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Cirurgia II - Mapeamento Teórico

Cirurgia II - Mapeamento Teórico

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TRAUMA DE TÓRAX  Enfisema Subcutaneo Quadro Clínico: Com ou sem ins. Respiratoria.

Provavel lesao de arcos costais (tórax) e traqueia (cervical). Se for progressivo sem melhora na drenagem: lesão bronquica, fenestrações do dreno fora do tórax. Crepitação à palpação. Exame diagnostico: Tomografia, broncoscopia. Conduta: * Primeiro a) Com ins. Respiratoria: Traqueostomia + Entubação sem respirador b) Sem ins. Respiratoria: Tomografia + broncoscopia * Segundo Tratar a causa (Pntx ou lesão da arvore traqueo-bronquica) Esperar reabsorver.  Pneumotórax Hipertensivo Quadro clínico: Hipertimpanismo, Desvio de mediastino (hipotensão, dispnéia, cianose, choque circulatório) Exame diagnóstico: RX de tórax Conduta: - ATLS - Punção de alívio (Anterior do tórax, 2 EIC- LHC) em sistema fechado. - Drenagem Pleural fechada (5-6 EIC-LAM)  Alargamento Mediastinal Quadro clínico: a) Superior: Lesão dos vasos da base. Hemorragia, choque circulatorio, ins respiratória, etc. b) Inferior: Lesão cardíaca/ Miocardiopatia dilatada/ derrame pericárdico. Triade de beck, dor retroesternal, etc. Exame diagnóstico: RX antero posterior, Ecocardiograma, TC janela mediastinal. Conduta: Tratar a causa.

 Fratura de clavícula Quadro clínico: Ausência de pulso ipsilateral, e PA inaudível ipsilateralmente (lesão dos vasos subclávios). Hemiparesia ipsilateral em MS. (consolidaçao precaria-compressão do plexo braquial) Exame diagnóstico: RX em AP. Conduta: ?  Fratura da 1 costela esquerda- Lesão do arco da Aorta. Quadro clínico: Morte subita. Exame diagnostico: X Conduta: Toracotomia + compressão do vaso + Sutura.  Tórax instável Quadro clínico: mais de uma fratura no mesmo arco costal de 2 ou mais arcos costais; fragmentos em movimento paradoxal ao da respiração; Ar pendular-ins. Respiratoria- hipóxia em hipercapnia. Exame diagnóstico: RX de tórax em incidencia para arcos costais. Conduta: a) Imediato - ATLS: Colar cervical 2 Acessos venosos Compressão de hemitórax (corrigir a resp. paradoxal) - Se houver hipóxia: Entubação (orotraqueal ou cricostomia) + Ventilação mecânica (PEEP) + Analgesia - Se não houver hipóxia; Analgesia apenas b) Após 24h- sintomatologia persistente Fixação cirurgia das costelas - toracotomia  Barotrauma Quadro clínico: Acidente com respirador de pressão. Exame diagnóstico: TC de tórax- janela pulmonar Conduta: Trocar o respirador de pressão por um de volume; drenagem pleural fechada (se necessário).  Fratura do esterno

Quadro clínico: Dor intensa, possível lesão miocárdica/pericárdica. Exame diagnóstico: Eletro + Eco + RX Conduta: a) Sem lesão mediastinal – não opera b) Com lesão mediastinal – Esternotomia + correção da lesão + fixação do osso.  Hemotórax Quadro clínico: Dispnéia, MV abolido ipsilateral, macicez ipsilateral, hipocorado, pode ter cianose, desvio do mediastino contralateral. Exame diagnóstico: RX de tórax; TC de tórax – janela mediastinal; Toracocentese diagnostica (sangue tem que ser incoagulavel. Se coagular na seringa, o sangue é vascular). Conduta: a) Drenagem imediata < 1500 ml Mantém em drenagem fechada b) Drenagem imediata> 1500 ml; sangramento> 150ml/h; Aumento da intensidade do sangramento; Hemotórax coagulado Toracotomia exploradora  Contusão pulmonar Quadro clínico: paciente acidentado com dispneia. Pode ter derrame pleural associado. Exame diagnostico: TC de torax- janela pulmonar Conduta: a) Sem insf. Resp.: Observação b) Com insf. Resp.: - Assistencia ventilatoria (Entubação + PEEP) - Restrição hídrica (50ml/h) – Evitar edema - Diurético (Furosemida) – se houver hemoperitôneo, não usar. - ATB (Sg é meio de cultura)  Hematoma Pulmonar/ Observação + Mucolítico + ATB OBSTRUÇÃO INTESTINAL  Isquemia Intestinal

Quadro Clínico: Febre, irritação peritoneal, leucocitose, dor contínua no abdôme. Exames diagnósticos: ? Conduta: Laparotomia + secção do segmento isquemiado + anastomose das porções distal e proximal.  Ileo Paralítico Quadro clínico: Ausência do peristaltismo ou peristalse débil, uso de medicamentos anti-peristalticos, cirurgia abdominal recente, diarréias, infecções peritoneais, desconforto. Exames diagnósticos: ? Conduta: Sonda nasogástrica (para descomprimir o delgado) + Dieta 0 + Reposição hidroeletrolítica + Tratar a causa. Obs.: Não usar med. Peristalticos- broncospasmo e parada cardiaca. Só em CTI.  Íleo Mecânico 1) Hérnias Quadro clínico: Abaulamento herniários, cólicas, ruído metálico. Exames diagnósticos: RX de abdome Conduta: Cirurgico 2) Obstrução a) Alta (jejúno e íleo) * Bridas Quadro clínico: Pouca distensão, parada de flatos e fezes tardia, vomitos precoces, histórico de cirurgia abdominal, ruido metalido. Exames diagnósticos: RX de abdome Conduta: Sonda nasogástrica + Dieta 0 + Reposição volêmica + Esperar 24h: ->Melhora: Fim da conduta. ->Apresentar sintomatologia: vomitos fecalóides e distenção abdominal: Laparotomia + Ressecção da aderência b) Baixa (cólon, reto e ânus) * Tumores Quadro clínico: Exames diagnósticos: Colonoscopia com biópsia Conduta: Cirúrgico ? * Volvos Quadro clínico: RX-> 4 segmentos do cólon na vertical Exames diagnósticos: SEED- Sinal do bico de pato; Sinal do grão de café (Concavidade para a direita, significa Volvo Sigmóide, Concavidade para a esquerda, significa Volvo do Ceco); Colonoscopia Conduta:

1- Colonoscopia (para distorcer o segmento) + Lavagem intestinal * Caso não consiga reverter: 2- Laparotomia + Relocação anatômica (manual) * Caso não consiga distorcer as alças ou haja necrose em alça intestinal: 3- Ressecção do segmento torcido + Ligamento de uma bolsa de colostomia no cólon e suturar o reto + Administração de manitol para lavagem intestinal por 1 ou 2 meses (para evitar infeccão) + Reconstrução do trânsito. * Fecaloma Quadro clínico: Constipação, vômitos fecalóides Exames diagnósticos: Raio X e Toque retal Conduta: Fragmentação digital do fecaloma + óleo mineral V.O. + Lavagem intestinal.  Invaginação interstinal Quadro clínico: ? Exames diagnósticos: Seriografia, USG Conduta: Laparotomia + Redução manual + Enterectomia com anastomose primária  Sinais Radiológicos de peritonite 1- Distenção-> Empilhamento de moeda, miolo de pão. 2- Nível hidroaéreo 3- Pneumoperitôneo 4- Hidroperitôneo-> Velamento pélvico 5- Ausência de gás no reto 6- Ausência de gordura pré-vesical 7- Velamento do psoas-> apendicite, psoíte, adenite mesentérica 8- ? 9- Escoliose antálgica-> apendicite 10- Calcificação pancreática-> Pancreatite 11- Sinal de Ringler 12- Edema de parede de alça TRAUMA ABDOMINAL  Trauma Aberto Quadro clínico: 1- Perda sanguínea: Hemorragia, hipovolemia, taquicardia, sudorese, palidez cutâneo-mucosa, sede, hipotensão, hemoperitôneo, hemoretroperitoneo. 2- Perda de secreções(lesão visceral): Hidroperitoneo, pneumoperitoneo, pneumoretroperitôneo, peritonite. Exame diagnóstico: * Rotina radiológida de abdome agudo (RX de tórax: AP

RX de abdômen: Posição ortostática (AP), Decúbito dorsal (AP) e Decúbito lateral esquerdo.) * RX contrastado (avaliar vazamento na bexiga) * USG (Ver líquido livre; integridade de fígado, baço e rins) * TC (Avalia Retroperitoneo e visceras macicas) * Lavado peritoneal (no trauma fechado) ATLS + Exame Físico: 1- Fazer ABCDE 2- Avaliação primária (avaliar ferida) 3- Avaliação secundária: * Sinais de Cullen, Gray-Turner e Fox * Fraturas de últimos arcos costais (Lesão de baço e fígado) * Respiração torácica * Exploração digital ou instrumental do ferimento (feridas anterolaterais). Fazer assepsia, antissepsia, anestesia. obs.: Não explorar feridas dorsais e/ou toráricas * Ausculta * Palpação * Percussão Conduta: Laparotomia Exploratória  Trauma Fechado 1) Paciente Estável Exame diagnóstico: RX- Rotina de abdome agudo Conduta: Internação por 48h com tratameto clínico (dieta oral zero, reposicao hidroeletrolitica, observação) Se descompensar- Laparotomia exploratória 2) Paciente Instável Exame diagnóstico: USG e Lavado peritoneal Conduta: Laparotomia Exploratória.  Rotina de Abdome agudo Conduta: RX de tórax: PA RX de abdômen: Posição ortostática (AP) Decúbito dorsal (AP) e Decúbito lateral esquerdo. PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO ESTÔMAGO E DO DUODENO

 Úlcera Gástrica Quadro clínico: Dor epigástrica em 4 tempos (dói, come, passa, dói) com irradiação posterior. Exame Diagnóstico: Endoscopia: Cultura para H. pylori e Biópsias múltiplas Conduta: 1) Clínico: Combate ao H. Pylori (ATB). Obs1.: Sem infecção (úlcera hiperclorídrica)-> Antisecretores (I. da bomba de prótons e I. H2), Dieta, etc. Obs2.: Se for benigna, usa-se-> Metoclopramida e Domperidona (esvaziamento gástrico); Cisaprida. 2)Cirúrgico: a- Indicações: Estenose pilórica (pós-tratamento); Ulcera perfurada; Sangramento incontrolável (úlcera hemorrágica); Intratabilidade clínica (úlcera incurável); Neoplasia b- Técnica: Depende do tipo de úlcera  Úlcera Duodenal Quadro clínico: Dor epigástrica em 3 tempos (dói, come, passa) Exame diagnóstico: Endoscopia: Cultura para H. pylori Conduta: 1) Clínico: Combate ao H. Pylori (ATB) + Antisecretores (I. da bomba de prótons e I. H2), Dieta, etc. 2)Cirúrgico: Hemorragia-> Pilorotomia + sutura de vaso sangrante + Vagotomia troncular + Piloroplastia Perfuração-> Excisão + Vagotomia troncular + Piloroplastia Estenose-> Esvaziamento gástrico + Vagotomia troncular + Piloroplastia Intratável-> Vagotomia troncular + Piloroplastia Obs.: Piloroplastia > Gastroduodenostomia > Gastroenteroanastomose  Complicações das Úlceras Gástricas - Ulcera hemorrágica/ 1- Clínico: Sonda nasogástrica + lavagem com soro gelado + Bloq. Bomba de protons e H2 + Endoscopia. 2- Cirurgico (caso não se resolva com a clínica). - Estenose pilórica/ Sonda nasogástrica; lavagem estomacal; Endoscopia (confirmação diagnostica); Laparotomia e Vagotomia Troncular + Tecnica de alargamento(Piloroplastia->Heineck-Miculicz)

- Ulcera perfurada/ Laparotomia; lavar a cavidade; localizar ponto de perfuracao; Liberar o duodeno (Manobra de Kocher ou Gastroduodenostomia ou Gastrojejunostomia); Debridar as bordas da úlcera + Sutura da úlcera + Vagotomia troncular Obs.: Não se faz a Manobra de Kocher em casos de Periviscerite. - Úlcera incurável/ Gastrectomia Subtotal * Técnicas: Billroth 1- Gastrectomia subtotal + Gastroduodenostomia (Não faz mais) Billroth 2- Gastrectomia subtotal + Gastrojejunostomia a) Oralis partialis- mais usada b) Oralis totalis- pode causar Síndrome de dumping Técnica de Brown- Gastrectomia subtotal + Gastrojejunostomia + Jejunojejunostomia (impede a gastrite alcalina) - Neoplasia gástrica/ Gastrectomia Subtotal + ressecção tumoral com borda de segurança (23cm) + ressecção dos linfonodos + retirada do omento OU Gastrectomia Total + Reconstituição do transito (Técnica de Lima Bastos+ Y de ROUX) CÂNCER GÁSTRICO - Geral Quadro clínico: Dor epigástrica Exames diagnósticos: Endoscopia digestiva + biopsia; Pesquisa de sangue oculto nas fezes; SEED; TC de abdome; US endoscópico.  CGP (Adenocarcinoma) Quadro clínico: Atinge mucosa e submucosa apenas. No estagio inicial: Silencioso e inespecifico; plenitude gástrica; perda de peso; Perda de sangue oculto nas fezes-anemia secundária. Metastase: Massa palpável; aumento hepatico; ictericia; ascite e nódulos de pele. Conduta: Gastrectomia total OU gastrectomia subtotal + Remoção dos 2 omentos e ligamento hepato-duodenal Obs.: Radioterapia + Quimioterapia para pacientes com tumores não removíveis.  Linfomas Quadro clínico: Sem evidencias clínicas, laboratoriais e radiologicas SISTÊMICOS; Sangue periférico sem leucemia; Linfonodos relacionados ao

estômago. Conduta: Ressecção cirurgica (Em caso de sangramento e perfuracao); RD e QT.  GIST Quadro clínico: CD117 positivo; Lesões solitárias; metastases tardias para figado, pulmão e peritoneo; Conduta: Ressecção completa (R0- ausencia de doenças residuais) Metastase: IMATINIB (Inibidor da Tirosinoquinase)  Carcinóides gástricos a) Tipo 1 Quadro clinico: Associado a gastrite crônica e hipergastrinemia; Múltiplos e polipóides; raramente dão metastase. Conduta: Excisão cirurgia por gastrostomia OU Polipectomia via Endoscópica. Se múltiplos ou recorrentes: Antrectomia. b) Tipo 2 Quadro clínico: Associado à síndrome de Zollinger-Ellison; Associado à neoplasias endocrinas múltiplas tipo 1; Associado à Hipergastrinemia; Mais frequente metastase Conduta: Excisão cirurgia por gastrostomia OU Polipectomia via Endoscópica. Se múltiplos ou recorrentes: Antrectomia. c) Tipo 3 Quadro clínico: Mais agressivo; grandes; não associados a Hipergastrinemia; metastases frequentes para linfonodos regionais e figado Conduta: Gastrectomia total + Linfadenectomia  Classificação de Borrmann É o Tipo de lesão neoplásica gástrica - Borrmann 1: Lesão polipóide ou vegetante, bem delimitada. - Borrmann 2: Lesão ulcerada, bem delimitada, de bordas elevadas. - Borrmann 3: Lesão ulcerada, infiltrativa em parte, ou em todas as suas bordas. - Borrmann 4: Lesão difusamente infiltrativa, não se notando o limite entre o tumor e a mucosa normal. DIAFRAGMA  Eventração Quadro clínico: Diminuicao, ausencia ou inversão de movimentos do

hemidiafragma. Exames diagnosticos: RX de tórax (Elevação da hemicupula, Desvio contra-lateral do mediastino, maior convexidade da hemicupula frênica) Conduta: a) Criança Sintomática: Plicatura diafragmática b) Adulto: Raramente sintomatico, logo raramente cirurgico.  Paresia Quadro clínico: Alterações temporárias da posição e da mobilidade Pneumonias lobares inferiores, Pleuresias diafragmáticas, Abcessos subfrênicos, Peritonites. Exames diagnosticos: RX de tórax Conduta: Tratar a causa (processo inflamatório)  Paralisia Quadro clínico: Comprometimento do N. frênico. Não há grande sintomatologia respiratória; pode ter queixas digestivas Exame diagnóstico: RX de tórax. Conduta: Tratamento do agente causal.  Hérnias 1) Congênitas a) Morgagni Quadro clínico: Falta da implantação do diafragma na parede anterior. Exame diagnostico: RX com Sonda nasogástrica injetando ar no estômago; RX com Enema opaco; RM Conduta: laparotomia com fixação do diafragma e sutura. b) Bockdaleck Quadro clínico: Falta da implantação do diafragma na parede costolateral. Exame diagnostico: RX com Sonda nasogástrica injetando ar no estômago; RX com Enema opaco; RM Conduta: laparotomia com fixação do diafragma e sutura. 2) Traumáticas Quadro clínico: Trauma abdominal + dispnéia Exame diagnóstico: RX com Sonda nasogástrica injetando ar no estômago; RX com Enema opaco; RM Conduta: Imediata -> Laparotomia + Relocação anatômica das visceras abdominais + fixação do diafragma + Sutura do diafragma + Drenagem torácica. Tardia -> Toracotomia + Ressecção das bridas + Relocação anatômica das

visceras abdominais + fixação do diafragma + Sutura do diafragma + Drenagem torácica. 3) De Hiato Classificação: a) Por deslizamento- Tipo I (Junção gastro-esofágica dentro do tórax) b) Para-esofágica- Tipo II (Curvatura maior sobe, Cardia abaixo do diafragma) c) Mista- Tipo III (Curvatura maior e Cárdia sobem, ficando ao lado do esôfago) d) Tipo IV (Estômago + outra viscera herniada para o tórax) Quadro clínico: Pirose Exame diagnóstico: Radiografia de Tórax (Perfil é a melhor incidência) + Endoscopia (Avaliar pregas gástricas, aspecto da mucosa – esofagite de Barret) Conduta: 1- Tratamento clínico: Antiacidos (bloq. Da bomba de protons e bloq. H2) Não deitar depois de comer, nao beber bedidas gasosas e fermentadas, fracionar a refeicao e emagrecer(se for gordo/obeso) 2- Cirúrgico (Muita sintomatologia, hemorragia digestiva e Esofagite de barret): a) Videoendoscopia b) Laparotomia Mediana + Fundoplicatura (Sutura do fundo do estômago em volta do esôfago à 270 Graus)- Técnica de Lind. TIREÓIDE  Doença de Hashimoto Quadro clínico: Doênça auto-imune, destruição da Tireóide, hipotireoidismo Exame diagnóstico: Medição dos anticorpos Conduta: Não operar Só opera se ocorrer fibrose, com compressão traqueal. Ex.: Tireoidite de Riedel.  Bócio Nodular Atóxico Quadro clínico: Eutireoidismo. Exames diagnósticos: USG (Diz localização: periferico, central, anterior, posterior- e Densidade: sólido, cístico ou misto) + PAAF Conduta: Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Nodulectomia  Bócio Multinodular Atóxico Quadro clínico: Eutireoidismo. Compressão da traquéia e/ou esôfago (disfadia e dispnéia) Exames diagnósticos: USG + PAAF + Biópsia de congelação(nodulectomia)

Conduta: a) Benigno-> Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Nodulectomia b) Maligno-> Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Tireoidectomia parcial ou total Ps.: PAAF indica se nódulo é maligno, benigno ou indeterminado. Se for indeterminado, faz Biópsia de Congelação para determinar o carater benigno ou maligno.  Bócio Mergulhante Quadro clínico: Compressão traqueal (Dispnéia, taquicardica, taquipneia), Compressão esofágica (Disfagia, megaesôfago), Lesão do N. Laríngeo Recorrente (Unilateral- Rouquidão e diminuição da voz/ Bilateral- I. resp. e afonia) Exames diagnósticos: IDEM Conduta: Cirurgia -> Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Tireoidectomia parcial ou total.  Bócios Pequenos (e sem comprometimento estetico) Quadro clínico: X Conduta/ Ex. Diagnósticos: Acompanhar anualmente com USG e PAAF. Se não crescerem, não é necessária cirurgia.  Nódulo Solitário Quadro clínico: Inofensivo e assintomático. Exames diagnósticos: Cintilografia com Iodo radioativo (ver se é quente ou frio); USG (ver se tem irrigação e se está crescendo), PAAF (verificar se é maligno ou benigno), Doppler US colorido Conduta: Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Tireoidectomia completa  Nódulo Tóxico Quadro clínico: Hipertireoideo, Aumento de T3 e T4, diminção de TSH. Exame diagnóstico: USG + Cintolografia (nódulo quente) Conduta: a) Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Nodulectomia b) Não pode ser submetido a cirurgia: Iodo radioativo OU Injeção de etanol no nódulo (guiada pela USG)  Adenoma Tóxico Quadro clínico:Hiper/Eutireoideo; Nódulo solitário hipercaptante; Pode ocorrer Doença de Plummer (nódulo assume controle da produção de T3 e T4 da Tireóide, podendo ou não ter hipertireoidismo) Exames diagnósticos: USG + Cintolografia (nódulo quente) Conduta: a) Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) +

Nodulectomia b) Não pode ser submetido a cirurgia: Iodo radioativo OU Injeção de etanol no nódulo (guiada pela USG)  Bócio Multinodular Tóxico Quadro clínico: Hipertireoideo SEM Edema pré-tibial e Exoftalmia (diferença do bódio difuso tóxico); acima de 50 anos; aumento de T3, T4 e TSH Exames diagnósticos: Controle dos níveis séricos de T3, T4 e TSH Conduta: 1) Tratamento clínico: 6-9 meses-> Farmacos anti-tireoidianos (Propiltiouracil ou Tapazol) + B-bloqueador (controlar taquicardia). 2) Falha no tratamento clínicos nos 2 primeiros meses: Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Tireoidectomia Parcial Intracapsular (deixa 5-10% em cada lado) ps.: Caso volte hipertireoidismo: Iodo- 131- Destruição do restante da Tireóide.  Bócio Difuso Tóxico/ Doença de Basedow-Graves Quadro clínico: Hipertireoideo COM Edema pré-tibial e Exoftalmia; acima de 50 anos; aumento de T3, T4 e TSH. Doença auto-imune (TRaBreceptores de TSH-hipertrofia da tireóide) Exames diagnósticos: Cintilografia (Glandula grande e vermelho intenso homogêneo) Conduta: Tratamento clínico.  Cancêr de Tireóide Quadro clínico: Nódulo da tireóide assintomático, crescimento rápido dos linfonodos cervicais; Rouquidão, tosse, dispneia e disfagia (metastase) Exame diagnóstico: Anticorpos antitireoglobulina T3 e T4 PAAF - Câncer diagnosticado: Broncoscopia + endoscopia (Verificar invasoes na traqueia e esofago) Cintilografia, USG, TC e RNM (Estadiamento) Conduta: 1) Papilífero-> Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Tireoidectomia total + Retirada da capsula 2) Folicular-> a) Não invadindo a cápsula: Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher“em colar”) + Tireoidectomia parcial + Istimectomia b) Com Céls. De Hurthle: Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher“em colar”) + Tireoidectomia total 3) Medular-> Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) +

Tireoidectomia total + Retirada da cápsula + Esvaziamento linfonodal seletivo da região carotídea 4) Anaplásico-> Cervicotomia transversa (Incisão de Koscher- “em colar”) + Tireoidectomia total + Retirada da cápsula + Esvaziamento linfonodal seletivo da região carotídea  Indicações cirurgicas * Só opera paciente Eutireoideo ou próximo disso * Quaisquer nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes (PAAF não importa) * Nódulos em pacientes após 5 e 6 décadas de vida * Nódulo em homem * Falha clínica * Neoplasia * Tireóide Ectópica  Complicações da Tireoidectomia * Crise tireotóxica (pós-operatorio imediato no pac. Hipertireoideo) * Lesão do N. Laríngeo Recorrente * Sangramento: Evita-se com Solução de Lugol a 2%, 12-15 gotas, 12/12h, 10-15 dias antes da cirurgia  Exame Nodular 1) USG: Determina localização, irrigação e crescimento do nódulo. 2) PAAF: Determina caráter do nódulo (Maligno, benigno ou indeterminado) 3) Cintilografia: Determina caráter do nódulo (Frio-preto/ QuenteVermelho intenso/ Normalidade- Tireóide Vermelho homogêneo) 4) Biópsia de Congelação: Classifica o nódulo indeterminado em benigno ou maligno. TUMORES DE MEDIASTINO  Mediastino Posterior - Tumores Neurogênicos 1) bainha neural a) Neurinoma: Crescimento gradativo, benigno, cresce, encapsulado, superficies lisas, grande. Pode invadir espaços intervertebrais. b) Neurofibroma: Casua neurofibromatose- granulações pendulares pelo corpo e manchas café com leite.Benignos. Exame diagnóstico: RX de tórax e TC de tórax (janela mediastinal e pulmonar) 2) Cadeia simpática Quadro clínico: Idade proxima a puberdade, rubor, calor, agressividade

Malignos: a) Ganglioneuroma b) Ganglioneuroblastoma c) Neuroblastoma 3) Secretores de Catecolaminas Quadro clínico: Hipertensão no jovem Exame diagnóstico: pesquisa de ácido Vanil-vandélico na urina. a) Feocromocitoma: Tumor hipersecretor das adrenais b) Paraganglioma: Feocromocitoma no tórax  Mediastino Anterior - Tumores Germinativos 1) Teratoma Quadro clínico: Lixeira fisiológica (contem detritos corporais- cabelo, dente, cartilagem, etc) Benigno. Tricoptise. Conduta: Toracotomia + Ressecção tumoral 2) Seminoma Quadro clínico: TU do testiculo no mediastino, por: problemas embrionários; uso de anabolizantes. Na puberdade, ginecomastia, maligno. Exame diagnóstico: TC de tórax + biópsia Conduta: Toracotomia + Ressecção tumoral 3) Não-seminomatosos a) Coriocarcinoma b) Carcinoma embrionário Exame diagnostico: Dosagem laboratorias de B-HCG e Alfa-Feto-Proteína + TC de tórax + biópsia Conduta: Toracotomia + Ressecção tumoral - Timomas Quadro clínico: Tosse, dispneia, dor toracica, miastenia gravis, hipogamaglobulinemia 2 fases: 1- Oculomotora (queda palpebral) 2- Paralisia respiratoria (com capacidade mental perfeita) Exame diagnostico: RX de torax – borramento da area/silhueta cardiaca + TC Conduta: Cirurgia (TC previa) + Resseccao da gordura anterior do torax (avaliar presenca de AC tímicos)+ RT + QT - Timolipoma Quadro clinico: ?

Exame diagnostico: RX de tórax-> Imagem em esquadro = imagem de atelectasia lobar, porem sem o desvio ipsilateral do mediastino Conduta:  Mediastino Anterior e Médio - Linfomas 1) Hodgkin 2) Não-hodgkin Quadro clínico: Facilmente tratáveis, Linfonodomegalia (diferenciar da TB) Exame diagnostico: Biopsia dos linfonodos. Histopatológico + imunohistoquímica. Conduta: QT ou RT  Mediastino Ântero-superior - Bócio intratorácico (mergulhante) Quadro clinico: Benigno, Exame diagnostico: Conduta: - Adenocarcinoma das paratireoides Quadro clinico: Benigno, Exame diagnostico: Conduta: - Carcinóide (Célula de kulchitsky) Quadro clinico: Maligno, são do TGI (principalmente apendice), Sindrome Carcinóide (tumor não restrito ao tórax – Metastase hepática - excesso de 5ST- rubor, calor, agresividade, diarréia) Exame diagnostico: Dosagem de 5HIAA na urina. Conduta: Apendicectomia + Toracotomia + Ressecção Tumoral Metástase: Não opera. ESOFAGOPATIAS  Divertículo de Punção de Zenker (Cervical) Quadro clínico: Halitose, disfagia mecânica, refluxo, diverticulite Exame diagnóstico: EDA, SEED Conduta: Cervicotomia esquerda + Diverticulopexia  Divertículo Médio-Esofágico (Tórax-Carena) Quadro clínico: Histórico de tuberculose e/ou neoplasia; dispneia,

disfagia, palidez, emagrecimento, sialorréia, regurgitação, odinofagia Exame diagnóstico: EDA, SEED Conduta: a) Clínico b) Cirurgico: Toracotomia à direita + Diverticulectomia  Divertículo Epifrênico (Tórax-Acima do diafragma) Quadro clínico: sintomas graduais, disfagia, halitose, regurgitação, diverticulite Exame diagnostico: EDA, SEED Conduta: a) Assintomatico: Não opera b) Sintomático: Toracotomia à esquerda + Diverticulopexia  Acalasia/ Megaesôfago Quadro clínico: Falta de peristalse no esôfago distal por degeneração dos plexos de Meissner e Hasselback; histórico de Dc de Chagas, aumento gradual do esofago, disfagia progressiva, perda ponderal Exame diagnostico: RX de tórax (alargamento do mediastino, duplo contorno de area cardiaca a direita, nivel hidro-aereo no torax, ausencia de bulha gastrica); esofagograma, SEED, EDA Conduta: a) Clínico: Bloq dos canais de CA++; Dinitrato de isossorbida; B-agonista b) Por dilatação (quando pac. Não pode fazer cirurgia): Enfraquecimento do EEI- Sondas, sonda com balão. Fazer esofagoscopia após. c) Cirurgico: - Heller (graus I e II): Laparotomia mediana + Cardiomiotomia extramucosa + Ponto para refazer angulo de Hiss - Thal I: - Thal II (graus III e IV): - Câmara Lopes: Cervicotomia à esquerda + Esofagectomia + Sutura da abertura superior do estômago à resquício da parte proximal do esôfago  Varizes esofágicas Quadro clínico: historico de cirrose ou esquistossomose, hipertensão portal. Exame diagnostico: EDA Conduta: - EDA + : * Coagulação (com laser ou bisturi eletrico) * Ligadura elástica * Escleroterapia com Etamolin - Tto de emergencia sem recursos:

* Balão de Sengstaken-Blackmore-> Compressão da mucosa * Técnica de Boerema Kry-> Toracotomia a esquerda + ligadura dos vasos esofagicos + Laparotomia mediana + sutura dos vasos gastricos + desconexão ázigo-portal (anastomosa V. gastrica E com V. Porta) - EDA não resolve-Cirurgico: * Anastomose porto-cava * Anastomose mesentero-cava * Anastomose espleno-renal * Técnica de Boerema Kry - Cirurgias eletivas após fim do sangramento. * TIPS * Anastomose mesentero-cava * Anastomose espleno-renal  Síndrome de Mallory-Weiss Lasceração da regiao alta do estomago coincidindo com a regiao esofagogastrica Quadro clínico: Hematemese, Dor no estômago até o esôfago Exame diagnostico: EDA Conduta: Lavagem gástrica com solucao salina + reposicao volemica + Bloq. H2 + Inibidores da bomba de prótons  Síndrome de Boerhaven Laceracao do esofago por vomitos Quadro clinico: Hematemese Exame diagnostico: RX(pneumomediastino) TC(enfisema no mediastino) Conduta: Toracotomia a direita + sutura do esofago.  Estenose Cáustica Quadro clinico: Injestao de soda caustica Exame diagnostico: RX de tórax + EDA Conduta: 1) Perfuração Imediato-> Toracotomia a direita + Limpeza do mediastino + Desvio do curso Após estabilização-> Toracotomia à direita + Esofagectomia + sutura do estomago com o colo do esofago OU reconstrucao com segmento do cólon 2) Sem perfuração Toracotomia à direita + desvio do curso + posterior camara lopes ou esofagocoloplastia

NEOPLASIA PULMONAR  Adenocarcinoma Não responde à RT; pode ocorrer na cicatriz da TB  Carcinoma Epidermóide Responde bem a tratamento adjuvante- melhor prognostico.  Carcinoma Indiferenciado (grandes células OU pequenas células) Praticamente sem indicação cirurgica. Faz QT.  Bronquíolo-alveolar É um adenocarcinoma: borrao na radiografia, com hipotransparencia difusa, igual penumonia mas sem febre; da tosse e broncorreia,  Adeno-escamoso Incomum  Tumor de Pancoast Sindrome de Pancoast (Síndrome Braquial + Sindrome de Horner) RT + Ressecção  Tumores Centrais Epidermoide/pequenas celulas dá atelectasia; visualizado pelo broncofibroscopio  Tumores Periféricos Adenocarcinoma/grandes celulas  Metodos diagnósticos - Invasivos Broncoscopia Biopsia transbronquica (TU central) Punção Biópsia Transtorácica (TU periférico, VEF1<0,9) - Não-invasivos RX de tórax TC de tórax (janela mediastinal e pulmonar) Se mostrar ganglios no mediastino, faz Mediastinoscopia Cervical RNM do tórax Pet Scan - Exames Complementares Cintilografia Óssea (sintomas osseos) Exames laboratoriais USG abdominal (sintomaticos) Etc  Síndromes Paraneoplásicas - Endócrinas

Cushingóide Síndrome de Schwartz-Bartter Síndrome Carcinoide Hiperparatireoidismo Acromegalia Pseudodiabetes Ginecomastia - Osseas Osteoartropatia hipertrófica Pneumônica: Artralgia, dor óssea, hipocratismo digital - SNC Degeneracao cerebelar cortical: impotencia funcional (MMSS e MMII); Comprometimento da marcha; Tremores Disartria vertigem Nistagmo Mielopatia necrosante - SNP Ataxia Fraqueza muscular - Muscular Síndrome Miasteniforme: alteracao da placa mioneural - Hematológicas Anemia CID - Cardiovasculares Tromboflebite Migratória – Síndrome de Trouseau - Cutaneas Acanthosis nigricans Penfigoide Herpes zoster  Síndromes de Invasão Tumoral * Derrame pleural neoplasico * Síndrome de Claude-Bernard-Horner (invasao do ganglio estrelado) Ptose palpebral Anidrose da hemiface Enoftalmia Miose * Síndrome Braquial (invasao do plexo braquial) Dor no ombro Parestesia * Síndrome de Pancoast

Síndrome de Horner + Síndrome Braquial * Invasão do N. laríngeo recorrente Disfonia * Invasão do N. frênico Paralisia diafragmática * Invasão do esôfago Disfagia * Síndrome da Veia Cava Superior Hiperemia Facial Circulação colateral do tronco pra cima Turgência jugular SÃO SINAIS DE IRRESSECABILIDADE  Quadro clínico clássico Dor Tosse Hemoptóicos  Conduta Diagnóstica 1- RX de tórax 2- TC de tórax (janela pulmonar e mediastinal) 3- Estadiamento 4- VEF1 a) Não permite operar (<0,9): Punção- Biópsia Transtorácica; Toracoscopia; Toracotomia exploradora b) Permite operar (>0,9): Toracotomia + Biópsia de congelação(Incisional-Massa/Excisional-nódulo ,ou seja,segmentectomia)  Estadiamento -T * T0: Sem carcinoma primario * T1: <3cm; nao invade bronquio pincipal * T2: >=3cm; dentro do bronquio lobar; compressao extrinseca do bronquio lobar; invade pleura visceral * T3: Invade parede toracica; invade diagragma; invade pleura mediastinal ou pericardio parietal * T4: Invade mediastino e seus conteudos; dá derrame pleural ou pericardico neoplásico -N 1) Lado direito N0: sem linfonodo ipsilateral N1: linfonodos ipsilaterais peribronquicos, perihilares ou intraparenquimatosos N2: linfonodos ipsilaterais subcarinais e/ou mediastinais-paratraqueais N3: linfonodo ipsilateral supraclavicular

2) lado esquerdo a) 1/3 superior N0: sem linfonodo ipsilateral N1: linfonodos ipsilaterais peribronquicos, perihilares ou intraparenquimatosos N2: linfonodos ipsilaterais subcarinais e/ou mediastinais-paratraqueais N3: linfonodo ipsilateral supraclavicular b) 2/3 inferiores N0: sem linfonodo ipsilateral N1: linfonodos ipsilaterais peribronquicos, perihilares ou intraparenquimatosos N2: linfonodos ipsilaterais subcarinais N3: linfonodo CONTRALATERAIS supraclavicular; peribronquicos e/ou perihilares contralaterais; paratraqueais -M M0: Sem metástases à distância M1: Com metástases à distância; Síndromes de invasão tumoral DRENAGEM PLEURAL  Toracocentese Conduta: 4-6 EIC, LAM ou LAA. - Diagnóstica: 3 a 4 frascos de 20 ml, parte para bioquimica, parte para patologia. - De alívio: Máximo de 1500 ml. Se houver Edema de reexpansão (tosse com secreção rósea) com I. Resp., interromper a toracocentese + Tratamento do IR (O2 + Corticóide + Diuretico). OBS.: Biópsia pleural com agulha de Cope, acompanha a toracocentese. OBS2.: Em Decúbito de Laurell, derrame tem que ser >10mm para autorizar a punção.  Drenaveis Imediatos - Empiema (amarelo-citrino) - Hemotórax (sangue) - Quilotórax (branco-leitoso rico em gordura) - Derrame neoplásico (Sero-hemorrágico ou achocolatado) OBS.: Não se drena Derrame Tuberculoso. Diferença do Derrame Tuberculoso: * ADA>40 Ul/L -> Tuberculose. * Predomínio de Mononucleares: Tuberculose * Predomínio de Polimorfonucleares: Empiema

 Drenagem Fechada 4-6 EIC, ultima fenestracao dentro do torax, 4 cm em selo dágua.  Drenagem Aberta 4-6 semanas de drenagem fechada, com fixacao do mediastino.  Drenagem Ampla Quando mesmo com a drenagem aberta, a secreção não cessa, tem-se esta opção para um tratamento mais eficaz (introducao de gaze, lavagem) Toracotomia + ressecção de 2 a 3 segmentos de arcos costais = Eloesser PLEUROPATIAS  Derrame Pleural - Livre Quadro clinico: Parabola de Damoiseau; velamento do Seio costofrênico (300ml); Se for progressivo, nao haverao sintomas; se foi imediato, terá dispneia e cianose; Desvio do mediastino contralateral Exame diagnostico: Conduta: Toracocentese - Infrapulmonar Quadro clinico: IDEM Exame diagnostico: RX de torax perfil – cupula diafragmatica duplicada Conduta: - Cissural Quadro clinico: IDEM Exame diagnostico: RX de torax em PA(em lençol-topografia do lobo médio) e perfil (filiforme) Conduta: Tratamento clinico (com sintomatologia) e esperar ser absorvido ou se torne livre - Encistado Quadro clinico: Loja de fibrina em algum ponto da cavidade pleural. Pode conter pus (sintomatologia) ou não (assintomatico). HPP de empiema. Exame diagnostico: RX de torax em perfil e/ou TC de torax- janela mediastinal; USG

Conduta: - Com sintomatologia: Videolaparoscopia + toracocentese/drenagem fechada OU Punção guiada por USG - Septado Quadro clinico: Encistado, porem com várias lojas de fibrina. Exame diagnostico: RX de torax em perfil e/ou TC de torax- janela mediastinal; USG Conduta: Videolaparoscopia OU Toracotomia + Lavagem mecanica da fibrina.  Empiema Pleural Quadro clinico: Causa paquipleuris. Pulmão colapsado e encarcerado (empiema cronico- 2 e 3 fases). Exame diagnostico: RX de torax, TC de tórax, Leucocitos > 10.000/mm3; Cultura-> Positiva; Glicose-> 40mg Conduta: Toracocentese diagnostica -> drenagem fechada -> drenagem aberta -> drenagem ampla -> fisioterapia respiratoria -> decorticacao -> toracoplastia (pulmao inexpansivel) Pode curar em qualquer das etapas acima, sem necessitar seguir a ordem até o fim, mas sim até o ponrto em que o empiema persistir.  Bolhas Pleurais Quadro clínico: DPOC – Ar fica retido no alveolo, aumento da pressao no final da arvore bronquica- fistula no parenquima - extravasamento de ar para espaco subpleural (entre parenquima e pleura visceral) =Blebs pleura circunda a bolha = Bolha Complicacoes: Pneumotorax, hemoptoicos, hemotorax, infeccao da bolha, dispneia. HPP de tuberculose, DPOC, tabagismo, e uso de maconha. Exame diagnostico:RX e TC de torax – janela mediastinal Conduta: Pleurodese (preferencialmente mecanica). OU grande quantidade de bolhas-> transplante OBS.: Não confundir com Enfisema Bolhoso e Cisto Pulmonar. Bolha pleural-> extraparenquimatoso – envolto por pelura visceral Enfisema bolhoso-> intraparenquimatoso – envolto por epitelio pulmonar

(alveolos) Cisto pulmonar -> envolto por epitelio bronquico  Pneumotórax - Espontâneo Quadro clínico: 1- Primário: rutura de blebs. 2- Secundário: doenca primaria o causou. Ex.: tuberculose. Exame disgnostico: RX de torax PA – janela mediastinal Conduta: 1] Primeiramente a) < 20% Observação (8h) + Tratamento conservador + Repouso absoluto. Se não evoluir, repouso por 1 semana, com 1 nova radiografia no final. Se evoluir, drenar. b) > 20% Drenagem Pleural Fechada 2] Eletivo Videopleuroscopia + opera (para tratar causa encontrada) OU Pleurodese mecânica (causa nao encontrada) - Hipertensivo Quadro clínico: Pulso fino e rápido (filiforme); sinais de angústia respiratória; sudorese; agitação; turgencia jugular; desvio da traqueia(palpacao da furcula esternal); MV abolido do lado afetado; Hipertimpanismo do lado afetado; Desvio do mediastino para o lado oposto Exame diagnóstico: RX de tórax Conduta: - ATLS - Punção de alívio (Anterior do tórax, 2 EIC- LHC) em sistema fechado. - Drenagem Pleural fechada (5-6 EIC-LAM) - Aberto Quadro clínico: Igual aos de cima, com hemotorax associado. Ou seja, hidropneumotórax e traumatopnéia. Exame diagnóstico: RX de tórax Conduta:

a) De imediato - ATLS: Curativo de 3 pontas b) Na emergência Drenagem pleural fechada (em nova incisão) Assepsia e sutura da lesão inicial.  Hidropneumotórax Quadro Clínico: Derrame pleural com nível hidro-aéreo. Confirmação no Decúbito de Laurell. Exame Diagnóstico:RX de tórax PA e em decúbito de Laurell. Conduta: Toracocentese + Drenagem Pleural Fechada  Hemotórax Quadro clínico: Dispnéia, MV abolido ipsilateral, macicez ipsilateral, hipocorado, pode ter cianose, desvio do mediastino contralateral. Exame diagnóstico: RX de tórax; TC de tórax – janela mediastinal; Toracocentese diagnostica (sangue tem que ser incoagulavel. Se coagular na seringa, o sangue é vascular). Conduta: a) Drenagem imediata < 1500 ml Mantém em drenagem fechada b) Drenagem imediata> 1500 ml; sangramento> 150ml/h; Aumento da intensidade do sangramento; Síndrome do coágulo Toracotomia exploradora  Atelectasia (não é pleuropatia) Quadro clinico: MV abolido ipsilateral; FTV abolido ipsil.; macicez pisi.; desvio do mediastino ipsi; dispneia; cianose; obstrução bronquica (neoplasia, secrecao ou corpo estranho); pulmao nao colapsa e nao ventila; clinica de pneumonia ou pacientes acamados. Exame diagnostico: RX de torax + Broncoscopia Conduta: - secrecao: broncoscopia + aspiracao - neoplasia: broncoscopia + biopsia - corpo estranho: broncoscopia + Retirada do objeto com pinça.

OBS.: Sem broncoscopio, na emergencia, faz-se Intubação orotraqueal + Tapotagem + Aspiração  Mesotelioma Exame diagnostico: TC de torax janela mediastinal Conduta: a) Benigno-> Tumorectomia b) Maligno-> Pleuropneumectomia + radio e quimio DRENAGEM PERICÁRDICA  Derrame Pericárdico - Pequeno Quadro clínico: < 200ml OU <= 10mm no eco Exame diagnóstico: ECOCARDIOGRAMA; TC de torax (janela mediastinal); USG Conduta: Tratar a doença de base e aguardar progressão do derrame - Moderado Quadro clínico: 300-500ml OU >= 10mm no eco Exame diagnóstico: ECOCARDIOGRAMA; TC de torax (janela mediastinal); USG Conduta: Drenagem pericardica - Grande Quadro clínico: >500ml; iminencia de tamponamento cardiaco e pericardite constrictiva Exame diagnóstico: ECOCARDIOGRAMA; TC de torax (janela mediastinal); USG Conduta: Drenagem pericardica. Pode ser feita punção, mas tem mais complicação.  Tamponamento Cardíaco Quadro clínico: Triade de Beck: Hipotensao arterial, Aumento da pressao venosa central, Abafamento das bulhas. Exame diagnóstico: ECOCARDIOGRAMA, TC janela mediastinal, RX de tórax (Coracao de normal a moringa, desaparecimento do angulo cardiofrênico, retificacao da silhueta cardiaca)

Conduta: Pericardiocentese  Pericardite constrictiva Acúmulo de fibrina no epicardio. Conduta: Pericardiectomia  Pericardiocentese * Técnica de Marfan Abaixo do apendice xifoide, paralelo a ele, introduzia a agulha virando levemente para a esquerda, aspirando. * Monitorização com ECG, enquanto faz pericardiocentese. Se houver extrassistole- lesão miocárdica. * Contra-indicação absoluta: Dissecção da Aorta * Contra indicação-relativa: Coagulopatia, Anticoagulantes, Trombocitopenia (<50.000 plaquetas), Derrame loculado. TRAUMA CÉRVICO-FACIAL  Quadro Clínico - Trauma Medular - Vias Aéreas - Vias Digestivas - Vascular  Conduta Pré-hospitalar Fazer ABCDE, Compressao digital do ferimento, nao retirar objetos presos, estabelecer se o ferimento é superficial ou profundo, não introduzir o dedo.  Conduta Diagnóstica RX simples, RX contrastado, TC, USG, Endoscopia  Conduta Terapêutica a) Lesão de vias aereas/digestivas Cervicotomia Exploratória Transversa (2-3 cm acima da furcula) b) Lesão vascular, com hematoma e sangramento Cervicotomia Exploratória Longitudinal (borda medial do ECM) + Hemostasia do vaso sangrante. c) Sem lesão grave: Fazer exames diagnósticos, para indicar ou não para a cirurgia.

ATLS  Avaliação Primária 1) Permeabilidade das vias aéreas a) Intubação Orotraqueal A mais segura. Precisa da Laringoscopia antes, aproveita-se e tenta resolver obstrução. Contra-indicada em Trauma grave de face e Contratura generalizada (trauma de crânio). Então tenho as opções b e c. b) Intubação Nasotraqueal Contra-indicada em vigencia de fratura da base do cranio. Sinais: Equimose periorbitaria (uni ou bilateral); equimose na area das mastóides(uni ou bilateral); saída de liquor pelo nariz e ouvido (uni ou bilateral); otorragia/rinorragia c) Midazolan Venoso Relaxa a musculatura para possibilitar a intubação orotraqueal. Tenho que ter o acesso venoso. d) Cricotireoidostomia cervicotomia - incisao transversa- via membrana cricotireoidea. Simples, permite VM, mas pode haver broncoaspiracao, e é contra-indicada em criancas de 10 a 12 anos (estenose da laringe) e) Criocotireoidostomia por Punção Localiza a membrana, anestesia, introduz uma Jelco, conecta a fonte de O2. Ultrasimples, nao permite VM, nao previne broncoaspiracao. Evitar mais de 30 min nesse processo- hipercapnia. f) Traqueostomia Intra-hospitalar, por cirurgiao, preferencialmente posterior a cricotireoidostomia (para retirar a canula o quanto antes). obs.: Cânula de Guedell 1.2) Imobilização da Coluna Cervical Colar cervical 2) Garantir a boa ventilação Inspeção torácica; palpação, percussão e ausculta pulmonares. Avaliar se tem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tórax instável/contusão pulmonar. Na vigência, tratá-los. 3) Garantir a circulação - Garantir acessos venosos 1- Acesso venoso periférico em MMSS: V. Intermédia do Cotovelo 2- Acesso venoso cirúrgico: V. Safena magna 3- Acesso venoso percutâneo de V. profunda:

a)V. Femoral b) V. Jugular Interna - Reposição volêmica - Medicação - Coibir hemorragias externas Curativos compressivos. Exceção: Sangramento do pescoço. Se faz compressão digital, até a cirurgia. Não usar garrote (isquemia). Exceção: Na amputação Traumática. Avaliar presença de tamponamento cardiaco. Na vigência, tratar. 4) Avaliação neurológica 1- Verificar se esta acordado/alerta 2- Verificar responsividade a estimulos verbais 3- Verificar responsividade a estimulo doloroso 4- Avaliar pupilas (isocóricas ou anisocóricas) 5- Avaliar movimento nos membros 5) Despir o paciente Examinar lesões escondidas. 6) Se ainda estiver instavel - Oxigenoterapia - Aumenta reposição volêmica - Monitorização cardíaca - Oximetria digital + Cateter vesical (contra-indicado em uretrorragia) - Cateter Nasogástrico (contra-indicado em fratura da base do crânio. Fazse o orogástrico)  Avaliação Secundária 1) Reexaminar o paciente 2) Imobilizar as fraturas, alinhando-as 3) Responder ao questionário-padrão (AMPLEP) Alergia-Medicamentos-Passado de doenca-Last meal (ultima refeicao)Evento do trauma- Pregnant (gravida) 4) Tomar 3 cuidados: - Infeccao- limpar, lavar o ferimento; Administrar antitetanica caso nao saiba a condicao de vacinacao do paciente; ATB se necessario - Sutura adequada - Hipotermia- cobrir o paciente 5) Exames complementares - Radiografias: coluna cervical, torax em AP, pelve em AP. (outras areas

dse desconfiar) - USG - TC 6) Documentar tudo  CONDUTA MÉDICA A conduta médica é dividida em 4 partes: 1) Conduta Pré-hospitalar 2) Conduta Secundária 3) Conduta diagnóstica 4) Conduta terapêutica a) Clínica b) Cirúrgica

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