REJUVENESCIMENTO FACIAL TCNICAS NO INVASIVAS

ALVES, Dilson Pereira Ps-graduao Faculdade vila

RESUMO

Com a procura de procedimentos estticos por pacientes mais jovens que ainda no apresentaram francos ou sinais exuberantes de envelhecimento a necessidade do uso de tcnicas no invasivas, menos traumatizantes que permitem o retorno imediato ao trabalho e causam menos alteraes na Anatomia com riso mnimo de seqelas, as tcnicas aqui descritas contemplam uma populao que mais freqentemente tem procurado mdicos estetas que a clientela tradicionalmente mais idosa com sinais mais ricos de envelhecimento que necessitam de medidas mais radicais, ou mais invasivas. Palavras-chaves: Rejuvenescimento, Facial, No Invasivo

ABSTRACT

With the demand for aesthetic procedures for younger patients who have not yet submitted francs exuberant signs of aging or the need for the use of non-invasive, less traumatic to allow the immediate return to work and cause fewer changes in anatomy with laughter minimum of sequelae, the techniques described here include a population that has more often sought medical aestheticians who traditionally older customers with richer signs of aging that require more radical measures, or more invasive. Keywords: Rejuvenation, Facial, Non-Invasive

1. INTRODUO A beleza facia desejvel porque comanda a ateno universal. Mas o que se considera universalmente como uma face idealmente bela? Afrima-se que o padro pelo qual a beleza julgada muda significativamente e resultante de polticas e percepes das pessoas e das sociedades cria por elas. Est das intimamente relacionada cultura, etnia e ao padro socioeconmico de cada indivduo e de seu observador. Contra riando os conceitos acima, Farkas et ai., Dockzi Gil consideraram a e atratividade da face uma qualidade anatmica quantitativamente bem definida. A habilidade pessoal de reconhecer uma face bela inata, mas para traduzir isso em ob-jetivos definidos de tratamento importante objetivo e sistemtico. Existe uma grande quantidade de literatu ra disponvel discutindo vrias tcnicas para analisar a face. Talvez mais importante do que a tcnica especfica usada o uso da mesma tcnica repetidamente. Idealmente, a tcnica escolhida deve permi tir a avaliao completa da face e de como as subunidades se relacionam para determinar a harmonia facial total. Cada paciente deve ser analisado com padres apropriados de sexo, raa, idade, posio dos lbios e da cabea. A"posio natural da cabea" obtida com o paciente colocado em frente a um espelho olhando a reflexo dos seus olhos,com a man dbula e os lbios relaxados. O uso da posio natural da cabea parece ser um mtodo ideal de orientao para a avaliao e fotografia, entretanto, sua reprodutibilidade difcil devido s variaes naturais de postura. O plano hori zontal de Frankfurt paralelo ao solo o mtodo reprodutvel que mais se aproxima da posio natural da cabea. obtido traando-se uma linha do ponto mais proeminente do trgus ao ponto mais inferior na borda inferior da rbita (uma referncia de tecido mole a transio entre e plpebra inferior e a pele da regio malar). Quando examinamos uma face envelhecida, til ponderar quais alteraes estruturais ocorreram para modificar a apresentao jovem anterior. An atom iam ente. comeando pela profundidade, notaremos uma alterao da massa e da proporo do esqueleto, atrofia e redistribui-o da gordura subcutnea; perda geral da sustentao das estruturas; redundncia da pele; alterao da aparncia da superfcie cutnea por linhas, rugas; e alteraes pigmentares, vasculares e de textura. A anlise dessas transformaes pode ser auxiliada pela conceituao da pele como uma estrutura sobre um arcabouo subjacente, um sistema de suporte, e um envelope externo. O arcabouo primariamente o esqueleto sseo. Pode-se incluir entre as estruturas de que se adote um mtodo de anlise

suporte as cartilagens nasal e auricular e o tarso das plpebras inferiores. A cobertura externa representada pela pele e subcutneo. As estruturas de suporte so complementadas pelo sistema musculofa-cial, o sistema musculoaponeurtico superficial (SMAS), que se conecta diretamente ao envelope externo da pele via septos fibrosos interlobulares da gordura. A estabilidade tambm providenciada por um nmero de elementos conectivos especializados, que mantm a posio de estruturas especficas do arcabouo, incluindo os tendes medial e lateral dos cantos dos olhos. Estes estabilizam o tarso s vrias estruturas fibrosas, que interconectam as cartilagens nasais. O processo de envelhecimento afeta todas as camadas desse "sanduche" facial. Existe uma diminuio geral no volume do esqueleto facial, levando o envelope externo a tornar-se grande demais para sua fundao. Isto pode ser especialmente acentuado no tero inferior, devido a perda da dentio, a reabsoro do osso alveolar e ao encolhimento da mandbula. A pele excedente no tem outra opo se no pender em dobras redundantes, conhecidas como pelancas. As alteraes desproporcionais do esqueleto so por si s agressivas percepo esttica, na medida em que altera o ideal de equidade entre os teros superior, mdio e inferior da face. Especialmente se a linha de implante dos cabelos recua, tornando mais perceptvel a desproporo entre os dois teros superiores da face, aparentando estarem mais longos que o inferior. A imagem de peles frouxas pendentes associadas a alteraes do esqueleto facial transmitem nitidamente um quadro de idade avanada. O sistema de suporte tambm atenua-se com a idade medida que a elasticidade intrnseca diminui. Isto pode ser manifestado pelo ectrpio da plpebra inferior, causado pelo estiramento do tendo do canto lateral do olho, e a ptose nasal, provocada pela alterao do suporte fibroso de suas cartilagens. O suporte do sistema musculofibroso ao envelope cutneo tambm se atenua, permitindo que a pele se rearrume em numerosas e bem conhecidas pregas, chamadas rugas, associadas ao processo de envelhecimento. As alteraes biolgicas que ocorrem na pele dominam a aparncia fenotpica associada com a perda da juventude. Estas incluem a falta de elasticidade, frouxido e enrugamento e so melhor observadas sob os nveis molecular e histolgico. 2. REJUVENESCIMENTO FACIAL 2.1 CONCEITO A preocupao da populao com a sade e a aparncia fsica, bem como maior longevidade, faz com que tratamentos estticos se aperfeioem a cada dia.

O processo de envelhecimento ocorre por causas genticas, influncias ambientais (como luz solar), doenas dermatolgicas, fumo, lcool, alimentao e mudanas hormonais, associadas menopausa. O envelhecimento ocasiona modificaes da pele, tais como, ptose (flacidez), ressecamento, rugas, alteraes vasculares, etc. J o envelhecimento cutneo devido exposio solar, conduz ao aparecimento de manchas pigmentadas e degenerao das fibras elsticas e colgenas. E com base nas alteraes que ocorrem na pele devido ao envelhecimento, foi desenvolvido um protocolo de tratamento esttico em cabine, e em domiclio, que visa amenizar este processo, e com tudo, melhorar a auto-estima de uma mulher de 49 anos que no busca uma aparncia de 20, mas sim de 49 bem conservados. O rejuvenescimento facial o ato de prevenir ou tratar o envelhecimento facial. Este um fenmeno caracterizado pela perda da elasticidade da pele (ritidose ou rugas), pela queda dos tecidos, pele, msculos, gordura, pelo crescimento das cartilagens e pela absoro ssea (esqueletizao). A ao da fora da gravidade um dos fatores que causa envelhecimento, por exemplo: na queda das "bochechas", no "queixo duplo", no aspecto triste que a sobrancelha cada aparenta. Outro fenmeno que tem papel importante na gnese do envelhecimento a radiao solar. A exposio excessiva, to caracteristicamente desenfreada na nossa sociedade, causa de dano intenso nas clulas da pele, fazendo com que apaream rugas, manchas e outras marcas de envelhecimento. Fatores genticos, ou caractersticas familiares e raciais, tambm tm o seu papel no aparecimento mais ou menos precoce dos sinais de envelhecimento. Outro dado importante o crescimento das cartilagens, como por exemplo no nariz, com o conseqente aumento da projeo e a "queda" da ponta. Ganho e perda de peso, na tradicional "gangorra", contribui para a acelerao do processo. As pessoas que utilizam muito a "expresso facial" ao falar tambm tendem a apressar o aparecimento das rugas. O fumo tambm um fator acelerador do envelhecimento facial. As medidas de preveno incluem os cuidados com a textura da pele, evitar ganho e perda excessiva de peso, limitar a exposio solar, inclusive utilizando filtros bloqueadores solares e no fumar.

2.2 REJUVENESCIMENTO FACIAL NO INVASIVA 2.2.1 Tipos 2.2.1.1 Peeling As modificaes da pele que ocorrem devido ao envelhecimento conduzem flacidez, diminuio da elasticidade, desidratao, alteraes vasculares, rugas e diminuio da espessura da mesma. Tendo em conta que o envelhecimento da pele um processo que preocupa muitos indivduos, um dos recursos usados em Medicina para melhorar a qualidade daqueles tecidos e para minimizar os sinais de envelhecimento so os peelings qumicos, tambm chamados de resurfacing qumico, quimioesfoliao ou quimiocirurgia. Estes consistem na aplicao na pele, de um ou mais agentes custicos, produzindo uma destruio controlada da epiderme e a sua posterior reepitelizao, podendo ser empregados em diferentes formulaes. Estas formulaes so constitudas por vrios compostos, em diferentes concentraes. O valor do pH (potencial hidrogeninico) tambm varivel em funo das concentraes utilizadas. Os peelings so classificados como superficiais, mdios ou profundos. Todos eles aceleram o processo de renovao celular, normalizando a pigmentao da pele, atenuando marcas e minimizando rugas. Os peelings ganharam popularidade no incio dos anos 60, com os primeiros trabalhos de Gordon e Backer, mas, j na antiguidade, os egpcios usavam leos de animais, sal e alabastro para melhorar esteticamente a pele. As mulheres egpcias banhavam-se em leite azedo, para amaciar a pele (ainda que no soubessem, estavam a usar cido lctico, que um alfa-hidroxicido). O peeling superficial pode ser utilizado em todos os tipos de pele e em qualquer rea do corpo e geralmente actua apenas na epiderme, no costumando apresentar riscos de complicaes para o paciente. utilizado para o tratamento de rugas, desidratao, espessamento e pigmentao irregular da pele. As substncias activas mais utilizadas so os alfa-hidroxicidos (AHAs), beta-hidroxicidos (cido saliclico), cido tricloroactico (TCA), resorcinol, cido azelaico, soluo de Jessner (resorcinol, cido saliclico e cido lctico), dixido de carbono (CO2) slido e tretinona. Os AHAs so compostos derivados do leite (cido lctico), frutas ctricas (cido malico e ctrico), uva (cido tartrico) e cana-de-acar (cido gliclico), mas tambm podem ser de origem sinttica. Diferenciam-se pelo tamanho da molcula. Dos referidos, o cido gliclico o menor e, portanto, tem maior poder de penetrao na pele. Alm da concentrao utilizada em cada formulao, o valor de pH tem

elevada importncia, podendo variar de dois a quatro e, quanto menor o seu valor, maior ser a aco esfoliante do peeling mas, ao mesmo tempo, maior ser a sua aco irritante para a pele. O valor ideal de pH para uma boa esfoliao de 3,5. O peeling mdio tem aco na epiderme e na derme papilar e normalmente utilizado para remover queratoses actnicas, rugas, discromias pigmentares, ou para melhorar a aparncia das cicatrizes. O TCA, usado na concentrao de 50%, era o agente qumico clssico utilizado para este tipo de peeling, mas apresentava diversos efeitos secundrios tais como o aparecimento de cicatrizes e hipopigmentao cutnea, pelo que foram implementadas combinaes de TCA com CO2, TCA com soluo de Jessner, TCA com cido gliclico ou somente o TCA e resorcina, de modo a efectuar uma esfoliao e destruio do estrato crneo e posterior reepitelizao [10]. O peeling profundo, no qual so usados como componentes activos, o TCA a 50% e o fenol (soluo de Baker-Gordon - ver tabela 3), entre outros, tem aco na derme reticular e indicado para casos de leses epidrmicas, manchas, cicatrizes, discromias actnicas, rugas moderadas, queratoses, melasmas e lentigos. O cido carblico (C6H5OH) ou fenol, derivado do coaltar e actua provocando a quebra das ligaes de aminocidos resultando na coagulao das protenas da pele, sendo biotransformado pelo fgado e excretado atravs da via renal. Clinicamente, o fenol pode produzir efeitos bacteriostticos em concentraes mnimas at 1% e, acima dessa concentrao, produz efeitos bactericidas. Nas terminaes nervosas da pele, age como anestsico local. No caso de se dar um contacto acidental, o facto de ser solvel em leos e gorduras permite que seja removido rapidamente da pele com glicerina, leos vegetais ou lcool etlico a 50%. A formulao de Baker-Gordon, na qual o fenol diludo a uma concentrao entre 45% e 55%, a mais conhecida. Esta formulao possui variados componentes. Um deles, o leo de Crton, proveniente da semente da planta Croton tiglium e considerado uma resina. responsvel pela elevao da capacidade do fenolna coagulao da queratina da pele, aumentando a vascularizao local e actuando como promotor de penetrao cutnea. altamente txico para a pele, causando edema e eritema. O fenol a 88% penetra a derme reticular superior e queratocoagulante, impedindo a sua permeabilidade em nveis mais profundos, mas, quando diludo, actua como agente queratoltico, penetrando mais profundamente, pelo que, quanto maior a concentrao de fenol na formulao, maior a coagulao da queratina, menor a sua penetrao e menor a sua toxicidade.

O sabo lquido reduz a tenso da gordura presente na pele, removendo-a em funo da sua emulsificao, facilitando a penetrao do fenol na pele e promovendo um peeling mais homogneo. A gua o veculo utilizado para alcanar a concentrao desejada do fenol na formulao. Importa referir que a frmula de Baker-Gordon uma suspenso que exige cuidados especiais prvios respectiva utilizao, uma vez que, sendo uma suspenso, os seus componentes podem no se encontrar perfeitamente homogeneizados. Para alm dos efeitos sobre a queratina, j anteriormente descritos, quando aplicado na pele, o fenol induz uma abraso qumica controlada, que resulta na formao de uma nova camada de colagneo estratificado. A regenerao epidrmica inicia-se 48 horas aps a aplicao da formulao e completa-se no intervalo de sete a dez dias. Como dito anteriormente, o fenol tem um efeito anestsico. No entanto pode usar-se a sedao e, em simultneo, utilizar-se tambm analgsicos, mantendo o paciente sempre monitorizado, j que a aco do fenol na derme reticular intermdia muito dolorosa. A pele deve ser desengordurada antes da aplicao do produto, de modo a permitir uma penetrao mais uniforme/homognea do fenol. Utiliza-se, para esteefeito, ter ou lcool etlico simples ou misturado com acetona. Deve remover-se o plo facial para evitar o desconforto do paciente antes de se aplicar a soluo de fenol com algodo, gaze ou cotonete, no se devendo friccionar vigorosamente sob pena de o fenol penetrar demasiado rpido e com isto aumentar o risco de intoxicao. Finda a aplicao do fenol dever proceder-se colocao de uma mscara de esparadrapo - em Portugal, o termo mais vulgar adesivo que se trata de uma fita flexvel, com uma das superfcies coberta por uma substncia colante que adere superfcie da pele, ou recorrer-se aplicao de uma pomada de vaselina, que dever ser removida aps 48horas. Pode, no entanto, deixar-se a face em repouso sem se recorrer a uma mscara. Aps a remoo da mscara, a pele deve ser tratada com um anti-sptico tal como o iodeto de timol, para promover a cicatrizao das feridas. No caso de o doente referir dor, devem aplicar-se bolsas de gelo sobre a mscara. A teraputica a ser usada deve ser constituda por analgsicos, antibiticos para prevenir uma possvel infeco e um creme ou pomada vaselinada para hidratar a pele (pode recorrer-se a uma combinao de uma pomada vaselinada associada a algum antibitico). Aps duas semanas pode usar-se maquilhagem hipoalergnica e, no final da sexta semana, um protector solar. Aquando da aplicao da soluo de Baker-Gordon, a face deve ser dividida em pelo menos 5 partes, e a aplicao deve ser feita em cada parte com um intervalo de dez a quinze minutos, de modo a permitir que o fenol seja absorvido, metabolizado pelo fgado e excretado pelos rins, e assim impedir que a concentrao de fenol no sangue atinja valores susceptveis

ter efeito txico no miocrdio, podendo provocar taquicardia, contraces ventriculares prematuras, fibrilhao auricular e ventricular, entre outros. Em simultneo, os doentes devem ser hidratados com fluidos endovenosos, de modo aelevar a excreo do fenol e minimizar complicaes sistmicas. Exige-se a monitorizao cardaca permanente durante a execuo da tcnica. As complicaes mais comuns aps a realizao de um peeling so a perda de pigmentao, aparecimento de ectrprio, infeco, eritema prolongado, cicatriz profunda permanente ou aparecimento de pequenos quistos brancos, ou mlia, devido rpida reepitelizao da pele. O peeling superficial e mdio, no apresentando muitos efeitos adversos, podem ser amplamente utilizados, embora sob vigilncia. Os primeiros, podem ser utilizados em qualquer tipo de pele, e actuam apenas na epiderme, apresentando resultados satisfatrios no que diz respeito a uma boa esfoliao. Os segundos, tm aco na derme e epiderme, e so normalmente utilizados para remover queratoses actnicas, rugas, discromias pigmentares, ou para melhorar a aparncia de cicatrizes. No caso de o objectivo do tratamento ser o de tratar rugas moderadas a profundas, recomenda-se um peeling profundo. Este recorre ao uso de substncias mais abrasivas, tais como o TCA e o fenol, que actuam na derme reticular, resultando numa descamao superficial da epiderme e consequente reepitelizao e formao de neocolagneo. Qualquer um dos peelings deve ser realizado por um profissional especializado, de modo minimizar as complicaes conhecidas destes actos mdicos, tais como infeco, aparecimento de ectrpio, cicatriz ou toxicidade sistmica.

2.2.1.2 Botox A toxina Botulnica um composto natural que, tal como a atropina e os digitlicos, hoje amplamente usada pelas suas propriedades teraputicas na prtica mdica diria, apesar de ter sido primariamente notada pelos seus efeitos txicos. A famlia das neurotoxinas botulnicas possui sete sertipos distintos identificados como A, B, C1, D, E, F e G, dispondo estes de diferentes mecanismos de aco e de diferentes utilidades mdicas. Os Tipos A, B e F tm demonstrado efeitos benficos em seres humanos, sendo a toxina A, a que possui tempo de actuao mais longo. Toxinas decurto tempo de aco, tais como a toxina E e F podem ter valor se aplicadas aps cirurgia ou trauma. As toxinas disponveis comercialmente em todo o mundo so as toxinas botulnicas A e B. Estas so elaboradas por diferentes estirpes da

bactria Clostridium botulinum, possuindo uma estrutura qumica semelhante, mas propriedades diferentes. As toxinas Botulnicas exercem a sua actividade atravs de um processo dividido em trs passos: primeiro, ligam-se s terminaes nervosas, especialmente s colinrgicas; seguidamente, so translocadas para o citosol neuronal, via endocitose, mediada por receptores (esta translocao para o citosol um processo dependente de energia e constitui uma fase crtica para a actividade das neurotoxinas botulnicas); finalmente, inibem a libertao de neurotransmissores clcio-dependentes produzindo uma paralisia flcida temporria. Em ambas as neurotoxinas, a cadeia pesada responsvel pela ligao selectiva da molcula da toxina com as terminaes nervosas colinrgicas pr-sinapticas, ao passo que a cadeia leve age dentro da clula para impedir a libertao das vesculas de acetilcolina. Dentro da clula, a cadeia leve do tipo A cliva a SNAP 25, enquanto a cadeia leve do tipo B cliva membrana das vesculas associadas protena (VAMP, tambm chamado sinaptobrevina). Em 1989, a FDA (Food and Drug Administration) aprovou o uso de BOTOX para tratamento do estrabismo, blefaroespasmo e espasmo hemifacial, sendo que, mais tarde, foi aprovado para o tratamento da distonia cervical. A aplicao cosmtica do BOTOX s foi autorizada pela FDA em 2002, no entanto, as injeces de toxina botulnica tipo A constituem o procedimento cosmtico mais frequentemente realizado nos EUA. Os msculos da face, que podem ser divididos em msculos da mastigao e msculos de expresso, tm um arranjo e funo nicos, j que no se encontram apenas inseridos em ossos, como os restantes msculos do corpo, mas antes em tecidos moles, sendo que a sua funo no mobilizar o corpo, mas movimentar a pele e estruturas adjacentes, de modo a facilitar a comunicao. Estados emocionais so comunicados e entendido pela aco muscular da face; aumentar ou diminuir as sobrancelhas pode comunicar surpresa, raiva, tristeza ou cansao. Os msculos de expresso facial so ligados pele sobrejacente atravs de septos fibrosos e de uma fscia conhecida como sistema muscular aponevrtico superficial (SMAS). O uso destas toxinas est contra-indicado em doentes que padeam de qualquer patologia neuromuscular susceptvel de amplificar o efeito das mesmas, tais como Miastenia Gravis ou Esclerose Lateral Amiotrfica. Apesar de no haver evidncias deefeitos adversos do uso de Toxina Botulnica em grvidas, o seu uso desaconselhado. A injeco nunca deve ser realizada numa rea infectada. Na maioria dos indivduos os efeitos da injeco muscular da toxina botulnica comeam a notar-se aproximadamente 3 a 7 dias aps a sua administrao, mantendo-se por 3

a 5 meses. Os doentes devem, ento, ser aconselhados a voltar 4 meses mais tarde, para que se realize um segundo tratamento. Em mdia, aps 3 a 6 tratamentos, o intervalo entre as visitas (tratamentos subsequentes) torna-se cada vez maior e, na generalidade, o grau de satisfao dos doentes muito alto. Verifica-se uma grande melhoria das linhas de definio do rosto e, para alm da reduo, pode mesmo ocorrer o desaparecimento destas rugas, com a repetio da tcnica. A rea da face mais fcil de tratar com a BTX a testa. O msculo frontal repetidamente contrado ao longo do tempo o que conduz a que as reas da pele que cobrem o msculo possam desenvolver rugas. Os msculos encurtam durante contraco, pelo que a pele sobrejacente, que perde elasticidade ao longo do tempo, dobrada (perpendicularmente ao eixo de contraco muscular), o que resulta em rugas horizontais na testa, j que as fibras do frontal so orientadas verticalmente resultando no encurtamento da pele da testa e na elevao das sobrancelhas. A dose habitual de BOTOX injectvel na testa de mulheres de cerca de 8-12 U, podendo ser injectado subcutaneamente ou por via intramuscular em 4 a 6 pontos diferentes com 2 a 4 U de BOTOX em cada local, em intervalos de 1,5 a 2 cm de cada lado de uma ruga profunda. Para o sexo masculino, a dose recomendada de cerca de 16 a 30 U de BOTOX que pode ser injectado em 4 a 12 locais diferentes por via subcutnea ou intramuscular, dependendo da altura e largura da testa, com um mximo de 4 a 5 U deBOTOX em cada local, dependendo da fora do msculo frontal. O nmero e dosagem das injeces de BOTOX vai depender de muitos factores, incluindo o nmero e a profundidade das rugas, o tamanho, forma e fora do msculo, bem como da altura, largura e formato da testa.

Figura 1 Paciente do sexo feminino de 68 anos, adaptada de. Nota: os nmeros correspondem ao nmero de U de Botox injectadas em cada ponto.

A massagem suave para cima e lateralmente no local da injeco durante alguns segundos, ajuda a aliviar a dor aguda e transitria de uma injeco e pode ajudar a dispersar a toxina no local. No caso de ser demasiado prolongada, a massagem pode dispersar a BTX

alm do pretendido, enfraquecendo os msculos adjacentes e produzir resultados indesejados, como por exemplo ptose. Muitas vezes, especialmente aps o primeiro tratamento de rugas da testa, o efeito da BTX pode no ocorrer da melhor forma, evidenciando assimetrias nas rugas da testa, pelo que imperativo que o mdico informe o paciente, antes do tratamento, que num espao de 2 a 3 semanas aps a sesso de tratamento, deve reavali-lo de modo a corrigir qualquer assimetria presente com a injeco de 1 a 2 unidades de Botox no local de assimetria (a injeco deve ser sempre realizada 2 a 2,5cm acima da plpebra de modo a no resultar inadvertidamente em ptose). Os efeitos adversos mais comuns so ardor, dor, edema e eritema no local na injeco, assimetria, ptose palpebrar e reaco de hipersensibilidade imediata, urticria, dispneia e anafilaxia, em casos mais extremos. No h dvida que o BOTOX uma das grandes inovaes, no que diz respeito cosmtica e cirurgia esttica, j que se trata de uma droga com altos padres de segurana quando aplicado por indivduos devidamente habilitados, originando resultados muito satisfatrios. 2.2.1.3 Preenchimento/Bioplastia Os implantes drmicos so substncias de preenchimento, de origem animal, humana ou sinttica, reabsorvveis ou permanentes, indicados para correco de rugas, cicatrizes resultantes do acne, traumatismos ou defeitos cirrgicos ou para aumento, por exemplo, dos lbios ou mento. Um dos procedimentos estticos mais requisitados o preenchimento dos lbios. Desde sempre os humanos enfeitaram os lbios de maneiras diferentes. Culturalmente, em vrias civilizaes, aceite que o nico rgo sexual publicamente exposto so os lbios, aceitando-se tambm que estes desempenham um papel importante na atrao e na relao sexual. No entanto, o conceito de lbio perfeito tem-se modificado com o tempo. Nos anos 50, era comum verem-se lbios grandes e rubros, como por exemplo os de Marilyn Monroe, enquanto nos anos 60, os lbios delgados e pouco coloridos constituam o esteretipo de lbio ideal. Quase 100% das injees nos lbios com preenchedores so realizadas em mulheres caucasianas, entre os 30 e os 75 anos de idade, e embora a solicitao mais comum para os preenchimentos seja dirigida para os lbios, eles podem ser utilizados em muitas outras

aplicaes cosmticas faciais, tais como rugas de expresso, rugas de fumador, ps de galinha, sulcos das bochechas ou para definir queixo e mas do rosto [19] [21]. O colagneo bovino (Zyplast) dominou o mercado de preenchedores injetveis por mais de duas dcadas, mas estes tinham o inconveniente de implicarem testes de alergia, o que limitava o uso destes produtos, j que muitos dos consumidores desejavam tratamento imediato e os testes de alergia atrasavam o ato, ao implicar a inoculao do material no antebrao e verificar se, no prazo de 30 dias, ocorria algum tipo de reao. Mais tarde, surgiu o cido hialurnico, na frmula do Restylane (nome comercial da frmula mais vendida no mundo), que, por variadssimas razes, modificou o paradigma dos preenchedores injetveis. O facto de no se tratar de um produto animal, no obriga execuo de testes de alergia. Apresenta ainda as vantagens de ter um efeito mais duradouro e provocar menos efeitos adversos do que os derivados bovinos. Um bloqueador muscular, tal como o Botox, pode prolongar o efeito dos preenchedores. Os efeitos adversos so variados, e os mais comuns so edema, eritema, hematomas, granulomas, dor e infeco local, hipersensibilidade, assimetria ou irregularidades de contorno. Devido ao facto de estarem relatados casos de cegueira aps a injeo de alguns preenchedores em zonas periorbitrias, devido a injeo intravascular acidental, o cirurgio dever sempre utilizar o menor calibre de agulha possvel e nunca exercer presso extrema no mbolo da seringa. Os doentes devem ser informados que, embora a injeo de preenchedores seja simples, muitos problemas podem resultar em termos de expectativa e satisfao dos mesmos, sendo extremamente importante explicar, se possvel com recurso a imagens de antes e depois de outros doentes, o que se pode esperar como resultado real, e desmistificar ideias pr-concebidas e influenciadas pelos media que publicitam a tcnica com resultados fantsticos de pacientes que a ela se submeteram. igualmente importante esclarecer que a injeo com preenchedores no um processo de uma nica sesso, mas sim um processo conservador que requer mais do que uma sesso, j que, se for injetado preenchedor em demasia, pouco ou nada pode ser feito, enquanto que, se se verificar um dfice de preenchedor, pode ser realizada uma nova sesso para corrigir esse defeito. Cada profissional tem a sua tcnica especfica de injetar os preenchedores. H, porm, duas tcnicas reconhecidas que so usadas universalmente: a tcnica de perfurao linear e a tcnica de pontos seriados. A tcnica de perfurao linear consiste em inserir a agulha e injetar o preenchedor em linha reta, enquanto se movimenta continuamente a agulha para a frente e para trs (processo semelhante a colocar-se pasta dos dentes na escova). A tcnica de pontos seriados envolve a insero de pequenas pores do preenchedor atravs de mltiplas

picadas ao longo da rea a ser tratada (ver figura 2). Deve ser usado um anestsico tpico de modo a reduzir o desconforto e a dor sentidos pelo doente.

Os implantes faciais constituem uma alternativa definitiva aos preenchimentos. Qualquer paciente saudvel que deseje um aumento dos lbios um candidato natural a um implante de politetrafluoroetileno expandido de dupla porosidade (ePTFE - dual-porosity expanded polytetraflouroethylene), comercializado com a designao de Advanta. Estes demoram 10 minutos a ser inseridos e 10 a ser removidos, logo o procedimento eficientemente reversvel e economicamente mais interessante do que a aplicao de um preenchimento como o Restylane (cido hialurnico). importante alertar o doente que ele poder sentir o implante, no entanto as funes normais, tais como sorrir ou beijar em geral no sero afectadas, apesar de o implante poder tornar-se visvel com algumas expresses mais vigorosas. Deve ter-se o cuidado de no utilizar demasiada soluo anestsica para anestesiar os lbios, j que o volume anestsico distorcer o lbio e poder confundir o julgamento cirrgico para a insero. Aps a anestesia deve ser feita uma inciso com uma lmina de bisturi n.11medialmente a cada comissura. Esta inciso deve ser suficientemente grande para acomodar o implante sem o danificar ou afunilar. No ps-operatrio, deve prescrever-se um Beta-latmico durante 5 dias, associando-se ainda um analgsico e aconselha-se o doente a aplicar gelo, nas 48h aps o procedimento cirrgico, de modo a diminuir o edema.

Figura 3 O passador de tendo atravessado desde a inciso de entrada at de sada, sendo o implante traccionado posteriormente atravs do lbio, adaptada de.

Figura 4 As extremidades do implante so afiladas para facilitar a sua insero, adaptada de.

2.2.1.4 Fio Russo O Fio Russo uma nova alternativa cirurgia plstica da face (lifting) para o tratamento da flacidez da pele que se instala com o envelhecimento. O Fio Russo um fio de polipropileno de dupla convergncia, ou seja, com uma espcie de garras em sentido duplo, que colocado no tecido flcido e consegue manter um

grau de sustentao. O Fio Russo no degradvel, biocompatvel e tem uma forte resistncia, sendo infrequentes as reaes alrgicas. O fio colocado no tecido flcido, na parte da gordura, atravs de um guia. Aps a sua colocao, os tecidos so tracionados para cima segurando a extremidade do fio impedindo que ele se mova, e assim o fio fica preso sob a pele sem deixar cicatriz. O prprio fio promove de imediato uma sustentao do tecido e com o tempo ocorre a formao de tecido novo que ir fortalecer a sustentao. O nmero de fios colocados depende das reas tratadas e do grau de flacidez, podendo variar de 2 at 14 fios. O fio russo pode ser colado para tratar a flacidez do tero mdio e inferior da face, da sobrancelha, e do pescoo. A colocao deve ser realizada em ambiente propcio, com tcnicas de assepsia e sob anestesia local, podendo ou no o paciente ser sedado por um anestesista. O paciente retorna para casa imediatamente aps o procedimento, e deve evitar rir e falar demasiadamente nos primeiros dias. Pode ocorrer um pouco de edema e equimoses e por cerca de trinta pode-se sentir a presena do fio. O resultado visto logo aps a colocao, mas o processo de melhora gradual. CONCLUSO A esttica, nomeadamente, a esttica facial, apenas recentemente se tornou num domnio nico e central de uma rea da medicina. A ideia pr-concebida de que a esttica mdica uma rea ftil e suprflua, apenas ao alcance de quem dispe de uma capacidade financeira acima da mdia desmistificada neste trabalho, no qual so apresentadas vrias opes a que os doentes podem recorrer, com o objetivo de melhorar a sua imagem e, com isso, recuperar ou aumentar a sua auto-estima e confiana, o que ajuda, indubitavelmente, preservao da sade mental de cada indivduo. No trabalho que se apresentou, vrias tcnicas foram abordadas, constituindo um leque variado de opes para qualquer indivduo. Apresentaram-se tcnicas invasivas e no invasivas, cirrgicas e no cirrgicas, de aplicao individual ou por um profissional especializado, com resultados visveis a curto, mdio e longo prazo, definitivas ou temporrias e sem custos ou com custos mais ou menos elevados para o paciente.

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