Para gestores municipais de servios de sade

Planejamento
em Sade

Francisco Bernardini Tancredi

Susana Rosa Lopez Barrios
Jos Henrique Germann Ferreira

PLANEJAMENTO EM SADE

PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SADE

PLANEJAMENTO EM SADE

Francisco Bernadini Tancredi

Susana Rosa Lopez Barrios
Jos Henrique Germann Ferreira

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS

NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP USP
BANCO ITA

SO PAULO
1998

Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblica

da Universidade de So Paulo
Coordenao do Projeto
Gonzalo Vecina Neto, Valria Terra, Raul Cutait
e Luiz Eduardo C. Junqueira Machado
Produo editorial e grfica

Editora Fundao Peirpolis Ltda.

Rua Girassol, 128 Vila Madalena
So Paulo SP 05433-000
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Projeto grfico e editorao eletrnica
AGWM Artes Grficas

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Tancredi, Francisco Bernadini
Planejamento em Sade, volume 2 / Francisco Bernadini Tancredi, Susana
Rosa Lopez Barrios, Jos Henrique Germann Ferreira. So Paulo : Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania)
Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo de
Assistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita.
1. Assistncia mdica Brasil 2. Municpios Governo e administrao
Brasil 3. Poltica mdica Brasil 4. Sade Pblica Brasil 5. Sade pblica
Planejamento Brasil I. Barrios, Susana Rosa Lopez. II. Ferreira, Jos Henrique
Germann. III. Ttulo. IV. Srie.
98 4444

CDD 362.1068

ndices para catlogo sistemtico:

1. Assistncia mdica : Servios de sade : Bem-estar social
2. Planejamento de sade : Servios de sade : Bem-estar social

362.1068
362.1068

Tiragem
3.000 exemplares
autorizada a reproduo total ou parcial
deste livro, desde que citada a fonte.
Distribuio gratuita
IDS Rua Barata Ribeiro, 483 6 andar
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FSP Av. Dr. Arnaldo, 715 1 andar Administrao Hospitalar
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Banco Ita PROAC Programa de Apoio Comunitrio
Rua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I
01014-919 So Paulo SP
Fax: (011) 237-2109

REALIZAO
INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO
DA SADE
Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait
FACULDADE DE SADE PBLICA DA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP
Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira
NCLEO DE ASSISTNCIA
MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP
Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto
BANCO ITA S.A.
Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal

APOIO

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS

MUNICIPAIS DE SADE

MINISTRIO DA SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

AGRADECIMENTOS
Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos
cinco municpios que participaram dos mdulos de
treinamento, que, atravs da troca de experincias e sugestes incorporadas neste manual , enriqueceram
sobremaneira o seu contedo.
DIADEMA
Agrimeron Cavalcante da Costa
Felomena Elizete Fernandes
Marco Colli
FORTALEZA
Maria Helena Alencar de Andrade
Regina Celia de Alencar Ribeiro
VOLTA REDONDA
Auxiliadora Tavares Vieira
Crelzia Gratival de Aguiar
Elizete Pacheco de Souza
Maria Cristina Guedes Baylo
Marina Ftima de Oliveira Marinho
Paula Hrica Rocha de Azevedo
FOZ DO IGUAU
Aparecida Maria Steinmacher
Dilson Paulo Alves
Luiz de Oliveira
Mrcia Regina Bittencourt
Marli de Souza Bernardes
Marli Teixeira
Romildo Mousinho Ferreira
Sadi Buzanelo
BETIM
Jos Luiz Rodrigues

PREFCIO

ste conjunto de manuais para o projeto Sade &

Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anos
pelo Banco Ita com a criao do Programa de Apoio
Comunitrio (PROAC). Voltado desde a origem para
programas de educao bsica e sade, o PROAC tem
desenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dos
melhores exemplos o Razes e Asas, elaborado em
parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Educao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com iniciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitrio
tem recebido diversas manifestaes de reconhecimento
e premiaes.
Os resultados positivos obtidos com os programas j
implantados levam agora o Ita a viabilizar este projeto
dirigido s necessidades detectadas na rea de sade. O
projeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceria
do Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento da
Sade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar
da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar para
os municpios brasileiros o conhecimento e as experincias acumuladas por especialistas na rea da sade
pblica, que participaram da elaborao destes manuais,
bem como os resultados advindos da sua utilizao na
fase de teste em cinco municpios. Por meio deles pretende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais

de servios de sade para a melhoria da qualidade de

vida das comunidades a partir de noes bsicas de
gesto da sade. Nos manuais, os gestores da sade
encontraro fundamentos sobre planejamento em
sade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigilncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento de
equipamentos hospitalares, gesto de medicamentos e
materiais, entre outros.
O trabalho de divulgao do que pode ser considerado um dos pilares da sade pblica a viabilizao
da otimizao dos recursos disponveis com o objetivo
de melhorar a qualidade do atendimento prestado
populao contar com o apoio da rede de agncias
do Ita que, sempre sintonizadas com as necessidades
locais, podero ajudar a divulgar o material elaborado
pelo projeto.
A inteno deste programa, vale frisar, ser sempre
aumentar a eficcia da ao dos gestores municipais da
sade quanto s melhores maneiras de aproveitar ao
mximo todos os recursos que estiverem efetivamente
ao seu alcance, por mais limitados que possam parecer.
Os beneficirios deste trabalho sero as populaes das
cidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, por
meio da disseminao de tcnicas e experincias de
ltima gerao.
O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad e
socialmente responsvel, acredita que assim estar contribuindo para a melhoria da qualidade dos servios de
sade e para a construo de uma sociedade mais justa.

ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Diretor Presidente

Banco Ita S.A.

APRESENTAO

setor da sade no Brasil vive hoje um

momento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS)
constitui um moderno modelo de organizao dos
servios de sade que tem como uma de suas caractersticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo,
apesar de seu alcance social, no tem sido possvel
implant-lo da maneira desejada, em decorrncia de
srias dificuldades relacionadas tanto com seu financiamento quanto com a eficincia administrativa de
sua operao. Essa situao fez com que fossem
ampliados, nos ltimos anos, os debates sobre o
aumento do financiamento do setor pblico da sade
e a melhor utilizao dos limitados recursos existentes.
Sem dvida, as alternativas passam por novas propostas de modelos de gesto aplicveis ao setor e que
pretendem redundar, em ltima anlise, em menos
desperdcio e melhoria da qualidade dos servios
oferecidos.
Os Manuais para Gestores Municipais de Servio de
Sade foram elaborados com a finalidade de servir
como ferramenta para a modernizao das prticas
administrativas e gerenciais do SUS, em especial para
municpios. Redigidos por profissionais experientes,
foram posteriormente avaliados em programas de
treinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pblica da USP aos participantes das cidades-piloto.
Este material colocado agora disposio dos
responsveis pelos servios de sade em nvel municipal.

XII

Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser multiplicados para que os municpios interessados tenham
acesso no apenas aos manuais, mas tambm sua
metodologia de implantao. Mais ainda, a proposta
que os resultados deste projeto possam ser avaliados de
maneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticas
relativas ao SUS.
A criao destes manuais faz parte do projeto Sade
& Cidadania e fruto dos esforos de trs instituies
que tm em comum a crena de que a melhoria das
condies sociais do pas passa pela participao ativa
da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento
da Sade (IDS), que uma organizao no-governamental, de carter apartidrio, e que congrega indivduos
no s da rea da sade, mas tambm ligados a outras
atividades, que se propem a dar sua contribuio para
a sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participao
de experiente grupo da academia ligado gesto e
administrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que a
vocao social faz parte da vocao empresarial, apia
programas de ampla repercusso social. O apoio oferecido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais
de Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pela
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora a
possibilidade de xito dessa proposta.
O sentimento dos que at o momento participaram
deste projeto de entusiasmo, acoplado satisfao
profissional e ao esprito de participao social, num legtimo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundos
agradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis,
que se mostrou uma digna parceira deste projeto.

RAUL CUTAIT
Presidente
Instituto para o
Desenvolvimento da Sade

NOTAS EXPLICATIVAS

UM

POUCO DE HISTRIA

As duas ltimas dcadas foram marcadas por intensas transformaes no sistema de sade brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito
poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de
redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por
grave crise na rea econmico-financeira.
No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o
processo de expanso da cobertura assistencial iniciado
na segunda metade dos anos 70, em atendimento s
proposies formuladas pela OMS na Conferncia de
Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos no
Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria
Sade.
Nessa mesma poca, comea o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por uma
parcela da intelectualidade universitria e dos profissionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaramse ao movimento outros segmentos da sociedade, como
centrais sindicais, movimentos populares de sade e
alguns parlamentares.
As proposies desse movimento, iniciado em pleno
regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas
basicamente construo de uma nova poltica de
sade efetivamente democrtica, considerando a
descentralizao, universalizao e unificao como
elementos essenciais para a reforma do setor.
Vrias foram as propostas de implantao de uma
rede de servios voltada para a ateno primria sade,

XIV

com hierarquizao, descentralizao e universalizao,

iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das
Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em
1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos
de Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiu
do papel , logo seguido pelo plano do Conselho
Nacional de Administrao da Sade Previdenciria
(CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a
poltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983.
Estas constituram uma estratgia de extrema importncia para o processo de descentralizao da sade.
A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em
maro de 1986, considerada um marco histrico, consagra os princpios preconizados pelo Movimento da
Reforma Sanitria.
Em 1987 implementado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS), como uma consolidao das AIS, que adota como diretrizes a universalizao e a eqidade no acesso aos servios, a integralidade
dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade e
implementao de distritos sanitrios, a descentralizao das aes de sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma
poltica de recursos humanos.
O captulo dedicado sade na nova Constituio
Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o
resultado de todo o processo desenvolvido ao longo
dessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade
(SUS) e determinando que a sade direito de todos e
dever do Estado (art. 196).
Entre outros, a Constituio prev o acesso universal
e igualitrio s aes e servios de sade, com regionalizao e hierarquizao, descentralizao com direo
nica em cada esfera de governo, participao da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposies constitucionais. So atribuies
do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras,
ordenar a formao de recursos humanos na rea de
sade (CF, art. 200, inciso III).
No entanto, um conjunto de fatores como problemas
ligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana do
padro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos

XV

crescentes custos do processo de ateno, ao corporativismo dos profissionais da sade, entre muitos outros
tem se constitudo em obstculos expressivos para
avanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redunda
em uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de o
caminho ser unanimemente considerado como correto.
Existe um consenso nacional de que uma poltica
substantiva de descentralizao tendo como foco o
municpio, que venha acompanhada de abertura de
espao para o controle social e a montagem de um sistema de informao que permita ao Estado exercer seu
papel regulatrio, em particular para gerar aes com
capacidade de discriminao positiva, o caminho para
superar as causas que colocam o SUS em xeque.
Assim, necessrio desenhar estratgias para superar
o desafio da transformao a ser realizada, e uma delas
diz respeito ao gerenciamento do setor da sade. preciso criar um novo espao para a gerncia, comprometida com o aumento da eficincia do sistema e com a gerao de eqidade.
Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescindvel repensar o tipo de gerente de sade adequado para
essa nova realidade e como deve ser a sua formao.
Esse novo profissional deve dominar uma gama de
conhecimentos e habilidades das reas de sade e de
administrao, assim como ter uma viso geral do contexto em que elas esto inseridas e um forte compromisso social.
Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessidade de as organizaes de sade (tanto pblicas como
privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tornando mais competitivo e s necessidades de um pas
em transformao, em que a noo de cidadania vem se
ampliando dia a dia.
Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoas
que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmica de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passo
deve ser a capacidade crescente de adaptao s
mudanas observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessrios e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo
profissional, ajustado realidade atual e preparado para
acompanhar as transformaes futuras.
esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.

XVI

PROJETO

SADE & CIDADANIA

A partir da constatao da necessidade de formar

gerentes para o nvel municipal, um conjunto de instituies articulou-se para desenvolver uma estratgia que
pudesse dar uma resposta ao desafio.
Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade
(IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP), com o apoio poltico do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio financeiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com os
seguintes objetivos:
Apoiar, com fundamento em aes, a implantao
do Sistema nico de Sade (SUS).
Criar uma metodologia e organizar um conjunto de
conhecimentos que possam ser aplicados amplamente no desenvolvimento de capacitao gerencial em gesto de aes e servios de sade prestados em municpios com mais de 50.000 habitantes.
Colocar disposio dos municpios brasileiros um
conjunto de manuais dedicados gesto local de
servios de sade, tanto em forma de livros como em
meio magntico e ainda por intermdio da Internet.
Gerar a formao de massa crtica de recursos
humanos com capacidade para interpretar, analisar
e promover mudanas organizacionais em favor de
uma maior eficincia do setor da sade.
Mediante a organizao e consolidao de um conjunto de conhecimentos j disponveis, o projeto desenvolveu uma srie de doze manuais que privilegia a rea
gerencial e que, alm de reunir os conhecimentos existentes de cada tema especfico, articula as experincias
prticas de seus autores, gerando um produto final
capaz de oferecer ao usurio um caminho para seu
aprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no se
trata de um simples agrupamento de manuais e sim de
um projeto educativo e de capacitao em servio no
tradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades e
conhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupam
postos de responsabilidade administrativa nos servios
locais de sade.

XVII

Os manuais que compem o projeto e seus respectivos autores so os seguintes:

1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao
Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio Gasto
Junqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa.
2. Planejamento em Sade Francisco Bernardini
Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e Jos
Henrique Germann Ferreira.
3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de
Sade Ana Maria Malik e Laura Maria Cesar
Schiesari.
4. Gesto da Mudana Organizacional Marcos
Kisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo.
5. Auditoria, Controle e Programao de Servios de
Sade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira e
Maria Ceclia Sanchez.
6. Sistemas de Informao em Sade para Municpios Andr de Oliveira Carvalho e Maria
Bernadete de Paula Eduardo.
7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu Alves
Waldman. Colaborao de Tereza Etsuko da Costa
Rosa.
8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de Paula
Eduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares de
Miranda.
9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik e
Jos Carlos da Silva.
10. Gesto de Recursos Financeiros Bernard Franois
Couttolenc e Paola Zucchi.
11. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos
Hospitalares Saide Jorge Calil e Marilda Solon
Teixeira.
12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos
Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.

METODOLOGIA UTILIZADA

Aps a elaborao da primeira verso dos manuais,

realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cinco
municpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP,
Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redonda-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.

XVIII

A proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte

forma:
Mdulo 1: apresentao pelo docente do material
produzido e discusses em sala de aula, com a
proposio de sua aplicao ao retornar para o
campo.
Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresentao pelos alunos das dificuldades encontradas no
campo e transformao da sala de aula em um
espao de consultoria e troca de experincias.
Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliao
dos avanos obtidos, das limitaes, dos contedos
dos manuais e do processo como um todo.
Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4
prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cinco participantes de cada municpio, de preferncia do nvel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais
(de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdulos de trs dias, com trs participantes por municpio.
Na avaliao final, ficou claro que todo o processo foi
extremamente positivo tanto para os participantes como
para os autores, que puderam enriquecer os contedos
dos manuais mediante a troca de experincias e a colaborao dos mais de cem profissionais que participaram
dos seminrios.
Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvimento futuro do projeto, o primeiro mdulo (didtico)
dispensvel para o processo de aprendizado. Entretanto, fundamental um momento de esclarecimento de
dvidas e de proposio de solues para as dificuldades encontradas, principalmente se isso ocorrer em
um espao que permita troca de idias com outras pessoas com experincias semelhantes.
O projeto Sade & Cidadania prope que, paralelamente ao uso dos manuais, seja utilizado o projeto
GERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas de Sade, para a capacitao de gerentes de
unidades de baixa complexidade. O GERUS um projeto desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio da
Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade que
pretende institucionalizar mudanas nos padres de
organizao dos servios, com o objetivo de adequ-los

XIX

realidade de cada localidade ou regio, e j est em

uso em vrios municpios do pas.

IMPLEMENTAO DO PROJETO

O material resultante do processo relatado pode

ser utilizado diretamente pelas secretarias municipais da
Sade para a capacitao dos profissionais que ocupam
postos de responsabilidade administrativa.
Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a discusso entre seus pares podero ser consideradas pelos
gerentes como insuficientes para um melhor desempenho
das atividades descritas, ou talvez haja a necessidade de
um maior aprofundamento das questes levantadas.
Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar ao
Ncleo de Sade Pblica ligado universidade mais
prxima de seu municpio ou, se houver, escola de formao da secretaria da Sade de seu Estado, a realizao de um perodo de treinamento (nos moldes do
descrito no mdulo 2), tendo como base o material oferecido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foi
mencionado, esse processo torna-se muito mais
proveitoso quando possibilita a troca de experincias
entre profissionais de diferentes municpios.
Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvimento, a transformao dos manuais em hipertexto,
tornando-os disponveis em CD-ROM e em site na Internet,
este ltimo possibilitando inclusive a criao de chats
para discusso de temas especficos e um dilogo direto
com os autores.
Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia MdicoHospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizar
reunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiverem
dispostos a formar monitores para o processo. Tambm
poder realizar treinamentos em municpios que os solicitarem. Para isso, devem entrar em contato com a Faculdade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.

PERSPECTIVAS
A cultura organizacional do setor pblico brasileiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividade
de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que
todo processo de mudana implica a necessidade de
profissionais no apenas com boa capacitao tcnica,
mas com liberdade de criao e autonomia de ao.

XX

O projeto Sade & Cidadania oferece aos municpios

um instrumental testado de formao de gerentes. O
desafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a perspectiva de que a transformao est em marcha e ainda
h um longo caminho a ser percorrido no processo de
implementao e viabilizao do SUS.
GONZALO VECINA NETO
RAUL CUTAIT
VALRIA TERRA
Coordenadores do Projeto

SUMRIO
Prembulo

.............................................................................................................

Introduo

.............................................................................................................

Conceitos

............................................................................................................... 11

Fazendo um diagnstico da situao de

sade da populao e dos servios de sade
Mtodos de planejamento

.......................................... 19

............................................................................... 27

Planejamento Estratgico Situacional PES

............................................. 29

Mtodo Altadir de Planificao Popular MAPP

Operacionalizando problemas e planos
Ordenando atividades no tempo

Anexos

................................................... 49

................................................................. 53

Estimando os custos de uma operao

Definindo normas e mtodos

................................. 39

..................................................... 57

......................................................................... 59

................................................................................................................... 61

Bibliografia

........................................................................................................... 71

Os autores

............................................................................................................. 73

1
PLANEJAMENTO

EM SADE

PREMBULO
Alice Poderia me dizer,
por favor, qual o
caminho para sair daqui?
Gato Isso depende
muito do lugar para
onde voc quer ir.
Alice No me importa
muito onde.
Gato Nesse caso,
no importa por qual
caminho voc v.

sse pequeno dilogo, que faz parte do livro Alice no Pas das Maravilhas,
ocorre entre Alice e o Gato, quando ela se encontra numa encruzilhada,
sem saber ao certo para onde ir. Ele sintetiza, de forma singela, a essncia
do planejamento. ao mesmo tempo extremamente reducionista e abrangente, porque nos conta de forma bem elegante o fosso que existe entre o deixarse levar ao sabor do acaso e o determinar aonde se quer chegar. O planejamento serve exatamente para isto: determinar aonde se quer chegar (para onde
queremos conduzir um sistema) e tomar as decises pertinentes que, acreditamos, nos levaro ao ponto desejado. No queremos fazer as coisas parecer
fceis demais, porque, afinal, chegar a um acordo entre vrios atores sociais
sobre aonde queremos chegar com o nosso sistema de sade no tarefa simples; tampouco fcil nos organizarmos para poder alcanar os pontos vislumbrados. Contudo, temos de concordar que, do ponto de vista conceitual, o planejamento no como alguns podem ter querido fazer parecer um universo impenetrvel para os no-iniciados. Visto sob a tica do dilema de Alice, planejamento algo que fazemos todo o tempo, todos os dias, na nossa vida pessoal e espera-se na nossa vida profissional. Possivelmente, existem dirigentes municipais de sade que no definiram claramente aonde desejam fazer
chegar o sistema que dirigem; at possvel que administrem esse sistema diligentemente, sem saber para onde querem conduzi-lo; atuam como um moto-

2
PLANEJAMENTO

EM SADE

rista que dirige bem seu automvel, cumpre todas as regras de trnsito, mas
que passeia ao lu, sem destino certo. Contudo, acreditamos que a imensa
maioria vislumbra com clareza a misso do sistema, por onde querem conduzi-lo, os resultados e efeitos desejados.
Acompanhando as polticas nacionais de descentralizao administrativa e
de resgate do poder gestor do municpio, h hoje em dia uma clara tendncia
a restringir os planos nacionais a somente grandes enunciados de metas e aos
assuntos referentes ao financiamento do sistema de sade. O poder local, que
por longo tempo lutou por maior autonomia, afinal ganhou maiores responsabilidades pela gesto do sistema de sade.
Anteriormente, tnhamos planos concebidos de forma centralizada e excessivamente normativos. H, agora, uma expectativa de que o nvel local assuma as responsabilidades pela definio de uma direcionalidade para o sistema
que seja harmnica e coerente com os grandes objetivos nacionais para o
setor. A maior autonomia municipal vem acompanhada de uma maior responsabilizao. Pior do que planos centralizados e opressores a ausncia de planos. Se a prtica anterior no for substituda por um processo de planejamento local e participativo, cairemos numa situao de anarquia administrativa, de
um laissez-faire extremamente perigoso, em que as palavras de ordem passariam a ser apagar os incndios, atender demanda urgente, gerar consultas, etc. As polticas pblicas de descentralizao do nosso sistema de sade
so, sim, muito ricas e promissoras, mas trazem consigo a obrigao para o
poder local de assumir um papel mais pr-ativo no processo de definio dos
destinos do sistema.
O porte da imensa maioria dos municpios brasileiros no justifica a contratao de equipes de especialistas em planejamento de sade, ou nem mesmo
de consultorias de instituies respeitveis. Entendemos que a maioria dos
municpios ou dos consrcios municipais de sade ser administrada por profissionais da rea da sade com limitada experincia administrativa. Este mdulo pretende conduzir o administrador por entre os meandros da terminologia,
dos conceitos-chave e das prticas de planejamento. Pretende tambm desmitificar o planejamento e seus instrumentos, fazendo suas tcnicas acessveis
queles que no se consideram planejadores, mas que, sem dvida, incluemse entre os que de fato planejam e fazem as coisas acontecer no dia-a-dia do
municpio e da base do sistema de sade.
A partir dos anos 60, quando o planejamento em sade comea a ser discutido de fato, um sem-nmero de autores dedicaram-se ao tema e nos legaram
inmeras obras. Ao planejar este guia, nosso dilema foi eleger uma abordagem
que no parecesse uma reviso acadmica de todos os autores mais importantes, mas, sim, uma que oferecesse um instrumental com sentido de praticidade. Para tanto, vimo-nos obrigados a eleger um autor bsico e seu mtodo.
Por todas as suas qualidades, o mtodo de Planejamento Estratgico Situacional (PES) de Carlos Matus serviu como arcabouo para o planejamento de nvel

3
PLANEJAMENTO

EM SADE

poltico e estratgico. E o Mtodo Altadir de Planificao Popular (MAPP), tambm desenvolvido sob a liderana de Matus, nos serviu para apresentar o planejamento de nvel operacional. Alm disso, o mtodo de Estimativa Rpida
Participativa (ERP) adotado para orientar o processo de diagnstico de situao de sade.
Nosso objetivo oferecer um instrumental que possa ser utilizado com autonomia pelas equipes municipais de sade e ensinado a diversos atores sociais
que sero envolvidos no planejamento local. claro que em determinadas instncias, particularmente se o planejamento estiver apenas sendo incorporado
aos processos administrativos, a ajuda de planejadores mais experientes ser
necessria. Contudo, vemos isso como uma transio para a autonomia. Acreditamos que, em havendo vontade, em pouco tempo os grupos locais podero
apoderar-se dos conceitos bsicos do processo e aprender a utilizar a ferramenta certa para a tarefa apropriada. No existe planejamento perfeito, nem plano
irreprovvel. preciso comear e persistir.

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PLANEJAMENTO

EM SADE

INTRODUO

ara MEHRY (6), o planejamento pode ser utilizado como instrumento de

ao governamental para a produo de polticas, como instrumento do
processo de gesto das organizaes e como prtica social. Como instrumento administrativo e de polticas de governo, seu prestgio passou por vrios
perodos de altos e baixos, inclusive no setor da sade. Nos anos 50, quando
surge na vida poltica da ex-Unio Sovitica e na vida administrativa de empresas americanas, foi vendido como mais uma das panacias das cincias polticas e administrativas (assim como muitas outras so vendidas hoje em dia).
Rapidamente, os governantes de vrios pases latino-americanos aderiram
idia do planejamento econmico e social; a embarcou o planejamento em
sade. Com o correr dos anos, os insucessos de vrios planos governamentais
e empresariais trouxeram muito descrdito ao planejamento. Houve momentos
em que administradores passaram a renegar as tcnicas e tratamentos propostos pelos planejadores e, no nvel dos governos nacionais, os planos foram
encarados com ceticismo, quando no com total descrdito. Felizmente, muitos dos erros cometidos ao longo de quatro dcadas favoreceram um processo
de amadurecimento e serviram como lies bem aprendidas; o planejamento e
os planejadores foram se incorporando de forma mais pertinente ao dia-a-dia
das prticas administrativas e adquirindo a humildade que no tinham a princpio. Enfim, reconhecido no mais como panacia, o planejamento valorizado
como um processo essencial de uma gesto moderna e eficiente.
Por muitos dos erros anteriores, o planejamento deixou mitos e fantasias que
precisam ser esclarecidos e eliminados do imaginrio do administrador, a fim
de que no se repitam atitudes e crenas inadequadas. Por isso, falar de planejamento e ajudar as pessoas a aplic-lo como prtica administrativa muitas
vezes obriga o expositor a comear por desmitific-lo e explicar o que ele no
ou no deveria ser.

6
PLANEJAMENTO

EM SADE

O que o planejamento no

O planejamento no deve ser confundido com plano

O plano um dos produtos de um amplo processo de anlises e acordos; ele
documenta e enuncia as concluses desses acordos, indicando para onde queremos conduzir o sistema (objetivos gerais ou estratgicos) e como pretendemos agir para que nossas metas sejam alcanadas (estratgias e objetivos especficos ou de processo). Em verdade, o plano deveria ser encarado como uma
pea de vida efmera o processo de planejamento, em si, que deve ser permanente porque rapidamente vai perdendo sua atualidade face ao desenrolar da realidade. O plano deve ser permanentemente revisado para se manter
atual. Muitas experincias fracassaram ou foram traumticas porque as pessoas
aderiram de forma inflexvel a um documento. A riqueza do planejamento est
no processo em si de analisar o ambiente e os sistemas e chegar a definir os o
que queremos e os como alcan-lo. esse processo que deve ser permanente e envolvente dentro da instituio. Contudo, embora pea secundria, o
plano escrito deve existir, at porque preciso documentar os acordos e a direcionalidade do trabalho. Ele deve ser preparado em linguagem clara e concisa, de forma que todos os que o leiam compreendam claramente a viso de
futuro e os objetivos perseguidos.

O planejamento no tarefa dos planejadores; ele deve ser feito

pelos atores envolvidos na ao
Houve tempo em que os ditos planejadores eram agrupados em unidades
ou departamentos de planejamento, a partir dos quais pretendiam ditar o
futuro do sistema e o curso da administrao. Ainda nos lembramos dos casos
de planos centralizados que, de cima para baixo, ditavam at os detalhes da
execuo do trabalho. Muitos casos so hoje lembrados como caricatura, mas
a triste realidade que vrios dirigentes locais sofreram nas mos de planos
que no compreendiam sua realidade e de planejadores arrogantes, distanciados da prtica. O planejamento deve ser feito pelos atores envolvidos na ao,
e a figura do planejador, hoje em dia, deve ser vista como a de algum que
atua como facilitador do processo. Cada vez mais as organizaes se do conta de que perfeitamente possvel apropriar-se dos conceitos e ferramentas do
planejamento, bem como das vantagens decorrentes do envolvimento das pessoas nesse processo.

No existe a teoria ou o mtodo de planejamento

H uma vasta literatura sobre planejamento; h, tambm, uma vasta terminologia. Uma fantasia freqente que exista o mtodo de fazer planejamento.
Todas as teorias e os mtodos no escapam muito do dilema de Alice: definir qual o futuro desejado, isto , aonde queremos chegar com o nosso sistema
e como apont-lo naquela direo, ou seja, que programas e decises imple-

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PLANEJAMENTO

EM SADE

mentar para preparar a instituio/sistema a direcionar-se para um determinado rumo e a produzir resultados que nos levem ao futuro desejado. Muitos
autores fizeram largas digresses sobre essa coisa to simples, porque, obviamente, o jogo de foras, interesses e ideologias faz com que no seja sempre
fcil definir esse norte e tampouco as formas de chegar l. O melhor mtodo aquele que melhor ajudar numa determinada situao. Veremos mais
adiante que um mtodo bom para o planejamento operacional de um problema especfico de sade no se presta para o planejamento de nvel poltico. Da
mesma maneira, um planejamento municipal que toma por base o mtodo do
PES de Matus para a sua fase de anlise poltica sai bastante enriquecido quando a ele agregamos tcnicas de ERP ou do MAPP. O mtodo CENDES/OPS
atualmente abandonado por sua baixa praticidade e seu mecanicismo
legou-nos importantes conceitos sobre custo-benefcio das aes em sade ou,
por exemplo, sobre a transcendncia social dos agravos sade. Em suma,
pouco provvel que na prtica algum siga ipsis litteris um determinado mtodo; mais provvel que na seqncia do trabalho v incorporando diversos
instrumentos de trabalho retirados de muitas partes.

Planejar no fazer uma mera declarao de intenes

DRUCKER (12) diz que o futuro, para acontecer, no depende de que algum o
deseje com intensidade; requer decises e aes imediatas. O verdadeiro planejamento no uma lista de desejos ou boas intenes. Ele deve enunciar
objetivos factveis e alcanveis, caso contrrio perder a credibilidade. Planejar exige a ousadia de visualizar um futuro melhor, mas no simplesmente
sonhar grande. Exige maturidade para se acomodar s restries impostas
pelo ambiente ou pelo grau de desenvolvimento da organizao. Alm disso, o
planejamento obriga a selecionar as aes concretas necessrias para alcanar
o objetivo desejado.

O que o planejamento deve ser

O planejamento um instrumento de gesto que promove o desenvolvimento institucional

Hoje em dia, fala-se muito em organizaes aprendizes, como instituies
que esto constantemente permeveis a mudanas que as fazem desenvolverse de forma a melhor cumprir sua misso. O planejamento uma arma poderosa para apoiar o desenvolvimento e sofisticao administrativa das organizaes e dos sistemas. Promover uma cultura institucional em que os agentes
esto habituados a refletir sobre a finalidade das aes empreendidas uma
excelente forma de melhorar a qualidade e efetividade do trabalho. Na medida
em que o planejamento educa os agentes sociais a analisar de forma sistemtica as organizaes, os sistemas e as variveis significativas do contexto, as
necessidades e as possibilidades de atend-las, a pensar estrategicamente vis-

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PLANEJAMENTO

EM SADE

lumbrando os rumos e caminhos possveis, ele exerce forte influncia sobre o

compromisso das pessoas com os objetivos institucionais. Nas organizaes
onde os funcionrios so introduzidos misso institucional, aos objetivos
estratgicos e aos programas de trabalho, observa-se um maior compromisso
com os resultados concretos do trabalho (por exemplo, com a satisfao dos
usurios e com a resoluo efetiva dos problemas de sade), ao contrrio de
organizaes onde os funcionrios somente se preocupam em cumprir as tarefas que lhes so destinadas (por exemplo, realizar tantas consultas por jornada
de trabalho ou preencher de forma correta um formulrio). Assim sendo, o planejamento tambm uma forma de educao para a qualidade.

Planejar uma atitude permanente da organizao e do administrador

O planejamento no uma mera ferramenta de trabalho, uma coleo de tcnicas e frmulas que podem ser aplicadas a uma determinada situao. Planejar toda uma viso administrativa e envolve um variado nmero de atores
sociais. Numa organizao como um hospital ou um centro de sade , pode
envolver seus diretores, chefes de departamentos ou setores, profissionais prestadores de servios e, no raro, os prprios usurios ou clientes. Na administrao municipal, alm da equipe dirigente da Secretaria da Sade, pode envolver
uma variada composio de atores sociais, representando a administrao
municipal, o governo estadual, o conselho local de sade, outros representantes da sociedade civil, representantes dos prestadores de servios, etc. Nessas
circunstncias, claro que o planejamento um processo poltico de busca dos
pontos comuns das distintas vises de futuro e de acordos sobre as estratgias
para alcan-los. Muitos dos grandes objetivos do sistema de sade so igualmente compartilhados por representantes de variadas correntes polticas;
porm, a forma de atingi-los quase sempre varia muito e o cerne das disputas de poder. Aqueles que detm o poder num determinado momento obviamente tm mais chances de fazer prevalecer sua viso de futuro e seus mtodos para alcan-lo; mas, numa sociedade democratizada, auscultaro e faro
acordos com seus oponentes e com os vrios segmentos da sociedade, at
como forma de reduzir a incidncia de resistncias ao seu plano de trabalho.
sobejamente sabido em administrao que a implementao de decises muito mais gil e eficiente quando as pessoas conhecem suas razes e origens e,
em particular, quando tomaram parte na sua elaborao. Objetivos amplamente discutidos e em que h consenso so mais facilmente aceitos e compreendidos por aqueles que, de alguma forma, participaro da execuo das tarefas
necessrias para atingi-los.

A maior riqueza do planejamento est no processo em si de planejar

Todos os que alguma vez se envolveram em um planejamento sabem que a sua
riqueza est no processo de anlise e discusso que leva ao diagnstico, viso
do futuro desejvel e factvel e ao estabelecimento dos objetivos e programas

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PLANEJAMENTO

EM SADE

de trabalho. Adotado como prtica social, envolvendo uma ampla gama de atores da sociedade civil, o planejamento participativo exerce um forte poder de
aglutinao de pessoas e grupos, os quais passam a compreender e conviver
com os anseios dos outros atores sociais. A negociao entre grupos torna-se
mais fcil e o compromisso de todos com a concretizao dos ideais fica muito
ampliada. Dentro de organizaes, o planejamento participativo tem o poder
de criar uma nova cultura de compromisso com a instituio. Tem-se observado que, em todas as organizaes e ambientes onde se estabeleceu o planejamento como uma prtica permanente de participao, desenvolveu-se uma
cultura em que h maior compromisso das pessoas para com a instituio. Basicamente, planejar consiste em questionar e procurar responder s perguntas
decorrentes desse questionamento, ou seja, o qu, por qu, como, quando, com quem e com o qu.

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PLANEJAMENTO

EM SADE

CONCEITOS

ntes de entrar na discusso propriamente dita sobre o planejamento, introduziremos, de forma breve, alguns conceitos que embasam essa discusso. O objetivo deste captulo familiarizar o leitor com a linguagem que
estar sendo utilizada nos captulos seguintes, nos quais sero abordados mtodos de anlise e planejamento do sistema de sade.

UM

CONCEITO AMPLIADO DE SADE

Durante muito tempo, predominou o entendimento de que sade era

sinnimo de ausncia de doenas fsicas e mentais. Nesse sentido, os servios
de sade privilegiaram na sua organizao a ateno mdica curativa.
A Organizao Mundial de Sade define que sade o completo bem-estar
fsico, mental e social e no a simples ausncia de doena. Essa definio
aponta para a complexidade do tema, e a reflexo mais aprofundada sobre seu
significado nos leva a considerar a necessidade de aes intersetoriais e interdisciplinares no sentido de criar condies de vida saudveis.
Atualmente, senso comum entre a populao e os militantes desse setor que
o processo sade-doena um processo social caracterizado pelas relaes dos
homens com a natureza (meio ambiente, espao, territrio) e com outros homens
(atravs do trabalho e das relaes sociais, culturais e polticas) num determinado espao geogrfico e num determinado tempo histrico (1). A garantia sade transcende, portanto, a esfera das atividades clnico-assistenciais, suscitando a
necessidade de um novo paradigma que d conta da abrangncia do processo
sade-doena. Nesse sentido, a promoo sade aglutina o consenso poltico
em todo o mundo e em diferentes sociedades como paradigma vlido e alternativo aos enormes problemas de sade e do sistema de sade dos pases (2).
A carta de intenes da Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade, realizada em Ottawa, Canad, em 1986, denominada Carta de Ottawa, assim define a promoo sade:

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PLANEJAMENTO

EM SADE

...o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao
no controle desse processo. Para atingir um estado de completo bemestar fsico, mental e social, os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente... Assim, a promoo sade no responsabilidade exclusiva do setor da sade, e vai para alm de um estilo de
vida saudvel, na direo de um bem-estar global. (10)
A Carta de Ottawa advoga que a sade constitui o maior recurso para o
desenvolvimento social, econmico e pessoal, e que somente atravs das
aes de promoo que as condies e recursos fundamentais para a sade se
tornam cada vez mais favorveis. Considera que esses recursos so (6):
paz: reduo da violncia;
habitao: condies dignas de moradia, tanto em relao ao espao
fsico quanto ao assentamento legal;
educao: cumprimento do ensino compulsrio, reduo da evaso
escolar e reviso da qualidade de ensino;
alimentao: garantia de poltica municipal de gerao e de mecanismos de troca de produtos alimentcios e, principalmente, garantia de
alimento na mesa da famlia;
renda: a gerao de renda para todos e com volume compatvel com
a vivncia;
ecossistema saudvel: ar salubre; gua potvel disponvel 24 horas por
dia; alimentos existentes em quantidade suficiente e de boa qualidade;
recursos renovveis: o mais importante o prprio homem, que se
renova cada vez que se recupera de um mal-estar... Os servios de sade devem estar aptos para atender o homem em todos os seus nveis
de complexidade, seja com recursos prprios ou em parceria com
outros municpios;
justia social e eqidade: a iniqidade caracterizada pela diferena
de velocidade com que o progresso atinge as pessoas... avaliada indiretamente pela rea geogrfica em que o cidado reside. Dessa forma
que se busca, atravs do esquadrinhamento do municpio em territrios homogneos, observar os determinantes e suas conseqncias ao
bem-estar. A promoo da eqidade feita pela reduo dos efeitos
nocivos salubridade e pelo reforo dos fatores positivos.
A essa Conferncia seguiram-se outras trs que aprofundaram o conceito de
promoo sade. Assim, a Declarao de Adelaide (Austrlia, 1988), a Decla-

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CONCEITOS

rao de Sundsvall (Sucia, 1991) e a Declarao de Bogot (Colmbia, 1992)

reforam a crtica organizao dos servios de sade, reafirmando sua responsabilidade no desenvolvimento de aes de promoo, alm da oferta de servios clnicos e de urgncia (10).
Nos captulos seguintes, sero abordados mtodos de planejamento e anlise da situao de sade, que podero ser aplicados a um dado territrio, seja
local, regional ou municipal, coerente com o conceito de sade e as consideraes aqui apresentadas.

QUE PLANEJAR

Planejar a arte de elaborar o plano de um processo de mudana. Compreende um conjunto de conhecimentos prticos e tericos ordenados de modo
a possibilitar interagir com a realidade, programar as estratgias e aes necessrias, e tudo o mais que seja delas decorrente, no sentido de tornar possvel
alcanar os objetivos e metas desejados e nele preestabelecidos. Merhy define
planejamento como o modo de agir sobre algo de modo eficaz (4).
Para Levey e Loomba (13), planejamento o processo de analisar e entender
um sistema, avaliar suas capacidades, formular suas metas e objetivos, formular
cursos alternativos de ao para atingir essas metas e objetivos, avaliar a efetividade dessas aes ou planos, escolher o(s) plano(s) prioritrio(s), iniciar as
aes necessrias para a sua implantao e estabelecer um monitoramento contnuo do sistema, a fim de atingir um nvel timo de relacionamento entre o plano e o sistema. (Os grifos so nossos)
No setor da sade, o planejamento o instrumento que permite melhorar o
desempenho, otimizar a produo e elevar a eficcia e eficincia dos sistemas
no desenvolvimento das funes de proteo, promoo, recuperao e reabilitao da sade.
O planejamento nesse setor surge na Amrica Latina na dcada de 60 com o
mtodo CENDES-OPS de Programao em Sade. Nele se prope uma metodologia de gerenciamento da escassez de recursos, de modo a desenvolver aes
com maior efetividade. Em suma, frente impossibilidade, nos pases subdesenvolvidos, de atender simultaneamente ao conjunto de necessidade de sade, o
CENDES-OPS estabeleceu uma srie de critrios para orientar a interveno
sobre um problema e no sobre outro, no sentido de otimizar os recursos existentes. Estabeleceram-se, assim, critrios objetivos que orientavam e legitimavam a eleio de prioridades, com base em padres econmicos e tcnicos. Privilegiava-se a interveno sobre os problemas que respondiam melhor tecnologia existente, queles mais expressivos numericamente e cuja soluo teria
uma suposta ao em outros setores da sociedade. O mtodo CENDES-OPS teve
o mrito de, pela primeira vez, trazer para as mesas de discusses do setor da
sade a preocupao com o uso eficiente dos recursos pblicos, atravs de uma
cuidadosa anlise de prioridades e do clculo prvio dos resultados esperados
com o uso de cada instrumento de ao.

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PLANEJAMENTO

EM SADE

As primeiras crticas ao mtodo surgem no incio dos anos 70 e referem-se

sua desvinculao com a produo de polticas na sociedade e com a historicidade dos atores envolvidos e ao seu carter prescritivo e normatizador. A partir dos questionamentos que o mtodo sofreu ao longo desses anos, outras
alternativas de planejamento do setor da sade tm sido apresentadas. Destacam-se o Pensamento Estratgico em Sade, de Mario Testa, e o Planejamento
Estratgico Situacional (PES), de Carlos Matus.

PLANEJAR

E GERENCIAR

Gerenciar funo administrativa da mais alta importncia o processo de tomar decises que afetam a estrutura, os processos de produo e o produto de um sistema. Implica coordenar os esforos das vrias partes desse sistema, controlar os processos e o rendimento das partes e avaliar os produtos
finais e resultados. Numa organizao, o gerente se responsabiliza pelo uso efetivo e eficiente dos insumos, de forma a traduzi-los em produtos (servios, por
exemplo) que levam a organizao a atingir os resultados que se esperam dela.
O planejamento um processo que depende fundamentalmente de conhecer intimamente a situao atual de um sistema e definir aquela a que se pretende chegar. O plano, portanto, constitui-se no detalhamento do processo de
mudana entre a situao atual e a desejada, sendo o gerente o responsvel por
executar essa tarefa.
possvel gerenciar sem planejar ? Sim; em princpio, aparentemente possvel
gerenciar sem planejar. Um gerente pode coordenar o trabalho de um sistema e
manter a sua homeostase, isto , obter um produto positivo em termos de uso
eficiente dos insumos e recursos disponveis para esse sistema, sem ter uma viso
de como conduzir o sistema a um ponto mais alto de desenvolvimento. como
ter um motorista conduzindo bem um carro, obedecendo a todas as regras de
trnsito e sabendo utilizar-se do potencial do carro, mas que no sabe para onde
quer ir. Isto , ele no tem plano; simplesmente administra o status quo. No raro,
encontramos no setor da sade pessoas que fazem o papel de gerentes eficientes, mas cujo objetivo apagar incndios e fazer a mquina funcionar.
Como j havamos apontado, apropriado e necessrio destacar, neste
momento, o que o plano no :
no uma receita feita por uma nica pessoa;
no uma camisa-de-fora;
no permanente ou imutvel.
necessrio ter sempre em mente que o mundo contemporneo se caracteriza por processos muito intensos e constantes de mudana, seja pela ao do
ser humano sobre os fatores ambientais, seja pela busca de maior bem-estar. As
alteraes de ordem social, econmica e tecnolgica exigem grande habilidade dos gestores para acompanh-las e evitar a obsolescncia(8). Portanto,

15
CONCEITOS

imprescindvel manter um olhar crtico e constante sobre o que foi planificado

inicialmente e propor as estratgias adequadas nova situao.
Assim, esse processo tambm exige do gerente um leque de habilidades que
permitam viabilizar solues imediatas aos problemas emergentes e de complexidade varivel. Entre elas, podemos incluir criatividade, flexibilidade,
viso, liderana, autoridade, destemor de correr riscos e ousadia de inovar.
Essas habilidades devem se somar aos conhecimentos especficos em administrao; muitas vezes, isso fica relegado em favor da confiana pessoal ou do
destacado desempenho tcnico do indivduo como profissional de sade. Bons
mdicos e enfermeiras (geralmente esses so os profissionais designados para
assumir o papel de gerente) no so, necessariamente, bons administradores,
uma vez que sua formao voltada ao cumprimento de tarefas especficas. A
prtica tem demonstrado que os profissionais sem formao prpria para a
gerncia, geralmente, no tm sensibilidade para as tarefas caractersticas dessa funo, o que constitui um empecilho ao seu bom desempenho como dirigente. Por outro lado, uma bagagem adequada de conhecimentos e habilidades contribui para que as pessoas que ocupam esses cargos desenvolvam
maior autoconfiana e ajudem a criar um clima organizacional positivo de
segurana e credibilidade no xito do futuro (8).

PENSAR

ESTRATEGICAMENTE

A realidade muda muito e rapidamente, alm de ser pouco previsvel. Os

planos, conseqentemente, valem muito pouco, ou melhor, sua validade limitada ao momento especfico de sua coerncia com a realidade. Por isso o processo de planejamento deve englobar a capacidade de produzir tantos planos
quantos necessrios quando a realidade muda.
O planejamento a ferramenta que nos possibilita alcanar um ponto desejado no futuro, atravessando um caminho desconhecido entre o presente e o
momento almejado. Esse processo nos permite tornar concreto esse caminho,
mediante a anlise das nuances da atual situao, da avaliao dos recursos disponveis, sejam polticos, econmicos ou cognitivos, e da nossa atitude em
relao ao plano que os atores que dominam esses recursos fazem, seja de
apoio, oposio ou indiferena. Essa anlise dever viabilizar o clculo das
aes mais adequadas para atingirmos nossos propsitos.
Certamente, sempre haver distintas opes de agir no sentido de lograr nossos objetivos, porm algumas mais factveis que outras, seja pela viabilidade de
recursos, ou pela oportunidade de desenvolver a ao, ou pelo prazo em que os
resultados sero obtidos. E nesse sentido que se planeja, para explicar cada
uma das possibilidades e analisar suas respectivas vantagens e desvantagens (4).
Assim, devemos ter sempre em mente que toda a energia aplicada no planejamento do funcionamento dos servios de sade deve convergir para gerar
resultados e no apenas produtos. Isto , quando planejamos o funcionamento de uma unidade do sistema municipal de sade, com programas de atendi-

16
PLANEJAMENTO

EM SADE

mento a grupos de risco especficos, por exemplo, o objetivo no as consultas produzidas, mas, sim, o resultado que esses procedimentos tero sobre a
sade dos indivduos e o impacto que as aes planejadas tero sobre os indicadores de sade da populao.

NVEIS

DE PLANEJAMENTO

Podemos entender que o planejamento se d em trs nveis, segundo o

grau de complexidade do processo de tomada de decises, o nvel hierrquico
no sistema em que esse processo ocorre e a amplitude das decises decorrentes:
planejamento normativo ou de polticas;
planejamento estratgico;
planejamento ttico/operacional.
O planejamento de polticas responsabilidade do nvel central do sistema;
no caso do setor da sade, de competncia do secretrio municipal. Segundo
Dever (2), destinado a promover mudanas sociais deliberadas ou pretendidas projetadas para o futuro. Como possvel perceber, nesse nvel de planejamento ser necessrio lidar com os distintos interesses de diferentes atores
sociais e sua postura em relao ao plano, de oposio, indiferena ou adeso.
O planejamento estratgico indica os meios estratgias pelos quais se
julga que seja possvel atingir as metas desejadas de mdio e longo prazo;
define a estrutura sistmica para a ao organizacional e as medidas de efetividade indicadores para anlise dos resultados.
Ao definir essas estratgias, fornece a estrutura para o planejamento operacional, que, como veremos, dever prever todo o detalhamento para sua implementao, assim como o dimensionamento da estrutura necessria e o clculo
dos insumos.
O planejamento operacional, como seu nome j diz, refere-se ao desenvolvimento de aes (planos) que permitam organizar a execuo das estratgias
planejadas em outro nvel de planejamento. Indica como colocar em prtica
as aes previstas. Em nosso setor, utiliza-se esse tipo de planejamento na execuo dos programas de assistncia sade por exemplo, o programa para
controle da hipertenso. Independentemente do modelo adotado para o planejamento das polticas de sade ou das estratgias de interveno, o planejamento operacional mostra-se coerente e necessrio para organizar a fase de implantao. No ltimo captulo deste manual ser abordado esse tipo de planejamento com mais detalhes.

TERRITRIO
importante lembrar que est sendo adotado neste manual um conceito de territrio coerente com o mtodo de planejamento sugerido. Sendo
assim, no compreendido apenas como um espao geogrfico, mas, sim,

17
CONCEITOS

como o local em que se d o processo de vida da comunidade, a interao de

distintos atores sociais com qualificaes sociais, econmicas, culturais, polticas, epidemiolgicas e histricas distintas.

MICROREA

DE RISCO

Define-se uma microrea de risco como a rea de menor extenso territorial onde possvel afirmar que a populao tem condies de vida homogneas.

A INFORMAO

COMO INSUMO PARA O PLANEJAMENTO

S possvel planejar tendo conhecimento do sistema sob nosso comando e do contexto em que ele se insere. O sucesso do planejamento, ou seja, a efetividade dos resultados mantm relao direta com a qualidade das informaes.
Na sade, as informaes necessrias dizem respeito tanto caracterizao dos
equipamentos unidades de atendimento como das pessoas que os utilizam.
Dispe-se de uma srie de indicadores e tcnicas que permitem estimar a
quantidade de consultas, procedimentos, internaes e exames demandados ao
sistema de sade por uma certa clientela e calcular a capacidade instalada necessria dos servios para garantir aquele atendimento. Em relao aos servios,
permitem calcular a capacidade instalada atual. Esses dados do suporte anlise da adequao do sistema s necessidades da clientela. No captulo que aborda o planejamento operacional sero apresentados alguns desses parmetros.
A epidemiologia tem sido uma ferramenta bastante utilizada para definir as
necessidades de sade e auxiliar o planejamento dos servios. de vital importncia constituir dentro da Secretaria Municipal da Sade um servio de informaes em sade que sistematize dados demogrficos, de morbidade e mortalidade, num grau de desagregao cuja anlise alimente o processo de planejamento e tomada de decises do gestor local.
No prximo captulo, iremos aprofundar um pouco mais essa questo e
introduzir uma metodologia de anlise das necessidades de sade.

19
PLANEJAMENTO

EM SADE

FAZENDO UM DIAGNSTICO DA
SITUAO DE SADE DA POPULAO
E DOS SERVIOS DE SADE

planejamento e o gerenciamento de um sistema de sade dependem de

um conjunto de informaes adequadas que orientem o planejador
quanto s necessidades de sade da populao e a ordem de prioridade dessas necessidades, assim como da oferta de servios existentes e sua capacidade de atendimento.
Essas informaes devem expressar as diferentes caractersticas que evidenciam as condies de vida dessa populao, sejam culturais, sociais, econmicas e epidemiolgicas, e que so responsveis pela gerao de suas demandas
de sade.
Para que essa anlise se viabilize, necessrio dispor de dados que sejam
bastante especficos em relao aos diversos grupos populacionais que se pretende atingir. Essa tem sido uma tarefa difcil, pois os dados, normalmente,
esto disponveis nos municpios num grau de desagregao que no o suficiente para permitir distinguir essas diferenas.
Dados demogrficos e epidemiolgicos coletados rotineiramente pelos
rgos oficiais, como das secretarias estaduais de sade e do IBGE, nos do,
simplesmente, uma idia genrica do perfil demogrfico e epidemiolgico em
relao ao total de indivduos. A crtica que deve ser feita aos resultados dessas
anlises, base de clculo dos coeficientes e indicadores de sade, em relao
aparente homogeneidade de condies que se imputa a uma dada populao
e igualmente em relao s necessidades demandadas aos servios de sade.
Esse fato vem mascarar as desigualdades s vezes gritantes nas condies de
vida e sade da populao, obstruindo a identificao de objetivos operacionais e alvos bem especficos.
possvel conhecer a distribuio da populao segundo nvel de renda,
idade, grau de escolaridade e causas de morte numa regio da cidade. Podemos afirmar que essas informaes compem o perfil do universo dos indivduos residentes naquele territrio? Sabemos que no. At mesmo numa rea

20
PLANEJAMENTO

EM SADE

geogrfica pequena como a de um bairro, por exemplo, possvel verificar a

existncia concomitante de favelas e de condomnios de luxo. Como podemos,
ento, concluir que as necessidades de sade dessas pessoas possam ser semelhantes? Qual o impacto que tero as aes planejadas sob essa tica? Estaremos desperdiando recursos? E o nosso cliente, ficar satisfeito? Qual o saldo
poltico da administrao municipal? Responder a essas questes significa reconhecer a diversidade, o direito do cidado a ter atendidas suas necessidades e,
em relao aos servios, a otimizao dos recursos, a eficincia das aes.
No devemos nos esquecer de que no setor da sade gerenciamos recursos
escassos para necessidades ilimitadas. Gerenciar esses recursos de forma adequada nos remete responsabilidade de planejar adequadamente, de modo
que os objetivos operacionais convirjam em direo realidade sanitria dos
cidados que utilizam esses servios.
A seguir, abordaremos com detalhes uma metodologia que, pelas caractersticas que rene, se mostra pertinente para o momento de anlise das condies
de sade e o gerenciamento de sistemas locais, sob a tica da vigilncia sade e do Planejamento Estratgico Situacional.

ESTIMATIVA RPIDA PARTICIPATIVA

A Estimativa Rpida Participativa ( ERP) um mtodo que apia o planejamento participativo no sentido de contribuir para a identificao das necessidades de sade de grupos distintos, inclusive daqueles menos favorecidos, a
partir da prpria populao, em conjunto com os administradores de sade.
Esse mtodo de anlise rene algumas vantagens:
simplicidade;
baixo custo;
rapidez;
informaes especficas de populaes definidas.
Apia-se em trs princpios:
coletar dados pertinentes e necessrios;
coletar informaes que reflitam as condies locais e as situaes
especficas;
envolver a comunidade na definio de seus prprios problemas e na
busca de solues.
Permite dessa forma conciliar o conhecimento terico com o saber prtico,
de modo a facilitar ao tomador de deciso desenvolver o planejamento local
em conjunto com a prpria comunidade que recebe e avalia o servio.

21
DIAGNSTICO

DA SITUAO DE SADE

O mtodo
A ERP propicia a identificao das condies de vida da populao do municpio e a maneira como ela se distribui pelo territrio. Sua importncia maior reside no fato de evidenciar os problemas que afetam a populao e seus determinantes sociais, econmicos e ambientais. Apresenta como resultado um mosaico de necessidades especficas a determinados grupos populacionais. Esse
recorte, a partir das informaes coletadas, transportado para o mapa do territrio, permite e orienta sua diviso em reas menores denominadas microreas de risco.
Conforme discutido no manual Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao, o conceito deste tem diferentes acepes. Vamos adotar, neste manual, a
mesma opo feita no outro, pela concordncia poltica com os mtodos de
anlise e planejamento aqui apresentados. Sendo assim, entende-se que os Distritos Sanitrios compreendem a definio de um certo espao geogrfico,
populacional e administrativo em consonncia com as instncias de coordenao do sistema de sade que lhe corresponde.
importante destacar que esse conceito traduz a poltica que alicera a
implantao dos DS como um processo social em construo, onde sero gestacionadas as mudanas das prticas sanitrias, no sentido de atender s
necessidades de sade dessa populao e em permanente negociao com os
atores sociais envolvidos nesse processo. Pressupe, portanto, o compartilhamento de informaes, o respeito pelo saber do outro e a elaborao de um
planejamento participativo.
O mtodo se fundamenta na anlise da distribuio espacial das caractersticas scio-econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas. Isso muito
importante, porque auxilia a identificao das particularidades e evidencia as
reas de maior prioridade, permitindo orientar o planejamento das aes de sade realizadas pela administrao municipal segundo a especificidade de cada
microrea, de modo que os resultados alcanados venham a ser mais efetivos.
A estimativa rpida trabalha, fundamentalmente, com trs fontes de dados:
registros escritos, tanto de fontes primrias quanto de secundrias;
entrevistas com informantes-chave;
observao de campo.
Para garantir o sucesso da pesquisa preciso fazer um planejamento cuidadoso de todas as etapas, realizar uma seleo criteriosa dos informantes-chave
e zelar pela coordenao do trabalho de campo.

Recomenda-se organizar a ERP em trs etapas (11):

1. Um momento inicial de organizao dos detalhes e das demais etapas da

pesquisa: coleta e sistematizao dos dados das diferentes fontes; preparao
dos questionrios; seleo e treinamento dos pesquisadores; organizao da

22
PLANEJAMENTO

EM SADE

explorao do campo. importante coletar todos os dados existentes no municpio relacionados ao perfil demogrfico censo e epidemiolgico da populao e, tambm, os registros das empresas pblicas sobre a estrutura urbana
existente abastecimento de gua, rede de esgotos, fornecimento de energia
eltrica, instalaes telefnicas, pavimentao de ruas, oferta de equipamentos
de sade e educao.

2. Sistematizao da rea: para facilitar a observao do territrio aconselhvel que primeiro se percorra a rea munido de um mapa. Esse reconhecimento inicial dar uma idia, mesmo que superficial, importante para uma diviso
emprica em microreas, que na prxima etapa ser aprimorada. Sem isso, o
trabalho de observao de campo propriamente dito se torna mais difcil, assim
como a diviso do territrio. Essa diviso inicial dever orientar a distribuio
das equipes em campo para a observao e entrevistas, assim como para a anlise dos dados estatsticos.
3. Trabalho de campo: realizar a observao do territrio e as entrevistas com
os informantes-chaves.

Como aplicar a ERP

I Escolha da equipe
1. Deve-se dar preferncia formao de uma equipe multissetorial. A possibilidade de mesclar indivduos de setores distintos sade, saneamento, habitao, educao, por exemplo enriquecer o trabalho, pelo fato de propiciar
uma anlise da situao sob distintos pontos de vista.

2. importante que os membros da equipe tenham algumas habilidades (11):

determinao para descobrir e examinar registros escritos;
disposio de aprender da gente do local e dos recursos locais;
ouvir atentamente durante as entrevistas e as conversas informais;
ateno e sensibilidade a tudo o que possa ser observado;
uso do bom senso na anlise das informaes.

II Escolha dos informantes-chaves

Identificar indivduos que por sua insero na comunidade sejam capazes de
representar os pontos de vista da coletividade.

1. Sugesto de informantes: funcionrios da sade formais e informais benzedeiras, curandeiros , professores, crecheiras, lderes comunitrios, dono da
farmcia local, moradores antigos, moradores que participam ativamente da
vida da comunidade.
2. necessrio estar atento situao e organizao de cada territrio para definir, em cada caso particular, o elenco de informantes adequado.

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DIAGNSTICO

DA SITUAO DE SADE

III Desenvolver um cronograma

1. Programar o tempo que se julga necessrio, em dias ou semanas, para:
seleo dos membros da equipe;
treinamento dos membros da equipe;
anlise dos dados existentes;
reconhecimento inicial do campo;
elaborao dos questionrios;
seleo dos informantes-chave;
aplicao dos questionrios;
observao de campo;
anlise do conjunto de dados coletados das distintas fontes;
definio das microreas de risco e das necessidades de sade.

2. Organizar essas atividades na seqncia ideal sugerimos a ordem apresentada neste manual e ordenadas no tempo. Isso permitir saber quanto tempo
ser dispensado a essa atividade.

IV Elencar os dados pertinentes anlise

1. Dados sobre a comunidade: composio, movimentos migratrios, organizao comunitria.

2. Descrio do ambiente: fsico, scio-econmico, distribuio dos problemas

de sade.

3. Avaliao dos servios e de suas condies: tipos de servios existentes

sade, educao, centros sociais, creches , condies de acesso e suficincia
da oferta em relao demanda.
4. A equipe de trabalho dever discutir o que considera relevante investigar,
para que se acrescente isso ao rol de dados a serem coletados. necessrio ressaltar que essa pesquisa deve respeitar a especificidade da necessidade de cada
municpio, territrio ou microrea.
V Fontes de dados
1. Censo: analisar com cautela os dados censitrios em relao ao territrio.
Considerar o impacto dos movimentos migratrios externos de outros municpios ou de outros Estados e os internos. Esses movimentos costumam ser
mais significativos em municpios de grande porte, particularmente aqueles
que, por seu perfil scio-econmico, atraem pessoas de fora com a expectativa de ascenso social. Ou, contrariamente, aqueles que favorecem o xodo

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PLANEJAMENTO

EM SADE

para outros municpios mais atrativos em relao oferta de empregos e possibilidade de melhoria das condies de vida.
Algumas polticas pblicas municipais tambm podem propiciar movimentos migratrios internos, como, por exemplo, construes de vias de
acesso inter ou intramunicipais quando associadas desocupao do solo.
Populaes de baixa renda, quando obrigadas a se transferir para outro
local, geralmente passam para uma condio social pior, ocupando a periferia da periferia, disputando os recursos escassos, com a agravante do desconhecimento dos recursos do novo territrio e da desagregao social no
novo ambiente.
Tais movimentos no ficam evidenciados nos dados censitrios, sendo
necessrio provocar o comentrio das lideranas locais ou mesmo dos informantes-chaves.

2. Relatrios e outros documentos (11):

registros de planejamento municipal;
gastos oramentrios;
pesquisas realizadas;
registros histricos;
registros de hospitais e/ou unidades de sade do municpio;
registros de outras secretarias Habitao, Meio Ambiente, Educao,
Servios Sociais;
outros documentos disponveis.

VI Observao de campo
Fazer as anotaes no ato da observao e a anlise no mesmo dia. A observao
de campo tem uma tcnica peculiar nesse mtodo de pesquisa. Cada dia deve ser
previamente planejado, de acordo com as observaes do dia anterior e as pistas
das entrevistas que vo sendo realizadas. O objetivo do trabalho de campo o
delineamento das fronteiras das microreas de risco e a definio desses riscos.
Compete s duplas de entrevistadores, ao trmino do trabalho de campo do dia
observao e entrevistas analisar os dados coletados, classific-los em tipologias e organizar a continuidade do trabalho para o dia seguinte. As notas de
observao dizem respeito s impresses que o pesquisador tem durante a
observao de campo referente aos itens do roteiro. So, portanto, subjetivas.

1. Examinar o ambiente fsico da rea: caractersticas locais de infra-estrutura

urbana rede de esgoto, arruamento, limpeza urbana, condies de habitao.

2. Perfil dos moradores: scio-econmico, cultural, nvel de escolaridade,

demogrfico, epidemiolgico e o que mais se julgar importante.

25
DIAGNSTICO

DA SITUAO DE SADE

3. Examinar os tipos de servios pblicos oferecidos: quanto acessibilidade,

qualidade, adequao demanda.

4. Atitudes dos informantes em relao entrevista: se o entrevistado transmite sinceridade ou se parece ter algum interesse em manipular a entrevista em
favor de interesses de grupos agenda oculta.

VII Elaborao dos questionrios

O modelo indicado pelo mtodo o de roteiro de entrevista semi-estruturada.
Considera-se um modelo muito apropriado para obter o tipo de informao
que se pretende, ou seja, uma orientao quanto ao tipo de problema e sua
causalidade e no somente a quantificao dos fenmenos.
A entrevista semi-estruturada constitui-se de um guia roteiro que orienta
o entrevistador em relao s questes consideradas relevantes investigao
e que no devem ser esquecidas. Porm, tudo se passa como se fosse uma conversa informal, em que o entrevistado deve ser deixado vontade para comentar o tema abordado. nesse contexto que podem, inclusive, ser abordadas
pelo informante questes no pensadas pela equipe tcnica. O entrevistador
deve estar atento s surpresas e dar corda ao informante quando o assunto
parecer pertinente.
Deve-se ter sempre em mente que o objetivo da entrevista no conhecer
a opinio pessoal do entrevistado, mas apreender seu conhecimento sobre o
territrio.

1. Cada questo deve focar uma nica idia.

2. A questo deve ser simples e objetiva.
3. Evitar palavras que possam induzir ou influenciar a resposta, como: Voc
no acha que..., No verdade que...

4. Usar linguagem acessvel ao entrevistado, evitar termos tcnicos.

5. Dados de identificao: data, local (microrea hipottica), nome, idade, ocupao, tempo de residncia, insero na comunidade.

6. Dados sobre o territrio: sugere-se que sejam elaborados pelo conjunto dos
membros da equipe da ERP. No h uma receita pronta do roteiro; ele deve ser
moldado a cada territrio. Independentemente disso, recomenda-se que se
incluam algumas questes gerais, como referncias histricas, caractersticas do
solo, do meio ambiente, scio-econmicas e polticas, necessidades de sade,
doenas identificadas e riscos percebidos.
7. Perfil dos entrevistadores:
nvel profissional mdio ou superior;
se possvel, com experincia prvia;

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PLANEJAMENTO

EM SADE

boa comunicao;
motivao para o trabalho de campo;
capacitao fsica para caminhar no campo.

VIII Anlise dos dados

1. Identificao das categorias: agrupar as respostas a cada questo segundo sua semelhana. Por exemplo, em relao a uma priorizao da comunidade quanto falta de coleta pblica de lixo, podemos encontrar respostas
do tipo os moradores jogam o lixo nos terrenos porque desconhecem os
riscos que isso causa sua sade; o caminho de coleta no consegue passar em determinada regio porque as ruas so muito estreitas; algumas
caambas de coleta ficam muito distantes das residncias, construdas no
alto do morro; o lixo produzido no cabe nas caambas do centro; a coleta
feita duas vezes por semana. Essas respostas podem ser agrupadas nas
categorias: informaes de sade, falta de infra-estrutura de limpeza pblica. A definio das categorias deve ser compartilhada pelos membros da
equipe. No necessrio analisar todos os questionrios para definir as
categorias. Lembrar-se de que elas devem ser coerentes com o objetivo que
motivou a elaborao da questo.

2. Classificao das respostas: uma vez definidas as categorias, devem ser lidos
os questionrios e fazer a classificao das respostas.
3. Interpretao das descobertas:
tomar a deciso sobre a necessidade de fazer outras entrevistas;
confrontar os resultados das entrevistas e da observao de campo
com os dados dos registros. Se houver diferenas gritantes, o grupo
dever definir o estudo a ser feito e a metodologia mais apropriada
para elucidar a questo;
analisar os dados de cada categoria, condens-los em documento final
que contenha as principais concluses e submet-lo aprovao da
equipe.

IX Desenvolvimento de um plano de ao

1. Definio de prioridades.
2. Identificao e planejamento de pesquisas consideradas necessrias ao
processo.

3. Monitorao e avaliao.

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PLANEJAMENTO

EM SADE

MTODOS DE PLANEJAMENTO

seguir, iremos introduzir como proposta para o planejamento do setor da

sade o Mtodo de Planejamento Estratgico Situacional Mtodo PES.
A adoo do PES neste manual se justifica pela sua coerncia com os
conceitos e abordagem anteriores, referentes ao processo social em que se produz e contextualiza a sade na sociedade. Contrariamente ao planejamento tradicional, dito normativo, o Mtodo PES trabalha com a complexidade da realidade e admite que no h um conhecimento nico e que a explicao da realidade depende da insero de cada ator que participa do problema, sendo
assim parcial e mltiplo. O outro diferencial que apresenta em relao ao mtodo tradicional a abordagem de outras dimenses alm da econmica, como
poder, capacidade administrativa e conhecimento (7).
Esse sistema constitui-se da combinao de trs mtodos de planejamento: o
PES, o ZOPP e o MAPP. A escolha de um ou outro desses mtodos deve considerar o nvel no qual se pratica o planejamento, a natureza do trabalho, a complexidade dos problemas e a capacidade de governo.
Neste manual, optamos por abordar sucintamente o PES, a ttulo de apresentao do mtodo, que sugerimos aplicar ao planejamento estratgico do sistema de sade em municpios de mdio e grande porte. Isso porque esse mtodo responde fundamentalmente s questes de ordem poltica, com envolvimento de outros atores alm daqueles diretamente relacionados com as aes
de assistncia sade, como, por exemplo, representantes da sociedade civil,
empresrios, polticos, secretrios da Sade e prefeitos de outros municpios,
etc., o que faz com que o jogo tenha, naturalmente, fortes matizes polticos e,
portanto, maior complexidade na negociao.
J o MAPP, apresentado mais detalhadamente, aplica-se planificao tticooperacional de unidades, de sistemas locais menos complexos, ou de programas especficos de ao. Acreditamos que a aplicao do MAPP mais perti-

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PLANEJAMENTO

EM SADE

nente a sistemas municipais de cidades de pequeno porte e situaes de menor

complexidade.
Cabe ressaltar que os mtodos aqui apresentados guisa de contribuio
no devem ser tomados como verdade absoluta. Em que pese a sua alta potncia para o enfrentamento dos problemas de sade, o gestor no deve se considerar escravo dos mtodos, mas, sim, estar acima deles e utiliz-los de forma
coerente com sua realidade local, como ferramentas que so.
Carlos Matus, autor do PES e do MAPP, alerta para o fato de no ser adequada nem prtica a adoo do mesmo mtodo de planejamento para os diferentes nveis do sistema. Recomenda que se combinem mtodos distintos, conforme o nvel de hierarquia e de complexidade dos problemas.

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PLANEJAMENTO

EM SADE

PLANEJAMENTO ESTRATGICO
SITUACIONAL PES

mtodo PES , segundo Matus, particularmente potente para o nvel de

direo central, onde se enfrentam problemas de alta complexidade.
Ainda segundo esse autor, o mtodo MAPP combina simplicidade e
potncia, porm para enfrentar poucos problemas de baixa interao e baixa
complexidade, onde domina o processo prtico-operacional, sendo, ento,
bastante adequado para a planificao de aes regionais e locais.

MTODO

Para melhor abordar este tema, inicialmente mostramos o quadro extrado de Matus, que compara as diferenas entre o planejamento tradicional e o
Planejamento Estratgico Situacional (5).
Quadro 1
Algumas caractersticas que diferenciam o
planejamento tradicional do PES
PLANEJAMENTO TRADICIONAL

Determinista (predies certas)

Objetivo (diagnstico)
Predies nicas
Plano por setores
Certeza
Clculo tcnico
Os sujeitos so agentes
Sistema fechado (metas nicas)
Teoria do controle de um sistema

PES

Indeterminista (predies incertas)

Subjetivo (apreciao situacional)
Vrias apostas em cenrios
Plano por problemas
Incerteza e surpresas
Clculo tecnopoltico
Os sujeitos so atores
Sistema aberto (vrias possibilidades)
Teoria da participao em um jogo

Fonte: O Mtodo PES Roteiro de Anlise Terica (material elaborado para o curso Governo e Planejamento
FUNDAP Fundacin Altadir).

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PLANEJAMENTO

EM SADE

Matus advoga que o planejamento tradicional impotente para lidar com a

complexidade da realidade social, por ter sido concebido com princpios deterministas, em que o clculo se baseia na predio e no considera a capacidade
de planejamento de outro ator nem a ocorrncia de surpresas ou a existncia de
incertezas, enquanto a realidade um sistema complexo de incerteza dura, com
problemas quase-estruturados (quadro 2). Chama-se de incerteza dura pela precariedade de previso do futuro, uma vez que, dada a complexidade do contexto de um determinado problema, o leque de desdobramentos, assim como as
conseqncias das atitudes do gestor, so inmeros: alguns conhecidos, outros
possveis de prever e grande parte desconhecidos. Alm disso, h situaes inimaginveis que ocorrem no meio de um processo e que freqentemente pegam
de surpresa o gestor menos avisado, os chamados incndios, e at mesmo os
acidentes e as catstrofes naturais. O mtodo nos reporta a encarar a realidade
com todas essas nuances em que, obviamente, no possvel trabalhar com
relaes diretas de causa e efeito, pelo que acabamos de expor.
Quadro 2
Modelos de sistemas e suas principais caractersticas
CARACTERSTICAS

TIPO DE PROBLEMA

Um s passado, um s
futuro, segue somente leis.
A predio exata possvel.
Ex.: movimento de um astro
em rbita.
Segue leis probabilsticas,
a cada possibilidade
associada uma
probabilidade conhecida.
Ex.: leis de Mendel
sobre hereditariedade.

Bem-estruturado

III Incerteza quantitativa

As possibilidades podem
ser enumeradas, mas no
possvel atribuir-lhes uma
probabilidade objetiva. Ex.:
no jogo do coelho num crculo de 10 casinhas, sabe-se
o nmero de possibilidades,
mas no a probabilidade de
ele entrar em cada casa.

Bem-estruturado

IV Incerteza dura

Somente algumas
possibilidades podem
ser enumeradas e no
possvel atribuir nenhuma
probabilidade objetiva.
Ex.: qualquer prognstico
sobre o futuro dentro
do contexto social.

Quase-estruturado

MODELOS DE SISTEMAS

I Determinista puro

II Estocstico

Bem-estruturado

Fonte: O Mtodo PES Roteiro de Anlise Terica (material elaborado para o curso Governo e Planejamento
FUNDAP Fundacin Altadir).

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PLANEJAMENTO

ESTRATGICO SITUACIONAL

O PES mostra-se adequado para lidar com os problemas quase-estruturados 1

dos sistemas de incerteza dura, por respeitar os requisitos bsicos necessrios
ao planejamento em sistemas complexos. Dessa forma:
reconhece a existncia de outros atores em situao;
reconhece sua capacidade de planejamento;
explica a realidade a partir dessa tica.
Dispe de mtodos para lidar com surpresas e diferenciar os problemas
bem-estruturados dos quase-estruturados , reconhece, a existncia de recursos
escassos poltico, econmico, cognitivo e organizacional , til para tomada
de decises no presente e preparado para renovar o clculo sobre o futuro, de
acordo com as mudanas da realidade.
Antes de discutirmos o mtodo propriamente dito, necessrio uma abordagem das condies a que o gestor municipal deve estar atento, no sentido
de garantir efetividade s aes desenvolvidas em seu governo, quais sejam:
o projeto de governo;
sua capacidade para governar;
sua governabilidade.
Entende-se por capacidade de governo o elenco de qualificaes reunidas
pelo gestor e seu staff administrativo que lhes conferem a competncia necessria compreenso, elucidao e enfrentamento de problemas:
bagagem intelectual;
experincia;
expertise;
capacidade pessoal e institucional de governo.
O projeto de governo ou proposta de governo consiste na seleo de problemas que o gestor se dispe a enfrentar durante seu perodo de governo e a
estratgia escolhida para esse enfrentamento. A escolha dos problemas deve
ser criteriosa, estratgica, pois implica a capacidade de resolv-los e a viabilidade poltica desse enfrentamento, assim como a obteno de resultados dentro do perodo de governo do gestor.
A governabilidade diz respeito relao entre o peso das variveis que o ator
controla e o das que no controla somada capacidade de percepo que o ges1. Consideram-se problemas bem-estruturados aqueles para os quais se podem enumerar todas as variveis,
precisar todas as relaes entre elas e cuja soluo objetiva. Os problemas quase-estruturados podem ter apenas algumas de suas variveis e as relaes entre elas enumeradas, sua soluo situacional, discutvel segundo interesses e posies.

32
PLANEJAMENTO

EM SADE

tor tem dessa relao, ou seja, de sua limitao quanto ao controle majoritrio de
determinada situao. essa capacidade de percepo que lhe possibilita identificar entre os atores envolvidos aqueles que tm maior controle da situao, as
alianas possveis, os enfrentamentos inevitveis, as operaes mais viveis;
enfim, abre a possibilidade de uma anlise estratgica da seleo de problemas.
O gestor no pode se esquecer da necessidade constante de garantir um
balano positivo ao seu governo, ou seja, um saldo politicamente satisfatrio
da sua gesto, decorrente das medidas mais ou menos simpticas ou aceitas no
ambiente poltico e pelo eleitorado. Esse balano depende do manejo dos chamados trs cintos:
poltico: legalidade e representatividade poltica, tica, representatividade dos partidos, equilbrio dos poderes, sintonia poltica do projeto;
econmico: manejo da economia;
intercmbio de problemas: saldo do enfrentamento de problemas de
maior valor para a populao.
importante lembrar que nunca se deve apertar os trs cintos ao mesmo
tempo. Os efeitos negativos de um devem ser compensados com os efeitos
positivos de outro.

COMO

APLICAR O MTODO

I Identificao, seleo e priorizao dos problemas

Neste passo necessrio fazer a anlise da situao. O autor utiliza esse conceito para expressar a existncia de diferentes explicaes da realidade a partir da interpretao dos distintos atores sociais e dos conflitos gerados pela
diferena de interesses. A tcnica de Estimativa Rpida Participativa mostrase bastante coerente com o PES e tem sido utilizada nas experincias de
diversos pases. Essa tcnica foi apresentada pormenorizadamente no captulo anterior.
A seleo dos problemas deve atender aos seguintes critrios (5):

1. Valor poltico do problema:

para o ator central e outros atores;
para o partido poltico do ator central;
para a populao em geral;
para a populao afetada.

2. Tempo de maturao dos resultados:

resultados fora ou dentro do perodo de governo;

33
PLANEJAMENTO

ESTRATGICO SITUACIONAL

maturao em tempo humano;

maturao em tempo social.

3. Vetor de recursos exigidos pelo enfrentamento do problema em relao ao

vetor de recursos do ator:
poder poltico;
recursos econmicos;
recursos cognitivos;
capacidade organizativa.

4. Governabilidade sobre o problema:

controle dos ns crticos de maior peso no problema;
fraco controle dos ns crticos;
ns crticos fora do jogo.

5. Resposta dos atores com governabilidade:

colaborao dos atores com governabilidade;
rejeio dos atores com governabilidade;
indiferena dos atores com governabilidade.

6. Custo de postergao:
imediato e alto;
mediato, lento e baixo.

7. Exigncia de inovao e continuidade:

problemas que exigem inovao;
problemas que exigem continuidade.

8. Impacto regional:
equilibrante;
desequilibrante.

9. Impacto sobre o balano poltico de gesto ao trmino de governo:

da gesto poltica;
do balano macroeconmico;
de intercmbio de problemas especficos.

34
PLANEJAMENTO

EM SADE

Sugere-se que, para facilitar a visualizao e a anlise desses critrios, seja

elaborado um protocolo de seleo dos problemas em forma de grfico no qual
as colunas enumeram os critrios, os problemas so listados nas linhas e no
quadro de interseo anota-se o resultado da anlise:
programa 1

valor poltico
ALTO

governabilidade
ALTA

II Descrio do problema
O problema deve ser declarado por um ator a partir da anlise situacional do
passo anterior.
Segundo Matus, a diferena entre um problema e um simples incmodo a
capacidade de explic-lo. A explicao do problema deve ser objetiva e permitir caracteriz-lo e mensur-lo. O mtodo introduz o conceito de Vetor de Descrio do Problema (VDP). O VDP comparado ao placar de um jogo e pode
ter um ou mais descritores.
VDP = d1, d2, dn

O objetivo do VDP neutralizar a ambigidade inerente ao ttulo do problema e evitar que ele possa ter mais que uma interpretao e, portanto, mais que
uma explicao, levando total desorganizao do processo de planejamento.
Para isso o Vetor de Descrio do Problema um conjunto de descritores que
tornam a explicao do problema nica, clara e objetiva a todos os atores
envolvidos.
Caractersticas do VDP (5):
os descritores devem enunciar o problema e no suas causas ou conseqncias;
devem ser precisos e monitorveis;
cada um deve ser necessrio descrio e o conjunto, suficiente;
no deve haver relaes causais entre os descritores;
a descrio ser suficiente quando a eliminao da carga negativa
resolver o problema.
Exemplo:
Vamos utilizar como exerccio o problema selecionado pela Secretaria Municipal da Sade de uma cidade hipottica que iremos denominar Cidade das
Violetas.

35
PLANEJAMENTO

ESTRATGICO SITUACIONAL

Problema: alta mortalidade neonatal na Cidade das Violetas

Ator: secretrio municipal da Sade
VDP: d1 = mortalidade neonatal na Cidade das Violetas atualmente de
16,7 para 1.000 nascidos vivos, enquanto o ndice esperado
de 5/1.000 NV.
d2 = d1 alto
Observa-se que nesse caso foi necessrio para descrever o problema apenas
um descritor e outro de tendncia. O descritor d1 quantitativo e compara o
CMI neonatal local com o padro internacional.

III Explicao do problema

Identificar as causas do VDP. Essas causas podem ser de trs tipos: fluxos, acumulaes ou regras formais ou informais. Cada causa denominada n explicativo. O conjunto de ns deve ser ordenado graficamente num fluxograma
situacional em que se distinguem outras trs reas:
governabilidade: onde o controle total do ator que declara o problema;
rea de influncia: o ator tem capacidade de influenciar, mesmo que
no momento atual essa influncia seja zero;
fora do jogo: rea onde o ator no tem qualquer controle sobre as causas do problema.
Regras

Acumulaes

Governabilidade
Influncia
Fora do jogo

Fluxos
d1
d2
dn

O fluxograma situacional (Anexo 1) possui nove quadrantes onde iro localizar-se os ns explicativos. Esses ns devem ser expressos de forma clara e
telegrfica, e as relaes de causalidade entre eles devero ser representadas
por setas. No fluxograma as regras referem-se s leis e normas formais ou de
fato; as acumulaes, s causas com carter cognitivo, e os fluxos, quelas que
representam aes.
Alguns ns explicativos so crticos para a mudana dos descritores do problema. Estes so ento denominados ns crticos.

Critrios para selecionar os ns crticos:

alto impacto sobre o VDP;
ser um centro prtico de ao algum dos atores dever ter governabilidade sobre essa causa;
ser um centro oportuno de ao poltica ter viabilidade poltica
durante o perodo do plano.

36
PLANEJAMENTO

EM SADE

No exemplo citado foi possvel identificar dez ns crticos:

NC1:
NC2:
NC3:
NC4:

descontinuidade de assistncia ao pr-natal e/ou incio tardio;

falta de treinamento dos profissionais de sade dos servios de sade;
baixo controle das patologias maternas crnicas;
ausncia de controle de ocorrncia de malformaes, doenas congnitas e enfermidades no perodo de 28 dias;
NC5: insuficincia de leitos de berrio de mdio e alto risco na regio;
NC6: sistema de referncia e contra-referncia existente na regio no garante atendimento ao paciente;
NC7: prtica mdica intervencionista e mercantilista, levando a uma assistncia inadequada ao pr-natal e partos;
NC8: insuficincia de equipamentos de monitoramento fetal nos hospitais;
NC9: baixa qualificao da mo-de-obra nos servios de sade;
NC10: insuficincia de neonatologista na assistncia ao RN na sala de parto e
berrio.

Uma vez identificados os ns crticos, deve-se construir com eles a rvore de

um problema. Cada n crtico deve ser descrito VDNC. Para resolver o problema teremos que programar operaes capazes de alterar os vetores de descrio de cada n crtico (Anexo 2).

VDNC2

VDNC1

VDNC4

n2.1
n2.4

n1.1
n1.3

n4.1
n4.7

n7.1
n7.5

n4.1
n4.8

VDP

VDNC9
n9.1
n9.2

VDNC7

n8.1
n8.2
VDNC8

D1

VDNC4

n6.1
n6.2

D2

VDNC6

n5.1
n5.2

n10.1
n10.2

VDNC5

VDNC10

Fonte: Problema analisado no curso Governo e Planejamento (FUNDAP Fundacin Altadir, 1996,
mimeografado).

37
PLANEJAMENTO

ESTRATGICO SITUACIONAL

Cadeias causais:
a. Cadeia 1: relacionada ao controle da gravidez;
NC2

NC1

NC9

NC7

NC3

b. Cadeia 2: relacionada assistncia ao parto;

NC2

NC7

NC4

NC9

NC6

NC8

c. Cadeia 3: relacionada ao feto e RN menor que 28 dias.

NC4

NC5

NC10

IV Definio da situao objetivo

Neste passo, devem-se definir os resultados esperados, isto , a mudana que
se pretende obter a respeito dos descritores dos ns crticos e dos descritores
do VDP do problema (Anexo 3).

V Identificao das operaes necessrias ao

enfrentamento do problema
Chamam-se operaes quelas que esto na rea de governabilidade do ator
que declara o problema, e demandas de operao quelas que esto na rea de
governabilidade de outro ator.
Cada operao deve apontar os resultados desejados e as atividades necessrias para alcanar esses resultados, definir os responsveis pelas atividades e
os atores que devem estar envolvidos, o prazo para sua realizao, os recursos
necessrios e o cronograma (Anexo 4).

38
PLANEJAMENTO

EM SADE

VI Anlise de viabilidade
Construir uma matriz de motivao dos atores, em que se analisar o vetor de
motivao de cada ator em relao s operaes desenhadas. Identificar os atores
que so aliados, oponentes e indiferentes ao plano. Identificar as operaes de
consenso e de conflito e definir as tticas para viabilizar as operaes de conflito.
OP1

OP2

OP3

OP4

A1

A2

A3

Interesse: +, , 0 (indiferente)
Valor: A (alto), B (baixo), M (mdio)
Aliados: A1, A3
Oponentes: A2
Operaes de consenso: OP2, OP4
Operaes de conflito: OP1, OP3

VII Implementao
Definir o modelo de gesto e do processo de acompanhamento do plano.
Desenhar um modelo de avaliao baseado em indicadores especficos ao
problema em questo.

39
PLANEJAMENTO

EM SADE

MTODO ALTADIR DE
PLANIFICAO POPULAR MAPP

MTODO

O MAPP se fundamenta nos mesmos princpios do PES e, pelas suas

caractersticas operativas, constitui-se no mtodo de eleio para planejamento
no nvel local, particularmente naqueles altamente descentralizados. simples
e criativo, elaborado com o objetivo de viabilizar a planificao a partir de uma
base popular. Favorece o comprometimento da comunidade e de suas lideranas com a anlise e enfrentamento de seus problemas em contraposio atitude de geradores de demandas e de solues. Porm, deve ser encarado como
um mtodo limitado natureza e complexidade dos problemas.
Dessa forma, aplica-se soluo daqueles limitados ao espao mais restrito
do nvel local assim como daqueles que no se constituam numa rede de relaes muito complexas. , portanto, um mtodo bastante coerente com os princpios do SUS e o recomendamos como instrumento para a elaborao do planejamento de unidades bsicas de sade.

COMO

APLICAR O MTODO

Recomendamos que o processo de planejamento seja desenvolvido em

oficinas de trabalho, reunindo funcionrios da unidade, membros da comunidade, lideranas e monitores da Secretaria da Sade.
As oficinas constituem-se num frum pedaggico de trabalho cujo objetivo
favorecer a construo coletiva a partir da apreenso de conceitos e tcnicas.
A proposta que os membros da equipe de trabalho sejam atores ativos no processo de elaborao do planejamento. Cada oficina deve ter como objetivo a
elaborao de um produto e ao seu trmino algumas tarefas sero definidas
para as oficinas seguintes.
A seguir, o mtodo ser apresentado de maneira bastante detalhada, de
modo que seja fcil utiliz-lo na prtica pelos funcionrios e pela comunidade
do sistema local de sade.

40
PLANEJAMENTO

EM SADE

MAPP MTODO ALTADIR

DE

PLANIFICAO POPU-

LAR

Passo
Passo
Passo
Passo
Passo
Passo
Passo
Passo
Passo

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Passo 10
Passo
Passo
Passo
Passo
Passo

11
12
13
14
15

Seleo dos problemas do plano

Descrio do problema
Explicao do problema: rvore explicativa rvore de problemas
Desenho da situao objetivo
Seleo dos ns crticos
Desenhos das operaes e demandas de operaes
Definio das responsabilidades pelas operaes
Definio de responsveis pelas demandas de operao
Avaliao e clculo dos recursos necessrios para desenvolver as
operaes oramento
Identificao de atores sociais relevantes e sua motivao frente ao
plano
Identificao de recursos crticos para desenvolver as operaes
Identificao dos atores que controlam os recursos
Seleo de trajetrias
Anlise de vulnerabilidade do plano
Desenho de sistema de prestao de contas

Passo 1 Seleo dos problemas do plano

Feita mediante a avaliao dos resultados insatisfatrios que se observam na
realidade. Esses so percebidos a partir do no-cumprimento ou divergncia
em relao a normas ou padres considerados vlidos pelo senso comum e
que so passveis de interveno no sentido de sua modificao, no mbito de
ao do ator. Porm, para que a identificao das divergncias seja considerada um problema, necessrio descrev-lo; caso contrrio, segundo o prprio
autor do mtodo, no passar de um incmodo impreciso e sujeito a mais de
uma interpretao.
Os problemas selecionados devero, em seguida, ser ordenados segundo a
importncia que representam para o ator e a prioridade que se atribui sua
soluo.
Para fazer a seleo dos problemas necessrio que se conhea a realidade
local caractersticas sociais, demogrficas, epidemiolgicas e culturais da populao residente; caractersticas do territrio em relao aos recursos sociais e de
sade, infra-estrutura urbana, por exemplo; relaes de poder econmico e poltico. O mtodo de ERP apresentado neste manual pode ser utilizado tambm nesse momento de reconhecimento da realidade local (anlise situacional) no MAPP.
Feita a anlise da situao, o gestor local se dar conta de algumas situaes
que causam incmodo comunidade ou aos tcnicos da Secretaria da Sade
ou a ambos. Esses incmodos devero ser processados, como se explica nos
prximos passos, para que se possa analisar o quanto so importantes e a capa-

41
MTODO

ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

cidade de enfrentamento de que se dispe.

Passo 2 Descrio do problema

Expressa os sintomas do problema, no devendo ser confundido com suas causas ou conseqncias. Para tanto deve-se elencar um conjunto de descritores
(d1, d2, d3, dn). Entende-se por descritor o fato ou afirmao necessria e suficiente para descrever o problema, tal qual no mtodo PES.
Cada incmodo identificado no passo anterior deve ser declarado e descrito. A declarao corresponde ao enunciado do problema, que deve ser claro
e objetivo. Por exemplo, na comunidade da hipottica Cidade das Violetas, a
ERP evidenciou no territrio do Distrito Norte o seguinte problema: ausncia
de medidas de preveno a doenas e de promoo sade para a populao infantil do Distrito Norte. Os descritores do problema enunciado foram
os seguintes:
d1: 40% das crianas so internadas mais de uma vez ao ano por doenas
agudas infecto-contagiosas, enquanto o padro do municpio de 5%;
d2: inexistncia de UBS Unidade Bsica de Sade no Distrito Norte,
enquanto a OMS recomenda uma unidade de ateno primria para
cada 20.000 a 30.000 habitantes.
Observe que os descritores so objetivos e mensurveis, o que permite criar
indicadores locais de sade e avaliar o impacto do planejamento medir os
resultados alcanados.

Passo 3 Explicao do problema:

rvore explicativa rvore de problemas
A rvore de problemas deve ser desenhada de maneira clara, sinttica e precisa, a partir da identificao das causas do problema e da forma como esto
relacionadas entre si. A rvore ser construda a partir das respostas seguinte pergunta: qual o motivo que origina o fato descrito em d1? Essa pergunta
deve ser feita para cada um dos descritores do problema. O passo seguinte
encontrar a causa da causa e assim sucessivamente, at que o grupo de trabalho se sinta satisfeito com a explicao. A mesma seqncia deve ser seguida
para os outros descritores.
Ento, para o descritor d1, no caso do Distrito Norte da Cidade das Violetas,
foram encontradas as seguintes causas:
a unidade de sade da regio presta atendimento apenas a casos de
urgncia e emergncia, no oferece programas de puericultura, tampouco o programa de vacinao bsica;
cerca de 60% do territrio do Distrito Norte no possui rede de esgotos;
20% desse territrio no servido de gua potvel;

42
PLANEJAMENTO

EM SADE

grande quantidade de lixo acumulado na periferia da regio.

A equipe de trabalho pde constatar que as condies de vida dessa comunidade pioraram muito nos ltimos cinco anos devido acentuada invaso, por
parte da populao, de reas desocupadas na periferia do Distrito Norte. A ocupao desordenada desse territrio e o grande adensamento populacional
foram evidenciados como causas das causas. Ou seja, durante o perodo em que
a ocupao do solo foi se dando lenta e gradativamente, a comunidade vinha se
organizando e reivindicando melhorias locais. Com a ocupao acelerada dos
ltimos anos, no foi possvel manter a organizao comunitria no mesmo
nvel de representatividade e as conquistas ficaram aqum da necessidade local.
Porm, esse fato no est isolado do contexto poltico local, pois tambm foi
verificado, no momento de anlise, que as polticas pblicas privilegiaram os
Distritos Oeste e Sul e pouco se fez pelo Distrito Leste; o Norte ficou praticamente esquecido, e era aquele que apresentava as necessidades mais gritantes.
Essas evidncias podem ento ser organizadas numa rede explicativa dos
nossos descritores da seguinte forma:
Problema: ausncia de medidas de preveno contra doenas e de promoo sade para a populao infantil do Distrito Norte
Ator: diretor de sade do Distrito
Norte
Invaso de reas
Atendimento apenas
Pouco investimento
em saneamento
bsico

Grande adensamento
populacional

60% do
territrio sem
rede de esgotos

desocupadas
da periferia

Servios de
sade escassos

20% do territrio
no servido de
gua potvel
Coleta de lixo
urbano inferior
demanda

a casos de urgncia
e emergncia

d1
Ausncia de
programas de puericultura
e de vacinao

d2

Lixo acumulado
na periferia

Ao construir o grfico, deve-se colocar o nome do problema e identificar o

ator que o declara. Recomenda-se que se inicie o processo da direita para a
esquerda a partir da identificao dos descritores.

Passo 4 Desenho da situao objetivo

Neste momento, deve-se discutir os objetivos que podem ser alcanados e a
forma de torn-los viveis. Para tanto necessrio avaliar o prazo de maturao do plano, identificar as operaes capazes de produzir a mudana desejada, dimensionar o alcance e a natureza dessas operaes.
Deve-se construir um grfico de duas colunas. Na coluna da esquerda transcreve-se o VDP (Vetor de Descrio do Problema) e na coluna da direita o VDR

43
MTODO

ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

(Vetor de Descrio de Resultados). Cada vetor de resultados dever corresponder modificao que se pretende alcanar para cada vetor de descrio
do problema.
VDP
VDR
d1: 40% da crianas so internadas mais
de uma vez ao ano por doenas agudas
infecto-contagiosas, enquanto o padro
do municpio de 5%;

r1: ndice de reinternao de 30% ao fim do

primeiro ano; 15% ao fim do segundo ano,
e 5% ao fim do terceiro ano;

d2: inexistncia de UBS no Distrito Norte,

enquanto a OMS recomenda uma unidade de
ateno primria para cada 20.000 a 30.000
habitantes.

r2: uma unidade bsica para 20.000 habitantes;

r3: programa de puericultura com capacidade
de cobertura para 100% das crianas entre
0 e 5 anos.

Aps a definio das metas VDR , ser necessrio explic-las, semelhana do processo de explicao do VDP. Portanto, devero ser identificadas as
causas alteradas do plano capazes de gerar cada descritor (r) do VDR. A esse
grfico denomina-se rvore da situao objetivo:
Diminuio
da incidncia de
doenas infecciosas
e parasitrias

Construir rede
de esgotos
em 80%
do territrio

r1
r2
r3

Implantar o
programa
de vacinao

Para a construo da rvore de objetivos necessrio refletir bastante sobre

algumas variveis importantes, tais como: o tempo em que se pretende alcanar
esses objetivos; os recursos necessrios para tanto; a anlise do impacto que cada
operao ir gerar sobre os descritores do problema; e, por fim, comparar a situao inicial com aquela que se desenhou como desejada, de modo a ajustar as
operaes para atingir as metas ou, concluindo pela impossibilidade de potencializar o impacto delas, reduzir as metas para que sejam possveis de realizar.

Passo 5 Seleo dos ns crticos

A seleo de ns crticos consiste em identificar entre as causas que explicam
o problema aquelas que, quando modificadas, por si s promovem a alterao
de outra ou de uma srie de causas. A essa srie denomina-se cadeia causal.
Portanto, para alterar o VDP, necessrio construir operaes capazes de alterar os ns crticos do problema.
No exemplo do Distrito Norte da Cidade das Violetas devemos, para cada

44
PLANEJAMENTO

EM SADE

n, imaginar a situao ideal que ser alcanada se o plano der certo:

causa 1
causa 1
ausncia de programas
programas de
de puericultura
puericultura implantados
Essas mudanas so produzidas pelas operaes.
No necessrio, porm, desenhar operaes para todas as causas somente para aquelas que tm relao direta com o VDP, os ns crticos. Para ser considerada um n crtico, uma causa precisa ter as seguintes caractersticas:
ser capaz de mudar positivamente o VDP;
ser politicamente oportuna, apresentar resultados no perodo de gesto do ator que declara o problema;
ser um centro prtico de ao ser da governabilidade de um dos atores envolvidos no problema.
No exemplo simplificado do Distrito Norte da Cidade das Violetas, h quatro ns
crticos: pouco investimento em saneamento bsico, invaso de reas desocupadas
da periferia; coleta de lixo urbano inferior demanda; servios de sade escassos.
Invaso
de reas
desocupadas
da periferia

Servios de
sade
escassos

d1

Pouco
investimento
em saneamento
bsico

d2
Coleta de lixo
urbano inferior
demanda

Passo 6 Desenhos das operaes e demandas de operaes

Uma operao compreende um conjunto de aes destinadas a alterar um ou
vrios ns crticos do problema. Toda a operao OP depende de aes que
esto na rea de governabilidade do ator. Quando essas aes no so de
governabilidade direta do ator, mas este tem alguma influncia sobre elas,
denominam-se demandas de operao (DOP). So capazes de gerar um produto que origina um resultado, mediante a utilizao dos chamados recursos
escassos (poder, conhecimento, recursos econmicos, capacidade organizativa). Cada operao dever ter um responsvel por sua execuo; cada demanda de operao, um indivduo que se responsabilize por demandar a coopera-

45
MTODO

ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

o pertinente e denunciar se ela no se efetivar.

N
CRTICO
Servios
de sade
escassos

O QUE FAZER
Construir
unidades
bsicas

QUEM
FAZ
Secretrio

municipal

Invaso de reas
desocupadas

Transferir 1.500
famlias para o
conjunto habitacional
do Distrito Oeste

Associao de
moradores

QUEM
COOPERA
Prefeito

da Sade
Prefeito

Passo 7 Definio das responsabilidades pelas operaes

Designar para cada operao um responsvel por sua execuo e prestao de
contas junto ao ator que lidera o plano.

Passo 8 Definio de responsveis pelas demandas de operao

Designar para cada demanda de operao um responsvel pela monitorizao
da atuao do ator que tem governabilidade sobre ela.

Passo 9 Avaliao e clculo dos recursos necessrios para

desenvolver as operaes Oramento
A finalidade desse passo definir os custos do plano, a partir do custo de cada
operao, e, da mesma forma, determinar as contribuies das partes envolvidas para sua efetivao. No final deste manual sero citadas algumas maneiras de
construir oramentos.

Passo 10 Identificao de atores sociais relevantes e sua

motivao frente ao plano
Considera-se ator social uma pessoa ou um coletivo de pessoas capaz de atuar
e transformar a realidade na qual est inserido. Para isso o ator precisa ter controle sobre recursos de relevncia para o problema, uma organizao minimamente estvel e um projeto para intervir sobre a realidade. No municpio podemos considerar atores sociais o secretrio municipal da Sade, diretores de unidades, membros de conselhos gestores de unidades e do prprio conselho
municipal de sade, presidente de associao de amigos de bairro, presidente
de associao comercial, diretor de escola, benzedeira. Ficam esses como sugestes, mas na verdade os atores devem ser identificados em cada realidade.
Esta uma tcnica que o mtodo nos prope para permitir avaliar o peso de
cada ator no sucesso ou insucesso de cada OP ou DOP.

Interesse
Indica a posio de um grupo ou indivduo em relao a uma operao:
apoio (+)

46
PLANEJAMENTO

EM SADE

rejeio ()
indiferena real (O)
indiferena ttica (00)
indiferena por desateno ()
A indiferena ttica indica que o real tipo de interesse (+) ou () est camuflado; a indiferena por desateno evidencia que no h posio em relao
ao plano.

Valor
Indica a importncia que cada operao representa para cada ator:
alto: A
mdio: M
baixo: B

Motivao
Representa a fora do desejo de atuar e expressada pela combinao do valor
e do interesse.
A avaliao da motivao do conjunto de atores em relao a cada operao
nos identifica quais delas apresentam consenso e quais so conflitivas.

Passo 11 Identificao de recursos crticos para

desenvolver as operaes
Naquelas operaes em que a anlise da motivao evidenciou a presena de
conflito, deve-se identificar a varivel crtica que poder ter impacto negativo
se no estiver sob a governabilidade do ator que controla o plano.

Passo 12 Identificao dos atores que controlam os recursos

Este passo consiste na elaborao de um quadro para quantificao do controle que cada ator tem sobre os recursos crticos necessrios s operaes de
conflito e as adeses possveis de serem estabelecidas entre os atores. Esse
quadro permite avaliar se os oponentes a determinadas operaes tm mais
ou menos condies de impedir que elas se realizem.

Passo 13 Seleo de trajetrias

A seqncia de realizao das operaes importante para o sucesso do plano. Para encontrar a melhor trajetria, sugerimos que se inicie por uma qualquer. Atravs da anlise da coerncia da disposio de cada operao no tempo que se chegar trajetria ideal. Essa anlise deve ser feita mediante o
questionamento do grupo sobre por que melhor concluir uma determinada
operao antes de outra. Essa pergunta dever ser feita tantas vezes quanto for

47
MTODO

ALTADIR DE PLANIFICAO POPULAR

necessrio, at que o grupo conclua pela melhor seqncia.

Passo 14 Anlise de vulnerabilidade do plano

Consiste em colocar em evidncia, em cada operao, a condio que a torna
vulnervel, aquela que imprescindvel para que os resultados sejam alcanados. Significa que se ela no ocorrer a operao ter sido frustrada. Matus a
denomina condicionante letal. Uma vez que ela seja identificada, deve-se planejar uma ao alternativa para garantir o sucesso da operao.
Para facilitar a anlise de vulnerabilidade pode-se construir um quadro como
o que apresentamos a seguir:
OPERAO

OP1

CONDICIONANTE
LETAL

IMPACTO

ATOR

AO ALTERNATIVA

Cooperao do prefeito

Alto

Prefeito

Utilizar unidade desativada

da Secretaria Estadual
da Sade

Cooperao do
Conselho Municipal
de Sade

Alto

Membros
do
conselho

Passo 15 Desenho de sistema de prestao de contas

Tem por finalidade possibilitar a cobrana da responsabilidade pela execuo e
desempenho de cada operao. O foco do sistema est no cumprimento ou no
dos condicionantes letais. Para que isso seja possvel necessrio definir um
responsvel para cada tarefa e as seguintes condies devem ser cumpridas
(MAPP):
o responsvel deve ter governabilidade sobre a operao;
o responsvel deve participar da elaborao do sistema de prestao de
contas;
a elaborao do sistema deve preceder a prestao de contas;
o sistema deve considerar as circunstncias favorveis ou desfavorveis
que esto fora da governabilidade do responsvel.

48
PLANEJAMENTO

EM SADE

FORMULRIO DE PRESTAO DE CONTAS

Nome do responsvel:
Perodo:
Data:
Operao:
Condicionantes letais:
h cumpridos

h no cumpridos

Resultados previstos
Justificativas

Deciso:

h parcialmente cumpridos
Resultados obtidos

49
PLANEJAMENTO

EM SADE

OPERACIONALIZANDO
PROBLEMAS E PLANOS

tilizando os mtodos de planejamento do Mtodo PES, pudemos evidenciar as necessidades em relao clientela e aos servios, a ordem de
prioridades dessas necessidades, as operaes necessrias para atingir os
objetivos esperados e a melhor trajetria dessas operaes. Uma vez isso feito,
necessrio dimensionar a estrutura necessria, definir rotinas e tarefas, verificar os custos e o tempo necessrio para a realizao das operaes.
Nesse sentido, iremos apresentar, a seguir, algumas tcnicas que podero
ser utilizadas nas unidades de sade do municpio para operacionalizar com
efetividade e eficincia os programas de atendimento populao considerados prioritrios pelo planejamento local, conforme descrito nos captulos
anteriores.
Essas tcnicas ou mtodos so partes do planejamento operacional, que,
como j comentamos anteriormente, constitui-se na parte final do processo de
planejamento e deve ser desenvolvido independentemente da metodologia de
planejamento que tenha sido utilizada. Os planos operacionais tratam do detalhamento das atividades previstas na planificao mais genrica, seja do nvel
central Secretaria Municipal da Sade , seja do nvel local Unidade Bsica
de Sade.

DIMENSIONANDO

A ESTRUTURA
E A PRODUO DO MTODO

Muitas vezes, ao planejar, perguntamos quais seriam os valores timos

ou apropriados para determinado processo de produo. sempre muito
delicado discutir esses valores e indicadores porque pode haver uma tendncia a tom-los de forma prescritiva e rgida. Para escapar das armadilhas que
eles podem representar, poderamos optar por no apresentar ou discutir
indicadores. Contudo, achamos que eles podem ser valiosos para os planejadores locais se utilizados com propriedade e no forem tomados como regras

50
PLANEJAMENTO

EM SADE

fixas. Portanto, decidimos inclu-los com essa ressalva. Para avaliao e planejamento da capacidade instalada das unidades de sade do sistema municipal, reproduziremos alguns indicadores de produo extrados do Manual
de Definio dos Indicadores e Parmetros Mdico-Hospitalares da Fundao Hospitalar do Distrito Federal.

Parmetros mdico-assistenciais
I Gerais

1. ndice mdico/habitantes 1/1.000

2. ndice dentista/habitantes 1/6.000
3. ndice mdico especialista/habitantes 0,2/1.000 ou 1/5.000
4. ndice mdico generalista/habitantes 0,8/1.000 ou 4/5.000
II Ambulatoriais

1. Dias teis do ms: 22

2. Dias teis do ano: 264
3. Consultas mdicas por habitante: 2 ou 3 consultas/hab./ano
4. Consultas odontolgicas por habitante: 1 consulta/hab./ano
5. Consultas mdicas previstas por especialidade:
clnica mdica e demais especialidades clnicas.......................... 30%
clnica cirrgica

............................................................................................

6%

clnica peditrica .......................................................................................... 25%

clnica obsttrica

.......................................................................................... 15%

clnica ortopdica ........................................................................................ 6%

clnica ginecolgica .................................................................................... 6%
clnica psiquitrica

......................................................................................

clnica oftalmolgica

................................................................................

5%
4%

clnica otorrinolaringolgica .................................................................. 3%

6. Mdia de consultas/mdico/turno:
turno de 4 h 16 consultas
turno de 6 h 20 consultas

51
OPERACIONALIZANDO

PROBLEMAS E PLANOS

7. Consultas odontolgicas/odontlogo/turno:
odontoclnica:

18 consultas/turno de 6 h
24 consultas/turno de 8 h

odontopediatria:

15 consultas/turno de 6 h
20 consultas/turno de 8 h

8. Necessidades de vacinas:
geral: 400 doses/1.000 hab./ano
especficas: BCG............................................................ 10%
Trplice...................................................... 30%
Sabin .......................................................... 30%
Sarampo, rubola, parotidite........... 5%
Antitetnica ............................................. 10%
Outras........................................................ 15%

III Hospitalares

1. Ocorrncia de internaes: 100/1.000 hab./ano

2. Ocorrncia de internaes por clnica:
obsttrica .............................. 30%
cirrgica

................................

25%

peditrica .............................. 20%

mdica ........................................ 20%
psiquitrica .......................... 4%

3. Necessidades gerais de leitos: 4 leitos/1.000 habitantes

4. Distribuio percentual de leitos:
clnica cirrgica

.................................. 35%

clnica mdica ...................................... 25%

clnica peditrica

................................ 25%

clnica obsttrica ................................ 15%

5. Nmero de leitos em UTI ou similar: 4 a 10 leitos

ou 40/1.000
ou 120/1.000
ou 120/1.000
ou 20/1.000
ou 40/1.000
ou 60/1.000

52
PLANEJAMENTO

EM SADE

Necessidade de capacidade instalada

I Necessidade de consultrios para ambulatrios
NC =

n de consultas/ano
n de dias x 16 consultas x n de turnos

II Necessidade de leitos
NL =
Obs.:

NI x TMP
365 x TO
NI = nmero de internaes previstas
TMP = tempo mdio de permanncia
TO = taxa de ocupao

53
PLANEJAMENTO

EM SADE

ORDENANDO ATIVIDADES NO TEMPO

vrios mtodos descritos na literatura especializada, usados para estimar

a velocidade de desenvolvimento de uma determinada operao ou de um
programa e os prazos para alcanar resultados especficos. Esses mtodos
constituem-se em planos operacionais que relacionam tempo e atividade. Sua
complexidade variada: h desde mtodos extremamente simples, que dependem apenas da utilizao de uma agenda, at mtodos bem avanados, que
dependem do emprego de tecnologia mais sofisticada, com processamento de
dados por programas informatizados e utilizao da linguagem matemtica.
Dentre os mtodos menos complexos, vamos abordar trs: o cronograma, o
grfico de Gantt e o mtodo PERT.

CRONOGRAMA
Consiste na elaborao de um grfico, em que as atividades so listadas
nas colunas e as linhas mostram o intervalo de tempo. Utilizam-se traos horizontais para indicar a durao de cada atividade.
ATIVIDADE

JAN

FEV

MAR

ABR

MAI

A
B
C
D

GRFICO

DE

GANTT

Igualmente simples, tambm relaciona a atividade ao tempo de uma maneira muito semelhante que vimos na descrio do cronograma. A tcnica para sua
elaborao consiste em segmentar cada atividade em seus componentes crticos
e list-los e apresent-los graficamente em funo do tempo. Pode-se acompanhar a execuo do processo na prtica e compar-lo com a previso anterior.

54
PLANEJAMENTO

EM SADE

Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
JAN

FEV

MAR

ABR

MAI

MTODO PERT PROGRAM EVALUATION

REVIEW TECHNIQUE
uma tcnica de reviso e avaliao de programas. O mtodo baseado em cinco elementos principais:
rede;
alocao de recursos;
consideraes de tempo e de custo;
rede de caminhos;
caminho crtico.
A rede um diagrama que mostra as relaes entre as atividades e os eventos durante todo o perodo de realizao de uma tarefa. Tem trs componentes: eventos, atividades e relaes. Os eventos so pontos que indicam o incio
ou o fim de uma tarefa; as atividades representam a energia cognitiva ou fsica
empenhada para a realizao do evento e so representadas por flechas; o tempo necessrio para sua realizao indicado pelo nmero colocado ao lado; as
relaes so indicadas pela seqncia de eventos e atividades na rede.
A figura abaixo exemplifica uma rede de PERT.

3
2
1

10

4
5

Sugerimos a utilizao do cronograma ou do grfico de Gantt. O PERT foi

citado apenas a ttulo de apresentao. Sua metodologia bastante complexa e
no se mostra to adequado na rea da sade como os outros.

55
ORDENANDO

ATIVIDADES NO TEMPO

Porm, independentemente da maneira escolhida para ilustrar a ordenao

das atividades no tempo, fundamental que se avalie com bastante seriedade
o tempo necessrio e ideal para desenvolver cada operao e que toda a equipe se conscientize da importncia do cumprimento dos prazos, o que, em ltima instncia, implica a efetividade das operaes programadas e reflete o compromisso com a populao.

57
PLANEJAMENTO

EM SADE

ESTIMANDO OS CUSTOS
DE UMA OPERAO

s planos operacionais destinados a estimar os custos so denominados

oramentos. Esse mtodo permite, alm de estimar o custo total de
cada atividade ou operao, fazer uma previso da necessidade de
recursos financeiros para o cumprimento, em ltima anlise, das polticas de
sade estabelecidas para o municpio. Permite, ainda, contrapor as necessidades de recursos disponibilidade oramentria da Secretaria Municipal da Sade e indica a imposio de uma tomada de deciso entre a priorizao das
operaes e a busca de novas fontes de recursos, quando a necessidade superar a disponibilidade.
Para elaborar o oramento necessrio listar todos os recursos necessrios
realizao de cada atividade pessoal, equipamentos, material e, quando
for o caso, os custos indiretos, ou seja, aqueles que no so especficos a uma
determinada tarefa, mas que tambm so consumidos na sua realizao
depreciao, manuteno, contas de gua, luz, telefone, aluguel de imvel.

59
PLANEJAMENTO

EM

SADE

DEFININDO NORMAS E MTODOS

mtodo utilizado para descrever todas as etapas necessrias para executar uma atividade denominado procedimento. Consiste, portanto,
em detalhar como fazer, quando, por quem e de que maneira todos os
passos de uma atividade. A atitude de algumas instituies de criar manuais de
normas e rotinas muito saudvel, pois evita desperdcio de energia e de tempo, empregados para repensar aquelas atividades que j so conhecidas e que
venham a ser demandadas com freqncia ou mesmo ocasionalmente.
Sugerimos que se forme uma equipe multiprofissional para assumir a tarefa de descrever as funes e os cargos, assim como as respectivas atribuies,
normas e rotinas de trabalho. Tudo isso dever ficar registrado em manuais
prprios e difundidos entre o corpo de profissionais das unidades manuais
organizacionais que tambm devero ser utilizados no processo de treinamento dos novos profissionais que venham a ser contratados. Uma pessoa da
confiana do secretrio dever ter a responsabilidade do controle desse processo. Se no houver no municpio nenhum profissional com treinamento
especfico para essa tarefa, recomenda-se a nomeao de uma enfermeira,
por ser geralmente o profissional mais habilitado para tanto, devido a sua formao e prtica de trabalho.

61
PLANEJAMENTO

EM

SADE

ANEXOS

ANEXO 1 mbito temtico: modelo assistncial em sade

ANEXO 2 Vetor de descrio de ns crticos
ANEXO 3 Definio da situao-objetivo
ANEXO 4 Lista das operaes e aes

ANEXO 1 MBITO TEMTICO: MODELO ASSISTENCIAL EM SADE FLUXOGRAMA DA SITUAO INICIAL

PROBLEMA: ALTA MORTALIDADE NEONATAL EM DIADEMA
ATOR: SECRETRIO MUNICIPAL DA SADE

FLUXOS

ACUMULAES

REGRAS

Falta de treinamento dos

profissionais da sade dos
servios de sade 8

Baixo controle das

patologias maternas
crnicas 9

Descontinuidade de
assistncia ao pr-natal
e/ou incio tardio 2

Nascimento de crianas com

patologias 1

I
Insuficincia da
capacidade organizativa
da Secretaria Municipal
da Sade 23

O secretrio municipal da
sade decide sobre recursos
financeiros do SUS, mas no
tem autonomia administrativa
para operacionalizao
25

II

Inexistncia de
neonatologista
na assistncia ao RN
27

Financiamento federal feito

por critrio de remunerao
por procedimentos 20

Insuficincia de
tecnologia 18
Insuficincia de financiamento
federal e estadual para o SUS
26

Modelo fluxional de
formao do profissional da
sade (concepo de sade e
modelo assistencial) 21

III
Modo de produo
capitalista 22

Qualificao da mo-deobra nos servios de

sade 15

Insuficincia da
capacidade organizativa
da Secretaria Estadual
da Sade 24

Tocotraumatismo
(inclusive as iatrognicas)
3

Ausncia do controle da
ocorrncia de m-formao
gentica e doenas congnitas
do recm-nascido 10
Insuficincia de leitos de
berrio de mdio e
alto risco na regio 11
Sistema de referncia e
contra-referncia existente
na regio no garante o
atendimento do paciente 12
Insuficincia de equipamento
de monitoramento fetal
nos hospitais 13
Prtica mdica
intervencionista e
mercantilista 16

Insuficincia na formao
profissional e para interveno
no perfil epidemiolgico local
19
Condies scio-econmicas
e educacionais das gestantes
14

VDP
D1: mortalidade
neonatal em Diadema
atualmente de 13,62
por 1.000 NV quando
o ndice internacional
de 9 por 1.000 NV

D2=D1 alto

Baixa qualidade da
assistncia ao parto e ao
recm-nascido prestada pelos
hospitais pblicos, privados,
convnios, SUS, na regio 4
Conseqncias
Alta taxa de gravidez em
adolescentes 5

Invaso de hab. fora do

municpio para fazer o parto no hospital pblico 6

Consumo de drogas e
lcool (fumo) durante a
gravidez 7

Evaso das gestantes de

Diadema por falta de leitos
obsttricos em hospital pblico
e atendimento em hospitais
de baixa qualidade 17

Insatisfao da
populao com
reflexo no prestgio
poltico do prefeito
Insatisfao dos
profissionais da sade
com conseqente
desmotivao
Reduo do prestgio
do secretrio
municipal da Sade

Aumento da evaso
de gestantes para
outros municpios
da regio

ANEXO 2 VETOR DE DESCRIO DE NS CRTICOS (VDN)

N
CRTICO

VDN DO N CRTICO

NC1

n.1.1.= x % de taxa de abandono na assistncia pr-natal

n.1.2.= y % da 1 consulta mdica ocorre aps o 1 trimestre de gravidez
n.1.3.= n.1.1.
n.1.2.

NC2

n.2.1.= 90% dos profissionais da sade no receberam treinamento no ltimo ano

n.2.2.= 0 % de cobertura aos profissionais mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, odontlogos nos programas no ltimo ano
n.2.3. = 70% de cobertura dos atendentes de enfermagem nos programas de classes descentralizadas
n.2.4. = n.2.1.
n.2.2.
n.2.3.

NC3

n.3.1. = nvel de concentrao de consultas de pr-natal abaixo de 4 por gestante

n.3.2. = taxa de mortalidade materna
n.3.3. = taxa de desnutrio materna na percepo dos trabalhadores da Sade
n.3.4. = alta taxa de eclmpsia, DPP e PP
n.3.5. = falta de integrao no atendimento sade entre servios de diferentes nveis
n.3.6. = n.3.1.
n.3.2. n.3.3. n.3.4.
n.3.5.

NC4

n.4.1. = nvel de concentrao de consultas de pr-natal abaixo de 4 por gestante

n.4.2. = alta taxa de desnutrio fetal e de prematuridade
n.4.3. = taxa de doenas hereditrias e congnitas
n.4.4. = taxa de mortalidade por doenas reduzveis por diagnsticos e tratveis no perodo de 0 a 28 dias
n.4.5. = falta de acesso a programas de diagnsticos de doenas hereditrias e congnitas
n.4.6. = ocorrncia de tocotraumatismo
n.4.7. = nascimento ps-datismo com sofrimento fetal
n.4.8. = n.4.1.
n.4.2. n.4.3.
n.4.4. n.4.5. n.4.6.
n.4.7.

NC5

n.5.1. = existncia de 5 leitos de berrio de mdio e alto risco quando seriam necessrios 55 leitos
n.5.2. = n.5.1.

NC6

n.6.1. = x % de gestantes, muncipes de Diadema no tm acesso a leitos no municpio para parto

n.6.2. = fluxo desorganizado de encaminhamento de parturientes para parto de baixo, mdio e alto risco na
regio
n.6.3. = inexistncia de central de vagas para leitos de maternidades na regio
n.6.4. = n.6.1 n.6.2 n.6.3

NC7

n.7.1. = taxa de cesreas da regio de 33,7%, enquanto a referncia internacional de 15%

n.7.2. = x % de cesreas sem indicao clnica precisa
n.7.3. = nmero mdio de ultra-som durante a gravidez igual a 4 na regio, enquanto o padro igual a 2
n.7.4.= alta hospitalar em mdia aps 24 horas do parto enquanto a indicao de 48 horas para parto normal e de 72 horas para cesrea
n.7.5. = n.7.1
n.7.2
n.7.3. n.7.4

NC8

n.8.1. = existncia de um nico monitor fetal na rede de hospitais pblicos contratados/conveniados pelo
SUS na regio
n.8.2. = n.8.1

NC9

n.9.1. = profissionais sem preparo para executar procedimentos mdicos e de enfermagem na assistncia ao
parto e RN no setor ambulatorial e de internao
n.9.2. = n.9.1.

NC10

n.10.1= 80% das maternidades da regio no dispem de neonatologista na sala de parto e berrio
n.10.2.=

ANEXO 3 DEFINIO DA SITUAOOBJETIVO

CENRIO: VT

TETO A

TEMPO DE AVALIAO:

TRIMESTRAL

OPERAES
POSSVEIS:
SITUAO INICIAL
VDNC (Descritores dos ns crticos)

VDNC 1 *
n.* 1.1 = Queda da taxa de abandono na assistncia pr-natal
n.* 1.2 = Aumento de % 1 CM no 1 trimestre de gravidez

VDNC 1
n.1.1
n.1.2
n.1.3 = n.1.1

n.1.2

VDNC 2 *
n.2.1
n.2.2
n.2.3
n.2.4 = n.2.1

n.2.2

VDNC 3
n.3.1
n.3.2
n.3.3
n.3.4
n.3.5
n.3.6 = n.3.1
VDNC 4
n.4.1
n.4.2
n.4.3
n.4.4
n.4.5
n.4.6
n.4.7
n.4.8 = n.4.1
n.4.6

SITUAOOBJETIVO
VDNC * (Descritores dos ns crticos)

n.3.3

n.4.2
n.4.7

VDNC 2 *
n.* 2.1 = 70% profissionais treinados
n.* 2.2 = 100% profissionais de nvel superior, envolvidos com
o problema, treinados
n.* 2.3 = 100% cobertura dos atendentes de enfermagem nos
programas de classes descentralizadas
n.* 2.4 = n.* 2.1 n.* 2.2 n.* 2.3

n.2.3

n.3.5

n.4.3

n.3.2

n.4.4

n.3.4

n.4.5

VDNC 3 *
n.* 3.1 = mnimo de 4 CM pr-natal /gestante
n.* 3.2 = taxa mortalidade materna
n.* 3.3 = taxa desnutrio materna
n.* 3.4 = taxa de eclmpsia DPP, PP
n.* 3.5 = integrao dos servios de sade nos diferentes nveis
n.* 3.6 = n.* 3.1 n.* 3.2 n.* 3.3 n.* 3.4 n.* 3.5
VDNC 4 *
n.* 4.1 = mnimo de 4 CM pr-natal / gestante
n.* 4.2 = taxa de desnutrio fetal e de prematuridade
n.* 4.3 = taxa de doenas hereditrias e congnitas
n.* 4.4 = taxa de mortalidade por doenas reduzveis por
diagnstico e tratamento precoce
n.* 4.5 = acesso a programa de diagnstico e aconselhamento
gentico
n.* 4.6 = ocorrncia de tocotraumatismo
n.* 4.7 = nascimento ps-datismo com sofrimento fetal
n.* 4.8 = n.* 4.1 n.* 4.2 n.* 4.3 n.* 4.4 n.* 4.5 n.* 4.6 n.* 4.7

VDNC 5
n.5.1
n.5.2 = n.5.1

VDNC 5 *
n.* 5.1 = aumento do nmero de leitos de berrio de mdio
e alto risco
n.* 5.2 = n.* 5.1

VDNC 6
n.6.1
n.6.2
n.6.3
n.6.4 = n.6.1

VDNC 6 *
n.* 6.1
n.* 6.2 = fluxo organizado de encaminhamento de parturientes
n.* 6.3 = criao de central de vagas na regio
n.* 6.4 = n.* 6.1 n.* 6.2 n.* 6.3

VDNC 7
n.7.1
n.7.2
n.7.3
n.7.4
n.7.5 = n.7.1

n.6.2

n.7.2

n.6.3

n.7.3

n.7.4

VDNC 7 *
n.* 7.1 = taxa cesariana da regio = 20%
n.* 7.2 = 100% indicao clnica precisa para cesariana
n.* 7.3 = n mdio de ultra-som
n.* 7.4 = alta hospitalar com menos de 24 horas
n.* 7.5 = n.* 7.1 n.* 7.2 n.* 7.3 n.* 7.4

VDNC 8
n.8.1
n.8.2 = n.8.1

VDNC 8 *
n.* 8.1 = existncia de pelo menos 1 monitor fetal em cada um
dos hospitais do SUS (pblicos/filantrpicos)
n.* 8.2 = n.* 8.1

VDNC 9
n.9.1
n.9.2 = n.9.1

VDNC 9 *
n.* 9.1 = profissionais melhor preparados para prestar assistncia ao parto e RN
n.* 9.2 = n.* 9.1

VDNC 10
n.10.1
n.10.2 = n.10.1

VDNC 10 *
n.* 10.1 = presena de neonatologista em 100% das maternidades
n.* 10.2 = n.* 10.1

ANEXO 4 LISTA DAS OPERAES E AES

Chave

OP1

OP2

OP3

DOP 4

DOP 5

DOP 6

DOP 7

DOP 8

Nome da operao e sua descrio

Organismo ou ator
responsvel

Programa de valorizao do pr-natal

Ao 1 = Campanha educativa
Ao 2 = Controle de faltosos com convocao e visita domiciliar

A1 A2

Programa de treinamento em servio

Ao 1 = Levantamento das necessidades temticas a serem
desenvolvidas no treinamento
Ao 2 = Elaborao de um cronograma de acordo com as
prioridades por categoria profissional
Ao 3 = Desenvolvimento dos programas de treinamento sob
coordenao de profissionais especialistas na rea

A1

Controle das patologias maternas crnicas

Ao 1 = Aes de divulgao e educao das gestantes
Ao 2 = Programa de alimentao para gestantes de risco
Ao 3 = Acesso a ultra-sonografia e exames especializados
para verificar maturidade fetal
Ao 4 = Acesso a leitos para gestantes de alto risco

A1

Controle das ocorrncias de m-formao gentica,

doenas congnitas, intercorrncia do parto e doena aps o parto
Ao 1 = Programa de acompanhamento do RN de risco,
prematuros e com doenas congnitas
Ao 2 = Criar referncia para RN portador de molstia
hereditria e congnita
Ao 3 = Criar referncia para aconselhamento gentico
para famlias de risco
Ao 4 = Programa de incentivo adoo de alojamento
conjunto e aleitamento materno (Hospital Amigo da
Criana e Maternidade Segura)

A1 A3 A4

Criao de x leitos de berrio de mdio e alto risco na

maternidade do SUS sob responsabilidade do rgo regional

A1 A3 A4

Implantar central de vagas de maternidade na regio e

reorganizar o fluxo de encaminhamento
Ao 1 = Protocolo regional
Ao 2 = Central de vagas
Programa de monitoramento do pr-natal e do parto na regio
Ao 1 = Mecanismos de controle das indicaes de PC
reviso de pronturios
Ao 2 = Comisso de tica mdica
Ao 3 = Comisso de tica de enfermagem
Ao 4 = Comit de reviso de bitos
Instalao de um monitor fetal em cada hospital pblico e
nos filantrpicos da regio
Ao 1 = Obteno de recursos financeiros do poder
pblico estadual para aquisio deste equipamento
Ao 2 = Aquisio, distribuio, treinamento de uso
dos equipamentos

A1 A3 A5 A6

A1 A7 A3 A8

A1 A3

DOP 9

DOP 10

Desenvolvimento de educao continuada na regio

Ao 1 = Implantao de um sistema de vigilncia de
ocorrncia de bito de RN menor que 28 dias
para identificar as principais causas relacionadas
com os profissionais da Sade
Ao 2 = Programar cursos de reciclagem profissional
com periodicidade semestral
Assistncia ao RN
Ao 1 = Adequao do financiamento para valorizao
da presena do neonatologista
Ao 2 = Contratao de neonatologista para 80%
das maternidades da regino

A1 A3

A1 A3 A5 A6

BIBLIOGRAFIA
1. CHIAVENATO, I. Administrao Teoria, Processo e Prtica, 1 ed., So Paulo, Ed.
McGraw-Hill, 1985, pp. 161-176.
2. DEVER, G. E. A. A Epidemiologia na Administrao dos Servios de Sade, 1 ed., So Paulo, Ed. Pioneira, 1988, pp. 47-68.
3. HAMPTON, D. R. Administrao Contempornea, 3 ed., So Paulo, Ed. McGraw-Hill,
1992, p. 198.
4. HUERTAS, F. Entrevista com Carlos Matus O Mtodo PES, 1 ed., So Paulo, Ed. FUNDAP,
1996, p.12
5. MATUS, C. O Mtodo PES Roteiro de Anlise Terica, So Paulo, Ed. FUNDAP, 1996, p.
6. (Mimeografado)
6. MEHRY, E. E. Razo e Planejamento, 1 ed., So Paulo, Ed. HUCITEC, 1994, p. 118.
7. MENDES, E.V. e cols. Manual para Elaborao de um Plano de Ao Intersetorial e Participativo para a Construo de Cidades Saudveis, Belo Horizonte, Escola de Sade de
Minas Gerais da Fundao Ezequiel Dias, 1997. (Mimeografado)
8. MENDES, E.V. e cols. Distrito Sanitrio o Processo Social de Mudana das Prticas Sanitrias do Sistema nico de Sade, 1 ed., So Paulo/Rio de Janeiro, Ed. HUCITEC/ABRASCO, 1993, p. 160.
9. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Srie HSP UNI/Manuais Operativos, 1995, vol. 1 (8).
10. MINISTRIO DA SADE. Promoo Sade: Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide,
Sundsvall e Santa F de Bogot, Braslia, 1996.
11. SANTOS, M. A., GONALVES, S. M. F. Notas sobre a Metodologia da Estimativa Rpida
Participativa, Belo Horizonte, NESCON/UFMG, 1992, (Texto didtico para o II Congresso Nacional de Epidemiologia Mimeografado)
12. DRUCKER, P. Administrao: Tarefas, Responsabilidades e Prticas, So Paulo, Ed. Pioneira,
1975, vol. 1.
13. LEEVEY, S. e Loomba, N. P. Health Care Administration: A Managerial Perspective, Philadelphia, Leppincott, 1973.

OS AUTORES
FRANCISCO BERNARDINI TANCREDI

Mdico, doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So

Paulo (FSP USP), professor da Faculdade de Sade Pblica da USP, diretor de Programas
para a Amrica Latina e Caribe da W. K. Kellogg Foundation.
SUSANA ROSA LOPEZ BARRIOS

Mdica, mestranda em Sistemas de Sade na Faculdade de Sade Pblica da Universidade

de So Paulo (FSP USP), coordenadora do Departamento de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein.
Endereo para correspondncia: Departamento de Medicina Preventiva Av. Albert Einstein, 627 So Paulo/SP CEP 05651-901
e-mail: sbarrios@einstein.br
JOS HENRIQUE GERMANN FERREIRA

Mdico, mestre em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade pela Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas (EAESP FGV), superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein.
e-mail: jhenriq@einstein.br