Choque Cardiogêncio

Manoel Canesin

Ambulatório e Clínica ICC HC/HURNP/UEL

Choque Cardiogêncio

“O conceito clássico de choque cardiogênico define uma situação de hipoperfusão tecidual sistêmica decorrente de disfunção cardíaca primária.”

J Am Coll Cardiol 2000. management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. Buller EC.Choque Cardiogêncio CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO Infarto Agudo do Miocárdio Falha de Bomba •Infarto extenso •Infarto pequeno com disfunçao pré-existente •Reinfarto Complicações Mecânicas •IM aguda por ruptura de músculo papilar •Defeito do septo interventricular •Ruptura de parede ventricular •Tamponamento pericardico •Infarto de VD Hochman. JS. Sleeper LA et al. 36:1063-70 . Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies.

Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies. Buller EC.Choque Cardiogêncio CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO Outras Condições •Miocardiopatia Terminal •Miocardite •Contusão Miocárdica •Tempo de extra corpórea prolongado •Choque séptico com disfunção ventricular •Estenose Aortica •Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva •Estenose Mitral •Mixoma do Atrio Esquerdo •IAO Hochman. JS. J Am Coll Cardiol 2000. management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. Sleeper LA et al. 36:1063-70 .

Circulation 2003. 107:2998-3002. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JS. . Expanding the paradigm.Choque Cardiogêncio Fisiopatologia Hochman.

..Choque Cardiogêncio Fisiopatologia A fração de ejeção dos pacientes com choque cardiogênico é muito variável. ? A simples queda da fração de ejeção a esses níveis não seria suficiente para desencadear um processo de proporções tão graves ou seria.? ... com média de 30%.

? Muitos têm resistência vascular sistêmica diminuída.. sugerindo um caráter inflamatório semelhante ao do choque séptico. contrariando a teoria de que pacientes com choque cardiogênico têm resistência vascular sistêmica aumentada.Choque Cardiogêncio Fisiopatologia Também existe ampla variação quando se avalia a resistência vascular sistêmica. ? ....

Choque Cardiogêncio Fisiopatologia Provas inflamatórias pacientes.....? .? aumentadas em muitos Muitos pacientes que sobrevivem ao choque cardiogênico evoluem com classe funcional I (NYHA) após regredido o quadro.

107:2998-3002. Expanding the paradigm. JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Choque Cardiogêncio Fisiopatologia Hochman. . Circulation 2003.

pele e extremidades frias. por mais de 30 minutos. oligúria. edema).Choque Cardiogêncio Diagnóstico Tríade do Choque Cardiogênico: Hipotensão Severa e Persistente (definida como PAS<8090mmHg ou 30mmHg abaixo do nível basal do paciente. estase jugular. ortopnéia. livedo reticular. e alteração do nível de consciência) Congestão pulmonar (taquipnéia. terceira bulha com ritmo de galope. . após excluído hipovolemia) Sinais de Hipoperfusão (cianose. hepatomegalia. pulso alternante. A presença de congestão pulmonar define o choque úmido. estertores.

índice de resistência vascular sistêmica >2.000dina/s/cm5/m2.Choque Cardiogêncio Diagnóstico Perfil Hemodinâmico Clássico: pressão arterial sistólica <90mmHg. índice cardíaco <1. Potência cardíaca (produto da medida simultânea do débito cardíaco e da pressão arterial média) surgiu de um relato do shock trial registry e foi o melhor preditor de mortalidade hospitalar nos pacientes estudados. .8l/min/m2. pressão capilar pulmonar >18mmHg.

2(suppl 2):S7–S12 . Rev Cardiovasc Med.Seleção do Paciente e Tratamento Congestão em Repouso Não Quente & Seco Sim Quente & Úmido PCWP elevada IC normal A Maioria dos Pacientes Baixa Perfusão em Repouso Não PCWP normal Vasodilatadores Nitroprussiato Nitroglicerina Neseritide Levosimendan IC normal (compensado) compensado) Frio & Seco Frio & Úmido PCWP elevada IC reduzido Normal RVP Alta RVP Sim PCWP Baixa/normal IC reduzido Drogas Inotrópicas Dobutamine Milrinone Levosimendan Fonarow GC. 2001.

Choque Cardiogêncio Tratamento – Medidas Gerais • • Ressuscitação volêmica Controle da dor : Morfina. Ventilação mecânica pode aumentar a taxa de sucesso da terapia com balão aórtico. • Correção de distúrbios metabólicos • Controle de arritmias: taquiarritmias ou bradiarritmias que reduzem o débito cardíaco devem ser corrigida .Amiodarona . meperidina e fentanil • Suporte ventilatório: dispositivos não invasivos e ventilação invasiva pode diminuir o consumo de oxigênio pela musculatura torácica.

Farmacológico •Antiagregantes e anticoagulantes Aspirina – VO.Choque Cardiogêncio Tratamento . VSNG ou VR Heparina – dose plena Ibibidores GP IIb/IIIa .

Choque Cardiogêncio Tratamento .Farmacológico Arq Bras Cardiol 2002.79-SIV .

Farmacológico 3 Categorias: 1. Sensibilizadores de Ca: levosimendan Indicação: – Correção de distúrbio hemodinâmico – Refratariedade – Uso em UTI / enfermaria .Choque Cardiogêncio Tratamento . nor 2. Inibidores da PDE: milrinone 3. dopamina. Agonistas ß-adrenérgicos: dobutamina.

Mecanismo de Frank Starling Normal VS / Inotropismo C Inotrópicos A B Disfunção Ventricular Grave Diuréticos PCap/VDF .

Inotrópicos: Mecanismo de Ação Beta adrenérgicos Cálcio Levosimendan Na Adenil ciclase ATP Inibidores FDE 5-AMP inativo AMP-c Ca intracelular .

Dobutamina Vantagens Início rápido da ação Elevação da PA e DC Queda PCap Fácil ajuste da dose Muito conhecida Uso consagrado Desvantagens Aumento do consumo O2 Taquifilaxia ‘Down regulation’ recep β1 Dificuldade de desmame Pouco eficaz nos pacientes que usam β-bloqueador Piora no prognóstico ? .

79-SIV .Dobutamina Arq Bras Cardiol 2002.

Milrinone Vantagens Menor aumento consumo O2 Elevação do IC Diminuição da RVP e PCap Dose: sem necessidade de titulação Eficaz nos pacientes em uso de β-bloqueador Desvantagens Com / sem dose de ataque Cuidado nos hipotensos Redução da dose se clearence creat < 10 Rotina na ICC descomp: complicações Preço .

Inibidores da Fosfodiesterase Arq Bras Cardiol 2002.79-SIV .

Levosimendan Vantagens Desvantagens Dose de ataque Piora da hipotensão nos hipotensos Potente efeito inotrópico Efeito vasodilatador Indutor de diurese Sem prejuízo do relaxamento Sem aumento no consumo de O2 e FC Cuidado com diurese excessiva Preço (?) Falta de hábito .

Sensibilizadores do Cálcio Arq Bras Cardiol 2002.79-SIV .

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alívio de sintomas. incluindo efeitos colaterais significativos. . prevenção de deterioração e prognóstico) é incerto. Esses agentes têm importantes limitações.Limitações das opções terapêuticas tradicionais As drogas tradicionais melhoram apenas a hemodinâmica. O impacto dessas drogas em desfechos clínicos (ex. duração da hospitalização.

Obrigado pela atenção Manoel Canesin .

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