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D iretrizes em foco

administrada por períodos longos, as con- 2. ASPEN Board of Directors and the Clinical Referências
centrações de vitaminas e oligoelementos Guidelines Task Force. Guidelines for the use 1. Brosens IA, Brosens JJ. Redefining
devem ser monitoradas periodicamente. of parenteral and enteral nutrition in endometriosis: is deep endometriosis a
A primeira recomendação baseia-se em adult and pediatric patients. JPEN 2002; progressive disease? Hum Reprod 2000;
evidências de estudos prospectivos ran- 26suppl:31SA. 15(1):1-3.
dômicos e controlados; a segunda, em 2. Abrão MS, Podgaec S, Ribeiro S, Marques
opinião de especialistas e editoriais. Ginecologia JA. Tratamento cirúrgico da endometriose:
Comentário quando e como fazer. In: Abrão MS.
Doenças que cursam com anorexia e di- OS
FENÓTIPOS DA Endometriose: uma visão contemporânea.
minuição da ingestão alimentar podem levar Rio de Janeiro: Revinter; 2000. cap. 11, p.
à deficiência de micronutrientes. A antibioti- ENDOMETRIOSE PÉLVICA
PÉLVICA 137-47.
coterapia prolongada, alterando a flora bac- Em 2000, Brosens e Brosens propuseram
teriana intestinal, diminui a síntese e a disponi- que a endometriose pélvica fosse dividida em Medicina Baseada em Evidências
bilidade das vitaminas K e biotina. Por sua vez, endometriose propriamente dita, que acomete
o estresse rmetabólico pode causar deficiên- peritôneo e/ou ovários e a adenomiose, com- DIRETRIZES PARA O MANEJO
cia de micronutrientes por aumentar sua utili- prometendo o útero, a bexiga ou o septo DA VIA AÉREA DIFÍCIL
zação nos processos do metabolismo inter- retovaginal. Justificaram esta divisão pelo fato de
mediário e oxidativo. Outros mecanismos que a adenomiose, em qualquer dos sítios cita- A via aérea difícil é definida como a
são: 1) Redução da absorção; 2) Perda de dos, apresenta evidente comprometimento situação clínica na qual o médico tem
micronutrientes hidrossolúveis (diarréia, son- muscular, diferentemente da endometriose. dificuldade de ventilar com máscara, difi-
da, fístula, diálise). No extremo dessa escala Afirmaram também que a endometriose por culdade com intubação orotraqueal ou
está a grande queimadura, com grandes per- eles denominada é doença mais comum; ocor- ambos. É uma interação complexa entre
das de zinco, cobre e selênio; 3) Liberação re por implante, é mais superficial, gera menos fatores do paciente, o quadro clínico e a
intracelular e excreção urinária, especialmen- sintomas, tem sua progressão questionada e habilidade e experiência do médico. Todo
te de zinco, secundária ao aumento do tur- responde mais aos estrogênios e progestó- o médico deve estar treinado a lidar com
nover protéico de tecidos nos estados infla- genos, contrariamente à adenomiose, que, por esta situação que está associada com risco
matórios. É difícil determinar a real necessida- sua vez, é menos comum, ocorre por meta- imediato de vida ou seqüela neurológica
de de cada paciente e, embora as formulações plasia, é mais profunda, tem mais sintomas, é permanente. A força-tarefa da Sociedade
para uso endovenoso possam ser adequadas nitidamente progressiva e responde menos Americana de Anestesiologistas apresenta
para a maior parte, algumas situações deman- aos esteróides. Concluem que estes dois fenó- as diretrizes atualizadas quanto à avaliação
dam oferta de maiores quantidades de certos tipos, apesar de serem de uma mesma doen- da via aérea (história, exame físico), pre-
micronutrientes como o zinco e as vitaminas ça, merecem abordagem terapêutica distinta. paração básica para o manejo da via aérea,
hidrossolúveis. Algumas doenças podem re- Comentário estratégia ou algoritmo para intubação e
querer a supressão ou o ajuste da dose, como Assim como em outras áreas da Medicina, extubação na via aérea difícil e cuidados
a de cobre e de manganês na icterícia coles- a abordagem da endometriose sofreu mudan- no acompanhamento do paciente.
tática; na insuficiência renal pode ser necessá- ças importantes nos últimos anos. Quanto à As definições sugeridas incluem a difi-
rio reduzir a oferta de selênio, cromo e sua denominação, oscilou entre endome- culdade de ventilação com máscara, dificul-
molibdênio e a vitamina A não deve ser triose interna e externa dos anos 70 até esta dade de laringoscopia, dificuldade e falha de
suplementada. Para se evitar tanto a deficiên- terminologia proposta por Brosens e Brosens. intubação. A história deve reconhecer as
cia quanto a toxicidade, recomenda-se ofertar À luz deste estudo, é fundamental considerar associações entre via aérea difícil e uma
uma solução balanceada de micronutrientes. que sendo a endometriose uma doença de variedade de doenças congênitas, adquiri-
alta prevalência, é imprescindível que se de- das ou traumáticas, e com antecedentes e
WERTHER BUNOW DE CARVALHO tecte adequadamente em sítios como bexiga, complicações ocorridas com acesso prévio
Referências região retrocervical e septo retovaginal, obje- a via aérea. Componentes do exame físico
1. Greene HL, Hambidge K, Schanler R, Tsang tivando um tratamento correto. Para tal, é da via aérea incluem o comprimento dos
RC. Guidelines for the use of vitamins, essencial realizar anamnese, exame físico/gi- dentes na arcada superior, a relação entre a
trace elements, calcium, magnesium an phos- necológico, ultra-sonografia e/ou ecocolo- arcada superior e inferior durante o fecha-
phorus in infants and children receiving noscopia e determinação sérica do CA 125, o mento mandibular normal, a relação entre a
total parenteral nutrition: Report of the Sub- que permitirá indicação da cirurgia laparos- arcada superior e inferior durante a pro-
committee on Clinical Practice Issues of the cópica, recurso importante para seu correto tusão voluntária mandibular, a distância
American Society for Clinical Nutrition. Am J tratamento. interincisivos, a visibilidade da úvula, o for-
Clin Nutr 1988; 48:1324-42. MAURÍCIO S IMÕES ABRÃO mato do palato, a complacência do espaço

Rev Assoc Med Bras 2003; 49(2): 117-36 129


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mandibular, a distância tireomentoniana, o Obstetrícia prematuridade, a interrupção da gestação na


comprimento e a espessura do pescoço e a ausência de maturidade fetal comprovada só
amplitude de movimentos da cabeça e pes- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENT O
CRESCIMENTO deve ser indicada diante de oligoidramnia, sofri-
coço. Quanto aos equipamentos que de-
vem estar disponíveis em unidades portá-
FETAL: AIND
FETAL AINDAA UM mento fetal ou doença materna com agrava-
mento clínico.
teis, incluem lâminas de laringoscópio de GRANDE DESAFIO Comentário
diversos tamanhos e formas, tubos Como se observa, a ultra-sonografia é
traqueais de diversos tamanhos, guias A restrição do crescimento fetal (RCF), fundamental para o diagnóstico de RCF no
também denominada de crescimento intra- pré-natal, mas o Doppler ajuda a reconhe-
(estiletes flexíveis, estiletes luminosos,
uterino restrito (CIUR), é classicamente defini- cer o grau de comprometimento fetal.
sonda trocadora de tubo), máscaras
da como todo recém-nascido com peso infe- Apesar de essa nova abordagem com o
laríngeas (simples, de intubação e de aspira- rior ao percentil 10 para determinada idade
ção) de diversos tamanhos, combitube, Doppler, em muitos casos ainda é difícil de
gestacional. Durante o pré-natal, a medida da se estabelecer o momento ideal para a in-
fibroscópio para intubação, ventilação a altura uterina inferior à esperada para a idade
jato transtraqueal, detector de CO 2 exalado terrupção da gestação. As recentes obser-
gestacional faz o diagnóstico clínico de RCF, o
e kits de cricotireoidostomia percutânea e vações de que a RCF está associada a alte-
qual deve ser confirmado pela ultra-sonografia.
cirúrgica. Quanto às técnicas para a rações cardiovasculares e endócrinas na
Entretanto, o conhecimento atual ainda é insu-
intubação difícil, incluem laringoscópios al- ficiente para se diferenciar precisamente o feto
idade adulta deverá provocar mudanças na
ternativos, intubação acordado, intubação pequeno constitucional do pequeno patológico maneira habitual de raciocinar visando ape-
naso ou orotraqueal às cegas, intubação por (com RCF), o que torna difícil estabelecer o nas os resultados perinatais. Novos estudos
fibroscopia ou por sonda trocadora, másca- momento ideal para a interrupção da gestação. deverão integrar estes aspectos mais
ra laríngea para intubação, estilete lumino- Afastados os casos que cursam com malfor- recentes em estratégias obstétricas pre-
so, intubação retrógrada e acesso invasivo à mações fetais graves, deve-se atentar para as ventivas para reduzir o impacto da RCF ao
via aérea. Entre as técnicas para ventilação causas maternas ou placentárias que se asso- longo de toda a vida do indivíduo.
difícil, incluem o combitube, a punção ciam à insuficiência placentária. Na RCF por ROBERTO EDUARDO BITTAR
transtraqueal, a máscara laríngea, as vias insuficiência placentária consideramos como MARCELO ZUGAIB
aéreas naso e orofaríngeas, o broncoscópio momento ideal para o término da gravidez a Referências
rígido, o acesso invasivo, e ventilação com presença de maturidade fetal ou, pelo menos 1. Bernstein I, Gabbe SG, Reed KL.
máscara realizada por duas pessoas. A for- viabilidade, estando esta última presente, em Intrauterine growth restriction. In: Gabbe SG,
ça-tarefa recomenda ainda que uma estra- nosso serviço, a partir da 28a semana, de Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics:
tégia para a extubação e para o seguimento gestação. Sendo assim, a constatação de oligoi- normal and problem pregnancies. 4th ed.
de um portador de via aérea difícil seja drâmnio, a partir da 28a semana indica a inter- Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.
rigorosamente conhecida e utilizada. rupção da gestação, independente da maturida- p.869-91.
Comentário de. Realizamos a amniocentese para o estudo 2. Bittar RE. Crescimento intra-uterino retar-
A educação e o treinamento para da maturidade pulmonar fetal na 34a semana de dado. In: Zugaib M, editor. Medicina fetal. 2ª
situações de via aérea difícil devem ser gestação, diante de volume de líquido amnió- ed. São Paulo: Atheneu; 1998.p.358-76.
obrigatórios a todos os profissionais de tico normal e peso fetal inferior ao percentil 3 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ,
saúde. Somente o treinamento apropria- quando estimado pela ultra-sonografia. Neste Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD,
do e o raciocínio ágil, frutos da educação caso, o parto está indicado na presença de
editors. Williams obstetrics. 21st ed. New
continuada, podem salvar vidas nas raras, maturidade fetal. Diante de peso fetal entre o
York: McGraw-Hill;2001.p.745-57.
porém catastróficas, situações de via aé- percentil 3 e 10 e quantidade normal de líquido
rea difícil na prática clínica. amniótico, empregamos a dopplervelocimetria
de artéria umbilical para tentar diferenciar o feto Pediatria
LUIZ FRANCISCO POLI FIGUEIREDO pequeno constitucional do pequeno patológico
HIPERGLICEMIA:
DE

DAVID FEREZ (com RCF). Na presença de diástole zero ou UM


Referência reversa realizamos o Doppler de ducto venoso. MARCADOR DE MORT ALID
MORTALID ADE
ALIDADE
Practice guidelines for management of the Se alterado (IPV>1), interrompemos a gesta-
difficult airway. An updated report by the ção. Diante de Doppler de artéria umbilical EM PACIENTES INTERNADOS SEM
American Society of Anesthesiologists normal, a gravidez pode ser interrompida a
Task Force on Management of the Difficult partir da 37a semana, desde que seja avaliada
HISTÓRIA PRÉVIA DE DIABETES?
Airway. Anesthesiology 2003;98:1269- periodicamente pelo perfil biofísico fetal. Com Em pacientes criticamente enfermos,
1277. o objetivo de se evitar as complicações da tem se associado a hiperglicemia à admis-

130 Rev Assoc Med Bras 2003; 49(2): 117-36