Gesto

Recursos humanos e gesto do trabalho em sade:

da teoria para a prtica
Clia Regina Pierantoni, Thereza Christina Varella e Tania Frana

Introduo
O processo de mundializao das economias, contrariando o ufanismo
de melhoria na repartio das riquezas e de um mundo mais homogneo,
acirrou a assimetria entre os pases, elevando os patamares de pobreza de
um conjunto majoritrio de naes que concentram dois teros da populao
mundial e estabelecendo novas formas de organizao do Estado e de
reestruturao produtiva. Essas so assentadas em trs grandes eixos: novas
tecnologias, novas formas de organizao do trabalho e da produo e novas
formas de gerenciamento.
Essa globalizao contornou uma nova diviso internacional do
trabalho, estabelecendo uma concorrncia desleal entre pases centrais,
semiperifricos e perifricos.1 As foras do mercado no operam no sentido
da igualdade, mas por estmulo a padres concorrenciais de eficincia
definidos pela racionalidade do modelo econmico capitalista. Esse
movimento refora uma disponibilidade de postos de trabalho menos
qualificados e mais mal remunerados nos pases pobres (Pochmann, 2001):
Milton Santos (2001) considera que a pobreza decorrente da
globalizao assume dimenso diferenciada, ao que denomina de
pobreza estrutural, de disseminao planetria, produzida pelas
empresas e instituies globais.

Assim, as mudanas no mundo do trabalho apresentam reflexos

significativos na organizao societria e no deslocamento da centralidade
1
POCHMANN (2001) adota esse enfoque terico para diviso da economia mundial, bem como apresenta a
listagem dos pases de cada grupamento. A ttulo de exemplo, considera pases do centro capitalista: ustria,
Japo, Holanda, Estados Unidos, Inglaterra, entre outros. Pases semiperifricos: Austrlia, Turquia, Portugal,
Rssia, Brasil, Coria, frica do Sul, entre outros. Pases perifricos: Zaire, Nigria, Marrocos, Jamaica, Barbados,
Indonsia, Peru, Repblica Dominicana, entre outros.

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Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

do trabalho como estruturante da sociabilidade humana. O sentido do

trabalho precisa ser (re)significado em sua forma contempornea como trabalho social que se complexifica e intensifica ritmos e processos. A sociedade
do capital necessita cada vez menos do trabalho estvel e utiliza-se cada vez
mais de formas diversificadas (Antunes, 2002).
Assim, as polticas centradas em processos de reforma, nas ltimas
dcadas, com as proposies relacionadas com "diminuio" do Estado, perda
da proteo social do trabalho e dos trabalhadores, globalizao financeira
com hegemonia do capital financeiro sobre o capital produtivo, agravaram a
situao de empregabilidade. O Estado mnimo retira-se da esfera produtiva
para cumprir melhor as funes sociais sem no entanto caminhar nessa
direo, pois, alm de empregar cada vez menos, agrega menos recursos
para assegurar direitos adquiridos, particularmente para desempregados e
excludos.
As formas verticalizadas da gerncia so substitudas por gerncia
horizontal, com uma diminuio das funes de chefia e a introduo de
sistemas mais participativos e abertos de deciso. A motivao e o
envolvimento do trabalhador com os interesses da empresa passam a
incorporar a agenda da "nova administrao". A "fora de trabalho"
substituda pela "inteligncia do trabalhador", que assume posio gerencial
e de monitoramento, abdicando da sua posio de "produtor". Porm, essas
formas de gerncia so assumidas sem a necessria autonomia para
implementao das atividades gestoras, submetidas a interesses relacionados,
prioritariamente, com a ordem econmica.
Por outra via, as empresas passam a exigir novos patamares de
qualificao para o trabalhador, que, para conseguir um posto de trabalho,
precisa de mais escolaridade e maior polivalncia: no h consenso em torno
da proclamada "revalorizao dos recursos humanos" decorrente do processo
de modernizao empresarial. Se por um lado os trabalhadores se vem
obrigados a intentar esforos adaptativos s exigncias dessa nova
conformao da produo, por outro um nmero cada vez maior de excedente
de mo-de-obra encontra-se nas vias informais ou submetidas a formas
precrias de trabalho.
No caso do setor sade, a despeito da participao do pagamento de
pessoal nos custos dos sistemas de sade, causa perplexidade a histrica
negligncia e mesmo a ausncia de polticas para RH. Tal fato pode ocorrer
em razo de:

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Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

abordagens macroeconmicas que focalizam aspectos quantitativos

da fora de trabalho do setor sade, em detrimento de uma abordagem
contempornea, em nvel micro, que se concentra na motivao e no
desempenho;
polticas pblicas centralizadas de regulao do emprego, ditadas
por setores financeiros dos governos em que as polticas setoriais esto
confinadas a um papel de implementao e interpretao de diretrizes
nacionais;
no valorizao do papel dos profissionais, especialmente os mdicos,
cuja formao enfatiza valores relacionados com autonomia e regulao
profissional prprias, mais do que com metas polticas e operacionais
do sistema de sade.
Essa pauta distinta do foco das reformas setoriais e seguramente
influencia a eficincia, a eficcia e a eqidade (Bach, 2003). As conseqncias
do novo balano social produzido pela dinmica econmica e a "tranqilidade social" esto na agenda dos debates.

Agenda global, sade e recursos humanos

consensual que as desigualdades na distribuio da riqueza no
mundo atingiram atualmente propores verdadeiramente alarmantes.
O nmero de pobres crescente e j chega a 307 milhes de pessoas no
mundo. Para a Organizao das Naes Unidas (ONU), o dado mais
preocupante a tendncia de que esse nmero aumente at 2015, quando os
pases menos desenvolvidos podero passar a ter 420 milhes de pessoas
vivendo abaixo da linha de pobreza.2
O foco do trabalho de muitas agncias bilaterais e multilaterais vem
sendo reduzir a pobreza desses pases, que se encontram com alto grau de
endividamento, e alcanar um conjunto de metas internacionais de
desenvolvimento. O componente sade, para o alcance dessas metas, tem
ocupado posio de destaque pelo consenso internacional das relaes entre
Desde 1990, um nmero sem paralelo de pases viu seu padro de vida decair: o cidado mdio de 46 pases
mais pobre hoje do que h uma dcada (vinte desses pases ficam na frica subsahariana); em 25 pases, mais
pessoas esto com fome atualmente do que no comeo dos anos 1990; o IDH recuou em vinte pases, desses, treze
ficam na frica subsahariana. A expectativa de vida caiu para quarenta anos ou menos em oito pases da regio
(Angola, Repblica Centro-Africana, Lesoto, Moambique, Serra Leoa, Suazilndia e Zimbbue). O principal
motivo foi a pandemia de HIV-Aids. Em Botswana e na Suazilndia, pelo menos uma em cada trs pessoas de
15 a 49 anos est infectada (PNUD, 2004).

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Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

pobreza, baixo crescimento econmico e pssimas condies de sade3

(Martinez e Martineau, 2002).
Os pases pobres onde as doenas transmissveis assumem indicadores
dramticos so os que possuem baixa capacidade institucional, particularmente para implementao da poltica setorial. Tais pases tm demonstrado
recorrentes fracassos na prestao de servios que atendam aos objetivos do
setor. O planejamento e o gerenciamento de recursos humanos da sade
configuram-se como pontos nodais para o equacionamento dos profundos
problemas relacionados a essa baixa capacidade.
Por outra via, as abordagens conceituais do termo recursos humanos4
sofrem uma evoluo, sendo (re)significado a partir de sua definio clssica,
oriunda da cincia da administrao, estando subordinado tica de quem
exerce alguma funo de gerncia ou de planejamento (gerncia de capacidade
das pessoas, assim como dos recursos materiais e financeiros com vistas a
uma utilizao mais racional e eficiente). Absorve o conceito de fora de
trabalho da economia poltica com o uso descritivo e analtico dos fenmenos
do mercado de trabalho emprego/desemprego, produo, renda,
assalariamento e configura-se na gesto do trabalho e da sociologia do
trabalho, em um mix que envolve o trabalho, o trabalhador como "ser social"
e a sociedade.
O cenrio internacional aponta uma srie de desafios no que se refere s
questes da gesto do trabalho. Alguns j se acumulam ao longo dos anos,
com destaques para a baixa remunerao e a motivao das equipes, a
iniqidade distributiva da fora de trabalho, desempenho e accountability
insatisfatrios dos profissionais. Somam-se a estes desafios emergentes como
a migrao entre pases, a baixa capacidade de preparao e fixao de
recursos humanos e o impacto das epidemias na fora de trabalho da sade,
resultando em absentesmo e sobrecarga de trabalho (Martinez e Martineau,
2002). A situao ainda agravada quando os programas de ajuda
internacional, alm de apontarem a necessidade do estabelecimento de
polticas macroeconmicas slidas, se referem ao quadro de recursos
humanos em sade apresentado como "risco ou pressuposto", condicionantes
para a ajuda financeira e no como propsito e objetivos em nvel de resultado.
Muitas iniciativas esto voltadas para controle de doenas transmissveis, consideradas problemas crticos
para os pases pobres, prioritariamente HIV/Aids, tuberculose e malria. Somam-se a isso medidas que
promovam o aumento da cobertura imunizante.
3

O termo "recursos humanos" consagrado e utilizado na literatura mundial, no se referindo exclusivamente

sua conceituao clssica.

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Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

Assim, na agenda internacional diversificados atores confluem esforos

para a superao dos desafios relativos s questes de RH na rea da sade,
resumidos em quatro grandes objetivos:
aumentar a cobertura e a fixao das equipes de profissionais para
assegurar a prestao de servios de sade de forma adequada e
eqitativa;
garantir competncias e habilidades chaves para a fora de trabalho
em sade;
aumentar o desempenho da equipe de profissionais diante dos objetivos
definidos;
fortalecer a capacidade de planejamento e gerenciamento de RH no
setor sade.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta estratgias focalizadas
para a rea de recursos humanos a serem implementadas a curto, a mdio e
a longo prazos, que incluem:
curto: fortalecimento de prticas gerenciais; advocacy; desenvolvimento de polticas para incentivos e fixao de recursos humanos;
apoio ao treinamento em servio; disseminao das novas prticas;
mdio: estudos da implementao e do impacto das polticas (custos
da migrao, da formao e do treinamento, da motivao e dos
incentivos, das condies de trabalho); desenvolvimento de sistemas
de informao de RHs;
longo: fortalecimento da capacidade de formuladores de poltica
regional e nacional; construo de infra-estrutura.
O quadro seguinte retrata e estabelece as inter-relaes entre os diversos
aspectos envolvidos, apontando a intersetorialidade e a complexidade das
aes que envolvem as polticas de recursos humanos para a sade (Mercer
et al., 2003).

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Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

Figura 1 Recursos humanos em sade: aspectos estruturais

Fonte: MERCER et al. (2003). Adaptao livre.

O sistema de sade brasileiro e recursos humanos

O setor sade no Brasil no esteve imune s mudanas decorrentes da
nova ordem de organizao produtiva nem tampouco dos reflexos da
reformulao do papel do Estado que no diferem das apontadas por Bach
(2003) na conjuntura internacional e esto relatadas por Pierantoni (2001).
Essas do conta de aspectos relativos s dimenses estruturais (como, por
exemplo, composio e distribuio da fora de trabalho), regulatrias
(representadas por diferentes atores e grupos de interesses na rea da sade
e que envolvem sistema formador, corporaes, entre outros) e gerenciais
(sistemas centralizados de financiamento, legislao e trabalho entre esferas
de governo).
Por outra via, o processo de implantao do Sistema nico de Sade
(SUS) e a trajetria da descentralizao tm no financiamento, na
responsabilidade de gesto e no pacto intergestores seu foco privilegiado.
Essa descentralizao prev a organizao local de estruturas polticoadministrativas capazes de assumir responsabilidades inerentes gesto de

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Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

polticas pblicas traduzidas em autonomia, competncias e responsabilidades conferidas pela legislao e legitimadas socialmente.
Embora o princpio de comando nico em cada esfera de poder federativo
preveja responsabilidades e prerrogativas na formulao da poltica setorial
para o Ministrio da Sade, secretarias estaduais e municipais, condies
locais estruturais e conjunturais tm conferido aspectos singulares,
influenciando as modalidades de implantao e sustentabilidade do SUS.
Na origem dessa diversificao, podem ser destacados trs grandes grupos de
fatores, sumarizados por Queiroz (2003) e historicamente acumulados.
No primeiro grupo, a autora destaca "a heterogeneidade geogrfica, as
dimenses continentais e populao numerosa, irregularmente distribuda
no territrio nacional" que influenciam perfis epidemiolgicos, adaptaes
locais para implementao e gesto da assistncia sade; "a heterogeneidade
socioeconmica e a concentrao de renda", acentuada nas ltimas dcadas
com forte concentrao de renda e reduzida capacidade distributiva
dimenses que per se dependem mais de aes ampliadas de desenvolvimento
social e econmico includente em um plano marcado por diversificadas
capacidades administrativas e fiscais; e "os traos particulares da organizao
poltica federativa", distribudos por trs nveis de governo (27 estados e
5.560 municpios 77,9% deles com populao abaixo de 25 mil habitantes,
nos quais residem 23,7% da populao total do pas), com autonomia
administrativa e sem vinculaes hierrquicas entre si.5
Assim, na economia brasileira as estruturas produtivas, as relaes de
trabalho, as condies de vida e as possibilidades de acesso da populao
aos bens e aos servios bsicos caracterizam-se pelas desigualdades regionais
tanto na perspectiva pessoal quanto na espacial. As regies brasileiras, Norte,
Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, no que se referem aos indicadores
sociais, apontam desigualdades que podem ser evidenciadas nas informaes
recentes reproduzidas no Relatrio sobre o Desenvolvimento Humano no
Brasil (RDH) (2003):
Apesar de a pobreza ter comeado a cair no comeo dos anos 90, isso
ocorreu de modo desigual e no to rpido quanto o necessrio
para o Brasil atingir a Primeira Meta do Milnio. Segundo o RDH6
5
De acordo com dados do Banco Mundial, enquanto no Brasil a renda mdia dos 20% mais ricos 25 vezes
maior do que dos 20% mais pobres, em pases como a Holanda e a ndia essa razo no ultrapassa 5 (Banco
Mundial, 2001).
6
Os dados so extrados de uma pesquisa anual do IBGE, a PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios), que, no caso dos estados da regio Norte, se limita s reas urbanas.

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Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

2003, embora o Nordeste tenha conseguido uma reduo dramtica

nos indicadores, a regio Sul a nica que deve conseguir cortar a
pobreza pela metade at 2015. O Norte do pas a nica regio que
viu a pobreza crescer, de 36% em 1990 para 44% em 2001. O ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH)7 da regio Norte no tem evoludo
o suficiente, ao contrrio do que ocorreu com o IDH do Nordeste e
do Sudeste, por exemplo. A regio Nordeste ainda possui baixos
ndices de desenvolvimento humano.

Esses dados apontam que, para alm do fortalecimento da capacidade

gestora das trs esferas de governo, preciso desenvolver aes relativas,
no somente para a sade, mas tambm aes intersetoriais que indiquem
novos patamares de desenvolvimento econmico e social, obedecendo s
desigualdades e s especificidades regionais e locais.
No campo da capacidade gestora, consensual que, a despeito de uma
recente profissionalizao da gesto impulsionada pela necessidade de
qualificao para as novas funes, a herana conservadora e patrimonialista
se contrape a uma administrao pblica profissionalizada que utilize a
valorizao do trabalhador, sua profissionalizao com desenvolvimento
de habilidades e responsabilidades, medidas de avaliao de desempenho,
entre outras. Mais ainda, permanece a prtica de "indicao poltica" e funes
gestoras como de "governo" em detrimento do carter tcnico para qualificao
da gesto.
No campo da gesto de RH e das relaes intersetoriais, conhecido
que os trabalhadores em sade no Brasil compem um contingente de
profissionais influenciados por diferentes sistemas de formulao de polticas
com autonomia, direcionalidade e centralizao prprias no regulados pela
poltica setorial, mas diretamente afetados pela regulao estatal
diversificada. Esses sistemas incluem sistema educacional e sua conformao
peculiar, os sistemas administrativos centralizados em polticas gerais e
ampliados para recursos humanos, no aparato jurdico-legal e legislativo
que sustenta as relaes de trabalho desde a regulamentao das profisses
normatizao das relaes de emprego, em suas mais variadas expresses
(Pierantoni, 2002).
O IDH um ndice sinttico composto por quatro indicadores que medem o desempenho mdio dos pases em
trs dimenses do desenvolvimento humano: "vida longa e saudvel, acesso ao conhecimento e um padro de
vida decente".
7

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Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

Mais ainda, em um plano recente, a combinao das transformaes no

mundo do trabalho, por um lado, e a implementao da poltica setorial, que
envolveu mudanas expansionistas de cobertura, com priorizao da ateno
bsica e abertura de postos de trabalho (via implantao do Sade da Famlia,
no caso do Brasil), por outro, aprofundam tenses e questes preexistentes.
Entre essas podemos destacar:
desigualdades de ofertas do mercado educativo para formao
profissional na rea da sade, tanto quantitativas (concentraes
regionais, por exemplo) como qualitativas (proliferao desordenada
de cursos em determinadas reas de formao e dependncias
administrativas, prticas pedaggicas excludentes de uma viso de
integralidade e de trabalho em equipe, por exemplo);
intensificao e privilegiamento das modalidades de contratao no
Sistema nico de Sade sem amparo legal, gerando um alto ndice de
precarizao em todo o pas;
precria estrutura e capacidade gestora tanto do setor educativo como
de prestao de servios da rea da sade, vis--vis a velocidade e a
qualidade das mudanas do sistema, como, por exemplo, incremento
de mecanismos de participao social, entre outros.

Gesto do trabalho: construindo capacidades nacionais e locais

A gesto do trabalho na sade requer, em um plano, o reconhecimento
das dimenses que envolvem o trabalho e os trabalhadores em sade. Estas,
como j visto anteriormente, esto relacionadas com os processos de gesto,
a configurao estrutural do setor e a construo e a retomada de mecanismos
de regulao por parte do Estado a partir de algumas das caractersticas
comuns no plano de recursos humanos e da gesto do trabalho observadas
nas ltimas dcadas. Para tanto, deve partir de um pressuposto bsico que
defina uma agenda de trabalho como poltica de Estado e no de governo,
envolvendo as diferentes esferas que caracterizam o Estado Nacional, visando
consolidao ampliada de mudanas mais consistentes tanto para o sistema
de sade como para o desenvolvimento da sociedade. Implica a definio e o
conhecimento da capacidade gestora do trabalho em sade com o
reconhecimento de competncias e instncias de poder visando a um modelo
de gesto participativo intergestores das diferentes instncias administrativas
da Federao e articulador intersetorial dos poderes Executivo, Legislativo e
Judicirio.

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Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

Nesses aspectos, destacam-se o modelo de financiamento setorial e os

limites impostos aos nveis nacionais e subnacionais, pela legislao vigente,
para gastos com contratao de trabalhadores do setor pblico em geral.8
Como pontos a serem considerados para uma agenda, em um plano
mais geral, destacam-se:
mecanismos de gesto na perspectiva da construo social envolvendo
novos pactos entre usurios, profissionais e gestores referidos a parmetros de qualidade, tica e de proteo de trabalhadores e usurios;
poltica de emprego que contemple direitos sociais dos trabalhadores
da sade, tanto do setor pblico como do privado, definindo
profissionais e sistema de promoo e de prestao de servios na
sade via mecanismos de oferta, distribuio e fixao de trabalhadores
para o sistema;
regulao da formao, da qualificao profissional, da educao
permanente, do trabalho e do exerccio profissional, configurando
processos que envolvam o sistema educacional, as corporaes e as
associaes profissionais, o sistema de sade e a sociedade.
No plano especfico, consensual que a descentralizao da gesto dos
servios de sade no pas no resultou, automaticamente, na transferncia
de capacidade gestora para as esferas municipais. Mais ainda, potencializou
problemas crnicos e desencadeou solues e arranjos os mais diversos para
que o gestor municipal, em face das demandas da poltica e das restries
ampliadas da esfera jurdico-legal, pudesse executar as propostas de
reformulao do sistema.
No caso do Brasil, em que essa rea se institucionaliza no mbito da
poltica nacional de sade, via criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e
da Educao na Sade do Ministrio da Sade, a avaliao e o acompanhamento dos processos de gesto desenvolvidos nas instncias locais e
organizacionais em que, na prxis, esses processos esto sendo desenvolvidos, tornam-se imperativos. fundamental identificar fragilidades e
potencialidades que possam orientar tanto a definio de diretrizes polticas
quanto oferecer mecanismos de apoio aos sistemas locais para implementao
das polticas, com autonomia, independncia e governana.
Lembramos que o setor pblico no Brasil regido por lei que associa as despesas com pessoal s receitas
lquidas das administraes federais, estaduais e municipais, limitando o gasto a no mximo 60% da receita
para os estados e os municpios e em 50% da receita lquida na esfera federal, limitando a autonomia das
instituies pblicas na realizao de processos seletivos de pessoal conforme a necessidade do servio. Para
melhor esclarecimento sobre o assunto, ver Lei Complementar no 82 de 27 de maro de 1995 Lei Camata 1.
8

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Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

Estudo realizado para avaliar a capacidade gestora de municpios com

mais de 100 mil habitantes9 possibilitou a identificao de realidades locais
e a discriminao de identidades regionais e nacionais. Para tanto, alm de
uma abordagem tradicional, voltada apenas para o alcance de metas e
resultados quantitativos, o modelo de anlise dos resultados procurou
estabelecer correlaes entre as variveis estabelecidas no estudo e o
desempenho e as percepes dos agentes envolvidos.
As secretarias municipais de sade (SMS) foram analisadas em uma
primeira etapa no seu conjunto e posteriormente agrupadas segundo os
critrios que definiam:
instncias locais com rgo especfico de recursos humanos na
estrutura da secretaria municipal (150);
instncias locais sem rgo especfico de recursos humanos na
estrutura da secretaria municipal (56);
SMS localizadas nas capitais (24).
Dessa forma, o que se quis caracterizar com a pesquisa compe uma
seqncia de perguntas geradas que vo sendo formuladas medida que se
avana no processo de anlise dos dados que abordam, entre outras:
capacidade gestora via processos de gesto e mecanismos utilizados;
qualificao; poder decisrio e participativo do gestor de RH.
percepo dos gestores de RH sobre questes relativas autonomia,
utilizao de instrumentos de gesto e s formas de contratao.
Destacamos, neste texto, achados relevantes que compem o "estado da
arte" da gesto de RH em sade e podem sinalizar intervenes de curto,
mdio e longo prazos para o caminho da gesto do trabalho na rea.
A caracterizao de "experincia" do gestor de RH, conforme apontada
no grfico a seguir, demonstrou uma tendncia (herana) para capacidades
relativas "administrao de pessoal" em atividades relacionadas com
sistemas de controle de pagamento, benefcios, entre outras.

9
Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios com Populao
Superior a 100 mil Habitantes, pesquisa realizada pela Estao de Trabalho IMS/Uerj e Nescon/UFMG da
Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade (Rorhes) 2004. O principal objetivo da pesquisa foi
caracterizar a capacidade de gesto de recursos humanos das secretarias municipais de sade como forma de
subsidiar o desenvolvimento de diretrizes polticas para a rea. A pesquisa foi desenvolvida em 223 municpios
e 26 capitais, cuja populao representa cerca de 50% da populao brasileira (estimativa populacional para
2003). Desse conjunto, 206 SMS responderam ao inqurito, sendo 24 capitais. www.obsnet.ims.uerj.br.

61

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

Grfico 1 Avaliao da experincia/qualificao do gestor de RH. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios
com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

O planejamento das aes de recursos humanos no est incorporado

na prtica dos dirigentes da rea, o que pode ser observado no s pela
resposta direta pergunta (72,3% afirmam ter pouca ou nenhuma
experincia), mas pela anlise do conjunto dos resultados. Destaca-se aqui
que a folha de pagamento se constitui na principal fonte de dados para essa
atividade, causando surpresa a no-utilizao, pelas SMS, de sistemas de
informao de recursos humanos com aporte qualitativo. Esse cenrio pode
indicar a necessidade de definir polticas e adotar estratgias que possam
apoiar as secretarias para o uso de sistemas de informao como ferramenta
de planejamento e gesto.
De acordo com as diretrizes polticas para a rea de recursos humanos
expressa na NOB/RH-SUS,10 o plano de cargos, carreira e salrios (PCCS)
considerado um instrumento de ordenao do trabalho que deve ser
incorporado a cada nvel de gesto do SUS.
Em relao ao PCCS, dos 150 municpios que declararam estrutura de
RH na SMS, cerca de 27% apontam a existncia de plano especfico para a
sade, e nas capitais, 54,2%. Nos municpios em que a atividade de RH
10
A NOB/RH-SUS (Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS) faz parte de uma
recomendao do Conselho Nacional de Sade para a gesto do trabalho e da educao no SUS.

62

Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

centralizada na administrao (56), 82,1% afirmaram possuir plano com

especificidade para a sade. Esses resultados merecem ser mais bem
qualificados com relao especificidade para a sade, a atualidade do
plano, a implantao, entre outras coisas. Por outra via, h um reconhecimento
declarado em cerca de 60% das SMS dos grupamentos estudados da
pertinncia de utilizao do PCCS como instrumento facilitador da gesto.

Grfico 2 Plano de cargos, carreira e salrios especfico para os trabalhadores da SMS.

Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios
com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

A utilizao de incentivos como forma de retribuio direta ou indireta

para os trabalhadores da sade foi indicada por cerca 60% dos municpios,
sendo os mais utilizados frias-prmio, folgas e incentivos financeiros.
H de se pensar em planos de cargos que contemplem tipos de vnculos
empregatcios e formas de remunerao compatveis com as funes tpicas
de carreira da sade e promovam, entre outras, a fixao do trabalhador
(incluindo uma poltica de incentivos) e a especificao de vnculos flexveis
e adaptveis a condies locais e especiais, no diretamente relacionadas
com o trabalho em sade, pactuados entre trabalhadores, gestores e a
sociedade.
O processo de negociao do trabalho via instalao de mesa de
negociao para a sade foi declarado em 14% dos municpios com estrutura

63

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

prpria, 37,5% das capitais e em apenas um municpio do grupo que no

possui estrutura prpria na SMS. Nas capitais, 60% apontam a mesa como
instrumento facilitador da gesto, junto com 48,7% e 32,1% dos segmentos
com estrutura na SMS e centralizada, respectivamente.

Grfico 3 Mesa de negociao coletiva instalada na SMS. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios
com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

Esses achados podem dar pistas da necessidade do fortalecimento da

implantao e da gesto de carreira e de mesa de negociao, informando a
pertinncia do estabelecimento de polticas indutivas e instrumentais para a
implementao dessas formas de regulamentao e de gesto do trabalho
para a sade. As mesas de negociao permanente de trabalhadores, em
especial do SUS, podem ser caracterizadas como "projeto coletivo onde a
democratizao das relaes de trabalho na sade surge como valor
fundamental". Vm sendo desenvolvidas com a participao, na busca do
consenso, de trabalhadores, organizaes sindicais, gestores das diversas
instncias da sade, para solues de conflitos emergentes das relaes
laborais (Brasil, 2004).
Os dados coletados sobre tipos de vnculo revelaram que o emprego
formal e estvel ainda o predominante na sade, variando de 85% a 95%
nos grupamentos analisados; destaca-se a modalidade cooperativa nas
capitais.
Este quadro corroborado pela data de realizao do ltimo concurso
pblico: observou-se que, a partir do ano de 2000, 80% dos gestores

64

Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

entrevistados declararam ter realizado concurso pblico como forma de

recrutamento e seleo de pessoal.

Grfico 4 Ano de realizao do ltimo concurso pblico segundo a regio do pas. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios
com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

Os indicadores selecionados para avaliao de autonomia de gesto

(contratao de pessoal, sistema de avaliao de desempenho, utilizao de
recursos financeiros e de processos de capacitao) demonstram que o nvel
de autonomia do gestor limitado s questes relacionadas "burocracia
interna" sistema de avaliao de desempenho e capacitao.11 Para aquelas
que exigem poder decisrio, como utilizao de recursos oramentrios e
contratao de pessoal, a autonomia declarada "muito baixa ou nenhuma".

11
Nesse particular, as capacitaes referem-se s promovidas pelas demandas e pelos programas do Ministrio
da Sade.

65

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

Grfico 5 Grau de autonomia do gestor de RH das SMS. Brasil, 2004

Fonte: Rorehs/IMS-Uerj/Nescon-UFMG. Capacidade Gestora de Recursos Humanos em Instncias Locais de Sade em Municpios
com Populao Superior a 100 mil Habitantes. Brasil, 2004.

Entre as questes opinativas, os gestores apontam informaes

diferenciadas em relao s formas de contratao de pessoal para a sade12
em funo da natureza do servio. As formas indiretas e mistas (dependendo
da categoria ou por qualquer forma de vinculao) de contratao de pessoal
podem ser apontadas como uma tendncia na preferncia dos gestores para
hospitais e servios especializados, no sendo observada diferena entre
SMS com e sem estrutura de RH.
Nas capitais, em relao s unidades hospitalares, apenas duas
assinalaram a modalidade direta/estatutria como preferencial, enquanto
h predominncia das contrataes via formas indiretas e mistas.
J para o PSF/ateno bsica, o estudo discriminou que as formas diretas
e mais estveis de contratao se caracterizam como uma tendncia na opo
dos gestores. Nas capitais, entretanto, nenhum gestor assinalou as formas
diretas estveis para PSF/ateno bsica; se agregssemos as afirmativas
relativas s formas de vinculao indiretas e mistas, teramos 80,9% da
preferncia nas citaes desse grupamento.
12
Os itens selecionados como opes foram: exclusivamente pela forma direta de vinculao como servidor
estatutrio; exclusivamente pela forma indireta (cooperativa/terceirizados); por meio de uma composio
entre servidores estatutrios, celetistas e formas indiretas de vinculao; por qualquer forma de vinculao,
dependendo da categoria profissional.

66

Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

Os resultados do estudo aqui destacados no esgotam todas as

possibilidades de caracterizar a capacidade gestora das SMS. No entanto, os
achados da pesquisa servem, seguramente, como base para definir estratgias
tanto para fortalecimento de processos que envolvem a gesto do trabalho e
da educao para a sade indicando tendncias para prioridades de
interveno qualificada como para o fornecimento de importantes subsdios
para tomada de decises por parte dos gestores do sistema de sade
brasileiro.13
Ademais, o trao comum observado nos trs grupamentos selecionados
para pesquisa remonta fragilidade de questes mais amplas referidas com
a autonomia da gesto financeira e dos processos que envolvem o trabalho
(planejamento, contratao de pessoal, carreira, etc.) e a educao
(desenvolvimento e aplicao de atividades de formao e de educao
permanente relacionadas operacionalizao dos sistemas locais).

Consideraes finais
As questes relativas ao trabalho e aos trabalhadores, em especial da
rea da sade, seguramente esto na agenda mundial em aspectos to diversos
quanto os relativos ao prprio trabalhador (como excluso, desemprego
prolongado, insegurana, falta de qualificao para o trabalho) e sade,
relacionada com condies de vida e de desenvolvimento de uma sociedade.
E, mais ainda, esses "males" atemorizam e aproximam-se de pases centrais,
que vem suas condies de vida e trabalho a caminho do bloco dos excludos.
H um consenso de que, para alm de polticas pontuais, devem ser
estabelecidas aes que incluam aspectos geogrficos, sociodemogrficos,
culturais, econmicos e polticos. Ademais, aes que apontem, por um lado,
para solues focalizadas, e, por outro, para solues intersetoriais que
potencializem as polticas de RH em sade.
consensual tambm que as polticas centralizadas que discriminam
financiamento e instituem o aparato jurdico legal do Estado podem apresentar
distncias ou mesmo constituir impeditivos para aes efetivas na rea da
sade, favorecendo iniqidades e prejudicando as metas de qualidade e
incluso social. Assim, os critrios de financiamento calcados em avaliao
qualitativa de resultados devem ser preferveis aos que se fundamentam,
exclusivamente, em bases populacionais e quantitativas.
13

Consultar www.obsnet.ims.uerj.br para verso integral da pesquisa.

67

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

A valorizao da cincia e da tecnologia modifica o trabalho alterando

produtos, processos ou a gesto, e, para alm da incorporao de tecnologia
armada, dos trabalhadores exigem-se novos perfis adaptativos. Estes
demandam nova conformao da capacidade laboral de diversos setores da
economia, ditada por tendncias, s vezes contraditrias, relacionadas com
a polivalncia, a ausncia de especializao, a capacidade de inovar, a nfase
do trabalho em equipe, a qualificao, a autonomia, a responsabilizao e o
desenvolvimento de habilidades cognitivas e de novas competncias.
A velocidade com que esses novos perfis so demandados, aliada a
proposies inovadoras aplicadas em estruturas organizacionais rgidas ou
com metodologias tradicionais, faz conviver hoje formas hbridas de
organizao do trabalho. Assim, persistem processos de trabalho com
ausncia de participao efetiva dos trabalhadores, rotatividade da ocupao
dos postos de trabalho, treinamentos ou especializaes que visam a
mudanas comportamentais e no formao especfica mais qualificada,
entre outras. Por outra via, introduzida a normalizao de formas de contratos
temporrios, eventuais, com perda progressiva da proteo social.
O "novo" campo de atuao da gesto do trabalho em sade e do gestor
de RH pode ser configurado em um conjunto de atividades que envolvem: o
planejamento, a captao, a distribuio e a alocao de pessoas em postos
de trabalho, com a qualificao requerida e com medidas que fortaleam a
fixao desses profissionais; a oferta de possibilidades de formao e
capacitao que atendam s necessidades de desenvolvimento de
competncias para ateno sade de qualidade; e medidas no campo da
regulao do trabalho com interfaces/intermediaes com as corporaes
profissionais, o mercado educativo e a sociedade.
Assim, a agenda para a gesto do trabalho em sade deve incluir o
fortalecimento de prticas gerenciais que busquem consensos e acordos para
atender aos conflitos entre os interesses corporativos e sociais envolvidos,
objetivando uma viso ampliada do direito sade garantido constitucionalmente, como no caso do Brasil; a incorporao da prtica da avaliao como
instrumento de fortalecimento e transformao tanto da prpria gesto como
de construo de capacidades para formulao de polticas pblicas. Mais
ainda, a valorizao do capital humano e do conhecimento como foras
produtivas e mediadoras, no s do direito sade, mas tambm de
desenvolvimento social.

68

Recursos humanos e gesto do trabalho em sade: da teoria para a prtica

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Disponvel em: http://hdr.undp.org/2004/. Acesso em: 24 de agosto, 2004.

69

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

POCHMANN, Mrcio. O emprego na globalizao. A nova diviso internacional do

trabalho e os caminhos que o Brasil escolheu. So Paulo: Boitempo Editorial, 2002.
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70

Gesto

Assistncia domiciliar instrumento para

potencializar processos de trabalho na
assistncia e na formao
Maria Jos Bistafa Pereira, Silvana Martins Mishima, Cinira Magali Fortuna,
Silvia Matumoto, Rafaela Azenha Teixeira, Clarice Aparecida Ferraz,
Janete Rodrigues da Silva Nakao, Marcia Regina Antonietto da Costa Melo e Maria Luiza Anselmi

A reforma sanitria brasileira, iniciada j na dcada de 1970, traz para

o cenrio das polticas de sade, dos sistemas e dos servios de sade e das
prticas assistenciais novas demandas e desafios que necessitam ser
enfrentados e construdos no nvel da macropoltica e da micropoltica.
A construo de ferramentas, e sua operao cotidiana, para a produo de
aes cuidadoras um desses desafios.
Este texto buscar trazer a assistncia domiciliar como uma dessas
ferramentas/instrumentos que apresenta potncia para que os trabalhadores
e gestores revejam o significado das tecnologias utilizadas no cuidado
sade, a partir de uma compreenso do domiclio como um espao que se
reveste de potncia para a reviso das prticas assistenciais, possibilitando
uma ao cuidadora sustentada pela utilizao de tecnologias de relao,
pela conformao de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar e pela
integrao dos diversos servios de sade em torno das demandas e das
necessidades apresentadas pelos usurios, possibilitando a construo de
um projeto teraputico compartilhado. Seu potencial em promover maior
colaborao entre os servios hospitalares e no hospitalares pode aumentar
a possibilidade de dar continuidade e maior eficcia assistncia. A articulao entre esses servios por meio da assistncia domiciliar confere-lhe um
carter facilitador para o trabalho compartilhado e integrado em diferentes
nveis de ateno. Aumenta as "chances" de diminuir as oposies e os
freqentes ataques entre os servios hospitalares e da rede bsica, permitindo,
assim, um espao privilegiado para o estabelecimento de estratgias de
educao permanente, visando efetivar a integralidade da assistncia ao
articular o mundo do trabalho ao mundo da educao.

71

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

Resgatando conceitos
Para iniciarmos nossa abordagem sobre a temtica, faz-se necessrio
estabelecer algumas definies habitualmente usadas na elaborao de
projetos que envolvem a prestao de assistncia no domiclio dos usurios
ou potencialmente usurios dos servios de sade. Estamos falando da
necessidade de esclarecer os conceitos de visita domiciliar (VD), assistncia
domiciliar (AD) e home care. Simultaneamente conceituao, estaremos
apresentando consideraes das caractersticas da AD em conformao ao
modelo assistencial.

A visita domiciliar tomada como um importante instrumento, entre

outros, para operacionalizar parte de um programa de sade ou parte de
uma poltica de assistncia sade presente em uma sociedade num dado
momento histrico.
Nesse sentido, a visita domiciliar utilizada para realizar inquritos,
cadastramentos, controle de usurios faltosos, controle de focos epidmicos,
em resumo, aes pontuais e focalizadas. Geralmente, essas aes so
realizadas por um agente de sade treinado previamente para desenvolver a
atividade em foco.
Barreira (1992), em seu estudo sobre o controle da tuberculose no Brasil,
no comeo do sculo, agrupou as atividades da visita domiciliar para
portadores desse agravo em funes, dentre as quais se destacam:
1. funo ttica penetrar na intimidade do tecido social para detectar
precocemente, no caso, tuberculose;
2. funo de representao reforar a ordem mdica e a autoridade
sanitria;
3. funo de controle verificar o cumprimento das normas sanitrias
de profilaxia da tuberculose.
A assistncia domiciliar caracteriza-se por desenvolver aes de
promoo, preveno e reabilitao sade do indivduo e da famlia.
Portanto, est prevista na AD uma equipe multidisciplinar, com atuao
interdisciplinar, implicando assim a aglutinao de um conjunto de saberes
para alm do biolgico. Essa modalidade de ateno tambm tem estreita
relao com a organizao dos servios de sade e, por conseguinte, com a
conformao do modelo assistencial.

72

Assistncia domiciliar instrumento para potencializar processos de trabalho na assistncia e na formao

Dessa maneira, vamos encontrar a AD configurando-se de formas

diferentes. Nos pases que apresentam a organizao dos servios de sade
com caractersticas de dicotomia entre os servios, no se tem estabelecido a
continuidade da ateno entre o nvel primrio de ateno e os hospitais, e
vice-versa; a AD ocorre seguindo essa mesma lgica mais um servio
prestado. Est destinada queles pacientes crnicos ou queles includos em
algum tipo de programa, que, por suas precrias condies de sade, requerem
assistncia tambm no domiclio, para os quais, no entanto, no esto
previstos cuidados e tratamentos complexos.
Quando temos a AD implantada em um modelo de ateno em que a
ateno primria sade estruturante da organizao do sistema de sade,
ela se caracteriza por integrao, articulao e continuidade entre os servios,
possibilitando a concretizao da longitudinalidade, a integralidade, a
acessibilidade e a interao entre o profissional e o usurio/famlia.1
A caracterstica desse tipo de AD pautada pela realizao regular de
cuidados pela equipe multidisciplinar da sade, com atuao interdisciplinar,
prestando cuidados aos problemas de ordem biolgica que estiver afetando
o indivduo/familiares, mas tambm combinando a essa teraputica as aes
que trabalham com a dimenso subjetiva e ainda com os aspectos da dimenso
da emancipao e da cidadania. Essa ateno precisa ser realizada de forma
consistente ao longo do tempo, pressupondo assim a maior possibilidade do
estabelecimento de uma relao de vnculo e humanizada.
Por meio da articulao e da integrao entre os servios, a equipe da
ateno primria participa previamente do planejamento da alta hospitalar
do paciente junto com a equipe dos profissionais do hospital, assumindo a
co-responsabilidade na continuidade do tratamento no domiclio. Ou seja,
estabelece-se um vnculo bastante estreito entre os profissionais da ateno
primria e os do hospital. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer critrios
de incluso na ateno domiciliar bem como protocolos de seguimento,
compreendidos como balizas para a construo dos projetos teraputicos
individuais, uma vez que as necessidades apresentadas por cada usurio
sero sempre singulares, nicas, movidas por suas dores, sofrimentos e
desejos, ou seja, pela sua subjetividade.

1
Para melhor entendimento dessas diferentes conformaes da assistncia domiciliar, sugerimos consultar
STARFIELD. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco,
Ministrio da Sade, 2002.

73

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

Home care uma alternativa assistencial do setor sade que consiste

em uma estratgia capaz de dispensar um conjunto de cuidados mdicos e
de enfermagem de mbito hospitalar, tanto em quantidade como em
qualidade, a pacientes em seu domiclio, quando estes j no necessitam de
infra-estrutura hospitalar, mas precisam de vigilncia ativa e de assistncia
de maior densidade tecnolgica que da ateno primria (Cotta et al., 2001).
O home care tambm pode ser compreendido por cuidados semi-intensivos.
Vale destacar que alm dos profissionais que esto diretamente atuando
no domiclio esto envolvidos farmacuticos, nutricionistas e os responsveis
pelo controle de materiais, medicamentos e equipamentos.
No home care tambm esto previstos o estabelecimento de critrios de
incluso, bem como protocolos de seguimento e avaliao dos servios
protocolos de atendimento, equipe profissional especializada, recursos com
densidade tecnolgica adequada para cada paciente, avaliao das condies
do domiclio e dos familiares para cuidar ou dispor de um cuidador nos
aspectos gerais do cuidado. As caractersticas pautadas na subjetividade do
usurio e do trabalhador que presta a assistncia no home care tambm esto
presentes e so definidoras do projeto teraputico proposto.
Braz (2000, p. 3) alerta "...o cuidado prestado no domiclio no deve ser
uma atividade movida a improvisaes e informalidades".
Na internao domiciliar prevista no home care, uma caracterstica
fundamental o carter transitrio. Dizendo de outra maneira, a internao
domiciliar deve ter a durao limitada, estabelecida pelas circunstncias da
alta, podendo ser prevista a alta domiciliar, com perspectiva para a cura e ou
a morte, (exitus do latim, sada) estabilizao do quadro patolgico,
reinternao no hospital ou transferncia para o servio de ateno primria.
Caso no se trabalhe com esse carter de transitoriedade, as inadequaes de
sua aplicao iro aparecer, tais como: corre-se o risco de duplicar o
tratamento, j que a vigilncia e o seguimento de pacientes crnicos no
domiclio devem ser de responsabilidade dos servios de ateno primria,
salvo raras excees.
Com essas consideraes, so pacientes indicados para a internao
domiciliar aqueles que no necessitam de toda a infra-estrutura hospitalar
para o tratamento indicado, no entanto requerem cuidados que exigem uma
densidade tecnolgica mais elevada que a da ateno primria. So, portanto,
pacientes que requerem uma equipe formada por mdicos, trabalhadores de
enfermagem e outros, e ainda de equipamentos tecnolgicos necessrios para
fazer diagnstico e prover tratamento e cuidado.
74

Assistncia domiciliar instrumento para potencializar processos de trabalho na assistncia e na formao

Em Cotta et al. (2001), encontramos os pacientes que tm apresentado

maior freqncia em internao domiciliar. So eles os portadores de:
processos crnicos reagudizados (cardiopatias, sndrome da
imunodeficincia adquirida, hepatopatias crnicas, neoplasias,
doena pulmonar obstrutiva crnica, cirrose heptica, doenas
terminais);
pacientes em processo ps-cirrgico imediato de cirurgia de mdio e
pequeno porte, ou ps cirrgico tardio de cirurgias de grande porte
com complicaes; ps-operatrio de cirurgia ortopdica e traumatolgica e ainda tratamento de grandes escaras;
pacientes em situaes agudas: pneumonias, pielonefrites, doenas
vasculares e neurolgicas, pacientes em nutrio parenteral e
ventilao mecnica e ainda em quimioterapia e antibioticoterapia
intravenosa domiciliar.
Pelo exposto, os servios de prestao de cuidados no domiclio diferem,
basicamente, em duas grandes modalidades: internao hospitalar e ateno
domiciliar desenvolvida pela equipe da ateno primria.
Nas duas modalidades, necessrio que os trabalhadores integrantes
da equipe da ateno primria e do hospital atuem de forma integrada e
articulada, devendo estar adequadamente organizados e ter financiamento
para prover a assistncia no domiclio.
Na AD, os trabalhadores no permanecem no domiclio aps realizar
os cuidados. Ainda, se h a opo de disponibilizar a AD queles pacientes
sem possibilidades teraputicas, visando ao cuidado para o alvio da dor e
de sofrimentos de outra natureza, tambm se espera que a equipe trabalhe
com a famlia a eminncia da separao/perda. Nessa situao, a AD
conhecida com a denominao de hspice.
Na internao domiciliar, pode-se encontrar as opes/necessidades
da permanncia de pessoal de enfermagem por 6, 12, 20 e 24 horas, a depender
do quadro patolgico e das circunstncias do paciente e de seus familiares.

Importncia da assistncia no domiclio (re)conhecendo

suas potencialidades
As transformaes ocorridas na sociedade e as relaes estabelecidas
entre os homens e nos processos de trabalho, ou seja, na dinmica da
sociedade, geram necessidades, e particularmente na sade temos vivido
modificaes nos hbitos sanitrios, estamos vivenciando uma transio
75

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

demogrfica que resulta no aumento da esperana de vida e, conseqentemente, do contingente da populao idosa. Ainda, as crescentes
necessidades de cuidados ante as doenas infecciosas (HIV, tuberculose),
como tambm ante as doenas crnicas no transmissveis e as condies
crnicas, tm sinalizado a necessidade da reorganizao dos servios de
sade.
A crise da sade analisada por diversos ngulos ineficincia,
ineficcia, iniqidade e insatisfao da opinio pblica impulsiona a
encontrar novas estratgias para a organizao e a gesto dos servios de
sade, com vistas a contribuir na reorientao do modelo assistencial e, ao
mesmo tempo, do modelo de ensino das profisses da rea de sade e dos
processos de educao permanente. Dentre essas estratgias, destacamos a
ateno domiciliar e a internao domiciliar.
A Organizao Mundial da Sade tem considerado como um dos
maiores desafios para os sistemas de sade de todo o mundo o gerenciamento
de condies crnicas ante as perspectivas futuras que os estudos sobre estas
revelam.
A reviso da literatura permite-nos verificar na dcada de 1990 a adoo
da assistncia e da internao domiciliar num crescente significativo por
diversos servios de sade, pautada em justificativas de diferentes ordens
mais vagas nos hospitais, reduo dos riscos de infeco hospitalar,
humanizao do atendimento e sensvel reduo dos custos. Somado a essas
justificativas, encontramos na literatura aqueles que defendem a implantao
de servios dessa natureza pela necessidade de promover uma maior
integrao e colaborao entre os servios hospitalares e os extra-hospitalares,
com vistas construo de um novo modelo de ateno, possibilitando assim
a assistncia contnua e na perspectiva da integralidade.
Vem ocorrendo um aumento no nmero de servios de assistncia
domiciliar, conforme nos informa Tavolari et al. (2000, p. 16): "H cerca de
cinco anos, havia no Brasil pouco mais de cinco empresas que faziam
assistncia domiciliar no setor privado [...], o nmero de empresas ultrapassou
a marca de 180 em 1999".
Os autores referem ter hoje nos EUA "cerca de 20 mil empresas de Home
Health Care, e, ainda no sistema a maioria dos atendimentos composto
exclusivamente por cuidados de enfermagem de baixa complexidade, com
pouca participao mdica [...]" (Tavolari et al., 2000, p. 15).
Ainda, fundamental se considerar a possibilidade de se obter mais
satisfao e participao do usurio e de seus familiares, verificando-se uma
76

Assistncia domiciliar instrumento para potencializar processos de trabalho na assistncia e na formao

recuperao mais pronta do paciente em muitas enfermidades. A reduo

dos custos j aparece pelo prprio uso mais adequado e racional dos recursos.
Cotta et al. (2001) afirmam que a assistncia domiciliar aumenta a
disponibilidade de leitos hospitalares e tambm diminui o perodo de
internao, sendo os custos para a internao domiciliar menores que ampliar
e manter leitos em hospitais. Tavolari et al. (2000) afirmam que a assistncia
domiciliar permite uma reduo dos custos em sade proporcionalmente na
ordem de 52% quando comparados aos da assistncia hospitalar, sendo
essa reduo um dos grandes motivos que impulsionaram o investimento
em servios dessa natureza.
As vantagens acerca da internao domiciliar foram sistematizadas
por Cotta et al. (2001) e esto assinaladas no quadro abaixo:

Quadro 1 Vantagens da internao domiciliar

Pacientes e suas famlias

Hospital

Sistema de sade

Melhor ateno, participao

e responsabilidade

Melhor rentabilidade de
seus recursos disponveis

Incremento da eficcia e da
efetividade mediante uma
assistncia mais humanizada

Melhor qualidade de vida,

intimidade e bem-estar

Aumento em rotao e
disponibilidade de camas

Uso mais eficiente dos recursos

sanitrios

Assistncia personalizada
emais humanizada

Reduo de permanncias
desnecessrias

Possibilidade de integrar e
melhorar as relaes entre
osdiversos nveis assistenciais

Educao para a sade

Reduo dos perodos de

internaes

Possibilidade de ateno:
continuada, integral e multidisciplinar entre os profissionais
da ateno primria

Preveno de desinsero
social e hospitalismo
psquico

Pressuposio de reduo
de custos

Menor risco de iatrogenia

Possibilidade de melhorar
os Servios

Fonte: COTTA, R. M. M.; VARELA-SUREZ, M. M.; GONZLEZ, A. L.; COTTA FILHO, J. S.; REAL, E. R.; RICS, A. D. La hospitalizacin
domiciliaria: antecedentes, situacin actual y perspectivas. Rev. Panam Salud Public, v. 10, n. 1, p. 45-55, 2001.

77

Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

Esses aspectos positivos elencados por Cotta et al. (2001) s sero

viabilizados se houver um movimento dos trabalhadores de sade, dos
usurios, dos gestores e das instituies formadoras na direo de reconstruir
o trabalho para alm dos campos especficos de cada rea profissional,
ampliando o campo de atuao para a produo de cuidados.
Em estudo realizado por Pereira (2001), foi evidenciado que a assistncia
no domiclio tem potencialidades de promover nos trabalhadores de sade
autoquestionamentos, reviso de conceitos, ampliando a viso sobre o
processo sade-doena para alm da dimenso biolgica. Possibilita ainda
a concretude e a visibilidade da realidade que o usurio vive e, portanto, o
reconhecimento dos processos subjetivos que esto presentes na relao
familiar. Ao adentrar o domiclio, os trabalhadores podem desenvolver e
exercitar maior sensibilidade e percepo para as necessidades de investir
em formao/educao permanente que os permita lidar melhor com a
dimenso subjetiva presente nas relaes estabelecidas entre os homens,
principalmente com homens em seus espaos de poder, de privacidade, de
maior autonomia de viver suas vidas, ou seja, ao sair do espao conhecido e
vivido dos servios de sade, h a chance de horizontalizar mais as relaes
entre trabalhadores e usurios dos servios de sade.
Nesse sentido, o espao domiciliar potente para promover a reflexo
das relaes usurio/trabalhador de sade no contexto intra-servios de
sade e intradomiciliar. Nos servios de sade, na maioria das vezes, com
raras excees, o usurio tomado como objeto, e o trabalhador hierarquicamente se coloca no topo da relao, enquanto no domiclio essa relao tende
a se tornar mais horizontal e permeada por trocas de intersubjetividade, em
que o usurio se coloca e colocado como sujeito dessa relao. Vale a pena
destacar que o espao dos servios de sade de domnio do trabalhador, e
no domiclio, o espao de domnio do usurio, o que aumenta a possibilidade
de reflexo dos trabalhadores em rever suas posturas.
O estabelecimento de vnculo, de uma relao mais personalizada e
mais humanizada visto como um dos atributos proporcionados pela
assistncia no domiclio. Diante do exposto, a humanizao do atendimento
na prestao de ateno sade confirma-se como uma das condies
favorveis para o incentivo de se investir nessa estratgia. Afirmamos que
todos esses atributos aqui elencados nos permitem defender a assistncia no
domcilio como um dispositivo para a mudana do modelo assistencial, que,
por sua vez, passa a requerer processos diferenciados/ampliados de

78

Assistncia domiciliar instrumento para potencializar processos de trabalho na assistncia e na formao

formao e educao permanente dos trabalhadores. Possibilita tambm

mudar o modelo de gesto, hoje predominantemente direcionado para servios
desintegrados e organizados mais em funo das caractersticas estruturais
dos servios que das necessidades da populao.
Esse cenrio remete necessidade do desenvolvimento de investigaes
que identifiquem propostas pedaggicas que viabilizem a adequao de um
novo perfil profissional s necessidades presentes.

Desafios e apostas na construo de formas diferenciadas

de produzir cuidado
Continua sendo o grande desafio tanto para os formuladores das
polticas de sade como para os gestores de sade a tarefa de construir um
novo modelo assistencial, no se restringindo o atendimento s demandas
da doena, mas indo alm, procurando desenvolver aes que visem
integralidade da assistncia e dos servios de sade, tendo a satisfao dos
usurios como um dos indicadores de sade. Vale ressaltar que o modelo de
formao e de ateno predominante, pautado pela fragmentao do
conhecimento e pela desintegrao dos servios, constitui pontos essenciais
de reviso no sentido de (re)construo de um outro modo de produzir e agir
em sade.
A assistncia domiciliar tida como um dos instrumentos que permite
aos trabalhadores do servio e dos rgos formadores apreenderem a
necessidade da articulao entre os servios por meio de diversos recursos,
entre eles o de se investir na melhoria do registro e da comunicao entre
trabalhador e usurio e entre os servios sobre o plano teraputico dos
usurios que transitam pelos diferentes servios que compem o sistema de
sade.
s instituies de ensino cabe o desafio de estabelecer estratgias no
processo de formao que levem construo de uma prtica multiprofissional, interdisciplinar, humana, tica e compartilhada e possibilitem o
desenvolvimento de aes cuidadoras na perspectiva da educao
permanente em sade pautadas pelo Sistema nico de Sade.

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Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil. Estudos e Anlises Volume 2

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