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Choque Cardiogêncio

Manoel Canesin

Ambulatório e Clínica
ICC HC/HURNP/UEL
Choque Cardiogêncio

“O conceito clássico de choque cardiogênico


define uma situação de hipoperfusão
tecidual sistêmica decorrente de disfunção
cardíaca primária.”
Choque Cardiogêncio
CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO

Infarto Agudo do Miocárdio

Falha de Bomba
•Infarto extenso
•Infarto pequeno com disfunçao pré-existente
•Reinfarto

Complicações Mecânicas
•IM aguda por ruptura de músculo papilar
•Defeito do septo interventricular
•Ruptura de parede ventricular
•Tamponamento pericardico
•Infarto de VD

Hochman, JS, Buller EC, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies,
management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1063-70
Choque Cardiogêncio

CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO


Outras Condições
•Miocardiopatia Terminal
•Miocardite
•Contusão Miocárdica
•Tempo de extra corpórea prolongado
•Choque séptico com disfunção ventricular
•Estenose Aortica
•Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva
•Estenose Mitral
•Mixoma do Atrio Esquerdo
•IAO

Hochman, JS, Buller EC, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies,
management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1063-70
Choque Cardiogêncio
Fisiopatologia

Hochman, JS. Cardiogenic shock complicating acute


myocardial infarction. Expanding the paradigm. Circulation
2003; 107:2998-3002.
Choque Cardiogêncio
Fisiopatologia

A fração de ejeção dos pacientes com


choque cardiogênico é muito variável,
com média de 30%.... ?

A simples queda da fração de ejeção a


esses níveis não seria suficiente para
desencadear um processo de
proporções tão graves ou seria..?
Choque Cardiogêncio
Fisiopatologia

Também existe ampla variação quando se avalia a


resistência vascular sistêmica, contrariando a teoria
de que pacientes com choque cardiogênico têm
resistência vascular sistêmica aumentada... ?

Muitos têm resistência vascular sistêmica diminuída,


sugerindo um caráter inflamatório semelhante ao do
choque séptico... ?
Choque Cardiogêncio
Fisiopatologia

Provas inflamatórias aumentadas em muitos


pacientes...?

Muitos pacientes que sobrevivem ao choque


cardiogênico evoluem com classe funcional I (NYHA)
após regredido o quadro...?
Choque Cardiogêncio
Hochman, JS. Cardiogenic shock complicating acute
myocardial infarction. Expanding the paradigm. Circulation
Fisiopatologia 2003; 107:2998-3002.
Choque Cardiogêncio
Diagnóstico

Tríade do Choque Cardiogênico:

Hipotensão Severa e Persistente (definida como PAS<80-


90mmHg ou 30mmHg abaixo do nível basal do paciente, por mais
de 30 minutos, após excluído hipovolemia)

Sinais de Hipoperfusão (cianose, pele e extremidades frias,


livedo reticular, oligúria, e alteração do nível de consciência)

Congestão pulmonar (taquipnéia, ortopnéia, estertores, terceira


bulha com ritmo de galope, pulso alternante, estase jugular,
hepatomegalia, edema). A presença de congestão pulmonar define
o choque úmido.
Choque Cardiogêncio
Diagnóstico

Perfil Hemodinâmico Clássico:


pressão arterial sistólica <90mmHg,
pressão capilar pulmonar >18mmHg,
índice cardíaco <1,8l/min/m2,
índice de resistência vascular sistêmica >2.000dina/s/cm5/m2.

Potência cardíaca (produto da medida simultânea do débito cardíaco e da


pressão arterial média) surgiu de um relato do shock trial registry e foi o
melhor preditor de mortalidade hospitalar nos pacientes estudados.
Seleção do Paciente e Tratamento
Congestão em Repouso
Não Sim
Quente & Seco
Quente & Úmido Vasodilatadores
PCWP normal
Não PCWP elevada Nitroprussiato
Baixa IC normal
(compensado)
compensado)
IC normal
A Maioria dos Pacientes
Nitroglicerina
Neseritide
Perfusão Levosimendan
Frio & Seco Frio & Úmido
em Sim PCWP Baixa/normal PCWP elevada

Repouso
IC reduzido IC reduzido

Normal RVP Alta RVP

Drogas Inotrópicas
Dobutamine
Milrinone
Levosimendan
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12
Choque Cardiogêncio
Tratamento – Medidas Gerais

• Ressuscitação volêmica

• Controle da dor : Morfina, meperidina e fentanil

• Suporte ventilatório: dispositivos não invasivos e ventilação invasiva pode


diminuir o consumo de oxigênio pela musculatura torácica. Ventilação mecânica
pode aumentar a taxa de sucesso da terapia com balão aórtico.

• Correção de distúrbios metabólicos

• Controle de arritmias: taquiarritmias ou bradiarritmias que reduzem o


débito cardíaco devem ser corrigida - Amiodarona
Choque Cardiogêncio
Tratamento - Farmacológico

•Antiagregantes e anticoagulantes

Aspirina – VO, VSNG ou VR

Heparina – dose plena

Ibibidores GP IIb/IIIa
Choque Cardiogêncio
Tratamento - Farmacológico

Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV


Choque Cardiogêncio
Tratamento - Farmacológico

z 3 Categorias:
1. Agonistas ß-adrenérgicos: dobutamina, dopamina, nor
2. Inibidores da PDE: milrinone
3. Sensibilizadores de Ca: levosimendan
z Indicação:
– Correção de distúrbio hemodinâmico
– Refratariedade
– Uso em UTI / enfermaria
Mecanismo de Frank Starling
Normal

VS /
C
Inotropismo

Inotrópicos

A Disfunção
B Ventricular
Grave
Diuréticos

PCap/VDF
Inotrópicos: Mecanismo de Ação

Cálcio
Beta adrenérgicos Levosimendan

Na
Adenil ciclase

ATP AMP-c Ca intracelular


Inibidores
FDE

5-AMP inativo
Dobutamina

Vantagens Desvantagens
z Início rápido da ação z Aumento do consumo O2
z Elevação da PA e DC z Taquifilaxia

z Queda PCap z ‘Down regulation’ recep β1


z Dificuldade de desmame
z Fácil ajuste da dose
z Pouco eficaz nos pacientes
z Muito conhecida
que usam β-bloqueador
z Uso consagrado
z Piora no prognóstico ?
Dobutamina

Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV


Milrinone

Vantagens Desvantagens
z Menor aumento consumo z Com / sem dose de
O2 ataque
z Elevação do IC z Cuidado nos hipotensos

z Diminuição da RVP e PCap z Redução da dose se

z Dose: sem necessidade de clearence creat < 10


titulação z Rotina na ICC descomp:

z Eficaz nos pacientes em uso complicações


de β-bloqueador z Preço
Inibidores da Fosfodiesterase

Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV


Levosimendan

Vantagens
Desvantagens
z Potente efeito inotrópico
z Dose de ataque
z Efeito vasodilatador z Piora da hipotensão nos hipotensos
z Indutor de diurese z Cuidado com diurese excessiva
z Sem prejuízo do z Preço (?)
relaxamento z Falta de hábito
z Sem aumento no consumo de
O2 e FC
Sensibilizadores do Cálcio

Arq Bras Cardiol 2002;79-SIV


Limitações das opções terapêuticas
tradicionais

z As drogas tradicionais melhoram apenas a hemodinâmica.


z Esses agentes têm importantes limitações, incluindo
efeitos colaterais significativos.
z O impacto dessas drogas em desfechos clínicos (ex. alívio
de sintomas, duração da hospitalização, prevenção de
deterioração e prognóstico) é incerto.
Obrigado pela atenção

Manoel Canesin