Alcoolismo Fetal

Captulo - 1 A problemtica da Sndrome de Alcoolismo Fetal
-1 Histria
Ao longo de muitos sculos os efeitos nocivos do lcool sobre a descendncia foram atribudos, de forma predominante ao pai (progenitor do sexo masculino), um pouco na base, como dizem Mercs de Mello e Pinto (1997, p. 13) dos conhecimentos empricos relativos associao existente entre o lcool e algumas disfunes sexuais do homem (disfunes ercteis e de ejaculao). Os testemunhos destas concepes vm mesmo da Antiguidade, sabendose por exemplo (Correia, 1993; Mercs de Mello e Pinto, 1997), que em Cartago a legislao proibia aos casados a ingesto de bebidas alcolicas nos dias de concepo, para que no gerassem filhos defeituosos, e que em Esparta, no sc. IX A.C., o consumo de vinho era interdito aos noivos no dia do casamento.
Apresentao e anlise dos dados.
Por outro lado, no que toca necessidade de abstinncia de lcool durante a gravidez por parte da mulher, tambm j no Antigo Testamento se pode encontrar esta referncia, do Livro dos Juizes (13 -4): ... em breve ficars grvida e ters um filho. Toma porm cautela e no bebas vinho nem outra bebida forte. Entretanto, nos anos de 1700, quando houve, em Inglaterra, a denominada gin epidemic (Cooper, 1991), perante to elevadas taxas de consumo de lcool (em 1714 eram consumidos cerca de dois milhes de gales de gim o que equivale a cerca de 9.000.000 de litros e em 1750 o consumo anual dessa bebida passou para onze milhes de gales, aproximadamente 49.500.000 litros), foi escrita uma carta ao Parlamento em que vrias vozes da comunidade mdica inglesa se manifestavam preocupadas com este problema que consideravam ser a razo do frequente nascimento de crianas dbeis, fracas e deformadas, que se tornavam desnecessariamente um peso econmico e uma pesada carga para o pas (Abel, 1990, pp. 4-5). Mais tarde, em meados do sculo XIX, o mdico Francs E. Lanceraux (1865) ter afirmado:
Quando beb ele morre de convulses ou outras desordens nervosas; se sobrevive, ele torna-se idiota ou imbecil e, na vida adulta, apresenta caractersticas especiais: a cabea pequena..., fisionomia vaga [caractersticas faciais peculiares], uma susceptibilidade nervosa mais ou menos acentuada, um estado de nervosismo a raiar a histeria, convulses, epilepsia... so a dolorosa herana,... que um grande nmero de indivduos com tendncia para beber legam aos seus filhos (citado por Abel, 1990, p. 6, que, por sua vez, cita Gustafson, 1885).
No entanto, apesar de j nos scs. XVIII e XIX, apoiados em alguns conhecimentos cientficos e na investigao realizada com animais acerca dos efeitos do lcool sobre a descendncia (Abel, 1990 pp. 8-9), vrios autores ligados ao Royal College of Physicians (Inglaterra) ou Academia de Medicina de Paris (Frana) lanarem alertas e chamadas de ateno para a frequncia de esterilidade, abortos e mortalidade infantil das mulheres alcolicas (Mercs de Mello e Pinto, 1997), s nos finais da dcadas de 60 e princpios de 70, j no nosso sculo, este assunto foi abordado de forma sistemtica e cientificamente estruturada.
De facto, foi apenas em 1973, quando investigavam no mbito da teratologia (estudo dos defeitos congnitos) do comportamento humano, que os pediatras dismorfologistas. Keneth L. Jones e David W. Smith, juntamente com os seus colegas do Harborview Hospital em Seatle, Washington (Jones et al., 1973), identificaram um conjunto de malformaes especficas observveis em descendentes de mes alcolicas, que se caracterizavam por deficincias do crescimento e disfunes do sistema nervoso central (SNC). A esse conjunto de caractersticas, Jones & Smith (1973) deram o nome de Fetal Alcohol Syndrome (FAS), sendo os primeiros a usarem tal designao. De facto, embora cinco anos antes Lemoine et al.(1968), baseando-se no estudo de 127 casos de filhos de pais alcolicos, tenham feito a primeira descrio de um quadro de embriofetopatia associada toxidade directa do lcool durante a gravidez, que, segundo os autores, se caracterizava por uma hipotrofia estaturoponderal, com atraso de desenvolvimento fsico e mental (citado em Mercs de Mello e Pinto, 1997, p. 13), foram estes dois investigadores de Seatle que, em trs pginas da reputada e muito lida revista mdica The Lancet. (pp. 999-1001 do n. 2 de 1973), em que davam conta das suas investigaes, apresentaram a Sndrome de Alcoolismo Fetal e despertaram o interesse por um assunto que, muito rapidamente, se alastrou pela comunidade cientfica de forma considervel. Aps este trabalho de Jones & Smith, principalmente nos Estados Unidos da Amrica e no Canad, muitos outros se seguiram, tendo Abel & Sokol (1990) identificado mais de 5 000 artigos sobre o tema, nmero que no parou mais de crescer e que deu j lugar a algumas revises crticas, como o caso da efectuada por Williams & Carta (1996). Entretanto, embora bastante circunscrito ao continente norte-americano, este interesse pelo tema que, nos ltimos vinte anos, tem ocupado a comunidade cientfica, acabou mesmo por se associar a uma discusso mais alargada dos efeitos e do impacto do abuso de substncias txicas nos indivduos, nas suas famlias e na sociedade. Foi assim que, em 1996, conscientes dos efeitos terrveis que o abuso de substncias acarreta para as mulheres grvidas e para os seus filhos em
gestao, e partindo da constatao de que, de todas as substncias txicas, o lcool sem dvida a que traz um maior nmero de problemas, os deputados ao Congresso dos Estados Unidos da Amrica nomearam uma Comisso (Commitee to Study Fetal Alcohol Syndrome) que, sob os auspcios do Institute of Medicine (IOM) da National Academy of Sciences (NAS) se encarregou de elaborar um estudo sobre a SAF e os seus efeitos e que conclui que
O lcool produz, indiscutivelmente, os mais srios efeitos
neurocomportamentais no feto, quando comparado com outras drogas, incluindo a heroina, a cocana e a marijuana, estimando-se que os custos anuais com a SAF e condies com ela relacionadas nos Estados Unidos se situam entre os 75 milhes e os 9.7 bilies de dlares (Stratton et al., 1996).
Desse estudo resultou o Relatrio Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention and Treatment (Stratton, Howe & Battaglia, 1996), uma obra de referncia para a realidade dos efeitos do lcool na descendncia que, entre outras questes, aborda e analisa: os instrumentos e materiais de diagnstico da SAF e desordens com ela associadas; a prevalncia da SAF e problemas associados na populao geral dos Estados Unidos; a eficcia dos sistemas de sinalizao e identificao dos casos, e a disponibilidade e a eficcia de programas de preveno e tratamento para estas situaes. Este interesse pelo estudo e tratamento das condies associadas aos efeitos do lcool na descendncia levou mesmo ao aparecimento de algumas instituies especficas, entre as quais se destacam, nos Estados Unidos, a NOFAS The National Organization on Fetal Alcohol Syndrome (Washington) e no Canad a FAS/FAE Information Service (Canadian Center on Substance Abuse), em Ottawa, e a B. C. FAS/E Support Network ou a B. C. FAS Resource Society, em Surrey e Vancouver (British Columbia), respectivamente.
-2 Definio e Terminologia
Nas poucas referncias a este tema encontradas em lngua portuguesa, as duas nomenclaturas mais utilizadas so Sndroma Fetal Alcolico (s vezes tambm referido como o sindroma alcolico fetal, designao que contm dois desvios s regras da lngua portuguesa, dado que o termo sndroma [e no sindroma], uma palavra esdrxula e do gnero feminino [e no masculino]), ou Embriofetopatia Alcolica, a primeira de origem anglo-saxnica e a segunda de origem francesa. No entanto, dada a maior utilizao da nomenclatura anglosaxnica na literatura relativa a este campo cientfico, e considerando a designao usada pelas organizaes Canadianas ligadas ao tema que, nas suas edies em lngua inglesa falam de fetal alcohol syndrome e nas mesmas edies em lngua francesa utilizam a expresso syndrome dalcoolisme foetal, neste trabalho usaremos a designao Sndrome [ou Sndroma, no feminino] de Alcoolismo Fetal. Assim, a Sndrome de Alcoolismo Fetal (SAF), de acordo com Jones (1998), pode definir-se e caracterizar-se por:
conjunto de defeitos congnitos que se desenvolvem no feto de algumas mulheres que consomem lcool durante a gravidez... que se exprimem por uma deficincia do crescimento pr-natal e ps-natal, malformaes faciais, e disfunes do sistema nervoso central.
Ou ento, de acordo com McKenzie (1996), poderamos dizer que a sndrome de alcoolismo fetal :
[Um conjunto de] malformaes congnitas [desencadeadas pelo consumo de lcool durante a gravidez]... que se traduzem por inibies do crescimento (atraso de crescimento pr-natal e/ou ps natal, implicando um peso e/ou comprimento abaixo do percentil 10), perturbaes do sistema nervoso central (compreendendo anomalias neurolgicas, atrasos de desenvolvimento, um comportamento disfuncional, um enfraquecimento intelectual, malformaes cranianas ou cerebrais), assim como por um fcies particular (fendas palpebrais [aberturas dos olhos] curtas, um lbio superior fino e um rebatimento alongado e achatado do lbio superior [do sulco do lbio superior].
A SAF, portanto, que pode aparecer em qualquer meio cultural ou social, no conhecendo barreiras nem limites socioeconmicos ou culturais, parece ser uma consequncia do consumo de lcool por parte da mulher grvida. Entretanto, dado que os efeitos teratognicos do lcool, ao que tudo indica, no parecem depender directamente das doses consumidas, isto , as crianas expostas mesma quantidade de lcool durante a gravidez demonstram efeitos variveis dessa exposio (Burke, 1996), surgiu na literatura especializada o termo Efeitos de Alcoolismo Fetal (EAF), ou Fetal Alcohol Effects (FAE), para descrever a situao das crianas afectadas que, apesar de no cumprirem todos os critrios que permitam o seu diagnstico de SAF, apresentam muitas das dificuldades e problemas comportamentais ou da aprendizagem que caracterizam esta sndrome. O conceito de EAF, porm, gerou algumas confuses. Na verdade, enquanto alguns autores continuam a entender por EAF uma condio de menor gravidade do que a SAF (Carr, 1998), a verdade que existe um consenso geral de que a EAF no , de forma alguma, uma forma ligeira de SAF, havendo antes a ideia de que a exposio do feto ao lcool provoca um contnuo de efeitos no desenvolvimento fsico e na aprendizagem que dependem no s da quantidade de lcool consumido e do tempo de gestao em que se deu o consumo mas tambm de outros factores metablicos e genticos associados me. Entretanto, Sokol & Clarren (1989), sugerem o termo alcohol-related birth defects (ARBD) Defeitos Congnitos Relacionados com o lcool -, para descrever as anormalidades anatmicas ou funcionais atribudas exposio pr-natal ao lcool. Os efeitos do lcool no feto teriam ento um conjunto de consequncias que se distribuem num contnuo de gravidade em que, num extremo estaria a sndrome de alcoolismo fetal (SAF) total e no outro um conjunto incompleto (parcial) das caractersticas desta sndrome, incluindo algumas deficincias cognitivas e comportamentais mais subtis. Mais recentemente, dada a confuso gerada por esta diversidade terminolgica, o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos (IOM) acabou por recomendar a designao, Alcohol Related
Neurological Deficits ARND, termo que pretende substituir a expresso Fetal Alcohol Syndrome (FAE) e que comea a ser gradualmente introduzido na literatura especializada. O termo Dfices Neurolgicos Relacionados com o lcool (DNRA), enfatizando os dfices estruturais e funcionais atribudos exposio pr-natal ao lcool, designa ento um conjunto de caractersticas que incluem a cabea pequena e algumas anomalias estruturais do crebro, destrezas ou habilidades motoras reduzidas, dificuldades auditivas e uma fraca coordenao culo-manual. Estes problemas, por outro lado, conduzem a perturbaes do comportamento e/ou a padres cognitivos de processamento da informao que, de acordo com Jones (1998) acarretam para estes indivduos:
dificuldades de aprendizagem, fraco rendimento escolar, impulsividade, fracas interaces sociais, dificuldades em entender, compreender e expressar a linguagem, fraca capacidade de abstraco, reduzidas capacidades de clculo e problemas de memria, de ateno e de julgamento [tomada de decises].
Os DNRA esto, assim, includos na SAF, constituindo a categoria dos defeitos congnitos associados ao lcool que no cumprem todos os critrios de diagnstico relativos a esta sndrome.
-3 Etiologia
A SAF pode, portanto, ser total ou parcial mas, embora a sua causa seja uma exposio do embrio ou do feto a grandes (?!) quantidades de lcool consumido pela me, isso no significa que o beb com SAF seja um beb bbado ou fisicamente dependente ou viciado no lcool. No entanto, embora as manifestaes da SAF possam sofrer algumas alteraes com a idade, elas nunca desaparecem totalmente e, como acontece com a outras deficincias do desenvolvimento, a SAF no tem cura, mesmo que se possam promover, atravs de medidas de educao e reabilitao, algumas melhoras em alguns indivduos afectados (Stratton et al., 1996).
Entretanto, como afirmam vrios autores (Stratton et al.1996; Jones, 1998; Van-Beer, 1998), no est ainda estabelecida a quantidade de lcool mnima necessria para provocar o aparecimento destas manifestaes da SAF e dos DNRA, embora se saiba que as primeiras doze semanas de gravidez, quando o crebro e os principais rgos biolgicos do corpo humano so formados, so um perodo crtico para o desenvolvimento fetal, sendo por isso mais vulnervel intoxicao pelo lcool ou por outras drogas. Esta situao, de acordo com estes e outros autores, acarreta alguma dificuldades para a definio e estabelecimento dos critrios de diagnstico da SAF. Na verdade, a SAF, sendo uma de entre as vrias consequncias da intoxicao do feto por abuso de substncias por parte da me, apresenta caractersticas (baixo peso, atraso de crescimento, microcefalia, anormalidade da face e dos membros, etc.) que, muitas vezes, podem levar sua confuso com outras condies mdico-patolgicas, entre as quais se incluem, por exemplo, a Sndrome Cornelia de Lange, a Sndrome Dilantin (provocada pela ingesto de Dilantin pela me nas primeiras 12 semanas de gravidez) ou mesmo a Sndrome de X-Frgil (BC Ministry of Education, 1996). Por outro lado, a SAF pode ser acompanhada por outras deficincias secundrias (por exemplo autismo ou dfice de ateno com hiperactividade) sendo difcil determinar o grau de importncia de cada uma das diferentes condies do indivduo no seu comportamento e funcionamento intelectual - e, relativamente sua origem, levantam-se hoje (novamente) algumas questes acerca do possvel contributo do consumo de lcool por parte do pai (e no apenas da me), o que complica ainda mais as coisas. Na verdade, j Gladys Friedler (citada por Van-Beer, 1998), num artigo com o ttulo Effects on Future Generations of Paternal Exposure to Alcohol and Other Drugs (in, Alcohol, Health & Research World, Winter 1987/88, pp. 126-129), chamava a ateno para as consequncias que o consumo de lcool ou outras drogas por parte do progenitor masculino podem ter na sua descendncia. De acordo com essa autora, que se apoiava em dados de investigao recolhidos na School of Medicine da Universidade de Boston, o consumo de lcool ou outras
drogas por parte do pai pode induzir alteraes a longo prazo nos padres normais de desenvolvimento e de comportamento da sua futura descendncia (p. 128), dado que o lcool, tal como os opiceos, capaz de alterar profundamente a qumica reprodutiva do homem. Mais tarde, um dos autores mais citados no campo da SAF, Ernest L. Abel, no seu artigo Paternal exposure to alcohol (Abel, 1992), no s se refere a suspeitas, to antigas como as velhas leis judaicas do Talmude, de que o consumo de lcool por parte do homem afecta a sua descendncia como revela os dados da investigao realizada com ratos (por si prprio e por outros investigadores antes dele) em que se demonstram os efeitos do lcool na danificao do DNA dos espermatozides (Van-Beer, 1998). Esta ideia de que o consumo de lcool por parte da me a nica causa do aparecimento da SAF tambm considerada errada por Theodore J. Cicero (1994), que chega mesmo a afirmar que os resultados relativos ao efeito do lcool paternal na gestao esto ainda num estdio muito inicial de desenvolvimento (p.40), sugerindo que necessria muita mais investigao nesta rea, nomeadamente em estudos com animais, para se poderem obter concluses mais consistentes (citado em Van-Beer, 1998). Mais recentemente, entretanto, no contexto do combate s altas taxas de alcoolismo e seus efeitos devastadores na gerao de inmeros casos de sndrome de alcoolismo fetal e outros defeitos neurolgicos e comportamentais na regio do Alasca (Estados Unidos da Amrica), L. Jones (1998), Director da Diviso de Alcoolismo e Abuso de Drogas do Alaskan Department of Health and Social Sciences (Departamento de Sade e Cincias Sociais do Alasca), colocou algumas interessantes pginas na Internet (disponveis na URL: http://www.hss.state.ak.us/htmlstuf/alcohol/table.htm#reports) em que, para alm de algumas estatsticas avassaladoras que colocam o lcool e o abuso de drogas como problema n. 1 da sade nessa regio o contributo paternal para os defeitos congnitos dos filhos (incluindo a SAF) claramente acentuado. De facto, de acordo com Jones (1998), os cientistas tm descoberto que certas drogas (incluindo o lcool, o tabaco, a marijuana e a cocana) entram nos
testculos atravs da corrente sangunea e provocam uma diminuio acentuada dos espermatozides, para alm de diminurem as capacidades de movimentao (mobilidade) dos espermatozides existentes. Assim, interferindo com os mecanismos reprodutores, o lcool e outras drogas podem no s causar abortos como implicar o nascimento de bebs prematuros, com baixo peso e com defeitos congnitos ou srias malformaes para o resto da sua vida. assim que, citando um estudo, publicado em Junho de 1996 pelo Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, em que se sugere que o alcoolismo dos pais (progenitores masculinos) aumenta os riscos da sua descendncia para o alcoolismo e vrias perturbaes emocionais nomeadamente para a depresso e ansiedade L. Jones acaba mesmo por recomendar que no s as mes mas tambm os pais se abstenham de consumir lcool e outras drogas pelo menos trs meses antes de tentarem uma fertilizao.
-4 Critrios de diagnstico e de avaliao

Um diagnstico clnico (mdico ou psicolgico), procura (ou pelo menos devia procurar) servir vrios fins: facilitar a comunicao entre os tcnicos; facilitar a comunicao entre os tcnicos e os pacientes (incluindo, no caso dos indivduos com SAF ou com atraso mental, os seus pais ou tutores); auxiliar no estudo da etiologia ou das caractersticas patolgicas de uma determinada condio; e orientar os processos de preveno e tratamento da condio diagnosticada. No entanto, se verdade que, por vezes, a falta de critrios bem definidos de diagnstico no permitem a identificao e atendimento adequado dos indivduos afectados com uma determinada condio, tambm acontece que, por
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outro lado, a mesma falta de rigor nos critrios de classificao diagnstica podem levar estigmatizao. Ora, no caso da sndrome de alcoolismo fetal e dos dfices neurolgicos relacionados com o lcool, dada a ausncia de critrios de diagnstico precisos, no s se tem verificado uma falta de atendimento adequado aos indivduos afectados mas tambm os problemas de estigmatizao (a outra face da moeda da avaliao diagnstica) ou de etiquetagem abusiva e precipitada de algumas pessoas com caractersticas faciais especficas (algumas minorias tnicas, por exemplo), tm sido frequentes. Assim, numa tentativa de clarificao deste campo, Stratton et al. (1996) autores do mais recente trabalho de definio desta problemtica, na sequncia do estudo que lhes fora encomendado pelo Congresso dos Estados Unidos sob os auspcios da Academia Nacional de Cincias - procuraram, antes da formulao de critrios de identificao da SAF, responder s seguintes perguntas: 1. Dever requerer-se, para o diagnstico da SAF, uma histria documentada de exposio ao lcool? 2. Quais so as caractersticas fsicas a considerar na definio da SAF? 3. Podem ser usadas caractersticas comportamentais ou cognitivas para definir a SAF? 4. H algum lugar, na realizao do diagnstico da SAF, para as tcnicas auxiliares de observao (como, por exemplo, a imagem por ressonncia magntica [IRM])? 5. Os critrios de diagnstico podem ser definidos para todo o ciclo de vida do indivduo? 6. Qual a relao entre os chamados efeitos de alcoolismo fetal e a sndrome de alcoolismo fetal? As concluses a que chegaram, quando decidiram estudar os critrios at ento vigentes na base de uma reflexo alargada a partir das questes que previamente formularam, vieram de facto confirmar a grande confuso entre os tcnicos e os investigadores.
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Na realidade, at 1993 era um dos cdigos do ICD-9 (International Classification of Deseases a nona reviso do manual da Organizao Mundial de Sade para a Classificao Internacional das Doenas), que servia de base identificao e respectiva caracterizao das crianas com SAF. Esse cdigo, o 760.71, no sendo especfico para a SAF, diz: Influncias txicas que afectam o feto atravs da placenta ou do leite materno, especificamente o lcool; inclui a sndrome de alcoolismo fetal. Ora, de acordo com alguns artigos do MMWR - Morbidity and Mortality Weekly Report (CDC, 1993; 1994; 1995a; 1995b), embora o cdigo 760.71 no seja especfico para a SAF e possa reflectir no s o consumo de lcool durante a gravidez, mas tambm outros factores adversos do lcool no feto, foi com este cdigo que, at 1993, se fizeram os diagnsticos da SAF, seguindo as linhas de orientao propostas por Sokol & Clarren (1989). Na verdade, ainda de acordo com o artigo do MMWR (CDC, 1995a), os registos mdicos do Indian Health Service (IHS) referiam os casos de pacientes diagnosticados com o cdigo 760.71 do ICD-9, apontando-se como critrios utilizados para a definio da SAF os seguintes: 1) exposio pr-natal ao lcool ou histria materna de consumo de lcool; 2) Diagnstico confirmado (ou pelo menos apontadas as suspeitas) por um mdico; 3) uma ou mais das caractersticas faciais da SAF [ver Figura 0-1]; 4) deficincia de crescimento (i.., altura ou peso pr-natal ou ps-natal menor ou igual ao percentil 10 para a sua idade); e 5) deficincia do sistema nevoso central (SNC). Entretanto, das caractersticas faciais referidas no ponto 3) eram as seguintes as mais frequentemente indicadas e encontradas na documentao relativa a 60 casos de pacientes diagnosticados (CDC, 1995a): Prega nasolabial lisa e achatada 60% Cana do nariz baixa 52% Fissuras palpebrais curtas 42% Lbio superior fino 30% Hipoplasia da zona mdia do rosto 28%
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Figura 0-1 Fcies caracterstico das crianas com a sndrome de alcoolismo fetal
(adaptado de Little & Streissguth, 1981)
Das deficincias ou disfunes do sistema nervoso central, por outro lado (ainda de acordo com a mesma fonte) as mais indicadas eram: Microcefalia 45% Atraso de desenvolvimento 45% Atraso da fala ou da linguagem 40% Atraso do desenvolvimento da motricidade grossa 32% Hiperactividade 30% Convulses 25% Atraso do desenvolvimento da motricidade fina 23% Dfice de ateno (ADD Attention Deficit Disorder) 20%. Entretanto, segundo os mesmos registos, 37% dos 60 casos documentados apresentavam um peso inferior s 2500 gr na altura do nascimento, 34% eram pequenos relativamente sua idade de gestao (desenvolvimento menor ou igual ao percentil 10), 68% tinham um desenvolvimento ps-natal com problemas
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de crescimento e, dos 18 casos (retirados desses 60) estudados por mdicos dismorfologistas 14 foram diagnosticados com SAF. Todavia, das 191pessoas em cujos registos mdicos constava o cdigo 760.71, mas que no cumpriam todos os 5 critrios apontados para o diagnstico de SAF, de acordo com o mesmo estudo documentado no MMWR (CDC, 1995a), em 168 delas (88%) eram referidos um ou mais sinais clnicos dos indicados na caracterizao da SAF. Porm, enquanto 15 dessas pessoas haviam sido diagnosticadas como casos de SAF por dismorfologistas experimentados, tambm acontecia que nos processos de 23 pessoas (12%) cujos registos mdicos apontavam o cdigo de diagnstico 760.71 no havia referncias a nenhuma das caractersticas fsicas tpicas associadas exposio intra-uterina ao lcool. Face a esta realidade, geradora de confuses entre os clnicos e investigadores, Stratton et al. (1996), numa tentativa de clarificao dos critrios de diagnstico da SAF e dos DNRA, propem, ento, as seguintes alteraes (ver Quadro 0-1), delineando 5 categorias de diagnstico: Categoria 1 - Sndrome de Alcoolismo Fetal com uma histria materna de exposio ao lcool1; Categoria 2 Sndrome de Alcoolismo Fetal sem histria materna de exposio ao lcool; Categoria 3 Sndrome de Alcoolismo Fetal Parcial, com uma histria materna de exposio ao lcool; Categoria 4 Defeitos Congnitos Relacionados com o lcool (DCRA) [Alcohol-Related Birth Defects ARBD]; Categoria 5 Desordens Neurolgicas Relacionadas com o lcool (DNRA) [Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder ARND].
Por exposio materna ao lcool entendem estes autores (Stratton et al., 1996) um padro de consumo excessivo, caracterizado pela ingesto substancial e regular ou pela tomada episdica mas excessiva de bebidas alcolicas. Recomenda-se, no entanto, que medida que a investigao avana e/ou se vier a verificar que menores quantidades ou padres de consumo varivel de lcool esto associados com os DCRA ou com as DNRA, esses padres de consumo se integrem nos critrios de diagnstico. 14
Quadro 0-1 - Critrios de Diagnstico para a Sndrome de Alcoolismo Fetal (SAF) e outros Efeitos Relacionados com o lcool
Categoria Critrios
Sndrome de Alcoolismo Fetal (SAF) 1. SAF com confirmao de exposioa materna ao lcool A. Exposio materna ao lcool confirmada. B. Evidncia de um padro caracterstico de anomalias faciais, incluindo fissuras palpebrais curtas e anormalidades na zona pr-maxilar (por ex., lbio superior achatado, prega nasolabial lisa e zona intermdia da cara achatada). C. Evidncia de atraso no crescimento, pelo menos em uma das seguintes situaes: peso baixo para a sua idade de gestao, na altura do nascimento; abaixamento progressivo do aumento de peso ao longo do tempo no devido a motivos de nutrio; peso desproporcionalmente baixo relativamente altura. D. Evidncia de anormalidades neurodesenvolvimentais do SNC, pelo menos em uma das seguintes situaes: tamanho da cabea diminudo, na altura do nascimento; anormalidades estruturais do crebro (ex., microcefalia, agenesia total ou parcial do corpo caloso, hipoplasia do cerebelo); sinais neurolgicos marcantes ou ligeiros (conforme a idade), tais como deficientes habilidades de motricidade fina, perda auditiva neurosensorial, perturbaes da marcha ou descoordenao culo-manual. 2. SAF sem confirmao de exposio materna ao lcool 3. SAF Parcial com confirmao de exposio materna ao lcool
Todos os critrios apontados em B, C e D da categoria anterior
A. (igual a A, na categoria 1), e B. (igual a B, na categoria 1), e Mais um dos seguintes critrios: C. (igual a C na categoria 1), ou D. (igual a D na categoria 1), ou E. Evidncia de um complexo padro de anormalidades de comportamento ou dificuldades cognitivas, que sejam inconsistentes com o nvel de desenvolvimento e no possam ser explicadas apenas pelas condies ambientais ou familiares, tais como dificuldades de aprendizagem, deficiente aproveitamento e desempenho escolar, pouco controlo dos impulsos, problemas de percepo social, dfices nos nveis mais elevados de linguagem receptiva e expressiva, fraca capacidade de abstraco ou de metacognio, dfices especficos nas competncias de clculo, ou problemas na memria, na ateno ou na capacidade de julgar.
Efeitos Relacionados com o lcool Condies clnicas em que h uma histria de exposio materna ao lcool a b e que a prtica clnica ou a investigao animal mostraram estar ligadas ou serem um resultado decorrente da ingesto de lcool por parte da me. As duas categorias (4 e 5) podem ocorrer simultaneamente. Se estiverem ambas presentes, ambos os diagnsticos sero ser indicados. Lista de anomalias congnitas, incluindo malformaes e displasias
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Quadro 0-1 - Critrios de Diagnstico para a Sndrome de Alcoolismo Fetal (SAF) e outros Efeitos Relacionados com o lcool
Categoria 4. Defeitos Congnitos Relacionados com o lcool (DCRA) Critrios Cardacas Esquelticas Defeitos septo-atriais Defeitos septo-ventriculares Hipoplasia das unhas Encurtamento do 5 dedo Sinostose rdio-ulnar Contracturas de flexo Camptodactilia (curvatura dos dedos) Clinodactilia (desvio dos dedos do p) Rins aplsticos, displsticos e hipoplsticos Insuficincia renal Estrabismo Anomalias vasculares da retina Perdas auditivas de conduo Aberrao dos grandes vasos Tetralogia de Fallot Pectus escavatum (trax afunilado) e carinatum (trax em quilha) Sndrome de Klippel-Feil Hemivrtebras Escoliose
Renais
Duplicao dos ureteres Hidronefrose Problemas de refraco associadas aos globos oculares pequenos. Perdas auditivas neurosensoriais
Oculares Auditivas Outras
Todas as malformaes que tenham sido virtualmente descritas em alguns pacientes com SAF. A ligao etiolgica especfica da maioria destas anomalias ao lcool continua incerta e por esclarecer.
5. Desordens Neurolgicas Relacionadas com o lcool (DNRA)

a)
Presena de: A. (igual a D, na categoria 1) e/ou: B. (igual a E, na categoria 3)
Um padro de consumo excessivo, caracterizado pela ingesto substancial e regular ou pela tomada episdica mas excessiva de bebidas alcolicas.
b)
medida que a investigao avana e/ou se vier a verificar que menores quantidades ou padres de consumo varivel de lcool esto associados com os DCRA ou com as DNRA, esses padres de consumo devero ser integrados nos critrios de diagnstico.
(Adaptado de Stratton et al., 1996)
De acordo com estes autores, portanto, A SAF est envolvida em trs categorias de diagnstico relativo aos efeitos do lcool no feto. Se nas primeiras duas categorias a diferena reside apenas no facto de ser ou no confirmado o consumo excessivo de lcool por parte da me durante a gravidez, a terceira categoria (SAF Parcial) constitui uma inovao relativamente aos critrios anteriores. Todavia, como alertam os seus proponentes, esta categoria engloba o conjunto de indivduos que apresentam alguns sinais e sintomas atribuveis a uma exposio significativa ao lcool, durante o perodo fetal, e que, por isso mesmo, necessitam de cuidados mdicos sociais ou educacionais, embora o termo Parcial possa denotar, para algumas pessoas, que esta categoria se refere a
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uma condio menos severa que a diagnosticada nas categorias anteriores (o que no corresponde necessariamente verdade). De facto, a categoria 3 destina-se a identificar os indivduos que no podem ser includos na categoria 1, dado que, embora esteja confirmada a histria de consumo materno de lcool durante a gravidez, no preenchem todos os critrios apontados para essa categoria. Da que, como dizem Stratton et al. (1996), esta possa ser uma categoria de diagnstico provisria, isto , que s dura enquanto no forem confirmados os restantes critrios para um diagnstico completo de SAF, o que pode acontecer por razes prospectivas (determinados sinais s so visveis alguns anos aps o nascimento, nomeadamente na altura da entrada para a escola) ou por razes retrospectivas (como no caso do estudo de indivduos j adolescentes ou adultos, em relao aos quais nem sempre fcil conseguir obter os dados relativos aos critrios C e D).2 Com as categorias de diagnstico 4 e 5, que incluem condies cuja ligao ingesto de lcool por parte da me no perodo de gravidez foi j comprovada pela prtica clnica e/ou pela investigao realizada em animais, pretende-se, entretanto, representar o relativo grau de incerteza que existe ainda na deciso de se considerar se estas condies se devem principalmente aos efeitos do consumo materno de lcool ou a outros factores individuais e/ou ambientais associados vida das pessoas com alcoolismo.
-5 Epidemiologia, Incidncia e prevalncia

Se, como vimos, a realizao de um diagnstico formal da SAF e de outros efeitos relacionados com o lcool no tem sido fcil, bem mais difcil tem sido a
Muitos destes indivduos no tm sequer qualquer histria pessoal documentada que
permita a realizao de uma anamnese rigorosa, dado que os pais, por fora das circunstncias especficas do seu alcoolismo, no s no os levavam s consultas de sade infantil e no se preocupavam com os seus cuidados primrios de sade, como acabavam mesmo, em alguns casos, por ter de os entregar para adopo ou a instituies de acolhimento social aps prolongados perodos de negligncia..
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realizao de estudos consistentes acerca da incidncia e outros dados epidemiolgicos desta sndrome. Ne verdade, os estudos sobre a incidncia da SAF so dificultados no s pela manifesta falta de estatsticas organizadas, um pouco por todo o lado (e no apenas em Portugal, onde esta realidade quase ignorada por completo), mas tambm por vrias razes metodolgicas, de acordo com a AADAC - Alberta Alcohol and Drug Addiction Comission (1993), Atkinson (1993), NIAAA (1993), Cordero et al. (1994), Stratton et al. (1996) e Carr (1998). Isto , para alm das dificuldades em assegurar a fidelidade e a validade das estatsticas conhecidas acerca da incidncia e prevalncia da SAF, os investigadores tm-se defrontado com outro tipo de problemas relacionados com a forma de recolher a informao, com a falta de critrios de diagnstico estandardizados e mesmo com a inconsistncia metodolgica das concluses da maioria dos estudos efectuados. Entre os problemas metodolgicos mais referidos na literatura est, de facto, o modo como os dados estatsticos ou a recolha de dados epidemiolgicos se tem organizado. Na verdade, os processos utilizados para a recolha de tais dados tm sido, basicamente, trs (NIAAA, 1991; Stratton et al., 1996; Carr, 1998; CDC, 1993, 1994, 1995a, 1995b, 1997): 1. Levantamento dos registos efectuados nos hospitais e maternidades, recolhendo-se os casos em que so indicados defeitos congnitos na altura do nascimento. 2. Estudos retrospectivos, em que primeiramente so identificados os indivduos cujo diagnstico de SAF se efectivou aps o nascimento (atravs da aplicao dos critrios de diagnstico j referidos) e depois se vai confirmar (ou tentar confirmar) a existncia de exposio intrauterina ao lcool. 3. Estudos prospectivos, em que a procura dos indivduos com possvel SAF ou outros efeitos relacionados com o lcool so procurados a partir do conhecimento de mes que, na altura da gravidez, consumiam doses excessivas de lcool.
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Assim, nos estudos do primeiro tipo os dados tendem a subestimar a incidncia da SAF, no s por causa da inexistncia de critrios de diagnstico estandardizados (o que implica diferentes leituras de registos aparentemente idnticos) mas tambm porque o perodo neonatal no a melhor altura para se detectarem algumas das caractersticas da SAF, que s mais tarde se revelam, nomeadamente as caractersticas faciais (difceis de reconhecer na altura do nascimento) e os perturbaes de desenvolvimento (problemas de desenvolvimento neurolgico, disfunes do sistema nervoso central e atraso mental). De acordo com o Morbidity and Mortality Weekley Report (CDC, 1997), por exemplo, no levantamento epidemiolgico realizado em Atlanta, Georgia, entre 1981-1989, embora a maior parte dos inquritos e sondagens se tenham realizado com base em diagnsticos feitos a recm-nascidos, a grande maioria dos casos de SAF e de SAF parcial (89%) apenas foi diagnosticada aps a idade dos 6 anos. Por sua vez, Little et al. (1990), relatam o falhano completo na tentativa de diagnstico de 48 casos de crianas nascidas num hospital de Houston e que se sabia serem filhos de mes alcolicas. Nesse estudo, de facto, foi encontrada uma taxa de 100% de insucessos no diagnstico, acontecendo que um ano depois do nascimento, 6 dessas 48 crianas (12,5%) apresentavam j sinais evidentes de SAF que no haviam sido diagnosticados nascena. Por outro lado, nos estudos retrospectivos e prospectivos pode acontecer exactamente o contrrio, isto , um sobrestimar dos dados de incidncia da SAF uma vez que se corre o risco de se cometerem erros de amostragem ao considerarem-se apenas (ou principalmente) populaes onde as taxas de incidncia so particularmente elevadas (quer por razes de ordem social, quer por razes culturais). Alm disso, neste tipo de estudos, as dificuldades so ainda acrescidas pelo facto de, ao apoiarem-se nos relatos pessoais de mes que reconhecem terem abusado do lcool durante a gravidez, os dados recolhidos poderem ser pouco fiis ou invlidos, dada a inconsistncia de algumas dessas declaraes ou at o negar da situao de alcoolismo por parte de algumas mulheres que tm um estatuto social pouco consonante com os seus vcios (escondidos) do lcool.
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Na reviso da literatura que efectumos foram raros, de facto, os documentos consultados que no referiam expressamente a grande dificuldade em estabelecer taxas de incidncia e prevalncia consistentes. McKenzie (1996), por exemplo, afirma que em 1992-1993, em todo o Canad, as estatsticas oficiais apenas referem 18 mulheres grvidas que foram consideradas geradoras de malformaes fetais na sua descendncia por motivos directamente relacionados com o consumo de lcool e, ao mesmo tempo, so indicados 74 bebs como tendo sido tratados nos hospitais pblicos por influncias nocivas transmitidas pela placenta ou pelo leite materno. No entanto, diz a mesma autora, so referidas tambm, nas mesmas fontes e para o mesmo ano, 250 mulheres grvidas que foram tratadas por abuso de drogas (um tero delas entre os 20 e os 24 anos e metade entre os 25 e os 34 anos) com a indicao de apenas 10 casos de efeitos potencialmente prejudiciais no feto e a declarao de 72 casos diagnosticados com a chamada sndrome neonatal de abstinncia. Ashley (1994), por sua vez, referia tambm a no existncia de dados nacionais (no Canad) sobre as taxas de incidncia da SAF e de EAF e apoiavase, para a fundamentao das suas ideias, nas estimativas estabelecidas por Abel & Sokol (1991) de que nos pases ocidentais haveria uma taxa de 0,33 casos de SAF por 1000 nascimentos (ou seja, 1:3000). No entanto, segundo McKenzie (1996) os dados recolhidos em algumas comunidades rurais isoladas e em determinadas comunidades autctones, quer no Canad, quer nos Estados Unidos, apontavam para taxas mais elevadas nessas regies, situao que de acordo com Nanson (1990), tinha sido tambm confirmada nos estudos de Clarren & Smith (1978) e de May et al. (1983), que concluam que a incidncia da SAF estimada algures entre 1:57 e 1:900 nascimentos, dependendo da populao estudada (p. 109). Ora, como se diz no relatrio elaborado por Stratton et al. (1996), a literatura acerca da prevalncia e epidemiologia da SAF est longe de ser consistente ou conclusiva. Na verdade, tambm de acordo com vrios estudos analisados por estes autores, se na maior parte das populaes a ocorrncia de SAF varia de 0,5 a 3
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nascimentos em 1000, h comunidades em que no s a SAF mas tambm outras condies como os DCRA e os DNRA podem ocorrer com mais frequncia. assim que de acordo com McKenzie (1996), alguns estudos referem taxas de prevalncia de SAF e EAF de 4,7:1000 nas regies autctones contra 0,25:1000 na populao em geral (com os autctones includos), enquanto outros referem taxas de 25:1000 (entre os 0 e os 16 anos) nos autctones (ndios e Mestios) do noroeste da Colmbia Britnica (Canad) e de 46:1000 entre os nativos de Yukon, comparativamente com os 0,4:1000 entre os outros grupos sociais dessas duas regies. Por outro lado, num outro estudo relatado pela AADAC (1993) relativo Colmbia Britnica, as taxas de SAF/EAF atingiam o elevadssimo valor de 190:1000, traduzindo uma incidncia 500 vezes mais elevada do que a existente na populao em geral. Entretanto, analisando alguns estudos realizados nos Estados Unidos, pode verificar-se que, tambm a, os dados no so nem mais consistentes nem mais conclusivos. Assim, enquanto que os levantamentos efectuados atravs da leitura dos registos de nascimento, de acordo com o NIAAA (1991), apontam para taxas de incidncia de 0,3 a 29,9 casos em 10 000 nascimentos, conforme os grupos scio-culturais (0,3 para os Asiticos, 0,8 para os Hispnicos, 0,9 para os Brancos, 6,0 para os Negros e 29,9 para os Nativos Americanos), os vrios estudos realizados pelo CDC (1993, 1995b) referem taxas globais de 1,0 casos para 10000 nascimentos em 1979, 2,2 para 10000 entre 1979 e 1993, e 6,7 para 10000 em 1993 (6 vezes mais do que em 1979). No entanto, no levantamento efectuado atravs da anlise dos registos de nascimento que, entre 1981 e 1992 referiam casos diagnosticados pelo cdigo 760.71 do ICD-9, o CDC (1995a) encontrou taxas de 2,7 casos para 1000 relativamente a esse perodo, pressupondo-se que as estimativas relativamente regio do Alasca, onde escasseiam as estatsticas fidedignas (Jones, 1998), seriam muito mais elevadas. Apesar da disparidade dos nmeros apresentados nos diferentes estudos, o que revela mais uma vez as grandes dificuldades metodolgicas para a abordagem desta problemtica, alguns consensos parecem existir. Na verdade, em primeiro lugar parece consensual a ideia de que a SAF e outros efeitos da exposio intra-uterina ao lcool constituem hoje uma das principais causas do
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atraso mental (de acordo com alguns autores, a SAF ultrapassa mesmo a Spina Bfida e a Sndrome de Down). Por outro lado, de acordo com algumas estimativas mais recentes realizadas nos Estados Unidos, enquanto o Center on Addiction and Substance Abuse da Universidade de Columbia, em Junho de 1996, j com base nos critrios de diagnsticos que se procuram estandardizar a partir das propostas do IOM apresentadas em Stratton et al. (1996), aponta taxas de incidncia na ordem dos 19,5 casos em cada 10000 nascimentos, apesar de haver algumas estimativas que chegam a apontar taxas de 30:10000 (NOFAS, 1998), de acordo com outros estudos relatados no artigo Fetal Alcohol Syndrome: The cost to society (1995) da revista Crime Times, as mais recentes investigaes encontraram taxas de 1:750 em Seatle, ao mesmo tempo que em algumas reservas de Nativos Americanos as taxas se situavam na ordem de 1:97.
-6 Caractersticas Individuais dos Alunos com Sndrome de Alcoolismo Fetal (SAF) ou Efeitos de Alcoolismo Fetal (EAF)
A ausncia de um diagnstico correcto das situaes de sndrome de alcoolismo fetal e outros efeitos provocados pelo lcool durante o perodo de desenvolvimento intra-uterino - que alguns especialistas consideram ser uma causa, directa ou indirecta, das necessidades educativas presentes em 1/3 a 2/3 de todos os alunos que frequentam a educao e o ensino especial (NOFAS, 1998) - tem feito com que muitos alunos no recebam tambm o apoio e o tratamento adequados para as suas necessidades especficas. Stratton et al. (1996) relatam mesmo uma curiosa falta de entusiasmo pela movimentao de esforos no sentido da preveno das deficincias secundrias que os efeitos do lcool pode acarretar (Streissguth et al. 1996), o que, segundo os mesmos autores, no consistente com o que se faz relativamente a outros grupos de crianas com deficincias ou em situaes de risco. A verdade que o escasso nmero de tentativas feitas para intervir de forma sistemtica com as crianas
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afectadas pelo lcool durante o seu perodo de desenvolvimento fetal no permitem, ainda, muitas possibilidades de avaliao da eficcia das diferentes estratgias implementadas. No entanto, para se poder decidir qual ou quais as melhores estratgias de interveno no sentido de atender s necessidades educativas especiais destes alunos, necessrio, em primeiro lugar, descrever as suas caractersticas comportamentais, o que no fcil dadas algumas questes metodolgicas associadas s limitaes de diagnstico j referidas, quer nos estudos retrospectivos, quer nos estudos prospectivos. Da que, conforme recomendam Stratton et al. (1996), quer para a prtica clnica, quer para a investigao cientfica, haja a necessidade de se responder a algumas importantes questes antes de se iniciar qualquer plano de interveno para este tipo de alunos. A primeira questo trata de saber at que ponto se pode afirmar que existem padres observveis de desenvolvimento especficos da criana que foi exposta ao lcool durante o perodo pr-natal. Ora, segundo os autores referidos, a reviso da literatura acerca da investigao sobre o desenvolvimento destas crianas sugere as seguintes concluses:
A base de dados limitada. Existe uma enorme variabilidade de resultados. A identificao precoce possvel em alguns casos. Os efeitos da exposio prnatal ao lcool parecem tornar-se mais significativos um pouco mais tarde no desenvolvimento da criana, talvez devido natureza de uma desordem que pode afectar os comportamentos associados com o funcionamento social mais maduro (Stratton et al., 1996)
A segunda questo significativa prende-se com o saber-se em que medida os problemas de desenvolvimento detectados numa criana que tenha sido exposta ao lcool durante o perodo pr-natal podem ser atribudos apenas aos efeitos teratognicos do lcool no funcionamento neurolgico, apenas aos efeitos de factores ambientais, como a classe social e as disfunes familiares tpicas da maioria das mulheres bebedoras, ou a uma conjugao destes dois contextos etiolgicos. Ora, at ao presente momento da investigao cientfica, dizem ainda Stratton et al. (1996), no se encontrou uma resposta fcil para esta questo.
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verdade que os factores ambientais, uma vez que as crianas se desenvolvem inseridas num determinado contexto familiar e comunitrio que influencia a forma como elas so tratadas e cuidadas nos primeiros tempos da sua vida, no podem ser descurados na anlise das perturbaes do seu desenvolvimento. No entanto, at onde os resultados da investigao nos permitem concluir, os factores sociais e ambientais que podem afectar, de forma especfica, o desenvolvimento dos indivduos com SAF ou DNRA no foram ainda adequadamente identificados. Existem, todavia, alguns resultados espordicos de investigaes que, segundo estes autores, sugerem uma maior probabilidade das crianas com SAF, DCRA ou DNRA terem sido criadas em ambientes mais negativos do que aqueles em que so criadas as crianas com desenvolvimento normal ou com outro tipo de deficincias. O primeiro risco, por exemplo, que estas crianas correm o de ficarem muito cedo sem os seus pais biolgicos, ou o de serem precocemente separados dos seus irmos, quer porque so institucionalizados em servios de proteco social, quer mesmo porque so adoptados por novas famlias de acolhimento. No entanto, mesmo nas situaes de adopo, se h algumas crianas que conseguem permanecer definitivamente na mesma famlia, outras h que, por causa dos seus problemas comportamentais, mudam constantemente de uma famlia para outra ou de instituio para instituio. Uma terceira questo relaciona-se com a especificidade comportamental da SAF. Isto , no existem evidncias claras de que os comportamentos que normalmente se relatam acerca das crianas e indivduos que foram afectados pela exposio pr-natal ao lcool sejam muito diferentes dos que se observam noutras pessoas com atraso mental, com dificuldades especficas de aprendizagem, com dfices de ateno e hiperactividade ou mesmo de indivduos que, sem qualquer outro tipo de problemas, tenham sido criados em famlias disfuncionais e de risco (Stratton et al., 1996). Na verdade, so poucos ou quase inexistentes os estudos comparativos entre estes diferentes grupos de indivduos que permitam definir caractersticas especficas de identificao dos que estiveram expostos a uma alcoolizao fetal.
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Na reviso da literatura que fizemos, encontrmos um estudo neste sentido que se deve a Nanson (1990). Este autor, depois de ter avaliado 20 crianas com SAF/EAF, em termos de inteligncia e de comportamento adaptativo, e de as ter comparado com dois grupos equivalentes e emparelhados, um grupo de crianas normais e outro de crianas com DDA (Desordem de Dfice de Ateno), concluiu que, embora as crianas com SAF fossem significativamente mais atrasadas em termos intelectuais, os seus problemas com a ateno e comportamento (hiperactividade) eram muito semelhantes aos problemas das crianas com DDA. Para alm disso, segundo Nanson (1990), os resultados deste estudo permitem ainda concluir que os problemas intelectuais das crianas com SAF sofrem um agravamento a partir da segunda infncia. Os problemas intelectuais e cognitivos, incluindo o atraso mental e as dificuldades mais ou menos graves na aprendizagem, so, de facto, as caractersticas mais comummente apontadas s crianas com SAF ou com outros efeitos relacionados com o lcool (Clarren & Smith, 1978; Cooper, !987; Nanson, 1990; Streissguth et al., 1991; Stratton et al., 1996; Mattson et al., 1998). Streissguth et al. (1991), por exemplo, num dos seus mais recentes estudos em que estiveram envolvidos 61 adolescentes e adultos com SAF ou EAF (de acordo com a terminologia por eles proposta), concluam que a amplitude dos valores em QI destes indivduos ia dos 20 aos 105, com uma mdia de 68. Por outro lado, de acordo com os resultados do mesmo estudo, 58% dos indivduos da amostra apresentavam um QI igual ou inferior a 70, que o limite superior do funcionamento intelectual normalmente considerado para os indivduos com atraso mental. Num estudo ainda mais recente e mais abrangente, entretanto, Streissguth et al. (1996) encontram uma variao nos limites de QI entre os 29 e 120 pontos para os casos de SAF (com uma mdia de 79) e entre os 42 e 142 pontos para os casos de EAF (com uma mdia de 90). No entanto, embora estes resultados no contrariem muito outros estudos anteriores que apontavam para uma mdia de QI de 65 (Little & Streissguth, 1981), a recente investigao neste sector parece apontar para o facto de que o funcionamento intelectual destes indivduos apresenta uma grande amplitude de
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variabilidade e que os problemas de ordem intelectual e cognitiva se encontram tanto naqueles que apresentam todos os critrios da SAF como nos que no podem ser diagnosticados como tal, embora se saiba que tenham estado expostos influncia do lcool materno durante a sua gestao. Na verdade, ainda muito recentemente, num estudo que vem relatado no APA Monitor (Maro de 1998) o boletim informativo da American Psychological Association acerca dos resultados da investigao cientfica no campo da psicologia e afins uma equipa de investigadores de San Diego, chefiada por Sarah Mattson (1998), conclua que a grande maioria dos indivduos que nasceram de mes que abusaram do lcool durante a gravidez, mesmo aqueles que no satisfazem todos os critrios comuns de diagnstico da SAF, apresentam uma grande variedade de problemas de desenvolvimento neuropsicolgico, principalmente ao nvel cognitivo. Mattson et al. (1998), retiraram um grupo de 50 crianas, entre os 5 e os 16 anos, de uma amostra mais ampla relativa a um estudo multidisciplinar acerca do desempenho intelectual (QI) de jovens que durante a sua vida intra-uterina estiveram expostos a algum tipo de alcoolizao. Desse grupo, 15 das crianas (30%)apresentavam todos os critrios de SAF e 10 delas, embora tivessem sido expostas a grandes quantidades de lcool no ventre materno, no satisfaziam os critrios de diagnstico para a sndrome de alcoolismo fetal. Depois de aplicarem a todas as crianas uma bateria de testes neuropsicolgicos, estes autores acabaram por concluir que todas as crianas expostas ao lcool durante a gravidez apresentavam dfices similares na compreenso de palavras, nas competncias acadmicas bsicas e na velocidade e coordenao em termos de motricidade fina. Entretanto, tambm Little et al. (1995) e Streissguth et al. (1996), talvez as duas investigaes mais recentes de acompanhamento longitudinal de indivduos com SAF ou outros DNRA, apontam alguns dados interessantes para a caracterizao destes indivduos. Segundo estes autores, na verdade, para alm dos problemas intelectuais j referidos, os indivduos com sequelas da exposio fetal ao lcool apresentam tambm todo um conjunto de caractersticas comportamentais que fazem deles um grande custo para a sociedade (calculase que cada indivduo destes, no decurso da sua vida, custa cerca de 4 milhes
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de dlares ou mais sociedade americana e que, dadas as taxas de prevalncia elevadas, a SAF custa aos Estados Unidos cerca de 6 bilies de dlares anuais). A investigao conduzida por Ann Streissguth e colegas (1996), talvez o estudo mais alargado que at hoje se fez sobre a SAF e os EAF, realizou-se na School of Medicine (Fetal Alcohol and Drug Unit) da Universidade de Washington, a mesma instituio onde 23 anos antes se tinha identificado, pela primeira vez de forma sistemtica, a Sndrome de Alcoolismo Fetal (Jones & Smith, 1973). No seu estudo, estes autores procuraram acompanhar, durante quatro anos, 473 sujeitos que estiveram expostos a alguma forma de alcoolizao fetal, tentando examinar as consequncias que estas condies lhes tinham acarretado do ponto de vista comportamental, mdico e social, para alm de procurarem identificar os factores de risco desta sndrome e apontar algumas recomendaes para as intervenes futuras. As deficincias primrias, que segundo os autores do estudo,
representariam as manifestaes deficitrias do SNC, foram avaliadas atravs de testes de inteligncia geral, de provas de aproveitamento na leitura, na escrita e no clculo, havendo ainda a avaliao do comportamento adaptativo. As deficincias secundrias, por sua vez, foram identificadas a partir de entrevistas directas a 415 (32%) dos indivduos da amostra inicial, aos quais foram colocadas 450 questes acerca da sua histria de vida. Destes 415 sujeitos, entretanto, foram estudados separadamente 253 com idades entre os 12 e os 51 anos a fim de se estabelecerem algumas prevalncias especficas. Dos resultados da investigao conduzida por Streissguth et al. (1996), que entretanto foram apresentados pelos seus autores no Simpsio Internacional realizado em Seatle, em Setembro de 1996, com o patrocnio do Center for Disease Control and Prevention e sob o tema Overcoming and Preventing Secondary Disabilities in FAS and FAE, podemos destacar os seguintes, compilados por Teresa Kellerman (1998), relativamente s deficincias primrias:
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A amostra de 473 indivduos, de acordo com os critrios de diagnstico utilizados pelos autores, inclua 178 (38%) diagnosticados com SAF e 295 (62%) com EAF.
O QI dos indivduos com SAF situava-se entre o limite mnimo de 29 e o mximo de 120, com uma mdia de 79.
O QI dos indivduos com EAF, situava-se entre os 42 e os 142 pontos, com uma mdia de 90.
Foram notadas grandes dificuldades em termos de aproveitamento escolar na generalidade dos indivduos da amostra, que apresentavam, em regra, um aproveitamento bastante inferior ao esperado para o seu nvel intelectual (QI). Uma pessoa com SAF, por exemplo, que tivesse um QI de 80, podia apresentar nveis de leitura equivalentes a um QI de 78, nveis de escrita equivalentes a um QI de 75, e nveis de clculo equivalentes a um QI de 70.
As suas competncias de vida diria, de socializao e de comunicao e os nveis de comportamento adaptativo eram tambm, de modo geral, bastante inferiores ao esperado para o seu nvel de QI. Para um QI de 80, por exemplo, uma pessoa com SAF podia apresentar competncias de vida diria equivalentes a um QI de 68, competncias de socializao equivalentes a um QI de 65, competncias de comunicao equivalentes a um QI de 62 e um nvel de comportamento adaptativo equivalente a um QI de 60. Para se ter uma ideia mais precisa destes desajustamentos entre as
diferentes reas de competncia, Diane Malbin (1994), partindo dos dados de investigao apresentados por Streissguth et al. (1991), sugere mesmo a construo de um grfico. Assim, imaginando um hipottico indivduo diagnosticado com SAF e com 18 anos de idade cronolgica actual e um QI de 80, obteramos a seguinte representao:
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Idades de Desenvolvimento Equivalentes Competncias de Vida Diria Competncias Sociais Competncias de Leitura Maturidade Fsica Maturidade Emocional Idade Cronolgica Conceitos sobre Dinheiro, Tempo, Compreenso Linguagem Expressiva 0 5 10 15 20 25
Figura 0-2 Representao grfica das idades de desenvolvimento equivalentes para um indivduo de 18 anos com SAF e com QI = 80 (Adaptado de Malbin, 1994)
Por outro lado, quanto s deficincias secundrias identificadas pelo estudo realizado por Streissguth et al. (1996), e apoiando-nos principalmente na excelente compilao feita por Kellerman (1998), podemos agrup-las nas seguintes seis categorias: Problemas de sade mental Constitui, sem dvida, a deficincia secundria associada SAF que apresenta a maior taxa de prevalncia. Na verdade, os resultados da investigao revelam a presena deste tipo de problemas em cerca de 94% da amostra total e de 90% dos indivduos com 12 anos ou mais. Problemas de indisciplina na escola - As suspenses e expulses da escola, para alm do abandono escolar, so experincias relatadas por 43% dos indivduos em idade escolar e por mais de 60% dos indivduos com idade igual ou superior a 12 anos. Problemas com a justia e com as autoridades policiais Em 42% dos indivduos da amostra so referidos diversos envolvimentos com as autoridades policiais. Dos resultados encontrados por
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Streissguth et al. (1996), entretanto, se dividirmos a amostra em escales etrios, verificamos que 14% dos sujeitos entre os 6 e os 11 anos, 61 % dos adolescentes e 58% dos adultos (acima dos 21 anos) revelaram ter tido problemas com a Lei, pelo menos uma vez. Por outro lado, no total da amostra, 60% dos sujeitos com mais de 12 anos tiveram problemas com a polcia e com a justia, tendo sido acusados ou condenados por crimes de vria ordem. Alm disso, dizem os mesmos autores, cerca de um em cada trs clientes com 12 anos ou mais cometeram o seu primeiro crime entre os 9 e os 14 anos de idade, sendo poucos os que tiveram este primeiro contacto com o crime apenas a partir dos 20 anos. Os crimes mais comuns, entretanto, parecem ser o furto e o roubo e os resultados apontam para uma maior tendncia para a criminalidade entre os indivduos com EAF do que entre os que apresentam a SAF total, o que talvez se explique, segundo os autores da investigao, pelo facto de os indivduos mais afectados estarem mais sujeito a maiores cuidados e superviso. Priso A recluso por motivos de necessidade de tratamento dos problemas de sade mental, por problemas relacionados com o abuso de lcool e de drogas ou mesmo o encarceramento por motivos criminais, so experincias referidas em cerca de 60% dos indivduos com 12 anos ou mais velhos. Comportamento sexual imprprio Os problemas de desvio ou demonstrao de comportamentos sexuais inapropriados foram relatados por cerca de 50% dos sujeitos com 12 ou mais anos de idade, sendo que os desvios e abusos sexuais aconteciam com mais frequncias naqueles indivduos que tinham tambm sido vtimas desse tipo de abuso. Problemas de abuso de lcool e/ou de drogas Segundo Streissguth et al.(1996), cerca de 1/3 dos sujeitos com mais de 12 anos (30%) tinham abusado de drogas e/ou de lcool, no havendo, neste aspecto, diferenas significativas entre homens e mulheres.
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Entretanto, para determinar alguns nveis de independncia pessoal na vida adulta, Streissguth et al. (1996) decidiram ainda fazer um estudo especfico dos 90 indivduos com mais de 21 anos que constituam a amostra, tendo concludo que apenas 7 viviam uma vida independente e sem problemas de emprego. Isto , cerca de 82% dos indivduos adultos com SAF ou EAF, portanto, no tinham conseguido construir uma vida independente e 70% no possuam um emprego slido e fixo. Tomados no seu conjunto, portanto, os diferentes estudos e investigaes parecem sugerir que os alunos com SAF ou outros efeitos de alcoolismo fetal so frequentemente descritos como hiperactivos, distrados, impulsivos e com tempos de concentrao muito curtos, para alm de apresentarem srios problemas de processamento da informao e um baixo nvel intelectual. No entanto, dada a grande variabilidade destes factores em termos individuais, quase se poderia afirmar que a nica coisa que se sabe sobre os indivduos com SAF ou EAF que no h um igual a outro. Porm, independente da natureza desta sndrome, da sua variabilidade, do seu grau de gravidade em termos de efeitos neurolgicos e comportamentais, da presena ou ausncia de mais ou menos sinais secundrios que acabam por confundir nas situaes de diagnstico e avaliao das necessidades educativas destes alunos, h algumas caractersticas que, de acordo com a literatura especializada (Bc Ministry of Education, 1996), podem funcionar j como indicadores para a avaliao e planificao das intervenes pedaggicas. Assim, sem querermos com isto apresentar uma espcie de menu ou de receiturio (perdoe-se a linguagem da culinria), vejamos, em termos genricos, como se define o perfil de dificuldades psicopedaggicas destes indivduos. .6.1 - Funcionamento Cognitivo As capacidades intelectuais dos alunos com SAF/EAF podem variar muito de um indivduo para outro. Muitos deles podem mesmo chegar ao ensino secundrio (ou at mais alm) sem grandes necessidades de apoio extra ou de adaptaes curriculares.
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No entanto, embora os dados da investigao suportem a ideia de que o seu nvel intelectual pode ir desde um QI de 29 at um QI de 142, h algumas caractersticas (mais de tipo cognitivo) que podem tipificar este grupo de alunos. De facto, na generalidade dos casos, so alunos com um QI mdio de 80 que apresentam: Dificuldades de Aprendizagem (DA). Problemas de Ateno e Hiperactividade. Dificuldades com o processamento sequencial. Dificuldades de memria. Dificuldades em compreender relaes de causa efeito, e Muito fracas capacidades de generalizao e transferncia
das aprendizagens. Do ponto de vista cognitivo, portanto, este tipo de alunos pode apresentar dificuldades acentuadas nos seguintes domnios: Input: registar a informao proveniente dos diferentes rgos
receptores. posterior. Output: perguntar, responder, completar uma tarefa, etc. O Integrao: processar e interpretar a informao recebida. Memria: codificar e armazenar a informao para uso
output exige o domnio de algumas habilidades motoras e o uso apropriado da linguagem (que, nestes alunos, normalmente melhor na sua forma expressiva do que na receptiva, isto , o aluno pode ser um tagarela mas no ser capaz de traduzir as palavras em actos). .6.2 - Funcionamento Scio-emocional Os alunos com SAF, EAF ou DNRA podem apresentar uma grande variedade de respostas atpicas s situaes que lhes so pouco familiares ou
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frustrantes. Muitas vezes, o aumento de ansiedade perante estas situaes pode gerar neles um padro de comportamento que pode resultar em afastamento, exploses de raiva, ou outros comportamentos mais ou menos violentos que podem ser perigosos para si ou para os outros. Os alunos com SAF, quando so mais novos podem ter acessos de fria que so muito difceis de estabilizar e os adolescentes, muitas vezes, tm tendncia para a depresso ou para a impulsividade e pouca capacidade de julgar as situaes. Os adolescentes com SAF so descritos, com muita frequncia, como inocentes, imaturos e facilmente manipulveis ou usados como vtimas. Do ponto de vista scio-emocional, por outro lado, h ainda outras caractersticas que se costumam referenciar s crianas com SAF/EAF: Roubar, mentir e desafiar (provocar). Dificuldades em prever e/ou compreender as consequncias de um comportamento. Serem facilmente manipuladas e instrumentalizadas pelos outros. Dificuldades em fazer e manter as amizades. Excessivamente amistoso e afectuoso, facilmente abordado por estranhos, e/ou Perseverante ou teimoso. .6.3 - Funcionamento fisiolgico e corporal As respostas fisiolgicas bsicas podem no funcionar nos alunos com SAF ou EAF. Entre estas respostas bsicas que podem ser anormais nestes costumam apontar-se: Um limiar muito alto para a resistncia dor, o que pode resultar em graves acidentes, leses ou infeces, dado que o aluno pode no ter conscincia dos limites. O no perceber que tem fome ou, ao invs, no ter conscincia de quando est saciado, o que pode, tambm, arrastar consequncias danosas em termos nutricionais.
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A dificuldade em perceber a ocorrncia de temperaturas extremas (ou muito quente, ou muito frio). Algumas dificuldades, mais ou menos complicadas, na percepo visual/espacial e no equilbrio corporal. Entretanto, enquanto algumas destas crianas podem ser excelentes praticantes de determinados desportos que exijam uma boa coordenao da motricidade grossa, como por exemplo a natao, outras, pelo contrrio, podem apresentar atrasos significativos no seu desenvolvimento psicomotor (motricidade grossa e motricidade fina). Em alguns casos, por exemplo, este tipo de problemas pode acarretar a no aquisio de algumas competncias especficas de cuidados e higiene pessoal, como apertar os sapatos ou abotoar-se e, nos casos mais graves, pode haver mesmo falta de controlo motor no mastigar ou engolir da prpria comida. Alm disso, segundo alguns autores, as crianas com SAF ou EAF costumam ter uma maior probabilidade que os outros de serem afectadas por algumas doenas ou problemas de sade como: Dificuldades visuais. Dificuldades auditivas (de transmisso ou neurosensoriais). Problemas cardacos. Deficincias de crescimento. Algumas perturbaes neurolgicas, nomeadamente convulses, e/ou Problemas com os ossos ou com as articulaes.
-7 A educao dos alunos com SAF/EAF

Embora as preocupaes com a especificidade da educao e atendimento das necessidades educativas especiais das crianas com a Sndrome de Alcoolismo Fetal, ou outros efeitos relacionados com a exposio pr-natal ao
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lcool, seja relativamente recente, existem j alguns excelentes recursos (principalmente nos Estados Unidos e no Canad) para apoio aos professores destes alunos no sentido de uma organizao mais eficaz das suas estratgias pedaggicas (Murphy, 1991; Davis, 1994; Kleinfeld & Wescott, 1994; Bc Ministry of Education, 1996; Carr, 1998). Existe at, na Internet [http://www.acbr.com/fas/triumf.htm], um local, The Fetal Alcohol Support Network (Metropolitan Toronto and Peel), onde se apresenta o Projecto TRIUMF Teaching & Research for the Identification, Understanding & Management of Fetal Alcohol Syndrome & Effects, um interessante conceito de apoio a estas crianas baseado em algumas correntes pedaggicas especficas que vo desde o ensino experiencial at a algumas tcnicas de origem oriental (como a meditao Tai Chi), passando por diferentes estratgias teraputicas como o Neurobiofeeback ou a Integrao Sensorial. Desses guias prticos j existentes, destacamos, pela sua qualidade e facilidade de utilizao, o que foi elaborado pelo Ministrio da Educao de British Columbia, no Canad (Bc Ministry of Education, 1996), que desenha, para alm de uma viso global das dificuldades destes alunos nas diferentes reas de aprendizagem, alguma listas de estratgias de interveno de grande utilidade prtica, e a excelente obra de Kleinfeld & Wescott (1994), uma das mais referidas na literatura quando se trata de questionar as estratgias pedaggicas. No , portanto, nossa inteno nem pensamos ser este o momento nem o meio adequado para o fazer elaborar aqui qualquer tipo de guia pedaggico. Todavia, para finalizar adequadamente esta reviso da mais recente literatura sobre o assunto, no podemos deixar de apontar, ainda que de forma breve, algumas das principais ideias propostas para a organizao de contextos pedaggicos de atmosfera positiva e dos princpios a que deve obedecer a planificao das actividades de ensino-aprendizagem para alunos com este tipo de problemas. Os efeitos do lcool no feto provocam um continuum de problemas. Como dizem os autores do Projecto TRIUMF, no extremo mais ligeiro encontramos a perda de algumas funes intelectuais, alguns problemas visuais e uma maior
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tolerncia dor do que o normal. No extremo mais grave, no entanto, os dfices podem implicar perdas severas do potencial intelectual, hipersensibilidade e excessiva (ou mesmo perigosa) insensibilidade dor, problemas graves de comportamento, desordens e dfices de ateno, hiperactividade, depresso, impulsividade extrema, inexistncia ou muito fraca capacidade de julgar e avaliar as situaes (incapacidade de prever as consequncias de um comportamento), incapacidade de compreender conceitos abstractos (verdade, propriedade, valor, tempo, lei, etc), pouca ou nenhuma capacidade de reteno da informao (memria), deficincias auditivas, pouca capacidade para interpretar e avaliar as relaes interpessoais, promiscuidade sexual, comportamento social desviante, graves problemas visuais, dislexia, srias deformidades maxilo-faciais, deformidades dentais, cardiopatias, perturbaes do funcionamento do sistema imunitrio, epilepsia ou convulses, paralisia cerebral, insuficincia renal, paragens cardacas ou mesmo morte. Perante tamanha panplia de problemas, todos eles podendo implicar a necessidade de introduzir alteraes, mais ou menos profundas, nos currculos e programas educativos, qual ou quais as melhores estratgias para a interveno pedaggica com estes alunos? As tcnicas pedaggicas mais tradicionais assumem que com um mnimo de assistncia, a criana capaz de captar e compreender instrues verbais, processar a informao recebida, recordar o que aprendeu e aplicar os conhecimentos anteriormente aprendidos a novas situaes ou resoluo de problemas. Todavia, isto pode ser uma empresa impossvel para a criana com SAF, EAF ou DNRA, se no lhes for dada uma assistncia cuidada e prolongada e sem o recurso a mtodos que lhes permitam fazer a ponte entre uns conhecimentos e outros e que as ajudem a integrar a informao no sentido de melhor a poderem processar. Como diz Fernandes (1983a), a escola, sucedendo cronologicamente famlia, deve sanar as lacunas, deficincias e incapacidades do meio familiar (p. 34). Ora, esta verdade assume uma muito maior relevncia no caso dos alunos com SAF ou EAF, muitas vezes separados da famlia ou perfeitamente
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negligenciados. De alguma forma, pode mesmo dizer-se, esta uma realidade que ganha maior importncia no caso destas crianas que comearam por ser vtimas de abuso ainda dentro do ventre materno. No entanto, importa aqui considerar que os problemas de aprendizagem destes alunos so manifestaes de danos fisiolgicos e no provocaes ou faltas de respeito voluntrias aos professores, como infelizmente so por vezes interpretadas, levando-nos a enfatizar mais a necessidade de implementao de recursos adicionais tendentes activao do seu desenvolvimento psicolgico e incrementao das suas capacidades de aprendizagem em vez de nos ficarmos por um tipo de medidas pedaggicas baseadas em interpretaes morais. Os efeitos nocivos do meio intra-uterino no curto prazo, isto , no desenvolvimento sensorial e motor do feto, esto desde h muito documentados. No entanto, numa muito recente investigao, Denenberg et al. (1998) realizaram uma experincia com uma espcie de ratos com alguns problemas da estrutura cerebral idnticos aos que parecem existir no crebro das crianas com dislexia tentando verificar as influncias do meio intra-uterino no desenvolvimento cognitivo. Nessa investigao, que como dizem os seus autores, parece ser o primeiro estudo que documenta que o meio uterino pode ter amplos e benficos efeitos comportamentais a longo prazo (p. 622), algumas modificaes no meio uterino de uma parte das fmeas da amostra vieram a revelar que os ratos por elas gerados demonstravam, mais tarde, melhores resultados num conjunto de provas de aprendizagem a que foram submetidos, do que os outros ratos de um grupo de controle gerados noutros meios uterinos mas oriundos de um mesmo gentipo que os do grupo experimental. Por outro lado, tambm Janet DiPietro, psicloga investigadora da Johns Hopkins University, tem realizado vrios estudos que demonstram claramente o facto das emoes da me influenciarem os comportamentos do feto (ainda dentro do tero) e que, alm disso, o comportamento fetal permite prever o temperamento futuro da criana (Azar, 1997). Tambm Evaristo Fernandes (1983b), na sua obra Psicopedagogia e Psicanlise da Educao, diz muito a propsito que o ideal da vida intra-uterina
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seria que ela fosse um perodo da existncia humana sem tenses (p. 139). Na sua opinio, a existncia de fenmenos psquicos, afectivos e sociais, anteriores prpria existncia biolgica do ser humano, pode condicionar, em larga escala e medida, o desenvolvimento psicolgico da futura criana (p. 133) e, por isso mesmo, no h dvida de que o psiquismo da me interfere [] no desenvolvimento do feto (p. 135), no s do ponto de vista intelectual como tambm em termos afectivos e emocionais. Ora, como diz ainda Fernandes (1983b):
O equilbrio da vida afectiva fomenta, acelera e aprofunda a vida cognitiva [] A afectividade e a inteligncia funcionam como um processo de interaccionismo estruturado [existindo], na realidade, uma dialctica de equivalncia e de antagonismo, a nvel da afectividade e a nvel de inteligncia e uma outra a nvel da sua articulao, mas com dominncia tanto da afectividade sobre a inteligncia como da inteligncia sobre a afectividade []. O potencial de desenvolvimento intelectual assenta nas estruturas cognitivas e estas permanecem na interdependncia das dimenses scio-afectivas do EU (p. 132).
Entretanto, numa outra obra, o mesmo autor (Fernandes, 1983a), a propsito do insucesso e das suas causas psico-scio-pedaggicas, afirma textualmente:
No s a debilidade mental, o tipo de carcter ou a forma de inteligncia podem ser causa do insucesso escolar. O nosso sistema educativo entra, tambm, nessa engrenagem de fabricao de fracassados escolares e marginais sociais (p. 31).
Assim, sabendo-se que a SAF no curvel mas que existem algumas estratgias que, se bem usadas e enquadradas num contexto sistmico mais alargado, podem funcionar no sentido de ajudar estas crianas a compensar as suas dificuldades e a aprenderem o suficiente para funcionarem com sucesso na escola e para se prepararem para a sua vida adulta, torna-se necessrio adoptar uma pedagogia que d confiana a cada criana, que a considere capaz de fazer bem e de ter xito e que a leve a ter conscincia dos seus progressos (Fernandes, 1983a, p. 75),
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Muitas crianas com SAF tm um baixo aproveitamento escolar porque aprendem de uma maneira muito diferente da maneira com a escola lhes quer ensinar. Mas, se as crianas no so capazes de aprender da forma como ns as ensinamos, ento temos que ser ns a aprender a ensin-las da forma como elas aprendem. As crianas com SAF ou DNRA, apesar das muitas e variadas implicaes que a sua maior ou menor organicidade podem acarretar para a sua educao, no so um caso sem esperana. Na verdade, elas so crianas irrequietas (Salgueiro, 1996), que nunca esto sentadas no seu lugar, e que, tendo sido sujeitas a situaes vrias de separao (geradoras de angstia e raiva) ou mesmo de perda (geradoras de tristeza e depresso), para usar a linguagem de John Bowlby, (1993a, 1993b), deambulam pelas ruas e pelas escolas, errantes e infelizes, como que simultaneamente procura de algo que perderam mas no sabem o qu e a ver se algum (que tambm no sabem quem) as encontra por andarem perdidas. No entanto, como diz Maureen Murphy (1991), impem-se algumas alteraes radicais nas estruturas das nossas salas de aula e nas atitudes, se queremos dar a estas crianas a chance de desenvolverem e maximizarem o seu potencial singular (p.1). claro que, dados os efeitos retardados desta sndrome (que muitas vezes s muito tarde so detectveis) se impem medidas de diagnstico e interveno precoce. claro que, principalmente para estas crianas, a sua educao deveria comear no bero. Mas tambm um facto que, sendo as prprias mes, na generalidade dos casos, um poo de problemas, muitas delas acabam at por escapar ao controle dos servios mdicos e sociais e s voltam a ser lembradas quando entram na escola e fazem explodir toda uma carga de problemas. E se isto assim, se eles chegam assim escola, como construir ento o seu sucesso? De acordo com vrios autores, o elemento mais importante, neste aspecto, ser a elaborao de um programa bem estruturado. Muitos professores entendem que a estrutura de um programa, ou que um programa estruturado
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significa algo como regimentao, ou rigidez. No entanto, como diz (Murphy, 1991, p. 4), isso no necessariamente assim. Estrutura, aqui, significa simplesmente a construo de um contexto educativo que permita o enquadramento da criana tal como ela e onde ela possa aprender de forma natural. Dadas as caractersticas especficas destas crianas, o seu ambiente de aprendizagem deve possuir uma atmosfera em que a sala seja to calma e silenciosa quanto possvel e com poucas distraces. As aulas devem obedecer a uma estrutura bsica, comeando com algumas actividades sensoriais que permitam ao aluno a recepo (input) de informao que, por si s, ele no seria capaz de procurar, organizando actividades de codificao e processamento da informao e terminando com um balano das actividades realizadas e reflexo de possveis aplicaes do aprendido a diferentes contextos. Um plano estruturado ser, com o tempo e o treino, mais facilmente realizado e permitir tambm o eventual reconhecimento das alteraes rotina que possam ocorrer. Repetir, repetir, repetir uma necessidade para quem, ao aprender, tem que lidar com as suas dificuldades de memria, principalmente da memria de trabalho (curto prazo). Como se diz no Guia elaborado pelo Ministrio da Educao de British Columbia (BC Ministry of Education, 1996), numa expresso atribuda a um aluno com SAF, No os ensine depressa, ensine-os devagar. O ensino destes alunos, por outro lado, deve partir de uma viso positiva das suas potencialidades, mais do que uma constatao das suas dificuldades. De resto, como para qualquer outro tipo de interveno em necessidades educativas especiais, as dificuldades (ou descapacidades3) no nos devem impedir de ver as capacidades (Hallahan & Kauffman, 1994), dado que, tambm nestas crianas, o mais importante so as suas capacidades. Uma viso positiva das caractersticas dos alunos com SAF, EAF ou DNRA poderia, ento, de acordo com alguns conselhos apresentados pelos autores do Projecto TRIUMF e pelos Guia do Ministrio da Educao de British Columbia, traduzir-se nas seguintes ideias centrais:
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O aluno com SAF necessita de progredir lentamente, e de forma sistemtica, atravs dos diferentes materiais e contedos de aprendizagem, de forma a ultrapassar as suas dificuldades de planificao e de lentido no processamento da informao. Alguns alunos com SAF apresentam formas de inteligncia muito criativas, que no devem ser descuradas na implementao ou organizao de estratgias de ensino-aprendizagem. Os alunos com SAF necessitam, com frequncia, de ajudas visuais e/ou quinestsicas que os orientem nas suas actividades. Na generalidade dos casos, eles conseguem ter mais sucesso quando a decorao da sala de aula e a disposio dos lugares de trabalho se mantm fixos, sem grandes alteraes, sendo muito dependentes dos aspectos visuais do meio (hipersensibilidade visual e quinestsica). Os alunos com SAF, no que toca ao raciocnio e resoluo de problemas, so mais fortes no raciocnio dedutivo do que indutivo. Na verdade, estes alunos apresentam algumas dificuldades de planificao e de previso. As suas maiores capacidades dedutivas, no entanto, podem ser utilizadas no sentido de lhes permitir que tomem decises sobre o que melhor, para a soluo de um problema, entre um pequeno nmero de opes que lhe so apresentadas. Os alunos com SAF precisam de um ambiente de aprendizagem com poucos estmulos. As suas dificuldades de ateno e a sua hipersensibilidade aos estmulos faz com que qualquer coisa os obrigue a interromper a tarefa que esto a realizar, o que acaba por resultar em frequentes frustraes (quase nunca terminam uma actividade) e em comportamentos impulsivos e descontrolados (pouco controle dos impulsos). Os alunos com SAF necessitam de ajudas visuais e gestuais para poderem seguir instrues verbais. As suas dificuldades de abstraco, de conceptualizao e de descodificao do significado das palavras (linguagem receptiva), muitas vezes associadas a dificuldades de ordem
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auditiva (para alm das dificuldades intelectuais), podem tornar as actividades baseadas em instrues verbais muito difceis ou impossveis de realizar. Os alunos com SAF necessitam de ser previamente avisados e preparados para a transio de uma actividade para outra. As frequentes mudanas de actividade ou de rotina, ou at mesmo a simples mudana de uma ideia para outra no desenrolar de um raciocnio, podem ser muito difceis de seguir por estes alunos. Os alunos com SAF, dadas as suas dificuldades de ateno e de memria (processamento de informao), que lhes provocam, com frequncia, estados permanentes de frustrao, necessitam de um encorajamento constante, mesmo nas actividades e tarefas mais simples, para alm de ser importante que se lhes faculte um feedback positivo e contingente s actividades. Estes alunos apresentam, com muita frequncia, ndices muito baixos de autoconfiana e precisam de um constante incentivo e reconhecimento do seus sucessos. Os dfices de memria que os alunos com SAF apresentam, na generalidade dos casos, fazem com que seja importante um tipo de estratgias que passem pela repetio frequente e com o voltar sistemtico a assuntos j estudados ou aprendidos. Para alm dos assuntos a reter na memria, os alunos com SAF necessitam de aprender as estratgias mais adequadas para essa reteno (e posterior recuperao), o que se pode conseguir pela repetio constante e pelo treino. As actividades pedaggicas a desenvolver pelos alunos com SAF devem apresentar um alto ndice de previsibilidade. As dificuldades destes alunos no processamento sucessivo da informao (na sequencializao das actividades), torna-os muito dependentes da rotina que, tanto quanto possvel, deve permitir uma melhor previso daquilo que vai acontecendo.
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Os alunos com SAF necessitam de ajudas visuais ou quinestsicas para poderem comunicar os seus sentimentos e emoes. As suas dificuldades de linguagem e de abstraco impedem-nos, muitas vezes, de traduzir em palavras aquilo que sentem, isto , as suas frustraes ou desiluses, quando as coisas no correm como deviam (o que eles no compreendem). A ttulo de concluso, poderamos ento resumir assim as caractersticas positivas ou negativas, quer do professor quer do meio ambiente educativo, que ajudam ou dificultam a aprendizagem estes alunos:
Quadro 0-2 - Caractersticas dos contextos de aprendizagem dos alunos com SAF Caractersticas Positivas Expressivo; Explcito Do Professor Carinhoso (Pronto a ajudar) Entusiasta. Interessado nos alunos Activamente envolvido Paciente. No se importa de repetir as vezes necessrias. Ordenada. As reas de trabalho esto claramente definidas atravs da disposio dos mveis e dos materiais ou de decoraes fixas nas paredes. Existem ajudas visuais para ilustrar as regras de funcionamento da sala (regras de trabalho ou regras de comportamento) ou o modo de utilizao adequado de materiais e equipamentos. Uso de smbolos ou sinais grficos e de diferentes modalidades de apresentao da informao. Disposio do espao de trabalho de maneira a evitar o aglomerado de muitas Negativas Reservado. Subtil. Preocupado (talvez com o programa ?!). Distante. Passivo. Impaciente e ansioso por andar para a frente (para terminar o programa). Casual. As reas de trabalho e os materiais so dispostas ao acaso ou conforme as convenincias (por exemplo, colocar as coisas maiores num lado e as mais pequenas noutro, em vez de organizar os materiais por funo) A decorao no tem muito a ver com o programa curricular nem com as regras da classe. Uso de um mtodo nico de ensino (por ex., ensino meramente verbal). Espao apertado e desordenado, em que as pessoas se atropelam umas s outras.
Da Sala de Aulas
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Quadro 0-2 - Caractersticas dos contextos de aprendizagem dos alunos com SAF Caractersticas Positivas pessoas, os apertos e os empurres. Estruturada. Consistente. Orientada por rotinas. Negativas Inconsistncia. Frequentes interrupes da rotina. Imprevisibilidade das situaes ou de acontecimentos especiais.
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Captulo - 2 Apresentao e anlise dos dados.
Como vimos j, para a nossa investigao emprica realizmos dois estudos. No primeiro, tentmos caracterizar os alunos que, sendo filhos de mulheres que comprovadamente consumiram grandes quantidades de lcool durante as respectivas gestaes, frequentam as escolas regulares do concelho de Ovar e esto inseridos em programas de ensino especial, comparando-os com um grupo de alunos com atraso mental que frequentam a Cercivar (instituio de ensino especial que apoia fundamentalmente crianas e jovens com deficincias intelectuais), quer em termos de QI (medido atravs do teste de inteligncia TONI2), quer em termos de Aptides para a Aprendizagem escolar (medidas atravs da BAPAE). No segundo, depois de verificados os nveis de desenvolvimento intelectual (QI) e de aptides para a aprendizagem dos sujeitos envolvidos no primeiro estudo, seleccionmos 15 alunos dos que apresentavam uma histria de exposio fetal ao lcool, usando como critrios principais o QI (optmos pelos que apresentavam um QI mais prximo dos critrios de diagnstico indicados para o atraso mental: QI 70), o cumprimento dos critrios de diagnstico de SAF (sndrome de alcoolismo fetal) e o estarem, tanto quanto possvel, inseridos
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num mesmo tipo de programa educativo (o mesmo grau de ensino e/ou a mesma escola ou turma). Aps esta seleco, escolhemos tambm 15 alunos dos da Cercivar que, tanto quanto possvel, apresentassem um nvel de desenvolvimento intelectual equivalente ao do primeiro grupo seleccionado. Nesta escolha, apesar de tentarmos controlar as variveis idade e sexo dos sujeitos, o critrio principal para a sua seleco foi a semelhana do QI relativamente aos alunos com SAF.4
-1 Primeiro Estudo: Comparao do nvel intelectual e das aptides para a aprendizagem de um grupo de alunos com Atraso Mental e de alunos com a Sndrome de Alcoolismo Fetal ou outros efeitos relacionados com o lcool.
.1.1 - Recolha e caracterizao da amostra Como verificmos na reviso da literatura acerca do atraso mental e da sndrome de alcoolismo fetal, sendo esta uma das principais causas daquele, importante considerar, com rigor, os critrios de diagnstico de uma ou outra das situaes. Assim, partindo da escolha dos alunos com uma histria de exposio fetal ao lcool, decidimos fazer um estudo prospectivo, como recomendam Abel & Sokol (1986), Abel (1995), Stratton et al. (1996) e Streissguth et al. (1993). Contactados os servios do Centro de Sade de Ovar, na pessoa do seu Director, o Dr. Bastos Pinto, que, por coincidncia, tambm o responsvel pela consulta
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Os critrios de seleco da amostra para a nossa investigao foram escolhidos em
funo do nosso objectivo inicial (que tivemos de alterar) de realizar um estudo experimental de pr-teste treino ps-teste. Estes critrios, parecendo-nos adequados para um desenho experimental como o que pretendamos, no nos permitem, no entanto, generalizar as concluses que possamos retirar dum estudo correlacional como o que acabmos por efectuar. Por isso, todas as concluses do nosso estudo, ainda que possam fornecer indicaes para estudos posteriores, tero de ser encaradas com o mximo de reservas relativamente sua generalizao.
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de Alcoologia de Ovar e um dos responsveis do Distrito de Aveiro por esta rea da sade, procurmos saber qual o universo das mulheres com histria de alcoolismo existentes no concelho de Ovar. De seguida, com a ajuda dos tcnicos responsveis pela Sade Escolar (duas mdicas e uma enfermeira) procurmos nos ficheiros das cerca de 400 mulheres que nos ltimos anos frequentaram ou frequentam a consulta de Alcoologia, os nomes dos filhos que, comprovadamente, foram gerados durante a sua dependncia do lcool. Dessa consulta aos ficheiros retirmos cerca de 80 nomes de crianas e jovens que, tendo uma idade entre 6 e 16 anos, pudessem estar a frequentar as escolas oficiais do concelho de Ovar, em qualquer grau de ensino, e, tanto quanto possvel, vivessem ainda com a famlia. Evitmos deliberadamente os casos de crianas ou jovens que tenham sido adoptados dado que, sendo poucos, iriam incluir uma diferena desnecessria (do nosso ponto de vista) na comparao das condies sociais dos indivduos da amostra. Por outro lado, e consultados os Mdicos de Famlia de todas essas crianas, evitmos, tambm deliberadamente, os sujeitos com qualquer outra deficincia neurolgica, fsica, sensorial ou mental no atribuvel aos efeitos da exposio fetal ao lcool. O passo seguinte foi verificar se essas crianas5 estavam ou no inseridas em programas de Ensino Especial (tanto quanto possvel com a caracterizao formal de crianas com atraso mental ou crianas com deficincia mental) e convocar 40 delas (seleccionadas de diferentes escolas do 1, 2 e 3 Ciclos do Ensino Bsico) para a consulta da Equipa Multidisciplinar do Concelho de Ovar, equipa cuja coordenao estava nossa responsabilidade e que era composta, para alm dos tcnicos de Sade Escolar, por mais dois psiclogos, uma tcnica de Servio Social, uma professora e uma educadora especializadas em Ensino Especial. Das escolas do 2 e 3 Ciclos do E.B. apenas foram seleccionadas crianas que frequentassem currculos alternativos. A acompanhar as crianas consulta vinham, normalmente o respectivo professor ou Director de Turma e a me ou algum familiar prximo.
Por uma questo de facilidade de expresso usaremos o termo crianas no sentido de
abarcar tambm os adolescentes e jovens at aos 16 anos.
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Estas consultas decorreram entre Outubro e Novembro de 1997, no Centro de Sade de Ovar, tendo comparecido 35 das 40 crianas convocadas para os diferentes dias (normalmente s Quartas e Quintas Feiras, da parte da manh). Entretanto, com a colaborao dos psiclogos da Cercivar, foram seleccionados e avaliados, na prpria instituio, 20 alunos com o diagnstico de atraso mental que iriam servir de grupo de comparao ao nosso grupo inicial. Destes procedimentos concertados resultou ento a nossa amostra que, em termos gerais, se caracteriza da forma que se segue.6 Relativamente idade, os 55 efectivos da amostra distribuem-se entre os 6 e os 16 anos (M=10,44; DP= 3,14), com 22% a constiturem a faixa dos 5-7 anos, 33% a dos 8-10 anos, 22% a dos 11-13 anos e 24% a dos 14-17 anos. H que notar, entretanto, que os alunos da Cercivar (M=12;15; DP= 3,23), embora tenham idades compreendidas entre os 7 e os 16 anos, se distribuem mais pelos escales etrios superiores (65% deles tm 11 anos ou mais) e os alunos das escolas regulares (M=9,46; DP=2,66), com idades compreendidas entre os 6 e os 15 anos, se distribuem pelos escales etrios inferiores (66% deles com idade igual ou inferior a 10 anos) devendo-se essa discrepncia s caractersticas globais da populao que frequenta a Cercivar que, de uma forma geral, j um pouco envelhecida, dificultando-nos a seleco de alunos mais novos.
Quadro 10-3- Idade, Sexo e Nvel de Ensino (Amostra do 1 Estudo) Nvel de Ensino Idade Sexo 1 Ciclo H M 2/3Ciclo (c. a.) H M Cercivar
6
05-07 anos 6 5 0 0 1
08-10 anos 9 3 0 0 3
11-13 anos 1 6 1 0 4
14-17 anos 1 0 1 2 4
Total
17 14 2 2 12
Para o tratamento estatstico dos dados e elaborao dos quadros e grficos
apresentados, foram usado o programas de computador StatView 5.0, do SAS Institute, Inc., e Excell 98, da Microsoft Corporation, nas suas mais recentes verses para Macintosh (Apple Computer, Inc.)
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M Total
c. a. = currculo alternativo
0 12
3 18
0 12
5 13
8 55
Como se verifica tambm, dos alunos que frequentam as escolas regulares (embora em programas de ensino especial), 88,5% so alunos do 1 Ciclo do E. B. e apenas 11,5% do 2 e 3 Ciclos. No entanto, considerando a totalidade da amostra os alunos do 1 ciclo constituem 56%, contra 36,4% de alunos da Cercivar e 7,6% do 2 e 3 Ciclos. Os alunos do 2 e 3 ciclos, que frequentam currculos alternativos, foram includos na amostra para equilibrar um pouco mais, em termos de categorias de diagnstico, a faixa etria dos 11-16 anos. Quanto ao sexo, a amostra divide-se em 56% de rapazes e 44% de raparigas, o que est de acordo com o facto de normalmente se encontrar uma
70 60 50 40 30 20 10 0 AM SAF SAFP Total H M
Grfico 10-1 Distribuio da amostra por sexo (percentagem) e categorias de diagnstico (1 Estudo)
preponderncia de indivduos do sexo masculino nas populaes especiais (alunos com deficincias ou necessidades educativas especiais). Esta situao verifica-se tambm em cada um dos dois grupos de alunos, estando o sexo masculino representado por 60% dos alunos da Cercivar e 54% dos alunos das escolas regulares. Relativamente s categorias de diagnstico, a amostra foi dividida em trs grupos: alunos com Atraso Mental (AM), alunos com Sndrome de Alcoolismo Fetal (SAF) e Alunos com Sndrome de Alcoolismo Fetal Parcial (SAFP). Os
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alunos com AM foram todos seleccionados na Cercivar, sendo os respectivos diagnsticos da responsabilidade dos servios de psicologia da instituio, de acordo com as normas vigentes no sector do ensino especial do nosso pas. No entanto, no que toca categorizao dos restantes alunos da amostra, todos eles com a particularidade de terem estado comprovadamente expostos ao lcool durante o seu perodo de desenvolvimento intra-uterino, seguimos os critrios de diagnstico propostos por Stratton et al. (1996), dada a ausncia de critrios nacionais claramente definidos. Assim, depois de uma consulta, atravs dos servios de sade (Mdicos de Famlia) s fichas clnicas de sade infantil de cada um deles (para alm de uma anlise das anamneses disponveis relativas a alguns desses alunos, dado que em grande parte dos casos a ausncia de registos e a pouca consistncia das declaraes dos familiares nos impediram de fazer o mesmo em todos eles) procedemos elaborao de uma listagem de todos os sujeitos com a indicao da presena (S), ausncia (N) ou desconhecimento (D) de cada um dos critrios propostos por Stratton et al. (1996), da qual resultaria, em seguida, a respectiva categorizao de cada caso (Ver Anexo 1). Como se pode verificar pelo Quadro 10-4, os alunos com AM correspondem a 36,36% da amostra total estando os restantes alunos divididos em duas categorias (SAF e SAFP) mas com os sujeitos includos na categoria SAF, que, de acordo com a literatura consultada, apresentaro hipoteticamente mais problemas em termos de inteligncia e capacidades de aprendizagem, a ocuparem uma percentagem praticamente igual (40%) aos alunos com Atraso Mental.
Quadro 10-4 Distribuio da amostra por Categorias de Diagnstico (1 Estudo) Grupo AM SAF SAFP Total Total - % 20 22 13 36,36 40,00 23,64 05-07 anos -% 08-10 anos -% 11-13 anos -% 14-17 anos -% 1 6 5 8,33 50,00 41,67 6 6 6 33,33 33,33 33,33 4 6 2 33,33 50,00 16,67 9 4 0 69,23 30,77 0
55 100,00
12 100,00
18 100,00
12 100,00
13 100,00
AM Atraso Mental; SAF Sndrome de Alcoolismo Fetal; SAFP Sndrome de Alcoolismo Fetal Parcial
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Por outro lado, sabendo-se que as idades dos sujeitos da amostra apresentam uma Mediana = 10 (com Mediana = 12,5 para os alunos da Cercivar e Mediana = 9 para os alunos das Escolas regulares), curioso verificar que o
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 05-07anos 08-10 anos 11-13 anos 14-17 anos AM SAF SAFP
Grfico 10-2 Distribuio da amostra por idades (nmero de casos) e categorias de diagnstico
escalo etrio dos 8-10 anos apresenta uma percentagem rigorosamente igual para cada uma das trs categorias de diagnstico (33.3%). Alm disso, no que se refere aos alunos com SAF, pode tambm verificarse uma distribuio de igual nmero de casos (6) pelos trs primeiros escales etrios, no havendo qualquer caso de SAFP no escalo etrio dos 14-17 anos, maioritariamente constitudo por alunos com AM. Estes dados parecem assim estar em consonncia com o que dizem Stratton et al. (1996) e Streissguth et al. (1997), quando afirmam que os indivduos com menos marcas da influncia do lcool no seu perodo de desenvolvimento intra-uterino acabam por abandonar a escola mais cedo do que os que apresentam manifestaes mais severas desses efeitos que, obviamente, so mais protegidos ou acompanhados pelos servios de sade e de educao especial. Por outro lado ainda, como se pode verificar no Anexo 2, alguns dos sujeitos com AM revelam alguns traos fisionmicos semelhantes aos indicados nos critrios de Stratton et al.(1996) para o diagnstico dos efeitos do lcool no
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perodo fetal (no confirmados), o que faz com que tenhamos de encarar com precauo a possvel ausncia de diferenas entre o grupo dos alunos com AM e o grupos dos alunos com SAF7 .1.2 - As diferenas na inteligncia e nas aptides para a aprendizagem entre alunos com Atraso Mental e alunos com a Sndrome de Alcoolismo Fetal. De acordo com o que encontrmos na reviso da literatura, desenvolvida nos captulos anteriores, para este estudo inicial, embora tratando-se mais de um estudo para ver como do que para ver o que acontece (o que pretendamos, de facto, era encontrar os alunos com histria de alcoolismo com mais dificuldades de inteligncia e de comportamento adaptativo para os compararmos com outros alunos com atraso mental), partimos de algumas hipteses prvias. .1.2.1 - Hipteses prvias Assim, partida, prevamos que: 1. Os alunos com SAF no apresentam diferenas significativas, em termos de inteligncia geral (medida atravs de um teste de QI sem a influncia da linguagem) relativamente aos alunos com AM. Isto , sendo a SAF uma causa lder do atraso mental (Abel, 1985, 1990; Abel & Sokol, 1986; Conley et al., 1994; Little et al., 1995; Stratton et al., 1996 e Streissguth et al., 1985, 1991, 1993, 1996), o rendimento intelectual geral dos alunos com SAF no deve ser muito diferente dos alunos com AM sem causas orgnicas conhecidas. 2. Considerando os vrios dados decorrentes das investigaes de Streissguth e colegas (1985, 1991, 1993, 1996),1997) algumas delas confirmadas por Nanson (1990), so de esperar diferenas significativas
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Achamos mesmo que, em futuros estudos e com amostras mais alargadas, esta varivel
ter de ser controlada, embora nos parea, partida, que essa ser uma difcil tarefa dadas no s as caractersticas socioculturais do nosso pas (com tendncia para o consumo excessivo de lcool, principalmente nas classes sociais mais pobres ou mais iletradas) como a origem social da maior parte dos casos de Atraso Mental (normalmente das classes mais desfavorecidas).
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em termos de QI entre os alunos com SAFP e os alunos com SAF ou AM, embora as perturbaes no processamento cognitivo sucessivo e na ateno desses alunos no lhes permitam um melhor rendimento nas aptides para a aprendizagem. Ou seja, de prever que os alunos com SAFP apresentem um QI mais elevado do que o dos alunos com SAF ou com AM, mas no sejam melhores em termos de aptides para a aprendizagem, podendo mesmo ser inferiores em algumas reas onde estejam envolvidas a ateno e o processamento sucessivo. 3. Como toda a literatura parece confirmar, de esperar que o nvel intelectual (medido atravs do QI) dos alunos com SAF, tal como o dos alunos com AM, sofra um declnio com a idade, sendo menor nos alunos mais velhos do que nos alunos mais novos. 4. Segundo um estudo de Qazi & Masakawa (1976) e referida em Nanson (1990), os indivduos do sexo masculino sofrem mais anomalias com a exposio fetal ao lcool do que os indivduos do sexo feminino. Na verdade, embora no tenhamos encontrado muitas referncias a esta ideia na literatura consultada, observmos ligeiras insinuaes, no sentido da sua confirmao, em algumas partes do guia elaborado pelo Bc Ministry of Education, Skills and Training (1996) bem como em algumas pginas da Internet em que os problemas de comportamento e hiperactividade destes sujeitos, nomeadamente na sua relao com a delinquncia juvenil, so mais referenciados para os indivduos do sexo masculino. Por outro lado, a nossa experincia do contacto com esta populao parece tambm, pelo menos de uma forma emprica, revelar essa realidade. Assim, apesar de, como parecem indicar as diferentes taxas de prevalncia internacionais, haver uma percentagem mais ou menos igual de homens e de mulheres com SAF ou outros problemas relacionados com o lcool, de prever que os rapazes da amostra dos alunos com uma histria de exposio fetal ao lcool apresentem um menor QI do que as raparigas.
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Para verificarmos todas estas hipteses procedemos ao tratamento estatstico dos dados (apresentados globalmente no Anexo 2), cujos resultados passaremos a apresentar. .1.2.2 - Dados Gerais
() A O QI e o nvel intelectual O Quadro 10-5 (p. 55) mostra os valores das mdias (M), desvios-padro (DP), valor mnimo e valor mximo da varivel QI (quociente de inteligncia) calculados a partir da converso das pontuaes directas obtidas pelos diferentes sujeitos da amostra (N=55) no teste de Inteligncia No-Verbal, TONI-2. Entretanto, como era de esperar (de acordo com a literatura consultada), sendo muito grande a variabilidade do QI entre os alunos com uma histria de exposio fetal ao lcool, podendo os extremos interferir no clculo da Mdia, o mesmo quadro apresenta tambm a Mediana, como medida central comparativa dos diferentes grupos. Pela anlise dos resultados, podemos pois observar que, em termos globais, os valores de QI (tanto no caso dos alunos com AM como nos outros) so valores superiores aos valores normalmente obtidos com alunos deste tipo por outros testes de inteligncia que avaliam tambm a sua dimenso verbal, situao que igualmente verificada noutros estudos (Nanson, 1990) e que talvez possa ser explicada pela grande quantidade de exerccios escolares idnticos aos exigidos pelo TONI-2 a que estes alunos so normalmente sujeitos. Por outro lado, no podemos tambm ignorar que o clculo do QI destes alunos foi efectuado com base nas normas espanholas do TONI-2 que, como se diz no seu Manual, s apresentam valores ligeiramente mais elevados na amostra de aferio espanhola do que os valores originais encontrados nos Estados Unidos. Verifica-se porm, como se tinha previsto, que enquanto os alunos com SAFP apresentam um nvel intelectual (M = 95,04; DP = 9,69) dentro da normalidade que, de acordo com os critrios de interpretao qualitativa e descritiva do TONI-2 (Brown et al., 1992, p. 23) se situa entre os valores de 90 e
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110 (QI Mdio), mas com uma amplitude de resultados que vo de um QI=82 a QI =118 (do Mdio Baixo ao Mdio Alto), os alunos com AM apresentam resultados significativamente inferiores (M =77,30; DP = 7,78), que se situam na categoria Baixo do TONI-2 (apesar de entre eles, como se pode verificar no Anexo 2, haver trs casos com QI Mdio Baixo e um que apresenta mesmo um QI Mdio) e os alunos com SAF se situam em geral no limite inferior do nvel Mdio Baixo (QI de 80 a 89), com um resultado de M= 79,73 e DP= 6,17.
Quadro 10-5 Valores de QI Quociente de Inteligncia (TONI-2) Mdia QI, Total QI, AM QI, SAF QI, SAFP 82,47 77,30 79,73 95,08 Desvio Padro 10,40 7,78 6,17 9,69 N 55 20 22 13 Mnimo 63 63 67 82 Mximo 118 97 89 118 Mediana 82,00 76,50 81,00 96,00
N = Nmero de sujeitos
Se considerarmos as mdias das idades de cada um dos grupos, podemos mesmo dizer que, de acordo com as tabelas especficas do TONI-2 (Brown et al., 1992, p. 42), os alunos com AM se situam em mdia no percentil 7, os alunos com SAF no percentil 11 e os alunos com SAFP no percentil 40 da distribuio normal dos QI (ver Anexo 2).
Quadro 10-6 As alteraes do QI com a Idade Mdia QI, Mais Novos QI, Mais Velhos QI, Total 84,90 79,56 82,47 DP 11,95 7,40 10,40 N 30 25 55 Mnimo 67 63 63 Mximo 118 97 118 Mediana 82 80 82
N = Nmero de Sujeitos; DP = Desvio-Padro.
Entretanto, como se pode tambm verificar no Quadro 10-6, se considerarmos os 10 anos (idade que corresponde Mediana da amostra) como limite de separao entre o que poderamos chamar alunos mais velhos e alunos mais novos, seguindo uma metodologia idntica usada no estudo de Nanson (1990) para verificar a hiptese do declnio do QI ao longo dos anos, observamos que tambm aqui parece comprovar-se um certo declnio do Quociente Intelectual destes alunos, quando consideramos a amostra total. Estes
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valores, no entanto, podem induzir-nos em erro, dada a grande disperso da distribuio das idades relativamente aos alunos com AM (Grfico 10-2, p.51), e o facto de, no nosso estudo, na verdade, estarmos a trabalhar com duas amostras que poderemos considerar independentes e com diferentes dimenses (AM: n=20; Alcoolismo fetal: n=35).
Quadro 10-7 Declnio do QI nos alunos com histria de exposio fetal ao lcool (SAF e SAFP) Mdia QI, Total QI, Mais Novos QI, Mais Velhos 85,43 87,35 81,75 DP 10,64 12,13 5,77 N 35 23 12 Mnimo 67 67 73 Mximo Mediana 118 118 93 83 85 82
Todavia, se eliminarmos do estudo os alunos com AM e fizermos uma anlise apenas aos dados dos alunos que compem a amostra retirada das escolas regulares (Quadro 10-7), os alunos com uma histria declarada de exposio fetal ao lcool (SAF e SAFP; N=35), parecem confirmar-se as constataes de Streissguth et al. (1985, 1996) e de Nanson (1990), de que os efeitos do alcoolismo fetal em termos de QI se manifestam de uma forma progressiva em funo da idade da criana, sendo mais notados quando surgem as necessidades de abstraco mental e generalizao ou transferncia das aprendizagens. Esta constatao, que aparentemente confirmaria a nossa hiptese n. 3, parece tambm reforar a ideia de Stratton et al. (1996), de que a categoria de diagnstico SAFP (sndrome de alcoolismo fetal parcial) , de alguma forma, uma categoria transitria, isto , aplicvel enquanto no forem confirmados todos os efeitos do alcoolismo fetal, alguns dos quais s so detectveis quando a criana mais velha.
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Declnio do QI com a idade
88 86 84 QI 82 80 78 76 74 QI, Mais Novos QI, Mais Velhos Alcoolismo Fetal Amostra Total
Grfico 10-3 Comparao do declnio verificado no QI com o avanar da idade na amostra total e na amostra dos alunos com histria de exposio fetal ao lcool
Usando ainda este tratamento especfico dos dados relativos amostra dos alunos com uma histria de exposio fetal ao lcool, tentamos verificar a hiptese, levantada por Qazi & Masakawa (1976) e referida em Nanson (1990), de que os indivduos do sexo masculino sofrem mais anomalias com essa exposio do que os indivduos do sexo feminino, tendo encontrado os resultados constantes do Quadro 10-8, apenas relativos ao QI e que, como se pode verificar, parecem confirmar tambm essa ideia e parte da nossa hiptese n. 4. Entretanto, para testarmos a validade estatstica dos dados encontrados e acima expostos, decidimos efectuar vrios testes com o recurso ao programa StatView 5.0 (SAS Institute, verso para Macintosh, 1998).
Quadro 10-8 O QI, de acordo com o sexo, dos alunos com uma histria de exposio fetal ao lcool. Mdia QI, Total QI, H QI, M 85,43 84,47 86,56 DP 10,64 12,11 8,85 N 35 19 16 Mnimo 67 67 72 Mximo Mediana 118 118 100 83 82 84
H Homens; M Mulheres; DP Desvio-padro; N Nmero de casos
Assim, para a anlise das diferenas de QI entre os diferentes grupos da amostra, procedemos a uma ANOVA ONE-WAY usando o grupo de diagnstico (AM, SAF e SAFP) como factor de classificao. Os resultados obtidos, entretanto (F [2, 52] = 23,37, p<0,0001), foram submetidos ao teste post-hoc de Scheff, do
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qual resultou o seguinte quadro (igualmente confirmado pelo mais exigente teste de Bonferroni/Dunn, que apenas admitia a significncia, para estes dados, se p<0,0033):
Scheffe for QI Effect: Diag Significance Level: 1 % Mean Diff. AM, SAF AM, SAFP SAF, SAFP -2,43 -17,78 -15,35 Crit. Diff 7,54 8,70 8,54 P-Value 0,5967 <0,0001 <0,0001 S S
Como se pode verificar, apesar de a nossa amostra ser pequena e de a ANOVA pressupor um conjunto de condies que, no nosso caso, no puderam ser completamente garantidas, e de, como dizem Vieira e Hoffmann (1989, p. 49) o teste de hiptese no provar a hiptese mas apenas indicar se esta confirmada pelos dados disponveis, os dados desta anlise no s parecem confirmar a inexistncia de qualquer diferena de QI entre os alunos com AM dos alunos com SAF como evidenciam uma clara diferena, com valores de significncia muito altos, dos alunos com SAFP relativamente aos outros dois grupos. O mesmo no se pode dizer, no entanto, em relao s outras aparentes constataes, nomeadamente a questo do declnio do QI com a idade e dos diferentes efeitos da exposio fetal ao lcool em ambos os sexos. Na verdade, dadas a pequena dimenso da nossa amostra e o consequente nmero reduzido dos efectivos de cada um dos grupos de classificao, apesar de se verificar, na totalidade da amostra (N=55), uma correlao negativa e significativa (p<0,05) entre a idade e o QI (r = - 0,31), nenhuma das correlaes encontradas no tratamento separado dos dois grupos [r = - 0,12 para os alunos com AM (n = 20) e r = - 0,22 para os alunos com histria de exposio fetal ao lcool (n = 35)] nos permite acreditar na sua significncia estatstica. Alm disso, testada a diferena (t de Student para amostras independentes) entre as mdias (Dif. M = 5,598) dos alunos mais novos (n = 23) e dos alunos mais velhos (n = 12) da amostra relativa aos alunos com histria de exposio fetal ao lcool (excludos, portanto,
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os alunos com AM da Cercivar), tambm o valor de t (33) =1,504 no nos autoriza a acreditar na sua significncia estatstica. Por outro lado, no que se refere s diferenas de QI entre os dois sexos da amostra dos alunos com histria de exposio fetal ao lcool, tambm a diferena de 2,089 entre as mdias dos indivduos (n = 19) do sexo masculino (H) e os indivduos (n = 16) do sexo feminino (M), analisadas atravs do teste t de Student para amostras independentes se revela sem significncia estatstica (t [33]= -0,573).
() B Aptides para a aprendizagem escolar O Quadro 10-9 apresenta os resultados das mdias, desvios-padro (DP), valor mnimo, valor mximo e mediana obtidos pelos efectivos da amostra (N = 55). Entretanto, para ser poder ter uma ideia melhor dos resultados obtidos, apresentam-se tambm, no mesmo quadro, as pontuaes mximas possveis em cada um dos subtestes da BAPAE e as mdias e desvios-padro obtidos pela amostra de normalizao da adaptao portuguesa (8 anos e superior). Alm disso, relativamente ao nosso estudo, se separarmos os resultados pelos diferentes grupos de diagnstico, obtemos diferentes valores, que so apresentados no Quadro 10-10 (p. 60).
Quadro 10-9 Estatstica Descritiva dos resultados obtidos na BAPAE (1. Estudo) e comparao com as normas da adaptao portuguesa (8 anos e superior)
Resultados da amostra do 1. Estudo Mdia CV RE CF OE CQ APAE Tot 12,53 5,42 12,00 16,04 9,98 55,96 DP 3,34 2,88 5,20 4,83 4,45 17,25 N 55 55 55 55 55 55 Mnimo Mximo Mediana 3 0 0 0 0 8 18 10 20 20 18 77 13 5 13 18 10 60 Tabelas da BAPAE M 15,30 7,11 15,56 17,58 14,78 70,05 DP 2,71 2,49 4,08 3,76 3,61 12,58
Pt Mxima
20 10 20 20 20 90
CV Compreenso Verbal; RE Relaes Espaciais; CF Constncia da Forma; OE Orientao Espacial; CQ Conceitos Quantitativos; APAE Aptido para a aprendizagem escolar (Total da BAPAE).
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Assim, numa primeira anlise global, como pode verificar-se, sabendo-se que a mdia de idades dos sujeitos da amostra se situa entre os 10 e os 11 anos e considerando as tabelas especficas da aferio da BAPAE para a realidade portuguesa, constata-se que estes alunos, em termos de aptido para a aprendizagem escolar, se situam bastante abaixo das mdias esperadas para o escalo etrio dos 8 anos e superior (Cruz, 1996, p. 27). Na verdade, como se pode tambm verificar na listagem de dados gerais do Anexo 2, a maior parte dos alunos da nossa amostra (quer na globalidade, quer nos diferentes grupos de diagnstico) encontra-se prximo do percentil 25 ou abaixo, no que se refere s pontuaes obtidas nesta bateria. Ora, tendo em conta que a mdia das idades de todos os grupos, ainda que diferentes, se situam acima dos 8 anos (M=12,15, M=10,27 e M=8,08 para os alunos com AM, SAF e SAFP, respectivamente) e consultando a tabela especfica do Manual da BAPAE (Cruz, 1996, p. 27), verificamos que todos os grupos, relativamente escala Total, se situam entre o percentil 10 e o percentil 15.
Quadro 10-10 Resultados obtidos na BAPAE pelos diferentes grupos de diagnstico
Provas Grupo Mdia 13,00 12,68 11,54 5,20 5,32 5,92 10,85 12,50 12,92 14,45 16,86 17,08 10,10 9,77 10,15 53,60 DP 3,28 3,34 3,48 3,12 2,95 2,53 5,88 4,88 4,66 5,83 4,64 2,66 4,63 4,14 5,01 18,96 N 20,00 22,00 13,00 20,00 22,00 13,00 20,00 22,00 13,00 20,00 22,00 13,00 20,00 22,00 13,00 20,00 Mnimo 6,00 3,00 6,00 0,00 0,00 2,00 0,00 1,00 6,00 0,00 5,00 14,00 0,00 1,00 1,00 8,00 Mximo 17,00 18,00 15,00 9,00 10,00 10,00 19,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 16,00 18,00 16,00 71,00 Mediana 13,50 12,50 13,00 6,00 5,50 5,00 11,00 14,00 13,00 16,00 18,50 18,00 12,00 10,00 10,00 60,00
Compreenso AM Verbal SAF SAFP Relaes Espaciais AM SAF SAFP Constncia da AM Forma SAF SAFP Orientao Espacial AM SAF SAFP Conceitos AM Quantitativos SAF SAFP BAPAE Total AM
60
SAF SAFP
57,14 57,62
16,27 17,09
22,00 13,00
19,00 29,00
77,00 77,00
60,50 61,00
No entanto, enquanto os alunos com AM se situam entre o percentil 10 para a escala Total e o percentil 20 para as provas de Compreenso Verbal e Relaes Espaciais, no ultrapassando o percentil 15 nas provas de Conceitos Quantitativos, Constncia da Forma e Orientao Espacial, e os alunos com SAF atingem o percentil 25 nas provas de CF e OE, ficando-se pelo percentil 15 nas provas de CV e CQ e pelo percentil 20 na prova de RE, os alunos com SAFP apresentam valores que os colocam no percentil 15 para a prova de CV e CQ, no percentil 25 para as provas CF e OE e no percentil 30 para a prova RE. Para verificarmos se as diferenas, embora aparentemente pequenas, entre as mdias dos trs grupos apresentam alguma significncia estatstica, procedemos tambm a um ANOVA ONE-WAY, tomando como factor de classificao o grupo de diagnstico (AM, SAF e SAFP). No entanto, os resultados que obtivemos, entre F (2, 52) = 0,04 para a prova de CQ e F (2,52) = 1,75 para a prova de OE, no apresentam qualquer significncia e no nos permitem concluir, ao contrrio do que prevamos, que haja diferenas significativas entre os diferentes grupos da amostra relativamente s suas aptides para a aprendizagem. Porm, tendo em conta a diferena nos critrios de pontuao dos subtestes da BAPAE e a consequente dificuldade em comparar as respectivas notas brutas (dada a diferena de amplitude, por exemplo, entre as pontuaes do subteste RE, cujas notas podem ir de 0 a 10 pontos, e da pontuao total da BAPAE, que pode ir at aos 90 pontos), decidimos proceder transformao dessas pontuaes em notas estandardizadas (Notas Z), a partir dos parmetros da amostra usada na adaptao portuguesa da bateria (Cruz, 1996, pp. 23 -27), uma vez que as notas estandardizadas, tendo as mesmas propriedades que as notas reduzidas e evitando, ao mesmo tempo, os nmeros negativos que estas poderiam apresentar, permitem comparar dados de natureza diferente (DHainaut, 1990, pp. 146-147).
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Alm disso, admitindo-se a distribuio normal destes valores na amostra, as Notas Z so equivalente s Notas T (notas normalizadas) que, como diz DHainaut (1990), nos permitem uma melhor comparao com outros resultados,
60 40 20 0 Tot AM SAF SAFP
CV 41,8 42,13 42,4 40,25
RE 43,87 42,45 43,65 46,42
CF 42,97 39,02 44,46 46,51
OE 47,41 42,51 49,68 51,11
CQ 39,15 37,77 38,96 41,58
Tot 41,01 37,69 42,23 44,06
Grfico 10-4 Comparao de resultados da BAPAE (notas estandardizadas) entre os diferentes grupos de diagnstico da amostra (1. Estudo)
uma vez que indicam a pontuao que o sujeito obteria se a distribuio das notas tivesse sido normal, a mdia de 50 e o desvio-padro de 10 (p. 149). O Grfico 10-4 d conta, para cada grupo da amostra, das respectivas notas normalizadas e da sua comparao entre os vrios subtestes da BAPAE. Uma observao global do grfico indica-nos, de facto, que apesar de no haver diferenas significativas entre os grupos, o que pode dever-se apenas s reduzidas dimenses da nossa amostra podendo eventualmente, em futuros estudos, estas diferenas evidenciarem-se de forma mais clara nota-se uma maior regularidade (embora com resultados baixos) entre as diferentes reas de aptido para a aprendizagem (uma menor diferena entre as mdias) no grupo dos alunos com AM do que nos outros dois grupos, sendo mais significativa a disperso de aptides entre os alunos com SAFP (como se tinha previsto na nossa hiptese n. 2). Na verdade, enquanto os indivduos com AM apresentam resultados entre M = 37,77 (DP = 11,50) para a prova CQ e M =42,51 (DP =
62
13,99) para a prova OE, a diferena entre as mdias mais baixa (M =38,96; DP = 9,93), obtida na prova CQ e a mdia mais alta (M = 49,68; DP = 9,89), obtida na prova OE, pelos alunos com SAF um pouco mais alargada. Esta diferena, entretanto, acentua-se ainda mais nos alunos com SAFP que, apesar de terem um nvel intelectual (QI) superior ao dos outros dois grupos (Quadro 10-5, p. 55), apresentam uma mdia inferior nas Aptides Verbais (CV), o seu pior resultado (M =40,25; DP = 7,64) e um valor de M =51,11 (DP = 4,12) na prova OE, a sua rea de aptides mais forte. Entretanto, como parece tambm evidenciar este quadro de resultados, em todos os grupos da amostra geral se verifica um melhor resultado na prova de Orientao Espacial (menos exigente em termos de processos cognitivos superiores) e um pior resultado na prova de Conceitos Quantitativos (excepto no grupo dos alunos com SAFP, cujo pior resultado o da prova CV), onde o aluno ter de pr em aco alguns processos de ateno, planificao, processamento simultneo e processamento sucessivo mais elaborados, no sentido da resoluo de problemas, o que tambm est de acordo com os resultados de outros recentes estudos bem documentados em Streissguth et al. (1997) Para testarmos a significncia destas diferenas dentro de cada grupo. analismos os dados com o teste t de Student (bilateral) para amostras emparelhadas (uma vez que se trata de verificar as diferenas obtidas pelos mesmos sujeitos em diferentes provas). O Quadro 10-11 apresenta os resultados obtidos com essa anlise. Ora, como se pode verificar, apesar de em termos globais no haver diferenas significativas quanto s aptides para a aprendizagem entre os diferentes grupos da nossa amostra, a verdade que, fazendo uma anlise mais minuciosa, parece constatar-se que uma situao de dificuldade em aprender aparentemente idntica entre dois grupos de sujeitos pode apresentar vertentes e causas completamente diversas.
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Quadro 10-11 Anlise dos resultados BAPAE em cada grupo de diagnstico da amostra (Paired t-test; Hypothesized Difference = 0)
CV,RE CV,CF CV,OE CV,CQ RE,CF RE,OE RE,CQ CF,OE CF,CQ OE,CQ
AM
M -0,323 3,110 -0,382 4,356 GL t p

19, -0,106 19, 0,977 19 -0,138 19 2,300
3,433 19 1,310
-0,059 19 -0,020
4,679 19 2,040
-3,493 19 -1,168
1,246 19 0,444
4,739 19 2,227
0,9164 0,3407 0,8917 0,0330 0,2050 0,9842 0,0555 0,2574 0,6623 0,0382 * *
SAF
M -1,242 -2,059 -7,272 3,440 -0,818 -6,030 4,682 -5,212 5,499 10,712 GL t p
21 21 21 21 1,488 21 21 21 1,793 21 -2,590 21 2,883 21 6,354
-0,431 -0,769 -3,465
-0,320 -2,847
0,6710 0,4502 0,0023 0,1516 0,7521 0,0097 0,0874 0,0171 0,0089 <,0001 ** ** * ** *** 9,532 12 5,120
SAFP
M -6,167 -6,259 -10,861 -1,329 -0,091 -4,694 4,838 -4,603 4,929 GL t p

12 12 12 12 12 12 12 2,595 12 -2,714 12 3,802
-2,674 -3,675 -6,503 -0,644 -0,051 -2,320
0,0203 0,0032 <,0001 0,5319 0,9603 0,0388 0,0234 0,0188 0,0025 0,0003 * ** *** * * * ** *** 0,900 54 0,617 -3,543 54 -2,410 4,718 54 3,408 -4,443 54 -3,192 3,818 54 2,899 8,261 54 7,140
Total
M -2,072 -1,172 -5,615 2,646 GL t p

54 54 54 54 2,086
-1,227 -0,700 -3,839
0,2252 0,4871 0,0003 0,0417 0,5402 0,0194 0,0012 0,0024 0,0054 <,0001 ** * * ** ** ** ***
M Diferena entre Mdias; GL Graus de liberdade; t valor t; p valor ; * diferena significativa a 5%; ** diferena significativa a 1%; *** diferena significativa a 1.
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Reparemos, por exemplo, no grfico que se segue, obtido atravs do StatView 5.0, e que nos indica, partindo das notas T dos resultados da BAPAE conseguidos pelos sujeitos da nossa amostra (Anexo 2), a distribuio relativa desses resultados em relao a cada uma das 5 provas e para cada grupo de diagnstico:
Cell Line Chart Split By: Diag 52 50 48 Cell Mean 46 44 42 40 38 T_OE T_CQ T_RE 36 T_CV T_CF T_APAE AM SAF SAFP
Grfico 10-5 Mdias dos resultados normalizados (T) obtidos em cada uma das provas da BAPAE, pelos diferentes grupos de sujeitos
Como se pode observar, enquanto no grupo dos alunos com Atraso Mental a dificuldade em aprender genrica (a dificuldade passa um pouco, de forma idntica, por todas as reas de aptido para a aprendizagem), no grupo dos alunos com problemas associados exposio intra-uterina ao lcool as dificuldades so diferentes e mais especficas em algumas dessas reas. Isto , se repararmos bem nos dados apresentados no Quadro 10-11 e no Grfico 10-5, enquanto no se identificam diferenas significativas entre as diversas reas de aptido nos alunos com AM (apenas a diferena entre a Aptido Numrica [CQ] e a Compreenso Verbal [CV], por um lado e a Orientao Espacial [OE], por outro, parece ter alguma significncia a 5%), nos alunos com SAF no s existem diferenas com alta significncia estatstica (1% ou mesmo 1) entre a Orientao Espacial (rea mais forte) e as reas da Compreenso Verbal, dos
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Conceitos Quantitativos e mesmo das outras reas de aptido perceptiva (Constncia da Forma e Relaes Espaciais) que exigem um maior envolvimento dos mecanismos de ateno e de processamento sucessivo da informao. Por outro lado, parecendo confirmar a nossa hiptese prvia n. 2, estas diferenas so ainda mais acentuadas nos alunos com SAFP que evidenciam uma muito maior dificuldade nas reas verbal e numrica relativamente rea perceptiva da orientao espacial. Entretanto, tal como fizramos para o QI, tentmos tambm aqui verificar se havia alguma diferena significativa nas mdias obtidas pelos indivduos do sexo masculino relativamente aos do sexo feminino e dos sujeitos mais novos (at aos 10 anos) relativamente aos mais velhos (maiores de 10 anos).
Cell Line Chart Split By: Diag, Sexo 56 54 52 Cell Mean 50 48 46 44 42 40 38 T_OE T_CQ T_RE 36 T_CV T_CF T_APAE AM, H AM, M SAF, H SAF, M SAFP, H SAFP, M
Grfico 10-6 - Mdias dos resultados normalizados (T) obtidos em cada uma das provas da BAPAE, por sexo e por grupo de diagnstico
Porm, das anlises efectuadas (t de Student bilateral para amostras independentes), no conseguimos encontrar nenhuma diferena significativa relativamente varivel sexo (Grfico 10-6) embora com a curiosidade de, excepo do grupo dos alunos com SAFP, se verificar uma ligeira superioridade das raparigas em relao aos rapazes.
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Cell Line Chart Split By: Diag, Nov_velh 60 55 Cell Mean 50 45 40 35 30 T_CV
AM, Mais Novos AM, Mais Velhos SAF, Mais Novos SAF, Mais Velhos SAFP, Mais Novos SAFP, Mais Velhos
T_OE
T_CQ
T_RE
T_CF
Grfico 10-7 - Comparao das Mdias dos resultados normalizados (T) obtidos em cada uma das provas da BAPAE pelos alunos acima e abaixo dos 10 anos de idade
Cell Bar Chart Split By: Diag Error Bars: 95% Confidence Interval 60 50 Cell Mean 40 30 20 10 0 PcTONI PcBAPAE AM SAF SAFP
Grfico 10-8 - Comparao dos percentis relativos BAPAE e ao TONI-2, por grupos de diagnstico.
Por outro lado, no que toca s diferenas entre mais novos e mais velhos, as existentes jogavam todas a favor dos alunos mais velhos em relao aos mais novos, embora apenas a diferena de mdias encontrada no grupo dos alunos com SAF (F [1,20] = 7,43, p = 0,013) apresente significncia estatstica a 5%.
67
T_APAE
Esta realidade, embora indo um pouco no sentido contrrio tese do declnio das capacidades intelectuais com a idade, no nos parece no entanto de estranhar, dada a natureza das provas usadas na BAPAE e a sua aparente semelhana com grande parte das actividades que estes alunos desenvolvem na Escola (alguns deles h j vrios anos). No entanto, como se pode tambm verificar no Grfico 10-8, os resultados mdios de cada um dos grupos de diagnstico da nossa amostra situam-se num percentil inferior relativamente inteligncia (normas espanholas do TONI-2) em comparao com o percentil que ocupariam de acordo com as normas portuguesas de aferio da BAPAE.
() C Correlaes entre o nvel intelectual (QI) e as aptides para a aprendizagem (BAPAE) No mbito do nosso primeiro estudo, procuramos ainda descobrir possveis relaes lineares entre as diferentes variveis envolvidas na inteligncia e aptides para a aprendizagem dos sujeitos da amostra que nos permitam prever e apontar algumas medidas educativas adequadas para este tipo de alunos. Para cada conjunto de variveis que a seguir passaremos a expor, procurmos realizar alguns clculos e anlises estatsticas. Assim, foram calculados os coeficientes de correlao (r de Bravais-Pearson), atravs da elaborao das matrizes de correlao das diferentes variveis, e verificou-se se as possveis correlaes encontradas apresentam algum significado estatstico atravs do teste de Fisher8 de transformao dos valores r em valores z e respectivos ndices de probabilidade (valores p) de confirmao da H0, Alm disso, para se verificar at que ponto a aparente relao entre duas variveis no passa de uma consequncia dos efeitos de uma terceira (isto , para se saber em que medida uma varivel interfere com outra depois de eliminados os efeitos de uma terceira varivel), calcularam-se por vezes os respectivos coeficientes de
8
O StatView 5.0 realiza estes clculos automaticamente, transformando o coeficiente de
correlao (r) numa varivel com uma distribuio normal, atribuindo-lhe um valor p que indica a probabilidade de aceitao da Hiptese nula (H0), isto , a probabilidade desse coeficiente de correlao ser igual a zero.
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correlao parcial (DHainaut, 1992, p. 135). Por outro lado, sempre que a correlao entre as variveis estudadas apresentava algum significado e aparentava uma correlao linear, procurmos tambm efectuar o clculo dos seus coeficientes de regresso, no sentido de se verificar a possibilidade de previso do valor de uma varivel dependente (varivel predita) a partir da anlise dos valores de varincia de uma ou mais variveis independentes (variveis preditoras). Vejamos ento alguns dados resultantes dos clculos efectuados neste sentido e cujos valores globais se podem observar no Quadro 10-12, tentando interpretar alguns dos que apresentam alguma significncia estatstica.
Quadro 10-12 Coeficientes de correlao e sua significncia, entre as variveis do 1. Estudo.
Fisher's r to z, Split By: Diag, Idade, CV Idade, RE Idade, CF Idade, OE Idade, CQ Idade, QI CV, RE CV, CF CV, OE CV, CQ CV, QI RE, CF RE, OE RE, CQ RE, QI CF, OE CF, CQ CF, QI OE, CQ OE, QI AM (n = 20) r 0,56 0,41 0,50 0,39 0,50 -0,12 0,39 0,43 0,61 0,77 -0,17 0,63 0,55 0,67 0,12 0,60 0,58 0,20 0,79 0,11 p 0,0096** 0,0734 0,0227* 0,0919 0,0242* 0,628 0,0886 0,055 0,0031** <0,0001** 0,4864 0,0024** 0,0102* 0,0009** 0,61 0,0045** 0,0063** 0,3946 <0,0001** 0,6539 SAF (n = 22) r 0,39 0,41 0,47 0,40 0,53 0,11 0,35 0,41 0,61 0,53 0,26 0,50 0,64 0,47 0,12 0,66 0,68 0,45 0,72 0,46 p 0,0739 0,0603 0,0278* 0,0628 0,0102* 0,626 0,1127 0,0594 0,002** 0,0099* 0,2488 0,0163* 0,0009** 0,0247* 0,6071 0,0005** 0,0003** 0,0365* <0,0001** 0,03* SAFP (n = 13) r 0,68 0,63 0,65 0,84 0,68 0,09 0,68 0,86 0,85 0,84 0,29 0,80 0,73 0,80 -0,07 0,83 0,92 0,16 0,84 0,40 p 0,0092** 0,0196* 0,0136* <0,0001** 0,0081** 0,7739 0,0092** <0,0001** <0,0001** 0,0001** 0,3445 0,0006** 0,0032** 0,0005** 0,8219 0,0002** <0,0001** 0,6085 0,0001** 0,1757
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Fisher's r to z, Split By: Diag, CQ, QI
AM (n = 20) r 0,06 p 0,7983
SAF (n = 22) r 0,34 p 0,118
SAFP (n = 13) r 0,30 p 0,3309
r = coeficiente de correlao; p = valor p (probabilidade da H0 ); * Significativo a 5%; ** Significativo a 1%
Como se pode verificar, na anlise das correlaes entre os resultados das diferentes provas da BAPAE com o QI do TONI-2 e com a Idade dos sujeitos, o resultado do QI no apresenta qualquer relao significativa com os diferentes resultados das provas de Aptido para a Aprendizagem, excepto no caso do grupo dos alunos com SAF onde a sua correlao com as provas perceptivas de CF (r = 0,45) e OE (r = 0,46) significativa a 5%. O mesmo se passa relativamente sua correlao com a Idade, sem qualquer significado estatstico (embora se note uma ligeira correlao negativa entre a Idade e o QI no grupo dos alunos com AM). Esta correlao, de resto, nem mesmo no caso de se considerar em conjunto o grupo dos alunos com uma histria de exposio fetal ao lcool (SAF + SAFP) ganha significado (r = -0,22; p = 0,197), o que nos impede, tambm aqui, a partir dos dados disponveis no nosso estudo (Quadro 10-13), de confirmar a hiptese do declnio das capacidades mentais com a idade dos sujeitos. Na anlise das relaes da Idade com as restantes variveis, no entanto, de realar o que j fora verificado nas observaes anteriores, isto , o facto de as capacidades ou aptides para a aprendizagem serem melhores nos alunos mais velhos do que nos alunos mais novos. Na verdade, a Idade um factor importante nas Aptides Verbais dos alunos com AM (r = 0,56, p = 0,0096) e dos alunos com SAFP (r = 0,68, p = 0,0092), nas Aptides Numricas de todos os grupos (r =0,50 [p = 0,0242] para os alunos com AM, r = 0,53 [p = 0,0102] para os alunos com SAF e r = 0,68 [p = 0,0081] para os alunos com SAFP) e ainda em algumas Aptides Perceptivas (Constncia da Forma) dos grupos de alunos com SAF e com AM, sendo muito alta a sua relao com estas aptides no grupo dos alunos com SAFP. Entretanto, se seguirmos uma sugesto dos autores da BAPAE e calcularmos as Aptides Perceptivas atravs da soma dos resultados nas trs provas que com elas se relacionam (RE, CF e OE), a relao entre estas aptides
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e as restantes variveis torna-se ainda mais evidente (Quadro 10-13). Assim, como se pode observar nos Quadro 10-12 e Quadro 10-13, a relao entre as aptides perceptivas e as aptides verbais significativa a 5% nos grupos de alunos com AM e com SAF, chegando mesmo a ser significativa a 1 no grupo dos alunos com SAFP e no grupo conjunto dos alunos com histria de exposio fetal ao lcool.
Quadro 10-13 Coeficientes de correlao e sua significncia, entre as diferentes reas de aptido para a aprendizagem, a inteligncia e a idade dos sujeitos do 1. Estudo
Fisher's r to z, Split By: Diag, AM (n = 20) Correl Idade, QI Idade, Apt. Perceptivas Idade, Apt. Verbais Idade, Apt. Numricas QI, Apt. Perceptivas QI, Apt. Verbais QI, Apt. Numricas Apt. Perceptivas, Apt. Verbais Apt. Perceptivas, Apt. Numricas Apt. Verbais, Apt. Numricas -0,12 0,628 P-Value Correl 0,11 0,50 0,39 0,53 0,43 0,26 0,34 0,54 0,74 SAF (n = 22) P-Value 0,626 0,0179* 0,0739 0,0102* 0,0437* 0,2488 0,118 0,008 ** <0,0001 ** SAFP (n = 13) Correl 0,09 0,75 0,68 0,68 0,18 0,29 0,30 P-Value 0,7739 0,0022 ** 0,0092 ** 0,0081 ** 0,5675 0,3445 0,3309 SAF+SAFP (n = 35) Correl -0,22 0,48 0,49 0,49 0,26 0,07 0,25 P-Value 0,1971 0,0028 ** 0,0027 ** 0,0022 ** 0,1318 0,6907 0,1414
0,51 0,0205* 0,56 0,0096 **
0,50 0,0242* 0,17 -0,17 0,06 0,58 0,4695 0,4864 0,7983 0,0066 **
0,87 <0,0001 ** 0,93 <0,0001 ** 0,84 0,0001 **
0,63 <0,0001 ** 0,8 <0,0001 ** 0,64 <0,0001 **
0,79 <0,0001 ** 0,77 <0,0001 **
0,53 0,0099 **
* Significativo a 5%; ** Significativo a 1%
Repare-se, no entanto, no peso relativo que a prova de OE tem na componente perceptiva das aptides para a aprendizagem dos alunos com AM e com SAF, o que no se verifica tanto nos alunos com SAFP. Entretanto, a rea mais fraca de aptides de todos os grupos, como se viu j, a rea das aptides numricas (Conceitos Quantitativos e resoluo de problemas), o que tambm verificado noutros estudos (Streissguth et al., 1997;
71
Aronson, 1997). De acordo com os resultados da nossa anlise, porm, a relao entre essas aptides e as aptides numricas bastante significativa no s nos alunos com AM como nos dois grupos de alunos com histria de SAF ou EAF, o que leva a supor uma dificuldade comum s duas reas em termos de processos cognitivos bsicos (assunto a tratar no 2 Estudo deste trabalho). Nos quadros de correlaes anteriormente apresentados, para evitar erros de interpretao dos dados que poderiam ocorrer pelo facto de na nota Total BAPAE entrarem as notas das diferentes provas da bateria, no inclumos deliberadamente este resultado. No entanto, para os nossos objectivos de comparao entre o nvel intelectual e as aptides de aprendizagem destes alunos, esta uma relao importante a considerar. O Quadro 10-14 apresenta os valores dos respectivos coeficientes de correlao e os valores p resultantes da transformao de Fisher.
Quadro 10-14 Correlaes globais entre Idade, QI e Aptides para a Aprendizagem Escolar
Fisher's r to z, Split By: Diag, AM (n = 20) -0,12 0,56 0,10 0,628 0,0091 ** 0,6703 SAF (n = 22) 0,11 0,626 SAFP (n = 13) 0,09 0,74 0,24 0,7739 0,0026 ** 0,4335 SAF+SAFP (n =35) -0,22 0,53 0,24 0,1971 0,0008 ** 0,1585
Correl P-Value Correl P-Value Correl P-Value Correl P-Value Idade, QI Idade, BAPAE QI, BAPAE 0,54 0,008 ** 0,43 0,0467*
* Significativo a 5%; ** Significativo a 1%
Tambm aqui, como se pode observar, se verifica a ausncia de qualquer significao nas relaes entre a Idade e o QI, por um lado, e entre este e as aptides para a Aprendizagem Escolar, por outro (apenas no caso dos alunos com SAF se verifica uma relao significativa a 5%, embora quase no limite da no significncia). No entanto, como se observou tambm nas anlises anteriores, extremamente significativa, em todos os grupos, a relao entre a Idade e as Aptides para a Aprendizagem Escolar, particularmente no caso dos alunos com SAFP que, na maior parte das situaes, so tambm aqueles que manifestam mais problemas de comportamento e ruptura com a Escola e que, como afirmam Streissguth et al. (1997) acabam por ser vtimas no tanto das
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suas deficincias primrias (as que nascem com eles devido aos efeitos da sua exposio fetal ao lcool) mas sim das suas deficincias secundrias (problemas de sade mental, indisciplina na escola, confuses com a lei ou com a polcia, comportamentos sexuais inadequados ou mesmo abuso de drogas ou de lcool). Com os dados disponveis neste 1. estudo, decidimos ainda fazer uma anlise da regresso, uma tcnica estatstica que procura discernir as relaes entre as variveis em jogo, isto , dada uma ou vrias variveis, a regresso pode predizer o valor de outra varivel com elas associada e esclarecer a fora e a natureza dessa relao. Como diz DHainaut (1992), considerando por Y a varivel-critrio (ou predita) e por X a varivel preditora, se houver entre as variveis Y e X uma correlao linear, devem poder predizer-se, com uma incerteza que depende da fora da correlao, os valores de Y a partir de X e inversamente (p.33). Procurmos ento, em primeiro lugar, verificar o grau de linearidade das relaes entre a Idade, o QI e as APAE (aptides para a aprendizagem escolar) e depois procedemos ao clculo dos coeficientes de regresso mltipla entre as APAE (critrio) e a idade ou o QI (preditores). Assim, no Quadro 10-15 so apresentados os valores relativos s correlaes entre a BAPAE (resultado total da bateria), o QI e a Idade e no Grfico 10-9 representa-se o diagrama de disperso das relaes entre as APAE, o QI e a Idade, com os respectivos valores da proporo de varincia (R2) das Aptides para a Aprendizagem (medidas atravs da BAPAE) que explicada pelo Quociente de Inteligncia (medido atravs do TONI-2) ou pela Idade.
Quadro 10-15 Coeficientes de regresso entre as APAE, o QI e a Idade
Regression Coefficients; BAPAE vs. 2 Independents; Split By: Diag AM
9
Coefficient
Std. Error
Std. Coeff.
t-Value
P-Value
Intercept9
-19,90
41,56
-19,90
-0,48
0,6382
O valor Intercept, de acordo com o manual do StatView, representa o resultado que a
varivel dependente (Y) teria se a ou as variveis independentes (X) tivessem um valor igual a Zero. Trata-se de um clculo necessrio para corrigir as diferenas associadas unidade de medida entre as diversas variveis.
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QI Idade SAF Intercept QI Idade SAFP Intercept QI Idade
0,42 3,40 -51,38 0,98 2,97 -24,98 0,31 6,55
0,48 1,16 37,05 0,46 1,03 36,52 0,36 1,86
0,17 0,58 -51,38 0,37 0,50 -24,98 0,18 0,72
0,86 2,93 -1,39 2,13 2,88 -0,68 0,86 3,52
0,4006 0,0094** 0,1816 0,0463* 0,0096** 0,5095 0,4097 0,0055**
Std. Coeff. Coeficiente de regresso normalizado; * significativo a 5%; ** significativo a 1%.
Como se pode verificar, numa primeira anlise global, enquanto que os valores de significncia dos coeficientes de regresso entre as APAE e a Idade so todos altos (significativos a 1%), no se verifica qualquer relao significativa entre as APAE e o QI, excepto no grupo dos alunos com SAF em que o coeficiente de regresso de 0,98 e significativo a 5% (p < 0,05). Entretanto, se repararmos bem nos valores adjacentes ao Grfico 10-9, tambm os coeficientes de determinao (R2) nos indicam uma maior proporo da Idade na explicao da varincia do resultado total na BAPAE do que a contribuio do QI para esta varincia. Assim, enquanto a Idade contribui com 31% para a explicao da varincia no resultado BAPAE dos alunos com AM, 29% no mesmo resultado dos alunos com SAF e 55% no resultado dos alunos com SAFP, o QI no ultrapassa os 18% de contribuio para a explicao da varincia BAPAE no grupo dos alunos com SAF, ficando-se pelos 6% nos alunos com SAFP e apenas 1% nos alunos com AM.
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Bivariate Scattergram with Regression Split By: Diag 80 70 60 BAPAE 50 40 30 20 10 0 0 20 = = = = = = 40 60 80 X Variables 100 120 140 Idade: AM Idade: SAF QI: AM QI: SAF Idade: SAFP QI: SAFP
BAPAE BAPAE BAPAE BAPAE BAPAE BAPAE
13,69 + 3,28 * Idade; R^2 = 0,31 (AM) 34,22 + 0,25 * QI; R^2 = 0,01 (AM) 24,11 + 3,22 * Idade; R^2 = 0,29 (SAF) -32,6 + 1,13 * QI; R^2 = 0,18 (SAF) 3,54 + 6,7 * Idade; R^2 = 0,55 (SAFP) 16,92 + 0,43 * QI; R^2 = 0,06 (SAFP)
Grfico 10-9 Rectas de regresso das relaes entre a BAPAE, o QI e a

Idade
.1.3 - Concluses do 1. Estudo De uma forma geral, portanto, podemos concluir, a partir dos dados disponveis deste 1. estudo, que: 1. Fica comprovada a nossa hiptese n. 1 de que no h diferenas entre os alunos com Atraso Mental e os alunos com SAF em termos de nvel intelectual medido atravs de um teste de inteligncia no verbal. Estes dados, por outro lado, no podendo ser generalizados par alm da populao que estudmos, dadas as limitaes metodolgicas do nosso trabalho, esto de acordo no s com a literatura especializada sobre o assunto como parecem confirmar a ideia de que, embora pouco estudada e a necessitar de mais investigao, a Sndrome de Alcoolismo Fetal uma das principais causas do Atraso Mental. 2. A nossa hiptese n. 2 fica comprovada em parte, no tocante s diferenas de nvel intelectual entre os alunos com SAF e os alunos que, tendo
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uma histria confirmada de exposio fetal ao lcool (alunos com SAFP), no apresentam todos os critrios convencionalmente aceites para serem includos no grupo dos indivduos com SAF. Na verdade, fica no s confirmada a clara distino entre estes dois grupos como a diferena entre os alunos com SAFP e os alunos com AM sem causas orgnicas conhecidas. No entanto, no que diz respeito s APAE, embora os dados disponveis paream apontar para uma diferena especfica entre os alunos com SAF e os alunos com SAFP (com uma maior manifestao dos problemas de ateno e de reas que parecem envolver mais planificao e processamento sucessivo nos alunos com QI mais elevado), a falta de significncia estatstica dessas diferenas no nos permite concluir pela sua confirmao, pelo que este ser um assunto a estudar melhor e com uma amostra mais significativa. 3. As hipteses do declnio das capacidades intelectuais com o avanar na idade dos alunos com SAF ou outros EAF (efeitos de alcoolismo fetal) e da manifestao de problemas intelectuais e comportamentais mais significativa nos rapazes do que nas raparigas deste grupo, no podem ser confirmadas a partir dos dados disponveis no nosso estudo mas, como acontece noutras investigaes e referncias que encontrmos na reviso da literatura especfica, parece verificar-se uma tendncia para isso. Assim, tambm estas questes, com o recurso a outros procedimentos metodolgicos e um maior efectivo da amostragem, nos parecem ser temas a considerar em investigaes futuras (que esperamos realizar). 4. Os dados disponveis deste primeiro estudo, por outro lado, parecem apontar para uma fraca relao entre as dificuldades de aprendizagem e o QI, ideia que tambm amplamente reafirmada na literatura relativa aos alunos com problemas associados exposio intra-uterina ao lcool. Na verdade, como tudo parece indicar, estes alunos no s apresentam os problemas especficos dos outros indivduos com dificuldades intelectuais como ainda uma srie de problemas normalmente associados a outros tipos de alunos com NEE, como o caso dos alunos com Dfices de Ateno e Hiperactividade, dos alunos com Desordens Emocionais (ou Perturbaes Emocionais, de acordo com a linguagem proposta no DSM-IV), dos alunos com Dificuldades Especficas de Aprendizagem
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(principalmente na Leitura e no Clculo) e mesmo de alunos com leses cerebrais ou sequelas de disfunes neurolgicas ou glandulares. No nosso primeiro estudo, porm, apenas podemos verificar a falta de relao entre os problemas de aprendizagem e o nvel de desenvolvimento intelectual destes alunos, no tendo dados que nos indiquem outras razes para essas dificuldades que, ao que parece, andam associadas a outras deficincias que Streissguth e colegas (1997) apelidam de secundrias. Da que, no nosso segundo estudo, mais especfico e com grupos mais homogneos, tenhamos tentado verificar as relaes entre as aptides para a aprendizagem (ou as limitaes nestas aptides) e os processos e estratgias cognitivas, por uma lado, e as caractersticas comportamentais e emocionais destes sujeitos, por outro.
-2 Segundo Estudo: As aptides para a aprendizagem escolar e a sua relao com a inteligncia, os processos e estratgias cognitivas e os problemas de ordem emocional. Comparao de um grupo de alunos com Atraso Mental e um grupo de alunos com Sndrome de Alcoolismo Fetal
O segundo estudo que efectumos, tambm com objectivos iniciais diferentes daqueles que acabmos por realizar, prende-se com a questo de comparar, num grupo de alunos com problemas de atraso mental ou de processamento cognitivo (alunos com atraso mental institucionalizados na Cercivar e alunos com a sndrome de alcoolismo fetal a frequentar as escolas pblicas de Ovar), os aspectos emocionais e intelectuais envolvidos nas aptides para a aprendizagem desses alunos. Tambm aqui, portanto, fundamental esclarecer (de novo) que o desenho da investigao que delinemos (e a
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consequente escolha dos sujeitos a estudar) era minimamente adequado para uma investigao de teste treino reteste, mas que apresenta algumas restries metodolgicas se pretendermos, apenas a partir da descrio das caractersticas destes indivduos, fazer qualquer inferncia acerca do atraso mental em geral e da sndrome de alcoolismo fetal em particular. Assim, se no primeiro estudo ainda arriscmos a formular algumas hipteses prvias de trabalho, neste segundo estudo, que apenas compara 15 alunos com AM e 15 alunos com SAF, apenas pretendemos encontrar algumas pistas para a resposta seguinte questo: - Se, no primeiro estudo, verificmos que no h nenhuma relao significativa do QI com as APAE entre os alunos com AM e os alunos com uma histria de exposio intra-uterina ao lcool (uma das causas lderes do atraso mental), ser que, mais do que a inteligncia ou as capacidades intelectuais medidas atravs de um teste de QI h outros factores de ordem cognitiva ou emocional a condicionarem a aprendizagem destes sujeitos? Esta questo, entretanto, poderia e deveria desdobrar-se depois em muitas outras, nomeadamente: - E qual destas dimenses (a inteligncia, a cognio ou as emoes) valorizam mais os professores, quando lidam com alunos como estes que, de uma forma geral, parecem apresentar problemas mais srios de ordem comportamental e at disciplinar?; - Ser que os alunos com este tipo de dificuldades na aprendizagem, mesmo apresentando nveis intelectuais (QI) idnticos ou no significativamente diferentes, usam os mesmos processos cognitivos de processamento da informao, ou h diferenas entre eles (como parece indicar a investigao recente) que nos permitam tipificar um conjunto de caractersticas cognitivoemocionais dos sujeitos com SAF ou com outros EAF? - E, se tais diferenas forem clarificadas, poder-se-o treinar as emoes (como defende Goleman) e os processos cognitivos (como propem Vygotsky, Feuerstein, DeBono, Sternberg, Gardner, Das e Naglieri e muitos outros
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investigadores da rea das neurocincias e das mais recentes teorias cognitivas e emocionais no campo da psicologia clnica e educacional)? As questes so muitas e, do nosso ponto de vista, urgente e necessrio encontrar respostas adequadas para elas. Neste 2. estudo, certamente limitado e cujas concluses no podero ultrapassar muito o mbito circunscrito dos alunos que compem a nossa amostra, tentaremos, pelo menos, abrir algumas pistas que nos conduzam a essas respostas e que, em futuros estudos (que esperamos sejam cleres), se possam explorar de uma forma mais rigorosa, quer em termos de metodologia, quer em termos de recursos e de materiais a utilizar. .2.1 - Constituio e caracterizao da amostra Os sujeitos que compem a amostra (N = 30) deste estudo foram retirados do conjunto de indivduos que constituram a amostra (N = 55) do primeiro estudo. Assim, aps a anlise dos dados dessa primeira investigao, e uma vez que o nosso objectivo era o desenvolvimento de um programa de treino cognitivo e emocional para alunos com um nvel intelectual equivalente mas que usam diferentes estratgias cognitivas e revelam diferenas processuais em termos de processamento da informao, seleccionmos 15 sujeitos da Cercivar (com o diagnstico de AM) e 15 sujeitos do grupo dos alunos com SAF10 que frequentam programas de ensino especial nas escolas do concelho de Ovar.
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Na categoria SAF, para cumprirmos os nossos critrios de amostragem, inclumos
alguns sujeitos com SAFP. Estes sujeitos, no entanto, foram seleccionados entre os que, no primeiro estudo, apresentavam um menor resultado de QI e mais dificuldades em termos de APAE.
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50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 05-07 anos 08-10 anos 11-13 anos 14-17 anos
Total Percent AM Percent SAF Percent
Grfico 10-10 Distribuio da amostra por escales etrios (2. Estudo)
Na seleco dos sujeitos para este estudo, entretanto, procurmos controlar as variveis; Idade, Sexo, QI e APAE (aptides para a aprendizagem), tentando constituir dois grupos com capacidades e aptides o mais aproximadas possvel. No entanto, no tocante Idade, essa homogeneidade revelou-se muito difcil, dadas as diferenas entre os dois grupos j reveladas no primeiro estudo e a consequente dificuldade em encontrar alunos mais novos na Cercivar e, ao mesmo tempo, alunos mais velhos nas escolas regulares. Assim, como pode verificar-se nos quadros de distribuio de frequncias apresentados no Anexo 3 e no Grfico 10-10 (p. 80), enquanto 46,7% dos sujeitos com AM envolvidos neste estudo (n = 15) se encontram no escalo etrio dos 1417 anos e apenas 26.7% tm uma idade inferior aos 10 anos, dos sujeitos com SAF (n = 15), cerca de 60% encontram-se nos escales mais baixos (26,7% entre os 5-7 anos e 33,3 % entre os 8-10 anos). Relativamente ao sexo, a amostra deste estudo composta por 63% de indivduos do sexo masculino (H), que representam 60% dos sujeitos com AM e 67% dos sujeitos com SAF, e por 37% de indivduos do sexo feminino (M) que representam, por sua vez, 40% dos alunos com AM e 33,3% dos seus colegas com SAF. Uma outra varivel que procurmos controlar foi o tipo de programa educativo que os sujeitos em estudo frequentam, tentando evitar diferenas
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significativas entre eles, no sentido de (se levssemos a cabo o projecto de desenvolvimento do programa de treino cognitivo e emocional) tentar neutralizar os efeitos parasitas das estratgias e metodologias de ensino nos resultados de um programa que se pretendia o mais possvel livre da influncia dos programas escolares. Assim, enquanto a totalidade dos alunos com AM foi recrutada nas classes de ensino especial da Cercivar, a maioria dos alunos com SAF so alunos de um nmero reduzido de escolas sendo a sua maioria da Escola do 1. Ciclo do Ensino Bsico da Praia de Cortegaa. .2.2 - Fases do trabalhos e procedimentos gerais A todos os sujeitos da amostra, para alm de terem sido avaliados, no primeiro estudo, atravs da BAPAE e do TONI-2 no que toca s Aptides para a Aprendizagem Escolar e Inteligncia, foram aplicadas, entre Novembro de 1997 e Janeiro/Fevereiro de 1998, as 8 provas que compem a Bateria Bsica da CAS e os seus professores, com a excepo de trs casos, responderam ao questionrio TRF das escalas de Achenbach relativas a cada aluno. As provas da CAS relativas aos sujeitos com SAF foram aplicadas no Centro de Sade de Ovar (consulta da Equipa Multidisciplinar) procurando-se um ambiente agradvel e isento de elementos distractores ou ameaadores para os sujeitos. No caso dos alunos da Cercivar, estas provas foram aplicadas nas instalaes da prpria instituio, no Gabinete de Psicologia, procurando criar-se um ambiente o mias aproximado possvel daquele que tiveram os sujeitos com SAF no Centro de Sade de Ovar. .2.3 - Apresentao e discusso dos dados Os dados recolhidos neste estudo foram tratados estatisticamente com o recurso ao programa StatView 5.0 (SAS Institute, 1998) e a so apresentados, de uma forma global, no Anexo 3. No entanto, para os objectivos que nos propusemos, passaremos a apresentar mais em pormenor alguns desses dados e analisar aqueles que, do
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nosso ponto de vista, mais contribuam para as respostas s questes que anteriormente formulmos (a ttulo de hipteses possveis). .2.3.1 - Inteligncia e Aptides para a Aprendizagem A homogeneidade dos dois grupos no que concerne s variveis que procurmos controlar, parece ter sido relativamente conseguida., apesar de haver uma ligeira diferena em termos de QI. A varivel Idade, como se disse j, aps uma anlise das Mdias atravs do test t de Student para amostras independentes, revela diferenas significativas entre o grupo de sujeitos com AM (M =12.8; DP = 2,98) e o dos sujeitos com SAF (M = 10; DP 0 2,78). Dada a disperso das idades dos sujeitos, calculmos tambm as respectivas Medianas, tendo encontrado os valores de 13 para a amostra dos alunos com AM e de 10 para os alunos com SAF, sendo 11 a Mediana da amostra total. Do ponto de vista da Idade, portanto, os dois grupos apresentam uma diferena de mdias de 2,8 anos, diferena esta que significativa a 5% (t[28]=2,66; p<0,05).
70 60 50 % 40 30 20 10 0 Total AM QI SAF Baixo Mdio Baixo Muito Baixo
Grfico 10-11 Distribuio dos QI pelos diferentes nveis de classificao descritiva.
No que se refere Inteligncia, medida atravs do teste TONI-2, apesar de se verificar um diferena de mdias entre os dois grupos de 4,73, esta diferena apenas significativa a 10% (t[28]=-1,93, p<0,1). De qualquer forma, numa anlise descritiva destes alunos de acordo com os critrios propostos pelos autores do TONI-2 (Brown et al., 1990, 1995), como se pode observar no Grfico
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10-11 e nas tabelas apresentadas no Anexo 3, os alunos com SAF encontram-se todos abaixo da mdia, nos nveis Mdio Baixo (QI entre 80-89), Baixo (QI entre 70-79) e Muito Baixo (QI inferior a 70). No entanto, enquanto existe uma idntica percentagem (13,33%) de alunos de cada grupo no nvel Muito Baixo, invertem-se as propores nos outros dois nveis inferiores mdia normal, isto , 66,67% dos alunos com SAF ocupam o nvel Mdio Baixo e uma igual percentagem dos alunos com AM ocupam o nvel Baixo, ao mesmo tempo que 20 % dos alunos do primeiro grupo esto no nvel Baixo e a mesma percentagem de alunos do grupo de AM esto no nvel Mdio Baixo. Estas ligeiras diferenas em termos de QI (M = 75,8; DP =5,68, para os alunos com AM e M = 80,5; DP =7,63 para os alunos com SAF) entretanto, esbatem-se completamente no que toca s diferenas em termos de APAE (resultado Total da BAPAE). Na verdade, quer considerando as notas brutas (com diferentes critrios de pontuao entre as vrias provas), quer considerando as notas T (normalizadas a partir dos parmetros da amostra da aferio portuguesa), a diferena de mdias entre os dois grupos no tem qualquer significado estatstico. Do ponto de vista das aptides globais para a aprendizagem, portanto, estes dois grupos parecem tambm ser semelhantes, com um resultado global (APAE, notas normalizadas) de M = 38,89 e DP = 12,45 no grupo dos alunos com AM e M = 41,26 e DP = 11,78 nos alunos com SAF, sendo as respectivas Medianas de 42,01 e 42,53 (ver Anexo 3). Considerando os resultados em cada uma das provas da BAPAE, por outro lado, estas diferenas tambm parecem ser insignificantes, como se pode verificar no Quadro 10-16 e confirmar pela anlise dos resultados do teste t (amostras independentes) apresentados no Anexo 3 relativamente a cada uma destas variveis.
Quadro 10-16 Mdias e desvios-padro dos resultados obtidos nas provas da BAPAE (resultados brutos e transformados notas T). CV rb T rb CQ T rb CF T rb RE T rb OE T APAE (Tt) rb T
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AM SA F Tot
M DP M DP M DP
13,6 3,1 13,3 3,2 13,4 3,1
43,7 11,3 44,4 9,65 44,1 10,
11,0 4,1 9,1 4,9 10,1 4,5
39,5 11,3 37,4 11,6 38,4 11,3
11,1 5,1 11,5 5,5 11,3 5,2
39,2 12,3 42,2 11,8 40,7 12,0
5,9 2,6 5,3 2,8 5,6 2,7
45,3 10,2 43,4 10,8 44,3 10,4
15,7 5,4 16,6 4,9 16,1 5,0
45,0 14,5 49,0 10,8 47,0 12,7
57,3 15,7 55,8 18,0 56,6 16,6
39,9 12,5 41,3 11,8 40,6 11,9
rb resultado bruto; T notas normalizadas
.2.3.2 - Processos e estratgias cognitivas Relativamente aos resultados obtidos com as diferentes provas da Bateria Bsica da CAS, cujos dados globais podem encontrar-se tambm no Anexo 3, analisemos em primeiro lugar os referentes a cada um dos subtestes das quatro escalas PASS. Como se disse j, as notas brutas destes subtestes so normalizadas em notas ponderadas que, de acordo com as normas americanas11, tm uma M =10 e um DP = 3. O Grfico 10-12 (p. 85) apresenta as mdias dos resultados obtidos em cada um dos grupos. Como se pode verificar, de uma maneira geral os dois grupos de sujeitos comportam-se de forma idntica em cada um dos subtestes, no havendo diferenas significativas entre eles, mas estando bastante abaixo da mdia normal de 10.
11
A novidade deste instrumento e a falta de normas adaptadas nossa realidade leva-nos
a usar, com algumas reservas, as normas americanas. Temos conscincia de que, como indicam todas as regras de utilizao de testes psicolgicos, este procedimento no nos permite generalizar as concluses do nosso estudo. No entanto, dados os objectivos limitados ao mbito de uma Tese de Mestrado, decidimos usar estas normas e no as notas brutas uma vez que, estando as escalas organizadas em funo dos diferentes escales etrios, a comparao dessas notas iria ser prejudicada pelas diferenas entre as idades.
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6 4 2 0 AM Total SAF AM SAF Total
CN PLA
Cd
Mnv SIM
RVE
AE ATE
DN
SP SUC
RF
Grfico 10-12 Mdias dos resultados obtidos nas diferentes provas das escalas PASS
Assim, na escala de Planificao, que composta pelos subtestes de Correspondncia de Nmeros (CN) e de Cdigos Planeados (CdP) embora haja uma ligeira superioridade dos alunos com SAF (M = 3,20; DP = 1,66 e M = 3,60; DP = 2,03) sobre os alunos com AM (M = 2,67; DP = 1,5, e M =3,27; DP = 2,25), essa diferena no apresenta qualquer significncia estatstica. Estes resultados, globalmente baixos, parecem assim confirmar a ideia, amplamente divulgada na literatura especializada, de que este tipo de alunos, quer pelo seu atraso mental (e a consequente dificuldade na elaborao de planos e tomada de decises face a situaes de resoluo de problemas) quer pela sua impulsividade e problemas de ateno (principalmente nos casos de alunos com a sndrome de alcoolismo fetal) revelam problemas srios nesta rea do processamento cognitivo. Em todo o caso, os resultados que obtivemos situam-se mesmo assim um pouco abaixo dos encontrados por Naglieri & Das (1997b) nos estudos que fizeram em grupos especiais, nomeadamente no grupo de crianas com AM (N = 86), onde encontraram, nestes mesmos subtestes, mdias de 5,6 e 6,6, quer no grupo de crianas com Dfice de Ateno e Hiperactividade (N = 66), onde as mdias por eles encontradas foram de 8,1 e 8,0, respectivamente. Entretanto, os resultados destes dois subtestes, adicionados, servem para calcular o resultado global da escala de Planificao (PLA) que, como qualquer uma das outras trs escalas PASS ou mesmo do resultado da Escala Completa, tem como normas a M = 100 e o DP = 15. Neste caso, como pode verificar-se nas tabelas apresentadas no Anexo 3, enquanto os alunos com AM obtiveram uma M
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= 58,73 (DP = 9,70) os alunos com SAF chegaram M = 61,33 (DP = 8,87), tambm abaixo dos resultados encontrados pelos autores da CAS (Naglieri & Das, 1997, pp. 75-77) na sua amostra de indivduos com AM (M = 74,4, DP = 11,9) ou com Dfice de Ateno (M = 88,4, DP = 10). No que diz respeito escala de processamento Simultneo (SIM), por outro lado, escala que, na Bateria Bsica, composta pelos subtestes Matrizes No Verbais (MNV) e Relaes Verbo-Espaciais (RVE), os resultados so praticamente iguais nos dois grupos, com mdias de 4,13 e 4,87 nas MNV obtidas pelos alunos com AM e com SAF, respectivamente, sendo os resultados na prova de RVE, e pela mesma ordem, de M = 5,53 e M 0 5,33. Esta semelhana encontra-se tambm, como bvio, na escala SIM total, em que os alunos com AM tm uma M = 69,00 (DP = 11,21) e os alunos com SAF apresentam uma M = 70,60 (DP = 7,71). Mesmo a ligeira superioridade de 3 pontos nas medianas dos dois grupos (AM = 70 e SAF = 73) no revela qualquer significncia estatstica nos testes t que se podem verificar no Anexo 3. Estes dados, ao contrrio do que acontecia com a escala de Planificao, esto j mais prximos dos valores encontrados por Naglieri & Das, que verificaram uma Mdia de 71,2 (DP = 10,1) no seu grupo de crianas com AM. Na escala de Ateno (ATE), por sua vez, composta pelos subtestes Ateno Expressiva (AE) e Descoberta de Nmeros (DN), embora os dados disponveis no nosso estudo no nos permitam aceitar a sua significncia estatstica, verifica-se uma ligeira superioridade dos alunos com AM relativamente aos alunos com SAF. De resto, esta escala a nica em que os resultados dos alunos com AM so superiores aos dos alunos com SAF, com uma mdia superior em 1,80 pontos, mas tambm bastante abaixo dos valores encontrados por Naglieri & Das. Na verdade as M=66,87 (AM) e M = 65,07 (SAF) esto muito aqum da M = 77,3 que os autores da CAS encontraram no grupo de crianas com atraso mental. Entretanto, nos subtestes desta escala, os alunos com AM da nossa amostra obtiveram mdias de M = 5,07 e M = 3,47 nas provas de AE e DN, respectivamente, enquanto os alunos com SAF se ficaram pelas M = 4,47 e M =
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3,47. Como se v, o resultado obtido no subteste DN igual nos dois grupos, sendo a diferena entre ambos determinada pelo subteste AE. No entanto, h que ter em considerao que este subteste, que no caso dos alunos com mais de 7 anos obriga leitura de palavras, no foi respondido por trs alunos com SAF e por um aluno com AM dado os mesmos no saberem ler. Alm disso, a alternativa deste subteste usada para a avaliao da Ateno Expressiva nas crianas mais pequenas (5-7anos), apenas foi usada em 4 crianas com SAF e no se utilizou em nenhuma criana com AM dado que todas se encontravam numa idade superior a essa. Estes dados, no entanto, sendo consistentes com os encontrados por Nanson (1990) e por vrios autores referidos em Streissguth et al. (1997), parecem indicar uma maior dimenso dos problemas de Ateno nas crianas com SAF que, associados aos problemas relativos ao seu atraso mental, fazem com que se tenham de procurar estratgias de ensino diversificadas para este grupo especfico de alunos. A ltima escala da Bateria Bsica da CAS a escala de processamento Sucessivo (SUC) que, de acordo com a literatura especializada, uma rea de grandes dificuldades nos alunos com problemas de linguagem, principalmente ao nvel da linguagem receptiva. Como vimos nos captulos anteriores, essa , na verdade, uma rea deficitria quer nos alunos com AM, quer nos alunos com SAF (mesmo que estes s vezes paream uns tagarelas). Ora, da anlise dos dados disponveis do nosso estudo, podemos tambm concluir que, na generalidade, as mdias obtidas por qualquer um dos dois grupos em estudo e pela totalidade da amostra (N = 30) confirmam os valores encontrados por Naglieri & Das (1997b, p 77). Na verdade, as mdias M = 72,13 (DP = 16,74) conseguida pelos alunos com AM e M = 75,20 (DP = 15,13) alcanada pelos alunos com SAF na totalidade da escala SUC (composta pelos subtestes Srie de Palavras [SP] e Repetio de Frases [RF]) no andam muito longe da M = 72,8 (DP = 16,4) que aqueles autores encontraram na sua amostra de AM.
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Entretanto, nos subtestes que compem esta escala o grupo de alunos com AM obteve uma M = 4,87 (DP = 3,23) na SP e uma M = 5,20 (DP = 2,83) na RF, mdias ligeiramente inferiores s conseguidas pelos alunos com SAF (M = 5,33; DP = 3,22 e M = 5,80; DP = 2,48).
Cell Bar Chart Split By: Diag Error Bars: 95% Confidence Interval 90 80 70 Cell Mean 60 50 40 30 20 10 0 PLA SIM ATE SUC CAS_EC QI AM SAF
Grfico 10-13 Comparao das Mdias obtidas em cada uma das escalas PASS, com a Mdia da Escala Completa (Bateria Bsica da CAS) e do QI (TONI-2).
No Grfico 10-13 podem ver-se, entretanto, as mdias comparadas dos resultados obtidos por cada um dos dois grupos nas quatro escalas PASS (PLA, SIM, ATE e SUC) bem como a sua relao com o a mdia alcanada pelos mesmos sujeitos relativamente ao QI medido atravs do teste TONI-2 que, como vimos j, tem tambm normas que se situam na M= 100 e DP = 15. Como se pode tambm verificar nos quadros apresentados no Anexo 3, enquanto as mdias atingidas na Escala Completa (CAS-EC) foram de M =54,47 (DP = 13,00) para os alunos com AM e M = 55,13 (DP = 10,10) para os alunos com SAF, valores que, de acordo com Naglieri & Das (1997b, p. 95) se situam no nvel Muito Abaixo da Mdia (CAS-EC < 69), as mdias obtidas pelos mesmos sujeitos no TONI-2, relativamente ao QI, foram de M =75,8 (DP =5,68) e M = 80,53 (DP = 7,63) respectivamente, valores que, como vimos antes, se situam entre os nveis Baixo e Mdio Baixo (Brown et al., 1995, p. 23).
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Estes dados, que parecem confirmar a tese de que a inteligncia apenas uma parte dos processos cognitivos mais gerais, uma parte da cognio, revelam tambm, do nosso ponto de vista, que a CAS, como instrumento de avaliao intelectual e cognitiva, pode ser uma boa alternativa aos j clssicos testes de QI (Esters et al., 1998). Entretanto, seguindo algumas sugestes de Naglieri & Das (1997b, pp. 93108) relativas s possveis formas de interpretao dos resultados da CAS (anlises inter-individual e intra-individual), podemos analisar as variaes que, em cada grupo, ocorreram nos resultados das diferentes escalas PASS. Esta anlise de discrepncias que, como dizem os mesmos autores, sugere possveis reas de relativa fora ou fraqueza do ponto de vista dos processos cognitivos, pode ser feita de duas formas: (1) comparar os resultados obtidos por cada indivduo em cada uma das quatro escalas PASS com a mdia aritmtica desses resultados individuais e, depois de encontradas as diferenas (d) do resultado de cada escala sua mdia (ndice de discrepncia) verificar a sua significncia estatstica [o que se pode fazer atravs da consulta da tabela especfica dos valores mnimos necessrios para essa significncia calculados a partir da amostra de estandardizao da CAS (Naglieri & Das,1997a, p.198)], e/ou (2) comparar as discrepncias entre os resultados de cada escala consideradas duas a duas (comparao de resultados emparelhados) e verificar a significncia estatstica dessa diferena (Naglieri & Das, 1997a, Table D.5, p. 200). Estes procedimentos, sendo indicados para anlise e interpretao da CAS em termos individuais, parecem-nos tambm apropriados para a anlise comparativa de diferentes grupos. Assim, depois de termos efectuado os clculos dos ndices de discrepncia (d) recomendados pelos autores da CAS relativamente a cada um dos sujeitos da amostra e de, consultada a tabela especfica da Bateria Bsica, termos determinado as foras (F) e fraquezas (f) em cada escala relativamente aos nveis de significncia de 5% e 10%, elabormos alguns quadros de frequncia que se podem consultar no Anexo 3.
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90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AM PLA SAF AM SIM SAF AM ATE SAF AM SUC SAF F f ns
Grfico 10-14 Percentagem de sujeitos que apresentam Foras ou fraquezas, significativas a 5% - nas diferentes reas de processamento cognitivo.
Entretanto, no Grfico 10-14 esto representadas as percentagem de sujeitos que, em cada grupo, obtiveram resultados que representam Foras (F) ou fraquezas (f) no intervalo de confiana de 95% - nas diferentes escalas PASS ou que, simplesmente, apresentam algumas discrepncias relativamente mdia mas que so no significativas (ns). Como se pode verificar, enquanto nenhum dos grupos apresenta qualquer sujeito que tenha a Planificao como uma rea F (forte), sendo mesmo uma rea f (fraca) para 33,33% dos alunos com AM e 26,67% dos alunos com SAF, o processamento Simultneo uma rea F para 20% dos alunos com AM e para 13,33% dos alunos com SAF e uma rea f para cerca de 7% de sujeitos de cada grupo. Por outro lado, a Ateno, sendo uma rea dbil para ambos os grupos, apresenta-se ainda como rea Forte para 7% dos alunos com AM (havendo uma percentagem idntica destes sujeitos para quem a Ateno uma rea fraca) mas claramente uma rea fraca para 13,33% dos alunos com SAF, no havendo nenhum destes sujeitos para quem esta seja uma rea Forte. Finalmente, como pode tambm observar-se, a rea do processamento Sucessivo sendo apesar de tudo deficitria (com resultados que situam estes sujeitos nos nveis Abaixo da Mdia e Muito Abaixo da Mdia- , sem dvida, a rea mais Forte de ambos os grupos, isto , trata-se da rea mais Forte para 40%
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dos alunos com AM e para 66,67 % dos alunos com SAF se comparada com as outras numa perspectiva intra-individual. Entretanto, analisando as mdias dos resultados conseguidos em cada escala atravs do test t de Student para amostras emparelhadas, obtemos o seguinte quadro:
Quadro 10-17 t-test, amostras emparelhadas, dos resultados obtidos nas escalas PASS
Paired t-test;; Hypothesized Difference = 0; Split By: Diag PLA, SIM PLA, ATE PLA, SUC SIM, ATE SIM, SUC: ATE, SUC AM SAF AM SAF AM SAF AM SAF AM SAF AM SAF -10,27 -9,27 -8,13 -3,73 -13,40 -13,87 2,13 5,53 -3,13 -4,60 -5,27 -10,13 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 -5,33 -3,66 -3,24 -1,25 -4,11 -3,78 0,70 1,99 -0,79 -1,10 -1,38 -2,68 0,0001** 0,0026** 0,0059** 0,2315 0,0011** 0,0020** 0,4955 0,0669 0,4441 0,2900 0,1880 0,0179* Mean Diff. DF t-Value P-Value
Assim, como se pode observar numa anlise cuidada destes dados, a Planificao , mesmo em termos relativos, uma rea claramente deficitria em comparao com o processamento Simultneo e com o processamento Sucessivo, o que parece indicar as maiores dificuldades destes sujeitos nessa rea mais metacognitiva, sendo tambm muito significativa a sua diferena em relao Ateno no grupo dos alunos com AM mas no o sendo em relao ao grupo dos alunos com SAF. Alm disso, no sendo significativas as diferenas entre o processamento Simultneo e o processamento Sucessivo em nenhum dos dois grupos, verifica-se a inexistncia de significncia entre o resultado SIM e a Ateno no grupo dos alunos com AM mas sendo j significativa a 10% (p <0,1) esta diferena de mdias entre SIM e ATE no grupo dos alunos com SAF. Por
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outro lado, se repararmos bem, as diferenas entre as mdias de ATE e SUC no tm significado no grupo dos alunos com AM mas so significativas a 5% (muito prximo da significncia a 1%) no grupo dos alunos com SAF. Entretanto, para se poder testar melhor a significncia destas diferenas entre mdias e analisar a fora da relao entre cada um dos resultados emparelhados em cada grupo, procedemos transformao dos coeficientes de correlao entre cada par de resultados atravs da tcnica de transformao de r em z proposta por Fisher. Dessa anlise, elaborada automaticamente pelo StatView 5.0, obtivemos o seguinte quadro:
Quadro 10-18 - Anlise das correlaes entre resultados PASS emparelhados. Fisher's R to Z; PLA, SIM: AM PLA, SIM: SAF PLA, ATE: AM PLA, ATE: SAF PLA, SUC: AM PLA, SUC: SAF SIM, ATE: AM SIM, ATE: SAF SIM, SUC: AM SIM, SUC: SAF ATE, SUC: AM ATE, SUC: SAF Correlation 0,75 0,31 0,70 0,19 0,66 0,39 0,57 0,21 0,45 0,11 0,55 0,36 Count 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 Z-Value 3,41 1,10 3,04 0,68 2,75 1,44 2,22 0,73 1,67 0,39 2,12 1,31 P-Value 0,0007** 0,2715 0,0024** 0,4979 0,0059** 0,1510 0,0262* 0,4643 0,0943 0,6994 0,0337* 0,1911
Com esta anlise dos dados, que avalia a fora da relao entre as diferentes reas do processamento cognitivo nos dois grupos de sujeitos, podemos verificar agora melhor que, apesar da significncia estatstica verificada entre as diferenas de mdias da PLA com o SIM e o SUC no que diz respeito ao grupo dos alunos com SAF, essa significncia no implica nenhuma relao de linearidade entre estes diferentes processos, parecendo indicar que estes sujeitos, de facto, tm outros problemas mais especficos para alm das dificuldades gerais associadas ao atraso mental. Alm disso, sendo muito
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significativas as correlaes entre as diferentes reas cognitivas nos alunos com AM (mesmo no caso da relao entre SIM e SUC, que significativa a 10%), nenhuma das correlaes entre os resultados emparelhados do grupo de alunos com SAF revela qualquer significado estatstico. Alm disso, analisando os grupos em relao ao uso ou no uso de estratgias nos subtestes de Planificao, como recomendam tambm os autores da CAS, verificamos tambm que enquanto 80% dos alunos com AM o fazem normalmente, dos alunos com SAF apenas se verificou o uso de estratgias na resoluo desses problemas em 46,67% dos sujeitos. Ora, da conjugao dos dados resultantes destas duas anlises, parecenos que podemos concluir, quanto caracterizao dos processos cognitivos subjacentes ao funcionamento intelectual destes dois grupos de sujeitos, que enquanto os alunos com AM apresentam resultados deficitrios em todas as reas, embora mais acentuadamente na rea da Planificao do que nas restantes (confirmando assim o encontrado na reviso da literatura sobre o atraso mental sem causalidade orgnica conhecida), os alunos com SAF revelam grandes discrepncias nos seus dfices cognitivos, principalmente nos processos de Ateno e de Planificao, complicando um pouco mais as suas dificuldades adaptativas dado que, por vezes, estas diferenas podem manifestar-se como paradoxais perante a ineficcia das estratgias pedaggicas normalmente ensaiadas pelos professores destes alunos. Na verdade, os alunos com SAF podem muito bem saber num dia e no outro j terem esquecido, podem estar atentos agora e a seguir estarem na lua, assim como podem falar como adultos e no compreenderem nada do que disseram. Estas expresses, que ouvimos de alguns professores relativamente aos seus alunos que integravam a nossa amostra, so entretanto complementadas pelas referncias sua indisciplina, aos seus problemas de comportamento, umas vezes agressivo e outras vezes muito imaturo, assim como a algumas perturbaes de foro mais patolgico (problemas de disperso mental, de perturbaes do sono, de delinquncia, de fuga ou furto e mesmo de desvios sexuais).
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Vejamos ento, como se caracterizam estes alunos, comparando-os com o grupo dos alunos com AM da nossa amostra, relativamente aos problemas de ordem emocional e comportamental medidos atravs das respostas dos seus professores escala TRF do conjunto de materiais propostos por Achenbach (1991). .2.3.3 - Comportamento adaptativo e problemas emocionais A avaliao do comportamento adaptativo, como vimos nos captulos anteriores em que revimos a literatura sobre o AM, uma dimenso necessria para se poder diagnosticar qualquer indivduo como tal. Ora, o questionrio TRF, permitindo ao mesmo tempo uma avaliao da dimenso II do processo multidimensional de diagnstico e classificao do AM proposto por Luckasson et al. (1992) apresenta tambm um conjunto de questes que servem para medir o comportamento adaptativo dos alunos a partir das opinies dos seus professores. Entretanto, dos 30 questionrios entregues aos professores dos alunos da nossa amostra (N = 30), apenas recebemos 27, pelo que no possumos dados relativamente a trs dos alunos, como pode verificar-se na matriz global de dados apresentada no Anexo 3. As respostas aos questionrios TRF foram tratadas por um programa informtico especfico, o Cross Informant (Arnold & Jacobowitz, 1996), que nos forneceu um perfil para cada aluno, indicando, ao mesmo tempo, os resultados brutos e normalizados (notas T) no s para cada um dos 8 clusters de problemas (8 sndromes) como tambm um resultado especfico das escalas Internalizao (Int), Externalizao (Ext), Total de Problemas (TRFTt) e Comportamento Adaptativo (CptAdapt), como descrevemos no Captulo 9. Dos muitos dados assim obtidos, que se podem encontrar no Anexo 3, iremos no entanto reter apenas alguns, escolhendo aqueles que, aps uma anlise estatstica com o StatView 5.0, se revelaram, do nosso ponto de vista, mais significativos para o nosso trabalho.
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Assim, comeando por uma anlise dos quadros de distribuio de frequncia obtidos a partir do agrupamento dos resultados Total de Problemas em funo das categorias Desviante, Limite e Normal, categorias definidas com base nos ndices de significncia clnica que o perfil da TRF nos fornece, pudemos constatar que este resultado (TRFTt), considerado um bom indicador dos ndices de patologia comportamental (Nanson, 1990; Achenbach, 1991) coloca 60% dos alunos com AM e 83,33% dos alunos com SAF no nvel clnico/patolgico Desviante , assim como 13,33% dos alunos AM e 8,33% dos alunos SAF na categoria dos casos Limite (Borderline). Claro que estes dados necessitavam de ser confrontados com outros elementos, que no s as opinies dos professores (muitas vezes emocionalmente envolvidos no complexo de problemas que estes alunos acarretam), mas o facto que, sem qualquer dvida, os resultados finais nos parecem reveladores de uma vida emocional destes sujeitos muito complicada. Os problemas emotivo-comportamentais revelados por este resultado total da TRF, entretanto, distribuem-se de forma diversa pelos outros ndices. Assim, enquanto o ndice de Internalizao (Int) coloca 20% dos alunos com AM e 41,67 % dos alunos com SAF na categoria Desviante bem como 60% dos AM e 33,33% dos SAF na categoria Limite (Borderline), o resultado do ndice Externalizao (Ext) revela que na categoria Desviante esto 33,33% dos alunos com AM e 58,33% dos alunos com SAF, encontrando-se na categoria Limite 26,67% do primeiro grupo e 33,33% do segundo. Isto , enquanto os problemas de ordem emocional e comportamental dos alunos com AM se caracterizam pela sua internalizao (ansiedade, depresso, isolamento) em 80% dos sujeitos e pela sua externalizao (agressividade, delinquncia) em 60% dos casos, os problemas emocionais e de comportamento de dos alunos com SAF caracterizam-se mais pela externalizao em 92% e pela internalizao em 75% dos indivduos. Esta trama complexa de problemas emotivo-comportamentais, por outro lado, reflecte-se nos resultados relativos anlise dos ndices de Comportamento
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Adaptativo
(aproveitamento
escolar,
capacidade
de
trabalho,
relaes
interpessoais, etc.). Na verdade, de acordo com as normas definidas por Achenbach (1991), um resultado T 36 nas questes do TRF que constituem o ndice de comportamento adaptativo j indicador de problemas nesta rea, sendo considerados j como problemticos os comportamentos dos indivduos que atingem um T40. Ora, analisando os dados encontrados na nossa amostra (ver Anexo 3), podemos verificar que, de acordo com os professores destes alunos, todos eles se encontram nas categorias de comportamento Problemtico (51,85%) ou comportamento Limite (48,15%), no havendo nenhum dos 30 casos que seja caracterizado como tendo um comportamento adaptativo normal. Analisando esta distribuio por grupos, entretanto, podemos tambm verificar que os problemas de comportamento adaptativo so referidos como Problemticos em 53,33% dos casos de AM e em 50% dos casos de SAF, enquanto os comportamentos Limite se distribuem por 46,67% dos alunos com AM e pelos outros 50% dos alunos com SAF. Analisando as mdias e desvios-padro, valor mximo, valor mnimo e medianas das notas T (normalizadas) das diferentes variveis envolvidas nesta rea dos problemas de comportamento adaptativo e problemas emotivocomportamentais (ver Anexo 3), podemos no entanto verificar melhor algumas diferenas entre o grupo dos alunos com AM e o grupo dos alunos com SAF. Por outro lado, apesar de no termos encontrado diferenas significativas entre os sujeitos dos diferentes sexos nas variveis relativas inteligncia (QI) e s aptides para a aprendizagem escolar (APAE), o mesmo acontecendo em relao s variveis referentes s estratgias e processos cognitivos (PASS), procurmos tambm aqui verificar se a ideia da maior gravidade dos problemas nos rapazes do que nas raparigas se confirma ou no nesta rea.
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Cell Bar Chart Split By: Diag Error Bars: 95% Confidence Interval 90 80 70 Cell Mean 60 50 40 30 20 10 DeliT CptAdaptT SomT IsolT SocT PensT AnxDpT AtenT IntT ExtT 0 TRFTtT AgrT AM SAF
Grfico 10-15 - Mdias dos resultados TRF relativos aos dois grupos (AM e SAF) da nossa amostra
O Grfico 10-15 representa as mdias comparadas entre os dois grupos (AM e SAF)
Cell Bar Chart Split By: Diag, Sexo Error Bars: 95% Confidence Interval 100 90 80 Cell Mean 70 60 50 40 30 20 10 DeliT CptAdaptT SomT IsolT SocT PensT AnxDpT AtenT IntT ExtT 0 TRFTtT AgrT AM, H AM, M SAF, H SAF, M
Grfico 10-16 - Mdias dos resultados TRF, por grupo de diagnstico e por sexo.
O Grfico 10-16 representa os mesmos dados mas agora separados por sexos.
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Como se pode verificar analisando as diferenas de mdias entre os dois grupos em estudo (ver Anexo 3), constatamos, aps a sua anlise atravs de um t-test para amostras independentes, que essas diferenas apenas apresentam alguma significncia estatstica nas seguintes variveis: Isolamento (IsolT), em que existe uma diferena de -8,18 pontos nas mdias dos dois grupos (t[25] = -2,50, p<0,05), revelando-se mais isolados (gostar de estar ss, recusarem-se a falar, apresentarem alguma timidez, etc.) os alunos com SAF (M =68,92, DP = 10,3) do que os alunos com AM (M = 60,73, DP = 6,63). Entretanto, analisando as diferenas de mdia por sexo e em cada grupo, verificamos tambm que h uma diferena entre rapazes e raparigas, com estas a revelarem maiores ndices de isolamento do que os rapazes. No entanto, aps a anlise estatsticas destas diferenas, verificamos que, apesar dela existir nos dois grupos, apenas a do grupo de alunos com AM significativa (t [13] = -4,17, p<0,01). Problemas de Ateno (AtenT), em que existe uma diferena de mdias de -10,92 entre os dois grupos (t[25] = -2,70, p<0,05). Estes dados parecem assim indicar que os alunos com SAF (M = 74,92, DP = 12,8) tambm apresentam mais problemas de ateno do que os alunos com AM (M = 64, DP = 8,15), estando o resultado dos alunos com AM na categoria de comportamentos Limite ao passo que os problemas de ateno dos alunos com SAF se encontram j na categoria de comportamento Desviante. Relativamente diferena entre sexos, porm, nenhuma das diferenas encontradas se revela estatisticamente significativa, nem no grupo dos alunos com AM, em que as raparigas parecem ter mais problemas de ateno do que os rapazes, nem no grupo dos alunos com SAF, em que so os rapazes a revelar uma maior gravidade desses problemas (M = 78,5; DP = 14,4). Comportamento Delinquente (DeliT), em que a diferena entre as mdias do grupo de alunos com AM (M = 65,53, DP = 10,94) e o grupo de alunos com SAF (M = 76,58, DP = 10,64) se revela significativa (t[25]= -2,64, p<0,05), situando-se a mdia dos alunos com SAF na categoria de comportamento Desviante, principalmente no que se refere aos rapazes (M = 81,12, DP =
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10,06). Na verdade, apesar do grupo de alunos com AM se encontrar, neste aspecto e de acordo com a opinio dos seus professores, na categoria de comportamentos Limite, os problemas de delinquncia so claramente indicados no grupo dos alunos com SAF e de forma significativa nos rapazes. Curiosamente, tambm aqui se verifica que as raparigas do grupo de alunos com AM so mais desviantes do que os rapazes, embora as diferenas neste grupo no tenham significado estatstico, ao passo que no grupo dos alunos com SAF a diferena entre rapazes e raparigas clara e muito significativa (t[10] = 2,57, p<0,05). Entretanto, embora mais nenhuma das outras diferenas entre mdias das diversas variveis medidas pelo TRF se revele significativa de um ponto de vista estatstico, existem ainda alguns dados que merecem, na nossa opinio, uma ateno especial. Assim, o comportamento agressivo (AgrT), embora menos grave do que o comportamento delinquente, referido com muita frequncia nos rapazes do grupo de alunos com SAF, cuja resultado (M=70,75; DP =11,96), situando-se j no tipo de comportamento que Achenbach (1991) designa por desviante (notas T superiores a 67-70), se diferencia significativamente do resultado das raparigas do mesmo grupo (M = 54,50; DP = 2,89), que est dentro da mdia dos comportamentos normais para estas idades e relativos a esta varivel. Por outro lado, o resultado total da TRF (TrfTtT), que indica um ndice global de problemas de comportamento e desordens (ou perturbaes) emocionais, situa-se, para todos os grupos e sexos, dentro da rea clnica, com as mdias dos rapazes do grupo de alunos com SAF (M = 73,50; DP = 10,94) e das raparigas do grupo de alunos com AM (M = 69,50; DP = 8,31) a situarem-se na categoria de comportamento Desviante. Alm disso, as mdias dos resultados obtidos nas escalas Internalizao (IntT) e Externalizao (ExtT), que so muito aproximadas nos dois grupos, situam-se ambas acima de um T = 60, que as coloca na categoria de comportamento Limite (Borderline). No entanto, os rapazes do grupo de alunos com SAF chegam a uma M=73,25 (DP = 9,75) no resultado ExtT, o que j
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considerado um resultado revelador de patologia comportamental e emocional (acting out). Relativamente aos resultado da varivel Comportamento Adaptativo, todas as mdias so superiores a 37, situando-se portanto numa rea que, de acordo com Achenbach (1991) se caracteriza como clnica (comportamento problemtico ou no limite da perturbao), sendo que as raparigas do grupo de alunos com AM e os rapazes do grupo de alunos com SAF atingem mesmo uma M=40, apresentando, por isso, um comportamento adaptativo problemtico. Em resumo, portanto, podemos concluir que no que diz respeito aos problemas de comportamento adaptativo e desordens ou perturbaes emocionais e comportamentais, quer os alunos com AM, quer os alunos com SAF se revelam bastante problemticos. sendo motivo de preocupao para os seus professores. Resta saber, no entanto, se estamos perante crianas-comproblemas ou face a crianas que, na perspectiva de quem est encarregado de as ensinar e educar, se constituem como crianas-problema. Com os dados disponveis no nosso estudo e dados os materiais que utilizmos, no podemos encontrar aqui nenhuma resposta sria para esta questo. Achamos mesmo que, em futuros estudos, esta rea da dimenso psicopatolgica do comportamento, a dimenso II proposta pela AAMR para o diagnstico das pessoas com AM, deve ser melhor investigada e avaliada com o auxlio de materiais de diagnstico mais especficos, nomeadamente Inventrios de Personalidade ou tcnicas e testes projectivos de avaliao individual. Da anlise destes dados, entretanto, parece resultar uma confirmao parcial da hiptese de que as crianas do sexo masculino revelam um maior nmero e uma maior gravidade de problemas do que as crianas do sexo feminino e que os indivduos com AM, apesar de, ao contrrio do que estvamos espera de encontrar, manifestarem tambm ndices elevados de perturbaes emocionais (cerca de 70%, como vimos, encontra-se na rea clnica definida por Achenbach), so menos afectados emocionalmente do que os indivduos com SAF.
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A discrepncia existente entre os diversos tipos de problemas desta natureza nos dois grupos, por outro lado, parece apontar para uma possibilidade de se caracterizarem os alunos com SAF (principalmente os rapazes) como alunos com problemas de ateno e hiperactividade de baixo rendimento intelectual, confirmando o que encontrou Nanson (1990) na sua investigao. Na verdade, os problemas de ateno, incluindo a impulsividade e algumas desordens ou perturbaes comportamentais mais srias, associadas a problemas de processamento cognitivo da informao (planificao, ateno, memria e controle dos processos executivos de tratamento da informao recebida) parecem ter mais a ver com os problemas de aprendizagem e os insucessos das crianas com SAF na escola do que as suas limitaes ou atrasos intelectuais. Segundo Barbara Morse (1993), por exemplo, as dificuldades no processamento da informao explicam muitos dos problemas de comportamento da criana com SAF e sugerem a necessidade de um enquadramento pedaggico adequado para que estas crianas aprendam, dado que, como revela a investigao mais recente, elas podem aprender mais do que aquilo que partida a maior parte dos professores espera delas. Por outro lado, como diz tambm Antonia Rathbun (1993), esta situao cria necessariamente um ciclo de fracassos e de frustraes que necessrio quebrar atravs da incluso, na sala de aula, de estratgias, materiais e tcnicas mais adequadas s caractersticas destes alunos. Todavia, para se conhecerem essas caractersticas, h que tentar compreender as relaes entre todas estas variveis que acabamos de estudar. Vejamos pois, como se correlacionam a inteligncia, os processos cognitivos, as desordens e perturbaes comportamentais ou emocionais e as aptides para a aprendizagem escolar dos alunos com AM e/ou com SAF. .2.3.4 - Correlaes entre as APAE, o QI os processos PASS e os problemas emocionais e comportamentais. Caracterizadas que esto as dimenses pedaggica, intelectual, cognitiva e emocional das crianas com AM e com SAF que integram o nosso estudo, caracterizao obviamente limitada s capacidades e restries dos instrumentos de avaliao que utilizmos, vamos tentar agora verificar algumas correlaes
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entre as muitas variveis que este estudo envolveu. No Anexo 3, entretanto, podem encontrar-se algumas matrizes de correlaes bem como os testes estatsticos efectuados para verificar a existncia ou no de significncia em cada uma das correlaes encontrada. Nesta parte do nosso trabalho, portanto, Iremos apenas apresentar e tentar discutir as relaes que, do nosso ponto de vista, nos parecem mais significativas. Considerando cada grupo de alunos em particular, como amostras independentes, verificamos, em primeiro lugar que os resultados totais de cada um dos instrumentos que utilizmos se correlacionam de forma diferente. Assim, enquanto no grupo dos alunos com AM o resultado total da BAPAE (APAE-T) se correlaciona em r = 0,33 com o resultado QI do TONI-2 e em r = 0,45 com o resultado EC da CAS (CAS-EC), ao mesmo tempo que apresenta uma correlao negativa de r = -0,12 com o resultado Total de Problemas da TRF (TRFTtT), no grupo dos alunos com SAF essas correlaes so, respectivamente, de r = 0,32 com o QI, r = 0,64 com a CAS-EC e r = -0,73 com a TRFTtT Entretanto, analisando a significncia estatstica destas correlaes, verificamos que no grupo de alunos com AM apenas a correlao entre a APAE e a CAS-EC apresenta uma ligeira significncia a 10% (p<0,1), enquanto que no grupo dos alunos com SAF s a correlao com o QI no significativa, verificando-se a existncia de significncia a 5 % (p<0,05) entre a APAE e a CAS-EC e a significncia a 1% (p<0,01) entre a APAE e a TRFTtT. Numa primeira leitura destes dados, portanto, parecem confirmar-se as nossas suposies e os dados encontrados na reviso da literatura acerca dos alunos com SAF. Isto , a medio da inteligncia, inclusive nos casos de alunos com AM sem causalidade orgnica conhecida, no parece correlacionar-se com as aptides para a aprendizagem (parecendo indicar que a inteligncia apenas uma parte da cognio), estando estas muito mais correlacionadas com os processos cognitivos subjacentes actividade intelectual dos alunos e mais ainda aos seus problemas de natureza emocional e comportamental. Entretanto, como poderemos tambm observar (Anexo 3), o QI no se correlaciona sequer de forma significativa nem com a CAS-EC (r = 0,08 em cada
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um dos grupos) nem com a TRFTtT (r = -0,32 no grupo de alunos com AM e r = -0,41 no grupo de alunos com SAF), embora as suas relaes com os problemas emocionais, medidos atravs das opinies dos professores emitidas na TRF, se afigure de alguma forma importante. Por sua vez, nesta anlise mais global, verifica-se ainda que a correlao entre a CAS-EC e a TRFTtT de r =0,11 no grupo de alunos com AM, relao que no estatisticamente significativo, e de r = -0,57 (p=0,05) no grupo dos alunos com SAF, a confirmar a relao entre as esferas cognitiva (processamento da informao) e emocional que, como vimos j, parecem andar associadas no caso dos alunos com histria de exposio fetal ao lcool. Entretanto, afinando um pouco mais a anlise, podemos observar, na matriz de correlaes globais que se encontra no Anexo 3, qual a fora das relaes entre as variveis estudadas. A matriz apresentada, no entanto, no apresenta todas as variveis medidas (retivemos as que nos pareciam mais adequadas aos nossos propsitos) e, alm disso, para se evitarem perdas de informao com as transformaes dos resultados brutos em notas normalizadas e porque nos estudos correlacionais se analisam as relaes entre medidas de diferentes naturezas, decidimos usar, nesta matriz, tanto quanto possvel, as notas brutas em vez das suas transformaes. Assim, apenas as notas das escalas PASS da CAS so notas ponderadas, uma vez que seria impraticvel, no mbito deste estudo, analisar todas as variveis de cada um dos 8 subtestes (os nicos que fornecem notas brutas) que compem as 4 escalas. Assim, destacando aquelas correlaes que apresentam alguma
significncia estatstica, conclumos que: - As provas que integram a BAPAE correlacionam-se mutuamente mas de forma diversificada em cada um dos grupos de alunos. As aptides verbais (CV) por exemplo, apresentam uma correlao significativa (p<0,05) com a habilidade perceptiva de constncia da forma (CF) no grupo dos alunos com SAF e outra mais significativa ainda (p<0,01) com as aptides numricas (CQ) no grupo dos alunos com AM. Por outro lado, os resultados obtidos na prova RE correlacionamse significativamente no s com os da prova CQ (p<0,05 no grupo SAF e p<0,1
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no grupo AM), como com os das provas CF (p<0,01 no grupo SAF e p<0,05 no grupo AM)e OE (p<0,01 no grupo SAF). Por sua vez, os resultados da CQ correlacionam-se significativamente com os da CF (p<0,05) no grupo SAF, e com os da OE (p<0,01 em ambos os grupos), sendo tambm significativa as correlao entre a CF e a OE (p<0,0,01) no grupo de alunos com SAF. Estes resultados, que se tornam ainda mais evidentes se juntarmos numa nota s os dados das trs provas perceptivas, parecem confirmar o que vimos j no primeiro estudo, isto , enquanto no grupo de alunos com AM, por exemplo, no h relao significativa entre as aptides verbais e as perceptivas a acompanhar a relao confirmada entre as CV e os CQ e entre estes e o conjunto das capacidades perceptivas, no grupo dos alunos com SAF a dimenso perceptiva das suas aptides parece ser uma constante, como tambm afirmam vrios autores como Streissguth et al. (1997), Kleinfeld & Wescott (1993), Nanson (1990), Morse (1990) e muitos outros. - No que toca s correlaes entre estas provas (subtestes da BAPAE) e as outras variveis, entretanto, podemos verificar que a CV apenas apresenta uma relao significativa a 10% (p<0,1) com os resultados da escala de Planificao (PLA) da CAS e com o resultado da escala de Internalizao da TRF mas apenas no grupo dos alunos com SAF, o que parece de alguma forma indicar a tendncia para uma relao linear entre as capacidades verbais e um menor grau de impulsividade, factores necessrios reflexo e interiorizao subjacentes elaborao de planos e tomada de decises. Alm disso, verifica-se tambm uma relao significativa da RE com a PLA (p<0,05 no grupo de SAF e p<0,1 no grupo de AM), a SIM (p<0,05 no grupo de alunos com AM) e a ATE (p<0,05 no grupo AM). As RE, prova que exige, para alm da ateno, algumas capacidades de raciocnio e de interiorizao ou representao mental dos dados imediatos da percepo visual, esto ainda correlacionadas significativamente, e de forma negativa, com os problemas de ateno avaliados pela TRF (AtenTt), quer no grupo AM (p<0,05) quer no SAF (p<0,01). Por outro lado ainda, verifica-se uma correlao com significado estatstico a 5% dos CQ da BAPAE com o resultado bruto (PD) do TONI-2, medida que serve de base ao clculo do QI, no grupo dos alunos com AM, bem como com os resultados ATE, no grupo dos alunos com
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SAF e SUC (nos dois grupos). Os CQ, alm disso, correlacionam-se ainda significativamente (p<0,01) com a ATE no grupo dos alunos com AM. Por sua vez, as provas perceptivas CF e OE, menos exigentes em termos de planificao e actividade metacognitiva mas envolvendo mais mecanismos de ateno (quer em termos selectivos, quer em termos da sua manuteno), apresentam tambm algumas relaes significativas com outras variveis de diferentes tipos. Assim, a CF apresenta uma relao significativa com o TONI-2 (PD) a 5% no grupo AM e a 1% no grupo SAF. Tratando-se o TONI-2 de um teste no verbal, em que os seus itens implicam a escolha de uma forma visual que preencha um espao em branco de uma Matriz, no de estranhar esta relao que, o que no deixa de ser importante, refora a ideia da maior componente perceptiva no funcionamento intelectual dos alunos com SAF. Esta caracterstica da prova CF verifica-se ainda mais na sua correlao, significativa a 1 (p<0,001), com o resultado PLA e a 5% (mas em sentido negativo) com os problemas de ateno da TRF (AtenTt) no grupo de alunos com SAF (provavelmente devido s dificuldades de controle da impulsividade que estes alunos revelam). Entretanto, curioso verificar que os resultados das prova OE, rea perceptiva em que, como vimos, estes dois grupos de alunos obtm mdias mais elevadas, apenas apresentam correlaes significativas no grupo de alunos com SAF, nomeadamente correlaes com significado a 5 % (p<0,05) com o TONI-2 (PD), com os problemas de Ateno (AtenTt) e com a agressividade (AgrTt) e a 1% (p<0,01) com a Planificao (PLA). - No que diz respeito aos resultados do TONI-2 (PD) relativos s capacidades intelectuais, para alm das poucas e difusas correlaes com algumas aptides perceptivas, j apresentadas e comentadas, apenas se encontraram duas outras relaes significativas, e s no grupo dos alunos com AM, nomeadamente a sua correlao negativa com os problemas de ateno (AtenTt), significativa a 5%, e a sua relao positiva, significativa a 1%, com o resultado da escala de internalizao (o que no deixa de ser curioso, na medida em que parece significar que os problemas de isolamento, ansiedade, depresso e outros tipos de comportamentos de acting in so mais frequentes nos indivduos com um maior nvel intelectual.
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- Relativamente aos resultados das vrias escalas PASS, para alm das suas correlaes j verificadas com as provas da BAPAE, onde se destacam as relaes entre a PLA e a ATE com os CQ e com algumas provas perceptivas (principalmente as RE e a CF), verifica-se ainda uma correlao muito significativa (r = -0,083; p<0,001) do resultado na escala de processamento Simultneo (SIM) com os problemas de pensamento (PensTt), que incluem as ideias obsessivas ou delirantes, as alucinaes auditivas ou visuais, a desarticulao do discurso e outros problemas de ordem mental ou da conscincia, dos alunos com SAF (e s destes), bem como correlaes fortes entre a ATE um conjunto significativos de resultados da TRF (tambm exclusivamente no grupo dos alunos com SAF). Na verdade, os processos cognitivos da Ateno (selectiva e expressiva) dos indivduos com SAF, para alm duma correlao significativa a 1% com o resultado Total de Problemas da TRF (TRFTt), correlacionam-se significativamente a 5% com os seus problemas de pensamento (PensTt), problemas de ateno (AtenTt), agressividade (AgrTt), delinquncia (DelTt), internalizao (IntTt) e externalizao (ExtTt). Estas correlaes, reforadas pela diferena entre grupos j verificada relativamente s intercorrelaes das vrias escalas PASS (mais significativas no grupo de alunos com SAF do que no grupo de alunos com AM), parecem assim revelar, mais uma vez, que enquanto os problemas de tipo cognitivo dos alunos com AM so problemas genricos associados s suas dificuldades intelectuais, os mesmo problemas nos alunos com SAF so mais especficos e marcantes, o que consistente com os dados da investigao referida na reviso da literatura que caracterizam a Sndrome de Alcoolismo Fetal como uma complexa situao de problemas de processamento da informao (Nanson, 1990; Morse, 1993; Streissguth et al., 1997). -Finalmente, para alm das correlaes j analisadas entre os resultados da TRF e as restantes variveis, h que destacar ainda algumas importantes intercorrelaes entre os resultados das vrias sndromes avaliadas por este Questionrio. Na verdade, verificam-se, por exemplo importantes relaes entre os resultados relacionados com os problemas de pensamento (PensTt) e os resultados relativos aos problemas emocionais de acting out dos alunos com AM,
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nomeadamente a DelTt, a AgrTt, e os problemas de ExtTt., verificando-se uma situao parecida mas menos significativa nos alunos com SAF. Por sua vez, os problemas de Ateno (AtenTt) dos alunos com SAF relacionam-se de uma forma muito significativa e linear (p<0,001) com os seus problemas de delinquncia e agressividade, para alm de uma correlao igualmente significativa com a TRFTt e com a escala de ExtTt, verificando-se uma situao idntica relativamente aos alunos com AM. Os problemas de agressividade (AgrTt) e delinquncia (DelTt), por sua vez, relacionam-se fortemente com todos os outros indicadores de problemas de externalizao (acting out), sendo estes os comportamentos que mais se relacionam com a indicao de problemas no Comportamento Adaptativo, os quais quase no se relacionam com os problemas de internalizao (a nica excepo a relao entre o CptAdaptTt e os PensTt). .2.4 - Concluses do 2 estudo Todos estes dados, que nos parecem merecer estudos mais detalhados e aprofundados em investigaes futuras, parecem assim confirmar algumas das ideias de que partimos para esta investigao. Na verdade, os dados que encontramos parecem confirmar a ideia de que os alunos com SAF, apesar de apresentarem problemas de desenvolvimento e aprendizagem que os colocam dentro dos critrios de diagnstico e classificao do Atraso Mental (problemas de inteligncia e de comportamento adaptativo), constituem-se como um grupo de caractersticas especficas, nomeadamente em termos de grandes dificuldades e fraquezas cognitivas de processamento da informao, para alm de revelarem uma panplia de problemas de adaptao pessoal e de desordens emocionais e comportamentais que os tornam semelhantes, em termos de necessidades educativas, aos chamados alunos com perturbaes emocionais. Por outro lado, reforando as concluses de Nanson (1990), parece confirmar-se um conjunto de problemas especficos de ateno e hiperactividade (com altos ndices de irrequietude, agressividade e mesmo delinquncia) nos alunos com SAF, mais nos rapazes do que nas raparigas, embora seja difcil
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(outros estudos tero que o investigar) determinar se estes problemas so causa ou consequncia das dificuldades cognitivas e emocionais destas crianas. Algumas das reas fortes, em termos de processamento cognitivo, detectadas nestes alunos, quer no grupo de alunos com AM quer no de alunos com SAF, no parecem correlacionar-se muito com as suas aptides para a aprendizagem nem com a inteligncia, o que faz pressupor que, como dizem alguns dos autores mais reputados no estudo da SAF e de outros efeitos relacionados com o alcoolismo fetal, se a escola comear a introduzir, dentro das salas de aula, as novidades que a investigao na rea da psicologia cognitiva e das emoes tem recentemente evidenciado, estes alunos podem aprender, de facto, mais do que aquilo que at agora tem sido o seu ciclo infernal de insucesso e frustrao (Rathbun, 1993). Na verdade, e temos pena de o no podermos fazer j, gostaramos mesmo de, em futuros estudos, experimentar as ideias de Goleman, que agora mesmo (Agosto de 1998), no Congresso da American Psychological Association que se realizou em S. Francisco, na Califrnia, acaba de reafirmar a possibilidade de treinar e ensinar as emoes, paralelamente ao treino e ensino da inteligncia e dos processos de pensar bem. Finalmente, e apesar das limitaes metodolgicas que a inflexo dos nosso objectivos iniciais nos obrigaram a ter, parece tambm que os dados destes nossos dois estudos (limitados, certo) no deixam de abrir vrias pistas de trabalho e de investigao para alm de mostrarem que os alunos com problemas de desenvolvimento intelectual, no sendo um grupo homogneo, apresentam de qualquer forma um conjunto de caractersticas cognitivas e emocionais que no se compadecem com algumas das mais recentes tentativas (ao que consta!) de acabar administrativamente com o atraso mental nas nossas escolas, como se tudo se resumisse a meras dificuldades de aprendizagem. Na verdade, para finalizar esta parte do nosso trabalho, apetece mesmo dizer, como dizia uma criana com SAF a uma sua professora que insistia em usar com ela as mesmas tcnicas e materiais que eram usados, de forma igual, com todos os outros alunos com dificuldades de aprendizagem (Murphy, 1993):
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Shut up and talk to me! Talvez essa criana, com essa expresso (Cala a boca e fala comigo!), quisesse dizer aos professores e tcnicos de educao: - Inventem novos materiais, novas tcnicas e novos processos para eu aprender! Ensinem-me a aprender como eu sei! No queiram que eu aprenda como vocs querem!
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Concluses
A problemtica da Sndrome de Alcoolismo Fetal
Concluses
Este trabalho, quando se iniciou, tinha o propsito de contribuir para o estudo de mtodos e tcnicas de activao do desenvolvimento psicolgico (inteligncia, processos cognitivos, processos motivacionais e processos emocionais) de alunos que, apresentando fraquezas cognitivas em termos de processamento de informao e dificuldades de ordem comportamental e emocional associadas a perturbaes na aprendizagem e na sua adaptao ao meio (escolar e social), so considerados, muitas vezes, casos perdidos, quer pelo seu atraso mental, quer pelas suas perturbaes emocionais e comportamentais. Como vimos j, a inteno inicial que tnhamos de usar um programa de treino cognitivo e emocional em suporte informtico foi gorada, mas, mesmo assim, aps uma exaustiva anlise da literatura acerca do AM, da inteligncia (sua natureza, estrutura e avaliao), das relaes entre a inteligncia e a cognio (entendida mais como um sistema complexo de processos mentais em que a inteligncia est includa mas no constitui o exclusivo), da natureza e funes de cada um dos processos cognitivos bsicos (em termos de processamento de informao) bem como das questes relacionadas com o treino e uso de estratgias cognitivas que operacionalizem e activem esses processos cognitivos, pensamos que, de alguma forma, acabamos por contribuir para a clarificao do estado da arte desta rea da investigao.
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A primeira concluso que retiramos deste trabalho, no entanto, a de que ele ainda no est terminado (apesar de ser extenso) e necessita de ser continuado. Mas h algumas concluses que, apesar de tudo, dele se podem retirar. Assim, e dado que ao longo do trabalho foram sendo apresentadas concluses preliminares, vamos agora tentar apresentar algumas concluses gerais, que, do nosso ponto de vista, podem ser assim sistematizadas:
-1 Concluses da parte terica

Da extensa mas (achamos que necessria) literatura revista na parte terica, podemos concluir que: - Apesar de ter ocupado j muitos investigadores, a questo do AM e dos problemas adaptativos a ele ligados envolve uma complexidade tal que, por muito que se estudem, as suas fontes de reflexo continuam inesgotveis. - O Atraso Mental (AM), caracterizando-se por um estado particular de funcionamento intelectual deficitrio no contexto, sempre relativo, de uma comunidade, manifesta-se na infncia e, juntamente com limitaes na inteligncia, implica limitaes vrias no comportamento adaptativo do indivduo. - As limitaes intelectuais no se reduzem s limitaes de inteligncia e, dada a complexidade dos processos cognitivos e emocionais envolvidos na actividade mental, no se pode considerar que os indivduos com AM, mesmo que tenham um nvel de inteligncia (medido por um teste de QI) igual ou aproximado, constituam um grupo homogneo para o qual se possam prever medidas especficas de apoio e de educao. - Sendo ainda desconhecidas as causas da grande maioria dos quadros clnicos associados ao AM, cada vez mais, com o recurso s novas tecnologias de visualizao do crebro em funcionamento e das descobertas permanentes no campo da Biopsicologia (em particular da Neuropsicologia e dos processos bioqumicos do funcionamento cerebral), a causalidade orgnica ou neuro-
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funcional de algumas das sndromes que implicam funcionamento intelectual deficitrio at agora sem etiologia conhecida comea a ser clarificada. - Os avanos nas cincias da cognio e os dados da investigao acerca da natureza, estrutura e funcionamento da inteligncia, progressivamente entendida como um processo complexo de resoluo de problemas e processamento da informao, implicam que, no caso dos indivduos com AM, mais do que se procurar determinar se esse atraso mais ou menos grave, importa saber quais os processos mentais que ele usa de forma mais eficaz, quais as estratgias de resoluo de problemas que ele domina ou ignora, enfim, quais os recursos e apoios de que ele necessita para activar o seu desenvolvimento psicolgico no contexto do envolvimento, fsico e social, em que vive. - Por outro lado, a inteligncia no apenas lgica-matemtica nem raciocnio verbal. Como afirmam Gardner (1983, 1993) e Fernandes (1983a), a inteligncia multimodal e a insistncia nas concepes clssicas do Racionalismo ocidental faz com que, por vezes, a criana pense de uma forma e a escola lhe ensine de outra. Ou, como diz Gardner, as incompatibilidades entre o aprendiz intuitivo, com uma mente ainda no escolarizada e as exigncias unidimensionais da escola em termos de inteligncia, a exigir que esse aluno seja um especialista de uma disciplina (Gardner, 1991a), leva a que muitas crianas e adolescentes, obrigados a frequentar a escola, apenas retirem dessa frequncia escolar a convico de que tm algum defeito mental, de que no sero nunca nada na vida e, como consequncia, se deixem envolver por toda uma trama de desordens comportamentais e emocionais geradoras de circuitos fechados de frustrao e fracasso (Morse, 1993). - Esta realidade, alm disso, leva a que a insistncia na medio da inteligncia atravs de testes de QI (principalmente verbais ou lgicomatemticos) crie um outro circuito fechado e paradoxal: por um lado as crianas so avaliadas em termos de coisas que se aprendem na escola para se verificar se tm ou no capacidade para frequentar essa mesma escola. Constatada essa falta de capacidade, a criana no vai para a escola dos outros, vai frequentar
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currculos ditos alternativos, e assim no aprender as coisas que so precisas para ela poder ir para a escola. Ora, o que nos parece que se pode concluir da literatura revista na parte terica deste trabalho, que as crianas com AM, mais do que de currculos alternativos, necessitam de alternativas curriculares. Isto , a inteligncia, ou aquilo que hoje se entende como tal, pode ser ensinada, os atrasos mentais podem ser acelerados, o crculo de fracassos e frustraes pode ser anulado. - A medio ou avaliao dos processos cognitivos de funcionamento mental pode fazer-se de uma forma dinmica, o que implica tambm alteraes na forma de entender as relaes entre desenvolvimento e aprendizagem. O AM prefigura-se como uma dificuldade de desenvolvimento mas esse atraso de desenvolvimento pode no ser bem caracterizado se for medido exclusivamente a partir de dados de aprendizagem escolar. A ideia de que existem diferentes inteligncias e de que cada indivduo possui uma dosagem especfica de todas elas, implica novas formas de avaliao cognitiva e a consequente determinao de diferentes formas de ensinar para diferentes formas de aprender. Isto , mais do que uma igualdade de oportunidades para todos, parece que h que comear a pedir-se escola e s instituies educativas a garantia de que todos tero diferentes oportunidades para aprender. - Os processos cognitivos e as estratgias para o seu uso e desenvolvimento diferem de indivduo para indivduo e envolvem, para alm de factores intelectuais, outros factores de ordem scio-motivacional, emocional e comportamental. Mas, se a inteligncia e os processos cognitivos da actividade mental, ao que tudo indica, se podem aprender, ensinar e treinar, tambm se pode fazer o mesmo com as emoes. Cada vez mais, portanto, a escola e as estratgias de ensino-aprendizagem deve dar lugar ao ensino das emoes. No caso dos alunos com AM, principalmente nos que apresentam maiores problemas de comportamento e perturbaes emocionais, esta parece ser, na verdade, a rea mais importante de trabalho no sentido de se lhes garantir o mximo de qualidade de vida e o mximo de autonomia.
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- As diferenas individuais entre os alunos com AM so, talvez, mais do que as diferenas genricas do grupo de pessoas com AM em relao ao grupo das pessoas ditas normais. Na considerao das medidas de apoio e recursos educativos a implementar para estes sujeitos, portanto, h que ter em conta que os melhores apoios so os apoios naturais e que o determinante na finalizao de um bom nvel de adaptao do sujeito ao seu meio no tanto o seu grau de dificuldade mas o tipo e a qualidade dos apoios e recursos que lhe so disponibilizados. Entre esses recursos, ao que parece, importante no esquecer a implementao de programas de ensinar a pensar (quer de interveno individual, quer inseridos em estratgias de aprendizagem cooperativa, de tutoria de pares ou de aprendizagem mediada).
-2 Concluses da investigao emprica

As condicionantes e limitaes metodolgicas dos nossos dois estudos que integram a investigao emprica so impeditivas de generalizao das concluses que deles se possam retirar. No entanto, a significncia de alguns dos resultados encontrados e o facto de tais resultados estarem de acordo com outros verificados em estudos referidos na reviso da literatura fazem com que, mesmo assim, se possam retirar algumas concluses desta parte prtica. Assim, pensamos que: - A CAS (Cognitive Assessment System) no s um bom instrumento de avaliao dos processos cognitivos individuais como tambm um bom preditor das capacidades de aprendizagem dos sujeitos com fraquezas cognitivas. - As aptides para a aprendizagem escolar (verbais, numricas e perceptivas), esto mais ligadas maior ou menor gravidade dos problemas emocionais e comportamentais dos alunos (parecendo tambm depender mais dessas variveis) do que s suas capacidades intelectuais. Por outro lado, nestas capacidades intelectuais contam mais em termos de relao com as aptides para a aprendizagem - os processos cognitivos e o domnio de estratgias de resoluo de problemas do que as habilidades de inteligncia formal (QI).
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- Os alunos com AM sem causalidade orgnica conhecida, para alm das limitaes em termos de funcionamento intelectual (inteligncia formal) e do comportamento adaptativo, revelam uma grande incidncia de problemas de tipo emocional e comportamental, mais no sentido da internalizao (acting in) do que da externalizao (acting out). Alm disso, estes alunos manifestam tambm grandes limitaes em termos de processamento cognitivo da informao, limitaes essas que so gerais (envolvem de igual forma os processos de Planificao, de Ateno, de processamento Simultneo e de processamento Sucessivo), embora mais acentuados na rea da Planificao (metacognio e controle dos restantes processos mentais). - As limitaes intelectuais presentes na maior parte dos alunos com uma histria de exposio intra-uterina ao lcool, e que viram, por isso mesmo, o seu desenvolvimento afectado, embora os efeitos do lcool, em termos de inteligncia, sejam muito variados, situa-os no contexto dos critrios de diagnstico de AM (mais nos nveis limites do que nos de maior gravidade). Estas limitaes, associadas s suas grandes dificuldades adaptativas, fazem de facto pensar que a SAF e outros EAF so uma das principais razes para o funcionamento intelectual limitado de grande parte dos alunos que, no nosso pas, so diagnosticados com alunos com deficincia mental. - No caso especfico destes alunos, como se afirma noutros estudos (Streissguth et al., 1997), acontece mesmo que um maior nvel intelectual parece corresponder a uma maior gravidade dos problemas de aprendizagem. Os alunos que foram gerados no lcool e que, depois, cresceram em ambientes scio-familiares desorganizados e deteriorados pelos efeitos do alcoolismo dos pais, acabam por apresentar um conjunto de dificuldades tpicas de vrios quadros nosolgicos, nomeadamente o atraso mental, os dfices de ateno e hiperactividade, as desordens ou perturbaes emocionais e as dificuldades especficas de aprendizagem (principalmente em termos de processamento da informao: ateno, memria, velocidade de processamento e controle/avaliao do fluxo de informao na resoluo de problemas).
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- Os esteretipos negativos que normalmente marcam a relao dos alunos com SAF e a Escola so comuns na nossa sociedade mas, como parece revelar toda a investigao recente nesta rea, se forem correctamente avaliadas e identificadas as fraquezas e as foras cognitivas destes alunos, a sua qualidade de vida e aprendizagem podem ser amplamente aumentadas. - A SAF 100% prevenvel e, ao que parece, os seus efeitos em termos de disfunes ou mesmo leses cerebrais so irreversveis e permanentes. No entanto, apesar das dificuldades em implementar programas de diagnstico precoce e de interveno na famlia logo nos primeiros tempos de vida destas crianas, podem hoje conseguir-se implementar programas educativos eficazes para ajudar estas crianas (e adultos!!!) a ultrapassar as suas dificuldades de processamento de informao (ao que parece a rea em que so maiores os seus problemas) e as consequentes desordens comportamentais que normalmente os acompanham. - O estudo dos processos e mecanismos cognitivos e emocionais dos alunos com SAF, praticamente inexistente no nosso pas (e no s), parece ser um campo de investigao onde se podem recolher muitos ensinamentos para a compreenso das complexas ligaes entre a inteligncia e as emoes. Esta , por isso, uma rea em que urge realizar mais trabalho investigativo e a incluir (do nosso ponto de vista) nos cursos de formao de professores. Alguns dos resultados que obtivemos no nosso estudo parecem mesmo indicar que este talvez o tipo de alunos que melhor representa o paradigma dos que no aprendem bem porque ns, os professores, no sabemos muito bem como os ensinar. - As dificuldades de processamento cognitivo dos alunos com SAF (principalmente nos processos de Planificao, Ateno e processamento Sucessivo), explicam grande parte da sua impulsividade e problemas comportamentais. Tambm aqui, portanto, seria importante investigar se o treino das emoes beneficia o processamento cognitivo ou se o treino cognitivo melhora o comportamento adaptativo. Em todo o caso, e enquanto no se estuda melhor esta relao, parece-nos que a dimenso dos problemas de
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processamento cognitivo presentes nestes alunos, se forem bem identificadas as suas caractersticas em termos de estratgias usadas nesse processamento, podem ajudar os professores a lidar mais eficazmente com eles na sala de aula. - As estratgias de ensino-aprendizagem mais adequadas para este tipo de alunos e mais recomendadas na literatura especializada (Morse, 1993, pp. 35-36), por exemplo, apontam mesmo para: Se o aluno fica confuso quando tem de realizar qualquer actividade que implica uma sequncia ordenada de passos (processamento sucessivo), o professor deve apresentarlhe a actividade dividida em tarefas, dar-lhe uma tarefa de cada vez para realizar e organizar a sala com algumas ajudas visuais em que a sequncia desses passos possa ser permanentemente observada. Se o aluno parece saber uma coisa num dia e no dia seguinte j se ter esquecido, voltando a lembrar-se disso alguns dias depois (o que parece acontecer pouco com as coisas em que o aluno est verdadeiramente interessado), necessrio reconhecer que ele no faz isso intencionalmente mas porque tem dificuldades em reter e tratar a informao. A soluo para este problema parece passar, por exemplo, pela implementao de estratgias pedaggicas em que a informao seja apresentada no maior nmero possvel de modalidades (visual, tctil, auditiva), fazendo apelo s mltiplas inteligncias e no s inteligncia lingustica ou inteligncia lgico-matemtica. Se o aluno repete exactamente o que o professor lhe pede para fazer e, ao mesmo tempo, quase nunca consegue acabar a actividade que est a realizar, h que reconhecer que as suas habilidades de comunicao ou linguagem expressiva so normalmente melhores que as capacidades de compreenso da linguagem e que, por isso, em vez de encarar o comportamento do aluno como uma atitude provocatria e
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desafiadora, o professor deve tentar trocar por midos o seu pedido, esclarecer melhor o que quer do aluno ou mesmo demonstrar, com o auxlio de outras formas de comunicao no verbal, o que o aluno deve exactamente fazer. Se o aluno tem dificuldade em fazer qualquer coisa que envolva o pr por ordem ou esperar pela sua vez (processamento sucessivo), h que compreender que a noo de ordem que o aluno possui talvez no seja a mesma que tem o professor. Melhor seria que estas instrues e actividades fossem auxiliadas por ajudas visuais e muita pacincia. Estes alunos necessitam de ouvir muitas vezes a mesma informao para a poderem compreender. Se a criana repete as palavras que ouve, as perguntas que se lhe fazem ou as aces e comportamentos que v realizar, aparentando uma certa rigidez e perseverana dos seus pensamentos ou aces, isso pode dever-se ao facto de o seu crebro ter dificuldade em processar a informao e no sua mania ou mau comportamento. Ou ento, como diz Morse (1993, p. 35), isso pode tambm ser um sinal de que o seu crebro esgotou e que, por isso mesmo, no interessa o quanto se lhe tenta explicar uma coisa porque ela no ser capaz de a compreender, uma vez que nem sequer capaz de absorver qualquer ideia ou informao nova, nesse momento especfico. O professor, nestas alturas, tem de evitar o aumento de informao e de estimulao, apresentando o menor nmero possvel de estmulos e dando tempo ao tratamento cognitivo da informao j existente. Como concluso final, podemos dizer, com Morse (1993):
A Sndrome de Alcoolismo Fetal uma perturbao complexa e frustrante. No meio desta frustrao, no entanto, importante centrar a nossa ateno nas capacidades da criana com SAF, mais do que nas suas deficincias
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[descapacidades]. A aprendizagem destas crianas pode ocorrer de uma forma lenta e diferente, mas o que interessa que ela ocorre (p.36).
Talvez esta opinio se possa mesmo generalizar relativamente a todas as crianas com dificuldades em aprender. Talvez possamos concluir, e esperamos com isso contribuir para o sucesso da educao e ensino das crianas com dificuldades de aprendizagem associadas a disfunes e fraquezas cognitivas, como comeamos por dizer na Introduo: - Se os alunos no aprendem como ns, os professores, lhes tentamos ensinar, ento aprendamos ns a ensin-los como eles so capazes de aprender.
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Captulo - 1 A problemtica da Sndrome de Alcoolismo Fetal

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-4 Critrios de diagnstico e de avaliao

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Todos os critrios apontados em B, C e D da categoria anterior

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Oculares Auditivas Outras

5. Desordens Neurolgicas Relacionadas com o lcool (DNRA)

Presena de: A. (igual a D, na categoria 1) e/ou: B. (igual a E, na categoria 3)

(Adaptado de Stratton et al., 1996)

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-5 Epidemiologia, Incidncia e prevalncia

Muitos destes indivduos no tm sequer qualquer histria pessoal documentada que

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-7 A educao dos alunos com SAF/EAF

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Ver Nota da pgina Error: Reference source not found

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Captulo - 2 Apresentao e anlise dos dados.

Apresentao e anlise dos dados.

Os critrios de seleco da amostra para a nossa investigao foram escolhidos em

Apresentao e anlise dos dados.

Por uma questo de facilidade de expresso usaremos o termo crianas no sentido de

abarcar tambm os adolescentes e jovens at aos 16 anos.

Apresentao e anlise dos dados.

Para o tratamento estatstico dos dados e elaborao dos quadros e grficos

Apresentao e anlise dos dados.

0,87 <0,0001 0,93 <0,0001 0,84 0,0001 **

0,63 <0,0001 0,8 <0,0001 0,64 <0,0001 **

0,79 <0,0001 0,77 <0,0001

0,4006 0,0094** 0,1816 0,0463* 0,0096 0,5095 0,4097 0,0055