Extrado de www.imagemdavoz.hpg.ig.com.br ANATOMIA DA LARINGE I.

INTRODUO Conceitualmente, a laringe um arcabouo esqueleto-membranoso com as funes de respirao, fonao e proteo das vias areas. A origem da laringe mista, endodrmica e mesodrmica. Sua mucosa tem origem endodrmica, sendo derivada do intestino ceflico. As cartilagens e msculos tem origem do mesnquima. No adulto, a laringe tem cerca de 5 cm de comprimento, no sexo masculino, sendo um pouco menor na mulher. bastante superficial anteriormente, enquanto suas demais relaes so: A) posteriormente: com a hipofaringe, a fscia e os msculos pr-vertebrais e os corpos vertebrais de C3 a C6. B) lateralmente: com a bainha carotdea e seu contedo, os msculos infra-hiideos, esternocleidomastideo e a glndula tireide. Apresenta nove cartilagens: tireide, cricide, epiglote, aritenides (2), corniculadas (2) e cuneiformes (2). A tireide, a cricide e as aritenides so compostas de cartilagem hialina, e podem desenvolver calcificao e /ou ossificao endocondral. A ossificao da cartilagem tireide comea por volta dos 20 anos de idade, na borda posterior de suas lminas. As demais cartilagens so elsticas. II. OSSO HIIDE Atua na fixao da laringe, atravs da membrana tireo-hiidea e da musculatura extrnseca da laringe. Tem a forma de U, sendo formado por um corpo e cornos maiores e menores. III. CARTILAGENS A) Tireide: a maior das cartilagens larngeas, mediana e nica. Apresenta 2 lminas com fuso incompleta na linha mdia. O ngulo entre as lminas apresenta um dimorfismo sexual, sendo de 90o no homem e de 120o na mulher, em mdia, o que torna a proeminncia larngea ("pomo de Ado") mais evidente no sexo masculino. As pores laterais e superiores das lminas tm prolongamentos, formando os cornos superiores e inferiores. Os cornos inferiores articulam-se com facetas no arco posterior da cartilagem cricide, formando uma articulao sinovial (e, portanto, sujeita artrite, resultando em odinofonia). As lminas da cartilagem tireide possuem um reparo anatmico superficial nos seus posteriores, a linha oblqua, que corresponde ao ponto de insero de vrios msculos extrnsecos da laringe - omo-hiideo, esternotireideo e constritor inferior. Internamente, as lminas so revestidas por mucopericndrio, exceto na comissura anterior (poro interna do ngulo). Neste local, temos a insero de 5 pregas larngeas (em direo caudal): ligamento tireoepigltico mediano, pregas vestibulares (2) e pregas vocais (2). Esses ligamentos penetram no pericndrio, formando uma estrutura denominada ligamento de Broyle, que contm vasos sanguneos e linfticos, consistindo em um local de disseminao de tumores larngeos. B) Cricide: o nico anel esqueltico completo da laringe. Tem forma de anel de sinete, com o arco mais largo (lmina) na regio posterior. Em cada lado da borda superior da lmina h uma faceta para articulao com a aritenide correspondente. Une-se cartilagem tireide na linha mdia pelo ligamento crico-tireideo. Sua borda inferior delimita o trmino da laringe e o incio da traquia e esfago. Situa-se ao nvel de C6. C) Epiglote: cartilagem nica, em forma de folha. Sua poro inferior intra-larngea, enquanto sua poro superior fica em direo base da lngua. Desempenha uma importante funo de proteo do dito da laringe durante a deglutio. Sua poro inferior, ou pecolo, une-se cartilagem tireide atravs do ligamento tireoepigltico. Na sua poro anterior convergem 3 pregas mucosas originadas na base da lngua, a prega glossoepigltica mediana e as pregas glossoepiglticas laterais. A depresso formada a cada lado da prega mediana denominada valcula. A mucosa da face larngea prossegue at as cartilagens aritenides, formando as pregas ariepiglticas. A epiglote apresenta depresses nas quais se alojam glndulas, e forames, atravs dos quais passam nervos e vasos sanguneos. D) Aritenides: tm a forma de pirmide de 3 lados, com pice superior e base inferior. A partir da base temos os processos muscular e vocal. Articulam-se com o bordo superior da cartilagem cricide, em uma junta sinovial. Essa articulao a que participa mais ativamente das funes de respirao e fonao, atravs das mudanas na posio das pregas vocais. A principal propriedade mecnica dessa cartilagem sua massa reduzida, com pequeno momento de inrcia, permitindo oscilaes de abduo e aduo das pregas vocais em intervalos de menos de 0.1 ms durante a articulao das palavras. As pregas ariepiglticas inserem-se no pice das aritenides, com o ligamento vestibular, enquanto as pregas vocais inserem-se na poro medial da base (processo vocal). O processo muscular contm a insero dos mm. cricoaritenideos lateral e posterior. E) Corniculadas (de Santorini): articulam-se com o pice das aritenides atravs de uma sindesmose, e tm forma cnica. F) Cuneiformes (de Wrisberg): situam-se na prega ariepigltica, anteriormente s cartilagens corniculadas, e tm forma de bastonetes.

III.MEMBRANAS LARNGEAS Membrana tireo-hioidea: conecta a tireide com o osso hiide. Se prende borda superior do hiide. A parte mediana espessada (ligamento tireo- hioideo mediano). A membrana perfurada a cada lado pelo nervo laringeo interno e por vasos laringeos superiores. A borda da membrana espessada a cada lado formando o ligamento tireo- hioideo lateral. Ligamento cricotireoideo: conecta o arco da cricide com a tireide e com os processos vocais das aritenides. Ligamento vocal: estende-se da tireide anteriormente ao processo vocal da aritenide, posteriormente. composto de fibras elsticas e coberto pelas fibras vocais da membrana mucosa. Ligamento vestibular: uma faixa indefinida acima do lig. vocal. est coberto frouxamente pela prega vestibular da membrana mucosa. Membrana quadrangular: estende-se do bordo da epiglote s cartilagens aritenides e corniculadas, e atua elevando a prega ariepigltica. Sua poro mais inferior o cone elstico (membrana cricovocal). Membrana triangular: sua base est na linha mdia, ligada s cartilagens tireide e cricide, e o pice est no processo vocal da aritenide. Sua poro superior forma o ligamento vocal. IV. MSCULOS DA LARINGE So classificados em extrnsecos e intrnsecos. 1- Msculos extrnsecos Atuam na movimentao e suspenso da laringe. Quase todos se inserem no osso hiide, e participam ativamente de deglutio e fonao.Podem ser divididos em elevadores e depressores. Os elevadores incluem o digstrico, estilo-hiideo, genio-hiideo, milo-hiideo, estilofarngeo e tireo-hiideo. Os depressores so o omo-hiideo, esterno-hiideo, esternotireideo e tireo-hiideo. So inervados pela ala cervical do XII. 2- Msculos intrnsecos Tm origem e insero na prpria laringe, atuando na movimentao das pregas vocais. Todos so inervados pelo n. larngeo recorrente do X, exceto o m. cricotireideo, inervado pelo n. larngeo superior. Cricotireideo: O mais superficial. Origina-se da superfcie lateral do arco da cricoide e insere-se em forma de leque na borda inferior da lmina da tireide (parte reta), e borda anterior do corno anterior( parte oblqua). Ao: Atua variando a distncia entre a tireide e a cricide e a tenso da prega vocal. Cricoaritenideo posterior: Origina-se da parte posterior da lmina da cricide e insere-se no processo muscular da aritenide. Ao: o nico abdutor das pregas vocais. Cricoaritenideo lateral: Estende-se do arco cricide ao processo muscular da aritenide.Apresenta-se inseparvel do tireoaritenideo. Ao: promove rotao das aritenides, aproximando seus processos vocais. , portanto, adutor das pregas vocais. Interaritenideo: Conecta as duas superfcies mediais das aritenides. Ao: adutor das pregas vocais. Tireoaritenideo: Origina-se na superfcie medial da lmina da tireide e cone elstico, inserindo-se na superfcie ntero-lateral das aritenides. Ao: adutor e alongador das pregas vocais, diminuindo sua tenso. Vocal: Localiza-se medialmente ao tireoaritenideo, ao qual se funde. Origina--se no ngulo entre as lminas da tireide e se insere no processo vocal das aritenides. Ele no se prende ao ligamento vocal. V. COMPARTIMENTOS LARNGEOS A cavidade larngea dividida em 3 andares: 1- Andar gltico: constitudo pelas cordas vocais, que limitam entre si a rima da glote, a que a poro da laringe com menor rea de seco transversa. A rima da glote est, aproximadamente, ao nvel do ponto mdio da cartilagem tireide. Uma membrana fibroelstica se estende da corda vocal superfcie interna da cricide, denominada cone elstico. 2- Andar supragltico: Vai do orifcio superior da laringe at as pregas vocais. A superfcie interna do andar supragltico (vestbulo) apresenta nas suas paredes laterais duas pregas mucosas denominadas falsas cordas vocais ou pregas ventriculares, que delimitam com as cordas verdadeiras um espao, o ventrculo larngeo ou de Morgagni. 3- Andar infra gltico: Vai desde as cordas vocais at um plano que passa pela borda inferior da cricide VI. INERVAO E IRRIGAO DA LARINGE 1-inervao sensitiva A mucosa larngea recebe sua inervao sensitiva a cada lado principalmente pelo ramo larngeo interno do nervo larngeo superior, que inerva a laringe at as prega vocais. Este nervo tambm contm fibras secretoras para as glndulas mucosas da laringe e, provavelmente, fibras proprioceptivas. A parte inferior da laringe pode receber fibras sensitivas atravs do larngeo recorrente. Fibras simpticas chegam laringe

atravs dos nervos larngeo recorrente e superior e ao longo das artrias. 2- inervao motora Todos os msculos intrnsecos, com exceo do cricotireideo, so inervados pelo nervo larngeo recorrente (ou inferior) do vago. O cricotireideo inervado pelo nervo larngeo superior do vago. Acredita-se que as fibras para os vrios msculos larngeos alcancem o vago atravs do ramo interno do nervo acessrio. Os nervos larngeos recorrentes inervam a musculatura ipsilateral e o m. interraritenideo bilateralmente. O n. larngeo recorrente no se dirige seletivamente aos abdutores ou aos adutores; assim, uma leso do nervo vago na regio cervical no atinge um nico grupo muscular. Tambm existem fibras nervosas originadas no centro respiratrio da medula oblonga que controlam o tnus abdutor na musculatura larngea. A aduo voluntria (interrupo da respirao por ao cortical) suprimida pelo aumento no CO2 (percebido pelos centros pneumotxico e apnustico do bulbo), e, nessa situao, a abduo aumenta, at que as cordas vocais se separem. 3- irrigao da laringe A laringe irrigada pelas artrias larngeas superior e inferior, derivadas, respectivamente das artrias tireoideas superior e inferior. Elas acompanham os nervos larngeos interno e recorrente. As veias acompanham as artrias, drenando para a v. jugular interna. A laringe tem uma rica rede linftica, sobretudo na supraglote; a exceo fica por conta das pregas vocais, onde praticamente no existem linfticos. Essa rede drena para linfonodos cervicais profundos, cruzando livremente a linha mdia em direo a linfonodos contralaterais. VI. MUCOSA DA LARINGE A mucosa da laringe consituda, em geral, por epitlio cilndrico ciliado, salvo ao nvel das cordas vocais, que so recobertas por um epitlio estratificado do tipo pavimentoso no queratinizado, que se encontra igualmente sobre a face posterior da epiglote, e sobre a parte anterior das aritenides. A mucosa recobre um crion abundante em fibras colgenas e elsticas. A camada mais superficial da lmina prpria forma um espao virtual denominado espao de Reinke, entre o epitlio e a camada mais densa da lmina prpria. O trauma das pregas vocais pode causar um edema desse espao, resultando em edema difuso de ambas as pregas, constituindo o edema de Reinke. As pregas vocais apresentam propriedades biomecnicas, apresentando-se como um meio viscoelstico, cuja complacncia e elasticidade variam segundo a ao da musculatura intrnseca, permitindo a fonao, como descreveremos a seguir.

FISIOLOGIA DA LARINGE A laringe apresenta quatro funes bsicas, que so a proteo das vias areas, a fonao, a respirao e a fixao da caixa torcica. A primeira e principal funo filogentica a proteo das vias areas inferiores, sendo que a fonao se desenvolveu posteriormente.

I. AO DURANTE A TOSSE - O reflexo da tosse est ausente ou muito fraco no recem nascido humano; isto provavelmente est relacionado com a longa permanncia do feto no tero durante a qual a laringe deve permanecer aberta com a finalidade de permitir a passagem de lquido amnitico traqueia. A longa e contnua depresso da tosse pode ser a causa das frequentes alteraes respiratrias nos neonatos A tosse tem trs fases: inspiratria, compressiva e expulsiva. Inicialmente a laringe se abre amplamente para permitir uma inspirao rpida e profunda. Na fase compressiva, ocorre um forte fechamento gltico com ativao dos msculos expiratrios. As cordas vocais verdadeiras oferecem mais resistncia fluxos inspiratrios que expiratrios. Entretanto, um fechamento vigoroso das pregas vocais verdadeiras e falsas gera resistncia a grandes foras expiratrias, resultando em alta presso intratorcica. Este mecanismo gera a manobra de Valsalva que importante na defecao, estabilizao do trax no levantamento de pesos nos braos e no parto, por exemplo. Na fase expulsiva, a laringe subitamente se abre de forma ampla, criando um fluxo expiratrio rpido e explosivo. A sada de ar forada elimina o muco ou outro material que tenha iniciado o reflexo na via area.

II.FUNO DA LARINGE DURANTE A DEGLUTIO - O mecanismo bsico que protege o interior da laringe durante a deglutio abrange : 1-Inibio reflexa da respirao. 2-Fechamento do esfinter gltico. 3-Elevao e deslocamento anterior da laringe, ficando interiormente sob a proteo da lngua. 4-Limpeza do material restante na laringe antes de reiniciar a respirao. Nos humanos a respirao cessa durante a deglutio. Esta ao reflexa o resultado de um estmulo iniciado na faringe ao contato dos alimentos; sendo conduzidos

centralmente via IX e X pares cranianos. Este reflexo involuntrio, desencadeado por receptores exitentes em abundncia na mucosa da faringe e laringe. A regio mais inervada da laringe a face larngea da epiglote, as pregas ariepiglticas , as bandas ventriculares e a regio interaritenidea. O fechamento da glote uma ao reflexa iniciada por um estmulo transportado centralmente pelo ramo interno do laringeo superior. A estimulao eltrica das conexes centrais do laringeo sup. produz movimentos de deglutio, fechamento do esfncter gltico e inibio da respirao. O fechamento inicia com a aproximaco das cordas vocais verdadeiras; seguidamente as cordas vocais falsas aproximam-se uma contra a outra e contra a base da epiglote. A comissura posterior fechada pela rotao interna e aproximao das aritenides. A ao da musculatura extrnseca e a ao de foras passivas, contribuem no fechamento esfincteriano de estruturas da regio supragltica. A elevao da laringe com concomitante aumento da presso intralarngea na vigncia da deglutio promovem uma trao da epiglote contra as bandas ventriculares, auxiliando no fechamento da laringe no processo de deglutio. A ao esfincteriana normal produz uma superficie de contato tissular ininterrupta no interior da laringe. Se esta barreira alterada por cncer ou outra doena destrutiva que leve a perda tecidual, por procedimentos cirrgicos ablativos ou por paralisia que impea a aproximao das superficies, o esfincter torna-se incompetente e pode ocorrer aspirao. As estruturas anatmicas que podem ser ressecadas sem alterar o mecanismo de esfnter laringeo so: a epiglote, as duas pregas ariepiglticas, as cordas vocais falsas, o espao pre-epigltico, e o tero superior da cartilagem tiride. A perda dessas estruturas ainda permite o mecanismo de proteo produzido pela presso da lngua contra o plato mole e o itsmo das fauces . Se a base da lngua ressecada de modo que o seu contato com o plato seja impedido, pode permanecer material alimentar residual na parte posterior da boca e faringe depois da deglutio e consequentemente ocorrer aspirao no interior da laringe. Fato similar pode acontecer nas paralisias da faringe por diversas razes. Primeiro a ausncia da onda de limpeza normal dada pelos msculos constritores, pode favorecer o acmulo de lquido nos seios piriformes atnicos at o seu derramamento no inteior da laringe. Segundo, leses altas a nvel do vago ou na medula que causam paralisia tambm podem paralisar as cordas vocais em posio intermediria; a glote assim aberta permite a passagem de fludos ao interior. A paralisia da poro cervical do larngeo recorrente usualmente no produz aspirao devido a corda vocal verdadeira permanecer imvel na posio paramediana e a corda oposta no paralisada pode encontr-la. Paralisia do N. larngeo recorrente a nvel do trax devido a cncer de esfago ou pulmes, pode levar a aspirao ( A corda afetada fica em posio paramediana, no permitindo aproximao da oposta e consequente glote incompetente).

III. FUNO DA LARINGE DURANTE A RESPIRAO -A glote abre durante uma frao de segundo antes de que o fluxo de ar passe ao seu interior pela contrao do diafragma; esta abertura realizada pela contrao dos msculos cricoaritenoideos posteriores. O nervo recorrente fornece uma atividade rtmica a esses msculos, que inicia antes da atividade motora do nervo frnico. Este fenmeno coordenado pelo centro respiratrio, que coordena a atividade do nervo frnico; incrementa-se com a hipercapnia e a obstruo ventilatria e deprime-se pela hiperventilao e o aumento da presso de oxignio arterial. A descida da laringe durante a inspirao distanciando-a do osso hiide causa um estiramento das cordas vocais verdadeiras e falsas, as cartilagems aritenides deslizam lateralmente; e a glote se abre. A permeabilizao passiva da laringe favorecida ainda mais pela ao da musculatura extralarngea durante a inspirao. Desta forma a permeabilidade larngea no depende exclusivamente da ao muscular. Como resultado das variaes de tamanho da glote durante a respirao, a laringe possivelmente desempenha um papel importante na regulao da resistncia intrnseca da via area durante a respirao. Estas alteraes reflexas so iniciadas por receptores de presso nos pulmes e na regio subgltica; e podem participar na mistura de ar dentro dos pulmes. Na vigncia de expirao sob aduo das cordas vocais, ocorre um incremento na presso expiratria de tal forma que pode ocorrer modulao de profundidade e a taxa respiratria. O'neil (1959) reporta a existencia de diminuo da capacidade ventilatoria mx. e deteriorao na mistura intrapulmonar em pessoas laringectomizadas.

IV. REFLEXOS CARDIOVASCULARES INICIADOS NA LARINGE - Arritmia, bradicardia, e ocasionalmente parada cardiaca podem acontecer como resultado de estmulos a nivel larngeo, particularmente em crianas ( fato bem conhecido por laringoscopistas). O mecanismo parece estar relacionado com a estimulao de fibras nervosas originrias dos baro-receptores articos, e em algums pacientes, vo ao sistema nervoso central via nervo laringeo recorrente, ramus comunicans, e nervo laringeo superior ( Andrew, 1954; Strauss e cols.,1973). Ao estimular estas fibras nervosas na laringe, diminui a taxa cardaca. Estas fibras nervosas passam profundamente nos tecidos larngeos de forma que no so influenciadas pela anestesia tpica. Elas so efetivamente estimuladas quando a laringe dilatada, como por exemplo com um broncoscpio ou a ponta de um tubo endotraqueal. Os efeitos cardacos reflexos podem ser controlados com atropina e so incrementados pela morfina. Outros estudos sugerem a existncia de outras vias em adio as fibras dos baroreceptores

articos, que podem estar relacionadas com produo de efeitos cardacos na intubao.

V. FONAO A laringe tem quatro funes primrias na fala: I. Como um mecanismo fonatrio ela capaz de tornar um fluxo areo de ar contnuo em fluxo alternante , o que do ponto de vista acstico muito mais interessante. II. Como um mecanismo de controle de frequncia ela capaz de manipular a entonao de modo til lingisticamente. III. Como um mecanismo de controle de intensidade capaz de usar nveis contrastantes de volume. IV. Como um mecanismo de controle de qualidade capaz de produzir marcadores sutis de origem geogrfica e social e marcadores prprios do indivduo ( idade , sexo , humor e estado de sade). A produo do som se origina na laringe como um tom fundamental que ento modificado por vrias cmaras de ressonncia acima e abaixo da laringe. O som finalmente convertido em fala por ao da faringe , lngua , plato, lbios e estruturas relacionadas. A frequncia fundamental do tom produzida por vibraes das cordas vocais entre si como resultado da passagem do fluxo de ar de baixo . As vibraes so passivas, pois ocorrem em laringes paralisadas ou em laringes de cadveres submetidas fluxo de ar subgltico. Esta interpretao da vibrao da corda vocal conhecida como teoria mioelstica-aerodinmica. Durante a fonao, a corda vocal aduzida para prximo da linha mediana pelo msculo cricotirideo, que funciona como um tensor grosseiro das cordas vocais. Os ajustes isomtricos finos so feitos ento pelo msculo tiroaritenide. O movimento medial da corda, levando-a em contato com sua companheira, realizado por trs foras: I . tenso na corda; II . diminuio na presso de ar em cada abertura vibratria da glote; III. efeito de suco do ar que escapa ( efeito Bernoulli ). O resultado deste ciclo de abertura e fechamento da glote , que ocorre rapidamente , a liberao de pequenos " puffs " da coluna de ar subgltica que formam ondas sonoras . Durante a fonao ordinria, os dois teros anteriores das cordas vocais formam a poro vibratria, ficando os processos vocais firmemente apostos. A estimulao eltrica do N. larngeo recorrente do co produz abduo das cordas vocais quando a frequncia de estmulo de menos de 30 Hz. Se a estimulao fornecida em frequncias maiores, as cordas vocais gradualmente se posicionam medialmente ( aduo). Com um estmulo de 80 Hz as cordas ficam notadamente aduzidas. Assim, no co, a tenso mxima do msculo cricotirideo posterior conseguida com estmulos perto de 30 Hz, enquanto a tenso mxima sobre os adutores conseguida com frequncias mais elevadas (80 Hz) Ao se observar a glote em um plano frontal , notar-se- que a rea em contato das duas cordas vocais varia de acordo com a entonao. Em tons baixos, a rea em contato grande ao observar-se em corte . Elevando-se o tom a corda torna-se mais delgada. Em tons baixos a abertura da glote ocorre da superfcie inferior de contato em direo superior entre as duas cordas vocais, sendo que a poro inferior tambm a primeira a fechar-se . Em outras palavras , existe uma diferena de fase no movimento entre diferentes pores das cordas vocais. A frequncia da vibrao das cordas vocais depende da massa efetiva e da tenso efetiva da parte vibratria da corda vocal. Outras foras relacionadas so amortecimento das cordas vocais , presso subgltica e rea gltica , que influenciam a resistncia e determinam o valor do efeito Bernoulli . Com o aumento do timbre vocal, a corda alongada pela ao do msculo cricotirideo. Apesar disto tender a abaixar o timbre , este efeito neutralizado pela contrao do msculo tiroaritenide , o qual afina a corda vocal e aumenta a tenso interna . Devido ao grande nmero de fibras extremamente delgadas, que podem puxar em vrias direes, o msculo tiroaritenide parece ser bem capaz de produzir um largo espectro de tenses em pequenas escalas . Os msculos extrnsecos larngeos podem alongar ou encurtar as cordas vocais em certas posies da cabea , mudando a relao entre a cricide e a tireide.

VI. PROPIOCEPO NA LARINGE Um problema desafiante para os estudosos da fisiologia larngea a origem do controle sobre a musculatura larngea intrnseca durante o canto e a fala. preciso um grau de coordenao entre o sistema nervoso central, o sistema respiratrio, os msculos respiratrios, a musculatura extra larngea, farngea e oral. A voz plana, no modulada da pessoa completamente surda, afirma a importncia de uma regulao auditiva para a produo da voz. Outro fenmeno que apia esta afirmao a habilidade de cantores treinados para mudar o timbre conforme o som musical; o anterior s possvel pela existncia de um sistema propioceptor na laringe que informe sobre posio, tenso e movimento nas cordas vocais e estruturas relacionadas ao ouvido e sistema nervoso central.

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