Estudo Tcnico

Impacto Econmico-Financeiro sobre os planos de

sade da prescrio em 1, 3, 5 ou 10 anos
Autor: Equipe IESS
Superintendente Executivo: Luiz Augusto Carneiro

Impacto Econmico-Financeiro
sobre os planos de sade da
prescrio em 1, 3, 5 ou 10 anos
SUMRIO EXECUTIVO
O presente estudo avalia o impacto econmico-financeiro da discusso sobre o prazo
prescricional para que os beneficirios de planos de sade possam requerer a repetio do
indbito, quando declarada a nulidade da clusula contratual de reajuste pelo Poder Judicirio;
A depender do prazo prescricional a ser definido pelo Superior Tribunal de Justia, as operadoras de planos de assistncia sade podero sofrer forte impacto econmico-financeiro,
devido a impossibilidade de aplicao dos reajustes contratualmente previstos e a necessidade de devoluo dos valores em dobro, que poder ser solicitado em perodo de at 10 anos
da ocorrncia do evento;
Para elaborao das estimativas foram analisados 77 (setenta e sete) processos judiciais
em andamento e 910 (novecentos e dez) findos, bem como, foram utilizadas as informaes
divulgadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar no que diz respeito a distribuio de
beneficirios de planos de sade por faixa etria e a contraprestao mdia paga tambm por
faixa etria;
O estudo apresenta trs cenrios com aplicao dos prazos prescricionais, totalizando 12
possveis resultados.
O cenrio mais otimista considerou prazo prescricional de 1 ano e que at 1% dos beneficirios com idade superior a 59 anos demandam judicialmente a nulidade das clusulas de
reajustes:

- Nesta avaliao, o impacto econmico-financeiro ser de R$ 277,4 milhes (duzentos e
setenta e sete milhes e quatrocentos mil reais) e o nmero esperado de aes de pouco mais
de 4 (quatro) mil processos;
O cenrio mais pessimista considerou prazo prescricional de 10 anos e previu que at 10%
dos beneficirios com mais de 59 anos demandam judicialmente as clusulas de reajustes dos
contratos de planos de sade:

- Neste caso, o impacto econmico-financeiro alcana R$ 32 bilhes (trinta e dois bilhes
de reais), sendo esperado mais de 335 (trezentos e trinta e cinco) mil processos.
Se considerado o pior cenrio apresentado, o Patrimnio Lquido Ajustado das referidas
empresas, que em dezembro de 2015 somava R$ 33,8 bilhes (trinta e trs bilhes e oitocentos milhes de reais), seria quase que totalmente consumido, restando assim, completamente
comprometida a solvncia do setor.

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1. introduo

idade igual ou superior a 59 anos demandam

na justia a reviso do reajuste por mudana
de faixa etria e a repetio do indbito.
Est em discusso no Superior Tribunal de
No segundo e no terceiro o percentual de
Justia, no julgamento dos Recursos Especiais
beneficirios de 5% e 10%, respectivamente.
1.360.969/RS e 1.361.182/RS, a definio do
Os valores calculados levam em considerao
prazo prescricional para que beneficirios de
planos de sade possam requerer repetio dois tipos de impacto: o primeiro o valor
do indbito, aps procedncia de ao para a ser devolvido ao beneficirio caso julgada
reviso de clusula contratual de reajuste por procedente a ao e o segundo mensura a
defasagem no decorrer da vida do autor da
faixa etria considerada abusiva.
ao entre o reajuste definido em contrato
O impacto econmico-financeiro ter
e o permitido na deciso judicial. possvel
dimenso importante sobre a garantia de
visualizar na seo Consideraes Gerais o
solvncia e de sustentabilidade da sade
efeito destes dois impactos separadamente.
suplementar no Brasil, principalmente em
Na Tabela 1 so apresentados trs tipos de
decorrncia da extenso, da relevncia social e
cenrios que contemplam as trs probabilidades
das caractersticas intrnsecas ao setor.
de porcentagem de beneficirio em relao
Para executar as estimativas foram
com os quatro perodos analisados. O cenrio
analisados 77 processos judiciais ainda em
mais conservador composto com at 1% dos
discusso e 910 processos j encerrados.
beneficirios que demanda judicialmente com
Atualmente, os principais casos em que se
prazo prescricional de at 1 ano sendo o nmero
discute prazo prescricional so contestaes
esperado de aes de pouco mais de 4 mil
de reajuste por mudana de faixa etria, em
processos. Este cenrio econmico-financeiro
especial na passagem de 59 anos. Assim,
gera um impacto de R$ 277,4 milhes (duzentos
para tornar o impacto tangvel as estimativas
e setenta e sete milhes e quatrocentos mil
consideram apenas estas contestaes, por
reais). Vale ressaltar que a amostra de processos
beneficirios que esto na faixa entre 59 e 69
utilizada para fazer este trabalho era de cerca
anos.
de 1 mil (mil) aes no Estado do Rio de Janeiro,
Todavia, a deciso pela prescrio em 1, 3, o que torna improvvel este cenrio de apenas
5 ou 10 anos vai trazer impacto ainda maior 4 mil (quatro mil) processos em todo o pas.
que este apresentado, uma vez que na prtica
J no cenrio menos conservador, em que at
haver tambm contestao de reajuste na
10% dos beneficirios entram com processos
mudana das demais faixas etrias, bem
judiciais e o prazo prescricional de 10 anos,
como eventuais reembolsos que poderiam ser
o impacto econmico-financeiro alcana R$ 32
solicitados em at 10 anos da ocorrncia do
bilhes (trinta e dois bilhes de reais), sendo
evento, entre diversos outros casos em que a
esperado mais de 335 mil processos (Tabela 1).
prescrio determinar o tamanho do impacto
Nota-se que to importante quanto os
econmico-financeiro.
valores dimensionados a variao do impacto
importante destacar tambm que as
financeiro conforme alterado o perodo
estimativas retratam apenas a situao atual,
prescricional. Ao compararmos o cenrio que
ou seja, no decorrer dos anos, conforme mais
compe 1% dos beneficirios com 10% de
beneficirios migrarem de faixa etria e, nesse
beneficirios em 10 anos, verificamos que o
processo, contestarem judicialmente eventuais
ltimo cenrio cresce mais de 11 vezes que o
reajustes aplicados, o impacto econmicoprimeiro (Tabela 1).
financeiro ser cumulativo ao apresentado
neste relatrio.
Foi levado em considerao tambm 3
cenrios, no primeiro 1% dos beneficirios com

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Tabela 1 - Tabela 1 - Potencial Impacto Econmico Financeiro em diferentes cenrios para prescrio
levando em considerao a repetio de indbito e a defasagem entre reajuste previsto no contrato
e o definido na setena (Tabela 2 + Tabela 3).
(valores em R$ e entre parnteses o nmero estimado de processos judiciais)

perodo de prescrio
Percentual de
beneficirios com
demanda judicialmente

1 ano

3 anos

5 anos

10 anos

1% benef.

277,4 milhes
4.277 processos

824,6 milhes
11.748 processos

1,5 bilho
19.219 processos

3,2 bilhes
33.577 processos

5% benef.

1,4 bilho
21.385 processos

4,1 bilhes
58.741 processos

7,4 bilhes
96.096 processos

16,0 bilhes
167.884 processos

10% benefi.

2,8 bilhes
42.771 processos

8,2 bilhes
117.481
processos

14,7 bilhes
192.191
processos

32,0 bilhes
335.768 processos

Fonte: Elaborado pelo IESS

Outro ponto relevante como estes

o setor tenha o capital mnimo requerido e a
valores sero absorvidos pela totalidade das solvncia das empresas esteja garantida.
operadoras de planos de sade, buscando
Independente da deciso sobre o prazo
identificar em especial se o setor permaneceria
prescricional, o impacto econmico-financeiro
solvente.
ser substancial e no h como garantir a
Em relao a este, a partir de informao solvncia do setor.
contbil das empresas divulgada pela Agncia
Todavia, no cenrio mais drstico, quando o
Nacional de Sade Suplementar - ANS possvel
prazo prescricional de 10 anos e o percentual
identificar que o patrimnio lquido ajustado
mximo de beneficirios que recorre
das operadoras de planos de sade somava R$
judicialmente de 10%, o impacto econmico33,8 bilhes (trinta e trs bilhes e 800 milhes
financeiro total de R$ 32,0 bilhes (trinta e
de reais) em dezembro de 2015. O valor mnimo
dois bilhes de reais) consome praticamente
requerido pela prpria ANS para que o setor
a totalidade do patrimnio lquido do setor
permanea solvente, ou seja, para que as
apurado em dezembro de 2015 (R$ 33,8 bi),
empresas consigam garantir a assistncia aos
condenando a maioria se no a totalidade das
beneficirios ao longo do tempo, era de R$ 36,21
operadoras insolvncia.
bilhes (trinta e seis bilhes e 200 milhes de
Para viabilizar o mercado de plano de sade
reais) no mesmo perodo.
e para que este seja efetivo na proteo dos
Conclui-se, portanto, que j em dezembro
beneficirios essencial preservar a solvncia
de 2015 faltava s operadoras R$ 2,4 bilhes
das operadoras, uma vez que somente a
(dois bilhes e 400 milhes de reais) para
operadora solvente propiciar ao beneficirio a
garantir a solvncia. A ANS publicou normativo
cobertura do risco contratado.
determinando s empresas para que at 2022
Cumpre destacar que o cenrio atual
tambm desafiador, uma vez que 52
operadoras de planos de sade esto em
1 A Instruo Normativa N50 da Diretoria de Normas e Habilitao de
Operadoras DIOPE da ANS determina como dever ser feito o ajuste do
regime especial de direo fiscal decretado pela
patrimnio lquido para clculo da solvncia. A Resoluo Normativa N 209
define a necessidade mnima de capital para garantia da margem de solvncia.
agncia reguladora por problemas econmicoAs Resolues Normativas N313 e N373 definem que a necessidade mnima
financeiros, segundo informao da prpria
de capital em dezembro de 2015 era de 48,4% do valor total previsto na RN
N209, ou seja, R$ 17,5 bilhes.

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ANS no dia 04 de maio de 2016. Alm disso, o

site da ANS2 contabilizava na mesma data um
total de 15 operadoras de planos de sade
cujas atividades estavam sendo encerradas
pela agncia reguladora, a maioria delas por
problemas econmico-financeiros.

2. Consideraes Gerais

ciais, onde foi possvel identificar que:

A totalidade se refere a plano com cobertura mdico-hospitalar e reajuste por mudana de faixa etria, mais precisamente na
passagem de 59 para 60 anos de idade;
Em 65% dos casos a deciso foi pela indenizao simples e 35% pela dobrada;

Em 66% das decises a prescrio foi de

Os planos de sade oferecem hoje assistncinco (5) anos, 27% em dez (10) anos, 4% em
cia para 70,5 milhes de brasileiros, totalizando
trs (3) anos e 3% em um (1) ano.
48,8 milhes vinculados a contratos para co A maior condenao imposta, em probertura de servios mdico-hospitalares e 21,7
cesso
ainda no transitado e julgado, de R$
milhes com cobertura odontolgica.
1,1 milho e o valor mdio de R$ 281 mil (duzenAlm da sua extenso, os planos de sade
tos e oitenta e um mil reais - entre 19 procestambm possuem caractersticas peculiares
sos);
que os diferencia dos demais setores, como:
Em um grupo de 910 processos judiciais j
Necessidade de constituir recursos para
encerrados e correlatos ao caso em estudo,
fornecer cobertura mdico-hospitalares sem liconsolidados por operadora de plano de sade
mite financeiro;
associada Abramge, o valor mdio da senten Somente pode diferenciar preo por fai- a foi de R$ 16.550,00 (dezesseis mil e quinhentos e cinquenta reais).
xa etria do beneficirio;
Assim sendo, as estimativas de impacto econmico-financeiro levam em considerao o
grupo atual de beneficirios de planos de sade
com idade igual ou superior a 59 anos e inferior
a 69 anos, totalizando 3,7 milhes em maro
de 2016. Os valores a serem ressarcidos foram
Lgica de precificao e de custos apuracorrigidos pelo ndice oficial de inflao do IBGE
dos anualmente, ou seja, os recursos pagos por
(IPCA) e a forma de devoluo a dobrada.
todos os beneficirios no decorrer do ano so
Conforme mencionado, o impacto econutilizados para custear as despesas de todos
mico-financeiro apresentado anteriormente
nesse mesmo perodo;
resultado da necessidade de restituir os valo Como a lgica financeira anual, eventures j pagos e da defasagem que se acumular
ais desequilbrios devem ser corrigidos no prnos prximos anos entre o reajuste previsto no
ximo ano, por meio de reajuste de preos;
contrato e o decidido no julgamento.
Destaca-se em relao s caractersticas do
setor que, sob a perspectiva tcnica e econmi- Anlise de potencial impacto
ca e considerando que a lgica de precificao econmico-financeiro por repetio
do plano de sade anual, o prazo prescricio- do indbito
nal deveria ser de no mximo 1 ano, inclusive
em razo de todo o fundamento legal que a
Em relao a repetio do indbito, no cenjustifica.
rio mais conservador, em que at 1% dos benePara realizar as estimativas de impacto fi- ficirios demanda judicialmente e prazo presnanceiro, foram analisados 77 processos judi- cricional de 1 ano, o valor a ser restitudo de
R$ 14,4 milhes (quatorze milhes e quatrocen2 http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-trocatos mil reais) (Tabela 2). Enquanto no cenrio
de-plano/troca-de-plano-de-saude-sem-cumprir-carencia/operadoras-em Tm elevado ndice de permanncia do
beneficirio na operadora, ou seja, a relao
operadora/beneficirio de longo prazo, fazendo com que a maioria dos beneficirios possa
fazer jus ao perodo mximo de prescrio;

fase-de-portabilidade-especial-e-portabilidade-extraordinaria

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oposto, em que at 10% dos beneficirios entram com processos judiciais e o prazo prescricional
de 10 anos, o montante alcana R$ 14,5 bilhes (quatorze bilhes e quinhentos milhes de
reais). Caso predominem as decises pela forma de devoluo simples, o valor resultante ser
exatamente a metade deste apresentado (Tabela 2).
Alm disso, conforme o perodo de prescrio alongado aumenta o nmero estimado de
processos judiciais e cresce o valor mdio das restituies. A restituio mdia calculada varia de
R$ 3.356,04 (trs mil e trezentos e cinquenta e seis reais e quatro centavos) para a prescrio em
1 ano e no caso de prescrio em 10 anos at R$ 43.046,97 (quarenta e trs mil e quarenta e seis
reais e noventa e sete centavos). Como se trata de valor mdio de indenizao, na prtica haver
casos em que a sentena determinar valores inferiores e tambm superiores a este.
Tabela 2 - Potencial Impacto Econmico Financeiro por perodo de prescrio repetio do indbito
(valores em R$ e entre parnteses o nmero estimado de processos judiciais)

perodo de prescrio
Percentual de
beneficirios
com demanda
judicialmente

1 ano

3 anos

5 anos

10 anos

1% benef.

14,4 milhes
4.277 processos

126,4 milhes
11.748 processos

368,4 milhes
19.219 processos

1,4 bilho
33.577 processos

5% benef.

71,8 milhes
21.385 processos

632,2 milhes
58.741 processos

1,8 bilho
96.096 processos

7,2 bilhes
167.884 processos

10% benefi.

143,5 milhes
42.771 processos

1,3 bilho
117.481 processos

3,7 bilhes
192.191 processos

14,5 bilhes
335.768 processos

Fonte: Elaborado pelo IESS

Anlise de potencial impacto econmico-financeiro por defasagem entre

reajuste previsto no contrato e o definido na sentena
No que tange defasagem entre o reajuste previsto em contrato e o decidido no julgamento,
foram assumidas as premissas de que a deciso anule a clusula de reajuste, determine a aplicao do reajuste anual para planos individuais autorizados pela ANS e que a expectativa mdia de
vida do brasileiro a divulgada pelo IBGE.
A partir destas premissas e considerando este impacto futuro a valor presente, apura-se no
caso mais conservador, aquele que 1% dos beneficirios demanda judicialmente e perodo de
prescrio de 1 ano, o impacto econmico-financeiro da ordem de R$ 263,1 milhes (duzentos e
sessenta e trs milhes e 100 mil reais). Caso a situao seja a de prescrio em 10 anos e 10%
dos beneficirios demandarem a reviso dos ndices judicialmente o impacto alcana R$ 17,6 bilhes (dezessete bilhes e seiscentos milhes de reais) (Tabela 3).

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Tabela 3 - Potencial Impacto Econmico Financeiro por perodo de prescrio defasagem entre
reajuste previsto no contrato e o definido na sentena
(valores em R$ e entre parnteses o nmero estimado de processos judiciais)
perodo de prescrio

Percentual de beneficirios
com demanda
judicialmente

1 ano

3 anos

5 anos

10 anos

1% benef.

263,1 milhes
4.277 processos

698,1 milhes
11.748 processos

1,1 bilho
19.219 processos

1,8 bilho
33.577 processos

5% benef.

1,3 bilhes
21.385 processos

3,5 bilhes
58.741 processos

5,5 bilhes
96.096 processos

8,8 bilhes
167.884 processos

10% benefi.

2,6 bilhes
42.771 processos

7,0 bilhes
117.481 processos

11,0 bilhes
192.191 processos

17,6 bilhes
335.768 processos

Fonte: Elaborado pelo IESS

No que se refere s estimativas apresentadas neste trabalho, foram utilizadas uma srie de
informaes, sendo a maioria delas publicadas pela ANS, como o nmero de beneficirios por
faixa etria e o valor mdio da contraprestao mensal.
A contraprestao mdia por faixa etria apresentada na Tabela 4 e divulgado no estudo da
ANS Painel de Precificao Planos de Sade: 20143. Os valores utilizados esto apresentados na
coluna F da Tabela 4 4.
Para calcular o impacto nos prximos anos da defasagem entre o reajuste definido em contrato e o determinado na sentena, foi considerada a determinao de que a contraprestao mdia
na faixa de 59 anos ou mais no deveria ser de R$ 808,02 (oitocentos e oito reais e dois centavos)
e sim de R$ 574,99 (quinhentos e setenta e quatro reais e noventa e nove centavos), o que equivalente ao valor fixado na faixa anterior (R$ 541,11) reajustado pelo ndice de 6,26%5.
Por fim, tambm foi utilizado para clculo da defasagem entre os reajustes previstos em contrato e o determinado na sentena a expectativa de vida da populao brasileira prevista pelo
IBGE6.

3 http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Foco/web_final_precificacao_2014.pdf
4 Os valores na coluna F foram apurados a partir do montante na coluna E corrigido pelo ndice de reajuste de plano individual definido pela ANS em 2015,
13,55%.
5 Entre 2000 e 2015 o ndice de reajuste para plano individual determinado pela ANS tem sido em mdia 1,76% superior inflao oficial medida pelo IPCA.
Assim, como a meta oficial de inflao no pas de 4,5%, presume-se que o reajuste da ANS nos prximos anos ser a soma destes ndices, ou seja, 6,26%.
6 http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/tabuadevida/2012/

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Tabela 4 - Contraprestao mdia mensal utilizada nas estimativas

(valores em R$)

Faixa etria

Individual ou
Familiar

Coletivo por
adeso

Coletivo
empresarial

Preo
ponderado
por tipo de
contratao
(2014)

Preo por tipo

de contratao
(2015)

0-18

150,08

122,55

109,95

120,61

136,96

19-23

181,14

148,32

133,06

141,94

161,17

24-28

210,05

170,62

153,68

163,56

185,72

29-33

236,26

193,89

173,45

184,02

208,95

34-38

260,54

213,26

191,48

203,47

231,04

39-43

301,22

245,14

220,62

235,48

267,39

44-48

374,11

303,15

273,93

294,08

333,92

49-53

468,65

375,52

338,52

368,82

418,79

54-58

600,01

474,04

430,51

476,54

541,11

59 ou mias

840,16

677,14

615,59

711,60

808,02

Fonte: Elaborado pelo IESS a partir de informaes da ANS

88

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