Para gestores municipais de servios de sade

Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de Sade

Ana Maria Malik Laura Maria Cesar Schiesari

QUALIDADE NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SADE

QUALIDADE NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Ana Maria Malik Laura Maria Cesar Schiesari

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP USP BANCO ITA

SO PAULO 1998

Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Coordenao do Projeto Gonzalo Vecina Neto, Valria Terra, Raul Cutait e Luiz Eduardo C. Junqueira Machado Produo editorial e grfica

Editora Fundao Peirpolis Ltda. Rua Girassol, 128 Vila Madalena So Paulo SP 05433-000 Tel: (011) 816-0699 e Fax: (011) 816-6718 e-mail: peiropol@sysnetway.com.br Projeto grfico e editorao eletrnica AGWM Artes Grficas

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Malik, Ana Maria Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de Sade, volume 3 / Ana Maria Malik, Laura Maria Cesar Schiesari. So Paulo : Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania) Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita. 1. Municpios Governo e administrao Brasil 2. Servios de sade Administrao Brasil 3. Servios de sade Avaliao 4. Servios de sade Controle de qualidade I. Schiesari, Laura Maria Cesar. II. Ttulo. III. Srie. 98 4495 CDD 362.1068

ndices para catlogo sistemtico:

1. Administrao da qualidade : Servios de sade : Bem-estar social 2. Servios de sade : Qualidade : Administrao : Bem-estar social 362.1068 362.1068

Tiragem 3.000 exemplares autorizada a reproduo total ou parcial deste livro, desde que citada a fonte. Distribuio gratuita IDS Rua Barata Ribeiro, 483 6 andar 01308-000 So Paulo SP e-mail: ids-saude@uol.com.br FSP Av. Dr. Arnaldo, 715 1 andar Administrao Hospitalar 01246-904 So Paulo SP Tel: (011) 852-4322 e Fax: (011) 282-9659 e-mail: admhosp@edu.usp.br Banco Ita PROAC Programa de Apoio Comunitrio Rua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I 01014-919 So Paulo SP Fax: (011) 237-2109

REALIZAO
INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait FACULDADE DE SADE PBLICA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto BANCO ITA S.A. Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal

APOIO

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE

MINISTRIO DA SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

AGRADECIMENTOS Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos cinco municpios que participaram dos mdulos de treinamento, que, atravs da troca de experincias e sugestes incorporadas neste manual , enriqueceram sobremaneira o seu contedo: DIADEMA Agrimeron Cavalcante da Costa Felomena Elizete Fernandes Marco Colli FORTALEZA Maria Helena Alencar de Andrade Regina Celia de Alencar Ribeiro VOLTA REDONDA Auxiliadora Tavares Vieira Crelzia Gratival de Aguiar Elizete Pacheco de Souza Maria Cristina Guedes Baylo Marina Ftima de Oliveira Marinho Paula Hrica Rocha de Azevedo FOZ DO IGUAU Aparecida Maria Steinmacher Dilson Paulo Alves Luiz de Oliveira Mrcia Regina Bittencourt Marli de Souza Bernardes Marli Teixeira Romildo Mousinho Ferreira Sadi Buzanelo BETIM Jos Luiz Rodrigues Agradecimentos dos autores Ao Grupo Tcnico de Acreditao Hospitalar, pela permisso da incluso do Manual de Acreditao Hospitalar. Ao Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pela autorizao para a reproduo do material de Metodologia para o Estudo e Anlise de Problemas, elaborado pelo Programa de Gesto da Qualidade. Ao Hospital So Paulo da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo, pelo uso do exemplo de ferramentas da qualidade.

PREFCIO

ste conjunto de manuais para o projeto Sade & Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anos pelo Banco Ita com a criao do Programa de Apoio Comunitrio (PROAC). Voltado desde a origem para programas de educao bsica e sade, o PROAC tem desenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dos melhores exemplos o Razes e Asas, elaborado em parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Educao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com iniciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitrio tem recebido diversas manifestaes de reconhecimento e premiaes. Os resultados positivos obtidos com os programas j implantados levam agora o Ita a viabilizar este projeto dirigido s necessidades detectadas na rea de sade. O projeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceria do Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar para os municpios brasileiros o conhecimento e as experincias acumuladas por especialistas na rea da sade pblica, que participaram da elaborao destes manuais, bem como os resultados advindos da sua utilizao na fase de teste em cinco municpios. Por meio deles pretende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais

de servios de sade para a melhoria da qualidade de vida das comunidades a partir de noes bsicas de gesto da sade. Nos manuais, os gestores da sade encontraro fundamentos sobre planejamento em sade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigilncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento de equipamentos hospitalares, gesto de medicamentos e materiais, entre outros. O trabalho de divulgao do que pode ser considerado um dos pilares da sade pblica a viabilizao da otimizao dos recursos disponveis com o objetivo de melhorar a qualidade do atendimento prestado populao contar com o apoio da rede de agncias do Ita que, sempre sintonizadas com as necessidades locais, podero ajudar a divulgar o material elaborado pelo projeto. A inteno deste programa, vale frisar, ser sempre aumentar a eficcia da ao dos gestores municipais da sade quanto s melhores maneiras de aproveitar ao mximo todos os recursos que estiverem efetivamente ao seu alcance, por mais limitados que possam parecer. Os beneficirios deste trabalho sero as populaes das cidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, por meio da disseminao de tcnicas e experincias de ltima gerao. O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad e socialmente responsvel, acredita que assim estar contribuindo para a melhoria da qualidade dos servios de sade e para a construo de uma sociedade mais justa.

ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Diretor Presidente

Banco Ita S.A.

APRESENTAO

setor da sade no Brasil vive hoje um momento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS) constitui um moderno modelo de organizao dos servios de sade que tem como uma de suas caractersticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo, apesar de seu alcance social, no tem sido possvel implant-lo da maneira desejada, em decorrncia de srias dificuldades relacionadas tanto com seu financiamento quanto com a eficincia administrativa de sua operao. Essa situao fez com que fossem ampliados, nos ltimos anos, os debates sobre o aumento do financiamento do setor pblico da sade e a melhor utilizao dos limitados recursos existentes. Sem dvida, as alternativas passam por novas propostas de modelos de gesto aplicveis ao setor e que pretendem redundar, em ltima anlise, em menos desperdcio e melhoria da qualidade dos servios oferecidos. Os Manuais para Gestores Municipais de Servio de Sade foram elaborados com a finalidade de servir como ferramenta para a modernizao das prticas administrativas e gerenciais do SUS, em especial para municpios. Redigidos por profissionais experientes, foram posteriormente avaliados em programas de treinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pblica da USP aos participantes das cidades-piloto. Este material colocado agora disposio dos responsveis pelos servios de sade em nvel municipal.

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Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser multiplicados para que os municpios interessados tenham acesso no apenas aos manuais, mas tambm sua metodologia de implantao. Mais ainda, a proposta que os resultados deste projeto possam ser avaliados de maneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticas relativas ao SUS. A criao destes manuais faz parte do projeto Sade & Cidadania e fruto dos esforos de trs instituies que tm em comum a crena de que a melhoria das condies sociais do pas passa pela participao ativa da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS), que uma organizao no-governamental, de carter apartidrio, e que congrega indivduos no s da rea da sade, mas tambm ligados a outras atividades, que se propem a dar sua contribuio para a sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participao de experiente grupo da academia ligado gesto e administrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que a vocao social faz parte da vocao empresarial, apia programas de ampla repercusso social. O apoio oferecido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora a possibilidade de xito dessa proposta. O sentimento dos que at o momento participaram deste projeto de entusiasmo, acoplado satisfao profissional e ao esprito de participao social, num legtimo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundos agradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis, que se mostrou uma digna parceira deste projeto.

RAUL CUTAIT
Presidente Instituto para o Desenvolvimento da Sade

NOTAS EXPLICATIVAS

UM

POUCO DE HISTRIA

As duas ltimas dcadas foram marcadas por intensas transformaes no sistema de sade brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por grave crise na rea econmico-financeira. No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o processo de expanso da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento s proposies formuladas pela OMS na Conferncia de Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos no Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria Sade. Nessa mesma poca, comea o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitria e dos profissionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaramse ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de sade e alguns parlamentares. As proposies desse movimento, iniciado em pleno regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas basicamente construo de uma nova poltica de sade efetivamente democrtica, considerando a descentralizao, universalizao e unificao como elementos essenciais para a reforma do setor. Vrias foram as propostas de implantao de uma rede de servios voltada para a ateno primria sade,

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com hierarquizao, descentralizao e universalizao, iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiu do papel , logo seguido pelo plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a poltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983. Estas constituram uma estratgia de extrema importncia para o processo de descentralizao da sade. A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em maro de 1986, considerada um marco histrico, consagra os princpios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitria. Em 1987 implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), como uma consolidao das AIS, que adota como diretrizes a universalizao e a eqidade no acesso aos servios, a integralidade dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade e implementao de distritos sanitrios, a descentralizao das aes de sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos. O captulo dedicado sade na nova Constituio Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade (SUS) e determinando que a sade direito de todos e dever do Estado (art. 196). Entre outros, a Constituio prev o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, com regionalizao e hierarquizao, descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, participao da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposies constitucionais. So atribuies do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras, ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade (CF, art. 200, inciso III). No entanto, um conjunto de fatores como problemas ligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana do padro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos

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crescentes custos do processo de ateno, ao corporativismo dos profissionais da sade, entre muitos outros tem se constitudo em obstculos expressivos para avanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redunda em uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de o caminho ser unanimemente considerado como correto. Existe um consenso nacional de que uma poltica substantiva de descentralizao tendo como foco o municpio, que venha acompanhada de abertura de espao para o controle social e a montagem de um sistema de informao que permita ao Estado exercer seu papel regulatrio, em particular para gerar aes com capacidade de discriminao positiva, o caminho para superar as causas que colocam o SUS em xeque. Assim, necessrio desenhar estratgias para superar o desafio da transformao a ser realizada, e uma delas diz respeito ao gerenciamento do setor da sade. preciso criar um novo espao para a gerncia, comprometida com o aumento da eficincia do sistema e com a gerao de eqidade. Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescindvel repensar o tipo de gerente de sade adequado para essa nova realidade e como deve ser a sua formao. Esse novo profissional deve dominar uma gama de conhecimentos e habilidades das reas de sade e de administrao, assim como ter uma viso geral do contexto em que elas esto inseridas e um forte compromisso social. Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessidade de as organizaes de sade (tanto pblicas como privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tornando mais competitivo e s necessidades de um pas em transformao, em que a noo de cidadania vem se ampliando dia a dia. Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoas que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmica de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passo deve ser a capacidade crescente de adaptao s mudanas observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessrios e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo profissional, ajustado realidade atual e preparado para acompanhar as transformaes futuras. esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.

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PROJETO

SADE & CIDADANIA

A partir da constatao da necessidade de formar gerentes para o nvel municipal, um conjunto de instituies articulou-se para desenvolver uma estratgia que pudesse dar uma resposta ao desafio. Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (NAMH/FSP USP), com o apoio poltico do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio financeiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com os seguintes objetivos: Apoiar, com fundamento em aes, a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Criar uma metodologia e organizar um conjunto de conhecimentos que possam ser aplicados amplamente no desenvolvimento de capacitao gerencial em gesto de aes e servios de sade prestados em municpios com mais de 50.000 habitantes. Colocar disposio dos municpios brasileiros um conjunto de manuais dedicados gesto local de servios de sade, tanto em forma de livros como em meio magntico e ainda por intermdio da Internet. Gerar a formao de massa crtica de recursos humanos com capacidade para interpretar, analisar e promover mudanas organizacionais em favor de uma maior eficincia do setor da sade. Mediante a organizao e consolidao de um conjunto de conhecimentos j disponveis, o projeto desenvolveu uma srie de doze manuais que privilegia a rea gerencial e que, alm de reunir os conhecimentos existentes de cada tema especfico, articula as experincias prticas de seus autores, gerando um produto final capaz de oferecer ao usurio um caminho para seu aprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no se trata de um simples agrupamento de manuais e sim de um projeto educativo e de capacitao em servio no tradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades e conhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupam postos de responsabilidade administrativa nos servios locais de sade.

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Os manuais que compem o projeto e seus respectivos autores so os seguintes: 1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio Gasto Junqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa. 2. Planejamento em Sade Francisco Bernardini Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e Jos Henrique Germann Ferreira. 3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de Sade Ana Maria Malik e Laura Maria Cesar Schiesari. 4. Gesto da Mudana Organizacional Marcos Kisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo. 5. Auditoria, Controle e Programao de Servios de Sade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira e Maria Ceclia Sanchez. 6. Sistemas de Informao em Sade para Municpios Andr de Oliveira Carvalho e Maria Bernadete de Paula Eduardo. 7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu Alves Waldman. Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa. 8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de Paula Eduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares de Miranda. 9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik e Jos Carlos da Silva. 10. Gesto de Recursos Financeiros Bernard Franois Couttolenc e Paola Zucchi. 11. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos Hospitalares Saide Jorge Calil e Marilda Solon Teixeira. 12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.

METODOLOGIA UTILIZADA

Aps a elaborao da primeira verso dos manuais, realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cinco municpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP, Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redonda-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.

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A proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte forma: Mdulo 1: apresentao pelo docente do material produzido e discusses em sala de aula, com a proposio de sua aplicao ao retornar para o campo. Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresentao pelos alunos das dificuldades encontradas no campo e transformao da sala de aula em um espao de consultoria e troca de experincias. Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliao dos avanos obtidos, das limitaes, dos contedos dos manuais e do processo como um todo. Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4 prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cinco participantes de cada municpio, de preferncia do nvel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais (de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdulos de trs dias, com trs participantes por municpio. Na avaliao final, ficou claro que todo o processo foi extremamente positivo tanto para os participantes como para os autores, que puderam enriquecer os contedos dos manuais mediante a troca de experincias e a colaborao dos mais de cem profissionais que participaram dos seminrios. Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvimento futuro do projeto, o primeiro mdulo (didtico) dispensvel para o processo de aprendizado. Entretanto, fundamental um momento de esclarecimento de dvidas e de proposio de solues para as dificuldades encontradas, principalmente se isso ocorrer em um espao que permita troca de idias com outras pessoas com experincias semelhantes. O projeto Sade & Cidadania prope que, paralelamente ao uso dos manuais, seja utilizado o projeto GERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas de Sade, para a capacitao de gerentes de unidades de baixa complexidade. O GERUS um projeto desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade que pretende institucionalizar mudanas nos padres de organizao dos servios, com o objetivo de adequ-los

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realidade de cada localidade ou regio, e j est em uso em vrios municpios do pas.

IMPLEMENTAO DO PROJETO

O material resultante do processo relatado pode ser utilizado diretamente pelas secretarias municipais da Sade para a capacitao dos profissionais que ocupam postos de responsabilidade administrativa. Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a discusso entre seus pares podero ser consideradas pelos gerentes como insuficientes para um melhor desempenho das atividades descritas, ou talvez haja a necessidade de um maior aprofundamento das questes levantadas. Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar ao Ncleo de Sade Pblica ligado universidade mais prxima de seu municpio ou, se houver, escola de formao da secretaria da Sade de seu Estado, a realizao de um perodo de treinamento (nos moldes do descrito no mdulo 2), tendo como base o material oferecido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foi mencionado, esse processo torna-se muito mais proveitoso quando possibilita a troca de experincias entre profissionais de diferentes municpios. Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvimento, a transformao dos manuais em hipertexto, tornando-os disponveis em CD-ROM e em site na Internet, este ltimo possibilitando inclusive a criao de chats para discusso de temas especficos e um dilogo direto com os autores. Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia MdicoHospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizar reunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiverem dispostos a formar monitores para o processo. Tambm poder realizar treinamentos em municpios que os solicitarem. Para isso, devem entrar em contato com a Faculdade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.

PERSPECTIVAS
A cultura organizacional do setor pblico brasileiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividade de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que todo processo de mudana implica a necessidade de profissionais no apenas com boa capacitao tcnica, mas com liberdade de criao e autonomia de ao.

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O projeto Sade & Cidadania oferece aos municpios um instrumental testado de formao de gerentes. O desafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a perspectiva de que a transformao est em marcha e ainda h um longo caminho a ser percorrido no processo de implementao e viabilizao do SUS.
GONZALO VECINA NETO RAUL CUTAIT VALRIA TERRA
Coordenadores do Projeto

SUMRIO
Avaliao ................................................................................................................ Qualidade: Questes Associadas .................................................................. Avaliao e Administrao da Qualidade.................................................. Aplicao das Idias de Avaliao e Qualidade Indicadores Anexos Consideraes finais Bibliografia
1 11 19

.................................... 29

............................................................................................................ 45 .......................................................................................... 65

.................................................................................................................... 69 ............................................................................................................ 229

Os autores .............................................................................................................. 233

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

AVALIAO

PERSPECTIVAS

DA AVALIAO

Qualquer discusso a respeito de qualidade traz, implcita ou explcita, a noo de avaliao. Trata-se de um processo por meio do qual se determina o valor de algo. Ou seja, trata-se de determinar se um certo objeto, descrito e especificado, ao qual se ape uma definio prvia sobre como deveria ser, bom, mau, correto, incorreto, vale ou no a pena, est sendo realizado da maneira mais eficiente ou mais eficaz. A descoberta de novos procedimentos, a gerao de conhecimentos e o relacionamento entre partes tm mais a ver com o que se chama de investigao. Esse tipo de julgamento aumenta sua legitimidade frente explicitao dos critrios utilizados, uma vez que a avaliao no necessariamente deve ser partilhada por todos os que dela tomam conhecimento. Ter cincia dos critrios permite saber se o julgamento pode ou no ser considerado vlido pelo observador. Apenas dizer gosto ou no gosto emitir juzos de valor, caracterizando um julgamento, porm no uma avaliao. A avaliao de determinado programa de sade pode ser feita luz da visibilidade por ele obtida, de quanto custou, da satisfao dos usurios, da mudana nos indicadores, de quem so seus padrinhos. Valorizar a satisfao dos usurios pode ser secundrio frente exposio na imprensa, dependendo de quem olha. A avaliao no neutra: o avaliador influi na avaliao e o mesmo pode ser dito, com ainda maior peso, de quem a encomendou. No entanto, a mera apresentao do resultado da avaliao no permite saber o que foi valorizado. Por outro lado, apenas explicitar o critrio no significa uma avaliao. Assim, avaliao implica dizer o que est sob avaliao (ou que parte do todo), com que critrios, por quem, a pedido de quem e qual foi o resultado. Cada vez mais, com esse tipo de esclarecimento, deve ficar patente o que vem sendo escrito h anos, pelo menos na rea de sade: que se trata de um

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

processo, sem comeo nem fim claramente identificados, que passa por diversos momentos. A emisso dos julgamentos apenas um deles. Faz parte dos momentos desse processo a definio do objeto: est sendo avaliado um programa, um projeto ou sua execuo numa determinada unidade? Possivelmente a avaliao de um projeto de combate desnutrio ser feita de maneira diferente dependendo do municpio em que ocorrer. A existncia de um banco de dados anterior j permite compreender a diferena das modalidades utilizadas, sem mencionar as pessoas envolvidas. Outra das caractersticas a considerar na identificao a priori das diferenas o tempo de evoluo do projeto: algo que vem h trs gestes municipais deve ser analisado de maneira distinta de uma primeira idia cuja implantao est sendo testada por uma equipe. Por isso, um manual de avaliao pode definir grandes perguntas a fazer, mas no especificar os itens. Uma das grandes perguntas seria se o programa est ou no fazendo o que se espera dele. Nos diferentes municpios pode-se observar que as expectativas dos atores envolvidos (governantes, tcnicos, populao e outros) so diferentes. Trata-se tambm de diferenciar entre o desempenho e o mrito de um projeto. Mais uma vez, combate desnutrio parece a qualquer observador um programa altamente meritrio, por definio. No entanto, os resultados obtidos, observando as mudanas nos indicadores, se o trabalho for realizado apenas pelo setor sade, tendem a ser mais limitados do que se houver uma abordagem intersetorial, ligando gerao de empregos, renda mnima, incentivo a hortas comunitrias, merenda escolar, educao familiar e comunitria e diversas outras alternativas. Um projeto de alto mrito no necessariamente deve ter um desempenho timo. Pode-se dizer que ele se justifica por si prprio (o que, dependendo dos critrios utilizados, pode ser visto como verdadeiro ou no). Alm disso, h reas nas quais se trabalha com valores intrnsecos, e sade uma delas.

Para que e para quem serve a avaliao

O raciocnio mais comum a respeito de avaliao o de que ela serve para descobrir, medir, analisar resultados, aps concludo o objeto (projeto, curso, programa, atividade...). Em ltima instncia, sua definio vista como seu objetivo, o que significa confundir conceitos. Pode-se dizer que a avaliao serve basicamente para conhecer o objeto e para aprimor-lo. Entre as respostas que se podem obter do processo existem anlises comparativas: se aquilo que se est fazendo no momento da avaliao melhor ou pior do que o que se fazia anteriormente (por exemplo, estrutura organizacional nova versus estrutura organizacional anterior) e estudos pontuais: esse projeto valeu ou no a pena (por exemplo, um projeto de investimento em obras contra enchentes). Existem, nesse sentido, dois tipos de avaliao: um deles serve para partilhar informaes com os envolvidos no projeto ou programa, de modo a que eles

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AVALIAO

saibam como est sendo feita a avaliao e quais os julgamentos que esto sendo atribudos no decorrer da atividade. Certamente essa chamada avaliao formativa contnua e participativa e pode se beneficiar do concurso dos envolvidos (o acompanhamento de um programa de atrao de mulheres para realizarem o pr-natal, por exemplo, tende a ser mais eficaz quando feito com alta periodicidade, permitindo corrigir rumos antes de chegar concluso de que o programa foi um fracasso um ano depois de iniciado; com isso, os envolvidos podem se dar conta de quais das aes por eles executadas esto tendo os resultados esperados e quais no). Pode ocorrer a solicitao de um agente externo para coordenar os esforos da equipe interna de avaliao. Outra modalidade de avaliao aquela chamada avaliao somativa, mais comum e geralmente realizada ao final do projeto (ou ao final do prazo estipulado ou dos recursos disponveis ou do cronograma estabelecido). Nesse caso, costuma ser esforo de um momento, com comeo, meio e fim claramente estipulados, e encomendado a atores externos aos executores do objeto. No entanto, os avaliadores externos no podem prescindir de informaes colhidas internamente organizao/ao projeto. muito difcil avaliar a assistncia oferecida por um hospital sem recorrer s informaes produzidas e utilizadas por seus trabalhadores. No entanto, ainda h que considerar o fato de que qualquer fonte interna de informao deve ter esclarecido at que ponto ela pode ser levada em conta como fidedigna. Isso implica levantar possveis conflitos de interesse ou vieses. Por exemplo, um funcionrio da rede pblica tender a ter apreciao diferente do que l ocorre de acordo com alguns fatores, como se sua categoria profissional tem salrio acima ou abaixo de mercado ou se corre risco de corte, ou ainda, se ele tem relao com a atual gesto ou se da oposio. Um problema comum a esse tipo de esforo que no necessariamente o final do prazo ou do recurso significa o final do tempo de maturao do objeto. Assim, a avaliao somativa, idealmente finalista, quando feita com oportunidade questionvel, vai se referir a resultados diferentes daqueles que se pretendia medir (reduo de indicadores de mortalidade infantil ou de incidncia de determinada enfermidade prevenvel por vacina s podem ser observadas meses depois de findas as atividades desencadeadas em funo desses indicadores; caso a liberao de novos recursos dependa da mudana dos valores, preciso cuidado na hora de definir o momento da avaliao ex-post). Ambos os tipos de avaliao no precisam representar, porm, processos to separados. Um mesmo projeto pode ser avaliado com intuitos formativos e somativos, utilizando avaliadores internos e externos, em diferentes momentos institucionais. Trata-se de definir ou identificar (dependendo do locus institucional onde se esteja) o propsito que se est servindo e para o interesse de quem. Dessa forma, a cada momento os diferentes tomadores de deciso tero como decidir quanto a que programas, que projetos e que processos manter e quais alterar. A avaliao cuja idia se est tentando passar pode servir a diversos interessados: os tomadores de deciso, que podem decidir com mais informaes re-

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

levantes a respeito de suas questes; os trabalhadores, que podem melhorar o seu desempenho e o dos projetos nos quais esto envolvidos; os financiadores, que podem analisar se seus investimentos esto sendo apropriados; a populao, que pode decidir se lhe agradam ou no os projetos em andamento. Enfim, a listagem pode e deve aumentar o grau de anlise utilizado, pois cada uma das categorias acima descritas muito sinttica e abrange diversas subcategorias. Uma questo a considerar qual(is) dessa(s) categoria(s) se pretende de fato atender. Pode-se chegar a uma resposta a respeito do assunto descobrindo quais as fontes de critrio utilizadas pelos avaliadores/responsveis pelo desenho da avaliao. Esse tipo de informao no colocado disposio de forma rotineira. A prtica tambm demonstra que no se pode esperar que os critrios sejam apresentados com tanta facilidade.

Critrios e fontes de critrios

Desde Donabedian fica claro na rea de sade que sempre se pode trabalhar com critrios implcitos ou explcitos. Limpeza da unidade bsica de sade deve ser levada ou no em conta quando se avalia uma atividade ali executada? Existe algo no check-list que permite equipe avaliada saber que esse critrio valorizado? O tipo de papel usado num cartaz educativo - se ele mancha as mos - faz ou no parte da avaliao da campanha de informao? H quem advogue avaliao relmpago, de surpresa, que dificulte a preparao para o evento. Por outro lado, pode-se defender a explicitao de critrios para aumentar a probabilidade de que eles sejam perseguidos, se no atingidos, ao menos no dia em que a equipe de avaliao fizer uma visita. Quanto mais freqentes as avaliaes, quanto mais elas representarem um processo e no um evento nico e herico, maior a oportunidade de que as pessoas aprendam com elas e se preparem para novos hbitos e no apenas para uma sesso de maquilagem. Para isso, a explicitao de critrios parece um coadjuvante muito til. Afinal, o julgamento para o qual a avaliao conduz, alm de no ser neutro, considera um processo de valorao, idealmente baseado em critrios adequados e aplicveis ao objeto. Os critrios, associados informao obtida confrontando-os realidade observada, so uma das formas de chegar ao julgamento. Um teste de objetividade pode ser feito solicitando a uma srie de observadores diferentes que analise a mesma realidade utilizando critrios semelhantes. Caso as avaliaes sejam equivalentes, ou a avaliao foi objetiva ou o vis observacional dos avaliadores o mesmo. Caso se solicite aos observadores que avaliem um nico objeto, na melhor das hipteses cada um deles dir que critrios utilizou, antes de realizar o julgamento. Um avaliador que se proponha utilizar metodologia reprodutvel na sua prtica, seguindo o mtodo cientfico, deveria buscar critrios e selecionar fontes para sua obteno. A seleo de fontes fruto, com freqncia, de um

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AVALIAO

processo poltico que envolve negociao: ou o avaliador quer utilizar fontes que no necessariamente interessam ao solicitante da avaliao (ou seu objeto) ou o solicitante da avaliao tem interesse em algumas fontes especficas. Por exemplo, a quem interessa, na definio de uma nova poltica salarial, a opinio de um trabalhador a respeito de seus vencimentos? A quem interessa, no mesmo caso, a pesquisa de mercado? O sindicato dos empregados tende a defender um ponto de vista; o patronal valoriza outro. Por mais bvia que seja essa colocao, quando da divulgao de pesquisas salariais ela no parece ser muito levada em conta. As fontes de critrios potencialmente utilizveis so inmeras. As mais bvias tm a ver com os diretamente interessados no objeto sob avaliao, que tm expectativas identificveis com relao a ele: populao usuria e financiadores. As formas pelas quais se trabalha com essas fontes de critrios, porm, so por vezes incompreensveis. Um gestor de servio de assistncia mdica pode dizer que sua experincia o capacita a dizer o que a populao valoriza. Freqentemente os questionrios de avaliao pela clientela so desenhados usando-se critrios definidos dessa maneira. Com isso, dificilmente as reais expectativas dos usurios daquele servio especfico so abordadas. Reconhece-se na rea grandes temas, como visitas. A premissa que paciente aprecia visitantes. Por vezes, porm, restries nos horrios de visita so desejadas pelos pacientes, no s pela equipe assistencial. Tambm h circunstncias em que se defende a dignidade dos pacientes, advogando cham-los pelo nome. Mas s vezes o paciente no gosta de seu prprio nome, usando apelido ou abreviatura. A nica maneira de saber o que o paciente deseja/valoriza perguntar-lhe, direta ou indiretamente. Os financiadores, por sua vez, tm critrios diferentes dependendo de seus objetivos ao fornecerem algum recurso financeiro. O governo municipal, por exemplo, ao decidir priorizar um programa de informatizao do sistema de materiais pode ter se interessado em diminuir o desperdcio e aumentar o controle sobre o gasto, permitindo-lhe reduzir a quantidade de recursos colocados nessa rubrica. Se uma empresa de informtica coloca recursos nesse mesmo programa, possivelmente tem como critrio saber se aumentou sua visibilidade e, com isso, pode estabilizar ou ampliar sua fatia de mercado. Se um fornecedor investe no mesmo programa, ele pode estar interessado em otimizar os gastos da prefeitura, possivelmente aumentando sua probabilidade de ser remunerado pontualmente. Nesse caso, cada um dos financiadores pode ser uma fonte de critrios diferentes, apesar do importante interesse de cada um deles. A literatura cientfica tambm pode ser considerada fonte de critrios, ainda mais entre trabalhadores de sade, que idealmente se mantm atualizados. Hoje em dia, com a disponibilidade de sistemas eletrnicos de acesso a bibliotecas, fica ainda mais fcil ter conhecimento dos ltimos avanos e at da possibilidade ou no de eles serem tomados como metas ou apenas como lembretes de at onde seria possvel chegar.

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

No se deve desconsiderar os trabalhadores como fontes de critrio, pois com freqncia eles conhecem os limites do possvel na unidade, se a produtividade mxima j foi atingida ou se a populao no est respondendo satisfatoriamente por algum motivo. Sua experincia pode ser colocada a servio da avaliao, principalmente se estiver sendo utilizado o enfoque formativo. Salvo raras excees, os trabalhadores tm interesse em colaborar, principalmente caso se sintam valorizados e no apenas usados. Parmetros nacionais, estaduais, municipais e das unidades, e sries histricas mais ou menos longas tambm no devem ser desconsiderados, desde que se reveja periodicamente sua atualidade. Por exemplo, muitas das atividades das Unidades de Avaliao e Controle (UACs) ainda so baseadas na Portaria 3.046, do comeo dos anos 80. A taxa de internao de 100 por 1.000 habitantes, vlida at 1995, por exemplo, data dessa poca. Se forem analisados dados nacionais, ser possvel verificar o quanto eles se deixaram influenciar por esse parmetro, que, na verdade, era apenas o resultado de uma srie histrica. Princpios superiores, como leis e direitos humanos, tambm podem servir como critrios. O prprio princpio da tica de primeiro no prejudicar faz parte da retrica da sade em seus princpios superiores. H projetos que passam a ser feitos, independentemente de sua relao custo-benefcio, por causa de sua imagem de salvar vidas. A compra de equipamentos, com freqncia justificada dessa maneira. O que mais correto, sob o prisma da avaliao: definir critrios para acesso a determinado procedimento, deixando de fora uma parcela importante da populao, abrir o acesso at o encerramento das vagas ou dar acesso a todos, com a conseqente reduo da qualidade? Uma resposta possvel dizer que depende do procedimento e de quem ter o acesso negado frente a critrios rgidos. Tomadores de deciso so confrontados diariamente com o dilema de escolher entre um programa de combate ao dengue e a distribuio de remdios para os cidados HIV positivos, assumindo que os recursos no so suficientes para ambos. Histrias de sucesso, finalmente, so tambm balizadores de avaliaes. Estruturas jurdico-administrativas, a rigor nas fmbrias da legalidade, passam a ser vistas como desejveis pelos exemplos bem-sucedidos que fazem sua publicidade. O quanto de ilegalidade elas contm, o tempo que elas levaram at ter sucesso, suas especificidades podem ser ou no considerados, desde que haja uma imagem a perseguir.

Como avaliar
Uma premissa para trabalhar com avaliao ter clareza de que o processo no nem pode ser objetivo, nem neutro, porque avaliadores so pessoas, bem como os definidores e selecionadores de fontes de critrios. Durante essa seleo, de maneira consciente ou no, faz-se necessrio reconhecer aqueles que podem ser os eventuais favorecidos ou os prejudicados por uma avaliao positiva ou negativa de determinado objeto. Um processo primoroso de edu-

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AVALIAO

cao pode levar anos at ter seus efeitos traduzidos em indicadores, mas pode deixar clara mensalmente a dimenso da folha de pagamento. Assim, se os indicadores demorarem a se modificar (e a avaliao de resultados no for brilhante), o quadro de recursos humanos do projeto pode se ver diminudo como resultado de uma avaliao cujo critrio era satisfazer a necessidade de reduzir quadro. Neste caso, a racionalidade por trs da avaliao administrativa. Mas essa no a nica, nem a mais freqente. Dependendo do desenho de um projeto a ser avaliado, seu analista pode se dirigir diretamente ao cumprimento dos objetivos, sejam eles definidos como forem. No processo de educao pode ter sido definido como objetivo que 1.500 pessoas tivessem sido submetidas a ele. Em funo da nfase e do observador, 1.250 pessoas podem ser consideradas um fracasso ou um resultado a justificar e o mesmo pode ser dito de 2.000 pessoas. Na ltima situao possvel dizer que foram gastos mais recursos do que seria necessrio; na anterior, que o dimensionamento foi errado; enfim, o objetivo e no seu processo, e muito menos os resultados, o que importa. Em determinadas circunstncias a expertise a categoria mais valorizada, ou seja, importa a maneira pela qual o processo realizado. Aterros sanitrios no so considerados ecologicamente corretos e, segundo alguns experts da rea, so proscritos. A disponibilidade de outra tecnologia para tratamento de lixo desconsiderada frente aos problemas ecolgicos trazidos. A polmica a respeito da doao presumida de rgos, ou a questo do aborto, so tpicos casos em que se valorizam pontos de vista diferentes, sendo a avaliao da decorrente o reflexo do pensamento de uma sociedade num determinado momento. Raramente na sade o ponto de vista do consumidor de fato enfatizado, mas exemplo da nfase ou do pretexto est na liberao ou proibio de algumas drogas inibidoras do apetite ou bebidas isotnicas. Finalmente, entre as racionalidades que se costumam procurar est a que privilegia a participao como critrio, possivelmente em detrimento de outras categorias como eficincia. Cada uma dessas formas de avaliao deve levar em conta as circunstncias nas quais ela ocorre e no apenas o(s) avaliador(es). Seria desejvel ter claro que a avaliao deveria considerar um pouco de cada uma dessas racionalidades. No entanto, isso praticamente impossvel, pois, embora uma no exclua a outra, como priorizar uma srie delas concomitantemente? Entre os esteretipos da sade sempre esteve claro que cada caso um caso. Na avaliao, este tambm um dos grandes axiomas, juntamente com a percepo de que avaliar uma parte ou um aspecto de um objeto no representa a totalidade: alguns programas fracassados no caracterizam uma m gesto na sade e alguns projetos de xito estrondoso no permitem que se considere o resultado do perodo como um sucesso. O processo de avaliao deve permitir dizer se o que ocorreu foi adequado ou no. Tambm deve apontar como chegar a essa concluso ou o que define

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

o fracasso ou o xito mencionados no pargrafo anterior. Em funo disso, podemos definir o que possvel e necessrio aprimorar e de que maneira faz-lo. Seguindo a mesma lgica, existe a chamada meta-avaliao, ou a avaliao da avaliao, que encoraja a investigar o que foi de fato analisado e o que foi deixado de lado, para chegar s concluses divulgadas. Expor-se avaliao correr o risco de (e estar disposto a) ser considerado menos perfeito do que se gostaria. Ao mesmo tempo, aumentar a probabilidade de ter, ao final, resultados melhores do que se teria sem ela. Com isso, o que se convenciona chamar de qualidade pode ser mais til num ambiente mais propcio avaliao, pois ele induz mais reflexo do que reproduo acrtica de tcnicas e instrumentos prontos com antecedncia.

AVALIAO

EM

SADE

O fundamental no o vocabulrio de avaliao, nem as diversas metodologias, mas o compromisso do sistema de sade de buscar, de forma permanente, aperfeioar sua contribuio sociedade tanto no plano clnico como na perspectiva mais ampla da sade pblica. Tal busca precisa estar calcada no somente na luta poltica para a devida priorizao da sade e na anlise das necessidades da populao, como tambm na anlise da atuao cotidiana do sistema hoje existente frente a essas necessidades (Silver, 1992). A preocupao em avaliar os servios e o sistema de sade h muito consta da agenda das discusses de sade. No entanto, a sistematizao dessa avaliao, a possibilidade de comparar os resultados dessa avaliao com indicadores desejados, e at mesmo sua implantao prtica, so pontos mais recentes em nossa realidade. H casos em que ainda no saram do discurso. Com a implantao do Sistema nico de Sade mais precisamente com a municipalizao os gestores locais anseiam por instrumentos capazes de auxili-los a avaliar o sistema de sade de maneira orientada, o que vem sendo feito at hoje de modo bastante genrico. At o momento, as metodologias de avaliao disponveis so muito mais apropriadas para responder s caractersticas dos servios de sade de modo isolado, ou aplicveis a programas em desenvolvimento ou desenvolvidos. Apesar da diversidade que cerca o campo da avaliao, a abordagem do sistema de sade costuma ser feita em funo de indicadores de sade da populao e alguns poucos indicadores de servios de sade. A primeira limitao encontrada o fato de a definio de sade no ser uniforme (mesmo que conste da Constituio). O mesmo pode ser dito a respeito de servios de sade. Se por um lado essa preocupao avaliativa existe h muito, por outro ela ganhou impulso com a percepo de que so crescentes os custos da assistncia sade e limitados os recursos disponveis para ela. Ocorre uma tentativa, ainda incipiente, de associar os resultados finais da assistncia com os custos envolvidos, at para justificar um investimento maior no setor, mudando sua imagem de ineficincia e ampliando a percepo do senso comum em relao a sua abrangncia e seu contexto.

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AVALIAO

AVALIAO

DA QUALIDADE

Qualidade denomina-se, em geral, todo modo de ser, quer pertena essncia, quer se lhe acrescente (Brugger, 1977). Ou ainda propriedade, atributo ou condio das coisas ou das pessoas capaz de distingui-las das outras e de lhes determinar a natureza (Cunha, 1982). A pseudofamiliaridade que todos crem ter com essa palavra e sua aplicabilidade a quase tudo o que se conhece e com que se lida no cotidiano acaba oferecendo uma falsa imagem de facilidade no trabalho com conceitos e princpios de qualidade. As crticas que se faz so de cunho ideolgico ou referentes basicamente transposio de mais um modelo no nacional. Por outro lado, o gerenciamento da qualidade total e suas variaes disseminou-se de tal forma atravs da mdia e da valorizao dos produtos com rtulos de qualidade fornecidos pelas indstrias, que assistimos hoje contaminao da sociedade, at quase a obsesso, pelo termo qualidade, permitindo assim que quaisquer intenes a esse respeito sejam no apenas bem-vindas, como tambm aguardadas. A avaliao de qualidade aparece junto com a avaliao de programas como campo de conhecimento especfico dentro da avaliao em sade. A avaliao tenta trazer respostas a perguntas a respeito dos resultados esperados de um programa, ao ou servio. O objeto pode ser o impacto ou at os processos. Ambos os focos guardam estreitas semelhanas com o desenvolvimento do pensamento da qualidade, cujo marco inicial deu-se via inspees do produto final, at chegar avaliao da qualidade dos processos (ou sua administrao) antes que o produto final saia da fbrica. O fundamental, quando se fala em avaliao, ter claro que ela serve para definir se algo ou no bom, digno de ser prosseguido ou deve ser interrompido. Para isso deve-se explicitar os critrios utilizados, a que necessidades ou interesses esses critrios respondem e quem pode ser favorecido ou prejudicado em presena desses resultados. O mesmo programa pode ser visto como um sucesso num tipo de gesto municipal e como um desperdcio de dinheiro em outra, frente aos mesmos resultados. Isso no est errado nem certo, apenas responde s definies de avaliao com as quais se consegue lidar. Isso ocorre tambm com programas de qualidade, que ou bem so aceitos e aplaudidos a priori ou bem so desconsiderados antes de qualquer tentativa real de implantao ou de avaliao.

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

QUALIDADE: QUESTES ASSOCIADAS

CONTROLE DE QUALIDADE TOTAL EM SADE PLANEJAMENTO ESTRATGICO SITUACIONAL

Existe uma relao intrnseca entre a avaliao, o planejamento e o desenvolvimento de programas, bem como uma falta de definio de limites muito freqente entre essas reas de conhecimento. Essa confuso teve origem na histria da avaliao, pois esta tradicionalmente era considerada a ltima etapa do planejamento e da programao. Hoje em dia h quem acredite que a avaliao tenha tomado forma prpria, tornando-se disciplina parte (Stenzel, 1996). De fato, nem uma nem outra premissa so consideradas inteiramente verdadeiras. A tentativa de comparar a GQT (Gesto da Qualidade Total) e o PES (Planejamento Estratgico Situacional) delicada, pois termina por desconsiderar seus objetivos, finalidades, aplicaes e potencialidades, enfocando apenas a origem ideolgica que os envolve e os diferencia. No entanto, o tema tem despertado interesse, principalmente em ambientes acadmicos, de onde tem sido levado aos executores de aes e servios, revestindo-o de atualidade. Apesar das diferenas colocadas, ambos os mtodos apresentam a grande virtude de fornecer representao grfica do processamento dos problemas, na tentativa de permitir a visualizao da amplitude do tema abordado. Torna o processamento do problema menos complexo e mais acessvel aos atores envolvidos. Alm disso, a preocupao com a descentralizao e/ou com a gerncia participativa, temas contemporneos da rea da sade, permite identificar afinidades entre as reas, por mais que se advogue racionalidades diferentes por trs dos argumentos favorveis participao num e noutro casos. Dadas as diferenas inequvocas entre os dois mtodos, seria desejvel a associao de ambos visando complementaridade de finalidades, tcnicas e resultados prticos: o PES aplicar-se-ia ao desenho das macropolticas e macroestratgias; o GQT ou correlatos aplicar-se-iam sobretudo ao processamento dos problemas locais e dirios. A dificuldade de colocar em prtica essa soluo dada pelas divergncias de viso de mundo entre os defensores de cada um dos modelos.

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Quadro 1 Paralelo entre PES e GQT, segundo variveis selecionadas PES processamento tcnicopoltico de problemas setor pblico desenhar macropolticas recorte seletivo de problemas criativos atores sociais anlises de poder GQT processamento tcnico de problemas empresas aumentar lucro e competitividade gerenciamento da rotina diria do trabalho necessidades dos clientes neotaylorismo (decomposio dos processos de trabalho) Japo indstria fases ou etapas problemas processados de baixa complexidade, com possibilidade de interveno concreta visualizao das relaes causais entre componentes; de fcil domnio, desenvolvidas para a mensurao (controle estatstico dos processos) interno

Finalidade Utilizao/concepo Aplicao Foco de definio dos problemas Escola administrativa

Ambiente de concepo Unidades analticas Valorao dos problemas e das solues, contexto externo

Amrica Latina poltica instvel momentos valor tcnico poltico, possibilidade de interveno, controle de recursos de poder, governabilidade do ator visualizao das relaes causais entre componentes; complexas, uso difcil; hierarquizao

Ferramentas

Contexto que mais influencia no desenho do processamento do problema Modelo Conflito Escopo de ao

externo

no-determinista preocupao preponderante governos, instituies

determinista interfere no ambiente de trabalho harmnico empresas, instituies e servios

Fonte: Baseado em F.J.U.R. Rivera. Planejamento Estratgico Situacional ou Controle de Qualidade Total em Sade? Um Contraponto Metodolgico, Cadernos Fundap, 19:25-46,1996.

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QUALIDADE:
QUESTES ASSOCIADAS

GERENCIAMENTO

DA QUALIDADE NA INDSTRIA, NOS SERVIOS E NA SADE

O conceito de Gerenciamento da Qualidade surgiu dentro do contexto industrial, inicialmente a partir de pensadores da qualidade americanos. Seu apogeu ocorreu na indstria japonesa do ps-guerra. O sucesso desse modelo no contexto japons deveu-se, em grande parte, s caractersticas propcias encontradas naquele pas, bastante distintas da realidade vivida em outros locais. A comear pelos princpios religiosos, pode-se dizer que, segundo a crena predominante no Japo, o homem bom por natureza. J na civilizao judaico-crist aceita-se que ele mau. A partir dessas diferentes crenas, com forte influncia na cultura, na economia, na ideologia e nas sociedades, compreende-se que elas determinam diferentes posturas no mundo do trabalho. Assim sendo, no Ocidente a presena constante de inspetores, seu papel e sua importncia no contexto das indstrias e servios, se faz notar de modo mais significativo do que no Japo. A educao ocupa lugar de destaque na sociedade japonesa, com um nmero crescente de pessoas com nvel superior ingressando no mercado de trabalho. Esse fenmeno muito mais recente em boa parte dos pases desenvolvidos ou em desenvolvimento do mundo ocidental. A sociedade japonesa tida como vertical, isto , a hierarquia muito valorizada e respeitada. No entanto, a relao entre as pessoas de mesma funo um tanto fraca. Nos Estados Unidos a informalidade, real ou forada, um valor no mundo dos negcios. Aps a Segunda Guerra os conglomerados japoneses dissolveram-se, levando maior atomizao do capital. Os administradores proprietrios so poucos e estimula-se que as empresas busquem lucros a longo prazo, fugindo dos desafios do imediatismo. A administrao por especialistas preconizada por Taylor, em que estes determinam padres normativos tcnicos de desempenho para os trabalhadores, difundiu-se largamente no Ocidente, contrapondo-se tradio japonesa, que preconiza a rotao do trabalhador por diferentes setores, estimulando-o a desenvolver diversas habilidades, ainda que se trate de profissional graduado. O excessivo foco na especializao precoce acabou por enfatizar o corporativismo, estreitando os horizontes dos indivduos. Isso se reflete na organizao dos sindicatos - no Japo ela no se faz em torno de determinada categoria profissional, e sim por empresa. Evidentemente no se pode dizer que o especialista seja um mau profissional. Trata-se de diferentes concepes. No Ocidente, o pagamento freqentemente baseia-se no mrito, enquanto no Japo isso feito a partir da antigidade e posio. Alm disso, os empregos so tradicionalmente vitalcios, o que determina outro tipo de relao com a empresa. Os japoneses acreditam que o pagamento por mrito/desempenho peca por considerar que as pessoas s trabalham em busca do retorno financeiro. Para eles o trabalho envolve ainda a satisfao de realiz-lo bem, uma vez que o trmino de um projeto ou a conquista de um objetivo, a cooperao com os demais e o reconhecimento, alm do crescimento pessoal, fazem parte do prazer que deveria acompanhar o trabalho (Ishikawa, 1997).

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Se a transposio de um modelo concebido para a indstria, americana ou japonesa, para a realidade empresarial brasileira requer uma srie de adaptaes e um profundo conhecimento a respeito das diferenas, vantagens e desvantagens e real aplicabilidade, mais difcil se torna sua aplicao para o universo da sade. Aqui vo algumas consideraes tecidas por Donabedian a respeito dos diferentes modelos quanto a:

1. Natureza da qualidade
Quadro 2 Natureza da qualidade nos modelos industrial e de assistncia mdica
MODELO INDUSTRIAL MODELO DA ASSISTNCIA MDICA

Qualidade

aquilo que o consumidor deseja e compra pouco relevante co-produtor de qualidade via uso componente da qualidade menor importncia

aquilo que bom para o consumidor, definido por ele e pelo prestador de servios relao mdico-paciente complexa

Interao cliente / fornecedor Consumidor Baixo custo Otimizao e eqidade

idem, com maior peso

menor importncia grande importncia, dependendo de polticas e de sua implementao

Fonte: A. Donabedian. Continuity and Change in the Quest for Quality, Clinical Performance and Quality in Health Care, 1(1): 9-16,1993.

2. Escopo da qualidade
Quadro 3 Escopo da qualidade nos modelos industrial e de assistncia mdica
MODELO INDUSTRIAL MODELO DE ASSISTNCIA MDICA

nfase

Qualidade Total: baixar custos e atender o consumidor, envolve todas as pessoas e os processos da organizao atividades meio

performance profissional e tcnica, interao paciente-profissional, contribuio do paciente, acesso/eqidade

procedimentos mdicos em detrimento dos demais profissionais

Valorizao riscos

Fonte: A. Donabedian. Continuity and Change in the Quest for Quality, Clinical Performance and Quality in Health Care, 1(1): 9-16,1993.

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QUALIDADE:
QUESTES ASSOCIADAS

3. Natureza do problema da qualidade

Quadro 4 Natureza do problema da qualidade nos modelos industrial e de assistncia mdica
MODELO INDUSTRIAL MODELO DE ASSISTNCIA MDICA

Problemas decorrentes ou caracterizados por

defeitos no desenho dos sistemas, produtos, processos de produo

competncia do profissional e variabilidade na prtica clnica

Fonte: A. Donabedian. Continuity and Change in the Quest for Quality, Clinical Performance and Quality in Health Care, 1(1): 9-16,1993.

4. Estratgias de garantia e melhoria da qualidade

Quadro 5 Estratgias de garantia e melhoria da qualidade nos modelos industrial e de assistncia mdica
MODELO INDUSTRIAL MODELO DE ASSISTNCIA MDICA

nfase

mudanas estruturais, incluindo treinamento gesto participativa, delegao de responsabilidades, educao e treinamento, recompensas

influncia da performance profissional atravs da educao, treinamento, superviso realidade vivida sobretudo por mdicos, poucos com treinamento em mtodos de qualidade

Modelo de gesto

Fonte: A. Donabedian. Continuity and Change in the Quest for Quality, Clinical Performance and Quality in Health Care, 1(1): 9-16,1993.

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

5. Mtodos de monitoramento da qualidade

Quadro 6 Mtodos de monitoramento da qualidade nos modelos industrial e de assistncia mdica
MODELO INDUSTRIAL MODELO DE ASSISTNCIA MDICA

Monitoramento

por meio da medio de processos e resultados, comparao com padro contnua mtodos especficos para identificao de problemas, desenvolvimento de consenso, determinao de causa; controle estatstico muito desenvolvido e utilizado

processos e resultados por meio de padres anlogos; dificuldade de minimizar resultados a posteriori contnua mtodos semelhantes (epidemiologia), reduzido emprego da estatstica, reviso de caso clnico muito empregada

Periodicidade do monitoramento Metodologia

Fonte: A. Donabedian. Continuity and Change in the Quest for Quality, Clinical Performance and Quality in Health Care, 1(1): 9-16,1993.

POSSVEL O GERENCIAMENTO DA QUALIDADE NO SETOR PBLICO?

Considerando que o gerenciamento da qualidade nasceu dos anseios por aumento de mercado e de resultados, em ambientes onde a competitividade ocupa lugar de destaque, qual seria sua utilidade para o setor pblico? Entre as razes para contestar a aplicao do GQT no setor pblico esto (Morgan e Murgatroyd, 1994): a natureza do GQT inibe sua aplicao no setor pblico; a natureza do setor pblico ope-se aplicao do GQT; a cultura de trabalho dos grupos profissionais que caracterizam o setor pblico colide com o GQT; no setor pblico o conceito de cliente bastante complexo. As diferenas comeam a partir do papel desempenhado pelo mercado estimulando a competitividade tanto na indstria como no setor de servios. recente no Brasil a percepo de que pode ser til o setor pblico considerar a possibilidade de competir por sua clientela. A descentralizao poltico-administrativa, seguida da econmica, bem como a preocupao crescente com gastos, o fortalecimento da noo de accountability (Campos, 1990) ou responsabilidade social, so sintomas que denotam sintonia com a viso do GQT.

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QUALIDADE:
QUESTES ASSOCIADAS

Mais recentemente vem surgindo mercado interno no setor pblico, a exemplo do Reino Unido, mais especificamente nos campos da sade e educao, por meio do estabelecimento de contratos entre fornecedores e compradores. Dentro dessa perspectiva verifica-se que a preocupao do GQT em reduzir a variabilidade no processo de produo, a fim de alcanar o produto/qualidade almejada, no pode simplesmente ser transportada do privado para o pblico, da indstria para os servios. Por exemplo, nesse caso a noo de qualidade se faz tanto mais clara quanto maior for a capacidade do fornecedor de proporcionar ao cliente o produto ou o servio desejado de forma singular, ou seja, atender s necessidades individuais e especficas. O desafio , portanto, manter os padres de produo ideais ou adequados diante de diferentes demandas. Fala-se muito da resistncia mudana existente dentro do setor pblico, atribuda muito ao esteretipo de hbitos arraigados de seus funcionrios. Por um lado, a resistncia no apangio do setor pblico. Por outro, diante da constatao de benefcios provenientes das mudanas, nenhum trabalhador se recusa a considerar a importncia de alterar as rotinas. A pesada estrutura burocrtica costuma ser um entrave s modificaes, mas a mquina pblica tem sido modificada em todos os seus aspectos. O tradicional oramento do setor pblico, fixo e ignorando o desempenho institucional, acaba por no estimular esforos setoriais que permitam realocao de recursos. Tambm inibe a criatividade na busca de alternativas. A escassez de recursos de boa parte de nossas instituies pode fazer com que a afirmao anterior parea incongruente, mas, verificando o que foi feito at o momento no nvel central, nos Estados, nos municpios e nos servios, constatamos a necessidade de modificar as prticas em todas as instncias. Se fosse possvel a inventividade e a conteno de gastos reverterem em benefcios para as instituies, isso poderia estimular ao menos a mudana no pensamento do planejamento no setor pblico. Alm disso, na esfera privada os ganhos trazidos pelo GQT podem ser contabilizados individualmente, estimulando assim a adoo da idia da qualidade. A adoo desse modelo pode tambm resultar na reduo do nmero de funcionrios. Essa realmente uma ameaa para trabalhadores do setor privado (desde o comeo da implantao desse modelo, mesmo que as teorias pregassem o contrrio) e hoje concretamente colocada tambm para o funcionalismo pblico. Os administradores pblicos, assim como todos os demais trabalhadores do setor, dificilmente so pagos segundo seu desempenho. Assim, no so estimulados a considerar inovaes na gesto. O controle poltico exercido sobre as vrias instituies pblicas outro fator inibidor de iniciativas diferenciadoras. A presso poltica, direcionada para a obteno de resultados a curto prazo, tambm interfere tanto na alocao de recursos quanto na seleo de prioridades, fugindo da perspectiva de longo prazo preconizada nas teorias. Dentro da diviso de trabalho no setor pblico, algumas caractersticas aparecem como possveis barreiras s iniciativas de qualidade. A nfase no trabalho

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

individual em detrimento do trabalho em grupo e a estrutura excessivamente hierarquizada contrapem-se s idias de trabalho colaborativo, trabalho coletivo, empowerment do cliente, relao cliente fornecedor. Essas expresses do GQT nos levam a parte do trip preconizado por Deming para a obteno da qualidade: gerenciamento participativo, superao das expectativas dos clientes e anlise estatstica de processos. Outro aspecto a considerar a definio, ou melhor, a abrangncia do termo cliente no setor de servios na rea pblica. A diversidade de clientes leva a demandas contraditrias e divergentes, sem contar que para boa parte dos servios o cliente permanece distante, no se fazendo sentir como uma presso definida. Ainda assim, torna-se cada vez mais clara a demanda por mais opes em termos de fornecimento de servios, bem como a cobrana por maior compromisso com a populao usuria, sem contar a busca ainda incipiente pela demonstrao de desempenho efetivo. Cabe levantar a noo de cliente cidado, trazendo consigo a complexidade do conceito de cidadania, ainda em fortalecimento em nossa sociedade. A transio do papel do Estado, num momento em que este deixa de ocupar funo de destaque em todos os setores, passando a exercer atividade reguladora, mantida preponderncia nas reas consideradas prioritrias, aponta para a oportunidade da adoo do modelo da qualidade total, ou da garantia de qualidade onde esse tipo de racionalidade administrativa possa ser benfico.

GERENCIAMENTO

DA QUALIDADE E IDEOLOGIA

O Gerenciamento da Qualidade Total, por meio de sua faceta descentralizada levando ao controle dos processos pelos trabalhadores responsveis por eles, aliado prtica dos crculos de qualidade espao coletivo que se pretende capaz de transmitir ao trabalhador a viso global dos processos , dito humanizante. Para alguns trata-se de mensagem pretensamente desalienante, cabendo ressaltar a limitao do controle descentralizado, feito apenas em microuniversos organizacionais, e o carter neotaylorista do GQT, dadas as caractersticas culturais dos pases de origem e o prprio capitalismo (J. Uribe Rivera, 1996). Toda idia ou concepo de mundo que se pretenda sem um suporte ideolgico ou terico parece improvvel. Assumindo a origem do gerenciamento da qualidade como forma de gesto que reconhece a necessidade de melhora contnua para a manuteno da fatia de mercado de determinada empresa, entre outras caractersticas, pode-se compreender a descentralizao nele implcita como medida eficaz para a soluo dos problemas locais, aliada prtica do gerenciamento participativo. Esse empowerment traz consigo uma ambigidade: ao mesmo tempo em que divide o poder, s vezes se propondo negar a existncia de diferentes extratos hierrquicos, tambm busca oferecer ao funcionrio maior satisfao profissional. Reconhecidas as limitaes do GQT e sua aplicabilidade, e observadas as caractersticas locais, essa forma de gerenciamento poder resultar em benefcios para todos os nveis hierrquicos, em qualquer tipo de organizao.

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AVALIAO E ADMINISTRAO DA QUALIDADE

controle de qualidade teve incio nos anos 30, com a aplicao do grfico de controle desenvolvido por W. A. Shewart, da Bell Laboratories. Durante a Segunda Guerra, por meio da utilizao desse mtodo, os Estados Unidos conseguiram produzir suprimentos militares mais baratos e em grande quantidade. Durante a Segunda Guerra, a produo americana apresentou caractersticas de qualidade, quantidade e baixos custos. Na Inglaterra, bero da estatstica moderna, foram adotados os padres normativos britnicos 600 a partir de 1935. No Japo a dificuldade de compreenso da lgica estatstica retardou a introduo do controle de qualidade. Seguia-se o modelo taylorista, em que a inspeo ocupava lugar de destaque. Em 1950 criou-se um grupo de pesquisas em controle de qualidade, que contratou W. Edwards Deming, estatstico americano reconhecido pelo estudo de amostragem. Esse profissional acabou por introduzir no Japo as prticas de gesto da qualidade conforme as conhecemos atualmente e tornou-se um dos autores mais conhecidos da rea. O controle de qualidade, atento aos desejos e hbitos dos consumidores, ao mesmo tempo em que se preocupa com o conhecimento dos custos, pretende antecipar-se aos defeitos e reclamaes potenciais por meio da implementao das medidas necessrias e eficazes para atingir os padres almejados. Numa etapa posterior do controle surgiu a garantia de qualidade, na tentativa de manter as conquistas obtidas. A preocupao com a qualidade deixa de ocorrer apenas no momento da inspeo final, passando a acompanhar todo o processo de produo. Assim sendo, as aes corretivas atingem a causa do problema e no suas conseqncias, ou seja, a ao passa a ser preventiva. Finalmente, atinge-se o Controle de Qualidade Total, momento em que a responsabilidade passa a ser partilhada por todos os envolvidos, utilizando trabalho em equipe

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via crculos ou times de qualidade. Total, aqui, significa o envolvimento com qualidade atingindo a todos da organizao.

DEMING
W. Edwards Deming considerado o terico da qualidade, uma vez que discute mais as idias do que propostas prticas de operacionalizao do GQT ou TQM. Na dcada de 50 foi o responsvel pelo treinamento dos gerentes japoneses no campo do controle estatstico da qualidade. Deming define qualidade como atender continuamente s necessidades e expectativas dos clientes a um preo que eles estejam dispostos a pagar. Sua contribuio considerada mais importante o trabalho estatstico no sentido de definir a variabilidade dos processos em termos de causas especiais e causas comuns. Para ele as causas comuns so responsveis por 94% dos casos de variao desnecessria e costumam ser de responsabilidade do gerente. Em seu livro Out of the Crisis (Qualidade: a Revoluo da Administrao) prope os chamados 14 pontos descritos a seguir, de forma a alcanar a qualidade total.
Quadro 7 Os 14 pontos do mtodo Deming 1. Crie constncia de propsitos para a melhora do produto e do servio. 2. Adote a nova filosofia. 3. Cesse a dependncia da inspeo em massa. 4. Acabe com a prtica de aprovar oramentos apenas com base no preo. 5. Melhore constantemente o sistema de produo e de servios. 6. Institua treinamento. 7. Adote e institua liderana. 8. Afaste o medo. 9. Rompa as barreiras entre os diversos setores. 10. Elimine slogans, exortaes e metas para a mo-de-obra. 11. a) Suprima as quotas numricas para a mo-de-obra. b) Elimine objetivos numricos para o pessoal de administrao. 12. Remova as barreiras que privam os profissionais do justo orgulho pelo trabalho bem executado. 13. Estimule a formao e o auto-aprimoramento de todos. 14. Tome iniciativa para realizar a transformao.
Fonte: W. E. Deming. Qualidade: a Revoluo da Administrao. Traduo de Clave Comunicaes e Recursos Humanos SC Ltda., RJ, Marques Saraiva, 1990, pp.19-72.

Essas proposies representaram uma verdadeira revoluo dentro da organizao, levando a profundas transformaes no relacionamento entre esta e

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seus clientes, fornecedores e empregados. Deming alertava tambm para os obstculos a serem enfrentados, bem como para o longo caminho a percorrer at a real implementao da nova filosofia. Esse enfoque no necessariamente atinge todos os empregados, pois muitos tm dificuldades em empregar a metodologia ou em aceitar os princpios. Outras vezes, no conseguem envolver a alta gerncia, restringindo-se aos operrios e engenheiros.

JURAN
Em 1954, J. M. Juran foi ao Japo participar de seminrios com a finalidade de atingir os administradores de nvel central e intermedirio e explicoulhes sua importncia para a promoo da qualidade. Com isso, o controle de qualidade deixou de ser visto apenas como um instrumento estatstico voltado para os engenheiros na linha de produo e passou a ser encarado como ferramenta de administrao, levando ao estabelecimento do denominado controle de qualidade total. Juran contribuiu para o desenvolvimento do modelo japons. Para ele a administrao da qualidade compreende trs processos bsicos planejamento, controle e melhoria , a chamada trilogia de Juran. Considerando esses trs pontos, ele admite que a administrao da qualidade pouco difere das prticas financeiras tradicionalmente utilizadas. Define qualidade como adequao ao uso, isto , aquilo que atende s necessidades do cliente. Para ele, um produto ou servio deve estar livre de defeitos ou erros e essa premissa precisa ser incorporada ao processo desde o incio.
Quadro 8 Os componentes da trilogia de Juran
PLANEJAMENTO DA QUALIDADE CONTROLE DA QUALIDADE MELHORA DA QUALIDADE

Determine quem so os clientes Determine as necessidades dos clientes Desenvolva caractersticas dos servios que respondam s necessidades dos clientes Transfira o plano para o nvel operacional

Avalie o desempenho do servio Compare o desempenho real com os objetivos do servio Atue sobre a diferena

Estabelea a infra-estrutura Identifique os projetos de melhoria Estabelea os projetos dos times Fornea aos times recursos, treinamento e motivao para diagnosticar as causas, estimular a implantao das solues, estabelecer controles para garantir os ganhos

Fonte: E. R. Davis. Total Quality Management for Home Care, Aspen Publishers, Gaithersburg, Maryland, 1994.

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CROSBY
Segundo Crosby, GQT um sistema de gerenciamento estratgico e integrado para alcanar a satisfao do cliente, envolvendo todos os trabalhadores, gerentes e tcnicos, utilizando mtodos quantitativos para aprimorar continuamente os processos da organizao. Traz o conceito de defeito zero. Sua maior contribuio foi a quantificao da qualidade em termos financeiros, levando os gerentes a entender que atingir a qualidade mais barato do que no atingi-la. Para Crosby so quatro os princpios da qualidade:

1. A definio de qualidade a conformidade com os padres. 2. O sistema de qualidade a preveno. 3. O padro de desempenho o defeito zero. 4. A mensurao da qualidade o preo da no-conformidade.

ISHIKAWA
Ishikawa foi um qumico japons responsvel pela criao de importantes instrumentos de auxlio ao monitoramento dos processos de controle de qualidade: os crculos de controle de qualidade e as sete ferramentas. Para ele, a qualidade pode ser obtida, com a utilizao das ferramentas, por qualquer trabalhador. Redefiniu o conceito de cliente, incluindo neste os clientes internos: funcionrios que recebem os resultados do trabalho de colegas como insumo para o seu prprio trabalho (Wood, 1994). Em 1949, no Japo, foi criado um curso bsico de controle de qualidade, visando educao em controle de qualidade, inicialmente para engenheiros e administradores. Aos poucos, perceberam que sem educar a totalidade dos trabalhadores no seria possvel produzir com qualidade. Assim, para divulgar essas idias, foi criado um jornal especfico; para garantir a discusso de seu contedo surgiram os crculos de qualidade.

Crculo de qualidade
Pequeno grupo institudo para executar as atividades de controle de qualidade de maneira voluntria no local de trabalho. Esse grupo integra as atividades de controle de qualidade em toda a empresa.

Idias bsicas
Contribuir para o aprimoramento e desenvolvimento do empreendimento. Criar um ambiente de trabalho harmnico. Exercitar as capacidade humanas.

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Princpios gerais
atividade voluntria; autodesenvolvimento; atividades em grupo; participao de todos os empregados; utilizao das tcnicas de CQ; atividades estreitamente ligadas realidade de trabalho; vitalidade e continuidade nas atividades de CQ; desenvolvimento mtuo; originalidade e criatividade; conscincia da qualidade, dos problemas e do melhoramento.

Como iniciar as atividades dos Crculos de Qualidade Os Crculos de Qualidade so parte integrante de um programa de Controle de Qualidade Total. So propostos oito passos:

1. Administradores, chefes de diviso e de seo, alm daqueles que sero responsveis pelo CQ, so os primeiros a comear a estudar o CQ e as atividades dos crculos.

2. Aqueles envolvidos no programa devem assistir s conferncias dos crculos e visitar outras empresas que estejam implantando atividades semelhantes.

3. Uma pessoa para ser identificada como a responsvel pelos crculos de qualidade na organizao. Ela dever estudar o assunto e preparar um texto simplificado para o treinamento dos lderes e dos membros dos crculos de CQ.

4. A organizao deve comear a recrutar lderes para os crculos, dando-lhes treinamento em CQ e em suas atividades. O conhecimento a ser passado aos lderes deve ser o indispensvel: fundamentos das atividades dos crculos, como olhar a qualidade, garantia e controle de qualidade, utilizao de ferramentas estatsticas 5. Os lderes retornaro ao seu local de trabalho aps o treinamento. Ali organizaro crculos de qualidade em grupos de no mximo dez pessoas. 6. O lder dever ser inicialmente uma das pessoas treinadas, mas posteriormente dever ocorrer alternncia na liderana.

7. Os lderes ensinaro aos demais membros noes bsicas de CQ. Os problemas do prprio local de trabalho devero exemplificar esse momento.

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8. Um problema, comum aos membros da equipe e parte de sua realidade de trabalho, ser selecionado. Os prprios trabalhadores devem identificar esses problemas sem a interferncia de nveis hierrquicos superiores.

Como colocar em prtica as atividades do crculo

definir um tema (estabelecimento de objetivos); esclarecer os motivos que levaram escolha desse tema; avaliar a situao atual; analisar suas causas; estabelecer medidas corretivas e coloc-las em prtica; avaliar os resultados; padronizar, prevenir deslizes e reincidncias; refletir num segundo momento, considerando os problemas remanescentes; planejar para o futuro.

Avaliao das atividades dos crculos de qualidade A avaliao deve considerar a conduo dos crculos, as atitudes e os esforos para solucionar problemas e a cooperao existente no grupo. Evidentemente, deve-se tambm considerar os resultados, a padronizao resultante e a reflexo constante.

DONABEDIAN
Avedis Donabedian desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliao de qualidade em sade, a partir dos conceitos de estrutura, processo e resultado, classicamente considerados uma trade, que corresponde s noes da Teoria Geral de Sistemas: input-process-output.
ESTRUTURA recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros necessrios para a assistncia

mdica. Inclui financiamento e disponibilidade de mo-de-obra qualificada.

PROCESSO

atividades envolvendo profissionais de sade e pacientes, com base em padres aceitos. A anlise pode ser sob o ponto de vista tcnico e/ou administrativo.

RESULTADO produto final da assistncia prestada, considerando sade, satisfao

de padres e de expectativas.
Fonte: A. Donabedian. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment (Explorations in Quality Assesment and Monitoring, volume I), Health Administration Press, Ann Arbor, 1980.

Estrutura corresponde s caractersticas mais estveis da assistncia mdica ou de sade: refere-se aos objetivos, recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros.

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AVALIAO
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Envolve desde estrutura fsica e disponibilidade de equipamentos at a capacitao dos indivduos que prestam a assistncia, passando pela organizao dos servios. Dentro dessa conceituao cabem tanto dados numricos em termos de recursos disponveis quanto a qualificao profissional, qualidade do equipamento, existncia de manuteno predial e de equipamentos, entre outros. difcil quantificar a influncia ou contribuio exata desse componente na qualidade final da assistncia prestada, mas possvel falar em termos de tendncias estrutura mais adequada aumenta a probabilidade de a assistncia prestada ser de melhor qualidade. Processo abrange, grosso modo, todas as atividades desenvolvidas entre os profissionais de sade e os pacientes. sobre essas relaes que se obtm os resultados da assistncia. Por isso, de onde se retira as bases para a valorao da qualidade. Entre outros fatores, no processo aparecem os aspectos ticos e da relao mdico/profissional/equipe de sade paciente. De certa forma, tudo o que diz respeito ao tratamento diretamente e no momento em que ele est ocorrendo pode ser considerado como processo. Existe uma busca constante por uma definio precisa de qualidade, mas por enquanto ainda dependemos de conceitos genricos, empregados h muito, em que a boa prtica mdica aquela exercida por profissionais de renomado saber, que atuam dentro dos limites do saber cientfico, mantendo relao mdicopaciente satisfatria, abordando o paciente na sua totalidade. A generalidade desses conceitos faz com que, mesmo seguindo essas diretrizes, no se possa assegurar a qualidade da prtica profissional, pois trata-se de parmetros elsticos. Assim, at o momento o resultado da assistncia se restringe s mudanas observadas no estado de sade do paciente, que podem ser atribudas assistncia mdica. Para que as mudanas no estado de sade correspondessem mensurao precisa da qualidade da assistncia prestada seria preciso que as demais causas de mudana, tambm envolvidas na obteno do mesmo resultado, fossem eliminadas ou controladas. A atribuio de pesos especficos medindo a influncia de cada um desses aspectos nos resultados finais da assistncia mdica permanece tarefa no resolvida, mas no se pode negar a inter-relao entre esses fatores, ainda que de difcil mensurao. Apesar da resistncia de alguns setores da sade em aceitar a abordagem sistmica de qualidade, empregada sobretudo pela indstria, a presente categorizao tem por objetivo a sistematizao da complexidade da sade, permitindo que a partir dela se estabeleam indicadores especficos para cada uma das dimenses consideradas. Donabedian desenvolveu suas reflexes a partir do cuidado mdico ou de sade prestado individualmente e dentro das perspectivas da garantia de qualidade, isto , a partir do monitoramento do desempenho clnico visando melhorar a qualidade (Stenzel, apud Nogueira). O desempenho da atividade mdica o tema central para esse autor e tudo se passa a partir da tica desse profissional. Em parte, essa viso se deve ao receio da perda da utilidade analtica que a ampliao do conceito de qualidade traria.

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Inicialmente, atribuiu trs dimenses qualidade: conhecimento tcnico-cientfico, relaes interpessoais entre os profissionais e o paciente e amenidades, isto , condies de conforto e esttica das instalaes e equipamentos no local onde a prestao ocorre (Silva e Formigli, 1994, e Donabedian, 1992). Em outro modelo, Donabedian ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que chamou de sete pilares da qualidade: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade (Donabedian, 1990).
Quadro 9 Os sete pilares da qualidade segundo Donabedian
EFICCIA capacidade de a arte e a cincia da Medicina produzirem melhorias na sade

e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condies mais favorveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais circunstncias.
EFETIVIDADE melhoria na sade, alcanada ou alcanvel nas condies usuais da prtica cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade est sendo avaliada, ala-se ao nvel de melhoria da sade que os estudos de eficcia tm estabelecido como alcanveis. EFICINCIA a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sade alcanada. Se duas estratgias de cuidado so igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente a de menor custo. OTIMIZAO torna-se relevante medida que os efeitos do cuidado da sade

no so avaliados em forma absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva ideal, o processo de adicionar benefcios pode ser to desproporcional aos custos acrescidos, que tais adies teis perdem a razo de ser.
ACEITABILIDADE sinnimo de adaptao do cuidado aos desejos, expectativas e

valores dos pacientes e de suas famlias. Depende da efetividade, eficincia e otimizao, alm da acessibilidade do cuidado, das caractersticas da relao mdico-paciente e das amenidades do cuidado.
LEGITIMIDADE aceitabilidade do cuidado da forma em que visto pela comunidade ou sociedade em geral. EQIDADE princpio pelo qual se determina o que justo ou razovel na distribuio do cui-

dado e de seus benefcios entre os membros de uma populao. A eqidade parte daquilo que torna o cuidado aceitvel para os indivduos e legtimo para a sociedade.
Fonte: A. Donabedian, traduo de Roberto Passos Nogueira. R. P. Nogueira. A Gesto da Qualidade Total na Perspectiva dos Servios de Sade, Qualitymark, Rio de Janeiro, 1994.

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AVALIAO
E ADMINISTRAO DA QUALIDADE

6. BERWICK
Donald Berwick, pediatra americano, envolveu-se com o gerenciamento da qualidade a partir do Plano de Demonstrao Nacional PDN (em ingls, National Demonstration Project - NDP), tendo contribudo para que os profissionais de sade se apropriassem das idias da qualidade atravs de um livro, traduzido para o portugus sob o ttulo Melhorando a Qualidade dos Servios Mdicos, Hospitalares e da Sade, em que adapta para a sade os conceitos utilizados na indstria e oferece exemplos de efetiva aplicao das ferramentas da qualidade. Cita ainda programas desencadeados pelo PDN, mostrando como empregar o GQT na rea da sade. Empenhado na divulgao da rea, ele hoje uma liderana no setor, promovendo e participando de eventos cientficos sobre qualidade em sade. No seu livro, apresenta como princpios que: o trabalho produtivo realizado atravs de processos; relaes slidas entre cliente e fornecedor so imprescindveis para uma segura administrao da qualidade; a principal fonte de falhas de qualidade so os problemas nos processos; a m qualidade cara; a compreenso da variabilidade dos processos a chave para melhorar a qualidade; o controle de qualidade deve concentrar-se nos processos; a abordagem contempornea de qualidade est fundamentada no pensamento cientfico e estatstico; o envolvimento total do empregado crucial; estruturas organizacionais diferentes podem ajudar a obter melhoria da qualidade; a administrao da qualidade emprega trs atividades bsicas, estreitamente inter-relacionadas: planejamento da qualidade, controle da qualidade e melhoria da qualidade.

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APLICAO DAS IDIAS DE AVALIAO E QUALIDADE

AVALIAO

DE SERVIOS /REDES

ACREDITAO

Acreditao significa um sistema de avaliao peridica, voluntria e reservada, para o reconhecimento da existncia de padres previamente definidos na estrutura, processo e resultado, com vistas a estimular o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contnua da qualidade da assistncia mdico-hospitalar e da proteo da sade da populao. (Grupo Tcnico de Acreditao) O termo acreditao no encontrado em nossos dicionrios e o verbo acreditar, que vem sendo empregado como equivalente ao ato de se proceder acreditao, significa, segundo o (dicionrio) Aurlio, crer, dar crdito a, conceder reputao a, conferir poderes a, etc. A palavra aproxima-se daquela utilizada em ingls (accreditation) e em espanhol (acreditacin); a tentativa caracterizar uma atuao diferente da empregada tradicionalmente por aqueles preocupados com qualidade. Corresponde a um sistema de avaliao externa que acaba por determinar se o servio segue padres previamente estabelecidos. Refere-se qualidade da assistncia prestada, partindo da premissa de que os servios de sade devem ser locais seguros tanto para o exerccio profissional quanto para a obteno de cura ou melhoria das condies de sade. Tem sua origem na preocupao com as conseqncias advindas de eventuais falhas nos processos envolvidos na prestao de servios: registro mdico realizado em pronturio de outro paciente, troca de medicao, falhas de equipamentos, qualificao profissional inadequada, etc. Esses eventos podem ser prevenidos desde que os servios de sade avaliem seu desempenho e monitorem seus processos, o que nem sempre ocorre. Assim sendo, o estabelecimento de padres a serem seguidos, desenvolvidos inclusive com a participao dos usurios, vem sendo aprimorado, ficando a cargo de organizaes constitudas

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para esse fim especfico, como o caso da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), dos Estados Unidos. Hoje passa-se a discutir acreditao de redes, isto , toda a metodologia desenvolvida inicialmente para os hospitais poderia ser adaptada e empregada para o sistema de sade. Considerando a descentralizao do sistema, o alvo seria a estrutura da organizao de sistemas locais de sade para uma populao previamente definida. A Prefeitura/Secretaria Municipal da Sade de alguns municpios do Estado de So Paulo (Mau, por exemplo) j desencadeou processo dessa natureza, com base em instrumentos de avaliao ainda preliminares, na lgica de estrutura, processo e resultado.

Caractersticas do processo de acreditao

Quem deve ser o responsvel pelo processo? Originalmente, a acreditao foi concebida como processo de natureza independente, ou seja, atividade a ser desempenhada fora do espao governamental. No entanto, para ser independente, no pode ficar atrelada exclusivamente ao setor privado, devendo ser pensada de forma a representar os diversos interesses existentes no campo da sade, comprometidos com a boa prtica profissional e com o atendimento aos anseios e necessidades dos usurios. No caso da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, a profisso mdica predominava na sua composio, sendo que mais recentemente seu conselho passou a ser composto por representantes do pblico e de profissionais de enfermagem, alm dos j participantes anteriormente Associao Americana de Hospitais, Associao Mdica Americana, Colgio Americano de Cirurgies, Associao Americana de Odontlogos, representante dos consumidores. Carter voluntrio Submeter-se avaliao externa, para servios de sade, um ato voluntrio, assumido aps a considerao dos aspectos positivos e negativos dessa deciso. Quando essa avaliao feita por especialistas, fornece uma idia precisa da qualidade das condies em que a assistncia prestada, permitindo ressaltar as caractersticas de excelncia dos servios. Por outro lado, essa abordagem implica ainda que reas consideradas vulnerveis sejam apontadas, de forma a indicar caminhos potencialmente adotveis pela direo, contribuindo para o direcionamento mais adequado das atitudes a tomar e melhorando idealmente a possibilidade de atingir os objetivos. De certa forma, esse carter voluntrio pode se tornar uma das vrias formas de assegurar o interesse pblico. Por um lado, h a oportunidade de as organizaes se conhecerem melhor. Por outro, pode-se verificar quem est disposto a se submeter a uma avaliao externa, com resultados idealmente no-controlveis. O risco que se corre, porm, o de haver organizaes preocupadas em apenas pas-

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sar nessa avaliao, no em melhorar seu desempenho, risco este, presente em qualquer forma de avaliao que possa ser considerada de carter comparativo.

Padres O processo avaliatrio se d a partir de padres previamente estabelecidos, isto , compara-se o que encontrado nos servios com o padro considerado como referncia. Assim sendo, verifica-se se o servio atinge ou no os critrios preconizados como desejveis. Confidencialidade Para que os participantes de um programa de acreditao se sintam estimulados a aderir voluntariamente idia, h quem preconize a necessidade da garantia da confidencialidade dos dados. Assim, preciso que esteja claro o destino a ser dado aos achados, o fluxo das informaes, o encaminhamento dos resultados. Interessados neles de forma direta, alm da prpria organizao, certamente so os usurios e os financiadores; mais distncia esto a imprensa e os rgos de classe, entre outros. Deve-se definir, portanto, o tipo de divulgao a ser feito, de maneira a permitir o estabelecimento de uma relao de confiana entre as partes, sem a qual no h possibilidade de adeso voluntria. No caso do CQH (Controle de Qualidade Hospitalar, programa criado pela Associao Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional de Medicina/SP, existente desde 1991), por exemplo, no se sabe quem se inscreveu para a avaliao, exceto os tcnicos do programa e o prprio hospital. Sua adeso s passa a ser pblica se for de interesse do hospital, aps ele ter sido considerado satisfatrio e recebido o selo de qualidade. Resultados No basta submeter as instituies ao processo de avaliao; preciso apresentar o resultado encontrado. Bons e maus resultados devem ser diferenciados, ou seja, a instituio aprovada ou no. Ser acreditado traz a idia de conformidade com padres estabelecidos, o que representa garantias tanto para os compradores de servios quanto para os profissionais e usurios.

Questes emergentes
Conforme a composio do grupo responsvel pelo processo de acreditao, seus vnculos e interesses, muitas instituies se sentem ameaadas com as possveis conseqncias nefastas do processo de acreditao: o que ser feito com os resultados? Quem ter acesso a eles? O controle desses dados resultar em que tipo de poder sobre as instituies participantes? A acreditao um processo com muitos usos potenciais, entre os quais: social, oferecendo visibilidade e imagem de preocupao com a qualidade para quem a faz; econmico, pois podem-se obter recursos externos com esse tipo de atividade (a JCAHO, hoje em dia tem um brao basicamente dedicado a con-

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sultorias, com nfase internacional); poltico, em todos os seus aspectos. Uma breve e superficial avaliao da evoluo das diferentes iniciativas surgidas no Brasil desde o incio dos anos 90 permite observar os interesses envolvidos.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO (Comisso Conjunta de Acreditao de Organizaes de Sade) EUA
Os primrdios dessa comisso remetem ao Colgio Americano de Cirurgies, tendo sido, portanto, uma iniciativa da categoria mdica. Inicialmente, foram estabelecidos alguns padres, paulatinamente aprimorados, cobrindo mais reas e tornados mais rigorosos. Ao mesmo tempo, cresceu a participao das instituies de sade. Dada a maior complexidade das exigncias e das reas abrangidas, aos poucos outras instituies passaram a fazer parte desse processo a Associao Mdica Americana, a Associao Americana de Hospitais, representantes de profissionais (odontlogos e enfermeiros) e consumidores. A partir de 1988, a Joint Commission on Hospital Accreditation (JCHA) passou a ser denominada Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ( JCAHO). Em 1990, o resultado da acreditao era dado de acordo com a conformidade aos padres estabelecidos, sumariamente descrito em quatro nveis: acreditao com louvor; acreditao sem recomendaes; acreditao com recomendaes; acreditao condicional a partir da avaliao a organizao passa a ter seis meses para se encaixar em alguma das categorias anteriores. Inicialmente, o mercado direcionou a formao e atuao da JCAHO, sendo que o modelo desenvolvido apontava para a auto-regulao baseada nas expectativas da indstria da assistncia sade. No entanto, na realidade americana, a introduo do Medicare e do Medicaid alterou esse quadro. O credenciamento de prestadores de servio para o convnio estatal, isto , o Medicaid, tambm passou a ser feito atravs de avaliao que levava em considerao os critrios estabelecidos pelas organizaes que realizavam acreditao. Muito embora existam outros rgos trabalhando com iniciativas semelhantes, a JCAHO conta com a adeso de importante contigente de servios de sade, tanto pblicos quanto privados, tornando-se de certa forma parte do sistema oficial. H como que uma regra no escrita de que somente hospitais por ela acreditados recebem financiamento oficial. Isso vale tambm para boa parte dos financiadores privados. Muito embora os resultados obtidos por meio da introduo da acreditao hospitalar nos Estados Unidos se tenham feito sentir pela preocupao dos hospi-

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tais com a obteno de nveis crescentes de excelncia, a mensurao do impacto real na qualidade da assistncia prestada, se realizada, no foi divulgada. Nos ltimos anos a JCAHO passou a direcionar sua atuao no sentido de privilegiar a nfase na assistncia clnica atravs do monitoramento de indicadores de desempenho ajustados gravidade. Alm disso, passou tambm a valorizar o desempenho institucional. Finalmente, pode-se dizer que assumiu recentemente um papel de educao, alm do de monitoramento. Fazem parte dessa linha de atuao a atividade de consultoria e a publicao de uma srie de documentos com normas, padres e recomendaes

Amrica Latina e Brasil

A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) vem promovendo a discusso sobre o tema de acreditao hospitalar desde o comeo dos anos 90 na Amrica Latina, tendo elaborado em conjunto com a Federao Latino-Americana de Hospitais um manual a ser empregado no processo. Esse manual, realizado da forma mais prxima possvel realidade do continente, tem sido adaptado segundo as realidades encontradas por grupos nacionais, sendo que cada pas encontra-se em diferentes estgios dentro desse processo. A acreditao vista como elemento de importncia estratgica para desencadear e apoiar outras abordagens destinadas a incrementar a qualidade dos servios de sade, segundo consta em relatrio de seminrio realizado sobre o tema em 1995. A partir de 1990, vm surgindo no Brasil algumas iniciativas relacionadas acreditao hospitalar. A primeira delas foi o CQH, programa que envolve coleta e anlise regular de informaes sobre gesto hospitalar utilizando alguns indicadores selecionados, sendo posteriormente realizada visita para verificao in loco desses padres. Seu instrumento original era mais curto que aquele proposto pela OPAS e tinha um componente de satisfao do trabalhador e outro de satisfao do usurio. Atualmente prope-se trabalhar com o instrumento da OPAS adaptado pelo grupo tcnico. Em 1992, surgiu o Grupo Tcnico de Acreditao Hospitalar, criado com forte incentivo da OPAS, idealmente com abrangncia nacional e contando com a participao de representantes dos setores pblico e privado da rea de prestao e financiamento de servios, entidades de cunho acadmico (Escola Nacional de Sade Pblica ENSP e Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade PROAHSA) e associaes profissionais, entre as quais o CQH, tendo sido desenvolvida proposta de criao de uma organizao no-governamental, sem fins lucrativos, que reunisse compradores e prestadores de servios tanto pblicos quanto privados, profissionais de sade, usurios e um grupo de assessoria tcnica. Esse grupo adaptou o manual da OPAS para sua aplicao sob forma de questionrio fechado em sua maior parte, sendo que para a sua validao inicial foi necessrio o desenvolvimento de pr-teste em diferentes

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hospitais, da resultando uma aplicao mais adaptada realidade dos servios de sade do Brasil. A inteno de trabalhar com essa ampla representatividade era ter um grupo nico nacional, com ramificaes estaduais, porm com orientao tcnica uniforme. Em 1994, surgiu o Programa de Avaliao e Certificao de Qualidade em Sade (PACQS), envolvendo a Universidade do Rio de Janeiro (basicamente o IMS), a Academia Nacional de Medicina e o Colgio Brasileiro de Cirurgies, tambm sediados no Rio de Janeiro. Seu conselho seria montado em tese com a representao de entidades prestadoras e financiadoras privadas. O PACQS promoveu a aplicao de diferentes instrumentos de acreditao (manuais) em hospitais no Rio de Janeiro. Teve uma diminuio em suas atividades no perodo de 1995 a 1997, mas no perodo 1997-1998 voltou a atuar com maior visibilidade. O Instituto Nacional de Acreditao em Sade uma organizao no-governamental surgida no Rio Grande do Sul a partir do setor privado que conta com a participao das federaes dos hospitais privados, medicinas de grupo e seguradoras privadas. Seu instrumento bsico o manual da OPAS. Elementos desse grupo participavam com alguma regularidade do Grupo Tcnico de Acreditao, embora sua atividade no Estado fosse independente. Mais recentemente, surgiu no Paran, no mbito da Secretaria de Estado da Sade, um grupo que vem desenvolvendo de forma bastante ampla um programa de acreditao no Estado como um todo, endossado a priori pela Secretaria de Estado da Sade. Vinha trabalhando com o manual j adaptado pelo Grupo Tcnico. Dentro do prprio Ministrio da Sade vem-se abrindo espao para o tema. No segundo semestre de 1997, foi contratado um consultor para o assunto, na verdade o idealizador do programa OPAS, que volta a tentar a unificao dos esforos nacionais, ocupando o espao do Grupo Tcnico. At o primeiro trimestre de 1998, conseguiu-se um grupo composto por tcnicos de todos os mencionados anteriormente, que aplicaram o instrumento existente em cerca de vinte hospitais em diferentes Estados do Brasil, permitindo uma reviso final e unificao do instrumento. Ao mesmo tempo, observa-se o aparecimento, em todo o pas, de grupos independentes, movidos por diversas racionalidades, entre as quais idealmente est de fato a melhoria das condies de prestao de assistncia mdica populao brasileira.

ALTERNATIVAS AO MODELO TRADICIONAL ATENO DOMICILIAR

Tanto a grande oferta do mundo dos servios quanto a tendncia desospitalizao dos tempos atuais so as grandes impulsionadoras dessa nova forma de ateno mdica. Na verdade, ela no nova, mas havia entrado em desuso a partir do aumento desenfreado, em termos nacionais e internacionais, da oferta de leitos ou do estmulo ao consumo (para mdicos e para usurios)

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de internaes hospitalares. Certamente, a busca constante de reduo do custo da assistncia mdico-hospitalar veio acelerar essa tendncia. Assim sendo, procedimentos, anteriormente considerados complexos e como tal necessariamente devendo ser realizados no mbito hospitalar, passaram a ser feitos a domiclio, englobando ento outra dimenso da assistncia, em que a proximidade com o hbitat do paciente traz tona uma srie de outros problemas, que, embora sempre tenham existido, nunca estiveram to prximos dos prestadores de assistncia. Por outro lado, tambm apareceram outras solues, no pensadas ou j esquecidas. Ao mesmo tempo, desmistificou-se de certa maneira a questo da complexidade de uma srie de atos associados ao ambiente hospitalar. Nos Estados Unidos, esse tipo de servio prestado por diferentes instituies, contando com a cobertura de boa parte dos seguros-sade. Alm disso, enfatiza muito a atuao de enfermeiros, reduzindo a atuao mdica e apontando para uma relao de parceria diferente entre essas duas categorias no cuidado sade para os prximos anos (e conseqentemente para necessidades na educao dos dois profissionais, que j comeam a gerar movimentos de mudana em algumas universidades). Tambm se torna necessrio envolver cada vez mais o paciente e seus familiares no seu cuidado. Para isso, maior educao dos leigos em relao sade se faz imprescindvel. No Brasil, apesar do baixo interesse e do conhecimento incipiente a respeito dos custos hospitalares, a certeza do valor irrisrio das internaes hospitalares financiadas pelo Sistema nico de Sade estimula a alta precoce, principalmente nos prestadores privados. Se as internaes no fossem necessrias (outra realidade possvel), o maior efeito seria sobre as estatsticas, mas com freqncia a alta precoce deveria ser seguida de algum acompanhamento do doente, sob pena de este ter que ser reinternado e custar ainda mais caro para quem dele se ocupar num segundo momento nesse caso, quase sempre algum servio pblico. O municpio como gestor local tem providncias a tomar no caso. A preocupao crescente com os resultados da assistncia mdica tambm concorre para a valorizao desse modelo. A longa tradio do modelo de sade hospitalocntrico oferece alguns obstculos adoo dessa idia. Qual a complexidade dos procedimentos cabveis na realidade domiciliar? Onde est o limite entre o campo hospitalar e o domiciliar? Como saber que pacientes se beneficiariam com esse tipo de atendimento? Relataremos a seguir dois exemplos brasileiros:

1. Londrina Programa Mdico de Famlia/Internao Domiciliar: tem por

objetivos a otimizao da utilizao dos leitos hospitalares, a humanizao do atendimento, a maior integrao entre as entidades hospitalares e os servios pblicos, a diminuio dos ndices de infeco hospitalar e a racionalizao dos gastos. Conta com equipes externas compostas por mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem que atuam em cinco regies da zona

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urbana do municpio. As equipes deslocam-se em veculos equipados com sistema de telefonia celular de comunicao e levam todo o suporte para o atendimento de oxigenioterapia a equipamento para fisioterapia. Existe ainda uma equipe centralizada de suporte s atividades com a presena de nutricionista, psiclogo, assistente social e pessoal administrativo. Para que o atendimento seja iniciado preciso encaminhamento realizado pelas instituies de sade do municpio, a partir de avaliao mdica.

2. Santos Programa de Internao Domiciliar (PID): criado em 1992, sua

inteno era fornecer assistncia mdica e de enfermagem no domiclio, sendo enfatizado o seu carter no caritativo ou paternalista. At 1996, contava com quarenta profissionais entre mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, oficiais administrativos e motoristas. Apresenta-se dividido em trs ncleos, em reas distintas da cidade. Conta ainda com um quarto ncleo, o PID-AIDS, ligado ao Centro de Referncia em AIDS. Existem ainda o Programa de Atendimento Domiciliar (PAD), realizado pelas policlnicas para pacientes com dificuldade de locomoo, o Programa de Odontologia Domiciliar e o de Fisioterapia Domiciliar. Todos esses programas relacionam-se continuamente. O coordenador de campo carrega um bip. Os procedimentos realizados so variados, tambm envolvendo oxigenioterapia e teraputica endovenosa. So atendidos pacientes com cncer, AIDS, derrames, etc. O programa propiciou uma mudana importante de relacionamento entre a equipe e os familiares. Boa parte dos atendidos so idosos, e o programa exige a existncia de um cuidador que se responsabilize pelo doente em casa. A permanncia mdia no programa de sessenta dias e a taxa de mortalidade mdia, de 8%. Devem ser aqui consideradas as peculiaridades da populao atendida. Dada a motivao provocada pelo programa, surgiu a AUPID, entidade da qual participam familiares, ex-usurios e profissionais, entre outros, que tem por objetivo a construo de uma rede de suporte social e controle de qualidade das atividades. Nesse caso, os custos no ultrapassam 20% do custo de uma diria hospitalar em leito simples R$ 27,39 em 1996. O movimento dirio corresponde a um hospital de noventa leitos. Essa nova tendncia, num momento em que tudo aponta para o aumento crescente de consumo de tecnologias, sem contar a preocupao com a humanizao do atendimento, com o provimento de conforto, solidariedade, etc., traz importantes fatores a serem considerados, que acabam por reforar o apelo da racionalidade de recursos. No entanto, para que esse modelo possa ser fortalecido e expandido necessria uma avaliao contnua de seus processos e resultados, para tentar demonstrar suas reais eficincia, eficcia e efetividade. De qualquer maneira, uma srie de financiadores privados j vm adotando esse tipo de programa e divulgando-o. Apenas no so conhecidos os critrios de incluso. Cabe perceber a diferena entre cuidados no domiclio e internao domiciliar.

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O primeiro busca no tirar o paciente de seu entorno habitual, exceto quando for imprescindvel para influir na sua sobrevida/qualidade de vida; o segundo tenta suprir a falta de leitos de fato, internando o paciente no domiclio.

QUALIDADE

E RECURSOS HUMANOS

O gerenciamento da qualidade envolve de modo marcante as pessoas da organizao, seja por depender da participao delas, seja por espelhar em seu resultado o potencial do grupo envolvido. Gesto participativa implica distribuir as responsabilidades e, ao mesmo tempo, dar voz aos indivduos da organizao. As recentes abordagens gerenciais falam coisas semelhantes utilizando termos diferentes, sendo que em todas elas o indivduo vem sendo insistentemente, pelo menos na teoria, valorizado. Empowerment significa fortalecimento de indivduos, isto , aumento de sua capacidade para desempenhar funes em relao s quais no estavam anteriormente habilitados, nem enquanto conhecimento tcnico, nem enquanto relaes intra-organizacionais. Um sinnimo desse termo energizao. No significa aqui somente a passagem de poder, mas sim fornecimento aos indivduos dos meios necessrios para a sua atuao. Nesse sentido, o gerenciamento participativo, um dos trips do GQT, nada mais do que a transferncia aos nveis hierrquicos inferiores de espao para opinar sobre os rumos da instituio, mesmo em se tratando do nvel local (setorial), dentro da realidade de atuao do indivduo. Esse novo tipo de modelo, que refora a gesto compartilhada, no significa apenas a j complexa diviso de poder. medida que as pessoas vem crescer sua responsabilidade, em geral se sentem mais integradas no ambiente de trabalho, aumentando assim seu compromisso individual perante a instituio. Contra as expectativas daqueles que acreditam em centralizao de autoridade, esse tipo de gesto pode propiciar o fortalecimento das instncias superiores, muito provavelmente por conta do fortalecimento individual geral. De certa forma, empowerment representa ouvir os indivduos, respeit-los e consider-los como co-partcipes, responsveis pelo desenvolvimento organizacional. Hoje, parece evidente a necessidade de ouvir muito mais do que antigamente, de maneira a alcanar um desenvolvimento harmnico, para que as lies aprendidas sejam compartilhadas e para que cada vez mais indivduos se beneficiem atravs da disseminao da informao. Passos tradicionalmente considerados como necessrios: Estabelecer objetivos: para fortalecer os indivduos, preciso que os objetivos a serem atingidos pela instituio estejam claros a todos. Diante disso, os mais inovadores, criativos e aptos para a mudana sero os priorizados. Fortalecer as pessoas: diante de objetivos claros, preciso fornecer s pessoas os recursos e informaes necessrios para o seu desempenho

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adequado. Alm disso, fundamental o apoio para que elas possam atuar livremente. Toda (pequena) vitria deve ser comemorada. O incentivo pessoal fundamental. preciso investir nas pessoas, na sua formao tcnica especfica e pessoal mais geral, embora esse tipo de gasto no seja visto habitualmente como um investimento que traz retorno mensurvel. Atualizar os indivduos: para que as pessoas acompanhem ou at mesmo estejam frente das mudanas necessrias, preciso que o processo de mudana se d de forma lenta e gradual. Cada etapa deve ser cuidadosamente vivenciada, e os problemas devero ser processados de forma a serem quebrados em unidades menores de problemas ou de fatos. A renovao organizacional passa pelos indivduos e, portanto, eles tm que participar desse processamento. Resultados e processos: mudanas podem falhar. Para evitar falhas, preciso que os gerentes estejam envolvidos no processo e no apenas preocupados com os resultados. H sempre um longo caminho a percorrer at alcanar um objetivo e nem todos os planos so bem sucedidos. Da a necessidade de traar trajetrias analisando suas probabilidades de xito. Dicas para a renovao e para a mudana: no basta promover uma nica mudana e achar que ela est garantida. A viso de longo prazo exige modificaes contnuas e um trabalho rduo. Entra aqui a idia da melhoria contnua da qualidade, ou seja, um processo com objetivos definidos, constitudo de pequenas etapas, mas nunca terminado: h sempre algo que requer aperfeioamento (Curtis, 1994).

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DE VIDA

Desde a dcada de 40, observa-se um interesse crescente na abordagem da qualidade de vida, e, a partir do fim da dcada de 70, a preocupao com o tema passou a fazer parte no apenas do mundo acadmico, mas tambm da agenda da sade, de forma cada vez mais marcante. As definies de sade, desde aquela dada pela Organizao Mundial de Sade, caracterizando tratar-se de estado de completo bem-estar fsico, psquico e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade (OMS, 1958), apontam para essa mudana de paradigma. A Constituio brasileira de 1988 tambm aponta para a mesma direo, associando sade ao cumprimento de uma srie de direitos de cidadania. Ocupa cada vez mais espao o conceito de qualidade de vida, inclusive nos ltimos relatrios da OMS, e, principalmente, observando-se algumas tendncias, como a de fugir progressivamente dos grandes aglomerados urbanos, a luta por semanas de trabalho mais curtas, a retomada da vida em famlia, entre outras.

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Muitas podem ser as definies de qualidade de vida, uma vez que o conceito abrangente e bastante elstico. Se a obteno de consenso na definio no tarefa fcil, ainda mais rdua a discusso sobre como medi-la. Wegner props uma definio tridimensional: capacidade funcional, percepo e sintomas, subdivididos em rotina diria, funcionamento social, intelectual e emocional, status econmico e de sade, bem-estar, satisfao com a vida e sintomas relacionados a doenas. Spilker sugere quatro categorias: estado fsico e habilidades funcionais, estado psicolgico e bem-estar, interaes sociais e status econmico. Essas so apenas duas das vrias definies que acabam por apontar para os diversos aspectos a serem considerados quando se tenta compreender a complexidade do termo ou suas implicaes. Para construir a noo do que d qualidade vida preciso transitar nas vrias esferas do indivduo e das organizaes, sem o que essa construo resulta incompleta. A impreciso do conceito tambm pode estar relacionada natureza qualitativa de muitos dos seus aspectos, mas, se considerada a dimenso quantitativa envolvida, sua imagem pode se tornar mais clara. Dados como sobrevida, expectativa de vida e mortalidade so resultados no muito sensveis, porm importantes, da qualidade de vida. No entanto, ainda se debate sobre como garantir que os anos a mais obtidos tenham qualidade. Essa uma das grandes questes para as decises referentes tecnologia. Por exemplo, embora o indicador mortalidade infantil ainda reflita condies sociais (inclusive de acesso a servios que pudessem reduzi-la), j recebe a influncia da tecnologia utilizada sobre a criana. Com isso, cabe analisar as condies de vida da criana que no morreu no primeiro ano de vida devido interveno de algum equipamento de alta complexidade ao cabo de um perodo para saber se o aumento do nmero de anos teve a ver com vida de qualidade. Trata-se do fortalecimento da concepo social da qualidade de vida, para a qual passam a ser considerados vrios indicadores que refletem diversos aspectos envolvidos (Papageorgiou apud Forattini): ambientais: qualidade da gua, do ar e do solo, domesticao e domiciliao, acidentalidade; habitacionais: disponibilidade espacial e condies de habitao; urbanos: concentrao populacional, comunicao, transporte, segurana, poluio; sanitrios: assistncia mdica, morbidade, mortalidade; sociais: sistemas de classes, nvel scio-econmico, consumo, necessidades, sexualidade, condies de trabalho, lazer, sistema polticoadministrativo.

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Pode-se ento falar em fatores determinantes da qualidade de vida (Hornquist apud Forattini): orgnicos: sade e estado funcional; psicolgicos: identidade, auto-estima, aprendizado; sociais: relacionamento, privacidade, sexualidade; comportamentais: hbitos, vida profissional, lazer; materiais: economia privada, renda, habitao; estruturais: posio social, significado da prpria vida. A incorporao da preocupao com a qualidade de vida na rea da sade de forma mais abrangente deu-se a partir do impacto da transio epidemiolgica, com o crescimento da populao mais idosa e a importncia crescente das doenas crnico-degenerativas frente s infecto-contagiosas. Uma das caractersticas de pases do Terceiro Mundo a convivncia de ambas entre os males que mais afligem a populao. A abordagem desses aspectos, antes limitada epidemiologia, dentro da viso de sade, e mais recentemente oncologia, dentro da viso de doena, vai aos poucos se espalhando dentro do mundo da sade, reforando a noo da multicausalidade, promovendo assim, mesmo que de maneira forada, a percepo da interao dos diversos setores. Apesar das desigualdades, o desenvolvimento tecnolgico permitiu sensvel modificao na quantidade e na qualidade de vida das populaes. Isso pode ser dito tambm em relao sade, fazendo com que os dados quantitativos isoladamente no mais sejam satisfatrios. Aumento da expectativa de vida, entre outros aspectos, no suficiente, assim como o simples acesso a servios de sade. preciso que por trs desses nmeros exista consistncia. Ou seja, no basta viver, preciso viver bem. Para compreender a abrangncia e a importncia do tema, necessrio aproximar-se das expectativas do paciente, diminuir o abismo entre a viso dos provedores de sade e dos demais envolvidos no que possa vir a ser a qualidade de vida do cidado e, ainda, reconhecer que cada paciente antes de tudo um cidado. Para os que traam as polticas pblicas no possvel deixar de considerar as anlises de custo/beneficio e de custo/utilidade inerentes complexidade da qualidade de vida. Vale lembrar aqui os conceitos das anlises citadas: custo/benefcio: forma de avaliao econmica que atribui valor em termos monetrios para os benefcios ou resultados obtidos; custo/utilidade: utilidade refere-se sensao subjetiva de bem-estar observada nos diferentes estados de sade, podendo ser mensurvel via questionrios especficos;

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custo/efetividade: anlise utilizada quando diferentes procedimentos tcnicos levam a diferentes resultados, e estes podem ser mensurados. A cada procedimento correspondem um resultado e ainda um custo. Hoje, considera-se a anlise de custo/utilidade para relacionar o custo de uma interveno qualidade ajustada de anos de vida obtidos a partir dessa interveno. Por outro lado, boa parte dos pacientes optam por tratamentos que lhes ofeream melhor qualidade de vida, mesmo que isso implique reduzida sobrevida. Consta que no futuro um dos papis do profissional ser apresentar para os pacientes quais os cenrios que eles tero frente s diferentes possibilidades de tratamento, custos, efeitos colaterais. A deciso caber dupla paciente/profissional, com nfase no componente paciente. A mensurao da qualidade de vida deve incluir padres externos, alm da abordagem individual. H questionrios desenvolvidos para determinados grupos de pacientes, j validados para pacientes brasileiros, aplicveis sobretudo a portadores de doenas crnicas. Para fins deste manual, a promoo da sade e programas envolvendo a qualidade de vida tm objetivos semelhantes. Assim sendo, pode-se falar em programas direcionados ao indivduo ou ao ambiente. Dentro dessa perspectiva, alm das indispensveis medidas coletivas e populacionais, com a ampliao do conceito, tambm possvel atuar individualmente por meio da educao, que tambm aqui desempenha papel relevante, no sentido de fornecer aos cidados meios, instrumentos, habilidades e o cultivo de valores que permitam melhor qualidade de vida. Alguns aspectos referentes educao poderiam aqui ser ressaltados, todos visando promover melhorias sobretudo a longo prazo. Com isso, podese pensar no envolvimento de organizaes voltadas para a educao formal, grupos de suporte para populao de risco, passando pela modificao do sistema (hoje, nitidamente, um sistema de doena), para transform-lo num verdadeiro sistema de sade, chegando at mesmo a atuar no meio ambiente de modo global.

MUNICPIOS

SAUDVEIS

Aos poucos o setor da sade vem se dando conta de que, para construir um sistema de sade e no de doena, preciso agir a tempo, para no ter como espao de atuao somente a doena j estabelecida. Para conseguir resultados junto aos componentes que interferem na sade e, portanto, na vida das pessoas, preciso olhar ao redor, reconhecer que a Medicina pode resolver apenas parte dos agravos sade, compreender a importncia do ambiente com o qual o indivduo interage e todos os fatores que interferem na sua vida, comprometendo sua qualidade. Considerando que as reas urbanas abrigam contingentes populacionais crescentes, no se pode deixar de tentar interferir nessa realidade, ainda que aqui se coloque um grande desafio.

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O crescimento desordenado das cidades, a acomodao populacional catica e a pobreza fazem aumentar a preocupao com a qualidade de vida no meio urbano. A preocupao com essas questes certamente no nova, tendo se manifestado desde a primeira metade deste sculo. No entanto, em busca de uma data mais reconhecvel, pode-se dizer que a partir da realizao da Primeira Conferncia Internacional de Promoo de Sade (Ottawa, 1986) surgiram propostas de interveno em sade com a viso multissetorial e de promoo de sade. Nasce, ento, a proposta de Cidade Saudvel: Uma cidade saudvel aquela que coloca em prtica de modo contnuo a melhoria de seu meio ambiente fsico e social, utilizando os recursos de sua comunidade com o objetivo de permitir a seus cidados uma aptido mtua em todas as atividades humanas que levem a sua plena realizao (Duhl e Hancock apud Ferraz). Para a OMS os objetivos principais so o reforo do papel dos governos locais, no que se refere s intervenes de sade pblica, e ainda o estmulo adoo de uma poltica de sade para todos nas cidades. So duas as dimenses do projeto:

1. O projeto deve ser elaborado pela cidade de modo a adequar-se a sua realidade. 2. A colaborao entre as cidades estimulada, propiciando assim intercmbio
entre os diferentes modelos. Esse tipo de interveno requer aes intersetoriais que devem contemplar:

1. Aes centradas sobre o meio ambiente, sobretudo saneamento de regies

carentes, tratamento dos resduos slidos e a qualidade do ar;

2. desenvolvimento de servios de sade nos distritos sanitrios; 3. Aes de controle e preveno de doenas especficas no cobertas pelos
programas do sistema nacional de sade, promoo de modo de vida sadio, defesa de polticas sociais e de sade mais saudveis, ou seja, essa viso implica certa harmonia no crescimento econmico, social e poltico das cidades. Entre aqueles que trabalham com esse tipo de projeto costuma haver uma forte crena de que eles no devem estar centrados em secretarias da Sade, pois os tcnicos dessa rea, notadamente os mdicos, resistem a reconhecer as limitaes de seu conhecimento no sentido de melhorar a sade das populaes. Mesmo assim, entre alguns dos modelos mais conhecidos h aqueles sediados em secretarias da Sade e outros em unidades mais voltadas para o planejamento urbano. Vrias so as cidades envolvidas com Municpios Saudveis, sob diferentes linhas ou marcos conceituais, sobretudo na Europa, Canad e Austrlia. Da rede europia participam cidades como Rennes, Copenhague, Milo, etc., e no Canad

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destacam-se Toronto e Quebec. Esses projetos apresentam obviamente grande diversidade. Alguns exemplos: acesso moradia, aes de interveno no meio ambiente, atividades relativas a produtos domsticos txicos, espaos verdes, polticas de sade, abuso de drogas, crime, acidentes domsticos e nas estradas, atividades fsicas, ateno ao idoso, intervenes em escolas, etc. O projeto j conta com a participao de alguns municpios brasileiros, Curitiba, Diadema, Fortaleza, Jundia, Ribeiro Preto, Santos, entre outros. Apesar das inmeras dificuldades enfrentadas para sua implantao, algumas caractersticas da realidade brasileira propiciam a disseminao dessa idia, como a prpria Carta de 88 com a descentralizao poltico-administrativa, a concepo do modelo SILOS (Sistemas Locais de Sade) de fortalecimento do poder local, a preocupao com a intersetorialidade das aes e com a qualidade de vida. Na verdade, apesar de haver relativamente poucas adeses de fato, j h manifestaco de muitos interessados. Entre os rgos que tm apoiado esse tipo de proposta esto a OPAS, que tem um interlocutor especfico para o assunto, a Fundap, a FSP/USP, a Fundao Getlio Vargas/EAESP (tanto pelo seu centro de gesto municipal quanto pelo seu centro voltado sade PROAHSA), e associaes de municpios. Na oficina de trabalho sobre o assunto realizada durante o Congresso da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva, em agosto de 1997, chamou ateno a quantidade de representantes de instituies e de municpios interessados, fazendo crer que chegado o momento de incentivar o movimento, porque muito da sensibilizao j foi realizada. Cabe lembrar que se trata de atividade tipicamente de poltica pblica, em que sade, por mais importante que seja, apenas mais um componente.

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INDICADORES

ndicadores de sade so parmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsdios aos planejamentos de sade, permitindo o acompanhamento das flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades consideradas mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de tempo (Rouquayrol, 1993). Em 1952, a Organizao das Naes Unidas convocou um grupo de trabalho com a finalidade de estudar mtodos satisfatrios para definir e avaliar o nvel de vida de uma populao. Esse grupo concluiu no ser possvel utilizar um nico ndice que traduza o nvel de vida de uma populao; preciso empregar abordagem pluralista, considerando-se, para tanto, vrios componentes passveis de quantificao. Doze foram os componentes sugeridos: sade, incluindo condies demogrficas; alimentos e nutrio; educao, incluindo alfabetizao e ensino tcnico; condies de trabalho; situao em matria de emprego; consumo e economia gerais; transporte; moradia, com incluso de saneamento e instalaes domsticas; vesturio; recreao; segurana social, e liberdade humana. A definio de sade da nossa Constituio de 1988 tambm transcende a rea estrita da sade. A utilizao de indicadores de sade permite o estabelecimento de padres, bem como o acompanhamento de sua evoluo ao longo dos anos. Embora o uso de um nico indicador isoladamente no possibilite o conhecimento da complexidade da realidade social, a associao de vrios deles, e ainda a comparao entre diferentes indicadores de distintas localidades facilitam sua compreenso. Para a Organizao Mundial da Sade, esses indicadores gerais podem subdividir-se em trs grupos:

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1. Aqueles que tentam traduzir a sade ou sua falta em um grupo populacional. Exemplos: razo de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperana de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis.

2. Aqueles que se referem s condies do meio e que tm influncia sobre a sade. Exemplo: saneamento bsico. 3. Aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados s atividades de sade. Exemplos: nmero de unidades bsicas de sade, nmero de profissionais de sade, nmero de leitos hospitalares e nmero de consultas em relao a determinada populao (R. Laurenti e cols., 1987)
Dadas as inmeras definies de sade, a impreciso delas e a dificuldade de mensur-la, os indicadores mais empregados tm sido aqueles referentes ausncia de sade razo de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperana de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenas especficas. Esses indicadores so bastante abrangentes, embora tenham sido utilizados para comparar pases em diferentes estgios de desenvolvimento econmico e social. H necessidade de desenvolvimento de indicadores mais especficos e capazes de traduzir com fidedignidade a realidade e complexidade da sade, apontando, quando necessrio, aspectos de maior interesse para uma dada realidade. Considerando-se os servios de sade em geral, possvel empregar indicadores que analisem as vrias dimenses da qualidade propostas por Donabedian (os sete pilares) eficincia, eficcia, efetividade, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade. O enfoque tradicional considera principalmente a estrutura, objeto muito mais fcil de ser caracterizado, avaliado e medido. A nfase nos indicadores de resultados da assistncia sempre foi uma aspirao, mas esbarrava na necessidade de definio sobre como constru-los. Sabe-se que resultados guardam ntima relao com os processos, mas esse conhecimento no basta para identificar indicadores apropriados. Cabe aqui ainda a definio de indicadores para a assistncia mdica: Indicadores so medidas quantitativas de qualidade relacionadas a estrutura, processo e resultado da ateno mdica (Novaes, 1996). Indicadores podem e devem ser utilizados como ferramentas para auxiliar o gerenciamento da qualidade. Ainda hoje, determinaes precisas da qualidade da assistncia carecem de revises sistemticas, tanto de processos quanto de resultados. Conceitos como os de boa prtica, por mais clara que seja sua compreenso, so interpretados de maneiras diferentes. H mais de uma boa prtica possvel e no se pode esquecer que o emprego da boa prtica no garante resultados adequados/satisfatrios.

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INDICADORES

CARACTERSTICAS
Indicadores muitas vezes so apresentados sob a forma de taxas, e existe um intervalo definido para a vigilncia de cada indicador. Alguns indicadores referem-se a eventos corriqueiros e outros a eventos indesejveis, que nunca deveriam ter ocorrido so os eventos sentinela (exemplo: casos de hepatite A repetidas vezes num mesmo bairro, queda de leito). Os indicadores avaliam estrutura, processo e resultado da assistncia mdica. Relembrando as definies de Donabedian, estrutura refere-se a planta fsica, recursos humanos e materiais disponveis e caractersticas organizacionais da instituio; processos dizem respeito s atividades desenvolvidas na assistncia mdica propriamente dita; resultado significa o produto final da assistncia, isto , envolve, alm da satisfao do paciente, o impacto do tratamento sobre o estado de sade do paciente. Para Laurenti e colaboradores, h pr-requisitos a observar quando da construo e seleo de indicadores: existncia e disponibilidade de dados; definies e procedimentos empregados para construir esses indicadores devem ser conhecidos, de modo a possibilitar comparao entre localidades ou organizaes diferentes, ou na mesma, em perodos distintos; construo fcil, interpretao simples; reflexo do maior nmero possvel de fatores que reconhecidamente influem no estado de sade; poder discriminatrio, possibilitando comparaes. O indicador ideal deve detectar o maior nmero de casos em que existe um problema (no caso) de qualidade e o menor nmero de casos possvel em que haja problema de qualidade. Ou seja, preferencialmente o indicador deve apresentar alta sensibilidade e alta especificidade. Exemplo: alta rotatividade de profissionais num determinado servio de sade. O indicador deve ser escolhido de modo a apontar problemas de qualidade relevantes para os tomadores de deciso ou para os envolvidos na situao em estudo. Exemplo: elevado nmero de atestados de bito por causa mal definida. Para cada realidade preciso examinar os indicadores mais apropriados, para atender s necessidades daquele servio. A sua escolha deve basear-se ainda na aprovao do grupo que dever utiliz-los, isto , em se tratando de um indicador clnico, dever atender s expectativas dos mdicos da especialidade; caso se refira assistncia sade, dever ser escolhido e aprovado pelo grupo de sanitaristas envolvidos. Especialistas reconhecidos e considerados legtimos devero participar da seleo de indicadores em cada uma das reas abordadas. Com isso, pretende-se

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que os indicadores, passando pelo crivo tcnico-cientfico, possam ser mais facilmente aceitos pela equipe.

SELEO, DESENVOLVIMENTO E MONITORAMENTO DE INDICADORES

Usa-se dizer que os indicadores a serem selecionados devem obedecer aos pr-requisitos citados anteriormente e observar as caractersticas descritas. Da mesma forma, dificilmente monitorar indicadores ser a primeira atividade a se desenvolver no incio de um trabalho baseado no gerenciamento da qualidade. Normalmente, preciso passar por processos anteriores, de modo a alcanar um patamar mnimo em termos de familiaridade com as ferramentas e prticas sugeridas por esse tipo de gerenciamento, para, num momento posterior, realizar o acompanhamento do trabalho iniciado atravs de indicadores. No entanto, o desenvolvimento de indicadores ou de prticas de monitoramento pode ser iniciado assim que parecer conveniente, sendo os pr-requisitos introduzidos a qualquer momento do processo. Dada a nfase dispensada assistncia mdico-hospitalar, verifica-se com maior freqncia o uso de indicadores para avaliao da qualidade da assistncia prestada no mbito hospitalar. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations recomenda, na avaliao da assistncia mdica, que sejam consideradas as seguintes funes para a construo de indicadores: Ateno ao paciente: direitos do paciente e tica profissional, avaliao dos pacientes, tratamento dos pacientes, informao dada aos pacientes e familiares, coordenao da ateno. Funes da instituio: liderana, gesto da informao, gesto de recursos humanos, gesto do ambiente de ateno mdica, vigilncia, preveno e controle de infeces, melhoria do desempenho profissional. Estruturas com funes importantes: corpos diretivos, gerncia e administrao, pessoal mdico, enfermeiros. Muitos so os dados e os indicadores disponveis. No entanto, nem sempre eles atendem s necessidades especficas de uma determinada realidade. Nesse caso, ser preciso fazer um levantamento minucioso dessa dada realidade e, a partir dela, desenvolver indicadores mais adequados para um uso especfico. No entanto, a quantidade de indicadores j existentes impressionante. Talvez fosse til procurar saber o que j existe, utilizando um dos preceitos das teorias da qualidade, o do conhecimento profundo acerca da realidade. Um exemplo pode ser dado a partir do registro de eventos adversos da assistncia, isto , eventos que no deveriam ocorrer. Para efeito de conhecimento de sua existncia e caractersticas, faz-se um levantamento dos acontecimentos utilizando seu registro. A seguir, aps verificao do impacto deles sobre o resultado final da assistncia, conclui-se a respeito da sua especificidade e da

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INDICADORES

necessidade ou no de desenvolver nova metodologia de coleta de dados e desenho de indicadores distintos daqueles j existentes. Idealmente, a opo por monitorar indicadores deve ser feita aps o levantamento de problemas e durante a implementao de possveis solues. Por exemplo, no caso do monitoramento de taxa de infeco hospitalar, vale lembrar que isso costuma ser feito aps o incio das atividades de um servio de controle de infeco hospitalar. Isto , um passo fundamental e bsico dado anteriormente, de modo a permitir o uso de indicadores, e que este se torne uma das estratgias que garantam a continuidade do trabalho.

INDICADORES

E TOMADA DE DECISO

Para que um indicador possa ser utilizado na tomada de deciso preciso conhecer o que est por trs dele: o que ele mostra, o que ele esconde e qual a sua fidedignidade. Dificilmente um indicador, de forma isolada, ser capaz de dar conta da realidade; muito mais provvel que um grupo deles, juntos, espelhe uma determinada situao. Assim sendo, ao olharmos a taxa de cesreas de um determinado municpio, no basta apenas verificar se ela alta ou baixa, mas preciso saber ainda em que condies os partos normais se do e qual a taxa de mortalidade perinatal, para se ter idia do acerto das indicaes. Para garantir o acesso a um conjunto de indicadores, sobretudo no que diz respeito ao apoio deciso, fundamental a existncia de sistema de informao capaz de propiciar maiores e melhores elementos para a construo e uso de indicadores. Dados simplesmente no correspondem informao, devendo ser trabalhados para permitir que deles sejam extradas as informaes necessrias. Pensar hoje no emprego de indicadores como uma boa ferramenta de gesto implica necessariamente acesso a dados e facilidade no seu manuseio.

INDICADORES

E AVALIAO

Indicadores de estrutura
Avaliao tecnolgica A avaliao tecnolgica em sade tem sua origem na racionalizao do uso das tecnologias, dados os crescentes custos e recursos escassos. preciso assim combinar os objetivos, os recursos econmicos disponveis e as necessidades. Avaliao de tecnologia em sade uma forma de pesquisa de cunho poltico-econmico que examina conseqncias sociais, econmicas, ticas e/ou legais a curto e a longo prazo da utilizao/incorporao de determinada tecnologia. O ponto inicial para sua realizao encontra-se no planejamento, a partir de critrios que levem ao delineamento de polticas e tomada de deciso. Para tanto, preciso considerar as conseqncias das tecnologias, as crescentes necessidades de cuidados de sade e as rpidas transformaes tecnolgicas.

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QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

A finalidade verificar os efeitos da introduo de determinada tecnologia, de sua extenso ou modificao, enfatizando sobretudo os impactos esperados e os inesperados, indiretos ou prolongados. A tomada de deciso em tecnologia de sade ocorre em duas esferas. Inicialmente, na esfera do planejamento, isto , considera quais sero as tecnologias disponveis e como elas estaro distribudas hospitais mais complexos, rede como um todo, centralizadas em alguma regio ou descentralizadas, procedimentos, etc. A outra esfera de deciso a clnica, ou seja, como e quando uma tecnologia deve ser empregada. A, alm da pertinncia teraputica, so tambm discutidas a implicao econmica e a tica da utilizao ou no de determinado recurso (acesso disponvel ou restrito). Essa avaliao dever compreender elementos culturais, sociais, econmicos, legais e polticos: preciso analisar as necessidades dentro da sua realidade especfica. As tecnologias a serem avaliadas so, entre outras, os medicamentos, os equipamentos e correlatos, os procedimentos mdico-cirrgicos e o sistema organizacional e de apoio. Assim, trata-se de tecnologias incorporadas (em produtos) e no incorporadas (em conhecimento, como nos procedimentos). Os usurios das informaes decorrentes do processo avaliatrio podem ser os formuladores de polticas, as indstrias de desenvolvimento de produtos, os profissionais de sade e os prprios consumidores. Nesse caso, o processo tem como mbito a sociedade. A responsabilidade por esse tipo de avaliao poder ser atribuda a todos os tomadores de deciso envolvidos direta ou indiretamente no setor da sade, em diferentes nveis, atravs de aes coordenadas e integradas. Muitos pases desenvolvidos utilizam esse tipo de procedimento, enfatizando diferentes aspectos, desde a segurana e eficcia do emprego da tecnologia at os critrios da boa prtica mdica, entre outros. Algumas diretrizes devero ser consideradas quando do desenho de uma estratgia nacional para contemplar as demandas e ofertas em cincia e tecnologia:

1. Ganhos para a sade com a incorporao tecnolgica, seja em termos de reduo de morbimortalidade, da melhoria da qualidade de vida ou da diminuio dos anos potenciais de vida perdidos. 2. Alcance populacional da incorporao tecnolgica, atravs da identificao
de sua extenso, potencial na promoo de sade, preveno ou tratamento de doenas.

3. Impacto na reduo da desigualdade em sade nos diferentes grupos sociais e regies.

Um exemplo pode ser dado atravs do mapeamento por grupo populacional e objetivos em poltica de sade:

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INDICADORES

Quadro 10 Anlise de alternativas de investimento em sade

INVESTIMENTO PRIORITRIO INCORPORAO/ DISPONIBILIDADE GERAO DE NOVA TECNOLOGIA

DIRETRIZ

OBJETIVOS

Melhorar e proteger a sade infantil

Proteger as crianas de doenas evitveis por vacinao Prevenir e tratar a AIDS

Vacinas de rotina

Novas vacinas Novas estratgias

Melhorar e proteger a sade do adolescente

Educao Camisinha Controle de sangue e hemoderivados Reagentes Kits para diagnsticos Educao Modelos epidemiolgicos Preveno no local de trabalho Estratgias de quimioterapia Educao Dispositivos de segurana

Vacinas Novas drogas

Melhorar e proteger a sade do adulto

Prevenir e tratar as neoplasias pulmonares e digestivas associadas ao fumo e ao lcool

Novas drogas Novos equipamentos

Melhorar e proteger a sade do idoso

Reduzir a mortalidade e deficincia fsica por acidentes e quedas Reduzir a mortalidade por doenas transmissveis

Novos equipamentos de preveno

Melhorar e proteger a sade do ndio

Vacinas Fitoterapia Drogas Estudos antropolgicos

Kits apropriados ao transporte de equipamentos na selva Adaptao da tecnologia histria antropolgica desse grupo tnico

Fonte: C. A. Possas. Prioridades Sanitrias, Cincia e Tecnologia. In Anais da I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade. Braslia, Ministrio da Sade, 24-28 de outubro de 1994, pp. 243-257.

Avaliao da capacidade instalada A avaliao da capacidade instalada se refere a diagnosticar o potencial de estrutura com o qual se conta numa dada localidade ou servio. utilizada tanto para calcular a produtividade potencial quanto s possibilidades de aumento ou de instalao de novos programas. Costuma ser aferida em termos

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NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

de check-lists, nos quais se contam nmero de salas, leitos, unidades, equipamentos, etc. Com freqncia, essa anlise desconsidera alguns elementos crticos, como horrio de funcionamento, basicamente dependente do pessoal contratado para a realizao dos trabalhos. Por exemplo, um centro cirrgico pode ter salas utilizadas 24 horas por dia, numa unidade de emergncia ou num hospital privado cujos cirurgies optem por realizar intervenes em horrios pouco convencionais, de oito a doze horas por dia em unidades em busca de aumento de produtividade ou quatro horas por dia em alguns servios pblicos nos quais os mdicos no estejam presentes alm dessa carga horria. A existncia ou no de pessoal contratado, em nmero e com a qualificao requeridas, interfere na capacidade instalada, no mnimo apontando para necessidades de contratao ou de treinamento. A mesma abordagem pode ser feita para servios nos quais se queira implantar um programa novo. necessrio saber no apenas se existem consultrios em nmero suficiente, mas tambm se h gente para cumpri-los. Uma das questes mais trabalhadas para populaes menos afeitas s discusses do setor da sade, por exemplo, : se o nmero de leitos de determinado pas, Estado ou municpio ou no suficiente. Neste caso, sempre a questo mais importante : suficiente para fazer o qu. Pases como o Canad esto sendo citados como exemplos de locais em que a poltica preconiza a reduo de leitos, que esto sendo substitudos por outras modalidades de assistncia. No Brasil, h municpios nos quais ainda se quer construir leitos, em vez de, eventualmente reorientar os j existentes. Por outro lado, tambm cabe observar as condies fsicas desses servios. No se pode ignorar que infiltraes no edifcio, falta de manuteno, infraestrutura hidrulica e eltrica so importantes na real disponibilidade da estrutura existente. Raciocnio anlogo deve ser utilizado para a questo de equipamentos. Quanto alta complexidade, os indicadores de existncia de tomgrafos ou de ressonncias magnticas por populao do Brasil esto entre os maiores do mundo. No entanto, as perguntas que cabe fazer se referem a: para quem eles esto disponveis (se para a populao SUS ou no, lembrando que, oficialmente no Brasil, at o incio de 1998, o SUS no remunerava exames de ressonncia magntica, embora se compute entre as estatsticas desse sistema os exames desse tipo realizados) e em que condies de obsolescncia e manuteno eles se encontram, e se onde eles esto de fato h profissionais habilitados para oper-los.

Indicadores de processo
Processos administrativos De um modo geral, podem ser estabelecidas normas a serem seguidas a partir do estudo da racionalidade dos processos, isto , considerando-se a maneira mais adequada de se fazer algo, desde a recepo do paciente em um servio

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de sade, por exemplo, at o momento de sua alta, passando pela melhor maneira de se realizar todos os processos desenvolvidos nesse perodo de atendimento. Pode envolver normas para administrao de pessoal, de materiais, contbil, etc. Para garantir que essas normas sejam continuamente seguidas, pode-se lanar mo da certificao do seguimento dessas normas previamente estabelecidas (como o caso da certificao pela ISO). Nesse caso, o servio estabelece suas prprias normas para o desenrolar de um determinado processo e a ISO nada faz alm de verificar o seguimento do padro estabelecido.

Diretrizes clnicas Diretrizes clnicas so protocolos desenvolvidos sistematicamente para apoiar a deciso do profissional e do paciente sobre o cuidado mdico apropriado para lidar com determinada situao clnica. Assim, essas diretrizes acabam por fornecer as diferentes alternativas em termos teraputicos, com o objetivo de proporcionar o melhor desempenho possvel. Essas diretrizes podem ser estabelecidas tanto nacional quanto localmente, variando sobretudo o grau de especificidade de cada uma. No primeiro caso, elas refletiro uma viso ampla a respeito da boa prtica envolvendo o problema considerado; no caso, o nvel local se encarregar da sua operacionalizao, bem como da sua adaptao. No Estado e no municpio, tambm possvel definir normas de conduta mais adequadas a cada realidade. Por exemplo, um nmero de consultas de pr-natal definido nacionalmente pode ser impossvel de atingir em zonas rurais com problemas de acesso e com uma mdia muito abaixo da realizada em centros com demanda j organizada. A variao da prtica clnica desenvolvida a partir de diferentes realidades e espaos onde o ensino mdico se desenrola enorme. Suas implicaes no resultado final da assistncia so importantes e j se sabe que a variabilidade sem conteno leva a custos elevados e eventualmente a intervenes pouco eficazes. Por isso, convenciona-se considerar que o desenvolvimento de diretrizes clnicas ou protocolos tender a contribuir para assegurar que a melhor teraputica existente e/ou disponvel seja de fato empregada. O profissional mdico vem atuando de modo autnomo e defendendo sua autonomia sempre que possvel. Por isso, inicialmente poder rebelar-se diante dessa suposta imposio. Nesse caso, cabe recorrer s orientaes e evidncias existentes na literatura mdica atualizada e reconhecida para vencer o obstculo que a experincia do cotidiano poder representar. Em alguns casos, essa orientao clnica poder ser muito bem-vinda, pois pode trazer ao profissional maior segurana no exerccio da sua atividade. Os resultados pr e ps-implementao do guideline devero ser cuidadosamente avaliados (medidos e discutidos), para verificar se naquela realidade especfica esto de fato sendo atingidos os objetivos esperados. Em caso afirmativo, os sucessos devero ser divulgados e reforaro a importncia do segui-

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mento dos mesmos. Caso contrrio, cabe verificar o porqu do insucesso, rever o protocolo ou abandonar o projeto. Todos os envolvidos devero ser chamados, desde os profissionais de notrio saber cientfico at os prprios usurios dos servios de sade, passando pelos profissionais responsveis pela utilizao das diretrizes clnicas no dia-a-dia. Em oncologia, por exemplo, fala-se muito em protocolos clnicos, dada a complexidade do tratamento considerado, ou ainda a toxicidade das drogas e a necessidade de certificar-se de modo preciso do emprego correto da teraputica preconizada. Alm dos conhecidos protocolos existentes para leucemias, linfomas, entre outros, muitos pases tm desenvolvido protocolos para infarto agudo do miocrdio, asma, etc. Na verdade, essa foi uma das reas piloto na implantao das padronizaes. preciso considerar a importncia do tema em termos de sade pblica e a factibilidade da padronizao de condutas. Considerando a realidade brasileira, muitos seriam os benefcios do estabelecimento de diretrizes, sobretudo para as doenas mais prevalentes. Afinal, alm do apoio deciso clnica para profissionais afastados dos grandes centros ou at mesmo em organizaes reconhecidas onde h diversidade de condutas por quaisquer motivos, ainda se estaria aumentando a probabilidade de obter melhores resultados para o paciente.

Como fazer um guideline ?

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), sediado em Atlanta, Estados Unidos, divide o processo de desenvolvimento de guidelines em treze tarefas.

1. Planejamento e coordenao do processo

a. Processo defina os objetivos, mobilize os recursos e verifique as atividades necessrias; identifique e resuma os guidelines existentes sobre temas potenciais; selecione um tema; selecione a estrutura da equipe e os participantes; defina o objetivo e a abrangncia do guideline; reuna as evidncias sinteticamente; redija o guideline para reviso; submeta-o reviso de especialistas, tica e legal, com a participao dos vrios interessados no assunto; documente o processo de reviso incluindo os critrios para seleo dos revisores; prepare o guideline completo para divulgao e seguimento.

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INDICADORES

b. Produto plano e oramento.

2. Avaliao das necessidades dos usurios

a. Processo identifique a natureza, extenso e determinantes de prticas correntes de interesse para a populao e para os usurios; verifique o grau de concordncia em torno da utilidade da diretriz proposta; complemente a informao com indicadores empricos, atravs da anlise de dados, pesquisas, grupo focal, reclamaes, etc.; pondere os custos e benefcios do uso de indicadores de necessidade empricos e presuntivos. b. Produto definio das necessidades dos usurios.

3. Escolha do tema
a. Processo utilize um processo de seleo formal e claro, documentando-o; considere critrios apropriados que incluam controvrsia, prtica inapropriada, discrepncias entre o preconizado e o realizado na prtica, variabilidade na prtica, importncia da doena, possibilidade de preveno e custo social; escolha sempre que possvel tpicos a respeito dos quais haja dados disponveis. b. Produto tema definido.

4. Seleo da equipe
a. Processo escolha uma equipe com estrutura e participantes capazes de acessar evidncias cientficas e formular recomendaes; decida se os guidelines sero desenvolvidos interna ou externamente;

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NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

selecione participantes pela sua competncia tcnica e no por instituio, incluindo representantes de diferentes procedncias e com diferentes vises; escolha especialistas aptos para revisar o que for estabelecido, considerando, inclusive, sua capacidade crtica; envolva pessoas com prtica no uso de evidncias cientficas; inclua consumidores nas situaes pertinentes. b. Produto atribuies claras e definidas por participante.

5. Definio da abrangncia do guideline

a. Processo delimite a populao alvo, resultados e intervenes de maior interesse para determinados profissionais de sade e para o pblico, mais passvel de padronizao e de atingir os resultados desejados segundo as limitaes de tempo e recursos; considere os aspectos envolvidos na implementao custo, custo/efetividade, staff, preferncias do paciente, etc.; relevncia em termos de volume de prticas em uso, segurana e efetividade. b. Produto escopo do guideline definido.

6. Escolha do mtodo e do modelo analtico

a. Processo justifique a escolha de determinado mtodo e descreva a relao causal entre os resultados desejados e a prtica preconizada; utilize um modelo analtico; considere as normas e regulamentos de outras instituies envolvidas na discusso do tema. b. Produto modelo analtico correlacionando aes, resultados desejados e evidncias de efetividade.

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INDICADORES

7. Identificao e sntese das evidncias

a. Processo reuna as evidncias empricas e cientficas que justifiquem a efetividade da interveno proposta para assegurar resultado desejvel na populao definida; faa um resumo da reviso da literatura realizada; documente todo o processo. b. Produto quadro que resuma as evidncias.

8. Interao do grupo e tomada de deciso

a. Processo use tcnicas formais para maximizar as contribuies de todos os participantes no processo de desenvolvimento do guideline. Mtodos de interao de grupo com facilitadores experientes auxiliam na tomada de deciso, no balanceamento do poder entre os participantes, minimizam os bias e garantem a documentao das regras de deciso e produtos, influindo no resultado final da discusso. b. Produto regras de deciso, rascunho das recomendaes.

9. Identificao de uma agenda de pesquisa

a. Processo identifique as controvrsias existentes, sua importncia e falhas em termos de conhecimento sobre prticas existentes; verifique pesquisas necessrias, sobretudo nos temas em que no foi possvel chegar a um consenso; estabelea mecanismo para periodicamente verificar o progresso em encontrar respostas para perguntas-chave na agenda de pesquisa. b. Produto lista das questes importantes e sem resposta em ordem de prioridade, plano estratgico para preencher as lacunas.

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10. Atualizao do guideline

a. Processo estabelea cronograma para a reviso do guideline. As revises se fazem necessrias devido a avanos tecnolgicos e cientficos, para a verificao da efetividade do guideline e as mudanas no ambiente. b. Produto plano de atualizao e cronograma.

11. Redao do guideline

a. Processo prepare um documento escrito em linguagem clara e fcil, fornecendo recomendaes claras; certifique-se de que os seguintes aspectos foram considerados: relevncia do problema, magnitude do problema, natureza da interveno, mtodos de desenvolvimento de guidelines, consistncia das evidncias, custo-efetividade, implementao e avaliao. Fornea resumo sucinto e claro. b. Produto documento inicial, rascunho das recomendaes e documentos de suporte.

12. Reviso crtica

a. Processo consulte especialistas, profissionais de sade, advogados e os consumidores a respeito das diretrizes estabelecidas, quanto sua preciso em termos cientficos e viabilidade de sua implementao. Incorpore as sugestes, aumentado assim a credibilidade do documento final. b. Produto verso final do guideline

13. Adoo do guideline

a. Processo certifique-se de que o guideline seja atraente, de fcil disseminao, e encoraje os usurios potenciais a aceit-lo e utiliz-lo na prtica diria. b. Produto publicao e plano de divulgao e promoo.

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INDICADORES

Indicadores de resultados
Satisfao do usurio A preocupao com a satisfao dos clientes, oriunda da indstria, com seus produtos, vem ganhando importncia crescente na rea da sade, no apenas devido competitividade verificada no setor privado (muito maior em pases como os Estados Unidos), mas tambm e principalmente tomada de conscincia a respeito da condio de cidados e luta constante pelo exerccio da cidadania. Falar em qualidade no setor da sade no coisa simples, e falar em satisfao do usurio no setor pblico parece tarefa desafiadora. Apesar das ponderaes anteriores sobre a qualidade no setor pblico, em nossa realidade a oferta de servios no se d de forma homognea, inclusive quando se consideram servios especializados e complexos, em que prevalece a falta de opo. Assim, muitas vezes o usurio nem sequer pode lanar mo da clebre frase Eu pago o seu salrio quando da reivindicao de melhor atendimento, por temer nem mesmo obter tal atendimento. Caracterizada essa desigualdade de condies entre prestadores e consumidores de sade, muitas avaliaes de satisfao podero resultar distorcidas. Cliente ou usurio pode ser definido como algum para quem efetuado um trabalho ou aquele que recebe benefcio de determinado trabalho. Podemos classific-lo em trs categorias:

1. Usurios primrios (usurios finais)

pacientes famlias mdicos

2. Usurios secundrios (pagadores ou reguladores)

fontes pagadoras reguladores

3. Usurios auxiliares (interessados)

empregados supervisores fornecedores contratantes As necessidades podem ser servios especficos requeridos (Eu preciso) ou expectativas (Eu quero), ou ainda referir-se ao valor agregado (Eu gostaria). J que qualidade tambm superar as expectativas do cliente, lidar com elas

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parece ser um importante passo para garantir maior competitividade. Contato constante com o usurio e um bom conhecimento do mercado propiciam melhor conhecimento dessas expectativas.

Avaliao da satisfao do usurio Muitos so os servios hoje preocupados em ampliar os canais de comunicao com os seus usurios pelas mais diversas razes. Uma delas diz respeito ao fato de que socialmente inaceitvel no demonstrar essa preocupao, mesmo que ela seja apenas cosmtica, numa sociedade em que a opinio pblica considera fundamental que o usurio/cidado seja ouvido tanto pelos canais oficiais e polticos quanto pelas organizaes cujos produtos e servios utiliza. Por outro lado, h instncias que se do conta da necessidade de ouvir o usurio na tomada de decises, pois sua opinio pode ter papel crucial nos destinos das organizaes. A real contribuio da avaliao do usurio/paciente no clara, mas aos poucos ele vai sendo includo nas mais diversas discusses da rea da sade. As entidades representativas de portadores de determinadas molstias ou grupos de risco participam cada vez mais das discusses acerca do gerenciamento e desenvolvimento das organizaes, inclusive quanto destinao de recursos para as diferentes reas. No mbito dos municpios, a participao popular nos conselhos municipais e nos conselhos gestores, sem contar as experincias relatadas do oramento participativo, ilustra a tendncia crescente de incluir o usurio-cidado na agenda poltica e da sade. O quanto eles so ouvidos, o quanto participam de fato das decises e no somente das discusses ainda questionvel. Porm, percebe-se com nitidez que h grupos mais ativos que outros, e que esses obtm recursos em maior volume ou com maior facilidade que aqueles menos fortes (no entrando no mrito de necessidade nem de legitimidade). Certamente, cada grupo de presso defende o seu ponto de vista naquilo que lhe parece mais legtimo e mais positivo. Na lgica dos recursos escassos, cada real destinado a uma poltica deixa de ser empregado em outra, o que torna essas instncias verdadeiras arenas de disputa. A literatura traz exemplos da contribuio do usurio em pases onde o exerccio da cidadania se faz de modo diferente daquele observado no Brasil, onde o contexto a ser analisado outro. As expectativas dos usurios esto longe de ser conhecidas, mas j se trilhou um longo caminho... Na literatura a respeito de avaliao da satisfao do usurio, aparentemente h avanos, mas na atuao cotidiana as respostas so diferentes. H quem diga que obtm-se respostas para aquilo que se perguntou. Assim, se as respostas parecem pouco conclusivas, talvez o problema esteja nas perguntas. Ainda assim, j se fala da participao do usurio na deciso clnica, onde todas as informaes necessrias seriam fornecidas para que a deciso se fizesse de modo conjunto entre o profissional, a equipe e o paciente. Essa nova tendncia que se delineia poder representar uma nova relao, de maior simetria, entre

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INDICADORES

o profissional de sade e o paciente. At o momento, porm, quem decide quais so as informaes necessrias no o paciente; em geral, deve haver disponibilidade do profissional ou da equipe para discutir, e o paciente precisa querer assumir responsabilidades pelas suas prprias decises, entre outras variveis.

Exemplo
O instrumento proposto pelo projeto IPEA-APM para a avaliao da satisfao do usurio foi desenvolvido para que fosse utilizado nos hospitais como parte do Programa de Controle de Qualidade Hospitalar. Eis o modelo: Assinale com X o espao escolhido.
RUIM REGULAR BOM TIMO

Atendimento em recepo Atendimento geral Enfermagem Mdicos Alimentao Limpeza Acomodaes

Voc foi informado(a) de todos os aspectos relativos ao diagnstico e tratamento do seu caso?

Comente: __________________________________________________________________________
As etapas previstas para o diagnstico e tratamento foram seguidas?

Comente: __________________________________________________________________________
Voc est satisfeito(a) com o resultado do tratamento?

Comente: __________________________________________________________________________
Voc recomendaria este hospital para seus parentes/amigos?

Comente: __________________________________________________________________________
Voc voltaria a se internar neste hospital se necessrio?

Comente: _________________________________________________________________________
Comentrios e sugestes adicionais:

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Exemplos de indicadores
A Associao Paulista de Medicina monitora mensalmente, desde 1990, a partir da adeso do hospital ao Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Mdico-Hospitalar no Estado de So Paulo, os seguintes dados e indicadores: nmero de leitos em funcionamento no ms nmero de leitos/dia nmero de internaes nmero de pacientes/dia sadas nmero de cirurgias nmero de bitos operatrios nmero de cirurgias suspensas por fatores extrapaciente nmero de casos de infeco hospitalar nmero de partos nmero de recm-nascidos nmero de necrpsias em bitos ocorridos no hospital nmero de exames de imagem em internados nmero de exames laboratoriais em internados O processo de acreditao de hospitais no Paran dever utilizar na primeira fase os seguintes indicadores: mdia de permanncia taxa de ocupao ndice de mortalidade pessoal total/leito pessoal de enfermagem/leito Solicita ainda os seguintes dados: nmero de leitos em funcionamento nmero de leitos/dia no perodo nmero de internaes no perodo

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INDICADORES

nmero de pacientes/dia nmero de pacientes com infeco hospitalar nmero de partos nmero de cesreas nmero de enfermeiras com nvel universitrio nmero de sadas Existem indicadores desenvolvidos para diferentes servios de sade e para diferentes setores dentro desses servios, sobretudo em hospitais. Preconiza-se que os indicadores sejam selecionados de acordo com o contexto considerado. O Manual de Acreditao Hospitalar da Organizao Pan-Americana da Sade tem servido como base para as iniciativas de qualidade que lidam com indicadores, sem contar as iniciativas de acreditao propriamente ditas.

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CONSIDERAES FINAIS

uando se fala em qualidade, dificilmente faz sentido empregar a palavra concluso, pois, dadas as consideraes tecidas ao longo deste manual, pode-se inferir que implementao do gerenciamento da qualidade ou de qualquer tipo de mudana positiva, com ou sem o termo qualidade, segue-se a necessidade inicial de manter as mudanas e conquistas alcanadas, antes de aprimor-las. Assim, a partir daqui aparece uma sntese do relato anterior, incluindo sugestes de etapas a serem consideradas.

1. Na realidade do municpio a preocupao com qualidade deve fazer parte

da agenda no apenas da sade, como tambm dos demais setores. Se for cabvel exigir pr-requisitos (estrategicamente no caberia faz-lo), etapa anterior introduo do gerenciamento da qualidade a existncia de planejamento estratgico, de preferncia anterior ao incio da gesto. Como resultado desse planejamento, algumas diretrizes em termos de implantao de programa de qualidade podero ser apontadas de antemo. No caso presente, j transcorreu quase metade do mandato (os prefeitos tomaram posse em janeiro de 1997), mas as mudanas podem prescindir do efeito surpresa. O planejamento estratgico poder ser empregado para o processamento dos problemas do municpio e da rea da sade, sendo que, para a operacionalizao das mudanas propostas, o instrumental da qualidade de fcil adaptao, em termos de atitude, discurso e prticas. Embora alguns colunistas da grande imprensa apresentem a gesto de qualidade como a redeno do pas, ela continua sendo apenas um instrumento, potencialmente adaptvel s diferentes realidades nas quais possa ser aplicado. Por outro lado, qualquer um pode adapt-lo. No depende de ningum, nem de nenhuma organizao em particular para desencade-lo com sucesso. A mudana depende, na verdade, de cada um dos

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responsveis por ela, que vo conduzi-la de acordo com suas disponibilidades pessoais e institucionais, incluindo a as pessoas, seus aliados naturais. Por isso, a mudana, a avaliao, a qualidade ou seus programas no podem ficar concentrados nas mos de poucos. Quantos mais forem seus agentes, maiores as probabilidades de sucesso.

2. Por onde comear? No existe uma nica maneira de dar incio a essa longa caminhada, mas preciso avaliar com clareza os locais que renem a maior parte das seguintes caractersticas:
disponibilidade para a mudana, tanto dos dirigentes quanto do corpo de funcionrios; repercusso das mudanas a serem discutidas, baseando-se sobretudo na importncia e abrangncia das aes desenvolvidas naquele servio; viabilidade do projeto a ser desenvolvido, de modo a garantir (na verdade, aumentar a probabilidade de) que a experincia seja bem sucedida; tempo necessrio para a implementao da mudana, considerando-se que ao menos parte dos resultados devero ser obtidos na vigncia da administrao municipal atual.

3. Escolhido o local ou programa, preciso definir a equipe a ser introduzida

ao gerenciamento da qualidade. Nessa primeira fase, importante envolver a alta gerncia, uma vez que ela s poder avaliar o potencial da implantao de um programa de qualidade se souber de que se trata exatamente. A seguir, preciso formar um grupo que conte com a participao de diferentes setores e nveis hierrquicos, para que se proceda a um treinamento semelhante ao realizado para a alta gerncia. Trata-se de divulgar a idia da qualidade, sempre utilizando exemplos concretos e prximos da realidade do grupo envolvido. Tem sido discutido que se desperdiam tempo e dinheiro ao no reconhecer que grande parte das pessoas j ouviu falar em qualidade, j leu a esse respeito, j se interessou pelo assunto. Assim, pode-se otimizar o processo identificando quem so as pessoas potencialmente mais favorveis e com algum conhecimento preliminar. Com o concurso de pessoas diferentes daquelas tradicionalmente envolvidas nos programas de mudana desenvolvidos pela gerncia, pode-se estar mostrando novas atitudes, potencialmente vistas sob luz favorvel por aqueles acostumados a seguir sempre os mesmos chefes, supostamente lderes mas que no necessariamente o so. Finalmente, formam-se crculos de qualidade especficos, sob qualquer nome, desde que voltados ao mesmo objetivo, onde os participantes estaro reunidos a fim de solucionar problemas com os quais lidem diariamente e cuja soluo considerem importante.

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CONSIDERAES
FINAIS

4. Reunido o crculo de qualidade, escolhe-se o problema a analisar por meio

do uso das ferramentas de qualidade mais apropriadas para o caso. A ferramenta mais indicada aquela com a qual possvel trabalhar melhor. Uma possvel seqncia seria: seleo do problema (pode ser uma pergunta); tempestade de idias (que posteriormente poder ser ordenada numa espinha de peixe); verificao dos dados que comprovem que o problema escolhido de fato um problema, e que as causas enumeradas constituem verdadeiras causas. Isso poder ser feito utilizando-se histogramas ou diagramas de Pareto; estudo detalhado do problema por meio de fluxogramas; associando-se essas ferramentas aos dados levantados, possvel vislumbrar solues para o problema. Essas solues devero ser analisadas exaustivamente a fim de descobrir se de fato so eficazes; discusso minuciosa do cronograma da mudana e preparao de instrumento de medida para ela, de maneira a poder compar-la com o verificado na fase anterior.

5. Essa forma participativa de discusso de problemas e de gerenciamento dever ser mantida por perodo suficiente para garantir que as mudanas ocorram de fato. Depois disso, o monitoramento poder ser feito atravs de indicadores.

6. A divulgao dos resultados obtidos fundamental para que as pessoas percam o medo da mudana e se empolguem com os possveis efeitos de tal processo. 7. Esse processo caracteriza uma avaliao interna ao servio, podendo, na
seqncia, ser realizada avaliao externa, o que pode ser feito com a acreditao.

69
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

ANEXOS

ANEXO 1 Ferramentas de qualidade I Manual do Programa de Gesto da Qualidade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo ANEXO 2 Ferramentas de qualidade II Chuva ou tempestade de idias
(brainstorming)

ANEXO 3 Manual de Acreditao Hospitalar Grupo Tcnico de Acreditao

ANEXO 1 FERRAMENTAS DE QUALIDADE I

MANUAL DO PROGRAMA DE GESTO DA QUALIDADE DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
Metodologia para o Estudo e Anlise de Problemas (EAP)

73
ANEXO 1

O que so as ferramentas da qualidade?

So tcnicas que utilizamos com a finalidade de definir, mensurar, analisar e propor solues para os problemas que interferem no bom desempenho dos processos de trabalho.

O uso das ferramentas difcil?

No difcil; porm, devemos tomar cuidado na hora de escolher a ferramenta adequada para estudar um determinado problema.

necessrio saber matemtica?

Sim, porm os conhecimentos necessrios so os bsicos. Tambm podemos utilizar programas de computador, como o Excel, para processar os dados.

Quais so as ferramentas?
Diagrama de tendncia Grficos de disperso Diagrama de controle Folha de verificao Diagrama de causa e efeito Histograma Brainstorming Fluxograma Diagrama de Pareto

O que o ciclo PDCA?

uma proposta de abordagem organizada para qualquer tipo de problema. Assim, podemos orientar de maneira eficaz/eficiente a preparao e a execuo de atividades planejadas para a soluo de um problema.
A = Action Consolidar Objetivo P = Plan Planejar

Mtodo

Treinamento

Execuo C = Check Verificar D = Do Fazer

74
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Definir objetivos/metas

PLANEJAR
Estabelecer mtodo de trabalho Objetivo: estabelecer a direo dos esforos. importante definir um prazo para a execuo do objetivo. Erros freqentes: fazer sem planejar; definir metas e no definir mtodos para atingi-las; imobilismo no planejamento (pensar muito e no executar). Informar e treinar Mtodo: como atingir o objetivo. Um mtodo bem definido dificulta a possibilidade de desvio de rota.

FAZER
Executar Informar e treinar: preparar o pessoal que deve executar as tarefas definidas. Erro freqente: definir o que fazer e no preparar o pessoal que deve executar. Executar: fazer o que foi decidido na fase Planejar.

VERIFICAR
Confrontar os resultados com o que foi planejado. Coleta de dados que visa buscar evidncias de que o objetivo foi atingido ou no. Erros freqentes: fazer e no checar; falta de definio dos meios de avaliao no planejamento.

CONSOLIDAR
Consolidar resultado. Evitar perda dos resultados obtidos para que o problema no volte tempos depois. Levantar novos problemas (situaes). Caracterizar a situao atual. Erros freqentes: fazer, checar e no consolidar; parar aps uma volta.

75
ANEXO 1

FLUXOGRAMA
O que Representao grfica que mostra todos os passos de um processo. Utilidade Descrever e estudar um processo (atual ou ideal) ou planejar as
etapas de um novo.
rea de Servios
Incio ou fim do processo

rea de Produo
Incio ou fim do processo

Ao/operao

Transporte

Deciso

Inspeo

Documento/relatrio Espera Arquivo Armazenamento Conector

Setas de direo

Vantagens do fluxograma
Define claramente os limites do processo. til no treinamento de novos funcionrios. Utiliza smbolos simples (linguagem padro de comunicao). Viso global do processo. Assegura soluo para todas as alternativas. Identifica ciclos de retrabalho. Facilita a identificao de clientes e fornecedores. Usualmente, um processo (retngulo) s tem uma sada. Caso contrrio, uma deciso (losango).
IMPORTANTE

Indique claramente o incio e o fim do processo. Ao elaborar um fluxograma, valide-o junto s pessoas envolvidas no processo.

76
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Exemplo Fluxograma de agendamento por telefone

Paciente liga solicitando vaga.

Orienta para procurar um servio de sade perto do domiclio para solicitar encaminhamento

No

Atendente da central indaga se o paciente tem encaminhamento mdico. Sim

Orienta para ligar no dia seguinte

No

Atendente da central verifica se h vaga na especialidade solicitada. Sim Atendente fornece ao paciente senha, data e horrio de atendimento e orienta para comparecer no dia com o encaminhamento.

A central emite uma listagem (trs por dia) em que constam a senha e o nome do paciente. Deve fornecer cpia para a recepo. Na data, o paciente comparece recepo do PAMB, onde so verificados, na listagem do dia, nome, senha e se o paciente tem encaminhamento mdico.

No

Sim

Recepcionista encaminha o paciente para o registro.

O escriturrio fornece ficha de atendimento para o paciente.

O paciente se dirige ao consultrio para o atendimento.

77
ANEXO 1

Uma outra maneira de representar os processos atravs de fluxogramas consiste em identificar os responsveis pelas fases do processo numa matriz e sobre ela desenhar o fluxo do processo utilizando, ou no, os smbolos descritos.
PACIENTE CENTRAL RECEPO REGISTRO CONSULTRIO

Exerccio
Completando o esboo abaixo, elabore o fluxograma do sistema de compras do HCFMUSP.
O exemplo escolhido representa a aquisio de materiais atravs de requisio de compra emitida pelo Servio Usurio (interessado). O fluxo desse tipo de aquisio no HC inicia-se pela emisso da requisio de compra, a qual posteriormente se transforma em processo de compra, passando por vrias etapas, at que o material chegue s mos do requisitante. O fluxograma mostrado identifica o agente e a ao realizada.

O que para fazer?

1. Preencher os claros identificando os agentes. 2. Contornar as aes realizadas com as figuras correspondentes, conforme
padronizao estabelecida.

3. Verificar se as setas que mostram a seqncia de aes foram colocadas (uma por uma) na direo correta e quantidade suficiente. 4. Aponte o incio e o fim do fluxograma. 5. Oriente-se pelos campos j preenchidos, bem como pelas aes j contornadas.
Boa sorte!

78
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

COLETA
O que ?

DE DADOS

Consiste em registrar eventos de forma organizada num determinado perodo.

Quando deve ser feita?

Em todas as fases do processo de anlise e soluo de problemas.

Devemos procurar dados novos sempre?

No necessariamente. Podemos utilizar os dados j existentes para analisar problemas atuais, ou mesmo utiliz-los para comparar as informaes atuais com as existentes.

Quem deve coletar os dados?

Pessoas que conheam o processo e estejam bem orientadas a respeito da tarefa de coletar dados. De preferncia, os diretamente envolvidos.

muito difcil?
No, porm todas a pessoas envolvidas no processo de coleta devem ser bem treinadas, a fim de diminuir a chance de erro durante o levantamento. Um dado ruim pior do que no ter nenhum dado.

79
ANEXO 1

Quais so os erros mais freqentes?

Selecionar amostras tendenciosas, falta de objetividade na definio do dado a ser observado, colher dados insuficientes ou em demasia, erros na transcrio, entre outros. Quando se apresentam dados graficamente, o erro mais freqente colocar muitas informaes num mesmo grfico (poluio visual).

Como coletar dados?

Por meio de questionrios, folhas de verificao, check list, relatrios existentes. No se esquecer de definir a freqncia das observaes, local, responsvel, se por amostragem ou no.
FOLHA DE CONTROLE DE PROCESSO FORMULRIO DE PESQUISA

xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx

Perguntas

ESTRATIFICAO
o agrupamento de dados de acordo com determinadas caractersticas. de grande utilidade na anlise e pode evidenciar fatos escondidos no total dos dados. Pode ser feita antes da coleta de dados, quando queremos procurar determinados fenmenos, ou depois, quando queremos investigar as causas que realmente afetam os resultados.

Vantagens
Serve para verificar o impacto de determinada causa sobre o efeito em estudo. Ajuda a detectar um problema, deixando claro onde ele ocorre e onde no.

Exemplo
Relatrios das estatsticas hospitalares, pesquisas eleitorais, relatrios do almoxarifado, etc.

80
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nmero de receitas atendidas diariamente na drogaria do PAMB Tabela 1

JUNHO JULHO AGOSTO

Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Mdia diria Total/ms

716 786 715 feriado 655 772 875 706 731 802 866 898 897 871 577 925 772 893 723 857

802 800 704 748 650 715 707 752 643 672 532 604 569 598 629 678 636 589 625 617 619 743 579

618 704 665 784 810 720 640 765 653 590 705 716 801 890 813 823 740 804 761 752 712 659 732,95 16.125

791,42 15.037

661,35 15.211

81
ANEXO 1

Tabela 2
SEGUNDA TERA QUARTA QUINTA SEXTA

716 802 772 715 665 866 532 765 925 678 801 619 804 Mdia Desvio padro 743,08 105

786 800 875 707 784 898 604 653 772 636 890 743 761 762,23 94

715 704 706 752 810 897 569 590 893 589 813 579 752 720,69 114

748 618 731 643 720 871 598 705 723 625 823 712 709,75 82

655 650 704 802 672 640 577 629 716 857 617 740 659 686,00 77

As tabelas 1 e 2 contm os mesmos dados. Entretanto, a tabela 2 apresenta uma estratificao que nos permite analisar melhor a variabilidade diria do nmero de atendimentos durante a semana. Observamos que segunda, tera e quarta so os dias de maior movimento. Analisando as duas tabelas, podemos concluir que a mdia geral 724,58 atendimentos/dia. Essas informaes podem ser teis no planejamento do atendimento no setor.

Erros comuns
Estratificar de mais ou de menos. Nas duas situaes, perdemos a possibilidade de obter informaes adequadas de uma massa de dados.

DIAGRAMA

DE PARETO

uma forma especial de grfico de barras verticais que permite determinar os problemas a resolver e a prioridade. O diagrama de Pareto elaborado com base numa folha de verificao ou de uma outra fonte de coleta de dados ajuda a dirigir nossa ateno e esforos para problemas verdadeiramente importantes. Em geral, teremos melhores resultados se atuarmos na barra mais alta do grfico do que nos embaraando nas barras menores.

Por onde comear?

1. Selecione o(s) problema(s) a serem comparados e estabelea uma ordem atravs de: reunio (brainstorming) ou utilizao de dados disponveis. 2. Selecione uma unidade de medida (peso, altura, valor, ligaes, etc.).

82
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

3. Defina um perodo de tempo para ser analisado (semana, dia, horas, ano, etc.). 4. Rena os dados necessrios em categorias (tantos pacientes para o exame J
no perodo X).

5. Compare a freqncia da medida em cada categoria (tantos pacientes para os

exames J, Q, R nos perodos X, Y, Z).

6. Liste as categorias da esquerda para a direita no eixo horizontal, em ordem decrescente de freqncia. Agrupe na categoria outros os tens com valores muito baixos. 7. Para cada categoria, desenhe um retngulo cuja altura representa a frequncia naquela classificao.

Diagrama de Pareto pontos de ateno

1. Tente vrias classificaes e construa vrios tipos de diagrama de Pareto. 2. indesejvel que o item outros represente alta porcentagem. 3. Use o bom senso eventos mais freqentes ou de maior custo nem sempre
so os mais importantes.
Exemplo Nmero de reclamaes recebidas na CAU a respeito da drogaria e as principais causas
F % F. AC. % AC.

Ficar em p Demora excessiva Falta de medicamentos Falta de pacincia Outros TOTAL

26 18 10 8 5 67

39% 27% 15% 12% 7% 100%

26 44 54 62 67

39% 66% 81% 93% 100%

Freqncia: nmero de vezes que um evento acontece. Freqncia acumulada: somatrio das freqncias. Porcentagem: calcula-se da seguinte maneira: freqncia aaa X 100 = total Porcentagem acumulada: somatrio das porcentagens. %

83
ANEXO 1

70 60

100 %

80 % 50 40 30 20 20 % 10 0 0% 60 %

40 %

Ficar em P

Demora excessiva

Falta de medicamentos

Falta de pacincia

Outros

Exerccio Construa um diagrama de Pareto com o objetivo de analisar a demanda de pacientes na fila da farmcia. Defina com suas palavras as caractersticas do fluxo de pacientes. Com as informaes obtidas nesse diagrama e as oferecidas no anterior, voc poderia fazer sugestes para melhorar este fluxo? Quais?

84
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nmero de pacientes que chegam fila da drogaria por horrio

HORRIO MDIA % F. ACUM. % ACUM.

7:00 7:59 8:00 8:59 9:00 9:59 10:00 10:59 11:00 11:59 12:00 12:59 13:00 13:59 14:00 14:59 15:00 15:59 16:00 16:30 TOTAL

101 89 104 91 79 59 69 57 47 17 713

Obs.: Esses dados foram obtidos por meio de pesquisa de campo realizada na drogaria do PAMB. Foi registrado, durante uma semana, o nmero de pacientes que chegavam fila da drogaria por hora. O nmero na tabela acima representa a mdia do perodo.

85
ANEXO 1

DIAGRAMA
O que ?

DE CAUSA E EFEITO OU

ISHIKAWA

(espinha de peixe)

Um diagrama que mostra a relao entre uma caracterstica de qualidade (efeito) e os fatores que a influenciam (causas).

Para que serve?

Identificar, explorar, ressaltar, mapear fatores que julgamos afetar um problema.

Vantagens
Separa as causas dos efeitos. Identifica as vrias causas de um mesmo efeito. Visualizao clara das causas possveis para um mesmo efeito.

Como se faz?
Uma grande seta indica o problema direita. Ramos em formato de espinha de peixe representando as principais causas potenciais.
REGRA DOS 6M OU DOS 4P

Mquina Matria-prima Mo-de-obra Mtodo Medio Meio ambiente

Polticas Procedimentos Pessoal Planta (layout)

Mquina

Matria-Prima

Mo-de-Obra

Problema

Mtodo

Medicao

Meio Ambiente

86
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Observaes
Para um melhor resultado, todos os envolvidos devem participar da elaborao, para garantir que todas as causas sejam consideradas. Deve-se nomear um coordenador de grupo. No se deve criticar nenhuma idia. Deve-se estimular o intercmbio de idias. Garanta a visibilidade use quadros e figuras grandes. No sobrecarregue o diagrama. Quando necessrio, faa mais de um. Construa um diagrama para cada problema especfico (jamais analise dois problemas num mesmo diagrama). Grife as causas mais provveis e analise todas. No deixe dvidas sobre nenhuma das causas.
Exemplo Diagrama sobre as possveis causas do atraso entre uma cirurgia e outra

Pessoal
Atraso da equipe de anestesia Ausncia de circulante Atraso da equipe cirrgica Atraso do tcnico de RX

Polticas
Falta de equipamento Manuteno deficiente Falta de roupa Falta de instrumental Falta de material especial Recursos financeiros escassos

Atraso dos elevadores Demora para chegar ao CC

Atraso entre cirurgias

Pronturio incompleto Preparo inadequado Falta de tricotomia Falta de exames

Sala no preparada Sala ocupada

Grande intervalo entre cirurgias Grandes distncias entre reas

Processo

Planta

87
ANEXO 1

Elabore um diagrama das possveis causas de um problema que chame sua ateno na instituio. Grife as causas mais provveis.

HISTOGRAMA
um grfico de barras que mostra a variao de uma medida em um grupo de dados atravs da distribuio de freqncia. Seu principal uso estimar a distribuio de uma caracterstica na populao atravs de amostras. O histograma demonstra visualmente a variabillidade das medidas de uma caracterstica do processo em torno da mdia.

Freqncia

Caracterstica da medida

Vantagens
Trabalhar com amostras ( custo e tempo). Visualizao/entendimento rpido do comportamento da populao. Entender a populao de um modo objetivo.

88
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Histograma de uma massa de dados de grande variabilidade

Histograma de uma massa de dados de pequena variabilidade

Histograma de uma massa de dados de inclinao positiva

89
ANEXO 1

Histograma de uma massa de dados de inclinao negativa

Como construir um histograma

1. Conte a quantidade de valores coletados na tabulao.
No exemplo n = 70
8 7 5 12 10 32 5 19 12 20 4 12 13 7 13 25 21 16 12 15 4 8 7 9 7 17 7 1 21 8 5 8 9 8 18 26 11 13 8 16 7 15 7 12 12 16 13 18 18 16 9 8 10 27 10 22 11 16 27 18 12 14 10 9 8 12 16 14 17 18

Esta tabela contm dados hipotticos referentes ao tempo mdio (em dias) de espera do laudo de exames radiolgicos dos pacientes ambulatoriais.

2. Determine a amplitude R de toda a tabulao, substraindo o menor valor do maior. No nosso caso, R = 32 1 = 31. 3. Determine o nmero de classes K de acordo com a seguinte tabela.
NMERO DE VALORES NMERO DE CLASSES

Abaixo de 50 50 100 100 250 Acima de 250

5 6 7 10

7 10 12 20

No nosso caso, n = 70. De acordo com a tabela, foi escolhido K = 7.

90
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

4. Determine o intervalo da classe de acordo com a seguinte frmula:

H= R K No nosso caso, H = 31 = 4,42 7

Neste caso, como na maioria, o melhor arredondar: H = 4.

5. Determine o limite das classes ou os pontos limites. Simplificando, tome a menor

medida individual da tabulao, que ser o valor inferior do primeiro intervalo. A esse nmero acrescente o valor H e obter o valor superior. Proceda da mesma forma com todos os outros valores at chegar maior medida. No exemplo:
H Valor superior Intervalo Resultante

1+4=5
Valor inferior Limite inferior

[15]
Limite superior

O limite inferior de um intervalo no pode ser igual ao limite superior. Por esse motivo, sempre vamos acrescer em uma unidade (depende da medida que esteja sendo utilizada) o limite superior do anterior para definir o limite inferior do seguinte. Exemplo
Unidade a ser acrescida

5+1=6
Limite superior do anterior

Limite inferior do seguinte

6 + 4 = 10 21 + 4 = 25

[ 6 10 ] 11 + 4 = 15 [ 21 25 ] 26 + 4 = 30

[ 11 15 ] [ 26 30 ]

16 + 4 = 20 31+ 4 = 35

[16 20] [31 35]

6. Construa uma tabela de freqncia baseada nos valores definidos no passo 5

para os dados apresentados no passo 1.
CLASSE FREQNCIA

1 05 6 10 11 15 16 20 21 25 26 30 31 35 Total

6 23 18 15 4 3 1 70

91
ANEXO 1

7. Construa o histograma baseado na tabela de freqncias.

Tempo mdio de espera do laudo de exame radiolgico

25 20
Freqncia

23 18 15

15 10 5 0
6

15 6 10 1115 1620 2125 2630 3135 Dias

Como foi visto anteriormente, o histograma permite a visualizao do processo. No exemplo, observamos que os dados esto concentrados em torno da mdia, cujo valor 12,87 e tem tendncia inclinao positiva. Ou seja, a maior concentrao de dados est nos valores menores.

Cuidado
Desconfie de um histograma que termine numa classe muito alta. Nem todos os histogramas tm forma de sino. Ex.: o nmero de vezes que o indivduo vai ao mdico durante a vida.

Erros mais freqentes

Falta de uma ou mais classes. Geralmente, relacionado no utilizao de regras para determinar o nmero de classes. Dois picos de alta freqncia.

92
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Geralmente relacionado a uma mistura de duas distribuies distintas. Neste caso, recomendado separar os dados em dois histogramas

Exerccio
Construa um histograma com a seguinte massa de dados (hipotticos) referentes ao tempo mdio (em minutos) de espera para execuo do processo de internao na DAM.
Tempo mdio de espera no guich de internao em minutos 112 60 63 89 42 77 92 22 98 65 98 65 48 77 43 53 69 60 102 56 71 42 28 55 26 8 105 35 25 7 71 108 72 68 15 88 82 40 78 40 65 45 17 47 37 52 113 5 51 26

Calcule a mdia X= Somatrio dos dados Nmero de dados

Interprete o resultado

93
ANEXO 1

GRFICO

DE ACOMPANHAMENTO

uma ferramenta que fornece uma viso dinmica do comportamento do processo. Possibilita uma verificao da evoluo da qualidade do processo. Simples e eficaz na fiscalizao da variao do processo.

Exemplo
Tempo de atendimento por paciente num guich da drogaria (em minutos) dados hipotticos

7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2

Filmadora Tempo Mquina fotogrfica

Erros comuns
Confundir valor absoluto com valor relativo. Exemplo: Nmero de erros versus percentual de erros. No considerar confiabilidade metrolgica. Coleta de dados viciada. Falta de definies operacionais. Ateno Quando aparecer um ponto muito alto ou baixo, verificar se o dado verdadeiro e no um erro de coleta.
?

94
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Metodologia EAP S

Escolher indicador

Controle Processo

Fazer fluxograma do processo

Implantar sistema de controle

Encaminhar o problema

5 Melhoria 6

Identificar as principais causas No houve efeito Agir para eliminar as causas

Verificar resultados Houve melhoria

8 Consolidao 9

Padronizar

Implantar sistema de controle

95
ANEXO 1

CARACTERSTICAS

DE UM BOM INDICADOR

Refletir a viso do cliente (interno ou externo). Indicar o nvel de utilizao de recursos. Ser sensvel s variaes do processo. Ser objetivo e facilmente mensurvel. Fornecer respostas na periodicidade adequada. Estar prximo ao ponto de ocorrncia do problema.

Cuidados a serem tomados

Confiabilidade metrolgica. Influncia de outros fatores alm do problema.

Indicadores de ambiente
Nvel de motivao. Conscientizao para a qualidade. Capacitao da mo-de-obra. Adequao da infra-estrutura para a qualidade. Criao de novas atividades.

Indicadores de desempenho (eficcia)

Nvel de satisfao do cliente. Tempo de atendimento ao chamado da campainha.

Indicadores de atividade (eficincia)

Tempo mdio de permanncia. Nmero de consultas/consultrio/perodo. ndice de giro do leito. Tempo mdio para emisso de laudo.

96
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

FERRAMENTA FLUXOGRAMA

DESCRIO

MTODO DE USO

OBSERVAES

FASE PDCA

Uma representao de um dado processo de trabalho atravs de smbolos/figuras. Possibilita visualizao do processo como um todo e das relaes clientefornecedor. Formulrios especialmente preparados para que os dados sejam coletados de forma simples. Um diagrama no qual eventos indesejveis ou custos ligados qualidade, produtividade, etc., so estratificados de acordo com suas causas/manifestaes e plotados em ordem de importncia. Um diagrama na forma de espinha de peixe onde podem ser separados de forma clara o problema (efeito) e todas as possveis causas.

As pessoas envolvidas no processo devem ser consultadas para a elaborao e o grau de detalhamento deve ser escolhido conforme a necessidade.

Um estudo inicial do fluxograma deve refletir o processo tal qual ele est sendo operado.

A C

P D

CHECK-LIST

Usado para registrar as ocorrncias de defeitos/erros e suas causas, permitindo uma posterior tabulao. Pode existir uma srie de problemas ou causas de problemas indesejveis. O diagrama permite priorizar a causa ou problema mais crtico.

O objetivo deve estar claro.

A C

P D

PARETO

Muito cuidado na hora de escolher a caracterstica para priorizao.

A C

P D

ISHIKAWA

Deve ser desenvolvido em grupo com as pessoas que participam do processo relativo ao problema. Aps listadas as possveis causas, procedese priorizao.

O problema deve ser nico e especfico.

A C

P D

97
ANEXO 1

FERRAMENTA HISTOGRAMA

DESCRIO

MTODO DE USO

OBSERVAES

FASE PDCA

Divide uma faixa de valores de alguma caracterstica mensurvel em classes e verifica a freqncia de valores em cada classe para posterior plotagem (Grfico de Barras). Conceito usado para buscar diferentes causas ou tipos de problemas.

Fornece uma visualizao do comportamento do processo, permitindo avaliar sua capacidade, assim como padres de estratificao.

Seguir as regras quanto ao nmero de dados, classes, etc.

A C

P D

ESTRATIFICAO

Pode ser usado no planejamento da coleta de dados ou posteriormente ao uso do Histograma/ Diagrama de Disperso.

Muitas vezes a estratificao no claramente notada.

A C

P D

DIAGRAMA DISPERSO

Grfico onde duas caractersticas (pares de dados) so plotadas para verificar possvel correlao.

Coleta dados aos pares de duas variveis (causa/efeito) para checar a existncia real da relao de causa e efeito. Usado para acompanhar o comportamento de um indicador/caracterstica da qualidade. Quando usado com os limites de controle, permite separar causas comuns das especiais.

Seguir as regras quanto ao nmero de dados e forma de anlise.

A C

P D

GRFICO DE CONTROLE

Grfico onde determinada caracterstica/indicador da qualidade plotada ao longo do tempo. Podem ser calculados limites de controle.

Seguir as regras quanto ao nmero de dados, clculo dos limites, padres de noaleatoriedade, etc.

A C

P D

PGQ HC Programa de Gesto da Qualidade do Hospital das Clnicas da FMUSP Crditos Dr.Alberto Hideki Kanamura Superintendente Dr. Gonzalo Vecina Neto Diretor executivo do Instituto Central Dr. Paulino Shiguer Araki Diretor executivo do Instituto de Radiologia Dra.Ana Maria Malik Coordenadora do PGQ HC Comit Sr. Antonio Carlos Marin Eng. Antnio Jos Rodrigues Pereira Sra. Adlia Ono Tonaki Sra. Eliana Arajo Romao Sra. Eliana Rodrigues Carlessi Sr. Gilberto Taboga Dra. Isaura Cristina S. de Miranda Sr. Marco Lorenato Sr. Oswaldo Vieira Filho Dr. Paulino Shiguer Araki Dra. Pubenza Lopes Castellanos Secretria executiva Sra. Eliana Rodrigues Romo

ANEXO 2 FERRAMENTAS DE QUALIDADE II

CHUVA OU TEMPESTADE DE IDIAS BRAINSTORMING

101
ANEXO 2

O que
Tcnica atravs da qual se faz uma pergunta acerca de determinado problema e enumeram-se as possveis causas para seu aparecimento.

Utilidade
Permite abordagem inicial de problema e seu posterior processamento. Esgota as causas de determinado problema a partir da viso do grupo. Possibilita a participao de todo o grupo.

Passos
1. Rena o grupo. 2. Escolha um problema comum ao grupo e relacionado rotina de trabalho das pessoas.

3. Faa perguntas a respeito do problema. 4. Estimule a exposio e livre discusso das possveis causas por cada um dos participantes. 5. Verifique a necessidade de quantificar as causas do problema. 6. Comprove numericamente a relevncia dessas causas. 7. Discuta possveis solues. Exemplo

Brainstorming:
Por que o doador potencial no chega ao banco de sangue? (Realizado no Banco de Sangue Servio de Desenvolvimento e Garantia de Qualidade Hospital So Paulo, EPM Unifesp, 1996.).

Provveis causas
Falta de esclarecimento Demora no atendimento Falta de conscientizao dos profissionais Falta de incentivo Nmero de doadores/cirurgia eletiva

102
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Continuidade da orientao Dificuldade para resultado Marcao de horrio Falta de divulgao Estacionamento Entrega de resultados Momento do pedido da doao Lanche Nmero excessivo de pacientes Medo do resultado Mitos em relao doao Problemas trabalhistas Espao fsico Atendimento impessoal Burocracia

ANEXO 3 MANUAL DE ACREDITAO HOSPITALAR

105
ANEXO 3

Acreditao hospitalar no Brasil

Este trabalho teve como inspirao o Manual para Acreditao de Hospitais para a Amrica Latina e o Caribe de H. Novaes e J.M. Paganini, publicado em lngua portuguesa pela Organizao Pan-Americana da Sade, em colaborao com a Federao Brasileira de Hospitais, em 1992. O presente texto foi elaborado pelo Grupo Tcnico de Acreditao de Hospitais, integrado por representantes de: Organizao Pan-Americana da Sade (OPS), Federao Brasileira de Hospitais (FBH), Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Hospitalar do Estado de So Paulo (CQH APM), Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e Sistemas de Sade da Fundao Getlio Vargas (PROAHSA), Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Sociedade Mdica Paulista de Administrao em Sade (SMPAS), Associao de Hospitais de Minas Gerais (AHMG), Ncleo de Epidemiologia Hospitalar do Hospital So Paulo e Programa de Acreditao de Servios de Sade do Estado do Paran.
Segunda verso 1997 Grupo Tcnico de Acreditao Hospitalar (vide pgina 229)

Proposta de roteiro para a acreditao de hospitais

Este roteiro est padronizado em trs nveis, conforme critrios definidos a seguir, o que nos parece facilitar a acreditao dos hospitais, e dar significado a cada um dos nveis. Dentro de cada um dos captulos apontados, o instrumento de avaliao contemplou para cada setor, servio ou funo, trs nveis com as seguintes caractersticas:

Nvel 1 Exigncias mnimas As exigncias contidas nesse nvel contemplam normas legais do exerccio profissional e outras caractersticas imprescindveis para a prestao da assistncia mdico-hospitalar. Nvel 2 Padres de qualidade no atendimento As exigncias contidas nesse nvel buscam apontar instituies que, alm de cumprirem as obrigaes mnimas, adotam boas prticas na organizao da assistncia mdico-hospitalar, bem como tm no paciente o foco central de sua atuao. Nvel 3 Padres de excelncia As exigncias contidas neste nvel buscam apontar as instituies que procuram sistematicamente a melhoria contnua do seu atendimento e atingem padres de excelncia na prestao da assistncia mdico-hospitalar.

107
ANEXO 3

A PADRES OBRIGATRIOS PARA TODAS AS INSTITUIES

I ADMINISTRAO
1 Direo hospitalar

GERAL DO HOSPITAL

Responsvel por desenvolver e controlar a execuo das polticas da instituio

Nvel 1 1. H um diretor institucional que permanece no estabelecimento no mnimo seis horas nos dias teis? Sim No

2. A instituio conta com responsveis da rea mdica e administrativa? rea mdica Sim No

rea administrativa Sim No Verificar os nomes dos responsveis. Nvel 2 3. O responsvel pela rea administrativa possui habilitao de nvel superior comprovada? Sim No Verificar o certificado de administrao de empresas. Nvel 3 4. H um profissional (nvel universitrio) com especializao em administrao hospitalar? Sim No Verificar o certificado de especializao. 5. H um conselho de administrao que funcione com o rgo superior ou mxima autoridade hospitalar? Sim No

108
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

6. O Conselho de Administrao: conta com a participao do diretor clnico e administrativo? Sim No

formula polticas gerais? Sim No

define e aprova o planejamento operacional? Sim No

define as prioridades e controla os resultados institucionais? Sim No

esse Conselho se rene periodicamente? Sim No Verificar atas, relatrios e demais documentos relacionados aos itens anteriores, dos ltimos dois anos.

2 Gesto hospitalar
Nvel 1
7. Todo profissional (funcionrio) possui um pronturio funcional? Sim No Verificar numa amostra aleatria de profissionais de diferentes setores, documentao referente a contrato, certificados, registros profissionais, vida funcional, sade ocupacional e toda documentao legal obrigatria. 8. A direo tem definido o perfil assistencial dos servios oferecidos? Sim No Confrontar com a ficha- cadastro. 9. A infra-estrutura instalada est de acordo com o perfil assistencial definido? Sim No Avaliar aps a visita em todas as reas do hospital. 10. Existe registro de habilitao para os profissionais especializados/tcnicos contratados? Sim No Verificar uma amostragem aleatria de funcionrios de diferentes servios e nveis hierrquicos.

109
ANEXO 3

11. Sobre previso de despesas: feita uma previso anual / mensal? Sim No

feito o seguimento da execuo dessa previso? Sim No Verificar o sistema (todos os subitens). Nvel 2 12. Existem reas distintas para administrao de pessoal e administrao financeira? Sim No Verificar os locais e entrevistar responsveis. 13. Existem as seguintes atividades na Gerncia de Recursos Humanos? seleo Sim treinamento Sim reciclagem Sim No No No

desenvolvimento Sim No

avaliao de desempenho Sim No Verificar registros do ltimo ano (todos os subitens). 14. Existe controle de receitas e despesas? Sim Verificar o esquema. No

15. Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, independentemente do vnculo funcional, so cadastrados? Sim No Verificar existncia de cadastro do corpo clnico, outros profissionais e de terceirizados (amostragem aleatria dos servios).

110
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

16. Existem padronizao e rotinas administrativas voltadas para a gesto de materiais? cadastro de fornecedores Sim No

pedidos de compra com especificaes detalhadas Sim No

comit de compras com participao das reas interessadas Sim No

verificao dos controles de qualidade do fabricante/prestador de servios Sim No

padronizao de produtos Sim No

avaliao interna da qualidade dos produtos e servios comprados Sim No Verificar todos os itens. 17. A gesto est definida em planejamento institucional calcado em objetivos e metas? Sim Nvel 3 18. Existe controle de custos hospitalares? Sim No Verificar relatrios do ltimo ano. 19. A estrutura administrativa do hospital est divida em unidades gerenciais? Sim No Entrevistar os gerentes das unidades. 20. Existe planejamento para aquisio de equipamentos? Sim No Verificar registros do ltimo ano. No

111
ANEXO 3

21. A gesto hospitalar integra o oramento e o plano de metas? Sim No

3 Garantia da qualidade
Nvel 1
22. H atualizao peridica dos pronturios funcionais de todos os profissionais e do registro de certificados de habilitao especializada? Sim No Verificar numa amostra aleatria de pronturios funcionais (diplomas, registros, certificados e outros). 23. Houve pelo menos um projeto ou iniciativa para a melhoria da qualidade executado e constatvel nos ltimos anos? Sim No Verificar relatrios do ltimo ano. 24. Conta com comisses de: tica mdica? Sim No

controle de infeco hospitalar? Sim No Verificar relatrios e livros de atas do ltimo ano. Nvel 2 25. Um dos critrios para a admisso de profissionais tcnicos de nvel superior a anlise de seu currculo? Sim No Verificar o resultado da anlise por amostragem aleatria (no se aplica a hospitais pblicos com contratao centralizada). 26. Executa programas destinados melhoria da qualidade de assistncia mdico-hospitalar? Sim No Verificar freqncia, participantes, temtica e programao das reunies de avaliao. Examinar atas.

112
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

27. Executa programas destinados melhoria da qualidade do funcionamento administrativo e das reas de apoio? Sim No Verificar freqncia, participantes, temtica e programao das reunies de avaliao. Examinar atas. 28. Conta com Comisses de: farmcia e medicamentos? Sim pronturios? Sim No No

anlise de bitos? Sim No

padronizao de materiais? Sim No Verificar relatrios e livros de atas do ltimo ano. 29. So elaborados levantamentos sobre a avaliao do usurio em relao assistncia recebida, atravs de questionrios distribudos aos pacientes da internao ou ambulatoriais? Sim No Verificar formulrios de avaliao e anlise de resultados do ltimo ano. Nvel 3 30. Possui grupo coordenador de gesto da qualidade com a participao de, pelo menos, representantes do corpo mdico, de enfermagem e administrao? Sim No Verificar freqncia, participantes, temtica e programao das reunies de avaliao. Examinar atas do ltimo ano. 31. A instituio realiza programas de garantia da qualidade caracterizados pelo treinamento de funcionrios? Sim No Verificar freqncia, participantes, temtica e programao dos treinamentos. Examinar atas do ltimo ano.

113
ANEXO 3

32. Existe uma poltica de desenvolvimento de recursos humanos compatvel com a misso e os objetivos da instituio? Sim No Verificar entrevistando funcionrios de diferentes nveis hierrquicos a respeito do conhecimento das metas institucionais. 33. H evidncias do uso de mtodos e ferramentas de gesto da qualidade e da compreenso desses mtodos pela equipe? Sim No Verificar as evidncias atravs de entrevistas com os participantes dos programas e nos relatrios de avaliao. 34. efetuado o levantamento do perfil epidemiolgico da demanda e utilizado como instrumento de gerenciamento? Sim No Verificar relatrios do ltimo ano. 35. Existe servio de atendimento ao usurio que: realiza o atendimento? Sim No

efetua controle deste trabalho? Sim No

realiza pesquisas e levantamentos orientados para a garantia da qualidade? Sim No Verificar relatrios do ltimo ano (pelo menos dois subitens). 36. Existe levantamento peridico da satisfao dos funcionrios (trabalhadores)? Sim No Verificar relatrios do ltimo ano.

4 Sade ocupacional
Nvel 1
37. Existe orientao/treinamento sistemtico aos funcionrios quanto preveno de acidentes do trabalho? Sim No Verificar atravs de entrevistas e relatrios do ltimo ano.

114
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

38. Est prevista a assistncia mdica em caso de acidentes de trabalho? Sim No Verificar os registros de encaminhamentos do ltimo ano. 39. Existe uso sistemtico de dispositivos individuais e coletivos para preveno de acidentes? Sim No Verificar durante a visita (preencher no final da visita). 40. Existem vestirios equipados com chuveiros para uso dos funcionrios? (Excluir os vestirios do CC e CO) Sim Verificar no local. No

41. So realizados exames admissionais para todos os funcionrios? Sim No Verificar pronturio funcional. 42. H fornecimento de uniforme nos setores onde eles so obrigatrios? (Centro Cirrgico, expurgos de lavanderia e centro de material, reas de isolamento). Sim No Verificar durante a visita (preencher no final da visita).

Nvel 2
43. Existe mdico do trabalho que realize: exames peridicos dos funcionrios? Sim No

atividades de preveno de molstias profissionais? Sim No Verificar registros e no local. 44. Existem orientaes por escrito descrevendo os riscos de contato com as doenas, procedimentos e equipamentos e as respectivas precaues, de acordo com as particularidades do setor? Sim Verificar registros. No

115
ANEXO 3

45. Existe monitoramento de acidentes de trabalho e doenas profissionais com vistas a orientar atividades de preveno? Sim Verificar registros. No

46. H divulgao (quadro de avisos/cartazes/painis, etc.) com instrues para preveno de acidentes de trabalho nos vrios setores do hospital? Sim Verificar no local. No

47. O hospital promove atividades de preveno antifumo, uso de lcool e drogas, DST e AIDS, e outros? Sim Verificar registros. No

Nvel 3
48. O hospital est classificado por reas ou funes de risco? Sim No Verificar mapas nas unidades. 49. H programas preventivos implantados de acordo com essa classificao? Sim No Verificar registros e atividades.

5 Segurana geral
Nvel 1
50. O hospital dispe de sadas de emergncia acessveis e claramente sinalizadas? Sim No Verificar no local e tambm se os acessos no se encontram obstrudos. 51. Existe um sistema de preveno e extino de incndios? existncia de extintores revisados periodicamente de acordo com as normas tcnicas (NBR 8674/84 7532/82)? Sim No

116
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

possvel o acesso de veculos do Corpo de Bombeiros a pelo menos duas fachadas do prdio? Sim No Verificar como se processa esse sistema e se abrange todas as reas do hospital. Verificar o prazo de validade dos extintores. 52. H treinamento de pessoal sobre o modo de evacuar as instalaes em caso de emergncia? Sim No Entrevistar pelo menos um dos componentes.

Nvel 2
53. Existem corrimes em ambos os lados de todas as escadas? Sim Verificar no local. No

54. Existem hidrantes de parede (NB 24/65-ABNT)? Sim No Verificar durante a visita. 55. De acordo com os tipos de combustveis usados no hospital: so seguidas as recomendaes tcnicas para o armazenamento (disposio e identificao e especificaes para extino de situao de incndio)? (NB 98/66) Sim No

os circuitos de distribuio de gases e combustveis esto devidamente identificados? (EB 46/85) Sim No Verificar funcionamento dos hidrantes - no se aplica em espaos muito pequenos ou construes muito antigas que dificultem a instalao. 56. Existe programao para a manuteno do atendimento em casos de calamidade pblica? Sim No Verificar durante a visita.

117
ANEXO 3

Nvel 3
57. Existem portas corta-fogo (GB 920/EB 132)? Sim No Verificar se as portas corta-fogo permitem o livre acesso s rotas de fuga.

6 SAME Histrias clnicas

A. Arquivo mdico
Nvel 1 58. H um local exclusivo para o arquivamento dos pronturios? Sim No

59. H elaborao de histrias clnicas em todos os atendimentos ambulatoriais e internaes? Sim No

60. Dos pronturios mdicos arquivados: as folhas dos pronturios esto datadas? Sim No

assinadas, com identificao do paciente e assinatura dos profissionais em todas as folhas? Sim No

possuem anamnese e exame fsico, evoluo clnica, resumo e/ou diagnstico de alta? Sim No Verificar uma amostra aleatria de no mnimo dez pronturios no SAME (todos os subitens). 61. Dos pronturios nas unidades de internao: h evoluo e prescrio mdica dirias e atualizadas? Sim No

h anotaes de enfermagem dirias e atualizadas? Sim No

118
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

registro do resultados de exames complementares? Sim No

registro das atividades dos demais profissionais de apoio (por exemplo, fisioterapia, psiclogo, servio social, etc.)? Sim No

nas clnicas cirrgica ou obsttrica, constam os relatrios completos de anestesia e cirurgia (ou parto)? Sim No Verificar uma amostra aleatria de no mnimo trs pronturios por unidade de internao. 62. Os atendimentos de emergncia esto registrados em fichas (formulrios) prprias(os)? Sim No Verificar uma amostra aleatria de pronturios no PS. 63. As anotaes nos pronturios so legveis? Sim No

64. Existe um sistema lgico de arquivamento que permita a localizao de qualquer pronturio solicitado? Sim No Levantar dez registros de pacientes que foram internados nos ltimos dois anos e solicitar que sejam localizados no SAME em no mximo trinta minutos. 65. Existe sistema de resgate de pronturios pelo nome do paciente? Sim Verificar o esquema. No

66. Existe uma nica histria clnica tanto para o atendimento ambulatorial quanto para internao (pronturio nico)? Sim No

Nvel 2
67. H controle de entrada e sada de pronturios do arquivo? Sim No

119
ANEXO 3

68. Qual o sistema utilizado? livro Sim fichas Sim informatizado Sim No No No

outros _____________________________________________________________________

Verificar a eficincia do sistema (um subitem).

69. H uma comisso de reviso de pronturios de carter multiprofissional? Sim No Verificar registro de atividades. 70. H fichrio nosolgico? Sim No Verificar a existncia e atualizao. 71. H pessoal lotado exclusivamente para o setor de arquivo? Sim No

Nvel 3
72. H normas e padres definidos e divulgados aos profissionais mdicos referentes elaborao de histrias clnicas, determinados pela comisso de reviso de pronturios? Sim No Verificar a normatizao e pesquisar junto ao corpo clnico acerca do seu conhecimento. Entevistar pelo menos um mdico de cada unidade de internao. 73. possvel acessar o arquivo durante as 24 horas do dia? Sim No Verificar escala de distribuio dos funcionrios para os diferentes turnos. 74. A comisso de reviso de pronturios faz levantamentos sobre a satisfao dos diferentes usurios dos registros mdico-hospitalares? Sim No Verificar o mecanismo e relatrios.

120
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

B. Estatstica Nvel 1
75. Existe registro estatstico de: consultas? * Sim No

altas clnicas ou cirrgicas? Sim No

nascimentos, partos normais, cesarianas? * Sim No

tempo mdio de permanncia? Sim No

intervenes cirrgicas? * Sim No

bitos, mortalidade geral e institucional? Sim No

taxa de ocupao hospitalar? Sim No

Os subitens * aplicam-se de acordo com o perfil do hospital. Verificar os relatrios dos ltimos doze meses. 76. O sistema de coleta e processamento dos indicadores acima citados obedece a metodologias preconizadas pelo Ministrio da Sade, apresentadas em Portarias, Normas e manuais tcnicos? Sim No Verificar a metodologia de clculo com os encarregados da elaborao das estatsticas.

Nvel 2
77. H pessoal especificamente dedicado elaborao de estatsticas do hospital? Sim No

121
ANEXO 3

78. Alm dos indicadores acima citados, a instituio trabalha com outros indicadores de qualidade e produtividade? taxa de mortalidade por clnica Sim No

taxa de mortalidade operatria * Sim No

taxas de permanncia e ocupao por clnica Sim No

levantamento do perfil nosolgico da demanda Sim No

taxa de rotatividade ou giro do leito Sim No

taxa de rotatividade de funcionrios por categoria e setor Sim No

O subitem * aplica-se de acordo com o perfil do hospital. 79. Os registros estatsticos incluem uma classificao das internaes por patologia? Sim No

Qual o modelo de classificao: CID (Cdigo Internacional de Doenas)? Sim No

Outro? ________________________________________________________ 80. H divulgao ampla das informaes processadas? Sim No Verificar relatrios, esquema de divulgao e entrevistar no mnimo um profissional de cada rea. 81. Existem evidncias da utilizao das estatsticas hospitalares nos processos de gesto? Sim No Verificar com a alta direo se no ltimo ano algum processo foi fundamentado na anlise das informaes estatsticas.

122
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 3
82. Os levantamentos estatsticos so utilizados sistematicamente como instrumento para a melhoria da qualidade? Sim No Verificar com a alta direo se no ltimo ano os processos foram sistematicamente fundamentados na anlise das informaes estatsticas. 83. So organizadas reunies peridicas de carter multiprofissional para discusso dos resultados obtidos? Sim No Verificar os relatrios do ltimo ano e a periodicidade em que elas ocorrem. 84. feito levantamento de indicadores de produtividade e de qualidade das reas de apoio? (Por exemplo: laboratrio, radiologia, lavanderia, SND, etc.) Sim No Verificar os indicadores e a sua utilizao.

7 Informao cientfica
Nvel 1
85. Existem publicaes das quatro clnicas bsicas e sobre emergncias em forma de tratados ou manuais escritos em portugus disponveis nas 24 horas? Sim No Levar em considerao o perfil do hospital. 86. As publicaes existentes tm menos de cinco anos? Sim No

87. H textos em local de fcil acesso durante 24 horas no PS e UTIs? Sim Verificar o material. Nvel 2 88. Possui rea fsica prpria? Sim No No

h um responsvel pela biblioteca? Sim No

123
ANEXO 3

89. H controle de entradas e sadas de documentos? Sim No

90. Todos os documentos so incorporados aps uma avaliao tcnica? Sim No

91. Existe assinatura de pelo menos duas revistas cientficas? Sim No

92. H condies de consulta dos textos dentro do estabelecimento? Sim No

93. A coordenao da biblioteca informa o corpo profissional sobre as publicaes disponveis? Sim No

Nvel 3
94. Possui pessoal exclusivo? Sim No

95. Funciona pelo menos seis horas por dia? Sim No

96. Tem profissional com formao em biblioteconomia? Sim No

97. Existe um programa de incorporao de material a cargo da direo mdica com participao dos demais profissionais da instituio? Sim No

98. Existe uma programao em consonncia com os chefes dos servios que define as publicaes a incorporar e as que so canceladas? Sim No

99. Possui ndices internacionais atualizados at pelo menos um ms antes? Sim No

124
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

100. Possui acesso a bancos de dados internacionais para consultas bibliogrficas? Sim No

101. A coordenao da biblioteca informa o corpo profissional sobre novas aquisies e materiais disponveis no mercado? Sim No
FSICO-FUNCIONAL

II ESTRUTURA
1 Projetos/Plantas
Nvel 1

102. A instituio possui projeto arquitetnico aprovado pela autoridade sanitria e Corpo de Bombeiros (se for o caso)? Sim No Verificar plantas e projetos arquitetnicos aprovados pelo rgo local competente. 103. Possui licena de funcionamento (alvar) de todas as edificaes e instalaes existentes, concedida pela autoridade competente? Sim No Este item no se aplica a regies onde o alvar no obrigatrio para os hospitais pblicos. Nvel 2 104. H projetos atualizados de instalaes: hidrulicas: gua e esgoto? Sim eltricas? Sim gases? Sim No No No

105. H sistema de condicionamento de ar nas reas crticas: centro cirrgico/ UTI/ berrio/central de esterilizao? Sim No

125
ANEXO 3

H projeto bsico das instalaes de ar-condicionado/ventilao mecnica/climatizao, contendo: proposio das reas, descrio do sistema, tipos de filtros e esquema indicando a localizao da central? Sim No Analisar documentao pertinente.

Nvel 3
106. Possui plano diretor, prevendo a construo e funcionamentos em etapas? (quando estiver em reformas ou expanso) Sim No

107. A estrutura arquitetnica permite acesso fcil para manuteno das redes: hidrulica, eltrica, telefnica, etc.? Sim No

2 Acessos
Nvel 1
108. H facilidades para a chegada e sada de pacientes: acesso seguro para pedestre? Sim No

acesso facilitado para macas e cadeiras de rodas (rampas, calada rebaixada, etc.)? Sim No Verificar acessos dos pedestres. 109. Existe pessoal devidamente treinado para orientar e controlar o acesso instituio durante 24 horas? Sim No Verificar escalas dos funcionrios que desempenham a funo acima. Nvel 2 110. Possui acesso (entrada/sada) controlado com nveis progressivos de restrio para: servio de emergncia? * Sim No

126
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

unidade de internao? * Sim funcionrios? Sim No No

pacientes ambulatoriais? Sim cadveres? Sim No No

materiais e resduos? Sim No

visitantes/fornecedores? Sim No Verificar condies de como so efetuadas as vias de circulao dos itens acima (subitens * aplicam-se segundo o perfil do hospital). Nvel 3 111. O hospital conta com facilidade de estacionamento dos veculos dos diferentes pblicos (prprio ou terceirizado)? Sim No

112. Existe sinalizao externa que oriente as pessoas que chegam ao hospital (no mnimo no raio de 500 metros)? Sim No

3 Circulao
Nvel 1
113. Existem instalaes para circulao vertical (rampas ou elevadores) de macas e cadeiras de rodas nos estabelecimentos com mais de um pavimento? Sim No Verificar durante a visita. 114. H facilidade de utilizao de macas e cadeiras de rodas em todas as reas de circulao de paciente? Sim No Verificar durante a visita.

127
ANEXO 3

Nvel 2
115. Possui uma sinalizao de fcil compreenso nos circuitos de circulao interna e reas de acesso restrito? Sim No Verificar durante a visita.

Nvel 3
116. H independncia entre as reas de espera de pacientes deambulantes ou dos transportados em macas/cadeiras de rodas nas unidades de emergncia, radiologia, laboratrio, outros? Sim No Verificar durante a visita. 117. Todos os fluxos de pacientes, funcionrios, materiais e resduos evitam cruzamentos que possam facilitar a contaminao? Sim No Verificar durante a visita.

4 Instalaes/Sistema eltrico
Nvel 1
118. As caractersticas e a capacidade do sistema eltrico obedecem a padres de segurana (ou seja, as normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT) e s demais especificaes indispensveis a uma unidade hospitalar? Sim No Verificar durante a visita se no existem fios expostos e desencapados ou sobrecarga de ligao de equipamentos em uma mesma tomada. 119. Possui sistemas alternativos de gerao de energia e de iluminao para os locais de circulao e reas crticas? Sim No reas crticas: UTIs, berrios, centro cirrgico, centro obsttrico, elevadores, emergncia, laboratrio, banco de sangue e farmcia. 120. Existe verificao peridica do funcionamento desse sistema? Sim No Verificar periodicidade e registro dos testes.

128
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

121. Existe(m) funcionrio(s) responsvel(is) pelo gerador no caso de o sistema ser manual? Sim No Verificar a existncia de funcionrios atravs de entrevistas, bem como o tempo para esse funcionrio ser localizado e chegar ao setor.

Nvel 2
122. H sistemas alternativos automticos de gerao de energia para as reas crticas? Sim No

Nvel 3
123. Existem sistemas de manuteno permanente de gerao de energia e de iluminao de emergncia para todo o hospital? Sim No

5 Manuteno geral
Nvel 1 124. Possui equipe mnima de planto ou alcanvel para pequenos reparos de emergncia e manuteno predial? Sim No Entrevistar esses profissionais. 125. Possui equipe mnima prpria ou alcanvel para pequenos reparos de emergncia dos equipamentos mdico-hospitalares? Sim No Entrevistar esses profissionais. 126. As condies gerais do prdio permitem o funcionamento sem colocar em risco os diferentes pblicos? Sim No Verificar: teto (goteiras, umidade, rachaduras); paredes (pintura, mofo); piso (limpo, liso, frestas); janelas (vidraas em bom estado); portas.

Nvel 2
127. Conta com setor de manuteno predial estruturado (hidrulica/eltrica)? Sim No Verificar manuteno preventiva (pode ser contrato).

129
ANEXO 3

128. Possui um setor organizado que faz a manuteno dos equipamentos ou acompanha os contratos de manuteno? Sim No Verificar a manuteno preventiva de dois tipos de equipamentos escolhidos aleatoriamente.

Nvel 3
129. Conta com servio de engenharia de manuteno e obras que executa ou fiscaliza contratos, com equipe completa no horrio comercial e regime de planto noturno e final de semana? Sim No Verificar contratos e escalas de funcionrios (este item no se aplica a hospitais de baixa complexidade). 130. Conta com servio de engenharia clnica, prprio ou contratado, para execuo da manuteno ou acompanhamento dos contratos de manuteno de equipamentos? Sim No Verificar contratos e escalas de funcionrios (este item no se aplica a hospitais de baixa complexidade). 131. Possui plano diretor de aquisio, substituio e conserto de equipamentos? Sim No Verificar o contedo do plano (este item no se aplica a hospitais de baixa complexidade). 132. Possui plano diretor de manuteno predial? Sim No Verificar o contedo do plano.

6 Controle de resduos e potabilidade da gua

Nvel 1
133. Existem rotinas de: limpeza peridica (a cada 6 meses) do reservatrio de gua? Sim No

desratizao e desinsetizao? Sim No Verificar registros e programao dessas atividades.

130
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

134. Os reservatrios de gua do estabelecimento esto cobertos permanentemente? Sim No Examinar os reservatrios. 135. Existe reservatrio com capacidade suficiente para garantir o abastecimento ininterrupto de gua? Sim No Verificar a ltima ocorrncia de falta de gua no hospital. 136. O hospital abastecido de gua tratada ou trata no local e realiza anlises peridicas (cloro residual livre, coliformes fecais) de amostras coletadas nos principais pontos de consumo? Sim No Verificar resultado das anlises. 137. O hospital servido por rede de esgoto ou possui fossa sptica com tratamento adequado? Sim No Verificar tratamento do esgoto e limpeza da fossa sptica caso no esteja ligada rede pblica. 138. H um sistema de sada para os resduos slidos em condies de segurana? Sim No Verificar o fluxo e manipulao (NBR 1280). 139. O hospital possui um local especfico (ventilado, fechado e telhado) e exclusivo para o armazenamento de resduos slidos, com sada diferente da circulao do pblico? Sim No Verificar o local (NBR 1280).

Nvel 2
140. Existe sistema de coleta seletiva dos resduos slidos? Sim Verificar o sistema. No

131
ANEXO 3

Nvel 3
141. Existe manuteno preventiva de todas as instalaes sanitrias e hidrulicas? Sim No

Verificar.

7 Conforto na internao
Nvel 1
142. Todos os ambientes do hospital para acomodao dos pacientes (quartos e enfermarias) possuem iluminao natural? Sim No Verificar durante a visita. 143. Todos os ambientes do hospital para acomodao dos pacientes (quartos e enfermarias) possuem ventilao natural? Sim No Verificar durante a visita. 144. respeitada a privacidade do paciente (unidades de internao, unidades de apoio diagnstico e servio de emergncia)? Sim No Verificar durante a visita (biombos, cortinas, portas, etc.). 145. H local ou sistema de guarda de pertences? Sim No Verificar durante a visita (qualquer lugar do hospital). 146. Todos os quartos, independentemente do nmero de leitos, possuem banheiro anexo? Sim No

Os banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho e/ou de rodas? Sim No Verificar durante a visita. 147. respeitado o livre acesso a todos os lados do leito? Sim No Verificar durante a visita.

132
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

148. Todos os pacientes dispem, cabeceira do leito, de alarme para a chamada do pessoal de enfermagem? Sim No Verificar o funcionamento em pelo menos um quarto por unidade. 149. Em todos os andares de internao h pelo menos um carrinho (ou similar) equipado com material de emergncia? Sim No Verificar ambu, laringoscpio, cnulas, medicao de emergncia (adrenalina, atropina, dopamina, gluconato de clcio, bicarbonato de sdio). Esses materiais devem estar dispostos de maneira a permitir seu acesso e uso rpido.

Nvel 2
150. Os banheiros das unidades de internao dispem de gua fria e quente? Sim No Verificar o funcionamento (levar em considerao o clima local). 151. As enfermarias tm no mximo quatro leitos? Sim No Verificar durante a visita.

Nvel 3
152. Possui apartamentos individuais com direito a acompanhante? Sim No Verificar durante a visita (levar em considerao os convnios e hospitais pblicos). 153. Existe sistema de condicionamento de ar? Sim No Verificar a manuteno do sistema, freqncia de troca dos filtros e limpeza do sistema. 154. Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes? Sim No Verificar durante a visita. 155. Os banheiros possuem campainhas para os pacientes se comunicarem com a enfermagem? Sim No Verificar durante a visita.

133
ANEXO 3

156. As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so escamoteveis? Sim No Verificar durante a visita.

III ORGANIZAO

DA ASSISTNCIA AO PACIENTE

1 Continuidade da assistncia mdica

Nvel 1
157. Existe um diretor clnico ou mdico responsvel pelas unidades de internao? Sim No Esse profissional deve estar presente durante a visita. 158. Existem profissionais mdicos em tempo parcial ou integral que se ocupam do seguimento dos pacientes internados? Sim No

159. O paciente (ou o responsvel por ele) previamente informado das condutas mdicas e dos passos tomados para seu tratamento? Sim No

160. Cada paciente tem um mdico responsvel que centraliza as indicaes dos especialistas? Sim No Perguntar a pacientes escolhidos aleatoriamente se eles sabem o nome do seu mdico e se ele informa sobre os procedimentos e diagnsticos. 161. Esses profissionais passam visitas dirias em todos os leitos e atualizam as prescries e evolues mdicas? Sim No Examinar amostra de pronturios nas enfermarias. 162. Existe um mdico de planto no local ou a distncia durante 24 horas? Sim No Verificar: acima de cinqenta leitos, o plantonista deve estar no local (CFM).

134
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 2
163. Existem mdicos no local, 24 horas/dia, todos os dias, com a responsabilidade pelos cuidados dos pacientes internados? Sim No Verificar escala dos mdicos plantonistas e diaristas. 164. O modelo assistencial contempla o trabalho multiprofissional nas unidades de internao? Sim No Verificar as atividades, os registros, e entrevistar os profissionais. 165. Existe reunio clnica peridica para a discusso de casos clnicos? Sim No Verificar programao das reunies, entrevistar mdicos aleatoriamente. 166. H garantia de seguimento marcado para todos os pacientes sados? Sim No Verificar o esquema. Caso o paciente seja internado por mdico particular, este item ser considerado como cumprido. Nvel 3 167. O modelo assistencial integra atividades preventivas, curativas e de reabilitao? Sim No Entrevistar profissionais e pacientes. Assistir a essas atividades quando possvel. 168. H possibilidade de integrao com o seguimento domiciliar? Sim Verificar o esquema. No

169. Existem prticas de avaliao dos processos clnicos e dos seus resultados? Sim No Verificar existncia de protocolos, resultado de estudos e qualquer outro mtodo de avaliao das condutas clnicas e de seus resultados. 170. Existe comisso (ou atividade) de anlises de bitos: de carter multiprofissional? Sim No

135
ANEXO 3

conta com a participao de patologista? Sim No

trabalha com o objetivo de controle da qualidade? Sim No Verificar com o corpo clnico seu conhecimento sobre essas atividades (pelo menos dois subitens).

2 Transferncias e referncias
Nvel 1
171. Os pacientes atendidos na instituio contam com algum sistema de referncia para procedimentos especializados de diagnstico ou prestao de servios de maior complexidade? Sim No Verificar existncia de lista com nome, endereo e telefone das instituies que servem de referncia. Deve ser acessvel ao pessoal mdico, de enfermagem e da recepo. 172. Quem determina as transferncias um mdico presente no momento? Sim No Verificar com o corpo clnico e enfermagem. 173. Existe pessoa responsvel pelos procedimentos de transferncia e encaminhamentos, inclusive procura de vagas? Sim No Verificar, no caso de pacientes internados ou em observao, com patologias de complexidade que extrapolem a capacidade do hospital, se houve tentativa de transferncia. 174. Os pacientes so encaminhados com documentao que contenha resumo clnico, diagnstico, exames realizados e condutas tomadas? Sim No Verificar com o corpo clnico e enfermagem. 175. H meio de transporte prprio ou contratado que conta com os seguintes elementos: acompanhante treinado em emergncias? Sim No

136
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

oxignio e material de reanimao? Sim No Verificar com o pessoal responsvel pelas remoes.

Nvel 2
176. A instituio tem critrios clnicos precisos relativos s transferncias de pacientes para outros estabelecimentos? Sim No

177. Existe encaminhamento para servios ou estabelecimentos (ambulatrio ou servios de menor complexidade) para o seguimento e o prosseguimento do tratamento dos casos que superaram a fase crtica? Sim No

178. H meio de transporte prprio ou contratado que conta com os seguintes elementos: assistncia mdica? Sim No

equipamentos para medicina crtica? Sim No

incubadora de transporte? * Sim No

medicao de emergncia? Sim No Verificar com o pessoal responsvel pelas remoes (o subitem * aplica-se de acordo com o perfil do hospital).

Nvel 3
179. Existem condutas padronizadas para o atendimento inicial, forma mais adequada de transferncia e relao de estabelecimento mais adequado para, pelo menos trs das seguintes situaes: insuficincia respiratria? Sim No

insuficincia circulatria? Sim No

137
ANEXO 3

insuficincia supra-renal aguda? Sim No

casos psiquitricos agudos? Sim No

abdmen agudo? Sim No

quadro neurolgico agudo? Sim politrauma? Sim No Verificar a existncia de protocolos e o seu conhecimento pela equipe. 180. Existe mecanismo de seguimento dos encaminhamentos e transferncias? Sim No No

181. A instituio faz avaliao do estabelecimento de referncia? Sim Verificar o esquema. No

3 Central de processamento de materiais

Nvel 1
182. H um local, situado em rea de circulao restrita, onde se realizam a preparao e a esterilizao de todos os materiais da instituio? Sim No

183. As estufas esto equipadas com termmetro e termostato? Sim No Verificar manuteno de estufas. 184. A rea de servio tem trs setores: recepo e lavagem? Sim No

138
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

preparo e acondicionamento de materiais? Sim No

esterilizao e estocagem? Sim No

185. A rea de estocagem dispe de bancadas, estantes e armrios para armazenamento de material esterilizado? Sim No

186. feita monitorizao visual dos materiais esterilizados por meio de fita termossensvel? Sim No Verificar data de esterilizao do material estocado. 187. Todos os procedimentos de esterilizao de materiais pelo calor esto centralizados na CME? Sim No

188. Os materiais so esterilizados preferencialmente em autoclaves? Sim No

189. So efetuados controles biolgicos do processo de esterilizao (autoclave) no mnimo uma vez por semana? Sim No

190. Caso os materiais termossensveis sejam esterilizados pelo mtodo qumico, verificar: controle da validade da diluio/ativao do produto os materiais esterilizados por esse mtodo no podem ser estocados

Nvel 2
191. O pessoal que realiza os procedimentos de esterilizao tem capacitao especfica e supervisionado por enfermeiro? Sim No

139
ANEXO 3

192. Existem normas e rotinas, aprovadas pela CCIH, contendo especificaes sobre: procedimentos de limpeza e desinfeco do material? Sim No

tcnicas de acondicionamento? Sim No

tempo de esterilizao conforme as tcnicas utilizadas? Sim No Verificar os manuais e a data de elaborao (a ltima reviso deve ser inferior a cinco anos). 193. Os setores so diferenciados e separados por portas ou visores e a circulao dos funcionrios impede o cruzamento da rea limpa com a rea suja? Sim No

194. A comunicao com o exterior se realiza atravs de um balco ou guich de recepo e entrega de materiais? Sim No

Nvel 3
195. A produo planejada de acordo com a demanda das unidades atendidas? Sim No Verificar centro cirrgico, apoio diagnstico, etc. 196. A produo feita pelo sistema de lotes, que identificam o funcionrio, autoclave e data do processo? Sim No Verificar a produo da central. 197. Esteriliza materiais termossensveis por meio de xido de etileno? Sim servio prprio Sim contratado Sim No No No

140
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

198. Se acaso realizar esterilizao por xido de etileno no local, conta com: sistema de ar-condicionado e exausto de gases? Sim No

sistema eltrico prova de exploses? Sim No Verificar laudos tcnicos da rea. 199. Fazem-se controles biolgicos de todos os materiais esterilizados? Sim No Verificar os resultados dos testes. 200. Faz-se anlise dos resduos de xido de etileno? Sim No (Em caso de servio contratado, verificar relatrios dessas anlises para cada lote).

4 Servio de enfermagem
Enfermeiros Tcnicos Auxiliares Atendentes Total % % % % % Enfermeiros/leito _______________ Tcnicos/leito __________________ Auxiliares/leito _________________ Atendendentes/leito ___________ Pessoal/leito ____________________

Nvel 1
201. O responsvel pelo servio tem ttulo de enfermeiro? Sim No

202. Os sinais vitais dos pacientes internados so verificados no mnimo duas vezes ao dia? Sim No

203. O intervalo mnimo de verificao dos sinais vitais exclui as reas de pacientes crticos ou os que tm indicao especfica diferente? Sim No Verificar UTIs, pronto-socorro, berrios, enfermarias, etc.

141
ANEXO 3

204. Os procedimentos so registrados no pronturio em espao destinado evoluo /anotao da enfermagem? Sim No Verificar na amostra de pronturios do arquivo, assim como nos da enfermaria. 205. Os cuidados so executados por pessoal com qualificao profissional? Sim No Verificar registro profissional do auxiliar, tcnico e enfermeiro. 206. Todo o pessoal admitido recebe treinamento terico e prtico ministrado por enfermeiro? Sim No Verificar se h registro do treinamento, carga horria e contedo.

Nvel 2
207. Existe um servio/gerncia de enfermagem encarregado da seleo, treinamento, dimensionamento e administrao do pessoal de enfermagem? Sim No

208. O responsvel tcnico pelo servio de enfermagem responde diretamente ao diretor da instituio? Sim No

209. Todos os responsveis tcnicos das unidades tm ttulo de enfermeiro? Sim No Verificar nas UTIs, enfermarias, centro cirrgico, centro obsttrico, etc. 210. Nas anotaes de enfermagem so registradas observaes sobre o estado geral e psquico do paciente, assim como os controles e cuidados ministrados? Sim No Verificar na amostra de pronturios do arquivo, assim como nos da enfermaria. 211. Existem normas, procedimentos e rotinas operacionais escritos e atualizados nos ltimos dois anos em todos os postos de enfermagem? Sim No Verificar em cada posto a existncia das normas e se contm instrues sobre procedimentos de enfermagem rotineiros.

142
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

212. A proporo de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem maior do que a de pessoal no-habilitado? Sim No

213. Existem atividades de educao continuada, baseadas nas necessidades assistenciais nos diversos servios? Sim No Verificar atividades e programao. 214. O servio de enfermagem faz levantamentos de satisfao do usurio e investiga as causas? (Servem os levantamentos feitos pelo SAC). Sim Verificar registros. No

Nvel 3
215. Existem planejamento e organizao do atendimento de enfermagem, definidos em planos assistenciais/prescrio de enfermagem? Sim No Verificar na amostra de pronturios e nas unidades de internao. 216. Existem prticas de avaliao de procedimentos de enfermagem e de seus resultados? Sim No Verificar existncia de protocolos, resultado de estudos e qualquer outro mtodo de avaliao dos processos e resultados. 217. O corpo de enfermagem participa de reunies clnicas multiprofissionais? Sim No Verificar junto ao servio de enfermagem.

5 Controle de infeco hospitalar

Nvel 1
218. H protocolos de procedimentos escritos sobre: lavagem das mos? Sim No

usos de antisspticos e desinfetantes? Sim No

143
ANEXO 3

precaues padro com sangue e fluidos corporais (biossegurana)? Sim No

curativos de feridas? Sim No

cuidados com cateteres intravasculares e urinrios? Sim No

limpeza hospitalar? Sim No Verificar a existncia desses protocolos e se so divulgados e cumpridos pelos profissionais. Entrevistar tambm os funcionrios. 219. O pessoal hospitalar recebe treinamento especfico, sistemtico e peridico sobre o assunto (item 218) no prprio estabelecimento? Sim No

220. O mtodo de vigilncia epidemiolgica realizado por meio de um dos subitens abaixo: busca ativa de casos? Sim No

busca passiva (ficha de notificao)? Sim misto? Sim No No

221. H pelo menos um mdico e um enfermeiro encarregado pela execuo das aes de controle de infeces (Servio de Controle de Infeco Hospitalar)? Sim No

222. Existe facilidade de isolamento para todos os portadores de doenas infecto-contagiosas, quando necessrio? Sim No Verificar durante a visita nas unidades de internao e unidades crticas.

144
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 2
223. Existe uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) que planeja, normatiza e assessora a direo do hospital com as seguintes caractersticas: as reunies da CCIH ocorrem regularmente e so registradas em atas? Sim No

nos registros das atas existem evidncias de definio das diretrizes para a ao de controle de infeco hospitalar do ano corrente? Sim No

as informaes coletadas pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so avaliadas e confrontadas com o trabalho do SCIH? Sim No Verificar atas e registros do ltimo ano (todos os subitens). 224. O programa de preveno e controle das infeces hospitalares registra e analisa os subitens abaixo: identificao das cepas prevalentes? Sim No

perfil de resistncia microbiana? Sim No Verificar atas e registros dos dois ltimos anos (todos os subitens). 225. O programa de preveno e controle das infeces hospitalares contempla aes de uso racional e padronizado de antibioticoterapia baseadas em indicadores levantados? Sim No Verificar o sistema usado. 226. Os relatrios produzidos pelo SCIH so divulgados para pelo menos um dos subitens abaixo: reas, unidades ou departamentos? Sim No

para todos os profissionais mdicos? Sim No

145
ANEXO 3

para as demais comisses multiprofissionais alm da CCIH? Sim No Verificar entrevistando os profissionais. 227. H monitoramento e treinamento peridicos do pessoal (mdicos, enfermagem) sobre tcnicas invasivas de diagnstico e teraputica? Sim No Verificar registros e relatrios produzidos. 228. O SCIH executa anlise dos dados do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica atravs de ferramentas da epidemiologia que permita a identificao de um surto em tempo hbil para medidas de controle? Sim No Verificar as ferramentas utilizadas (ex.: Diagrama de controle) e analisar a eficcia. 229. Existem aes de imunizao ativa em profissionais de sade em atividades de risco? Sim No Verificar mdicos, enfermeiros, tcnicos de laboratrio, banco de sangue, dilise, etc.

Nvel 3
230. A deteco de casos de infeco hospitalar pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar feita com base em definies preestabelecidas? Sim No

231. So utilizados mtodos ativos de vigilncia epidemiolgica, orientados em sistema que lhe permita comparaes entre instituies assemelhadas? Sim No Verificar registros e relatrios. 232. O hospital dispe de mecanismo de comunicao ou de integrao com o seu servio de ambulatrios e servios de sade da comunidade para as aes de preveno e deteco de casos de infeco hospitalar? Sim No

146
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

6 Servio de nutrio e diettica

233. Existe pelo menos uma nutricionista e/ou tcnico em nutrio no estabelecimento que obedece a horrio regular? Sim No Verificar: este requisito pode ser perdoado em instituies localizadas em regies com dificuldade para ter esse tipo de profissional, ou com nmero de leitos inferior a trinta. 234. O servio dispe de um manual de dietas por patologia, disponvel nas enfermarias, que detalha a composio de nutrientes? Sim No Verificar: este item obrigatrio para as instituies que no tm nutricionista no seu quadro de pessoal. 235. O manual de dietas contempla no mnimo dietas para patologias do aparelho digestivo, diabetes, dietas branda, liquida, hipossdica, hipo e hiperprotica? Sim No Verificar: este item obrigatrio para as instituies que no tm nutricionista no seu quadro de pessoal. 236. Existe relao entre as dietas do dia efetivamente recebidas pelos pacientes e as diferentes prescries dietticas? Sim No Verificar o esquema de controle. 237. A cozinha dispe de: frigorfico ou geladeiras em funcionamento? Sim No

telas nas janelas? Sim No

locais especficos de armazenamento de mantimentos? Sim piso lavvel? Sim No No

147
ANEXO 3

238. So cumpridas as normas de higiene? limpeza do local, ausncia de resduos no piso e de acmulos de gua Sim No

pessoal uniformizado com touca, avental, calados fechados Sim No

pias com sabo para lavar as mos Sim No Verificar higiene geral, ausncia de roedores e insetos. 239. Conta com rea para preparao de frmulas lcteas com as seguintes caractersticas: rea de higienizao? Sim No

rea de preparo? Sim No

normas especficas sobre o modo de preparar as diferentes frmulas? Sim No

so colhidas amostras das preparaes, uma vez por semana, e feitas anlises microbiolgicas? Sim No Verificar reas, adequao dos fluxos, normas e resultados das anlises. Este item obrigatrio para hospitais peditricos, UTIs peditricas e/ou berrio patolgico (todos os subitens). 240. Existe um sistema que garanta a chegada regular de comida quente? Sim No

241. Os pacientes consideram a alimentao satisfatria? Sim No Entrevistar quinze pacientes e verificar se pelo menos 50% deles consideram a alimentao boa.

148
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 2
242. Dispe de nutricionista para: organizao do servio? Sim No

visitas dirias a todas as enfermarias? Sim No

superviso da produo? Sim No Verificar todos os subitens. 243. A(s) nutricionista(s): planeja(m) a compra de provises? Sim No

organizam o cardpio dirio? Sim No Verificar todos os subitens. 244. A rea fsica dividida em: rea de pr-preparo (rea fria)? Sim No

rea de preparo e coco (rea quente)? Sim No Verificar: a diviso no precisa ser fsica; pode ser s funcional (todos os subitens). 245. Existem normas e rotinas escritas para todos os subitens: recepo dos gneros alimentcios? Sim No

preparo dos alimentos? Sim No

tcnicas de conservao de alimentos? Sim No

149
ANEXO 3

246. O servio faz levantamentos de satisfao do usurio a respeito do cardpio, quantidade e temperatura dos alimentos? Sim No

247. O servio de nutrio planeja, acompanha e supervisiona as atividades de desratizao e desinsetizao do seu setor? Sim No Verificar a programao dessas atividades (este item no se aplica caso exista uma poltica centralizada para essas atividades). Nvel 3 248. Existe um servio de nutrio que intervm diretamente na prescrio diettica dos pacientes nutricionalmente comprometidos? Sim No

Acompanha a evoluo do estado nutricional desses pacientes? Sim No Verificar: selecionar, durante a avaliao, os casos com interveno nutricional, revisar as histrias clnicas e avaliar se o SND interveio na indicao, dosagem e superviso do esquema nutricional ministrado. Avaliar se o SND teve influncia determinante na nutrio do paciente durante o perodo de internao. 249. H possibilidade de acompanhamento ambulatorial na rea de nutrio? Sim No

250. Existe equipe multiprofissional que atua em programas de educao alimentar? Sim No

251. Existem atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo? recepo e armazenamento de gneros Sim No

preparo e coco Sim distribuio Sim No Verificar o mtodo e resultados (todos os subitens). No

150
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

7 Servio de farmcia
Nvel 1
252. O servio tem um responsvel tcnico: farmacutico? Sim mdico? Sim No Verificar: conforme a regulamentao do CFF, o responsvel pelo servio deve ser farmacutico. S ser considerada a possibilidade de um mdico ser o responsvel nas regies onde h baixa concentrao de profissionais farmacuticos. 253. Existe rea prpria para armazenamento de medicamentos? Sim No No

254. A rea conta com geladeira exclusiva para conservao de medicamentos? Sim No

a geladeira est ligada ao sistema alternativo de energia eltrica e tem termmetro de temperatura mxima e mnima? Sim No Examinar os registros de controle de temperatura. 255. O servio faz controle de estoque? Sim No Verificar o sistema de controle do estoque e constatar em pelo menos dez medicamentos a coincidncia entre o estoque real e o registrado. 256. Se o sistema de distribuio dose coletiva, h um controle rigoroso da validade dos medicamentos? Sim No Verificar o esquema de controle nas enfermarias e sua eficcia. 257. H um rigoroso controle dos medicamentos psicoativos controlados (portarias do MS) quanto a: armazenamento? Sim No

151
ANEXO 3

estoques satlites (centro cirrgico, pronto-socorro, UTIs)? Sim No

distribuio para as unidades de internao? Sim No Verificar os controles e o correto preenchimento dos livros de controle da Vigilncia Sanitria (todos os subitens). 258. Existe farmacutico com jornada mnima de seis horas dirias no servio? Sim No

259. A farmcia trabalha em consonncia com a CCIH na normatizao e dispensao do uso teraputico e profiltico de antibiticos? Sim No Verificar o mtodo de controle de consumo de antibiticos. 260. Existe, e se atualiza, uma relao de medicamentos padronizados para uso do estabelecimento? Sim No Verificar a existncia das normas e a relao dos medicamentos padronizados e sua disponibilidade nas unidades de internao. 261. As compras de medicamentos so programadas e efetuadas de acordo com a padronizao? Sim No Verificar compatibilidade dos medicamentos disponveis com a lista. 262. O sistema de distribuio se d por meio de: dose unitria? Sim No

dose individualizada? Sim No Verificar o sistema e controles. 263. A respeito do sistema de distribuio por dose unitria/individualizada: h padronizao de horrios para recebimento de receitas? Sim No

152
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

h normas escritas para o fracionamento e embalamento dos medicamentos? Sim No

existe local especfico para a tarefa? Sim No

h rotinas escritas e aprovadas pela CCIH para a limpeza dessa rea? Sim No

os profissionais da rea so tcnicos farmacuticos com superviso do farmacutico responsvel? Sim No

fluxo laminar caso fracione/prepare injetveis (dose individualizada)? Sim No Verificar todos os subitens. 264. Tem condies de garantir o fornecimento de frmulas de nutrio parenteral? Sim No

compra de terceiros Sim No Verificar se o responsvel pela farmcia conhece e acompanha as medidas de controle de qualidade da empresa contratada. fabricao prpria Sim No Verificar os itens correspondentes capela de fluxo laminar. (Este item obrigatrio para hospitais com perfil cirrgico, UTI, oncolgico e de assistncia de nvel tercirio). 265. Caso possua capela de fluxo laminar, h: rotinas escritas de limpeza da rea? Sim Sim No No rotinas escritas para a produo? rotina de anlises microbiolgicas dos produtos nela manipulados? Sim No Verificar todos os subitens.

153
ANEXO 3

Nvel 3
266. H dispensao durante as 24 horas com pessoal especfico do setor? Sim No Verificar a escala e a programao de plantes. 267. H atividades sistemticas de avaliao da utilizao de medicamentos, de reaes adversas e de outras questes referentes farmacovigilncia na instituio? Sim Verificar o sistema. No

8 Central de processamento de roupas

Servio prprio Contratado

Nvel 1
268. A retirada de roupa suja e a entrega de roupa limpa so realizadas diariamente durante o ano inteiro? Sim No Verificar o esquema para feriados e finais de semana. 269. H roupas em nmero suficiente para atender a demanda? Sim No Verificar com pacientes e pessoal da enfermagem se so efetuadas as trocas dirias e o suprimento de roupas para o centro cirrgico. 270. As roupas utilizadas so transportadas em sacos impermeveis e em carrinho fechado? Sim No

271. Esto disponveis, na rea de lavagem, as receitas para os processos de lavagem? Sim No Questionar o pessoal do servio sobre o conhecimento a respeito do processo de lavagem de roupas. No se aplica a mquinas com dosador automtico. 272. Os funcionrios que manipulam a roupa suja esto devidamente uniformizados com gorro, mscara, luvas, botas e roupas exclusivas do setor? Sim No

154
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

273. O local apresenta condies aceitveis de ventilao, temperatura e rudo? Sim No

274. O processamento de roupas na lavanderia utiliza o sistema de barreira de contaminao? Sim No Verificar que, alm da barreira fsica, seja controlada a no circulao de funcionrios entre as reas limpas, indiscriminadamente. 275. H uma estrutura que garanta pequenos reparos nas roupas? Sim No Verificar mquina de costura, tecidos, etc. 276. feita uma contagem (anual/semestral, etc.) das roupas em uso? Sim Nvel 2 277. O encarregado do setor tem treinamento especfico em lavanderia hospitalar? Sim No Verificar certificados, etc. 278. H normas escritas a respeito de: coleta das roupas sujas nas unidades? Sim No No

entrega das roupas limpas? Sim No

processo de lavagem (no se aplica a servios externos)? Sim No

279. A troca da roupa de cama de pacientes com feridas abertas e/ou secrees efetuada sempre que necessrio? Sim No Verificar numa amostra de pacientes que apresentam vias abertas de diferentes tipos e/ou secrees anormais ou patolgicas, a satisfao em relao troca diria de roupa de cama.

155
ANEXO 3

280. As roupas se encontram em bom estado de conservao? Sim No Verificar na enfermaria e na rouparia. 281. Os insumos utilizados foram padronizados pela CCIH? Sim No

282. Existe um sistema de controle da entrada e sada de roupas da lavanderia? Sim No Verificar o controle, sua eficcia e utilizao. Nvel 3 283. H padronizao (cores, desenho, etc.) das roupas, entre as diferentes unidades de internao? Sim No

284. fornecido ao paciente, durante a internao, o enxoval completo (roupa de cama, toalhas, pijama e robe)? Sim No

285. Todos os funcionrios so treinados para diminuir os riscos de acidentes e molstias profissionais ligados a este servio? Sim No

286. So feitos levantamentos, junto aos pacientes, a respeito da qualidade das roupas, (textura e odor)? Sim No

9 Higiene hospitalar
Servio prprio Servio contratado

Nvel 1
287. O pessoal do servio recebe instrues bsicas a respeito de: tcnicas de varrer? Sim No

desinfeco de superfcies? Sim No

156
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

limpeza terminal de todas as unidades? Sim No

manuseio do lixo hospitalar? Sim No Considerar todos os subitens. 288. O pessoal da limpeza est devidamente uniformizado (roupas, luvas, botas e gorro especficos para a funo)? Sim No

289. Todos os ambientes so limpos diariamente? Sim No

290. O lixo de todas as unidades retirado diariamente? Sim No Verificar a limpeza dos ambientes e ausncia de acmulos de lixo. 291. O local de depsito de resduos slidos lavado diariamente? Sim No

Nvel 2
292. H um encarregado do setor devidamente treinado? Sim No

caso o servio seja terceirizado, h um supervisor do contrato que represente o hospital? Sim No Entrevistar o responsvel. 293. H normas escritas e padronizadas pela CCIH para: limpeza diria de todas as unidades? Sim No

desinfeco de superfcies? Sim No

limpeza terminal de todas as unidades? Sim No

157
ANEXO 3

transporte e tratamento especfico do lixo? Sim No Verificar documentao pertinente e seu conhecimento pelos funcionrios (todos os subitens). 294. Os insumos utilizados so padronizados pela CCIH? Sim No

Verificar.
295. H prtica de checagem (diria) das rotinas de limpeza em todas as unidades? Sim No Verificar metodologia e resultados.

Nvel 3
296. O pessoal recebe treinamentos constantes a respeito de higiene hospitalar? Sim No

297. H normas tcnicas para o tratamento de resduos de alto risco (lixo potencialmente infectante e radioativo, inclusive)? Sim No Verificar documentao pertinente e seu conhecimento pelos funcionrios. 298. O pessoal que manipula o lixo conta com avental impermevel, botas, luvas e mscara? Sim No

299. H coleta seletiva do lixo limpo? Sim No

300. Dentro da instituio realizam-se campanhas que visem manter a limpeza e a ordem no ambiente de trabalho? Sim No

158
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

IV SERVIOS
CO

DE APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTI-

1 Laboratrio de anlises clnicas

O laboratrio dever estar localizado no mesmo edifcio ou prximo ao hospital, com facilidade de acesso e comunicao imediata. Nvel 1
301. O laboratrio processa no local todas as fases dos parmetros relacionados abaixo: bioqumica bsica? Sim No

hematologia bsica? Sim No

microscopia direta? Sim No

302. Existem condies adequadas para realizar esses parmetros? bancadas Sim centrfuga Sim No No

tubos, lminas, pipetas, etc. Sim reagentes Sim microscpio Sim banho-maria Sim No No No No

geladeira (exclusiva do local) Sim No

159
ANEXO 3

espectrofotmetro Sim No

outros _____________________________________________________________________ Sim No Verificar forma de armazenamento dos reativos e as datas de vencimento. 303. H rotinas dirias de verificao do funcionamento, calibragem e temperatura de: aparelhos? Sim estufas? Sim geladeiras? Sim banhos-maria? Sim No No No No

outros? ____________________________________________________________________ Sim No Verificar planilhas de registros e rotinas escritas dos procedimentos tcnicos (todos os subitens). 304. Existe um sistema de identificao da amostra que acompanha todas as fases do processo at a emisso do laudo? Sim No Verificar o sistema de identificao, seu controle e eficincia. 305. So feitos sempre os controles de qualidade que acompanham os kits de reagentes? Sim No Verificar o sistema de identificao das amostras nas planilhas de resultados e os dados correspondentes aos soros controle. 306. A relao ou escala dos tcnicos e outros profissionais de planto, ativo ou a distncia, est acessvel? Sim No

160
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Verificar escala e os plantonistas do dia. 307. Existe um esquema para a realizao de exames de urgncia?
Sim No Verificar esquema e sua eficincia (entrevistar corpo clnico e enfermagem). 308. Os laudos incluem informao sobre os valores da faixa normal de resultados, conforme a tcnica utilizada? Sim No

Verificar.
309. A entrega dos resultados feita em tempo hbil para sua utilizao? Sim No Verificar com o corpo clnico e enfermagem.

Nvel 2
310. H condies de processar no local gases no sangue? Sim No

311. So realizados no local identificao bioqumica dos germes e antibiogramas por disco? Sim No Verificar a existncia de discos de antibiograma, incubador para cultivo, meios de cultura e materiais especficos para a tarefa. Verificar tambm as rotinas de descontaminao dos meios de cultura aps sua leitura. 312. Realiza outros parmetros alm dos j mencionados? Sim No

313. H superviso tcnica permanente dos processos? Sim No

314. H rotinas de verificao dos resultados antes da emisso do resultado? Sim No Verificar rotinas de superviso com os responsveis. 315. H manuais atualizados sobre as tcnicas laboratoriais utilizadas? Sim No Questionar os tcnicos sobre seu uso.

161
ANEXO 3

316. So realizados controles internos de qualidade (elaborao de soro padro e utilizao como controle de qualidade)? Sim No Verificar registros dos valores dirios dos soros padro. 317. No caso de haver tcnicas automatizadas de anlises, h uma rotina de verificao dos resultados emitidos pelo(s) aparelho(s), realizada por profissional de nvel superior especializado? Sim Verificar rotinas. No

318. Existem tcnicos e/ou profissionais em planto ativo durante 24 horas? Sim No Verificar escala de planto prevista para cada dia. 319. H tcnicas definidas para: coleta das amostras? Sim No

recepo no laboratrio? Sim No

distribuio interna das amostras? Sim No Examinar as rotinas escritas e seu cumprimento. 320. O servio mantm cooperao tcnica com outras instituies (treinamentos, confirmao de resultados, etc.)? Sim No Verificar junto aos tcnicos. 321. Os resultados esto arquivados e de fcil acesso? Sim No Verificar: acessar o arquivo.

162
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 3
322. O laboratrio processa no local ou mantm convnio de acesso eficaz a parmetros de: imunologia completa? Sim No

bioqumica total do sangue e outros fluidos? Sim hormnios? Sim No No

marcadores tumorais? Sim No

tcnicas especiais de microbiologia (tipagem, biologia molecular, etc.)? Sim No Os subitens se aplicam de acordo com o perfil do hospital. 323. No caso de processar tcnicas com material radioativo: Os profissionais tm habilitao para uso de material radioativo emitida por autoridade competente na jurisdio que corresponde ao estabelecimento? Sim No

324. O servio est vinculado a um programa externo de controle de qualidade? Sim No Verificar relatrios e respostas de: Sociedade Brasileira de Patologia Clnica, Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas ou outros. 325. As solicitaes dos exames contm informaes sobre as condies clnicas do paciente, e as mesmas esto a disposio dos profissionais que processam os exames? Sim Verificar o sistema No

326. O servio faz monitoramento de indicadores em todas as fases do processo? Sim No

163
ANEXO 3

Verificar os indicadores e sua utilizao. 327. O servio garante intercmbio formal com os demais profissionais da instituio?
Sim No Verificar com o corpo clnico e enfermagem

2 Diagnstico por imagem

Exames radiolgicos: convencionais, politomografias, por subtrao digital de imagens, mamografias, tomografia axial computadorizada, etc.; Ultra-sonogrficos: ecografia mono e bidimensional, estudos por efeitos doppler, etc.; Ressonncia magntica nuclear, termografia. Radiologia intervencionista.

Nvel 1
328. Encontra-se regularizado perante a Vigilncia Sanitria e demais rgos oficiais de fiscalizao e controle? Sim No Verificar se existe alvar expedido pela autoridade sanitria, exposto em lugar visvel. Considerar a legislao local. 329. Conta com pelo menos um equipamento fixo de no mnimo 200mA, com dispositivo antidifusor do tipo colimador? Sim No

330. H pelo menos duas pessoas habilitadas para operar o aparelho de raios X? Sim No

331. H registro dos exames realizados? Sim No Verificar os registros e seu uso. 332. A entrega dos exames feita em tempo hbil para sua utilizao? Sim No Verificar com o corpo clnico e enfermagem. 333. feito o controle personalizado da radiao recebida durante o trabalho (dosmetro)? Sim No Verificar os dosmetros, controle de uso, relatrios de leitura. Caso na regio no

164
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

seja possvel obter esse tipo de servio, este quesito deve ser desconsiderado. 334. H dispositivos de proteo individual e coletiva contra a radiao?
Sim No Verificar o esquema de proteo (aventais, paredes, vidros, portas, distribuio da rea em geral, dosmetro ambiental, etc.). 335. Todos os exames processados tm identificao, contendo nome ou registro do paciente e data? Sim 336. feito controle de: filme (armazenamento e validade)? Sim No No

tcnica utilizada (clculo dos parmetros da carga e tempo de exposio e o posicionamento do paciente)? Sim No

revelao (validade dos produtos)? Sim Verificar esquemas. No

337. A rea fsica dispe de reas diferenciadas para: preparao e vestirio para pacientes? Sim No

revelao de imagens? Sim No

Nvel 2
Para atingir este nvel necessrio apresentar alvars atualizados de todos os aparelhos ativos, assim como das instalaes. 338. O servio funciona 24 horas todos os dias da semana? Sim No Verificar registro de exames realizados entre 20:00 h e 6:00 h. 339. H um responsvel pelo servio com habilitao especfica na rea? Sim No

165
ANEXO 3

Verificar. 340. Conta com equipamento de mais de 200mA, com serigrafia e tela de radioscopia, ou com intensificador de imagens e circuitos fechados de televiso?
Sim No Verificar todos os aparelhos existentes. 341. O espao fsico conta com reas diferenciadas para elaborao de laudos com negatoscpio? Sim Verificar os locais. No

342. Todos os exames dispem de laudo emitido por mdico radiologista? Sim No

h cpia dos laudos de fcil acesso? Sim No

os laudos so entregues em tempo hbil para sua utilizao? Sim No Verificar o profissional e o arquivo de laudos. 343. Existe, no servio, a programao (escala) de tcnicos e mdicos com sua distribuio horria e a de plantes rotativos? Sim No Verificar escalas e sua correspondncia. 344. freqente a troca de opinies entre o corpo clnico e os radiologistas: como atividade formalizada? Sim No

como atividade informal? Sim No Verificar com o corpo clnico e no servio. 345. Existe pelo menos um equipamento radiolgico porttil, com facilidade de mobilizao para exames tanto nas unidades de internao quanto nas salas de cirurgia?

166
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Sim No 346. Se realizar exames com contraste: o exame realizado por mdico? Sim No

os pacientes so devidamente orientados? Sim No

h material de ressuscitao cardiorrespiratria (medicamentos e equipamentos) disponvel no local? Sim No Verificar todos os subitens. 347. H pelo menos um aparelho de ultra-sonografia e pessoal capacitado para seu uso? Sim Verificar produo. No

348. Caso realize estudos invasivos sob controle radioscpico ou ecogrfico, como endoscopias, punes aspirativas, punes-bipsia, arteriografias, etc.: est previsto pessoal de enfermagem de apoio? Sim No

h disponibilidade de vestimentas de proteo, estreis? Sim No

h materiais e medicamentos de emergncia? Sim No

existe treinamento em tcnicas asspticas para os profissionais que trabalham com procedimentos invasivos? Sim No Verificar todos os subitens. 349. So feitos levantamentos de: taxa de repetio de exames? Sim No

consumo de material por exame (filmes, contraste, seringas, etc.)?

167
ANEXO 3

Sim Verificar registros. Nvel 3

No

350. A qualidade das imagens avaliada por um mdico radiologista antes de serem liberadas para a elaborao dos laudos? Sim No

351. O servio funciona como um centro de mltiplas alternativas de diagnstico por imagem, com pelo menos dois procedimentos diferentes da radiologia convencional no prprio edifcio, e uma rede disponvel de servios para garantir toda a gama tecnolgica de diagnstico existente na rea? Sim Verificar o esquema. No

352. Os exames radiolgicos de maior complexidade so solicitados de acordo com critrios previamente definidos junto ao corpo clnico (tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, arteriografias, angiografias, etc.)? Sim No

caso seja feita ressonncia, h equipamento de anestesia exclusivo para o local? Sim No

no caso de executar exame de ressonncia, o paciente previamente esclarecido sobre as condies de realizao do exame? Sim No Confirmar junto ao corpo clnico e usurios. 353. A rea fsica periodicamente avaliada para verificar a no-existncia de fugas de radiao? Sim No Verificar relatrios emitidos por fsico autorizado.

3 Mtodos grficos
Nvel 1
354. Realiza-se pelo menos eletrocardiograma para: pacientes ambulatoriais?

168
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Sim

No

nas unidades de internao? Sim No

355. Todos os exames so registrados? Sim No

356. elaborado laudo mdico para todos os ECG? Sim No Vericar registros e os laudos. Nvel 2 357. Realiza-se pelo menos um dos exames abaixo relacionados: ECG de esforo (ergometria)? Sim ecocardiografia? Sim No No

tococardiografia? Sim No

eletroencefalografia? Sim No

358. Os exames so realizados por tcnicos treinados? Sim No

359. Os laudos so elaborados por mdicos especialistas das diferentes reas? Sim No Verificar disponibilidade desses especialistas. 360. H cpia de laudos arquivada e acessvel? Sim Verificar o acesso. No

Nvel 3
361. H atividades de controle de qualidade dos exames?

169
ANEXO 3

ndice de falhas na identificao no ltimo ano Sim No ndice de perda/extravio de exames/relatrios Sim outros (escrever) Sim No No

4 Hemoterapia
Este nvel refere-se s condies de acesso ao sangue, podendo ou no dispor de agncia transfusional. Nvel 1 (nico) 362. Existe convnio entre o servio de hemoterapia e o estabelecimento? Sim No

363. A distncia entre o hospital e o servio de hemoterapia permite dispor de sangue certificado em menos de uma hora pelos meios de comunicao habituais? Sim No

364. Consta do rtulo da bolsa do hemocomponente pronto para uso: nome e endereo da instituio coletora? Sim No

nome e volume aproximado do produto hemoterpico? Sim No

identificao numrica ou alfanumrica? Sim No

a data da coleta, de validade do produto e, nos casos em que se aplique, o horrio (plaquetas)? Sim No

o grupo ABO e o tipo Rh (D)? Sim No

170
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

a recomendao No adicionar medicamentos de maneira legvel? Sim No o resultado dos testes sorolgicos individuais: a. Lues (VDRL)? Sim No

b. Chagas (2 mtodos)? Sim No

c. sorologia para hepatite B, C, anti-HBc? Sim No

d. deteco de anti-HIV? Sim e. HTLV-I/II? Sim No No

f. dosagem de ALT/TGP? Sim No

g. pesquisa de antgenos irregulares? Sim No

365. Das condies de estocagem, transporte e validade do sangue e seus componentes: as geladeiras usadas para o armazenamento de sangue/componentes possuem termmetro em seu interior; so verificadas e anotadas a temperatura a cada seis horas pelo menos (exceto no sistema automtico)? Sim No

h termmetro no interior da caixa de transporte? Sim No

366. Dos exames imuno-hematolgicos pr-transfusionais (do receptor): conta com meios para as provas imuno-hematolgicas obrigatrias? a. grupo e fator Rh no receptor Sim No

b. provas de compatibilidade

171
ANEXO 3

Sim

No

c. grupo e fator Rh no doador Sim No

existem livros de registro do receptor, dados relacionados aos testes transfusionais, nmero de unidades transfundidas e demais dados de interesse? Sim No Verificar livros oficiais de registros de sangue e receptor. 367. O produto hemoterpico liberado para transfuso atravs de solicitao pelo mdico (assinatura, nome legvel e nmero do CRM)? Sim No

368. Existe controle de tempo de transfuso de hemoterpicos? Sim No Verificar com funcionrios da enfermagem escolhidos aleatoriamente seu conhecimento sobre o tempo mximo (quatro horas) e a necessidade de acompanhamento durante a instalao (primeiros quinze minutos).

173
ANEXO 3

B PADRES APLICVEIS SEGUNDO O PERFIL DO HOSPITAL

1 Centro Cirrgico
Este item obrigatrio para hospitais com pronto-socorro. Nvel 1
369. uma rea de circulao restrita, separada de outros ambientes por porta que se mantm fechada, com sinalizao de entrada proibida? Sim No

370. O pessoal s ingressa nesse setor aps vestir o uniforme prprio? Sim No

371. Conta com vestirios e lavabos para os profissionais do CC? Sim No Verificar seu funcionamento. 372. Conta com lavabos exclusivos para o preparo da equipe cirrgica, equipados com dispensador de sabo e/ou anti-spticos e torneiras acionveis sem utilizao das mos? Sim No

373. Para todas as cirurgias h relatrio cirrgico e ficha anestsica? Sim No Verificar em amostra de histrias clnicas de pacientes operados a presena dos protocolos cirrgicos e anestsicos em 100% dos casos. 374. Existe compatibilidade entre os tipos de procedimentos realizados e os equipamentos e instrumental existente no CC? Sim No Verificar com o corpo clnico e enfermagem. 375. Existem procedimentos normatizados de limpeza das salas cirrgicas entre as operaes, e so cumpridos? Sim No Verificar junto ao pessoal operacional o conhecimento a respeito das normas de limpeza das salas cirrgicas aps cirurgias e da desinfeco aps cirurgias contaminadas. Avaliar o esquema de controle.

174
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

376. Existe carrinho de anestesia um por sala pronto para o uso? Sim No Verificar os carrinhos, medicamentos e material de intubao. 377. Existe controle de identificao e encaminhamento das peas cirrgicas? Sim No Verificar o esquema e sua eficcia. 378. Existe programao do uso das salas cirrgicas visando, inclusive, minimizar o risco de contaminao? Sim No Verificar como se d essa programao. 379. Existem paredes e pisos impermeveis e lavveis e telas nas janelas? Sim No

380. Existem oxignio e aspirao em todas as salas de cirurgia e recuperao? Sim No

381. Existe sistema de iluminao de emergncia para todas as salas? Sim Verificar o sistema. No

382. Os anestesistas controlam a recuperao dos pacientes operados e indicam o momento de translado para a rea de internao correspondente? Sim No Verificar com o pessoal de enfermagem sobre o cumprimento deste requisito. 383. Existe acesso garantido e rpido a: hemoderivados? Sim No

anlises clnicas? Sim No

unidade de terapia intensiva? Sim No Verificar todos os subitens.

175
ANEXO 3

Nvel 2
384. Conta com equipamento radiolgico porttil para uso intra-operatrio? Sim No

385. A circulao das macas vindas de outras unidades (enfermaria, PS, UTI, etc.) no se cruza com a dos cirurgies, anestesistas e instrumentadores? Sim No

386. Tem no mnimo duas salas cirrgicas e sempre dispe de pelo menos um enfermeiro destinado exclusivamente rea cirrgica? Sim No

387. O pessoal de enfermagem dessa rea se ocupa com a disposio do material cirrgico nas salas e controla a sada desse material quando mandado lavar e esterilizar? Sim No

388. Durante seu turno de trabalho, o pessoal de enfermagem no assume qualquer funo que no esteja relacionada com a rea cirrgica? Sim No Verificar as escalas do pessoal de enfermagem. 389. A disposio de dejetos e resduos slidos para fora da rea cirrgica controlada pelo pessoal de enfermagem? Sim No Verificar o cumprimento dos procedimentos de assepsia tanto nas salas cirrgicas como nas reas anexas. 390. A programao cirrgica diria de conhecimento das reas de apoio e enfermarias? Sim No

391. As instalaes eltricas contam com sistema de aterramento? Sim No Verificar as instalaes; confirmar na rea de manuteno e nas plantas.

176
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

392. feito levantamento de ndices e causas de suspenso de cirurgias? Sim No Verificar o sistema e resultados. 393. feito levantamento de taxas e anlise das causas dos bitos intra-operatrios? Sim No Verificar taxas e estudos.

Nvel 3
394. O suprimento de materiais de uso cirrgico (instrumental, medicamentos, material descartvel, anti-spticos, fios cirrgicos, etc.) planejado de acordo com o procedimento a ser realizado, evitando pedidos de ltima hora e/ou desperdcios ( ex.: kits cirrgicos)? Sim No Verificar o sistema e sua eficcia. 395. Existem atividades de controle do instrumental cirrgico? inventrio peridico das peas Sim No

esquema para garantir reparos e/ou reposio Sim No

396. Existe programa de manuteno preventiva dos equipamentos existentes? Sim Verificar os esquemas. No

397. Existem atividades visando melhorar as taxas de produtividade e de suspenso de cirurgias? Sim No Verificar as atividades e taxas. 398. O centro cirrgico faz levantamentos junto aos clientes internos (equipe cirrgica) com o objetivo de aprimorar seus processos? Sim No Verificar as atividades e seus resultados junto ao corpo clnico.

177
ANEXO 3

2 Servio de anestesiologia
Nvel 1
399. O mdico responsvel pelo ato anestsico preenche sempre a ficha de anestesia? Sim No Verificar numa amostra de pronturios de pacientes internados (e operados) a presena da ficha anestsica. 400. Existe na rea cirrgica uma relao de anestesistas com seus respectivos telefones ou formas de localizao? Sim No Verificar existncia da escala de plantes. Entrevistar o responsvel pela equipe. 401. Existem equipamento, material e medicamentos anestsicos compatveis com os procedimentos realizados? Sim No Verificar os equipamentos com a equipe mdica. 402. Para hospitais de perfil cirrgico e/ou com maternidade: existe, pelo menos, um anestesista de planto no local durante 24 horas? Sim Nvel 2 403. As escalas de servio dos anestesistas so organizadas a cada dia da semana em plantes ativos? Sim No Verificar existncia da escala de plantes. Entrevistar o responsvel pela equipe. 404. O servio de anestesiologia est a cargo de um mdico responsvel que coordena os plantes? Sim No Verificar a especializao do responsvel, dos anestesistas do turno e observar se a programao dos plantes est sendo cumprida no dia da avaliao. 405. Realizam-se rotineiramente visitas pr-anestsicas? Sim No Verificar se existe registro das visitas pr-anestsicas na amostragem das histrias clnicas. No

178
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

406. Todas as salas so equipadas para realizar monitoramento cardiorrespiratrio e de oxigenao? Sim No Verificar oxmetros e monitores. 407. feito levantamento das taxa de suspenso de cirurgia por motivos relacionados ao procedimento de anestesia e investigadas as causas? Sim Verificar registros. No

Nvel 3
408. Todos os mdicos do servio possuem o ttulo de especialista (TSA)? Sim No Verificar no cadastro do corpo clnico. 409. O servio coordena regularmente atividades de reviso de casos de acidentes ou complicaes anestsicas? Sim No Verificar registros das reunies clnicas. 410. O servio trabalha com o objetivo de diminuir as taxas de suspenso de cirurgias relacionadas a ele? Sim No Verificar o mtodo e resultados.

3 Anatomopatologia
Este item obrigatrio para hospitais com atividades cirrgicas. Nvel 1
411. Oferece servios de anatomia patolgica prprio ou conveniado? Sim No Verificar: se o servio for contratado, deve ser feita verificao in loco. Caso a distncia no permita a visita, verificar s os itens assinalados com (**) 412. Oferece servios de: citologia geral **? Sim No

179
ANEXO 3

citologia onctica **?

Sim No No caso de servios contratados, verificar no contrato os servios oferecidos, a especializao do responsvel e alvar de funcionamento emitido por autoridade competente. 413. O responsvel pelo servio mdico especializado?** Sim No

414. H materiais e instrumentais necessrios para a atividade (microscpio, corantes, materiais e instrumentos para o preparo e corte dos blocos, lminas, etc.)? Sim No

415. H registro permanente dos resultados? ** Sim No

416. Existem arquivos de: lminas? Sim blocos? Sim Verificar arquivos. No No

Nvel 2
417. Realiza-se bipsia de congelao no Centro Cirrgico?** Sim No Verificar equipamento e disponibilidade do patologista no local. 418. Existem normas, rotinas para todos os procedimentos do servio? Sim No

O servio de patologia fornece os recipientes e conservantes ao CC? ** Sim No

419. Existe arquivo de relatrios e de laudos? ** Sim No Verificar nos servios contratados a disponibilidade de acessar esses arquivos.

180
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

420. Existem, por escrito, as diferentes receitas para o preparo de corantes? Sim No

o servio utiliza o mtodo de lmina controle para corantes? Sim No

421. utilizada a metodologia do check list para a leitura das lminas? Sim No Verificar a existncia do check list e sua utilizao. 422. Existe rotina de confirmao de laudos? em todos os casos Sim No

s para casos duvidosos Sim No

423. Participa de reunies antomoclnicas e discusso de casos junto com as clnicas?** Sim No Verificar junto ao corpo clnico.

Nvel 3
424. H mdico(s) patologista(s) presente(s) no local? Sim No Entrevistar o profissional. 425. H condies para executar tcnicas de imuno-histoqumica? Sim 426. Tem acesso a: microscopia eletrnica?** Sim No No

anlise de imagens de DNA?** Sim No

181
ANEXO 3

427. Realiza necropsia de casos selecionados ou acompanha o laudo necroscpico desses casos? Sim No

428. O servio coordena atividades de anlise de bitos com o intuito de controle de qualidade?** Sim No Verificar registros dessas atividades e entrevistar o corpo clnico.

4 Unidade de terapia intensiva (UTI)

Deve estar localizada em rea especfica, com recursos humanos, fsicos e tecnolgicos adequados demanda e exclusivos do local. O acesso restrito ao pessoal autorizado. Nivel 1
429. H mdico exclusivo da unidade 24 horas por dia? Sim No

430. H enfermeiro exclusivo da unidade? Sim No

431. O mdico responsvel pela unidade passa visita mdica (visita horizontal) diariamente junto com o plantonista? Sim No Verificar o esquema e se possvel a visita. 432. H pessoal de enfermagem qualificado na proporo de 1 profissional para cada 2 leitos (mnimo de 12 horas/cuidados de enfermagem/paciente/dia)? Sim No

433. Possui estoque suficiente para 24 horas de: medicamentos? Sim No

materiais descartveis? Sim No

182
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

434. Verifica-se diariamente esse estoque e se faz reposio do material consumido? Sim No Verificar: os medicamentos de emergncia devem estar disponveis no local e na farmcia, assim como antibiticos de primeira linha, cefalosporinas de terceira gerao e antibitico de cobertura para agentes microbianos multirresistentes.

Verificar materiais:
abocate (jelco) de vrios tamanhos Sim No

agulhas de vrios tamanhos Sim No

cnula de traqueostomia Sim No

catter de O2 de vrios tamanhos Sim No

catter para dilise peritoneal Sim dreno de trax Sim No No

equipo de infuso macro/micro Sim equipo de PVC Sim No No

intracath de vrios tamanhos Sim No

luva de procedimento Sim luva estril Sim Sim No No equipamentos de proteo individual No

183
ANEXO 3

435. Possui um monitor cardaco para cada leito? Sim No

436. H disponveis e exclusivos da unidade: estetoscpio? Sim No

esfigmomanmetro? Sim oftalmoscpio? Sim No No

437. Possui material estril para procedimentos em estoque suficiente para 24 horas? Sim No Verificar instrumentais, roupas, campos cirrgicos, outros. 438. Existem no local os seguintes recursos tcnicos: marcapasso externo transitrio? Sim No

carro para intubao orotraqueal? Sim No

eletrocardigrafo? Sim No

respirador mecnico a presso (1 para 3 leitos)? Sim No

respirador mecnico volumtrico (pelo menos 1)? Sim No

oxmetro de pulso? Sim No

aspirador porttil para drenagens (1 para 4 leitos)? Sim No

184
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

negatoscpio? Sim No

bomba de infuso? Sim desfibrilador? Sim No Verificar todos os subitens. 439. Possui oxignio, ar comprimido e aspirao com sadas individuais para cada leito? Sim No Verificar todos os recursos citados. 440. A unidade est ligada fonte alternativa de energia eltrica? Sim No Verificar as instalaoes e entrevistar os profissionais. 441. H acesso durante as 24 horas todos os dias da semana a: servio de laboratrio de anlises clnicas? Sim No No

servio de hemoterapia? Sim No

servio de radiologia? Sim No

aparelho porttil de radiologia? Sim No

centro cirrgico? Sim No Verificar junto ao corpo clnico e enfermagem (todos os subitens). 442. H horrio e tempo definidos para as visitas? Sim No Verificar o mecanismo de controle.

185
ANEXO 3

443. H, no local, pelo menos uma pia com sabo e toalhas de papel? Sim No

Os visitantes so estimulados a lavar as mos na entrada e na sada? Sim No Verificar funcionamento das pias e o procedimento. 444. A distribuio dos leitos permite sua visualizao constante desde o posto de enfermagem? Sim No

445. H um sistema definido para garantir informaes aos responsveis pelo paciente? Sim No Verificar o esquema e sua eficcia. Nvel 2 446. H mdico intensivista disponvel durante 24 horas? Sim No

447. H enfermeiro(s) capacitado(s) em atendimento de UTI exclusivo da unidade durante 24 horas? Sim No Verificar junto ao corpo clnico e enfermagem. 448. Conta com assistncia de especialistas em: neurologia? Sim pneumologia? Sim nefrologia? Sim cardiologia? Sim cirurgia? Sim No No No No No

186
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

449. Mdico da UTI mantm intercmbio com o mdico do paciente? Sim No Verificar junto ao corpo clnico e enfermagem. 450. O pessoal tcnico recebe treinamento constante para: atendimento de emergncias? Sim No

cuidados com pacientes em estado crtico? Sim No Verificar todos os subitens. 451. H pessoal de enfermagem qualificado na proporo de 2 profissionais para 3 leitos? (mnimo de 18 horas/cuidados de enfermagem/paciente/dia)? Sim No

452. Conta com assistncia de fisioterapia? Sim No Verificar o esquema de atendimento. 453. Existem no local os seguintes recursos tcnicos disponveis para a unidade: respirador mecnico a presso positiva volumtrica (1 para 3 leitos mnimo de dois na unidade)? Sim capngrafo? Sim Sim Sim Sim No No No No No

oxmetro (1 para 3 leitos)? monitorizao de PA no-invasiva? aspirador porttil para drenagem contnua? equipamentos, solues e sondas para dilise peritoneal e (ou) hemodilise? Sim No Verificar todos os subitens.

187
ANEXO 3

454. H atividades de controle de qualidade da assistncia prestada? reunio clnica Sim No

reviso de bitos e complicaes Sim No

levantamento de taxa de mortalidade por diagnstico Sim No

vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares por procedimentos Sim No Verificar o esquema, taxas, relatrios (todos os subitens). 455. Tomam-se medidas especficas de preveno de IH? Sim Verificar o esquema. No

456. H impressos padronizados para evoluo: mdica? Sim de enfermagem? Sim No No

de outros profissionais? Sim No Verificar nas unidades de internao e no SAME.

Nvel 3
457. Todos os mdicos e plantonistas tm especializao em medicina intensiva? Sim No

458. H visita horizontal duas vezes por dia? Sim No

459. Todo o pessoal de enfermagem especializado em terapia intensiva? Sim No Verificar junto ao corpo clnico e enfermagem.

188
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

460. Utilizam-se protocolos clnicos para determinar o prognstico de pacientes aceitos na UTI? Sim No Verificar os protocolos e sua utilizao. 461. H preocupao em preservar o ciclo dia/noite nos pacientes internados? Sim No

462. H respiradores mecnicos a presso positiva volumtrica na proporo de 1 para 2 leitos, sendo que pelo menos dois permitam efetuar PEEPCEPAP-IMV? Sim No (PEEP: presso expiratria final positiva ; CEPAP: presso expiratria positiva contnua; IMV: volume inspiratrio mandatrio). 463. So feitos levantamentos da qualidade dos cuidados de enfermagem? ndice de escaras/tempo de internao Sim No

ndice de complicaes de acesso vascular (semana, dia, ms) Sim No

ndice de acidentes profissionais Sim No

outros _____________________________________________________________________ Verificar os indicadores e o sistema de pesquisa.

5 Emergncia
Este nvel est definido de acordo com as normas da resoluo n 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, que determina os requisitos mnimos para o funcionamento de um servio de emergncia, seja do setor pblico ou privado. Nvel 1
464. O servio funciona em um local de uso exclusivo com acesso independente? Sim No

189
ANEXO 3

465. Funciona ininterruptamente o ano inteiro? Sim No

466. Conta com as seguintes especialidades mdicas, em regime de planto de 24 horas: clnica mdica? Sim cirurgia geral? Sim pediatria? Sim ortopedia? Sim anestesiologia? Sim No No No No No

gineco-obstetrcia? Sim No Verificar escala de plantes mdicos e pessoal de enfermagem destinados ao setor e sua distribuio apropriada para cobrir 24 horas todos os dias da semana. 467. Conta com equipe de enfermagem (enfermeiro, auxiliares e/ou tcnicos) de planto durante 24 horas? Sim No

468. O servio dispe de equipamentos, medicamentos e materiais para reanimao e manuteno cardiorrespiratria? laringoscpio Sim No

lmina e sonda orotraqueal de diversos tamanhos Sim ambu Sim No No

190
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

eletrocardigrafo Sim No

fontes de oxignio, ar comprimido e aspirao Sim desfibrilador Sim respirador Sim No No No

medicamentos de emergncia Sim No

469. Dispe de acesso 24 horas durante o ano inteiro aos seguintes servios: radiologia? Sim No

laboratrio de anlises clnicas? Sim hemoterapia? Sim No Verificar a eficcia do sistema junto ao corpo clnico e enfermagem (todos os subitens). 470. Todos os pacientes em observao dispem de: histria clnica? Sim No No

evoluo mdica? Sim No

anotaes de enfermagem? Sim prescrio? Sim No No

191
ANEXO 3

indicao do encaminhamento ou destino? Sim No Verificar numa amostra aleatria de pronturios de pacientes em observao. 471. A instituio conta com centro cirrgico que funciona 24 horas? Sim No Verificar a garantia do acesso. 472. Tem acesso Unidade de Terapia Intensiva? Sim No Verificar a garantia do acesso. 473. Existem facilidades para o descanso noturno dos plantonistas em quartos nunca utilizados por pacientes? Sim No

474. H um sistema definido para garantir informaes aos acompanhantes e responsveis pelo paciente? Sim No Verificar o esquema e sua eficcia

Nvel 2
475. Alm das especialidades j citadas, conta com as seguintes em prontido passiva ou disponveis a distncia: neurocirurgia? Sim No

cirurgia vascular? Sim No Verificar a lista dos mdicos de cada especialidade e de enfermeiros destinados ao setor e sua distribuio apropriada para cobrir 24 horas todos os dias da semana e a demanda de atendimento. 476. Conta com unidade de reanimao com todas as seguintes caractersticas: rea destinada ressuscitao de pacientes com risco iminente de morte (verificar o acesso livre)? Sim No

192
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

recursos humanos treinados em garantir a sobrevivncia imediata do paciente at poder ser removido para servio adequado? Sim No

medicamentos e materiais descartveis necessrios dentro da sala? Sim cardioscpio? Sim desfibrilador? Sim ECG? Sim respirador? Sim No No No No No

marcapasso externo? Sim No

material estril para dissecaes? Sim No

oxignio, ar comprimido e aspirao? Sim No

477. Est em condies e presta atendimento a casos agudos em psiquiatria? Sim No

478. Os pacientes no permanecem em observao no servio por mais de 24 horas? Sim No

479. Os recursos humanos lotados na emergncia recebem treinamento contnuo em: atendimento de politraumatizados? Sim No

193
ANEXO 3

ressuscitao cardiorrespiratria? Sim No

manipulao de pacientes em estado crtico? Sim No

480. feita anlise da taxa de mortalidade antes de 24 horas? Sim No

Nvel 3
481. Conta com outras especialidades alm das citadas anteriormente, disponveis durante 24 horas, com acesso ao equipamento do servio correspondente? Sim No

482. Mantm em observao casos agudos de psiquiatria? Sim No

483. Existe acesso fcil do pessoal de planto aos servios correspondentes s especialidades a mais? Sim No

484. O servio integrado com o servio de resgate da comunidade para o atendimento a vtimas de desastre e calamidade pblica? Sim No

485. O servio utiliza protocolos clnicos para (pelo menos trs situaes): insuficincia respiratria? Sim No

insuficincia circulatria? Sim No

insuficincia supra-renal aguda? Sim No

casos psiquitricos agudos? Sim No

194
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

abdmen agudo? Sim No

quadro neurolgico agudo? Sim politrauma? Sim No No

486. So feitos levantamentos da eficincia desses protocolos? Sim No

487. H disponibilidade de assistncia psicolgica no local? Sim No

488. Existe um esquema de assistncia aos acompanhantes de pacientes em risco de vida? Sim No

6 Assistncia perinatal bsica

Nvel 1
489. Conta com mdico de planto, ativo ou a distncia, 24 horas por dia? Sim No

490. Todos os partos so assistidos por: mdico? Sim No

enfermeira obsttrica/obstetriz? Sim No

491. Tem pessoal de enfermagem em planto ativo 24 horas por dia? Sim No Verificar escala de plantes para 24 horas. 492. A equipe mdica e de enfermagem est treinada em ressuscitao neonatal? Sim No

195
ANEXO 3

493. Se for preciso realizar uma cesrea de emergncia, h capacidade de mobilizar a equipe e de iniciar a cirurgia em menos de trinta minutos depois da deciso? Sim No Verificar com vrias fontes (corpo clnico, enfermagem, funcionrios da rea). 494. Os partos so realizados em sala de parto diferenciada, equipada com todos os seguintes itens: Doppler? Sim Pinard? Sim No No

esfigmomanmetro? Sim estetoscpio? Sim No No

carrinho de emergncia completo, incluindo CG, desfibrilador? Sim No

instrumentos para parto normal e com frceps? Sim No

mesa de partos e/ou cadeira de partos? Sim No

foco central e auxiliar, com fonte alternativa? Sim No

495. H acesso a uma sala cirrgica para a realizao de cesreas e outros procedimentos de emergncia, seja esta a prpria sala de partos ou parte de um centro cirrgico, em conformidade com os requisitos que constam sobre centro cirrgico? Sim No

196
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

496. Existe um local para recepo do neonato dotado de todos os equipamentos e materiais listados a seguir (caso a sala de cesrea se localize no CC, deve ter os elementos no local): bero aquecido? Sim balana? Sim No No

laringoscpio infantil com lminas e pilhas? Sim No

cnulas para aspirao 2,5-4,5? Sim No

sonda para intubao orotraqueal de diversos tamanhos? Sim ambu neonatal? Sim oxignio? Sim No No No

sondas de aspirao? Sim No

medicamentos de urgncia (clcio, bicarbonato, soro, adrenalina, glicose)? Sim No

cateter para cateterizao umbilical? Sim No

material para ligadura do cordo umbilical? Sim No

material para identificao do recm-nascido? Sim No

fontes de oxignio, ar comprimido e aspirao separados para a me e o RN? Sim No

197
ANEXO 3

497. Existe rea para observao do RN? Sim No Verificar local e recursos humanos disponveis. 498. Todos os ambientes dispem de pia com sabo? Sim No Verificar funcionamento. 499. So verificados sistematicamente todos os subitens no carto de pr-natal de cada parturiente ou, na falta deles, realizados no local e registrados em pronturio: sorologia de sfilis? Sim No

grupo sanguneo e fator Rh? Sim No

estado vacinal para ttano? Sim No

dosagem de hemoglobina e hematcrito? Sim No

500. Fazem-se o monitoramento e registro rotineiro e regular dos seguintes itens durante o trabalho de parto: batimentos cardacos fetais? Sim Sim No No

presso arterial materna? evoluo do trabalho de parto? Sim No Verificar os registros e materiais (luvas, esfigmomanmetro, Pinard, etc.) 501. So praticadas como rotina em todos os recm-nascidos (e registrados): pesagem? Sim No

verificao de APGAR? Sim No

198
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

exame fsico completo? Sim No

idade gestacional? Sim No

profilaxia ocular? Sim No

administrao profiltica de vitamina K? Sim No

502. colhido o exame ou dada orientao sobre a necessidade da deteco precoce de fenil-cetonria e hipotireoidismo congnito (teste do pezinho)? Sim No

503. Em mes Rho(D) negativas no sensibilizadas, rotineiramente verificado o grupo do neonato, e caso ele apresente Rho(D) ou Du positivo, a me recebe RhIG nas primeiras 72 horas aps o parto? Sim No Verificar o conhecimento da rotina e o acesso ao RhIG. 504. feita e registrada em todos os pronturios a identificao da me e do recm-nascido? Sim No Verificar na amostra de pronturios impresso digital da me e plantar do RN. 505. Pratica-se o alojamento conjunto da me e do recm-nato saudveis 24 horas por dia? Sim No

506. As gestantes so orientadas sobre as vantagens e manejo do aleitamento materno? ** Sim Verificar o esquema. No

507. Existe anestesista de planto, ativo ou a distncia, 24 horas por dia? Sim No

199
ANEXO 3

508. O servio acompanha as taxas de: cesreas? Sim No

natimortalidade? Sim No

mortalidade materna? Sim No

mortalidade neonatal precoce? Sim No

509. So oferecidas informaes sobre os mtodos e a importncia do planejamento familiar? Sim No Verificar junto s pacientes.

Nvel 2
510. Conta-se com os seguintes recursos mdicos em regime de planto ativo: obstetra? Sim pediatra? Sim anestesista? Sim No Verificar: em localidades com baixo volume de partos e/ou poucos profissionais, podem ser aceitos plantonistas a distncia. 511. O servio est articulado com um servio de atendimento pr-natal e de purperas? Sim No No No

512. Mais de 80% das mes e crianas saem da maternidade com o seguimento da visita de purpera e da criana marcada nessa ou em outra instituio? Sim No Verificar em pronturios. Nos casos de pacientes com mdicos particulares, considerar sim.

200
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

513. Existe acesso 24 horas a ultra-som obsttrico? Sim No

514. Nenhum outro alimento, alm do leite materno, dado aos recm-nascidos saudveis, salvo em circunstncias excepcionais, quando indicado por escrito pelo mdico (recusa amamentao pela me ou existncia de contra-indicaes)? Sim No Os itens com asterisco ** constituem o Programa Hospital Amigo da Criana do Unicef. Alguns constam do Estatuto da Criana e do Adolescente e do Cdigo Internacional de Substitutos do Leite Materno, assinado pelo Brasil. O hospital que cumpre esses requisitos pode solicitar certificao pelo Unicef. 515. Tem norma escrita sobre aleitamento materno transmitida a toda a equipe?** Sim No

516. Toda a equipe est treinada e capacitada para implementar essa norma?** Sim No

517. Ajuda-se as mes a iniciar o aleitamento nas primeiras horas aps o nascimento?** Sim No

518. Mostra-se s mes como amamentar e como manter a amamentao?** Sim No

519. No se d bicos artificiais ou chupetas s crianas amamentadas no seio?** Sim No

520. So acompanhadas as taxas de: parto com frceps? Sim baixo peso? Sim No No

anlise do APGAR? Sim No

201
ANEXO 3

521. So pesquisados os fatores que influenciam essas taxas? Sim No Verificar o sistema e a participao da equipe. Nvel 3 522. Tem um sistema de informao baseado em histrias clnicas perinatais padronizadas, visando identificar risco perinatal e subsidiar a avaliao da qualidade do servio? Sim No

523. Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, fazendo derivao ou recebendo gestantes de alto risco, segundo acordos preestabelecidos? Sim No Verificar o acesso garantido ao berrio. 524. A instituio promove visitas das gestantes ao hospital? Sim No

525. Estimula a formao de grupos de apoio para onde as mes sero encaminhadas por ocasio da alta do hospital?** Sim No

526. O servio toma medidas tcnicas para melhorar as taxas e indicadores acompanhados? Sim No Verificar as medidas e seu conhecimento pela equipe. 527. Existem reunies regulares para avaliar casos de bitos fetais, neonatais e maternos? Sim No Verificar registros e junto equipe. 528. oferecido ao companheiro a opo de acompanhar todas as fases do processo? Sim No Verificar junto s pacientes.

202
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

7 Internao peditrica
Nvel 1
529. Existe um pediatra responsvel pelo servio de planto, ativo ou a distncia, 24 horas por dia? Sim No

530. permitido a permanncia 24 horas por dia de um dos pais ou acompanhante da criana? Sim No Verificar se h condies de acomodar o acompanhante (cama, colchonete, sof ou cadeira que deita), assim como de alimentao no local. 531. As unidades de internao apresentam condies de segurana para crianas? camas de crianas pequenas com proteo Sim No

janelas com proteo Sim No

acesso restrito unidade Sim No Verificar todos os subitens. 532. Existe carrinho de emergncia prprio para a pediatria? Sim No

533. No servio de emergncia da pediatria faz-se uso rotineiro de reidratao oral como primeira linha de tratamento em doena diarrica, conforme as recomendaes da SBP e da OMS? Sim No Verificar se h estoque de sais de reidratao oral. E, nos pronturios, anotaes sobre seu uso. 534. Existe avaliao do estado nutricional bsico de todas as crianas internadas? Sim No Verificar nos pronturios registro de peso e altura e diagnstico nutricional e grfico de crescimento.

203
ANEXO 3

535. Existe um esforo de criar um ambiente prprio para crianas atravs de decorao e organizao de espaos prprios para brincadeiras, atividades educativas ou recreativas? Sim Nvel 2 536. A equipe de enfermagem treinada na assistncia a crianas? Sim No No

Verificar.
537. Existem avaliao rotineira e orientao para a correo de deficincias na vacinao das crianas? Sim No Verificar nos pronturios. 538. Existem protocolos clnicos escritos para o tratamento de (pelo menos duas patologias): infeces respiratrias agudas? Sim No

doenas diarricas? Sim No

correo da desidratao? Sim desnutrio? Sim anemias? Sim No No No

539. Alm do direito dos pais ou responsvel acompanhante em tempo integral, no h restrio de horrio de entrada? Sim No

540. Existe abordagem multiprofissional durante a internao, de: assistncia social? Sim No

204
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

nutrio? Sim No

assistncia psicolgica? Sim No

541. Existem atividades de educao em sade para os pais e acompanhantes? Sim No

Nvel 3
542. A equipe adota prticas (encenaes) com o objetivo de diminuir o stress da internao, procedimentos e cirurgias? Sim No

Verificar.
543. Existem reunies regulares do corpo clnico e de enfermagem para anlise de bitos e casos clnicos relevantes? Sim No

544. Avalia a eficincia dos protocolos clnicos adotados? Sim No Verificar o sistema e o conhecimento por parte da equipe. 545. Existem atividades regulares programadas, educativas e de recreao para crianas internadas? Sim No

Verificar.

8 Neonatologia patolgica
Nvel 1
546. A unidade opera integradamente com centro obsttrico que atende gestaes de risco? Sim No

547. A rea fsica dividida em setores claramente diferenciados para alojar os recm-nascidos de acordo com os nveis de gravidade: mdio risco, patolgico, alto risco? Sim No

205
ANEXO 3

548. A concentrao de recursos tcnicos e humanos acompanha esses graus de gravidade? Sim No

549. H um mdico pediatra de planto ativo 24 horas por dia, designado exclusivamente para o setor de berrio? Sim No

550. Existe um mdico pediatra responsvel pelo setor que percorre diariamente o setor com o plantonista? Sim No

551. H enfermeiro de planto 24 horas por dia, exclusivo para o setor? Sim No

552. O pessoal de enfermagem est capacitado para exercer as seguintes funes de enfermagem: monitorar as funes cardiopulmonar, metablica e trmica? Sim No

assistir os procedimentos especiais como puno lombar, intubao endotraqueal, cateterizao umbilical, etc.? Sim No Verificar nos pronturios registro dirio de peso, FC, FR, temperatura, balano hdrico, etc. 553. H pelo menos um profissional de enfermagem por quatro leitos a qualquer momento? Sim No

554. H acesso 24 horas por dia a: monitoramento de gases arteriais? Sim No

apoio laboratorial? Sim No

206
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

servio de hemoterapia? Sim No

suporte radiolgico? Sim No

555. Existem os seguintes equipamentos em nmero suficiente para atender a demanda em bom estado e com pessoal treinado em seu uso: incubadoras com misturador de gases, aquecimento e umidificador? Sim No

respirador neonatal (mnimo de 2 para cada 5 leitos)? Sim tendas de O2? Sim No No

equipamento para fototerapia? Sim No

equipamento para exsangineotransfuso? Sim No

material para drenagem de pneumotrax? Sim No

material para cateterizao da artria umbilical? Sim No

oxmetro de pulso (pelo menos 1)? Sim No

monitor cardaco (mnimo 2 para cada 5 leitos)? Sim No

bomba de aspirao negativa? Sim No

bomba de infuso para terapia endovenosa? Sim No

207
ANEXO 3

existncia de condies para isolamento? Sim No

556. Existe coleta de leite materno com manejo apropriado e orientao das mes sobre o aleitamento com neonatos nessas condies? Sim No

557. feita vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares? Sim No

558. H, no local, pelo menos uma pia com sabo e toalhas de papel? Sim No

os visitantes so estimulados a lavar as mos na entrada e na sada? Sim No

os visitantes s ingressam devidamente paramentados? Sim No Verificar funcionamento das pias e o procedimento. 559. Existe um esquema/profissionais para garantir as informaes s famlias? Sim No

Nvel 2
560. H pediatra(s) com especializao em neonatologia encarregado(s) da unidade, e de planto ativo ou a distncia, 24 horas por dia? Sim No

561. Caso receba neonatos de outros hospitais, h um protocolo do atendimento que visa diminuir a possibilidade de infeco cruzada? Sim No

562. A equipe de enfermagem est capacitada para realizar ressuscitao de emergncia de neonatos, tendo recebido treinamento especfico durante o ltimo ano? Sim No

208
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

563. Se a unidade assiste recm-nascidos de alto risco, existe equipe de cirurgia peditrica, em planto ativo ou a distncia, 24 horas por dia? Sim No

564. H impressos padronizados para evoluo: mdica? Sim de enfermagem? Sim No No

outros profissionais? Sim No Verificar nas unidades de internao e no SAME 565. H reunies tcnicas semanais da equipe? Sim No

566. feita a vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares por procedimentos? Sim No

Nvel 3
567. Todos os profissionais da equipe de atendimento recebem treinamento especfico em neonatologia? Sim No

568. Existem condies adequadas e normatizadas para coleta e estocagem de leite materno? Sim No Verificar material para coleta, condies de estocagem, tcnicas, processos e seus respectivos manuais. 569. Existe capacidade para anlise de microvolume de sangue para hematologia e bioqumica? Sim No

209
ANEXO 3

570. H atividades de controle da qualidade da assistncia prestada (todos os subitens): reunio clnica? Sim No

reviso de bitos e complicaes? Sim No

levantamento de taxa de mortalidade por diagnstico? Sim No Verificar esquema, taxas, relatrios. 571. Tomam-se medidas especficas de preveno de IH? Sim Verificar esquema. No

9 Atendimento ambulatorial
Nvel 1
572. Existe atendimento ambulatorial para pacientes previamente agendados nas especialidades oferecidas pelo hospital? Sim No

573. O tempo de agendamento menor que ou igual a sete dias? Sim No

574. H pias em boas condies de funcionamento, com sabo e toalhas disponveis em todos os consultrios? Sim No

575. O pessoal encarregado da marcao de consultas tem instrues de cada especialidade, sobre a freqncia, durao e distribuio das consultas? Sim No

576. Possui material, instrumental e pessoal para executar procedimentos das especialidades que atende? Sim No Verificar material de consumo, material esterilizado e equipamentos bsicos.

210
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

577. H pessoal de enfermagem disponvel para o servio? Sim No

578. Possui secretria exclusiva do setor? Sim No

Nvel 2
579. Existe enfermeiro responsvel pelo setor? Sim No

580. Oferece programas multiprofissionais para o atendimento de doenas crnicas? Sim No

581. Realiza rotineiramente atividades de educao em sade? Sim No

No caso de existir pronto atendimento: 582. Funciona em lugar exclusivo?

Sim No

583. H mdico no local durante o horrio de funcionamento? Sim No

584. H enfermeiro no local durante o horrio de funcionamento? Sim No

585. As salas de observao so equipadas com carrinho para a reanimao cardiorrespiratria? Sim No

586. Dispe de salas de medicao separadas para adultos e crianas? Sim No

587. Est garantida a transferncia para unidades de maior complexidade? Sim No

211
ANEXO 3

No caso de existir servio de cirurgia ambulatorial: 588. A rea de circulao restrita (o acesso do pessoal permitido s depois de paramentado)?
Sim No

589. Os pacientes recebem orientaes prvias e informaes sobre o procedimento? Sim No

590. H material estril e instrumentais em estoque? Sim No

591. H medicao de emergncia e material de ressuscitao cardiorrespiratria? Sim No

592. H garantia de assistncia mdica na observao? Sim No

593. H levantamento dos ndices de IH nesses procedimentos? Sim No

No caso de existir atividades de hospital dia: 594. Existe rea fsica exclusiva, equipada com poltronas reclinveis, macas e mobilirio que permita aplicaes endovenosas e inalatrias com segurana?
Sim No

595. H equipe mdica constituda por profissionais especializados conforme o atendimento proposto? Sim No Verificar os profissionais e a garantia de acompanhamento mdico durante todo o perodo de funcionamento. 596. H equipe de enfermagem exclusiva para a rea? Sim No

597. H acesso do paciente equipe multiprofissional? Sim No

212
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

598. H garantia de internao hospitalar em situao de emergncia? Sim No

599. Existe rea exclusiva para o preparo dos medicamentos (para quimioterpicos, h necessidade do fluxo laminar)? Sim No Verificar. (Se os medicamentos so preparados pelo sistema dose individualizada na farmcia, considerar este item cumprido). 600. H medicao de emergncia e material de ressuscitao cardiorrespiratria? Sim No

Nvel 3
601. Existe enfermeiro exclusivo no setor durante todos os turnos de funcionamento? Sim No

602. Todos os pacientes atendidos so avaliados com enfoque tambm nas suas necessidades preventivas? Sim No

603. O ambulatrio conta com especialistas e meios necessrios para realizar prticas de diagnstico (por exemplo, endoscopia) e de teraputica? Sim No Verificar esterilizao dos materiais, rea fsica, recursos humanos e materiais, normatizao escrita, etc. 604. Realiza agendamento por telefone? Sim No

605. H um servio de atendimento ao paciente, no qual so esclarecidas todas as dvidas a respeito de retornos, preparo de exames, agendamento, etc.? Sim No

10 Dilise/Hemodilise
606. Realiza regularmente programas de dilise e hemodilise? Sim No

213
ANEXO 3

607. Possui suporte laboratorial durante toda a sesso dialtica? Sim No

608. H acompanhamento mdico durante toda a sesso dialtica? Sim No

609. H servio de enfermagem com treinamento especfico na rea? Sim No

610. Existe rea fsica adequada, com sala e equipamentos separados para pacientes contaminados? Sim No

611. H sistema de filtragem e tratamento de gua? Sim No

612. H identificao e controle rigoroso dos capilares em reuso? Sim No

613. Todos os pacientes do servio so protegidos atravs da vacinao contra a hepatite B? Sim No

614. Trabalha em coordenao com um programa de transplante renal? Sim No Verificar se os pacientes conhecem e participam do programa.

Nvel 2
615. O servio realiza rotineiramente CAPD (Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua)? Sim No

616. H equipe multidisciplinar atuando junto ao paciente? Sim No Verificar treinamento dos pacientes na rotina de CAPD e a participao da equipe multidisciplinar.

214
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 3
617. feita dosagem mensal do teor de alumnio na gua utilizada? Sim No

618. H sistema de tratamento da gua por osmose reversa? Sim No

619. O servio dotado de equipamentos que ofeream maior segurana aos pacientes atravs de condutivmetro, detetor de bolhas, controle de presso venosa e sistemas automatizados de bloqueio do equipamento? Sim No

11 Medicina Nuclear
Cintilografia: cabea fixa (gama camra) ou cabea mvel (cintilografia linear).

Nvel 1
Verificar laudos tcnicos de aparelho(s) e da rea fsica para dar incio visita.
620. Conta com infra-estrutura para as diversas aplicaes diagnsticas in vivo dos radioistopos? Sim No

621. H mdico especialista em Medicina Nuclear? Sim No

622. Possui alvar de funcionamento de autoridade competente exibida em local visvel? Sim No

623. Os tcnicos possuem treinamento em manejo de equipamento e manipulao de material radioativo? Sim No

624. Possui os seguintes recursos tcnicos: cintilgrafo linear? Sim No

215
ANEXO 3

calibrador de atividades? Sim No

detector do tipo poo? Sim No

traadores radioativos? Sim gama camra? Sim No No

detetor porttil de radiao Griller Muller? Sim No

625. Possui rea exclusiva para cada equipamento de medio? Sim No

626. Os resduos so eliminados com segurana? (Observar local para gerenciamento dos rejeitos radioativos.) Sim No

627. Possui rea exclusiva para preparo e manuseio das substncias radioativas? Sim No

628. Realiza monitorizao pessoal e controle mdico peridico dos funcionrios do setor? Sim No

Nvel 2
629. A chefia conta com assessoria de tcnicos com habilitao especfica no manejo de equipamento e manipulao de material radioativo? Sim No

630. Possui gama camra com processamento computadorizado de imagens e medies? Sim No

216
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

631. Existe intercmbio constante entre o mdico solicitante e o especialista em medicina nuclear? Sim No

632. Existe treinamento continuado dos tcnicos? Sim No

633. Existem protocolos escritos dos procedimentos? Sim Nvel 3 634. O mdico responsvel participa das reunies clnicas gerais? Sim No No

635. H chefia de mdico especialista com assessoria de fsico, qumico e/ou bioqumico e/ou farmacutico? Sim No

636. Possui gama camra para SPECT (Single Photon Emission Computadorized Tomography)? Sim No

637. Possui monitor porttil para avaliao de contaminao de superfcies? Sim No

638. Possui quarto para descontaminao radioativa de pacientes inoculados com iodo radioativo? Sim No

639. Realiza atividades de avaliao dos protocolos do servio? Sim No

12 Radioterapia
No comeo da visita, verificar a existncia da autorizao de autoridade competente para controle de radiaes exposta em local visvel. A rea deve ser de acesso restrito.

217
ANEXO 3

Nvel 1
640. Possui alvars atualizados da Vigilncia Sanitria e do CNEN? Sim No

641. H mdico especialista em radioterapia? Sim No

642. H fsico-mdico para calibrao do equipamento, dosimetria clnica e planejamento do tratamento? Sim No

643. Conta com equipamento de cobaltoterapia? Sim No

644. Conta com equipamento para radioterapia superficial? Sim No

645. Pode utilizar tcnicas de agulhas ou tubos de Csio 137? Sim No

646. Pode utilizar doses teraputicas de Iodo 131 ou solues intracavitrias? Sim No

647. Pode realizar tratamentos com radioistopos infundidos ou implantados? Sim No

648. Pode utilizar implantes intersticiais de Irdio 192? Sim No

649. Elabora relatrios mensais de controle de radiao? Sim No

650. Possui compndio de protocolos teraputicos por patologia? Sim No Verificar relatrios e protocolos.

218
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

651. Os protocolos so efetivamente utilizados? Sim No

652. Trabalha com tcnicos especializados em radioterapia? Sim No Verificar certificao dos tcnicos. 653. H sinalizao clara advertindo sobre o risco de radiao? Sim No

654. Todos os funcionrios da rea recebem treinamento especfico sobre riscos e medidas de preveno relacionadas atividade? Sim No

655. So feitos exames mdico e laboratorial de todos os funcionrios, como medida de preveno? Sim No Verificar o registro e periodicidade desses eventos.

Nvel 2
656. Possui acelerador linear de at 6 MeV com ou sem capacidade para utilizao de eltrons? Sim No

657. Possui simulador localizador? Sim No

658. Realiza seguimento dos casos atendidos visando melhoria da tcnica e acompanhamento do tratamento dos efeitos colaterais da radioterapia? Sim No

659. Mantm intercmbio formal com outros servios? Sim No

660. O servio trabalha em coordenao com programas de atendimento multiprofissional ao paciente com cncer? Sim No

219
ANEXO 3

Nvel 3
661. Possui acelerador linear de mais de 6 MeV que pode irradiar raios X ou eltrons? Sim No

662. Possui dosimetria computadorizada? Sim No

663. Faz controle peridico com intervalos especficos para cada patologia dos pacientes submetidos dosimetria computadorizada? Sim No

664. Os profissionais do servio estagiam ou participam de estudos em servios de radioterapia de reconhecimento internacional? Sim No

13 Reabilitao
Nvel 1
665. Executa tratamentos de reabilitao primria em internao geral ou terapia intensiva? fisioterapia respiratria Sim massagens Sim mobilizao Sim No No No

666. Essas atividades so executadas por profissional habilitado? Sim No

667. Os procedimentos so registrados na evoluo diria do paciente? Sim No Verificar em pronturios do arquivo e da enfermaria.

220
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 2
668. O responsvel pelo servio profissional universitrio especializado em reabilitao? Sim No

669. H registro e controle (ficha, carto, etc.) dos pacientes em tratamento? Sim No

670. O tratamento realizado planejado e segue um programa? Sim No

h programas de reabilitao orientados para as especificidades de cada patologia (por exemplo cardiologia, pneumologia, hemofilia, etc.)? Sim No

671. Todos os tcnicos possuem habilitao especfica em reabilitao? Sim No

672. H um programa de reciclagem dos tcnicos e profissionais do servio? Sim No

673. Em caso de ginsio: verificar os equipamentos e aparelhos existentes, assim como seu estado de conservao. Sim No (Obs: Sim = material em condies de uso; No = material sem condies de uso)

Nvel 3
674. H mdico fisiatra responsvel pelo servio? Sim No

675. H uma equipe profissional disponvel para a unidade constituda por: fisioterapeuta? Sim fonoaudilogo? Sim No No

221
ANEXO 3

terapeuta ocupacional? Sim psiclogo? Sim No No

676. Tem acesso a outros especialistas de apoio? Sim No

677. Existe intercmbio com os demais servios do hospital? Sim No

678. Realiza consulta de controle evolutivo aps a concluso do tratamento? Sim No

14 Servio social
Nvel 1
679. Existe profissional habilitado em Servio Social? Sim No

680. Dispe de tempo para entrevistas e reunies com os pacientes? Sim No

681. Possui local para entrevistas com isolamento acstico e visual? Sim No Verificar registro no conselho regional do profissional.

Nvel 2
682. Possui normas e procedimentos escritos, revisados periodicamente? Sim No

683. Possui arquivos de relatrios scio-econmicos dos pacientes? Sim No

684. H registro das tarefas dos membros do servio? Sim No Verificar normas e registros.

222
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 3
685. Participa de reunies multiprofissionais com registro das atividades? Sim No

686. Realiza visitas domiciliares? Sim No

687. Trabalha em coordenao com a comunidade? Sim No

688. Realiza identificao de grupos de risco social? Sim No

689. Oferece atendimento aos funcionrios da instituio? Sim No Verificar relatrios de atividades.

15 Posto de coleta de sangue

Nvel 1
690. O servio conta com lugar exclusivo para as suas finalidades? Sim No

691. H alvar da Vigilncia Sanitria exposto em lugar visvel? Sim No

692. H um mdico responsvel pelo servio? Sim No Verificar o nome do mdico responsvel e a sua atualizao junto aos rgos sanitrios. 693. H rotinas de procedimentos dirigidos ao doador? (Identificar todos os itens abaixo): entrevista epidemiolgica? Sim No

223
ANEXO 3

realizao de exame clnico do doador? Sim No

realizao no local de hematcrito do doador? Sim No

presena do responsvel tcnico no ato? Sim No

registro completo dos doadores? Sim No Verificar no registro anotaes de nome, domiclio, origem, profisso, idade, peso, altura, exame fsico e clnico e resultado da entrevista epidemiolgica. 694. Os coletores so profissionais de enfermagem com treinamento especfico? Sim No

695. A cadeira de doador reclinvel, permitindo que ele se deite caso seja necessrio? Sim No

696. executado o registro de intercorrncias com doadores? Sim Verificar os registros. No

697. As bolsas de sangue e tubo de amostra so armazenados em geladeiras (exclusivas do local), at serem levadas para o banco de sangue (exceto quando destinadas preparao de concentrado de plaquetas)? Sim No Verificar se as bolsas e amostras esto devidamente armazenadas e identificadas. Verificar o tempo de armazenamento das bolsas destinadas preparao de concentrado de plaquetas (mximo de 8 horas temperatura de 20 a 24C). 698. O doador recebe o resultado das sorologias normais pelo correio (ou pessoalmente) e, caso estejam alterados, notificado para receber instrues no local (orientar e encaminhar o doador para servios complementares de diagnstico e tratamento)? Sim No

224
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

Nvel 2
699. H atividades de avaliao da eficincia da triagem epidemiolgica? Sim Verificar o sistema. No

700. H protocolos clnicos escritos para a assistncia das intercorrncias com os doadores? Sim No

701. Existe um programa de estmulo para a captao de doadores peridicos? Sim No Verificar o cadastro e sistema de acompanhamento dos doadores.

16 Agncia transfusional
Nvel 1
702. O mdico responsvel supervisiona as unidades de sangue recebidas pelo servio? Sim No

703. O servio verifica se foram realizados todos os seguintes exames: tipagem ABO Rh antgeno D fraco? Sim Lues (VDRL)? Sim No No

Chagas (dois mtodos)? Sim No

sorologia para hepatite B, C, anti-HBc? Sim No

deteco de anti-HIV? Sim HTLV-I/II? Sim No No

225
ANEXO 3

dosagem de ALT/TGP? Sim No

outros? ____________________________________________________________________ 704. Conta durante 24 horas com: mdico hematologista/hemoterapeuta disponvel? Sim No

pessoal tcnico de planto ativo ou a distncia? Sim No

705. O pessoal tcnico conta com superviso ativa do responsvel pelo servio, com reunies peridicas? Sim No

Nvel 2
706. Em caso de reaes transfusionais, o servio de hemoterapia dispe de protocolos de procedimentos escritos para a conduo do evento? Sim No Verificar os protocolos. 707. Dos procedimentos especiais (todos os subitens): O servio de hemoterapia apresenta condies estruturais para a execuo de procedimentos especiais (afrese) com a presena de profissionais mdicos e de equipamentos e materiais para socorro em situaes emergenciais? Sim No

O doador recebe informao e explicao sobre possveis riscos do procedimento e d consentimento por escrito? Sim No

O servio de hemoterapia mantm registros dos doadores e obedece aos intervalos mnimos entre duas doaes nesses procedimentos especiais? Sim No

226
QUALIDADE
NA GESTO LOCAL DE SERVIOS E AES DE SADE

17 Banco de sangue
Nvel 1
708. Verificar todas as seguintes caractersticas: dirigido por um profissional especializado? Sim No

tem registro permanente de doadores e receptores? Sim No

realiza avaliaes peridicas a reaes adversas? Sim No

centro de referncia para outros estabelecimentos? Sim No

fornecimento de matrias-primas s plantas de hemoderivado? Sim No Verificar lista de estabelecimentos que se abastecem no banco ou, por sua vez, fornecem sangue doado. Examinar remessas dos ltimos trs meses no arquivo. 709. H um sistema interno de identificao das amostras, bolsas e hemoderivados? Sim No Verificar o sistema e seus mecanismos de controle. 710. H normas escritas e atualizadas sobre (todos os subitens): fracionamento do sangue inteiro para separar componentes? Sim No

conservao dos componentes para proviso demanda? Sim No

rotinas de verificao e calibragem de aparelhos, geladeiras, etc.? Sim No

tcnicas laboratoriais utilizadas? Sim No

227
ANEXO 3

711. So elaboradas todas as provas sorolgicas a seguir: tipagem ABO - Rh - antigeno D fraco? Sim Lues (VDRL)? Sim Sim Sim Sim HTLV-I/II? Sim No dosagem de ALT/TGP? Sim No Verificar a existncia dos reagentes, aparelhos e mtodos de controle interno. 712. Possui agitador de plaquetas? Sim No No No No No Chagas (dois mtodos)? sorologia para hepatite B, C, anti-HBc? deteco de anti-HIV? No

713. Existem reunies peridicas gerenciais para assuntos operacionais e/ou avaliao do desempenho do servio, no mnimo a cada trs meses? Sim No

714. H programas de controle de qualidade interno? Sim No Verificar controles, registros, relatrios e existncia de painis de soros.

Nvel 2
715. Participa de algum programa de controle de qualidade externo? Sim Verificar relatrios. No

716. A unidade supervisiona tecnicamente todas as fases do processo (coleta, processamento, armazenamento, distribuio e transfuso)? Sim No

MEMBROS DO GRUPO TCNICO DE ACREDITAO HOSPITALAR Ana Maria Malik, Henrique de Mesquita Barbosa Correa, Filomena Kotaka, Haino Burmester, Ivete Jaworski Wazur, Ivomar Gomes Duarte, Jos Agenor Mei Silveira, Jurema Caldeira Brant Ribeiro Gomes, Leonardo Justin Carp, Luis Plnio Moraes de Toledo, Lynn Dee Silver, Maria Licia Resende Pacheco, Moacir P. Ramos, Pubenza Lpez Castellanos, Yasue Higaki. COLABORADORES Ctia Regina Marzola, Laura Maria Cesar Schiesari, Livia C. Silveira, Lucila Pedroso da Cruz, Marisa Naoe Makiyama, Paula Carnevale Vianna, Valria Terra e Membros do Instituto Paranaense de Acreditao de Servios de Sade.

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OS AUTORES

ANA MARIA MALIK Mdica, doutora em Medicina (rea de concentrao: Medicina Preventiva) pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, superintendente de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, professora adjunta da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas (EAESP FGV) e diretora do Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade (PROAHSA FGV). Endereo para correspondncia: Av. 9 de Julho, 2029 5 andar PROAHSA So Paulo SP CEP 01313-902 e-mail: malik@einstein.br LAURA MARIA CESAR SCHIESARI Mdica, mestranda em Sade Pblica (rea de concentrao: Administrao Hospitalar) na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP), consultora de Gesto da Qualidade, professora colaboradora do curso de especializao em Administrao de Servios de Sade Administrao Hospitalar da FSP USP. Endereo para correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 715 1 andar Administrao Hospitalar So Paulo SP CEP 01246-904 e-mail: lschies@usp.br