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Decentralization, universal access, and equity

in health reforms

Hsio Cordeiro 1

1 Reitor da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro
(1992-1995). Instituto
de Medicina Social,
Universidade do Estado
do Rio de Janeiro
Rua So Francisco Xavier
524 /7o andar, bloco E,
Maracan, 20550-013,
Rio de Janeiro RJ.
coordsaude@cesgranrio.gov.br

Abstract This article analyzes Brazilian policies applied to the field of health in the 1990s
from two contradictory angles: the mandate of
the 1988 Federal Constitution and the 1990
National Health Act (LOAS) on the one hand
and the neoliberal wave that influenced public sector reforms throughout Latin America
on the other. The paper discusses pathways and
obstacles in the health sector during the implementation of a decentralization agenda
based on the constitutional principles of universal access, equity, and citizens participation. It concludes that the health reform provided for under the National Health Act is being achieved with ups and downs that express
contradictions related to changes in the role of
the Brazilian public sector beginning in the
1990s. The state lost its capacity to formulate
and implement national development policies,
focused on fiscal adjustment, and is permeated by pressure from globalization of capital.
Key words Implementation of the Unified
Health System (SUS), Health policy, Public
sector reform, Decentralization.

Resumo Este artigo contextualiza as polticas aplicadas ao campo da sade na dcada de

1990 a partir de dois eixos contraditrios: o
mandato da Constituio Federal de 1988 e da
Lei Orgnica da Sade (LOAS) de 1990; e a
onda neoliberal que influenciou as reformas
de Estado em toda a Amrica Latina. O texto
detalha os percursos e os percalos do setor sade na implantao de uma agenda de descentralizao fundamentada nos princpios constitucionais de universalizao, eqidade e participao cidad. E conclui que a reforma da
sade, tal como prevista na LOAS, est se realizando com oscilaes, avanos e recuos que
traduzem ambigidades, conflitos e contradies em relao s mudanas no papel do Estado brasileiro a partir da dcada de 1990. Ele
perdeu sua capacidade de formular e implementar polticas nacionais de desenvolvimento, centrou-se no ajuste fiscal e est permeado
pelas presses da globalizao do capital.
Palavras-chave Implantao do SUS, Poltica de sade, Reforma do estado, Descentralizao

ARTIGO ARTICLE

Descentralizao, universalidade e eqidade

nas reformas da sade*

Cordeiro, H.

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As mudanas que se vm produzindo nos sistemas de sade da Amrica Latina tm sido objeto de estudos, pesquisas, ensaios que ora expressam tentativas de anlises comparativas
entre pases, ora se detm nos estudos de casos
nacionais, regionais ou, mesmo, de experincias locais de descentralizao e de busca de alternativas para a organizao dos servios de
sade (Sanchez & Zuleta 2000; Fleury, Belmartino & Baris 2000). Identificam-se, entre estas
iniciativas, os trabalhos de anlise de polticas
pblicas de sade, contextualizadas nas experincias dos anos 90, atribuindo-se a dinmica
das reformas ao processo de globalizao como
a varivel determinante, buscando-se peculiaridades de territrios nacionais, subnacionais
(regionais) em que as reformas adquirem caractersticas ou tendncias especficas.
Cabe qualificar, sem que este se torne o tema central destas reflexes, o conceito de globalizao e seu poder limitado de explicao e
de predio no mbito das reformas em sade.
Atribui-se a generalizao de processos de reforma da sade na Amrica Latina falncia ou
ao esgotamento dos modelos de desenvolvimento que, durante cerca de 50 anos, fizeram
parte das teorias, ideologias e polticas dos pases da regio em busca da superao das insuficincias de crescimento econmico e social, dado que esses pases no cresciam a uma taxa mnima para satisfazer as demandas crescentes de
bem-estar das suas populaes (Vergara, 2000).
Era apontado como causa o crescimento de
dficit fiscal dos pases latino-americanos, especialmente depois dos anos de 1973 a 1976,
que, com a crise do petrleo, tinha acentuado,
de forma crescente, as demandas e as presses
para ajustes estruturais nesses pases. A transio das sociedades latino-americanas de um
modelo de desenvolvimento para outro globalizado tem envolvido a reestruturao dos processos de produo e polticas de ajuste necessrias s novas condies de competitividade
internacional. O que se tem observado, como
conseqncia, o aumento do desemprego, quebras de empresas, aumento do endividamento
interno e externo, agravamento da situao de
pobreza que, de 1980 a 1990, passou de 35 a
41% das famlias. Isto correspondia, em termos
absolutos, ao aumento de 136 milhes para 200
milhes de pessoas pobres, concentradas, principalmente, no meio urbano.
As estratgias da primeira metade da dcada de 1980 para enfrentar tais dificuldades se
basearam em polticas de focalizao do gas-

to, com subsdios diretos aos pobres, como suplementao alimentar, programas de ateno
primria sade, inspiradas nos postulados das
tecnologias simplificadas e outros itens pontuais das recomendaes de Alma-Ata. Os gastos pblicos deveriam ter como meta atingir a
um determinado conjunto de efeitos demonstrveis por melhoria de indicadores sociais dos
segmentos pobres das populaes (mortalidade infantil, desnutrio, evaso escolar, qualidade da habitao, entre outros).
Tem sido assinalado que a crise fiscal dos
anos 80 reduziu a alocao de recursos para os
tradicionais programas de vigilncia sanitria,
comprometendo a efetividade de aes de controle de epidemias e de endemias, alm de impossibilitar novos investimentos para a ampliao de cobertura decorrentes das presses geradas pelo crescimento das cidades e empobrecimento das populaes rurais e urbanas (Mdici, 2000). Contudo, o autor menciona que no
se deve atribuir falta de recursos as dificuldades do setor sade na Amrica Latina e Caribe
dado que a regio gastava um valor mdio de
6,2% do produto interno bruto, inferior apenas ao volume de recursos gastos pelos pases
da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmicos (OCDE) que era de 7,8%
do PIB. Reconhece o autor, contudo, que para
os pases mais pobres da regio os recursos ainda eram insuficientes para expandir o acesso e
melhorar a qualidade dos servios de sade.
As dificuldades no residiriam na ausncia
de um setor privado prestador de servios de
sade, pois esta participao representou pelo
menos 50% dos gastos em sade. Talvez se devesse atribuir baixa resolubilidade e acesso a
cuidados bsicos, pois os gastos hospitalares
correspondiam a cerca de 70% dos recursos. As
reformas de sade, estimuladas pelas agncias
internacionais, tomaram impulso a partir de
modelos definidos como de pluralismo estruturado, como um ponto intermedirio entre
um setor estatal pouco eficiente e inchado e a
atomizao da rede privada (Lordoo & Frenk,
1996).
As reformas deveriam ser aceleradas no
sentido de expandir a cobertura, visando
maior eqidade, propiciar viabilidade fiscal e
financeira do sistema de sade, melhorar a eficincia, a qualidade e a satisfao dos usurios.
Contudo, o aspecto central foi o de estabelecer
novas funes do Estado na formulao e implementao de polticas pblicas de sade.
Da resultou o debate ideolgico e a ao con-

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nicipalizao e de participao social no sistema de sade.

Assim, no caso do Brasil, h concomitncia
no intencional, portanto no planejada, de
medidas de ajustes fiscais, inclusive envolvendo
a Previdncia Social e a assistncia mdica, e
uma mobilizao crescente pela reforma sanitria. A influncia, nos meios acadmicos e sindicais da sade, demarcada pelo Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes), pela Renovao Mdica (REME) e logo pela Associao
Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva
(Abrasco), ajudou a acelerar as medidas concretas e os debates para a implantao do Sistema nico de Sade. As propostas da Constituio de 1988 estiveram bem distantes das propostas internacionais e nacionais das polticas
de ajuste. Props-se, com o SUS, a concepo
da seguridade social, que articularia polticas e
integraria recursos oramentrios (do oramento da seguridade social, um dos oramentos da Unio). As polticas de sade (SUS), de
previdncia social e de assistncia social se
pautariam pelos princpios constitucionais que
assinalavam a transio de um modelo incipiente e incompleto de seguridade para outro
de maior escopo e abrangncia. Propunha-se
(Brasil, 1988):
a universalidade de cobertura e atendimento, uniformidade e equivalncia de benefcios e
servios s populaes urbanas e rurais;
seletividade e distributividade na prestao
de benefcios e servios;
irredutibilidade do valor dos benefcios;
eqidade da forma de participao no custeio;
diversidade da base de financiamento;
carter democrtico e descentralizado de
administrao, mediante gesto quadripartite,
com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do Governo nos
rgos colegiados.
As medidas de ajuste inviabilizariam o pleno desenvolvimento dos princpios da seguridade social, no caso brasileiro. No mbito latino-americano, as repercusses foram acentuando conseqncias de depresses econmicas em certas reas geogrficas, em setores produtivos que no desenvolveram a capacidade
de competir internacionalmente; de um sistema educacional deficiente; de uma sensao de
incerteza frente ao sistema de penses administrado por empresas privadas e por uma falta
de equidade nos servios de sade (Vergara,
2000). O autor menciona que frente s conse-

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creta das agncias internacionais de financiamento para tornar hegemnica a concepo de

que, como decorrncia de exigncias tcnicas
da globalizao, as instituies pblicas vinculadas ao Estado deveriam exercer o papel de reguladoras e promotoras da eqidade, estimulando o setor privado (lucrativo ou filantrpico) a ampliar suas funes de prestador de servios de forma autnoma e competitiva. Isso,
na realidade, apenas reforava uma tendncia
que j se observara em diversos pases da regio, especialmente no Brasil, nas dcadas anteriores (Cordeiro, 1991; Luz, 2001).
Na realidade, tratava-se de reformar valendo-se de instrumentos mais ou menos j conhecidos e testados, como a focalizao na destinao de recursos aos usurios de renda mais
baixa com tcnicas mais apuradas para identificar e registrar os grupos e os indivduos mais
vulnerveis. Ao mesmo tempo, caberia integrar
fontes de recursos pblicos e privados, incluindo a ampliao da participao no gasto em
sade daqueles segmentos que poderiam pagar,
alm de estabelecer mecanismos de financiamento mais prximos do conceito de seguro
social, com riscos e responsabilidades compartilhados entre os agentes seguradores, os beneficirios e os empregadores. Propunha-se, tambm, aumentar a eficincia distributiva do
gasto e a capacidade de controle de recursos no
mbito local, envolvendo, portanto, descentralizao fiscal e financeira, alm de maiores possibilidades de corrigir distores distributivas a
partir de redefinio de competncias entre os
nveis central e local de governo (Medici, 2000).
Outro aspecto foi o reconhecimento da necessidade de mudar o modelo de organizao e
prestao de cuidados que deveria envolver:
a) a ateno bsica de sade como porta de entrada do sistema e com referncia e contra-referncia para nveis hierarquizados de assistncia;
b) a nfase na oferta de servios para um modelo orientado pela demanda como um fator
de reduo de custos e de integralidade de aes
de sade.
De forma concomitante, no necessariamente combinada, intensificaram-se as lutas e
os movimentos de democratizao em diversos
pases da Amrica Latina. O processo brasileiro
empolgou a sociedade e mobilizou grupos sociais, partidos polticos e entidades civis. As
iniciativas de reformas de sade fizeram parte
deste perodo, agregando-se s lutas da redemocratizao do pas, s lutas pela universalizao do direito sade e s estratgias de mu-

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qncias imediatas do processo de globalizao e das polticas de ajuste colocadas em prtica, foi necessrio transitar para polticas sociais de segunda gerao, decorrentes das interrogaes de como reorganizar a sociedade em
funo desta nova estratgia de desenvolvimento econmico para atingir eqidade. Aqui, de
novo, a globalizao causa e conseqncia,
numa causalidade circular que tanto impe polticas reformistas do Estado (e de sade, em
particular), como provoca conseqncias sociais que agravam a m distribuio da renda e
da renda nacional, provocam o desemprego e
comprometem a equidade.
As reformas do Estado, assim denominadas e que encerram uma concepo instrumentalista dos aparelhos de governo, se tornariam
inevitveis, em funo dos novos padres de
competitividade internacional, da eficincia
produtiva, da dinmica do mercado de capitais, das exigncias da flexibilidade laboral e da
privatizao dos ativos estatais. Portanto, era
necessrio mudar o Estado, que no correspondia mais a uma garantia eficaz de suporte e
promoo social. As instituies formuladoras
e implementadoras de polticas sociais estavam
defasadas, desajustadas historicamente em relao ao papel do Estado no mundo globalizado. J no se tratava de colocar em prtica utopias universalizantes nem polticas focalizadas
em grupos sociais carentes. O projeto era estabelecer uma nova racionalidade na gerncia
pblica capaz de conviver com as polticas macroeconmicas que implicam a reduo do papel do Estado (de novo, visto como uma coisa, um instrumento), concentrando-o em funes regulatrias, retirando-o da prestao direta de servios, separando funes de financiamento e de provimento de servios.
Na realidade, na situao brasileira, a implantao do Sistema nico de Sade registrou
momentos diversos na intensidade e velocidade da reforma sanitria que podem ser sumariamente indicados (Levcovitz, 1997):
1) implantao das Aes Integradas de Sade
(AIS) com polticas de municipalizao da sade que atingem aproximadamente 664 municpios correspondendo a cerca de 70% da populao do pas (perodo 1982-1986);
2) expanso das AIS e implantao dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade
(SUDS), como estratgia-ponte para o SUS, envolvendo a totalidade das Secretarias Estaduais
de Sade e cerca de 2.500 municpios (19871990);

3) definio pela Constituio Federal do direito sade como direito de todos e aprovao dos princpios do Sistema nico de Sade.
Inicio da implementao do Sistema nico de
Sade aps aprovao da Lei Orgnica da Sade (1990);
4) implementao da Norma Operacional Bsica SUS 01/91, com forte contedo desconcentrador para municpios, porm estabelecendo
relaes diretas entre o gestor federal Ministrio da Sade e as secretarias municipais de
sade. As transferncias eram negociadas caso
a caso, de acordo com a produo de servios e
mediante convnios para prestao de servios
(1991-1992); cria-se a unidade de cobertura
ambulatorial (UCA) para pagamento deste tipo de atendimento; so envolvidos 1.074 municpios; persiste o pagamento direto do gestor
federal a hospitais e ambulatrios privados;
5) implementao da Norma Operacional Bsica SUS 01/93 que definia critrios para habilitao dos municpios segundo condies de
gesto (incipiente, parcial, semiplena) com pactuao de recursos segundo critrios definidos
nas comisses intergestores (tripartite e bipartite) e inicio das transferncias do Fundo Nacional de Sade aos fundos municipais de sade; so habilitados, por tais critrios, 3.127 municpios;
6) implementao da Norma Operacional Bsica SUS 01/96, redefinindo as condies de
gesto: para os municpios gesto da ateno
bsica e gesto plena do sistema municipal sade; para os estados gesto avanada e gesto
plena do sistema estadual;
7) aprovao e inicio de implementao da
Norma Operacional da Assistncia a Sade
(NOAS SUS 2001) que pretende estabelecer
critrios e estratgias de regionalizao nos estados, atribuindo maiores poderes s secretarias estaduais de sade (Brasil, 2001).
O processo da reforma sanitria brasileira
tem apresentado um ciclo contraditrio, com
os avanos e recuos relacionados s decises
macroeconmicas das polticas de ajuste do governo brasileiro envolvendo questes, tais como:
a) modificaes resultantes da no implementao da seguridade social tal como previsto na
Constituio Federal de 1988;
b) as contradies do federalismo brasileiro,
explicitadas em distintos momentos da municipalizao dos servios de sade;
c) as medidas regulatrias relacionadas ao
SUS no mbito institucional da Secretaria de
Assistncia Sade (SAS) e aos operadores de

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Seguridade social ou seguro social?

O oramento da seguridade social nunca foi
efetivamente implantado e o que se observou
foi a total separao dos trs componentes que
foram concebidos na Constituio Federal de
1988, como fazendo parte de um conjunto articulado de polticas. As leis de assistncia, previdncia social e da sade foram tratadas e discutidas de forma independente no Congresso
Nacional. O Ministrio do Bem-Estar Social
no foi alm de uma fico e a passagem do
INAMPS para o Ministrio da Sade, proposta
majoritria na VIII Conferncia Nacional de
Sade, somente veio a ocorrer em maio de
1990. A Lei Orgnica da Sade foi sancionada
em 19 de setembro de 1990 (lei no 8.080/90)
com vetos do presidente Collor relativos aos
prazos para a extino do INAMPS, vinculao
de percentuais oramentrios para o oramento da seguridade social para transferncias automticas de recursos fundo a fundo para estados e municpios, alm de dispositivos relacionados a mecanismos de participao e controle
sociais. A presso poltica dos atores da reforma sanitria proporcionou a aprovao da lei
8.141/90 que recomps a presena de instncias de participao e controle social do SUS,
ainda que, em termos efetivos, a eficcia dos
instrumentos de participao ainda seja precria, sendo recente a utilizao da metodologia
do oramento participativo (Cunha, 2001).
Nos anos do governo Collor h medidas
que pretendem aumentar a competitividade
entre as operadoras de seguro, entre elas as de
sade, com menor regulao econmica, vindo
a se traduzir no Plano Diretor do Seguro Privado, mantendo-se a Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) com funes normativas, no mbito do Ministrio do Trabalho e
Previdncia Social. Observa-se o retorno concepo de previdncia social como seguro, vinculado s relaes de trabalho, baseado em
princpios no redistributivos inspirados pelo
Consenso de Washington (Bahia, 2000).
Houve fragmentao das fontes de financiamento com apropriao pelo Tesouro Na-

cional das novas contribuies sociais baseadas

no faturamento e no lucro das empresas. As
despesas de pessoal aposentado e pensionistas
da Unio da rubrica Encargos Previdencirios
da Unio (EPU) passam a ser cobertas com recursos das contribuies sociais da Previdncia
Social, quando anteriormente, eram provenientes da arrecadao fiscal. As despesas de sade
e de assistncia social passaram a ter os gastos
definidos pelo Ministrio da Fazenda a partir
das receitas fiscais, e os benefcios previdencirios com base nas contribuies sociais arrecadadas pelo MPAS/Instituto Nacional de Seguridade Social. O Oramento da Seguridade Social (OSS) estava sendo sepultado.
Ao longo do governo de Fernando Henrique Cardoso acentua-se a ruptura entre a concepo de seguridade social e a natureza das
despesas sociais de sade, previdncia e assistncia social. Dentro do quadro de privatizaes que promovido, retoma-se a discusso
da privatizao dos acidentes de trabalho, dos
incentivos previdncia complementar para
segmentos de renda mais alta e a ampliao do
seguro-sade. Em 1997 inicia-se o debate sobre
o projeto de lei para a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, tambm no quadro da reforma do Estado em que a baixa eficincia das instituies estatais deve dar lugar a
agncias com nova racionalidade, desvinculadas da administrao direta, engessada e tradicional. O projeto o da ampliao da cobertura pelas operadoras de seguro atravs de contratos individuais, de contratos coletivos entre
empresas e as operadoras ou na forma de autogesto (planos de sade).
A lei 9.665/98 criou a nova agncia, com
atribuies de regulao das operadoras, o que
vm sendo implantado de forma paralela ao
Sistema nico de Sade. O planejamento pactuado integrado (SUS) no leva em conta o
mercado de usurios do seguro-sade, nem a
oferta de prestadores de servios de sade s
operadoras de sade suplementar. A dissociao normativa e de planejamento fortalece a
possibilidade de se segmentar o consumo de
servios de sade em mltiplos mercados internos de sade, com competio regulada pela ANS e pela SAS, at agora, seguindo critrios
e diretrizes independentes entre es duas instituies.
Portanto, desenham-se, nos cenrios futuros, a fragmentao e a segmentao entre diversas clientelas de consumidores de servios
de sade, cabendo ao Estado e aos gestores de

Cincia & Sade Coletiva, 6(2):319-328, 2001

seguros e planos de sade no mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar;

d) as polticas de reformas administrativas e
seu impacto na fora de trabalho em sade;
e) as polticas para estruturao de novos modelos de cuidados bsicos de sade.

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sade funes regulatrias de ordenao de um

mercado imperfeito de sade. Tal como descreveu Werneck Viana (1998), trata-se de um
processo de americanizao da seguridade social no Brasil, onde prevalece a lgica do seguro social e que resulta em inviabilizao dos
princpios constitucionais de 1988: ao contrrio da seguridade social onde as necessidades
da despesa definem as metas da receitas, bem
oposto ao oramento pblico, em que a capacidade da receita define os limites da despesa
(Lessa apud Levcovitz, 1997).

Descentralizao:
as estratgias da municipalizao
No Brasil, o movimento mais geral de lutas pela redemocratizao do pas e contra o regime
militar de 1964 mobilizou iniciativas para as
reformas do sistema de sade, a partir das crticas e denncias dos resultados perversos da
centralizao autoritria e da concentrao de
poderes. O movimento municipalista da sade
gerou projetos de mudana em municpios como Niteri, Campinas e Londrina, disseminando-se ao longo da dcada de 1970, em prefeituras governadas por partidos de oposio ao regime autoritrio. Ainda na fase de transio democrtica, a crise fiscal e a brecha estrutural do
complexo mdico-previdencirio propiciaram,
no inicio dos anos 80, aps prolongada greve
de profissionais de sade, mudanas racionalizadoras da assistncia mdica. A descentralizao se estende aos municpios das capitais dos
estados e a poucas cidades de mdio porte, como um projeto de coordenao entre as instituies federais, estaduais e municipais de sade. O esforo racionalizador permitiu que se
acumulassem capacidades de gerenciamento
municipal de sistemas de sade, embora o nmero de cidades envolvidas fosse, inicialmente,
pequeno. A partir de 1985, no perodo da denominada Nova Repblica, expandiram-se as
aes integradas de sade e, a partir de 1987,
com os Sistemas Unificados e Descentralizados
de Sade transferiram-se atribuies, recursos
financeiros, pessoal de sade vinculado estrutura do INAMPS e instalaes (hospitais e ambulatrios) para a gesto das secretarias estaduais (hospitais de maior porte) e para secretarias municipais. Propiciou-se, ainda que de forma institucional conflitiva muitas vezes, um
ambicioso projeto como preparao para o
Sistema nico de Sade. Estadualizao e mu-

nicipalizao, como atores de um novo pacto

federativo, teriam papis bem definidos para a
gesto do SUS. Procurava-se atribuir s secretarias estaduais as aes de planejamento, controle e avaliao e prestao de servios numa
tentativa de regionalizao e de busca da eqidade. Aos municpios competia a gesto dos sistemas locais de sade, incluindo o gerenciamento das unidades municipais e o controle e a avaliao das unidades privadas ou filantrpicas.
O projeto de descentralizao no perodo
Collor de Melo, a partir de 1990, representa
uma estratgia de municipalizao tutelada,
com grande poder normativo e de alocao de
recursos pelo Governo Federal, ainda no modelo convenial de transferncias financeiras
com critrios nem sempre transparentes de alocao de recursos e pagamento direto do MS/
INAMPS aos prestadores de servios, quer fossem eles pblicos ou privados. Segue-se um perodo, aps a cassao do presidente Collor de
Melo, de expanso e intensificao do projeto
municipalista, com transferncias fundo a fundo, entre o Governo Federal e os municpios
(NOB 01/93). Alguns crticos desse perodo
identificam, como conseqncia, uma reduo
do papel de planejamento e de coordenao dos
subsistemas de alta complexidade que os estados deveriam ter no SUS, e a prestao direta
de servios em regies onde os municpios fossem desprovidos de recursos e de capacidade gerencial para a gesto do sistema local de sade.
Identificaram-se propostas de consrcios
municipais, buscando evitar a presso de gestores municipais para oferecer todos os nveis
de ateno, com capacidade resolutiva que pudessem criar plos regionais de cuidados diagnsticos e teraputicos especializados. bastante questionvel o sucesso nessas iniciativas.
A atomizao da rede de servios, em decorrncia da expanso do nmero de municpios pequenos, com populao de 10 mil a 20
mil habitantes, sublinhada por Levcovitz
(1997) como uma dificuldade poltica e organizacional de um sistema regionalizado e hierarquizado. A pactuao entre governos federal, estaduais e municipais j complexa no federalismo brasileiro, tornou-se ainda mais complicada para a implantao do SUS, dado que a
Lei Orgnica da Sade estabeleceu cinco nveis
organizativos para o SUS (instncias federal,
estadual, consrcios intermunicipais, municpios e distritos) dotados de autonomia poltica
e financeira para a gesto dos subsistemas de
sade em seu nvel.

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de alocao de recursos para a ateno bsica

de sade como a transferncia fundo a fundo e
automtica aos municpios habilitados. H um
valor per capita referente ao Piso de Ateno
Bsica de Sade (PAB) com uma parte fixa e
outra varivel de acordo com a adeso dos municpios implantao de equipes de sade da
famlia, como um projeto estruturante de um
novo modelo assistencial do SUS. Mantem-se
e, at certo ponto, complexifica-se o processo
de repasse de recursos carimbados para atendimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade, hospitalizaes, incentivos a programas
prioritrios, alm de persistirem critrios de
repasses atravs de convnios para programas
verticais. Restitui-se o papel de gestor de planejamento s secretarias estaduais de sade
com a implantao da Programao Pactuada
Integrada (PPI) como instrumento de negociao entre os gestores do SUS, definindo-se metas, responsabilidades, referncias intermunicipais e definindo os tetos oramentrios.
Mais recentemente, com a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS 01/2001,
o Ministrio da Sade prope instrumentos de
regionalizao conduzidos pelas secretarias estaduais de sade e ampliao da capacidade de
gesto do SUS. Possivelmente, a NOAS poder
regular a competio entre municpios para a
incorporao de tecnologias mais complexas e
de maior custo, dando prioridade ao aumento
de resolubilidade nos diversos nveis de cuidados de sade.

Descentralizao e contradies
do federalismo brasileiro
A Constituio de 1988 pretendeu definir condies e princpios para um novo pacto federativo, que procurou conciliar entre a descentralizao com critrios de partilha de recursos arrecadados pela Unio para estados e municpios, com ampliao da carga tributria da
Unio associada, principalmente, s contribuies sociais que no so transferidas para as
outras instncias da Federao (Dain, 2000).
A destinao de novos recursos que deveriam compor o oramento da Seguridade Social poderia cumprir uma importante funo
redistributiva e universalizada, possibilitando novas polticas de eqidade. Aponta Dain
(2000) que o debate na Constituinte concentrou-se em formulaes de princpios para destinao de mais recursos para estados e muni-

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A maior presena do projeto municipalista

se evidencia no perodo 1992-1996 com a formulao das diretrizes decorrentes do Grupo
Especial de Descentralizao, do Ministrio da
Sade, em fins de 1992. A Norma Operacional
Bsica SUS 01/93 expressa a hegemonia do movimento municipalista na sade. Estabelece as
transferncias fundo a fundo entre as instncias gestoras do SUS, conforme previsto na Lei
Orgnica da Sade. De acordo com Levcovitz
(1997) os critrios de repasses mantiveram a
dicotomia de recursos transferidos para cuidados ambulatoriais e hospitalares, a partir de tetos previamente definidos. Executavam-se os
municpios em gesto semiplena, o que no induziu o desenvolvimento de um modelo assistencial baseado na integralidade e progressividade dos cuidados ao paciente, uma vez que os
recursos para as aes ambulatoriais foram rigidamente limitados. A alocao de recursos a
serem transferidos, por se basearem em sries
histricas de produo de servios, reproduziu
as distores resultantes de critrios baseados na
oferta de servios, portanto, no contribuiu significativamente para a promoo da eqidade.
As crises recorrentes do desfinanciamento da sade marcaram o perodo 1994-1995,
somente contornadas com a aprovao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) e com a aprovao da emenda constitucional que, atendeu, em parte, ao
proposto durante as discusses da Constituio
de 1988, vinculando, progressivamente, percentuais dos oramentos municipais e estaduais e
consignando um percentual de 5% do incremento do produto interno bruto, caso este aumentasse de um ano fiscal para outro, com vista expanso da alocao para a sade de recursos fiscais de estados e municpios de forma
compulsria (Emenda Constitucional 29/2000).
Entretanto, como alerta Sulamis Dain (2001),
a EC 29 ser um duro golpe no que restou da
seguridade, se a regulamentao confirmar a
dissociao entre as contribuies sociais e a
sade. Pouco tem dito que, como est, no h
qualquer especificao de fontes. Isso s trar
impacto negativo no oramento da sade se a
evoluo do PIB for favorvel. Na dcada de
1990, as contribuies sociais cresceram mais
que o PIB. No quadro de incertezas que se apresenta para 2002 h risco de a situao de desfinanciamento voltar a comprometer os recursos
do oramento da sade.
A partir da edio da Norma Operacional
Bsica SUS 01/96 modificaram-se os critrios

Cordeiro, H.

326

cpios, pouco contemplando propostas para o

fortalecimento do poder de arrecadao destas
instncias ou os impactos e resultados possveis
de perdas de recursos pela Unio. Da resultaro medidas inspiradas na ideologia neoliberal,
colocadas como necessidades tcnicas de ajuste
fiscal, diante da crise do financiamento do setor pblico e do endividamento cada vez maior
dos estados. O Fundo Social de Emergncia,
posteriormente designado mais corretamente
Fundo de Estabilizao Fiscal, representou uma
ao concentrada do poder do governo federal
imposta pelas medidas de ajuste.
Os critrios de renegociao das dvidas estaduais com o governo federal tambm se inscrevem entre providncias tcnicas do ajuste
fiscal, que reduziu a capacidade de ao dos governos estaduais nas polticas pblicas, inclusive de sade.
No mbito municipal a intensa expanso
do nmero de municpios, por influncia de
decises polticas de cunho localista e favorecimento poltico, gerou pulverizao dos recursos partilhados sem alterar o volume do total
da arrecadao. Certamente, os recursos do SUS
e do Fundo de Manuteno e Desenvolvimento
do Ensino Fundamental e de Valorizao do
Magistrio (FUNDEF) viriam a se tornar imprescindveis ainda que no ocorresse a ampliao das responsabilidades municipais em
sade e educao. Afirma Dain (2000) que na
perspectiva das relaes intergovernamentais, a
combinao entre o excesso de fragmentao
na instncia municipal, a paralisia induzida
nos governos estaduais e o desvio de recursos
da Seguridade Social deu lugar a um desenho
institucional de baixa funcionalidade.

As reformas e o impacto nos processos

de trabalho em sade
As reformas em sade na Amrica Latina e no
Brasil tm acentuado, em funo do contexto
das polticas de ajuste em que se realizaram na
dcada de 1990 (Pierantoni, 2000), um complexo processo de qualificao e desqualificao da fora de trabalho em sade. As reformas
do Estado tm se centrado na reduo do pessoal e na conteno do gasto pblico para a remunerao destes servidores. Embora a reforma sanitria brasileira tenha procurado dar
importncia formao e ao emprego dos trabalhadores de sade, nunca foram colocadas
em prtica polticas coerentes e continuadas de

pessoal de sade. As medidas da reforma se

concentraram na transferncia de pessoal para
a prestao de servios nas unidades descentralizadas para estados e municpios, persistindo,
contudo, vinculao ao regime federal de recursos humanos, o que vem determinando a
cronificao de problemas funcionais e administrativos que geram conflitos e discriminaes entre o pessoal de unidades municipais,
estaduais e federais no mbito da gesto descentralizada. So critrios distintos de benefcios, incentivos, de regras de movimentao e
distribuio do pessoal, ampliando a dualidade
de critrios no mbito do prprio sistema nico de sade. H aspectos ideolgicos profissionais, relacionados cultura institucional relativa s unidades transferidas que, freqentemente, geram decises dos gestores municipais e estaduais que reproduzem as dicotomias ainda
existentes. Por exemplo, os funcionrios federais oriundos do INAMPS, agora vinculados ao
Ministrio da Sade, depositrios de uma tradio tcnico-burocrtica das instituies de
ateno mdico-hospitalar, ainda enfrentam
conflitos com o pessoal de sade pblica, os sanitaristas municipais, estaduais ou mesmo os
da Fundao Nacional de Sade pertencente
estrutura do Ministrio da Sade.
A implantao do SUS resultou, contudo,
na ampliao de pessoal de sade vinculado s
secretarias municipais de sade, mantendo-se
estvel nas estaduais e reduzindo-se no nvel
federal. Ao mesmo tempo, induzido por polticas do Ministrio da Sade de expanso de cobertura e de implantao de um novo modelo
de cuidados a partir do Programa de Sade da
Famlia (Viana & Dal Poz, 1998), associado s
restries impostas ao gasto pblico, proliferam-se diversas formas de contratao flexibilizada de pessoal. O mesmo tem ocorrido para
cobrir carncias de determinadas especialidades mdicas em servios de emergncia, em
hospitais e ambulatrios. Expandiram-se as
cooperativas mdicas, os contratos temporrios, com prazo determinado e a terceirizao
de servios diagnsticos e teraputicos em servios pblicos e privados.
Durante os anos recentes, o trabalho informal tem aumentado em quase todos os pases
da Amrica Latina, chegando, em alguns, a
atingir 85% do emprego global, inclusive entre
o pessoal de sade (Brito Quintana, 2000). Este
autor menciona que para cada dez novos postos de trabalho criados nos ltimos 17 anos, oito pertenciam ao setor informal da economia.

327

Concluses
Os processos de reforma em sade que tm
proposto a descentralizao, especialmente a

reforma sanitria brasileira, tm oscilado entre

avanos e recuos contraditrios que traduzem
as ambigidades e conflitos que tm marcado
as mudanas das funes do Estado, no sentido
de aumentar o papel regulatrio, e as polticas
de ajuste centradas na diminuio do gasto pblico. Os estados vm perdendo a capacidade
de formular e implementar polticas nacionais
de desenvolvimento (polticas industriais, de
energia, de transportes, sociais etc.) que tenda
eqidade social. As aes estatais cada vez mais
se centram em polticas monetrias e cambiais
com metas fixadas em negociaes com agentes
financeiros internacionais sob presso de necessidades tcnicas impostas pela globalizao.
As polticas reformistas de sade devem
considerar as reformas no contexto do federalismo, naqueles pases que historicamente adotaram esta modalidade de organizao poltico-social do pas, no sentido de estabelecer o
adequado balano de poder entre os governos
centrais, estaduais e locais, redistribuindo competncias na rea da sade levando em conta a
diversidade do pas, complexidade e os cenrios de mudanas (Lucas, 2001). Deve considerar, portanto, a diversidade dos determinantes
do nvel de sade em termos geogrficos, econmicos, sociais, culturais e demogrficos, alm
das necessidades e do estado presente da oferta, acessibilidade e qualidade desejveis dos servios de sade.
Por complexidade, entende-se a intensificao das mudanas tecnolgicas em sade, induzindo crescentes presses para sua incorporao em segmentos privilegiados da populao, coexistindo com fatores que reproduzem
agravos, que fazem persistir o quadro de desigualdades em sade. Os cenrios de mudanas
devem considerar a emergncia de condies
epidmicas como as mortes por violncias (homicdios, principalmente), doenas crnicodegenerativas (neoplasias malignas e doenas
cardiovasculares) e HIV/AIDS. Tais condies
esto se agravando nas condies de vida deterioradas das populaes pobres e social e etnicamente discriminadas, como resultado das
polticas de ajuste, do desmantelamento do Estado-Nao e do predomnio dos mercados sobre a cidadania.
O processo de globalizao traduz, na realidade, como afirma Fiori (2001), quatro idias
centrais da utopia do capital:
1) o progresso tcnico e a fora dos mercados
(investidores e consumidores) teriam imposto
uma derrota definitiva sobre o mundo perver-

Cincia & Sade Coletiva, 6(2):319-328, 2001

O setor de servios concentrou 80% dos novos

empregos, o que se atribui ao fato ser o setor
menos exposto a competio internacional.
A denominada flexibilizao tem gerado
insatisfao e diminuio do compromisso pblico do servidor de sade, baixa estima, fragmentao do trabalho e descontinuidade na
prestao de aes de sade. Ao mesmo tempo,
no se colocou em prtica aes consistentes de
educao continuada, em servio e/ou distncia que pudessem significar um estmulo
aos servidores do setor, e muito menos, associou-se qualquer incentivo referente capacitao a programas de carreira ou de cargos e
salrios.
Os planos de reforma passaram ao largo do
contencioso corporativo da certificao e recertificao profissional. Os profissionais de nvel superior da sade, assim como das outras
profisses, recebem diplomas de especialistas,
segundo critrios legais, tm a validade assegurada pela legislao relativa ao exerccio profissional. O processo de qualificao e desqualificao dos trabalhos em sade uma tendncia
crescente nas sociedades capitalistas, envolvendo de forma desigual todos os ramos da produo de bens materiais e de servios (Braverman,
1980). A certificao e recertificao deveriam
inscrever-se entre as estratgias de educao
continuada e de aperfeioamento profissional
das instituies pblicas e privadas de sade.
As reformas tm enfrentado com ambigidade a coexistncia de diversos modos de gesto de pessoal de sade, entre os sistemas de
sade vigentes e os da ps-reforma (Brito Quintana, 2000), tendo como caractersticos dos primeiros, os desequilbrios de disponibilidade,
composio e distribuio da fora de trabalho,
insuficincia de gesto e de avaliao de desempenho, debilidade tcnica, rigidez normativa,
falta de motivao, absentesmo e pouca participao. Para os projetos reformistas o autor
menciona, como itens de uma nova tipologia, a
tendncia alarmante da flexibilidade na gesto
do emprego, a coexistncia de diversos regimes
de trabalho entre as diversas categorias profissionais, a instabilidade das relaes de trabalho
a competio por recursos financeiros e de pessoal, entre outros.

Cordeiro, H.

328

so dos conflitos, interesses, ideologias e verdades polticas;

2) a tcnica e os mercados teriam dissolvido as
fronteiras dos estados, reduzindo-os a mera funo de administrao de umas poucas coisas;
3) as novas tecnologias teriam reduzido a importncia do mundo do trabalho e o fragmentaram de tal forma a dissolver as classes sociais
do capitalismo;
4) as transformaes do mundo globalizado
apontariam para o cenrio de homogeneizao
crescente da riqueza das naes e de paz duradoura entre os estados.
Na Amrica Latina, o enfraquecimento dos
estados tem inviabilizado as polticas efetivas
de busca da eqidade e as taxas de investimento e de emprego reduziram-se, tendencialmente, na maioria dos pases. A concentrao da riqueza e da renda se acentua cada vez mais, ao
mesmo tempo em que se difundem ideologias

de um novo humanismo citando exemplos de

como seria possvel superar a pobreza pelo voluntariado, as iniciativas da filantropia e a
compaixo entre as pessoas.
As reformas devem apontar para alternativas de poder que assegurem a governabilidade
dos estados e a reconstituio da capacidade de
deciso autnoma, levando em conta as relaes entre os pases, porm no subordinadas a
um ncleo hegemnico, acompanhando e incorporando as transformaes tecnolgicas,
dentro de um contexto diversificado mundial,
com respeito s condies sociais e culturais
locais.
Assim, a descentralizao despe-se de seu
carter mgico de panacia sanitria ou administrativa, para reforar seu sentido democrtico e federativo, capaz de conduzir a resultados
coerentes com a equidade.

Nota
* Este trabalho foi apresentado em conferncia na abertura do seminrio Descentralizacin y Nuevas Fornas de
Gestin Social, Asociacin Latino Americana de Medicina Social ALAMES, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro UERJ, 3-4 de setembro de 2001.

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