FORMULARIO DE

REPUBLICA FEDERATIVA DO BRASIL PEDIDO DE VISTO

HE MINISTERIO DAS RELACOES EXTERIORES

POSTO - MUMBAI
VISA APPLICA TlON FORM

PROTOCOLO N°
DAOOS PESSOAIS I PERSONAL INFORMATION
-
01 NOUE COMPLETO (FIRSTIMIDDLE/FAMILY NAME) VISTO N°

-
02 NASCIDO EM (cidadeJestadalpais) 03. DATA DE NASCIMENTO
PLACE OF BIRTH(clylslalelcounlty) (diafmano)
DATE OF BIRTH (day/monl/Vyear)

-
04 NACIONALIDADE -
05 SEXO -
06 ESTADO CIVIL ATTACH
NATIONAL/TY SEX MARITAL STATUS
3 X 4 em

07 - OOCUMENTO DE VIAGEM 08. PAIS EXPEDIDOR 09 - EXPIRA<;AO (diafmano) PHOTO

PASSPORT OR ISSUINGCOUNTRY EXPIRATION DATE (dlIIIIYJ
TRAVELDOCUMENT HERE

0"
10 - NOME DOS PAIS /PARENT'S NAME

;jO pailfathers:

I
ca maetmother's:

11 - ENDERE<;O RESIDENCIAL I HOME ADDRESS 12 -TELEFONE N° -

13 PROFISSAO
TELEPHONE(If' PROFESSION

.
14 - ENDERE<;O PROFISSIONALIBUSINESS ADDRESS 15 -TELEFONE N° 16 - EMPREGADOR
TELEPHONE(If' EMPLOYER
.
I

FAVOR PREENCHER A tMaUINA OU EM LETRA DE FORMA. RESPONDER AOS (TENS 1 A 26 (FRENTE E VERSO) E
ASSINAR. OS FORMULARIOS INCOMPLETOS SERAo DEVOLVI DOS.
PLEASE TYPE OR PRINT. ANSWER ITEMS 1 THROUGH 26 (FRONT AND BACK) AND SIGN. INCOMPLETE FORMS
'tll'.' .~ERETI!~t.'~';!.
- PARA USO OFICIAL I FOR OFFICIAL USE ONL Y
-

A - Consulta a SERE B - Autorizayao da SERE C - Tipo do Visto

. N°,

D- E - Entradas F - Prazo de Estada G - Data

o Coneeo DUma --- I I
o
o
Denegayao
Prorrogao
o Multiplas
anosldias dia mes ana

H - Observa90es I - Assinaturas
,

-.
Funcionario Chefia

DEMAND' DRAFT NO: DT: FOR Rs.

DRAWN ON

I
DADOS PESSOAIS j PERSONAL INFORMATION (CONT.)

17 . OBJETIVO DA VIAGEMAO BRASIL IPURPOSE OF VISIT TO BRAZIL (PLEASE CHECK AS APPROPRIATE) :

a VIAGEM ESTRITAMENTE DE NATUREZA TURIsTICA (ATIVIDADES REMUNERADAS PROIBIDAS)
MY VISIT WILL BE STRICTLY FOR TOURISM (NO PAID ACTIVITIES ARE ALLOWED).
a VIAGEM DE NEG6CIOS
I AM GOING TO BRAZIL ON BUSINESS.
a VIAGEM DE TRANSITO
I AM IN TRANSIT.
a PARTICIPAC;Ao EM SEMINARIOS OU CONFERENCIAS
I WILL PARTICIPATE IN SEMINARS OR CONFERENCES.
o PARTICIPA<;Ao EM PROGRAMAS CULTURAIS/CIENTIFICOS
I WILL TAKE PART IN A CULTURAUSCIENTIFIC PROGRAM.
a DESEMPENHO DE ATlVIDADES DE PESQUISA
I WILL DEVELOP RESEARCH ACTIVITIES.
a TRABALHO EM ATlVIDADES DE ASSIST!:NCIA SOCIAL
I WILL ACCOMPANY A GROUP OF CHURCH VOLUNTEERS ANDtVR TAKE PART IN COMMUNITY SOCIAL WORKS.
a PARTICIPA<;Ao EM ATIVIDADES ESPORTIVAS EIOU ARTISTICAS
I INTEND TO PARTICIPATE SPORT AND/OR ARTISTIC ACTIVITIES.
a TRABALHO COMO CORRESPONDENTE JORNALiSTICO
I INTEND TO WORK AS A MEDIA CORRESPONDENT.
a TRABALHO COM CONTRATO NO BRASIL
I INTEND TO HOLD A POSITION UNDER AN EMPLOYMENT CONTRACT IN BRAZIL.
a TRABALHO COMO MISSIONARIO RELIGIOSO NO BRASIL
I INTEND TO WORK AS A RELIGIOUS MISSIONARY
a A TlVIDADE EM AREAS HABIT ADAS POR POPULA<;6ES INDiGENAS
I INTEND TO VISITAREAS INHABITED BY INDIGENOUS POPULATIONS.
D CURSOS ESCOLARES NO BRASIL
I WILL A TTEND SCHOOL IN BRAZIL.
a VIAGEM EM MISsAo OFICIAL
I WILL TRAVELIN AN OFFICIAL MISSION.
D ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS EM MlssAo OFICIAL

a
I WILL ACCOMPANY MEMBERS OF AN OFFICIAL MISSION.
SOLICIT A<;Ao DE VISTO PERMANENTE
I AM APPL YINGFOR A PERMANENT VISA
.
D OUTROS (INDICAR)
OTHER (EXPLAIN)

16. NOME E ENDERE<;ODA PESSOA. ENTIDADE OU EMPRESA DE CONTATO NO BRASIL

NAME AND ADDRESS OF PERSON. INSTITUTION OR COMPANY WHERE YOU CAN BE CONTACTED IN BRAZIL

19. ENDERE<;O NO BRASIL 20. TELEFONE N°

ADDRESS IN BRAZIL TELEPHONE N"

21. LOCAL E DATA DE DESEMBARQUE 22 - DESTINO 23 - PERIODO DA EST ADA

PLACE AND DATE OF AR~IV AL DESTINA TION LENGTH OF INTENDED STAY

24. JA ESTEVE NO BRASIL?

HAVE YOU EVER BEEN IN BRAZIL?
25 - EM CASO AFIRMA TIVO. QUANDOILOCALlDURA~-AO
DA ULTIMA EST ADA
IF YES. WHENIPLACE /lENGTH OF LAST STA Y
a SIM (YES) a NAo (NO)

TERMO DE RESPONSABILIDADE I FORMAL STATEMENT

26 - DECLARO SEREM VEROADEIRAS E COMPLETAS AS INFORMA<;6ES CONTIDAS NO PRESENTE DOCUMENTO.
I DECLARE THAT THE ABOVE INFORMA TION IS TRUEAND ACCURATE.
,

NOME INAME DATA IDA TE ASSINATURA ISIGNATURE

Oia M Ana
Day Month Year