UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS FACULDADE DE MEDICINA SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE I PEDIATRIA

ANAMNESE E EXAME FSICO Apresentao de caso clnico

Marlia Bulhes Calheiros 5 Perodo Turma B

Macei, 21 de maro de 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS FACULDADE DE MEDICINA SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE I PEDIATRIA

ANAMNESE E EXAME FSICO Apresentao de caso clnico

Atividade professores do

orientada

pelos de

ambulatrio

pediatria do HUPAA, com intuito avaliativo e para composio da nota focal de Sade da Criana e do Adolescente I.

Ambulatrio de Pediatria Hospital Universitrio Alberto Antunes Data: 16/03/2012 Hora: 09h30min

Identificao: J.M.S., sexo masculino, 9 anos e 8 meses (Data de nascimento: 03/06/2003), pardo, brasileiro, natural de Santana do Ipanema/AL e reside atualmente em Macei. Estudante do quarto ano do Ensino Fundamental. Endereo: Rua Empresrio Mrio Lins, 458, Benedito Bentes, Macei/AL Informante: Me Queixa principal: xixi escurecido e ps inchados

Histria da Doena Atual: Me relatou que a criana apresentou mudana na colorao da urina para um tom mais escuro e edema dos membros inferiores h quatro dias. Refere que o edema apareceu de forma sbita e que no melhora Ela afirma que a criana vem se hidratando regularmente e nega que a mesma esteja tomando alguma medicao no momento. Relatou tambm que h mais ou menos duas semanas, a criana apresentou uma dor de garganta por alguns dias, mas que o quadro evoluiu espontaneamente para a cura sem o uso de medicamentos, apenas fez a criana gargarejar com gua e sal duas vezes ao dia durante a presena da dor de garganta.

Reviso de sistemas: - Sintomas gerais: Me refere que a criana est se sentindo com mal-estar e um pouco febril nos ltimos quatro dias. - Cabea e pescoo: Sem queixas. - Pele: Sem queixas. - Sistema Cardiovascular: Sem queixas. - Sistema respiratrio: Sem queixas. - Sistema gastrintestinal: Sem queixas. - Sistema genito-urinrio: Me relata que notou diminuio da diurese da criana. - Sistema msculo esqueltico: Sem queixas. - Sistema hemolinfopoitico: Sem queixas; - Sistema endcrino: Sem queixas; - Sistema nervoso: Sem queixas

- Coluna vertebral e extremidades: Edema dos membros inferiores e dor lombar.

Antecedentes pr-natais: Me relatou que o primeiro filho e que realizou o pr-natal com um total de seis consultas. A gestao transcorreu sem intercorrncias e me nega infeces ou acidentes traumticos durante a gravidez, assim como nega tambm o uso de drogas, lcool, tabaco ou algum medicamento. Relata que apenas utilizou sulfato ferroso nos primeiros meses da gestao. Antecedentes natais: Teve parto cesariano, a termo (39 semanas), por apresentao plvica e com bolsa ntegra. O parto no apresentou complicaes. Foi realizado no centro obsttrico do Hospital Universitrio Alberto Antunes. O APGAR foi de 8 no primeiro minuto e 10 no quinto minuto. O peso ao nascimento foi de 3.500 g e o comprimento foi de 48 cm. Permetro ceflico de 34 cm. O tipo sanguneo da criana AB+. Antecedentes ps-natais: A me e a criana receberam alta aps trs dias do parto. Me relata que a criana no apresentou complicaes, estando ao nascer anictrica e aciantica.

Antecedentes pessoais e fisiolgicos: Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. A criana comeou a engatinhar aos oito meses, andou com um ano e comeou a falar com um ano e trs meses.

Antecedentes patolgicos: Me relata que a criana teve catapora aos 7 anos e que teve uma internao num mini pronto socorro do Benedito Bentes com o diagnstico de dengue. Me nega alergias, cirurgias e hemotransfuso.

Antecedentes vacinais: As vacinas esto todas atualizadas.

Antecedentes alimentares: Me relata que a criana mamou at 1 ano de idade, sendo a amamentao exclusiva nos 6 primeiros meses de idade, dando incio aps ao desmame. Atualmente, a criana possui a seguinte dieta: manh po com queijo/ovo/manteiga, suco, achocolatado, papa, iogurte; lanche da manh bolachas, biscoitos, pipoca, salgadinhos, refrigerante, chocolate, suco industrializado, frituras; almoo comida da famlia (arroz, feijo, carne, frango, legumes, batata frita); lanche da tarde igual do lanche da manh; jantar comida da famlia (inhame, macaxeira, cuscuz, batata doce, sopinha de feijo ou carne); lanche da noite vitamina de banana ou mamo com ma.

Antecedentes familiares: Av materno hipertenso e diabtico tipo II. Tia pelo lado materno teve cncer de mama. Pais saudveis e negam tabagismo e alcoolismo.

Antecedentes sociais: Residncia em casa de alvenaria com gua encanada. Moram em bairro com saneamento bsico. Presena de cachorro no domiclio. Na casa moram 4 pessoas, a criana, a irm de 5 anos e os pais. A me costureira e trabalha em casa e o pai porteiro. Ambos estudaram at o ensino fundamental.

Exame fsico: - Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, anictrico, aciantico, eupnico, consciente e colaborativo ao exame e no momento apresenta uma febrcula de 37,5. - Medidas antropomtricas: Peso: 38,4 kg Altura: 135 cm Permetro ceflico - Cabea e pescoo: crnio simtrico, sem vestgio de traumatismo ou abaulamento. Normoimplantao dos olhos e orelhas, nariz sem presena de secrees, orofaringe sem alteraes. - Pele e mucosas: normocoradas e hidratadas. - Gnglios: gnglio submandibular direito palpvel. - Cabea e pescoo: Fcies atpica e simtrica. - Aparelho cardiovascular: bulhas normofonticas em dois tempos sem sopros audveis. Frequncia cardaca: 85 bpm. Presso arterial de 140 x 90 mmHg. - Aparelho respiratrio: Murmrio vesicular audvel em ambos os hemitrax sem rudos adventcios. Frequncia respiratria: 24 ipm. - Aparelho digestivo: Abdome semigloboso sem vsceromegalias. Rudos hidroareos audveis e normais. - Aparelho genitourinrio: Genitlia tipicamente masculina, ausncia de fimose. Dor a percusso em flancos direito e esquerdo (Giordano positivo). - Extremidades: Aquecidas e perfundidas. Membros inferiores edemaciados (+/4+) com sinal de cacifo positivo. - Aparelho locomotor: simetria entre os membros. Coluna vertebral sem alteraes posturais. Sistema nervoso: criana reativa com desenvolvimento neuropsicomotor normal.

Hiptese diagnstica

1. Sobrepeso 2. Erro alimentar. 3. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. 4. Imunizao adequada 5. Glomerulonefrite Aguda Ps-Estreptocccica

Conduta 1. Orientaes higienodietticas. 2. Solicito hemograma e sumrio de urina. 3. Restrio de gua e sdio. 4. Repouso. 5. Prescrevo anti-hipertensivo. 6. Retorno em uma semana ou antes, caso ocorra piora do quadro.