Disciplina: Introduo Terapia Sexual Professor: Orestes Diniz Grupo: adhemar rafael cora alves hara, (?

?), Rander Alcntara e Tssia Correia de Paula

Captulo 7 - Transtornos do Desejo Sexual em Homens possvel dizer que os problemas do desejo sexual em homens se localizam em um contexto de estigma quanto ao desempenho sexual do homem. Para a maioria das pessoas, como os homens tivessem suas habilidades sexuais concentradas no pnis (muitas pessoas costumam dizer que os homens pensam com a cabea de baixo) e outras questes que possivelmente influenciam o desempenho sexual dos homens so deixadas de lado. O DSM IV inclui os transtornos do desejo sexual como uma das disfunes sexuais. Os problemas de desejo sexual incluem dois tipos de problemas: transtorno sexual hipoativo e transtorno da averso sexual. Para o diagnstico do primeiro, necessrio o preenchimento de 3 critrios: - Deficincia ou ausncia de fantasia e desejo sexual para as atividades sexuais. - O fato de causar sofrimento marcante e dificuldades interpessoais. - Que o transtorno no seja mais bem visto como resultado de uma condio mais grave de natureza psiquitrica ou mdica, ou do abuso de substncias. As disfunes sexuais so categorizadas em duas formas: - Primria (sempre evidente desde a puberdade) ou (adquirida) seguinte a um perodo de funo sexual no complicada) - Generalizada (existente em todas as circunstncias sexuais) ou situacional (apenas em algumas). Clinicamente h 3 subtipos mais comuns de transtornos de desejo sexual nos homens: - Primrio/generalizado: O homem eventual que nunca se interessou por nenhuma forma de atividade ou funo sexual num nvel atipicamente baixo de desejo - Adquirido/situacional: O homem que comea um relacionamento com entusiasmo sexual, mas logo fica desinteressado pela atividade sexual com a parceira, em contraste com interesses sexuais solitrios envolvendo masturbao, enquanto v representaes de mulheres nuas em revistas, vdeos ou na Internet. O homem que bem sexual com mulheres com as quais no h a possibilidade de um relacionamento ntimo, mas sexualmente desinteressado por mulheres de quem est prximo. .- Adquirido/generalizado:

- O homem que uma vez foi sexualmente vido, mas que perdeu o desejo sexual aparentemente devido a um problema mdico (por exemplo, medicamentos, doena, hipogonadismo). experimentando a andropausa ou uma de suas variantes. A avaliao clnica dos transtornos do desejo sexual em homens surge da tomada do histrico, do exame fsico e dos testes de laboratrio. Ao delinear o histrico do homem, o primeiro passo determinar o padro do problema, ou seja, esclarecer se a dificuldade primria ou adquirida, se generalizada ou situacional. As perguntas em uma avaliao clnica devem investigar: - Fenmenos que so mentais ou psicolgicos (fantasias e sonhos) - Comportamentos que envolvem a si mesmo (masturbao) - Comportamentos que envolvem um parceiro (mesmo sexo ou sexo oposto) A etiologia da diminuio do desejo sexual adquirido/situacional envolve: dificuldades com intimidade, sndrome da madona/prostituta, discrdia no relacionamento, disfunes sexuais associadas, parafilia ou dependncia sexual, dificuldade sexual da parceira, abuso sexual na infncia, doena psiquitrica grave e outras questes psicossociais. A etiologia da diminuio do desejo sexual adquirido/ generalizado envolve: doenas cardiovasculares, cncer, epilepsia, genticas, testiculares, transtornos psiquitricos e utilizao de medicamentos. O tratamento dos transtornos do desejo sexual em homens segue a classificao diagnstica: - Se permanentes e generalizados, a mudana improvvel e o clnico deve dirigir os esforos teraputicos para ajudar a pessoa a se adaptar. - Se permanentes e situacionais, a explicao biognica improvvel e a psicoterapia individual parece razovel. - Se adquiridos e generalizados, o clnico precisa fazer esforos substanciais para encontrar a explicao para mudana. Pode-se visualizar como, por exemplo, a falta de interesse sexual pode causar disfuno ertil. - Se adquiridos, porm situacionais, a explicao biognica provavelmente no funcione. Nessas circunstncias, a psicoterapia parece ser indicada, mas, dependendo da etiologia aparente, poderia ser realizada individualmente ou junto com a parceira. Captulo 8: Tratamento da ejaculao precoce A ejaculao precoce no elimina intercmbio sexual nem a liberao do orgasmo. O tratamento para Ejaculao precoce pode ser desafiador, j que a maioria dos homens no se sente vontade para discutir assuntos sexuais em geral ou em revelar segredos sexuais. O homem que est

Os denominadores comuns da ejaculao precoce (EP) observados no DSM IV, CID-10 e da Associao Urolgica Americana so: latncia ejaculatria, controle voluntrio e presena de sofrimento acentuado ou alterao interpessoal. A EP permanente caracteriza o homem que sempre lutou com a disfuno, enquanto a adquirida se refere a um indivduo que antes tinha a habilidade de controlar a ejaculao, mas que mais tarde desenvolveu disfuno. A EP adquirida pede que o clnico explore as foras que geraram o novo sintoma, que pode refletir um fator psicolgico estressante ou ser a consequencia de uma doena, de medicamentos ou cirurgias. Generalizado se refere a um homem que manifestam a condio com todas as parceirasversus o tipo especfico, em que o homem tem um padro varivel de ejaculao normal com algumas parceiras e precoce com outras. A etiologia da ejaculao precoce permanece sem entendimento completo. H problemas srios com os trs diagnsticos - DSM IV, CID-10 e da Associao Urolgica Americana. Nenhum deles guia os clnicos a diagnosticar a disfuno objetivamente. Todas as definies sofrem de excesso de incerteza e subjetividade. A maioria dos artigos sobre EP comea afirmando que se trata da mais comum das disfunes sexuais do homem, afetando aproximadamente um em cada trs. Dando apoio viso de que a prevalncia dos nmeros relativos aos homens afetados pela EP uma avaliao exagerada, est a falta de congruncia entre os pacientes que se apresentavam para tratamento da EP e a prevalncia relatada para a disfuno. De uma perspectiva transversal, a EP parece ser afetada por um espectro muito maior de idade de indivduos do que a disfuno ertil, e a prevalncia da EP parece ser maior do que a da disfuno ertil em qualquer grupo de idade estudada. Durante anos a opinio prevalecente era que a ejaculao precoce fosse uma condio psicolgica ou aprendida. Entretanto, uma srie de investigaes biolgicas comeou a desvendar as intimidades fisiolgicas do processo ejaculatrio, levando os tericos a especular sobre as contribuies orgnicas dessa disfuno. H mltiplas explicaes psicolgicas sobre o porqu de os homens desenvolverem EP. Infelizmente, nenhuma dessas teorias veio de estudos mdicos baseados em evidncias; pelo contrrio, so produtos de snteses bem pensadas de clnicos de diversas escolas de pensamento. Apesar de no testadas, as teorias fazem pensar e tem sido teis para os clnicos, ao longo dos anos. A ansiedade em si, geralmente, no causa o episdio inicial da ejaculao precoce; porm, nefasta em manter a disfuno. A EP tem impacto tanto na qualidade de vida individual, quanto no relacionamento.

Embora os clnicos conceitualmente separem a avaliao dos processos de tratamento, os pacientes no fazem. Para eles,a cura comea no primeiro encontro. O estabelecimento de um relacionamento respeitoso, confortvel e curador com o(s) paciente(s) o objetivo primrio da sesso de avaliao. Raramente, mesmo que o problema apresentado seja sexual, h primeiras sesses em que os assuntos sexuais no so discutidos. Isto significativo e desafia o terapeuta a avaliar se a resistncia pertence ao paciente ou ao terapeuta. Uma fonte de resistncia mais forte, mais persistente no incio, tem razes na relutncia dos pacientes em revelar aspectos de suas vidas que so vergonhosos, embaraosos ou ofensivos a si mesmos ou ao parceiro. Cada terapeuta precisa desenvolver seu prprio estilo e mtodo de avaliar a ejaculao precoce. A avaliao termina com o terapeuta oferecendo ao paciente suas recomendaes de tratamento. H diversas possibilidades distintas: terapia individual para um ou ambos os parceiros, tratamento conjunto ou de casal, farmacoterapia apenas ou terapias farmacolgicas e psicolgicas combinadas. A terapia combinada um timo recurso para o paciente. A farmacoterapia rapidamente retardar a ejaculao e permitir que o homem reconquiste alguma confiana sexual. A orientao ajudar homem ou casal a maximizar seus ganhos da farmacoterapia. Poder ajudar homens e casais a superar os obstculos psicolgicos que interferem na efetiva utilizao da interveno farmacolgica. A psicoterapia atual para ejaculao precoce uma integrao das abordagens psicodinmica, sistmica, comportamental e cognitiva, num modelo psicoterpico de curto prazo. Os princpios orientadores do tratamento so aprender a controlar a ejaculao, enquanto compreende o sgnificado do sintoma e o contexto em que ele ocorre. Nenhuma terapia consegue progredir sem alguma resistncia por parte do paciente ou casal. No sendo fcil para o paciente desistirem de comportamentos confortveis, ainda que mal-adaptados. Com confrontaes, interpretaes e humor suave, os pacientes podem ser encorajados a ceder s resistncias e tentar novas rotinas comportamentais e interpessoais. O tratamento farmacolgico de ejaculao prematura feito com doses dirias ou com o programa das dosagens quando necessrias de SSRI ou clomipramina (um antidepressivo tricclico). Os pacientes que usam medicamentos quando necessrios tomam o comprimido horas antes do encontro sexual planejado. H tambm uma terceira abordagem em que os pacientes comeam com uma dose diria durante um ms e depois mudam para a dose quando necessria. A psicoterapia e a farmacologia tem suas limitaes, por isso no tendo como tratar todos os pacientes e nem todos os pacientes desejam ter seus problemas resolvidos.

Captulo 9: Tratamento da ejaculao retardada

Na ejaculao retardada (ER) o homem no consegue com prazer nem sozinho nem, mais tipicamente, com uma parceira. Sente-se frustado, ansioso e sexualmente incompetente. O tratamento, geralmente, inicia-se tardiamente quando h tenses no relacionamento. A ejaculao retardada costuma ser vista como anloga disfuno orgstica em mulheres. A maioria dos homens experimenta desejo sexual e ereo, mas no conseguem ter orgasmo durante o intercurso. H uma variedade de teorias psicolgicas relativas etiologia. As abordagens de tratamento da ER so variadas e normalmente demandam a aplicao de muitas intervenes sistmicas, psicodinmicas e cognitivo-comportamentais. O tratamento mais bem sucedido quando se adota uma abordagem integrada, envolvendo o homem e a parceira num formato flexvel. O uso de terminologias sinnimas para ejaculao e orgasmo no correto, pois a pesquisa neurobiolgica atual indica que orgasmo e ejaculao parecem ser mediados por circuitos neurais diferentes e sistemas de transmisso diferentes ( Waldinger e Schweitzer, 2005). Os critrios do DSM-IV conferem problemas adicionais ao clnico, que confrontado com jungamentos muito subjetivos para caracterizar a patologia. Alm disso, no DSM-IV no h distino formal entre ejaculao atrasada ou retardada e o completo fracasso da ejaculao. A ER pode ser permanente, ou primria (por exemplo, anorgasmia congnita), ou um problema adiquirido, ou secundrio. Kaplan classifica: formas suaves, em que o homem pode atingir um orgasmo intravaginal sob certas condies; formas moderadas, nas quais o homem pode ejacular na presena de terceiros via vrios mtodos, exceto o intercurso vaginal; formas graves, em que o homem pode atingir o orgasmo apenas quando est sozinho; formas mais graves, em que o paciente nunca foi capaz de ejacular, seja sozinho seja na presena de terceiros. No s para o homem mas para o casal, a relao sexual pode se tornar enfadonha e pouco prazerosa, o sexo at o momento de atingir a ejaculao passa a ser um trabalho duro e a mulher pode sentir dor com a relao sexual demorada. Muitas delas se sentem desnecessrias e rejeitadas quando o homem so consegue chegar ao orgasmo por autoestimulacao. Para ambos os parceiros a inibicao orgasmica pode causar perda de motivacao e interesse sexual, colocando uma sobrecarga no relacionamento. Ha diversas teorias psicologicas quanto a etiologia da ejaculacao retardada. A maioria desse modelos foi derivada exclusivamente da experiencia clinica e, portanto sofre de falta de evidencia empirica. Os dados epidemiologicos das pesquisas apontam para 1% a 10% de incidencia da doenca e as amostras clinicas apontam para 3% a 9%. Os homens, em processo terapeutico, mostram auto distanciamento de seus pensamentos e emocoes. Eles se recusam a reconhecer a conexao entre fatores emocionais e a disfuncao sexual, apontando a causa em fatores organicos. Na adolescencia sofrem exigencias rigidas pelos amigos e responsabilidades e expectativas

dos papeis masculinos. Um possivel fator desencadeador da patologia trata-se da dificuldade para muitas pessoas de cruzar a fronteira entre o mundo do dia a dia e o mundo erotico. O passo para dentro do mundo erotico e sentido como algo perigoso, desnecessario e exaustivo e nao pode ser permitido. O mundo erotico interno se torna empobrecido. Para alguns homens a identificacao da sexualidade masculina como uma fonte potencial de abuso,faz com que qualquer passagem de fronteira, qualquer mudanca de identidade seja vista como um risco consciente e inconscientemente. Tudo isso torna o sexo automatico. Ha diversos outros possiveis fatores: experiencias negativas como gravidez indesejada, experiencias sexuais traumaticas ou doencas sexualmente transmitidas; estimulacao sexual deficiente; inibicao de pedidos envolvendo as proprias vontades; medo de ser pego durante o ato sexual; atitudes ou expectativas distorcidas ou deficits de aprendizagem. Ha um ampla gama de possiveis conflitos e fantasias: medo de incesto (inconscientemente praticar o incesto durante o ato); medo de ferir a mulher; medo da perda do controle (dificuldade de relaxar); hostilidade e raiva contra as mulheres e fixacao ao prazer parafilico e masturbatorio. Pode haver fatores fisiologicos como sensibilidade diminuida do penis e/ou hiporresponsividade ou limiar elevado do reflexo ejaculatorio. Em termos de diagnostico diferencial deve-se diferenciar a ER da disfuncao eretil. Deve-se determinar se ER e secundaria a alguma doenca psiquiatrica ou causada por drogas ou medicamentos. Estudos com ratos machos mostraram que um grupo de areas e caminhos no sistema nervoso central (o cerebro, o tronco cerebral e a medula espinhallombossacral) e especializado em intermediar a ejaculacao (Baum e Everitt, 1992; Coolen, Peters e Veening, 1996; de Jong et al., 2005). Numerosos estudos com animais mostraram que neurotransmissao serotonergica na sinapse entre os neuronios levava a ER. Descobriram, tambem, que a ativacao de diferentes receptores retardava ou facilitava a ejaculacao. Porem mesmo com algumas descobertas, ainda nao ha tratamento por droga para a ER permanente. Alguns fatores biologicos podem causar a ER como: deficiencia de androgenio, ferimentos espinhais traumaticos ou cirurgicos com dano nos ganglios simpaticos lombares e nos nervos conectivos, cirurgia abdominoperineal, simpatecnomia lombar e doencas neurodegenerativas. Alem disso, o uso de alguns medicamentos, drogas e alcool.

Modelos Clssicos para Tratamento da Ejaculao Retardada 1. Abordagem da Inibio Duas diferentes explicaes e pontos iniciais para a terapia podem ser distinguidos. Uma, mais orientada para a linha comportamental, assume que o homem no est recebendo estimulao suficiente ou adequada para alcanar o limiar orgsmico, que por alguma razo pode estar mais elevado.

Em contraste, as abordagens psicodinmicas dizem que o sintoma pode ser ratreado a uma

inibio da capacidade orgsmica como uma expresso consciente ou inconsciente dos conflitos relacionados s mulheres. 2. Modelo do Dficit do Desejo A inibio ejaculatria vista como uma disfuno do desejo e da excitao disfarada como disfuno do desempenho. Assim sendo, a estimulao intensa e orientada para um objetivo vista como uma estratgia exigente, coercitiva, que mais serve para aumentar do que diminuir a ansiedade da performance. Os dficits de excitao e desejo, mascarados pela disfuno ejaculatria, no deveriam ser terapeuticamente ultrapassados ou atacados com estimulao intensa, mas ser descobertos e esclarecidos.

Intervenes teis no Tratamento da Ejaculao Retardada - Tcnicas de Estimulao Dirigidas: visam distrair o homem do seu excessivo controle e aumentar a estimulao necessria para alcanar o orgasmo durante as atividades sexuais, em geral, e o intercurso sexual especificamente. H dois conjuntos de princpios e tcnicas: dessensibilizao in vivo visando a ejaculao na vagina, comeando com a excitao sexual individual e capacidade ejaculatria existente, junto com uma estimulao dirigida, usando jogos genitais tteis e fantasias para distrair o homem de seus medos de fracasso e de abandono. s vezes, intervenes paradoxais podem ser de grande ajuda, como proibir o paciente de alcanar o orgasmo no intercurso. - Reframing e Mudana de Atitude: (reestruturao) reconhecimento do homem da sua falta de desejo pelo coito ou falta de interesse em atividades sexuais com a parceira. - Intervenes Cognitivo-comportamentais: a alta frequncia de padres de masturbao idiossincrticos e a disparidade entre o mundo interior de imagens erticas do homem e a sexualidade real com sua parceira. Um interveno possvel nesses casos solicitar ao paciente que troque de mo ao se masturbar. Uma estimulao ertica maior tambm uma interveno vivel indicada nestes casos. Em Direo a um Tratamento Integrado da Ejaculao Retardada A ejaculao retardada um fenmeno pouco recorrente e carente estudos mais aprofundados. Muito permanece a ser descoberto, e deve-se combinar a farmacoterapia disponvel terapia sexual, visando s contribuies mdicas, intrapsquicas e interpessoais.