A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro

o por

Priscilla Germano Maia

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientadora: Prof. Dr. Jussara Cruz de Brito Co-orientadora: Prof. Dr. Ada vila Assuno

Rio de Janeiro, maio de 2009.

Esta dissertao, intitulada

A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro

apresentada por

Priscilla Germano Maia

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Mary Yale Rodrigues Neves Prof. Dr. lida Azevedo Hennington Prof. Dr. Jussara Cruz de Brito Orientadora

Dissertao defendida e aprovada em 08 de maio de 2009.

Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica

M217

Maia, Priscilla Germano A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro. / Priscilla Germano Maia. Rio de Janeiro: s.n., 2009. 144 f., il., tab. Orientador: Brito, Jussara Cruz de Assuno, Ada vila Dissertao (mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2009 1. Riscos Ocupacionais. 2. Enfermagem. 3. Exposio Ocupacional. 4. Antineoplsicos-efeitos adversos. 5. Hospitais Pblicos. I. Ttulo. CDD - 22.ed. 613.62098153

DEDICO ESTE TRABALHO A Deus, pois sem a minha f Nele eu nada seria e nada serei. minha me Lucy, minha av Mary e ao meu namorado Marcus Vinicius, que me ajudaram a ter fora para concluir mais esta etapa da minha vida. Dra. Jussara Cruz de Brito pelo carinho com que me acolheu na orientao deste trabalho e pelo incentivo. Dra. Ada vila Assuno pela co-orientao, dedicao e ensinamentos.

AGRADECIMENTOS Aos coordenadores do curso de ps-graduao em Sade Pblica/Sade do Trabalhador da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/Fundao Oswaldo Cruz pela oportunidade. CAPES pela concesso da bolsa de Mestrado. chefia e ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital Pblico do Rio de Janeiro pelo consentimento para realizao desta pesquisa e aos funcionrios do setor de oncologia do hospital pela colaborao e incentivo na elaborao da mesma. Aos professores e funcionrios do CESTEH, pelos ensinamentos, em especial Dra. Carmem Marinho, Dra. Ana Maria Braga, Dra. Elida Hennington, Dra. Cristina Guilam e Dra. Lcia Rotemberg. Aos funcionrios da secretaria de ps graduao e do Comit de tica em Pesquisa (CEP) pela ajuda, em especial Maria Emlia. Ao grupo PISTAS e s professoras Dra. Mary Yale e Dra. Elida Hennington pelas valiosas sugestes no exame de qualificao. s funcionrias da Biblioteca da ENSP pelas solicitaes por comutao e elaborao da ficha catalogrfica. Ao Vital Ribeiro, ao Andr Luis Evangelho e ao Paulo Cuconato pelas importantes contribuies. s minhas amigas Wendy, Cntia, Andria, Renata, Caroline e Erika por estarem presentes em minha vida, apesar da distncia. Aos meus amigos e colegas da ps-graduao pelos momentos que dividimos nesta fase de nossas vidas, em especial Wilma, Luciana, Sayonara, Elsa, Francisco e Afrnio. Aos familiares e amigos pelo incentivo e compreenso nos momentos em que estive ausente. Aos membros da Banca Examinadora de Defesa de Dissertao por participarem deste momento to significativo. A todos que direta ou indiretamente contriburam para a realizao desta pesquisa.

RESUMO

A atividade de administrao de quimioterpicos antineoplsicos foi analisada neste estudo com o objetivo de abordar as relaes entre as situaes de trabalho e os riscos relacionados exposio aos referidos frmacos, bem como analisar alternativas que pudessem reduzir esta exposio. Atravs de uma abordagem qualitativa, combinou-se anlise documental, observaes das atividades da equipe (gerais e sistemticas) e entrevistas com oito trabalhadores de enfermagem de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro. Foram utilizados referenciais tericos e metodolgicos da Ergonomia da Atividade, segundo os quais as entrevistas com os trabalhadores devem contribuir para elucidar o que foi observado. Assim, as crnicas das atividades, construdas a partir das observaes sistemticas foram analisadas com o auxlio das verbalizaes sobre os diferentes aspectos do problema. Verificou-se que a realizao de atendimentos simultneos uma caracterstica central desta atividade, mas afeta a qualidade da assistncia e a sade/segurana dos trabalhadores em determinados momentos. H tambm fatores extrnsecos que interferem fortemente no desenvolvimento da atividade de administrao de QAs com implicaes para a sade/segurana dos trabalhadores, tais como: espao fsico incompatvel com a variao do fluxo, atendimento a pacientes de outros setores, dificuldade de interao com a equipe mdica, no disponibilidade de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio no setor de oncologia e qualidade insatisfatria de alguns materiais e mobilirios disponibilizados. No que tange exposio aos quimioterpicos, uma situao que se mostrou crtica foi o modo de fornecimento de quimioterpicos antineoplsicos pela Farmcia. Foi possvel detectar que as normas de biossegurana no so seguidas integralmente, devido a diversos fatores, como: crena de que no h risco de exposio quando h utilizao de sistema fechado, a dificuldade gerada pelas situaes de urgncia, o estranhamento demonstrado por outros trabalhadores e a inteno de evitar constrangimentos para os pacientes. Contudo, a cooperao entre os membros da equipe, o acordo de cuidado mtuo e a inteligncia da prtica mostraram-se fundamentais para a proteo desses trabalhadores. Palavras-chave: trabalhadores, enfermagem, riscos, quimioterapia.

ABSTRACT

The antineoplasical chemotherapics administration activity was analysed in this study aiming to approach the relationships between the job situation and the risks related to the pharmaco mentioned exposition, as well to analyse alternatives that could reduce this exposition. Through a qualitative approach, it was joined to a documental analysis, the team activities observation (general and systematic) and interviews with eight nursing workers from a public hospital in the state of Rio de Janeiro. Theoretical and methodological mentions from Ergonomy Activity were used, according to this, the interviews with the workers may contribute to explain what was observed. This way, the chronics made from the systematic observation were analysed through the verbalization about different aspects of this matter. It was observed that simultaneously attendance is a central characteristic in this activity, but it affects its quality and the professionals health in some moments. There are also extrinsic factors that interfere a lot in this activity administration development involving the workers health/security as: incompatible physical space according to the flux variation, attendance to patients from other sectors, difficulties in interacting with the doctor team, no Psychological, Social Assistance and Nutritious service to the Oncology sector and bad quality of some materials and available furniture. Related to the chemotherapics exposition, there is a critical situation in the antineoplasical chemotherapics supply by the pharmacy. It was possible to note that the biosecurity rules are not followed, due to many factors, as: it is thought that there is no exposition risk while using the close system, the difficulties created during the emergencies, the difficulties that other workers present and the intention to avoid embarrassment to the patients. However the cooperation, care and intelligence of the pratic of the team are fundamental to these professionals protection. Key words: workers, nursing, risk, chemotherapy

SUMRIO 1. INTRODUO ......................................................................................................... 13 2. REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO..................................................... 15 2.1 Sade do trabalhador ............................................................................................... 15 2.2 Nocividade do trabalho, acidente, risco e ergonomia da atividade ......................... 16 3. BREVES OBSERVAES SOBRE O CNCER E O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO ..................................................................................................... 21 3.1 Cncer ...................................................................................................................... 21 3.2 Tratamento quimioterpico ...................................................................................... 25 3.2.1 Histrico e classificao ....................................................................................... 25 3.2.2 Riscos associados exposio a quimioterpicos antineoplsicos ...................... 28 3.2.3 Recomendaes relativas ao manuseio de quimioterpicos antineoplsicos........ 31 4. ABORDAGEM METODOLGICA ........................................................................ 38 4.1 Estudo bibliogrfico ................................................................................................ 38 4.2 Pressupostos metodolgicos .................................................................................... 39 4.3 Procedimento de coleta de dados ............................................................................. 41 4.3.1 Etapa exploratria ................................................................................................. 42 4.3.2 Observaes sistemticas ..................................................................................... 43 4.3.3 O tratamento e anlise dos dados ......................................................................... 46 5. O CAMPO DE ESTUDO .......................................................................................... 47 5.1 Caracterizao do campo de estudo ......................................................................... 47 5.1.1 Identificao dos determinantes tcnico-legais .................................................... 47 5.2 O setor de oncologia ................................................................................................ 49 5.2.1 Espao fsico e recursos humanos ........................................................................ 49 5.2.2 Funcionamento ..................................................................................................... 49 5.3 Sade do trabalhador ............................................................................................... 56 6. O DESENVOLVIMENTO DAS TAREFAS NO SETOR DE ONCOLOGIA ....... 58 6.1 O trabalho da equipe de enfermagem ..................................................................... 58 6.2 O fluxo da tarefa de administrar quimioterpicos ................................................... 58 6.3 As exigncias do processo teraputico .................................................................... 60 6.4 A exigncia da realizao de atendimentos simultneos e a qualidade da assistncia e a sade/segurana dos trabalhadores........................................................................... 62 7. CONSTRANGIMENTOS QUE INTERFEREM NO DESENVOLVIMENTO DA ATIVIDADE ................................................................................................................. 84 7.1 Espao fsico inadequado face ao aumento da demanda ......................................... 84 7.2 Atendimento a pacientes de outros setores .............................................................. 87 7.3 Constrangimentos relacionados ao fornecimento de quimioterpicos antineoplsicos................................................................................................................ 90 7.4 Dificuldades de interao com a equipe mdica ..................................................... 94 7.5 Necessidade de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio no setor de oncologia ....................................................................................................................... 96 7.6 Falta de materiais ou materiais de m qualidade ..................................................... 97 7.7 Constrangimentos ligados ao mobilirio ............................................................... 100 7.8 Outros fatores ........................................................................................................ 101 8

8. ENTRE EXPOSIO E PROTEO: AS SITUAES DE TRABALHO NA ADMINISTRAO DE QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSICOS .................. 102 9. CONSIDERAES FINAIS .................................................................................. 114 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................. 118 ANEXOS ..................................................................................................................... 125

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Luciana no dia 08 de Setembro de 2008 de 08:49h s 15:39h ......................................................................... 64 Tabela 2 - Atendimentos prestados por Luciana no dia 08 de Setembro de 2008 de 08:49h s 15:39h ............................................................................................................ 65 Tabela 3 - Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Renata no dia 01 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:19h ........................................................................... 68 Tabela 4 - Atendimentos prestados por Renata no dia 01 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:19h ........................................................................................................................ 68 Tabela 5 - Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Mara no dia 02 de Outubro de 2008 de 08:38h s 12:00h ........................................................................... 71 Tabela 6 - Atendimentos prestados por Mara no dia 02 de Outubro de 2008 de 08:38h s 12:00h ........................................................................................................................ 71 Tabela 7 - Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Thalita no dia 14 de Outubro de 2008 de 08:23h s 12:00h ........................................................................... 74 Tabela 8 - Atendimentos prestados por Thalita no dia 14 de Outubro de 2008 de 08:23h s 12:00h ........................................................................................................................ 74 Tabela 9 - Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Fernanda no dia 15 de Outubro de 2008 de 08:24h s 12:00h ........................................................................... 77 Tabela 10 - Atendimentos prestados por Fernanda no dia 15 de Outubro de 2008 de 08:24h s 12:00h ............................................................................................................ 77 Tabela 11 - Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Juliana no dia 21 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:00h ........................................................................... 79 Tabela 12 - Atendimentos prestados por Juliana no dia 21 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:00h ............................................................................................................ 79 Tabela 13 - Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Vanessa no dia 22 de Outubro de 2008 de 08:55h s 12:00h ........................................................................... 82 Tabela 14 - Atendimentos prestados por Vanessa no dia 22 de Outubro de 2008 de 08:55h s 12:00h ............................................................................................................ 82

10

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - A formao da clula cancerosa e sua migrao no organismo .................... 22 Quadro 1 - Classificao dos frmacos antineoplsicos segundo a IARC .................... 29 Quadro 2 - Medidas de proteo preconizadas pelo INCa para o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos .................................................................................... 34 Quadro 3 Aes e procedimentos identificados durante as observaes sistemticas..................................................................................................................... 43 Esquema 1 - Fluxo de atendimento do paciente ............................................................ 52 Esquema 2 - Etapas do tratamento quimioterpico ....................................................... 52 Figura 2 - Bombona disponvel para descarte de QAs e lixeira destinada atualmente ao descarte de outros materiais ........................................................................................... 54 Quadro 4 - Principais tarefas realizadas pela enfermagem no setor de oncologia......... 59 Figura 3 Sala destinada administrao de QAs ...................................................... 84 Esquema 3 - Administrao de quimioterpicos antineoplsicos em um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro ........................................................................................ 103 Figura 4 Pass-trough: Local onde a enfermagem recolhe os QAs (entre a sala de manipulao de QAs e a sala de manipulao de Pr-QAs) ..................................... 104

11

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Roteiro para observao sistemtica ............................................................ 126 Anexo 2. Roteiro para entrevista semi-estruturada ..................................................... 127 Anexo 3. Rotina de enfermagem no setor de oncologia ............................................. 130 Anexo 4. Quadro 5 - Agentes antineoplsicos mais utilizados ................................... 133 Anexo 5. Registro de tratamento quimioterpico ........................................................ 134 Anexo 6. Ficha de quimioterapia ................................................................................ 135 Anexo 7. Mapa de quimioterapia ................................................................................ 136 Anexo 8. Evoluo do paciente ................................................................................... 137 Anexo 9. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................. 138 Anexo 10. Parecer do Comit de tica da Escola Nacional de Sade Pblica ........... 141 Anexo 11. Parecer do Comit de tica da Instituio ................................................. 142 Anexo 12. Oramento financeiro ................................................................................ 143 Anexo 13. Cronograma de execuo da pesquisa ....................................................... 144

12

1- INTRODUO O objetivo deste estudo identificar as situaes de trabalho que atenuam ou agravam a exposio aos riscos conhecidos no que se refere manipulao de quimioterpicos antineoplsicos (QAs) no ambiente hospitalar. Ao final do sculo XX, as doenas crnico-degenerativas, em especial o cncer, tiveram sua incidncia aumentada na populao. A partir desta constatao, foram desenvolvidos estudos que possibilitaram a formulao de medicamentos especficos, sendo os QAs considerados uma das melhores alternativas para o controle de tumores. Com o objetivo de ampliar o potencial de ao e reduzir a toxicidade dessas drogas, pesquisas vm sendo desenvolvidas por estudiosos de diversos pases1. No entanto, tais substncias ainda oferecem potenciais efeitos indesejados. No caso dos trabalhadores que manipulam esses frmacos, durante o preparo, administrao e descarte (da droga ou material contaminado, inclusive prfuro-cortantes), significativo o risco a que esto expostos. Alm disso, h trabalhadores que podem se expor indiretamente, reforando que a contaminao ambiental deve ser igualmente considerada. Durante dois anos inserida como enfermeira no quadro de funcionrios de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro, a manipulao de quimioterpicos antineoplsicos (QAs) constava entre as atividades a serem executadas. Nesse ambiente, pde-se observar o processo de trabalho e questes que afligem alguns trabalhadores durante a atividade laboral. Esta inquietude constante frente s condies de trabalho se torna alvo de debate desses trabalhadores e reflete uma problemtica presente no somente nessa, mas em vrias instituies. Cada vez mais discute-se sobre os fatores potenciais de riscos aos quais os trabalhadores esto expostos e as medidas de segurana necessrias para cada atividade. No ambiente hospitalar, a exposio a inmeros tipos de agentes gera uma necessidade de rigor elevado no que se refere aos cuidados a serem tomados, pois o trabalhador alm de concentrar-se nas atividades inerentes recuperao dos pacientes, precisa estar atento a sua prpria sade. Desta forma, o tipo de atividade realizada demanda dos trabalhadores um cuidado redobrado, principalmente no que diz respeito ao preparo e manuseio de substncias quimioterpicas, onde os prejuzos advindos da inadequada manipulao podem ser irreversveis. Entretanto, os acidentes com QAs so muitas vezes considerados sem 13

importncia, contribuindo para a subnotificao. Consequentemente h uma perda significativa nas Comunicaes de Acidentes de Trabalho (CAT) e em outros instrumentos capazes de configurar um panorama mais preciso dos impactos do trabalho sobre a sade e de possibilitar aes mais eficazes de vigilncia e interveno2. Ademais, observa-se que em vrias situaes, a responsabilidade pelos acidentes atribuda ao profissional. Tal concepo de atos inseguros, e consequente culpabilizao do trabalhador, est fortemente presente nos estudos analisados por Neves3, os quais destacam que os trabalhadores no usam Equipamento de Proteo Individual (EPI), sendo considerados responsveis por possveis contaminaes em casos de acidentes de trabalho. Sob esse ngulo, considera-se que as aes e omisses ocorridas no trabalho so escolhas conscientes dos trabalhadores, tomadas em situaes nas quais os mesmos teriam alternativas diferentes dentro de um leque de opes, com controle absoluto da situao em curso. Assim, o desfecho da ao utilizado como critrio de julgamento da deciso tomada, menosprezando aspectos da situao de trabalho como contexto, natureza das exigncias da tarefa, variabilidade e histria das formas usuais do trabalho, adequao do "padro" na vigncia dessa variabilidade, processos psquicos associados como o estresse e as incompreenses. Alm da fragilidade tcnica dessa abordagem, sua difuso mostra-se associada a prticas que agravam suas consequncias, seja com atribuio de culpa s vtimas, seja com a inibio de prticas efetivas de preveno3. Os riscos, especificamente no ambiente hospitalar, podem advir de questes objetivas, mas tambm de situaes de tenso prolongada decorrentes de dobras de planto, ritmo acelerado de trabalho, observao do sofrimento de pacientes, entre outros4. Assim, a partir dessas questes e mediante questionamentos de trabalhadores da instituio selecionada para estudo, avaliou-se a necessidade de desenvolver uma pesquisa que abordasse as relaes entre as situaes de trabalho e os riscos relacionados exposio aos QAs, bem como analisar alternativas que pudessem reduzir esta exposio. Desta forma, como objetivos especficos prope-se: - Descrever em que situaes a exposio aos QAs atinge os trabalhadores do setor de oncologia. - Analisar o processo de trabalho durante a administrao de QAs pela equipe de enfermagem de modo a identificar os fatores que atenuam ou agravam a exposio no setor de oncologia. 14

2- REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO 2.1- Sade do Trabalhador A Sade do Trabalhador caracteriza-se como uma rea de abordagem interdisciplinar e multiprofissional, que contribui para a construo de uma ateno diferenciada sade dos trabalhadores no Sistema nico de Sade (SUS), como expresso da luta organizada dos mesmos por melhores condies de vida e trabalho. Entretanto, esta consiste em uma apreciao recente em relao ao quadro de sade da populao trabalhadora no Brasil, sendo imprescindvel tratar a trajetria que lhe deu origem e que vem constituindo seu marco referencial, seu corpo conceitual e metodolgico2,5. A atuao do Estado em relao sade no trabalho vem se sustentando nas concepes dominantes sobre a causalidade das doenas. Assim, a Medicina do Trabalho, centrada na figura do mdico, orienta-se pela teoria da unicausalidade, ou seja, para cada doena existe um agente etiolgico. Reflete-se na propenso a isolar riscos especficos e, dessa forma, atuar sobre suas consequncias, medicalizando-os em funo de sinais e sintomas ou associando-os a uma doena legalmente reconhecida2. J a Sade Ocupacional, com base na Higiene Industrial, prope uma abordagem multidisciplinar relacionando o ambiente de trabalho com o corpo do trabalhador. Incorpora a teoria da multicausalidade, na qual um conjunto de fatores de risco pode ser considerado na produo da doena, avaliada atravs da clnica mdica e de indicadores ambientais e biolgicos de exposio e efeito2. Em outra perspectiva, o campo da Sade do Trabalhador, que se origina na luta dos trabalhadores pelo direito sade, no bojo da Reforma Sanitria Brasileira, do debate da Medicina Social Latino-Americana e com inspirao no Movimento Operrio Italiano (MOI) de luta pela sade, prope o processo de trabalho como categoria fundamental para anlise das relaes entre o trabalho e a sade. Desta forma, visa estudar e intervir nessas relaes a partir do processo de trabalho, incorporando a experincia/subjetividade do trabalhador nas pesquisas e aes5,6. Esta perspectiva aponta para uma noo de sade como luta contnua, uma conquista permanente, em meio s foras polticas7. Segundo Berlinguer8: (...) na medida em que as classes trabalhadoras constituem-se num novo sujeito social e poltico, a perspectiva da Medicina Social Latino-Americana (MSLA) incorpora uma idia de trabalhador que difere frontalmente da anterior, passiva, de hospedeiro e de paciente, percebendo-o como um agente de 15

mudanas, com saberes e vivncias acumuladas sobre seu prprio trabalho, compartilhadas coletivamente. Como agente, teria a capacidade de transformar e interferir em sua realidade de trabalho. Mendes9 refora este entendimento ao afirmar que os trabalhadores assumem o papel de atores, de sujeitos capazes de pensar e de se pensarem, produzindo uma experincia prpria, no conjunto das representaes da sociedade. Nessa trajetria, a Sade do Trabalhador rompe com a concepo que estabelece um vnculo causal entre a doena e um agente especfico, ou a um grupo de fatores de risco presentes no ambiente de trabalho10 e insere o trabalhador na anlise do processo de trabalho. 2.2- Nocividade do trabalho, acidente, risco e ergonomia da atividade De acordo com Machado11, o acidente de trabalho, fato presente no cotidiano do trabalhador desde os primrdios da histria do trabalho, passa a constituir objeto de estudo sistemtico a partir do sculo XIX, com o avano da industrializao e das lutas operrias dele decorrentes. No incio do referido sculo, o acidente era tratado como infortnio, onde no interessava pesquisar a causa nem o responsvel, pois ele deveria ser considerado um risco inerente ao exerccio da profisso. Esta teoria denominou-se risco profissional e perpassou toda a legislao acidentria e de benefcios subsequentes, isentando o empresrio de qualquer responsabilidade pela ocorrncia dos agravos provocados pelo trabalho10. Com a imposio jurdica da responsabilidade civil, surge a teoria da culpa, cuja preocupao era encontrar o culpado pelo acidente, relacionando duas causas possveis: o ato inseguro do empregado ou a condio insegura do empresrio, causada por imprudncia, negligncia ou falta de diligncia12. Os atos inseguros e as condies inseguras eram caracterizados a partir de anlises efetuadas pelas prprias empresas, o que agrava a tendncia de mascarar as responsabilidades patronais. Podemos observar que habitualmente o trabalhador considerado culpado at conseguir provar o contrrio11. A questo que, na maioria dos casos, h vrias situaes que possibilitam a ocorrncia de um acidente, onde a causa mais aparente ou imediata pode no consistir em uma nica origem. Para que um acidente no ocorra, preciso observar as mltiplas facetas do problema, atravs da anlise do processo e da organizao do trabalho11. Segundo Mazet e Guillermain13, nas definies habituais, o risco caracteriza a 16

eventualidade de uma situao no desejada (ou temida) e seus efeitos ou consequncias. Entretanto, Nouroudine7 afirma que a identificao dos riscos provocados pelas tcnicas e outros meios materiais de trabalho (produto qumico, radiao, fontes de calor ou de rudo excessivo, etc) constitui apenas uma primeira etapa de interveno. Tal abordagem permite fazer regredir os acidentes de trabalho e as doenas profissionais, melhorando as condies nas quais os protagonistas do trabalho operam mquinas e produtos, somente se os fatores de risco puderem ser objetivados e forem objeto de conhecimento relativamente estabilizado (como o caso da maioria dos fatores de risco tcnicos e materiais). O autor ressalta que os fatores de risco procedentes da prpria natureza da atividade humana (subjetivos) no podem ser tratados de maneira eficaz segundo essa abordagem. Ademais, estudos indicam que a informao e a formao centrada em aspectos tcnicos no so suficientes para reduzir a ocorrncia de acidentes. Um estudo epidemiolgico desenvolvido no Brasil, com dados registrados em um hospital universitrio, mostrou que grande parte dos acidentes se deve inobservncia das normas preconizadas, concluindo que a simples informao no suficiente para modificar o quadro existente14. Ressalta-se ainda que reconhecer situaes de risco no consiste em uma tarefa simples. A literatura tende a descrever medidas de proteo que so indiscutivelmente necessrias para certos tipos de risco, mas preciso considerar a poltica institucional, os diversos processos de trabalho, os diferentes trabalhadores e seus saberes. Quanto aos saberes, segundo Cru15 ocorrem em dadas situaes em que, para se proteger dos riscos e para lutar contra o medo, os trabalhadores desenvolvem alguns procedimentos teis ao processo, por vezes verdadeiros macetes no campo da segurana. Esses "macetes" formulados pelos trabalhadores com o objetivo de dominar os incidentes no trabalho e os procedimentos inventados para combater os perigos do trabalho so as "regras de trabalho" ou de "ofcio", que no apresentam consonncia com a organizao do trabalho prescrito. Recentemente, a escola francesa de ergonomia desenvolve a abordagem da anlise cognitiva dos acidentes de trabalho que busca uma integrao de fatores sociais e psicolgicos, os quais so marcados por forte dimenso de subjetividade7,16. De fato, entender a sade no trabalho unicamente sob a tica da ausncia de risco pode ser limitante quando os problemas so complexos e multidimensionais. Dito isso, no se autoriza ignorar o risco, mas sim buscar mecanismos para gerenciar as situaes perigosas. Neste sentido, as solues possveis para esse aspecto do problema 17

ultrapassam as abordagens centradas sobre o reforo da regulamentao e de meios de proteo (necessrios para certos tipos de risco). Prope-se uma definio de formas organizacionais favorveis capacidade de gesto dos protagonistas do trabalho no curso da atividade7. Segundo Trinquet17, o trabalho envolve trs fatores: a prpria tarefa a realizar, a particularidade de cada trabalhador envolvido e o meio em que ele realizado. por isso que toda atividade sempre singular e historicamente datada e situada. Conhecer as situaes de trabalho e considerar os aspectos subjetivos dos trabalhadores so elementos importantes para transformar e melhorar as atividades relacionadas. A tarefa ou trabalho prescrito vinculado, de um lado, a regras e objetivos fixados pela organizao do trabalho e, de outro, s condies dadas. Pode-se dizer, de forma sucinta, que indica aquilo que se deve fazer em um determinado processo de trabalho18. A ergologia, entretanto, prope o conceito de normas antecedentes para designar os vrios elementos que antecipam as atividades e que esto vinculados ao contexto histrico e ao patrimnio cientfico e tecnolgico de uma sociedade, no se restringindo aos aspectos referentes s condies e organizao do trabalho19. Em contrapartida, a atividade de trabalho ou trabalho real consiste na realizao do trabalho prescrito, considerando-se as restries e as vantagens dispostas pelas variabilidades (panes, disfuncionamentos, dificuldades de previso, fadiga, ritimicidade circadiana, efeitos da idade, experincia), ou seja, a maneira pela qual as pessoas se engajam na gesto dos objetivos do trabalho, num lugar e num tempo determinados, servindo-se dos meios disponveis ou inventando outros meios. Logo, trata-se de uma resposta s imposies determinadas externamente, que so, ao mesmo tempo, apreendidas e modificadas pela ao do prprio trabalhador19,20. Sendo assim, ao se aproximar de seu objeto o trabalho humano em situaes reais, a Ergonomia mostrou que o trabalho efetuado no corresponde jamais ao trabalho esperado, fixado por regras, orientado por objetivos determinados, segundo representaes das condies de realizao21. A tarefa prescrita insuficiente para a execuo do trabalho, pois no se pode viver unicamente sob este registro, executando instrues, se submetendo a imposies, regras ou normas. impossvel para o meio evitar a variabilidade - as infidelidades do meio, presentes em todo ambiente de trabalho devem ser geridas, no como mera execuo, mas como um uso de si, ou seja, preciso fazer uso de suas prprias capacidades, de seus prprios recursos e de suas prprias escolhas para gerir essas infidelidades. O trabalho nunca pura execuo, uma vez que todos os tipos de 18

infidelidades se combinam, se acumulam, se reforam uma na outra, no conjunto de um ambiente de trabalho que tambm um ambiente tcnico, humano e cultural. Isso faz com que no se possa pretender listar totalmente, de maneira exaustiva, tudo aquilo que constitui um meio de trabalho22,23. Um dos pressupostos da perspectiva ergolgica que a atividade de trabalho um lugar de debate de valores. Ao se deparar com a prescrio, cada um ir ressingularizla sua maneira, de acordo com seus valores e com sua histria individual e coletiva. A maneira como cada pessoa age diante das lacunas ou das deficincias do prescrito sempre singular e no pode ser padronizada. Cada um ir renormalizar o meio a seu jeito para dar conta do que no est prescrito, o que ir sempre envolver um debate: de normas, de valores, de histrias22. A problemtica apontada nesta pesquisa est relacionada ao estudo da nocividade de trabalho. Nas disciplinas tradicionais no campo da medicina e segurana do trabalho menciona-se a exposio ao risco, entretanto, os prprios epidemiologistas referem que mesmo em casos de confirmao de forte associao estatstica entre um fator de risco e uma doena, no quer dizer que todos os indivduos com o fator de risco vo necessariamente desenvolver a doena, nem que a ausncia do fator de risco garanta que a doena no se desenvolver. A incapacidade para identificar todos os fatores de risco que contribuem para o risco de doena limita a capacidade de fazer previses individuais24. Segundo Assuno25, o descompasso entre os objetivos cientficos e os da preveno transparece, por exemplo, no caso dos efeitos dos fatores de risco sobre a reproduo humana. Os agentes qumicos podem afetar a maturao das clulas germinativas, e aps um acmulo no organismo, at mesmo afetar uma gravidez futura. Esperamos os resultados dos estudos ou que os efeitos apaream para que possamos intervir nas situaes de trabalho? Alm disso, de acordo com Assuno (op cit), todas as abordagens de segurana, das mais convencionais s mais crticas, vm dedicando ateno exclusiva anlise dos acidentes. Parece ser natural que a preveno de acidentes deva partir da compreenso dos prprios acidentes. No entanto, esta forma de ao, por mais que produza conhecimentos relevantes, acaba colocando a preveno a reboque dos acidentes, sendo necessrio que ocorram acidentes para que se aprenda como evit-los25. No a concluso quanto aos atos inseguros que leva preveno baseada em mudanas de atitude e de comportamento, mas sim a concepo racionalizante de que o comportamento humano determinado exclusivamente pela conscincia e que, 19

portanto, o acidente decorre da falta de conscincia do risco. Se o trabalhador no utiliza o cinto de segurana, no se procuram as causas objetivas e as circunstncias que o levaram a se comportar desta forma: a anlise esbarra na classificao de ato inseguro e de imprudncia. Quando deveria estar frente da legislao, aperfeioando-a, a preveno anda, em verdade, a reboque do direito25. Amalberti26, recorrendo Ergonomia, inverte a preocupao central da segurana com os acidentes e erros cometidos e prope manter a segurana ao invs de controlar os riscos. Para isso, preciso analisar os mecanismos cognitivos acionados pelos operadores em situaes normais. Esta normalidade possibilita a identificao das causas potenciais dos acidentes, uma vez que as situaes somente so mantidas normais atravs de um esforo ativo dos operadores que regulam e corrigem mltiplos incidentes e disfunes inevitveis do processo produtivo. Em qualquer direo, vale dizer que a Ergonomia permitiria identificar os elementos explicativos dos denominados comportamentos de risco, pois contrape a anlise centrada na causa imediata do acidente que no proporciona uma compreenso das circunstncias da situao real do trabalhador no desenvolvimento de sua tarefa, levando em considerao todo o contexto que induziu o trabalhador a praticar o ato27. No caso desta pesquisa, interessa compreender por que nem sempre os trabalhadores seguem todas as normas de biosegurana, conforme identificado na fase exploratria e na experincia profissional da autora.

20

3- BREVES OBSERVAES SOBRE O CNCER E O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO 3.1- Cncer: O organismo humano adulto composto por aproximadamente 1015 clulas, muitas das quais se dividem e se diferenciam para a formao e posterior substituio contnua em rgos e tecidos. Alguns exemplos so as clulas que compem a camada do epitlio intestinal, as quais so substitudas aproximadamente a cada dez dias, e as clulas da medula ssea que se dividem e se diferenciam para produzir os eritrcitos e os leuccitos, com um tempo variando de 24 horas (em casos de alguns leuccitos) a 112 dias (para os eritrcitos maduros). As clulas com capacidade para a diviso e preenchimento so denominadas clulas-tronco e calcula-se aproximadamente 1012 divises por dia nos compartimentos destas clulas28. A distribuio exata do material gentico s clulas-filhas durante a diviso mittica envolve muitos eventos integrados, que vo desde a replicao do DNA at a segregao cromossmica. A manuteno da normalidade da clula somtica e do seu equilbrio gnico depende da exatido do processo em todos os nveis. Todos os organismos sofrem determinado nmero de mutaes, ou seja, alteraes sbitas do material gentico que so transmitidas descendncia. Estes so eventos raros, que ocorrem espontaneamente e ao acaso, podendo ser recorrentes29. O processo de carcinognese, representado na Figura 1, em geral se d lentamente, podendo levar vrios anos para que uma clula cancerosa prolifere e d origem a um tumor visvel. Esse processo passa por vrios estgios antes de chegar ao tumor: iniciao, promoo e progresso30.

21

Figura 1 - A formao da clula cancerosa e sua migrao no organismo. Extrado do INCa www.inca.gov.br, acesso em 2008.

22

No estgio de iniciao, o primeiro estgio da carcinognese, as clulas sofrem o efeito dos agentes carcingenos que provocam modificaes em alguns de seus genes. Nesta fase as clulas se encontram geneticamente alteradas, porm ainda no possvel detectar clinicamente um tumor. Encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ao de um segundo grupo de agentes que atuar no prximo estgio. No estgio de promoo, as clulas geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancergenos classificados como oncopromotores. A clula iniciada transformada em clula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformao, necessrio um longo e continuado contato com o agente carcingeno promotor. A suspenso do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estgio. Alguns componentes da alimentao e a exposio excessiva e prolongada a hormnios so exemplos de fatores que promovem a transformao de clulas iniciadas em malignas30. Finalmente, o estgio de progresso se caracteriza pela multiplicao descontrolada e irreversvel das clulas alteradas. Nesse estgio o cncer j est instalado, evoluindo at o surgimento das primeiras manifestaes clnicas da doena30. No processo carcinognico, as alteraes podem ocorrer em genes especiais denominados protooncogenes, que a princpio so inativos em clulas normais. Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em oncogenes, responsveis pela malignizao (cancerizao) das clulas normais. Por outro lado, h os genes que regulam a estabilidade e o reparo do DNA, o crescimento celular, a imunidade e a quimio-resistncia s drogas, que so denominados genes supressores tumorais, os quais parecem agir normalmente, como reguladores da proliferao celular31. Este processo envolve interaes complexas entre vrios fatores tanto exgenos quanto endgenos. As causas externas do cncer relacionam-se presena de fatores desencadeantes (agentes qumicos, fsicos e biolgicos) no meio ambiente e aos hbitos ou costumes prprios de um ambiente social e cultural. As causas internas so, na maioria das vezes, geneticamente pr-determinadas e esto ligadas capacidade do organismo de se defender das agresses externas. Esses fatores causais podem interagir de vrias formas, aumentando a probabilidade de transformaes malignas nas clulas normais28,29. estimado que 80% a 90% dos casos de cncer estejam associados a fatores ambientais. Alguns deles so bem conhecidos: o cigarro pode causar cncer de pulmo, a exposio excessiva ao sol pode ocasionar cncer de pele, e alguns vrus podem

23

causar leucemia, outros esto em estudo, tais como alguns componentes dos alimentos e, provavelmente, muitos so completamente desconhecidos. O envelhecimento traz mudanas nas clulas que aumentam a sua suscetibilidade transformao maligna. Isso, somado ao fato de as clulas das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para cncer, explica em parte o porqu de o cncer ser mais frequente nesses indivduos30. Os mecanismos de defesa naturais defendem contra as agresses impostas por diferentes agentes carcingenos com suas diferentes estruturas. Ao longo da vida so produzidas clulas desordenadas, mas esses mecanismos de defesa interrompem o processo, eliminado-as. A integridade do sistema imunolgico, a capacidade de reparao do DNA danificado por agentes cancergenos, e a ao de enzimas responsveis pela transformao e eliminao de substncias cancergenas introduzidas no corpo so exemplos de mecanismos de defesa. Esses mecanismos, prprios do organismo, so na maioria das vezes geneticamente pr-determinados, e variam de um indivduo para outro. Estes fatos explicam a existncia de vrios casos de cncer numa mesma famlia, e tambm por que nem todo fumante desenvolve cncer de pulmo30. Os diferentes tipos de cncer correspondem aos vrios tipos de clulas do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de cncer de pele porque esta formada por mais de um tipo de clula. Se o cncer tem incio em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele denominado carcinoma, se em tecidos conjuntivos como osso, msculo ou cartilagem chamado de sarcoma. Outras caractersticas que diferenciam os diversos tipos de cncer entre si so a velocidade de multiplicao das clulas e a capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos ou distantes, as metstases30. Dentre os tratamentos mais utilizados no combate ao cncer esto as cirurgias, a radioterapia e a quimioterapia. As cirurgias podem ser utilizadas paliativamente (colostomias em tumores avanados de intestino) ou ter inteno curativa (resseco de tumores primrios iniciais), de reconstruo de estruturas (reconstruo de trnsito aps colostomia em tumores de reto) e reabilitao do paciente (mamoplastia e mastectomia), as quais podem ou no estar associadas radio ou quimioterapia32. O tratamento radioterpico fundamenta-se na destruio de clulas atravs de radiao ionizante, a qual danifica o material gentico celular inviabilizando os processos de diviso; assim como as cirurgias so locorregionais, sua atuao limita-se ao campo de radiao. Alm disso, pode ser usada antes, durante ou aps a cirurgia (radioterapia neo-adjuvante, intra-operatria ou adjuvante, respectivamente), no intuito 24

de complementar o ato cirrgico, bem como no sentido paliativo, para alvio de sintomas dolorosos e reduo de massa tumoral, principalmente em tumores sseos e cerebrais. Em tumores avanados, nos quais no h indicao cirrgica (colo de tero e prstata) e em neoplasias com alto ndice de resposta (doena de Hodgkin, seminoma) comumente a radioterapia utilizada exclusivamente. Pode ocasionar efeitos colaterais como mucosites, nusea, vmito, inapetncia, diarria, fadiga, alopcia e reaes cutneas32. J a quimioterapia ser descrita mais detalhadamente a seguir por consistir no foco do presente estudo. 3.2- Tratamento quimioterpico: 3.2.1- Histrico e classificao: Existem evidncias da utilizao de drogas quimioterpicas sob a forma de sais metlicos, como arsnico, cobre e chumbo, em civilizaes antigas do Egito e da Grcia33. Entretanto, os primeiros registros de tratamento quimioterpico efetivo surgiram somente no final do sculo XIX, com a descoberta da soluo de Fowler (arsenito de potssio) por Lissauer (1865), e da toxina de Coley (combinao de produtos bacterianos) em 189034. Na dcada de 1940, um ataque areo alemo destruiu um depsito de gsmostarda americano em Bari (na Itlia), ocasionando mielodepresso intensa entre o grupo de indivduos contaminados: muitos soldados expostos ao gs morreram com atrofia das glndulas linfticas e hipoplasia da medula ssea. O fato despertou a ateno de um grupo de farmacologistas clnicos a servio do Pentgono, que buscando resultados teraputicos, administrou a droga em pacientes portadores de linfoma de Hodgkin e leucemia crnica, o que levou, surpreendentemente, a uma regresso tumoral importante, porm de curta durao35. Ao final do sculo XX, com o aumento de doenas crnico-degenerativas na populao, foram desenvolvidos estudos que possibilitaram a formulao de medicamentos, sendo os QAs uma modalidade de tratamento sistmico da doena (contrastando com a cirurgia e a radioterapia, que so mais antigas e de atuao localizada) considerada uma das melhores alternativas para o controle de tumores. Estes tratamentos so baseados em protocolos internacionais testados, envolvendo uma ou mais drogas em sequncia estabelecida, podendo abranger um ou mais dias, com

25

periodicidade varivel. Inmeras pesquisas vm sendo desenvolvidas com o objetivo de ampliar o potencial de ao e reduzir a toxicidade dessas drogas1,33. No entanto, tais substncias ainda oferecem riscos de exposio ocupacional aos trabalhadores que manipulam esses frmacos, os quais podem ocorrer em qualquer destas trs fases: preparo, administrao e descarte dos QAs. Durante o preparo, os riscos de exposio podem acontecer durante a abertura de ampolas, na reconstituio de drogas, na retirada de soluo do frasco-ampola e na retirada de ar da seringa que contm antineoplsicos. J na administrao, a retirada de ar da seringa que contm antineoplsicos, a injeo do quimioterpico em push e a conexo e desconexo de equipos, seringas e tampas podem ocasionar riscos. Em relao ao descarte, o risco est presente quando os trabalhadores no adotam as medidas de biossegurana durante o manuseio de fluidos corpreos (urina, fezes, vmito e sangue), desprezo de materiais que entraram em contato com fluidos corpreos e manipulao de roupas contaminadas por estes fluidos, bem como mediante o acondicionamento incorreto de materiais contaminados (frascos, ampolas, equipos, bags de soros, seringas, aventais e luvas)35,36,37. A contaminao por quimioterapia (QA) pode advir da exposio direta, atravs da pele, membranas, mucosas e inalao ou indireta, por meio de fluidos corporais e excretas de pacientes que receberam a medicao nas ltimas 72 horas38. De acordo com Bonassa35: a quimioterapia consiste no emprego de substncias qumicas, isoladas ou em combinao, com o objetivo de tratar as neoplasias. So drogas que atuam em nvel celular interferindo no seu processo de crescimento e diviso. A maioria dos antineoplsicos no possui especificidade, ou seja, no destri seletiva e exclusivamente as clulas tumorais. Em geral so txicos aos tecidos de rpida proliferao, caracterizados por uma alta atividade mittica e ciclos celulares curtos. Os QAs so classificados de acordo com a especificidade no ciclo celular, em dois grupos: os de ciclo celular especfico e os de ciclo celular no especfico. As primeiras so drogas mais ativas nos combates s clulas que se encontram em uma determinada fase do ciclo, em geral a fase de sntese (S) ou fase de mitose (M). So bastante efetivos no tratamento de tumores com grande nmero de clulas em processo de diviso rpida e ativa. As drogas do ciclo celular no especfico correspondem quelas que so letais s clulas em qualquer fase que se encontrem, agindo sobre a frao proliferativa e no-proliferativa do tumor. Os QAs podem ainda ser classificados de acordo com sua estrutura qumica e sua funo em nvel celular, em agentes 26

alquilantes, antimetablitos, antibiticos antitumorais, plantas alcalides, agentes mltiplos, hormnios e antagonistas hormonais que sero descritos a seguir35: - Agentes alquilantes: so drogas ciclo celular no especficas capazes de destruir clulas em repouso ou em processo de diviso ativa, porm, as ltimas so mais sensveis aos seus efeitos txicos. A mostarda nitrogenada foi a primeira droga quimioterpica descrita e at hoje representa o prottipo de um agente alquilante. Essas drogas causam alteraes nas cadeias do cido Dexorribonuclico (DNA), impedindo sua replicao e so particularmente citotxicas aos linfomas, cncer de mama e mieloma mltiplo. Os agentes alquilantes mais comuns so: Mostarda nitrogenada (Mecloretamina), Ciclofosfamida, Clorambucil, Bussulfano, Streptozocin, Ifosfamida, Melfalano, Tiotepa, Cisplatina, Carboplatina, Carmustina, Dacarbazina, Estramustina e Lomustina. - Agentes antimetablitos: so ciclo celular especficos e agem na fase de sntese. So estruturalmente, semelhantes aos metablitos naturais, essenciais ao funcionamento celular e por isso, so capazes de enganar a clula, incorporando-se a ela, bloqueando a produo das enzimas necessrias sntese de substncias fundamentais ou interpondo-se s cadeias do DNA e cido Ribonuclico (RNA), transmitindo mensagens errneas. Dessa forma, so mais efetivos no tratamento de tumores de rpida diviso celular. Os principais quimioterpicos antimetablitos so: Metotrexato, Mercaptopurina, Tioguanina, Fluorouracil, Citarabina, Floxuridine, Cladribina e Fludarabina. - Antibiticos antitumorais: representam um grupo de compostos antimicrobianos produzidos pelo Streptomyces em cultura. A citotoxicidade desses agentes, que limita sua utilidade antimicrobiana, mostrou-se de grande valor no tratamento de ampla variedade de neoplasias. Atuam interferindo com a sntese dos cidos nuclicos por meio de um processo denominado intercalao, que impede a duplicao e separao das cadeias de DNA e RNA. So drogas ciclo celular especficas. Os principais antibiticos antitumorais so: Dactinomicina, Doxorrubicina, Daunorrubicina, Bleomicina, Mitomicina, Idarrubicina e Mitoxantrona. - Plantas alcalides: so ciclo celular especficas e agem na fase de mitose. Pertencem ao grupo das plantas alcalides: os inibidores mitticos e os inibidores da topoisomerase. Os inibidores mitticos ligam-se s protenas dos microtbulos, estruturas responsveis pela polarizao dos cromossomos, promovendo sua ruptura ou tornando-

27

os inoperantes e causando bloqueio da diviso celular durante a metfase. Pertencem ao grupo a Vincristina, a Vimblastina e o Paclitaxel. O Topotecano, o Irinotecano, o Etoposide e o Teniposide so inibidores da topoisomerase, enzima necessria para o trmino da replicao do DNA. - Agentes mltiplos: desse grupo fazem parte as drogas antineoplsicas com mecanismos de ao variados, com frequncias desconhecidas, pouco compreendidas ou diferentes daquelas descritas anteriormente, com caractersticas diversas entre si. Ex.: Procarbazina, Hidroxiuria, Asparaginase, Estramustine e Octreotida. - Hormnios e antagonistas hormonais: assim como muitos tecidos dependem do nvel de hormnios para crescer e funcionar, alguns tumores, especialmente os derivados da mama, prstata, tero e tireide, so tambm influenciados por estas substncias. Nesses casos, a ao dos hormnios ou dos antagonistas hormonais depende da presena de receptores hormonais nas clulas tumorais, como, por exemplo, receptores de estrgeno nos tumores de mama. A teraputica hormonal envolve a manipulao de hormnios com o objetivo de deter o crescimento tumoral. Em geral, o tratamento hormonal do cncer tem objetivos mais paliativos do que curativos. Ele capaz de retardar temporariamente o crescimento tumoral sem ocasionar citotoxicidade, e de aliviar sintomas, como a dor, por exemplo, mas, quase sempre, sem promover a cura do doente. Os agentes hormonais mais frequentemente utilizados so: estrognios, antiestrognios, antiandrognios, progestognios, anlogos LHRH, adrenocorticosterides, inibidores dos adrenocorticosterides (incluindo os inibidores da aromatase) e outros. 3.2.2- Riscos associados exposio a quimioterpicos antineoplsicos: A exposio dos trabalhadores encarregados pelo preparo e pela administrao dos QAs despertou ateno no final da dcada de 70 e os primeiros efeitos advindos do contato com essas substncias eram exclusivamente do tipo agudo, em consequncia do contato pela via cutnea ou por inalao, em casos de acidentes ou erros na manipulao31. O interesse em pesquisar os efeitos genotxicos de algumas substncias nos trabalhadores aumentou na dcada de 1980, que coincide com o aumento da mortalidade por tumores, em indivduos que trabalhavam em laboratrios39,40. Os efeitos decorrentes da exposio aos QAs podem ser imediatos (dermatite, hiperpigmentao da pele e outros) ou tardios (alopcia parcial, anormalidades cromossmicas e aumento do risco de desenvolver cncer)38.

28

Para

Bonassa35,

os

quimioterpicos

so

considerados

potencialmente

mutagnicos, carcinognicos, teratognicos, fetotxicos, e esterilizantes. Convm salientar, no entanto, que nem todos os QAs so substncias dotadas de ao carcinognica41. A International Agency for Research on Cancer (IARC)42 reconhece como carcinognicos para o ser humano a Ciclofosfamida, a N,N-bis (2-cloroetil-2naftilamina), a Clorambucila, o Melfalano, entre outros, como pode ser observado no Quadro 143. Ressalta-se que os efeitos carcinognicos de tais substncias particularmente no homem - so difceis de demonstrar, uma vez que os cnceres, na maioria dos casos se manifestam clinicamente a partir dos 20 a 30 anos aps a primeira exposio qumica. Os mltiplos contatos com diferentes substncias cancergenas em determinados locais de trabalho contribuem para a dificuldade em definir os possveis agentes causadores especficos e suas concentraes, que entre outros fatores, so responsveis pelo efeito carcinognico que poder se manifestar dcadas mais tarde44. Quadro 1: Classificao dos frmacos antineoplsicos segundo a IARC42
Frmaco Ciclofosfamida N,N-bis(2-cloroetil)-2-naftilamina 1,4-butanodiol dimetansulfonato 1 Carcingenos para o ser humano Clorambucila 1-(2-cloroetil)-3-(4-metlcicloexil)-1-nitrosouria Melfalano Terapia composta por mostarda nitrogenada, vincristina, procarbazina e prednisona Adriamicina Biscloroetilnitrosouria 1-(2-cloroetil) cicloexil 2A Provveis carcingenos para o ser humano Cisplatina N-metil-N-nitrosouria Mostarda nitrogenada Cloridrato de procarbazina Azacitidina Clorozotocina Mostarda nitrogenada N-xido 2B Possveis carcingenos para o ser humano Dacarbazina Daunorrubicina Mitomicina c Ifosfamida 5-fluorouracila 3 No classificados com relao Prednisona carcinogenicidade humana Metotrexato Vincristina Vimblastina Classificao dos Frmacos Antineoplsicos segundo a International Agency for Research on Cancer (IARC), com ltima reviso em abril/ 2001 Grupo

Diversos

estudos

comprovam

que

algumas

drogas

antineoplsicas

em

determinados nveis de exposio ocupacional podem ocasionar inmeros danos sade 29

dos trabalhadores44. Um estudo realizado na Sucia, em 1997, por Nygren e Lundgren45 investigou a exposio ocupacional aos derivados da Cisplatina (um tipo de QA). A amostragem de ar no ambiente de trabalho, assim como a anlise do sangue e amostras de urina dos expostos, foi realizada durante o processo de preparo e administrao da droga. O mtodo provou ser adequado para a determinao da platina nas referidas amostras e nenhum nvel transportado por via area aumentado de platina foi identificado, entretanto, nveis aumentados de platina no sangue e urina foram encontrados. Fuchs46 desenvolveu um estudo na Alemanha em 1995, com 91 enfermeiras, provenientes de clnicas variadas de quatro hospitais, que foram submetidas a exames de sangue para deteco de alteraes cromossmicas. Dez enfermeiras que manipulavam quimioterapia sem medidas de proteo (capela, luvas, ou mesmo mscara) apresentaram alteraes cromossmicas 50% maiores que o grupo-controle. Cabe ressaltar que o estudo no observou diferena na intensidade dessas alteraes entre o grupo que manipulava quimioterapia com proteo e o grupo que no manipulava quimioterapia. H ainda, uma provvel correlao entre manuseio de QAs e efeitos sobre fertilidade e sade reprodutiva. Valanis47 aponta em seu estudo publicado em 1997, dficits como infertilidade, abortos espontneos, anomalias fetais, e menstruais - ciclos anormais - detectados entre enfermeiras e farmacuticas que relataram exposio ocupacional quimioterapia. Em relao s referncias nacionais, a maioria dos estudos que abordam riscos relacionados exposio a QAs so de cunho descritivo e baseiam-se em anlises toxicolgicas provenientes de pesquisas internacionais e informaes fornecidas pelos trabalhadores atravs de questionrios e entrevistas, alm de observaes sistemticas e dados secundrios. Em apenas um dos estudos nacionais48 foi realizada anlise toxicolgica, cujos objetivos foram validar um mtodo para a determinao de Ciclofosfamida em superfcies e luvas e avaliar a aplicao deste em situao de real exposio ao frmaco. Outros dois autores49,50 buscaram avaliar a genotoxicidade ocupacional, sendo que apenas um deles49 est relacionado especificamente com a exposio a agentes antineoplsicos. No estudo de Maluf50 no foi encontrado aumento de mutaes nos grupos de risco. Contudo, comparando-se a frequncia de microncleos e de outras anomalias nucleares de todos os trabalhadores de risco com controles, a diferena estatisticamente significativa. No estudo de Bertollo49 no foi detectada associao entre as frequncias aumentadas de anomalias e de trocas entre 30

cromtides-irms (TCI) em cromossomos de linfcitos perifricos e os tipos de dispositivos de proteo ou o tempo de exposio aos QAs, possivelmente devido multiplicidade de variveis atuantes, o que dificultou a interpretao do papel de fatores isolados. No entanto, a frequncia de anomalias cromossmicas e de TCI foram menores quando as trabalhadoras expostas manuseavam menos frequentemente os antineoplsicos mais txicos. As alteraes referidas anteriormente atravs de estudos demonstram a exposio ocupacional de trabalhadores s drogas antineoplsicas, indicando como essencial a adoo de medidas de segurana durante o preparo de qualquer QA, analisando-se minuciosamente aspectos da organizao do trabalho e do espao fsico e os riscos associados (de acidentes, fsicos, qumicos, biolgicos e psicossociais). Soma-se a indicao de Ayoub32 quanto necessidade de um treinamento dos trabalhadores considerando o conhecimento da rotina do setor, modo de ao das drogas citotxicas e riscos potenciais envolvidos no manuseio das referidas substncias, manipulao adequada dos agentes antineoplsicos, mtodos de controle dos riscos potenciais associados ao manuseio, descarte adequado do material contaminado (inclusive prfuro-cortantes), cuidados com contaminao ambiental, descontaminao de equipamentos, habilidade tcnica em punes venosas, exames mdicos preventivos para a equipe sujeita exposio ocupacional das drogas e ministrao de aulas. Todavia, o treinamento no deve se limitar transmisso de informaes e introjeo de normas. Pode-se recorrer biossegurana, atravs do carter educativo51, ultrapassando a idia de simples normatizao de formas de trabalhar seguras, que em determinadas situaes, representam apenas uma preveno simblica1. 3.2.3- Recomendaes relativas ao manuseio de quimioterpicos antineoplsicos Em relao s recomendaes relativas ao manuseio de QAs, houve publicaes de documentos a partir do ano de 1975, pelo Instituto Nacional de Cncer nos Estados Unidos da Amrica (EUA), tendo como objetivo manter a esterilidade do produto e a segurana dos trabalhadores responsveis pela manipulao52. Em 1981, a Noruega cria normas especficas regulamentadoras para o manuseio de QAs, constituindo-se no nico pas, nesta poca, a ter uma legislao especfica a respeito, indicando um avano na proteo destes trabalhadores35. No entanto, somente na dcada de 90 foi criado nos Estados Unidos da Amrica, um rgo de normatizao, como a Ocupational Safety and Health Administration (OSHA) que estabelece normas para o manuseio de substncias cancergenas. poca, 31

Inglaterra, Irlanda e Japo estabelecem normas para o manuseio de substncias cancergenas, mas no especficas para antineoplsicos35. No Brasil, em 1991, atravs do Decreto 159 de 2 de Julho, adotou-se o convnio 139 da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) que trata da preveno e controle dos riscos profissionais causados por substncias cancergenas35. Ainda no Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), Resoluo 257/2001, dispe sobre a atuao dos trabalhadores de enfermagem que trabalham com QAs e faculta ao enfermeiro o preparo dessas drogas, considerando-se os conhecimentos tcnicos e cientficos deste profissional53. J a Resoluo 210/1998, estabelece que tcnicos e auxiliares de enfermagem no podem assumir o preparo de agentes antineoplsicos sob hiptese alguma54. Por outro lado, o Conselho Federal de Farmcia, mediante Resoluo n 288/1996 refere que: atribuio privativa do farmacutico a competncia para o exerccio da atividade de manipulao de drogas antineoplsicas e similares nos estabelecimentos de sade55. As normas relativas manipulao de QAs, preconizadas pela agncia norteamericana OSHA, determinam e especificam como EPIs obrigatrios durante a manipulao dessas substncias: luvas grossas de ltex ou prolipropileno, descartveis e no entalcadas; aventais, que devem apresentar frente fechada, mangas longas, punhos com elsticos e descartveis; mscaras com proteo de carvo ativado, o qual age como filtro qumico para partculas de at 0,2; culos de proteo, os quais devem impedir contaminao frontal e lateral de partculas, sem reduzir o campo visual. Como Equipamento de Proteo Coletiva (EPC), a mesma regulamentao estabelece o uso de Cabine de Segurana Biolgica (CSB) classe II, tipo B256. Destaca-se ainda que, de acordo com a Norma Regulamentadora (NR) 657, h obrigatoriedade das empresas em fornecer aos empregados gratuitamente, os EPIs adequados, em perfeito estado de conservao e funcionamento. As recomendaes da NR-757 tambm devem ser atendidas no setor de QA, pois de acordo com o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) do Ministrio do Trabalho, a admisso de funcionrios deve ser precedida de exames mdicos, sendo obrigatria ainda, a realizao de avaliaes peridicas. A NR-957, por sua vez, estabelece a obrigatoriedade da elaborao e implementao, por parte de todos os empregadores e instituies que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Preveno de Riscos Ambientais PPRA, visando a preservao da sade e da integridade dos trabalhadores, atravs da antecipao, reconhecimento, avaliao e consequente controle da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no 32

ambiente de trabalho, tendo em considerao a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais. A NR-1757 visa estabelecer parmetros que permitam a adaptao das condies de trabalho s caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores de modo a proporcionar um mximo de conforto, segurana e desempenho eficiente. J a NR-3257 tem por finalidade estabelecer as diretrizes bsicas para a implementao de medidas de proteo segurana e sade dos trabalhadores dos servios de sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia sade em geral. Esta norma preconiza que a rea para manipulao de QAs deve dispor no mnimo de vestirio de barreira com dupla cmara, sala de preparo dos QAs, local destinado para as atividades administrativas e local de armazenamento exclusivo para estocagem. Na dcada de 90, como resultado dos estudos realizados a respeito dos QAs, alguns hospitais e institutos de cncer comearam a se preocupar com a proteo de seus trabalhadores, estabelecendo medidas de proteo. O Instituto Nacional do Cncer (INCA)30, do Ministrio da Sade do Brasil (MS), por exemplo, elaborou um manual de normas tcnicas e administrativas para a manipulao segura de QAs, que destaca aspectos importantes, como descritas no Quadro 2:

33

Quadro 2: Medidas de proteo preconizadas pelo INCa30 para o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos:
a) Normas de segurana no preparo de QAs: Determinar um local exclusivo para o preparo das drogas; preparar os QAs em uma rea centralizada; manter um ambiente tranquilo, sem corrente de ar, restrito aos funcionrios do setor. proibir a ingesta de alimentos ou lquidos, fumo e aplicao de cosmticos na rea de trabalho; preparar os QAs em uma Cabine de Segurana Biolgica (CSB) Classe II, B2 (exausto externa) que garante a proteo pessoal e ambiental, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relao rea de preparo e a seguir totalmente aspirado e submetido nova filtragem; realizar manuteno da CSB por trabalhadores especializados pelo menos uma vez ao ano, para assegurar seu perfeito funcionamento; trocar os filtros de acordo com os prazos recomendados pelo fabricante; fazer limpeza diria da CSB com lcool a 70% antes de iniciar o trabalho e ao seu trmino; lavar semanalmente a CSB com gua e sabo ou com um agente alcalino seguido de gua; ligar a CSB 30 minutos antes de qualquer procedimento. usar uma cobertura absorvente impermevel e descartvel, sobre a rea de trabalho, para minimizar a contaminao por gotculas ou respingos; trocar as coberturas absorventes imediatamente aps a contaminao; o uso de equipamento de proteo individual de suma importncia: mscara de carvo ativado, culos, avental descartvel de mangas longas com punhos ajustados, com a parte da frente fechada e com forro interno impermevel, dois pares de luvas cirrgicas descartveis de ltex, no entalcadas, com punhos longos para cobrir os punhos do avental; as luvas externas devem ser descartadas a cada 60 minutos ou aps sua contaminao com respingo de uma droga; e as duas a cada 120 minutos; lavar as mos antes e aps o preparo de QAs; usar agulhas, seringas, equipos e conexes com rosca (luer-lock); remover todo o lquido do gargalo da ampola dos QAs, posicionando a parte superior da mesma na direo oposta ao preparador, envolver o gargalo com uma folha de gaze esterilizada. Quebrar o gargalo da ampola, mantendo-a mais afastada possvel do corpo. Desprezar o excesso de soluo da ampola dentro de um frasco selado; reconstituir os QAs contidos em frascos-ampolas usando um filtro que permita a entrada de ar e a sada de aerossis; respeitar o equilbrio das presses interna e externa dos frascos, deixar o diluente escorrer lentamente pela parede do frasco; retirar a dose do agente com a seringa; esperar at que a presso do frasco se iguale com a da seringa para remover a agulha. Remover lentamente o ar da seringa contendo QAs, sobre uma cobertura de gaze estril ou dentro do prprio frasco da medicao. O equipo deve ser preenchido com soro fisiolgico/glicosado antes de adicionar o QA. b) Normas de segurana relativas administrao de QAs: Usar equipamento de proteo individual: avental descartvel e luva cirrgica; mscara e culos so opcionais. indicado o uso de mscaras com protetores faciais. lavar as mos antes e aps o uso das luvas;

34

 proteger a conexo da agulha com o injetor lateral com gaze embebida com lcool a 70%. Obs.: Os equipos devem ser preenchidos com soro fisiolgico/glicosado antes de se adicionar QA, ainda na CSB, de forma a evitar a contaminao ambiental e pessoal na sala de administrao. c) Normas de segurana relativas aos equipamentos descartveis, frascos e ampolas Desprezar os objetos pontiagudos, seringas conectadas com agulhas, os frascos vazios ou com restos de medicaes, frascos de soro vazios, algodo, gaze e equipos, contaminados em um recipiente rgido e impermevel de polipropileno, identificado como "lixo perigoso", e encaminh-lo para tratamento especfico; no reencapar a agulha ou desconect-la da seringa aps o trmino da administrao. d) Normas de segurana relativas contaminao ambiental e pessoal Retirar todo equipamento de proteo individual contaminado e descart-lo imediatamente; lavar com gua corrente e sabo neutro exaustivamente a pele exposta; irrigar o olho exposto com gua ou soluo isotnica por 5 minutos mantendo a plpebra aberta; procurar atendimento mdico; preencher a ficha de acidentes de acordo com as normas da instituio; neutralizar com sdio a 5% ou permanganato de potssio a 1% caso ocorra acidentes com derramamento de drogas, utilizando equipamento de proteo individual para retirar o excesso com papel absorvente, acondicionando em saco plstico e recipiente rgido de polipropileno tipo Descartex, lavar abundantemente com gua e sabo o local do acidente. e) Normas de segurana relativas ao manuseio de pacientes Utilizar equipamento de proteo individual (luva e capote) no manuseio de secreo e excretas; desprezar com cautela as secrees e excretas para evitar a contaminao atravs de respingos; manusear roupa de cama, camisolas e pijamas contaminados com luva; embalar em saco plstico fechado e identificar como roupa contaminada antes de encaminhar lavanderia. f) Normas de segurana relativas ao pessoal Manter o registro completo do pessoal que manipula QAs para seguimento clnico e pesquisa; manter programas de treinamento e atualizao dos trabalhadores que manipulam QAs; especializar trabalhadores que manipulam QAs; supervisionar o cumprimento das normas de segurana; afastar mulheres grvidas e nutrizes das atividades que envolvam manipulao de QAs; limitar o nmero de trabalhadores que manipulam QAs; manter fichas de registro de acidentes com trabalhadores que manipulam QAs; estabelecer avaliao mdica semestral incluindo exames laboratoriais tais como: hematolgico, provas de funes heptica, renal e pulmonar; evitar que trabalhadores expostos a riscos adicionais como radiologia e radioterapia manipulem QAs; realizar treinamento de atualizao dos trabalhadores das unidades de internao que recebem pacientes em tratamento quimioterpico sobre a segurana na manipulao de excretas destes pacientes e o risco ocupacional.

35

Em relao ao uso de EPIs, ressalta-se ainda que enquanto nenhum material de luva demonstrou ser impermevel a todos os medicamentos de risco ou ser estatisticamente superior em limitar a penetrao do medicamento, deve-se considerar a espessura e o tempo de contato com o medicamento, pois estes so fatores crticos a influir na permeabilidade. O uso de luvas duplas sustentado por pesquisas que indicam que muitos materiais de luvas variam em relao permeabilidade mesmo dentro de um lote especfico58 e 59. Mscaras cirrgicas no oferecem proteo adequada, j que no tem poder de reteno para aerossis60. Quanto ao uso de jaleco, Almeida61 recomenda que nunca se utilize jaleco de pano, pois ocorre absoro de antineoplsicos na pele. Outras medidas, no citadas anteriormente, so de extrema importncia para a segurana dos trabalhadores responsveis pela manipulao de QAs, tais como35 e 62: - frascos e seringas devem receber uma etiqueta de identificao bem legvel e completa, com os seguintes dados: nome e sobrenome do paciente, localizao, identificao das drogas, dosagem, volume de diluio, velocidade de aplicao, data e hora do preparo e do vencimento. Ainda com relao ao preparo, preciso lembrar que cada QA guarda caractersticas diferentes no que tange a diluio, incompatibilidade, conservao e fotossensibilidade. No caso de no existir farmacutico para este fim, a enfermeira assume esses procedimentos. Aps o preparo, a prescrio das drogas deve ser encaminhada enfermeira responsvel pela aplicao, com uma ltima checagem, confrontando os critrios de liberao, conferindo superfcie corporal, doses e protocolo e comparando etiquetas das medicaes com a prescrio mdica; - verificar o manmetro diferencial de presso da CSB, certificando de que o mesmo se encontra alinhado em zero; - aps ligar o equipamento, verificar se no se encontra prximo aos limites de saturao do filtro HEPA (consultar fabricante sobre limite de saturao) e aguardar de 10 a 15 minutos antes de iniciar o trabalho. Esse tempo necessrio para que as partculas presas superfcie do filtro HEPA se desprendam; - a rea de trabalho deve ser arrumada de tal forma que, tudo no seu interior se localiza o mais prximo possvel do fundo (no obstruindo a grelha traseira), sem tocar as paredes nem outros objetos; - realizar o treinamento do operador, pois o fundamental para o sucesso de trabalhos realizados em cabine que o operador tenha sido treinado, pois, se no foi, pode supor erroneamente que opera a cabine de forma adequada. Antes de iniciar o trabalho, o operador deve ajustar a altura do banco, de modo que a face do operador 36

fique na mesma direo do visor frontal, nunca abaixo. O movimento rpido dos braos cria uma turbulncia na cortina de ar e pode comprometer a barreira de conteno parcial fornecida pela cabine. Movimentos lentos de entrada e sada, perpendiculares abertura frontal da cabine, reduzem esse risco. Outras atividades de pessoas na sala (exemplo: movimento de abertura e fechamento de portas) tambm podem afetar a barreira de ar da cabine; - realizar certificao da CSB obrigatoriamente no momento da instalao, devendo ser repetida pelo menos, uma vez ao ano e sempre que o equipamento mudar de posio. O desempenho necessrio certificao da cabine especificado conforme a norma americana National Sanitization Foundation53; Contudo, o MS e o INCA advertem que existem inmeras divergncias entre autores sobre os reais efeitos citotxicos dessas drogas sobre o organismo dos trabalhadores de sade, porm, recomendam por precauo, que devem cumprir e fazer cumprir risca as normas de biossegurana na execuo de suas atividades com QAs. Os casos omissos e os acidentes ocorridos devem ser comunicados chefia do setor de quimioterapia como tambm atualizar normas de biossegurana, medida que surjam novas tecnologias, drogas e conceitos; e que essas novas medidas sejam discutidas e aprovadas por consenso do grupo responsvel por essa teraputica oncolgica30. Nesse contexto, os trabalhadores expostos aos QAs devem buscar contribuies do enfoque tcnico-cientfico associando-as a seus saberes prticos, para que possam executar suas atribuies de maneira mais segura no ambiente de trabalho.

37

4- ABORDAGEM METODOLGICA 4.1- Estudo bibliogrfico: Para realizao da anlise proposta por este estudo, optou-se inicialmente por identificar e discutir a produo cientfica sobre os riscos relacionados exposio de trabalhadores aos QAs, com posterior realizao de uma pesquisa descritiva com anlise qualitativa dos dados baseada nos preceitos da Ergonomia. Estes subsdios tericos que nortearam a investigao incluram um levantamento bibliogrfico relativo aos conceitos de risco e de acidente, s questes vinculadas ao trabalho e sade do trabalhador, ergonomia, aos efeitos relacionados exposio ocupacional aos QAs e alternativas para reduo desta exposio. Embora a pesquisa se encontre amparada em material recente, h na literatura conceitos importantes que foram referenciados, mesmo tendo sido publicados h mais de vinte anos. Foram selecionadas teses e dissertaes compreendidas entre 1990 e 2004, disponvel na Base de Dados do Instituto Nacional do Cncer (INCa) e no Portal da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) - Instituio responsvel pela ps-graduao stricto sensu no Brasil, visto que estas configuram uma amostra de estudos que apontam para a importncia desta temtica no pas. Essa seleo ocorreu aps leitura dos resumos disponveis nos portais, atravs dos quais foram identificadas as pesquisas que abordam a temtica proposta neste estudo. Paralelamente, realizou-se uma busca de peridicos indexados nacionais presentes nas bases de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e BVS (Biblioteca Virtual de Sade). Os estudos acerca dos danos decorrentes da exposio foram encontrados em bases de dados internacionais, como Medline (National Library of Medicine) e PubMed (Publicaes Mdicas). O estudo foi realizado utilizando-se os descritores quimioterapia e trabalhador (ou trabalhadores) e a partir desse material, foram selecionados artigos em virtude do ano de publicao e relevncia do contedo. Os descritores utilizados resultaram na localizao de oito estudos, sendo 01 tese, 04 dissertaes e 03 artigos. Foi encontrado 01 estudo no Banco de dados SCIELO e 07 no BVS, sendo que neste ltimo todos esto disponveis na LILACS (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade). Foram excludas as pesquisas no compreendidas no perodo estipulado pelo presente estudo, bem como as repeties ocorridas nas diferentes bases de dados. 38

Nas bases internacionais foram encontrados 547 artigos, utilizando-se os descritores: occupational, exposure, antineoplastic e agents. De posse deste material, foram priorizados artigos que tratavam das questes de sade dos trabalhadores expostos a QAs, considerando o ano de publicao e relevncia do contedo. Aps aquisio das monografias, dissertaes e teses para anlise na ntegra, outras referncias mencionadas nos estudos foram solicitadas por comutao em virtude da relevncia das mesmas, totalizando 13 estudos para leitura e anlise (02 monografias, 09 dissertaes e 02 teses). Entretanto, apenas 05 desses estudos foram referenciados na presente pesquisa. Esta etapa se estendeu ao desenvolvimento da dissertao, visando a manuteno de um levantamento atualizado sobre o assunto. 4.2- Pressupostos metodolgicos: Considerando-se a grande diversidade entre os trabalhadores nos mais diversos aspectos, uma questo fundamental da Ergonomia colocada por Wisner63: A que homem o trabalho deve ser adaptado? e evidencia o seu objetivo central, que a transformao da situao de trabalho a fim de garantir ou aumentar a segurana e preservar a sade do trabalhador, sem, contudo, inviabilizar o processo produtivo. De acordo com Gurin22, a tarefa ou trabalho prescrito corresponde a um conjunto de objetivos dado aos operadores, e a um conjunto de prescries definidas externamente para atingir esses objetivos particulares, integrando em maior ou menor grau a definio de modos operatrios, instrues e normas de segurana. Cabe ressaltar que a caracterstica principal desse processo de elaborao a sua exterioridade em relao ao trabalhador envolvido, no levando em conta as particularidades dos operadores, e muito menos o que eles pensam sobre as escolhas feitas e impostas. Por outro lado, a atividade de trabalho ou trabalho real o elemento central que organiza e estrutura os componentes da situao de trabalho, consistindo em uma resposta aos constrangimentos* determinados exteriormente ao trabalhador, sendo ao mesmo tempo, capaz de transform-los. Estabelece, portanto, pela sua prpria realizao, uma interdependncia e uma interao estreita entre esses componentes.
* Constrangimento (em francs, contrainte) uma noo que integra o conjunto das exigncias relativas s condies e prescrio do trabalho. Seu interesse reside na possibilidade de compreender os fatores que influenciam a organizao da atividade e, sobretudo, porque uma noo que subentende que h estratgias elaboradas pelos operadores para realizar o trabalho64.

39

Sendo assim, Assuno25 aponta em seu estudo que realizar um trabalho bem mais do que seguir um conjunto de regras ou procedimentos operatrios, por mais precisa e detalhada que possa ser a descrio da tarefa (como feito nos procedimentos operatrios da ISO 9000). Sempre h algo que no pode ser colocado em forma de regras explcitas e claras, o que exige que o trabalhador invente alguma coisa para conseguir realizar seu trabalho. Esta diferena pode ferir o senso comum, que reproduz a idia segundo a qual a obedincia a um padro qualquer a melhor forma de se conseguir qualidade e eficincia, mas o que se verifica em todas as situaes de trabalho que, apenas obedecer ao padro no permite obter uma produo satisfatria. Alis, quando os trabalhadores querem pressionar os patres durante uma negociao costumam recorrer operao padro (ou greve do zelo), limitando-se a fazer estritamente o que previsto nos procedimentos, o que sempre gera ineficincias e atrasos ou interrupo quase total da produo. H, portanto, algo na maneira como os trabalhadores realizam suas atividades que est para alm do que se conhece formalmente e est descrito nos procedimentos operatrios. Para Assuno (op cit), apesar da tentativa da gesto em controlar todos os fatores intervenientes na produo, sempre ocorrem incidentes e variaes que mudam a situao de trabalho: a matria-prima no fornecida a tempo ou na qualidade desejada; as ferramentas se desgastam, as mquinas se desregulam ou quebram; colegas faltam ou entram novatos na equipe, os modelos de produtos se modificam, etc. E mesmo que todos esses parmetros fossem controlados e mantidos dentro de margens de segurana aceitveis, ainda assim haveria algo que sempre muda, o prprio trabalhador: hoje est mais cansado do que ontem, no dormiu direito, est preocupado com a falta de dinheiro, neste ano est evidentemente mais velho do que no ano anterior, mas tambm mais experiente, aprendeu como fazer esta montagem que era considerada difcil, desenvolveu mais habilidade, etc. H assim, uma tendncia espontnea do trabalhador (e de seu corpo) a se ajustar s exigncias fsicas, organizacionais e temporais presentes na situao de trabalho. Quando o trabalhador no se comporta da forma como foi orientado, isto no prova que ele foi teimoso ou desobediente, ao contrrio, mostra que nossa anlise ainda foi insuficiente para compreender tudo o que influencia seu comportamento. o ergonomista que foi negligente em sua anlise e no o trabalhador em sua forma de agir25. Os problemas de sade ocupacional podem ser analisados sob um novo ngulo se considerarmos que, em uma situao de trabalho, a nocividade est presente quando a 40

organizao do trabalho reduz as possibilidades do trabalhador de evitar a exposio ao fator de risco (formalmente reconhecido ou no), por exemplo, ao impor um quadro temporal rgido para a realizao das tarefas 25. 4.3- Procedimentos de coleta de dados: Para a realizao da anlise das situaes de trabalho foram feitas observaes livres e sistemticas. A observao livre consiste na observao da situao de trabalho em sua globalidade, possibilitando examinar o recenseamento das operaes e fluxos reais, interaes entre operadores, uso de ferramentas (nesse caso equipamentos), resultados do trabalho e traos do trabalho (dispositivos tcnicos, roupas e pessoas). Aps certo tempo, possvel enunciar um pr-diagnstico, que relaciona determinantes da atividade, algumas de suas caractersticas e alguns de seus resultados ou efeitos65. A partir das hipteses emitidas no pr-diagnstico, as observaes so focalizadas com o intuito de valid-las para que o pr-diagnstico se torne um diagnstico a ser difundido na empresa65. Alm das observaes, foram registradas as verbalizaes simultneas e entrevistas semi-estruturadas cujo roteiro foi elaborado aps a realizao das observaes, com utilizao de um mp3 (o arquivo foi deletado aps transcrio dos dados), nas quais participaram funcionrios (enfermeiros e auxiliares de enfermagem) cuja atividade laboral os expem aos QAs no setor de oncologia de uma instituio hospitalar pblica federal de sade, localizada no estado do Rio de Janeiro. H outras Unidades onde a quimioterapia administrada (Clnica Mdica, Pediatria, CTI, CTI Peditrico e Oncopediatria) ocasionando, portanto, exposio dos trabalhadores aos QAs. Entretanto, para este estudo, optou-se pela no avaliao especfica do processo de trabalho nestes setores em funo da esporadicidade da atividade nos mesmos. As entrevistas ocorreram em locais e horrios diversos, segundo a disponibilidade dos sujeitos. Utilizou-se como critrio de excluso, indivduos que embora estivessem lotados no setor pesquisado, no mantinham contato direto com QAs, exceto em caso de acidente onde ocorresse contaminao ambiental (chefe de enfermagem, por exemplo). A princpio, o quantitativo previsto de sujeitos de pesquisa era de aproximadamente 30 indivduos (incluindo mdicos, farmacuticos e trabalhadores que prestam servios de limpeza, bem como os trabalhadores de enfermagem do setor de oncologia e de outros setores). Entretanto, optou-se por realizar uma anlise mais 41

profunda, direcionada apenas equipe de enfermagem, pois esta embora no fosse responsvel pelo preparo de QAs no referido hospital, encontrava-se mais diretamente envolvida com os pacientes e com a exposio aos riscos relacionados manipulao de QAs durante a administrao. Este fato no incomum, uma vez que isto j fora relatado no estudo realizado por Chamorro66 onde as enfermeiras que participaram de sua pesquisa eram responsveis pelo preparo e administrao de QAs, mas demonstravam maior preocupao quanto utilizao de equipamentos de proteo no preparo e no na administrao dos medicamentos. Alm disso, Guedes67 reforou esta questo ao referir que: quanto aos EPIs, observou-se que na central de manipulao todos usavam algum tipo de capote, mscara, gorro e luvas, porm a utilizao do EPI na administrao dos antineoplsicos era bastante irregular. Por essas razes, foram entrevistados 08 trabalhadores da equipe de enfermagem (02 auxiliares de enfermagem e 06 enfermeiros), sendo 02 do sexo masculino e 06 do sexo feminino, com idade entre 30 e 46 anos que aceitaram participar do estudo atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este perfil coerente com a literatura no que tange predominncia do sexo feminino na prtica da enfermagem, onde a natureza dos cuidados prestados tem a conotao materna do cuidar, alimentar e confortar68. As entrevistas semi-estruturadas com os trabalhadores de enfermagem permitiram a obteno de dados referentes s caractersticas gerais (sexo, idade, funo no setor, tipo de trabalho e nmero de empregos), proteo e assistncia sade dos mesmos. 4.3.1- Etapa exploratria Procedeu-se explorao do funcionamento do hospital entre setembro de 2008 e janeiro de 2009, utilizando dados referentes histria da instituio, bem como informaes sobre as caractersticas do setor e organizao da gesto da enfermagem. As observaes globais da atividade foram realizadas com todos da equipe de enfermagem, complementadas com registros administrativos. Inicialmente, a observao do trabalhador foi realizada sem interrupes e, posteriormente, foram feitos alguns questionamentos, sendo registradas as verbalizaes simultneas execuo da tarefa dirigidas ao observador. Os resultados da primeira etapa do estudo orientaram a elaborao do plano de observaes sistemticas para a segunda etapa. Os sujeitos observados foram acompanhados, por um perodo total de noventa e seis horas (sessenta e quatro horas na observao global e trinta e duas horas nas observaes sistemticas), durante diferentes 42

horrios e dias da semana diversificados (exceto finais de semana), considerando as diferenas de contedo e volume de tarefas. 4.3.2- Observaes sistemticas As observaes sistemticas foram realizadas no perodo da manh em virtude do maior fluxo de pacientes. Elaborou-se a crnica da atividade de sete trabalhadores de enfermagem (02 diaristas e 05 em regime de planto). Essa crnica corresponde a uma tcnica que visa o registro sistemtico das observaes das situaes, considerando sua evoluo no tempo. As primeiras anlises das crnicas permitiram decompor as aes e procedimentos (Quadro 3), cujos resultados obtidos esto descritos no Captulo A exigncia da realizao de atendimentos simultneos e a qualidade da assistncia e a sade/segurana dos trabalhadores. Quadro 3: Aes e procedimentos identificados durante as observaes sistemticas
INIC - Incio: corresponde ao incio do atendimento de um paciente; PREP1 - Preparo do material: o primeiro passo a ser dado aps a recepo do paciente na sala de administrao de QAs a organizao de todo o material necessrio para a realizao da puno venosa em uma bandeja ou recipiente de alumnio; PREP2 - Preparo de Pr-QA: esta etapa iniciada logo que os trabalhadores chegam ao setor de oncologia; PUNC - Puno venosa: procedimento realizado com a utilizao do material mencionado anteriormente; INST1 - Instalao de Pr-QA: consiste na conexo da medicao pr-quimioterpica (atravs do equipo) ao paciente (atravs do polifix); INST2 - Instalao de QA: consiste na conexo do quimioterpico antineoplsico (atravs do equipo) ao paciente (atravs do polifix); ORIE - Orientao ao paciente; CONTR - Controle: controle do avano da infuso do soro e das medicaes, certificao de que o jelco encontra-se na veia do paciente e soluo de problemas relacionados bomba infusora (BI), quando a mesma alarma. SORO - Troca de soro: conduta realizada aps o trmino do soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5%, que estava sendo infundido no paciente. PAUSA - Pausa: refere-se aos momentos em que os trabalhadores de enfermagem realizam pausas para refeio, idas ao banheiro, conversas informais ou sada para outros setores (departamento pessoal, almoxarifado central, entre outros). CUID - Cuidados ao paciente: auxlio para idas ao banheiro, higiene aps ocorrncia de vmitos ou diarrias em caso de efeitos adversos medicao, oferta de gua, entre outros.

43

ADM - Procedimentos administrativos; VIG - Vigilncia dos pacientes: observao de um paciente durante a administrao de alguma medicao especfica ou de todos os pacientes, atentando para a ocorrncia de possveis eventos adversos ao tratamento quimioterpico. OUTR Outros: Algumas tarefas so especficas do enfermeiro como: puncionar o cateter central totalmente implantado (PORT) dos pacientes que fazem uso do mesmo, bem como heparinizar e realizar o curativo aps trmino da infuso de QA por meio deste acesso. O enfermeiro tambm o profissional responsvel pela instalao e manipulao do cateter venoso central de implantao perifrica (PICC). Alm disso, os trabalhadores de enfermagem lotados no setor de oncologia tambm so responsveis por administrar medicaes a pacientes de outros setores. FIM - Retirada do jelco e liberao do paciente para realizao de outros procedimentos ou tratamentos (Ex.: radioterapia) ou para sua residncia.

Ao chegarem ao setor de oncologia, os trabalhadores de enfermagem realizam o preparo das pr-QAs a serem administradas aos pacientes agendados. No entanto, medida que outros pacientes so inseridos na lista para iniciar o tratamento quimioterpico, pode haver necessidade de um preparo extra de medicaes prquimioterpicas. Por exemplo, um paciente que vai se consultar pela primeira vez, mas o mdico j prescreve a quimioterapia e solicita que ela seja iniciada no mesmo dia. Neste caso, apenas a consulta estava agendada, mas no o tratamento quimioterpico. Cabe dizer que algumas medicaes pr-quimioterpicas utilizadas anteriormente infuso dos QAs no setor em estudo so69,70: - Ranitidina ou Antak: antilcera pptica; - Dexametasona: corticosteride; - Metoclopramida ou Plasil: procintico e antiemtico; - Ondansetrona ou Zofran ou Nausedron: atua no controle de nuseas e vmitos induzidos pela quimioterapia citotxica e radioterapia. Aps o preparo dessas medicaes, o trabalhador se reporta lista dos pacientes que j se encontram na sala de espera (organizada por ordem de chegada), solicita a presena do prximo da lista para que ele possa se dirigir sala de administrao de QAs e o acomoda em uma das poltronas para iniciar o tratamento. O profissional organiza ento uma bandeja ou recipiente de alumnio com todo o material necessrio para a realizao da puno venosa. Este recipiente deve incluir: luvas, jelco, garrote, algodo embebido em lcool 70%, esparadrapo, soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5% conectado ao equipo preenchido com a soluo que ser utilizada e polifix preenchido com soro fisiolgico. Na sequncia realiza-se a puno venosa, a instalao das prQAs e a instalao das QAs. 44

Quando os pacientes so submetidos ao tratamento quimioterpico pela primeira vez, necessitam de algumas recomendaes acerca de condutas e cuidados a serem tomados. A transmisso dessas informaes cabe a um dos enfermeiros presente no setor, ocorrendo na maioria das vezes, momentos antes ou aps a realizao da puno venosa. As orientaes tambm so fornecidas em outros momentos, em caso de dvidas dos pacientes. H ainda uma cartilha elaborada pela enfermagem, contendo essas recomendaes, a fim de facilitar a compreenso e lembrana das informaes pelos pacientes. Durante o tratamento tambm so realizados o controle do avano da infuso do soro e das medicaes, certificao de que o jelco encontra-se na veia do paciente, soluo de problemas relacionados bomba infusora (BI) quando a mesma alarma, troca de soro, cuidados e vigilncia ao paciente. So realizados ainda alguns procedimentos administrativos, tais como: previso e proviso de materiais, registro de tratamento quimioterpico (com os campos: nmero, data, nome do paciente, Cdigo Internacional de Doenas (CID), mdico responsvel e esquema teraputico), ficha de quimioterapia (com os campos: nome, pronturio, endereo, bairro, CEP, telefone, diagnstico/CID10, mdico, altura, peso, superfcie corporal, nascimento, idade, esquema de quimioterapia, data do incio, mapa de atendimento, alta hospitalar, observao e evoluo), mapa de quimioterapia (que contm o nome do paciente e a droga a ser administrada) e evoluo do paciente, incluindo as intercorrncias apresentadas pelo paciente durante o tratamento quimioterpico, se houver. Em relao s medicaes que so administradas a pacientes de outros setores, destacam-se: Solu-medrol (corticosteride), Imunoglobulina (soluo de protenas sricas estreis que contm anticorpos do sangue humano), Granulokine ou Filgastrin (estimulador de colnias de granulcitos e macrfagos diminui a incidncia de infeco em pacientes neutropnicos devido quimioterapia ou outras causas), Infliximab ou Remicade (anticorpo monoclonal diminui a infiltrao de clulas inflamatrias), Ardia (inibidor do catabolismo sseo), Clodronato sdico (inibidor do catabolismo sseo), Rituximab ou Mabthera (anticorpo monoclonal usado para eliminao das clulas do linfoma), Orncia (usado para Artrite Reumatide de atividade moderada a grave, que tiveram uma resposta inadequada a uma ou mais drogas anti-reumticas modificadoras de doena com Metotrexato ou antagonista do fator necroseantitumoral) e Zometa (inibidor da reabsoro ssea e da liberao de

45

clcio causada pelos fatores estimulantes liberados pelos tumores - utilizado para o tratamento de metstase ssea ou osteopenia)69. H ainda uma outra medicao que no faz parte da grade da instituio em estudo, mas administrada a uma paciente que recorreu Justia e conseguiu o direito de inseri-la no tratamento. Trata-se do Herceptin, que um antineoplsico e anticorpo monoclonal utilizado para regresso do carcinoma de mama e das metstases69. 4.4.3- O tratamento e a anlise dos dados A partir da leitura da crnica, foram confeccionados quadros, que contemplam as variaes (tempo e paciente assistido). Os achados das observaes (gerais e sistemticas) foram analisados tendo em vista o contedo das verbalizaes coletadas em campo. Buscou-se entender as razes subjacentes s aes desencadeadas pelos sujeitos segundo o sentido que eles prprios atriburam, pelo menos no quadro de nosso estudo, ao cenrio do trabalho e s dificuldades das tarefas. A anlise adotou como eixo os problemas-foco do estudo, sendo eles: sade/exposio aos quimioterpicos. Para interpretar os resultados, adotouse o seguinte sistema de hipteses: 1O fluxo, nem sempre controlado, dos pacientes relaciona-se ao desenvolvimento da atividade ao provocar a necessidade de atendimentos simultneos com repercusses sobre a qualidade da assistncia e a sade/segurana dos trabalhadores; 2- o projeto da rea fsica no acomoda o desenvolvimento das tarefas determinadas pelo quadro temporal e ritmo teraputico; 3 no conjunto, processo da assistncia teraputica, caractersticas do cuidado e ambiente tcnico-organizacional geram fatores agravantes ou atenuantes das situaes de risco para exposio s substncias quimioterpicas. Ao final da pesquisa, os dados obtidos sero apresentados aos trabalhadores e chefia do setor, bem como direo do hospital.

46

5- O CAMPO DE ESTUDO 5.1- Caracterizao do campo de estudo O hospital pblico teve sua origem numa concepo docente assistencial. Possui leitos de internao em funcionamento, contando com Unidades Intensivas (Unidade Coronariana, C.T.I. neonatal, C.T.I. peditrico, C.T.I. geral, C.T.I. de ps-operatrio de cirurgia cardaca) e modalidades mais modernas de ateno como hospital-dia e atendimento domiciliar teraputico. Dispe de servios assistenciais em todas as especialidades, realiza procedimentos de alta complexidade e tecnologia de ponta em vrias reas71. A referida instituio est em processo para cadastramento como Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que de acordo com a Portaria 3.535/98, deve oferecer assistncia especializada e integral aos pacientes com cncer, atuando nas reas de preveno, deteco precoce, diagnstico e tratamento do paciente. Como a instituio em estudo um hospital geral em que se procede ao diagnstico e tratamento das neoplasias malignas mais frequentes no Brasil (pele, mama, colo uterino, pulmo, estmago, intestino, prstata e tumores linfohematopoiticos) e dispe de recursos humanos e equipamentos instalados dentro de uma mesma estrutura organizacional, atendendo ao paciente numa perspectiva multiprofissional integrada, ela poderia ser classificado como CACON I72. Para isso, as atividades de preveno e deteco precoce devem ser desenvolvidas em conformidade com os programas e normas definidas pelo Ministrio da Sade e a prestao da assistncia ao paciente deve abranger 7 modalidades integradas: diagnstico, cirurgia oncolgica, oncologia clnica, radioterapia, medidas de suporte, reabilitao e cuidados paliativos72. 5.1.1- Identificao dos determinantes tcnico-legais Quanto s boas prticas de manipulao de medicamentos para uso humano em farmcias e requisitos mnimos exigidos para o funcionamento dos servios de terapia antineoplsica h duas Resolues Colegiadas da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC/ANVISA) 214/200673 e 220/200474, sendo que na primeira ocorre somente o preparo (a administrao realizada em outro endereo), e a segunda inclui uma sala para administrao no mesmo endereo onde h o preparo de QAs. A caracterizao especfica do servio de QAs deve ser realizada de acordo com RDC/ANVISA 5075 de 21/02/2002 que consiste no regulamento tcnico para 47

planejamento,

programao,

elaborao

avaliao

de

projetos

fsicos

de

estabelecimentos assistenciais de sade. Para a execuo de qualquer obra nova, de reforma ou de ampliao de Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) exigida a avaliao do projeto fsico em questo pela Vigilncia Sanitria local (estadual ou municipal), que licenciar a sua execuo. De acordo com a referida Resoluo, a estrutura fsica de um servio de quimioterapia deve possuir as seguintes instalaes: recepo e sala de espera com rea fsica mnima de 16m; consultrio mdico com rea mnima de 7,5m; sala de enfermagem ou posto de enfermagem com 6m de rea; depsito para material sujo; sala de administrao de quimioterapia de curta durao (at uma hora) com dimenso mnima de 5m por poltrona; sala de administrao de quimioterapia de longa durao (maior que seis horas) com dimenso mnima de 7m por leito; sala de emergncia com rea mnima de 12m (dois leitos no mnimo); sanitrios com o mnimo de 4m de rea; sala de lavagem, preparo e esterilizao de material com rea de 6m para clnicas; copa; farmcia com 8m de rea para dispensao (farmcia satlite); rea de estoque; central de preparo de antineoplsicos, incluindo sala de higienizao/paramentao, antecmara e cmara de preparo de antineoplsicos provida de Cabine de Segurana Biolgica Classe II, B2, com rea total em torno de 14m61. A RDC 22074 no exige salas classificadas para o preparo de medicamentos antineoplsicos. Entretanto, como solues parenterais que so, deve ser levado em considerao que se trata de manipulaes de medicamentos estreis para a via parenteral, devendo atender Portaria 500/9776 (Regulamento tcnico de solues parenterais de grande volume) e a RDC 67/200777 (Regulamento tcnico sobre boas prticas de medicamentos em farmcia) a qual revogou a RDC 214/200673 e preconiza a manipulao em reas classificadas. Nas reas de ambiente controlado, paredes, pisos, tetos, acessrios e divisrias devem ter superfcies lisas e impermeveis para permitir a limpeza rigorosa; temperatura e umidade controladas; fornecimento de ar filtrado com presso positiva, com filtro de eficincia adequada; tubulaes de gua, ar comprimido e dutos eltricos identificados e instalados de modo a evitar ao mximo o acmulo de impurezas76. Atualmente, a norma ISO 14644-178 classifica as salas limpas em nove classes, embora o mtodo mais comum seja a classificao mais antiga do Federal Standard79: US. FED STD 209D e US. FED STD 209E (SI Sistema Internacional). Quanto ao descarte de resduos provenientes da manipulao de QAs, encontramse os seguintes documentos: Resoluo do Conselho Nacional do Meio Ambiente 48

(CONAMA) n 35880, de 29/04/2005, que abarca o tratamento e a disposio final dos resduos dos servios de sade, a Portaria n16 do Centro de Vigilncia Sanitria81 (CVS), de 19/11/1999, que consiste em uma norma tcnica sobre resduos de QAs nos estabelecimentos prestadores de servios de sade e a RDC 306 da ANVISA82, que trata de normas mnimas sobre o tratamento de resduos slidos. Os resduos de produtos qumicos descartados de maneira inadequada podem gerar danos sade da populao e prejuzos ambientais. 5.2- O setor de oncologia 5.2.1- Espao fsico e recursos humanos O setor de oncologia, local onde foi realizada a pesquisa, dispe de 01 recepo destinada ao registro de pacientes, incluindo sala de espera para pacientes e acompanhantes, 03 consultrios mdicos, 01 Clnica da Dor, 01 sala de enfermagem, 01 sala para preparo de pr-quimioterpicos antineoplsicos (Pr-QAs), 01 sala para preparo de quimioterpicos antineoplsicos (QAs), 01 sala para administrao de quimioterapia de curta durao, 01 instalao sanitria para pacientes, 02 instalaes sanitrias para funcionrios, 01 copa e 02 salas de estoque. Em relao aos recursos humanos, h 02 recepcionistas, 07 mdicos, 07 enfermeiros (05 plantonistas e 02 diaristas), 02 auxiliares de enfermagem (01 diarista e 01 plantonista), 03 farmacuticos e 01 trabalhador que presta servios de limpeza (diarista, mas que trabalha at s 16 horas de segunda a sexta-feira). 5.2.2- Funcionamento Os pacientes, ao serem atendidos pela primeira vez, precisam pertencer a alguma Clnica, pois se houver necessidade de internao, haver possibilidade de conseguir um leito para eles na Clnica de origem. Por exemplo, pacientes com cncer de clon ou reto pertencem Proctologia, pacientes com cncer de tero ou mama Ginecologia, pacientes com cncer de pulmo Clnica Mdica, e finalmente pacientes com cncer (CA) de prstata pertencem Urologia. H tambm a Clnica da Dor que atende pacientes com dor neoplsica, mas tambm outras patologias que ocasionam dor intensa (Ex.: dor fantasma em membro amputado, sndrome dolorosa complexa/distrofia simptico-reflexa, leso dolorosa decorrente de cirurgia, entre outros).

49

No referido hospital, no h infra-estrutura para atendimento de pacientes com CA de cabea e pescoo. H mais casos de CA de clon e reto em atendimento; em segundo lugar est a mama e em terceiro o pulmo, que j est sendo ultrapassado pela prstata. A liderana se deve ao maior nmero de cirurgias realizadas pela Proctologia e no necessariamente ao maior nmero de casos de pacientes com esse tipo de CA. A primeira consulta elimina a possibilidade de internao no Instituto Nacional do Cncer (INCa). Desta forma, ela deve ser muito bem analisada porque se o paciente der entrada na instituio pesquisada, ele dever ser acompanhado at o final do tratamento. Algumas vezes o paciente j sai da consulta e inicia a quimioterapia antineoplsica (QA), outras vezes, o esquema deve ser agendado. O agendamento realizado pelas recepcionistas, mas, alm disso, outros trs formulrios so preenchidos pela enfermagem, com informaes referentes ao paciente e ao esquema teraputico a ser realizado por ele em cada dia de tratamento. Na consulta, o mdico avalia o paciente que j deve estar com o resultado do exame histo-patolgico/bipsia (solicitado pela Clnica de origem), sendo este submetido realizao do exame fsico, anamnese, pesagem, escolha do tratamento (cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineoplsica), esquema teraputico e clculo de dose da medicao por peso do paciente no caso de realizao de quimioterapia, entre outros procedimentos necessrios a determinados pacientes. H algumas particularidades quanto ao agendamento de alguns pacientes, como por exemplo, os pacientes da Reumatologia que devem ser atendidos na segunda-feira tarde (at 5 pacientes), pois nesse dia e horrio h um reumatologista de planto. Em relao aos pacientes que fazem Imunoglobulina, estes devem ser marcados um paciente por semana pela manh, qualquer dia da semana, de acordo com a agenda da Oncologia e a presena do mdico de alergia. Pacientes que fazem Mabthera so agendados para tera-feira de manh um paciente por vez. Alguns pacientes necessitam de cateter central totalmente implantado (PORT), devido exigncia do prprio protocolo ou em caso de acesso venoso precrio com tempo indeterminado de tratamento. Nesse caso, a bomba infusora descartvel e o paciente faz o tratamento em casa. As prescries da semana so inseridas em um fichrio: uma via inserida nesse fichrio, sendo posteriormente encaminhada farmcia (formando um mini-estoque) e a outra fica com o paciente.

50

Na sala de preparo de QAs, as prescries deixadas no dia anterior permitem que as medicaes sejam previamente providenciadas e limpas (frascos), bem como que as etiquetas sejam preparadas com antecedncia. Isso facilita para que no dia do preparo, o farmacutico se concentre somente na diluio e na aquisio de medicaes dos pacientes que j saem da consulta para fazer QA. Ainda nesta sala, h um livro de agendamento para controle das medicaes que so realizadas e um livro de protocolo para preenchimento das medicaes a serem administradas nos outros setores. Aps o preparo realizado pelos farmacuticos, a medicao fornecida enfermagem que responsvel por sua administrao.

51

Esquema 1: Fluxo de atendimento do paciente

Setor X: - Clnica Mdica - Proctologia - Ginecologia - Urologia Paciente com resultado de bipsia/ exame histo-patolgico

Oncologia (Consultrio Mdico) - Exame fsico - Anamnese - Pesagem - Escolha do tratamento - Clculo de dosagem

Oncologia (Recepo) Agendamento do esquema teraputico

Oncologia (Sala de Espera) Paciente ir aguardar para realizao de QA no mesmo dia

Esquema 2: Etapas do tratamento quimioterpico

Oncologia (Sala de administrao de QAs): Administrao de PrQAs, quimioterapia e medicamentos noquimioterpicos

Oncologia (Sala de Espera) Paciente ir aguardar para realizao de QA

Paciente chamado pela enfermagem para iniciar o TTO

Prescrio mdica Oncologia (Farmcia) O farmacutico dirige-se Farmcia Central de modo a recolher o medicamento a ser preparado. Oncologia (Sala destinada ao preparo de Pr-QAs) O trabalhador de enfermagem prepara o medicamento prescrito.

Oncologia (Sala destinada ao preparo de QAs) O farmacutico prepara o medicamento prescrito.

Medicamento diludo fornecido Enfermagem

52

No setor de oncologia, o resduo dos quimioterpicos antineoplsicos era descartado pelos trabalhadores de enfermagem em saco plstico branco leitoso contido em um cesto com tampa e pedal, sendo posteriormente recolhido pelo profissional responsvel pelo servio de limpeza e acondicionado como resduo biolgico. De acordo com a Portaria CVS n 21 de 10/09/200883, esta alternativa poderia ser aceitvel apenas para resduos do Tipo 2, ou seja, para recipientes vazios, para EPIs que no apresentassem nenhum sinal visvel de Resduos Perigosos de Medicamentos (RPM) ou para forraes de superfcies, bancadas e cabines de segurana que no tiveram contato direto com RPM, mas os sacos no so adequados para resduos contendo QAs devido ao risco de disperso de aerossis e do vazamento de substncias que podem contaminar o ambiente e os operrios que transportam, coletam e operam as unidades de tratamento de resduos. Segundo a RDC 30682, os materiais contendo resduos de QAs devem ser acondicionados em recipientes rgidos, sendo posteriormente submetidos a tratamento ou disposio final especficos. Entretanto, a utilizao da lixeira com pedal justificavase pelo fato de que os trabalhadores no possuam outros meios para descarte e no pela falta de conhecimento a respeito. Pelo contrrio, durante as entrevistas, os trabalhadores demonstraram conhecimento e preocupao quanto a essa questo, como pode-se observar nas falas de E6 e E8 a seguir. E8 menciona que antigamente o descarte de QAs era realizado em lixeiras abertas e E6 sugere que o descarte seja realizado em caixas especficas tipo Sharp Box, como forma de minimizar a exposio: E6: Ah, tudo errado. Os frascos e materiais com quimioterapia so descartados naquele lixo com tampa, mas ele aberto toda hora. Toda hora tem um abrindo pra jogar mais coisa fora e aquilo fica no ambiente o dia inteiro. A, vem a moa da limpeza e tira aquele saco sem usar mscara e eu nem sei pra onde vai depois, no sei se eles separam. A gente faz curso, eu j fiz curso sobre descarte de resduo e em todo lugar feito errado, no s aqui no. Deveria ser feito em recipientes, como chamam? Bombonas, n?! Uma vez, a gente colocou um Descarpack do lado de cada poltrona e o lixo era recolhido com frequncia, no ficava parado aqui muito tempo, acho que seria uma opo pra gente no ficar tanto tempo exposto. E8: Logo quando a gente entrou era no lixo comum, voc tirava ali do paciente e jogava no lixo, a a gente tambm ficou meio incomodado, n, e a gente resolveu criar aquela lixeira vermelha e a gente coloca ali s a quimioterapia. (...) A gente concentra naquela lixeira ali, a gente no joga mais em todas as lixeiras como a gente jogava. Nas outras lixeirinhas ficam mais luva, algodo, gaze, frascos de soro puro vazio, nada que tenha quimioterapia, mais essas coisas assim. Conforme mencionou E6, realmente h caixas de papelo especficas para o descarte de QAs disponveis no mercado, que so impermeveis, evitam vazamentos e 53

resistem s aes de punctura e ruptura. Em contrapartida, o alto custo pode ser um fator que dificulta a aquisio das mesmas pela instituio. Atualmente, foram fornecidas bombonas azuis para o descarte dos QAs e a lixeira de cor vermelha com tampa e pedal foi direcionada para o descarte de lixo comum (Figura 2). No entanto, importante avaliar a implantao de um sistema de acondicionamento que alm de atender s Resolues, tenha sustentabilidade face atual demanda do setor de oncologia, pois embora as bombonas sejam mais adequadas que os sacos plsticos, h somente dez unidades da mesma para serem disponibilizadas durante um ano para o setor, segundo informaes fornecidas. Alm disso, a Portaria CVS n 21/2008 especifica que o coletor de RPM deve ser dotado de dispositivo que permita o fechamento do coletor nos intervalos entre uma utilizao e outra e tambm o seu fechamento definitivo, quando finalizado o uso. Figura 2 Bombona disponvel para descarte de QAs e lixeira destinada atualmente ao descarte de outros materiais

Segundo a Gerncia de Risco da instituio, esses resduos so coletados e transportados por uma empresa contratada que os encaminha ao aterro sanitrio do Jardim Gramacho do municpio de Duque de Caxias, mas h uma negociao para que os mesmos sejam futuramente incinerados, mediante critrios tcnicos. Em relao aos materiais prfuro-cortantes, estes so descartados em caixas especficas tipo Sharp Box que so fornecidas por uma empresa terceirizada responsvel pelo servio de limpeza. Entretanto, a maioria dos trabalhadores ainda os descarta aps reencapamento ativo ou passivo o que contribui para o risco de acidentes.

54

Alm disso, o limite de volume de resduo descartado em cada recipiente em alguns momentos ultrapassado. Quanto s fezes de pacientes tratados com quimioterpicos, de acordo com a CVS de So Paulo, o tratamento s indicado no caso de inexistncia de rede pblica de coleta de esgotos sanitrios, caso contrrio, o descarte pode ser realizado no vaso sanitrio mesmo83. O uso de hipoclorito no tratamento de resduos qumicos possvel por se tratar de um potente oxidante, podendo promover o tratamento de certos resduos quimioterpicos, mas no indicado com frequncia, especialmente quando em presena de matria orgnica, devido dificuldade em prever e controlar os subprodutos dessa reao qumica. Alm disso, no seria eficaz para qualquer quimioterpico antineoplsico, o que implica em ter uma soluo alternativa para a parcela no tratvel por este mtodo. Finalmente, alm de pouco confivel e de ter sua eficcia comprometida pela matria orgnica, o resduo tratado com hipoclorito jamais poder ser encaminhado para incinerao, posto que se busca evitar ao mximo enviar cloro para incineradores. O cloro incinerado produz dioxinas e furanos, que so contaminantes ambientais piores que os prprios QAs84. Quanto ao vmito dos pacientes, estes so excretados nas lixeiras abertas que ficam localizadas ao lado de cada poltrona. A Gerncia de Risco recomendou que fossem disponibilizadas cubas-rim para este fim, sendo as excretas desprezadas pelo sistema de esgoto e as cubas lavadas na pia, uma vez que no h expurgo no setor de oncologia. No entanto, em virtude da inviabilidade desta atividade, foi proposta a utilizao de sacos descartveis, a depender da aquisio pela instituio. O fluxo de atendimento do paciente no setor de oncologia pode ser visualizado nos esquemas a seguir:

55

5.3- Servio de Sade do Trabalhador O Servio de Sade do Trabalhador existe na instituio desde 1994, mas somente no final de 2007, os trabalhadores que manipulavam quimioterapia realizaram os exames peridicos pela primeira vez junto Sade do Trabalhador. Inicialmente, a referida instituio direcionou os cuidados aos trabalhadores dependentes qumicos, bem como aos trabalhadores expostos a radiaes ionizantes, atendendo posteriormente os trabalhadores de outros setores. Atualmente so oferecidos a todos os funcionrios: exame fsico, pr-consulta de enfermagem, hemograma e programa de educao e controle de hipertenso arterial. Alm disso, o PSA e a bioqumica so solicitados de acordo com a faixa etria dos trabalhadores. A instituio est buscando se adequar ao Sistema de Ateno Sade do Servidor (SIAS), que consiste em uma poltica sustentada atravs de trs grandes eixos: assistncia, percia, promoo e vigilncia sade dos servidores. Segundo a NR 757, referente aos Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), os exames a serem realizados nos trabalhadores expostos aos QAs so: exame fsico, hemograma completo, plaquetas, uria, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas totais e fraes, LDH, fosfatase alcalina e urina tipo I. Caso ocorram alteraes nos resultados, o funcionrio passar por uma nova avaliao e, se necessrio, ser remanejado para outro setor temporariamente ou em definitivo. A manipulao de quimioterpicos antineoplsicos proibida a gestantes, lactentes, menores, estudantes de enfermagem em seus primeiros semestres de treinamento e equipe exposta a raios X (fator de risco adicional)32. Embora a maioria dos trabalhadores que foram lotados no setor de oncologia tivessem experincia prvia com assistncia a pacientes oncolgicos, o treinamento imprescindvel, pois todos precisam conhecer e se adaptar rotina do setor. Alm disso, mesmo que a equipe de enfermagem no seja mais responsvel pelo preparo dos QAs na referida instituio, importante o conhecimento sobre as medicaes, uma vez que esta equipe responsvel pela administrao das mesmas. Outros aspectos essenciais para serem abordados no treinamento so: a ordem de infuso referente a cada protocolo, considerando-se o ciclo celular, os efeitos das medicaes nos pacientes e os possveis riscos relacionados manipulao de QAs pelos trabalhadores. A educao continuada tambm deve ser valorizada nas instituies, pois a cada dia novas tcnicas e medicaes vo surgindo e os trabalhadores precisam ter acesso a essas informaes.

56

Na instituio pesquisada, a educao continuada, na maioria das vezes, realizada por empresas externas instituio, onde determinado nmero de vagas disponibilizado e os trabalhadores interessados participam de cursos e palestras. Segundo um dos trabalhadores da Oncologia entrevistados, o interesse pelos cursos depende da rea de atuao de cada profissional. E7: Se voc chegar aqui e perguntar, olha tem um curso assim, assim, assim, por exemplo, de ferida, n? Ningum vai fazer, um ou outro iria fazer, o resto no iria, porque depende muito do seu objetivo, do que voc t trabalhando, n, aquele alvo... Se fosse sobre cateter totalmente implantado, riscos de infeco ou complicaes na infuso do PORT, a o pessoal j ia se interessar porque o que a gente vivencia, entendeu?! necessria a elaborao de treinamentos individualizados e padronizados para melhor informar todos os trabalhadores que atuam na Central de Quimioterapia, pois a falta de informao uma importante causa de acidentes nos ambientes de trabalho61. Cabe dizer que no h registros de acidentes com QAs no hospital estudado. Desta forma, a Sade do Trabalhador no visualiza o problema, o que prejudica aes mais eficazes de vigilncia e preveno. importante ressaltar tambm que de acordo com a NR 457, hospitais, ambulatrios, maternidade, casas de sade e repouso, clnicas e estabelecimentos similares com mais de 500 (quinhentos) empregados devero contratar um enfermeiro em tempo integral. Especificamente na instituio onde foi realizado este estudo havia aproximadamente 3.500 trabalhadores e apenas um enfermeiro do trabalho, com recente contratao de mais uma enfermeira (em regime diarista, no perodo da manh), atendendo parcialmente norma regulamentadora. Alm disso, esse nmero de enfermeiros do trabalho ainda insuficiente para que haja uma atuao efetiva e preciso que haja compreenso e incentivo para que o atendimento aos trabalhadores evolua a cada dia.

57

6 - O DESENVOLVIMENTO DAS TAREFAS NO SETOR DE ONCOLOGIA 6.1 - O trabalho da equipe de enfermagem O setor de oncologia da instituio pesquisada, assim como outros setores de diversas instituies de sade, possui um manual com as tarefas a serem desempenhadas por cada membro da equipe de enfermagem. Essa consiste em uma das formas de prescrio da tarefa, que composta por normas e procedimentos previamente definidos, como pode ser observado no Anexo 3. O manual inclui aes a serem executadas pela chefia de enfermagem, enfermeiros e trabalhadores de enfermagem de nvel mdio, alm da recepo do paciente e a rotina do setor. Entretanto, existem algumas ressalvas relacionadas a funes que antes eram atribudas aos trabalhadores, mas que foram modificadas, como sero discriminadas a seguir. Em relao ao item verificar sinais vitais, um dos entrevistados referiu que este procedimento deveria ser realizado em todos os pacientes antes de iniciar a quimioterapia, todavia, no h como proceder desta maneira em virtude da demanda. Sendo assim, este procedimento s realizado em pacientes com histrico de hipertenso ou que se sintam mal durante a infuso do quimioterpico antineoplsico. Segundo este mesmo entrevistado, na maioria das vezes, o mdico verifica os sinais vitais durante as consultas que precedem algumas quimioterapias. Quanto ao item preparar o cliente e auxiliar paracentese, de acordo com um dos entrevistados, h casos espordicos de realizao de paracentese de alvio no setor de oncologia, mas este procedimento foi restringido devido ao grande nmero de pacientes a serem atendidos no setor. Na Clnica da Dor eram realizados bloqueios, sendo que a equipe de enfermagem preparava o cliente e auxiliava na analgesia, mas com o aumento da demanda da Oncologia, os trabalhadores da Clnica da Dor no recorrem mais equipe de enfermagem e realizam os procedimentos com auxlio dos residentes de medicina. 6.2 - O fluxo da tarefa de administrar quimioterpico: Cada trabalhador responde de modo particular ao trabalho prescrito, fazendo uso de seu corpo, de sua competncia e de sua personalidade a fim de atender a demanda, caracterizando a atividade de trabalho ou trabalho real. As observaes do trabalho evidenciam a sequncia de procedimentos realizados pelos trabalhadores de enfermagem de modo a garantir a infuso da droga antineoplsica nos pacientes. 58

A jornada de trabalho da equipe de enfermagem realizada entre segunda-feira e sexta-feira, sendo iniciada s 8 horas. O encerramento da mesma depende do tipo de trabalho: os diaristas trabalham at as 12 horas e os plantonistas trabalham at as 16 horas em dias alternados. Algumas tarefas so especficas do enfermeiro como: puncionar o cateter central totalmente implantado (PORT) dos pacientes que fazem uso do mesmo, bem como heparinizar e realizar o curativo aps trmino da infuso de QA por meio deste acesso. O enfermeiro tambm responsvel pela instalao e manipulao do cateter venoso central de implantao perifrica (PICC), conforme descrito anteriormente. H 01 chefe de enfermagem no setor de oncologia, 01 enfermeira responsvel por questes administrativas e assistenciais, 05 enfermeiras assistencialistas e 02 auxiliares de enfermagem. O Quadro 4 apresenta a descrio das principais tarefas do setor: Quadro 4 Principais tarefas realizadas pela enfermagem no setor de oncologia
Preparo de medicaes de suporte ou Pr-quimioterpicas (Pr-QAs) Ao chegar, a enfermagem dirige-se sala de preparo de medicaes pr-quimioterpicas, onde so realizadas as diluies de medicaes de acordo com a prescrio mdica dos pacientes previamente agendados. Uma vez planejada a infuso, a enfermeira dispe os medicamentos em um recipiente de plstico e dirige-se para a sala de administrao de QAs. No h diviso de tarefas ou pacientes entre a equipe: os trabalhadores que chegam, iniciam o preparo e chamam os pacientes por ordem de chegada. As enfermeiras e os auxiliares de enfermagem lavam as mos, preparam os pr-QAs de acordo com a prescrio mdica e preparam o material necessrio para puncionar as veias dos pacientes. A fase de instalao e incio da infuso Os trabalhadores de enfermagem realizam puno venosa perifrica, instalam o soro fisiolgico, conectam os pr-QAs ao polifix e programam as bombas infusoras. Os enfermeiros ainda orientam os pacientes quando os mesmos iniciam o tratamento ou em caso de dvidas e oferecem uma cartilha elaborada pela enfermagem, contendo recomendaes. Aps o preparo dos quimioterpicos pelos farmacuticos, os trabalhadores de enfermagem buscam e instalam os QAs em bomba infusora (BI), quando necessrio. A fase da manuteno da infuso Paralelamente infuso, a equipe de enfermagem encontra-se em vigilncia permanente, atentando para possveis intercorrncias dos pacientes, controla o avano da infuso do soro e das medicaes, soluciona problemas relacionados BI, quando a mesma alarma, troca o soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5% aps seu trmino e oferece cuidados ao paciente, auxiliando-os a irem ao banheiro ou ofertando gua. Aps o trmino da infuso, o jelco retirado e o paciente liberado.

59

Procedimentos administrativos Entremeados aos procedimentos teraputicos propriamente ditos so realizados procedimentos administrativos do tipo: previso e proviso de materiais, registro de tratamento quimioterpico, ficha de quimioterapia e mapa de quimioterapia, conforme descrito anteriormente. Tarefas anexas Observou-se a realizao de tarefas anexas s principais. Por exemplo, viu-se que os trabalhadores de enfermagem lotados no setor de oncologia tambm so responsveis por administrar Solu-medrol, Imunoglobulina, Granulokine ou Filgastrin, Infliximabe ou Remicade, Ardia, Rituximab ou Mabthera, Orncia, Clodronato sdico e Zometa a pacientes de outros setores. As etapas de preparao, instalao, controle e monitoramento para o tratamento de um paciente transcorrem simultaneamente ao tratamento de outros pacientes, ou seja, a enfermeira responsvel por assistir mais de um paciente ao mesmo tempo, como ser discutido adiante.

6.3 As exigncias do processo teraputico O processo teraputico prev a ingesto de lquidos e a realizao de exerccios dirios com uma bola de borracha pelos pacientes para melhor visualizao das redes venosas perifricas a fim de evitar possveis desconfortos como a realizao de diversas tentativas de puno venosa ou complicaes, como o extravasamento de drogas vesicantes no tecido subjacente, podendo causar necrose tissular. Para isso, os trabalhadores orientam os pacientes e enfatizam a importncia da cooperao dos mesmos durante o tratamento. Frente ao exposto, E5 refere: E5: Ns fazemos um trabalho de orientao com o paciente, pedindo pra ele beber bastante lquido, pra ele fazer o exerccio com as bolinhas, n, um exerccio de fisioterapia, pedindo pra ele passar um creme hidratante naquela pele, mas no s quando vem pra c, ele tem que fazer disso um hbito, uma rotina. Mas isso muito complicado porque tem paciente que segue risca, mas tem outros que no, que voc fala, fala, fala, fala, fala e eles no fazem, n, e a comeam a ficar cada vez mais difceis essas punes, n, ento assim, um trabalho mesmo de formiguinha, de orientao, a cada dia voc lembra, a cada dia voc fala a mesma coisa, pra ver se eles conseguem compreender. Ainda em relao a essa questo, um dos entrevistados sugeriu que alm das orientaes verbais e entrega dos livretos informativos, poderiam ser exibidos dvds educativos na sala de espera, pois esta seria uma maneira de atrair a ateno dos pacientes e acompanhantes, reafirmando os cuidados necessrios durante o tratamento. E3: At a gente fala pro acompanhante no ficar aqui dentro direto na sala e ele sai, a gente fala que pra proteo dele mesmo, mas s vezes eles no entendem, acham que a gente t falando por falar, eles no tm orientao, quer dizer, tm orientao, a gente explica e tal, mas eles acham que no importante, que no relevante. Ento se tivesse um trabalho de repente melhor, maior, ali na sala de espera mesmo, eles ficam 60

sentados ali horas e horas, podia ter um dvd pra passar alguma coisa informativa at pros pacientes mesmo, essa coisa do auto-cuidado mesmo, at pra ele ter uma qualidade de vida s vezes melhor. aquela coisa, n, no momento da orientao, eu sinto que alguns sim, mas a maioria no absorve nada que voc fala, tanto que a gente correu atrs e implantou o folhetinho explicativo, porque ele vai ler depois em casa com calma e vai entrando aos poucos, mas voc fala, ele t ali nervoso, primeira vez fazendo quimioterapia, t achando que vai morrer, tem um cncer, vai prestar ateno no que a gente t falando? No presta no, voc fala e ele t viajando naquilo que a gente t falando. Antes da infuso de medicaes pela seringa em push, os trabalhadores de enfermagem abrem todo o soro, verificam se h alguma alterao no local da puno e questionam se os pacientes sentem alguma ardncia. Essa verificao deve ser realizada sempre que possvel, principalmente para administrao de drogas vesicantes, a fim de evitar o extravasamento da medicao e possvel necrose tissular. Observou-se tambm que outros artifcios so utilizados para comprovar se o jelco continua localizado na veia do paciente, como por exemplo o ato de abaixar o soro e visualizar o retorno de sangue no equipo. Nos dizeres de E1: E1: Algumas quimioterapias vm na seringa mesmo, podem ser feitas em PBS que a gente chama, que pela borracha do soro. A a gente abre o soro todo e coloca no injetor lateral, vai olhando o refluxo, vai introduzindo e vendo se o paciente no t sentindo arder. Durante a jornada de trabalho, os trabalhadores de enfermagem assistem pacientes de vrias clnicas. No h informao sistematizada no hospital quanto mdia, pois o nmero de pacientes assistidos varia de acordo com o dia da semana e com o profissional responsvel pelo atendimento. Ou seja, no cotidiano, a equipe de enfermagem opera uma regulao do fluxo de pacientes diante do efetivo de trabalho. Quanto variao atribuda ao profissional, E6 explica que esta pode ser associada a uma experincia pregressa com pacientes oncolgicos, sendo a especializao um fator diferencial: E6:Varia sim, na segunda e sexta t muito cheio. Em relao equipe, a outra equipe tem mais gente especializada. Conforme referiu E6, os dias onde h maior nmero de atendimentos so segundafeira e sexta-feira. De acordo com E1, a segunda-feira atribulada, pois os mdicos optam por iniciar o tratamento nesse dia para que este possa ser realizado de maneira contnua, sem a interrupo do final de semana. Alm disso, no perodo da tarde deste mesmo dia so atendidos os pacientes da Reumatologia. J E7 justifica que na sextafeira h trs mdicos lotados no setor e em decorrncia disso, h um maior nmero de atendimentos quando comparado aos outros dias da semana. 61

E1: Segunda-feira o dia mais agitado, pois a maioria dos ciclos, desses de quatro a cinco dias comea na segunda, e assim, dependendo do mdico, voc tem mdico que quer atender e quer botar o ciclo da QA naquele dia. (...) tarde o pessoal da Reumatologia, ento voc tem que correr pra acabar os da manh, mas nem sempre d pra acabar porque so quatro horas e s vezes voc tem cinco, seis cadeiras com esses ciclos e fora isso voc tem que atender os ciclos curtos que so de quarenta minutos, uma hora e meia, duas horas e a voc fica quatro horas com o paciente na bomba prendendo cadeira... E a voc j fica pensando que uma hora voc tem que comear com o pessoal da Reumatologia que faz medicao de duas horas e a fica muito tumultuado, entendeu?! Porque a tarde, ao invs de comear s 13h, voc vai comear s 14:30h. O pior dia a segunda-feira. E7: Sexta-feira o pior dia da semana, pois so trs mdicos aqui. Ento faz um funil, n, eles so trs, chega pra gente aquele monte de gente, cada um quer saber do seu doente, eles no querem saber se tem gente do outro pra ser atendido, ele quer saber do dele: -Ah, mas eu s atendi trs. Sim, mas o outro tem mais trs, o outro mais cinco e ainda tem os pacientes que ficam desde segunda-feira, e eu s tenho nove cadeiras, ento pra gente meio complicado. Por outro lado, alguns entrevistados referem que atualmente, a demanda grande em todos os dias da semana. Quanto equipe, E3 menciona que tambm no h grande variabilidade, uma vez que os trabalhadores trocam constantemente de planto. E3: J teve poca assim que existiam dias que a gente dizia que eram mais calmos, que eram mais tranquilos, o volume de pacientes era menor, as medicaes eram coisas mais rpidas. Hoje no tem mais isso, todo dia esse volume grande. difcil voc chegar aqui de manh e a primeira lista no ter geralmente vinte pacientes, e uma coisa que dificulta o nosso espao fsico tambm, porque a gente s tem nove cadeiras. A primeira lista geralmente tem vinte: na primeira tacada voc s pe nove e deixa o restante l fora, mas pra gente no tem dia mais que mais calmo ou mais agitado. A equipe tambm no influi, at as meninas tambm porque a gente troca planto umas com as outras, ento a gente j t acostumado tambm. 6.4) A exigncia da realizao de atendimentos simultneos e a qualidade da assistncia e a sade/segurana dos trabalhadores Durante a observao do campo de pesquisa pde-se elaborar um dirio de campo, contendo notas descritivas e reflexivas, que posteriormente deram origem a Tabelas de Anlise, cujo intervalo de tempo foi dividido a cada dez minutos e cujos elementos foram discriminados previamente no item 4.4, intitulado Procedimentos de coleta de dados. Estas Tabelas transparecem a atividade concomitante e recorrente a vrios pacientes, pois embora os trabalhadores busquem acompanhar os pacientes aos quais eles realizaram puno venosa, eles prestam atendimento a qualquer paciente que esteja necessitando de cuidados em qualquer momento, como ser discutido a seguir. As cores mais escuras correspondem a esses pacientes os quais o profissional no realizou puno venosa, mas que ele prestou assistncia. 62

As Tabelas 1, 3, 5, 7, 9, 11 e 13 correspondem aos procedimentos realizados pelos trabalhadores de enfermagem (representados nas Tabelas por nomes fictcios) a cada intervalo de dez minutos a partir do momento em que os mesmos dirigiam-se para a sala de administrao de quimioterpicos antineoplsicos, enquanto as Tabelas 2, 4, 6, 8, 10 e 12 correspondem ao nmero de atendimentos prestados a cada paciente e os momentos em que os mesmos ocorrem. Nos meses em que a pesquisa de campo foi realizada (entre setembro de 2008 e janeiro de 2009) foi feito um levantamento dos quinze quimioterpicos antineoplsicos administrados maior nmero de vezes pelos trabalhadores de enfermagem no setor de oncologia, conforme pode ser observado no Quadro 5 (Anexo 4). De acordo com o referido Quadro, a Ciclofosfamida, que classificada como 1A pela IARC41, ou seja, carcingena para o ser humano, o segundo quimioterpico antineoplsico mais administrado no setor (321 administraes realizadas no perodo supra-descrito). H ainda alguns QAs classificados como 2A e 2B, respectivamente provveis e possveis carcingenos para o ser humano, que tambm so administrados no setor. So eles: 2A Doxorrubicina ou Adriamicina e Cisplatina e 2B Dacarbazina. A primeira observao sistemtica foi realizada com Luciana nos perodos da manh e da tarde. Entretanto, em virtude do maior fluxo de pacientes ter ocorrido no perodo da manh, estabeleceu-se que as outras observaes sistemticas (a partir da Tabela 3) ocorreriam neste perodo. Os momentos em que os trabalhadores esto expostos ao risco esto destacados com crculos. Durante as observaes gerais e sistemticas pde-se constatar a noutilizao de EPIs pela maioria dos trabalhadores de enfermagem durante a conexo e desconexo dos quimioterpicos no extensor ou polifix do paciente, bem como durante a retirada do jelco que estava inserido na veia do paciente. H ainda o risco no momento do descarte dos prfuros-cortantes, pois a maioria dos trabalhadores reencapa as agulhas ativa ou passivamente, porm este fato no est explicitado nas Tabelas.

63

TABELA 1 Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Luciana no dia 08 de Setembro de 2008 de 08:49h s 15:39h*(segunda-feira):

TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIG OUTR FIM

10

20

30 P2 P2 P3

40 P3

50 P5 P3 P4

60

70

80

90

100

110

120

130 P8

140

150

160 P9 P9 P9 P9

170

P1 P1 P1

P3 P6 P3

P6 P7 P6 P3 P3 P6 P6 P5 P2 P2 P4 P P2 V P1 V P4 P6 P6

P8 P8 P8

P2 P2 P2

P4

P2 P4 P P P P

P3 P5 P2 P3

P9 P9 P6 P3 V P5

TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIG OUTR FIM

180

190

200 P11 P11 P11

210

220

230

240

250

260

270

280

290

300

310

320

330

340

P12 P12 P11 P12 P12 P9 P11 P8 P9 P P12 A A A A A A P P P9

P8 P8

V P10 P10

V P3 P6

V P8 P11

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

64

TABELA 2 Atendimentos prestados por Luciana no dia 08 de Setembro de 2008 de 08:49h s 15:39h* (segunda-feira):
ATEND1 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 10 30 40 40 50 80 110 130 160 190 200 240 ATEND2 110 40 50 50 70 90 0 140 170 0 210 250 ATEND3 0 60 60 60 130 100 0 150 240 0 220 0 ATEND4 0 70 70 120 140 110 0 180 330 0 340 0 ATEND5 0 80 140 130 0 120 0 190 340 0 0 0 ATEND6 0 120 230 0 0 130 0 330 0 0 0 0 ATEND7 0 0 0 0 0 160 0 0 0 0 0 0 ATEND8 0 0 0 0 0 230 0 0 0 0 0 0

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

Luciana foi acompanhada durante todo o planto (manh e tarde) do dia 08 de Setembro de 2008, e como pode ser observado na Tabela 1, esta trabalhadora atendeu 12 pacientes paralelamente com demandas adjacentes ao ato de medicar, como oferta de gua, auxlio aos pacientes para idas ao banheiro, ateno para aqueles que sentem frio e fornecimento de lenol, acolhimento aos pacientes que se sentem temerosos com o tratamento, entre outros. Durante os dez primeiros minutos de trabalho, ela assistiu apenas ao paciente 1 (P1), realizando o preparo do material para puno, a puno venosa e a instalao do soro e das medicaes de suporte. H outros momentos em que Luciana realiza uma sequncia de procedimentos apenas com um paciente, como por exemplo aos trinta minutos, quando ela atende apenas o paciente 2 (P2), assim como aos 90 a 100 minutos, 150 e 180 minutos, 170 minutos, 190 minutos, 200 a 220 minutos e 250 minutos, em que ela atende individual e respectivamente os pacientes P6, P8, P9, P10, P11 e P12, sendo que P10 no foi puncionado pela mesma. Entretanto, h tambm momentos em que so prestados atendimentos a vrios pacientes no mesmo intervalo de tempo como pode ser observado aos 40 minutos (P2, P3 e P4), 50 minutos (P3, P4 e P5), 60 minutos (P2, P3 e P4), 70 minutos (P2, P3 e P5), 80 minutos (P2 e P6), 110 minutos (P1, P6 e P7), 120 minutos (P2, P4 e P6), 130 minutos (P4, P5, P6 e P8), 140 minutos (P3, P5 e P8), 160 minutos (P6 e P9), 230 minutos (P3 e P6), 240 minutos (P9 e P12), 330 minutos (P8 e P9) e 340 minutos (P9 e 65

P11). Um dos momentos mais crticos ocorre aos 130 minutos, quando Luciana atende quatro pacientes em um curto intervalo de tempo: ela chama P8 para ser atendido e o acomoda em uma das poltronas, orienta P5, realiza a troca de soro de P6 e retira o jelco de P4, liberando-o para ir embora. A concomitncia de atendimento a pacientes uma caracterstica do trabalho. O setor de oncologia possui caractersticas bastante especficas, pois diferentemente de um setor de internao onde cada trabalhador ao assumir o planto fica responsvel por determinado nmero de pacientes, na Oncologia todos os trabalhadores so responsveis por todos os pacientes. Sobre isso, E1, E2, E3 e E5 esclarecem as diferenas do servio em relao s tradicionais enfermarias: E1: No d pra dar ateno pra um de uma vez s, porque a caracterstica outra, no caracterstica de enfermaria. Eu no acho o fato de assistir vrios pacientes ao mesmo tempo ruim, porque uma caracterstica do trabalho: voc punciona, voc coloca a quimioterapia e a voc tem que estar atenta a todos. E2: uma caracterstica do setor, porque se eu t numa enfermaria com quatro pacientes, eu tambm posso ter problemas com esses quatro, j que eu vou atender o um, vou atender o quatro, vou atender o trs e depois vou atender o dois ou vice-versa. Se fosse dividir, seria pior, por causa da organizao da prpria equipe, porque se eu cuido dos pacientes das cadeiras um e dois e de repente eu t l enrolado com o procedimento da cadeira dois, e o paciente da cadeira um vai ficar desacompanhado? No, vai ter um outro da equipe que vai dar assistncia, ento eu acho que pro dinamismo da equipe, essa forma tem funcionado. E3: Aqui por exemplo no tem isso, se eu puncionei, eu vou tomar conta desse paciente, vou instalar tudo nele, vou tirar ele, vou observar ele, no d, no tem como fazer isso aqui. Ento todos eles so de ns trs, so de todos, ento a gente t sempre olhando. E5: uma rotina do setor, porque eu trabalho aqui e trabalho em outro, exatamente no mesmo tipo de servio, eu trabalho no setor de quimioterapia de outro hospital e uma rotina do setor. H pacientes que solicitam mais a presena da trabalhadora, como pode ser visualizado na Tabela 2. Durante a observao realizada no dia, P6 foi o paciente atendido maior nmero de vezes, durante os 80, 90, 100, 110, 120, 130, 160 e 230 minutos, ao passo que P7 e P10 foram atendidos em um nico momento. Todavia, cabe dizer, que P7 e P10 no foram pacientes puncionados por ela, ento no houve uma continuidade da assistncia. Nesse caso, Luciana apenas preparou a medicao de suporte que seria administrada a P7, bem como heparinizou o cateter (PORT) de P10 e o liberou para ir embora. Em relao aos pacientes atendidos diretamente por ela, P1 e P12 foram os que menos solicitaram a presena da trabalhadora de enfermagem. 66

Embora alguns trabalhadores busquem atender os pacientes puncionados por eles de maneira mais contnua, no h exclusividade, pois todos os pacientes que necessitem de atendimento so assistidos pelo trabalhador disponvel no momento, independente de quem os tenha puncionado. Em determinados momentos, um mesmo trabalhador pode realizar diferentes procedimentos a mais de um paciente, sendo necessrio definir prioridades, como mostrado anteriormente. A esse respeito, E1 argumenta sobre a necessidade de se garantir o cuidado por meio de um rodzio informal da equipe: E1: A demanda grande. Quando vo chegando os pacientes, por exemplo, quando voc pega um, dois... quando tem duas cadeiras montadas, a tem uma de ns que vai l pra dentro, enquanto a outra t aqui no salo, uma t puncionando, s vezes eu t colocando o soro em um, t trocando a quimio do outro, t vendo outro...

67

TABELA 3 Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Renata no dia 01 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:19h (quarta-feira)*:
TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM 10 P1 P1 P1 P1 P1 P3 P P P5 V P2 P2 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 V 20 30 40 50 60 70 80 90 100 P10 P10 P10 P10 P5 P5 P1 110 120 130

P2

P2 P4 P3 P4 P6 P7 P5 P8 P9 P6

P11 P10

P12

P9 P9

P8

P9 P5

P6

P9 P P2 P8 A V

P8

P9

P2 P11

V P5

TABELA 4 Atendimentos prestados por Renata no dia 01 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:19h (quarta-feira)*:
ATEND1 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 10 30 50 50 70 70 70 90 100 100 120 180 ATEND2 20 40 60 0 80 100 0 150 140 110 210 0 ATEND3 30 180 0 0 110 170 0 210 150 130 0 0 ATEND4 110 220 0 0 160 0 0 220 170 0 0 0 ATEND5 0 0 0 0 230 0 0 0 220 0 0 0

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

68

No dia 01 de Outubro de 2008 foi realizada a observao sistemtica do desenvolvimento da atividade por Renata, que atendeu 12 pacientes no perodo da manh. Dentre os pacientes puncionados por ela, P1 foi atendido separadamente aos 10 e aos 20 minutos, sendo realizada a chamada do paciente, acomodao do mesmo na poltrona, preparo do material para puno, puno venosa e instalao do soro e medicaes de suporte, enquanto P2 foi atendido separadamente aos 40 minutos, quando foi realizada a instalao das medicaes de suporte. J aos 60, 90, 120, 130, 140, 160 e 230 minutos foram atendidos pacientes que no foram puncionados pela trabalhadora de enfermagem, mas que em algum momento necessitaram de assistncia: P3, P8, P11, P10, P9 e P5 respectivamente. Os momentos mais crticos ocorreram durante os 70 minutos, quando foram atendidos P5, P6 e P7, aos 100 minutos ao serem atendidos P6, P9 e P10, aos 110 minutos durante o atendimento de P1, P5 e P10 e aos 220 minutos quando foram atendidos P2, P8 e P9. Tambm houve atendimentos concomitantes e recorrentes aos 30 minutos (P1 e P2), 50 minutos (P3 e P4), 150 minutos (P8 e P9), 170 minutos (P6 e P9), 180 minutos (P2 e P12) e aos 210 minutos (P8 e P11). Para P12 foi realizado apenas um procedimento, que foi o preparo de material para puno venosa realizada posteriormente por outro trabalhador. De acordo com a Tabela 4, os pacientes P5 e P9 foram atendidos maior nmero de vezes por Renata, reforando a idia de que embora haja maior continuidade na assistncia aos pacientes puncionados pela profissional, isso no quer dizer que eles sejam exclusivos ou tenham prioridade em relao aos outros. Cabe dizer que P2 no foi puncionado em veia perifrica, mas foi realizada puno do PORT pela trabalhadora. A manipulao do PORT requer habilidade para no haver contaminao neste que constitui um procedimento estril, conforme explica E1. Outros cuidados tambm so necessrios durante a tarefa de medicar no setor de oncologia, tais como: destreza para realizar puno venosa, visto que a maioria dos pacientes possui mau estado nas redes venosas e ateno para evitar acidentes com prfuro-cortantes, como indica E2. E1 e E3 mencionam ainda que os trabalhadores devem estar aptos para identificar possveis complicaes que estejam ocorrendo no momento da infuso, evitando o extravasamento de drogas vesicantes no tecido subjacente. E1: No PORT voc no pode ter contaminao porque um material estril, n?! (...) Tambm tem que ficar de olho no extravasamento, observar tambm a puno como que t, se o paciente t passando mal, se j d uma tosse, a gente j fica logo querendo saber se j do paciente ou se da medicao, pra parar logo. (...) A nossa situao 69

no nem em relao a ficar com um paciente ou dois no, isso a a gente fica com todos, mas em relao mesmo a acontecer alguma coisa e voc ter que correr por causa disso, porque cada dia a demanda t crescendo mais. E2: A gente tem uma preocupao com a ateno na hora da puno, principalmente quando questo de puno que no deu muito certo, voc vai retirar do contato do paciente e vai desprezar na sua bandeja, a preocupao de no se furar com aquilo. E3: Eu sou muito chata, eu rodo muito olhando as mos mesmo porque eu tenho horror de extravasamento, eu j vi paciente aqui at que fez quimioterapia no andar de outro setor e que veio depois, comeou fazer com a gente aqui, s vezes eles estavam internados e depois vinham fazer aqui, assim com leso feia de brao mesmo, entendeu?! Necrose uma coisa que eu tenho pavor, horrvel, a leso muito feia, a necrose, fica dura a mo, uma pedra, horrvel, ento eu sou muito paranica com essa coisa do extravasamento do paciente, entendeu?! De acordo com E5, essa capacidade para identificar intercorrncias relacionadas infuso de QAs uma caracterstica adquirida por pessoas que trabalham em hospitaisdia ou setores onde realizada administrao de medicamentos. Ao imaginarem e criarem as "regras de ofcio", os sujeitos mobilizam processos psquicos que apresentam ligao com um tipo de inteligncia, relacionada intuio, percepo e que rompe com as normas e regras, que chamada de "inteligncia astuciosa". Dejours & Abdoucheli85 pontuam que ela sempre utilizada em relao a algo que j foi regulamentado ou estabelecido no modo operatrio prescrito, mas que precisa ser modificado para atingir os objetivos do trabalho de forma eficaz. E5: Uma das caractersticas das pessoas que trabalham em hospitais-dia ou setores que trabalham nessa questo de administrao de medicao so pessoas que tm que estar muito ligadas, que tm muita ateno em tudo o que t acontecendo a sua volta, e voc acaba criando um olhar meio adestrado, digamos assim, modulado, pra voc ter uma noo de tudo o que est acontecendo ao seu redor e voc acaba percebendo o que t acontecendo, sabendo as rotinas do que t acontecendo, e em que momento voc tem que atuar em cada paciente, essa uma caracterstica que eu vejo pelas pessoas que trabalham comigo no s aqui, como em outro lugar, porque no outro trabalho eu fao a mesma funo, essa questo de voc ficar sempre muito antenada. No entanto, at mesmo as habilidades adquiridas podem ser insuficientes para impedir a ocorrncia de erros mediante interferncia da demanda e do tempo. E7: Eu acho que muitas atividades ao mesmo tempo atrapalha, apesar do pessoal aqui j ter muita experincia, algumas pessoas trabalham no INCa, outras adquiriram aqui mesmo, mas o pessoal muito assim dinmico, uns mais outros menos, mas pode ocorrer um erro sim, pode ocorrer.

70

TABELA 5 Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Mara no dia 02 de Outubro de 2008 de 08:38h s 12:00h (quinta-feira)*:
TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM 10 P1 P1 P1 20 P2 P2 P2 P1 P3 P4 P6 30 40 50 60 70 80 90 100

P5 P5 P5 P2 P5

P1

P3

P4

P4

P1

P4

P6 P P P7 P5 V V

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

210

220

P9 P9 P P8 V P5 A A V V V V P P7 P P7 P A V

TABELA 6 Atendimentos prestados por Mara no dia 02 de Outubro de 2008 de 08:38h s 12:00h (quinta-feira)*:
ATEND1 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 10 20 30 30 40 40 100 120 130 ATEND2 20 50 40 40 50 50 160 0 180 ATEND3 50 0 0 50 60 0 180 0 0 ATEND4 0 0 0 0 120 0 0 0 0

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

71

De acordo com a Tabela 5, no dia 02 de Outubro de 2008, Mara atendeu 9 pacientes no perodo da manh, sendo apenas P1 atendido aos 10 minutos, onde foram realizados procedimentos como a chamada do paciente, acomodao do mesmo na poltrona, preparo do material para puno e a puno venosa. Assim como ocorreu com P1 que foi o nico paciente atendido aos 10 primeiros minutos, Mara atendeu individualmente cada paciente nos seguintes intervalos de tempo: aos 60 minutos (P5), 100 e 160 minutos (P7) e 130 minutos (P9). Os atendimentos a mais de um paciente no mesmo intervalo de tempo ocorreram aos 20 minutos (P1 e P2), 30 minutos (P3 e P4), 40 minutos (P3, P4, P5 e P6), 50 minutos (P1, P2, P4, P5 e P6), 120 minutos (P5 e P8) e 180 minutos (P7 e P9). importante destacar que essa trabalhadora chegou a atender simultaneamente cinco pacientes: durante os 50 minutos, ela puncionou P5, instalou o soro e a medicao de suporte em P5, instalou a quimioterapia em P2 e realizou a troca de soro de P1, P4 e P6, caracterizando o momento mais atribulado do planto. Nesses momentos, onde h vrios pacientes sendo atendidos ao mesmo tempo, existe preocupao quanto ocorrncia de erro, segundo E2 e E5, revelando que esta atividade envolve um grande esforo cognitivo. E2: Voc atender vrios pacientes ao mesmo tempo demanda uma ateno maior, mas a aquele cuidado, n, dos cinco certos, nome certo, paciente certo, dose certa... Ento, tem que t atento a todo momento. Eu particularmente tenho o cuidado de chamar o paciente at na hora de instalar, mesmo que eu saiba que aquele o paciente, por nome e sobrenome pra ver se aquele o paciente. (...) Aqui acontece, ns temos dois Antnio Monteiro dos Santos, s que um Filho e o outro tem outro sobrenome. Hoje a gente tinha uma Mrcia de Ftima e outra Maria de Ftima e na receita as duas esto escritas Maria de Ftima, mas s que a gente conhece uma pelo sobrenome, ento a gente soube diferenciar, ento a ateno tem que t muito ligada porque seno, e esse cuidado n, porque seno acaba errando mesmo, porque s vezes a mesma droga, quase o mesmo nome... E5: No digo troca de medicao, mas uma puno que voc de repente errou e se voc no estivesse to sobrecarregada, voc no erraria, um registro em ficha que a gente tem aqui, que na hora que voc vai fazer, geralmente no final do dia, corrido, porque voc no teve tempo de fazer antes, voc comea a fazer corrido e voc anota a medicao de um na ficha de outro e voc s vai descobrir isso depois. (...) Lgico que se voc t atendendo cinco pacientes sob presso, voc tem mais chance de erro e de descuidar da sua proteo do que se voc atende cinco dentro de um planejamento seu de atender esses cinco. Depende do momento. E3 menciona inclusive que alm do atendimento concomitante a vrios pacientes, o cansao dos trabalhadores que saem de um hospital para trabalhar em outro tambm pode desencadear o erro. Para tentar superar essas dificuldades e garantir uma assistncia livre de danos aos pacientes, os trabalhadores que cumprem dupla ou tripla 72

jornada utilizam uma estratgia, solicitando que os colegas tomem conta deles durante o trabalho. Segundo Brito22, em uma organizao do trabalho, h uma realidade coletiva e ningum pode ser substitudo, ou seja, as pessoas no so annimas, so singulares com sua histria. Para construir vnculos eficazes de amizade e intercompreenso, h todo um trabalho de si mesmo que pode ter xito ou falhar, mas que somos obrigados a fazer, exatamente porque cada um no est em seu trabalho somente para executar. E3: Essa coisa de atender vrios ao mesmo tempo realmente, s vezes a gente tenta no se enrolar, no esquecer nada de ningum, mas um esforo sobre humano pra cabea da gente, pro organismo. (...) Geralmente quando a gente t muito cansado, a gente pede pra um tomar conta do outro, quando eu venho do planto de noite, a outra enfermeira trabalhou muito no outro de dia, a gente pede -Olha eu no t bem hoje, toma conta de mim. Porque somos seres humanos, n?! Passveis de falhas, mas no geral, acontecer nada srio, assim nunca aconteceu no, graas a Deus. E6 relata que em alguns momentos, a agilidade do atendimento cobrada pelos prprios pacientes, sendo que essa pressa provocada pode levar o profissional a cometer erros: E6: Com certeza interfere, porque eu fico com medo de trocar medicao. A gente no tem que correr, mas voc viu hoje a paciente dizendo que queria viajar, o que eu vou fazer? Ela tem que esperar. Ento eles ficam cobrando, sabe? Na Tabela 6, podemos observar que P5 o paciente atendido o maior nmero de vezes, e os procedimentos realizados para o mesmo foram: preparo do material para puno, puno venosa, instalao do soro e das medicaes de suporte, controle da medicao, vigilncia, retirada do jelco e liberao do paciente.

73

TABELA 7 Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Thalita no dia 14 de Outubro de 2008 de 08:23h s 12:00h (tera-feira)*:
TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM 10 P1 P1 P1 P1 20 P2 P2 P4 P2 P2 P2 P3 P P4 P3 P P4 P4 P5 P P4 P4 30 40 50 60 70 P4 P4 80 90 100 110 120

V P2

P5

130

140 P6

150

160

170

180 P8 P8 P8 P8

190

200

210

220

230

P6 P6 P6 P7

P9

P10

P6 P P3 A V V P8

P8

V P9

TABELA 8 Atendimentos prestados por Thalita no dia 14 de Outubro de 2008 de 08:23h s 12:00h (tera-feira)*:
ATEND1 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 10 20 50 60 90 140 170 180 200 200 ATEND2 0 50 80 70 110 150 0 200 0 0 ATEND3 0 60 170 80 0 170 0 0 0 0 ATEND4 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

74

De acordo com a Tabela 7, Thalita atendeu 10 pacientes no perodo da manh e buscou atender na maioria dos intervalos de tempo do dia 14 de Outubro de 2008, um paciente de cada vez, como pode ser observado aos 10 minutos (P1), 20 minutos (P2), 70 minutos (P4), 110 minutos (P5), 140 e 150 minutos (P6) e 180 minutos (P8). O atendimento concorrente ocorreu aos 50 minutos (P2 e P3), 60 minutos (P2 e P4), 80 minutos (P3 e P4), 90 minutos (P4 e P5), 170 minutos (P3, P6 e P7) e 200 minutos (P8, P9 e P10), sendo que durante os 170 minutos e 200 minutos, houve maior nmero de atendimentos a pacientes distintos: aos 170 minutos foi instalado o quimioterpico em P7, realizada troca de soro em P6 e prestados cuidados ao P3, enquanto aos 200 minutos foram instalados quimioterpicos em P9 e P10, realizada troca de soro em P8, retirados jelcos e liberados P8 e P9. Quando questionados quanto interferncia do atendimento concorrente no autocuidado, os entrevistados criam estratgias distintas para realizar as atividades. No primeiro exemplo, E2 afirma gerir/regular sem muita dificuldade a tenso produzida pela sequncia de atendimento, sem comprometer o auto-cuidado. No segundo exemplo, E4 e E6 referem que a presso temporal tem um forte efeito e pode causar prejuzos ao auto-cuidado: E2: No interfere no cuidado, porque o ritmo aqui praticamente quem cria somos ns, ento eu s vou chamar o paciente dois, quando eu terminar de atender o paciente um, se o paciente um no tiver ok eu no vou chamar o paciente dois ainda, eu vou esperar primeiro resolver aquele problema pra depois chamar o outro. Ento quem cria o ritmo a necessidade do nosso atendimento: se eu j terminei aquele atendimento, ento eu posso chamar o outro. Eu tomo os mesmos cuidados, porque se eu terminei de puncionar o meu paciente aqui, eu vou descartar todos os materiais utilizados que tiver que descartar, vou arrumar uma nova bandeja, fazer toda a lavagem de mos e tudo mais pra poder chamar o outro paciente. E4: Em relao aos cuidados que eu tenho, prejudica um pouco, n, sempre prejudica. Porque s vezes voc t fazendo uma coisa, a voc tem que parar pra fazer outra. Eu procuro tomar os cuidados, n, mas s vezes no decorrer, na pressa, alguma coisa pode ficar em aberto, n? E6: Em relao ao meu cuidado interfere tambm porque quando voc atende vrios pacientes ao mesmo tempo, voc acaba deixando de tomar alguns cuidados. Aqui a gente usa luva pra puncionar, mas no usa mscara pra nada. Nos outros hospitais onde eu trabalho, em um deles apesar de ser exigido capote, mscara de carvo ativado, luva, ningum usa porque o fluxo muito intenso e voc tem que trocar com frequncia, mas no outro funciona porque o fluxo menor e tem mais trabalhadores pra atender, melhor organizado. Aqui, tambm ningum usa porque o fluxo grande.

75

Mais uma vez E5 remete inteligncia da prtica ao demonstrar que algumas questes relacionadas segurana permanecem introjetadas no trabalhador, havendo mudana de comportamento quanto a esse aspecto apenas nos momentos de urgncia: E5: Quando voc tem conhecimento do que voc t manipulando e do que voc t fazendo, as questes de segurana, elas j ficam meio embutidas em voc. Ento de voc observar se no t tendo nenhum tipo de vazamento ali pelas conexes, voc usar uma luva, voc usar uma gaze pra proteger, ou um algodo pra proteger, no momento que tiver que usar uma mscara, usar uma mscara, voc tem que saber, voc tem que ter conhecimento do que voc t manipulando. A atitude vai variar de acordo com as caractersticas das drogas que voc manipula. (...) Em relao ao meu comportamento de segurana, o que pode fazer com que ele mude a situao de urgncia, por exemplo, a situao de segurana do profissional, tipo, o uso de luva de voc acabar sabendo manipular as coisas, eu acho que isso j t muito embutido em quem trabalha com quimioterapia, mas ela pode modificar na questo de postura, n? Por exemplo, quando voc t numa situao que voc sabe que voc vai levantar o paciente, que voc vai acabar ajudando ele a fazer algum tipo de movimento em que voc sabe que voc vai receber uma carga de peso maior do que o normal, voc j meio que se posiciona pra poder fazer esse tipo de movimento, mas numa situao de urgncia em que o paciente t parando e voc precisa de repente deitar uma cadeira ou at mesmo coloc-lo num lugar deitado, ele t sentado e ele precisa ficar deitado, voc precisa disso rpido, voc meio que esquece dessa questo e que s vezes prejudica realmente a sua postura, de voc fazer um movimento errado, pegar um peso maior do que deveria, esse tipo de coisa. Ao analisar a Tabela 8, pde-se observar que P4 foi o paciente atendido maior nmero de vezes por Thalita, sendo realizados os seguintes procedimentos: preparo de medicaes de suporte (60 minutos), chamada e acomodao do paciente na poltrona, preparo de material para puno, puno venosa, instalao de soro e medicaes de suporte (70 minutos), orientaes (80 minutos), controle das medicaes e troca de soro (90 minutos).

76

TABELA 9 Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Fernanda no dia 15 de Outubro de 2008 de 08:24h s 12:00h (quarta-feira)*:
TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM 10 P1 P1 P1 P1 20 P2 P2 P2 P2 30 40 P4 P4 P4 P4 50 60 P5 P5 P5 P5 70 80 90 100 P8 P8 P8 P8 P7 110 P9 P9 P9 P9 P2 P4 P9 120 130

P6 P6 P6

P3 P2

P3 P

P4

P3 P5 P

V P3 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230

P8 P10 P P11 P12

V P2 P4

V P8

V P10

TABELA 10 Atendimentos prestados por Fernanda no dia 15 de Outubro de 2008 de 08:24h s 12:00h (quarta-feira)*:
ATEND1 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 10 20 30 40 60 90 100 100 110 190 200 200 ATEND2 0 40 50 50 80 0 0 150 130 200 0 0 ATEND3 0 130 80 70 0 0 0 160 0 0 0 0 ATEND4 0 140 0 130 0 0 0 0 0 0 0 0 ATEND5 0 0 0 140 0 0 0 0 0 0 0 0

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

77

Segundo os dados apresentados na Tabela 9, no dia 15 de Outubro de 2008, Fernanda atendeu 12 pacientes no perodo da manh e assim como S4, tambm atendeu prioritariamente um paciente de cada vez em vrios momentos: aos 10 minutos (P1), 20 minutos (P2), 30 minutos (P3), 60 minutos (P5), 70 minutos (P4), 90 minutos (P6), 110 minutos (P9), 150 e 160 minutos (P8), 190 minutos (P10). Os momentos onde vrios pacientes foram atendidos ocorreram aos 40 minutos (P2 e P4), 50 minutos (P3 e P4), 80 minutos (P3 e P5), 100 minutos (P7 e P8), 130 minutos (P2, P4 e P9), 140 minutos (P2 e P4), 200 minutos (P10, P11 e P12). Aos 130 minutos, Fernanda instalou a quimioterapia de trs pacientes: P2, P4 e P9, enquanto aos 200 minutos, Fernanda realizou o controle da medicao de P11 e P12, retirou o jelco e liberou P10. De acordo com a Tabela 10, P4 foi o paciente atendido maior nmero de vezes, sendo realizados os seguintes procedimentos: chamada do paciente e acomodao na poltrona, preparo do material para puno (aos 40 minutos), puno venosa, instalao do soro e medicaes de suporte (aos 50 minutos), controle da medicao (aos 70 minutos), instalao do quimioterpico (aos 130 minutos), retirada do jelco e liberao do paciente (aos 140 minutos). E5 menciona que considera a atividade normal do cotidiano e apenas consegue perceber a intensidade do trabalho quando o mesmo quantificado, explicitando o atendimento a cinco pacientes desenvolvendo trs procedimentos diferentes em um curto intervalo de tempo: E5: Isso aqui me deixa bastante impressionada porque so dez minutos atendendo cinco pacientes, fazendo trs procedimentos diferentes, mas assim, ao mesmo tempo, uma coisa que eu j vejo como normal do nosso cotidiano. A gente sempre fala que trabalha muito, mas a gente s percebe o quanto que a gente trabalha quando a gente quantifica, ento isso eu acho interessante. Mas a atividade composta por vrias dimenses, onde a concomitncia de atendimentos muito mais ampla do que se observa nas Tabelas, pois estas expressam apenas o que visvel, ou seja, as aes teraputicas mais evidentes, enquanto as verbalizaes dos trabalhadores revelam aspectos subjetivos, questes mais sutis como ateno, cognio, busca de compreenso dos fatos e monitoramento dos pacientes, pois embora o profissional esteja atendendo um determinado paciente, est atento a todos. E1: s vezes eu t colocando o soro em um, t trocando a quimio do outro, t vendo outro... E tem que t bem atento pra no trocar nome, medicao, nem nada n?!

78

TABELA 11 Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Juliana no dia 21 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:00h (tera-feira)*:
TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM 10 P1 P1 P1 P1 20 P2 P2 P2 P2 P1 P3 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

P3 P P

P4

A V V

130

140

150

160 P6 P6 P6 P6

170

180 P9 P9 P9 P9

190

200

210

220

230

P5 P5 P7 P10

P9 P11

P12 P7 P13

V P5 P8

TABELA 12 Atendimentos prestados por Juliana no dia 21 de Outubro de 2008 de 08:20h s 12:00h (tera-feira)*:
ATEND1 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 10 20 50 60 150 160 170 170 180 200 220 230 230 ATEND2 60 0 70 0 170 0 230 0 220 0 0 0 0

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

79

De acordo com a Tabela 10, no dia 21 de Outubro de 2008, Juliana atendeu 13 pacientes no perodo da manh, sendo que aos 10 minutos (P1), 20 minutos (P2), 50 e 70 minutos (P3), 150 minutos (P5), 180 minutos (P9) e 200 minutos (P10) foram atendidos um paciente em cada intervalo de tempo. Aos 60 minutos (P1 e P4), 160 minutos (P5 e P6), 170 minutos (P5, P7 e P8), 220 minutos (P9 e P11) e 230 minutos (P7, P12 e P13) mais de um paciente foi atendido num mesmo intervalo de tempo, sendo que aos 170 e 230 minutos foram realizados os seguintes procedimentos: instalao de quimioterpico de P5, controle da medicao de P7, retirada de jelco e liberao de P8 aos 170 minutos e instalao de quimioterpico de P12, controle da medicao de P7 e troca de soro de P13. Dentre os pacientes que foram assistidos maior nmero de vezes, de acordo com a Tabela 12 pde-se observar: P1, P3, P5, P7 e P9. Atravs da Tabela 12 pode-se perceber uma forma de trabalho diferente dos demais, visto que so prestados no mximo dois atendimentos a cada paciente. Este fato pode ter ocorrido em funo da assistncia a pacientes j iniciados, ou seja, puncionados anteriormente por outros trabalhadores, ao contrrio de Mara (Tabela 6), que apesar de atender pacientes iniciados prestou maior nmero de atendimentos a cada paciente, caracterizando maior continuidade de assistncia. Como alguns pacientes, principalmente os que esto iniciando o tratamento, buscam quem os puncionou como referncia (como explica E3), possvel que Juliana no tenha sido to solicitada em seu planto devido s poucas iniciaes: E3: s vezes tem paciente que espera e pergunta -Cad fulano?, e a gente -Mas o que o senhor quer?, e ele diz -Eu quero ir no banheiro, tipo assim, s vezes ele s chama quem puncionou, os pacientes novos de primeira vez geralmente procuram quem puncionou, eles procuram essa referncia. O baixo nmero de iniciaes realizadas por Juliana, por sua vez, pode ser consequncia do atraso desta profissional ocasionado pela dupla ou tripla jornada de trabalho realizada em outras instituies, como refere E1: E1: Agora, o que atrapalha, pra mim, em relao a outros trabalhos fora daqui, porque fora daqui, eu trabalho em mais dois. Ento tem dias que eu t vindo, ento j t de 24 horas, ento voc j chega cansada e tem dias que eu vou. Ento isso gera uma ansiedade, porque voc tem que acordar cedo, vir pra c e depois ir, ou ento voc vem do outro, a voc chega atrasada, chega aqui 08:30h e j comeou o atendimento e a voc tem que correr, mudar de roupa e preparar, a voc fica naquele estresse um pouco, at voc ver que t conseguindo atender todos os pacientes, ver que t tudo tranquilo, mas mesmo assim um dia cansativo.

80

A Tabela 12 ilustra ainda a cooperao na realizao das tarefas, visto que Juliana atende na maioria das vezes, pacientes que no so seus, ou seja, foram puncionados por outros trabalhadores. E1 e E2 apontam que a interao entre a equipe reflete no andamento do servio. Schwartz86 ressalta que a avaliao do desempenho global de um coletivo no corresponde soma de competncias ou desempenhos individuais. Ele utiliza o termo qualidade sinrgica para denotar um resultado coletivo construdo a partir de equilbrios singulares e provisrios, cuja dinmica depende da conjuno de espectros ergolgicos diferentes. E1: Voc d ateno pra aquele que voc sabe que voc instalou, mas a como voc trabalha em equipe, por isso que bom voc ter uma boa equipe em que todo o mundo interage, a voc pode colocar aquela medicao, voc identifica ali, coloca o papel que a gente deixa a receita, n, e cada um j sabe a ordem, ento se acabou um voc j coloca outro; e quando voc pega o paciente na hora que voc t puncionando, se ele tiver alguma dvida, ele j vai te perguntar. A voc j vai responder e j vai tentar ajudar. E2: Eu acho que pro curso do trabalho o que conta mais sempre a questo da interao, o que vai depender mais, ento isso vai influenciar, se no tiver uma equipe interagindo, porque aqui um salo s, um espao fsico s, ento tem que ter uma equipe que se intera no servio pra poder um ir controlando junto com o outro, porque naquela questo do coleguismo, da cordialidade, e a questo tambm da ateno, voc tem que t muito presente pra no ter tambm uma interferncia negativa, mas isso da pode interferir de forma positiva j que contribui pra que equipe esteja atenta o tempo todo e todo mundo colaborando um com o outro. (...) Pode gerar sobrecarga, pela questo da interao da equipe, se somos trs e a gente conseguir equilibrar um pouco isso, da questo do atendimento ao paciente, do profissional com o paciente, talvez no fique to pesado, mas se de repente um da equipe falha nessa questo da assistncia, do ritmo de servio, pode prejudicar os outros dois.

81

TABELA 13 Evoluo temporal dos procedimentos realizados por Vanessa no dia 22 de Outubro de 2008 de 08:55h s 12:00h (quarta-feira)*:
TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM TEMPO PROCED INIC PREP1 PREP2 PUNC INST1 INST2 ORIE CONTR SORO PAUSA CUID ADM VIGIL OUTR FIM 10 P1 P1 20 P2 P2 P1 P1 P2 P2 30 40 P3 P3 P3 P3 P5 P4 P P5 50 60 70 P6 P6 P6 P6 P7 P8 P7 P10 P9 P10 80 90 100 110

V P2 120 130 140 P4 150 160 170 180 190 200

210

P8 P10

P10

P11

P5 P P9

P10 P

P10

V P5

TABELA 14 Atendimentos prestados por Vanessa no dia 22 de Outubro de 2008 de 08:55h s 12:00h*:
ATEND1 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 12 20 40 60 70 70 100 100 110 110 140 ATEND2 20 40 50 0 100 80 110 130 150 120 0 ATEND3 0 60 0 0 150 0 0 0 0 140 0 ATEND4 0 0 0 0 170 0 0 0 0 170 0

* As clulas de cor mais escura correspondem a pacientes puncionados por outros profissionais e os crculos caracterizam momentos em que os profissionais esto expostos ao risco.

82

De acordo com a Tabela 13, pde-se observar que no dia 22 de Outubro de 2008, aos 10 minutos (P1), 20 minutos (P2), 50 minutos (P3), 80 minutos (P6), 120 minutos (P10) e 130 minutos (P8) houve atendimento a apenas um paciente em cada intervalo de tempo. Por outro lado, aos 40 minutos (P2 e P3), 60 minutos (P2 e P4), 70 minutos (P5 e P6), 100 minutos (P5, P7 e P8), 110 minutos (P7, P9 e P10), 140 minutos (P10 e P11), 150 minutos (P5 e P9) e 170 minutos (P5 e P10), mais de um paciente foi atendido por Vanessa em um mesmo intervalo de tempo. Na Tabela 14 pde-se observar que P5 e P10 foram os pacientes atendidos maior nmero de vezes por Vanessa. Em P5 foi realizada instalao do quimioterpico aos 70 minutos, controle da medicao aos 100 minutos e aos 150 minutos e retirada do jelco e liberao do paciente aos 170 minutos. J em P10 foram realizados os seguintes procedimentos: instalao do quimioterpico aos 110 minutos, troca de soro aos 120 minutos, controle da medicao aos 140 minutos e retirada do jelco e liberao do paciente aos 170 minutos. Em suma, a concomitncia na assistncia aos pacientes exige grande esforo dos trabalhadores que se encontram expostos a uma tenso permanente. Neste caso, a cooperao entre cada membro da equipe de enfermagem fundamental para gerir a preocupao produzida pela sequncia de atendimento, intensidade de trabalho, cobrana dos pacientes, preocupao com erros e possveis intercorrncias. Um dos artifcios encontrados para lidar com essas situaes o compromisso entre os trabalhadores: de um tomar conta do outro, principalmente durante as duplas ou triplas jornadas de trabalho. A inteligncia da prtica foi apontada como fator contributivo tanto para o auto-cuidado quanto para a percepo de reaes dos pacientes a medicaes. Entretanto, h momentos em que as habilidades adquiridas no so suficientes para bloquear os prejuzos advindos de momentos de presso ou urgncia.

83

7- CONSTRANGIMENTOS QUE INTERFEREM NO DESENVOLVIMENTO DA ATIVIDADE Os principais problemas relacionados ao ambiente de trabalho segundo os sujeitos entrevistados foram: espao fsico inadequado face ao aumento da demanda, atendimento a pacientes de outros setores, constrangimentos relacionados ao fornecimento de quimioterpicos antineoplsicos, dificuldades de interao com a equipe mdica, necessidade de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio no setor de oncologia, falta de materiais ou materiais de m qualidade e constrangimentos ligados ao mobilirio. A seguir sero comentados os fatores relacionados a cada um desses itens. 7.1- Espao fsico inadequado face ao aumento da demanda Em relao ao espao fsico (Figura 3), este um fator j reconhecido como problemtico pela chefia, que juntamente com outros membros da equipe multiprofissional, como mdicos, enfermeiros e farmacuticos, elaborou um projeto para construo de um novo setor de oncologia na instituio, mas o andamento do mesmo foi interrompido por falta de verba, de acordo com a direo do hospital. Sobre esse aspecto, E2 sugere que o novo setor tenha um espao maior que proporcione livre circulao, incluindo um espao para o atendimento a pacientes de outros setores, ao passo que E7 menciona os transtornos causados pelo espao fsico restrito. Figura 3 Sala destinada administrao de QAs

84

E2: Se no setor houvesse uma sala separada pra atender os pacientes que fazem medicaes no-quimioterpicas j seria uma melhora, criar um setor especfico como se fosse um hospital-dia pra atender esses pacientes. (...) Acho que poderia ter um espao maior, com mais trabalhadores, pra poder a gente conseguir atender melhor, mas num espao melhor, porque aqui fica um atropelamento de PORT, bomba e paciente, um pouco complicado. E7: Esse espao fsico aqui um inferno porque no d condies de voc dar um atendimento de excelncia. Se voc sentar ali naquele cantinho voc v que a gente punciona, voc senta aqui, tem a poltrona aqui e aquela do outro lado, quando a gente vem do lado de c com a mo esquerda, o paciente vai pro banheiro, os acompanhantes vo pro banheiro, quantas vezes j esbarraram em mim, quantas vezes, no so muitas, mas uma vez eu perdi at puno por conta de esbarrar, entendeu? Ento me atrapalha, eu acho que a gente precisava de um espao fsico bem maior, um espao fsico maior pra poder melhor atender. A utilizao dos consultrios para administrao de QAs gera preocupao aos trabalhadores, uma vez que eles no podem visualizar continuamente um paciente que est fora do salo e detectar uma possvel reao, conforme relato de E3 e E5: E3: s vezes, a gente v que todo mundo que t sentado vai demorar muito e a o paciente tambm l fora vai ficar esperando muito, coisa que s vezes rpida, a gente at pe no consultrio, mas a gente no gosta no, a gente faz contra nossa vontade. s vezes eu acho perigoso at por questo de extravasamento, ter uma reao, porque o paciente no t ali na nossa frente. s vezes quando o paciente t com acompanhante, quando fica dentro do box, a gente sempre pede pro acompanhante ficar ali com ele, porque ele no pode sair correndo pra avisar que t passando mal, mas o acompanhante pode. Mas nem sempre ele t acompanhado tambm, tem acompanhante que vaza tambm, deixa ele aqui e some, n, tambm tem isso! E5: Quando a gente t com a agenda muito cheia, a gente coloca qualquer tipo de atendimento no consultrio, s vezes o paciente que teria que ficar sentado numa cadeira a gente coloca aqui, porque no tem vaga.(...) O fato de colocar os pacientes nos consultrios gera uma preocupao porque isso gera uma viglia maior, exige um ir e vir maior. De acordo com E1 e E5, alguns materiais poderiam ser mais bem aproveitados ou adquiridos se houvesse um espao fsico maior. A poltrona reclinvel j existente, por exemplo, no pode ser totalmente aproveitada devido restrio do local enquanto o carrinho de puno que poderia auxiliar na realizao do procedimento tambm se torna invivel pela falta de espao. E1: As cadeiras reclinam, mas s que a gente tambm no tem espao, a s vezes, um ou outro paciente quando t mais aqui no canto e t com dor a a gente consegue reclinar. Mas a maioria tem que ficar assim num ngulo reto porque no tem espao aqui, porque se tivesse, a gente at poderia colocar o paciente mais deitado, mais confortvel, porque s vezes eles ficam quatro horas aqui numa posio s. E5: Um carrinho de puno ajuda muito na hora que voc vai fazer uma puno no paciente. Quando voc tem um carrinho de puno, tudo o que voc necessita numa 85

puno tem ali dentro, vrios tamanhos de jelco, gaze ou algodo, mais do que uma ou duas bolinhas, voc tem mais de um garrote, voc tem mais de um par de luvas, voc tem o frasco de lcool ali do seu lado ou Povidine ou o que for usado. Ento, por exemplo, um carrinho de puno ajuda muito na hora de uma puno, ento s vezes o paciente que tem uma fragilidade maior do acesso ou paciente de primeira vez que voc no conhece muito bem como o acesso desse paciente, se voc pode pegar um jelco mais calibroso ou um jelco mais fino ou aqueles pacientes que tm uma fragilidade to grande que s vezes voc necessita puncionar trs, quatro, cinco vezes, voc leva dois jelcos geralmente, um mais fino e um mais grosso, ou seja, voc errou uma puno, voc tem que levantar, pegar todo material, voltar pra fazer todo procedimento, ento quando voc tem um carrinho de puno ali do lado, ajuda muito, porque voc tem tudo aquilo ali, voc no precisa ficar levantando pra poder ficar buscando as coisas. Mas em compensao, um carrinho de puno no nosso setor no seria vivel porque um setor muito pequeno e o volume de pacientes que a gente tem, de coisas que a gente tem aqui dentro, ento imagina se a gente coloca mais um carrinho de puno aqui no meio? Eu no sei se ele iria ajudar ou se ele iria atrapalhar pelo espao que a gente tem de trabalho, que eu acho muito pequeno aqui. E7 cita ainda que a consulta de enfermagem uma outra limitao imposta pelo espao restrito. E7: Na consulta de primeira vez que deveria ter o consultrio de enfermagem, teria que ter s que no tem. A gente no tem espao fsico, a gente ainda no tem condies de fazer uma programao e isso que a gente t querendo fazer nesse espao novo, a gente t querendo um consultrio s pra gente, pra fazer consulta de enfermagem, ento eu e uma outra enfermeira j estamos at pensando em elaborar. O projeto j t no esqueleto, n, executar que so elas, porque no depende s da gente, n? Segundo E3 e E7, a contratao de recursos humanos tambm se faz necessria com a ampliao do espao fsico: E3: A gente precisa melhorar o espao fsico da gente e se melhorar o espao fsico e aumentar o espao fsico, bvio que a gente vai precisar de profissional, n, porque no adianta tambm aumentar o espao fsico, ter mais cadeiras e continuar com os mesmos trabalhadores. impossvel, humanamente impossvel, e com certeza se aumentar o espao, vai aumentar a demanda e se ainda existia uma demanda reprimida, vai aumentar, no tenha dvida e a no d, n, a quem no vai dar a gente. E7: Eu acho que mesmo no novo local onde ser a Oncologia tinha que desvincular ou ento se fosse ampliar, mas a ia requerer mais profissional, no tem jeito, ia precisar de mais profissional da enfermagem, mais pessoal da farmcia, mais pessoal pra recepo porque no s voc aumentar o pessoal da enfermagem, e o pessoal da retaguarda? E eles tm que ser capacitados pra isso. Alm disso, como foi possvel constatar durante as observaes, o espao no restrito somente na sala de administrao de QAs, mas tambm nas outras salas, principalmente no estoque e no corredor, onde h vrias caixas de soro empilhadas. H ainda outros fatores de riscos ambientais no espao fsico atual, como falta de 86

sinalizao quanto ao uso de EPIs, presena de vetores, rachadura vertical na parede (azulejo), mofo no teto e ferrugem em um dos armrios. Cabe dizer que durante o perodo da pesquisa, foi realizada dedetizao no local a fim de eliminar a presena dos vetores. 7.2- Atendimento a pacientes de outros setores O atendimento a pacientes de outros setores que no possuem o diagnstico de cncer tambm constitui um problema para alguns trabalhadores, como E1 e E3, pois segundo eles, alm de descaracterizar o servio de oncologia devido reduo de atendimentos a pacientes oncolgicos, gera uma demanda ainda maior para o referido setor: E1: Outras clnicas daqui de dentro mandam fazer medicaes em pacientes que no tm cncer. Por exemplo, o pessoal da Reumatologia, que tem artrite, que tem lpus vem pra c e faz medicao. No deveria. Deveria ter um hospital-dia, uma clnica s pra esses pacientes. A ns estamos sobrecarregados na segunda-feira tarde, que antes a gente atendia trs e agora a gente j atende seis, sete, daqui a pouco eu no sei como que vai ser. E3: Isso um problema com certeza, porque a gente t atendendo o hospital inteiro, um absurdo. A Reumato faz medicao aqui, agora a Nefro t fazendo medicao aqui, a Alergia faz Imunoglobulina aqui, tudo t sendo pra gente, nenhum outro setor faz esse tipo de administrao, mesmo porque aquela coisa: -Ah, porque tem que diluir em capela. Isso no desculpa, n, podia diluir aqui e ser feito em outro setor, s que tudo t sobrando pra gente. um acmulo de tarefa! Se eles fizessem uma sala no setor novo para realizar a administrao de medicaes no-quimioterpicas, eles teriam que colocar pessoas dos setores especficos pra fazer, porque tambm se no colocar, no adianta nada t separado s por espao fsico, o que tinha que fazer que cada setor, cada especialidade, os trabalhadores de enfermagem tm que assumir isso, n, porque seno no adianta nada ou ento contratar outras pessoas. Segundo E7 e E8, o atendimento que antes era prestado aos pacientes de outros setores como um favor est se tornando obrigao. Alm disso, os trabalhadores no recusam os atendimentos por se preocuparem com os pacientes: E7: Por que a gente atende pacientes de outras Clnicas? Por causa da infuso de medicamentos que requerem conhecimento. Mas antigamente por que a gente no atendia? Porque a gente era um servio pequeno, a gente tinha cinco cadeiras e dois mdicos e o nmero de pacientes em tratamento quimioterpico era pouco em relao ao que agora, nem se compara. (...) Ento a gente comeou a absorver uma coisa, foi absorvendo, e quando a gente viu, virou uma bola de neve e agora com essas novas medicaes... O Infliximab por exemplo, ele uma medicao de infuso de duas horas, ento ocupa cadeira, n, e a a gente teve a alternativa de passar todo mundo pra segunda-feira tarde. (...) A gente j t fazendo o favor de alocar, -Ah, porque o doente do hospital, sim mas no da Oncologia, o hospital imenso, por que tem que vir pra Oncologia? O problema o seguinte: -Ah, tem uma infuso pra fazer venosa, mas no precisa internar o paciente, vai pra Oncologia e bate todo mundo 87

aqui, entendeu, e a, a gente pensa: -Coitado do doente que pode ficar sem atendimento, ento a gente d um jeitinho. E8: Comeou tudo com um favor prestado a um mdico que agora virou uma obrigao nossa, n?! A gente atendia os pacientes da Reumato durante a semana no dia que eles viessem, s que agora teve que abrir um dia pra eles, porque assim aumentou absurdamente, n, a gente t atendendo cada segunda-feira oito pacientes, mas enfim. Isso porque a gente segura. Porque se abrisse seria muito mais, ento eu acho complicado. O aumento da demanda ocasionado pelo atendimento a pacientes de outros setores gera uma outra consequncia que a sobrecarga de trabalho para os trabalhadores, como relata E5. Laurell & Noriega6 denominam as cargas de trabalho como elementos que interatuam entre si e com o corpo do trabalhador, gerando processos de adaptao que se traduzem em desgaste; este, por sua vez, classificado como a perda da capacidade efetiva e/ou potencial, biolgica e psquica de realizar o trabalho. E5: O nmero de pacientes cresceu muito nos ltimos anos, posso te dizer desse ltimo que eu t aqui cresceu assustadoramente, ento o que acontece, no tem como, o nosso setor j no t dando mais vazo pra quantidade de atendimento que a gente t tendo, a gente t quase que a beira de um colapso e todo colapso muito ruim, ento ou ele comea a notar pelos erros ou ele comea a notar pelos funcionrios adoecendo mesmo, porque a comea o adoecimento dos funcionrios, porque ele comea a trabalhar sem as condies necessrias, n? Alm da sobrecarga aos trabalhadores mencionada anteriormente, E2 refere que os pacientes podem ser prejudicados: E2: Com certeza um problema porque s vezes a gente acaba deixando de dar a assistncia devida pros nossos pacientes e acaba atendendo os outros, ento a gente no atende nem bem os nossos e nem bem os outros. E a agenda t ficando num estado j muito complicado, muito cheia, ento assim, determinados momentos igual agora, a gente vai chegar num dia que um paciente nosso vai ter que fazer quimioterapia e a gente vai ter que falar -Olha, voc vai ter que fazer amanh ou depois porque hoje no tem espao, porque t ocupado com Reumato, Hemato e por a vai. E5 e E8 atribuem tenso gerada durante o atendimento a pacientes de outras clnicas na Oncologia: o desconhecimento de algumas medicaes que sero administradas, bem como falta de informao quanto s outras comorbidades que afetam os pacientes provenientes de outros setores: E5: Eu acho que ns estamos nos tornando um ambulatrio, um hospital-dia e no um setor de oncologia, t, e isso me preocupa um pouco, porque por exemplo, conhecimento sobre as doenas reumatolgicas eu no tenho, conhecimento sobre essas medicaes tipo Remicade, no digo CTX, no digo MTX porque so medicaes que so usadas tambm para quimioterapia, ento voc acaba tendo conhecimento sobre o que so essas drogas, agora, tipo Remicade que usado para 88

Reumatologia em especfico, o paciente de cncer no faz o Remicade, isso gera uma ansiedade porque eu no fui apresentada a essas medicaes, tipo, elas servem pra isso, elas fazem isso, elas tm esses tipos de caractersticas, elas podem causar isso e as pessoas podem ter isso... Eu fui buscar esse conhecimento pra melhorar a minha assistncia a esses pacientes, mas isso me deixa um pouco angustiada, entendeu, porque eu acho que a gente deveria pelo menos ser apresentada a essas medicaes, saber um pouco mais das doena. Uma coisa que me incomoda muito voc atender os pacientes e, eu no digo isso s da Reumato, eu digo tambm dos pacientes da Hemato, porque os pacientes chegam aqui apenas com as prescries, voc no tem conhecimento do tipo de doena que esse paciente tem, que comorbidades outras ele pode ter junto, n, e a eu me sinto uma mera tarefeira de administrao de medicao. Administrao de medicao se voc treinar qualquer pessoa, a pessoa vai fazer, n, ento assim, s que a assistncia que eu procuro prestar no s pra isso, ento isso uma coisa que me incomoda muito, no saber qual o diagnstico do paciente. (...) Um paciente hipertenso, que voc atende e no sabe que um paciente hipertenso, ou um paciente cardiopata, que voc t atendendo e que voc no sabe, voc pode acabar colocando mais soro do que deveria, n, voc pode acabar causando outras alteraes nele que voc no sabe, por falta de conhecimento do quadro do paciente em si e isso me incomoda muito mais do que atender outros pacientes de outras clnicas. Acho que aumenta o trabalho? Aumenta. mais chance de voc cometer erros? , porque voc fica mais sobrecarregado, mas essa falta de conhecimento do paciente me incomoda muito mais. E8: Eu acho que t atrapalhando, no s porque claro que d muito mais trabalho pra gente, mas assim, voc acaba que a sua agenda fica lotada, n, com pacientes de outras Clnicas, voc atende o hospital inteiro, voc faz vrias medicaes, medicaes at que voc no sabe, pacientes que voc no conhece, muito mal voc sabe o nome dele, voc no sabe a doena, voc no sabe nada da vida dele, ento assim, ele vem pra fazer a medicao, voc coloca e depois ele vai embora, ento eu acho muito ruim, a gente faz porque ns temos a obrigao de fazer aqui mas eu no acho que isso certo, eu acho que cada um deveria ter se ambulatrio, entendeu, com seus trabalhadores. E7, no entanto, elucida que quando surge alguma medicao nova, h treinamento com os trabalhadores: E7: Toda vez que aparece uma medicao nova, a gente faz um treinamento, vem algum do laboratrio pra falar da medicao, do tempo de infuso, como que preparado, a gente assiste filme, tem o treinamento, o prprio representante se encarrega de trazer uma pessoa pra falar da medicao. E5 menciona ainda que a realizao de uma rotina de estudos em equipe poderia contribuir para a melhoria da assistncia a esses pacientes: E5: Eu acho que a gente poderia fazer mais frequentemente uma rotina de estudos nossa mesmo dos setores, devido aos outros tipos de trabalho porque isso sempre promove que a pessoa continue sempre estudando, continue sempre buscando renovar seus conhecimentos.

89

7.3-

Constrangimentos

relacionados

ao

fornecimento

de

quimioterpicos

antineoplsicos Outro problema referido por alguns trabalhadores de enfermagem como E2 e E7, diz respeito ao atraso no fornecimento dos quimioterpicos antineoplsicos (QAs) equipe de enfermagem, que por sua vez, aumenta o tempo de infuso de SF 0,9% ou pr-QAs at que a mesma esteja disponvel para administrao. E2: bastante complicado. Hoje, por exemplo, a gente teve um atraso na questo do atendimento dos pacientes por conta desse atraso da farmcia, da manipulao. (...) Quando h atraso, a gente comea a colocar soro e deixa correr lento pra aguardar a chegada da medicao. E7: Bateu oito horas, a gente abre a porta e coloca o doente aqui dentro, punciona o doente, porque se no chamar, eles falam: -P, por que no chamaram, no to fazendo nada, to batendo papo, s que a gente s vezes atrasa porque a sabe que a quimio no vai sair. Eu tenho um protocolo de Fluoracil e Leucovorin que demora no mximo quarenta minutos e o paciente s vezes fica duas horas sentado na cadeira tomando soro at a medicao ser preparada. Algumas medicaes, inclusive deveriam ser administradas em sequncia devido ao ciclo celular, entretanto o intervalo entre a infuso de ambas s vezes ultrapassa uma hora em alguns casos, conforme relatos de E5, E6 e E8: E5: O maior problema hoje que a gente t passando o relacionamento com a farmcia, com os farmacuticos que diluem as medicaes, acho que esse o maior problema que a gente tem aqui agora. o tempo de espera at a medicao sair, o tempo que o paciente fica aqui sentado, o intervalo que ele tem que ficar esperando de uma medicao que terminou at o incio da outra por causa de preparo, ento isso eu acho que o problema mais grave que a gente tem aqui. E6: Eles atrasam muito tambm pra enviar a medicao. Segunda-feira foi muito moroso, eles demoraram cerca de duas horas pra preparar uma medicao que teria que entrar aps uma outra, na sequncia pro paciente, um absurdo. E8: s vezes, por exemplo, o protocolo tem duas medicaes, libera uma, a termina aquela e a segunda que deveria fazer em seguida, passa muito tempo sem fazer, ento a gente tem problemas s vezes assim. A fica esperando e acaba que a gente faz a medicao, mas no sabe se tem efeito, porque tem um tempo pra voc fazer a medicao, n? E a fica correndo soro, a complicado, e a a gente d um toque neles, mas s vezes eles no gostam muito. As reclamaes dos pacientes esto se tornando cada vez mais frequentes, sendo estas direcionadas inclusive para a Ouvidoria, como aponta E4: E4: Os pacientes esto reclamando. Ontem mesmo teve um que falou que ia na Ouvidoria e tudo porque s vezes um paciente que foi puncionado fica l esperando muito tempo, enquanto outros que nem foram puncionados, a medicao j foi preparada. Ento alguma coisa t errada. E2 e E4 buscam justificativas para o atraso no fornecimento de QAs. E2 90

menciona que os farmacuticos atendem no s a Oncologia, mas todos os outros setores do hospital onde h administrao de QAs. Em contrapartida, E4 refere que no consegue encontrar a explicao para a demora, uma vez que eles permanecem no mesmo local, realizando apenas o preparo das medicaes. Este mesmo trabalhador relata j ter sido responsvel no s pela administrao, mas tambm pelo preparo de QAs durante algum tempo, e mesmo assim no havia tantos atrasos como agora: E2: Talvez isso acontea por questo de habilidade do farmacutico, no sei, ou tambm um pouco da demanda, porque eles no atendem s a Oncologia, eles atendem a Onco-Pediatria, a Onco-Hemato e por a vai, ento quer dizer, muita sobrecarga, muita concentrao de trabalho tambm pra que eles consigam atender l e c num tempo hbil. A lista que a gente manda pra eles, hoje, por exemplo, eles no seguiram, alguns dias, alguns farmacuticos ainda seguem, outros no, eles usam critrios prprios pra dispensar. E4: Eu j trabalhei muito tempo manipulando, n?! Ento, eu no entendo porque tanta demora, no consigo entender. E a gente trabalhava sozinho, n?! Os farmacuticos no saem dali da capela pra nada, ento eu no sei porque eles demoram tanto. Ainda em relao farmcia, alguns enfermeiros questionam a diluio das medicaes, o que correto, uma vez que so eles que as administram e por isso, precisam compreender o que est sendo feito. Algumas dvidas so relacionadas diluio conjunta de determinados medicamentos, como por exemplo a Mesna e alguns quimioterpicos antineoplsicos (Ifosfamida ou Ciclofosfamida), como indica E6, enquanto outras so relacionadas estabilidade da medicao referida por E2 e divergncia entre a dosagem prescrita pelo mdico e a dosagem preparada pelo farmacutico, conforme informa E3. Schwartz23 refere, por exemplo, que assim como a enfermagem, os mdicos e os funcionrios da administrao de um hospital, alm de terem que negociar no interior da categoria, devem tambm negociar com as outras equipes, vises diferentes sobre o que fazer com os valores, critrios e escolhas. A qualidade dessa construo de sinergias entre sinergias influencia o sucesso da gesto do trabalho e a escolha entre seguir a norma do cuidado (zelar pelo paciente) e a norma do tratamento (administrar a medicao preparada pelo farmacutico) ilustra o que Schwartz87 denomina debate de normas presente na vida dos profissionais. Esse fato demonstra que enfermeiros e auxiliares de enfermagem no so meros executores de ordens prescritas. E3 menciona ainda um aspecto importante, referente ao cdigo de tica dos trabalhadores de enfermagem (captulo V - Das Proibies - artigo 47), que dispe sobre a proibio do enfermeiro em administrar medicamentos sem certificar-se da natureza 91

das drogas que os compem e da existncia de risco para o paciente88. Essa preocupao extremamente pertinente, mas cabe dizer que a manipulao de drogas antineoplsicas pelo farmacutico amparada pela legislao do Conselho Federal de Farmcia55 e, considerando que as medicaes em dose diria (unitria) sejam preparadas pelo farmacutico, contendo rtulo com nome da medicao, dose na concentrao diluda, a via de administrao, o nome do paciente, enfermaria e/ou leito, o nmero do registro do farmacutico responsvel, nome, assinatura do mesmo e data de preparo da referida medicao com validade, poder o profissional de enfermagem aplicar a medicao preparada pelo farmacutico, que assumir a responsabilidade tcnica e legal pelo preparo (manipulao)89. Entretanto, esse fato no exime o enfermeiro de certificar-se da medicao a ser administrada, observando alm dos dados supra-citados, aspectos referentes estabilidade e exposio da mesma luz, calor e/ou frio, uma vez que qualquer equvoco pode ocasionar desde a ineficcia do efeito teraputico desejvel at o risco de vida do paciente. recomendvel que essas questes sejam implementadas em um protocolo institucionalizado a fim de esclarecer quaisquer dvidas. E2: Em relao administrao de uma medicao que voc no preparou, de um certo ponto, a gente tem que confiar no trabalho do profissional, ento, da mesma forma que ele deve t preocupado em como a gente t administrando, a gente tem um pouco de preocupao de como ele t preparando. Mas se ele prprio identificou ali e colocou como se ele tivesse preparado certo, isso te d, claro uma insegurana, mas d mais segurana pra gente, ento fica um pouco da conscincia dele, da responsabilidade dele naquela medicao. A gente confere rtulo, o que foi preparado, a gente s vezes acha, por exemplo semana passada tinha uma paciente internada fazendo Fluoracil de alta dose, 24 horas e eles tinham preparado um dia antes, s que a estabilidade do Fluoracil que fotossensvel, a partir desse horrio assim de 24 horas e a gente j a instalar a medicao com 24 horas. Ento a gente solicitou que ele preparasse outra, porque aquela a gente no iria mais instalar, ento a gente toma esses devidos cuidados, s que a questo da manipulao, a vai muito da conscincia deles, da responsabilidade que eles tm ali. s vezes eles perguntam pra ver qual a referncia que a gente tirou e tudo mais, mas s que a gente conversando com jeito, eles acabam aceitando. E3: Em relao ao quimioterpico, a gente no tem muito acesso a isso, porque responsabilidade da farmcia mesmo, n?! Eu parto do princpio que eu tenho que acreditar naquilo que a farmcia t diluindo e t entregando, n?! Ento eu no vou l conferir, o que veio, e veio de onde, porque tem medicao que doada de outro hospital mesmo, por troca ou permuta. Eu particularmente procuro no pensar muito no, parto do princpio que eles to me entregando a coisa, eu confio no rtulo, n, que fizeram, na etiqueta e na validade eu sou obrigada a ir junto na confiana, n, se t na validade, a procedncia, eu prefiro nem pensar nisso. Na verdade uma coisa errada, n?! Porque na nossa lei do exerccio profissional isso proibido, voc administrar aquilo que voc no preparou, n?! Mas o que a gente faz o tempo todo aqui, at porque essa uma funo que foi atribuda farmcia, mas isso fere a nossa lei do exerccio. Eu confiro dosagem, uma coisa que atrapalha muito a letra do mdico, a grafia pssima e que gera erro e que s vezes isso acontece, s vezes a farmcia na 92

dvida faz o que ele achou, o que ele entendeu. Isso aconteceu comigo esses dias, era um diferena de 10, 20mg, no lembro bem, mas tava errado. Eu entendi, interpretei a letra do mdico da maneira que era e a farmcia entendeu outra coisa e fez o que entendeu, a vi, peguei, fui l na frente, antes de falar, peguei a ficha do paciente e olhei porque eu achei que eu tava certa que eu realmente tinha entendido a letra do mdico. Alm disso cheguei no mdico: -Doutor, o isso aqui o qu?, a ele: -Ah, isso assim e assim, voc no entendeu?, como se estivesse legvel, e eu respondi: No, eu entendi, mas quem diluiu no entendeu porque diluiu diferente, ento conserta aqui, a ele consertou e melhorou a letra. Eu levei l na farmcia e ele disse: -Ah, mas isso tava parecendo..., eu falei: -Pois , mas se estava parecendo porque voc no entendeu, ento se voc no entendeu, voc tinha que ter perguntado. Eu particularmente, se eu no entendo o que t escrito, eu no vou fazer, eu vou perguntar, mesmo que me d trabalho, que eu saia do meu buraquinho, eu vou l na frente e vou perguntar, como eu fui, fui l, peguei a ficha, olhei, eu li e perguntei, porque a minha responsabilidade de administrar, n?! Se ele l quando diluiu no entendeu, teve dvida, eu tenho que conferir com a receita, e a coisa que eu fao. E6: A farmcia um problema porque eles diluem de um jeito que s vezes eu no concordo, a eu chego, no s eu, as outras meninas tambm, mas o pessoal da farmcia no gosta de mim, porque eu falo mesmo, com jeito n?! Porque eles fazem o que a chefia manda, ento pra no parecer que eu t indo contra o que ela determinou, eu falo que pra gente, iria ajudar muito na hora de administrar se viesse direto na bolsa de soro por exemplo e no na seringa. Eu no falo que a medicao no pode vir na seringa, mas que facilitaria pra gente se viesse em sistema fechado, e com isso, a gente j mudou alguma coisa. Quase deu problema pra uma colega por causa disso, ela foi at chamada pra conversar porque ela no concordava com algumas coisas. Eu tambm no concordo s vezes e falo como no caso da Mesna vir junto com determinadas quimios, mas em outras situaes eu tive que me adaptar ao que feito e aceitar. E7 compara a atribuio de cada profissional a uma engrenagem, onde uma falha interfere no trabalho do outro, e como a equipe de enfermagem tem maior contato com o paciente, ela que responde por essas falhas: E7: Isso aqui uma cadeia, n, uma coisa que uma engrenagem, se uma engrenagem falha, vai bagunando as outras e voc que o enfermeiro, voc que t na linha de frente com o doente. Corroborando com a fala anterior, E7 descreve que embora a responsabilidade referente ao preparo de quimioterpicos antineoplsicos seja dos farmacuticos, so os trabalhadores de enfermagem que prestam orientaes aos pacientes. E7: No t tendo Taxotere, no t tendo Zometa, ento a gente tem que resolver isso. problema de farmcia? . De medicamento, mas o paciente t no telefone, a a mdica chegou pra mim e disse: -U, voc que t resolvendo isso? Isso com a farmcia. problema da farmcia sim, a farmcia vai comprar, administrar quantos frascos tem, agora quem vai conversar com o doente? Sou eu. Eu que tenho que orientar ele por que no tem, por que eu tenho que concentrar todo mundo num dia s, alis no que tem que ser eu, mas o farmacutico no vai sair da capela de fluxo laminar pra atender paciente. Se o paciente t com problema, eu tenho que explicar pra 93

ele quando chegar, que eu vou concentrar todos os pacientes num dia s pra poder aproveitar o mximo de medicao pra no haver desperdcio de dose, porque essa medicao tem quatro horas de estabilidade, entendeu, ento isso mais um trabalho. Alm disso, h uma questo relacionada interrupo do preparo de QAs s 12 horas. Em um determinado dia, por volta de 12h, um profissional de enfermagem disse que no era para chamar mais nenhum paciente porque a farmcia iria parar. Aps questionar sobre o caso, ele respondeu que no perodo entre 12 e 13 horas, no h farmacutico para preparar medicao, ento quando o paciente chega tarde para a realizao da quimioterapia (prximo s 12h - o que ocorre geralmente com os pacientes da Hematologia que passam pela consulta, exame e s depois so encaminhados para a realizao da quimioterapia), ele deve aguardar o outro farmacutico chegar (s 13h). Essa mais uma situao em que a enfermagem lida com o descontentamento dos pacientes. 7.4- Dificuldades de interao com a equipe mdica A interao com a equipe mdica tambm consiste em uma dificuldade para a equipe de enfermagem em virtude da distribuio dos mdicos na escala e a permanncia dos mdicos no setor de oncologia. Segundo relatos de E7 e E8, anteriormente era frequente a administrao de QAs sem a presena do mdico. Entretanto, se algum paciente apresentasse reao grave, a enfermagem arcaria com uma responsabilidade que no lhe cabia. Amparados na RDC 22074, que refere que o tratamento s pode ser realizado com acompanhamento mdico, a equipe de enfermagem reivindicou o cumprimento da mesma. Mas ainda hoje, h momentos em que o planto fica descoberto de mdico, o que consiste em um fator estressor para os trabalhadores de enfermagem. De acordo com Baker90, a presena de um(a) mdico(a) com habilitao em Oncologia Clnica (reconhecida pelo MEC ou pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica SBOC) obrigatria, por lei, durante o funcionamento da Central de quimioterapia, inclusive para prestar atendimento a eventuais intercorrncias durante a administrao de antineoplsicos. E7: Tem mdico aqui em horrio integral, que teoricamente seria de oito s quatro, mas d duas horas da tarde e eles j querem se mandar... Ento por isso que a gente fica nessa tenso de quantos pacientes a gente vai atender porque j aconteceu de a gente ter paciente em infuso e no ter mdico acompanhando. T certo que a gente aqui sabe tirar de uma reao anafiltica, sabe tirar de uma crise respiratria, mas e se algum evolui pra coisa mais grave, n? Infelizmente tem que ter um mdico perto, ento fica meio complicado, a gente tem esses problemas. (...) No espao entre meiodia e uma e meia no tem mdico, porque a troca n? Eles vo embora e os outros da 94

tarde esto chegando. Ento esse perodo fica descoberto de mdico e se tiver uma reao no tem mdico pra atender. Felizmente, o nvel de reao que a gente tem aqui muito pouco em relao ao atendimento que a gente tem, mas pode acontecer, como j aconteceu, e ainda bem que tinha mdico aqui, ento isso a gera um pouco de insegurana na equipe de enfermagem, n? (...) Eu acho que a escala dos mdicos muito mal feita, quer dizer, no a escala, a distribuio na semana, tipo eu s tenho um mdico de manh na tera-feira e tenho trs na sexta de manh, isso um absurdo. Eu tenho uma mdica na quarta-feira de manh, eu tenho trs na sexta-feira de manh. O dia em que um dos dois est de frias, na quarta-feira nem tanto porque o chefe do servio t aqui na quarta-feira e ele segura a peteca. Segunda-feira ele no est aqui, quando o mdico sai de frias no tem ningum pra cobrir o dia, a o que acontece, a gente fica descoberto de mdico? No tem ficado, porque a gente tem o residente que tem passado por aqui. E8: Eles esto presentes sim, mas bateu a hora deles, ningum segura mais. Assim no so todos que fazem isso, n, alguns assim ficam at terminar a medicao, perguntam pra gente: -T terminando?, e a gente fala: -Ah, t s lavando, a eles vo embora, mas tem outros que no, a gente j teve problema com uma mdica que, foi at num feriado a que ia fechar o setor, mas ela disse tinha que atender os pacientes dela, t bom, tudo bem, sem problemas, viemos todos trabalhar, a ela botou os pacientes pra dentro e a dez horas da manh, ela tinha terminado de atender, isso aqui encheu muito, pra fazer quimioterapia, e ela pegou a bolsa e tava indo embora, a ns fomos questionar -Vai ter que esperar. A ela no gostou, n, lgico, porque no pode, porque ela tinha paciente, aquela estria, mas a ns falamos: -No, voc pode atender paciente, mas tem que acompanhar a quimioterapia, se ela fez tanta questo de fazer a medicao tem que ficar u, mas no gostou, no gosta, entendeu, a fica complicado. At mesmo em relao aos mdicos da Reumato, antigamente eles no ficavam aqui, at que teve intercorrncia com um paciente e no tinha mdico da Reumato, foi um mdico da Oncologia que por acaso ainda estava aqui porque ele j tava indo embora, porque s tinha paciente da Reumato a ele achou que no tinha mais nada, ele pegou a bolsa e a a paciente comeou a fazer uma reao, uma dispnia e tudo, a ele ficou, atendeu a paciente e tudo, aquela coisa toda, a a partir da a gente pressionou e disse que queria um mdico da Reumato aqui, at porque o mdico da Onco atendeu, mas assim no tinha nada da doente, quem a doente, n, o que eu posso fazer de medicao pra ela e ele no sabia e a gente comeou a procurar. Agora fica uma mdica, n?! Um dos entrevistados relatou ainda que poderia haver maior interao entre a equipe mdica e a equipe de enfermagem. E2: O que podia melhorar talvez a interao da equipe de enfermagem com a equipe mdica, de ser uma coisa assim mais cordial, uma coisa assim de talvez um colaborar com o outro e no um determinar de um lado e o outro ter que cumprir do outro, n?! Acho que deveria ter uma interao maior. H tambm o problema relacionado no compreenso da letra de alguns mdicos, conforme mencionam E1, E3 e E4, pois a enfermagem diante dessa situao dirige-se ao consultrio mdico a fim de sanar suas dvidas, despendendo um tempo que deveria ser preservado.

95

E1: Tem alguns mdicos que a gente tem que ficar batendo ali na porta pra perguntar -O que t escrito aqui? Principalmente os pacientes da Hematologia que no so daqui, s vezes eles fazem umas prescries que a gente no entende, a a gente tem que ligar pra l pra entender, s vezes tambm t prescrito errado, a a gente j tem um conhecimento, a gente liga e eles falam -Ah , eu esqueci ou -Eu botei errado, a ele corrige, o paciente volta l, corrige e volta, e alguns mdicos daqui tambm que tm uma letra que a gente tem que, tem uns que a gente j sabe, j entende o que , mas tem outros que no. Os que to aqui dentro j fazem a prescrio na hora e do, mas o pior o da Hematologia, porque a gente tem que pedir pro paciente voltar. E3: Uma coisa que atrapalha muito a letra do mdico, a grafia pssima e que gera erro e que s vezes isso acontece. (...) Mas a letra dos mdicos t olha, t um desespero, um desespero. E4: Tem problema porque a gente no consegue entender, ento a gente tem que falar com o paciente pra saber o nome certo, a dosagem tem que ver na ficha pra confirmar ou com o prprio mdico se tiver. 7.5- Necessidade de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio no setor de Oncologia Um dos trabalhadores de enfermagem aponta a necessidade de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio, que acabam sendo executados at certo ponto pela Enfermagem que tenta suprir as necessidades dos pacientes. De acordo com Almeida61, o nutricionista responsvel por orientar o paciente, os familiares e a equipe multidisciplinar sobre os aspectos nutricionais, o assistente social por atuar nas intervenes de questes scio-econmicas dos pacientes e familiares objetivando a garantia do atendimento, e o psiclogo por proporcionar suporte psicolgico ao paciente e aos familiares. Psicologia indispensvel no atendimento em oncologia e tornou-se obrigatria a presena de trabalhadores especialistas em Psicologia Clnica no Servio de Suporte, como um dos critrios para cadastramento de Centros de Atendimento em Oncologia junto ao Sistema nico de Sade (SUS). A determinao consta na Portaria n 3.53572 do Ministrio da Sade, publicada no Dirio Oficial da Unio de 14/10/98. E7: Ns precisamos de assistente social, porque ns fazemos orientao, em termos de fundo de garantia e laudo pra isso, laudo pra aquilo, quando o cara no consegue fazer uma coisa... Passe livre a, porque o mdico fala: -No, no aqui, ento tinha que ter uma assistente social aqui junto com a equipe. A gente tinha que ter uma nutricionista porque a gente que d orientao em relao alimentao, mas a gente tem um conhecimento geral, a gente no tem conhecimento especfico, eu acho que por exemplo, voc pode comer isso assim e assim, mas tem coisas cruas que voc no pode comer, porque ele tem outros problemas, no tem s o cncer, n, ento eu acho que tinha que ter uma nutricionista. Eu acho que tinha que ter uma assistente social e eu acho que tinha que ter uma psicloga porque a gente tambm faz o trabalho de psiclogo, um baque muito grande pro paciente de primeira vez, ento a gente 96

conversa com o paciente porque ele no tem s o problema da quimioterapia, ele tem outros problemas como ns, que tambm temos outros problemas, ele tem problema social grave, ele tem problema familiar, ele tem problema econmico e quem que faz a assistncia? Somos ns, os pacientes falam com a gente. (...) s vezes o paciente no tem nem dinheiro pra voltar pra casa, quantas vezes a gente j deu dinheiro pro paciente pra ir pra casa? Muitas vezes, ento isso vai comeando a sobrecarregar voc. (...) Aqui precisava muito, porque aqui tem um nmero grande de paciente que abandonada pelo marido porque tem cncer de mama, difcil ter o abandono da mulher pro marido, mas do marido pra mulher alto, entendeu? Ento, complicada essa parte do cabelo, n, da queda do cabelo, complicado, a gente brinca, no sei se voc viu que a gente brinca, a gente tem uma relao com o paciente aqui que no de amizade, mas de descontrao, pro paciente no ficar tenso com a quimioterapia porque j assustador, ento a gente procura botar o paciente o mais vontade possvel. 7.6- Falta de materiais ou materiais de m qualidade A incompatibilidade entre o nmero disponvel de material e a necessidade dos procedimentos tambm um problema presente em instituies pblicas e neste hospital a situao no diferente. Alguns enfermeiros impem-se, afirmando aos trabalhadores responsveis pela dispensao de materiais que sem os recursos necessrios no h condies de trabalho e, consequentemente, atendimentos podem ser suspensos. Segundo relatos de E1, E5 e E6, esta ameaa surte efeito, uma vez que os trabalhadores responsveis pelo fornecimento dos mesmos encontram uma maneira de resolver a questo e os materiais aparecem (Ex: Sharp Box, jelco n 24, equipo para soro, esparadrapo). E1: O jelco n 24 acaba muito rpido, eles mandam em pouca quantidade, eles mandam duas caixas e o que a gente mais usa, devido ao tipo de clientela, que so pacientes muito manipulados, que fazem quimioterapia ou pela prpria doena mesmo, ento esses pacientes esto com a rede venosa bem fragilizada. Ento a gente no consegue puncionar com o n 22, um ou outro, a maioria n 24, essa semana mesmo, semana passada a gente pediu pra Pediatria, pro setor de Raios X, de Ressonncia. s vezes falta gaze pra voc fazer a limpeza do cateter, a voc tem que ficar correndo nos andares pedindo um pouco de gaze, mas a fase do hospital, tem poca que tem tudo, tem equipo, tem jelco, tem gaze, mas tem poca que falta, tem vezes que no tem soro de 1.000ml, voc tem soro de 500ml e voc tem que toda hora ficar trocando soro. Depende da poca do hospital, das verbas. Equipo tambm tem uma poca que andou faltando e a a gente teve que ficar correndo nos setores ou colocar equipo de bomba em tudo mesmo sendo de bomba. E5: Eu gosto dos materiais e assim, aqui, apesar de ser um hospital pblico, dificilmente falta material, n, a gente tem as faltas sim, por exemplo, teve um perodo que faltou jelco 24, que pra gente muito essencial, n, teve perodo que faltou gaze, mas nada tipo, faltou gaze, a gente ia arrecadando nos setores que tinham pra gente utilizar, porque pros cateteres, a gente precisa de gaze, n, mas assim, no geral, dificilmente a gente tem falta de alguma coisa assim que impacte tanto na sua assistncia, a gente tem todo sistema fechado aqui, pra quimioterapia isso tudo, ento eu acho que aqui a gente no pode reclamar do material, entendeu?! 97

E7: Quando falta, a gente fala: -Olha, estamos parando o atendimento, infelizmente nesse hospital a nossa senha essa, eu fico impressionada porque o que estressa isso, se no tem material, no tem e ponto, mas a a gente fala: -Olha, no tem como atender o paciente, no vamos fazer a quimioterapia dele porque no temos jelco, no temos esparadrapo, a eles falam: -Ah no faz isso no, vem aqui, tem algum pra buscar? E aparece. Parece que assim: tem pouco? Tem pouco, mas vamos ver quem grita, que a gente cede... E isso estressa, ento a nossa senha essa: -Estamos fechando o servio, vamos comunicar a direo, num instantinho o cara resolve. No digo de remdio, algum material mdico-hospitalar, n, isso acontece muito, j deve ter vrias vezes, a gente liga pro almoxarifado e fala assim: -No vamos atender os doentes, s vai ter consulta. Isso revolta. A mim revolta porque parece assim, to selecionando, n, a quem vai entregar, e na minha cabea quem gritar vai receber e a a gente grita. Uma das estratgias utilizadas pelos trabalhadores para lidar com a falta de materiais a busca de doaes com colegas de outros setores do hospital, como explica E5: E5: O jelco quando acaba, a gente fala - t faltando o jelco tal, ento ao invs de um ir l atrs buscar as prs e os soros, um j vai procurando nos setores onde tem conhecido, pra quando comear o atendimento, j ter pelo menos o material ali. Outra queixa dos trabalhadores de enfermagem em relao m qualidade de alguns materiais que so fornecidos pelo hospital, os quais oferecem inclusive riscos a quem os manipula. Nos dizeres de E2, E3, E5 e E7: E2: O frasco de soro que soltava, eles trocaram, a gente pede e eles fazem a troca. E3: A gente j pegou material com problema tambm, polifix, at coisa que foi colocada s vezes pra testar e pra testar a gente tem que usar, n? Ento teve coisa com qualidade ruim, equipo que s vezes voc fecha mesmo at o fim e ele continua pingando, entendeu, mas no fica no. Geralmente, material quando d problema, a gente manda pra Gerncia de Risco e tal e no fica mesmo no, a gente consegue tirar daqui. Tem frasco de soro que tava voltando do equipo tambm, mas a gente pediu pra trocar e foi trocado, geralmente a gente s tem as bolsas mesmo agora. (...) Esse jelco que a gente t usando a agora, esse foi entubado guela a baixo pra gente, com perdo da expresso, mas foi, a gente reclamou com o pessoal, mas no adiantou. Ele no um jelco ruim, at um jelco bom, mas o n 24, que o que a gente usa mais, os pacientes aqui geralmente s tem veia pra 24, quando tem pra 22, a gente d uma festa, o 24 muito flexvel, ele muito mole e as veias dos nossos pacientes so endurecidas, ento a gente tem dificuldade de fazer puno com ele, mas no adiantou, ele acabou ficando e o que a gente t usando, no sei se na prxima compra, sei l, licitao que tiver, no sei se ele vai continuar. (...) Mas, foi colocado a, ruim com ele, pior sem ele, a gente se acostumou a usar ele, mas dizer que ele bom pra gente aqui, ele no no, pros acessos que a gente tem aqui, no no. E outra, se voc no pressionar bem l em cima, ele espirra, dependendo do volume, da presso da veia do paciente, ele espirra, se no prender bem. Acho que voc tava a quando as enfermeiras vieram pro treinamento, n, at os pacientes mesmo reclamaram -Esse troo uma porcaria. Vocs vo ter que usar isso?, porque ruim mesmo. Eu at que me acostumei logo com ele, entendeu, mas tem dia que a gente no consegue no, tem que 98

ter sempre uma reservinha de outro no bolso, porque no d, tem veia que a gente no consegue pegar com ele, no consegue mesmo. E5: Eu particularmente no gosto do jelco novo, acho que tem outros jelcos com dispositivos de proteo melhores do que esse, porque esse, quando voc aciona o boto pra agulha se tornar retrtil, ele perde a conexo com o dispositivo onde fica o PVC, ele faz uma presso muito grande, ou seja, se voc tem uma veia mais calibrosa, acaba necessariamente retornando um fluxo de sangue maior do que aquele que voc tem a chance de ir retirando aos poucos e ele no se desencaixa completamente quando voc tira. Eu particularmente no gosto dele por causa disso, porque ele no ruim de trabalhar, ele tem um corte bom, um jelco que ainda no deu nenhum tipo de problema mais srio, mas por ter um dispositivo de segurana, eu acho ele falho, porque ele protege do prfuro-cortante, mas ele no protege da exposio biolgica, entendeu?! E7: A gente podia usar pra 5FU um scalp ou pra um Zometa, mas de pssima qualidade o nosso scalp. (...) O que a gente tem aqui, ele no perfura a pele do paciente, ele rasga a pele do paciente. Ento as nossas veias j so muito complicadas, se voc ainda vai usar um material que ruim, de pssima qualidade, voc t estragando o material que voc t abrindo, t usando e no t surtindo efeito e ainda t prejudicando a pele do paciente, o acesso venoso do paciente que j no bom. (...) Voc no v ningum daqui puncionar de scalp, porque o scalp daqui triste, no tem nem condies de pegar uma veia com scalp, ento a gente s usa jelco. E7 refere, no entanto, que alguns trabalhadores so resistentes ao novo e E8 menciona que necessrio que os trabalhadores se esforcem para compreender o funcionamento do material, pois quando o mesmo manipulado corretamente no oferece riscos: E7: Teve um jelco que chegou aqui agora que de uma marca muito boa e teve problema e a gente teve que pedir pra representante trazer algum pra detectar esse tipo de problema porque ningum tava querendo usar. (...) Tambm tem isso, n, o pessoal tem muita resistncia com o novo: -Ah novo, eu no conheo, no quero usar, porque eu t acostumada com aquele outro, eu vou ficar com aquele outro, mas nem testou, n, ento p, vamos tentar. E8: O jelco veio uma pessoa, a a gente reclamou, a elas voltaram aqui umas trs vezes, pra poder t explicando detalhes do jelco pra ver, n, o jelco agora a gente j adaptou melhor, a gente usava um outro aqui, a voc acaba ficando viciada no material que voc trabalha, n, tambm tem isso. At voc entender como que funciona. Mas agora j t mais tranquilo, j peguei os macetes j, tanto que agora a gente j t reclamando, porque j diminuiu, tem outro j, por exemplo, 24 no tem nenhum desse laboratrio, ento tem um outro antigo, a a gente j t reclamando desse antigo, eu mesmo j reclamei vrias vezes: -Gente, eu odeio esse jelco, odeio esse jelco, j t querendo o que a gente tinha problema entendeu, ento a gente acaba acostumando com o material, n? Esse novo, elas mostraram que voc tem que segurar o jelco, voc prende a ponta do jelco pro sangue no refluir normalmente, voc s fixa n, voc prende ali e ele fica esttico n, ele no, ele muito malevel, o silicone muito molinho, ento quando voc prende ele fica balanando realmente, mas a eu j me habituei, eu prendo a ponta e prendo ele tambm, entendeu, eu seguro ele mesmo ali, justamente por isso porque na primeira puno que eu fiz com ele, como 99

a gente no sabe e tal, ele balana mesmo, se voc no tiver, vem sangue em voc mesmo, na boa, agora eu s prendo, ento eu no tenho mais preocupao com ele, eu no tenho, entendeu?! De acordo com Brito22: Na maioria das vezes, quando um problema desta ordem se coloca, no se trata realmente de recusa mudana enquanto tal mas, sobretudo, de certas condies, de certas modalidades de mudana. O problema o modo como a mudana conduzida, as condies nas quais ela deve se realizar. Em relao s medicaes SOS, existe conflito entre a Oncologia e a Farmcia, pois embora algumas dessas medicaes no estejam includas na grade, so necessrias ao tratamento. A situao confirmada por E2 e E7: E2: Com determinados tipos de medicao, existe conflito. Na verdade de grade, determinados tipos de medicao a farmcia no libera, no dispensa pra gente, tipo, a gente usa na Pr do Rituximab, o Paracetamol, s que no tem Paracetamol na nossa grade e por a vai, principalmente na questo da medicao, a gente sofre bastante. E7: A gente at briga com a Farmcia porque eles querem saber por que a gente usa Dipirona aqui, no briga, um bate boca na classe, entendeu? Por que eu tenho que ter Dipirona aqui, por que tem que ter Captopril? P, o paciente tem uma crise hipertensiva, a eu tenho que bater na Emergncia pra pedir um Captopril? um absurdo, n? A pedi pra ela vir aqui que eu a explicar cada medicao, -Ah, por que tem que usar Atropina a? Porque a gente tem uma medicao que se eu no usar Atropina o paciente tem clica abdominal (...) 7.7- Constrangimentos ligados ao mobilirio H tambm o problema relacionado s cadeiras que a equipe de enfermagem utiliza para puncionar o acesso venoso do paciente. Existem dois tipos de cadeira: uma fixa, alta e dura, enquanto a outra giratria e acolchoada. Entretanto, ambas geram uma postura anmala do trabalhador na execuo do procedimento devido discrepncia entre o design do mobilirio e a zona de alcance da enfermeira. E2 acrescenta que h dias em que os trabalhadores ainda precisam procurar pelas cadeiras giratrias as quais so consideradas mais confortveis por alguns trabalhadores, como E2, E3 e E4. Para E5, nenhuma das cadeiras disponveis no setor adequada: uma muito baixa, a outra muito alta, a outra tem rodinhas que no funcionam, etc. E5 sugere as cadeiras utilizadas por anestesista ou dentistas, pois elas so menores, redondas, mais leves, com rodinhas e permitem chegar mais prximo das cadeiras dos pacientes: E2: Eu acho que poderiam ser todas elas naquele formato giratrio pra at poder facilitar o encostamento e tudo mais, poderia melhorar nessa parte. Tem dias tambm que a gente tem que procurar por elas.

100

E3: As cadeiras no so adequadas, a coluna quando voc termina, voc se estica ali e fica meia hora pra chegar pro lugar, porque voc fica com muita dor mesmo, na posio que a gente fica, muito tempo s vezes no paciente, uma, duas, trs vezes e procura, procura, procura, quando voc acaba, a minha lombar particularmente fica destruda, no boa mesmo, no adequada mesmo. A gente tem a de rodinha, eu ainda particularmente prefiro essa, e as outras so comuns de ferro, tem gente at que prefere ela, mas eu no gosto, acho que eu fico muito alta, no gosto, eu prefiro essa velhinha de rodinha mesmo que pra mim ainda melhor, aquela marrom ali ento nossa, eu no suporto ela, fico muito mal, impressionante eu no consigo ajeitar a posio, visualizar a veia se eu tentar naquela marrom. Tem uma outra tambm azul, sem rodinha, mas aquela altura mais ou menos razovel com a minha, mas depende de cada um, n, da altura de cada um, do jeito de se posicionar. E4: Eu prefiro a de madeira, a outra mais confortvel, mas o negcio so os ps, porque os ps tipo aranha machucam os ps dos pacientes. Tem essa dificuldade. E5: Muito desconfortveis e nada adequadas, umas mais altas, outras mais baixas, as rodas no funcionam, ou seja, mais fora voc tem que fazer pra pux-las, pra tir-las. Eu acho que as cadeiras mais adequadas so aquelas tipo de anestesista ou de dentista, que so menores, redondinhas, com rodinhas, d pra voc chegar mais prximo das cadeiras dos pacientes, elas so mais leves, so pequenas, no ocupam espao, quando ficam paradas, no ocupam tanto espao, eu acho que seriam cadeiras mais adequadas pra puno. 7.8- Outros fatores Outros fatores tambm foram citados por alguns trabalhadores como influentes na assistncia ao paciente, como as duplas ou triplas jornadas de trabalho mencionadas anteriormente por E1 e o fato de lidar com o sofrimento dos pacientes, de acordo com E8: E8: porque assim, a gente nem sempre passa, a gente no fica indiferente ao sofrimento da pessoa, mas acaba que voc tambm, se voc se envolver demais, voc acaba sofrendo, n, complicado, voc tem que criar alguns mecanismos. Tem pacientes que voc s vezes no quer, mas voc acaba tendo uma amizade maior, um envolvimento maior, e a voc sente realmente um pouco mais em relao doena, s vezes eles chegam chorando, com problemas em casa, a voc conversa, eu pelo menos assim, eu tento conversar, ouvir e falo tambm pra ver se d uma melhorada. Assim, a gente se preocupa com eles, lgico, n, d orientaes, preocupa, quer saber mais sobre como eles esto, mas eu tento, assim, no passar assim a ser parente da pessoa, entendeu? Seno voc vai enlouquecer se fizer isso, n? um problema, lgico, lidar com o sofrimento dos outros, isso a... como eu t falando, voc tem que t disponvel s vezes pra voc t ouvindo o que a pessoa t te falando, t chorando e tal, voc no falar -Ah..., no assim, mas no um problema. No de dizer assim: -Ah, eu no consigo trabalhar, entendeu? No, eu consigo trabalhar.

101

8- ENTRE EXPOSIO E PROTEO: AS SITUAES DE TRABALHO NA ADMINISTRAO DE QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSICOS Durante o perodo de observao em campo, pde-se detectar alm dos fatores extrnsecos relatados pelos trabalhadores durante as conversas informais, que os possveis comportamentos diante dos fatores mencionados nem sempre conferem proteo e podem ferir as precaues universais, entre os quais, citam-se: no reencapamento ativo e passivo de agulha; utilizao de mscara e luva no momento de buscar a quimioterapia na Farmcia, momento este em que os trabalhadores referiram a ocorrncia de vazamentos como ser exposto adiante; utilizao de mscara e luva no momento da conexo e desconexo do equipo de quimioterpico ao polifix; utilizao de luva por alguns trabalhadores no momento da retirada do jelco, entre outros. O Esquema 3 ilustra a articulao dos fatores citados no mbito da atividade de trabalho:

102

Esquema 3: Administrao de quimioterpicos antineoplsicos em um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro:

FATORES INTRNSECOS

- Simultaneidade dos atendimentos; - situaes de urgncia; - cobrana dos pacientes;

- No utilizao de luvas e mscaras pela maioria dos trabalhadores durante o recebimento, conexo e desconexo de QAs; - no utilizao de luvas durante a retirada do jelco pela maioria dos profissionais; - reencapamento ativo e passivo de agulhas pela maioria dos trabalhadores.

FATORES EXTRNSECOS

Fatores Ambientais - Espao fsico inadequado face ao aumento da demanda; - Temperaturas extremas: frio ou calor intenso; - presena de rudo no setor (ar condicionado, mquinas...); baixa iluminao em determinados pontos da sala de administrao de QAs; - presena de mofo e ferrugem; - presena de vetores no setor.

Atividade de administrar quimioterpicos antineoplsicos

- Inteligncia da prtica - cooperao na realizao das tarefas.

Fatores Organizacionais - Utilizao de luva durante a puno venosa; - preocupao em no retirar bolhas de ar do equipo no ambiente de trabalho; - utilizao de gaze embebida em lcool no ejetor lateral do equipo durante a administrao de QAs; - questionamento quanto ao envio de seringas com QAs sem agulha e apenas com uma tampa; - solicitao de substituio de materiais que oferecem risco aos profissionais.

- constrangimentos ligados ao mobilirio; - atendimento a pacientes de outros setores; - constrangimentos relacionados ao fornecimento de QAs; - dificuldades de interao com a equipe mdica; - necessidade de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio no setor de Oncologia; - falta de materiais ou materiais de m qualidade.

Amparada na Resoluo/COFEN n 25753 e Resoluo/CFF n 28855, a enfermagem reivindicou a presena de um farmacutico para executar o preparo dos QAs, uma vez que para a enfermagem esse ato facultativo. Desta forma, alguns farmacuticos da instituio pesquisada obtiveram a responsabilidade de preparar os quimioterpicos antineoplsicos e foram lotados recentemente (em 2007) no setor de oncologia para realizarem a manipulao dos QAs na Cabine de Segurana Biolgica. Para E7, este foi um ganho importante para a enfermagem que reduziu suas atribuies e consequentemente, passou a ter mais tempo para se dedicar ao paciente. No entanto, 103

E7 menciona ainda que alguns trabalhadores de enfermagem acreditam que possa haver perda de espao para a categoria. E7: Eu respeito o farmacutico, acho que um ganho muito grande pra gente da enfermagem, apesar de alguns colegas acharem que foi um espao que a gente perdeu, eu acho que a gente no perdeu espao nenhum porque cada um tem o seu lugar. Eles no vo ocupar o lugar do enfermeiro, acho que eles nem querem e a gente tem menos atribuio: algumas atribuies deixaram pra aquele profissional que eu acho que de direito. Se uma ordem do CFF e do COFEN, eu acho que o COFEN peca quando ele diz que pertinente ao enfermeiro, quer dizer, facultativo ao enfermeiro a diluio, eu acho isso errado, no devia ser nem facultativo porque em alguns lugares voc ainda tem essa brecha pra no contratar farmacutico ou no deslocar o mesmo. Voc no tem noo da briga que a gente teve com a Farmcia, foi p firme, mas sabe, a gente teve que fazer assim, no cruzar os braos, porque a resistncia foi muito grande pra vir pra c. Apesar desse ganho referente lotao de farmacuticos no setor de oncologia, ainda so necessrios alguns ajustes referentes ao fornecimento dessas medicaes aos trabalhadores de enfermagem. Segundo alguns trabalhadores entrevistados, h vazamento de quimioterpicos antineoplsicos durante a entrega, decorrente do no fechamento correto do rolete do equipo e o pass-trough permanece constantemente molhado (Figura 4). Figura 4 Pass-trough: Local onde a enfermagem recolhe os QAs (entre a sala de manipulao de QAs e a sala de manipulao de Pr-QAs)

Nesses casos, os trabalhadores de enfermagem colocam de volta na bandeja e devolvem Farmcia ou ento lavam as mos, calam luva, fecham o rolete e solicitam que o profissional responsvel pela limpeza do setor realize a descontaminao quando h derramamento. H tambm momentos em que os trabalhadores de enfermagem 104

detectam bolhas de ar no equipo, mas objetivando evitar a exposio, os mesmos solicitam aos farmacuticos que retirem as bolhas dentro da Cabine de Segurana Biolgica Classe II, B2. Sobre essas questes, E2, E3 e E8 elucidam que: E2: J aconteceram vrias vezes da gente receber o equipo aberto da farmcia na hora que a gente foi tirar e vir vazando, so essas preocupaes, mas medo a gente no chega a ter no. Quando vem vazando, a gente geralmente pega, pe na bandeja de volta ou ento quando o sistema t todo preenchido com ar, a gente devolve tambm. E3: Nunca aconteceu acidente de trabalho comigo em relao a quimioterpico aqui no, mas eu tambm sou meio chata s vezes por tomar cuidado na hora de trazer, at brigo bastante com a farmcia (risos), na hora de trazer o quimioterpico l de dentro porque s vezes eles no fecham o rolete direito do equipo, a quando voc pega o troo t pingando, entendeu?! Eu prefiro acreditar e confiar que eles preencheram o equipo s com soro primeiro, porque a voc t seguro, mais ou menos seguro, mas eu no trago de l pra c sem conferir. (...) J aconteceu derramamento por causa de t aberto, do equipo vir l de dentro e t com a pina aberta, com o rolete aberto e a na hora que voc pega e que pendura, e a que, geralmente assim eu no mexo, se eu no tiver com luva eu no mexo, eu calo a luva pra manipular aquilo, fecho e a gente pede pro pessoal do setor de limpeza limpar aquilo ali com mais cuidado, mas nunca aconteceu de pingar em pele, o que aconteceu aqui j pingar no cho. (...) No que ele fica aberto todo, s que esse equipo, se voc no fechar, no levar at o fim, todo equipo geralmente assim, mas tem equipo que veda mais sem levar at o fim, esse a se voc no levar at o fim, ele fica pingando. s vezes a gente pega ali, eles botam naquela janelinha e s vezes aquilo ali t tudo molhado. (...) Ento esse cuidado de olhar na hora de pegar a medicao e ver se t fechado imprescindvel. E8: Acidente com quimioterapia j, ela saiu da farmcia com a pina aberta, a quando eu me liguei, n, porque a gente fica no automtico n, a eu botei e comeou a vazar. No tem kit de derramamento no, na realidade eu fechei ali, a a gente pede pra menina da limpeza limpar o cho, lava a mo e continua. (...) A gente fica preocupada com tudo at mesmo na capela por exemplo, o fluxo que tem ali, toda hora algum abre aquela porta, entendeu, e voc t se expondo, ento a gente sabe que tem risco, n, e t errado, a aquela janelinha que passa, voc viu aquela janelinha que passa medicao, n, ali s vezes voc quer falar e abre, a eles abrem tambm, entendeu? E no , a gente sabe que no assim. (...) s vezes, dependendo de quem prepara, deixa aquelas pinazinhas abertas, ento quando voc vai conectar, a volta e vaza tudo na sua mo aquilo ali, a voc pensa: -Puxa, eu poderia ter colocado luva, n?, mas a j foi, j era. Nesses casos, E3 esclarece que no h notificao quando o acidente ocorre por dificuldades de seguir a prescrio (por exemplo, o fechamento completo do rolete do equipo). Por outro lado, quando o acidente decorre de um defeito do material, a Gerncia de Risco informada para que possa tomar as providncias cabveis: E3: Esses derramamentos no so notificados, pelo menos com a gente nunca aconteceu de levar no, s quando problema com o material e a por exemplo j aconteceu de vazar, mas a problema humano, no fechou l dentro e a gente no viu que tava aberto, a ficou, mas quando da qualidade, defeito do material, a gente manda pra Gerncia de Risco pra eles poderem avaliar. 105

E3 reconhece a necessidade do uso de luva para buscar a medicao na farmcia, mas discorda da culpabilizao da enfermagem, pois um erro no pode ser justificado com outro erro: E3: Eu at me estressei com uma menina da farmcia porque ela jogou na minha cara que eu devia t de luva, eu falei: -Vem c, s uma pergunta, se eu tivesse de luva pra vir aqui buscar o quimioterpico, que um sistema fechado, no tinha pingado aqui no cho? No tinha contaminado o ambiente? A minha luva ia segurar?, a ela teve que ficar quieta, n?! aquela coisa atacar pra se defender e um erro no justifica o outro, no tem isso, eu falei: -Tudo bem, pra eu vim de luva, t bom, eu vou t sempre de luva quando chegar aqui, mas vai t sempre fechado?. H outros momentos em que o profissional de enfermagem sente-se exposto, como quando ele deve administrar determinado nmero de medicaes quimioterpicas ao paciente, mas por algum motivo, o polifix possui um nmero de vias inferior ao nmero de medicaes a serem administradas, sendo necessria a troca de medicaes. De uma maneira geral, eles procuram se certificar do nmero de medicaes para no haver equvoco na escolha do conector, como refere E3, mas em algum momento, seja por distrao, seja por pressa para conseguir atender a demanda ou qualquer outro motivo, h possibilidade de falha, como menciona E1: E1: Colocando alguns tipos de quimioterpicos ou mudando, s vezes voc tem que estar com o polifix de duas vias e a so trs medicaes e importante voc colocar a luva porque a medicao j correu, pra aquilo no vir na sua mo. (...) Isso na hora de conectar, se de repente voc no tiver uma via s pra aquilo, se tiver um polifix de duas vias e voc tem trs, quatro medicaes, isso tambm pode acontecer. Geralmente, a gente coloca um polifix de quatro quando tem muitas medicaes, mas quando tem uma ou duas, a gente coloca o polifix de duas. Mas s vezes, pode passar despercebido e a gente vai, bota um que seja de quatro (medicaes) com dois, a voc tem que instalar uma outra quimioterapia, por exemplo, tem que correr uma Doxorrubicina, uma Adriblastina. Em toda quimioterapia se voc for troc-la, no caso, o sistema vem fechado de l da farmcia, ento a gente quando coloca aqui, no precisa colocar luva porque ele j vem fechado e a gente instala no polifix. Agora, se no meio, no decorrer da quimioterapia, voc precisar tirar ela pra colocar alguma coisa ou trocar pra colocar outra, a a gente sempre tem o cuidado de colocar a luva porque j t correndo a medicao. Ento na hora que voc tira do polifix, sempre vaza alguma coisa e pode cair na sua mo, a ou voc coloca a luva ou voc pega um pouco de gaze, coloca lcool e a se voc for fazer com bastante cuidado, aquilo no vai na sua mo, a voc pode fazer e jogar fora. E3: Em relao ao polifix, a gente toma muito cuidado na hora de preparar a pr, entendeu, a gente sempre separa o que de dois, o que de quatro, um hbito de ns trs. A gente sempre separa a medicao que vai precisar de dois e que vai precisar de quatro, ento dificilmente a gente conecta outro porque a gente j pe certo, pra quem de dois, o de dois, o de quatro quatro, pra no faltar via nenhuma, pra gente no ter que ficar abrindo, nem desconectando nada, entendeu, nem desconectando um quimioterpico pra botar outro, entendeu, isso a gente no faz. 106

Este consiste em um momento de alta exposio ao risco, assim como equipamentos defeituosos, que tambm geram risco ao profissional, o que refora a idia de proteo permanente diante da ocorrncia de qualquer acidente, como alertam E6 e E7: E6: E se tiver problema com o equipamento, como aconteceu com o polifix que vazava? A gente se expe. E7: J aconteceu vazamento por defeito de equipo, defeito da conexo do polifix, a luva, quando a gente tem derramamento, a gente tem o kit de derramamento n, voc tem que proteger com o papel toalha, n, deixar porque voc no pode ficar espalhando, tem que reunir e a a gente faz esse procedimento, e quando a gente v que t desconectando, o que pode acontecer, como eu j falei pra voc que teve um equipo de Taxol a que vazou, a a gente leva imediatamente pra farmcia, bota na capela, lava em gua abundante, n, e o local, a gente tambm cuida da mesma maneira, se tiver derramamento, mas difcil acontecer, acho que at hoje s teve dois, a gente tira de circulao completamente o material que t com problema. Em relao aos momentos onde h necessidade da utilizao de medidas de proteo, as falas dos entrevistados so bastante divergentes. Alguns trabalhadores, como E2 e E7 apontam a necessidade do uso de EPIs durante a puno venosa, conexo e desconexo dos QAs, bem como durante a retirada do jelco. Outros entrevistados, como E1, por sua vez, desconsideram os riscos de acidentes e citam apenas o momento da manipulao do PORT, demonstrando maior preocupao quanto proteo ao paciente (como a utilizao de luva estril e mscara durante a heparinizao e confeco de curativo no cateter totalmente implantado) do que quanto sua prpria proteo: E1: Em relao aos cuidados, s mesmo no PORT, porque voc no pode ter contaminao porque um material estril, n?! (...) Na hora de tirar no precisa, porque voc s vai tirar o jelco, ento a gente tambm j tem uma prtica, j tem um cuidado, a a gente s tira o jelco, toda a medicao j foi fechada, j foi lavada a veia com soro, ento no tem nenhuma quimioterapia ali no circuito mais, a voc pode tirar sem a luva, tanto que a gente faz um chumao grande ali de gaze pra botar em cima. A gente tem esse cuidado com qualquer quimioterpico, a gente usa esse mesmo procedimento. E2: Uso de luva na hora da puno, mscara na hora da instalao e as questes bsicas da quimioterapia, n, o cuidado com a inalao, no s o que a gente v que a gente tem que ter cuidado, mas tem quimio de repente dispersa no ar, no momento de retirar tambm tem que usar luva. (...) Na hora, principalmente que a gente at tem um hbito menor na hora de tirar a puno, porque geralmente a gente pode ter um contato co-sangneo e a gente no sabe como que t a caracterstica das nossas mos. Aqui geralmente as mos ressecam, podem ter rachaduras e tudo mais, ento eu acho que nesse momento tambm seria importante. J no momento de conectar e desconectar o quimioterpico eu acho que teria que usar alm da luva, a mscara.

107

E7: Em relao aos EPIs, na puno, o uso de luva, na manipulao de PORT, a luva estril, a mscara. (...) Na hora de conectar tem que usar luva de procedimento, eu acho importante. (...) No momento de tirar o jelco, a luva fundamental, porque voc pode ter um machucado na mo, sangra no tem jeito, se t retirando voc tem que calar, no s a puno pra retirada, pra troca, eu acho importante. Aqui, troca, eu no vejo muito botar a luva no, mas no outro lugar que eu trabalho todo mundo bota luva pra troca, pra retirar no tem como porque a mesma coisa que puncionar, voc pode ter contato com o sangue do paciente. H trabalhadores que no so contra nem a favor do uso de EPIs, pois segundo eles, a necessidade do uso depende de cada situao, como explica E5: E5: Se voc acha que a conexo t molhada, se voc acha que o clamp no t bom, a voc usa a luva pra se proteger. Se voc acha que a conexo no t mida, no tem vestgios de sangue, o clamp t funcionando bem, voc troca, porque os equipos so preenchidos a princpio com soro puro, ento a medicao, ela s entra em contato naquele equipo que voc est fazendo ali, no momento em que voc abre esse equipo, se voc no abriu o equipo, ali voc t tendo contato com soro puro, n, e a conexo, no caso, o extensor com as vias, a gente usa uma via pra cada medicao, ou seja, no momento em que voc instala a medicao no extensor, aquele extensor no foi usado pra nada ainda, a no ser que ele esteja sujo na hora da puno, que tenha derramado sangue, alguma coisa assim, mas medicao ali no tem. Quanto ao uso da mscara, h trabalhadores, como E1 e E7, que justificam que esta s era necessria durante a utilizao do sistema aberto devido troca dos soros e medicaes, mas atualmente, como o sistema fechado e o equipo enviado pela farmcia preenchido com soro, no so necessrios tantos cuidados para o profissional. Todavia, o risco existe, apesar de reduzido, e conforme foi discutido anteriormente, vrias medicaes quimioterpicas so enviadas com vazamento, alm dos materiais apresentarem defeito esporadicamente. E1: Graas a Deus, agora o sistema fechado, j vem com a bolsa pronta, porque antigamente voc tinha que trocar soro, trocar medicao, trocar quimioterapia, ento voc tinha muito manuseio, voc tinha que usar mscara, voc tinha que usar capote, tudo no salo, agora com essa segurana, j vem tudo na seringa preparado, j vem o circuito pronto com equipo, a s voc conectar no polifix, a diminui muito o risco pra ns trabalhadores, n?! E at tambm pro paciente na hora de t instalando, pra aquilo no t caindo na pele dele. E7: Em relao mscara, olha essa uma questo a ser discutida, teve uma poca que todo mundo tava andando de mscara no salo, eu no sei at que ponto a mscara protegeria voc de t circulando. Eu no uso, eu no tenho essa prtica, at por voc t falando, a gente pode at ver isso a, se tem alguma coisa, porque eu j trabalho h muitos anos e a gente nunca usou mscara pra circular. (...) Daqui a pouco vai aparecer algum trabalho a que diz que a gente tem que usar mscara porque vai aparecer algumas doenas e a gente vai comear a usar, mas por enquanto ningum me provou que precisa usar mscara, pelo menos pra mim. (...) Antes quando a gente usava material de sistema aberto, esse sim, eu acho que seria um grande perigo, porque voc desconecta o equipo do soro, e voc vai ter que conectar, a voc vai ter os 108

aerossis no ar, mas agora o sistema todo fechado, voc s desconecta ali, ento eu acho que no tem um risco to grande, mas um caso pra se estudar. (...) O sistema aberto a gente tava usando a mscara porque tinha que desconectar o Gemzar, o Cisplatina e botar outra medicao, ou at o soro puro pra lavar a veia, ento naquela de desconectar, ficava saindo partcula, a sim, eu acho que a voc tem que ter um pouco de cuidado, mas com o sistema fechado no, porque o pessoal s conecta ali e pronto, a luva de procedimento sim. Por outro lado, E7 menciona que os acompanhantes ao irem ao banheiro, precisam atravessar todo o salo e inalam quimioterapia. Desta forma, embora o entrevistado considere a proteo desnecessria em virtude da utilizao do sistema fechado, ele reconhece que o risco est presente: E7: Eu acho que esse banheiro aqui no deveria ser aqui porque voc v que atravessa o acompanhante, o paciente fica esperando na recepo, atravessa o salo todinho de quimioterapia pra ir l no banheiro, ele tambm t passando e o acompanhante que no tem nada a ver com a estria t passando aqui, alm de atrapalhar o servio porque um espao pequeno, ele tambm t inalando quimioterapia que ele no tinha que inalar, n? Alguns trabalhadores ainda crem que durante a retirada do jelco, a luva necessria apenas quando o paciente possui diagnstico de doena infecto-contagiosa. E1: Se a gente sabe que o paciente portador de hepatite B ou HIV, que tem, a a gente j sabe, um avisa o outro, a ns temos o cuidado toda vez que puncionar ou mexer ou at retirar, a a gente coloca a luva, mas a maioria, assim, a gente no coloca porque ns j sabemos que o paciente no porque eles fazem sorologia, e a os mdicos informam pra gente mesmo se ele ou no , porque todo paciente oncolgico eles fazem toda a triagem, hepatite, HIV, eles fazem toda sorologia, toxoplasmose, ento a gente j sabe quem e quem no . A uma das vantagens essa, porque a gente pode ter mais tranquilidade, mas mesmo assim a gente tem esse cuidado de no deixar o sangue cair, mais durante a puno, porque a, claro, o sangue extravasa do jelco, a a gente usa luva, mas pra retirar no precisa no, ns colocamos um algodo, a joga a medicao fora e a se por um acaso voc achar que tem alguma soluo de continuidade na sua mo, a voc vai lavar a mo e vai retirar do outro. Mas assim, eu retiro de um, a eu vou, passo lcool ou lavo a mo, porque eu no gosto de sair de um paciente e ir pro outro. Por outro lado, alguns trabalhadores entrevistados enfatizam o quanto esto vulnerveis frente a essa questo, pois embora haja triagem dos pacientes, nem sempre eles so informados do resultado, conforme relato de E3 e E4: E3: A luva no muda: na hora de puncionar, na hora de tirar... Eu acho que tem que usar. (...) A gente j teve mais de um caso aqui infelizmente, de paciente com HIV e que o mdico no falou pra gente no, s depois ele falou:-Ah, eu no falei n?!, e no todo paciente que fala. O certo aquela coisa, quando voc lida com o desconhecido, a que voc tem que ter cuidado mesmo, n, e quando s vezes at lida com paciente conhecido, voc sabe que ele , ento voc sabe que voc tem que ter todos os cuidados com ele, e o paciente que voc no sabe, esse pra mim o mais perigoso, n?! 109

E4: Tinha uma paciente que era da Hematologia e ns no sabamos que era HIV positivo. Por um acaso eu fui farmcia e ela tava pegando a medicao de HIV, n?! A que eu soube atravs da pessoa que tava l atendendo. (...) Porque a gente pegava s vezes sem a luva, entendeu?! s vezes acontece porque voc punciona e o sangue vem to rpido, e as veias dela eram enormes, magrinha e as veias calibrosas, ento era comum pegar com scalp, mas mesmo assim voc pegava o negcio e saa at a tampa. Ento t, a eu cheguei e falei com ela: -Voc no sabia?!, a a outra colega: -Por que voc no falou que era HIV positivo? Ela respondeu: -Mas eu pensei que vocs soubessem. Porque realmente o mdico tem que informar o profissional, no ?! Tem que at colocar, n, HIV positivo pra que a gente tome as precaues. A gente fazia sem luva, sem nada. Quando eles vinham e diziam, a a gente usava, mas a gente no ia adivinhar, n?! Ela no disse, a gente s veio a saber depois de muito tempo. A depois disso, passamos a usar no caso do HIV. Hoje em dia, a gente usa com todos. E8 levanta outra questo que pode inibir a proteo dos trabalhadores, que referente aos gastos que a utilizao de EPIs durante toda a manipulao de QAs pode gerar: E8: Eu acho que a gente poderia t melhorando, mas a a gente cai em outra coisa tambm, alm dessa rotina da gente ter que ser rpida pra fazer as coisas, ainda tem a questo do material, n? Quanto que a gente vai gastar toda vez que for botar um negcio desse, porque a tambm complicado o material, n? complicado! No momento de conectar, de desconectar, no momento de retirar o jelco. Eu tambm acho importante, mas a maioria das vezes a gente no faz. No entanto, a segurana do profissional no pode ser contabilizada. Cabe dizer, inclusive que, ao considerar essa questo, o custo com o trabalhador que se acidentar e contrair uma doena infecto-contagiosa ou adoecer por consequncia do trabalho ser bem mais elevado do que o investimento em promoo, preveno e vigilncia sade do trabalhador. E7 refora esta idia, ao mencionar: E7: No adianta voc ter uma tecnologia muito grande se voc no tem o bsico pra trabalhar. Ento tem que ter luva de procedimento, n? Antigamente a gente no puncionava com luva de procedimento, a gente fazia sem luva de procedimento, mas agora costume, hbito e no tem que questionar nada disso. Ento se no tem, usa luva estril. um custo maior? , lamento pelo hospital, eu sei que eu t gastando um dinheiro muito alto pra um procedimento que teria que ser mais barato, mas se no tem, a gente tem que se proteger, n, ento eu uso a estril. Alguns trabalhadores, como E2, E3 e E8, referem que houve uma tentativa de implantar o uso de luva e mscara durante todo o processo de manipulao de QAs, mas isso causou estranheza em outros trabalhadores, bem como nos pacientes, e eles ento resolveram recuar. E2: A gente teve um tempo que comeou a usar a mscara, mas s que depois isso foi se perdendo, por conta dos hbitos mesmo, porque muita coisa at a gente j conseguiu mudar depois que a gente entrou, s que certas coisas a gente ainda no conseguiu porque o processo de mudana lento. A gente no pode chegar pra criar uma afronta, n, entendeu? Ento a gente tem que ir mudando aos poucos. Muita coisa j mudou, 110

muita coisa j melhorou, mas ainda tem coisas que a gente precisa evoluir. A gente comeou a usar mscara, mas pareceu estranho, -Ah, t usando mscara por qu?, entendeu, comeou a ter uma estranheza e rejeio por conta da utilizao da mscara. E3: A mscara uma coisa que devia ser usada, um EPI indicado pra quimioterapia, mas na verdade tem que ficar de mscara o tempo todo. Isso assim uma coisa at que assusta o paciente tambm n?! complicado ver o profissional de mscara o tempo todo ao seu redor uma coisa muito difcil pro paciente absorver, n, ainda mais pro paciente oncolgico. E8: Logo no incio quando a gente entrou aqui, a gente tentou fazer isso, colocar a mscara, mas a a gente foi muito, no recriminado, como que se fala , as pessoas falavam assim -Ah, pra que voc est usando isso?, os outros trabalhadores falavam, eu mesmo j passei por isso, a voc desiste porque voc acaba sendo a diferente, apesar de voc saber que aquilo t certo, entendeu? A voc simplesmente deixa. Mas j melhorou. Por isso que eu t falando isso, j teve muita melhora, antes a gente fazia medicao pela seringa, a gente injetava pelo injetor, no vinha nada fechado assim pra gente conectar no, j conseguimos mudar. Ento s vezes a gente perde de um lado pra se proteger, mas a voc tambm ganha no outro, no d muito pra brigar, entendeu? E2 refere que a implantao de normas e rotinas especficas para o setor de oncologia direcionadas ao local de trabalho poderia trazer maior segurana aos funcionrios. Talvez essa medida sugerida por E2 pudesse tambm promover maior aceitao pela equipe e pelos pacientes. E2: Talvez se a gente tivesse normas e rotinas mais especficas pra gente, isso da daria um pouco mais de segurana, mas dentro da nossa limitao, a gente consegue trabalhar com uma certa segurana, no aquela segurana 100%, mas d pra trabalhar. (...) Geralmente o que a gente usa de protocolo aqui o que vem da Oncoclnica, algumas coisas que vm dos congressos, mas eles no so muito eficazes aqui, so de acordo com o hbito e as experincias de fora, mas daqui mesmo a gente no tem. Observou-se que os sujeitos buscam auto-proteo em outros momentos, como: utilizao de luva durante a puno venosa, preocupao em no retirar bolhas de ar do equipo no ambiente de trabalho, devolvendo os equipos com esse problema ao farmacutico, para que o mesmo possa realizar esse procedimento na Cabine de Segurana Biolgica, utilizao de gaze embebida em lcool no injetor lateral do equipo durante a administrao de QAs, questionamento quanto ao envio de seringas com QAs sem agulha e apenas com uma tampa (que aumenta o risco de contaminao), solicitao de substituio de frascos que possuem risco de desconectar-se do equipo, ocasionando vazamento de QAs no ambiente de trabalho, entre outras. E1 e E6 demonstram inclusive, o temor que sentem em relao s consequncias da manipulao insegura de QAs: 111

E1: Com o decorrer dos anos, aquilo vai absorvendo pelo organismo e pode te dar algum problema, baixa a imunidade... E6: Eu tenho uma preocupao de futuramente estar leucopnica e penso tambm se eu no tive filho por causa disso, porque eu no trabalho com quimioterapia s aqui, n?! Especificamente em relao utilizao de luva durante a puno venosa, houve uma melhora considervel, pois apesar das dificuldades, atualmente todos os trabalhadores adotam este cuidado, conforme as falas de E1, E3 e E4: E1: Pra puncionar, a luva indispensvel. Aqui, a maioria, at tinham alguns que no puncionavam de luva, a ns comeamos at a falar e a eles comearam at a puncionar com luva. Porque a gente se previne, n?! E3: Eu particularmente, vou ser sincera, quando eu entrei aqui, eu era mais desleixada em relao a puncionar todos os pacientes com luva. Assim, eu sempre procurei nos meus outros empregos eu sempre puncionei com luva, mas assim, os pacientes daqui, as veias daqui so muito complicadas, ento at eu me acostumar a puncionar, assim, a gente procura sem a luva, mas na hora de puncionar, a gente cala. S que assim, eu no incio, quando eu vim pra c, eu realmente tinha problemas em puncionar com a luva porque as veias so pssimas, infelizmente, eles tm um acesso ruim e quando voc cala a luva no tem jeito, voc perde o tato. Mas eu fui me domesticando e hoje at pra tirar o jelco, onde o esparadrapo gruda muito na luva, eu procuro tirar com a luva sempre que eu posso, pra tirar, s vezes eu no fico realmente com a luva mesmo no, mas pra puncionar eu sempre t pondo. E4: Ns no usvamos luva, tanto que eu tambm tive uma dificuldade, porque aquele negcio, se falassem pra mim: - feito assim, eu ia aprender do jeito certo, como no foi nada feito, ento a gente sempre trabalhou sem luva, ento eu tive aquela dificuldade de trabalhar, fica difcil. (...) Hoje em dia, a gente usa com todos, aos poucos eu fui conseguindo, a agora eu j manipulo tudo com luva, n? No tenho mais dificuldade nenhuma, isso que eu digo, a gente tem que comear a fazer as coisas certas, se comear a fazer as coisas erradas, a difcil consertar. De uma maneira geral, alm dos fatores intrnsecos provenientes do prprio desenvolvimento da atividade, algumas exigncias da atividade e certos constrangimentos externos podem influenciar a exposio/proteo dos trabalhadores, tais como: simultaneidade dos atendimentos, situaes de urgncia, cobrana dos pacientes, cooperao na realizao das tarefas, o espao fsico que limita o uso de alguns equipamentos e impossibilita a utilizao plena de outros, atendimento a pacientes de outros setores, constrangimentos relacionados ao fornecimento de QAs, dificuldades de interao com a equipe mdica, necessidade de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio no setor de oncologia, falta de materiais ou materiais de m qualidade, constrangimentos ligados ao mobilirio e fatores ambientais.

112

Esses aspectos levantados pelos prprios trabalhadores possibilitam uma reavaliao das condies de trabalho, a fim de implementar medidas efetivas de proteo.

113

9- CONSIDERAES FINAIS A pesquisa realizada evidenciou que a maioria dos trabalhadores da instituio selecionada para o estudo reconhece a existncia de riscos associados atividade de administrar quimioterpicos antineoplsicos. Entretanto, ainda h divergncias no que refere proteo desses trabalhadores. De acordo com alguns entrevistados, a proteo relacionada exposio aos QAs no necessria, uma vez que atualmente os QAs so fornecidos em sistema fechado. Contrariando essa afirmativa, o estudo comprovou que o risco est presente em diversos momentos onde h ntidas rachaduras. As observaes deram acesso aos elementos do trabalho que serviram de guia para a realizao das entrevistas com os trabalhadores de enfermagem que trabalham no setor de oncologia da instituio pesquisada, permitindo a identificao de algumas questes que interferem direta ou indiretamente no servio. Entre essas questes, destaca-se a realizao de atendimentos simultneos, por afetar a qualidade da assistncia e a sade/segurana dos trabalhadores em determinados momentos. H tambm fatores extrnsecos que interferem fortemente no desenvolvimento da atividade de administrao de QAs com implicaes para a sade/segurana dos trabalhadores, tais como: espao fsico incompatvel com o fluxo, atendimento a pacientes de outros setores, modo de fornecimento de quimioterpicos antineoplsicos, dificuldade de interao com a equipe mdica, a no disponibilidade de servios de psicologia, assistncia social e nutrio no setor de oncologia e qualidade insatisfatria de alguns materiais e mobilirios disponibilizados. Os atendimentos simultneos, apesar de serem uma caracterstica do setor de oncologia, podem desencadear erros durante a assistncia aos pacientes e prejuzo no cuidado dos trabalhadores com sua sade. Cabe dizer que assim como houve aumento da demanda, poderia ser considerado o aumento do nmero de efetivo de enfermagem, incluindo a margem de segurana dentro do ndice de Segurana Tcnica (IST) de 30% diante dos casos de faltas, frias, folgas, atestados e licenas mdicas, para melhor andamento do servio e reduo de riscos. O espao fsico no acomoda as variaes da demanda. Observou-se que o fluxo de pacientes de outros setores poderia ser foco de um debate interno com vistas a criar novas estratgias organizacionais. Com o objetivo de oferecer suporte equipe de enfermagem, poderia haver ainda, reunies clnicas com os enfermeiros e trabalhadores de enfermagem do nvel mdio, a fim de discutir a situao clnica de cada paciente, as medicaes, as questes relacionadas biossegurana e o cotidiano da Unidade. 114

O fornecimento de quimioterpicos antineoplsicos um dos principais focos de exposio aos QAs. Esta atividade por sua vez, requer maior comprometimento dos trabalhadores tanto da farmcia quanto da enfermagem com a implementao de cuidados como: reduo do fluxo de funcionrios na sala onde so preparados os QAs, maior rigor na utilizao do pass-trough, no fechamento dos equipos de quimioterapia e na utilizao de EPIs. Em relao equipe mdica, poderia haver uma redistribuio dos trabalhadores, de modo a uniformizar o atendimento durante a semana e garantir a permanncia dos mesmos durante a administrao de QAs. Seria benfico o apoio de servios de Psicologia, Assistncia Social e Nutrio no setor de oncologia, tanto para os pacientes que teriam atendimento especializado quanto para a equipe de enfermagem que teria maior tempo disponvel para executar suas funes. Os materiais e mobilirios disponibilizados nem sempre so coerentes s necessidades dos trabalhadores e podem interferir de forma negativa para a garantia dos meios de proteo, como no caso de jelcos, equipos, etc. Alguns oferecem riscos por serem defeituosos enquanto outros pela utilizao incorreta. imprescindvel que haja uma articulao entre os funcionrios e a Gerncia de Risco para avaliar e se for o caso substituir os materiais defeituosos, bem como contatar as empresas para realizao de treinamentos para adaptao dos funcionrios com os novos materiais, quando necessrio. H ainda outros fatores extrnsecos relacionados ao ambiente que tambm interferem na referida atividade e precisam ser revistos, como: temperaturas extremas (frio ou calor intenso), presena de rudo no setor (ar condicionado, mquinas...), baixa iluminao em determinados pontos da sala de administrao de QAs, presena de mofo, ferrugem e vetores. Durante o perodo de observao em campo, tambm pde-se detectar que as normas de biossegurana no so seguidas integralmente, entre elas: no reencapamento ativo e passivo de agulha; utilizao de mscara e luva no momento de buscar a quimioterapia na farmcia, momento este em que os trabalhadores referiram a ocorrncia de vazamentos; utilizao de mscara e luva no momento da conexo e desconexo do equipo de quimioterpico ao polifix; utilizao de luva por alguns trabalhadores no momento da retirada do jelco, entre outros. Verificou-se que embora os trabalhadores reconheam que h riscos na atividade de administrao de QAs, alguns deles crem que esse risco no est presente quando h utilizao de sistema 115

fechado. Mas como foi dito anteriormente, existe exposio ocasionada por defeitos de materiais, pelo fornecimento de QAs com vazamento devido ao no fechamento completo do rolete do equipo, pela incompatibilidade entre o nmero de medicaes a serem administradas e o polifix utilizado, pelo fluxo intenso na sala onde so preparados os QAs, entre outros. Cabe dizer que no momento da retirada do jelco, alm do risco de contaminao com os QAs, h ainda o risco de contaminao biolgica. Ademais, dois importantes fatores devem ser destacados por inviabilizarem ou dificultarem a aplicao das normas de biossegurana. O primeiro refere-se s situaes de intercorrncia, momento em que as solicitaes da atividade se tornam mais intensas e entram em concorrncia com as exigncias relativas s normas de segurana. O segundo, o imperativo do conforto e bem-estar dos pacientes que j se encontram sensibilizados com a doena. Neste caso, a no implantao de medidas protetoras seria uma forma de tornar o contato com os usurios mais agradvel v-se aqui ento a presena de um intenso debate de valores, onde se considera, de um lado, o autocuidado e, de outro, o cuidado com os pacientes22. H ainda o estranhamento demonstrado por outros trabalhadores, o qual inibe alguns trabalhadores que reconhecem a importncia da proteo no ambiente laboral. Por outro lado, viu-se que os sujeitos buscam auto-proteo quando as margens da organizao tcnico-temporal permitem, como: utilizao de luva durante a puno venosa, preocupao em no retirar bolhas de ar do equipo no ambiente de trabalho, devolvendo os equipos com esse problema ao farmacutico, para que o mesmo possa realizar esse procedimento na Cabine de Segurana Biolgica, utilizao de gaze embebida em lcool no injetor lateral do equipo durante a administrao de QAs, questionamento quanto ao envio de seringas com QAs sem agulha e apenas com uma tampa (que aumentam o risco de contaminao), solicitao de substituio de frascos que possuem risco de desconectar-se do equipo, ocasionando vazamento de QAs no ambiente de trabalho, entre outras. Acrescenta-se que a cooperao entre os membros da equipe, envolvendo uma gesto coletiva dos atendimentos e das intercorrncias, fundamental para que o servio seja prestado, com menos prejuzo para a sade dos trabalhadores. Do mesmo modo, fundamental o acordo estabelecido entre os trabalhadores: tomar conta do outro, principalmente durante as duplas ou triplas jornadas de trabalho. A inteligncia da prtica mostrou-se tambm importante tanto para o auto-cuidado quanto para a percepo de reaes dos pacientes a medicaes. 116

Portanto, as lacunas na formao sobre proteo e o treinamento a ser realizado no deve se limitar transmisso de informaes e introjeo de normas. A biossegurana deve ser concebida como ao educativa, tendo em vista o engendramento de solues que sejam viveis na situao real de trabalho, que se constitui em um dos pressupostos da idia de uma sade do trabalhador, que ao invs de relacionada, seja pertencente ao prprio trabalhador91. Somente a adeso no suficiente, pois os trabalhadores devem participar ativamente da formulao do que deve ser feito e como deve ser feito, levando-se em considerao as variabilidades do meio e os saberes desses trabalhadores.

117

10- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 Chamorro MLAV. Morbidade da equipe de enfermagem de um servio de quimioterapia. [tese]. Rio de Janeiro [RJ]: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003. 2 Gomes CM, Costa SMFT. A construo do campo de sade do trabalhador: percurso e dilemas. Caderno de sade pblica 1997; 13(2):21-32. 3 Neves TP, Marinho CLC. A produo cientfica sobre biossegurana no Brasil. [dissertao]. Rio de Janeiro [RJ]: Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz; 2006. 4 Marziale MHP. Condies ergonmicas da situao de trabalho do pessoal de enfermagem em uma unidade de internao hospitalar. [tese]. Ribeiro Preto [SP]: Universidade de So Paulo; 1995. 5 Tambellini AT, et al. Poltica nacional de sade do trabalhador: anlises e perspectivas. In: Conferncia Nacional de Sade dos trabalhadores. Rio de Janeiro: Abrasco/Fiocruz; 1986. 6 Laurell AC, Noriega M. Processo de produo e sade. So Paulo: Hucitec; 1989. 7 Noroudine A. Risco e atividades humanas: acerca da possvel positividade a presente. In: Figueiredo M, Athayde M, Brito J, Alvarez D. Labirintos do Trabalho interrogaes e olhares sobre o trabalho vivo. Rio de Janeiro: DP&A; 2004. 8 Berlinguer G. Sade nas fbricas. 5 ed. So Paulo: Cebes-Hucitel; 1983. 9 Mendes R. Patologia do trabalho. 2 ed. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. 10 Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho sade do trabalhador. Revista de Sade Pblica 1991; 25(5):341-349. 11 Machado JMH, Gomez CM. Acidentes de trabalho: concepes e dados. In: Gomes CM. Os muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco; 1995. 12 Lacaz FAC. Sade do trabalhador: um estudo sobre as formaes discursivas da academia, dos servios e do movimento sindical. [tese]. Campinas [SP]: Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp;1996. 13 Mazet C, Guillermain H. Concepts de base. In: Amalbert R, Mosneron DF. Facteurs humains et fiabilit. Toulouse: Octares; 1997. 14 Rudah J, et al. Acidentes biolgicos em hospital universitrio. Ser. Med. Hosp. So Vicente de Paulo 2000; 11(26):19-22. 15 Cru D. Les rgles du mtier. In: Dejours C. (Org.) Plaisir et souffrance dans le travail, Tome I. Paris: AOCIP/CNRS; 1987. 16 Vilela, RAG et al. Acidente do trabalho investigado pelo CEREST Piracicaba: confrontando a abordagem tradicional da segurana do trabalho. Revista Brasileira de Sade Ocupacional 2007; 32(115):29-40. 118

17 Trabalho: unir saber acadmico experincia fundamental. Intravisa Divulga. 2007 Set. 18 Brito JC. Trabalho prescrito. In: Escola politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org). Dicionrio da Educao Profissional em Sade. Rio de Janeiro: EPSJV; 2006. 19 Telles A, Alvarez D. Interfaces ergonomia-ergologia: uma discusso sobre trabalho prescrito e normas antecedentes In: Figueiredo M, Athayde M, Brito J, Alvarez D. Labirintos do Trabalho - interrogaes e olhares sobre o trabalho vivo. Rio de Janeiro: DP&A; 2004. 20 Brito JC. Trabalho real. In: Escola politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org). Dicionrio da Educao Profissional em Sade. Rio de Janeiro: EPSJV; 2006. 21 Gurin F. et al. Compreender o trabalho para transform-lo: a prtica da ergonomia. So Paulo: Edgard Blcher; 2001. 22 Brito JC. et al. Trabalho & Ergologia Conversas sobre a atividade sobre a atividade humana / Organizao de Yves Schwartz e Louis Durrive. Niteri: EdUFF; 2007. 23 Schwartz Y. Travail et usage de soi. Je: sur Iindividualit. Paris: Messidor/Ed. Sociales, 1987. 24 Mausner J, Kramer, S. Epidemiology. An introductory Text. Philadelphia: Saunders Company; 1984 apud Assuno AA; Lima FPA. A contribuio da ergonomia para a identificao, reduo e eliminao da nocividade do Trabalho In Mendes R. Patologia do Trabalho. 2 ed. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. 25 Assuno AA; Lima FPA. A contribuio da ergonomia para a identificao, reduo e eliminao da nocividade do trabalho In: Mendes R. Patologia do Trabalho. 2 ed. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. 26 Amalberti R. La Conduite de Systmes Risques. Paris: PUF; 1996 apud Assuno AA; Lima FPA. A contribuio da ergonomia para a identificao, reduo e eliminao da nocividade do trabalho In: Mendes R. Patologia do Trabalho. 2 ed. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. 27 Dwyer T. Acidentes de trabalho: em busca de uma nova abordagem. Revista de Administrao de Empresas 1989; 29(2)19-31. 28 Bertram JS. The molecular biology of cancer. Mol. Aspects Md. Oxford 2001 apud Martins I. Avaliao da exposio os profissionais da rea de sade Ciclofosfamida. [doutorado]. Ribeiro Preto. [SP]: Universidade de So Paulo; 2003. 29 Machado-Santelli GM. Mutagnese e carcinognese In: OGA S. Fundamentos de toxicologia. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2003. 30 Brasil. Ministrio da Sade. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Cncer; 1995. Acessado em 23 de maio de 2007. Disponvel em http://www.inca.gov.br. 31 Cavalcanti GB et al. P53 e as hemopatias malignas. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro, 2002; 48(3):419-427. 32 Ayoub AC, et al. Bases de Enfermagem em Quimioterapia. So Paulo: Lemar; 2000. 119

33 Pack GT. et al. The history of cncer therapy. In: American Cancer Society. Cancer Management: a special graduate course on cancer. Philadelphia, Lippincot; 1968. apud Bonassa EMA, et al. Enfermagem em Teraputica Oncolgica. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. 34 Cline MJ. et al. Cancer chemoteherapy. 3 ed. Philadelphia: Saunders; 1980. apud Bonassa EMA, et al. Enfermagem em Teraputica Oncolgica. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. 35 Bonassa EMA, et al. Enfermagem em Teraputica Oncolgica. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. 36 Priante E. et al. Esposizione dei lavoratori ospedalieri a farmaci citostatici. Atti 2 ongr. Naz. Medicina Preventiva Lavoratori della Sanit; 1994. p.156-67. apud Martins I, et al. Consideraes Toxicolgicas da Exposio Ocupacional aos Frmacos Antineoplsicos. Rev. Bras. Med. Trab. 2004; 2(2)118-125. 37 Apostoli P. et al. Convenzione ISPESL pelo studio: Messa a punto di una lista di controllo per valutare lesposizione degli adetti alla preparazione dei chemioterapici antiblastici [tesis]. Brescia: Universidade degli Studi di Brescia, Dipartimento di Medicina Sperimentale ed Applicata, Cattedra di Medicina del Lavoro, Cattedra di Igiene Industriale; 2001. apud Martins I. et al. Consideraes Toxicolgicas da Exposio Ocupacional aos Frmacos Antineoplsicos. Rev. Bras. Med. Trab. 2004; 2(2)118-125. 38 Clark JC, McGee RF. Enfermagem oncolgica: um curriculum bsico. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. 39 Dement JM. et al. Cancer and reproductive risks among chemists and laboratory workers: a review. Appl Occup Environ Hyg 1992; 7:120-6. apud Martins I. et al. Consideraes Toxicolgicas da Exposio Ocupacional aos Frmacos Antineoplsicos. Rev. Bras. Med. Trab. 2004; 2(2)118-125. 40 Pleven C. et al. Glioblastomes et mutagense chimique dans les laboratoires de biologie. Arch Mal Prof 1983; 44:411-8. apud Martins I. et al. Consideraes Toxicolgicas da Exposio Ocupacional aos Frmacos Antineoplsicos. Rev. Bras. Med. Trab. 2004; 2(2)118-125. 41 Alessio L. et al. Prevenzione dei rischi da esposizione professional e a chemioterapici antiblastici. Documento di consenso. Med Lav 1996; 87:194-200. apud Martins I. et al. Consideraes Toxicolgicas da Exposio Ocupacional aos Frmacos Antineoplsicos. Rev. Bras. Med. Trab. 2004; 2(2)118-125. 42 International Agency for Research on Cancer (IARC). Monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. Some antineoplastic and immunosopressive agents. Lyon: IARC; 1981. v. 26. 43 Turci R, et al. Biological monitoring of hospital personnel occupationally exposed to antineoplastic agents. Toxicol Lett 2002; 134:57-64. apud Martins I. et al. Consideraes Toxicolgicas da Exposio Ocupacional aos Frmacos Antineoplsicos. Rev. Bras. Med. Trab. 2004; 2(2)118-125. 44 Carrasco MEC. Seguridad y Salud Ocupacional. Sociedad Ecuatoriana de Seguridad y Salud Ocupacional (S.E.S.O). Ampliada; 1989. apud Santos CC. Percepo dos 120

profissionais de enfermagem de um servio de quimioterapia sobre os riscos ocupacionais. [dissertao]. Rio de Janeiro [RJ]: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2004. 45 Nygren O, Lundgren C. Determination of platinum in workroom air and in blood and urine from nursing staff attending patients receiving cisplatin chemotherapy. Int Arch Occup Environ Healh, 1997; 70:209-214. 46 Fuchs J, et al. DNA damage in nurses handling antineoplastic agents. Mutation Research/Genetic Toxicology 1995; 342(1)17-23. 47 Valanis B, et al. Occupational exposure to antineoplastic agents and self-reported infertility among nurses and pharmacists. J Occup Environ Med, 1997; 39:574-580. 48 Martins I. Avaliao da exposio os profissionais da rea de sade Ciclofosfamida. [doutorado]. Ribeiro Preto. [SP]: Universidade de So Paulo; 2003. 49 Bertollo EMG et al. Monitorizao biolgica por mtodo citogentico em indivduos expostos profissionalmente a agentes antineoplsicos. Revista Brasileira de Cancerologia 1991; 31 (1/4): janeiro/dezembro. 50 Maluf, SW et al. Monitoramento ciogentico do risco ocupacional hospitalar. Revista HCPA 1993; 13(3):145-148. 51 Costa MAF. et al. Biossegurana de A a Z. Rio de Janeiro: Papel Virtual; 2003. 52 Torrecillas FC, Navajas JMB, Compan SD. Citostticos In: Otero JJ. Riesgos del trabajo del personal sanitario apud Chamorro MLAV. Morbidade da equipe de enfermagem de um servio de quimioterapia. [tese]. Rio de Janeiro [RJ]: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003. 53 Brasil, Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo 257 de 12 de julho de 2001. Dispe sobre a competncia legal do enfermeiro no preparo de quimioterpicos. 54 Brasil, Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo 210 de 01 de julho de 1998. Dispe sobre a atuao dos profissionais de enfermagem que trabalham com quimioterpicos antineoplsicos. 55 Brasil, Conselho Federal de Farmcia. Resoluo 288 de 21 de maro de 1996. Dispe sobre a competncia legal para o exerccio da manipulao de frmacos pelo farmacutico. 56 Yodaiken RE, Bennett D. OSHA work-practice guidelines for personnel dealing with cytotoxic (Antineoplasic) drugs. Am J Hosp Pharm 1986; (5):1193-204. 57 Manual de Legislao Atlas. Segurana e Medicina do Trabalho. 59 ed. So Paulo: Editora Atlas; 2006. 58 Slevin, ML. The efficiency of protective gloves used in the handling to cytotoxic drugs. Cancer Chemoter. Pharmacol 1984 12:151-3; apud Cosendey MAE. Avaliao da segurana do profissional na preparao e administrao de medicamentos antineoplsicos parenterais nos hospitais pblicos do Estado do Rio de Janeiro. [dissertao]. Rio de Janeiro [RJ]: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1994.

121

59 Stroikes, ME. Permeability of ltex and polyvinyl chloride gloves to fluoracil and methotrexate. AM J. Hosp. Pharm. 1987 44:1341-6; apud Cosendey MAE. Avaliao da segurana do profissional na preparao e administrao de medicamentos antineoplsicos parenterais nos hospitais pblicos do Estado do Rio de Janeiro. [dissertao]. Rio de Janeiro [RJ]: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1994. 60 Torloni M. Programa de proteo respiratria: recomendao, seleo e uso de respiradores. So Paulo: Fundacentro; 1995. 61 Almeida JRC. Farmacuticos em oncologia: uma nova realidade. So Paulo: Editora Atheneu; 2004. 62 Valle S. Telles JL. et al. Biotica e biorrisco transdisciplinar. Rio de Janeiro: Intercincia; 2003. 63 Wisner A. Por dentro do trabalho. In: Obor. A inteligncia no trabalho. Textos selecionados de Ergonomia. Traduo de Roberto Leal Ferreira. So Paulo: Fundacentro; 1994. 64 Darses-de Montmollin F. Contrainte. In: Maurice Montmollin (Dir.). Vocabulaire dErgonomie. Paris: Octars ditions; 1997. 65 Daniellou Franois, Pascal Bguin. Metodologia da ao ergonmica: abordagens do trabalho real In: Falzon P. Ergonomia. So Paulo: Editora Blucher; 2007. 66 Chamorro MVA. Enfermeira em servios de quimioterapia: uma questo de sade do trabalhador. [dissertao]. Rio de Janeiro [RJ]: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1999. 67 Guedes MHA. Condies de manuseio, sade e segurana dos trabalhadores com antineoplsicos em hospitais do Distrito Federal. [dissertao]. Braslia. [DF]: Universidade de Braslia; 1998. 68 Chadwick R. Thompson A. Professional ethics and labor disputes: medicine and nursing in United Kingdom. Cambridge quaterly of healthcare, ethics; Cambridge, v. 9, p. 483-497, Cambridge University Pres. 2000. 69 Souza CA. et al. Teraputica citoprotetora em pacientes tratados com quimio e/ou radioterapia antineoplsica. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2000; 22(2):123-128. 70 Dicionrio de administrao de medicamentos na enfermagem 2005/2006. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora de Publicaes biomdicas; 2004. 71 Brasil. Ministrio da Sade. Disponvel em site da instituio. Acesso em 06 de setembro de 2007. 72 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 3.535/98. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port98/GM/GM-3535.html. Acesso em 08 de outubro de 2008. 73 Brasil, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 214 de 12 de dezembro de 2006 que dispe sobre boas prticas de manipulao de medicamentos para uso humano em farmcias. Acessado em 23 de Novembro de 2007. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br. 122

74 Brasil, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 220 de 21 de setembro de 2004 aprova regulamento tcnico de funcionamento dos servios de terapia antineoplsica. Acessado em 23 de Novembro de 2007. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br. 75 Brasil, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispe regulamento tcnico para projetos fsicos em estabelecimento assistencial de sade. Acessado em 17 de Junho de 2007. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br. 76 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 500 de 9 de outubro de 1997. Acessado em 21 de Novembro de 2008. Disponvel em http://www.saude.mg.gov.br/atos normativos/legislacao-sanitaria/estabelecimentos-de-saude/terapia-nutricional1/portaria500.pdf. 77 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. (Brasil). Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 67 de 2007 que dispe sobre boas prticas de manipulao de medicamentos para uso humano em farmcias. Acessado em 21 de Novembro de 2008. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br. 78 Norma Federal Standard 209E Airbone Particulate Cleanliness Classes in Clean Rooms and Clean Zones, Institute of Environmental Sciences, Illinois. Estados Unidos. 79 Norma ISO 14644-1, Cleanrooms and associated controlled environments. ISO Standards. 80 Brasil, Conselho Nacional de Meio Ambiente. Resoluo n 358/2005. 81 Brasil, Centro de Vigilncia Sanitria. Portaria n16, de 19/11/1999. 82 Brasil, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 306 de 07 de dezembro de 2004 dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Acessado em 17 de Junho de 2007. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br. 83 Centro de Vigilncia Sanitria, Portaria CVS n 21 10/09/2008, So Paulo. 84 Ribeiro. [mensagem pessoal]. Mensagem recebida por <prigmaia@hotmail.com> em 08 dez. 2008. 85 Dejours C. & Abdoucheli, E. Itinerrio terico em psicopatologia do trabalho. 1994. In: Dejours C. Psicodinmica do trabalho. So Paulo, Atlas. 86 Schwartz Y. Les ingredients de la competnce: un exercice ncessaire pour une question insoluble. Education permanente, Paris; 1997. 87 Schwartz Y. Travail et gestions: niveaux, critres, instances. Performances Humaines et techniques, n. fora de srie; 1994. 88 Brasil, Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo 240 de 2000. Aprova o cdigo de tica dos profissionais de enfermagem e d outras providncias. 89 Brasil, Conselho Federal de Enfermagem, Ofcio n 1.370 de 2000. 123

90 Baker ES, et al. Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am J Health Syst Pharm 53:2713-2723, 1996 apud Almeida JRC. Farmacuticos em oncologia: uma nova realidade. So Paulo: Editora Atheneu; 2004. 91 Barros MHO. et al. As polticas pblicas brasileiras de sade do trabalhador: tempos de avaliao. apud Neves TP, et al. Biossegurana como ao educativa: contribuies sade do trabalhador. Cogitare enferm. 2006.

124

ANEXOS

125

ANEXO 1 - ROTEIRO PARA OBSERVAO SISTEMTICA Pesquisa A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro LEVANTAMENTO DAS CONDIES DE TRABALHO: rea fsica Equipamentos e moblia disponveis, como: macas, leitos, poltronas, cadeiras de rodas, carro com materiais e medicamentos de emergncia, entre outros. Documentos institudos no setor de oncologia Fluxo de pessoal e material Equipamentos de proteo individual e coletiva (existncia e utilizao) Processo de descarte de quimioterpicos antineoplsicos

126

ANEXO 2 - ROTEIRO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA

Pesquisa A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro 1. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

2. Qual a sua idade? ( ) At 20 anos ( ) 21 30 ( ) 31 40 ( ) 41 50 ( ) Acima de 50 anos 3. Funo no setor: ( ) Auxiliar de enfermagem ( ) Enfermeiro 4. H quanto tempo voc trabalha no setor de oncologia? ( ) At 5 anos ( ) 5 - 9 ( ) 10 - 14 ( ) 15 - 19 ( ) Acima de 20 anos 5. Tipo de trabalho: ( ) Diarista ( ) Plantonista 6. Nmero de empregos atualmente: ( ) 1 emprego ( ) 2 empregos ( ) 3 empregos ( ) Acima de 3 empregos 7. Observei que vocs trocam o lenol, buscam gua para o paciente, o levam ao banheiro, alm de preparar e administrar as medicaes. Alm disso, quando vocs tm o cuidado com mais de um paciente, isso interfere no modo de voc se cuidar, na sua prtica ou no seu jeito de trabalhar? 8. O que o atendimento a mais de 12 pacientes acarretaria para o seu trabalho? 9. Nesse momento, onde havia mais de 05 pacientes sendo atendidos ao mesmo tempo, o que voc sugeriria para facilitar o uso das luvas, etc? 10. Quando voc conecta ou desconecta o equipo, voc tem alguma angstia, algum temor? Voc se preocupa com algo? E ao retirar o jelco do paciente? 11. A gente reparou que os EPIs so utilizados ao manipular o PORT e ao puncionar veias. Existe algum outro momento em que isto necessrio? No momento de desconectar o equipo, voc acha necessrio? 127

12. Como realizado o descarte do material? sempre assim? No h avaliao? Voc acha que essa a melhor maneira de descartar? O que voc pensa sobre esse processo, voc teria alguma sugesto sobre o descarte? Teria outra forma de realizar o descarte? 13. Sobre as agulhas utilizadas, o que voc faz? Joga no lixo? Mas como? Voc reencapa? E por qu? Voc acha que esta a melhor opo? 14. Na sua vivncia, no seu cotidiano, o trabalho varia de acordo com o dia da semana, o tipo de droga ou com a equipe? 15. Antes de iniciar este trabalho no setor de oncologia, voc foi orientado a realizar exames (laboratoriais e clnicos)? ( ) Sim ( ) No 16. Antes de iniciar este trabalho no setor de oncologia, voc recebeu as informaes necessrias a respeito desta atividade (normas de biossegurana e riscos)? ( ) Sim ( ) No 17. Se a resposta questo 16 foi negativa, onde voc adquiriu essas informaes? 18. O treinamento foi suficiente para realizar seu trabalho de forma mais segura? ( ) Sim ( ) No 19. Quais os cuidados que so imprescindveis no setor de oncologia? 20. H algo que gera insatisfao em seu ambiente de trabalho? Se sim, esta se relaciona a qu? ( ) Recursos materiais (quantidade insuficiente e/ou baixa qualidade) ( ) Carncia de equipamentos ou falta de manuteno dos mesmos ( ) Planta fsica inadequada ( ) Organizao do espao fsico do setor inadequada ( ) Iluminao insatisfatria ( ) Presena de rudo no setor ( ) Temperatura inadequada ( ) Relacionamento interpessoal entre os membros da equipe de enfermagem ( ) Quantitativo insuficiente de funcionrios na equipe ( ) Carga horria ( ) Ritmo acelerado de trabalho ( ) Treinamento e/ou educao continuada insatisfatrios ( ) Tenso gerada pela observao do sofrimento de pacientes ( ) Trabalho subordinado e fragmentado ( ) Repetio de tarefas ( ) Outro: __________________________

128

21. Utiliza Equipamentos de Proteo Individual (EPI)? ( ) Sempre ( ) s vezes ( ) Raramente ( ) Nunca Em caso afirmativo, responda as perguntas a seguir (22 e 23): 22. Quais EPIs so utilizados durante a administrao de QAs? ( ) 1 par de luva de procedimento ( ) 1 par de luva cirrgica ( ) 2 pares de luva de procedimento ( ) 2 pares de luva cirrgica ( ) Capote de tecido ( ) Capote impermevel ( ) Capote descartvel ( ) Capote fechado frontalmente ( ) Capote de manga comprida ( ) Capote de manga curta ( ) Capote com punho fechado ( ) Capote com punho aberto ( ) Mscara cirrgica ( ) Mscara de carvo ativado ( ) Gorro ( ) culos 23. Os EPIs so adequados ao servio desenvolvido? ( ) Sim ( ) No

24. No seu servio, os trabalhadores esto protegidos quanto aos riscos derivados da exposio em manipulao de QAs? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe Em caso negativo, por qu?________________________________________________ 25. Sente-se seguro no seu ambiente de trabalho? ( ) Sim ( ) s vezes ( ) No 26. O que voc sugere para que haja maior eficincia no programa de treinamento?

Obrigada por sua colaborao!!!

129

ANEXO 3 - ROTINA DE ENFERMAGEM NO SETOR DE ONCOLOGIA

a) Chefe de enfermagem: - Gerenciar o servio de enfermagem; - supervisionar as atividades da equipe de enfermagem; - organizar a escala de servio; - prever e prover o setor com materiais descartveis e permanentes; - prever e prover o setor com medicaes antineoplsicas e de suporte; - promover treinamento em servio; - incentivar a reciclagem da equipe de enfermagem em congressos, seminrios e palestras; - participar de reunies com a Direo, Diviso de Enfermagem e demais Servios; - atender representantes de laboratrios, empresas de equipamentos e materiais hospitalares; - realizar todas as atividades concernentes ao enfermeiro. b) Enfermeiro: - Supervisionar as atividades dos auxiliares de enfermagem; - prover o setor com material descartvel; - prover o setor com medicaes antineoplsicas e de suporte; - receber e orientar o cliente sobre os procedimentos a serem realizados; - registrar os clientes atendidos pela equipe de enfermagem em livro prprio e ficha de quimioterapia; - puncionar acesso venoso perifrico; - administrar medicaes quimioterpicas e de suporte; - informar ao cliente possveis efeitos colaterais das drogas administradas; - assistir o cliente em todas as suas queixas e dvidas a respeito do tratamento, bem como possveis intercorrncias; - verificar sinais vitais; - administrar oxigenoterapia; - atender o cliente nas situaes de emergncia; - preparar o cliente e auxiliar paracentese; - preparar o cliente e auxiliar para analgesia (Clnica da Dor); - realizar curativos; 130

- manipular cateter central totalmente implantado (tipo PORT); - instalar e manipular cateter venoso central de implantao perifrica (PICC); - manusear bombas infusoras; - zelar pelos materiais permanentes; - supervisionar a limpeza do setor; - realizar todos os procedimentos concernentes profisso de enfermeiro. c) Auxiliar de enfermagem: - Prover o setor com material descartvel; - organizar a unidade do cliente; - receber o cliente e orientar quanto ao procedimento a ser realizado; - puncionar acesso venoso perifrico; - administrar medicao antineoplsica e de suporte; - verificar sinais vitais; - administrar oxigenoterapia; - manipular bomba infusora; - auxiliar nos procedimentos de enfermagem; - auxiliar nos procedimentos mdicos; - zelar pelo material permanente; - higienizar material permanente (bandejas, comadres, etc.); - preparar material para esterilizao; - realizar procedimentos concernentes profisso de auxiliar de enfermagem. d) Rotina do setor: - Inspecionar a limpeza prescrita pelo mdico; - receber o paciente e implementar a teraputica prescrita pelo mdico; - prover diariamente o material descartvel necessrio para implementar esta teraputica; - zelar pelo conforto e bem-estar do paciente; - zelar pelo material permanente e descartvel do setor. e) Recepo do paciente: - receber a receita prescrita pelo mdico; - ler e conferir a prescrio, observando nome, data, medicao, dose, via de administrao, possvel tempo de permanncia no setor; 131

- receber o cliente sempre de forma cordial, chamando-o pelo seu nome completo; - instal-lo de forma confortvel na cadeira ou maca; - implementar a teraputica, utilizando a via adequada (via oral, subcutnea ou intravenosa); - a condio venosa do paciente deve ser bem avaliada sempre que necessrio; - ao se retirar a agulha de puno, o local dever ser coberto com curativo adesivo; - a medicao deve ser checada pelo profissional na prescrio do paciente.

132

ANEXO 4 - AGENTES ANTINEOPLSICOS MAIS UTILIZADOS

Quadro 4 - Quimioterpicos antineoplsicos administrados no setor de oncologia

Medicaes Fluoracil Ciclofosfamida Doxorrubicina Paclitaxel Vincristina Oxaliplatina Cisplatina Gencitabina Goserelina Inflixibab Docetaxel Carboplatina Irinotecano Vimblastina Dacarbazina Classificao Antineoplsico antimetablito Antineoplsico alquilante Antibitico antineoplsico Antineoplsico - alcalide vegetal Antineoplsico - alcalide vegetal Antineoplsico - composto de platina Antineoplsico Antineoplsico antimetablito Antineoplsico - Inibidor do LH Anticorpo Monoclonal Antineoplsico - alcalide vegetal Antineoplsico alquilante Antineoplsico - Inibidor enzimtico Antineoplsico - alcalide vegetal Antineoplsico alquilante Total 632 321 209 189 146 133 109 95 91 86 78 64 42 40 38

133

134

135

136

137

ANEXO 9 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Pesquisa A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro Estamos convidando voc a participar de uma pesquisa que ser realizada no seu local de trabalho sobre as condies de sade de trabalhadores em hospitais que lidam com pacientes em tratamento oncolgico. A Fundao Oswaldo Cruz / Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca a instituio responsvel pela pesquisa. A equipe de pesquisadores entrou em contato com a direo do hospital para pedir liberao do acesso aos seus setores e enfermarias, mas a direo do hospital no tem nenhuma participao na realizao da pesquisa. A partir de minha experincia profissional e mediante questionamentos de trabalhadores da instituio selecionada para estudo, avaliou-se a necessidade de desenvolver uma pesquisa que abordasse as relaes entre as situaes de trabalho e os riscos relacionados exposio aos quimioterpicos antineoplsicos (QAs), bem como analisar alternativas que pudessem reduzir esta exposio. Atravs desse estudo, iremos investigar possveis riscos sade dos trabalhadores na aplicao de drogas quimioterpicas, entre outros. As suas respostas e dos demais trabalhadores nos ajudaro a compreender melhor alguns fatores ocupacionais de risco sade, favorecendo a elaborao de medidas de preveno. Caso voc aceite participar da pesquisa, depois de ter lido ou ouvido este texto, por favor, assine este documento. O entrevistador tambm o far. Isto porque, ns, os pesquisadores, devemos garantir que voc participou da pesquisa por sua livre vontade. Voc e a equipe ficaro com uma cpia deste termo de consentimento. Depois, voc responder s perguntas que surgirem quando o pesquisador estiver no seu local de trabalho, sem identificao do seu nome. O entrevistador lhe far perguntas sobre sua idade, percurso profissional, sobre as atividades de trabalho e as suas impresses sobre o trabalho que realiza. O pesquisador permanecer no seu local de trabalho para observar e perguntar sobre as suas tarefas. A equipe de pesquisa se compromete a no perturbar o desenvolvimento do seu trabalho e somente ir procurar voc em momentos adequados. Em qualquer momento voc poder se manifestar para preferir outro horrio para conversar com o pesquisador. Nenhum resultado ser utilizado para avaliao do desempenho das funes que voc realiza no Hospital. A sua participao ou a no-participao neste projeto no dever interferir em sua relao de trabalho. Se voc necessitar de algum outro tipo de avaliao ou cuidados mdicos, o pessoal em campo poder lhe dar indicaes de como recorrer aos servios de sade pblicos municipais ou estaduais. Consentimento Informado: De acordo com os princpios da boa prtica profissional, uma pessoa que vai participar de uma pesquisa deve dar, livremente, seu consentimento aps ter sido informada, em termos compreensveis, dos objetivos e implicaes do estudo. Explicao do Estudo: Ao final do sculo XX, as doenas crnico-degenerativas, em especial o cncer, tiveram sua incidncia aumentada na populao e a partir desta constatao, foram desenvolvidos estudos que possibilitaram a formulao de medicamentos especficos, sendo os quimioterpicos antineoplsicos (QAs) considerados uma das melhores 138

alternativas para o controle de tumores. No entanto, tais substncias ainda oferecem potenciais efeitos indesejados aos pacientes e trabalhadores expostos a elas. O estudo tem como objetivo identificar as situaes de trabalho que atenuam ou agravam a exposio aos riscos conhecidos no que se refere manipulao de quimioterpicos antineoplsicos (QAs) no ambiente hospitalar. Para a realizao da anlise das situaes de trabalho sero feitas observaes sistemticas e entrevistas semi-estruturadas com utilizao de um mp3 (o arquivo ser deletado aps transcrio dos dados) e captura de imagens durante a realizao de alguns procedimentos, preservando o anonimato do trabalhador. Comprometo-me em manter em sigilo a identidade dos trabalhadores, inserindo uma tarja preta sobre os olhos das pessoas e sobre o logotipo da instituio que sero capturados nas imagens. Sero convidados a participar os trabalhadores de enfermagem que estejam trabalhando com a administrao de QAs no setor de Oncologia de uma instituio hospitalar pblica federal de sade, localizada no estado do Rio de Janeiro. A amostra final de aproximadamente 08 sujeitos. Participam da amostra somente aqueles que aceitarem participar do estudo atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A depender da disponibilidade dos sujeitos, as entrevistas podero ocorrer em locais e horrios diversos. Benefcios e Riscos: Os resultados da pesquisa permitiro ampliar o conhecimento a respeito dos riscos inerentes exposio aos QAs. O contexto do estudo favorecer a elaborao de medidas de preveno ou de transformao de situaes crticas ou das zonas de insegurana possivelmente identificadas no transcorrer das atividades. Considera-se que a pesquisa em questo seja uma situao de baixo risco associado, uma vez que o voluntrio dever somente responder algumas questes referentes ao seu trabalho. No entanto, qualquer eventualidade ocorrida durante a pesquisa, ser devidamente notificada. A possibilidade de que ocorra algum dano durante a entrevista relacionada ocorrncia de algum acidente ou fatalidade, no proveniente do estudo. Qualquer situao em que existir algum risco ou dano sade ou ao trabalho do participante assim como efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal da pesquisa ser analisada pelos investigadores participantes do projeto e comunicado ao Comit de tica para avaliao da interrupo ou suspenso da pesquisa. J os riscos ocupacionais avaliados pelo estudo sero informados ao chefe do servio de Oncologia e direo do hospital, com o intuito de melhorar as condies de trabalho. Confidencialidade: Somente os pesquisadores tero acesso aos dados brutos da pesquisa (arquivos gravados e dirio de campo). Aps a transcrio e tratamento de dados, eles permanecero em posse do pesquisador principal durante trs anos. Aps este perodo sero deletados e incinerados. As informaes obtidas sero analisadas em conjunto com a equipe de pesquisa. Nenhuma publicao ou divulgao da pesquisa possibilitar a identificao dos participantes. Caso necessrio, sero utilizados cdigos no texto em referncia aos sujeitos pesquisados. Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa, e os resultados sero veiculados atravs de artigos cientficos, em revistas especializadas e/ou em encontros cientficos e congressos, mantendo o sigilo, a confidencialidade dos dados e anonimato dos sujeitos da pesquisa.

139

Participao Voluntria: Sua participao no estudo voluntria e lhe reservado o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo de qualquer forma. Alm disso, o(a) Sr(a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dvidas. No haver nenhuma forma de compensao financeira ou outra qualquer pela sua participao no estudo. Termo de Participao: Li as informaes acima, entendi os objetivos, como tambm os potenciais benefcios decorrentes da participao nesta pesquisa. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas foram respondidas a contento. Recebi uma cpia desse termo de consentimento e pela presente concordo de maneira voluntria em participar deste estudo. Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos: O Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) consiste em um colegiado independente e multidisciplinar que tem por atribuies orientar, acompanhar e avaliar todas as atividades de pesquisa realizadas na referida instituio. Caso queira obter algum esclarecimento acerca da Pesquisa, o(a) Sr(a) poder entrar em contato com o CEP ou diretamente com os pesquisadores relacionados abaixo com os respectivos telefones e e-mails.

Rio de Janeiro, ___ de _____________ de 200_.

________________________________________ Assinatura do Sujeito da Pesquisa

_______________________________________ Mestranda: Priscilla Germano Maia E-mail: prigmaia@hotmail.com (Pesquisadora Principal)

140

ANEXO 10 - PARECER DO COMIT DE TICA DA ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA

141

ANEXO 11 - PARECER DO COMIT DE TICA DA INSTITUIO

142

ANEXO 12 - ORAMENTO FINANCEIRO

Pesquisa A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro No haver fonte de financiamento externo para gastos com pessoas, exames ou viagens, sendo o material de consumo necessrio (papel, cartuchos para impresso, CDROMs, MP3, material de escritrio, correio, fotocpias, etc.) custeado pelo pesquisador principal, que recebe bolsa fornecida pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) no valor de R$940,00. A pesquisa no trar nus instituio onde a mesma ser realizada.

Atenciosamente,

_______________________________________ Mestranda: Priscilla Germano Maia E-mail: prigmaia@hotmail.com (Pesquisadora Principal)

143

ANEXO 13 - CRONOGRAMA DE EXECUO DA PESQUISA

Pesquisa A atividade da equipe de enfermagem e os riscos relacionados exposio a quimioterpicos antineoplsicos no setor de oncologia de um hospital pblico do estado do Rio de Janeiro

MS/ANO ATIVIDADES
MAR ABR MAI JUN

2007
JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR MAI JUN

2008
JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN

2009
FEV MAR

Pesquisa Bibliogrfica Elaborao do Projeto Elaborao dos instrumentos Qualificao do Projeto Realizao das alteraes solicitadas pela Banca examinadora Anlise do Comit de tica Pr-Teste dos instrumentos Coleta de dados Anlise e discusso dos resultados parciais Anlise e discusso dos resultados finais Elaborao do relatrio final Defesa do Projeto

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

144