Fraturas Expostas & Infeco Osteoarticular

Fraturas expostas
H

100 anos uma fratura exposta significava amputao ou morte. Depois conseguiu-se preservar o membro. Com o advento da assepsia e dos quimioterpicos foi possvel prevenir a infeco.Hoje no sculo XXI possvel restaurar a funo em 86% dos casos.

Fraturas expostas
Tipos

de mecanismo de leso: alta energia ou baixa energia. Diferenciar o tipo de mecanismo importante pois o prognstico das fraturas determinado principalmente pela extenso / quantidade de tecidos desvitalizados, tipo de contaminao bacteriana e no apenas pelo RX.

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At

6 horas = fratura contaminada. Aps 6 horas = fratura infectada.

Fraturas expostas
Objetivo do tratamento: preveno de infeco, obteno de consolidao e cicatrizao de partes moles. Conceito: comunicao ssea ou de seu hematoma com o meio externo. Lembrar das fraturas que se comunicam com a boca, vagina e nus! Quando ocorre fratura e ferida no mesmo membro exposta at prove contrrio!

Fraturas expostas
Fisiopatologia:

1- Fase inflamatria: h necrose tecidual e alimento para infeco importncia do debridamento (ou desbridamento). 2 Fases proliferativa e reparativa: formao de tecido de granulao e posteriormente cicatricial.

Classificao de Gustillo e Anderson

Tipo
I II IIIA IIIB IIIC

Ferida
< 1 cm > 1 cm

Contaminao
Limpa* Moderada*

Leso de partes moles

Mnima Moderada Grave + cobertura cutnea possvel Grave + perda cobertura cutnea. Leso vascular que requer reparo

> 10 cm Contaminada > 10 cm Contaminada > 10 cm Contaminada

Classificao de Gustillo e Anderson

OBS:

Casos de fraturas segmentares, provocadas por PAF de alta energia ou em ambiente rural so classificadas como IIIA.

Classificao de Tscherne

Fraturas fechadas: Grau 0: fechada sem leso de partes moles. Grau 1: trauma indireto, contuso de dentro para fora, lacerao superficial. Grau 2: trauma direto, abraso profunda contaminada, presena de bolhas, edema, sndrome compartimental iminente. Grau 3: trauma direto, contuso extensa, esmagamento, dano muscular extenso, dano vascular, sndrome compartimental.

Classificao de Tscherne

Fraturas expostas: Grau 1: ferimento simples por fragmento perfurante, nenhuma ou pouca contuso de pele, fratura simples. Grau 2: lacerao cutnea com contuso simultnea circunscrita, contuso de partes moles moderada, contaminao qualquer tipo de fratura. Grau 3: grave leso de partes moles. Freqente leso vasculonervosa, isquemia. Fraturas graves, reas rurais e/ou contaminadas, sndrome compartimental. Grau 4: amputao traumtica parcial ou total. Leso vascular requer reparo para viabilidade do membro.

Fraturas expostas

Tratamento: 1 Atendimento pr-hospitalar: curativos estreis e imobilizao. ndices de infeco de 3,5% em trabalhos de Tscherne em 1984. 2 Fase hospitalar: ATLS, curativos estreis e imobilizao adequada caso no tenham. Lembrar que a sala de atendimento potencialmente contaminada! Fazer documentao visual se possvel. Radiografias. Antibitico + profilaxia antitetnica.

Fraturas expostas

Tratamento: 3 Cultura do ferimento inicial? 4 Que antibitico iniciar? Tipo I e II = cefalosporina de 1; Tipo III = cefalosporina de 1 + aminoglicosdeo ou cefalosporina de 3. Cadeia de prolas? Tratar como se fosse uma infeco!

Fraturas expostas
Tratamento

cirrgico: debridamento o ato mdico mais eficaz para alguns. Feito no CENTRO CIRRGICO! Ver os 4C: cor, consistncia, circulao e contratilidade. Osso sem vascularizao = osso no lixo! Mesmo que fique gap.

Fraturas expostas
Evitar

uso de irritantes: PVPI, clorexidine... Usar garrote somente em casos que sangramento abundante atrapalhando a viso. Irrigao: > 10 litros de SF. Lavagem sob presso questionvel. Para alguns melhor e Ringer com lactato.

Fraturas expostas
Fechamento

primrio? Cada caso um caso. Em geral a ferida aberta pelo cirurgio pode ser fechada a da fratura fica para second look. Enxerto sseo: se vascularizao local adequada, mnimo risco de infeco e boa estabilidade = podese usar.

Fraturas expostas
Fixao:

depende da personalidade da fratura (local anatmico, classificao, paciente...). Fixadores externos, haste com ou sem fresagem, placas. Em geral: transio de fixador para haste em 2 semanas. Haste de incio at IIIA.

Fraturas expostas
Fraturas

expostas da pelve = colostomia! Causa mais comum de morte septicemia. Fratura da pelve + leso de intestino grosso = colostomia. Amputao: esquema MESS (Mangled extremity severity score) > 7 pontos 100% de amputao.

Fraturas expostas
Indicaes

de amputao: Absolutas: leso do nervo tibial, esmagamento > 6 horas de isquemia, leso extensa muscular sem condies de reconstruo e leso associada a risco de vida que inviabiliza cirurgias externas.

Fraturas expostas
Indicaes

de amputao: Relativas imediatas: politrauma, idade, choque. Relativas tardias: sepse incontrolvel, contraturas graves, reas externas insensveis, dor crnica e quando a prtese melhor que o membro.

Infeces Osteoarticulares

Infeces osteoarticulares
So

consideradas emergncias ortopdicas. Todo paciente deve ser internado para tratamento. So potencialmente curveis desde que tratadas a tempo. H risco de septicemia e morte.

Infeces osteoarticulares
Regio

metafisria por ser mais irrigada e na criana pela presena dos sinusides que promovem estase venosa: regio mais comumente afetada. Estado nutricional e imunolgico (AIDS, leucoses, hemoglobinopatias...) so importantes.

Infeces osteoarticulares
1

Osteomielite: Classificao: A) hematognica aguda. B) ps-traumtica. C) crnica. D) abscesso sseo.

Osteomielite Hematognica Aguda

Via de contaminao: hemtica. Existncia prvia da foco a distncia. O mbolo bacteriano advindo de um foco a distncia penetra no osso pela artria nutrcia geralmente ao nvel da metfise onde existem clulas cartilaginosas perto da placa que sero substitudas por osso e entre elas existem pequenas arterolas que so responsveis pela irrigao terminal intra ssea. Essa arteriolas juntam-se a vnulas de maior calibre ocorrendo uma conseqente diminuio do fluxo sanguneo favorecendo a implantao da bactria.

Osteomielite Hematognica Aguda

O

pus comeando na regio metafisria drena para a regio subperiostal e da disseca o osso cortical tanto por fora quanto por dentro fabricando o seqestro. Este evento confere o nome osteomielite.

Classificao de Osteomielite
Ps-traumtica: Decorrente de ferimento contaminado e infectado . Pode ser secundria a fratura exposta. Crnica:manuteno por fragmento de osso necrosado. Abscesso de Brodie: infeco ssea circunscrita, localizada, geralmente lenta. Pode ser frio por longo perodo.

Etiologia
Origem:

focos amigdalianos, dentrios, pulmonares, cutneos, otites ou ferimentos contaminados. Infeces cirrgicas, punes articulares, ferimentos profundos e fraturas expostas. Punes venosas.

Fisiopatologia
Incio na maioria das vezes em regio metafisria dos ossos longos (estase venosa) reao inflamatria com exsudato e aumento da presso isquemia local formao de abscesso e invaso dos canais de Havers e Volkman na regio metafisria se progredia ocorre posterior formao de fstula. Esse perodo pode levar dias a semanas.

Fisiopatologia
Articulao

coxofemoral, escapuloumeral e tornozelo a metfise intra-articular!

Agentes etiolgicos

Em geral: Estafilococos aureus - 85%. Outros: estreptococos (grupo B), colibacilos, hemfilos, penumococos, gonococos, salmonelas, pseudomonas, etc. OHA: 1 - RN e prematuros = gram-negativos (E. coli), estreptococos beta-hemoltico grupo B e S. aureus. 2 - Primeira infncia e criana menor = Hemfilo, estafilococo e estreptococo grupo A. 3 - Criana maior e adolescente = estafilococos, estreptococos e Neisseria gonorrhoeae.

Diagnstico

Clnica: dor, edema, eritema, febre, impotncia funcional, comprometimento do estado geral (astenia, apatia, abatimento). Laboratrio: 1 Hemograma: leucocitose com desvio esquerda. 2- VHS: elevado, sensvel, mas inespecfico, serve como critrio de cura! 3 Hemocultura: positiva em 50% dos casos. 4 Cultura e antibiograma. 5 PCR:

Diagnstico
Radiologia:

leses em casca de cebola caracterizam o final da fase aguda. Cintilografia: til em fase aguda. Glio. TC: diferencial nos casos de acometimento de osso esponjoso. RNM: diferencial em coluna e pelve. US: diferencial para AS.

Tratamento
Internado com urgncia. Cirurgia. Instalao de irrigao contnua. Imobilizao do segmento. ATB: colher material antes de iniciar. Sempre EV espectro contra estafilococos ou protocolo Hospitalar ou OHA faixa etria. ATB: em geral cefalosporina de 3 + aminoglicosdeo. 10 dias EV e 21 VO Hidratao + dieta hiperprotica.

Complicaes
Septicemia

e morte. Cronificao. Artrite sptica.

Osteomielite crnica
Geralmente h histria de processo agudo que precedeu. Radiografia simples: seqestro sseo. TC: delimitao para cirurgia. Fistulografia. Tratamento: ATB? Nenhum chega no osso necrosado! Cirurgia: sequestrectomia + limpeza agressiva de tudo s vezes necessitando de enxerto miocutneo ou sseo.

Abscesso de Brodie
Osteomielite

encapsulada. Permanece inativo por longa data. Manifesta-se com dor, leve edema e impotncia funcional. RX: rea de lise ssea ou porose circunscrita por zona de esclerose. Tratamento: cirurgia.

localizada e

Artrite sptica
Vias: hematognica ou por contigidade. Destruio da cartilagem, necroses epifisrias e luxaes. Fisiopatologia: condrlise qumica, enzimas condrolticas (estreptoquinase e estreptodornase) agem sobre cido condroitinossulfrico (componente protico da cartilagem). H perda da matriz , seguida de perda de colgeno.

Artrite sptica
Aumento da presso pode levar a necrose epifisria. Diagnstico: sintomas similares aos da osteomielite + bloqueio articular + derrame + posio de defesa (Ex. quadril = flexo, rotao externa e abduo). Exames complementares: hemograma, VHS idem osteomielite. RX: aumento das partes moles periarticulares. Aps 48 horas pode existir sinais de subluxao ou luxao. Quebra do arco de Shenton.

Artrite sptica
US:

exame + importante. Cintilografia: essencial em pelve. Cultura e antibiograma e bacterioscopia. Puno: no CC sob anestesia geral. Tratamento: cirurgia + sistema da irrigao por 48 horas + atb padro at resultado da cultura e antibiograma + imobilizao...

Tuberculose osteoarticular
Infeco granulomatosa causada pelo M. tuberculosis. Via: geralmente por foco primrio pulmonar ou intestinal. Crianas so mais acometidas, geralmente monosttica e monoarticular. No respeita barreira articular. Artrite: coxofemoral > joelho > tornozelo Osteomielite: + comum vertebral = Mal de Pott, geralmente torcicas.

Tuberculose osteoarticular
Evoluo lenta e causa muita destruio ssea e articular. Fisiopatologia: invaso da articulao pelo BK, instalando-se na membrana sinovial. Reao inflamatria, formao de tecido de granulao (pannus) destruio da superfcie articular . Na epfise h invaso do osso esponjoso. BK causa lise ssea lenta mas muito destrutiva e sem muita neoformao ssea.

Tuberculose osteoarticular
Diagnstico: quadro clnico insidioso de dor, limitao funcional, escoliose no estruturada, amento de temperatura pode ou no estar presente, febre no constante, fraqueza, astenia, anorexia e perda de peso. Radiologia: iniciais so inespecficos, avanados pinamento articular, abscessos frios, deformidade vertebral. Cintilografia: localiza + precoce a doena. TC: deve ser de rotina.

Tuberculose osteoarticular
Laboratrio:

hemograma (anemia leve e leucocitose), VHS >, Mantoux positivo (mas no significa doena ativa). Lquido sinovial (diminuio da glicose e protenas). Bacterioscopia: BK firma o diagnstico. Bipsia da membrana sinovial = granuloma tuberculoso.

Tuberculose osteoarticular
Tratamento:

1 dieta hiperprotica, balano mineral e vitaminas. 2 repouso. 3 Imobilizao. 4 Esquema para TB. 5 Cirurgia: drenagem de abscesso, sinovectomia em resultado clnico pobre, curetagem e artrodese.

Sfilis ssea
Causada por Treponema pallidum. Osteomielite, geralmente no causa artrite. Vias: congnita (geralmente generalizada, poliosttica, metfise e difise, simtrica; fraturas patolgicas) ou adquirida (indivduo portador da doena, geralmente monosttica). Diagnstico: clnica + sorologia. Tratamento: Penicilina + tratamento conservador das fraturas se possvel.

Infeco por fungos

Raras. Clnica vaga. Dor de incio lento. Quando acomete articulao = outros. RX = inespecfico. Diagnstico: pesquisa de fungos, bipsia. Fungos + freqentes: actinomicose, coccidiomicoses e blastomicoses. Tratamento: antimicticos para tipo de fungo isolado, abscesso = curetagem e sinovectomia em casos refratrios.

Bibliografia
Siznio.

SBOT

Adulto e Pediatria. Internet.