Ictiose Congênita

Congenital Ichthyoses

Maria Esther R. Jurfest Ceccon1; Edna Maria de Albuquerque Diniz2; Rubens Feferbaum3;
Vera Lúcia Jornada Krebs3; Chong A.E. Kim4; Flávio Adolfo Costa Vaz5; José Lauro Araújo Ramos6;

Instituto da Criança Prof. Pedro de Alcântara do HC da FMUSP

Departamento de Pediatria da FMUSP

Unitermos: Ictiose Congênita

Key Words: Congenital Ichthyoses

RESUMO: como forma lamelar e dois como feto arlequim;

Os autores apresentam quatro pacientes porta- analisam os aspectos clínicos e genéticos e a
dores de ictiose congênita, dois classificados abordagem terapêutica.

Introdução precoce podendo estar presente ao nascimento. Incide

Ictiose deriva da palavra grega ICTHYS que signifi-
ca "peixe" e se refere ao aspecto escamoso da pele
dos pacientes portadores desta entidade.(1)
Frost e Van Scott (2) classificam as ictioses em qua-
tro grupos, fundamentados em observações genéticas,
histológicas e clínicas:
ICTIOSE VULGAR
Afeta aproximadamente 1% da população, é devida
a gene autossômico dominante, podendo estar associ-
ada com atopia; é a forma mais leve, inicia-se aos 3 ou
4 anos de idade, diminui de intensidade com o tempo.
Histológicamente exibe um padrão característico de
hiperqueratose densa com camada granulosa epidér-
mica diminuída ou ausente. O trânsito celular epidér-
mico desde a camada basal até o extrato córneo é de
14 dias, igual aos controles normais. Clinicamente
ocorre descamação branda no tronco e em extremi-
dades extensoras, poupando áreas flexoras, e, piora
no inverno.
ICTIOSE LIGADA AO CROMOSSOMO X
Forma mais grave do que a vulgar, de início mais
em 1:6000 e é devida a gene recessivo ligado ao cro-
mossomo X, limita-se ao sexo masculino, ocasional-
mente heterozigotos femininos os quais podem ser
identificados por manifestações mínimas em membros
inferiores. Histológicamente encontramos apenas
hiperqueratose e o trânsito celular epidérmico é de 14
dias ou seja, normal. Clinicamente ocorre descamação
moderada predominantemente no abdome, dorso,
face posterior das pernas e pés, em áreas flexoras. A
camada epidérmica é normal.
HIPERQUERATOSE EPIDERMOLITICA
(ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGÊNITA
BOLHOSA)
Denominada epidermolítica devido às alterações
líticas na epiderme, está presente ao nascimento, é
devida a gene autossômico dominante e histológica-
mente mostra hiperqueratose acentuada, camada gra-
nulosa espessa onde se encontram granulos querato
hialinos basófilos grosseiros e a epiderme é espessada
e papilomatosa. O trânsito celular epidérmico é de 4
dias. Clinicamente o recém-nascido tem aspecto dife-
rente do bebê colódio e grandes áreas da epiderme
são destacadas deixando superfície cruenta exsudativa

1 - Mestre em Pediatria pela FMUSP. Médica Assistente do I. Cr. Unidade de Recém-Nascidos Externos.
2 - Professor Livre-Docente de Pediatria Neonatal pela FMUSP. Médica Assistente do I. Cr. Responsável pela Unidade de Recém-Nascidos Externos.
3 - Doutor em Pediatria FMUSP. Encarregado de Setor da U.R.N. Externos do I. C. de H.C. FMUSP
4 - Mestre em Pediatria pela FMUSP. Médica Assistente do I. Cr. Responsável pela Unidade de Genética.
5 - Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP. Diretor do Serviço de Pediatria Neonatal do I. Cr. Prof. Livre-Docente de Pediatria Neonatal pela FMUSP.
6 - Professor Titular de Pediatria - FMUSP.
e dolorosa. Quando a camada córnea se constitui
novamente naquelas áreas destacadas, formam-se
escamas grandes que se tornam verrucosas, principal-
mente em áreas flexoras e sobre os ossos dos joelhos
e cotovelos.
Desenvolvem-se também vesículas e bolhas de cujo
material são isoladas bactérias como Staphylococcus
aureus e Streptococcus beta hemolítico.

ICTIOSE LAMELAR
(ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGÊNITA
NÃO BOLHOSA)
Forma muito grave, presente ao nascimento,
incidência 1:300.000 é devida a gene autossômico
recessivo de expressividade variável e que histológi-
camente mostra hiperqueratose de moderada a inten-
sa, camada granulosa espessada, estando o trânsito
celular epidérmico reduzido a 4 dias.
Clinicamente o recém-nascido apresenta eritema
generalizado e está envolto por revestimento de extra-
to córneo espesso que se assemelha ao colódio, cau-
sando eversão das pálpebras e, às vezes dos lábios; as
áreas flexoras são acometidas, ocorrendo espessamen-
to e descamação de palmas de mãos e plantas de pés.
As escamas são grandes, quadrangulares, de cor
amarelada ou castanha, aderentes no centro e com
bordas soltas que destacam-se logo após o nascimen-
to, deixando uma pele avermelhada.

Apresentação dos casos

Caso I - K.P.S. RG: 6014987B, feminina, branca,
nascida em Ol/OUT/85, parto normal, de termo, em
boas condições, pesou 2950 gramas, mediu 50 cm de
comprimento e 33 cm de perímetro cefálico. Na inter-
nação encontrava-se ictérica moderada, hidratada,
pletórica, .com edema de membros inferiores; desca-
mação do couro cabeludo, eversão bilateral das pálpe-
bras, nariz e boca cobertos por pele endurecida difi-
cultando a permeabilidade das narinas e descamação
lamelar por todo o corpo. (Foto 1)
Mãe tinha 46 anos de idade, XIV gestações, XII
paridades, II abortos; pai 50 anos de idade, ambos pri-
mos em l- grau. O 2Q filho do casal teve o mesmo
quadro clínico ao nascimento.
A paciente apresentou melhora progressiva, com
descamação lamelar da pele e no 7Q dia de internação
não mais havia eversão das pálpebras, já tendo ocor-
rido descamação da pele, melhora da ictericia,
recebendo alta. Atualmente com 8 anos mantendo
apenas pele resecada que melhora no verão e desen-
volvimento neuropsicomotor normal, (foto 2)
 CASO 2 - P.J.R.C. RG: 6015168A, feminina, branca,
nascida em 25/OUT/85, parto normal, prematuro, ja
apresentando lesões de pele com descamação.
Internada em 27/OUT/85. Pesou 2140 e mediu 45 cm
de comprimento e 30 cm de perímetro cefálico. Na
internação encontrava-se hidratada, eupneica, ictérica
moderada e corada.
Apresentava placas lamelares descamativas, genera-
lizadas, mais acentuadas em mãos e pés, estrías perio-
ral. Dedos das mãos e as unhas eram hipoplásicos
com estrias profundas, interdigitais e ñas pregas pal-
mares; os artelhos e as unhas eram hipoplásicos ocor-
rendo necrose nas falanges distais do 4 e 5 dedo do
pé direito.
Mãe tinha 16 anos I gesta I para, pai 21 anos de
idade, ambos saudáveis, negam patologia semelhante
na família.
Criança evolui com descamação lamelar principal-
mente no abdome e membros. No 5Q dia de internação
houve melhora dos dedos do pé direito após semidebri-
damento cirúrgico e no 12Q dia já apresentava boa per-
fusão nos dedos sem áreas necróticas, recebendo alta.
CASO 3 - C.A.M. RG: 6025494K, masculino, branco,
nascido em 19/MAIO/89 e internado no dia seguinte,
parto normal, peso ao nascimento 2570 gramas, com-
primento: 49 cm e lesões importantes de pele.
Encontrava-se anictérico, corado, taquipnéico e
hidratado; descamação em todo o corpo, pele endure-
cida com rachaduras deixando áreas avermelhadas
com exposição da derme. Evefsão palpebral bilateral,
pele recobindo os dedos como se fosse uma luva
apertada levando a deformidades dos" dedos e arte-
lhos. (Fotos 3 e 4)
Mãe tinha 31 anos de idade, V gestações, V pari-
dades (2 filhos no primeiro casamento normais) e pai
com 36 anos de idade, saudável (2 filhos no primeiro
casamento normais) referem que ó primeiro filho em
comum nasceu com a mesma doença do paciente e
faleceu logo após o nascimento..
Evolui com descamação progressiva da pele com
desprendimento das placas de queratina, deixando
áreas avermelhadas e pele lisa. (fotos 5 e 6). No 7Q dia
de internação já havia melhora do ectrópio e do
eclábio e no 10s- dia a abertura ocular era completa.
Nas mãos e nos pés apresentava deformidades de de-
dos e artelhos principalmente no pé esquerdo, visíveis
por baixo da carapaça de hiperqueratose. (fotos 3 e 4)
Na alta que foi com um mês de vida, havia melhora
acentuada da pele, descamação fina e boa perfusão dos
membros que já se. visualizavam perfeitamente, (foto 7)

CASO 4 - M.B.F. RG: 6043445H, feminina, branca,
nascida em 1/MARÇO/93, parto cesárea. Peso ao
nascimento 2780g, 37 semanas de idade gestacional.
Ao nascimento já apresentava descamação lamelar
generalizada. Na internação encontrava-se hidratado,
discreta taquipnéia, descamação lamelar importante
com fissuras profundas deixando áreas com exposição
da derme. Apresentava ectrópio e eclábio e narinas
parcialmente obstruídas por pele; os pés e as mãos
recobertos por pele levando a deformidades impor-
tantes dos membros.
Mãe tinha 30 anos, II gestações II paridades; pai 32
anos, ambos primos em primeiro grau. O primeiro
filho nasceu com a mesma doença e faleceu com 2
meses de idade.
Evolui com descamação da pele, deixando sempre
áreas avermelhadas de pele lisa. Ño 10Q dia havia me-
lhora do eclábio o que a permitia sugar por boca
porém o ectrópio se manteve durante toda a inter-
nação sendo necessário o uso freqüente de colírio de
metilcelulose. As mãos e os pés que inicialmente eram
deformados pela pele apertada foram ficando visíveis
a medida que houve descamação da pele.
Como intercorrências apresentou quadro de sepse
com hemoculturas positivas para Klebsiella e
Staphylococcus aureus, tendo recebido antibioticote-
rapia por 21 dias.
Além do quadro infeccioso evoluiu com sangra-
mentos repetidos atribuídos a plaquetopenia persis-
tente mesmo na melhora do quadro séptico, sendo
necessário administração de nove unidades de pla-
queta. Este quadro reverteu espontaneamente no 31Q
dia de internação. Alta no 41Q dia de internação, ainda
com descamação da pele porém lámelas bem finas
pelo corpo, boa perfusão em membros com apareci-
mento dos dedos, melhora importante do eclábio e
presença do ectrópio.
Comentários
A ictiose congênita é uma doença cutânea com a
qual o pediatra e principalmente o neonatologista de-
vem estar familiarizados, já que está presente ao nasci-
mento. Estes Recém-Nascidos devem ser cuidados em
unidades de terapia intensiva neonatal devido a com-
plicações que podem ter nos primeiros dias de vida,
desde alterações hidroeletrolíticas devido a importante
perda de água com desidratação hipefnatrémica,
infecção de pele, até sepse devida a germes gram po-
sitivos e gram negativos. (3,8)
Os quatro casos apresentados tinham ao nascimen-
to a pele endurecida com aspecto de plástico que se
assemelha ao colódio, sendo denominadas na literatu-
ra de "bebe colódio". Esta pele causa eversãò daá
pálpebras (ectrópio) levando à ulceração da córnea,
por isto a necessidade freqüente do uso de colírio de
metilcelulose para evitar esta grave complicação. (6)
A eversão do lábio (eclábio) dificulta bastante a ali-
mentação por via oral sendo necessário a adminis-
tração de líquidos por via endovenosa e/ou sonda
nasogástrica. Os RN apresentaram progressivamente
uma descamação lamelar generalizada da pele com
acometimento de áreas flexoras, as escamas eram
grandes de cor acastanhada e ao se destacar deixavam
áreas de pele avermelhada como pode ser observado
ñas fotografías.
Para podermos entender melhor a patogenia desta
doença devemos conhecer as funções da pele que
recobre a superfície do corpo (4). Ela é constituída de
uma porção epitelial de origem ectodérmica à epi-
derme, e uma porção conjuntiva de origem mesodér-
mica, a derme.
A epiderme é dividida em 4 camadas a partir da
derme para sua superfície:
camada basal: germinativa com intensa atividade
mitótica, responsável pela constante renovação da epi-
derme.
camada espinhosa: responsável pela coesão das
células da epiderme e sua resistência ao atrito.
camada granulosa: responsável pela queratiniza-
ção dos epitelios.
camada córnea: com células cujo citoplasma con-
tém uma substância córnea que é uma escleroproteina
birrefringente chamada queratina, constituída por
cadeias proteicas ricas em ligação dissulfeto (S-S). Esta
substância é responsável pela relativa impermeabili-
dade da pele o que a protege contra a perda de água
por evaporação e contra o atrito.
A renovação da epiderme ou seja o trânsito celular
desde a cama basal até a córnea é de 14 dias. A ativi-
dade mitótica segue um ritmo diário e dá-se devido a
mitoses que se observam nas células das camadas
mais profundas. Nas ictioses podem ser observados 3
mecanismos: l - um aumento do ritmo das células
procedentes da camada basal para a superfície da
pele, determinado pela atividade mitótica e tempo de
trânsito celular. 2 • - diminuição do ritmo de remoção
das células com aumento da adesividade do extrato
córneo. 3 - perda de água transepidérmica anormal.
(3)
Em todos os tipos de ictiose se observa o terceiro
mecanismo o que leva a desidratação e perdas de
substâncias tegumentares. O segundo mecanismo é
observado na ictiose vulgar e ligada ao x, com trânsi-
to celular normal. O primeiro mecanismo é observado
na ictiose lamelar e na hiperqueratose epidermolítica,
onde o aumento da espessura do estrato córneo está
relacionado à cinética celular, com diminuição do
tempo de trânsito celular da camada basal até o estra-
to córneo (4 dias sendo que o normal é de 14 dias) o
que mostra um estado hiperproliferativo. (3,8)
Os quatro casos apresentados foram classificados
pelo padrão histológico (biopsia de pele) como ictiose
lamelar. Clinicamente o caso I e II eram colódio ao
nascimento e tiveram uma evolução compatível,
porém os casos III e IV clinicamente seriam classifica-
dos como "feto arlequim" os quais na literatura são
considerados como um forma grave e dramática de
ictiose congênita. Embora formas leves ou moderadas
de ictiose sejam relativamente freqüentes, esta forma é
rara com menos de 100 casos relatados na literatura.
Por causa da raridade e da pouca sobrevida, na maior
parte das vezes o óbito ainda acontece dentro do
período neonatal, há ainda várias controvérsias. (1,3,6)
A presença de consaguinidade entre os pais (caso
IV) e outros irmãos afetados (casos III e IV) sugere
que o tipo de herança seja autossômica recessiva,
semelhante a herança da ictiose lamelar (casos I e II).
Alguns autores consideram o feto "arlequim" uma
forma mais grave da ictiose lamelar se manifestando
como nestes dois casos, por camada grossa de hiper-
queratose com fissuras que dividem áreas de pele
cinza ou amareladas em formas poligonais ou triangu-
lares que simulam o tradicional traje do ARLEQUIM.
Esta pele dura e grossa parece a casca de um tronco,
e a rigidez da pele periocular e perioral leva a eversão
de ambos. As orelhas e as narinas são cobertas por
pele endurecida o que dá um aspecto grotesco aos
bebês. As unhas são hipoplásicas como eram nestes
dois casos e a pele recobre as extremidades como se

fosse uma luva levando a deformidades de flexão das
articulações e dos membros. A rigidez da pele
restringe os movimentos respiratórios levando inclu-
sive à hipoventilação e parada respiratória, por isto
também a necessidade de terapia intensiva neonatal.
(6)
A pele é uma porta de entrada para infecção loca-
lizada e generalizada principalmente pelo Staphy-
loccus aureus como aconteceu no caso IV.
Na literatura é referido que histologiamente além
do descrito para a forma lamelar, com técnica especí-
fica foi possível encontrar uma proteina fibrosa, su-
gerindo um defeito ria queratina epidérmica, com
aumento da proteína beta em relação a proteína alfa,
além de um defeito no metaboliso lipídico epidérmico
(1,3). Estes exames não foram realizados nos casos III
e IV apresentados por não dispormos destas técnicas,
porém clinicamente se trata do chamado "feto arle-
quim".
A conduta realizada nos quatro pacientes foi:
Controles hidroeletrolíticos; Colírio de metil-celulose
em ambos olhos l gota de 2 em 2 horas; Cold-cream
ou creme lanette com uréia a 10% nas lesões de pele
alternando os locais de colocação; Banho diário com
sabonete de glicerina; Dermatologia - para biopsia de
pele;
Genética para estudo e aconselhamento.
O derivado da vitamina A, etretinato (tigason) l a 2
mg/kg dia em dose única diária (frascos com 100 cáp-
sulas de 10 a 25 mg) está sendo utilizado tanto na
ictiose lamelar como no feto arlequim, (5) mesmo no
período neonatal com bons resultados, como relatado
por WARD e Jones, (7). Esta droga melhora a quera-
tinização dos epitelios; seus efeitos colaterais são
doses dependentes e devem ser feitos controles de
bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases, coles-
terol e triglicérides.
Dos quatro casos apresentados, o caso I faz uso só
de emolientes (creme lanette e uréia), o caso II recebe
ainda tigason na dose de l mg/kilo/dia e ambas cri-
anças estão com 8 anos de idade. O caso III recebeu
Tigason na mesma dose com boa evolução da ictiose
porém com 6 meses faleceu de ¡pneumonia e o caso
quatro teve alta com tigason, com boa evolução da
doença de base porém faleceu também de pneumonia
aos quatro meses de idade.
Do ponto de vista de aconselhamento genético a
presença de consaguinidade entre os pais (casos I e
IV) e outros irmãos afetados (casos I, III e IV) apre-
sentam risco de recorrência de 25% para futuras ges-
tações.
O caso II foi considerado um caso esporádico de
pais normais e não consaguíneos. Apesar disso, em se
tratando de patologia de herança autossômica recessi-
va foi dado o mesmo risco de recorrência de 25%. A
genealogia dos quatro pacientes pode ser observadas
nas figuras 1,2,3,4.
SUMMARY:
Congenital Ichthyoses
The authors report four patients with congenital
ichthyoses, two of them with lamelar form and
the others two were harlequin fetus; the clinical
aspects, genetics features and therapeutics
approaches were analyzed.
Referências Bibliográficas
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cionadas. Clin. Pediat. Am. Norte, pag. 263-284,
1978.
Recebido para Publicação: 02/03/1994
Aceito para Publicação: 10/03/1994
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Dra. Maria Esther R. Jurfest Ceccon
Inst. da Criança Prof. P. de Alcântara - HC - FMUSP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647
CEP 05403-000 - São Paulo - SP