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UNIGRANRIO UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO PROF.

JOS DE SOUZA HERDY CASOS CLNICOS DE PNEUMOLOGIA Nome: Sthnio Rocha Soares I - E.M. 24 anos, feminina, peso 42 Kg. Paciente asmtica desde a infncia, tem crises semanais, medicadas com Filinar e Aerolin spray nas crises. Refere ter sido internada 3 vezes em hospitais por crises de broncoespasmo, sendo que foi intubada em uma destas internaes. H 2 semanas, aps ter sido iniciada reforma em sua casa, as crises tornaram-se dirias. Hoje procurou hospital onde recebeu como medicao (segundo carta de encaminhamento): aminofilina 1 amp EV em bolo; inalao com Berotec 6 gt + SF 5 ml + 20 gotas de atrovent; Fenergan 1 amp IM para combater a ansiedade. Como no houvesse melhora com a medicao acima, a paciente foi encaminhada para o HEAS. Ao exame fsico: torporosa, ciantica, dispnica ++, FR 40irpm, PA 150/70mmHg, FC- 120 bpm, com tiragem intercostal e supraclavicular. Ausculta cardaca normal. Pulmes: MV diminudo bilateralmente, poucos sibilos. Gasometria: pH-7,20 pCO2-55 pO2-50 bicarbonato 11 1. Qual seria sua conduta neste caso? Indicao precisa de ventilao mecnica, visto que a paciente se enquadra nos critrios dispostos abaixo; Oxignio presso positiva. Agonistas 2 adrenrgicos de curta durao como fenoterol, salbutamol e terbutalina, por via inalatria. Brometo de ipratrpio (anticolinrgico) so indicados nas crises graves em associao com os agonistas B2-adrenrgicos de curta durao. Mat.: 4505133 Data: 08/05/2012

Devem ser usados o quanto antes os corticosterides por via sistmica (prednisona, hidrocortisona, metilprednisolona). Nos casos muito graves, como opo de adjuvantes ao preconizado, descrito acima, podem ser feitos as xantinas (aminofilina), nos casos de asma refratria, e, o sulfato de magnsio.

1.1 indicaes de intubao em paciente asmtico. As principais indicaes para intubao traqueal na crise de asma aguda so: parada respiratria ou cardiorrespiratria (ocorre em cerca de 20% dos casos das crises de asma aguda) progressivo esforo respiratrio e sinais de fadiga; alterao importante do nvel de conscincia (agitao ou sonolncia); reteno progressiva de gs carbnico com acidose respiratria grave hipoxemia no corrigida pela suplementao de oxignio com mscara (PaO2<60 mmHg ou SaO2<90%)

1.2 quais seriam os problemas decorrentes da ventilao mecnica em paciente asmtico? Barotrauma para ventilar os asmticos so necessrias altas presses para se vencer o aumento das foras de resistncia e elastncia, e essas altas presses podem resultar em pneumotrax, pneumomediastino, enfisema subcutneo e pneumoperitnio. Air Trapping e hiperinsuflao dinmica: em pacientes com alguma obstruo brnquica, ocorre a diminuio do esvaziamento alveolar, com isso h um aumento do espao morto, aumentando volume e presso pulmonar. Cardiovasculares: auemnto da presso intratorcica diminui o retorno venoso, com isso o volume de sangue ao corao diminui, diminuindo o debito cardaco. Podem ocorrer processos isqumicos devido a compresso mecnica do corao e vasos. Pode ocorrer miopatia de causa desconhecida.

Outros: fraqueza muscular difusa e aumento da mortalidade em asmticos sob ventilao mecnica com mais 40 anos ou associada ao tabaco.

2. Quais foram os erros de conduta neste caso? A prescrio de Xantina logo no incio do tratamento, sendo essa reservada aos casos refratrios; Subdose de Fenoterol (Berotec): a dose correta de 2,5 mg, equivalente a 10 gotas e no apenas 6 gotas como no caso; Subdose de Ipratrpio (Atrovent): a dose correta casos graves o dobro da usual, logo preconiza-se o uso de 40 gotas e no as 20 feitas no paciente. Ausncia do uso de corticides: j consenso que em casos como este, usa-se o quanto antes essas medicaes. Prometazina (Fenergan): anti-histamnicos no so usados na asma, como tal no so descritos no consenso. 3. Voc caracteriza este paciente como Estado de Mal Asmtico? Sim. Passo a seguir a definir o estado do mal asmtico, destacando os sintomas apresentados pela paciente ao mencionar a clnica clssica. O estado de mal asmtico definido como uma piora transitria da asma associada broncoespasmo. Esse estado pode ocorrer devido exposio a fatores desencadeantes nos pacientes asmticos. Cursa com clnica progressiva de dispnia, tosse, sibilncia e opresso torcica. Os quadros mais graves podem cursar com dificuldade do paciente de falar frases ou mesmo dizer seu nome, torna-se agitado e confuso, sudorico, ciantico, usa msculos acessrios da respirao, passa a apresentar elevao da FR (maior do que 30 irpm) e reduo ou at ausncia de sibilos expiratrios. Como visto a paciente preenche os critrios para o estado do mal asmtico. 4. Como seria o esquema de retirada de corticosteride? Por qu? Os estudos mostraram que a retirada vai depender, fundamentalmente, da dose e do tempo de tratamento. Tratamentos com menos de 7 dias e doses de at 40mg/dia, podem ser retirados abruptamente. A retirada com aps uso

prolongado, ou em altas doses, ou repetida em curto espao de tempo, deve ser lenta e progressiva de forma que os ltimos 5mg devem ser retirados de 1mg por ms at o trmino. Esse cuidado com a retirada do corticoide ocorre por dois motivos. O primeiro, porque pode haver supresso do eixo hipotlamo-hipse-adrenal, portanto a retirada progressiva permite nveis de ACTH voltem ao normal, estimulando as suprarrenais, que recuperam gradativamente sua produo fisiolgica de esteroides. O segundo motivo, que a doena de base pode recrudescer em casos de retirada abrupta no uso prolongado. Logo, tanto para tratar a doena de base, quanto para prevenir os achados da retirada de corticoides, deve-se fazer a gradao na retirada. 4. Voc prescreveria medicaes cronicamente para este paciente? Sim. Em pacientes que iro iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2 do consenso (doses baixas de corticoides; alternativa: antileucotrienos) ou, se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3 (dose baixa de corticoide com uso de agonista B2 de ao longa). Neste caso comearia pela etapa 3 tomando como justificativa o quadro do paciente, e sua gravidade e frequncia dos sintomas, com exposio ambiental positiva para deflagrao de novos quadros. O consenso afirma que se essa teraputica falhar eu posso avanar nas etapas conforme necessrio, at obter o controle do quadro. Aps pelo menos 3 meses de controle efetivo, posso comear a reduzir os medicamentos. Deve-se deixar claro que independente da etapa em que esteja o tratamento da paciente, os B2 agonistas de curta durao devem ser usados em caso de crise. 5. Comente sobre o uso de corticide inalatrio na asma. So usados na crise aguda e no controle da asma. Eles tem como ao o bloqueio da transcrio de genes, que resultariam na produo de protenas com funo inflamatria. Em geral, so administrados duas vezes ao dia, mas algumas preparaes permitem administrao de uma dose diria para pacientes brandos. Os corticides inalatrios melhoram rapidamente os sintomas, e em alguns dias, as provas de funo pulmonar tambm tendem a se estabilizar.

Seu tratamento imediato parece evitar as alteraes funcionais irreversveis das vias respiratrias que ocorrem nos pacientes com asma crnica. importante ressaltar que esses frmacos suprimem as manifestaes clnicas e a inflamao, mas no curam a doena de base. Os efeitos colaterais dos corticides inalatrios geralmente no so sistmicos, limitando-se aos locais de aplicao. Dentre os efeitos colaterais podemos citar a candidase, e a rouquido. Com as doses mais elevadas, pode haver algum grau de supresso das concentraes plasmticas e urinrias do cortisol, mas no h evidncias convincentes de que o tratamento prolongado retarde o crescimento da criana ou gere osteoporose em adultos. 6. Comente sobre o uso de medicaes profilticas. Estas, so mais utilizadas quando h presena de sintomas persistentes. O propsito dessas medicaes garantir ao paciente uma vida normal, com funo pulmonar normal. Ou seja, reduzir ao mximo a frequncia das exacerbaes das crises, a sintomatologia entre as crises, e visa permitir ao paciente a participao normal nas atividades sociais, esportivas e escolares. O fluxo expiratrio dever ser encontrado com as variaes normais do dia e a funo pulmonar da mesma maneira. Para que todos os objetivos da administrao profiltica de drogas na asma sejam alcanados, se faz necessrio controlar os fenmenos inflamatrios e, assim sendo, a hiper-reatividade brnquica. Associada as medicaes devemos orientar ao paciente os cuidados ambientais que iro confluir para uma melhor qualidade de vida e menor deflagrao dos quadros de crise asmtica. So os parmetros clnicos que iro nortear a escolha dos medicamentos. Dentre eles podemos citar: Intensidade dos sintomas e perodo do dia em que ocorrem; Capacidade de exercer atividades cotidianas, com ou sem medicao de alvio; Medidas de funo pulmonar como o PFE, VEF1, e variabilidade do PFE devem ser utilizadas. Os efeitos adversos, potenciais do tratamento, devem ser adequadamente verificados.

Os medicamentos incluem glicocorticides inalatrios, os modificadores de leucotrienos, as cromonas, metil-xantinas e beta-agonistas de longa durao.

UNIGRANRIO UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO PROF. JOS DE SOUZA HERDY CASOS CLNICOS DE PNEUMOLOGIA Nome: Sthnio Rocha Soares Mat.: 4505133 Data: 08/05/2012

Uma criana asmtica de 8 anos, teve sua gravidade aferida atravs de critrios clnicos e laboratoriais. Aps esta avaliao, o pediatra iniciou as seguintes medicaes: corticide inalatrio 1200cg por dia e beta 2 agonista inalatrio de ao prolongada. Mesmo com o parcial controle do quadro, foi necessria a introduo de corticide oral para estabilizar o paciente. Considerando a medicao instituda, 1. Como podemos classificar a gravidade deste quadro? Asma persistente grave. 2. Para o tratamento das crises, que medicaes utilizar? Agonistas B2 de ao rpida (fenoterol, salbutamol, terbutalina): so usados por via inalatria, e podem ser usados a cada 10-30 min na primeira hora; Corticoides: esto preconizados j na primeira hora da crise, e diminuem o risco de asma fatal, diminuem inflamao e acelera a recuperao; Asma Grave: os anticolinrgicos podem ser usados no caso de crise de asma grave, e sero coadjuvantes no tratamento, potencializando o efeito broncodilatador dos agonistas B2 de ao rpida. O oxignio pode ser administrado em caso de saturaes menores que 95%. Em casos muito graves aceita-se o uso de aminofilina e sulfato de magnsio, como coadjuvantes aos B2 agonistas (NELSON, 2009).
A conduta de tratamento inicial das crises de asma no domiclio incluem a admistrao de medicaes de resgate (betaagonistas de ao curta inalatrios), at 3 inalaes por um perodo de 1 hora. Se a criana apresentar uma resposta insatisfatria (sintomas persistentes e/ou PFE < 80% do melhor valor pessoal), dever ser institudo um perodo curto de

corticosterides orais. Nas situaes de tratamento domiciliar, sempre se deve entrar em contato com o mdico (NELSON , 2009)

3. Quais as orientaes ambientais necessrias para o dia-a-dia dessa criana? O consenso de asma de 2012 preconiza as seguintes medidas, afirmando que so comprovadamente benficas e so auxiliares no tratamento medicamentoso, uma vez que, os pacientes tornam-se menos sensveis.

Tabagismo ativo e passivo: Medicaes, alimentos e aditivos Exposio ocupacional caros

Evitar fumaa do cigarro. Asmticos no devem fumar. Familiares de asmticos no deveriam fumar. Evitar se forem sabidamente causadores de sintomas. Reduzir ou, preferencialmente, abolir Lavar a roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso de fronhas e capa de colcho anticaro. Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente nos quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito sem a presena do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente no so recomendados. A remoo do animal da casa a medida mais eficaz. Pelo menos, bloquear o acesso do animal ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal. Limpeza sistemtica do domiclio. Agentes qumicos de dedetizao (asmticos devem estar fora do domiclio durante a aplicao). Iscas de veneno, cido brico e armadilhas para baratas so outras opes. Reduo da umidade e infiltraes. Evitar atividades externas no perodo da polinizao Evitar atividades externas em ambientes poludos

Pelos de animal domstico

Baratas

Mofo Polens e fungos ambientais Poluio ambiental

4. Supondo que em um perodo de crise, ela tenha sido atendida em um servio de pronto-atendimento e aps a primeira nebulizao com as medicaes de escolha, no tenha havido melhora. Como proceder na emergncia? Na emergncia indicado pelo consenso a continuao da nebulizao com beta2-agonistas a cada 20 minutos (0,15mg/kg). Manter ou adicionar pednisona ou corticosteride similar ao tratamento (1 2mg/kg, mx. 60mg). Vamos ento avaliar o paciente aps 1 hora de administrao destes medicamentos.

Caso haja boa resposta (evidenciada pelo PFE > 70%, SatO2 >

95% e outros parmetros de melhora), o consenso indica alta hospitalar com as seguintes orientaes: uso de 1 a 2 mg/kg/dia de pednisona por 3 a 5 dias, utilizar tcnica adequada quanto ao uso de medicao inalatria, alm de seguir plano de ao em caso de exacerbao. o Se a resposta for incompleta (PFE 40 a 70% do predito, SatO2 entre 91 e 95% melhorando outros parmetros), deve-se continuar o tratamento e considerar internao hospitalar caso no haja melhora. o Entretanto, caso ocorra uma m resposta ao tratamento indicado (PFE < 40%, SatO2 < 91% e outros parmetros sem melhora), est indicado manter a nebulizao a cada 20 minutos com B-2 agonistas, e considerar uso de sulfato de magnsio IV (25 75mg/kg, mx. 2g, infundido em 20 a 30 min.). Caso ainda ocorra uma m resposta a este tratamento, crescentes. Deve-se considerar tambm o uso de xantinas IV. Nesses casos h indicao para internao em UTI, bem como uso de cuidados intensivos. Avaliar a necessidade de ventilao mecnica, se a tentativa medicamentosa inicial falhar e o quadro sofrer piora progressiva. deve-se considerar beta2-agonistas IV em doses

5. Qual o papel do corticide oral na asma? Quando utiliz-lo? Seu papel baseia-se no mecanismo de ao. Sendo assim ao inibir a fosfolipase A2, essas drogas inativam toda a cascata do acido aracdnico, inviabilizando os efeitos inflamatrios das citocnas e tambm impedindo a formao de leucotrienos. Alm disso os corticoides exercem efeito sobre a resposta imune diretamente ao diminuir a ativao de clulas que participam da resposta imune. Os mesmos reduzem a inflamao, aceleram a recuperao, reduzem recidivas e hospitalizaes e diminuem o risco de asma fatal. No existem evidncias suficientes que suportem a utilizao dos corticoides inalatrios em

substituio aos orais ou parenterais no tratamento das exacerbaes, tanto em adultos quanto em crianas. usado para o tratamento da asma grave persistente ou refratria, e esto indicadas no tratamento das exacerbaes graves da asma. Devem ser administrados no domiclio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbao, no momento da alta e nos servios de emergncia, e aps exacerbaes graves, em cursos de cinco a dez dias, na dose mdia de 1 a 2mg/kg/dia, com o mximo de 60 mg.