barbosa e Silvares (1994) e Silvares
(1996), todos corroboram esta constatao com os dados de suas pesquisas. O mesmo
acontece em relao maior porcentagem de crianas encaminhadas em idade escolar
(Terzis e Carvalho, 1986; Santos, 1990; Arcaro, 1991; Barbosa e Silvares, 1994; Silvares,
1996). No que diz respeito aos motivos que levam as famlias a procurarem ajuda
psicolgica, quase unnime a incidncia de queixas acerca de comportamentos explcitos
(como 'nervosismo" e agressividade") ou dificuldades escolares (Santos, 1990; Arcaro,
1991; Silvares, 1993; Barbosa e Silvares, 1994; Silvares, 1996; Louzada, 2003).
Em estudo recente, Louzada (2003) caracterizou a populao infantil e adulta
atendida pelo Ncleo de Psicologia Aplicada da Universidade Federal do Esprito Santo.
Constatou que 51% dos participantes que compunham a amostra tinham idade entre 0
a 19 anos, confirmando a alta incidncia de procura por atendimento para crianas e
jovens. As queixas trazidas diziam respeito a comportamentos externalizados do tipo
nervosismo" e dificuldades de aprendizagem, seguindo a mesma tendncia dos estudos
anteriores. A autora completa referindo que a populao que procurou atendimento era
de baixa renda, mas no faz referncia ao predomnio de crianas do sexo masculino
sobre as do sexo feminino. Ao contrrio, salienta a equivalncia do nmero de pessoas
do sexo masculino (49%) e do sexo feminino (51%) que procuraram atendimento,
considerando a amostra como um todo (crianas e adultos). Em geral, a populao
feminina procura atendimento mais tarde, no incio da adolescncia.
Com base nessas informaes sobre as mudanas observadas no mundo
atual globalizado e os achados sobre as causas de problemas de comportamento em
crianas, resta um questionamento: quais so as caractersticas da clientela infantil
que busca atendimento psicolgico nos anos atuais? Diante dessa questo, o presente
estudo visou caracterizar a clientela infantil em lista de espera para ser atendida na
Clinica Psicolgica da Universidade Estadual de Londrina, comparar tais caractersticas
com as descritas em estudos brasileiros publicados anteriormente e apresentar
hipteses explicativas para os resultados encontrados.

Mtodo
Participaram do presente estudo 47 pais ou responsveis por crianas que estavam
na lista de espera da dnica-escola de atendimento psicolgico da Universidade Estadual
de Londrina (UEL), Estado do Paran, durante o segundo semestre do ano de 2004. A idade
dessas crianas variou entre dote e 14 anos e os encaminhamentos haviam sido feitos por
algum profissional, pela escola ou a partir de procura voluntria por parte da famlia.
As entrevistas de triagem foram realizadas nas salas de atendimento da Clnica
Psicolgica e duraram em mdia 50 minutos. Compareceram para a entrevista tanto o
casal de pais, quanto pais ou mes separadamente, ou mesmo avs ou outro familiar.

116

Ana PrlscfLa M arldozo, Mara Luiza M arinho Cynthia Borges d Moura

As perguntas feitas aos pais ou responsveis pelas crianas seguiram o roteiro da


ficha de triagem padro da cln ia-escola,. que aborda os seguintes itens: dados de
identificao (nome, data de nascimento, endereo e telefone); dados do ncleo familiar
(quantas pessoas compem a famlia, escolaridade, profisso e renda); informaes
adicionais (encaminhamento, realizao prvia de tratamento mdico ou psicolgico,
uso de medicaes e identificao escolar); queixa; dados sobre relacionamento familiar
e vida escolar; expectativas com relao ao atendimento.
A partir das fichas e nelatos de triagens, os dados coletados foram categorizados
de acordo com as seguintes categorias: sexo e idade das crianas, situao conjugal dos
pais, renda familiar, fonte de encaminhamento, realizao de tratamento psicolgico anterior,
realizao de tratamento mdico anterior ou em andamento, utilizao de medicao e a(s)
palavra(s) chave(s) relacionada(s) (s) queixa(s). Cada criana poderia conter em sua ficha
mais de uma palavra chave relacionada (s) sua(s) queixa(s), as quais posteriormente
foram agrupadas em categorias de queixas, confonme descrito na Tabela 1.
CATEGORIA

Comportamento agressivo e
anti-social
Baixo rendimento escolar

Hiperatividade

Desobedincia e rebeldia
Comportamentos
internalizados
Desateno
Gagueira e problemas de tala.
Problemas dermatolgicos
Chupa dedo

Enurese noturna

o e s c r i

Ao

Dificuldade de relacionamento com os pares; bate nos


cdeqas e irmos, quebra coisas.
No produz* na escola; o desempenho est abaixo dos
colegas; no sabe coisas que outras crianas da idade j
aprenderam.
Irritao; criana braba; impaciente; choro fcil; agitao: no
pra quieto": o tempo todo fazendo coisas diferentes: difidi
de acompanhar seu ritmo"; curiosidade
Autoritarismo; imposio de opinio; briga; redama demais;
teimosia; "discute e mente'.
Timidez;
isolamento;
ansiedade;
depresso;
tristeza;
pesadelos; quaxas somticas.
Desinteresse; distrao; deslioado", desmotivado.
Pausa entre slabas e palavras; troca letras.
Problemas de pele dagnosticados por mdico, como vitilicp,
dermatose.
Um ou mais dedos so mantidos constantemente na boca.
Em geral inclui queixas de problemas nos dentes e na boca ,
na mo etc.
Urinar nas roupas enquanto dorme.

Tabela 1: Nome, descrio e exemplos das categorias de queixa utilizadas.

Foi realizada pesquisa bibliogrfica acerca de estudos que traaram o perfil da


dienteta infantil atendida em clnicas-escola brasileiras de psicologia, publicados em livras
ou peridicos. A partir disso, realizou-se uma comparao entre os dados obtidos neste
trabalho e os das publicaes anteriores, a fim de constatar se havia concordncia entre eles.

Resultados
Caracterizao familiar
A maioria das famlias que procuraram atendimento para suas crianas na
Clinica Psicolgica da UEL eram de poucos membros, sendo compostas em mdia
por 3 pessoas. A maioria dos pais declararftv estar casados, o que no significava
necessariamente estarem unidos judicialmente. A renda familiar apresentou variao
entre menos que um e oito salrios mnimos, com a maioria concentrada na faixa de at
4 salrios. A porcentagem de famlias de baixa renda provavelmente constituiu a maior
parte da amostra porque a clnica de presta atendimento gratuito.

Sobre Comportamento c Cognio

Caracterizaao dos casos infantis


No que diz respeito idade da clientela infantil que procurou atendimento na
Clnica Psicolgica da UEL, pode-se perceber maior concentrao de crianas na faixa
etria dos 07 anos (19%), 08 anos (19%) e 09 anos de idade (17%), totalizando 55% da
amostra. Pode-se perceber que a procura acentuada na faixa etria em que as crianas
comeam a freqentar a escola, fato que ser discutido mais adiante.

Fig. 01 - Idade das crianas em lista de espera para atendimento na clnica psicolgica da UEL, no
segundo semestre de 2004.

Com relao ao sexo, 72% das crianas eram do sexo masculino e 28% do
sexo feminino, conforme demonstra a Figura 2. O dados confirmam os achados de
estudos anteriores, com maior procura de atendimento para crianas do sexo masculino.
Esses estudos registram proporo de dois meninos para cada menina que procura
atendimento. Os dados do presente estudo apresentam procura ligeiramente maior
para os meninos do que encontrado em estudos anteriores publicados.
A Figura 3 mostra a distribuio das queixas trazidas pelos pais ou responsveis
pelas crianas. Cada criana poderia apresentar mais de uma queixa, sendo que as
porcentagens aqui apresentadas dizem respeito ao nmero de vezes que determinada
queixa foi citada.

meninos

| meninas
Fig. 02- Distribuio por gnero das crianas m lista de espera na clinica-escola de atendimento
psicolgico da UEL no segundo semestre de 2004.

118

Ana PrisciLa M arteioai, M aria Lutza Marinho e Cynthia Borges de Moura

Cerca de 48% das queixas dizem respeito comportam entos do tipo


externalizado, a saber, comportamento agressivo e anti-social (22%), hiperatividade
(13%), desobedincia e rebeldia (13%).

1- Comp. agressivo e anti-social 6 Baixo rend. escolar


7 Desobedincia e rebeldia
2 Hiperatividade
8 Desateno
3 Comp. internalizados
5 ProbL Dermatolgicos
4 Gagueira e probl Fala ..
5 Enurese noturna
5 Chupa dedo
Figura 03 - Distribuio das queixas apresentadas pelos pais ou responsveis por crianas em
lista de espera na clnica-escoia da UEL no segundo semestre de 2004 em categorias ( valores em
porcentagem de ocorrncia da categoria)

A categoria hiperatividade no sinaliza necessariamente o diagnstico de


Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, mas o que os pais descrevem como "no
parar quieto", agitado e irritado. Esses dados esto em conformidade com a literatura
acerca das queixas mais freqentemente trazidas por famlias de crianas que procuram
clnicas psicolgicas: desde o trabalho pioneiro de Schoenfeldt e Longhin (1959), os
comportamentos do tipo externalizado, como agressividade e rebeldia, perfazem a lista
dos citados pelos pais como os motivos que os levaram a procurar atendimento psicolgico.
Da mesma forma, a segunda queixa mais citada
(19%). Isso provavelmente justifica o sensvel aumento
por crianas na faixa etria dos 7 anos de idade, fase em
e os problemas relacionados adaptao ao ambiente
os pares e aprendizagem, comeam a despontar.

foi o baixo rendimento escolar


da procura pelo atendimento
que elas ingressam na escola
escolar, relacionamento com

Sob o rtulo comportamentos internalizados (15%) , esto comportamentos


como timidez, isolamento, ansiedade, choro freqente, luto (perda recente de uma
pessoa significativa) e depresso. O comportamento de desateno (7 % ) foi
contabilizado parte dessa categoria por ter sido considerado com alta porcentagem.
Digno de meno, as crianas encaminhadas por problemas dermatolgicos
(2%) procuraram a clnica por esta viabilizar, atravs de um projeto, o atendimento grupai
a crianas com problemas de pele. O encaminhamento foi realizado por dermatologistas

Sobre Comportamento e Cognio

que sabiam da existncia desse projeto na Universidade. Essas crianas no


apresentavam outras queixas, a no ser o diagnstico mdico.
Com relao ao encaminhamento, 45% das famlias procuraram atendimento
para suas crianas por iniciativa prpria. O encaminhamento mdico aparece em segundo
lugar (19%), seguido pelo encaminhamento feito pela escola (17%) e por psicopedagogos
(9%), fato que est em concordncia com as altas freqncias de queixas escolares.
Dentistas e fonoaudilogos tambm realizaram um total de 4% dos encaminhamentos.
No que diz respeito realizao de tratamento mdico, 30% dos pais e
responsveis declararam que suas crianas realizavam algum tipo de
acompanhamento. Dentre essas crianas, 43% realizam tratamento com neurologista,
21% com dermatologista e 36% com outro tipo de especialista (detalhes no Anexo 2).
A maior parte das crianas (81%) no fazia uso regular de nenhum tipo de
medicao. No entanto, 19% das crianas encaminhadas tomavam algum tipo de medicao
regularmente. Entre estas, mais da metade (56%) usava medicao para hiperatividade.
Com relao realizao de tratamento psicolgico prvio, 73% das crianas
nunca haviam consultado um psiclogo e 27% j havia realizado tratamento.

Discusso
Ao analisarem-se os dados e compar-los com estudos de caracterizao
anteriores a partir da considerao de variveis como sexo, idade e tipo de queixa,
interessante, ou no mnimo curioso, que mesmo passado quase meio sculo, o perfil
da clientela atendida por clnicas psicolgicas brasileiras e a demanda dessa clientela
seja a mesma. O predomnio de crianas do sexo masculino, em idade escolar e com
queixas referentes a comportamentos externalizados ou dificuldades escolares
registrado desde o trabalho pioneiro de Schoenfeldt e Longhin em 1959.
Parece pertinente uma discusso que avance no sentido de se compreender a
regularidade desses dados, pois se parte do pressuposto que as contingncias sociais
vigentes h cinqenta anos j no so mais as mesmas. De qualquer forma, as
caractersticas e os tipos de problemas que levam as famlias procurem atendimento
psicolgico para as suas crianas continuam sendo os mesmos.
Iniciamos com as hipteses de Santos (1990) a respeito da maior incidncia da
procura por atendimento para meninos, a saber, a alta expectativa de pais e professores com
relao ao desenvolvimento de habilidades sociais dessas crianas e a diferenciao
socialmente determinada dos papis desempenhados por meninos e meninas. Isso pode
contribuir para que a avalio do comportamento de meninos e de meninas como normal"
ou anormal seja diferente. Essa hiptese pode ser confirmada se considerarmos o tipo de
queixa preferencialmente citada pelos pais no presente estudo: problemas com
comportamentos do tipo extemalizado (agressividade, comportamento anti-social ou hiperativo)
revelam problemas de ajustamento e sociabilidade. Da mesma forma, queixas escolares
demonstram preocupao com o desempenho futuro dessa criana no mundo acadmico e
do trabalho, considerando-se que os homens devam corresponder s exigncias sociais de
provimento da famlia, ainda que no mundo atual a insero da mulher no campo profissional
seja uma realidade em um nmero considervel de famlias brasileiras.
No entanto, chama a ateno os dados obtidos recentemente por Louzada
(2003) sobre a equivalncia na freqncia de procura por atendimento por pessoas do
sexo masculino e do sexo feminino. Isso de deve, provavelmente, porque a autora
utilizou uma amostra composta por crianas e adultos. A procura de atendimento na
idade infantil parece que tem se mantido maior par meninos em idade escolar, mas a
procura para atendimento na idade adulta tem sido maior para o sexo feminino.

120

Ana Priscila M artelo), M srii U iiu Marinho c Cynlhia Borges de Moura

Com relao s altas taxas de encaminhamentos feitos para crianas em


idade escolar, algumas hipteses podem ser lanadas. possvel que os problemas
comportamentais apresentados por essas crianas tenham sido gerados antes de seu
ingresso na vida escolar. Da mesma forma, comum pai lidarem com essa situao
imaginando que " fase ou que com o tempo passa". Nesse cas, possvel constatar
certa desinformao ou nismo inabilidade dos pais em identificar quais
comportamentos so esperados para suas crianas no decorrer de seu
desenvolvimento. Logo, esses problemas podem gerar conseqncias aversivas quando
essas crianas iniciam contato mais regular com outras crianas da mesma idade, de
forma que a comparao entre elas se torna inevitvel. Mais ainda, os comportamentos
que at ento podiam ser tolerados pelos pais ou pela famlia, podem no ser aceitos
pelo grupo, professores ou mesmo pelos pais das outras crianas.
Por outro, tanto no presente estudo como em anteriores as maiores taxas de
encaminhamento aconteceram para crianas a partir dos 7 anos de idade.
Considerando-se que as famlias dessas crianas so predominantemente de baixa
renda e que suas mes provavelmente precisaram trabalhar fora desde a tenra idade
de seus filhos, possvel que essas crianas j tenham freqentado creches ou escolas
de educao infantil, onde elas tiveram oportunidade de entrar em contato com outras
crianas, possibilitando avaliaes do tipo anteriormente exposto. Mas porque esses
encaminhamentos no aconteceram mais cedo?
Possivelmente, as queixas referentes ao comportamento dessas crianas
dificultem o bom desempenho delas no ensino formal, como o caso de comportamento
agressivo, por exemplo. At ento, a escolarizao estava associada ao ldico, recreao
e estimulao do convvio com os pares. Ao ingressar no ensino fundamental, as
exigncias so outras e a forma de .se comportar em sala de aula tambm. Ao mesmo
tempo, comeam a existir as cobranas por desempenho acadmico, que podem
ocasionar queixas relativas s dificuldades escolares. A partir da, a comparao entre
as crianas pode ser materializada em forma de desempenho acadmico.
Queixas feitas pela escola em relao criana so geralmente aversivas para os
pais, que passam a ser chamados pelos professores na escola e impelidos a encontrar a
soluo para o problema. A ateno para os filhos necessita ser aumentada com superviso
de tarefas e trabalhos exigidos pela escola. Diante desses motivos, possvel que ocorra a
procura por ajuda especializada para orientar sobre como intervir diante dos problemas.
Outro dado importante a alta taxa de encaminhamentos de crianas para
atendimento psicolgico feitos por mdicos. Quando recorremos literatura para discutir
esse dado, percebemos que depois da procura declarada como "espontnea"
(caracterizando o interesse da famlia pelo atendimento) os encaminhamentos eram
tradicionalmente feitos por escolas ou outras instituies relacionadas educao. O
aumento do nmero de encaminhamentos feito por mdicos, atualmente, talvez
demonstre uma maior aceitao por parte dos profissionais desta rea do tratamento
psicolgico como forma de contornar os problemas infantis. R E G
Diretamente relacionado a esse fato, percebemos tambm alta incidncia de
crianas que utilizam regularmente medicao parg hiperativldade. Como j exposto
anteriormente, muitas dessas crianas no apresentam necessariamente o diagnstico
de Transtorno de Dficit de Ateno/Hipenatividade. O termo hiperatividade" aparece corno
uma forma mais moderna de se referir a comportamentos do tipo extemalizado, antigamente
tratados como nervosismo", demonstrando a popularizao do diagnstico de TDAH.
possvel que as famlias, inicialmente, recorram ao servio mdico para
controlar os problemas que percebem em suas crianas, simplesmente por entender

Sobre Comportamento t CogmJo

esses problemas como funo de variveis biolgicas. Remontar s variveis ambientais


que produziram o problema requer uma certa disponibilidade dos pais ou familiares em
reconhecer que os seus prprios comportamentos em relao criana devem mudar.
Nesse sentido, pode-se entender porque o encaminhamento dessas crianas tem se
dado inicialmente atravs do servio mdico, sendo que at chegar ao acompanhamento
psicolgico essas crianas j tiveram a oportunidade de serem medicadas.
O presente estudo se props a discutir a regularidade das caractersticas da
clientela infantil atendida em clnicas psicolgicas brasileiras nas ltimas dcadas.
Apesar da exposio de hipteses explicativas, talvez a questo mais importante ainda
no tenha sido esclarecida: por que os problemas infantis percebidos h cinqenta
anos ainda se apresentam como um desafio para os pais de hoje?
Talvez a resposta para essa pergunta esteja na forma como as pessoas
envolvidas com a educao infantil vm tentando resolver esses problemas. Quando
uma criana apresenta um comportamento inadequado, como birra, agressividade,
dificuldade de relacionamento ou mesmo problemas escolares, todos os esforos so
envidados no sentido de conter esses comportamentos. Pouco importa como esse
repertrio infantil foi modelado ou quais variveis estiveram e esto envolvidas nesse
processo. A necessidade imediata de se eliminar o problema faz com que as pessoas
envolvidas, pais ou professores, tentem pular etapas e deixem de refinar a sua
compreenso acerca dos fatores que o produziram. Nesse sentido as providncias
tomadas so quase sempre remediativas e qui resolvero as adversidades
enfrentadas exclusivamente por uma determinada criana.
A questo parece exigir uma anlise de contingncias mais amplas,
socialmente atuantes no desenvolvimento infantil. Voltemos discusso levantada por
Patterson (1996), com relao necessidade de se compreender os processos pelos
quais as variveis que contextualizam o cotidiano das crianas interferem na
determinao dos problemas enfrentados por elas. Se a existncia de determinadas
variveis consideradas de risco aumenta a probabilidade de que crianas apresentem
comportamentos anti-sociais, a soluo no estaria em manipular essas variveis?
O mesmo autor menciona a possibilidade de que a ocorrncia de comportamentos
delinqentes e anti-sociais seja cclica atravs das geraes. Ressalta que problemas de
comportamento na adolescncia predizem danos mais tarde, alm de pouca capacidade
desse adolescente, quando adulto, cuidar adequadamente de suas crianas. Ademais,
comportamento anti-social em garotas visto como uma perpetuao do ciclo de problemas
familiares, associado com comportamento anti-social na prxima gerao (Patterson, 1996).
A partir de todas essas consideraes, possvel perceber que novas propostas
de interveno seriam mais efetivas se elaboradas a partir da noo de preveno.
Grupos teraputicos para jovens que apresentam comportamento delinqente seriam
importantes no s para a conteno desse problema especificamente, mas tambm
como uma tentativa de se promover um futuro mais saudvel para este jovem e para a
famlia que ele ir constituir. Se moradias superpovoadas predizem problemas para o
desenvolvimento infantil, programas para controle de natalidade poderiam ser
estruturados a fim de orientar as famlias. Grupos teraputicos para pais, ou mesmo
para gestantes, atuariam de forma positiva, criando subsdios para que a educao
oferecida por eles a seus filhos seja mais efetiva. De qualquer forma, a soluo para
estas questes parece estar em medidas que trabalhem o problema de uma maneira
mais ampla, levando-se em conta seus determinantes sociais.

122

An Priscila Martelozo, Maria Luiza Marinho * Cynlhia B o n de Maura

Concluso
Embora o ambiente onde as crianas brasileiras so educadas parea ter mudado
muito nos ltimos anos, as caractersticas das crianas encaminhadas para atendimento
psicolgico em clnicas-escola parecem permanecer constantes nos ltimos cinqenta
anos, no que se refere a variveis como sexo, idade e tipo de queixa. Isso sugere que as
variveis ambientais relevantes para a produo de problemas psicolgicos infantis
continuam atuantes, indicando a necessidade de continuidade de estudos que as
identifiquem, alm da proposio e avaliao de novos programas de interveno.

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Sobre Comportamento e Cognio

Captulo 10
Anlise cultural e prtica clnica:
identificando e discutindo as
possibilidades e limites da
Terapia Comportamental em
meio a contextos sociais
aversivos
Tiago Carlos Zortea
Leandro G am a M oraes
Elizeu Batista Borloti

Com o conceito de contingncia - em especial o de contingncia operante no


nvel ontogentico - os analistas do comportamento humano construram o pilar da
teoria comportamental. Nesse mesmo pilar reside o foco da interveno clnica
comportamental: ela atua nesse nvel mudando operantes especficos que, embora
ocasionem conseqncias que os mantm, podem tambm produzir eventos aversivos
para o prprio indivduo que se comporta, ou para aqueles ao seu redor (Mallot & Glenn,
2006). A relevncia dessa interveno foi reconhecida pela Organizao Mundial de
Sade (OMS), no Relatrio Mundial da Sade - Sade mental: nova concepo, nova
esperana" (2001), que enfatizou o xito da terapia do comportamento, que usa esses
princpios para ajudar as pessoas a alterar padres mal-adaptativos de pensamento e
comportamento (p. 43).
Julgamos, entretanto, que a extenso deste xito exige a anlise de eventos
ocorrendo em outros nveis, como processos no ambiente cultural. Isto tem sido cumprido
por psiclogos comporta menta is comunitrios quando apontam a importncia de se
considerar os sistemas sociais mais amplos - econmicos, polticos e sociais - nos
quais os indivduos esto inseridos (Nietzel & Glenwick, 1980; Nietzel et. al., 1977,
citados por Lamal, 1991, p.4).
Por conseguinte, fatores pertinentes a esses sistemas incidem distintamente em
pessoas, em funo de diferentes classes sodais, idades, culturas, etnias e gneros. Este
ultimo distintivo sociat, especialmente, relevante interveno clnica, na medida em que
as diferentes relaes caractersticas dos papis de homens e mulheres os tomam mais
ou menos vulnerveis a desenvolver diversos transtornos psicolgicos ou psiquitricos.
Em relao mulher, o relatrio publicado em 2001 da OMS, afirma que:

Tiago Cd rios

Zati, Lcmdro Qa ma Moraes c Elim i Batista Borloti

Em todos os nveis socioeconmicos, a mulher, pelos mltiplos papis que


desem penha na sociedade, corre m aior risco de perturbaes m entais e
comportamentais do que outras pessoas na comunidade., As mulheres continuam
a arcar com o fardo das responsabilidades de serem; simultaneamente, esposas,
mes, educadoras e prestadoras de cuidados e a terem, uma participao cada
vez mis essencial no trabalho, sendo a principal fonte de rendimento em cerca de
um quarto a um tero das famlias. Atm das presses Impostas s mulheres em
virtude dcratargamento dos seus papis, no raras vezes m conflito, elas enfrentam
uma significativa discriminao sexual e as concomitantes' pobreza, fome,
desnutrio, excesso de trabalho e violncia domstica e sexual .Assim, no de
surpreender que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do que os
homens de receber prescrio de psicotrpicos [...]. A violncia contra a mulher
constitui um problema social e de sade pblica significativo que afecta mulheres
de todas as idades e de todos os estratos socioeconmicos e culturais. (OMS,
2001, p. 45-46).

Portanto, embora fatores sociais como a pobreza e a violncia sejam associados


com o desenvolvimento de transtornos psicolgicos, no h razo para se assumir que
as conseqncias de fatores sociais sobre a sade mental sejam os mesmos para
todos os seguimentos da sociedade. Em geral, possuem efeitos diferentes com base
na condio econmica, sexo e etnia (OMS, 2001).
Nestas situaes as mulheres esto mais vulnerveis aos transtornos psicolgioos
ansiosos e de humor, dentre os quais a ansiedade crnica, junto com a depresso, tm maior
incidncia (OMS, 2001). Uma das premissas elementares para esta incidncia est nas
diferenas dos papis sociofamiliares desempenhados por homens e mulheres cujas
conseqncias psicolgicas podem ser muito significativas, mesmo que no funcionem
como fatores determinantes exdusivos (Justo et al. apud Justo & Calil, 2006, p. 76). Aiguns
estudos sugerem que as mulheres so mais sensveis a conflitos nas relaes sociofamiliares
que os homens (Kendler et al., 2001; Maciejewski et al., 2001 apud Justo & Calil, 2006, p. 76),
e so esses oonflitos, juntos a outros contextos aversivos, que permitem o desenvolvimento
de stress, depresso e ansiedade, psicopatologias geralmente tpicas de ambientes coercitivos
(SKINNER, 1953; SIDMAN, 1989; Zorta; Moraes; Pratti; Balbi-Neto; Baptista & Borloti, 2006).
A experincia dos autores nos Grupos de Apoio s Mulheres (GAM's), via Projeto
de Extenso Universitria, mostra que mulheres trabalhadoras de hospitais pblicos tm
seus problemas relacionados ao gnero agravados. Alm das dificuldades e problemas
pessoais, assumem o papel de cuidadoras, se responsabilizando, em difceis condies
de trabalho, pelos usurios do Sistema nico de Sade (SUS). A realidade mostra que
essas mulheres que cuidam precisam de cuidados, mas isto est longe de ser uma
meta das polticas de sade, a despeito do alerta da prpria OMS. De fato, entre os
diversos fatores enumerados pela OMS, no relatrio publicado em 2006, (WHO - World
Health Organization - The World Health Report, Working together for health") como Objetivos
de Desenvolvimento do Milnio, incluem-se agravantes atuao de profissionais da
sade, como as polticas e prticas insatisfatrias de desenvolvimento de recursos
humanos, como ms condies de trabalho, estrutura de carreira e remunerao (p.21).
Esse ambiente de trabalho coercitivo tem sido negligenciado pela prtica
profissional dos psiclogos nos hospitais, Um estudo de Yamamoto, Trindade e Oliveira
(2002) aponta que alguns dos poucos psiclogos que atuam com os profissionais de
sade (neste caso enfermeiros, mdicos, serventes, etc.) em hospitais ou unidades
bsicas os vem como meros recursos humanos precisando de seleo e treinamento
para desempenhar melhor sua tarefa junto ao paciente.

Sobre Comportamento e Cognlo

importante dizer que os GAMs que funcionaram at o ano de 2007 tiveram


como integrantes mulheres funcionrias do SUS residentes na periferia de Vitria, inclusive
em um dos municpios mais violentos do Brasil, devido principalmente ao trfico de
drogas. Essa prtica trouxe limitaes interveno conduzida nos grupos de apoio.
O objetivo deste Captulo descrever e analisar participao de processos de
seleo pertinentes ao terceiro nvel de anlise - os produtos culturais do trfico de
drogas - na manuteno dos contextos em que se desenvolvem os problemas de
mulheres atendidas nos GAM's e as dificuldades encontradas na execuo da
interveno teraputica. Primeiro ser apresentado o contexto do Projeto GAM. Em seguida
so apresentados alguns casos nos quais a relao entre a prtica clnica e outras
prticas sociais envolvendo a violncia tornaram a interveno limitada. A partir da
descrio e anlise, discute-se as estratgias e formas de interveno na busca de
solues alternativas para a construo de um trabalho eficaz em meio aos contextos
sociais aversivos de pessoas que procuram por atendimento psicolgico.
Como fonte de dados para a anlise, utilizou-se os escores obtidos pelas
participantes no Inventrio Beck de Ansiedade, aplicado na 1a, 5a e 11a sesses, e as
transcries das sesses gravadas com consentimento das participantes. Extraramse das transcries os relatos pertinentes interao das participantes com as prticas
aversivas existentes em seus ambientes sociais, e as contingncias descritas foram
organizadas em diagramas de prticas culturais (Mattaini, 1996).

O servio de Psicologia Comportamental


Pensando os profissionais de sade como alvos diretos de um servio que,
num primeiro plano, visaria melhoria da qualidade de suas vidas para, como
conseqncia, se obter uma melhoria do atendimento ao alvo existencial do Hospital
Geral - o usurio e seus familiares - psiclogos e estudantes de Psicologia organizaram
o Servio de Psicologia Comportamental do Grupo de Apoio s Mulheres, com objetivo
de prestar um servio diferencial em hospitais da Grande Vitria e trabalhar para reduzir
os altos custos destes e de outros fatores na sade das profissionais da sade (Borioti;
Baptista; Maciel & Balbi-Neto, 2005, p. 3 [grifo nosso]),
Em seu primeiro ano, o servio atendeu, em cada semestre, dez mulheres
funcionarias do hospital no sistema de terapia comportamental em grupo, em doze
sesses estruturadas, conduzidas por dois psiclogos e acompanhadas por dez alunos
da graduao de Psicologia da Universidade Federal do Espirito Santo. As funcionrias
do SUS foram selecionadas para participar do grupo de acordo com as pontuaes
obtidas nos inventrios de stress (ISSL, Lpp, 2000), depresso (Inventrio de Depresso
de Beck, BDI, Cunha, 2001) e ansiedade (Inventrio de Ansiedade de Beck, BAI, Cunha,
2001) aplicados numa assemblia de apresentao do projeto no hospital.
A interveno clnica, por conseguinte, se realizou com o foco nos transtornos
indicados pelos inventrios de sintomas luz da anlise funcional do problema, enfatizando
as contingncias aversivas que caracterizavam o ambiente social das participantes.

Os casos
Cinco participantes relataram o envolvimento de algum familiar com drogas.
Dessas, duas - participantes Ana e "Brbara" - relataram o envolvimento do prprio
filho, e mantiveram interaes diretas com traficantes ou agiotas, como descrito pelo
diagrama 1. Segundo elas, e corroborado pela anlise funcional das crises, foi na
recorrncia dessas interaes que se desenvolveram seus sintomas de ansiedade.

126

Tiigo Carlos Zortta. Leandro Qam* Mora?5 Eiijou Bdlista Borlotf

Ana chegou ao grupo encaminhada pela direo do hospital, com aparncia abatida.
Relatou que no conseguia dormir sem o auxilio de remdios h um ano e que se sentia
tensa e cansada devido ao envolvimento de seu filho, Jr., com as drogas. Quando Jr.comeou
a usar drogas, ela tentara vrias possibilidades para afast-lo e chegou a mudar de
residncia, mas seus esforos foram vos. Alm do uso intenso de drogas, Jr. endividou-se
com agiotas e sempre procurava a me para quitar as dvidas. Ana disse que chegou a um
estado em que quando seu telefone tocava, ela j sentia todas as sensaes corporais da
ansiedade, pois sabia que era o filho ligando para relatar problemas ou traficantes ou
agiotas para cobrar dvidas de Jr. Alm disso, o ex-marido de Ana era alcolatra e pouco a
ajudava nessas resolues. As dvidas cresceram de tal forma que, impossibilitados de
receber, os traficantes, armados, invadiam a casa de Ana durante a noite para levar os
mveis, de modo que a partir dai, ela no mais conseguia dormir, e ainda precisava trabalhar
durante todo o dia. Em meio quela situao, Ana procurou ajuda em vrias instituies
pblicas como delegacias e hospitais, mas no teve xito. Oisse que pensou em incendiar
sua casa, a fim de chamar a ateno da imprensa, para ver se algum a ajudava. Logo aps
ter entrado no grnpo teraputico, uma sobrinha residente no exterior pagou as passagens
de Jr. e ento ele foi para o exterior trabalhar e conseguiu pagar as dvidas que tinha no
Brasil, mas ainda no se livrara do vcio. As coisas se acalmaram com a ausncia do filho,
mas os traficantes continuaram a cobrar as dividas, e os sintomas de Ana ainda
permaneciam, juntos ao medo do retomo do filho.
Brbara, tambm funcionria do hospital, chegou ao grupo em situao
semelhante de Ana, relatando problemas com o filho adotivo, usurio de drogas.
Trabalhava em dois empregos, divorciada, e possuidora de muitos bens, Brbara ainda
se responsabilizava pela me idosa que h cinco anos havia perdido a viso. Deixava a
me trancada num quarto enquanto trabalhava, para que a me no sasse e se
machucasse na nova casa em que estavam vivendo. Quando chegou ao grupo
teraputico, relatava que seu filho j tinha alcanado o vcio por drogas mais pesadas",
como o craque, por exemplo. Falava que seu filho no era mais o mesmo de quando foi
por ela adotado. Em uma das sesses, Brbara disse ao grupo que no dia anterior
havia chegado do trabalho e muitos dos mveis, e utenslios da casa haviam sido
vendidos pelo filho. Muitas vezes ele chegava em casa com marcas de agresso por ter
roubado utenslios da vizinhana.
Com muito sofrimento, Brbara teve de fugir de seu filho junto com a me cega, e
se mudar varias vezes de bairro, pois ele j estava agredindo-a fisicamente para que ela lhe
desse recursos financeiros que pudessem manter seu vicio. O filho chegou a amea-la de
morte, dizendo que ficaria com todos os bens se ela morresse, acontecimentos que, durante
o tratamento, a deixavam muito ansiosa, o que mostrado nos escores dos testes.
Ana obteve escores de 29, 32 e 4 nas respectivas aplicaes, enquanto Brbara
apresentou os resultados 9, 26 e 6, evoluo respaldada pelos seus relatos.

Metacontingncias do trfico e dificuldades na interveno clnica


Inicialmente diversas propostas foram levantadas com objetivo de evitar as
conseqncias produzidas nas prticas culturais do trfico de drogas: mudana da
comunidade, denncia policial e tomada de providncias para a internao do drogadicto.
A mudana de comunidade no foi possvel devido a limitaes financeiras. A
denncia dos traficantes ou do prprio filho, alm de envolver uma alta probabilidade de
retaliao por parte dos traficantes (j que perderiam um consumidor potencial), possuia
baixa probabilidade de ser eficaz, devido a forma corrupta de atuao da polida e outras

Sobre Comportamento e Cogntfio

entidades governamentais. A atitude dos policiais, de descaso em relao denncia


de familiares, tem relao funcional com a frequente desistncia da famlia em prestar
a queixa e corroborar com a deteno.
Alm disso, visto que prticas culturais como as envolvidas em processos de
violncia coletiva so frequentemente formadas por redes altamente complexas de
antecedentes e conseqncias (Mattaini, 1996, ver exemplos em Mattaini 2003), a prpria
interveno no sistema do trfico se mostra obstruda pela complexidade das prticas
que definem o sistema e pela fora das variveis que as mantm e reduz a eficcia da
insero de atividades alternativas que possam ser desenvolvidas como parte de uma
terapia comportamental. A despeito do quo robusto tem sido o desenvolvimento da
anlise do comportamento no plano operante ontogentico, a complexidade apresentada
pelas relaes entre esses mltiplos processos no mbito cultural, os meios pelos
quais se originam e so mantidos, tm se mostrado um obstculo sua organizao
conceituai, e conseqente integrao s intervenes desenvolvidas.
Um importante passo em direo abertura do campo ao terceiro nvel, e, de fato,
o mais consistente at o momento, foi dado por Sgrid Glenn (1986/2005, 1991, 2004,
2006), ao cunhar o conceito de metacontingncias, referente processos pelos quais o
comportamento de um indivduo parte do ambiente da contingncia comportamental
para o comportamento de um outro indivduo, configurando um entrelaamento de
contingncias cujo resultado a formao de um produto agregado, destinado a um
ambiente receptor {Glenn, 2004).Observa-se aqui a emergncia de um sistema em que o
comportamento individual no a nica entidade relevante no processo de seleo, na
medida em que o produto agregado tambm selecionvel pelo ambiente receptor, que
tambm seleciona, indiretamente, as contingncias entrelaadas que o formaram.
Nos processos ilustrados no diagrama 1, verifica-se que um produto da prtica
cultural do trfico de drogas - a disponibilizao da droga para a comunidade e para o
prprio drogadicto - caracterizado por uma forte probabilidade de recorrncia e uma
infima sensibilidade modificaes nas contingncias isoladas num nvel comportamental,
visto que amplamente selecionado pelo ambiente que o recebe - em especial os usurios,
que reincidem no uso e realimentam o processo - e as interaes que o ocasionam so
altamente maleveis (j que funes podem ser suplantadas, e participantes substitudos).
Segundo a anlise funcional, na recorrncia dessas interaes que se desenvolveram os
sintomas de ansiedade das mulheres dos GAMs, familiares dos usurios. Sua ansiedade
suplementada pela controle aversivo dos traficantes e dos agiotas que fazem os
emprstimos financeiros para o custeio da dependncia qumica do usurios, seus filhos.
Mantm-se, dessa maneira, um contexto aversivo que, em conjunto com outros fatores,
impossibilita o desenvolvimento de uma soluo definitiva apenas por meio das ferramentas
disponveis na interveno clinica padro no nvel ontogentico.

Alternativas
Diante da impossibilidade de promover mudanas no contexto social mais
amplo das participantes, medidas que proporcionassem uma reduo do impacto das
propriedades aversivas desse ambiente em sua sade foram tomadas, bem como o
desenvolvimento de meios de interao mais eficientes nas situaes de crise. Destacase aqui o relaxamento muscular progressivo, o treinamento em anlise da preocupao
e resoluo de problemas, e o treinamento em habilidades sociais, em que foram
trabalhados temas como resoluo de problemas, habilidades sociais, tcnicas de
minimizao da ansiedade, diviso de responsabilidades nas preocupaes, instrues
sobre como verbalizar com o filho e tarefas de casa.

Tiago Carlos Zortta, Leandro auna Moraes c Elizeu Batista Borloli

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j
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Domlclio. e Ameaa
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Prtica:
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Ator: Ana

I Ator: Traficante

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Amea por
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j AnfeedeS:
| pMcta do bottipfadr
Conseqncia:
Obteno de
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Ordem"

CojweqOncj;

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Produto

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Pertences da casa

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Ator: Brbara
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Aateeedertes:
Ameaa por
trafcriti
-Risco de vida par
si, o ftoe a me
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ntetedertes:
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Abstinncta
Ausncte de rseirsas
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Conseqncia:
Reduloda

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Demanda por
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ComeqUncia:
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**taanutv;So <b
contpottamsntocki:

CnseqUncia;
AcM^fo dercufsos
par* OBtertto dfcOga
e pa^amartcde dMda.

Prtica: Compra
droga Tfjdo*

Prtica: InyiasSde
domiclio, eflineaa

A t : f f

ppr.paaamw^.Be

Antocodertos-.
AbsJrinrta
lnca cte r&stfsS
para otteno de
tftoqa

Prodto:
Formaode dtyida

dMcta
Atar: Trflfcants
Antecedertett:
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j Ator; Filho

M or: Traficante ...

Antecadertes:

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Atar: Agiota

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paacWenao

{ Prtica: Vends de

........

criSSSSnicir
........... ic^jresp

Consequncia;

ConwHdWor

Cem

Sobre Comportamtnto C jnlo

.{

A partilha dos problemas com a violncia urbana nos GAMs e o uso dessas
estratgias justificado inclusive pela OMS:
a cincia psicolgica mostrou que certos tipos de perturbaes mentais e
comportamentais, cx>mo a ansiedade e a depresso, podem ocorrer em consequncia
da incapacidade de fazer face adaptativamente a um acontecimento vital gerador de
stress. De um modo gera}, as pessoas que procuram no pensar nos factores de
stress ou que no os enfrentam tm mais probabilidades de manifestar ansiedade
ou depresso, enquanto as que discutem os seus problemas com outras e procuram
encontrar meios de controlar esses factores funcionam melhor com o decorrer do
tempo. Essa descoberta levou ao desenvolvimento de intervenes que consistem
em ensinar aptides para enfrentar a vida (OMS, 2001, p.43).

Resultados mostram que Ana voltou a dormir sem o auxilio de medicamentos,


negociou assertivamente as dvidas do filho com os traficantes, dividiu ao filho e ao exmarido as responsabilidades que -abiam a eles assumir, comeou a namorar, reformou
toda a casa, recuperou a esperana e a qualidade de vida, e hoje relata estar preparada
para a chegada do filho do exterior.
Brbara, depois de muitas tentativas de internao, e at mesmo de deteno
do filho, conseguiu intern-lo em um hospital psiquitrico para que fizesse tratamento,
conseguindo assim livrar-se temporariamente do estmulo aversivo.

Discusso e Concluso
Ao lidar com prticas culturais o interesse dos analistas de comportamento
recai sobre contingncias similares entre classes de atores, mais do que no
comportamento de um nico indivduo (Mattain, 1996). Na prtica cultural analisada
aqui a situao torna-se ainda mais complexa j que esto envolvidas mltiplas classes
de atores. Os processos de violncia coletiva que tipificam o trfico de drogas
frequentem ente envolvem redes altam ente complexas de antecedentes e
conseqncias (Mattaini, 1996, ver exemplos em Mattain 2003) que tem a participao
de diversos atores: usurios, polcia, traficantes, agiotas, familiares de usurios, etc..
Dessa maneira, estratgias clnicas unidimensionais, voltadas para um nico ator
podem ser inefetivas, dado os mltiplos fatores e atores envolvidos (Mattaini, 1996),
Segundo Glenn (2006), quando a condio insatisfatria ou ameaadora provm
de um produto agregado ocasionado pelo comportamento de muitas pessoas, o problema
considerado um problema cultural, e uma interveno cultural pode ser necessria. Este
o caso do trfico. A mudana no comportamento de um nico indivduo (geralmente o
usurio) raramente ter um impacto discemvet no processo (p. 33). Se as interrelaes so
fortemente sustentadas (isto , se as contingncias operantes encadeadas so estveis),
o produto agregado pode ser consistentemente produzido ( por isto que tem-se a impresso
do trfico ser um problema aparentemente insolvel); embora o comportamento das mesmas
pessoas seja tipicamente recorrente, contingncias entrelaadas podem permanecer
intactas (com variaes) quando um ou algumas pessoas so substitudas (p. 36), por
exemplo pelo assassinato impunitivo de muitos dos jovens usurios.
Entretanto, embora no tenha sido possvel controlar os eventos culturais relevantes
ao desenvolvimento dos sintomas da mulheres dos GAMs, a terapia foi eficaz em fornecer
ferramentas que possibilitaram o enfrentamento de situaes aversivas. O tempo todo os
autores estiveram atentos a esta limitao inexorvel, ou seja, compreenderam que os
resultados da interveno nos GAMs com essas mulheres caracterizam o que Fawcett et.
al. (1980) denominaram mudanas de primeira ordem" - mudanas num sistema social

Tiago Carlos Zartc, Leandro C im a M otaes t E liitu S iista Boiloti

bsico do qual um .sistema social mais amplo permaneceu, em si mesmo, inalterado. No


houve, de fornia definitiva, promoo de mudanas de segunda ordem ou a redstribuio
de poder e recursos no sistema social, e, embora os princpios comportamentais possam
contribuir para a anlise da sociedade e seus mecanismos de controle, seu papel potencial
na mudana do sistema social menos claro (p. 515). Pesquisas futuras devero esclarecer
este papel, de modo que a Anlise do Comportamento possa ser til na resoluo dos
graves problemas que definem a rea da Segurana Pblica do nosso pas, especialmente
na violenta capital do Estado do Esprito Santo.

Referncias

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Zorta; Moraes; Pratti; Balbi-Neto; Baptista & Borloti (2006). Anlise dos resultados de dote Instrumentos
de auto-avaliao com contingncias aversivas relatadas em um grupo. Resumo Publicado
na ABPMC disponvel em: www.abpmc.org.br

Sobre Comportamento Cognicio

Captulo 1 1
Aspectos psicolgicos no
atendimento ao abusador sexual
M eg om es M artins
Psico/ur/IESB

Caso: K., 4 2 anos, com pareceu ao atendim ento psicolgico, pois abusou
sexualmente da enteada C., a primeira vez quando ela tinha 9 anos, e perdurou at ela
completar 12 anos de idade. C. revelou o abuso m e B., recentemente, aos 17 anos,
e logo comeou a freqentar psicoterapia. A m e B. tambm procurou um psiclogo
para si e para o marido K , que concordou em participar das sesses. Em relao ao
abuso sexual, K. relatou que nunca houve penetrao, que acontecia quando B. estava
dormindo e C. pedia para dormir na cama com o casal. Ao perceber que B. dormia, K.
introduzia o dedo na vagina da enteada e tocava seus seios. K. assumiu que iniciou a
enteada na sexualidade com os toques, que foi tudo um deslize e que s aconteceu
porque C. sem pre foi precoce (m enina com corpo de m ulher), carinhosa e q u e ,
frequentemente, dormia na cama dos pais at os 13 anos de idade. Verbalizou que
sentiu-se seduzido e afirmou que o abuso aconteceu apenas com a enteada e no com
outras crianas. K. relatou que se sentia carente emocionalmente em relao a sua
esposa B. e que existiam muitas discusses entre eles. Sentia-se cobrado e chateado.
B. exigia ateno, sexo e que eie seguisse a religio dela. A relao conjugal sempre foi
conturbada, desde os tempos de namoro, quando o sogro pressionava K. para se casar
com B. revelando que B. tinha uma famlia muito protetora e que deixava K. acuado para
tomar decises. Percebia muitas diferenas entre ele e a mulher no campo intelectual,
nas perspectivas de vida, nos planos futuros e na forma de conduzir o relacionamento.
K, j tentou romper o relacionamento com B mas confessa que tem pena da mulher
que j tentou se m atar ao ver a possibilidade de perder o marido. K. relatou que, primeiro,
vai esperar B. se estruturar financeiramente para depois tentar um processo de separao
novamente. Antes de se casar com S.. K. estava separado h apenas 4 meses da
primeira mulher com quem afirma ter vivido sua nica paixo, tinha afinidade intelectual
e sentia paz e liberdade. K. afirma que B. muito carente e ele no. No se sente
satisfeito consigo mesmo, pois costumava ser brincalho e alegre. Hoje no consegue
ma/s ser dessa forma quando B. est presente. Apesar disso, assume que B. excelente
me, dona de casa e uma pessoa admirvel, mas no para ficar com ele. Gostaria de
viver um amor apaixonado de homem e mulher.

A literatura sobre abuso sexual demonstra muitas questes acerca do atendimento


a criana vitimizada, todavia poucos textos mantm o foco no atendimento ao abusador. Para
exemplificar, a literatura na rea de abuso sexual infantil, geralmente, apresenta os temas:
conseqncias do abuso sexual a curto e a longo prazo para a criana abusada (Azevedo,

132

M e j omes Martins

Guenra & Vaiciunas, 2005; Fumiss, 1993; Perrone & Nannini, 1997; Rouyer, 1997); sndrome
de acomodao e do segredo desenvolvida pela criana (Fumiss, 1993; London, Bnjck, Ceei
& Shuman, 2005); indicadores fsicos, comportamentais e sexuais em crianas vtimas de
abuso (Fumiss, 1993; Perrone & Nannini, 1997); sentimentos desencadeados na criana
como confuso, culpa, perplexidade, ambivalncia de errfoes e um grande sofrimento
psquico (Perroni & Nannini, 1997); diminuio para a criana do seu valor ptprio, baixa autoestima e dificuldades em registrar seu mal estar frente aos abusos (Ravazolla, 1997); postura
profissional na entrevista de avaliao do abuso sexual infantil e interveno teraputica junto
vtima (Ravazolla, 1997); uso de instrumentais ldicos para investigao - testes, bonecos
anatomicamente detalhados, leitura de livros infantis, montagem de quebra-cabea, pintura,
dentre outros brinquedos e jogos (Calada, 2005); estudos epidemiolgicos (Roig, 2005);
infncia pobre, explorada, torturada, fracassada (Azevedo & Guerra, 2005). Todos esses
aspectos so muito relevantes, principalmente a interveno adequada que deve ser realizada
com a vtima desse crime brbaro, chocante e de grande comoo social. Contudo, contrariando
e tentando agregar conhecimentos, este texto tem o objetivo de debater algumas questes
pertinentes ao atendimento psicolgico ao abusador sexual.

Tratar do abusador andar por um caminho que perpassa por trilhas de


causalidades mltiplas, contextos que se assem elham , mas que m uitas vezes
espantam por sua aparncia saudvel e im agem irreto cvel. O assu n to do
comportamento do abusador remete a dor e sofrimento. Sabe-se que nem todas as
crianas que foram vitimas de maus-tratos ou de violncias em todas as suas formas
se tornaro agressores. Entretanto, observvel que a maior parte dos agressores
sexuais experienciaram em sua infncia situaes traumticas, carncia ou inadequao
de cuidados parentais. Foram crianas emocional e afetivamente mal nutridas, com
relacionamentos rgidos, distantes, invasivos ou patologizantes (Santos, 2002).
i

Inicialmente, cabe salientar que o senso comum acredita que no h tratamento


ou interveno eficaz para os abusadores. Esses devem ficar mngua de um sistema
punitivo. No entanto, a cincia analtico-comportamental pode contribuir para o estudo
psicolgico do abusador por tratar o abusar sexualmente como um comportamento como
outros, que foi estabelecido e mantido no repertrio comportamental de um indivduo,
sendo controlado por contingncias ambientais. O analista do comportamento compreende
o abusar sexualmente sendo composto por uma histria biopsicossocial, possuindo
componentes filogenticos, ontogenticos e culturais importantes para sua anlise.
O abuso est ligado a uma relao de poder. geralmente cometido por algum
que deveria cuidar, mas usa o seu papel familiar ou social para ultrapassar limites e abusar
de uma pessoa a quem deveria proteger, e que est reconhecidamente colocada numa
situao de desigualdade de empoderamento. Para Bom, Delville, Mercier, Sand e Beeckmans,
o abuso sexual infantil o uso da criana por parte do adulto para a prpria estimulao
sexuat, numa relao de poder exercido pelo adulto em direo intimidade corporal da
criana, sem possibilidade de escolha por parte desta (citado em Padilha, 2002).
O abuso sexual intrafamiliar cometido por pais e padrastos pode acarretar uma
seqela psicolgica maior na criana ou adolescente, pela decepo de v-lo praticado por
aquele de quem deveria esperar proteo, referncias sociais e modelos de conduta para
a vida (Roselli-Cmz, 2005). Este tipo de abuso sexual nem sempre ocorre com fora fsica.
(...) O abuso fsico considerado quando o corpo da criana sofreu danos fsicos. Danos
como pancadas, tapas, belisces, cortes, imobilizao forada, limitao de movimentos,
e assemelhados. Esse abusador [aquele desconhecido da vtima] no tem preocupao
de no deixar marcas que possam evidenciar o abuso para a famlia, uma vez que no
pretende mais aparecer para aquela vitima, em geral (Roseiff-Cruz, 2005, p. 77).

Sobre Comportamento e Cognio

Muitas estatsticas apontam os pais ou padrastos como sendo os principais


abusa dores e que esto prximos das vtimas - as crianas e os adolescentes. Traar
um perfil do abusador um assunto que exige cautela, pois, ao contrrio da pregao
do senso comum, no s o homem, alcoolista, louco ou homossexual que abusa, e
todos esses veses preconceituosos trazem complicaes psicolgicas e sociais para
o entendimento do abuso sexual e para o atendimento do abusador, da criana e da
famlia como um todo. O perigo de se traar um perfil a desqualificao de casos
especficos em detrimento de uma generalizao. Assim, prefervel afirmar que qualquer
pessoa, mesmo acima de qualquer suspeita, podem ser abusadoras. Roselli-Cruz
(2005) corrobora essa idia quando afirma que:
a literatura cientifica e a crnica policial demonstram que no existe o perfil do
abusador sexual. Ou seja, qualquer pessoa pode ser um abusador sexual. Temos
encontrado (...), como abusadores sexuais, pais, mes, padrastos, irmos, tios, primos,
sobrinhos, atletas, padres, bispos, mdicos, professores, vereadores, deputados,
prefeitos, juizes, policiais, delegados de policia, empresrios, funcionrios,
desempregados. Encontramos pessoas sem formao escolar e tambm aquelas
com ps-graduao no exterior H pessoas sem nenhum credo religioso e h tambm
aquelas das mais variadas opes religiosas. A cincia ainda no conseguiu descrever
um perfil com as caractersticas de um abusador sexual. Bes podem ser de qualquer
idade, sexo, profisso, religio, nacionalidade, classe social ou nvel intelectual. Em
termos de diagnstico, segundo o DSM-IV, podem ser enquadrados como portadores
de pedofilia. E ainda podem ser enquadrados, dependendo da situao e da histria
clnica, como psicopatas, entre outras psicopatologias (p. 81).

1. Sndrome de adico e ressurgncia


O abuso relatado, por alguns estudiosos na rea, como uma sndrome de adico.
Fumiss (1993) afirma que a pessoa que abusa sexualmente precisa ser tratada como um
alcoolista que admite pela primeira vez que bebe e diz que isso jamais acontecer novamente.
necessrio acreditar que as pessoas que cometem abuso sexual querem parar de
abusar e a admisso inicial a pr-condio para a terapia. Todavia, no se pode afirmar
que elas no iro recair no abuso futuramente. Os abusadores correm os riscos de recada,
assim como em outras formas de adico, se no evitarem situaes de alto risco.
Assim sendo, o comportamento abusivo pode ser considerado uma adico,
mas simplesmente rotul-lo dessa maneira no contribui para o cessar deste. Skinner
(19 53 /1 99 8) afirmou que no se pode esperar uma explicao adequada do
comportamento sem analisar as relaes desse com as variveis ambientais. Portanto,
o crculo explicativo do abusa porque adicto, adicto porque abusa no conduz e
encobre a verdadeira anlise dos fatores relacionados emisso do comportamento
abusivo. Para haver controle do comportamento necessrio discriminar as
contingncias controladoras, crucial sair desse crculo explicativo para buscar na
histria filogentica, ontogentica e cultural o que fez a pessoa se tornar adicta, e mais
ainda, o que mantm esse comportamento de adico. fundamental a realizao de
uma anlise funcional sobre quais so os estmulos envolvidos na emisso do abuso
e quais so as conseqncias que controlam e mantm esse comportamento abusivo.
Um abusador, estando na iminncia de sair do encarceramento, verbalizou que
precisava de atendimento, pois sabia que cometeria o abuso novamente. Aqui cabem
duas reflexes. A primeira que a prpria pessoa abusadora, muitas vezes, reconhece
como no sendo controladora de seus comportamentos, ressaltando a importncia de
uma interveno. A segunda sobre a rede de apoio ao sistema prisional, que ainda
medocre, infelizmente, para atender esse tipo de demanda.

134

M ts Qomts M artins

Furniss (1993) corrobora a idia do pargrafo anterior quando afirma que as


pessoas que abusam sexualmente sabem que o abuso errado moralmente, um
crime tipificado e antijurdico, prejudicial criana, mas serve como alvio de uma
tenso e se caracteriza tambm por um fator compulsivo repetio.
O alivio de uma tenso pela gratificao sexual do ato sexual reforado
negativamente. A netirada da tenso pelo abuso aprendida e se mantm por contingncia
de reforo ilustrando, mais uma vez, a importncia da anlise da histria particular de
reforo de cada indivduo. Quando o comportamento de um indivduo exposto a uma
determinada contingncia e reforado, dizemos que seu comportamento foi modelado por
esta exposio passada (comportamento modelado por contingncias) e, provavelmente,
o indivduo formular regras de modo a programar uma conseqncia similar para si no
futuro (comportamento governado por regras) (Skinner, 1969/1984; Baum, 1999).
Considerar que o comportamento abusivo uma adico no significa
considerar que as pessoas que abusam no sofram e que no necessitam de ajuda
especializada. Significa que as pessoas que abusam no ftcam "curadas" depois de
um tratamento bem sucedido, por exemplo, um procedimento de extino, e que em
situaes que sinalizem a oportunidade da emisso desse comportamento desviante,
o abusador 'corre o risco' de abusar novamente. Esse comportamento abusivo, que
fora punido ou extinto temporariamente, e que ocorre novamente, pode ser estudado
luz da ressurgncia de comportamentos.
Epstein (1983, 1985) props o modelo de ressurgncia induzida pela extino
no qual, em uma dada situao, quando, sob circu nstn cias sim ilares, um
comportamento recentemente reforado (comportamento 2 - outras formas de prticas
sexuais aprendidas) no mais conseqenciado e um comportamento previamente
reforado (comportamento 1 - abusar) tende a recorrer. A interrupo da liberao de
reforo, ou seja, a extino para o comportamento 2 condio necessria para a
ressurgncia do comportamento 1. Staddon e Simmelhag (1971) afirmaram que o
aumento da variabilidade durante a extino da resposta mais freqentemente reforada
acompanhada, em geral, pelo reaparecimento de respostas reforadas no passado.
Dessa forma, assim como o genoma traz a histria das espcies, o organismo como
um todo traz para o seu novo ambiente sua histria ontogentica e essa histria se
refletir na sua capacidade de adaptao (Epstein, 1985).
A ressurgncia pode ser vista como um conceito relacional, relativo e de ordem
superior. um conceito relacionai no sentido da condio "se...ento..." que descreve
relaes entre eventos, resume um acontecimento; no pode ser entendido sem um
contexto que englobe um ontem e um hoje, um antes e um depois. O comportamento de
hoje (o ressurgido) no pode ser entendido sem se referir ao acontecimento de ontem
(o comportamento previamente reforado) (Martins, 2002).
Ressurgncia um conceito relativo uma vez que serve para exprimir uma
relao interdependente, ou seja, o comportamento de ontem e o de hoje dependem
reciprocamente. Isso quer dizer que, o comportamento de ontem que foi reforado, e
exposto a extino ou punio, tomado como referncia comparativa para se estudar
o comportamento que ressurge hoje e, o comportamento que hoje ressurge, pode ser
exposto a contingncias de reforamento e extino, servindo assim para se observar o
comportamento que ressurgir amanh (Martins, 2002).
Ressurgncia tambm um conceito de ordem superior no sentido que ao se
referir a esse termo se remete a uma intrao ocorrida no passado, ou seja, um fenmeno
observado hoje (a ressurgncia) nos-remete a outro fenmeno que necessariamente
deve ter ocorrido no passado para determinar que esse comportamento de hoje ressurja
(Martins, 2002).

Sobre Comportamento e Cognio

Se uma pessoa aprende um dado comportamento e esse exposto extino,


punio, ou a mudana na exigncia de respostas (aumento ou diminuio na freqncia
ou topografia da resposta), e no futuro, esse comportamento outrora reforado, porm
extinto, ressurge; aonde este comportamento estava guardado? Ele ressurge de onde?
Neste caso necessrio argumentar que na anlise experimental do comportamento
no nos referimos a lugares onde possam estar guardados os comportamentos.
Comportamento no algo, um processo que envolve uma interao entre eventos
antecedentes e conseqentes (Matos, 1997; Skinner, 1953/1998; Todorov, 1991). No se
entende comportamento de uma forma isolada, e por isso, o conceito de ressurgncia
relacional, de ordem superior e relativo. Mesmo o lembrar uma classe de
comportamentos de ordem superior, e muitos dos seus aspectos so presumivelmente
modelados por contingncias naturais (Catania, 1999). O que fazemos ao lembrar
depender, ao menos parcialmente, de conseqncias passadas do nosso lembrar.
Dessa forma, o comportamento abusivo, mesmo quando sob auto-controle,
deve estar constantemente monitorado pelo indivduo abusador, como uma adico,
pois pode ocorrer a ressurgncia do abusar, de acordo com a definio conceituai
exposta acima, e por tratar-se de um desvio de conduta difcil, por vezes afirmado ser
impossvel de ser extinguido (Telles, 2006).

2. Aspectos do atendimento
2.1 Do profissional e sua postura
O aspecto mais importante no atendimento ao abusador sexual intrafamiliar
a atitude do profissional, que deve primar pelo respeito a todos os membros da famlia,
desde a criana vtima, ao abusador, a me, o pai e os irmos, dentre outros importantes.
A capacitao do profissional que quer se dedicar rea do abuso sexual ou atende
esses casos de suma importncia. O treinamento em reconhecer aspectos antecedentes
e conseqentes do abuso deve permear a sua vivncia profissional, e esse treinamento
passa pela busca constante da literatura sobre o tema, da troca de experincias com outros
profissionais e da prpria experincia em atendimentos dos casos que envolvem abusos,
Alm disso, de grande relevncia que o profissional busque identificar quais
as emoes e sentimentos envolvidos no atendimento e de que forma podem influenciar
a relao profissional-cliente. Em casos de abuso sexual, a intensidade da violncia e
do abuso vivencada pelas famlias se reflete nos profissionais que as atendem e
reverberam neles sentimentos intensos com relao situao das pessoas envolvidas
em lais circunstncias (Ribeiro, 2004). Indignao, raiva, dor, impotncia, nojo,
agressividade, ma) estar, desnimo, angstia e pena so alguns sentimentos que
arrebatam os profissionais ao conhecer e enfrentar situaes de abuso sexual infantil.
O ponto principal no banalizar para no impedir a ao. Os sentimentos ambguos
envolvidos entre a esquiva de uma pessoa que emitiu ou emite um comportamento
repugnante e a necessidade de conhec-lo e estabelecer vnculo teraputico so
naturais, no sentido de que acometem os profissionais enquanto pessoas que esto
dentro de um processo de trabalho, mas no totalmente neutros histria de sofrimento
que est sendo relatada, tanto da criana quanto do abusador.
Para Ravazotla (1997) so as emoes que causam desconforto ao profissional,
tais como mal estar, raiva, medo, horror despertadas das relaes abusivas ocorridas
na famlia, que propiciam a atuao e interveno nesses casos, permitindo que se fale
em voz alta sobre essa violncia, que tende a ser mantida em silncio e segredo. Esses
eventos encobertos tambm propiciam uma mobilizao no sentido de buscar maneiras
de ajudar as pessoas envolvidas nas relaes abusivas, levando os profissionais a

136

M t j Com ** Martin*

alguma forma de reaao, de oposio, de luta, de tentar alguma reao diferente que
possibilite a interrupo do abuso. Ainda, segundo a autora, o problema seria se, no

momento em que diante de situaes de violncia e abuso, o profissional no vivenciasse


tais emoes, demonstrando um possvel envolvimento deste na dinmica de segredo
q anestesia estabelecida na famlia, e numa perspectiva mais ampla, refletiria um
processo de insensibilizao e acomodao sociais frente violncia.
Assim sendo, o profissional deve estar atento e aceitar o mrito de seus
comportamentos encobertos desagradveis como forma de agir contra o abuso e outras
violncias envolvidas. Sem esse reconhecimento e discernimento, os comportamentos
privados podem invadir o atendimento, confundindo o profissional que, ao invs de
realizar uma escuta respeitosa, atenta e comprometida ao abusador, criana ou
famlia acaba fazendo julgamentos, perguntas inadequadas e tomando decises
apressadas e independentes, prejudicando a proteo da criana, a interveno efetiva
junto ao abusador e a interveno familiar (Ravazolla, 1997).
Aps uma anlise pessoal, ao receber um indivduo que cometeu abuso, ou que
se suspeita ter emitido esse comportamento, o profissional deve agir com imparcialidade
e cautela, evitando uma atitude policialesca. Assim, inicialmente, a postura dever ser
investigativa e no de interveno, sendo necessria uma anlise ou diagnstico e, em
segundo plano, a implementao de intervenes psicoteraputicas. Furniss (1993) afirma
que essa postura de compreenso e demonstrao de empatia em relao s pessoas
que cometem abuso no significa desculp-las e acusar a criana.
Existe uma distino entre a interveno legal e a psicolgica. A parte da
responsabilizao cabe interveno legal. Que o psiclogo possa intervir de modo a eximirse de responsabilizar o indivduo, seu cliente, de qualquer julgamento sobre sua histria de
vida. O imaginrio scio-cultural do monstro no pode desviar a ateno do profissional de
que os abusadores cometeram uma violncia, mas tambm so pessoas em sofrimento e
sujeitos de direitos. Por outro lado, tambm so sujeitos de deveres, e por isso no podem
escapar de sua responsabilizao, que caber aos rgos legalmente institudos para tanto.
A existncia de problemas psicolgicos na pessoa que abusa no diminui sua
responsabilidade. As pessoas que abusam normalmente no so "lo u c a s " ou
ms". (...) foram irresponsveis e possuem problemas psicolgicos,e am bas as
coisas devem ser igualmente tratadas (Furniss, 1993, p. 96).

O profissional precisa estar sensvel de que doloroso falar sobre o sofrimento


e sobre algo que um segredo intrafamiliar. interessante que, com o objetivo de ser
emptico e facilitar o vnculo com o abusador, para coleta de dados e fins teraputicos,
o profissional comece explorando os eventos encobertos ligados ao abuso, tais como
os sentimentos, as emoes e os pensamentos ligados quele momento do abuso,
para a posteriori permitir o relato do fato. A operacionalizao do ato abusivo (como foi,
quando foi, o que ele fez) relevante, mas deve ser feita em momento oportuno.
No atendimento psicolgico com o abusador sexual tambm digno de ateno
o fato do profissional saber diferenciar sigilo de segredo. O segredo pode fortalecer o
abuso. Furniss (1993) comenta que:
os terapeutas esto comprometidos com o sigilo como parte do contrato teraputico.
Aqueles que no levam em conta o aspecto legal da proteo criana no abuso
sexual como sndrome de segredo podem expor a criana ao continuado abuso
sexual, que como crime continuado no protegido pelo sigilo teraputico. Os
terapeutas que, por um mal-compreendido paradigma teraputico de sigilo, querem
guardar o sigilo para a criana e a famlia, percebe, com freqncia e tarde demais.
que se uniram ao sistema familiar de segredo que deixa a criana desprotegida (p. 95)

Sobrt Comportamento c Cognio

A cautela no atendimento ao abusador sexual e a postura do profissional tomase imprescindvel quando h disputa de guarda de filhos. Um aspecto no comum, mas
importante, sobre o atendimento ao abusador sexual recai sobre os casos de utilizao
das acusaes de abuso sexual como forma de afastamento do cnjuge no convivente.
Alguns estudos comprovam que h um aumento considervel no percentual de falsas
acusaes, quando essas so feitas durante uma disputa judicial entre pais separados
e o genitor acusador tem motivo para se vingar ou excluir o outro genitor, Nesses casos
existe a tentativa de destruio da figura parental nas falsas acusaes de abuso sexual,
sendo uma das formas da Sndrome de Alienao Parental (Calada, 2005).

2.2 Da investigao histrica


Variveis importantes a serem exploradas na investigao da histria de vida do
abusador dizem respeito as privaes afetivas, emocionais ou sexuais. Uma anlise das
operaes estabelecedoras (OEs) do comportamento de abusar permeia esse tema, uma
vez que o estudo das OEs pode sinalizar as variveis controladoras do comportamento, ou
seja, sobre o porqu dos homens se comportarem da maneira como o fazem.
daro que outras variveis (histria de reforamento, potencial biolgico) tambm
participam do processo de produo de comportamento, mas notrio o papel das
OEs. Desse modo, a clareza do papel dessa varivel permitir uma interveno mais
efetiva do terapeuta analticchcomportementai (Cunha & Isidro-marinho, 2005, p.41).

O histrico de privaes compreende, por exemplo, no caso do comportamento


abusivo sexual, a carncia de cuidados parentais nos quais podem ter sido rgidos e
distantes. Outras privaes perfazem o campo conjugal, como ilustrado no caso introdutrio
a este texto, no qual nota-se que muitas discusses penmeavam o da-dia do casal. De
acordo com Perroni e Nannini (citado em Padilha, 2002), uma unio conjugal slida
constitui um obstculo natural ao incesto, e pode-se deduzir que tal unio incompatvel
com uma interao incestuosa (p.96). Cunha e Isidro (2005) relatam que, quando h
privao de contatos sociais (carncia de ateno e de reconhecimento), o indivduo pode
emitir padres de comportamento de insistncia e cobrana queixosa em relao ao
outro. No caso relatado, B. queixava-se a K. cobrando-o sexo, ateno e filiao a religio
dela. Essas dificuldades conjugais podem ser trabalhadas em uma terapia de casal,
De acordo com Calada (2005), importante tambm investigar: normas sociais da
famlia acerca da nudez, uso do banheiro, discusses sexuais; casamentos anteriores do
abusador; filhos de casamentos anteriores do abusador, relacionamento com outras crianas
prximas do abusador; comportamentos sexuais anormais do abusador, como uso de
pornografia infantil; relacionamento do abusador com a criana ou adolescente abusado;
relacionamento do abusador com outras mulheres; colaborao ou no do abusador ao
longo da entrevista o que pode sinalizar o senso de proteo dele(a) para com a criana.
Muitos abusadores possuem uma histria de terem sido vtimas de abuso
fsico e/ou sexual grave na infncia o que sinaliza um contexto de abuso transgeracional.
O uso de substncias como o lcool e outras drogas tambm esto associados ao
cometimento do abuso. Todavia, o uso, abuso ou dependncia qumica no exime a
pessoa de responsabilidade perante seus comportamentos, com exceo dos casos
nos quais h o nexo causal entre doena mental-cometimento do delito, ou seja, quando
a pessoa considerada sem capacidade para compreender o carter ilcito do fato e de
determinar-se segundo este entendi mento.
Segundo Telles (2006), a violncia do abuso sexual :

138

Meg ome* M ri ms

praticada mais frequentemente por pessoas 'normais' do que por indivduos com
transtornos mentais. A prtica de violncia sexual no sinnimo de doena
mental ou transtorno de personalidade. Todavia, existem pessoas que apresentam
complicaes psquicas graves e cometem violncia sexual (p 276)

Outros indicadores a serem avaliados so apontados por Gardner (citado em


Calada. 2005): histria familiar com origem psicopatolgica, baixo nivel de inteligncia,
histria de impulsos sexuais muito fortes desde a infncia, impulsividade, sentimentos
de inadequacidade, passividade e dificuldade de ser assertivo, capacidade de julgamento
pobre, dificuldade no interesse sexual em mulheres de idade apropriada, outros desvios
sexuais, psicose, escolha de carreira que propicie contato com crianas, rejeio recente
e relaes heterossexuais disfuncionais, uso de racionalizaes, atitudes moralistas
excessivas e histria de tendncias psicopticas.
Segundo Hanson e Bussire (citado em TeIJes, 2006), com objetivo de evitar a
recidiva, ou a ressurgncia do comportamento, a investigao histrica deve permitir a
discriminao de contingncias que envolvam o estresse, a situao familiar disfuncional,
abuso de substncias, dificuldades de relacionam ento interpessoal, falhas no
contracontroie ao incesto, crenas disfuncionais e outros comportamentos anti-sociais.

2.3 Das intervenes


Trs tipos de intervenes profissionais no abuso sexual so comentados por
Fumiss (1993). A primeira seria a interveno punitiva primria que tem como alvo a
pessoa que abusa, com o objetivo de pun-lo como se houvesse um agente monocausal
para a ocorrncia do abuso. Os rgos ligados poJcia e aos tribunais intervm
punitivamente. Essa interveno pode resolver a questo do abuso sexual na famlia,
mas encobre os conflitos afetivos e sexuais pr-existente entre o par parental. Essa
interveno punitiva no permite lidar com os aspectos do relacionamento entre a criana
e a pessoa que cometeu o abuso. Cameschi e Abreu-Rodrigues (2005) relatam que o
uso do controle aversivo (punio) como forma primria de interveno caiu em desuso.
"Na realidade, contingncias aversivas continuam sendo implementadas na clnica
comportamental, mas como parte de tratam entos mais amplos que envolvem
reforamento positivo em larga escala". Ademais, o afastamento do abusador algo
bastante complexo, uma vez que o agressor sexual pode ser o provedor financeiro da
famlia e o seu afastamento fsico do lar pode comprometer a manuteno de despesas
com alimentao, aluguel, escola, roupas, luz, gua, etc (Roselli-Cruz, 2005).
A segunda interveno profissional seria a interveno primria protetora da
criana que tem como alvo direto a vtima. Essa interveno seria dirigida contra os pais,
de modo a proteger a criana. Atribuem o fracasso a ambos os pais em seu papel
parental e conduz a revitimizao da criana, uma vez que essa ameaada com a
remoo da famlia e de outras figuras de apego, tais como os irmos, os amigos do
bairro e a escola. Pode ser interpretado pela criana como uma punio pelo seu
comportamento de ter revelado o segredo do abuso, reforando um comportamento de
mentir futuramente. E, ainda, permite aos pais a oportunidade de encobrir e negar seus
problemas conjugais e sexuais (Furniss, 1993).
De fato, a interveno mais adequada a terceira forma denominada teraputica
primria. Nessa, est includo todas as prticas teraputicas que visam compreenso
do estabelecimento e da manuteno do comportamento abusivo, Trabalha com os
indivduos inseridos no contexto abusivo, mas o mais importante que visa modificao
dos relacionamentos familiares sem dirigir a culpa pelo abuso a um membro especfico
diretamente. Essa interveno permite lidar com o conflito emociossexual entre os pais,

$o brt Comportamento c Cogni2o

com o fracasso materno em evitar o abuso e proteger a criana e com a competio


entre a me e a criana como parceira emocional do pai.
As etapas da interveno teraputica primria seriam nessa ordem (Furniss, 1993):
2.3.1 Bloqueiar a continuao do abuso sexual
Geralmente pode requerer uma separao, inicial e temporria do abusador
para com a criana, com bastante cautela para no gerar sentimento de culpa na criana
pelo afastamento do pai.
2.3.2 Estabelecer os fatos do abuso e o abuso como uma realidade familiar compartilhada
A criana e a famlia precisam encontrar uma linguagem sexual que possa ser
verbalizada para descrever eventos e operaconalizar comportamentos. Requer que o
profissional saiba falar sobre atos sexuais explcitos na frente da famlia.
2.3.3 Assuno da responsabilidade do abuso pelo pai
O pai deve assumir totaf responsabilidade pelo ato e no a me ou a criana,
apesar de terem participado do abuso. Em abusos prolongados, complicado para a
criana discriminar esse fato. Todavia, ela pode ter desempenhado papel ativo, uma vez
que o comportamento de manter segredo refora o comportamento de abusar. Por isso,
importante o ensinamento do contracontrole.
2.3.4 Estabelecer a responsabilidade parental pelos cuidados gerais
Debater com os pais a diferenciao entre papel parental e papel conjugal, afinal
os pais podem deixar de ser parceiros, mas sempre sero pais. A questo se ambos os
pais possuem manejo em comportamentos de cuidar, interesse em se envolver no
processo e assumir a responsabilidade pelo cuidado parental de seus filhos, independente
de uma presente ou futura separao ou da manifestao do outro.
2.3.5 Trabalhar a diae me-criana
Objetiva tornar a me uma protetora da criana a quem ela possa confiar,
sendo assim, um trabalho preventivo. A me demanda muita ajuda e apoio quando no
momento da interveno necessrio lidar com o seu papel no contexto abusivo
intrafamiliar, pois podem ser evocados sentimentos de culpa, fracasso e menos-valia.
Elas devem ser ensinadas a discriminar os contextos abusivos de uma forma protetora.
Importante observar se existe uma forte rivalidade da me contra a criana. Esse
comportamento pode mostrar componentes emocionais mais profundos na perda de
importantes vnculos e relacionamentos emocionais dessas mes.
2.3.6 Trabalhar a diade me-pai
Manejo das questes conjugais em terapia de casal. Como algumas mes
ainda possuem apego pelo companheiro abusador e no esto preparadas para a
solido, a separao e o divrcio de imediato no interessante, pois podem ser
motivados por expectativas moralistas ou do profissional. Para o abusador, enfrentar as
esposas como parceiras, na posio de maridos, pode ser aversivo, por isso os
abusadores devem ser atendidos, por vezes, em separado, para que possam falar
abertamente sobre aspectos sexuais especficos do abuso e sobre as fantasias e
crenas acerca de seus relacionamentos.
2.3.7 Trabalhar a dade pai-criana
Aps trabalhar as dades me-criana e me-pai, importante o manejo da
reconstruo emocional e do relacionamento de confiana da diade pai-criana. A
experincia de relacionamentos emocionais de confiana com homens que no violam
as fronteiras mtergeracionais importante para que a criana possa desenvolver

140

M e# Qwnes Martins

relacionamentos de confiana com homens, na idade adulta, assim como importante


o desenvolvimento da confiana desta criana em relao ao cuidado emocional e
proteo da figura paterna, cuiminando em relacionamentos adultos abertos e confiveis.
2.3.8 Outros Aspectos da Interveno
A reformulao de conceitos apresenta-se como uma interveno especfica muito
necessria. O abusador geralmente aprendeu, nas suas experincias de vida, certos
conceitos de soc/edade, famlia, papef da mulher, papel da criana que no condizem
com um harmonioso e pacificador relacionamento em sociedade. Os comportamentos
so justificados como valor educativo para a criana, de que est obtm "prazer sexual,
ou de que a criana foi sexualmente provocante. H que se relevar aspectos sobre o
sistema familiar que o abusador estava (sua famlia originria) e est inserido (sua famlia
atual), sobre o histrico sociocultura da famlia patriarcal, o grau de verticalidade do
empoderamento dentro da famlia do abusador, suas crenas sobre disciplina e respeito
entre os membros familiares. Os prprios conceitos de poder, machismo, gnero e
hierarquias que so construdos socialmente, devem ser trabalhados para romper com a
crena e a ao prevalentes do mais forte sobre o mais fraco, do adulto sobre a criana.
No caso especfico desse tipo de violncia ocorrem tambm muitas desculpas
clssicas ligadas s auto-regras incorretamente reforadas socialmente e que devem ser
desmistificadas, tais como a criana culpada por seduzir o adulto', 'a criana tem o poder
demonaco, a criana me provocou1, ela tambm tem fantasias sexuais, com essa saia
curta estava querendo.... De acordo com Santos (2002), as crenas sociais e cufturais sobre
a infncia contribuem em grande medida para a construo desse cenrio de maus-tratos e
desvalorizao da infncia, posicionando as crianas em lugar de anjo ou demnio, distorcendo
suas reais necessidades. Agressores, em geral, que crescem nesse contexto tm seu
desenvolvimento psicossocial comprometido e tornam-se pessoas adultas com grande
dificuldade em se relacionar com outros indivduos e, assim como aprenderam em sua
prpria experincia, no conseguem perceber o outro como sujeito com suas prprias
necessidades e idiossincrasias, Embora possa ser questionvel essa forma de repetio de
aes que o feriram e o vtimizaram, ressalta-se que esta foi a forma aprendida de se relacionar.
Alguns abusadores possuem uma histria de dificuldades em ser assertivo. A
assertividade aqui deve ser dosada entre os direitos do abusador e os direitos da criana, e
at mesmo de outros membros da famlia. O treinamento de assertividade nesses casos
deve buscar equilbrio em reconhecer tambm os interesses dos outros e no apenas os de
si prprio. Quando em caso de abuso transgeracional, o abusador no aprendeu a ter os
seus interesses respeitados, e isso constitui um fator que indica uma operao estabelecedora
da dificuldade para discriminar os interesses dos outros. o padro inadequado se repetindo
ao longo das geraes necessitando o rompimento desse ciclo disfuncional.
Abusadores podem apresentar incapacidade de relacionar-se com pares do
mesmo nvel, de construir relaes afetivas maduras com adultos. Furniss (1993) afirma
que os abusadores sexuais precisam de treino em habilidades sociais para lidar com
a baixa auto-estima e a imaturidade emocional que tornam difceis a resoluo dos
conflitos conjugais e o atendimento das demandas pessoais. Geralmente, o abusador
possui um nvel d imaturidade emocional semelhante ao de uma criana. Ainda, como
muitos abusadores demonstram um medo de mulheres, faz-se necessrio trabalhar a
incapacidade de abordar e comunicar-se com mulheres adultas de maneira funcional.
O abusador deve romper o segredo e nomear os fatos. No pode haver a continuidade
da dissimulao. No campo do abuso sexual, o delito desestruturante psicossoaalrnente,
mas o no falar pode ser mais ainda, tanto para a criana quanto para o abusador. Entretanto,
cabe ressaltar que assumir a autoria de um abuso sexual como realidade psicolgica pode

Sobrr Comportamento * CogoiJo

submeter o comportamento do abusado a contingncias extremamente aversivas. A pessoa


pode mentir e/ou negar para evitar punies positivas (quando a resposta produz esfimulos
avensivos) ou negativas (quando a resposta remove ou adia estmulos reforadores). Segundo
Furniss (1993) a esquiva em assumir o comportamento abusivo pode estar ligada a cinco
aspectos: legal, familiar, psicolgico, social e financeiro. 1) legal: o medo do encarceramento;
2) familiar: perda da parceira, dos filhos, do apoio de outros parentes; 3) psicolgica: suicdio,
abandono da parceira, auto-respeito, prpria histria de abuso sexual, medo da solido e do
isolamento, incapacidade de lidar com a situao, incapacidade de enfrentar a adico e
alvio da tenso atravs do abuso; 4) social: retaliao, reputao, estigma, isolamento e 5)
financeiro: perda do trabalho, perda dos rendimentos, perda da licena profissional e perda
da reputao. No obstante a esses contextos aversivos, a assuno da autoria do abuso
pode auxiliar no processo de autoconhedmento, de controle de variveis ligadas ao contexto
abusivo e, por conseguinte, de preveno a episdios de abusos sexuais posteriores,
conseqenciando na evitao da ressurgncia do comportamento abusivo. Em suma, alm
da nomeao do fato, o abusador deve assumir a nica responsabilidade pelo abuso, ser
fortalecido como homem adulto e responsvel pela vtima, aprender o autocontrole e no
permitir situaes que evoquem os comportamentos abusivos.
Enfim, na interveno com o abusador existe um aspecto duramente perceptvel
pelo profissional. As revelaes sobre o abuso sexual podem desestruturar uma famlia, qual
seja a sua estrutura, qual seja a sua organizao. Entretanto, devemos saber que, apesar do
pai ter sido uma pessoa que provocou um caos psicolgico na vida de uma criana, ele ainda
o pai. O trabalho com o abusador deve consider-lo como membro de uma familia. Um
membro com comportamentos disfuncionais e que, pode ter desequilibrado uma famlia,
mas ainda assim um membro dessa famlia. Furniss (1993) enfatiza que a maioria das
crianas que sofreram abuso sexual no querem que seu pai seja preso, elas querem que o
abuso cesse, querem ser protegidas e querem um pai, mas um pai que no abuse.

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Sobre Com portam m to t C o jn i o

Captulo 12
Terapia sexual sob a perspectiva
analtco-comportamental
Antnio /sdro da Silva*
Qeison Isidro-Marnho *
Liana da Silva M ousinho**

Introduo
Por muitos sculos, a concepo de sexo foi marcada pelo domnio da religio,
sendo vista como manifestao do diabo peio cristianismo. As prostitutas eram
recipientes que levavam consigo os males do sexo, e as mulheres descentes no
podiam manifestar seus interesses sexuais. No mundo ocidental, se observam vrias
contradies e ignorncia sobre o comportamento sexual, o qual apenas no sculo XX,
com a utilizao de mtodo cientfico por pesquisadores, foi melhor entendido.
No incio do sculo XX, o engenheiro Alfred Jones criou uma mquina antmasturbao que queimava a pele de homens e mulheres quando acionada. Outra
inveno para eliminar sonhos erticos foi um aparelho ligado a um gramofone que
tocava uma msica suave e acordava a pessoa que estava sonhando (Foucault, 1977).
No mesmo perodo, Havellock Elis, profundamente religioso, teve uma viso que
o levou a dedicar a vida aos desejos da carne e a pregar o evangelho do sexo. Eliis acreditava,
influenciado por Freud, que a fonte de grande parte do sofrimento humano viesse da
represso sexual e um modo de se livrar da dor era dedicar-se a religio natural do amor
livre. Por isso, foi um visionrio e reformador do seu periodo ao acreditar na excelncia do
sexo. Seu trabalho mais significativo foi intitulado de "Estudo sobre a Psicologia do sexo,
uma enciclopdia de sete volumes. Em 1897, ele publicou o primeiro volume inverso
sexual que tratava a homossexualidade como parte integrante da vida humana. Pelo fato
de no definir a vida homossexual como crime nem como doena, Ellis foi atacado pelas
autoridades legais que proibiram seu livro, taxando-o de literatura indecente.
Nos anos 20 e 30, a Alemanha era considerada a mquina sexual da Europa,
havendo uma busca frentica por liberdade ertica e artstica. Nessa poca, Magnus
Hirschfeld, professor universitrio e mdico assumidamente homossexual, fundou o
Instituto de Cincias Sexuais em Berlim, realizando pesquisas regulares sobre sexo. Deu
o nome de travesti para homens que apresentavam anomalias sexuais. Reich, um
"Instituto So Paulo tie Antee do Comportamento- INSPAC e Centro **Unlversilrio de BrasOta - UniCeub
Instituto SSo Paulo de Anse do Comportamento- INSPAC

144

AntnioIsidrtidaSilva.Qei*ontadro-Marnho,LianadSilvaMousinho

estudante radical de Freud, acreditava que o poder do orgasmo mudaria o mundo. Nessa
viso, os desejos sexuais eram vistos como a principal fora motora da vida humana.
Acreditava que podia armazenar a energia de orgasmos em caixas de madeiras. Morreu
preso em 1957 porque suas idias constituam uma ameaa segurana nacional.
Avanando na histria da revoluo sexual, nas dcadas de 40 e 50, o sexo na
Amrica ainda era dominado pela culpa. As leis do sexo da poca s permitiam a
masturbao e sonhos erticos, sendo que tudo o mais era tabu. Contudo, em 1940, Affred
Kinsey, professor da Universidade de Indiana, causou polmica com suas idias ao desviar
seu interesse de sexo entre animais para seres humanos. Em 1947, Kinsey criou o Instituto
de Pesquisa do Sexo, onde ele e seus pesquisadores investigavam o comportamento
sexual dos americanos. Desenvolveram uma tcnica especial de entrevistas sobre sexo,
nas quais se fazia perguntas decoradas e se mantinham os olhos fixos nas pessoas. Em
1948, publicou um ensaio O comportamento sexual masculino, onde apresentou
estatsticas sobre o comportamento sexual masculino envolvendo masturbao, traio e
sexo com animais. Mais tarde, em 1953, publicou um livro sobre o comportamento sexual
feminino revelando novamente estatsticas que chocaram os americanos. Embora a
sociedade americana tenha aceitado as estatsticas sobre os homens, o mesmo no
ocorreu com as mulheres as quais no podiam ser vistas como prostitutas que se
masturbavam e tratam seus maridos. Essas idias permitiram que a culpa associada ao
sexo fosse reduzida, argumentando que se todos o fazem, o pecado no de ningum.
Ainda nos anos 50, levando adiante as pesquisas de Kinsey, o casal de mdicos
Masters e Johnson, munidas da mais avanada tecnologia, convidaram prostitutas e
estudantes para realizar suas pesquisas sobre o comportamento sexual humano. Os
voluntrios possuam eletrodos conectados nos seus corpos e, sozinhos ou em pares,
se masturbavam ou mantinham relaes sexuais, enquanto suas respostas fisiolgicas
eram medidas. As pesquisas forneceram informaes nunca antes reunidas por outros
estudiosos. Em seus estudos fisiolgicos provaram que o orgasmo feminino ocorre no
clitris, derrubando a teoria de Freud do orgasmo vaginal que at ento prevalecia. Em
1966, publicaram as primeiras descobertas no livro Resposta sexual humana. Seus
trabalhos pioneiros ajudaram a descrever a linguagem da revoluo sexual, mostrando
como funcionava o sexo. Tambm ajudaram as pessoas a faz-lo melhor criando a
terapia sexual para vrios problemas sexuais (Masters e Johnson, 1997, 1970).
O presente trabalho tem como objetivo identificar o processo de aprendizagem
do comportamento e das disfunes sexuais, bem como apresentar a terapia sexual na
perspectiva da Anlise do Comportamento.

Aprendizagem Sexual
Para a Anlise do Comportamento, o comportamento sexual humano possui duas
particularidades. A primeira a funo biolgica da manuteno da espcie. A segunda,
cultural, diz respeito evoluo do comportamento para uma realizao romntica e afetivosentimental. Ao longo da vida, as pessoas buscam realizaes em diferentes setores. No
setor sexual, busca-se satisfao, prazer e felicidade. No entanto, essa realizao pode ser
dificultada pela histria particular do indivduo, pois, embora os organismos sejam dotados
de potencial para atividade sexual, nem sempre a histria ambiental favorvel.
Segundo Masters e Johnson (1997), todo organismo nasce com potencialidade
para a resposta sexual, sendo que esta possui cinco fases: desejo, excitao, plat,
orgasmo e resoluo. Todavia, a histria de exposio s contingncias pode
interromper o fluxo da resposta fisiolgica. As interaes interpessoais disfuncionais,

Sobre Comportamento t Cognio

caracterizadas pela ausncia de repertrio ou pela emisso de respostas disfuncionas


no contexto sexual, so resultado da aprendizagem e de informaes errneas sobre a
relao sexual. Cada indivduo possui uma histria particular de aprendizagem afetiva
e, tambm, uma histria de aprendizagem sexual particular, na qual qualquer estmulo
do meio pode se tomar funcional no controle da resposta sexual.
Assim como os demais comportamentos dos organismos, o comportamento sexual
est sujeito s mesmas leis comportamentais responsveis pela manuteno ou
eliminao de um determinado repertrio. A compreenso, portanto, da aprendizagem sexual
perpassa pela compreenso dos princpios comportamentais respondenes e operantes.
O comportamento respondente refere-se aqueles comportamentos que foram
preparados pela evoluo da espcie (filogenia) e que possuem um controle antecedente,
ou seja, so eliciados por estmulos antecedentes. Na aprendizagem respondente ou
pavloviana, qualquer estimulao ambiental, inicialmente neutra, quando associada a
tais estmulos, adquire as funes comportamentais daqueles estmulos com os quais
foi emparelhada (Calania.1999). O quadro a seguir ilustra a aprendizagem respondente
aplicada compreenso do comportamento sexual:

Aprendizagem Sexual Respondente


SI- (presso aversiva)

R emocional aversiva

^
Centro Medular

SI (caricia)

R sexual (excitao)

Resultado:

Orgasmo

DO Concorrncia de Estmulos;
Ofl

O reflexo orgstico perde a intensidade;

OD

O S eliciadof da R sexual perde a fora

Na ilustrao, observa-se que pode haver emparelhamento de respostas


emocionais com estmulos sexuais, havendo concorrncia de estmulos. Como resultado
do emparelhamento, o reflexo orgstico perde a intensidade e o estmulo antes eliciador
de excitao perde sua fora, ao ser emparelhado com um estmulo aversivo.
Com base no paradigma pavloviano, qualquer estmulo ambiental pode adquirir
funo de controlar respostas sexuais. Sob esse ponto de vista, todo o contexto ambiental
pode ser associado a respostas erticas, as quais so de natureza respondente. Portanto,
para entender o papel dos estmulos responsveis pelas respostas de ereo ou flacidez
peniana e lubrificao vaginal, por exemplo, deve-se considerar o paradigma pavloviano.
Por outro lado, os princpios comportamentais operantes tambm participam
do processo de definio da aprendizagem sexual. Para se compreender as funes
operantes dos estmulos ambientais sobre a resposta sexual, faz-se necessria a
identificao das suas funes antecedentes e conseqentes.
Em termos antecedentes, os estmulos podem exercer, em geral, funes
discriminativas ou estabelecedoras. Seu papel inicialmente o de evocar o
comportamento em sua presena, embora ambas funes apresentem particularidades.
As funes discriminativas de um estimulo so adquiridas por meio de um treino
discriminativo e indicam a disponibilidade diferencial de reforamento. Na presena de

146

Antnio Isidro da Silva, Orison IskW M arinho, liana d l Sltva Mousmho

SD, um determinado comportamento reforado e, na presena de Sdelta, a ocorrncia


deste mesmo comportamento no consequenciada. Como resuttado, na presena
de SD, o comportamento ser evocado, enquanto que na presena de Sdelta, o
comportamento deixar de ocorrer. Entretanto, as funes estabelecedoras dos
estmulos, isto , das operaes estabelecedoras (OE), so identificadas a partir de
dois principais efe/tos. Primeiramente, o efeito estabelecedor do reforo - caracterizado
pela alterao da efetividade do reforamento - e, em segundo lugar, efeito evocativo do
comportamento - caracterizado pela alterao da frequncia de qualquer comportamento
historicamente reforado por tal reforo (da Cunha e Isidro-Marinho, 2005).
No contexto sexual, diversos estmulos adquirem, a partir de uma histria de
condicionamento, as funes de indicar a disponibilidade de reforamento ou at mesmo
da punio. Por exemplo, diante de uma situao sexual, um rapaz pode ficar atento s
caras e bocas" de sua parceira, pois teve uma histria de aprendizagem em que certos
gestos e expresses indicavam a possibilidade de reforo ou punio. Diante de alguma
expresso, que historicamente esteve associada rejeio, ou seja, probabilidade de
punio, este rapaz pode ter o fluxo de sua resposta sexual interrompido. Igualmente as
operaes estabelecedoras. Por exemplo, uma histria de relacionamentos sexuais
desconfortveis e com dores pode levar mulheres a terem o valor reforador da atividade
sexual diminudo. Alm disso, na exposio s contingncias scio-cutturais como
famlia, religio, modelos e mdia, as regras a respeito de sexo so aprendidas e tm a
funo, enquanto operaes estabelecedoras, de controlar respostas sexuais, no
sentido apetitivo ou aversivo. Os tabus, por exemplo, a respeito do sexo, podem levar
pessoas a verem a atividade sexual como sendo algo aversivo.
Em termos conseqentes, os estmulos exercero as funes de fortalecimento
e enfraquecimento de operantes. O refpro, alm de fortalecer o comportamento pblico
que o produziu, aumentando sua freqncia, produz efeitos sobre comportamentos
encobertos relacionados ao pensar e ao sentir. No entanto, a punio e a extino, alm
de enfraquecerem, ou seja, diminurem a probabilidade de ocorrncia do comportamento
que as produziu, geram efeitos colaterais sobre o mundo privado de um indivduo
(Skinner, 2000; Baum, 1999). Por exemplo, se as contingncias forem reforadoras, o
pensar e sentir a respeito de sexo ser positivo e agradvel, havendo desejo, excitao,
orgasmo e uma prtica sexual satisfatria. Todavia, quando as contingncias so
aversivas haver bloqueios de respostas sexuais, podendo haver prejuzos no desejo
sexual, lubrificao, excitao e orgasmo. O indivduo pode apresentar vergonha, medo,
ansiedade e comportamentos de fuga e esquiva da situao sexual.
No contexto teraputico, a compreenso das conseqncias do comportamento
sexual de grande relevncia. Conseqncias reforadoras associadas aos quadros
emocionais e sensaes agradveis aumentam a freqncia de respostas para sexo.
Em contrapartida, conseqncias aversivas associadas aos quadros emocionais e
sensaes desagradveis, diminuem a freqncia de respostas para sexo e aumentam
a freqncia de respostas de fuga e esquiva. Em ambos os casos, a auto-estima do
indivduo pode ser afetada, positiva ou negativamente. Vale ressaltar que os eventos
privados que fazem parte do ato sexual, assim como todos os comportamentos pblicos
associados, constituem os problemas a serem tratados.
Por fim, para que haja uma melhor anlise do comportamento sexual, necessrio
que o terapeuta analtico-comportamental busque identificar as diversas variveis das
quais o comportamento sexual funo, b qual se refere ao pensar, ao sentir e ao agir. Em
suma, uma pessoa que mantm relaes sexuais responde pblica e privadamente a
contingncias variadas: estmulos eliciadores, estimulos discriminativos, operaes

Sobre ComporUmcnto t Cognio

estabelecedoras, regras, auto-regras e conseqncias, as quais devem ser devidamente


exploradas no contexto da Terapia Sexual Analtico-Comportamental.

Disfunes sexuais
No mbito de uma perspectiva anatico-comportamentai, 0 comportamento
sexual apresenta interfaces importantes que envolvem uma estrutura anatmicafisiolgica interagindo com o ambiente, onde se conjugam as contingncias no processo
de aprendizagem respondente e operante. O comportamento sexual pode ser analisado
sob vrios aspectos: identidade, preferncia e disfunes sexuais. Neste trabalho iremos
discutir apenas as disfunes sexuais.
As dificuldades sexuais, antes da dcada de 60, eram vistas como manifestao
de um quadro de psicopatologia e com pessimismo teraputico (Kaplan, 1995, 1978,1977).
Muitas propostas de tratamento das disfunes foram desenvolvidas a partir dos trabalhos
de Masters e Johnson. Com a publicao do livro "Incompetncia Sexual" houve destruio
dos mistrios que cercavam a resposta sexual, favorecendo a quebra de mitos e tabus
(Masters e Johnson, 1970). Concomitantemente, as pesquisas sobre mtodos contraceptivos
avanaram, levando liberdade sexual da mulher e favorecendo a prtica de sexo.
Mesmo com o avano nas pesquisas sobre o comportamento sexual, um estudo
realizado no Brasil por Abdo (2004) revelou que 42,8% dos homens e 50,9% das mulheres
apresentam algum tipo de dificuldade sexual, sugerindo que entre as informaes sobre
sexo e sua prtica existe uma lacuna. Os modelos mais tradicionais de tratamento do
comportamento sexual utilizam um referencial mdico-fisiolgico, no qual pensamentos,
percepes e sentimentos so entendidos como as causas do fracasso sexual, desviando
a ateno das variveis determinantes das disfunes. Assim, parece haver necessidade
de um tipo de interveno que favorea a prtica funcional do sexo.
Do ponto de vista analtico-comportamental, as disfunes sexuais podem ser
definidas como interrupo da seqncia do fluxo da resposta sexual do indivduo,
acompanhada de respostas encobertas e pblicas, em funo de uma histria de
exposio s contingncias e, que envolvem comportamentos disfuncionais e
inadequao de pares. Embora a literatura mdica especializada descreva a topografia
comportamental da disfuno sexual, o clnico comporta mental busca estabelecer as
relaes funcionais entre as diferentes topografias de respostas e as variveis que as
produzem. Portanto, a anlise funcional do comportamento sexual ponto de partida
para a compreenso e tratamento das queixas sexuais.
Inicialmente, consideremos as disfunes sexuais masculinas mais comuns:
ejaculao precoce e disfuno ertil. Uma descrio topogrfica fornece dados para se
identificar diferentes respostas em nvel pblico (por exemplo, reflexo ejaculatrio breve e
flacidez peniana enquanto respostas fisiolgicas, alm de repertrios de esquiva do
contexto sexual em ambos os casos), e uma srie de respostas em um nvel privado
(sentimentos d desconforto, medo, auto-estima diminuda, fracasso, etc, alm de
respostas fisiolgicas associadas aos quadros emocionais). Por outro lado, no caso das
disfunes sexuais femininas o mesmo pode ser observado. Alm de topografias pbicas
(como respostas fisiolgicas tem-se a falta de lubrificao vaginal e a contrao do perineo
vaginal, alm de respostas de fuga e esquiva da atividade sexual), os quadros disfuncionais
femininos apresentam, em sua maioria, uma alta freqncia de respostas encobertas,
tais como: interrupo do reflexo orgstico, dores e desconforto durante a atividade sexual,
sentimentos desagradveis sobre si e sobre o sexo, medo e vergonha do fracasso sexual.
A anlise funcional de tais comportamentos deve ser iniciada pela identificao
dos contextos em que as respostas (pblicas e privadas) ocorrem, considerando as

148

Ant&nio Uidra a Silva, Geison ldro-Marinho, Uan* da Silva Mousmho

contingncias histricas que fa vo rece ra m a aquisio d essas disfunes. Na a n lis e,


poder-se- observar a presena de contingncias, que en q u an to a n tec ed e n te s possuem
funes discriminativas e es tab elecedo ras, alterando a efetividad e refo ra d o ra/p unitiva
de e s tm u lo s s e x u a is , a l m d e e v o c a re m c o m p o r ta m e n to s d e fu g a e e s q u iv a .
C o n c o m ita n te m e n te , ta is c o n tin g n c ia s ta m b m e lic ia m q u a d r o s e m o c io n a is
concorrentes com a resposta d e excitao , interrom pendo o fluxo da resposta sexual.

Em termos conseqentes, a densidade de reforamento e de punio tambm


determinam as classes de comportamentos que se mantm ou no no repertrio, muitas
vezes treinando respostas desfavorveis atividade sexual. Isto , as conseqncias
ambientais selecionam aqueles comportamentos mais reforados. Se em contingncia
sexuais, alguns comportamentos so selecionados, pois so adequados a um determinado
contexto, embora no sejam apropriados em outro, tais respostas ocorrero com alta
freqncia e isso pode implicar, em uma relao futura, na inadequao do par. Por exemplo,
um cliente que apresentava disfuno ertil teve uma histria sexual em que para se excitar
com parceiras anteriores, deveria assistir a filmes pornogrficos. Ao se casar, sua esposa,
por no se sentir confortvel com o entretenimento do marido, passou a no permitir que o
mesmo assistisse aos filmes. Isto gerou uma fonte de conflitos e o cliente passou a
apresentar dificuldades de obter erees, culminando, portanto, na inadequao do casal.
Portanto, necessrio considerar as trs classes de respostas associadas s
disfunes sexuais. Primeira, o pensar a respeito de sexo. Segunda, o sentir associado
ao sexo. Terceira, o repertrio pblico em situaes sexuais. E, medida que se
estabelece as relaes funcionais entre o comportamento e o ambiente, pode-se
compreender melhor a disfuno sexual e buscar intervenes que manipulem aquelas
variveis das quais o comportamento funo.

Terapia sexual analtico-comportamental


Em termos analtico-comportamentais, a terapia sexual pode ser entendida
como um ramo especializado da Psicoterapia que visa a compreenso e o tratamento
de queixas relacionadas ao comportamento sexual. A partir da anlise da interao
entre organismo e ambiente, visa ajustar os comportamentos das pessoas, de forma
que elas obtenham prazer nas relaes sexuais.
Segundo Costa (2002), a terapia analtico-comportamental fundamenta-se
filosoficamente no Behaviorismo Radical de Skinner e utiliza os princpios da anlise
comportam ental, objetivando a anlise funcional das variveis das quais o
comportamento do cliente funo e mudando-o quando necessrio. No contexto da
terapia sexual, tais fundamentos sero aplicados para o tratamento de queixas referentes
ao comportamento sexual.
Um dos elementos fundamentais da Terapia Analtico-Comportamental a
relao teraputica. Segundo Kohlenberg e Tsai (2001), a relao teraputica constituise a prpria terapia, enquanto que para a maioria dos analistas do comportamento,
trata-se de um imprescindvel elemento para a coleta de dados, para a motivao do
cliente. No contexto da terapia sexual, sua funo torna-se ainda mais importante dada
a natureza da queixa, em que conceitos e preconceitos, mitos e tabus a respeito de sexo
geram resistncia por parte dos clientes em abordar tais questes. O terapeuta analticocomportamental deve estabelecer uma relao de confiana, de aceitao e de
segurana, objetivando o compromisso' do cliente com o processo, visto que a maioria
dos procedimentos de interveno ocorre em seu ambiente natural.

Sobre Comportamerilo t Cognio

149

Por outro lado, no consultrio, o terapeuta deve desenvolver um plano de


interveno para o tratamento das disfunes sexuais (sidro, 1986). Esse plano
composto por procedimentos verbais e no verbais, cujo objetivo a iterar aqueles
comportamentos que interferem no sucesso da atividade sexual. A escolha de tais
procedimentos deve observar a natureza das respostas associadas queixa, sendo
que para cada disfuno h tcnicas especficas (Cavalcanti e Cavalcanti, 1997).
Por fim, em sua interveno, o terapeuta analtico-comportamental deve
esclarecer, reformular regras e auto-regras errneas sobre sexo, promovendo a autoestima e favorecendo uma comunicao clara sobre sexo e sobre o relacionamento
sexual com intimidade e altrusmo. Embora as manobras operantes sejam pblicas, as
conseqncias prazerosas e a realizao do par ocorrem no mundo privado. Entendese que no par um no pode se servir do outro, mas compartilhar e celebrar a relao.

Referncias
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Baum, W. (1999). Compreender o behavorsmo. Porto Alegre: Artes Mdicas
Catania, C. A. (1999). Aprendizagem: comportamento, cognio e linguagem. Porto Alegre: Artes
Mdicas.
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Costa, N. (2002). Terapia analitico-comportamental: dos fundamentos filosficos interao com
o modelo cognitivista. So Paulo: Esetec,
da Cunha, R. N. & Isidro-Marinho, G. (2005). Operaes estabelecedoras: um conceito de Motivao.
In Josele Abreu-Rodrigues & Michela Rodrigues Ribeiro (Orgs.). Anlise do comportamento:
pesquisa, teoria e aplicao. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Foucault, M. (1977). Histria da sexualidade I: a vontade do saber. Rio de Janeiro: Edies Graal.
Isidro, A. (1986). Homossexualismo: 1rata-se o qu? e quando?. In Nelson Vitiello (Org.). Sexologia
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Kapfan, S. K. (1995). Transtornos do desejo sexual - regulao disfuncional da motivao sexual.
Porto Alegre (RS): Artes Mdicas.
Kaplan, S. K. (1978). Manual ilustrado de terapia sexual. So Paulo: Manole.
Kaplan, S. K. (1977). A nova terapia do sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira.
Kohlenberg, R. J. & Tsai, M. (2001). FAP - Psicoterapia Funcional Analtica. So Pauio: Esetec.
Masters, W. H. & Johnson, V. E. (1970). A incompetncia sexual. Rio de Janeiro: Editora Civilizao
Brasileira.
Masters, W. H. & Johnson, V. E. (1997). Heterossexualidade. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil.
Skinner, B. F. (2000). Cincia e comportamento humano. So Paulo: Martins Fontes.

150

Antnio Isidro da Silva, Geon Isidro-Marinho, Uatta da Silva Mousmho

Captulo 13
Pscoterapa analtico funcional (FAP)
Luc V an d en b erg h e

A psicoterapia analtico funcional emergiu nos anos de oitenta como uma forma de
pscoterapa que usa a retao teraputica como o nico instrumento de transformao
(Kohlenberg & Tsai, 1987). A observao que os problemas do paciente podem se manifestar
em relao ao anafista no era uma novidade. Porm, esse fenmeno tinha sido conceituado
em termos intrapsquicos. Foi explicado em um nivel meta-psicolgico como algo que
ocorre dentro do psiquismo do cliente (transferncia) e do terapeuta (contratransferncia). A
FAP prope uma compreenso contextualista para o mesmo fenmeno. Nessa, a
transferncia e a contratransferncia nb so situadas no psiquismo do indivduo, mas no
relacionamento entre as pessoas. Tal viso tem implicaes pragmticas para a atuao
do terapeuta. A ocorrncia de reaes emocionais entre terapeuta e cliente pode dar acesso
direto s causas das dificuldades para as quais o cliente procura terapia, j que etas podem
ser vivenciadas e estudadas enquanto esto ocorrendo. No caso de um cliente que se
queixa do fracasso nos seus relacionamentos ntimos pode ser detectado, por exemplo, o
que ele faz que atrapalha o desenvolvimento de uma relao interpessoal, como efe faz a
outra pessoa (no caso o terapeuta) se sentir, como ele reage s manobras interpessoais
do outro etc. Por via dessa anlise, a ocorrncia de tal fenmeno entre o cliente e o
terapeuta se torna uma oportunidade de trabalhar as causas dos problemas enquanto
esto acontecendo ao vivo (Kohlenberg & Tsai, 1994a) em vez de discutir solues
para problemas que ocorrem fora da sesso.
A FAP foi proposta como uma abordagem de tratamento integrativo e completo,
baseado na construo de um relacionamento interpessoal genuno e intenso que
providencia uma variedade densa de vivncias curativas. E desta forma que ela
geralmente praticada. Porm, existe a opo alternativa de usar estratgias propostas
pela FAP como tcnicas adjuntivas na prtica da terapia cognitivo-comportamental. Nesse
ltimo caso essas estratgias se transformam num mtodo para turbinar o tratamento,
tornando a vivncia mais intensa e dando acesso direto s crenas e s distores
cognitivas do cliente enquanto essas esto ocorrendo ao vivo. Assim, na vivncia direta
toma-se possvel observar a contingncia que mantm o controle verbal e trabalhar a
mesma enquanto ocone (Kohlenberg
Tsai, 1994b; Hopko & Hopko, 1999; Kohlenberg,
Kanter, Bolling, Parker & Tsai, 2002; Kanter, Schildcrout & Kohlenberg, 2005). Independe da
questo se a FAP usada corno tratamento por si mesma ou como tcnica adjuntiva, os
princpios fundamentais da abordagem continuam os mesmos.

S obre C om po rtam ento t C ognio

Fundamentos
Os padres interpessoais dos indivduos so analisados como estratgias
operantes, mesmo que as funes destes sejam extremamente suis e podem ficar
despercebidos pelo prprio indivduo que os emite (Koblenberg & Tsai, 1993). Essa
compreenso operante significa que para entender os padres interpessoais de um
cliente, o terapeuta precisa examinar a histria da pessoa como tambm as suas
relaes sociais atuais para detectar quais contingncias mantm esses padres. Os
sentimentos dos quais o cliente se queixa so efeitos de exposio s contingncias.
Eles contm informao importante que ajudar a detectar as contingncias que os
geraram. Por isso devem ser usados como dicas que apontam para o que est ocorrendo
na vida do cliente. Crenas so comportamentos verbais, produtos da
socializao. Podem descrever contingncias reais ou falsas. O que um cliente acredita
ou pensa pode influenciar suas aes atravs de diversos mecanismos de controle
verba). Mas mesmo quando o cliente age sob controle de regras que no descrevem
nenhuma contingncia real, estas regras so produtos da histria do cliente e podem
apontar vivncias importantes que devem ser trabalhadas na sesso.
Como o terapeuta seleciona o material com o qual trabalha? Trata-se de
emoes, de maneiras de pensar, de ver as coisas e de estratgias para lidar com o
ambiente interpessoal. Os contedos abordados na sesso variam de reiatos. de sonhos
{Callaghan, 1996; Conte 2001) a elaboraes de sentimentos (Kohlenberg & Tsai, 1998 ;
Carrascoso Lopes, 2 0 0 3 ). Porm, no so os contedos em si mesmo que
so trabalhados, mas a maneira como esses funcionam no seio do relacionamento
terapeuta-cliente. O terapeuta no trabalha com tudo que acontece entre ele e o cliente,
mas somente com aquele materiai que diretamente relevante para o processo
patolgico no qual o cliente est em tratamento e para a resoluo do mesmo. Na
literatura brasileira (Conte, 2001; Sousa, 2004; Brando, 2004) esse material
geralmente indicado com a sigla inglesa CRB (Clinically Reievant Behavior) que
mantida para o conceito de "comportamento clinicamente relevante.
Um CRB1 a ocorrncia na sesso de um problema do cliente que est diretamente
relacionado com os problemas do cotidiano para as quais ele procurou terapia. Por exemplo,
um cliente que sofre de isolamento social e que gera no terapeuta um incmodo ou at uma
certa antipatia pelas suas atitudes sufocantes e sua dependncia emocional, pode
estar fazendo com o terapeuta exatamente as mesmas coisas que no seu cotidiano afastam
as pessoas, assustando-as pela maneira com que ele as trata. O terapeuta pode ento,
fazer uso dos sentimentos que o cliente evoca nele para detectar o que o cliente est
fazendo com ele e descobrir por este caminho as causas, s vezes sutis e ainda ocultas
dos problemas do cliente. Um CRB2 a ocorrncia na sesso de uma melhora clinicamente
relevante. O cliente do exemplo pode emitir na relao com o terapeuta comportamentos
que melhoram o relacionamento e que ajudariam tambm, no cotidiano, a aproximao
das pessoas, a criao de laos que fazem sentido, e assim sair da solido. A interao
entre terapeuta e cliente toma possvel o desenvolvimento destes repertrios interpessoais
que mudaro a maneira do cliente se relacionar com seu mundo.
Para poder detectar e interpretar oportunidades de aprendizagem ao vivo para o
cliente, o terapeuta deve estar plenamente em contato com o que acontece entre ele e o
cliente (inclusive com as sensaes e os pensamentos que o diente evoca no terapeuta)
- em vez de seguir regras de atuao pr-estabelecidas. O terapeuta no acredita que sabe
com antecedncia como agir. Se ele segue regras de conduta, estar menos sensvel para
o que ocorre entre ele e o cliente. A FAP no estabelece, por exemplo, que o terapeuta
deve reagir com aceitao incondicional a todo comportamento do cliente ou que ele deve

152

LucV&ndtnWghe

manter uma postura neutra e objetiva. Quando a busca de acolhimento pelo cliente um
CRB1. o terapeuta deve se abster de reforar essa estratgia. Mas quando um CRB2,
se toma imprescindvel acolher cada ocorrncia des mesmo comportamento. Tambm
n30 podemos dizer que o terapeuta deve ser transparente e compartilhar informaes
pessoais com o cliente. Sempre a atitude do terapeuta dependender da questo, quais
efeitos suas reaes tero sobre o comportamento clinicamente relevante. Para cada
cliente, o terapeuta deve interrogar seus sentimentos luz da sua conceituao do caso.
Essa conceituao inclui sua anlise funcional dos problemas que o cliente vive no seu
cotidiano, os recursos dos quais o cliente dispe e a histria de aprendizagem que torna
os problemas e dficits no repertrio interpessoal compreensvel.
A conceituao do caso permite questionar de maneira fcada o que o cliente
est fazendo com o terapeuta em cada momento. A cliente que foi vitima vrias vezes de
abuso sexual em relaes de dependncia e no consegue lidar com intimidade e
aproximao emocional est agora se fechando para o amor que a terapeuta expressa
para ela (Kohlenberg & Tsai, 1998)? A cliente que destri seus relacionamentos com
padres de cime est repetindo as mesmas atitudes com o terapeuta (Carrascoso
Lopes, 2003)? A cliente cujas formas agressivas e incoerentes de tidar com gente tinha
se mostrado a forma mais eficiente para conseguir compreenso e apoio das pessoas
com quem convive, ou o cliente que aprendeu lidar com todos os desafios com esquiva
passiva no decorrer de uma histria em que todas as suas iniciativas foram cruelmente
punidas, usam os mesmos estilos para lidar com o terapeuta na sesso (Vandenberghe,
Ferro & da Cruz, 2003)? Quando as respostas a esses tipos de perguntas so positivas, o
terapeuta pode concluir que ser com esses comportamentos que deve trabalhar.
Sempre ser a interao entre terapeuta e ciiente que oferece as oportunidades
para intervir. O fato que esse relacionamento diferente de outros relacionamentos do
cotidiano perm ite a atuao terap u tica. Ser exatam en te a o co rr n c ia
dos comportamentos clinicamente relevantes nesse contexto diferente que permitir
que esses comportamentos sejam influenciados de maneira que difere das formas em
que pessoas importantes influenciam os mesmos na vida do cotidiano (Ferro, 2006;
Callaghan, Naugte & Follette, 2003). Os modos teraputicos de influenciar os
comportamentos clinicamente relevantes so geralmente resumidos em termos de
trs guias. Para poder atuar de acordo com estas, o terapeuta deve elaborar alvos
claros para cada sesso. Esses alvos so descries do que ele pode fazer durante a
sesso para promover as metas que foram combinadas com o cliente.
H trs princpios (tambm chamados de guias) na conduo da FAP, que ajudam
na formulao concreta dos alvos para a sesso. Primeiro princpio: o terapeuta deve
observar, evocar e avaliar CRBs. Segundo princpio: o terapeuta deve consequenciar CRBs
e observar o efeito das consequncias sobre o cliente. H cinco diferentes tcnicas para
responder a um CRB1: extinguir; ignorar (passivo); bloquear (ativo); evocar um
comportamento alternativo; permitir a ocorrncia de uma conseqncia natural punidora.
Responder a um CRB2 possvel somente por permitir a ocorrncia de um reforo
natural ou por ampliar ou destacar um reforo natural que est ocorrendo, mas ao qual o
cliente no teria acesso. Podemos ilustrar a primeira forma de reforar com o exemplo de
um cliente para quem expressar suas necessidades um CRB2. Quando est cliente
pede algo ao terapeuta que tem sentido no contexto do relacionamento entre eles, o
terapeuta procurar providenciar o que o cliente pedju. Um exemplo da segunda forma
poderia ser o compartilhar de um sentimento relevante do terapeuta que ocorreu como
consequncia natural de um CRB2 emitido pelo cliente. Se o terapeuta no compartilha
este efeito que o comportamento do cliente tem sobre ele, esfa conseqncia no poderia

Sobre Comportamtnto e Cognio

ter efeito reforador porque ocorre como uma resposta encoberta do terapeuta.
Consideramos um sentimento do terapeuta como relevante se o mesmo comportamento
do cliente que evocou este sentimento tambm evoca sentimentos parecidos em outras
pessoas quando for emitido no ambiente do cotidiano do cliente.
De acordo com o terceiro princpio, o terapeuta deve promover a generalizao
das mudanas. Isto pode ser feito por oferecer descries funcionais que destacam as
relaes funcionais envolvidos nos novos comportamentos. Descries funcionais so
mais generalizveis porque podem ocorrer em diferentes relacionamentos da mesma
forma apesar de diferenas topogrficas. Outras tticas para promover a generalizao
consistem em: tecer uma variedade de diferentes ocorrncias da interao clinicamente
relevante durante a sesso; explicitamente apontar paralelos entre o que ocorreu na
sesso e o que pode ocorrer na vida do cotidiano; propor tarefas de casa em que o
cliente pratica o novo comportamento no seu cotidiano.
Newring (2005) props um outro princpio que pode ser resumido como:
"estabelecer o terapeuta como um reforador saliente'. O autor explica esse princpio
em termos do conceito de operao estabelecedora. Porm, no claro se esse princpio
realmente relevante, j que, de acordo com a viso original (Koh)enberg & Tsai, 2001/
1991) no o terapeuta que funciona como reforador, porque ele somente quem
permite que as conseqncias naturais faam seu trabalho. Vale a pena destrinchar
esse assunto, para evitar que a FAP seja ma) compreendida como um tratamento em
que o terapeuta funciona como fonte de reforo social para comportamentos que seriam
escolhidos como socialmente adequadas.
Numa leitura ortodoxa da FAP podemos entender esse quarto princpio em
termos do que torna o terapeuta mais eficaz na sua tarefa de permitir o reforo natural de
ocorrer. Essa questo faz referncia a dois pontos que Kohlenberg e Tsai (1987, 2001/
1991) enfatizaram desde os incios dessa abordagem. O primeiro ponto o preparo da
pessoa do terapeuta. Tratar-se-ia de construir um repertrio efetivo" de terapeuta (ou
repertrio de terapeuta efetivo) atravs de preparo, prtica e superviso. Esse repertrio
deve ser relacionado habilidades de entender seus prprios sentimentos no contexto
de um relacionamento interpessoal, de detectar as necessidades do outro e de poder
agir de maneira efetiva em relacionamentos ntimos. Inclui uma filosofia de vida e uma
viso do ser humano que permite trabalhar efetivamente com esta viso.
O segundo ponto refere ao que o terapeuta sente em relao ao cliente. Durante a
sesso tratar-se-ia de construir um relacionamento FAP efetivo com o cliente. Novamente
no possivel definir em termos topogrficos o que um relacionamento FAP". Amor e
compaixo so essenciais, como tambm, firmeza e determinao orientadas por uma
conscincia clara dos valores do terapeuta e do cliente e das metas combinadas entre
eles. No possvel conduzir um tratamento a partir da viso da FAP, quando voc no ama
seu cliente. Amar o diente significa agir em prol do bem do cliente, Voc ama quando o bem
do outro por si mesmo reforador para voc. O ponto chave, novamente, que o terapeuta
no age de acordo com as instrues sobre como conduzir a terapia ou de acordo com
regras de atuao, mas que ele age especificamente de forma que beneficie o cliente.
Um ponto importante que relacionado com o princpio de aumentar a eficincia
do terapeuta em permitir que o reforamento natural dos CRB2s ocorra, o trabalho de
valores pessoais. essencial que o cliente (como tambm o terapeuta) se norteie
plos seus valores profundos (isto , as coisas que em uma anlise final so as mais
reforadoras para a pessoa - o que d sentido vida). Para chegar a identificar os seus
valores profundos, muitos clientes devem se libertar das amarras viscosas do controle
verbal, das regras que aprenderam a seguir para evitar sofrimento, angstia ou rejeio,

154

Luc Vandenberghe

mas que os afastam do que realm ente vale a pena para eles. M uitas vezes
o relacionamento genuno e intenso com o terapeuta promove a descoberta pelo
cliente de novos reforadores que o possibilitaro reorganizar seu projeto de vida.
O advento da FAP mudou irreversivelmente o rumo da teorizao acerca da pessoa
do terapeuta comportamental. Ficou claro que o terapeuta combina dois papis opostos.
Em um desses papis, ele se posiciona como parceiro de conversao (Kohlenberg &
Tsai, 1967; Femandez & Ferro, 2006). No outro ativista poltico (Rabin, Kohlenberg &
Tsai, 1996; Terry & Bolling, 2006). Podemos pensar nesses dois papis como eixos
dialticos e marc-los com os termos ingenuidade versus irreverncia. O parceiro de
conversao ingnuo. O terapeuta no deve saber demais. Mais ele sabe (mais controle
verbal), menos ter sobre o que conversar. Se ele soubesse o que o cliente sabe, ele
estaria to travado quanto o cliente. Est curioso, mas no pretende saber o que o cliente
deve fazer. Ele fala mais sobre si, sobre os efeitos que o cliente tem sobre ele. O ativista
poltico irreverente. No aceita condies de poder estabelecidas. No sanciona
adaptao relaes opressivas no casamento, na famlia, na sociedade. Desconstri
discursos autoritrios, procurando enfraquecer o controle verbal onde esse mantm o
status quo. Os dois eixos se encontram porque a ingenuidade, alm de permitir mais
espao para manobrar, permite questionar o que, para o cliente ou para a cultura em
geral, considerado bvio. Ela toma possvel colocar verdades consolidadas em questo.

Prtica e pesquisa
Um livro de Kohlenberg e Tsai (2001/1991) que foi escrito no fim dos anos
oitenta, descreve em detalhes como a FAP foi praticada em Seattle durante esta dcada.
A abordagem se diversificou a partir dessa poca. Durante os anos de noventa colocouse em Seattle cada vez mais nfase obre exerccios de contato emocional, enquanto
em Reno continuou cultivando a nfase em processos bsicos de aprendizagem. Mesmo
assim, um consenso se mantinha na forma em que o tratamento deve ser desenvolvido.
A primeira sesso inclui uma avaliao inicial do tipo que comum na terapia
cognitivo-comportamental, inclusive com uso de questionrios. A vertente de Reno
destaca como muito importante que haja uma anlise funcional formal do comportamento
do cliente no cotidiano, mas dispensa questionrios e no considera essencial o uso
da folha de trabalho que em Seattle o instrumento central pelo qual o terapeuta se
norteia a qualquer hora. Trata-se de uma folha dividida em colunas em que o terapeuta
anota dados sobre a histria relevante do cliente, dos comportamentos problemticos,
dos recursos disponveis e das crenas relevantes no cotidiano, como tambm as
metas da terapia e as tarefas especficas que o terapeuta se pe em relao aos CRBs
na sesso. A vertente de Seattle no insiste numa anlise funcional formalizada do
comportamento no cotidiano, mas enfatiza que a avaliao tambm evoca CRB1s e
CRB2s. A situao de ser avaliado evoca no cliente comportamentos que podem, s
vezes, dizer mais do que os resultados do processo de avaliao em si.
Desde a primeira sesso o cliente esclarecido em relao s idias
subjacentes da FAP. O terapeuta oferece uma introduo geral com os motivos de usar o
relacionamento terapeuta-cliente como instrumento de atuao. O terapeuta explica
similaridades e diferenas entre esse relacionamento e outros relacionamentos no
cotidiano, quais so as vantagens de trabalhar com o que ocorre na sesso e quais so
as expectativas do terapeuta com esie procedimento. Sempre dado um espao
suficiente para que o cliente tire dvidas e se posicione frente a esta abordagem. A
primeira sesso encerrada com uma tarefa de casa. O cliente solicitado a relatar os
seus eventos de vida. Muitas vezes isso ocorre atravs de uma tarefa padronizada que

Sobre Comportamento e Cognio

se chama a linha do tempo, mas vrias formas podem ser escolhidas dependendo
das caractersticas do cliente ou alvos teraputicos.
A segunda sesso inicia com a reviso da ta re fa . Junto ao cliente, o
terapeuta discute as relaes entre eventos de vida do cliente e os resultados da
avaliao da primeira sesso. A sesso termina com a proposta de uma nova tarefa de
casa que consiste em preencher um questionrio que sonda o que iniciar terapia
evoca no cliente em termos de expectativas, medos, e outros pensamentos e
senf/mentos. A inteno de relacionar as respostas do questionrio com a forma em
que o cliente comea os relacionamentos na sua vida cotidiana, o que o novo significa
para ele e como ele lida com incios em geral.
S na terceira sesso, uma explicao especifica, baseado em todo o anterior,
apresentada ao cliente. Nesta, o terapeuta esclarea de que forma o trabalho atravs
do relacionamento ajudaria nos problemas do cotidiano desse cliente em especifico.
Nesse ponto j possvel para o terapeuta apontar quais mudanas podem ser cultivadas
no seio do relacionamento e de que formas isto pode ocorrer. Mas mesmo assim, a
avaliao no terminou e a maior parte desta sesso dedicada identificao
continuada de categorias de alvos para a terapia.
Depois dessa fase inicial, as sesses seguem uma estrutura mais ou menos
padronizada. Comeam com a reviso da folha de trabalho que interliga as sesses,
seguido pela formulao da agenda para a sesso e a reviso da tarefa de casa. Certos
terapeutas consideram que, formulando a agenda da sesso, o terapeuta acaba fazendo
demais para o cliente, impedindo assim, que o cliente aja da sua forma. Se o terapeuta
toma a iniciativa, ele pode impedir que os problemas clinicamente relevantes ocorram
ou que o cliente desenvolva novas estratgias para lidar com a situao. Do outra lado,
podemos tambm argumentar que a escolha dos contedos da agenda em conjunto
com o terapeuta, pode ser um desafio para o cliente que, dependendo do caso, pode ter
dificuldade em expressar suas necessidades, seu desacordo com prioridades
propostas pelo terapeuta ou defender seu ponto de vista. Assim, o ritual de estabelecer
a agenda pode oferecer oportunidades de aprendizagem ao vivo para muitos
clientes. Ambas as escolas enfatizam que durante toda a sesso o terapeuta atue de
acordo com alvos escolhidos em relao aos CRBs do cliente. Cada sesso fechada
com uma nova tarefa de casa e um momento dedicado ao feedback
Enquanto o processo teraputico avana, o terapeuta aumenta gradualmente a
especificidade do reforamento. Uma amostra muito rica de exemplos em que o
terapeuta usou de formas elegantes e criativas ocorrncias de comportamentos
clinicamente relevantes pode ser encontrado no relato do tratamento de um caso de ciume
patolgico por Carrascoso Lpes (2003). Em muitos outros casos, como ficou claro nos
seminrios de FAP em Seattle e em Milwaukee, o terapeuta lana mo de intervenes
trazidas de outras abordagens, todas usadas funcionalmente. O ecletismo tcnico que
caracteriza a FAP em Seattle envolve tticas da Terapia Comportamental Clssica, como
a exposio ao vivo e preveno de resposta, da Terapia Cognitiva, como o dilogo socrtico,
das Terapias Sistmicas e Vivenciais e da Terapia Tntrica, mas tambm tcnicas
provenientes de tradies espirituais que anteriormente no tinham sido integrados na
prtica teraputica ocidental, como a meditao de corao aberto Porm, todas estas
tcnicas so reinterpretadas com foco no relacionamento terapeuta-cliente.
Quando o processo est no meio, um novo questionrio apresentado com
questes do meio da terapia. Este questionrio sonda os efeitos que esta fase do
relacionamento est tendo sobre o cliente. Os dados que o preenchimento do mesmo traz;
tambm so aproveitados para identificar assuntos que podem ter sido negligenciados no

156

Luc Vwidenbefjh

trabalho, ou de aprofundar outros. No fim da terapia, o terapeuta foca como o cliente lida
perdas e fins, como fida com progressos, e com a transio, o momento de passar
para uma nova fase. H neste contexto um questionrio com questes sobre o fim da
terapia. Finalmente, o terapeuta passa uma carta para o cliente em que relata como o
trmino est sendo para ele, quais foram os impactos que o cliente teve sobre o terapeuta e
o qe ele deseja para o diente (Koh/enberg, Kanter, Bolling e cos. 2002).
cotd

O que seria o ideal de sade mental que a FAP procur promover atravs de
toda essa vivncia teraputica? A FAP no prope que pensamento racional seja a
maneira mais saudvel para viver, nem defende o modelo de com portam ento
assertivo como os mais adequados. Ela no adere aos valores de racionalidade e
adaptao social que certas terapias propem como alvos gerais p ara seus
clientes. Callaghan (2006) props uma tentativa de categorzao de CRB2s: (1) expressar
necessidades e valores em relacionamentos; (2) comunicao bidirecional - identificar
e reagir a feedback e reconhecer o impacto que a gente tem sobre o outro; (3) reconhecer
o contexto de conflito e reagir de maneira produtiva a conflito; (4) auto-revelao e
proximidade interpessoal - criar interaes que fazem sentido; (5) estar em contato com
emoes e expresso emocional.
Parece que no existe um CRB2 genrico. Se existisse, poderia no melhor
caso ser chamado por um nome muito opaco, como: melhoras no funcionamento
interpessoal. Conceitos como genuinidade, conscincia emocional e contato com seus
sentimentos geralmente ajudam a definir o que o tratamento pretende alcanar no
cliente, mas a FAP no se limita a elas. Em realidade, o que a FAP promove um
progresso complexo baseado na histria e nos alvos de vida do cliente. s vezes o
terapeuta deve ir contra padres alienadores que surgiram da histria individual do
cliente (Carrascoso Lopes, 2003; Kohlenberg & Tsai, 1998), outras vezes deve ir contra
os papis que a sociedade procura impor (Rabin, Kohlenberg & Tsai, 1996). Essencial,
novamente, o preparo pessoal do terapeuta, que deve ser capaz de entender o efeito
da sua prpria cultura e formao sobre seu comportamento, para poder identificar
claramente de que maneiras est influenciando o cliente.
A mesma viso mantida na prtica de superviso do terapeuta FAP. O supervisor
desconfia de normas socialmente estabelecidas e se esfora a desconstruir as regras,
as quais o terapeuta tende a aderir. A vivncia direta cultivada como meio de formao
da pessoa. Nesse processo (Follette & Batten, 2000; Follette & Callaghan, 1995), o
sentimento se torna mais importante que a razo.
A habilidade mais importante para conduzir FAP a de ser capaz de perceber e
de reagir adequadamente a CRBs. Isso exige que o terapeuta tenha repertrios slidos
relacionados capacidade de notar qualidades positivas em outras pessoas e de
compartilhar com essas pessoas quais efeitos estas qualidades tem sobre ele. O
processo de discutir repertrios interpessoais quando ocorrem ao vivo exige considervel
habilidade em identificar e tolerar emoes. Alm disso, o terapeuta deve ter repertrios
bem desenvolvidos para discutir conflito e intimidade e nesse processo ser capaz de
auto-revelao. Deve ser capaz de providenciar feedback explcito para os clientes sobre
o impacto que esses repertrios tm sobre o terapeuta. E este feedback deve ser dado
enquanto o impacto est ocorrendo. Todo isso tambm exige que os terapeutas,
realmente e profundamente, se importem com seus clientes e que mostrem forte
determ inao frente s tendncias de esquiva que podem ser evocad as por
conversaes ntimas ou por contato emocional intensa, Kohlenberg Kanter & Boiling
(2 0 0 4 ) sugerem que a prtica de m in d fu ln e s s pelo terap eu ta facilita
aprimoramento destas qualidades.

Sob pe Comportam tnto

e CogniJo

Certos pesquisadores ligados comunidade FAP tem mostrado preocupao


em estabelecer apoio emprico para a FAP buscando evidncia que aceitvel para a
comunidade cientfica mais ampla. A pesquisa sobre a eficcia da abordagem procura se
situar em diferentes campos. Como pode ser esperado de uma escola de psicoterapia
vivencial, foram publicados principalmente estudos de caso com metodologia
clnica (Carrascoso Lpes, 2003; Ferro, Valero & Vives, 2000; Callaghan, Summers &
Weidman, 2003; Kohlenberg & Tsai, 1998; Kohlenberg & Tsai, 1994b; Lpez Bermdez,
Ferro & Calvillo, 2002). Mas tambm h pesquisas focando o processo psicoterpico na
tradio hipoetico-dedutiva (Kanter, Schildkrout & Kohlenberg, 2005; Kohlenberg, Kanter,
Bolling e cols, 2002) e estudos com metodologia indutiva na tradio da anlise do
comportamento (Kanter, Landes, Busch e cols., 2006). Porm, a abordagem continua
longe de alcanar uma respeitabilidade emprica que algumas abordagens alcanaram.
Do outro lado, a amplido dos problemas s quais a FAP est sendo aplicada
testemunha o seu potencial clnico. As suas aplicaes, abrangem a terapia de grupo para
dor crnica (Vandenberghe, Ferro & da Cruz, 2003), o tratamento de transtornos de
personalidade (Sousa, 2004; Callaghan, Summers & Weidman, 2003), de depresso (Ferro,
2001; Ferro, Valero & Vives, 2001; Kanter, Landes, Busch e cols., 2006; Kanter, Schildcrout &
Kohlenberg, 2005; Kohlenberg, Kanter, Bolling e cols., 2002; Kohlenberg & Tsai, 1994), de
problemas de casal (Rabin, Kohlenberg & Tsai, 1996; Carrascoso Lpes, 2003), do transtorno
de estresse ps traumtico (Kohlenberg & Tsai, 1998), e de transtornos de ansiedade
(Lops Bermdes, Ferro & Calvillo, 2002; Hopko & Hopko, 1999). Podemos concluir que
provavelmente a contribuio mais importante da FAP at o presente momento no foi tanto
de tomar a terapia comportamental mais empiricamente respeitvel, mas mais profunda.

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Sobre Comportamento e C.ognio

159

Captulo 14
A relao entre os comportamentos de
medo e dependncia na viso d
Terapia Comportamental
Fabiana Alves Leite de Aguiar*
C/ina Nollo Bueno*
Universidade Catlica de Gois

O comportamento humano, devido sua complexidade, tem sido alvo de


especulaes cientficas, e populares, cada vez mais intrigantes. Explicaes ou
construtos como mente, vontade e introspeco ainda esto presentes, inclusive, em
meios ditos cientficos.

Repertrio Bsico de Comportamento - RBC


Uma concepo de comportamento, na viso de Skinner (19 53 /1 99 8),
corresponde a toda ao realizada pelo indivduo, que alterada por sua conseqncia.
Desse modo, Catania (1998/1999, p. 58) coloca que o comportamento (...) produto da
seleo filogentica, ontogentica e cultural.
O somatrio de todos os comportamentos aprendidos pelo indivduo, desde
sua concepo at o seu momento presente, vai formar o seu Repertrio Bsico de
Comportamento - RBC (Staats, 1996/1997). Os RBCs abarcam os repertrios
emocional-motivacional (do emocionar), sensrio-motor (do sentir e do agir) e ngsticocognitivo (do falar e do pensar), ou seja, o sentir, o agir e o dizer.
Na viso do Behaviorismo Psicolgico, de Arthur Staats, como defende Britto
(2003), a emoo direciona o processo comportamental.

Emoo
A emoo, ou melhor, o comportamento emocional manifesto , geralmente,
acompanhado por respostas viscerais, fisiolgicas. Desta forma, a emoo ou o sentimento
no causa do comportamento. A confuso acontece porque a emoo sentida pelo
indivduo enquanto este se comporta (Millenson, 1967/1975; Skinner, 1989/1991).
Discriminar e descrever o sentir s so possveis mediante a comunidade verbal,
que dispensa contingncias para que isto ocorra (Santos, 2000). Tal comunidade tambm
define, por meio da aprendizagem, se o comportamento do indivduo adaptado ou
desadaptado (Gongora, 2003). O primeiro est relacionado sua aceitao pela comunidade
verbal e ao controle do indivduo sobre suas respostas. No entanto, no comportamento
fsbianaagularvsi@hotmalt.Qom/ gmBbuertopsi@hatmaiLcom

160

Fabiana AIvm leite de Aguiar c C/ina Nollo Bueno

desadaptado no h o domnio por parte do indivduo e, conseqentemente, h a dissonncia


com a comunidade na qual ele est inserido (Staats & Staats, 1966/1973).
Na viso do Behaviorism Psicolgico a emoo diretiva do comportamento,
alm de definir o que ser ou no reforador para o indivduo. Isto ocorre quando h a
apresentao de um estmulo que elicia uma resposta emocional positiva, levando o
indivduo a aproximar-se de tal estmulo. Porm, se ao contrrio, o estmulo eliciar uma
resposta emocional negativa acontecer o inverso: o comportamento ser de fuga ou
de esquiva perante tal estmulo (Britto, 2003).
Visto que o comportamento complexo e multideterminado, a emoo
denominada como ansiedade pode gerar inclusive comportamentos considerados
desadaptados {Santos, 2000).
Ansiedade - Skinner (1989/1991) afirma que a ansiedade um estado corporal, ou seja, uma

emoo gerada por estmulos aversivos que remetem perigo ou desamparo. De acordo com
Craske e Barlow (1993/1999) os efeitos da ansiedade so os comportamentos de luta ou
fuga das situaes tidas como ameaadoras, visando a preservao do organismo.
A ansiedade ser considerada desadaptada quando gerar estados ansiosos que
interfiram no desenvolvimento do indivduo (Shinohara, 2001). Acrescenta Santos (2000)
que a caracterstica desadaptativa da ansiedade ocorre devido desproporo de quatro
fatores importantes para a anlise desta, a saber: a intensidade, o tempo, a interferncia
e a freqncia das sensaes fisiolgicas. Assim, possvel compreender fenmenos
comportamentais como o medo, ou melhor, as fobias.
Medo e Fobia Especifica - Skinner (1989/1991, p. 104) afirma que O medo no s uma
resposta das glndulas e msculos lisos, mas tambm uma possibilidade reduzida de
movimento em direo ao objeto temido e uma alta probabilidade de afastamento dele".

As fobias so medos aprendidos via condicionamento direto, observao e


transmisso de informaes. Deste modo, o medo se desenvolve gradativamente,
resultando de experincias assustadoras repetidas (Butler, 1989/1997).
De acordo com o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV-TR (APA, 2000/2003), a Fobia Especfica um transtorno de ansiedade
caracterizado por um medo excessivo e persistente de objetos ou situaes claramente
definidos. A exposio a esses estmulos provoca respostas de ansiedade, mesmo
que o indivduo reconhea seu temor como excessivo ou irracional. Conseqentemente,
ocorre a evitao ao estmulo fbico, interferindo significativamente na rotina diria, no
funcionamento ocupacional e na vida social daquele que tem esse transtorno.
De forma geral, as fobias tendem a eliciar proteo nos outros, favorecendo a
dependncia (Beck, Freeman & Davis, 2004/2005).

Comportamento Dependente
A dependncia a outras pessoas um fenmeno adaptativo do ser humano
(Beck et al., 2004/2005).
Para Staats e Staats (1966/1973), o comportamento dependente se d por meio
da aprendizagem. Visto que est sob o controle de estmulos fsicos e sociais que
favorecem a generalizao das respostas emitidas. A quantidade de estmulos
reforadores sociais efetivos no homognea para todos os indivduos.
A dependncia pode ser criada por meio do controle de ordens dos pais sobre
o comportamento da criana. Esse controle prejudica a tomada de decises, que,
geralmente, ser expressa pelo indivduo independente (Staats & Staats, 1966/1973).

Sobre Comportamento e Cognio

161

Quando exacerbada, a dependncia passa a ser definida como Transtorno da


Personalidade Dependente-TPD (DSM-IV-TR: APA, 2000/2003). Este transtorno caracterizado
por uma necessidade excessiva e invasiva de ser cuidado, levando a um comportamento
submisso e aderente, sendo diagnosticado por cinco dos seguintes critrios: a. necessidade
de outras pessoas para tomar decises; b. necessidade de que outros assumam a
responsabilidade de pontos importantes da sua vida; c. dificuldade em expressar discordncia
dos outros, em virtude do medo de perder apoio ou aprovao; d. dificuldade em iniciar
projetos ou de faz-los por conta prpria, devido falta de autoconfiana; e. busca de carinho
ou apoio, submetendo-se a situaes desagradveis; f. desconforto ou desamparo ao se
sentir s, temendo ser incapaz de cuidar de si mesmo; g. urgncia na busca de um novo
relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamento ntimo rompido
e, h. preocupao irrealista de ser abandonado prpria sorte.
Na dependncia h uma no-assumncia de responsabilidades, j que h
dficits em habilidades sociais e na capacidade de resolver problemas, proporcionando,

desta forma, ganhos secundrios. Este contexto subsidia o maior medo do indivduo
dependente: a terapia torn-lo independente (Beck et a-, 2004/2005).
Zanin e Valrio (2004) apontam que a principal distoro cognitiva do TPD reside
no pensamento dicotmico referente independncia. Os indivduos acreditam que, ou
se completamente dependente ou, ento, totalmente independente, sem graduaes
intermedirias.
O mais adequado que a terapia favorea a autonomia, ou seja, capacidade de
agir independentem ente e, ao mesmo tempo, capacidade de estabelecer
relacionamentos ntimos. Para alcanar tal objetivo, o terapeuta precisa auxiliar o cliente
a separar-se, gradativamente, dos outros e aumentar sua autoconfiana e sua percepo
de auto-eficcia (Beck et al., 2004/2005).
O objetivo citado, acima, s ser alcanado se o indivduo adquirir novas habilidades
sociais, desenvolvendo um repertrio novo e aceito socialmente (Zanin & Valrio, 2004).

Habilidades Sociais
O termo Habilidades Sociais deve ser compreendido dentro de um contexto
cultural e situacional. Da a dificuldade em defini-lo (Cabalto, 1996/2002).
Uma proposta de definio de Habilidades Sociais foi apresentada por Caballo
(1986, apud Caballo, 1996/2002, p. 365), a saber:
O comportamento socialmente habilidoso o conjunto de comportamentos emitidos por
um indivduo em um contexto interpessoal que expressa os sentimentos, atitudes,
desejos, opinies ou direitos desse indivduo, de um modo adequado situao,
respeitando esses comportamentos nos demais e, que geralmente resolve os problemas
imediatos da situao enquanto minimiza a probabilidade de futuros problemas.

A terapia proporciona a anlise da coerncia dos comportamentos socialmente


habilidosos, visto que o terapeuta possibilita ao cliente o desenvolvimento de recursos
de enfrenta mento perante seus comportamentos desadaptados (Reinecke, 2000/2004).

Terapia Comportamental
A Terapia Comportamental, para Neri(1987, p. 23), tem por objetivo (...) controlar
as variveis ambientais que favorecem a extino de comportamentos inadequados e a
aquisio de outros que possibilitem uma atuao mais adequada do cliente em seu
contexto". Para isto, Costa (2002) afirma ser necessrio o desenvolvimento de trs
etapas no processo clnico: avaliao, interveno e acompanhamento.

162

Fabiana Alves Leile de Aguiar t Qirra N oltlo Bueno

Tcnicas Operantes e Respondentes


Como visto, para que o comportamento do cliente seja modificado preciso
fiaver uma Anlise Funcional do Comportamento para, posteriormente, aplicar as tcnicas
(Costa, 2002).
A Anlise Funcional do Comportamento tem por objetivo identificar os estmulos
que eliciam a resposta e as conseqncias desta par^, em seguida, manipul-la. Assim,
a Anlise Funcional constitui-se a partir da contingncia comportamental do indivduo
em seu meio ambiente, privado ou pblico (Kanfer& Saslow, 1979). Alm de favorecer
auo-observao, autopercepo e autocontrole, qe possibilitam a aquisio de um
repertrio comportamental assertivo (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).
Uma das tcnicas bastante empregadas o Dirio de Registro, que tem o
objetivo de possibilitar ao cliente automonitorar seus pensamentos e comportamentos
desadaptativos perante determinadas situaes (Dobson & Franche, 1996/2002).
A automonitorao envolve dois estgios. O primeiro diz respeito observao,
por parte do cliente, de seus comportamentos, suas emoes ou de uma situao
especfica. O segundo estgio compreende o prprio registro de tais fenmenos. O
registro do comportamento possibilitar a mudana de sua freqncia, pois permite
que a pessoa decida ou no continuar emitindo aquela resposta que est sendo
monitorada (Bueno & Britto, 2003).
Outro recurso til para acessar eventos encobertos atravs da Escrita
Teraputica so as Cartas No-Enviadas, que tm o objetivo de trabalhar as
contingncias aversivas, possibilitando a ressignificao de tais situaes. So escritas
correspondncias a algum ou a algo que causa sofrimento ao cliente. Tal tcnica
divide-se em trs etapas: na primeira^o cliente escreve pessoa ou ao motivo do
problema; na segunda, o destinatrio responde primeira carta e na terceira o cliente
responde ao motivo do problema (Kazantzakis, 1991/1998; Bueno, 2002).
Tambm as tcnicas de relaxamento so muito utilizadas, pois visam atenuar as
respostas fisiolgicas presentes no comportamento do cliente (Vera & Vila, 1996/2002).
Um tipo de relaxamento o Progressivo, de Jacobson, consistindo em um
relaxamento paulatino dos grupos musculares, aps uma tenso. Desta forma, o cliente
aprender lidar com a tenso vivida no seu cotidiano, ou seja, o cliente identificar
quando est tenso mais do que o necessrio (Vera & Vila, 1996/2002). Essas autoras
citadas tambm salientam a tcnica de Relaxamento Autgeno de Schultz. Esta tcnica,
por meio de sugestes do terapeuta e, posteriormente, do prprio cliente, a respeito de
sensaes de calor e peso em suas extremidades, regulao dos batimentos cardacos,
sensao de tranqilidade e confiana e concentrao passiva na respirao, induzir
estados de relaxamento ao cliente (Vera & Vila, 1996/2002).
Tcnicas eficientes no controle de estados ansiosos so a Hiperventilao e o
Controle Respiratrio. A primeira consiste em conduzir o cliente a observar as reaes
fisiolgicas do seu organismo diante de um evento gerador de ansiedade exacerbada.
J o Controle Respiratrio, de acordo com Dattilo e Kendall (2000/2004), leva o cliente
a realizar, de forma lenta, a inspirao e a expirao, a fim de oxigenar seu crebro e
diminuir as reaes fisiolgicas apresentadas frente a situaes de elevada ansiedade.
Com a finalidade de ampliar as habilidades interpessoais do cliente, por meio
de um novo repertrio comportamental, utiliza-se o Treinamento em Habilidades Sociais.
Esta tcnica envolve quatro elementos de forma estruturada, que so os seguintes: a Treinamento em Habilidades Sociais, envolvendo comportamentos especficos; b -

Sobre Comportamento e Cognio

163

Reduo da Ansiedade em situaes problemticas; c - Reestruturao Cognitiva e, d


- Treinamento em Soluo de Problemas (Caballo, 1996/2002).
No Treinamento em Habilidades so ensinados comportamentos empregando-se
instrues, modelao, ensaio comportamental, retroalimentao e reforo. A Reduo da
Ansiedade pode ser feita por meio da Dessensibilizao Sistemtica. J a Reestruturao
Cognitiva busca modificar as crenas do diente. O Treinamento em Soluo de Problemas
ensina o cliente a observar corretamente o valor de cada resposta que possa ser dada, a
processar este valor, selecionar a resposta mais vivel e execut-la (Caballo, 2002/2003).
Este estudo objetivou verificar como. ocorre a relao dos comportamentos de
medo e dependncia. Alm de pesquisar a funcionalizao de tais comportamentos atravs
da utilizao de tcnicas operantes e respondentes fornecidas pela Terapia Comportamental.

Mtodo
Participante
Amlia (nome fictcio), 29 anos de idade poca deste estudo, casada, me
de dois filhos, classe mdia baixa, dona de casa, ensino fundamental completo, a
segunda filha entre sete irmos.

Histria Clinica - Os dados sobre a histria cln ica de Am lia so


apresentados, a seguir, tendo como critrio as fases de seu desenvolvimento.

Materiais e Ambiente
As sesses foram realizadas em consultrio padro de Clnica Escola de Psicologia.
Foram utilizados materiais didticos como: papel chamex l caneta, lpis, pasta
para arquivo de registros, fichas de freqncia e de evoluo da participante.
Aplicou-se, tambm, instrumentos diagnsticos e de avaliao, tais como:
Questionrio de Histria Vital (Lazarus, 1975/1980); Inventrio de Depresso de BeckBDI, Inventrio de Ansiedade de Beck-BAI, Escala de Desesperana de Beck-BHS e
Escala de Ideao Suicida de Beck-BSI (Cunha, 2001) e, Inventrio de Habilidades
Sociais-IHS (Del Prette & Del Prette, 2001/2003).

Procedimento
Foram realizadas duas sesses semanais com durao de 1 hora e 40 minutos,
cada. A primeira fase do atendimento compreendeu da 1a a 6a sesses, nas quais foi realizada
a Linha de Base. O rappori objetivou o estabelecimento de confiana, favorecendo o
fortalecimento da relao teraputica. A entrevista comportamental buscou levantar as queixas
da participante. Para a compreenso de sua histria de vida, foi utilizado o Questionrio de
Histria Vital (Lazarus, 1975/1980), contendo questes abertas, semi-abertas e fechadas,
com a finalidade de pesquisar as vrias reas de sua vida. Foi aplicada, tambm, a Bateria de
Beck (Cunha, 2001): BDI, investigador dos nveis de depresso, variando seus escores de 0
a 11, para o nvel mnimo; de 12a 19, para leve; de 20 a 35, para moderado; e de 36 a 63, para
grave; BAI, que avalia os nveis de ansiedade, no qual os escores de 0 a 10 representam um
nvel mnimo de ansiedade; de 11 a 19, um nvel leve; de 20 a 30, um nvel moderado; e de 31
a 63, um nvel grave; BHS, que verifica a intensidade das atitudes do indivduo quanto ao futuro,
variando de 0 a 4, para mnimo; de 5 a 8, para leve; de 9 a 13, para moderado; e de 14 a 20, para
grave; e a BSI, que apresenta dois nveis: presena de ideao suicida e ausncia de ideao
suicida, verificando as variaes da gravidade dos desejos, planos e atitudes suicidas. Foi
aplicado, tambm, o IHS (Dei Prette & Del Prette, 2001/2003) para verificar a presena ou

Fabiana Alves Leite de Aguiar t ma Noll Bueno

ausncia de habilidades de enfrentamento, de autoafinmaao, de desenvoltura social, de


auto-exposio a pessoas e situaes novas e autocontrole da agressividade, visando um
plano de desenvolvimento de tais habilidades. Realizou-se a Anlise Funcional dos dados
obtidos, a partir dos instrumentos aplicados, objetivando a observao e descrio dos
estmulos antecedentes e conseqentes, e sua relao funcional, para a posterior interveno.
1a Infncia
Q a 5 anasl
Mora com os
pais e trs
irmos.
O pai a
assombra com
um fantasma"
humano; a
probe de sair
sozinha,
alegando que
o fantasma
pega crianas
que esto
sozinhas".
Amlia passa a
ter medo do
escuro, de ficar
sozinha, e de
ver
assombrao.

2? Infncia
Adolescncia
fLa lQ anosy
M 1 a 1 7 a n r 1
Seu pai
Volta a
assassinado.
morar com
Ela v o corpo do pai. a me, os
Mora com os avs
irmos e o
paternos e sua av a
padrasto.
assusta com rudos
O padrasto
estranhos, para
tenta
depois pedir-he para
molest-la
dormir com ela.
sexualment
A tia lhe passa medo, e.
encenando ser uma
Evita
assombrao.
brincadeiras
Volta a morar com a
, peio medo.
me e esta no
Trabalha
permite que lhe
como
passem medo.
domstica.
Mora com um tio
Mora com a
materno.
irm mais
Tem medo dos rituais velha.
espritas praticados
O namorado
na casa do tio.
da irm
Desenvolve a
tenta
dependncia a outras
seduzi-la.
pessoas, no
Medo de
conseguindo ficar
dormir
sozinha.
sozinha.

Juventude
(18 a 22 anos)
Mora com
uma tia
paterna, em
outra cidade.
O padrasto
suicida-se,
por
envenenamen
to.
Volta a morar
com a me e
os irmos.
Trabalha em
um
restaurante
No consegue
sair S 0 2in h a.

Com 4 meses
de namoro,
engravida-se.
Nasce o 1o
filho.
Sua me
decide que
ela deva
morar com o
pai da
criana.

Adulta
acima de 22 anos}
Nasce a 2" filha.
O marido no queria
mais filhos.
O marido frio e
muito restritivo
financeiramente.
Tem medo de
assombrao,
pesadelos, de filme de
terror.
Trabalha de
confeiteira.
Endivida-se.
Tenta suicidio aos 29
anos, ingerindo 20
comprimidos de
Dualite, 75 mg, e t
pote e Antdoto de
Sulfato de Atropina.
Faz coma e panada
respiratria.
O medo aumenta.
No consegue ficar
sozinha.
Passa a ter medo de
reaes de morte e de
UTI.

Tabela 1. Histria Clnica de Amlia.

A segunda fase do atendimento compreendeu a Interveno, abrangendo da 7a


a 16a sesses. De posse dos dados observados na Linha de Base, nesse momento do
processo teraputico ocorreu o uso de tcnicas respondentes e operantes, j descritas
anteriormente, visando a funcionalizao dos comportamentos-problem da participante.
Inicialmente, foi utilizada a Anlise Funcional de tais repertrios, que fomentou a utilizao
e a seqncia das demais tcnicas.
J a terceira fase, intitulada de fase de Avaliao Final, foi desenvolvida da 17a
sesso 20a sesses, quando foram reaplicados a Bateria de Beck (Cunha, 2001) e o
IHS (Del Prette & Del Prette, 2001/2003). Tendo o objetivo de comparar os resultados
obtidos na Avaliao Final com aqueles obtidos na Linha de Base. Favorecendo, assim,
a verificao quantitativa e qualitativa da evoluo da participante. Alm de averigar a
eficcia da interveno teraputica empregada.

Resultados
Os dados apresentados, neste trabalho, foram coletados desde a 1a sesso,
por meio de observaes e, posteriormente, de observaes e intervenes.

Fragmento da 2a Sesso.

Sobre Comportamento c Cognio

165

C - Adquiri muito medo e dependncia a algum.


T - Desde quando voc passou a ter medo?
C - Desde o dia que meu pai me passou medo, quando eu tinha 4 anos.
(...)

T - E de quem voc passou a ser dependente?


C - No primeiro momento, da minha irm, dois anos mais velha. Chegava a
andar de mos dadas com ela. Depois, passei a ser dependente de todo mundo,
inclusive de meus filhos que so crianas. No consigo mais ficar sozinha em casa, ou
em qualquer lugar. No sou capaz nem mesmo de dormir sozinha. Se no houver
ningum, um dos meus filhos tem que ficar comigo na cama at eu dormir.
Formulao do Encadeamento do Comportamento de Medo e Dependncia
Percebe-se s
em casa (1).

Disparam
respostas
simpticas
(2).

Modelagem
s respostas
da medo.
(RBC)

\
Sai em busca de
alguma pessoa
(3).

As respostas
de medo
desaparecem
(5), (6).

A pessoa
a acolhe
e protege
(4).

Figura 1. Formulando a Relao entre Fobia e Dependncia.

Observa-se na Figura-1 que o Repertrio Bsico de Comportamento (RBC) dispara


o encadeamento das situaes apresentadas. Amlia (1) observa-se s, quando (2) ativado
de forma intensa seu Sistema Nervoso Autnomo Simptico, levando-a (3) procurar ajuda de
algum, sendo reforada, ou seja, (4) recebe a ajuda desejada. Nesse momento, (5) o Sistema
Nervoso Autnomo Parassimptico entra em ao, favorecendo a reduo das respostas
simpticas em nveis normais. Esta conseqncia funciona como (6) um novo estimulo
discriminativo para o como responder em ocasies que se encontra sozinha no futuro.

Hierarquia dos Medos mais Aterrorizantes


Foi solicitado Amlia que descrevesse todos os seus medos, fobias, em
ordem hierrquica crescente, isto , do menor ao maior medo. Logo aps a
hierarquizao, foi pedido que ela colocasse o respectivo grau de ansiedade para cada
medo. Dados estes apresentados na Tabela 2, a seguir.
Em seguida, cada categoria de medo, comeando pela mais fraca at a mais
intensa, foi trabalhada por meio das tcnicas como o Controle Respiratrio, o Relaxamento
Autgeno, a Reestruturao Cognitiva e a Dessensibilizao Sistemtica. O critrio para
que se passasse para a prxima categoria foi que a anterior j tivesse sido funcionalizada.

Fabiana Atvct lxit* de Aguiar t Gin Noito Buena

Na fage de Avaliao Final Amlia, novamente, alribuiu o nvel de ansiedade a cada


medo, podendo verificar uma diminuio relevante, pois os nveis iniciais variavam entre
Extremo (75%) Muito (25%), aps a Interveno, como os dados da Tabela 2 demonstram
os nveis de ansiedade foram reduzidos para Pouco (87,5%) e Moderado (12,5%).
Nveis de Ansiedade
(1- Pouco; 2- Moderado; 3- Muito; 4- Extremo)

Categoria de Medo
Linha de Base
4* Sesso

Avaliao
18a Sesso

1- Medo de perder os fithos

2oSobressaltos
com
seu
movimento e o de outras
pessoas, refletidos no espelho

3o- Medo de deitar-se sozinha

413- Medo de hospital

5o- Medo assombrao

6o- Pensamento de
outra
pessoa
no
enquanto se oiha

aparecer
espelho,

7o- Medo de fechar os olhos


8o- Medo de dormir e ter
pesadelos______________________
Tabela 2. Hierarquizao dos Medos com respectivos graus de ansiedade.

Escrita Teraputica - Linha de Base


Amlia escreveu Cartas No-Enviadas como, por exemplo, as dirigidas ao medo,
que tm fragmentos apresentados, a seguir. As referidas cartas foram trabalhadas da
seguinte forma: (a) no primeiro momento realizou-se um questionamento sobre o que
havia sido escrito, objetivando a observao clara do contedo da primeira carta; (b)
posteriormente, foi solicitada a escrita da segunda carta, que igualmente foi submetida
a questionamento semelhante ao da primeira; (c) o mesmo procedimento foi realizado
com a terceira carta; (d) finalmente, as trs cartas foram lidas para a participante, aps
estar encontrar em relaxamento profundo, do tipo Autgeno.

Fragmentos da Carta de Am lia ao S enhor Medo - 5a Sesso


(...) acho que voc j me prejudicou demais. J est na hora de ir embora de vez.
Quero que voc entenda que eu no preciso de voc e nunca precisei. Mas voc chegou e
ficou sem perguntar se eu te queria comigo. No aceitou a minha vontade. Simplesmente
ficou e comeou a fazer parte da minha vida. Por favor, fique longe de mim para sempre. Voc
j me perseguiu o bastante. V e no volte nunca mais. Desaparea! Suma! Eu sou capaz
de viver sem voc, e tenho certeza disto. .No entanto, no insista. Sei que vai ser difcil ficar
sem voc, porque voc esteve ao meu lado todos esses anos. Mas preciso ficar sem voc,
para saber como . Talvez, eu me sinta sozinha, as pessoas iro embora porque eu serei
independente. Eu estou falando srio, no quero mais nem ouvir falar em voc!

Sobre Comportamento e Cognio

167

Fragmentos da Carta do Senhor Medo Amlia - 8a Sesso


Como vai? Tudo bem? Acho que no, porque voc est querendo me deixar.
No sei se a melhor opo para voc. Eu nunca te deixei. Sou a nica coisa que sua
de verdade. Eu sei que voc tambm gosta de mim, se no gostasse teria me deixado,
h mais tempo. Voc precisa de mim como eu preciso de voc. Por favor, fique comigo!
Estou insistindo porque sei que voc no diz no pra nada que te incomoda e sei que eu
tenho chance. Fica comigo que eu nunca vou te abandonar. Voc sabe!

Fragmentos da Resposta de Amlia ao Senhor Medo - 10a Sesso


Ol Senhor Medo! Eu estou com raiva porque te escrevi dizendo que no queria
mais saber de voc e parece que voc insistente e quer me convencer que melhor
ficar com voc. Eu demorei muito para decidir. No entanto, eu consegui dizer no para
voc e me senti muito bem com isso. Estou muito chateada porque voc e eu tivemos
muitos anos, lado a lado. Sei que vai ser difcil, mas no impossvel. A deciso minha
e quero assim. No vou pedir 'por favor para ir embora. Eu estou dizendo: v embora,
me esquece porque eu vou fazer o mesmo.

Resultados obtidos com a Bateria de Beck e IHS


Os testes da Bateria Beck (BDI, BAI, BHS e BSI) e o Inventrio de Habilidades
Sociais (IHS) foram aplicados tanto na Linha de Base, na 3a e 4a sesses,
respectivamente, quanto na fase de Avaliao Final, na 17a e 18a sesses. Sero
apresentados, abaixo, os resultados do BDI, BAI, BHS, BSI e IHS, respectivamente.

BD

BAI

BHS

BSI

Figura 2. Resultados Comparativos da Bateria de Beck entre a Linha de Base e Avaliao Final.

O primeiro grupamento de colunas, da esquerda para a direita, apresenta os


resultados alcanados pela participante no BDi, tanto na Linha de Base quanto na
Avaliao Final: 39 (nvel grave) e 6 (nvel mnimo), respectivamente.
No segundo grupamento de colunas esto os resultados apresentados no BAI.
Na Linha de Base, escore 28 (nvel moderado); na Avaliao Final, escore 11 (nvel leve).
J no terceiro grupamento de colunas observam-se os resultados de AmJia quanto
BHS: escore 10 (nvel moderado) na Linha de Base; escore 9 (nvel moderado) na Avaliao
Final. Enquanto na BSI, seus resultados foram: na fase de Linha de Base escore 22 (ideaes
e tentativas suicidas). Ento, passou-se a investigar desde quando a participante apresentava
pensamentos de morte e como planejava tal execuo. Alm de realizar a Anlise Funcional
dos desencadeantes de tais comportamentos. Na reaplicao, na fase de Avaliao, Amlia
obteve a pontuao de 0, indicando a ausncia de ideaes suicidas.

168

fablwia A lve* Leite de Aguiar e Q iiw Nolto Bueno

IH S - O repertrio social hbil da participante pode ser observado na Figura

4, a seguir.

Figura 3. Resuftados Fatorais do IHS na Linha de Base e Avafiao Final.

A primeira coluna, esquerda, de cada grupamento de 3 colunas, est


apresentado o percentil mediano (50) para todos os Fatores. O fator F-1 retrata o
enfrentamento e auto-afirmao com risco como, por exemplo: lidar com crticas injustas
e discordar do grupo. Na Linha de Base, segunda coluna, a participante obteve percentil
1, nesse fator. Na Avaliao Final, avanou para o percentil 15. No fator F-2 seu percentil na
Unha de Base foi de 90 e de 100 na Avaliao Final, demonstrando, assim, um repertrio
bastante elaborado de habilidade em auto-afirmao na expresso de sentimento positivo,
aspectos abarcados por esse fator. O terceiro conjunto de colunas apresenta o
desempenho da participante no fator F^-3, no qual obteve percentil de 5 na Linha de Base
e 15 na Avaliao Final. Esse resultado demonstra, no incio do processo teraputico,
uma baixa habilidade em conversao e desenvoltura social, e posterior melhora favorecida
pela interveno. No fator F-4 a participante obteve o percentil de 10, na Linha de Base, e
de 35, na Avaliao Finat. Pode-se observar um crescimento na habilidade de autoexposio a desconhecidos e a situaes novas, investigada por este fator. O quinto
conjunto de colunas apresenta os resultados alcanados no fator F-5: percentil 90 na
Linha de Base e 75 na Avaliao Final, significando uma reduo na habilidade de
autocontrole da agressividade. No ltimo conjunto de colunas est apresentado o Escore
Total do IHS, que na Unha de Base foi 3 e na Avaliao Final elevou-se para 35, expressando
uma considervel aquisio de novas habilidades sociais.
A partir dos dados obtidos no IHS, durante a Linha de Base, a interveno priorizou
dfidtsQ habilidades, quando foi estabelecido um programa de Treinamento baseado no

Ensaio Comportamental, Reestruturao Cognitiva e Resoluo de Problemas em situaes


corriqueiras como: recusar um pedido ilgico de uma amiga; expor sua vontade quanto
tomada de decises; e fazer perguntas a conhecidos e a desconhecidos, entre outras.

Anlise Funcional
Anlise Funcional foi realizada em todas as etapas do processo teraputico.
Adiante so demonstrados dois exemplo da aplicao deste instrumento em seus
momentos distintos do programao de interveno, tendo sido substanciada por dados
obtidos a partir de Dirios de Registro <Je Comportamento. Veja as Tabelas 3 e 4, a seguir.

Sobre Comportamento e Cognio

169

(5a sesso}
Estmulo
22:00h. - Marido dormindo e
Amlia est acordada, com
intenso medo.

Respostas
Fisioloicas: tremor intenso,
calor, falta de ar e aperto no
peito.
Cognitivas: fala para si
mesma que precisa dormir.
Emocionais: intenso medo.
Operantes Pblicos: levantase s 24 horas e vai at a
casa da vizinha pedir apoio.

Conseqncias
A vizinha a acohe e oferece
sua cama para deitarem-se,
juntas. Diminuio das
respostas fisiolgicas,
cognitivas e emocionais
desagradveis.
Amlia dorme
profundamente.

Tabela 3. Anlise Funciona! de comportamentos desadaptados - Linha de Base

(13a sesso)
Estmulo
22:15 - Amlia, em sua casa,
sozinha dirige-se ao seu
quarto, para dormir.

Respostas
Fisioloicas: calafrios,
respirao acelerada e curta.
Cnnnitivas- fala a si mesma
que pode chegar aonde
deseja.
Fmnrnnaift' marln
moderado.
Ooerantfis Pblicos: faz o
Controle Respiratrio e
apronta-se para deitar-se
sozinha.

Conseqncias
Reduo das respostas
fisiolgicas, cognitivas e
emocionais, desconfortveis.
Aps, cerca de 10 minutos,
Amlia dorme
profundamente.

Tabela 4 Anlise Funcional de comportamentos adaptados - interveno

Fragmento de Dirio de Registro - 16a Sesso:


Em um dos Dirios de Registro, utilizando-se da ltima coluna do mesmo,
estabelecida como Anlise do Seft/ng", Amlia a trouxe preenchida com a concluso;
Estou encantada com o que posso com o autocontrole. Ontem, j dormindo, tive um
pesadelo horrvel. Assim que comece/ a ficar naquele antigo estado lastimvel de
medo, dei ordem para que acordasse. Acordei dentro do sonho e me disse: 'Esse
pesadelo irreal, no precisa ter medo dele Volte, v dormir. E voltei e continuei a
dormir no sonho, ou na vida raal, no sei. No foi incrvel! J fao o controle at
dentro dos sonhos/pesadelos. Vou dar fim aos pesadelos. Ou melhor, j dei.

Discusso
Anlise Funcional, conforme Kohlenberg e Tsai (1991/2001), permite estabelecer
a relao funcional do comportam ento e a aprendizagem de um repertrio
comportamental adequado, o que aconteceu neste processo teraputico.
Quando a participante, na 2a sesso, relatou que se tomou dependente de outras
pessoas, parece ficar explcito o TPD e a relao entre fobias e tal transtorno. Isto porque o
medo tende a despertar a proteo nas outras pessoas, como ocorria com Amlia (Beck et
al., 2004/2005). Da a necessidade de compreender quais eram os medos de Amlia
(Tabela 2) e conhecer os fatores causadores e mantenedores dos mesmos, atravs do
instrumento da Escrita Teraputica, por meio das Cartas No~Enviadas e dos Dirios de

170

Fabiana Atves Ldte de A guiar t Qina N o llo 8ucm>

Registro. Parece que a dependncia tinha como um dos fatores causadores o prprio
controle do pai de Amlia, como defendem Staats e Staats (1966/1973), ao dizer-lhe que no
podia sair sozinha, seno o fantasma a pegaria. Partindo de tais dados, foi possvel
estabelecera interrupo desta cadeia complexa de comportamentos fbicos e dependentes,
atravs da utilizao de tcnicas como o Treinamento de novas Habilidades Sociais.
A funcionalizao dos medos aterrorizantes de Amlia (Tabela 2) parece ratificar
a afirmao de Butler (1989/1997) de que as fobias so aprendidas e, portanto, passveis
de controle e modificao.
A interrupo da cadeia complexa de comportamento entre medo - dependncia
ficou explcita na Anlise Funcional, demonstrada nas Tabelas 3 e 4, quando Amlia no mais
sai em busca de companhia, ou seja, no foge do estmulo, o que caracterstico no medo, na
viso de Skinner (1989/1991). Todavia, sua adeso interveno favoreceu-lhe enfrentar,
assertivamente, o medo. Comportamento este que parece ter sido reforado atravs da
aquisio dos novos repertrios lingstico-cognitivo, emocional-motvacional e sensriomotor (Britto, 2003). Assim como a prtica continuada do Controle Respiratrio sugere o
reforo negativo diminuio das respostas fisiolgicas diante da ansiedade de dormir
sozinha, confirmando a eficincia da tcnica exposta por Dattilio e Kendall (2000/2004).
Desta forma, o programa de interveno proposto sugere ter possibilitado
melhoras relevantes no repertrio comportamental de Amlia, como os resultados
demonstrados na Figura 2, relativos reduo da depresso de um nvel grave para um
nvel mnimo e da ansiedade de um nvel moderado para um nvel leve.
O Treinamento em Habilidades Sociais (Caballo, 1996/2002), principalmente atravs
do Treino em Resoluo de Problemas, parece ter favorecido a cessao das ideaes
suicidas, como alternativas para Amlia resolver suas dificuldades. Fato demonstrado quando,
na BSI (Figura 2), a participante alcanou 22 pontos na Linha de Base, significando no
apenas fortes ideaes, como tambm tentativas, como a ocorrida dois meses antes do
incio deste programa teraputico, e nenhum escorie na fase de Avaliao.
Como o processo de interveno focou-se principalmente nas fobias de Amlia,
0 seu nvel de desesperana continuou sendo moderado em relao ao futuro, mesmo
havendo a queda de um ponto na Avaliao Final.
H um temor do indivduo com TPD, como apontam Zanin e Valrio (2004), de
ser totalmente independente e, no caso de Amlia, conseqentemente, perder as
pessoas ou ficar sozinha, como demonstra a Carta No-Enviada ao Senhor Medo'1.
Porm, tal fato no foi evidenciado, uma vez que a interveno auxiliou Amlia a
desenvolver habilidades sociais, favorecendo-lhe autonomia e elevando a confiana
em si mesma e a observao de sua eficcia, por meio das tcnicas e treinos
empregados, Cumprindo, assim, a recomendao de Beck e colaboradores (2004/
2005). Desta forma, o treino s baixas habilidades sociais de Amlia, reveladas no IHS
(Figura 3), na Linha de Base, sugere ter alcanado uma relevante eficcia, em se
comparando os resultados deste inventrio, obtidos por Amlia na fase de Avaliao.
Todavia a Interveno empregada mostrou-se prematura no sentido de no abarcar
todas as baixas habilidades de Amlia, como o resultado do Fator 5 deste inventrio.
Este estudo buscou verificar como se d a relao dos comportamentos de
fobia e dependncia, em Amlia, parecendo evidenciar que a funo da dependncia na
fobia consiste no fato de a primeira contribuir para a diminuio das respostas de
medo, atravs dos comportamentos de^ fuga, esquiva e proteo, Embora, o presente
trabalho no tenha analisado todas as variveis envolvidas neste contexto, pelo pouco
tempo de desenvolvimento do processo teraputico: 3 meses e apenas 20 sesses, d
1 hora e 40 minutos cada, e pela prpria complexidade do comportamento humano.

Sobre Comportamento e Cognio

171

Foi possvel, tambm, avaliar a eficcia e eficincia do programa de interveno


proposto, neste estudo de caso nico. Amlia adquiriu comportamentos substitutivos e
assertivos ao seu repertrio ampio de comportamentos-problema, que sugerem a
eficcia do processo teraputico, nela aplicado. Este resultado parece corroborado,
inclusive, pelo Fragmento do Dirio de Registro, na 16a Sesso, quando ela relata:"(...)
Estou encantada com o que posso com o autocontrole. J fao o controle at dentro dos
sonhos/pesadelos. Vou dar fim aos pesadelos. Ou melhor, j dei, pois o enfoque da
Terapia Comportamental consiste tanto na extino de comportamentos inadequados,
quanto na aquisio de repertrios relevantes e na assertividade (Costa, 2002).
A adeso de Amlia ao processo teraputico proposto, parece ter contribudo
com o alcance dos objetivos definidos, inicialmente.

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Sobre Comportamento e C ognio

173

Captulo 15
Perfeccionismo e baixa auto-estma.
Auto-regras: instrumentos
viabilizadores
Q oa Nolto Bueno
Am anda Isabel Silva M elo
Universidade Catlica de o s

O presente estudo teve por objetivo verificar se auto-regras so instrumentos


vablizadores de comportamentos, tais como: perfeccionismo e baixa auto-estima.
Objetivou ainda investigar se as tcnicas respondentes e operantes a ele definidas
possibilitariam a extino dos comportamentos desadaptados da participante, bem
como a aquisio de novas habilidades sociais assertivas.

Comportamento
Para ser comportamento necessria uma ao por parte do organismo. Essa
ao depende diretamente das variveis externas do ambiente imediato e histrico. um
processo, logo no facilmente observado; mutvel e, conseqentemente, exige tcnicas
e energia de quem se dedica a estud-lo (Skinner, 1953/2000). Por ser complexo, como
salienta esse autor, estudar e explicar o comportamento no tarefa fcil. No por sua
inacessibilidade, simplesmente por ser de difcil imobilizao, ou seja, exatamente por
estar em contnuo processo de modificao, possibilitado pela interao ambiental. Ainda
assim, de acordo com Barbosa (2004, p. 165), mesmo sendo complexo, o comportamento
jamais ser classificado pelo analista do comportamento como patolgico, uma vez que
'(...) se ele ocorre, porque de alguma maneira funcional, tem valor de sobrevivncia
(...)., e essa necessidade de adaptao serve para preservar o bem-estar e a vida.
O comportamento humano, seja ele qual for, adaptado ou no, ocorre em funo
das contingncias de aprendizagem do indivduo, ao iongo de seu desenvolvimento
(Staats & Staats, 1966/1973). Essas contingncias formaro a histria de aprendizagem
da pessoa, denominada por Staats (1996) como Repertrio Bsico de Comportamento
- RBC, que o somatrio de todas as experincias adquiridas por ela ao longo da vida.
Comportamentos adaptados, como salientam Staats e Staats (1966/1973), so
aqueles que se adaptam ao meio em que o indivduo vive, destacando as experincias, o
aprendizado e as cognies. A muitos desses comportamentos o indivduo no apresenta
o controle sobre suas respostas sendo, na maioria das vezes, nomeados como
comportamentos social e cultural inadequados. E esta falta de controle por parte de quem
pratica ao que leva a alguns estudiosos defini-los como desadaptados ou patolgicos.

Qirta N olH o Bueno c Amanda la bd Silva M elo

Assim, os chamados comportamentos desadaptado^", bem como os


comportamentos adaptativos, podem ser desencadeados em qualquer circunstncia da
vida de um indivduo, dependendo, conseqentemente, da forma em que se encontra seu
estado emocional (Eysenck & Keane, 1979/1994). Considerando essa condio, Britto
(2003), citando Saats (1996), adverte que os estados emocionais podem ser positivos ou
negativos, variando de acordo com os estmulos evocadores desta emoo. Portanto, quando
a resposta emocional evocada por um estmulo for positiva, causar a resposta de
aproximao; e se negativa, gerar o comportamento de fuga/esquiva. Ressaltam esses
autores que o estado emocional negativo, assim como o positivo, afeta o comportamento
do indivduo e este, por conseguinte, o seu meio social.
Entende-se por estado emocional as experincias emocionais e afetivas de
um indivduo, evocadas por um estmulo, gerando intensas respostas sentimentais, no
decorrer de toda a sua existncia, expressadas em seu corpo (Bueno & Britto, 2003).
Experincias emocionais/afetivas tais como vergonha, culpa, ira, remorso e cime,
presentes em indivduos perfeccionistas implicam claramente na viso que possuem
de si mesmos (lvarez, 1996/2002).

Perfeio
Houaiss, Vtllar e Franco (2001) definem perfeito como aquele Que rene todas
as qualidades; que no tem defeito; ideal; impecvel; excelente (...)*. Afirmam os autores
que a busca pelo perfeccionismo seria uma busca patolgica em ser perfeito (p. 2186).
Portanto, o significado de perfeccionismo se d na obrigatoriedade de acertar
sempre, e em tudo. Quando exacerbado, esse repertrio pode levar ao medo do medo de
errar, tenso, insegurana, angstia, rigidez e criticidade em relao a si mesmo.
Desta forma, no processo d^ interveno tem-se que deixar claro ao cliente
conceitos importantes sobre sempre que o indivduo produz algo, simples ou complexo,
pode ocorrer: (1) a possibilidade do acerto ou a ausncia deste; (2) o aprendizado
ocorre de forma gradativa e no de uma forma 'meterica, repentina, isto , sem
treinamentos e crescimentos gradativos; (3) posteriormente, deve ser desenvolvida a
fase de criao de estratgias assertivas para o processo de construo de novos
comportamentos socialmente mais hbeis, visando a reduo das respostas de medo,
de insegurana, angstia, rigidez e at a reduo da crtica depreciativa em relao a si
mesmo. Possibilitando, com isto, (4) a melhoria de sua auto-estima.

Auto-Estima
A auto-estima advm de como o indivduo v a si prprio, bem como a forma em
que ele cumpre suas regras pessoais, percebe-se e interpreta a realizao de suas regras
e valores de forma positiva, mantendo-se motivado. Porm, o no cumprimento das prprias
regras e valores e da auto-avaliao negativa que acompanha essa falta de cumprimento,
tais como a culpa e a vergonha, conduzem assim baixa auto-estima (lvarez, 1996/2002).
A baixa auto-estima pode estar relacionada a certos fenmenos negativos, como
depresso e suicdio. Caractersticas cognitivas semelhantes tm sido encontradas
entre os indivduos que apresentam comportamentos suicidas. Dentre elas podem ser
citados: a desesperana apontando para uma rigidez de pensamento; o pensamento
dicotmico que refora essa rigidez e a carncia de um repertrio para a soluo de
problemas (Keller & Weriang, 2005).
Staats e Staats (1966/1973) compreendem que os processos internos noobservveis, como as atitudes e sentimentos do indivduo em relao a ele prprio,

Sobre Comportamento c Cognio

incluem as afirmaes verbais, particularmente aquele comportamento verbal que


descreve a si mesmo e suas aes.

Auto-Regras
O comportamento verbal que o indivduo emite relacionado a si mesmo, bem
como as concepes que tem do seu comportamento social so denominados de
auto-inguagem . Tomados a partir das suas interaes com o meio, esses
comportamentos possibilitam a construo de regras. Com isto, os indivduos passam
a ser governados por regras que aplicam s situaes especficas da vida, de acordo
com a forma que os mesmos as interpretam (Staats & Staats, 1966/1973).
Na perspectiva skinneriana, regras so estmulos especficadores de contingncias
e exercem controle como estmulos discriminativos, fazendo parte de um conjunto de
contingncias de reforo. Por esta definio, instrues, avisos, conselhos, ordens, leis seriam
exemplos particulares de classes de regras, uma vez que todos podem descrever contingncias
e funcionar como estmulos discriminativos (Santos, Paracampo & Albuquerque, 2004).
As classes de regras se diferem umas das outras, pois, as regras (...) esto
mediadas pelas pessoas; outra, por depender da disposio do ambiente e, pelo efeito
aumentativo que a regra pode ter sobre o carter reforador ou punitivo dos estmulos.",
"(...) importante destacar que o sujeito pode por ter como objeto seu prprio
comportamento verbal (lvarez, 1996/2002, p.71).
As regras segundo as quais as pessoas vivem so denominadas de autoregras. Assim, elas podem ser definidas como uma espcie de livro de regras com o
qual as pessoas guiam e avaliam a elas mesmas e aos demais, aplicando-as ao julgar
seu prprio comportamento e o dos outros. Reconhecer e reconciliar as regras pessoais
possibilitam ao indivduo passar a compreender suas situaes de vida e assim alcanar
o seu autocontrole (Wessler & Hankin-Wessler, 1996/2002).
O autocontrole construdo tambm pelo meio social, que tem suas razes
para ensinar os indivduos a mudarem o comportamento: tornando-o menos adversativo
e, possivelmente assim, mais reforador a outrem (Skinner, 1974/2003).

M todo
Participante
Sofhia, 37 anos poca deste estudo, 2a filha de uma prole de trs irms, divorciada,
autnoma, ensino superior incompleto, classe mdia, com diagnstico de depresso
profunda. Farmacoterapia: Sertralina, 50 mg. 2 vezes ao dia e Rivotril, 2 mg, 1 vez noite.
Queixas principais: depresso, lapsos de memria, angstia e instabilidade emocional.
Histria Clnica - Est apresentada de forma agrupada por perodos de 5 anos.
0 a 5 anos: parto difcil; balbucios; pesadelos. 5 a 10 anos; molestada por parentes
prximos (tios e padrinho). 10 a 15 anos: excelente aluna; socialmente retrada; passa
a trabalhar, mesmo contrariando os pais. 15 a 20 anos: primeira experincia sexual;
ngravda-se e casa-se; separao e retorno casa dos pais. 20 a 25 anos,morte dos
pais; responsvel pela filha de um ano e meio e tutora da irm caula. 25 a 30 anos:
sente-se s; sua irm casa-se e muda-se para outra cidade. 30 a 35 anos: conhece o
atual namorado; passa por constantes problemas profissionais. 35 a 37 anos: sente-se
feia; receio de envelhecer. Aos 36 anos crise: insnia por uma semana; fortes dores na
regio lombar; respostas agressivas.

Qna Notto Bueno e Amanda Isabel Silva M elo

Materiais e Ambiente
As sesses foram realizadas em consultrio padro de uma Clnica Escola de
Psicologia, ligada a uma instituio de ensino superior. Foram utilizados materiais
didticos e pedaggicos, assim como instrumentos diagnsticos e testes avaliativos,
tais como: Questionrio de Histria Vital (Lazarus, 1975/1980), Bateria de Beck (Cunha,
2001), Dirios de Registro (Bueno & Britto, 2003) e inventrio de Habilidades SociaisIHS (Del Prette & Del Prette, 2001/2003).

Procedimento
Foram realizadas duas sesses semanais, tendo cada uma delas durao de
50 minutos. O procedimento consistiu em cinco fases: Linha de Bse, Tratamento I,
Avaliao Ps-Fras, Tratamento II e Avaliao Final.
A Unha de Base compreendeu a fase inicial, sendo realizada da 1a 4a sesso.
Nela foi construdo o rappor^ objetivando enfatizar a empatia na relao teraputica.
Posteriormente, foram feitos a entrevista inicial com a participante, visando coleta de
dados acerca das queixas que apresentava; o contrato teraputico; assim como a explicao
dos procedimentos dentro da abordagem; e objetivo das tcnicas e do trabalho cooperativo.
Nessa fase, foram aplicados instrumentos para facilitar a obteno de informaes
sobre a participante. O Questionrio de Histria Vital de Lazarus (1975/1980): visando
pesquisar sua histria de vida. Adiante, deu-se a aplicao dos testes: Inventrio de
Depresso de Beck (BDI), aplicado na 4a sesso para avaliar a depresso, com escores
classificados em mnimo (0 a 11), leve (12 a 19), moderado (20 a 35), grave (36 a 63);
Inventrio da Ansiedade de Beck (BAI), com o objetivo de avaliara intensidade dos estados
ansiosos, sendo os escores classificados em mnimo (0 a 10), leve (11 a 19), moderado
(20 a 30), grave (31 a 63); Escala de Desesperana de Beck (BHS), que avalia a intensidade
de desesperana, com escores classificados em mnimo (0 a 4), leve (5 a 8), moderado
(9 a 13), e grave (14 a 20); e a Escala de Ideao Suicida de Beck (BSI), para investigar
idias e tentativas suicidas (Cunha, 2001). Tambm foi utilizado o Inventrio de Habilidades
Sociais (IHS), aplicado na 5a sesso com o objetivo de investigar as habilidades presentes
no comportamento. A interpretao dos escores do IHS baseada em termos de percentis
e leva-se em considerao o escore total, os escores fatoriais e os valores de cada item.
O escore total avalia, de forma geral, a existncia de recursos e dfcitsem habilidades no
repertrio do respondente. Os valores situados acima do percentil 50 indicam escores
mais altos em habilidades sociais; abaixo desse percentil h indicao de haver uma
baixa habilidade social e o valor situado no percentil 50 indica uma posio mediana (Del
Prette & Del Prette, 2001/2003). Os escores fatoriais devem ser interpretados considerando
os comportamentos, assim como as habilidades do indivduo em diferentes contextos
sociais. O escore fatorial F1 indica habilidades de enfrenta mento com risco; F2, habilidades
para lidar com demandas de expresso de afeto; F3 avalia habilidades de conversao e
desenvoltura social; F4 aponta habilidades de auto-exposio a desconhecidos e ao
novo; F5 investiga habilidades de autocontrole da agressividade (Del Prette & Del Prette,
2001/2003). Ainda foram utilizados os Dirios de Registro de Comportamentos, com
objetivo de possibilitar o acompanhamento dos comportamentos da participante e a
automonitorao destes por parte dela (Bueno & Britto, 2003).
A 2a fase compreendeu o Tratamento I, abrangendo da 5a 24* sesso. Nessa
etapa, foram aplicadas as tcnicas da TCC. De acordo com Skinner (1953/2000), a Anlise
Funcional consiste na formulao cientfica da interao entre o indivduo e seu ambiente,

Sabe Comportamento Com^So

pela especificao da ocasio onde o comportamento ocorre, o prprio comportamento e


as suas conseqncias. A Reestruturao Cognitiva que, de acordo com Cabalo (2003),
consiste na modificao dos valores, crenas e atitudes disfuncionais do ndvduo, por
meio de um questionamento sistematizado (Questionamento Socrtico), buscando sua
veracidade; substituindo por valores, regras e atitudes realsticas e funcionais. A Tcnica do
Espelho (Framam, 2004), cujo objetivo aumentar a percepo e aceitao da auto-imagem
do indivduo, para posterior treinamento do autocuidado. A Tcnica do Banho, com a finalidade
de levar o cliente a melhor interagir consigo mesmo, aprendendo a idar com o afeto. O
A.C .A.L.M.E.-S.E, cujo objetivo ajudar o cJente a obter o controle de sua ansiedade, atravs
da execuo de 8 passos: 1) aceitar a ansiedade; 2)contemplar as coisas em sua vofta; 3)
agir com a ansiedade; 4) liberar ar dos pulmes; 5) manter os passos anteriores; 6) examinar
os pensamentos; 7) sorrir, pois voc conseguiu; 8) esperar o melhor do futuro (Rang,
1998). Tambm foram utilizados os Dirios de Registro (Bueno & Brtto, 2003). Na sesso
22afoi feita a replicao da Bateria de Beck e na 23a a replicao do IHS com a finalidade de
obteno de dados comparativos, visando melhor percepo do desenvolvimento e adeso
at o momento. Com estes resultados, na 24a sesso foi estabelecido o programa de
frias, uma vez que a Clnica Escola de Psicologia suspenderia os atendimentos por dois
meses, durante frias acadmicas. Com ele, a participante recebeu um kit auto-explicativo,
com tarefas a cumprir nesse perodo, assim compreendido: 1- Mantenha atualizados os
dirios de comportamentos, lembrando que deve preench-los sempre que eventos lhe
evocarem um grau de ansiedade mais exacerbado; 2- Faa o Controle Respiratrio todos
os dias, seis vezes ao dia, com cinco exerccios repetitivos cada (de inspirar; reter o oxignio
por cinco segundos; exalar o ar suavemente pela boca; respirar normal), lembrando sempre
de preencher os dirios do mesmo; 3- Preencha cotidianamente o dirio de dificuldades s
situaes sociais, 4- Realize pelo menos 1 vez ao dia a Tcnica do Banho, procedendo ao
registro de todas as respostas encobertas e pblicas que ocorrerem enquanto o realiza; 5Abra-se para eventos novos, conhecendo lugares e pessoas diferentes, registrando sempre
no Registro Dirio de Comportamentos; 6- Lembre-se da importncia de rever e conversar
com os amigos; 7- Mantenha interpretaes positivas em relao a si mesma, aos outros
e ao mundo, e registre-as". A finalidade deste programa foi favorecer que, mesmo durante o
recesso acadmico, a participante se mantivesse em tratamento teraputico.
A 3a fase foi a Avaliao Ps-Frias. Compreendeu-se da 25a 28a sesso, quando
no trmino do recesso acadmico a participante retomou ao processo teraputico. Foi realizada
a acolhida mesma, buscando a coleta de novos dados a respeito de seus comportamentosproblema; foi checado todo o programa de frias, estabelecido anteriormente. Na sesso 27a
replicou-se a Bateria de Beck e na 28a foi feita a replicao do IFS, com a finalidade de
obteno de dados comparativos com as fases anteriores, verificando a evoluo da participante
e favorecendo a definio da quarta fase, ou seja, o Tratamento II.
O Tratamento II foi realizado da 29a 39a sesso, como 4afase, tendo como enfoque
a interveno nas auto-regras da participante atravs da Anlise Funcional e Reestruturao
Cognitiva das mesmas, obtidas atravs dos Dirios de Comportamentos (Bueno & Britto,
203). O Treinamento em Habilidades Sociais (THS) visando o desenvolvimento de novas
estratgias para lidar com as situaes em que houvesse o dficit o treino ocorreu dentro
do consultrio, quando lhe foram ensinadas maneiras especficas de se comportar, a
serem praticadas e integradas ao seu prprio repertrio comportamental (Caballo.1996/
2002). Bem oomo a utilizao das Cartas No-Enviadas, com o objetivo lev-la a entrar em
contato com as situaes aversivas, motivando-a a expressar a intensidade de seus
sentimentos, instruindo-a a escrever cartas a algo ou algum, objeto de conflito: cartas
estas jamais enviadas (Mahoney, 1991/1998; Bueno, 2002).

178

Qlrw N o lflo Bueno t Amanda l b d Silva M elo

A Avaliao Final compreendeu a 5a fase e ocorreu entre a 40a e 42a sesses.


Os testes: BDI, BSI, BHS, BAI foram replicados na 40a sesso e na 41a sesso replicouse o IHS para a confrontao dos dados obtidos na Linha de Base, Tratamento I, Avaliao
ps-Frias, Tratamento II, e uma melhor avaliao do tratamento desenvolvido.
A seguir, todo este procedimento mostrado de fonma macro, na Tabela 1.
Fgse.
Unha de
Base

Procedimento
Identificao

dos

comportamentos-problema,

por

meio

da

observao, entrevista inicial, contrato teraputico, Questionrio de

Xa 4a

Histria Vital, aplicao de testes psicolgicos: BDI, BAI, BHS, BSI e

sesso

IHS; e Dirios de Registro de Comportamentos.

Tratamento I
5a 24*
sesso

Dirios de Registros Diversos sobre Comportarnentos-Problema


especficos

participante;

Anlise

Funcional;

Reestruturao

Cognitiva; Questionamento Socrtico; Tcnica do Espelho; Tcnica


do Banho; A.C.A.L.M.E.-S.E.; Reaplicao dos e programao e
preparao para as frias.

Avaliao
Ps-Frias
25a 23a

Acolhida participante; Verificao do programa de frias;


Replicao dos tesjes: BDI, BAI, BHS, BSI e IHS e definio do
Tratamento II.

Sesso
Tratamento II
23a 39 a
sesso

Interveno nas Auto-Regras; Dirios de Registros Diversos sobre


Comportamentos-Problema

especficos

participante;

Anlise

Funcional; Reestruturao Cognitiva; Treino em Habilidades Sociais;


Cartas No-Enviadas.
Avaliao
Fjngl
4-Qa 42a

Replicao dos testes: BDI, BAI, BHS, BSI e IHS; mensurao dos
resultados; resumo do processo teraputico.

sesso
Tabela 1. Fases do processo teraputico - Procedimento

Resultados
Os dados apresentados neste,,trabalho foram coletados desde a 1a sesso da
Linha de Base, Tratamento l,. Avaliao Ps-Frias, Tratamento II e Avaliao Final,
favorecendo o planejamento de uma interveno estruturada e eficaz, necessria para
construir um novo repertrio comportamental assertivo na participante.

Sobre Com porlam nto e Cognio

179

Bateria de Beck (BDI, BAI, BHS e BSI)


Os Inventrios BDI, BAI, BHS e BSI foram aplicados na 38 sesso, Unha de
Base. Na 22a sesso houve sua reaplicao, quando da fase do Tratamento I; sendo
novamente replicados na 27a, quando da Avaliao Ps-Frias e finalmente na 40a
sesso da Avaliao Final. Na Figura 1, a seguir, so apresentados os resultados
comparativos de Sofhia em todas estas fases.
As colunas com riscas verticais representam os valores obtidos por Sofhia na
Linha de Base. Observa-se que no BDI ela obteve escore 35, considerado nvel moderado
de depresso; no BAI, escore 39, ou seja, grau de ansiedade grave; no BHS, 15,
considerado nvel grave de desesperana, e 14 pontos no BSI, este ltimo no possuindo
valor referencial, sendo interpretado com alto grau de ideao suicida. Nas colunas em

Figura 1 - Resultados comparativos da Bateria de Beck nas fases: Linha de Base, Tratamento I,
Avaliao Ps-Frias e Avaliao Final.

diagonal, esto os escores obtidos no Tratamento lT sendo 21 pontos no BDI, que


correspondem ao nvel moderado de depresso; 19 pontos no BAI, definidos como nvel
leve de ansiedade; no BHS obteve escore 12, representando nvel moderado de
desesperana; e 7 pontos no BS, ou seja, ainda com ideaes suicidas. As colunas
horizontais demonstram os valores obtidos na Avaliao Ps-Frias, sendo 19 pontos
no BDI, interpretados como nvel leve de depresso; 18 pontos no BAI, ou seja, nvel leve
de ansiedade; no BHS 14 pontos, ou seja, nvel grave de desesperana; e 9 pontos no
BSI, permanecendo com ideao suicida. J as colunas pontilhadas referem-se aos
valores obtidos na Avaliao Final, quando Sofhia obteve valor igual a 4 no BDI,
significando grau mnimo de depresso; no BAI escore igual a 6, ou seja, nvel de
ansiedade mnimo; no BHS valor igual a 1, considerado nvel mnimo de desesperana;
e no BSI obteve valor 1, interpretado como baixssimo nvel de ideao suicida.
Os escores apresentados na Figura 1, acima, salientam que mesmo Sofhia
tendo chegado ao tratamento com nvel moderado de depresso, houve uma reduo
em seus escores levando-a ao nvel mnimo de depresso. Resultado semelhante
pode ser observado nos quatro resultados do BAI. Na Linha de Base, Sofhia apresentava
um nvel grave de ansiedade. Gradativamente, houve reduo, chegando a mnimo na
ltima fase de seu tratamento. Nos resultados apontados tanto pela Escala de
Desesperana quanto pela de Ideao suicida, a participante apresentava na fase inicial
escores graves de desesperana e ideao suicida. Quando de seu retorno, aps dois
meses de interrupo, ambos os escores apresentaram elevao, decorrentes do
aumento de problemas em relao ao namorado, trmino do namoro durante o processo
de frias. Mas, na Avaliao Final, o escore de desesperana foi considerado mnimo,
com vator igual a 1, e o de ideao suicida foi definido como baixssimo, com valor igual

Groa Nollo Butno

t Amanda Isabel Silva M elo

a 1. Com o suporte dos dados obtidos pela Bateria de Bek, foi possvel estabelecer um
program a de Interveno, utilizando as tcnicas: Anlise Funcional; Reestruturao
Cognitiva; Tcnica do Espelho; Tcnica do Banho; A.C.A.L.M.E.-S.E., Interveno nas
Auto-Regras; Treino em Habilidades Sociais e Cartas No-Enviadas.

Anlise Funcional e Reestruturao Cognitiva


Anlise Funcionai foi realizada em todas as fases do processo teraputico,
subsidiada pelos Dirios de Comportamentos. A seguir, so demonstrados dois de seus
momentos. Na Tabela 2, verifica-se uma situao registrada quanto da Linha de Base.
______Estimula________________ RissRQstaa_________________Conseqncia_______
Em casa, recebe a E n c o b e rta s :
preocupa-se
No consegue dormir, fica
ligao
do com a situao em que se mais irritada: quebra alguns
namorado.
encontra o relacionamento objetos, liga para o namorado e
dos dois. Sente tristeza,
angstia
e
irritabilidade. termina 0 namoroApresenta
respostas
fisiolgicas de tremores,
sudorese e palpitao.
Pblicas:
desentende-se
com o namorado e toma um
__________ ________Rivotril para tentar d o r m i r , ____________
Tabela 2. Anlise Funcional - Linha de Base

Os dados contidos na Tabela 2 foram intervencionados na fase Tratamento I,


resultando na seguinte percepo dela: Se no fosse to precipitada e agressiva,
talvez nem tivssemos brigado
(Sofhia, outubro de 2005). Como tarefa de casa. a
participante optou por encontrar-se com o namorado e procurou apresentar repertrios
mais adequados, como demonstra a Tabela 3, a seguir.
Esti mul a

Respostas

Encontra o exnamorado num


shopping e ele a
convida para
almoar.

Encobertas: lembra-se dos


momentos bons e ruins
que viveram. Sente
tristeza, angstia e
saudosismo. Apresenta
respostas fisiolgicas de
palpitao e fadiga.
Pblicas: aceita o convite.

Conseqncia
Almoam juntos e depois
retorna ao trabalho.

Tabela 3. Anlise Funcional - Tratamento I

No 1o momento (Tabela 2), a participante apresenta comportamentos agressivos


e inadequados. No 2o momento (Tabela 3), aps a Interveno, consegue ter uma
resposta mais habilmente adequada. Aps a compreenso desses dois eventos, Sofhia
passou a utilizar-se da Anlise Funcional, previamente, como instrumento indicativo
das conseqncias do seu comportar-se.

Sobre Comportamento r Cosnio

Perfeccionismo e Medo de Errar


No fragmento de sesso, adiante, observa-se que Sofhia apresentava grande
dificuldade em iidar com o fato de errar, quando chegou a este tratamento.
Fragmentos da 1a Sesso:
C - Tenho medo de fracassar e minha filha se decepcionar comigo; de no dar conta de
educ-la, estud-la, sustent-la. No posso errar com ela, tenho que ter o controle da
situao.
T - Voc me disse que no pode fracassar. Isto por medo de fracassar ou de perder o
controle da situao?
C - Das duas coisas. Em tudo o que fao, prefiro fazer sozinha. Sempre sou a ltima a
falar, tenho sempre que afirmar que sou e estou correta.
Na 5a Sesso foi trabalhada com a participante a definio de Acerto e Erro,
como demonstra a Tabela 4.
Cat e g o r i a s _________________________________________ CaUCSilAS
100%
t r ei nament o,
que

Igual
a
100%
de
apr e n d i za g e m.
Ar.erto i ncompl et o
Ai nda n o houve 100% de t r ei nament o, port ant o no
houve 100% de apr endi zagem.
A 11 s6 nr:ia d r ar br t n
Ai nda n o foi i ni ciado o t r ei nament o, por t ant o, no h
apr e n d i z a g e m.
Erro
Qu a n d o houve 100% de t r ei nament o, por t ant o, 100%
__________________________________________ de apr endi zagem e o Indi v duo fez di f erent e di sso.________
Ar.Qfjn

Tabela 4: Conceito ao de Acerto e Erro - Tratamento I.

Sofhia passou a ter sempre mo um cartozinho com os conceitos de Acerto


e Erro, para que pudesse observar corretamente os eventos e se auto-analisar.
Disciplinada a aprender, j na 6a sesso, a participante faz a seguinte verbalizao:
Fragmentos da 6a Sesso:
C - Consigo ouvir minha filha melhor. Vi que impunha tantas coisas para ela, com medo
de algo dar errado e as pessoas virarem para mim e dizerem que eu errei.
T - E como ficou essa percepo para voc?
C - Sei que no vou acertar sempre e que nem sempre o que eu penso o correto. E
que depois da ltima sesso, quando trabalhamos os conceitos de acerto e erro eu
compreendi que eu s vou errar quando aprender a fazer tudo corretamente. Por isso,
hoje j sei: ou acerto parcialmente ou no acerto, pois ainda no aprendi tudo.
Para uma melhor observao da participante, especialmente sobre seus
repertrios perfeccionistas, com auto-regras muito rgidas, na sesso 7a foi montada,
com sua ajuda, a Tabela 5, a seguir:
C o m o ela
. b ^ e j a c c da
^/a d eu i a)
Boni t a;
E Is g a n le ;
S im p t i ca ;
In ta lig e n te ;
Jovem ;
A Ira e n te .

Cnmn

cia

s r

Feia;
Deselegante;
A n tip ti cs ;
I n co m p e te n te ;
Velha,
S e m a tra ti vo s .

A u t o - r e o r a s de
5 of h ia

R R snn st as.
C j u n . n o r t a m exi l ai s

- T e n h o que ser
p e rfe ita ;
- S o u fe ia ;
- E s t o u velha;
- N o su c a p a z ;
P reciso
controlar tu d o ;
- S o u i nf el i z e
sem s u cas so .

Rigidez;
Dependncia
ao
n 3 rn o r a d o ;
C o m p o rta m e n to
h o stil;
T e n la tiv a
de
c o n tro le
das
pessoas
m a is
prximas.

Tabeta 5: A relao entre perfeccionismo, auto-estima e auto-regras.

Ciit N o lto Bueno e Amanda ftbel Silva Meto

Sugerida a olhar com calma os dados da Tabela 5, a participante verbalizou:


Nossa, ento so minhas autoregras negativas que fazem de mim uma pessoa to
rgida e infeliz! (Sofhia. outubro de 2005).
A interveno nas Auto-Regras disfuncionais objetivou a extino de regras
disfuncionais e a construo de novas regras mais funcionais, como demonstra a
Tabela 6, feita na 27a Sesso do Tratamento II, a seguir:
Interveno

Resultados

S o ftiia

Tenho
que
pe r f e i t a ;

ser

onal;
pvrfccciflFnftno;
Reesmiuralo

Sou fei a;

No sou c a p a z ;
p re c i so co n tro la r
tudo;
Tudo
na m i n h a
vi da e s t d a n d o
errad o ;

Aoln

M o
confiar

pessoas.

posso
n as

Acc/to

sobre
Lrro,

CoMniiiva

A n l i s e F u n c i o n a l : T c n i c a do
Esp e lh o ; T c n ic a do B a n h o ;
Dirios de R e gistro .
A n tis e
F u n c io n a I;
R e p. s l r u tu r a o
Cognitiva;
A C . A . L . M . E.-S.E.
Anlise
F u n ci onal ;
R e e st r u tu ra o
C n g n i t i va ;
A . C A . l . M .E , - S . E
hurjcioJi.

C o ft t i i Li v a,

S ou i nfel i z e sem
sucesso;

Rduco

Q u e Rt m n a m e n o

R e c s t r ut u ra i n

A . C A

M .L . -5. L

.Socrti co.

T r e i n o em H a b i l i d a d e S o c ia l ;
Reestruturao
Cognitiva;
A . C . A . L . M .E , - S .E
T r e in o em H a b i l i d a d e So c ia l;
Reestruturao
Cognitiva;
A . C . A . L . M E - S. E. .

P e r c e b o que p o s s o f a z e r
o
melhor,
sem
estar
sempre
buscando
a
pe rfe i o .
G o s t o m ai s de m i m e m e
s i nt o m a i s a l e g r e e fel iz.
Preciso
agir
para
conseguir
atingir
meus
obj e tivos.
Preciso co ntro la r a m in h a
ansiedade
e
no
as
pessoas!
Para
que
meus
ideais
dem certo , devo e scolh o r
e e x e c u t a r as e s t r a t g i a s
de form a a s s e rt i va ;
Sinto-me
mais
alegre
e
fe l i z .
Tenho
e s ta d o
satisfeita c o m ig o m e s m a .
Percebo
que
confiando
m a i s nas p e s s o a s , p a s s e i
a respeit-las m a is , e a
m im t a m b m .

Tabela 6; Auo-regras negativas de Sofhia na Linha de Base ve/si/s_Tratamento I, Avaliao PsFrias e Tratamento tl.

Tcnica do Espelho
Sofhia apresentava um rigor muito grande ao analisar seu corpo. Em funo
disso, a insatisfao era um ato contnuo. Ento, na 9a sesso houve a deciso de levla a se observar no espelho para identificar do que gostava ou no nela. Os resultados
favoreceram a definio de estratgias de interveno. Logo que a tarefa foi proposta,
Sofhia verbalizou:
Fragmentos da 9a Sesso
C - Eu no gosto do que vejo quando me olho.
T - Do que especificamente voc no gosta quando se olha?
C - Eu me acho feia: estou envelhecendo, meu corpo j no mais o mesmo; meu
cabelo, minha pele... nossa, me sinto pssima!
T - Fale-me melhor da forma como se sentir pssima?
C - Eu no gosto do que eu vejo. Caso pudesse e tivesse condies, faria uma plstica
completa; s manteria a minha alma.
Aps esta verbalizao, definiu-se que ela realizaria a Tcnica do Espelho,
como tarefa de casa.
A participante precisou de 7 dias para conseguir realizar a tarefa Tcnica do
Espelho, no apresentando a mesma na 10a sesso, mas sim na 11a sesso. O
resultado est demonstrado no fragmento, a seguir:

Sobre ComporUmefito t C ojnio

Fragmentos da 11a Sesso


T - Como foi fazer a Tcnica do Espelho?
C - Foi horrvel! Senti-me pssima, chorei muito.
T - Horrvel?
C - Sim, eu no estou e no sou como gostaria de ser. Portanto, no quero mais fazer
esta tarefa: ela me faz mal!
A partir deste resultado, foi definida a Tcnica do Banho, com a finalidade de
possibilitar um melhor autocontato de Sofhia. Especialmente, visando auto-aceitao,
com afeto.
Fragmentos da 12a Sesso - Tcnica do Banho
T - Como foi realizar o banho?
C - No o realizei por completo nas primeiras vezes e, nas duas em que o realizei, no
percebi diferena. Afinal, s me fez comprovar o que eu j sabia, estou feia, velha, a pele
e o corpo j no so os mesmos.
Aps cinco sesses, ou seja, na 17a sesso, Sofhia verbaliza:
Fragmentos da 17a Sesso
C - Voltei a realizar o banho. Ento, fui conseguindo me perceber e me aceitar melhor. Vi o
quanto estava ficando desligada de mim. Sa, resdvi cortar os cabelos, mudar o meu visua!.
T - E como voc se sentiu?
C - Entendi que no posso mudar o que sou e sim que tenho que me perceber e aceitar
como sou, podendo melhorar aquilo que est ao meu alcance. Estou bem melhor. Hoje
compreendo melhor os elogios que recebo. Antes no os recebia, pois sabia que minha
beleza no era perfeita!

Inventrio de Habilidades Sociais


O IHS foi aplicado na 4a sesso, da Unha de Base. Na 23a sesso houve sua
replicao, na fase do Tratamento I; sendo novamente replicado na 28a, Avaliao PsFrias e, finalmente, na 41a sesso da Avaliao Final. Na Figura 2, a seguir, so
apresentados os resultados comparativos de Sofhia em todas estas fases.

Figura 2 - Resultados comparativos do IHS nas fases: Unha de Base, Tratamento l, Avaliao PsFrias e Avaliao Final

A primeira coluna refere-se ao Escore Referencial de valor igual a 50. O primeiro


grupo de colunas representa os escores totais nas quatro fases de aplicao. Estes
escores permitem uma avaliao geral dos recursos e dfidts das habilidades sociais.

Glna N o lito Bueno e Amanda Isabel Silva Melo

Sofhia obteve 65 pontos nas duas primeiras fases - Linha de Base e Tratamento I,
elevando-se para 75 pontos na Avaliao Ps-Frias e 85 pontos na Avaliao Final. O
segundo grupo de colunas indica os escores referentes ao F1 - repertrio de enfrentamento
e auto-afirmao em situaes de risco. A participante obteve escore 95 na Linha de Base,
85 pontos no Tratamento I, 75 na Avaliao Ps-Frias e 85 pontos na Avaliao Final. O
terceiro grupo representa o F2, que avalia as habilidades para lidar com demandas de
afeto. A participante obteve 35 pontos nas duas primeiras fases, elevando seu escore para
50 pontos na Avaliao Ps-Frias e 60 pontos na Avaliao Final. No quarto grupamento
de colunas est o resultado no fator F3: Linha de Base com percentil 10, significando
pouca habilidade em conversao e desenvoltura social, retratando pouca capacidade
para lidar com situaes de aproximao com o outro. Subiu para 85 pontos no Tratamento
I; depois elevou-se para 90 pontos na Avaliao Ps-Frias e 95 na Avaliao Final,
ratificando a aquisio de repertrios que habilitam a participante a ter uma melhor
desenvoltura em conversao e interao social. No grupamento 5, referente ao F4,
identificador das habilidades de auto-exposio a desconhecidos e a situaes novas, a
participante apresentou um percentil igual a 30, na Linha de Base, representando uma
dificuldade em expor-se a desconhecidos e a situaes novas. No Tratamento I, seu
resultado foi de 65; 75 pontos na Avaliao Ps-Frias e 95 pontos na Avaliao Final,
evidenciando um aumento relevante de suas habilidades para enfrentar tais situaes.
No sexto grupo de colunas esto os resultados do fator F5, que investiga o autocontrole da
agressividade. Na Linha de Base e no Tratamento I, a participante obteve escore igual a 1,
demonstrando pouco controle da agressividade, refletindo caracterstica de impulsividade.
Na Avaliao Ps-Frias seu escore subiu para 40 pontos. Elevando-se para 50 pontos
na Avaliao Final, demonstrando um aumento considervel de controle da participante
para expressar seus sentimentos de desagrado.
Os resultados apontados pelo iHS revelam que a participante apresentava
ndices superiores nos fatores Tota! e F1, ao final do processo apresentou melhores
habilidades sociais nestes fatores. J em relao aos F2, F3, F4 e F5, o seu resultado
foi ainda mais forte, saltando de escores abaixo da mdia no princpio, para ndices
medianos e superiores quando da Avaliao Final, como observado na Figura 2.
Cartas No-Enviadas
Na 29a sesso, foi solicitado Sofhia que escrevesse uma Carta No-Enviada
ao futuro, expondo todos os seus conceitos referentes ao mesmo. O resultado desta
tarefa foi apresentado na 30a sesso.
Fragmento da Carta No-Enviada ao futuro
estranho eu escrever para o futuro. Ele ainda no existe! O que o futuro?
Ele", a Deus pertence? Acho que o futuro um plano desejado. (...). (...) atualmente eu
no me preocupo com o futuro, em longo prazo, mas apenas em curto prazo (quase o
hoje). Percebo que meus planos foram uns e os planos de Deus foram outros. Tive que
me adaptar aceitao. Sendo assim, no quero ficar muito a planejar; prefiro tentar
trabalhar com o hoje.
Aps a 31a sesso, Sofhia, como tarefa de casa, assumindo o papel do futuro,
respondeu sua primeira carta ao futuro.
Fragmento da Carta No-Enviada - Resposta do futuro
Quando voc diz que estranho escrever para mim, pois ainda no existo, te
retomo a pergunta, no estranho eu me preparar para te esperar se ainda no a
conheo? (...) Comece a preparar sua 'base" com o seu ontem e o hoje e ter uma

Sobre Comportammto ? Cognio

melhor viso de mim (...). (~.)Persisa mais e acredite em voc e na sua capacidade, e
assim poder me perceber mais prximo. (...) Eu s vou poder me preparar para te
receber, se voc se permitir planejando".
Como tarefa de casa, na 338 sesso, Sofhia foi instruda a responder a segunda
carta.
Fragmento da Carta No-Enviada - Resposta de Sofhia ao futuro
Muito obrigada por me fazer perceber que voc parte do meu eu". Vou conseguir
pJanejar a minha base a partir da minha real reaiidade. Mas no se preocupe muito. S
lhe peo que me espere com os "braos" abertos para um forte e caloroso abrao. (...)
Espere por mim, eu chegarei at voc".

Discusso
Como salientam Staats e Staats (1966/1973), toda ordem comportamental,
adaptada ou no, tem funo. Pesquisar a funo do comportamento tarefa bsica ao
terapeuta, necessria para a ocorrncia de uma interveno adequada ao
desenvolvimento de novas habilidades sociais, isto , ao autocontrole de seus repertrios
de comportamento (SKinner, 1974/2003).
Assim, neste estudo, a Anlise Funcional foi um instrumento bastante utilizado
com a finalidade de melhor compreenso das relaes entre os antecedentes e os
conseqentes s respostas apresentadas por Sofhia. O uso sistemtico deste
instrumento parece ter favorecido o autoconhecimento da participante sobre as
contingncias sociais nas quais tinha que apresentar uma resposta. E, muitas vezes,
essas contingncias eram interpretadas pela participante como muito aversivas,
conseqenciando-lhe comportamentos inadequados, como demonstra a Tabela 2.
Porm, a observao, descrio e anlise de muitas situaes sociais que experimentara
sugerem ter possibilitado a construo de novos repertrios mais assertivos, isto porque,
conforme Skinner (1953, 2000), a Anlise Funcionai consiste na formulao cientfica da
interao entre o indivduo e seu ambiente. E essa form ulao favorece o
autoconhecimento e posterior autocontrole dos repertrios de comportamentos.
Os resultados, ora evidenciados por este estudo, salientam o perfeccionismo
de Sofhia, que se tornou mais freqente aps a morte de seus pais, quando passou a
ser responsvel por si, sua irm e sua filha. Destaca, tambm, o medo, igualmente
muito freqente, sentido e verbalizado por Sofhia: Tenho medo de fracassar e minha
filha se decepcionar comigo, de no dar conta de educ-la, estud-la, sustent-la. No
posso errar com ela" (Sofhia, Setembro de 2005). Esses dados parecem sugerir que o
perfeccionismo advm de um medo exacerbado de errar e a busca da perfeio. Medos
evocados por auto-regras muito rgidas sobre a impossibilidade que lhe dava quanto ao
errar e a busca pelo perfeccionismo, como demonstra Tabela 5. O procedimento
favorecido pela Tabela 5 parece ter contribudo com a percepo mais flexvel da
participante a respeito de suas auto-regras disfuncionais, sendo as mesmas
substitudas por auto-regras mais funcionais e de assertividade, favorecendo o
autocontrole, como demonstra a Tabela 6. Confirmando, como sugerem Wessler e
Hankin-Wessler (1996/2002), as auto-regras servem para guiar e avaliar a si mesma e
aos demais, aplicando-as ao julgar de seu prprio comportamento e o dos outros.
A busca pelo perfeccionismo e a dificuldade de aceitao com a sua prpria
auto-imagem confirmaram uma baixa auto-estima de Sofhia, observada quando da
Tcnica do Espelho, ao demonstrar dificuldade de aceitao do seu prprio corpo: Eu

Gto Notto Bueno e A m m d a Isabel Silva M rio

me acho feia, meu corpo j no mais o mesmo... nossa, me sinto pssima! (Sofhia,
outubro de 2005). A baixa auto-estima parece corroborar com os primeiros resultados
da Tcnica do Banho: Sofhia apresentou, inicialmente, baixa adeso a esta tcnica
devido a sua dificuldade em lidar com afeto e aceitao de sua prpria imagem. Para
lvarez (1996/2002), a auto-estima advm da forma com que a pessoa se v, bem como
a avaliao que faz de si mesma. E quando esse resultado negativo, favorece a
construo de uma baixa auto-estima. Aps a interveno, passou a se aceitar e a se
valorizar, refletindo na melhoria de sua auto-estima: "Gosto mais de mim e me sinto
mais alegre e feliz (Sofhia, maro de 2006).
Praticamente em todas as sesses, a partir do Tratamento I, utilizou-se a
Reestruturao Cognitiva, visando a estimulao da construo de novos repertrios
assertivos (Caballo, 2003). Na Tabela 6, pode-se verificar a eficcia desse instrumento
no momento em que toma conscincia a respeito do seu perfeccionismo: Agora percebo
que posso fazer o melhor, sem estar sempre buscando a perfeio".
A Figura 1 desta os resultados da Bateria de Beck obtidos por Sofhia durante o
processo teraputico. A depresso, que se mostrou moderada no incio do tratamento,
diminuiu consideravelmente ao longo de todo o processo, chegando ao nivel mnimo na
fase de Avaliao Final. Sua ansiedade, que no primeiro momento foi definida como de
nvel grave, decresceu para mnimo, no final do tratamento, sugerindo que as tcnicas
definidas para o controle de tais repertrios foram eficazes. A desesperana que se
apresentou grave na Linha de Base, reduziu-se moderada, antes do perodo de frias
na Clnica Escola, mas elevou-se ao nvel grave, quando da investigao na Avaliao
Ps-Frias, Sofhia durante o perodo de frias, terminou o seu namoro, sentindo-se
insegura, infeliz e sem expectativas quando ao seu futuro, reduzindo-se para mnimo na
ltima fase. Resultado semelhante pod^ ser observado tambm no BSI: Sofhia apresentou
elevado desejo de ideao suicida nas trs primeiras fases. Mas na ltima fase do
tratamento foi reduzido ao nivel mnimo. Keller e Werlang (2005) salientam que a baixa
auto-estima pode estar diretamente relacionada depresso, desesperana e ideao
suicida. Os resultados, ora apresentados, parecem demonstrar que a reestruturao das
auto-regras de Sofhia, agora assertivas, bem como o treinamento de habilidades
socialmente adequadas, possibilitaram maior autocontrole de seu re p e rt rio ,
conseqentemente a melhoria de sua auto-estima, diminuindo a sua ansiedade,
desesperana e desejo de morte.
Atravs do IHS, Figura 2, possvel observar que a participante apresentava bom
repertrio hbil social, com escore total na Linha de Base de 65; elevando-se para 85 na
ltima fase. Segundo Del Prette e Del Prette (2001/2003), a aquisio das habilidades
sociais ocorre durante toda a vida do indivduo. Sofhia apresentou nveis baixos no F5,
demonstrando que a mesma era impulsiva e com baixo autocontrole da agressividade. A
melhoria desses repertrios hbeis sugere a eficcia e a generalizao de novas
habilidades, visto que nem todas as baixas habilidades de Sofhia foram intervencionadas.
A partir da 29a sesso foram trabalhadas com Sofhia as Cartas No-Enviadas,
cartas em que ela expressa sua emoo e dvidas em relao ao futuro, na primeira
carta; o futuro lhe responde na segunda carta; e ela volta a respond-lo, na terceira carta.
Esta tcnica, segundo (Mahoney, 1991/1998; Bueno, 2002), favorece o autoconhecimento
e autocontrole comportamental de quem se submete a ela. Neste estudo, ela parece ter
favorecido a funcionalizao do comportamento de Sofhia em relao ao futuro e sua
desesperana: Tenho que me prepararpara o futuro, se quiser que ele seja tranqilo e
feliz (Soffiia, abril, 2006).

Sobre Comportamento e CojnlSo

Os dados obtidos por este estudo sugerem que o perfeccionismo, a baixa autoestima e as auto-regras negativistas construram uma complexa cadeia de
comportam entos-problem a em Sofhia, produtora de muitas perdas sociais. Sugerem
ainda que a interveno proposta favoreceu a reestruturao desses comportamentos,
possibilitando-lhe repertrios hbeis, mais assertivos e adequados ao seu contexto
social, isto , aquisio do autocontrole.
Assim, os dados aqui apresentados sugerem que os objetivos foram
alcanados, ou seja, as auto-regras da participante, adquivindas das conseqncias
de sua interao social, parecem ter-lhe favorecido o perfeccionismo, prejudicando sua
auto-estima. Sugerem ainda que o procedimento de interveno proposto foi eficaz,
uma vez que houve a reduo de comportamentos desadaptados e a aquisio de
repertrios socialmente hbeis. Mas evidente que mais estudos sobre o tema precisam
ser realizados, para sua melhor compreenso.

Referncias
lvarez, M. P. (2002). O Sujeito na Modificao do Comportamento: uma Anlise Comportamental.
Em: V. E. Caballo (Org), Manual De Tcnicas De Terapia E Modificao Do Comporamento.
(pp. 61-69). Traduo organizada por M. D. Claudno. 1a Edio. So Paulo: Santos Editora.
(Trabalho original publicado em 1996).
Barbosa, C. (2004). Ansiedade: possveis intervenes na anlise do comportamento. Em: M. 2. S.
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Sobre Comportamento e Cognlfo

Captulo 16
Fobia social e aquisio de
comportamento resiliente:
uma viso analtico-comportamental
Carolna de Ftima Fampa de 5ouza
W aneila M arques M a c ie l
Joo dos Santos Carmo
U niversidade da A m aznia, Belm-Par

O presente estudo objetivou apresentar uma definio analtico-comportamenta!


de fobia social e de resilincia. Investigou tambm a possibilidade de estabelecer o ensino
de estratgias produtivas de enfrentamento diante de situaes sociais a fbicos sociais.
Realizou-se pesquisa terica, do lipo bibliogrfico e exploratrio, construindo-se uma reviso
da literatura na qual sistematizou-se uma definio comportamental de fobia social e de
resilincia; props-se a aproximao dos estudos sobre resilincia e sobre fobia social a
partir de uma leitura analtico-comportamental. As reflexes aqui apresentadas buscam
abrir discusses em tomo do potencial da proposta dentro e fora da prtica clnica.
O texto est dividido em trs partes. Na primeira apresentamos um levantamento
acerca da concepo Analtico Comportamental dos transtornos de ansiedade,
explorando especificamente a fobia social. Na segunda parte, abordamos o tema
Resilincia e sua relevncia no processo de administrao, transformao ou superao
de adversidades, referenciando um foco na promoo e preveno da sade. Por fim,
objetivamos uma aproximao de teorias no sentido de utilizar a contribuio da Anlise
do Comportamento em reao ao tratamento da Fobia Social e a concepo de
comportamento resiliente e suas estratgias de coping.

Fobia Social: uma leitura analtico-comportamental


Sidman (1995) afirma que em funo de sua dependncia do controle coercitivo,
a sociedade paga um preo em termos de sofrimento humano, desajustamento e
capacidade reduzida para engajamento construtivo. Quer o medo da coero seja real
ou imaginrio, a sensao a mesma.
Santos (2000) considera que tanto a ansiedade quanto o medo possuem razes nas
relaes estabelecidas peto indivduo em seu ambiente. Quando o perigo real e a reao
proveniente de estmulos bem definidos, tem-se o medo. Todavia, quando a ameaa apenas
potencial, norteada pelo medo de receber punio, entende-se esta resposta como ansiedade.
Graeff e Brando (1996) explicam que a etimologia da palavra ansiedade provm
do termo grego anshein, que significa estrangular, sufocar, oprimir. Neste sentido, Santos

190

Carolna de Ftima F. d< Souza, W andla M . M aciel e Jo io dos Santos Carme

(2000), seguindo critrios mdicos e toporficos, considera que a ansiedade, pode ser
normal ou patolgica. Para avali-la, sugere os seguintes aspectos: intensidade,
durao, freqncia e interferncia, sendo este ltimo, o mais importante para os
analistas do comportamento, uma vez que diz respeito ao processo de fuga e de esquiva
que implica a no realizao de atividades dirias e, por conseguinte, a diminuio da
variabilidade comportamental e de respostas de contracontrole.
De acordo com o DSM IV-R (1994) dentre os transtornos de ansiedade est a
fobia social, definida como um medo marcante e persistente de uma ou mais situaes
sociais ou de desempenho, no qual a pessoa est exposta a desconhecidos ou a
avaliao destes e teme demonstrar ansiedade ou agir de modo hum ilhante e
embaraante. Kaplan e Sadock (1998) explicam que a pessoa reconhece que o medo
excessivo e irracional, sendo assim, as situaes sociais e de desempenho temidas
so evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.
Enquanto o modelo mdico descreve os sintomas e sinais deste transtorno, o
modelo analtico-comportamental visa compreender as contingncias que o mantm,
conforme destacado na apresentao desta monografia.
Falcone (2001) aponta que estes indivduos podem ser classificados de acordo
com dois subtipos, o generalizado e o circunscrito. Os indivduos que apresentam quadro
de fobia social generalizada costumam temer tanto as situaes pblicas envolvendo
desempenho (falar em pblico, escrever, comer ou beber na presena de outros, usar
banheiros pblicos, etc), quanto as situaes de interao social (iniciar ou manter
conversaes, participar de pequenos grupos, comparecer a um encontro, ir festa, etc). A
autora destaca que os do tipo circunscrito, podem temer apenas uma situao pblica de
desempenho, como tambm algumas situaes (mas no a maioria) de interao social.
Segundo Savoia (2001), os sintomas dos transtornos ansiosos incluem
componentes cognitivos autonmicos e comportamentais. Viscott (1982) explica que o
corpo, de forma autnoma, reage liberando na corrente sangunea poderosos hormnios
estimulantes. Estes hormnios fazem o corao bater mais forte e rapidamente e tambm
dirigem um fluxo sanguneo para onde ele mais necessrio. Sofrendo influncia do sistema
nervoso simptico, a maioria dos sintomas fsicos da ansiedade que independem da
vontade do indivduo, caracterizam-se por: aumento da presso arterial, dores estomacais,
sudorese excessiva, dilatao das pupilas, palidez ou rubor da pele e taquicardia.
No que se refere aos componentes comportamentais, Savoia (2001) afirma
que, de acordo com a histria de vida das pessoas, podemos identificar os fatores que
predispem o desenvolvimento da ansiedade social patolgica. Este autor ressalta que
uma das possibilidades de a fobia social se desenvolver, a conseqncia de uma ou
mais experincias de condicionamento aversrvo.
Em relao s influncias destas experincias desagradveis, Millenson (1967), ao
descrever ansiedade, nos esclarece sobre alguns efeitos e conseqncias. Para tanto, baseiase no modelo de supresso condicionada, que foi testado em laboratrio, atravs de
experimentos com ratos conduzidos por Estes e Skinner (1959/1972). Inicialmente condidonouse a resposta de presso barra (RPB), em uma cmara de condicionamento operante. O
estmulo reforador utilizado era a gota d gua. Depois de estabelecida a RPB, liberava-se
uma corrente eltrica no assoalho engradado da cmara. O choque eltrico funcionava como
punio e ocorria independentemente do comportamento do sujeito. A RPB foi diminuindo
irregularmente de freqncia, para depois'se adaptar ao choque, retomando sua freqncia
inicial. Um estmulo sonoro foi, ento, introduzido alguns segundos antes da liberao do
choque. O som, inicialmente estmulo neutro, passou a sinalizar a ocasio de liberao do

Sobre Comportamento e Cognio

choque inevitvel. Aps certa quantidade de emparelhamentos, a resposta RPB foi quase que
extinta por completo. Concomitante extino, durante o estmulo pr-aversivo (o som), os
sujeitos apresentavam respostas tpicas, como aumento na defecao e mico, bem como
uma espcie de frost vigilance (vigilncia congelada) tambm observada em sujeitos humanos
que foram submetidos a maus tratos fsicos, quando diante do agressor. A este processo,
baseado no estudo inicial de Estes e Skinner, Mllenson (1967) denominou de ansiedade
condicionada, atravs de uma supresso condicionada da presso barra.
Foi constatado um comportamento de ansiedade atravs da observao dos
reffexos caractersticos de medo no rato, tais como: retrao, tremor, palpitao,
imobilidade, defecao e mico.
Neste sentido, o modelo de supresso condicionada proposto por Estes e
Skinner (1959/1972), possibilita duas importantes concluses a respeito da ansiedade.
A primeira que a ansiedade pode se espalhar para condies muito diferentes daquelas
que originalmente a produziram e, segundo, que a ansiedade condicionada, uma vez
produzida, pode ser extremamente resistente extino. Em relao a este modelo,
Banaco e Zamignani (2004) afirmam que se no ocorrer emparelha mento entre o estmulo
pr-aversivo e o aversivo, poder-se-ia enfraquecer a relao operante entre a resposta
de esquiva e a sua conseqncia reforadora negativa.
Segundo Caballo (1996) a aprendizagem por modelao vicria outra
possibilidade de explicao da aquisio da fobia social. A provvel situao ocorrida e
que pode ter sido responsvel por desencadear a fobia o fato de os pais evitarem entrar
em contato com situaes sociais, e repassarem este valor aos filhos. Sdman (1995)
ressalta que mesmo a esquiva bem sucedida pode levar a custos pessoais e sociais to
severos que uma pessoa pode ser classificada como mentalmente doente (SIC).
Tendo como base as definies do modelo mdico explicativo dos transtornos
ansiosos, mais especificamente da fobia social, que um dos focos do presente trabalho,
consideremos as principais caractersticas apontadas pelo modelo mdico. De acordo com
o Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Americana de Psiquiatria, conhecido por
DSMIV-R (1994) a caracterstica fundamental da fobia social um medo acentuado e persistente
de situaes sociais e de desempenho, nas quais o indivduo poderia sentir embarao.
A Classificao Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade,
chamada CID 10 (1993) explica que as fobias sociais geralmente se iniciam na
adolescncia e esto centradas em tomo de um medo de expor-se a outras pessoas,
levando a evitao de situaes sociais. Acrescenta que esta evitao freqentemente
marcante e em casos extremos pode resultar em isolamento social quase completo.
Para o DSM IV-R (1994), a evitao ocorre, uma vez que a exposio a situaes
sociais provoca quase que invariavelmente uma resposta imediata de ansiedade. Como
critrio importante para o diagnstico da fobia social, o manual aponta o fato de o medo
ou a antecipao ansiosa quanto se deparar com a situao, interferirem
significativamente na rotina diria do indivduo.
medida que a literatura mdica se ocupa em listar sintomas para enquadrar
os indivduos no CID 10 ou no DSM IV, a Anlise do Comportamento baseia-se em uma
explicao bem diversa para as caractersticas das chamadas "fobias sociais,
comeando pela concepo de comportamento.
De acordo com De Rose (1999), o termo comportamento refere-se atividade
dos organismos (animais, incluindo o homem) que mantm intercmbio com o
ambiente. Numa linguagem mais rigorosa, a Anlise do Comportamento diferencia
esta atividade em comportamentos operantes e respondentes (ou reflexos).

192

Caralina

dt Fitlm a F. de Souza, W ndU M . Maciel e Joo dos Sarrtoi Carmo

Para Baum (1999), Reflexos so traos com porta menta is mais simples, pois
atravs de um estmulo este se reflete em uma resposta. Para o autor como se fosse
uma seleo natural, logo que esto diretamente ligados manuteno da sade e
promoo da sobrevivncia.
Segundo Skinner (2000), o reflexo tomou-se um instrumento mais importante
quando se demonstrou que novas relaes entre estmulos e resposta podem ser
estabelecidas durante a vida do indivduo. O reflexo pode ocorrer de maneira inata
(reflexo incondicionado) ou aprendida (reflexo condicionado).
v
Para Baum (1999) os reflexos so produtos da seleo natural e parecem estar
envolvidos na manuteno da sade, na promoo da sobrevivncia e da reproduo.
Skinner (1974) explica que um tipo de relao entre o comportamento e a estimulao
chamado Reflexo Incondicionado, tais como a respirao, a digesto, a circulao,
etc. Neste sentido este ltimo afirma que a sobrevivncia pode ser dita contingente em
relao a certos tipos de comportamento.
Em relao ao Reflexo Condicionado ou Condicionamento respondente, Baum
(1999) esclarece que sua forma mais antiga, derivada da idia de Pavlov, fala em
respostas eliciadas por estmulos, sugerindo uma relao causal de um para um.
Pavlov estudou uma srie de reflexos, mas sua pesquisa mais conhecida centrou-se
em respostas (de ces) ao alimento e demonstrou que quando um estmulo, tal como
um som ou uma luz, precede com regularidade o ato de dar comida, o comportamento
na presena desse estmulo se altera (BAUM, 1999).
Apesar da importncia dos comportamentos reflexos, Skinner (1995) se utiliza
da Lei do Efeito de Thomdike para explicar que o comportamento se estabelece quando
seguido de certas conseqncias. Diz-se que o comportamento fortalecido por suas
conseqncias e por tal razo as prprias conseqncias so chamadas reforos.
Para Skinner (1995) o termo aprendizagem pode ser mantido proveitosamente no seu
sentido tradicional para descrever a predisposio de respostas em uma situao
complexa. Considera tambm que a aprendizagem ocorre a partir de trs nveis de
determinao, o Filogentco, o Ontogentico e a Cultura.
O Filogentico responsvel pela sobrevivncia da espcie e envolve
comportamentos instintivos e incondicionados. Baum (1999) explica que o princpio
bsico da filognese que, dentro de uma populao de indivduos que variam em
gentipo, os tipos que tm maior sucesso tendem a se tornar mais freqentes ou
permanecer como tal, caracterizando o processo de seleo pelas conseqncias.
O nvel Ontogentico relaciona-se histria pessoal de cada indivduo. Silvares
e Meyer (2000) explicam que esta histria de vida responsvel pelo desenvolvimento
do comportamento e pela funo de antecedente e conseqente de estm ulos
especficos. No caso da fobia social, Sidman (1995) esclarece que o sujeito, sem
conhecimento das experincias particulares que levaram s aes fbicas, sente apenas
o desconforto interno e a perturbao que as multides evocam.
No que se refere ao nvel Ontogentico, inegvel a grande influncia que a
cultura exerceu, exerce ou exercer no repertrio comporiamenta! de cada um. Para
Skinner (2000), o efeito de um ambiente social influencia o comportamento dos indivduos
de acordo com os grupos os quais estes esto inseridos, pois a partir das afinidades
existentes entre os elementos deste grupo, ir existir o carter comum (momento em
que o grupo tem a mesma tendncia afravs de seus costumes).
Tem-se ento a concepo de Cultura proposta por Skinner (1974), como um
ambiente social que representa um conjunto de contingncias de reforos mantidos

Sobre Comportamento t CogniSo

193

por um grupo, possivelmente formuladas por meio de regras ou leis. Assim, uma cultura
bem. definida controla o comportamento dos membros de um grupo que a pratica.

No entanto, para sobreviver, uma cultura deve ser capaz de mudar, pois esta s
poderia permanecer estvel em um mundo sem novos desafios ambientais e sem competio
por parte de outras culturas (SKINNER, 1974). Freedman (1938/1976) completa que no
existe uma maneira de escapar estimulao social, j que desde a infncia os seres
humanos so dependentes dos outros membros da sua espcie. Ressalta que quando se
fala em cultura, o conceito de controle ocupa um lugar central na teoria de Skinner.
Freedman (1938/976) explica que uma pessoa controla a outra quando se comporta
de forma a alterar o comportamento da segunda pessoa. Porm o ambiente tambm pode
"controlar", j que qualquer varivel que afeta o comportamento tida como controladora
deste (tanto por reforo positivo quanto por reforo negativo e punio). Seja para homem
como para o ambiente temos que quem est em condies de reforar, tambm pode punir.
Neste aspecto, a sociedade est repleta de situaes geradoras de raiva e ansiedade,
desde, a infncia, encontramos proibies e conflitos, ameaas e frustraes (Millenson,
1967). Uma vez que a ansiedade diz respeito apresentao de reforadores negativos, uma
forma de controle sobre a emoo, consiste nos atos de esquiva (Millenson, 1967).
Segundo Zamignani e Banaco (2004) o padro comportamental caracterstico
dos transtornos de ansiedade, baseados em grande parte da literatura, a esquiva
fbica: na presena de um evento ameaador ou incmodo, o indivduo emite uma
resposta que elimina, ameniza ou adia esse evento.
Seguindo o modelo psicolgico de anlise da anormalidade, Gongora (2003)
explica que seu principal fundamento o de que todo comportamento aprendido seja
ele cdnsiderado patolgico ou saudvel, normal ou anormal, desejvel ou indesejvel"
segue os mesmos princpios da aprendizagem.
Para a Anlise do Comportamento o indivduo no sofre de ansiedade, nem de
dficits de comportamento, mas sofre sim pelas contingncias que originam estas
respostas (QUEIROZ e GUILHARDI, 2001). Os autores explicam que o que leva estas
pessoas a terem averso ao contato interpessoal o medo de serem avaliadas ou de se
comportarem de modo humilhante ou embaraoso, e que acabam fazendo por persistir o
sentimento de incapacidade, de desaprovao e rejeio em relao ao outro.
. Neste sentido, Savoia (2001) considera imprescindvel a realizao de uma anlise
funcional cuidadosa, uma vez que a compreenso dos aspectos que mantm tais
comportamentos possibilita melhores formas de interveno teraputica. O terapeuta deve
se preocupar com os comportamentos - problema e os sentimentos adversos apresentados
pelo cliente, encontrando e alterando as contingncias das quais eles so funo. Isto
porque, a Anlise do Comportamento no faz qualquer tentativa de descobrir que experincias
podem ter transformado ocasies sociais em estmulos aversivos, em vez disso, ela trata
os comportamentos de esquiva do cliente de forma direta (SILVARES e MEYER, 2000).
Considerando o contexto adverso em que o indivduo que apresenta
comprtamnfos de fobia social vive ou viveu, bem como sua fomria de adaptao a estes,
considera-se que as reaes sero diversas e peculiares. Assim, Blum (1997) ressalta
qe maneira pela qual o indivduo reage no depende tanto dos agentes estressantes
ms dos recursos disponveis para lidar com eles. Baseando-se nesta linha de raciocnio,
ser enfocado no prximo item, o fenmeno chamado de resilincia, o qual diz respeito
s estratgias de enfrentamento produtivo de situaes estressntes e adversas.

194

C^rotna de Ftima f. de Souz^, WancU M . M a tie l t Joo dos Sanigs Carmo

A im portncia da Resifnca frente s adversidades


O termo Resilincia vem deum a longa trajetria que se originou nas cincias
exatas, mais precisamente na Fsica e hgnharia. Yunes e Szymanski (2001) explicam
que foi Thomas Young, em 1807, qem introduziu o -ternio, considerando tenso e
compresso na noo de mdulo d elasticidade. Young buscava relacionar a aplicao
de fora em um corpo e a deformao resultante (YUNES e SZYMANSKI, 2001). Dito de
outra maneira, Yunes (2003) explica que a resilincia refere-se capacidade de um
material absorver energia sem sofrer deformao plstica ou permanente.
Yunes e Szymanski (2001) explicam que no Brasil, a palavra Resilincia e seus
significados ainda permanecem desconhecidos para a grande maioria das pessoas,
enquanto que na Amrica do Norte e na Europa o termo muito utilizado para referendar e
direcionar programas polticos de ao social e educacional. Este anonimato pode ser
explicado pelo fato de que s no final da dcada de 1970, o conceito de Resilincia passou
a ser estudado pela Psicologia e pela Psiquiatria (ASSIS, PESCE e AVANCI, 2006).
Inicialmente os estudos em Psicologia levantaram a seguinte questo: por que
sob as mesmas condies adversas em que se espera vulnerabilidade, alguns indivduos
manifestam invulnerabilidade e competncia? (TROMBETA e GUZZO, 2002). Kotliarenco
et al (1997) explicam que nas primeiras publicaes alusivas a resilincia, tendeu-se a
utilizar o conceito como equivalente invulnerabilidade, mas posteriormente foram
estabelecidas claras distines entre ambos. Rutter (1993) explica que o termo
invulnerabilidade remete idia de resistncia absoluta ao estresse, de uma caracterstica
imutvel, como se fssemos intocveis e sem limites para suportar o sofrimento. No
entanto, postular a resilincia como conceito no lugar da invulnerabilidade", se deve ao
fato de esta implicar que o indivduo afetado pelo estresse ou pela adversidade, e
capaz de super-lo e sair fortalecido (GROTBERG, 2005).
Para Blum (1997) o questionamento correto seria: por que alguns indivduos
criados em circunstncias adversas, parecem viver saudvel e produtivamente, enquanto
outros parecem nunca superar as adversidades?
Assis, Pesce e Avanci (2006) frisam que devido as complexidades de qualquer
estudo voltados para os aspectos emocionais do ser humano, a resilincia deve ser
sempre relativizada e entendida dentro de um conjunto amplo de fatores intrnsecos e
extrnsecos ao indivduo.
Uma outra concepo de resilincia cuja validade j foi refutada, diz respeito a
uma capacidade individual de adaptao bem-sucedida em um ambiente desajustado"
(ASSIS, PESCE e AVANCI, 2006). Para as autoras existem algumas incertezas que
permeiam esta concepo.
A primeira refere-se ao foco no indivduo que acaba por desconsiderar a interao
entre aquilo que subjetivo e aquilo que o meio externo oferece como suporte ao
sujeito. A segunda refere-se ao cunho subjetivo do que pode ser considerado adaptao
bem sucedida e ambiente desajustado, uma vez que as variaes culturais determinam
diferentes interpretaes. Por ltimo, ao considerar como no-resiliente o indivdjuo mal
sucedido em determinado aspecto, desconsidera-se outras esferas da vida em que ele.
se mostra plenamente capaz de superar dificuldades (ASSIS, PESCE e AVANCI, 2006).
Dessa forma, observa-se que o conceito de re sili n cia vem sofrendo
modificaes durante dcadas. Atualmente, dentre os mate aceitos, destaca-se o de
Blum (1997) que a considera como a capacidade de recuperar-se e manter um
comportamento adaptado aps um dano. Antunes (2003) acrescenta que resilincia diz
respeito no s .a capacidade de resistir s adversidades, mas de utiliz-las em seus

Sobre Comportamento

Cognio

processos de desenvolvimento pessoal e crescimento social. Grotberg (2005) ratifica


afirmando que o termo refere-se a uma capacidade humana para enfrentar, vencer e ser
fortalecido ou transformado por experincias de adversidade.
Em relao s experincias de adversidades, Paludo e Koller (2005) esclarecem
que a reslincia s se expressa frente aos de fatores de risco e neste sentido, no
existir resilincia sem o risco.
Blum (1997) explica que os fatores de risco esto menos relacionados s
conseqncias do comportamento e mais aos fatores que limitam a probabilidade de
sucesso. O risco visto como uma varivel vinculada diretamente ao resultado provocado
(PALUDO e KOLLER, 2005).
Pesce et ai (2004) pontuam que eventos considerados como risco so
obstculos individuais ou ambientais que aumentariam a vulnerabilidade do indivduo
para resultados negativos em seu desenvolvimento. Assis, Pesce e Avanci (2006) frisam
que uma situao adversa pode ser considerada lesiva e estressante na cultura oriental
e no o ser no ocidente, o que indica uma multiplicidade de interpretaes dos fatores
que envolvem o pertencimento a diferentes estratos sociais, raa, gnero, faixa etria,
grupo cultural e perodo histrico.
O nmero total de fatores de risco bem como o perodo de tempo, o momento
da exposio e o contexto so mais importantes do que uma nica exposio grave
(PESCE et al, 2004).
Considerando que o conceito de resilincia surge no apenas do fracasso das
previses provenientes dos modelos de risco, mas das explicaes ou respostas que
traz sobre resultados inesperados de adaptao, ressalta-se os fatores de proteo e o
coping como principais conceitos desta teoria (RODRIGUES, 2005).
Rutter (1993), explica que os fatores de proteo referem-se a influncias que
modificam, melhoram ou alteram as respostas pessoais a determinados riscos de
desadaptao. Para Trombeta e Guzzo (2002) eles possibilitam a proteo dos indivduos
dos impactos ou efeitos negativos (fatores de risco).
O enfoque da resilincia permite pensar que, no obstante as adversidades sofridas
por uma pessoa, famlia ou comunidade, estas tm capacidades e potenciais para se
desenvolver e alcanar nveis aceitveis de sade e bem-estar (RAVAZZOLA, 2005).
Compreender como as pessoas mais resilientes enfrentam as dificuldades
um tema que apenas recentemente vem sendo abordado.pela literatura e o foco principal
desses estudos denominado coping (ASSIS et al, 2006).
Assis et al (2006) explicam que coping uma palavra inglesa que se refere a
estratgias adaptativas, cognitivas e comporta mentais que uma pessoa utiliza frente
aos diversos estressores, avaliados pelo indivduo como situaes que sobrecarregam
ou excedem seus recursos pessoais.
Para Lazarus e Folkman (1984 apud Yunes e Szymanski, 2001), o coping o
'bem sucedido1* diante da situao de estresse, freqentemente acompanhado por
palavras como habilidade, estratgias, comportamentos, estilos, respostas ou recursos.
Ele diz respeito s aes individuais frente s adversidades.
Resilincia no presente estudo entendida como um conjunto de habilidades de
enfrentamento que permite ao indivduo, grupo ou comunidade, prevenir, minimizar ou
ultrapassar as marcas ou efeitos de adversidades. Deste ponto de vista que nos referiremos
mais freqentemente a comportamentos resilientes, enquanto um repertrio a ser adquirido,
e no a resilincia, a qual pode ser inadequadamente entendida como uma caracterstica

196

Carolina d Ftima F. dc Souza, WanfiU M . Maciel t J o io dos Santos Carmo

individual inata. Esta ltima viso pode induzira olhar para estrutunas hipotticas internas ao
organismo e no para o organismo que se comporta em funo d ambiente.
Considerando que tanto os estudos sobre rsilirci quanto a Anlise do
Comportamento tm o ambiente como foco principal para a cjrnpreenso do
comportamento do indivduo, a leitura no que diz respeit ao enfrntamento, adaptao
ou superao do comportamento fbico, est diretamente relacionada forma corno as
contingncias esto vigorando, favorecendo ou no essa habilidd.

Anlise do Com portam ento e Resilincia: fo c o em e stra t g ia s de


coping e habilidades sociais
Ramos-Cerqueira (1997) resume o objetivo da Psicologia da Sade em o
estudo de processos psicofgicos e comportamentais na sade, na doena e no cuidado
com a sade", afirmativa que refora que o estudo das estratgias de enfrenta mento
de fundamental importncia nesta cincia, bem como o foco da pesquisa em questo.
As pesquisas em resilincia mudaram a forma como se percebe o ser humano:
de um modelo de risco, baseado nas necessidades e na doena, se passou a um
modelo de preveno e promoo, baseado nas potencialidades e recursos que o ser
humano tem em si e ao seu redor (INFANTE, 2005). tambm buscando prevenir e
promover que a Terapia Analtico Comportamental embasa sua atuao, medida que
se utiliza de diversas tcnicas para isso.
Todas essas tcnicas podem ser ensinadas, atravs de intervenes clnicas e
visam superao de dificuldades interpessoais e dos problemas a elas associados
(DEL PRETTE e DEL PRETTE, 2005). No presente trabalho vislumbrou-se no apenas
a interveno no contexto clnico, mas em programas sociais, educacionais e nos
diferentes contextos de atuao profissional que seja til a proposta que se segue.
O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) considerado o componente
principal ou um complemento indispensvel no atendimento clnico a uma ampla
diversidade de transtornos psicolgicos (DEL PRETTE e DEL PRETTE, 2005).
Caballo (1996) explica que o processo do THS implica em quatro elementos de
forma estruturada: o Treinam ento em Habilidades, a reduo da ansiedade, a
reestruturao cognitiva e o treinamento em soluo de problemas. Ao mesmo tempo
em que o Analista Experimental do Comportamento se utiliza do THS, est ensinando o
indivduo a ser resiliente, pois a capacidade de resilincia implica encontrar foras para
transformar intempries em perspectivas (ASSIS, PESCE e AVANCI, 2006).
O THS vincula-se diretamente s estratgias de coping uma vez que estas
ltimas definem-se como a tendncia que determinada pessoa tem de usar uma
estratgia em maior ou menor grau frente s adversidade (estmulos antecedentes ao
comportamento de ansiedade) (ASSIS, PESCE e AVANCI, 2006).
A utilizao das estratgias de coping tem duas funes: regular o estado emocional,
que acompanha o estresse - coping focalizado nas emoes, e atuar diretamente na situao
que originou estresse - coping focalizado no problema (ASSIS, PESCE e AVANCI, 2006).
O Treinamento em habilidades o elemento mais bsico e mais especfico do
THS (CABALLO, 1996). uma estratgia de coping focalizado no problema. Caballo (1996)
explica que atravs deste treinamento, ensinam-se comportamentos especficos que
so praticados e integrados ao repertrio comportamental do sujeito, atravs de instrues,
da modelao, do ensaio comportamental, da retroalimentao e do reforamento.

Sobir Comportamento t Cogniio

A reduo da ansiedade em situaes sociais problemticas tambm figurase como parte do THS. Se o nvel de ansiedade muito elevado, pode-se empregar
diretamente uma tcnica de relaxamento ou a dessensibilizao sistemtica (CABALLO,
1996). O relaxamento faz referncia a componentes fisiolgicos - padro reduzido de
ativao somtica e autnoma; subjetivos- informes verbais de tranqilidade e sossego;
e com portam entais- estado de quiescncia motora {CABALLO, 1996). J a
dessensibilizao sistemtica envolve inicialmente, a construo de uma lista hierrquica
de situaes ansiognicas e o treino de relaxamento. Posteriormente, o terapeuta
comportamental contrape os estados de relaxamento e de ansiedade (CAMESHI e
ABREU-RODRIGUES, 2005). Para isto, o indivduo comea visualizando, por meio de
imagens ou estmulos, as situaes aversivas de forma gradual. A estimulao ansigena
associada ao estado de relaxamento e bem-estar do indivduo at que as imagens
temidas deixem de eliciar respostas de ansiedade {GUIMARES, 2001). Finalmente,
proporciona-se ao indivduo toda uma srie de estratgias adaptativas de enfrentamento
para substituir as estratgias empregadas anteriormente (ANTONY e BARLOW, 2003).
De acordo com Cabalio et ai {2003) o sujeito que apresenta comportamentos de
fobia social est hiperviglante ante a ameaa social, avaliando constantemente a gravidade
de uma ameaa em potencial e sua capacidade de enfrent-la. Assim, o comportamento
socialmente inadequado pode provir de um pensamento irracional e incorreto (distores
cognitivas), de reaes emocionais excessivas ou deficientes ante os estmulos e de
padres de comportamentos dsfuncionas. Neste sentido preciso ensinar o
autoconhecimento e o autocontrole, que so estratgias de coping focalizadas na emoo.
Atravs do autoconhecimento, o indivduo capaz de prever seus comportamentos
e aprender estratgias para contracontrol-los e evitar os comportamentos de fuga-esquiva.
Baum (1999) nos explica que o autoconhecimento pertence mesma categoria geral de
falar sobre sob controle de estmulo. Significa saber discriminar as contingncias sociais
aversivas, e prever a emisso de respostas frente a estas.
Em se tratando de autocontrole, temos que o termo genrico e a resposta
controladora pode manipular qualquer das variveis das quais a resposta controlada
funo, portanto, h muitas formas diferentes de autocontrole (SKINNER, 1953/2000).
No estudo em questo, o objetivo a promoo do autocontrole como estratgia de
coping em relao emisso de respostas frente s situaes de interao sociat. No
que se refere ao controle emocional, Millenson (1967) nos explica que:
A introduo de um organismo numa situao nova freqentemente produz
comportamento de medo (...) Mas a introduo repetida de um organismo nessa
mesma situao resulta numa diminuio gradual dos efeitos. Diz-se que o indivduo
se adaptou, ou se habituou situao (p-431).

Para que essa adaptao ocorra, se torna necessrio o desenvolvimento de


uma outra classe de habilidades sociais denominada assertividade.
Pesquisas demonstram que o aprendizado de respostas assertivas inibir ou
enfraquecer a ansiedade previamente experimentada em relaes interpessoais
especficas (ALBERTI e EMMONS, 1978). Considerando a afirmativa dos autores,
acreditamos que a aprendizagem de um repertrio de comportamentos assertivos
uma importante estratgia de coping, uma vez que o comportamento assertivo:
(...) toma a pessoa capaz de agir em seus prprios interesses, a se afirmar sem
ansiedade indevida, a expressar sentimentos sinceros sem constrangimento, ou a
exercitar seus prprios direitos sem negar os alheios (ALBERTI e EMMONS,
1978, p. 18).

198

Carolina de Ftima F. de Souza, Waneila M . Maciel e jo Ja dos Santos Carmo

Esta estratgia capaz de possibilitar aos indivduos a escolha de respostas


apropriadas e satisfatrias em vrias situaes. As regras e auto-regras de cada um ao
longo de sua histria de vida, afetaro o comportamento assertivo e por isso tambm
precisam ser avaliadas.
Fundamentalmente, o importante em uma regra o fato de fortalecer um
comportamento que s trar compensaes depois de um certo tempo. De acordo com
a mal definida, mas extremamente relevante contingncia a longo prazo, que est indicada.
Sabemos que o seguimento de regras apresenta vantagens para a espcie,
afinal esse seguir regras generalizado faz com que o mundo continue (BAUM, 1999).
Possibilita a continuidade da cultura e a transmisso de prticas complexas como a
construo de avies, de edifcios, a ida escola e ao conhecimento em geral.
Meyer (2005) nos explica que os seres humanos seguem no apenas as regras
apresentadas por outros, como tambm formulam e seguem suas prprias regras.
Quando estas so formuladas ou reformuladas pelo indivduo cujo comportamento
passam a controlar, dizemos que so auto-regras.
De acordo com pesquisas bsicas realizadas sob controle por regras,
constatou-se que as regras podem produzir uma reduo na s e n s ib ilid a d e
comportamental s contingncias (MEYER, 2005). Neste sentido, a reviso de regras e
auto-regras se torna uma estratgia de coping, uma vez que promove variabilidade
comportamental afetando a sensibilidade s contingncias.
O coping focado tanto no problema quanto na emoo medida que evidencia
a mudana de regras e auto-regras de acordo com a diversidade das contingncias.
Tais comportamentos possibilitam o contracontrole de contingncias aversivas
pois implica que o controlador tenha pscolha, que uma ao alternativa seja possvel
(BAUM, 1999). Ao retroagir sobre o controlador (estmulo aversivo, no caso) acrescenta
relao uma nova contingncia.
Em relao variabilidade comportamental, Abreu-Rodrigues (2005) esclarece
que ela pode ser tanto um subproduto de contingncias de reforamento como produzida
diretamente por tais contingncias.
Assim, o desafio dos terapeutas analtico comportamentais, bem como dos
indivduos que apresentam comportamentos de fobia social, modificar as contingncias
que so identificadas como aversivas para contingncias reforadoras, proporcionando
assim, relaes interpessoais mais satisfatrias.

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Sobre Comportamento e Cognio

Captulo 17
Operaes estabelecedoras e contexto
clnico
Qeison Isidro - M arinho
(Instituto So Paulo de Anlise
do Comportamento - INSPAC e
Centro Universitrio de Braslia - l/nCeub)
Operaes Estabelecedoras
Operaes Estabelecedoras (OE) so operaes ambientais que, por definio,
possuem dois principais efeitos, denominados de:
(a) efeito estabelecedor do reforo e (b) efeito evocativo. O efeito estabelecedor do
reforo caracterizado pela alterao momentnea da efetividade reforadora de algum
objeto, evento ou estmulo e o efeito evocativo, por sua vez, caracterizado pela alterao
momentnea da freqncia de um tipo de comportamento que tem sido reforado por
aquele objeto, evento ou estmulo.
O termo OE foi, inicialmente, introduzido na literatura analtico-com porta mental por Keller
e Schoenfeld (1950/1974) para tratar das variveis motiviacionais. Segundo os autores,
os analistas do comportamento deveriam estudar motivao como varivel ambiental
de forma a evitar o conceito de impulso. Na proposta de Michael (1993), o conceito de
motivao como OE enfatiza os efeitos estabelecedor do reforo e evocativo do
comportamento, a partir de uma definio mais completa:
1. Efeito estabelecedor do reforo - altera a efetividade reforadora (ou punitiva) de um
outro evento (privao de alimento altera a efetividade de alimento como um reforador);
2.Efeito evocativo - o qual pode ser melhor entendido como trs efeitos distintos:
a,)Efeito direto da OE sobre o comportamento (efeito evocativo/supressivo) - evoca ou
suprime imediatamente comportamentos que tenham sido seguidos pelo evento cuja
efetividade fora alterada pelo efeito 1;
tyEfeito da OE sobre o SD (efeito evocativo/supressivo) - um aumento na efetividade
evocativa/supressiva de todo SD para o comportamento que tenha como conseqncia
o evento reforador ou punidor cuja efetividade fora alterada pelo efeito 1;
c^Efeito da OE sobre reforamento/punio condicionados - um aumento/diminuio na
freqncia de comportamentos que tenham como conseqncia reforadores/punidores
condicionados cuja efetividade depende do reforador/punidor sob o efeito 1.
As operaes estabelecedoras so classificadas como: (1) Operaes
Estabelecedoras Incondicionadas - definidas pela natureza filogentica do evento
reforador, ou seja, essas operaes alteram a efetividade de reforadores

202

Qeison Isidro-Marinho

incondicionados; e (2) Operaes Estabelecedoras Condicionadas - definidas conforme


a natureza ontogentica do evento reforador, isto , essas operaes alteram a
efetividade de reforadores condicionados (da Cunha e Isidro-Marinho, 2005).
O conceito de OE implica na distino entre as funes discrimitativa e motivacional
do estmulo antecedente e na incluso de uma contingncia de quatro termos na anlise
funcional do comportamento, a qual poderia ser descrita pelo seguinte diagrama: OE - SD- R
_ S+'. Em contextos aplicados, a anlise fUndonal a partir da contingncia de quatro termos
permite ao analista comportamental uma intrveno mais ampla e precisa (Sundberg, 1993).
No contexto aplicado, a incluso da OE como elemento-chave na anlise
funcional do comportamento tem se mostrado til para a promoo de intervenes
teraputicas eficazes (Mace, 2000). Na clnica, a compreenso das variveis das quais
o comportamento funo se torna mais adequada medida que o terapeuta
compreende as condies ambientais que estabeleceram no s o comportamento
problema, mas a eficcia dos eventos que reforam esse comportamento. Nesse
sentido, o presente trabalho tem por objetivo discutir a incluso do conceito de OE na
anlise comportamental clnica, apresentando-o como elemento de grande relevncia
para a etiologia comportamental e para a interveno teraputica. Tendo em vista a
carncia de estudos especficos visando a identificao das influncias da OE no contexto
clnico, ser apresentada uma discusso terico-prtica respeito da contribuio que
esse conceito de motivao trouxe para a compreenso do comportamento humano.

Estados Internos como Operao Estabelecedora


Segundo Todorov (1991), a psicologia se ocupa em estudar a interao do
organismo com o ambiente. Para o autor, o ambiente se divide em externo - meio em
que as aes mecnicas geram efeitos (fsico ou social); e interno - alteraes internas
do organismo (biolgico) e histria passada de interaes organism o-am biente
(histrico). Ambos nveis de ambiente (externo e interno) interagem com o organismo da
mesma forma, sendo indissociveis medida que o organismo se comporta. Isto , um
organismo, quando interage com o ambiente fsico, interage tambm com seus
processos biolgicos, suas experincias passadas e suas interaes sociais.
Nesse sentido, as alteraes internas do organismo participam do processo
interativo do organismo-ambiente tanto como estmulos que controlam resposta que
os antecedem ou os seguem, quanto como respostas controladas pelos estmulos
componentes da interao... (Todorov, 1991, p.330). Portanto, os estmulos internos
podem exercer algum tipo de controle com portam ental enquanto ope ra o
estabelecedora, havendo a necessidade de se analisar tal controle.
Stumney (1996) sugere que estados emocionais, enquanto estmulos ambientais
internos, funcionariam como operaes estabelecedoras medida que potencializam o
valor reforador (positivo ou negativo) dos estmulos geradores daquele estado emocional.
Por exemplo, ao consumirmos algum alimento estragado comum apresentarmos
nuseas estomacais e um certo desconforto abdominal. Quanto maior for a intensidade
desse desconforto, maior ser o valor aversivo daquele alimento e, posteriormente, maior
ser sua eficcia reforadora negativa. Diante de qualquer nova possibilidade de ingesto
daquele alimento, mesmo que no esteja, estragado, provavelmente, o comportamento
de esquiva ser evocado, ou seja, evitaremos consumi-lo.
Analisemos agora uma queixa cmum no contexto teraputico: uma jovem de 22
anos de idade que interrompeu um namoro de -pouco mais de um ano e se queixa de no
conseguir desvincular-se emocionalmente do ex-namorado. A referida jovem relata que viveu .

Sobre Comportamento e Cognio

nesse namoro experincias muito agradveis e jamais conseguiu se esquecer "daqueles


momentos felizes. Esses "momentos felizes potencializaram o valor do ex-namorado e, por
mais que se sugira a adequao de desvincuiar-se, o valor reforador do ex-namorado parece
to eficaz que a cliente apresenta os mesmos comportamentos de aproximao, cuidado e
carinho de uma namorada titular. Nesse caso, o papel dos estados emocionais parece ser de
uma operao estabelecedora ao tempo que altera a eficcia reforadora do ex-namorado e
evoca aqueles comportamentos historicamente reforados pela sua presena.
Em muitas queixas trazidas ao consultrio de psicologia, podemos observar o
efeito de estados emocionais como potencializadores da efetividade reforadora ou
punitiva de eventos geradores daqueles estados, ou seja, como operaes
estabelecedoras. Esse efeito pode ser tanto imediato quanto histrico, permanecendo
por longos perodos de tempo aps a experincia com aquele evento gerador do quadro
emocional. Isso sugere que certas operaes estabelecedoras poderiam apresentar
efeitos longo prazo e no apenas efeitos momentneos (Dougher e Hackbert, 2000).

Operaes Estabelecedoras duradouras


. De acordo com Michael (1982, 1993, 2000), a definio de operao
estabelecedora feita com base em seus efeitos comportamentais (efeito evocativo e
efeito estabelecedor do reforo), os quais seriam momentneos. Isto , para Michael
apenas eventos temporalmente prximos poderiam exercer a funo de uma operao
estabelecedora. Daugher e Hackbert (2000), entretanto, sugerem que eventos
temporalmente distantes podem funcionar como operaes estabelecedoras a longo
prazo, as quais apresentariam um efeito mais duradouro. Esse efeito poderia ser
considerado em termos de cognio e emoo (discutida no tpico anterior).
Por exemplo, eventos relacionados perda de um ente querido, eventos
geradores de medos intensos (e.g. seqestro) ou situaes geradoras de forte euforia
alteram a efetividade reforadora/punidora de outros eventos ambientais, eles
relacionados, a qual pode perdurar na vida de uma pessoa. Esses eventos geram
emoes intensas e sua funo, quando analisada no contexto clnico, caracteriza os
efeitos de uma OE longo prazo. Skinner (1953/2000) afirma que as relaes entre as
variveis ambientais e o comportamento que delas funo so quase sempre
complexas e sutis, adquiridas a partir de uma histria de interao do organismo com
o ambiente. Conforme Daugher e Hackbert (2000), a anlise dessas relaes sutis
precisa de esclarecimentos resultantes de constantes reflexes.
As relaes entre operaes estabelecedoras e estados emocionais so, em geral,
alm de complexas, intrincadas e sutis (da Cunha e Isidro-Marinho, 2005). Privaes histricas
de reforadores importantes como alimento, afeto e gua podem alterar a efetividade desses
reforadores e evocar, durante longos perodos de tempo, comportamentos relacionados
eles (reforos). Ao se tratar especificamente de reforadores afetivos, acompanham os estados
de privao de afeto, estados emocionais desconfortveis que tambm perpetuam por longos
perodos na vida. Por exemplo, indivduos que apresentam histrias prolongadas de carncia
e competio afetivas, crticas sociais e desvalorizaes pblicas. Para essas pessoas, tal
histria de interao prolongada pode efetivamente determinar as funes comportamentais
de relaes afetivas como reforadores poderosos e situaes de isolamento, solido e
interaes sociais desagradveis como punidores eficazes. Alm disso, o contato com os
reforadores afetivos pode minimizar os estados emocionais desconfortveis gerados por
aquelas operaes de privao.
Em quadros depressivos, duas caractersticas comportamentais particulares
so observadas: a falta de motivao e uma habilidade diminuda para sentir prazer nas

204

Qeison Isidro-Marinho

atividades corriqueiras. Essas caractersticas sugerem que operaes estabelecedoras


especficas podem ocorrer de modo a produzir um estado de apatia (baixa no repertrio
comportamental) e desnimo do indivduo em relao prpria vida. Na depresso, a perda de reforos poderosos, a persistncia de nveis insuficientes
de reforamento e o excesso de estimulaes aversivas produzem os seguintes efeitos
comportamentais: (1) diminuem a freqncia de comportamentos adequados, (2) eliciam
estados emocionais negativos e (3) alteram a efetividade das conseqncias de alguns
comportamentos. Considerando essas condies como operaes estabelecedoras, podese observar que a efetividade reforadora da atenao. de cuidados especiais, do alimento,
do isolamento, do sono, de drogas e do lcool aumentada medida que tais condies
se fazem presentes; alm de suprimirem a efetividade reforadora da interao social, do
trabalho e de atividades de lazer {Daugher e Hackbert, 2000).
Os comportamentos depressivos podem ser mantidos por reforamento positivo
e/ou negativo. Em alguns momentos, esses comportamentos so reforados negativamente
pela preveno de interaes sociais negativas, e em outros, so reforados positivamente
pela ateno, cuidados e assistncia especiais. Estratgias de interveno teraputicas
devem envolver a compreenso dos dois tipos de reforamento e a manipulao das
variveis que estabelecem a efetividade reforadora dos mantenedores dos comportamentos
depressivos (isto , manipulao das OE). Uma estratgia seria apresentar o reforamento
social contingente aos comportamentos mais adequados e no aos comportamentos
depressivos. Com isso, se aumenta a densidade de reforos sociais (OE semelhante
saciao) o que, gradualmente, aumenta a efetividade de outros reforadones (e.g. situaes
de lazer), os quais tinham seu valor diminudo pela persistncia de nveis insuficientes de
reforamento. A partir dessa estratgia, a modelagem de comportamentos mais funcionais
no repertrio comportamental do cliente, permite que as contingncias de reforamento
naturais sejam produzidas em detriment daquelas contingncias aversivas (OEC) geradas
por um repertrio inbil. Removendo a presena das contingncias aversivas (remoo da
OEC), diminui-se a evocao de comportamentos depressivos reforados negativamente.

Estmulos Verbais (Regras) como Operaes Estabelecedoras


De acordo com Sktnner (1969/1980), regras so estmulos verbais definidos
segundo dois critrios: (1) formal - estmulo especificador da contingncia (CSS do ingls
contingence specifing stimulus) e (2) funcional - estmulo discriminativo. Nesse sentido,
estmulos verbais que descrevem contingncias, ou seja, descrevem os eventos
antecedentes ao comportamento, o prprio comportamento e suas conseqncias, seriam
definidos como regras. Entretanto, em alguns casos, as regras podem especificar apenas
o comportamento a ser emitido ou o comportamento e suas conseqncias, no havendo
a necessidade de especificao dos trs elementos da contingncia. Por outro lado, o
comportamento de seguir regras apenas ser ocasionado caso esse comportamento
tenha uma histria de reforamento. Isto , o controle discriminativo de regras estabelecido
devido ao reforamento social para o seguimento de regras (Albuquerque, 2001).
Zettle e Hayes (1982), entretanto, definem regras apenas como antecedentes
verbais, ampliando a definio de regras como estm ulos esp e cificad o re s de
contingncias, apresentada por Skinner (1969/1980). Essa definio perm ite a
compreenso de regras como estmulos verbais que apresentam diferentes funes
comportamentais devido a sua participao em quadros relacionais estabelecidos pela
comunidade verbal. Sendo assim, a funes discriminativa, alteradora de funo,
reforadora, punitiva e estabelecedora do reforo poderiam ser compartilhadas tanto
por estmulos verbais como por no verbais (Albuquerque, 2001).

Sobre ComporUme ito c C o jn r io

Albuquerque (2001) sugere que algumas regras alm de alterar a funo de


certos estmulos como reforadores, evocam comportamentos que apresentam
histria de reforamento por esses estmulos. Nesse sentido, regras apresentam
funes de operao estabelecedora (OE), pois possuem os efeitos comportamentais
(estabelecedor do reforo e evocativo) que de acordo com IWichael (1982, 1993, 2000)
definem essa operao. Nem todas as regras apresentariam a funo de operao
estabelecedora. Em algumas circunstncias, regras poderiam evocar
comportamentos, alterar a funo de estmulos e no alterar a efetividade reforadora
de certos eventos. Entretanto, em alguns casos a funo de OE pode ser observada.
Por exemplo, na fila do cinema, um amigo apreciador de filmes de fico cientfica diz
ao outro: Joo, assista ao filme X e no ao Y; voc vai gostar muito mais do primeiro.
Eu assisti e esse muito melhor. Aps ouvir esta frase, o segundo amigo,
imediatamente, compra os bilhetes para a sesso do filme X. Nesse caso, a regra
assista ao filme X" alterou a efetividade reforadora do filme e evocou o comportamento
de compra dos bilhetes. Alm disso, a mesma regra, alterou a efetividade punitiva do
filme Y e evocou o comportamento de esquiva.
No contexto clnico, comum observarmos alguns estmulos verbais funcionando
como operaes estabelecedoras sobre o comportamento de nossos clientes. Um
jovem vestibulando, por exemplo, relatou em uma sesso teraputica: Eu tenho que
ser um excelente advogado. Durante toda a minha infncia e adolescncia ouvi meu pai
dizendo - Quem quiser ser bem sucedido na vida deve ser advogado". Atualmente, o
pai costuma repetir a seguinte regra: "faa direito e seja um excelente advogado.
Analisando esse estmulo verbal, vejamos que funes de operaes estabelecedoras
podem ser obtidas. Primeiro, a regra altera a efetividade reforadora da faculdade de
direito, tornando-a um reforador eficaz. Segundo, ao estabelecer a eficcia reforadora
do curso de direito, a regra minimiza a valor reforador dos outros cursos. Terceiro,
sendo a faculdade de direito um reforador efetivo, o comportamento de se inscrever em
vestibulares para essa faculdade evocado. Hoje, o referido jovem concorre a uma
vaga no curso de direito em trs concursos vestibulares.
Vejamos outra regra: Minha filha, no se relacione com homens parecidos
com seu pai. Voc ir sofrer muito! Supondo que a jovem ouvinte dessa regra nunca
tenha se relacionado antes e o comportamento de seguir a regra evocado, analisemos
as funes de OE. A regra acima altera a efetividade punitiva de homens semelhantes
ao pai da jovem e, por outro lado, altera a efetividade reforadora de homens diferentes.
Nesse sentido, a jovem ir se comportar de forma a esquivar-se de homens com algum
grau de semelhana com o pai e a aproximar-se daqueles homens que so diferentes.
O estmulo de controle desses comportamentos a regra "... no se relacione com
homens parecidos com seu pai...", que, enquanto OE, (1) altera a efetividade da punio
e do reforo e (2) evoca comportamentos de esquiva e de aproximao. Situaes como
essas, so comuns no contexto clnico quando verificamos o controle de eventos
histricos sobre os comportamentos de nossos clientes. Uma discusso importante
para o presente momento a anlise de intervenes teraputicas teis para lidar com
regras enquanto OE. Vale ressaltar que a definio de regras adotada para o presente
trabalho de que regras so estmulos antecedentes verbais que podem descrever
contingncias e exercer mltiplas funes" (Albuquerque, 2001, p. 139).
Em certas circunstncias, modificar o controle de regras como faa direito e seja
um excelente advogado ou no se relacione com homens parecidos com seu pai" parece
til para a produo de resultados clnicos desejveis. Isso se faz necessrio, pois esse
controle pode gerar algum grau de sofrimento medida que restringe fontes de reforamento.

206

Griscrn ltdro-M rinho

No contexto clnico, terapeutas anal tico-comportamen tais exercem pouco controle


sobre as contingncias que afetam o comportamento de clientes fora desse contexto. Os
terapeutas geralmente promovem intervenes baseadas no comportamento verbal para
produzir mudanas no controle de estmulos localizados no ambiente natural do cliente.
Algumas dessas intervenes tm por objetivo alterar a efetividade reforadora/
punidora de contingncias ambientais, como forma de produzir resultados teraputicos.
Em geral, algumas contingncias exercem controle sobre o comportamento, pois esto
relacionadas elas, regras adquiridas por interaes histricas. Por exemplo, quando um
indivduo exposto situaes de exposio ao pblico, de crticas e de avaliaes negativas
de outras pessoas, pode haver a formulao de uma regra: sou um incompetente. Essa
regra pode alterar a efetividade punidora de qualquer situao de avaliao do indivduo e
alterar a efetividade reforadora de contingncias opostas avaliao. Por conseqncia, o
comportamento de esquiva de avaliaes evocado. Quando o objetivo da terapia permitir
que o indivduo enfrente situaes de avaliao, funo do terapeuta reduzira aversividade
de tais situaes. Para tanto, o terapeuta analtico-comportamental utiliza-se de uma OE.
Na terapia, interromper o controle de regras inadequadas e iniciar um novo
controle de regras mais adequadas no parece tarefa fcil. Isso ocorre, pois (1) a
histria de reforamento para o seguir regras extensa e (2) a histria de reforamento
para o seguir aquela regra inadequada tambm pode ser extenso. Nesse sentido, as
discusses conduzidas pelo terapeuta devem estar baseadas nas evidncias que
sustentam o controle daquelas regras histricas, de modo a minimizar tal controle e a
permitir o estabelecimento de novas regras alternativas. Essas regras alternativas so
geradas por procedimentos relacionados confrontao e ao questionamento de idias
baseadas nas contingncias, que permitem a clarificao e a reformulao dessas
regras. medida que o cliente se comporta, seguindo as regras alternativas, e entra em
contato com novas contingncias de reforo, o novo comportamento tende ser mantido
no repertrio em funo do controle das contingncias naturais. Portanto, o papel do
terapeuta, nesses casos, parece ser o de modificar o controle de estmulos verbais
enquanto OE sobre o com portamento dos clientes, criando novas operaes
estabelecedoras capazes de controlar novos comportamentos mais teis e adequados.

Concluso
Em resumo, analisar diferentes estmulos com funes de OE parece ser de
grande relevncia para a anlise funcional do comportamento. O conceito de OE permite
ao terapeuta analtco-comportamental incluir em sua anlise um elemento-chave, que
ao ser identificado, pode auxiliar a elaborao de intervenes eficazes. Enfim, alterar
operaes estabelecedoras tambm papel do terapeuta, pois sua alterao funciona
como um ponto chave para intervenes clnicas que visam melhorar o repertrio
comportamental do cliente e, conseqentemente, a sua qualidade de vida.

Referncias
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Sobre Comportamento e CogniSo

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208

Orison Iridto-M arinbo

Captulo 18
Anlise de interaes entre o
odontopediatra e a criana
durante a consulta1
D a n ie le Pedrosa Fioravante

M aria Luiza M a rin h o


M aria Rita Zoga Soares
U n iversidad e Estadual de Lond rina

A Odontologia Comporta mental e a Odontopediatria Comportamental fazem parte


de um campo de conhecimento mais amplo, denominado nos meios cientficos como
Psicooga da Sade. Este novo campo de conhecimento emergiu h cerca de 25 anos,
devido, em parte, ao modelo biopsicosjocial que surge, na medicina, em oposio viso
biomdica de sade-doena (Kerbauy, 2002). No modelo biomdico, as queixas de uma
pessoa so relacionadas s disfunes biolgicas; o tratamento orientado por princpios
do funcionamento biolgico.Operacionalmente, estabelece-se uma relao entre a existncia
de uma perturbao biolgica mensurvel e o diagnstico de uma doena (Stariing, 2001).
O novo paradigma nas reas mdicas, modelo biopsicossocial, surgiu em 1977 e representa
uma alternativa ao modelo biomdico restrito. Tambm derivado da biologia, o modelo
parte da racional de que, assim como os seres vivos obedecem a uma hierarquia, que
abrange desde o mais simples at o mais complexo, tambm os pacientes mdicos esto
sujeitos a um sistema de organizao, que parte das suas clulas e dos seus tecidos e
atinge seus familiares e a comunidade em que esto inseridos. Esse modelo prope
estudar o binmio sade/doena como objeto de trs domnios disciplinares: o biolgico, o
psicolgico e o social (Engel, 1980; Stariing, 2001).
Os analistas do comportamento, no entanto, propem uma forma alternativa
de compreender o fenmeno da sade ou da doena. A Anlise do Comportamento se
apia em uma filosofia monista de cincia, o Behaviorismo Radical, e deste modo,
recusa tanto a dicotomia cartesiana corpo/mente quanto qualquer outra diviso do
organismo em partes. O objeto de estudo da A nlise do C om portam ento o
comportamento do organismo como um todo, em suas relaes com o ambiente.
Segundo Stariing (2001), a Anlise do Comportamento, perspectiva que pauta este
trabalho, no prope (...) diferentes dimenses ou realidades, nem mesmo diferentes
nveis de realidade. O que se prope so declaraes verbais diferentes sobre o mesmo
fenmeno, que no se complementam nem se suplementam e que so igualmente
' O preseftte trabaho parte da dissertao apresentada pela primeira autora ao Programa cte Mestrado em Anlise do Comportamento <ta
Universidade Esiadoal de Londrina (U EL).

/
Sobrt Comportamento r CognifSo

vlidas, desde que se refiram s relaes funcionais verificadas para cada um dos
domnios disciplinares considerados: o biolgico e o psicolgico" (Staring, 2001, p.270).
No que tange a essas relaes funcionais, a Anlise do Comportamento considera,
ainda, que tanto uma mesma varivel pode afetar vrias respostas, quanto uma nica
ocorrncia de um comportamento pode ser considerada funo de mais de uma varivel,
peste modo, o comportamento concebido como produto de uma multiplicidade de variveis
filogenticas, ontogenticas e culturais. Tais variveis no ambiente imediato do organismo
em sua histria ambiental, possuindo um status fsico, e podendo, desta forma, serem
acessadas dentro dos moldes cientficos (Skinner, 1953/1998).
A Anlise Funcional dessas variveis das quais um comportamento funo
poderia ser efetuada de acordo com duas dimenses: microanlise e macroanlise. A
microanlise consiste no estudo das contingncias responsveis pela manuteno de
um determinado comportamento-problema, analisando-se apenas os estmulos
antecedentes, as respostas e seus conseqentes. A macroanlise supe um
levantamento amplo dos vrios problemas e da histria de aprendizagem de um
jndivduo, de modo a possibilitar o esclarecimento da relao funcional entre as vrias
reas de seu funcionamento {Meyer, 1997).
Em qualquer uma destas dimenses, no entanto, a Anlise Funcionai poderia
trazer benefcios a diversos contextos e populaes: a) ao permitir a especificao das
condies que precedem o comportamento (operaes estabelecedoras ou estmulos
antecedentes), de modo a viabilizar uma interveno nas mesmas (Iwata Kahng, Wallace,
& Lindberg, 2000); b) ou identificar as conseqncias (punitivas ou reforadoras) que se
seguem a determinado comportamento, e que devem ser alteradas ao se desejar
modific-lo {Iwata, et al, 2000). Alm disso, medidas preventivas tambm poderiam ser
mais bem implementadas, uma vez que se entenda sob quais condies determinados
comportamentos provavelmente ocorrem, e que se trabalhe no sentido de diminuir sua
probabilidade de emisso futura (Iwata et a l 2000).
Assim, no que se refere ao contexto odontolgico, considera-se que uma Anlise
Funcional da interao entre o odontopediatra e a criana poderia auxiliar na soluo
das inmeras dificuldades enfrentadas por estes profissionais. A rea da Psicologia
que realiza estudos para a soluo de problemas enfrentados na Odontologia, em
especial na Odontopediatria, denominada Odontologia Comporta mental. Constitui
um campo interdisciplinar com um corpo de conhecimentos til avaliao e
manipulao do repertrio de comportamentos de pacientes, em especial de crianas,
expostos a tratamentos odontolgicos (Moraes & Pessoti, 1985).
Uma das principais dificuldades enfrentadas por odontopediatras, na qual a
Odontologia Comportamental chamada a intervir, dz respeito a crianas que no
permitem a realizao do procedimento odontolgico. Estas crianas so denominadas
na literatura sob o rtulo de no-colaboradoras ou opositoras, por apresentarem
comportamentos, como, por exemplo: recusar-se a abrir a boca, levantar-se da cadeira
odontolgica, chorar, gritar, executar movimentos com o corpo ou com a cabea e, ainda,
chutar ou morder o odontopediatra.
As crianas opositoras correspondem a cerca de 25% da populao infantil que
freqenta os consultrios odontolgicos (Allen, Stanley & McPherson, 1990). Algumas
conseqncias importantes do comportamento opositor da criana so o aumento na
durao do tratamento (consultas mais longas ou mais idas ao consultrio) e, muitas
vezes, a no execuo do procedimento odontolgico da forma mais adequada, o que pode
piorar sua condio bucal (Ailen et al.). Para o profissional, o manejo de crianas opositoras

Daniete P. fioravante, M aria Luiza M irin h o e M fia RilJ 2. Soare*

pode demandar mais tempo para a concluso do tratamento, o que onera os custos dos
atendimentos, sobretudo quando se trata de,rgos pblicos. Todos estes fatores justificam
a necessidade de interveno da Odontologia Comportamental nesta rea.
A anlise da interao da criana com os estmulos fsicos e sociais presentes
no contexto odontolgico permite entender que respostas como chorar, gritar, morder,
chutar o odontopediatra, levantar da cadeira odontolgica, movimentar o corpo e/ou a
cabea, ou fechar a boca podem ser respostas de fuga ou de esquiva dos estmulos
aversivos presentes no contexto odontolgico. Assim, quando estes padres de oposio
se mostram efetivos em cessar a estimulao aversiva presente, so mantidos por
suas conseqncias, o que pode aumentar sua probabilidade de ocorrncia em
situaes semelhantes no futuro (Cardoso & Loureiro, 2005; Costa Jnior, 2002).
Algumas vezes esses estmulos aversivos (que podem variar para cada criana)
so precedidos por outros estmulos e/ou situaes no contexto odontolgico. Assim,
estes estmulos e/ou situaes se tornam condicionados aos estmulos aversivos, de
modo que sua presena evoca respostas eficazes em prevenir ou reduzir a magnitude
do segundo estmulo (Skinner, 1953/1998). Por exemplo, uma criana que foi exposta a
alguns procedimentos aversivos de manejo, pelo dentista, pode apresentar sudorese e
tensionamento muscular ao entrar no consultrio ou ainda, ao se preparar para ir ao
mesmo. possvel que nestas situaes a criana emita comportamentos que tenham
como conseqncia evitar o contato com a estimulao aversiva, como, por exemplo,
fazer birras, chorar ou recusar-se a abrir a boca.
Assim, verifica-se a necessidade de mais pesquisas, na rea da Odontologia
Comportamental, que visem o treinamento dos odontopediatras para lidar com essas
diferentes respostas das crianas (Guimares, 1999), ou, nas palavras de Possobon,
Moraes, Costa Jnior e Ambrosano (2003 p. 60): (...) clara a necessidade de investigar
as relaes de contingncia, explcitas ou no, da situao de atendimento odontolgico
e, como decorrncia, propor estratgias para diminuir a ansiedade e promover a
manuteno dos comportamentos colaboradores at o trmino do tratamento. Apresar
da relevncia dessa linha de pesquisa, foram encontrados apenas trs estudos
brasileiros publicados acerca da interdependncia entre os padres do odontopediatra
e da criana que est sendo atendida (Fioravante, Soares, Silveira & Zakir, no prelo;
Moraes, Sanchez, Possobon & Costa Jr., 2004; Rolim, Moraes, Csar & Costa J t, 2004).
Assim, tendo em vista os comportamentos opositores da criana no contexto
odontolgico, bem como as estratgias utilizadas pelos dentistas para manej-los,
pretendeu-se analis-los a partir dos pressupostos do Behaviorismo Radical. Neste
sentido, a presente pesquisa pretendeu descrever e analisar interaes entre
odontopediatras e seu paciente infantil em atendimento odontolgico deprofilaxia e de
emergncia. Espera-se que as informaes possam contribuir para viabilizar uma
interveno junto a tais profissionais e crianas, de modo a promover uma melhoria na
qualidade das interaes profissional-pacente durante o atendimento odontolgico.

M todo
Participaram da pesquisa dois profissionais graduados em Odontologia (OP1 e
OP2) que cursavam Especializao em Odontopediatria da Universidade Estadual de
Londrina e que formavam uma dupla durante seu estgio. Ambos estavam graduados h
um ano no incio da pesquisa. Houve, aina, a participao de quatro crianas (C1, C2, C3
e C4) de ambos os sexos, com idades entre um ano e seis meses a seis anos. Essas
crianas foram retiradas de uma amostra mais abrangente de 20 crianas de outro estudo

Sobre Comportamento e Cognio

das autoras. O critrio de seleo destas crianas foi: crianas coma s freqncias mais
elevadas de comportamentos de no-colaborao duranfe atendimentos de profilaxia e de
emergncia, sendo duas de cada situao. As crianas participantes foram consideradas
no-clnicas, de acordo com os resultados obtidos no inventrio para avaliao do
comportamento infantil Waker Probtem Behavbr Identification Checklist, preenchido pela
me. Cada profissional conduziu atendimento de duas das quatro crianas.
Os cuidados profilticos englobavam procedimentos como a escovao, o uso do
fio dental, a aplicao de flor e a observao da condio dentria geral. Os procedimentos
de emergncia so variados e incluem extrao dentria, tratamentos de canal em dente de
leite, aplicao de selante ou confeco de massa para aparelho, por exemplo.
As etapas da presente pesquisa realizaram-se na clnica odontolgica para
atendimento populao infantil da Universidade Estadual de Londrina.
A coleta dos dados incluiu contato com a me ou responsvel pela criana e
filmagem da consufta odontolgica. Quando a me chegava a clnica odontolgica com a
criana para atendimento, o odontopediatra inicialmente realizava uma anamnese com a
me, como parte da rotina da dnica. Nesse momento, a pesquisadora era apresentada
me, explicava os objetivos do trabalho e solicitava autorizao para filmar o atendimento.
No caso de concordncia, a me assinava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
e a filmagem do atendimento era iniciada. Durante o atendimento odontolgico da criana,
a me era solicitada a responder o Waker Checklist As crianas que, aps a correo do
checklist foram consideradas clnicas para problemas gerais de comportamento, no
foram includas como participantes da pesquisa. Estas crianas foram encaminhadas
para atendimento psicoterpico do Ncleo de Psicologia Clnica da Universidade Estadual
de Londrina, aps devoluo dessas informaes me.
Para a filmagem do atendimento odontolgico, a cmara era posicionada sobre
um trip, focaiizando a cadeira odontolgica, de modo a permitir a visualizao da parte
superior do tronco da criana e do odontopediatra. A filmagem s era interrompida
durante a troca de pacientes. Aps a realizao da gravao de cada um dos
atendimentos odontolgicos, duas observadoras cegas em relao ao estudo
categorizaram as interaes com base na estabelecendo a freqncia por minuto das
respostas apresentadas pelos odontopediatras e pelas crianas, durante a realizao
do atendimento odontolgico. Com base nessa categorizaao, foram escolhidos os
dois atendimentos de cada profissional, uma em cada um dos dois tipos de atendimento,
perfazendo o total de quatro interaes.
Para a escolha do trecho de interao gravada que seria analisado, foi sorteado o
minuto inicial do registro. O critrio para a definio sobre a durao do intervalo a ser
analisado foi: para atendimentos com durao total de at dez minutos, transcreveu-se para
anlise um intervalo de 60 segundos; para atendimentos com durao mais longa do que
dez minutos, transcreveu-se para anlise um intervalo com durao de 10% do tempo total
do atendimento. Os comportamentos dos odontopediatras e das crianas observados,
durante esses trechos, foram registrados de forma cursiva e posteriormente analisados.

Resultados e Discusso
Apresenta-se a seguir, nas Figuras 1, 2, 3 e 4 a descrio dos comportamentos
observados durante as interaes entre os odontopediatras (OP1, do sexo msculoino e
OP2, do sexo feminino) e as quatro crianas mais opositoras (C1; C2; C3 e C4). Em seguida
a cada transcrio da interao, comentam-se tanto os comportamentos das crianas
como dos profissionais, com base nos pressupostos da Anlise do Comportamento.

DsniHe P. Fioravanlc. M atia Lua M arinho e Maria Rita Z. Soarei

O P I pe luvas. OP1 arrum a a hiz. OP1 d iz: Lem bra n g ira fin h a ? 01*1 arrum a o su g ad or.

C l , d e it ad a na c a d e ir a , i n c l i n a o c o r p o par a o lado d a m e .
stas pa r a o den ti sta

P e r m a n e c e p a r c i a l m e n t e de

e c h o r a m in g a n d o c o m o s d e d o s d a m o na b o c a , e n q u a n t o o o l h a .
i

O P I diz: P e g a a g i r a f i n h a ( se re f e r in d o ao s u g a d o r ) . O P I d o s u g a d o r pa r a a m e

C l p e g a na m o o s u g a d o r tj ue a m e o f e r e c e , pra de c h o r a m i n g a r , m a s c o n i i n u a c o m o c o r p o
i n c l i n a d o pa r a a m e , de c o s t a s para o d e n t i st a .
O P 1 c o l o c a a luz no ro st o da c r i a n a e diz- O l h a o s o lz i n h o pr a n s v e r m o s o d e n t i n h o !
| C l o l h a para a luz e s eg u ra o s u g a d o r na b o c a , ai nda c o m o
dc c o s t a s pa r a o

corpo

inclinado

para

m e,

d e n t is t a .
I
O P J a rr um a n o v a m e n t e a s iu v a s .
toda a g u a da b o c a " ,

OPi

diz c r i a n a : O I h a , a g i r a f i n h a e s t t i r a n d o

O P I m e x e o s d e d o s s o b re a b a rr ig a de C l ( c c e g a s ) e c o m a s m o s a c o m o d a o c o r p o
de C 1, c o r r e t a m e n t e
n a c a d e ir a , l e v a n t a n d o - o at q u e a c a b e a e s t i v e s s e v o l t a d a pa ra o d e n l i s t a .
I
pra e i m a T

C l , c o m o s u g a d o r na b o c a , p e rm it e q u e o d e n t i s t a e a m e a c o l o q u e m d e b a r r i g a

O P I di z: O l h a , q u e b o m ! .

C l o l h a pa r a a m e . M e p e r c e b e q u e a fi lh a est m o l h a d a n a s c a l a s e p e r g u n t a : F i l h a , v o c
f e z x i x i n a s c a l a s ? C l c o m o s u g a d o r na b o c a , faz si n a l n e g a t i v o c o m a c a b e a , o l h a n d o pa ra
a me.
^

O P I o l h a p a r a a c r i a n a e di z: A h h !

A m e d a c r i a n a f a z c a r i n h o na c a b e a e diz: F o i p o r q u e eu p e d i, q u e l a h o r a , p r a v o c
s e g u r a r u m p o u q u i n h o , n ? V o c ta va a p e r t a d a . .. .

i
I

O P I o b s e r v a a i n t e r a o da m e e d a f ilh a, d e p o i s t o c a n o n a r i z d a c r i a n a l e v e m e n t e e di z:
e i x a o ti o ve r se
te m

d e n t i n h o no v o V .

1 a f a s t a o s u g a d o r da b o c a e a ab re.
O P I e x a m i n a a b o c a d a c r i a n a , e n q u a n t o diz : O l h a q u e b o n i t a ! .

Figura 1: Fragmento de Interao Estabelecida entre 0P1 e C1 durante Profilaxia

Com base nos dados da Figura 1, que apresenta a intero entre 0P1 e C1,
possvel observar que, inicialmente, no trecho transcrito, a criana C1 se mostrava
opositora em relao ao procedimento odontolgico. A criana apresentou vrias
tentativas de fuga e de esquiva, exemplificadas pelos choramingos, mo na boca e
principalmente por sentar-se do costas para o profissional. Verificou-se, porm, que no
decorrer da interao, o odontopediatra utilizou estratgias adequadas de manejo da
criana, tais como a fantasia, o contato fsico, os elogios, ou a descrio de suas aes,
de modo a garantir uma gradativa cooperao. Alm disso, o odontopediatra tambm foi
bastante apropriado ao utilizar a me da criana como colaboradora na sade bucal de
seu filho. 0P1 no puniu, em nenhum momento as respostas apresentadas pela criana,
nem mesmo quando a me o praticou, em decorrncia de C1 ter urinado nas calas.

S o b Comportamento e C ojm io

O P 1, c o m a e s c o v a n a s m o s diz: Varo os v e r a e s c o v i n h a m g i c a 7
^

C 2 o J h a para a e s c o v a .
X

O P 1 p e ga na m o da c r i a n a . O P 1 liga a e s c o v a e passa na pa r fe s u p e r i o r da m o de C 2 .

O P ) diz:
" O h , d c o s q u i n h a !
^

C 2 o lh a pa r a o d e n t is t a.

I
c r ia n a para c o l o c a r f l o r
na e s c o v a .

OP1

se vira cm

d i r e o m e s a de i n s t ru m e n t o s , em

p o s i o op o s t a

C 2 ol ha para c i m a (para a lu z ) .
^

OP1 d i / : A bre a b o c a .

C 2 abre a bo ca ,
OP 1 re al iz a a e s c o v a o .
2 a p o n t a pa ra o s u g a d o r pr es o na c a d e i ra od ont o l g ic a , no c a n t o s u p e r i o r e s q u e r d o ,
r e a o a c ri a n a .
C 2 o lh a pa ra a de n t is t a au x il ia r.

O P 1 diz: T e m um b ie b in h o J no fundo , v a m o s t i r a r ? .

( ' 2 Pecha a b o c a , a f a s t a n ro st o da e s c o v a e vira a c a b e a para o lado o p o s t o ao de nt ist a,


OPl

di z:

"C ad

o boc? SumiuV .

C 2 abre a b o c a para a d e n t i s t a a u x i l i a r c o l o c a r o s uga do r.


^

O P l se vira para c o l o c a r f l o r na e s c o v a .

C2 fe ch a a bo ca.
^

O P ! toca n* b o t a da c r ia n a .

C 2 abr e a b o c a e fecha o s o J h o s , a p e rt an do ^ o s
O M
flfcoi

c*cov*

;
C 2

por

segundos

diz:

"isso."

Tira

escova

da

boca

da

criana

para

colocar

novamente.
olha

C 2

para

n dentista,

d en ti sta a u x i l i a r

colocar

paru

O P l

sc

vira

virando
o

olhos

para

vc-lo,

^e r n

m e x e r a

cabea

C 2

sugador.

colocar

flor

na

tscovs,

fe c h a a b o c a .

O Pi

toca

C 2 abre

PI

CI13E
ian a

na

boca

da

criana.

a ba ca e fccha

escova

os

dcnlc

olhos,apcrtando-os.

da

criana

poT

segundos

t diz:

I s s o ' 1

O T 1

lira

escovft

da

boca

da

p a i a c c lo c ar
f 1q o r .

I
iJ

C 2
a

boca

olha

para

dentista,

virando

os

olhos

para

v-lo,

sem

m e x e r

com

cabea,

enquanto

p a rr a

ia d er n- ti; s*t a

auxiliar

O P l

coloca

colocar
u m a

o sugador.

m i o

na

boca

da

criana

i a-n ) ,

Danide P. Fioravante, M arta L u ta Marinho t Maria Rita Z. Soares

outra

abraa

cabea

da

C 2 v ir a o r o s t o , l ev ant a u m a p e rn a e f e c h a o s o l h o s .
O P l diz: N o . .. S e m f a z e r a s s i m , C 2 '\ i m o b i l i z a n d o a
m os e c o lo c an d o a esc o v a em sua b o c a entreaberta.

cabea

da

criana

com

uma

das

C 2 p e r m i t e a e s c o v a o , e n q u a n t o o l h a pa r a a d e n t i s t a au x il ia r .
O P l di z : O l h a o b i c h o pu la n d o , !
C 2 v ir a r a p i d a m e n t e a c a b e a pa r a o l a d o e s q u e r d o , n a t e n ta t iv a dc e s c a p a r da i m o b i l i z a o , a o
m e s m o t e m p o que f e c h a os o l h o s .
O P I vu li a ; c a b e a de C 2 par a a p o s i o c o rr e t a n a c a d e i r a , i m o b i l i z a n d o a c a b e a d a c r i a n a ,
p r e n d e n d o o q u e i x o des ta, e m a n t e n d o su a b o c a ab e rt a .

^ C2 p e r m i t e o p r o c e d i m e n t o .
^

O P 1 diz : O lh a o s b i c h i n h o s p u l a n d o ai, !

C 2 b a l a n a ra p id a m e n te a c a b e a c p e g a o s u g a d o r o f e r e c i d o pela de n t is t a a u x i l i a r , l e v a n d o - o a
b o t i . C 2
^
da

p e r m a n e c e c o m o r o s t o v i r a d o , o l h o s b a i x o s e b o c a Fechada.

O P l o l h a par a a de n t i st a a u x i l i a r e a p o n t a c o m o r o st o par a
criana

lenol, q ue

est

e m b aixo

q ue

s e r v e pa r a i m o b i l i z a r as c r i a n a s n o s a t e n d i m e n t o s d c e m e r g n c i a . A d e n t i s t a a u x i l i a r fa z
s in al n e g a t i v o c o m
a c a b c a . O P l diz: V a m o s j o g a r u m a a g u i n h a pra l a v a r o d e n t i n h o ! .
C 2 a b r e a b o c a , m a s e m s e g u i d a v ir a a c a b e a pa ra um
fechados.

la do e para o o u t r o c o m

o s o lhos

O P l g u a r d a o m a t e r ia l .
^

C2

acompanha

a m ovim entao

dc

OPl

e da

de n t i st a

auxiliar,

alternando

os

olhares

r e p e t id a s v e z e s .
O P l a r r u m a os in s t r u m e n t o s p o r 12 s e g u n d o s re s t a n t e s .
^
C 2 p r e s t a a t e n o nas o r i e n t a e s d a de n t i st a a u x i l i a r : t e m o s q u e c u i d a r d o s d e n t i n h o s ,
s e n o faz m a i s do d i,
a b re a b o c a g r a n d e q u a n d o o ti o p e d i r , m e u a m o r

Figura 2: Fragmento de Interao Estabelecida entre OP1 e C2 durante Emergncia

Conforme se observa na Figura 2, que descreve a interao entre OP1 e C2, a


criana se mostrou cooperativa em relao ao procedimento odontolgico, enquanto o
odontopediatra fantasiava, oferecia conforto emocional ou contato fsico, descrevia o
procedimento e o funcionamento do equipamento ou elogiava a criana. Essa
cooperao cessou no momento em que o odontopediatra tentou introduzir a escova na
boca da criana, afirmando que havia um bicho dentro dela, o que pode ter contribudo
para assustar a criana. A partir deste momento, o padro de C2 oscilou entre a emisso
de respostas cooperativas, abrindo a boca, quando solicitado, e de respostas opositoras,
fechando a boca, mexendo a cabea e as pernas, virando o rosto e cerrando os olhos.
Para manejar estas respostas opositoras infantis, o odontopediatra adotou algumas
estratgias inadequadas, exemplificadas pela insistncia em dizer que havia um bicho
na boca da criana, pelas inmeras tentativas de imobiliz-la e pelas freqentes crtias
e restries verbais. No obtendo sucesso, tentou ainda empregar a tcnica do pacote*'

Sobre Comportamento e Cognio

(imobilizao total da criana, que enrolado em um lenol, que depois mantido com
fia adesiva), sendo impedido por sua auxiliar de execut-la. Ao final, o OP1 desistiu de
realizar o procedimento odontolgico e guardou seu material.
C 3 est cora o s u g a d o r na b o c a .
O P 2 , c o m g a z e na i n o , di z: A g o r a c r e m e pa r a f aze r a b ar b a c o m o o p a p a i ! " .
C 3 rei ir;* o s u g a d o r da b o c a .
O P 2 tii 7-, O l h a o c t c n i e para f a z e r a b a r b a ! ( p a s s a n d o o c r e m e na b o c a da c r i a n a ) .
^

C 3 p e r n n t e , p o r m c o m e a a c h o ra r .
^

O P 2 ri e c o m e n t a : C h o r a n d o c o m o um b e b e z i n h o ! N o s s a ! .

C 3 a u m e n t a a i n t e n s id a d e do c h o r o .
O P 2 v o lt a - s e par a a m e s a e di z: V a m o s tira r a b a rb a , e n t o ! .
^

C 3 o l h a par a O PZ.

^
n o d e do .

O P 2 d iz : V a m o s tirar a b a r b a ! T i r a r a b a r b a ! E n q u a n t o p e g a outr a g z e e en ro la

C 3 cessa o choro e observa,

O P 2 diz: P r i m e i r o a v i t a m i n a d c l i m o ! , P e a g a z e na t e s o u r a
e se
dir ige
a b o c a da
c r ia n a d i z e n d o : V i t a m i n a de l i m o ! O P 2 c o l o c a a t e s o u ra na b o c a da c r i a n a .

at|

C3 c o m e a a ch or ar .
^

O P 2 c o n t i n u a o p r o c e d i m e n t o , d i z : P r o n t o ! A g o r a v i t a m i n a de l i m o !

C 3 d u n grifo c u r to .
O P 2 diz: Is s o ! ! V i t a m i n a de l i m o *
C 3 grita n o v a m e n t e .
O P 2 di z : A b r e pa ra a t i a ! ! A b r e p a r a a t i a ! ! ( p a s s a n d o os d e d o s c o m g a z e ruis de n t es da
criana),
C 3 vo l t a a c h o ra r .

p ala

O P 2 diz: O l h a
a m e s a de

vitamina

de

lim o!

OP2

diz : P r o n t o a c a b o u ! (se v o l t a

i n s t r u m e n t o s ) e diz n o v a m e n t e A c a b o u ! ! V a m o s tirar a b a r b a ! V a m o s ? .
C 3 o lh a e di m in u i a i n t e n s i d a d e do c h o r o .
O P 2 diz: V a r a o s m o s t r a r a l n g u a !
C 3 abre a b o c a e p e r m i t e o p r o c e d i m e n t o .
I O P 2 l i m p a a l n g u a da c r i a n a e d iz : I s s o ! A b a r b a ! A b a r b a ! O P 2 di z: A c a b o u ! D um
b Ti ji nh o n a g i r a f a ! !
( fa z b e i j o c o m a b o c a c o m o m o d e l o ) .

Danide F. Fioravante, Maria Luiia M arinho e M aria Rita Z. So*n s

b e ij a o s u g a d o r . C 3 p e r m a n e c e c o m o s u g a d n r na b o c a .

ji

O P d i z : G o s t e i m uito da
girafa di zendo:
^M uitoda

ir

grainha! , cnloca

a mo

na m o

da crian a e faz ca rin h o

girafinJtair

C 3 f a * s i n a l po s i t iv o c o m a c a b e a .
O P 2 i z : E a g o r a ? ? 0 <juc Icm q u e f a z e r ?

C3 olh a para o O P 2 .
I

O F 2 s c vo lla para a m e s a , d e i x a a g a / . c e se d i r i g e a c r i a n a e di z : " V a m o s d c s c c r l e m

baixo?
S e g u r a se u n a r i z 1"!

3segura

o nariz e a cadei ra s obe.

Figura 3: Fragmento de Interao Estabelecida entre OP2 e C3 durante Profilaxia

A Figura 3 descreve as interaes entre a odontopediatra OP2 e a criana C3. A


transcrio permite observar que, inicialmente, C3 cooperou com as ordens e
direcionamentos dados pela dentista apenas quando o procedimento clnico propriamente
dito no estava sendo executado. Nos momentos em que a profissional aplicou o flor
(vitamina de limo) ou tentou passar a gaze nos dentes da criana, ela chorou, cessando a
execuo do procedimento e, possivelmente, fugindo da estimulao aversiva. A primeira
reao de OP2, frente ao choro da criana, foi puni-la ao rir e afirmar para a criana que
parecia um "bebezinho (sic), o que pode ter contribudo para aumentar a intensidade do
choro da criana. Assim, a profissional pareceu sensvel a estas respostas da criana e
comeou a adotar estratgias como a fantasia, o conforto emocional ou contato fsico, os
elogios, a descrio do procedimento ou o fazer perguntas. Tais estratgias se mostraram
eficazes em alguns momentos, nos quais C3 parou de chorar para olhar o que a dentista
estava fazendo. Alm disso, a criana se tomou mais cooperativa ao longo do procedimento
odontolgico, provavelmente, devido ao emprego de tais estratgias por parte do profissional.
C4

e s t

im ob ili zad a

c ho ra n d o

P 2
da

realiza

criana
dirige

c iloca

sua

(enrolada

p r o c e d im e n to

O P 2
m es a

se
de

um

e diz:

C 4
se

grita

dirige

por

lenol

17

instrumentos

i n s t r u id e s t o

b o c a

O P 2

em

com

fita

crep c

cm

volta

de

seu

c a r p o ) ,

gritando
s eg u n d o s ,

pega

mais

com

material.

iflstruni ent o
O P 2

dentro

v o l C * Se

para

d
a

b o c a
c ri a n a,

cm

Pro nlo !
mai s
at

? i o m o

alto,

C 4

a m e s a .

\ Pronto-

cho ra

O P 2

n jc x e

volte^se

os

para

ps.
a

criana

c o n l i n u i

p r o c e d i m e n t o

por

s ;g u a d d %
C

tenta

O P 2

C 4

grita

O P 2
^

OP2

retira

C 4

m c u r

piir

d u i ;

v t / c s

e chora

m a is

a 11 o . C 4

grita

c ria n a,

d i z : Mc s l m C 4 1 "

chora

C A
O P 2

se

ma is

O instrum

alio
e n to

e
da

grila.
b c a d t

CA.

sito.

introduz
C 4

u n

gtita

injeo , com

e c hor a

m a i i

anestesia,

na

b o ca

da

que

dura

10

segundos.

alio.

retira a inj e i o
d k m i n u i a i n l e o s i d a d c

do

cho ro.

Sobre Comportamento e C ognilo

13

O P2

introduz
C 4

instrumento

volta

OP2
O P 2

chorar

se v i r a
realiza

na
cui

boc a

da

criana

por

segundos.

m a: 5 i n t e n s i d a d e .

p a r a rrj : s a , p e g a
o piocudim

ento

ouiro
por

instrumento.
10

segundos.

Figura 4: Fragmento de Interao stabeecida entre OP2 e C4 durante Emergncia

Conforme a Figura 4, que descreve a interao entre OP2 e C4, verifica-se que
talvez o fato de C4 estar todo o tempo imobilizado possa ter contribudo para diminuir a
freqncia de utilizao de estratgias adequadas de manejo, por parte de OP2, visto
que as respostas de oposio da criana estavam controladas. Assim, a odontopediatra
pediu para a criana acalmar-se apenas uma vez, e no restante do tempo permaneceu
executando o procedimento odontolgco, C4, por sua vez, chorou e gritou o tempo todo,
principalmente nos momentos em que a profissional colocava os instrumentos dentro
de sua boca. No se pde descartar, neste caso, a prpria dificuldade inerente ao
procedimento clnico. No entanto, ainda assim, considerou-se que seria vivel que OP2
mantivesse uma interao melhor com a criana, por exemplo, conversando com esta
nos momentos de pausa, quando pegava ou preparava os materiais.

Concluses
Com base nos relatos apresentados acima, parece que ambos odontopediatra
manejaram com xito muitas das respostas opositoras das crianas atendidas na
profilaxia mediante o emprego de estratgias adequadas. Essas respostas dos
profissionais parecem ter contribudo para o estabelecimento de um ambiente agradvel
para as crianas, do qual no foi preciso esquivar-se com choros, gritos ou outros
comportamentos opositores. Ao compreenderem, confortarem ou elogiarem as crianas,
essas aes dos odontopediatras podem ter contribudo para aumentar a probabilidade
de respostas cooperativas com o procedimento odontolgco (Fioravante etal., no prelo).
Isso pde ser observado, a partir dos fragmentos de interaes estabelecidas
entre OP1 e C1 e entre OP2 e 03, nos atendiemntos de profilaxia. Durante o atendimento
de C1 e C3, OP1 e OP2 empregaram uma srie de estratgias adequadas de manejo
das respostas infantis, tais como a fantasia, o contato fsico ou o conforto emocional, os
elogios ou a descrio de suas aes de modo a contriburem para evocar respostas
cooperativas por parte das crianas. Parece que ser elogiada ou acariciada pode ter
reforado positivamente respostas cooperativas das crianas, aumentando a
probabilidade de tais respostas em situaes anlogas futuras. Da mesma forma,
quando as crianas cooperaram com o procedimento odontolgco, seu padro pareceu
contribuir para reforar positivamente as respostas adequadas dos profissionais,
aumentando sua probabilidade de emisso durante este tipo de procedimento
odontolgco. Alm disso, provvel que respostas opositoras das crianas durante a
profilaxia possam ter sofrido extino, j'que em geral tendem a no ser conseqenciadas
com a interrupo do procedimento (Fioravante e tal., no prelo; Skinner, 1953/1998).
Alm dessas conseqncias, foi possvel tambm identificar alguns dos
antecedentes que poderiam estar associados emisso das respostas opositoras
das crianas na profilaxia. Conforme demonstrado acima, as respostas opositoras
infantis pareceram no se correlacionar com as respostas inadequadas dos
profissionais, j que os profissionais praticamente no apresentaram respostas
inadequadas durante a profilaxia. Deste modo, foi importante levantar hipteses sobre
a existncia de outras variveis que poderiam estar contribuindo para a emisso destas
respostas, de modo a viabilizar uma interveno junto s mesmas.

DanideP.Fioravante,Maria Lui>a Marinho M aria RitaZ. Soares

..Assim, possivelmente, o procedimento de profilaxia pode ter sido aversivo para


uma parte das crianas, dependendo de sua histria anterior de aprendizagem no
contexto odontolgico. Alguns estmulos inicialmente neutros, tais como a prpria escova,
ao precederem estmulos aversivos da situao odontolgica, podem se tornar
condicionados a estes estmulos aversivos e passar a evocar respostas eficazes em
preveni-los ou reduzi-los (Skinner, 1953/1998). Desse modo, s o fato de estar sentado
na cadeira odontolgica, por exemplo, poderia contribuir para evocar respostas
opositoras, como, por exemplo: choros, gritos ou recusas em cooperar.
Outra varivel que poderia se relacionars respostas opositoras das crianas pareceu
ser a natureza do procedimento odontolgico. As crianas tendem a apresentar altas taxas de
no~colaborao durante os atendimentos de emergncia. Durante a emergncia, quando
comparada profilaxia, houve maior freqncia de respostas como: chorar, gritar, morder,
levantar da cadeira odontolgica ou movimentar o corpo, por exemplo, que geralmente
representam tentativas de se esquivar ou fugir de esimulos aversivos (Skinner, 1953/1998).
Muitas das crianas atendidas na emergncia no tm a experincia de ir periodicamente ao
dentista ou ir quela clnica odontolgica, como as crianas da profilaxia. Alm disso, em geral
emergncia ocasionada por quedas ou cries profundas, por exemplo, que provocam
processos dolorosos. Mesmo quando a criana estava submetida restrio fsica (C4), foi
possvel observar a alta freqncia de choros e de gritos, que so praticamente as nicas
respostas de fuga e de esquiva possveis nesta condio.
Alm de antecedentes como tipo de procedimento odontolgico e novidade da
situao, considera-se que as respostas opositoras infantis possam ocorrendo devido a
suas conseqncias de fazer cessar a estimulao aversiva presente (Skinner, 1953/1998).
Assim, os padres de oposio poderiam estar sendo mantidos por reforo negativo, o que
aumentaria sua probabilidade de ocorrncia em situaes semelhantes no futuro. Isto
pde ser observado no relato acima no qual as respostas da criana de virar o rosto, fechar
a boca ou mexer as pemas, por exemplo, acabaram contribuindo para que o odontopediatra
desistisse da realizao do procedimento odontolgico aps inmeras tentativas.
Essas respostas opositoras infantis dificultaram o manejo da criana por parte
de OP1 e OP2, podendo contribuir para um aumento na freqncia de respostas
inadequadas por parte destes. Entretanto, os dados desta pesquisa sugeriram que as
respostas dos profissionais em situao de emergncia foram mais influenciadas pelo
tipo de procedimento odontolgico do que pelas respostas das prprias crianas
atendidas. Tais dados poderiam ser explicados, em parte, ao se lembrar que OP1 e
OP2 so profissionais recm-formados. Talvez por sua falta de prtica, tenha sido muito
mais difcil para eles realizar procedimentos odontolgicos complexos, ao mesmo tempo
em que conversavam, elogiavam ou distraiam as crianas, por exemplo.
H, ainda, a probabilidade de que as respostas inad eq u a d a s dos
odontopediatras tenham aumentado de freqncia durante a emergncia pelo seu efeito,
mais imediato, em cessar a estimulao aversiva presente, que, no caso, seriam as
respostas de oposio das crianas. Assim, a punio positiva dessas respostas infantis
diminuiria sua probabilidade momentnea de ocorrncia por parte das crianas, ao
mesmo tempo em que reforaria negativamente as respostas dos odontopediatras,
tomando a ocorrncia futura dessas respostas do profissional mais provvel (Skinner,
1953/1998). Ao criticarem ou utilizarem a imobilizao/restrio fsica, tais respostas
dos dentistas conseguiram cessar, momentaneamente, respostas de oposio das
crianas. Desse modo, possvel que estas conseqncias tenham contribudo para
que os profissionais venham a em itir padres de respostas sem elhantes, em
atendimentos de emergncia futuros. E isto, sem se atentar para o fato de que a punio,

Sobre Comportamento t Cogni&o

geralmente, acarreta apenas a supresso imediata do comportamento e evoca reflexos


caractersticos de medo, de ansiedade e de outras emoes (Skinner, 1953/1998).
Alm disso, pode ser possvel tambm que, quer pela complexidade do
procedimento odontolgico, quer pelas particularidades das crianas atendidas, as
tentativas dos odontopediatras de manejaras respostas opositoras infantis, atravs de
estratgias adequadas, no tenham sido efetivas na emergncia. Assim, as respostas
adequadas dos odontopediatras podem ter sido extintas durante atendimentos de
emergncia (Skinner, 1953/1998). Um exemplo que ilustra essa situao foi o fato de
OP1 no obter nenhuma cooperao por parte de C2 ao tentar utilizara fantasia, dizendolhe que havia bichinhos" (sic) em sua boca e que era preciso retir-los.
Finalmente, importante destacar que o treino dos odontopediatras, na utilizao de
estratgias adequadas, de manejo do comportamento infantil, pareceu estar sendo realizado
de forma instrudonal. Este controle instrucional das respostas dos profissionais fez com que
lanassem mo, sempre, das mesmas estratgias frente s respostas opositoras das
crianas. E quando estas estratgias no se mostraram eficazes, no restaram opes aos
odontopediatras seno empregar mtodos inadequados para lidar com as respostas infantis.
Pois, o controle instrucional no favorece a variabilidade comportamental dos odontopediatras,
e no lhes permite criar uma srie de alternativas para lidar com situaes imprevisveis.
Nesse sentido, uma importante contribuio da Anlise do Comportamento
para a formao dos odontopediatras seria o fornecimento de algumas informaes
sobre os princpios que regem o comportamento humano, Assim, identificar as possveis
variveis antecedentes e conseqentes que controlam as respostas das crianas durante
o atendimento odontolgico, tornaria possvel aos profissionais intervirem nas mesmas.
Conseqentemente, esta anlise funcional da situao viabilizaria a utilizao de um rol
maior de alternativas, bem como possibilitaria a criao de novas formas adequadas
de manejo do comportamento infantil.

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REG

Sobre Com portamento e Cognio

Captulo 19
Doena de Alzheimer: panorama geral e
contribuies da Anlise do
Comportamento1
N lda dos Santos P inheiro 1
Joo dos Santos C arm o 1
A lbedy M o reira B aslos 3
U niversidade da A m aznia e U niversidade Federal do Par

A velhice j foi considerada como a ante-sala da morte. Nesta perspectFva> tratavase aos idosos, em geral, como pessoas inteis socialmente. Por essas razes, os velhos
eram retirados da vida pblica e confinados em seus lares, caso os tivessem, ou em
asilos e hospitais se no tivessem familiares e amigos generosos que os acolhessem.
Existia, pois, e ainda existe um conceito pejorativo de velhice em nossa cultura ocidental,
bem diferente do que imperava nos tempos antigos, quando, por exemplo, em Esparta
havia a Gersia, e os Gerontes, os quais dirigiam a vida nacional. Obviamente, hoje
tambm, alguns velhos da classe mdia ou classe mdia alta, aparentemente se mantm
distantes desse descaso geral, mas a conotao outra, bem diferente daquela da
Grcia antiga. Dizemos aparentemente porque, alguns desses velhos se mantm em
posies polticas, alis, raras, porm no deixam de ser por muitos chamados de
caducos. Assim, sua autoridade mais fictcia do que real, pois muitas vezes so mantidos
como figuras decorativas em seu local de atuao. Como se v, nossa sociedade est
longe de efetivar um tratamento e um espso de respeito aos idosos.
Alguns velhos se deparam com possveis acontecimentos de sua idade como
o estado demencial, dentre outros problemas. Segundo Green (2001), a previso de
que a populao mundial de 65 anos ou mais, que em 1995 era de 33,5 milhes,
chegue a 39,4 milhes em 2010 e a mais de 60 milhes at 2030. Com esse aumento
pode surgir uma grande epidemia de doenas relacionadas idade.
Uma das mais graves de todas essas doenas so os distrbios progressivos, os
quais podem ameaar at mesmo nossas experincias de vida bem como as lembranas
que trazemos durante nossa vida, nossa habilidade de comunicao e a ateno de nossa
identidade. O presente texto tratar particularmente da Doena de Alzheimer (DA),
apresentando informaes bsicas acerca dessa patologia e apontando algumas
Trabalho apresentado na aesso Primeios Passos 6o XV Encontro Brasileiro de Pstoolerapiae Medicina Ccmporlatnenbl, 2006. Brasdta-DF.
5Badiaret em Psicologia pela Universidade da Amaznia e Enfermeira pela Universidade Federal do Par.
3Doutor em Educao, Professor do Curso de Psicologia da Universidade da Amaznia.
* Neurologista Professor do Cureo de Medicina da Universidade Federal do Par

NiW a do> S. Pinheiro, Joo dos S. O rm o Albedy Moreira Gastos

contribuies da Anlise do Comportamento o que se refere ao atendimento do portador e,


tambm, de familiares e cuidadores. As informaes aqui contidas destinam-se ao pblico

em geral assim como acadmicos de Psicologia e rea de Sade. Busca-se contribuir com
o tratamento clnico e psicolgico do portador de DA, atravs do uso dos princpios de
aprendizagem, ampliando-se as possibilidades de manuteno ou melhora do quadro.
Outro objetivo auxiliar seus cuidadores a contriburem com a melhora do caso.
Alguns fatores ou situaes predispem o indivduo a ser acometido pela Doena
de Alzheimer, sendo esta inclusive uma questo que vem sendo bastante discutida e tem
sido objeto de muitos estudos e pesquisas em todo o mundo. Parece claro que a Doena
de Alzheimer (DA) no tem uma nica causa, sendo provavelmente devido a uma
combinao de fatores genticos e ambientais. Segundo Kelly (2003) a doena afeta um
em cada cinco idosos com mais de 80 anos. Mesmo assim, atualmente no se dispe de
indicadores claros para se saber quem ser, de alguma forma, afetado no futuro.
Estima-se que a Doena de Alzheimer (DA) seja o mais comum dos distrbios
demenciais. Nos ltimos anos, alguns estudos trouxeram um progresso sem precedentes
compreenso da gentica, fisiopatologia e histria natural da doena. Existem vrios
estudos que, embora iniciais, tm progredido de forma acentuada com avanos
significativos em diagnsticos e tratamentos farmacolgicos e no-farmacolgicos.
Segundo Green (2001), existem marcadores genticos e bioqumicos que podem auxiliar
no diagnstico e nos novos tratamentos farmacuticos, que, pela primeira vez, podem
melhorar tanto os sintomas cognitivos quanto os comportamentais do portador de DA.
Atualmente h uma nova compreenso da importncia do aconselhamento do
paciente assim como do cuidador, de estratgias de m odificao am biental e
comportamental, do valor do planejamento social e da necessidade de se trabalhar
com a famlia inteira assim como com b paciente.
O trabalho de Aiois Alzheimer e suas pesquisas no campo da neuropatologia
despertaram um interesse incomum nesse cam po do conhecim ento, sendo
merecidamente considerado um dos pais da neuropatologia. Ele conseguia conciliar
seus pesados compromissos atendendo pacientes como psiquiatra e dedicava-se
apaixonadamente ao estudo histopatolgico do crtex cerebral. Apesar da importncia da
sua maior descoberta, deve-se ressaltar as inmeras contribuies cientficas por ele a
vrias patologias neurolgicas, especialmente as corticais. Era estimado por seus colegas
de trabalho tanto por seu comportamento profissional quanto por sua conduta social.

Definindo doena de Alzheim er


Segundo o Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa, demncia, palavra de
origem latina (dementia) definida como: qualquer deteriorao mental". Demncia
um termo genrico, definida a partir da deteriorao das habilidades intelectuais
adquiridas, comprometimento da memria, da orientao, do pensamento abstrato e
de alteraes do comportamento.
Mayeux & Chun (1997) afirmam que a doena de Alzheimer o tipo mais comum
de demncia, pois, existem outros tipos de demncia como demncia por corpsculo de
Lewy, demncia vascular, demncia do lobo frontal, demncia de Creuzfeldt-Jacob e
demncia de Huntington, devendo assim existir mais de uma forma de doena de Alzheimer.
Segundo Mayeux & Chun, (1997, p. 534):
Durante muitos anos, o termo doena de Alzheimer se lim itou aos casos com
incio antes dos 65 anos de idade. Anlises clnicas, patolgicas, uttra-estruturais

Sobre Comportamento e Cognio

e bioqumicas mentais indicam que a doena de Alzheimer e a demncia senil


(incio aps os 65 anos) so um nico processo; j existe consenso no sentido de
consider-las como uma nica doena.

Em 1987, o DSM-III (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais EUA) diferencia a doena de Alzheimer da demncia senil.
De acordo com a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento
da CID-10 (1993, p.45):
A demnda uma sndrome decorrente de uma doena cerebral, usualmente de natureza
crnica ou progressiva, na qual h perturbao de mltiplas funes cortcais superiores,
incluindo memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capaddade de
aprendizagem, linguagem e julgamento. No h obnubilao de conscincia. Essa
sndrome ocorre na doena de Alzheimer, na doena cerebrovascular e em outras
condies que, primria ou secundariamente, afetam o crebro.

A classificao anatomodnica das demncias, de acordo com a Escola de Psiquiatria


de Genebra, define diferenas entre as demncias senis e introduz novos termos: a demncia
senil em processo de alzheimerizao" e "demncia senil alzheimerizada (Kelly, 2003).
Assim, h tempos se vem mostrando o rduo caminho a ser percorrido na
compreenso da demncia nos ltimos 30 anos, a partir de quando se reconheceu que
a causa mais comum da demncia senil a patologia descrita por Alois Alzheimer, no
incio do sculo XX, que descreveu tanto as caractersticas clnicas quanto as alteraes
patolgicas (Kelly, 2003). A alzheimerizao da demncia senil foi capaz de transformar as
atitudes da comunidade cientfica e do pblico em geral, pois, o que se pensava ser um
aspecto da senilidade, tomou-se uma doena a ser pesquisada, objetivando-se a cura.
De acordo com o DSM-IV, Classificao de Doenas Mentais, (2000):
Os transtornos na seo Demncia caracterizam-se pelo desenvolvimento de
mltiplos dfdts cognitivos (incJuindo comprometimento da memria) devido aos
efeitos fisiolgicos diretos de uma condio mdica geral, aos efeitos persistentes
de uma substncia ou a mltiplas etiologias (por ex., os efeitos combinados de
doena cerebrovascular e doena de Alzheimer).

Independente da idade, uma vez que todos os dados clnicos, neuropatolgicos


e neuroqumicos da doena de Alzheimer so idnticos, a denominao de Doena de
Alzheimer suficiente, no devendo ser subclassificada em senil ou pr-senil, ou
ainda como querem alguns estudiosos que as ocorridas em idosas e idosos sejam
denominadas de demncia senil do tipo Alzheimer.
Segundo Cotran et al (1991), a doena de Alzheimer (doena degenerativa do crtex
cerebral) uma anomalia que geralmente se manifesta clinicamente sob a forma de
comprometimento das funes Intelectuais mais elevadas e atravs de distrbio de afeto. J
Bear et al (2002) afirmam que a doena de Alzheimer caracteriza-se pela desestruturao do
citoequeleto dos neurnios do crtex cerebral, uma regio enceflica fundamental para as
funes cognitivas. O nico fator de risco bem conhecido e aceito universalmente a idade.
De acordo com o CID-10 (1993, p. 46):
A doena de Alzheimer uma doena cerebral degenerativa primria de etioiogia
desconhecida, com aspectos neuropatolgicos e neuroqumicos caractersticos.
Instala-se usualmente de modo insidioso e desenvove-se lenta, mas continuamente
por um perodo de anos; este pode ser to curto como 2 ou 3 anos, mas
ocasionalmente pode ser consideravelmente mais prolongado. O inicio pode ser
na meia-idade ou at mais cedo (doena de Alzheimer de indo. pr-senil, mas a
incidncia maior na idade avanada (doena de Alzheimer de inldo senil).

224

N ilda dm S. Pinheiro, Joo do* S-Carmo t Albedy M oreira Bajto?

Esse fato to estabelecido que alguns autores tm questionado se a DA no


seria mais que um processo de envelhecimento acelerado, exacerbado e de
aparecimento prematuro.

Neuroqumica da doena de Alzheim er


Com relao a fatores genticos, importante que estes sejam descobertos
precocemente, porm, no so to relevantes na idade avanada. Para Kelly (2003), a presena
do fentipo apoipopnotena E4 (APOE) indica quem apresenta risco de desenvolver a DA.
Alguns estudos desse tipo realizados no Brasil avaliaram fatores de risco gentico,
principalmente o papel do polimorfismo da apolfpoprotena E (APOE) em nossa populao
(Farrer, Cupples, Haines, Hyman, Kukull, Mayeux, Myers, Pericak-vance, Risch, Van duijn,
1997). APOE uma protena do plasma relacionada com o transporte de colesterol e
codificada por um gene localizado no cromossomo 19. H trs alelos (e2, e3 e e4) e seis
fentipos correspondentes. Em populaes caucasianas, o alelo mais freqente o e3,
ocorrendo em cerca de 75% dos cromossomos, enquanto as freqncias dos alelos e2
e e4 so de 8% e 15%, respectivamente. Estudos epidemiolgicos demonstram que, em
indivduos com DA, a freqncia do alelo e4 desproporcionalmente elevada, com valores
geralmente situados entre 25% e 40%. Pessoas com um alelo e4 tm razo de chance
(odds ratio:OR) entre 2,2 e 4,4 de desenvolver DA quando comparadas a pessoas com
alelos e3/e3; enquanto os homozigotos para alelo e4 tm OR de 5,1 a 34,3. Alm disso, os
portadores do alelo e4 tendem a desenvolver os sintomas de DA mais precocemente,
efeito ainda mais evidente nos homozigotos. Em contrapartida, o alelo e2 pode conferir
um discreto efeito protetor porque sua freqncia tem sido referida como um pouco menor
entre indivduos com DA que na populao geral, mas este resultado no tem se
reproduzido sistematicamente. Quando* indivduos com alelos e2/e3 apresentam DA, a
idade de incio mais avanada que nos portadores de e4 (Farrer et al., 1997).
A importncia do alelo e4, aparentemente, no a mesma nos diversos grupos
tnicos, com valores diferentes de OR (FarreR et al., 1997). Em rabes residentes em
Israel, por exemplo, a prevalncia de DA elevada (20,5% dos indivduos com mais de
60 anos), enquanto o alelo e4 relativamente incomum tanto em controles como em
pacientes (Bowirrat, Friedlan, Chapmam, Korczyn, 1999).
Alguns estudos realizados no Brasil sugerem que o papel do alelo e4 pode ser
menos importante em nossa populao. Larrandaburu, Chaves e Hutz, (1997) estudaram
populao caucaside do sul do Brasil e encontraram freqncias do alelo e4 de 34%
e de 11% em 12 pacientes com DA e 100 controles, respectivamente. Almeida e
Shimokomaki (1997) constataram prevalncias do alelo e4 de 2 2,1% e de 8,9%, na
cidade de So Paulo, em 43 casos de DA provvel e 56 controles, enquanto Souza,
Tajara, Tognola, Godoy, Brando, Pinheiro Junior (1998) em cidade do interior do Estado
de So Paulo, verificaram 2 5 % e 7% em 18 pacientes com DA e 14 controles,
respectivamente. Esses estudos avaliaram um nmero relativamente pequeno de
indivduos, de modo que as prevalncias baixas do alelo e4 nos estudos brasileiros,
tanto entre controles como em pacientes com DA necessitam de confirmao.
Como j foi citado anteriormente, vale lembrar que fatores genticos e ambientais
interagem condicionando a idade em que se iniciam as manifestaes da doena,
sendo assim considerados fatores de risco para a DA. Infelizmente sabemos pouco
sobre esses fatores ambientais, impedindo o tratamento profiltico.
Segundo Nitrini (2000), ainda com relao aos fatores genticos, existe uma
maior incidncia entre gmeos monozigticos do que em gmeos dzigticos. Segundo

Sobra Comportamento t Cognio

esse autor, h relatos de mais de 100 famlias com herana autossmica dominante.
Pelo uso de polimorfismo de restrio da extenso de fragmentos, encontrou-se ligao
ao crom ossom a 21 ou ao 14 em alguns indivduos com DA familiar de incio precoce.
Mutaes pontuais no gene da protena precursora de amilide no cromossoma 21 foram
encontradas em 12 dessas famlias. Em contraste foram encontradas ligaes a mltiplos
pontos do cromossoma 19 em famlias com doena de Alzheimer de incio tardio. A regio
do cromossoma 19 inclui o gene da apolipoprotena E, uma protena que liga beta-amilide
e est envolvida no transporte de colesterol. H freqncia do alelo da apolipoprotena E
(uma isoforma do Apo-E) foi verificada como sendo de 40% na DA familiar ou espordica
de 15% nos controles. Ressalta-se que essa associao foi observada independentemente
da idade de incio e pode ser marcador da suscetbilidade doena de Alzheimer.

Epdemoiogia
Nos EUA, a prevalncia da doena de Alzheimer em pessoas de 65 anos de
idade ou mais estimada como sendo de 10,3%, elevando-se para 47% naquelas
acima de 80 anos. At 2:6% das pessoas acima dos 65 anos vm apresentar a DA
anualmente. A freqncia varia pouco por sexo ou grupo tnico. Taxas semelhantes de
doena tm sido encontradas em outros pases industrializados (Mayeux & Chun, 1995).
Segundo a Associao Brasileira de Alzheimer (ABRAz), dentro de 25 anos 34
milhes de pessoas desenvolvero demncia, e mais da metade das pessoas com
essa patologia padecem do mal de Alzheimer.

Etiologia
Segundo Nitrine (2000) estudos sugerem fortemente que as mulheres sejam
mais afetadas do que os homens, mas, como a expectativa de vida das mulheres peio
menos 5 anos maior que dos homens essa correlao ainda precisa ser
estatisticamente ajustada e melhor esclarecida.
Um dos fatores de grande relevncia o nivel de educao, podendo assim se
considerar um fator de proteo para a DA, pois, quanto maior o nmero de anos de
estudo formal menor seria o risco de desenvolver Alzheimer (Mayeux & Chun, 1995). Essa
possibilidade deve ser analisada com reserva a partir da constatao de que pessoas
com mais escolaridade administram suas limitaes cognitivas com maior facilidade
que analfabetos ou com baixo nvel de escolaridade. importante dizer que a plasticidade
neuronal tambm pode estar implicada nesse processo (Mayeux & Chun, 1995).
Segundo Nitrine (2000), leses cranioenceflicas, baixos nveis de instruo e
sndrome de Down em um parente de primeiro grau tambm se associam a maior risco
de doena de Alzheimer, o que refora a observao anterior. Outros possveis fatores
de risco tem sido estudados, porm, com pouco resultado prtico como: exposio ou
ingesto de substncias txicas como o lcool, chumbo e solventes orgnicos;
medicamentos diversos; trauma craniano; exposio radiao; estilo de vida; estresse;
infeces; doenas imunolgicas, e cncer.

Diagnstico
O diagnstico de DA tem como fundamentao a presena de demncia em que o
distrbio de memria geralmente a manifestao inicial, e na excluso de outras hipteses

226

N iida dos S. Pinheiro,Joo do S. Carmo e Albcdy M oreira Bastos

etiolgicas (Nitrini, 2000). Ainda segundo esse autor nos ltimos anos surgiram ou esto se
desenvolvendo novos mtodos diagnsticos, cujo valor prtico necessita de comprovao.
Segundo Mayeux & Chun, (1997, p. 535):
Doena de AJzheimer se manifesta como uma demncia progressiva, com perda
crescente de memria e funo intelectual e distrbio da fala. Inicialmente h um
ligeiro embotamento das faculdades intelectuais. O pensamento toma-se lento, a
capacidade de atuao nas esferas sodal e econmica prejudicada e a memria
mostra-se deficiente Os primeiros sintomas incluem distrbios das funes da
linguagem (anomia, ecoalia, dificuldade na compreenso da linguagem escrita e
oral), apraxias e agnosias.

Os pacientes de DA com alguma noo crtica de sua desorientao podem ficar


deprimidos, o que observado em cerca de 25% dos pacientes (Mayeux & Chun, 1997).
tambm comum nos pacientes de DA agitao e inquietao. Sinais motores so raros no
incio da doena, porm, depois os portadores podem vir a apresentar alteraes nos reflexos
e marcha lenta, arrastando os ps. Mioclonias e crises convulsivas podem ocorrer em alguns
pacientes tardiamente na evoluo. No incio da evoluo tambm se pode apresentar
mioclonias. Ainda, sinais extrapiramidais assodam-se a um declnio intelectual mais rpido.
A doena de Alzheimer caracteriza-se pela atrofia do crtex cerebral e segundo
Mayeux & Chun (1997), o processo geralmente difuso, mas pode ser mais grave no
lobo frontal, parietal e temporal.
Segundo Nitrini (2000), os distrbios mais caractersticos da DA so decorrentes
do declnio cognitivo, havendo assim, o comprometimento da memria, da linguagem,
das gnosias, das praxias ou das funes executivas constitui o ncleo sindrmico da
DA. Tambm existem ouras alteraes como distrbio do sono, sintomas depressivos,
manifestaes psicticas e estas, podero obter uso de tratamento farmacolgico, o
que no ser abordado nesse trabalho, pois, o que mais nos interessa o tratamento
sintomtico dos distrbios cognitivos.
Segundo Mayeux & Chun (1997), nos estgios term inais da DA, esta
notavelmente consistente, isto , a atividade intelectual cessa; o paciente torna-se dcil
e acaba por ser reduzido a um estado vegetativo. Pode ocorrer fraqueza e contraturas
dos membros. O controle das funes vesical e intestinal perdido.
A neuroimagen como Volumetria do lobo temporal e espectroscopia, ambas
usando ressonncia magntica, cintilografia de perfuso (SPECT), tem trazido grandes
contribuies para o diagnstico da DA (Nitrini, 2000). Porm, importante que se
comprove os resultados da neuroimagen em fase inicial da DA pois, nesse perodo o
diagnstico tende a ser mais difcil.
Segundo Nitrini (2000), uma outra contribuio para o diagnstico a
demonstrao da protena tau encontrar-se alta, enquanto a do peptdeo Abeta com 42
aminocidos baixa no lquido cefalorraquiano (LCR) na DA, e especialmente quando
associada determinao dos alelos da apolipoprotena E. Como critrio diagnstico
tambm podemos citar dficits em duas ou mais reas da cognio assim como piora
progressiva da memria e outras funes cognitivas.

Patologia
Alm dos critrios clnicos para diagnstico da DA importante, tambm,
evidncias histopatolgicas obtidas por uma bipsia ou autpsia.
O grau de atrofia do crtex cerebral varia. O peso de crebros de indivduos com
DA pode variar em 850 e 1.250g autpsia (Mayeux & Chun, 1997), ao exame

Sob Comportamento r Cognio

microscpico, h perda tanto nos neurnios como de neurpilo no crtex, e pode-se


observar tambm uma desmielinizao secundria na substncia branca subcortical.
Segundo esses mesmos autores, o que se chama de forma mais caracterstica so as
placas senis assim como os emaranhados neurofibrilares argentoflicos. Essas placas
senis so encontradas em todo o crtex cerebral e hipocampo em que o nmero de
placas por campo microscpico correlaciona-se com o grau de perda neuronal (Mayeux
& Chun, 1997). Os emaranhados neurofibrilares so as estruturas fibrilares
intracitoplasmticas neuronais e, podem ser visveis com o corante Bielschowsky.
As placas neurticas senis so leses microscpicas esfricas que so melhor
visveis tambm com o corante de Bielschowsky em que uma parte central de material amilide
extracelular circundada por tem/inaes axonas aumentadas (neuritos). Ressa/ta-se que
no se tem certeza que a parte central amilide (visvel com corante vermelho ou Congo ou
tioflavina S) originada de neurnios ou de vasos sangneos (Mayeux & Chun, 1997).
Existem vrios critrios para diagnstico clnico de DA, e incluem demncia
estabelecida por exame clnico e documentada pelo Mni-Mentaf Test, Sfessed Dementra
Scale, ou algum exame similar e confirmado por testes neuropsicolgicos, sendo que
o Mini-Mental mais usado por profissionais da rea (Nitiini, 2000).
Ainda assim, existem outras escalas de avaliao especfica como a escala de
Gravidade Global e Aterao, Escala de Comportamento, escala de atividades de Vida
Diria assim como Escala de Qualidade de Vida.
Na medida que tratamentos mais eficazes forem surgindo e estiverem
dispnveis para tratamento da DA, os testes para identificar os indivduos sob risco se
tornaro ainda mais importantes, devendo assim inchir, os testes de marcadores
genticos e biolgicos da DA.
Contudo a classificao da Doena de Alzheimer para propsitos de pesquisa
deve especificar caractersticas que podem diferenciar subtipos das desordens como a
ocorrncia familiar; incio antes dos 65 anos de idade; presena de trissomia do cromossomo
21 e a coexistncia de outras condies relevantes como a doena de Parkinson.
Aguardamos que medidas sejam desenvolvidas de forma mais eficiente e
susceptvel de resultados clinicamente significativos ao se testarem os novos
tratamentos assim como se avaliar a resposta dos pacientes a tratamentos especficos.
Tambm vale ressaltar que a questo dos fatores preditivos da velocidade de declnio e
outros que identifiquem subgrupos de pacientes sensveis a determinados agentes
teraputicos tambm tero um papel mais relevante no tratamento futuro.
Para pesquisas futuras importante sabermos que a doena de Alzheimer tem
etiologia multifatorial, com fatores genticos e ambientais que interagem em uma relao
complexa, monitorando-se o risco de se desenvolver a doena. No entanto, ainda
preciso que se elucidem os principais fatores de risco ambientais, a fim de que, quando
isso ocorrer, a preveno primria seja mais eficaz.

Tratamento
No tratamento da DA, segundo Nitrini (2000), primeiramente foram usados os
vasodilatadores, com base na crena equivocada de que a insuficincia vascular
cerebral fosse responsvel pela demncia senil". Logo depois, surgiram os
nootrpicos, drogas estas que foram testadas em animais e exibiram algum efeito
positivo sobre o aprendizado ou a memria, cujo mecanismo de ao geralmente
desconhecido ou apenas presumido (Nitrini, 2000)

N ilda dos S. Pinheiro, Joo dos S. Carmo e Albedy M o m ra Bastos

Nitrini (2000), afirma que agentes farmacolgicos que atuem nos diversos
passos do metabolismo e efeitos txicos da protena Abeta, ou na hiperfosforilao da
protena tau ou sobre conseqncias dos distrbios do metabolismo oxidativo, poderiam
ter esse efeito. Estima-se que ainda haver grandes possibilidades de avano neste
campo, e que este se ampiiar nos prximos anos, no que diz respeito a ensaios
farmacolgicos qom modelos de animais transgnios.

C on tribu i e s da anlise do com p orta m e n to ao tre in a m e n to do


curador
H poucos estudos especficos com o cuidador de pacientes com Alzheimer na:
literatura da Anlise do Comportamento (AC). Entretanto, a AC tem produzido
conhecimento slido quanto programao de repertrios que podem ser utilizados no
treinamento de cuidadores, a fim de aperfeioar suas habilidades ou estabelecer
comportamentos ainda no aprendidos.
No caso de cuidadores cujos pacientes so seus prprios cnjuges, Harris
(1993) entrevistou 15 homens, cuidadores, de diferentes origens sociais, e identificou
em suas declaraes verbais uma alta freqncia dos seguintes temas: compromisso;
isolamento social; perda de companheirismo; controle; senso de realizao; uma
abordagem de soluo de problemas; diminuio da sobrecarga com o passar do
tempo; baixa expectativa de ter filhos.
Lewin & Lundervold (1990), por exemplo, investigaram pessoas que atuam
como cuidadores de seus prprios cnjuges, e identificaram um conflito que chamaram
de separao-individuao, o qual est sob controle tanto de antecedentes e
conseqentes verbais e no-verbais liberados pelo paciente ou pela equipe mdica,
quanto de auto-regras disfuncionais do prprio cuidador. Estes eventos controladores
foram alterados atravs de dois procedimentos especficos: treinar os membros da
famfia nuclear em procedimentos e tcnicas de modificao do comportamento a frm
de saber lidar com os problemas comumente vivenciados pelo paciente; ensinar o
cuidador a identificar e descrever as auto-regras de forma a poder alter-las no futuro.
Como se sabe, cuidadores so fundam entais para as pesq u isa s com
medicamentos para a doena de Alzheimer. Seu papel envolve o monitoramento de
respostas do paciente ao medicamentos, identificao de possveis efeitos colaterais
ou adversos, identificao da eficcia do medicamento atravs da descrio de alteraes
positivas no comportamento do paciente. Para tanto, faz-se necessrio o treinamento
dos cuidadores no sentido de aumentar sua eficincia quanto quelas habilidades.
Tem-se percebido que o domnio dos princpios de modificao do comportamento
e a aprendizagem de observao e registro de comportamentos so bastante teis tanto para
o aumento da qualidade da atuao do cuidador, quanto para seu prprio benefcio enquanto
pessoa, O uso de tcnicas de observao, registro, modelagem, prompts de diversas
modalidades e liberao de reforo contingente podem ser ensinados ao cuidador. Alm
disso, importante que o cuidador aprenda a ser assertivo e ainda cuidar de si mesmo.
Para Bakke (1997), embora se saiba que o uso de medicamentos ainda o
tratamento de eleio entre mdicos, tem ocorrido um aumento significativo na busca
de tratamentos sem o uso de drogas. Este autor indica que a Anlise Aplicada do
Comportamento (AAC) a abordagenf predominante, quando o assunto a aplicao
de tcnicas e procedimentos que no envolvam drogas, para ajudar pessoas com
limitaes cognitivas associadas a problemas de desenvolvimento.

Sobre Comportsm tntoeCojim So

A AAC possibilita a identificao dos eventos controladores e originadores dos


problemas de comportamento dos indivduos, atravs de anlise funcional, Uma anlise
funcional permite a busca de informaes no ambiente, nas contingncias que estiveram
em vigor no passado e nas contingncias que esto em vigor atualmente. Permite, tambm,
identificar que funo determinados comportamentos-problema tem sobre o indivduo que
os emite. A AAC, com isso, possibilita o planejamento e aplicao de procedimentos que
auxiliam tanto os cuidadores quanto o prprio paciente em termos de aumento nas habilidades
de enfrentamento necessrias para lidar com as limitaes impostas pela DA.
Estudos brasileiros precisam ser conduzidos, tanto com cuidadores quanto com
pacientes DA, envolvendo trs aspectos bsicos: ensino dos princpios do comportamento e
de anlise funcional; programao de repertrios e habilidades para cuidadores e familiares;
programao de modificao de comportamentos-problema para os pacientes DA.

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230

Ana Lucla Cortegoso

Captulo 20
O conceito de preveno para o
behaviorismo radical: em busca
de prticas preventivas de
maior sucesso
A n a C arn a S telko P ereira
A le x a n d re D ttrich

Trabalhos preventivos propiciam resultados mais positivos em longo prazo e


menores custos que a remediao (Meio, Silvares & Conte, 2000) e, em uma implantao
de preveno em larga escala, at resultados mnimos, como porcentagem de sucesso
de cerca de 3%, justificam a execuo da preveno (Hovell, Kaplan & Hovell, 1991) contudo, o tema preveno recebe pouca ateno. Nem mesmo est evidente o que se
considera preveno, e qual a definio que propicia facilidades para a construo,
implementao e avaliao de prticas preventivas.
Conforme apontam Hovell e cols. (1991), a definio de preveno utilizada
pode influenciar a taxa de prticas reconhecidas, dificultando uma estimativa real das
intervenes eficazes. Em acrscimo, Fawcett e cols. (1988) afirmam que a formulao,
a adoo e a implementao de polticas pblicas se apoiam, pelo menos em parte, em
conceituaes particulares do comportamento humano. Assim, as dvidas, as respostas,
as responsabilidades e as tcnicas em relao criao e execuo de polticas pblicas
sero melhor entendidas e efetivadas a partir da conceituao do comportamento
humano. Portanto, a conceituao comportamental deve ser a linha mestra para a
definio dos compromissos das polticas pblicas e dos limites de implantao dessas
(Fawcett e cols, 1988). Desse modo, busca-se no presente trabalho realizar uma
definio de preveno a partir da perspectiva behaviorista radical.
Para tanto, inicialmente, apresenta-se os conceitos de preveno mais
freqentemente utilizados em pesquisas cientficas, fazendo uma anlise dos mesmos
pelo referencial behaviorista radical. Depois, descrevesse sucintamente algumas das
dificuldades e alternativas para o engajamento de trs personagens importantes para a
realizao de preveno: clientes, profissionais e cientistas. Em seguida, so analisadas
as interaes entre esses personagens, utilizando conceitos de Skinner (a respeito de
comportamento em grupo e prticas culturais). Por fim, prope-se um conceito de
preveno que contemple a complexidade ds aspectos abordados.

Sobre Comportamento e Cognio

231

Definies de preveno:
Diversos autores no behav/oristas propem conceitos variados de preveno.
Coie e cols. (1993), por exemplo, definem como principal objetivo da cincia preventiva
a evitao e a diminuio das maiores disfunes humanas. O principa fator
determinante para a consecuo dessa meta a eliminao ou diminuio das causas
das desordens. Portanto, para os autores, o esforo da preveno ocorre, por definio,
antes da manifestao da doena. Assim, a pesquisa preventiva se focaliza primeiramente
no estudo sistemtico de precursores de doenas e de sade, denominados fatores de
risco e fatores de proteo, respectivamente. Dessa forma, as intervenes preventivas
focalizanvse em diminuir os fatores de risco e em aumentar os fatores de proteo.
Existem diversos aspectos desses fatores que devem ser investigados para se realizar
prticas preventivas. Segundo os autores, deve-se notar a respeito dos fatores de risco:
1.Formas especficas de desordens clnicas esto geralmente associadas a variados
fatores de risco e raramente a um nico fator.
2.Alguns fatores de risco s predizem disfunes em perodos determinados do
desenvolvimento humano, enquanto outros so preditores de distrbios ao longo de
qualquer perodo do ciclo vital.
3.Os fatores de risco tm efeito acumulativo na probabilidade de aparecimento de
disfunes, de acordo com a quantidade e a toxicidade" dos mesmos.
4.Desordens clnicas diferentes podem ter fatores de risco em comum.
A respeito dos fatores de proteo, segundo Coie e cols. (1993), deve-se notar que:
1.0s fatores de proteo podem interatuar com os fatores de risco, diminuindo os
efeitos destes ltimos.
2.0s fatores de proteo podem rompera cadeia dos fatores de risco que levam s disfunes.
3.Os fatores de proteo podem prevenir a ocorrncia de fatores de risco.
Winett, Moore e Anderson (1991), autores behavioristas radicais, diferentemente
de Coie e cols. (1993), supem que a preveno pode existir quando j h manifestao
de doena. Os autores fazem referncia a dois tipos de preveno: a primria e a
secundria. A primria tem como objetivo reduzir a incidncia de uma doena ou desordem
na populao e , por isso, geralmente, baseada em dados populacionais. Na preveno
primria, h uma expectativa de modestas alteraes comportamentais no plano individual,
pois os fatores usualmente associados com um maior grau de mudana no podem ser
maximizados em esforos de larga escala. A preveno secundria prope o tratamento
de pessoas que manifestaram sintomas de desordens ou de pessoas em alto grau de
risco para o desenvolvimento de doenas. Este tipo de preveno, comumente, recebe
um tratamento de estratgia clnica e as expectativas de mudanas de comportamentos
no plano individual so considerveis, porque as intervenes so usualmente intensivas.
A dificuldade que, segundo os autores, a preveno secundria cara, e no pode ser
aplicada em larga escala, limitando os efeitos em termos populacionais.
A World Health Organization (WHO, 2001), ao elaborar um documento sobre
preveno e promoo em sade mental", aponta algumas definies de preveno.
Apesar de elas terem sido investigadas para este campo especfico, so relevantes e
comumente utilizadas, em nossa opinio, para outras reas preventivas.
Uma das definies organiza a preveno em trs grupos: preveno primria,
secundria e terciria. Vale ressaltar que as duas primeiras so diferentes das
tnencionadas por Winett e cols. (1991). A primria se divide em trs, de acordo com o

232

An Carina Sietko Peretra e Alenandre ittrich

pb/ico-aivo a que se dirige: a) para toda uma populao, b) para um grupo que tem
maior risco de contrair uma doena do que a'populao em geral, c) para pessoas que
j foram identificadas como em alta probabilidade de contrair uma doena. A secundria
aquela que busca reduzir a prevalncia de uma doena e a terciria busca reduzir os
prejuzos de uma enfermidade ou a re-ocorrncia dela.
Outra definio apresentada pefa WHO. (2001) considera que a preveno a
atuao em fatores de risco, sendo tal jntervno realizada em perodos limitados de
tempo. Caso a doena se instale, a ao vis diminuir a severidade, o curso e durao da
doena. Ainda de acordo com a WHO (2001), a preveno a evitao de doena, mas deve
estar atrelada promoo de sade e bem-estar. A Organizao afirma, ao investigar as
desordens psicolgicas, que alm de fatores individuais como comportamentos e estilos
de vida, esto envolvidos fatores sociais, como condio financeira, educacional, sanitria
e de trabalho. Atuar nos -fatores sociais promover sade, o que contribui para a preveno.
Kellam e Langevin (2003) realizaram uma pesquisa na qual foram entrevistados
trinta e um pesquisadores de destque que atuam na temtica preveno. Os
participantes mencionaram quatro estratgias de ao nessa rea. Uma se direciona a '
indivduos, outra compreende pequenos contextos sociais - como famlia e um grupo
de estudantes da mesma classe. Uma terceira aborda cidades e estados e a ltima
engloba todo um pas. Portanto, percebemos semelhanas entre a perspectiva apontada
pela WHO (2001) e a da pesquisa dos autores, pois ambos ampliam a preveno para
outros campos de atuao, alm do individual.
Fredrickson (2000) acredita que a preveno das doenas mentais deve
contemplar as emoes. Para a autora, existem emoes positivas e negativas, sendo
que as primeiras so responsveis pela sade, enquanto as ltimas pelas doenas.
Atravs de emoes positivas, o indivduo capaz de desenvolver novos modos de
pensar e habilidades de enfrentamento.
A concepo de Fredrickson (2000) no se sustenta para o behaviorismo radical.
Para este, emoes so respostas comportamentais, sendo explicadas por meio de
relaes comportamentais descritas por contingncias de reforo - e no so, portanto,
capazes de criar novos repertrios comportamentais. Para Skinner (2003/1953), No
de qualquer auxlio, na soluo de um problema prtico, dizer-se que algum aspecto do
comportamento do homem se deve frustrao ou ansiedade; precisamos tambm
saber como a frustrao ou a ansiedade foi induzida e como pode ser alterada (p. 184).
Berlinguer (1994) apresenta algumas reflexes originais a respeito da preveno.
Segundo o autor, existem equvocos comuns quando se discorre a respeito do tema: 1)
Prevenir se ope cura, como se ao se realizar preveno no se estivesse curando; 2)
Discorre-se freqentemente sobre o valor da preveno, mas no h incentivos
condizentes com essa declarao: Os governos das naes desenvolvidas dedicam a
este fim no mais que 3 a 6% da despesa sanitria, e os das naes menos
desenvolvidas uma alquota muito menor; 3) Prevenir custa sempre menos do que
remediar. O autor exemplifica afirmando que possvel prevenir muitas doenas, mas
no a velhice, a qual o perodo no qual mais ocorrem despesas com medicamentos;
4) Um quarto equvoco acreditar que prevenir sempre atenua sofrimentos. Por meio
da autpsia de pessoas com mais de 50 anos, mortas por diversas causas, verificouse que quase um tero tinha carcinoma prosttico latente e ainda incuo. O pesquisador
afirma que o diagnstico destes casos,e a operao cirrgica que teria sid realizada
poderiam ser prejudiciais pelo risco, pelas seqelas da interveno, pelos efeitos
psicolgicos de saber-se canceroso e pelos custos financeiros do atendimento.

Sobre Comportamento e Cognio

233

Apesar dessas colocaes, o autor expe princpios ticos que justificariam a


preveno: a) virtude antecipatria - "capacidade de intervir com a finalidade de evitar
um dano, um sim vida.; b) universalidade - a preveno permite um direito igualitrio
em relao sade, tendo um potencial maior nesse aspecto do que os servios
diagnsticos e curativos. No caso da vacinao coletiva, permite uma indiferenciao
entre classes sociais no acesso sade; c) princpio de atenuao de conflitos - os
profissionais da sade muitas vezes lucram e recebem reconhecimento atravs do
sofrimento e da doena, ao buscar resolv-los. Quando prticas preventivas so
realizadas, reduz-se essa percepo acerca do valor do trabalho desses profissionais.
Alm de Winett e cols. (1991), outros autores fundamentados pela filosofia
behaviorsta radical tambm apresentam comentrios importantes sobre o lema da
preveno . Zamberlan, Freitas, Fukahori e Novais (2003) afirmam que a preveno
consiste na anlise e contextualizao dos processos de mudana pelo qual um
organismo passa e promoo de repertrios comportamentais adequados para interagir
com o ambiente. Para August, Egan, Realmuto e Hektner (2003), a preveno depende
de fatores individuais. As prticas preventivas devem levar em conta tais fatores para
que haja acrscimo de ganhos aos programas preventivos. J Inesta (1990) afirma que,
ao realizar preveno, o psiclogo clnico deve levar o cliente a:
1.saber o que deve fazer;
2.saber como fazer;
3.saber porque tem que fazer;
4.saber como reconhecer a oportunidade de fazer algo ou no;
.saber fazer outras coisas em situaes de risco ou fazer o mesmo de outra maneira.
Tais aes envolvem, de uma perspectiva analtico-com portam ental,
discriminao de estmulos, treinos comportamentais e operaes estabelecedoras.
Alm disso, Inesta (1990) afirma que o saber no se refere disponibilidade das
informaes em si mesma, pois estas devem estar vinculadas a uma prtica de
reconhecimento das condies ambientais, ao exerccio dos comportamentos
implicados e do contato com os efeitos dessas aes, pois, caso o contrrio, no h
impacto no comportamento futuro de um indivduo.
Hovell e cols. (1991) acrescentam que os modelos cognitivos de preveno
desviam a ateno dos determinantes mais relevantes para a modificao de
comportamentos. Esses determinantes estariam baseados na anlise funcional do
comportamento, sendo extremamente importante a investigao de contingncias, de
esquemas de reforamento e de controle de estmulos. Em acrscimo, Ingberman
(2001) prope: devem se criar contingncias para que o saber torne-se um poder
fazer.
Percebe-se, portanto, que no h uma definio nica para preveno. Como
so poucos os indivduos que se envolvem com a preveno, pode-se supor necessria
uma definio mais coesa, que contemple aspectos que favoream a realizao de
prticas preventivas.

D ificuldades e alternativas para o engajamento de personagens


importantes preveno
Para realizao de preveno, de modo sistemtico, devem existir no mnimo,
trs personagens: os clientes, os profissionais e os cientistas. Clientes so os indivduos

234

A na Carina Slriko Pereira e Alexandre Ditt-rich

aos quais os profissionais propem, por diversos meios, alteraes comportamentais


que visem manuteno da sade. Os conhecimentos utilizados peto profissional, por
sua vez, derivam, sobretudo, do trabalho de cientistas que realizam pesquisas no campo
da preveno. Obviamente, uma mesma pessoa pode desempenhar o papel de cientista
e de profissional.
Um importante fato a ser notado que existem contingncias responsveis
pela baixa freqncia de comportamentos em prol da preveno nos campos onde ela
aplicvel, mas que tambm pode-se criar contingncias que aumentem tal freqncia.
A seguir, faz-se uma breve explicitao de ambas.
Dentre as contingncias dificultadoras para o engajamento dos clientes em
prticas preventivas, nota-se, inicialmente, que existem reforos de curta durao
produzidos por meio de comportamentos de risco, e os reforos a comportamentos
preventivos ocorrem, geralmente, com atraso (Sopena, 1991). Alm disso, a
participao em programas preventivos consome tempo, que poderia ser utilizado
para a realizao de comportamentos consequenciados com reforos no relacionados
diretamente como a participao em programas. Por fim, tal participao pode
demandar custos financeiros, como para a locomoo at o local da interveno. J
algumas contingncias facititadoras para o engajamento dos clientes em prticas
preventivas so: a utilizao de princpios da seleo do comportamento de forma
sistemtica e explcita (Biglan, 2003) e princpios de adaptao de program as
preventivos (Collins, Murphy & Bierman, 2004). Estes ltimos incentivam que haja a
definio de caractersticas que diferenciam certos clientes de outros e as quais
podem alterar o sucesso da interveno, e tambm orientam a formulao de diretrizes
de ao para casos em que se perceba que clientes possuem tais caractersticas.
Um exemplo um programa preveetivo de desordens de conduta em crianas de
risco que perceba as diferenas entre uma fam lia com muitos conflitos como
depresso materna e brigas freqentes entre pais e crianas e uma famlia que no
tem o mesmo tipo de problema. Para a primeira, seria preciso m uitas visita s
domiciliares j para a segunda a mesma quantidade de visitas poderia desenvolver
dependncia na resoluo de problemas dirios, estigmatizar os participantes e causar
a sensao de intromisso. Assim o programa deve prever adaptaes de acordo
com as caractersticas dos participantes. Tambm se faz necessria a investigao
de maneiras para flexibilizar os horrios e datas das intervenes e minimizar o perodo
de tempo de participao dos clientes aos programas (Spoth & Redmond, 2002). Em
Pereira e Dittrich (2007) descrevem-se vrias contingncias que se relacionam ao
engajamento de clientes.
A respeito das contingncias d ific u lta d o ra s para o e n g a ja m e n to de
profissionais, pode-se afirmar que a formao acadmica, geralmente, proporciona
mais reforamento aos alunos por curar/resolver problemas do que por prevenir,
conform e apontam H ovell e cols. (1991) em uma pesquisa que a n a lis a os
atendimentos mdicos nos Estados Unidos e busca descobrir porque so poucos os
servios preventivos prestados. Alm disso, o status social na interveno curativa
mais facilmente alcanado, pois mais evidente a relao entre a interveno curativa
e a melhora do cliente, enquanto difcil a percepo do cliente da relao entre a
interveno preventiva proposta e a manuteno da sade (Hovell e cols., 1991).
Tambm os ganhos financeiros com a preveno, quando comparados aos ganhos
com as prticas curativas ou remediativas, so menores (Hovell e cols., 1991). Dentre
as contingncias que facilitariam o engajamento de profissionais, uma delas seria
realizar mudanas na forma de .contratao de funcionrios, no modo de funcionamento

Sobre Comportamento e Cognio

235

de instituies e nos sistemas j existentes. A mudana no mercado de trabalho faria


com que houvesse uma reformulao nos cursos de graduao e de ps-graduao.
O que muitas pesquisas apontam, segundo Biglan (2003), que para que se adote
um programa preventivo em uma organizao, as pessoas nessa organizao devem
ter atitudes favorveis em relao a essa prtica. No entanto, na opinio do autor, no
se deve esperar que as organizaes contratem profissionais favorveis preveno.
necessrio demandar que os recursos disponibilizados pelas agncias pblicas
para as empresas sejam contingentes utilizao das prticas preventivas disponveis,
inclusive da avaliao continuada de seus efeitos. Para aumentar o status social do *
profissional, necessria maior mensurao do valor das prticas preventivas e
divulgao deste. Sem o conhecimento detalhado de quanto a preveno benfica,
difcil valoriz-la e conceder o devido reconhecimento aos profissionais que a
praticam.
Sobre as contingncias dificultadoras ao engajamento de pesquisadores, uma
defas a grande complexidade da cincia preventiva, para a qual Coie e cols. (1993)
definem cinco princpios difceis de serem alcanados. O primeiro a necessidade dos
pesquisadores especificarem qual a cadeia de efeitos das intervenes preventivas
especficas. Depois, devem perceber se estas influenciam nos fatores de risco e proteo.
De acordo com tal princpio, pode-se testar a eficcia das intervenes e a gerao de
hipteses acerca das etiologias das desordens. O segundo princpio da cincia
preventiva a obrigatoriedade das intervenes preventivas ocorrerem anteriormente
ao estabelecimento da disfuno, de forma que a evite ou postergue a sua ocorrncia.
O terceiro a realizao da preveno prioritariamente direcionada queles que esto
em risco. Segundo os autores, geralmente, os indivduos que esto em risco so os
mais difceis de serem atingidos por programas preventivos convencionais, sendo
necessrio desempenhar esforos adicionais para a incluso deles nos programas. O
quarto princpio da cincia preventiva o imperativo de atender s diversas demandas
do prevenir, em diferentes contextos ou momentos. Assim, as estratgias preventivas
so melhores quando comportam mltiplos componentes nas suas intervenes. O
quinto e ltimo principio referido a ntima relao entre teoria do desenvolvimento e a
cincia preventiva, sendo que alguns temas da primeira so essenciais para a segunda.
Esses temas so, de acordo com os autores: 1) investigaes longitudinais para o
conhecimento das causas das psicopatologias e o curso das mesmas; 2) estudos das
interaes entre indivduo e ambiente, considerando que indivduos podem variar em
suas respostas a um mesmo ambiente, ou podem ter respostas similares para
ambientes diversos; 3) pesquisas acerca das influncias das normas culturais, crenas
e prticas sociais na etiologia e no curso de disfunes; 4) investigaes do
desenvolvimento, atentando aos vrios ambientes no qual um indivduo se insere; e, 5)
compreenso dos mecanismos biolgicos e sociais para o desenvolvimento do sujeito.
Assim, exige-se um repertrio comportamental bastante amplo por parte do pesquisador,
e taxas de comportamentos bastante altas para a consecuo do objetivo (realizao de
prticas preventivas), bem como verificar-se um intervalo de tempo extenso entre a
resposta e o reforo (concluso do trabalho). Uma outra dificuldade se refere
necessidade de mais recursos para a realizao de pesquisas preventivas e pouca
valorizao do trabalho do pesquisador, o que, em parte, deve-se dificuldade em
implantar efetivamente os programas construdos.
Dentre as contingncias que facilitariam o engajamento de pesquisadores, uma
delas o aumento de treinamento de pesquisadores nessa rea, possibilitando
capacidade de diviso de tarefas entre estudiosos, de realizao de pesquisas melhor
estruturadas e de reduo do intervalo de tempo necessrio para a investigao de um

A na Cariii SteQco Pereira c Alexandre Dittrich

problema, Para Biglan (2004), ao pesquisar preveno, deve-se buscar alcanar uma
sociedade com um sistema de maior sucesso em monitorar possveis problemas e
propor atividades preventivas, as quais, progressivamente, reduziro a prevalncia de
problemas alvo em populaes definidas. Assim, possvel avaliaras pesquisas realizadas
a partir desse objetivo primordial. Para ilustrar o desvio desse objetivo principal, o autor
cita pesquisas preventivas a escolares que, apesar de possurem slido apoio emprico,
ainda so pouco aplicadas. Diante disso, o autor prope que deve-se primeiramente
identificar os fatores que influenciam professores, escotas e distritos a adotar, implementar
e manter programas preventivos cientficos. Alm disso, afirma que fcil encontrar
programas embasados empiricamente e polticas a serem seguidas. No entanto, mais
difcil achar conceitos bem definidos sobre organizaes e comunidades, nos quais se
impfementem tais intervenes (Bigian e Taylor, 2000 citados por Biglan, 2004), Dessa
maneira, h um questionamento sobre quais seriam os programas que na prtica podem
ser implementados e mantidos, bem como quais so as aes para realizar tal proposta.
O avano dos estudos sobre o tema primordial. Estudos da preveno mais direcionados
a formas de implantao e manuteno de programas, poderiam ser facilitadores para
que se conseguisse maior valorizao social aos pesquisadores, j que se perceberia
de modo mais evidente a utilidade das pesquisas realizadas.
Conclui-se, portanto, pela anlise dessas contingncias, que as conseqncias
mais imediatas e mantenedoras dos comportamentos preventivos ou no-preventivos de
clientes, profissionais e pesquisadores no coincidem com os objetivos de longo prazo
das prticas preventivas. O profissional, por exemplo, ir atuar com preveno devido s
conseqncias financeiras e de status de curto prazo que podem ser produzidas, sendo
que a manuteno de tal comportamento no depende direta e exclusivamente dos efeitos
de longo prazo da preveno (conservao da sade de uma populao, por exemplo).

Interaes entre os personagens da preveno


Os comportamentos de cada personagem da preveno (cliente, profissional,
pesquisador) so ambientes para o comportamento de outros personagens. H uma
interdependncia dos comportamentos dos clientes, dos profissionais e dos
pesquisadores. possvel supor, com alguma segurana, que existindo clientes
interessados em preveno, mais profissionais iro se dispor a estudar intervenes
preventivas e, por conseqncia, mais pesquisadores buscaro realizar pesquisas na
rea. Mas tambm possvel dizer que havendo mais pesquisas na rea, os profissionais
podero ter mais facilidades em conhecer intervenes preventivas e buscaro divulgar a
importncia dessas prticas nas comunidades, gerando demanda por parte dos clientes.
Existindo mais profissionais que busquem atuar com preveno, mais problemas de
pesquisa surgiro, o que incentivar o desenvolvimento de investigaes. Tais investigaes
produziro o efeito de criao de melhores programas, estimulando a participao de clientes.
Percebe-se, desse modo, que as alteraes no engajamento, seja de clientes,
profissionais ou pesquisadores, tendem a provocar mudanas para as outras classes
de indivduos envolvidos nas prticas preventivas. Portanto, os comportamentos dos
trs grupos esto intimamente relacionados, sendo que a modificao de contingncias
para um deles alterar os comportamentos desse grupo e dos outros relacionados. A
Figura 01 ilustra as possveis relaes entre os com portam entos de clientes,
profissionais e pesquisadores no sentado de estimular as prticas preventivas;

Sobre Comportamento e Cognio

237

0 pesquisador

ir'

Fig. 1; Possveis relaes entre os comportamentos de clientes, profissionais e


pesquisadores a fim de incentivar prticas preventivas.
Um outro aspecto de importncia que, para a manuteno dos benefcios
individuais dos personagens, necessria a unio de pessoas em grupos. Skinner
(2003/1953, p. 341) afirma que "O indivduo se juntando ao grupo aumenta seu poder de
conseguir reforo". Declara, alm disso, que As conseqncias reforadoras geradas
pelo grupo excedem facilmente os totais das conseqncias que poderiam ser
conseguidas pelos membros se agissem separadamente" (Skinner, 2003/1953, p. 341).
Para que o profissional possa continuar a receber reforadores por seus
comportamentos preventivos, ele deve garantir que a preveno seja valorizada socialmente
e que exista uma divulgao da efetividade das prticas preventivas. Caso o contrrio, no
existiro clientes interessados. A conquista desses aspectos depende de um trabalho
conjunto de diversos profissionais, os quais defendero as contingncias que garantem as
conseqncias reforadoras da atuao para a preveno. Tal defesa dever ser feita em
relao a outros grupos sociais, entre eles, os pesquisadores e clientes.
Os pesquisadores, por outro modo, tambm necessitaro criar associaes e
rgos que busquem manter as contingncias que propiciam conseqncias
positivamente reforadoras. ao comportamento de investigar a preveno. Nos Estados
Unidos, j existem organizaes de pesquisadores, (The Society for Prevention Research
- SPR, Earty Career Preventonists NetWork - ECPN), as quais promovem aes que
beneficiam a pesquisa da preveno e seus autores.

238

An C irin a Stelko Pereira e A lcxandrt D ittridi

Os clientes podem se unir e protestar por melhores condies de atendimento


sade, direcionando seus protestos a governos e empresas privadas. Em tais
reivindicaes, via de regra, desejam auxilio-doena, licena para o tratamento de sade,
aposentadoria por invalidez, o custeamento dos servios curativos e dos medicamentos
utilizados, etc. Ao exigir tratamento, os clientes propiciam contingncias para que se
aumente a discriminao por parte de profissionais, pesquisadores, governos e empresas
da necessidade de se reduzir custos, realizando preveno, mesmo que, muitas vezes,
apenas se criem condies para que os governos e empresas sejam negativamente
reforados, simplesmente por continuar com as prticas exclusivamente curativas. Existem
inmeros grupos de clientes BrasiJ afora -como exemplos no campo da sade, podemos
citar a Associao Brasileira de Apoio aos Pacientes de Cncer (ABRAPAC) e Associao
Auxlio de Crianas Portadoras de HIV (AACP). Vale notar que em abril de 2007 ocorreu o
2 Encontro Nacional de ONGs e Associaes de Pacientes Sade Brasil. Desse encontro,
participaram 40 organizaes e associaes que discutiram vrios temas, entre estes o
direito sade e o acesso a medicamentos. Assim como ocorre na rea da sade,
percebemos que acontece o mesmo em outros campos. H organizaes de clientes
que sofreram d violncia, (Rede de Comunidades e Movimentos contra a Violncia,
www.redecontraviolencia.org), que protestam contra a devastao ambiental, (Green
Peace-Brasil, www.greenpeace.orq.br: Rede Nacional de Combate ao Trfico de Animais
Silvestres, RENCTAS, www.re neta s.ora.br'1 etc.
Ao se integrar a um grupo, o indivduo tambm est sujeito ao controle por parte
de outros membros. Conforme aponta Skinner (2003/1953):
O efeito do controle do grupo entra em conflito com o forte comportamento
primariamente reforado do indivduo. Restringiu-se o comportamento egosta, e o
altrusmo encorajado. Mas o indivduo iucra com esses procedimentos porque
parte do grupo controlador com respeito a cada outro indivduo. Pode estar sujeito ao
controle, mas se empenha em procedimentos semelhantes no controle do
comportamento de outros. Esse sistema pode alcanar um estado estvel no qual
as vantagens e desvantagens do indivduo chegam a um ponto de equilbrio, (p. 357)
Pressupomos que alm desse equilbrio entre indivduos de um mesmo grupo,
tambm h um equilbrio de foras entre os diferentes grupos de personagens envolvidos
em prticas preventivas. Esse se refere a uma manuteno de conseqncias positivas
em um grau aceitvel para todas. Um exemplo que o comportamento dos pesquisadores
pode ser controlado apenas pelas conseqncias imediatas de seus comportamentos, as
quais no necessariamente se relacionam s conseqncias de longo prazo - neste caso,
a preveno de problemas. Assim, podem realizar pesquisas de pouco resultado preventivo,
mas continuaro a receber por estas. Os profissionais e clientes sero prejudicados com
essas aes. Os profissionais no tero resultados com as prticas preventivas que foram
desenvolvidas por estes estudiosos e, com isso, tero poucos clientes. Esses, por sua vez,
no sero beneficiados pela preveno de problemas e pediro sociedade assistncia,
o que, possivelmente, resultar em maior cobrana de pesquisas com capacidade de
auxiliar na evitao de problemas e em menor status aos pesquisadores da preveno. Por
conseguinte, supe-se que, para garantir as conseqncias reforadoras positivas imediatas
do pesquisar, os pesquisadores tambm devero se ocupar em propiciar contingncias
favorveis aos outros grupos, caso contrrio estes no apoiaro a realizao de pesquias
no campo da preveno. Ento, pode-se dizer que os comportamentos de clientes,
profissionais e pesquisadores so determinados por conseqncias de curto prazo, mas
estes podem produzir efeitos remotos - ou seja, os resultados da preveno. Portanto, para

Sobre Comportamento e Cognio

239

aumentar os comportamentos preventivos, necessrio criar contingncias de curto prazo


nas quais os efeitos em longo prazo estejam previstos.
Percebemos que cada classe de indivduos deve integrar-se s demais para
assegurar o reforamento de seus comportamentos ligados preveno. E unidas devero
defender perante os outros grupos a sua importncia. Nessa defesa, devero mencionar
e mostrar dados que revelem a conseqncia mais remota de seus comportamentos, ou
seja, a evitao de problemas (preservao da sade, do meio ambiente, etc.).
Na Figura 02, ilustra-se possibilidades do processo de unir-se a um grupo e o
equilbrio de foras entre os grupos.

Fig. 02. Possibilidades do processo de integrao do individuo a um grupo


e das relaes entre grupos no campo da preveno.
As classes de indivduos envolvidas em prticas preventivas que citamos neste
trabalho no so, certamente, as nicas que podem participar delas. H tambm grupos
polticos, religiosos, de educadores, etc. Todos esses grupos tm suas prticas prprias
mas tambm participam de uma cultura comum. Nessa, compartilham um sistema
econmico, um idioma, leis constitucionais e valores.
Skinner (2003/1974, p.173) prope uma definio de cultura como sendo ".(..) um
conjunto de contingncias de reforo mantidos por um grupo (...)". A cultura tem (...) uma
condio fsica bem definida; uma existncia contnua para alm das vidas dos membros do
grupo' (.,.)". Para se descrever uma cultura, segundo o autor, deve-se enumerar suas vrias
prticas Essas prticas podem ser adaptativas ou desadaptativas. Skinner (2000/1971) afirma:
Uma nova prtica pode enfraquecer uma cultura (por exemplo, conduzindo a um
consumo suprfluo de recursos ou debilitando a sade de seus membros) ou
fortalec-la (ajudando os seus membros, por exemplo, a utilizar os recursos
naturais de uma maneira mais eficaz ou a melhorar a sua sade), (p.107)

240

Ana C rin a Stelko Poeita e Aterandfe D ittrkh

As novas prticas podem surgir atravs de planejamento, como por leis, ou por
razes inteiramente acidentais, como reaes aps desastres da natureza. No entanto,
o autor (Skinner, 2000/1971, p. 112) defende que tem mais probabilidade de sobreviver
aquela cultura que, por qualquer razo, induza os seus membros a trabalhar para a
sobrevivncia dessa cultura ou de algumas das suas prticas.
O autor afirma que a esses membros ser necessrio antever dificuldades
com as quais a cultura se deparar, Tal previso deve ser feita a partir da realidade
atual. Skinner (2000/1971) exemplifica:
... basta-nos observar o aumento constante da populao da Terra, das propores
e localizao dos arsenais nucleares ou ainda da poluio do ambiente e do
esgotamento dos recursos naturais. Nesta conformidade, podemos m odificar
determinadas prticas a fim de induzir as pessoas a ter menos filhos, gastar
menos em armas nucleares, deixar de poluir o ambiente e moderar o consumo dos
recursos naturais, (p. 126}

Rumph, Ninness, McCuler e Ninness (2005) parafraseiam Skinner (1982) da


seguinte forma: Eventos futuros no agem diretamente no nosso comportamento e
ns tambm no podemos agir diretamente nos eventos futuros. Assim, o nosso
comportamento est no presente e, necessariamente, apenas podemos alterar os
eventos atuais os quais, por conseguinte, afetaro eventos subseqentes".
Do mesmo modo que um indivduo pode trabalhar para a manuteno de uma
cultura, tambm est exposto a ela, o que determina decisivamente seu comportamento.
Portanto, uma anlise da cultura e dos comportamentos individuais, para a sobrevivncia
da mesma, deve estar compreendida no conceito de preveno.
Assim, havendo problemas importantes os quais a nossa cultura enfrenta ou
dever enfrentar, percebe-se que o conceito de preveno deve ser ampliado. Ao se buscar
solues a fim de evitar problemas futuros ou o agravamento de problemas j existentes,
os behavioristas radicais e os pesquisadores, devem estar comprometidos com a preveno
dos problemas e no com outras instituies, como governos, religies, grupos corporativos,
polticos, etc. Rumph e cols. (2005) afirmam que as preocupaes de Skinner na dcada de
80, a respeito das prticas da humanidade, permanecem nos dias atuais como problemas
sociais. Os autores apontam que o principal motivo para que no tenham ocorrido mudanas
seja a falta de organizaes, exclusivamente, comprometidas com um futuro melhor. Esses
autores perguntam: Quais cincias comportamentais ( behavioral Sciences)
reconhecidamente tm algo de valor a oferecer? Seriam os analistas do comportamento,
includos em um esforo unificado de pesquisadores descom prom issados? Tal
neutralidade se refere a preocupar-se apenas com a sobrevivncia cultural e no com
governos, organizaes e polticos. Acreditamos que essas indagaes estimulam a
percepo e adoo de um novo conceito de preveno. No devemos nos contentar com
a postura de que prevenir trabalhar com indivduos, ou no mximo, com pequenos grupos.
preciso ter um olhar mais abrangente, no qual seja possvel propor mudanas amplas,
mesmo que a contragosto de determinados grupos e instituies,

Q ual c o n c e ito de p re v e n o e n g lo b a ria a tr a n s p o s i o d a s


dificuldades?
Ao se resumir as definies mais comumente utilizadas, notamos que etas no
so instrumento para contemplar todas as variveis ligadas ao prevenir. Essas definies
se caracterizam por a) destacar o papel do cliente, esquecendo dos outros personagens,
b) conceder muita ateno s doenas e fatores individuais predisponentes e c) em

Sobre Comportamento c Cognio

241

alguns casos, apontar aspectos sociais e propor nveis de interveno maiores, como em
estados e pa/ses. Percebe-se que, nessas definies: 1) a importncia de profissionais
e pesquisadores negligenciada, 2) a relao dos personagens com o ambiente e com
a cultura da qual participam no recebe o devido destaque, 3) a anlise das conseqncias
da preveno para a sobrevivncia das culturas inteiramente esquecida.
Portanto, propomos um conceito no qual devam constar, no mnimo, os trs
principais personagens que atuam no contexto da preveno. Alm disso, as relaes
entre os trs personagens e a unio deles em grupos devem ser integradas ao conceito.
Por fim, a interferncia da cultura sobre os comportamentos dos sujeitos e as
conseqncias das prticas propostas para a sobrevivncia dela tambm fazem parte
de um conceito de preveno que busque prticas de maior sucesso.
Buscando uma sntese do conceito em uma nica frase, podemos dizer que a
preveno define-se por interaes complexas entre os comportamentos de vrios
personagens - sobretudo, clientes, profissionais e pesquisadores -, os quais, ao buscarem
produzir, por diversos meios, conseqncias reforadoras imediatas, promovem no longo
prazo a manuteno de estados benficos para indivduos, grupos e culturas.

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Sobre Comportamento c Cognio

243

Captulo 21
Protocolo de Psicologia no
setor de cirurgia baritrica
Liana Rosa Elias
Danely Ildegardes Brlo Tatmatsu

Introduo
Segundo dados da Organizao Pan-Americana da Sade, no mundo, h mais
de um bilho de adultos com excesso de peso. Destes, pelo menos 300 milhes so
obesos. Um novo estudo dos Centros para o Controle e a Preveno de Doenas (CDC)
indica que as mortes ocasionadas pela m alimentao e a falta de exerccio aumentaram
33% durante a ltima dcada, e, cedo, poderiam superar o tabagismo como a principal
causa de morte prevenvel. (OPAS, 2003)
A obesidade e o excesso de peso so fatores de risco relevantes para o
surgimento de doenas crnicas, como diabete tipo 2, cardiopatias, hipertenso,
acidentes vasculares cerebrais e certos tipos de cncer. (OPAS, 2003)
No Brasil, a obesidade j considerada um problema de sade pblica. Tmse mais obesos do que desnutridos em nosso pas. (Heller, 2004)
Estima-se que de 2% a 8% dos gastos em tratamentos de sade em vrios
pases do mundo sejam destinados obesidade. No Brasil, Monteiro e cols. realizaram
um estudo comparando 3 avaliaes transversais de base populacional nos anos de
1975, 1989 e 1996. Estes autores descreveram um aumento na velocidade de
crescimento da obesidade no nosso pas.
A obesidade vista atualmente como um dos problemas de sade pblica mais
preocupantes, devido ao seu crescente aumento e as graves conseqncias que pode
acarretar. Trata-se de um fenmeno multifatorial que envolve componentes genticos,
comportamentais, psicolgicos, sociais, metablicos e endcrinos. (Bjmtorp, 2003).
O tratamento cirrgico da obesidade (cirurgia baritrica) um recurso utilizado
nos casos da obesidade mrbida e/ou comorbidades associadas.
De acordo com a Portaria N 628 de 26 de abril de 2001, do Ministrio da Sade, e da
Resoluo N 1.766/05, de 11 de julho de 2005, do Conselho Federal de Medicina os pacientes
que forem se submeter cirurgia baritrica devem dispor de acompanhamento psicolgico.
So candidatos para o tratamento cirrgico (cirurgia baritrica) os pacientes
com IMC maior que 40 Kg/m2ou com IMC maior que 35 Kg/m2 associado a comorbidades

244

Lim a Rosa Elias c DanieLy ildegardes Brtto Yatmatsu

(hipertenso arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnia do sono, entre outras). A


seleo de pacientes requer um tempo mnimo de 5 anos d evoluo da obesidade e
histria de falncia do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados,
inclusive psicoterapia. A cirurgia estaria contra-indicada
pacientes com pneumopatias
graves, insuficincia renal, leso acentuada do miocrdio e cirrose heptica. Embora a
presena de transtornos depressivos, afetivo bipolgr ou psictico costumem ser
considerados como contra-indicaes para a realizao da cirurgia, no h dados ou
fatores preditivos de bom ou mau prognstico adequadamente estudados e/,ou
comprovados (Segai, 2t)02). De forma geral, utiliza-se o bom senso de liberar o paciente
com transtorno psiquitrico j estabilizado ou pelo menos tendo iniciado o tratamento
especifico, considerando o risco da prpria obesidade mrbida como principal indicador.
Os pacientes com obesidade mrbida devem ser encarados como portadores
de uma doena que ameaa a vida, reduz a qualidade de vida e a auto-estima e que
requerem abordagens eficientes para promover uma reduo do peso. Esses pacientes
so candidatos cirurgia baritrica (Bjomtorp, 2003).
O papel do psiclogo o de avaliar se o indivduo est apto emocionalmente
para a cirurgia e auxil-lo quanto compreenso de todos os aspectos decorrentes do
pr e ps-cirrgico. Quanto a possveis contra-indicaes psiquitricas para a cirurgia
antiobesidade, no h consenso na literatura (Segai, 2002).
Diante do exposto, percebemos a necessidade da organizao e sistematizao
do trabalho psicolgico aos pacientes candidatos cirurgia baritrica. Sugerimos que o
desenvolvimento e aplicabilidade de um protocolo de psicologia especfico de grande
relevncia para um servio qualificado, na medida em que, oferece critrios claros para
melhor escolha de estratgias teraputicas, aumenta a eficincia por diminuir tempo e
gastos e, consequentemente produz maior resolutividade.
Esta proposta foi desenvolvida a p a rtir de uma perspectiva A n a ltic o Comportamental, baseada no Behaviorismo Radical, para o modelo de um Protocolo de
Psicologia que atenda s necessidades dos pacientes portadores da obesidade mrbida.

Relevncia da interveno psicolgica


Devemos estar atentos aos comportamentos prvios e habilidades comportamentais
do paciente para que a interveno cirrgica, caso ocorra, venha a ser benfica para o mesmo.
Para tanto, realizamos um levantamento bibliogrfico de estudos identificando a prevalncia
de transtornos psiquitricos no pr e ps-cirrgico, justificando uma atuao voltada s
contingncias de reforamento que controlam o comportamento alimentar dessa populao.
Segundo Franques (2003), o perodo imediatamente aps a cirurgia relatado
pelos cirurgiados como sendo um dos mais difceis. a fase de recuperao do ato
cirrgico, de maior desconforto e de adaptao ao novo plano alimentar. Se junta a tudo
isso a expectativa, a ansiedade e a insegurana desse novo perodo. No ps-operatrio,
as mudanas rpidas que acontecem, tanto relacionadas aos hbitos alimentares, quanto
s mudanas do prprio corpo, acabam exigindo do paciente novos comportamentos que
at ento no faziam parte do seu repertrio. neste momento que o trabalho psicolgico
de extrema importncia, podendo promover a modelagem de com portamentos
alimentares mais adequados, aderindo de forma mais eficiente ao tratamento.
Segundo Khaodhiar e Blackbijm (2001), pessoas obesas apresentam maiores
nveis de sintom as depressivos, ansiosos, alim entares e de tra n s to rn o s de
personalidade. Porm, a presena de psicopatologia no necessria para o
aparecimento da obesidade. A presena de psicopatologia restrita a grupos especficos,

Sobre Comportamento e Cognio

245

tal como acontece em outras doenas crnicas. Assim, algumas psrcopatologias


vulnerablizam instaurao de respostas de comer excessivamente.
Apesar da avaliao psicolgica / psiquitrica dos pacientes candidatos cirurgia
baritrica fazer parte de uma rotina no pr-operatrio, ela no deve, entretanto, restringirse a um rastreamento de quadros clnicos especficos atuais e pr-existentes.
Observamos, entretanto, um aumento de psicopatologias em pacientes
gravemente obesos (obesidade grau III) que procuram tratamento para emagrecer.
Dentre os diagnsticos psiquitricos mais freqentemente observados nestes
pacientes, esto os transtornos do humor e os transtornos do comportamento alimentar
(Fandino etall, 2002). A compulso alimentarfoi verificada entre 20% a 50% dos pacientes
de programas de reduo de peso. (Bernardi, Chichelero e Vitolo, 2005)
Devemos estar atentos, entretanto, para a ocorrncia de novos episdios
depressivos que podem aparecer aps a cirurgia e necessitar suporte e tratamento
especializados. Halm e cols. (1980) encontraram uma prevalncia aumentada de
transtorno depressivo nesta populao, variando entre 29% a 51 %. A compulso alimentar
peridica (CAP) um outro quadro clnico freqentemente encontrado nesa populao,
devido a sua associao com a obesidade. Esse quadro caracterizado por episdios
nos quais ocorre uma ingesto, em um perodo limitado de tempo (at duas horas), de
quantidade de comida definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria
durante um perodo similar e em circunstncias similares, acompanhado de sensao
de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante o episdio. Quando
esses episdios ocorrem, pelo menos dois dias na semana, nos ltimos seis meses,
associados a alguma caracterstica de perda de controle e no so seguidos de
comportamento compensatrio dirigidos perda de peso, compe-se um quadro clnico
denominado atualmente de transtorno de compulso alimentar peridica (TCAP).
Adami e cols. (1995), demonstraram, atravs de uma avaiiao transversal no
perodo pr-operatrio, que 63% dos pacientes com obesidade grau III apresentavam
CAP, enquanto 43% preenchiam os critrios para TCAP. Estas taxas foram muito maiores
do que daquelas observadas em pacientes sem obesidade grau III.
Apesar de menos freqentes, outros tipos de transtornos alimentares, como a
bulimia nervosa (BN) e anorexia nervosa (AN), tambm podem estar presentes. Hsu L
e cols. (1996), ao realizarem um estudo de acompanhamento longitudinal, demonstraram
que, dos 120 pacientes obesos mrbidos avaliados, 58,3% apresentavam algum tipo
de Transtorno Alimentar (37,5% TCAP e 20,8% BN) no perodo pr-operatrio.
A avaliao psicolgica pr-operatria fundamentalmente clnica, mas pode
ser auxiliada utilizando-se testes psicolgicos e entrevistas semi-estruturadas. Em alguns
indicadores para avaliao deste procedimento, desaconselha-se operar pacientes que
apresentem "condies mdicas que tornem os riscos inaceitveis ou impeam a
adaptao ps-operatria, tais como transtornos psiquitricos ou dependncia de lcool
ou drogas" (Garrido, 1998). Para uma boa evoluo cirrgica, o paciente deve estar
habilitado a participar do tratamento e do seguimento de longo prazo. Parece-nos que,
frente ao conhecimento cientfico acumulado at ento, no podemos considerar nenhum
tipo de contra-indicao psiquitrica absoluta. O bom senso clnico nos conduz, entretanto,
a uma conduta cautelosa em relao a esta situao. Por isso que a avaliao pr e
ps-operatria to importante e deve ser realizado por um profissional experiente e
integrado a uma equipe cirrgica multidisciplinar (Fandino et al, 2004).
O paciente no perodo ps-operatrio tambm deve ser avaliado, a intervalos
regulares, para o acompanhamento do seu funcionamento comportamental posterior.

Lian* Rosa Elias < Danwly Ildegardes Brito latmauu

Quatro estudos de seguimento a longo prazo de pacientes submetidos cirurgia baritrica


(Capella, 1996; Mcgregor, 1993; MacLean, 1990; Pories, 1995) reportaram vrias
condies psiquitricas como causas de morte no perodo ps-operatrio, sendo o
suicdio a principal ocorrncia. Bonne e co/s, (1996) demonstraram, atravs do relato de
dois casos, que a AN um transtorno alimentar que pode ocorrer neste perodo.
Apesar de numa forma geral encontrarmos nos estudos longitudinais uma
tendncia de melhora do funcionamento comporta mental aps a cirurgia, alguns
transtornos psiquitricos podem aparecer neste perodo. Um estudo de seguimento
realizado com 157 pacientes durante um perodo de 3 anos aps a cirurgia (Waters,
1991) registrou duas mortes relacionadas ao abuso de lcool e trs por suicdio. Kodama
e cols. (1998), relataram 3 casos de surgimento de depresso aps o procedimento
cirrgico. Dois desses pacientes tambm preenchiam critrios para TCAP.
O tratamento destas patologias requer uma equipe multidsciplinar, e o papel
do psiclogo dentro da equipe o de avaliar se o indivduo est apto emocionalmente
para a cirurgia, auxili-lo quanto compreenso de todos os aspectos decorrentes do
pr-cirrgico (avali-lo quanto aos seus conhecimentos sobre a cirurgia, riscos e
complicaes, benefcios esperados, exames e seguimentos requeridos em longo
prazo, conseqncias emocionais, sociais e fsicas e responsabilidades esperadas),
inclusive, detectar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente sujeitos a distrbios
psicolgicos graves (Franques, 2003). Igualmente importante, o acompanhamento
psicolgico no ps-cirrgico prevenindo e tratando com portam entos de risco e
transtornos psiquitricos que possam decorrer do processo cirrgico.

P rotocolo de psicologia
1. Pr-operatrio
No pr-operatrio, o paciente precisa ser informado das mudanas significativas
pelas quais ele atravessar. O acompanhamento psicolgico fornece condies para
que o paciente perceba a amplitude do processo que passar e o ajuda a tomar decises
mais conscientes e de acordo com seu caso particular. A cirurgia baritrica deve ser
contra-indicada em qualquer caso em que o paciente no esteja plenamente de acordo
com a cirurgia ou no seja capaz de apreciar as mudanas que ocorrero aps a operao,
quer por transtornos psiquitricos de eixo I ou por incapacidade cognitiva (Segai, 2002)
Ser seguido o procedimento recomendado pelo Ministrio da Sade, com o
preenchimento de pronturio e protocolo de triagem da mesma.
Na avaliao para preparo psicolgico, transtornos do humor, do comportamento
alimentar e outros relevantes para o tratamento cirrgico da obesidade devem ser
abordados, orientados e tratados, se presentes. Para tai, fazemos uso dos seguintes
procedimentos;
1.1 Avaliao psicolgica
Composta por:
ENTREVISTA
USO DOS INVENTRIOS (devidamente validados no Brasil):
- Escala Beck de Depresso
- Escala Beck de Ansiedade
- Escala de Compulso Alimentar Peridica (BES - Binge Eating Scale), para a verificao
do Transtorno do Comer Compulsivo.

Sobre Comportamento e Cognio

247

- Teste de Investigao Bufmica de Edimburgo (BITE), para verificao de Bu/imia.


1.2 Atendimento individual
Para a compreenso de qualquer comportamento em sua totalidade, o Analista do
Comportamento ter sempre como prioridade as contingncias a que o mesmo est submetido,
enfocando os aspectos dos trs nveis de seleo: filognese, ontognese, e cultura. Na
obesidade, observamos algumas contingncias relevantes em cada um dos nveis.
Dentro da perspectiva filogentica, antes de inferirmos qualquer hiptese sobre o
comportamento alimentar do obeso, investigamos os fatores genticos (casos de obesidade
na famlia, doenas hereditrias associadas), alteraes metablicas, hipo ou hipertireoidismo,
diabetes, sndrome metablica, etc. para que compreendamos se h alguma influncia direta
desses fatores para o surgimento e/ou manuteno da obesidade. Um estudo citado por
Heller (2004), aponta que filhos de pais obesos tm 80% de chance de tambm desenvolverem
o quadro, esse percentual cai para 40% quando apenas um dos pais apresenta obesidade.
Do contrrio, nossa anlise poderia estar incompleta se deixssemos de induir essa varivel
to importante pana o comportamento alimentar. No segundo nvel (ontognese), investigamos
a histria de vida do paciente. O modelo alimentar do paciente pode ser verificado muitas
vezes na dinmica famiJiar e nas relaes interpessoais. Entender como o "comer exagerado"
se instaurou enquanto classe de respostas presentes e a sua conseqente manuteno
foco direto da anlise funcional. Podemos identificar as contingncias de reforamento para
tal comportamento diretamente no cotidiano do paciente. Por vezes, o modelo familiar de
alimentao refora o comer em demasia.
Podemos colher os dados mais importantes para a modelagem do comportamento
alimentar na infncia, onde verificamos o modelo reforado pelos pais. Muitas vezes
percebemos um condicionamento entre comida e prazer, quando a comida oferecida
como prmio" por um bom comportamento, ou quando so reforadas negativamente, nos
casos em que a comida oferecida em momentos de tenso, solido ou ociosidade.
Quando uma rotina alimentar mal estabelecida, o sujeito acaba por perder o
poder discriminativo da fome fsica, uma vez que a comida utilizada como resposta
ou conseqncia para outras contingncias, que no a alimentao.
Na adolescncia e vida adulta, acabamos por perceber que a funo do
comportamento alimentar vem desde a infncia. E por este motivo, os pacientes no
conseguem mais discriminar as contingncias presentes. Com uma investigao
minuciosa, podemos levantar dados relevantes para o nosso trabalho. Recebemos
pacientes que relatam comer em demasia quando esto sozinhos ou ociosos, ou quando
se sentem ansiosos. Outros, no conseguem nem saber a quantidade de comida que
ingerem, e, ao verificarmos, acabamos descobrindo que o prato destes preparado por
terceiros, ou que estes comem diretamente nas panelas.
Mesmo o paciente sendo adulto, imprescindvel conversar com a famlia para
a obteno de dados complementares. comum as mes relatarem ansiedade com
os filhos pequenos, com relao a estarem alimentando-os corretamente, com isso,
acabam por oferecer-lhes apenas os alimentos preferidos" e, ao qualquer sinal de
choro, a comida apresentada. No podemos deixar de citar que as mes acabam por
esconder as verduras e frutas dos filhos misturando-as a outros alimentos. A sopa de
legumes batidos com carne um exemplo; desta forma no se ensina o gosto das
verduras, nem o gosto da came. (Heller, 2004 p.16)
Esses modelos so aprendidos e mantidos na vida adulta e nas futuras famlias
destes pacientes.

248

Liana Rom lia e Daniety lU k j r d Brito Tatmalsu

0 terceiro nvel de seleo facilmente observado, principalmente na cultura


capitalista ocidental, em que a magreza associada a sucesso. Temos uma sociedade
que exige uma performance perfeita, um corpo magro e um humor amistoso o tempo
inteiro. Neste nterim, os obesos so estereotipados, tidos como preguiosos ou fracos.
As piadas com gordinhos fazem sucesso. Na mdia os encontramos em programas de
humor, como objetos de entretenimento.
Em contrapartida, temos um mercado consumidor que incentiva os fast foods,
as promoes de alimentos gordurosos, rodzios e apelo na publicidade para o consumo
de comida. Nesse meio verificamos o estilo de vida da cultura em que estamos imersos,
em que cada vez mais horas de trabalho so exigidas, o horrio para o almoo se torna
um lanche rpido e vrios momentos de lazer so associados com comida, como nos
restaurantes, que so ponto de encontro entre amigos e no um lugar para refeies.
Dentro desta realidade, percebemos como a cultura influencia as regras, e
conseqente, as auto-regras dos obesos. comum encontrarmos relaes entre
fracasso e obesidade no discurso destes pacientes. Outras vezes verificamos uma
relao como Se as pessoas me olham quando eu passo, ento sou uma aberrao",
Se no consigo emagrecer porque sou um fracasso" ou Se eu fosse magro as pessoas
me amariam. O trabalho de sensibilizao destes pacientes s contingncias, e o
conseqente enfraquecimento destas auto-regras, um processo lento e gradual, mas
que no deve ser esquecido na prtica clnica.
Segundo Delitti a primeira considerao que precisa ser feita que o comportamento
do paciente tem uma funo, cabendo ao terapeuta descobrir porque (em que contingncias)
este comportamento se mantm. Esta descoberta se faz pela anlise funcional..." (p. 36-37,
2001). Da mesma forma os comportamentos alimentares devem ser analisados. A anlise
funcional a base para um processo teraputico de qualidade.
'Fazer a anlise funcional correta o grande desafio para os terapeutas, por se
tratar de uma das tarefas mais difceis do processo. A identificao das variveis
e explicitao das contingncias que controlam o comportamento permitem que
sejam levantadas hipteses acerca da aquisio e manuteno dos repertrios
considerados problemticos e, portanto, possibilita o planejamento de novos
padres comportamentais".Deliiti, (p. 36. 2001)

O acompanhamento feito preferencialmente semanalmente. Ressaltamos


que as sesses so de 50 minutos.
1.3 Grupo pr-operatrio
De acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade, os pacientes
indicados cirurgia baritrica devem ter capacidade intelectual para compreender todos
os aspectos dos procedimentos cirrgicos. Para tal, faz-se necessria a conduo de
um grupo informativo. A proposta consiste em um grupo quinzenal sobre informaes
acerca do processo cirrgico.
Alm deste, a conduo de um grupo teraputico indicada, com nfase no
comportamento atual e implicaes cirrgicas, diferenciando-se do grupo de obesidade
por se tratar de um grupo composto por candidatos cirurgia baritrica. Ser um grupo
quinzenal, onde os participantes tero a oportunidade de trocar experincia e enriquecer
o processo teraputico individual.
H casos em que os pacientes no se sentem vontade com o processo
teraputico em grupo. Seguimos orientaes de Delitti e Derdyk (1999), com relao
seleo de pacientes para o grupo teraputico. Seriam clientes aptos ao processo
grupai os que apresentassem as seguintes caractersticas:

Sobre Comportamento c Cognio

249

Capacidade para se desempenhar no grupo


Motivao para participar
Compatibilidade de problemas
Compromisso e possibilidade de freqentar as sesses
2. Ps-operatrio
O acompanhamento ps-operatrio deve seguir, no mnimo, por um ano aps
a cirurgia, haja vista a alta taxa de recada do Transtorno do Comer Compulsivo, Anorexia,
Bulimia e demais transtornos alimentares. composto de:
2.1 Atendimento individual
Para os pacientes recm operados, em at 6 meses aps a cirurgia. O
atendimento pode ser semana! ou quinzenal, dependendo da condio clnica do paciente.
2.2 Grupo teraputico
Aps o acompanhamento individual pelo perodo de at 6 meses, os pacientes
operados devem participar de um grupo teraputico por um perodo de um ano.
A avaliao psicolgica ser feita aps o perodo de ps-operatrio para
verificao da eficcia da interveno psicolgica, atravs da verificao da diminuio
da presena de Transtornos Alimentares e sua conseqente baixa na taxa de recada.

Concluso
A funo deste artigo fomentar a discusso acerca do acompanhamento
psicolgico em programas de cirurgia baritrica, haja vista a escassez de literatura
sobre o tema, mais especificamente, baseada na Anlise do Comportamento.
Em virtude disto, embora ainda no tenha havido pesquisa para avaliar o impacto
do protocolo, possvel relatar algumas contribuies que a proposta trouxe para o programa.
O protocolo facilitou a operacionalizao da assistncia psicolgica, organizando o perfil
dos usurios do servio, os encaminhamentos e a evoluo destes dentro do programa,
alm de servir de instrumento para promover a interdisciplinaridade e controle social.
Os pacientes tiveram participao ativa na construo do protocolo, sugerindo
a seqncia de atividades e fornecendo feedback acerca da conduo do processo. O
uso de protocolos em servios de sade pblica favorece a construo de servios
usurio-centrado, uma vez que diversos atores (gestores, profissionais de sade e
usurios) contribuem para a conduo do processo sade-doena.

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252

Liana Ro m Elias e Daniely liderardes Brilo TatmaiM*

Captulo 22
O cncer de mama e seu tratamento:
aspectos biolgicos e
psicolgicos1
A n a C laudia P aran zn i S am p aio

(Universidade Estadual de Londrina)


Vera Lcia A dam i Raposo d o A m a ra l

(Pontifcia Universidade Catlica de Campinas e SOBRAPAR)


M a ria Luiza M a rin h o

(Universidade Estadual de Londrina)

No passado, o cncer era visto pela populao leiga como uma enfermidade
associada dor, sofrimento e certeza de morte. Hoje em dia, apesar do que feito e do
sofrimento real envolvido, muitos ainda,associam o cncer com a morte (Gazzi, Kajika &
Rodrigues, 1991; Arn, Zahar, Delgado, Viegas, Cabral & Souza, 1996). Dados histricos
apresentados pela literatura observam que o cncer sempre foi associado a uma doena
de carter sujo, contagioso e sem cura, em que a sociedade discrim inava seus
portadores (SanfAnna, 2000).
Receber um diagnstico de cncer uma notcia inicialmente devastadora e
um evento de impacto importante na vida da pessoa, pois o paciente com cncer e sua
famlia so acometidos por momentos carregados de emoes - sofrimento, dor, raiva,
angstia e ansiedade - desde o momento de seu diagnstico e durante o seu tratamento.
Alm de estigmatizante, essa doena acarreta prejuzos nas habilidades funcionais e
vocacionais e incerteza quanto ao futuro em decorrncia do tratamento, que, geralmente,
longo (Bergamasco & ngelo, 2001; Scott, 2004).
Alm das preocupaes acima descritas, o cncer de mama produz efeitos
negativos na auto-estma e auto-imagem da paciente, pois o foco de ateno um
rgo repleto de simbolismo para a mulher - feminilidade, sexualidade e maternidade.
Assim, sendo, o anncio desse diagnstico seguido pelos tratamentos, pode ocasionar
abalos significativos na vida pessoal e profissional da paciente.
O cncer de mama a segunda neoplasia maligna com maior inddnda entre as
mulheres brasileiras, assim como uma causa relevante de mortes por cncer no Brasil.
Afirma-se que considerada uma patologia que est entre os maiores problemas de sade
pblica associado ao cncer feminino no pas (INCA, 2007). Se detectado em estgios iniciais,
o cncer de mama passvel de tratamento e cura, aumentando o tempo de vida das mulheres.
Contatos atravso e-mall: ana.paranziri@tiotmaa com
1 0 presente trabalho parte da dissertao de mestrado da primeira autora, apresentada Pontifcia Uoweraidade Catlica de Campinas.

Sobre Comportamento e Cognio

253

A medicina avana com os meios tecnolgicos de deteco precoce e seus tratamentos (que
se tomam mais eficientes), contribuindo para o aumento de expectativa de vida das mulheres
com cncer de mama. Frente a esse panorama, o cncer abandona seu status de doena
freqentemente fatal e assume caractersticas de uma doena crnica (Ferreira,1997).
Sabe-se que o paciente com cncer passa por um difcil processo de adaptao ao
tratamento e aos procedimentos mdicos, necessitando, portanto, do acompanhamento
de uma equipe interdisciplinar que vise promover condies para que sua reabilitao seja
mais rpida e menos dolorosa. Para tanto, a rea mdica deve conhecer as tecnologias de
tratamento mais apropriadas a cada caso. Na rea psicolgica, os profissionais devem ser
capazes de identificar os comportamentos mais adaptatvos ao contexto do cncer e
proporcionar ao doente condies para que este se comporte de forma mais funcional, de
modo a trazer benefcios sua sade e garantir sua qualidade de vida (Costa Jr, 2001).

Aspectos biolgicos do cncer de mama


Na dcada de trinta, o cncer era considerado como uma doena que se desenvolvia
em pessoas que haviam cometido algum mal e que deveriam pagar por isso com uma
doena sem cura. Segundo SanfAnna (2000), com o incio das observaes mdicas, fez-se
uma correlao do cncer com a falta de higiene da pessoa e do lugar em que vive. Assim,
pessoas acometidas por esse mal se calavam e o sifncio era a nica condio admissvel
socialmente, j que o cncer era visto como uma enfermidade maligna. No compartilhar
esse segredo garantia a participao em sociedade, pois homens e mulheres com cncer
no eram aceitos em hospitais devido crena de que se tratava de uma patologia contagiosa,
e tambm por estar associada corroso, a aspectos desumanizantes e ftidos. Nesta
poca, seu tratamento consistia de visitas a benzedeiras, uso de feitios, promessas, porte
de amuletos e remdios caseiros, como ervas, pedras e ossos. Nos anos quarenta, o cncer
passa a ser relacionado mais aos hbitos de vida (como fumar e ingerir lcool, por exemplo)
do que aos hbitos de higiene. Esforos incontveis so feitos para descobrir os agentes
propiciadores do cncer, vulnerabitidades associadas, bem como sua evoluo, diagnstico,
tratamento e preveno da recidiva (Malzyner, Caponero & Donato, 2000).
medida que os estudos sobre o cncer avanavam, definiu-se o cncer dentro
de um grupo de doenas que se caracteriza pela perda do controle da diviso celutar e
pela capacidade de invadir outras estruturas orgnicas (Franks, 1990). O crescimento
descontrolado e mais rpido do que as clulas normais resulta em uma invaso dessas,
gerando novos vasos sangneos que as nutriro e mantero as atividades de crescimento
descontrolado. As clulas cancerosas substituem as normais e os tecidos invadidos
perdem suas funes. A este processo d-se o nome de metstase (INCA, 2007).
Assim como muitas outras doenas, o cncer pode ter causas internas ou
externas ao organismo. De acordo com Love (1994), as causas internas englobam as
mutaes nos genes das clulas e a capacidade do organismo de se defender das
agresses do meio. As causas externas so aquelas em que o organismo exposto a
agentes qumicos, radioativos e virais, ou seja, a fatores ligados ao meio ambiente
(fumaa de indstrias e radiao solar), aos hbitos e costumes prprios de um ambiente
social e cultural (como o tabagismo, alcoolismo e hbitos sexuais, por exemplo) e s
condies adversas do meio ambiente que geram stress, depresso e demais doenas.
No Brasil, o Instituto Nacional do Cncer (INCA) previu para o ano de 2006 o
diagnstico de mais de 460.000 novos casos de cncer, sendo 240.000 em mulheres. Nos
homens, os tipos de cncer mais comuns esto localizados na pele, prstata e pulmes e
nas mulheres, o cncer de pele, de mama e de colo de tero so os mais freqentes. fato

254

A na Claudia Paranoni Sampaio, Vera Lcia Adam Raposo do Amaral e Marta Luita M arinho

que o cncer de mama a maior causa de bitos por cncer na populao feminina
brasileira. Estima-se para esse ano que 50.000 mulheres sero diagnosticadas com cncer
de mama, vindo a bito em tomo de 10.000 delas. Segundo informaes do NCA (2007),
um dos fatores que dificultam o tratamento o estgio avanado em que a doena
descoberta. Cerca de 50% dos casos so diagnosticados em estgios avanados, gerando
tratamentos muitas vezes mais mutilantes, o que causa maior sofrimento mulher.
H que se observar que os meios de comunicao tm sido o veculo usado para
divulgar campanhas de preveno ao cncer de mama de maneira objetiva, conscientizando
a populao sobre a importncia da preveno e de um diagnstico precoce. As associaes
de apoio enfatizam que o diagnstico pode ser simples e rpido e que deve comear dentro
de casa, com o auto-exame das mamas. O auto-exame devo ser feito mensalmente aps
a menstruao e consiste na inspeo e palpao das mamas com o intuito de verificar a
existncia de ndulos, dor e alteraes na pele (Sasaki, 2000). Outras formas de diagnosticar
o cncer de mama podem ser feitas atravs do Exame Clnico das Mamas (ECM), da
mamografia, da ultra-sonografia e da bipsia aspirativa.
O ECM realizado por um mdico ou enfermeira treinados e possvel detectar
ndulos de at um centmetro de tamanho, se superficial. A mamografia atualmente o
exame de imagem radiogrfica que consegue diagnosticar com preciso e precocemente
as malignidades, revelando neoplasias com poucos milmetros e ainda no palpveis. A
ultra-sonografia um exame que complementa a mamografia, auxiliando na caracterizao
dos tumores. E, finalmente, como descreveu Sasaki (2000), a bipsia aspirativa indicada
nos casos de leses palpveis e realizada por meio de um instrumento composto por
uma cnula, mola e agulha, que uma vez acionado determina a retirada do fragmento da
leso, que ser posteriormente submetido ao exame histopatolgico.
Para Sasaki (2000), esses exames fornecem dados suficientes para avaliar o
grau de estadiamento clnico do cncer, ou seja, a extenso anatmica da doena e dos
rgos acometidos, e a opo entre os tratamentos radical ou conservador. Dentre as
cirurgias conservadoras, encontram-se a tumorectomia e a quadrantectomia. A primeira
consiste na remoo somente do tumor, j a segunda a extirpao de um quadrante
da glndula mamria onde est localizado o tumor e sua pele circundante. Esses
procedimentos somente so usados para excluir ndulos de pequeno dimetro.
Para tumores com mais de trs centmetros de dimetro recomendado a
mastectomia radical modificada, onde a mama totalm ente extirpada e h um
esvaziamento radical, no entanto, preserva-se o msculo peitoral. No caso de existir
infiltrao extensa da musculatura peitoral (em casos de cncer localmente avanados)
utilizada a cirurgia de mastectomia radical, a qual alm da retirada total da mama, so
extrados os msculos peitorais e h um esvaziamento axilar radical (Sasaki, 2000).
Seguido a essas cirurgias mutiladoras, a mulher pode optar pela cirurgia de reconstruo
mamria, durante ou aps a cirurgia para retirada do tumor. De acordo com Camargo,
Marx e Sasaki (2000) a reconstruo mamria tem por objetivo restabelecer a imagem
corporal e melhorar a auto-imagem, alm de restaurar uma parte do corpo da mulher.
Depois de passado esse processo cirrgico, h probabilidade de recidiva e/ou
metstase. Com o intuito de minimizaras chances dessas ocorrncias, a mulher submetida
a outros tratamentos. A radioterapia um tratamento no qual utilizam-se radiaes para
destruir um tumor ou minimizar as chances de recorrncia na rea da cirurgia por destruir
eventuais clulas residuais e interromper seu crescimento. Na quimioterapia utilizam-se
medicamentos,para combater o cncer. o cair na corrente sangnea, eles so levados a
todas partes do corpo, destruindo as clulas doentes que esto formando o tumor e

Sobre Comportamento e Cognio

255

impedindo tambm, que elas se espalhem pelo corpo. A hormonoterapa consiste na


manipulao dos hormnios corporais, j que se sabe que alguns tipos de cncer de
mama so dependentes dos hormnios femininos. Esses tratamentos podem ser realizados
isoladamente ou em combinaes e de extrema importncia seu seguimento at o fim
para evitar a recidiva da doena (INCA, 2007; Ma/zyner, Caponero & Donato, 2000).
Como pode ser visto, o cncer de mama uma doena crnica grave, mas que
se detectado em seus estgios iniciais e tratado adequadamente, tem cura, permitindo
que a paciente tenha uma vida normal. Para isso, importante que se criem polticas
srias e constantes de preveno e combate ao cncer de mama. Aliado a esta postura,
a medicina empreende esforos contnuos na descoberta de tratamentos menos
dolorosos e tcnicas cirrgicas menos mutiladoras.
Extirpar a mama possui uma conotao extremamente complexa para as mulheres.
O smbolo de feminilidade, seduo e maternidade foi amputado. A auto-imagem, a autoestima e o relacionamento com o parceiro ficam abalados. Aos profissionais da rea da
sade cabe a tarefa de organizarem-se em equipes multiprofissionais para o atendimento
integral a esta clientela, em que o aspecto bopscossocial de ser humano prevalea.

Aspectos psicolgicos do cncer de mama4


, resultados de pesquisas
Historicamente, a Psicologia da Sade comeou com um grupo de trabalho no
ano de 1970, formado pelos associados da American Psychological Association (APA)
que observaram a necessidade de organizarem-se para definir as diretrizes de aes
dos psiclogos no contexto da sade. Nessa dcada, tambm os psiclogos brasileiros
iniciaram seus trabalhos nas instituies hospitalares (Gorayeb, 2001; Kerbauy, 2001;
Miyazaki & Amaral, 2001; Kerbauy, 2002).
Deste tempo at hoje, essa prtica j foi denominada de diversas maneiras,
como Psicologia Mdica, Psicossom tica, Psicologia H ospitalar e M edicina
Comportamental, mas a denominao mais freqentemente utilizada Psicologia da
Sade, principalmente por profissionais de orientao cognitivo-comportamental
(Starling, 2001). Esse termo usado, pois segundo alguns autores (como Kerbauy,
2001; Miyazaki & Amaral, 2001; Kerbauy, 2002) o nico que engloba a rea em que
realmente o psiclogo atua: o contexto da sade, seja dentro ou fora de um hospital,
enfocando os comportamentos interligados s doenas. Esse modelo de atuao rompe
com o modelo mdico tradicional, no qual o paciente no tem papel ativo.
Por muito tempo, o papel do psiclogo em instituies de sade esteve ligado ao
ensino e pesquisa em escolas mdicas, entretanto, nos dias atuais, o profissional da
Psicologia chamado tambm para atuar junto a equipes interdisciplinares e
multiprofissionais, como o objetivo de contribuir para a preveno, tratamento e reabilitao
de doenas biolgicas que exigem intervenes comportamentais (Miyazaki & Amaral, 2001).
Matarazzo (1980) definiu a Psicologia da Sade como um conjunto de contribuies
educacionais, cientificas e profissionais especficas a Psicologia, promoo e a manuteno
da sade, preveno e ao tratamento de doenas, identificao da etiologia e ao diagnstico
relacionados sade, doena e s funes relacionadas, e a anlise do desenvolvimento
do sistema de ateno sade e formao de polticas de sade" (p. 815).
Aos profissionais que se engajaram nesta nova rea de atuao coube a tarefa
de realizarem pesquisas e proporem tcnicas de interveno cientificamente apoiadas
e adequadas ao contexto de enfermidade (Miyazaki e cols, 2002). A necessidade cada
vez mais crescente da rea de sade a respeito do trabalho do psiclogo fez com que
seu papel fosse definido (Venncio, 2004),

256

Ana CUuda Paranrini Sampaio, Vera Lcia Adami Raposo do Amaral t M aria Lufca Marinho

O psiclogo como agente de mudana comportamental no contexto da sade


responsvel por lidar com os comportamentos que mantm a doena e promovam a sade
(Amaral, 1999; Miyazaki & Amaral, 2001). De acordo com Amaral (2001) o foco de anlise so
as variveis de controle imediatas, que ao serem alteradas podem alterar o comportamento.
A curto prazo, este tipo de manejo comportamental pode auxiliar na interveno de outros
profissionais e facilitar o trabalho interdisciplinar como um todo. J a mdio e longo prazo, a
Psicologia deve contribuir para que o paciente desenvolva padres de comportamentos de
adeso ao tratamento, preveno de problemas de sade e comportamentos de risco. Desta
forma, a interveno psicolgica pode atuar na preveno, tratamento e reabilitao (Guimares,
1999; Miyazaki & Amaral, 2001), na coeso da equipe interdisciplinar (Angerami-Camon,
1995) e nas orientaes s famlias dos pacientes (Laloni, 2001; Venncio, 2004).
Essa rea se distingue da Psicologia Clinica por compreender o comportamento
no contexto da sade e doena (Kerbauy, 2001) e por descrever especificamente o papel
dos fatores psicolgicos na regulao do estado de sade (Miyazaki & Amaral, 2001;
Starling, 2001). Dentro do contexto hospitalar, a Psicologia da Sade ramifica-se entre os
diversos setores de atuao mdica. A oncologia recorre aos psiclogos para auxili-los
no momento de fornecer o diagnstico do cncer para o paciente e sua famlia (Carvalho,
2002). Nasce ento, uma ramificao da Psicologia da Sade: a Psiconcologia.
Segundo Gimenes (2003), a Psiconcologia comea a surgir como rea
sistematizada de conhecimento a partir do momento em que a comunidade cientfica passa
a reconhecer que tanto o aparecimento quanto a manuteno e a remisso do cncer so
intermediados por uma srie de fatores cuja natureza extrapola condies apenas de natureza
biomdica" (p. 42). De acordo com a autora, a Psiconcologia considerada como uma
interface entre a Psicologia e a Oncologia, pois os conhecimentos adquiridos foram gerados
nessas duas reas. Desta forma, a Psiconcologia d assistncia na preveno, no tratamento,
na reabilitao e na fase terminal junto aos pacientes oncolgicos, sua famlia e os profissionais
de Sade envolvidos. Essa rea engloba tambm a pesquisa e o estudo das variveis
psicolgicas e sociais relevantes para a compreenso da incidncia, da recuperao e do
tempo de sobrevida aps o diagnstico do cncer. E, finalmente, a Psiconcologia pode contribuir
na organizao dos servios de oncologia que visem ao atendimento integral do padente
(fsico e psicolgico), dando suporte formao e o aprimoramento dos profissionais de
Sade envolvidos nas diferentes etapas do tratamento (Gimenes, 2003).
Com os avanos na rea mdica, aumenta-se o tempo de sobrevida de um padente
oncolgico sendo importante um acompanhamento psicolgico que garanta qualidade de
vida aos enfermos. O diagnstico e o tratamento do cncer tm efeitos importantes na vida
do paciente, o que gera sentimentos de raiva, tristeza e insegurana e tambm reestruturao
das atividades dirias (Costa Jr, 2001). Cabe ao psiclogo a funo de auxiliar o padente
oncolgico a organizar suas atividades, verificar quando as reaes emodonais interferem
no tratamento e auxiliar a equipe no manejo comportamental do enfermo, fadlitando o
seguimento das orientaes mdicas, ou seja, obtm-se uma participao mais ativa e
positiva do padente durante o tratamento, resultando numa melhor adeso, evitando assim,
o abandono do mesmo (Carvalho, 1996).
Pesquisas (Spiegel, 1990; Leal, 1993) mostram que as mulheres com cncer de
mama submetidas ao acompanhamento psicolgico obtm ganhos significativos, tais como:
melhora no estado geral de sade; melhora na qualidade de vida; melhor tolerncia aos
efeitos adversos da teraputica oncolgica (cirurgia, quimio/radioterapia) e melhor
comunicao entre paciente, famlia e ecfipe. Dessa forma, observa-se que as intervenes
psicolgicas podem ter conseqncias positivas tanto no aspecto emocional - depresso
e ansiedade - quanto nos sintomas fsicos - nuseas, vmitos e fadiga (Spiegel, 1990).

Sobre Comportamento e Cognio

257

De acordo com Meyer e Mark (1995) e Owen, Klapow, Hicken e Tucker(2001) as


intervenes psicossociais influenciam positivamente o ajustamento emocional e
funcional da paciente e aliviam os sintomas adversos decorrentes do cncer e do seu
tratamento. Outros autores (Spiegel, 1990; Leal, 1993) at relatam o aumento de tempo
de sobrevida das mulheres com cncer como efeito adicional da atuao do psiclogo.
Porm, uma constatao que exige cautela ao ser anunciada, pois trata-se de uma
varivel de difcil preciso na mensurao.
Sabe-se que o estado emocional de um indivduo prejudica o bom funcionamento do
sistema imunolgico causando alteraes bioqumicas que podem ser consideradas como
um dos fatores predisponentes ao desenvolvimento das doenas (Guntert, 1995; Carvalho,
1996). No entanto, essa vulnerabilidade no pode ser considerada isoladamente diante do
desenvolvimento de uma enfermidade e muitas questes precisam ainda ser esclarecidas e
comprovadas (Glaser & Glaser, 1989). O cncer de mama e a mastectomia carregam estigmas
de sofrimento, morte e mutilao. O diagnstico de cncer de mama gera sentimentos variados
a respeito da feminilidade e auto-magem. A cirurgia de mastectomia, que em muitos casos
consiste na amputao total do membro, deixam as mulheres envergonhadas, mutiladas e
sexualmente repulsivas (Wanderley, 2003). As atitudes e os sentimentos modificam-se com
o decorrer do estgio da doena; inicial, avanado e final.
Gimenes e Queiroz (2000), com o objetivo de investigar as situaes vivenciadas
pelas mulheres mastectomizadas nas diferentes fases da doena, fizeram um estudo
longitudinal, durante um ano, com 36 mulheres mastectomizadas, com idades entre 28 e
65 anos. Essa pesquisa foi composta por trs fases: a coleta de dados era realizada 48
horas, 3 meses e um ano aps a mastectomia. Os resultados indicaram que aps a
mastectomia, a mulher sente-se culpada, com raiva, envergonhada e tem medo da morte.
Depois de passado trs meses da cirurgia, os relatos apresentam a famlia como uma forte
rede de apoio para o enfrentamento da doena e h uma retomada das atividades cotidianas.
Passado um ano do diagnstico, a mulher convive com o medo da recidiva do cncer.
Ao investigar as repercusses psicolgicas associadas ao cncer de mama em
mulheres que j foram submetidas a mastectomia, Ross e Santos (2003) tambm
observaram, assim como Gimenes e Queiroz (2000), que as reaes psicolgicas diferem
em cada etapa do tratamento. No pr-diagnstico, as dez mulheres entrevistadas (com idades
entre 41 e 50 anos) disseram que mesmo percebendo algo diferente com as mamas,
postergaram a procura ao mdico, como uma maneira de ocultar a realidade. Assim, quando
receberam o diagnstico, os sentimentos mais comuns foram a raiva, culpa, tristeza,
insegurana, incerteza em relao ao tratamento e sobrevivncia e conscincia da
possibilidade de morte iminente. Durante o tratamento, as mulheres relataram que se sentiram
inseguras em relao ao tratamento adotado e se esse realmente traria os benefcios devidos.
Aps o tratamento, h medo de que o cncer retome, mas por outro lado, as mulheres
passaram a sentir-se mais confiantes e retomaram as atividades da vida diria.
Dados parecidos foram encontrados por Souza (1997). Esta autora investigou a
compreenso sobre o diagnstico de cncer das mulheres portadoras de cncer de mama
antes da explicao mdica e entrevistou oito mulheres, com idades variando entre 35 e 55
anos. A anlise e a discusso das entrevistas foram realizadas segundo a viso
fenomenolgica existencial e mostraram que o diagnstico gera ansiedade, insegurana,
desesperana, alm do medo da doena, do tratamento e da morte. As mulheres relataram
ainda que o diagnstico abala seus projetos de vida, mas que contriburam para que elas
tentassem vivenciar os acontecimentos importantes na vida de maneira saudvel.
Em se tratando de relacionamento sexual com o parceiro, Duarte e Andrade (2003)
fizeram um estudo com vistas a compreender como as mulheres mastectomizadas percebem

258

Ana Claudia ParJtiziiii Sampaio, Vera Lcia Adamt Raposo do Amaral c M aria Luiia M arinho

a prpria sexualidade. Sabe-se que a mama o smbolo de feminilidade, contribuindo com


a seduo e o erotismo em um relacionamento sexual e que sua ausncia pode contribuir

com o aparecimento de dificuldades nesta esfera da vida. Apesar de no ser um estudo


extremamente centrado nesse aspecto (mesmo sendo esse o objetivo), os autores
encontram dados interessantes. Os resultados se assemelham aos dos estudos j citados
em relao aos aspectos gerais da vida da paciente, e, no que concerne sexualidade, eles
verificaram que a reciprocidade da relao sexual depende da mulher, ou seja, se ela tomase mais receptiva, o companheiro tende a aproximar-se mais dela e o relacionamento
toma-se melhor. Esses resultados corroboram com os encontrados por Rossi e Santos
(2003) em que o relacionamento sexual dependeu muito de como era antes da doena.
Aquelas com bom relacionamento com o parceiro continuaram da mesma forma, mas
aquelas que o relacionamento no era bom, relataram piora.
Sabe-se que a mastectomia causa prejuzos de ordem fsica, emocional e social.
De ordem fsica porque pode ocorrer infeco aps a cirurgia e h limitao nos movimentos
dos braos e ombros e, conseqentemente, limitaes nas atividades dirias da vida
ncrmaf. No campo social, causa dificuldades, pois as mulheres sentem vergonha e
escondem a mutilao (Camargo, Marx & Sasaki, 2000). Com o objetivo de compreender o
significado da mastectomia para mulheres no ps-operatrio por cncer de mama, Ferreira,
Franco e Queiroz (2002) entrevistaram 24 mulheres mastectomizadas e encontraram
caractersticas em comum. So elas: medo da morte e da metstase; mutilao associada
a modificao do corpo; tristeza, estranhez da amputao; medo de ficar incapacitada das
atividades profissionais; preocupao com a queda do cabelo decorrente do tratamento
quimioterpco; demonstraram interesse em fazer reconstruo mamria; uso de disfarces
no peito ao freqentarem lugares pblicos; dificuldades com o parceiro por sentirem-se
envergonhadas; e relatam mudanas de comportamentos, no estilo de vida e na forma de
pensamento como uma maneira de enfrentar o ps-operatrio e a convivncia com a doena.
Arn e colaboradores (1996) entrevistaram 52 mulheres com cncer de mama e,
ao analisarem o contedo das entrevistas, verificaram que muitas delas (provavelmente
por falta de informaes), associaram o cncer a uma doena incurvel e demoravam em
procurar atendimento por medo da confirmao do diagnstico. Essa pesquisa sinaliza a
importncia da divulgao e campanhas informativas do governo federai a respeito de
informaes, pois diversas participantes desse estudo relataram demora em procurar
atendimento mdico, pois no sentiam dores, mesmo percebendo a presena de ndulos
na mama. Esses dados corroboram com o estudo de Neme e Kato (2003).
Para averiguar as crenas e os temores diante do tratamento em mulheres
com diagnstico positivo de cncer de mama, na fase inicial do tratamento, Neme e
Kato (2003) entrevistaram 20 mulheres, entre 30 e 65 anos de idade, com cncer d e .
mama - com nveis de estadiamento entre l a III, sem metstase. Ao conduzir uma
entrevista sem-estruturada, as pesquisadoras observaram que a maioria das mulheres
vem o cncer de forma muito negativa, mesmo quando diante de prognsticos positivos
e possibilidade de cura. Desse modo, as mulheres relataram temores quanto
quimioterapia e radioterapia, indicando a falta de informao respeito dos tratamentos
(e isso poderia explicar os temores). Esse estudo gerou informaes alm dos objetivos
ora propostos. Atravs dos relatos das participantes, os autores extraram variveis que
ajudam a lidar melhor com a doena e os tratamentos, so elas: a vontade de viver, a f
divina, a presena e o apoio dos familiares, amigos e equipe de sade.
Com o objetivo de verificar o papel da f no enfrentamento do cncer e nos
tratamentos oncolgicos, Horta, Neme, Capote e Gibran (2003) entrevistaram 24 pacientes
com cncer, entre 35 65 anos e constataram que aps o diagnstico da doena, 87,5%

Sobre Comportamento e Cognifo

259

das entrevistadas relataram aumento da f, justificando que essa era uma estratgia
essencial para ajuda-los a enfrentar a doena e seus tratamentos. Esses autores concluram
que a f facilita a superao de uma enfermidade e estimula a emergncia de atitudes
positivas, no s diante da doena e do tratamento, como tambm diante de outros problemas
do cotidiano. Os resultados encontrados nesse estudo, corroboram com os encontrados
por Neme e Kato (2003) no que diz respeito ao papel da f como maneira de lidar melhor
com a enfermidade. Infelizmente, Horta, Neme, Capote e Gibran (2003) no conseguiram
operadonalizar os comportamentos dos entrevistados associados religiosidade, pois,
conforme apontam, no h clareza no discurso dos participantes. A explicao dessa
ocorrncia d-se pelo fato de que os entrevistadores foram instrudos a deixar fluir o discurso
do entrevistado, com pouco direcionamento durante a entrevista.
Na literatura especializada da rea de cncer, h relatos de pesquisas que geram
dados indicativos de que pacientes com cncer relatam experencar mudanas positivas em
suas vidas desde o diagnstico. Para averiguar esse fato, Tomich e Helgeson (2004)
desenvolveram um estudo com 364 mulheres com cncer de mama, nos diferentes estgios
da doena e que foram submetidas cirurgia e quimioterapia como tratamento. Elas foram
divididas em quatro grupos: o Grupo 1 (n=74) participou de discusses em grupo a respeito
do cncer, seu tratamento e emoes associadas; o Grupo 2 (n=79) participou do grupo
educacional, que, atravs de palestras com profissionais da rea da sade, proporcionou
informaes a respeito do cncer de mama; o Grupo 3 (n=82) consistiu da combinao dos
Grupos 1 e 2; e o Grupo 4 (n=77) foi considerado grupo controle por no receber nenhum tipo
de interveno. As caractersticas demogrficas e da doena foram coletadas no primeiro
encontro, j os outros instrumentos foram aplicados antes da interveno, quatro meses
aps o diagnstico (T1), trs meses aps T1 (T2) e seis meses aps T2 (T3)i

Como parte integrante da anlise dos dados, Tomich e Helgeson (2004) utilizaram
os resultados obtidos de dois instrumentos. O primeiro consistia de uma escala Ukert de
quatro pontos (1-nunca e 4-muito), com itens adaptados do Behrl$ Positive Contributions
Scale". Esse instrumento avaliou as atitudes e os comportamentos que tiveram mudanas
como resultado de ter cncer de mama nos aspectos: prioridades pessoais, atividades
dirias, famlia, viso do mundo, relacionamentos, carreira, religio e aumento do contato
social como resultado da participao na interveno em grupo. O segundo instrumento,
o SF-36, uma escala Likert de cinco pontos (1-nunca e 5-extremamente) que avalia a
qualidade de vida nos seguintes aspetos: funcionamento fsico, funo fsica (limitaes
por problemas fsicos), dor corporal, sade em geral, funo emocional (limitaes por
problemas emocionais), funo social, vitalidade e sade mental.
Os resultados deste estudo indicaram que mulheres de baixa renda so mais
propensas a perceber os benefcios advindos com o cncer, provavelmente porque sua
rotina diria rdua e elas possuem mais experincias em tentar construir alguma coisa
positiva diante de um fato negativo. Assim, buscam o significado da doena e seus beneficios
na religio. Os dados tambm indicaram que mulheres diagnosticadas com doena mais
severa percebem mais benefidos do que mulheres diagnosticadas em estgios menos
severo. Como os prprios autores apontam, esse resultado est de acordo com a literatura
que aponta que indivduos que experienciam eventos mais traumticos na vida relatam
mais beneficios do que aqueles que experienciam menos traumas. No estudo em questo,
mulheres diagnosticadas com doena mais severa podem ter encontrado mais benefidos
em sua experincia porque elas examinaram mais criticamente sua situao, comparadas
com aquelas diagnosticadas com doena menos severa. No entanto, perceber benefidos
aps o cncer de mama est associado com conseqndas negativas na qualidade de
vida da mulher. Encontrar algo de positivo pode ser uma forma de amenizar as informaes

260

A na Claudia Paranimi Sampaio, V ira Lda Adami Raposo do Amaral e M a tia Luiia Marinho

negativas, principalmente entre as mulheres dos estgios mais avanados da doena,


porm, esse estudo de Tomich e Helgeson (2004) apresenta um problema metodolgico,
pois somente so questionados benefcios e no malefcios, o que induz que sejam
encontrados dados que apontam mais benefcios.
Na literatura, tambm encontram-se pesquisas que avaliam a efetividade de
programas de interveno com a populao portadora de cncer de mama. Helgeson,
Cohen, Schulz e Yasko (2001) verificaram o efeito de diferentes intervenes em grupo na
qualidade de vida das participantes e se os efeitos conseguidos a curto prazo, seriam
mantidos atravs dos anos de seguimento. Para isso, participarem da pesquisa, 312
mulheres com diagnstico de cncer de mama nos Estgios I e II, que foram submetidas
cirurgia e a quimioterapia como formas de tratamento. Essas mulheres tinham idades
variando de 27 a 75 anos e foram recrutadas aps o diagnstico. A amostra foi dividida da
seguinte maneira: Com 79 participantes, o Grupo 1 participou de oito encontros, com
durao de 45 minutos cada e em cada encontro, um profissional diferente da rea de
sade dava explicaes a respeito do cncer de mama, tratamentos e medidas saudveis
relacionadas recuperao. O Grupo 2, com 74 participantes, se encontram por oito
vezes, com durao de 60 minutos cada vez. Nessa condio, as discusses geraram
em torno da expresso (positiva e negativa) de sentimentos e a auto-exposio era
incentivada por um facilitador. Os encontros do Grupo 3 correspondiam somatria de
atividades dos Grupos 1 e 2. Oitenta e duas mulheres participaram desse grupo. O Grupo
4, considerado controle por no ser submetido a nenhuma interveno, contou a
participao de 77 mulheres. Todos os grupos eram compostos por 8 a 12 mulheres.
Vrios foram os instrumentos utilizados por Helgeson, Cohen, Schulz e Yasko
(2001) para avaliao da eficcia das intervenes, bem como estas foram avaliadas em
diferentes perodos de tempo. Contrariando a hiptese dos autores (de que o Grupo 3
ofereceria melhores benefcios s mulheres) a interveno ao qual foi submetido o Grupo 1
foi a que apresentou melhores resultados. As participantes desse grupo apresentaram
maiores nveis de vitalidade, nveis menores de dores no corpo e maiores nveis de
funcionamento quando comparadas ao grupo controle (Grupo 4). Esse fato pode ser devido
s informaes recebidas nos encontros e que as instrumentam nas atividades do dia-adia (demonstrando ser uma aprendizagem ao longo do tempo). No foram detectados
benefcios ao longo do tempo para o Grupo 2, talvez porque a expresso emocional necessite
de um tempo maior para gerar benefcios e talvez porque somente a expresso emocional
no seja forte o suficiente para afetar o funcionamento fsico e psicolgico. Como o Grupo 1
apresentou os melhores resultados e o Grupo 2 tambm apresentou bons resultados, os
pesquisadores hipotetizam que a interveno proposta no Grupo 3 no tenha gerado bons
resultados porque uma interveno pode ter anulado os efeitos positivos da outra.

Consideraes Finais
Como pode ser visto, a partir dos dados apresentados acima, vrias so as
tentativas para compreender o universo das mulheres mastectomizadas. Estudos
procuram identificar inform aes im portantes acerca das viv n cia s por elas
experimentadas. Por outro lado, nenhum deles clarifica os pontos em que h dificuldades
especficas, pois apontam somente aspectos gerais aps a mastectomia. No foram
encontradas pesquisas que descrevessem funcionalmente as variveis envolvidas.
Alguns estudos levantam hipteses da relao entre os eventos ambientais, a doena
e os comportamentos decorrentes, ms essa relao no demonstrada.
Dessa forma, sugere-se que sejam realizados estudos analtico-comportamentais
dirigidos a analisar funcionalmente comportamentos pblicos e privados de mulheres

Sobre Comportamento e Cognio

261

mastectomzadas. Consdera-se que tafs informaes possam ser relevantes para a


elaborao de programas de orientao para tais mulheres.

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264

Ana Cliudia Paramini Sainpaio, Vera Lcia Adatni Raposo do Amaral t M aria Lu na Marinho

Captulo 23
Estratgias utilizadas por
odontopediatras no manejo do
comportamento infantil1
O lv ia Ju ste n B ran d e n b u rg *
Ju lia n a A ccioly Q av azzo n i*
M a ria Luza M a r in h o 3

Universidade Estadual de Londrina


Os estudos e intervenes psicolgicos na rea da sade vm se destacando nas
ftimas dcadas. A Psicologia da Sade procura entender o papel desempenhado pelas
variveis psicolgicas no processo sade-doena, incluindo a manuteno da sade, o
desenvolvimento de doenas e os comportamentos associados s doenas (Miyazaki,
Domingos & Caballo, 2001). De forma geral, duas reas importantes do campo de estudo
e interveno da Psicologia da Sade s a preveno de doenas e a adeso ao tratamento.
A pobre adeso ao tratamento, ou seja, no seguir as recomendaes teraputicas
dos profissionais da sade, vem se mostrando um problema muito srio (Malerbi, 2000).
Segundo esta autora, muitos tentam explicar a pouca adeso ao tratamento como resultado
da falta de fora de vontade, de desejo etc. Esse tipo de explicao dificulta o trabalho de
interveno do psiclogo e no aceita por analistas do comportamento. Diferentemente, a
Anlise do Comportamento busca identificar quais variveis ambientais controlam o
comportamento de aderir ou no ao tratamento da doena. Assim, Malerbi (2000) ressalta
que a adeso mais bem compreendida como um conjunto de comportamentos de autocuidado controlados por eventos ambientais, e no como um trao do indivduo. A identificao
desses eventos que permite o planejamento de intervenes.
Quando se fala em sade bucal, o campo da psicologia da sade tambm pode
se dividir, de forma geral, em estudos sobre preveno ou adeso. A preveno pode ser
compreendida como um conjunto de procedimentos para a instalao e a manuteno
de comportamentos que evitem doenas bucais, sendo a crie a mais comum. deso
ao tratamento da doena bucal inclui classes comportamentais do pdente observadas
tanto no consultrio (como se submeter aos exames e aos procedimentos odontolgicos)
como fora dele (como seguir as orientaes do dentista nos cuidados aps a consulta).
Na sala de atendimento odontolgico, cerca de um quarto da populao infantil
apresentam comportamentos de no-colaborao (Allen, Stanley & McPherson, 1990).

Apoio: CAPES/Demanda Sodal


1 Mfestrandas do Programa AnAGse rto Comportamento da Universidade Estadual de Londrina
Contato. drvgib@ooda.oom.br
sDocente do Departamento e Psiodogia Gerale Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina.

Sobre Comportamento t Cognio

265

Tais comportamentos compreendem movimentos do corpo e da cabea, choro e


reclamaes que atrapalham ou impedem a atuao do dentista. Esses comportamentos
podem ser considerados como parte do conjunto de respostas de no adeso ao
tratamento. Eles apresentam diversos aspectos negativos, tanto para o paciente quanto
para o dentista. Por exemplo, quando a criana se movimenta bruscamente, existe o
risco de o dentista fer-la e neste momento, o dentista normalmente interrompe o
procedimento odontolgco. Isso reduz a eficincia do atendimento e desencoraja esses
profissionais a trabalhar com a clientela infantil (Stokes & Kennedy, 1980).
Assim como aderir ou no ao tratamento muitas vezes considerado como
caracterstica da pessoa, exemplos dessa classe de resposta como apresentar
comportamentos no-colaborativos tambm so interpretados por este ngulo. A explicao
do comportamento humano predominante no senso comum mentalista, a qual se aplica
tambm ao contexto odontolgico. Pessoas diro que uma criana chora porque tem medo,
porque tem um trauma" ou um temperamento difcil. Em analogia explicao da Anlise
do Comportamento para a adeso ao tratamento mdico, os comportamentos nocolaborativos tambm no advm de traos da criana, e sim de variveis ambientais.
Moraes e Pessotti (1985) descrevem inmeras variveis que podem exercer
controle sobre o comportamento do paciente odontolgico, variveis estas que podem
se combinar de forma especfica em cada criana e em cada momento. Os processos
de condicionamento envolvidos podem ser respondentes ou operantes. Muitos
comportamentos de no-colaborao da criana podem ser reflexos, controlados por
estmulos eliciadores incondicionados ou condicionados. O rudo do aparelho de alta
rotao utilizado pelos dentistas corresponde a um exemplo de estmulo eiiciador
incondicionado que provoca respostas de afastamento (Seger, Banaco & Garcia, 2002).
O rudo pode ser emparelhado com outro estmulo neutro, como o avental branco, e
diante deste ltimo a criana pode passar a apresentar as mesmas respostas reflexas,
ocorrendo o processo de condicionamento. A dificuldade de manejar comportamentos
respondentes vem da nica forma de interveno, o despareamento entre os estmulos,
que consiste em apresentar o estmulo condicionado sem a presena do incondicionado
(Seger et al., 2002).
Outra parte dos comportamentos da criana operante, est sob controle de
eventos antecedentes e conseqentes. Moraes e Pessotti (1985) citam como exemplos
de condies antecedentes eventos ocorridos na sala de espera (ouvir histrias, esperar
muito pela consulta), rudos e odores fortes na sala de atendimento, histria odontolgica
prvia, instrues fornecidas pelo dentista. Como exemplos de condies conseqentes,
os autores citam as decorrncias da interveno (alvio da dor, recuperao esttica) e
os comportamentos do dentista de reforar ou punir a criana. Alguns antecedentes e
conseqentes podem ser manipulados pelo dentista. No entanto, como esses eventos
no possuem propriedades prvias, o dentista precisa conhecer cada paciente e
identificar quais eventos afetam a criana para ento planejar a inteweno.
A manipulao das variveis responsveis pelos comportamentos nocolaborativos faz parte do conjunto de tcnias de manejo comportamental em
odontopediatria. A Academia Americana de Odontopediatria define o manejo como a
interao do dentista com a criana que visa tanto diminuir medo e ansiedade como
ensinar para a criana a importncia da sade bucal (AAPD - American Academy of
Pediatric Dentistry, 1998-1999). A Academia fornece um guia aos dentistas com a
descrio de tipos de manejo comportamental e cuidados relacionados. Uma relao
resumida das tcnicas indicadas se encontra na Tabela 1.

266

Olvid_lv?en Brandenburg , )uliana A rrio ly C/avazzni t M aria Luiz* Marinho

T C N IC A S

D tM N I O

P resena/ausncia dos
pais

Usar da presena ou da ausncia dos pais para a u m e n ta r co op e ra o


da crian'a.

D ize r-M o s tra r-F aze r

Explicar o procedim ento, d em o n stra r e re alizar o que foi d ito e


dem onstrado.

Controle pela voz

Alterar o volum e e o lom da voz do dentista para d ire c io n a r o


paciente.

Com unicao no-verbal

Contato, postura, expresso facial que podem guia r e re fo rar o


com portam ento da criana.

R eforam ento positivo

Processo de e stabelecim ento de com portam errtos d e s e j v e is , ao


recom pens-los.

Distrao

D esviar a ateno do paciento daquilo que pode ser p erce b ido com o
procedim ento desagradvel.

Mo Sobre a Boca

O dentista coloca sua m o. gentilm e nte, sobre a boca da crian a e lhe


explica o com portam ento esperado, ca lm a m e n te .

E stabilizao Protetora

A plicao direta de fora fsica ao pacie n te para re s tring ir sua


liberdade de m ovim ento, pelo d en tista, assistente ou pais.

intervenes
Farm acolgicas

Inalao de xido nitroso e oxignio, sedao e a ne stesia geral.-

Tabela 1. Tcnicas de manejo do comportamento indicadas pela Academia Americana de


Odontopediatria - AAPD.

As tcnicas de manejo comportamental no farmacolgicas apresentadas na


Tabela 1 esto baseadas no princpio do controle operante. Por exemplo, a distrao
corresponde ao controle por estmulos antecedentes. As tcnicas presena ou ausncia
dos pais, reforamento positivo, controle pela voz, e mo sobre boca podem ser utilizadas
para conseqenciar os comportamentos das crianas, reforando-os ou punindo-os. A
tcnica dizer-m ostrar-fazer est relacionada ao processo de m odelagem do
comportamento da criana no consultrio.
A freqncia de uso dessas tcnicas de manejo e as pesquisas sobre elas vm
sofrendo atteraes ao longo das ltimas dcadas. Allen et al. (1990) relatam que no incio
dos anos 70, as tcnicas de manejo predominantes eram intervenes farmacolgicas e
variaes de restries fsicas. No fim dessa dcada houve certa expanso do repertrio dos
dentistas em relao ao uso de tcnicas, mas a eficcia delas ainda no tinha sido demonstrada
no contexto odontolgico. Foi na dcada de 80 que pesquisas experimentais provaram a
eficcia de tcnicas psicolgicas. Na preparao para o tratamento, Stokes e Kennedy (1980)
demonstraram que um paciente infantil assistir o atendimento odontolgico de outra criana,
associada com reforo positivo reduziu o ndice de no-colaborao de pacientes infantis. No
manejo do comportamento da criana durante o tratamento dentrio, o mesmo efeito foi
encontrado nas pesquisas sobre distrao contingente (Ingersoll, Nash, Blount & Gamber,
1984) e fuga contingente (Allen & Stokes, 1987),
No entanto, justo essas tcnicas, com resultados promissores, apareceram
entre as menos utilizadas pelos dentistas, conforme Allen et al. (1990), Segundo os
achados dessa pesquisa, as tcnicas mais usadas foram o dizer-mostrar-fazer e o
prmio no contingente, seguidos de controle pela voz, sedao, presena dos pais,
restrio e mo sobre boca. A distrao esteve em 11 lugar e o prmio contingente em
13, dentre as 15 tcnicas avaliadas. As sete primeiras tcnicas citadas esto entre as
tradicionais, as quais ainda no apresentam dados de pesquisa conclusivos sobre sua
eficcia. A dificuldade de os profissionais aceitarem novas tcnicas refere-se a fatores
que envolvem principalmente o investimento na implementao, seja ele financeiro,
tempo gasto e habilidade necessria a ser aprendida (Allen et al., 1990).

Sobre Comportamento e Cognio

267

Portanto, parece haver um distanciamento entre a pratica do dentista no maneio do


comportamento da criana e o desenvolvimento de pesquisas relacionadas que comprovem
o efeito das tcnicas. O presente trabalho visa descrever estratgias de manejo do
comportamento infantil utilizadas por odontopedatras em uma cidade brasileira que referncia
no trabalho de odontopodiatria. Considera-se esse um primeiro passo para possibilitar futuras
pesquisas testando o efeito de tcnicas de manejo do comportamento da criana.

M todo
Participaram no presente estudo oito odontopedatras, do sexo feminino, da
cidade de Londrina-PR. Duas das dentistas estavam cursando especializao em
odontopediatria. O tempo de atuao como odontopedatras de cada uma das outras
seis dentistas era: menos de um ano, um ano e meio, trs anos, seis anos, dez anos e
26 anos. A clientela dessas profissionais variava de 0 a 1