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Reacoes Adversas a Medicamentos - Anvisa

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Especial de Capa

Reações Adversas a Medicamentos
Patrícia Mandali de Figueiredo, Alessandra Alves da Costa, Fernanda do Carmo Santa Cruz, José Romério Rabelo Melo, Marcia Santos Nogueira e Tamara Pereira de Araújo Góes

E

mbora os medicamentos sejam formulados, Breve histórico da farmacovigilância indiscutivelmente sob critérios de proteção e segurança, Os efeitos nocivos ao uso de medicamentos são convive-se com o risco associado ao seu uso. conhecidos desde a Antigüidade, porém a farmacoMotivos diversos expõem as pessoas a efeitos vigilância, com caráter institucional, tem seu início após indesejados. A utilização de medicamentos em sium episódio de fibrilação em uma jovem de 15 anos, tuações não indicadas ou em circunstâncias que desdecorrente do uso de clorofórmio como anestésico em respeitem os critérios de uso racional pode provouma cirurgia de rotina do pododáctilo. Na época, a car danos. É comum haver conseqüênrevista médica britânica The Lancet cias como intoxicação. solicitou aos médicos que notificassem “Em 1968, iniciou-se Ainda que sejam respeitados os crimorte associada com anestesia. A notérios de segurança, pode-se deparar tificação espontânea se tornou realidacom uma RAM (reação adversa ao de naquele país e hoje é fonte signio Programa OMS de medicamento), definida como “reação ficativa de novas e valiosas informações nociva e não-intencional (...), que ocorre sobre reações graves pouco conhecidas em doses normalmente usadas no Vigilância Internacional ou não descritas na literatura (4). homem para profilaxia, diagnóstico, Em 1968, iniciou-se o Programa terapia da doença ou para a modificação OMS de Vigilância Internacional de de Medicamentos, com Medicamentos, com o objetivo de acude funções fisiológicas” (1). Para prevenir ou reduzir os efeitos nomular e organizar os dados existentes civos manifestados pelo paciente e memundo sobre o objetivo de acumular em todo o de um sistemaRAMs. Com a lhorar as ações de saúde pública, é funinstalação de notificação damental dispor de um sistema de farpara registro de suspeitas de reações macovigilância (2). Conforme define a e organizar os dados adversas a medicamentos, os países doOMS (Organização Mundial de Saúde), tados de Centro Nacional de Monitofarmacovigilância é a “ciência relativa rização de Medicamentos enviam seus à identificação, avaliação, compreensão existentes em todo o registros ao Centro Colaborador de e prevenção dos efeitos adversos ou Uppsala, na Suécia, coordenado pela quaisquer problemas relacionados a OMS, que é responsável pela manumundo sobre RAMs.” tenção do Vigibase, base mundial de medicamentos” (3). Esta matéria aborda questões reladados sobre RAMs (2). cionadas com os riscos na utilização de medicamentos, Com o decorrer do tempo, a farmacovigilância precisamente as reações adversas, e apresenta fundaamplia seu campo de ação, incorporando, além das mentos teóricos e conceituais básicos de farmacoreações adversas, perda da eficácia, desvios da quavigilância. Pretende sensibilizar e chamar atenção dos lidade e uso indevido ou abuso dos medicamentos. profissionais da saúde e dos profissionais envolvidos na produção e comercialização dos medicamentos A necessidade da farmacovigilância para o impacto social e econômico das RAMs. Para que um medicamento obtenha registro, ato

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Fármacos & Medicamentos

Esses dados demonstram a necessidade dos estudos pós-comercialização e a importância da farmacovigilância na monitorização do perfil de segurança dos medicamentos na prática clínica. já que alguns efeitos adversos sérios e raros só são descobertos após vários anos de utilização do produto (9). submete-se a ensaios pré-clínicos .000 é remota. A probabilidade de se identificar RAM cuja incidência seja de 1:10. com o objetivo de verificar a eficácia do medicamento. com amostras dessa grandeza (6). também chamadas reações tipo A . pacientes com disfunções hepáticas ou renais) são excluídos dos estudos. toxicidade crônica. a cinco mil. entretanto. Dessa forma. quando o medicamento entra em comercialização. porém. Considera-se também como limitador o número de indivíduos submetidos aos ensaios clínicos. Alguns grupos populacionais (crianças. que é uma prática freqüente. Tais ensaios. temos que a duração dos ensaios é relativamente curta. Tipos.a partir de uma proposta 33 Fármacos & Medicamentos . idosos.e ensaios clínicos . no máximo. não considerada em tais estudos (7). informações sobre reações adversas raras. nem possibilitando a identificação de efeitos tardios (7). Consideram-se também fatores limitadores: as condições do teste. os testes são insuficientes para prever a segurança do medicamento em questão (1). A seguir. tradicionalmente.pesquisas realizadas in vitro e em animais. não retratando as conseqüências de utilização continuada do medicamento por parte da população. gestantes. Uma delas consiste na diferença de resposta terapêutica entre animais e seres humanos. a associação medicamentosa. possuem uma série de limitações.pesquisas realizadas em seres humanos.que autoriza sua comercialização. toxicológico e teratogênico do fármaco em análise . todos esses grupos podem estar expostos (6). uso em grupos especiais ou interações medicamentosas encontram-se freqüentemente incompletas ou indisponíveis (6). estabelecer a dose segura para sua utilização e detectar a ocorrência de possíveis efeitos indesejáveis (5). Na maioria das vezes. mulheres em período de amamentação. não avaliadas (6).aumentada . para avaliar o perfil físico-químico. que diferem das aplicadas na prática clínica (8). categorias de freqüência e critérios de gravidade das reações adversas a medicamentos Reações adversas. foram separadas entre aquelas que se apresentavam como efeito farmacológico aumentado. e as diferenças étnicas entre as populações que utilizam o medicamento. que chega.

end of use) Falha F: Falha inesperada da terapia Fonte: adaptado de Edwards. Egberts.000 >10% > 1% e < 10% > 0. Também podem constituir reações idiossincráticas ao medicamento ou ser conseqüentes de algum outro mecanismo. Meyboom. Reações tipo A tendem a ocorrer com maior freqüência e estão relacionadas à dose. reações tipo B tendem a ser incomuns.não relacionadas à dose. atualmente são considerados os tipo A.1% e < 1% > 0. 1991 (12).: adenocarcinoma associado ao dietiletilbestrol) • Carcinogênese • Discinesia tardia • Síndrome de abstinência à opiáceos • Isquemia miocárdica (suspensão de â. Tendem a ocorrer entre indivíduos que apresentem uma destas três características: 1) os indivíduos podem ter recebido dose maior que a que lhes é apropriada. Fonte: Uppsala Monitoring Centre.000 e <1/100 >1/ 10.01% *Categorias opcionais. são consideradas as categorias seguintes: Classificação das reações adversas quanto à freqüência Muito comum* Comum (freqüente) Incomum (infreqüente) Rara Muito rara* >1/10 >1/100 e <1/10 >1/ 1. síndrome serotoninérgica com ISRSs • Efeitos Colaterais:efeitos anticolinérgicos de antidepressivos tricíclicos • Reações imunológicas: hipersensibilidade à penicilina • Reações idiossincráticas: porfiria aguda. e aquelas que resultavam de um efeito aberrante. delayed) Fim do uso (do inglês. apresentando níveis quantitativos muito elevados. São previsíveis e menos graves. por alguma razão. Com a inclusão de novos tipos de RAMs.Especial de Capa mnemônica ou dose relacionadas.adrenal por corticosteróides • Teratogênese (ex. Quando ocorrem. reações tipo B são mais difíceis de predizer.bloqueador) • Dosagem inadequada de anticoncepcional oral particularmente quando utilizados indutores enzimáticos não relacionadas à dose. 3) podem apresentar níveis normais do medicamento. 2000 (11). Quanto à freqüência das RAMs.1% <0.: rash em uso de ampicilina) • Supressão do eixo hipotalâmicohipofisário. nem sempre é possível classificar uma RAM nessas categorias. 2) podem ter recebido quantidade convencional do medicamento. C. são demasiadamente sensíveis a ele (10). ou mesmo de identificar. F. porém. Por isso.bizarras . freqüentemente é necessária a suspensão do medicamento. Elas podem ser conseqüentes do que é conhecido como reações de hipersensibilidade ou reações imunológicas. 1999 (13). Podem ser tratadas simplesmente com a redução da dose do medicamento. Classificação de reações adversas a medicamentos Tipo de reação A: Relacionado à dose Mnemônico Aumento Características • Comum • Relacionada a um efeito farmacológico da droga • Esperada • Baixa mortlidade • Incomum • Não relacionada a um efeito farmacológico da droga • Inesperada • Alta mortlidade • Incomum • Relacionada ao efeito cumulativo do fármaco • Incomum • Normalmente relacionado à dose • Ocorre ou aparece algum tempo após o uso do medicamento • Incomum • Ocorre logo após a suspensão do medicamento • Comum • Relacionado à dose • Freqüentemente causado por interação de medicamentos Exemplos • Efeitos tóxicos: Intoxicação digitálica. O quadro seguinte apresenta essa classificação: B: Não relacionado à dose Bizarro C: Relacionado à dose e ao tempo de uso D: Relacionado ao tempo de uso E: Abstinência Crônico Atraso (do inglês.000 <1/ 10. 34 Fármacos & Medicamentos . Aronson. também chamadas reações tipo B . Em contraste. imprevisíveis e potencialmente mais graves. hipertermia maligna.01% e < 0. pseudoalergia (ex. mas metabolizá-lo ou excretá-lo de forma mais lenta que o usual. B. E. D. e representam o foco principal da farmacoepidemiologia (10).000 e <1/ 1. Ainda assim. uma vez que o mecanismo que leva à sua ocorrência pode não ser conhecido.

hospitalização ou prolongamento de hospitalização já existente.” Como reconhecer as reações adversas? Os profissionais de saúde são os mais aptos a identificar as reações adversas a medicamentos. ii) questionar se a RAM suspeita ocorreu após a administração do medicamento. “Os profissionais de saúde são os mais aptos a identificar as reações adversas a medicamentos. Alguns critérios são úteis para minimizara dificuldade de reconhecer as RAMs e diferenciá-las dos mecanismos fisiológicos e patológicos de diferentes doenças. não se referindo a uma reação que poderia ter causado a morte se ocorresse com maior intensidade. devido à sua estreita relação com os pacientes. efeito clinicamente importante. 36 Fármacos & Medicamentos . incapacidade persistente ou significante.Especial de Capa Um dos maiores empecilhos para se definir a freqüência com que ocorre uma reação adversa é a subnotificação de suspeitas de reações adversas. A avaliação de gravidade de uma reação é. monitorar a ocorrência de quaisquer eventos adversos. Os critérios para definição de gravidade foram definidos pela OMS (12). A participação ativa desses profissionais garante a efetividade da vigilância durante o período de comercialização dos medicamentos (6). vi) verificar. A reação adversa não-grave é aquela que não se enquadra no conceito de reação adversa grave. O termo “efeito clinicamente importante” é apropriado quando a reação for perigosa ou requeira intervenção para se prevenirem os outros desfechos descritos na definição. anomalia congênita. O termo “ameaça à vida” se refere a uma reação em que o paciente apresenta risco de morte no momento da ocorrência da reação. v) analisar as causas alternativas que poderiam explicar a reação. a existência de reações prévias descritas sobre essa reação. subjetiva. ameaça à vida. se reiniciado. iv) avaliar o que ocorreu com a suspeita RAM após a descontinuidade do uso do medicamento e. que ocorre durante tratamento medicamentoso e pode resultar em morte. às vezes. devido à sua estreita relação com os pacientes. Reação adversa grave é um efeito nocivo. iii) determinar se o intervalo de tempo entre o início do tratamento com o medicamento e o início do evento é plausível. na literatura e na experiência profissional. outro é a incerteza em estimar o número de pacientes que fazem uso do medicamento (denominador). descrito acima. Deve-se proceder da seguinte maneira (6): i) certificar-se de que o paciente utilizou o medicamento prescrito e na dose recomendada.

As reações adversas graves e as reações nãodescritas ou pouco conhecidas merecem atenção especial e constituem o principal interesse da farmacovigilância. encontra-se disponível no endereço eletrônico: http://www.gov. Ed. Por esse motivo. DF. mesmo quando houver dúvidas quanto à sua relação com determinado medicamento (6). Reações adversas a medicamentos e saúde pública Apesar do avanço da farmacovigilância no mundo. Podem-se relatar alguns desastres relacionados a reações adversas.pdf. a partir de 1958 passou a ser prescrita e utilizada de forma indiscriminada. os efeitos nocivos. CEP: 70770-502.anvisa. tornase de grande importância a utilização racional de medicamentos. aos centros de vigilância locais ou diretamente ao Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos. Ômega.Como notificar suspeitas de RAM? Todos os profissionais de saúde devem notificar as RAMs. O formulário de notificação de suspeita de reação adversa a medicamento poderá ser preenchido e enviado por meio eletrônico em : https://www.br/servicos/form/farmaco/ notificacao_prof. sediado da Unidade de Farmacovigilância da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).anvisa. provocou numerosos casos de máformação rara (focomelia) (14). A talidomida.br/multimidia/Formulario/ notifica_med. ou pelo correio à Unidade de Farmacovigilância. desde que a instituição tenha profissional designado especificamente para recebê-la. no seguinte endereço: SEPN 515.gov. pois estimulou a instalação de sistemas de monitorização da segurança de medicamentos e a elaboração 37 Fármacos & Medicamentos . Brasília. principalmente para o tratamento do enjôo matinal de mulheres grávidas. pelo número (61) 448-1275.asp. conhecidos ou não. 2º andar. bloco B. Para preenchimento por escrito. sintetizada em 1953. e deve ser enviado por fax. Com isso. A notificação deve ser remetida a instituições de saúde. Esse fato representou um marco para a farmacovigilância. de medicamentos comercializados ainda acarretam grande impacto à saúde dos indivíduos.

dos órgãos de regulação. superada apenas por infarto do miocárdio. câncer e acidentes vasculares cerebrais (21).001) nos pacientes que apresentaram evento adverso. as reações adversas a medicamentos foram apontadas como a quarta causa mais freqüente de morte nos EUA. Esses eventos são freqüentemente passíveis de prevenção (22) Os eventos adversos no campo de medicamentos causaram aumento significativo na duração e custo da hospitalização. foram notificadas nos EUA. um dos antiinflamatórios mais vendidos no mundo. pelo menos. aproximadamente. também teve sua comercialização suspensa no mercado mundial. Dentre estes. com. o Kava-Kava apresenta interações com diversas substâncias. com prolongamento de 1. Além da insuficiência hepática. Um trabalho feito em 1994 estimou que um de cada mil pacientes hospitalizados sofre reação cutânea grave relacionada ao uso de medicamento (20).14). com os objetivos de prevenir e diminuir a morbidade e mortalidade a elas relacionadas. As reações adversas a medicamentos refletem de forma negativa na saúde da população e aumentam os gastos com saúde. Além disso. se usado continuamente (18). foi demonstrado aumento no risco de morte de 1. houve a retirada da cerivastatina do mercado mundial por ocorrência de vários casos de rabdomiólise associados ao seu uso (16). Esse propósito será alcançado com a participação dos profissionais de saúde. rede nacional de centros de informação toxicológica. As substâncias fenfluramina e dextrofenfluramina foram proscritas no Brasil mediante a comprovação científica de que podem causar lesões nas válvulas cardíacas (15). a partir de dados de estudos clínicos que evidenciaram a ocorrência de eventos cardiovasculares graves. seis foram de insuficiência hepática grave. no período de 1993 a 1996. as estatísticas divulgadas pelo Sinitox. por aproximadamente 27% dos casos de intoxicação registrados no país (24).Especial de Capa de legislação específica (4. o rofecoxibe. No ano de 1987. 38 Fármacos & Medicamentos . No Brasil. controle e fiscalização e das empresas envolvidas com a produção e comercialização de medicamentos na monitorização de reações adversas. Em 2001.88 (p<0. Em 2004. em média. cerca de duas vezes maior em relação aos outros pacientes (23). foi responsável por vinte e cinco casos de hepatotoxicidade na Suíça e Alemanha. desde 1994. um dos fitoterápicos mais utilizados no mundo para alívio dos sintomas da ansiedade e insônia. considerado inócuo. o Kava-Kava (Piper methysticum L). respondendo. A realidade não deixa dúvida quanto à importância de identificar e conhecer as reações adversas a medicamentos. acarretando outras reações adversas graves (17). um óbito.74 dias. evidenciam que os medicamentos ocupam o primeiro lugar no conjunto dos treze agentes tóxicos considerados pela rede. Em 1998. Em outubro de 2001. 12 mil mortes e quinze mil hospitalizações por RAM (19). ou seja.

(18) BRASIL.Agência Nacional de Vigilância Sanitária. n.anvisa. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. M.anvisa. 29-34. (8) COLLET. Comparing therapeutic benefit and risk. Rev Prat. THOMAS.1999. p. EGBERTS. 1200-1201. LAIRD N. n. Setembro 1991. 54. J.gov.RE nº 356. J. JAMA. LLOYD. p. 351. Safety monitoring of medicinal products. H. de Glanville H.. p. B. J. Excess length of stay. v. ET AL. A. P. 2000.L. 356.. and the Food and Drug Administration.N. & STRAND. (7) CLEOPHAS. 35. L.br/farmacovigilancia/atos/index.WORLD HEALTH ORGANIZATION The Uppsala Monitoring Centre. The Lancet. Patrícia Mandali de Figueiredo é especialista em regulação e vigilância sanitária da UFARM/GGMED/ANVISA (Unidade de Farmacovigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária).C.. Impacto dos medicamentos nas Intoxicações Humanas no Brasil. Limitations of clinical trials.P.P. 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