Ministrio da Sade

_________
Direco-Geral de Sade
Programa de luta contra a SIDA/IST, Tuberculose e Lepra

PROTOCOLO
DE
TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL

Praia, Validado em Julho de 2004

NDICE
Introduo ..

Pag
3

1. Objectivos do tratamento Anti-retroviral

2. Questes que se pem.

3. Agentes ARV disponveis

4. Princpios da teraputica anti-retroviral...

4.1. Critrios para o incio do TARV
4.2. Esquemas propostos (adultos e adolescentes) ..
4.3. Seguimento e acompanhamento dos doentes em TARV..
4.4. Avaliao da resposta ao tratamento.
4.5. Conduta em caso de falha teraputica .

7
7
8
10
10
11

5. Tratamento anti-retroviral na criana..

13

6. Profilaxia da transmisso vertical do VIH e terapia anti-retroviral na gestante..

21

7. Profilaxia ps exposio acidental..

27

Adendas
N 1: Avaliao inicial do paciente com infeco VIH.
N 2: Indicaes para a determinao da carga viral..
N 3: Anti-retrovirais. Apresentao, dosagem para adultos e efeitos adversos..
N 4: Anti-retrovirais. Interaces medicamentosas...
N 5: Sntese dos esquemas de tratamento anti-retroviral para adultos
N 6: Estdios clnicos para o VIH OMS (Crianas) ..
N 7: Doenas indicadoras de SIDA nos adultos.
N 8: Ficha tcnica..
N 9: Tcnicos que participaram no Atelier de validao...

29
32
33
39
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43
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INTRODUO

A compreenso progressiva da dinmica vrica e celular, e o melhor

conhecimento dos mecanismos de aco farmacolgica e da resistncia aos ARV, tm
permitido avanos considerveis no controlo clnico da imunodeficincia causada pelo
VIH.
Trata-se contudo de uma rea bastante complexa e dinmica pelo que convm
estabelecer recomendaes tcnicas consensuais que permitam:

Definir condutas seguras e eficazes para a utilizao dos ARV

Identificar condutas que no devem ser seguidas
Permitir a reviso peridica para a actualizao e correces necessrias
Permitir a organizao logstica para a aquisio e distribuio dos
medicamentos e consumveis.

Em Cabo Verde, desde 1986 altura em que foi declarado o primeiro caso, temse verificado um aumento regular do nmero de casos e bitos por SIDA.
Os dados epidemiolgicos actuais mostram que:

A seroprevalncia nas grvidas de 1.1- 1.7% e estima-se o nmero de

seropositivos em 2% da populao ou seja 9000 pessoas .
Cerca de 1100 casos VIH diagnosticados, dos quais 589 SIDA.
25% de casos VIH2 (que menos agressivo e transmissvel mas tambm
menos estudado devido baixa prevalncia mundial).
Raros casos tratados o que implica pouca resistncia primria.
Importante emigrao, o que implica importao de vrus resistentes.

1. OBJECTIVOS DO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL

(TARV)
-

Reduzir o mximo e durante o maior tempo possvel a carga viral (diminuindo a

replicao do vrus), de forma a retardar a progresso da doena.

Restaurar e/ou preservar, na medida do possvel, a funo imunolgica.

Prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida da pessoa infectada.

Diminuir a morbilidade e a mortalidade relacionadas com a infeco VIH.

Reduzir a transmisso viral.

Dar um alento novo s comunidades transformando a infeco pelo VIH numa

doena de carcter evolutivo crnico potencialmente controlvel.

ESTRATGIAS DO OBJECTIVO TERAPUTICO

Maximizao das probabilidades de adeso ao tratamento

Uso racional dos medicamentos

Minimizao da toxicidade e efeitos colaterais dos frmacos

Conservao das opes teraputicas futuras

2. QUESTES QUE SE PEM

Quando Iniciar o tratamento ARV?

Qual o esquema a utilizar
Como avaliar a eficcia
Quando modificar o esquema

A terapia anti-retroviral no uma emergncia e no deve ser iniciada antes de

uma avaliao clnica e laboratorial cuidadosas (com excepo dos casos de
exposio acidental ao sangue ou objectos contaminados e estupro).
A terapia no deve ser iniciada antes que os objectivos a atingir e a necessidade
de adeso plena ao tratamento, apesar da sua complexidade e dos eventuais
efeitos colaterais, sejam compreendidos e aceites pelo doente, o que de
extrema importncia para a educao e aconselhamento.

Potenciais riscos e benefcios de se iniciar de imediato, ou de se protelar a teraputica

anti-retroviral em indivduos assintomticos com infeco pelo VIH.
INCIO IMEDIATO:
BENEFCIOS:
-

Controle da replicao viral mais fcil e mantido

Preveno e diminuio do compromisso imunolgico

Menor risco de resistncia se a supresso viral for completa

Diminuio do risco de transmisso do VIH

RISCOS:
-

Compromisso da qualidade de vida

Efeito cumulativo potencial de reaces adversas

Desenvolvimento mais precoce de resistncia caso a supresso viral no seja

completa

Risco de transmisso de vrus resistentes aos anti-retrovirais (em caso de

supresso viral incompleta)

Limitao de futuras opes teraputicas.

INICIO PROTELADO

BENEFCIOS:
-

Ausncia de efeitos negativos sobre a qualidade de vida

Ausncia de efeitos adversos

Adiamento do desenvolvimento de resistncias

Preservao de futuras opes teraputicas

RISCOS:
-

Potencial compromisso irreversvel do sistema imunolgico

Possvel aumento da dificuldade em suprimir a replicao viral

Aumento do risco de transmisso do VIH

5

3. AGENTES ARV DISPONVEIS

Esto aprovados pela OMS 16 agentes ARV: seis nuclesidos inibidores da
transcriptase reversa (NITR), um nucletido inibidor da transcriptase reversa (NtITR),
trs no nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NNITR) e seis inibidores da
protease (IP).
Outros medicamentos esto em estudo.
NITR

NtITR

NNITR

IP

Zidovudina (AZT) (ZDV)

Tenofovir Disoproxil

Nevirapina (NVP)

Saquinavir (SQV)

Didanosina (ddI)

Fumarato (TDF)

Efavirenze (EFZ)

Ritonavir (RTV)

Delavirdina (DLV)

Indinavir (IDV)

Zalcitabina (ddC)
Estavudina (d4T)

Nelfinavir (NFV)

Lamivudina (3TC)

Amprenavir (APV)

Abacavir (ABC)

Lopinavir - ritonavir
(LPV/rtv)

Os anti-retrovirais sublinhados so os que existem em Cabo Verde, isolados ou

combinados nas apresentaes que constam do quadro a seguir:
Item
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Designao
Estavudina (Soluo oral)
Lamivudina (Soluo oral)
Nevirapina (Suspenso oral)
Zidovudina (Suspenso oral)
Estavudina 40mg
Didanosina 200mg
Efavirence 200mg
Nelfinavir 250 mg
Nevirapina 200mg
Zidovudina 300mg
Estavudina+ Lamivudina
D4T + 3TC (40mg +150mg)
Estavudina+ Lamivudina+Nevirapina
D4T + 3TC +NVP (40mg+150mg +200mg)
Lamivudina + Zidovudina
3TC + AZT (150mg + 300mg)
Lopinavir + ritonavir (ou Kaletra)
+ LPV + rtv (133,3mg + 33,3 mg)
Zidovudina injectvel

Apresentao
1mg/ml, frs 200ml
10mg/ml, frs 100 ml
10mg/ml, frs 240 ml
10mg/ml, frs 100 ml
Embalagens de 56 cpsulas
Comprimido 200mg, emb 60 comp
Cpsulas 200mg, emb 90 caps
Comprimido 250 mg, emb 270 comp
Comprimido 200mg, emb 60 comp
Comprimido 300mg, emb 60 comp
Comprimido, emb de 60 comp
Comprimido, emb de 60 comp
Embalagens de 90 comps
Comprimido, emb de 90 comp
10mg/ml, ampolas ou frs 20ml
6

4. PRINCPIOS DA TERAPUTICA

Para o tratamento da infeco VIH as duas classes de medicamentos disponveis

actualmente actuam em diferentes fases do ciclo de vida do vrus: os inibidores da
transcriptase reversa actuam bloqueando a integrao do vrus infectante na clula
hospedeira; os inibidores de protease impedem a formao de virions infectantes.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
4.1. CRITRIOS PARA INICIO DO TARV
As recomendaes para o TARV baseiam-se na sintomatologia clnica (critrios definidores de
SIDA), na contagem de clulas T-CD4+, e na carga viral.

Anamnese, exame fsico e exames auxiliares (adenda n 1)

Contagem das clulas TCD4+ fundamental para estabelecer o grau de

imunossupresso, decidir o incio da TARV, determinar a profilaxia de infeces
oportunistas e seguir o efeito do tratamento sobre o sistema imunolgico

Deteco da carga viral a CV ajuda a determinar a agressividade da doena

(quanto maior for a CV, maior a agressividade) e avaliar a eficcia da
teraputica
7

INDICAES PARA INCIO DO TARV

Categoria clnica

Contagem
T-CD4+

Carga Viral*

Recomendao

SINTOMTICO
(sinais
clnicos
maiores
ou
menores
relacionados
com a infeco VIH) OMS

Qualquer valor

indiferente

Tratar

ASSINTOMTICO

< 200 / mm3

indiferente

tratar

ASSINTOMTICO

> 200 < 350/mm3

Qualquer valor

Considerar tratamento**

ASSINTOMTICO

> 350/mm3

>30000 (bDNA)]

> 350/mm3

ASSINTOMTICO

> 55.000 (PCR)

Tratar

< 30000 (bDNA)

Adiar o tratamento***

< 55.000 (PCR)

*quando disponvel
**tendo em vista o fraco risco de desenvolvimento de IO, aconselha-se no iniciar o tratamento e
aumentar a periodicidade de avaliao clnica e laboratorial. Ao optar pelo incio do tratamento, deve-se
levar em conta a motivao do paciente.
*** Acompanhar a evoluo clnica e laboratorial a intervalos mais curtos, monitorando a taxa de declnio
das clulas T-CD4+ .

Na impossibilidade de realizao da contagem das clulas T-CD4+, a indicao

de teraputica anti-retroviral dever ser considerada para pacientes assintomticos
com 1000 - 1200 linfcitos totais/mm3 (especialmente se a dosagem de hemoglobina
estiver abaixo de 13 g/dl) pois a possibilidade da contagem de clulas T-CD4 ser
inferior a 200/mm3 grande.
No caso de pacientes sintomticos ou com contagem T-CD4+ < 200/mm3 dever
ser tambm iniciada a quimioprofilaxia para infeces oportunistas tais como a
Pneumocistose e Toxoplasmose.
Nas mulheres em idade frtil, deve-se descartar a gravidez sistematicamente.
Caber ao doente a deciso final de se tratar, aps discusso com o mdico, de
todas as questes relacionadas com a teraputica e com as prprias circunstncias.
4.2. ESQUEMAS PROPOSTOS (adultos e adolescentes)
Preferenciais
So as combinaes de anti-retrovirais consideradas como melhor escolha, por
apresentarem alta potncia virolgica, menor risco de toxicidade e/ou maior
comodidade de dosagem.

Alternativos
8

So as combinaes de anti-retrovirais que, apesar de virologicamente efectivas, foram

pouco avaliadas em estudos clnicos ou apresentam menor tolerabilidade e/ou maior
risco de toxicidade e de baixa adeso.
Regimes de 1 linha
VIH 1
2NITR+1NNITR
1 escolha D4T+3TC+NVP*
Estavudina+ Lamivudina+Nevirapina

Na grvida ZDV+3TC+NVP
Zidovudina+ Lamivudina +Nevirapina

Nos doentes com TB D4T+3TC+EFV

Estavudina +Lamivudina+Efavirenze

As combinaes fixas destes medicamentos tais como o Combivir (ZDV+3TC) e

Triomune (D4T+3TC+NVP) favorecem a adeso ao reduzirem o nmero de
comprimidos
Nos casos de falha teraputica, recomenda-se a mudana para uma segunda linha
teraputica com combinaes medicamentosas diferentes

Regimes de 2 linha
VIH 1
Genotipagem ou
2NIRT+IP
ZDV+DDI+NFV ou
Zidovudina+ Didanosina+Nelfinavir

(D4T+ddI) *+ NFV
Estavudina+ Didanosina+Nelfinavir
*Embora sejam as recomendaes da OMS, tendo em conta os efeitos secundrios a mdio e longo
prazo, essa associao dever ser substituda com a introduo do Tenofovir

Uma nova falha, impe individualizar e discutir a teraputica

Em Cabo Verde, dada a prevalncia elevada do VIH2, sobre o qual vrias
associaes so ineficazes, somos obrigados a abordar a teraputica anti-retroviral
num protocolo adicional a ser elaborado no quadro de um estudo.
Enquanto isso, os seguintes esquemas podero ser utilizados
Regimes de 1 linha

Regimes de 2 linha
VIH2

2NITR + 1 IP
ZDV+3TC+ LPV/rtv ou

2NITR + 1 IP
D4T + DDI + LPV/rtv

Zidovudina + Lamivudina + Kaletra

Estavudina+ Didanosina + Kaletra

D4T + 3TC + LPV/rtv

Estavudina +Lamivudina + Kaletra

4.3. SEGUIMENTO E ACOMPANHAMENTO DOS DOENTES EM TARV

O doente deve ser avaliado duas semanas aps o incio dos ARV, depois
mensalmente nos primeiros trs meses e em seguida cada trs meses.
O acompanhamento regular importante, pois permite verificar a eficcia do
tratamento, intervir atempadamente quando necessrio e reforar a adeso.
Todos os acontecimentos desde o incio dos ARV devem ser valorizados - infeces,
hospitalizaes, tratamentos associados, eventual gravidez.
O exame fsico deve ser minucioso e utilizando os dados anteriores como termo de
comparao.
Os exames laboratoriais, (ver anexo 1) permitem detectar os potenciais efeitos txicos
dos medicamentos, (ex anemia ao AZT), diagnosticar infeces oportunistas, realizar
mudanas de medicamentos dentro dos esquemas recomendados, avaliar a eficcia da
teraputica.

4.4.AVALIAO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO

1) SUCESSO TERAPUTICO
Deve-se considerar como resultado positivo, uma grande reduo da CV (>90% da
Carga Viral inicial nas primeiras quatro ou seis semanas ou>99% aps 12 - 16
semanas), seguida de manuteno em nveis baixos (abaixo de 10.00 cpias/ml).
2) FALHA TERAPUTICA
A falha de um esquema ARV definida como a deteriorao clnica e/ou degradao
dos parmetros laboratoriais imunolgicos e/ou virolgicos.
A progresso da infeco, a ocorrncia ou recorrncia de infeco oportunista depois
do incio do tratamento (aps pelo menos trs meses), so na maior parte das vezes
indicador de falha teraputica.
Os principais parmetros laboratoriais de insucesso teraputico so: a falta de
supresso da carga viral 04 a 06 meses depois do incio da teraputica, ou seu
aumento significativo (> 3 vezes o valor basal) aps reduo inicial, e/ou a baixa
persistente do valor da contagem de clulas T-CD4+ (pelo menos 40%) em dois
exames sucessivos.
O insucesso teraputico pode dever-se a diversas causas:
- no adeso ou adeso incorrecta do paciente ao tratamento;
- efeitos colaterais e toxicidade dos medicamentos;
- distrbios farmacocinticos (problemas de absoro, exigncias alimentares,
interaces medicamentosas, etc.);
- impacto de uma infeco benigna sobre os marcadores CD4+ e carga viral;
- potncia inadequada do regime anti-retroviral;
- resistncia viral prvia a um ou mais frmacos;
- outros factores desconhecidos.
10

ESTRATGIAS PARA MELHORAR A ADESO E A EFICCIA DA TERAPUTICA*

A adeso uma determinante importante no que se refere a intensidade e a durao

da supresso da carga viral. Alguns factores relacionados com menor adeso so:

M relao mdico -doente

A toxicodependncia activa a drogas e lcool

Doenas do foro psiquitrico

Nvel educacional baixo e iletrismo

A violncia domstica e a discriminao

O receio de efeitos metablicos e alterao da configurao corporal

Para melhorar a adeso recomendam-se as seguintes estratgias:

Negociar um esquema teraputico que o doente compreenda e aceite

Educar a famlia e os amigos prximos relativamente importncia da adeso

assim como envolv-los no plano de tratamento.

Adiar temporariamente o incio do tratamento em doentes em que se

identifique o risco de fraca adeso

Escolher um esquema simples, reduzindo o nmero de comprimidos e

de frequncia de doses

Ter em mente que o primeiro esquema prescrito aos doentes considerado

como a melhor oportunidade para o controlo a longo termo da replicao viral

4.5. CONDUTA EM CASO DE FALHA TERAPUTICA

1. Confirmar a falha. No se deve modificar o esquema com base num nico
exame laboratorial, nem apenas com base na clnica*.
2. Investigar a causa e corrigi-la quando possvel (nova avaliao clnico
laboratorial aps algumas semanas)
*Em doentes com doena avanada, durante o perodo de recuperao imunolgica aps o
incio de TARV eficaz, podem tornar-se aparentes as IO latentes e sem expresso clnica, por
falta de reconhecimento do sistema imunolgico. Nestas situaes (sndrome de reconstituio
imune), deve-se tratar a IO sem mudar os ARV.

11

No caso de intolerncia / toxicidade, deve-se substituir a droga responsvel por

outra com igual potncia e se possvel da mesma classe, mas antes tentar
viabilizar a sua utilizao. Cefaleias, nuseas, vmitos e dor abdominal, so
geralmente leves, respondem aos medicamentos e desaparecem normalmente
aps as primeiras semanas.

Considerar o peso do doente, eventual disfuno heptico/renal, interaces

medicamentosas.

Se a falha confirmada, antes da escolha de novo esquema considerar:

1. A existncia de resistncias cruzadas entre os ARV

2. A necessidade da adeso do doente
3. A troca completa o ideal. Caso isso no seja possvel, o novo esquema deve
conter pelo menos duas drogas novas.
4. Em doentes com duas ou mais falhas, o objectivo, embora difcil de alcanar,
continua a ser a reduo da virmia a nveis indetectveis.

12

5. TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL NA CRIANA

Embora a patognese do VIH e os princpios da TARV sejam similares nos adultos e
nas crianas, existem especificidades fisiolgicas clnicas e sociais que devem ser
consideradas quando se tratam crianas com ARV.
A eficcia da TARV nos adultos pode ser extrapolada para as crianas, mas elementos
da farmacocintica, formas de apresentao e facilidade de administrao requerem
consideraes especiais.
Nos pases de fracos recursos, h a considerar dificuldades no diagnstico precoce da
infeco nas crianas nascidas de mes VIH positivas, pois at os 12-18 meses,
podem persistir os anticorpos maternos, o que implica a necessidade de testes de
diagnstico mais complexos e dispendiosos.
Diagnstico
VIH Pode ser diagnosticado em algumas crianas de cerca de um ms de vida e em
todas as crianas aos seis meses, demonstrando-se o vrus por:

PCR qualitativo considerado o melhor

PCR quantitativo (carga viral )

Os anticorpos IgG maternos atravessam a placenta e persistem at aos nove a quinze

meses de idade.
O teste PCR pode ser feito:
s 48 horas de vida;
s 2 8 semanas;
Repetir aos 3 6 meses, se o teste inicial for negativo.
Qualquer teste positivo deve ser repetido imediatamente; conjuntamente, pedir a carga
viral.
De realar que a carga viral (CV) na criana tem nveis geralmente muito elevados e
persistem por muito mais tempo que no adulto, aps infeco primria. Ainda no
existe um consenso quanto utilizao da quantificao da CV para o incio da TARV.
Infeco in-tero, se PCR for positivo s 48 horas
Infeco durante o parto, se o teste for negativo s 48 horas e positivo depois.
Para crianas a partir dos 18 meses, o diagnstico feito com a pesquisa de
anticorpos, segundo as normas nacionais.

13

Infeco VIH na criana

1.

Criana infectada

a)
Criana < 18 meses de idade nascida de me VIH + ou conhecida como
sendo VIH +, que tenha dois resultados positivos em duas determinaes separadas
em um ou mais testes indicados antes.
b)
Criana 18 meses nascida de me VIH + ou infectada por produtos
sanguneos ou contacto sexual, que tenha anticorpo VIH, ou PCR positivo.

2.

Exposio Perinatal

Criana que no tenha os critrios supracitados, mas:

a)
seropositiva VIH (presena de AC) e tem < 18 meses
b)

3.

tem status desconhecido mas nascida de me VIH +

Criana no infectada por VIH

Criana que tenha dois ou mais testes de pesquisa de VIH negativos (PCR/p24) aps 1
ms de idade e um teste negativo aps os 4 meses de idade.

Classificao Peditrica VIH (CDC 1994)

Categorias Clnicas
Categoria
Imunolgica

N:
Sem Sinais/
Sintomas

A:
Sinais/
Sintomas
ligeiros

B:
Sinais/
Sintomas
Moderados

C:
Sinais/
Sintomas
severos

1.

Sem
Supresso

N1

A1

B1

C1

2.

Supresso
Moderada

N2

A2

B2

C2

3.

Supresso
severa

N3

A3

B3

C3

14

Categorias Imunolgicas (baseado na contagem de LT/CD4 +)

Idades
< 12 meses

Alterao
Imunolgica
Ausente
Supresso
Moderada

CD4 +
%
1500
25
750 1499
15-24

Supresso Grave <750

<15

1 5 Anos

5 Anos

CD4 +
%
1000
25
500-999
15-24

CD4 +
%
500
25
200-499
15-24

<500
<15

<200
<15

Classificao da Infeco VIH

A classificao da infeco pelo VIH utiliza sistema alfa-numrico baseando-se em
parmetros clnicos e imunolgicos, respectivamente, proposto pelo Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), em 1994, conforme os quadros abaixo.
Categorias Clnicas
I - Categoria N - Assintomtica
Ausncia de sinais e/ou sintomas; ou com apenas uma das condies da categoria A.
II - Categoria A - Sinais e/ou Sintomas Leves
Presena de 2 ou mais das condies abaixo, porm sem nenhuma das condies das
categorias B e C:
Iinfadenopatia (>O, 5 cm em mais de 2 cadeias diferentes);
hepatomeglia;
esplenomeglia; parotidite; e
infeces persistentes ou recorrentes de vias areas superiores (otite mdia ou
sinusite).
III Categoria B Sinais e/ou Sintomas Moderados

anemia (Hb < 8g/dl), neutropnia ( <1.000/mrn3) ou

trombocitopnia ( < 1 OO.OOO/mrn3), por mais de 30 dias;
meningite bacteriana, pneumonia ou sepsis;
15

candidose oral persistindo por mais de 2 meses;

miocardiopatia;
infeco por Citomegalovrus (CMV), antes de 1 ms de vida;
diarreia recorrente ou crnica;
hepatite; ,
estomatite pelo vrus Herpes simples (HSV) recorrente (mais do que 2
episdios/ano);
pneumonite ou esofagite por HSV com incio antes de 1 ms de vida;
herpes zoster, com 2 episdios ou mais de um dermtomo;
pneumonia intersticial linfoctica (LIP);
nefropatia;
nocardiose;
febre persistente (> 1 ms);
toxoplasmose antes de 1 ms de vida; e
varicela disseminada ou complicada.

IV - Categoria C Sinais e/ou Sintomas Graves

Crianas com quaisquer das condies listadas abaixo, com excepo de LIP

Infeces bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes ( confirmadas por cultura,

2 episdios em intervalo de 1 ano): septicmia, pneumonia, meningite, infeces
osteo-articulares, abcessos de rgos internos;
candidose esofgica ou pulmonar; .coccidioidomicose disseminada;
criptococose extra-pulmonar;
criptosporidase ou isosporase com diarreia (> 1 ms);
CMV em locais alm do fgado, bao ou linfonodos, a partir de 1 ms de vida;
encefalopatia pelo mv (achados que persistem por mais de 2 meses), em razo
de:
a) dficit do desenvolvimento neuropsicomotor;
b) evidncia de dficit do crescimento cerebral ou microcefalia adquirida
identificada por medio do permetro especfico ou atrofia cortical mantida em
tomografia computadorizada ou ressonncia magntica sucessiva de crnio; e
c) dficit motor simtrico com 2 ou mais dos seguintes achados: paresias,
reflexos patolgicos ataxia e outros.
Infeco por HSV: lceras mucocutneas com durao superior a I ms ou
pneumonite ou esofagite (crianas >1 ms de vida);
Histoplasmose disseminada;
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium por outras espcies, disseminadas: Mycobacterium avium ou M.
Kansae; pneumonia por Pneumocystis carinii;
Salmonelose disseminada recorrente;
Toxoplasmose cerebral com incio aps o 1 ms de vida;
16

Sndrome da caquexia, manifestada em:

a) perda de peso > 10% do peso anterior; ou
b) queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a idade; ou
c) peso abaixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas; e
d) diarreia crnica (durao superior a 30 dias); ou
e) febre por 30 dias ou mais, documentada.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Sarcoma de Kaposi; e Linfoma primrio do crebro e outros linfomas

Terapia anti-retroviral
As decises para iniciar o tratamento antiviral baseiam-se:

No conhecimento sobre a histria natural da infeco pelo VIH em

crianas que tm um espectro amplo variando de progressores rpidos
(cerca de 20 %) a no progressores; a maior parte (cerca de 70%)
apresenta um padro de evoluo intermediria, em que predominam
sintomas/sinais leves nos primeiros 5 anos de vida; cerca de 10- 15 %
tem progresso lenta e livre de sintomas at os 8 anos de idade.

Estudos de combinao teraputica em crianas com doena avanada

Extrapolao de estudos feitos em adultos

As consideraes que pesam na deciso de iniciar tratamento agressivo precoce

so:

Alta carga viral no 1 ano de vida

Falta de controlo imunolgico sobre a replicao viral no 1 ano
Possibilidade de reconstituio imune com o controlo teraputico da
replicao viral
Os efeitos severos da doena no crescimento e desenvolvimento
neurolgico

O tratamento precoce com regimes completamente supressivos deve ser ponderado

levando em considerao o limitado nmero de drogas com formulao peditrica, o
conhecimento limitado sobre farmacologia e segurana a longo prazo, as dificuldades
de adeso aos regimes complicados (especialmente quando existam outras
dificuldades no seio da famlia afectada.), o risco de emergncia de resistncias,
complicaes metablicas e outros efeitos adversos das drogas.
Actualmente, no existem estudos conclusivos que demonstram o benefcio do TARV
precoce na ausncia de sintomatologia clnica e imuno-supresso.

17

Tratamento Recomendado
Quando iniciar:

Crianas com sintomas associados com a infeco VIH (condies definidoras

de SIDA)
Crianas com evidncia de supresso imunolgica ( categorias 2 ou 3 ).
Considerar o tratamento em crianas com menos de 12 meses seguindo os
mesmos parmetros utilizados para outras idades
Crianas com mais de um ano de idade com CV >100.000cp/ml

Manuseio da infeco em crianas assintomticas

Considerar os seguintes factores para o incio do tratamento:
O aumento da carga viral ,aproximando-se de 100000 cp/ml
O declnio rpido da % de CD4
Desenvolvimento de sintomas clnicos
A possibilidade de adeso ao tratamento
Deferir o tratamento naquelas crianas cuja probabilidade de progresso seja baixa
(carga viral baixa, e CD4 normal).

Quadro de indicaes para incio de terapia anti-retrovral em crianas VIH

infectadas, de acordo com a classificao do CDC/94
Alterao
N
B
C
A
imunolgica
N1
A1
B1
C1
Ausente (1)
N2
A2
B2
C2
Moderada (2)
N3
A3
B3
C3
Grave (3)
Legenda: N1 e A1, no tratar
N2 e B1, considerar tratamento (dependendo da evoluo clnico-laboratorial)
Tratar as restantes categorias.

18

REGIME TERAPUTICO
REGIME

VIH1

VIH2

ZDV+3TC +(NVPou EFZ)* ZDV+3TC+LPV/r

Linha 1

Zidovudina+ Lamivudina
+Nevirapina ou Efavirenze

Zidovudina+Lamivudina +Lopnavir/Ritonavir
(enquanto no estiver aprovado o
tratamento no quadro do protocolo de
estudo)

D4T+DDI+LPV/r tv
Linha 2

Estavudina+ Didanosina +
Lopinavir/Ritonavir

D4T+DDI+NFV
Estavudina+Didanosina+Nelfina
vir

Linha 3 (resgate)

Genotipagem

* NNRTI de eleio Se <3 anos ou <10kg :NVP

Se 3anos ou >10 kg :NVP ou EFV
**Nas crianas capazes de ingerir cpsulas ou quando as frmulas actuais em cpsulas permitem
dosear correctamente a partir da superfcie corporal (S.C.) e do peso, outras opes para substituir LPV/r
so SQV/r ou IDV/r.

AVALIAO DO TRATAMENTO
O sucesso teraputico pode ser avaliado por determinao de CV e contagem
percentual de CD4 (aumento de 5% para os doentes na categoria 3 e manuteno ou
elevao para as categorias 1 ou 2).
de extrema importncia o uso de parmetros clnicos como a retomada de
crescimento estato-ponderal, do desenvolvimento neuro-psicomotor e o controle das
complicaes clnicas da infeco na determinao do sucesso teraputico.
A eficcia teraputica dever ser avaliada entre 8 a 12 semanas.
A mudana teraputica indicada nas situaes de toxicidade, intolerncia e falha
teraputica.
Falha teraputica
Critrios clnicos: deteriorao neurolgica
falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuro-psicomotor
mudana de categoria clnica

Critrios imunolgicos: a) mudana de categoria imunolgica

b) na categoria imunolgica 3, a diminuio persistente
5% de TCD4+.
c) reduo > 20% na contagem absoluta ou percentual
de TCD4+ em pelo menos 2 determinaes seriadas.

Critrios virolgicos : a) crianas < 2 anos - alteraes da CV (aumento

persistente, 5 vezes superior ultima CV)
b) crianas>2anos- alteraes > 3 vezes (a ltima CV)

19

c) resposta virolgica < a minimamente aceitvel aps 812 semanas de TARV (reduo < a 1log em relao ao valor inicial).

20

Esquema e posologias para o tratamento anti-retroviral nas crianas

MEDICAMENTOS

Ao levantar-se

Pequeno almoo

Almoo

Jantar

Ao deitar-se

07H00

8H00

13H00

20H00

23H00

1 escolha

Criana com VIH1

Esquema Zidovudina (Suspenso oral, 10mg/ml, frs 100
geral
ml)
Lamivudine (Soluo oral, 10mg/ml, frs 100 ml)

135-270 mg/m2 S.C.

4 mg/Kg de peso

Nevirapina (Suspenso oral, 10mg/ml, frs 240

ml)
Se tuber- Zidovudina (Suspenso oral, 10mg/ml, frs 100
culose
ml)
Lamivudine (Soluo oral, 10mg/ml, frs 100 ml)

120-200 mg/m2 S.C.

135-270 mg/m2 S.C.
4 mg/Kg de peso

135-270 mg/m2
S.C.
4 mg/Kg de peso
120-200 mg/m2
S.C.
135-270 mg/m2
S.C.
4 mg/Kg de peso
13-14Kg: 200mg;

Efavirence (Cp. 200mg)

15-19Kg: 250 mg

20-24 Kg: 300 mg; 25-32,5 Kg: 350 mg

2 escolha

32,5 -39Kg: 400mg; > ou = 40Kg: 600mg

Ou

Estavudina (Soluo oral, 1mg/ml, frs 200ml)

Didanosina (comp. 200mg)[i] 1H antes ou 2H
depois alimentao

Estavudina (Soluo oral, 1mg/ml, frs 200ml)

Didanosina (comp. 200mg)1H antes ou 2H
depois alimentao.

1 mg/Kg

se > 30Kg: 30mg

se > 30Kg: 30mg

90-120 mg/m2

Kaletra (133,3mg Lopinavir +33,3mg ritonavir)

Ou

1 mg/Kg

90-120 mg/m2
230mg
Lopinavir/m2
1 mg/Kg

230mg
Lopinavir/m2
1 mg/Kg

se > 30Kg: 30mg

se > 30Kg: 30mg

90-120 mg/m2

Nelfinavir (comp. 250 mg) No ultrapassar

750mg/dose
Criana com VIH2
Esquema Zidovudina (Suspeno oral, 10mg/ml, frs 100
geral
ml)
Lamivudine (Soluo oral, 10mg/ml, frs 100 ml)
Kaletra (133,3mg Lopinavir +33,3mg ritonavir)

90-120 mg/m2
30mg/Kg

135-270 mg/m2 S.C.

30mg/Kg 30mg/Kg

4 mg/Kg de peso

135-270 mg/m2
S.C.
4 mg/Kg de peso

230mg
Lopinavir/m2

230mg
Lopinavir/m2

Clculo da superfcie corporal em m2: ((peso em Kg x 4) + 7) / (peso em Kg + 9)

[i] Se criana com menos de 90 dias de vida: 50 mg/m2 de 12 em 12 horas.

21

6. Profilaxia da Transmisso Vertical do VIH e

Terapia anti-retroviral na Gestante
Nos pases desenvolvidos, a ampla implementao de intervenes para a
reduo da transmisso vertical do VIH, principalmente a administrao de ARV,
cesarianas programadas e substituio do aleitamento materno pelo artificial,
resultaram na reduo significativa da incidncia dos casos de SIDA nas crianas (de
20 para 1% nalguns pases).
A despistagem do VIH deve ser sistemticamente proposta a todas as grvidas
na primeira consulta, durante sesso de aconselhamento pr-teste colectivo e/ou
individual.
Em 1994, os resultados de protocolo 076 do AIDS Clinical Trial Group comprovaram
que o uso de Zidovudina (AZT) reduz a transmisso vertical do VIH em 67.5% quando
usado durante a gestao, trabalho de parto, parto e pelos recm-nascidos que foram
alimentados exclusivamente com frmula infantil. A transmisso vertical reduzida
mesmo quando a introduo do AZT feita tardiamente na gravidez ou apenas no
recm-nascido (RN), at 48h aps o parto.
A maioria dos casos da transmisso materna infantil do VIH (cerca de 65%)
ocorrem durante o trabalho de parto e parto, e restante (35%) ocorrem durante a vida
intra-uterina, principalmente nas ltimas semanas da gestao. O aleitamento materno
representa um risco adicional de transmisso de 7 a 22%.
A carga viral elevada e longa durao de monoterapia tm sido associadas a
maior ocorrncia de mutaes que conferem resistncia Zidovudina.
Em comparao a outras drogas a resistncia a Zidovudina desenvolve-se
lentamente. Ela no foi verificada em mulheres que fizeram uso de esquemas curtos
desta droga para a preveno da transmisso materno-infantil (PTMI).
A Nevirapina tambm eficaz, mas a sua utilizao em monoterapia leva ao
desenvolvimento de mutaes associadas resistncia viral aos inibidores da
transcriptase reversa no nucleosdeos.
Dados de alguns estudos indicam que a Zidovudina, Lamivudina e Nevirapina
apresentam excelente passagem transplacentria. A Didanosina tambm atravessa a
placenta, porm em menor grau. Os inibidores da Protease atingem baixos nveis de
concentrao no cordo umbilical.
A associao da Didanosina e Estavudina deve ser evitada durante a gravidez
devido ao risco de desenvolvimento da acidose lctica fetal.
necessrio monitorizar a gestante com hemograma, plaquetas enzimas
hepticas antes de iniciar a TARV e depois mensalmente.
Caso for imprescindvel suspender temporariamente os antiretrovirais (ex:
nuseas e vmitos do 1 trimestre de gestao) os mesmos devero ser suspensos
conjuntamente e posteriormente reintroduzidos da mesma forma para se evitar o
desenvolvimento de resistncia viral.
Preconiza-se actualmente que nas gestantes com carga viral >10.000 cpias por
ml, o uso de esquema profiltico com trs drogas com o objectivo de diminuir o risco
de desenvolvimento de resistncia viral.

22

Efavirenze e Hidroxiureia esto proscritos durante a gestao devido ao

potencial teratognico.
A Nevirapina atravessa bem a barreira placentria e deve ser considerada nos
casos de incio de TARV em idade gestacional avanada. No entanto deve ser evitada
em pacientes com carga viral elevada e/ou baixo potencial de adeso.

FACTORES QUE CONDICIONAM A TRANSMISSO

Carga Viral;
Gentipo e fentipo viral;
Estado clnico e imunolgico da gestante;
Presena ou no de IST e outras infeces;
Estado nutricional da gestante;
Uso de drogas ilcitas;
Pratica sexual desprotegida;
Durao da ruptura das membranas ( > 4horas )
Via de parto;
Presena de hemorragias intra-parto;
Prematuridade;
Baixo peso ao nascer;
Aleitamento materno;
O uso do TARV combinado capaz de reduzir significativamente a carga viral
plasmtica do VIH

Esquema Profilctico
Me VIH 1, sem critrio para TARV ZDV + NVP
Esquema Teraputico
ZDV+3TC+NVP*
Me VIH 1, com critrio para TARV D4T+3TC+NVP**
ZDV+3TC+NFV * * *
* Esquema geral
* * Gravidez + anemia
* * * Grvidas com grande imunosupresso (CD4< 200 c/ml, infeco oportunista)
carga viral elevada (> 100.000 c/ml)
necessidade de iniciar TARV precocemente (antes da 28 semana)

A transmisso vertical do VIH2 muito baixa ( volta de 5%) sem tratamento e por
outro lado no existem esquemas com eficcia comprovada pelo que a profilaxia
nesses casos deve ser cuidadosamente ponderada (encaminhar ao servio de
referncia).

23

SITUAES POSSVEIS
1 caso
Idade gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral *quando disponvel

<14 semanas
assintomtica
no
Colheita de sangue
Colheita de sangue

Conduta: iniciar AZT (300mg de 12-12h) aps 28 semana a qual ser associada uma
dose nica de Nevirapina 200 mg VO no inicio do trabalho de parto. Se necessrio,
introduzir a triterapia, de acordo com os resultados (CD4/ CV)

2 caso
Idade gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral [quando disponvel)

14-27 semanas
assintomtica
no
>350 cl/ml
< 10.000

Conduta: aps 28 semanas, iniciar AZT (300mg de 12-12h) a qual ser associada
Niverapina 200mg VO no inicio do trabalho de parto ou TARV combinado se CV entre
1.000-10.000.

3 caso
Idade gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral [quando disponvel)

14-27 semanas
assintomtica
no
>350 cl/ml
> 10.000

Conduta: iniciar TARV combinado

4 caso
Idade gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral [quando disponvel)

>28 semanas
assintomtica
no
>350 cl/ml
< 1.000 cpias

Conduta: iniciar AZT (300mg de 12-12h) associar Nevirapina 200mg no inicio do

trabalho de parto
24

5 caso
Idade gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral [quando disponvel)

>28 semanas
assintomtica
no
>350 cl/ml
> 1.000 cpias

Conduta: iniciar TARV combinado com esquema que inclua AZT

6 caso
Idade gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral [quando disponvel)

indiferente
sintomtica
no
<350 cl/ml
indiferente

Conduta: terapia ARV combinada com esquema que inclua AZT.

7 caso
Idade gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral [quando disponvel)

indiferente
Paciente sob ARV
sim
Indiferente
indiferente

Conduta: imediata reavaliao clnica, imunolgica e virulgica, com o objectivo de

adequar o esquema ARV caso este contenha droga contra-indicada.

25

VIA DO PARTO
H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical (TV), ocorrem
tardiamente na gravidez, no peri-parto e parto. Assim, o momento mais adequado para
agir reduzindo o risco da TV o fim da gravidez.
O parto por cesariana, quando realizado de forma electiva, ou seja, estando as
membranas ntegras e antes do inicio do trabalho de parto reduz a TV.
Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento de gestantes VIH
positivas devero ser includos exames para monitorizar a situao imunolgica contagem CD4 e carga viral- (quando possvel), realizados no incio do prnatal e pelo
menos no perodo prximo do parto (34 semana), para se definir a via de parto.
Em doentes com carga viral desconhecida, ou > 1000c./ml, (determinada com
34 semanas), mesmo tendo trabalho de parto iniciado, a operao cesariana dever
ser a via de parto desde que a dilatao cervical seja < a 3 - 4 cm e as membranas
amniticas estejam integras.
Em doentes com carga viral indetectvel ou < 1000 cpias, o parto deve ser
vaginal, a no ser que haja contra-indicao obsttrica.
Uma vez optada pela cesariana programada, as seguintes condies devem ser
observadas:.
Confirmao da idade gestacional para prevenir a prematuridade iatrognica.
Programar o dia de parto entre 38e 39 semanas.
No momento do internamento, deve ser previsto o tempo necessrio para a
administrao prvia do AZT, que deve ser iniciada 3 horas antes do incio da
cesariana.
importante tentar proceder o parto impelicato (retirada do RN com a bolsa de
gua ntegra).
QUIMIOPROFILAXIA NO MOMENTO DO PARTO
AZT IV 2mg/kg na 1 h, seguido de 1 mg/kg/h (at o clampeamento do cordo)+
Nevirapina (NVP) 200 mg VO no inicio do trabalho de parto
Em alternativa AZT 300 mg VO 3/3h (at o clampeamento do cordo) + NVP 200 mg
VO no inicio do trabalho de parto
MANEJO DO PARTO VAGINAL
Evitar a episiotomia.
Evitar a permanncia de bolsa rota por um perodo > 4 horas.
Evitar toques frequentes
Evitar trabalho de parto prolongado
Evitar manobras invasivas (frceps , uso de ventosa )
Ligar o cordo, sem ordenha, imediatamente aps a expulso do RN.
.

26

QUIMIOPROFILAXIA no recm-nascido
O RN de me VIH positivo, deve receber ZDV oral o mais cedo possvel, de preferncia
nas primeiras 8 horas ps-parto, (no h vantagem na administrao de ZDV aps 48 h
de vida) devendo ser mantido durante seis semanas. A dose habitual de 2mg/Kg de
peso de 6 em 6 horas.
CUIDADOS COM RECM NASCIDOS

Lavar imediatamente o RN com gua e sabo

Aspirar delicadamente as vias areas, evitando traumatismo
Realizar hemograma completo, devido a possibilidade de ocorrncia de anemia
(AZT!)
Assegurar o acompanhamento por pediatra capacitado
No permitir a amamentao (disponibilizar aleitamento artificial)

27

7. PROFILAXIA PS EXPOSIO ACIDENTAL

A MELHOR PROFILAXIA O RESPEITO PELAS NORMAS DE BIOSSEGURANA
A observao de cuidados, em funo do bom senso, constitui para o profissional de
sade o principal meio de defesa contra toda contaminao por produtos biolgicos.
Se respeitarmos as medidas de prudncia na higiene pessoal, na limpeza do local de
trabalho e na manipulao correcta dos produtos, evitamos acidentes, ferimentos e
infeco.
A tomada de deciso para a profilaxia e o esquema ARV a ser utilizado, dependem do
tipo de exposio (pele intacta ou no, exposio percutnea, mucosa), do volume de
material biolgico, picada superficial ou no, calibre da agulha, etc...

FLUXOGRAMA
Exposio
ocupacional de risco
para VIH

Teste rpido no paciente-fonte mediante

consentimento

Positivo

1. Iniciar quimioprofilaxia
(QP) para VIH no
acidentado
2. Encaminhar amostra ou
paciente fonte, para
esclarecimento
diagnstico
3. Encaminhar o
acidentado para
acompanhamento
clinico-laboratorial

Fonte desconhecida

Negativo

No iniciar
QP

Iniciar QP

28

Lavagem exaustiva com gua e sabo, no caso de exposio percutnea

Se exposio em mucosas, lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica
Avisar o responsvel do servio e fazer a declarao do acidente
Sempre que possvel, fazer a serologia da fonte infectante (testes rpidos!)
Fazer de imediato a serologia do acidentado e repetir na 6 semana, 3 e 6 ms
Quando indicada, iniciar a profilaxia, o mais cedo possvel (1-2 horas aps
exposio), no devendo ultrapassar 48 horas.
Manter quimioprofilaxia por 30 dias
Sexo protegido (ou abstinncia) at o 6 ms

Obs: no caso de mulher exposta, deve-se descartar eventual gravidez, e caso esteja
amamentando, deve-se suspender o aleitamento.
ESQUEMA
2 INRT+ 2 IP

1 escolha: AZT+ 3TC+ LPV/RTV

Em caso de alergia avaliar utilizao de :
D4T+ 3TC+ LPV/RTV ou
D4T+ DDI+ LPV/RTV

ESTUPRO E OUTRAS FORMAS DE EXPOSIO SEXUAL

A eficcia do uso de profilaxia ARV em situaes de exposio sexual ainda no

est determinada.
Entretanto, somente em situaes de exposio sexual que envolvem violncia, como
estupro ou aquelas em que acidentalmente um(a) parceiro(a) sabidamente VIH positivo
expe o(a) outro(a), com serologia negativa, o uso de quimioprofilaxia deve ser
considerado.
O esquema profilctico o mesmo utilizado em exposio acidental.

29

ADENDAS
Adenda n 1
Avaliao inicial do paciente com infeco VIH

I - Teste VIH e confirmao

II Histria Clnica
-

Sinais e sintomas actuais

Histria da doena actual

Comportamentos de risco

Histria patolgica pregressa: doenas, hospitalizaes, intervenes cirrgicas,

transfuses, histria gineco/obsttrica, doenas psquicas

Vacinas

Medicaes

Histria social: alimentao, hbitos alcolicos, tabgicos, habitao

Reviso de sistemas

III Exame fsico, em particular:

Peso
Orofaringe
Pele e anexos
Gnglios perifricos
Exame urogenital
Exame neurolgico sumrio e status mental

IV Avaliao laboratorial
a) Inicial
-

Serologia VIH com confirmao

30

Hemograma com diferencial. Plaquetas

Contagem de clulas T-CD4+ (valores percentuais e absolutos)

Carga viral plasmtica quando possvel (em cpias/ml e sua variao em valor
logartmico)

Testes de funo heptica (GOT, GPT, F. alcalina)

Testes de funo renal (Ureia, Creatinina)

Perfil lipdico (Colesterol HDL e LDL, Triglicridos)

Glicose em jejum

Serologia para Hepatites B (AG-Hbs) e C (anti-HCV)

Serologia de Sfilis (VDRL e TPHA)

Teste de Papanicolau

Rx do trax

Serologia de Toxoplasmose e CMV

b) Controles
-

Carga viral confirmada sempre que possvel 2 4 semanas depois do incio do

TARV, e depois de 3/3 ou de 4/4 meses se estvel

Contagem de clulas T-CD4+ de 3/3 ou 6/6 meses

Hemograma Plaquetas de 3/3 ou 6/6 meses

Provas bioqumicas (funo heptica, renal, perfil lipdico, glicose em jejum) de

3/3 ou de 4/4 meses.

Serologia VIH Confirmao da infeco VIH antes do incio do TARV

Hemograma Essencial para a deteco de uma possvel Anemia antes do

incio de esquemas teraputico com AZT.
A Anemia, Leucopenia e Trombocitopenia so complicaes frequentes da
infeco VIH.
Repetir de 3/3 ou de 6/6 messes associados contagem das clulas T-CD4+ ou
com maior frequncia se registar anemia, neutropenia ou trombocitopnia.
31

Contagem de clulas T-CD4+ - fundamental para estabelecer o estado da

doena, decidir sobre a teraputica e para determinar a profilaxia de infeces
oportunistas. Em indivduos saudveis os valores mdios dos linfocitos T-CD4+
variam entre 800 1050/mm3. Estes valores sofrem variaes conforme a
tcnica utilizada, flutuaes dirias, ou por influncia de doenas intercorrentes.
Os valores percentuais dos linfcitos T-CD4+ esto menos sujeitos a variaes.

LINFCITOS T-CD4+
Valores absolutos
>500/mm3
200 500/mm3
<200/mm3

Valores percentuais
29
14 28
<14

Provas bioqumicas Funo heptica, funo renal, perfil lipdico e glicose em

jejum, permitem a vigilncia do uso de medicamentos anti-retrovirais.

Serologia das Hepatites B e C Para excluir co-infeco HBV e HCV

Serologia de Sfilis Rastreio na avaliao inicial e anualmente nos indivduos

com vida sexual activa.
Os testes VDRL positivos devem ser confirmados com um teste TPHA.

Teste de Papanicolau Recomendado para todas as mulheres na avaliao

inicial, seis meses depois e, a seguir anualmente.

Rx do Trax

V- ACONSELHAMENTO

32

Adenda n2
INDICAES PARA A DETERMINAO DA CARGA VIRAL
(TESTE VIH RNA plasmtico)
INDICAES CLNICAS

INFORMAO

USO

Sndrome sugestivo de infeco Estabelece o diagnstico

VIH aguda
quando
o
teste
de
anticorpos VIH negativo
ou indeterminado

Diagnstico

Avaliao inicial dos casos Estabelecimento de CV de Deciso de iniciar

novos
de
infeco
VIH base
protelar a teraputica.
diagnosticados

Cada 3 4 meses em
pacientes que no esto em
tratamento.

iniciar

2 8 semanas depois do incio Avaliao inicial da eficcia Deciso de manter

da TARV.
dos medicamentos.
mudar a teraputica.

ou

3 4 meses depois do incio do Efeito

mximo
TARV.
teraputica.

da Deciso de manter
mudar a teraputica.

ou

nos Durabilidade do efeito anti- Deciso de manter

retroviral.
mudar a teraputica.

ou

Cada 3 4 meses
pacientes em tratamento

Alteraes da CV.

Alteraes clnicas ou declnio Associada a CV

significativo das clulas T-CD4+ alterao ou estvel.

Deciso de
teraputica.

ou

em Deciso de continuar,
iniciar
ou
mudar
a
teraputica.

33

Adenda n 3

ANTI-RETROVIRAIS
Categorias, nomes, abreviaturas, apresentao e dosagens para adultos
Nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NITR)
ABREVIATURA
AZT, ZDV

APRESENTAO

Didanosina (Videx)

DDI, ddl

Comp. 25, 50 , 100, 150 mg

400 mg / dia (em jejum)

(250 mg / dia se < 60 Kg)

Estavudina (Zerit)

d4T, D4T

Caps. 15, 20, 30, 40 mg

40 mg 2 x / dia (> 60 Kg)

30 mg 2 x / dia (< 60 Kg)

3TC

Comp. 150 mg

150 mg 2 x / dia

AZT / 3TC

Comp. 300 / 150 mg

300 mg AZT e 150 mg 3TC

2 x / dia

NOME
Zidovudina (Retrovir)

Lamivudina (Epivir)
Zidovudina/Lamivudina
(Combivir)
Combinao 2NITR +
1NNITR :
Zidovudina / Lamivudina /
Nevirapina

AZT / 3TC / NVP

Caps. 100, 200, 300 mg

Comp. 300 / 150 / 200 mg

DOSE
300 mg

2 x / dia

1 comprimido 2 x/dia

34

ANTI-RETROVIRAIS
Categorias, nomes, abreviaturas, apresentao e dosagens para adultos

No-nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NNITR)

NOME
Efavirenze (Sustiva, Stocrin)

ABREVIATURA

APRESENTAO

EFV

Caps. 200, 600 mg

DOSE
600 mg

(ao deitar)

Nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NITR)

Nevirapina (Viramune)

NVP

Comp. 200 mg

200 mg durante 14 dias

e depois 200 mg 2 x /
dia

35

Inibidores da protease (IP)

NOME
Nelfinavir (Viracept)

Indinavir (Crixivan)

Lopinavir / Ritonavir
(Kaletra)
Saquinavir

ABREVIATURA

APRSENTAO

DOSE

NFV

Comp. 250 mg

1250 mg 2 x / dia (s refeies)

ou 750 mg 3 x / dia

IDV

Caps. 400 mg

800 mg 3 x / dia (com estmago

vazio)

LPV / RTV

Caps. 133,3 / 33,3 mg

400 / 100 mg 2 x / dia (s

refeies)

SQV/rtv

36

Caractersticas dos nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NITR)

Nome genrico
Nome comercial

Zidovudina (AZT,
AZT)
(Retrovir)

Apresentao

Caps. 100, 200, 300 mg

Em combinao com
3TC (Combivir)

Comp. 25, 50, 100,

150 mg

Estavudina (d4T, D4T) Lamivudina

(3TC)

(Zerit)
(Epivir)
Caps. 15, 20, 30, 40 mg

Comp. 150 mg
Em combinao
com
AZT (Combivir)

200 mg

Doses recomendadas

Efeito dos alimentos

Efeitos adversos

3 x / dia
ou
300 mg 2 x / dia
ou como
Combivir 1comp. 2 x /
dia

Didanosina (DDI,
ddl)
(Videx)

Independente das
refeies

Anemia neutropnia
Intolerncia
gastrointestinal

> 60 Kg : 400 mg / dia

< 60 Kg : 250 mg / dia

> 60 Kg : 40 mg 2 x / dia
< 60 Kg : 30 mg 2 x / dia

Tomar hora antes ou

2 horas depois das
refeies

Independente das
refeies

Pancreatite
Neuropatia perifrica
Nuseas
Vmitos e diarreia

Neuropatia perifrica

150 mg 2 x / dia
ou como
Combivir
1comp. 2 x / dia

Independente
das refeies

Toxicidade
mnima

37

Caractersticas dos no nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (NNITR)

Nome genrico
Nome comercial
Apresentao
Doses recomendadas

Efeito dos alimentos

Efeitos adversos

Efavirenze (EFV)
(Sustiva, Stocrin)

Nevirapina (NVP)
(Viramune)

Caps. 200, 600 mg

Comp. 200 mg

600 mg

(ao deitar)

200 mg durante 14 dias

e depois 200 mg 2 x / dia

Evitar refeies com muita gordura

Independente das refeies

Exantema
Sintomas do SNC1
Aumento das transaminases

Exantema
Aumento das transaminases
Hepatite

1: Zumbidos, sonolncia, insnias, pesadelos, confuso mental, dificuldade de concentrao, amnsia,

despersonalizao, alucinaes, depresso e euforia, evoluindo durante duas semanas

38

Caractersticas dos inibidores da protease (IP)

Nome genrico

Nelfinavir (NFV)

Indinavir (IDV)

Nome comercial

(Viracept)

(Crixivan)

Apresentao

Doses recomendadas

Efeito dos alimentos

Comp. 250 mg
1250 mg 2 x / dia (s
refeies)

ou 750 mg 3 x / dia

Tomar com as refeies

ou com um lanche

Diarreia

Efeitos adversos

Caps. 400 mg
800 mg 3 x / dia no tomar junto
com
ddl (separar as does de ddl de uma
hora)
Tomar 1 hora antes ou 2 horas
depois das refeies
Pode-se tomar com leite magro ou
com refeio ligeira sem gorduras
Litase renal
Intolerncia gastrointestinal
Hiperbilirrubinmia (directa)

Lopinavir + Ritonavir
(LPV / RTV)
(Kaletra)
Caps. 133,3 / 33,3 mg
400 / 100 mg 2 x / dia

Tomar com as refeies

Intolerncia
gastrointestinal

Todos os IP podem produzir hiperglicmia, redistribuio da gordura corporal e anormalidades dos lpidos, possvel aumento
dos episdios hemorrgicos em hemoflicos

39

Caractersticas dos inibidores da protease (IP)

Adenda n 4

INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE ARV

NVP
NVP
EFV
RTV
IDV
SQV

EFV

IDV

LPV

NFV

SQV

Nveis LPV55%

Nveis NFV

Nveis SQV de 25%

IDV 31% IDV

1000mg 3/dia

Nveis LVP
EFV

Dose habitual

no recomendada

IDV 2 a 5

+++

++

++

IDV 50%,
NFV80%

Dados insuficientes

EFV 25%
IDV 28%

SQV5
NFV20%

40

INTERACES MEDICAMENTOSAS ENTRE I.P. E OUTROS FRMACOS

FRMACOS

NFV

APV

LPV

Antifngicos cetoconazol Sem ajuste de dose

Em investigao

LPV 30% ,C 3

Agentes hipolipemiantes

Evitar uso
concomitante de
estatinas

Evitar uso
concomitante

Apenas usar atorvastina

/pravastatina com precauo

Tuberculostticos
Rifampicina
Rifabutina

CI
Ajustar dose

Evitar
Ajustar dose

Evitar
Diminuir dose rifabutina

Contraceptivos orais

Evitar estradiol

Nveis alterados usar

mtodos alternativos

estradiol usar mtodos

alternativos ou adicionais

Anticonvulsivantes
(fenobarbital, fenitona
carbamazepina)
Metadona

D / Monitorizar nveis

D / monitorizar

Desconhecido/monitorizar

Vrios

monitorizar

Dados no disponveis

Sindenafil no exceder Sindenafil no exceder

25 mg/48h
25 mg/48h

Sindenafil no exceder
25 mg/48h

41

DROGAS RELACIONADAS COM O VIH, COM EFEITOS TXICOS SOBREPONVEIS

Neuropatia

pancreatite

perifrica

Toxicidade

Toxicidade

renal

Heptica

exantema

diarreia

Efeitos
oculares

Cidofovir

Didanosina

Cotrimoxazol

Adefovir

Efavirenze

Abacavir

Didanosina

Didanosina

Cotrimoxazol

Isoniasida

Didanosina

Aminoglicosidos

Fluconazol

Amprenavir

Clindamicina

Etambuctol

citostaticos

Estavudina

Lamivudina

Anfotericina-B

Isoniazida

Cotrimoxazol

Nelfinavir

Rifabutina

dapsona

Zalcitabina

(crianas)

Cidofovir

Itraconazol

Dapsona

Ritonavir

cidofovir

flucitosina

pentamidina

Foscarnet

Cetoconazol

NNITR

Lopinavir/r

ganciclovir

ritonavir

Indinavir

Nevirapina

sulfadiazina

hidroxiureia

estavudina

Pentamidina

NITR

interferon

IP

primaquina

Rifabutina

pirimetamina

Rifampicina

ribavirina
rifabutina
sulfadiazina
trimetotrexato
zidovudina

42

Sntese dos esquemas de tratamento anti-retroviral para adultos

MEDICAMENTOS

2 escolha

1 escolha

Paciente com VIH1

Esquema geral

Pequeno almoo

Almoo

Jantar

Ao deitar-se

07H00

8H00

13H00

20H00

23H00

Estavudina+ Lamivudina
+Nevirapina(40+150+200 mgs)

1 comp.

1 comp.

Adulto com
tuberculose

Estavudina +Lamivudina (40+150 mgs)

1 comp.

1 comp.

ou

Zidovudina (300mg),
Didanosina (200 mg)

e Efavirenze (200 mg)

2 cps.
1 comp.

1 comp.

5 comp.
1 caps.

5 comp.
1 caps.

e Nelfinavir (250 mg)

5 comp.

5 comp.

Zidovudina + Lamivudina (300+150 mgs)

1 comp.

1 comp.

(serve tambm para

grvida VIH2)

Kaletra (133,3mg Lopinavir+33,3mg ritonavir)

3 comp.

3 comp.

ou

Estavudina +Lamivudina (40+150 mgs)

e Kaletra (133,3mg Lopinavir+33,3mg ritonavir)
Estavudina (40 mg),
Didanosina (200mg)

1 comp.
3 comp.
1 comp

1 comp.
3 comp.
1 comp.

3 comp.

3 comp.

1 comp.

1 comp.

1 comp.

1 comp.

1 comp.

1 comp.

5 comp.

5 comp.

ou

Paciente com VIH2

Ou

2 escolha

1 escolha

Adenda n 5

Ao levantar-se

e Nelfinavir[i] ((250 mg)

Estavudina (40 mg),
Didanosina (200mg)

Kaletra (133,3mg Lopinavir+33,3mg ritonavir)

Mulheres grvidas com VIH 1 e critrios para iniciar o tratamento
Zidovudina +Lamivudina+Nevirapina
Esquema geral
Se anemia

Estavudina+ Lamivudina
+Nevirapina(40+150+200 mgs)

Zidovudina + Lamivudina (300+150 mgs)

Se grande
imunosupresso[ii]
e Nelfinavir

2 comp.
se <60Kg:1 comp.

2 comp.
se <60Kg:1 comp.

2 comp.
se <60Kg:1 comp.

[i] Pode ser dado ainda 3 comprimidos durante as refeies principais, em vez de 5 comprimidos 2 vezes ao dia.
[ii] CD4< 200 c/ml, infecco oportunista, carga viral elevada (> 100.000 c/ml), necessidade de iniciar TARV precocemente (antes da 28 semana)

43

ESTADIOS CLNICOS PARA O VIH OMS (crianas)

Adenda n6

ESTADIO CLNICO I
Assintomtico
Linfadenopatia generalizada
ESTADIO CLNICO II
Diarreia crnica inexplicada
Candidiase severa ou recorrente depois do perodo neonatal
Perda de peso ou atraso no desenvolvimento
Febre persistente
Infeces bacterianas severas recidivantes
ESTADIO CLNICO III
Infeces oportunistas indicadoras de SIDA
Atraso severo do desenvolvimento encefalopatia progressiva
Neoplasias
Septicmia ou meningite recorrentes

44

Adenda n 7
DOENAS INDICADORAS DE SIDA NOS ADULTOS

Cncer invasivo do colo uterino

Candidose do esfago traqueia brnquios ou pulmes
CMV excepto fgado, bao, gnglios e retina
Coccidioidomicose extra pulmonar
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose com diarreia> um ms
Demncia associada ao VIH
Estrongiloidose extra intestinal
Herpes simples com lcera mucocutnea > um ms
Isosporidose com diarreia > um ms
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Linfoma de Burkit imunoblastico.-primario do SNC
Mycobacterium avium disseminado
Mycobacterium tuberculosis, pulmonar - extrapulmonar
Nocardiose
Pneumonia bacteriana recorrente
Pneumonia por pneumocystis carinii
Sarcoma de Kaposi
Septicmia recorrente por salmonela no tiphi
Perda ponderal >10%, diarreia crnica fraqueza crnica e febre de origem
indeterminada
Toxoplasmose

45

Adenda n 8

Ficha tcnica
Equipa tcnica:
Dra Maria do Rosrio Rodrigues Servio Tisiologia Hospital Baptista de Sousa e Consulta
pacientes VIH+ da Delegacia Sade S.Vicente
Dra Irenita Figueiredo Soares Servio de Medicina interna Hospital Agostinho Neto
Dra Antonina Gonalves Servio de Pediatria Hospital Baptista de Sousa
Dra Maria Alice Teixeira Servio de Ginecobstetricia Hospital Agostinho Neto
Dra Elsa Almeida - Consulta pacientes VIH+ da Delegacia Sade
Sr. Jos Rocha - Laboratrio VIH Hospital
E ainda
Dr. Carlos Brito Director Geral de Sade
Dra Jaqueline Pereira Programa Nacional de luta contra a SIDA do Ministrio da Sade
Contribuies de:
Dra Regina Timas - Servio de Pediatria Hospital Agostinho Neto
Dra Odete Silva - Servio de Medicina interna Hospital Baptista de Sousa
Dra. Maloke Efimba Consultora Banco Mundial
Dr. Jean Paul Ryst Cooperao Francesa
Dr. Kamal Mansinho Direco Geral da Sade de Portugal
Rewriter:
Dr. Joo de Deus Lisboa Ramos Direco Geral da Sade
Com o patrocnio de:
Secretariado Executivo do CCS-SIDA
OMS
UNICEF
PNUD

46

Tcnicos que participaram no Atelier de validao

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

Nome
Adelaide Miranda Lima
Adelina Valadares Dupret
Ana Filomena Soares da Luz
Ana Isabel dos Santos Lima
Ana Paula Maximiano
Ana Paula Ortet
ngela M. S. Fortes
ngela Maria C. Cardoso
Antnia Joana Silva
Antonina Gonalves
Antnio Lima Moreira
Arlete Esperandio Pinto
Arlindo N. Rosrio
Artur Coreia
Bela
Belmira Lima Miranda
Benvindo Leston Costa
Carla Djamila Monteiro Reis
Carla Gisela A. Vieira
Carlos Brito
Conceio Pinto
Daniel A. Santos Monteiro
Dionsio de Brito Semedo
Dulce Valadares Dupret
Dulce Vieira Mascarenhas
Edith Santos
Edwige Bienvenue
Elisa Santos Lopes
Elsa Estela S. Almeida
Ema Alice Mascarenhas Almeida
Emanuel Borges Gonalves
Eunice Gomes
Euridce Duarte Santos Lima
Eveline Mello Figueiredo
Ftima Sapinho
Fernando Borges
Ildo Carvalho
Irenita Soares
Isabel Cepa
Janice Silva
Jaqueline Pereira
Jean Paul Ryst
Joo Lisboa Ramos
Joo Manuel Monteiro D'Aguiar
John Osika
Jos da Silva Rocha

Adenda n 9

Instituio
HBS, S. Vicente
Direco Geral de Solidariedade Social
Deposito Reg. De Medicamentos
Delegacia de Sade S. Vicente
UNFPA
CCCD
HAN, Praia
OMCV
Caritas Cabo-verdiana
HBS, S. Vicente
Delegacia de Sade, Praia
Consultora PLS
Delegado de Sade, R. Grande
Secretariado Executivo do CCS-SIDA
Secretariado Executivo do CCS-SIDA
Delegacia de Sade, Praia
HBS, S. Vicente
Direco Geral Farmcia, MS
Delegado de Sade, Sal
Direco Geral de Sade, MS
HBS, S. Vicente
Delegacia de Sade, Porto Novo
Delegado de Sade, S. Miguel
Delegacia de Sade, Praia
HBS, S. Vicente
Direco Geral Farmcia, MS
Consultora, PLS/CNDS/MS
Delegado de Sade, S. Nicolau
Delegacia de Sade, Praia
PMI, Fazenda, Praia
Delegacia de Sade de So Domingos
PNUD/ONUSIDA
Delegacia de Sade, S. Vicente
MORABI
PNSR
Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal
GEPC/MS
HAN, Praia
Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal
PSR-GTZ
PLS, MS
Coop. Francesa
PLT, MS
Delegacia de Sade, S. Vicente
Banco Mundial, Washington D. C, USA
Lab-ELISA, HAN

47

47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.

Jlio Monteiro Rodrigues

kamal Mansinho
Ladislau Santos
Lcia Pires Barros
Lucien A. Alexandre
Margarida M. Cardoso
Maloke Efimba
Manuel R. Boal
Maria Alice Dias Teixeira
Maria Auxilia Gomes Ramos
Maria Conceio Pinto
Maria Filomena S. Tavares Moniz
Maria Leonora S.A. Mendona
Maria Nascimento F. Semedo
Maria Regina do Rosrio Silva e Timas
Maria Rosrio Rodrigues
Odete Maria S. Cardoso Silva
Ren Charles Silva
Romine Alexandre L. F. Oliveira
Sandra Ins Pires
Tatiana Neves
Tomas Valdes

Delegado de Sade, Tarrafal

Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal
Fundao Infncia Feliz
Deposito Central. de Medicamentos
Delegado de Sade, S. Cruz
GEPC/MS
Consultora, PLS/SE/ MS
Ministrio da Sade
HAN, Praia
Delegacia Sade de Pal
Hospital Baptista Sousa
Lab Anlises Clnicas, HAN, Praia
D. Geral Solidariedade
Delegacia de Sade, Sta. Catarina
Pediatria, HAN
HBS, S. Vicente
Hospital Baptista Sousa (HBS), S. Vicente
INE
Delegacia de Sade, R. Grande
Instituto Cabo-verdiano de Menores
VERDEFAM
Delegacia de Sade, Sta. Catarina

48