ARTIGO ORIGINAL

O enfermeiro e o tratamento de feridas: em busca da autonomia do cuidado

Nurses and wound treatment: searching for care autonomy
Adriano M. Ferreira1; Daiane D.D. Bogamil2; Paula C. Tormena2
1 Enfermeiro, Professor Doutor*; 2Enfermeira* *Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - Cmpus Trs Lagoas.

Resumo

O cuidado com feridas uma atividade do cotidiano do enfermeiro. Entretanto, esse cuidado esbarra na questo da autonomia desse profissional em suas atividades junto aos pacientes portadores de feridas. O propsito deste estudo avaliar a Legislao de Enfermagem brasileira sobre a autonomia do Enfermeiro no cuidado de feridas na perspectiva da preveno e tratamento. Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratria cujas fontes de pesquisas foram os sites dos Conselhos Regionais de Enfermagem (CORENs) da Federao brasileira e o site do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), bem como textos que versem sobre o assunto. Constata-se escassez de legislao acerca da autonomia do enfermeiro no tratamento de feridas; uma vez que apenas 11 documentos foram compilados os quais esto distribudos entre seis CORENs. Cicatrizao de Feridas; Autonomia Profissional; tica de Enfermagem; Legislao de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem. Wound care is a daily activity for the nurses. However, this care is limited to these professionals when the issue is their autonomy mainly in relation to activities with the patients with wounds. The purpose of this study is to evaluate the Legislation of Brazilian Nursing on the Nurses autonomy in the wound care according to prevention and treatment. It is an exploratory descriptive research whose sources were the sites of Regional Council of Nursing (CORENs) of the Brazilian Federation and the site of Federal Council of Nursing (COFEN) as well as texts dealing with this subject. Legislation shortage was observed concerning the nurses autonomy in the wound treatment; once only 11 documents were compiled which are distributed among six CORENs. Wound Healing; Professional Autonomy; Nursing Ethics; Nursing Legislation; Nursing Care. No entanto, importante considerar que o tratamento deve ser dirigido no apenas a leso mas, sim ao indivduo como um todo. Para que isso ocorra o profissional deve ter alm da competncia tcnica, competncia humana3. A prtica de cuidados a pacientes portadores de feridas uma especialidade dentro da enfermagem, reconhecida pela Sociedade Brasileira de Enfermagem Dermatolgica (SOBEND) e Associao Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) e, ao mesmo tempo um desafio que requer conhecimento especfico, habilidade e abordagem holstica. Com o passar dos anos os enfermeiros esto identificando gradualmente, e organizando uma abordagem sistemtica e teraputica para a pele e cuidados com feridas, alcanando uma autonomia para a profisso nesta rea. Nesse sentido, autonomia profissional tem sido, ao longo do tempo e da evoluo da enfermagem, um tema importante compreenso da profisso, tanto na definio de seus desafios e objetivos como na forma em que os enfermeiros se relacionam e se apresentam para a equipe de sade e para a sociedade em geral4.

Palavras-chave

Abstract

Keywords

Introduo Na histria do tratamento de feridas, desde os tempos antigos, observa-se grande preocupao do homem em manter sua sade, sua integridade fsica. Com os avanos tecnolgicos, na rea do cuidado aos portadores de feridas, obteve-se uma ascenso quanto aos produtos e mtodos utilizados. Quanto aos cuidadores, surgiu a necessidade da busca por um melhor preparo tcnico-cientfico condizente com as novas tendncias e perspectivas. A enfermagem sempre esteve inserida no papel de principal cuidador de leses de pele desde seu surgimento como profisso1. Embora as pesquisas sobre tratamento de feridas recebam grande destaque nas publicaes de enfermagem, o mesmo no ocorre nas publicaes mdicas 2 demonstrando que a responsabilidade do tratamento e preveno de feridas vem sendo atribuda ao enfermeiro, devendo ele avaliar a leso e prescrever o tratamento mais adequado, alm de orientar e supervisionar a equipe de enfermagem na execuo do curativo. necessrio que o enfermeiro perceba que essas competncias so intrnsecas ao seu cotidiano. Recebido em 28.01.2008 Aceito em 13.05.2008
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No h conflito de interesse

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A autonomia pode ser definida como liberdade, independncia e bom senso que permite ao profissional tomar decises e cumprir tarefas, a fim de alcanar melhores resultados no trabalho5. Outra definio de autonomia vinculada a enfermagem pode ser descrita como a faculdade que tem o enfermeiro de autodeterminar-se dentro da equipe de sade, no exerccio legal de suas atribuies profissionais de acordo com o sistema de sade vigente de um pas, uma regio ou comunidade4. Nesse sentido, possuir autonomia profissional significa conquistar seu espao pelo conhecimento e desenvolvimento profissional, ter segurana em si mesmo. A autonomia vista como uma condio motivadora que torna o profissional mais satisfeito e com maior rendimento em suas atividades, embora ela possa ser entendida como um processo no completamente estabelecido6. Para prestar um excelente cuidado a clientes portadores de feridas necessria uma assistncia interdisciplinar haja vista a diversidade de variveis que envolve o cuidado de feridas, mas, sem dvida, essa uma atribuio desenvolvida pela enfermagem em sua prtica diria, fazendo do enfermeiro o profissional mais indicado para a preveno, a avaliao e o tratamento de feridas. Recorda-se que o princpio da enfermagem deve estar sempre associado idia de preveno. Quando isto no for possvel, preciso restaurar, isso , contribuir para a cura, para a melhora da aparncia do cliente, ajud-lo a enfrentar a realidade do corpo doente e cuidar dele observando princpios cientficos e dominando as tcnicas e tecnologias7. A existncia de poucas pesquisas, na maioria das vezes, vinda de estudiosos de outros pases, e as dificuldades e dvidas enfrentadas no cotidiano do trabalho do enfermeiro frente a consolidao de sua autonomia no tratamento de feridas incitou a elaborao desse trabalho. Objetivo Avaliar a Legislao de Enfermagem brasileira sobre a autonomia do Enfermeiro no cuidado de feridas na perpespectiva da preveno e tratamento. Metodologia Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratria cujas fontes de pesquisas foram os sites dos Conselhos Regionais de Enfermagem (CORENs) da Federao brasileira e o site do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), bem como textos que versem sobre o assunto no intuito de subsidiar teoricamente a pesquisa. O perodo de consulta aos sites se deu nos meses de outubro e novembro de 2007. O acesso aos sites dos CORENS foi realizado pelo acesso ao Portal do COFEN, e a parti da buscaram-se as Legislaes sobre o cuidado de feridas em cada Conselho Regional. Resultados e Discusso A pesquisa nos sites dos Conselhos Regionais de Enfermagem em 26 Estados e no Distrito Federal permitiu a constatao da

escassez de legislao acerca da autonomia do enfermeiro no tratamento de feridas, conforme se observa no Quadro 1. Quadro 1- Descrio dos estados brasileiros e respectivas legislaes sobre autonomia do enfermeiro no tratamento de feridas. Trs Lagoas. 2007.
Corens Distrito Federal Legislao Parecer Coren-DF n 004/2007 Parecer tcnico n 005/2003 Parecer tcnico n 006/2000 Minas Gerais Parecer Tcnico n 06/06 Parecer tcnico n 20/07 Deliberao Coren-MG 65/00 Pernambuco Rio de Janeiro Santa Catarina So Paulo Parecer n 008/2005 Parecer tcnico n 004/1994 Parecer Coren-SC n 021/AT/2004 Parecer: Desbridamento: aspectos legais e tcnicos Parecer: tcnicos Curativos: aspectos legais e

Temos com a apresentao dos resultados a comprovao da falta de legislao, por parte dos Corens, que versem sobre a atuao do enfermeiro no tratamento de feridas. Em 9 deles no foi possvel a consulta pela ausncia de sites; j alguns 12 (44,4%) no destacaram em sua pgina contedo sobre a pesquisa em questo; e apenas os Corens do Distrito Federal, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro, Santa Catarina e So Paulo, apresentaram temas, que englobam o tratamento de feridas e/ou a autonomia do enfermeiro frente ao mesmo, nesse caso, a legislao est estabelecida na forma de Pareceres ou Deliberaes. Cabe ressaltar que Deliberao significa resoluo ou deciso e embora no seja lei tem valor de tal, j Parecer a opinio tcnica sobre determinado assunto e Legislao significa a totalidade das leis que vigoram em um pas8. Dessa forma, percebe-se que h escassez de Legislao em relao ao tema aqui discutido. Vale salientar que nos Corens que no apresentaram sites foram solicitados, atravs de e-mails, respostas sobre a pesquisa, onde continham os fins a que se destinava o estudo e a instituio educacional para a qual os pesquisadores solicitantes apresentariam o trabalho, e at a data de concluso desse trabalho no se obteve resposta. Durante a realizao da pesquisa, nos Corens, pela busca s

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legislaes sobre o tema autonomia do enfermeiro no tratamento de ferida, foram encontradas inmeras dificuldades, como a ausncia, na maioria dos sites, da opo busca por palavra chave, por no estarem separadas por assunto nem dispostas em ordem alfabtica, dificultando, assim, a recuperao dos dados. Na prtica profissional o enfermeiro comumente se depara com questes referentes ao tratamento de pacientes com feridas, tais como: Como agir com autonomia na escolha do melhor mtodo teraputico quando no h protocolos e normas que do suporte a atuao do enfermeiro? Como ser autnomo respeitando os princpios ticos e legais no cuidar do cliente com feridas? O enfermeiro detm os requisitos para consolidar sua autonomia profissional: responsabilidade, conhecimento e conquista? Ter o direito de selecionar um curativo/cobertura seria visto como um aspecto da autonomia, ou liberdade de ao profissional pelo enfermeiro. No entanto, no se pode esquecer que autonomia no liberdade total, mas sim liberdade de agir dentro de limites da competncia, os quais, por sua vez, esto confinados pelas fronteiras do conhecimento. Assim, os enfermeiros no deveriam buscar tal autonomia, a menos que tenham conhecimento e competncia suficiente para a atividade em questo2. Do ponto de vista das relaes sociais, um trabalho autnomo se empreendido sem a intermediao de outras aes conduzidas por outros profissionais para comear ou terminar. Assim, no mbito do cuidado de feridas, rigorosamente, nenhuma conduta absolutamente autnoma, restando-nos pensar na possibilidade de uma autonomia relativa para o exerccio de aes especficas, porm, contendo momentos de complementaridade com outros trabalhos. O enfermeiro trabalha com outros profissionais e organizaes num esprito de cooperao e colaborao. No entanto, quando se trata de tomar decises especificamente no tratamento de feridas inevitvel os conflitos. O que se deve ter em mente que ambas as profisses se complementam e que uma disciplina respeite a outra a fim de objetivar um bem maior, qual seja, a recuperao do indivduo. Conforme a Resoluo Cofen 311/2007 no captulo 1, Art. 1 o enfermeiro deve exercer a profisso com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos humanos. J o Art. 6 da mesma, diz que o enfermeiro deve fundamentar suas relaes no direito, na prudncia, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinio e posio ideolgica. dessa maneira que sua prtica deve ser consolidada. Portanto, a autonomia do enfermeiro est em realizar as funes para as quais detm competncia tcnica e legal e no para realizar aquilo que tcnica e legalmente compete a outro profissional, mesmo quando por ele negligenciado, mal executado, esquecido ou desconsiderado. A autonomia do enfermeiro est em exercer a enfermagem, conforme lhe assegura a Lei do Exerccio Profissional e preconizam os rgos formadores e de fiscalizao, e no no exerccio do que seja competncia de outra profisso. Para envolver atos

responsveis em sua prtica ele deve conhecer seus direitos, deveres e responsabilidades providos do Cdigo de tica dos profissionais. Nesse sentido a responsabilidade profissional uma obrigao de todos aqueles envolvidos com prestao de cuidados sade, inserindo-se em um cdigo de conduta baseado na expectativa da sociedade de que cada enfermeiro usar seu prprio discernimento e aptido para salvaguardar seus pacientes e agir sempre de modo a preservar os padres profissionais. de Responsabilidade da enfermagem, conforme a Resoluo Cofen n 160/93 em seu Art. 16 assegurar ao cliente uma assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de imprudncia, negligncia ou impercia. E, cabe ao enfermeiro supervisionar a equipe a fim de manter a integridade fsica do cliente, atuando como defensor de seus direitos. competncia do enfermeiro, conforme a Lei do Exerccio Profissional no Artigo II, inciso I, letra c: Planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de Enfermagem. Assim, definem-se os termos Impercia o qual significa: falta de experincia ou de conhecimentos prticos que determina a inabilidade do agente, no exerccio de sua profisso, funo, arte ou ofcio. Negligncia como: omisso voluntria de diligncia ou cuidado; falta ou demora no previnir ou obstrar um dano; inoportunidade na aplicaao de meios mais aptos, que a prudncia e o bom senso aconselham, em circunstncias tais, de consequncias previsveis8 e Imprudncia: falta de prudncia; ato ou dito contrrio prudncia9. No se pode esquecer que autonomia e tomada de deciso implicam em responsabilidades e nesse aspecto importante reconhecer honestamente os limites das aptides e conhecimentos pessoais, bem como assegurar que toda extenso da prtica profissional esteja sempre de acordo com a Legislao da entidade de classe. A liberdade de autonomia tem dependncia entre a estrutura organizacional e o profissional, sendo que a organizao permitir o exerccio da autonomia, estabelecendo limites; em relao ao profissional, depender exclusivamente deste, querer tomar decises desde que sejam apropriadas. Para que a autonomia do profissional seja legitimada, necessrio que esta garanta uma prestao de contas quele para quem uma determinada ao foi realizada10. Especificamente no ambiente hospitalar a hegemonia do trabalho mdico faz-se ainda presente. Porm, devemos assumir o processo de cuidar e do cuidado com autonomia, pois, apesar do fato de que em alguns aspectos mantm-se uma relao de interdependncia com o trabalho mdico, em muitos outros aspectos as aes so independentes. Do contrrio, estaremos na condio de subordinao ou de atividade considerada secundria no s em relao ao trabalho mdico como aos demais profissionais da equipe de sade10. No se discute aqui a autonomia de outros profissionais quanto ao ato de tratar paciente com feridas, nem tampouco a defesa de intervir na prescrio desses, mas sim, a busca de respaldo

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legal quanto a autonomia do enfermeiro no tratamento de feridas e a recusa de executar atividades prescritas por outros profissionais da equipe de sade que julgue trazer algum prejuzo ao paciente portador de feridas. De acordo com o Cdigo de tica captulo I Art. 10 direito do enfermeiro: recusar-se a executar atividades que no sejam de sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal ou que no ofeream segurana ao profissional, pessoa, famlia e coletividade e Art.36 participar da prtica multiprofissional e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade. Podemos citar como responsabilidades e deveres os Artigos 5, 13 e 15, respectivamente: Exercer a profisso com justia, compromisso, eqidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade; Avaliar criteriosamente sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal e somente aceitar encargos ou atribues, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem; Prestar assistncia de enfermagem sem discriminao de qualquer natureza. Dentre as atribuies do enfermeiro, observa-se que, em relao ao tratamento de leses de pele, o profissional como executor ou supervisor dos cuidados baseia-se em conhecimentos obtidos no decorrer de sua formao e durante sua incessante busca por atualizao. Entretanto, nem sempre este fato assegura ao profissional a tomada de deciso e neste sentido um instrumento de apoio o qual o profissional pode recorrer a legislao da classe. Neste estudo fica clara a escassez de legislao sobre o tema, haja vista que foram poucos os Corens que disponibilizam informaes sobre a atuao do enfermeiro no tratamento de feridas. Na busca de preencher esta lacuna algumas instituies oferecem ao profissional o suporte para a atuao atravs de protocolos, normas e rotinas, mas, ainda no o suficiente para objetivar, otimizar e padronizar esse procedimento. Porm, enquanto os Corens e numa esfera superior o Cofen no atentarem-se para o fato, cabe aos profissionais enfermeiros mobilizarem-se agindo com competncia, conhecimento e responsabilidade. de atribuio do enfermeiro prestar cuidados livres de danos, investir em atualizao do conhecimento, agir com prudncia e humanizao, supervisionar e responsabilizar-se pelos cuidados oferecidos clientela, buscar sempre o bem-estar fsico, psico e espiritual do cliente e a consolidao de sua autonomia. A autonomia se estende ou se limita em tamanho varivel de acordo com a competncia do profissional e que este s se dispe de autonomia quando possui o poder de controlar o seu prprio trabalho e decorrente deste controle que se pode ser responsvel pelas aes que desencadeia11. Constata-se que as legislaes (Leis, Pareceres, Deliberaes, Resolues e Decretos) so ferramentas primordiais e essenciais para o profissional enfermeiro implementar sua autonomia e buscar subsdios para a sua prtica com todo respaldo tico legal, dispondo ao cliente portador de feridas qualidade e segurana. Cabe aos rgos de classe legislar sobre temas pertinentes a prtica profissional que permeiam diariamente as atividades dos profissionais. A esse respeito urge a necessidade de legislao especfica que verse a autonomia do enfermeiro

no tratamento de feridas em nvel de nacional, pois s assim teremos efetivo respaldo legal de uma atividade que nos inerente desde os primrdios da profisso. Consideraes finais Prestar um cuidado de qualidade a clientes portadores de feridas um desafio a ser enfrentado por toda a equipe, em especial pelo enfermeiro. proporcionando o cuidado humanizado, buscando compreender a patologia sem deixar de se preocupar com os fatores psicossociais e humanos que o profissional alcanar a excelncia no atendimento. O profissional enfermeiro deve atentar no apenas para a leso em si, mas ter a sensibilidade para planejar holsticamente o cuidado do modo a contemplar o ser humano em sua plenitude12. Dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros em conquistar ou restaurar sua autonomia, decorrem da falta de estmulos para o exerccio do poder, poder este que significa autoridade dotada de bom senso, responsabilidade e competncia, e pelas dificuldades da construo da identidade profissional que especifica o que caracterstico da profisso. Deve se levar em considerao que possuir autonomia no condiz em ter total controle sobre sua ao profissional, mas ter a conscincia de suas capacidades e limitaes e agir com liberdade de escolha. No entanto, necessita-se de estudos que avaliem, na prtica, o modo que vem agindo os enfermeiros frente ao cuidados com feridas e discutir suas aes na esfera da autonomia profissional. A conquista da autonomia se faz pela busca da coletividade. Ela envolve capacidades inatas, habilidades, atitudes, desejos auto-confiana, aptido, conhecimento, espao poltico, tomadas de deciso e escolhas. preciso estar preparado para a autonomia, pois, ela exige embasamento de conhecimento tcnico e cientfico alm de responsabilidades ticas. Atualmente h um grande interesse entre os enfermeiros em expandirem seus conhecimentos na rea do tratamento de feridas, sendo mais que um simples cuidado de enfermagem, hoje uma especialidade que a cada dia exige mais multiplicidade de conhecimento e versatilidade na atuao. possvel concluir que para o enfermeiro prestar uma assistncia autnoma preciso obetivar, otimizar e padronizar os procedimentos de preveno e tratamento de feridas. Isso deve ser feito perante protocolos tcnicos que garantam respaldo legal, tcnico e cientfico ao profissional, a fim de melhorar a assistncia ao portador de feridas. Em sntese esse assunto no se esgota com este estudo, pois estamos na etapa inicial tendo em vista a insuficincia de debates sobre o tema na literatura especfica. Estudos mais freqentes que reflitam sobre a autonomia do enfermeiro e seu efetivo papel no tratamento de feridas se faz necessrio. No entanto, acredita-se que este estudo contribua de alguma forma para facilitar a busca de caminhos estratgicos para agir de forma diferente, ou seja, mais crtico e com fundamentao cientfica. Por meio de seu saber, o enfermeiro reconhece seu modelo de

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atuao, sendo que seu fazer d visibilidade mostrando o seu ser e proporcionando mudanas importantes no modo de produzir enfermagem, exercendo efetivamente sua autonomia no tratamento de feridas13. Referncias bibliogrficas 1. Declair V, Pinheiro S. Novas consideraes no tratamento de feridas. Rev Paul Enfermagem 1998;17(1/3):25-38. 2. Dealey C. cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 2001. 3. Backes DS. A evoluo de uma ferida aguda com o uso de carvo ativado e prata. Nursing (So Paulo) 2005;91(8):588-92. 4. Gomes AMT, Oliveira DC. Estudo da estrutura da representao social da autonomia profissional em enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2005;39(2):145-53. 5. Dwyer DJ, Schwartz RH, Fox ML. Decision-making autonomy in nursing. J Nurs Adm 1992;22(2):17-23. 6. Bianco MHBC. Construo da autonomia do enfermeiro no cotidiano: um estudo etnogrfico sob o referencial terico de Agnes Heller [tese]. Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 1999. 7. Silva RCL, Figueiredo NMA, Meireles IB, organizadores. Feridas: fundamentos e atualizaes em enfermagem. So Caetano do Sul: Yendis; 2007.

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