EXAME DE SENSIBILIDADE DOS PS

A perda da sensibilidade o principal fator preditivo do desenvolvimento de lceras nos ps, por isso o exame neurolgico regular dos ps de todos os pacientes diabticos essencial. Tal exame inclui o teste de sensao vibratria utilizando-se um diapaso de 128 Hz, a sensao dolorosa com um pino, apenas quando a pele estiver intacta, e a sensao profunda com o martelo (pesquisa do reflexo de tendo de Aquiles). Alm dessa simples avaliao, o teste semi-quantitativo com o uso de um monofilamento de 10 g (monofilamento de 5.07 de Semmes-Weinstein) utilizado para determinar futuros riscos de ulcerao.O exame com o monofilamento de 5.07 de Semmes-Weinstein, deve seguir os seguintes passos: 1. O exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante. 2. Inicialmente, aplique o monofilamente na mo, ou no cotovelo, ou na fronte do paciente de modo que ele saiba o que ser testado. 3. O paciente no deve ver quando o examinador aplica o filamento. Os trs locais de teste em ambos os ps recomendados so: 1, 3 e 5 pododctilos e 1, 3 e 5 metatarsos. 4. Aplique o monofilamento perpendicular superfcie da pele. 5. Aplique apenas uma fora suficiente para encurvar o monofilamento. 6. A durao total do procedimento, do contato com a pele e da remoo do monofilamento, no deve exceder 2 segundos. 7. Aplique o monofilamento em torno do permetro de uma lcera, calo, cicatriz, ou necrose, nunca sobre tais leses. Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, no faa toques repetitivos sobre a rea de teste. 8. Pressione o monofilamento sobre a pele e pergunte ao paciente SE ele sente a presso aplicada (sim/no) e ONDE a presso est sendo aplicada (p direito/ p esquerdo). 9. Repita a aplicao duas vezes no mesmo local e alterne com, pelo menos, uma aplicao simulada, na qual o monofilamento no aplicado; faa trs perguntas por local de aplicao. 10. A sensao protetora esta presente se o paciente responder corretamente a duas das trs aplicaes. 11. A sensao considerada ausente diante de duas das trs respostas incorretas, ento o paciente considerado em risco de ulcerao. 12. Procure encorajar o paciente durante o teste.

13.

Figura 23 - Demonstrao do uso do monofilamento em paciente diabtico.

Figura 24- Os 10 pontos de aplicao do monofilamento segundo ARMSTRONG, 1998. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 21:855-859; 1998

DIAPASO 128 Hz - TESTE SENSITIVO O teste com o diapaso deve seguir os seguintes passos: 1. Escolher um ambiente calmo e relaxante 2. Inicialmente aplicar o diapaso sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavcula do paciente de modo que ele saiba o que ser testado 3. O paciente no deve ver se e onde o examinador aplica o diapaso. O diapaso aplicado sobre a parte ssea dorsal da falange distal do hlux 4. A aplicao perpendicular com uma presso constante 5. Repita esta aplicao duas vezes, mas alterne com, pelo menos, uma simulao, na qual o diapaso no vibre 6. O teste positivo se o paciente responde corretamente a, pelo menos, duas das trs aplicaes, e negativo, isto , em risco de ulcerao, com duas de trs respostas incorretas 7. Se o paciente incapaz de perceber a vibrao no hlux, o teste repetido em segmentos mais proximais, como o malolo ou tuberosidade da tbia 8. O paciente deve ser encorajado durante o teste

Figura 25 - Demonstrando o diapaso

Figura 26 - Aplicando o diapaso

CURATIVOS Estudos realizados no final da dcada de 50 e no incio da dcada seguinte, demonstraram que o ambiente mido da ferida fornece as melhores condies microbiolgicas para a regenerao e reparao da leso, alm de facilitar a cicatrizao da lcera. A partir de ento, surgiram centenas de produtos para tratamento das feridas que promovem a cicatrizao sob condies de umidade. Alguns destes produtos aperfeioados para o tratamento das feridas so convenientes para as lceras dos ps diabticos. Contudo, no restam dvidas de que muitos curativos convencionais tambm so eficazes e tem boa relao de custo-benefcio. Os curativos devem ser adaptados ao paciente, a leso e ao contexto da prtica, a medida que a cicatrizao da ferida avana, o curativo deve ser modificado para facilitar o processo de cicatrizao. A poca em que os curativos midos a secos eram usados durante todo o processo de cicatrizao da ferida j passou.

CURATIVOS CONVENCIONAIS CURATIVOS APERFEIOADOS CURATIVOS PRIMRIOS E SECUNDRIOS CURATIVOS CONVENCIONAIS

Os curativos convencionais (ex. gaze comum, gaze no aderente e faixas envolventes) so particularmente adequados para o tratamento de algumas lceras diabticas, em especial para as leses infectadas ou que apresentem tneis ou trajetos fistulares, graas aos seguintes parmetros de desempenho: 1. So absorventes 2. So impregnados facilmente com agentes tpicos 3. Evitam a contrao prematura da ferida 4. So eficazes para tamponar trajetos fistulares e reas de tunelizao 5. Reduzem a macerao 6. So encontrados facilmente 7. So fceis de aplicar A gaze lavada, que solta poucos fiapos, particularmente apropriada para a compresso das cavidades maiores, depois das amputaes que no cicatrizam. As faixas envolventes (simples ou impregnadas com iodofrmico) so usadas comumente para tamponar trajetos fistulares e reas de tunelizao. Os produtos impregnados com iodofrmico ou outros anti-spticos devem ser reservados para o uso nas feridas que tiveram sinais clnicos de infeco ou aumento da proliferao bacteriana e, mesmo assim, apenas por um perodo curto porque estes agentes so citotxicos in vitro para as clulas envolvidas na cicatrizao como os fibroblastos.
CURATIVOS APERFEIOADOS

Os curativos aperfeioados incluem os seguintes grupos principais, embora combinaes e grupos novos apaream a intervalos peridicos no mercardo: alginatos, colgeno, compsitos, pelculas, espumas, hidrocolides e hidrogis. importante salientar que h muita variao nos parmetros de desempenho dentro do mesmo grupo e entre os diversos grupos: nem todos os hidrocolides so iguais. Em termos gerais, os curativos aperfeioados mantm o ambiente mido ideal para a ferida, seja por absorver o exsudato (alginatos, colgeno, espuma, hidrocolides), sejam por liberarem ou manterem a umidade (hidrogis). Os parmetros de desempenho, que devem ser levados em considerao, antes de escolher um destes grupos de curativos para o tratamento das lceras do p diabtico so: 1. Capacidade de absorver exsudato versus fornecer ou manter a umidade; 2. Aderncia versus no aderncia; 3. Freqncia necessria para a troca dos curativos; 4. Custo e possibilidade de reembolso; 5. Facilidade de aplicao; 6. Custo benefcio. O volume do curativo outra considerao importante e, algumas vezes, a verso "fina" de um curativo aperfeioado (hidrocolide ou hidrogel em folha fina), pode ser usado sem a necessidade de adaptaes no calado e tambm a um custo mais baixo.
CURATIVOS PRIMRIOS E SECUNDRIOS

A diferenciao tradicional entre curativos primrios (que preenchem ou esto em contato com a ferida) e secundrios (que firma o curativo primrio), ainda se aplica. O que ficou complicado o fato de que muitos curativos aperfeioados podem realizar as duas funes. Os profissionais de sade devem especificar cuidadosamente os seguintes parmetros, quando forem prescrever as trocas dos curativos, para otimizar o tratamento da ferida: 1. Mtodo de limpeza ou irrigao, incluindo-se o nvel de psi (libras por polegada quadrada ) e o tipo e volume da soluo 2. Tcnica assptica, sem toque, limpa ou no estril a ser usada 3. Tipo e volume do curativo secundrio 4. Freqncia das trocas do curativo Alm disto, todas as particularidades do paciente ou os "truques da marca" que possam ser compartilhados por outros profissionais ajudam a otimizar a troca de curativos.

Figura 33 - lcera diabtica em tratamento com Alginato de clcio

Figura 34 - O tratamento em evoluo

Figura 35 - A ferida em evoluo

Figura 36 - Paciente de alta com uso de curativo hidrocolide extra fino

DESBRIDAMENTO

As palavras limpeza e desbridamento fazem parte de uma terminologia nica, denominada processo de limpeza. Enquanto a limpeza refere-se ao uso de fludos para suavemente, remover bactrias, fragmentos, exsudatos, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos, o desbridamento consiste na remoo de tecidos necrosados aderidos ou de corpos/partculas estranhos no leito da ferida, usando tcnicas mecnicas e/ou qumicas.

MTODOS DE DESBRIDAMENTOS TCNICAS DE LIMPEZA E IRRIGAO DA FERIDA

MTODOS DE DESBRIDAMENTOS

1. Desbridamento cirrgico cortante: o mtodo mais eficaz e seletivo. importante cicatrizar a ferida diabtica no menor tempo possvel, para evitar infeco secundria. Quando o desbridamento cirrgico no for exeqvel, por exemplo, quando o paciente sentir dores excruciantes ou no houver um profissional qualificado disponvel devem ser considerados outros mtodos: 2. Autoltico: o desbridamento autoltico com curativos interativos midos (hidrogis, alginatos, pelculas transparentes, hidrocolides) seletivo e liquefaz as crostas e escaras, alm de promover a formao do tecido de granulao. A autlise dos tecidos deve ser iniciada dentro de 24 a 72 horas, ou como alternativa, deve-se tentar um outro mtodo de desbridamento. A retalhao da escara com uma lmina de bisturi feita com sulcos paralelos superficiais na superfcie da crosta, formando um padro entrecruzado. A utilizao desta tcnica antes da aplicao do curativo interativo mido, facilita a penetrao local e o desbridamento. Os sulcos no devem atingir os tecidos viveis e o sangue deve ser mnimo ou inexistente. 3. Mecnico: pode ser realizado com curativos de gaze mido ou secos, irrigao e lavagem em jato. Estes mtodos so os menos seletivos dentre todas as tcnicas de desbridamento e podem lesar o tecido de granulao saudvel e o epitlio novo. Os curativos secos a midos so usados freqentemente para envolver feridas necrticas extensas, que podem ocorrer nas leses cirrgicas que no cicatrizam. 4. Enzimtico: historicamente, algumas enzimas (colagenase, papana, uroquinase), tem sido usadas como agentes desbridantes de escaras e crostas. Sua ao seletiva, mas lenta, dispendiosas e trabalhosas. Em muitos casos, estes agentes podem agravar infeces localizadas nos detritos

liquefeitos e aumentam ou provocam dor local.

TCNICAS DE LIMPEZA E IRRIGAO DA FERIDA

A limpeza e irrigao da ferida so realizados para remover detritos e exsudatos superficiais, possibilitando a avaliao adequada da base da leso e facilitando a cicatrizao da lcera. A remoo dos detritos deve ajudar a realizar as contagens bacterianas. A limpeza completa da base da ferida permite a deteco dos sinais sutis de infeco da leso, ou outras alteraes significativas das condies da lcera.
TCNICAS DE LIMPEZA

A maioria das lceras dos ps diabticos relativamente pequena e fcil de limpar, com trocas freqentes dos curativos. O soro fisiolgico a soluo ideal. O uso de gua de torneira controvertido. Nos pacientes imunossuprimidos, a gua de torneira est contra indicada, tendo em vista a possibilidade de introduzir patgenos indesejveis. A avaliao individualizada do paciente , das condies ambientais e da fonte da gua deve ser realizada antes de usar gua da torneira para limpar as lceras dos ps diabticos. Em geral a limpeza realizada usando os seguintes mtodos:

Compresso ou umidificao com gaze embebida em soro fisiolgico; Derramamento da soluo sobre a ferida (soro fisiolgico de frasco, seringa ou ampola plstica); Deslocamento ou presso com um mbolo ou pra de borracha.

TCNICAS DE IRRIGAO

Para as lceras de p diabtico que necessitam de remoo do exsudato ou detritos, a irrigao pode ser preferida em vez da limpeza simples. A irrigao envolve a aplicao de um jato dirigido sob presses mais altas, geralmente entre 5 e 15 psi. A presso produzida na superfcie da ferida medida em libras por polegada quadrada (psi) e em geral, pode chegar at 5 psi para a limpeza simples.

Figura 37 - lcera de presso em estgio 2

Figura 38 - lcera de presso em estgio 2, evoluindo com necrose

Figura 39 - lcera de presso em estgio 2, aguardando delimitar a necrose para desbridamento

Figura 40 - lcera com tecido necrtico pronta para desbridamento