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REVISO REVIEW

Concepes que integram a formao e o processo de trabalho dos agentes comunitrios de sade: uma reviso da literatura Concepts involved in the training and work processes of community healthcare agents: a bibliographical review

Vera Joana Bornstein 1 Eduardo Navarro Stotz 2

Abstract This paper is the outcome of a bibliographical review that aims at systemizing references in the literature to concepts involved in the training and work processes of community health agents under the Community Health Agent Program (PACS) and the Family Health Program. Published in scientific journals, manuals and official documents through to October 2004, 504 articles were consulted, of which 49 were selected and examined in full. The findings were systematically arranged under four themes, reviewing controversial aspects raised by authors, outstanding among which are: the discourse of change statements in official documents, defining the Family Health Program as a reorientation strategy for the Primary Healthcare Model; the scope and ambiguity of understandings of the role of mediator and definitions of the duties and responsibilities of Community Healthcare Agents, as well as the gaps in their training. Key words Community health agent, Reorientation of healthcare model, Mediation, Assignments, Training
1

Vila Olmpica da Mar. Rua Tancredo Neves s/n, Mar. 21032-970 Rio de Janeiro RJ. vejoana@ensp.fiocruz.br 2 Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fiocruz

Resumo O presente artigo resultado de uma reviso bibliogrfica que tem como objetivo sistematizar as referncias da literatura relacionadas s concepes que integram a formao e o processo de trabalho dos agentes comunitrios de sade, no mbito do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF). Foram consultados 504 artigos de peridicos cientficos, manuais e documentos oficiais publicados at outubro de 2004, dos quais 49 foram selecionados e consultados integralmente. Os resultados encontrados foram sistematizados em quatro eixos temticos, tendo sido abordadas as polmicas levantadas pelos autores, das quais se destacam: o discurso mudancista presente nos documentos oficiais, que definem o PSF como estratgia de reorientao de modelo de ateno bsica; a amplitude e ambigidade presentes no entendimento do papel de mediador e na definio das atribuies do agente comunitrio de sade e as lacunas existentes na sua formao. Palavras-chave Agente Comunitrio de Sade, Mudana de modelo de ateno, Mediao, Atribuies, Formao

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Introduo
Segundo Souza1, a criao do PACS recuperou diversas e diferentes experincias no pas, sendo que a experincia de agentes comunitrios do Cear, foi a que, com pioneirismo e abrangncia estadual, mais contribuiu para o desenho da execuo do programa nacionalmente. Em publicao do Ministrio da Sade2, tambm se destaca esta experincia que se desenvolveu a partir de 1987, tendo sido criada inicialmente como frente de trabalho em uma conjuntura de seca, onde um grupo formado principalmente por mulheres passou a realizar aes bsicas de sade em 118 municpios do serto cearense. A partir de 1991, o Ministrio da Sade comea a implantar o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PNAS), que em 1992 passa a se chamar Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Em 1994, o Ministrio da Sade cria o Programa Sade da Famlia (PSF). Todos estes programas estavam vinculados Fundao Nacional de Sade (FUNASA), at que, em 1995, o PACS e o PSF foram transferidos para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS). Em meados de 1999, estes programas passaram para a Coordenao da Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade (SPS) e, neste mesmo ano, o governo federal define as atribuies do ACS, no Decreto n 3.189, onde estabelece que ao ACS cabe desenvolver atividades de preveno de doenas e promoo da sade, por meio de aes educativas individuais e coletivas, nos domiclios e na comunidade. Ainda que a existncia de agentes de sade remonte h vrios anos, a profisso foi criada na Lei 10.507 de 10 de julho de 2002. De acordo com o art. 2, A profisso de Agente Comunitrio de Sade caracteriza-se pelo exerccio de atividade de preveno de doenas e promoo de sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso do gestor local deste3. Segundo informaes do Ministrio da Sade, o total de ACS existentes no Brasil em dezembro de 2004 chegava a aproximadamente duzentos mil. A histria do PACS e do PSF no constitui o escopo do presente artigo; no entanto, informaes mais detalhadas sobre este tema podem ser encontradas nas referncias: Brasil2; Brasil4; Brasil5; Souza1; Viana & Dal Poz6. O que pretendemos aqui analisar so as concepes que se rela-

cionam com a formao e o processo de trabalho dos ACS e que esto presentes na literatura sobre Sade da Famlia.

Material e mtodo
O presente artigo de reviso bibliogrfica tem como objetivo sistematizar as referncias da literatura relacionadas s concepes que integram a formao e o processo de trabalho dos agentes comunitrios de sade (ACS), no mbito do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF). A pesquisa bibliogrfica desenvolvida no presente artigo parte de pesquisa acadmica orientada, na presente fase, para a discusso e a justificativa das categorias de anlise dos dados oriundos do trabalho de campo7, a se realizar. Tais categorias so desdobramentos especficos das dimenses ou eixos temticos por meio dos quais se procura entender o papel mediador do agente comunitrio de sade. Conseqentemente, a reviso dos artigos, documentos e manuais foi organizada e sistematizada em eixos temticos significativos para este entendimento, a saber: . Mudana do modelo de ateno, considerando que este tema possibilita o dimensionamento da importncia que o ACS tem na busca de uma nova estratgia de reorientao do modelo de ateno bsica em Sade e na reorganizao dos servios e aes de sade; . Mediao/elo, visando conhecer a expectativa existente nos documentos oficiais e o que j havia sido escrito por outros autores com relao a este papel dos agentes de sade; . Perfil profissional e atribuies, estabelecidos pela instituio e pelos quais os agentes de sade so avaliados e cobrados; . Formao, onde est presente o conhecimento em sade institucionalmente considerado relevante para seu papel de mediador. Em todos os eixos, foram abordadas as reas de consenso e as de controvrsia entre os autores consultados. Utilizamos os seguintes conjuntos de palavras (AND): Conhecimento Sade; Conhecimento Agentes; Conhecimento Popular Sade; Formao Agentes; Capacitao Agentes; Agentes Comunitrios de Sade; Agente Comunitrio de Sade; Agentes de Sade; Agente Sade; Agente Comunitrio; Sade da Famlia. O maior nmero de referncias foi encontrado na base de dados da Scielo nos conjuntos: Conhecimento Sade com 272 referncias; Sade da Famlia: 168

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referncias; Agente Comunitrio: 64 referncias. A busca foi ampliada para Agente OR Sade, para a qual foram encontrados 2.592 resultados no acervo da biblioteca da ENSP, cujos ttulos e/ou resumos fizeram parte da seleo. A pesquisa bibliogrfica concentrou-se em artigos de peridicos cientficos, manuais e documentos oficiais publicados at outubro de 2004. Foram eliminados os artigos que, incluindo a palavra ACS, tinham seu principal foco em indicadores de sade, aspectos financeiros, administrativos, e temas de interesse especfico regional, como por exemplo, clera na Amaznia. Foram selecionados 49 ttulos consultados integralmente. O presente trabalho o resultado da anlise dos artigos encontrados nas seguintes bases de dados: acervo da biblioteca da ENSP (Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz www.bvssp.cict.fiocruz.br,); Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade, (www.saudepublica. bvs.br) em literatura cientfica, portal de bases bibliogrficas, Brasil; Editora do Ministrio da Sade (http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos); Portal da CAPES (www.capes.gov.br), peridicos/textos completos/cincias da sade/ sade coletiva); Portal da Scielo Brasil (www.scielo.br), em pesquisa de artigos; revista Interface - Comunicao, Sade, Educao (www. interface.org.br).

Resultados por eixos de anlise

Mudana de modelo de ateno A partir de 1997, o PACS e o PSF passam a ser prioridades do Plano de Metas do Ministrio da Sade, sendo que em documento de sua Secretaria Executiva8, o PACS considerado uma estratgia transitria para o PSF. Por outro lado, nos documentos oficiais do Ministrio da Sade, o PSF apresentado como uma estratgia que visa reorientao do modelo assistencial, substituindo o modelo tradicional de assistncia orientado para a cura de doenas e hospitalocntrico, por um modelo cujas principais caractersticas so o enfoque sobre a famlia a partir de seu ambiente fsico e social, como unidade de ao; a adscrio de clientela atravs da definio de territrio de abrangncia da equipe; estruturao de equipe multiprofissional; a ao preventiva em sade; a deteco de necessidades da populao em vez da nfase na demanda espontnea; e a atuao intersetorial com vistas promoo da sade.

Viana & Dal Poz6 identificam dois tipos de reforma dos sistemas de sade, nomeados como big bang e incremental. O primeiro se caracteriza pela introduo de modificaes expressivas e significativas no funcionamento do sistema de sade, de forma rpida e pontual. O segundo, a reforma incremental, se baseia em pequenos ajustamentos sucessivos com um conjunto de modificaes no desenho e operao da poltica. Mencionam o PSF como uma estratgia de reforma incremental, considerando que este aponta para mudanas importantes na forma de remunerao das aes de sade e nas formas de organizao dos servios. Entre as publicaes revisadas, poucas so aquelas que apontam questes crticas na implantao do PACS e do PSF. Franco & Merhy9 tm feito questionamentos com relao ao que chamam de discurso mudancista que atribui ao PSF o papel de estratgia para a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e colocam que os debates sobre o PSF tm se caracterizado por uma cada vez maior despolitizao e superficialidade. Consideram que a observao das experincias indica uma defasagem entre o discurso mudancista e as prticas assistenciais que implementa, mostrando que no se tem conseguido realizar a misso prometida. Para fundamentar esta afirmao, sustentam que: a) O PSF baseia suas propostas nos conhecimentos relacionados epidemiologia e vigilncia sade, o que no seria suficiente em muitas situaes onde o conjunto da prtica clnica seria essencial para atender as necessidades de assistncia; b) Falta um esquema para atender a demanda espontnea que, do ponto de vista do usurio, uma prioridade; c) A proposta do PSF/PACS apresentada pelo Ministrio da Sade com um alto grau de normatividade; d) A mitificao do mdico generalista como se este profissional pudesse por si s implementar novas prticas de sade junto populao; e) As visitas domiciliares compulsrias so criticadas, principalmente no que se refere aos mdicos e enfermeiras, j que estas deveriam acontecer de acordo com indicao explcita para elas e no como rotina, podendo inclusive significar uma excessiva intromisso na privacidade das pessoas. Os autores concluem que a implantao do PSF por si s no resulta necessariamente na mudana do modelo assistencial. Pode haver Unidades de Sade da Famlia medicocentradas,

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assim como outras usuariocentradas, o que vai depender dos diversos modos de agir dos profissionais na relao entre si e com os usurios. Outro trabalho que tambm analisa criticamente as experincias com ACS o artigo de Martins et al.10 A anlise, no entanto, feita do ponto de vista de um grupo de seis professorasenfermeiras que se referem aproximao do trabalho do ACS s prticas de enfermagem. As autoras consideram vantajosa a incorporao do ACS nos servios de sade por ser uma incorporao quase imediata, de baixo custo e por facilitar a mediao entre a populao e o servio de sade atravs principalmente de aes educativas e de promoo sade. A polmica sobre o trabalho do ACS como servio para pobres ou como complementar aos servios j existentes levantada por Giffin & Shiraiwa11. Argumenta-se que, durante muitos anos no Brasil, a rede bsica de sade pblica vem sendo usada principalmente pela populao que necessita maiores investimentos na busca de melhores solues devido a sua situao sanitria e ao seu perfil de morbi-mortalidade. O servio do ACS seria, portanto, uma busca de alternativa aos servios tradicionais. Ainda sobre o mesmo tema de servio para pobres ou servio complementar queles j existentes, Fernandes12 alerta sobre o risco da implantao de projetos que perpetuem um modelo assistencial desigual e discriminatrio, onde exista uma forma de organizao dirigida s classes ricas com profissionais altamente especializados e utilizao de tecnologia sofisticada e outra forma, dirigida s populaes carentes, baseada em recursos simplificados. Favoreto & Camargo Jr13 afirmam tambm que, na maioria dos municpios examinados em seu estudo, tem predominado a estratgia de extenso de cobertura assistencial marcada pela introduo de uma prtica de medicina simplificada, dirigida s populaes menos favorecidas. Apontam ainda vrios problemas em relao resolutividade dos servios de sade da famlia, tais como: o sistema de referncia e contra-referncia, a rigidez na conformao profissional da equipe de sade da famlia, o despreparo e qualificao insuficiente dos mdicos de famlia. Entendem que a nfase com relao mudana do modelo assistencial feita sobre as formas de organizao e controle e sobre a normatizao dos processos de trabalho sendo, no entanto, necessrio aprofundar um novo entendimento dos profissionais, no que se refere a seus papis e ao contexto em que atuam, a fim de que possam mudar

sua prtica. Este entendimento refere-se tambm s representaes sociais de sade, doena e cura da populao e participao das dimenses biopsicossociais do processo de adoecimento. Mediao/elo O ACS como mediador ou elo entre a comunidade e os servios de sade ou entre saberes diferentes tem sido abordado por vrios autores e documentos oficiais11,12,14,15,16,17,18,19,20. No manual O trabalho do agente comunitrio de sade21, uma personagem que representa uma enfermeira do PACS expressa que o ACS um agente de mudanas na medida em que aprende com as experincias das pessoas, com os profissionais de sade, compartilhando o que foi aprendido com a prpria comunidade. Ainda no mesmo manual, aponta-se a importncia do intercmbio de conhecimento entre todos os membros de uma comunidade, j que cada um tem um jeito de contribuir e que toda contribuio tem valor. Esta troca faria parte de um processo de educao para a participao em sade e o ACS precisaria estar atento a este processo. Mendona15 destaca a caracterstica singular do ACS no que se refere a seu pertencimento comunidade, como forma de [...] garantir a vinculao e a identidade cultural de grupo com as famlias sob sua responsabilidade. Ao comentar a grande penetrao dos agentes junto populao das reas cobertas, Solla et al.19 fundamentam-se na pesquisa realizada em doze municpios do estado da Bahia, onde o PACS estava implantado, revelando que a maioria dos entrevistados, alm de conhecer o ACS, tambm sabia seu nome, seu endereo e maneiras de convoc-lo quando preciso. Destacam o cumprimento da funo de elo exercida pelos ACS, que percebido pelos usurios por meio da facilitao do acesso unidade bsica de sade. No entanto, ao abordar a contra-referncia, a avaliao dos supervisores dos ACS no foi positiva. Outro ponto crtico apontado a dificuldade dos ACS em encontrar respostas positivas aos encaminhamentos realizados para os servios de sade de maior complexidade, o que dificulta seu papel de mediador e resulta potencialmente na [...] perda de legitimidade do ACS frente comunidade e o desestmulo do agente para o desempenho de suas aes. Fernandes12 alerta sobre o risco dos agentes terem uma participao passiva na sua interao com a comunidade, medida que assimilam o discurso dos tcnicos de fora e o reproduzam de forma mais ou menos mecnica.

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Na discusso dos resultados da pesquisa realizada no Piau, Pedrosa & Teles18 comentam que os agentes de sade com liderana e participao em movimentos sociais mudavam sua forma de relacionamento com a comunidade ao se tornarem agentes de sade, ou seja, medida que assumiam as regras institudas no contrato e nas metas de produtividade. Por outro lado, assinalam o risco de que, na intermediao entre unidade de sade e usurios, os agentes reproduzam comportamentos calcados em velhas concepes de favores e de facilitao do acesso. Reportam-se, ainda, presso sofrida pelos ACS sobre seu trabalho por parte das organizaes locais e tambm rejeio por candidatos no selecionados. Ainda sobre a mediao do acesso no sentido de sua facilitao, Trad et al.20, referindo-se avaliao qualitativa da satisfao de usurios de PSF em cinco municpios da Bahia, confirmam que os ACS so valorizados pelos usurios pela facilidade em transitar no sistema formal de ateno sade, o que por sua vez tambm pode facilitar o acesso ao cuidado dos moradores. No entanto, quando se trata do acesso a servios de maior complexidade, a avaliao indica que, de uma forma geral, em todos os municpios pesquisados, o sistema de referncia e contra-referncia vem funcionando de modo informal, utilizando-se de contatos pessoais com profissionais ligados a setores de mdia e alta complexidade. Uma referncia importante sobre o eixo ACS/ mediador o artigo de Giffin & Shiraiwa11 publicado em 1989. No entanto, necessrio levar em considerao que este artigo se refere experincia anterior adoo do PACS/PSF como poltica oficial. Algumas das questes polmicas relacionadas com este eixo, apresentadas neste artigo e que considero estarem presentes nas experincias atuais, so: . Mais do que uma duplicao dos servios da rede por meio da ao dos ACS, a visita domiciliar geralmente uma cobertura mais ampla do que a realizada normalmente; . Sobre a prtica educativa e seu carter dominador ou transformador, o risco da educao ser dominadora colocado pelas autoras na medida em que o ACS tem objetivos pr-definidos com relao melhoria da sade da populao e procura convenc-la sobre o que deve ser feito. Como aspecto favorvel a uma educao transformadora, as autoras mencionam o fato da prpria formao do ACS j ser uma democratizao do saber mdico. Nunes et al.17 consideram que o ACS pode

funcionar ora como facilitador, ora como empecilho nessa mediao e no dilogo entre os dois tipos de saberes e prticas. Por um lado, o ACS convive com a realidade e as prticas de sade do bairro onde mora e trabalha e, por outro lado, a sua formao acontece geralmente a partir de referenciais biomdicos. Facilita tambm seu papel de mediador o conhecimento sobre as dinmicas sociais da comunidade. Os autores apontam a importncia de explorar melhor a mediao entre saberes realizada pelos ACS, alertando que esta pode ser entendida como uma traduo no sentido que vai do universo cientfico ao popular. A mediao poderia ser feita no sentido de encontrar uma melhor estratgia para que as normas e as metas dos servios sejam entendidas e assimiladas pelas classes populares ou no sentido de encontrar nos servios uma abertura para entender a lgica e a dinmica local. As atividades educativas desenvolvidas autonomamente pelos ACS surgem da percepo de que as proposies de mudanas de hbitos e comportamentos (alimentar, higinico e outros) encontram vrias formas de resistncia por parte da populao. Pedrosa & Teles18 mencionam que diante de dificuldades de aceitao com relao a palestras para gestantes, idosos e hipertensos, os ACS criam alternativas atravs da promoo de outros tipos de eventos como passeios, cartazes e dramatizaes. Nogueira et al.16 ampliam o conceito de mediao, quando apontam que a funo de ponte pode ser entendida tambm com relao facilitao do acesso aos direitos de cidadania de modo geral. O fato do agente de sade visitar os moradores da comunidade em suas casas e entrar em contato com situaes que muitas vezes no esto diretamente relacionadas capacidade de resposta do setor sade estende seu papel de mediao a distintas esferas de organizao da vida social. A visita no domiclio das famlias criaria tambm uma nova relao com a comunidade diferente do que quando a pessoa vai Unidade de Sade onde no se conhece sua origem. Com base nos depoimentos colhidos, os autores propem que o papel de mediador social exercido pelo ACS seja assim resumido: um elo entre os objetivos das polticas sociais do Estado e os objetivos prprios ao modo de vida da comunidade; entre as necessidades de sade e outros tipos de necessidades das pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento cientfico sobre sade; entre a capacidade de auto-ajuda prpria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado16.

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Perfil profissional e atribuies As atribuies bsicas dos ACS esto estabelecidas na Portaria GM/MS n 1.886 de 18 de dezembro de 1997, sendo detalhadas num total de 33 itens. So mencionadas atribuies que fazem parte do conhecimento da rea (cadastramento, diagnstico demogrfico, definio do perfil socioeconmico, mapeamento e outras); atribuies que fazem parte do acompanhamento, monitoramento, preveno de doenas e promoo da sade, sendo detalhados os grupos populacionais que devero ser acompanhados (gestantes, purperas, hipertensos e outros), os temas que devero ser abordados (aleitamento materno, imunizao, reidratao oral e outros) e as necessidades de monitoramento (diarrias, infeces respiratrias agudas, tuberculose, hansenase e outros). So mencionadas, ainda, aes educativas referentes preveno do cncer, mtodos de planejamento familiar; sade bucal, nutrio e atribuies que no so especficas da sade, como aes educativas para preservao do meio ambiente; abordagem dos direitos humanos e estimulao participao comunitria para aes que visem melhoria da qualidade de vida. A maioria das atribuies mencionadas composta por atividades relacionadas com os programas desenvolvidos pelas unidades de sade e tem carter biomdico e individual. Ainda que se mencione a necessidade de promover aes coletivas, os instrumentos de informao que devem ser preenchidos pelos ACS e que fazem parte do SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica) no detalham este tipo de trabalho. A nfase do SIAB feita sobre fichas que permitem a avaliao da produtividade baseada em aes individuais e avaliao de indicadores de sade. Nogueira et al.16 trazem a discusso sobre o perfil do ACS e seu enquadramento em relao a outras profisses de sade. Pontuam que existem duas interpretaes: uma, onde o ACS entendido como pertencendo ao grupo de enfermagem por realizar cuidados de sade, e outra, onde o ACS visto como um trabalhador genrico que no tem similar entre as profisses de sade tradicionais. Trata-se de um trabalhador sui generis com identidade comunitria, que realiza tarefas que no se restringem ao campo da sade, como, por exemplo, a facilitao do acesso aos direitos de cidadania de forma geral. Silva & Dalmaso22 referem-se a duas dimenses principais que podem ser identificadas na proposta de atuao do ACS: uma mais estritamente tcnica, onde se situa o atendimento aos

indivduos e famlias, a preveno de agravos e o monitoramento de grupos ou problemas especficos, e outra mais poltica, onde a sade entendida no contexto mais amplo e onde se insere a organizao da comunidade e a transformao das condies de vida. Mencionam tambm a dimenso de assistncia social, esclarecendo que esta pode ser encontrada na prtica, ainda que no constasse dos programas oficiais em 2002. Os autores entendem que, ao assumir estas dimenses, cria-se um dilema permanente para o agente, na medida em que a convivncia entre as diferentes dimenses entra em conflito na dinmica do cotidiano. Entendem que o saber sistematizado e os instrumentos existentes na rea da sade no so suficientes para suprir as necessidades de trabalho dos agentes, tanto no que se refere abordagem familiar, como com relao ao contato com situaes de vida precria. A falta de saberes sistematizados para o plo mais poltico e de assistncia social acaba fazendo com que os ACS trabalhem mais com o senso comum e com a religio. Ressaltam ainda a variedade de expectativas existentes sobre a funo do ACS, que ora se v como educador em sade, ora como organizador de acesso, como olheiro da equipe na identificao e captao de necessidades. Em debate sobre o texto mencionado anteriormente, Tomaz23 alerta sobre a super-heroizao e a romantizao do ACS quando se atribui a este profissional o papel de ser a mola propulsora da consolidao do SUS. Entende que suas atribuies e seu papel tm sido distorcidos, sobrecarregando seu trabalho. Comenta, tambm, que o processo de transformao social um processo lento e papel de todos os cidados. Em seus comentrios sobre o texto de Silva & Dalmaso22, Nogueira24 afirma que a sobrecarga de expectativas com relao ao ACS no decorre do fato de haver descries discrepantes sobre suas funes, mas principalmente pelas diferenas nas concepes eticopolticas sobre como a sade pode ser promovida nessa interface entre auto-organizao comunitria e sistemas de Estado. Identifica uma viso comunitarista, para a qual o que o ACS [...] faz depende dos problemas vividos e referidos pelas famlias, como prioridades que no emanam dos programas de Estado e uma viso universalista e estadista para a qual o ACS precisa ter um perfil tcnico bem estruturado, um preparo tcnico uniforme e um cargo nas estruturas organizacionais do Estado. Concorda com Silva & Dalmaso sobre a falta de abordagens e instrumentos adequados de preparao do ACS de uma maneira geral.

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Em pesquisa realizada em Bauru/SP25, chama-se a ateno ao papel de apoio emocional e psicolgico assumido pelo ACS e ao papel de adequar as orientaes sobre sade realidade da comunidade. Em documento recente do Ministrio da Sade em conjunto com o Ministrio da Educao26, toma-se como pressuposto para o delineamento do Perfil de Competncias Profissionais do ACS, a valorizao da singularidade profissional do ACS, como um trabalhador de sade com interface na assistncia social, educao e meio ambiente. Para a construo do Referencial curricular para o curso tcnico de agente comunitrio de sade, se define que o ACS um trabalhador do mbito especfico do SUS, ao mesmo tempo em que se aponta sua relevncia no contexto de mudana das prticas de sade e o papel social do ACS junto populao. Retoma-se, ainda, a formulao de Nogueira et al.16 sobre o papel de mediador social do ACS. Formao Segundo o Guia Prtico do PSF27, o candidato vaga de ACS no precisa ter conhecimentos prvios na rea de sade. Aps sua aprovao, ele receber treinamento sobre as aes que dever desenvolver e estar sob constante superviso do seu enfermeiro/supervisor. A concluso do ensino fundamental passa a ser uma exigncia a partir da aprovao da Lei n 10.507/ julho 2002, que criou a profisso dos ACS e nesta mesma lei colocada a exigncia de haver concludo com aproveitamento o curso de qualificao bsica para sua formao. Ao Ministrio da Sade cabe definir o contedo programtico deste curso. Em documentos oficiais27,28, existe a recomendao de que toda a Equipe de Sade da Famlia (ESF) inicie seus trabalhos por meio de um processo especfico de capacitao, chamado de treinamento introdutrio, que visa discutir os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) e do PSF instrumentalizando as equipes na organizao inicial do seu processo de trabalho. Esta instrumentalizao proposta nos Cadernos de Ateno Bsica: o Caderno 229 apresenta orientaes sobre o treinamento introdutrio e o Caderno 3 aborda o processo de educao permanente30. A responsabilidade pela capacitao e pela educao permanente dos profissionais inseridos nas equipes do PSF atribuda, a partir de 1997, aos plos de capacitao estruturados por redes de instituies de ensino e servios.

No manual O trabalho do agente comunitrio de sade21, que faz parte do conjunto de materiais de apoio ao processo de capacitao do ACS, o conceito de sade trabalhado amplo, incluindo questes relacionadas com alimentao, moradia, trabalho, educao, lazer, cultura, meio ambiente, terra, participao popular, solidariedade e outros fatores. Os conceitos de preveno de doenas e promoo da sade esto presentes no manual em vrios trechos, assim como os princpios do SUS. Outro conceito que permeia o manual o conceito de risco. Faz-se meno situao de risco, fatores de risco, reas de risco, famlias em situao de risco. Apesar do risco ser apresentado na maioria dos captulos como uma situao dinmica, no texto de apoio sobre diagnstico comunitrio fala-se de indivduos e grupos de risco, e que estes podero constituir-se no alvo prioritrio das atividades e servios de sade. A identificao do risco a primeira das aes sugeridas ao ACS e este , portanto, um conceito-chave na capacitao dos ACS. Entre os artigos e documentos revisados, poucas foram as menes s experincias de formao dos ACS. O artigo de Nunes et al.17 referese fala dos ACS que, ao compor a equipe de sade da famlia, consideram estar assumindo a responsabilidade de dominar certos contedos e prticas referentes biomedicina. Por meio da formao que recebem, tm um maior acesso ao saber biomdico que, por ser mais valorizado do que o conhecimento popular, lhes conferiria maior prestgio social. Esta seria uma contradio, j que o conhecimento caracterstico do ACS o saber popular em sade e o conhecimento sobre a dinmica social da comunidade onde trabalha. Os autores fazem ainda um questionamento sobre a conscincia dos ACS com relao importncia deste conhecimento que lhes genuno e sobre o preparo das equipes de sade da famlia para incorporar este conhecimento. Em relao aos programas de sade de forma geral, Giffin & Shiraiwa11 ressaltam a importncia de abordar as necessidades sentidas e solues apresentadas pela populao, sem negar a responsabilidade tcnica em apontar outras necessidades e a busca de solues. Isso implicaria na criao de espaos onde esta troca pudesse ser legitimada e a disponibilidade de relativizar todos os saberes. Silva & Dalmaso22 apontam a importncia de flexibilidade nos processos e metodologias de preparao de pessoal, tendo em vista a enorme variedade de contextos em que se implanta o programa. Como uma das estratgias para o desen-

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volvimento do trabalho do agente comunitrio, os autores mencionam as atividades de superviso dos trabalhos a fim de manter sua qualidade. Tomaz23 ressalta trs aspectos que devem ser levados em conta ao discutir o processo de formao ou qualificao de recursos humanos: o perfil do profissional a ser capacitado, suas necessidades de formao e qualificao e que competncias devem ser desenvolvidas ou adquiridas no processo educacional. Entende que o processo de qualificao do ACS ainda desestruturado, fragmentado, e, na maioria das vezes, insuficiente para desenvolver as novas competncias necessrias para o adequado desempenho de seu papel. Defende a necessidade de utilizar mtodos de ensino-aprendizagem inovadores, reflexivos e crticos, centrados no estudante, e, quando possvel, incluindo novas tecnologias, como a educao distncia. Inclui, ainda, a necessidade de abordar no programa educacional competncias transversais , como a capacidade de trabalhar em equipe e a comunicao. De acordo com Mendona15, os conhecimentos exigidos no processo de trabalho do ACS so bastante complexos e diversificados, apontando tambm ao fato destes conhecimentos transcenderem o campo da sade por requererem a aprendizagem de aspectos que esto presentes nas condies de vida da populao e que exigem uma atuao intersetorial. No segundo semestre de 2004, o Ministrio da Sade, em conjunto com o Ministrio da Educao, lanam o documento: Referencial curricular para curso tcnico de agente comunitrio de sade: rea profissional sade26. Este documento pretende servir como fonte de orientao construo autnoma pelas escolas de seus currculos destinados a organizarem cursos tcnicos de formao do ACS. O referencial curricular est direcionado para a preparao de tcnicos de nvel mdio que devero atuar junto s equipes multiprofissionais que desenvolvem aes de cuidado e proteo sade de indivduos e grupos sociais, em domiclios e coletividades. So mencionados tambm a atuao intersetorial e o desenvolvimento de aes de promoo da sade. O curso est estruturado com uma carga horria mnima de 1.200 horas e seu acesso est previsto atravs de trs etapas: Etapa formativa I, para todos os ACS inseridos no SUS, independentemente de escolarizao e com carga horria de quatrocentas horas. Etapa formativa II, para ACS que concluram a etapa formativa I e que concluram ou esto cursando o ensino fundamental, com a carga hor-

ria de seiscentas horas. Etapa formativa III, para concluintes das etapas anteriores que esto cursando ou concluram o ensino mdio, com carga horria de duzentas horas. Est prevista ainda no documento a prtica profissional que deve ser includa na carga horria de cada etapa.

Consideraes finais
A literatura sobre a formao e o processo de trabalho dos ACS, examinada de acordo com os eixos temticos propostos, traz algumas contribuies, assinaladas a seguir. No eixo temtico Modelo de ateno, o PACS citado nos documentos oficiais como uma estratgia transitria para o PSF que, por sua por sua vez, visa reorientao do modelo de ateno bsica e uma nova dinmica de organizao dos servios e aes de sade. Foi possvel encontrar vrios questionamentos ao discurso mudancista presente nos documentos oficiais. Algumas das questes levantadas nos artigos revisados foram: a de que mesmo priorizando a preveno e a promoo, existem necessidades imediatas da populao que precisam ser satisfeitas; a imposio do modelo e o alto grau de normatividade da proposta do PSF; a mitificao do mdico generalista em contraposio ao especialista; a falta de garantia na mudana do modelo medicocentrado; a lenta resposta do aparelho formador de recursos humanos com relao a um profissional com novo perfil. Com relao ao PACS, no existe uma diretriz de reorientao do funcionamento da Unidade de Sade qual os ACS esto vinculados. No foram encontrados artigos que analisem as possibilidades desta relao. O papel do ACS como mediador uma unanimidade, tanto no que se refere mediao entre o servio e a comunidade, como no que se refere mediao entre diferentes saberes. Este conceito foi ampliado ao incluir a facilitao do acesso aos direitos de cidadania de modo geral. So levantadas questes com relao forma como feita a mediao que pode assumir um carter vertical na medida em que o servio prioriza suas orientaes na comunidade e procura convencer a populao com relao ao saber tecnocientfico. O carter transformador da mediao se daria medida que existisse um maior compartilhamento do conhecimento e maior permeabilidade dos servios com relao s necessidades e demandas da populao. Ainda que o papel de mediao exercido pelo

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Cincia & Sade Coletiva, 13(1):259-268, 2008

ACS seja uma unanimidade nos documentos e artigos consultados, esta mediao parece implicar em contradies que significam, por um lado, prestgio e poder junto populao de sua rea de atuao e, por outro lado, desgaste ao absorver a presso de pessoas da comunidade insatisfeitas com o servio ou que procuram conseguir favorecimentos em termos de acesso. As atribuies dos ACS fixadas na legislao referem-se, sobretudo, a atividades relacionadas aos programas desenvolvidos pelas Unidades de Sade e tm carter biomdico e individual. Apesar de serem mencionadas tambm aes coletivas e educativas, o Sistema de Informao da Ateno Bsica no solicita o detalhamento destas. Na literatura consultada, feita referncia a duas dimenses principais, que podem ser identificadas na proposta de atuao do ACS: uma mais estritamente tcnica e outra mais poltica. Menciona-se tambm a dimenso de assistncia social que pode ser encontrada na prtica, ainda que no seja explicitada nos programas oficiais da

poca. A falta de instrumentos e de tecnologia para suprir as necessidades de trabalho dos ACS nas diferentes dimenses propostas para sua atuao apontada por vrios autores. O ACS definido como um trabalhador sui generis por ser um trabalhador genrico, de identidade comunitria, que realiza tarefas que extrapolam o campo da sade. No que se refere formao do ACS, apesar do Ministrio da Sade definir as principais diretrizes para sua formao, na prtica este processo ainda muito diversificado. Uma contribuio a esta formao deve considerar, a nosso ver, os conceitos de sade e o de risco presentes no manual O trabalho do agente comunitrio de sade21, na medida em que remetem, respectivamente, a dimenses mais amplas do que o corpo da biomedicina e destacam o conhecimento da dinmica social local. So conceitos que tm a capacidade de estruturar a formao dos ACS na perspectiva do papel mediador entre a populao e os servios de sade e entre diferentes saberes.

Colaboradores
VJ Bornstein trabalhou na concepo terica, reviso bibliogrfica, elaborao e redao final do texto; EN Stotz trabalhou na elaborao da concepo do artigo.

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Artigo apresentado em 18/07/2005 Aprovado em 06/02/2006 Verso final apresentada em 27/05/2006