EXMO.

SENHOR CNSUL HONORRIO DE PORTUGAL EM SANTOS

Nome do Requerente ___________________________________________________
e-mail
______________________________________
Residente em: ___________________________________________
n._____ Apto._____ Cidade__________________/Estado _____ CEP: ___________
Telefones: _____________________
Vem respeitosamente requerer a V. Exa. se digne autorizar a transcrio de bito de:
Nome do Falecido ____________________________________________________
Data de Nascimento ____/____/____
Freguesia: _____________________________
Concelho de:___________________________
Distrito de: _____________________________
Filho de..(Pai): _________________________________________
e de (Me): ________________________________________________
Termos em que pede deferimento
Santos, _____/_____/_____
Assinatura do Requerente:

(assinatura presencial)