CENTRO UNIVERSITRIO DO ESPRITO SANTO UNESC WESLEY RAMOS MOREIRA

INFECO POR MYCOBACTERIUM

COLATINA ES 2011

Page |2

WESLEY RAMOS MOREIRA

INFECO POR MYCOBACTERIUM

Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de Medicina do Centro Universitrio do Esprito Santo UNESC, sob orientao da Professora Therezinha B. Monteiro, como requisito para a obteno de nota no Mdulo Habilidades Clnicas e Atitudes I.

COLATINA ES 2011

Page |3

SUMRIO

INTRODUO ......................................................................................................... 04 1 PROBLEMA DA PESQUISA E INFORMAES OBTIDAS .............................. 05 2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 11 3 REFERNCIAS .................................................................................................. 12

Page |4

INTRODUO

A pesquisa tem como foco principal as infeces por Mycobacterium causadas em pacientes submetidos a cirurgias video-endoscpicas, plsticas ou a outros procedimentos transcutneos que acessaram cavidades e/ou tecidos estreis. Os pacientes estudado apresentaram algum tipo de infeco aps o processo invasivo, com ou sem febre, e sem resposta ao tratamento antimicrobiano para agentes infecciosos habituais de stios cirrgicos.

Page |5

1 PROBLEMA DA PESQUISA E INFORMAES OBTIDAS

As micobactrias de crescimento rpido (MCR), como M. fortuiton, M. abscessus e M. chelonae so comumente encontradas no meio ambiente em solo e fontes de gua. J foram reconhecidas como contaminantes de medicamentos injetveis e outros produtos, incluindo artigos e dispositivos para a sade. As cirurgias por vdeo incrementaram inmeras vantagens aos procedimentos cirrgicos convencionais, por serem uma tcnica geralmente mais segura e com rpida recuperao dos pacientes, possibilitando breve alta hospitalar e com menos dor no ps-operatrio. Os riscos de infeco esto relacionados dose de contaminao versus virulncia; resistncia do paciente e ao prprio procedimento cirrgico. Ao realizar a pesquisa que relaciona a ocorrncia de infeces por Mycobacterium aos procedimentos cirrgicos como video-endoscopias, mesoterapia, lipoaspirao, outras cirurgias plsticas ou outros procedimentos transcutneos que acessaram cavidades e/ou tecidos estreis, foi possvel constatar no histrio dos ltimos anos uma grande incidncia de casos em todo o pas. O surto inicial de infeces por Micobactrias no tuberculosas de crescimento rpido (MCR) foi notificado em 2004 na cidade de Belm, com mais de 300 casos suspeitos. Em seguida, foram constatados os seguintes casos no Rio de Janeiro: casos isolados em maro de 2006, notificao de surto em novembro de 2006 e epidemia em 2007. Nesta altura, o nmero de casos suspeitos saltou assustadoramente de 156 casos em maro para alarmantes 1016 casos em fevereiro do ano seguinte. Dos casos notificados, aproximadamente 95-98% so relacionados diretamente com os procedimentos cirrgicos denominados videolaparoscopia. Em 07/03/2007, por exemplo, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, divulgou alerta aos profissionais de sade sobre a ocorrncia de infeces ps-cirrgicas por micobatrias de crescimento rpido (MCR) nos estados do Mato Grosso, Rio de Janeiro e Gois. A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade tambm divulgou o surto da cidade do Rio de Janeiro, em nota tcnica do dia 05/04/2007. Pouco adiante, em 21/12/07, a Secretaria de Estado da Sade do Paran SESA, divulgou nota tcnica considerando a possibilidade de surto no estado, devido a ocorrncia de infeces por Micobactrias em larga escala nos estados do Par, Rio de Janeiro, Mato Grosso, So Paulo, Distrito Federal e o aparecimento recente dos dois primeiros casos em hospitais de Curitiba. Na ocasio dos acontecimentos acima descritos, uma investigao epidemiolgica, realizada pela equipe de investigadores do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS (Episus), foi conduzida com objetivos de confirmar a existncia do surto, descrever

Page |6

o evento por pessoa, tempo e lugar, identificar fatores de risco para a ocorrncia de infeces por MCR e propor medidas de preveno e controle. Todo caso que havia sido submetido videocirurgia por acesso transcutneo e que, aps o procedimento, apresentou febre, hiperemia, hipertermia, edema, vesculas, ndulos, fistulao, secreo e difcil cicatrizao da ferida cirrgica foi considerado suspeito de infeco por MCR. A Mycobacterium abscessus e Mycobacterium fortuitum foram os principais agentes isolados nos stios de infeco de pacientes submetidos a estes procedimentos nos diversos estabelecimentos de assistncia sade monitorados pela equipe de investigadores. A principal hiptese veiculada a de contaminao dos instrumentos e artigos utilizados nos procedimentos cirrgicos, decorrente de falhas durante o reprocessamento dos mesmos. Na grande maioria dos artigos foi realizada a desinfeco de alto nvel com glutaraldedo. Com isso, foi recomendada pela ANVISA a substituio de todos os processos de desinfeco de alto nvel, aplicados aos artigos utilizados nos procedimentos descritos, pela esterilizao conforme RE/ANVISA n 2606, de 11/08/2006. Alm disso, foi orientada a interrupo dos procedimentos video-cirrgicos nos estabelecimentos envolvidos e aplicada medida cautelar de suspenso temporria do uso do glutaraldedo, at que as investigaes fossem concludas. Com o intuito de conter os avanos dos casos de infeco por MCR, a ANVISA tornou pblico a resoluo RE n 2605 de 11/08/2006, que tem como principal objetivo estabelecer a lista de produtos mdicos enquadrados como de uso nico proibidos de serem reprocessados, a saber: agulhas com componentes plsticos no desmontveis; bisturi para laparoscopia com fonte geradora de energia, para corte ou coagulao com aspirao e irrigao; cnulas para perfuso, exceto as cnulas aramadas; pinas e tesouras no desmontveis de qualquer dimetro para cirurgias videoassistidas laparoscpicas e; trocnter no desmontvel com vlvula de qualquer dimetro. Apenas a ttulo de conhecimento, interessante salientar que aps os estudos, conforme informe tcnico da ANVISA de 02/2007 e informativo da SMS/SES, a opo de desinfeco de alto nvel da tica, utilizando glutaraldedo continua sendo vlida e como medida de segurana recomenda-se a esterilizao cuidadosa dos artigos que penetram tecidos estreis ou sistema vascular. Como alternativa, tambm considerado interessante preferir mtodos de esterilizao para todos os artigos ou utilizar artigos descartveis (preferencialmente). A partir do momento que fora implementado as recomendaes sanitrias feitas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pelas Secretarias de Sade Estaduais e Municipais, foram identicados apenas casos isolados de infeco por MCR em procedimentos de videocirurgias por acesso transcutneo. No entanto, aps analisar os casos ocorridos e possveis fatores de risco dos pacientes, no foi possvel explicar completamente e aprofundar nos fatos ocorridos devido insuficincia de dados registrados nos pronturios mdicos e na central de material esterilizado (CME), que poderia dar melhores explicaes quanto contaminao de um determinado equipamento, instrumental,
o o

Page |7

procedimentos ou mesmo insumos (ex.: gs utilizado na cirurgia, solues, glutaraldedo, etc.) utilizados no processo cirrgico. A falta de registros das etapas dos procedimentos e do reprocessamento do instrumental impossibilitaram as anlises de fatores que poderiam estar implicados na ocorrncia de infeco por MCR. Todos os estudos realizados at o momento deparam-se com esta mesma problemtica, no sendo possvel uma explicao sistemtica fundamentada e consistente para a ocorrncia deste fato. Portanto, novos estudos devem ser realizados com registros precisos a fim de elucidar quais os fatores de risco estariam associados a infeco por MCR em procedimentos de videocirurgias por acesso transcutneo. Apenas a ttulo informativo, seguem abaixo, algumas informaes complementares relacionadas s infeces por micobactrias (MCR) ocasionadas por procedimentos cirrgicos como os citados neste projeto de pesquisa:

1.

MANIFESTAES CLNICAS

Na pele, normalmente a infeco se manifesta por leses nodulares prximas ao portal cirrgico ou pelo simples aparecimento de secreo serosa, na deiscncia ou na cicatriz cirrgica. Geralmente no h febre, sendo a queixa mais comum o aparecimento de secreo no local da inciso. A leso poder estar restrita epiderme e derme, ou mais freqentemente estar presente em todo o trajeto cirrgico, inclusive com implantao em parede abdominal, articulaes ou em outras cavidades. A infeco evolui com aspecto inflamatrio crnico e granulomatoso, podendo formar abscessos, freqentemente com crescimento lento e com manifestao at um ano aps o ato cirrgico.

2.

PERODO DE INCUBAO

Duas semanas a doze meses (alguns estudos colocam at 2 anos).

3. 3.1.

DEFINIO DE CASO SUSPEITO Paciente submetido a cirurgia vdeo-endoscpica, plstica ou a outros procedimentos

transcutneos que acessaram cavidades e/ou tecidos estreis, com apresentao aps o processo invasivo de uma das manifestaes abaixo, com ou sem febre, e sem resposta ao tratamento antimicrobiano para agentes infecciosos habituais de stios cirrgicos. 3.2. Infeces de pele e subcutneas que se apresentam como abscessos frios e ou

piognicos, com reao inflamatria aguda e supurao, ou evoluo crnica ou com ndulos. 3.3. 3.4. 3.5. Ulceraes nos portais de entrada de cnulas ou laparoscpios. Fistulizaes aps procedimentos invasivos. Abscessos em cavidades ps procedimento cirrgico.

Page |8

Observao - Pacientes com bacteriologia negativa (baciloscopia direta e cultura) tero seu diagnstico estabelecido atravs de critrio clnico/epidemiolgico, somado histopatologia com achado de granuloma, com ou sem necrose caseosa, em tecido retirado por bipsia ou resseco.

4. 4.1.

DIAGNSTICO LABORATORIAL Baciloscopia: pesquisa de BAAR em secreo - habitualmente o agente

identificado como um BAAR fortemente positivo. 4.2. Cultura: de fundamental importncia para a confirmao de que uma

micobactria e que se trata de uma espcie de crescimento rpido, o que a diferencia da M. tuberculosis . 4.3. Antomo-patolgico de pea cirrgica ps-resseco ou de material para

bipsia para fins diagnsticos: observam-se as alteraes histopatolgicas tpicas de infeces por micobactrias. 4.4. Ultrassonografia e/ou Ressonncia Magntica: so indicados para diagnstico,

identificao e localizao de colees lquido-caseosas a serem ressecadas 4.5. a) Observaes: Para a realizao da baciloscopia e cultura de secreo, recomenda-se coletar material

com seringa, aspirando o maior volume possvel da secreo (pelo menos 2 ml). Armazenar o material coletado em frasco estril, sob refrigerao. Recomenda-se no fazer swabs pelo pouco rendimento, ou punes repetidas, para evitar contaminaes outras e infeces cruzadas. b) Nos casos sem secreo ou cujos exames de secreo se mostraram negativos, em

que no foi realizada resseco cirrgica de material para fins teraputicos, deve ser realizada bipsia para fins de diagnstico. c) d) Os espcimes clnicos colhidos durante a resseco cirrgica ou bipsia devem ser

acondicionados em dois frascos: recipiente com soluo salina 0,9% para realizao de cultura para micobactrias. Esta

amostra dever permanecer em geladeira a 8C e transportada em caixa trmica com gelox; recipiente com formaldedo, para o exame histopatolgico. A realizao dos exames de baciloscopia e cultura para micobactrias de

responsabilidade do servio pblico de sade, sendo que o transporte dos espcimes ser realizado pelas equipes de epidemiologia de referncia. e) Os demais exames (histopatolgico, ultrassonografia, ressonncia magntica) so de

responsabilidade do servio que realizou o procedimento.

5.

RECOMENDAES PARA CONTROLE E PREVENO DE SURTOS

Considerando que a hiptese da causa mais provvel para o surgimento dos casos a de contaminao dos materiais e instrumentos, decorrente de falhas relacionadas s etapas dos processos de limpeza, desinfeco e esterilizao de artigos, recomendamos:

Page |9

5.1. 5.2.

Que no seja permitido o reprocessamento de artigos de uso nico. Todo o material usado em videocirurgias dever ser esterilizado por mtodo

qumico ou fsico dependendo das orientaes do fabricante e do Ministrio da Sade, devendo todos os processos de desinfeco de alto nvel, serem substitudos por esterilizao, aps limpeza rigorosa, seguindo as recomendaes do Manual de Limpeza e Desinfeco de Aparelhos Endoscpicos, conforme referncia abaixo em

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/sobeeg_manual.pdf 5.3. Na impossibilidade de aquisio de artigos descartveis, sejam somente utilizados

artigos permanentes, passveis de esterilizao. 5.4. Que os responsveis pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e

Central de Material e Esterilizao (CME) de cada Instituio revisem todas as etapas do processo de limpeza, desinfeco e esterilizao de material, e mantenham os respectivos registros disponveis. 5.5. Que os artigos de videocirurgias por acesso transtrocateriano, de artroscopia ou de

lipoaspirao devero ser avaliados quanto possibilidade de reprocessamento. Os processos devem estar descritos em protocolos, conforme definido na RE/Anvisa n2.606/06, disponvel no site www.anvisa.gov.br/servicosaude/avalia/legis.htm. 5.6. Que a CCIH da unidade realize o monitoramento de todas as videocirurgias e

procedimentos que utilizem acesso transtrocateriano, de artroscopia ou de lipoaspirao, com busca ativa de casos. 5.7. 5.8. 5.9. Realizar o reprocessamento dos materiais somente em local adequado para este fim. Realizar treinamento, com registro, para todos os profissionais envolvidos. RESSALTAMOS :

5.9.1. Os servios de sade so responsveis pela efetividade do reprocessamento dos artigos utilizados em suas dependncias, inclusive aqueles reprocessados fora de seu

estabelecimento. Ou seja, todo equipamento a ser utilizado no hospital, deve ser reprocessado antes de qualquer procedimento, independentemente se o material particular do mdico ou do hospital, ficando o hospital responsvel pelo no cumprimento desta recomendao e suas possveis conseqncias. 5.9.2. Em caso de terceirizao do processo de esterilizao, a empresa reprocessadora dever possuir licena sanitria de funcionamento atualizada e todo o processo dever ser acompanhado por um laudo microbiolgico a ser monitorado pela CCIH. 5.9.3. Novos produtos esto surgindo no mercado com tempo de esterilizao factvel (30min), base de cido peractico, porm precisam ser devidamente validados e tambm esto sujeitos a falhas de manipulao. 5.9.4. O ideal realizar a esterilizao do material de vdeo-laparoscopia, por se tratar de material crtico e devido a sua caracterstica de termossensibilidade. As opes atuais so o xido de etileno ou plasma de perxido de hidrognio.

P a g e | 10

6. NOTIFICAO: Todos os casos suspeitos devem ser notificados ANVISA atravs do e-mail: reniss@anvisa.gov.br , SESA pelo e-mail: mirianwoiski@sesa.pr.gov.br e ao Municpio, quando este assim definir (isto , quando o Municpio for a referncia, a exemplo de Curitiba).

P a g e | 11

2 OBJETIVOS

Este projeto de pesquisa teve como objetivo principal elucidar dvidas e conduzir ao conhecimento mais aprofundado das infeces por micobactrias de crescimento rpido (MCR) causadas por video-endoscopias, mesoterapia, lipoaspirao, outras cirurgias plsticas ou outros procedimentos transcutneos que acessaram cavidades e/ou tecidos estreis. Foi possvel conhecer com riqueza de informaes o histrico da referida infeco, bem como suas causas, manifestaes clnicas, diagnsticos e tcnicas adotadas para preveno e erradiacao da mesma. Em decorrncia do contedo pesquisado, os conceitos relativos ao assunto foram ampliados e absorvidos, viabilizando um maior domnio do tema, atingindo de forma eficiente o objetivo do projeto de pesquisa proposto.

P a g e | 12

3 REFERNCIAS

1 Nota tcnica N 2 /DEVEP/SVS/MS de05/04/2007 Ocorrncia de surto de infeces por Mycobacterium no tuberculosis ps-cirrgicas no Rio de Janeiro/RJ; 2 Informe tcnico N 1 ANVISA FEV/2007: Ineco por Mycobacterium abscessus: diagnstico e tratamento; 3 Informe tcnico N 2 ANVISA FEV/2007: Medidas para interrupo do surto de infeco por MCR e aes preventivas; 4 Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; 5 Jornal do CREMERJ maro/2007; 6 Simpsio Internacional de Infeces Relacionadas Assistncia Sade maio/2007; 7 Ofcio Circular CE/CSA N 580/07 Secretaria Municipal de Curitiba; 8 Nota tcnica N 7 SESA/SVS/DEVS/DVVSS 21/12/2007; 9 Artigo em http://www.aeciherj.org.br/eventos/20070324/micobacteria_marciapinto.pdf; 10 Artigo em www.anvisa.gov.br; 11 Artigo em www.praticahospitalar.com.br; 12 Artigo em portal.saude.gov.br e; 13 Artigo em ftp.cve.saude.sp.gov.br.
o o o o