Comentrio

Ensino superior e os servios de sade no Brasil

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 Veja Online/Srie DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4, DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X, DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X

At meados do sculo XX, no existia sistema de sade no Brasil.1 Pacientes ricos eram tratados em instituies privadas, pagando diretamente suas despesas; e os trabalhadores tinham acesso a clnicas e hospitais dos sindicatos. Nas reas urbanas, os pobres precisavam procurar ajuda nas superlotadas instituies filantrpicas ou pblicas que aceitavam indivduos em estado de indigncia. Nas reas rurais, camponeses e meeiros tinham de confiar em curandeiros ou cuidadores leigos no treinados para suas necessidades de sade. No auge da redemocratizao do pas, a Constituio de 1988 declarou que a sade era um direito do cidado e um dever do Estado.2 Posteriormente, foi organizado o Sistema nico de Sade, ou SUS, com os princpios da universalidade, integralidade assistencial, promoo da sade e participao da comunidade, com fundos pblicos para a prestao de cuidados de sade gratuitos para os cidados brasileiros.1 O SUS tem duas linhas principais de atuao: o Programa Sade da Famlia, que presta cuidados primrios de sade em 5.295 municpios; e uma rede de clnicas e hospitais pblicos ou contratados pelo SUS, que presta atendimento secundrio e tercirio em todo o pas. Junto com intervenes de sade pblica, que comearam na dcada de 1970 e que, mais recentemente, implementaram polticas sociais relacionadas ao emprego e transferncia condicional de renda, considera-se que foi positivo o impacto do SUS depois de vinte anos.1,3,4 Nas ltimas trs dcadas, a mortalidade infantil diminuiu em cerca de 6,3% ao ano e a expectativa de vida aumentou em 10,6 anos.3 A mortalidade por doenas infecciosas diminuiu de 23% do total de bitos em 1970 para menos de 4% em 2007.4 Apesar de tais conquistas, preciso que sejam
Profisso de sade Medicina Enfermagem Odontologia Farmcia Psicologia Outras profisses de sade afins Faculdades e Alunos5 cursos5 185 752 196 444 495 1421 97 994 234 070 53 586 99 896 124 593 172 807

reconhecidos os srios problemas que envolvem a igualdade de oportunidades, qualidade e eficincia. Insuficincia de investimentos, corrupo e a m gesto decorrente da burocracia governamental esto entre esses problemas. O principal determinante da baixa qualidade dos cuidados prestados pela rede SUS a limitao de recursos humanos, a qual, no entanto, qualitativa, no quantitativa. No Brasil, a fora de trabalho na sade compreende 1,5 milho de profissionais da sade registrados em conselhos profissionais (Tabela). A rede do SUS o principal empregador do pas: 52% dos enfermeiros, 44% dos mdicos, 27% dos dentistas, 11% dos farmacuticos e 10% dos psiclogos so funcionrios pblicos.79 Alm disso, so oferecidos 3.493 cursos de nvel universitrio para as profisses da sade, com 185 faculdades de medicina abrigando 97.994 alunos.5 A fora de trabalho ideal para atendimento no SUS ou seja, profissionais qualificados, orientados para evidncia e bem treinados e comprometidos com a igualdade na sade no corresponde ao perfil dos profissionais que operam o sistema. Essa disparidade em parte decorrente da autosseleo. O setor privado promove uma ideologia individualista em que o servio pblico considerado como apenas um emprego mal remunerado, mas que oferece estabilidade, assumindo uma posio secundria com relao iniciativa privada ou aos empregos em empresas de sade com fins lucrativos, supostamente mais gratificantes. No entanto, pode-se encontrar uma compreenso mais aprofundada do problema na dissonncia entre a misso do SUS e o sistema de ensino superior. Assim, a questo-chave para a sade no Brasil poderia ser a deformao do ensino humanstico, profissional e acadmico do pessoal da sade.
N de habitantes por profissional6 1:558 1:701 1:868 1:1424 1:807 1:645 No servio pblico Trabalhando para o PSF (SUS) (%)7 (%)810 443 525 269 106 104 N/A 49 109 88 22 28 N/A

Profissionais Credenciados* 341 562 271 809 219 575 133 762 236 100 295 499

SUS=Sistema nico de Sade. PSF=Programa Sade da Famlia. N/D=no disponvel. *Atualizado em 2010. Fontes: Conselhos Federais das profisses de sade (medicina, enfermagem, odontologia, farmcia, psicologia, nutrio, fisioterapia, fonoaudiologia).

Tabela: Indicadores de recursos humanos para os servios de sade: Brasil, 200910

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De maneira parecida com a situao nos EUA antes da reforma Gilman-Flexner e com a situao na Europa continental antes do Processo de Bolonha, medicina, odontologia, farmcia, enfermagem, psicologia e outras profisses relacionadas sade so, sem exceo, cursos de graduao no Brasil.11 Nesse sistema, ao ingressarem diretamente nos cursos profissionais, estudantes jovens e imaturos so forados a tomar decises cruciais de escolha da carreira muito cedo em suas vidas. Vrios corolrios caracterizam esse sistema. Primeiramente, a dura competio para o ingresso nos cursos de elevado prestgio social (por exemplo, medicina), geralmente aps cursos preparatrios caros, transforma esses cursos em verdadeiros monoplios das classes afluentes, cujos membros tendem a apoiar as abordagens individualistas aos cuidados de sade. Em segundo lugar, quase no h lugar para outros estudos mais gerais, que so necessrios para promover uma ampla viso humanista das doenas e dos cuidados de sade pelos profissionais de sade. Em terceiro lugar, currculos fechados, que so projetados para a exclusividade, tendem a ser menos interdisciplinares e mais especializados, alienando assim os segmentos profissionais entre si e dificultando um eficiente trabalho em equipe. Em 2008, foi lanada no Brasil uma nova reforma universitria. Entre outras medidas, um plano de investimento macio chamado REUNI pretende duplicar o tamanho da rede de universidades federais, permitindo a implementao de cursos de graduao interdisciplinares compatveis com o sistema universitrio dos EUA e com o modelo de Bolonha, na Europa.11 Como resultado, surgiram tenses entre as universidades brasileiras. O estabelecimento acadmico, liderado por faculdades tradicionais, contra o rearranjo da base ideolgica do ensino superior e, portanto, tende a recusar modelos de cursos inovadores. No entanto, o SUS tem provocado uma forte presso poltica em favor da substituio do padro reducionista, orientado para a doena, centrado no hospital e orientado para a especializao vigente na educao profissional, por outro modelo que seja mais humanista, orientado para a sade, com foco nos cuidados de sade primrios e socialmente comprometido. Nesse contexto, o Estado, pressionado pelos movimentos sociais, assumiu a liderana at ento pertencente s universidades, com iniciativas como REUNI e, principalmente, o Pr-Sade um
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programa baseado no SUS que objetiva reformar o ensino superior para a fora de trabalho da sade.12 Apesar de conservadoras e elitistas, as universidades no so a principal fonte do problema, porque o sistema de educao da sade reflete o modelo de prestao de servios de sade que ainda prevalece no Brasil contemporneo, regido por foras de mercado e baseado na tecnologia mdica, em vez de fundamentado na solidariedade e em relaes sociais mais humanas. Naomar Almeida-Filho
Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Campus Universitrio Canela, Salvador, Bahia 40.110-040, Brazil naomarf@ufba.br
Agradeo a Bob Verhine, Maurcio Barreto e Luis Eugnio Portela de Souza pela reviso de meu Comentrio e tambm por terem oferecido crticas teis. Recebi ajuda financeira (bolsa n 302600/2008-6), honorrios por conferncias e auxlio-pesquisa do Conselho Nacional de Pesquisas do Brasil (bolsa n 302600/2008-6). 1 2 3 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60054-8. Brazil. Federative republic of Brazil: 1998 Constitution with 1996 reforms. November, 2008. http://pdba.georgetown.edu/Constitutions/Brazil/ english96.html (acesso em 15 de maro de 2011). Victora CG, Aquino EML, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC,Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/ S0140-6736(11)60138-4. Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC. Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X. Braslia: Ministrio da Educao/Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira. 2009 higher education census. http://www. inep.gov.br/superior/censosuperior/default.asp (acesso em 15 de maro de 2011) (em Portugus). Braslia: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. 2010 population census. http://www.censo2010.ibge.gov.br (acesso em 15 de maro de 2011) (em Portugus). Ministrio de Sade. DataSUS. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi. exe?cnes/cnv/prid02br.def (acesso em 7 de janeiro) (em Portugus). Morita MC, Haddad AE, de Arajo ME. Current profile and trends of the Brazilian dentist-surgeon. Maring: Dental Press International, 2010. http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2010/04/PERFIL_CD_BR_web.pdf (acesso em 10 de janeiro de 2011) (em Portugus). Spink MJP, Bernardes JdS, Menegon VSM, Santos L, Gamba AC. The engagement of psychologists in SUS-related health services: subsidies to understand dilemmas of the practice and the challenges of professional education. In: Spink MJP, eds. Psychology in dialogue with the SUS: professional practice and academic production. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2007: 5380. http://www.abepsi.org.br/web/Relatorio_ pesquisa_ABEP.pdf (acesso em 15 de maro de 2011) (em Portugus). Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. http://portal.saude. gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1529 (acesso em 8 de janeiro de 2011) (em Portugus). Santos BdS, Almeida-Filho N. The university of the 21st century: towards a new university. Coimbra: Almedina Press, 2008. http://www.boaventura desousasantos.pt/media/A%20Universidade%20no%20Seculo%20XXI.pdf (acesso em 15 de maro de 2011) (em Portugus). Ministrio da Sade, Ministrio da Educao. National programme for reorientation of professional formation in health. 2007. http://prosaude. org/rel/pro_saude1.pdf (acesso em 11 de janeiro de 2011) (em Portugus).

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