SebentaEndo 2010

2010
Ana Rita Santos Medicina Dentria 3 Ano
[SEBENTA DE ENDODONTIA]
Para quem no vai s aulas tericas e prticas, aqui est um material que espero possa apoiar no estudo desta cadeira
SEBENTA DE ENDODONTIA 2010

INDICE
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.
ABERTURA CORONRIA PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES CURATIVO DE DEMORA OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA PROCESSO DE REPAOR APS TRATAMENTO ENDODNTICO ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
I-
ABERTURAS CORONRIAS
INTRODUO
O campo de trabalho do mdico dentista a cavidade pulpar. Durante um tratamento do canal radicular, este campo visualizado apenas parcialmente. Para compensar esta falta de viso dire cta do campo onde vai a ctuar, o mdico dentista conta com um excelente meio auxiliar que a radiografia. Aliado radiografia, requisito indispensvel ao operador o perfeito conhecimento da anatomia interna dos dentes, tanto dos aspectos normais como das variaes mais frequentes. Antes de descrevermos a tcnica da abertura coronria, vejamos de uma maneira muito sucinta alguns aspectos e conceitos da cavidade pulpar.
A - FORMA DA CAVIDADE PULPAR - a cavidade pulpar a cavidade existente no interior dos dentes. Num dente ntegro, o formato por ela apresentado lembra a forma exterior do mesmo. Dida cticamente, divide-se a cavidade pulpar em cmara pulpar e canal radicular. 1 - Cmara pulpar: est situada no interior da co roa dentria, nica e comunica-se com o exterior do dente atravs dos canais radiculares. Ela limitada por seis paredes: vestibular, lingual, mesia l, distal, oclusal e cervical. A parede oclusal denominada de te cto da cmara pulpar e a parede cervica l de assoalho. Num dente anterior, devido convergncia das paredes vestibular e lingual, o tecto reduz-se a uma simples aresta; contudo, os dentes posteriores exibem um ntido tecto pulpar, contendo reentrncias em correspondncia s cspides (cornos pulpares). Os dentes monorradiculares no apresentam assoalho pulpar ntido, porque a cmara pulpar se continua com o canal radicular; por este motivo, convencionou-se situ-lo ao nvel do colo anatmico do dente. Por outro lado, nos dentes bi e multirradiculares possvel evidenciar um assoalho bem caracterizado. Nos pr-molares com dois canais, o assoalho normalmente representado por uma fenda que se estende de um canal ao outro. 2 - Canal radicular: o canal radicular comea no assoalho da cmara pulpar e prolonga-se por toda a raiz do dente, abrindo-se na regio apical por um orifcio denominado forame apical. s vezes, as ramificaes que podem ocorrer na poro terminal do canal, implicam na substituio do forame nico por vrios forames, determinando o aparecimento do chamado delta apical ou foramina apical. Seccionando-se um dente longitudinalmente, podemos observar que as paredes do canal radicular so constitudas, na sua quase totalidade, de dentina, excepo feita poro mais apical, onde a dent ina substituda pelo cemento. Normalmente, o limite canal-dentina-cemento est situado de 0.5 mm a 3/4 de mm aqum do pice radicular. Quanto ao nmero de canais, normalmente encontramos um nico canal para cada raiz. Nos molares inferiores, contudo, a raiz mesial comummente apresenta dois canais em toda a extenso do segmento radicular. De maneira

semelhante, a raiz msio-vestibular do primeiro molar superior tambm apresenta dois canais, numa frequncia superior a 50% dos casos. No que se refere luz do canal da raiz, sabe -se que num dente adulto, o seu dimetro diminui medida que se aproxima do limite cdc. A partir deste ponto, o dimetro pode permanecer uniforme, chegando s vezes, aumentar medida que se aproxima do pice r adicular. Em dentes jovens, onde a rizognese no se completou, as pared es do canal podem se apresentar paralelas ou mesmo divergentes em dire co apical.
B - VOLUME DA CAVIDADE PULPAR - nos dentes jovens, a cavidade pulpar apresenta-se, com cornos pulpares bastante pronunciados e canais radiculares amplos, permitindo fcil acesso aos instrumentos endodonticos. Conclui-se, portanto, que o tratamento de canais em dentes jovens mais simples, devido facilidade de acesso e localizao da cmara e canais radiculares. Por outro lado, com o avanar da idade, devido deposio contnua de dentina em todas as paredes da cavidade pulpar, ocorre uma diminuio do seu volume sem, contudo, alterar a sua forma. Portanto, quanto mais idoso for o paciente, maiores dificuldades encontraremos no acesso e localizao da cmara pulpar e canais radiculares. Outros factores importantes que devem ser levados em considerao, quando vamos realizar um tratamento endodo ntico, so as alteraes morfolgicas produzidas pela crie, abraso, etc... Quando um dente atacado por uma leso cariosa, verifica-se a deposio de dentina secundria ou reacional, para compensar a perda de tecido duro. Esta deposio feita no interior da cmara pulpar, na poro correspondente abertura dos canalculos dentinrios comprometidos pela leso cariosa. Consequentemente, ocorrer uma diminuio do volume da cmara pulpar, acompanhada de alterao na forma da mesma. Portanto, quando vamos intervir endodontic amente, num dente que apresenta leso cariosa, ou mesmo j restaurado, deveremos redobrar os cuidados, para que a abordagem cmara pulpar possa ser conseguida de modo adequado.
ABERTURAS CORONRIAS
O tratamento endodontico radical, ou seja, o tratamento do canal do dente, apresenta vrias fases distintas, tais como: abertura coronria, odontometria, pulpectomia, biomecnica e obturao. O xito final do tratamento est na dependncia da execuo correcta de todas estas fases. Qualquer falha que ocorra numa delas, poder levar o tratamento ao fracasso. Assim sendo, foroso admitirmos que o xito no tratamento inicia -se com uma abertura coronria correcta, pois, em funo dela que os demais passos podero ser realizados eficazmente. Antes de iniciarmos a abertura coronria deveremos realizar um bom exame clnico e radiogrfico do dente a ser tratado. Estes dois exames iro orientar-nos sobre o volume da cavidade pulpar, possveis alteraes em sua forma e, s vezes, trajectria e nmero de canais. Uma boa radiografia, acompanhada de um bom exame clnico, podero contra -indicar um tratamento de canal, desde que eles tornem evidentes a impossibilidade de se conseguir acesso em toda a extenso do canal radicular de um dente que no permita a complementao cirrgica do tratamento.

A radiografia auxilia, ainda, a constatar a dire co do longo eixo do dente. Este detalhe importante principalmente nos casos em que ocorre mesializao ou distalizao da coroa do dente, onde a poss ibilidade de trepanao coronria maior (Fig. 1).
Fig. 1- Direco de Trepanao
Constatada a viabilidade da realizao do tratamento endodo ntico, antes de iniciarmos a abertura coronria de suma importncia que se proceda o preparo inicial do dente. Este preparo consiste na remoo de todo tecido cariado, sem se preocupar com a forma da cavidade, e selamento com um material adequado que pode ser o xido de zinco e eugenol de presa rpida, cimento de fosfato de zinco ou mesmo amlgama. A interveno endodontica num dente que apresenta tecido cariado inadmissvel, pois, fatalmente levaremos microrganismos da leso cariosa para o interior da cavidade pulpar. Somente aps um minucioso exame clnico-radiogrfico e realizao do preparo inicial do d ente que iniciaremos a abertura coronria. Define -se abertura coronria como sendo o procedimento atravs do qual expomos a cmara pulpar e removemos todo o seu te cto. Num tratamento de canal, o instrumento deve ter livre acesso ao mesmo. Contudo, s vezes, ao se introduzir um instrumento, nota -se que o mesmo penetra com muita dificuldade, encontrando obstculos junto aos orifcios de entrada dos canais radiculares. Quando isto acontecer, dificilmente conseguiremos limar todas as paredes do canal, impedin do, assim, uma limpeza adequada. Frente a este inconveniente deveremos lanar mo de um desgaste auxiliar, denominado desgaste compensatrio. Define -se desgaste compensatrio, como sendo o procedimento que tem por finalidade proporcionar melhor acesso aos canais radiculares, facilitando a instrumentao e tornando -a mais eficaz.
A - EXPOSIO DA CMARA PULPAR - este passo tambm denominado de trepanao ou abordagem da cmara pulpar. Preferimos no empregar o termo trepanao, porque ele tambm utilizado para identificar as perfuraes acidentais da coroa ou raiz dentria, que podem ocorrer durante o tratamento endodontico. As aberturas coronrias devem ser iniciadas num local denominado ponto de eleio que mais ou menos fixo para cada grupo d e dentes. A partir deste ponto, a broca tomar a direo da parte mais volumosa da cmara pulpar. Tratando-se de um dente jovem, devido a cmara pulpar ser ampla, ela ser atingida com muita facilidade. O mesmo no acontece, contudo, quando trabalhamos em pacientes de idade avanada. A penetrao

da broca atravs da dentina deve ser realizada com movimentos circulares pequenos, pois, se ela se movimentar muito justa na dentina, poder sofrer fractura, dificultando o trabalho do operador. A abordagem cmara pulpar percebida facilmente porque, quando tal acontece, sentimos que a broca cai num vazio. A esta percepo tctil denomina-se de "sensao de queda", e pode ser grosseiramente comparada sensao que se obtm ao acabarmos de perfurar um pedao de madeira com um arco de pua. O incio da abordagem coronria poder ser realizado com alta rotao. A indicao da broca neste passo fica a cargo da preferncia do operador. Geralmente so utilizadas as pontas diamantadas tronco-cnicas e esfricas. A partir do momento em que notamos a proximidade da cmara pulpar, conveniente empregar o motor de baixa rotao com brocas tronco-cnicas e esfricas lisas. O dimetro destas brocas varia de acordo com a amplitude da cmara pulpar. Nos jovens, como a cmara pulpar ampla, poderemos utilizar brocas mais volumosas e, nos adultos, brocas menos volumosas.
B- REMOO DO TECTO DA CMARA PULPAR - uma vez atingida a cmara pulpar, passaremos remoo de todo o seu te cto. Para tanto, podero ser usadas brocas esfricas agindo de dentro para fora, isto , colocadas no interior da cmara pulpar e tracionadas para oclusal, procurando eliminar todo o tecto da cavidade ou ento utilizar brocas Carbide de ponta arredondada (ENDO Z n o 152) ou pontas diamantadas tronco cnicas de ponta lisa n. 3083. Nos dentes anteriores e pr-molares, principalmente para aqueles que esto ia iniciar a prtica endodo ntica, damos preferncia para as pontas diamantadas tronco-cnicas de ponta lisa, n. 3083. O emprego destas brocas aconselhvel para se evitar a formao de degraus ou perfuraes acidentais, tanto da coroa quanto da raiz dentria. Nos molares, a remoo do tecto da cmara pulpar poder ser realizado com brocas esfricas, agindo de dentro para fora da cmara pulpar ou ento, de preferncia com brocas Carbide ENDO Z 152. O alisamento das paredes da cavidade, bem como o desgaste compensatrio, tambm devero ser realizados com as brocas 3083 ou ento as brocas ENDO-Z-152, descartando o uso das brocas de Batt, que apesar de apresentarem extremidade apical lisa, oferecem risco de fra ctura com maior frequncia.
TCNICA DA ABERTURA CORONRIA

Devido s variaes morfolgicas apresentadas pelas coroas e cmaras pulpares dos diversos dentes, as suas aberturas coronrias tambm apresentaro aspectos diferentes.
A - ABERTURA CORONRIA EM INCISIVOS Nos incisivos superiores e inferiores, o ponto de eleio situa -se imediatamente acima do cngulo (Fig.2).
Fig. 2- Abertura coronria nos ICS
A partir deste local, com ponta diamantada tomando uma direco aproximada de 25 graus com o longo eixo do dente (Fig.3), aprofundaremos at sentirmos a "sensao de queda.
Fig-3- Abertura coronria
Segue-se a remoo do tecto da cmara pulpar com brocas tronco-cnicas Para quem est a iniciar a prtica endodontica importante, nesta fase, empregar brocas de Batt que apresentam a extremidade apical lisa, evitando se, assim, a formao de degraus artificiais. Para se remover o tecto da cmara pulpar, o desgaste das estruturas dentais realizado na face lingual, partindo-se do ponto de eleio em direco ao bordo incisal, movimentandose a broca sempre no sentido msio-distal. Aps concluda a abertura coronria, a forma que ela assume lembra um tringulo de base invertida para incisal. Em dentes jovens esta figura geomtrica bem ampla e bem caracterizada. Contudo, nos dentes bastante idosos, devido grande retra co dos cornos pulpares, a figura triangular praticamente desfeita, sendo substituda por uma formao mais ou menos ovalada . A remoo de todo o tecto da cmara pulpar de grande importncia, principalmente nos dentes anteriores, porque, se houver persistncia de pontos retentivos, eles impediro a remoo total da polpa que, posteriormente, se necrosa e produz a alterao da cor da coroa dentria. A verificao da existncia ou no de remanescente do teto feita com o auxlio de um explorador, pois, caso eles existam, o instrumental se prender aos mesmos (Fig. 4 e 5).
Fig. 4- Explorador Clnico
Fig. 5- Explorador Recto
Uma vez realizada a abertura coronria, o passo seguinte ser a localizao da entrada do canal radicular. Nos dentes unirradiculares esta localizao bastante fcil porque, no existindo assoalho, a cmara pulpar continua-se com o canal radicular. Nos incisivos, aps a abertura coronria, normalmente deve-se realizar o desgaste compensatrio em dois locais: o primeiro na base do tringulo (prximo ao bordo incisal), fazendo-a terminar suavemente e no formando um ngulo quase recto com a face lingual da coroa do dente; o segundo desgaste deve ser realizado na poro cervical da abertura coronria, suavizando, tambm, o ngulo formado pela p arede do canal com a poro cervical da abertura coronria. A abertura coronria para os incisivos, tanto superiores, como inferiores, obedece a mesma sequncia. Para os incisivos superiores, o acesso ao canal bastante fcil, porque os canais radiculares so amplos. Isto deve-se ao facto de que as razes so tambm volumosas e conides. Os incisivos inferiores, contudo, apresentam, s vezes, alguma dificuldade na penetrao do instrumento no canal. Isto acontece porque, geralmente, as suas razes apresentam-se fortemente achatadas no sentido msiodistal. Muitas vezes o achatamento to grande que a parede mesial se une com a parede distal, provocando a bifurcao do canal. Na maioria dos casos, contudo, eles voltam a se unir na poro apical, terminando em forame nico. Quando esta bifurcao ocorre at a poro mdia da raiz, normalmente no h problemas ao acesso; porm, se ela ocorrer muito prximo ao pice dentrio, o acesso aos canais torna-se mais difcil. Segundo HESS, a bifurca o de canal em incisivos inferiores ocorre em aproximadamente 30% dos casos.
B - ABERTURA CORONRIA EM CANINOS A abertura coronria e desgaste compensatrio nos caninos superiores e inferiores so realizados de modo idntico ao descrito para os incisivos . Convm salientar, contudo, que o bordo incisal dos caninos no se apresenta como nos incisivos, isto , formando um nico plano, mas sim, delineando dois planos, lembrando o formato de um V. Assim sendo, o te cto da cmara pulpar apresenta uma projeco, acompanhando o formato do bordo incisal. Por este motivo, a forma final da abertura coronria em caninos, no ser triangular, tomando as caractersticas aproximadas de um losango regular (Fig.6).
Fig. 6- Formato do canino
C - ABERTURA CORONRIA EM PR-MOLARES O ponto de eleio da abertura coronria dos pr -molares situa-se na face oclusal, na interseco do sulco principal com a linha imaginria que une as duas cspides. Normalmente, encontra-se situada ligeiramente para mesial, devido a face distal da coroa dos pr-molares se apresentar mais bojuda. A partir desse ponto, a ponta diamantada dever ser aprofundada sempre paralela ao longo eixo do dente. Somente para o primeiro pr-molar superior (onde normalmente existem dois canais) com cmaras pulpares reduzidas, a broca dever ser dirigida ligeiramente para palatino, para que a "sensao de queda" seja mais facilmente sentida. Assim devemos proceder porque nestes casos, a cmara pulpar tem sua poro mais volumosa nas imediaes do canal palatino. Uma vez eliminado todo o tecto da cmara pulpar, a forma final da abertura ser elptica, com o maior dimetro vestbulo -lingual (para os prmolares superiores) ou mais ou menos esfrica (para os pr-molares inferiores). Pelo facto do primeiro pr-molar apresentar normalmente dois canais, a elipse mais alongada do que no segundo pr -molar superior. A localizao da entrada dos canais nos pr-molares que apresentam um nico canal bastante fcil, pois, este continua-se com a cmara pulpar. Para localizarmos os dois canais do primeiro pr -molar superior, basta deslizarmos dois instrumentos, sendo um de encontro parede vestibular da abertura coronria e outro junto palatina. Quando os instrumentos so colocados no interior dos canais, normalmente se os cabos dos instrumentos ficarem paralelos, provavelmente existir um nico canal, que normalmente se apresenta achatado no sentido msio distal e alongado no sentido vestbulo-lingual. O desgaste compensatrio aps a abertura coronria, geralmente dispensado, tanto nos pr-molares superiores como nos inferiores porque, com com simples abertura, quase sempre se consegue um acesso directo aos canais radiculares. D - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES SUPERIORES O ponto de eleio para o incio da abertura coronria nos molares superiores est situado na fosseta principal. A partir deste ponto, nos dentes jovens, a broca deve penetrar perpendicularmente face oclusal at atingir a cmara pulpar. Nos dentes com cmara pulpar reduzida, a broca deve ser dirigida ligeiramente para palatino, porque prximo entrada do canal palatino que ela se apresenta mais volumosa. Assim procedendo, a sensao de queda ser mais facilmente sentida. Uma vez atingida a cmara pulpar, remove-se todo o seu te cto, com auxlio de brocas esfricas lisas de ao, trabalhando de dentro da cmara pulpar para fora, ou de preferncia utilizando as brocas ENDO Z 152 procurando sempre

respeitar o assoalho pulpar. Aps a remoo de todo o te cto, a abertura apresenta o formato aproximado de um tringulo, de base voltada para vestibular. Para os molares superiores, a abertura estar normalmente situada para mesial, raramente sendo necessria a destruio da ponte de esmalte encontrada na face oclusal. Os molares superiores apresentam, na maioria das vezes, trs canais: palatino, msio-vestibular e disto-vestibular. O canal palatino mais amplo e por isso, o mais fcil de se localizar. Contudo, os canais vestibulares so mais atresiados e s vezes oferecem maiores dificuldades nas suas localiza es. A entrada do canal msio -vestibular situa-se normalmente sob o vrtice da cspide msio-vestibular. Entretanto, o orifcio de entrada do canal disto vestibular tem localizao mais variada; algumas vezes afasta -se da linha que une o canal palatino ao msio-vestibular e outras vezes aproxima-se da mesma, podendo, inclusive, estar situado sobre ela. Na maioria das vezes, contudo, a entrada do canal disto-vestibular localiza-se no limite das cspides vestibulares mesial e distal. O primeiro molar superior apresenta, em elevada pe rcentagem, quatro canais, pois, comum a raiz msio-vestibular conter dois canais. Esta alta incidncia torna evidente a necessidade de se procurar este quarto canal na raiz msio-vestibular, que denominada por HOYLE de canal msio-vestibular palatino (MVP). Para facilitar a sua localizao WEINE e HOYLE recomendam que se faa um sulco a partir do canal msio-vestibular em direco ao canal palatino, numa extenso de at 3 mm e numa profundidade de 1 a 2 mm. Alm de facilitar a localizao da entrada do canal, este sulco proporciona uma melhor penetrao do instrumento endodontico no seu interior. Embora se saiba da existncia de dois canais na raiz msio -vestibular dos primeiros molares superiores, observa-se que na maioria das vezes o canal MVP no tratado e a despeito disto a incidncia de insucesso no tratamento no to elevada. O principal motivo desta ocorrncia deve -se ao facto de que, com maior frequncia, os dois canais acabam por se unir na poro apical da raiz, terminando em forame nico. O terceiro molar superior apresenta muita variao anatmica da cavidade pulpar, principalmente quanto ao nmero de canais. No raro, encontramos, em tais dentes, a fuso de dois, ou mesmo dos trs canais, originando um canal nico, muito volumoso. Geralmente, os canais dos molares superiores apresentam-se encurvados. Quando a curvatura se inicia junto ao orifcio de entrada dos mesmos, com o objectivo de facilitar a introduo dos instrumentos endodonticos, deve-se proceder a um desgaste compensatrio junto entrada do canal. Este desgaste pode ser realizado com uma broca esfrica lisa de ao e de pequeno dimetro, com brocas de Peeso ou com brocas de Gates.
E - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES INFERIORES A abertura coronria, nestes dentes, inicia-se na fosseta principal da face oclusal. A partir desta, nos dentes com cmaras pulpares amplas, a broca ser aprofundada perpendicularmente face oclusal. Nos dentes com cmara pulpar reduzida, ela ser dirigida ligeiramente para distal, porque nas proximidades da entrada do canal que ela se apresenta mais volumosa. Aps a eliminao de todo o tecto da cmara pulpar, realizado de modo idntico aos dentes anteriormente descritos, a forma da abertura coronria

varia entre trapzio, re ctngulo ou tringulo, dependendo do dimetro vestbulolingual do canal distal. Ela situa-se sempre mais para mesial da face oclusal e ligeiramente mais para vestibular. Os molares inferiores apresentam, normalmente, trs canais: distal, msiolingual e msio-vestibular. O canal distal bastante amplo no sentido vestbulolingual, dando s vezes, a impresso de existncia de dois canais. Quando isto acontecer, deve-se examinar cuidadosamente se realmente existem dois canais ou se ele nico e amplo. O canal msio -lingual situa-se, geralmente, prximo ao limite das cspides mesiais, vestibular e lingual, enquanto que o canal msio-vestibular situa-se sob o vrtice da cspide msio-vestibular. Sempre que possvel, devemos realizar um desgaste compensatrio na face mesial da abertura coronria, de modo a deix -la expulsiva. Com isto facilitaremos a introduo dos instrumentos endodonticos e melhoraremos a viso do campo operatrio. Quando, junto entrada, os canais apresentarem grandes curvaturas, deveremos proceder, tambm, a desgaste compensatrio, realizado de maneira idntica ao descrito para os molares superiores.
ACESSO ENTRADA DOS CANAIS

No caso de dentes monorradiculados, facilmente conseguimos localizar a entrada do canal, porque, no existindo limites precisos entre as polpas coronrias e radicular, a cmara pulpar continua -se com o canal. Entretanto, o mesmo no acontece nos dentes multirradiculados. Nestes existe um assoalho pulpar, onde se localizam as entradas dos canais. Para que estas sejam encontradas, o assoalho deve apresentar -se ntegro, nunca devendo ser deformado pelas brocas. Assim procedendo, a convexidade central do assoalho torna-se eficiente auxiliar, pois, basta deslizarmos um espaador de canal ou um explorador clnico atravs da mesma que ela nos conduzir entrada do canal .
PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA ABERTURA CORONRIA

Numa abertura coronria, trs princpios devem ser sempre obedecidos. 1. A abertura coronria deve fornecer um acesso directo aos canais radiculares. A obedincia desse princpio resulta numa correcta manipulao dos canais. Se, por exemplo, quisermos aproveitar uma leso cariosa que d acesso ao canal, somente uma parede do mesmo sofrer limpeza correcta, ocorrendo, ainda, possibilidade de acidentes, como: trepanaes, formao de degraus, etc. 2. A abordagem coronria dever incluir todos os cornos pulpares. A obedincia a esse princpio bastante importante, principalmente para casos de dentes anteriores. Se no removermos todo o te cto da cmara pulpar, ocorrer reteno nos locais correspondentes aos cornos pulpares. Em consequncia, a permanecero restos da polpa dent ria que, posteriormente, vo necrosar, originando pig mentos corantes que provocam o escurecimento do dente. 3. O assoalho da cmara pulpar nunca dever ser tocado com brocas. A importncia deste princpio est relacionada com a maior facilidade na localizao da entrada dos canais radiculares.

ERROS E ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE AS ABERTURAS CORONRIAS
A possibilidade da ocorrncia de alguns erros durante uma abertura coronria, que muitas vezes podem conduzir a um acidente de prognstico mais sombrio, geralmente est relacionada ao posicioname nto do dente na arcada dentria, ao volume da cmara pulpar, direco dada broca, durante a abertura e a desgastes acentuados nas paredes dentais. Contudo, esses erros e acidentes podem ser evitados, na grande maioria dos casos, se, antes de se iniciar a abertura, o operador realizar um cuidadoso exame clnico radiogrfico do dente onde ir intervir. Assim, de fundamental importncia examinar se o dente apresenta ou no um posicionamento correcto na arcada dentria. Dentes com virados ou inclinados re querem um cuidado especial na direco que ser dada abertura. Esta dever sempre acompanhar o longo eixo do dente, informao esta que ser dada pelas observaes clnica e radiogrfica. A radiografia informar -nos-, ainda, o volume da cmara pulpar, aspecto importante para alertar o maior ou menor cuidado que dever ser tomado na busca desta cavidade. Os erros e acidentes mais comuns que podem ocorrer nos diversos grupos de dentes poderiam ser assim enumerados:
A - DENTES ANTERIORES:
1.
Permanncia de tecto da cmara pulpar, que produzir como consequncia o escurecimento da coroa dentria.
2. Abertura realizada muito acima do cngulo. Este erro poder trazer duas consequncias: a) enfraquecimento da coroa dentria pelo facto do desgas te das estruturas dentais ter atingido as proximidades do bordo incisal; b) dificuldade de se atingir a cavidade pulpar nos casos onde a cmara pulpar apresentar volume reduzido. 3. Desgaste acentuado na parede vestibular. Este erro geralmente ocorre quando o operador encontra dificuldade na localizao da cmara pulpar. Esta dificuldade pode ser consequncia de uma acentuada reduo do seu volume, ou de uma direco errnea dada ponta diamantada durante a abertura, fazendo-a penetrar de modo a formar um ngulo bem superior a 25 graus com a face lingual do dente em tratamento. Este erro poder, inclusive, levar a uma perfurao acidental na face vestibular da coroa dentria. 4. Abertura por uma das faces proximais do dente, cujos inconvenientes j foram anteriormente abordados. 5. Tamanho incorrecto da abertura coronria. Esta abertura deve sempre estar relacionada ao volume da cmara pulpar. Algumas vezes, contudo, o operador realiza desgastes desnecessrios, ampliando acentuadamente o tamanho da abertura, o que produz considervel enfraquecimento da coroa

dentria. Outras vezes a abertura pode ter um tamanho reduzido e no englobar todos os cornos pulpares. Alm do inconveniente de um futuro escurecimento da cor do dente, este erro, quando ocorrer em incisivos inferiores, dificulta a localizao do canal lingual, nos casos em que ocorrer a presena de dois canais, que segundo HESS pode acontecer em aproximadamente 30% dos casos.
B - PR-MOLARES:
1. Nos pr-molares superiores que apresentam dois canais, muitas vezes o tecto da cmara pulpar pode ser confundido com o seu assoalho. Esta confuso gerada quando os cornos pulpares vestibular e lingual so acentuados. Nestes casos, quando, durante a abertura, estes cornos pulpares so atingidos, o operador poder pensar que est diante das entradas dos canais vestibulares e lingual. Este pensamento acaba sendo reforado quando ao introduzir os instrumentos endodonticos atravs dos cor nos pulpares, os instrumentos deslizam para o interior dos canais radiculares, porque as entradas destes esto exactamente sob os respectivos cornos pulpares. Este erro pode ser evitado quando se faz uma anlise do fundo da cavidade preparada. Quando apenas os cornos pulpares forem atingidos, observa -se uma parede cervical ntida ao passo que o assoalho da cmara pulpar no apresenta uma parede ntida, mas sim um sulco unindo os canais vestibular e palatino. 2.Direco da abertura no acompanhando o longo eixo do dente. Este erro geralmente ocorre em dentes que se apresentam inclinados, o que muito comum principalmente em pr-molares inferiores, devido extraces precoces dos primeiros molares. Existe uma certa tendncia do operador para direccionar a ponta diamantada perpendicularmente ao plano oclusal dos dentes. Se o dente estiver inclinado, a abertura ser conduzida para uma das proximais, produzindo desgastes desnecessrios e podendo, inclusive, ocasionar trepanao prxima ao colo dentrio. Para evit ar este acidente, importante que se realize uma perfeita anlise clnica -radiogrfica da posio do dente na arcada. boa norma, tambm, que nos dentes com inclinaes para um dos lados proximais, a abertura coronria seja realizada sem o selamento absoluto, para que se tenha um perfeito controle da direco da abertura.
C - MOLARES:
1. Localizao errnea da abertura coronria. Tanto nos molares superiores quanto nos inferiores, existe uma tendncia em se realizar a abertura coronria no centro da face oclusal, quando na realidade ela deve estar situada mais para mesial, exactamente n o local em que se situa a cmara pulpar. 2. Desgaste no assoalho da cmara pulpar. Este erro alm de dificultar a localizao da entrada dos canais pode conduzir trepanao acidental do assoalho da cmara pulpar, cujo tratamento tem um prognstico mais sombrio. 3. Direco da abertura no acompanhando o longo eixo do dente, provocando os inconvenientes j descritos para os pr -molares.

4. Tamanho incorrecto da abertura coronria. Aberturas amplas produzem enfraquecimento acentuado da coroa dentria , ao passo que aberturas diminutas dificultam a instrumentao e a obturao dos canais radiculares. Por isso, o operador dever saber dosar a amplitude de abertura para conciliar a preservao das estruturas dentais com a maior facilidade na interveno n o interior dos canais radiculares. 5. Desgaste das paredes laterais da cmara pulpar. Quando ocorrer este tipo de erro, o operador encontrar dificuldades na penetrao do canal radicular com os instrumentos endodonticos. Deslizando-se os instrumentos endodonticos junto aos vrtices das paredes laterais da cmara pulpar, normalmente eles so conduzidos s entradas dos canais radiculares. Quando estas paredes so desgastadas, sempre que formos introduzir um instrumento no canal, a entrada deste ter que ser encontrada pela repetio de algumas manobras com a ponta do instrumento tocando vrios pontos do assoalho da cavidade 6. Paredes da abertura coronria convergentes para oclusal. Este erro deve ser sempre evitado para os casos de dentes cujo tratamento do s canais radiculares requerem a aplicao de curativos de demora. A colocao deste curativo geralmente implica a colocao de um penso de algodo no interior da cmara pulpar e selamento provisrio com um cimento. Se as paredes da abertura forem convergentes para oclusal, durante a mastigao o cimento poder ser deslocado com maior facilidade em direco ao interior da cavidade, comprometendo o selamento marginal. Para se evitar este inconveniente, necessrio que pelo menos duas das paredes laterais da abertura coronria se apresentem divergentes para oclusal.
PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

O preparo biomecnico dos canais radiculares constitui uma importante fase do tratamento endodontico e que tem como objectivo preparar a cavidade pulpar para receber o material obturador. Contudo, antes de dar incio a esta fase, algumas manobras preliminares devem ser realizadas, tais como: remoo da polpa dentria coronria, explorao do canal radicular, pulpectomia, odontometria e estabelecimen to do limite de instrumentao.
I - REMOO DA POLPA CORONRIA Antes de se iniciar a interveno no interior do canal radicular, deve proceder-se remoo da polpa coronria. Esta manobra que tem como finalidade proporcionar melhor visibilidade das entradas dos canais, poder ser realizada com um escavador de tamanho adequado ao volume da cmara pulpar, procurando seccionar o tecido ao nvel da entrada do canal. Nos casos de polpas vitais, aps este procedimento ocorre abundante hemorragia que poder ser logo coibida por irrigaes constantes, impedindo, assim, a penetrao de sangue nos tbulos dentinrios. Este cuidado deve ser mais rigoroso em dentes anteriores para se evitar um posterior escurecimento da coroa dentria. Nos dentes com polpas necrosadas a limpeza da cmara pulpar tambm dever ser realizada com o au xlio de escavadores e frequentes

irrigaes com solues de hipoclorito de sdio (soluo de Milton), porque elas so excelentes solventes de matria orgnica. A limpeza da cmara pulpar s estar completa quando as suas paredes estiverem claras e as entradas dos canais radiculares bem visveis.
II - EXPLORAO DO CANAL RADICULAR Uma vez localizadas as entradas dos canais radiculares, passa -se manobra seguinte que a sua explorao. Os objectivos desta manobra so os de se analisar o acesso ao interior do canal e o seu volume. A explorao dever ser realizada com instrumentos de boa flexibilidade, como por exemplo, limas do tipo Kerr no. 10 ou 15 . O movimento de explorao imprimido lima realizado com a penetrao do instrumento no interior do cana l, com pouca presso e acompanhada de movimentos de lateralidade. Esta explorao inicial dever ficar restrita ao tero coronrio, atingindo, no mximo, o tero mdio do canal. O controlo desta penetrao mxima deve ser rigoroso nos casos de necrose pulpar para no se correr o risco de forar material sptico para a regio periapical, evitando -se, assim, agudizao de leses crnicas previamente instaladas. III - PULPECTOMIA Pulpectomia o termo utilizado para identificar a manobra do tratamento de canal que visa a remoo de toda a polpa dentria. Didacticamente tem -se dividido a pulpectomia em duas categorias: biopulpectomia e necropulpectomia. A primeira refere-se aos casos em que o dente apresenta polpas vitais e a segunda, queles onde o tecido pulp ar j se necrosou. Dois aspectos devem ser abordados a respeito da remoo da polpa dentria: momento da pulpectomia e tcnica de remoo da polpa dentria. 1. Momento da pulpectomia: dependendo das condies do tecido pulpar, a maior parte da polpa dent ria poder ser eliminada antes da realizao da odontometria. Enquadram -se nesta situao os canais amplos que contenham polpas vitais e os casos de dentes com polpas necrosadas onde imperioso proceder-se primeiro ao esvaziamento cuidadoso e progressivo do canal. Nas demais situaes, ou seja, canais atresiados contendo polpas vitais, a odontometria deve anteceder a pulpectomia, porque ela feita por fragmentao do tecido pulpar, durante os passos iniciais da instrumentao. 2. Tcnicas de remoo da p olpa dentria: a remoo da polpa dentria pode ser realizada de diversas maneiras, mas depende fundamentalmente da condio do tecido pulpar e do volume do canal radicular. Assim, possvel considerarem-se trs situaes principais: canais amplos com pol pas vitais, canais atresiados com polpas vitais e canais contendo polpas necrosadas. a) Canais amplos com polpas vitais: quando, atravs da explorao inicial se constatar que o caso se enquadra dentro desta categoria, pode -se proceder remoo de toda polpa dentria praticamente numa nica manobra operatria. O instrumento indicado para este procedimento varia de acordo com a preferncia do operador. O mais especfico para este fim o extirpa nervos. Quanto sua morfologia, os extirpa -nervos apresentam-se como

instrumentos farpados, com dimetros variados. As suas farpas localizam-se na pequena poro da sua extremidade e formam um ngulo agudo com o longo eixo do instrumento. Com o objectivo de se obter uma superfcie mais regular do coto pulpar aps a pulpectomia, alguns autores tm recomendado a substituio dos extirpa-nervos por alargadores (BAUME et al., 1971; KETTERL, 1963; MAYER e KETTERL, 1963), por limas Hedstrom (NYBORG e HALLING, 1964; OTSBY, 1971) ou limas Kerr com ponta encurvada (BERBERT et all., 1980). Alguns trabalhos foram realizados para se avaliar os resultados apresentados por algumas tcnicas de remoo da polpa dentria. NYBORG e HALLING (1964) obtiveram resultados semelhantes aps remoo de polpas dentrias tanto com alargadores como com limas Hedstrom. Admitiram, porm, que nenhum deles se presta adequadamente ao fim proposto, porque produzem tores no local do corte tecidual e acmulo de detritos na superfcie do tecido remanescente. A esta mesma concluso chegou MEJARE et al. (1970) ao estudar o comportamento tecidual aps pulpectomia com limas Hedstrom de ponta romba. SINAI et al. (1967) e SELTZER (1971), no encontraram diferenas histolgicas nos tecidos periapicais aps remoo da polpa dentria com limas Hedstrom ou extirpa -nervos. Os dados acima apontados, antes de sugerir que no existe diferena entre extirpar ou seccionar a polpa dentria, servem para demonstrar que as tores e dilaceraes do tecido periapical remanescente so praticamente inevitveis durante a sequncia do tratamento endodontico. O operador dever escolher o aparelho que mais lhe convier. O movimento utilizado para a pulpectomia em canais amplos cont endo polpas vitais o movimento de remoo . Este movimento composto de 3 fases: introduo do instrumento seleccionado no interior do canal radicular at ao tero apical, rotao de 1 a 2 voltas e trao em direco coroa dentria. Com este movimento, dependendo do instrumento utilizado, o corte do tecido pulpar ser obtido por seccionamento ou por extirpao. Limas e alargadores com pontas rombas geralmente provocam seccionamento durante a rotao e os extirpa-nervos realizam a extirpao durante a tr aco. Para casos de canais muito amplos, a remoo da polpa dentria s vezes s conseguida com o auxlio de dois extirpa -nervos. Para tanto, inicialmente introduz-se o primeiro instrumento e realiza -se a rotao de 1 volta. Em seguida, introduz-se o outro instrumento, imprimindo-se o mesmo movimento. Finalmente, procede-se nova rotao de mais uma volta com os dois extirpanervos simultaneamente, tracionando -os em seguida.
b) Canais atresiados com polpas vitais: quando, atravs da explorao inicial, se constatar que os canais so atresiados, os extirpa-nervos e as limas Hedstrom no podero ser utilizados porque correm risco de fractura. Por este motivo, a remoo do tecido pulpar dever ser feita por fragmentao, durante as manobras de alargamento e limagem dos canais radiculares. c) Canais contendo polpas necrosadas: quando a polpa do dente em tratamento j se encontrar necrosada, porm, ainda se apresentar consistente, possvel conseguir a sua remoo em bloco, de modo similar ao descrito anteriormente (item a). Contudo, quando j ocorreu a decomposio tecidual, os restos pulpares devero ser removidos com muito cuidado,

simultaneamente com a explorao do canal, para se evitar a extruso de material sptico para a regio periapical. Esta extruso, que pode acontecer no s nesta fase de esvaziamento do canal, como tambm durante a sua instrumentao, constitui uma das causas mais comuns que provocam dor psoperatria. Alm disso, este inconveniente pode tornar-se mais grave em pacientes especiais, principalmente portadores de problemas cardacos, uma vez que MELLO (1943) constatou presena de bactrias transitrias que podem perdurar alguns minutos, horas ou mesmo dias, na corrente sangunea em pacientes submetidos sobre-instrumentao de canais contaminados. Portanto, em casos de necropulpectomias preferimos realizar uma cuidadosa e progressiva limpeza do canal, como recomendado por LEONARDO et al. (1982). Assim, inicialmente inundaremos a cmara pulpar com soluo de hipoclorito de sdio (soluo de Milton) que apresenta bom poder solvente. A seguir com uma lima Kerr agitaremos a soluo no interior do tero coronrio do canal e procedemos a uma irrigao com a mesma soluo. Passa -se, ento, a repetir as manobras anteriores no tero mdio d o canal. Finalmente, passa-se limpeza do tero apical, redobrando -se os cuidados e utilizando um instrumento fino que actue solto no canal. Convm salientar, contudo, que as tcnicas de preparo do canal radicular realizadas no sentido coroa -pice (Crown down) atendem a esse cuidado que exigido no esvaziamento de canais com polpas necrosadas, razo pela qual actualmente constituem as tcnicas preferidas.
IV ODONTOMETRIA
Odontometria a manobra clnica que tem como objetivo a determinao do comprimento do dente. Esta medida deve ser obtida de maneira precisa, porque baseada nela que ser estabelecido o limite de instrumentao (ou limite de manipulao, ou ainda, comprimento de trabalho ) que, por sua vez, definir o limite da obturao do canal. A odontometria pode ser obtida por vrias tcnicas que podem ser enquadradas em duas categorias: mtodos radiogrficos e mtodo electrnico.
1. Mtodos radiogrficos: enquadram-se neste grupo, os mtodos que utilizam a radiografia para se determinar o comp rimento do dente. Entre eles, o mtodo mais utilizado, mais prtico e de preciso confivel o proposto por INGLE (1957). Por isso, mtodo normalmente utilizado. O primeiro passo do mtodo de INGLE (1957) consiste em se medir o comprimento do dente na radiografia do diagnstico clnico, desde o bordo incisal (dentes anteriores) ou ponta de cspide (dentes posteriores) at o pice do dente. Em seguida, diminui-se 1, 2 ou 3 milmetros dessa medida como medida de segurana para prevenir que a regio periap ical seja traumatizada durante a introduo do instrumento no interior do canal. Esta precauo deve ser tomada, devido a possveis erros de angulao, durante a tomada da radiografia de diagnstico. Alm desse cuidado, bom que se tenha conhecimento do tamanho mdio de cada dente. Segundo PUCCI & REIG (1945) os comprimentos dos diversos dentes so aproximadamente os apresentados no quadro I. Observa-se no quadro, que a maioria dos dentes

apresentam um comprimento que fica entre 21 e 23 milmetros, excepo feita aos caninos (25 a 26 mm) e ao incisivo central inferior (20 a 21 mm). Quando as duas medidas (comprimento na radiografia e comprimento mdio) no estiverem prximas ou coincidentes, importante que se tome como medida inicial de referncia a menor delas, da qual subtrairemos apenas 1 milmetro.
A seguir, posiciona-se o limitador de penetrao (ou cursor, ou stop ) numa lima tipo Kerr que se ajuste exactamente na medida previamente estipulada, levando-a ao interior do canal, at que o cursor encoste na borda incisal ou ponta de cspide do dente que est a ser submetido ao tratamento e realiza-se o Rx com a lima, procurando obter-se o mnimo de distoro possvel. De posse da radiografia verificamos o nvel que o instrumento atingiu. Se este nvel for considerado satisfatrio, retira -se o instrumento do canal e confirma -se a distncia que vai do cursor de borracha at ponta da lima utilizada. Esta medida feita sempre no instrumento e nunca na radiografia. Se o instrumento ficou aqum ou alm daquele limite, mede-se na radiografia o que faltou ou passou, corrigindo-se a posio do cursor de borracha. Se a diferena for mnima, no haver necessidade de se tirar nova radiografia; se a diferena for superior a 3 mm, deveremos, aps as correces, introduzir novamente o instrumento no canal, at o cursor tocar a borda incisal ou face oclusal do dente, e tirar nova radiografia para a comprovao do tamanho do dente. Se necessrio, novas correces e novas radiografias podero ser realizadas, at que se consiga uma determinao confivel do comprimento do dente. Alm desse mtodo radiogrfico, existem vrios outros que no sero descritos por serem menos precisos. 2. Mtodo electrnico: existem no mercado diversos tipos de aparelhos electrnicos destinados realizao da odontometria. Embora possam ocorrer falhas nessa determinao, os aparelhos chamados de ltima gerao so bastante confiveis e podem ser de grande utilidade em algumas situaes clnicas tais como: a) quando houver dificuldades na visualizao radiogrfica dos pices radiculares, devido interfern cias de algumas estruturas anatmicas; b) quando houver necessidade de se reduzir a exposio do paciente radiao, como por exemplo, em casos de senhoras grvidas; c) para casos de pacientes com nuseas; d) para perfeita localizao do local de trepanaes radiculares acidentais.

V - LIMITE DE INSTRUMENTAO
Limite de instrumentao corresponde ao local onde termina o preparo apical do canal radicular. A determinao pr ecisa deste limite de grande importncia porque ele definir o limite da obturao do canal. Vrios autores tem verificado que o limite de obturao que proporciona melhores resultados situa-se ligeiramente aqum do pice radicular, ou seja, nas proximidades do limite CDC (canal -dentina-cemento). Portanto, tanto a instrumentao quanto a obturao devero ficar res tringidas apenas ao canal dentinrio. Sabe-se que o limite CDC se localiza, em mdia, de 0,5 a 3/4 de milmetro aqum do forame apical. Contudo, na grande maioria dos dentes, esse forame no se abre no pice radicular, mas sim, ligeiramente aqum do mesmo. Embora a sua localizao no seja fixa, verifica-se que, na maioria dos dentes, ela se encontra, em mdia, 0,5 milmetro aqum do pice dentrio. Considerando-se as mdias acima apontadas, possvel admitir-se que, estabelecendo-se o limite de instrumentao a 1 milmetro aqum do pice radicular, na maioria das vezes estaremos trabalhando nas proximidades do limite CDC e, portanto, no limite considerado ideal. Nas biopulpectomias quando a polpa dentria removida, geralmente resta no interior do canal cementrio (cerca de 1 mm aqum do pice), uma pequena poro de tecido conjuntivo denominado coto pulpar. Segundo alguns autores, a preservao da vitalidade do coto pulpar factor de grande importncia para a ocorrncia da chamada obturao biolgica, qu e nada mais do que o selamento do forame apical por cemento depositado pelo prprio organismo. Por este motivo, nas biopulpectomias a instrumentao deve respeitar o coto pulpar e, por isso, ficar do incio ao fim a 1 mm aqum do pice radicular, para no traumatizar o coto pulpar. Por outro lado, nas necropulpectomias o coto pulpar tambm envolvido pelo processo de necrose. Se nesses casos, os instrumentos trabalharem sempre a 1 milmetro aqum do pice, provavelmente permanecer um pequeno fragmento d e tecido necrosado, geralmente contaminado, no interior do canal cementrio. Nestas condies, o reparo periapical aps a concluso do tratamento poder ser retardado ou mesmo impedido. Por esse motivo, nos casos de necropulpectomias o coto pulpar necrosad o dever ser removido. Para tanto, aps o esvaziamento completo do canal dentinrio, deveremos, com os dois primeiros instrumentos (geralmente as limas tipo Kerr no. 10 e 15) realizar a limpeza do canal cementrio. Contudo, na sequncia, o comprimento de trabalho dever situar-se a 1 mm aqum do pice radicular, para que o degrau ou batente apical, que ir limitar a obturao, seja confeccionado neste nvel.
VI- OBJETIVOS DA INSTRUMENTAO DOS CANAIS RADICULARES
Para se conseguir uma perfeita obturao do s canais radiculares, algumas metas devem ser atingidas durante o seu preparo. Assim, possvel considerar cinco objectivos fundamentais da instrumentao: 1. eliminar o tecido pulpar residual; 2. regularizar as paredes do canal;

3. ampliar e dar forma ideal ao canal; 4. confeccionar o degrau ou batente apical; 5. auxiliar a desinfeco noscasos de necropulpectomias. 1. Eliminar o tecido pulpar residual: aps a pulpectomia, permanecem aderidos s paredes do canal radicular considerveis quantidades de fragmentos pulpares. Com o transcorrer da instrumentao, grande parte destes fragmentos so eliminados pela ao dilatadora das limas endodonticas. A utilizao de solues irrigadoras com capacidade solvente de matria orgnica, durante o preparo do canal, tambm contribui para a reduo daqueles resduos. Porm, a complexidade anatmica do sistema de canais radiculares torna difcil, seno impossvel, a eliminao total dos remanescentes pulpares, razo pela qual a sua limpeza completa mais um objectivo do que uma realidade. O papel desempenhado pelo tecido pulpar que permanece nas irregularidades do canal principal e no interior de suas ramificaes depende principalmente das condies em que o mesmo se encontra. Aps procedida a obturao, no havendo comunicao dos resduos pulpares com o ligamento periodontal, os produtos liberados na decomposio do tecido remanescente, no encontram uma via para atuar nocivamente junto aos tecidos que circundam a raiz. graas a essa situao que as cifras de insucesso aps tratamento endodontico so baixas. Por outro lado, quando o tecido pulpar remanescente estiver contido no interior de canais laterais ou ramificaes do delta apical, a resposta dos tecidos periodontais estar condicionada a uma srie de factores que sero amplamente abordados no captulo referente ao processo de reparo aps tratamento endodontico. Pelo exposto, conclui-se que, na realidade, o obje ctivo de se conseguir a eliminao dos remanescentes pulpares atravs da instrument ao deve ser encarado em relao ao canal principal, pois, esse o campo de a co acessvel ao endodontista. 2. Regularizar as paredes do canal: uma das finalidades da instrumentao dos canais radiculares a de eliminar as irregularidades das suas paredes, deixando-as planas e lisas. Este obje ctivo deve ser atingido para facilitar o acesso dos cones de guta-percha e permitir um contacto uniforme do cimento obturador s paredes dentinrias em toda a extenso do canal radicular. Nos canais de seco transversal que se aproxima forma circular, a regularizao das paredes facilmente pode ser atingida, inclusive com remoo total da pr-dentina. Contudo, medida que a forma se vai tornando mais irregular, com reentrncias acentuadas, mais difcil se va i tornando esta tarefa. Ao nvel do tero apical, a instrumentao normalmente atinge o objectivo acima proposto e isso deve-se ao facto do canal ser atresiado neste trajecto. Assim, a utilizao de poucos instrumentos acaba proporcionando uma adequada regularizao das paredes do canal, deixando -o com uma seco transversal mais ou menos circular. Por outro lado, nos teros mdio e cervical os canais normalmente mostram-se mais amplos e mais alongados no sentido vestbulolingual, projeces estas que muita s vezes no so atingidas pela aco dilatadora dos instrumentos. Contudo, a utilizao de tcnicas mais modernas de preparo de canal minimizou esta dificuldade porque a

regularizao dos dois teros mais coronrios conseguida mais facilmente com a instrumentao mecnica promovida por brocas especiais como a Gates-Glidden. 3. Ampliar e dar forma ideal ao canal: alm da regularizao das paredes dentinrias, todo canal deve ser ampliado para facilitar a sua obturao. Essa ampliao deve ser cuidadosa, mantendo-se sempre a trajetria inicial do canal de modo que o canal morfolgico original fique contido nos limites do canal cirrgico preparado. De uma maneira geral, o desgaste no realizado uniformemente em todas as paredes do canal, mas pode ser intenc ionalmente dirigido para as paredes mais espessas da raiz evitando -se, assim, debilitar ou at perfurar as paredes mais delgadas. sabido que em canais curvos o movimento de limagem tende a promover maior remoo de dentina em duas reas: parede interna da curvatura e parede externa da poro apical do canal (WEINE et al., 1975; GOLDMAN et al., 1987; WILDEY & SENIA, 1989). O maior desgaste que pode ocorrer nestes dois locais deve-se a uma maior incidncia de foras: na parede interna da curvatura por a ctuar como fulcro e na parede externa da poro apical por receber o efeito de alavanca exercido pela lima (WILDEY & SENIA, 1989). Uma questo frequentemente levantada est relacionada ampliao que deve ser dada ao canal. Embora exista um certo consenso de que em casos de polpas vitais a dilatao possa ser menor do que nos casos de polpas necrosadas, difcil se torna estabelecer at que lima a instrumentao deva ser levada. As sugestes de que nas biopulpectomias ela deva ser realizada com trs e nas necropulpectomias com quatro limas subsequentes ao primeiro instrumento que penetrou justo at o comprimento de trabalho, no devem ser tomadas como regra geral. Assim, para ns, a ampliao do canal dever ser sempre condicionada a dois factores principais: vo lume da raiz e intensidade da curvatura. Evidentemente razes mais volumosas suportam preparos mais amplos. Em casos de canais contaminados importante que a dilatao seja maior para que o sistema de canais possa ser melhor saneado. Contudo, razes mais delgadas ou que apresentam a poro apical afilada, devem receber uma menor dilatao para no debilitar suas paredes, nem provocar fracturas apicais. No que se refere intensidade da curvatura do canal, embora na sua trajectria rectilnea ele possa ser mais ampliado, na sua poro mais apical a dilatao ser tanto menor quanto mais acentuada for a curvatura. A ampliao do canal radicular deve tambm ser conduzida de modo a proporcionar uma forma que facilite o entulhamento e a condensao do material obturador. Essa forma ideal a cnica, com base voltada para a poro coronria e o vrtice situado junto ao limite CDC. Nos canais rectos essa figura geomtrica fica bem caracterizada e nos canais curvos ela deve ser construda em cima de sua trajectria anatmica inicial. Uma srie de trabalhos tm demonstrado que as tcnicas escalonadas so as que proporcionam uma forma cnica melhor definida. 4. Confeccionar o degrau apical: a obteno de um anteparo para servir de apoio ao cone de guta -percha principal a ser utilizado na obturao do canal radicular de grande importncia para que a condensao do material obturador possa ser executada de modo enrgico sem riscos de uma sobreobturao. Este anteparo que recebe diversas denominaes como: degrau apical, batente apical, ombro apical, matriz dentinria apical ou "stop"

apical, obtido naturalmente quando a instrumentao for mantida no interior do canal. Contudo, uma sobre-instrumentao impede a obteno do degrau apical e contribui para a ocorrncia de sobre -obturao. 5. Auxiliar a desinfeco: nos casos de canais com polpas necrosadas e contaminadas a instrumentao desempenha importante papel na desinfeco, quer atravs da remoo mecnica do contedo sptico, quer atravs da criao de condies mais favorveis actuao das solues irrigadoras e dos medicamentos indicados como curativo de demora. Portanto, a desinfeco dos canais radiculares depende da aco conjunta da instrumentao, da irrigao e da medicao intra -canal. Enquanto a instrumentao participa desta tarefa apenas no canal principal, a soluo irrigadora e o curativo de demora podem atingir as ramificaes que constituem o sistema de canais radiculares.
VII- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS

Os instrumentos endodonticos utilizados no preparo dos canais radiculares podem ser classificados quanto a sua composio ou quant o a sua utilizao. A) Quanto composio: De acordo com o metal que o constitui, os instrumentos endodonticos podem ser de ao de carbono, ao inoxidvel ou liga nquel-titnio. Os primeiros so menos resistentes, com maior risco de fractura, razo pela qual praticamente desapareceram do mercado. Os instrumentos de ao inoxidvel so de boa qualidade e a ctualmente constituem a grande maioria dos instrumentos encontrados no comrcio. Finalmente os instrumentos da liga nqueltit nio, conhecidos como instrumentos NiTi, constituem a chamada nova gerao de instrumentos endodonticos, cuja caracterstica principal a sua grande flexibilidade, graas a sua elasticidade. Essa propriedade faz com que os instrumentos retomem a sua forma original aps sofrer uma substancial deformao, durante a instrumentao de canais curvos. Por isso, diz-se que os instrumentos de nquel-titnio tm memria de forma. Devido a essa alta flexibilidade as limas NiTi teriam a vantagem de proporcionar menor possibilidade de desviar a trajectria de canais curvos durante a instrumentao. Graas a essas propriedades das limas de NiTi foi possvel ocorrer um grande avano na instrumentao mecnica dos canais radiculares. B) Quanto utilizao: segundo esse critrio, os instrumentos endodonticos podem ser divididos em manuais ou mecnicos. B1) Instrumentos manuais: correspondem aos instrumentos accionados manualmente. Dentre eles se encontram os ampliadores de orifcio, os alargadores e as limas. 1. Ampliadores de orifcio: so encontrados no comrcio com a poro activa metlica ou diamantada. Os metlicos tm a parte a ctiva com forma de pirmide de 5 faces e os diamantados so cnicos. Ambos no tm ponta activa e so indicados para dilatar os orifcios de entrada dos canais radiculares, podendo atingir, no mximo, os limites do tero coronrio do canal. O conjunto constitudo por 3 instrumentos e identificados pelos nmeros 1, 2 e 3. 2. Alargadores: so instrumentos confeccionados a partir de uma haste metlica de forma piramidal, cuja seco transversal pode ser triangular ou quadrangular. Esta pirmide torcida em torno do seu eixo, de

modo a conferir-lhe a forma de uma espiral. Com a toro, as arestas da pirmide original formam as lminas cortantes do instrumento. Essas lminas dispem-se de maneira a formar um ngulo agudo (ao redor de 20 graus) com o longo eixo do instrumento. 3. Limas: existem hoje no mercado, uma grande variedade de limas que recebem denominaes diversas, devido a alguma variao na sua fabricao. Fundamentalmente a grande maioria delas so derivadas de dois tipos de limas mais antigas: as limas tipo Kerr e as tipo Hedstrom. Por isso, didacticamente podemos enquadrar as limas endodonticas em duas classes: as tradicionais e as modificada s. As limas tradicionais so representadas pelos primeiros tipos de limas que surgiram na endodontia e que dominaram o mercado, com exclusividade, at aos anos 70, e identificadas pelas limas tipo Kerr, tipo Hedstrom e tipo rabo de rato. Estas ltimas apresentam morfologia semelhante ao extirpa -nervos, porm, com farpas mais volumosas e dispondo em ngulo recto com o longo eixo do instrumento. Por apresentarem pouca flexibilidade e perda rpida do corte, acabaram por cair em desuso. As limas tradicionais so confeccionadas obedecendo alguns padres estabelecidos pelo ISO (International Standard Organization) e pela FDI (Federation Dentaire Internacionaile) para instrumentos endodonticos. De entre esses padres destacam-se a extenso da parte activa do instr umento, o nmero do instrumento, a sua conicidade e a sua ponta. Em relao extenso da parte activa do instrumento ela foi fixada em 16mm. O nmero determinado pelo dimetro da sua primeira lmina que chamado de dimetro D1, expresso em centsimos d e milmetro (exemplo: instrumento n 15 apresenta 15 centsimos de milmetro na sua primeira lmina, ou seja 0,15mm). Quanto conicidade padro estabelecida pela ISO ela de 2%, ou seja, para cada milmetro o dimetro do instrumento aumenta 2% a sua conicidade o que corresponde a 2 ce ntssimos de milmetro (ou 0,02mm). Portanto, na ltima lmina, o dimetro chamado D16 dever ser 30 centsimos de milmetro (ou 0,30mm) maior do que em D1. Finalmente todas as limas tradicionais apresentam ponta activa. As limas modificadas podem ser consideradas como derivadas das limas tipo Kerr ou tipo Hedstrom, graas a algumas alteraes introduzidas nessas limas tradicionais. Essas alteraes fundamentalmente foram efe ctuadas nos seguintes aspectos: morfologia da seco transversal, na ponta, no comprimento da parte activa, na conicidade e no dimetro da primeira lmina (D1) dos instrumentos. Os quadros seguintes sintetizam as vrias modificaes introduzidas nas limas tipo Kerr e tipo Hedstrom tradicionais.
Alguns aspectos morfolgicos das limas mais encontradas no mercado nacional e, por isso, as mais utilizadas. a) Limas tipo Kerr: so instrumentos com morfologia semelhante aos alargadores. A sua confeco tambm realizada de maneira similar, porm, a toro da haste piramidal triangular ou quadrangular maior, o que d origem a um maior nmero de lminas quando comparadas ao alargador. Por este motivo, dependendo do nmero do instrumento e do local onde feita a mensurao, o ngulo formado pela lmina com o longo eixo do instrumento pode variar de aproximadamente 23 at 45 graus. As limas de seco transversal quadrangular so denominadas simplesmente por limas Kerr ou apenas limas K. As de seco triangular, so identificadas pela palavra Flex. (ex: Flexofile, Flex-R, Mor-Flex, Triple-Flex). O ngulo de corte das limas triangulares de 60 o e das quadrangulares de 90 o, razo pela qual as primeiras apresentam maior eficcia de corte. Alm disso, so mais flexveis e, portanto, mais indicadas no preparo d e canais curvos. Algumas caractersticas morfolgicas das limas Kerr tradicional e as suas principais modificaes esto contidas no Quadro II. b) Limas tipo Hedstrom: so instrumentos cuja morfologia se assemelha a vrios cones de dimetros crescentes e sobrepostos. As suas

lminas cortantes esto situadas na base desses cones que se acham ligeiramente inclinadas, formando um ngulo que pode variar aproximadamente entre os limites de 55 at 70 graus com o longo eixo do instrumento. Essa disposio das lminas confere ao instrumento grande poder de corte. Apresentam pouca flexibilidade e por isso podem se fracturar com maior facilidade do que as limas tipo Kerr. O Quadro III apresenta algumas caractersticas da lima Hedstrom tradicional e as suas principais modificaes. c) Limas K-Flex: tambm so instrumentos com morfologia semelhante aos alargadores e limas Kerr, porm a sua seco transversal tem a forma losangular. Exactamente por esta configurao, quando o instrumento torcido durante sua fabricao, as arestas da pirmide original formam lminas altas, correspondentes ao maior dimetro do trapzio, intercaladas por lminas baixas, correspondentes ao menor dimetro do mesmo. Conclui -se, portanto, que apenas as lminas mais altas actuam nas paredes dent inrias do canal radicular. d) Limas GT (Great Taper): constituem um conjunto de quatro instrumentos n o 1, 2, 3 e 4 com diferentes conicidades de 0.06, 0.08, 0.10 e 0.12 respectivamente. Uma de suas caractersticas que o dimetro D1 das quatro limas de 0.20 mm, equivalente, portanto, lima n o 20 tradicional. O preparo do canal realizado no sentido coroa-pice, iniciando-se com a no 4 para o tero coronrio, as no 3 e 2 para o tero mdio e a n o 1 para o tero apical. As limas so fabricadas com a liga de nquel e titnio e acionadas com movimento de rotao, inicialmente no sentido horrio seguido de rotao no sentido anti-horrio. As suas espirais apresentam sentido inverso s limas tipo Kerr, razo pela qual cortam no sentido anti-horrio. B1) Instrumentos mecnicos: correspondem aos instrumentos e brocas accionados por motores de baixa rotao ou por aparelhos ou sistemas especiais. Entre eles podemos destacar: 1. Ampliadores de orifcio (Orifice Shapers): existem no mercado ampliadores de orifcio accionados por motores elctricos em velocidade de 250 r.p.m. Esses motores apresentam grande torque e so os mesmos que so utilizados na instrumentao mecnica dos canais radiculares. Os ampliadores de orifcio mecnicos mais difundidos so os da Profile, em nmero de seis que apresentam conicidades variveis de 0.05 a 0.08 e o da Quantec, representado por um nico instrumento de conicidade 0.06. 2. Brocas especiais: as brocas mais utilizadas no preparo do canal radicular so de ao e actuam ao nvel do tero coronrio ou, no mximo, at o tero mdio do canal radicular. Quatro so os tipos de brocas utilizadas em endodontia; Batt, Peeso, Largo e Gates -Glidden. Destas, a nica que tem ponta activa e cortante a broca de Peeso, razo pela qual o seu uso requer cuidado especial para se evitar acidentes no preparo do canal como formao de degraus ou mesmo trepanao radicular (perfurao lateral da raiz). Por este motivo, as brocas de Peeso praticamente foram eliminadas do material endodontico. As brocas Batt tm sido utilizadas para se realizar desgaste compensatrio junto entrada dos canais radiculares. Por apresentar ponta romba, no produzem irregularidades ou degraus nas paredes do canal. Em profundidade atingem, no mximo, toda a extenso do tero coronrio do canal. Para se

evitar possveis fracturas, estas brocas s devem ser utilizadas aps a actuao dos ampliadores de orifcio. As brocas Largo e Gates-Glidden tm sido as mais utilizadas em endodontia. So encontradas com numerao de 1 a 6 e nos comprimentos de 28 e 32 mm. Alm de apresentarem ponta romba, elas tm um ponto de menor resistncia prximo sua poro de maior volume, que se encaixa no contra ngulo. Por este motivo, quando elas se fracturarem durante sua utilizao no canal, ser sempre possvel a sua remoo sem dificuldades, pois, parte do fragmento estar fora do canal. As brocas Largo tm a parte activa cilndrica e maior e as Gates tm forma de pra. Entre os dois tipos de brocas, a preferncia da maioria tem recado so bre a Gates-Glidden. Nas tcnicas modernas de preparo de canal as brocas Gates tem sido sempre indicadas. Todavia a sua utilizao tem que ser feita de maneira cuidadosa para se evitar ou a sua fractura, ou um aquecimento significativo da estrutura dentria. Por isso, quando as brocas Gates forem utilizadas, devemos tomar alguns cuidados para se evitar a sua fractura ou o aquecimento excessivo das estruturas dentrias. Estes cuidados so os seguintes: a) Utilizar as brocas somente aps o emprego dos ampliadores de orifcio. Dilatando o orifcio de entrada dos canais antes do seu uso evitaremos a fractura do instrumento e criaremos condies para que a broca penetre mais profundamente no canal. b) Utilizar as brocas sempre com o canal inundado com a soluo irrigadora. Este cuidado evita uma maior condensao de raspas de dentina na poro apical do canal, proporciona maior eficcia da broca e atenua o aquecimento. c) Utilizar rotao mxima durante toda a manobra de introduo e retirada do instrumento do canal. Uma paragem do motor no meio da manobra poder oferecer dificuldades na sua remoo. d) Empunhar o micromotor de maneira no rgida para permitir que a prpria broca oriente a sua dire co de penetrao. O emprego de uma presso exagerada poder determinar a fractura do instrumento. e) Nunca imprimir movimentos de lateralidade ao instrumento. Se tais movimentos forem imprimidos, podero determinar a sua fra ctura. f) Realizar apenas uma, ou no mximo duas manobras de introduo e remoo do instrumento no interior do canal. Com esse cuidado evitaremos o aquecimento das estruturas dent rias. 3. Peas Especiais: so peas similares ao contra-ngulo, accionadas em baixa rotao e s quais so adaptadas limas endodo nticas. A caracterstica destas peas a de imprimirem movimentos de 1/4 de volta no sentido horrio, seguido de 1/4 de volta no sentido anti -horrio. Entre elas esto situadas o Gyromatic, o W.R. Racer, o Endolifte e o Sistema Canal Finder. 4. Aparelhos Especiais: so representados pelos aparelhos snicos e ultra-snicos, capazes de transmitir ao instrumento endodo ntico ondas vibratrias na frequncia de 3.000 (snicos) at 25.000 (ultra -snicos) vibraes por segundo. A propagao dessas ondas pelo instrumento promove o desgaste da dentina, quando ele entra em conta cto com a parede do canal. 5. Sistemas Especiais: com o surgimento dos instrumentos de nquel-titnio, novas opes de instrumentao surgem na endodontia e que

passaram a constituir a nova gerao de sistemas para preparo d o canal radicular. Nesses sistemas, os instrumentos de nquel-titnio so accionados com motores elctricos que apresentam elevado torque e que podem funcionar com velocidade de rotao baixa. Geralmente as velocidades utilizadas situam -se entre 150 e 350 rotaes por minuto (r.p.m.). Os sistemas mais difundidos so o Profile, o Quantec e o R.B.S. a) Sistema Profile: Neste sistema as limas de nquel-titnio utilizadas podem ser as Profile srie 29 (Tulsa Dental Products) ou as Profile 0.4 ou 0.6 (Maillefer Instruments). Nas primeiras, o aumento do dimetro D1 de uma lima para a de numerao seguinte est sempre fixada em 29%, enquanto que nas segundas, o aumento segue os padres estabelecidos pela ISO, ou seja, 0.05 mm de um instrumento para o seguinte. Nest as ltimas, os instrumentos so encontrados com as conicidades de 0.04 e de 0.06. b) Sistema Quantec: composto por 10 instrumentos que apresentam conicidades diferentes de acordo com o seu nmero, e que variam de 0,02 a 0,06. Podem ser encontrados em doi s tipos diferentes, com ponta a activa (SC) ou com ponta inactiva (LX). As primeiras devem ser evitadas porque podem formar degraus na parede do canal ou mesmo trepanao radicular. c) R.B.S. (Rapid Body Shaper): Nesse sistema, as limas de nquel-titnio (Union Broach) tm morfologia semelhante s limas Flex -R, obedecendo conicidade estabelecida pelo ISO que de 0,02 mm por milmetro de longitude. Constituem um conjunto de 4 instrumentos cujos dimetros D1 so respectivamente de 0.55, 0.60, 0.70 e 0.80 m m. Pelos seus grandes calibres, eles so indicados para o preparo apenas dos teros coronrio e mdio do canal. O tero apical dever ser, ento, preparado manualmente ou mecanicamente com as limas Pow-R (Union Broach), tambm de nquel-titnio.
VIII- CINEMTICA DOS INSTRUMENTOS ENDODONTICOS

A ampliao dos canais radiculares poder ser obtida com dois tipos fundamentais de movimentos imprimidos aos instrumentos endodonticos: o de alargamento e o de limagem. 1. Movimento de alargamento: consiste na introduo do instrumento no canal radicular at que o mesmo se apresente justo em seu interior. Este ajuste deve ocorrer ligeiramente aqum do limite de instrumentao. A seguir, executa-se uma manobra dupla constituda simultaneamente por uma presso no instrumento em direco ao pice do dente e uma rotao de meia volta no sentido horrio. Segue-se uma ligeira traco (de 2 a 3 milmetros) em dire co coroa dentria para que o instrumento se solte das paredes dentinrias. Estas manobras so repetidas vrias vezes, de maneira contnua e harmoniosa at que o cursor adaptado ao instrumento e que controla o comprimento de trabalho, toque no ponto de referncia da coroa dentria. Utilizando instrumentos de ao inoxidvel, este tipo de movimento s poder ser empregue no preparo de canais rectos.

2. Movimento de limagem: o movimento utilizado no preparo de canais curvos. Ele composto das seguintes manobras: introduo do instrumento at o limite de instrumentao, presso da lima de encontro s paredes do canal e traco. Assim como no movimento de alargamento, durante a traco o instrumento dever ser recuado da sua posio original num espao geralmente compreendido entre 1 e 2 milmetros. As manobras deste movimento devero tambm ser executadas de maneira contnua, em todas as paredes do canal, observando -se sempre o posicionamento do cursor, at que a lima fique folgada no interior do canal.
IX- TCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR

A partir do sculo XVIII, quando BERDMORE chamou a ateno para a necessidade de se ampliar o canal, iniciaram -se as buscas com o objectivo de se conseguir um preparo adequado, que pudesse facilitar a obturao dos canais radiculares. E a partir do primeiro instrumento proposto para tal fim, idealizado por MAYNARD e confeccionado a partir de uma mola de relgio, o progresso da tecnologia foi possibilitando o aperfeioamento no preparo do canal, surgindo, em consequncia, diferentes tcnicas de instrumentao. Os objectivos comuns a serem atingidos pelo preparo dos canais radiculares residem na limpeza e regularizao das paredes do canal e na obteno de uma forma cnica bem definida, que permita uma adequada condensao lateral e vertical do material obturador. Alguns trabalhos demonstraram que as tcnicas seriadas convencionais, onde todos os instrumentos utilizados actuavam em todo o comprimento de trabalho, no atingiam totalmente os objectivos almejados, principalmente ao nvel dos teros coronrio e mdio do canal radicular. Para atenuar esse inconveniente e buscar a forma cnica desejada, novas tcnicas de preparo surgiram e, entre elas, destacam -se as chamadas tcnicas escalonadas . O princpio fundamental dessas tcnicas consiste em se instrumentar o canal at o comprimento de trabalho com limas mais finas, ficando as mais calibrosas actuando aqum daquele limite. A primeira tcnica escalonada apresentada foi denominada "step -back", ou telescpica, que a enquadramos dentro das tcnicas escalonadas com recuos progressivos programados, coadjuvadas ou no pelas brocas Gates-Glidden. A sequncia do preparo dessa tcnica baseia -se em instrumentar o canal at ao comprimento de trabalho com as limas mais finas (por exemplo at a n o 25) e a partir dessa, passasse a recuar 1 mm para cada lima subsequente. Importante, contudo, sempre voltar a recapitular o comprimento de trabalho com a ltima lima que atingiu esse limite (por exemplo a n o 25) denominada instrumento memria, antes da passagem para cada instrumento mais calibroso. Um dos inconvenientes apontados durante a instru mentao a extruso do contedo dos canais radiculares para o espao periodontal apical. Segundo alguns autores, esta ocorrncia acontece com todas as tcnicas de preparo. Com a finalidade de minimizar esse problema, foi preconizada, na Universidade de Oregon, uma tcnica denominada "step-down" ou "crown-down". Trata-se de uma tcnica escalonada que tem como princpio desenvolver o preparo no sentido coroa-pice e, portanto, enquadrada dentro das chamadas tcnicas com avanos progressivos programados . O princpio fundamental dessas

tcnicas baseia-se em iniciar a instrumentao pela poro coronria do canal, com instrumentos mais calibrosos e medida que se passa sequencialmente aos instrumentos mais finos, o preparo do canal vai se aprofundando, at atingir-se o comprimento de trabalho. Alguns trabalhos tm demonstrado que a quantidade de material extrudo quando se utilizam essas tcnicas de preparo menor do que com outras tcnicas. Este facto facilmente compreensvel uma vez que quando a lima comea a trabalhar na poro apical do canal ele j se encontra esvaziado e preparado em quase toda sua extenso. Por isso, estas tcnicas cujo preparo feito no sentido coroa -pice assumem importncia fundamental, principalmente no tratamento de dentes com po lpas necrosadas. Procurando somar as vantagens que as tcnicas que realizam o escalonamento no sentido pice -coroa com as proporcionadas pelos preparos efetuados no sentido coroa-pice, passamos a preconizar uma sequncia de preparo, na qual utilizamos par te dos princpios contidos tanto na tcnica "stepdown" quanto na tcnica "step-back". A essa sequncia de instrumentao, actualmente empregue na Disciplina de Endodontia, denominamos de tcnica mista invertida .
TCNICA MISTA INVERTIDA

Fundamentalmente, esta tcnica consiste em desenvolver, de incio, o preparo do canal na sua maior extenso no sentido coroa -pice, podendo, assim, ser identificadas quatro fases distintas na sua sequncia: preparo do tero coronrio, preparo do tero mdi o, preparo do tero apical e acabamento final. Em relao sequncia originalmente proposta, pequenas alteraes passaram a ser adoptadas na primeira e segunda fases da tcnica. Fase 1 . Preparo do Tero Coronrio : esta fase inicia-se com a utilizao do ampliador de orifcio n o 1, cabo amarelho (Maillefer), que dever atuar at profundidade que ele conseguir penetrar. Contudo, qualquer que seja essa penetrao, ele ser accionado com movimentos de rotao, em qualquer sentido, simultaneamente com press o apical. Como a ponta do instrumento romba, no h risco de se confeccionar degraus na extenso do canal por ele atingida. Na sequncia, os instrumentos de n o 2 (cabo vermelho) e no 3 (cabo azul), devero ser accionados sempre de maneira similar. Nos ca sos em que alguma projeco de dentina ou mesmo o pequeno dimetro da embocadura do canal impedir o acesso do ampliador de orifcio n o 1 (cabo amarelo), limas tipo Kerr iniciando -se pela de n o 10 at de n o 25, podero ser utilizadas inicialmente, fazendo -as actuar delicadamente, com movimentos suaves de de volta sem presso apical, apenas a nvel de tero coronrio. Com esta manobra abre-se o acesso para o ampliador de orifcio n o 1, devendo-se accionar, na sequncia, os instrumentos de nmeros 2 e 3. O utra alternativa seria realizar primeiro a odontometria, estabelecer o comprimento de trabalho e instrumentar o canal em toda a sua extenso at a lima Kerr n o 20 e depois seguir com os ampliadores de orifcio. Esta fase poder ser complementada, se necessrio, com uma broca Batt de calibre adequado (n o 4 ou no 5) ou com uma ponta diamantada sem corte na extremidade (n o 3080, 3081 ou 3082 . K.G. Sorensen). Devido dilatao proporcionada pelos ampliadores de orifcio, estas brocas atcuam de maneira folgada no tero coronrio, o que praticamente elimina o risco de fractura das mesmas.

importante frisar que elas devero agir somente s expensas das paredes dentinrias contrrias regio de furca. Os objectivos a serem atingidos na Fase 1 so: 1o) realizao do desgaste compensatrio; 2o) ampliao do orifcio de entrada do canal radicular; 3o) rectificar o mximo possvel do tero coronrio e possibilitando, assim, uma penetrao directa dos instrumentos seguintes, que sero as brocas Gates-Glidden. Saliente-se que todas as manobras descritas devero ser efectuadas observando-se o requisito da cmara pulpar estar inundada com a soluo irrigadora.
Fase 2 Preparo do Tero Mdio : o preparo adequado do tero coronrio do canal radicular realizado na fas e anterior, facilita o emprego das brocas Gates-Glidden que normalmente podem atingir toda a extenso do seu tero mdio. Para canais atresiados as brocas de nmeros 1, 2 e 3 podero ser utilizadas sequencialmente, tomando-se sempre os cuidados requeridos para o seu uso, tais como: a) utiliz-las somente aps os ampliadores de orifcio; b)penetrao at profundidade que elas atingirem naturalmente, com mnima presso aplicada ao micro -motor; c) evitar os movimentos de lateralidade ou presso lateral, que so fatais para a sua fractura, principalmente da broca Gates- Glidden n o 1; d) penetrar e retirar do canal radicular apenas uma nica vez, pois, no h razo para ficar introduzindo e retirando a broca vrias vezes, uma vez que com uma nica introduo ela cumpre o obje ctivo para o qual foi designada; e) accionar a broca na velocidade mxima do micro -motor; f) utiliz-las somente quando os canais radiculares estiverem preenchidos com soluo irrigadora, evitando-se desta maneira um aquecimento excessivo de suas paredes, com possveis reflexos sobre o ligamento periodontal, provocando o aparecimento de reas de reabsores radiculares e anquilose alvolo -dental. Outro cuidado a ser lembrado o de evitar o uso das brocas Gates Glidden mais calibrosas (ex.: 3 e 4) em dentes que apresentam razes com pequeno dimetro anat mico, como o caso de incisivos inferiores, razes mesiais de molares inferiores e razes vestibulares de molares superiores. Nessas razes o uso dessas brocas poder promover enfraquecimento das paredes dentinrias radiculares voltadas para a regio da furca, chegando s vezes a provocar a sua trepanao. Em casos de canais mais amplos e razes volumosas, as brocas GatesGlidden podero ser utilizadas de modo invertido, empregando -se inicialmente a broca n o 3, passando-se em seguida n o 2 e finalmente, n o 1. Essa inverso no uso das brocas Gates-Glidden torna ainda menor a possibilidade de fractura da broca no 1, que a mais frgil. Com relao ao comprimento das GatesGlidden (28 e 32 mm), acreditamos que devemos empregar sempre que possvel as de 32 mm, pois, o seu maior comprimento permitir atingir o tero mdio do canal radicular, ficando restrito o uso das de 28 mm para o preparo de canais radiculares de dentes sem coroas ou dentes posteriores de pacientes com abertura bucal reduzida. Convm relembrar que todos os cuidados apontados anteriormente, em relao maneira de se utilizar as brocas Gates -

Glidden, devem ser rigorosamente observados. Em casos de canais amplos, a utilizao de brocas mais calibrosas (respeitando-se o volume da raiz do dente) permitir um preparo mais adequado. Aps a concluso desta segunda fase do preparo, a maior parte do contedo sptico do canal radicular estar eliminado, diminuindo -se, assim, os riscos de extruso desse material para o espao periodontal, durante a terceira fase do preparo biomecnico. Portanto, os objectivos a serem atingidos na Fase 2 so: 1 o) dilatar e rectificar os teros coronrio e mdio do canal radicular; 2 o) facilitar o acesso directo dos instrumentos endodonticos ao tero apical. Fase 3 Preparo do Tero Apical : as manobras realizadas nas fases anteriores permitem um acesso directo dos instrumentos endodonticos ao tero apical do canal radicular, com ampla liberdade de ac o, o que acaba proporcionando um preparo mais fcil, mais rpido e mais seguro a este nvel. A odontometria realizada no incio desta fase, o que proporciona mais uma vantagem a esta tcnica, porque o comprimento de trabalho determinado quase no sofre alterao, uma vez que a odontometria s realizada aps a rectificao dos teros coronrio e mdio do canal radicular. Inicialmente devemos penetrar suavemente no interior do canal radicular com uma lima tipo Kerr no 10 ou 15, o que, em casos de necropulpectomia, ser feito lenta e progressivamente, tirando -se com frequncia o instrumento para limpeza e para renovao da soluo irrigadora. Devemos tambm, neste primeiro contacto com o tero apical, evitar movimentos de limagem e sim, realizar movimentos balanceados progressivos, imprimindo lima movimentos de de volta no sentido horrio com leve presso apical, retornando posio inicial e traccionando-a mais ou menos de 1 a 2 mm. Esse movimento deve ser repetido at atingirmos o comprimento pr -determinado na radiografia ou quando o aparelho electr nico acusar 1 mm aqum do forame apical, evitando se com isso, que o contedo sptico seja lana do para os tecidos periapicais. Uma vez determinado radiograficamente ou electronicamente o comprimento de trabalho (ou limite de instrumentao), iremos dar incio ao preparo do tero apical empregando nesta fase, as lima s tipo Kerr comum ou limas mais flexveis tipo Flexofile. O primeiro instrumento endodo ntico efectivamente a ser utilizado para o preparo do tero apical ser aquele que estiver justo no interior do canal radicular e, principalmente, ter atingido o comprimento de trabalho. Os demais instrumentos endodonticos, e principalmente o ltimo a ser utilizado no preparo, estaro na dependncia directa da intensidade da curvatura do canal radicular e do dimetro da raiz, ambos podendo ser observados atravs da radiografia de diagnstico. Nesta Fase 3, os objectivos a serem atingidos so: 1 o ) promover a limpeza da poro mais apical do canal radicular; 2 o) confeccionar o batente apical (ou degrau apical); 3 o) ampliar o dimetro da poro apical. Fase 4 Acabamento: esta ltima fase desenvolvida com o auxlio de limas tipo Hedstrom podendo, evidentemente, ser feita tambm com limas tipo Kerr. Damos preferncia, no entanto, s limas tipo Hedstro m porque elas proporcionam um bom alisamento das paredes do canal radicular, alm de oferecer um ptimo rendimento. O risco de fractura da lima muito reduzido, uma vez que o canal j se encontra ampliado e no ser efectuada presso em direco apical. Com as manobras desta fase consegue-se suavizar as diferenas de calibres do tero apical e dos teros coronrio e mdio, sendo

que estes ltimos foram dilatados com os ampliadores de orifcio e as brocas Gates-Glidden. Portanto, o trajecto para a actuao das limas tipo Hedstrom dever ser do batente apical at a profundidade atingida pelas brocas GatesGlidden. No acabamento, o calibre da primeira lima tipo Hedstrom a ser empregue dever ajustar-se mais ou menos a 1 mm aqum do comprimento de trabalho. Normalmente ela corresponde ao nmero imediatamente acima da ltima lima Kerr utilizada na 3 o fase. As demais limas a serem empreg ues nesta fase, devero ser recuadas progressiva e naturalmente at o tero mdio, no se importando com o seu calibre. O preparo nessa fase semelhante ao proposto pela tcnica step-back ou telescpica, contudo, achamos que os recuos no precisam ser programados num milmetro, mas sim, com recuos naturais at ao limite em que a lima penetrar sem ser forada. De maneira similar quela tcnica, na passagem de uma lima Hedstro m para outra de maior calibre, deve se voltar ao instrumento denominado memria, que dever ser de preferncia uma lima tipo Kerr fina, de calibre pelo menos dois nmeros ab aixo da ltima lima tipo Kerr que concluiu a terceira fase do preparo biomecnico (exemplo: se voc concluiu a terceira fase com uma lima tipo Kerr n o 40, o seu instrumento memria a ser utilizado na Quarta fase, dever ser o n o 30, ou inferior a ele, o qual dever atingir todo o comprimento de trabalho). Esta escolha baseia -se no fato de que, quando os recuos so naturais, a funo do instrumento memria passa a ser fundamentalmente a de desalojar detritos que se possam ter acumulado na poro mais apical do canal radicular, para que possam ser removidos mais facilmente com a irrigao. Limas mais calibrosas actuariam como um mbolo de uma seringa, impulsionando os detritos para a regio apical. Durante o preparo da Quarta fase, com o uso das limas tipo Hedstrom, alguns princpios bsicos devem ser obedecidos: a) as limas no podem ser pr-curvadas; b) no devem ser imprimidos movimentos de rotao, mas somente de limagem para se evitar a fractura da lima; c) realizar limagem anticurvatura, para no en fraquecer a parede interna do canal; d) no instrumentar excessivamente os teros mdio e coronrio, operao que visa tambm preservar as paredes radiculares. A execuo desta Quarta fase do preparo dever atingir dois objectivos principais: 1 o) regularizar as paredes do canal radicular e 2 o) proporcionar a forma cnica bem definida.

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Fig. 1- Direco de Trepanao

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TCNICA DA ABERTURA CORONRIA

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Fig. 2- Abertura coronria nos ICS

Fig-3- Abertura coronria

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Fig. 4- Explorador Clnico

Fig. 5- Explorador Recto

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Fig. 6- Formato do canino

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ACESSO ENTRADA DOS CANAIS

PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA ABERTURA CORONRIA

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PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

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VII- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS

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VIII- CINEMTICA DOS INSTRUMENTOS ENDODONTICOS

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IX- TCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR

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TCNICA MISTA INVERTIDA

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