Anexo XII Portaria n 114/2002-SEFAZ Governo de Mato Grosso Secretaria de Estado de Fazenda Superintendncia da Receita Pblica Superintendncia Adjunta

a de Outras Receitas Gerncia de Informaes Cadastrais

DECLARAO

DE FATURAMENTO DE PRODUTOR

RURAL-PESSOA FSICA

(Para fins de enquadramento e desenquadramento ou reenquadramento como micro, pequeno ou produtor rural)
DADOS DO

CONTRIBUINTE
PRODUTOR RURAL:

ESTABELECIMENTO: INSCRIO ESTADUAL: CNAE FISCAL: CPF:

ENDEREO: MUNICPIO/DISTRITO: COMPLEMENTO:

CD. MUNICPIO/DIST.: FONE:

CEP:

FONE:

CONTABILISTA (NO OBRIGATRIO): EMAIL DO PRODUTOR OU DO CONTABILISTA:

Produtor Rural acima identificado, nos termos

do Regulamento do ICMS, DECLARA, para

do Art. 158 das Disposies Transitrias

fins de ( ) enquadramento, ( )

desenquadramento ou (

reenquadramento como micro produtor, pequeno ou

produtor rural-pessoa fsica, que: PRODUTORES CADASTRADOS

( ) o total do faturamento no exerccio anterior no excedeu a 5.350 (cinco mil, trezentos e cinqenta) UPFMT Micro Produtor Rural; ( ) o total do faturamento no exerccio anterior foi superior 5.350 (cinco mil, trezentos e cinqenta) UPFMT e inferior ou igual 41.000 (quarenta e uma mil) UPFMT Pequeno Produtor Rural;
( ) o total do faturamento no exerccio anterior excedeu a 41.000 (quarenta uma mil) UPFMT

Produtor Rural. PRODUTORES NO ATO DO CADASTRAMENTO

( ) no momento do cadastramento a minha expectativa de faturamento no exerccio corrente no exceder o valor correspondente ao n de meses restantes multiplicado por de 445,84 (quatrocentos e

quarenta e cinco inteiros e oitenta e quatro centsimos) UPFMT Micro Produtor;

( ) no momento do cadastramento a minha expectativa de faturamento mensal no exerccio corrente

ser superior 445,84 (quatrocentos e quarenta e cinco inteiros e oitenta e quatro centsimos) UPFMT
e no exceder a 3.416,67(trs mil quatrocentos e dezeseis inteiros e sessenta sete centsimos)

UPFMT Pequeno Produtor;

( ) no momento do cadastramento a minha expectativa de faturamento mensal no exerccio corrente

ser superior a 3.416,67(trs mil quatrocentos e dezeseis inteiros e sessenta sete centsimos) UPFMT Produtor Rural. Declaro que as informaes prestadas so a expresso da verdade, sujeitando-me s penas da Lei.

Nome:................................................................................. Local:......................................................................... Ass:.............................................................................................. Data: ................../............../..........................

OBS: obrigatrio reconhecimento de firma