Segurança em

Anestesia:
Novas Estratégias

Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES

Importância do Tema

• Tema atual
• Importância mundial
• Foco de atenção dos pacientes
• Custo social e econômico
• Regulamentação governamental
• Fundações e Sociedades
• Conscientização e educação
 Publicações sobre M & M
• 1954 - Beecher H, Todd D: Ann Surg; 140:2–34
• 1956 - Dornette W, OS Orth: Anesth Analg; 35:545–569
• 1961 - Dripps R et al.: JAMA; 178:261–6
• 1965 - Memery HN: JAMA; 194:1185–8
• 1987 - Holland R: Br J Anaesth; 59:834–41
• 1989 - Zeitlin GL: Anaesthesia; 44:432–3
• 1989 - Eichhorn JH: ANESTHESIOLOGY; 70:572–7
• 1992 - Cohen MM et al.: Can J Anaesth;39:430–9
• 1994 - Warden JC et al.: Med J Aust; 161:585–93
• 1996 - Coetzee A: S Afr Med J; 86: 973–6
• 1997 - Eagle CC et al.: Anaesth Intensive Care; 25:51
• 1999 - Clergue F et al.: ANESTHESIOLOGY; 91(5):1509
• 2002 - Lagasse RS: ANESTHESIOLOGY; 97:1609–17
• 2005 - Arbous MS et al.: ANESTHESIOLOGY; 102:257
 Estudos e Esforços
• Sociedades de Anestesiologia / Anestesiologistas
• Padrões de Monitoração
• Condições mínimas de segurança para o paciente
anestesiado
• Anesthesia Patient Safety Foundation
• ASA Closed Claims
• Australian Incident Monitoring Study (AIMS)
• CIRS - Critical Incident Reporting System
To Err Is Human: Building a Safer Health
System
Committee on Quality of Health Care in America IoM:
• A anestesiologia estabeleceu um modelo
de Segurança e as outras especialidades
devem seguir estratégias para a redução
dos riscos.
• Mortes em anestesia
• 1980´s - 2 : 10.000
• 2000´s - 1 : 200.000 - 300.000
• Conseqüência de:
• Melhoria da monitoração
• Criação e adoção de rotinas (guidelines)
• Técnicas sistemáticas para a redução de erros

Editado por Kohn L, Corrigan J, Donaldson M.

Washington, National Academy Press, 1999; p 241
 Erros e Acidentes
• Falhas em sistemas, processos e
condições que levam as pessoas a
cometerem e não prevenirem.
• Os acidentes não acontecem, eles são
construídos passo a passo.

Falhas Ativas Risco

Perdas
Falhas Latentes
 Os erros...
• são dispendiosos em termos de perda da
confiança no sistema e diminuição do
grau de satisfação, pelos pacientes e
profissionais.
 Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B.
Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors.
Anesthesiology 1978; 49:399-406.

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major

errors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for prevention and
detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Distribuição dos Incidentes Críticos
Tipos de Falhas: Retrospectivo
6%
Erro humano - 430
11%
Desconexão - 80

Falha Equipamento - 69

13%
Outros - 37

70% 1089 descrições de

Incidentes Críticos

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ.

An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia
management: considerations for prevention and detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Erro Humano
12%
24% Drogas Admin.
4% Uso ap. anestesia
Vias aéreas
6% Sist. ventilatório
Fluidos
Eq. infusão
5%
Monitorização
Outros

11%
22%

16%

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ.

An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia
management: considerations for prevention and detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Desconexão
9%
Sist. Ventilatório /
Ventilação = 79
Eq. Infusão EV = 22
20%
Monitoração = 10

71%

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ.

An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia
management: considerations for prevention and detection.
Anesthesiology 1984; 60: 34-42.
 Incidentes Críticos: Fatores Associados

• Falta de verificação e preparo

• Falta de rotina pessoal / institucional
• Falta de atenção e cuidado
• Fadiga pela situação / sono
• Experiência inadequada:
• Técnica anestésica / medicamentos
• Tipo de cirurgia
• Equipamento
 Incidentes Críticos: Fatores Associados ..

• Restrição visual
• Distração com outras atividades
• Dependência excessiva de outras pessoas
• Supervisão inadequada / Falta
• Equipamento de desenho conflitante
AMBIENTE
Condições Ambientais e Ergonomia
Desenho, Uso e Falhas
EQUIPAMENTO
Planejamento
Localização PACIENTEDoenças
Fatores Humanos
Performance
Pré-Teste CIRURGIÃO
Avaliação ANESTESIOLOGISTA
Pré-Op.
PlanejamentoPlanejamento
e Habilidade Vigilância
Habilidade

PROBLEMA DETECÇÃO
INCIDENTE CORREÇÃO
INCIDENTE CRÍTICO
ACIDENTE
 Causas dos Eventos Adversos
• A maioria dos EA não são causados
exclusivamente por um indivíduo, ou
unicamente pelas doenças do paciente.

• Os EA são resultados de múltiplas

causas que podem, ou não, envolver a
negligência

Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation

Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.
 Estratégias para a Prevenção .
• Avaliação e Preparo Pré-Operatório
• Preparo da Anestesia:
• Inspeção e testes de equipamentos
• Monitoração adequada
• Seleção e Preparo de medicamentos - Rotulação
• Equipamentos e técnicas especiais

• Melhor Comunicação
• Melhor Supervisão
• Segunda Opinião
 Estratégias para a Prevenção ..

• Organização da instituição
• Desenvolvimento de protocolos
• Melhor seleção do pessoal
• Melhor construção de equipamentos
 Estratégias para a Prevenção...
• Treinamento adicional
• Atualização
• Educação Continuada
• Simuladores
• Condutas e estratégias diante das CRISES
• Protocolos e Algoritmos
• SAVA - ACLS - ATLS
• Workshop
 Educação e Regulamentação
• SBA (www.sba.com.br)
• Verificação do aparelho de anestesia
• Pareceres técnicos
• SAVA
• Normas Técnicas - ABNT
• Suprimento de gases
• Aparelho de anestesia e acessórios
• Monitoração / Alarmes
• Rotulação de medicamentos
• ANVISA
• Reutilização / Re-processamento
• Rotulação de medicamentos
 Resoluções do CFM
• 1355/92 - Usina concentradoras de oxigênio.
• 1363/93 - Condições mínimas de segurança.
• 1409/94 - Cirurgia ambulatorial.
• 1536/98 - Áreas de competência do odontólogo.
• 1640/02 - Anestesia - Eletroconvulsoterapia.
• 1670/03 - Sedação profunda.
• 1711/03 - Cirurgias de lipoaspiração.
• 1720/04 - Debridamentos e curativos cirúrgicos,
sob anestesia geral ou sedação, em pacientes
queimados.
 Anesthesia Patient Safety Foundation

• Oximetria:
• Manter o tom do pulso e o alarme audível
de baixa saturação ligados.

• Capnografia:
• Manter o alarme audível de hipoventilação
ligado.

APSF Recommendation Regarding Audible Alarms, 2004

 LESÃO

TEMPO

Problema
Identificado LESÃO
Problema
Alarme Identificado Retorno da
Corrigido
Alarme Gerado Segurança
Início da Reação Adversa

Schreiber P., Schreiber J. - Safety Guidelines:

Anesthesia Systems - Risk Analysis and Risk
Reduction
• Checagem do equipamento + documentação
• Disponibilidade de um anestesiologista.
• Sem troca de anestesiologista.
• Presença de equipe em tempo integral.
• Dois anestesiologistas no despertar.
• Reversão do bloqueio neuromuscular.
• Tratamento da dor pós-operatória (IM ou Epi).
 Mortes relacionadas com a anestesia
(Por 10.000 anestesias)
19

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
54
19
57
19
60
19
63
19
66
19
69
19
72
19
75
19
78
19
81
19
84
19
87
19
90
19
93
19
96
19
99
20
Modificado de Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.

02
Baseado nestes fatos as recomendações são simples:
• É tempo de informar ao imperador que ele não está usando
roupas.
• Devemos despir o mito de que a mortalidade relacionada com a
anestesia melhorou em magnitude.
• A ciência não suporta esta afirmação. Nós devemos começar os
nossos esforços para metodizar a coleta de dados e análise, para
compartilhar os dados mundialmente.
• Grandes bancos de dados internacionais permitirão o
desenvolvimento de modelos de ajustes de risco e identificação
das melhores práticas.
Somente assim, a anestesia poderá tornar-se um
Modelo de Segurança
 Relatos de Eventos Adversos (EA)
• Relatos anônimos de EA´s
• Bancos de dados
• Análise dos resultados
• Ocorrências
• Medidas tomadas
• Monitoração
• Causas
• Medidas a serem acrescentadas
• Divulgação (anônima) para a discussão
e o aprendizado
 Segurança em Anestesia

Informação e Regulamentação/
Comunicação Legislação

Alterações do
Sistema para
criar uma
Cultura de
Segurança
Educação e Medida e
Desenvolvimento Avaliação
Profissional

Adaptado de: Canadian Patient Safety Institute

 Segurança em Anestesia

Lesão Sofrimento

Esclarecimento
e Desculpas

Conflito

Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation

Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.
 Novas Estratégias

ESCLARECIMENTO

• Comunicar ao paciente
• Apoiar o paciente e família
• Prestar cuidados pós-evento

• Suporte ao médico

• Análise do evento

• Treinamento e Educação

http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/A4CE6C77-F65C-4F34-B323-20AA4E
 Sete Passos para a Segurança
• Criar uma cultura de segurança
• Liderar e apoiar o foco na segurança
• Desenvolver sistemas e processos para
gerenciar os riscos
• Promover os relatos
• Comunicar com os pacientes e público
• Aprender e Compartilhar lições
• Implementar soluções de prevenção

National Patient Safety Agency / UK

Muito Obrigado