GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

Instituto do Meio Ambiente e dos Recursos Hídricos do Distrito Federal Brasília Ambiental
Serviço de Registro e Controle

REQUERIMENTO
SISTEMA DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL
Lei nº 041 de 13 de setembro de 1989, alterada pela Lei nº 3.908 de 20 de outubro de 2006, que dispõe da Política Ambiental do Distrito Federal.

1- SOLICITAÇÃO PARA OBTENÇÃO DE: PROCESSO Nº:

LICENÇA PRÉVIA LP
_____________________________/_____________

PRORROGAÇÃO DE LICENÇA DE INSTALAÇÃO

LICENÇA DE INSTALAÇÃO LI
LICENÇA ANTERIOR Nº______________/_________

RENOVAÇÃO DE LICENÇA DE OPERAÇÃO

LICENÇA DE OPERAÇÃO LO
LICENÇA ANTERIOR Nº______________/_________

3 - DADOS DO REQUERENTE:

NOME OU RAZÃO SOCIAL: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

CPF/CNPJ: ______________________________________ CF/DF__________________________________

LOCAL DA ATIVIDADE:____________________________________________________________________
(Avenida, Rua, Estrada, etc.)

CEP_______________________ TEL.:__________________________ FAX: _________________________

REGIÃO ADMINISTRATIVA ____________________________________________________________ - DF

4 – INTERESSADO OU PROCURADOR: (com procuração firmada em cartório)

NOME:_________________________________________________________________________________

CPF:_________________________________________

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

CEP: ______________________ TEL.: ______________________ E-MAIL:__________________________

5 - RESPONSÁVEL TÉCNICO: Projeto Execução

NOME: _________________________________________________________________________________

ÓRGÃO: ________________________________________________________________________________
Requerimento Licença Ambiental-001 Centro de Informações Ambientais e Modernização Administrativa - CIAM

_________________________________________________________________________________
“Brasília - Patrimônio Cultural da Humanidade”
SBS, Quadra 02, Bloco L – Ed. Lino Martins Pinto - CEP 70.070-120 – Brasília-DF – Tel.: 6103325.6881
CNPJ: 08.915.353/0001-23
 1 - Mineração: 2 - Infra-estrutura:

Cascalho
Rodovia

Areia/Argila
Avenida/via de ligação

Calcário Extensão: (m ou km) __________________________

Argila
Saneamento: Água, esgoto, drenagem pluvial

Outros: (especificar) ______________________
Outros: (especificar) _______________________

Área: (m2 ou ha) ___________________________ Vazão: (m3/hora ou l/s) ______________________________

3 - Expansão urbana: 4 - Atividades industriais, comerciais ou agrícolas

Setor:
Hab.
Ind.
Com.
Posto de combustível
Usina de asfalto

Assentamento
Abatedouro
Matadouro

Parcelamento/Particular
Laticínio
Granja/Criadouro

Outros: (especificar) ______________________
Água mineral/Potável de mesa
Área: (m2 ou ha) ____________________________
Outros: (especificar) _______________________

Abastecimento de água: (descrever) __________ Área ocupada: (m2 ou ha) ______________________

________________________________________ Resíduos/efluentes gerados: (tipologia e volume)______

__________________________________________
Esgotamento sanitário: (descrever) ___________
________________________________________ __________________________________________

5 - Outras atividades: (descrever)

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DECLARAÇÃO
DECLARO QUE O DESENVOLVIMENTO DA ATIVIDADE DESCRITA REALIZAR-SE-Á DE ACORDO COM AS
INFORMAÇÕES E DADOS APRESENTADOS NESTE REQUERIMENTO E NOS SEUS ANEXOS, AO QUE VENHO
REQUERER AO INSTITUTO DO MEIO AMBIENTE E DOS RECURSOS HÍDRICOS DO DISTRITO FEDERAL -
BRASÍLIA AMBIENTAL A EXPEDIÇÃO DA RESPECTIVA LICENÇA.

Brasília, ______ de ____________________ 200__.

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Nome do Requerente

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Assinatura Documento de Identificação

O Licenciamento Ambiental acontece mediante a concessão de 3 (três) tipos de Licença: Prévia - aprova a
localização/concepção; de Instalação - autoriza a implantação do projeto e as mediadas de controle ambiental; de
Operação - autoriza o início do funcionamento do projeto, com as condicionantes para operação.

Requerimento Licença Ambiental-001 Centro de Informações Ambientais e Modernização - CIAM