A

A
ENDOSSO DE RESTITUI§¡O
AZUL VEICULO ANEXO
02.08.0531.303172.001 PRODUTOR:096
Processo SUSEP N.15414.001055/2004-84
_____________________________________________________________________________
DENIS ANDRADE LOPES 251104948/0000-19
ETNEILC

RUA A 88
1V
13295-000 ITUPEVA SP 1A 1C
VIGªNCIA DO SEGURO QTD. ITENS MOV. FAJ IN¬CIO VIGªNCIA ENDOSSO
DE 24H DE: 04/07/09
AS 24H DE: 04/10/09 1
OSSODNE/ORUGES OD SODAD

IMPORTANCIA A RESTITUIR: 94,65

IMPORTANTE:
PARA QUE OS SERVI§OS DE ASSISTªNCIA (SOCORRO VOLANTE, REBOQUE, ...) SEJAM
UTILIZADOS DE MANEIRA CORRETA, ¨ INDISPENS VEL A LEITURA DA COBERTURA DE
ASSISTªNCIA AO VE¬CULO, CONSTANTE NAS CONDI§´ES GERAIS DO AZUL VE¬CULO,
ENCAMINHADAS EM ANEXO A ESTA AP³LICE.
_____________________________________________________________________________
ATENDIMENTO AO CLIENTE:
PARA QUALQUER INFORMACAO OU CONSULTA SOBRE ESTE SEGURO, PROCURE O
SEU CORRETOR OU NOSSA SUCURSAL, NOS SEGUINTES ENDERECOS:
DECLARA-SE QUE CONFORME A PROPOSTA N.000001 A AZUL CIA DE SEGUROS GERAIS
PROCEDE AS ALTERA§´ES DESCRITAS NESTE ENDOSSO,A PARTIR DA DATA DE CORRETOR: (SUSEP: 050326.4.000714-5) - (SUSEPINHA: PR161J)
IN¬CIO DE VIGªNCIA ACIMA. 02-9792-00-0000-8 - IS CORR SEGS S/S LTDA
O PRESENTE ADITAMENTO ESTA SUJEITO AO ESTABELECIDO NA AP³LICE, DELA R EMANCIPADORES DO M 336 SL C 02
FAZENDO PARTE INTEGRANTE E INSEPARAVEL. ITUPEVA ITUPEVA
SP 13295-000
TELEFONE(S): (0011) 4123-80-55
SUCURSAL:
AV PAULISTA 453 16 ANDAR
SAO PAULO 01311
SAO PAULO 14/07/09 0
9 SERVI§O DE ATENDIMENTO AO CLIENTE (SAC):
Local e Data AZUL CIA DE SEGUROS GERAIS 0 AZUL 0800 703 12 80
6 DEFICIENTE AUDITIVO 0800 727 87 36
CNPJ 33.448.150/0001.11 N.REGISTRO SUSEP:000000461483
CAP. REGISTRADO R$55.045.381,50 CAP. GAR. OPERA§´ES R$27.522.690,75
67010A

67010A
PG. 2
 A

A
ENDOSSO DE RESTITUI§¡O
AZUL VEICULO ITEM ANEXO
----------
02.08.0531.303172.001
VIGªNCIA : 04/07/09 ¢ 04/10/09
ITEM MARCA TIPO ANO FAB. ANO MOD.
0001 ESCORT GL 1.8 92 92 PERFIL
SUBSTITUICAO ______
ODARUGES OLUC¬EV OD SODAD

PLACA (IDENT./UF) CHASSI RENAVAM CLASSE DE LOCALIZA§¡O O VEICULO E UTILIZADO DOIS OU MAIS DIAS DA SEMANA, PARA PRESTACAO DE
BHL5925/SP 9BFZZZ54ZNB266163 779652878 CAMPINAS E REGIAO SERVICOS E/OU VISITAR CLIENTES E/OU FORNECEDORES? NAO
COR PREDOMINANTE COMBUST¬VEL KITG S COBERTURAS B SICAS QTDE PORTA QUAL A DISTANCIA ENTRE O LOCAL ONDE O VEICULO PERNOITE ATE O TRABALHO?
CINZA GASOLINA NAO COMPREENSIVA 3 CONSIDERAR APENAS IDA. ATE 10KM
TIPO DE FRANQUIA QTD PASSAGEIROS AVARIA 0KM DT SA¬DA DO VE¬CULO CEP DE PERNOITE
BASICA 5 SIM NAO 13295-000 NOS ULTIMOS 24 MESES, O PRINCIPAL CONDUTOR FOI VITIMA DE ROUBO OU FURTO DE
VEICULO PROPRIO OU DE TERCEIROS EM QUANTAS OPORTUNIDADES ? 0
CLASSE DE B¶NUS VL FRANQUIA (CASCO/ACESS³RIOS/VIDROS/FAR³IS E LANTERNAS/EQUIPAMENTO)
CLASSE 03 1.719,00 0,00 90,00 0,00 0,00 POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO EXCLUSIVO PARA O VEICULO:
RESIDENCIA COM PORTAO MANUAL? SIM
GARANTIA(S)/SERVI§O(S) CONTRATADOS CAPITAL PRªMIO L¬QUIDO
AUTOMOVEL (CASCO) VALOR DE MERCADO REFERENCIADO 189,41 POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO EXCLUSIVO PARA O VEICULO:
RCFV DANOS MATERIAIS 50.000 146,32 TRABALHO? NAO
RCFV DANOS CORPORAIS 75.000 60,85
APP INV.PERMANENTE 10.000 26,30
APP MORTE ACIDENTAL 10.000 26,30 NO COLEGIO/FACULDADE/POS-GRADUACAO? NAO ESTUDA OU O VEICULO NAO E
DESPESAS EXTRAS 1.000 106,66 UTILIZADO COMO MEIO DE TRANSPORTE AO COLEGIO/FACULDADE/POS-GRADUACAO
CARRO RES RD REF 15D 200,00
VIDROS 54,79 MORADIA: CASA
ASSIST VEIC RD REF 131,70
ANTIFURTO: COMUM
ESTA SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR:
FATOR DE AJUSTE DO VALOR DO VEICULO NA TABELA FIPE: 1,0000 A PESSOA QUE UTILIZA O VEICULO, NO MINIMO 85% DO TEMPO DA SEMANA.
CARACTERISTICAS DO(S) CONDUTOR(ES) E DO USO DO VEICULO, UTILIZADOS NO
CALCULO DO SEGURO, FICANDO RATIFICADA A CLAUSULA 57.
RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETARIA ENTRE 18 E 24
QUESTIONARIO DE AVALIACAO DE RISCO, VIDE VERSO. ANOS?
NAO E ESTOU PLENAMENTE CIENTE E DE ACORDO QUE ESTA OPCAO ACARRETA A
REDUCAO DO PREMIO, BEM COMO QUE NAO HAVERA COBERTURA SECURITARIA CASO O
CONDUTOR QUE ESTIVER UTILIZANDO O VEICULO NO MOMENTO DO SINISTRO RESIDA
COM O PRINCIPAL CONDUTOR E ESTEJA NA FAIXA ETARIA ENTRE 18 E 24 ANOS.
PRINCIPAL CONDUTOR CPF SEX DATA EST GRAU PROFI.
------------------ --- --- NASC. CIV PARENT ------
DENIS ANDRADE LOPES 251104948-19 M 31/05/77 CAS PROPRIO PROFES CHASSI REMARCADO? NAO
DATA DE NASCIMENTO DO SEGURADO: 31/05/1977 CAMBIO AUTOMATICO? NAO
O VEICULO CIRCULA POR MES: ATE 1200KM
ACESS³RIOS/EQUIPAMENTOS

BENEFICI RIO
DENIS ANDRADE LOPES
CL USULAS AUTO 1 52 56 58A 38A 37A 57A
RCFV 118 119
VEICULO COM AVARIAS CONFORME INSPECAO.
CODIGO FIPE/TARIFA: 000030317/0906
591LUZA

591LUZA
CENTRAL DE BONUS: 53.521.U9O.OLP.HD1 PG. 3 PG. 4
 A

A
ENDOSSO DE RESTITUI§¡O
AZUL VEICULO ANEXO ANEXO
----------
02.08.0531.303172.001

DENIS ANDRADE LOPES 02-9792

CLAUSULAS RATIFICADAS NA APOLICE: R EMANCIPADORES DO M 336
_________________________________ SL C 02
ITUPEVA
-COBERTURA DE ASSISTENCIA AO VEICULO. 13295-000 ITUPEVA SP
-CONDICOES GERAIS 02-9792 - IS CORR SEGS S/S LTDA

661LUZA

661LUZA
PG. 5 PG. 6
 SAO PAULO 11/10/08

Local e Data AZUL CIA

CNPJ 33.448.150/0001.11 N.REGISTRO SUSEP:000000926289

CAP. REGISTRADO R$55.045.381,50 CAP. GAR. OPERA§´ES R$27.522.690,75
DENIS ANDRADE LOPES
AUTO 1 52 38A 37 57A
RCFV 118 119

CODIGO FIPE/TARIFA: 000011223/0809

CENTRAL DE BONUS: 53.521.U9O.OLP.HD1
 A

A
ENDOSSO CANC.S/RESTIT.
AZUL VEICULO ANEXO
02.09.0531.361774.001 PRODUTOR:096
Processo SUSEP N.15414.001055/2004-84
_____________________________________________________________________________
DENIS ANDRADE LOPES 251104948/0000-19
ETNEILC

RUA A 88
13295-000 ITUPEVA SP
VIGªNCIA DO SEGURO QTD. ITENS MOV. FAJ IN¬CIO VIGªNCIA ENDOSSO
DE 24H DE: 03/03/10
AS 24H DE: 04/10/10 1
OSSODNE/ORUGES OD SODAD

_____________________________________________________________________________
ATENDIMENTO AO CLIENTE:
PARA QUALQUER INFORMACAO OU CONSULTA SOBRE ESTE SEGURO, PROCURE O
SEU CORRETOR OU NOSSA SUCURSAL, NOS SEGUINTES ENDERECOS:
DECLARA-SE QUE, PELO(S) MOTIVO(S) DESCRITO(S) NO(S) ANEXO(S), FICA A
AP³LICE 02-09-0531-361774 DE PLENO DIREITO CANCELADA ¢ PARTIR DE 03/03/10. CORRETOR: (SUSEP: 050326.4.000714-5) - (SUSEPINHA: PR161J)
02-9792-00-0000-8 - IS CORR SEGS S/S LTDA
R EMANCIPADORES DO M 336 SL C 02
ITUPEVA ITUPEVA
SP 13295-000
TELEFONE(S): (0011) 4123-80-55
SUCURSAL:
AV PAULISTA 453 16 ANDAR
SAO PAULO 01311
SAO PAULO 03/03/10 0
9 SERVI§O DE ATENDIMENTO AO CLIENTE (SAC):
Local e Data AZUL CIA DE SEGUROS GERAIS 1 AZUL 0800 703 12 80
0 DEFICIENTE AUDITIVO 0800 727 87 36
CNPJ 33.448.150/0001.11 N.REGISTRO SUSEP:000000571509
CAP. REGISTRADO R$55.045.381,50 CAP. GAR. OPERA§´ES R$27.522.690,75
67010A

67010A
PG. 2
 A

A
ENDOSSO CANC.S/RESTIT.
AZUL VEICULO ANEXO ANEXO
----------
02.09.0531.361774.001

DENIS ANDRADE LOPES 02-9792

DESCRICAO(01) DO ITEM(9999) R EMANCIPADORES DO M 336
MOTIVO DO CANCELAMENTO DA APOLICE: PERDA TOTAL DO VEICULO SL C 02
========================================================= ITUPEVA
13295-000 ITUPEVA SP
02-9792 - IS CORR SEGS S/S LTDA

_____________________________________________________________________________

661LUZA

661LUZA
PG. 3 PG. 4
 A

A
AP³LICE
AZUL VEICULO ANEXO
02.09.0531.361774.000 PRODUTOR:096
Processo SUSEP N.15414.001055/2004-84
_____________________________________________________________________________
DENIS ANDRADE LOPES 251104948/0000-19
ETNEILC

RUA A 88
AP³S O VENCIMENTO DAS PARCELAS, SER  COBRADA COMISS¡O DE PERMANªNCIA, POR
13295-000 ITUPEVA SP 1A 1C DIA DE ATRASO, EQUIVALENTE A 9,00% AO MªS.
VIGªNCIA DO SEGURO QUANTIDADE VE¬CULOS FAJ IN¬CIO VIGªNCIA
DE 24H DE: 04/10/09
AS 24H DE: 04/10/10 1
307,29
ORUGES OD SODAD

PRªMIO TOTAL (CASCOS + ACES. + GAR. OPC.)

PRªMIO TOTAL RCFV 219,01
PRªMIO APP/AP 47,26
VALOR SERVI§OS 0,00
VALOR ADICIONAL FRACIONAMENTO 0,00
VALOR CUSTO AP³LICE 60,00
VALOR I.O.F. 46,75
PRªMIO TOTAL 680,34
PARCELAS SITUA§¡O VENCIMENTO VALOR PRªMIO

CORR.1 PARC. 0,03

SOTNEMAGAP SOD O¡§IRCSED

01 A SER DEB. NO BCO BRASIL 12/10/09 170,10

02 A SER DEB. NO BCO BRASIL 18/11/09 170,07
03 A SER DEB. NO BCO BRASIL 18/12/09 170,07
04 A SER DEB. NO BCO BRASIL 18/01/10 170,07

IMPORTANTE:
PARA QUE OS SERVI§OS DE ASSISTªNCIA (SOCORRO VOLANTE, REBOQUE, ...) SEJAM
PRªMIO TOTAL 680,34 UTILIZADOS DE MANEIRA CORRETA, ¨ INDISPENS VEL A LEITURA DA COBERTURA DE
ASSISTªNCIA AO VE¬CULO, CONSTANTE NAS CONDI§´ES GERAIS DO AZUL VE¬CULO,
TODOS OS VALORES DESTE SEGURO EST¡O EXPRESSOS EM R$. ENCAMINHADAS EM ANEXO A ESTA AP³LICE.
_____________________________________________________________________________
ATENDIMENTO AO CLIENTE:
PARA QUALQUER INFORMACAO OU CONSULTA SOBRE ESTE SEGURO, PROCURE O
SEU CORRETOR OU NOSSA SUCURSAL, NOS SEGUINTES ENDERECOS:
TENDO EM VISTA A PROPOSTA N. 000006, PARTE INTEGRANTE DESTE CONTRATO, A
AZUL CIA DE SEGUROS GERAIS SEGURA O(S) VE¬CULO(S) DESCRITO(S) NOS ANEXOS, CORRETOR: (SUSEP: 050326.4.000714-5) - (SUSEPINHA: PR161J)
DE ACORDO COM AS CONDI§´ES GERAIS, PARTICULARES,ESPECIAIS E CL USULAS 02-9792-00-0000-8 - IS CORR SEGS S/S LTDA
RATIFICADAS NA AP³LICE, ENCAMINHADAS EM ANEXO. A FALTA DE PAGAMENTO DE R EMANCIPADORES DO M 336 SL C 02
QUALQUER PARCELA NO PRAZO DEVIDO, ACARRETAR  NO CANCELAMENTO DO ITUPEVA ITUPEVA
CONTRATO, CONFORME DISPOSTO NOS ITENS PAGAMENTO DO PRªMIO, RESCIS¡O E SP 13295-000
CANCELAMENTO DAS CONDI§´ES GERAIS. TELEFONE(S): (0011) 4123-80-55
SUCURSAL:
AV PAULISTA 453 16 ANDAR
SAO PAULO 01311
SAO PAULO 08/10/09 0
9 SERVI§O DE ATENDIMENTO AO CLIENTE (SAC):
Local e Data AZUL CIA DE SEGUROS GERAIS 1 AZUL 0800 703 12 80
0 DEFICIENTE AUDITIVO 0800 727 87 36
CNPJ 33.448.150/0001.11 N.REGISTRO SUSEP:000001329432
CAP. REGISTRADO R$55.045.381,50 CAP. GAR. OPERA§´ES R$27.522.690,75
07010A

07010A
PG. 2
 A

A
AP³LICE
AZUL VEICULO ITEM ANEXO
----------
02.09.0531.361774.000
VIGªNCIA : 04/10/09 ¢ 04/10/10
ITEM MARCA TIPO ANO FAB. ANO MOD.
0001 ESCORT GL 1.8 92 92 PERFIL
INCLUSAO ______
ODARUGES OLUC¬EV OD SODAD

PLACA (IDENT./UF) CHASSI RENAVAM CLASSE DE LOCALIZA§¡O O VEICULO E UTILIZADO DOIS OU MAIS DIAS DA SEMANA, PARA PRESTACAO DE
BHL5925/SP 9BFZZZ54ZNB266163 779652878 CAMPINAS E REGIAO SERVICOS E/OU VISITAR CLIENTES E/OU FORNECEDORES? NAO
COR PREDOMINANTE COMBUST¬VEL KITG S COBERTURAS B SICAS QTDE PORTA QUAL A DISTANCIA ENTRE O LOCAL ONDE O VEICULO PERNOITE ATE O TRABALHO?
CINZA GASOLINA NAO COMPREENSIVA 3 CONSIDERAR APENAS IDA. ATE 10KM
TIPO DE FRANQUIA QTD PASSAGEIROS AVARIA 0KM DT SA¬DA DO VE¬CULO CEP DE PERNOITE
BASICA 5 SIM NAO 13295-000 NOS ULTIMOS 24 MESES, O PRINCIPAL CONDUTOR FOI VITIMA DE ROUBO OU FURTO DE
VEICULO PROPRIO OU DE TERCEIROS EM QUANTAS OPORTUNIDADES ? 0
CLASSE DE B¶NUS VL FRANQUIA (CASCO/ACESS³RIOS/VIDROS/FAR³IS E LANTERNAS/EQUIPAMENTO)
CLASSE 04 2.234,00 0,00 0,00 0,00 0,00 POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO EXCLUSIVO PARA O VEICULO:
RESIDENCIA COM PORTAO MANUAL? SIM
GARANTIA(S)/SERVI§O(S) CONTRATADOS CAPITAL PRªMIO L¬QUIDO
AUTOMOVEL (CASCO) VALOR DE MERCADO REFERENCIADO 205,88 POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO EXCLUSIVO PARA O VEICULO:
RCFV DANOS MATERIAIS 45.000 154,68 TRABALHO? NAO
RCFV DANOS CORPORAIS 75.000 64,33
APP INV.PERMANENTE 10.000 23,63
APP MORTE ACIDENTAL 10.000 23,63 NO COLEGIO/FACULDADE/POS-GRADUACAO? NAO ESTUDA OU O VEICULO NAO E
ASSIST VEIC RD REF 101,41 UTILIZADO COMO MEIO DE TRANSPORTE AO COLEGIO/FACULDADE/POS-GRADUACAO
MORADIA: CASA
ANTIFURTO: COMUM
ESTA SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR:
FATOR DE AJUSTE DO VALOR DO VEICULO NA TABELA FIPE: 1,0000 A PESSOA QUE UTILIZA O VEICULO, NO MINIMO 85% DO TEMPO DA SEMANA.
CARACTERISTICAS DO(S) CONDUTOR(ES) E DO USO DO VEICULO, UTILIZADOS NO
CALCULO DO SEGURO, FICANDO RATIFICADA A CLAUSULA 57.
RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETARIA ENTRE 18 E 24
QUESTIONARIO DE AVALIACAO DE RISCO, VIDE VERSO. ANOS?
NAO E ESTOU PLENAMENTE CIENTE E DE ACORDO QUE ESTA OPCAO ACARRETA A
REDUCAO DO PREMIO, BEM COMO QUE NAO HAVERA COBERTURA SECURITARIA CASO O
CONDUTOR QUE ESTIVER UTILIZANDO O VEICULO NO MOMENTO DO SINISTRO RESIDA
COM O PRINCIPAL CONDUTOR E ESTEJA NA FAIXA ETARIA ENTRE 18 E 24 ANOS.
PRINCIPAL CONDUTOR CPF SEX DATA EST GRAU PROFI.
------------------ --- --- NASC. CIV PARENT ------
DENIS ANDRADE LOPES 251104948-19 M 31/05/77 CAS PROPRIO OUTRAS CHASSI REMARCADO? NAO
DATA DE NASCIMENTO DO SEGURADO: 31/05/1977 CAMBIO AUTOMATICO? NAO
O VEICULO CIRCULA POR MES: ATE 1200KM
ACESS³RIOS/EQUIPAMENTOS

BENEFICI RIO
DENIS ANDRADE LOPES
CL USULAS AUTO 1 52 37A 57A 59
RCFV 118 119
VEICULO COM AVARIAS CONFORME INSPECAO.
CODIGO FIPE/TARIFA: 000030317/0910
591LUZA

591LUZA
CENTRAL DE BONUS: 53.522.71C.JON.OH4 PG. 3 PG. 4
 A

A
AP³LICE
AZUL VEICULO ANEXO ANEXO
----------
02.09.0531.361774.000

DENIS ANDRADE LOPES 02-9792

CLAUSULAS RATIFICADAS NA APOLICE: R EMANCIPADORES DO M 336
_________________________________ SL C 02
ITUPEVA
-COBERTURA DE ASSISTENCIA AO VEICULO. 13295-000 ITUPEVA SP
-CLAUSULA ADICIONAL DE EXCLUSAO PARA ATOS DE TERRORISMO. 02-9792 - IS CORR SEGS S/S LTDA
NAO OBSTANTE O QUE EM CONTRARIO POSSAM DISPOR AS CONDICOES GERAIS,
ESPECIAIS E/OU PARTICULARES DO PRESENTE SEGURO, FICA ENTENDIDO E
CONCORDADO QUE, PARA EFEITO INDENITARIO, NAO ESTARAO COBERTOS DANOS E
PERDAS CAUSADOS DIRETA OU INDIRETAMENTE POR ATO TERRORISTA, CABENDO A
SEGURADORA COMPROVAR COM DOCUMENTO HABIL, ACOMPANHADO DE LAUDO
CIRCUNSTANCIADO QUE CARACTERIZE A NATUREZA DO ATENTADO, INDEPENDENTEMENTE
DE SEU PROPOSITO, E DESDE QUE ESTE TENHA SIDO DEVIDAMENTE RECONHECIDO COMO
ATENTATORIO A ORDEM PUBLICA PELA AUTORIDADE PUBLICA COMPETENTE.
-CONDICOES GERAIS

661LUZA

661LUZA
PG. 5 PG. 6