RELATRIO MUNDIAL DA SADE

Sade mental: nova concepo, nova esperana

RELATRIO MUNDIAL DA SADE

Sade mental: nova concepo, nova esperana

Ministrio da Sade Direco-Geral da Sade

Ttulo original

The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope Direco-Geral da Sade, 2002 / OMS Todos os direitos reservados.

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ISBN 972-675-082-2 Depsito Legal n. ??????????????? 1. edio, Lisboa, Abril de 2002

A Organizao Mundial da Sade receber com satisfao pedidos de autorizao para reproduzir as suas publicaes, no todo ou em parte. Os pedidos para esse fim e as solicitaes de informao devem ser endereados a: Office of Publication, World Health Organization, 1211 Genebra 27, Sua. Aquele escritrio ter prazer em fornecer as informaes mais recentes sobre quaisquer modificaes no texto, planos para novas edies e reimpresses, bem como as tradues j disponveis. As designaes empregues nesta publicao e a apresentao de dados, figuras e mapas nela includos no implicam a tomada de posio por parte da Secretaria da Organizao Mundial da Sade relativamente situao jurdica dos pases, territrios, cidades e zonas, ou s suas autoridades, nem em relao ao traado dos seus limites ou fronteiras. As linhas pontilhadas nos mapas representam fronteiras aproximadas cujo traado no foi ainda objecto de pleno acordo. A meno especfica de empresas e produtos comerciais no implica o endosso ou recomendao dos mesmos pela Organizao Mundial da Sade de preferncia a similares que no tenham sido mencionados. Salvo erro ou omisso, os nomes com iniciais maisculas designam a marca comercial registrada dos frmacos. Informaes sobre o relatrio podem ser pedidas a: World Health Report World Health Organization 1211 Genebra 27, Sua Fax : (41 22) 791 4870 Endereo electrnico: whr@who.int

A ilustrao da capa incorpora o logtipo do Dia Mundial da Sade 2001, desenhado por Mark Bizet. A infografia original da autoria de Marilyn Langfeld.

APRESENTAO DA EDIO PORTUGUESA

No mbito das actividades desenvolvidas no transcurso do ano de 2001, que foi dedicado discusso do tema Sade Mental pela Organizao Mundial da Sade, temos a satisfao de apresentar esta edio em lngua portuguesa do Relatrio Mundial de Sade 2001, que traz uma importante contribuio para o aprofundamento do nosso conhecimento neste campo relevante da Sade Pblica. Nesta edio, optou-se por publicar apenas o contedo especfico referente Sade Mental, podendo o anexo estatstico geral ser consultado na pgina WEB da OMS, em http://www.who.int/whr/.

Os redactores principais do presente relatrio foram Rangaswamy Srinivasa Murthy (redactor-chefe), Jos Manoel Bertolote, JoAnne Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e Shekhar Saxena. O relatrio foi preparado sob a direco de uma comisso coordenadora formada por Susan Holck, Christopher Murray (Presidente), Rangaswamy Srinivasa Murthy, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e Derek Yach. Toda a equipa do relatrio tem a agradecer as contribuies recebidas de Gavin Andrews, Sarah Assamagan, Myron Belfer, Tom Bornemann, Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel Chisholm, Alex Cohen, Leon Eisenberg, David Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann, Alan

Lopez, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Maristela Monteiro, Philip Musgrove, Norman Sartorius, Chitra Subramanian, Naren Wig e Derek Yach. Foi recebida a valiosa contribuio de um grupo consultivo interno e de um grupo de referncia regional cujos nomes esto listados no Apndice. A equipa do relatrio expressa a sua gratido aos Directores Regionais, aos Directores Executivos da Sede da OMS e aos assessores especiais da Directora-Geral pela sua assistncia e conselhos suplementares. A organizao editorial do relatrio esteve a cargo de Angela Haden e Barbara Campanini. A preparao das tabelas e figuras foi coordenada por Michel Beusenberg.

Produzido por Climepsi Editores sob encomenda da Direco-Geral da Sade

Traduo Capa Reviso Paginao Impresso e acabamento Gabinete de Traduo Climepsi Editores Paulo Novo Fernanda Fonseca Miguel Velez Moinho Velho Loja de Edio, Lda.

CLIMEPSI EDITORES CLIMEPSI Sociedade Mdico-Psicolgica, Lda. Rua Pinheiro Chagas, 38, 1. D.to 1050-179 LISBOA PORTUGAL Telefone: +351 213174711 Fax: +351 213528574 E-mail: info@climepsi.pt www.climepsi.pt

NDICE

Mensagem da directora-geral .................................................................... XI Panorama geral ........................................................................................ XV Trs cenrios para a aco ....................................................................... XIX

1. A sade mental pelo prisma da sade pblica ...................................... 27 Introduo ........................................................................................... 29 Para compreender a sade mental ........................................................ 31 Compreenso das perturbaes mentais e comportamentais ................ 39 Uma abordagem integrada de sade pblica ........................................ 47

2. O peso das perturbaes mentais e comportamentais .......................... 51 Identificao das perturbaes ............................................................. 53 Diagnstico das perturbaes .............................................................. 54 Prevalncia das perturbaes ............................................................... 55 Impacte das perturbaes ..................................................................... 58 Algumas perturbaes comuns ............................................................. 68 Co-morbilidade ................................................................................... 79 Suicdio ................................................................................................ 80 Determinantes das perturbaes mentais e comportamentais ............... 83

3. A resoluo de problemas de sade mental .......................................... 91 Um paradigma em mudana ................................................................ 95 Princpios dos cuidados ..................................................................... 103

Ingredientes dos cuidados ..................................................................111 Exemplos de eficcia..........................................................................118

4. Poltica e prestao de servios de sade mental ................................135 Formulao de polticas.....................................................................137 Formulao da poltica de sade mental ............................................142 Promoo da sade mental ................................................................168 A participao de outros sectores.......................................................174 Promoo da pesquisa .......................................................................178

5. O caminho a seguir............................................................................183 Fornecer solues eficazes..................................................................185 Recomendaes gerais .......................................................................186 Medidas a tomar em funo dos recursos disponveis ........................190

Referncias .............................................................................................195 Agradecimentos ......................................................................................205

MENSAGEM DA DIRECTORA-GERAL

A doena mental no sinal de malogro pessoal. No acontece s aos os outros. Todos nos lembramos de uma poca, ainda no h muito tempo, em que no se podia falar abertamente sobre cancro. Era segredo de famlia. Ainda hoje muitos de ns preferiramos no falar sobre SIDA. Estas barreiras esto a ser, pouco a pouco, derrubadas. O Dia Mundial da Sade 2001 teve por lema Cuidar, sim. Excluir, no. A sua mensagem era a de que no se justifica excluir das nossas comunidades as pessoas que tm doenas mentais ou perturbaes cerebrais h lugar para todos. No entanto, muitos de ns ainda nos afastamos assustaD.ra Gro Harlem Brundtland dos de tais pessoas ou fingimos ignor-las como se no nos atrevssemos a compreender e a aceitar. O tema deste relatrio Nova Concepo, Nova Esperana. Ele mostra como a cincia e a sensibilidade se combinam para derrubar as barreiras reais prestao de cuidados e cura em sade mental. Isso porque existe uma nova compreenso que oferece uma esperana real aos doentes mentais: a compreenso de como factores genticos, biolgicos, sociais e ambientais se juntam para causar doenas da mente e do crebro; a compreenso de como so realmente inseparveis a sade mental e a fsica, e de como complexa e profunda a influncia de uma sobre a outra. E isso apenas o comeo. Para mim, falar sobre sade sem falar em sade mental como afinar um instrumento e deixar algumas notas dissonantes. A OMS est a fazer uma declarao muito simples: a sade mental negligenciada durante demasiado tempo essencial para o bem-estar geral das pessoas, das sociedades e dos pases, e deve ser universalmente encarada sob uma nova luz.

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O nosso apelo ter a adeso da Assembleia Geral das Naes Unidas, que celebra este ano o dcimo aniversrio dos direitos dos doentes mentais proteco e assistncia. Acredito que o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 vem renovar a nfase dada aos princpios proclamados, pela ONU, h uma dcada. O primeiro desses princpios o de que no dever existir discriminao por doenas mentais. Outro o de que, na medida do possvel, deve conceder-se, a todo o doente, o direito de ter os cuidados necessrios na sua prpria comunidade. E o terceiro o de que todo o doente dever ter o direito de ser tratado de forma menos restritiva e intrusiva, num ambiente o menos limitativo possvel. Durante 2001, os nossos Estados-Membros fizeram avanar a nossa luta, concentrando a ateno em vrios aspectos mdicos, sociais ou polticos da sade mental. Neste ano, a OMS apoiou tambm a organizao e o lanamento de campanhas globais sobre o controlo da depresso e a preveno do suicdio, da esquizofrenia e da epilepsia. A Assembleia Mundial da Sade de 2001 discutiu a sade mental em todas as suas dimenses. Para ns, na Organizao Mundial da Sade e na comunidade geral das profisses de sade, esse enfoque, aperfeioado e sustentado, oferece uma oportunidade e um desafio. Ainda h muito por fazer. No sabemos quantas pessoas no esto a receber os cuidados de que necessitam que esto disponveis e podem ser obtidos sem um custo elevado. As estimativas iniciais indicam que cerca de 450 milhes de pessoas actualmente vivas sofrem de perturbaes mentais ou neurobiolgicas ou, ento, de problemas psicossociais, como os relacionados com o abuso de lcool e de drogas. Muitas sofrem em silncio. Alm do sofrimento e da falta de cuidados, encontram-se as fronteiras do estigma, da vergonha, da excluso e, mais frequentemente do que desejaramos reconhecer, da morte. A depresso grave actualmente a principal causa de incapacitao em todo o mundo e ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patologia, a nvel mundial. Se estiverem correctas as projeces, caber depresso, nos prximos 20 anos, a dbia distino de ser a segunda das principais causas de doenas no mundo. Em todo o globo, 70 milhes de pessoas sofrem de dependncia do lcool. Cerca de 50 milhes tm epilepsia; outros 24 milhes, esquizofrenia. Um milho de pessoas cometem anualmente suicdio. Entre 10 e 20 milhes tentam suicidar-se. Rara a famlia poupada de um encontro com perturbaes mentais. Uma em cada quatro pessoas ser afectada por uma perturbao mental em dada fase da vida. O risco de certas perturbaes, inclusive a doena de Alzheimer, aumenta com a idade. As concluses so bvias para a populao que est a envelhecer no mundo. A carga social e econmica da doena mental tremenda. Sabemos hoje que a maioria das doenas, mentais e fsicas, influenciada por uma combinao de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. A nossa

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compreenso da relao entre sade mental e fsica vem aumentando rapidamente. Sabemos que as perturbaes mentais resultam de muitos factores e que tm a sua base fsica no crebro. Sabemos que elas podem afectar a todos, em toda a parte. E sabemos que, mais frequentemente do que se pensa, podem ser tratadas eficazmente. Este relatrio aborda as perturbaes depressivas, a esquizofrenia, o atraso mental, as perturbaes da infncia e da adolescncia, a dependncia das drogas e do lcool, a doena de Alzheimer e a epilepsia. Todas estas perturbaes so comuns, e todas causam grave incapacidade. A epilepsia, embora no seja uma doena mental, foi includa porque enfrenta muitas vezes os mesmos estigmas, a mesma ignorncia e o mesmo medo associado s doenas mentais. O nosso relatrio uma reviso geral daquilo que sabemos sobre o peso actual e futuro de todas essas perturbaes e dos principais factores que para elas contribuem. Ele aborda a eficcia da preveno e a disponibilidade, bem como os obstculos, do tratamento. Examinamos detidamente a prestao e o planeamento de servios. E o relatrio termina enunciando resumidamente as polticas necessrias para assegurar o fim do estigma e da discriminao, bem como a implantao da preveno e do tratamento eficaz, com financiamento adequado. Em diferentes contextos, fazemos esta simples afirmao: dispomos dos meios e do conhecimento cientfico para ajudar os portadores de perturbaes mentais e cerebrais. Os Governos tm-se mostrado descuidados, tanto como a comunidade da sade pblica. Por acidente ou por desgnio, todos somos responsveis por esta situao. Como principal instituio mundial de sade pblica, a OMS tem uma e apenas uma opo: assegurar que a nossa gerao seja a ltima a permitir que a vergonha e o estigma tomem a dianteira sobre a cincia e a razo. Gro Harlem Brundtland Genebra Outubro de 2001

PANORAMA GERAL

Esta marcante publicao da Organizao Mundial da Sade procura despertar a conscincia do pblico e dos profissionais para o real nus dos perturbaes mentais e os seus custos em termos humanos, sociais e econmicos. Ao mesmo tempo, empenha-se em ajudar a derrubar muitas das barreiras especialmente o estigma, a discriminao e a insuficincia dos servios que impedem milhes de pessoas em todo o mundo de receber o tratamento de que necessitam e que merecem. Em muitos aspectos, o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 proporciona uma nova maneira de compreender as perturbaes mentais, oferecendo uma nova esperana aos doentes mentais e s suas famlias em todos os pases e todas as sociedades. Apanhado geral do que se sabe sobre o peso actual e futuro destes problemas, bem como dos seus principais factores, o relatrio analisa o mbito da preveno, a disponibilidade e os obstculos do tratamento. Examina minuciosamente a prestao e o planeamento de servios e termina com um conjunto de recomendaes de longo alcance que cada pas pode adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos. As dez recomendaes para a aco so as seguintes:

1. Proporcionar tratamento em cuidados primrios

O controlo e tratamento de perturbaes mentais, no contexto dos cuidados primrios, um passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j esto a procurar ter assistncia a esse nvel. Isso no s proporciona melhores cuidados, como tambm reduz o desperdcio, resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos.

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Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba formao quanto s aptides essenciais dos cuidados em sade mental. Essa formao garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao das intervenes. Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com cursos de actualizao destinados a melhorar a eficcia no tratamento de perturbaes mentais nos servios gerais de sade.

2. Disponibilizar medicamentos psicotrpicos

Devem ser fornecidos, e estar constantemente disponveis, medicamentos psicotrpicos essenciais em todos os nveis de cuidados de sade. Estes medicamentos devem ser includos nas listas de medicamentos essenciais de todos os pases, e os melhores, para tratamento das afeces, devem estar disponveis sempre que possvel. Em alguns pases, isso pode exigir modificaes na legislao reguladora. Esses medicamentos podem atenuar os sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitas perturbaes e prevenir as recorrncias. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situaes em que no esto disponveis intervenes psicossociais nem profissionais altamente qualificados.

3. Proporcionar cuidados na comunidade

A prestao de cuidados, com base na comunidade, tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade de vida das pessoas com perturbaes mentais crnicas do que o tratamento institucional. A transferncia de doentes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm eficaz em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos, de tipo carcerrio, devem ser substitudos por servios de cuidados na comunidade, apoiados por camas psiquitricas em hospitais gerais e cuidados domicilirios, que respondam a todas as necessidades dos doentes que eram da responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para os cuidados comunitrios requer a disponibilidade de trabalhadores em sade e servios de reabilitao a nvel da comunidade, juntamente com a prestao de apoio, em face de crises, e proteco na habitao e no emprego.

P ANORAMA G ERAL

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4. Educar o pblico
Devem ser lanadas, em todos os pases, campanhas de educao e sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os obstculos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a conscincia sobre a frequncia das perturbaes mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e o respeito pelos direitos humanos das pessoas com tais perturbaes. As opes de cuidados disponveis e os seus benefcios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao em geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de polticas e dos polticos reflictam os melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e internacionais. Uma campanha de sensibilizao e educao do pblico bem planeada pode reduzir o estigma e a discriminao, fomentar a utilizao dos servios de sade mental e conseguir uma aproximao maior entre a sade mental e a sade fsica.

5. Envolver as comunidades, as famlias e os utentes

As comunidades, as famlias e os utentes devem ser includos na formulao e na tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num melhor dimensionamento dos servios face s necessidades da populao e na sua melhor utilizao. Alm disso, as intervenes devem levar em conta a idade, o sexo, a cultura e as condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com perturbaes mentais e das suas famlias.

6. Estabelecer polticas, programas e legislao nacionais

A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem fases necessrias de uma aco significativa e sustentada, devendo basear-se nos conhecimentos actuais e na considerao pelos direitos humanos. A maioria dos pases ter de aumentar as suas verbas para programas de sade mental. Alguns, que recentemente elaboraram ou reformularam as suas polticas e leis, registaram progressos na implementao dos seus programas de cuidados em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das reformas maiores do sistema de sade. Os planos de seguros de sade no devem discriminar as pessoas com perturbaes mentais, proporcionando um maior acesso ao tratamento e reduzindo os encargos da prestao de cuidados.

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7. Preparar recursos humanos

A maioria dos pases em desenvolvimento precisa de aumentar e aperfeioar a formao de profissionais para a sade mental, que prestaro cuidados especializados e apoiaro programas de cuidados primrios de sade. Falta, na maioria dos pases em desenvolvimento, um nmero adequado de especialistas, para preencher os quadros dos servios de sade mental. Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer nos seus pases, em cargos que faam melhor uso das suas aptides. Essa formao de recursos humanos especialmente necessria em pases que dispem actualmente de poucos recursos. Embora os cuidados primrios ofeream o contexto mais vantajoso para o tratamento inicial, h necessidade de especialistas para prover toda uma srie de servios. Em condies ideais, as equipas especializadas em cuidados de sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no mdicos, tais como psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar em conjunto, tendo em vista os cuidados e a integrao total dos doentes na comunidade.

8. Estabelecer vnculos com outros sectores

Outros sectores, para alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem participar na melhoria da sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem mostrar-se muito mais actuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior apoio a iniciativas locais.

9. Monitorizar a sade mental na comunidade

A sade mental das comunidades deve ser monitorizada, mediante a incluso de indicadores de sade mental nos sistemas de informao e de notificao de sade. Os indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com estes problemas e a qualidade dos cuidados que recebem, como algumas medidas mais gerais da sade mental das comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e a detectar mudanas na sade mental, em resultado de eventos externos, tais como catstrofes. A monitorizao necessria para verificar a eficcia dos programas de preveno e tratamento de sade mental e, alm disso, fortalecer os argumentos a favor da dotao adequada de recursos. So necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.

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10. Apoiar mais a pesquisa

H necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade mental, a fim de melhorar a compreenso das perturbaes mentais e de desenvolver intervenes mais eficazes. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa ampla base internacional, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um maior conhecimento dos factores que influenciam a origem, evoluo e resultado das perturbaes mentais. urgente o fortalecimento da capacidade de investigao nos pases em desenvolvimento.

Trs cenrios para a aco

Para que estas recomendaes sejam efectivamente postas em prtica, crtica a aco internacional, porque muitos pases carecem dos recursos necessrios. Os organismos tcnicos e de desenvolvimento das Naes Unidas, assim como outros, podem ajudar os pases no incremento das infra-estruturas de sade mental, na formao de recursos humanos e no fortalecimento da capacidade de pesquisa. Para ajudar a orientar os pases, o relatrio sugere, na parte final, trs cenrios para a aco, de acordo com os diferentes nveis de recursos nacionais para a sade mental no mundo. O Cenrio A, por exemplo, aplica-se aos pases economicamente mais pobres, onde tais recursos esto completamente ausentes ou so muito limitados. Mesmo nesses casos, podem aplicar-se aces especficas, tais como preparar todo o pessoal, disponibilizar medicamentos essenciais em todos os servios de sade e tirar da priso os doentes mentais. Para os pases com nveis moderados de recursos, o Cenrio B sugere, entre outras aces, o encerramento dos hospitais custodiais para doentes mentais e outras medidas, no sentido de integrar os cuidados de sade mental nos cuidados de sade geral. O Cenrio C, para os pases que tm mais recursos, prope aperfeioamentos do tratamento em cuidados primrios de sade, acesso mais fcil a novos medicamentos e servios de cuidados comunitrios que proporcionem 100% de cobertura. Todas estas aces e recomendaes so reflexo do prprio relatrio.

Configurao do relatrio
O Captulo 1 apresenta ao leitor uma nova concepo de sade mental e explica porque esta to importante a sade fsica quanto para o bem-estar geral dos indivduos, das famlias, das sociedades e das comunidades.

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A sade mental e a sade fsica so dois elementos da vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. Avanos na neurocincia e na medicina do comportamento j mostraram que, como muitas doenas fsicas, as perturbaes mentais e comportamentais resultam de uma complexa interaco de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. Com o avano da revoluo molecular, os investigadores esto a adquirir a capacidade de observar o trabalho do crebro humano vivo e pensante e de ver e compreender porque, s vezes, funciona pior do que poderia funcionar. Avanos futuros traro uma compreenso mais completa de como o crebro est relacionado com formas complexas de funcionamento mental e comportamental. Inovaes no levantamento de imagens cerebrais e outras tcnicas de investigao permitiro um filme em tempo real do sistema nervoso em aco. Entretanto, a evidncia cientfica trazida do campo da medicina do comportamento demonstrou a existncia de uma relao fundamental entre sade mental e fsica por exemplo, que a depresso pressagia a ocorrncia de perturbao cardaca. As pesquisas mostram que existem duas vias principais pelas quais a sade fsica e a mental influenciam-se mutuamente. Uma dessas vias so os sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e imunitrio. Os estados afectivos angustiados e deprimidos, por exemplo, desencadeiam uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e criam uma maior susceptibilidade a toda uma srie de doenas fsicas. Outra via o comportamento saudvel, que diz respeito a, por exemplo, regime alimentar, exerccio, prticas sexuais, uso de tabaco e observncia de tratamentos mdicos. O comportamento de uma pessoa em matria de sade depende muito da sua sade mental. Por exemplo, indcios recentes vieram mostrar que os jovens com problemas psiquitricos, como a depresso e o abuso de substncias, tm mais probabilidades de se tornarem fumadores e ter um comportamento sexual de alto risco. Os factores psicolgicos do indivduo esto tambm relacionados com o desenvolvimento de perturbaes mentais. A relao da criana com os seus pais, ou outros prestadores de cuidados, durante a infncia tem um carcter crtico. Seja qual for a causa especfica, a criana privada de um envolvimento afectivo tem mais probabilidades de sofrer perturbaes de comportamento, seja na infncia seja mais tarde. Factores sociais, como a urbanizao descontrolada, a pobreza e a rpida transformao tecnolgica so tambm relevantes. particularmente importante a relao entre sade mental e pobreza: os pobres e os carentes apresentam uma maior prevalncia de perturbaes, inclusive o abuso de substncias. So grandes as lacunas no tratamento da maioria destes problemas. Para os pobres, porm, essas lacunas so enormes.

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O Captulo 2 comea por encarar a falta de tratamento como um dos mais importantes problemas de sade mental de hoje. F-lo, descrevendo inicialmente a magnitude e o nus das perturbaes mentais e comportamentais. O captulo mostra que so comuns, afectando 20%-25% de todas as pessoas, em dado momento, durante a sua vida. So tambm universais, afectando todos os pases e sociedades, bem como indivduos de todas as idades. Estas perturbaes tm um pronunciado impacte econmico, directo e indirecto, nas sociedades, incluindo o custo dos servios. tremendo o impacte negativo sobre a qualidade de vida dos indivduos e famlias. H estimativas de que, em 2000, as perturbaes mentais e neurolgicas foram responsveis por 12% do total de anos de vida ajustados por incapacitao (AVAI) perdidos, por todas as doenas e leses. Prev-se que, at 2020, o peso dessas doenas ter crescido para 15%. E, no entanto, apenas uma pequena minoria das pessoas actualmente afectadas recebe qualquer tratamento. O captulo apresenta um grupo de perturbaes comuns que, geralmente, causam incapacidade grave, descreve como so identificadas e diagnosticadas, bem como o seu impacte sobre a qualidade de vida. Fazem parte do grupo as manifestaes depressivas, a esquizofrenia, as resultantes do abuso de substncias, a epilepsia, o atraso mental, as perturbaes da infncia e da adolescncia e a doena de Alzheimer. A epilepsia, embora seja uma perturbao claramente neurolgica, tambm includa por ter sido historicamente encarada como doena mental e ser ainda considerada como tal em muitas sociedades. Assim como os portadores de perturbao mental, os epilpticos so estigmatizados e sofrem tambm de incapacidade grave, quando no so tratados. Os factores que determinam a prevalncia, a manifestao e o decurso desses problemas so a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, as doenas fsicas graves e o ambiente familiar e social. Muitas vezes, ocorrem juntas, no mesmo indivduo, duas ou mais afeces mentais e comum a ocorrncia de ansiedade combinada com perturbaes depressivas. O captulo examina a possibilidade de suicdio associado com tais problemas. Trs aspectos do suicdio tm importncia em sade pblica. Primeiro, esta a principal causa de morte entre os jovens, na maioria dos pases desenvolvidos e em muitos dos pases em desenvolvimento. Segundo, h considerveis variaes nas taxas de suicdio de um pas para outro, entre os sexos e entre os diferentes grupos etrios, o que indica uma complexa interaco de factores biolgicos, psicolgicos e socioculturais. Em terceiro lugar, os suicdios dos mais jovens e de mulheres passaram recentemente a constituir um crescente problema em muitos pases. A preveno do suicdio um dos temas abordados no captulo seguinte. O Captulo 3 aborda a soluo dos problemas de sade mental. Pe em evidncia um tema-chave de todo o relatrio, um tema que figura destacadamente

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nas recomendaes gerais. Trata-se da transferncia positiva, recomendada para todos os pases e j em curso em alguns, dos hospitais ou instituies de tipo clausura para a prestao de cuidados na comunidade, com apoio na disponibilidade de camas para casos agudos nos hospitais gerais. Na Europa, no sculo XIX, a doena mental era vista, por um lado, como assunto legtimo para a pesquisa cientfica: a psiquiatria germinou como disciplina mdica e os portadores de perturbao mental passaram a ser considerados pacientes da medicina. Por outro lado, os portadores dessas perturbaes, tais como os que tinham muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituies carcerrias, os manicmios pblicos, que vieram depois a ser chamados hospitais psiquitricos. Essas tendncias foram depois exportadas para a frica, as Amricas e a sia. Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma dos cuidados de sade mental, devida, em grande parte, a trs factores independentes. Primeiro, registou-se um progresso significativo na psicofarmacologia, com a descoberta de novas classes de medicamentos, especialmente agentes neurolpticos e antidepressivos, bem como o desenvolvimento de novas formas de interveno psicossocial. Segundo, o movimento dos direitos humanos transformou-se num fenmeno verdadeiramente internacional, sob a gide da recm-criada Organizao das Naes Unidas, e a democracia fez avanos em todo o mundo. Em terceiro lugar, foi firmemente incorporado um elemento mental no conceito de sade definido pela recm-criada OMS. Juntas, essas ocorrncias estimularam o abandono dos cuidados em grandes instituies carcerrias a favor de um tratamento, mais aberto e flexvel, na comunidade. O malogro dos manicmios evidenciado por repetidos casos de maus-tratos aos doentes, isolamento geogrfico e profissional tanto das instituies quanto do seu pessoal, insuficincia dos procedimentos para notificao e prestao de contas, m administrao e gesto ineficiente, m aplicao dos recursos financeiros, falta de formao do pessoal e procedimentos inadequados de inspeco e controlo da qualidade. Por outro lado, na perspectiva comunitria, o que se procura proporcionar bons cuidados e a emancipao das pessoas com perturbao mental e de comportamento. Na prtica, a perspectiva comunitria implica o desenvolvimento de uma ampla gama de servios, em contextos locais. Esse processo, que ainda no comeou em muitas regies e pases, tem em vista assegurar que sejam proporcionadas integralmente algumas das funes do asilo e que no sejam perpetuados os aspectos negativos das instituies. As caractersticas da prestao de cuidados, no mbito comunitrio, so as seguintes:

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servios situados perto do domiclio, inclusive os cuidados proporcionados por hospitais gerais na admisso de casos agudos, e instalaes residenciais de longo prazo na comunidade; intervenes relacionadas tanto com as deficincias quanto com os sintomas; tratamento e outros cuidados especficos para o diagnstico e resposta s necessidades de cada indivduo; uma ampla gama de servios que tem em conta as necessidades das pessoas com perturbaes mentais e comportamentais; servios que so combinados e coordenados entre profissionais de sade mental e organismos da comunidade; servios ambulatrios e no estticos, inclusive aqueles que podem oferecer tratamento no domiclio; parceria com os prestadores de cuidados e atendimento das suas necessidades; legislao de suporte a todos estes aspectos.

Este captulo, porm, no recomenda o encerramento de hospitais para doentes mentais sem que existam alternativas comunitrias, nem, por outro lado, a criao de alternativas comunitrias sem fechar os hospitais psiquitricos. As duas coisas tero de ocorrer ao mesmo tempo, de forma paulatina e bem coordenada. Um processo de desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais: preveno das admisses imprprias em hospitais psiquitricos, mediante o fornecimento de servios comunitrios; regresso comunidade dos doentes institucionais de longo prazo, que tenham passado por uma preparao adequada; estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio comunitrio para doentes no institucionalizados.

Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de cuidados em sade mental tm baixa prioridade. A dotao de recursos limitada a um pequeno nmero de instituies que geralmente esto com excesso de lotao e pessoal insuficiente e ineficiente. Os servios denotam pouca compreenso das necessidades dos doentes ou da variedade de abordagens disponveis para tratamento. No h cuidados psiquitricos para a maioria da populao. Os nicos servios existentes esto situados em grandes hospitais psiquitricos, que funcionam numa perspectiva mais penal do que teraputica. No so facilmente acessveis e convertem-se em comunidades fechadas, isoladas da sociedade em geral. No obstante as grandes diferenas nos cuidados de sade mental, entre pases em desenvolvimento e desenvolvidos, todos tm um problema comum:

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muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas no tiram partido dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos de metade das pessoas que necessitam de cuidados os utiliza. Isto tem a ver tanto com o estigma ligado a portadores de perturbaes mentais e comportamentais, quanto com a inadequao dos servios prestados. O captulo identifica importantes princpios dos cuidados em sade mental. Incluem-se entre eles o diagnstico, a interveno precoce, o uso racional de tcnicas de tratamento, a continuidade dos cuidados e uma ampla variedade de servios. Constituem princpios adicionais a participao dos utentes, as associaes com as famlias, o envolvimento da comunidade local e a integrao nos cuidados primrios de sade. O captulo descreve tambm trs ingredientes fundamentais dos cuidados medicao, psicoterapia e reabilitao psicossocial de que sempre necessria uma combinao equilibrada. Analisa, ainda, a preveno, o tratamento e a reabilitao no contexto das perturbaes destacadas no relatrio. O Captulo 4 trata da poltica de sade mental e do fornecimento de servios. Proteger e melhorar a sade mental da populao constituem uma tarefa complexa que envolve mltiplas decises. Requer a fixao de prioridades entre necessidades de sade mental, condies, servios, tratamentos e estratgias de preveno e promoo, bem como escolhas a serem feitas em relao ao seu financiamento. preciso que os servios e as estratgias de sade mental sejam bem coordenados tanto entre si como com outros servios, tais como a segurana social, educao, emprego e habitao. Os resultados em sade mental devem ser monitorizados e analisados, para que as decises possam ser continuamente ajustadas, no sentido de fazer face a novos desafios. preciso que os Governos, como gestores finais da sade mental, assumam a responsabilidade de assegurar que essas complexas actividades sejam levadas a cabo. Uma funo crtica dessa gesto a formulao e implementao de polticas. Para isso, preciso identificar os principais problemas e objectivos, definir os respectivos papis dos sectores pblico e privado no financiamento e na proviso, e identificar os instrumentos de poltica e dispositivos organizacionais necessrios no sector pblico, e possivelmente no privado, para atingir objectivos de sade mental. So tambm necessrios incentivos, para o reforo de capacidades e de desenvolvimento organizacional, e orientaes, para a definio de prioridades nos gastos, ligando, assim, a anlise de problemas com as decises sobre a atribuio de recursos. O captulo analisa minuciosamente esses aspectos, comeando pelas opes de esquemas de financiamento para a prestao de servios de sade mental, assinalando, ao mesmo tempo, que as suas caractersticas no devem ser diferentes das dos servios de sade em geral. necessrio proteger as pessoas contra riscos financeiros catastrficos, o que implica minimizar os pagamentos a cargo dos utentes em favor de mtodos de pagamento antecipado, seja

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pela via da tributao geral seja pelo seguro social obrigatrio ou pelo seguro privado voluntrio. Os sos devem subsidiar os doentes mediante mecanismos de pr-pagamento, e um bom sistema de financiamento significar tambm, pelo menos em certo grau, o subsidiar dos pobres pelos abastados. O captulo prossegue com um esboo da formulao da poltica de sade mental, que muitas vezes, conforme se observa, separada das polticas sobre o lcool e as drogas. Assinala tambm que as polticas sobre sade mental, lcool e drogas devem ser formuladas no contexto de um conjunto complexo de polticas governamentais de sade e bem-estar e polticas sociais gerais. H que identificar as realidades sociais, polticas e econmicas a nvel local, regional e nacional. A formulao de polticas deve respaldar-se em informaes, actualizadas e idneas, relativas comunidade, aos indicadores de sade mental, aos tratamentos eficazes, s estratgias de preveno e de promoo e aos recursos para a sade mental. Ser preciso rever periodicamente essas polticas. As polticas devem dar destaque aos grupos vulnerveis com necessidades especiais de sade mental, tais como as crianas, os idosos e as mulheres vtimas de abusos, bem como os refugiados e as pessoas deslocadas em pases onde h guerras civis ou conflitos internos. As polticas devem incluir tambm a preveno do suicdio. Isso significa, por exemplo, reduzir o acesso a venenos e armas de fogo, bem como a desintoxicao do gs de uso domstico e do escape dos automveis. Tais polticas devem garantir a prestao de cuidados no s a indivduos particularmente em risco, tais como os que tm depresso, esquizofrenia ou dependncia do lcool, mas tambm para o controlo do lcool e das drogas ilcitas. Em muitos pases, as verbas para a sade mental so aplicadas principalmente na manuteno de cuidados institucionais, com pouca ou nenhuma disponibilizao de recursos para servios mais eficazes na comunidade. Na maioria dos pases, os servios de sade mental precisam de ser avaliados, reavaliados e reformulados, para proporcionarem o melhor tratamento disponvel. O captulo aborda trs formas de melhorar a forma como os servios so organizados, mesmo com recursos limitados, no sentido de que possa plenamente utiliz-los quem deles necessita. So elas: retirada dos cuidados do mbito dos hospitais psiquitricos, desenvolvimento de servios de sade mental comunitrios e integrao dos servios de sade mental nos cuidados gerais de sade. O captulo examina tambm aspectos, tais como a garantia da disponibilidade de psicotrpicos, a articulao intersectorial, a escolha de opes de sade mental, os papis pblico e privado na prestao de servios, a formao de recursos humanos, a definio de papis e funes dos trabalhadores de sade e a promoo da sade mental e dos direitos humanos das pessoas com perturbaes mentais. Neste ltimo caso, indispensvel uma legislao capaz de garantir a proteco dos seus direitos humanos fundamentais.

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Impe-se uma colaborao intersectorial entre rgos do Governo, para que as polticas de sade mental beneficiem de uma estratgia concertada nos programas governamentais. Alm disso, so necessrios os contributos do sector da sade mental, para assegurar que todas as actividades e polticas governamentais contribuam para a sade mental, e no a prejudiquem. Isto requer mo-de-obra e emprego, comrcio e economia, educao, habitao e outros servios de bem-estar social, bem como o sistema de justia criminal. O captulo observa que as mais importantes barreiras a superar na comunidade so o estigma e a discriminao, e que torna-se necessria uma abordagem a diversos nveis, incluindo a utilizao da comunicao social e dos recursos comunitrios, para estimular a mudana. O Captulo 5 contm as recomendaes e os trs cenrios para a aco enunciados no incio deste panorama geral. D ao relatrio uma concluso optimista, acentuando que existem e esto disponveis solues para as perturbaes mentais. Os avanos cientficos realizados no seu tratamento significam que a maioria dos indivduos e famlias podem receber ajuda. Para alm de tratamento e reabilitao efectivos, h estratgias disponveis para a preveno de certas perturbaes. Uma poltica e uma legislao apropriadas e progressistas para a sade mental muito podem fazer a favor da prestao de cuidados aos que deles necessitam. H uma nova concepo e uma nova esperana.

A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA

A sade mental to importante como a sade fsica para o bem-estar dos indivduos, das sociedades e dos pases. No obstante, s uma pequena minoria dos 450 milhes de pessoas que apresentam perturbaes mentais e comportamentais est a receber tratamento. Avanos na neurocincia e na medicina do comportamento j mostraram que, como muitas doenas fsicas, estas perturbaes resultam de uma complexa interaco de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. Embora ainda haja muito por aprender, j temos os conhecimentos e as capacidades necessrios para reduzir o peso que as perturbaes mentais e comportamentais representam em todo o mundo.