NEUROANATOMIA - SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

O sistema nervoso autônomo ou SNA controla a função involuntária de diversos órgãos, sendo responsável
pela adaptação do homem ao ambiente em que vive. O SNA controle freqüência cardíaca, secreção hormonal,
contrações musculares involuntárias realizando ajustes finos no ambiente interno do corpo. A maior parte da
atividade autônoma não chega ao córtex, sendo inconsciente.

As vias eferentes do SNA são formadas por neurônios pré e pós ganglionares. Os corpos celulares dos
neurônios pré-ganglionares ficam localizados na coluna cinzenta lateral da medula espinhal e nos núcleos
motores do III, VII, IX e X pares de nervo craniano. O axônio destes corpos celulares fazem sinapses com
neurônios agrupados, formadores de um gânglio (núcleos de neurônios fora do sistema nervoso central).
Grandes grupos de fibras aferentes e eferentes formam os plexos autônomos no tórax, pelve e abdome. Os
receptores viscerais incluem quimiorreceptores, nociceptores, barorreceptores e osmorreceptores.

O SNA é distribuído por todo o sistema nervoso central e também pelo sistema nervoso periférico. Sua
divisão didática é feita em sistema nervoso autônomo simpático, parassimpático e entérico, sendo esta última
desconsiderada por alguns autores.

Porção Simpática do Sistema Nervoso Autônomo

Maior porção do SNA inervando coração, pulmão, vasos sangüíneos, glândulas e vísceras. A função do SNA
Simpático é a de preparar o corpo para uma emergência (situação de "luta ou fuga"), quando o mesmo
encontra-se ameaçado. Há taquicardia, vasodilatação muscular esquelética, midríase, aumento da pressão
arterial, broncodilatação, cianose, sudorese (fria) e salivação espessa (boca seca).

Eferência Simpática. A coluna vertebral possui em sua porção tóracolombar (T1-L3) uma cadeia paravertebral
de gânglios (tronco simpático). Os axônios mielinizados partem da medula pelas raízes anteriores passando
por meio dos ramos comunicantes brancos (mielinizados) até os gânglios paravertebrais do tronco simpático.
Após penetrarem o gânglio os axônios fazem sinapse colinérgica (ACh) com o neurônio ali presente. O axônio
que parte do gânglio é amielínico passando para os nervos espinhais cervicais, torácicos, lombares e sacrais
como o ramo comunicante cinzento. As fibras pré-ganglionares podem atravessar o tronco simpático sem que
haja sinapse: estas fibras partem do tronco simpático como nervos esplâncnicos maiores e menores. O nervo
esplâncnico maior faz sinapse com os gânglios do plexo celíaco, do plexo renal e da medula da supra-renal. O
nervo esplâncnico menor faz sinapse com a porção inferior do plexo celíaco. Algumas fibras pré-ganglionares
fazem sinapse diretamente com a medula da supra-renal, sendo que estas células medulares são
consideradas neurônios simpáticos excitatórios, secretores de noradrenalina e adrenalina.

Aferência Simpática. As fibras simpáticas cursam desde as vísceras pelos gânglios sem fazer sinapses.
Passam para os nervos espinhais por meio dos ramos comunicantes brancos atingindo suas raízes
posteriores, em seguida, entram na medula espinhal podendo formar o componente aferente do arco reflexo
local ou podem ascender para os centros superiores.

Tronco Simpático. São dois troncos nervosos ganglionares que se estendem em cada lado da coluna
vertebral. No pescoço cada tronco possui 3 gânglios, no tórax 11 a 12 gânglios, na região lombar 4 ou 5 e na
pelve também 4 a 5 gânglios.

Porção Parassimpática do Sistema Nervoso Autônomo

A porção parassimpática do SNA esta, anatomicamente localizada, na porção crânio-sacral da medula

espinhal. O SNA parassimpático esta relacionado, com exceções, ao antagonismo simpático: bradicardia,
miose, suor difuso, secreção salivar abundante, aumento do peristaltismo e da atividade glandular.

Eferência Parassimpática. Como comentado, as fibras partem das porções crânio-sacrais da medula espinhal.
As células nervosas situadas na porção cranial (tronco encefálico) formam núcleos dos seguintes nervos
cranianos: III par (oculomotor - núcleo parassimpático de Edinger-Westphal); VII par (facial - núcleo
salivatório superior e núcleo lacrimal); IX par (glossofaríngeo - núcleo salivatório inferior) e X par (vago -
núcleo dorsal do vago). O axônio destes nervos são mielinizados. A porção sacral (S2, S3 e S4) emite
neurônios mielinizados a partir do corno anterior medular formando os nervos esplâncnicos pélvicos. As fibras
mielinizadas crânio-sacrais são mielinizadas fazendo sinapses com os gânglios periféricos (presentes na
parede da víscera), próximo ao seu destino final, logo as fibras pré-ganglionares são longas enquanto que as
fibras pós-ganglionares (amielinizadas) são curtas, oposto ao SNA Simpático. Novamente a sinapse no
interior do gânglio é feita pela acetilcolina (colinérgica), igual ao SNA Simpático e sua sinapse terminal é feita
também pela ACh, diferente do SNA Simpático. Os gânglios parassimpáticos cranianos são: ciliar, ptérigo-
palatino, submandibular e ótico. Em algumas regiões estas células ganglionares ficam próximas aos plexos
nervosos como o plexo cardíaco, pulmonar, mioentérico (Auerbach) e mucoso (Meissner). Tanto o plexo
mioentérico como o plexo submucoso estão presentes no trato gastrointestinal. Os nervos esplâncnicos fazem
sinapses no plexo hipogástrico.

Aferência Parassimpática. Os estímulos viscerais passam para seus corpos celulares situados nos gânglios
sensoriais dos nervos cranianos ou para os gânglios das raízes posteriores dos nervos espinhais sacrais.
Novamente, semelhante ao SNA Simpático, as fibras fazem seus arcos reflexos locais ou ascendem para os
centros superiores.

Nos gânglios além das fibras pré-ganglionares que estão chegando para fazer sinapses com o neurônio pós-
ganglionar, há uma pequena população de células, interneurônios, que apresentam fluorescência de
catecolaminas - células pequenas intensamente fluorescentes (small intensely fluorescent - SIF). As células
SIF, são carregadas de dopamina e, conseguem modular a atividade no interior do gânglio.

Transmissões Pré-Ganglionares: as fibras pré-ganglionares, em suas porções terminais, enrolam-se nos

dendritos dos neurônios pós-ganglionares fazendo múltiplas sinapses. O neurotransmissor que excita os
neurônios pós-sinápticos, como já mencionado, é a acetilcolina, que atuará sobre seus receptores nicotínicos
(presentes na membrana pós-sináptica). Vale lembrar que os receptores nicotínicos são encontrados somente
nas transmissões neuromusculares (placas motoras) e nos gânglios. A ação da ACh é dita fugaz por
rapidamente ser removida da fenda sináptica por ação de uma enzima denominada acetilcolinesterase.
(AChE). Há algumas membranas pós-sinápticas que apresentam receptores muscarínicos, sendo estes
responsáveis por potenciais mais lentos excitatórios ou até mesmo potenciais inibitórios.

Potenciais de Ação. Os potenciais de ação que são desencadeados pelo neurotransmissor podem ser
excitatórios ou inibitórios, dizemos assim que um PPSE é um potencial pós-sináptico excitatório, enquanto
que um PPSI é um potencial pós-sináptico inibitório, dependendo do receptor em questão. Na farmacologia o
estudo sobre as drogas que atuam nestes gânglios possui importante relevância já que muitas vezes
precisamos interromper a transmissão nervosa em determinada região do organismo.

Terminações Nervosas Pós-Ganglionares: estas fibras terminam sobre o órgão efetor, seus axônios cursam
pelas glândulas, músculo liso e cardíaco perdendo sua bainha de mielina (formada por células de Schwann).
Os transmissores pós-ganglionares envolvidos no SNA Parassimpático é a acetilcolina, são ditas terminações
colinérgicas. No SNA Simpático, pelo menos na maioria das vezes, o neurotransmissor envolvido é a
noradrenalina, são ditas terminações noradrenérgicas. As exceções incluem terminações simpáticas que
terminam nos vasos sangüíneos e nas glândulas sudoríparas liberando em suas terminações acetilcolina ao
invés da noradrenalina. A noradrenalina por sua vez atua sobre duas classes gerais de receptores: alfa 1 ou
alfa 2, beta 1, beta 2 ou beta 3, ambos acoplados à proteína G.

Outros transmissores pós-ganglionares já foram descritos tanto para o SNA Simpático como para o SNA
Parassimpático sendo eles: ATP, Substância P e Neuropeptídeo Y (NPY).

Controle do SNA pelo SNC. O hipotálamo mostra-se a estrutura responsável pelo controle do SNA e
SNEndócrino. A estimulação da região anterior do hipotálamo influencia nas respostas parassimpáticas
enquanto que a porção posterior nas respostas simpáticas. Vale destacar que o SNC pode influenciar
voluntariamente no SNA: quando um paciente chega ao psiquiatra com síndrome do pânico por exemplo,
após algumas sessões o indivíduo aprende a lidar com a taquicardia, dispnéia, tremor e sudorese (fria),
nesses casos o paciente aprendeu artifícios para lidar com o desconforto da resposta de alarme que foi
transmitida para a periferia via SNA.

Sistema Nervoso Entérico. Trata-se de uma outra subdivisão do SNA, muitas vezes não consideradas por
alguns autores. Porém didaticamente o SNA Entérico consiste em dois importantes plexos: mioentérico e
submucoso presentes em toda extensão do trato gastrointestinal. O plexo de Meissner ou submucoso fica
entre a camada submucosa e a camada muscular circular interna, já o plexo mioentérico ou de Auerbach
situa-se entre a camada muscular circular interna e camada muscular longitudinal externa. O plexo
submucoso esta relacionado com o controle das glândulas da camada mucosa (glândulas de Brünner)
enquanto que o plexo mioentérico esta relacionado com os movimentos da parede intestinal. Estes neurônios
presentes nestes plexos enviam sinais para os plexos celíaco e mesentéricos além de promover uma atividade
reflexa local.

Neurofisiologia - Funções do SNA

1. SNA Simpático prepara e mobiliza o organismo para uma situação de emergência: exercício súbito, medo,
raiva, situações que exigem o comportamento de "luta ou fuga".

2. SNA Parassimpático reorganiza as atividades desencadeadas pelo SNA Simpático, visando a restauração do
equilíbrio.

Inervações Autônomas

a) Olho: pálpebra superior (nervo oculomotor) e Íris (midríase ou miose - III par craniano): Neurônios T1-T2
partem pelos ramos comunicantes brancos ascendendo pelo tronco simpático para realizarem sinapses com
neurônios pós-ganglionares do gânglio cervical superior. Os nervos penetram o crânio junto com a artéria
carótida interna passando pelo seio cavernoso dirigindo-se para o gânglio ciliar junto, agora, da artéria
oftálmica. Do gânglio ciliar os nervos atingem o músculo dilatador da pupila. Qualquer lesão neste trajeto
nervoso desencadeará numa miose ipsilateral.

b) Glândula Lacrimal: inervação parassimpática - origina-se no núcleo lacrimal do nervo facial. As fibras pré-
ganglionares atingem o gânglio ptérigo-palatino por meio do nervo intermédio e do seu ramo petroso maior e
também por meio do nervo do canal pterigóideo. As fibras pós-ganglionares se juntam ao nervo maxilar
passando para seu ramo zigomático - nervo zigomático-temporal terminando no nervo lacrimal.

c) Glândulas Salivares: Submandibular e Sublingual possuem inervação parassimpática originada no núcleo

salivatório superior do nervo facial. As fibras pré-ganglionares cursam para o gânglio submandibular e para
outros pequenos gânglios através do nervo da corda do tímpano e nervo lingual. As fibras pós-ganglionares
cursam diretamente para a glândula submandibular e via nervo lingual para a glândula sublingual.

d) Glândula Parótida: inervação parassimpática originadas no núcleo salivatório inferior do nervo

glossofaríngeo. Fibras pré-ganglionares cursam pelo gânglio ótico via ramo timpânico do nervo glossofaríngeo
e do nervo petroso menor. As fibras pós-ganglionares atingem as glândulas por meio do nervo aurículo-
temporal.

e) Coração: Fibras pós-ganglionares atingem o coração via ramos nervosos cardíacos superior, médio e
inferior da parte cervical dos troncos simpáticos (plexos cardíacos). Este plexo cardíaco inerva os nodos
sinoatrial e atrioventricular. Haverá taquicardia sob estímulo simpático como também dilatação das artérias
coronárias. As fibras pré-ganglionares parassimpáticas originam-se no núcleo dorsal do nervo vago inervando
também os dois nodos e as artérias coronárias. A ativação deste sistema causa bradicardia.

f) Pulmões: As fibras pós-ganglionares cursam pelos plexos pulmonares formando redes em torno dos
brônquios e dos vasos sangüíneos. As fibras simpáticas realizam broncodilatação e vasoconstrição. As fibras
pré-ganglionares parassimpáticas se originam no núcleo dorsal do vago terminando sobre os plexos
pulmonares.

g) Trato Gastrointestinal: as fibras parassimpáticas abdominais pré-ganglionares penetram nos troncos

vagais anteriores e posteriores terminando nos plexos de Meissner e Auerbach. Os nervos parassimpáticos
estimulam o peristaltismo, relaxam os esfíncteres e estimulam secreções. Já as fibras simpáticas pré-
ganglionares entram nos nervos esplâncnicos maior e menor fazendo sinapse pós-ganglionares nos gânglios
celíaco e mesentérico superior. O SNA simpático inibe o peristaltismo, contrai os esfíncteres inibindo as
secreções.

h) Rim: as fibras pré-ganglionares simpáticas penetram o tronco simpático penetrando o plexo renal em
torno da artéria renal. Os nervos simpáticos realizam vasoconstrição nas artérias renais. Já as fibras
parassimpáticas pré-ganglionares entram no plexo renal vindas do vago. A função parassimpática no rim é
questionada.

i) Medula da Glândula Supra-Renal: fibras simpáticas entram na medula adrenal através do nervo esplâncnico
maior terminando nas células medulares produtoras de adrrenalina. Não há inervação parassimpática na
medula adrenal.

j) Artérias do Membro Superior: os nervos simpáticos inervam os vasos destes membros. As fibras pré-
ganglionares originam-se de T2-T8 cursando para o tronco paravertebral fazendo sinapses nos gânglios
cervical médio, inferior e primeiro torácico (gânglio estrelado). As fibras pós-ganglionares unem-se aos
nervos que formam o plexo braquial.

k) Artérias do Membro Inferior: também inervadas por nervos simpáticos. As fibras pré-ganglionares se
originam de T9-L3. Estas fibras fazem sinapses nos gânglios lombares e sacrais e as fibras pós-ganglionares
atingem as artérias pelos plexos lombares e sacrais.

Reflexos Relacionados ao SNA

Reflexos Visuais - Reflexo Direto e Consensual à Luz

Impulsos aferentes partem da retina - nervo óptico - quiasma óptico e tracto óptico. Algumas fibras deixam o
tracto óptico para atingir o núcleo pré-tectal. Estas fibras passam pelo núcleo parassimpático de Edinger-
Westphal do nervo oculomotor bilateralmente. Do III par de nervo craniano as fibras atingem o gânglio ciliar
(na órbita). As fibras parassimpáticas pós-ganglionares seguem para a órbita via nervos ciliares curtos. As
duas pupilas se contraem no reflexo consensual à luz.

Reflexo de Acomodação

Quando um objeto mostrado ao indivíduo se aproxima dos globos oculares, há contração do músculo reto
medial com convergência dos globos oculares para um mesmo eixo e pequena contração da pupilas para
restrição das ondas luminosas. O impulso cursa pelo nervo óptico - quiasma óptico - tracto óptico - corpo
geniculado lateral - lobo occipital - lobo frontal (campo ocular) - cápsula interna - núcleos mesencefálicos
(dentre eles o núcleo de Edinger-Westphal) - gânglio ciliar (órbita) - nervos ciliares curtos que
desencadearam contrição da pupila.

Reflexo Cardiovascular: Seio Carotídeo e Arco Aórtico

Na região do seio carotídeo (bifurcação da artéria carótida comum) e no arco aórtico situam-se os
barorreceptores. Quando há elevação da pressão arterial estes receptores são distendidos e sinalizam ao
sistema nervoso central, através do nervo glossofaríngeo (seio carotídeo) e vago (arco aórtico), essa
alteração. A região que recebe este sinal é denominada núcleo solitário (formação reticular). No tronco
(bulbo) há ativação do núcleo dorsal do vago (parassimpático) que promove bradicardia, simultaneamente
fibras retículo-espinhais inibem a eferência simpática para o coração e arteríolas reduzindo a resistência
vascular periférica. A pressão arterial ira cair.

Reflexo Cardiovascular: Reflexo de Bainbridge

Desencadeado por aumento da pressão venosa no átrio direito e das veias cavas. Fibras ascendentes
ascendem pelo nervo vago até o bulbo terminando no núcleo do trato solitário (NTS). Neurônios inibem o
núcleo parassimpático enviando eferências (fibras retículo-espinhais) para aumentar a eferência simpática. O
resultado destes mecanismos é o aumento da freqüência cardíaca.

Considerações Clínicas

Síndrome de Horner

Sinônimos: Deficiência Óculo-simpática; Síndrome de Claude-Bernard-Horner; Paralisia Óculo-simpática;

Heterocromia de Íris.

A síndrome de Horner refere-se a uma série de sintomas relacionados à interrupção da inervação simpática
de um dos olhos. O grau e a intensidade da lesão depende do tipo de bloqueio da inervação simpática e da
sua etiologia. Os achados clínicos que nos indicam síndrome de Horner incluem: ptose palpebral (grau
variado), miose e lentidão no reflexo pupilar à ausência de luz comparado à pupila não afetada
contralateralmente. A enoftalmia é ocasionada pela ptose e não deverá ser considerado como sintoma na
síndrome de Horner. Podemos observar vasodilatação das arteríolas cutâneas, perda da sudorese
ipsilateralmente o que é denominado anidrose.

A causa da síndrome é variada, podendo ser genética ou traumática, por exemplo por lesão do tronco
encefálico e ou da parte cervical da medula espinhal. As doenças neurodegenerativas como esclerose múltipla
e siringomielia também pode se apresentar com síndrome de Horner. As lesões tumorais também podem
causar a sintomatologia da doença. As doenças cerebrovasculares como os aneurismas cerebrais devem ser
incluídos no diagnóstico da síndrome, principalmente aqueles que envolvem a artéria carótida interna.

No espectro diagnóstico o médico deverá distinguir o nível da lesão em que o paciente esta situado: lesão no
primeiro neurônio (Horner central) representam lesões nas fibras descendentes retículo-espinhais incluindo
anidrose e hiperestesia em toda porção do corpo contralateral à lesão; já a lesão no segundo neurônio
(Horner pré-ganglionar) cursará com perda da sudorese somente na região da face e do pescoço com
presença de rubor ou palidez na mesma região. Por fim, a lesão no terceiro neurônio (Horner pós-ganglionar)
incluem dores faciais ou doença no ouvido, nariz ou garganta.

O médico deverá ser extremamente criterioso na anamnese para conseguir distinguir entre uma síndrome de
Horner central, pré-ganglionar ou pós-ganglionar.

Síndrome de
Central Pré-Ganglionar Pós-Ganglionar
Horner

Diplopia decorrente da paralisia

Hemiparestesia no Mais freqüente ser decorrente de
Sintomas: do VI par de NC ou no
Hemicorpo Ipsilateral um trauma
segmento V2 do nervo trigêmio.

--------- Disartria e Disfagia Dores no pescoço e nas axilas Dor

--------- Disartria e Disfagia Dores no pescoço e nas axilas Dor

--------- Nistagmo Hemoptise

História de cirurgia de cabeça ou

pescoço; edema de pescoço;
--------- Ataxia
colocação recente de cateter
central.

Um teste farmacológico utilizado para o diagnóstico da síndrome de Horner inclui a utilização de solução de
cocaína a 4-10% via ocular: a cocaína instilada sob o olho com inervação simpática intacta causará midríase,
enquanto que num olho lesionado haverá apenas uma discreta dilatação. Após 40-60 minutos uma anisocoria
maior que 0,8mm é diagnóstico de síndrome de Horner.

Pupila de Argyll Robertson

Condição caracterizada por miose com tamanho fixo, não reativa à luz mas contraindo-se na acomodação. Na
grande maioria das vezes é causada por neuro-sífilis com lesão bilateral do núcleo de Edinger-Westphal.

Síndrome de Frey

Algumas vezes a síndrome de Frey decorre de uma lesão na parótida. Durante a cicatrização da lesão as
fibras nervosas crescem para fora, unindo-se ao coto distal do nervo auricular maior que inerva as glândulas
sudoríparas daquela região. Devido a esse fato, todo estímulo à secreção salivar ocasionará secreção de suor,
já que o nervo aurículo-temporal estará conectado ao nervo auricular maior. Outro caso semelhante inclui as
lesões do nervo facial que ao cicatrizar-se unem-se de forma inapropriada ao nervo correspondente à
glândula lacrimal, logo todo estímulo à secreção salivar produzirá lágrimas - daí a denominação lágrimas de
crocodilo.

Doença do Megacólon Congênito ou Doença de Hirschsprung

Doença congênita onde o plexo mioentérico ou de Auerbach não desenvolve-se corretamente na porção distal
do cólon. O peristaltismo nessa região é ausente, devido a esse fato as fezes não passam por essa região
deixando-a extremamente dilatada. O tratamento implicado nesses casos é a ressecção cirúrgica das porções
aganglionares do intestino
   Encefalocele

- Divertículo de tecido nervoso central através de um defeito no fechamento do crânio.

  Disrafismo Espinhal – Malformação Óssea ou Espinha Bífida

- Mielomeningocele: há protusão da meninge como também da medula (tecido nervoso).

- Meningocele: há apenas presença da meninge.

- Ambas as situações podem cursar com alterações das funções motoras e ou sensitivas.

- A deficiência de folato no início da gravidez pode ser a etiologia destas alterações morfológicas
envolvendo o sistema nervoso central.

 
 A Medula Espinhal
Nossa medula espinhal tem a forma de um cordão com aproximadamente 40 cm de
comprimento. Ocupa o canal vertebral, desde a região do atlas - primeira vértebra - até o nível da
segunda vértebra lombar. A medula funciona como centro nervoso de atos involuntários e,
também, como veículo condutor de impulsos nervosos.
Da medula partem 31 pares de nervos raquidianos que se ramificam. Por meio dessa rede de
nervos, a medula se conecta com as várias partes do corpo, recebendo mensagens e vários pontos e
enviando-as para o cérebro e recebendo mensagens do cérebro e transmitindo-as para as várias
partes do corpo. A medula possui dois sistemas de neurônios: o sistema descendente controla
funções motoras dos músculos, regula funções como pressão e temperatura e transporta sinais
originados no cérebro até seu destino; o sistema ascendente transporta sinais sensoriais das
extremidades do corpo até a medula e de lá para o cérebro.  

Os corpos celulares dos neurônios se concentram no cerne da medula – na massa cinzenta.

Os axônios ascendentes e descendentes, na área adjacente – a massa branca. As duas regiões
também abrigam células da Glia. Dessa forma, na medula espinhal a massa cinzenta localiza-se
internamente e a massa branca, externamente (o contrário do que se observa no encéfalo).

Durante uma fratura ou deslocamento da coluna, as vértebras que normalmente protegem a

medula podem matar ou danificar as células. Teoricamente, se o dano for confinado à massa
cinzenta, os distúrbios musculares e sensoriais poderão estar apenas nos tecidos que recebem e
mandam sinais aos neurônios “residentes” no nível da fratura. Por exemplo, se a massa cinzenta do
segmento da medula onde os nervos rotulados C8 for lesada, o paciente só sofrerá paralisia das
mãos, sem perder a capacidade de andar ou o controle sobre as funções intestinais e urinárias.
Nesse caso, os axônios levando sinais para “cima e para baixo” através da área branca adjacente
continuariam trabalhando. Em comparação, se a área branca for lesada, o trânsito dos sinais será
interrompido até o ponto da fratura.
Infelizmente, a lesão original é só o começo. Os danos mecânicos promovem rompimento de
pequenos vasos sangüíneos, impedindo a entrega de oxigênio e nutrientes para as células não
afetadas diretamente, que acabam morrendo; as células lesadas extravasam componentes
citoplasmáticos e tóxicos, que afetam células vizinhas, antes intactas; células do sistema
imunológico iniciam um quadro inflamatório no local da lesão; células da Glia proliferam criando
grumos e uma espécie de cicatriz, que impedem os axônios lesados de crescerem e reconectarem.
 O vírus da poliomielite causa lesões na raiz ventral dos nervos espinhais, o que leva à paralisia
e atrofia dos músculos.

O Sistema Nervoso Periférico

O sistema nervoso periférico é formado por nervos encarregados de fazer as ligações entre o
sistema nervoso central e o corpo. NERVO é a reunião de várias fibras nervosas, que podem ser
formadas de axônios ou de dendritos.
As fibras nervosas,  formadas pelos prolongamentos dos neurônios (dendritos ou axônios) e
seus envoltórios, organizam-se em feixes. Cada feixe forma um nervo. Cada fibra nervosa é
envolvida por uma camada conjuntiva denominada endoneuro. Cada feixe é envolvido por uma
bainha conjuntiva denominada perineuro. Vários feixes agrupados paralelamente formam um
nervo. O nervo também é envolvido por uma bainha de tecido conjuntivo chamada epineuro.  Em
nosso corpo existe um número muito grande de nervos. Seu conjunto forma a rede nervosa.

  Os nervos que levam informações da periferia do corpo para o SNC são os nervos sensoriais (nervos
aferentes ou nervos sensitivos), que são formados por prolongamentos de neurônios sensoriais
(centrípetos). Aqueles que transmitem impulsos do SNC para os músculos ou glândulas são nervos
motores ou eferentes, feixe de axônios de neurônios motores (centrífugos).
Existem ainda os nervos mistos, formados por axônios de neurônios sensoriais e por
neurônios motores.

 
Quando partem do encéfalo, os nervos são chamados de cranianos; quando partem da
medula espinhal denominam-se raquidianos.
Do encéfalo partem doze pares de nervos cranianos. Três deles são exclusivamente
sensoriais, cinco são motores e os quatro restantes são mistos.
 
Nervo craniano   Função  
I-OLFATÓRIO sensitiva Percepção do olfato.

II-ÓPTICO sensitiva Percepção visual.

Controle da movimentação do globo ocular,
III-OCULOMOTOR motora
da pupila e do cristalino.
IV-TROCLEAR motora Controle da movimentação do globo ocular.
Controle dos movimentos da mastigação
(ramo motor);
V-TRIGÊMEO mista
Percepções sensoriais da face, seios da face
e dentes (ramo sensorial).
VI-ABDUCENTE motora Controle da movimentação do globo ocular.
VII-FACIAL mista Controle dos músculos faciais – mímica facial
 (ramo motor);
Percepção gustativa no terço anterior da
língua (ramo sensorial).
Percepção postural originária do labirinto
VIII-VESTÍBULO- (ramo vestibular);
sensitiva
COCLEAR
Percepção auditiva (ramo coclear).
Percepção gustativa no terço posterior da
IX-
mista língua, percepções sensoriais da faringe,
GLOSSOFARÍNGEO
laringe e palato.
Percepções sensoriais da orelha, faringe,
X-VAGO mista laringe, tórax e vísceras. Inervação das
vísceras torácicas e abdominais.
Controle motor da faringe, laringe, palato, dos
XI-ACESSÓRIO motora
músculos esternoclidomastóideo e trapézio.
Controle dos músculos da faringe, da laringe
XII-HIPOGLOSSO motora
e da língua.
  
Os 31 pares de nervos raquidianos que saem da medula relacionam-se com os músculos
esqueléticos. Eles se formam a partir de duas raízes que saem lateralmente da medula: a raiz
posterior ou dorsal, que é sensitiva, e a raiz anterior ou ventral, que é motora. Essas raízes se unem
logo após saírem da medula. Desse modo, os nervos raquidianos são todos mistos. Os corpos dos
neurônios que formam as fibras sensitivas dos nervos sensitivos situam-se próximo à medula, porém
fora dela, reunindo-se em estruturas especiais chamadas gânglios espinhais. Os corpos celulares
dos neurônios que formam as fibras motoras localizam-se na medula. De acordo com as regiões da
coluna vertebral, os 31 pares de nervos raquidianos distribuem-se da seguinte forma:

 oito pares de nervos cervicais;

 doze pares de nervos dorsais;
 cinco pares de nervos lombares;
 seis pares de nervos sagrados ou sacrais.
 O conjunto de nervos cranianos e raquidianos forma o sistema nervoso periférico.
Com base na sua estrutura e função, o sistema nervoso periférico pode ainda subdividir-se
em duas partes: o sistema nervoso somático e o sistema nervoso autônomo ou de vida vegetativa.
As ações voluntárias resultam da contração de músculos estriados esqueléticos, que estão
sob o controle do sistema nervoso periférico voluntário ou somático. Já as ações involuntárias
resultam da contração das musculaturas lisa e cardíaca, controladas pelo sistema nervoso periférico
autônomo, também chamado involuntário ou visceral.
O SNP Voluntário ou Somático tem por função reagir a estímulos provenientes do ambiente
externo. Ele é constituído por fibras motoras que conduzem impulsos do sistema nervoso central
aos músculos esqueléticos. O corpo celular de uma fibra motora do SNP voluntário fica localizado
dentro do SNC e o axônio vai diretamente do encéfalo ou da medula até o órgão que inerva.
O SNP Autônomo ou Visceral, como o próprio nome diz, funciona independentemente de
nossa vontade e tem por função regular o ambiente interno do corpo, controlando a atividade dos
sistemas digestório, cardiovascular, excretor e endócrino. Ele contém fibras nervosas que conduzem
impulsos do sistema nervoso central aos músculos lisos das vísceras e à musculatura do coração. Um
nervo motor do SNP autônomo difere de um nervo motor do SNP voluntário pelo fato de conter
dois tipos de neurônios, um neurônio pré-ganglionar e outro pós-ganglionar. O corpo celular do
neurônio pré-ganglionar fica localizado dentro do SNC e seu axônio vai até um gânglio, onde o
impulso nervoso é transmitido sinapticamente ao neurônio pós-ganglionar. O corpo celular do
neurônio pós-ganglionar fica no interior do gânglio nervoso e seu axônio conduz o estímulo nervoso
até o órgão efetuador, que pode ser um músculo liso ou cardíaco.
O sistema nervoso autônomo compõe-se de três partes:

 Dois ramos nervosos situados ao lado da coluna vertebral. Esses ramos são formados por
pequenas dilatações denominadas gânglios, num total de 23 pares.
 Um conjunto de nervos que liga os gânglios nervosos aos diversos órgãos de nutrição, como o
estômago, o coração e os pulmões.
 Um conjunto de nervos comunicantes que ligam os gânglios aos nervos raquidianos, fazendo
com que os sistema autônomo não seja totalmente independente do sistema nervoso
cefalorraquidiano.  
 Imagem: LOPES, SÔNIA. Bio 2.São Paulo, Ed. Saraiva, 2002.
 

O sistema nervoso autônomo divide-se em sistema nervoso simpático e sistema nervoso

parassimpático. De modo geral, esses dois sistemas têm funções contrárias (antagônicas). Um
corrige os excessos do outro. Por exemplo, se o sistema simpático acelera demasiadamente as
batidas do coração, o sistema parassimpático entra em ação, diminuindo o ritmo cardíaco. Se o
sistema simpático acelera o trabalho do estômago e dos intestinos, o parassimpático entra em ação
para diminuir as contrações desses órgãos.
O SNP autônomo simpático, de modo geral, estimula ações que mobilizam energia,
permitindo ao organismo responder a situações de estresse. Por exemplo, o sistema simpático é
responsável pela aceleração dos batimentos cardíacos, pelo aumento da pressão arterial, da
concentração de açúcar no sangue e pela ativação do metabolismo geral do corpo.
Já o SNP autônomo parassimpático estimula principalmente atividades relaxantes, como as
reduções do ritmo cardíaco e da pressão arterial, entre outras.
Uma das principais diferenças entre os nervos simpáticos e parassimpáticos é que as fibras
pós-ganglionares dos dois sistemas normalmente secretam diferentes hormônios. O hormônio
secretado pelos neurônios pós-ganglionares do sistema nervoso parassimpático é a acetilcolina,
razão pela qual esses neurônios são chamados colinérgicos.
Os neurônios pós-ganglionares do sistema nervoso simpático secretam principalmente
noradrenalina, razão por que a maioria deles é chamada neurônios adrenérgicos. As fibras
adrenérgicas ligam o sistema nervoso central à glândula supra-renal, promovendo aumento da
secreção de adrenalina, hormônio que produz a resposta de "luta ou fuga" em situações de stress.
A acetilcolina e a noradrenalina têm a capacidade de excitar alguns órgãos e inibir outros, de
maneira antagônica.
  
Efeito da estimulação Efeito da estimulação
Órgão
simpática parassimpática

Olho: pupila Dilatada Contraída

Músculo ciliar nenhum Excitado

Glândulas
vasoconstrição Estimulação de secreção
gastrointestinais

Glândulas sudoríparas sudação Nenhum

Coração: músculo
Atividade aumentada Diminuição da atividade
(miocárdio)
Vasodilatação Constrição
Coronárias
Vasos sanguíneos
sistêmicos: Constrição Nenhum
Abdominal Dilatação Nenhum
Músculo Constrição ou dilatação Nenhum
Pele
Pulmões: brônquios Dilatação Constrição
Vasos sangüíneos Constrição moderada Nenhum
Diminuição do tônus e da Aumento do tônus e do
Tubo digestivo: luz
peristalse peristaltismo
Esfíncteres
Aumento do tônus Diminuição do tônus

Fígado Liberação de glicose Nenhum

Diminuição da produção de
Rim Nenhum
urina
Bexiga: corpo Inibição Excitação
Esfíncter Excitação Inibição

Ato sexual masculino Ejaculação Ereção

Glicose sangüínea Aumento Nenhum

Metabolismo basal Aumento em até 50% Nenhum

Atividade mental Aumento Nenhum

Secreção da medula
Aumento Nenhum
supra-renal (adrenalina)
 
Em geral, quando os centros simpáticos cerebrais se tornam excitados, estimulam,
simultaneamente, quase todos os nervos simpáticos, preparando o corpo para a atividade .
 Além do mecanismo da descarga em massa do sistema simpático, algumas condições
fisiológicas podem estimular partes localizadas desse sistema. Duas das condições são as seguintes:

 Reflexos calóricos: o calor aplicado à pele determina um reflexo que passa através da medula
espinhal e volta a ela, dilatando os vasos sangüíneos cutâneos. Também o aquecimento do
sangue que passa através do centro de controle térmico do hipotálamo aumenta o grau de
vasodilatação superficial, sem alterar os vasos profundos.
 Exercícios: durante o exercício físico, o metabolismo aumentado nos músculos tem um efeito
local de dilatação dos vasos sangüíneos musculares; porém, ao mesmo tempo, o sistema
simpático tem efeito vasoconstritor para a maioria das outras regiões do corpo. A vasodilatação
muscular permite que o sangue flua facilmente através dos músculos, enquanto a
vasoconstrição diminui o fluxo sangüíneo em todas as regiões do corpo, exceto no coração e no
cérebro.

Nas junções neuro-musculares, tanto nos gânglios do SNPA simpático como nos do
parassimpático, ocorrem sinapses químicas entre os neurônios pré-ganglionares e pós-ganglionares.
Nos dois casos, a substância neurotransmissora é a acetilcolina. Esse mediador químico atua nas
dobras da membrana, aumentando a sua permeabilidade aos íons sódio, que passa para o interior
da fibra, despolarizando essa área da membrana do músculo. Essa despolarização local promove um
potencial de ação que é conduzido em ambas as direções ao longo da fibra, determinando uma
contração muscular. Quase imediatamente após ter a acetilcolina estimulado a fibra muscular, ela é
destruída, o que permite a despolarização da membrana.
 

Nervos Cranianos

 Nervo olfatório, I - sensitivo; conduz impulsos olfatórios.

 Nervo óptico, II - sensitivo; conduz impulsos visuais.

 Nervo oculomotor, III - motor; inerva os músculos levantador da pálpebra, reto superior, reto inferior,
reto medial, oblíquo inferior (somíticos), ciliar e esfíncter da pupila (lisos).

 Nervo troclear, IV - motor; inerva o músculo oblíquo superior.

Nervo trigêmeo, V - Sensitivo: responsável pela sensibilidade somática de grande parte da cabeça;
conduz impulsos exteroceptivos (temperatura, dor, pressão e tato) e propiceptivos.

Motor: inerva os músculos da mastigação, milo-hióide e o digástrico.

 Nervo abducente, VI - Motor: inerva o músculo reto lateral.

 Nervo facial, VII - Sensitivo: gustação nos 2/3 anteriores da língua; inerva a parte posterior das fossas
nasais e face superior do palato mole; inerva parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo;
inervação pré-ganglionar das glândulas submandibular, sublingual e lacrimal;

Motor: inervação dos músculos da mímica, estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico.

 Nervo vestíbulo-coclear, VIII Sensitivo: parte vestibular; conduz impulsos relacionados com o
equilíbrio; parte coclear; conduz impulsos relacionados com a audição.

 Nervo glossofaríngeo, IX Sensitivo: gustação no 1/3 posterior da língua; inervação do 1/3 posterior da
língua, faringe, úvula, tonsilas, tuba auditiva, seio e corpo carotídeos; inerva parte do pavilhão auditivo e
do meato acústico externo; fibras parassimpáticas terminam no gânglio ótico e dele saem fibras do
nervo aurículo-temporal que inerva a glândula parótida;

Motor: inerva o músculo constrictor da faringe e o músculo estilofaríngeo.

 Nervo vago, X Função: misto

Sensitivo: gustação na epiglote; inervação de parte da faringe, laringe, traquéia, esôfago e vísceras
torácicas e abdominais; inervação de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo; inervação
parassimpática das vísceras e abdominais;

Motor: inervação de músculos da faringe e da laringe.

 Nervo acessório, XI

Função: misto

Motor: une-se ao vago; inerva os músculos da laringe através do nervo laríngeo recorrente e as vísceras
torácicas juntamente com fibras vagais; inerva os músculos esternocleidomastóideo e trapézio.

 Nervo hipoglosso, XII Motor: inerva a musculatura extrínseca e intrínseca da língua

– Nervo olfatório (percepção dos odores): O receptor do neurônio pseudo-unipolar interage com as

partículas voláteis encontradas no ar. O impulso olfatório consciente passa pela lâmina crivosa do osso

etmóide e segue pelas estrias olfatórias laterais até o úncus. 

É a única sensibilidade que não passa pelo tálamo. A estria olfatória medial faz conexão com a área

septal.

Testar o odor aproximando-se café, baunilha e outras substâncias de odor conhecido em cada narina

separadamente e tomando-se o cuidado de tapar a outra narina. 

Deve-se comparar um lado com o outro. Perguntar sempre se o paciente sente normalmente o cheiro

das coisas. Hiposmia e anosmia: primeiro deve-se descartar alteração periférica por processos
inflamatórios que alteram a mucosa como a rinite. 

Pode ser causada por traumatismo crânio-encefálico (aceleração e desaceleração – o encéfalo se

desloca no crânio e as fibras da lâmina crivosa se rompem). A memória sofre alterações, ocorre

parosmia (olfato pervertido), a qual também pode ocorrer em pacientes psiquiátricos. 

II – Nervo óptico: Testar a acuidade visual (mostrar objetos, pedir para o paciente ler alguma coisa);

pesquisar a campimetria grosseira (com o paciente olhando na testa do examinador comparando-se o

campo visual do médico e do paciente); fazer pesquisa do fundo de olho com o oftalmoscópio (observar

a papila, os vasos e a presença de escavação fisiológica). 

A ambliopia são alterações na acuidade visual e a amaurose é perda da visão. Deve-se avaliar primeiro

um olho e depois o outro, primeiro deve-se perguntar se o paciente tem alguma deficiência visual. As

causas são múltiplas, normalmente por problemas do próprio globo ocular. 

A retina temporal recebe as imagens do campo nasal. A retina nasal recebe as imagens do campo

temporal. O primeiro, o segundo e o terceiro neurônios estão localizados na retina. Os primeiros

neurônios caracterizam os cones e os bastonetes. 

Os segundos neurônios são bipolares e os terceiros neurônios são ganglionares. Todos eles constituem

as três camadas da retina. Da retina as fibras seguem para o quiasma óptico, para o tracto óptico e para

o corpo geniculado lateral do tálamo. 

Do corpo geniculado lateral, parte das fibras segue à área 17 de Brodmann nos lábios do sulco calcarino

através do feixe geniculo-calcarino enquanto o restante das fibras, que constituem a via aferente do

reflexo fotomotor, segue em direção aos colículos superiores no tecto do mesencéfalo. A lesão no nervo

óptico direito causa a perda da visão no lado direito. 

A lesão no quiasma óptico causa hemianopsia bitemporal (heterônima) devido ao cruzamento das fibras

provenientes de ambas as retinas nasais. A lesão do tracto óptico provoca a perda do campo nasal e

temporal (hemianopsia homônima).

III, IV e VI – (oculomotor, troclear e abducente): Examinar a motricidade extrínseca pedindo para o

paciente acompanhar o dedo do médico. 

O músculo oblíquo inferior vira o olho para cima quando ele está aduzido e o músculo oblíquo superior

vira o olho para baixo quando ele está aduzido. Se houver alteração da motricidade ocular o paciente vai

se queixar de diplopia ou lesão dupla, que desaparece tapando-se um dos olhos. Examinar a

convergência ocular através do reflexo de acomodação. 

O estrabismo convergente ocorre na paralisia do nervo abducente. Na paralisia do nervo oculomotor

ocorre estrabismo divergente, midríase e ptose palpebral. O reflexo de acomodação é caracterizado

miose e convergência ocular quando se aproxima um objeto dos olhos do paciente.

A convergência ocular é atribuída ao núcleo de Perlia, a miose ao parassimpático através do núcleo de

Edinger-Westphal e os movimentos do globo ocular em geral estão integrados pelo fascículo

longitudinal medial. 

O núcleo de Perlia está relacionado com os músculos extrínsecos do olho menos o reto lateral e o

oblíquo superior. Examinar a motricidade intrínseca ao se observar o diâmetro pupilar através dos

reflexos fotomotor e consensual. 

O reflexo fotomotor direto caracteriza-se pela miose pupilar ao incidir um feixe luminoso diretamente

sobre um olho e o reflexo fotomotor indireto ou consensual caracteriza-se pela miose no outro olho

sem que ele seja estimulado diretamente. 

No exame da motricidade ocular intrínseca as pupilas devem ser isocóricas (mesmo diâmetro) e ter os

contornos regulares. 

enomina-se discoria à irregularidade do contorno pupilar. Denomina-se anisocoria à diferença de

diâmetro entre as pupilas. 

A midríase indica comprometimento do parassimpático através de lesão no núcleo de Edinger-Westphal

e a miose indica lesão do simpático cervical. Sinal de Argyll-Robertson ocorre miose bilateral, perda do

reflexo fotomotor direto e manutenção do reflexo de acomodação visual. Ocorre devido à lesão

periaquedutal em pacientes com sífilis. 

A Síndrome de Claude Bernard Horner é caracterizada por miose, ptose palpebral com diminuição da
fenda palpebral e enoftalmia.

V – Nervo trigêmeo (predominantemente sensitivo), raiz V1 (oftálmico): inerva do alto da cabeça até a

fenda palpebral, raiz V2 (maxilar): inerva da fenda palpebral até a rima bucal, raiz V3 (mandibular):

inerva da rima bucal até a raiz mandibular. A raiz V3 divide-se em porção sensitiva e porção motora. 

A porção motora inerva os músculos da mastigação (temporal, masseter, pterigóideo lateral,

pterigóideo medial, milo-hióideo e ventre anterior do digástrico). A porção sensitiva inerva os dois

terços anteriores da língua (sensibilidade geral). A região da cabeça posterior ao vértice é inervada por

C1 e C2. 

A região localizada abaixo da raiz mandibular é inervada por C2 e C3. Com a ponta romba examina-se a

sensibilidade dolorosa; com um pedaço de algodão examina-se a sensibilidade tátil; com dois tubos de

ensaio, um contendo água quente e outro tubo com água fria, examina-se a sensibilidade térmica;

examina-se os reflexos do trigêmeo. 

Examina-se o reflexo córneo-palpebral ao tocar o limbo corneano com um pedaço de algodão pedindo

para o paciente olhar para cima e para o lado oposto. 

A resposta obtida no reflexo córneo-palpebral se dá através do nervo facial. O reflexo do espirro é feito

através de estímulo sobre a mucosa nasal. 

O reflexo masseterino possui ambos os componentes aferente e eferente pertencentes ao nervo

trigêmeo; examina-se a motricidade dos músculos da mastigação. Examina-se a sensibilidade geral nos

dois terços anteriores da língua.

As patologias que podem ocorrer são a trigeminalgia ou algia ou neuralgia do trigêmeo (é muito

dolorosa). 

Na maior parte das vezes a trigeminalgia ocorre por compressão vascular (aneurismas) determinando

dor ao falar ou comer. A dor é semelhante a um choque. 

As principais formas de tratamento são a afastamento da alça vascular, colocação de clipes nos

aneurismas e carbamazepina, também utilizada nas neurites. 

Herpes zoster: comum em pacientes com história de varicela. O vírus fica no gânglio trigeminal. Há

formação de vesículas (bolhas). 

VII – Nervo facial: inerva a musculatura da mímica: músculos enrugador da testa, orbicular dos olhos,

orbicular da boca, bucinador e platisma.

O ramo intermediário de Wrisberg realiza a inervação especial ou gustativa dos dois terços anteriores da

língua. 

Pede-se para o paciente enrugar a testa, mostrar os dentes, everter o lábio inferior para avaliar o

platisma. Avaliam-se os reflexos: orbicular das pálpebras (V-VII), reflexo palmomentual (estimular a

região tenar obtendo-se contração da musculatura mentoniana pelo nervo facial) e reflexo do orbicular

da boca. 

Canula-se a saída de lágrima e saliva de um lado e comparar com o lado oposto. O facial também toma

parte na salivação e no lacrimejamento através dos núcleos lacrimal e salivatório superior. 

Os núcleos lacrimal e salivatório superior localizam-se na ponte e emitem fibras pré-ganglionares

eferentes viscerais gerais parassimpáticas que seguem pelo nervo intermediário de Wrisberg até

chegarem às glândulas lacrimais e submandibulares, respectivamente. Pesquisar a sensibilidade

gustativa nos dois terços anteriores da língua. 

A paralisia do nervo facial pode ser periférica (nuclear e infranuclear) e central (supranuclear). Na

paralisia facial periférica pode ser observado desvio dos traços fisionômicos para o lado são, piscar

ausente ou menos evidente do lado comprometido, sulcos da pele menos pronunciados do lado

paralisado assim como rima palpebral mais aberta do lado paralisado (lagoftalmia). 

Em virtude do déficit do músculo orbicular das pálpebras a secreção lacrimal escorre pela face no lado

paralisado (epífora). 

Quando o paciente faz força para fechar os olhos aparece um desvio do globo ocular para cima e para

fora, ficando grande parte ou a totalidade da córnea recoberta pela pálpebra superior (sinal de Bell). 
uando o paciente procura olhar para cima o globo ocular do lado paralisado excursiona mais no sentido

vertical que o do lado são (sinal de Negro). 

A paralisia facial central (supranuclear) traduz-se semiologicamente por comprometimento do território

inferior da face com desvio da rima bucal, apagamento do sulco nasogeniano, disartria e ausência de

contração do platisma. 

VIII – Nervo vestíbulo-coclear: o nervo vestíbulo-coclear possui uma parte auditiva e uma parte

labiríntica, relacionada com o equilíbrio. 

O primeiro neurônio da via auditiva está localizado no gânglio espiral e os seus receptores estão

localizados no órgão de Corti. O segundo neurônio localiza-se nos núcleos cocleares dorsal e ventral. 

Do núcleo coclear as fibras cruzam-se para formar o corpo trapezóide, de onde seguem para o lemnisco

lateral, para os colículos inferiores, de onde seguem para o corpo geniculado medial do tálamo e para a

área 41 de Brodmann no giro temporal transverso anterior ou giro de Heschl. 

A orelha média é responsável pela amplificação dos sons. Alterações na orelha média determinam

distúrbios auditivos de condução. 

Alterações dos neurônios na orelha interna levam a alterações auditivas de percepção. A via vestibular

inicia-se nos receptores localizados no labirinto. 

O primeiro neurônio está localizado no gânglio vestibular ou gânglio de Scarpa, que possui conexões

com o lobo parietal e com a zona medial do cerebelo. 

Teste do equilíbrio: Observar tendência à queda estando o paciente em pé e de olhos fechados (se

houver lesão labiríntica o corpo cai para o lado afetado), observar o indivíduo com os braços estendidos

(irá apontar para o lado afetado), observar nistagmo com desvio lento dos olhos para o lado afetado e

correção rápida para o outro lado (nome do nistagmo é dado pela fase rápida, ex., se o labirinto estiver

lesado à direita o nistagmo será à esquerda).

Teste da audição: Com um diapasão de 128 Hertz realiza-se a prova de Rinne e a prova de Weber. Há

necessidade de sabermos se uma hipoacusia (diminuição da audição) é de condução ou de percepção. 

Na prova de Weber coloca-se o diapasão vibrando no alto da cabeça. Na surdez de condução a vibração
é sentida no lado que o paciente refere comprometimento da audição. 

Na surdez de percepção a vibração vai para o lado normal. O tratamento da surdez de condução é da

esfera do otorrinolaringologista. A surdez de percepção deve ser tratada pelo neurologista.

Prova de Rinne: o diapasão é colocado sobre o processo mastóide do osso temporal e quando o

paciente deixar de ouvir a vibração coloca-se o diapasão nas proximidades da orelha externa. 

Em situações normais, o indivíduo será capaz de ouvir por algum tempo as vibrações do diapasão

colocado próximo da orelha externa. A condução aérea deverá ser melhor que a condução óssea. 

XI – Nervo acessório: possui uma parte espinhal ou medular e uma parte bulbar ou craniana. A parte

bulbar é analisada juntamente com os nervos glossofaríngeo e vago. 

A parte espinhal inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo. Para avaliar a função do

músculo trapézio o médico deve tentar abaixar o ombro do paciente contra a resistência do paciente. 

Para avaliar a função do músculo esternocleidomastóideo deve-se pedir para o paciente virar a cabeça

para um lado enquanto o médico a empurra para o outro lado. 

Ao pedir para o paciente virar a cabeça para a esquerda examina-se o ECM direito e vice-versa.

XII – Nervo hipoglosso: pede-se para o paciente exteriorizar a língua e movimentá-la para os lados.

Quando a língua é colocada para fora da boca, ela desviará para o lado paralisado. 

Quando a língua é puxada para dentro da boca, ela é desviada para o lado são. 

Quando há uma lesão do neurônio motor periférico pode ocorrer atrofia de língua, hipotonia e

fasciculações. 

IX e X - Os nervos glossofaríngeo, vago e a raiz craniana do acessório estão integrados no núcleo

ambíguo, relacionado com a função motora. 

Os nervos glossofaríngeo e vago realizam a inervação sensitiva e motora da orofaringe e da laringe. 

 Os principais sintomas decorrentes de lesão nestes nervos são a disfagia e as alterações na voz. 

Exame motor: Observar a subida do palato mole enquanto o indivíduo pronuncia as letras "A" ou "E". 

Se a úvula subir centralizada não há lesão dos nervos IX e X. Se houver lesão de um dos lados, o palato

mole e a úvula sobem com desvio para o lado normal. 

O lado lesado ficará hipotônico e abaixado (sinal da cortina). O sinal da cortina indica lesão dos nervos IX

e X. 

Exame sensitivo: Tocar o palato na região retro-amigdaliana e no terço posterior da língua. O normal é

ocorrer o reflexo do vômito. 

Não se realiza o exame da sensibilidade dolorosa ou térmica. As cordas vocais são inervadas pelo nervo

recorrente, formado pelo glossofaríngeo e pelo ramo craniano ou bulbar do acessório. 

O sintoma da lesão das cordas vocais é a voz bitonal. As cordas vocais devem ser examinadas com

espelho apropriado, não sendo um exame .

Nervos cranianos: anatomia e exame clínico

 

n° nome do nervo função emergência inervação sintomas de alteração causas de alteração exame
craniana

I OLFATÓRIO sensitiva lâmina crivosa olfação anosmia rinite alérgica (a mais essências e aromas
do etmóide comum) ; TCE ; previamente conhecidos
parosmia epilepsia (sintoma pelo paciente, tais como
recorrente); café, canela, cravo, etc.
neoplasias da base
frontal
(meningeoma) ;
transtorno psicogênico

II ÓPTICO sensitiva canal óptico visão redução / perda da neurite óptica pedir que identifique
acuidade visual (isquêmica – letras, símbolos, números
diabetes?, infecciosa – de uma distância de
 Lues?, doença de aprox. 5 metros
transtornos visuais Lyme?, fungos?,
diversos desmielinizante – testar acuidade de cada
esclerose múltipla?); olho separadamente
glaucoma; atrofia
óptica hereditária testar o reflexo fotomotor
(doença de Leber);
ambliopia por álcool-
tabaco

III OCULOMOTOR motora fissura orbital motricidade do ptose palpebral vascular (diabetes, testar a motilidade ocular
superior globo ocular aneurisma das aa. extrínseca
estrabismo divergente cerebral posterior ou
m. ciliar comunicante, todos os mm. excetuando
midríase hematoma o oblíquo superior (IV) e
m. esfíncter da íris extradural), neoplasia o reto lateral (VI) são
cerebral inervado por este par

testar o reflexo fotomotor

IV TROCLEAR motora fissura orbital m. oblíquo incapacidade de fazer  vascular testar o m. oblíquo
superior superior do olho o globo ocular superior pedindo para o
movimentar-se para é rara sua indivíduo movimentar o
dentro e para baixo apresentação, e mais olho para dentro e para
rara ainda sua baixo
descoberta

V TRIGÊMEO (r. sensitiva fissura orbital pele acima da perda da sensibilidade neuralgia trigeminal testar a sensibilidade da
oftálmico) superior comissura do globo ocular e da (dor recorrente com face e córnea
palpebral região anterior da exame normal –
face. geralmente associada
a compressão vascular
e sintomas começando
após os 50 anos).
Quanto mais precoce
seu início maior a
probabilidade de ser
sintoma inicial de
esclerose múltipla.

neoplasias
(neurinoma,
meningeoma)

V TRIGÊMEO (r. sensitiva forame redondo pele entre a c. ver acima  ver acima  ver acima
maxilar) palpebral e a c.
labial

V TRIGÊMEO (r. mista forame oval pele abaixo da ver acima  ver acima  observar a contração dos
mandibular) comissura labial masseteres e temporais
comprometimento
mm. da dos mm. da apalpá-los para observar
mastigação mastigação
 (masseteres, (masseteres, seu trofismo e tônus
temporais e temporais e
pterigoídeos) pterigoídeos) observar se há desvio da
mandíbula quando o
indivíduo abre a boca

VI ABDUCENTE motora fissura orbital m. reto lateral do estrabismo hipertensão  testar a motilidade
superior olho convergente intracraniana (a causa extrínseca do globo ocular
(incapacidade para mais freqüente)
girar o globo ocular
para fora)

VII FACIAL mista forame estilo- mm. da expressão perda da mímica vascular isquêmica é a  manobras que forcem o
mastóideo facial (frontal, facial (frontal, causa mais comum da indivíduo a utilizar os mm.
orbicular do olho orbicular do olho e paralisia tipo NMS da mímica facial, por
e orbicular da orbicular da boca) exemplo: enrugar a
boca) paralisia facial de Bell fronte, fechar os olhos,
caso a paralisia seja (a frigore) é mostrar os dentes
glândulas do tipo NMS somente aparentemente a
salivares e o orbicular da boca causa mais comum de observar a presença de
lacrimais tende a ser paralisia tipo NMI; assimetria
acometido; doença de Lyme
gustação dos 2/3 entretanto, se for tipo deveria ser a parte parassimpática
anteriores da NMI todos os mm. considerada quando a (gustação) é de difícil
língua serão afetados. epidemiologia fosse avaliação e raramente
positiva. indicada
gustação poderá estar
diminuída ou ausente. síndrome de
Melkerson-Rosenthal
(paralisia facial
unilateral recorrente
associada com língua
escrotal – salpicada,
entrecortada)

síndrome de Guillain-
Barrè (com diplegia
facial)

neurinoma

VIII VESTÍBULO- sensitiva meato acústico porção coclear: perdas do equilíbrio labirintopatia  teste de Romberg (pedir
COCLEAR interno audição para a pessoa fechar os
redução da acuidade neoplasias do ângulo olhos, erguer os braços e
porção vestibular: auditiva ponto-cerebelar mantê-los estendidos)
equilíbrio (neurinoma de mostra paciente
observa-se nistagmo, acústico, por pendendo para um lado.
quando o exemplo). Nesta
componente situação, além de pedir para a pessoa
vestibular é afetado sinais cerebelares andar: há tendência para
freqüentemente há oscilar em direção ao lado
 acometimento do V e com disfunção
VII.
testes de Rinne e Weber

IX GLOSSOFARÍNGEO mista forame jugular mm. da faringe dificuldade de neuralgia do embora freqüentemente
mobilização da glossofaríngeo é muito suspeitada, sua disfunção
gustação do 1/3 faringe/laringe provavelmente a raramente é
posterior da principal afecção diagnosticada
língua sua porção sensitiva é relacionada a este par.
de difícil avaliação

X VAGO mista forame jugular sensibilidade e dificuldade de causas vasculares,  teste na náusea
motricidade de mobilização da neoplásicas e
vísceras faringe, laringe, infecciosas (difteria). ver mobilidade de cordas
incluindo palato mole vocais
mm. da faringe e pregas vocais traumatismo e
acidentes cirúrgicos

XI ACESSÓRIO motora forame jugular ajuda o vago na atrofia / paralisia dos  neoplasia e trauma  testar a força dos mm.
motricidade de mm. do ombro do ombro
vísceras do
pescoço e da
cavidade torácica

mm.
esternocleido-
mastoídeo e
trapézio

XII HIPOGLOSSO motora canal do mm. da língua mobilidade deficiente  vascular, neoplasia e  pedir ao paciente mexer
hipoglosso e atrofia doença degenerativa a língua em várias
do neurônio motor direções
fasciculações

Estudo sumário dos pares cranianos

1) Nervo olfatório – I par

    É representado por numerosos pequenos feixes nervosos que, originando-se na região olfatória de cada
fossa nasal, atravessam a lâmina crivosa do osso etmóide e terminam no bulbo olfatório. É um nervo
exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos olfatórios, sendo, classificados como aferentes
viscerais especiais.

2) Nervo óptico – II par

    É constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que se originam na retina, emergem próximo ao pólo
posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crânio pelo canal óptico. Cada nervo óptico une-se com do lado
oposto, formando o quiasma óptico, onde há cruzamento parcial de suas fibras as quais se continuam no tracto
óptico até o corpo geniculado lateral. O nervo óptico é um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras
conduzem impulsos visuais classificando-se como aferentes somáticas especiais.

3) Nervos oculomotor, III par; Troclear, IV par e Abducente, VI par

    São nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos
extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes: elevador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior,
reto medial, reto lateral, oblíquo superior e oblíquo inferior. Todos estes músculos são enervados pelo
oculomotor, com exceção do reto lateral e do oblíquo superior enervados, respectivamente, pelos nervos
abducente e troclear. Admite-se que os músculos extrínsecos do olho derivam dos somitos pré-ópticos, sendo
de origem miotômica. As fibras nervosas que os enervam são classificadas como eferentes somáticas. Além
disso, o nervo oculomotor possui fibras responsáveis pela enervação pré-ganglionar dos músculos intrínsecos
do bulbo ocular: o músculo ciliar que regula a convergência do cristalino, e o músculo esfíncter da pupila. Estes
músculos são lisos as fibras que os enervam classificam-se como eferentes viscerais gerais.

4) Nervo trigêmio, V par

    O nervo trigêmio é um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma
raiz sensitiva e uma raiz motora. A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios
sensitivos, situados no gânglio trigemial (ou semilunar, ou gânglio de Gasser), que se localiza no cavo
trigemial, sobre a parte petrosa do osso temporal. Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do
gânglio trigemial formam distalmente ao gânglio os três ramos ou divisões do trigêmio, nervo oftálmico, nervo
maxilar e nervo mandibular, responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça,
através de fibras que se classificam como aferentes somáticas gerais. Estas fibras conduzem impulsos
exteroceptivos e proprioceptivos. Os impulsos exteroceptivos (temperatura, dor, pressão e tato) originam-se:
a) da pele da face e da fronte;
b) da conjuntiva ocular;
c) da parte ectodérmica da mucosa da cavidade bucal, nariz e seios paranasais;
d) dos dentes;
e) dos 2/3 anteriores da língua;
f) da maior parte da dura-máter craniana.

    Os impulsos proprioceptivos originam-se em receptores localizados nos músculos mastigadores e na

articulação têmporo-mandibular.
    A raiz motora do trigêmio é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se aos
músculos mastigadores (temporal, masséter, pterogóideo medial, milo-hiódeo e o ventre anterior do músculo
digástrico). Todos estes músculos derivam do 1º arco branquial e as fibras que os enervam classificam-se
como eferentes viscerais especiais.

5) Nervo Facial, VII par

    O nervo facial emerge do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito,
e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio (de Wrisberg). Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear,
os dois componentes do nervo facial penetram no meato acústico interno, no interior do qual o nervo
intermédio perde a sua individualidade formando-se, assim, um tronco nervoso único que penetra no canal
facial. Depois de curto trajeto o nervo facial encurva-se fortemente para trás, formando o joelho externo ou
genículo do nervo facial, onde existe um gânglio sensitivo, o gânglio geniculado. A seguir o nervo descreve
nova curva para baixo, emerge do crânio pelo forame estilo-mastóideo, atravessa a glândula parótida e
distribui uma série de ramos para os músculos mímicos, músculo estilohióideo e ventre posterior do músculo
digástrico. Estes músculos derivam do segundo arco branquial e as fibras a eles destinadas são eferentes
viscerais especiais, constituindo o componente funcional mais importante do VII par. Os quatro outros
componentes funcionais do VII par pertencem ao nervo intermédio, que possui fibras aferentes viscerais
especiais, aferentes viscerais gerais, aferentes somáticas gerais e eferentes viscerais gerais. As fibras
aferentes são prolongamentos periféricos de neurônios sensitivos situados no gânglio geniculado; os
componentes eferentes originam-se em núcleos do tronco encefálico. Todos estes componentes são
sintetizados a seguir:

Componentes funcionais das fibras dos nervos facial (VII); Glossofaríngeo (IX) e Vago (X)

Componente VII IX X
funcional

Aferente Gustação nos 2/3 Gustação no 1/3 posterior Gustação na epiglote

visceral anteriores da língua da língua
especial

Aferente Parte posterior das 1/3 posterior da língua, Parte da faringe,

visceral geral fossas nasais e face faringe, úvula, tonsilas, laringe, traquéia,
superior do palato mole tuba auditiva, seio e esôfago e vísceras,
corpos carotídeos torácicas e abdominais

Aferente Parte do pavilhão Parte do pavilhão auditivo Parte do pavilhão

somático geral auditivo e do meato e do meato acústico auditivo e do meato
acústico externo externo acústico externo

Eferente Glândula Glândula parótida Vísceras torácicas e

 visceral geral submandibular, abdominais
sublingual e lacrimal

Eferente Musculatura mímica Músculo constrictor Músculos da faringe e

visceral superior da faringe e da laringe
especial músculo estilofaríngeo
    Origem aparente e território de distribuição do nervo trigêmio, na pele (A), na mucosa e meninges (B), nos
dentes (C) e nos músculos (D). O esquema mostra também os territórios sensitivos dos nervos facial,
glossofaríngeo e vago.

6) Nervo vestíbulo-coclear, VIII par

    O nervo vestíbulo-coclear é um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral do
sulco bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo, região denominada ângulo ponto-
cerebelar. Ocupa juntamente com os nervos facial e intermédio o meato acústico interno, na porção petrosa do
osso temporal. Compõem-se de uma parte vestibular e uma parte coclear, que embora unidas em tronco
comum, têm origem, funções e conexões centrais diferentes.
    A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que
conduzem impulsos nervosos relacionados com o equilíbrio, originados em receptores da porção vestibular do
ouvido interno.
    A parte coclear do VIII par é constituída de fibras que se originam nos neurônios sensitivos do gânglio
espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição originados no órgão espiral (de Corti),
receptor da audição, situado na cóclea. As fibras do nervo vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes
somáticas especiais.

7) Nervo glossofaríngeo, IX par

    O nervo glossofaríngeo é um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos radiculares que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reunem-se para formar o tronco do
nervo glossofaríngeo , que sai do crânio pelo forame jugular. No seu trajeto, através do forame jugular, o
nervo apresenta dois gânglios, superior (ou jugular) e inferior (ou petroso), formados por neurônios sensitivos.
Ao sair do crânio, o nervo glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e na
faringe. Os componentes funcionais das fibras do nervo glossofaríngeo assemelham-se aos do vago e do facial.

    As fibras eferentes do glossofaríngeo originam-se em neurônios situados em núcleos do tronco encefálico,
enquanto as fibras aferentes têm seus neurônios nos gânglios inferior (fibras viscerais) e superior (fibras
somáticas). Entre as fibras aferentes viscerais do nervo glossofaríngeo merecem atenção as que enervam o
seio e o corpo carotídeo e que constituem um nervo independente, o ramo do seio carotídeo. Estas fibras
conduzem impulsos que informam continuamente o sistema nervoso central sobre as variações de pressão
arterial e do teor de oxigênio do sangue.

8) Nervo vago, X par

    O nervo vago, o maior dos nervos cranianos é misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral
posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem para formar o nervo vago. Este
emerge do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdômen. Neste longo
trajeto o nervo vago dá origem a numerosos ramos que enervam a laringe e a faringe, entrando na formação
dos plexos viscerais que promovem a enervação autônoma das visceras torácicas e abdominais. O vago possui
dois gânglios sensitivos, o gânglio superior (ou jugular) situado ao nível do forame jugular e o gânglio inferior
(ou nodoso), situado logo abaixo deste forame. Entre os dois gânglios reunem-se ao vago o ramo interno do
nervo acessório.
    As fibras eferentes do vago originam-se em núcleos situados no bulbo e as fibras sensitivas nos gânglios
superior (fibras somáticas) e inferior (fibras viscerais).
    O nervo vago, glossofaríngeo e facial têm os mesmos componentes funcionais já apresentados, de maneira
sintética, numa tabela anterior.

9) Nervo acessório, XI par

    O nervo acessório é formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma raiz espinhal. A raiz espinhal é
formada por filamentos radiculares que emergem da face lateral dos 5 ou 6 primeiros segmentos cervicais da
medula, formam um tronco comum que penetra no crânio pelo forame magno. A este ronco reunem-se os
filamentos da raiz craniana que emerge do sulco lateral posterior do bulbo. O tronco comum atravessa o
forame jugular em companhia dos nervos glossofaríngeo e vago dividindo-se em um ramo interno e outro
externo. O ramo interno, que contém as fibras da raiz craniana, reunem-se ao vago e distribuem-se com ele.
O ramo externo, contém as fibras da raiz espinhal, tem trajeto próprio e dirigem-se obliquamente para baixo,
enerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo. As fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao
vago funcionalmente são de dois tipos:
a) fibras eferentes viscerais especiais – enervam os músculos da laringe através do nervo laríngeo recorrente.
b) Fibras eferentes viscerais gerais – enervam vísceras torácicas juntamente com as fibras vagais.

    Embora haja controvérsia sobre a origem embrionária dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo,
existem argumentos que indicam uma origem branquiomérica. Segundo este ponto de vista as fibras da raiz
espinhal do nervo acessório são eferentes viscerais especiais.

10) Nervo hipoglosso, XII par

    O nervo hipoglosso, essencialmente motor, emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de
filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Este emerge do crânio pelo canal
hipoglosso, tem trajeto inicialmente descendente dirigindo-se, a seguir, para diante, distribuindo-se aos
músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Embora haja discussão sobre o assunto, admite-se que a
musculatura da língua seja derivada dos miótomos da região occipital. Assim as fibras do hipoglosso são
consideradas eferentes somáticas, o que, esta de acordo com a posição de seu núcleo no tronco encefálico.
    A propósito da enervação da língua, convém recordar que ela é feita por quatro nervos cranianos cujos
territórios de enervação são mostrados abaixo. Verifica-se que o único nervo motor é o hipoglosso e que a
enervação sensitiva é feita pelos seguintes pares cranianos:

a) trigêmio – sensibilidade geral nos 2/3 anteriores;

b) facial – sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores;
c) glossofaríngeo – sensibilidade geral e gustativa no 1/3 posterior.

    Entretanto, como as fibras do facial chegam à língua através do nervo lingual, apenas três nervos
estabelecem contato direto com a língua, ou seja, o hipoglosso, o glossofaríngeo e o nervo lingual, ramo da
divisão mandibular do trigêmio.

Neuroanatomia dos pares de nervos cranianos.

I PAR - NERVO OLFATÓRIO:

Através de quimiorreceptores distribuídos no epitélio olfativo (na cavidade nasal e nasofaringe) ele
capta partículas de odor dispersas no ar e conduz estas informações às vias olfativas. Ao chegar ao
córtex do giro parahipocampal e do úncus esta informação será analisada e comparada, se for o caso
com outras.
Devemos testar primeiramente as narinas separadamente para vermos se não há nenhuma forma de
obstrução. Caso haja isto poderá afetar o exame. Caso estejam integras o exame continua, elas devem
ser testadas, separadamente, solicitando-se que o paciente aspire algum odor conhecido dele (talvez pó
de café ou álcool, com o cuidado de não irritar a mucosa nasal com as repetições do teste ou com
exposição por muito tempo). Na verdade o ideal é repetir o teste com 3 ou 4 odores conhecidos do
paciente.

II PAR - NERVO ÓPTICO:

Este nervo capta estímulos luminosos do ambiente. Logo após, estes são levados para áreas corticais
específicas para sua análise (primariamente para área 17 e secundariamente, para análises detalhadas
para áreas 18 e 19).
Há basicamente 3 formas de se avaliar este nervo. A primeira é através da acuidade visual simples. De
maneira simplista podemos adaptar esta etapa colocando-se um objeto a cerca de 30 a 40 cm do
paciente e perguntando a ele o que ele vê. Podemos testar até mesmo com nossos dedos, levantando 1
ou 2 e perguntando ao paciente quantos ele vê levantados. A outra forma é com o exame dos campos
visuais. Pode ser adaptado também ao movermos os dedos para um lado e outro, estando o paciente
com a cabeça fixa. Assim ele acompanha o movimento dos dedos com os olhos sem mover a cabeça.
Logo verificamos se o paciente enxerga no seu campo visual central e nos periféricos (um de cada lado
do paciente). O último exame é realizado basicamente por médicos e alguns ortoptitas, é o exame de
fundo de olho. Nele vêem-se alguns dos meios transparentes oculares e os vasos retinianos. Neste
exame é necessária uma experiência um pouco maior. Com este último exame pode-se desconfiar de
uma série de patologias como catarata, hipertensão arterial, diabetes, entre outros.

III PAR - NERVO OCULOMOTOR/ IV PAR - NERVO TROCLEAR/ VI PAR - NERVO ABDUCENTE:
Estes 3 nervos são os responsáveis pelos movimentos do globo ocular. Desta forma solicitamos ao
paciente que mantenha a sua cabeça imóvel durante o teste. Prosseguimos movimentando uma caneta
no sentido do trabalho de cada um destes nervos (que obviamente estimulará um os mais músculos
conforme seu trabalho específico veja no esquema abaixo) e notamos qual dos movimentos que o
paciente não realiza. Desta forma suspeitamos de lesão de acordo com o movimento não realizado.
Temos: O IV faz o paciente olhar para a ponta do seu nariz com os dois olhos (inferiormente e
medialmente). O VI faz a abdução do globo ocular, fazendo o paciente olhar para o lado (com um dos
olhos por vez). O III realiza todos os demais movimentos não realizados pelo VI e pelo IV. Não estão
sendo citados aqui os músculos que cada nervo irá estimular para realizar estes movimentos, além da
função autonômica do III nervo.

V PAR - NERVO TRIGÊMEO:

Este nervo é misto controlando os músculos da mastigação (pterigóide medial e lateral, temporal e
masseter) e a sensibilidade da face.
Resumidamente podemos testa-lo solicitando ao paciente movimentos como os da mastigação. Além
disso, devido a sua porção sensitiva devemos testar a sensibilidade facial através das diversas
sensibilidades: térmica (com tubos de ensaio com água fria e água quente), tátil (com escovas, pincéis
ou esponjas de diferentes texturas), dolorosa (com uma agulha e pequenas espetadelas na face do
sujeito), entre outras prováveis. Seja qual for a forma de sensibilidade testada o paciente deverá
permanecer com os olhos fechados e deverá relatar o que esta sentindo; assim vamos tomando nota,
passo a passo do que estamos observando. Lembrando que a porção sensitiva deste nervo divide-se em
3 ramos: oftálmico (responsável pela sensibilidade corneana e das porções próximas aos globos
oculares), maxilar (região próxima as maxilas) e mandibular região próxima a mandíbula)

VII PAR - NERVO FACIAL:

Também é misto e sofre lesão com certa frequência. Sua porção motora pode ser testada avaliando-se
todos os músculos da mímica facial independentemente. Assim cada qual é testado e coloca-se ao lado,
na ficha de avaliação, algumas particularidades sobre sua função (o quanto esta diminuída, se há
movimentos irradiados, etc.). Para tal, obviamente há a necessidade de se lembrar da função dos
músculos da mímica facial. Sua parte sensitiva pode ser testada solicitando-se ao paciente para ele
degustar algo e tocar só com a parte anterior da língua (2/3 anteriores). Sua função visceral é testada
observando-se sudorese da pele facial, lacrimejamento ou não em excesso, secreção mucosa nasal
irregular, entre outras formas.

VII PAR - NERVO VESTÍBULO-COCLEAR:

Este é um nervo exclusivamente sensitivo e como seu próprio nome indica possui duas funções:
Equilíbrio e audição. A função do equilíbrio esta relacionada ao posicionamento da cabeça e
movimentos dela e pode ser testada segundo o teste de Romberg. Este autor no início do século
passado observou a relação que a aferência visual tem com o equilíbrio. Em seu teste descreve que o
paciente deve ficar em ortostatismo, com os pés próximos e não juntos e manter os olhos fechados.
Desta forma o examinador nota queda do sujeito testado para algum lado, caso obviamente ele tenha
algum tipo de lesão. O teste deve ser feito algumas vezes para que o examinador tenha certeza (3 ou 4
vezes são suficientes). Caso o sujeito caia cada momento para um lado ou para frente ou para trás, isto
indicará uma provável disfunção cerebelar (Romberg verdadeiro ou cerebelar). Agora, caso o paciente
caia sempre para o mesmo lado isto indicará, muito provavelmente uma disfunção labiríntica (Romberg
labiríntico). Outros testes podem ser feitos como o de instabilidade lateral sentado, ou a observação de
nistagmo (movimentos oscilatórios rítmicos dos globos oculares), tendência a marcha em latero-pulsão
(marcha em que o paciente sempre tende a andar com discreta queda para o lado de sua lesão
vestibular), entre outros. Esta porção pode ainda ser testada instilando-se água fria e quente pelos
meatos acústicos externos do paciente (geralmente é feito pelo neurologista ou pelo otorrino este
teste). Há outros 3 testes simples que podem ser feitos por nós fisioterapeutas e são bem simples.
Solicita-se ao paciente para ele deitar sobre o decúbito que ele relata vertigem e cerca de meio minuto
depois ele relatará nova vertigem (manobra de Nylen-barany). Em outro teste solicitamos que o
paciente observe um objeto e depois de alguns segundos feche os olhos e aponte este objeto. Caso ele
tenha alguma lesão vestibular ele apontará mais para o lado da lesão do em direção ao objeto. Podemos
ainda solicitar ao paciente que fique em ortostatismo e feche os olhos (até aqui é igual ao teste de
Romberg), logo após solicitamos que ele caminhe no mesmo local. Caso o sujeito tenha alguma lesão
sua marcha será em rotação para o lado da lesão. Em todos os testes para equilíbrio ou disfunções
vestibulares é indicado que se fique ao lado do paciente, pois ele pode oscilar fortemente e cair a
qualquer momento; Além disso, devemos observar tonteiras e sensações de náuseas que o paciente
pode relatar (em alguns casos mais graves o desconforto com estas sensações é tão intenso que o
paciente pode vir a vomitar ou perder momentaneamente a consciência).
A audição é testada de maneira simples com o tique-taque de um relógio percebido pelo paciente ou
com o esfregar de dois dedos próximos a cada orelha do paciente. A realização da prova de Weber pode
ser de considerável valor (ou mesmo o teste de Rinné).

IX PAR - NERVO GLOSSOFARÍNGEO:

Este nervo é misto sendo responsável pela sensibilidade do terço posterior da língua, faringe, úvula ,
tonsila, tuba auditiva, seios e corpos carotídeos. Além destas funções inerva autonomicamente a
glândula parótida.
Suas funções são testadas basicamente observando-se a deglutição do sujeito (pode apresentar uma
disfagia) e testando-se a gustação do terço posterior da língua.

X PAR - VAGO:
Este é o maior dos nervos cranianos, é misto e recebe a sensibilidade da faringe, laringe, traquéia,
esôfago e das vísceras do tórax e do abdômen. Inerva autonomicamente todas as vísceras torácicas e
abdominais.
Em sua semiologia notamos, quando o paciente abre a boca, o palato mole (ou músculo-membranoso)
desviado para o lado da lesão na inspeção estática. Quando o paciente fala o desvio é para o lado são. O
excesso de bocejos (frequência muito aumentada sem relação com sono do paciente) pode indicar lesão
vagal. O reflexo do vômito ausente (quando estimulamos a região do palato mole ou a úvula com um
 algodão) pode indicar lesão do X par.

XI PAR - ACESSÓRIO:
Este nervo exclusivamente motor geralmente é testado observando-se as funções dos músculos ECOM e
trapézio que são inervados por ele. Respectivamente examinamos as rotações de cabeça e inclinações
assim como a simples elevação dos ombros.

XII PAR - HIPOGLOSSO:

O último dos nervos cranianos é responsável pela motricidade da língua. Desta forma sua semiologia fica
reduzida a simples solicitação de protusão da língua do paciente. Caso o indivíduo tenha lesão a língua
será projetada mais para o lado da lesão. Em alguns casos observamos fasciculações na língua, assim
como hipotrofia do lado lesado.Ao realizar um exame físico como parte de uma avaliação neurológica, o
médico costuma examinar todos os sistemas orgânicos, mas com maior atenção no sistema nervoso.
São examinados os nervos cranianos, os nervos motores, os nervos sensoriais e os reflexos, assim como
a coordenação, a postura, a marcha, a função do sistema nervoso autônomo e o fluxo sangüíneo
cerebral.

Nervos Cranianos

O médico examina a função dos 12 pares de nervos cranianos, que estão diretamente conectados ao

cérebro. Um nervo craniano pode ser afetado em qualquer ponto de seu trajeto em decorrência de

lesões, tumores ou infecções e, por essa razão, é necessário que seja determinada a localização exata da

lesão.

Teste dos Nervos Cranianos

Numeração dos
Nome Função Teste
Nervos Cranianos

Itens com odores muito

específicos (p.ex., sabão, café e
  I Olfatório Olfato   cravo) são colocados junto ao  
nariz do indivíduo para serem
identificados

É testada a capacidade de ver

objetos próximos e distantes e de
  II Óptico Visão   detectar objetos ou movimentos  
com os cantos dos olhos (visão
periférica)

  III Oculomotor   Movimentos dos olhos   É examinada a capacidade de  

 olhar para cima, para baixo e para
para cima, para baixo e dentro. É observada a presença de
para dentro queda da pálpebra superior
(ptose)

É testada a capacidade de
Movimentos dos olhos
  IV Troclear     movimentar cada olho de cima  
para baixo e para dentro
para baixo e de dentro para fora

São testadas a sensação de áreas

afetadas da face e a fraqueza ou
Sensibilidade e
  V Trigêmeo     paralisia dos músculos que  
movimento faciais
controlam a capacidade da
mandíbula de apertar os dentes

É testada a capacidade de
movimentar o olho para fora,
Movimento lateral dos
  VI Abducente     além da linha média, seja  
olhos
espontaneamente ou enquanto o
indivíduo fixa um alvo

É testada a capacidade de abrir a

  VII Facial   Movimento facial   boca e mostrar os dentes e de  
fechar firmemente os olhos

A audição é testada com um

diapasão. O equilíbrio é testado
  VIII Acústico   Audição e equilíbrio   solicitando ao indivíduo que  
caminhe sobre uma linha reta,
passo a passo

A voz é analisada, para se verificar

a presença de rouquidão. A
capacidade de deglutição é
  IX Glossofaríngeo   Função da garganta   testada. A posição da úvula (na  
região posterior e medial da
garganta) é verificada, solicitando
ao indivíduo que diga "ah-h-h"

A voz é analisada, para se verificar

a presença de rouquidão e se o
Deglutição, freqüência
  X Vago     indivíduo apresenta um tom de  
cardíaca
voz anasalado. A capacidade de
deglutição é testada

É solicitado ao indivíduo que ele

Movimentos do pescoço e
encolha os ombros para se
  XI Acessório   da parte superior das    
observar a presença de fraqueza
costas
ou ausência de movimentos

É solicitado ao indivíduo que

mostre a língua para se observar a
  XII Hipoglosso   Movimento da língua    
presença de um desvio para um
lado ou outro
 
Nervos Motores

Os nervos motores ativam os músculos voluntários (músculos que produzem movimento, como os

músculos dos membros inferiores utilizados durante a marcha). A lesão de um nervo motor pode causar

fraqueza ou paralisia do músculo por ele inervado. A falta de estímulo ao nervo periférico também causa

deterioração e emaciação muscular (atrofia). O médico investiga a presença de atrofia muscular e, em

seguida, testa a força de vários músculos, solicitando ao paciente que ele empurre ou puxe alguma coisa

contra uma resistência.

Nervos Sensitivos

Os nervos sensitivos transmitem informações ao cérebro sobre a pressão, a dor, o calor, o frio, a

vibração, a posição das partes do corpo e a forma das coisas. São realizados testes para se verificar a

perda de sensibilidade na superfície do corpo. Geralmente, o médico concentra-se em uma área na qual

o indivíduo sente adormecimento, formigamento ou dor, utilizando primeiramente um alfinete e, em

seguida, um objeto com borda romba, para verificar se ele consegue perceber a diferença entre a picada

e a pressão. A função dos nervos sensoriais também pode ser testada com a aplicação de uma pressão

suave, de calor ou de vibração. A capacidade de discernir a posição é verificada solicitando-se ao

paciente que feche os olhos e mova um dedo (de uma das mãos ou de um dos pés) para cima e para

baixo, pedindo que ele descreva a sua posição.

Reflexos

O reflexo é uma resposta automática a um estímulo. Por exemplo, quando o tendão localizado abaixo da

patela é percutido suavemente com um pequeno martelo de borracha, a perna flexiona. Esse reflexo

patelar (um dos reflexos tendinosos profundos) fornece informações sobre o funcionamento do nervo

sensitivo, sobre sua conexão com a medula espinhal e sobre o nervo motor que emerge da medula

espinhal e vai até os músculos da perna. O arco reflexo segue um circuito completo, desde o joelho até a

medula espinhal e retorna à perna, sem que haja envolvimento do cérebro. Os reflexos mais

comumente testados são o reflexo patelar, um reflexo similar nos cotovelos e no tornozelos e o reflexo

de Babinski, que é testado através da aplicação de um golpe firme precina borda externa da planta do

pé com um objeto rombudo. Normalmente, os dedos dos pés encurvam, exceto nos lactentes com

menos de seis meses de idade. Quando o hálux (dedão do pé) se eleva e os demais dedos se estendem e

abrem lateralmente, isto pode ser um sinal de uma anomalia cerebral ou de nervos motores que vão do
cérebro até a medula espinhal. Muitos outros reflexos podem ser testados para se avaliar funções

nervosas específicas.

Arco Reflexo

O arco reflexo é a via que um nervo reflexo segue. Um exemplo é o reflexo patelar. 1. Uma percussão no

joelho estimula receptores sensitivos, gerando um sinal nervoso. 2. O sinal percorre ao longo de uma via

nervosa até a medula espinhal. 3. Na medula espinhal, o sinal é transmitido do nervo sensorial ao nervo

motor. 4. O nervo motor envia o sinal de volta a um músculo da coxa. 5. O músculo contrai, fazendo

com que a perna se desloque para frente. Todo reflexo ocorre sem envolvimento do cérebro.

Coordenação, Postura e Marcha

Para testar a coordenação, o médico solicita ao paciente que, em primeiro lugar, ele toque o próprio

nariz com o dedo indicador. Em seguida, é solicitado ao paciente que ele toque o dedo do médico e,

finalmente, que ele repita rapidamente essas ações. Pode-se solicitar ao paciente que ele toque o nariz

primeiramente com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. Em seguida, que ele fique em

pé, parado, com os braços esticados e os olhos fechados e, finalmente, que ele abra os braços e comece

a andar. Essas ações testam os nervos motores e sensoriais, assim como a função cerebral. Vários outros

testes simples podem também ser realizados.

Sistema Nervoso Autônomo

Uma distúrbio do sistema nervoso autônomo (involuntário) pode causar problemas como a queda da

pressão arterial quando o indivíduo fica em pé (hipotensão), a ausência de sudorese ou problemas

sexuais (p.ex., dificuldade de ereção ou de sua manutenção). Novamente, o médico pode realizar uma

série de testes como, por exemplo, a mensuração da pressão arterial com o indivíduo sentado e logo

após ele colocar- se em pé.

Fluxo Sangüíneo Cerebral

Um estreitamento (estenose) grave das artérias que transportam o sangue até o cérebro coloca o

indivíduo em risco de um acidente vascular cerebral. O risco é maior em indivíduos idosos ou

hipertensos, diabéticos ou que apresentam doenças arteriais ou cardíacas. Para avaliar as artérias, o

médico coloca um estetoscópio sobre as artérias do pescoço e verifica a presença de ruídos anormais

(sopros) produzidos pelo sangue sendo forçado através de uma área estreita. Para uma avaliação mais
acurada, é necessária a realização de exames mais sofisticados como, por exemplo, a ultra-sonografia

com Doppler ou a angiografia cerebral.

Exame Clínico dos Nervos Cranianos

Constitui-se numa parte fundamental no exame clínico neurológico. O exame bem feito nos dá a idéia se
uma lesão é periférica ou central.

a) Nervo Olfatório - NC I: observe se as vias aéreas estão limpas; aplica-se alguma substância aromática
facilmente reconhecida (menta, tabaco) - questiona-se o paciente quanto à sua percepção. Devemos
lembrar que o sabor dos alimentos depende do olfato e não do paladar. Quando não há percepção da
substância em questão, denominamos anosmia bilateral, causada por doença da mucosa olfatória como
resfriado, por exemplo. Já a anosmia unilateral pode resultar numa situação que acomete o nervo
olfatório: devemos pensar em fraturas da fossa anterior, tumores cerebrais de lobo frontal,
meningiomas, etc.

b) Nervo Óptico - NC II: a anamnese é fundamental para a detecção do problema - questiona-se ao

paciente alguma alteração recente da visão. A acuidade visual deverá ser testada para perto e para
longe: a visão de perto é testada pedindo ao paciente que leia um cartão com letras de tamanhos
diferentes. Cada olho é testado alternadamente. A visão de longe é aferida pelo teste de Snellen onde a
uma distância de 6 metros o paciente é questionado sobre a letra mostrada. Em seguida testamos os
campos visuais: o paciente fica sentado em frente ao médico há uma distância de 60cm - pede-se ao
paciente que cubra o olho direito e o clínico cobre o seu olho esquerdo. Em seguida, pede-se que o
paciente olhe para a pupila do médico: um objeto pequeno é movido em arco em torno da periferia do
campo da visão, pedindo-se ao paciente que diga quando identificar o objeto. Repete-se o
procedimento para o outro olho do paciente.

As lesões da via visual são freqüentemente causadas por tumores hipofisários (já que o quiasma óptico
situa-se intimamente superior à glândula hipofisária), AVC, tumores expansivos como meningiomas,
dentre outras causas tais como neurite óptica decorrente à invasão da infecção dos seios esfenoidais e
etmoidais para o canal óptico.

Exame de fundo de olho: utiliza-se um equipamento denominado oftalmoscópio. O paciente olha para
um objeto distante, fixamente; observamos através da pupila do paciente o disco óptico e, em seguida,
a retina. Os vasos sangüíneos (4 vasos principais - artérias com suas respectivas veias) são avaliados
quanto à sua turgidez isto é, as veias não deverão estar comprimidas pelas artérias. Por fim a mácula
deverá ser observada (o paciente olha diretamente para a luz do oftalmoscópio deixando-a mais escura
do que o resto da retina). O disco óptico possui coloração rósea, com visão clara da sua borda (limites) -
o centro do disco mostra-se mais claro. A retina é vermelha, não devendo apresentar hemorragias ou
exsudatos.

Exame dos músculos extra-oculares: a cabeça do paciente é mantida fixa movimentando seus olhos para
esquerda, direita, para cima e para baixo.

c) Nervo Óculomotor - NC III: o terceiro par inerva todos os músculos extra-oculares exceto os músculos
oblíquo superior e reto lateral. Inerva o músculo levantador da pálpebra superior e o músculo liso
relacionado ao reflexo de acomodação (músculo esfíncter pupilar e músculo ciliar). Nas lesões do nervo
óculomotor o olho perde sua capacidade de movimentar-se para cima, para dentro (nasal) e para baixo.
No repouso há estrabismo externo (olhos miram para lateral), há diplopia associada a ptose palpebral,
midríase não respondente à luz. Lesões parciais do III NC podem estar presentes e poupando os
músculos extra-oculares e intra-oculares (músculo esfíncter pupilar e músculo ciliar): denominamos
oftalmoplegia interna quando os músculos intra-oculares são acometidos mas os extra-oculares não; e
oftalmoplegia externa quando o inverso acontece. A explicação para o comprometimento dos nervos
autônomos é a de que os nervos parassimpáticos situam-se superficialmente ao nervo óculomotor,
sendo os primeiros a serem comprimidos nos processos neoplásicos compressivos, por exemplo.
 d) Nervo Troclear - NC IV: o nervo troclear inerva o músculo oblíquo superior que produz a rotação do
globo ocular para baixo e para fora (lateralmente). Nas lesões (como em aneurismas de artéria carótida
interna, trombose de seio cavernoso dentre outras) os pacientes queixam-se de diplopia quando olham
para baixo.

e) Nervo Abducente - NC VI: inerva o músculo reto lateral movendo o olho lateralmente. Nas lesões
(como traumatismos cranioencefálicos, aneurismas, tromboses), o paciente não move o olho para
lateral - observa-se estrabismo interno (já comentado). A diplopia pode estar presente. Nas
oftalmoplegias internucleares há lesão do fascículo longitudinal medial com desconexão do núcleo
óculomotor do núcleo abducente: quando o paciente é instruído para olhar lateralmente o músculo reto
lateral ipsilateral contrai movendo o olho lateralmente mas o músculo reto medial contralateral deixa
de contrair, e o olho fica dirigido diretamente para frente. A oftalmoplegia bilateral pode ocorrer em
escleroses múltiplas, AVCI, traumatismos ou nos tumores de tronco encefálico.

f) Nervo Trigêmio - NC V: a porção sensorial do trigêmio pode ser testada utilizando-se um pedaço de
algodão ou um alfinete aplicados em toda a área inervada pelas porções V1, V2 e V3 do nervo. Nas
lesões de V1 a córnea e a conjuntiva ficam insensíveis ao toque. A função motora é testada pedindo ao
paciente que trinque os dentes: os músculos masseter e temporal devem ser palpados notando sua
contração. Na neuralgia do trigêmio há uma dor intensa na face, sem causa definida. A dor é sentida
mais freqüentemente nas regiões inervadas por V2 e V3.

g) Nervo Facial - NC VII: pede-se para que o paciente mostre os dentes, com a separação dos lábios
mantendo os dentes trincados. Não havendo lesão, os dois lados serão simétricos, isto é, observaremos
os dentes bilateralmente em simetria. No caso de lesão do nervo facial, observaremos uma maior área
de dentes do lado intacto. Outro teste utilizado é pedir ao paciente que feche os olhos com firmeza: o
clínico deverá tentar abrir seus olhos pela elevação delicada das pálpebras superiores - nos casos de
lesões do nervo facial a pálpebra do lado lesionado não apresentará resistência à tentativa do médico
em abri-la. Para localizarmos a topografia de uma lesão do nervo facial devemos considerar: caso o
nervo abducente esteja comprometido como também o facial, é sugestivo de uma lesão na ponte. Caso
o nervo vestíbulo-coclear e o facial não estiverem funcionando devemos pensar em lesão no meato
acústico interno.

Perda do paladar nos 2/3 anteriores da língua indica que o facial esta lesionado próximo ao ponto onde
têm origem o nervo corda do tímpano (canal facial). Alterações na secreção da glândula parótida
associado a lesão do facial é sugestivo de câncer da glândula parótida. Lesões no neurônio motor
superior será diagnosticada se, somente se, estiver presente paralisia dos músculos inferiores da face,
isso porque ambos os hemisférios enviam fibras córtico-nucleares para estes músculos. Logo, se o
neurônio motor superior esquerdo estiver lesionado, por exemplo, os neurônios do lado direito
realizaram o movimento contralateral da musculatura superior da face. As lesões do neurônio motor
inferior cursam de modo diferente das lesões superiores causando paralisias tanto dos músculos
superiores da face como dos inferiores. Na paralisia de Bell há uma disfunção do nervo facial em seu
curso pelo canal facial - o inchaço do nervo no interior do canal provocará compressão - podendo ser
ocasionada por exposição ao ar frio. A paralisia de Bell é considerada uma lesão no neurônio motor
inferior cursando com paralisia da musculatura superior e inferior da face.

h) Nervo Vestíbulo-Coclear - NC VIII: os distúrbios que acometem o nervo vestibular cursam com
vertigens e nistagmo. O nistagmo vestibular é uma oscilação rítmica, incontrolável dos olhos, com a fase
rápida na direção oposta à lesão. A função vestibular pode ainda ser testada através dos testes de calor
produzidos pelo médico no meato acústico externo do paciente. A vertigem é causada pelas doenças do
labirinto onde podemos citar a doença de Meniére. Já os distúrbios que acometem o nervo coclear se
manifestam com surdez e tinito. O teste do diapasão deverá ser realizado para avaliação dos dois
ouvidos. As doenças que cursam com surdez podem ser originadas de lesões no ouvido médio (órgão
espiral de Corti) ou ainda, no ouvido interno: doença de Menière, labirintite aguda e trauma
cranioencefálico. As lesões no próprio nervo coclear incluem tumores e traumatismos.

i) Nervo Glossofaríngeo - NC IX: envolvido na secreção parotídea, sensibilidade no terço posterior da

 língua além do músculo estilofaríngeo. Lesões isoladas deste nervo são raras, estando também
acometido, o nervo vago. O teste deste nervo inclui a sensibilidade geral e gustativa no terço posterior
da língua.

j) Nervo Vago - NC X: o teste para o nervo vago deve feito pela avaliação dos ramos vagais para faringe,
palato mole e laringe. O médico deve tocar a parede lateral da laringe, com uma espátula, observando o
reflexo faríngeo (engasgo). Lesões neste ramo do nervo vago causará discreto ou nenhum "engasgo". O
ramo para o palato mole deverá ser testado pedindo ao paciente que diga "ahhh": o palato deverá se
elevar e a úvula deslocada para trás. Nas lesões isso não ocorrerá. Por fim, o vago é testado pela
observação de rouquidão e ou perda de voz como sintomas de paralisia do nervo vago. Pelo exame
laringoscópico podemos testar o movimento das cordas vocais. É comum em processos que acometam a
fossa craniana posterior, o acometimento dos nervos vago, glossofaríngeos, acessório e hipoglosso.

k) Nervo Acessório - NC XI: inerva os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Testamos este nervo
pedindo ao paciente que vire a cabeça contra uma resistência (a mão do médico) e logo após mexa os
ombros (testando o trapézio). Lesões do nervo acessório cursam com perda de força na virada da
cabeça como também com queda do ombro ipsilateral à lesão. As lesões poderão ser causadas por FAF,
FAB, traumas e tumores.

l) Nervo Hipoglosso - NC XII: o paciente deverá colocar a língua para fora - nas lesões do neurônio motor
inferior a língua será deslocada para o lado da lesão (paralisado), a língua também estará atrofiada
(menor) do lado lesionado. Devemos considerar que o núcleo do hipoglosso recebe fibras dos dois
hemisférios cerebrais mas o músculo genioglosso (responsável pelo movimento da língua para fora da
boca) só recebe fibras córtico-nucleares de um único hemisfério, logo, lesões das fibras córtico-
nucleares não ocasionaram atrofia e a língua desviar-se-á para o lado oposto à lesão. As lesões neste
nervo podem decorrer de traumas, FAF, FAB, doenças desmielinizantes, tumores e AVC.

A história clínica fornece ao médico uma boa idéia sobre o estado mental do paciente. No entanto, um
teste mais específico do estado mental normalmente é necessário para se diagnosticar um problema
que esteja afetando os processos mentais.

Exames do Estado Mental

O Que o Médico Deve Solicitar ao Indivíduo O Que Este Teste Indica

Indicar a data atual e o local onde ele se encontra Orientação no tempo,

e dizer o nome de determinadas pessoas no espaço e
conhecimento de
pessoas

Repetir uma lista curta de objetos Concentração

Lembrar três itens não relacionados entre si após

Memória imediata
3 a 5 minutos

Descrever um evento que ocorreu no dia anterior

Memória recente
ou alguns dias antes

Descrever eventos do passado distante Memória remota

Interpretar um provérbio (p.ex., “pedras que
rolam não criam limo”) ou explicar determinada
Pensamento abstrato
analogia (como “por que o cérebro se parece com
um computador?”)

Descrever sentimentos e opinões sobre a doença Interiorização da doença

Citar os últimos cinco presidentes e a capital do Base de conhecimento

país

Informar como ele se sente no dia e como ele

Humor
usualmente se sente nos outros dias

Executar uma ordem simples que envolva três Capacidade de obedecer

partes distintas do corpo e que dependa da comandos simples
diferenciação entre direita e esquerda (p.ex.,
“coloque o polegar direito sobre a orelha
esquerda e mostre a língua”)

Nomear objetos simples e partes do corpo e ler,

Função da linguagem
escrever e repetir certas frases

Identificar pequenos objetos com a mão e Como o cérebro

números escritos na palma da mão e discriminar processa as informações
um do outro, tocando-os em um ou dois pontos a partir dos órgãos
(p.ex.,na palma da mão e nos dedos) sensoriais

Copiar estruturas simples e complexas (p.ex.,

utilizando blocos de construção) ou posições dos
Relações espaciais
dedos e desenhar um relógio, um cubo ou uma
casa

Escovar os dentes ou retirar um fósforo da caixa e Capacidade de realizar

acendê-lo uma ação

Realizar operações matemáticas simples

Exame Físico

Ao realizar um exame físico como parte de uma avaliação neurológica, o médico costuma examinar
todos os sistemas orgânicos, mas com maior atenção no sistema nervoso. São examinados os nervos
cranianos, os nervos motores, os nervos sensoriais e os reflexos, assim como a coordenação, a postura,
a marcha, a função do sistema nervoso autônomo e o fluxo sangüíneo cerebral.

Nervos Cranianos

O médico examina a função dos 12 pares de nervos cranianos, que estão diretamente conectados ao
cérebro. Um nervo craniano pode ser afetado em qualquer ponto de seu trajeto em decorrência de
lesões, tumores ou infecções e, por essa razão, é necessário que seja determinada a localização exata da
lesão.

Teste dos Nervos Cranianos

Numeração
dos Nervos Nome Função Teste
Cranianos

Itens com odores muito

específicos (p.ex., sabão,
I Olfatório Olfato café e cravo) são colocados
junto ao nariz do indivíduo
para serem identificados

É testada a capacidade de
ver objetos próximos e
distantes e de detectar
II Óptico Visão
objetos ou movimentos
com os cantos dos olhos
(visão periférica)

É examinada a capacidade
Movimentos
de olhar para cima, para
dos olhos para
baixo e para dentro. É
III Oculomotor cima, para
observada a presença de
baixo e para
queda da pálpebra superior
dentro
(ptose)

Movimentos É testada a capacidade de

dos olhos para movimentar cada olho de
IV Troclear
baixo e para cima para baixo e de dentro
dentro para fora
 São testadas a sensação de
áreas afetadas da face e a
Sensibilidade e
fraqueza ou paralisia dos
V Trigêmeo movimento
músculos que controlam a
faciais
capacidade da mandíbula
de apertar os dentes

É testada a capacidade de
movimentar o olho para
Movimento
fora, além da linha média,
VI Abducente lateral dos
seja espontaneamente ou
olhos
enquanto o indivíduo fixa
um alvo

É testada a capacidade de
Movimento abrir a boca e mostrar os
VII Facial
facial dentes e de fechar
firmemente os olhos

A audição é testada com um

diapasão. O equilíbrio é
Audição e testado solicitando ao
VIII Acústico
equilíbrio indivíduo que caminhe
sobre uma linha reta, passo
a passo

A voz é analisada, para se

verificar a presença de
rouquidão. A capacidade de
deglutição é testada. A
Função da
IX Glossofaríngeo posição da úvula (na região
garganta
posterior e medial da
garganta) é verificada,
solicitando ao indivíduo que
diga “ah-h-h”

A voz é analisada, para se

verificar a presença de
Deglutição,
rouquidão e se o indivíduo
X Vago freqüência
apresenta um tom de voz
cardíaca
anasalado. A capacidade de
deglutição é testada

XI Acessório Movimentos É solicitado ao indivíduo

 do pescoço e que ele encolha os ombros
da parte para se observar a presença
superior das de fraqueza ou ausência de
costas movimentos

É solicitado ao indivíduo
que mostre a língua para se
Movimento da
XII Hipoglosso observar a presença de um
língua
desvio para um lado ou
outro

Nervos Motores

Os nervos motores ativam os músculos voluntários (músculos que produzem movimento, como os
músculos dos membros inferiores utilizados durante a marcha). A lesão de um nervo motor pode causar
fraqueza ou paralisia do músculo por ele inervado. A falta de estímulo ao nervo periférico também causa
deterioração e emaciação muscular (atrofia). O médico investiga a presença de atrofia muscular e, em
seguida, testa a força de vários músculos, solicitando ao paciente que ele empurre ou puxe alguma coisa
contra uma resistência.

Nervos Sensitivos

Os nervos sensitivos transmitem informações ao cérebro sobre a pressão, a dor, o calor, o frio, a
vibração, a posição das partes do corpo e a forma das coisas. São realizados testes para se verificar a
perda de sensibilidade na superfície do corpo. Geralmente, o médico concentra-se em uma área na qual
o indivíduo sente adormecimento, formigamento ou dor, utilizando primeiramente um alfinete e, em
seguida, um objeto com borda romba, para verificar se ele consegue perceber a diferença entre a picada
e a pressão. A função dos nervos sensoriais também pode ser testada com a aplicação de uma pressão
suave, de calor ou de vibração. A capacidade de discernir a posição é verificada solicitando-se ao
paciente que feche os olhos e mova um dedo (de uma das mãos ou de um dos pés) para cima e para
baixo, pedindo que ele descreva a sua posição.

Reflexos

O reflexo é uma resposta automática a um estímulo. Por exemplo, quando o tendão localizado abaixo da
patela é percutido suavemente com um pequeno martelo de borracha, a perna flexiona. Esse reflexo
patelar (um dos reflexos tendinosos profundos) fornece informações sobre o funcionamento do nervo
sensitivo, sobre sua conexão com a medula espinhal e sobre o nervo motor que emerge da medula
espinhal e vai até os músculos da perna. O arco reflexo segue um circuito completo, desde o joelho até a
medula espinhal e retorna à perna, sem que haja envolvimento do cérebro. Os reflexos mais
comumente testados são o reflexo patelar, um reflexo similar nos cotovelos e no tornozelos e o reflexo
de Babinski, que é testado através da aplicação de um golpe firme precina borda externa da planta do
pé com um objeto rombudo. Normalmente, os dedos dos pés encurvam, exceto nos lactentes com
menos de seis meses de idade. Quando o hálux (dedão do pé) se eleva e os demais dedos se estendem e
abrem lateralmente, isto pode ser um sinal de uma anomalia cerebral ou de nervos motores que vão do
cérebro até a medula espinhal. Muitos outros reflexos podem ser testados para se avaliar funções
nervosas específicas.

Arco Reflexo

O arco reflexo é a via que um nervo reflexo segue. Um

exemplo é o reflexo patelar.
1. Uma percussão no joelho estimula receptores
sensitivos, gerando um sinal nervoso.
2. O sinal percorre ao longo de uma via nervosa até a
medula espinhal.
3. Na medula espinhal, o sinal é transmitido do nervo
sensorial ao nervo motor.
4. O nervo motor envia o sinal de volta a um músculo
da coxa.
5. O músculo contrai, fazendo com que a perna se
desloque para frente. Todo reflexo ocorre sem
envolvimento do cérebro.

Coordenação, Postura e Marcha

Para testar a coordenação, o médico solicita ao paciente que, em primeiro lugar, ele toque o próprio
nariz com o dedo indicador. Em seguida, é solicitado ao paciente que ele toque o dedo do médico e,
finalmente, que ele repita rapidamente essas ações. Pode-se solicitar ao paciente que ele toque o nariz
primeiramente com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. Em seguida, que ele fique em
pé, parado, com os braços esticados e os olhos fechados e, finalmente, que ele abra os braços e comece
a andar. Essas ações testam os nervos motores e sensoriais, assim como a função cerebral. Vários outros
testes simples podem também ser realizados.

Punção Lombar;Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética; Tomografia por Emissão de

Pósitrons; Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Isolados; Angiografia Cerebral; Ultra-
sonografia com Doppler; Mielografia; Eletroencefalografia. ;Potenciais Evocados; Eletromiografia