Investigação e resposta a surto

Gilton Luiz Almada

1
Etapas da investigação e epidemiologia descritiva
Parte 1

2
 Objetivos
Ao final, espera-se que vocês sejam capazes de

 determinar quando se deve investigar um surto.

 definir os objetivos de uma investigação.

 realizar uma investigação de surto baseada em um

método.

 descrever os casos em pessoa, tempo e lugar.

 elaborar e interpretar uma curva epidêmica.

3
 O que é um surto?
 Ocorrência de casos de uma doença acima do
esperado em um determinado período de tempo e
lugar específico.

4
 O que é um surto?
 Ocorrência de casos de uma doença acima do
esperado em um determinado período de tempo e
lugar específico.

5
 O que é um surto?
 Ocorrência de casos de uma doença acima do
esperado em um determinado período de tempo e
lugar específico.

6
 Como são identificados os surtos?
 Análise sistemática dos dados de vigilância (casos
notificados).

 Resultados laboratoriais
 Aglomerado de casos

7
 Como são identificados os surtos?
 Relatos clínicos de diagnósticos incomuns

 Relatos ou “rumores” da população

 Relatos/notícias da imprensa (mídia)

8
 Notícias de surtos

9
 Notícias de surtos

10
 Quando devemos investigar?
 Número de casos ultrapassa o limite esperado
 Gravidade da doença (alta letalidade)
 Doença em fase de eliminação
 Potencial de propagação
 Considerações políticas
 Rumores da imprensa

11
 Notícias de surtos

12
Distribuição de casos de doença “X”, Brasilândia, Janeiro de 2011 a
agosto de 2013

13
 Por que devemos investigar os surtos?
 Intervir, controlar e cortar a cadeia de transmissão

 Prevenir novos casos ou novos surtos

 Caracterizar um problema de saúde pública

 Realizar pesquisas e responder a perguntas

científicas

 Treinar/capacitar profissionais

14
 Objetivos da investigação de surto
1. Identificar
 Agente
 Fonte
 Modo de transmissão

15
 Objetivos da investigação de surto

2. Caracterizar a dimensão do surto

 Quem foi afetado e quem está em risco?
 Quando ocorreu evento?
 Onde ocorreram os casos?

16
 Objetivos da investigação de surto
3. Identificar a exposição ou fatores que
aumentam o risco em adoecer
4. Desenvolver e implementar medidas de
prevenção e controle

17
 O que devo priorizar:
investigação ou controle?

18
 Como classifico cada situação?
1.Casos de cólera em uma comunidade que utiliza água de um poço que estava contaminado
com a rede de esgoto local

2.Doença desconhecida de contágio desconhecida

3.Doença desconhecida associada a refeição servida em um restaurante

4.Casos de Antraz de origem desconhecida

Fonte/Modo de Transmissão

Conhecida Desconhecida

Conhecido Investigação + Investigação +

Agente Controle +++ Controle +++
Causador
Desconhecido Investigação +++ Investigação +++
Controle +++ Controle +
19
 Como classifico cada situação?
1.Casos de cólera em uma comunidade que utiliza agua de um poço que estava contaminado
com a rede de esgoto local

2.Doença desconhecida de contágio desconhecida

3.Doença desconhecida associada a refeição servida em um restaurante

4.Casos de Antraz de origem desconhecida

Fonte/Modo de Transmissão

Conhecida Desconhecida

Conhecido Investigação + 1 Investigação +

Agente Controle +++ Controle +++
Causador
Desconhecido Investigação +++ Investigação +++
Controle +++ Controle +
20
 Como classifico cada situação?
1.Casos de cólera em uma comunidade que utiliza agua de um poço que estava contaminado
com a rede de esgoto local

2.Doença desconhecida de contágio desconhecida

3.Doença desconhecida associada a refeição servida em um restaurante

4.Casos de Antraz de origem desconhecida

Fonte/Modo de Transmissão

Conhecida Desconhecida

Conhecido Investigação + 1 Investigação +

Agente Controle +++ Controle +++
Causador
Desconhecido Investigação +++ Investigação +++
2
Controle +++ Controle +
21
 Como classifico cada situação?
1.Casos de cólera em uma comunidade que utiliza agua de um poço que estava contaminado
com a rede de esgoto local

2.Doença desconhecida de contágio desconhecida

3.Doença desconhecida associada a refeição servida em um restaurante

4.Casos de Antraz de origem desconhecida

Fonte/Modo de Transmissão

Conhecida Desconhecida

Conhecido Investigação + 1 Investigação +

Agente Controle +++ Controle +++
Causador
Desconhecido Investigação +++ Investigação +++
3 2
Controle +++ Controle +
22
 Como classifico cada situação?
1.Casos de cólera em uma comunidade que utiliza agua de um poço que estava contaminado
com a rede de esgoto local

2.Doença desconhecida de contágio desconhecida

3.Doença desconhecida associada a refeição servida em um restaurante

4.Casos de Antraz de origem desconhecida

Fonte/Modo de Transmissão

Conhecida Desconhecida

Conhecido Investigação + 1 Investigação + 4

Agente Controle +++ Controle +++
Causador
Desconhecido Investigação +++ Investigação +++
3 2
Controle +++ Controle +
23
 Etapas da
Investigação de Surto

24
 Fases Gerais da Investigação de Surto

25
1.Preparar o trabalho de campo
2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

26
8.Testar as hipóteses

9.Relacionar a epidemiologia com os resultados

ambientais e laboratoriais

10.Realizar estudos adicionais, caso seja necessário

27
11.Implementar e avaliar as medidas de prevenção e
controle

12.Iniciar uma nova ou manter e melhorar a vigilância

já existente

13.Comunicar os resultados

28
 Tem convite ?
 Solicitar um convite formal ao gestor: e-mail ou
ofício.
 Objetivo: obter o aval do gestor e garantir transparência
na colaboração.

29
 Etapa 1: Preparar o trabalho de campo
1.Preparar o trabalho de campo
2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

30
 Componentes de uma investigação de
campo
Antes de sair para o campo:

 Resolva suas pendências no trabalho, na vida

pessoal (filhos, pais, contas a pagar, animais de
estimação, etc.)

31
 Aspectos pessoais
 Estabelecer fluxo de comunicação.

 Contato de emergência.

 Doença.

 Morte.

 Senhas.

32
 Aspectos logísticos
 Aspectos administrativos:
 Transporte (passagem ou veículo para deslocamento no
campo).
 Levantamento bibliográfico:
 Artigos sobre o tema e livros
 Guia de Vigilância epidemiológica e Protocolos (quando
houver).
 EPI
 Material de laboratório
33
34
 Tarefas para se preparar para o trabalho
de campo
 Formar uma equipe

 Informar-se sobre a doença

 Tomar todas as providências, logísticas de pessoal e

administrativas necessárias

 Coordenar com as instituições parceiras e contatos

locais

35
 Objetivos comuns
 Estado, municípios e locais de investigação.
 Definir contatos e fluxos.

 Contato local e apoio.

 Colaboradores.

 Definir papéis, discutir fluxos e referências.

 Apoio técnico operacional (RH, carro, diversos).

36
37
 Lição até a partida
 Estudar quem é quem.

 Geografia e história do local da investigação.

 Estudar partidos políticos.

38
 Equipamentos

39
40
41
42
 Documentos
 Pessoais.

 Receita médica.

 Passaporte.

 Carta convite

 Cartão de vacina.

43
 Tipo de malas

44
45
46
 Bagagem
 Lembre-se dos itens pessoais do dia a dia. Você vai
ficar um bom tempo em campo.

 Lembre-se de levar medicamentos de uso contínuo

para um período maior do que a sua permanência.

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
 Reunião

58
 Principais componentes de uma
investigação de campo

59
 Formar uma Equipe
Líder da
Equipe

Técnico de
Epidemiologista
laboratório

Especialista em saúde
Ambiental/Sanitária Médico/Enfermeiro

Trabalhadores de campo/entrevistadores

60
Os integrantes da equipe podem variar de acordo com o evento a ser investigado
 Tarefas para se preparar para o trabalho
de campo
 Formar uma equipe

 Informar-se sobre a doença.

 Tomar todas as providências, logísticas de pessoal e

administrativas necessárias

 Coordenar com as instituições parceiras e contatos

locais

 Identificar o porta voz.

61
62
63
 Etapa 2: Confirmar a existência de um
Surto
1.Preparar o trabalho de campo
2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

64
Este aumento esta acima do esperado?

65
 Analisar os dados para confirmar a
existência de um surto
 Analisar os relatórios ou dados
 Confirmar que todos os casos tem a mesma etiologia
 Confirmar que o número de casos excede o habitual ou o
número esperado, em determinado lugar e tempo

Lembre-se: nem todo aumento no número de casos

representa um surto, mas não podemos descartar a
possibilidade de que seja um surto, até que seja feita
uma investigação ou análise!
Número de casos de DDA notificados por
semana epidemiológica, Cidade X, 2015

67
 Etapa 3: Verificar o diagnóstico
1.Preparar o trabalho de campo
2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

68
 Avaliar as evidências para o diagnóstico
 Tem confirmação laboratorial?

 Apresentação clínica é consistente com o

diagnóstico?
 Sinais clínicos

 Resultados laboratoriais clínicos

 Evolução clínica

 Exposição é compatível com os casos investigados?

69
 Confirmação laboratorial
 Verificar o método mais conclusivo para averiguar o
diagnóstico.

 Patógenos têm períodos de incubação

característicos, auxiliando a identificar o período de
exposição.

 Não espere pelo diagnóstico laboratorial para

prosseguir.

70
 Etapa 4: Construir a definição de caso
1.Preparar o trabalho de campo
2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

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 Componentes de uma definição de caso
 Características epidemiológicas
 Pessoa
 Tempo
 Lugar
 Características clínicas e laboratoriais
 Sintomas característicos e sinais clínicos
 Dados laboratoriais

72
 Classificação de caso

73
 Exemplo: Investigação de brucelose humana em
trabalhadores de um frigorífico em Araguaína,
Tocantins, 2008

 Caso suspeito:
 Trabalhador do Frigorífico “A” com registro de dois ou
mais dos seguintes sinais e sintomas que nos últimos 15
dias apresentou: febre persistente, cefaleia, mal estar,
fraqueza, cansaço, dor testicular; edema testicular.

 Caso confirmado:
 Caso suspeito com diagnóstico de brucelose confirmado
por critério laboratorial.

74
 Etapa 5:
Encontrar casos: realizar busca ativa
1.Preparar o trabalho de campo
2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

75
 Encontrar casos: realizar busca ativa
 Entrar em contato para realização de busca ativa
em:
 serviços de saúde

 laboratórios

 trabalhadores/profissionais de saúde

 outros setores de saúde pertinentes

 Falar com os doentes e familiares

 Imprensa e mídia em geral

76
Montar e registrar os dados em uma lista
de casos

77
 Etapa 6:
Descrever os casos
(epidemiologia descritiva: pessoa tempo e lugar)

1.Preparar o trabalho de campo

2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

78
 As cinco perguntas:
Imprensa x Epidemiologia

79
80
81
 Pessoa, tempo e lugar
 Pessoa (tabelas)
 Quem foi infectado?
 O que os casos têm em comum?
 Tempo (curva epidêmica)
 Quando foram infectados?
 Quando ficaram doentes –início de sintomas?
 Lugar (mapas, croquis ou tabela)
 Onde foram infectados?
 Onde vivem, trabalham, estudam, viajaram, frequentaram
eventos ou festas?
54
 Características Individuais
 Idade

 Sexo

 Escolaridade

 Raça/cor

 Profissão/ocupação

 Rendimento

 Estado civil

 Vacinado

 Condições médicas subjacentes-comorbidades

 Outras características de pessoa

83
 Características
Individuais

84
 Curvas epidêmicas

 Histograma (sem espaços entre as barras adjacentes)

 Eixo “X”: data de início (hora, dia, semana, mês, ano)
 Eixo “Y”: número de casos, de registros, de eventos,
observações
 Pode mostrar em barras ou “pilhas de caixinhas”

85
 Datas de início da doença W,no
município Z, outubro de 2015

86
 Eixos “X e Y”

87
 Eixos “X e Y”

88
 Eixos “X e Y”

89
 Eixos “X e Y”

90
 Eixos “X e Y”

91
 Curva Epidêmica Concluída
(eixos, data, legendas, título)
Distribuição de casos da Doença W, por data de início de sintomas no
Município Z, Outubro de 2015.

92
 Importância de uma curva
epidêmica
 Mostra a magnitude do surto
 Auxilia na construção da definição de casos
 Mostra a temporalidade/sazonalidade do surto
 Pode revelar o padrão de disseminação
 Pode ajudar a determinar o período de incubação ou
de exposição
 Destaca os valores extremos (outlier)
 Orienta as tomadas de decisões

93
 Magnitude do Surto

94
 Temporalidade do surto:
mais casos semelhantes?
Distribuição de casos da Doença W, por data de início de sintomas no
Município Z, Outubro de 2015

95
 Temporalidade do surto:
mais casos semelhantes?
Distribuição de casos da Doença W, por data de início de sintomas no
Município Z, Outubro de 2015

96
 Curvas epidêmicas e padrão de
disseminação

97
 Identificar o período provável
de exposição
Distribuição de casos da Doença W, por data de início de sintomas no
Município Z, Outubro de 2015

98
 Descrever os dados por lugar

 Descrição
 Hospital

 Escola

 Comunidade

 Aldeia

99
 Descrever os dados por lugar

100
 Descrever os dados por lugar

101
 Descrever os dados por lugar

Densidade de dengue por setor censitário de residência, São José do Rio Preto,
São Paulo, 2006

102
 Descrever os dados por lugar

Incidência de dengue por município de residência. Pernambuco, 2012

103
Distribuição dos casos de febre do Nilo ocidental em equídeos –
Nova Venécia e Baixo Guandu (ES) – Abril de 2018

104
 Tabela para demonstrar local

Tabela 2. Casos notificados para febre amarela segundo região de saúde, município
de residência e classificação. SC, 2018.

105
 Etapa 7:
Levantar hipóteses

1.Preparar o trabalho de campo

2.Confirmar a existência de um surto
3.Verificar o diagnóstico
4.Construir a definição de caso
5.Encontrar casos: realizar busca ativa
6.Descrever os casos (epidemiologia descritiva:
pessoa, tempo e lugar)
7.Levantar hipóteses

106
 O que é uma hipótese?
 Hipótese (em contexto de surto) = estimativa acerca
de uma associação entre exposição e o desfecho
adoecimento.

 Hipótese deve estar num formato que permita ser

testada.

107
 Exposições e Desfechos
 Exposição: fator que pode ser a causa possível
 Desfecho: efeito na saúde

108
 Como levantar hipóteses
 Conhecimento sobre o assunto;
 Rever a epidemiologia descritiva: o que representa a
maior parte das variáveis estudadas?
 Observar os valores extremos para levantar hipóteses.
 Falar com os doentes do surto: o que acham?
 O que pensam os profissionais de saúde locais?

109
 Conhecimento sobre o assunto para
levantar hipóteses
 Que tipos de agentes causam esta apresentação
clínica?

 Quais são os reservatórios habituais do agente?

 Como é transmitido o agente?

 Que fontes de transmissão são frequentemente

identificadas?

 Quais são os fatores de risco conhecidos?

110
 Epidemiologia descritiva para levantar
hipóteses
 Pessoa
 Que grupo(s): por idade, sexo, profissão, tem as taxas de
incidência mais altas?
 Tempo (curva epidêmica)
 Curva epidêmica sugere o modo de transmissão?
 O período de incubação sugere um agente ou grupo de agentes
específicos?
 Local
 Taxas de ataque são mais altas em determinado local?
 O que tem esse local de especial?

111
 Observar os valores extremos para
levantar hipóteses
 Por pessoa
 Que exposição esse doente (que é diferente dos outros na
idade, gênero, etc.) teve em comum com os outros doentes?
 Por tempo
 Data/hora de início dos sintomas. Precoce, tardio?
 Por lugar
 Visitante? Geralmente tem um número limitado de exposições,
reduzindo a possibilidade de exposições.

112
 Falar com os doentes para levantar
hipóteses
 Entrevista aberta:
 O que eles acham que é a origem?

 Para surtos de origem alimentar, pergunte sobre as

comidas.

 Às vezes, verifique a cozinha.

 De vez em quando, junte alguns doentes para

conversarem e verificar se relatam alguma exposição em
comum.

113
 Falar com as autoridades locais para
levantar hipóteses
 Se você for um investigador externo, deve
perguntar aos profissionais locais:
 O que é que eles acham?
 Houve algum evento, férias, festivais, encontros
esportivos, reuniões não habituais?
 Introdução de produtos novos, produtos locais, etc?

114
 AQUI ACABA A INVESTIGAÇÃO
DESCRITIVA.

115