Ex Ames

EXAMES
Complementares Laboratoriais de Interesse para o Cirurgio - dentista
HEMATOLGICOS SOROLGICOS URINA OUTROS
MANUAL PRTICO
EDITORA MAIO
FICHA TCNICA
Capa Daniel Fleury
Projeto Grfico
Ghislaine Bomm
Editorao Eletrnica
Carlos Dumon Rosa
2a EDIO
Reservados todos os direitos de publicao
EDITORA MAIO
Rua Itupava, 932 Fone/ Fax (41) 3029-5000 80040-000 Curitiba Paran E mail: editoramaio@editoramaio.com.br
Tonani, Pedro Carlos Ferreira. Exames Complementares Laboratoriais de Interesse para o Cirurgiodentista Hematolgicos - Sorolgicos Urina - Outros - Manual Prtico / Pedro Carlos Ferreira Tonani, Antnio Carrilho Neto. Curitiba, PR: Editora Maio,2001. 77 pginas, tamanho 140 x 210 1. Odontologia 2. Exames Laboratoriais I Carrilho Neto, Antnio II Ttulo.
PEDRO CARLOS FERREIRA TONANI

Professor Adjunto Responsvel pela Disciplina de Estomatologia do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina/UEL Professor Titular da Disciplina de Semiologia Bucal do Curso de Odontologia da Universidade Norte do Paran/UNOPAR Professor de Cursos de Especializao da Escola de Aperfeioamento Profissional na Associao Odontolgica do Norte do Paran
ANTNIO CARRILHO NETO

Professor Auxiliar da Disciplina de Estomatologia do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina/UEL
Colaboradores
Maria Aparecida Elke MADUREIRA
Reviso do Texto e Reviso da Bibliografia
Fernando Santos de OLIVEIRA

Reviso do Texto e Reviso da Bibliografia
Agradecimentos
Dr. David Jos PHILIPSEN
Md Hematologista, pela valiosa contribuio, emprestando seu conhecimento e saber.
PREFCIO
A cada ano que passa, a literatura odontolgica agraciada com novos lanamentos, direcionados principalmente para a rea tcnica de Dentstica, Periodontia, Cirurgia, Endodontia, Implantodontia e outras, mas ainda h lacunas a serem preenchidas. A rea de exames complementares e laboratoriais uma necessidade imprescindvel a todas as especialidades, inclusive aos Clnicos gerais. Um problema bastante comum entre os profissionais, ao receberem um exame complementar do paciente, no conseguir chegar a um diagnstico aps a anlise deste exame. Quando o laboratrio no coloca os valores normais ao lado do resultado obtido, a complicao mais sria, e ento comea o drama de como se deve proceder para realizar o diagnstico. Tonani e Carrilho, dois professores dedicados, vm agora preencher essa lacuna na literatura odontolgica, confeccionando um manual prtico de exames complementares e laboratoriais, simplificado e de fcil consulta para os profissionais da rea odontolgica. Os exames so aqui comentados em linguagem simples e direta, e visam orientar o profissional no momento de solicitar e ler os resultados dos exames hematolgicos, sorolgicos, de urina e outros, facilitando ao profissional a concluso de um diagnstico. Aos autores, nossas felicitaes por esta obra simples, descomplicada e de linguagem acessvel, que ir contribuir muito para a Odontologia brasileira.
Srgio Luiz Guandalini
SUMRIO
INTRODUO ........................................................... 09
CAPTULO 1
EXAMES COMPLEMENTARES RELACIONADOS COM A HEMOSTASIA ....................................................... Tempo de Sangramento ..................................................... Prova de Fragilidade Capilar ................................................ Plaquetometria .................................................................. Retrao do Cogulo .......................................................... Tempo de Coagulao ........................................................ Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado ............................. Tempo de Protrombina ....................................................... Tempo de Trombina ........................................................... Manifestao Clnicas das Doenas Hemorrgicas ................... Tratamento das Hemorragias Bucais ..................................... Hemograma na Clnica Odontolgica .................................... Srie Vermelha ................................................................. Srie Branca ..................................................................... Indicaes e Interpretaes do Hemograma ......................... Neutropenia Cclica ............................................................ Agranulocitose ................................................................... Anemias ........................................................................... Leucemias ........................................................................ Trombopatias .................................................................... Infeces .........................................................................
11 16 16 17 18 19 20 20 21 22 33 35 37 42 49 50 51 53 54 56 57
CAPTULO 2
TESTES REUMATIDES - PROVAS BIOQUMICAS DO SANGUE ...................................................................... 59 Diabticos .......................................................................... 61 Leses sseas ................................................................... 62
CAPTULO 3 CAPTULO 4
EXAME DE URINA .............................................................. 67
OUTROS EXAMES DE INTERESSE PARA A ODONTOLOGIA ................................................................ 72 BIBLIOGRAFIA .............................................................. 75
INTRODUO
comum e freqente ns, Cirurgies-dentistas, nos depararmos com situaes curiosas e intrincadas durante o exerccio de nossa atividade profissional, quando no nos vemos embaraados e constrangidos aps examinarmos o paciente e do mesmo solicitarmos um determinado exame de laboratrio, por no entendermos e at mesmo no sabermos interpretar aquilo que solicitamos. Durante muitos anos, vimos observando este tipo de acontecimento e, numa tentativa de adequar um pouco mais o aprendizado, ampliando nossa condio tcnica, para quando solicitarmos os exames laboratoriais mais comuns e mais freqentes, sabermos realmente: O que estamos solicitando; Por que o estamos fazendo; Como conduziremos o paciente. Nosso manual pretende ser de leitura clara, objetiva, e, sem nenhuma pretenso de esgotar o assunto, atender de maneira prtica o Cirurgio-dentista Clnico geral e especializado, quando a necessidade de recorrer a exames complementares de laboratrio se fizer presente.
Nota:
No abordaremos o tema BIPSIA. O mesmo tambm um exame complementar, e executado pelo profissional em seu consultrio. Realizaremos a explanao juntamente com o Manual de Leses Bucais, oportunamente.
Exames Complementares Laboratoriais de Interesse para o Cirurgiodentista - Hematolgicos - Sorolgicos - Urina - Outros - Manual Prtico
EXAMES COMPLEMENTARES RELACIONADOS COM A HEMOSTASIA
Para o profissional de Odontologia executar qualquer ato cruento, indispensvel que a hemostasia esteja dentro dos limites considerados normais. absolutamente necessrio um conhecimento sobre sinais e sintomas que possam levar suposio de presena de uma coagulopatia e informaes suficientes para indicar e interpretar os exames complementares em cada caso. Histria hemorrgica ausente nos antecedentes pessoais ou familiares, atuais ou remotos, no significa, necessariamente, que o paciente no apresente alguma alterao sangnea. TOMMASI et al. (1997) so de opinio que o ideal deva ser a realizao pr-operatria do coagulograma, tendo como principais metas: tempo de sangramento (TS), tempo de coagulao (TC), tempo de atividade de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), prova do lao ou fragilidade capilar, contagem de plaquetas, retrao do cogulo e tempo de trombina (TT). O sistema bsico de defesa do organismo contra a he-
Captulo
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morragia a hemostasia o termo significa o conjunto de fenmenos que ocorrem nos tecidos (vasos), nas clulas sanguneas (plaquetas) e no plasma (protenas), objetivando bloquear a perda de sangue aps uma leso vascular. Seu mecanismo envolve trs processos dinmicos: vasoconstrio, formao de um tampo hemosttico temporrio e formao de um cogulo ou tampo hemosttico permanente. As artrias e arterolas, quando suas paredes so lesadas, sofrem contrao em suas camadas musculares, resultando numa diminuio do fluxo sanguneo. Por no possurem tnica muscular que seja capaz de sofrer tal contrao. De modo geral, nos capilares no ocorre este tipo de vasoconstrio. Por isso, aps a vasoconstrio de artria e arterolas, o sangramento voltaria a ocorrer se, simultaneamente, outro tipo de mecanismo hemosttico no se desencadeasse: a formao de um cogulo temporrio resultante da aglutinao de plaquetas no local, em decorrncia do contato do sangue com as fibras colgenas, conseqente ruptura da parede vascular. Desta maneira, forma-se uma espcie de tampo de emergncia, representado por esse agregado plaquetrio nas bordas do tecido vascular lesado. Entretanto, esse cogulo tambm tem carter reversvel, e poderia ser desfeito pela corrente sangunea se, concomitantemente, no ocorresse o fenmeno da formao do cogulo estvel. O mecanismo da coagulao sangunea considerado na atualidade ainda muito complicado, quando analisado em pormenores; de modo muito simplista, pode ser resumido da seguinte forma: a desintegrao de algumas plaquetas e a prpria leso celular liberam uma substncia que vai agir na gnese da tromboplastina; a qual converte a protrombina em trombina, que por sua vez reage com o fibrinognio a fim de formar a fibrina, que irreversvel, insolvel e representa a fase final da coagulao.
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Depois de formado o cogulo permanente, ele sofre o fenmeno de retrao, que ajuda ainda a sua estabilizao no local da leso, estancando definitivamente, desta forma, o sangramento. Alm disso, a rede de fibrina servir de suporte proliferao celular subseqente, durante a formao do tecido cicatricial, no ponto lesado. Todos os fatores que intervm na coagulao sangunea esto normalmente presentes no plasma, inativos, naturalmente inibidos para evitar a coagulao intravascular, mas prontos para a ao quando solicitados. A presena de substncias estranhas aos vasos sanguneos pode atuar como elemento ativador desses fatores, desencadeando o processo at a formao de cogulos, a no ser que haja inibio ou deficincia de qualquer dos fatores do plasma.
...o Odontlogo deve inteirar-se da ocorrncia pregressa de hemorragias...
Desse modo, ao considerar o problema hemorrgico, o Cirurgio-dentista deve ter sempre em mente a multiplicidade desses fatores, lembrando que a causa da hemorragia poder estar relacionada com alteraes, que tanto podem estar localizadas nas paredes dos vasos como nas plaquetas, ou em qualquer dos fatores plasmticos que intervm na coagulao do sangue. Na avaliao de histria clnica do paciente, o Odontlogo deve inteirar-se da ocorrncia pregressa de hemorragias, analisando fatores importantes, como o local, a durao e a gravidade da perda de sangue, a causa aparente da hemorragia e o surgimento de hematomas, alm dos antecedentes familiares. O exame clnico, por sua vez, deve concentrar-se na investigao e observao de petquias e equimoses nas pele, e tambm de vestgios de hemorragias espontneas nas
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mucosas nasais e das gengivas. Informaes sobre perda de sangue pelas gengivas ao escovar os dentes, alm de hemorragias por avulses dentrias, so sempre teis. A avaliao dos dados obtidos nortear a deciso do profissional no sentido de solicitar ou no os exames adequados ao laboratrio clnico. No confirmada a suspeita da condio hemorrgica, o Odontlogo processar normalmente a cirurgia prevista, evitando, assim, que o paciente seja submetido a gastos desnecessrios com provas laboratoriais. Entretanto, se os mesmos revelarem alteraes na normalidade, o paciente dever ser encaminhado, juntamente com os exames, a um Hematologista, para que o diagnstico final e possvel correo do problema sejam efetuados. As alteraes detectadas pelos testes de tempo de sangramento (TS), da prova do lao (PL) e da contagem de plaquetas indicam problemas relacionados com distrbios plaquetrios e capilares (hemostasia primria). O tempo de coagulao (TC), a tromboplastina parcial ativada (TTPa), o tempo de protrombina (TP) e o tempo de trombina (TT), indicam alteraes relacionadas com a coagulao sangnea (hemostasia secundria) Anexo II. As provas de laboratrio permitem estudos detalhados dos estados patolgicos, oferecendo dados para um diagnostico seguro e especfico das discrasias sangneas. Os sinais das alteraes patolgicas eram primariamente detectados por meio de testes simples e de fcil execuo, como o tempo de coagulao, o tempo de sangramento e a contagem de plaquetas.
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Entretanto, convm ressaltar que esses testes no so seguros, uma vez que, mesmo em certas coagulopatias consideradas graves, podem apresentar resultados normais. O conhecimento desse pormenor assume grande importncia clnica, pois, se uma doena desse tipo no for reconhecida em tempo hbil, a hemorragia, uma vez estabelecida, pode ser grave e tambm fatal. Um exemplo de caso patolgico no qual aqueles exames podem apresentar valores normais a doena de Von Willebrand, cuja primeira manifestao pode ser justamente a ocorrncia de hemorragias aps extraes dentrias. O comportamento dessa doena desconcertante, uma vez que, nos mesmos pacientes, traumatismos semelhantes, s vezes, no provocam qualquer perda de sangue, ao passo que, em outras oportunidades, a hemorragia surge e to intensa que coloca a vida do paciente em risco.
...para triagem de pacientes com suspeita de coagulopatias, o Odontlogo de ver solicitar ao laboratrio clnico um conjunto de provas...
A doena de Von Willebrand pode ser diagnosticada pela presena da trade clssica de resultados: prolongamento do tempo de sangramento, escassa adesividade das plaquetas e ausncia do fator VIII (protena da coagulao). Em temos prticos, para triagem de pacientes com suspeita de coagulopatias, o Odontlogo dever solicitar ao laboratrio clnico um conjunto de provas, a saber: (TTPa), tempo de tromboplastina parcial ativado; (TP ou TAP), tempo de atividade de protrombina; (TT), tempo de trombina; (TS), tempo de sangramento e contagem de plaquetas, com as quais estar apto a saber se a anormalidade est na hemostasia primria ou secundria (Anexo II).
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TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

o tempo necessrio para estancar a hemorragia da ferida no maior que 4mm de profundidade, feita, geralmente, no lbulo da orelha. Este tipo de exame avalia, simultaneamente, as funes capilares e plaquetrias, no sendo considerado um mtodo seguro. O valor do tempo de sangramento (TS) varia entre 2 e 8 minutos. O TS aumentado verificado, principalmente, na prpura trombocitopnica e na pseudo-hemofilia. O TS aumentado quase sempre sinnimo de prpura, entretanto, o surgimento desta nem sempre sinnimo de TS aumentado. O TS pode estar aumentado nos estados infecciosos. As concluses a que se pode chegar so as seguintes: O TS sempre est relacionado com plaquetas e problemas vasculares e as conseqncias so, na grande maioria dos casos, as prpuras.
PROVA DE FRAGILIDADE CAPILAR (PROVA DO LAO OU PROVA DE RUMPEL LEEDE)

um teste no qual o profissional pode estudar a resistncia dos capilares. O resultado normal do teste de fragilidade capilar negativo. A prova de fragilidade capilar positiva nos casos das prpuras plaquetopnicas e vasculares (no escorbuto, por exemplo), secundrios hipotenso,
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diabetes, s nefropatias, aos estados infecciosos ou alrgicos, e tambm na deficincia de fibrinognio. realizada pelo garroteamento do brao do paciente, verificando-se, depois de um certo tempo (3 a 5 minutos), se houve formao de petquias. As petquias so pontos hemorrgicos na pele, de at 2mm de tamanho, que no desaparecem pela presso dos dedos e/ ou vitropresso, formadas pela difuso do sangue a partir de capilares sanguneos lesados. Esta prova est em desuso e tem pouco significado clnico, indicando geralmente uma fragilidade da parede endotelial dos capilares sanguneos, quando as petquias so numerosas.
PLAQUETOMETRIA (Contagem de plaquetas)

o estudo do nmero de plaquetas. As plaquetas se constituem no segundo mais importante fator da hemostasia. So tambm denominadas de trombcitos.
A taxa nornal de plaquetas est compreendida entre 150.000 e 450.000 por mm3 de sangue.
As plaquetas exercem vrios e importantes papis na hemostasia. Aderem s regies lesadas dos vasos sanguneos, produzindo um trombo branco que reveste e tampona a parede vascular. A taxa normal de plaquetas est compreendida entre 150.000 a 450.000 por mm3 de sangue. O aumento do nmero de plaquetas ou trombcitos denominado plaquetose ou trombocitose. O nmero de plaquetas aumenta aps a perda hemtica, e tambm na policitemia primria, aps a menstruao, es-
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foros corporais intensos, cardiopatias valvulares e/ou doenas com mecanismos imunolgicos, como por exemplo, a artrite reumatide. A diminuio do nmero de plaquetas, trombocitopenia, pode resultar de um aumento da destruio mediada por doena imunolgica. Exemplo: - Colagenoses; diminuio da produo, em caso de depleo da medula ssea, desencadeada por drogas, tais como: lcool, quimioterpicos, analgsicos, cloranfenicol, estreptomicina e diurticos tiazdicos ou, ainda, por doenas como linfossarcoma, tuberculose, mieloma mltiplo, anemia aplstica e o hiperesplenismo acarretando em aumento da sequestrao das plaquetas.
RETRAO DO COGULO
uma prova funcional importante e de grande exatido. Est relacionada ao metabolismo correto das plaquetas e ao perfeito mecanismo de formao plaquetria. Para a sua determinao, necessrio que o hematcrito e a concentrao de fibrinognio estejam normais. uma prova relacionada com a bioqumica das plaquetas. A retrao do cogulo em condies normais inicia-se aos 20 minutos, e apresenta 50% de retrao aps 3 horas. O tempo de retrao do cogulo diminui nas plaquetopenias, em certas trombopatias, nas poliglobulias e hiperfibrinemias, e aumenta nas anemias, fibrinogeniopenias e trombocitose. A prova de retrao do cogulo deve ser interpretada juntamente com os outros elementos constituintes do coagulograma, e nunca isoladamente.
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TEMPO DE COAGULAO (TC)

O tempo de coagulao o espao de tempo decorrido para que o sangue do paciente se coagule fora do vaso. Os valores normais variam de 5 a 10 (minutos), podendo ser considerados patolgicos quando acima de 12 (minutos). O tempo de coagulao permite a avaliao global dos fatores de coagulao. A determinao do TC feita comumente pelo mtodo de puno digital ou do lbulo da orelha, verificando a coagulao do sangue em tubo capilar ou sobre lmina. uma tcnica simples e no requer nenhum cuidado por parte do paciente. O aumento do tempo de coagulao pode representar deficincia de fibrinognio nos fatores tromboplastnicos e protrombnicos e tambm nas sndromes por anticoagulantes. Na hemofilia o TC pode estar aumentado.
... cerca de um tero dos pacientes hemoflicos A e B, inclusive aqueles com manifestaes clnicas graves, apresentam o tempo de coagulao normal, que poder ...
De acordo com JANNINI & JANNINI FILHO (1976), cerca de um tero dos pacientes hemoflicos A e B, inclusive aqueles com manifestaes clnicas graves, apresentam o tempo de coagulao normal, que poder estar prolongado quando as concentraes dos fatores VIII e IX estiverem abaixo de 3% respectivamente, o que caracteriza a pouca especificidade deste exame. Frente suspeita de hemofilia, devem-se solicitar os seguintes exames: - Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa);
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- Tempo e atividade de protrombina (TAP); - Tempo de trombina (TT), como valiosos auxiliares diante da hiptese levantada. A pesquisa dos fatores VIII e IX so, na realidade, os elementos clnicos e laboratoriais representativos das hemofilias A e B, sendo de competncia do Hematologista o diagnstico final. Ressalta-se que ambos os tipos de hemofilia incidem em pacientes do sexo masculino, e so transmitidos hereditariamente, por genes ligados ao sexo.
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO

Este teste tem como objetivo a eficincia da via intrnseca do mecanismo da coagulao. realizado atravs da adio de um substituto do fator plaquetrio denominado de cefalina (fosfolipdeo) e de um ativador de superfcie, caulim, ao plasma humano. A deficincia de um dos fatores desta via, em concentraes abaixo de 30% do seu valor de normalidade, poder acarretar um prolongamento no TTPa significativo, devendo ser considerados patolgicos os valores compreendidos entre 2 e 3 referidos acima do normal (TTPa normal de 35 a 50 segundos).
TEMPO DE PROTROMBINA
Detecta o tempo de coagulao mediante a converso da protrombina em trombina, por ativao do mecanismo extrnseco da coagulao variando de 10 a 12 segundos,
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que representa 100% de atividade protrombnica. Este tempo estar prolongado nas deficincias dos fatores de coagulao I (fibrinognio), II (protrombina), V (proacelerina), X (fator Stuart, fator Stuart-Power), quando h excesso de heparina e, principalmente, o fator VII (proconvertina). A deficincia de vitamina K e as hepatopatias graves podem interferir na produo dos fatores II, VII e X e na administrao de medicamentos cumarnicos. O tempo de consumo de protrombina e o tempo utilizado para a converso da protrombina em trombina est ao redor de 20 segundos. Isto ocorre na dependncia da potencialidade da ativao do fator plaquetrio 3 e dos fatores intrnsecos da coagulao.
O exame clnico, minucioso e completo, importante em pacientes com doenas hemorrgicas.
Portanto, o consumo anormal de protrombina determina alteraes no componente plaquetrio (trombocitopenia) e, geralmente, sobre a ao dos fatores V (proacelerina), VIII (globulina anti-hemoflica A), IX (fator Christmas, globulina anti-hemoflica B), X (fator Stuart, Power), XI (globulina anti-hemoflica C,PT.A) e fator XII (fator contato ou fator Hageman). O tempo de protrombina um elemento importante na avaliao da crase sangunea.
TEMPO DE TROMBINA
um teste semiquantitativo, de fcil e rpida execuo, o qual indica alteraes relativas quantidade e reatividade
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do fibrinognio, durante o processo de formao da fibrina. O teste feito adicionando-se ao plasma uma quantidade padronizada de trombina, anotando-se o tempo de transformao do fibrinognio em fibrina. O tempo normal de 18 +/- 2 segundos.
MANIFESTAES CLNICAS DAS DOENAS HEMORRGICAS

O exame clnico, minucioso e completo, importante em pacientes com doenas hemorrgicas. O mesmo coloca em evidncia sinais e sintomas, possibilitando a elaborao de um diagnstico de probabilidade que dever ser confirmado por exames complementares especficos. Estes, em muitos casos, definiro a causa da doena, ou seja, qual deficincia est ocorrendo no processo de hemostasia (Anexo I). a) Histria dos antecedentes hemorrgicos: Na anamnese deve ser levantada uma srie de questes tentando detectar possveis antecedentes hemorrgicos do paciente. Solicitam-se informaes sobre pequenos cortes, extraes dentrias realizadas ou surgimentos de hematoma submucoso ou subcutneo, aps pequenos acidentes. b) Histria familiar: Muitas doenas hemorrgicas tm carter gentico e so transmitidas atravs das geraes. O conhecimento de doenas hemorrgicas entre os membros da famlia do paciente exige maior ateno do Clnico, no sentido de pesquisar afeco no mesmo, ainda que na
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histria pessoal no tenham sido detectados sinais e sintomas significativos. Isto porque existem vrias formas de apresentao da mesma doena gentica, dependendo do grau de penetrncia do gene que determina a alterao, podendo, deste modo, ocorrer diferenciaes em nvel subclnico. Um paciente hemoflico que possua 15% de um fator VIII, por exemplo, pode chegar idade adulta sem sofrer hemorragia, desde que no seja exposto a traumatismos mais intensos. Um paciente nessas condies pode procurar um Cirurgiodentista, e somente um interrogatrio consciente e responsvel poder evitar o transtorno de colocar sua vida em risco. c) Prpuras, hematomas e sangramentos: As manifestaes clnicas das doenas hemorrgicas constituem sinais e sintomas bem caractersticos. Em geral, surgem sob a forma de prpuras, manchas violceas, que ocorrem devido infiltrao de sangue no tecido submucoso ou subcutneo, conseqentes ao rompimento de capilares. Estas manchas recebem a denominao de petquias, quando se mostram de pequeno tamanho, com um dimetro de at 2mm, ou equimoses, quando mais extensas. Outras vezes, ocorre o aparecimento de hematomas, que so colees de sangue contidas no tecido subcutneo ou submucoso. bastante significativa a presena de hematomas espontneos, ou ainda relacionados a traumatismos leves, no condizentes com a intensidade da leso, tais como extensos hematomas na mucosa bucal, ocasionados por meio de acidentes que ocorrem na mastigao.
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Igualmente importantes, so as hemorragias gengivais espontneas ou provocadas por simples escovao dentria, particularmente na ausncia de fatores irritantes locais. d) Outros sinais e sintomas gerais: Histrias clnicas envolvendo relatos de epistaxes, melena, hematria e menstruaes prolongadas, com grande perda de sangue, devem ser consideradas no diagnstico de probabilidade da doena hemorrgica. As hemartroses, afeces inflamatrias das grandes articulaes (joelho, coxofemoral), devido a hemorragias intra-articulares, so freqentes na hemofilia e constituem a causa mais comum de incapacidade no paciente hemoflico. Considerao especial deve ser dispensada ao sinal de palidez da pele e/ou mucosas, associado anorexia, fadiga fcil, dispnia e intensa debilidade fsica, alm da diminuio da atividade mental, constituindo assim o quadro clnico de anemia.
bastante significativa a presena de hematomas espontneos, ou ainda relacionados a traumatismos leves...
Ao surgir este quadro clnico, uma investigao mais profunda faz-se necessria com a finalidade de evidenciar afeces mais graves, como leucemias ou tumores malignos, que podem estar mascarados pela anemia. As causas determinantes da alterao da eritropoese podem, igualmente, provocar alterao paralela na formao das plaquetas, influindo assim na hemostasia. Por outro lado, a prpria hipoxia causada por anemias graves pode determinar hipoplasia medular, agravando assim a anemia e, ao mesmo tempo, diminuindo o nmero de plaquetas. Os exames complementares indicados na suspeita de uma doena hemorrgica so os seguintes Tempo Tempo Tempo Tempo de de de de coagulao (TC); sangramento (TS); tromboplastina parcial ativado (TTPa); atividade de protrombina (TAP ou TP);
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Tempo de trombina (TT); Contagem de plaquetas/teste de fragilidade capilar (FC). So exames simples, de fcil interpretao, suficientes para evidenciar a presena ou no de alterao importante na hemostasia (Anexo II). Se os resultados dos exames apresentarem alteraes, o profissional dever proceder como rotina o encaminhamento do paciente ao Hematologista. Ao mesmo, caber o diagnstico final e tratamento e retorno para a teraputica odontolgica.
ANEXO I
ANLISE SIMPLIFICADA DA HEMOSTASIA
rea hemosttica (1 MOMENTO) Integridade vascular Prova (s) Item (itens) analisado(s) Integridade vascular Suturas Fraturas sseas Remanescentes de razes Processos infecciosos Corpos estranhos Nmero de plaquetas normais 150 450 mil/m3 Quantidade e funo das plaquetas Deficincia de/ou inibidores de: XII, XI, IX, VIII (X,V,I e II) via comum VII (X,V,II,I) via comum lla, I
Deficincia e/ou anormalidade do fibrinognio Degradao, produtos de fibrina e fibrinognio
Inspeo Contagem de plaquetas
(2 MOMENTO) Plaquetas (3 MOMENTO) Cascata da coagulao Via intrnseca (colgeno) TC 5-10` Via extrnseca (tecidual) Estgio final
(4 MOMENTO)
Tempo de Sangramento 1-4
TTPa 35-50 TP 11-12 TT 20+/- 2

Determinao do fibrinognio Produtos da degradao da fibrina
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Tempo de coagulao (TC); Tempo de sangramento (TS); Tempo de trombina (TT); Tempo de protrombina (TP); Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa). Os tempos mencionados acima so para valores normais, podendo ser diferentes conforme o tipo de tcnica laboratorial utilizada.
ANEXO I
MANIFESTAES CLNICAS EM
PACIENTES COM ANORMALIDADES DE HEMOSTASIA SECUNDRIA E/OU PRIMRIA RESPECTIVAMENTE

ACHADO Petquias Hematomas Profundos Equimoses superficiais Hemartroses Sangramentos tardios Sangramentos de cortes superficiais e arranhes Sexo do paciente Sangramento de mucosa Sangramento aumenta com AAS e outros Histria familiar positiva Cicatrizao de feridas DISTRBIO DE COAGULAO Raro Caracterstico Comum (geralmente grandes, solitrias e profundas) Caracterstico Comum (4 horas Aps exodontia) Mnimo, cessa normalmente dependendo do grau de deficincia dos fatores Formas hereditrias somente em homens (80-90%) Mnimo, dependendo do grau de deficincia dos fatores Sim Comum Atrasada (sangramentos repetidos) DISTRBIO DE PLAQUETAS OU VASOS Caracterstico Raro Caracterstico (geralmente pequenas, mltiplas e superficiais) Raro Raro, incio imediato, Resposta presso local Persiste, pode ser profuso Mais comum em mulheres
Quadro clnico tpico (epistaxe, gengivorragia e menorragia) Sim Incomum Usualmente normal
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INTERPRETAO DOS RESULTADOS ANEXO II

EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNSTICO DE COAGULOPATIAS
EXAME VARIAO NORMAL 150 450.000/mm3 2 a 8 minutos SISTEMA TESTADO Plaquetas DOENA DETECTADA (AS MAIS COMUNS) Trombocitopenia Trombocitose Trombocipatia Trombocitopenia Doena de Von Willebrand Anomalia vascular
Contagem de plaquetas Tempo de sangramento
Plaquetas capilares
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
Valores menores de 50 segundos
Tempo de protrombina Tempo de trombina
Deficincia dos fatores VIII, IX,XI,XII Doena de Von Willebrand Terapia com heparina Inibidores fator especifico 10 a 12 Deficincia de fator VII Extrnseco segundos e vitamina K Terapia com cumarnicos Valores Converso de Hipodisfibrinogenemia menores de fibrinognio Produto da 20 segundos fibrina degradao da fibrina Presena de heparina Intrnseco
Os tempos mencionados acima so para valores normais, podendo ser diferentes, conforme os tipos de reagentes e tcnicas laboratoriais.
1 TTPA E TP AUMENTADOS, TS, TT, FC NORMAIS (ANEXO II)

Este tipo de quadro determina a necessidade de outros exames complementares, objetivando encontrar quais fatores da coagulao esto deficientes.
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Sabe-se que o TTPa aumentado mostra alterao na via intrnseca da coagulao e o TAP aumentado, na extrnseca. Tambm aqui o procedimento rotineiro encaminhar o paciente para o Hematologista, onde o mesmo realizar a conduta teraputica adequada. So descritos, para uso normativo, treze fatores relacionados coagulao, em acordo com a classificao internacional e com a nomenclatura mais comum usada:
Fator Fator Fator Fator Fator Fator Fator Fator Fator Fator Fator Fator Fator I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII - Fibrinognio - Protrombina - Tromboplastina - Ca - Fator acelerador lbil - No se descreve atualmente - Fator acelerador estvel - Globulina anto-hemoflica (Anti- hemoflica A) - Fator Christmas (Anti-hemoflico B - Fator Stuart - Fator Rosenthal (Anti-hemoflico C) - Fator Hageman - Fator Lock- Lorand
As deficincias congnitas dos Fatores I, IV, VII, X, XII e XIII constituem afeces consideradas raras, surgindo como carter hereditrio, em pequeno nmero de famlias, conhecidas e seguidas de modo constante pelos pesquisadores. A ocorrncia de um paciente portador de uma dessas deficincias no consultrio odontolgico, sem o devido diagnstico, uma condio praticamente improvvel. As deficincias, tambm congnitas, dos Fatores VIII, IX e XI, responsveis respectivamente pelas hemofilias A, B e C, so menos raras.
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A deficincia adquirida do Fator I ocorre principalmente quando existe doena heptica grave, como cirrose avanada e cncer do fgado. Estas promovem aumento no (TT). Nestas condies, de modo geral, o estado do paciente bastante grave e suas necessidades odontolgicas, salvo nas situaes emergenciais, so secundarizadas at seu equilbrio. As deficincias adquiridas do Fator II protrombina ocorrem em situaes diversas em que h deficincia de vitamina K, a partir da qual sintetizada a protrombina no fgado. A vitamina K encontra-se largamente distribuda em quase todos os alimentos e sintetizada pela microbiota intestinal. Admite-se que pode ocorrer deficincia da vitamina K quando a microbiota intestinal alterada por antibioticoterapia prolongada ou vrias sndromes de diarrias crnicas.
Na ocorrncia de obstruo do coldoco e canal excretor da vescula biliar, a vitamina K pode ser ingerida e sintetizada, entretanto, por falta do suco biliar no trato intestinal, no pode ser absorvida neste nvel, pois o suco indispensvel sua absoro.
Admite-se que pode ocorrer deficincia da vitamina K quando a microbiota intestinal alterada por antibioticoterapia prolongada...
Consideram-se aqui, tambm, as situaes em que a vitamina K absorvida, porm no metabolizada, pelo fgado, pois o mesmo sofre alteraes graves. Quanto ao Fator IV, on clcio no plasma, suficiente uma quantidade mnima do mesmo para que, nas fases de coagulao, sua ao catalisadora se mostre efetiva. Procedimento intil a utilizao do clcio para estancar sangramento, por exemplo, pulpar, pois sua concentrao necessria para a ocorrncia da coagulao est disponvel no organismo.
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indispensvel ter registrado, de modo permanente, que a realizao de interveno cruenta em paciente portador de coagulopatia no diagnosticada claramente, coloca em risco a vida do mesmo.
2 TTPa E TAP NORMAIS, TS AUMENTADO, TT E FC NORMAIS (ANEXO II)

Trombocitopenia ou tromboastenia Os ndices mencionados representam alteraes das plaquetas, que podem se apresentar com nmero insuficiente na corrente circulatria (trombocitopenia) ou com alterao funcional (tromboastenia), motivos que determinam dificuldades na formao do trombo branco. Nessas condies, estaro indicados outros exames complementares, como prova de retrao do cogulo, adesividade plaquetria e determinao do numero de plaquetas atravs de hemograma com estudo plaquetrio. A interpretao dos valores fornecidos pelo hemograma e sua comparao com os dados obtidos pelo exame clnico possibilitam o diagnstico de prpura trombocitopnica primria ou secundria. A associao dos dados do exame clnico e do hemograma permite o relacionamento de alguns casos de trombocitopenia com alteraes mais graves do sistema hematopotico, como anemias e leucemias. Constatada a diminuio do nmero de plaquetas abaixo dos nveis normais, qualquer ato cruento est contra-indicado, devendo o paciente ser encaminhado ao Hematologista.
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Nessas circunstncias, pode-se suspeitar de doenas cujas manifestaes podem surgir sob a forma de sangramento prolongado aps exodontias ou mesmo escovao dentria, alm da presena de petquias ou equimoses na cavidade bucal.
3 - TTPa NORMAL TAP NORMAL TT NORMAL TS NORMAL E FC ALTERADO

Diversas doenas hemorrgicas esto relacionadas a alteraes vasculares e, apesar de apresentarem coagulao e plaquetas normais, seus portadores esto sujeitos a hemorragias e mostram resultados positivos no teste de fragilidade capilar. Diversas Incluem-se neste grupo: Doenas degenerativas por degenerao do colgeno das paredes vasculares, como diabetes.
doenas hemorrgicas esto relacionadas a alteraes vasculares...
Hipovitaminose C por m-formao do cemento intercelular dos vasos, onde o cido ascrbico desempenha importante funo. Doenas hereditrias como Epistaxe Familial e a Sndrome de Rendu-Osler Weber ou Teleangiectasia Hemorrgica Hereditria, mais freqentes em anglo-saxes. Reaes alrgicas como a prpura vascular alrgica ou prpura de Henoch. Neste caso, o hemograma mostra-se til para seu diagnstico, revelando o numero de plaquetas normais e significativa eosinofilia. Estados fisiolgicos senis em que ocorre igualmente degenerao de colgeno, que toma parte na constituio das
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paredes vasculares (prpura senil).
4 TTPa ALTERADO, TP NORMAL, TT NORMAL, TS ALTERADO E FC ALTERADO (ANEXO II)

Inmeras referncias tm sido feitas recentemente doena de Von Willebrand ou hemofilia vascular, doena hemorrgica hereditria que atinge homens e mulheres, por depender de um gene no ligado ao sexo. Esta doena resultado da deficincia do fator VIII, globulina anti-hemoflica A, associada a alteraes vasculares e presena de um fator antiaglutinante circulante, impedindo as plaquetas de executarem sua funo. Na maioria dos casos, esto afetados trs setores da hemostasia: Via intrnseca com TTPa prolongado; Agregao plaquetria com TS prolongado (funo); Fragilidade capilar alterada.
5 TTPa, TP, TT, TS E FC NORMAIS (ANEXO II)

Existem casos em que ocorrem deficincias no significativas de um ou mais fatores da coagulao e os exames mostram resultados negativos, apesar de a doena hemorrgica estar presente. Se o profissional fixar-se exclusivamente nos resultados obtidos, a vida do paciente pode estar em risco.
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Quando houver resultado negativo no condizente com os dados evidenciados no exame clnico, devem-se repetir os exames e, se os resultados persistirem, solicitar avaliao do Hematologista. A maioria das hemorragias cirrgicas decorre de fatores locais, acontecendo quando a interveno cruenta realizada em reas com alteraes como: hemangiomas, aneurismas, regies sujeitas vasodilatao e rompimento de vasos de grosso calibre, onde os fenmenos fisiolgicos de hemostasia no so suficientes para conter a perda sangunea em grande volume. As hemorragias na cavidade bucal recebem a denominao de estomatorragias e, em sua A maioria das maioria, surgem de fatores locais: hemorragias cirrgicas Ruptura de artrias: hemorragia arterial cuja decorre de caracterstica est no volume e presso com que fatores locais, o sangue flui para fora do vaso lesado; acontecendo Ruptura de veias: hemorragia venosa e hequando a morragia capilar caracterizada pelo pequeno vointerveno lume de sangue. cruenta As hemorragias de fatores gerais apresentam realizada em reas com maior gravidade e so produzidas por diteses alteraes... hemorrgicas e por doenas.
TRATAMENTO DAS HEMORRAGIAS BUCAIS

Os mtodos utilizados para o tratamento dos sangramentos bucais dependem do diagnstico dos fatores desencadeadores; importante e fundamental o conhecimento do mecanismo da hemostasia. O primeiro mtodo utilizado a compresso, em que o local hemorrgico fortemente comprimido com uma compressa de gaze com os dedos durante 5 a 10 minutos, repetindo-se a ao, se necessrio.
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Nos casos das hemorragias alveolares aps exodontias, as suturas devem ser rotina, conduta que, em geral, controla a maioria dessas hemorragias. O uso de gaze embebida em solues hemostticas tambm produz bons resultados. Sempre que houver sangramento persistente, utilizar hemostticos de uso local, absorvveis, sendo indispensvel realizar suturas oclusivas. As esponjas de fibrina (ex. Fibrinol) mostram melhores resultados quando embebidas em soluo de trombina e aplicadas diretamente no local da ferida hemorrgica. A celulose oxidada outra substncia hemosttica absorvvel obtida pela transformao da celulose em cido polianidroglicurnico, com excelente ao hemosttica, conhecida comercialmente como Surgicel, quando associada soluo de trombina, obtm-se resultados satisfatrios, devendo ser aplicada diretamente sobre o local do sangramento. Uma terceira substncia hemosttica, tambm absorvvel (denominada Gelfoan), em forma de esponja de gelatina, possui indicao variada, sendo que a mais importante est nas hemorragias ps-extraes. Sua ao hemosttica comprovada, bem como a aplicao em discrasias sanguneas e tambm no controle de hemorragia difcil, funcionando como meio auxiliar no tratamento. correto afirmar que o melhor tampo hemosttico o cogulo sanguneo obtido atravs da via fisiolgica, alm de ser considerado poderoso protetor contra hemorragias e infeces, facilitando o processo de cicatrizao. Devemos considerar que os agentes hemostticos so importantes no controle das hemorragias bucais, quando indicados sob critrios adequados (diagnstico da causa da hemorragia).
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Paciente no apresenta histria familiar, nenhum sinal ou sintoma clnico de doena hemorrgica, e os exames complementares no so realizados por fallta de indicao; A preveno de hemorragias, nestes casos, depende exclusivamente de cuidados pr e ps-operatrios, alm de uma perfeita tcnica cirrgica.
HEMOGRAMA NA CLNICA ODONTOLGICA

O hemograma consiste na contagem de glbulos vermelhos e brancos, dosagem de hemoglobina, determinao do valor globular, contagem especfica dos leuccitos e, eventualmente, na contagem das plaquetas.
O hemograma, na realidade, no um exame complementar, mas uma bateria de exames complementares...
O hemograma, na realidade, no um exame complementar, mas uma bateria de exames complementares, realizados com a finalidade de fornecer um conjunto de dados que permita uma viso panormica, quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue.
Deveria ser solicitado com maior freqncia no pr-operatrio cirrgico quando houver indicao (histria de palidez na pele e principalmente nas mucosas, fadiga, sonolncia e infeces recorrentes sem justificativa). Devemos deixar claro que: Somos de opinio que a indicao do hemograma e sua interpretao tm uso restrito na Odontologia, devido sua complexidade e pouca ao clnica desempenhada pelo profissional. O mais lgico, adequado, oportuno e sobretudo tico, quando em presena de suspeita clnica de uma doena do sistema hematopotico, o e n c a m i n h a m e n t o d o p a c i e n t e a o M d i c o Hematologista.
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Para a interpretao clnica do hemograma, segundo JANNINI & JANNINI FILHO (1978), necessrio o conhecimento de alguns termos usuais e de seus respectivos significados: Leucocitose Aumento do nmero de leuccitos ou glbulos brancos. Leucopenia Diminuio destes elementos. Valor relativo R a quantidade de cada elemento em 100 clulas. Seu valor na interpretao do hemograma pequeno, pois seu aumento ou diminuio est condicionado ao aumento ou diminuio de outros glbulos sangneos. Valor absoluto (A) a quantidade de cada elemento por mm de sangue. Reao escalonada (RE) Termo utilizado para demonstrar a proporo escalonada entre clulas imaturas e maturas no sangue perifrico. As clulas diferenciadas ou maturas devem estar sempre em maior nmero; uma inverso nesta relao poder demonstrar alterao grave na hematopoese. Desvio direita (DD) Significa uma quantidade maior de neutrfilos segmentados (clulas diferenciadas ou maturas) no sangue perifrico, representando uma infeco crnica. Desvio esquerda (DE) Significa uma quantidade maior de neutrfilos jovens (clulas imaturas) no sangue perifrico, representando uma infeco aguda. Quadro leucmico Tem conotao com molstias do rgo hematopotico.
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Nota: Se h ausncia de reao escalonada, nmero desproporcional de grupos de clulas, presena de clulas displsicas, alterao na srie vermelha com diminuio de clulas diferenciadas, alm da presena de blastos no sangue perifrico. Principais indicaes do hemograma em Odontologia - Quando os sinais e sintomas clnicos forem indicativos de uma doena e/ou uma alterao do sistema hematopotico. - Tambm para avaliao da hematopoese durante teraputica medicamentosa prolongada, alm de analisar a gravidade dos processos infecciosos e alrgicos. Constituem o hemograma os seguintes exames complementares:
Em termos mdios, este valor situa-se em torno de 4.500.000/ml nas mulheres e 5.000.000/ml nos homens.
SRIE VERMELHA
Hematometria a contagem do numero de hemcias por mililitro de sangue circulante. Em termos mdios, este valor situa-se em torno de 4.500.000/ml nas mulheres e 5.000.000/ ml nos homens. Dosagem de hemoglobina ou hemoglobinometria Medida da quantidade de hemoglobina existente em 100ml de sangue e expressa em gramas. So valores normais aqueles entre 12,5 e 16,5 g/dl. Volume globular ou hematcrito Valor obtido pela centrifugao do sangue no coagulado, representando a proporo entre a parte slida e a parte liquida do sangue.
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Em adultos sob condies normais, este valor , em mdia 40 a 45, significando que, do volume total do sangue, 40 a 50% so constitudos pela parte celular e 55 a 60% pela parte lquida (plasma). Em crianas, por ocasio do nascimento 56%, diminuindo progressivamente no 1 ms, atingindo nveis de 35% at o final do 1 ano. Volume globular mdio VGM Determina a mdia do volume de hemcias e expresso em femtolitros ou micra cbicos. Os valores de 80 a 94 so considerados normais. Com valores acima de 94 as hemcias so chamadas macrocticas e abaixo de 80 so chamadas microcticas. Hemoglobina corpuscular mdia HCM Representa a proporo real de hemoglobina existente, em termos mdios, em cada hemcia, em cifras absolutas. expressa em picogramas (micro microgramas), com valores normais que vo de 27 a 32. Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia CHCM a determinao da concentrao de hemoglobina por eritrcito, em percentagens. Sabe-se que as hemcias tm seu citoplasma saturado de hemoglobina com concentrao normal, aproximadamente em 35%, as anemias em que este valor situado abaixo de 30 so hipocrmicas. No existem concentraes superiores porque o normal a saturao. No estudo microscpico das hemcias, alm das medidas quantitativas relacionadas anteriormente, so tambm registradas no hemograma as alteraes qualitativas, observadas microscopicamente, a partir do esfregao do sangue.
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A anisocitose representa o tamanho da hemcia, que pode ser normoctica, macroctica e microctica. A poiquilocitose (sua forma) representada por esfercitos, microcticos, eliptcitos, ovalcitos, falciforme, em raquete, sendo a forma normal parecida com um disco achatado bicncavo. A semiologia morfolgica destas clulas est relacionada com determinados tipos de anemias ou ainda concentraes de hemoglobina. A avaliao ou anlise da srie vermelha ou dos eritrcitos denominada de eritrograma. Para o Clnico, os principais elementos do eritrograma so os seguintes: As hemcias, a hemoglobina e o hematcrito. Hemcias Nmero superior a 7.000.000 de hemcias por mm denominado de policitemia e pode ocorrer nos processos cardiopulmonares, em altitudes elevadas, nos casos de desidratao, na policitemia severa.
A avaliao do nmero de hemcias durante o perodo properatrio torna-se imprescindvel quando o paciente portador de qualquer dos tipos de anemia...
A anemia pode resultar da diminuio do nmero de hemcias ou da baixa de hemoglobina, podendo ocorrer quando houver dficit na ingesta de ferro, na aplasia da medula ssea, nas hemorragias, nas neoplasias, etc. O nmero de hemcias inferior a 4.500.000 tambm denominando de oligocitemia. A avaliao do nmero de hemcias durante o perodo pr-operatrio torna-se imprescindvel quando o paciente portador de qualquer dos tipos de anemia, de policitemia, quando a interveno cirrgica tiver de ser executada sob anestesia geral, ou ainda, estiver calculada perda de sangue razoavelmente elevada.
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HEMOGLOBINA
A hemoglobina tem funo do transporte de oxignio. Seus valores normais so: homens de 13 a 17g/100ml, mulheres de 11 a 16g/100ml, e crianas de 13 a 15g/ 100ml. A avaliao da taxa ou percentual de hemoglobina no paciente a ser submetido a cirurgia bucal sob anestesia geral importante: Durante a anestesia geral as crianas precisam, geralmente, de 10 a 12% de oxignio e os pacientes anmicos de 12 a 20% de oxignio, em virtude da baixa taxa de hemoglobina no sangue. A diminuio da taxa de hemoglobina pode ocasionar anoxia, durante o ato sob anestesia geral, e tambm dificultar a cicatrizao da ferida, em virtude da baixa proviso de oxignio circulante e nos tecidos traumatizados. Pode ser observada diminuio da quantidade global de hemoglobina em variadas condies patolgicas, em particular nos casos de hemorragias abundantes e nas anemias. A hipoglobulinemia ou globulinemia pode estar presente quando houver ingesta deficiente de ferro, diarria, hemorragia, infeces, envenenamento, nefrite, uremia e em pacientes com neoplasias malignas. Uma diminuio acentuada na taxa de hemoglobina significa anemia; nveis de hemoglobina inferiores a 10% foram encontrados em crianas portadoras de anemia ferroprivas.
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Hematcrito a percentagem do volume ocupado pela hemcia no sangue total, variando normalmente entre 42 a 45ml/%. O valor do hematcrito ou volume globular reflete a massa total de glbulos vermelhos por unidade de volume de sangue, importando na anlise de todos os tipos de anemias ( importante saber que nas anemias o valor do hematcrito est reduzido). A elevao do valor do hematcrito pode significar desidratao, estado de choque, queimaduras, diminuio do volume O plasmtico do sangue e poliglobulia. conhecimento O conhecimento do hematcrito importante naqueles pacientes que vo submeter-se a cirurgia bucal de maior porte, sob anestesia local ou geral. A variao do hematcrito pode contra-indicar esta interveno. Hemossedimentao
do hematcrito importante naqueles pacientes que vo submeter-se a cirurgia bucal de maior porte
A hemossedimentao ou eritrossedimentao a velocidade de sedimentao dos eritrcitos. considerada til quando bem interpretada e pode variar frente aos diversos processos patolgicos, embora no se mostre especfica em nenhum deles. Em virtude da alterao de protenas e a conseqente modificao do estado do plasma, freqente a observao de nveis muito elevados de hemossedimentao na sndrome nefrtica. O ndice de sedimentao dos eritrcitos est relacionado com o fibrinognio, ou aumento ou anormalidade das globulinas. Os mtodos mais usados para determinar a velocidade de hemossedimentao so os de Westergreen e Wintrobe.
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A hemossedimentao normal para os homens na primeira hora de 0 a 15mm, e nas mulheres e crianas de 0 a 20mm. A hemossedimentao aumenta quando a temperatura ambiente est elevada no perodo de convalescena de processo infeccioso, no ps-operatrio, durante a menstruao, durante a gestao normal, nas infeces agudas e crnicas (reumatismo e tuberculose), em doenas acompanhadas de necrose ou degradao tissular; tambm aumenta aps a aplicao de radioterapia, ultravioleta e proteinoterapia no especfica, no mieloma mltiplo, nas colagenoses, nas anemias. A hemossedimentao diminui na policitemia, na insuficincia cardaca congestiva, na cianose, na tosse comprida no complicada, na doena de Niemann-Pic, se houver hipocolesterinemia, quando se faz uso de muito anticoagulante, se houver demora entre o tempo de retirada do material e a realizao do exame e no tratamento com os corticides. Valor prognstico: permite, por meio de observaes repetidas, acompanhar objetivamente a evoluo favorvel da doena. A hemossedimentao de pouco significado e de valor limitado e, absolutamente, no especfica, pois a sedimentao normal no exclui molstia orgnica, havendo casos de tuberculose e carcinoma grave sem hemossedimentao elevada.
SRIE BRANCA
Leucocitometria a contagem global do nmero de leuccitos contidos em 1ml de sangue. Seu valor referencial mdio est entre 4.000 e 10.000/mm3.
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Seu aumento denomina-se leucocitose, e a diminuio, leucopenia. Contagem diferencial dos leuccitos Na contagem diferencial, estima-se o nmero dos diversos tipos de leuccitos isoladamente. De modo geral, expressa no hemograma em valores relativos, isto , o percentual de um determinado tipo de leuccito, e em valores absolutos, que so o mais importante. Assim, eosinfilos 2 ou 2% significa que em cada 100 leuccitos h 2 eosinfilos. Os valores absolutos devem ser calculados tendo-se em conta o nmero global de leuccitos e o percentual do elemento determinado. Exemplo: Nmero global de leuccitos 4.000 a 10.000/mm3 moncitos 4 a 8% - valores absolutos 100 a 500 moncitos/mm3. O estudo microscpico dos leuccitos realizado pelo exame de esfregao objetiva o estudo diferencial, a avaliao de formas anmalas e os caracteres especficos dos leuccitos.
Mdia de Valores (adultos) Leuccitos Valores relativos Eosinfilos At 4% Basfilos 0 a 1% Linfcitos 25 a 35% Moncitos 4 a 8% Blastos 0 Promielcitos 0 Mielcitos 0 Metamielcitos 0 Bastonetes (neutrfilos) 3 a 5% Segmentados (neutrfilos) 55 a 65%
Valores absolutos 20 a 350/mm3 10 a 60/mm3 1.500 a 4.000/mm3 100 a 500/mm3 0 0 0 0 150 a 400/mm3 3.000 a 5.000/mm3
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Leucograma O leucograma estuda e/ou analisa os valores normais e anormais dos glbulos brancos ou leuccitos. O leucograma compreende duas partes: 1 Leucometria que a contagem global dos leuccitos. 2 O estudo dos granulcitos (neutrfilos, basfilos e eosinfilos), dos linfcitos e dos moncitos. A leucometria compreende a contagem global dos leuccitos, que tem como valor referencial, no paciente adulto, a variao entre 4.000 e 10.000mm3. Nmeros inferiores a 4.000 leuccitos por mm3 podem representar estado patolgico, denominado leucopenia ou leucocitopenia, sendo as principais causas: infeces, perodos ps-irradiaes, choque anafiltico, colagenoses, estresse, doenas hematolgicas, efeitos de drogas, entre outras. Nmeros superiores a 10.000 leuccitos por mm3 podem constituir estado mrbido, denominado leucocitose, sendo as causas principais: intoxicaes, hemorragias agudas, infeces agudas, estresse, menstruao, parto, enfarte, queimaduras, necroses tumorais, hiperplasia medular, tumores malignos, entre outras. O aumento do nmero de leuccitos (leucocitose) ou sua diminuio (leucopenia), podem ser notados em um, dois, trs, ou em todos os tipos de glbulos brancos. Esses alertas so importantes, pois os profissionais tero oportunidade de observar a especificidade do quadro patolgico, a partir do aumento ou diminuio de tal ou tais, qual ou quais tipos de leuccitos, arregimentando recursos clnicos para a correta interpretao do quadro laboratorial
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apresentado. O quadro de leucopenia pode ocorrer como conseqncia do uso (efeito colateral) de medicamentos citostticos. Neutrfilos Os neutrfilos representam cerca de 55 a 70% dos leuccitos e esto assim divididos: segmentados de 55 a 65%, bastonetes de 3 a 5%, metamielcitos de 0%. Para JANNINI (1976), a fagocitose nos neutrfilos caracteristicamente orientada contra as bactrias e as pequenas partculas. Os neutrfilos apresentam O quadro de tendncia a se dirigirem para focos de infeco. Os mielcitos e metamielcitos esto presentes na medula, os segmentados circulam no sangue perifrico. Os mielcitos, metamielcitos, promielcitos e demais componentes, quando surgem no sangue perifrico, promovem uma situao denominada desvio esquerda.
leucopenia pode ocorrer como conseqncia do uso (efeito colateral) de medicamentos citostticos.
O aumento do nmero de segmentados no sangue perifrico denominado desvio direita. Essas noes so importantes diante de certos casos patolgicos: a diminuio do nmero de neutrfilos denominada de neutropenia e pode ocorrer em alguns estados mrbidos como: gripe, mononucleose, hepatite aguda, processos inflamatrios graves, processos txicos, amigdalites, septicemias, bacteremias, colecistites, infeces crnicas, entre outros. O numero de neutrfilos acima do normal, denominado de neutrofilia e pode aparecer nos seguintes casos. Infeces agudas, intoxicaes, ps-operatrios, hemorragias de grande porte, choque traumtico, queimaduras externas,
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supuraes, infeces a vrus, neutrofilia de causa iatrognica e na corticoterapia. Os neutrfilos que mais aparecem no sangue perifrico so os segmentos e os bastonetes. Mielcitos e metamielcitos, quando presentes no sangue perifrico, recebem a denominao de desvios esquerda, e representam um prognstico desfavorvel. Basfilos Muito pouco se conhece a respeito dos basfilos. Ao que parece, deve haver alguma relao dos basfilos com a produo de histamina. O valor de referncia dos basfilos no sangue perifrico varia de 0 a 1%. Aumento no numero de basfilos denominado basofilia e pode ocorrer nas seguintes situaes: leucemia mielide crnica, eritremia, anemia hemoltica crnica, doena de Hodgkin, varola, varicela aps esplenectomia, aps injeo de protena heterloga (proteinoterapia). Eosinfilos Os eosinfilos esto presentes no sangue perifrico numa proporo que varia entre 2 e 4%. Seu aumento numrico denominado de eosinofilia e a sua diminuio eosinopenia. A eosinofilia pode ocorrer nos seguintes estados patolgicos: processos alrgicos, agudizao e reagudizao de processos especficos, verminoses, viroses, tumores malignos, fases de cura de processos infecciosos agudos, perodos ps-esplenectomia, perodo ps-irradiao, em anomalia familiar, certas dermatoses (pnfigo, eritema multiforme, dermatite herpetiforme), granuloma eosinfilo, sarcoidose, anemia perniciosa,
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doena de Hodgkin, leucemia mielide aguda e crnica, eosinofilia tropical, tumores sseos, periartrite nodosa, entre outros. Linfcitos Os linfcitos so encontrados no sangue perifrico, numa proporo de 25 a 30% e esto relacionados, principalmente, aos fenmenos imunolgicos. O aumento do seu numero denominado de linfocitose e suas causas mais comuns so: infeces agudas (gripe) e crnicas (tuberculose, sfilis), leucemias linfticas, convalescena de infeces agudas, desnutrio, linfocitose da agranulocitose, linfocitose do linfossarcoma entre outras, variadas. atribuda linfopenia ou linfocitopenia sua diminuio em nmero.
Os linfcitos so encontrados no sangue perifrico, numa proporo de 25 a 30% e esto relacionados, principalmente, aos fenmenos imunolgicos.
A linfopenia leva sempre a um prognstico desfavorvel e pode ser verificada nos seguintes casos: fase final da molstia de Hodgkin, no linfossarcoma, na cirrose heptica, na tuberculose ganglionar, nos processos infecciosos graves, na caquexia, nas gripes, na febre tifide, na desnutrio do tecido linfopotico, na administrao de drogas citostticas, entre outros. Valores abaixo de 1.200 linfcitos/mm3 em paciente adulto e 2.000 linfcitos/mm3 em pacientes com idade de at 3 anos, representam um prognstico desfavorvel e so conhecidos por linfocitopenia absoluta. H duas grandes populaes de linfcitos, designados pelas letras T e B.
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Concentram-se depois nos rgos linfides, como bao e gnglios, entretanto, permanecem em locais separados. Alm desses verdadeiros depsitos, os linfcitos T so encontrados abundantemente no sangue, no canal torcico que conduz linfa do intestino para o sistema circulatrio e no timo; porm so raros na medula ssea. Os linfcitos B so raros no timo, no sangue e no canal torcico, porm abundantes na medula ssea. Do ponto de vista morfolgico, no possvel sua distino, que obtida por outros caracteres. Suas funes (B e T), entretanto, so distintas. Quando se defrontam com um antgeno, os B do origem a plasmcitos, clulas formadoras de anticorpos, que so substncias qumicas especficas capazes de destruir e/ ou neutralizar o antgeno (imunidade humoral). Os T, frente a um antgeno, transformam-se em clulas de ataque capazes de destruir, direta ou indiretamente, o mesmo, sem produo de anticorpos; promovendo, dessa maneira, imunidade celular. Moncitos Moncitos ou histicitos atuam praticamente na limpeza do foco de infeco. So macrfagos, participam nos fenmenos da formao de anticorpos e na cura de processos inflamatrios. Sua funo, de modo geral, sem dvida a defesa do organismo, pois, nas fases de luta nos processos infecciosos, seu aumento significa, muitas vezes, indcio de boa reao por parte do mesmo. O aumento no seu nmero, no sangue perifrico, denomina-se monocitose e sua diminuio, monocitopenia.
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As causas da monocitose so: Certas infeces bacterianas (tuberculose, endocardite bacteriana subaguda, brucelose, tifo exantemtico, raramente na febre tifide), durante a permanncia de infeco aguda e fase de melhora da agranulocitose, muitas infeces por protozorios (malria, febre maculosa das Montanhas Rochosas, calazar, tripanossomase, boto do oriente), molstia de Hodgkin, molstia de Gaucher (metabolismo lipide perturbado), leucemia monoctica, envenenamento por tetracloretano, em alguns casos de tumores cerebrais e, de um modo geral, nos processos que atingem rgos ricos em Podem ser S.R.E (Sistema reticuloendotelial). Monocitopenia verificada em fase aguda de processo infeccioso e, na falta de reao por parte do S.R.E, caquexia, desnutrio, entre outros.
INDICAES E INTERPRETAES DO HEMOGRAMA
consideradas como de interesse odontolgico, as seguintes afecces: Neutropenia cclica; agranulocitose; Anemias; Leucemias; Trombopatias; Infeces.
Como j foi referido, o hemograma representa na verdade uma bateria de exames complementares, que propicia ao Clnico uma viso panormica, quantitativa e qualitativa da parte celular do sangue. Desta forma, est indicado quando sinais e sintomas clnicos indicarem suspeitas de doenas relacionadas com alteraes da hematopoese, ou de estados mrbidos que determinem alteraes na parte celular do sangue, de modo a tornar os dados do hemograma teis ao diagnstico diferencial. Podem ser consideradas como de interesse odontolgico, as seguintes afeces:
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Neutropenia cclica; Agranulocitose; Anemias; Leucemias; Trombopatias; Infeces.
NEUTROPENIA CCLICA
uma forma de leucopenia, em que os neutrfilos em particular esto sensivelmente diminudos e ocorrem a intervalos peridicos. caracterizada clinicamente por febre, calafrios, dor de garganta, mal-estar e fraqueza geral, alm de adenopatia, que surgem com intervalos regulares. importante notar que, em geral, aps o aparecimento desses sintomas, surgem na boca gengivite e ulceraes nas mucosas. O quadro de gengivite generalizado, sem a necessidade de irritantes locais; acompanhado de ulceraes pelas mucosas, semelhantes a lceras aftosas recorrentes; e cclico, com trs semanas de intervalo. Sugerem neutropenia, se as ulceraes ocorrem na gengiva e/ou no palato duro, o que ir auxiliar na diferenciao das duas situaes, de vez que a UAR ocorre, preferentemente, na mucosa de revestimento e no tem perodos de aparecimento com intervalos regulares. O hemograma mostra grande reduo no nmero dos neutrfilos; entretanto, a contagem total dos leuccitos raramente fica abaixo de 2.500/mm3. A histria de afeco repetitiva com intervalos regulares de trs semanas, o quadro sintomatolgico sistmico
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mais as leses bucais fecham o diagnstico de neutropenia cclica. Sua etiologia obscura e possui tratamento especfico. Tm sido utilizados, com discreto sucesso, complexo B, corticides e riboflavina. importante recomendar repouso e ingesto abundante de lquidos. Nas leses bucais esto indicados bochechos e embrocaes com substncias anti-spticas suaves e oxigenantes.
AGRANULOCITOSE
considerada afeco grave e caracterizase por granulocitopenia, ou seja, diminuio ou desaparecimento dos granulcitos (neutrfilos, basfilos e eosinfilos) circulantes. Esse quadro pode levar septicemia generalizada e morte.
Freqentemente as leses bucais so os primeiros sinais da agranulocitose.
Clinicamente, a doena apresenta: febre sbita, calafrios intensos, dor de garganta, dor de cabea forte, mal-estar e fraqueza, com prostrao. O quadro sistmico mais intenso do que a neutropenia cclica, cujas manifestaes bucais precedem as sistmicas ou so a elas concomitantes. Freqentemente as leses bucais so os primeiros sinais da doena. Mostram-se, via de regra, ulcerativas, no possuindo halo eritematoso inflamatrio, com predominncia para a mucosa do palato mole e recobertas por pseudomembrana esbranquiada, resultante de infeco secundria por cndida. Sua etiologia est quase sempre sempre associada ao uso de medicamentos, como:
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Analgsicos em geral, cloranfenicol barbitricos, aminopirina e sulfonamidas. Antes de suprir o medicamento, encaminhar o paciente ao Mdico responsvel pelo tratamento. O relato do paciente de estar fazendo uso por longo tempo de tais medicamentos, somado diminuio da resistncia a infeces e o surgimento de lceras na m u c o s a b u c a l , l e va m a o d i a g n s t i c o c l n i c o d e a g r a n u l o c i t o s e , e x i g i n d o, p o i s , a r e a l i z a o d e hemograma. interessante notar que a agranulocitose ocorre freqentemente em adultos, acima de trinta anos, preferencialmente mulheres, e raramente observada em crianas. A hiptese diagnstica ser ratificada se, no hemograma, surgirem alteraes significativas na srie branca, como leucopenia, diminuio ou ausncia de granulcitos e linfocitose relativa aparente, uma vez que em nmeros absolutos no h aumento de linfcitos. Os leuccitos situam-se abaixo de 2.000/mm3 com diminuio (caindo de 70% para 10%) ou ausncia de granulcitos (0%). Deve ser institudo imediatamente o tratamento com antibiticos (penicilina, ampicilina ou cefalosporina), na ausncia de defesa celular. Diagnstico precoce, seguido de terapia macia e intensiva, essencial para se evitar a morte; indispensvel tambm a supresso da substncia responsvel. A terapia das leses bucais a mesma preconizada na neutropenia. Reafirmamos que o tratamento desta doena de competncia mdica.
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ANEMIAS
O diagnstico clnico da anemia realizado baseando-se em quadro clnico caracterstico. Pacientes anmicos podem apresentar os seguintes sinais e sintomas: Palidez da pele e das mucosas Observada em geral com muita facilidade, a palidez da face, da mucosa bucal, notoriamente das gengivas e mucosa da plpebra inferior, representam os sinais mais evidentes e induzem a questes destinadas a com...pode-se plementar informaes relativas anemia. A pasuspeitar que lidez nas mucosas tem, para ns, maior significah anemia do do que a palidez na pele. sempre que Pode ocorrer palidez na pele sem anemia, e anemia sem palidez na mesma; entretanto, pode-se suspeitar que h anemia sempre que houver palidez da mucosa. Lngua Lisa A lngua apresenta-se despapilada ou inflamada e a queilose biangular est presente. considerada manifestao atrfica, comumente observada nos quadros anmicos, de modo geral consequentes grande sensibilidade da mucosa bucal, em decorrncia das carncias vitamnicas do complexo B e Ferro. Sintomas Gerais Em pacientes anmicos so muito freqentes relatos de anorexias, fadiga, dispnia aps pequenos esforos (subir escada), prostrao fsica e mental, desnutrio, entre outros.
houver palidez da mucosa.
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relevante levantar questes direcionadas ao estabelecimento de hiptese de anemia. importante considerar informaes sobre administrao prolongada de medicamentos, exposies radioterapia, comprometimento intestinal parasitrio, histria de perda sangunea, procedncia do paciente e, claro, histria familiar. A interpretao do hemograma, mesmo que alteraes na srie branca e plaquetas possam estar relacionadas com a anemia, seus dados especficos refletem nas alteraes quantitativas e/ou qualitativas da srie vermelha. Alteraes nos valores relativos e hematimetrias, no volume globular e dosagem de hemcias, podem ser suficientes para a interpretao de quadro anmico. o momento de o paciente, com todas as informaes, ser encaminhado ao Hematologista para maiores esclarecimentos e cuidados necessrios, realizando, portanto, o tratamento odontolgico somente aps a cura do processo, salvo emergncias.
LEUCEMIAS
grande o nmero de casos em que as primeiras manifestaes clnicas das leucemias ocorrem na boca, assim o Cirurgio-dentista pode com freqncia ser o primeiro profissional da sade a suspeitar da doena sistmica ou mesmo diagnostic-la. Nas leucemias, comum o surgimento de crescimentos gengivais exagerados, devido infiltrao de clulas leucmicas, sendo boa norma clnica a realizao de hemograma completo, sempre que o crescimento gengival no puder ser esclarecido por outra patologia mais evidente.
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A associao da manifestao bucal, presena de adenopatia, anemia e histria de sangramentos espontneos, leva hiptese diagnstica de leucemia. O fato ocorre porque nas leucemias a invaso da medula por clulas leucmicas determina hipoplasia medular, tendo como consequncia trombocitopenia e anemia. O hemograma demonstrar alteraes nas plaquetas na srie vermelha e profundas alteraes na srie branca. sabido que, em condies normais, no sangue circulante, 35% em mdia dos leuccitos so neutrfilos segmentados na forma adulta e 2% so bastonetes na forma jovem. Inexistem as formas mais jovens: metamielcitos, mielcitos, promielcitos e blastos.
...o aparecimento de nmeros que modifiquem a frmula leucocitria significa grave alterao na hematopoese...
Quando h uma solicitao mais enrgica medula, como acontece nas infeces mais graves, podem ser enviadas corrente circulatria formas jovens de neutrfilos, o que chamado de desvio esquerda (desvio E), significando presena em maior numero de neutrfilos mononucleares na circulao.
A presena dessas clulas mais jovens na circulao, entretanto, deve obedecer reao escalonada. O termo reflete a situao de presena sempre em maior nmero de clulas mais diferenciadas, ou seja, mais segmentadas que bastonetes, mais bastonetes que metamielcitos, mais metamielcitos que mielcitos, mais mielcitos que promielcitos. Portanto, o aparecimento de nmeros que modifiquem a frmula leucocitria significa grave alterao na hematopoese, por exemplo: promielcitos 20%, mielcitos 15%, metamielcitos 2%, bastonetes 10% e segmentados 12%.
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O surgimento das formas blastos representa um alerta e a confirmao da hiptese clnica de leucemia, devendo o caso ter encaminhamento imediato. Como no est, at o momento, esclarecida a causa ou causas da leucemia, seu prognstico e tratamento so sempre difceis e incertos. Mesmo que tenha havido progressos importantes no tratamento das formas agudas atravs de corticide, antimetablicos, antagonistas de cido flico, entre outros medicamentos, praticamente inevitvel a perda do paciente na maioria das leucemias. So necessrias vrias transfuses e o uso de antibiticos a fim de combater as anemias, hemorragias e infeces. A teraputica local paliativa e pode-se fazer uso de solues anti-spticas atravs de bochechos e realizar a adequao do meio bucal, tentando diminuir as possibilidades de infeco, sendo a boca considerada como porta de entrada. Extraes e intervenes cirrgicas apresentam contraindicaes relativas. As formas crnicas, apesar de levarem ao aumento da sobrevida, mostram curas reais ou definitivas. Atualmente, o tratamento quimioterpico com drogas especficas tem resultado em remisses do quadro enquanto perdura o tratamento. Para as medidas locais, vale o que foi indicado para as formas agudas.
TROMBOPATIAS
O hemograma com estudo das plaquetas est sempre indicado quando existirem manifestaes hemorrgicas e
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tambm durante a realizao dos exames complementares relativos hemostasia. O prolongamento do TS e alteraes quantitativas nas plaquetas podem ser indicativos de trombopatias.
INFECES
Infeces graves das regies bucais, com queda do estado geral em virtude de febre alta, evidenciam a indicao de hemograma completo no sentido de esclarecer, se for o caso, e/ou demonstrar o agravamento do processo, por exemplo: septicemia. O hemograma indicar modificaes quantitativas como leucocitose significativa, neutrofilia e desvio esquerda importante -, e qualitativas como alteraes estruturais nos neutrfilos, por exemplo: granulaes txicas, manchas escuras e vacuolizao do citoplasma. Esse dados comprovam a gravidade do processo mrbido.
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TESTES REUMATIDES PROVAS BIOQUMICAS DO SANGUE

A pesquisa do fator reumatide (fator antigamaglobulina) nos testes sorolgicos possui fundamental importncia no diagnostico da doena reumtica e outras doenas difusas do tecido conjuntivo. Assim, temos as seguintes provas: antiestreptolisina O, mucoprotena srica, protena C reativa, prova de ltex, prova de Waaler-Rose e hemossedimentao e pesquisa de clulas L.E. A antiestreptolisina O (ALSO, ASL ou ASO) de grande valor no diagnstico da febre reumtica, cuja titulagem expressa em unidades TODD, quando acima de 250, revela infeco estreptoccica presente ou recm-passada, devido a estreptococos beta-hemolticos do grupo A. A importncia do diagnstico da febre reumtica est diretamente ligada ao comprometimento das articulaes, bainhas faciais, membranas serosas, pele, sistema respiratrio e vasos sangneos, investindo com maior intensidade o corao, que sofre as leses mais incapacitantes e, s vezes, irreversveis, embora nos ltimos tempos tenha havido um declnio considervel na sua ocorrncia pelo advento dos
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medicamentos antibacterianos (ROBBINS, 1975). Nos casos positivos de febre reumtica, a velocidade de sedimentao globular (Hemossedimentao V.S.G.), cujo valor normal na 1 hora, situado em torno de 20mm, estar aumentando. Sua determinao repetida permitir seguir a evoluo da doena e constitui um dos indicativos mais prticos para a avaliao do tratamento institudo. Como acontece com a V.S.G., as mucoprotenas aumentam em proporo nas fases de agudizao dos processos reumticos, sendo seu valor normal de 2,0 a 4,0mg/dl (expresso em tirosina). Por outro lado, o surgimento de protena C reativa outra caracterstica desta doena (totalmente inespecfica). A prova de aglutinao do ltex identifica o fator reumatide presente na frao gamaglobulina do soro de pacientes com artrite reumatide. Do ponto de vista odontolgico, desperta muito interesse tambm a prova para les (sfilis), embora nem sempre tenha especificidade. aceita como prova diagnstica a positividade, ao menos com trs provas diferentes. Reao de Wassermann: Hahn, Mazzini, VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), T.P.I (prova de imobilizao de treponema teste de Nlson), prova de imunofluorescncia (F.T.A. Flluorescent Treponemal Antibody e R.P.C.F. - Reiter Protein Complement Fixation) e as cardiolipdicas so as mais utilizadas. A reao V.D.R.L. um dos testes sorolgicos mais utilizados para deteco de sfilis e est baseada na reao entre um antgeno inespecfico de corao bovino e um fator existente no soro do paciente.
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Reaes falsas positivas so observadas em vrias doenas do colgeno e na malria. Em presena de lceras e placas na mucosa bucal, o Cirurgio-dentista deve pensar sempre em sfilis ou les e solicitar os exames complementares especficos, para confirmar ou no a suspeita. Solicitar tambm ao laboratrio R.S.S. (reaes sorolgicas para sfilis).
Em presena de lceras e placas na mucosa bucal o Cirurgiodentista deve pensar sempre em sfilis ou Les...
A reao de Wassermann uma das R.S.S. e um exemplo clssico de inespecificidade, que, apesar de ter um valor inquestionvel no diagnstico da sfilis, apresenta numerosos resultados falsamente positivos e como mononucleose infecciosa, sarampo, hepatite, endocardites, tuberculose pulmonar, pneumonia, alguns tumores malignos, mal de Hansen, doenas auto-imunes, determinadas anemias, tireoidite de Hashimoto.
DIABTICOS
So notoriamente conhecidos os problemas que podem surgir por ocasio do tratamento odontolgico em pacientes diabticos. O Cirurgio-dentista deve sempre estar atento para detectar sinais e sintomas que possam conduzir a tais complicaes e saber como evit-las. Os diabticos apresentam baixa resistncia s infeces, retardo na cicatrizao e complicaes cardiovasculares, entre outros. Dificuldade de cicatrizao, hlito cetnico, histria de poliria e sede excessiva so alguns indcios que conduzem
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solicitao de exame que determine a dosagem de glicose no sangue e na urina, podendo, alm disso, ser tambm utilizada a prova de tolerncia glicose (chamada, tambm, de curva glicmica e G.T.T. Teste de Tolerncia Glicose). O Cirurgio-dentista pode utilizar-se tambm da curva isulnica. Confirmada a hiptese clnica de diabetes, o paciente deve ser encaminhado ao Mdico Endocrinologista para tratamento. De acordo com os mtodos clssicos de medio dos nveis de glicose sangnea (Hagedorn Jensen, Folen WU, entre outros), a quantidade de acar no sangue varia entre 80 e 120mg%. Atualmente, existem tcnicas enzimticas para a determinao da glicose verdadeira, sendo sua concentrao no sangue entre 60 a 100mg% (Gorina - 1973). Pelos mtodos clssicos para cifras acima de 90 e 130mg% devem ser efetuados os testes de tolerncia a glicose, pois estes resultados sugerem fortemente a possibilidade de diabetes mellitus.
LESES SSEAS
Nas leses osteolticas, os exames laboratoriais so muito importantes no diagnstico, na orientao teraputica, no controle evolutivo e no prognstico das mesmas. Alguns testes podem ser utilizados como rotina, frente presena e suspeita de doena ssea de origem sistmica. Podem ser utilizados tambm em leses aparentemente isoladas, quando sua evoluo clnica e aspecto radiogrfico assim o sugerirem.
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Um exemplo tpico o denominado tumor marrom d o h i p e r p a ra t i r e o i d i s m o, q u e t a n t o c l n i c a c o m o histologicamente, semelhante s leses centrais de clulas gigantes. Os testes bioqumicos iro demonstrar a diferena. Em todos os casos de diagnstico histolgico positivo de leso central de clulas gigantes, devese solicitar a realizao da bateria de testes abaixo, de modo sistemtico, para descartar a possiblidade da doena endcrina. Rotineiramente, os seguintes exames para doenas sseas so necessrios e devem ser solicitados: Dosagem Dosagem Dosagem Dosagem Dosagem de de de de de clcio no sangue e urina; fsforo no sangue e urina; fosfatase alcalina no sangue; protenas totais no sangue; creatinina no sangue.
Em todos os casos de diagnstico histolgico positivo de leso central de clulas gigantes, deve-se solicitar a realizao da bateria de testes...
Estes testes possuem importncia considervel para o diagnstico de certas doenas. No hiperparatireoidismo, encontra-se o clcio srico e urinrio aumentado, o fsforo srico diminudo ou nos limites mnimos de normalidade, o urinrio estar aumentado. A fosfatase alcalina normal, entretanto poder estar aumentada na presena do tumor marrom do hiperparatireoidismo. A creatinina, que representa verdadeiro ndice de filtragem tubular renal, costuma estar aumentada nas insuficincias renais e, como no hiperparatireoidismo, pela nefrocalcinose, pode haver comprometimento da filtragem glomerular, ela pode estar aumentada, constituindo-se num importante elemento prognstico.
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As protenas totais so obrigatoriamente dosadas sempre que se mede o clcio, porque 50% do clcio circulante est ligado protena e no se tem um valor preciso de clcio se no soubermos o valor da protena. Na doena de Paget, quando esto elevados os nveis sricos de fosfatase alcalina, permanecendo normais os demais elementos, sugerem fortemente o diagnstico, principalmente, associando-se aos achados clnicos e radiolgicos. Justificando a necessidade de o profissional lanar mo de vrios recursos clnicos e laboratoriais no diagnstico das leses sseas, COLLINS et al. (s.d.) alertaram que muitas leses osteolticas do complexo maxilomandibular so altamente vascularizadas, como o hemangioma central e as fstulas arteriovenosas, sendo necessrio obedecer a um rgido protocolo seqencial de procedimentos quando h tais leses. Dois elementos so considerados fundamentais no diagnstico de leses radiolcidas intra-sseas: puno (bipsia por aspirao, com agulha ou trocarte) e arteriografia. Sem dvida, tambm necessria a obteno de correta e adequada histria clnica, alm de minucioso exame fsico. Os valores normais para o clcio, fsforo e fosfatase alcalina (ocorrem variaes de acordo com os mtodos empregados) so:
Clcio total Fsforo Fosfatase alcalina Crianas 10,0-11mg/100ml 3,8-6,1mg/100ml 5-15 V. Bodanski Adultos 9,0-10,5mg/100ml 2,4-4,6mg/100ml 1,5-5 V. Bodanski
Portanto, nas leses osteolticas, a dosagem de clcio, fsforo e fosfatase alcalina fundamental para o diagnstico diferencial em leses sseas do hiperparatireoidismo, displasias fibrosas, doena de Paget do osso, leso central de clulas gigantes, mieloma mltiplo, entre outras.
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O fsforo aumentado no sangue: no raquitismo e na osteomalacia e acromegalia, observando-se discretos aumentos na osteoporose, no carcinoma osteoltico metasttico, no mieloma mltiplo, nas hipervitaminoses D e na leucemia mielide crnica. O fsforo diminudo no sangue: no raquitismo e na ostomalacia por carncia de vitamina D, no hiperparatireoidismo e em certos neoplasmas sseos metastticos. O clcio aumentado: por mecanismo de mobilizao do clcio sseo ou por aumento da absoro intestinal. A hipercalcemia observada na ostete fibrosa cstica de Recklinghausen e por hiperparatireoidismo. Podendo ser acompanhada de hipofosfatemia. Tambm encontrada no mieloma mltiplo, nas atrofias sseas, nas neoplasias sseas, na hipercalcemia idioptica infantil e na enfermidade de Hodgkin. O clcio diminudo: na gravidez, na tetania maternal e, algumas vezes, no raquitismo e na osteomalacia. A fosfatase alcalina aumentada: nos perodos de crescimento e reparao ssea. Verfifica-se a hiperfosfatemia nas enfermidades hepticas, na enfermidade de Recklinghausen, ou ostete fibrosa cstica generalizada por hiperparatireoidismo, na ostete deformante ou enfermidade de Paget, no carcinoma osteoltico metasttico, no raquitismo e osteomalacia e, s vezes, no mieloma mltiplo, e nas fraturas em fase de consolidao. A hiposfofatemia alcalina encontrada no hipotireoidismo infantil e no escorbuto, entre outras alteraes. O proteinograma considerado valioso exame laboratorial.
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Atravs desse exame, pode-se saber se est ocorrendo alguma alterao protica, aumento ou diminuio do teor de protenas no sangue, alm do tipo de protena que est em evidncia. Assim, detectam-se certas enfermidades ou estados patolgicos ou carncias, entre os quais se destacam: mieloma mltiplo, colagenoses, neoplasias malignas, febre reumtica, amiloidose, processos inflamatrios de modo geral. A amilase: tambm considerado exame laboratorial til para o diagnstico da parotidite, sobretudo se bilateral, geralmente entre o 5 e o 7 dia da enfermidade. Quando h pancreatite, ocorre aumento exagerado de amilase no sangue. A obstruo salivar por sialolito determina uma hiperamilasemia. A amilase encontrada normalmente no sangue entre 70 a 200 u. por ml (mtodo Somogy). Atualmente, expressa-se em unidades internacionais, que normalmente oscilam entre 230 e 3.500 por 100ml.
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EXAME DE URINA
A urina produto resultante da filtrao do plasma pelo glomrulo e dos processos de reabsoro e excreo executados pelos tbulos renais. O exame de urina considerado tambm como componente laboratorial valioso dentro da rotina pr-operatria, por demonstrar numerosas manifestaes patolgicas sistmicas. Os elementos de maior importncia no exame de urina a serem analisados so: volume, densidade, cor, aspecto, pH, glicosria, acetonria, proteinria, piria, hematria, bile, entre outros. O volume urinrio considerado normal no sexo masculino adulto est situado entre 1 e 2 litros por dia. Oligria, ou excreo diminuda de urina, situada geralmente em menos de 500cc por dia, pode significar: hipotenso, insuficincia renal, desidratao, insuficincia cardaca, estados de choque, tumor renal obstrutivo, entre outras alteraes. Poliria, ou excreo aumentada de urina, pode significar os seguintes estados patolgicos: diabetes mellitus e diabetes insipidus, uso de diurticos, ingesto de bebidas
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alcolicas, ingesto exagerada de lquidos, dieta em protenas, nefrite crnica, insuficincia renal crnica. Anria, ou supresso urinria, pode estar presente em certos estados patolgicos, como peritonite, necrose tubular aguda, clica nefrtica e causas diversas. A densidade urinria, em pacientes normais, oscila entre 1.010 e 1.030. O aumento da densidade especfica encontrado na desidratao, na glicosria, na hematria, na albuminria, na glomerulonefrite aguda e na nefrose. As causas determinadas da baixa densidade da urina sempre coincidem com aquelas que produzem a poliria e as da densidade alta, as que determinam a oligria. Entretanto, podem-se encontrar duas excees a estas regras, na presena de diabetes mellitus e no rim amilodeo. Nas pessoas consideradas normais, a cor da urina, logo aps a mico, amarelo-transparente. A variao da cor da urina depende de dois pigmentos: o urocromo e a urobilina. A ingesto de certos alimentos, drogas ou medicamentos pode colaborar com a cor da urina, bem como alguns estados patolgicos. A ingesto do azul de metileno, gua em quantidade excessiva, sulfas, beterraba, alguns grupos de antibiticos, estados febris e ictricos, insuficincia renal, diabetes mellitus e diabetes insipidus podem provocar modificao temporria ou definitiva na cor da urina. A urina, recentemente coibida, apresenta-se geralmente cristalina e translcida, porm, em decorrncia da fer-
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mentao amoniacal, torna-se turva; seu aspecto sofre variaes, de acordo com a acidez ou alcalinidade que possui; tambm se for examinada logo aps a mico ou quando em repouso. Ocorre, igualmente, na presena ou ausncia de estados patolgicos diversos e ainda na ingesto de substncias, drogas, medicamentos ou alimentos que possam modificar o seu aspecto. O pH da urina discretamente cido, oscilando entre 5,6 e 6,0. A acidez da urina pode ocorrer nos seguintes casos: febre, leucemia, acidose, pneumonia e dieta alimentar rica em protenas. A urina torna-se alQuando calina na alcalose, nas infeces do trato ultrapassa urinrio e na dieta rica em vegetais. 80 mg%, Glicosria a reteno de glicose na urina. A glicose do plasma inteiramente reabsorvida quando a sua concentrao se mantm dentro dos nveis normais (80 a 120 mg%).
todo excesso de glicose eliminado atravs da urina.
Quando ultrapassa 80 mg%, todo excesso de glicose eliminado atravs da urina. A glicosria pode estar presente durante a ingesto excessiva de glicose, em estados considerados muito emotivos; na diabetes mellitus; traumatismo craniano; pancreatite crnica; diabetes renal; hipertireoidismo; acromegalia; nos estados febris agudos. A glicosria pode ser renal ou normoglicmica e metablica ou hiperglicmica. Acetonria eliminao excessiva dos corpos cetnicos, derivados dos cidos graxos, podendo ocorrer no jejum prolongado, deficincia de carboidratos, diabetes mellitus, vmitos, entre outras situaes.
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Sempre que houver um desequilibrio entre os lipdios e os carboidratos, haver um aumento na produo dos corpos cetnicos. A protena de Bence-Jones elimina cerca de 0,05g de protenas nas 24 horas do dia. Proteinria eliminao excessiva de protenas pela urina, que ocorre nas nefropatias, insuficincia cardaca, alguns processos infecciosos, mieloma mltiplo, leucemia, desidratao. A protena de Bence-Jones, at h pouco tempo, era considerada constituinte estranho, mas, quando evidenciada, permite a confirmao do diagnstico clnico do mieloma mltiplo. Est estabelecido que a mesma composta por cadeias de baixo peso molecular, produzidas por linfcitos e plasmcitos. Piria significa presena de pus na urina, traduzindo um processo supurativo em algum ponto das vias urinrias. Pode ocorrer em algumas patologias como: tuberculose renal, neoplasias renais, infeces da bexiga e prostatite. Os pacientes nestas condies devem ser encaminhados ao Urologista para tratamento antes de qualquer interveno cirrgica bucal. Hematria eliminao de sangue pela urina, considerada um acontecimento anormal, portanto, patolgico. A hematria pode ser de origem traumtica, infecciosa, imunolgica, neoplsica e vermintica. Pode ocorrer em nefrites; traumatismos renais; tumores renais; litases; infeco dos ureteres; infeces da bexiga e da uretra; hemofilia; infarto renal; lpus eritematoso disseminado.
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Bile normalmente no encontrada na urina: , portanto, uma ocorrncia patolgica. Os principais motivos de sua presena na urina so: Hepatite infecciosa, cirrose, obstruo do fluxo de bile e aumento da concentrao de bile no sangue circulante.
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OUTROS EXAMES DE INTERESSE PARA A ODONTOLOGIA
O Cirurgio-dentista pode e deve solicitar outros tipos de exames laboratoriais, se consider-los necessrios. Para tanto, deve estar informado sobre os mesmos e saber para que servem: Reao de Machado Guerreiro na doena de Chagas, cuja sensibilidade est em 80 a 90%. Reao de Montenegro - prova intradrmica, para o diagnstico da Leishmaniose brasiliensis (leishmaniose tegumentar americana). Reao de Sabin e Feldman - para diagnstico da toxoplasmose. Reao de Mantoux para diagnstico da tuberculose.
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Reao de Fernandez - para diagnstico da hansenase (lepra). Reao sorolgica de Paul-Bunnell - para mononucleose infecciosa, costuma ser positiva e, mesmo no sendo especfica, pode ser til no diagnstico diferencial da referida patologia. Na suspeita da paracoccidioidomicose as provas de fixao do complemento e de precipitao tm sido utilizadas no apenas no diagnstico, mas de modo preponderante na avaliao do prognstico e controle evolutivo da doena. A reao de fixao do complemento indica a quantidade de parasitas presentes, e a de precipitao, a atividade da doena. Na suspeita de lpus eritematoso - pesquisa da clula L.E. A frao de gamaglobulina no soro de pacientes com lpus eritematoso contm um fator que rompe o material nuclear das clulas; o mesmo, por sua vez, fagocitado pelos neutrfilos, caracterizando a clula L.E. (corpo de forma esfrica, no interior da clula, deslocando para o lado o ncleo normal). A imunofluorescncia tem assumido papel diagnstico fundamental em algumas doenas, especialmente no lpus eritematoso. No mieloma mltiplo - verificada anemia progressiva, hemossedimentao extremamente acelerada com mais de 100mm na 1 hora, hiperproteinemia devida exclusivamente ao aumento de globulinas, protenas de Bence-Jones na urina, elevao de calcemia, uremia, calciria, fosfatria e presena abundante de clulas mielomatosas na medula, revelada por puno esternal.
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Doena de Addison de modo geral, observa-se discreta anemia hipocrmica e ligeira leucopenia, diminuio do cloro e sdio plasmtico com aumento de potssio e, em jejum, a glicemia baixa; a hemossedimentao costuma estar aumentada, o metabolismo basal baixo e a eliminao de 17 quetosteride inferior ao normal. O teste de Thorn mostra diminuio em cerca de 50% dos eosinfilos aps injeo de A.C.T.H. Parotidite epidmica evoluo da doena: o hemograma apresenta de incio leucopenia; num segundo momento, leucocitose; aumento do nmero de moncitos na fase intermediria, eosinofilia discreta e crescente. Bioqumica clnica aumento da amilase sangnea e na urina. Fluorose hemograma: anemia normocrmica e normoctica devido invaso medular (osteomielosclerose) na intoxicao crnica. Presena de hipocalcemia intensa na fase aguda. Excreo aumentada de flor pela urina indicativo de ingesto exagerada. Nos pnfigos - a imunofluorescncia tem assumido papel diagnstico fundamental. As tcnicas de anticorpos fluorescentes so utilizadas para confirmar os diagnsticos histopatolgicos e citopatolgicos e avaliar o controle dos ttulos de anticorpos durante o tratamento. A imunofluorescncia indireta pode apresentar resultados negativos quando a doena est em fase inicial.
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BIBLIOGRAFIA
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76

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EXAMES

Complementares Laboratoriais de Interesse para o Cirurgio - dentista

HEMATOLGICOS SOROLGICOS URINA OUTROS

Capa Daniel Fleury

PEDRO CARLOS FERREIRA TONANI

ANTNIO CARRILHO NETO

Fernando Santos de OLIVEIRA

Srgio Luiz Guandalini

EXAME DE URINA .............................................................. 67

OUTROS EXAMES DE INTERESSE PARA A ODONTOLOGIA ................................................................ 72 BIBLIOGRAFIA .............................................................. 75

EXAMES COMPLEMENTARES RELACIONADOS COM A HEMOSTASIA

...o Odontlogo deve inteirar-se da ocorrncia pregressa de hemorragias...

TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

PROVA DE FRAGILIDADE CAPILAR (PROVA DO LAO OU PROVA DE RUMPEL LEEDE)

PLAQUETOMETRIA (Contagem de plaquetas)

TEMPO DE COAGULAO (TC)

TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO

MANIFESTAES CLNICAS DAS DOENAS HEMORRGICAS

bastante significativa a presena de hematomas espontneos, ou ainda relacionados a traumatismos leves...

Inspeo Contagem de plaquetas

Tempo de Sangramento 1-4

TTPa 35-50 TP 11-12 TT 20+/- 2

PACIENTES COM ANORMALIDADES DE HEMOSTASIA SECUNDRIA E/OU PRIMRIA RESPECTIVAMENTE

INTERPRETAO DOS RESULTADOS ANEXO II

Contagem de plaquetas Tempo de sangramento

Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)

Valores menores de 50 segundos

Tempo de protrombina Tempo de trombina

1 TTPA E TP AUMENTADOS, TS, TT, FC NORMAIS (ANEXO II)

2 TTPa E TAP NORMAIS, TS AUMENTADO, TT E FC NORMAIS (ANEXO II)

3 - TTPa NORMAL TAP NORMAL TT NORMAL TS NORMAL E FC ALTERADO

paredes vasculares (prpura senil).

4 TTPa ALTERADO, TP NORMAL, TT NORMAL, TS ALTERADO E FC ALTERADO (ANEXO II)

5 TTPa, TP, TT, TS E FC NORMAIS (ANEXO II)

TRATAMENTO DAS HEMORRAGIAS BUCAIS

HEMOGRAMA NA CLNICA ODONTOLGICA

INDICAES E INTERPRETAES DO HEMOGRAMA

Neutropenia cclica; Agranulocitose; Anemias; Leucemias; Trombopatias; Infeces.

Freqentemente as leses bucais so os primeiros sinais da agranulocitose.

TESTES REUMATIDES PROVAS BIOQUMICAS DO SANGUE

OUTROS EXAMES DE INTERESSE PARA A ODONTOLOGIA

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