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Diagnostico em Psicanalise e Me Psiquiatria
Diagnostico em Psicanalise e Me Psiquiatria
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02
O diagnstico
em psiquiatria e psicanlise
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Este artigo discute os critrios diagnsticos em psiquiatria
e psicanlise a partir de um estudo de caso assistido pela equipe
multiprofissional do IPUB/UFRJ e acompanhado pela equipe da
Pesquisa Clnica em Psicanlise do Programa de Ps-graduao
do IPUB. Fazemos um estudo comparado entre o material da
anamnese da paciente e o material da entrevista psicanaltica
feita na pesquisa para demonstrar o modus operandi da
psicanlise cujo cerne fazer emergir o sujeito a partir de sua fala.
Essa diferena traz srias conseqncias na conduo do
tratamento.
Palavras-chave: Psicopatologia, diagnstico, psiquiatria, psicanlise,
estudo de caso
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O diagnstico psiquitrico
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dizer, a doena de fundo. Por exemplo, nos termos da psiquiatria, uma sndrome
delirante-alucinatria (isto , a ocorrncia de delrios e alucinaes) pode se dar em
uma esquizofrenia, uma psicose reativa breve, uma psicose manaco-depressiva (nos
termos atuais, transtorno afetivo bipolar), etc. A sndrome seria o conjunto de delrios
e alucinaes, e a doena de fundo, se podemos cham-la assim, seria a esquizofrenia,
ou a PMD, etc. O diagnstico sindrmico, portanto, descreveria esse conjunto de
sinais e sintomas, sem definir a doena de fundo. J a nosologia , como est no
dicionrio, o estudo das molstias. O diagnstico nosolgico, portanto, indicaria qual
a molstia, qual a doena de fundo, nos termos da nosografia psiquitrica
(nosografia, por sua vez, a descrio metdica das doenas).
O primeiro objetivo dessa distino estaria em orientar a clnica mais imediata,
no sentido de sistematizar, pelo diagnstico sindrmico, os sintomas que devem ser
atacados, sobretudo porque as teraputicas em psiquiatria so sintomticas. Por
exemplo, o ltio no cura o transtorno bipolar de humor, mas estabiliza seus
sintomas; os frmacos antipsicticos no curam a esquizofrenia, mas controlam
seus sintomas positivos, do tipo alucinao e delrio. O diagnstico sindrmico teria
ainda a funo de orientar o prprio diagnstico nosolgico, uma vez que certas
sndromes no ocorrem em certas patologias, ou so patognomnicas de uma
patologia, etc. O diagnstico nosolgico, identificando a doena propriamente dita,
orienta uma interveno de mais longo prazo e de alcance supostamente mais
profundo. Inserir o quadro clnico nos termos da nosografia, isto , decrev-lo nos
termos de categorias psicopatolgicas generalizveis, permite uma avaliao
prognstica, permite que se escolha a teraputica segundo uma relao de custo e
benefcio mais ou menos conhecida, etc. Deve-se notar que essa distino entre
sndrome e nosologia, entre sintomas e doena, no equivale distino psicanaltica
entre fenmenos e estrutura, porque mesmo o diagnstico nosolgico
fenomenolgico (e, seguindo uma tendncia atual, cada vez mais sindrmico, como
desenvolveremos adiante).
Voltemos ao caso. O diagnstico sindrmico de estupor levou aos seguintes
diagnsticos de fundo: transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave com
sintomas psicticos (CID 10); e transtorno depressivo maior recorrente, severo, sem
sintomas psicticos, crnico, com caractersticas catatnicas ( DSM-IV). Sendo
diagnsticos bastante descritivos, explicam-se praticamente por si mesmos, no
havendo muito o que acrescentar do ponto de vista psiquitrico. Salvo, claro, a
contradio na qual o primeiro diagnstico afirma que h sintomas psicticos, e o
segundo o desmente, afirmando que no h sintomas psicticos. A possvel
explicao est no fato de que a CID inclui o estupor depressivo como um dos
sintomas que caracterizam o episdio como episdio depressivo grave com sintomas
psicticos, ao passo que a DSM condiciona essa classificao presena de
alucinaes e delrios. Assim, o que primeira vista parece um erro grosseiro do
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mdico revela-se um erro mais sutil atribuvel no ao mdico, mas aos prprios
sistemas de classificao e que consiste em que as mincias classificatrias
obscuream a questo clnica essencial: de que natureza o estupor? O afeto
depressivo acompanha a uma neurose ou uma psicose? Ou, ainda, o estupor
catatnico, diferindo do estupor dissociativo, suporia uma diferena marcante entre
psicose e neurose no campo nosolgico?
Na rubrica episdio depressivo grave com sintomas psicticos, a CID 10
adverte o clnico de que o estupor depressivo deve ser diferenciado da esquizofrenia
catatnica e do estupor dissociativo. Provavelmente levado por sua impresso inicial,
um tanto equivocada de sndrome catatnica, e no estuporosa, o psiquiatra indica
como diagnstico diferencial apenas a esquizofrenia catatnica. Se tivesse procurado
por estupor dissociativo, teria encontrado uma descrio semelhante ao quadro
observado: O estupor diagnosticado com base em uma diminuio extrema ou
ausncia de movimentos voluntrios. O indivduo deita-se ou senta-se amplamente
imvel por longos perodos de tempo. Fala e movimentos espontneos e propositais
esto completa ou quase completamente ausentes. Ainda que algum grau de
perturbao de conscincia possa estar presente, o tnus muscular, a postura, a
respirao e, algumas vezes, a abertura e os movimentos coordenados dos olhos so
tais que fica claro que o paciente no est adormecido nem inconsciente. Para que
esse estupor seja considerado como dissociativo, preciso ainda que no haja
evidncia de causa fsica. No caso de que tratamos, a paciente chega ao hospital
recusando-se a falar, comer, defecar e urinar. A um estmulo do mdico responde
com um ligeiro entreabrir de olhos, com uma momentnea fixao do olhar. Durante
o exame, a paciente resiste ativamente s mobilizaes dos membros e tranca os
lbios, cerra os dentes, e mostra resistncia ao exame fsico e s tentativas de ergula do leito.
O que temos, ento? Uma paciente que chega ao hospital em estupor,
recusando-se a falar. Em funo de seu mutismo inicial, o mdico no consegue
avaliar uma srie de itens da smula psicopatolgica, mas, de todo modo, no v
evidncias de sintomatologia psictica positiva (alucinaes e delrios), nem no quadro
atual, nem na histria pregressa. S h, a rigor, um nico aspecto sobre o qual o
mdico capaz de uma afirmao peremptria: a paciente resiste ativamente sua
interveno, mostra um negativismo ativo. Temos, ainda, que a paciente vem trazida
por um marido que diz ao mdico que ela s sai com ECT. Dessa vez, porm, sai
do estupor com benzodiazepnicos, sem a eletroconvulsoterapia, e segundo o relato
da equipe que a acompanhou, no contexto de um atendimento intensivo realizado ao
p do leito.
Deixando para trs a profuso descritiva dos manuais, e reduzindo a clnica
sua expresso mais simples, o que temos finalmente? Em psiquiatria, a sndrome de
estupor aponta para esquizofrenia catatnica; depresso (psictica ou neurtica); ou
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transtorno dissociativo (histeria). O estupor seria o sintoma; e esquizofrenia, depresso ou transtorno dissociativo as doenas. Nos termos da psicanlise, depresso no
doena, mas um estado, um afeto, que se encontra nas duas estruturas, neurose e
psicose; e transtorno dissociativo denota histeria. No caso apresentado, no h
qualquer indcio de esquizofrenia; tampouco h sintomatologia psictica evidente.
Logo, a distino entre depresso neurtica ou psictica, bem como a hiptese de
histeria, dependem de algo que est ausente da apresentao psiquitrica: a fala da
paciente. Poder-se-ia dizer que sua fala est ausente porque a paciente esteve em mutismo. Sim, mas ainda durante a internao ela saiu de seu mutismo, chamou o mdico pelo nome, pediu licena para passar o carnaval em casa, etc. E saiu do mutismo,
segundo relato, porque conversaram com ela intensivamente, ao p do leito. Por sinal, teve alta e foi indicada para acompanhamento ambulatorial. Logo, essa conversa
est ausente da anamnese psiquitrica porque ela importa cada vez menos para a fundamentao de um diagnstico em psiquiatria.
Se como objeto que a paciente se apresenta no hospital, chama a ateno que
ela esteja, na anamnese psiquitrica, impedida de comparecer como sujeito, uma vez
que nada aparece de sua fala. De fato, o diagnstico em psiquiatria uma agregao
de sintomas (SARACENO, ASIOLI e TOGNIONI, 1994, p. 13), e essa uma clnica do
olhar, mais do que da escuta. Fazer falar o ofcio do psicanalista. Vejamos, ento,
como comparecem, na fala da paciente, a distino entre psicose e neurose, e a
hiptese de histeria.
Um raciocnio diagnstico pela psicanlise
Dissemos que a resposta a nossas indagaes, temos que busc-la na fala da
paciente. Ausente da apresentao psiquitrica, protagonista na apresentao psicanaltica de pacientes. Aqui, no apenas o paciente chamado a comparecer de viva
voz como a entrevista conduzida de modo a fazer comparecer o sujeito. Podemos
dizer, portanto, que a apresentao tem tripla funo: de transmisso, permitindo aos
mais jovens acompanhar o trabalho de um analista ao vivo (nico contexto em que
isso possvel, ainda que o analista esteja numa situao atpica); de diagnstico,
mais-alm dos fenmenos; e de encontro clnico, cujos efeitos so imprevisveis.
No que diz respeito ao diagnstico da paciente aqui em questo, orientando-nos
pelo recorte que a psicopatologia psicanaltica faz na nosologia psiquitrica, nossa
indagao deve ser: psicose? neurose? Nesse caso, neurose obsessiva?
histeria?
Uma primeira observao indica, j, o seguinte: no h na entrevista, como
veremos, maior evidncia de psicose; no h nada da ordem de uma neurose
obsessiva; por eliminao, temos uma indicao diagnstica de histeria. No entanto,
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em cima da cama. Ele insiste, ela responde: A doena vem de repente. Ele pede
um exemplo: Ah, ela vem eu comeo a ficar deitada, n? Comeo ficar deitada, a...
a eu fico... sem comer, sem beber, j no falo mais com ningum.
Nesse pequeno fragmento, nessas primeiras linhas, j temos muita coisa: 1) sua
doena no falar; 2) sua doena vem de fora, de repente, isto , no h uma
implicao subjetiva; 3) o no falar no apenas sua doena, mas tambm a posio
que Maria ocupa na entrevista.
Avanando na entrevista, encontramos outros elementos desse no falar. Na
trilha de no se implicar, a paciente diz que sua doena de famlia e aponta vrios
parentes que sofreram da mesma enfermidade. Entre eles um irmo que tambm
morreu dessa doena (...) tambm era calado. Diz ela: A doena dele era assim
quase igual minha, calada. Logo adiante, em resposta a uma pergunta, afirma que
vem nervosa j desde pequena porque assistia a doena desse irmo. E descreve
uma cena: Ele ficava nervoso, ficava sem falar, a minha me ficava falando com ele,
ele no respondia, ficava assim nervoso, a eu tambm, eu ficava nervosa. Tinha,
ento, cinco anos. Instada a falar sobre isso, acrescenta: Eu ficava assim tambm...
querendo falar tambm, e no falava.
Esses fragmentos j acrescentam algumas coisas mais: 4) sua doena igual
do irmo, o que permite pensar num sintoma formado por identificao; 5) essa
doena (e essa possvel identificao) est associada a uma cena, que envolve o irmo
e a me; 6) essa doena no apenas no falar, mas querer falar e no falar, o que
mostra a diviso do sujeito em seu sintoma, ou na posio qual est identificada.
Esse ltimo ponto fica evidente tambm em outra fala da paciente sobre sua
doena, quando diz que o que tem no loucura: ... eu sou normal, n? Eu sei o
que t se passando (...) Eu s fico mesmo sem comer, sem beber, sem falar, mas
eu sei de tudo. S no falo.
Finalmente: Maria comete um nico lapso durante a apresentao. Um s, mas
suficiente. No incio da entrevista, dissera mais de uma vez que vem doente h 18
anos. Adiante, perguntada sobre quando sua doena comeou: aos dezoito anos.
Dezoito anos? . Eu tava com 46 anos.
Dezoito anos, ela j o contara antes, foi a idade em que Maria se casou. Na ocasio, seus pais no aprovavam que ela se casasse. Instada pelo noivo a fazer uma escolha, fugiu de casa com ele. Em torno disso, aparece na fala de Maria uma segunda
cena: sua me no queria perdo-la, ento seu pai ajoelhou nos ps dela e pediu pra
ela me perdoar. A ela me perdoou. A ela disse assim t vendo, ele gosta de voc...
Esse novo fragmento nos d mais alguns elementos: 7) mostra a presena do
recalque, corroborando a idia de uma estrutura neurtica; 8) uma indicao do
inconsciente de que seus sintomas tm relao com a forma pela qual se casou; 9.
h mais uma cena associada a sua doena, a do pai de joelhos diante da me, pedindo
por ela, Maria.
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inevitvel apontar a natureza edipiana dessa ltima cena: o pai mostra seu amor
pela filha intercedendo em favor dela junto me. Mas a cena no mostra s o dipo:
mostra, nele, um pai fraco, um pai cuja interveno sobre a me a de se ajoelhar,
um pai que cumpre sua funo simblica com certa precariedade. A me, por sua
vez, no apenas forte, mas tirnica: Ela gostava muito de bater, batia muito na
gente; (...) eu apanhava muito; meu pai no dava muita opinio no, porque a minha
me que gostava mais de mandar.
Se a clnica a manifestao ordenada e articulada de elementos co-variantes,
isto , se uma estrutura dada pela relao de alguns traos pertinentes entre si, que
dispensam uma profuso fenomenolgica, j temos o suficiente para uma primeira
afirmao positiva do diagnstico de histeria: h conflito, logo, h recalque, h sujeito
dividido; o sintoma formado por uma identificao com um irmo, um homem; h
duas cenas que indicam uma construo fantasstica na base do sintoma, e numa
delas o pai um pai fraco, objeto de disputa entre ela e a me; no h implicao
subjetiva, mas, ao contrrio, indiferena.
No entanto, falta algo essencial, ainda que s possamos aceder a isso pela via
de uma construo. Trata-se da posio desse sujeito na fantasia.
Temos uma primeira cena: o irmo deixa de falar e isso faz com que a me,
normalmente severa, fale com ele, pea a ele que fale. Nessa cena, o mutismo do irmo
coloca a me como desejante e faz dele objeto do desejo da me, no cedendo nesse
momento demanda que ela lhe faz para que fale.
Aos 18 anos, Maria foge de casa para consumar um casamento que os pais no
aprovam. Temos, ento, a segunda cena: o pai de Maria se ajoelha diante da mulher,
intercedendo em favor da filha face a uma me tirnica.
H ainda um terceiro tempo, o do desencadeamento do sintoma, quase vinte
anos depois. Interrogada, a paciente no informa nada sobre esse desencadeamento,
mas o lapso diz o mais importante: quaisquer que tenham sido as circunstncias
desencadeadoras, seu sintoma tem origem na forma como se casou. Ela no est
doente h 18 anos, mas aos 18 anos.
Se a fantasia a resposta que o sujeito d ao enigma do desejo do Outro, e est
na base do sintoma, podemos construir o seguinte: a posio de no falar qual a
paciente est identificada uma posio na fantasia cujo sentido barrar o Outro e
faz-lo desejante, faltoso, descompleto. Se o pai aparece como fraco na tentativa de
barrar o gozo da me (barrar o Outro), a paciente se identifica ao irmo que, com
seu sintoma, barra a me em sua demanda imperiosa. Se a paciente ocupa, na fantasia,
a posio do irmo, algum estar no lugar da me, que cuida, mas que fala por ela
e tirnica no caso, o marido. Vemos, portanto, que o quadro sintomtico vem fazer
o Outro desejante e colocar a paciente na cena de recusa demanda do Outro: fale,
funcione, cumpra suas tarefas de dona de casa, etc.
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Um comentrio final
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Resumos
El trabajo discute los criterios diagnsticos en psiquiatra y psicoanlisis
basndose en el estudio de un caso conducido por el equipo multiprofesional del
Instituto de Psiquiatra de la Universidad Federal de Ro de Janeiro (IPUB/UFRJ) y
acompaado por el equipo de Investigacin Clnica en Psicoanlisis del Programa de
Postgrado del IPUB. Se hace un estudio comparado entre el material de la anamnesis
psiquitrica de la paciente y el material de la entrevista psicoanaltica para demostrar
el modus operandi del psicoanlisis, cuya esencia es hacer emerger el sujeto a partir de
su palabra. Esa diferencia acarrea serias consecuencias en la conduccin del
tratamiento.
Palabras clave: Psicopatologa, diagnstico, psiquiatra, psicoanlisis, estudio de caso.
Cet article discute les critres diagnostiques en psychiatrie et en psychanalyse
partir de ltude dun cas clinique assist par une quipe multiprofessionnelle lIPUB/
UFRJ et suivi par des chercheurs de la Recherche Clinique en Psychanalyse du
Programme de Post-graduation de lIPUB. Nous dveloppons une tude compare entre
le matriel de lanamnse psychiatrique et lentretien psychanalytique pour dmontrer
le modus operandi de la psychanalyse dont le principe fondamental est de faire
apparatre le sujet par sa parole. Cette diffrence apporte des consquences importantes
pour la direction du traitement.
Mots cls: Psychopathologie, diagnostic, psychiatrie, psychanalyse, tude de cas
This article discusses diagnostic criteria in psychiatry and psychoanalysis based
on a case study of a patient assisted by a multi-professional team at IPUB/UFRJ and
followed up by professionals in Clinical Research in Psychoanalysis of the Post-graduate
Program at IPUB. A comparative study is presented between the material from the
psychiatric anamnesis of the patient and from psychoanalytic interviews in order to
demonstrate the modus operandi of psychoanalysis, the main objective of which is to
help the subject emerge through speech. This fact brings up important consequences in
the handling of treatment.
Key words: Psychopathology, diagnosis, psychiatry, psychoanalysis, case study
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