Estudo de um caso de meningite crnica por Criptococcus neoformans

Marcel Aguiar Nunes Santos Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil

A maioria dos patgenos fngicos pode poduzir meningites, sendo que a meningite criptoccica uma das mais comuns. A infeco pelo Cryptococcus neoformans pode ser assintomtica em imunocompetentes, mas em pacientes com deficincia de imunidade celular, o fungo pode se disseminar hematogenicamente para os rins, linfonodos, pele, osso, prstata(que pode atuar como reservatrio) e sistema nervoso central(principalmente nas meninges). A meningite criptoccica est fortemente relacionada a quadros de imunossupresso, como no diabetes mellitus, nas neoplasias, terapia com corticosterides e infeco pelo HIV, sendo considerada doena definidora de AIDS pela Organizao Mundial de Sade. Este um caso de meningite criptoccica em paciente soronegativo, observado na enfermaria do Hospital Universitrio Professor Edgar Santos(HUPES). Palavras-chave: meningite criptoccica, imunossupresso , anfotericina B, fluconazol.

Caso Clnico O paciente, G. A. S. O., 35 anos, masculino, pardo, natural e procedente de Salvador, foi admitido no Hospital das Clnicas de Salvador com vmitos e cefalia. O paciente iniciou o quadro h 5 meses, com vmitos e com cefalia em regio frontal, sendo internado no Hospital Portugus, onde realizou puno liqurica, sendo isolado o fungo Criptococcus neoformans. Fez tratamento com anfotericina B por 10 semanas, inicialmente dirio, mas como comeou a apresentar alteraes renais e anemia, passou a usar o medicamento em dias alternados. Aps 3 meses, recebeu alta, com a prescrio de fluconazol oral 300 mg por dia, mas teve recidiva dos sintomas aps uma semana; foi ento atendido na emergncia do Hospital So Rafael, onde recebeu tratamento com fluconazol e outros medicamentos, sendo por fim internado no Hospital das Clnicas. O paciente nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilcitas. Ao exame fsico, o paciente se encontrava em regular estado geral e bom estado nutricional, hipoativo e sonolento, hidratado, corado, anictrico e aciantico. No exame fsico, no houve nenhum achado. O hemograma mostrou

hematcrito de 33,6%, hemoglobina de 11,4; leucograma com 12200 leuccitos, sendo 74,1% de segmentados, 0,8% de eosinfilos e 9,2% de moncitos; o exame do lquor mostrou celularidade de 299 clulas/mm3, com 49% de linfcitos, 26% de moncitos e 14% de neutrfilos, protenas totais de 98 mg/dl com globulina positiva, glicorraquia de 51 mg/dl, e teste do ltex positivo para Criptococcus neoformans sororreagente 1/1024; na cultura do lquor, foi isolado o Criptococcus neoformans; a ressonncia magntica do crnio mostrou alterao inflamatria infecciosa enceflica e menngea. O paciente iniciou tratamento com Fluconazol, Clonazepam e Citalopram(pois a consulta psiquitrica diagnosticou sintomas depressivos), porm o Fluconazol teve de ser suspenso, devido toxicidade heptica, causando um quadro de hepatite. Durante o internamento, houve um episdio de sepse, sendo tratado com gentamicina e oxacilina. Aps um perodo de cerca de 15 dias no HUPES, paciente foi transferido para o Hospital So Rafael, onde faria tratamento com Anfotericina B lipossomal. Discusso

Cryptococcus neoformans um fungo saproftico encapsulado com uma distribuio universal e encontrado em solo contaminado com excrees de pssaros. C.neoformans foi recentemente associado com algumas variedades de eucalipto no sudeste da sia e na Austrlia. Ele se reproduz por brotamento e formas colnias que aparecem como um creme branco que cresce em gar Sabouraud a 37C. Existem 4 sorotipos (A-D) que causam doena em humanos. Sorotipo A est incluso no C.neoformans variante grubii; sorotipos B e D esto inclusos no C. neoformans variante gattii e sorotipo D est incluso na variante neoformans[1]. A criptococose corre mais freqentemente em homens(70% dos casos) e em adultos(maioria entre 30 e 60 anos), sendo rara no grupo peditrico. A contaminao ocorre pela inalao de formas leveduriformes no-encapsuladas ou com a cpsula pouco espessa, uma vez que a forma encapsulada pode ter dimetro que a impea de atingir as pequenas vias areas dos pulmes. Outras formas de infeco, como a via gastrintestinal ou inoculao cutnea so raras[2]. A criptococose do sistema nervoso central(principalmente meningite) o quadro mais freqente(70% dos casos). Pode se apresentar de incio brusco ou insidioso. No primeiro caso, geralmente com febre, cefalia, vmitos, alteraes visuais, rigidez de nuca e outros sinais menngeos, com durao de dias. No quadro insidioso, h cefalia, confuso mental, distrbios de personalidade e memria, e pode durar por semanas e at meses[2]. O estado imune do hospedeiro, junto com a virulncia do fungo, so os principais fatores relacionados na patognese da criptococose. A virulncia depende da cpsula, com propriedades

antifagocitrias, e da produo de enzimas como fenoxidases e proteases.[2] A resposta imune celular a mais implicada na defesa contra o C. neoformans. No indivduo imunocompetente, geralmente o fungo eliminado ou seqestrado no organismo, podendo permanecer latente. Alteraes na vigilncia imunolgica e imunossupresso, principalmente a causada pelo HIV, permitem que a infeco primria no pulmo ou que a reativao do fungo latente no organismo levem disseminao hematognica, acomentendo, entre outros rgos, o sistema nervoso central, causando principalmente meningites.[2] O tratamento da meningite criptoccica feito usualmente com anfotericina B ou com antifngicos tiazlicos. Pacientes com presso intracraniana elevada podem ser tratados com drenagem do lquor(cerca de 30 ml) diariamente[3]. A anfotericina B tem grande potencial para causar efeitos txicos imediatos, como febre, cefalia, calafrios e flebites, alm de ser nefrotxica e cardiotxica[2]. Quando associada com complexo lipdico(anfotericina B lipossomal) possui toxicidade reduzida em relao anfotericina B convencional. Porm, o alto preo acaba diminuindo o seu uso[4]. O tratamento com fluconazol outra opo, sendo uma droga bem tolerada, considerada a melhor opo para a teraputica de manuteno indefinida em pacientes com AIDS. Na literatura, h raros casos de agranulocitose e eosinofilia associados ao uso de fluconazol[5]. Referncias 1. Ciaran Kelly, 5th year Medicine. A Case of Cryptococcal Meningitis in a HIV Sero- negative Patient. Trinity Student Medical Journal 2003

2.Ricardo Veronesi, Roberto Focaccia. Tratado de Infectologia, Segunda edio; 1132-1135 3.Powderly WG. Related Cryptococcosis. J Int Assoc Physicians AIDS Care. 1996 Jul;2(7):28- 31. 4.Chen SC. Cryptococcosis in Australasia and the treatment of cryptococcal and other fungal infections with liposomal amphotericin B. J Antimicrob Chemother. 2002 Feb;49 Suppl 1:57-61. 5.Wong-Beringer A, Shriner K. Fluconazole-induced agranulocytosis with eosinophilia.. Pharmacotherapy. 2000 Apr;20(4):484-6