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Agrupamento __________________________
Identificao
Nome: _________________________________________________________________
Morada: ________________________________________________________________
Contacto
em caso de necessidade
Nome: _________________________________________________________________
Contactos: _____________________________________________________________
No
Doena Pulmonar?
No
Doena Gstrica/Intestinal?
Doena Renal?
No
No
No
Doena Infecciosa?
No
Doena Sangunea?
No
Outras Doenas?
No
Alergias?
No
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Todas as informaes contidas nesta ficha so confidenciais e destinam-se exclusivamente a ser utilizadas, em caso de
doena sbita ou acidente, podendo ser divulgadas aos tcnicos responsveis pela assistncia ao seu titular