FICHA DE INSCRIÇÃO – FÉRIAS RADICAIS 2011

TURNO (S) EM QUE O PARTICIPANTE SE PRETENDE INSCREVER

TURNOS SEMANA DE JULHO DIAS DE JULHO SIM NÃO

1º 1ª 4a8
2º 2ª 11 a 15
3º 3ª 18 a 22
4º 4ª 25 a 29

IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE

Nome Completo: ________________________________________________________

Residência: _____________________________________________________________

Código Postal: ______________________ Localidade: _________________________

Telemóvel: __________________ e-mail: ___________________________________

Data Nascimento: ________________ Idade: ______ Grupo Sanguíneo: ___________

BI n.º: ______________ Emitido em: ___________ Arq. Identificação: _____________

Ano/ Ciclo que Frequenta: ____ Estabelecimento de Ensino: _____________________

DADOS DOS PAIS

Nome do Pai: ___________________________________________________________

Telemóvel: __________________ e-mail: ___________________________________

Telefone: ____________________ Profissão: _________________________________

Nome da Mãe: __________________________________________________________

Telemóvel: __________________ e-mail: ___________________________________

Telefone: ____________________ Profissão: _________________________________

CONTACTOS EM CASO DE EMERGÊNCIA

1. Nome: __________________________________________________________

Grau de Parentesco: ____________ Contacto telefónico ______________________

Informações: Prof. Magda Silva | Telm.: 965546793 | e-mail: bracarasport@gmail.com

Prof. Nuno Cunha | Telm.: 964264534 | e-mail: bracarasport@gmail.com
 2. Nome: ___________________________________________________________

Grau de Parentesco: ____________ Contacto telefónico ______________________

3. Nome: ___________________________________________________________

Grau de Parentesco: ____________ Contacto telefónico ______________________

PESSOAS AUTORIZADAS A IR BUSCAR O PARTCIPANTE

1. Nome: __________________________________ Grau de parentesco: ___________

2. Nome: __________________________________ Grau de parentesco: ___________
3. Nome: __________________________________ Grau de parentesco: ___________
4. Nome: __________________________________ Grau de parentesco: ___________

INFORMAÇÕES ÚTEIS

O participante sabe, seguramente, nadar? Sim ___ Não ___

O participante sabe, seguramente, andar de bicicleta? Sim ___ Não ___

O participante tem vertigens (que o impeçam de participar em alguma actividade)?

Sim ___ Não ___

O participante tem algum irmão / familiar / amigo a frequentar o mesmo turno?

Sim ___ Não ___

Indique se o participante possui algum problema de saúde que necessite de cuidados

especiais:
 Doenças: ________________________________________________________
 Alergias: ________________________________________________________
 Outros: _________________________________________________________
 Alimentação Especial: ______________________________________________

O participante encontra-se a efectuar algum tipo de medicação? ______ Em caso

afirmativo dê indicações a tal respeito: _______________________________________

O participante fez exame médico recentemente? ______ Tem vacinas em ordem? _____

Outras informações que considere úteis: ______________________________________

Informações: Prof. Magda Silva | Telm.: 965546793 | e-mail: bracarasport@gmail.com

Prof. Nuno Cunha | Telm.: 964264534 | e-mail: bracarasport@gmail.com
AUTORIZAÇÃO / TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ___________________________________________________________________
portador do B.I. n.º ____________________ emitido em ________________ pelo
Arquivo de Identificação de __________________, autorizo o meu educando a
participar nas FÉRIAS RADICAIS 2011 a realizar no mês de Julho.

______________, ______ de _________ de 2011

________________________________________
(Assinatura do Encarregado de Educação)

AUTORIZAÇÃO / TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ___________________________________________________________________
portador do B.I. n.º ____________________ emitido em ________________ pelo
Arquivo de Identificação de __________________, autorizo captação de imagens do
meu educando nas Férias Radicais 2011, apenas para uso interno e divulgação de
actividades, nomeadamente no blog da Instituição.

______________, ______ de _________ de 2011

________________________________________
(Assinatura do Encarregado de Educação)

É garantida a confidencialidade no tratamento dos seus dados. Estes não serão

fornecidos a terceiros e somente serão utilizados para fins directamente relacionados
com os projectos “Férias Radicais”, no respeito dos direitos à protecção dos seus dados
pessoais.

NOTA: Anexar a esta ficha de inscrição, fotografia do participante (fotocópia ou digitalizada) e

cópias do bilhete de identidades (do encarregado de educação e do participante) e do cartão de
saúde do participante.

Informações: Prof. Magda Silva | Telm.: 965546793 | e-mail: bracarasport@gmail.com

Prof. Nuno Cunha | Telm.: 964264534 | e-mail: bracarasport@gmail.com