CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA- SBC FLORIANPOLIS, SETEMBRO - 2006

ESTENOSE MITRAL

Miguel De Patta- Florianopolis-SC

COMPROMETIMENTO MITRAL NA DOENA REUMTICA DOENA REUMTICA AGUDA- 1000 CRIANAS Seguimento de 20 anos 301 pacientes ( 30 % ) 699 pacientes ( sobreviventes)

bito ( 91 % causa cardiaca)

316( 45 % ) = sinais de doena cardaca reumtica 289 ( 91 % )= comprometimento da valvula mitral

Bland and Jones- 1951House of the Good Samarithan-Boston

ESTENOSE MITRAL ETIOLOGIA

1. CONGNITA 2. ADQUIRIDA *Virus-Coxsakie * Lupus Eritematoso *Artrite Reumatide *Sndrome Carcinide *Degenerativa REUMTICA

Estenose Mitral
Alteraes anatmicas 1. Comissural: fuso idade 2.valvular espessamento fibrose folhetos ulcerao calcificao 3.subvalvular:fuso e encurtamento de cordoalhas 4. mista

N e intensidade surto reumtico Tto. surto

Estenose Mitral
Fisiopatologia AVM normal= 4 a 6 cm2 2.5 cm2 Gradiente AE/VE Ins.Tric

ausencia de gradiente AE/VE Presso AE Presso CAP e AP Congesto pulm..

< 2cm2 SVD

Congesto sistemica

Estenose Mitral
Mecanismos de adaptao e falencia Fatores deletrios *taquicardia *perda da funo atrial( FA ) *hipervolemia Fatores benficos bradicardia normovolemia funo atrial nl

Estenose Mitral
Adaptao e falencia

FA, TAQUICARDIA, GESTAO,INS.RENAL

CF I/II

CF III/IV

CARDIOVERSO,BRADICARDIA PS PARTO,CONTROLE DA VOLEMIA

ESTENOSE MITRAL - HISTRIA NATURAL

Embolia Sistmica SURTO assintomtico REUM. 10 20 anos

SINTOMAS Pases desenvolvidos ( 4 e 5 dcadas ) Pases subedesenv. (2 e 3 dcadas ) Fibrilao Atrial

C F I / II 10 20 anos

C F III 10 anos

CF IV

Modificado de Mayo Clinic Cardiology Review , Joseph Murphy Valv.Stenosis- chap. 33 - 2000

ESTENOSE MITRAL
CLNICA Classe funcional Taquicardia sinusal Arritmias supravent. (FA)

DISPNIA PALPITAES

SINAIS DE INS. VD DOR TORXICA HEMOPTISE ROUQUIDO

Estenose Mitral
Exame Fsico Biotipo Facies Palpao M1 Frmito diastlico P2 Impulso PE Sinais de ICC ( VD ) Prognstico reservado

Diagnstico Prognstico

AUSCULTA Ruflar diastlico Hiperfonese M1(flexivel) Hiperfonese P2 ( HAP ) EAM Distancia B2 EAM curta= EM importante larga = EM leve SS FT: HAP / VD dilat. FA : evento emblico

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL - ECG

ESTENOSE MITRAL RX

ESTENOSE MITRAL - RX

ESTENOSE MITRAL ECOCARDIOGRAMA

ESTENOSE MITRAL - DOPPLER

ESTENOSE MITRAL DOPPLER Determinao da presso na art. pulmonar

ESTENOSE MITRAL - CLASSIFICAO

SEVERIDADE

GRADIENTE em mm Hg < 5.0 5.0 - 10 > 10

REA VALVAR em cm2 > 1.5 1.0 - 1.5 < 1. 0

LEVE MODERADA SEVERA

Modificado de Mayo Clinic Review, chap. 33 , Joseph Murphy- 2000

Estenose Mitral- Sistema de score

( Wilkins e Block ) Folhetos : espessamento mobilidade calcificao Ap.subvalvar: espessamento ECO TE 4 a 8 = V. P 9 a 11 = ?? >11 = cirurgia

Atribuir pontos de 1 a 4

ECOCARDIOGRAMA DE STRESS

Avaliao do gradiente AE / VE e da Presso na artria pulmonar durante FC elevada melhor correlao com sintomas

ESTENOSE MITRAL Eco transesofgico

Definio da anatomia Contraste espontneo Trombo no AE Ins. mitral

RECOMENDAES PARA REALIZAO DE ECO TRANSESOFGICO NA E.M 1. Avaliao da presena de trombo no AE em pacientes considerados para valvuloplastia percutnea ou cardioverso. Classe IIa
JACC/AHA Agosto,2006 Classe I

2. Avaliao da morfologia e hemodinmica da valva mitral quando o ECO TT apresenta resultados subtimos. Classe IIa 3. Avaliao de rotina na EM quando os dados do ECO TT so satisfatrios. Classe III

Recomendaes para realizao de estudo hemodinmico / coronariografia na E.M

1. Avaliao da gravidade da EM em pacientes considerados para valv. perc. quando os dados clnicos e ecocardiogrficos so divergentes. Classe II a 2. Avaliao da presso na AP , AE , e presso diast. VE qdo sintomas e/ou presso na AP estimada divergem da gravidade da EM avaliada pelo ECO. Classe II a 3. Coronariografia: em pacientes que vo ser submetidos a cirurgia e que apresentam sintomas ou fatores de risco para coronariopatia. Classe I
Arquivos Brasileiros de Cardiologia- vol.82-supl. V , maro-2004

ESTENOSE MITRAL - TRATAMENTO

CLINICO Betabloqueadores Digital Diurticos Antiarrtmicos Anticoagulantes

Valvuloplastia percutnea

Comissurotomia Troca valvar

Profilaxia para D.R E. I

INCIDNCIA DE EMBOLIA SISTMICA EM 737 PACIENTES COM ESTENOSE MITRAL IDADE < 35 a > 35 a < 35 a > 35 a RITMO sinusal sinusal F.A F.A NMERO 107 195 51 294 % EMBOLIA 5% 11 % 27 % 32 %

N. Coulshed et al, Systemic embolism in mitral valve disease Br.Heart Journal ,32:26, 1970

Recomendaes para anticoagulao na Estenose Mitral

Indicao 1. pac. com F. A paroxstica ou crnica 2. pac. com um (1 ) evento emblico prvio 3. pac. Com EM severa e AE > 5.5 cm 4. todos outros pacientes com EM
ACC / AHA Task Force Report JACC - 1998

classe I I II b III

Vinte anos de acompahamento de 115 pacientes com Estenose Mitral Evoluo aps 20 anos CF no momento do diagnstico I II III Total de pac. Sem modif. % 24 4 8 13 Pior % 14 4 0 8 bito % 62 92 92 79

J.C Rowe. : O Curso da Estenose Mitral sem Cirurgia. Ann.Int. Med,52:741, 1960

Estenose mitral
conduta CF I / II CF III/ IV

TTO.CLINICO

TTO. INTERVENC. ECO CIRURGIA VP

VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTNEA VERSUS COMISSUROTOMIA ABERTA E FECHADA

V.P rea valvar 2.5 mitral cm2 2.0
1.5 1.0 0.5 0

C.A

C.F

Basal
Farhat M.B , Circulation- 1998

6 meses

7 anos

Estenose mitral valvuloplastia percutanea

Mortalidade: < 1% Complicaes: * Ins.Mitral ( 3 % ). * CIA ( < 5 % ) * Embolia ( 1 % ) * Perfurao ventricular ( 0.5 a 4%) * IAM : ( 0.3 a 0.5%) Contraindicaes : Trombo no AE Ins. Mitral > ++

ESTENOSE MITRAL RECOMENDAES PARA VALVULOPLASTIA COM CATETER BALO DIRETRIZES-SBC- 2004 1. CF II, III ou IV c/ EM moderada ou severa( AVM < 1.5cm2) com morfologia favorvel,na ausncia de trombo no AE e de ins. Mitral moderada ou severa = classe I 2. Assintomticos com EM moderada ou severa com HAP ( presso sist. AP = ou > 60 mmHg ,em repouso ou aps esforo fsico),com morfologia favorvel,ausncia de trombo em AE e de ins. Mitral moderada ou severa = classe II a 3. CF III ou IV ,com EM moderada ou severa ,com valva calcificada ,apresentando alto risco para cirurgia,na ausncia de trombo no AE e de ins mitral mod. /severa = classe II a

ESTENOSE MITRAL RECOMENDAES PARA VALVULOPLASTIA COM CATETER BALO-DIRETRIZES - SBC-2004(CONT.) 4. Assintomticos com EM moderada ou severa ,com morfologia favorvel, que apresentam novo incio de sintoma de fibrilao atrial, na ausncia de trombo no AE e de insuf. mitral moderada ou severa = classe II b 5. CF III ou IV com EM moderada ou severa ,com valva calcificada no flexvel ,que so candidatos de baixo risco para cirurgia = classe II b 6. Pacientes com EM leve = classe III

Arquivos Brasileiros de Cardiologia ,vol.82 , suplemento V- maro -2004

Estenose Mitral Cirurgia

Comissurotomia Troca valvar em jovens Troca valvar mortalidade 1 a 3% < 5%

idade comorbidades 10 a 20% HAP severa ICC

ESTENOSE MITRAL RECOMENDAES PARA RECONSTRUO (PLASTIA) CIRRGICA ( COMISSUROTOMIA) 1.CF III ou IV ,com EM moderada ou severa, com morfologia favorvel ,se no houver disponibilidade de valvuloplastia por cateter balo = classe I 2. CF III ou IV com EM moderada ou severa ,com morfologia favorvel ,mas com presena de trombo no AE ,apesar do uso de anticoagulantes = classe I 3. CF III ou IV , com EM moderada ou severa com valva calcificada ou fibrosa ,com a deciso de submeter-se a comisurotomia ou a troca valvar no ato operatrio= classe I

ESTENOSE MITRAL RECOMENDAES PARA COMISSUROTOMIA DIRETRIZES-SBC-2004- CONTINUAO

4. CF I ,com EM moderada ou severa ,com morfologia favorvel comissurotomia, que apresentam episdios recorrentes de eventos emblicos ,na vigncia de anticoagulao adequada = classe II b

Arquivos Brasileiros de Cardiologia , vol. 82, suplemento V, maro-2004

ESTENOSE MITRAL RECOMENDAES PARA TROCA VALVAR DIRETRIZES SBC-2004 1. CF III ou IV , com EM moderada ou severa ,que no so candidatos valvuloplastia por cateter balo ou comissurotomia = classe I

2. CF I ou II ,com EM severa e HAP importante ( 60 a 80 mm HG ) , que no so candidatos a valvuloplastia por cateter balo ou comissurotomia = classe II a

Arquivos Brasileiros de Cardiologia vol 82, suplemento V , maro-2004

Estenose Mitral
ECO diagnstico CAT tratamento
precoce

cirurgia