Guia de Orientações para Os Profissionais de Saúde Na Abordagem de Situações de MT

C
CM
MY
CY CMY
PROMOO E PROTECO DOS DIREITOS DAS CRIANAS

PROMOO E PROTECO DOS DIREITOS DAS CRIANAS GUIA DE ORIENTAES PARA OS PROFISSIONAIS DA SADE NA ABORDAGEM DE SITUAES DE Maus tratos OU OUTRAS SITUAES DE PERIGO
GUIA DE ORIENTAES PARA OS PROFISSIONAIS DA SADE NA ABORDAGEM DE SITUAES DE MAUS TRATOS OU OUTRAS SITUAES DE PERIGO
| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |
Edio: GENERALITAT VALENCIANA GENERALITAT VALENCIANA, 2004
Elaborao: CONSELHARIA DE PROTECO SOCIAL DIRECO GERAL DA FAMLIA, DO CRIANA E DAS ADOPES, Sandra Sim Teufel Ma Jos Martnez Fernndez Emilio Mas Banacloig
Coordenao: F. Javier Romeu Soriano Primeira edio revista: Junho de 2006 ISBN: 84-482-4361-7 Depsito legal: V-2756-2006 Impresso: KOLOR Litgrafos, S.L. Desenho e Maquetagem: Grua Grfics Traduo :Empresa Adverbum Reviso da Traduo: COMISSO NACIONAL DE PROTECO DE CRIANAS E JOVENS EM RISCO (CNPCJR) Montano, Teresa (2010)
| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |
INDCE
APRESENTAO NOTA INTRODUTRIA
7 9
0. INTRODUO 0.1 DESTINATRIOS 0.2 OBJECTIVOS 0.3 CONTEDOS
13 16 17 18
1. ENQUADRAMENTO TERICO E REGIME JURDICO 1.1. AS NECESSIDADES DA CRIANA 1.1.1. NECESSIDADES FSICO-BIOLGICAS 1.1.2. NECESSIDADES COGNITIVAS 1.1.3. NECESSIDADES EMOCIONAIS E SOCIAIS 1.2. DEFINIO E TIPOLOGIA DOS MAUS TRATOS 1.2.1. MAUS TRATOS ACTIVOS 1.2.2. MAUS TRATOS PASSIVOS 1.2.3. OUTROS TIPOS DE MAUS TRATOS
23 25 26 27 28 29 31 32 33 35 36 37 38 39 40 41 42 42
1.3. PORQUE OCORREM OS MAUS TRATOS 1.3.1. FACTORES DE RISCO INDIVIDUAIS 1.3.2. FACTORES DE RISCO FAMILIARES 1.3.3. FACTORES DE RISCO SCIO-CULTURAIS
1.4. MITOS E FALSAS CRENAS EM RELAO AOS MAUS TRATOS 1.4.1. RELATIVAMENTE AOS MAUS TRATOS EM GERAL 1.4.2. RELATIVAMENTE AO ABUSO SEXUAL
1.5. REGIME JURDICO QUE REGE OS MAUS TRATOS 1.5.1. NORMAS APLICVEIS
1.5.2. INTERVENES E MEDIDAS DE PROTECO 1.5.3. ENTIDADES PBLICAS COMPETENTES 1.5.4. ACERCA DA RESPONSABILIDADE PENAL
43 44 45
2. OS SERVIOS DE SADE E A PROTECO INFNCIA 2.1. EM QUE CONSISTE A PROTECO INFNCIA 2.2. PORQUE QUE IMPORTANTE DETECTAR OS MAUS TRATOS? 2.3. INTERVENES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DE SADE PERANTE OS MAUS TRATOS S CRIANAS 2.3.1. AS PRINCIPAIS FUNES NA REA CLNICA 2.3.2. AS PRINCIPAIS FUNES NA REA PSICOSSOCIAL
49 49 51
53 56 59 60
2.4. DIFICULDADES RELACIONADAS COM A DETECO DOS MAUS TRATOS S CRIANAS
3. DETECO DOS MAUS TRATOS S CRIANAS PELOS SERVIOS DE SADE 3.1. ANAMNESE CLNICA 3.2. RECOMENDAES PARA OS EXAMES MDICOS EM CASO DE SUSPEITA DE MAUS TRATOS 3.2.1. ATITUDE PERANTE A VTIMA 3.2.2. ATITUDE PERANTE OS PAIS
65 65 69 69 72 74 79 80 82 85 86 87 91 93 96
3.3. OBSERVAO DE INDICADORES 3.4. INDICADORES DE MAUS TRATOS: FORMAS DE APRESENTAO 3.4.1. LESES CUTNEAS 3.4.2. LESES SSEAS 3.4.3. LESES INTERNAS 3.4.4. INTOXICAES 3.4.5. SNDROME DE MNCHHAUSEN POR PROCURAO 3.4.6. INDICADORES DE NEGLIGNCIA 3.4.7. INDICADORES DE MAUS TRATOS EMOCIONAIS 3.4.8. INDICADORES DE ABUSO SEXUAL 3.4.9. INDICADORES DE RISCO NO PERODO PR-NATAL, NEONATAL
E DA PRIMEIRA INFNCIA
102
3.5. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO PARA A COMPROVAO DOS MAUS TRATOS107 3.6. AVALIAO DA SITUAO DETECTADA 3.6.1. CRITRIOS PARA UMA PRIMEIRA AVALIAO DA GRAVIDADE E DA PERIGOSIDADE 3.6.2. TRIAGEM DE SITUAES DE MAUS TRATOS 109 109 111
4. INTERVENES EM RELAO AOS MAUS TRATOS 4.1. INTERVENO PREVENTIVA (PREVENO PRIMRIA) 4.1.1. PREVENO DOS MAUS TRATOS INSTITUCIONAIS NOS SERVIOS DE SADE 4.2. INTERVENO NAS SITUAES DE PERIGO (PREVENO SECUNDRIA) 4.2.1. PREVENO DOS MAUS TRATOS NA ETAPA PR-NATAL E NEONATAL 4.3. INTERVENO NOS CASOS URGENTES (PREVENO TERCIRIA) 4.4. A FORMA DE SINALIZAR 4.4.1. CONTEDO DO RELATRIO MDICO 4.4.2. CONTEDO DO RELATRIO DE LESES 4.4.3. CONTEDO DO RELATRIO SOCIAL 4.4.4. CONTEDO DA FICHA DE SINALIZAO
117 120 122 125 129 131 134 134 134 135 136
5. BIBLIOGRAFIA
141
ANEXOS 1. NECESSIDADES DA INFNCIA 2. DEFINIES LEGAIS E CONCEITOS JURDICOS RELACIONADOS COM A PROTECO DE CRIANAS 3. LISTAGEM DAS NORMAS INTERNACIONAIS, ESTATAIS E AUTONMICAS EM MATRIA DE FAMLIA, CRIANA E ADOPES 4. SINALIZAO PELA SADE 5. TELEFONES E ENDEREOS DE INTERESSE 6. INTERVENES DE PROMOO DO BOM TRATO, SADE E PROTECO DE CRIANAS
147 148
153
161 167 173 177
APRESENTAO
No restam dvidas de que a sensibilizao social para as necessidades da infncia e promoo do bem-estar infantil cada vez maior na sociedade valenciana. A Generalitat est consciente disso e, por sua vez, colabora activamente na sua potenciao atravs de diferentes intervenes. Importa referir, como exemplo de destaque, o Plano Integral da Famlia e Infncia da Comunitat Valenciana (20022005). No mbito de interveno deste plano, as aces com vista deteco e sinalizao dos maus tratos s crianas tm uma relevncia especial. Desta vontade de interveno coordenada nasceu o presente documento, cujo objectivo fundamental consiste em oferecer aos profissionais da sade um instrumento que lhes permita conhecer a fundo os aspectos essenciais da interveno perante as situaes de maus tratos ou outras situaes de perigo e orient-los nos processos para a sua deteco e sinalizao quando, no exerccio do seu trabalho quotidiano, se apercebam das mesmas. Ao mesmo tempo, o documento deve ser visto como um reconhecimento do papel activo e determinante que os referidos profissionais tm vindo a desempenhar na abordagem das problemticas da sade e de ndole social que tanto preocupam a sociedade valenciana, entre outras, a da Proteco Integrada Infncia e a da Promoo da Sade Infantil.
Conselheira de Proteco Social
Conselheiro de Sade
Alicia de Miguel Garcia
Vicente Rambla Momplet
NOTA INTRODUTRIA
O reconhecimento, ao nvel do direito internacional e nacional, da criana como Sujeito de direito - relevantssima aquisio civilizacional implica um esforo muito srio, empenhado e competente de todos os agentes dos Sistemas Nacionais de Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas com especficos deveres na prossecuo do seu objectivo fundamental de concorrer para a interiorizao e concretizao dos direitos de todas e de cada uma das crianas. Assume particular responsabilidade a actuao relativa a crianas mais vulnerveis, por se encontrarem em situaes de risco ou de perigo. Para um correcto desenvolvimento dessa misso, assume relevo significativo a possibilidade de os vrios intervenientes responsveis disporem de acesso generalizado s aquisies cientficas e tcnicas mais actualizadas e s prticas que se mostrem mais adequadas s intervenes sistmicas e integradas que a actuao eficaz e eficiente reclama. Por virtude do carcter universal do reconhecimento dos direitos das crianas, surpreendem-se, ao nvel dos problemas, desafios e procura de respostas, aspectos comuns a diversos sistemas nacionais/regionais de promoo e proteco, sobretudo de pases da mesma rea civilizacional. Por isso, a troca de saberes e de experincias entre os respectivos agentes e a disponibilizao do conhecimento dos instrumentos criados para efectivao de cada sistema constituem factores relevantes da qualidade da interveno. nesta perspectiva que emerge o presente Manual, facultado no mbito de um protocolo estabelecido entre a Comisso Nacional de Proteco das Crianas e Jovens em Risco, o Instituto de Segurana Social, I.P., e a Generalitat Valenciana, Consejera de Bienestar Social. O Manual que agora se apresenta consiste numa traduo do manual valenciano, adaptada terminologia do sistema portugus. No se constitui como um guia orientador de interveno no domnio do sistema portugus de promoo e proteco, considerando que, no mbito da sade, existem j orientaes suficientemente sistematizadas e abrangentes, fundamentadas nas caractersticas especficas do sistema portugus.
Guia da Sade: Maus Tratos em Crianas e Jovens - Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno Fevereiro 2011.
Confia-se, porm, que este Manual ser, pela sua riqueza, uma referncia bibliogrfica de qualidade, para efeitos, nomeadamente, de formao e de reflexo crtica sobre os temas que engloba.
O Presidente da Comisso Nacional de Proteco de Crianas e Jovens em Risco
O Presidente do Conselho Directivo do Instituto de Segurana Social
Armando Leandro
Edmundo Martinho
10
INTRODUO
Destinatrios Objectivos Contedos
0. INTRODUO
A maioria das crianas da nossa sociedade obtm no contexto que as rodeia a proteco e ateno de que necessitam para se desenvolverem adequadamente. A famlia como agente de socializao primrio o eixo fundamental da proteco das crianas, uma vez que cobre as necessidades fsicas, psico-afectivas e sociais dos seus filhos. Normalmente, os pais prestam cuidados adequados aos filhos, proporcionando-lhes uma formao integral e oferecendo-lhes relaes seguras a partir das quais estes podem desenvolver uma viso positiva de si mesmos e dos outros, elementos fundamentais para enfrentar o mundo com confiana e competncia. Simultaneamente, constata-se uma maior sensibilizao por parte da sociedade para as necessidades das crianas, atravs da adopo progressiva de um papel mais responsvel e defensor do seu bem-estar. Direitos to fundamentais como a integridade fsica e emocional da criana, a incluso numa famlia que lhe d afectos, segurana e cuidados e a abolio de tratamentos desumanos ou vexatrios, so amplamente reconhecidos pelo colectivo social. Contudo, os pais, por factores de diferente natureza, podem deixar de ser agentes protectores impedindo, de forma mais ou menos grave, o desenvolvimento adequado dos filhos. nesses casos que a proteco criana se converte numa misso que, por imperativo legal, compete ao conjunto da sociedade e aos cidados que a integram. A cada um dos nveis de interveno da sociedade cabem competncias ou responsabilidades prprias na tarefa de proteco derivadas de normas especficas. Nos casos mais graves, j de perigo, necessrio promoverem-se as medidas necessrias proteco da criana, afastando-a do perigo, evitando-lhe possveis danos., garantindo a sua segurana e desenvolvimento adequado, assegurando a prestao de alimentos. A Conveno sobre os Direitos da Criana, de 20 de Novembro de 1989, estabelece, no artigo 3, que em todas as medidas referentes s crianas que sejam tomadas pelas instituies pblicas ou privadas de proteco social, os tribunais, as autoridades administrativas ou os organismos legislativos atender-se- primordialmente ao
Ao longo de todo o documento, sempre que surja a palavra criana ou crianas, refere-se a qualquer pessoa com menos de 18 anos, ou seja, a todas as crianas, adolescentes e jovens
13
superior interesse da criana. Este princpio j consagrado na lei de proteco de muitos pases, teve a sua gnese na Declarao dos Direitos da Criana de 1959 que define as bases para uma proteco e promoo internacional dos Direitos da Criana. A Comunidade Autnoma Valenciana assume as competncias em matria de proteco da criana atravs do seu Estatuto de Autonomia aprovado pela Lei Orgnica 5/1982, de 1 de Julho. A toda a interveno protectora desenvolvida pela Generalitat em prol das crianas, esto subjacentes os seguintes princpios bsicos de interveno: Primazia do interesse superior do criana sobre qualquer outro interesse digno de proteco. Respeito pelos direitos reconhecidos s crianas nas leis, tratados e convnios internacionais. A preveno como elemento fundamental da interveno protectora. Prioridade interveno no mbito familiar das crianas, tentando evitar a separao dos mesmos, salvo quando esta for conveniente para o seu superior interesse. Informar a famlia sobre cada uma das medidas de proteco que se adoptem. Promover a colaborao da criana e da famlia. A coordenao, que permita articular uma resposta adequada perante a possvel disperso dos meios de que se dispe. Promover a solidariedade e sensibilidade social. Enfoque dos problemas de maneira global, atendendo s diversas causas que do lugar marginalizao do criana e oferecendo solues concretas para cada problema. Agilidade, objectividade, imparcialidade e segurana jurdica na aco protectora.
14
As leis, reflexo de uma conscincia social mais ampla, dotaram as crianas de um regime jurdico de proteco que comea na prpria sociedade. Assim, todos os cidados que detectem uma situao de risco ou de perigo de um criana, so obrigados a prestar-lhe auxlio imediato e a comunicar o facto autoridade ou aos seus agentes mais prximos. Esta obrigao genrica converte-se em especfica quando se refere ao dever dos profissionais de sade de utilizarem os meios necessrios para proteger a criana vtima de maus tratos, ou outra situao de perigo, e levar a situao ao conhecimento da autoridade competente (Lei Orgnica 1/1996, de 15 de Janeiro de Proteco Jurdica do Criana, art. 13 e Cdigo de tica e Deontologia Mdica, art. 30.2). O incumprimento desta obrigao pode faz-los incorrer em responsabilidade criminal.? O sector da sade tem um protagonismo especial na deteco precoce dos maus tratos s crianas, no seu tratamento e, sobretudo, na sua preveno. Os contextos onde os profissionais de sade exercem as suas funes, seja na consulta, atravs de exames de rotina, seja nos servios especializados do hospital, nos servios de urgncia, ou na comunidade, convertem-se em locais de observao privilegiados. Por vezes necessrio intervir imediata e directamente nas leses da criana e tomar decises acerca da causa das mesmas; isto , se so acidentais ou provocadas. Outras vezes, sem que seja necessrio intervir directamente nos casos mais graves, o pessoal de sade tem acesso, atravs do exame fsico, da anamnese e da comunicao com os pais ou cuidadores, a uma srie de sinais e indicadores fsicos, emocionais e comportamentais das crianas e dos seus cuidadores, que podem levar a suspeitar da existncia de maus tratos. Os profissionais da sade podem aceder a informaes que no esto disponveis a outros profissionais. Alm disso, praticamente toda a populao recorre, num momento ou outro da sua vida, aos centros de sade ou tem contacto com o pessoal de sade. Sobretudo a populao de crianas com menos de cinco anos de idade, que extremamente vulnervel aos maus tratos, ou outras situaes de perigo, a que pode ser especialmente favorecida pela aco dos profissionais de sade, porquanto os mais pequenos ainda no tm oportunidade de frequentar outros contextos normalizados, como por exemplo a escola.
15
0.1 DESTINATRIOS
Este guia sobre a deteco dos maus tratos s crianas dirigido a todos os profissionais de sade da Comunitat Valenciana que, no desempenho das suas funes, tm acesso a algum tipo de observao e informao acerca de possveis casos de maus tratos ou outras situaes de perigo. Em geral, o guia destina-se tanto aos profissionais que esto em contacto directo e contnuo com as crianas e as suas famlias como queles cujo contacto espordico e com carcter de urgncia. Se bem que o colectivo de profissionais do sector da sade seja muito heterogneo, com funes altamente diferenciadas e especficas, no presente guia pretende-se oferecer uma viso unitria e complementar das aces que os servios de sade levam a efeito perante os casos de maus tratos. No guia disponibiliza-se informao acerca de aspectos mdicos e psicossociais para a deteco dos maus tratos que pode interessar sobretudo a pediatras, mdicos de famlia, parteiras, pessoal de enfermagem, pedopsiquiatras e outros profissionais de sade, como neurologistas, ginecologistas, urologistas, ortopedistas, psiclogos, psiquiatras, mdicos forenses, dentistas, etc. O guia tambm fornece informao sobre as intervenes a realizar nos casos de maus tratos e a sua sinalizao e encaminhamento para as entidades competentes em matria de proteco de crianas. Estes contedos dirigem-se fundamentalmente aos profissionais das unidades de trabalho social dos Centros de Sade ou Hospitalares.
16
0.2 OBJECTIVOS
O objectivo geral que levou elaborao de um guia com estas caractersticas corresponde necessidade de melhorar a ateno que a administrao, no seu conjunto, dispensa s crianas que vivem em situaes de maus tratos, ou outras situaes de perigo. Alm disso, pretende-se que o guia sirva de suporte recolha de toda a informao que se considera til para o profissional de sade confrontado com uma problemtica to complexa. Finalmente, enumeram-se os objectivos especficos a alcanar. 1. Facultar uma definio de maus tratos s crianas que permita aos profissionais reconhecer com relativa facilidade esta problemtica e partilhar uma linguagem comum. 2. Identificar as necessidades bsicas que todas as crianas apresentam. 3. Indicar alguns dos factores que se encontram subjacentes problemtica dos maus tratos s crianas. 4. Facultar indicadores para detectar os maus tratos s crianas. 5. Indicar os procedimentos a pr em prtica nos casos de maus tratos s crianas. 6. Alertar para as crenas que influenciam na deteco dos maus tratos s crianas. 7. Dar orientaes para a interveno perante os prestadores de cuidados suspeitos de terem mal-tratado a criana ou de no lhe proporcionarem os cuidados necessrios. 8. Divulgar intervenes preventivas e protectoras que podem e devem ser levadas a cabo pelos profissionais da sade. 9. Estabelecer critrios para os profissionais de sade avaliarem a gravidade dos maus tratos e os riscos ou perigo a que a criana est exposta.
17
0.3 CONTEDOS
O presente guia enquadra-se num conjunto de publicaes destinadas a optimizar o processo de deteco e abordagem de situaes de maus tratos ou outras situaes de perigo nos diferentes sectores (e.g. aco social, educao, sade e foras de segurana) que, de uma forma ou outra, tm contacto com a as crianas da Comunitat Valenciana. Estes sectores profissionais, constituem uma referncia fundamental no sistema global de cuidados e proteco infncia. S nos seus contextos possvel identificar as situaes que configuram incumprimento da satisfao adequada das necessidades dos crianas e que desrespeitam os seus direitos fundamentais. Alm disso, somente a partir desses contextos possvel iniciar uma srie de intervenes orientadas para a ajuda e proteco das crianas. Ao longo do documento propem-se normas de interveno e critrios de deciso decorrentes da experincia dos profissionais de sade, dos conhecimentos acumulados at ao momento em matria de maus tratos s crianas e dos recursos legais e administrativos. No primeiro captulo do guia, comea-se por especificar as necessidades das crianas e o modo como a insatisfao das mesmas d origem aos diferentes tipos de maus tratos. Seguidamente define-se o conceito de maus tratos e a sua tipologia. Por ltimo, contemplam-se os factores de ndole individual, familiar, social e cultural que esto mais habitualmente associados problemtica dos maus tratos e mencionam-se algumas falsas crenas que existem acerca do seu aparecimento e manuteno. Neste mesmo captulo faz-se referncia s normas legais, assim como s principais situaes e medidas de proteco que esto relacionadas com os maus tratos s crianas. No segundo captulo oferece-se uma viso geral das principais funes, vias e procedimentos dos profissionais do Sistema de Proteco s Crianas responsveis, no seu desempenho profissional, pela proteco infncia. A seguir, especificase onde se localizam, neste esquema geral, as responsabilidades e as funes dos profissionais da sade. O terceiro captulo centra-se basicamente no processo de deteco e nos componentes que permitem estabelecer um diagnstico de maus tratos. Contempla
18
os indicadores fsicos, emocionais e comportamentais observveis nas crianas maltratadas e/ou nos seus familiares mais prximos e que permitem diferenciar a etiologia intencional ou acidental das leses. Abordam-se igualmente aspectos concretos da atitude do pessoal de sade que devem ser tidos em conta ao realizarem-se entrevistas, testes ou qualquer tipo de interaco com a vtima (a criana) ou com os agressores (pais/cuidadores). Por fim, estabelecem-se critrios mnimos para determinar a gravidade e o perigo das situaes de maus tratos. No quarto captulo do guia contemplam-se as intervenes que podem realizarse na rea da sade para intervir na problemtica dos maus tratos. No contexto da sade distinguem-se trs mbitos de interveno que correspondem aos nveis de gravidade e perigo das situaes de maus tratos. O primeiro nvel refere-se s intervenes que o profissional de sade pode realizar para transmitir prticas de bom trato das crianas. O segundo nvel tem que ver com as intervenes destinadas a evitar que a criana seja vtima de maus tratos. O terceiro nvel contempla as situaes que impedem a repetio dos maus tratos criana ou podem minimizar as consequncias dos mesmos. Nas intervenes dirigidas tanto a crianas em risco como a crianas que sofreram maus tratos (segundo e terceiro nveis de interveno), presta-se uma ateno especial s vias atravs das quais o profissional de sade se articula com outros profissionais. Por ltimo, nos anexos inclui-se uma srie de materiais que podem ajudar na abordagem das situaes de maus tratos ou outras situaes de perigo na sade, designadamente um conjunto de definies legais e conceitos jurdicos relativos proteco das crianas, uma listagem das necessidades bsicas das crianas, uma ficha de sinalizao dos casos identificados e uma lista de contactos telefnicos de interesse.
CRIANA TODO O SER HUMANO COM MENOS DE 18 ANOS Maus tratos, EM TERMOS GERAIS, ENGLOBA SEMPRE A NEGLIGNCIA. Alguns casos de maus tratos, pelas suas caractersticas, como por exemplo quando se est em presena de leses internas ou pouco visveis, s podem ser detectados pelos servios de sade. Os servios de sade so um local privilegiado para a deteco dos maus tratos nas crianas com menos de cinco anos de idade ou nas que tm pouco contacto com outros membros da comunidade. Detectar e sinalizar os casos de maus tratos em crianas uma obrigao legal e moral dos profissionais dos servios de sade. S detectando e sinalizando os casos de maus tratos possvel intervir e prevenir sequelas fsicas e scio-emocionais importantes nas crianas. Qualquer interveno por parte dos profissionais de sade deve ter em vista garantir o interesse e o bemestar da criana.
19
ENQUADRAMENTO TERICO E REGIME JURDICO

As Necessidades da Infncia Definio e Tipologia dos Maus tratos Porque ocorrem os Maus tratos Alguns Mitos e Falsas Crenas em relao aos Maus tratos Regime Jurdico que rege os Maus tratos ou outras Situaes de Perigo
1. ENQUADRAMENTO TERICO E REGIME JURDICO
Qualquer interveno protectora deve nortear-se por uma srie de critrios que sirvam de referncia a todos os profissionais, sejam eles do sector da sade, da educao, das foras de segurana ou dos servios sociais. A utilidade de critrios ou pilares conceptuais inquestionvel para enquadrar as intervenes no mbito da proteco e dos cuidados infncia e adolescncia. Os profissionais devem partilhar conceitos bsicos que os ajudem a identificar situaes de risco e perigo para que as suas intervenes promovam mais eficazmente o desenvolvimento adequado das crianas que observam no seu ambiente social e profissional. Alm disso, frequentemente, a colaborao dos diferentes profissionais uma premissa bsica para que as respostas oferecidas criana e famlia tenham xito. A utilizao de critrios comuns um factor facilitador desse sucesso. Para abordar a problemtica dos maus tratos s crianas vamos partir do ponto de vista da criana e das suas necessidades. Ter em considerao as suas necessidades amplia a percepo dos adultos em relao aos maus tratos infncia, incluindo ,como tal, todas as situaes que, apesar de no terem ainda uma implicao legal ou mdica evidente, podem constituir, do ponto de vista da criana, um risco ou, at, um perigo, para o seu desenvolvimento pessoal adequado e, portanto, um sinal de alarme que pode activar a interveno ou o envolvimento de diferentes profissionais. Para tal necessrio saber: Quais so as necessidades da criana e as consequncias de no serem respondidas de forma adequada, o que pode significar maus tratos criana; As diferentes formas de se manifestarem os maus tratos e as razes pelas quais ocorrem. Tambm h que deitar por terra alguns mitos e crenas acerca do seu aparecimento e conhecer o regime jurdico que rege a proteco e o bem-estar da criana e as intervenes levadas a cabo pela administrao pblica nesta matria. Assim, as questes que necessitam de resposta so as seguintes: Quais so as principais necessidades da criana?
23
Em que consistem os maus tratos e quais as suas diferentes formas de manifestao? Porque ocorrem os maus tratos? Quais so os factores psicossociais a eles associados? Que mitos ou falsas crenas acerca do aparecimento dos maus tratos dificultam a sua deteco? Qual o regime jurdico que rege as diferentes situaes de maus tratos e os diferentes nveis de interveno do sistema de proteco s crianas e da administrao pblica?
24
1.1. AS NECESSIDADES DA CRIANA

Existem diferentes concepes de necessidade humana. No entanto, uma teoria das necessidades deve entender-se como uma teoria do desenvolvimento humano. Deste ponto de vista, as necessidades podem definir-se como as condies ou caractersticas comuns a todos os seres humanos que tm de se cumprir para potenciar e estimular o seu desenvolvimento. As necessidades humanas tm sido comuns ao longo da histria, em todas as culturas e, no seio de uma mesma cultura, aos diferentes estratos sociais que a compem. O que mudou ao longo dos diferentes momentos histricos e depende de cada cultura a forma ou os meios utilizados pelos grupos humanos para satisfazer as suas necessidades. aquilo a que Max-Neef (1993) chama factores de satisfao. A relao entre necessidades e factores de satisfao no biunvoca, j que um determinado factor de satisfao pode cobrir diversas necessidades ou, pelo contrrio, uma determinada necessidade pode requerer diversos factores de satisfao. Outro aspecto importante das necessidades que no devem entender-se unicamente do ponto de vista das carncias, porquanto so um motor do desenvolvimento que motiva e mobiliza as respostas. Isto implica conceptualizar as necessidades como recurso ou capacidade para alm do puramente carencial. Este enfoque universal nas necessidades ligadas ao desenvolvimento humano permite ter uma ideia da importncia que estas adquirem durante a infncia. As crianas encontram-se imersas num processo de desenvolvimento, ao longo do qual vo adquirindo capacidades e aptides cada vez mais complexas. A aquisio de capacidades ter lugar, entre outros factores, em funo das condies ou do modo como as suas necessidades so satisfeitas. Nesse sentido, poder-se- acrescentar que os modos de resolver as necessidades na infncia mudam consoante o momento ou etapa evolutiva em que a criana se encontre. Assim, por exemplo, as condies para a proteco da criana na primeira infncia implicam um contacto quase permanente com os adultos que cuidam dela. Pelo contrrio, os adolescentes recusam certos nveis de proteco e reclamam mais autonomia. A satisfao adequada de necessidades bsicas e universais estabelece o limite entre o bom trato e o mau trato e constitui a chave do bem-estar da criana. De facto, a inexistncia de respostas ou as respostas inadequadas s necessidades da
25
criana que d lugar s diferentes modalidades de maus tratos ou outras situaes de perigo. Embora seja claro que a carncia de alimentao, afecto, redes sociais, etc. pode deixar graves sequelas e dfices nas crianas, o excesso ou hiper satisfao de determinadas necessidades tambm no favorece um desenvolvimento adequado. Assim, pode observar-se, com relativa facilidade, formas de satisfazer necessidades que podem inibir a satisfao de outras. A ttulo de exemplo, os pais super protectores podem satisfazer pontualmente a necessidade de segurana da criana, mas inibir a satisfao adequada da necessidade de participao e autonomia progressiva. Outro aspecto a destacar nas necessidades que estas permitem identificar nas crianas situaes de risco ou perigo e avaliar as condies mnimas e elementares a serem cumpridas pelos diferentes contextos de criana (famlia, escola, etc.) para que o seu desenvolvimento seja adequado. As necessidades humanas podem classificar-se segundo mltiplos critrios, existindo uma vasta literatura sobre a matria. Entre outras, podemos destacar a classificao de Maslow (1987) e a de Max-Neef (1993). No presente documento adoptou-se a classificao de Lpez (1995), pela sua utilizao generalizada entre os profissionais que se dedicam proteco s crianas e pela relao que o autor estabelece entre as necessidades das crianas e as diferentes formas de maus tratos. Esta classificao distingue trs grandes categorias: necessidades fisico-biolgicas, necessidades cognitivas e necessidades scio-emocionais.
1.1.1. NECESSIDADES FSICO-BIOLGICAS As necessidades de carcter fsico-biolgico dizem respeito s condies que devem existir para garantir a sobrevivncia, um desenvolvimento fsico saudvel e o bem-estar. Este tipo de necessidades inclui a alimentao, a temperatura, a higiene, o sono, a actividade fsica, a proteco de riscos e a sade. Embora medida que as pessoas crescem se encarreguem por si mesmas da satisfao dessas necessidades, a infncia e a adolescncia caracterizam-se, entre outros aspectos, pela necessidade da superviso e cuidado por parte dos adultos para a satisfao das mesmas. Desta forma, os pais/cuidadores so responsveis
26
por vigiar o estado de sade dos filhos e proporcionar-lhes os devidos cuidados e responder, em geral, a todas as suas necessidades fsicas e/ou de sade. Efectivamente, as diferentes formas de maus tratos seja por aco ou omisso, implicam a falta de respostas adequadas satisfao destas necessidades.
ALIMENTAO TEMPERATURA HIGIENE NECESSIDADES FSICO - BIOLGICAS SONO ACTIVIDADE FSICA PROTECO CONTRA RISCOS REAIS SADE
1.1.2. NECESSIDADES COGNITIVAS As necessidades cognitivas esto associadas a condies especiais que vo permitir s pessoas conhecer e estruturar as experincias do mundo que as rodeiam. Estas necessidades cognitivas vo promover a aquisio de mecanismos de comunicao que as tornaro acessveis aos adultos e que permitiro entend-los. A satisfao adequada destas necessidades atravs de processos cognitivos bsicos como a ateno e a concentrao, a memria, o raciocnio, as aptides lingusticas e o desenvolvimento psicomotor so fundamentais para o crescimento adequado das crianas e para a sua evoluo posterior como adultos autnomos. As crianas nascem com uma srie de capacidades sensoriais, com um importante nvel de curiosidade e com uma necessidade inata de compreender a realidade. Para satisfazer estas necessidades e permitir o desenvolvimento cognitivo ptimo da criana, os adultos responsveis por cuidar dela devem proporcionar-lhe uma estimulao adequada, respostas adaptadas s suas capacidades de compreenso, bem como superviso, em particular, na aquisio de conhecimentos e escolarizao. O no cumprimento de qualquer uma destas condies constitui uma forma de mau trato.
ESTIMULAO SENSORIAL NECESSIDADES COGNITIVAS ESTIMULAO FSICA E SOCIALIZAO COMPREENSO DA REALIDADE FSICA E SOCIAL
27
1.1.3. NECESSIDADES EMOCIONAIS E SOCIAIS As necessidades emocionais e sociais esto relacionadas com as condies indispensveis para que os indivduos adquiram estratgias de expresso de sentimentos e comportamentos de interaco com os outros e tenham um desenvolvimento afectivo adequado e saudvel. Dentro desta categoria inclui-se a necessidade da pessoa se sentir amada, protegida, apoiada, aceite, motivada e valorizada, bem como a necessidade de estabelecer relaes de confiana com os pais/cuidadores, relaes de amizade e companheirismo com os seus pares, necessidade de brincar e participar em actividades comuns e jogos, necessidade de ser autnomo, de ser ouvido e obter respostas. A satisfao de todas estas necessidades essencial ao desenvolvimento do auto-conceito, auto-estima e auto-controlo. Alm disso, ajudaa a moderar a expresso de sentimentos mais espontnea e egocntrica da infncia e a adquirir valores adequados e congruentes com um ambiente scio-cultural normalizado. Qualquer tipo de maus tratos, em particular os de cariz emocional, como o abandono e o abuso sexual, atenta de forma directa contra a satisfao adequada destas necessidades, dificultando a relao do criana com o seu meio mais imediato e com as suas prprias emoes.
SEGURANA EMOCIONAL
O grau de satisfao das necessidades da criana estabelece o limite entre o bom trato e o mau trato. O conhecimento das necessidades da criana define e delimita o que se deve proteger e permite avaliar as condies mnimas a cumprir pelos adultos.
EXPRESSO EMOCIONAL REDE DE RELAES SOCIAIS NECESSIDADES EMOCIONAIS E SOCIAIS PARTICIPAO E AUTONOMIA PROGRESSIVA SEXUALIDADE PROTECO DE RISCOS IMAGINRIOS INTERACO LDICA
28
1.2. DEFINIO E TIPOLOGIA DOS MAUS TRATOS

Os maus tratos a uma criana implicam uma situao de perigo porque os seus direitos bsicos esto a ser violados e as suas necessidades mais fundamentais no esto a ser satisfeitas. Estas situaes, quando so detectadas, permitem accionar o processo de proteco.
Os maus tratos s crianas podem definir-se como qualquer aco no acidental que comporte abuso (emocional, fsico ou sexual) ou omisso (emocional ou fsica) para com um criana, menor de dezoito anos, perpetrada pelo seu progenitor ou cuidador principal, por outra pessoa ou por qualquer instituio, e que ameace o desenvolvimento adequado da criana.
Existem alguns aspectos que, pela sua relevncia, convm destacar nesta definio de maus tratos, nomeadamente: Carcter no acidental das situaes de mau trato. Na presena de sinais fsicos na criana este critrio importante, sobretudo para se determinar se existem, ou no, maus tratos fsicos. Carcter intencional das aces maltratantes. Normalmente, os maus tratos consideram-se uma aco intencional por causar dano criana. No entanto, existem situaes em que esta inteno no clara. Por exemplo, alguns pais/cuidadores negligentes, sem querer ou por no saberem, no respondem ou esquecem necessidades importantes da criana. Outros pais/cuidadores que maltratam os filhos utilizando, por exemplo, castigos fsicos, legitimam o seu comportamento acreditando que o fazem para o bem da criana e/ou para ela aprender e tambm porque foi a nica forma de disciplina que estes pais/cuidadores aprenderam. Repercusses fsicas e emocionais dos maus tratos na criana. Na maior parte dos maus tratos, as consequncias para a criana so tanto fsicas como emocionais, como por exemplo quando existe abuso fsico. Formas de perpetrar os maus tratos. Os maus tratos podem resultar de uma aco, quando se trata de algum tipo de abuso, ou de uma omisso, quando se est em presena de uma situao de negligncia.
29
Contexto onde ocorrem os maus tratos. Pode ser familiar ou extra-familiar. Embora a maioria das crianas sofra maus tratos no seio da sua prpria famlia de origem, h que ter presente que os maus tratos tambm podem ser infligidos por pessoas alheias ao contexto familiar e at mesmo por instituies que tm a seu cargo a proteco e/ou cuidados s crianas. Consequncias para o desenvolvimento da criana. Dependem da idade, das caractersticas e da vulnerabilidade da criana. Alguns autores referem que um critrio importante para se determinar se existem, ou no, maus tratos avaliar se a existncia de potenciais danos para a criana. Existem muitas tipologias de maus tratos que correspondem a diferentes critrios de classificao. A vantagem destas tipologias que permitem categorizar a realidade, a fim de a tornar mais compreensvel e promovem a utilizao de uma linguagem mais comum. Entre as mais pioneiras pode citar-se a divulgada, em 1981, pelo NCCAN (Organismo Nacional da UE responsvel pelo Estudo dos maus tratos s crianas). Outra classificao possvel, mais actual, a que distingue entre maus tratos prnatais, ps-natais e institucionais (Bringiotti, 2000). Na classificao desenvolvida neste guia distinguem-se dois eixos: o tipo de mau trato, activo e passivo; e o dano que causa, emocional ou fsico (Snchez et al, 1993; Arruabarrena e de Paul, 1995). A adopo desta tipologia deve-se ao facto de, por um lado, ser amplamente aceite nos crculos profissionais de Proteco Infncia e, por outro, enfatizar a existncia de maus tratos passivos (e.g. negligncia), que tambm tm importantes repercusses nas crianas. A esta classificao acrescentou-se a categoria outros tipos de maus tratos.
FSICA MAUS -TRATOS ACTIVOS MAUS- TRATOS PASSIVOS OUTROS TIPOS DE MAUS -TRATOS Abuso Fsico Abuso Sexual Negligncia Fsica EMOCIONAL Abuso Emocional Negligncia Emocional
Trabalho Infantil Maus tratos Pr-natais Maus tratos Institucionais
30
Convm alertar que, frequentemente, as crianas maltratados so vtimas de vrios tipos de maus tratos ao mesmo tempo e no de um nico exclusivamente. Assim, por exemplo, uma criana que objecto de maus tratos fsicos, frequentemente est a ser abusada emocionalmente e a sofrer mais algum tipo de negligncia por parte dos seus pais/cuidadores. Seguidamente apresentam-se as definies de alguns tipos de maus tratos e exemplos de cada um deles.
O Guia Tcnico de Qualidade Mdulos PROFISS (MINISTRIO DO TRABALHO E DA SOLIDARIEDADE - SECRETARIA DE ESTADO DO TRABALHO E FORMAO, 2000)
1.2.1. MAUS TRATOS ACTIVOS ABUSO FSICO
Aco no acidental perpetrada pelos pais/cuidadores que provoca ou pode provocar dano fsico ou doena na criana
Como exemplos deste tipo de mau trato podem citar-se os seguintes: o uso do castigo fsico como mtodo de disciplina habitual e a agresso fsica devido a falta de controlo ou a reaces de ira dos pais/cuidadores. ABUSO SEXUAL
Utilizao que um adulto faz de um criana menor de 18 anos para satisfazer os seus desejos sexuais, aproveitando-se de uma posio de poder ou autoridade sobre a criana. Tambm se incluem nesta categoria os abusadores crianas menores de 18 anos que abusam de crianas mais novas.
Podem distinguir-se os seguintes tipos de abuso sexual: 1. Abuso sexual sem contacto fsico. Inclui os casos de seduo verbal explcita, a exposio dos rgos sexuais a fim de obter gratificao ou excitao sexual e a masturbao ou realizao intencional do acto sexual na presena da criana a fim de obter gratificao sexual. 2. Contacto sexual sem penetrao. O contacto sexual realiza-se pelo toque intencional de zonas ergenas da criana ou por forar, incentivar ou permitir
31
que esta o faa nas zonas ergenas do adulto. 3. Contacto sexual genital. Relao sexual com penetrao digital ou com objectos (seja vaginal ou anal), sexo oral ou penetrao com o rgo sexual masculino (seja vaginal ou anal). ABUSO EMOCIONAL
Aces dos pais/cuidadores, tais como rejeitar, isolar, ignorar ou aterrorizar, que causam ou podem ter graves consequncias para o desenvolvimento emocional, social e sexual da criana.
Algumas situaes que podem caracterizar este tipo de maus tratos so: a presena da criana em situaes frequentes de violncia domstica, impedir que ela se relacione com um dos seus pais/cuidadores e/ou com os seus pares insult-la ou rejeit-la por palavras e/ou actos. De um modo geral, pode dizer-se que se est a abusar emocionalmente da criana sempre que ocorram situaes de abuso fsico ou sexual.
1.2.2. MAUS TRATOS PASSIVOS NEGLIGNCIA FSICA
Quando os pais/cuidadores no respondem s necessidades bsicas da criana a nvel da sua alimentao, vesturio, assistncia mdica, segurana e educao.
Este tipo de maus tratos pode traduzir se, entre outras formas, nas seguintes: a criana andar sempre pouco asseada, no usar a roupa adequada ou adoecer com frequncia sem receber assistncia. NEGLIGNCIA EMOCIONAL
Falta persistente de respostas por parte dos pais/cuidadores proximidade e interaco iniciadas pela criana. Falta de expresso de sentimentos de amor, afecto ou interesse pela criana.
32
Como exemplos destas situaes podem identificar-se a falta de interesse pelas necessidades e reaces emocionais da criana, a ausncia de superviso dos comportamentos de um adolescente ou a no ateno s dificuldades de carcter emocional que possam surgir nesse perodo.
1.2.3. OUTROS TIPOS DE MAUS TRATOS TRABALHO INFANTIL
Quando se obriga a criana a realizar trabalhos, sejam ou no domsticos, que excedem os limites do habitual, que deviam ser executados por adultos e/ou que interferem claramente com as actividades e necessidades escolares da criana. Estes trabalhos ou tarefas so atribudos criana com o objectivo fundamental de obter um benefcio econmico.
Alguns exemplos destas situaes podem ser: Utilizao da criana em tarefas domsticas. Utilizao da criana em tarefas de recolha de sucata, carto, etc. Utilizao da criana em tarefas agrcolas. Utilizao de crianas em actividades ilcitas. Utilizao da criana na prtica da mendicidade infantil. Maus tratos PR-NATAIS
O recm-nascido apresenta alteraes, como crescimento anmalo, padres neurolgicos anmalos, sndromas de abstinncia, etc., que so imputveis ao consumo de drogas ou lcool ou falta de cuidados durante a gravidez.
Maus tratos INSTITUCIONAIS
Qualquer legislao, procedimento, interveno ou omisso procedente dos poderes pblicos ou derivada da interveno institucional e/ou individual dos profissionais que comporte abuso e/ou negligncia, com consequncias negativas para a sade, segurana, estado emocional, bem-estar fsico, desenvolvimento equilibrado da criana ou que viole os seus direitos bsicos.
33
Segundo esta definio, os maus tratos institucionais podem ocorrer em qualquer instituio que tenha responsabilidade sobre as crianas, designadamente a escola, os servios de sade, os servios sociais, a justia e as foras de segurana. Os maus tratos institucionais podem ser perpetrados por pessoas relacionadas com a criana ou derivar dos procedimentos de interveno, leis, polticas, etc. Podem considerar-se maus tratos institucionais no domnio da sade, as seguintes situaes: A arquitectura hospitalar: quando as crianas no dispem de locais de recreio para brincar, de espao para receber a famlia, quando so includas em espaos de adultos, etc. Multiplicidade desnecessria de testes e anlises. Limitao do horrio de visitas dos pais/cuidadores. Descoordenao entre os diferentes servios, originando, por exemplo, absentismo escolar, etc. Estadia prolongada em estabelecimentos hospitalares por atrasos em exames de diagnstico, falta de deciso relativamente aos recursos de proteco, etc. Inexistncia de informao ou comunicao adequada atravs de palavras/ termos tcnicos incompreensveis e em locais inadequados. Internamento inadequado por presso familiar ou insegurana do profissional.
Os maus tratos entendem-se como a violao dos direitos fundamentais da criana e a no satisfao das suas necessidades universais e bsicas. Os maus tratos no consistem apenas numa aco, as omisses nos cuidados e proteco s crianas tambm podem constituir formas de maus tratos, designadas por negligncia.
Ausncia dos pais, fundamentalmente da me, em todos os perodos de desenvolvimento, em especial na fase neonatal. Priorizao de funcionamentos rgidos em detrimento das necessidades da criana. Utilizao reiterada de exames radiolgicos sem justificao ou sem a proteco adequada.
34
1.3. PORQUE OCORREM OS MAUS TRATOS
O objectivo deste captulo apresentar um modelo conceptual que explique os maus tratos infligidos contra as crianas e que possa promover ou facultar critrios para a interveno. Actualmente sabe-se que os maus tratos so determinados por mltiplos factores individuais, familiares e scio-culturais que se inter-relacionam, potenciando e multiplicando os seus efeitos, e que podem afectar os pais/cuidadores na proteco e cuidados que do aos seus filhos. Esta perspectiva concebe a problemtica dos maus tratos como a expresso de uma perturbao no sistema pais-filhos-ambiente. No existe uma causa nica que os explique e, de facto, os estudos que se centram em causas nicas e isoladas costumam oferecer escassa evidncia e resultados pouco concludentes. Os factores que seguidamente so enunciados, denominados factores de risco, aumentam a probabilidade de ocorrncia de episdios de maus tratos. importante alertar que a presena destes factores de risco no significa automaticamente a ocorrncia de maus tratos ou de incapacidade para cuidar adequadamente da criana. Na verdade, h famlias que apresentam vrios destes factores de risco e, no entanto, tratam bem dos seus filhos. O efeito dos factores de risco diferente em cada famlia, consoante os recursos ou factores protectores ou compensatrios (buffers) de que esta disponha. Estes factores so tambm definidos a nvel individual, familiar e sociocultural. Mais abaixo apresentam-se os factores individuais, familiares e scio-culturais, segundo a classificao do modelo ecolgico (Belsky, 1993; Garbarino e Echenrode, 1999; Gracia e Musitu, 1993; Morales, 1997). Os factores do contexto familiar imediato da criana, como por exemplo as dificuldades na relao pais-filhos, os problemas de disciplina e de competncia parental, so considerados os que esto mais directamente relacionados com a probabilidade de ocorrncia de maus tratos (Browne, 1993; Cerezo, 1992).
35
1.3.1. FACTORES DE RISCO INDIVIDUAIS Embora hoje em dia se saiba que as caractersticas individuais das pessoas maltratantes no so, por si s, causadoras de maus tratos, os estudos realizados demonstram que existe uma srie de factores de ordem individual que podem afectar negativamente algumas pessoas na sua qualidade de cuidadores ou educadores. Por vezes, as caractersticas individuais podem impedir que o cuidador responda ou perceba correctamente os sinais (de ateno, ajuda, interesse, etc.) emitidos pela criana. Outras vezes existem caractersticas individuais que dificultam uma interpretao correcta das necessidades reais da criana ou a expresso de respostas adequadas mesma. Entre os factores individuais dos pais/cuidadores (Wolfe, 1987; Daz Aguado et al., 1995; Milner, 1990) destacam-se os seguintes: Ter sido vtima de abuso ou negligncia na infncia e carecer de modelos de educao adequados; Hiper-reactividade aos estmulos do ambiente, concretamente aos relacionados com o criana, como o choro ou a brincadeira, originando respostas desproporcionadas e impulsivas; Baixa tolerncia ao stress, descontrolando-se facilmente com o comportamento dos filhos; Falta de capacidade para resolver conflitos, negao do problema, isolamento e/ou comportamentos agressivos; Dfice de estratgias para resolver os problemas que surgem na educao das crianas; Perturbaes emocionais (ansiedade, depresso, etc.), mentais ou fsicas, que os impedem de reconhecer e responder adequadamente s necessidades da criana; Baixa auto-estima e grande dependncia emocional de outras pessoas, dando prioridade s suas necessidades emocionais em detrimento das dos filhos; Problemas de ludopatia, toxicodependncia ou alcoolismo que os impedem de perceber e responder s necessidades dos filhos; Dificuldades em se colocarem no lugar dos filhos e falta de sensibilidade relativamente s suas necessidades; Estilo comportamental e conceptual rgido, baixo nvel intelectual, que lhes dificulta a adaptao s necessidades das diferentes etapas de desenvolvimento dos filhos.
36
Quando se fala de factores de risco individuais tambm h que considerar a prpria criana. Algumas caractersticas dos crianas podem ser entendidas pelos seus pais/ cuidadores como causadoras de stress e, portanto, estar associadas a uma maior probabilidade de ocorrncia dos maus tratos, nomeadamente grande irritabilidade, hiperreactividade aos estmulos do ambiente, doenas ou deficincias, etc. Em geral, estas caractersticas requerem uma maior ateno e cuidados especiais. Entre os factores individuais da criana podem destacar-se os seguintes: Nascimento prematuro, com baixo peso e temperamento difcil; Dfice fsico e/ou psquico; Doenas neurolgicas congnitas ou adquiridas; Problemas de sade crnicos e/ou atrasos de desenvolvimento; Problemas de comportamento (agressividade, hiperactividade, oposio, mentiras, absentismo escolar, etc.); Caractersticas fsicas que no satisfazem as expectativas dos pais (sexo, sade, atractivos fsicos, etc.).
1.3.2. FACTORES DE RISCO FAMILIARES Entre os factores de risco familiares que esto associados aos maus tratos infligidos s crianas podem distinguir-se os relacionados com a prpria estrutura e composio familiar e os que esto mais directamente ligados interaco familiar, concretamente relao me/pai-filho. Os estudos realizados revelaram factores de risco familiares associados ao funcionamento familiar (De Pal et al., 1988; Crittenden, 1985; Cerezo, 1992) nas seguintes dimenses: Composio familiar, quando se evidencia desestruturao e falta de coeso e quando os papis e funes dos seus membros no esto delimitados, nem definidos. Em geral, detectou-se maior nmero de factores de risco associados a famlias monoparentais, a famlias com elevado nmero de filhos, a pais adolescentes ou excessivamente imaturos e a famlias reconstitudas. Relao conjugal, quando existem conflitos conjugais que podem culminar com episdios de violncia dirigida contra a criana. A violncia interparental
37
funciona como modelo para a resoluo dos conflitos da criana com os outros e para a legitimao da violncia como forma de resolver conflitos. Estilo perceptivo dos pais/cuidadores em relao criana, quando est distorcido e tendem a entender o comportamento da criana de forma negativa, por exemplo, como sendo intencional e para os provocar. Por outro lado, esta distoro cognitiva implica frequentemente a existncia de falta de expectativas realistas dos pais/cuidadores em relao ao comportamento e capacidade da criana, atribuindo-lhe, por vezes, mais responsabilidades e capacidades do que as que consegue assumir, e outras vezes subestimando as suas capacidades. Desconhecimento das necessidades da criana, que gera frequentemente sentimentos de impotncia ou incapacidade nos pais /cuidadores e gera conflitos com a criana. Estilo de disciplina utilizado pelos pais/cuidadores, quando excessivamente permissivo ou punitivo e revela dificuldades em controlar o comportamento da criana. Interaco e Comunicao, quando existe, em geral, uma baixa frequncia de comportamentos positivos dirigidos criana, assim como uma fraca interaco e comunicao com a mesma.
1.3.3. FACTORES DE RISCO SCIO-CULTURAIS O contexto extra-familiar e comunitrio tem um papel importante no funcionamento familiar e pode converter-se numa fonte de stress significativa. Sobretudo quando o nvel de stress elevado e a famlia carece de recursos para enfrentar a situao, a resposta mais comum a violncia. Outro tipo de respostas tambm podem ser a passividade, a resignao ou o desenvolvimento de perturbaes psicolgicas (Gracia y Musitu, 1993; Garbarino et al., 1986). Algumas situaes geradoras de stress podem ser: O desemprego, a pobreza ou os problemas laborais, na medida em que causam, entre outros, sentimentos de insegurana, temor, irritabilidade e falta de esperana no futuro.
38
O isolamento social, porque implica que a famlia carea de fontes de apoio e de informao, assim como de modelos ou pontos de referncia na rea afectiva e econmica. A famlia viver num bairro que carece de um sentimento de identidade e de responsabilidade colectiva e onde as condies de vida dominantes so a pobreza, a marginalizao e a violncia. Aprovao social da violncia como mtodo de resolver os problemas de relacionamento. A defesa extrema do valor da privacidade da famlia. Predominncia de valores e atitudes negativos em relao mulher, infncia e paternidade.
Os maus tratos s crianas so determinados por mltiplos factores individuais, familiares e scioculturais que se inter-relacionam, sem que exista uma causa nica que os explique. Estes factores so denominados factores de risco, j que aumentam a probabilidade de ocorrncia de episdios de maus tratos. A presena de factores de risco no significa automaticamente a ocorrncia de maus tratos. De facto, h famlias que apresentam vrios destes factores e, no entanto, tratam bem os filhos. O efeito dos factores de risco diferente em cada famlia, consoante os seus recursos individuais, familiares e sociais.
1.4. MITOS E FALSAS CRENAS EM RELAO AOS MAUS TRATOS

Hoje em dia ainda persistem mitos ou falsas crenas na sociedade acerca do que so os maus tratos s crianas. Estas falsas crenas podem distorcer a percepo que se tem dos maus tratos s crianas e, consequentemente, dificultar a sua deteco precoce ao desviar a ateno apenas para as situaes de maior gravidade e/ou maior impacto meditico. Uma anlise e reflexo crtica destas falsas crenas pode contribuir para identificar com maior eficcia os maus tratos s crianas e, desse modo, prevenir a sua incidncia. Abordam-se alguns mitos e falsas crenas relacionados com os maus tratos s crianas, em geral, e com o abuso sexual, em particular. Embora se considere que o abuso sexual tambm um tipo de mau trato, faz-se esta distino devido s caractersticas particulares que apresenta para a sua deteco, preveno e tratamento/interveno. Na realidade, existem profissionais que se dedicam especificamente abordagem deste tipo de mau trato.
39
1.4.1. RELATIVAMENTE AOS MAUS TRATOS EM GERAL

FALSO QUE Os maus tratos s crianas so um fenmeno pouco frequente. S as pessoas alcolicas, toxicodependentes ou mentalmente perturbadas podem praticar estas aces. Os maus tratos s crianas s ocorrem nas classes sociais baixas ou economicamente desfavorecidas. VERDADEIRO QUE Os casos registados de maus tratos s crianas esto estimados em cerca de 1,5 e 2 por mil. Pensa-se que os valores reais sejam ainda mais elevados. Nem todas as pessoas com este tipo de problemas agridem os filhos. As pessoas aparentemente normais, sem problemas de adio ou patologias mentais tambm podem maltratar. Os maus tratos s crianas so um fenmeno que atravessa todas as classes sociais. Apesar de nas famlias mais desfavorecidas existir um maior nmero de factores de stress sociais que podem afectar directamente as relaes pais-filhos, as famlias de recursos econmicos e sociais mais elevados tambm podem maltratar. Os filhos no so propriedade dos pais. Embora seja obrigao da famlia cuidar e proteger das crianas, a responsabilidade pelo bem-estar da infncia recai sobre toda a comunidade. A utilizao do castigo fsico como mtodo de disciplina provoca reaces agressivas que aumentam a frequncia e gravidade dos conflitos familiares, de tal modo que so necessrios cada vez mais castigos e de maior intensidade para controlar o comportamento da criana, produzindo-se uma escalada da violncia entre pais e filhos. Pelo contrrio, uma disciplina baseada em princpios democrticos e no violentos gera a cooperao dos mais pequenos. Quando se fala de maus tratos a uma criana incluemse tanto as aces abusivas como as situaes de omisso ou negligncia. No obstante os maus tratos fsicos terem grande impacto e visibilidade pblica, pela indignao que geram, so mais frequentes os outros tipos de maus tratos que se caracterizam por no atenderem satisfatoriamente s necessidades emocionais ou fsicas bsicas para o desenvolvimento equilibrado da criana. Algumas pessoas so incapazes de responderem adequadamente os filhos em determinadas condies. Ser pai/me no implica em todos os casos saber, querer ou poder fazer o mais adequado para os filhos. A parentalidade positiva compe-se de uma srie de comportamentos que se podem aprender e/ou melhorar.
Os pais podem fazer o que quiserem com os filhos e ningum deve interferir. Os filhos necessitam de mo de ferro, j que de outro modo no aprendem.
Maltratar causar dano fsico a uma criana, deixando-lhe graves sequelas fsicas.
A natureza humana capacita os pais/ cuidadores para o cuidado e ateno aos filhos.
40
1.4.2. RELATIVAMENTE AO ABUSO SEXUAL

FALSO QUE Os abusos sexuais no existem ou so muito pouco frequentes. As crianas inventam as histrias sobre abusos sexuais. VERDADEIRO QUE No nosso pas, 20% da populao diz ter sido vtima de algum tipo de abuso sexual. Quando uma criana denuncia um abuso sexual deve ser sempre ouvida. Quanto menor for a sua idade mais competncias especializadas exigir da parte do adulto para que a oia adequadamente e no seu superior interesse. O abuso sexual pode ocorrer em qualquer idade. Os casos com crianas mais pequenas so mais graves e difceis de detectar, pela sua maior incapacidade em se defenderem e denunciarem a situao. Frequentemente, os abusadores conseguem que as vtimas no contem a ningum (atravs de chantagens, proibies, ameaas, etc.). A maior parte dos abusadores sexuais so familiares directos ou pessoas prximas da vtima (pai, tio, av, irmo, vizinho, amigo da famlia, monitor, etc.) que apresentam uma imagem normalizada e socialmente aceite. A maioria dos casos de abuso sexual no reconhecida, nem conhecida pelas pessoas prximas da vtima, porque um problema que tende a ser negado ou ocultado.
As vtimas dos abusos sexuais costumam ser adolescentes.
O abusador sexual normalmente uma pessoa alheia famlia e considerada sem escrpulos. O abuso sexual fcil de reconhecer.
As falsas crenas que persistem acerca dos maus tratos s crianas podem dificultar a deteco precoce e, portanto, impedir ou retardar a aplicao de medidas de proteco para os crianas que os sofrem, culminando muitas vezes em situaes mais graves e irreversveis. A presena de alguma destas crenas faz com que os cidados no observem como inadequados muitos factos que devem ser denunciados.
41
1.5. REGIME JURDICO QUE REGE OS MAUS TRATOS

Nos ltimos anos registaram-se avanos na legislao internacional, nacional e autonmica em matria de proteco s crianas. O regime jurdico ajuda a compreender os processos e as intervenes realizadas pela Administrao Pblica, em matria de proteco infncia.
1.5.1. NORMAS APLICVEIS Neste captulo referenciaremos directamente a legislao nacional e autonmica que rege a proteco infncia na Comunitat Valenciana. A Constituio Espanhola estabelece os princpios nos quais assenta a poltica social e econmica dos poderes pblicos. Nela se consignam os direitos fundamentais e as liberdades pblicas, tambm extensveis s crianas. Alm disso, a Constituio contempla a necessidade de proteco especial famlia e aos filhos, dispondo, no artigo 39.4, que as crianas gozaro da proteco prevista nos acordos internacionais que zelam pelos seus direitos. O Cdigo Civil constitui a norma bsica de mbito estatal em matria de instituies de proteco s crianas. Concretamente, esta matria est regulada nos artigos 172. e seguintes. Alm disso, o citado Cdigo enuncia, no artigo 154., as obrigaes inerentes ao poder paternal. O Cdigo Civil, reformado pela Lei n. 21/1987, de 11 de Novembro, e a Lei Orgnica n. 1/1996, de 15 de Janeiro, de Proteco Jurdica do Criana, tambm estabelece as situaes em que a Administrao Pblica deve intervir em benefcio das crianas, definindo a situao de perigo. A Lei Orgnica n. 1/1996, institui ainda os direitos das crianas que esto consignados na Constituio e na Conveno dos Direitos da Criana, e os princpios que regem a interveno dos poderes pblicos. Apresenta, como novidade, a nvel estatal, a interveno da Administrao em situaes de perigo. E determina que qualquer pessoa ou autoridade, especialmente as que, pela sua profisso ou funo, detectem uma situao de perigo ou possvel risco para uma criana, devem comunicar o facto autoridade competente ou aos seus agentes mais prximos, sem prejuzo de lhe prestar o auxlio imediato de que necessite.
42
A Comunitat Valenciana possui competncias exclusivas nesta matria, segundo o artigo 31. do Estatuto de Autonomia. Essas competncias esto consignadas nos seguintes diplomas autonmicos: Lei n.7/1994, de 5 de Dezembro, da Generalitat Valenciana, sobre a Infncia. Regula integralmente a interveno das instituies pblicas valencianas, os agentes sociais e os cidados, em ordem a proporcionar a ateno e integrao das crianas em todos as dimenses da sua vida. Regulamento de Medidas de Proteco Jurdica da criana da Comunitat Valenciana, aprovado pelo Decreto n. 93/2001, de 22 de Maio, do Governo Valenciano. Nos anexos apresenta-se uma listagem de toda a legislao bsica relacionada com a proteco de crianas.
1.5.2. INTERVENES E MEDIDAS DE PROTECO A proteco de crianas integra um conjunto de intervenes cujo propsito corrigir e prevenir uma grande diversidade de situaes de perigo e de risco. A realidade obriga a distinguir entre situaes de perigo de ndole muito diversa, e situaes de risco, que exigem, pela sua natureza, um tratamento diferenciado e uma pluralidade de respostas adaptadas s necessidades em cada caso. Esta diversidade de situaes de perigo e risco pode ser classificada segundo o grau e intensidade da interveno administrativa. As normas jurdicas contemplam duas situaes que implicam um grau de interveno distinto da Administrao Pblica:
SITUAO DE RISCO: define-se como a que, por circunstncias pessoais, interpessoais ou ambientais, pode vir a causar prejuzo para o desenvolvimento e bem-estar pessoal ou social da criana, sem que seja necessria a assuno da tutela nos termos da Lei para adoptar as medidas destinadas sua correco. Estas situaes caracterizam-se pela existncia de um prejuzo para a criana que no atinge a gravidade suficiente para justificar a sua separao do ncleo familiar.
43
SITUAO DE PERIGO: define-se como a que ocorre de facto devido a incumprimento ou ao exerccio impossvel ou inadequado dos deveres de proteco estabelecidos pelas leis para a guarda das crianas, quando estas ficam privadas da assistncia moral/afectiva e/ou material necessrias. Estes casos caracterizam-se pela gravidade dos factos e sugerem, geralmente, a separao da criana da famlia.
Perante uma situao de perigo ou de risco, a Administrao Pblica pode aplicar uma srie de medidas de proteco de acordo com a gravidade da situao: AJUDA OU APOIO FAMILIAR EM SITUAES DE RISCO. Esta medida consiste na preveno e reparao de tais situaes. GUARDA DA CRIANA. A entidade pblica assume a guarda da criana quando esta tiver sido previamente declarada em situao de perigo, devido existncia de circunstncias graves que impeam os pais de cuidar dos filhos, e quando o juiz assim o determine. Segundo o Cdigo Civil, a guarda, com ou sem tutela, da criana, realizar-se- atravs de alguma das seguintes medidas: Acolhimento residencial da criana. Implica o ingresso da criana num centro de proteco de crianas. Acolhimento familiar da criana. Implica a convivncia da criana com outra famlia. Poder ser simples, permanente ou pr-adoptivo. ASSUNO DA TUTELA NOS TERMOS DA LEI, aps a declarao da situao de perigo da criana, que envolver sempre a guarda desta. Nos anexos desenvolvem-se algumas questes relacionadas com as diferentes medidas de proteco, assim como a explicao das figuras jurdicas associadas a estas matrias. 1.5.3. ENTIDADES PBLICAS COMPETENTES A Generalitat, como entidade jurdico-pblica, o organismo que detm os poderes e faculdades de proteco da criana na Comunitat Valenciana. Actualmente, cabe Conselharia de Proteco Social exercer, entre outras, as competncias relativas proteco das crianas. Essas competncias so assumidas a nvel central, por meio
44
da instruo de aces, da programao e da coordenao dos servios territoriais da Conselharia, atravs da Direco Geral da Famlia, Criana e Adopes. A nvel territorial, as citadas competncias so exercidas atravs da Direco Territorial de Proteco Social. A esta cabe o exerccio directo, dentro do seu mbito territorial, das faculdades que, em matria de proteco s crianas, so atribudas Generalitat e, em especial, a declarao de perigo e a assuno da tutela. A legislao em vigor tambm prev a participao das entidades locais, atravs das equipas municipais de servios sociais das Cmaras Municipais ou dos servios integrados de apoio famlia. Estas entidades so competentes na preveno de situaes de perigo, na informao, orientao e aconselhamento s crianas e s famlias, na apreciao, interveno e aplicao de medidas em situaes de risco, na interveno familiar, na deteco e no diagnstico de situaes de perigo e nas propostas de medidas de proteco ao rgo autonmico, na participao nos programas de acolhimento familiar e adopo e na concepo, implementao e avaliao de programas de reinsero social. Alm disso, as instituies devidamente habilitadas que cooperam na integrao familiar (associaes ou fundaes sem fins lucrativos), podem colaborar na realizao ou exerccio de algumas intervenes de proteco. Assim, podem intervir em funes de guarda e mediao, com as limitaes que a entidade pblica imponha e sempre submetidas s directrizes, inspeco e controlo da autoridade que as tutela. 1.5.4. ACERCA DA RESPONSABILIDADE PENAL A perspectiva legal da proteco infncia tambm prev a responsabilidade penal dos autores ou responsveis por delitos ou faltas que sejam cometidos contra as crianas. Assim, o Cdigo Penal, no artigo 153, tipifica como delito de maus tratos a prtica habitual de violncia fsica ou psquica sobre uma pessoa que seja ou tenha sido cnjuge ou esteja ou tenha estado ligada ao perpetrador de forma estvel por uma relao de afectividade anloga, ou sobre os filhos do cnjuge ou companheiro/a, pupilos, ascendentes ou deficientes que convivam com ele ou que estejam sujeitos ao seu poder, tutela, curatela, acolhimento ou guarda de facto.
45
No obstante, tambm objecto de interveno judicial qualquer delito ou transgresso, tipificada no Cdigo Penal, de que as crianas sejam vtimas, mesmo
O regime jurdico enuncia as diferentes modalidades de proteco infncia, atravs dos conceitos de risco e perigo . A entidade pblica contempla diferentes graus de interveno consoante se trate de uma situao de risco ou de perigo . A entidade com competncias em matria de proteco s crianas na Comunitat Valenciana a Generalitat. Alm da proteco da criana, podem e devem implementarse aces de apuramento da responsabilidade penal dos autores de delitos ou infraces cometidas contra as crianas.
que a relao entre a vtima e a agressor no esteja definida nesse artigo. Assim, uma leso, fsica ou psquica pode ser considerada um delito ou uma infraco. igualmente caracterizado como transgresso o acto de agredir fisicamente ou maltratar outrem sem lhe causar leso. Em qualquer caso, se a vtima tiver uma relao de parentesco com o agressor a pena agravada. Alm disso, o Cdigo Penal tipifica como delito as agresses sexuais, o abuso sexual, o assdio sexual, o exibicionismo e provocao sexuais, a prostituio e a corrupo de crianas. So ainda consideradas delituosas as leses ou doenas que prejudiquem gravemente o desenvolvimento normal do feto ou lhe provoquem uma grave deficincia fsica ou psquica.
46
OS SERVIOS DE SADE E A PROTECO INFNCIA

Em que consiste a Proteco Criana? Porque importante detectar os Maus tratos Intervenes e Competncias dos Profissionais de Sade perante os Maus tratos s Crianas Dificuldades relacionadas com a deteco dos Maus tratos em Crianas
2. OS SERVIOS DE SADE E A PROTECO INFNCIA
2.1. EM QUE CONSISTE A PROTECO INFNCIA

A proteco infncia consiste em garantir a integrao das crianas nos seus grupos de convivncia naturais, em condies que possibilitem a sua participao na vida familiar, social, cultural e econmica, potenciando o seu desenvolvimento como indivduos. O Sistema de Proteco Infncia, inclui um amplo espectro de pessoas, desde os pais e os cidados, em geral, at s instituies com competncias em matria de proteco infncia. A deteco e sinalizao das situaes de maus tratos contra as crianas constituem o incio do processo de proteco, que envolve um conjunto de profissionais bastante heterogneo, designadamente tcnicos dos servios sociais, profissionais de sade, psiclogos, fiscais, juizes, professores, educadores, etc., e com funes bem diferenciadas. Uma vez identificada, analisada e avaliada, pelos servios de sade, a situao de maus tratos ou de perigo para a criana, compete ao Departamento do Servio Social do Centro de Sade sinalizar a criana entidade competente, em matria de proteco infncia. Estas entidades so responsveis por efectuar uma avaliao e anlise do caso, incluindo a recolha e/ou anlise da informao clnica e psicossocial proveniente dos servios mdicos e tambm de outras reas, como da educao/escola, polcia, psicologia, scio-laboral, penitenciria, sade mental, etc., de acordo com cada situao. O objectivo diagnosticar a situao de maus tratos sobre a criana, as razes/causas que despoletaram, mantiveram ou agravaram o problema, bem como avaliar as necessidades da criana e da famlia e o prognstico de mudana da situao familiar. Esta informao serve de ponto de partida para orientar a interveno no sentido de responder s necessidades da criana e da famlia e desta forma garantir criana um ambiente estvel e seguro.
49
Com a informao disponvel e a participao de diferentes profissionais realizase, o planeamento do caso, que se entende como uma projeco dos objectivos a alcanar para a criana e famlia para restaurar o seu bem-estar e segurana. Nas situaes de risco ou perigo, em que se reconhea que a situao familiar e social da criana no promove o seu desenvolvimento equilibrado e no cobre adequadamente as suas necessidades, mas identificam-se factores de proteco suficientes por parte dos pais/cuidadores, a interveno preventiva e protectora centralizar-se- na Equipa Municipal de Servios Sociais. As aces previstas para este tipo de problemticas psicossociais que podem afectar a criana so, entre outras: as ajudas econmicas, os apoios domicilirios, as intervenes de natureza educativa dirigidas aos pais e as intervenes familiares de carcter especializado. Nos casos mais urgentes, o Servio Territorial com competncias em matria de Proteco de Crianas 2 pode, atravs de uma resoluo administrativa, tutelar a criana e proteg-la ou encaminh-la para um centro de acolhimento de crianas ou uma famlia de acolhimento. Uma vez assegurada a proteco da criana dse incio a uma segunda fase de investigao e avaliao do caso, que permita a planificao de intervenes mais concretas e inclua tambm a respectiva famlia.
AVALIAO E DECISES Estabelecer as hipteses causais, confirmar a situao e tomar a medida mais oportuna
2 No momento da edio deste manual, o citado servio a Seco da Criana da Direco Territorial da Conselheria de Proteco Social.
DETECO
INVESTIGAO
Identificar situaes de perigo e suspeita de maus tratos.
Pessoal mdico do centro (enfermeiros, mdicos, etc.) + Departamento de Servio Social do Centro (funcionrios dos servios sociais)
Servio Territorial com competncias em Matria de Proteco de Crianas
FASES DO PROCESSO DE PROTECO DAS CRIANAS E INSTITUIES ENVOLVIDAS.
50
Cidados Servios Escolares Foras de Segurana Servios de Sade Servios de Aco Social
Equipa Municipal de Servios Sociais Ministrio Pblico Tribunal
Servio Territorial com Competncias em Matria de Proteco de Crianas + Equipa Municipal de Servios Sociais
Certificar a veracidade da situao detectada e propor a separao da criana, se necessrio,.
O seguimento do caso ser efectuado conjuntamente pelo Servio Territorial com Competncias em matria de Proteco de Crianas e a Equipa Municipal de Servios Sociais, no se excluindo em caso algum os mbitos de deteco (sade, educao, foras de segurana, aco social, etc.). Os profissionais dos servios de sade so fundamentais em todo o processo de proteco infncia. As suas funes ultrapassam a deteco dos casos de maus tratos e so determinadas em articulao com outros profissionais tambm envolvidos. Alm disso, ao colectivo dos profissionais de sade compete o diagnstico das leses por maus tratos, o que fundamental para a investigao criminal e avaliao do caso. s vezes tambm participa na elaborao do plano de interveno e contribui para a interveno psicossocial, motivando os pais/cuidadores e facilitando a comunicao com eles. A sua participao na monitorizao dos casos tambm fundamental para verificar se a criana est a evoluir adequadamente.
Quando os pais no cumprem a sua funo de proteco, torna-se necessria a participao de outros agentes sociais. O objectivo de qualquer interveno protectora garantir que a criana se desenvolva num ambiente estvel e seguro. A deteco faz parte do processo de proteco que implica a identificao de situaes de maus tratos s crianas e do no cumprimento da satisfao das suas necessidades. A sinalizao faz parte do processo de proteco que consiste na comunicao/sinalizao de situaes de maus tratos s entidades competentes. As intervenes dos profissionais dos servios de sade em relao aos maus tratos s crianas no se resumem deteco e sinalizao dos casos, esto tambm integradas num processo de intervenes mais amplo, que abrange igualmente a investigao, o tratamento e a monitorizao dos casos. A eficcia da interveno protectora depende da coordenao entre os agentes sociais envolvidos na proteco, entre os quais se incluem os profissionais de sade. O tratamento dos casos de maus tratos envolve um nmero vasto e heterogneo de profissionais. As iniciativas pessoais no so suficientes para a sua soluo.
2.2. PORQUE QUE IMPORTANTE DETECTAR OS MAUS TRATOS?

Os maus tratos contra as crianas em todas as suas formas constituem um problema de sade pblica que tem origem em mltiplas causas: psicolgicas, familiares, econmicas e sociais. A sua incidncia semelhante de outras causas de mortalidade e morbilidade infantil, como o cancro ou os acidentes, mas produz diversas sequelas fsicas e psquicas. Em Espanha, os estudos disponveis indicam uma incidncia de maus tratos s crianas da ordem dos 2%. Neste momento no existe um conhecimento exacto dos casos reais de maus tratos s crianas. Estudos levados a efeito em diferentes comunidades autnomas do Estado espanhol indicam que os dados conhecidos dos maus tratos podem representar 10-20% dos dados reais, assemelhando-se assim aos nmeros obtidos por outros pases comparveis. Isto significa que s se responde e acompanha uma pequena parte das crianas que vivem uma situao de perigo ou de maus tratos. Por outro lado, est demonstrado que estas ltimas percentagens aumentam medida que os servios comunitrios relacionados com a infncia se especializam e se tornam mais sensveis deteco dos casos. A mortalidade ocorre quer como consequncia directa dos maus tratos, quer indirectamente na adolescncia e na idade adulta, pelas suas graves consequncias psicossociais de longo prazo, nomeadamente atravs de leses, complicaes, ou
51
suicdio (Cerezo, 1995; Finkelhor, 1985). Os adolescentes que sofreram maus tratos esto 3 a 5 vezes mais em risco de tentativas de suicdio do que os outros (Riggs, 1990; Rutter, 2000). Tambm se sabe que as crianas vtimas de maus tratos esto sujeitas a um risco de morte, desde o nascimento at adolescncia, trs vezes superior ao da populao infantil em geral (Sabotta, 1992). Entre as sequelas a curto prazo podem-se enumerar: as leses, as respostas emocionais e comportamentais desajustadas, como consequncia do stress sofrido e de um modo geral, qualquer resposta fsica e psquica ao stress, resultante de situaes de maus tratos, que envolva um fracasso adaptativo, como o atraso de crescimento e de desenvolvimento de etiologia no orgnica, o atraso psicomotor e cognitivo, as perturbaes scio-emocionais e de aprendizagem, etc., Entre as sequelas a longo prazo, encontram-se as sequelas anatmicas (cicatrizes, prteses, amputaes, etc.), as funcionais (perda de sensibilidade, perda de alguma das funes viscerais, claudicao, etc.), e as emocionais (distores cognitivas)) que costumam afectar negativamente a percepo que o indivduo tem da sua sade, beleza, harmonia ou auto-estima. Entre as sequelas a longo prazo destacam-se igualmente os transtornos psicossomticos, somatomorfos e psicolgicos, os comportamentos aditivos, as alteraes do sono, os problemas sexuais, alimentares, etc. Convm recordar que os maus tratos referem-se no s s situaes extremas e pontuais que podem causar danos fsicos e/ou emocionais criana, mas tambm s que esto intimamente relacionadas com dinmicas familiares especficas e, por vezes, j crnicas. Estas ltimas so frequentes e complexas, pelo facto de os membros da famlia as considerarem a forma normal de relacionamento entre eles. Os dados, nesta rea, evidenciam que as vrias formas de maus tratos apresentam padres regulares de manifestao e que a probabilidade de repetio dos factos que esto na sua gnese , por vezes, bastante elevada. Trata-se igualmente de um fenmeno cuja frequncia e intensidade podem aumentar com o tempo a no ser que se intervenha atempadamente na problemtica e factores subjacentes. Tambm se sabe que a probabilidade de os maus tratos afectarem outros membros da famlia
52
irmos ou outras pessoas vulnerveis elevada (72-98% so igualmente vtimas de maus tratos; Wolfe, 1987). A identificao dos sinais de alarme de um possvel mau trato criana um passo prvio e imprescindvel para a interveno e orientao relativamente ao problema. A deteco deve ser o mais precoce possvel. S assim se pode evitar a gravidade das consequncias dos maus tratos para um criana e garantir o xito da interveno.
As implicaes dos maus tratos na sade das crianas levam os profissionais de sade a ter um papel fundamental na sua deteco, preveno e interveno. O modelo de sade actual tambm tem em considerao a sade psicolgica da criana e as caractersticas do ambiente que o rodeia.
2.3. INTERVENES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DE SADE PERANTE OS MAUS TRATOS S CRIANAS
As intervenes e as funes dos profissionais de sade na problemtica dos maus tratos s crianas so mltiplas e todas elas tm como objectivo comum contriburem para a satisfao das necessidades da criana e para garantir a sua segurana e bem estar. Nem todos os profissionais de sade tm as mesmas responsabilidades nos cuidados e interveno prestados em casos de maus tratos e nem todos os profissionais tm de actuar de igual modo. Tal depender, no s do nvel de resposta profissional prestada, seja hospitalar ou de interveno primria em centros de sade, mas tambm das diferentes especialidades envolvidas, conforme se trate de mdicos de famlia, pediatras, pessoal de enfermagem, funcionrios dos servios sociais, etc. Basicamente, as responsabilidades dos servios de sade nesta rea podem resumir-se a: Deteco e sinalizao dos casos de maus tratos ou suspeita dos mesmos. Diagnstico e administrao de tratamento mdico s crianas vtimas de maus tratos. Monitorizao de crianas em perigo e de famlias vulnerveis com dificuldades na relao com os filhos. Ensinar aos pais modelos adequados de educao infantil. Elaborao de relatrios devidamente documentados e fundamentados que possam ser utilizados para a avaliao do caso pelo Servio Territorial com competncia em matria de Proteco Infncia e pelo Tribunal.
53
Antes de comearmos a definir as responsabilidades dos diferentes servios de sade relacionados com os maus tratos conveniente ter em conta um conjunto de recomendaes:
Formao
especializada
experincia
comprovadas
dos
profissionais na rea especfica da infncia. A formao no domnio dos maus tratos necessria, na medida em que sensibiliza para a deteco dos casos e oferece ao profissional ferramentas para a compreenso e a abordagem destas situaes.
O profissional de sade deve actuar em relao problemtica dos maus tratos numa perspectiva integral. Isto , deve considerar a criana, tal como os restantes doentes, como um todo biopsicossocial, imerso num meio familiar, ambiental e social que fulcral para o seu desenvolvimento e bem-estar.
Entender que os maus tratos tm origem psicossocial. Os maus tratos ocorrem em consequncia de disfunes nas dinmicas das relaes criana-pais/prestador de cuidados. muito frequente os sintomas que a criana apresenta, como comportamentos de oposio ou estados de nervosismo, deverem-se situao sciofamiliar que est a viver e s relaes em que se encontra imersa. Por isso, conveniente uma abordagem ecossistmica considerando no s os sintomas que a criana apresenta, mas tambm as suas circunstncias familiares e scio-culturais O aconselhamento, nestes casos, parece ser uma resposta importante (Pedreira, 1990).
Ter presente que o objectivo fundamental a proteco do criana. A criana deve ser protegida, atendendo-se a uma das suas necessidades bsicas que a de poder estabelecer laos seguros e saudveis com os seus cuidadores num ambiente familiar.
A criana um indivduo com direitos e as intervenes devem ser vocacionadas para a preveno de todas as situaes que sejam susceptveis de violar os seus direitos e prejudicar o seu desenvolvimento.
54
Criar desde o princpio uma relao de confiana com os pais/ cuidadores e motiv-los para uma interveno do tipo psicossocial. A confiana e a motivao dos pais/cuidadores so factores imprescindveis para reconhecerem o problema de relao e abuso com os filhos e para aceitarem a ajuda psicossocial.
Fomentar a coordenao com outros profissionais atravs de um enfoque interdisciplinar e intersectorial para evitar a falta de respostas e/ou a duplicidade de intervenes.
Facilitar a transmisso de informao integrando, sempre que possvel, dados complementares recolhidos por outros profissionais. A informao transmitida deve ser fundamentada em afirmaes precisas, apoiadas em dados mdicos, e incluir uma avaliao dos factores de risco psicossociais.
Dispor de instrumentos que permitam recolher de forma ordenada e sistemtica as caractersticas dos maus tratos, bem como protocolos de interveno que facilitem e sistematizem o tratamento destas situaes.
Dispender tempo e tomar as precaues necessrias para estudar o caso (e.g.: reaces da criana, da famlia, da relao pais-filhos) com objectividade e profundidade.
Entender que a criana maltratada tem necessidades emocionais importantes e requer uma ateno, cuidados e apoio especiais.
O tratamento dos maus tratos s crianas pelos servios de sade faz-se na rea clnica e psicossocial. Os maus tratos s crianas so um problema que se verifica no contexto familiar e que afecta toda a famlia, pelo que as solues tambm devem passar por esta.
O tratamento dos maus tratos no domnio da sade processa-se em duas reas complementares; uma clnica e a outra psicossocial. Esta dupla orientao permite definir, de uma maneira geral, as funes dos profissionais envolvidos nos casos de maus tratos.
55
2.3.1. AS PRINCIPAIS FUNES NA REA CLNICA Seguidamente especificam-se algumas tarefas protagonizadas pelo pessoal da rea clnica em geral: Tratamento das crises (leses, problemas de sade associados, possveis sequelas, repetio dos maus tratos, doenas sexualmente transmissveis, gravidez, etc..), comprovao diagnstica e validao das declaraes. Acompanhamento emocional da criana durante a interveno. O apoio emocional imprescindvel nos casos de maus tratos, j que as consequncias psico-emocionais vo estar presentes quer a curto, como e mdio e a longo prazo. Recorrer sempre que necessrio ajuda de outros profissionais (por exemplo, psiclogos, pedopsiquiatras ou psiquiatras, profissionais da rea social, etc.). Registar na histria clnica todos os dados relevantes, tanto da anamnese e do exame fsico, como das respostas s medidas teraputicas e preventivas. Efectuar um controlo peridico ou monitorizao da situao familiar para prevenir ou detectar possveis recadas. Estima-se que o risco de recidiva ao regressar ao ambiente familiar de 55% a 69%. Alm disso, as sequelas fsicas e psquicas dos maus tratos surgem ou ressurgem frequentemente em algum momento do desenvolvimento da criana. Assim, o que no princpio parece no a afectar pode converter-se em algo realmente problemtico numa etapa posterior do seu desenvolvimento ou em determinadas circunstncias sciofamiliares.
Concretamente, as funes dos diferentes profissionais da rea clnica so: Pessoal de obstetrcia e ginecologia O pessoal de obstetrcia e ginecologia atende as mes durante a gravidez, no parto e nos meses imediatamente a seguir, isto , durante um perodo de tempo de vulnerabilidade especial, em que a me se encontra numa situao crtica que envolve mudanas na sua vida e requer a utilizao de recursos pessoais, familiares e sociais. Por outro lado, durante esta etapa crtica, as fontes de apoio
56
social costumam diminuir e a me v-se num certo isolamento em relao ao seu ambiente. Estes profissionais tm um papel relevante: Na preveno atravs da preparao e apoio dos pais para o cuidado do beb e a satisfao das suas necessidades bsicas. Na deteco de situaes de risco e de perigo atravs da observao de condies de stress familiar (doenas, problemas na relao, ambiente sciolaboral, etc.), das expectativas dos pais em relao ao beb e do tipo de interaco e vinculao dos pais ao filho. Na promoo e facilitao do planeamento familiar. Pessoal de pediatria e enfermagem nos Centros de Sade Mantm um contacto peridico e estreito com os pais e a criana durante a infncia, efectuando um acompanhamento do desenvolvimento fsico da criana, do seu nvel de desenvolvimento geral e dos cuidados que recebe. Esse contacto prximo tambm permite aos profissionais observar disfunes nas relaes paisfilho e investigar as situaes em que existe suspeita de maus tratos. Estes profissionais tm uma funo privilegiada na: Sensibilizao scio-educativa dos pais/cuidadores para estabelecer bases de educao adequadas e promover relaes pais-filhos positivas. Deteco de algum tipo de leso ou sequelas resultante de abusos ou negligncias. Deteco de atrasos de desenvolvimento ou problemas comportamentais que no tenham uma etiologia orgnica diagnosticada. Deteco de risco ou perigo devido incapacidade temporria ou permanente dos seus pais/cuidadores, seja por abuso de substncias ou devido a perturbaes psicopatolgicas, elevado nvel de stress, problemas fsicos ou comportamentais significativos na criana, etc.
57
Atenuao das crises de origem ambiental, encaminhando os pais/cuidadores para a Equipa Municipal de Servios Sociais, que pode prestar ajuda econmica, psicoteraputica, habitacional, laboral, etc. Colaborao na aco protectora dirigida por outros profissionais: Facultando relatrios documentados sobre o estado de sade da criana, informando sobre a origem das leses, etc. Proporcionando informao peridica acerca da evoluo da sade do criana ao Servio Territorial competente em matria de Proteco de Crianas. Participando na concretizao dos objectivos da aco protectora, nomeadamente apoiando e ensinando os pais/cuidadores a satisfazer as necessidades fsicas e emocionais do filho e reforando o seu envolvimento nos cuidados a prestar a este ltimo, etc. Pessoal de sade hospitalar A interveno destes profissionais nos casos de perigo ou maus tratos centra-se na: Deteco precoce de situaes de abuso ou abandono de crianas atravs da observao e recolha de informao sobre a criana e os seus acompanhantes. Deteco de situaes de risco e perigo em crianas hospitalizadas atravs da observao do tipo de interaco pais/cuidadores-filho e dos comportamentos e atitudes individuais dos pais/cuidadores e dos filhos. Elaborao de relatrios documentados sobre o estado de sade da criana e a etiologia das suas leses, dirigidos aos servios territoriais competentes em matria de proteco de crianas e aos tribunais. Pessoal de sade mental Estes profissionais so responsveis pelo tratamento psiquitrico de crianas e adultos. Nos casos de maus tratos s crianas a sua funo especialmente relevante ao nvel: da deteco precoce de maus tratos ao tratar crianas com problemas
58
emocionais ou psicopatolgicos. do diagnstico e tratamento de perturbaes emocionais e psicopatolgicas na criana em consequncia de maus tratos sofridos. da deteco de maus tratos, tendo em considerao as caractersticas comportamentais ou psicolgicas dos pais/cuidadores, que os incapacitam ou limitam para responder adequadamente s necessidades do filho. da prestao de informao peridica ou relatrios aos servios territoriais com competncia na rea da proteco de crianas ou ao Juiz quando est em causa o estado de sade psquica da criana. da participao na formulao dos objectivos da interveno, no desenho do plano de interveno do caso e na avaliao dos resultados. da preparao dos pais/cuidadores para responderem adequadamente s necessidades emocionais dos filhos. do ensino e promoo dos recursos pessoais da criana que lhe permitam detectar e defender-se do abuso dos adultos. 2.3.2. AS PRINCIPAIS FUNES NA REA PSICOSSOCIAL Entre as principais funes dos profissionais do Departamento de Servio Social do Centro incluem-se: Facultar dados que contribuam para certificar a veracidade de maus tratos notificados pelo pessoal mdico atravs, por exemplo, de entrevistas com a criana e os seus principais cuidadores, da consulta de outros profissionais, etc. Fazem-no quer nos casos que recorrem ao Servio de Urgncia, como nos casos que do entrada devido a outro diagnstico e que, na opinio do mdico ou enfermeiro do servio que os atende, sejam suspeitos de maus tratos. Acompanhar os casos confirmados ou suspeitos que sejam referenciados por outros Centros da rea da Sade. Determinar a gravidade da situao de perigo a que a criana est sujeita,
59
assim como avaliar at que ponto as suas necessidades bsicas esto a ser satisfeitas. Actuar em articulao com as equipas municipais de servios sociais ou outros profissionais envolvidos no caso, participando na anlise e proposta da resoluo do caso. Elaborar relatrios sociais. Nos casos em que no exista um Departamento de Servio Social no centro, o pessoal de sade que detecte os maus tratos notificar o caso s instituies competentes, como as equipas municipais de servios sociais, ou aos servios territoriais com competncia em matria de proteco de crianas.
2.4. DIFICULDADES RELACIONADAS COM A DETECO DOS MAUS TRATOS S CRIANAS

Se bem que a probabilidade de detectar os maus tratos s crianas no mbito da sade seja elevada, no deixa de ser uma tarefa difcil que, alm do mais, suscita uma srie de conflitos e de dvidas pessoais ao profissional, principalmente porque muitas vezes receia cometer erros na identificao e diagnstico dos maus tratos. Assim, entre os factores que mais podem contribuir para no reconhecer os maus tratos est, por exemplo, a falta de formao acerca dos seus indicadores. Outras razes mais comuns que impedem a deteco dos maus tratos s crianas so algo mais complexas e prendem-se com questes pessoais dos profissionais. Diagnosticar uma situao de maus tratos implica desvendar uma situao familiar conflituosa e responsabilizar algum pelo dano e, em ltima instncia, provocar mudanas numa dinmica familiar consolidada, que vitimiza o mais vulnervel, frequentemente a criana. Esta situao est normalmente associada ao temor de cometer alguma falha e diagnosticar como maus tratos algo que no o , de ser injusto com os pais/cuidadores ou com a criana, das reaces dos pais e da sua prpria segurana pessoal, de estar a desrespeitar o princpio da confidencialidade, etc. Outros possveis receios do profissional que dificultam a identificao dos maus
60
tratos esto relacionados com a desconfiana e/ou o desconhecimento relativamente a outras instituies sociais, outros profissionais, outras possibilidades de interveno e medidas de apoio famlia ou criana. Isto , teme-se que o remdio seja pior do que a maleita. Este receio baseia-se na ideia, e s vezes na experincia, de que a sinalizao de um caso de maus tratos de nada serve, na medida em que as intervenes institucionais posteriores sinalizao so ineficazes e at nocivas para a criana. Estes hesitaes so de certo modo compreensveis, no obstante a maioria basearse em falsas crenas ou na falta de conhecimentos sobre o assunto. Por isso, cabe a cada um a responsabilidade de reflectir sobre as suas dvidas, partilh-las e procurar solues para poder dar uma resposta profissional ou o mais adaptada possvel s necessidades da criana e da famlia. Os falsos positivos no diagnstico de maus tratos s crianas so possveis. Contudo, no devem levar o profissional a desistir da deteco dos maus tratos, reforando os possveis medos de cada um, porque quando existe suspeita de maus tratos, de qualquer tipo, o mais provvel que efectivamente eles existam. No reconhecer o problema implica ser injusto com a criana, deix-la sozinha com as suas necessidades, abandonada perante o risco ou at perigo de leses mais graves, atrasos de desenvolvimento ou perda da sua prpria vida.
Os profissionais so influenciados por falsas crenas e expectativas cuja consciencializao pode facilitar a deteco e interveno nos casos de maus tratos a crianas. Quando se suspeita de maus tratos de qualquer tipo, o mais provvel que eles j existam ou possam vir a ocorrer.
61
DETECO DOS MAUS TRATOS S CRIANAS PELOS SERVIOS DE SADE

Anamnese Clnica Recomendaes para os Exames Mdicos em caso de suspeita de Maus tratos Observao de Indicadores Indicadores de Maus tratos: Formas de Apresentao Exames Complementares de Diagnstico Avaliao da Situao Detectada
3. DETECO DOS Maus tratos S CRIANAS PELOS SERVIOS DE SADE

Os maus tratos s crianas constatam-se e comprovam-se com base na observao de mltiplos dados e indicadores obtidos atravs da anamnese (histria clnica e scio-familiar), dos exames fsicos (leses, queimaduras, etc.), dos exames complementares de diagnstico (anlises laboratoriais e rdio-diagnstico), da observao do comportamento da criana e do seu prestador de cuidados ou acompanhante, do diagnstico diferencial e da informao facultada por outros profissionais. Os dados obtidos a partir destas fontes permitem estabelecer um diagnstico de maus tratos. O objectivo do diagnstico : Permitir afirmaes fundamentadas que expliquem a etiologia das feridas, fracturas, doenas, atraso de desenvolvimento, etc. Proporcionar as bases para o prognstico e tratamento do caso.
3.1. ANAMNESE CLNICA

O objectivo da anamnese consiste em recolher a informao relevante sobre a situao de maus tratos existente, a histria de leses anteriores, o desenvolvimento social e comportamental da criana e a situao familiar. Seria conveniente realizar a anamnese em entrevistas com a me, com o pai e com a criana separadamente, nos primeiros momentos, aps o incidente ter ocorrido, em que informao dos diferentes membros da famlia mais divergente e antagnica e est menos manipulada. Alguns aspectos a ter em conta na entrevista com a me Comear pelos antecedentes fisiolgicos, indagando acerca da gravidez, do parto e do desenvolvimento da criana. As perguntas formuladas de forma neutra e aberta podem revelar-se muito teis, por exemplo: O que que a me considera ser mais importante? Quais so as suas preocupaes, etc.
65
Ao chegar ao tema da leso, fazer perguntas pouco incisivas: o que que lhe aconteceu, o que que ele/ela lhe disse, etc. conveniente observar e anotar as reaces emocionais durante a entrevista. Na entrevista com o pai Perguntar sobre o estado de sade da criana. Anotar as possveis discrepncias e rivalidades com a me. Na entrevista com a criana Observar se a criana est adequadamente desenvolvida para a idade e se o seu nvel de desenvolvimento fsico e cognitivo lhe permite realizar as aces que os pais relatam (por exemplo: Consegue meter-se sozinha na banheira e abrir a torneira de gua quente?). Fazer-lhe as perguntas quando estiver mais tranquila e for capaz de contar o sucedido, sem a forar nem induzir nas respostas. Fazer as perguntas, assinalando as partes do corpo. Perguntar se algum lhe tocou de maneira a causar-lhe dor ou incmodo. Em funo do nvel de desenvolvimento lingustico da criana aconselhvel perguntar-lhe: O que que aconteceu e quem o fez?. Eventualmente pode utilizar-se um exemplo conheo um/a menino/a que tinha o mesmo que tu. Anamnese especfica para acidentes O que que aconteceu antes do acidente? Os pais ou cuidadores da criana devem contar pormenorizadamente o que sucedeu antes do aparecimento das feridas, etc., quando que estas foram detectadas, como os sintomas se desenvolveram e qual foi ordem pela qual surgiram. Quem esteve com a criana antes de ocorrer a leso? Quem estava a cuidar dela? Quem pode ter observado a situao quando a leso ocorreu? Em que situao surgiu a ferida, fractura, etc.? Era hora da refeio, de mudar a fralda, etc.?
66
Que caractersticas que a criana apresenta? Tem clicas, chora com frequncia? Trata-se de uma criana difcil de acalmar? Encontra-se numa fase de desenvolvimento problemtica? Como a relao da criana com os pais? Tem alguma doena crnica? Alguma deficincia? Como reagiram os pais perante a situao? Tomaram alguma medida de urgncia ou tentaram reanimar a criana? Procuraram cuidados mdicos imediatamente ou desleixaram-se? Antecedentes pessoais da criana. A gravidez foi problemtica? Houve complicaes perinatais? E outros dados como o peso ao nascer, aleitamento materno, internamentos hospitalares, intervenes, desenvolvimento psicomotor, desenvolvimento pondero-estatural, tipo de medicao. Houve separaes precoces e prolongadas entre me e filho? Est vacinada? Vai regularmente s consultas mdicas? Se houve outros crianas como testemunha, importante recolher a sua verso, atravs da narrao ou da observao de jogos. A anamnese familiar conteria a seguinte informao: Como a dinmica familiar? Quem vive no domiclio da famlia? Como so as relaes de parentesco? Como o ambiente familiar? Existe a possibilidade de receber ajuda ou apoio de outras pessoas? A casa frequentada por amigos ou outras pessoas? Existem factores de stress na famlia, como por exemplo, pobreza, ameaa de desemprego, conflitos familiares, separao ou divrcio, violncia domstica, comportamentos aditivos (consumo de lcool ou drogas), relaes anteriores com os servios sociais, doenas fsicas ou mentais relevantes, etc. Antecedentes pessoais dos pais. Algum dos progenitores tem antecedentes de maus tratos infligidos pela sua famlia de origem? Quais so as prticas disciplinares dos pais? A preocupao que os pais mostram compatvel com a gravidade dos danos na criana?
10 Na verdade, a interveno estadual representa, normalmente, uma restrio dos direitos fundamentais da criana ou do jovem (nomeadamente o seu direito liberdade e autodeterminao pessoal), e direitos fundamentais dos seus progenitores (e.g. o direito educao e manuteno dos filhos). Por isso e, atendendo ao disposto no artigo 18./2 da Constituio, no pode essa interveno deixar de obedecer aos princpios da necessidade e proporcionalidade Conforme, Ramio, Tom dAlmeida, in Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo, Anotada e Comentada, Editora Quid Juris
67
Outros aspectos a ter em conta na anamnese so a anlise e avaliao das condies em que a leso ocorreu. Embora esta no seja uma tarefa propriamente dita do profissional de sade dependendo, por vezes, do tipo de leso que a criana apresente, uma informao que pode ajudar a decidir se a ferida foi acidental ou consequncia de maus tratos. A organizao geral e as condies de segurana da casa tambm podem dar uma ideia do risco ou perigo e do grau de stress a que a criana est, ou esteve exposta. Assim, por exemplo, em casos de queimaduras por imerso, importante saber quanta fora necessria para abrir a torneira, como se fecha o tampo da banheira, se possvel a criana chegar l sozinha, etc. Nas quedas, convm documentar a altura da queda e a superfcie sobre a qual a mesma ocorreu (alcatifa, pedra, etc.), que outros objectos se encontravam no local, como que os mveis esto distribudos no compartimento, etc. Nas quedas em escadas, perguntar a altura dos degraus, etc. Por rotina, para avaliar o risco de abuso a que uma criana est sujeita, o profissional pode ainda fazer as seguintes perguntas aos pais/cuidadores: Do que que gosta mais ao cuidar do seu filho? E menos? Quem o/a ajuda a cuidar do seu filho? Tem tempo para si mesmo/a? O que que faz quando o comportamento do seu filho o/a descontrola? Tem problemas com o seu filho s refeies ou para se deitar? O seu filho frequenta o jardim infantil? Como esto a correr as coisas entre si e o seu companheiro/a?
COMPONENTES PARA EFECTUAR O DIAGNSTICO DE MAUS TRATOS
O diagnstico de maus tratos s crianas estabelece-se a partir da avaliao conjunta dos indicadores fsicos e comportamentais da criana e dos pais/cuidadores. A histria clnica e familiar, os exames fsicos e comportamentais e os exames complementares so instrumentos indispensveis para o diagnstico dos maus tratos s crianas.
Anamnese clnica e familiar
Exames fsicos e comportamentais: 1.Indicadores fsicos 2.Comportamento da criana e dos pais, na interaco entre ambos.
Exames complementares: 1.Diagnstico diferencial 2.Cooperao e coordenao com outros profissionais
68
3.2. RECOMENDAES PARA OS EXAMES MDICOS EM CASO DE SUSPEITA DE MAUS TRATOS

Quando se realizem exames mdicos a crianas que foram vtimas de maus tratos, h que ter em conta uma srie de aspectos referentes ao local, ao momento e atitude do profissional. Em relao ao local em que o exame se realiza, conveniente que seja o mais acolhedor possvel. Deve estar bem iluminado, ser confortvel, tranquilo e dispor dos meios adequados (colheita de amostras, instrumentos, etc.). Convm no fazer o exame em esquadras de polcia ou em instalaes judiciais, porque estes locais so pouco adequados para examinar qualquer criana. Alm disso, o exame deve respeitar o direito privacidade e confidencialidade e, portanto, ser efectuado a ss (profissional e criana), sempre que esta no solicite a presena dos pais/ cuidadores. Em relao ao momento para efectuar o exame, conveniente que seja o mais prximo possvel dos factos. Isto permite obter mais provas, tratar melhor os danos resultantes dos maus tratos, (ex.:complicaes infecciosas, leses, etc.), dar mais apoio psicolgico criana e aos pais, etc. Uma grande desvantagem , no entanto, o facto de a criana estar normalmente assustada.
3.2.1. ATITUDE PERANTE A VTIMA Regra geral, as crianas que so vtimas de abusos apresentam uma srie de medos e atitudes justificados pelas situaes que viveram e que as impedem, muitas vezes, de pedir ajuda ou reconhecer abertamente o abuso. Algumas crianas no falam dos maus tratos de que esto a ser, ou foram, vtimas porque: Tm medo das represlias do agressor se este vier a saber que a agresso foi revelada. Podem sentir vergonha ou humilhao, pensando que so as nicas a viver este tipo de situaes, e/ou que foram elas que provocaram a violncia e/ou que merecem os maus tratos ocorridos. Podem querer proteger os pais/cuidadores, pois sentem e acreditam que a sua vida depende inteiramente deles.
69
No entendem o que se est a passar. Podem pensar que as outras pessoas no se interessam por elas, no acreditam nelas, nem as podem compreender e ajudar, incluindo o profissional que as atende. A atitude do profissional de sade repercute-se na percepo que a criana tem do problema e no seu grau de colaborao no exame. Por isso, conveniente ser se cuidadoso para que o desenlace da situao seja o mais positivo possvel para a criana e no se produza uma revitimizao. A criana deve sentir e perceber que o mdico est preocupado com o que se passa com ela e tem o mximo interesse em ajud-la. Para isso, convm ter em conta as seguintes recomendaes: Adoptar uma atitude profissional e no actuar com ligeireza ou levado por um zelo imprudente ou precipitado. Conhecer a etapa de desenvolvimento da criana, quais so as suas caractersticas psquicas, intelectuais, emocionais, psico-sexuais e corporais. Evitar repeties de actos j praticados e testes/provas desnecessrias para minimizar o risco de vitimizao secundria. Por isso, fundamental dispor de uma boa recolha de dados/documentao desde a deteco da situao e manter uma boa coordenao com outros profissionais. Dispender o tempo necessrio para observar a vtima, mostrar tranquilidade e um mnimo de organizao. As crianas percebem rapidamente quando h tenso no ambiente e deixam-se facilmente contagiar. Mostrar segurana/credibilidade e evitar revelar desconfiana em relao s explicaes da criana. Aceitar o seu relato de uma forma neutra. Evitar emitir juzos acerca da situao de maus tratos e no se deixar levar pela indignao moral, sob pena de poder causar danos adicionais criana. No manifestar sentimentos contra os pais, no os criticar e no fazer a criana sentir-se culpada.
70
Assegurar-lhe que no culpada pelo que aconteceu. Mostrar-se extremamente sensvel e emptico em relao aos medos da criana. Reconhecer os sentimentos dela e aceit-los. Responder s suas preocupaes e necessidades. Adaptar a linguagem ao nvel da compreenso, idade e grau de desenvolvimento da criana. Quaisquer perguntas devem ser simples, abertas e directas. S assim a criana entende a necessidade da sua colaborao e pode iniciar uma relao de confiana com o profissional que a atende. Incutir-lhe confiana e proporcionar-lhe segurana e apoio. Facultar informaes, explicar o que se pode fazer e como se pode ajud-la. Assegurar e tranquilizar a criana quanto sua integridade fsica e psquica. Muitas crianas desenvolvem ideias irracionais e medos em relao ao seu corpo (o meu corpo est aleijado, doente, asqueroso, est a apodrecer). Informar sobre a confidencialidade e indicar os seus limites em caso de situaes que configuram crime. Em casos de abuso sexual, ter um conhecimento especfico da anatomia ano-genital, das suas variaes e alteraes ao longo do desenvolvimento, assim como do processo de exame. Em qualquer caso deve-se assegurar a participao de um mdico forense ou outro especialista. Seguem-se algumas recomendaes para os casos de crianas hospitalizadas que foram vtimas, ou que esto em perigo de virem a sofrer, de maus tratos: Trat-las como a qualquer outra criana doente, atendendo s suas necessidades fsicas, emocionais e sociais. Promover e facilitar a relao da criana com os pais/cuidadores. O pessoal de sade no deve substituir-se aos pais/cuidadores. Fazer com que os pais/cuidadores se sintam bem-vindos no hospital e reforar as actividades de educao em que se sintam competentes.
71
Registar e recolher todos os dados relativos aos comportamentos dos pais/ cuidadores, da criana e da interaco entre eles. Proteger a criana contra a continuao dos maus tratos, proporcionando-lhe um ambiente seguro e tranquilo. Fazer os possveis para que o pessoal que cuida da criana seja sempre o mesmo. Mostrar e expressar aceitao da criana sem esperar o mesmo em troca. Prestar ateno, sem reforar os comportamentos inadequados da criana. Elogiar os aspectos positivos do seu comportamento a fim de promover a sua auto-estima. Saber lidar com a frustrao pessoal quando a criana adopta comportamentos negativos para chamar a ateno. Planear actividades adequadas com outras crianas e adultos.
3.2.2. ATITUDE PERANTE OS PAIS Embora a prpria situao dos maus tratos seja moralmente inaceitvel e suscite uma srie de reaces emocionais negativas (e.g.: zanga, rejeio, agressividade, etc) necessrio manter uma atitude profissional e honesta com os pais/cuidadores da criana maltratada, independentemente dos pais/cuidadores reconhecerem, ou no, o problema e aceitarem, ou no, as propostas de intervenes ou as actuaes posteriores para o resolver. Os maus tratos fsicos ocorrem, frequentemente, em situaes de grande tenso e conflito familiar. No entanto, os pais/cuidadores das crianas maltratadas fsicamente, paradoxalmente, manifestam, muitas vezes, preocupao com o estado de sade das crianas e tm grandes sentimentos de culpa pelo seu prprio comportamento. Por isso, conveniente: Criar nos pais/cuidadores um sentimento de confiana.
72
Comunicar-lhes o motivo da entrevista. Mostrar-se directo, emptico e compreensivo. Explicar aos pais/cuidadores o estado em que a criana se encontra. Ouvir os pais/cuidadores. No censurar, acusar, nem recriminar os pais/cuidadores. Oferecer ajuda. Informar sobre a confidencialidade e indicar os limites da mesma. Quando existir reconhecimento dos maus tratos por parte dos pais/cuidadores, indicar-lhes os profissionais a quem se dirigirem. Fazer uma descrio da problemtica, mas no os rotular como maltratantes. No abordar temas familiares que no tenham a ver com a situao especfica. Quando chegar o momento, informar os pais/cuidadores sobre os direitos legais referentes ao caso. H que ter em conta que uma comunicao demasiado precoce da suspeita de maus tratos aos pais/cuidadores pode provocar reaces defensivas e confrontos desnecessrios e, por conseguinte, a recusa em cooperar na resoluo do problema e em intervenes posteriores. Portanto, em certas situaes convm no falar directamente dessa suspeita, mas referir que no h correspondncia entre as leses que a criana apresenta e a situao que os pais/cuidadores asseguram ter provocado o acidente e que, por isso, a criana ter de ser vigiada para se detectar mais indcios que esclaream a situao.
muito importante ser cuidadoso no exame da criana para no criar uma segunda vitimizao. conveniente que o exame seja realizado por um especialista na matria e, sobretudo, que se tenha em conta um determinado perfil que responda a um mnimo de caractersticas. Uma delas ser sensvel e emptico com os sentimentos e medos da criana. A criana vtima de maus tratos necessita de um ambiente seguro, organizado e tranquilo. A interveno e reabilitao dos pais/cuidadores mais fcil se estes tiverem estabelecido desde o incio uma relao de confiana com os profissionais. Alguns profissionais tm dificuldade em reconhecer situaes de maus tratos, porque consideram que se trata de assuntos privados que no lhes dizem respeito. Estas crenas pessoais devem ser consciencializadas e reflectidas em benefcio dos Direitos da Criana e, concretamente, da criana maltratada.
73
3.3. OBSERVAO DE INDICADORES

Os indicadores de maus tratos consistem num conjunto de sinais, comportamentos ou circunstncias, atravs dos quais se pode reconhecer uma situao de maus tratos. Uma caracterstica comum aos indicadores que so observveis. Podem dizer respeito quer a sinais fsicos/corporais, quer a comportamentos das crianas afectadas e dos adultos responsveis por cuidar delas. Indicadores fsicos na criana. Indicadores comportamentais da criana. Indicadores comportamentais dos pais. Indicadores da interaco ou da relao pais/criana. Os indicadores podem ser reconhecidos em qualquer contexto de sade, por exemplo, na vigilncia/acompanhamento da gravidez, no momento do parto, no programa de controlo mdico da sade do lactente e da criana, no planeamento familiar, na consulta mdica, no posto de enfermagem, no hospital, no servio de urgncia, na consulta de sade mental, no dentista, etc. Os indicadores fsicos de maus tratos nas crianas so os sinais que podem observar-se em qualquer parte do corpo, como as leses, contuses, fracturas, atraso de desenvolvimento, etc., ou as manifestaes fsicas como o peso, a altura, a dor, etc. que, no se devendo especificamente a uma aco de mau trato activa, podem resultar do comportamento negligente dos cuidadores, nomeadamente a falta de uma alimentao adequada, ou de afecto ou carinho de uma forma apropriada, etc. Os indicadores comportamentais das crianas referem-se s suas reaces comportamentais e emocionais, como consequncia imediata ou a longo prazo do stress sofrido na situao de mau trato, designadamente, reaces de ansiedade, stress pos-traumtico, etc. Tambm se incluem os comportamentos e as estratgias emocionais estreitamente ligados s expectativas que a criana tem de si mesma, dos outros e da relao. Estas expectativas fazem parte do quadro de referncia da criana que produto de experincias anteriores, significativas e consistentes ao longo do tempo. Assim, por exemplo, uma criana que evite o contacto corporal de forma persistente ou exagerada e se sinta incomodada com a proximidade de
74
outras pessoas, provavelmente tem a expectativa de que o contacto fsico nocivo e repugnante. A expectativa da criana pode estar muito relacionada, por exemplo, com experincias abusivas por parte de certos adultos. Outros comportamentos como as birras ou os comportamentos agressivos podem obedecer a um tipo de expectativa diferente, como por exemplo, conseguir chamar a ateno ou dominar um contexto relacional habitualmente catico ou inconsistente. As expectativas em relao a si prprio, geradas pelas experincias de maus tratos, so geralmente negativas para o desenvolvimento do auto-conceito. Muitas vezes as crianas que sofrem castigos fsicos frequentes, vem-se como ms e at sentem que merecem ser castigadas. As reaces posteriores podem ser muito dspares; desde a submisso, inibio e apatia at agressividade e raiva extremas dirigidas contra si mesmas ou contra os outros. As crianas que no receberam os cuidados ou atenes adequados costumam considerar-se no dignas de carinho, etc. Entre os indicadores comportamentais da criana incluem-se igualmente as perturbaes e sintomas, produtos da somatizao do conflito, como perturbaes do sono, distrbios alimentares, falta de controlo dos esfncteres, etc. Alguns indicadores comportamentais que podem observar-se nas crianas vtimas de maus tratos durante as consultas de sade so: Pudor inexplicvel e inadequado durante o exame genital. Medo injustificado ou desmesurado no momento da consulta mdica. Movimentos de defesa quando os adultos se aproximam. Rosto inexpressivo, impresso de indiferena e cansao. Reaco paradoxal de facilidade na adaptao hospitalizao. Hospitalismo inverso: a criana que em casa se mostra aptica, pouco comunicativa, irritvel e triste e que no hospital adopta uma atitude positiva.
75
Os indicadores comportamentais dos pais ou cuidadores principais referem-se ao comportamento ou atitudes que manifestam perante o pessoal de sade acerca dos filhos, sua reaco perante as leses ou doenas da criana, quantidade e qualidade das visitas que fazem e ao seu envolvimento emocional com a criana, aos comportamentos que tm entre eles no hospital, etc. Alguns indicadores dos pais/cuidadores so: Queixam-se do comportamento da criana (agressividade, negativismo: no quer comer, no quer dormir, etc.). Culpabilizam a criana pelo problema existente. Discutem no hospital, rivalizam entre si pela criana, insultam-se, etc. No do importncia s leses ou doenas da criana. No se preocupam com a evoluo das mesmas. Mostram-se despreocupados em relao administrao das vacinas. Revelam uma superviso inadequada das doenas agudas ou crnicas da criana. Incumprem os tratamentos mdicos prescritos. No comparecem s visitas ou fazem visitas de curta durao e com escassa dedicao criana. Insistem em internar a criana num centro hospitalar sem justificao mdica. Revelam hbitos de higiene, hbitos alimentares e de sade pouco adequados. Dificuldades dos profissionais em estabelecer uma relao de sintonia com os pais. A criana levada ao estabelecimento de sade por outra pessoa que no os pais, por falta de vontade destes. Indiferena emocional em relao criana.
76
Os indicadores da interaco ou relacionais entre pais/filho so extremamente importantes para a deteco dos maus tratos, uma vez que estes aparecem basicamente no contexto da relao. Contudo, o reconhecimento de problemas na relao difcil, porque podem mascarar-se sob uma aparncia de normalidade e comportamentos socialmente aceitveis. A relao pais-filhos constitui a base do desenvolvimento scio-emocional das crianas, sobretudo na primeira infncia, altura em que a criana desenvolve o seu primeiro vnculo com outras pessoas e as primeiras estratgias emocionais e comportamentais para se adaptar ao seu contexto interaccional mais imediato. O reconhecimento atempado das dificuldades da relao pode ajudar imenso as famlias e sobretudo as crianas, evitando-se assim que surjam problemas secundrios e mais graves, como os de comportamento, nomeadamente, o recusarse a comer, as dificuldades relacionadas com o sono, enurese, etc. Assim, por exemplo, para deteco de eventuais problemas de maus tratos seria importante que o pessoal mdico e de enfermagem, reflectisse as seguintes questes para o respectivo diagnstico: possvel que os comportamentos disruptivos e/ou difceis da criana no sejam mais do que uma percepo distorcida dos pais/cuidadores e no um problema neurolgico ou hereditrio? A criana capaz de se portar bem noutros contextos e com outras pessoas? S lhe acontece em determinadas situaes e no noutras? As medidas educativas utilizadas pelos pais/cuidadores so as adequadas para lidar com estes comportamentos ou potenciam-nos? As atitudes que os pais adoptam na interaco com os filhos podem ser: Atitude carinhosa e afectiva: Pais sensveis que esto atentos, interpretam correctamente e respondem de forma imediata, contingente e adequada aos sinais ou iniciativa de comunicao da criana. Reconfortam e acalmam a criana. Transmitem-lhe segurana. Esto animados e mostram um estado de esprito positivo. Contacto fsico apropriado. Manifestam afecto atravs de carcias e abraos.
77
Aceitam as propostas da criana. Deixam-na decidir o contedo e o ritmo das interaces. Enriquecem o contexto de brincadeira da criana com experincias positivas, interessantes e estimulantes. Atitude passiva-negligente: Pais pouco sensveis e atentos s solicitaes e necessidades da criana No reconfortam nem acalmam a criana quando est aborrecida, irritvel ou preocupada. Expresses indiferentes, apticas, rgidas ou emocionalmente neutras. Quase no existe contacto fsico. Indiferena na manifestao de afecto. Ignoram as propostas que a criana inicia. No prestam ateno nem se adaptam ao contedo ou ao ritmo das interaces propostas pela criana. As experincias que proporcionam criana so neutras, aborrecidas, montonas, estereotipadas ou no se envolvem na estimulao do ambiente.
Os indicadores fsicos nas crianas so os sinais ou sintomas que podem observar-se em qualquer parte do corpo, devido a aces abusivas ou negligentes. Os indicadores comportamentais das crianas consistem nas suas reaces comportamentais e emocionais como consequncia imediata ou a longo prazo do stress sofrido na situao de mau trato. Os indicadores comportamentais dos pais ou cuidadores principais referem-se aos comportamentos ou atitudes que os pais tm em relao ao filho. Os indicadores da interaco pais-filho tm que ver com os comportamentos que impedem ou dificultam uma relao pais-filho adequada.
Atitude intrusiva-ansiosa: Pais insensveis. No conseguem reconfortar e acalmar a criana. Mostram-se preocupados, ansiosos ou impacientes e manifestam um estado de nimo neutro ou hostil. Contacto fsico inapropriado; costumam ser bastante intrusivos. No aceitam as propostas e comportamentos autnomos da criana. Impemlhe o contedo e o ritmo das interaces e brincadeiras. Convertem as brincadeiras com a criana numa situao tensa. A criana sente-se sobrestimulada, em stress e s vezes assustada.
78
3.4. INDICADORES DE MAUS TRATOS: FORMAS DE APRESENTAO

Os maus tratos podem apresentar-se sob a forma de: leses cutneas (hematomas, equimoses, contuses, mordeduras, queimaduras, etc.); leses sseas (fracturas e traumatismos nos membros inferiores e superiores, traumatismo craniano, etc.); leses internas (em rgos dos sentidos, leses neurolgicas, viscerais, etc.); intoxicaes; doenas sexualmente transmissveis; gravidez; sndroma de Mnchhausen por procurao; sintomas de abandono; sintomas de maus tratos emocionais; etc. Nos captulos seguintes especificam-se as circunstncias que rodeiam o aparecimento das leses e que podem ajudar a invalidar a sua acidentalidade. A maior parte dos indicadores de maus tratos que aqui se apresentam pode observar-se unicamente nos servios de sade e, s vezes, a sua constatao como indicadores s possvel depois de realizados os exames complementares suficientes (Casado et al,1997; Diaz Huertas et al, 1998). necessrio realizar um diagnstico diferencial que permita determinar se nos encontramos, ou no, perante uma constelao de sintomas susceptveis de serem confundidos com maus tratos. Para tal h que determinar a intensidade, natureza, forma e localizao da leso ou traumatismo. CRITRIOS DE Mau trato: As leses localizam-se em zonas de castigo. Observam-se leses em diversos estadios evolutivos. Existem leses em diferentes fases de cicatrizao. Podem reconhecer-se, para alm da leso principal, outras menos importantes. Associao frequente de fracturas com leses cutneas, oculares ou viscerais. Podem reconhecer-se as marcas do objecto que provocou a leso. O padro evolutivo das leses no coincide com o relato apresentado pelos
79
pais/cuidadores. As leses so de tal gravidade que no podem ter sido causadas pela fora de uma criana. As explicaes que os pais apresentam para as leses so contraditrias, incoerentes, imprecisas ou no h explicao. A idade da criana no corresponde natureza das leses, p.ex. o profissional deve estar atento existncia de hematomas mltiplos num beb que ainda no anda. Existem traumatismos repetidos, tratados em diversos hospitais. Verifica-se um atraso injustificado na procura de ajuda mdica ou a leso descoberta por casualidade. Observa-se um hematoma subdural e fracturas mltiplas. A criana apresenta equimoses e hematomas. A criana apresenta um aspecto descuidado, est desnutrida, assustada ou no procura o apoio dos pais/cuidadores. A criana apresenta caractersticas de risco. Encontra-se numa fase evolutiva especialmente conflituosa para os pais, tem alguma deficincia ou doena crnica. Os pais/cuidadores apresentam sinais de stress, por circunstncias pessoais ou familiares. Os pais/cuidadoress sentem-se sobrecarregados e cansados (no posso mais,
A intensidade, natureza, forma e localizao da leso so aspectos que permitem distinguir entre uma situao provocada por maus tratos e uma situao acidental.
a criana difcil, chora continuamente, est sempre suja, etc.). Existem processos instaurados por outras instituies que informam sobre maus tratos anteriores.
3.4.1. LESES CUTNEAS Englobam todas as leses que se localizam na pele, como hematomas, contuses, mordeduras, queimaduras, etc. HEMATOMAS, EQUIMOSES, CONTUSES E MORDEDURAS Indicadores que permitem determinar se este tipo de leses consequncia de maus tratos: A leso est situada em: Zonas no proeminentes. Zonas protegidas pela roupa (p.ex. trax, costas, rgos genitais, glteos, parte dorsal dos msculos).
80
Orelhas e rosto devido a bofetadas ou laceraes. Parte ventral dos antebraos na tentativa de se proteger dos murros. Pescoo por asfixia. Parte exterior das mos, lbios e cavidade bucal (p.ex. obrigar a comer). Hematomas mltiplos em zonas suspeitas. Reconhecem-se marcas da mo/dedo do agressor: belisces, etc. Reconhecem-se marcas de objectos como cinto, fivela, pau, tbua, cabo elctrico, etc. Reconhecem-se marcas de mordeduras humanas: mais de 3cm de separao entre a marca dos caninos, arcada dentria. Hematomas em diferentes fases de cicatrizao. As leses acidentais localizam-se normalmente nas zonas de proeminncia ssea, como a testa, o nariz, o queixo, a anca, o joelho, a face anterior da perna, o cotovelo, a parte dorsal do antebrao, a palma da mo, etc. As leses cutneas provocadas por um suposto mau trato devem distinguir-se de doenas como a hemofilia, leucemia, olheiras devido rinite, manchas monglicas, impetigo, varicela ou qualquer doena ou mancha na pele que se assemelhe aos sintomas de maus tratos fsicos. QUEIMADURAS Os seguintes indicadores podem conduzir suspeitar de maus tratos: Reconhecem-se os sinais claramente definidos dos maus tratos que provocaram a queimadura por contacto (cigarro, ferro de engomar, etc.). Os bordos da ferida, quer seja causada por escaldo quer por contacto, so ntidos e precisos, quase geomtricos. Queimaduras que apontam para a imerso em gua quente, cobrindo toda a superfcie da mo (como uma luva) ou dos ps (como uma meia) ou queimaduras sob a forma de um churro (nas ndegas ou nos rgos genitais).
81
Queimaduras nos braos, pernas, pescoo, ou tronco, provocadas pelo facto de a criana ter estado fortemente atada com cordas. Presena de diversas zonas queimadas em diferentes fases de cicatrizao. As queimaduras acidentais costumam ser menos homogneas, menos graves e mais difusas e regulares porque a criana tenta afastar-se ou proteger-se. Nestes casos, as zonas envolvidas so os membros inferiores ou superiores ou as mos.
3.4.2. LESES SSEAS As leses sseas incluem as entorses, deslocaes e fracturas dos membros inferiores e superiores e os traumatismos cranianos. As fracturas causadas por maus tratos observam-se mais frequentemente em crianas pequenas (com menos de trs anos). 55% a 70% das fracturas so detectadas em crianas com menos de um ano e 80% em crianas com menos de 18 meses. A probabilidade de fracturas por acidente maior nas crianas com mais de 5 anos (85%). Caso se suspeite da existncia de alguma destas leses necessrio fazer radiografias adequadas e que estas sejam interpretadas por um mdico especialista. TRAUMATISMOS NOS MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES: ENTORSES, DESLOCAES E FRACTURAS Os seguintes indicadores podem levar a suspeitar de maus tratos: Fracturas diafisrias em espiral ou oblquas dos ossos longos, especialmente em crianas com menos de 3 anos. Metafisrias em asa de balde ou em ngulo secundria a mecanismo de toro e traco simultneo dos membros superiores ou inferiores. Descolamento subperistico por hemorragia subperistica.
82
Formao de novo osso subperistico que aparece aos 7-10 dias em forma de calcificao linear. Fractura, luxao e deslocamento epifisrio. Coxear, encurtamento, deformao e desvio dos membros superiores ou inferiores. Fracturas das costelas e das clavculas, mltiplas, adjacentes, por compresso do trax ou por embate contra um objecto duro. Fracturas sseas em diferentes estadios de cicatrizao. Fracturas sseas mltiplas e simtricas. conveniente distinguir os traumatismos causados por maus tratos daqueles que so provocados por algumas anomalias orgnicas como a sfilis congnita, hiperostose cortical infantil (doena de Caffey), osteognese imperfeita, osteomielite, raquitismo, escorbuto, etc. LESES NA CABEA E NO SISTEMA NERVOSO Existem dois tipos de leses na cabea: o traumatismo craniano com manifestaes externas como fractura dos ossos do crnio, e as leses intracranianas causadas por movimentos de acelerao-desacelerao (sacudidela) ou quando a cabea empurrada contra um objecto parado (impacto). A leso cerebral tambm pode ocorrer por envenenamento ou asfixia. O traumatismo craniano representa o mau trato mais frequente em crianas de um ano (80%) e com maior probabilidade de causar a morte (75%) ou de provocar dfices neurolgicos. Os acidentes ou as quedas no costumam provocar leses intracranianas. estranho que um criana caia de alturas tais que provoquem este tipo de leses (mais de 90 cm). Leses intracranianas que podem levar ruptura de veias cerebrais, causando hemorragias retinianas ou hematomas subdurais ou subaracnideias. As hemorragias retinianas podem afectar as funes de alguns rgos e provocar cegueira total ou parcial ou atraso mental e epilepsia.
83
A leso intracraniana em bebs denomina-se Sndroma da criana sacudida. A cabea do beb, ao ser abanada, move-se bruscamente para a frente e para trs fazendo com que o crebro choque contra as paredes do crnio. Nos bebs, a proporo da cabea em relao ao corpo muito grande, a proporo de lquido elevada e a posio do crebro relativamente alta. Alm disso, a musculatura do pescoo dbil e o beb tem pouco controlo sobre os movimentos da cabea. As sacudidelas podem provocar facilmente hemorragias, hematoma subdural sem fractura concomitante ou leso externa aparente. Estas hemorragias so mais habituais na zona parieto-occipital posterior entre ambos os hemisfrios. Por vezes podem observar-se tambm hematomas nos membros superiores ou inferiores ou no peito. A maior incidncia ocorre em bebs entre a sexta semana e o quarto ms de idade, que se encontram ainda na fase do choro. Leses das vrtebras cervicais, luxao e fractura vertebral, assim como leses medulares em consequncia das sacudidelas do tronco do lactente, que podem provocar danos no sistema nervoso e paralisia muscular. Traumatismos simples do couro cabeludo: edema, alopcia traumtica, cefalo hematoma, lacerao do couro cabeludo. Convm distinguir as hemorragias retinianas causadas por maus tratos das outras hemorragias que podem ser visveis em crianas recm-nascidas devido a traumatismo no parto. As intoxicaes por monxido de carbono e a hipoxia severa aps uma paragem cardio-respiratria tambm causam hemorragias retinianas. Em geral, as fracturas do crnio em diferentes estadios de consolidao, por terem sido provocadas em momentos diferentes ou acompanhadas de outras leses cutneas, podem ser uma indicao de maus tratos. As leses internas, como as leses dos rgos dos sentidos e viscerais podem ser causadas por maus tratos nomeadamente, sacudidelas nos ombros, cabea, pescoo ou tronco.
84
3.4.3. LESES INTERNAS As leses viscerais (intestino, fgado, rim, pncreas, bao e diafragma) no so muito frequentes (5-8% dos casos de maus tratos), mas normalmente esto associadas a uma elevada letalidade (40-50%). A razo que neste tipo de leses as pessoas costumam dirigir-se ao mdico ou ao hospital relativamente tarde, por medo ou porque no atribuem importncia aos sintomas. Por outro lado, perante este tipo de leses no habitual fazer-se uma anamnese detalhada, j que os primeiros indcios no fazem pensar em maus tratos e, por isso, o diagnstico e a teraputica costumam atrasar-se. Algumas caractersticas das crianas tornamnas mais vulnerveis a este tipo de leso, como por exemplo se o abdmen for pequeno, tiver pouco tecido adiposo e pouca musculatura e todos os rgos se encontrarem muito juntos, fazendo com que uma pancada afecte vrios deles. As leses orgnicas por maus tratos costumam afectar os rgos ocos e ser acompanhadas de leses cutneas ou fracturas costais baixas. Quando resultam de maus tratos ocorrem normalmente em idades precoces, sendo que a mdia etria se situa nos dois anos e meio. LESES NOS RGOS DOS SENTIDOS Leses oculares que podem provocar hemorragias e descolamento da retina. Hemorragia ou desvio do septo nasal. Tumefaco dos lbios e perda de dentes. Lacerao do lbulo da orelha, hemorragias e perda de audio. LESES VISCERAIS: ABDOMINAIS E TORCICAS Contuses intra-abdominais: os traumatismos em rgos slidos causam hematomas e ruptura heptica, pancretica, esplnica ou renal. Podem ocorrer sem uma leso externa que aponte para uma etiologia traumtica. Ocorrem por traumatismo directo dos rgos slidos ou indirecto por compresso destes entre o objecto agressor e a coluna vertebral. Obstruo gastro-intestinal: causada por leses de vsceras ocas como o duodeno. O hematoma intra-mural pode provocar obstruo e manifesta-se passadas horas ou dias por vmitos biliares e distenso abdominal.
85
A contuso pancretica pode dar origem a pancreatite aguda, manifestada por abdmen agudo, com aumento das enzimas pancreticas. As fracturas de costelas so as leses torcicas mais frequentemente causadas por maus tratos nas crianas. Ocorrem pela compresso violenta anteroposterior do trax. Causam desconforto e perturbaes respiratrias.
3.4.4. INTOXICAES Uma intoxicao pode definir-se, em princpio, como qualquer aco intencional ou resultante de negligncia dos pais/cuidadores, que cause dano fsico e psquico, em consequncia da ingesto ou inalao de substncias qumicas pela criana, como medicamentos, produtos qumicos no estado lquido, etc. A intoxicao frequente nas crianas com menos de 4-5 anos. TIPO DE INTOXICAO: Intoxicao intra-uterina pela ingesto de substncias txicas para o feto pela grvida. Intoxicao pela ingesto de substncias txicas pela me no perodo de aleitamento. Intoxicao passiva por negligncia dos pais/cuidadores atravs da inalao ou consumo de substncias txicas (medicamentos de consumo familiar como antidepressivos, sedativos, etc.). Envenenamento ou intoxicao deliberada da criana ou administrao de um medicamento, droga ou outro produto. Envenenamento ou inalao de produtos txicos, como o salfumn, etc., por negligncia. INDICADORES QUE MAIS APONTAM PARA UMA INTOXICAO INTENCIONAL: Presena de sintomas e sinais, geralmente de tipo neurolgico, pouco explicveis e que no se enquadram nas doenas habituais (coma,
86
obnubilao, agitao, delrio, convulses generalizadas, hiperventilao, arritmias, vmitos, etc.). Quadro clnico que no responde como seria de esperar ao tratamento habitual. Intoxicaes repetidas na mesma criana, nos irmos ou noutros familiares ou antecedentes de outro tipo de maus tratos. Falta de concordncia entre o que os pais/cuidadores dizem e o que se observa. Dados laboratoriais no coerentes entre si. Intoxicao numa criana que pela sua idade ainda no desenvolveu capacidade psicomotora suficiente que possa explicar a intoxicao ocorrida.
3.4.5. SNDROME DE MNCHHAUSEN POR PROCURAO O sndrome de Mnchhausen consiste no facto de os pais, frequentemente a me, provocarem ou inventarem sintomas orgnicos ou psicolgicos nos filhos, que induzem a submet-los a exames mdicos, tratamentos e internamentos hospitalares desnecessrios e, s vezes, prejudiciais. Em certas situaes podem agravar doenas ou sintomas pr-existentes na criana. O propsito de tais comportamentos fazer com que a criana parea doente por meio da simulao ou induo real de determinados sintomas, ou seja, assumir o papel de doente atravs da criana. J foi sugerido que um dos incentivos dos pais/cuidadores para ter este tipo de comportamento chamar ateno e obter apoio do pessoal de sade. Geralmente, este tipo de perturbaes ocorre nas mes (85%-98%). O pai nunca ou quase nunca est presente. O progenitor (me) envolvido tenta estabelecer uma relao prxima com uma figura respeitvel, de apoio e com autoridade, como a que o mdico pode representar. Chega a utilizar a criana como instrumento para estabelecer e manter essa relao. A relao entre o pai/me perpetrador e a criana afectada patolgica. Os pais/cuidadores que provocam este tipo de mau trato nos filhos, parecem no
87
querer intencionalmente mal tratar a criana porque revelam uma perturbao grave da personalidade, uma necessidade psicolgica de ateno e o desejo obsessivo de consultar o mdico e/ou uma incapacidade para distinguir entre as necessidades da criana e as suas prprias necessidades. Costumam manifestar caractersticas de dramatizao e emotividade exageradas. A relao com o casal e outros membros da famlia normalmente conflituosa e ambivalente. Observou-se que as mes que sofrem deste sndrome tem tendncia, por exemplo, para o abuso de drogas e para a automedicao. Alguns indicadores deste tipo de mau trato so (Delgado,1997): SINTOMAS DO SNDROME DE MNCHHAUSEN Os sintomas que a criana apresenta abarcam, em 50%, o sistema nervoso central (apneia, estado letrgico) e aproximadamente 30% o sistema gasterointestinal (vmitos, diarreias, hemorragias, febres, erupes cutneas, infeces bacterianas, etc.). Costumam ser sintomas recorrentes, inexplicveis, que desaparecem quando a criana separada da famlia e reaparecem ao contactar de novo com a me no domiclio ou no prprio hospital. O quadro neurolgico ou metablico que a criana apresenta normalmente grave. Os casos clnicos costumam caracterizar-se por uma evoluo atpica. Os resultados dos exames complementares de diagnstico no esclarecem o quadro clnico. Frequentemente, as amostras das anlises evidenciam um caos bioqumico e mistura de substncias estranhas. ATITUDE E CARACTERSTICAS DA CRIANA As crianas pequenas apresentam normalmente muita dependncia da me. s vezes tm comportamentos agressivos. No entanto, durante os exames mdicos mostram-se extremamente passivas e colaboradoras.
88
A partir dos 12-14 anos provvel que colaborem com a me na inveno de sintomas. ATITUDE E CARACTERSTICAS DO PROGENITOR ENVOLVIDO Nega qualquer conhecimento da etiologia dos sintomas. As respostas que d so imprecisas. Pode mentir patologicamente ao relatar experincias dirias e ao descrever a situao da vtima ao especialista. Os sintomas que este tipo de abuso gera podem causar sentimentos de culpa, com os consequentes comportamentos de sobreproteco, venerao e visitas muito frequentes criana. Mostra-se amvel, atento/a, colaborador/a na realizao do falso diagnstico, inventando sintomas cada vez mais sofisticados que confundem os mdicos. D uma ateno profissional mas no afectiva ao filho, apesar da gravidade da sua patologia. Assume o papel dos enfermeiros. A reaco da me doena paradoxal. Por um lado, parece estar menos preocupada com a doena do filho do que o pessoal que o atende. Por outro, queixa-se de que se est a fazer muito pouco para diagnosticar a doena da criana. A me participa no diagnstico e no tratamento do filho, o que contrasta com a falta de interesse pelo prognstico. Na presena destes sintomas raros, inexplicveis ou nunca vistos na criana e perante a pouca eficcia dos tratamentos, frequente o envolvimento de muitos profissionais no caso que requer muita ateno. Por isso, recomenda-se ao pessoal de sade que: Preste ateno relao que se estabelece com a me para no ser seu cmplice no abuso.
89
Investigue se existe uma relao temporal entre os sinais e sintomas da criana e a presena da me. Evite deixar a criana sozinha. Se articule com outros profissionais para evitar a possvel manipulao por parte da me. Constatou-se que o tipo e a gravidade dos sintomas que a vtima apresenta esto condicionados pelo grau de sofisticao mdica e a margem de aco que o perpetrador tenha. possvel surpreender a me no momento de causar os sintomas criana. Conseguiram-se detectar alguns casos atravs da consulta sistemtica da documentao dos internamentos da criana no centro (fichas Clnicas resumidas dos Servios de Urgncia ou de outros centros). Verifique se um irmo da criana tambm sofre, ou sofreu, alguma doena rara, acidentes frequentes ou morte sbita. imprescindvel actuar urgentemente e assegurar a proteco da criana: Perante qualquer abuso que tenha implcita uma tentativa de asfixia ou a administrao de veneno. Perante a existncia da morte inexplicada de um membro da famlia. Quando se tratar de crianas com menos de 5 anos. Quando se souber que a me sofre ou j sofreu do sndrome. Quando existirem outros factores sociais de risco (comportamentos aditivos, isolamento social, conflito conjugal, etc.). Quando a me continuar a inventar doenas, mesmo depois de ser confrontada com a situao e a sua problemtica.
90
Uma vez detectada a situao e depois de se ter confrontado a me com a mesma, h que continuar a tomar precaues, dado que: Podem surgir quadros depressivos e ideias de suicdio nos perpetradores. Alguns negam qualquer acusao. Tentam que a vtima saia do hospital contra a opinio mdica. Procuram ajuda mdica noutros estabelecimentos. O perpetrador costuma centrar-se numa nica vtima, embora possam existir irmos ou outras pessoas que tambm tenham sido ou possam vir a ser afectadas.
3.4.6. INDICADORES DE NEGLIGNCIA A presena das seguintes circunstncias pode levar a suspeitar de abandono ou falta de ateno/cuidado adequada(o): INDICADORES FSICOS Infeces ligeiras, recorrentes ou persistentes. Atraso de crescimento, raquitismo, desnutrio. Atraso ponderal-estatural. Atraso em todas as reas da maturao. Atraso de desenvolvimento intelectual imputvel a uma falta de estimulao cognitiva e afectiva. Atraso nas reas de aprendizagem (linguagem, capacidade de ateno, psicomotricidade, etc.). Cries precoces e extensas. Falta de asseio e higiene, dermatite da fralda, alteraes drmicas inespecficas.
91
Roupa inadequada para as condies climticas. Falta de reaco da criana aos estmulos externos. Consultas frequentes aos servios de urgncia. Problemas fsicos ou necessidades mdicas no atendidas (feridas no curadas ou infectadas) ou ausncia dos cuidados mdicos de rotina necessrios (vacinaes e cuidados de sade bsicos). Existncia de perturbaes psicossomticas. Doena crnica que no foi objecto de nenhuma consulta mdica. O comportamento mais frequentemente observado nas crianas vtimas de abandono ou negligncia so: INDICADORES COMPORTAMENTAIS DAS CRIANAS Adaptao paradoxal a pessoas desconhecidas. Baixa auto-estima. Comportamentos extremos (agressividade ou rejeio extremas). Tristeza intensa, mutismo, indiferena e inexpresso, inibio ou isolamento. Cansao ou apatia permanentes. Atitude defensiva e temerosa perante os adultos. Labilidade afectiva e perturbaes do comportamento: alternncia entre agressividade-passividade, dificuldade no controlo de impulsos, frieza afectiva. Os comportamentos mais frequentemente observados nos pais/cuidadores so: INDICADORES COMPORTAMENTAIS DOS PAIS/CUIDADORES Falta constante de superviso, especialmente quando a criana est a realizar aces perigosas e/ou durante longos perodos de tempo.
92
Tm um funcionamento deficiente no dia a dia, so incapazes de se organizar e distribuir racionalmente o tempo e as obrigaes, pelo que a alimentao e os hbitos dirios so inadequados. Valores educativos permissivos.
3.4.7. INDICADORES DE MAUS TRATOS EMOCIONAIS A identificao de sintomas causados por maus tratos psicolgicos mais difcil do que a dos outros tipos de maus tratos, visto que muitos dos sintomas so semelhantes aos que se podem observar noutras etiologias (Martnez et al. 1988; Manly et al. 1994). Alm disso, os maus tratos psicolgicos costumam ocorrer a par de outros tipos de maus tratos. Uma maneira de determinar se os sintomas se devem a maus tratos consiste em estudar o ambiente relacional mais imediato da criana e o tipo de reaces que os pais/cuidadores manifestam na interaco com ela. INDICADORES COMPORTAMENTAIS NA CRIANA QUANDO H ABUSO EMOCIONAL Cognitivos: Baixo quociente intelectual, estagnao nas aquisies cognitivas, atraso nas capacidades lingusticas. Baixo rendimento acadmico, inadaptao escolar. Considera-se culpada da situao e merecedora de castigo. Faz atribuies depressognicas dos factos. As suas atribuies podem expressarse como: Eu fao sempre tudo mal. Sociais: Tem comportamentos extremamente adaptativos, complacentes, passivos, nada exigentes, demasiado adultos, como fazer o papel de pai ou me de outras crianas, ou demasiado infantis, como chupar o polegar, etc. em certas situaes pode adoptar o papel de cuidadora dos pais.
93
Comportamentos extremamente agressivos, exigentes ou irados. Mostra-se cautelosa em relao ao contacto fsico com adultos. Excessiva rigidez e conformismo. Atitude temerosa e defensiva perante outros adultos. Dificuldades na relao com os seus pares. Mostra-se apreensiva quando v outras crianas a chorar. Emocionais: Dificuldade de reconhecimento das emoes. Depresso ou ideao suicida. Baixa auto-estima. Parece aborrecida, queixosa, isolada e triste. Medo e angstia. Manifesta medo dos pais ou de ir para casa. Perturbaes comportamentais como: crises de birras, angstia de separao, perda do controlo dos esfncteres, regresso nos hbitos de higiene e medos fbicos. Sinais de perturbaes emocionais, como movimentos rtmicos repetitivos, ausncia de comunicao verbal e fsica ou ateno excessiva aos detalhes. Manifesta pouca ou nenhuma ansiedade perante a separao dos pais.
INDICADORES COMPORTAMENTAIS DOS PAIS/CUIDADORES Por sua vez, nos pais ou prestadores de cuidados criana pode observar-se qualquer uma das seguintes caractersticas: Ateno nula ou deficiente s necessidades emocionais da criana (carinho, estabilidade, segurana, estimulao, apoio, reforo, proteco, auto-estima, etc.).
94
Ateno nula ou deficiente s necessidades cognitivas e intelectuais (escolarizao, socializao, formao profissional, etc.). Expectativas desajustadas em relao ao nvel de maturidade da criana. Percepo bastante negativa da criana (como m, perversa, um monstro, um fardo, etc.). Conhecimento nulo ou inadequado dos cuidados a facultar s crianas, o que dificulta o reconhecimento das suas necessidades. Valorizao excessiva de necessidades suprfluas ou no fundamentais da criana (ex: no se sujar enquanto brinca, etc.). Justificao frequente dos maus tratos com o argumento da rebeldia dos filhos. Manifestao de elevado grau de stress nas situaes de contacto quotidiano com a criana. Recriminao e culpabilizao da criana em situaes pelas quais ela no responsvel. Violncia conjugal de que a criana testemunha. Valores educativos autoritrios e rgidos. Prticas disciplinares com castigos excessivos como forma de controlar o seu comportamento. Recusam, ameaam, aterrorizam, ignoram ou isolam a criana. Tratam os irmos de forma desigual. Utilizam a criana como cmplice e veculo de acusaes em situaes de separao, ignorando o seu prprio sofrimento e convertendo-a em objecto passivo. Descarregam as suas prprias frustraes na criana.
95
3.4.8. INDICADORES DE ABUSO SEXUAL O abuso sexual um problema mais frequente do que se pensa. Chega a afectar uma em cada quinze pessoas do sexo feminino e uma em cada dez do sexo masculino (Lpez, 1995). Apesar de ser uma forma de mau trato frequente, difcil de diagnosticar. Ao contrrio do que habitualmente se pensa, as crianas negamno frequentemente, por diversas razes, principalmente pelo facto de, em geral, serem obrigadas a manter silncio, terem medo, sentirem vergonha, culpa ou a obrigao de proteger o perpetrador. Este , normalmente, um conhecido da criana, que inclusivamente s vezes a criana est vinculada e de quem depende. O abusador sexual no um doente mental, mas tem dificuldades emocionais, afectivas e sexuais, assim como total incapacidade para se colocar no lugar da vtima. A maioria tem aparncia e inteligncia normais. INDICADORES FSICOS DE ABUSO SEXUAL Gerais Gravidez em raparigas menores ou maiores de 13 ou 14 anos. Presena de doenas sexualmente transmissveis (DST) a partir dos 2 meses de idade. Indicadores de elevada probabilidade Smen na boca. Hmen perfurado ou rasgado. Contuses ou hemorragia nos rgos genitais externos, na zona vaginal ou anal. Abertura vaginal com mais de 5 mm. Leses no pnis ou no escroto. Laceraes e dilatao anal. Escoriao perianal. Qualquer tipo de doena sexualmente transmissvel na zona bucal. Presena de corpos estranhos na uretra, bexiga, vagina ou nus.
96
Indicadores de menor probabilidade Eritema vaginal ou perianal. Aumento da vascularidade. Adeses labiais. Vulvovaginite. Infeces urinrias frequentes. Dificuldade em andar e sentar-se. Roupa interior rasgada, manchada ou ensanguentada. Colo do tero ou vulva inchados ou vermelhos. Perturbaes do sono e alimentares. Perturbaes psicossomticas: dores abdominais, cefaleias, distrbios
neurolgicos, respiratrios, esfincterianos, sem causas claras. Atraso no desenvolvimento fsico, social e emocional. Aumento da pigmentao perianal. Alargamento das veias perianais. Dilatao do reflexo anal. Entre os indicadores comportamentais da criana, quando existe abuso sexual, podem distinguir-se os comportamentos sexuais que sugerem uma elevada probabilidade de ter ocorrido abuso sexual e os comportamentos no necessariamente sexuais que apontam para uma criana que apresenta probabilidade da sua ocorrncia. No que se refere conduta sexualizada, convm advertir que a sua etiologia no est exclusivamente ligada ao abuso sexual. Este tipo de comportamentos
97
sexuais tambm pode ter sido aprendido a partir de experincias no abusivas. Os comportamentos sexualizados costumam estar sujeitos ao momento evolutivo da criana. Em idades mais precoces comum as crianas expressarem a sua sexualidade mais espontaneamente. medida que crescem vo-se tornando mais conscientes da resposta social que os seus comportamentos sociais provocam, pelo que a expresso espontnea destes se vai exprimindo at fazer parte da privacidade. COMPORTAMENTOS SEXUAIS QUE PODEM LEVAR A SUSPEITAR DE ABUSO SEXUAL Gerais A criana diz ter sido abusada sexualmente por um progenitor/cuidador. Comportamentos ou conhecimentos sexuais detalhados, estranhos,
sofisticados ou invulgares para a idade. Crianas com menos de 10 anos Desenham explicitamente actos ou rgos sexuais. Tm interaces sexuais com outras pessoas (agresses sexuais contra crianas mais pequenas, actividade sexual com companheiros). Tm interaces sexuais com animais ou brinquedos. Masturbam-se excessivamente (no conseguem parar, introduzem objectos na vagina ou no nus, fazem movimentos ou emitem sons sexuais enquanto se masturbam). Crianas com mais de dez anos Promiscuidade sexual. Probabilidade de serem sexualmente vitimizadas por colegas. Intercmbio sexual a troco de dinheiro, presentes ou carinho. Podem tentar que outras crianas mais pequenas ou vulnerveis realizem actos sexuais.
98
COMPORTAMENTOS NO SEXUAIS QUE PODEM LEVAR A SUSPEITAR DE ABUSO SEXUAL Gerais Medos invulgares em relao a pessoas ou locais. Escassas relaes com outras crianas e problemas de relacionamento. Dificuldades na escola. Mudanas de comportamento bruscas. Crianas com menos de 10 anos Manifestaes somticas (enurese, encoprese, dores, alteraes dos padres de sono e alimentao). Problemas de desenvolvimento cognitivo (dificuldades de concentrao, atrasos da fala, etc.). Comportamentos regressivos (levar o ursinho para as aulas). Atitude de rejeio ou fantasias ou comportamentos infantis. Parecem reservadas e at podem parecer atrasadas. Comportamentos de risco, com comportamentos auto-lesivos. Medo de estarem sozinhas e/ou de pessoas de determinado tipo ou gnero. Crueldade com os animais (mais frequente nas crianas do sexo masculino). Tendncia para atear fogos (mais frequente nas crianas do sexo masculino). Inverso de papis na famlia ou excesso de maturidade para a idade. Extremamente agressivas. Impulsivas, distraem-se com facilidade, dificuldade de concentrao. Parecem excessivamente complacentes, passivas, nada exigentes.
99
Crianas com mais de 10 anos Comportamentos auto-lesivos, mutilaes, tentativas de suicdio. Desvalorizao corporal e/ou perturbaes alimentares (e.g.:obesidade, anorexia). Abuso de substncias txicas (lcool, drogas, colas, etc.). Comportamentos de risco e destrutivos. Actividades criminosas, delinquncia, violncia. Problemas de comportamento: fugas, abandono ou insucesso escolar, bullying. Depresses crnicas. Adaptao paradoxal a pessoas desconhecidas. Impulsividade e dificuldade de ateno e concentrao. Excesso de complacncia, passividade, e/ou ausncia de exigncia. REACES EMOCIONAIS que podem levar a pensar em abuso sexual: Reserva e relutncia em revelar o abuso. Sentimentos de vergonha. Sentimentos de raiva. Sentimentos de ansiedade, frequentemente em adolescentes do sexo feminino. Sentimentos de repulsa. Reaco tpica quando houve sexo oral. Depresso. Surge frequentemente em vtimas que cuidam dos seus
abusadores ou que se sentem responsveis por eles. Sentimento de medo. Reaco caracterstica quando a criana ferida ou ameaada ao longo do processo de vitimizao.
100
Excitao sexual. uma resposta que por vezes se observa em crianas perturbadas ou em crianas mais pequenas. COMPORTAMENTO DOS PAIS/CUIDADORES QUE PODE LEVAR A SUSPEITAR DE ABUSO SEXUAL Extremamente protectores ou zelosos da criana. Tm dificuldades no casamento. Abusam de drogas e/ou lcool. Esto frequentemente ausentes de casa. Culpam ou desprezam a criana. Parecem no se preocupar com os problemas da criana. Pouca capacidade emptica. Alm disso, verifica-se uma srie de factores associados dificuldade na deteco do abuso sexual: Em geral, as crianas pequenas no conseguem recordar o acontecimento com muita clareza e, por conseguinte, normalmente no fornecem tantos detalhes. s vezes a sua resposta emocional no corresponde ao acontecimento. As consequncias do abuso sexual frequentemente sobrepem-se s do abuso fsico ou emocional. Por isso podem passar despercebidas. Por vezes, as crianas abusadas chegam a dissociar-se do facto. Uma razo pode ser o facto de o terem relatado muitas vezes. O abuso pode ter sido esquecido ou reprimido. s vezes, a incapacidade para falar do abuso no significa que este no tenha ocorrido.
101
3.4.9. INDICADORES DE RISCO NO PERODO PR-NATAL, NEONATAL E DA PRIMEIRA INFNCIA No perodo pr-natal podem reconhecer-se alguns comportamentos da me que so susceptveis de pr em risco a sade e integridade do feto e a possibilidade de estabelecer uma relao adequada com o filho. Nesses casos, a aco preventiva normalmente eficaz. INDICADORES COMPORTAMENTAIS DA FUTURA ME Primeira consulta mdica j depois da 20 semana de gestao. Falta de controlo mdico. Vai ao mdico sem marcar consulta. Tem um funcionamento deficiente no dia-a-dia, sendo incapaz de se organizar e de distribuir racionalmente o seu tempo e obrigaes, faltando-lhe hbitos e rotinas. jovem, adolescente ou imatura. Tenses com o companheiro durante a gravidez. Ausncia do pai ou de qualquer pessoa que a possa ajudar. Acontecimentos desfavorveis que geram ansiedade. Negligncia pessoal: alimentao, higiene, etc. Doenas sexualmente transmissveis. Toxicodependncias e/ou alcoolismo. Problemas psiquitricos ou psicolgicos durante a gravidez. Carncias afectivas, baixa auto-estima ou indiferena emocional. Atitude negativa em relao gravidez.
102
Gravidez inicialmente votada interrupo voluntria, filho no desejado ou falta de aceitao do papel de me. Inteno de ceder a criana para adopo. Algumas consequncias destes comportamentos maternos no feto so: Atraso no crescimento intra-uterino. Diminuio da resposta luz. Alteraes dismrficas. Aumento de resposta por surpresa. Tremor. No perodo do puerprio destacam-se alguns factores da criana, da me e do prprio ambiente do parto que podem levar a pensar que as necessidades da criana no vo ser satisfeitas. CARACTERSTICAS DO LACTENTE Estado de sade do recm-nascido: entrada para a UCI, infeco, sndrome de abstinncia, etc. Malformaes. Alteraes do desenvolvimento psicomotor. Baixo peso nascena. Prematuridade. Doenas neurolgicas. Doenas congnitas ou adquiridas. Deficincia mental. Perturbaes do ritmo de sono/viglia.
103
CARACTERSTICAS DO PARTO Parto difcil. Separao precoce da me no perodo neo-natal. Impossibilidade de aleitamento na 1 semana de vida. CARACTERSTICAS DA ME Dificuldades em criar o vinculo me-filho. Atitude de rejeio do recm-nascido. Ignora as necessidades de alimentao e de cuidados da criana. Sente repulsa pelos cuidados da criana (alimentao, mudana de fraldas, etc.). Mostra-se decepcionada com as caractersticas da criana. Incapacidade de proporcionar cuidados e afecto ao recm-nascido. Falta de conhecimentos sobre as normas adequadas de educao ou dos cuidados a dispensar criana. Atitude negativa em relao ao aleitamento materno. Estado de esprito deprimido: fala com tristeza e pessimismo do seu novo filho. Condies de habitao no adaptadas s necessidades da criana. Tem antecedentes de maus tratos com outros filhos. Trata-se de uma me adolescente com falta de recursos materiais e de apoio familiar. Tem dificuldades scio-familiares (falta de recursos humanos, afectivos, materiais, etc.). Sofre de doenas infecciosas.
104
Tem antecedentes psiquitricos de qualquer natureza, em especial, depresso ps-parto. Consome habitualmente ou tem dependncia de lcool ou drogas. Carece de apoio familiar. Na primeira infncia podem reconhecer-se alguns aspectos do desenvolvimento afectivo e psicomotor da criana que levem a pensar que, por qualquer razo, os pais/cuidadores no esto a prestar aos filhos os cuidados necessrios, incluindo os afectivos. INDICADORES RELATIVOS INTERACO COM A CRIANA Aos 2-3 meses no presta ateno ou no se interessa pelo rosto de quem est com ela. No sorri. Aos 4-5 meses no tenta brincar nem balbuciar sons com as pessoas que a rodeiam. No volta a cabea para quem est a falar com ela ou a tentar chamar a sua ateno. Deixa-se pegar e no interage nem facilita que a peguem. Permanece passiva, inexpressiva, aptica e no pede ateno. Tem um choro dbil, hipotonia, pouca mobilidade espontnea, sono excessivo, falta de interesse pelo ambiente, sinais de malnutrio, etc. Depois dos 8 meses, se surgir um quadro semelhante ao do ponto anterior, caso para suspeitar de uma depresso. Na idade pr-escolar surgem diferentes quadros de ansiedade, como angstia extrema de separao do ambiente familiar, timidez excessiva no contacto com pessoas desconhecidas, medos, tanto em situaes especficas, como imprevistas, etc. Aos dois anos a criana recusa-se a falar (mutismo) e no se lhe reconhece outro tipo de deficincias. Comunica por sinais (afirmao e negao) ou monosslabos. O mutismo pode surgir associado timidez, enurese ou encoprese, traos compulsivos e temperamento instvel, etc. O mutismo antes dos 5 anos pode ser breve ou prolongar-se por uma longa etapa de desenvolvimento, dependendo de se detectar e de se atender correctamente o problema. Anexo D
105
Aos trs anos mostra-se desobediente, ope-se aos pais e a tudo o que representa autoridade. O seu comportamento pode adquirir matizes de obstinao, resistncia passiva, ameaas, coero, etc. No se deve confundir com o negativismo normal dos 18 aos 36 meses de vida. Na idade escolar, podem surgir perturbaes comportamentais, que incluem a violao sistemtica das normas sociais do ambiente e falta de compreenso dos sentimentos, interesses e estados de esprito das outras pessoas. Estas perturbaes comportamentais podem manifestar-se atravs de comportamentos agressivos ou manipuladores. INDICADORES GERAIS DA CRIANA A criana apresenta dfices de ateno e de aprendizagem. No pra quieta, passa de um brinquedo para outro, no consegue concentrar-se em nada. s vezes estes problemas esto associados a um excesso de estimulao (demasiados brinquedos, demasiadas ordens, demasiadas exigncias, etc.) por parte do ambiente mais imediato. A interaco me/pai-filho negativa ou indiferente e nenhuma das duas adequada. A me est irritada e expressa-o dizendo que o filho difcil. O filho, por sua vez, demonstra-o no comendo, no obedecendo, rejeitando ou esquivando-se ao contacto, etc. A me no consegue tranquilizar a criana, mas esta tranquiliza-se com outras pessoas. A criana no brinca bem com os outros meninos. Aborrece-se e briga com facilidade. Outras vezes prefere estar sozinha e retrair-se do contacto com os outros. Tem problemas de cimes. Tem comportamentos estranhos: auto agride-se, balana-se, tem birras exageradas e frequentes, morde-se a si prpria, puxa pelo seu prprio cabelo, etc. Exige demasiada ateno ou, pelo contrrio, evita chamar ateno de qualquer maneira. cruel com os outros. Ataca ou agride crianas que estejam a chorar ou sejam mais vulnerveis do que ela.
Deve ter-se presente que pequenas foras no podem causar grandes traumas. O diagnstico diferencial consiste em determinar se as causas das leses so acidentais ou intencionais. Um bom tratamento aquele que se obtm a partir de um bom diagnstico. Muitos problemas que as crianas apresentam, sobretudo na primeira infncia (hiperactividade, distrbios alimentares, sono, cimes, enurese, etc.) tm origem nas dificuldades de relao pais-filhos e s se resolvem enfrentando essas dificuldades. As crianas tm razes para no falar abertamente do abuso sofrido. Para alm dos indicadores fsicos, o comportamento e as atitudes da criana e da famlia, podem fornecer informaes muito valiosas acerca da existncia de maus tratos.
106
3.5. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO PARA A COMPROVAO DOS MAUS TRATOS

Os exames complementares de diagnstico realizam-se para que nenhuma leso passe despercebida e/ou para confirmar a suspeita de uma intoxicao, fractura, etc., causada por maus tratos. Os exames complementares de diagnstico dependem do tipo de leso e consistem em: Medies relacionadas com os parmetros de crescimento como o peso, a altura, o permetro craniano, etc. Reconhecimento fsico dos irmos ou de outros membros da famlia com alguma caracterstica de vulnerabilidade. A documentao pode incluir fotografias, vdeo e/ou um desenho do esquema corporal. Exame radiogrfico sseo antero-posterior dos braos, antebraos, mos, msculos, pernas, trax e plvis antero-posterior, lateral da coluna e do crnio em dupla projeco. aconselhvel fazer uma radiografia ssea em todas as crianas pequenas at aos 2 ou 3 anos para comprovar a existncia de fracturas antigas e recentes. Nestas idades precoces, as fracturas metafisrias no impedem o andar ou gatinhar. No aconselhvel utilizar esta tcnica como diagnstico primrio, dado ser agressiva para a sade das crianas. A cintilografia ssea serve para demonstrar as alteraes sseas apenas umas horas depois da agresso e quando estas ainda no so visveis na radiografia esqueltica, pelo que ambas as tcnicas devem ser complementares. A ecografia til quando a situao clnica da criana no muito concludente, sobretudo nos bebs com menos de um ano ou quando existem leses intracranianas (fontanela aberta), intra-torcicas ou viscerais. A tomografia computorizada (TAC) utiliza-se nos casos em que existam leses cranianas, para a deteco de hemorragia subaracnoideia e avaliao das leses da abbada craniana que no tenham uma disposio axial. Tambm til para detectar leses viscerais.
107
A ressonncia magntica (RM) utiliza-se para avaliar leses medulares em caso de fracturas vertebrais e leses articulares. sensvel na identificao e caracterizao das sequelas neurolgicas e alteraes do sistema nervoso central. Exame do fundo do olho. As hemorragias da retina podem ser indicativas de leses e hemorragias intracranianas. Anlises convencionais. Anlises laboratoriais (nveis sricos de frmacos) de apoio para diagnosticar intoxicaes ou o Sndrome de Munchausen por Procurao. Colheita de amostras em caso de abuso sexual. Recolha de matrias estranhas, de roupa interior e raspagem das unhas, que se guardam num envelope identificado. Esfregao farngeo e rectal. Exsudado vaginal: EMD, cultura.
108
3.6. AVALIAO DA SITUAO DETECTADA

Uma vez detectado um caso de maus tratos numa criana d-se incio a toda uma srie de intervenes de carcter multidisciplinar cujo objectivo : Proteger o criana; Proporcionar-lhe um contexto de desenvolvimento seguro e saudvel. Uma das principais avaliaes que o profissional de sade deve efectuar a gravidade e o grau de perigosidade a que a criana est sujeita. A partir desta avaliao tomam-se as medidas necessrias e determina-se o tratamento e interveno psicossocial e jurdica posteriores.
Classificao da situao
CADEIA DE DECISES A TOMAR PELO PESSOAL DE SADE DEPOIS DE DETECTADA A SITUAO DE Maus tratos
3.6.1. CRITRIOS PARA UMA PRIMEIRA AVALIAO DA GRAVIDADE E DA PERIGOSIDADE Aps se terem detectado os indicadores que levem a suspeitar da existncia de maus tratos ou tratamento inadequado criana, deve-se fazer uma primeira avaliao da situao tendo em conta os parmetros de gravidade e do grau de perigosidade. A gravidade refere-se intensidade ou severidade do dano sofrido pela criana numa situao de abandono ou abuso. Em definitivo, prende-se com a dimenso da leso ou da negligncia exercida contra a criana e as consequncias visveis nela.
Primeira avaliao do grau de gravidade e do grau de perigosidade
Sinalizao para interveno psicossocial e jurdica
109
Para avaliar o grau de gravidade, podem considerar-se os seguintes factores:

Tipo de dano: refere-se ao efeito que o dano tem na integridade fsica e psquica da criana. Localizao da leso: refere-se ao local onde a leso ocorre e ao modo como esta pode afectar os rgos vitais da criana. Nvel de vulnerabilidade da criana: refere-se capacidade para se auto-proteger, em funo da idade e da presena de doenas, deficincias, etc. E tambm ao nvel de visibilidade por parte da sociedade ou dos profissionais.
GRAVIDADE
A perigosidade indica a probabilidade de uma situao, ou incidente de perigo, com dano para a criana, ocorrer ou voltar a ocorrer, podendo pr em perigo o seu desenvolvimento integral. Indica a circunstncia, sobretudo familiar, que identifica a probabilidade de ocorrerem situaes em que a segurana, os direitos e as necessidades bsicas da criana sejam descurados. Para avaliar o grau de perigosidade, podem considerar-se os seguintes factores:
Frequncia, repetio ou regularidade dos episdios de maus tratos, cronicidade e durao da problemtica. Caractersticas comportamentais dos pais, como capacidades fsicas ou mentais limitadas, falta de aptido para lidar com o comportamento da criana, etc. Caractersticas comportamentais da criana. A existncia de problemas de comportamento ou emocionais podem conferir-lhe um carcter mais difcil e acabar por ser um factor que acrescenta perigo ao caso, porque os seus cuidadores no sabem ou no conseguem lidar com ele. Recursos familiares para proteger a criana. - Convivncia do agressor com a criana ou a sua acessibilidade criana. - Atitude protectora da famlia. Existe perigo quando a atitude em relao criana passiva ou de rejeio. - Situao de stress familiar (marginalidade, problemas conjugais, situao scio-econmica precria, etc).
PERIGOSIDADE
110
3.6.2. TRIAGEM DE SITUAES DE MAUS TRATOS O objectivo da primeira avaliao de suspeita de maus tratos (gravidade e perigosidade) consiste em fazer a triagem da situao da criana e da famlia, de acordo com aqueles parmetros, para actuar de forma adequada. A triagem da situao pode passar pela seguinte classificao dos casos: Inexistncia de maus tratos; Perigo de maus tratos (baixo, moderado, elevado); Maus tratos (perigo de recidiva: baixa, moderada e elevada); Procedimento de urgncia.
GRAVIDADE nula/baixa
GRAVIDADE moderada
GRAVIDADE elevada
PERIGOSIDADE nula/baixa
NO EXISTE Mau trato No existe dano nem perigo eminente da sua ocorrncia PERIGO MODERADO No existe dano evidente, mas as circunstncias que rodeiam a criana levam a pensar que o mesmo pode ocorrer SITUAO DE URGNCIA Existe dano evidente e a gravidade elevada. O perigo alto ou desconhece-se a sua dimenso.
PERIGOSIDADE moderada/elevada
PERIGOSIDADE elevada
CLASSIFICAO DA SITUAO CONFORME A SUA GRAVIDADE OU PERIGOSIDADE VER ESPANOL????????
111
INEXISTNCIA DE Maus tratos. Trata-se da situao em que no se regista gravidade, nem se reconhece perigosidade ou em que se exclui a hiptese de o dano sofrido ser consequncia de maus tratos. Tambm pode acontecer em maus tratos pontuais ou espordicos numa famlia funcional, sem factores de risco, na qual a criana tem claramente uma pessoa que a protege.
A PERIGOSIDADE MODERADA/ELEVADA DE Maus tratos uma situao que apresenta uma gravidade baixa a moderada, ou seja, em que se detecta que algumas necessidades da criana no esto a ser devidamente satisfeitas, mas no se evidencia um dano claro e evidente. No entanto, reconhecem-se indcios de que a probabilidade de ocorrer um episdio de maus tratos ou outra situao de perigo moderada ou elevada.
A URGNCIA determinada principalmente pela avaliao das situaes que podem constituir um perigo eminente para a sade e a vida da criana. Em ltima instncia, uma situao ser urgente quando a gravidade das leses ou abusos de que a criana vtima for elevada e a probabilidade de os episdios de abuso se repetirem for alta ou muito alta.
Numa situao de urgncia pode existir suspeita de maus tratos ou a certeza de que as leses se devem a maus tratos. H SUSPEITA DE ABUSO OU Maus tratos quando tiver ocorrido uma leso ou dano e existirem alguns indcios que levem a pensar que a mesma pode dever-se a maus tratos. Trata-se de uma situao de gravidade moderada a alta, mas em que se desconhece o grau de perigosidade de o episdio voltar a acontecer. Nestes casos, os factores de risco podem fornecer informao muito valiosa. Algumas situaes de maus tratos, pela prpria complexidade que apresentam, requerem uma anlise mais aprofundada. Quando existir suspeita de maus tratos conveniente incluir no processo outros especialistas e efectuar os exames e anlises complementares que possam ajudar a estabelecer a etiologia das leses e comportamentos da criana.
112
H CERTEZA DE Maus tratos quando o resultado das anlises clnicas e o conjunto de variveis assim o determinem. Nesses casos, possvel precisar a gravidade dos factos, mas necessrio continuar a investigar o caso para poder determinar o grau de perigosidade a que a criana est sujeita na sua situao actual, sendo imprescindvel a interveno de outros profissionais. Se existir a certeza de maus tratos importante, para alm da proteco da criana, denunci-la para que se possa avaliar a responsabilidade penal dos autores, de forma a no ficarem impunes. A denncia pode ser formalizada no Ministrio Pblico, nos Tribunais ou na Esquadras de Polcia. Sem esgotar as possveis situaes de urgncia, podem citar-se como exemplos: No existe nenhum adulto disposto a cuidar da criana e esta apresenta sinais de abandono evidente. A criana recusa-se a voltar ao domiclio. Existem provas mdicas de que os maus tratos fsicos ou a negligncia alimentar so suficientemente graves para pr em perigo a vida da criana. Existem provas mdicas ou psicolgicas de que, a no existir interveno, a situao de maus tratos ou abandono pode ameaar a vida da criana e os pais/cuidadores recusam qualquer tipo de ajuda. A criana sofreu um dano emocional grave em consequncia dos maus tratos ou abuso infligidos pelos pais/cuidadores e estes rejeitam-na, recusam-se a cuidar dela ou so incapazes de o fazer. O pai ou a me ameaou verbalmente matar a criana ou tentou faz-lo. As provas mdicas apontam para uma tentativa de envenenar deliberadamente a criana ou existem marcas no seu corpo que indicam que foi agredida com uma arma mortal ou repetidamente agredida com um objecto pesado. A criana foi abusada sexualmente por um familiar ou por um conhecido da famlia e os pais/cuidadores no fazem nada para a proteger, mostram-se ambivalentes ou consideram que ela prpria pode ter provocado a situao.
Na tomada de decises, a segurana e o bem-estar da criana devem sobrepor-se a qualquer outra considerao. Qualquer interveno deve ser sempre precedida de uma avaliao da gravidade e da perigosidade da situao do criana. A gravidade tem que ver com a intensidade ou severidade do dano sofrido, como por exemplo quando a criana corre perigo de vida, a sua integridade fsica ou psicolgica est seriamente comprometida ou existem suspeitas fundadas de abuso sexual. A criana muito pequena, est doente ou tem alguma deficincia. Tem pouca capacidade para se auto-defender. A perigosidade indica a probabilidade de ocorrncia ou recidiva de uma situao de perigo para a criana. provvel que a situao detectada se repita quando: o autor ou responsvel tem fcil acesso criana; a famlia tem uma atitude passiva ou rejeita-a; a situao observa-se h muito tempo; ocorre com muita frequncia; existe um problema de stress familiar; o comportamento da criana constitui um problema para os pais/cuidadores. A interveno deve ser planificada de modo a protegerse efectivamente a criana sem a sujeitar a revitimizaes e processos desnecessrios e dolorosos.
113
INTERVENES EM RELAO AOS MAUS TRATOS

Interveno Preventiva (Preveno Primria) Interveno nas Situaes de Perigo (Preveno Secundria) Interveno nos Casos Urgentes (Preveno Terciria) A forma de sinalizar
4. INTERVENES EM RELAO AOS Maus tratos

As intervenes a levar prtica pelos servios de sade em relao aos maus tratos contra as crianas so muito diversificadas pois, como se viu, os maus tratos podem manifestar-se de mltiplas formas e as sequelas que causam so muito diversas. No entanto, o tratamento deste problema continua a ser, nos nossos dias, fundamentalmente de carcter reactivo, isto , uma interveno quando os maus tratos j ocorreram e, muitas vezes, s quando se revestem de uma certa gravidade. Nestes casos, a abordagem teraputica muito mais difcil, implicando intervenes especializadas, articuladas e conjuntas por parte de diversos profissionais. Alm disso, muitas vezes a possibilidade de se atenuar as consequncias dos maus tratos torna-se escassa. A interveno preventiva no contexto da sade tem, por isso, uma importncia vital. Sabe-se que os maus tratos constituem um problema que se pode desenvolver progressivamente at dar lugar a padres de interaco cronicizados nas relaes familiares e, portanto, com elevada probabilidade de se repetirem. Em geral, este problema tem uma origem facilmente identificvel e localizada em algum momento crtico do ciclo vital da famlia e/ou do desenvolvimento da criana. Se o problema for tratado precocemente podem prevenir-se situaes de abuso ou negligncia para com as crianas ou, no caso de terem ocorrido maus tratos, contribuir para a recuperao imediata da vtima e para a preveno de eventuais recidivas. Para estabelecer as diferentes intervenes que se podem levar a cabo no domnio da sade, parte-se do modelo de sade pblica de preveno adaptado por Helfer (1982) para o problema dos maus tratos s crianas:
1. Preveno primria. O seu objectivo evitar que surjam novos casos na populao em geral. A preveno primria orienta-se para a modificao de vastas estruturas e situaes sociais que se pensa estarem associadas aos maus tratos.
117
2. Preveno secundria. Visa detectar e tratar precocemente os casos em elevado risco ou j em perigo, nos quais a probabilidade de ocorrerem maus tratos muito elevada, porque se reconhecem factores de risco ou disfunes nas relaes prestador de cuidadoscriana. A preveno secundria especialmente relevante na etapa pr-natal, neo-natal, em perodos crticos dos ciclos de vida familiar (e.g.: nascimento de outra criana, separaes, desemprego, doena, etc.) e/ou das etapas evolutivas da criana (ex: adolescncia, etc.).
3. Preveno terciria. Trata os casos de crianas j maltratadas para que os maus tratos deixem de ocorrer o mais cedo possvel e tenta minimizar as sequelas derivadas dos mesmos.
NO EXISTEM Maus tratos No existe dano, nem sequer perigo eminente de o mau trato ocorrer. SITUAO DE PERIGO No existe dano evidente, mas as circunstncias que rodeiam a criana levam a pensar que o mau trato pode ocorrer. SITUAO DE URGNCIA Existe dano evidente e a gravidade elevada. O perigo significativo ou desconhece-se o seu alcance.
INTERVENO PREVENTIVA INTERVENO PRIMRIA
INTERVENO EM SITUAES DE PERIGO INTERVENO SECUNDRIA
INTERVENO DE URGNCIA INTERVENO TERCIRIA
A RELAO ENTRE A GRAVIDADE E O PERIGO E OS NVEIS DE INTERVENO PELOS SERVIOS DE SADE
Em geral, cada um dos nveis de interveno propostos pretende alcanar objectivos especficos. Orientao geral das intervenes perante o problema dos maus tratos s crianas:
O que o profissional de sade pode fazer para transmitir prticas para o bom trato s crianas ou para a preveno do seu mau trato? O que o profissional de sade pode fazer para evitar que a criana seja vtima de maus tratos, nomeadamente a nvel da deteco precoce de indicadores de risco? O que o profissional de sade pode fazer para que os maus tratos criana no se repitam ou para minimizar as suas consequncias?
Interveno preventiva
Interveno nas situaes de perigo
Interveno de urgncia
118
Os trs tipos de interveno que seguidamente se desenvolvem devem ser entendidos como um contnuo, isto , os objectivos das intervenes consideradas na preveno terciria tambm devem incluir os da preveno primria e os da preveno secundria.
Objectivos da interveno: Interveno preventiva (Risco) Interveno em situaes de perigo Interveno urgente/perigo Transmitir orientaes/normas para o bom trato (ou preveno de maus tratos) s criana Interveno clnica e interveno psicossocial. Interveno clnica, psicossocial e para assegurar a proteco da criana.
OS OBJECTIVOS DA INTERVENO PREVENTIVA, DA INTERVENO EM SITUAES DE RISCO E DA INTERVENO DE URGNCIA/PERIGO.
119
4.1. INTERVENO PREVENTIVA (PREVENO PRIMRIA)

No mbito dos maus tratos s crianas, a preveno primria consiste na interveno em qualquer situao, ou varivel social, que comprometa o bemestar e o equilbrio do contexto da criana. Este tipo de intervenes dirige-se totalidade da populao que, de alguma forma, se relaciona com a infncia ou com a adolescncia. Num sentido mais positivo, a preveno primria engloba todas as intervenes que potenciam e fortalecem as caractersticas positivas da criana e das suas famlias tornando-as mais resistentes e menos propensas a sofrer ou cometer maus tratos.
Interveno Preventiva
Realizar as intervenes necessrias junto da criana e sua famlia a partir dos servios de sade.
Considerar a participao de outros profissionais/entidades/servios, bem como a coordenao com eles.
A partir do contexto da sade pode-se enunciar, entre outras, como possveis intervenes preventivas em relao criana e famlia, as seguintes: Apoiar os pais no desempenho do seu papel parental. Fomentar a criao de um vnculo afectivo pais-filho seguro. Sensibilizar os pais para uma parentalidade positiva e educao positiva dos filhos. Melhorar a qualidade da comunicao entre os profissionais e os pais/ cuidadores. Partilhar as suas preocupaes, oferecer-lhes a possibilidade de estabelecerem uma relao de apoio e confiana. Reconhecer e entender as necessidades emocionais dos pais/cuidadores. Diminuir as situaes de isolamento social, possibilitando relaes de apoio e confiana com os utentes. Estabelecer normas de segurana a cumprir pelas crianas e as famlias. Incluir os pais (e no apenas as mes) nas visitas e reconhecer a sua funo importante na educao do filho e no funcionamento familiar. Fazer recomendaes concretas e especficas em relao s dificuldades sentidas pela famlia ou encaminh-la para os profissionais adequados.
120
Outras intervenes preventivas mais globais que se podem realizar no quadro dos servios de sade so: Incluir a problemtica dos maus tratos nos programas de sade, dada a sua elevada incidncia e as graves sequelas que causa. Definir e implementar controlos do lactente e da criana em idade pr-escolar. Promover visitas ao domiclio. Organizar e participar em actividades informativas individuais, de grupo e comunitrias. Promover o conhecimento sobre o desenvolvimento infantil, os direitos e as necessidades das crianas, as exigncias ligadas maternidade/paternidade e as formas adequadas de tratar as crianas. Corrigir as falsas expectativas acerca do desenvolvimento e das capacidades da criana. Reduzir as crises de origem ambiental, encaminhando os pais/cuidadores para outros servios comunitrios. Conhecer os recursos da comunidade para apoiar as famlias. Reduzir a taxa de gravidez no desejada atravs do planeamento familiar. Promover atitudes que atenuem comportamentos de abuso de lcool e drogas. Evitar os maus tratos institucionais, garantindo a concretizao da Carta dos Direitos da Criana Hospitalizada. Criar espaos e contextos de interaco em que os pais/cuidadores e os filhos possam interagir de forma positiva e aprender uns com os outros. A preveno dos maus tratos pode ser favorecida pela participao e coordenao com outros profissionais, dentro e fora dos prprios servios de sade, nomeadamente com: outros especialistas da rea clnica para o diagnstico e seguimento do caso, por exemplo, com os profissionais de sade mental, ginecologia, planeamento familiar, etc. os profissionais da rea psicossocial, como o Departamento de Servio Social e/ou de Psicologia (se existirem) ou com a Equipa Municipal de Servios Sociais. outros profissionais relacionados com a criana e a famlia, como os professores, a polcia, etc. Fundamentalmente podem destacar-se trs aspectos que dificultam a preveno primria dos maus tratos s crianas no mbito da sade:
121
Os maus tratos so um tema frequentemente esquecido ou negligenciado pelas pessoas encarregues de desenhar e programar os servios de sade. Possivelmente, isso deve-se ao facto do problema dos maus tratos no ser, ainda, considerado, apesar de o ser, um tema de sade pblica ou da verdadeira medicina. A preveno dos maus tratos exige uma forte mobilizao de recursos, no s mdicos, mas tambm sociais, legislativos, etc.. Por isso requer a organizao de redes de profissionais que trabalhem conjuntamente e de forma coordenada. Os resultados s so observveis a mdio e longo prazo, o que s vezes pode afectar negativamente a motivao dos profissionais e gerar uma certa insegurana em relao s prprias intervenes.
4.1.1.
PREVENO DOS MAUS TRATOS INSTITUCIONAIS NOS SERVIOS DE SADE
A preveno primria dos maus tratos ou a promoo do bom trato na sade inclui questes relacionadas com a estrutura e a organizao dos servios de sade e hospitais, bem como com normas dos mesmos e com o desenvolvimento e implementao de protocolos e procedimentos adequados s necessidades das crianas e suas famlias. O respeito pelos direitos da Carta Europeia das Crianas Hospitalizadas (resoluo publicada em 1986 no Dirio Oficial das Comunidades Europeias) pode contribuir para prevenir os maus tratos institucionais. A Carta Europeia dos Direitos das Crianas Hospitalizadas enuncia 23 direitos:
1. No ser hospitalizada se existir outro meio de tratar a doena. No caso de ser necessrio o internamento num centro hospitalar, que o internamento seja o mais curto e o menos traumtico possvel.
122
2. Hospitalizao diurna sem que isso implique uma carga econmica adicional para os pais/cuidadores.
3. Estar acompanhada dos pais/cuidadores como elementos activos durante a sua permanncia no hospital.
4. Receber informao, adaptada sua idade, sobre a doena, as tcnicas e tratamentos administrados.
5. Receber cuidados e tratamentos sempre pelo mesmo pessoal de enfermagem.
6. Recusar-se a ser objecto de investigao.
7. Os seus pais/cuidadores serem informados sobre a doena, sem que se ponha em causa a intimidade da criana.
8. Os seus pais/cuidadores terem direito a dar a sua aprovao para os tratamentos.
9. Direito a uma recepo adequada e seguimento psicossocial por pessoal especializado.
10. No ser submetida a experincias farmacolgicas ou teraputicas sem a autorizao dos seus pais/cuidadores.
11. Estar protegida pela declarao de Helsnquia no que se refere s experincias teraputicas.
12. No receber tratamentos mdicos inteis, nem suportar sofrimentos fsicos e morais que possam ser evitados.
123
13. Ter direito a contactar com os pais/cuidadores em momentos de tenso.
14. Ser tratada com respeito.
15. Receber os cuidados de pessoal qualificado, tanto no plano fsico como afectivo.
16. Estar hospitalizada com outras crianas.
17. Dispor de locais para os cuidados, brincadeiras e educao, e que cumpram as normas oficiais de segurana.
18. Poder continuar a sua formao escolar.
19. Ter acesso a livros, brinquedos e meios audiovisuais.
20. Poder ter aulas durante a sua hospitalizao diurna ou convalescena no domiclio.
Para evitar que ocorram novos casos de maus tratos, necessrio implementar e manter aces de preveno. Prevenir tambm significa detectar atempadamente antes que o mau trato ocorra, ou tratar de imediato as situaes de maus tratos para que estas acabem e no se repitam. Prevenir tambm significa actuar sobre os factores que favorecem o estabelecimento de um vnculo pais-filho seguro e positivo. Aplicar os direitos da criana enunciados na Carta dos Direitos da Criana Hospitalizada para prevenir os maus tratos institucionais e no acrescentar mais problemas ou dificuldades criana.
21. Receber os cuidados necessrios. Se os pais/cuidadores se opuserem ou recusarem por diferentes motivos, ser necessria a interveno da justia.
22. Obter ajuda econmica, moral e psicossocial no caso de necessitar de tratamentos no estrangeiro.
23. Pedir a aplicao da presente Carta no caso de a criana necessitar de hospitalizao em pases que no faam parte da Comunidade Europeia.
124
4.2. INTERVENO NAS SITUAES DE PERIGO (PREVENO SECUNDRIA)

A interveno nas situaes de perigo centra-se nas crianas e nas suas famlias em que se identificam factores de risco concretos que pem em perigo o bem-estar e o desenvolvimento adequado da criana. No mbito dos cuidados de sade primrios e do hospital pode realizar-se uma srie de intervenes similares nos casos de perigo. As intervenes consistem naquilo que o profissional de sade pode e deve fazer quando detecta um caso de perigo de maus tratos. Em geral reconhecem-se dois contributos principais dos profissionais da sade neste tipo de interveno: 1. O primeiro a transmisso aos pais/cuidadores de informao e conhecimentos acerca das tarefas educativas, do cuidado aos filhos e de uma relao de apoio e confiana. 2. O segundo dar apoio a crianas e adolescentes, atravs de orientaes para a soluo dos seus problemas familiares. Um outro contributo pode prender-se com os procedimentos de sinalizao ou encaminhamento do caso, ou seja, em determinar a que profissionais se deve comunicar a situao ou encaminhar para apoios especficos.
Interveno no mbito dos cuidados de sade primrios ou hospitalar nas situaes de perigo
1. Interveno no mbito clnico.
2. A Sinalizao da situao a outros profissionais.
125
1. INTERVENO NO MBITO DOS CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE E DOS CENTROS HOSPITALARES NAS SITUAES DE PERIGO Realizar aces de monitorizao (follow-up) e controlos mdicos mais continuados e mais intensivos nos casos identificados como de perigo de maus tratos ou j de maus tratos. Diminuir o stress associado educao dos filhos e ensinar mtodos positivos, no punitivos, de educao. Ensinar os pais/cuidadores a reforar a auto-estima dos filhos atravs do recurso a elogios e mensagens verbais positivas. Dar a oportunidade de aprendizagem de resoluo de conflitos, a partir dos pontos de conflitos pais-filhos. Transmitir conhecimentos aos pais/cuidadores sobre as necessidades de alimentao, higiene e emocionais, o desenvolvimento da criana, o comportamento e mecanismos de auto-controlo. Estimular e facilitar a relao pais-filhos a fim de estabelecerem uma relao de apego positiva, consistente e segura para a criana. Oferecer s crianas assistncia mdica e psicolgica. Recolher e documentar todos os dados relativos aos maus tratos.
2. SINALIZAO DA SITUAO DE PERIGO A OUTROS PROFISSIONAIS Comunicar ao Tribunal se existe leso fsica atravs do relatrio de leses. Comunicar o caso ao Departamento de Servio Social ou, na falta deste, Equipa Municipal de Servios Sociais. Entre as intervenes do Departamento de Servio Social inclui-se: Formar uma equipa interdisciplinar e colaborar na monitorizao da situao da criana, dos pais/cuidadores e das condies de vida. Incrementar o conhecimento e o acesso da famlia a uma variedade de servios de apoio (ex: recursos comunitrios).
126
Avaliar a necessidade de notificar o caso Equipa Municipal de Servios Sociais. Comunicar o caso Linha de Apoio Criana.
Nos casos de leso fsica e sobretudo quando se suspeita de abuso sexual, obrigatrio comunicar a situao ao Tribunal, atravs de um relatrio mdico de leses. A existncia de um Departamento de Servio Social facilita o trabalho interdisciplinar (mdico e psicossocial) , enriquecendo assim os apoios prestados criana e sua famlia. Um dos objectivos do trabalho interdisciplinar realizar um diagnstico e uma interveno que permita, posteriormente, uma interveno psicossocial com a famlia. H que ter em conta que um dos requisitos para que se possa realizar uma interveno deste tipo que a famlia perceba a existncia de um problema e pea ajuda. Outro objectivo colaborar na monitorizao (follow-up) da criana e sua famlia. Os profissionais do Departamento de Servio Social encarregar-se-o de notificar o caso Equipa Municipal de Servios Sociais. Quando os servios de sade carecerem deste Departamento, a funo de sinalizao a outras entidades deve ser assumida pelos profissionais de sade. Os critrios que podem ajudar os profissionais da sade a decidir sobre a sinalizao Equipa Municipal de Servios Sociais so: A famlia no comparece s consultas e receia-se pelo bem-estar da criana. A famlia no revela mudanas apesar das recomendaes dadas pelo pessoal de sade. Observa-se repetidamente que as necessidades bsicas da criana no esto a ser satisfeitas. Identifica-se o factor cronicidade na problemtica apresentada pela famlia.
127
Por ltimo, existe a possibilidade de comunicar a situao Linha de Apoio Criana (ver anexos). Trata-se de uma linha telefnica gratuita que funciona durante as 24 horas do dia e tem por objectivo, centralizar as chamadas que denunciem ou exponham presumveis situaes de risco ou perigo para as crianas oferecendo aconselhamento, reorientando a situao ou encaminhando-a para os organismos competentes para diagnstico e/ou interveno. Em princpio, os centros de sade, pela sua organizao e funes, esto orientados para o tratamento de casos no urgentes. um lugar privilegiado para actuar nas situaes de risco, isto , quando no existe evidncia de riscos graves ou no se detectam ainda situaes graves de maus tratos, mas sim factores de risco que podem faz-las surgir. Os profissionais dos centros hospitalares tambm podem seguir normas de interveno nos casos de risco. Uma vez detectados esses casos, conveniente continuar a trabalhar com a famlia e dar-lhe os apoios necessrios para evitar que a situao se agrave ou se torne crnica. Por isso, convm comunicar a situao aos profissionais dos contextos da criana e sua famlia, designadamente, profissionais dos cuidados de Sade Primria (Pediatras, Pedopsiquiatras, Enfermeiros, escola professores, educadores, Unidade de Comportamentos Aditivos - psiclogos, etc.) e trabalhar em articulao com eles, facultando toda a informao necessria. Uma dificuldade que afecta seriamente a preveno dos maus tratos que as pessoas e famlias em que se detecta o risco de abusar ou de ser vtima de maus tratos nem sempre revelam motivao para participar na interveno. Estas famlias caracterizam-se normalmente por uma motivao reduzida ou nula para participar em programas especficos, fundamentalmente pelas seguintes razes: Pouca ou nenhuma conscincia do problema e ausncia de pedidos de apoio. Medo de eventual estigmatizao e rotulagem como famlia maltratante, ou outro problema qualquer, que possa ocorrer pelo facto de participar na interveno. A participao no programa exige um grande esforo pessoal e significa a intromisso de outras pessoas na esfera privada.
128
Para conseguir uma maior aceitao e colaborao da famlia nos programas ou servios que lhe sejam propostos, recomenda-se: Procurar a mxima afinidade com a famlia, apresentando o apoio de forma atractiva. Respeitar a funo da famlia. No se mostrar agressivo nem intrusivo. Pensar no local onde realizar a interveno. Em certos casos, as visitas domicilirias so mais convenientes. Realar os aspectos positivos do comportamento da famlia e das estratgias de educao que sejam adequadas e funcionais. Estabelecer o contacto com profissionais que tenham um maior acesso famlia. 4.2.1. PREVENO DOS MAUS TRATOS NA ETAPA PR-NATAL E NEONATAL A etapa pr-natal e neonatal crtica e da mxima vulnerabilidade tanto para o feto ou beb como para a me/pai. Durante a gravidez, a me necessita de: um aporte calrico adequado; equilbrio psicolgico; excluso de hbitos txicos, etc. Por isso, necessrio apoiar a me e/ou o pai para que crie(m) um ambiente propcio ao desenvolvimento fetal normal. Na etapa neonatal, a me/pai e a famlia sentem-se especialmente motivadas para aprender. Logo, um momento adequado para rever e trabalhar precocemente os modelos de interaco que os pais vo estabelecer com o futuro filho, potenciando as bases para uma boa relao. Algumas medidas preventivas nesta rea: Identificao das condies que pem em risco/perigo o desenvolvimento fetal (toxicodependncia e outros hbitos txicos, deficiente controlo sanitrio
129
na gravidez, exposio a toxinas ambientais). Apoio emocional. A me deve sentir-se segura e apoiada para poder enfrentar a sua futura maternidade ou para manter o equilbrio psicolgico. Educao para a sade da me/pai e do feto. Realizar a monitorizao da gravidez para prevenir perturbaes fetais. Explicao argumentada e pedaggica s mes/pais sobre a sua situao. Se no ocorrerem mudanas, informao/sinalizao ao servio correspondente.
A preveno especialmente relevante nas situaes de risco para que os maus tratos no cheguem a ocorrer. Para uma melhor preveno dos casos geralmente necessria a coordenao com outros profissionais.
Evitar atitudes crticas ou punitivas em relao ao estilo de vida da me gestante que, por esse motivo, pode afastar-se dos cuidados pr-natais e da ateno mdica. Remeter o caso para outros servios sociais caso se considere necessrio.
130
4.3. INTERVENO NOS CASOS URGENTES (PREVENO TERCIRIA)

A interveno de urgncia pode realizar-se tanto nos casos de suspeitas fundamentadas como naqueles em que exista certeza de maus tratos. O seu principal objectivo garantir a segurana e o bem-estar do criana. Para isso, tambm necessrio que o profissional de sade sinalize/comunique a situao a outros profissionais envolvidos na proteco infncia. Alm das diferenas possivelmente existentes em relao ao tratamento clnico, os procedimentos de sinalizao e/ou encaminhamento tambm podem no ser os mesmos conforme se trate dos estabelecimentos de cuidados de sade primrios ou dos Centros Hospitalares. Contudo, quando se est em presena de leses, todo o pessoal de sade obrigado a informar o Tribunal atravs de um relatrio de leses. Alm disso, conveniente ser exaustivo na descrio e documentao das leses e em tudo o que esteja relacionado com a criana, porquanto esta informao vai ser determinante para o respectivo processo crime e resoluo determinante do caso a nvel do Tribunal. A sinalizao do caso ao Tribunal de Famlia e Menores processa-se paralelamente sinalizao aos Servios Territoriais com competncia em matria de Proteco de crianas. Perante um caso urgente, os profissionais de um centro de sade podem remet-lo para o hospital, a maioria das vezes para o servio de urgncias. Quando as leses forem muito graves ou existir o risco de o caso se perder e no chegar a nenhum centro conveniente encaminh-lo, de imediato, para o hospital. Nestas situaes, deve-se avisar o Servio de Urgncia do Hospital e o Departamento de Servio Social. Quando os profissionais se deparam com fortes resistncias ao internamento da criana por parte dos pais/cuidadores, devem entrar em contacto com as foras de segurana. Outras vezes, a passagem da criana pelo hospital desnecessria e s ir prejudicar a eficcia da interveno, como por exemplo, quando a criana no apresenta um
131
dano fsico grave, mas existem evidncias claras de que deve ser urgentemente protegida. Nestes casos de vital importncia entrar em contacto com outros servios como o Departamento de Servio Social, a Equipa Municipal de Servios Sociais ou com as Foras de Segurana. 1. INTERVENO NO MBITO DOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS NOS CASOS URGENTES Sinalizao e encaminhamento para o hospital. Em caso de resistncia dos pais/cuidadores deve-se pedir ajuda s foras de segurana. Coordenao com outros profissionais de Entidades de primeira linha (escola, Equipa Municipal de Servios Sociais, etc.). Comunicar o caso ao Tribunal atravs de relatrio de leses. Recolher e documentar os maus tratos. 2. SINALIZAO NO MBITO DAS ENTIDADES DE PRIMEIRA LINHA NOS CASOS DE URGNCIA Comunicao do caso ao Departamento de Servio Social do centro e, na falta deste, Equipa Municipal de Servios Sociais. Comunicao do caso ao Tribunal atravs do relatrio de leses. Comunicao aos servios territoriais competentes de Proteco criana. Denncia ou sinalizao s Foras de Segurana. Comunicao Linha de Apoio Criana. Nos casos urgentes e quando existir a suspeita de maus tratos, a hospitalizao permite o estudo mdico e psicossocial. Se os maus tratos se confirmarem e forem graves, a hospitalizao contribui para a proteco da criana ao afast-la do perigo e do ambiente familiar que o originou. Se se considerar que a criana deve ficar internada no hospital, necessrio obter-se uma deciso judicial da tutela/ custdia da criana e a sua guarda num estabelecimento hospitalar dos servios territoriais de proteco criana competentes. Em qualquer caso, a permanncia no hospital no deve ultrapassar o tempo estritamente necessrio, visto no ser o local mais adequado para a proteco das crianas.
132
1. INTERVENO NO CENTRO HOSPITALAR NOS CASOS DE URGNCIA Recolher e documentar todos os dados sobre os maus tratos. Internamento no centro mediante resoluo administrativa ou judicial. 2. SINALIZAO A PARTIR DO CENTRO HOSPITALAR NOS CASOS DE URGNCIA Comunicar o caso aos Tribunais atravs do relatrio de leses. Comunicar o caso ao Departamento do Servio Social do Hospital. Contactar a Equipa Municipal de Servios Sociais Municipais. Contactar os Servios Territoriais de Proteco criana competentes para a aplicao da medida de proteco. Comunicar o caso ao Tribunal de Famlia e Menores. Colaborar com outros profissionais. Remeter o caso s Entidades de primeira linha, para a execuo dos apoios e para a sua monitorizao, fornecendo toda a informao necessria. Comunicar o caso Linha de Apoio Criana. Os profissionais da Departamento do Servio Social do Hospital encarregam-se da avaliao social da situao atravs de entrevistas, consultas a outras entidades e profissionais e atravs da observao por exemplo, nas consultas, em visitas domicilirias, etc. A informao que interessa ao tcnico do servio social referese principalmente aos factores de risco que rodeiam a situao, gravidade e grau de perigosidade (recidiva) da situao de maus tratos. O objectivo destes profissionais encaminhar o caso para os servios territoriais competentes em matria de proteco de crianas. Em muitos casos, emitem um diagnstico e apresentam uma proposta de proteco para a criana, dando-se assim incio interveno psicossocial do caso.
Perante um caso urgente, os profissionais do centro de sade podem remet-lo para o hospital. conveniente facultar toda a informao e colaborao possveis. Por vezes, a passagem pelo hospital desnecessria e s prejudica a criana e a resoluo da situao. Nestes casos especialmente relevante trabalhar conjuntamente com os profissionais ds Departamento de Servio Social. Nos casos urgentes, a hospitalizao permite o estudo mdico e social quando existe evidncia de maus tratos. A hospitalizao no um recurso adequado quando o que se pretende afastar a criana do seu ambiente familiar, pelo que no deve ultrapassar o tempo estritamente necessrio.
133
4.4. A FORMA DE SINALIZAR

Um aspecto importante a ter em conta na sinalizao e encaminhamento de casos de maus tratos que esteja suficientemente documentado, de forma a que a entidade sinalizada receba informao relevante e fivel. As descries que se faam no relatrio devem de ser breves, claras e objectivas, ou seja, baseadas em dados constatados e/ou constatveis. Lembra-se que os relatrios vo dirigidos a profissionais de outros sectores, pelo que a utilizao exclusiva de terminologia mdica pode prejudicar gravemente a comunicao. So de evitar igualmente os juzos de valor. O relatrio mdico e o relatrio social so a forma mais habitual de sinalizar os casos a partir dos servios de sade. Neste captulo prope-se uma ficha de sinalizao para servir de guia aos profissionais de sade na estruturao da informao. 4.4.1. CONTEDO DO RELATRIO MDICO No relatrio mdico a enviar aos servios territoriais competentes em matria de proteco de crianas deve constar: Nome, idade e endereo da criana. Nome e endereo dos pais/cuidadores. Nome e endereo da pessoa que acompanha a criana (no caso de no serem os pais) ao Centro de Sade ou Hospital. Resultados do exame fsico, com descrio exaustiva das leses, exames complementares realizados e fotografia das leses. Comportamento observado na criana, sobretudo no momento de ser hospitalizada e durante o internamento. Comportamento observado nos pais/cuidadores ao trazer a criana, durante a anamnese e durante o internamento da criana. Aspectos a destacar na interaco pais-filho. Prognstico da criana se no existir interveno junto da famlia. 4.4.2. CONTEDO DO RELATRIO DE LESES Em Espanha existe a obrigao legal de comunicar autoridade judicial a existncia de leses, sejam elas ligeiras ou graves, que presumivelmente resultem de uma agresso (Cdigo de Processo Penal, art. 262) atravs do relatrio de leses.
134
A forma como este for emitido pode ter uma importncia fundamental na tramitao do processo. O exame deve ser efectuado com a maior celeridade, de preferncia na presena do mdico forense, para poder recolher o maior nmero possvel de provas. A participao do mdico forense depende de uma deciso do juiz. Do ponto de vista judicial, os dados especialmente relevantes so: Descrio das leses sofridas. Tempo de cicatrizao e incapacidade provocada. Assistncia e tratamentos necessrios. Sequelas. Mecanismos de ocorrncia das leses. Caractersticas dos objectos ou aces envolvidas. Episdio isolado ou repetitivo. Repercusses fsicas e psquicas da agresso a curto, mdio e longo prazo na criana. Outras informaes que o relatrio mdico deve conter so: Hora e data em que o doente ( a criana) foi atendido no centro. Identificao da vtima e do seu acompanhante. Resultado do reconhecimento praticado. Prognstico do caso. Hiptese acerca da etiologia das leses, anotando as que forem indicadas pelos pais/cuidadores e pela criana. Nome e nmero de inscrio na Ordem do mdico que assina o relatrio. 4.4.3. CONTEDO DO RELATRIO SOCIAL O relatrio social enviado Equipa Municipal de Servios Sociais e/ou aos servios territoriais competentes de proteco criana. A informao nele contida deve incluir a avaliao psicossocial do caso e facilitar a tomada de decises acerca da medida de proteco mais adequada para a criana. Informao a incluir no relatrio social: Dados do informante, que incluem quem e quando o relatrio foi elaborado, assim como os dados que permitam estabelecer uma coordenao com essa pessoa. Dados de identificao da criana. Incluir o nome, apelidos, sexo, local e data de nascimento, endereo, existncia de incapacidades, etc.
135
Dados de identificao da famlia. Incluir informao relativa composio familiar, genograma, nome, apelido, idade e endereo dos membros da famlia, relao com a criana, etc. Situao que motiva o relatrio. Resultados da avaliao dos factores de risco e proteco. Incluir nesta parte informao acerca da frequncia/regularidade (padro) com que os episdios de maus tratos ocorrem, acessibilidade do agressor criana, grau de vulnerabilidade desta, situaes que concorrem com os maus tratos (e.g.:prostituio, toxicodependncia, delinquncia, doena mental), indicadores comportamentais dos pais/cuidadores (atitude violenta, castigo excessivo/ estranho, superviso inadequada), indicadores relacionais (interaco paisfilhos, situao conjugal). Proposta de interveno junto da criana. Efectuar uma avaliao da gravidade e do grau de perigosidade, assim como da urgncia, e apresentar uma proposta da medida de proteco que se considere mais adequada. 4.4.4. CONTEDO DA FICHA DE SINALIZAO O protocolo de sinalizao pretende ser um guia que os profissionais possam utilizar para registar e comunicar de forma cmoda e uniformizada, os dados relevantes nos casos detectados de maus tratos ou em que existe elevado risco de ocorrncia dos mesmos. Trata-se de uma proposta congruente com os indicadores apresentados na parte terica do manual e contm as principais directrizes propostas pelo Observatrio da Infncia para a criao de protocolos de sinalizao de maus tratos infncia (documentos elaborados pelo Observatrio da Infncia, 2001). A Ficha de Sinalizao pretende ser uma ferramenta que facilite o trabalho do profissional de sade. Em caso algum implica que se deixem de utilizar outras vias de comunicao consideradas necessrias. Alguns aspectos a ter em conta relativamente s Fichas de Sinalizao: Acessibilidade das Fichas de Sinalizao. conveniente que os profissionais de sade tenham acesso fcil s Fichas de Sinalizao, para facilitar a tarefa de comunicao e sinalizao.
136
Outras funes da Ficha de Sinalizao. Para alm da sua funo principal, que transmitir informao sobre a situao de risco ou perigo da criana, a Ficha de Sinalizao pode cumprir outras funes, como por exemplo, auxiliar na incluso da informao sobre a criana no seu processo ou historial para facilitar a sua monitorizao(follow-up), consultas futuras, estudos epidemiolgicos, etc. Por isso, conveniente preencher uma ficha por cada criana e situao detectada e arquivar uma cpia da Ficha de Sinalizao no prprio centro. Os contedos ou partes da Ficha de Sinalizao referem-se a: Parte A: Dados de identificao do caso. Nesta parte inscreve-se informao acerca do criana e da sua famlia para facilitar a acessibilidade ao caso. Tambm se inclui informao de interesse sobre outros familiares ou pessoas significativas para a criana, como por exemplo a pessoa que a levou ao centro de sade ou a que suspeita de ter causado os maus tratos. Na ficha de sinalizao deve incluir se a informao referente pessoa que se presume ter cometido os maus tratos, com vista a facilitar a sua avaliao posterior. Tanto na parte dos pais/ cuidadores como na da criana inclui-se, sempre que se considerar necessrio, a informao acerca das incapacidades ou necessidades especiais a ter em conta. Parte B: Indicadores de maus tratos observados. Nesta parte registam-se os indicadores de maus tratos observados: indicadores fsicos de maus tratos; indicadores comportamentais da criana; indicadores familiares; indicadores de abuso sexual. O registo dos dados observados faz-se atravs de cdigos, tal como est especificado na folha de codificao anexa folha de sinalizao. Os cdigos so compostos por um nmero, que especifica a aco de mau trato sofrida pela criana, e uma letra, que corresponde avaliao da frequncia ou intensidade com que as aces maltratantes so perpetradas. Alm disso, nesta parte, h um espao em branco onde se pode inserir informao relacionada com a situao de maus tratos: frequncia, forma como a situao se desencadeou e presena de testemunhas. Parte C: Identificao do mbito profissional que sinaliza a situao Dados da sinalizao: nesta parte recolhe-se informao acerca da entidade e profissional que envia a sinalizao, indicando se se trata de um centro de cuidados de sade
137
primria, de um centro de sade ou de outro tipo de instituio. Alem disso, especifica-se a rea que informa sobre a possvel situao deperigo, incluindo-se
Basta uma suspeita para efectuar uma sinalizao. Tanto a deteco como a sinalizao pelos servios de sade exige a participao conjunta dos profissionais de sade e do Departamento do Servio Social. A sinalizao, para alm de ser uma obrigao legal e moral, necessria para que se ponha em marcha a proteco e a interveno psicossocial em casos de maus tratos s crianas. Os relatrios devem ser claros, objectivos e rigorosos, com referncias do profissional que o elaborou e conter aspectos evolutivos e comportamentais da criana. importante promover reunies entre os profissionais envolvidos num caso de maus tratos, a fim de comunicar situaes de perigo ou j de maus tratos e obter informaes sobre a situao das crianas maltratadas que foram alvo de intervenes. necessrio criar mtodos de trabalho que promovam vias de comunicao fluidas entre os profissionais de sade e entre estes e outros profissionais fora do centro de sade.
uma parte com os dados do profissional que fez as observaes. A informao acerca do profissional que notifica o caso confidencial, segundo a Lei Orgnica 5/1992, de 29 de Outubro, que regula o tratamento automatizado dos dados de carcter pessoal. O objectivo da insero destes dados na Ficha de Sinalizao , por um lado, contribuir para a veracidade da informao notificada e, por outro lado, facilitar a comunicao entre os profissionais. Deste modo, a pessoa que recebe a sinalizao tem a possibilidade de entrar em contacto com a que atendeu a criana e a sua famlia, a fim de recolher mais informaes ou esclarecer dvidas. Na medida em que se maximiza a relao/articulao entre os profissionais, minimiza-se a possibilidade de uma vitimizao secundria da criana. E tambm se faculta informao ao destinatrio acerca das intervenes que foram realizadas pelo centro em relao ao caso.
138
BIBLIOGRAFIA
5. BIBLIOGRAFIA
ARRUABARRENA,I., DE PAUL, J. Y TORRES, B. (1994). Deteccin, notificacin, investigacin y evaluacin. Programa de mejora del sistema de atencin social a la infancia. Ministerio de Asuntos Sociales. ARRUABARRENA,I. y DE PAUL, J. (1995). Manual Infantil: Prevencin,
diagnstico e intervencin desde el mbito sanitario. Documentos tcnicos de Salud Pblica 22, Consejeria de Salud. Comunidad Autnoma de Madrid, pp. 121-129. ARRUABARRENA,I. y SNCHEZ, J.M. (1996). Guia 2: Investigacin y evaluacin ante situaciones de desamparo infantil. Junta de Castilla y Len. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Valladolid. BELSKY, J. (1980). Child Maltreatment: an ecological integration. American Psychologist, 35, 320-335. BELSKY, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmental-ecological analysis. Psychological Bulletin, 114, 413-434. BRINGIOTTI, M.I. (2000). La escuela ante los nios maltratados. Paids. BROWNE, K.D. (1993). Parent-child interaction in abusing families: possible causes and consequences. In P. Mahler (ed.) Child Abuse: an Educational Perspective, Oxford: Blackwell. BROWNE, K., SAQI, S. (1988). Approaches to screening for child abuse and neglect. En: Browne K., Davis, C. Stratton, P. (eds.) Early prediction and prevention of child abuse. Chichester: John Woley & Sons, 57-85. CASADO, J., DAZ HUERTAS, J.A. Y MARTNEZ, C. (1997). Nios maltratados. Daz de Santos: Madrid. CEREZO, M.A. (1992). El programa de asistencia psicolgica a familias con problemas de relacin y abuso infantil. Valencia: Generalitat Valenciana IVSS.
141
CEREZO, M.A. (1995). Impacto psicolgico del maltrato infantil: primera infancia y edad escolar. Infancia y Aprendizaje, 71, 135-159. COSTA , M. y MORALES, J.M. (1997). La prevencin del maltrato infantil. Casado, F., Daz Huertas, J.A. y Martnez, C. (Eds). Nios maltratados, pp 325-336. CRITTENDEN, P.M. (1985). Maltreated infants: vulnerability and resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 26, 85-96. DE PAUL, J. (1988). Identificacin de factores de riesgo. Vitoria: Servicio de
Publicaciones del Pais Vasco. DELGADO, A (1997). Sndrome de Mnchhausen por poderes. Casado, F., Diaz Huertas, j.A. y Martnez, C. (Eds). Nios maltratados, pp. 117-123. DAZ-AGUADO M.J., y MARTNEZ, R. (Dir.) (1995). Nios con dificultades socioemocionales. Instrumentos de evaluacin. Madrid. Ministerio de Asuntos Sociales. DAZ HUERTAS, J.A., CASADO, J., GARCA, E., RUZ, M.A.Y ESTEBAN, J.: (Dir.) (1998). Atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario. Comunidad de Madrid. Instituto Madrileo del Criana y la Familia. Consejera de Servicios Sociales. DAZ HUERTAS, J.A., CASADO, J., GARCA, E., RUZ, M.A.Y ESTEBAN, J.: (Dir.) (1999). La deteccin del riesgo social en la embarazada: Prevencin del maltrato infantil. Comunidad de Madrid. Instituto Madrileo del Criana y la Familia. Consejera de Servicios Sociales. FINKELHOR, D. y ECHENRODE, J. (1995). The traumatic impact of child sexual abuse: A conceptualization. American Journal of Othopsychiatry, 55 (4), pp. 530-541. GARBARINO, J. y ECHENRODE, J. (1999). Por qu las familias abusan de sus hijos. Barcelona. Ed. Granica. GARBARINO, J., GUTTMAN, D., SEELEY, JW. (1986). The psychologically battered child. London: Jossey-Bass.
142
GARRIDO, V., MITJANS, E Y CISCAR, E. (1995). El maltractament en la infncia. Una gua para la respuesta social. Mancomunitat de Municipis de la Safor. GELLES, R.J. (1993). Family violence. En Hampton r.l. Gullota t.p. (eds.). Familily violence. Prevention and treatment. Newbury Park: Sage Publications, pp 1-24. GMEZ DE TERREROS, I. (1997). Los profesionales de la salud ante el maltrato infantil. Comares. Granada. GRACIA, E. Y MUSITU, G. (1993). El maltrato infantil. Un anlisis ecolgico de los factores de riesgo. Madrid. Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales. GRACIA, E. Y MUSITU, G. (1999). Los malos tratos a la infancia. Lecturas
Tcnicas. Madrid. Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales. GRUPO DE TRABAJO SOBRE MALTRATO INFANTIL. OBSERVATORIO DE LA INFANCIA (2001). Maltrato infantil : Deteccin, Notificacin y Registro de Casos. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. HELFER, R.E. (1982). A review of the literature on the prevention of child abuse and neglect. Child Abuse and Neglect, 6: 251-261. JIMNEZ, J.; OLIVA, A. y SALDAA, D. (1996). El maltrato y proteccin a la infancia en Espaa. Ministerio de Asuntos Sociales. KAUFMAN, J. Y SIGLER, E. (1987). Do abused children become abusive parents? American Journal of Orthopsychiatry. 57 (2): 186-192. LPEZ, F.: (1995). Necesidades de la infancia y proteccin infantil. Fundamentacin terica, clasificacin y criterios educativos. Ministerios de Trabajo y Asuntos Sociales. LPEZ, F., LPEZ, B.; FUERTES, J., SNCHEZ, J.M. Y MERINO, J. (1995). Necesidades de la infancia y proteccin infantil. Actuaciones frente a los malos tratos y desamparo de crianas. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. MANLY, J., CICCHETTI, D. Y BARNETT, D. (1994). The impact of subtype, frequency, chronicity, and severity of child maltreatment on social competence and behavior problems. Development and Psychopayhology, 6, 121-143.
143
MASLOW, A. H. (1987). Motivation and Personality. New York: Harper & Row. MARTNEZ, A., ARRUBARRENA, M. I. Y DE PAUL, J. (1988). Papel del personal sanitario en el abordaje del problema del maltrato y abandono infantil. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. MAX-NEEF, M. (1993). Desarrollo a escala humana. Conceptos, aplicaciones y algunas reflexiones. Nordan e Icaria. MICHELENA, A. Y CEREZO, M.A. (1998). Maltrato infantil en las islas Baleares: Fomento de la deteccin y mejora de la intervencin desde servicio de crianas. Govern Balear. Conselleria de la Fiunci Pblica i Interior. Direcci General dnterior. MILNER, J.S. (1990). Caractersticas familiares y del perpetrador en los casos de maltrato fsico y abuso sexual infantil. Infancia y Sociedad, 2: 5-15. MORALES, P. ZUNZUNEGUI, Sept-Oct, 1997, Vol. 11, N 5. MORALES, P. VICIOSO, F., GARRON, M. y MORENO, J.M. (1999). El maltrato infantil. Un enfoque desde la perspectiva de servicios sociales. Badajoz. I.M.S.S. Ayto. Badajoz. PARRA, Murcia. PAL, J y ARRUBARRENA, M. I. (1999). Manual de proteccin infantil. Masson. PEDREIRA, J.L. (1990). Aproximacin sociopsicolgica a los malos tratos a la infancia. Pediatra Infanto Juvenil, 4. 250-258. RIGGS, S., ALARIO, A. J. y McHORNEY, C. (1990). Health risk behaviors and attempted suicide in adolescents who report prior maltreatment. Journal of Pedriatics, 116, 815-821. J.A.; GARCA, J.G. y MOMPEN, P.: (2000). Maltrato Infantil: V. y MARTNEZ, V. (1997). Modelos concep-
tuales del maltrato infantil: una aproximacin biopsicosocial. Gaceta Sanitaria,
Protocolos de actuacin. Consejera de Trabajo y Poltica Social. Comunidad de
144
RUTTER, M. (2000). Psychosocial influences: Critiques, findings, and research needs. Development and Psychopathology, 12., pp. 375-405. SABOTTA, E. E., y DAVIS, R. L. (1992). Fatality after report to a child abuse registry in Washington state, 1973-1986. Child Abuse & Neglect, 16, pp. 627-635. SANCHEZ, E., CAAS, M. y MURIEL, R. (1993). Gua de atencin al maltrato infantil. Sevilla: ADIMA- Asociacin Andaluza para la Defensa de la Infancia y Prevencin del Maltrato Infantil. WOLFE, D. A. (1987). Child abuse: Implicationes for child devolopment and psychopathology. Newbury Park, CA Sage. London. Otros materiales: Programa para la deteccin del riesgo social en neonatologa. (1998). Cuadernos Tcnicos de Servicios Sociales. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Comunidad de Madrid. Gua del programa de promocin de la salud infantil. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat i Consum. Maltrato y desproteccin en la infancia y adolescencia. Atencin a las situaciones de riesgo. (2000). Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad, Diputacin Foral de Bizkaia. Departamento de Accin Social.
145
ANEXOS
1. NECESSIDADES DA INFNCIA 2. DEFINIES LEGAIS E CONCEITOS JURDICOS RELACIONADOS COM A PROTECO DA CRIANA 3. LISTAGEM DAS NORMAS INTERNACIONAIS, ESTATAIS E AUTONMICAS EM MATRIA DE FAMLIA, CRIANA E ADOPES 4. SINALIZAO PARA OS SERVIOS SOCIAIS E DE SADE INFANTIL E PARA A PROTECO DE CRIANAS 5. TELEFONES DE INTERESSE 6. INTERVENES DE PROMOO DO BOM TRATO, SERVIOS SOCIAIS E DE SADE INFANTIL E PROTECO DE CRIANAS
1. NECESSIDADES DA INFNCIA
148
Necessidades de carcter fisico-biolgico PREVENO Condies que potenciam um desenvolvimento adequado das necessidades infantis Alimentao adequada da me gestante. Alimentao adequada da criana. Alimentao suficiente e variada. Hbitos alimentares adequados. RISCO/PERIGO Condies que impedem o desenvolvimento adequado das necessidades infantis. Ingesto de substncias que prejudicam o feto. Desnutrio. Alimentao no variada. Excessos: obesidade. Hbitos alimentares no estabelecidos ou no adequados. Excesso de frio ou calor em casa. Vesturio inadequado para a poca do ano Falta de hbitos de higiene. Sujidade corporal e na roupa. Contaminao e sujidade do ambiente. Presena de doenas frequentes. Parasitas e roedores no ambiente. Doenas cutneas. Sono Ambiente protegido, tranquilo e silencioso. Hbitos de sono adequados. Sono suficiente para a idade. Ambiente inseguro. Contaminao acstica. Carncia de hbitos adequados: deitarse tarde, interrupes frequentes do ritmo de sono. Tempo de descanso insuficiente. Falta de local de descanso adequado. Imobilidade corporal e inactividade. Ausncia de espao para a brincadeira. Ausncia de brinquedos e estmulos. No sai de casa.
Alimentao
Temperatura Condies de temperatura adequadas. Vesturio apropriado para as condies climticas Hbitos de higiene adequados. Higiene corporal. Higiene da roupa. Higiene na alimentao. Higiene em casa. Higiene no ambiente.
Higiene
Actividade fsica: exerccio e brincadeira Ambiente estimulante: com objectos, brinquedos e outras crianas. Liberdade de movimentos no espao. Contacto com elementos naturais: gua, terra, plantas, animais, etc. Passeios, caminhadas, excurses, etc. Superviso e cuidados adaptados idade. Organizao da casa adequada segurana: localizao de tomadas, detergentes, electrodomsticos, escadas, janelas emobilirio. Organizao da escola adequada para a segurana: salas de aulas, recreios e actividades. Organizao do espao urbano adequada para proteger a infncia: ruas e jardins, circulao. Proteco do criana contra possveis ataques de outros. Circulao prudente: crianas no banco de trs e com cinto.
Proteco contra riscos reais: integridade fsica Descuido e indiferena. A organizao da casa no cumpre os requisitos mnimos de segurana: elevada probabilidade de acidentes. Possibilidade de ingesto de substncias txicas, quedas ou outro tipo de acidentes. Organizao do espao urbano insegura para a criana; perigo de acidentes ou de ser assaltada. Organizao insegura da escola: elevada probabilidade de acidentes Agresses por parte de outros. Conduo temerria. Falta de adopo de medidas de segurana no veculo.
149
Sade Vigilncia do estado de sade. Falta de controlo e superviso. Controlos peridicos adequados para a No so prestados os cuidados e idade e o estado de sade. atenes adequados. Controlo de vacinaes. Preocupao excessiva com a sade.
Necessidades cognitivas PREVENO Condies que potenciam um desenvolvimento adequado das necessidades infantis Estimular os sentidos. Ambiente com estmulos visuais, tcteis, auditivos, olfactivos, etc. Quantidade, variedade e contingncia de estmulos. Interaco ldica na famlia, estimulao planificada na escola. Estimulao lingustica na famlia e na escola. Criar experincias de aprendizagem. Contacto com o ambiente fsico e social rico em objectos, brinquedos, elementos naturais e pessoas. Explorao de ambientes fsicos e sociais. Oferecer segurana na explorao de brinquedos, contextos e relaes novas. Fomentar a confiana e os comportamentos autnomos. Ouvir e responder s pergunta. Dizer a verdade: ser sincero. Fazer a criana participar no conhecimento da vida, no sofrimento, no prazer e na morte. Transmitir atitudes, valores e normas adequadas. Tolerncia em relao s discrepncias e s diferenas: raa, sexo, classe social, deficincias, nacionalidade, etc. RISCO/PERIGO Condies que impedem o desenvolvimento adequado das necessidades infantis. Pobreza sensorial do ambiente. No adaptao dos contedos ao nvel da compreenso da criana. Falta de estimulao lingustica. Excesso de estimulao, que ultrapassa a capacidade de assimilao da criana.
Estimulao sensorial
Explorao fsica e social Ambiente pobre e pouco estimulante, pouco adaptado s necessidades da criana. Criar desconfiana na criana de forma a que esta no possa explorar. Restringir ou inibir excessivamente o comportamento exploratrio da criana.
Compreenso da realidade fsica e social No ouvir nem responder. Mentir, enganar. Transmitir uma viso pessimista da vida ou evitar certos temas. Anomia ou transmisso de valores anti-sociais. Dogmatismo e rigidez na exposio de ideias e valores. Transmisso de ideologia racista e pouco respeitadora da diversidade social.
150
Necessidades emocionais e sociais PREVENO Condies que potenciam um desenvolvimento adequado das necessidades infantis Figura de apego incondicional, acessvel e disponvel, fsica e psicologicamente. Capacidade para proteger contra perigos. Interessar-se e estar atento aos sinais da criana e s suas necessidades. Aceitao das iniciativas e ritmo de interaco da criana. Respostas contingentes e imediatas. Transmisso de afecto e compreenso dos pedidos de afecto. Ajudar a compreender e a aceitar os diferentes sentimentos. Aceitar o contacto ntimo: tctil, visual, lingustico, etc. Estabelecer regularidade, ritmos e rotinas ao longo do dia, para dar ao ambiente um carcter previsvel. Favorecer a aceitao positiva do seu prprio corpo. RISCO/PERIGO Condies que impedem o desenvolvimento adequado das necessidades infantis. Ausncia constante do prestador de cuidados. No existe disponibilidade fsica ou psquica. Falta de capacidade para proteger contra os perigos. Desinteresse e falta de ateno aos pedidos da criana e s suas necessidades. Interpretao dos pedidos da criana com base nas suas prprias necessidades e interesses. Recusa das iniciativas da criana. Ritmo de interaco, brincadeira, etc. no adequado s capacidades ou aos interesses da criana. No lhe so dadas respostas contingentes nem coerentes. Incapacidade para demonstrar e transmitir afecto. Pouca capacidade para compreender os pedidos de afecto e ateno da criana. Tendncia para ridicularizar e castigar as expresses emocionais da criana. No aceitao do contacto ntimo: tctil, visual, lingustico, etc. Imprevisibilidade e irregularidade nas tarefas quotidianas. Exigncias acima das capacidades. Incapacidade para ouvir e entender os sentimentos e emoes da criana. Falta de interesse pelas emoes, interesses e opinies da criana. Dificuldade em estabelecer limites e normas claras, como tolerar absolutamente todos os comportamentos. Ser muito rigoroso com as normas e delimitar excessivamente o comportamento da criana. Castigos frequentes e desproporcionados. Violncia intrafamiliar. Ameaa de abandono e de retirada de amor. Tnus vital triste e aptico.
Segurana emocional
Expresso Emocional Capacidade para entender, verbalizar e reflectir os sentimentos e emoes da criana. Capacidade para se colocar no seu lugar Interesse pelas emoes, interesses e opinies da criana. Existncia de normas e limites claros, justos e compreensveis. Reforo dos comportamentos e expresses adequados. Fomentar a tolerncia frustrao. Resolver os conflitos com moral indutiva: explicaes, coerncia nas exigncias, possibilidade de reviso.
151
Rede de relaes sociais Relaes de amizade e de companheirismo com iguais: fomentar o contacto e interaco no ambiente familiar, na escola, festas infantis, almoos, jantares, lanches, etc. estadas em casa de amigos, etc. Superviso das relaes sociais do filho. Incorporao em grupos ou associaes infantis. Dar apoio e oferecer alternativas para solucionar conflitos. Participao em decises que preocupam a criana. Dar apoio e segurana. Confiar nas capacidades da criana. Anim-la e motiv-la para a realizao de comportamentos autnomos e independentes. Isolamento social. No lhe permitido o contacto com outras crianas ou adultos. Intromisso excessiva nas relaes do filho. No supervisionar a criana nas suas relaes, No dar apoio em situaes de conflitos com colegas e outras pessoas.
Participao e autonomia progressiva Coarctar e limitar os comportamentos autnomos. Impedir a sua participao nas decises. Autoritarismo. No ter em conta a criana. Fomentar a dependncia emocional. Suscitar temores e desconfiana. No ouvir nem responder s perguntas. Enganar e aproveitar-se da situao de poder em relao criana. Castigar manifestaes infantis da sexualidade. Abuso sexual. Atitudes sexistas e pouco respeitadoras. Provocar medos na criana: ameaa de abandono, discusses inadequadas, etc. Provocar insegurana atravs de crticas e desvalorizaes contnuas, violncia verbal e fsica.
Curiosidade sexual, imitao e contacto Dotar de respostas adaptadas idade e curiosidade. Procurar modelos adequados de comportamento sexual. Permitir jogos e auto-estimulao sexual. Proteger de abusos. Educar na igualdade e no respeito.
Relao com o ambiente fsico e social: proteco contra riscos imaginrios Ouvir, compreender e responder aos seus temores: medo de abandono, rivalidade fraterna, medo de doenas, medo da morte, etc. Sugerir comportamentos e pensamentos alternativos para superar os medos. Jogos e interaces adequados ao nvel de compreenso da criana. Promover jogos na famlia e com amigos.
Interaco ldica No disponibilidade de tempo. Brinquedos inadequados: blicos, sexistas, perigosos, etc.
152
2. DEFINIES LEGAIS E CONCEITOS JURDICOS RELACIONADOS COM A PROTECO DE CRIANAS
PODER PATERNAL Pode definir-se como o conjunto de direitos e deveres que os pais tm em relao pessoa e ao patrimnio de cada um dos filhos no emancipados, como meio de realizar a sua funo natural de proteger e educar os mesmos. O poder paternal/responsabilidades parentais, efeito directo e imediato da filiao, uma instituio cuja titularidade e contedo s podem ser atribudos a quem ostente a qualidade de pai/me, tanto matrimonial como extra-matrimonial, ou por adopo, sendo uma funo que exercida em benefcio dos filhos. O poder paternal compreende os seguintes deveres e poderes: Zelar pelos filhos, t-los na sua companhia, aliment-los, educ-los e proporcionar-lhes uma formao completa. Represent-los e administrar os seus bens.
DESAMPARO/PERIGO/Mau trato a situao que ocorre de facto devido ao incumprimento ou exerccio impossvel ou inadequado dos deveres de proteco estabelecidos pelas leis sobre a guarda das crianas, quando estas ficam privadas da necessria assistncia moral ou material (conceito legal estabelecido no artigo 172.1, 2 pargrafo, do Cdigo Civil). Nos casos de desamparo, a gravidade dos factos aconselha, geralmente, a separao da criana do ncleo familiar que causa tal situao. O desamparo declarado pela entidade pblica que, no respectivo territrio, tenha a seu cargo a proteco de crianas. No caso da Comunitat Valenciana essa competncia da Generalitat. As consequncias jurdicas da declarao de desamparo so as seguintes: a) assumida, nos termos da Lei, a tutela da criana (tutela automtica); b) assumida a guarda da criana, a qual decorre mediante acolhimento residencial ou familiar; c) suspenso o poder paternal ou a tutela ordinria.
153
RISCO / PERIGO a situao que, por circunstncias pessoais, interpessoais ou do ambiente, prejudica o desenvolvimento e/ou bem-estar pessoal ou social da criana, sem que seja necessrio assumir a tutela, nos termos da Lei, para adoptar as medidas tendentes sua correco. Nas situaes de risco/perigo, o dano causado ao criana no atinge a gravidade suficiente para justificar a sua separao do ncleo familiar, pelo que a interveno da Administrao se limita a tentar eliminar, dentro da instituio familiar, os factores de risco. A apreciao, declarao, interveno e execuo de medidas em situaes de risco/perigo em meio familiar uma competncia municipal. As situaes de risco/perigo so resolvidas atravs de medidas de apoio familiar (de carcter tcnico e/ou econmico). TUTELA Figura jurdica que tem por objectivo a guarda, proteco, administrao do patrimnio e representao das crianas no sujeitas ao poder paternal e dos maiores de idade judicialmente incapacitados. Em funo dos beneficirios e da forma de constituir a tutela, podemos distinguir entre tutela automtica e tutela ordinria. TUTELA AUTOMTICA Tutela que, nos termos da Lei, a entidade pblica assume quando declara o desamparo de uma criana ao abrigo do artigo 172 do Cdigo Civil, sem necessidade de ser constituda pelos organismos judiciais. Tambm se denomina tutela ex-lege (de acordo com a lei) ou tutela administrativa. A sua vocao provisria, mantendo-se enquanto subsistirem as causas que determinaram a interveno da entidade pblica. Os beneficirios so exclusivamente as crianas desamparadas, nunca os maiores de idade, mesmo que estejam declarados incapazes por resoluo judicial. S pode ser assumida pela entidade pblica que, no respectivo territrio, tenha a seu cargo a proteco de crianas. Implica a suspenso do poder paternal ou da tutela ordinria.
154
TUTELA ORDINRIA Tutela que se constitui mediante resoluo judicial para proteger e representar um criana ou uma pessoa declarada incapaz por resoluo judicial, em virtude de uma situao que no seja a idade. Os beneficirios so crianas ou maiores de idade quando declarados incapazes devido a resoluo judicial. Em princpio, tem vocao permanente, mas esta cessa quando desaparecerem as condies que deram origem sua constituio (por exemplo, maioridade no caso das crianas - ou declarao judicial de recuperao da capacidade no caso dos incapacitados). Podem ser tutores ordinrios tanto as pessoas singulares como as pessoas colectivas. Em qualquer caso, a nomeao do tutor sempre efectuada por resoluo judicial. Caso se trate de crianas constitui requisito prvio que no existam titulares de poder paternal, ou que estes estejam privados do mesmo por resoluo judicial. GUARDA Instituio jurdica exercida pelos pais relativamente aos filhos no emancipados ou pelos tutores relativamente aos seus tutelados e que compreende o dever de zelar por eles, t-los na sua companhia, aliment-los, educ-los e proporcionarlhes uma formao completa. Embora sejam os pais ou tutores ordinrios que exercem a guarda de uma criana, h casos em que esta temporariamente assumida pela entidade pblica competente em matria de proteco de crianas: a) Quando declara desamparo e assume a tutela automtica da criana, em virtude do disposto no artigo 172.1 do Cdigo Civil (guarda derivada de tutela ex-lege); b) Quando a guarda atribuda a pedido dos pais ou tutores (guarda voluntria); c) Por deciso do Juiz quando apropriado (guarda judicial). Em todos os casos, a guarda assumida pela entidade pblica realizar-se- atravs de acolhimento residencial ou acolhimento familiar.
155
GUARDA VOLUNTRIA Guarda assumida pela entidade pblica, a pedido dos pais ou tutores ordinrios, quando estes crem que no podem cuidar da criana por circunstncias graves. Deve existir um pedido prvio dos pais ou tutores ordinrios. As circunstncias graves devem ser justificadas. A guarda voluntria tem carcter temporrio: a entidade pblica s a assume durante o tempo que for necessrio. No h declarao de desamparo nem tutela automtica e, por conseguinte, no se suspende o poder paternal dos pais nem a tutela ordinria. Os pais ou tutores ordinrios mantm os direitos de representao legal, de administrao dos bens e de visitas sobre a criana. GUARDA JUDICIAL Guarda assumida pela entidade pblica quando o Juiz decidir, nos casos em que seja legalmente admissvel. ACOLHIMENTO RESIDENCIAL Medida de proteco que a entidade pblica competente adopta como forma de exerccio da guarda, em virtude da qual a criana acolhida num centro onde recebe servios de alojamento, manuteno, apoio educativo e ateno integral. A criana em acolhimento residencial pode estar em regime de tutela automtica ou em situao de guarda a pedido dos pais (guarda voluntria). Em qualquer caso, a Administrao Pblica tentar que a criana permanea num centro o mnimo de tempo possvel. ACOLHIMENTO FAMILIAR Medida de proteco que a entidade pblica competente adopta em matria de proteco de crianas, como forma de exerccio da guarda, mediante a qual se outorga o cuidado de uma criana a uma pessoa ou ncleo familiar, com a obrigao de zelar por ela, t-la na sua companhia, aliment-la, educ-la e proporcionarlhe formao completa, a fim de a integrar numa vida familiar que substitua complemente de modo temporrio a sua famlia de origem. A criana em acolhimento familiar pode estar em regime de tutela automtica ou de guarda, a pedido dos pais (guarda voluntria). Atendendo sua finalidade, classifica-se como acolhimento simples,
156
permanente ou pr-adoptivo. Atendendo ao vnculo entre a famlia de acolhimento e a criana, classificase como acolhimento em famlia alargada e acolhimento em famlia educadora. ACOLHIMENTO FAMILIAR SIMPLES Modalidade de acolhimento familiar que tem carcter transitrio porque, com base na situao da criana, prev-se a reinsero desta na sua prpria famlia, ou porque seja adoptada uma medida de proteco que se revista de um carcter mais estvel (conceito legal estabelecido no artigo 173 bis, captulo 1 do Cdigo Civil). ACOLHIMENTO FAMILIAR PERMANENTE Modalidade de acolhimento familiar que se formaliza quando a idade ou outras circunstncias da criana e da sua famlia assim o aconselharem e quando os servios de proteco criana assim o decidirem (conceito legal estabelecido no artigo 173 bis, captulo 2, do Cdigo Civil). Nesse caso, a entidade pblica pode solicitar ao Juiz que atribua aos acolhedores os poderes da tutela que facilitem o desempenho das suas responsabilidades, atendendo em todo o caso ao interesse superior do criana. ACOLHIMENTO FAMILIAR PR-ADOPTIVO Modalidade de acolhimento familiar que formalizada pela entidade pblica quando esta apresenta uma proposta de adopo da criana autoridade judicial ou quando considera, antes da apresentao da dita proposta, que necessrio estabelecer um perodo de adaptao da criana famlia, que deverser o mais breve possvel e, de qualquer modo, no poder exceder o prazo de um ano (conceito legal estabelecido no artigo 173 bis, captulo 2 do Cdigo Civil). Nestes casos os elementos de acolhimento seleccionados tm de cumprir os requisitos necessrios para a adopo e a criana deve encontrar-se em situao jurdica adequada para a sua adopo. ADOPO Instituio jurdica constituda por resoluo judicial, que cria entre os adoptante(s) e o(s) adoptado(s) um vnculo de filiao, ao mesmo tempo que extingue os vnculos jurdicos entre o(s) adoptado(s) e a sua famlia anterior.
157
FAMLIA EDUCADORA Ncleo familiar sem qualquer vnculo com a criana, atravs do qual, em funo do interesse desta, se formaliza um acolhimento familiar. Com as famlias educadoras, que tm de estar inscritas no Registo de Famlias Educadoras correspondente, s podem formalizar-se acolhimentos familiares com finalidade simples ou permanente, nunca com finalidade pr-adoptiva. FAMLIA ALARGADA Pessoas vinculadas criana por uma relao de parentesco. Entende-se por famlia alargada as pessoas ligadas criana ou sua famlia por uma relao especial e qualificada. Para a formalizao de um acolhimento familiar em relao a um familiar, no necessrio que a pessoa acolhedora esteja inscrita no Registo correspondente dos servios territoriais da Conselharia de Proteco social. MENOR DE IDADE Caracteriza-se pela submisso e dependncia da criana em relao s pessoas que detm funes de proteco sob a forma de poder paternal ou tutela e em que os seus representantes legais (pais ou tutor) actuam ou agem por ela. CAPACIDADE JURDICA Capacidade da pessoa para ser titular de direitos e obrigaes. Qualquer pessoa tem capacidade jurdica. CAPACIDADE PARA AGIR Capacidade da pessoa para exercer os seus direitos e obrigaes. Nem todas as pessoas tm plena capacidade para agir, pelo que, caso esta esteja restringida, ser necessria a assistncia de quem exera o poder paternal, tutela ou curatela. No tm plena capacidade para agir as crianas menores de 18 anos (em virtude de serem crianas de idade) e as pessoas de maior idade que tenham sido declaradas incapacitadas por resoluo judicial.
158
EMANCIPAO Acto ou negcio jurdico que habilita a criana para reger a sua pessoa ou bens como se fosse maior (artigo 323 do Cdigo Civil). No obstante, enquanto a criana, mesmo emancipada, no tiver atingido a maioridade, no pode realizar determinados actos expressos na Lei, sem o consentimento prvio dos pais e, na falta de ambos, do seu curador. A emancipao d-se nas seguintes circunstncias:: a) Quando o criana atinge a maioridade;. b) Por matrimnio da criana. A partir dos 14 anos, o impedimento de idade para contrair matrimnio pode ser dispensado pelo Juiz; c) Por concesso daqueles que exeram o poder paternal. A criana necessita de ter 16 anos completos; d) Por concesso judicial. A criana deve ter 16 anos completos. CENTRO DE PROTECO DE CRIANAS DE CARCTER RESIDENCIAL o centro destinado a acolher crianas guarda e/ou tutela da entidade pblica, onde so prestados servios de alojamento, alimentao, apoio educativo e ateno integral. CENTRO DE DIA DE CRIANAS o centro destinado a acolher crianas durante o dia, prestando servios complementares de suporte e apoio familiar e contribuindo para atenuar as suas carncias e melhorar o seu processo de integrao scio-familiar. ENTIDADE COLABORADORA DE APOIO FAMILIAR As entidades colaboradoras de apoio familiar so instituies que foram previamente autorizadas pela Administrao Pblica para colaborar no mbito das famlias e da proteco de crianas, realizando funes de apoio, guarda e mediao.
159
3. LISTAGEM DAS NORMAS INTERNACIONAIS, ESTATAIS E AUTONMICAS EM MATRIA DE FAMLIA, CRIANA E ADOPES
Seguidamente indicam-se as normas jurdicas mais significativas em matria de famlia, criana e adopes, quer a nvel internacional como estatal e autonmico. Adverte-se que as mesmas esto indicadas por ordem cronolgica e no em funo de dependncia de outra norma jurdica que possam desenvolver ou modificar.
Consultar a Legislao Portuguesa relativa Proteco da Criana e outra legislao sobre a criana em http:// www.cnpcjr.pt/left.asp?07.02.02 , nomeadamente:
SISTEMA DE PROTECO INFNCIA E JUVENTUDE Constituio da Repblica Portuguesa (Lei constitucional n 1/2005, de 12/8) Cdigo Civil - Livro IV - Direito da Famlia (Casamento, Separao de pessoas, Separao de pessoas e bens, Divrcio, Responsabilidades parentais, Tutela, Adopo, Alimentos): Arts 1576 a 2020 - Setembro de 2009 Organizao Tutelar de Menores Regime Jurdico do Apadrinhamento Civil (Lei n 103/2009, de 11/9) Regulamentao do regime jurdico do Apadrinhamento Civil Processo Interministerial e Interinstitucional de Reforma do Sistema de Proteco de Crianas e Jovens em Risco (Resoluo do Conselho de Ministros n 193/97, de 3/11) Constituio da Comisso de Reforma da Legislao de Proteco de Crianas e Jovens em Risco, na sequncia da Resoluo do Conselho de Ministros n 193/97, de 3/11 - Ver supra (Despacho Conjunto dos Ministrios da Justia e da Solidariedade e Segurana Social, n 524/97, de 18/11/97, publicado na 2 Srie do DR n 294, de 22/12/97) Constituio da Comisso de Reforma da Legislao sobre o Processo Tutelar Educativo - ver supra, a Resoluo do Conselho de Ministros n 193/97 e o Despacho Conjunto n 524/97 (Despacho n 1021/98, de 31/12/97, publicado na 2 Srie do DR n 13, de 16/1/2008) Criao da Comisso Nacional de Proteco das Crianas e Jovens em Risco (Decreto Lei 98/98, de 18/4) Exposio de motivos da Proposta de Lei que veio a originar a Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo (Proposta de Lei n 265/VII que consta do Dirio da Assembleia da Repblica II Srie A, n 54, de 17/04/1999 Lei de Proteco de Crianas e Jovens (Aprovada pela Lei n 147/99, de 1/9) ATENO: Verificar a 1 alterao - vide item que se segue
NORMAS INTERNACIONAIS EM MATRIA DE FAMLIA, CRIANA E ADOPES Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1950. Declarao da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana, de 20 de Novembro de 1959. Declarao da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre os princpios sociais e jurdicos relativos proteco e ao bem-estar das crianas com particular referncia adopo e a colocao em lares de guarda, nos planos nacional e internacional, de 3 de Dezembro de 1986. Conveno sobre os Direitos da Criana , de 20 de Novembro de 1989, adoptada pela Assembleia Geral das Naes Unidas (BOE nm. 313, de 31 de Dezembro de 1990). Recomendao R (90) 2 do Comit de Ministros aos Estados-Membros sobre medidas sociais relativas violncia no seio da famlia. Directrizes das Naes Unidas para a preveno da delinquncia juvenil, de 14 de Dezembro de 1990 (Directrizes de Riade). Recomendao do Conselho das Comunidades Europeias, de 31 de Maro de 1992, sobre o cuidado das crianas do sexo masculino e do sexo feminino (92/241/CEE). Recomendao do Conselho das Comunidades Europeias de 24 de Junho de 1992 sobre os critrios comuns relativos aos recursos e prestaes suficientes
161
Lei que altera a Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo e altera algumas disposies do Instituto Jurdico da Adopo (Lei 31/2003, de 22/8) Regulamentao da Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo (Decreto Lei 332-B/2000, de 30/12) Regulamentao das Medidas em Meio Natural de Vida - Apoio junto dos pais, apoio junto de outro familiar, confiana a pessoa idnea, apoio para autonomia de vida (Decreto-Lei n 12/2008, de 17/1) ATENO: Verificar a 1 alterao (vide item que se segue) 1 Alterao ao Decreto-Lei n 12/2008, de 17/1 (Regulamentao das Medidas em Meio Natural de Vida-ver item que antecede) - Lei n 108/2009, de 14/9 Regulamentao da Medida de Colocao - Acolhimento Familiar (Decreto-Lei n 11/2008, de 17/1) Fixao do Subsdio Mensal de Retribuio Famlia de Acolhimento de crianas pelos servios prestados (Despacho 30988/2008, DR-2 Srie, n 233, de 2/12/2008) Apoio Logstico s CPCJ (Despacho conjunto 562/2001, de 6/6/2001) Carto de identificao de membro da CPCJ (Portaria 730/2006, de 25/7) Normas reguladoras dos procedimentos a seguir para a determinao e disponibilizao dos montantes do Fundo de Maneio a atribuir s CPCJ (Despacho normativo 29/2001, de 30/06) Normas reguladoras dos procedimentos a seguir para a determinao e disponibilizao dos montantes do Fundo de Maneio a atribuir s CPCJ da Regio Autnoma dos Aores (Despacho Normativo n 56/2002, de 14/11) Normas reguladoras dos procedimentos a seguir para a determinao e disponibilizao dos montantes do Fundo de Maneio a atribuir s CPCJ da Regio Autnoma a Madeira (Despacho Normativo n 1/2007, de 9/4) Criao do Observatrio do Trfico de Seres Humanos (Decreto-Lei n 229/2008, DR 1 Srie, n 231, de 27/11) Acesso identificao criminal no caso de recrutamento para profisses ou exerccio de funes que envolvam contacto com crianas e no caso de tomada de decises referentes a crianas (adopo, tutela, curatela, acolhimento familiar, apadrinhamento civil, entrega, guarda ou confiana de crianas e regulao do exerccio das responsabilidades parentais), por parte das CPCJ e Magistrados (Lei n 113/2009, de 17/09)
nos sistemas de proteco social (92/441/CEE). Resoluo do Parlamento Europeu A3-0172/92, sobre una Carta Europeia de Direitos da Criana, de 8 de Julho de 1992. Convnio relativo proteco da criana e cooperao em matria de adopo internacional, celebrado em Haia em 29 de Maio de 1993 (BOE nm. 182, de 1 de Agosto de 1995). Recomendao R (94) 14 do Comit de Ministros aos Estados-Membros sobre polticas familiares. Resoluo do Parlamento Europeu A4-0392/96, sobre a melhoria do direito e da cooperao entre os Estados-Membros em matria de adopo de crianas, de 12 de Dezembro de 1996. Recomendao R (97) 4 do Comit de Ministros aos Estados-Membros sobre os meios para assegurar e promover a sade da famlia monoparental. Recomendao R (98) 1 do Comit de Ministros aos Estados-Membros sobre a mediao familiar.
NORMAS ESTATAIS EM MATRIA DE FAMLIA, CRIANA E ADOPES Cdigo Civil. Lei do Registo Civil de 8 de Junho de 1957 (BOE nm. 151, de 10 de Junho de 1957). Regulamento para a aplicao do Registo Civil, aprovado por Decreto de 14 de Novembro de 1958 ( BOE nm. 296, de 11 de Dezembro de 1958). Constituio Espanhola de 1978. Lei 21/1987, de 11 de Novembro, atravs da qual se modificam determinados artigos do Cdigo Civil e la Lei de Processo Civil em matria de adopo (BOE nm. 275, de 17 de Novembro de 1987).
162
Lei Orgnica 1/1996, de 15 de Janeiro, de Proteco Jurdica da Criana, de modificao parcial do Cdigo Civil e da Lei de Processo Civil (BOE nm. 15, de 17 de Janeiro de 1996). Instruo de 15 de Fevereiro de 1999 da Direco Geral dos Registos e do Notariado, sobre registo da adopo. Lei 39/1999, de 5 de Novembro, para promover a conciliao da vida familiar e laboral das pessoas trabalhadoras ( BOE nm. 266, de 10 de Junho de 1957). Real Decreto-Lei 1/2000, de 14 de Janeiro, sobre determinadas medidas de melhoria da proteco familiar da Segurana Social (BOE nm. 14, de 17 de Janeiro de 2000). Correco de erros do Real Decreto-Lei 1/2000, de 14 de Janeiro, sobre determinadas medidas de melhoria da proteco familiar da Segurana Social (BOE nm. 17, de 20 de Janeiro de 2000). Lei 1/2000, de 7 de Janeiro, de Processo Civil ( BOE nm. 7, de 8 de Janeiro de 2000). Lei Orgnica 5/2000, de 12 de Janeiro, reguladora da responsabilidade penal das crianas (BOE nm. 11, de 13 de Janeiro de 2000). Lei Orgnica 7/2000, de 22 de Dezembro, de modificao da Lei Orgnica 10/1995, de 23 de Novembro, do Cdigo Penal, e da Lei Orgnica 5/2000, de 12 de Janeiro, reguladora da Responsabilidade Penal das Crianas, em relao com os delitos de terrorismo (BOE nm. 307, de 23 de Dezembro de 2000). Lei Orgnica 9/2000, de 22 de Dezembro, sobre medidas urgentes para a agilizao da Administrao da Justia, atravs da qual se modifica a Lei Orgnica 6/1985, de 1 de Julho, do Poder Judicial (BOE nm. 307, de 23 de Dezembro de 2000). Lei 40/2003, de 18 de Novembro, de Proteco s Famlias Numerosas (BOE nm.277, de 19 de Novembro de 2003).
Para consulta das portarias de instalao das CPCJ, consulte www. cnpcjr.pt/CPCJ/Legislao Especfica/ Portarias de instalao LEGISLAO TUTELAR EDUCATIVA Exposio de Motivos da Proposta de Lei que veio a originar a Lei Tutelar Educativa (Proposta de Lei n 266/VII que consta no Dirio da Assembleia da Repblica - II Srie A, n 54, de 17/04/1999 Lei Tutelar Educativa (Aprovada pela Lei 166/99, de 14/9) Regulamentao da Lei Tutelar Educativa (Decreto Lei n 323-E/2000, de 20/12) Normas de transio relativas ao desenvolvimento do regime estabelecido na lei tutelar educativa (Decreto Lei 5-B/2001, de 12/1) Modelos de impressos para o registo de medidas tutelares (Despacho 6738/2001 - 2 srie, de 2/4) Regulamento Geral e Disciplinar dos Centros Educativos (Decreto Lei 323D/2000, de 20/12) Apoio Tcnico e Administrativo da Comisso Independente para a Fiscalizao dos Centros Educativos (Portaria 1200-A/2000, de 20/12) Criao da Rede Nacional de Centros Educativos (Portaria 102/2008, de 1/2) Enquadramento das ofertas de educao e formao para os jovens integrados em Centros Educativos (Despacho n 23038/2009, de 20/10 Direco-Geral de Reinsero Social (Criao, Estrutura Nuclear e Unidades Orgnicas Flexveis) (Decreto Lei126/2007, de 27/4; Portaria 517/2007, de 30/4; Portaria 560/2007, de 30/4) DL 126_2007.DIRECO GERAL REINSERO SOCIAL PORTARIA 517_2007. EST.NUC DGRS PORTARIA 560_2007.N MX. DGRS ADOPO Programa Adopo 2000. Reforma da legislao sobre Adopo (Despacho conjunto de 18/3/1997, publicado na 2 Srie do Dirio da Repblica n 92, de 19/4/1997
163
Regime Jurdico da Adopo (Alterao do Cdigo Civil e Organizao Tutelar de Menores em 1998 - Decreto Lei 120/98, de 8/5) Alterao do Regime Jurdico da Adopo em 2003 (Alterao do Cdigo Civil, do Decreto Lei 185/93, de 22/5, da Organizao Tutelar de Menores e da Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo pela Lei n 31/2003, de 22/8) Terceira alterao ao Decreto Lei n 185/93, de 22/5, na parte respeitante colocao no estrangeiro de menores residentes em Portugal com vista adopo (Lei n 28/2007, de 2/8) Autorizao para o exerccio da actividade mediadora em adopo internacional agncia DANADOPT (DINAMARCA) - Portaria 161/2005, de 10/2 Autorizao para o exerccio da actividade mediadora em adopo internacional agncia BRAS FR KINDE (SUIA) - Portaria 162/2005, de 10/2 Autorizao para o exerccio da actividade mediadora em adopo internacional agncia AFA (FRANA) Portaria 223/2007, de 2/3 Autorizao para o exerccio da actividades mediadora em adopo internacional Associao EMERGNCIA SOCIAL (PORTUGAL), relativamente a certos pases Portaria 1111/2009, de 28/10 Autorizao para o exerccio da actividade mediadora em adopo internacional Associao BEM ME QUERES (PORTUGAL), relativamente a certos pases - Portaria 1267/2009, de 16/10 ALIMENTOS A MENORES Garantia dos alimentos devidos a menores (Lei 75/98, de 19/11) Regulamentao da garantia dos alimentos devidos a menores (Decreto Lei 164/99, de 13/5) TRABALHO EM ARTES E ESPECTCULOS Regulamentao do Cdigo do Trabalho (Participao de crianas em espectculos de natureza cultural, artstica, publicitria - actor, cantor, danarino, figurante, msico, modelo ou manequim) Lei n 105/2009, de 14/9 (arts 2 a 11) - Revogou o regime da Lei n 35/2004
Lei 42/2003, de 21 de Novembro, de modificao do Cdigo Civil e da Lei de Processo Civil em matria de relaes familiares dos netos com os avs (BOE nm. 280, de 22 de Novembro de 2003). Lei Orgnica 15/2003, de 25 de Novembro, atravs da qual se modifica a Lei Orgnica 10/1995, de 23 de Novembro, do Cdigo Penal (BOE nm. 283, de 26 de Novembro de 2003). Lei 62/2003, de 30 de Dezembro , de Medidas Fiscais, Administrativas e de Ordem Social (BOE nm. 313, de 31 de Dezembro de 2003). Regulamento da Lei Orgnica 5/2000, de 12 de Janeiro, reguladora da
responsabilidade penal das crianas, aprovado pelo Real Decreto 1774/2004, de 30 de Julho (BOE nm. 209, de 30 de Agosto de 2004). Real Decreto 521/2005, de 13 de Maio, atravs do qual se cria o Conselho Consultivo de Adopo Internacional (BOE nm. 136, de 8 de Junho de 2005). Real Decreto 1621/2005, de 30 de Dezembro, atravs do qual se aprova o Regulamento da Lei 40/2003, de 18 de Novembro, de proteco s famlias numerosas (BOE nm. 15, de 18 de Janeiro de 2006). NORMAS AUTONMICAS EM MATRIA DE FAMLIA, CRIANA E ADOPES Decreto 132/1990, de 23 de Julho, do Consell da Generalitat Valenciana, atravs do qual se aprova o Plano de Medidas de Insero Social na Comunitat Valenciana (DOGV nm. 1.376, de 7 de Setembro de 1990). Ordem de 9 de Abril de 1990, da Conselharia de Trabalho e Segurana Social, atravs da qual se desenvolve o Decreto 40/1990, de 26 de Fevereiro, do Consell da Generalitat Valenciana, sobre Registo, autorizao e acreditao dos servios sociais da Comunitat Valenciana (DOGV nm. 1.291, de 26 de Abril de 1990). Ordem de 14 de Maio de 1991, da Conselharia de Trabalho e Segurana Social, atravs da qual se aprova o Estatuto aplicvel aos centros de ateno infncia e juventude, sejam pblicos ou concertados com a Administrao Autonmica (DOGV nm. 1.551, de 27 de Maio de 1991).
164
Lei 7/1994, de 5 de Dezembro, da Generalitat Valenciana, da Infncia (DOGV nm. 2.408, de 16 de Dezembro de 1994). Decreto 130/1996, de 4 de Julho, do Conselho de Adopo de Crianas da Generalitat Valenciana (DOGV nm. 2.790, de 12 de Julho de 1996) Lei 5/1997, de 25 de Junho, da Generalitat Valenciana, atravs da qual se regula o sistema de servios sociais no mbito da Comunitat Valenciana (DOGV nm. 3.032, de 10 de Julho de 1997). Decreto 127/1998, de 1 de Setembro, do Governo Valenciano, de modificao do Decreto 130/1996, do Conselho de Adopo de Crianas da Generalitat Valenciana (DOGV nm. 3.328, de 11 de Setembro de 1998). Decreto 171/1999, de 5 de Outubro, do Governo Valenciano, atravs do qual se modificam determinados artigos do Decreto 132/1990, de 23 de Julho, do Consell da Generalitat Valenciana, atravs do qual se aprova o Plano de Medidas de Insero Social, a fim de incluir no seu mbito de aplicao s pessoas vtimas da violncia domstica entre os beneficirios das prestaes econmicas reguladas (DOGV nm. 3.609, de 21 de Outubro de 1999). Decreto 181/2000, de 5 de Dezembro, do Governo Valenciano, atravs do qual se regula a Comisso Interdepartamental da Famlia na Comunitat Valenciana (DOGV nm. 3.897, de 14 de Dezembro de 2000). Decreto 93/2001, de 22 de Maio, do Governo Valenciano, atravs do qual se aprova o Regulamento de Medidas de Proteco Jurdica da Criana na Comunitat Valenciana (DOGV nm. 4.008, de 28 de Maio de 2001). Lei 7/2001, de 26 de Novembro, reguladora da Mediao Familiar no mbito da Comunitat Valenciana (DOGV nm. 4.138, de 29 de Novembro de 2001). Decreto 90/2002, de 30 de Maio, do Governo Valenciano, sobre controlo da qualidade dos centros e servios de aco social e entidades avaliadoras da mesma, na Comunitat Valenciana (DOGV nm. 4.264, de 5 de Junho de 2002). Decreto 91/2002, de 30 de Maio, do Governo Valenciano, sobre Registo dos Titulares de Actividades de Aco Social, e de Registo e Autorizao de
TRANSPORTE DE CRIANAS Lei sobre o Transporte Colectivo de Crianas (Lei 13/2006, de 17/4) Primeira alterao da Lei sobre o Transporte Colectivo de Crianas (Lei 17-A/2006, de 26/5) Segunda alterao da Lei sobre o Transporte Colectivo de Crianas (Decreto-Lei 255/2007, de 13/7) Regulamentao sobre o acesso e exerccio da actividade do transporte colectivo de crianas por meio de automveis ligeiros e condies de realizao desse transporte (Portaria n 1350/2006, de 27 de Novembro) Adaptao do regime jurdico de transportes colectivos para crianas at aos 16 anos, constante na Lei n 13/2006, de 17/4, com a redaco da Lei n 17-A/2006, de 26/5 e do Decreto-Lei n 255/2007 (ver supra), Regio Autnoma da Madeira (Decreto legislativo Regional n 1/2011/M) JUZES SOCIAIS Regime de recrutamento e funes dos juzes sociais (Decreto Lei 156/78, de 30/6) PARTICIPAO DE CRIANAS / JOVENS Plenrio Jovem na Regio Autnoma dos Aores (Resoluo da Assembleia Legislativa da Regio Autnoma dos Aores n 12/2008/A, de 8/5/2008 - I Srie do DR n 116, de 18/06 Regime Jurdico dos Conselhos Municipais de Juventude (Lei n 8/2009, de 18/02/2009 - I Srie do DR n 34) ACTIVIDADE ECONMICA / COMERCIAL Requisitos de Segurana e Identificao de determinados produtos e equipamentos - Alterao ao regime do fabrico e comercializao de brinquedos - Revogado o art 2, pelo DecretoLei n 43/2011, de 24/03 (ver infra) (Decreto Lei 139/95, de 14/6) Condies de aposio nos brinquedos da marca CE (Portaria 924-A/90, de 1/10) Requisitos essenciais de segurana dos brinquedos (Portaria 924-B/90, de 1/10) Grafismo de marcao CE quando aposta em brinquedos (Portaria 104/96, de 6/4)
165
Recomendao para que o Governo adeque a legislao de segurana de brinquedos aos novos conhecimentos cientficos (Resoluo da Assembleia da Repblica n 77/2009, de 23/07/2009) Regime legal para garantir a colocao de isqueiros seguros para as crianas (Decreto Lei 172/2007, de 8/5) Regime legal sobre regras de segurana de brinquedos - Revoga o Dec.-Lei n 237/92, a portaria 104/96 e o art 2 do Dec.-Lei 139/95 - (Decreto-Lei 43/2011, de 24/3)
Funcionamento dos Servios e Centros de Aco Social, na Comunitat Valenciana (DOGV nm. 4.264, de 5 de Junho de 2002). Decreto 100/2002, de 4 de Junho, do Governo Valenciano, atravs do qual se regula a acreditao, funcionamento e controlo das entidades de mediao de adopo internacional e o Registo de Reclamaes formuladas contra as entidades de mediao acreditadas na Comunitat Valenciana (DOGV nm. 4.271, de 14 de Junho de 2002). Ordem de 19 de Junho de 2003, da Conselharia de Proteco social, atravs da qual se regula a tipologia e condies materiais e de funcionamento dos centros de proteco de crianas na Comunitat Valenciana (DOGV nm. 4.532, de 27 de Junho de 2003) Decreto 74/2005, de 8 de Abril, do Consell da Generalitat, atravs do qual se cria o Observatrio da Comunitat Valenciana de Insero Scio-Laboral de Crianas e Jovens dos Sistemas de Proteco e de Reeducao de Crianas (DOGV nm. 4.983, de 12 de Abril de 2005). Ordem de 23 de Novembro de 2005, da Conselharia de Proteco social, atravs da qual se aprova a Carta de Servios do Ttulo de Famlia Numerosa (DOGV nm. 5.151, de 9 de Dezembro de 2005). Lei Orgnica 1/2006, de 10 de Abril, de Reforma da Lei Orgnica 5/1982, de 1 de Julho, de Estatuto de Autonomia da Comunitat Valenciana (BOE nm. 86, de 11 de Abril de 2006). Ordem de 9 de Maro de 2006, da Conselharia de Sade e da Conselharia de Proteco social, atravs da qual se implanta a Folha de Sinalizao para a ateno scio-sanitria infantil e a proteco de crianas no mbito da Comunitat Valenciana (DOGV nm. 5.250, de 3 de Maio de 2006).
SADE Regime de criao, estruturao e funcionamento dos agrupamentos de centros de sade - Criao dos Conselhos da Comunidade e dos ACES (Decreto-Lei n 28/2008, de 22/2) Programa para o aconselhamento e preveno primria na rea da sade, bem-estar e outras CUIDA-TE (Portaria 655/2008, de 25/7) Aces da Sade para Crianas em Risco e o Sistema de Proteco Infncia+Interveno da Sade em Crianas com Maus Tratos (Despacho n 31292/2008, de 20/11 - DR 2 Srie n 236, de 5/12) Regulamento da Organizao e Funcionamento da Unidade de Cuidados da Comunidade (Despacho n 10143/2009 - Ver especialmente o art 9, n 4, al. c) V) Regras de Articulao entre as unidades de sade e os servios da Segurana Social nas matrias enquadradas pela Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo e pelo Despacho n 31292/2008, de 5/12 - ver supra (Portaria n 965/2009, de 25/8) Regime Especial de Proteco de Crianas com Doena Oncolgica (Lei 71/2009, de 6/8) Direito da Criana internada em hospital a acompanhante familiar (Ver Art 2 da Lei 106/2009, de 14/9)
OUTRA LEGISLAO SOBRE CRIANAS Regime Jurdico do acolhimento familiar (Decreto-lei n 190/92, de 3/9) Liberdade Religiosa das Crianas Educao Religiosa (Art 11 da Lei de Liberdade Religiosa, aprovada pela Lei n 16/2001, de 22/6)
166
4.SINALIZAO PELA SADE

O modelo oficial da Ficha de Sinalizao pode ser descarregado da internet em www.gva.es
CRIAO DO GRUPO INTERDEPARTAMENTAL PARA A INTERVENO PRECOCE DIRIGIDA A CRIANAS Proteco da maternidade e da paternidade (Decreto Lei 70/2000, de 4/5) Criao do plano DOM - Desafios, oportunidades e mudanas (Despacho 8393/2007, de 234/2007 - DR 2 Srie n 90, de 10/5) Atribuio de linha telefnica a ser utilizada no mbito das crianas desaparecidas (Despacho 20340/2007, de 21/8/2007 - DR 2 Srie n 172, de 6/9) Transferncia de Centros Educativos para o Instituto da Segurana Social, IP, para satisfao das necessidades especiais de crianas que tendo praticado factos qualificados de crime ainda no ingressaram no sistema da justia (Portaria n 101/2008, de 1 de Fevereiro) Observatrio do Trfico de Seres Humanos
FICHA DE SINALIZAO PELA SADE

FINALIDADE A Ficha de Sinalizao pretende facilitar a interveno coordenada entre os diferentes profissionais que atendem, no mbito da sade as crianas e as suas famlias. Esta ficha utiliza-se para solicitar intervenes destinadas a prevenir ou a abordar as situaes de risco psicossocial, de perigo de maus tratos ou j de mau trato. Qualquer profissional dos sectores da sade ou dos servios sociais pode utiliz-la. As intervenes podem realizar-se dentro de um mesmo sector (de sade ou social), informando ou solicitando a interveno de outro profissional ou departamento, ou entre diferentes domnios de competncias. Neste ltimo caso recomendvel que a Ficha de Sinalizao seja canalizada atravs do Departamento do Servio Social do centro de sade ou Hospital. INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DAS DIFERENTES PARTES A. DADOS DE IDENTIFICAO Indicam-se os dados disponveis que permitam a identificao e, se necessrio, a localizao da criana, ou crianas, para a(s) qual(is) se solicita a colaborao do profissional de sade ou de outro sector. No caso de se tratar de uma situao comum a vrios irmos/irms no necessrio preencher uma ficha para cada um. Podem indicar-se os diferentes nomes de baptismo e se necessrio os apelidos e os SIP correspondentes na parte OUTRAS INFORMAES DE INTERESSE. B. INDICADORES E FACTORES DE RISCO OBSERVADOS Incluiem-se os indicadores ou aspectos scio-familiares que justificam a necessidade de interveno da sade junto da criana e/ou sua famlia. As quadrculas permitem registar as alneas da Listagem de indicadores e factores de risco que se tenham observado. Tambm se podem inserir livremente as observaes pertinentes na parte OUTROS INDICADORES OU COMENTRIOS.
167
C. INTERVENES PRVIAS REALIZADAS Permite informar sobre as intervenes que se realizaram com a criana ou com a famlia e os profissionais que intervieram. De um modo geral, informa-se a criana e a famlia do pedido de ajuda que implica o uso desta Ficha de Sinalizao, excepto em situaes em que a prpria segurana ou bem-estar da criana esteja em perigo. D. PEDIDO DE INTERVENES Nele podem indicar-se as intervenes que ultrapassam a competncia profissional de quem sinaliza e que se consideram convenientes ou necessrias para uma correcta interveno da sade junto da criana e/ou sua famlia. A utilizao da Ficha no exclui, nem substitui o trabalho de coordenao entre os diferentes profissionais envolvidos na interveno junto da criana. E. DADOS DA SINALIZAO Deve incluir-se a data da comunicao e os dados que permitam a identificao da pessoa que faz a sinalizao. Se por algum motivo a pessoa optar por no se identificar com o nome e apelidos, pode recorrer-se a uma identificao indirecta (posto de trabalho, etc.) que possibilite a coordenao proposta ou solicitada.
INSTRUES PARA O ENVIO DA FICHA O original da Ficha ser enviado ao servio, unidade ou pessoa a quem se solicita a interveno relativamente criana. O primeiro exemplar da Ficha ser integrado na histria clnica da criana. O segundo ser enviado ao Centro de Sade Pblica do Departamento de Sade correspondente.
168
FICHA DE SINALIZAO PARA A SADE

INDICADORES
NAS CRIANAS FSICOS 1 Leses internas, abdominais 2 Fracturas mltiplas em diferentes estadios de cicatrizao 3 Feridas, contuses, mordeduras 4 Queimaduras, cortes, belisces 5 Sndrome da criana sacudida 6 Acidentes estranhos 7 Persistncia inexplicvel de doenas 8 Necessidades mdicas no atendidas 9 Internamentos mltiplos 10 Intoxicaes 11 Sndroma de abstinncia 12 Atraso de desenvolvimento (peso, estatura, linguagem,) 13 Falta de higiene 14 Vesturio inadequado 15 Desnutrio, desidratao 16 Fadiga ou apatia permanente 17 Crnio aplanado, alopcia por postura prolongada ABUSO SEXUAL 18 Contuses, hemorragias nos rgos genitais externos, zona genital ou anal 19 Doena venrea 20 Resduos de smen na boca, nos rgos genitais ou na roupa 21 Laceraes e dilatao anal 22 Colo do tero ou vulva inchada ou vermelha 23 Dificuldade em andar ou sentar-se 24 Dor ou ardor na zona genital 25 Hmen perfurado ou rasgado 26 Leses no pnis ou escroto COMPORTAMENTAIS/EMOCIONAIS 27 Mostra que no cuidam dela ou que a maltratam 28 Distrbios alimentares, de sono ou de controlo dos esfncteres 29 Manifesta dores sem causa aparente 30 Estabelece relaes distantes ou hostis 31 No quer ir para casa ou estar com os pais 32 Tentativa de suicdio NA FAMLIA DA CRIANA OU CRIANAS (PR-NATAIS, PERINATAIS E PS-NATAIS) 33 Falta de controlo mdico durante a gravidez (menos de 5 consultas) 34 Gravidez no desejada: pedido de aborto, adopo, 35 Ausncia de cobertura mdica 36 Monoparentalidade e falta de apoio scio-familiar 37 Situao econmica precria: desenraizamento, pobreza, marginalizao, 38 Problemas de habitao: carncia, condies deficientes 39 Atitude negativa em relao realizao de visitas domicilirias 40 Aspecto descuidado, desleixado e falta de higiene nos pais 41 Pais muito jovens ou imaturos 42 Um dos progenitores sofre de uma doena mental 43 Os pais abusam de drogas ou lcool 44 Dificuldades de compreenso nos pais 45 Ludopatia nos pais 46 Antecedentes de negligncia ou mau trato com outros filhos/as 47 Violncia familiar ou domstica 48 Os pais no comparecem quando so convocados 49 Mudanas habituais de hospital, centro de sade 50 Comportamento conflituoso durante as consultas mdicas 51 Quando o filho est internado, no o visitam suficientemente 52 No do importncia situao detectada 53 Tentam ocultar os indicadores fsicos do criana ou o causador 54 No do explicaes convincentes e congruentes 55 No controlam o comportamento da criana nas consultas mdicas 56 Disciplina demasiado rgida e autoritria 57 Parecem no se preocupar com o criana 58 No prestam ateno criana 59 So extremamente protectores da criana 60 Fogem s suas responsabilidades parentais ou abandonam a criana 61 Utilizam o criana em tarefas imprprias para a idade 62 Tm um imagem muito negativa da criana 63 Expectativas no realistas em relao criana 64 Desvalorizam, rejeitam ou culpam a criana 65 No manifestam afecto para com a criana 66 Ansiedade excessiva perante a educao
169
FICHA DE SINALIZAO PARA A SADE A. DADOS DE IDENTIFICAO DA CRIANA

Nome Apelidos Data Nascimento
Sexo Masc. Sexo Fem.

Localidade/Provncia
Endereo (Rua/Praa, nmero e porta)
C.P.
Telefone 1
Telefone 2
SIP
Dados da me/pai ou pessoa responsvel
Mais informaes de interesse
B. INDICADORES E FACTORES DE RISCO OBSERVADOS
Outros indicadores ou comentrios
Suspeita
Evidncia
Observao isolada Sim
Observao reiterada No
C. INTERVENES PRVIAS REALIZADAS A famlia foi informada desta sinalizao?

Porqu?
D. PEDIDO DE INTERVENES
Sinalizao dirigida a Intervenes solicitadas
E. DADOS DA SINALIZAO Data da sinalizao Entidade que sinaliza A.P. Hospital Endereo do centro de sade/hospital
Localidade
Outro
Tel./Fax
Profissional informante Mdico/Pediatra T. Social Parteira/Enfermeira Psiclogo
Pessoa que sinaliza (Opcional: nome, n de inscrio...)
Os dados de carcter pessoal contidos no impresso podero ser includos num ficheiro automatizado para processamento pelo rgo administrativo responsvel pelo mesmo, no exerccio das funes que lhe tenham sido atribudas e no mbito das suas competncias, de acordo com a Lei Orgnica 15/1999, sobre Proteco de Dados de Carcter Pessoal.
171
5. TELEFONES E ENDEREOS DE INTERESSE
TELEFONE DA CRIANA
900 10 00 33
TELEFONES DA GENERALITAT
012 96 386 60 00
CENTROS DE ACOLHIMENTO DE CRIANAS ALICANTE Centro Alacant C/Primitivo Prez, 21 03010 Alicante Centro Hogar Provincial Infantil (Infantil) C/Hogar Provincial,27, Partida Orgegia 03559 Santa Faz CASTELLN Centro Penyeta Roja Partida Penyeta Roja, s/n 12005 Castelln de la Plana VALENCIA Centro Valncia C/Arabista Ambrosio Huici, 21 46013 Valencia Centro Les Palmeres (Infantil) Partida de Saboya, s/n 46120 Alboraya
96 524 18 12
96 526 51 00
96 435 98 37
96 374 80 24
96 185 63 85
DIRECES TERRITORIAIS DE PROTECO SOCIAL
ALICANTE. Rambla Mndez Nuez, 41, 03001 CASTELLN. Avda. Hermanos Bou, 81, 12003 VALENCIA. Avda. Barn de Crcer, 36, 46001
96 647 82 00
96 472 62 00
96 386 67 50
173
CONTACTOS TEIS EM MATRIA DE PROMOO E PROTECO DA CRIANA

AMCV Associao de Mulheres Contra a Violncia
Web Site: www.amcv.org.pt E-mail: sede@amcv.org.pt Telefone: 213 802 160 Fax: 213 802 168 Telefones: 707 200 077
APAV Associao Portuguesa de Apoio Vtima

Rua Jos Estvo, 135 A, Piso 1 1150-201 LISBOA Web Site: www.apav.pt E-mail: apav.sede@apav.pt
Dias teis das 10h s 13h e das 14h s 17h Fax: 21 887 63 51 Remete para o Nmero Europeu para a participao de desaparecimento de crianas
21 358 79 00
APCD Associao Portuguesa de Crianas Desaparecidas

Web Site: www.ap-cd.pt E-mail: geral@pplware.com
116 000
CNASTI - Confederao Nacional de Aco Sobre Trabalho Infantil

Rua Raio 301, 3 - Sala 24 4710-923 BRAGA Web Site: www.cnasti.pt E-mail: cnasti@cnasti.pt ContactoSkype: CNASTI
Telefone: 253 265 197 Linha Verde: 800 202 076 Fax: 253 268 817
CNPCJR Comisso Nacional de Proteco de Crianas e Jovens em Risco

Rua Castilho 24, 7 E 1250-069 LISBOA Web Site: www.cnpcjr.pt E-mail:cnpcjr@seg-social.pt
Telefone: 213 114 900 Fax: 213 108 759
CPCJ Comissesde Proteco de Crianas e Jovens (a nvel nacional)

Web Site: www.cnpcjr.pt
A listagem dos contactos das CPCJ, (telefnicos, emails, websites respectivos e moradas) encontram-se no site indicado Telefones: IAC (Sede): 213 617 880 IAC SOS Criana: 217 931 617 Nmero Europeu: 116 111 IAC SOS Criana Desaparecida Nmero Europeu: 116 000 Dias teis das 9h30 s 17h30 Fax: 213 617 889
IAC Instituto de Apoio Criana

Largo da Memria, n. 14 1349-045 LISBOA Web Site: www.iacrianca.pt E-mail: iacsede@netcabo.pt
IML Instituto de Medicina Legal de Lisboa

Rua Manuel Bento de Sousa, n 3 1150-219 LISBOA E-mail: correio@dlinml.mj.pt
Telefone: 218 811 800 Fax: 218 821 791
IML - Instituto de Medicina Legal de Coimbra

Largo da S Nova 3000-213 COIMBRA E-mail: correio@dcinml.mj.pt
Telefone: 239 854 230 Fax: 239 820 549
174
IML - Instituto de Medicina Legal do Porto

Rua Jardim Carrilho Videira 4050-167 PORTO E-mail: correio@dpinml.mj.pt Web Site: www.inml.mj.pt
Telefone: 222 073 850 Fax: 222 083 978 / 223 325 931 A listagem dos contactos dos Gabinetes Mdico-Legais j instalados(telefnicos, e moradas) encontram-se no site indicado
ISS, I.P. - Instituto de Segurana Social

Equipa Tcnica de Emergncia Infantil (Servios Centrais) Web Site: www.seg-social.pt
Telefones: Funcionamento ininterrupto 24 h por dia, 365 dias por ano - Linha Nacional de Emergncia Social 144 Dias teis: 218 420 739 Noites e fins de semana: 218 462 083 Telefone: 218 642 009 Fax: 211 545 196 Para contactos, a nvel nacional, pesquisar no site indicado.
Ministrio Pblico
Central Av. D. Joo II n 1.08.01.I, Bloco I 1990-097 LISBOA Web Site: www.citius.mj.pt/Portal/ContactosTribunais.aspx E-mail: correio@lisboa.execucoes.mj.pt
Projecto Midos Seguros Na .Net

Web Site: www.miudossegurosna.net
Poder entrar em contacto com o projecto subscrevendo a newsletter no site indicado Telefone: Recados de Criana Linha Verde
Procuradoria Geral da Repblica

Web Site: www.pgr.pt
800 206 656
Dias teis das 9h30 s 17h30
PJ - Policia Judiciria
Direco Nacional Rua Gomes Freire n. 174 1169-007 LISBOA Web Site: www.policiajudiciaria.pt
Telefone: Unidade de Informao de Investigao Criminal
218 641 000
PSP Escola Segura GNR Santa Casa da Misericrdia de Lisboa SOS Adolescente
Telefone: 800 202 484
175
6. INTERVENES DE PROMOO DO BOM TRATO, SADE E PROTECO DE CRIANAS
1. INTERVENES DE PROMOO DE BOM TRATO INFNCIA

Nos centros de sade (parteiras, enfermeiras, pediatras, mdicos, funcionrios dos servios sociais, etc.) Educao sobre sade na gravidez e no puerprio. Conselhos de sade em cuidados peditricos Apoio tcnico aos professores de sade. Educao para a Sade na comunidade. Nos centros de sade sexual e reprodutiva (mdicos, sexlogos, enfermeiros, etc.) Preveno de gravidezes no desejadas. Preveno de relaes sexuais no desejadas, em crianas. Apoio tcnico aos professores de educao sexual. Nos hospitais (ginecologistas, enfermeiros, pediatras, mdicos, funcionrios dos servios sociais, etc.) Recm-nascidos: Humanizar o parto, favorecer o apego/vinculao e conselhos de sade e apoio aos pais sobre a criana. Crianas hospitalizadas: adaptao do ambiente hospitalar populao infantil, especialmente nas doenas crnicas (adaptao arquitectnica, escola) e aconselhamento e apoio aos pais.
2. SADE E PROTECO DE CRIANAS

2.1 INTERVENES GERAIS Cuidados de sade (primrios e mdicos) criana Coordenao com outros recursos sanitrios: juntamente com a Ficha de Interconsulta, pode utilizar-se a Ficha de Sinalizao. 2.2 INTERVENES ESPECFICAS Nos centros de sade (parteiras, enfermeiros, pediatras, mdicos, funcionrios dos servios sociais, etc.) Deteco precoce pr-concepcional, durante a gravidez e o puerprio, de
177
mulheres com factores de risco psicossocial, assim como de crianas e adolescentes. Monitorizao de doentes afectados e sinalizao, se necessrio, para sade mental, equipas sociais municipais, etc. Deteco e apoio psicossocial especfico a famlias vulnerveis. Nos centros de sade sexual e reprodutiva (mdicos, sexlogos, enfermeiros, etc,) Preveno de gravidezes no desejadas e de relaes sexuais no desejadas, em crianas com risco psicossocial. Apoio tcnico aos professores em educao sexual de crianas com risco psicosssocial. Nos hospitais (ginecologistas, enfermeiros, pediatras, mdicos, funcionrios dos servios sociais, etc.) Deteco de partos em famlias com risco psicossocial e adopo de medidas de apoio especficas para favorecer o apego e o desenvolvimento adequado da criana (interveno protocolizada na maternidade, coordenao com a interveno primria para consulta domiciliria). Deteco de riscos em crianas hospitalizadas. Conselhos sobre sade e intervenes especficas para famlias de crianas hospitalizadas com risco psicossocial. Em todos os centros de sade: Envolvimento do Departamento de servio social do centro, se existir. (Convm utilizar a Ficha de Sinalizao). Coordenao com a equipa municipal de servios sociais do local de residncia da criana, atravs da Ficha de Sinalizao, quando se considere necessrio. 2.3 INTERVENES JUDICIAIS Nos casos em que a criana atendida em consequncia de um suposto crime/delito (quer haja leses fsicas quer no) preenche-se o Relatrio de Leses e envia-se ao Tribunal. Se no se observarem leses, far-se- constar expressamente o facto, juntamente com o motivo pelo qual se deduz a existncia de crime/delito (relato do criana ou dos acompanhantes, etc.). Nos casos em que se considere necessria a interveno do mdico forense, far-se- expressamente o respectivo pedido ao Tribunal pelo telefone (para alm do relatrio de leses) e tentar-se- contactar directamente com o mdico forense.
178
2.4 PROTECO JURDICA DA CRIANA Nos casos em que a integridade fsica ou moral da criana requer medidas de proteco urgentes (declarao da situao de desamparo e tutela automtica) e de lhe ser atribuda uma medida aps a alta mdica (acolhimento familiar ou residencial), contactar-se- a Direco Territorial da Conselharia de Proteco Social (Seco da Criana) pelo telefone e por fax. Nota: Fora do horrio de expediente das Direces Territoriais, o pedido de medidas de proteco deve ser dirigido a qualquer um dos Centros de Acolhimento de Crianas da provncia. Nos casos de crianas hospitalizadas que sejam tuteladas pela Generalitat Valenciana, preciso estabelecer, conjuntamente com a Direco Territorial da Conselharia de Proteco Social (Seco da Criana), as normas de interveno perante os possveis pedidos de visita de pais ou familiares, ou de atribuio de medida de proteco aps a alta mdica.
2.5 INTERVENES DAS FORAS DE SEGURANA E AUTO-PROTECO Recorre-se s Foras de Segurana nos casos em que: No se dispuser de pessoal de segurana e os pais ou responsveis pela criana comprometam a integridade fsica do pessoal do centro e/ou da prpria criana. Sejam necessrias intervenes urgentes de proteco e as mesmas sejam obstaculizadas pelos acompanhantes da criana. A criana tenha acorrido sozinha ao centro ou acompanhada por um desconhecido e no momento da alta mdica se desconhecer o seu domiclio ou dados familiares, no se considerar conveniente a criana regressar com a famlia ou a criana manifestar uma atitude claramente negativa em relao ao regresso ao seu domiclio. Nestes casos, aps as averiguaes pertinentes, procede-se de acordo com o ponto 2.4.
179

Guia de Orientações para Os Profissionais de Saúde Na Abordagem de Situações de MT

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Guia de Orientações para Os Profissionais de Saúde Na Abordagem de Situações de MT

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

C

PROMOO E PROTECO DOS DIREITOS DAS CRIANAS

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

Edio: GENERALITAT VALENCIANA GENERALITAT VALENCIANA, 2004

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

APRESENTAO NOTA INTRODUTRIA

0. INTRODUO 0.1 DESTINATRIOS 0.2 OBJECTIVOS 0.3 CONTEDOS

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

2.4. DIFICULDADES RELACIONADAS COM A DETECO DOS MAUS TRATOS S CRIANAS

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

161 167 173 177

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

Conselheira de Proteco Social

Alicia de Miguel Garcia

Vicente Rambla Momplet

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

O Presidente da Comisso Nacional de Proteco de Crianas e Jovens em Risco

O Presidente do Conselho Directivo do Instituto de Segurana Social

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

ENQUADRAMENTO TERICO E REGIME JURDICO

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1. ENQUADRAMENTO TERICO E REGIME JURDICO

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1.1. AS NECESSIDADES DA CRIANA

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1.2. DEFINIO E TIPOLOGIA DOS MAUS TRATOS

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

Trabalho Infantil Maus tratos Pr-natais Maus tratos Institucionais

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1.2.1. MAUS TRATOS ACTIVOS ABUSO FSICO

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

1.2.2. MAUS TRATOS PASSIVOS NEGLIGNCIA FSICA

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1.2.3. OUTROS TIPOS DE MAUS TRATOS TRABALHO INFANTIL

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1.3. PORQUE OCORREM OS MAUS TRATOS

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1.4. MITOS E FALSAS CRENAS EM RELAO AOS MAUS TRATOS

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

1.4.1. RELATIVAMENTE AOS MAUS TRATOS EM GERAL

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

1.4.2. RELATIVAMENTE AO ABUSO SEXUAL

As vtimas dos abusos sexuais costumam ser adolescentes.

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

1.5. REGIME JURDICO QUE REGE OS MAUS TRATOS

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas |

| Promoo e Proteco dos Direitos da Crianas |