UF: Ficha A SECRETARIA DE ESTADO DE SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO SADE BSICA UBS : NMERO DO PRONTURIO ESF RESPONSVEL DATA

ENDEREO N COMPL. BAIRRO TELEFONE TELEFONE CONTATO CEP MUNIC PIO SEGMENTO REA MICROREA FAMLIA LOCALIZAO PROCEDNCI : A
ZONA URBANA ( ) ZONA RURAL ( )

TIJOLO/ADOB E TAIPA REVESTIDA TAIPA NO-REVE STIDA CLORAO MADEIR A MATE RIAL APROVEITADO OUTRO (ESPECIFICAR) FILTRAO N DE CMODOS/PEAS FERVURA ENERGIA ELTRICA SEM TRATAMENTO DESTINO DO LIXO DESTINO DE FEZES E DE URINA COLETAD O QUEIMADO / ENTERRADO FOSSA CU ABERTO

TIPO DE GUA

SITUAO DA SANEAMENTO CASA ABASTECIMENTO DE

MORADIA
REDE PBLICA POO NASCENTE

OU

OUTROS (ESPECIFICAR) TRATAMENTO DA GUA NO DOMI CLIO

SISTEMA GERAL) CU ABERTO

DE

ESGOTO

(REDE

OUTRAS INFORMAES

ALGUM DA FAMLIA POSSUI PLANO DE SADE? NMERO DE PESSOAS COBERTAS POR SAD PLANO DE E NOME DO PLANO DE SADE: EM CASO DE DOENA PROCURA PARTICIPA DE GRUPOS COMUNITRIOS HOSPITA COOPERATIV L A UNIDADE DE SADE GRUPO RELIGIOSO BENZEDEIR ASSOCIAE A S FARMCI OUTROS A (ESPECIFICAR) MEIOS DE COMUNICAO QUE MAIS UTILIZA MEIOS DE TRANSPORTE QUE MAIS UTILIZA RDI NIBU O S TELEVIS CAMINH O O TELEFON CARRO E OUTROS (ESPECIFICAR) CARROA OUTROS (ESPECIFICAR) ATIVIDADES PRODUTIVAS DOMICILIARES TODOS OS INTEGRANTES TM ACESSO INDIVI PASTA E DUAL DENTES? SIM NO SIM NO SEM RISCO ESCORE 0 ( ) OBSERVAES : BAIXO RISCO ESCORE ( ) ESCOVA DE

CLASSIFICAO FAMLIA MDIO

DE
)

RISCO

DA

RISCO ESCORE 2 ( )

3 (

ALTO RI SCO ESCORE 4 ( )

) 5 (

6 (