ABDOME

Introduo Abdome: entre o trax e a pelve. Conteno dos rgos abdominais e do seu contedo: - anterolateral: paredes msculoaponeurticas; - superior: diafragma; - inferior: msculos da pelve. Fixao das paredes musculoaponeurticas (dois anis sseos): - Superiormente: margem inferior do esqueleto torcico; - Inferiormente: cngulo do membro inferior. Contrao voluntria ou reflexa (msculos do teto, paredes anterolaterais e assoalho): aumenta a presso intra-abdominal (expulso de contedos fisiolgicos da cavidade abdominoplvica ou da cavidade torcica adjacente: ar, urina, vmito, flatos, fezes, feto etc.

Consideraes gerais: paredes, cavidades, regies e planos - Paredes abdominais musculoaponeurticas: dinmicas; se contraem (aumenta a presso) ou se distendem para acomodar expanses provenientes da ingesto de alimentos, gravidez, doenas, deposio de gordura etc. - Parede abdominal anterolateral e rgos adjacentes parede posterior: faces internas recoberta por membrana serosa ou peritnio (serosa). - Cavidade peritoneal: bolsa ou espao virtual que reveste as paredes e as vsceras (estmago, intestino etc); contm lquido extracelular (parietal) para lubrificar a membrana serosa, entre as paredes e as vsceras (alm de conter gordura); as reflexes do peritnio (dobras) do passagem a vasos sanguneos, linfticos e nervos. Cavidade abdominal: - parte superior e principal da cavidade abdomino-plvica (entre o diafragma e o diafragma da pelve); - no tem assoalho prprio: contnua com a cavidade plvica no plano da abertura superior da pelve (separao arbitrria); - estende-se at o 4 espao intercostal da caixa torcica osteocartilagnea (rgos abdominais mais altos como fgado, bao, parte dos rins e estmago esto na caixa torcica.

- a pelve maior sustenta e protege parcialmente as vsceras abdominais inferiores (parte do leo, ceco e colo sigmide); - Contm: a maior parte dos rgos do sistema digestivo (estmago, intestinos, fgado, pncreas), parte do sistema urogenital (rins, ureteres), o bao, as glndulas supra-renais e partes dos plexos autnomos, peritnio (grande membrana serosa do sistema digestivo). Regies da cavidade abdominal: - so nove: hipocndrio direito, lateral direita, inguinal direita, epigstrio, umbilical, pbica (hipogstrio), hipocndrio esquerdo, lateral esquerda, inguinal esquerda; - localizao de rgos, dores ou doenas; - So delimitadas por quatro planos: dois sagitais ou verticais (planos medioclaviculares: do ponto mdio das clavculas at 9 cm da linha mediana; e planos medioinguinais: pontos mdios das linhas que unem a espinha ilaca anterossuperior- EIAS- margem superior da snfise pbica de cada lado) e dois transversos ou horizontais (plano subcostal: atravessa a margem inferior da 10 cartilagem costal de cada lado; e, plano intertubercular: atravessa os tubrculos ilacos 5 cm posteriores EIAS de cada lado e o corpo da vrtebra L5). Os transversos cruzam estruturas palpveis. Obs: alguns clnicos utilizam o plano transpilrico (entre as margens superiores do manbrio do esterno e da snfise pbica, no nvel da vrtebra L1, cruza o piloro quando o paciente est em decbito dorsal- situa-se em um nvel mais baixo na posio ortosttica devido gravidade- cruza o fundo da vescula biliar, o colo do pncreas, as origens das artrias mesentricas superior-MAS- e da veia porta, a raiz do mesocolo transverso, a juno duodenojejunal e os hilos renais) e o plano interespinal (atravessa as EIAS). Para descries clnicas mais gerais: - quatro quadrantes: superior, inferior, direito e esquerdo, delimitados por dois planos (plano transumbilical: divide as metades superior e inferior- atravessa o umbigo e o disco intervertebral [IV] entre as vrtebras L3 e L4; e plano mediano- divide o corpo em metades direita e esquerda). Parede abdominal anterolateral - subdiviso com limites indefinidos: anterior, posterior, direita e esquerda; por isso, anterolateral; - musculoaponeurtica, exceto a parede posterior que inclui a regio lombar da coluna vertebral; - estende-se da caixa torcica at a pelve; - limites: superior (cartilagens da 7-10 costelas e o processo xifide do esterno; inferior: ligamento inguinal e margens superiores das faces anterolaterais do cngulo do membro inferior (cristas ilacas, cristas pbicas e snfise pbica);

- formada por pele e tecido subcutneo (tela subcutnea) composto por gordura, msculos, suas aponeuroses e fscia muscular, gordura extraperitoneal e peritnio parietal; - pele frouxamente fixada tela subcutnea, exceto no umbigo (firme); - possui trs camadas musculotendneas, estrutura semelhante dos espaos intercostais no trax. Fscia da parede abdominal anterolateral - tecido subcutneo com um depsito importante de gordura (anteroinferior nos homens); na obesidade mrbida, camada de gordura com uma ou mais dobras flcidas; - parte mais profunda da tela subcutnea, inferiormente ao umbigo, reforada por fibras elsticas e colgenas formando duas camadas: o panculo adiposo do abdome (fscia de Camper) e o estrato membranceo do abdome (fscia de Scarpa) que continua na regio perineal como estrato membranceo do perneo (fscia de Colles); - a fscia de revestimento (representada pelo epimsio) cobre as faces externas das trs camadas musculares da parede abdominal anterolateral e suas aponeuroses (tendes expandidos planos); - a fscia perietal do abdome (endoabdominal) reveste a face interna da parede abdominal; denominada de acordo com o msculo ou aponeurose que reveste: fscia transversal (reveste a superfcie profunda do msculo transverso do abdome). Obs: o peritnio parietal (revestimento brilhante da cavidade abdominal) formado por camada nica de clulas epiteliais e de tecido conjuntivo de sustentao; est situado internamente fscia transversal e separado dela por gordura extraperitoneal. Msculos da parede abdominal anterolateral - cinco pares bilaterais de msculos: trs msculos planos (oblquo externo do abdome, oblquo interno do abdome, e o transverso do abdome; formam trs camadas concntricas de msculo; fibras diagonais e perpendiculares entre si nas duas camadas externas- nos oblquose fibras transversais na cama da mais profunda- transverso; suas aponeuroses formam a bainha do msculo reto do abdome entre a linha medioclavicular, LMC, e a linha medianaque envolve o msculo reto do abdome; as aponeuroses dos trs se entrelaam entre as de lados opostos, entre as das camadas superficial e intermediria e entre as das camadas intermediria e profunda e formam a linha alba- que vai do processo xifide at a snfise pbica) e dois msculos verticais (grande reto do abdome e o pequeno piramidal, ambos na bainha do msculo reto do abdome). Msculo oblquo externo do abdome - maior e mais superficial dos trs msculos planos; as fibras posteriores (parte mais espessa) tm margem livre, que vai de sua origem costal at a crista ilaca; a parte carnosa do msculo contribui para a parte lateral da parede abdominal, a aponeurose contribui para a

parte anterior; fibras posteriores fixadas na 12 costela, fibras anteriores abrem-se em leque; as fibras tornam-se aponeurticas na LMC medialmente e na linha espinoumbilical (do umbigo at a EIAS) inferiormente, formando uma lmina de fibras tendneas que se cruzam na linha alba, onde tornam-se contnuas com as fibras tendneas do msculo oblquo interno contralateral, formando um msculo digstrico (msculo com dois ventres e um tendo central comum). Obs: rotao do tronco (msculo oblquo externo do abdome direito + msculo oblquo interno do abdome esquerdo). - inferiormente, a aponeurose do msculo obliquo externo fixa-se a crista pbica; medialmente, fixa-se ao tubrculo pbico; a margem inferior da aponeurose espessa, com a margem posterior livre entre o EIAS e o tubrculo pbico, formando o ligamento inguinal (ligamento de Poupart). - o ligamento inguinal contnuo com a fscia muscular da coxa; atua como retinculo (faixa de conteno) para as estruturas musculares e neurovasculares que passam profundamente a ele para entrar na coxa. Msculo oblquo interno do abdome - msculo intermedirio dos trs msculos planos; - lmina que se abre em leque anteromedialmente; - suas fibras inferiores se originam da metade lateral do ligamento inguinal; suas fibras carnosas seguem perpendiculares s fibras do oblquo externo; suas fibras se tornam aponeurticas na LMC e participam da formao da bainha do msculo reto do abdome. Msculo transverso do abdome - o mais interno dos trs msculos planos; - fibras inferiores, paralelas as do msculo oblquo interno; as demais, seguem transversais; formam uma orientao circunferencial e transversal, ideal para comprimir o contedo abdominal, aumentando a presso interna; as fibras terminam em aponeurose e formam a bainha do msculo reto do abdome; - plano neurovascular (entre os msculos oblquo interno e transverso): entre as camadas mdia e profunda; contm os nervos e artrias que suprem a parede abdominal anterolateral (na parte anterior da parede abdominal, deixam o plano neurovascular e situamse na tela subcutnea. Msculo reto do abdome - longo, largo e semelhante a uma tira; principal msculo vertical da parede abdominal anterior; - os dois msculos retos , separados pela linha alba, aproximam-se na parte inferior;

- trs vezes mais largo na parte superior que na inferior; - a maior parte est contida na bainha do msculo reto do abdome; - fixa-se transversalmente lmina anterior da bainha do msculo reto do abdome em trs ou mais interseces tendneas (no nvel do processo xifide, umbigo e, a meio caminho entre essas estruturas). Msculo piramidal - msculo triangular pequeno, ausente em 20% das pessoas; - situa-se anteriormente parte inferior do msculo reto do abdome e se fixa face anterior do pbis e ao ligamento pbico anterior; termina na linha alba (o local de fixao referncia para a inciso abdominal mediana); tensiona a linha alba. Bainha do msculo reto do abdome, linha alba e umbigo - bainha do msculo reto do abdome: compartimento fibroso incompleto e forte dos msculos reto do abdome e piramidal; apresenta artrias e veias epigstricas superiores e inferiores e partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos espinais T7-T12); formada pela decussao e entrelaamento das aponeuroses dos msculos planos do abdome; - linha arqueada: formato de crescente; demarca a transio entre a parede posterior aponeurtica da bainha que reveste os trs quartos superiores do msculo reto do abdome e a fscia transversal que reveste o quarto inferior. - linha alba: segue verticalmente por toda a extenso da parede abdominal anterior e separa as bainhas do msculo reto do abdome bilateralmente; superiormente, possui a largura do processo xifide, anteriormente, estreita-se desde o umbigo at snfise pbica; d passagem a pequenos vasos e nervos para a pele; em sua poro mdia, subjacente ao umbigo, contm o anel umbilical (local por onde os vasos umbilicais fetais entravam e saam do cordo umbilical e da placenta); - umbigo: todas as camadas da parede abdominal anterolateral se fundem no umbigo; a gordura se acumula na tela subcutnea no perodo ps-natal, a pele se eleva ao redor do anel umbilical e o umbigo torna-se deprimido (7-14 dias aps o nascimento), depois que o cordo atrofia e cai. Funes e aes dos msculos da parede abdominal anterolateral Formam uma sustentao forte e expansvel para a parede abdominal anterolateral; Sustentam e protegem a s vsceras abdominais contra leses; Comprimem o contedo abdominal para manter ou aumentar a presso intraabdominal; fazem oposio ao diafragma (o aumento da presso facilita a expulso);

Movem o tronco e ajudam a manter a postura.

- msculos oblquo e transverso: formam um cinturo muscular que exerce presso sobre as vsceras e elevam o diafragma para expelir o ar durante a respirao e com mais fora para tossir, espirrar, gritar etc. -quando o diafragma se contrai (inspirao), a parede abdominal anterolateral se expande e seus msculos relaxam para dar espao aos rgo que so empurrados para baixo (fgado, bao etc); tambm produzem a fora necessria para a defecao, mico, parto etc. - participam dos movimentos do tronco nas vrtebras lombares e do controle da inclinao da pelve na posio de p para manter a postura (resistncia lordose lombar); o fortalecimento dessa musculatura melhora a postura, tanto na posio de p, quanto na sentada; - msculo reto do abdome: flexor da regio torcica e da regio lombar (aproxima a margem costal anterior da crista pbica; - msculos oblquos: auxiliam o movimento do tronco (flexo lateral e rotao da coluna vertebral lombar e torcica inferior. Vasos da parede abdominal anterolateral -Na pele e na tela subcutnea: * drenagem superior: veia torcica interna (medialmente) e veia torcica lateral (lateralmente); * drenagem inferior: veias epigstrica superficial e epigstrica inferior (tributrias das veias femoral e ilaca externa, respectivamente); - anastomoses (garantem a circulao colateral durante a obstruo de uma das veias cavas): veias cutneas que circundam o umbigo + as veias paraumbilicais (tributrias da veia porta) paralelas veia umbilical obliterada (ligamento redondo do fgado); veia epigstrica superficial (tributria da veia femoral) + veia torcica lateral (tributria da veia axilar), formam a veia toracoepigstrica; veia epigstrica inferior (tributria da veia ilaca externa) + veias epigstrica superior/ torcica interna (tributrias da veia subclvia).

- as veias profundas da parede abdominal anterolateral acompanham as artrias e recebem o mesmo nome. - vasos sanguneos primrios (artrias e veias) da parede abdominal anterolateral: vasos epigstricos superiores e ramos dos vasos musculofrnicos dos vasos torcicos internos;

vasos epigstricos inferiores e circunflexos ilacos profundos dos vasos ilacos externos; vasos circunflexos ilacos superficiais e epigstricos superficiais da artria femoral e veia safena magna, respectivamente; vasos intercostais posteriores do 11 espao intercostal e os ramos anteriores dos vasos subcostais.

- a distribuio dos vasos sanguneos abdominais profundos reflete a disposio dos msculos: os vasos da parede anterolateral tm padro circunferencial, oblquo, semelhante aos vasos intercostais; os vasos da parede anterior tm orientao vertical. - Artria epigstrica superior: continuao da artria torcica interna; entra, superiormente, na bainha do msculo reto; supre a parte superior desse msculo; anastomosase com a artria epigstrica inferior na regio umbilical; - Artria epigstrica inferior: origina-se da artria ilaca externa, superior ao ligamento inguinal; entra na bainha do msculo reto do abdome abaixo da linha arqueada, entra na parte inferior do msculo reto e anastomosa-se com a artria epigstrica superior. - Drenagem linftica da parede anterolateral do abdome: Vasos linfticos superficiais (acompanham as veias subclvias): vasos linfticos superiores ao plano transumbilical drenam para os linfonodos axiliares, alguns para os linfonodos paraesternais; os vasos linfticos superficiais inferiores ao plano transumbilical drenam para os linfonodos inguinais superficiais; Vasos linfticos profundos (acompanham as veias profundas): drenam para os linfonodos ilacos externos, ilacos comuns e lombares direito e esquerdo (cavais e articos). Face interna (posterior) da parede abdominal anterolateral - coberta por fscia transversal, gordura extraperitoneal e peritnio parietal; - a parte infraumbilical apresenta cinco pregas peritoneais umbilicais que seguem em direo ao umbigo (uma no plano mediano e duas de cada lado): Prega umbilical mediana: do pice da bexiga at o umbigo; cobre o ligamento umbilical mediano (remanescente do raco, que unia o pice da bexiga ao umbigo). Pregas umbilicais mediais (duas): laterais prega umbilical mediana, cobrem os ligamentos umbilicais mediais (partes ocludas das artrias umbilicais); Pregas umbilicais laterais (duas): lateralmente s pregas umbilicais mediais; cobrem os vasos epigstricos inferiores (sangram se forem seccionadas).

- fossas peritoneais (superficiais): depresses laterais s pregas umbilicais; cada uma local de possvel hrnia; a depender da fossa, classifica-se a hrnia. As fossas superficiais so:

Fossas supravesicais: entre as pregas umbilicais medianas e mediais; o peritnio refletido da parede abdominal anterior sobre a bexiga urinria; o nvel dessa fossa sobe e desce com o enchimento ou esvaziamento da bexiga; Fossas inguinais mediais: entre as pregas umbilicais mediais e laterais; chamadas trgonos inguinais (tringulo de Hasselbach), possveis locais de hrnias inguinais diretas (menos comuns); Fossas inguinais laterais: laterais as fossas umbilicais laterais; incluem os anis inguinais profundos; possveis locais do tipo mais comum de hrnia na parede abdominal inferior, a hrnia inguinal indireta.

- ligamento falciforme: reflexo peritoneal com orientao sagital na parte supraumbilical da face interna da parede abdominal anterior; entre a parede anterossuperior e o fgado; em sua margem livre inferior esto o ligamento redondo (remanescente fibroso da veia umbilical, que se estendia do umbigo at o fgado no perodo pr-natal) e veias paraumbilicais. Regio inguinal ou virilha - estende-se entre a EIAS e o tubrculo pbico; - importante rea do ponto de vista anatmico (regio onde as estruturas entram e saem da cavidade abdominal) e clnico (as vias de sada e de entrada so possveis locais de herniao); - embora o testculo esteja no perneo aps o nascimento, a gnada masculina se forma no abdome; sua migrao se d pelo canal inguinal, processo responsvel por muitas das caractersticas da regio. Ligamento inguinal e trato iliopbico - se estendem da EIAS at o tubrculo pbico; - o ligamento inguinal e o trato iliopbico constituem um retinculo anterior (flexor) da articulao do quadril; cobre o espao subinguinal (por onde passam os msculos flexores do quadril e as estruturas neurovasculares que servem ao membro inferior); so as partes espessas, inferolaterais, do msculo oblquo externo do abdome e a aponeurose e a margem inferior da fscia transversal - retinculos: faixas fibrosas espessas relacionadas a articulaes com grande amplitude de movimento; - Ligamento inguinal: faixa densa que constitui a parte inferior extrema da aponeurose do msculo oblquo externo do abdome; a maioria das fibras inserem-se no tubrculo pbico; algumas seguem outros trajetos: Algumas fibras profundas se fixam ao ramo superior do pbis, formando o ligamento lacunar (de Gimbernat), limite medial do espao subinguinal; as fibras

laterais continuam ao longo da linha pectnea do pbis como o ligamento pectneo. Algumas fibras superiores se abrem e leque para cima, desviando-se do tubrculo pbico e cruzando a linha alba para se confundirem com as fibras inferiores da aponeurose do msculo oblquo externo do abdome contralateral. Essas fibras formam o ligamento (inguinal) reflexo.

- Trato iliopbico: margem inferior espessa da fscia transversal; segue paralela e posteriormente (profundamente) ao ligamento inguinal; refora a parede posterior e o assoalho do canal inguinal enquanto une as estruturas que atravessam o espao subinguinal; observado no lugar do ligamento inguinal quando a regio inguinal vista a partir de sua face interna (posterior); - O ligamento inguinal e o trato ileopbico cobrem uma rea de fraqueza inata na parede da regio inguinal, o orifcio miopectneo; essa estrutura local de hrnias inguinais diretas e indiretas, bem como de hrnias femorais.