Cábula SCLINIC

SCLINICO SERVIÇO URGÊNCIA GERAL 2022
Mobilidade Pós-Triagem (siglas):

AMB: doentes em ambulatório
CR: doentes em cadeira de rodas
MC: doentes em maca
*** Após observação médica, identificar M1 (Balcão Macas) e M2 (Macas à
frente dos médicos)
ATITUDES TERAPÊUTICAS
Nota: sugestão por setor. Em SO: levantar pelo menos (sempre que a pessoa
possua cvp) a AT «Cuidados ao Catéter Intravenoso Periférico».
1. APLICAÇÃO DE COLAR CERVICAL (SO E TRAUMA) (SOS)

Horário
Colocar dispositivos SOS
2. APLICAÇÃO DE TALA (TRAUMA) (SOS)

Horário
Aplicar Tala SOS
3. APLICAÇÃO DE TRAÇÃO CUTÂNEA (TRAUMA) (SOS)

Horário
Otimizar tração cutânea Por turno
4. APLICAÇÃO DE TUBO/SONDA RECTAL (SOS)

Horário
Inserir Sonda Agora
Remover Sonda SOS
5. CATETERIZAÇÃO SUBCUTÂNEA (Por turno)

Horário
Executar tratamento ao local de Hora Fixa: 10h
inserção de cateter subcutâneo
Inserir Cateter SOS
Otimizar Cateter subcutâneo Por turno (na especificação
designar calibre e local)
Remover Cateter SOS
Trocar cateter subcutâneo SOS
Vigiar local de inserção do Hora Fixa: 10h
cateter
Vigiar penso do cateter Por turno
6. CUIDADOS COM CATETER INTRAVENOSO PERIFÉRICO (Por turno)
Horário
inserção do cateter venoso
periférico
Inserir cateter venoso periférico SOS
Otimizar Cateter venoso periférico Por turno (na especificação
Remover cateter venoso periférico SOS
Vigiar local de inserção do cateter Hora Fixa: 10h
Vigiar penso de cateter Por turno
7. CUIDADOS COM CATETER URINÁRIO (Por turno)

Horário
Avaliar retenção urinária SOS
Inserir cateter urinário SOS (na especificação designar
tipo algália e calibre) ou Agora
(se esvaziamento vesical)
Monitorizar eliminação urinária Hora Fixa: 7h-15h-22h
Remover cateter urinário SOS
Trocar cateter urinário SOS (não permite calendarizar
substituição algália >24h)
Otimizar cateter urinário Por turno
Vigiar eliminação urinária Por turno
8. CUIDADOS COM CATETER VENOSO CENTRAL (SO) (Por turno)

Horário
Executar tratamento ao local de Hora Fixa:10h
inserção do CVC
Otimizar Cateter Por turno (na especificação
designar tipo de cateter e local)
Remover Cateter SOS
Trocar dispositivos de perfusão SOS
cateter
9. CUIDADOS COM DRENO (SO) (Por turno)

Horário
Executar tratamento do local de Hora Fixa: 10h
inserção do dreno
Otimizar dreno Por turno
Vigiar local de inserção do dreno Hora Fixa: 10h
Vigiar penso do dreno Por turno
Monitorizar liquido de drenagem Hora Fixa: 7h-15h-22h
10. CUIDADOS COM FIXADOR EXTERNO (TRAUMA/SO) (Por turno)

Horário
Vigiar local de inserção do Por turno
dispositivo
Aplicar tratamento ao local de SOS
inserção do dispositivo
11. CUIDADOS COM NEFROSTOMIA (Por turno)

Horário
Executar tratamento ao local de SOS
inserção do tubo/sonda/cânula
Monitorizar líquido de drenagem Hora Fixa: 7h-15h-22h
Otimizar tubo/sonda/cânula Por turno
Vigiar líquido de drenagem Por turno
12. CUIDADOS COM SONDA NASOGÁSTRICA (Por turno)

Horário
Drenar conteúdo gástrico através de SOS
sonda
Inserir sondanasogástrica SOS (na especificação
designar tipo SNG)
Monitorizar conteúdo gástrico Hora Fixa: 7h-15h-22h
Otimizar sondanasogástrica Por turno
Remover sondanasogástrica SOS
Trocar Sondanasogástrica SOS
Vigiar conteúdo gástrico Por turno
13. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS (Agora OU Por turno)

Horário
Interromper a ingestão de Agora ou Por turno
alimentos
Remover prótese Agora
Executar colheita de espécimes SOS
Remover pêlos Agora
14. ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA (Por turno)

Horário
Elevar cabeceira da cama Por turno
15. ELEVAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES (Por turno)

Horário
Elevar parte do corpo Por turno
16. ENEMA DE LIMPEZA (SOS)

Horário
Executar enema SOS
17. ESVAZIAMENTO VESICAL (SOS)

Horário
Inserir cateter urinário Agora
18. IMOBILIZAÇÃO COM IMOBILIZADORES (PSIQ) (SOS)

Horário
Aplicar dispositivo de imobilização SOS
Avaliar perfusão de tecidos Por turno
Executar medidas de segurança Por turno
Imobilizar SOS
Restringir actividade motora SOS
19. ISOLAMENTO (Por turno)

Horário
Ensinar sobre medidas de Agora
segurança
Gerir isolamento Por turno
Iniciar Isolamento Agora
Manter a prevenção de Por turno
contaminação
Interromper isolamento SOS OU Agora
20. LAVAGEM VESICAL (SOS ou Por turno – se contínua)

Horário
Executar lavagem vesical SOS / Por turno (se contínua)
21. MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS (Por turno)

Horário
Monitorizar sinais vitais Balcão: Por turno
SO: Hora Fixa
7h/15h/17h/22h/23h/07h - ajustar
frequência se necessário
Vigiar dor Por turno
22. OXIGENOTERAPIA (Por turno)

Horário
Executar Oxigenotrapia Agora
Gerir Oxigenoterapia Por turno (colocar interface e
débito nas especificações)
23. REPOUSO ABSOLUTO NO LEITO (Por turno)

Horário
Incentivar o repouso Por turno
Iniciar o repouso Agora
Manter o repouso Por turno
24. TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO

ERITROCITÁRIO/PLAQUETAS/PLASMA (SOS se + do que 1 ou
Agora)
Horário
Administrar Hemoderivado SOS (se + do que 1) ou Agora
Interromper a administração de SOS
sangue/hemoderivado
Vigiar reacção aos derivados de SOS
sangue
25. VIGILÂNCIA DO LCR (Por turno)

Horário
Vigiar sinais de perda de liquido Por turno
cefaloraquidiano
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Nota: sugestão por setor. Em SO levantar pelo menos: Autocuidado Alimentar-
se; Autocuidado Higiene; Autocuidado Posicionar-se; Autocuidado Uso do
Sanitário vs Eliminação + Risco de Maceração (se incontinente); Autocuidado
Vestuário; Queda (risco de queda); Úlcera de pressão (risco de úlcera); Sono.
Intervenções de Enfermagem Horário
-»Avaliar [autocuidado – adequar intervenções ao grau Admissão/SOS (se

de dependência] alteração do grau de
dependência)
 Indepentente -» Supervisionar (…)
 Dependente em Grau Moderado -» Assistir (…)
 Dependente em Grau Elevado -» Realizar pela pessoa
(Alimentar/Dar banho…)
NOTA: Se úlcera/ferida presente -» levantar um foco p/ cada
1. AUTOCUIDADO ALIMENTAR-SE
Foco/Diagnóstico Intervenções de Horário
Enfermagem Enfermagem
Avaliar [autocuidado Admissão/SOS
alimentar-se]
Autocuidado
alimentar-se -Supervisionar […]
(independente) 9H-13H-17H-19H-23H
-Assistir […] (dependente
grau moderado)
-Alimentar [através de
sonda/estoma] (dependente
grau elevado)
Vigiar Refeição 9H-13H-17H-19H-23H
2. AUTOCUIDADO HIGIENE
-Avaliar [autocuidado higiene] Admissão/SOS
-Supervisionar a higiene
Autocuidado (independente) 10h
higiene -Assistir na higiene
(dependente grau moderado)
-Dar banho (dependente grau
elevado)
3. AUTOCUIDADO OSTOMIA DE ALIMENTAÇÃO
Avaliar [autocuidado Admissão

Autocuidado ostomia alimentação]
Ostomia
Alimentação Vigiar Estoma
Por turno
Alimentar através de 9H-13H-17H-19H-23H
estoma
Limpar a pele periférica SOS
ao estoma
4. AUTOCUIDADO OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO


Autocuidado ostomia eliminação]
Ostomia
Eliminação Vigiar Estoma
Por turno
Vigiar pele periférica ao
estoma
Trocar saco de ostomia/ SOS
colostomia/ileostomia
Trocar placa de ostomia SOS
Trocar dispositivos de
urostomia
Otimizar ostomia de Por turno
eliminação
5. AUTOCUIDADO OSTOMIA RESPIRATÓRIA

Autocuidado ostomia respiratória]
Ostomia
Respiratória Otimizar cânula de Por turno
traqueostomia
TRAQUEOSTOMIA
6. AUTOCUIDADO POSICIONAR-SE
Admissão/SOS
Avaliar [autocuidado
Autocuidado posicionar-se]
posicionar-se
-Supervisionar ou Por turno – ajustar ao
-Assistir ou grau de risco de úlcera
-Posicionar de pressão
Alto Risco - Score ≤16
– 2h/2h
Baixo Risco - Score ≥
17 - Por turno
7. AUTOCUIDADO USO DO SANITÁRIO

Avaliar Admissão/SOS
Autocuidado Uso do [autocuidado uso do
Sanitário sanitário]
-Supervisionar ou
(Destina-se a quem tem -Assistir
capacidade de uso do -Providenciar
Por turno
sanitário/arrastadeira/urinol) dispositivos p/ uso
do sanitário
Vigiar eliminação
intestinal Por turno
Vigiar eliminação
Por turno
urinária
8. AUTOCUIDADO VESTUÁRIO
Autocuidado Avaliar [autocuidado Admissão/SOS
Vestuário vestuário]
-Supervisionar ou 10h
-Assistir ou
-Vestir
9. AGITAÇÃO (PSIQ)
Foco/Diagnóstico Intervenções de Enfermagem Horário
Enfermagem
Avaliar agitação Por turno
Agitação
Aplicar dispositivo de SOS
imobilização
Avaliar perfusão dos tecidos
Executar tratamentos com
estratégias não farmacológicas
Gerir atividade do doente Por turno
Otimizar imobilização
Vigiar complicações dos
dispositivos
Vigiar resposta comportamental
10. ALUCINAÇÃO (PSIQ)

Enfermagem
Avaliar alucinação
Alucinação
Assistir a pessoa a identificar
fatores desencadeantes de
alucinação Por turno
Gerir ambiente
Otimizar ambiente físico
Vigiar comportamento
Vigiar resposta à medicação
11. ANSIEDADE (PSIQ)
Avaliar ansiedade Por turno
Ansiedade
Gerir ambiente
Incentivar a comunicação
de emoções
12. AUTOAGRESSÃO (PSIQ)

Avaliar risco de
Autoagressão comportamento
autodestrutivo
Avaliar comportamento
autodestrutivo Por turno
Prevenir autoagressão
Gerir ambiente
Gerir medidas de segurança
Vigiar atividade física
Vigiar ideação suicida
Vigiar tentativa de suicídio
13. COMPORTAMENTO DE ADESÃO (PSIQ)

Avaliar adesão ao regime
Comportamento de terapêutico Por turno
Adesão
Incentivar adesão ao regime
terapêutico
14. CONSCIÊNCIA
Consciência Monitorizar consciência Por turnos
através da escala de coma
de Glasgow
15. CONVULSÃO
Convulsão Monitorizar consciência
através da escala de coma Por turnos
de Glasgow
Vigiar Convulsão SOS
16. ESTADO DE SAÚDE (PSIQ)

Avaliar aceitação do estado
Estado de Saúde de saúde
Incentivar a comunicação Por turno

de emoções
Incentivar a aceitação do
estado de saúde
17. ELIMINAÇÃO INTESTINAL

Vigiar Eliminação Intestinal Por turno
Eliminação Intestinal
P/ pessoa incontinente e
associar o risco de
maceração
18. ELIMINAÇÃO URINÁRIA
Vigiar Eliminação Urinária Por turno
Eliminação Urinária Inserir cateter urinário (na SOS (na
especificação designar tipo especificação
P/ pessoa incontinente e algália) designar tipo
associar o risco de algália e calibre)
maceração ou Agora (se
esvaziamento
vesical)
Trocar cateter urinário SOS (não permite
calendarizar
substituição
algália >24h)
Monitorizar eliminação Hora Fixa: 7h-
urinária 15h-22h
Monitorizar parâmetros de Agora
urina = COMBUR
19. FERIDA

Avaliar ferida Admissão
Hora Fixa: 10h
Ferida
1 foco diferente p/ cada Executar tratamento da Admissão

ferida ferida (especificar no Hora Fixa: 10h
“tratamento de feridas”
(traumática; escoriação; – no planeamento - o
queimadura; necrose…) tratamento a realizar)
Por turnos
Vigiar o penso da ferida
Aplicar penso Agora
compressivo (se
aplicável)
Administrar vacina Agora
[antitetânica] (se
aplicável)
20. FRATURA (TRAUMA)
Avaliar fratura SOS
Fratura
Aplicar envolvimento de frio
SOS
21. HEMORRAGIA
Enfermagem
Hemorragia Avaliar hemorragia SOS
(HEMATÚRIA)
Executar lavagem vesical
(único onde é possível SOS
lavagem vesical – não
aparece na perda
sanguínea)
22. HUMOR (PSIQ)

Avaliar humor
Humor
de emoções
23. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Limpeza das vias Avaliar Limpeza das vias Admissão/SOS
aéreas aéreas
Aspirar secreções SOS
Vigiar secreções Por turnos

24. METABOLISMO ENERGÉTICO
Enfermagem
Metabolismo Monitorizar glicémia capilar Por turno
Energético
Administrar insulina (segundo SOS
protocolo)
Vigiar sinais de hipoglicemia

Por turno
25. PARÉSIA
Enfermagem
Parésia Avaliar parésia
Vigiar status neurológico (notas Por turno
a anexar à vigilância –
especificar sensibilidade)
26. PENSAMENTO (PSIQ)

Avaliar pensamento
Pensamento
Executar medidas de Por turno
segurança
Otimizar comunicação
27. PERFUSÃO DOS TECIDOS

Perfusão dos tecidos Avaliar [a perfusão dos

tecidos] Por turno
Avaliar a temperatura das
extremidades
Otimizar aparelho gessado
28. QUEDA
Avaliar Risco Admissão
Queda Hora Fixa: 01h
Agora (se alteração do
risco)

imobilização
Elevar grades da cama Por turno
Avaliar Queda (se ocorrer) Agora
29. SONO
Enfermagem
Sono Avaliar sono 7h
30. TRANSFERIR-SE
Enfermagem
Transferir-se
Supervisionar/Assistir/Transferir Hora fixa = 10h- 15h –
19h
31. ÚLCERA DE PRESSÃO
-Avaliar Risco de UP Admissão
Úlcera de Pressão Hora Fixa: 01h
1 foco diferente p/ -Avaliar UP (se úlcera Admissão

cada úlcera presente) Hora Fixa:10h
- Executar tratamento da
úlcera de pressão Admissão
(especificar no “tratamento
de feridas” – no Hora Fixa:10h
planeamento- o tratamento a
realizar)
Vigiar o penso da úlcera de Por turnos

pressão
32. VÓMITO
-Avaliar vomito
Vomito Por turnos
- Monitorizar vomito
SCLINICO SERVIÇO URGÊNCIA GERAL 2022
Mobilidade Pós-Triagem (siglas):
AMB: doentes em ambulatório
CR: doentes em cadeira de rodas
MC: doentes em maca
*** Após observação médica, identificar M1 (Balcão Macas) e M2 (Macas à
frente dos médicos)
ATITUDES TERAPÊUTICAS
Nota: sugestão por setor. Em SO: levantar pelo menos (sempre que a pessoa
possua cvp) a AT «Cuidados ao Catéter Intravenoso Periférico».
1. APLICAÇÃO DE COLAR CERVICAL (SO E TRAUMA) (SOS)

Horário
Colocar dispositivos SOS
2. APLICAÇÃO DE TALA (TRAUMA) (SOS)

Horário
Aplicar Tala SOS
3. APLICAÇÃO DE TRAÇÃO CUTÂNEA (TRAUMA) (SOS)

Horário
Otimizar tração cutânea Por turno
4. APLICAÇÃO DE TUBO/SONDA RECTAL (SOS)

Horário
Inserir Sonda Agora
Remover Sonda SOS
5. CATETERIZAÇÃO SUBCUTÂNEA (Por turno)

Horário
inserção de cateter subcutâneo
Inserir Cateter SOS
Otimizar Cateter subcutâneo Por turno (na especificação
Remover Cateter SOS
Trocar cateter subcutâneo SOS
cateter
6. CUIDADOS COM CATETER INTRAVENOSO PERIFÉRICO (Por turno)
Horário
inserção do cateter venoso
periférico
Inserir cateter venoso periférico SOS
Otimizar Cateter venoso periférico Por turno (na especificação
Remover cateter venoso periférico SOS
Vigiar local de inserção do cateter Hora Fixa: 10h
Vigiar penso de cateter Por turno
7. CUIDADOS COM CATETER URINÁRIO (Por turno)

Horário
Avaliar retenção urinária SOS
Inserir cateter urinário SOS (na especificação designar
tipo algália e calibre) ou Agora
(se esvaziamento vesical)
Monitorizar eliminação urinária Hora Fixa: 7h-15h-22h
Trocar cateter urinário SOS (não permite calendarizar
substituição algália >24h)
Vigiar eliminação urinária Por turno
8. CUIDADOS COM CATETER VENOSO CENTRAL (SO) (Por turno)

Horário
Executar tratamento ao local de Hora Fixa:10h
inserção do CVC
Otimizar Cateter Por turno (na especificação
designar tipo de cateter e local)
Remover Cateter SOS
Trocar dispositivos de perfusão SOS
cateter
9. CUIDADOS COM DRENO (SO) (Por turno)

Horário
Executar tratamento do local de Hora Fixa: 10h
inserção do dreno
Otimizar dreno Por turno
Vigiar local de inserção do dreno Hora Fixa: 10h
Vigiar penso do dreno Por turno
Monitorizar liquido de drenagem Hora Fixa: 7h-15h-22h
10. CUIDADOS COM FIXADOR EXTERNO (TRAUMA/SO) (Por turno)

Horário
Vigiar local de inserção do Por turno
dispositivo
Aplicar tratamento ao local de SOS
inserção do dispositivo
11. CUIDADOS COM NEFROSTOMIA (Por turno)

Horário
Executar tratamento ao local de SOS
inserção do tubo/sonda/cânula
Monitorizar líquido de drenagem Hora Fixa: 7h-15h-22h
Otimizar tubo/sonda/cânula Por turno
Vigiar líquido de drenagem Por turno
12. CUIDADOS COM SONDA NASOGÁSTRICA (Por turno)

Horário
Drenar conteúdo gástrico através de SOS
sonda
Inserir sondanasogástrica SOS (na especificação
designar tipo SNG)
Monitorizar conteúdo gástrico Hora Fixa: 7h-15h-22h
Otimizar sondanasogástrica Por turno
Remover sondanasogástrica SOS
Trocar Sondanasogástrica SOS
13. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS (Agora OU Por turno)

Horário
Interromper a ingestão de Agora ou Por turno
alimentos
Remover prótese Agora
Executar colheita de espécimes SOS
Remover pêlos Agora
14. ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA (Por turno)

Horário
Elevar cabeceira da cama Por turno
15. ELEVAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES (Por turno)

Horário
Elevar parte do corpo Por turno
16. ENEMA DE LIMPEZA (SOS)

Horário
Executar enema SOS
17. ESVAZIAMENTO VESICAL (SOS)

Horário
Inserir cateter urinário Agora
18. IMOBILIZAÇÃO COM IMOBILIZADORES (PSIQ) (SOS)

Horário
Aplicar dispositivo de imobilização SOS
Avaliar perfusão de tecidos Por turno
Executar medidas de segurança Por turno
Imobilizar SOS
Restringir actividade motora SOS
19. ISOLAMENTO (Por turno)

Horário
Ensinar sobre medidas de Agora
segurança
Gerir isolamento Por turno
Iniciar Isolamento Agora
Manter a prevenção de Por turno
contaminação
Interromper isolamento SOS OU Agora
20. LAVAGEM VESICAL (SOS ou Por turno – se contínua)

Horário
Executar lavagem vesical SOS / Por turno (se contínua)
21. MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS (Por turno)

Horário
Monitorizar sinais vitais Balcão: Por turno
SO: Hora Fixa
7h/15h/17h/22h/23h/07h - ajustar
frequência se necessário
Vigiar dor Por turno
22. OXIGENOTERAPIA (Por turno)

Horário
Executar Oxigenotrapia Agora
Gerir Oxigenoterapia Por turno (colocar interface e
débito nas especificações)
23. REPOUSO ABSOLUTO NO LEITO (Por turno)

Horário
Incentivar o repouso Por turno
Iniciar o repouso Agora
Manter o repouso Por turno
24. TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO

ERITROCITÁRIO/PLAQUETAS/PLASMA (SOS se + do que 1 ou
Agora)
Horário
Administrar Hemoderivado SOS (se + do que 1) ou Agora
Interromper a administração de SOS
sangue/hemoderivado
Vigiar reacção aos derivados de SOS
sangue
25. VIGILÂNCIA DO LCR (Por turno)

Horário
Vigiar sinais de perda de liquido Por turno
cefaloraquidiano
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Nota: sugestão por setor. Em SO levantar pelo menos: Autocuidado Alimentar-
se; Autocuidado Higiene; Autocuidado Posicionar-se; Autocuidado Uso do
Sanitário vs Eliminação + Risco de Maceração (se incontinente); Autocuidado
Vestuário; Queda (risco de queda); Úlcera de pressão (risco de úlcera); Sono.
Intervenções de Enfermagem Horário
-»Avaliar [autocuidado – adequar intervenções ao grau Admissão/SOS (se

de dependência] alteração do grau de
dependência)
 Indepentente -» Supervisionar (…)
 Dependente em Grau Moderado -» Assistir (…)
 Dependente em Grau Elevado -» Realizar pela pessoa
(Alimentar/Dar banho…)
NOTA: Se úlcera/ferida presente -» levantar um foco p/ cada
1. AUTOCUIDADO ALIMENTAR-SE
Avaliar [autocuidado Admissão/SOS
alimentar-se]
Autocuidado
alimentar-se -Supervisionar […]
(independente) 9H-13H-17H-19H-23H
-Assistir […] (dependente
grau moderado)
-Alimentar [através de
sonda/estoma] (dependente
grau elevado)
Vigiar Refeição 9H-13H-17H-19H-23H
2. AUTOCUIDADO HIGIENE
-Avaliar [autocuidado higiene] Admissão/SOS
-Supervisionar a higiene
Autocuidado (independente) 10h
higiene -Assistir na higiene
(dependente grau moderado)
-Dar banho (dependente grau
elevado)
3. AUTOCUIDADO OSTOMIA DE ALIMENTAÇÃO

Autocuidado ostomia alimentação]
Ostomia
Alimentação Vigiar Estoma
Por turno
Alimentar através de 9H-13H-17H-19H-23H
estoma
Limpar a pele periférica SOS
ao estoma
4. AUTOCUIDADO OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO


Autocuidado ostomia eliminação]
Ostomia
Eliminação Vigiar Estoma
Por turno
Vigiar pele periférica ao
estoma
Trocar saco de ostomia/ SOS
colostomia/ileostomia
Trocar placa de ostomia SOS
Trocar dispositivos de
urostomia
Otimizar ostomia de Por turno
eliminação
5. AUTOCUIDADO OSTOMIA RESPIRATÓRIA

Autocuidado ostomia respiratória]
Ostomia
Respiratória Otimizar cânula de Por turno
traqueostomia
TRAQUEOSTOMIA
6. AUTOCUIDADO POSICIONAR-SE
Admissão/SOS
Avaliar [autocuidado
Autocuidado posicionar-se]
posicionar-se
-Supervisionar ou Por turno – ajustar ao
-Assistir ou grau de risco de úlcera
-Posicionar de pressão
Alto Risco - Score ≤16
– 2h/2h
Baixo Risco - Score ≥
17 - Por turno
7. AUTOCUIDADO USO DO SANITÁRIO

Autocuidado Uso do [autocuidado uso do
Sanitário sanitário]
-Supervisionar ou
(Destina-se a quem tem -Assistir
capacidade de uso do -Providenciar
Por turno
sanitário/arrastadeira/urinol) dispositivos p/ uso
do sanitário
Vigiar eliminação
intestinal Por turno
Vigiar eliminação
Por turno
urinária
8. AUTOCUIDADO VESTUÁRIO
Autocuidado Avaliar [autocuidado Admissão/SOS
Vestuário vestuário]
-Supervisionar ou 10h
-Assistir ou
-Vestir
9. AGITAÇÃO (PSIQ)
Enfermagem
Avaliar agitação Por turno
Agitação
imobilização
Avaliar perfusão dos tecidos
Executar tratamentos com
estratégias não farmacológicas
Gerir atividade do doente Por turno
Otimizar imobilização
Vigiar complicações dos
dispositivos
Vigiar resposta comportamental
10. ALUCINAÇÃO (PSIQ)

Enfermagem
Avaliar alucinação
Alucinação
Assistir a pessoa a identificar
fatores desencadeantes de
alucinação Por turno
Gerir ambiente
Vigiar resposta à medicação
11. ANSIEDADE (PSIQ)
Avaliar ansiedade Por turno
Ansiedade
Gerir ambiente
Incentivar a comunicação
de emoções
12. AUTOAGRESSÃO (PSIQ)

Avaliar risco de
Autoagressão comportamento
autodestrutivo
Avaliar comportamento
autodestrutivo Por turno
Gerir ambiente
Gerir medidas de segurança
Vigiar atividade física
Vigiar ideação suicida
Vigiar tentativa de suicídio
13. COMPORTAMENTO DE ADESÃO (PSIQ)

Avaliar adesão ao regime
Comportamento de terapêutico Por turno
Adesão
Incentivar adesão ao regime
terapêutico
14. CONSCIÊNCIA
Consciência Monitorizar consciência Por turnos
através da escala de coma
de Glasgow
15. CONVULSÃO
Convulsão Monitorizar consciência
através da escala de coma Por turnos
de Glasgow
Vigiar Convulsão SOS
16. ESTADO DE SAÚDE (PSIQ)

Avaliar aceitação do estado
Estado de Saúde de saúde

de emoções
Incentivar a aceitação do
estado de saúde
17. ELIMINAÇÃO INTESTINAL

Vigiar Eliminação Intestinal Por turno
Eliminação Intestinal
P/ pessoa incontinente e
associar o risco de
maceração
18. ELIMINAÇÃO URINÁRIA
Vigiar Eliminação Urinária Por turno
Eliminação Urinária Inserir cateter urinário (na SOS (na
especificação designar tipo especificação
P/ pessoa incontinente e algália) designar tipo
associar o risco de algália e calibre)
maceração ou Agora (se
esvaziamento
vesical)
Trocar cateter urinário SOS (não permite
calendarizar
substituição
algália >24h)
Monitorizar eliminação Hora Fixa: 7h-
urinária 15h-22h
Monitorizar parâmetros de Agora
urina = COMBUR
19. FERIDA

Avaliar ferida Admissão
Hora Fixa: 10h
Ferida
1 foco diferente p/ cada Executar tratamento da Admissão

ferida ferida (especificar no Hora Fixa: 10h
“tratamento de feridas”
(traumática; escoriação; – no planeamento - o
queimadura; necrose…) tratamento a realizar)
Por turnos
Vigiar o penso da ferida
Aplicar penso Agora
compressivo (se
aplicável)
Administrar vacina Agora
[antitetânica] (se
aplicável)
20. FRATURA (TRAUMA)
Avaliar fratura SOS
Fratura
Aplicar envolvimento de frio
SOS
21. HEMORRAGIA
Enfermagem
Hemorragia Avaliar hemorragia SOS
(HEMATÚRIA)
Executar lavagem vesical
(único onde é possível SOS
lavagem vesical – não
aparece na perda
sanguínea)
22. HUMOR (PSIQ)

Avaliar humor
Humor
de emoções
23. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Limpeza das vias Avaliar Limpeza das vias Admissão/SOS
aéreas aéreas
Aspirar secreções SOS
Vigiar secreções Por turnos

24. METABOLISMO ENERGÉTICO
Enfermagem
Metabolismo Monitorizar glicémia capilar Por turno
Energético
Administrar insulina (segundo SOS
protocolo)
Vigiar sinais de hipoglicemia

Por turno
25. PARÉSIA
Enfermagem
Parésia Avaliar parésia
Vigiar status neurológico (notas Por turno
a anexar à vigilância –
especificar sensibilidade)
26. PENSAMENTO (PSIQ)

Avaliar pensamento
Pensamento
Executar medidas de Por turno
segurança
Otimizar comunicação
27. PERFUSÃO DOS TECIDOS

Perfusão dos tecidos Avaliar [a perfusão dos

tecidos] Por turno
Avaliar a temperatura das
extremidades
Otimizar aparelho gessado
28. QUEDA
Avaliar Risco Admissão
Queda Hora Fixa: 01h
Agora (se alteração do
risco)

imobilização
Elevar grades da cama Por turno
Avaliar Queda (se ocorrer) Agora
29. SONO
Enfermagem
Sono Avaliar sono 7h
30. TRANSFERIR-SE
Enfermagem
Transferir-se
Supervisionar/Assistir/Transferir Hora fixa = 10h- 15h –
19h
31. ÚLCERA DE PRESSÃO
-Avaliar Risco de UP Admissão
Úlcera de Pressão Hora Fixa: 01h
1 foco diferente p/ -Avaliar UP (se úlcera Admissão

cada úlcera presente) Hora Fixa:10h
- Executar tratamento da
úlcera de pressão Admissão
(especificar no “tratamento
de feridas” – no Hora Fixa:10h
planeamento- o tratamento a
realizar)
Vigiar o penso da úlcera de Por turnos

pressão
32. VÓMITO
-Avaliar vomito
Vomito Por turnos
- Monitorizar vomito

Cábula SCLINIC

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cábula SCLINIC

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SCLINICO SERVIÇO URGÊNCIA GERAL 2022

Mobilidade Pós-Triagem (siglas):

1. APLICAÇÃO DE COLAR CERVICAL (SO E TRAUMA) (SOS)

2. APLICAÇÃO DE TALA (TRAUMA) (SOS)

3. APLICAÇÃO DE TRAÇÃO CUTÂNEA (TRAUMA) (SOS)

4. APLICAÇÃO DE TUBO/SONDA RECTAL (SOS)

5. CATETERIZAÇÃO SUBCUTÂNEA (Por turno)

6. CUIDADOS COM CATETER INTRAVENOSO PERIFÉRICO (Por turno)

7. CUIDADOS COM CATETER URINÁRIO (Por turno)

8. CUIDADOS COM CATETER VENOSO CENTRAL (SO) (Por turno)

9. CUIDADOS COM DRENO (SO) (Por turno)

10. CUIDADOS COM FIXADOR EXTERNO (TRAUMA/SO) (Por turno)

11. CUIDADOS COM NEFROSTOMIA (Por turno)

12. CUIDADOS COM SONDA NASOGÁSTRICA (Por turno)

13. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS (Agora OU Por turno)

14. ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA (Por turno)

15. ELEVAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES (Por turno)

16. ENEMA DE LIMPEZA (SOS)

17. ESVAZIAMENTO VESICAL (SOS)

18. IMOBILIZAÇÃO COM IMOBILIZADORES (PSIQ) (SOS)

19. ISOLAMENTO (Por turno)

20. LAVAGEM VESICAL (SOS ou Por turno – se contínua)

21. MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS (Por turno)

22. OXIGENOTERAPIA (Por turno)

23. REPOUSO ABSOLUTO NO LEITO (Por turno)

24. TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO

25. VIGILÂNCIA DO LCR (Por turno)

Intervenções de Enfermagem Horário

-»Avaliar [autocuidado – adequar intervenções ao grau Admissão/SOS (se

NOTA: Se úlcera/ferida presente -» levantar um foco p/ cada

Vigiar Refeição 9H-13H-17H-19H-23H

Avaliar [autocuidado Admissão

4. AUTOCUIDADO OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO

Avaliar [autocuidado Admissão

Avaliar [autocuidado Admissão

7. AUTOCUIDADO USO DO SANITÁRIO

10. ALUCINAÇÃO (PSIQ)

12. AUTOAGRESSÃO (PSIQ)

13. COMPORTAMENTO DE ADESÃO (PSIQ)

Vigiar Convulsão SOS

16. ESTADO DE SAÚDE (PSIQ)

Incentivar a comunicação Por turno

17. ELIMINAÇÃO INTESTINAL

Foco/Diagnóstico Intervenções de Horário

1 foco diferente p/ cada Executar tratamento da Admissão

22. HUMOR (PSIQ)

23. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

Aspirar secreções SOS

Vigiar secreções Por turnos

Vigiar sinais de hipoglicemia

26. PENSAMENTO (PSIQ)

27. PERFUSÃO DOS TECIDOS

Perfusão dos tecidos Avaliar [a perfusão dos

Aplicar dispositivo de SOS

Elevar grades da cama Por turno

Avaliar Queda (se ocorrer) Agora

1 foco diferente p/ -Avaliar UP (se úlcera Admissão

Vigiar o penso da úlcera de Por turnos

1. APLICAÇÃO DE COLAR CERVICAL (SO E TRAUMA) (SOS)

2. APLICAÇÃO DE TALA (TRAUMA) (SOS)

3. APLICAÇÃO DE TRAÇÃO CUTÂNEA (TRAUMA) (SOS)

4. APLICAÇÃO DE TUBO/SONDA RECTAL (SOS)

5. CATETERIZAÇÃO SUBCUTÂNEA (Por turno)