TRAQUEOSTOMIAS

1- Introduo
A traqueostomia a realizao de um estoma ao nvel da regio cervical anterior, criando assim uma via area cirrgica na poro cervical da traquia, sendo que o estoma criado pode permanecer definitivamente ou no. A comunicao da traquia com o meio externo, possibilitada pela traqueostomia, permite uma reduo de 10 a 50% no espao morto anatmico, reduzindo a resistncia e aumentando a complacncia pulmonar, favorecendo assim pacientes com reserva pulmonar reduzida, sendo medida extremamente necessria em muitos casos, alm de ser uma via area mais segura, mais fcil de ser retirada e de ser recolocada do que a cnula de intubao orotraqueal, sem aumentar a incidncia de pneumonias. As desvantagens deste procedimento incluem o comprometimento do mecanismo de tosse e da umidificao do ar inspirado, reduzindo a limpeza broncopulmonar e a alterao da composio dos gases alveolares, devido ausncia do fechamento da glote e da presso expiratria final positiva. Como qualquer outro procedimento, devem ser avaliados cuidadosamente os riscos e os benefcios para cada paciente. Histrico do procedimento: Referncias documentadas deste procedimento incluem as seguintes: 2.000 a.c: o Rgvedea descreveu uma inciso de traqueostomia cicatrizada; 100 a.c: Asclepades descreveu uma traqueostomia para estabelecer uma via area; 400 a.c: Hipocrates condenou a traqueostomia, citando o perigo de leso das artrias cartidas; 131 d.c: Galeno descreveu a anatomia larngea e traqueal. Ele foi o primeiro a localizar a produo da voz na laringe e definiu a inervao da laringe; 600 d.c: O Susruta Samhita descrevia a traqueostomia como um procedimento aceitvel na ndia; 1833: Trousseau fez um relato de 200 pacientes com difteria tratados com traqueostomia; 1921: Chevalier Jackson normatizou as indicaes e tcnicas da moderna traqueostomia e advertiu contra complicaes da cricotireoidostomia.

2 Indicaes

As principais indicaes da traqueostomia so: Obstruo de vias areas superiores: Devemos suspeitar de obstruo de VAS quando o paciente apresenta dispnia, estridor expiratrio, inspiratrio ou bifsico, alterao de voz, dor, tosse, reduo ou ausncia de sons respiratrios, instabilidade hemodinmica e queda do nvel de conscincia (estes dois ltimos eventos mais tardios). A obstruo pode ser devida: 1- Anomalias congnitas; 2- Corpo estranho em VAS; 3- Trauma cervical; 4- Neoplasias; 5- Paralisia bilateral de cordas vocais; Intubao orotraqueal prolongada; Edema devido a queimaduras, infeces ou anafilaxia; Tempo prvio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringolgicas. Facilitar a aspirao das secrees das vias respiratrias baixas; Sndrome da apnia hipopnia obstrutiva do sono.

A traqueostomia uma cirurgia com poucas contra-indicaes, uma contra-indicao relativa a presena de carcinoma larngeo, em que a manipulao do tumor durante a traqueostomia pode levar a uma incidncia aumentada de recorrncia tumoral na regio do estoma, optando-se ento por uma cirurgia definitiva, como a laringectomia, desde que o estadiamento da neoplasia permita tal procedimento.

3 Anatomia Local
A laringe compreende trs grandes cartilagens: a epiglote e as cartilagens tireide e cricide, as cartilagens aritenides situam-se na borda pstero-superior da cartilagem cricide. A traquia comea a partir da borda inferior da cartilagem cricide, estando o primeiro anel traqueal parcialmente recoberto por esta estrutura, terminando onde os brnquios fonte direito e esquerdo se unem para formar seu segmento inferior. A traquia membranosa em sua poro posterior, e formada por anis cartilaginosos semicirculares em suas pores anterior e lateral (variando entre 18 e 22 anis), sendo tambm membranosos os espaos entre os anis traqueais. A hiperextenso cervical, principalmente em pessoas jovens e no obesas, deixa cerca de 50 % da extenso total da traquia acessvel na regio do pescoo, enquanto que em pessoas idosas, cifticas e obesas, a cartilagem cricide encontrase ao nvel da frcula esternal, tornando o acesso traquia mais difcil atravs da regio cervical. Os nervos larngeos recorrentes e as veias tireideas inferiores situam-se no sulco formado entre a traquia e o esfago, estando em posio vulnervel durante a disseco da regio. O nervo larngeo recorrente entra na laringe passando

profundamente borda inferior do msculo constritor inferior da faringe, dividindose em ramos anterior e posterior. O tronco braquioceflico cruza da esquerda para a direita anteriormente traquia ao nvel da abertura torcica superior, situando-se posteriormente ao esterno. Os grandes vasos cervicais (artrias cartidas e veias jugulares internas) tambm podem ser lesados durante o procedimento, principalmente em crianas e pacientes obesos. As veias jugulares anteriores, apesar de no serem estruturas paratraqueais, tambm podem ser lesadas durante o acesso traquia, constituindo-se em fonte de sangramento local. A glndula tireide situa-se anteriormente traquia, com um lobo de cada lado e o istmo cruzando esta estrutura aproximadamente ao nvel do segundo e terceiro anis traqueais, havendo, entretanto grande variao no nvel de cruzamento do istmo. Este tecido extremamente vascularizado e deve ser dissecado cuidadosamente durante a cirurgia.

4 Avaliao do paciente
Em pacientes nos quais ser realizada uma traqueostomia eletiva, deve-se avaliar a hematimetria e as provas de coagulao, visto que o sangramento uma complicao bem estabelecida durante e aps o procedimento. Um nvel de hemoglobina de 10 g/dl aceitvel em cirurgias eletivas. Para pacientes acima de 40 anos em cirurgias eletivas, so necessrios exames de funo renal, eletrlitos e avaliao cardiolgica. Quanto ao uso de medicamentos, drogas antiplaquetrias devem ser suspensas 10 dias antes da cirurgia e jejum deve ser feito 8 horas antes da cirurgia. Em pacientes candidatos a cirurgia eletiva, a regio laringotraqueal pode ser avaliada atravs de diversas tcnicas de imagem, destacando-se desde as radiografias cervicais simples, esofagografia para deteco de compresso extrnseca ou invaso do esfago, CT, RNM. A broncoscopia e a laringoscopia direta, alm de fornecer viso direta das estruturas acometidas, tambm possibilitam a realizao de bipsias.

5 Tcnica Cirrgica
A tcnica da cirurgia difere um pouco em relao traqueostomia ser eletiva ou de urgncia. Em uma situao de emergncia, a operao realizada quando a intubao orotraqueal impossvel ou realizada sem sucesso. Antes da cirurgia, uma cnula traqueal adequada deve ser escolhida. Cnula traqueal: as cnulas mais usadas em nosso meio so as metlicas (Jackson), plsticas (Portex, Shiley), silicone e nylon. As cnulas variam em relao ao seu dimetro interno, ngulo de curvatura, mecanismos de fechamento, nmero de cuffs, fenestraes, entre outros. As cnulas contm um mandril em seu interior, que um pouco mais longo que a cnula e de ponta romba, servindo como um condutor no momento da introduo na traquia. As cnulas metlicas so constitudas de uma cnula externa e uma interna, esta ltima podendo ser retirada e lavada, sendo um importante fator de higiene local.

O comprimento da cnula no deve ser demasiado curto, pois pode causar leso da parede posterior da traquia com conseqente ulcerao e obstruo nem muito longo, o que pode levar a eroso da parede anterior da traquia e acometimento do tronco braquioceflico. Quanto ao dimetro, a cnula deve ter aproximadamente 75% do dimetro da traquia (como valores aproximados, podemos ter cnula Portex n 7 para mulheres e n 8 para homens). Os cuffs devem ser insuflados com ar. Os que causam menos leso traqueal so aqueles que proporcionam baixa presso com grande volume de insuflao, alterando pouco a irrigao da mucosa da traquia, causam menos estenose de traquia do que as cnulas de baixo volume e alta presso. O cuff deve ser insuflado quando se conecta a cnula a um dispositivo de ventilao assistida ou controlada. Quando o individuo no necessita de mecanismos artificiais de ventilao, o cuffs de permanecer vazio, atentando-se para o fato de no haver proteo contra a aspirao de secrees para o interior da rvore traqueobrnquica. As cnulas possuem asas laterais perfuradas que servem para sua fixao, com cadaro ao redor do pescoo. Traqueostomia de emergncia: o paciente fica em DDH, com extenso da regio cervical. Aplica-se rapidamente anestsico local na regio a ser incisada. A inciso feita em sentido longitudinal, na linha mdia, com um comprimento grande o suficiente para assegurar o acesso traquia o mais rapidamente possvel. A cricide identificada atravs da palpao, e se possvel um gancho alocado em sua borda inferior, para tracionar a laringe em sentido superior e facilitar o acesso traquia. As estruturas pr-tireoidianas so incisadas tambm em sentido longitudinal, podendo ou no o istmo da tireide ser dividido neste procedimento. A inciso vertical estendida para a traquia, tornando possvel a insero da cnula na traquia. Uma vez que uma via area prvia tenha sido conseguida (o que deve ser feito em at 3 minutos aproximadamente em casos de obstruo grave), pode-se fazer a reviso da hemostasia e outros procedimentos para o trmino da cirurgia. Traqueostomia eletiva em adultos: neste caso, a posio do paciente similar posio da tcnica anterior. Aps o posicionamento adequado do paciente e do cirurgio (que deve ficar direita do paciente), os pontos de referncia anatmicos so palpados (cartilagens tireide e cricide e frcula esternal). Infiltrase a pele com lidocana 2% (5 a 7 mg/kg) e epinefrina 1:150000, realizando-se aps a inciso da pele, que pode ser vertical ou horizontal (nesse caso, na metade da distncia entre a cartilagem cricide e a frcula esternal). Faz-se a disseco do tecido celular subcutneo e das estruturas pr-tireoidianas no sentido vertical, afastando a musculatura pr-tireoidiana lateralmente, procurando permanecer sempre na linha mdia, o que evita maiores sangramentos e leso de estruturas paratraqueais, ao mesmo tempo em que se faz a hemostasia, evitando a leso ou fazendo a ligadura das veias jugulares anteriores. Ao se identificar o istmo da glndula tireide, ao nvel do 2 e 3 anis traqueais, deve-se afast-lo para superior, inferior ou ento fazer a resseco do istmo seguido de sutura dos cotos. Depois desse tempo cirrgico, a traquia facilmente identificada, devendo-se, se necessrio, realizar a disseco da fscia pr-traqueal.

Antes da inciso dos anis traqueais, deve-se checar a integridade do cuff da cnula de traqueostomia e avisar o anestesista. A injeo de anestsico tpico na traquia pode ajudar a reduzir o reflexo de tosse se o paciente estiver acordado. Pode-se fazer o estoma traqueal de diversas maneiras, sendo as mais comuns a forma em U invertido, em T, em H ou ainda em forma retangular, com retirada de parte da parede anterior da traquia, sendo est tcnica usada em pacientes que ficaro com a traqueostomia indefinidamente, visto que este tipo de abertura traqueal leva a um maior risco de estenose. Aps a abertura da traquia, deve-se inserir rapidamente a cnula lubrificada com gel de lidocana, evitando inseri-la com a ponta virada para baixo, pelo risco de desenvolvimento de falso trajeto, durante este procedimento, deve-se realizar hemostasia rigorosa da regio, para minimizar ao mximo a entrada de sangue na rvore traqueobrnquica. Aps a colocao da cnula, deve ser dado um ponto de reparo entre o flap traqueal e o tecido celular subcutneo (ponto de Bjork), o que facilita o pronto acesso traquia no caso de decanulao acidental. Aps reviso da hemostasia, fecha-se a pele incisada, evitando-se o fechamento hermtico da inciso sobre a cnula, apesar de esse tempo no ser obrigatrio. O curativo com gaze sob as asas laterais da cnula e a fixao desta com cadaro ao redor do pescoo encerra o procedimento. Traqueostomia eletiva em crianas: Anatomicamente, h importantes diferenas entre a criana e o adulto. Nas crianas, a extenso do pescoo faz com que os grandes vasos (especialmente a veia inominada esquerda), o timo e os pices pulmonares sejam mais inseridos dentro da regio cervical. A traquia mais mole e pode ser difcil de ser palpada. A criana colocada em uma posio similar a do adulto, e uma inciso horizontal de 1 a 2 cm e feita na pele, as estruturas pr-tireiodianas so dissecadas como no adulto e uma inciso vertical feita na traquia, dando-se dois pontos laterais linha mdia como reparo da traquia no caso de decanulao. Traqueostomia percutnea: esta modalidade preferencialmente realizada beira do leito, principalmente em UTIs. Anestsico local com adrenalina injetado abaixo do nvel da cartilagem cricide e nos tecidos mais profundos, e uma inciso de 1 cm feita horizontalmente na pele. Respeitando a linha mdia, uma agulha inserida a 45 com a pele, at que seja aspirado ar da traquia. O fio guia passado atravs da agulha, e um pequeno dilatador passado, que trocado por um dilatador maior, aps isso o fio guia retirado (tcnica de Seldinger). Dilatadores sucessivamente maiores so passados atravs da abertura da pele, at que haja espao suficiente para a passagem da cnula de traqueostomia, que ento ligada ao dispositivo de ventilao. Todo o procedimento realizado sobre viso direta da traquia atravs de um broncoscpio, assegurando que a cnula seja inserida no nvel do 2 e 3 anis traqueais. Apesar da aparentemente menor invasibilidade desta tcnica, h dados que demonstram um maior risco de complicaes ps-operatrias quando comparada traqueostomia convencional, alm de maior nmero de leses traqueais que a tcnica causa, inclusive impedindo a decanulao de pacientes submetidos ao procedimento. Uma crtica importante ao mtodo a possibilidade de converso da traqueostomia percutnea para o mtodo convencional, sendo necessrio

treinamento cirrgico, o que no ocorre com parte dos profissionais que realizam a tcnica percutnea.

6 Ps-operatrio
O manejo adequado do paciente no ps-operatrio imediato fundamental. Aps a cirurgia deve ser pedida obrigatoriamente uma radiografia torcica devido ao risco de pneumotrax e pneumomediastino, alm de se poder observar a posio da ponta da cnula. Antibiticos podem ser prescritos no ps-operatrio, habitualmente uma cefalosporina de 1 gerao, apesar de parte significativa dos pacientes j receber antibioticoterapia prvia devido aos problemas de base, no necessitando, portanto de antibiticos relacionados exclusivamente cirurgia. A aspirao freqente da traquia, inicialmente a cada 15 minutos importante devido a grande quantidade de secreo produzida na traquia aps a cirurgia, tomando-se o cuidado de evitar leso direta da traquia pela sonda de aspirao. A nebulizao contnua com O2 e o uso de agentes mucolticos ajudam a fluidificar as secrees, evitando a formao de plugs que podem levar a insuficincia respiratria e morte. O aparecimento de enfisema subcutneo tambm deve ser observado. Se o paciente evoluir bem, o cuff da cnula deve ser desinsuflado em 24 horas, e em 48 horas a cnula de plstico deve ser trocada pela metlica, com alta hospitalar somente se o paciente estiver com a cnula metlica ou de silicone. Logo aps o cuff ter sido desinsuflado, o paciente deve ser encorajado a falar, ocluindo a cnula com o dedo ou atravs de cnulas com vlvulas e assim que possvel a ingesta oral da dieta.

7 Complicaes
A traqueostomia uma cirurgia que pode levar a complicaes variadas em qualquer momento do ps-operatrio, e podem ser classificadas em: 1. Complicaes Imediatas Sangramento: o sangramento intraoperatrio pode ser devido leso da glndula tireide ou de vasos sanguneos no ligados ou cauterizados. Para o controle do sangramento podem ser colocadas compressas frias ao redor da inciso, sendo feita a visualizao da quantidade do sangramento atravs da troca freqente do curativo. Se este no for controlado adequadamente, uma reavaliao cirrgica deve ser realizada. Pneumotrax e pneumomediastino, devido a leso direta das cpulas pleurais e de altas presses respiratrias negativas em pacientes acordados, respectivamente. Aps ser feito o diagnstico, geralmente por radiografia torcica, o procedimento adequado deve ser feito, seja

drenagem ou cirurgia. A incidncia de pneumotrax aps traqueostomia varia de 0 a 4% em adultos e 10 a 17% em crianas. Leso de estruturas paratraqueais: as principais so os nervos larngeos recorrentes, os grandes vasos e o esfago, sendo estas complicaes mais comuns em crianas devido a diferenas na estrutura da traquia. Apnia devido a perda do drive respiratrio gerado pelo estado de hipxia. Edema pulmonar ps-obstrutivo.

2. Complicaes Precoces Sangramento devido a tosse excessiva do paciente e elevao da presso arterial, ou causado por traquete difusa, ulcerao da parede traqueal, aspirao inadequada, entre outros. Plug mucoso: os dispositivos com cnula interna removvel ajudam a evitar esta complicao. Traquete: para evitar esta complicao, deve fazer nebulizao constante do paciente e irrigar e aspirar com freqncia a cnula traqueal. Celulite: pode ser evitada se a inciso tiver espao suficiente para drenagem. O tratamento feito com antibiticos e abertura da ferida cirrgica para facilitar a drenagem. Enfisema subcutneo: resulta de sutura muito hermtica da inciso ou de falso trajeto da cnula para o espao pr-traqueal, podendo evoluir para pneumotrax ou pneumomediastino. Atelectasia pulmonar, no caso de intubao seletiva de um dos brnquios. Decanulao.

3. Complicaes Tardias Sangramentos tardios, aps 48 horas da cirurgia, podem ser causados por fstula traqueoinominada, (entre a traquia e o tronco braquioceflico), que ocorre devido a uma traqueostomia muito baixa ou por uma cnula muito grande. Metade dos pacientes com sangramento significativo aps 48 horas da cirurgia tm esta fstula. A ocorrncia desta complicao de aproximadamente 0,6% das traqueostomias, com mortalidade de cerca de 80%. O sangramento abundante pode ser precedido de um pequeno sangramento sentinela, o que pode justificar uma investigao endoscpica. No caso de sangramento importante, deve insuflar o cuff para proteger as vias areas e se isto no for suficiente para conter o sangramento o paciente candidato a uma esternotomia para avaliao do quadro.

Traqueomalcia: geralmente causada por uma cnula muito pequena. A troca geralmente resolve o problema. Estenose: causada por leso da cartilagem cricide, por leso direta da parede traqueal causada pelo procedimento cirrgico ou por leso da mucosa causada pelo cuff. O quadro clnico de desconforto respiratrio subagudo semanas aps a retirada da cnula. O tratamento cirrgico, atravs de resseco, ou debridamento e colocao de stent. Fstula traqueoesofgica: pode levar a aspirao e pneumonite qumica, geralmente causada por cnula que erode a parede posterior da traquia. Geralmente de tratamento cirrgico e ocorre em menos de 1% dos pacientes. Fstula traqueocutnea: ocorre devido a epitelizao do trajeto da pele at a traquia, costuma ter tratamento cirrgico. Tecido de granulao: ocorre na regio do estoma ou na regio da ponta da cnula, sendo causa de hemorragias, obstruo e estenose da traquia. O tratamento feito por resseco ou cauterizao. Estudos sugerem que a troca freqente e regular das cnulas de traqueostomia no ps-operatrio pode reduzir a incidncia desta complicao. Impossibilidade de decanulao: pode ser causada por paralisia de pregas vocais, leso da estrutura larngea, ansiedade. Avaliao endoscpica completa da regio laringotraqueobrnquica pode ajudar na resoluo do problema.

8 Evoluo e Prognstico
A traqueostomia pode ser usada por um perodo indefinido de tempo, sendo sua retirada dependente principalmente da causa de base que levou a sua realizao. Apesar da morbidade relacionada ao uso da traqueostomia, o paciente pode ter uma qualidade de vida satisfatria, principalmente quando tem apoio familiar e da equipe da sade responsvel por seu tratamento. A retirada ou a reduo do nmero da cnula devem ser feitas to logo o paciente tenha a funo respiratria recuperada ou melhorada. Aps a cnula ser removida, o estoma pode se fechar espontaneamente ou necessitar de uma cirurgia para seu fechamento. O prognstico dos pacientes submetidos traqueostomia, se relacionado exclusivamente ao procedimento cirrgico, bom, inclusive em pacientes peditricos, nos quais as causas de morte ps traqueostomia esto mais relacionadas doena de base do que ao procedimento cirrgico propriamente dito.

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