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4oAno.cc.Clinica Cirurgica.infeccao Em Cirurgia

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Infecção em cirurgia e cicatrização

Fonte : current surgical diagnosis and treatment: 9º ed. Prof. Luis Eugênio Costa

Infecção em cirurgia
‡ Tem pouca probabilidade de ser tratada de forma não cirúrgica, quando em espaço não vascularizado, ( excisão e drenagem).Ex: abcesso, apendicite, empiema... ‡ Ocorre em um local previamente operado (ferida infectada).

Patogenia
‡ Agente infeccioso: 1-aeróbios: estreptococos, stafilococos aureus, klebsiela. 2- entéricos: escherichia coli. 3- anaeróbios: bacterióides , clostridium. 4- oportunistas: Pseudomonas, serrátia, (imunossuprimidos). ‡ Hospedeiro susceptível: (imunossuprimido) Ex: diabetes , AIDS, câncer, uso de corticoesteróides, desnutrição. ‡ Espaço fechado não perfundido: Ex: apêndice, vesícula biliar, cavidades naturais, corpo estranho...

Sépsis,bacteremia e septicemia
‡ Sépsis: significa envenenamento por putrefação. ‡ Bacteremia: É a presença de bactérias no sangue. Ex: febre após procedimentos dentários, ou infecção de cateter venoso, manipulação do trato urinário. ‡ Septicemia: Refere-se a uma grave infecção decorrente de bacteremia e toxemia ( toxinas bacterianas no sangue).Geralmente indica que a infecção escapou do controle do sistema imune.(gram negativas) ( E. coli) (pseudomonas).

Cicatrização em cirurgia
‡ Cicatrização por primeira intenção(primária): incisão limpa e fechamento com técnica adequada. ‡ Cicatrização por segunda intenção(secundária): ocorre em feridas abertas e através da formação de tecido de granulação. ‡ Fechamento primário tardio.

Resposta ao traumatismo
‡ Inflamação ‡ proliferação de fibroblastos ‡ proliferação de vasos sanguíneos (granulação)(angiogênese). ‡ síntese de tecido conjuntivo( colágeno). ‡ Epitelização ( a partir das bordas ).

Fatores controláveis que afetam a cicatrização
Fatores que diminuem a síntese do colágeno: ‡ inanição ‡ esteróides ‡ infecções ‡ hipóxia e hipovolemia ‡ tecido irradiado ‡ uremia ‡ diabetes ‡ idade avançada

Fatores controláveis que afetam a cicatrização Fatores operatórios:
‡ lesão tecidual ‡ suprimento sanguineo deficiente ‡ justaposição inadequada dos tecidos adjacentes Ex: anastomose pélvica, fratura não reduzida, espaço morto não fechado.

Fatores controláveis que afetam a cicatrização Fatores que aumentam a lise do colágeno:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ inanição traumatismo grave inflamação infecção esteróides

Complicações pós-operatórias

Prof. Luis Eugênio Costa Fonte: Current diagnosis & treatment

Complicações pós-operatórias

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Complicações pulmonares Complicações da ferida operatória Complicações cardíacas Complicações digestivas Complicações urinárias Complicações cerebrais

Complicações pós-operatórias
Febre pós-operatória:
‡ A febre que inicia durante a cirurgia ocorre devido a infecção pré-operatória. ‡ A causa mais comum de febre nas primeiras 6 horas são as atelectasias, durando até o 5ºdia ‡ Nas 48-72hs, a causa mais frequente são a tromboflebite (infecção de cateter), ou de origem urinária (sondas) ‡ O tratamento consiste em identificação e controle da causa e tto sintomático com reposição volêmica, analgésicos e antitérmicos.

Complicações Pulmonares
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ São mais frequentes em fumantes, Portadores de DBPOC, Imobilização prolongada no leito, Cirurgias torácicas Cirurgias de abdome superior Idade avançada

Complicações Pulmonares
Atelectasia:
‡ É a complicação pulmonar mais frequente, responsável por 90% dos episódios febris nas primeiras 48hs. ‡ Geralmente autolimitada a 72hs. ‡ É definida como expansão pulmonar incompleta de todo ou parte do pulmão. ‡ Cursa com febre, taquipnéia , dispnéia e taquicardia. ‡ O tratamento consiste em deambulação precoce, exercícios respiratórios, nebulização e estímulo da tosse. ‡ Sintomas prolongados sugerem contaminação bacteriana (pneumonia).

Complicações Pulmonares
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Aspiração Pneumonia Embolia pulmonar Pulmão de choque Derrame pleural Pneumotórax

Complicações da ferida operatória
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Hematoma Seroma Infecção (após 48hs) Deiscência Evisceração Hérnia incisional

Complicações Cardíacas
‡ Edema Agudo de Pulmão ‡ Arritmias cardíacas ‡ Infarto agudo do miocárdio

Complicações Digestivas
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Dilatação Gástrica Íleo pós-operatório Obstrução intestinal mecânica (bridas) Pancreatite aguda Fecaloma icterícia pós-operatória

Complicações Urinárias
‡ Retenção urinária ‡ Infecção urinária ‡ Insuficiência renal aguda (menos de 30ml/hora,ou 720ml 24hs, oligúria) (menos de 100ml 24hs, anúria)

Complicações cerebrais
‡ Acidente vascular cerebral ‡ Embolia cerebral ‡ Psicose pós operatória

Hérnias da parede abdominal
Fonte: current surgery & treatment Prof. Luis Eugênio Costa

Hérnias
‡ Conceito: Define-se como a saída de um órgão ou estrutura por abertura, congênita ou adquirida, da parede que limita a cavidade no qual se encontra. ‡ Hérnias inguinais tem incidência de 3-5% na população masculina, mais frequente em jovens.

Classificação
‡ Hérnia indireta: O saco herniário situa-se lateral aos vasos epigástricos inferiores, saindo do abdome através do anel inguinal interno. ‡ Hérnia direta: O saco herniário provoca um abaulamento da fáscia transversal, medial aos vasos epigástricos. ‡ Mistas: Dois sacos herniários distintos um lateral e outro medial aos vasos epigástricos inferiores. ‡ Crural: O saco herniário sai pelo forame femural(crural) junto com vasos femorais ‡ Deslizamento: A parede do saco é formada por parte do intestino grosso.

Etiopatogenia
‡ Hérnia indireta: Persistência do conduto peritôniovaginal, no homem e do conduto de nuck na mulher, e ainda perda da função esfincteriana do anel inguinal interno. ‡ Hérnia direta: inserção alta do músculo obliquo interno (foice inguinal) , com alargamento do triângulo de hessert. ‡ Congênitas: hérnia epigástrica, hérnia umbilical. ‡ Adquiridas: hérnia incisional

Fatores predisponentes
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Fatores congênitos idade avançada tosse crônica prostatismo ascite obesidade traumatismo

História atual
‡ Tumoração redutível na região inguinocrural, mais evidente ao esforço e em ortostatismo. ‡ Pesquisar sobre dor local, ruídos hidroaéreos e movimentos peristalticos. ‡ Pesquisar patologias associadas.

Exame físico da região inguinal
‡ Inspeção: valsalva ortostatismo posição do abaulamento ‡ Palpação: Exame do anel inguinal externo Possibilidade de redução

Diagnóstico diferencial
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Hidrocele varicocele cisto de cordão espermático adenopatia inguinal endometriose neoplasia metástática

Complicações
‡ Encarceramento: Saco herniário não redutível. Geralmente hérnias indiretas e crurais, anel inguinal estreito. ‡ Estrangulamento: Saco não redutível com sofrimento vascular do seu conteúdo.

Indicação cirúrgica
‡ Pacientes com hérnias redutíveis tem indicação cirúrgica ELETIVA. ‡ Tem indicação de cirurgia de urgência hérnias encarceradas e estranguladas. ‡ O tratamento conservador só esta indicado em casos que a condição clínica do paciente leve a grande risco cirúrgico.

Técnica cirúrgica
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Bassini Mc Vay Lintchenstein (implante) Zimermam Videolaparoscópica

PATOLOGIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO
Fonte: Current, diagnosis and treatment Prof: Dr. Luis Eugênio Costa

ANATOMIA
‡ ‡ ‡ ‡ Vascularização Esfíncter esofágico superior Esfíncter esofágico inferior (cárdia)(4cm) Mede cerca de 40-45cm dos dentes incisivos superiores ‡ Possui ondas peristálticas primárias e secundárias.

Disfunção do esfíncter esofágico superior ( acalásia cricofaríngea)
‡ Características gerais: - Disfagia cervical - Divertículo de zenker em alguns pacientes - Barra cricofaringea ao esofagograma baritado ‡ Quadro Clinico: - Disfagia cervical mais pronunciada para sólidos - Não progressiva - Tosse crônica

Disfunção do esfíncter esofágico superior ( acalásia cricofaríngea)
‡ Diagnóstico: Rx de esôfago contrastado Endoscopia digestiva alta Manometria ( relaxamento incompleto do esfíncter a deglutição) ‡ Tratamento: - Miotomia do músculo cricofaríngeo - Resseção dos divertículos de Zenker

Espasmo Esofágico difuso
‡ Quadro clínico: - Disfagia, dor subesternal intensa - Nervosismo, crise ansiedade - Evidências de manográficas e radiograficas de contrações de alta amplitude ( ondas terceárias) - Esôfago em quebra-nozes - Perda ponderal é incomum - Geralmente (70%) apresentam hérnia de hiato ou diverticulo epifrênico associado. - Refluxo gastroesofágico é comum

Espasmo Esofágico difuso
‡ Tratamento: - Orientação dietética e tratamento sintomático - Anticolinérgicos e nitratos - Tratamento do refluxo gastroesofágico Nos casos refratários: - fundoplicatura - esôfagocardiomiotomia

Acalásia
‡ ‡ ‡ ‡ Disfagia progressiva Dilatação esofágica Ausência de peristálse primária (manometria) O esfíncter gastroesofágico não relaxa em resposta a deglutição, com hipertrofia muscular circular. ‡ A causa mais comum é a doença de Chagas, por destruição dos plexos mioentéricos. ‡ É mais comum em homens entre 30-60 anos.

Acalásia
Diagnóstico: ‡ Endoscopia digestiva alta ‡ Rx de esôfago contrastado ‡ Manometria Tratamento ‡ Dilatação esofágica endoscópica ‡ Miocardiotomia extramucosa de Heller

Hérnia hiatal

Hérnia de Hiato
Hérnia paraesôfágica: ‡ Frequentemente assintomática ‡ Sintomas de obstrução mecânica: disfagia , encarceramento, estrangulamento. ‡ Ulcera gástrica por estase. ‡ Refluxo gastroesofágico é incomum. ‡ As complicações são frequentes ‡ O tratamento é cirúrgico ( gastropexia anterior)

Hérnia de Hiato
Hérnia por deslizamento: ‡ Refluxo gastroesofágico intenso ‡ Pirose, queimação retro-esternal,piora com decúbito ventral. ‡ Regurgitação ‡ Presença de hérnia ao Rx de esôfago contrastado. ‡ Esofagite terminal á endoscopia digestiva alta ‡ Manometria com diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior. ‡ Exposição prolongada do esôfago ao ph gástrico.

Hérnia de Hiato
Diagnóstico: ‡ Quadro clínico ‡ Rx de esôfago contrastado ‡ Manometria ‡ Medição do ph esofágico. ‡ Endoscopia digestiva alta

CÂNCER DE ESÔFAGO
Fonte: Current,Surgery diagnosis & treatment Prof: Luis Eugênio Costa

Incidência
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 2-7% de todas as neoplasias 25 casos para 100.000 hab no Brasil 44 casos por 100.000 no RS 130 casos 100.000 na China Mais comum em homens incidência entre 50-60 anos de idade

Fatores etiológicos
‡ Álcool ‡ Fumo ‡ Quando associados aumentam em 44 vezes a incidência de câncer de esôfago. ‡ Ingesta de Mate quente no sul da América do sul.

Doenças predisponentes
‡ ‡ ‡ ‡ Tilose (20%) Megaesôfago (4%) Doença de Barret (2,5-4,5%) Estenose cáustica (mais de 10 anos)

Diagnóstico
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Deve ser PRECOCE. Disfagia progressiva Emagrecimento acentuado Tosse crônica Regurgitação Sialorréia Dor (30%)

HISTOLOGIA
‡ Carcinoma epidermóide ‡ Adenocarcinoma

Diagnóstico
‡ ‡ ‡ ‡ Anamnese e exame físico Endoscopia digestiva alta com biópsia Exame citológico de escarro Rx de esôfago contrastado

Estadiamento
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Endoscopia digestiva alta Ecografia trans-esofágica Broncoscopia Rx de esôfago contrastado Rx de tórax com esôfago contrastado Tomografia Computadorizada de tórax Ecografia abdominal total Espirometria

Estadiamento
‡ ‡ ‡ ‡ Geralmente é pré-operatório Avalia a extensão da doença Avalia ressecabilidade cirúrgica ( T N M ) Possibilita avaliar o prognóstico

Estadiamento
‡ ‡ ‡ ‡ T1- invasão submucosa T2- invasão muscular própria T3- invasão da adventícia T4- invasão de estruturas adjacentes

‡ N1-metástases linfonodais ‡ M1- metástases a distância

Estadiamento
Estádio I II III IV TNM T1 NoMo T2 N0Mo T1N1Mo T3T4 NoN1 M1 20% 4% Prognóstico 60% 31%

Prognóstico
‡ A mortalidade cirúrgica é de 5-10% ‡ A sobrevida global em 5 anos é de 5%. ‡ Após ressecção curativa é de 20% em 5 anos. ‡ À sobrevida é de 30% para ca epidermóide e 10% para adenocarcinoma.

Prognóstico
‡ A sobrevida de pacientes submetidos a prótese é de 1 mês. ‡ Pacientes submetidos a radioterapia e quimioterapia exclusiva tem a mesma sobrevida que os pacientes submetidos a cirurgia paliativa

Prognóstico
‡ A cirurgia curativa é a única chance de cura. ‡ A ressecção é a melhor forma de paliar a disfagia. ‡ Radioterapia exclusiva tem altas taxas de recidiva da disfagia.

CÂNCER DE ESTÔMAGO DOENÇA PÉPTICA
Prof: Luis Eugênio Costa Fonte: Current,surgery

Estômago
Anatomia: ‡ Vascularização ‡ Fundo, corpo e antro ‡ Células parietais(Hcl) ‡ Células principais(Pepsina) ‡ Glândulas pilóricas (Gastrina, muco)

Função
‡ Reservatório ‡ Mistura e tritura o alimento ‡ Digestão química( quebra proteica)

Suco Gástrico
‡ Muco: Protege a mucosa e impede a difusão da pepsina. ‡ Pepsina: Digestão proteica ‡ Fator intrínseco: Produzido pelas células perietais, proporciona a absorção de vit B12 no íleo terminal ‡ Antígenos dos Grupos Sanguíneas (75%) ‡ Eletrólitos

Fatores que diminuem a barreira mucosa ‡ ‡ ‡ ‡ Aines Agonistas alfa- adrenérgicos Ácidos biliares etanol

Úlcera Péptica
‡ Resultam da ação do Hcl em mucosa vulnerável ‡ Ocorre principalmente no esôfago, estômago e duodeno ‡ O ácido é o principal causador de ulcera(benigna) ‡ A ulcera duodenal é 10 vezes mais comum do que as úlceras gástricas em jovens

Úlcera duodenal
Bases do diagnóstico: ‡ Dor epigástrica aliviada por alimentos e antiácidos ‡ Aumento de sensibilidade epigástrica ‡ Secreção ácida normal ou aumentada ‡ Sinais de doença ulcerosa em exame radiológico ou endoscopia digestiva alta( padrão ouro).

Quadro Clinico
‡ ‡ ‡ ‡ Dor epigástrica em queimação Dor alivia após alimentação Pode ter dor lombar se penetrar na cabeça do pâncreas Graus variáveis de náuseas e vômitos

Diagnóstico diferencial
‡ ‡ ‡ ‡ Colelitíase sintomática Colecistite aguda Pancreatite aguda Esofagite de refluxo

Complicações
‡ Hemorragia ‡ Perfuração ‡ Estenose pilórica (obstrução duodenal)

Prevenção
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Evitar drogas ulcerogênicas Nicotina Álcool Cafeína Bebidas tipo cola Controle do stress

Tratamento
Conservador: ‡ Dieta ‡ Medicamentos: bloqueador H2,inibidor da bomba de prótons, antiácidos, sucralfato (aumenta a produção de muco)

Tratamento cirúrgico
Indicações: ‡ Intratabilidade clínica ‡ Presença de complicações ‡ Visa diminuir a secreção gástrica de forma permanente ‡ Gastrectomia subtotal,vagotomia,antrectomia ,gastrectomia total.

Câncer de Estômago
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 20.000 novos casos anualmente Raro antes dos 40 anos Duas vezes mais comum nos homens São Adenocarcinomas em 95% Tipo intestinal ou linite plástica. Metástases iniciam-se por via linfática. 40% dos tumores localizam-se no antro gástrico.

Câncer de Estômago
Quadro clínico: ‡ Desconforto pós ±prandial ‡ Emagrecimento( média 6kg) ‡ Hemorragia digestiva ‡ Obstrução pilórica ‡ Disfagia ‡ Massa epigástrica ‡ Dor epigástrica

Câncer de Estômago
Diagnóstico: ‡ Endoscopia digestiva alta com biópsia ‡ Rx contrastado de esôfago , estômago e duodeno.

Câncer de Estômago
Tratamento: ‡ A cirurgia é a única opção curativa ‡ 85% dos pacientes são operáveis ‡ 50% das lesões são ressecáveis ‡ A ressecção é a melhor paliação

Câncer de Estômago
‡ Gastrectomia R1 ‡ Gastrectomia R2 ‡ Gastrectomia R0

Estadiamento
‡ ‡ ‡ ‡ Endoscopia digestiva alta REED Tomografia computadorizada de abdome Tomografia computadorizada de tórax

Prognóstico
‡ Sobrevida global de 5 anos de 12% (EUA). ‡ Sobrevida no estádio I é de 70%, II (30%), III (10%) e IV ( 0%) em 5 anos.

CÂNCER DE ESÔFAGO
Fonte: Current,Surgery diagnosis & treatment Prof: Luis Eugênio Costa

Incidência
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 2-7% de todas as neoplasias 25 casos para 100.000 hab no Brasil 44 casos por 100.000 no RS 130 casos 100.000 na China Mais comum em homens incidência entre 50-60 anos de idade

Fatores etiológicos
‡ Álcool ‡ Fumo ‡ Quando associados aumentam em 44 vezes a incidência de câncer de esôfago. ‡ Ingesta de Mate quente no sul da América do sul.

Doenças predisponentes
‡ ‡ ‡ ‡ Tilose (20%) Megaesôfago (4%) Doença de Barret (2,5-4,5%) Estenose cáustica (mais de 10 anos)

Diagnóstico
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Deve ser PRECOCE. Disfagia progressiva Emagrecimento acentuado Tosse crônica Regurgitação Sialorréia Dor (30%)

HISTOLOGIA
‡ Carcinoma epidermóide ‡ Adenocarcinoma

Diagnóstico
‡ ‡ ‡ ‡ Anamnese e exame físico Endoscopia digestiva alta com biópsia Exame citológico de escarro Rx de esôfago contrastado

Estadiamento
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Endoscopia digestiva alta Ecografia trans-esofágica Broncoscopia Rx de esôfago contrastado Rx de tórax com esôfago contrastado Tomografia Computadorizada de tórax Ecografia abdominal total Espirometria

Estadiamento
‡ ‡ ‡ ‡ Geralmente é pré-operatório Avalia a extensão da doença Avalia ressecabilidade cirúrgica ( T N M ) Possibilita avaliar o prognóstico

Estadiamento
‡ ‡ ‡ ‡ T1- invasão submucosa T2- invasão muscular própria T3- invasão da adventícia T4- invasão de estruturas adjacentes

‡ N1-metástases linfonodais ‡ M1- metástases a distância

Prognóstico
‡ A cirurgia curativa é a única chance de cura. ‡ A ressecção é a melhor forma de paliar a disfagia. ‡ Radioterapia exclusiva tem altas taxas de recidiva da disfagia.

Tratamento cirúrgico
‡ ‡ ‡ ‡ ESOFAGECTOMIA Trans-hiatal Tóraco abdominal Tóraco- abdominal-cervical

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