Normas para Avaliação de Incidência de Moléstia Do Trabalho

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL INSS DIRETORIA COLEGIADA
RESOLUO INSS/DC/ N 010, DE 23 DE DEZEMBRO DE 1999. ASSUNTO: Aprova os Protocolos Mdicos, com alteraes realizadas pela Coordenao Geral de Benefcios por Incapacidade da Diretoria de Benefcios e d outras providencias. FUNDAMENTAO LEGAL: Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991, e Decreto n 3.048, de 06 de maio de1991. A DIRETORIA COLEGIADA DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL INSS, no uso da competncia que lhe confere o inciso III, artigo 11 do Anexo I, da Estrutura Regimental do INSS, aprovada pelo Decreto n 3.081, de 10 de junho de 1999, CONSIDERANDO os estados tcnicos realizados, relativamente a lista B, do Anexo II, do Regulamento da Previdncia Social, conforme previsto no art. 20 da lei 8.213/91, CONSIDERANDO a avaliao tcnica procedida pela rea de percias medicas do INSS, RESOLVE:
1 Aprovar os Protocolos Mdicos, com alteraes realizadas pela Coordenao Geral de Benefcios por Incapacidade, da Diretoria de Benefcios, deste Instituto, conforme Anexos, contendo os seguintes grupos: Anexo I Grupo 1 Doenas Infecciosas e Parasitrias que podem estar relacionadas com o trabalho; Anexo II Grupo 2 Neoplasias (Tumores) que podem estar relacionadas com o trabalho; Anexo III - Grupo 3 - Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoiticos que podem estar relacionados com o trabalho Anexo IV Grupo 4 Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas que podem estar relacionadas com o trabalho; Anexo V Grupo 5 Transtornos mentais e do comportamento que podem estar relacionados com o trabalho; Anexo VI Grupo 7 Doenas do olho e anexos que podem estar relacionadas com o trabalho. Anexo VII Grupo 9 Doenas do sistema circulatrio que podem estar relacionadas com o trabalho; Anexo VIII Grupo 10 Doenas do aparelho respiratrio que podem estar relacionadas com o trabalho; Anexo X Grupo 11 Doenas do aparelho digestivo que podem ser relacionadas com o trabalho; Anexo XI Grupo 12 Doenas da pele do tecido subcutneo que podem estar relacionadas com o trabalho; Anexo XII Grupo 13 Doenas osteomusculares do tecido conjuntivo que podem estar relacionadas com o trabalho, e Anexo XIII Grupo 14 Doenas do sistema Gnito Urinrio que pode estar relacionado com o trabalho. 2 Considerar aprovadas, permanecendo vlidas as seguintes Normas Tcnicas, aprovadas anteriormente, por Atos do Diretor do Seguro Social, da estrutura anterior do INSS:
2.1 - Ordem de Servio/INSS/DSS n 606, de 05de agosto de l998 Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT, publicada no DOU n 159, de 20/08/98, Seo I, pg. 70/79. 2.2- Ordem de Servio/INSS/DSS n 607, de 05 de agosto de 1998 Normas Tcnicas sobre Intoxicao Ocupacional de Benzeno, publicada no DOU n 158, de 19/08/1998, Seo I, pg. 38/44. 2.3 Ordem de Servio/INSS/DSS n 608, de 05 de agosto de 1998 Normas Tcnicas sobre Perda Auditi-va Neurosensorial por Exposio Continuada a Nveis Elevados de Presso Sonoro de Origem Ocupacinal, publicada no DOU n 158, de 19/08/98, Seo I pag. 44/53, e
2.4 Ordem de Servio/INSS/DSS n 609, de 19 de agosto de 1998 Norma Pneumoconioses, publicadas no DOU n 159, de 19/08/98, Seo I, pg. 53/60.
Tcnica sobre
3 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao e revoga as disposies em contrrio. CRSIO DE MATOS ROLIM Diretor-Presidente
MARCOS MAIA JUNIOR Procurador-Geral
PAULO ROBERTO TANNUS FREITAS Diretor de Administrao
SEBASTIO FAUSTINO DE PAULA Diretor de Benefcios
LUIZ ALBERTO LAZINHO Diretor de Arrecadao
1. DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.
I. Tuberculose (A15-19.-) II. Carbnculo (A22.-) III. Brucelose (A23.-) IV. Leptospirose (A27.-) V. Ttano (Do Adulto) (A35.-) VI. Psitacose, Ornitose (Doena dos Tratadores de Aves) (A70.-) VII. Dengue (Dengue Clssico) (A90.-) VIII. Febre Amarela (A95.-) IX. Hepatite Viral (B15-B19.-) X. Doenas pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (B20-B24.-) XI. Dermatofitose e Outras Micoses (B35-B36.-) XII. Candidase da Pele e das Unhas (B37.2) XIII. Paracoccidiodomicose (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira, Doena de Lutz) (B41.-) XIV. XIV. Malria (Relacionada com o Trabalho)(B50-B54.-) XV. XV. Leishmaniose Cutnea e Leishmaniose Cutneo-Mucosa (B55.1 e B55.2)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.I
Doena: TUBERCULOSE (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: A15- A19.Verso de 6/99
SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Doena progressiva ou crnica que resulta da infeco por Mycobacterium tuberculosis (adquirida geralmente por inalao) ou Mycobacterium bovis (adquirida geralmente por ingesto de material infectante). classificada em pulmonar e extra-pulmonar (tuberculose pleural, tuberculose miliar, meningoencefalite tuberculosa, tuberculose linfonodal, tuberculose renal, tuberculose steo-articular e da coluna vertebral). Critrios diagnsticos para tuberculose pulmonar: Clnicos: tosse (principalmente produtiva), hemoptise (pouco freqente), dispnia, dor torcica, perda ponderal, febre e sudorese (geralmente vespertina ou noturna).
Radiolgicos: Raio X de trax. Os principais achados localizam-se nos segmentos superiores e posteriores dos pulmes, e constituem-se em: infiltrados reticulonodulares, cavidades de paredes espessas, leses em diferentes estgios de evoluo, leses acinares, retrao do parnquima acometido. Tomografia computadorizada: permite visualizao de leses no visveis ao Raio X, alm de revelar a existncia de adenomegalias mediastinais. Laboratoriais e imunolgicos:: forte). Teste tuberculnico PPD maior ou igual a 10mm (reator
Bacteriologia de secrees pulmonares e outros fluidos orgnicos (diagnstico definitivo). Os critrios diagnsticos para tuberculose extra-pulmonar so especficos para cada localizao.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS De acordo com as explicaes de patogenia e imunidade da tuberculose vigentes, a tuberculose-doena ocorre quando: a) na infeco inicial, devido a um nmero excessivo de bacilos e/ou fatores que diminuem a capacidade de resposta imune do hospedeiro, o equilbrio no chega a se estabelecer; b)posterior infeco inicial, pela quebra do equilbrio parasita x hospedeiro, por reativao endgena, com rebaixamento da resposta imune local ou sistmica e/ou provvel aparecimento de cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior capacidade de multiplicao, ou por reinfeco exgena, com um nmero excessivo de bacilos, associada ou no a imuno-deficincia. Em determinados trabalhadores, a tuberculose pode ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) ou Mycobacterium bovis podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. A tuberculose relacionada com o trabalho tem sido freqentemente observada e descrita em trabalhadores que exercem atividades em laboratrios de biologia, e em atividades realizadas por pessoal de sade, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes cujos exames bacteriolgicos so positivos. Em trabalhadores expostos a poeiras de slica e/ou portadores de silicose, a tuberculose e a slicotuberculose devero ser consideradas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling, posto que a exposio slica pode favorecer a reativao da infeco tuberculosa latente (cristais de slica no interior dos macrfagos alveolares deprimem sua funo fagocitria e aumentam sua destruio), como tem sido clnica e epidemiologicamente demonstrado no mundo inteiro, inclusive no Brasil. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de tuberculose, por si s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Haver que definir, claramente, se se trata de tuberculose pulmonar, neste caso, positiva (duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou, duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva), ou negativa (duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica suspeita e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose), ou de tuberculose extra-pulmonar (pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinria, meningoenceflica e outras). Alm das repercusses clnicas da doena e/ou do tratamento, haver disfuno ou deficincia relativas, para o paciente como um todo, enquanto ele for bacilfero. Em tratamento, dever haver realizao de baciloscopia de controle, mensalmente. Nos pacientes pulmonares inicialmente positivos, a alta por cura comprovada ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A alta por cura no comprovada ocorrer se, ao completar o tratamento, o paciente no tiver realizado as baciloscopias para encerramento do caso .Nos pacientes pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares, a alta por cura ser dada quando for completado o tratamento e com base em critrios clnico-radiolgicos.
A falncia do tratamento ocorre quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4o. ms, ou com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4o. ms de tratamento, so tambm classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto de escarro, na altura do 5o. ou 6o. ms, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia de esquema e o paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio. Seqelas da doena e/ou do tratamento e disfunes mais prolongadas podero ser observadas nos seguintes casos: pacientes portadores de imunodepresso grave ou de risco permanente, como na AIDS, neoplasias, insuficincia renal crnica, silicose, paracoccidiodomicose, usurios de cortico-terapia prolongada, tuberculose crnica multiresistente, e outros. Um segundo grupo de pacientes com mais elevada probabilidade de seqelas e/ou disfunes prolongadas so os portadores de doenas que interferem no sistema imunolgico, como os diabticos, gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os que apresentaram evoluo arrastada com demora de negativao do escarro, os que abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros. Todos estes fatores devero ser considerados na avaliao da disfuno ou deficincia causada pela tuberculose, no existindo, portando, critrios rgidos e especficos para esta doena. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO-CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto , para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena Tipo de atividade e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes
Viabilidade de reabilitao profissional

II-PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO-CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO( Art.337 Decreto 3048/99) Para o reconhecimento tcnico do nexo-causal a Percia mdica deve considerar os seguintes elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo-causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos ergonmicos e de acidentes.
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

Leituras Recomendadas: MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE. CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. COORDENAO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITRIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - I Consenso Brasileiro de Tuberculose - 1997. Jornal de Pneumologia, 23(6):279-342, 1997. ANDRADE, E. & VERBICRIO, L.P.S. Aspectos mdico-periciais da tuberculose pulmonar do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, 67(2):99-100, 1993. FIUZA DE MELO, L.A. - Tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 914-59. FIUZA DE MELO, L.A. & AFIUNE, J.B. - Tuberculose, uma doena ocupacional. Infeco, adoecimento e proteo dos profisionais de sade em servios de ateno tuberculose. Boletim de Pneumologia Sanitria, 3:56-68, 1995. FIUZA DE MELO, L.A. & KRITSKI, A.L. - Infeco, adoecimento e proteo dos profissionais de sade na tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 957-9. TOLEDO JNIOR, A C C Risco ocupacional de tuberculose entre profissionais de sade. Revista Mdica de Minas Gerais, 8(3):102-7, 1998. (Reviso bibliogrfica) PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No 1.II
Doena: CARBNCULO (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: A22.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo usado de modo ambguo na literatura mdica e na linguagem corrente, designando ora o antraz, ora a furunculose multifocal causada por Staphylococcus aureus. Em francs a doena causada pelo Bacillus anthracis denominada charbon, sendo o nome anthrax utilizada para os casos de furunculose multifocal. Nos pases anglofnicos, pelo contrrio, a furunculose multifocal dita carbuncle, e muitos dicionrios ingleses aceitam anthrax e carbuncle como nomes aplicveis igualmente s duas doenas. No Brasil, a palavra carbnculo tem sido usada por muitos autores para designar a furunculose multifocal devida ao S. aureus, e por outros, para a infeco por B. anthracis. A doena profissional clssica a causada pelo B. anthracis.
No homem, a porta de entrada mais freqente a cutnea (90% dos casos), com formao de pstula necrtica escura que pode evoluir para a cura ou fazer uma septicemia atravs da via linftica e levar morte. A forma respiratria (doena dos cortadores de l) desencadeia uma pneumonia extensa que evolui para septicemia e morte. A forma meningo-enceflica, muito rara, tambm tem evoluo para o bito.
O diagnstico pode ser confirmado pela bacterioscopia positiva para B. anthracis no lquido da pstula. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Zoonose causada pela exposio ocupacional ao Bacillus anthracis, em atividades suscetveis de colocar os trabalhadores em contato direto com animais infectados ou com cadveres desses animais; trabalhos artesanais ou industriais com pelos, pele, couro ou l. Os grupos de risco so, essencialmente, os tratadores de animais, pecuaristas, trabalhadores em matadouros, cortumes, moagem de ossos, tosa de ovinos, manipuladores de l crua, veterinrios e seus auxiliares. Por sua raridade e por sua quase especificidade em determinados trabalhadores, o carbnculo pode ser considerado como doena profissional, ou doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Por se tratar de doena de alta malignidade e alta letalidade, haver, obviamente, disfuno ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir para remisso total e cura, ou para bito. No se considera a eventualidade de seqela residual, e portanto, a questo da incapacidade est limitada prpria durao da doena, sua evoluo e seu prognstico.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente .O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanencia em atividade possa acarretar , est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de ncapacidade laborativa do segurado, imprescindivel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena; Viabilidade de reabilitao profissional; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes;
II-PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO(Art 337 Decreto3048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e de acidentes PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.III
Doena: BRUCELOSE (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: A23.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para um grupo de doenas infecciosas causadas por Brucella melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis. A infeco d-se por via digestiva (leite, queijo), por contaminao de leses cutneas com sangue ou produtos animais infectados e, no gado, por via placentria.
Critrios diagnsticos: Clnicos: febre (remitente ou ondulante), calafrios, cefalia, fadiga, sudorese, anorexia e emagrecimento. Menos comumente: astenia, esplenomegalia, linfadenopatia, dores nas costas, hepatomegalia e rigidez de nuca. A forma crnica cursa afebril ou com febre baixa. Outros rgos, aparelhos ou sistemas podem estar comprometidos constituindo complicaes da brucelose. Laboratoriais: 1) Isolamento de Brucella em cultura de sangue, de outras secrees ou de fragmento de tecido; 2) Teste de aglutinao em tubos com ttulos maiores ou iguais a 1/160 ou aumento de 4 vezes dos ttulos da soroaglutinao em testes seguidos.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS

Zoonose causada pela exposio ocupacional a Brucella melitiensis, B. abortus, B., suis, B. canis, etc., em atividades em abatedouros, frigorficos, manipulao de produtos de carne; ordenha e fabricao de laticnios e atividades assemelhadas.
Por zoonose, entende-se qualquer infeco ou doena de animais vertebrados que, habitual ou ocasionalmente, se transmite ao homem em condies naturais. Por sua raridade e por sua quase especificidade em determinados trabalhadores, a brucelose pode ser considerada como doena profissional, ou doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III-PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DE DA DEFICINCIAOU DISFUNOEVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA. Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais.Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou antmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso da brucelose, a questo da deficincia ou disfuno parte da compreeso de que esta doena pode se apresentar como infeco ou como doena, propriamente dita. A infeco bruclica, observada com grande frequencia em indivduos que se expoem por sua profisso, caracteriza-se pela presena de anticorpos sricos anti-brucella, na ausncia de sintomatologia atual ou pregressa. A brucelose doena pode se manifestar com quadros agudos, subagudos ou crnicos, em funo da durao da doena, isto , do tempo que decorre entre o aparecimento dos sinais e sintomas e a procura do mdico. Nas formas agudas a durao da doena de at dois meses, nos subagudos encontra-se entre dois meses e um ano, e nos crnicos ultrapassa este limite. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: 1. 1. Diagnstico da doena; 2. 2. Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; 3. 3. Dispositivos legais pertinentes 4. 4. Viabilidade de reabilitao profissional;
II- PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO-CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO(Art.337 decreto3048/99) Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico ou incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e de acidentes III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Leituras Recomendadas: MENDES, R.P. & MACHADO, J.M. - Brucelose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 575-82. FIGUEIREDO, B.L. Brucelose ocupacional. In: Seminrio Nacional de Zoonoses, 1 Belo Horizonte, 1985. Brasil, Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Secretaria da Sade de Minas Gerais. p. 43-5. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.IV
Doena: LEPTOSPIROSE (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: A27.Verso de 6/99 SEO I I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Termo geral para infeces ou doenas causadas por bactrias do complexo Leptospira interrogans, que varia desde formas assintomticas ou leves at quadros graves, com ictercia, hemorragias, anemia, insuficincia renal, comprometimento heptico e meningite. A gravidade da infeco depende da dose infectante, da variedade sorolgica da Leptospira e das condies do paciente.
Critrios diagnsticos: Clnicos: os sintomas variam de leves e inespecficos, semelhantes a quadros gripais, at muito intensos, como na forma ctero-hemorrgica. Os principais sintomas observados so: febre, ictercia, mialgia na panturrilha, vmitos, cefalias, anorexia e hepatomegalia. Laboratoriais: 1) Cultura de sangue ou lquor (primeira semana e incio da segunda semana da doena) ou urocultura (aps a segunda semana); 2) Reaes sorolgicas: reao de soroaglutinao
macroscpica e microscpica, reao de fixao do complemento, reao de hemaglutinao, ELISA, e outras. Considera-se como caso confirmado de Leptospirose aquele que preencher qualquer um dos seguintes critrios: 1. 1. Paciente no qual se tenha isolado leptospira de qualquer espcime clnico; 2. 2. Paciente com sintomas clnicos sugestivos associados a uma converso sorolgica com aumento de 4 vezes ou mais no ttulo obtido pela reao de soroaglutinao microscpica entre a fase aguda e a de convalescena; 3. 3. Deteco de IgM especfica pela reao ELISA.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As leptospiroses constituem verdadeiras zoonoses. O principal animal reservatrio das leptospiroses o rato, pois capaz de pemanecer eliminando o microorganismo pela urina por todaa sua vida, constituindo-se em portador so universal. Em determinados trabalhadores, a leptospirose pode ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio Leptospira podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. A leptospirose relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em contato direto com guas sujas, ou em locais suscetveis de serem sujos por dejetos de animais portadores de germes; trabalhos efetuados dentro de minas, tneis, galerias, esgotos em locais subterrneos; trabalhos em cursos dgua; trabalhos de drenagem; contato com roedores; trabalhos com animais domsticos, e com gado; preparao de alimentos de origem animal, de peixes, de laticnios, e em outras atividades assemelhadas claramente identificadas pela percia. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Por se tratar de doena de alta gravidade, haver obviamente, disfuno ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir com uvetes, com cegueira e formao de catarata, alteraes neurolgicas decorrentes de mielites, neuropatias perifricas, com suas seqelas. As complicaes pulmonares, renais e hepticas costumam desaparecer com a cura da doena. As alteraes funcionais retornam aos valores normais e, excepcionalmente, pode haver casos que persistem com pequenas alteraes permanentes de funo renal. Estas alteraes podem levar meses para uma resoluo completa.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico pericial sobre a existncia de incapacidade laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias ; Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional.
II- PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNCO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO(art.337 Decreto3048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; A ocorrncia de quadro clnico ou incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e de acidentes,

Leituras Recomendadas:
LOMAR, A.V.; VERONESI, R.; BRITO, T. & DIAMENT, D. - Leptospiroses. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 987-1003.. ALMEIDA, L.P. et al. Levantamento soroepidemiolgico de leptospirose em trabalhadores do servio de saneamento ambiental em localidade urbana da regio sul do Brasil. Revista de Sade Pblica, 28(1); 76-81, 1994.
VASCONCELOS, L.M. et al. Pesquisa de aglutininas antileptospira em diferentes grupos profissionais na cidade de Londrina, Paran. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 25(4): 251-5, 1992.
PONTES, R.J.S. et al. Surto de leptospirose entre tcnicos de laboratrio do Campus da Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto 1988. Medicina (Ribeiro Preto), 23(3): 169-78, 1990.
COSTA, E.A. - Investigao e epidemiologia de leptospiroses em trabalhadores do Departamento Municipal de gua e Esgotos (DMAE) de Porto Alegre. Porto Alegre, 1966. [Tese de Doutorado, Faculdade Catlica de Medicina de Porto Alegre].
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.V
Doena: TTANO (DO ADULTO) (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: A35.Verso de 6/99 I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Doena aguda produzida pelo Clostridium tetani, um bacilo esporulado anaerbio, mediante a secreo de uma neurotoxina, a tetanospasmina. O bacilo, que tem ampla distribuio geogrfica e disseminado pelas fezes de equinos e outros animais, infecta o homem quando seus esporos penetram atravs de leses contaminadas, em geral de tipo perfurante, mas tambm de dilaceraes, queimaduras, etc. A presena de tecido necrosado, pus ou corpos estranhos facilita a reproduo local do bacilo, que no invasivo e age por sua toxina. A incubao tarda de 4 a 50 dias (em geral, 5 a 10 dias).
Critrios diagnsticos: Clnicos: 1) Sintomas localizados: discretos espasmos na regio do ferimento; 2) Sintomas premonitrios: irritabilidade, fisgadas, dores nas costas e no ombros; 3) Contratura permanente (rigidez muscular): pode acometer grupos musculares localizados ou apresentar hipertonia generalizada (mais comum); 4) Espasmos paroxsticos ou convulses. Laboratoriais: pesquisa do bacilo no foco suspeito atravs de esfregaos diretos, cultivo em meio anaerbico ou inoculao do material do foco em cobaio e observao por 8 dias. (Em geral apresentam resultados insatisfatrios). II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
O Clostridium tetani encontrado na natureza sob a forma de esporos, nos seguintes lugares: solo, principalmente quando tratado com adubo animal; no reino vegetal, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores; em guas putrefatas; em pregos enferrujados sujos; em instrumentos de trabalho ou latas contaminadas com poeira da rua ou terra; em fezes de animais ou humanas; em fios de catgut no convenientemente esterilizados; em agulhas de injeo no convenientemente esterilizadas, etc.
A exposio ocupacional em trabalhadores relativamente comum, e d-se, principalmente, em circunstncias de acidentes do trabalho na agricultura, na construo civil, na indstria, ou em acidentes de trajeto. A doena, por sua raridade e por sua relativa especificidade, em trabalhadores que sofreram acidente do trabalho poder ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funAo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais Disfuno- qualquer perda ou anormalidade de estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Por se tratar de doena de alta malignidade e alta letalidade, haver, obviamente, disfuno ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir de forma tormentosa, com complicaes originadas pela prpria doena ou pelas muitas drogas exigidas para controlar os sintomas e sustentar o paciente. Havendo sobrevida, podero ter se instalado seqelas permanentes, que devero ser avaliadas em funo de sua natureza e localizao, por exemplo, por dano cerebral, fraturas, etc. IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretat, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
II- PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO(Art.337 do Decreto3048/99) Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos:

A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,ergonmicos e de acidentes

Leituras Recomendadas: VERONESI, R. et al. - Ttano. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 887-913.. LITVOC, J.; LEITE, R.M. & KATZ, G. Aspectos epidemiolgicos do ttano no Estado de So Paulo (Brasil). Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, 33(6): 477-84, 1991. TAVARES, W. Contaminao da pele de seres humanos pelo Clostridium tetani. Braslia Mdica, 30(3/4): 13-8, 1993. LIMA, V.M.S.F. et al. Ttano acidental: anlise do perfil clnico e epidemiolgico de casos internados em hospital universitrio. Revista de Sade Pblica, 32(2): 166-71, 1998. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.VI
Doena: PSITACOSE, ORNITOSE (DOENA DOS TRATADORES DE AVES) Cdigo CID-10: A70.Verso de 6/99
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Psitacose: denominao comum da ornitose, doena de aves causada por bactrias da espcie Chlamydia psittaci, que infecta eventualmente o homem.
Ornitose: doena infecciosa aguda, causada por bactrias da espcie Chlamydia psittaci, que infecta diversas aves, e eventualmente o homem. As fontes de infeco mais freqentes so periquitos, papagaios, pombos, patos, perus, canrios, etc. que transmitem a infeco atravs de suas fezes dissecadas e disseminadas com a poeira, sendo aspiradas pelos pacientes. Depois de 4 a 15 dias de incubao, surgem, sbita ou progressivamente, febre, calafrios, cefalia, mialgias e pneumonite, que logo se torna pneumonia franca. A radiografia mostra quadro pneumnico extenso, enquanto a sintomatologia pulmonar pode ser muito pobre, com pouca tosse ou escarro mucopurulento. O pulso lento e sua elevao progressiva, com taquipnia, de mau prognstico. A evoluo pode ser favorvel (com convalescena prolongada) ou grave, com letalidade que chega a 30%. O laboratrio mostra aumento dos ttulos na reao de fixao do complemento. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Zoonoses causadas pela exposio ocupacional a Chlamydia psittaci ou Chlamydia pneumoniae, em trabalhos em criadouros de aves ou pssaros, atividades de Veterinria, em zoolgicos, e em laboratrios biolgicos, etc.
Por sua raridade e relativa especificidade, a psitacose/ornitose poder ser considerada como doena profissional ou doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, nos trabalhadores em que a percia confirme as circunstncias da exposio ocupacional. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou sistema que impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Por se tratar de doena grave e de elevada letalidade, haver, obviamente, disfuno ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir para a cura, aps longa e penosa convalescena. Havendo sobrevida, podero ter se instalado seqelas permanentes, as quais devero ser avaliadas em funo de sua natureza e localizao.No existem critrios especficos para avaliar deficincia ou disfuno causadas pela psitacose/ornitose, devendo ser utilizados aqueles mais adequados rea afetada pela seqela, por exemplo, sobre a funo respiratria.
IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
II PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.VII
Doena: DENGUE (Dengue Clssico) (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: A90.Verso de 6/99
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I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Termo geral para uma doena aguda febril, de carter endmico ou epidmico, causada por um dos Flavivirus do dengue (famlia Togaviridae), com quatro tipos sorolgicos (1, 2, 3 e 4). Os reservatrios so os homens e os insetos transmissores so o Ades aegypti, Ades albopictus e o Ades scutellaris. Quando o agente etiolgico for conhecido, o nome completo da doena ser dengue por vrus tipo 1, ou dengue por vrus tipo 2, etc. Critrios diagnsticos:
Clnicos: incio abrupto de febre (39-400C), cefalia intensa, dor retrocular, mialgias, artralgias, manifestaes gastrointestinais (vmitos anorexia). Pode surgir um exantema morbiliforme centrfugo no 30 ou 40 dia de doena, e, s vezes, fenmenos hemorrgicos discretos (epistaxes, petquias). Pode haver micropoliadenopatia e hepatomegalia. A febre costuma ceder em at 6 dias. Laboratoriais: 1) Hemograma: leucopenia com linfocitopenia; 2) Plaquetas normais ou discretamente reduzidas; 3) Mtodos virolgicos (at o sexto dia): culturas, testes imunoenzimticos, radioimunoensaios ou PCR; 4) Mtodos sorolgicos.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Em determinados trabalhadores, o Dengue pode ser considerado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos mosquitos vetores (Ades) e/ou aos agentes infecciosos (Flavivrus) podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. O dengue relacionado com o trabalho tem sido descrito em trabalhadores que exercem atividades em zonas endmicas, em trabalhos de sade pblica, e em laboratrios de pesquisa, entre outras atividades em que a exposio ocupacional clara, podendo ser constatada pela percia. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos.

Leitura Recomendada: FIGUEIREDO, L.T.M. & FONSECA, B.A.L. - Dengue - In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 201-14. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.VIII
Doena: FEBRE AMARELA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: A95.Verso de 6/99
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Doena febril aguda causada pelo Flavivirus da febre amarela (famlia Togaviridae), cujo quadro clnico varia amplamente desde as formas inaparentes at as graves e fatais.
Critrios diagnsticos: Clnicos: varia de um quadro benigno, inespecfico, at doena fulminante caracterizada por disfuno de mltiplos rgos, em particular por hemorragias. A forma grave inicia-se abruptamente com o chamado perodo de infeco que caracteriza-se por febre, calafrios, cefalia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia, nuseas, vmitos e hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Dura trs dias e segue-se do perodo de remisso, com melhora que dura 24 horas. Nos casos graves os sintomas reaparecem caracterizando o perodo de intoxicao (mais grave). Laboratoriais: 1) Hemograma: leucopenia; 2) Provas hepticas e testes de coagulao alterados; 3) ECG com alteraes no segmento ST-T; 4) Testes virolgicos (at o 40 dia); 5) Testes sorolgicos. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A febre amarela persiste na Amrica do Sul apenas como enzootia de macacos, tendo por transmissores mosquitos dos gneros Haemagogus e Ades. Os casos humanos, pouco numerosos, incidem agora entre as pessoas que trabalham ou mantm contato com as florestas. A febre amarela urbana teve o homem como nico reservatrio e, como transmissor, neste continente, o Ades aegypti. Outros trabalhadores eventualmente expostos, por acidente, incluem os que exercem atividades de Sade Pblica e que trabalham em laboratrios de pesquisa. Por sua raridade e por sua relativa especificidade, a febre amarela em determinados trabalhadores poder ser considerada como doena profissional ou doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou sistema que impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Por se tratar de doena extremamente grave e de elevada letalidade, haver, obviamente, disfuno ou deficincia na vigncia do quadro agudo, o qual pode evoluir de forma tormentosa, com complicaes diversas, principalmente hemorrgicas. A convalescena , muitas vezes, prolongada, com profunda astenia que pode durar at duas semanas. Os nveis de transaminases podem permanecer elevados por pelo menos dois meses. bitos, ocorrendo nesta fase, so eventos raros e, se acontecem, so devidos s complicaes cardacas ou insufcincia renal. A recuperao total, exceto nos casos em que houve complicaes hemorrgicas. Portanto, as deficincias ou disfunes no so especficas da febre amarela, mas de suas complicaes, devendo ser utilizados os critrios para sua avaliao, em funo do tipo de complicao, sua natureza ou localizao.
IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.

Leitura Recomendada: FONSECA, B.A.L. & FIGUEIREDO, L.T.M. - Febre Amarela - In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 251-7.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.IX Doena: HEPATITE VIRAL (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: B15-B19.Verso de 6/99
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Hepatite termo genrico para inflamao do fgado, que convencionalmente designa tambm, alteraes degenerativas ou necrticas dos hepatcitos. Pode ser aguda ou crnica e ter como causa uma variedade de agentes infecciosos ou de outra natureza. O processo inflamatrio do fgado caracterizado pela necrose hepatocelular difusa ou irregular, afetando todos os cinos. Suas causas principais so as viroses devidas a: 1)vrus da hepatite A (Hepadnavrus HAV); 2) vrus da hepatite B (Hepadnavrus HBV); vrus da hematite C (HCV); vrus da hepatite D (HDV).; vrus da hepatite E (HEV). Critrios diagnsticos:
Clnicos: 1) Fase prodrmica: incio sbito de febre baixa, anorexia, nuseas e, s vezes, vmitos e diarria. Pode haver cefalia, mal-estar, astenia e fadiga, com dor em peso no hipocndrio direito. A fase prodrmica pode ser assintomtica. 2) Fase ictrica: diminuio dos sintomas prodrmicos e surgimento de ictercia, hepatoesplenomegalia dolorosa e discreta. 3) Fase convalescente: desaparecimento da ictercia com recuperao completa aps algumas semanas. As Hepatites B e C podem evoluir para cronicidade, com ou sem complicaes. A Hepatite B pode evoluir de forma aguda fulminante, principalmente na presena de co-infeco ou superinfeco pelo vrus da Hepatite D. Laboratoriais: 1) Valores elevados de aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas; 2) Testes sorolgicos para identificao de antgenos e anticorpos especficos; 3) Bipsia heptica (quando necessrio).
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Na Hepatite Viral A, a fonte de infeco prprio homem (raramente macacos), e a transmisso direta, por mos sujas (circuito fecal-oral) ou por gua ou alimentos contaminados. Vrios surtos tm sido descritos em creches, escolas, enfermarias, e unidades de Pediatria e Neonatologia, com taxas de transmisso que giram em torno de 20% em trabalhadores suscetveis. Nos EUA, a prevalncia em trabalhadores da sade varia de 35 a 54% (comparado com 38% da populao geral). Na Hepatite Viral B o vrus encontrado em todas as secrees e excrees do corpo, mas aparentemente apenas o sangue, o esperma e a saliva so capazes de transmiti-lo. A infeo adquirida, em geral, por ocasio de transfuses, de injees percutneas com derivados de sangue, ou uso de agulhas e seringas contaminadas, tambm atravs de relaes sexuais, principalmente homossexuais masculinas. Nos trabalhadores da sade a soroprevalncia de HBV de 2 a 4 vezes maior e a incidncia anual 5 a 10 vezes maior que ma populao geral. Na Hepatite Viral C, a soroprevalncia em trabalhadores da sade parece ser similar da populao geral. A soroconverso dos trabalhadores que se acidentam com material contaminado ocorre em 1,2 a 10% dos trabalhadores acidentados. Estima-se que 2% dos casos devem-se exposio ocupacional. A Hepatite Viral D endmica na Amaznia ocidental, onde, em associao com o vrus da Hepatite B, o agente etiolgico da chamada Febre Negra de Lbrea, de evoluo fulminante. Portanto, em determinados trabalhadores, as Hepatites Virais podem ser consideradas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos vrus podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa.
III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou sistema que impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A deficincia ou disfuno das hepatites virais determinada: a) pela natureza intrnseca da doena na sua fase aguda; b ) pela necessidade de repouso; c) pela forma evolutiva eventualmente tomada pela doena. A fase prodrmica ou pr-ictrica dura, geralmente, de trs a 10 dias. A fase ictrica pode durar desde poucos dias at algumas semanas, ainda que as transaminases possam permanecer elevadas por perodos prolongados de um at dois anos, sem indicar, necessariamente, que a infeco tenha se cronificado. Do ponto de vista evolutivo, cada tipo de hepatite viral tem um curso clnico diferente, dependente da virulncia da cepa viral e da resposta imunitria de cada indivduo. Nas hepatites agudas benignas, a evoluo para a cura. A evoluo para cronicidade, com ou sem complicaes, no ocorre na HVA e na HVE. O diagnstico de cronicidade essencialmente histopatolgico, de sorte que no se pode definir o carter agudo ou crnico das hepatites virais to somente pelas manifestaes clnicas ou pelo tempo decorrido de doena. As evolues polifsicas (recrudescncias) so comuns na HVA, enquanto que as formas agudas prolongadas so encontradas com alta freqncia na HVC e com alguma freqncia na HVA, ambas com bom prognstico. A alta clnica dada em funo da remisso completa dos sintomas (exceo feita a sintomas digestivos vagos e certa adinamia, que podem persistir); desaparecimento total ou quase total da ictercia; normalizao das bilirrubinas e das provas de sntese heptica (tempo de protrombina e eletroforese de protenas); normalizao dos nveis de transaminases. Como se sabe, o repouso - que considerado parte do tratamento - visto como medida adequada, especialmente na fase de mais elevada atividade clnico-bioqumica da doena, que corresponde s fases inflamatrias e necrticas dos hepatcitos. Discute-se o perodo de repouso, bem como seu carter absoluto ou no. Recomendam os melhores infectologistas o repouso relativo at praticamente a normalizao das transaminases, liberando-se o paciente, progressivamente, para as atividades fsicas. A base cientfica para a recomendao do repouso no sentido de se alcanar reduo do processo inflamatrio e manter um fluxo sangneo adequado aos hepatcitos.
IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.

Leituras Recomendadas: FOCACCIA, R. - Hepatites Virais. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 286-384. FOCACCIA, R. et al. Risco de contgio pelo vrus da hepatite B em funcionrios hospitalares e imunidade naturalmente adquirida. Revista da Associao Mdica Brasileira, 32(7/8): 111-4, 1986. RICARDO, A J.T. et al. Pesquisa do risco de hepatite a vrus em profissionais da sade do Hospital Municipal de Santo Andr. Arquivos Mdicos do ABC, 11(1/2): 29-38, 1988. BALDY, J.L.S. Hepatite B em 250 dentistas do Norte do Paran: prevalncia da infeco, medidas preventivas adotadas e resposta imune. Belo Horizonte, 1995. 285 p.[Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da UFMG]. YOSHIDA, C.F.T. Hepatite B como doena ocupacional. In: TEIXEIRA, P. & VALLE, S. (Eds.) Biossegurana: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1996. p. 257-72. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.X
Doena: DOENAS PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV) (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: B20-B24.Verso de 6/99
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A Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) um distrbio da imunidade mediada por clula, causado por um vrus da subfamlia Lentivirinae (Famlia Retroviridae), caracterizada por infeces oportunsticas, doenas malignas (como o Sarcoma de Kaposi e o Linfoma no-Hodgkin), disfunes neurolgicas, e uma variedade de outras sndromes. A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS ou SIDA) a mais grave manifestao de um espectro de condies HIVrelacionadas. O risco de que pessoas infectadas, no tratadas, desenvolvam a AIDS de 1 a 2%/ano nos primeiros anos aps a infeco, e cerca de 5% nos anos seguintes. O risco acumulado de desenvolvimento da Sndrome em infectados no tratados de cerca de 50%.
Critrios diagnsticos: Clnicos: A sintomatologia da infeco pelo HIV complexa, mas pode ser sintetizada em quatro grupos:Grupo 1) Infeco aguda: aparece 3 a 6 semanas aps a infeco e manifesta-se por febre, artralgias, mialgias, exantema maculopapular, urticria, diarria ou outros sintomas inespecficos. Dura at duas semanas e regride espontaneamente.Grupo 2) Infeco assintomtica: perodo que varia em tempo, mas dura em mdia 10 anos.Grupo 3) Linfadenopatia generalizada persistente: caracteriza-se por uma linfadenomegalia em dois ou mais stios extra-inguinais que persiste por mais de trs meses sem outra explicao.Grupo 4) Outras manifestaes: a) Sintomas constitucionais (febre ou diarria por 1 ms, emagrecimento em mais de 10%); b) Manifestaes neurolgicas; c) Doenas infecciosas oportunistas; d) Neoplasias secundrias; e) outras doenas. Laboratoriais: 1) Deteco de anticorpos atravs de ensaio imunoenzimtico (ELISA) ou pelo mtodo Western Blot; 2) Deteco do antgeno viral atravs da reao em cadeia da polimerase (PCR); 3) Isolamento viral em culturas (restrita a protocolos de pesquisa).
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A transmisso do vrus HIV pode dar-se: a)pelo esperma, pela secreo vaginal, pelo leite, etc.; b)pelo sangue e derivados, mediante transfuses ou por agulhas e seringas contaminadas com sangue de paciente infectado (em usurios de drogas injetveis); c)por via congnita, em 15 a 50% das gestaes de mes infectadas; d)por acidentes do trabalho com agulhas ou seringas contaminadas ou em outras circunstncias relacionadas com o trabalho. A taxa de soroconverso ps exposio ocupacional por ferimento percutneo tem variado entre 0,1 e 0,4%, sendo maior, em funo do tamanho do inculo, da durao do contato e da extenso do ferimento. Existe o registro documentado na literatura cientfica internacional de cerca de 55 casos confirmados decorrentes de exposio ocupacional em trabalhadores de sade, em decorrncia de acidentes prfurocortantes com agulhas ou material cirrgico contaminado, e na manipulao, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados, e contato com materiais provenientes de pacientes infectados. Portanto, em determinados trabalhadores, a Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) pode ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao vrus so acidentais ou ocorrem em condies especficas de trabalho, se bem documentadas, e excludos outros fatores de risco. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou sistema que impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso da Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (Doena pelo HIV), as disfunes ou deficincias sero correspondentes ao estagiamento da prpria histria natural da doena que, esquemticamente, pode ser dividida em: sndrome retroviral aguda e soroconverso (ocorre em 30 a 70% dos pacientes, 2 a 4 semanas aps o momento da exposio, e depois desaparace) e perodo de latncia clinica com ou sem linfadenopatia persistente, que pode durar at 10 anos. Na Classificao do CDC, corresponde Categoria A (infecco assintomtica, adenopatia generalizada persistente, sndrome retroviral aguda). Exceto a deficincia imunolgica crescente, no existem, via de regra, outras disfunes impeditivas de uma vida praticamente normal. A Categoria B do Sistema de Classificao Revisado para Doena pelo HIV, do CDC, inclui condies no includas na Categoria C, porm atribudas infeco pelo HIV ou indicativas de deficincia imune celular, ou consideradas como tendo um curso clnico ou tratamento complicado pela infeco pelo HIV, como segue:
Angiomatose bacilar; Candidase oral ou vaginal recorrente, persistente ou com baixa resposta teraputica; Displasia cervical ou carcinoma in situ; Sintomas constitucionais (febre ou diarria por mais de um ms); Leucoplasia pilosa oral; Herpes zoster em mais de um dermtomo ou mais de um episdio; Prpura trombocitopnica idioptica; Listeriose; Doena inflamatria plvica; Neuropatia perifrica.
As disfunes ou deficincias sero correspondentes natureza e localizao da doena verificada, e repercusso dela (ou delas) sobre o indivduo, como um todo. Na Categoria C da Classificao do CDC esto includas as condies definidoras da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS), propriamente dita, a saber:
Contagem de CD4 abaixo de 200/mm3; Candidase esofgica, traqueal, brnquica ou pulmonar; Cncer cervical invasivo; Coccidiodomicose extrapulmonar; Criptococose extrapulmonar; Criptosporidose com diarria por mais de um ms; Citomegalovirose em qualquer rgo, exceto fgado, bao ou linfonodos; Herpes simples com ulcerao por mais de um ms, bronquite, pneumonite ou esofagite; Histoplasmose extrapulmonar; Demncia associada ao HIV; Caquexia associada ao HIV (Perda de peso involuntria maior do que 10% do peso corpreo normal + diarria crnica (>2 vezes fezes amolecidas/>30 dias) ou fraqueza crnica + febre de origem obscura por mais de um ms; Sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos; Linfoma cerebral em paciente < 60 anos; Linfoma no-Hodgkin ou de clulas B ou de fentipo desconhecido; Micobactrias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii, disseminada; Mycobacterium tuberculosis; Nocardiose; Pneumonia por P. carinii; Pneumonia bacteriana recorrente; Leucoencefalopatia multifocal progressiva; Septicemia por Salmonella recorrente (no-tifide);
Estrongiloidase extra-intestinal; Toxoplasmose de rgos internos.
A candidase, a doena micobacteriana (principalmente tuberculose) e a pneumocitose pulmonar so as doenas oportunsticas mais comuns nos pacientes brasileiros com AIDS. As disfunes sero mltiplas e crescentes, coincidindo com o curso da Sndrome, invariavelmente fatal. A sobrevida mdia dos pacientes brasileiros aps um diagnstico definidor de AIDS de cerca de cinco meses.
IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos.

Leituras Recomendadas: VERONESI, R. & FOCACCIA, R.(Coord.) - AIDS. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 83-168. BRASIL. Lei No. 7.670 de 8 de setembro de 1988 - Estende aos portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida SIDA/AIDS os benefcios que especifica e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 9 de setembro de 1988. BRASIL.MINISTRIO DA SADE - Portaria Interministerial No. 869, de 11 de agosto de 1992 - Dispe sobre a proibio, no mbito do Servio Pblico Federal, da exigncia de teste para deteco do vrus. (Dirio Oficial da Unio, de 12 de agosto de 1992, pginas 10.958 e 10.959). PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.XI
Doena: DERMATOFITOSE e OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: B35-B36.Verso de 6/99
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Termo geral para infeces micticas que afetam a superfcie epidrmica, devida a fungos dermatfitos. Atacam tecidos queratinizados (unhas, plos e estrato crneo da epiderme). As principais dermatofitoses so: Tinea Capitis (Tinha Tonsurante); Tinea Favosa (favo); Tinea Barbae (Sicose); Tinea Corporis; Tinea Manuum; Tinea Cruris; Tinea Imbricata (Tinha Escamosa); Tinea Pedis; Tinea Unguium, causadas por espcies dos gneros Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton.
Critrios diagnsticos: Clnicos: Presena de leses caractersticas que variam segundo a rea corporal acometida (pele dos troncos e membros, regio inguinal, couro cabeludo, barba, face, ps, mos ou unhas). Laboratoriais: 1)Visualizao do dermatfito ao exame microscpico em material de raspagem da leso em uma soluo de KOH a 10% ou 20%; 2)Isolamento e identificao do fungo atravs de cultivo em meios apropriados. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em determinados trabalhadores, a Dermatofitose e Outras Micoses Superficiais podem ser consideradas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos fungos dermatfitos podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. A dermatofitose relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em condies de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginsios, piscinas, etc.) e outras situaes especficas, que devero ser claramente identificadas pela Percia. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Nas dermatofitoses e outras micoses relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas dermatoses em geral - onde se poderia incluir as dermatofitoses - tal como o proposto no ANEXO deste Protocolo.
A ausncia de disfuno ou deficincia poder, no caso das dermatofitoses, no ser sinnimo de plena capacidade laborativa, quando as atividades profissionais forem prejudicadas pela presena da doena (ainda que sem a necessria produo de disfuno), como, por exemplo, pelo risco de contgio de terceiros, ou de contaminao de alimentos ou objetos de uso pessoal, manipulados por trabalhadores portadores da doena, relacionada ou no com o trabalho.
IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

SEO II I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos.
ANEXO INDICADORES OU PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR DERMATOSES, PROPOSTOS PELA ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)
ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA OU DISFUNO
INDICADORES E PARMETROS PARA AVALIAR A DEFICINCIA OU DISFUNO Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, ou apenas presentes de forma intermitente; e no existe limitao do desempenho ou apenas limitao para muito poucas atividades da vida diria, embora a exposio a determinadas substncias qumicas ou agentes fsicos possa aumentar a limitao temporria; e no requerido tratamento ou tratamento intermitente. Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitao do desempenho para algumas atividades da vida diria; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitao do desempenho de muitas atividades da vida diria; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente presentes; e existe limitao do desempenho de muitas atividades da vida diria que podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa ou de outro domiclio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente presentes; e existe limitao do desempenho da maioria das atividades da vida diria que podem incluir o confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro domiclio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido
Grau ou Nvel 1
Grau ou Nvel 2
Grau ou Nvel 3
Grau ou Nvel 4
Grau ou Nvel 5
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.XII
Doena: CANDIDASE DA PELE E DAS UNHAS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: B37.2 Verso de 6/99
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I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Termo geral para as micoses devidas a fungos leveduriformes do gnero Candida, classe Saccharomycetes, mas sobretudo espcie Candida albicans.
Critrios diagnsticos: Clnicos: nas mos as leses localizam-se normalmente entre o terceiro e quarto dedos; nos ps, na prega interdigital, entre quinto e quarto dedos. Apresentam-se inicialmente como rea ovalada de pele macerada branca. Ao progredir destaca-se a pele macerada, deixando rea eritmatoexsudativa desnuda, circundada de restos de epiderme. H prurido e dor. Pode acometer as unhas manifestando-se inicialmente por paronquia tumefao eritematosa e dolorida dos tecidos periungueais e, por expresso, deixam fluir gotculas de pus. Aps surge a onquia eroso da borda ungueal, que , gradualmente, se estende transversalmente pela lmina ungueal, que se torna espessa, erodida e escurecida.
Laboratoriais: 1) Exame de raspados de pele ou unha em gota de soluo de KOH a 10% ou 20% ao microscpio; 2 Cultivo de material e obteno de colnias.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Pessoas medicadas com antibiticos por via oral apresentam aumento da populao desses fungos nas vias digestivas, sem outros sintomas, mas os pacientes diabticos, os imunodeprimidos e os sujeitos a cateterismo urinrio ou venoso de demora, bem como aqueles com outras condies que diminuem a resistncia infeco, esto propensos a desenvolver uma das diferentes formas de candidase, inclusive por disseminao hematognica.
A candidase relacionada com o trabalho poder ser verificada durante os procedimentos mdico periciais, principalmente em trabalhadores que exercem atividades que requerem longas imerses das mos em gua e irritao mecnica das mos, tais como trabalhadores de limpeza, lavadeiras, cozinheiras, entre outros com exposio ocupacional claramente caracterizada na percia. Nestes casos, a candidase poder ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Na candidase da pele e das unhas, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas dermatoses em geral - onde se poderia incluir a candidase da pele e das unhas - tal como o proposto no ANEXO deste Protocolo. A ausncia de disfuno ou deficincia poder, no caso da candidase da pele e das unhas, no ser sinnimo de plena capacidade laborativa, quando as atividades profissionais forem prejudicadas pela presena da doena (ainda que sem a necessria produo de disfuno), como, por exemplo, pelo risco de contgio de terceiros, ou de contaminao de alimentos ou objetos de uso pessoal, manipulados por trabalhadores portadores da doena, relacionada ou no com o trabalho. IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.XIII
Doena: PARACOCCIDIOIDOMICOSE (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira, Doena de Lutz) (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: B41.Verso de 6/99
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Micose causada pelo fungo Paracoccidiodes brasiliensis. A infeco d-se por inalao de condios em poeiras, em ambientes quentes e midos, com formao de foco primrio pulmonar (assintomtico) e posterior disseminao. Em pacientes com grande resistncia imunolgica, as formas so localizadas, com reao granulomatosa e poucos parasitos. Nos demais, os parasitos so abundantes, os processos so predominantemente exsudativos e as formas disseminadas predominam, com variados graus clnicos. Destacam-se a: a)forma cutnea, localizada na face, sobretudo nas junes mucocutneas nasal e oral, onde se formam lceras de expanso lenta, com fundo granuloso e pontos ricos em fungos, acompanhadas de adenite regional com necrose e fistulizao eventual; b)formas pulmonares, que predominam em adultos depois da terceira dcada; c)formas digestivas, em pessoas jovens, com invaso e ulcerao das placas de Peyer ou formao de tumores, produzindo diarrias ou constipao, dor contnua ou em clicas e, at mesmo, um abdome agudo; d)forma linftica, com aumento indolor dos linfonodos cervicais, supraclaviculares ou axilares; e)formas viscerais, que atingem o fgado e as vias biliares, o bao e os linfonodos abdominais, ou o esqueleto (leses osteolticas); f)formas mistas.
O diagnstico feito a partir da histria clnica e do exame fsico, com a demonstrao microscpica do Paracoccidiodes brasiliensis nas leses, secrees ou bipsias; por cultura, imunodiagnstico, radiografia pulmonar. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em determinados trabalhadores, a Paracoccidiodomicose pode ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao fungo podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave doena infecciosa. A paracoccidiodomicose relacionada com o trabalho tem sido abundantemente descrita em trabalhadores agrcolas ou florestais, em zonas endmicas. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
No caso da paracoccidiodomicose, as disfunes ou deficincias, se houver, sero correspondentes ao predomnio do tipo de forma, por exemplo, forma cutnea, forma pulmonar, forma digestiva, forma linftica, forma visceral ou formas mistas. No se trabalha com um sistema integrado, baseado no diagnstico da doena, mas a lgica ser o impacto da doena nos rgos e nas funes, e sobre o indivduo como um todo. Na forma cutnea poder difuno funcional e/ou esttica, sendo que para a primeira, os critrios utilizados para as dermatoses, poderiam ser aplicados. Se a forma pulmonar repercutir funcionalmente, os critrios utilizados para doenas pulmonares podem ser utilizados, e assim, por diante. O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta doena, como pelo estrato social mais acometido no Brasil. IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
SEO II I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
ll PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO(Art.337 Decreto 3048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de iinexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.XIV
Doena: MALRIA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: B50-B54.Verso de 6/99
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Termo geral para infeco ou doena causada por parasitos do gnero Plasmodium. A transmisso normal feita por mosquitos Anopheles, que inoculam os esporozotos ao picar para sugar sangue. O quadro clnico e a gravidade da infeco variam com as espcies de plasmdio e tambm cm o estado imunolgico do paciente. O mecanismo patognico complexo e marcado pela repetida destruio de grande nmero de hemcias, no fim de cada ciclo esquizognico eritroctico, que se traduz clinicamente por acessos malricos.
Critrios diagnsticos: Clnicos: As infeces por P. vivax causam a Febre Ter Benigna: o acesso malrico inicia-se com calafrios de curta durao, e a febre, subseqentemente, eleva-se rapidamente e dura de quatro a oito horas. O perodo posterior de sudorese prolonga-se por vrias horas e pode apresentar cefalia, nuseas, vmitos e mialgias, alm de palidez cutaneomucosa e hepatoesplenomegalia. Os acessos febrs ocorrem a cada 48 horas. As infeces por P. falciparum causam a Febre Ter Maligna que cursa com maior gravidade, podendo proporcionar quadros como a malria cerebral, insuficincia renal aguda, malria lgida, malria pulmonar, e outras. As infeces por Plasmodium malariae causam a Febre Quart, que se assemelha Febre Ter Benigna, porm os acessos febris ocorrem a cada 72 horas. Laboratoriais: Encontro dos plasmdios no sangue perifrico, em esfregaos comuns ou em gota espessa.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em determinados trabalhadores, a Malria pode ser considerada como doena relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos anofelneos transmissores podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. A malria relacionada com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em minerao, construo de barragens ou rodovias, em extrao de petrleo e outras atividades que obrigam a entrada dos trabalhadores em zonas endmicas. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversivel em grau variado de uma funo ou sistema que impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Tratando-se de uma doena multisistmica, que pode acometer numerosos rgos (crebro, rins, pulmes, fgado, bao, etc.), de evoluo crnica, com manifestaes episdicas de carter agudo, muito difcil estabelecer critrios para avaliar disfuno ou deficincia para a malria, alis, para as diversas malrias (por Plasmodium vivax, por Plasmodium falciparum, por Plasmodium malariae, etc.). Assim, poder-se-ia caracterizar, em primeiro lugar, perodos de disfuno ou deficincia que seriam correspondentes aos surtos ou ataques agudos, que por seu quadro clnico, produzem bvia disfuno ou deficincia temporria, visto o paciente/trabalhador como um todo. Em segundo lugar, poder-se-ia avaliar a existncia ou no de disfuno ou deficincia, e seu grau, em funo da natureza, localizao e gravidade das complicaes evolutivas e eventuais seqelas, ou da eventualidade de sua cronificao, o que
muito raro. Neste caso, podem ser utilizados os critrios adotados para avaliar a disfuno dos rgos, sistemas ou funes diretamente acometidos, na falta de critrios especficos para a malria, que, alis, no so conhecidos.
IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos.

Leituras Recomendadas: BRETAS, G.S. Determinao da malria no processo de ocupao da fronteira agrcola. Rio de Janeiro, 1990. 120 p. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ]. MOTTA, S.H. A Estudo do perfil epidemiolgico dos pequenos produtores agrcolas assentados em Guarant do Norte, Mato Grosso. Salvador, 1990. 124 p. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa]. COUTO, R.C.S. Buscando ouro, perdendo sade: um estudo sobre as condies de sade no garimpo do Cumaru Par. Rio de Janeiro, 1991. 134 p. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ]. SANTOS, E.O. et al. Diagnstico das condies de sade de uma comunidade garimpeira na regio do Rio Tapajs, Itaituba, Par, Brasil, 1992. Cadernos de Sade Pblica, 11(2): 212-25, 1995. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.XV
Doena: LEISHMANIOSE CUTNEA e LEISHMANIOSE CUTNEO-MUCOSA (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: B55.1 e B55.2 Verso de 6/99
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A Leishmaniose ou Leshmanase por Leishmania braziliensis zoonose do continente americano que apresenta no homem duas formas clnicas: a Leishmaniose Cutnea, relativamente benigna, e a Leishmaniose Cutneo-Mucosa, mais grave. A primeira caracteriza-se pela formao de ndulos inflamatrios nos pontos do tegumento onde os flebotomneos do gnero Lutzomyia inocularam o parasito, ao picar para sugar sangue. A L. braziliensis fagocitada pelos macrfagos da pele e multiplica-se no interior de seus vacolos digestivos, provocando a proliferao e hipertrofia local do sistema macrofgico para, em seguida, destruir as clulas hospedeiras e invadir novas, at que a resposta imunolgica do organismo limite a expanso da infeco ou determine a necrose da rea invadida. Produz-se ento uma ulcerao cutnea com bordas intumescidas e cortadas a pique sobre o fundo necrtico. Em vez de necrose, a evoluo pode fazer-se para formas lupides, vegetantes ou difusas. Ela pode ser lenta, com perodos de metstases. A forma grave da doena decorre do aparecimento de metstases na mucosa nasal ou orofaringeana. As ulceraes, a, destroem as cartilagens e estruturas sseas, produzindo leses extremamente mutilantes da face, que comprometem a fisiologia e a vida social dos pacientes desta grave doena infecciosa. O diagnstico parasitoscpico ou imunolgico (reao intradrmica com leishmanina ou de Montenegro). II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Em determinados trabalhadores, a Leishmaniose Cutnea ou a Cutneo-Mucosa pode ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao mosquito transmissor podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave doena infecciosa.
A leishmaniose cutnea e a cutneo-mucosa relacionadas com o trabalho tm sido abundantemente descritas em trabalhadores agrcolas ou florestais, em zonas endmicas, e em outras situaes especficas de exposio ocupacional, que podem ser reconstitudas nos procedimentos mdico-periciais.
Na leishmaniose cutnea e/ou cutneo mucosa, relacionada ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta doena, como pelo estrato social mais acometido no Brasil. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas dermatoses, e no caso, aplicveis leishmaniose cutnea e/ou cutneomucosa, como o proposto no ANEXO deste Protocolo. IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma a atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional

Leituras Recomendadas: DOURADO, M.I.C. et al. Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana e suas relaes com a lavoura e o garimpo, em localidade da Bahia (Brasil). Revista de Sade Pblica, 23(1): 2-8, 1989. NORONHA, C.V. et al. Leishmaniose tegumentar e trabalho agrcola na regio cacaueira da Bahia. Revista Baiana de Sade Pblica, 16(1/4): 30-45, 1989. MACHADO, M.I. et al. Leishmaniose tegumentar americana no Tringulo Mineiro e Alto Paranaba, Minas Gerais, Brasil: aspectos clnico-laboratoriais e epidemiolgicos de uma microepidemia. Revista do Centro de Cincias Biomdicas da Universidade Federal de Uberlndia, 8(1):17-28, 1992.
2. NEOPLASIAS (TUMORES) QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.
Neoplasia Maligna do Estmago (C16.-) Angiossarcoma do Fgado (C22.3) Neoplasia Maligna do Pncreas (C25.-) Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e Neoplasia Maligna dos Seios da Face (C30-C31.-) Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) Neoplasia Maligna dos Brnquios e dos Pulmes (C34.-) Neoplasia Maligna dos Ossos (Inclui Sarcoma sseo) (C40.-) Epiteliomas Malignos (Outras Neoplasias Malignas da Pele) (C44.-) Mesotelioma (Da Pleura, do Peritnio ou do Pericrdio) (C45.-) Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-) Leucemias (C91-C95.-)
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DO ESTMAGO (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: C16.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Aproximadamente 90 a 95% das neoplasias malignas do estmago so adenocarcinomas, e os 5 a 10% restantes dividem-se entre leiomiossarcomas e linfomas. Dos adenocarcinomas, aproximadamente 75% so ulcerados, 10% so polipides e 10% so cirrosos. Quanto localizao, 50% localizam-se no piloro e antro; 20% na pequena curvatura; 20% no corpo; 7% na cardia; 3% na grande curvatura (as lceras da grande curvatura raramente so benignas).
O diagnstico de cncer gstrico baseado na histria clnica e, quando em estdios mais avanados, no exame fsico. Todos os pacientes que relatam queixas persistentes relacionadas ao trato gastrointestinal devem ser extensamente investigados para o cncer gstrico. Estudos contrastados do trato gastrointestinal superior so as principais ferramentas no diagnstico de cncer. A endoscopia, a citologia exfoliativa, os escovados de biopsia e a anlise do cido gstrico so muito efetivos, quando empregados conjuntamente na avaliao dos sintomas persistentes, na ausncia de achados radiolgicos anormais. Este conjunto de exames capaz de detectar mais de 95% dos cnceres de estmago. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As causas do cncer de estmago so desconhecidas, porm vrios so os fatores associados, de natureza gentica, ambiental, diettica e nutricional, infecciosa implicados. O cncer gstrico de 3 a 6 vezes mais comum em pacientes com anemia perniciosa, esta uma entidade associada herana. O cncer gstrico mais comum em pessoas do grupo sangneo A do que na populao geral. Tambm, sua incidncia mais elevada em pacientes com gastrite atrfica crnica. As caractersticas de dieta mais comuns em pacientes com cncer gstrico incluem: elevada ingesto de sal, dieta com alto teor de nitratos (presentes na gua, em vegetais e em carnes conservadas), alto consumo de carbohidratos, e baixa ingesto de vegetais crs, saladas, frutas frescas e protenas animais. A associao de cncer gstrico com a infeco por Helicobacter pylori, recentemente descrita, abriu uma perspectiva explicativa de alto interesse e grande expectativa. A Agncia Internacional para Pesquisa sobre Cncer (IARC), da Organizao Mundial da Sade, j formalmente reconhece a infeco por H. pylori como um fator etiolgico do cncer de estmago. O fator de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentado do ponto de vista epidemiolgico a exposio ocupacional ao asbesto ou amianto. Numerosos estudos de coortes de trabalhadores expostos durante longos perodos de trabalho mostram que a incidncia do cncer de estmago de 30 a 100% mais elevada que em grupos ocupacionais semelhantes, porm sem exposio ocupacional ao asbesto. Em alguns outros grupos ocupacionais a incidncia de cncer de estmago parece ser, tambm, mais elevada, porm sem que se tenha clareza do fator etiolgico envolvido. Trabalhadores nas minas do carvo, em refinarias de petrleo, e na indstria da borracha entre outros - fazem parte destas observaes epidemiolgicas ainda no conclusivas, at momento. O cncer de estmago pode, portanto, ser classificado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao asbesto - podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de cncer de estmago, por si s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico, em termos de sobrevida. Em outras palavras, o diagnstico de cncer do estmago no necessariamente est associado impossibilidade de levar uma vida normal ou quase normal, em esferas de desempenho geral na vida, bem como no desempenho de atividades profissionais. Nesta direo, vale lembrar a tentativa de adotar sistemas de estagiamento que, no caso do cncer de estmago, so baseados tanto no grau de penetrao para o interior da parede do estmago, quanto no comprometimento linfonodal e as metstases distncia. O sistema de estagiamento mais utilizado em Oncologia Clnica assim definido:

Estgio 0 Sem comprometimento seroso; ausncia de tumor a nvel de resseco; ausncia de envolvimento linfonodal. Sobrevida em 5 anos: 60% Estgio I Apenas um dos trs critrios acima apresentados est presente. Sobrevida em at 5 anos: 40% Estgio II Dois dos critrios acima esto presentes. Sobrevida em 5 anos: 20% Estgio III Todos os trs critrios esto presentes. Sobrevida em 5 anos: menos que 5%
Com efeito, quanto ao estgio do cncer, as grandes casusticas e os estudos de seguimento relatam um ndice de sobrevida em cinco anos inferior a 5% para aqueles pacientes com comprometimento seroso ou linfonodal. O tipo de cncer gstrico associado ao melhor prognstico o de disseminao superficial: uma sobrevida em 5 anos conseguida em quase 90% dos pacientes. O tipo polipide, o ulcerado e a linite plstica apresentam progressivamente um pior prognstico. Quanto ao grau, os tumores que revelam um alto grau de malignidade apresentam um pior prognstico. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estarpesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena deetiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de
agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional.
II - PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO(Art.337 Decreto 3048/99)AVALIA Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos:

A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico ou incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;

Leituras Recomendadas: MONTEIRO, G.T.R.; KOIFMAN, R.J. & KOIFMAN, S. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica, 13(Supl. 1): 53-65, 1997. KOIFMAN, S. & KOIFMAN, R.J. Stomach cancer incidence in Brazil: an ecologic study with selected risk factors. Cadernos de Sade Pblica, 13(Supl. 1): 85-92, 1997. WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.II
Doena: ANGIOSSARCOMA DO FGADO (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: C22.3 Verso de 6/99
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Os carcinomas primitivos (primrios) do fgado so o carcinoma primrio hepatocelular (hepatoma ou carcinoma de clulas parenquimatosas), responsvel por cerca de 90% de todos os casos de tumores malignos do fgado; os colangiocarcinomas (ductos biliares hepticos), responsveis por cerca de 5 a 7% dos casos, e os tumores mistos. Entre os mais raros esto os hepatoblastomas, os angiossarcomas ou hemangiossarcomas (das clulas de Kupfer ou clulas da linha sinusal), e outros sarcomas.
A imensa maioria dos pacientes apresenta dor abdominal, uma massa palpvel no quadrante superior direito, sensibilidade dolorosa no hipocndrio direito, perda ponderal e ascite. A natureza altamente vascular do angiossarcoma heptico pode provocar hemorragia peritoneal macia. Podem ser observados, simultaneamente, deteriorao da funo heptica, ictercia obstrutiva com prurido, discreta colecistite, episdios repetidos de hepatite, ou sinais de doena metasttica. A maioria dos pacientes morre de insuficincia heptica e no das metstases. Ocasionalmente, os pacientes falecem de uma hemorragia macia no interior do tumor.
A alfafetoprotena encontra-se elevada em 30 a 50% dos casos, porm no patognomnica, visto que este marcador tambm se eleva em outros tumores. As provas de funo heptica encontram-se geralmente alteradas, especialmente a fosfatase alcalina (90% dos casos). A TGO e a LDH esto elevadas em mais de 2/3 dos casos, porm a TGP geralmente est normal. Os pacientes cirrticos apresentam uma elevao crnica dos nveis de transaminases, que podem sofrer uma queda, quando o tumor se desenvolve. A cintilografia heptica mostra resultados difceis de interpretar, porm til em pacientes com tumores solitrios precoces. A angiografia seletiva da artria heptica permite fazer o diagnstico diferencial. A biopsia heptica definitiva no diagnstico. No ndulo solitrio, evidenciado na cintilografia heptica, deve-se realizar uma angiografia antes da biopsia, para excluir a possibilidade de hemangioma ou outras leses altamente vascularizadas. As bipsias de leses vasculares devem ser realizadas atravs de laparoscopia ou laparotomia, para minimizar os riscos de hemorragia. Na presena de ndulos mltiplos na cintilografia, a biopsia pode ser executada percutaneamente. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Considera-se que a etiologia do angiossarcoma heptico ainda , predominantemente, inexplicada. No entanto, o risco de sua ocorrncia est aumentado em pessoas expostas a arsnio, esterides anablicos, Thorotrast, e o monmero cloreto de vinila. O fator de risco de natureza ocupacional mais bem documentado no mundo inteiro, a partir de 1974, a exposio ocupacional ao cloreto de vinila, principalmente em plantas industriais de polimerizao de cloreto de polivinila (PVC). Riscos relativos e odds ratios entre 4 e 8 vezes, com elevado intervalo de confiana, tm sido relatados. A Agncia Internacional para Pesquisa sobre Cncer (IARC), da Organizao Mundial da Sade (OMS), classifica o cloreto de vinila no Grupo 1, ou seja, existe evidncia suficiente sobre a carcinogenicidade humana. Entre os expostos no mesmo ramo de atividade observa-se a presena de outras doenas relacionadas com o trabalho, em especial a acrostelise (degenerao dos ossos das falanges terminais), a Sndrome de Raynaud, o escleroderma, a trombocitopenia, e alteraes da funo heptica. O angiossarcoma heptico deve, portanto, ser classificado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Para o angiossarcoma heptico, o estadiamento da deficincia no ser relevante, visto que a sobrevida mdia de cerca de cinco meses. Muitos pacientes morrem quando de sua internao hospitalar inicial. Os pacientes que apresentam tumores localizados sobrevivem mais tempo. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:
III PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos:

IV OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

Leitura Recomendada: WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.III
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DO PNCREAS (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: C25.Verso de 6/99
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO As neoplasias malignas do pncreas abrangem as do pncreas excrino e as do pncreas endcrino. As primeiras so, essencialmente, os carcinomas que se localizam na cabea do pncreas (cerca de 60% dos casos); no corpo do pncreas (15 a 20%); na cauda do pncreas (5%) e os difusos ou espalhados (20%). Predomina largamente o tipo histolgico de adenocarcinoma, sempre de altssima malignidade. O cncer da cauda de pncreas pode ser assintomtico por tempo relativamente longo, uma vez que no afeta as estruturas vizinhas. O stio do tumor primrio freqentemente s descoberto aps evidncias de metstases distncia. Dor o sintoma mais comum do cncer de pncreas. A dor tende a piorar progressivamente, especialmente noite. Este sintoma pode ser aliviado com analgsicos ou ao se assumir a posio antlgica sentada, com o tronco reclinado para a frente. A dor abdominal associada ictercia um freqente sintoma complexo da apresentao no cncer de pncreas. A perda ponderal quase que universal. O sangramento intestinal encontra-se comumente associado aos tumores da cabea do pncreas e da ampola, sendo raros em outros tumores. Esteatorria e diabetes mellitus quando surgem em idosos, associados a perda ponderal progressiva, devem alertar para a possibilidade de cncer de pncreas. Outros sinais fsicos que no a ictercia ou a caquexia esto, com freqncia, ausentes no cncer de pncreas. A hepatomegalia e a massa abdominal surgem tardiamente no curso da doena. A investigao diagnstica de rotina deve ser organizada para avaliar a extenso da doena e para pesquisar possveis metstases que desaconselhem uma cirurgia com fins curativos. Nesta etapa podem ser realizados hemograma, provas de funo heptica, cintilografia heptica, cintilografia ssea, radiografias contrastadas (seriografias) do trato gastrointestinal superior (buscando obstruo ou deformidade pilrica ou duodenal) e bipsias de massas suspeitas de serem metastticas. Contudo, os esforos e resultados conseguidos terapeuticamente, uma vez tenha-se obtido comprovao histopatolgica de cncer de pncreas, so to pobres, que se deve questionar o valor clnico do estabelecimento do diagnstico. Os meios de investigaes so caros, passveis de aumentar a morbidade, e no alteram as perspectivas para este tumor, nem tornaram possvel a execuo do diagnstico de forma mais rpida. A tomografia computadorizada do abdmem detecta 90% dos casos de cncer de pncreas. A endoscopia vlida para os pacientes para os quais a maior suspeita de um carcinoma da ampola de Vater, que uma leso potencialmente curvel. A colangiopancreatografia endoscpica um mtodo preciso em 90 a 95% dos casos, especialmente se o tumor estiver localizado na cabea do pncreas e se combinado com outros estudos diagnsticos. A avaliao citolgica pode melhorar a sensibilidade. Os testes de funo pancretica no so mais considerados teis no diagnstico. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
As causas do cncer de pncreas so desconhecidas, porm sua ocorrncia diferenciada em determinados grupos humanos permite que se identifiquem alguns fatores de risco, entre os quais destaca-se o tabagismo. Estima-se que este fator pese cerca de 50% na etiologia do cncer de pncreas. O etilismo e a pancreatite esto visivelmente associados a este tumor maligno, assim como a pancreatite recidivante hereditria. O diabetes mellitus parece ser um fator de risco em alguns casos, mas ainda no est claro onde isso verdadeiro, uma vez que o cncer de pncreas tambm pode causar diabetes, em pacientes idosos. Regimes alimentares contendo altos teores de gordura animal, especialmente em carnes, tm sido referidos como fator de risco para o cncer de pncreas, assim como o excesso de caf e a hipovitaminose A.
A etiologia ocupacional do cncer de pncreas tem sido investigada, com resultados no suficientemente claros, at o momento. Na verdade cerca de 24 produtos ou substncias qumicas, utilizados ou produzidos em ambientes de trabalho, j foram relacionadas com a produo de cncer de pncreas, e excesso de incidncia e/ou de mortalidade por este tipo tumor maligno foram descritos em cerca de 14 ramos de atividade e/ou profisses. Porm, poucos trabalhos so metodologicamente consistentes. Entre estes, destacam-se os estudos com trabalhadores da indstria qumica, expostos ao DDT (dicloro-difeniltricloroetano), entre os quais foi relatado um risco relativo de 5.Trabalhadores da indstria mecnico-metalrgica e indstria automobilstica, expostos a leos minerais (leos solveis), tambm se mostram mais suscetveis ao cncer de pncreas, em vrios estudos bem conduzidos do ponto de vista metodolgico. Como ocorre com muitas outras localizaes, as radiaes ionizantes, geradas ou produzidas em ambientes de trabalho, esto associadas ao cncer de pncreas, em grupos de risco, que incluem os radiologistas.
O cncer de pncreas poderia, portanto, ser classificado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No se utilizam sistemas de estagiamento para o tumor maligno do pncreas, teis para correlacionar com os fatores prognsticos. O prognstico, via de regra mau, pode ser levemente influenciado pela localizao. Assim, os pacientes com cncer confinado cabea do pncreas apresentam um prognstico relativamente melhor do que os que o tm localizado em outras reas do pncreas. Quanto ao grau histolgico, as leses de alto grau de malignidade esto associadas a uma sobrevida de 3 meses; os tumores de baixo grau de malignidade histolgica correspondem a uma sobrevida de cerca de 6 meses. A sobrevida mdia de 6 meses, quando da presena apenas de extenso local, e de 2 meses, quando de doena metasttica para outros rgos. A letalidade excede a 80% no primeiro ano e no mais de 1% dos pacientes alcana 5 anos de sobrevida. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
II PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos:


Leituras Recomendadas: WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85. BARDIM, J. A. et al. Mortality studies of machining fluid exposure in the automobile industry V: A case control-study of pancreatic cancer. American Journal of Industrial Medicine, 32:240-7, 1997. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.IV
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DA CAVIDADE NASAL e NEOPLASIA MALIGNA DOS SEIOS PARANASAIS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: C30-C31.Verso de 6/99
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Ainda que estes tumores comprometam, com freqncia, tanto a fossa nasal como os seios paranasais, importante a diferenciao daqueles que so limitados fossa nasal, daqueles que surgem a partir dos seios paranasais. Cerca de 60% destes tumores malignos so encontrados nos seios maxilares; 20% na fossa nasal; 15% nos seios etmoidais; 4% no vestbulo nasal, e 1% no seio frontal ou esfenoidal. Aproximadamente 80% dos tumores malignos desta regio desenvolvem-se na superfcie mucosa, e a
maioria so carcinomas de clulas escamosas (54%). Podem, tambm, ocorrer carcinomas anaplsticos (17%), carcinomas de clulas transicionais (7%), adenocarcinomas (6%), melanomas (5%), linfomas (6%) e outros.
Os sinais e sintomas assemelham-se, com freqncia, aos de uma sinusite inflamatria, incluindo dor local, hiperestesia, odontalgia, secreo nasal sanguinolenta, queda dos dentes, mal-ajustes de dentaduras. Outros sintomas so os distrbios visuais, proptose, obstruo nasal, massa protrusa na bochecha, que pode ulcerar atravs da pele e do palato.
A rinoscopia, sinoscopia e tomografia computadorizada ou ressonncia magntica da rea comprometida devem ser realizadas. A presena de destruio ssea, constatvel em radiografias, a chave para que a suspeita maior recaia sobre processos neoplsicos, embora tambm possa ocorrer em certas condies benignas. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Etiologicamente, pouco conhecido sobre fatores predisponentes, embora se considere que o consumo excessivo de lcool, o tabagismo e a deficiente higiene oral possam desempenhar algum papel favorecedor. Os agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos so: Radiaes ionizantes Cromo e seus compostos (provavelmente sais de cromo hexavalente) Processo de refino do Nquel Produo de lcool Isoproplico (processo de cido forte, provavelmente por exposio a alquil-sulfato, produzido no processo) Poeiras de madeira e outras poeiras orgnicas da indstria do mobilirio (produo de adenocarcinomas) Poeiras da Indstria do Couro Poeiras orgnicas (na indstria txtil e em padarias)
O tempo de latncia relativamente longo, quase sempre superior a 20-25 anos.
Os tumores malignos das fossas nasais e/ou dos seios paranasais podem, portanto, ser classificados como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destes tumores malignos. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Estudos de seguimento de pacientes que se submeteram a tratamento combinado cirurgia-radioterapia mostram que, em mdia, a sobrevida de 5 anos alcana cerca de 40% dos pacientes. Casos bem localizados e delimitados podero alcanar uma sobrevida mais prolongada.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta localizao de tumor. Na
Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se: os transtornos do olfato, os transtornos respiratrios por estenose nasal, as leses mutilantes e perdas de substncia, e a rinorria, isolados, ou de forma combinada ou acumulada.
O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, ps-tratamento, poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou perigosas), como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional. Eventuais danos estticos podero, outrossim, ser valorizados em outros ngulos da Medicina do Seguro e da legislao.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias;
Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

Leituras Recomendadas: LECRERC, A et al. Sinonasal cancer and occupation. Results from the reanalysis of twelve case-control studies. American Journal of Industrial Medicine, 31:153-65, 1997. WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.V
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DA LARINGE (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: C32.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO As neoplasias malignas da laringe abrangem trs localizaes: o carcinoma da glote (corda vocal verdadeira), o mais comum (cerca de 57% dos casos); o carcinoma supragltico (cerca de 35% dos casos), e o carcinoma subgltico (cerca de 8% dos casos). A rouquido geralmente o sintoma apresentado. Pacientes com histria de rouquido, superior a trs semanas de durao, devem ser cuidadosamente examinados, por meio de laringoscopia. Tambm podem estar presentes a otalgia, disfagia, odinofagia e tosse. O diagnstico baseado na histria de rouquido persistente em paciente com mais de 40 anos de idade. A laringoscopia indireta deve ser realizada durante a fonao, buscando-se observar as limitaes de mobilidade das cordas vocais e aritenides, ou ainda a rigidez. Uma tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica da laringe podem ser teis.
Diagnstico diferencial deve ser feito com a hiperceratose, laringocele, com plipos (que surgem como massas pedunculadas e brilhantes) e papilomas (que so formaes em cachos e de colorao branca).
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As causas do cncer da laringe no so conhecidas, porm alguns fatores de risco j so descritos h muito tempo. Dentre eles, o mais conhecido o tabagismo, seguido da ingesto de lcool. A radiao excessiva, por exemplo, provocada por grande quantidade de radiografias dentrias, tem sido referida como fator de risco para o cncer de laringe. Os fatores de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentados do ponto de vista epidemiolgico so a exposio ocupacional ao asbesto ou amianto de longe a mais solidamente confirmada - , e a exposio ocupacional ao nquel, ao lcool isoproplico, ao gs mostarda e a leos minerais (solveis ou de corte). Em relao ao asbesto, os estudos clssicos referem-se a trabalhadores mineradores, a isoladores, a trabalhadores de estaleiros navais, e a trabalhadores da
fabricao de produtos de asbesto e de cimento-asbesto. No parece haver caractersticas clnicas ou antomo-patolgicas especficas relacionadas com os agentes de natureza ocupacional. O cncer de laringe pode, portanto, ser classificado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao asbesto - podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. De um modo geral, o prognstico do cncer de laringe, em termos de sobrevida, ainda relativamente desfavorvel, dependendo de sua localizao (glote, supraglote ou subglote), da precocidade de seu diagnstico, e do grau de infiltrao ganglionar regional e presena de metstases distncia. Nas fases iniciais, consegue-se, pela radioterapia, a cura de aproximadamente 75% dos pacientes. Nas fases avanadas, a cirurgia e a radioterapia combinadas no conseguem sucesso superior a 25% de sobrevida, em 5 anos. Tende-se, em servios especializados, a valorizar a preservao da voz do paciente laringectomizado, buscando, para tanto, processos de reabilitao com terapeutas da voz, a fim de desenvolver a fala esofageana. Nestes servios consegue-se que 50 a 70% dos pacientes desenvolvam a fala esofageana. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional.

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas: MATTOS, I.E. & KOIFMAN, S. Mortalidade por cncer em trabalhadores de companhia geradora de eletricidade do Estado de So Paulo, Brasil. Revista de Sade Pblica, 30(6): 564-75, 1996. WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.VI
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DOS BRNQUIOS E DOS PULMES (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: C34.Verso de 6/99
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Do conceito amplo de cncer do pulmo formam parte o carcinoma de clulas escamosas, tambm conhecido como carcinoma epidermide, responsvel por cerca de 30% de todas as neoplasias malignas do pulmo, mais freqentemente central (80%) que perifrico (20%); o carcinoma de pequenas clulas, responsvel por 20% das neoplasias malignas pulmonares, de localizao mais freqentemente mediastinal ou hilar (95% so centrais) que perifricos (5%); o adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas, responsvel por cerca de 30% de todas as neoplasias malignas pulmonares, de localizao mais freqente na periferia, como ndulos perifricos (70%); os cnceres histologicamente mistos, responsveis por cerca de 20% de todas as neoplasias malignas pulmonares, e os tumores pulmonares pouco comuns (carcinides brnquicos, carcinomas adenides csticos, carcinossarcomas e mesoteliomas)
Uma histria sugestiva de cncer de pulmo inclui o tabagismo, surgimento de tosse ou alterao do padro de tosse previamente existente, rouquido, hemoptise, anorexia, perda de peso, dispnia, pneumonias de resoluo arrastada, dor torcica e sintomas de sndromes paraneoplsicas. A localizao apical e a presena de metstases podem produzir quadros clnicos muito polimorfos.
O diagnstico de cncer de pulmo baseado na histria, no exame fsico e em exames complementares, principalmente as telerradiografias de trax, tomografia computadorizada (TC) e a pesquisa de metstases. O diagnstico de cncer de pulmo tem que ser provado histologicamente. A citologia de escarro o primeiro mais importante passo em direo ao diagnstico. A broncoscopia til para pacientes que apresentam citologia de escarro positiva e nenhuma evidncia radiolgica da leso. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Sobre a etiologia do cncer de pulmo, a partir dos estudos clssicos de Doll & Hill, em 1950, centenas de estudos epidemiolgicos mostram, atualmente de forma inquestionvel, que o tabagismo a causa mais importante desta neoplasia maligna, responsvel por aproximadamente 80 a 90% dos casos. Os fumantes tm seu risco de morrer por cncer de pulmo aumentado em cerca de 10 vezes (mdia), enquanto que nos grandes fumantes o risco relativo de 15 a 25 vezes. Os carcingenos mais conhecidos, produzidos na combusto do tabaco, so a nitrosamina tabaco-especfica e os hidrocarbonetos policclicos aromticos. A poluio industrial, residir em reas densamente urbanizadas, e a exposio no ocupacional a radiaes ionizantes constituem, tambm, fatores de risco bem documentados na literatura epidemiolgica. A literatura sobre associaes entre cncer de pulmo e a ocupao muito vasta. Contudo, restam ainda algumas questes a serem explicadas, principalmente no que se refere possvel interferncia do tabagismo como varivel de confuso e a natureza da combinao de efeitos (aditivos ou multiplicativos?). Os agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos so: Arsnio e seus compostos arsenicais Asbesto ou Amianto Berlio Cdmio ou seus compostos Cromo e seus compostos txicos Cloreto de vinila Clorometil teres Slica-livre Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias Radiaes ionizantes Emisses de fornos de coque (hidrocarbonetos policclicos aromticos) Nquel e seus compostos Acrilonitrila Formaldedo Gs mostarda Indstria do alumnio (fundies) Neblinas de leos minerais (leo de corte ou leo solvel))
Fundies de metais
Em relao ao asbesto ou amianto, alm da associao causal com os mesoteliomas de pleura e de peritnio, desde 1955 conhecida a relao causal com o cncer de pulmo, associado ou no asbestose. A exposio ocupacional ao asbesto a mais importante na produo de cncer pulmonar relacionado com o trabalho - produz um aumento do risco de adenocarcinoma pulmonar (3 a 4 vezes) em trabalhadores no fumantes, e do carcinoma de clulas escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes no expostos ao amianto). Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco relativo (sinergicamente multiplicado) aumentado em 90 vezes. Em relao ao cromo, inmeros estudos epidemiolgicos de boa qualidade foram publicados a partir da dcada de 50, mostrando a importncia do cromo (principalmente cromo hexavalente) na etiologia do
cncer de pulmo, particularmente na produo do cromo, na produo de pigmentos, nos processos de galvanoplastia, e na indstria de ferro-cromo. As radiaes ionizantes esto historicamente associadas a tumores malignos. Em relao ao cncer de pulmo sua contribuio etiolgica est fartamente descrita em trabalhadores da sade (radiologistas), mineiros de urnio, mineiros de ferro (minas subterrneas, com exposio a radnio radiativo), mineiros de estanho e provavelmente de ouro, e em trabalhadores de minas de carvo. O tempo de latncia relativamente longo, raramente inferior a 15-20 anos. O cncer de pulmo pode, portanto, ser classificado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal do cncer de pulmo. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. O correto diagnstico de cncer de pulmo permite que se localize o caso em escalas de estagiamento, que se relacionam com o prognstico e a sobrevida. So determinantes a extenso da doena, o estado de desempenho do paciente (tambm denominado status da performance), e a histologia do tumor. Em Oncologia Clnica utilizam-se escalas de Status-Performance, como as de Karnofsky, Zubrod (Eastern Cooperative Oncology Group), TNM (American Joint Commission of Cancer Staging and End Results Reporting), isoladas ou combinadas. Uma combinao destas escalas est apresentada no Anexo desta seo. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA I ncapacidade a impossibilidade de desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado imprescindvel considerar as seguintes informaes:


WNSCH FILHO, V. Trabalho industrial e cncer de pulmo. Revista de Sade Pblica, 29(3); 16676, 1995. WNSCH FILHO, V. Riscos ocupacionais e cncer de pulmo. Jornal de Pneumologia, 21(1): 34-42, 1995. ANEXO - ESCALAS DE STATUS-PERFORMANCE (Extrado de Casciato & Lowitz, 1991) ESCALA DE KARNOFSKY: Descrio Nenhuma queixa; ausncia de evidncias de doena. ESCALA DE KARNOFSKY: Porcentagens 100 90 0 H0 Atividade normal ESCALA DE ZUBROD (ECOG) ESCALA ESCALAS AJC e ECOG: TNM (AJC) Descrio
Capaz de levar sua vida normal; sinas menores ou sintomas da doena Alguns sinais ou sintomas da doena com esforo Capaz de cuidar de si mesmo; incapaz de levar suas atividades normais ou de exercer um trabalho ativo Necessita de assistncia ocasional, mas ainda capaz de prover a maioria de suas necessidades Requer assistncia considervel e cuidados mdicos freqentes Incapaz; requer cuidados especiais e assistncia Muito incapaz; indicada hospitalizao, apesar de a morte no ser iminente Muito debilitado; hospitalizao necessria; necessitando de tratamento de apoio ativamente Moribundo, processos letais progredindo rapidamente Morto
80 70 1 H1 Sintomas da doena, mas deambulante, e capaz de levar seu dia-a-dia habitual
60 2 50 H2 Fora do leito mais de 50% do tempo; ocasionalmente necessita de assistncia
40 30 3 H3 No leito mais de 50% do tempo; carente de cuidados de enfermagem
20 4 10 H4 Preso ao leito; pode necessitar de internao
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DOS OSSOS (Inclui SARCOMA SSEO) (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: C40.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Sarcomas so neoplasias malignas de tecidos mesenquimais. Osteossarcoma ou Sarcoma Osteognico uma neoplasia maligna primria de osso, constituda de estroma de osteoblastos malignos que fazem osteide. O osteossarcoma clssico um tumor pobremente diferenciado, altamente agressivo, que afeta principalmente adultos jovens, envolvendo, mais freqentemente os ossos longos (fmur, tbia e mero), podendo ser classificado como osteoblstico, condroblstico ou fibroblstico, de acordo com o componente histolgico predominante.
O quadro clnico de dor local, sinais inflamatrios e edema na regio correspondente ao tumor. No osteossarcoma primrio, do jovem, chama a ateno o componente dor persistente, mais noite, antes de sinais externos. O diagnstico baseado em: histria clnica, exame local, radiografia, tomografia computadorizada, e dosagem da fosfatase alcalina. Pesquisa de metstases pulmonares e sseas. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As causas do osteossarcoma no so conhecidas. No osteossarcoma clssico, primrio, do jovem com menos de 20 anos de idade, o desenvolvimento ocorre em pessoas aparentemente sem qualquer outra patologia ssea, surgindo a partir das metfises de ossos longos, antes do fechamento das epfises. O osteossarcoma secundrio desenvolve-se mais em pessoas idosas, tanto em ossos chatos como ossos longos, mais vezes sobre um quadro de patologia ssea pr-existente (por exemplo, Doena de Paget, encondromas, exostoses, osteomielites, displasia fibrosa, infartos e fraturas), ou em conseqncia a agentes oncolgicos ambientais, com grande destaque para as radiaes ionizantes (exposio ambiental, exposio iatrognica, exposio ocupacional). Pacientes com retinoblastoma familial tm um risco aumentado de desenvolver osteossarcoma. Com efeito, o fator etiolgico mais estudado e entendido a radiao ionizante utilizada em ambientes de trabalho. Este conhecimento, infelizmente, foi construdo sobre centenas de casos de trabalhadores alis trabalhadoras - de fbricas e oficinas de relgios e outros instrumentos similares, que utilizam algarismos, sinais e ponteiros e mostradores luminosos ou luminescentes. A tinta aplicada era base de radium, sobre sulfeto de zinco. As trabalhadoras tinham o hbito de molhar e ajustar os pequenos pincis em sua boca, o que foi seguido do registro de inmeros casos de radionecrose da mandbula, anemia aplstica, e osteossarcoma. Este processo de trabalho j no existe mais, e a incidncia do osteossarcoma relacionado com o trabalho, com estas caractersticas, tende a desaparecer. O osteossarcoma, ocorrendo em trabalhadores adultos com histria de exposio ocupacional a radiaes ionizantes, deve portanto, ser classificado, com altssima probabilidade de acerto, como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como causa necessria na etiologia destes tumores malignos, ainda que outros fatores de risco muito menores tambm possam atuar como coadjuvantes. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
O osteossarcoma secundrio radiao ionizante doena de alta malignidade. Porm, por se tratar de doena relacionada com o trabalho, totalmente prevenvel e erradicvel por medidas de controle, o enfoque estar voltado investigao da natureza e extenso do problema, sem a nfase na avaliao da deficincia e a incapacidade para o trabalho eventualmente relacionada.
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II


Leitura Recomendada:
WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.VIII
Doena: EPITELIOMAS MALIGNOS (OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA PELE) (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: C44.Verso de 6/99 SEO I I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Os epiteliomas so neoplasias do epitlio. Em um sentido mais estrito, tanto processos benignos como processos malignos so includos no termo, porm, na maior parte das vezes, epitelioma significa processos malignos. Correspondem aos carcinomas de clulas basais (basocelulares) e aos carcinomas de clulas escamosas (espinocelulares). Os melanomas normalmente so includos em outra categoria. O carcinoma de clulas basais (basocelular) apresenta-se como uma leso rugosa, pigmentada com teleangiectasias, de crescimento lento e localizada em stios de exposio solar. O carcinoma de clulas escamosas (espinocelular) manifesta-se como um nevus eritematoso, de crescimento lento, que evolui a ndulos que, freqentemente, se ulceram. As manifestaes locais destes carcinomas so pouco freqentes, podendo ocorrer perda de peso, anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurolgicos (provocados por metstases) e dor ssea.
O diagnstico feito pela histria clnica e exame fsico, com nfase na pele (costas, cavidade oral, regio peri-anal e genital, leses de intertrigo, etc.), acompanhado de pesquisa de adenopatias no pescoo, ausculta pulmonar, palpao abdominal profunda (pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia). Os exames laboratoriais incluem o quadro hematolgico completo, transaminases hepticas, fosfatase alcalina, e biopsia da leso.
A nica ferramenta diagnstica que pode ser utilizada com segurana a biopsia da leso suspeita, que normalmente adequada para o diagnstico do carcinoma de clulas basais. Quando se suspeita de carcinoma de clulas escamosas, a biopsia deve ser mais profunda. No diagnstico diferencial incluem-se algumas infeces (fngicas, tularemia, sfilis, carbnculo, etc.), leses inflamatrias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e lceras varicosas, psorase, seborria e ceratose pr-maligna. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A etiologia de ambos os cnceres de pele est fortemente associada com a exposio actnica, em especial os raios ultravioletas. Cerca de 90% destes cnceres desenvolvem-se em regies do corpo expostas ao sol. A incidncia em populaes brancas aumenta muito em regies prximas linha do Equador, e com a altitude, quando comparada com o nvel do mar. As pessoas de pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, tm um risco aumentado de desenvolver cncer da pele. A incidncia em negros muito mais baixa que em brancos. Profisses que expem os trabalhadores a intensa radiao solar - agricultores, trabalhadores na construo civil, pescadores e marinheiros, por exemplo - tm, como bem conhecido, taxas de incidncia de cncer de pele mais elevadas que na populao geral ou em trabalhadores de outras profisses, menos expostos radiao actnica. Outros fatores de risco associados ou predisponentes tm sido observados, tais como: histria familial de cncer de pele, recepo de rim transplantado, xeroderma pigmentoso, Sndrome de Gorlin,
albinismo, infeces pelo vrus do papiloma humano (HPV), inflamao crnica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (Doena de Bowen), ceratoses solares, e traumatismo. Quanto exposio ocupacional, o cncer da pele foi pioneiramente descrito por Percivall Pott, em 1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chamins, aps contato direto da pele com fuligem. Mais tarde, Yamagiwa & Ichikawa (1915) descreveram a induo de tumores de pele em animais, pela aplicao de alcatro do carvo sobre suas peles. Na dcada de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4-benzopireno), identificado como o cancergeno responsvel pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os diferentes hidrocarbonetos policclicos aromticos variam muito na sua potncia cancergena. Outrossim, h muito tempo conhecida a etiologia ocupacional devida ao arsnio, seja em sua produo, seja na utilizao de vrios produtos, alm da ingesto que pode ocorrer endemicamente atravs da gua, como ocorre no norte da Argentina e do Chile, em regies do Mxico, em Taiwan, entre outras regies. A radiao ionizante causa de cncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurana se acredite que a incidncia tenha reduzido notavelmente. Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigao da etiologia de cncer de pele em trabalhadores:

Arsnio e seus compostos arsenicais Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resduos dessas substncias Radiaes ionizantes
Radiaes ultravioletas leos minerais lubrificantes e de corte naftmicos ou parafnicos. Os epiteliomas malignos podem, portanto, ser classificados como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dos epiteliomas malignos. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
De um modo geral, o sucesso do tratamento cirrgico e radioterpico dos epiteliomas malignos, no metastticos, extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente se a exciso no foi feita com a devida margem de segurana.
Nos tumores cutneos, tal como em outras doenas de pele, a deficincia, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele.
Para doenas de pele, parmetros de avaliao e estadiamento da deficincia produzida por estas doenas foram propostos pela Associao Mdica Americana (AMA). (ANEXO) IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II


ANEXO PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR DERMATOSES, PROPOSTOS PELA ASSOCIAO MDICA AMERICANA
ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA Grau ou Nvel 1
PARMETROS PARA AVALIAR DEFICINCIA Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, ou apenas presentes de forma intermitente; e no existe limitao do desempenho ou apenas limitao para muito poucas atividades da vida diria, embora a exposio a determinadas substncias qumicas ou agentes fsicos possa aumentar a limitao temporria; e no requerido tratamento ou tratamento intermitente. Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitao do desempenho para algumas atividades da vida diria; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitao do desempenho de muitas atividades da vida diria; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente presentes; e existe limitao do desempenho de muitas atividades da vida diria que podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa ou de outro domiclio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido. Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente presentes; e existe limitao do desempenho da maioria das atividades da vida diria que podem incluir o confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro domiclio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido
Grau ou Nvel 2
Grau ou Nvel 3
Grau ou Nvel 4
Grau ou Nvel 5
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.IX
Doena: MESOTELIOMA (DA PLEURA, DO PERITNIO OU DO PERICRDIO) (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: C45.Verso de 6/99
SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Mesoteliomas so tumores benignos ou malignos de origem mesodrmica, que surgem na camada de revestimento das cavidades pleural, pericrdica ou peritoneal. O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena rea em forma de placa ou ndulo, na pleura visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente, formando massas tumorais mais volumosas, com freqncia acompanhadas de derrame pleural. O tumor desenvolve-se por extenso direta, formando grandes massas de tecido tumoral que invadem as estruturas adjacentes, incluindo a parede do trax, a fissura interlobar, o parnquima pulmonar, o mediastino, o pericrdio, o diafragma, o esfago, os grandes vasos do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte geralmente causada pela compresso de uma ou mais destas estruturas vitais. No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritnio visceral e parietal pode rodear e comprimir o intestino, o fgado e o bao. Grandes massas podem causar obstruo intestinal, e nas
grandes expanses o tumor estende-se at o retroperitneo, invade o pncreas e comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar at os pulmes. Do ponto de vista histolgico, os mesoteliomas podem ter distintas apresentaes, classificadas como epiteliais em cerca de 35-40% dos casos; sarcomatides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35-40% dos casos, e indiferenciados, em cerca de 5-10% dos casos. Os pacientes com mesotelioma maligno da pleura consultam o mdico por causa de dispnia, dor torcica, ou a combinao de ambos os sintomas. No caso do mesotelioma maligno do pericrdio, o quadro pode ser de dor torcica e insuficincia cardaca congestiva, com achados de constrio cardaca, com aumento da sombra cardaca devida ao derrame, semelhante pericardite. O mesotelioma maligno do peritnio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor abdominal, e presena de massa tumoral no abdomen. O diagnstico feito a partir da histria ocupacional, da histria clnica completa, do exame fsico e de exames complementares. Na radiografia de trax, o mesotelioma de pleura apresenta-se como um derrame pleural, ou massa(s) lobulada(s) da parede torcica, pericrdio, ou, eventualmente, como associao de derrame pleural e tumor. Com a evoluo do processo, observa-se uma diminuio progressiva do volume do pulmo afetado, podendo, tambm, comprometer os contornos cardacos e causar escoliose. A tomografia computadorizada de alta resoluo um recurso mais apropriado que a radiografia convencional, para o estudo das leses pleurais causadas pelo asbesto, desde as calcificaes e espessamentos iniciais, at as leses tumorais malignas. A biopsia pleural pode confirmar o diagnstico de mesotelioma maligno. O exame do lquido do derrame pleural e de sua citologia pode ajudar o diagnstico de mesotelioma. No caso do mesotelioma maligno de pericrdio, o diagnstico, que habitualmente feito post-mortem, pode ser realizado por toracotomia e pericardiotomia, porm sem efeitos prticos sobre a evoluo. A sobrevida extremamente curta. No caso do mesotelioma maligno de peritneo, a peritoneoscopia pode ajudar o diagnstico. A evoluo invariavelmente fatal, com complicaes intestinais obstrutivas. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A relao etiolgica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi suficientemente estabelecida desde o conhecido trabalho de Wagner e colaboradores, realizado na Provncia do Cabo, na frica do Sul, publicado em 1960. Posteriormente, Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relao causal, por meio de um estudo epidemiolgico clssico, do tipo casos x. controles, realizado em Londres, na dcada de 70. Ambos os estudos mostraram que tanto a exposio ocupacional ao asbesto, como a exposio ambiental (domiclios prximos a plantas industriais e/ou exposio das mulheres dos trabalhadores ou o contrrio atravs da roupa contaminada com fibras de asbesto, trazida das plantas industriais) esto claramente associadas com a etiologia dos mesoteliomas malignos.
muito alta (mais de 90%) a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma maligno de pleura ou de peritneo tenham trabalhado em plantas industriais de asbesto, e/ou tenham residido prximo a plantas industriais onde se processa esta fibra carcinognica. Todos os tipos de fibra de asbesto so carcinognicos em termos de produo de mesoteliomas malignos, sendo considerados como carcinognicos completos, j que atuam como iniciadores e como promotores do processo. Dentre estes tipos de fibra, os anfiblios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente), so as fibras mais temidas pela produo de mesoteliomas. O desenvolvimento destes tumores malignos no parece ser dose-dependente, o que significa que, em princpio, qualquer nmero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua incidncia em mulheres de trabalhadores, em seus filhos, ou em pessoas que residem ou freqentam edifcios revestidos com asbesto, utilizado para fins de isolamento trmico. O perodo de latncia entre a primeira exposio e a manifestao do mesotelioma maligno muito longo. A experincia internacional mostra latncias entre 35 e 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem perodos relativamente curtos, em torno de 20 anos. Rarssimamente o perodo de latncia inferior a 15 anos. Os mesoteliomas malignos de pleura e/ou peritneo, ocorrendo em trabalhadores adultos com histria de exposio ocupacional ao asbesto, devem portanto, ser classificados, com altssima probabilidade de acerto (superior a 90%), como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como causa necessria na etiologia destes tumores, ainda que outros fatores de risco muito menores possam atuar como coadjuvantes. Haver, tambm, residido nas proximidades das plantas industriais pode constituir-se em um fator de risco adicional. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Para os mesoteliomas malignos de pleura e/ou peritnio, o estadiamento da deficincia no ser relevante, visto que, por sua elevada malignidade, a sobrevida mdia de 3 a 6 meses, independentemente das tentativas de tratamento. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II


Leituras Recomendadas: CHIBANTE, A.M.S. (Ed.) - Doenas da Pleura. Rio de Janeiro, Revinter, 1992. 325 p. DE CAPITANI, E.M. et al. Mesotelioma maligno de pleura com associao etiolgica a asbesto: a propsito de trs casos clnicos. Revista da Associao Mdica Brasileira, 43(3): 265-72, 1997.
DE CAPITANI, E.M. - Alteraes pulmonares e pleurais causadas pela exposio ao asbesto. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. esp.):207-18, 1994.
DALBUQUERQUE, L.A C. et al. Mesotelioma maligno primrio difuso em cavidade abdominal. Arquivos de Gastroenterologia, 34(3): 163-8, 1997. WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.X
Doena: NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: C67.Verso de 6/99
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Cncer de bexiga no uma entidade nica, porm representa um espectro de doenas neoplsicas, que vai desde os tumores curveis com mnima interveno, at os tumores invasivos e metastticos que provocam, invariavelmente, a morte. O espectro de possibilidades pode ser representativo da provvel histria natural, desde o epitlio normal -> epitlio atpico -> carcinoma in situ -> carcinoma de clulas transicionais (Graus I e II) -> carcinoma de clulas transicionais (Grau III) -> carcinoma paradoxicum. Do ponto de vista de sua histologia, cerca de 90% dos cnceres da bexiga so classificados como carcinomas de clulas transicionais (uroteliais), e cerca de 8% so dos subtipos de carcinomas de clulas escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas, linfomas e tumores carcinides so muito raros. Do ponto de vista clnico e citoscpico, os tipos de cncer de bexiga incluem os cnceres papilferos solitrios (os mais comuns e menos provveis de mostrar infiltrao), os carcinomas papilferos difusos, os tumores ssseis, e o carcinoma in situ.
O diagnstico de cncer de bexiga feito a partir da histria clnica, do exame fsico geral e urolgico, incluindo o toque retal.
Os exames especializados incluem a cistoscopia, acompanhada de biopsia; a urografia excretora; a citologia de urina; e a cintilografia heptica, esplnica e ssea, estas para pesquisa de metstases. O diagnstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar hematria e sintomas irritativos vesicais, tais como infeces urinrias, urolitase, hipertrofia prosttica benigna, trauma e outras neoplasias do trato urinrio. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Entre os fatores de risco relacionados com a produo dos tumores de bexiga incluem-se o tabagismo, o qual aumenta de 2 a 3 vezes o risco de desenvolver cncer de bexiga; o consumo de caf; ainda que no totalmente comprovados, infeces urinrias mltiplas, infestaes vesicais com o Schistosoma hematobium, abuso do consumo de fenacetina, drogas citotxicas como ciclofosfamida, e a clorpromazina esto relacionados como fatores de risco. A etiologia qumica do cncer da bexiga foi proposta j em 1895, por Rehn, na Alemanha, quando observou que trabalhadores que produziam corantes de anilinas tinham uma incidncia de cncer de bexiga aumentada. Quatro dcadas mais tarde, Hueper e colaboradores induziram o cncer da bexiga em ces expostos beta-naftilamina pura. Mais tarde, as observaes alcanaram a benzidina e a 4aminobifenila, em trabalhadores da indstria da borracha. Case e colaboradores, no Reino Unido, estabeleceram, em 1954, atravs de clssico estudo epidemiolgico de coortes histricas, a confirmao definitiva, da associao causal entre cncer de bexiga e a exposio ocupacional a diversas aminas aromticas, at ento muito utilizadas como corantes ou anilinas. Outrossim, a exposio a hidrocarbonetos aromticos policclicos tambm tem sido associada etiologia do cncer de bexiga, tanto a causada pelo tabagismo, como a ocupacionalmente determinada, em alguns grupos de risco, particularmente os trabalhadores expostos a emisses de fornos de coque.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigao da etiologia de cncer de bexiga em trabalhadores:
Alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias Aminas aromticas e seus derivados (Beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-cloro ortotoluidina
Emisses de fornos de coque leos minerais de corte ou solveis
Os tumores malignos da bexiga podem, portanto, ser classificados como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destes tumores. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de cncer de bexiga, por si s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico, em termos de sobrevida, posto que, como se conceituou no incio, o diagnstico pode abranger um espectro muito amplo de significados diagnsticos, teraputicos e evolutivos. Em outras palavras, o diagnstico de cncer de bexiga no necessariamente est associado impossibilidade de levar uma vida normal ou quase normal, em esferas de desempenho geral na vida, bem como no desempenho de atividades profissionais. Nesta direo, vale lembrar que diversas entidades especializadas utilizam sistemas de estagiamento que, no caso do cncer vesical so mais baseados em achados clnicos do que nas informaes histopatolgicas obtidas na cirurgia. O esquema de estagiamento apresentado no Anexo tem sido utilizado em Oncologia. Pacientes no tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15% e a sobrevida mdia de 16 meses. Os carcinomas escamosos e os adenocarcinomas apresentam prognsticos piores do que os carcinomas de clulas transicionais. A invaso da musculatura, dos vasos linfticos e/ou gordura perivesical est associada a um pior prognstico. O cncer invasivo encontra-se associado a um ndice de letalidade de 50% nos primeiros 18 meses, aps o diagnstico. O carcinoma in situ evolui para um cncer invasivo em 80% dos pacientes, nos 10 anos que se seguem ao diagnstico. O grau histolgico do tumor afeta isoladamente a sobrevida de pacientes com tumores superficiais. A sobrevida em 5 anos de 85% nas leses de baixo grau e de 30% nas leses de alto grau de
malignidade. Virtualmente, todos os tumores de alto grau de malignidade, ainda que superficiais, tornam-se invasivos, se no tratados. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II


ANEXO SISTEMA DE ESTAGIAMENTO PARA CNCERES DE BEXIGA UTILIZADO EM ONCOLOGIA ESTGIO O A B B1 EXTENSO
Cncer papilfero (papilar) confinado mucosa
PROPORO DE PACIENTES (%) 55 25
SOBREVIDA EM 5 ANOS (%) 80 40 60 20 20 Menos que 10
Invaso da lmina prpria Invaso da muscular Invaso superficial ou mnima da camada muscular B2 Invaso profunda da camada muscular C Invaso da gordura perivesical D Metstases para os linfonodos de drenagem ou para locais distantes (Extrado de Casciato & Lowitz, 1991) Doena: LEUCEMIAS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: C91-C95.Verso de 6/99
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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.XI
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Leucemias so neoplasias malignas das clulas primitivas hematopoiticas (stem cells) que surgem na medula ssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros rgos. So classificadas de acordo com o grau de diferenciao das clulas, em agudas ou crnicas (termos no referidos durao da doena), e de acordo com o tipo predominante de clulas, em mielocticas (mielides ou mielgenas) e em linfocticas (ou linfides). Nas leucemias agudas, as clulas hematopoiticas muito imaturas (chamadas blastos) proliferam sem sofrer diferenciao em clulas maduras normais. As clulas proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos, no permitem que haja produo normal de eritrcitos, granulcitos e plaquetas pela medula ssea. Este processo responsvel pelas principais complicaes clnicas da doena: anemia, suscetibilidade a infees e hemorragia. As clulas leucmicas imaturas tambm infiltram os tecidos, com conseqente disfuno orgnica. As leucemias agudas so divididas em duas grandes categorias: a leucemia linfoblstica aguda (LLA) e a leucemia mieloblstica aguda (LMA). A principal distino entre as duas categorias de leucemias agudas est baseada na morfologia da medula ssea, complementada pela colorao histoqumica, os marcadores de superfcie, a citogentica e a expresso oncognica. A leucemia linfoctica crnica (LLC) caracteriza-se pela proliferao de linfcitos imunologicamente incompetentes.
A leucemia mielide crnica (LMC) caracteriza-se por um acmulo desordenado de elementos da srie granuloctica que invadem os rgos hematopoiticos. O diagnstico das leucemias agudas estabelecido pelo exame da medula ssea. Os blastos devem ser responsveis por mais de 30% das clulas nucleadas para se estabelecer o diagnstico. A citoqumica deve ser realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfcie celulares devem ser avaliados em todos os casos suspeitos de leucemia linfide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia est quase sempre presente. Em cerca de 50% dos pacientes, a contagem de clulas brancas inferior a 10.000 clulas por mm3 de sangue, enquanto que cerca de 20% dos pacientes tm contagens superiores a 100.000 clulas por mm3. As clulas brancas imaturas, incluindo as formas blasto so encontradas no sangue circulante e na medula ssea, onde representam de 60 a 100% de todas as clulas. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por mm3. Na leucemia linfide crnica, alm do quadro clnico acima referido, ao exame fsico a extenso da doena deve ser bem avaliada. A anemia pode ser provocada pela infiltrao linfoctica da medula ssea, pelo hiperesplenismo, por hemlise auto-imune, bem como por outras causas. A contagem absoluta de linfcitos varia de 10.000 a 150.000/ mm3, mas pode exceder a 500.000 clulas por mm3. Os linfcitos tm aspecto maduro, com citoplasma escasso. O exame da medula ssea geralmente no necessrio para o diagnstico em pacientes portadores de linfocitose persistente. A medula ssea de todos os portadores de LLC contm pelo menos 40% de linfcitos. A demonstrao de linfocitose persistente em pacientes dentro da faixa etria de risco j o bastante para estabelecer o diagnstico de LLC. Contagens linfocitrias que excedam a 15.000 por mm 3, em pacientes com mais de 50 anos de idade, so quase sempre resultantes de LLC. Na leucemia mielide crnica o diagnstico , de modo geral, facilmente realizado com base numa constelao de achados. Nenhum exame patognomnico de LMC. O quadro clnico evolui durante uma fase crnica, com a freqente crise blstica de leucemia aguda. Ao hemograma, uma anemia normoctico-normocrmica de discreta a moderada geralmente observada. As contagens de granulcitos excedem a 30.000 clulas por mm3, podendo chegar de 100.000 a 300.000 por mm3., poca do diagnstico. O esfregao de sangue perifrico dramtico e representa um desvio de clulas para fora de uma medula ssea supersaturada. freqentemente descrito como sangue perifrico que parece medula ssea. Os granulcitos so normais, em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrfilos mais maduros esto presentes em maior nmero. Os mieloblastos e os promielcitos constituem menos de 10% dos leuccitos. Ao contrrio da leucemia aguda, a descontinuidade da maturao nas sries granulocticas no se encontra presente. Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm3. A medula ssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma macia hiperplasia granuloctica. O cromossoma Philadelphia encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue perifrico e/ou medula ssea). II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Uma grande variedade de fatores etiolgicos tem sido incriminada nas leucemias. As radiaes ionizantes so leucemognicas. Sobreviventes das bombas atmicas de Nagasaki e Hiroshima tm um risco de leucemia aumentado, e o risco cresce na ordem inversa da distncia at o epicentro das exploses. A LMA e a LGC so os tipos mais freqentes. A exposio a radiao ionizante na gravidez duplica o risco de leucemia na infncia. A incidncia aumentada de leucemia em radiologistas confirma estas observaes. A relao causal entre radiaes ionizantes e leucemias tanto agudas quanto crnicas - seria dose-dependente, para exposies acima de 50 rads (radiation absorbed dose).
Tambm, a leucemia est associada com determinadas deficincias imunolgicas e com algumas sndromes raras. Excesso de mortalidade por leucemia foi observado, tambm, em indivduos com artrite reumatide e com anemia perniciosa, sem que se conhea o mecanismo de ao. Tambm tem sido observado risco aumentado de leucemia em pessoas que fazem tratamento com drogas imunossupressoras, drogas citotxicas para doenas crnicas e quimioterapia para outras doenas malignas. Uma das reas mais confusas nas explicaes etiolgicas das leucemias a possibilidade da ao de agentes infecciosos virais. O papel etiolgico do grupo HTLV (Vrus da Leucemia de Clula-T Humana), no Caribe, Japo e outros pases asiticos, parece relativamente bem documentado. A contribuio da ocupao, trabalho ou profisso na etiologia das leucemias est amplamente estabelecida do ponto epidemiolgico, h muitos anos. Entre elas, a mais conhecida que relaciona o benzeno com a etiologia da leucemia mieloblstica aguda (LMA). Considera-se, tambm, como razoavelmente estabelecido o nexo causal entre o benzeno e a leucemia linfoblstica crnica (LLC) e a leucemia linfoblstica aguda (LLA). Os estudos epidemiolgicos de avaliao de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados Unidos, estimam que a exposio ao benzeno em nveis de 10 partes por milho (ppm), durante a vida laboral, produz um excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estima-se que em concentraes de 1 ppm, a exposio durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostraram que trabalhadores expostos ocupacionalmente ao benzeno a uma exposio mdia de 10 ppm, durante 40 anos, tiveram um risco aumentado de morrer por leucemia, de 154 vezes. Baixando o limite de exposio para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vezes. Em 0,1 ppm, o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da populao exposta. Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigao da etiologia de leucemia em trabalhadores: Benzeno Radiaes ionizantes xido de etileno Agentes antineoplsicos Campos eletromagnticos Agrotxicos clorados (Clordane e Heptaclor)
As leucemias principalmente a leucemia mielide aguda podem, portanto, ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como importantes fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas neoplasias. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanebte, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de leucemia, por si s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Considerando que a leucemia mielide aguda (LMA) a que mais fortemente pode estar relacionada com o trabalho - em especial a exposio ocupacional ao benzeno -, tecer-se-o algumas consideraes sobre o estagiamento deste tipo de leucemia, bem como os fatores relacionados com a evoluo e o prognstico. A rigor, no existe um sistema de estagiamento para leucemias agudas. A remisso completa o ponto bsico em termos de prognstico em todos os tipos de leucemias agudas. A remisso completa definida da seguinte forma: Medula ssea contendo menos de 5% de blastos. Normalizao das contagens eritrocitrias, granulocticas e plaquetrias. Resoluo de visceromegalias. Volta ao desempenho normal.
De forma clara, os pacientes que desenvolvem LMA aps uma terapia base de agentes citotxicos, ou que apresentam outras sndromes de insuficincia medular, evoluem de forma pior. Outros fatores prognsticos sugeridos na LMA so controvertidos. Os aspectos de possvel prognstico favorvel incluem:
Contagem leucocitria inferior a 30.000 clulas/mm3.
Rpida velocidade de reduo das clulas leucmicas com a terapia.
Nvel srico da LDH inferior a 400 UI.
Subtipo M2 com t(8;21) nos estudos citogenticos.
Subtipo M4 com eosinfilos anormais na medula ssea. A sobrevida mdia para os pacientes que obtm remisso completa de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a 25% dos pacientes que conseguem a remisso completa sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes podem estar curados. A maioria das recadas ocorrem nos primeiros 3 anos.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II


IARC - INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER - IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Occupational Exposures in Petroleum Refining; Crude Oil and Major Petroleum Fuels. Lyon, IARC, 1989. 322 p. [Volume 45] IPCS - INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY - Benzene. Geneva, World Health Organization, 1993. 156 p. [Environmental Health Criteria 150].
WNSCH Fo., V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. Pg. 457-85. Vale observar, nesta seo, que vigilncia da sade, no que se refere s doenas relacionadas com o trabalho, consiste, basicamente, da vigilncia ambiental e da vigilncia dos efeitos ou danos. A vigilncia ambiental segue os preceitos da Sade Ocupacional e Higiene Ocupacional, que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas NRs 9 e 15, entre outras. Ela visa manter sob controle as condies de risco, por meio da reduo ou eliminao da presena de substncias qumicas txicas ou perigosas, assim como o controle de fatores fsicos geradores de doena nos trabalhadores. O controle ambiental do benzeno e das radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia das leucemias em trabalhadores expostos. A OSHA estabeleceu o Limite de Exposio Permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3). O Limite de Exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 1998, de 0,5 ppm (1,6 mg/m3 de ar), com a observao de que o benzeno deve ser considerado carcinognico humano confirmado,
grupo A1. O STEL proposto pela ACGIH de 2,5 ppm (8 mg/m3 de ar). O Limite de Exposio Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm. No Brasil, a NR-15 (Anexo 13-A), que trata das substncias cancergenas inclui o benzeno (Portaria No. 14 de 20/12/95). A Instruo Normativa No. 1 (20/12/95) dispe sobre a Avaliao das Concentraes de Benzeno em Ambientes de Trabalho. O Valor de Referncia Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com exceo das empresas siderrgicas, as produtoras de lcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5 ppm para as empresas siderrgicas. A vigilncia dos danos ou efeitos segue os preceitos da Sade Ocupacional, Toxicologia e Medicina do Trabalho, que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas NRs 7 e 15, entre outras. A Instruo Normativa No. 2 (20/12/95) dispe sobre a Vigilncia da Sade dos Trabalhadores na Preveno da Exposio Ocupacional ao Benzeno. Esta Instruo define os instrumentos para a vigilncia da sade, a saber: anamnese clnico-ocupacional; exame fsico; exames complementares, compreendendo, no mnimo, o hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece a NR-7, com periodicidade semestral); dados epidemiolgicos dos grupos de risco; dados toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio (IBE) recomendados a concentrao de cido trans mucnico na urina, cujo valor de referncia (VR) de 0,5 mg/g creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g creatinina. A determinao da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 ug/g creatinina. A Ordem de Servio No. 607 (5/8/98), do INSS Aprova Norma Tcnica sobre Intoxicao Ocupacional pelo Benzeno. 3. DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS HEMATOPOITICOS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.
Sndromes Mielodisplsicas (D46.-) Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimticos (D55.8) Anemia Hemoltica Adquirida (D59.-) Anemia Aplstica Devida a Outros Agentes Externos (D61.2) Anemia Aplstica No Especificada (D61.9) Anemia Sideroblstica Secundria a Toxinas (D64.2) Prpura e Outras Afeces Hemorrgicas (D.69.-) Agranulocitose (Neutropenia Txica) (D70.-) Outros Transtornos Especificados dos Glbulos Brancos: Leucocitose, Reao Leucemide (D72.8) Metemoglobinemia Adquirida (D74.8)
Doena: SNDROMES MIELODISPLSICAS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: D46.Verso de 6/99
SEO I

As sndromes mielodisplsicas (SMD) so um grupo de doenas clonais adquiridas da clula primordial hematopoitica. Elas so caracterizadas por uma constelao de citopenias, uma medula hipercelular, e uma variedade de anormalidades morfolgicas. Apesar da presena de um nmero adequado de clulas primordiais hematopoiticas, ocorre hematopoese inefetiva, resultando em vrias citopenias. So entidades de curso crnico, de durao varivel e que podem preceder o aparecimento de uma Leucemia Mielgena Aguda, o que pode ocorrer em 10% a 40% dos casos, da serem as SMD denominadas, por alguns, como pr-leucemia. A sintomatologia aquela relacionada com a presena de anemia, de instalao insidiosa, que posteriormente pode estar acompanhada de hemorragias (secundrias plaquetopenia) e infeces (secundrias leucopenia). A maioria dos pacientes morre quando h evoluo para pancitopenia.
O hemograma mostra citopenia (isolada ou mltipla). A hematoscopia pode mostrar neutrfilos hipogranulados, blastos e hiato leucmico. A morfologia dos eritrcitos pode ser normal, pode mostrar hipocromia ou ainda macrcitos gigantes. As plaquetas so geralmente grandes e pouco granuladas. A medula est usualmente normocelular, podendo estar hiper ou hipocelular. Pode haver hipodesenvolvimento granuloctico, megacaricitos bilobulados anes, sideroblastos e normoblastos gigantes multinucleados.

Geralmente as Sndromes Mielodisplsicas so consideradas idiopticas, mas podem ser observadas aps quimioterapia citotxica, especialmente procarbazina para a Doena de Hodgkin e melfalan para o Mieloma Mltiplo ou Carcinoma de Ovrio.
A exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes esto causalmente associadas com o desenvolvimento de Sndromes Mielodisplsicas. Em trabalhadores expostos, em que as outras causas de SMD, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que as doenas se desenvolvessem. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente paraa a execuo de atos funcionais. A Mielodisplasia , em ltima anlise, fatal. Cerca de 60 a 80% dos casos falecem pelas complicaes (por exemplo, infeco aguda, hemorragia) ou por doenas associadas; cerca de 10 a 20% permanecem estveis e falecem por causas no relacionadas com a doena. O risco de transformao para Leucemia Mielgena Aguda depende da porcentagem de blastos na medula ssea. Pacientes com anemia refratria podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia baixo (< 10%). Aqueles com excesso de blastos ou Leucemia Mielgena Crnica apresentam curtas sobrevidas geralmente inferiores a 2 anos e tm um risco maior (20 a 50%) de desenvolverem Leucemia Aguda. O transplante alognico de medula ssea a nica terapia definitiva, embora seja difcil determinar a melhor poca, dado o amplo espectro de possibilidades prognsticas.
O conceito de estadiamento, nas sndromes mielodisplsicas, confunde-se, portanto, com os conceitos de evoluo e prognstico, como descritos. Se necessrio, podero ser utilizados os critrios que se propem para anemias (Protocolos 3.II, 3.III, 3.IV, 3.V e 3.VI) e/ou para doenas dos glbulos brancos (Protocolos 3.VIII e 3.IX). IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:( Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 3.II
Doena: OUTRAS ANEMIAS DEVIDO A TRANSTORNOS ENZIMTICOS (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: D55.8 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Anemia conceituada como condio caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica, no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher. Anemias por transtornos enzimticos so aquelas causadas por defeitos da produo da hemcia, particularmente na sntese da hemoglobina. O chumbo um exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da hemoglobina, por interferncia em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm causa hemlise (ver ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA). A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestaes do quadro clnico de intoxicao crnica por este metal (entre elas dor abdominal, nefropatia, hipertenso arterial, alteraes espermticas, neuropatia perifrica, encefalopatia, etc.). Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) estar presente com nveis chumbo sangneo acima de 50mg/dL. O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundrios exposio ao chumbo, carece da histria de exposio e da confirmao laboratorial atravs das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina. Segundo a Norma Regulamentadora No. 7 (NR-7), do Ministrio do Trabalho, o Valor de Referncia (VR) da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40mg/dL, e o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP) de 60mg/dL, quando ento significaria exposio excessiva, compatvel com efeitos adversos sobre a sade dos trabalhadores. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda como ndice Biolgico de Exposio (BEI) o valor de 30mg/dL. Outros achados laboratoriais nestes casos so a dosagem na urina do cido delta-aminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente 4,5 mg/g de creatinina, e o IBPM 10mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 mg/dL e o IBMP de 100 mg/dL. O hemograma mostra uma anemia hipocrmica e microctica, com reticulocitose. Outro achado classicamente descrito a presena de granulaes basfilas nos glbulos vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 mm, mais freqentes nas clulas grandes (macrcitos), de forma redonda ou ovide ou como diplococo, em nmero varivel (at 10 ou 20), raramente nicos e corados em azul. A disposio dos gros se faz de modo uniforme, s vezes concentrados num ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glbulo. Em virtude da inibio da formao do heme ocorre acmulo de ferro no interior dos eritroblastos com conseqente formao de sidercitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela colorao com corante da Prssia (azuis positivos) no exame do material obtido por aspirao/bipsia de medula ssea.

O chumbo um exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da hemoglobina, por interferncia em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm causa hemlise (ver ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA). Outros exemplos de substncias txicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem agir como o chumbo, interferindo na sntese e na biotransformao do heme, incluem:
Hexaclorobenzeno (HCB) 2,4-diclorofenol (2,4-D)
2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) Tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina) O-benzil-p-clorofenol 2-benzil-4,6-diclorofenol Cloreto de vinila
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemias por Transtornos Enzimticos, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao chumbo e a clorofenis podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente paraa a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de anemia devida a transtornos enzimticos, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Assim, olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros de avaliao e estadiamento da deficincia relacionadas com a anemia, propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicao pelo chumbo, h que se levar em conta os nveis de plumbemia, porm, muito especialmente a possibilidade de que estes nveis sangneos sejam possam, tambm, estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno, em outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenas mais conhecidas (15 doenas). IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

ANEXO - PARMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)
ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA
Grau ou Nvel 1
SINTOMAS Ausncia de sintomas Mnimos Moderados a marcantes
NECESSIDADE DE TRANSFUSO Nenhuma Nenhuma 2.3 2-3 unidades a cada 4-6 semanas (*) 2-3 unidades a cada 2 semanas (*)
Grau ou Nvel 2 Grau ou Nvel 3 Grau ou Nvel 4
NVEL DE HEMOGLOBINA (g/L) 100 - 120 80 - 100 50-80 (**) 50-80 (**)
Moderados a marcantes (*) Implica hemlise de sangue transfundido (**) Nvel antes da transfuso
Doena: ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: D59.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Anemia conceituada como condio caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica, no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher. Anemia hemoltica adquirida a anemia secundria diminuio da sobrevida ou destruio de eritrcitos maduros associada a uma incapacidade da medula ssea de compensar esta diminuio da sobrevida ou destruio. O mecanismo fisiopatolgico da hemlise provocada por substncias txicas ainda no est totalmente esclarecido, parecendo ser devido exposio de grupos sulfidrlicos da membrana do glbulo vermelho e sua ligao com radicais das substncias txicas, formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem de gua e ctions, no sentido contrrio ao do seu gradiente de concentrao, com conseqente destruio dos glbulos. O quadro clnico de anemia acompanhado de ictercia por aumento da concentrao srica de bilirrubina indireta (por incapacidade do fgado de conjugar a bilirrubina resultante do metabolismo do heme liberado da molcula da hemoglobina). A anemia do tipo normocrmica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alteraes morfolgicas do eritrcito (poiquilocitose, policromasia, eritrcitos fragmentados e restos de membrana celular). A medula ssea pode mostrar hiperplasia da srie eritride, acompanhada por vezes por aumento das outras sries e com repercusso perifrica de leve aumento numrico das plaquetas. As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) esto aumentadas. O teste de Coombs negativo. Os casos secundrios exposio ocupacional a agentes como a arsina, o chumbo e o mercrio podem ser confirmados pela dosagem srica ou urinria destes agentes.

A diminuio da sobrevida e a destruio dos glbulos ocorre por ao de agentes como substncias txicas, agentes infecciosos, anticorpos e trauma fsico. Entre as substncias txicas, que podem estar presentes em ambientes de trabalho, citam-se: os derivados nitrados e aminados do benzeno, a arsina, o chumbo, o mercrio, o cobre e o mangans. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Hemoltica Adquirida, no ocupacionais, foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional aos derivados aminados do benzeno, arsina, ao chumbo, ao mercrio, ao cobre a ao mangans - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente paraa a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de anemia devida a transtornos enzimticos, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Assim, olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros de avaliao e estadiamento da deficincia relacionadas com a anemia, propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicao pelo chumbo, h que se levar em conta os nveis de plumbemia, porm, muito especialmente a possibilidade de que estes nveis sangneos sejam possam, tambm, estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno, em outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenas mais conhecidas (15 doenas). IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Grau ou Nvel 1
SINTOMAS Ausncia de sintomas Mnimos Moderados a marcantes
Moderados a marcantes (*) Implica hemlise de sangue transfundido (**) Nvel antes da transfuso
NECESSIDADE DE TRANSFUSO Nenhuma Nenhuma 2.4 2-4 unidades a cada 4-6 semanas (*) 2-3 unidades a cada 2 semanas (*)
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 3.IV e 3.V
Doena: ANEMIA APLSTICA DEVIDA A OUTROS AGENTES EXTERNOS e ANEMIA APLSTICA NO ESPECIFICADA (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: D61.2 e D61.9 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Anemia conceituada como condio caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica, no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher. Anemia aplsica consiste em um grupo de distrbios da medula ssea caracterizado por pancitopenia perifrica e uma medula bastante desprovida de clulas hematopoticas, mas que mantm a arquitetura medular bsica, com substituio das clulas hematopoticas por gordura. A aplasia pura de hemcias (citopenia isolada) tambm pode ocorrer mas uma entidade mais rara e que pode progredir para anemia aplsica franca com pancitopenia. As caractersticas clnicas esto relacionadas aos nmeros inadequados de clulas sangneas circulantes. O incio geralmente insidioso mas pode ser dramtico, dependendo da gravidade e da velocidade com que a
anemia evoluiu. O paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias (secundrias plaquetopenia) e infeces (secundrias leucopenia). O bao no est aumentado. O diagnstico da anemia aplsica baseia-se na associao de citopenias perifricas com a caracterstica medula vazia substituda por gordura. As hemcias circulantes no apresentam anormalidades. O diagnstico diferencial feito com a sndrome mielodisplsica, com o hiperesplenismo, com as anemias secundrias a infiltrao medular (leucemias, linfomas) e com a sepse grave. Os critrios para classificao de um quadro grave so:
no mnimo dois dos seguintes critrios: (1) anemia com uma contagem de reticulcitos menor que 40.000/mm3 ou um ndice de reticulcitos menor que 1%; (2) neutrfilos menor que 500/mm3;(3) plaquetas menor que 20.000/mm3; hipocelularidade medular (menos que 25% do espao medular ou menos que 50% com menos de 30% de clulas hematopoticas).

H numerosas causas de Anemia Aplstica. A leso direta das clulas tronco primordiais pode ser causada por irradiao, quimioterapia, toxinas, ou agentes farmacolgicos. O lpus eritematoso sistmico pode raramente causar supresso da clula tronco hematopoitica por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a clula tronco primordial. Estima-se que de 10 a 50% dos casos de anemia aplstica so rotulados como idiopticos e, talvez, fossem auto-imunes, ou ento - nossa hiptese - a anamnese ocupacional no foi adequadamente explorada. Entre as drogas e os medicamentos hematotxicos e aplasiantes de medula, alguns so bem conhecidos: cloranfenicol, fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitona, carbamazepina, quinacrina e tolbutamida. A etiologia ocupacional est amplamente descrita entre trabalhadores excessivamente expostos ao benzeno, s radiaes ionizantes, e com menos evidncias, a agrotxicos clorados (lindano, DDT, BHC, etc.) e ao arsnio inorgnico. Em relao ao benzeno, a histria de exposio a nveis elevados de concentrao no ambiente de trabalho (superiores a 100, 200 ou mais ppm) provocou no passado centenas de casos em todo o mundo. Nos ltimos anos, com a reduo progressiva das concentraes ambientais e uma suposta melhoria das condies de trabalho a ocorrncia de anemia aplsica secundria exposio ao benzeno tornou-se extremamente rara. Recente reviso da OMS estima que a exposio ocupacional ao benzeno, durante 1 ano, comearia a produzir anemia aplstica em nveis de exposio de 50 ppm, quando ento cerca de 5% dos expostos a desenvolveriam; em nveis de exposio de 100 ppm, 10% dos expostos desenvolveriam Anemia Aplstica aps 1 ano de exposio. Com 10 anos de exposio, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria a doena; a 50 ppm de exposio, 50% dos expostos desenvolveriam Anemia Aplstica aps 10 anos de exposio; com 100 ppm, 90% dos expostos durante 10 anos desenvolveriam esta grave doena. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Aplstica, no ocupacionais, foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao benzeno, s radiaes ionizantes e a agrotxicos clorados - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
O conceito de estadiamento, na anemia aplstica, confunde-se, com os conceitos de evoluo e prognstico, como descritos.
Olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros de avaliao e estadiamento da deficincia relacionadas com a anemia, propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995) (ANEXO).
Olhada pela perspectiva da intoxicao pelo benzeno, - principal responsvel por anemias aplsticas relacionadas com o trabalho - h que se levar em conta a possibilidade, tambm, de outros danos e eventuais deficincias ou disfunes, em outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenas mais conhecidas (16 doenas). IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Peercia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;

Leituras Recomendadas: MORRONE, L.C., & ANDRADE, M. - Anemia aplstica pelo benzeno em uma indstria de equipamentos plsticos ocorrncia de quatro casos fatais. In: CONGRESSO NACIONAL DE PREVENO DE ACIDENTES DO TRABALHO, 13o. So Paulo, 1974. Anais. So Paulo, Fundacentro, 1974. p.741-8.
IPCS - INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY - Benzene. Geneva, World Health Organization, 1993. 156 p. [Environmental Health Criteria 150]. ATSDR - AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY - Toxicological Profile for Benzene (Update). Atlanta, GA, U.S. Public Health Service, ATSDR, 1995. 325 p VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
Vale observar, nesta seo, que vigilncia da sade, no que se refere s doenas relacionadas com o trabalho, consiste, basicamente, da vigilncia ambiental e da vigilncia dos efeitos ou danos. A vigilncia ambiental segue os preceitos da Sade Ocupacional e Higiene Ocupacional, que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas NRs 9 e 15, entre outras. Ela visa manter sob controle as condies de risco, por meio da reduo ou eliminao da presena de substncias qumicas txicas ou perigosas, assim como o controle de fatores fsicos geradores de doena nos trabalhadores. O controle ambiental do benzeno e das radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia das leucemias em trabalhadores expostos. A OSHA estabeleceu o Limite de Exposio Permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3). O Limite de Exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 1998, de 0,5 ppm (1,6 mg/m3 de ar), com a observao de que o benzeno deve ser considerado carcinognico humano confirmado, grupo A1. O STEL proposto pela ACGIH de 2,5 ppm (8 mg/m3 de ar). O Limite de Exposio Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm. No Brasil, a NR-15 (Anexo 13-A), que trata das substncias cancergenas inclui o benzeno (Portaria No. 14 de 20/12/95). A Instruo Normativa No. 1 (20/12/95) dispe sobre a Avaliao das Concentraes de Benzeno em Ambientes de Trabalho. O Valor de Referncia Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com exceo das empresas siderrgicas, as produtoras de lcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5 ppm para as empresas siderrgicas. A vigilncia dos danos ou efeitos segue os preceitos da Sade Ocupacional, Toxicologia e Medicina do Trabalho, que no caso do Brasil, tem sua regulamentao estabelecida nas NRs 7 e 15, entre outras. A Instruo Normativa No. 2 (20/12/95) dispe sobre a Vigilncia da Sade dos Trabalhadores na Preveno da Exposio Ocupacional ao Benzeno. Esta Instruo define os instrumentos para a vigilncia da sade, a saber: anamnese clnico-ocupacional; exame fsico; exames complementares, compreendendo, no mnimo, o hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece a NR-7, com periodicidade semestral); dados epidemiolgicos dos grupos de risco; dados toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio (IBE) recomendados a concentrao de cido trans-trans mucnico na urina, cujo valor de referncia (VR) de 0,5 mg/g creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g creatinina. A determinao da concentrao de cido S-fenilmercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 ug/g creatinina.
A Ordem de Servio No. 607 (5/8/98), do INSS Ocupacional pelo Benzeno.
Aprova Norma Tcnica sobre Intoxicao
Grau ou Nvel 1
NECESSIDADE DE SINTOMAS TRANSFUSO Ausncia de sintomas Nenhuma Mnimos Nenhuma Moderados a 2.5 2-5 unidades a marcantes cada 4-6 semanas (*) Moderados a 2-3 unidades a cada 2 marcantes semanas (*)
(*) Implica hemlise de sangue transfundido (**) Nvel antes da transfuso

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 3.VI
Doena: ANEMIA SIDEROBLSTICA SECUNDRIA A TOXINAS (INCLUI ANEMIA HIPOCRMICA, MICROCTICA, COM RETICULOCITOSE) (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: D64.2 Verso de 6/99
SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Vide Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimticos (D55.8). II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Chumbo ou seus compostos txicos.
Doena: PRPURA E OUTRAS AFECES HEMORRGICAS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: D69.Verso de 6/99
SEO I

Prpura refere-se presena de leses purpricas (confluncia de petquias) em pele, mucosas ou superfcie serosas. Outras leses ou afeces hemorrgicas so as petquias (leses puntiformes), a equimose (extenso da leso purprica), o hematoma (coleo de sangue) e a hemorragia franca. As manifestaes hemorrgicas podem ser o resultado de uma srie de anormalidades do sistema de coagulao, ou seja, dos vasos sangneos; das plaquetas, por reduo na quantidade de plaquetas ou por anormalidades da sua funo e das protenas da coagulao. O quadro clnico de manifestaes hemorrgicas isoladas ou combinadas. Em relao aos distrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3 podem levar a sangramento pstraumtico e na faixa de 20.000/mm3 pode haver sangramento espontneo. As manifestaes hemorrgicas podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e no exame fsico, mas a caracterizao exata do quadro depende de exames laboratoriais.
A avaliao inicial deve ser feita realizando provas ou exames que avaliem primeiro os defeitos vasculares (prova do lao e tempo de sangramento), depois as alteraes plaquetrias quantitativas (plaquetometria) e qualitativas (tempo de sangramento) e o sistema intrnseco (tempo de tromboplastina parcial ativada PTTa) e extrnseco (tempo de protrombina) da coagulao. O eritrograma e o leucograma completam a avaliao para verificar o acometimento das sries eritrocticas e granulocticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase posterior.

A trombocitopenia pode ser causada por falha ou diminuio da produo de plaquetas (como na leucemia, no linfoma, na anemia aplstica, na hemoglobinria paroxstica noturna, na trombocitopenia induzida por lcool e em outras trombocitopenias txicas, nas anemias megaloblsticas, na infeco por HIV, nas sndromes mielodisplsicas e em alguns casos de prpura trombocitopnica idioptica); por seqestrao plaquetria e hiperesplenismo; por remoo acelerada de plaquetas (como na prpura trombocitopnica idioptica, no lpus eritematoso sistmico, na prpura ps-transfusional, na trombobocitopenia associada infeco por HIV, na coagulao intravascular, na prpura trombocitopnica trombtica); por diluio (em transfuses macias). A trombocitopenia txica induzida por medicamentos tem sido descrita em dezenas de drogas, que incluem antiinflamatrios no esterides (cido mefennico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno, cido acetilsaliclico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibiticos -lactmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes e trombolticos; psicotrpicos; anestsicos e narcticos; quimioterpicos; anti-histamnicos; contrastes radiolgicos; vitaminas (Vitamina C, Vitamina E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-ndia, cebola, cominho e alho, tambm podem produzir trombocitopenia txica. A trombocitopenia txica de natureza ocupacional, tem sido descrita na exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes, nestes casos por trombocitopoese ineficaz com conseqente trombocitopenia, geralmente associada a citopenia das sries eritroctica e granuloctica. (Vide Anemia Aplstica) Outros agentes qumicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia txica com o mesmo mecanismo de ao incluem o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsnio orgnico. Agentes qumicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode, tambm, causar trombocitopenia por seqestrao esplnica nos casos que cursam com hiperesplenismo. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Prpura e Trombocitopenia, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao - particularmente o benzeno, as radiaes ionizantes, agrotxicos clorados, o TDI, o arsnio, a terebintina e o cloreto de vinila - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de prpura e outras afeces hemorrgicas, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. De acordo com a Academia Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), ...trombocitopenia no constitui deficincia ou disfuno, a no ser que ela seja grave ou no reversvel (...) Defeitos qualitativos de plaquetas raramente causam disfuno ou deficincia, a no ser que exista sangramento srio. (...) A defcincia ou disfuno, neste caso, deve-se ao sangramento recorrente do trato gastrointestinal.
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 3.VIII
Doena: AGRANULOCITOSE (NEUTROPENIA TXICA) (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: D70 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Agranulocitose o termo utilizado para definir a diminuio do nmero de granulcitos (neutrfilos, eosinfilos, basfilos) no sangue perifrico, em conseqncia de um distrbio em nvel medular sseo, geralmente por um efeito mielodepressor de substncias qumicas txicas. Os neutrfilos so os granulcitos que esto presentes em maior quantidade no sangue, portanto a neutropenia o achado laboratorial mais evidente e de maior importncia clnica. Na agranulocitose fulminante os sintomas surgem rapidamente. Tremores, febre alta e prostrao so evidentes. Ulceraes gangrenosas podem ser detectadas nas gengivas, amgdalas, palato mole, lbios, lngua ou faringe e menos comumente na pele, nariz, vagina, tero, reto ou nus. Pode haver adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente, geralmente em trs a nove dias. Em outros pacientes o curso insidioso e os sintomas no so to fulminantes. As manifestaes clnicas nestes casos so de processos infecciosos em conseqncia do aumento da suscetibilidade s infeces. Na agranulocitose isolada a deficincia em granulcitos o achado que se destaca no hemograma. Freqentemente outros tipos de leuccitos tambm esto reduzidos numericamente. Nos casos agudos a contagem global de leuccitos comumente inferior a 2.000/mm 3 e freqentemente est abaixo de 1.000/mm3. Os granulcitos podem estar completamente ausentes e linfcitos e moncitos podem estar aumentados em termos relativos e absolutos. Nos casos crnicos a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode no cair para menos de 2.000/mm3. Nestes casos a granulocitopenia pode ser menos pronunciada. Quando a agranulocitose isolada o exame da medula pode mostrar as sries eritroctica e megacarioctica normais. O aspecto mais notvel a ausncia de granulcitos (clulas polimorfo-nucleares, metamielcitos e mielcitos).

As principais causas de neutropenia podem ser assim classificadas: ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO MEDULAR SSEO 1 Leso da medula ssea A - Agentes qumicos Benzeno, fenol, dinitrofenol, pentaclorofenol, arsnico, xido nitroso B - Radiaes ionizantes C - Frmacos Agentes citotxicos e no-citotxicos D - Certas neutropenias congnitas e hereditrias E - De mediao imunolgica F - Infeces Hepatites, parvovrus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii G - Substituio da medula ssea Leucemias, linfomas, outras neoplasias 2 Defeitos da maturao A - Adquiridos Deficincias de cido flico e vitamina B12 B - Neoplasias e outras afeces clonais Neutropenias congnitas Sndrome mielodisplsicas
Leucemia no-linfoctica aguda Hemoglobinria paroxstica noturna ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO SANGNEO PERIFRICO 1 Desvio de neutrfilos do reservatrio circulante para o marginado A - Pseudoneutropenia benigna hereditria B - Adquiridas Agudas: infeco bacteriana grave associada a endotoxemia Crnicas: desnutrio proteico-calrica, malria 2 Seqestro A - No pulmo (leucoaglutinao mediada por complemento) B - No bao (hiperesplenismo) ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO EXTRAVASCULAR 1 Aumento na utilizao A - Infeco grave bacteriana, fngica, viral ou por Requestais B - Anafilaxia 2 Destruio A - Mediada por anticorpos Doenas reumticas Drogas B - Hiperesplenismo Portanto, em relao aos agentes ocupacionais, destacam-se o benzeno e as radiaes ionizantes cujo mecanismo de ao o mesmo descrito para os outros efeitos hematotxicos. Outros agentes citados so os derivados do fenol (dinitrofenol, pentaclorofenol), o arsnio, o xido nitroso e o hidroxibenzonitrito. Em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Agranulocitose ou Neutropenia Txica, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

RUIZ, M.A. - Estudo morfolgico da medula ssea em pacientes neutropnicos da indstria siderrgica de Cubato, Estado de So Paulo. Campinas, 1989. [Tese de Doutoramento, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP].
AUGUSTO, L.G.S. - Estudo longitudinal e morfolgico (medula ssea) em pacientes com neutropenia secundria exposio ocupacional crnica ao benzeno. Campinas, 1991. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP].
RUIZ, M.A.; VASSALO, J. & SOUZA, C.A. - Alteraes hematolgicas em pacientes expostos cronicamente ao benzeno. Revista de Sade Pblica, 27(2):145-51, 1993. VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51
ANEXO - CRITRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR TRANSTORNOS DOS GLBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITRIOS UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA) ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA DA PESSOA COMO UM TODO CRITRIOS DEFINIDORES Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 1, quando (a)h sintomas
Grau ou Nvel 1
ou sinais de anormalidade de leuccitos; e (b)no h necessidade de tratamento ou ele infreqente; e (c) todas ou quase todas as atividades da vida diria podem ser realizadas. Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 2, quando (a) h sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos; e (b) embora seja requerido tratamento contnuo, a maioria das atividades da vida diria podem ser realizadas. Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 3, quando (a) requerido tratamento contnuo; e (b)existe interferncia com o desempenho de atividades da vida diria, que requerem assistncia ocasional de terceiros. Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 4, quando (a)h sintomas e sinais de de anormalidade de leuccitos; e (b) requerido tratamento contnuo; e (c)h dificuldade no desempenho das atividades de uma vida diria, que requer cuidados contnuos de terceiros.
Doena: OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DOS GLBULOS BRANCOS: LEUCOCITOSE, REAO LEUCEMIDE (Relacionados com o Trabalho) Cdigo CID-10: D72.8 Verso de 6/99
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Leucocitose refere-se a um aumento do nmero de leuccitos no sangue perifrico superior a 10.000/mm 3. Reao leucemide nome dado aos quadros em que a leucometria ultrapassa 25.000 a 30.000/mm 3. Os achados hematolgicos que se assemelham a algum tipo de leucemia, mas nos quais no confirmada a presena dessa doena pelo curso subsequente da enfermidade, tambm podem ser definidos como um quadro hematolgico leucemide. Estes termos tm menos significado clnico que os termos que identificam o tipo de leuccito que est predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem consideraes diagnsticas especficas. No h sintomatologia especfica destas alteraes hematolgicas, nos casos secundrios exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes. Nos casos secundrios aos processos inflamatrios especficos, a sintomatologia da patologia de base domina o quadro. A ausncia de esplenomegalia, a taxa de fosfatase alcalina leucocitria aumentada e a resoluo do quadro, ligada temporalmente com a regresso da doena subjacente, so alguns dos achados da reao leucemide neutroflica que ajudam a diferenci-la da leucemia mielgena crnica.

Leucocitose (principalmente a neutrofilia) um achado freqente que ocorre em resposta a processos inflamatrios agudos e subagudos como infeces (principalmente as bacterianas), afeces reumticas e autoimunes, traumatismo e hemorragia, afeces neoplsicas, entre outras causas. Em Patologia do Trabalho, o aumento do nmero de leuccitos pode ser um sinal precoce de efeito leucemognico da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes. Paradoxalmente, este efeito hematolgico pode tambm preceder o aparecimento da anemia aplsica. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Leucocitose e Reao Leucemide, no ocupacionais, foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao particularmente a exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de leucocitose e/ou reao reao leucemide, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Aqu, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico, como descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros de avaliao e estadiamento da deficincia relacionadas com os transtornos dos glbulos brancos, propostos pela Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995) (ANEXO).
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;

ANEXO - CRITRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR TRANSTORNOS DOS GLBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITRIOS UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA) ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA DA PESSOA COMO UM TODO CRITRIOS DEFINIDORES Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 1, quando (a)h sintomas ou sinais de anormalidade de leuccitos; e (b)no h necessidade de Grau ou Nvel 1 tratamento ou ele infreqente; e (c) todas ou quase todas as atividades da vida diria podem ser realizadas. Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 2, quando (a) h sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos; e (b) embora seja requerido tratamento Grau ou Nvel 2 contnuo, a maioria das atividades da vida diria podem ser realizadas. Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 3, quando (a) requerido Grau ou Nvel 3 tratamento contnuo; e (b)existe interferncia com o desempenho de atividades da vida diria, que requerem assistncia ocasional de terceiros. Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nvel 4, quando (a)h sintomas e Grau ou Nvel 4 sinais de de anormalidade de leuccitos; e (b) requerido tratamento contnuo; e (c)h dificuldade no desempenho das atividades de uma vida diria, que requer cuidados contnuos de terceiros. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 3.X
Doena: METEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA ou TXICA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: D74.8 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Metemoglobinemia a presena em concentraes superiores ao habitual (1%) de metemoglobina no sangue. Metemoglobina formada pela oxidao do tomo de ferro da forma ferrosa (Fe2+) forma frrica (Fe3+), tornando a molcula incapaz de ligar-se ao oxignio. A metemoglobinemia pode ser hereditria ou adquirida (secundria exposio a toxinas e ao uso de medicamentos). Os sintomas variam em intensidade mas freqentemente so leves. As concentraes de 10% a 25% de metemoglobina produzem cianose, mas elas so toleradas sem efeitos nocivos aparentes; a 35% a 40% podem ser sentidos uma leve dispnia aos exerccios e cefalias, assim como fadiga, taquicardia e tontura. Letargia e estupor podem aparecer com concentraes de cerca de 60%. A concentrao letal para adultos, provavelmente, superior a 70%.
A cianose persistente sem hipoxemia deve sugerir a possibilidade de metemoglobinemia. O sangue perifrico tem uma cor castanho-avermelhada. O diagnstico firmado pela determinao da metemoglobina no sangue. O diagnstico diferencial feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciao pode ser feita pela adio de algumas gotas de cianeto de potssio a 10% ao sangue, resultando em uma rpida produo de cianometemoglobinemia que tem cor vermelha brilhante, fato que no ocorre com a sulfemoglobinemia.

Entre os medicamentos implicados na metemoglobinemia txica, destacam-se:
Nitrito de amila Nitrito de sdio Nitrato de prata Nitroglicerina Quinonas Sulfonamidas Dapsona Benzocana Prilocana Primaquina Resorcina
Fenazopiridina
As metemoglobinas hereditrias so patologias raras. Entre as substncias qumicas de natureza ocupacional produtoras de metemoglobinemia destacam-se as aminas aromticas e seus derivados. As aminas aromticas so uma classe de substncias qumicas derivada de hidrocarbonetos aromticos (benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno etc) por substituio de pelo menos um tomo de hidrognio por um grupo amino (NH2), exemplificadas pelas seguintes substncias:
Anilina Dimetilanilina Dietilanilina Cloroanilina Nitroanilina Toluidina Clorotoluidina Fenilenodiamina Acetanilina Benzidina O-toluidina O-dianisidina 3,3-diclorobenzidina 4-aminodifenilo Naftilaminas Aminoantracenos
Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Metemoglobinemia, no ocupacionais, foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao - particularmente a exposio ocupacional a aminas aromticas - podem ser considerados como causas necessrias. Se elas no existissem, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais .Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia -se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de leucocitose e/ou reao reao leucemide, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Contudo, no se conhecem critrios ou parmetros que permitam avaliar, de forma objetiva, a deficincia ou disfuno produzidas pela metemoglobinemia adquirida.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I-AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia na atividade possa acarretar, est includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:( Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;

4. DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E METABLICAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II.
I. II.
Hipotireoidismo Devido a Substncias Exgenas (E03.2) Outras Porfirias (E80.2)
Doena: HIPOTIREOIDISMO DEVIDO A SUBSTNCIAS EXGENAS (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: E03.2 Verso de 6/99
SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Hipotireoidismo uma sndrome clnica resultante da deficincia de hormnios tireoideanos que resulta em uma diminuio geral dos processos metablicos com deposio de glicosaminas nos espaos intracelulares, particularmente na pele e msculos, produzindo um quadro clnico de mixedema. Os sintomas em adultos so reversveis com tratamento. O hipotireiodismo pode ser classificado em primrio (falncia tireoideana), secundrio (dficit pituitrio de TSH ), tercirio (deficincia hipotalmica de TRH) e resistncia perifrica ao do hormnio tireoideano. No hipotireoidismo devido a substncias exgenas ocorre inibio da sntese e secreo de T 3 e T4 causadas pela inibio do transporte e organificao do iodo. A deficincia de hormnio tireoideano afeta todos os tecidos do corpo. O achado patolgico mais comum a deposio de glicosaminas (principalmente cido hialurnico) nos tecidos intersticiais que, associado a permeabilidade capilar, a albumina aumentada leva ao edema intersticial.
Os pacientes apresentam cansao fcil, aumento de peso, frio, constipao intestinal, irregularidades menstruais e cibras musculares. Ao exame notam-se pele fria, seca, spera e amarelada, mos e face inchados, rouquido, reflexos lentos, bradicardia, anemia, dispnia, letargia, dificuldade de concentrao. Na mulher ocorrem ciclos anovulatrios (infertilidade), metrorragia ou amenorria com ou sem galactorria e diminuio da secreo do hormnio do crescimento. As complicaes encontradas so o coma mixedematoso, depresso e doena cardaca coronariana. O diagnstico pressupe o encontro de hipotireoidismo e histria ocupacional compatvel com exposio aos agentes etiolgicos no ambiente de trabalho. Exames complementares: T4 srico e ndice de tiroxina livre diminudos e TSH srico elevado. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Chumbo ou seus compostos txicos Hidrocarbonetos halogenados (Clorobenzeno e seus derivados) Tiuracil Tiocinatos Tiuria
O diagnstico de hipotireodismo, adquirida por trabalhadores expostos a estas substncias qumicas, e excludas outras causas, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso do hipotireoidismo devido a substncias exgenas, o enfoque deve ser voltado para: a)reduo ou eliminao da exposio ocupacional s substncias qumicas txicas no ambiente de trabalho; b)reposio hormonal. No se espera que ocorra deficincia ou disfuno mais permanente.

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvele indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos:
histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;
Doena: OUTRAS PORFIRIAS (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: E.80.2 Verso de 6/99
SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Porfiria um termo geral para um grupo de doenas causadas por deficincia de enzimas da via metablica do heme, que se caracterizam pela formao excessiva e excreo de porfirinas ou de precursores das porfirinas. Elas surgem quase sempre de erros inatos do metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutnea tardia (que pode ser herdada ou adquirida) (Ver Protocolo 12.XXXI) e de porfirias secundrias a outras condies ou induzidas por determinadas substncias qumicas. As porfirias costumam ser divididas em hepticas e eritrocticas, segundo o stio em que se expressa o defeito.
As manifestaes clnicas e anormalidades laboratoriais das induzidas por substncias qumicas txicas so indistingveis da forma cutnea tardia. Caracteriza-se clinicamente por fotosensibilidade cutnea, formao de bolhas e cicatrizes, pigmentao e hipertricose. No h episdios agudos. O incio das manifestaes insidioso e os pacientes no associam as leses cutneas exposio ao sol. Traumatismos triviais no dorso das mos, braos, faces ou ps levam formao de vesculas que se rompem, formando uma ferida aberta e posteriormente, cicatrizes e fibrose. A urina vermelho-alaranjada ou marrom. A incidncia de carcinoma hepatocelular parece estar aumentada. O diagnstico baseia-se nas manifestaes clnicas e laboratoriais e histria ocupacional de exposio ao hexaclorobenzeno. Exames complementares: Dosagem de uroporfirina na urina: elevada (acima de 800g/24h) e nas fezes: normal Bipsia heptica: hepatite subaguda ou cirrose. fluorescncia vermelha em luz ultravioleta pode demonstrar uroporfirina. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A porfiria ocorre em duas formas, uma que ocorre em jovens, familiar, com herana autossmica dominante e outra mais comum que ocorre em adultos, tendo como fatores desencadeantes o alcoolismo, o uso de drogas como os barbitricos, a fenil-hidrazina e os hormnios esterides e as exposies ocupacionais ou acidentais aos agentes citados abaixo. Situaes de exposies ambientais e ocupacionais a organoclorados tm sido classicamente associadas porfiria cutnea tardia. O episdio mais conhecido o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome porfiria trcica) na dcada de 50, causada pela ingesto macia acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episdios tm sido registrados, associados produo de solventes clorados (percloroetileno), produo e utilizao de bifenilas policloradas (PCBs) e do pentaclorofenol e exposio ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros agentes relacionados so o monoclorobenzeno e o monobromobenzeno.
O diagnstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, e excludas outras causas, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Seqelas ou disfunes de carter mais permanente tm sido descritas em situaes acidentais, de grande ingesto de produtos clorados, particularmente o HCB, enquanto fungicida. As exposies ocupacionais, que entram no organismo por inalao, raramente provocam disfuno ou deficincia, e se estas ocorrerem, devero ser caracterizadas e quantificadas com os critrios adotados para as dermatoses, particularmente a porfiria cutnea tardia (Protocolo 12.XXXI) e/ou para as hepatites txicas (Protocolo 11.VII).

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaescolhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativado segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros; 5.TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO QUE PODEM ESTAR RELACIONADOS COM O TRABALHO
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.
I. Demncia em Outras Doenas Especficas Classificadas em Outros Locais (F02.8) II. Delirium, no Sobreposto a Demncia (F05.0) III. Transtorno Cognitivo Leve (F6.7) IV. Transtorno Orgnico de Personalidade (F07.0) V. Transtorno Mental Orgnico ou Sintomtico no Especificado (F09.-) VI. Alcoolismo Crnico Relacionado com o Trabalho (F10.2) VII. Episdios Depressivos Relacionados com o Trabalho (F32.-) VIII. Estado de Stress Ps-Traumtico (F43.1) IX. Neurastenia (Inclui a Sndrome de Fadiga) (F48.0) X. Outros Transtornos Neurticos Especificados (Inclui a Neurose Profissional) (F48.8) XI. Transtorno do Ciclo Viglia-Sono Devido a Fatores No-Orgnicos (F51.2) XII. Sensao de Estar Acabado (Sndrome de Burn-Out; Sndrome do Esgotamento Profissional) (Z73.0)
Doena: DEMNCIA EM OUTRAS DOENAS ESPECFICAS CLASSIFICADAS EM OUTROS LOCAIS (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: F02.8 Verso de 6/99
SEO I
I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Demncia conceituada como a sndrome, geralmente crnica e progressiva, devida a uma patologia enceflica, na qual se verificam diversas perturbaes das funes corticais superiores, de carter adquirido, que incluem memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A conscincia no afetada e as deficincias cognitivas so acompanhadas e ocasionalmente, precedidas por deteriorao do controle emocional, da conduta social ou da motivao. (BERTOLOTE, 1997) Pode estar associada a inmeras doenas, que atingem primria ou secundariamente o crebro, entre elas a epilepsia, o alcoolismo, na degenerao hepatolenticular, hipotireoidismo adquirido, lpus eritematoso sistmico, tripanosomase e intoxicaes, s doenas pelo HIV, doena de Huntington, doena de Parkinson, ocorrncia de infartos mltiplos e outras doenas vasculares cerebrais isqumicas, e a contuses cerebrais repetidas como as sofridas pelos boxeadores. Critrios Diagnsticos: Declnio aprecivel no funcionamento intelectual e alguma interferncia em atividades pessoais do dia-a-dia Incapacidade a nvel pessoal que incluem as atividades de vida diria, costumeira e usualmente necessrias, como as de cuidado pessoal e sobrevivncia relacionadas a higiene, e vesturio, alimentao e excreo.
Embora um declnio nas capacidades cognitivas seja essencial para o diagnstico de demncia, as interferncias no desempenho de papeis sociais dentro da famlia, no trabalho e em outras esferas da vida de relao no devem ser utilizadas como nica diretriz ou critrio diagnstico. Entretanto, uma vez feito o diagnstico, estas podem servir como um indicador til da gravidade do quadro.

Quadros de demncia tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Mangans Substncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqela) Sulfeto de carbono
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de demncia relacionada com o trabalho, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm
dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus ou nveis, a saber:

Grau ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.
Grau ou Nvel 2 -Disfuno ou deficincia leve, mas o nvel compatvel com o exerccio da maioria das funes sociais teis. Grau ou Nvel 3 - Disfuno ou deficincia moderada: os nveis de disfuno ou deficincia so compatveis com algumas, mas no todas funes sociais teis. Grau ou Nvel 4 - Disfuno ou deficincia marcantes: os nveis de disfuno ou deficincia impedem significativamente as funes sociais.
Grau ou Nvel 5 - Disfuno ou deficincia extremas: os nveis de deficincia impedem totalmente as funes sociais teis (so impeditivas).
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;

Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999. SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 5.II
Doena: DELIRIUM, NO SOBREPOSTO A DEMNCIA (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: F05.0 Verso de 6/99
SEOI
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Delirium conceituado como o estado de conscincia alterado, com distoro radical da ideao do indivduo em relao realidade, traduzindo-se por uma convico errnea que se ope aos dados reais ou do senso comum e leva a um adeso geralmente completa de toda a personalidade e do comportamento do paciente a essa convico. Pode se caracterizar, ainda, como um estado de confuso mental acompanhado de perturbaes da conscincia, e distrbio psicomotores e dos padres de sonoviglia. Pode ocorrer, tambm, como uma sndrome cerebral orgnica, sem etiologia especfica caracterizada pela presena simultnea de perturbaes da conscincia, da ateno, da percepo, do pensamento, da memria, do comportamento psico-motor, das emoes e do ritmo viglia-sono, de durao varivel, apresentando distintos nveis de gravidade, de formas leves a muito graves, como no estado confusional no alcolico, a psicose infecciosa, e sndromes cerebrais e psicorgnicas agudas e subagudas. Tambm pode ser induzido pelo lcool e por outras substncias psicoativas. Critrios Diagnsticos: Entre os critrios diagnstico para o delirium, o comprometimento da conscincia o aspecto fundamental. Afastada a possibilidade de uma demncia pr-existente, estabelecida ou em evoluo, o delirium pode decorrer de uma condio mdica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante perodos de hospitalizao (cerca de 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirrgicas de tratamento intensivo e unidades cardacas); por intoxicao com
substncia, devendo o mdico verificar a droga especfica envolvida; por abstinncia de substncia, ou aquele devido a mltiplas etiologias. No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critrios: O estado deliroso transitrio e de intensidade flutuante na maioria dos casos, com recuperao da normalidade dentro de 01 ms ou menos; Um estado de DELIRIUM pode estar sobreposto ou progredir para demncia O DELIRIUM pode ocorrer durante perodos de hospitalizao por outra doena. No se inclui nesta categoria os estados de DELIRIUM associados ao uso de drogas psicoativas; Estados de DELIRIUM decorrentes de medicaes prescritas devem ser evidenciados, identificando-se a natureza da intoxicao.

Quadros de delirium tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila Sulfeto de carbono
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de delirium relacionado com o trabalho, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas:
Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional

Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999. SELIGMANN-SILVA, E.- Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
Doena: TRANSTORNO COGNITIVO LEVE (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: F06.7 Verso de 6/99
SEO I

Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alteraes da memria, da orientao, e da capacidade de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentrao em tarefas alm de perodos curtos. O paciente se queixa de intensa sensao de fadiga mental ao executar tarefas mentais e, um aprendizado novo percebido subjetivamente como difcil, ainda que objetivamente consiga realiz-lo bem. Estes sintomas podem manifestar-se precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros variados de infeces (inclusive por HIV) ou de distrbios fsicos, tanto cerebrais quanto sistmicos, sem que haja evidncias diretas de comprometimento cerebral.
Critrios Diagnsticos: O aspecto principal um declnio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memria, dificuldades de aprendizado ou de concentrao. Testes psicolgicos objetivos podem ser teis. O diagnstico diferencial entre esta doena e a sndrome ps-encefaltica ou a sndrome ps-traumtica pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta durao. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Quadros de transtorno cognitivo leve tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila Chumbo ou seus compostos txicos Mangans e seus compostos txicos Mercrio e seus compostos txicos Sulfeto de carbono Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos Outros solventes orgnicos neurotxicos
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999. SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 5.IV
Doena: TRANSTORNO ORGNICO DE PERSONALIDADE (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: F07.0 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Transtorno orgnico de personalidade conceituado como a alterao da personalidade e de comportamento que aparece como um transtorno residual ou concomitante da uma doena, leso ou disfuno cerebral. Caracteriza-se por uma alterao significativa dos padres habituais de comportamento pr-mrbido, particularmente no que se refere expresso das emoes, necessidades e impulsos. As funes cognitivas podem estar comprometidas de modo particular ou mesmo exclusivo nas reas de planejamento e antecipao das provveis conseqncias pessoais e sociais como na chamada sndrome do lobo frontal, que pode ocorrer no apenas associada leso no lobo frontal, mas tambm em leses de outras reas cerebrais circunscritas. Critrios Diagnsticos: Alm de uma histria bem definida ou outra evidncia de doena ou disfuno cerebral, um diagnstico definitivo requer a presena de dois ou mais do seguintes aspectos: Capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados, especialmente aquelas envolvendo perodos de tempo mais prolongados e gratificao postergada; Comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e motivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudana fcil para irritabilidade ou exploses rpidas de raiva e agressividade, ou apatia; Expresso de necessidades e impulsos sem considerar as conseqncias ou convenes sociais (por exemplo, roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal);
Perturbaes cognitivas na forma de desconfiana ou ideao paranide e/ou preocupao excessiva com um tema nico, usualmente abstrato (por exemplo: religio, certo e errado); Alterao marcante da velocidade e fluxo da produo de linguagem com aspectos tais como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia; Comportamento sexual alterado (hipossexualidade ou mudana da preferncia sexual).

Quadros de transtorno orgnico de personalidade tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno orgnico de personalidade, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999. SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 5.V
Doena: TRANSTORNO MENTAL ORGNICO OU SINTOMTICO NO ESPECIFICADO (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: F09.Verso de 6/99
SEO I

Este termo compreende uma srie de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doena cerebral de etiologia demonstrvel, uma leso cerebral ou outro dano que leva a uma disfuno que pode ser primria, como nas doenas, leses ou danos que afetam direta e seletivamente o crebro ou secundria, como nas doenas sistmicas que comprometem o crebro como mais um dos mltiplos rgos envolvidos. Fazem parte deste grupo a demncia na doena de Alzheimer, a demncia vascular, a sndrome amnsica orgnica (no induzida por lcool ou psicotrpicos) e vrios outros transtornos orgnicos (alucinose, estado catatnico, delirante, do humor, da ansiedade) a sndrome ps-encefalite e ps-traumtica. Inclui a Psicose Orgnica e a Psicose Sintomtica.
Critrios Diagnsticos: evidncia de doena, leso ou disfuno cerebral ou de uma doena fsica sistmica, sabidamente associada a uma das sndromes relacionadas; uma relao temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doena subjacente e o incio da sndrome mental; recuperao do transtorno mental seguindo-se remoo ou melhora da causa presumida subjacente; ausncia de evidncia que sugira uma causa alternativa da sndrome mental, como por exemplo, uma forte histria familiar ou estresse precipitante. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Quadros de transtorno mental orgnico ou sintomtico tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno mental orgnico ou sintomtico, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena.
III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a
capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida , para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:

Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
Doena: ALCOOLISMO CRNICO RELACIONADO COM O TRABALHO Cdigo CID-10: F10.2 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Alcoolismo refere-se a um modo de beber crnico e continuado, ou mesmo ao consumo peridico de lcool que caracterizado pelo comprometimento do controle sobre o beber, freqentes episdios de intoxicao e preocupao com o lcool e o seu uso, apesar das conseqncias adversas. Segundo a OMS a sndrome de dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao lcool. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, o alcoolismo como uma doena crnica primria, que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambientais., freqentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por contnua e peridica perturbao do controle de ingesto de lcool e distores de pensamento, notadamente a negao. O trabalho considerado entre os fatores de risco psicossociais capazes de influenciar no desenvolvimento do quadro e nas suas manifestaes. Critrios Diagnsticos:
Os critrios diagnsticos foram adaptados daqueles previstos para a caracterizao das demais sndromes de dependncia, segundo os quais, trs ou mais manifestaes devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo menos um ms ou se persistirem, por perodos menores do que um ms. E devem ter ocorrido juntas, de forma repetida durante um perodo de 12 meses, tendo sido explicitada sua ocorrncia em relao situao de trabalho: Um forte desejo ou compulso de consumir lcool em situaes de forte tenso presente ou gerada pelo trabalho; Comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substncia em termos de seu incio, trmino ou nveis, evidenciado pelo uso da substncia em quantidades maiores, ou por um perodo mais longo que o pretendido, ou por um desejo persistente ou esforos infrutferos para reduzir ou controlar o seu uso; Um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso do lcool reduzido ou interrompido; Evidncia de tolerncia aos efeitos da substncia de forma que h uma necessidade de quantidades crescentes da substncia para obter o efeito desejado; Preocupao com o uso da substncia, manifestada pela reduo ou abandono de importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em atividades necessrias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingesto da substncia; Uso persistente da substncia, a despeito das evidncias das suas conseqncias nocivas e da conscincia do indivduo a respeito. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A relao do alcoolismo crnico com o trabalho poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias scio-econmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados coms as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90-Y98 da CID-10):
Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Condies difceis de trabalho. (Z56.5) Circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96)
Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia de alcoolismo crnico em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrncia em trabalhadores destes grupos ocupacionais poder ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal do alcoolismo crnico. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas pela Percia Mdica, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas e bibliogrficas disponveis. Em casos particulares de trabalhadores previamente alcolicos, circunstncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou
funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.


Bibliografia e Leituras Recomendadas: ANDR, L.M. - Heris da lama: sobrecarga emocional e estratgias defensivas no trabalho de limpeza pblica. So Paulo, 1994. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Sade Pblica da USP]. BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. FERREIRA Jr., Y.M. - Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 18(70): 50-2, 1990. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. LIMA, C.T.S. - Alcoolismo e doenas associadas. Um estudo de coorte em trabalhadores de uma refinaria de petrleo. Salvador, 1995. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa]. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999.
Doena: EPISDIOS DEPRESSIVOS RELACIONADOS COM O TRABALHO Cdigo CID-10: F32.Verso de 6/99 SEO I I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Episdios depressivos, nas variedades leve, moderada ou grave, caracterizam-se por humor deprimido, perda do interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuda, sendo comum uma sensao de cansao acentuado aps esforos leves. Tambm podem estar presentes uma reduo da concentrao e ateno; da auto-estima e auto-confiana; idias de culpa e inutilidade; vises desoladas e pessimistas do futuro; idias ou atos auto-lesivas ou suicdio; sono perturbado e apetite diminudo. Manifestaes atpicas so relativamente comuns, fazendo com que em alguns casos, surjam ansiedade, angstia, e agitao motora. Critrios diagnsticos: Uma durao dos sintomas de pelo menos duas semanas usualmente requerida para o diagnstico, mas perodos mais curtos podem ocorrer se os sintomas so muito graves e de incio rpido. Alguns sintomas depressivos de significao clnica especial so denominados de somticos, ou sndrome somtica. Para sua caracterizao, quatro dos seguintes sintomas devero estar presentes:
Marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis; Falta de reaes emocionais a eventos ou atividades que normalmente produzem uma resposta emocional; Levantar pela manh 2 horas ou mais antes do horrio usual; Depresso pior pela manh; Evidncia objetiva de retardo ou agitao psicomotora marcante (observado ou relato p0or outras pessoas); Marcante perda de apetite; Perda de peso (5% ou mais do peso corporal, no ltimo ms) Marcante perda da libido.
Em episdios depressivos graves a sndrome somtica pode estar ausente.

Quadros de episdios depressivos tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila Chumbo ou seus compostos txicos Mangans e seus compostos txicos Mercrio e seus compostos txicos Sulfeto de carbono Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos Outros solventes orgnicos neurotxicos Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de episdios depressivos, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a
tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Bibliografia eLeituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999.
SEO I

O estado de stress ps traumtico caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protrada a um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica, a qual causa angstia invasiva em todas as pessoas, como por exemplo os desastres naturais ou antropognicos, acidente grave, testemunhar a morte violenta de outra pessoa, ser vtima de tortura, estupro terrorismo ou outro crime. Fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de doena neurtica podem baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar seu curso, mas no so necessrios nem suficientes para explicar sua ocorrncia. Os sintomas tpicos incluem episdios de repetidas revivescncias do trauma sob a forma de memrias intrusas (flashbacks) ou sonhos, ocorrendo contra o fundo persistente de uma sensao de entorpecimento e embotamento emocional, afastamento de outras pessoas, falta de responsividade ao ambiente, anedonia e evitao de atividades e situaes recordativas do trauma. Raramente podem ocorrer surtos dramticos e agudos de medo pnico ou agresso, desencadeados por estmulos que despertam uma recordao e/ou revivescncia sbita do trauma ou da reao original a ele. Usualmente observa-se um estado de hiperexcitao autonmica com hipervigilncia, uma reao de choque aumentada e insnia. Ansiedade e depresso podem estar associadas aos sintomas, podendo surgir ideao suicida. O uso freqente de drogas e lcool pode ser um fator de complicao. O incio do quadro segue ao trauma, aps um perodo de latncia que pode variar de poucas semanas a meses (raramente excede 6 meses). O curso flutuante, mas a recuperao pode ser esperada na maioria dos casos. Em uma pequena proporo dos pacientes a condio pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformando-se em uma alterao permanente de personalidade. Este diagnstico pode ser feito em quadros que surjam em um perodo de 6 meses aps um evento traumtico de excepcional gravidade. Excepcionalmente, pode ocorrer em situaes nas quais as manifestaes sejam tpicas e no for identificada nenhuma outra alternativa de transtorno (como por exemplo um transtorno de ansiedade ou obsessivo compulsivo ou um episdio depressivo) Alm da evidncia do trauma deve haver uma recordao ou revivescncia repetitiva e intrusa do evento em memria, imaginao diurna ou sonhos. O distanciamento emocional, entorpecimento de sentimentos, e evitao de estmulos que possam provocar recordao do trauma esto, freqentemente presentes, mas no so essenciais para o diagnstico. As perturbaes autonmicas, transtornos do humor e anormalidades do comportamento so todos fatores que contribuem para o diagnstico, mas no tm importncia fundamental.
Critrios Diagnsticos: Dentro de at 6 meses aps o evento ou perodo de estresse, (excepcionalmente um perodo de mais de 6 meses pode ser includo) o paciente pode apresentar o quadro. O paciente deve ter sido exposto a um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica, em uma situao de trabalho; Deve haver rememorao ou revivescncia persistente do estressor em flashbacks intrusos, memrias vvidas, sonhos recorrentes ou em sentir angstia quando da exposio a circunstncias semelhantes ou associadas ao estressor;
O paciente deve evitar, ou preferir faz-lo, circunstncias semelhantes ou associadas ao estressor, o que no estava presente antes da exposio ou do evento; Qualquer um dos seguintes aspectos (ou mais de um ) deve estar presentes: Incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do perodo de exposio ao estressor; dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo; irritabilidade ou exploses de raiva; dificuldade de concentrao; hipervigilncia; resposta de susto exagerada. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A relao do estado de stress ps-traumtico crnico com o trabalho poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias scio-econmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados coms as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90-Y98 da CID-10):
Outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho : reao aps acidente do trabalho grave ou catastrfico, ou aps assalto no trabalho (Z56.6) Circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96)
Em trabalhadores que sofrem situaes descritas no conceito da doena, em circunstncias de trabalho, o diagnstico de estado de stress ps-traumtico, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999.
Doena: NEURASTENIA (Inclui a SNDROME DE FADIGA) Cdigo CID-10: F48.0 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Neurastenia conceituada como transtorno sujeito a considerveis variaes culturais que ocorre em dois tipos principais que podem se superpor. Em um deles, o aspecto principal uma queixa de fadiga aumentada aps esforo mental, freqentemente associada a alguma diminuio no desempenho ocupacional ou eficincia de adaptao em tarefas dirias. A fatigabilidade mental tipicamente descrita como uma intruso desagradvel de associaes ou lembranas distrativas, dificuldade de concentrao e pensamento geralmente ineficiente. No outro tipo, a nfase est em sentimentos de fraqueza e exausto corporal ou fsica aps esforos apenas mnimos, acompanhados por um sentimento de desconforto e dores musculares e incapacidade de relaxar. Em ambos os tipos, uma variedade de outros sentimentos fsicos desagradveis, tais como tontura, cefalias tensionais, e uma sensao de instabilidade geral comum. So freqentes a diminuio da preocupao acerca do bem-estar mental e corporal, irritabilidade, anedonia, e ansiedade. Sono perturbado em suas fases inicial e mdia, mas uma hipersonia pode ser proeminente.
Diretrizes diagnsticas: O diagnstico definitivo requer os seguintes critrios: Queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada aps esforo mental ou queixas persistentes e angustiantes de fraqueza e exausto corporal aps esforo fsico mnimo; Pelo menos dois dos seguintes: . sensao de dores musculares; . tonturas . cefalias tensionais . perturbaes do sono . incapacidade de relaxar . irritabilidade . dispepsia o paciente incapaz de se recuperar dos sintomas por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento a durao do transtorno de pelo menos trs meses Clusula de excluso: O transtorno no ocorre na presena da sndrome ps-encefaltica (F07.1), ps-concusional (F07.2); transtornos do humor (afetivos) (F30-F39); transtorno do pnico (F41.0); ou transtorno de ansiedade generalizada (F41.1) II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Quadros de neurastenia tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
Brometo de metila Chumbo ou seus compostos txicos Mangans e seus compostos txicos
Mercrio e seus compostos txicos Sulfeto de carbono Tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos Outros solventes orgnicos neurotxicos
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de neurastenia, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Doena: OUTROS TRANSTORNOS NEURTICOS ESPECIFICADOS (Relacionados com o Trabalho) (Incluem NEUROSE PROFISSIONAL) Cdigo CID-10: F48.8 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Este grupo inclui transtornos mistos de comportamento, crenas e emoes que tm uma associao estreita com aspectos culturais e padres de comportamento localmente aceitos, indicando que elas so melhor consideradas como no delirantes. Inclui o transtorno de Briquet, sndrome de Dhat, koro, neurose ocupacional, incluindo a cibra de escrivo, neurose psicastnica e sncope psicognica. Os denominados transtornos especificamente culturais, detalhados no Anexo 2, tm diversas caractersticas, mas compartilham dois aspectos principais: no so facilmente encaixados nas categorias da classificaes psiquitricas estabelecidas e internacionalmente usadas e foram primeiramente descritos em uma populao ou rea cultural em particular e subseqentemente associados a elas. Critrios diagnsticos: Qualquer dos seguintes achados devem estar presentes; Queixas persistentes e angustiantes de sensao de exausto aps esforos mentais mnimos ou sensao de fadiga e fraqueza corporal aps esforos fsicos mnimos, associados a pelo menos das seguintes manifestaes; Dores musculares; Tonturas e cefalia; Perturbao do sono; Incapacidade de relaxar Irritabilidade
As sndromes e Dhat, koro e outros transtornos especificamente culturais apresentam manifestaes especficas porm muitos pesquisadores argumentam que eles diferem apenas em grau dos demais transtornos de ansiedade e reaes de estresse, questionando, ainda sua ocorrncia exclusiva em populaes ou reas culturais especficas.

A relao destes outros transtornos neurticos, como acima conceituados, com o trabalho, poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias scioeconmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10):
Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): Desemprego (Z56.0); Mudana de emprego (Z56.1); Ameaa de perda de emprego (Z56.2); Ritmo de trabalho penoso (Z56.3); Desacordo com patro e colegas de trabalho (Condies difceis de trabalho) (Z56.5); Outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6). Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia destes transtornos neurticos, como conceituados, em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrncia em trabalhadores destes grupos ocupacionais poder ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da doena. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas pela Percia Mdica, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas e bibliogrficas disponveis. Em casos particulares de trabalhadores previamente doentes, circunstncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear ou contrbuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de
trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus ou nveis, a saber: Grau ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEOII
I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA


PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 5.XI
Doena: TRANSTORNO DO CICLO VIGLIA-SONO DEVIDO A FATORES NOORGNICOS Cdigo CID-10: F51.2 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Transtorno do ciclo sono-viglia definido como uma perda de sincronia entre o ciclo sono-viglia do indivduo e o ciclo sono-viglia desejvel em relao ao ambiente, resultando em uma queixa de insnia ou de hipersonia. Esse transtorno pode ser psicognico ou de origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fatores psicolgicos ou orgnicos. Indivduos com tempos desorganizados e varveis de sono e viglia , mais freqentemente apresentam-se com perturbao psicolgica significativa, usualmente em associao a varias condies psiquitricas tais como transtornos de personalidades e afetivos. Em indivduos que freqentemente mudam de turnos de trabalho ou viajam atravs de fusos horrios, a desregulao circadiana basicamente biolgica, embora um forte componente emocional, associado angstia possa tambm estar operando.
Em alguns indivduos, pode haver um adiantamento da fase desejvel do ciclo sono-viglia, que pode ser decorrente tanto de um mau funcionamento intrnseco do oscilador circadiano (relgio biolgico) quanto de falha dos indicadores de tempo que regulam este relgio, que podem estar relacionado a uma perturbao emocional ou cognitiva.
Este cdigo (F51.2) reservado para os transtornos do ciclo sono-viglia nos quais os fatores psicolgicos desempenham o papel mais importante. Os casos de origem orgnica presumida devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos no psicognicos do ciclo sono-viglia. Assim, o julgamento quanto se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria, cabe ao clnico em cada caso. Critrios/Diretrizes Diagnsticos:
Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo:
Os padro sono-viglia do indivduo est fora de sincronia com o ciclo sono-viglia desejado, que normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural; Como resultado da perturbao do ciclo sono-viglia, o indivduo experimenta insnia durante o principal perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia so experimentadas quase todos os dias por pelo menos um ms ou recorrentemente por perodos mais curtos de tempo; A quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatrios causam angstia pessoal marcante ou interferncia com o funcionamento pessoal na vida diria, social ou ocupacional; No h fator orgnico causal, tal como uma condio neurolgica ou outra condio mdica, transtorno de uso de substncia psicoativa ou de um medicamento.
Observao: A presena de sintomas psiquitricos, tais como a ansiedade, depresso, ou hipomania no invalida o diagnstico de um transtorno no orgnico do ciclo sono-viglia, desde que esse transtorno seja predominante no quadro clnico do paciente.

A relao do transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no orgnicos, como acima conceituado, com o trabalho, poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias scio-econmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados coms as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90-Y98 da CID-10): Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: M adaptao organizao do horrio de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno) (Z56.6)
Circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96) Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com dificuldades de adaptao (coping), o diagnstico de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado com o trabalho, excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causa necessria. Sem eles, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena. Em casos particulares de trabalhadores previamente lbeis ou hipersucetveis, circunstncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar, ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a
tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca. Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossrio de Termos de Psiquiatria e Sade Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. FISCHER, F.M.; LIEBER, R.R. & BROWN, F.M. - Trabalho em Turnos e as Relaes com a Sade-Doena. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.545-72. JARDIM, S. et al. - Organizao do trabalho, turnos e sade mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 43(4): 185-9, 1994. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999. RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P. & FISCHER, F.M. - Trabalho em Turnos e Noturno. So Paulo, Hucitec, 1989. 135 p. [Traduo de Reinaldo Mestrinel].
Doena: SENSAO DE ESTAR ACABADO (SNDROME DE BURN-OUT, SNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL) Cdigo CID-10: Z73.0 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
O burnout pode ser definido como uma reao tenso emocional crnica gerada a partir do contato direto e excessivo com outros seres humanos, particularmente quando estes esto preocupados ou com problemas, em situaes de trabalho que exigem tenso emocional e ateno constantes, e grandes responsabilidades (MASLACH & JACKSON, 1981). O trabalhador envolve-se afetivamente com os seus clientes, desgata-se e em um dado momento desiste, perde a energia ou queima completamente. O trabalhador perde o sentido de sua relao com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforo lhe parece intil. A sndrome afeta principalmente profissionais da rea de servios ou cuidadores, Quando em contato direto com os usurios, como os trabalhadores da educao, da sade, policiais, assistentes sociais, agentes penitencirios, entre outros
Deve ser feita uma diferenciao entre o burnout, que seria uma resposta ao stress laboral crnico, de outras formas de resposta ao stress. A sndrome de burnout envolve atitudes e condutas negativas com relao aos usurios, clientes, organizao e trabalho, sendo uma experincia subjetiva que carreta prejuzos prticos e emocionais para o trabalhador e a organizao. O quadro tradicional de stress, no envolve tais atitudes e condutas, um esgotamento pessoal, que interfere na vida do indivduo, mas no de modo direto, na sua relao com o trabalho Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenas fsicas, uso de lcool ou outras drogas, para obteno de alivio e ao suicdio. Critrios Diagnsticos: Segundo CODO e MENEZES (1999), a sndrome de burnout caracteriza-se por trs componentes: Exausto emocional situao em que os trabalhadores sentem que no podem dar mais de si mesmos a nvel afetivo. Sentem-se esgotados em seus recursos emocionais em decorr6encia do contato dirio com os problemas; Despersonalizao os trabalhadores desenvolvem sentimentos e atitudes negativas e de cinismo para com as pessoas que devem cuidar em seu trabalho (usurios/clientes), manifestada pelo endurecimento afetivo e coisificao das relaes Falta de envolvimento pessoal no trabalho os trabalhadores desenvolvem uma evoluo negativa que afeta sua habilidade de realizar as tarefas e o atendimento das pessoas usurias do trabalho.

A relao da Sndrome de Burn-Out ou do esgotamento profissional com o trabalho, poder estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias scioeconmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10):
Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) Outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6) Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas da incidncia da Sndrome em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrncia em trabalhadores destes grupos ocupacionais poder ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta doena.Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas pela Percia Mdica, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas e bibliogrficas disponveis. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais, Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnsitco propriamente dito no so suficientes para se inferir sobre a existncia ou no de deficincia ou disfuno, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: Limitaes em atividades da vida diria, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicao, ambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes, como um todo, e que eventualmente afetam o indivduo como um todo. Exerccio de funes sociais: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de taxi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses, xingamento, ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca.
Concentrao, persistncia e ritmo, tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas eventualmente a opinio de profisionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao. Deteriorao ou descompensao no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, ou o exerccio de funes sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqu, situaes de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro reas de eventual deficincia ou disfuno dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diria, funes sociais, concentrao e adaptao), podem permitir, como prope a AMA, uma pontuao ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficincia ou disfuno em cinco graus ou nveis, a saber: Grau ou Nivel 1 - No se nota deficincia ou disfuno.

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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CODO, W. (Coord.) Educao: Carinho e Trabalho. Petrpolis, Vozes, 1999.

OMS Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organizao Mundial da Sade; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
7. DOENAS DO OLHO E ANEXOS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II. III. IV. V. VI. VII.
I. II. III. IV. V. VI. VII.
Blefarite (H01.0) Conjuntivite (H10) Ceratite e Ceratoconjuntivite (H16) Catarata (H28) Inflamao Coriorretiniana (H30) Neurite ptica (H46) Distrbios Visuais Subjetivos (H53.1)
Doena: BLEFARITE (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H01.0
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SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Blefarite uma inflamao crnica, comum das bordas livres das plpebras, geralmente bilateral. Pode ser classificada segundo a localizao da leso (blefarite angular, blefarite ciliar e blefarite marginal); a forma de acometimento (blefarite ulcerosa, blefarite mono-ulcerativa); ou o agente causal (Blefarite estafiloccica, blefarite seborrica, etc). O diagnstico de um quadro de blefarite baseia-se na histrica clnica e no exame oftalmolgico. No quadro clnico, os principais sintomas so: irritao, ardor, e prurido nas bordas das plpebras, que se apresentam congestas. Podem ser vistas escamas ou "granulaes" presas aos clios das plpebras superior e inferior. Na blefarite por estafilococo, as escamas so secas, as plpebras apresentam-se avermelhadas, observando-se pequenas ulceraes ao longo da sua borda e queda dos clios. No tipo seborrico, as caspas so gordurosas, no ocorre ulcerao e as plpebras no se apresentam to vermelhas. Na blefarite mista, as escamas so secas e gordurosas, as bordas das plpebras se apresentam avermelhadas, com pequenas ulceraes. A seborria do couro cabeludo, superclios e do pavilho auricular est, freqentemente, associada blefarite seborrica. So freqentes as complicaes decorrentes de uma infeco secundria por micro-organismos gramnegativos. O mais importante, entre eles, a Pseudomonas aeruginosa. Em situaes excepcionais, exames laboratoriais, particularmente o esfregao e cultura das secrees e bipsia da leso podem ser utilizados para o diagnstico diferencial. No caso de exposio ao arsnio e seus compostos, a dosagem de arsnio na urina pode ser utilizada como um indicador de exposio, sendo muito til para as aes de vigilncia. O arsnio absorvido pelo organismo tem uma meia-vida curta no sangue e sua dosagem s tem utilidade se como um indicador de exposio muito recente. Pode, ainda, ser alterada pela ingesto de mariscos e outros alimentos marinhos. (Nos casos de utilizao deste indicador, recomenda-se a abstinncia desses alimentos, por um curto perodo, antes do exame.) II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Nas blefarites de etiologia ocupacional, pode ser observada a presena de edema palpebral pruriginoso, indolor, de aparecimento agudo e regresso rpida. Pode estar associada a uma dermatose eczematide, particularmente no canto lateral da plpebra, com prurido e leses cutneo-escamosas. A exposio s radiaes infra-vermelhas pode provocar quadros de blefarite, como as que tm sido descritas em forjadores e outros trabalhadores em siderurgia. As radiaes ionizantes, Raios X e Raios Gama, podem provocar radiodermites agudas ou crnicas, com blefarite e queda dos clios. Trabalhadores expostos ao cimento podem apresentar quadros graves de blefarite, com edema e congesto palpebral, geralmente associadas conjuntivite.
No caso de exposio ao arsnio e seus compostos, alm da blefarite comum o acometimento simultneo de outros rgos e aparelhos do organismo. A exposio continuada pode levar ao aparecimento de quadros dermatolgicos (hiperceratose, dermatite eczematosa, ceratite e hiper-pigmentao e cncer de pele) (Ver Protocolos 2.VIII e 12.XXX.32);, irritao respiratria, e um risco aumentado de cncer pulmonar (Ver Protocolo 2.VI). Mais raramente, podem ocorrer uma hepatite txica, e a neuropatia sensorial. (Ver Protocolos 6.XI, 6.XII e 11.VIII)
Em trabalhadores expostos a estes agentes patognicos, a blefarite, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II IAVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes de incapacidade laborativa do segurado,
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;
Doena: CONJUNTIVITE (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: H10 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Conjuntivite a inflamao da conjuntiva, que se manifesta por hiperemia conjuntival, secreo e lacrimejamento. So descritos mais de 50 quadros de conjuntivites, de acordo com a natureza do processo (conjuntivite aguda epidmica, conjuntivite crnica), o mecanismo de ao (conjuntivite atpica ou alrgica), o agente causal (conjuntivite medicamentosa, conjuntivite qumica, conjuntivite diftrica), a sintomatologia (conjuntivite catarral aguda ou crnica, conjuntivite purulenta) e o grupo acometido (conjuntivite actnica ou conjuntivite dos soldadores). Por sua localizao, a conjuntiva est exposta a numerosos microorganismos e ao de substncias nocivas. Seu principal mecanismo de proteo o lacrimejamento, que dilui o material infeccioso, lavando os detritos conjuntivais e restos de organismos para o nariz, reduzindo, assim sua vulnerabilidade. Alm disto, a presena de lisozima, betalisina, IgA e IgE, contribui para inibir o crescimento bacteriano. A conjuntivite , geralmente, uma doena auto-limitada em decorrncia da presena da lgrima; abundncia de elementos linfides; exfoliao epitelial constante; saco conjuntival resfriado pela evaporao da lgrima; ao de bombeamento do sistema de drenagem lacrimal; envolvimento das bactrias pelo muco conjuntival e excreo. De modo esquemtico, as conjuntivites podem ser classificadas, segundo o mecanismo de produo da leso, em: irritativas decorrem da presena direta do agente causal, determinando inflamao local e uma impregnao do tecido conjuntival; alrgicas - de tipo celular retardado, (tipo IV de Gell & Coombs), muito semelhante queles observados nas dermatoses alrgicas. txicas - devido toxicidade do agente, dentre elas, algumas neuro-toxinas oftalmolgicas especficas. Dois outros grupos, menos comuns, so representados pelas conjuntivites de causa desconhecida e as conjuntivites associadas s doenas sistmicas. A classificao de uma conjuntivite em aguda ou crnica depende da histria (tempo) da evoluo e da natureza do quadro apresentado pelo paciente. Geralmente, considera-se uma conjuntivite como crnica aps quatro semanas de evoluo.
Critrios Diagnsticos: O diagnstico de um quadro de conjuntivite baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico. Os sintomas mais freqentes so a sensao de corpo estranho (semelhante presena de areia), queimao, peso em volta dos olhos, prurido e nos casos em que crnea est afetada, dor e fotofobia. Os sinais mais importantes nas conjuntivites so a hiperemia, mais evidente na conjuntivite aguda, lacrimejamento, exsudao, ptose mecnica, hipertrofia papilar, quemose, folculos, pseudomembrana ou membrana, granulomas e adenopatia pr-auricular.
A sensao de corpo estranho, "areia" ou queimao, est associada hipertrofia das papilas, que habitualmente acompanha a hiperemia conjuntival. A dor mais intensa ao despertar, que melhora durante o dia, sugere uma infeco estafiloccica, ao passo que, uma dor mais intensa durante o dia sugere a ceratoconjuntivite (sicca) no tratada, de etiologia auto-imune.
A conjuntivite irritativa manifesta-se desde uma simples hiperemia at a necrose, dependendo do irritante e da intensidade da exposio. Entre as complicaes e seqelas, podem ser observadas, uma blefarite marginal, em casos de uma conjuntivite estafiloccica no tratada; cicatrizes conjuntivais aps conjuntivites pseudo-membranosas ou membranosas, que podem levar ao aparecimento de lceras e a perfuraes. Para o diagnstico diferencial das conjuntivites com as demais causas de "olhos vermelhos", dolorosos, ou olhos irritados, importante afastar as ceratites, irites e o glaucoma agudo. Em situaes especiais o exame oftalmolgico realizado pelo especialista poder ser complementado por exames laboratoriais, como o cultivo da secreo conjuntival e bipsia. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As conjuntivites bacterianas, agudas e crnicas, so os tipos mais comuns de conjuntivite. No ocupacional. As conjuntivites virais, tambm freqentes, podem ser causadas por uma grande variedade de vrus, sendo, geralmente, leves e auto-limitadas, raramente apresentando quadros graves. Todas as riqutsias reconhecidas como patognicas para o homem podem causar conjuntivite. As conjuntivites causadas por fungos so raras. Entre as conjuntivites parasitrias, a oncocercase causa comum de cegueira no mundo, secundando o tracoma e a avitaminose A. Entre as conjuntivites qumicas ou irritativas esto as conjuntivites iatrognicas, causadas por drogas aplicadas localmente; as conjuntivites ocupacionais decorrentes da exposio a substncias qumicas e irritantes, e as conjuntivites por "corpo estranho". As conjuntivites ocupacionais podem ser causadas por inmeros irritantes: cidos e lcalis; aerossis, nvoas e vapores de solventes e poeiras em suspenso no ar.
Indivduos portadores de atopia podem apresentar quadros desencadeados por um ou mais alergenos, geralmente em suspenso no ar, entre eles, o plen (o mais comum), produtos animais, fungos no patolgicos, protenas vegetais e animais, plo, l, produtos qumicos, agrotxicos.
Trabalhadores expostos aos PCBs podem apresentar hiper-secreo das glndulas sebceas, edema de plpebra superior e hiper-pigmentao da conjuntiva. A ao alcalina do cimento tem um efeito abrasivo sobre a camada crnea, removendo o manto lipdico, podendo ocasionar ceratlise e exulcerao. Entre os fatores que concorrem para o aparecimento da leso, esto os constitucionais, como a xerose, atopia e ictiose; fatores ligados ao meio ambiente (frio, calor,
umidade e micro-traumatismos); alm de fatores do prprio agente por suas propriedades abrasiva, alcalina e higroscpica. As radiaes infravermelhas podem provocar conjuntivites, como as descritas em forjadores e outros trabalhadores siderrgicos, associadas ou no a outros tipos de acometimento, como a catarata. A exposio s radiaes ionizantes pode provocar conjuntivite e levar sndrome do "olho seco". A exposio ao berlio, sob a forma de sais e/ou poeira, pode causar, alm da doena pulmonar aguda ou crnica (Ver Protocolo 10.XV), dermatite de contato, granulomas de pele e irritao de mucosas, nasofaringite, traqueo-bronquite, faringite e conjuntivite. Entre os agentes causadores de conjuntivite constam na Lista B do Anexo II do Decreto 3.048/99, os seguintes:

cido sulfdrico (sulfeto de hidrognio) Acrilatos Arsnio e seus compostos arsenicais Berlio e seus compostos txicos Cimento Cloreto de etila Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana Flor e seus compostos txicos Furfural e lcool furfurlico Iodo Isocianatos orgnicos Outros solventes halogenados txicos Radiaes ionizantes Radiaes ultravioletas Selnio e seus derivados Tetracloreto de carbono
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de conjuntivite alrgica por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Contudo, dada a natureza alrgica do processo, o enfoque da deficincia ou disfuno reside essencialmente nas limitaes que os pacientes tm de exporem-se a determinados alergenos, freqentemente a muitos alergenos ao mesmo tempo. Outrossim, a conjuntivite alrgica pode ocorrer simultaneamente com processos de asma, dermatite de contato alrgica e/ou rinites, ampliando o espectro das deficincias ou disfunes. Apesar da importncia deste problema, principalmente quando relacionado com o trabalho, praticamente no se utilizam critrios objetivos de avaliao da disfuno, em outros pases. Havendo comprometimento da viso, propriamente dita, o enfoque de disfuno ser outro. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
IAVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional de incapacidade laborativa do segurado,
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;
Doena: CERATITE e CERATOCONJUNTIVITE (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: H16 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Ceratite uma inflamao da crnea, que pode ser provocada por bactrias, fungos, vrus, clamdias; drogas (medicao antiviral: idoxuridina e vidarabina e antibiticos de largo e mdio espectro); avitaminose A; processos auto-imunes; leso do nervo trigmio; situaes nas quais a crnea no est adequadamente umedecida e coberta pelas plpebras (exoftalmos, ectrpio, trauma de plpebra, ou paralisia de Bell) e a exposio a certos agentes qumicos e fsicos presentes nos ambientes de trabalho. O acometimento da crnea pode se dar por diferentes mecanismos: na ceratite epitelial - variando de uma simples micropontuao superficial a uma lcera corneana verdadeira e na ceratite parenquimatosa geralmente decorrente de uma necrose por efeito txico. Na crnea, os mecanismos alrgicos podem gerar dois tipos de acometimento: a ceratite superficial, micropontual, s vezes macropontual e a ceratite parenquimatosa de tipo nodular, aparece sob o aspecto de um ndulo branco, encrostado no parnquima corneano, rodeado de epitlio, freqentemente, na regio justa lmbica.
O diagnstico de ceratite baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico.
No quadro clnico das ceratites predomina a dor ocular, a fotofobia e o lacrimejamento que podem, eventualmente, se refletir sobre a acuidade visual, com borramento da viso. O termo ceratoconjuntivite designa o quadro de inflamao simultnea da crnea e da conjuntiva.
Pacientes com dermatite atpica (eczema) tm tambm freqentemente ceratoconjuntivite atpica. Os sinais e sintomas so sensao de ardor, secreo de mucosa, vermelhido e fotofobia. As margens palpebrais so eritematosas e a conjuntiva tem uma aparncia leitosa.
A ceratoconjuntivite epidmica - doena infecciosa caracterizada por pequeno exsudato conjuntival, opacidades sub-epiteliais da crnea, associadas a ceratite e edema de linfonodos regionais e presena de sintomatologia geral, com cefalia. Tem sido associada presena do Adenovrus, e conhecida como ceratoconjuntivite viral ou Doena de Sanders. A ceratoconjuntivite dos soldadores causada pela exposio a fontes de radiao ultra-violeta, entre elas a solda eltrica. A ceratoconjuntivite flictenular caracterizada por leses circunscritas, pequenas e acinzentadas na periferia da crnea, geralmente associadas a quadros de desnutrio, tuberculose e hipersensibilidade ao estafilococo e a algumas parasitoses intestinais. tambm chamada de ceratite flictenular, ou oftalmia flictenular. A ceratoconjuntivite sicca caracteriza-se por hiperemia conjuntival, olho seco, espessamento do epitlio da crnea, com queixas de sensao de queimao nos olhos acompanhada de reduo da acuidade visual e um aspecto especial de leso corneana, a ceratite filamentar. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS O acometimento do nervo trigmio, decorrente de trauma, cirurgia, tumor ou inflamao, pode levar a perda da sensibilidade da crnea, um de seus mecanismos de defesa, e degenerao, ulcerao e infeco (ceratite neuro-paraltica).
A ceratite de exposio pode ocorrer em situaes nas quais a crnea perde sua cobertura e umidade, provocando dessecao e exposio a traumatismos, em decorrncia da leso do nervo facial (VII par craniano).
As ceratites provocadas pela exposio a agentes fsicos e qumicos no ambiente de trabalho podem ser agrupadas em txicas e alrgicas. O arsnio e o berlio podem ser responsveis por quadros de natureza alrgica. As anilinas podem provocar necrose por um mecanismo txico. A seiva ou o suco de algumas plantas podem ser venenosos ou txicos provocando blefarite e conjuntivite, como no caso da exposio ao Philodendron que provoca uma ceratite particular, pelo depsito de cristais de oxalato de clcio no estroma corneano, que leva de 6 a 8 semanas para desaparecer. Os cactos contm um ltex venenoso e txico. A podofilina pode causar ceratite grave, por mecanismo txico. Algumas toxinas animais tm uma ao patognica direta sobre as estruturas oculares. Entre as mais importantes esto as produzidas por aranhas, sapos e algumas larvas de insetos. O sangue de alguns peixes, como a enguia, em contato com a crnea, pode provocar ceratite. As radiaes ionizantes podem provocar um quadro de ceratite de tipo filamentoso ou intersticial, agravada pela secura ocular e rebelde ao tratamento. A Lista B do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona os seguintes agentes: Arsnio e seus compostos arsenicais. cido sulfdrico (Sulfeto de hidrognio) Radiaes ionizantes Radiaes Infravermelhas Radiaes Ultravioletas
A ceratite e ceratoconjuntivite podem ocorrer em trabalhadores que j tm ceratite ou ceratoconjuntivite alrgicas de outras etiologias e que encontram em seu ambiente de trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a elas seriam uma doena relacionada ao trabalho (Grupo III da Classificao de Schilling). A segunda possibilidade a manifestao de ceratite ou ceratoconjuntivite ocupacional (por irritantes ou por sensibilizao de trabalhador no anteriormente sensibilizado), isto , sem histria prvia. Esta seria causada pelo trabalho, e seria enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
A avaliao mdica da deficincia se e quando necessria- est justificada pela constatao de que o diagnstico de ceratiteou ceratoconjuntivite , por si s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho da paciente e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar( em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Americana(AMA), em seus Guides of the Evaluation of Permanent impairment (4 edio ), parecem-se teis como referncia nesta direo e so frequentemente mencionados, dada a inexistncia de outros.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II IAVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional II PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 7.IV Doena: CATARATA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H28
Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Catarata uma opacificao do cristalino, parcial ou completa, em um ou ambos os olhos, que interfere na viso, podendo causar cegueira. Os diversos tipos de catarata so classificados de acordo com sua morfologia (tamanho, forma e localizao), ou etiologia (causa e perodo de ocorrncia). Apresentam grande variao no grau de densidade e podem ser devidas a diversas causas,
Inmeras doenas sistmicas podem estar associadas catarata, entre elas a rubola congnita, toxoplasmose congnita, galactosemia, hipoglicemia, a Sndrome de Lowe, a distrofia miotnica, Sndrome de Down, diabetes, hipocalcemia, hipotireiodismo, Doena de Wilson e uso tpico e ou sistmico de corticosterides.
Os traumas oculares decorrentes da exposio aos raios X, calor e frio extremos, choque eltrico, contuso ocular e ferimentos penetrantes, tambm podem produzir catarata, assim como as uvetes, o glaucoma agudo, o retinoblastoma e o descolamento de retina. O cristalino com catarata apresenta edema, que varia conforme o estdio de desenvolvimento da doena, alterao protica, necrose e rompimento da continuidade normal de suas fibras. Uma catarata imatura ou incipiente , apenas, levemente opaca, ao passo que em uma catarata madura, a opacidade completa. Nos casos muito avanados ou de catarata hipermatura, h vazamento de gua do cristalino, observando-se perda do crtex cristaliniano, contrao do cristalino, que fica branco-leitoso e tamanho diminudo, com a cpsula apresentando dobras e aspecto rugoso. Na grande maioria dos casos, a catarata no visvel ao observador casual, at que se torne suficientemente densa, causando cegueira. Em seus primeiros estgios pode ser observada atravs de uma pupila dilatada, com auxlio de um oftalmoscpio, lupa ou lmpada de fenda. O diagnstico de um quadro de catarata baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As cataratas de origem ocupacional geralmente aparecem na idade produtiva. A radiao infravermelha reconhecida como uma causa importante da "catarata dos vidreiros", atuando sobre a ris e provocando exfoliao do cristalino. As radiaes ionizantes podem provocar catarata, que tem sido descrita em trabalhadores da indstria nuclear, fabricao de tubos de raios X, radiologistas e na indstria relojoeira (os produtos fosforescentes contm substncias radioativas). Estes quadros de catarata acometem indivduos jovens, com um tempo de latncia de 2 a 3 anos. Na catarata pela solda eltrica, a presena de queimadura nas plpebras tem grande valor mdico-legal. Ela tem evoluo insidiosa, surgindo aps um longo intervalo da notificao do acidente. So unilaterais em 2/3 dos casos. Em trabalhadores expostos a estes agentes patognicos, a catarata, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de catarata, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e quantitativamente. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos, como segue: IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II IAVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional II PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 7.V Doena: INFLAMAO CORIORRETINIANA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H30 SEO I
Verso de 6/99
I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO O termo inflamao coriorretiniana abrange a inflamao da retina e do trato uveal. Pode ser classificada quanto localizao anatmica, quanto ao quadro clnico (agudo ou crnico); etiologia (exgena ou endgena associada a doena sistmica) ou idioptica. O quadro clnico pode ser mnimo e os principais sinais so olho vermelho (hiperemia) ciliar pericorneano; precipitados certicos, ndulos na ris e humor aquosos clulas ou flare e sinquias posteriores. Podem aparecer clulas no vtreo anterior Nas formas graves podem ser observados edema da retina, e diversos graus de inflamao ou degenerao em torno das reas necrosadas. A coride apresenta alteraes vasculares, hemorragia, infiltrado inflamatrio e edema. Pode haver neurite ptica. Tambm podem estar presentes nistagmo, estrabismo, irite ou atrofia ptica e microftalmo. Sinais clulas flare e opacidades vtreas descolamento do vtreo posterior
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em trabalhadores expostos ao mangans, a inflamao coriorretiniana, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de inflamao coriorretiniana, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e quantitativamente. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos, como segue: IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 7.VI Doena: NEURITE PTICA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H46

SEO I
Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO O termo neurite ptica abrange a inflamao, degenerao ou desmielinizao do nervo ptico, que pode ser devida a uma grande variedade de doenas. A perda da viso o sintoma fundamental e serve para diferenciar a neurite ptica do edema de papila, que poderiam ser confundidos ao exame oftalmoscpico. As neurites pticas podem ser classificadas, de acordo com sua etiologia, em inflamatrias, isqumicas, txicas, carenciais, compressivas e hereditrias. Podem, ainda, ser devidas a leses traumticas no nervo ptico, e/ou conseqente ao edema de papila que ocorre na hipertenso intracraneana. A neurite ptica manifesta-se por uma baixa da acuidade visual e escotoma cecocentral, ao campo visual. De acordo com os achados ao exame oftalmoscpico, pode ser classificada em papilite, neurorretinite e neurite retrobulbar. Nesta, o fundo de olho apresenta-se normal; na papilite, observa-se edema do disco ptico na fase aguda e na neurorretinite, apresenta-se edema de papila e exsudatos peripapilares, geralmente envolvendo a regio macular. Entre as neuropatias pticas, as de origem txica representam o grupo mais importante, particularmente, no que se refere sua relao com o trabalho. A exposio e absoro sistmica de inmeras substncias podem produzir leso do nervo ptico. No quadro clnico, ressalta a queixa de perda da viso, bilateralmente, e o exame de fundo de olho pode mostrar edema de papila, nas fases iniciais, que evolui para atrofia ptica. O mecanismo de produo das neuropatias txicas desconhecido, supondo-se que a leso ocorra no apenas nos axnios, como tambm nas clulas ganglionares da retina. No h tratamento especfico, o que aumenta a importncia da preveno. O prognstico varivel, podendo ser observada uma melhora do quadro, mesmo com atrofia das fibras nervosas.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Entre as substncias qumicas txicas causadoras de neurite ptica, esto relacionadas na Lista B do Anexo II do Decreto 3.048/99, as seguintes: Brometo de metila Cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes clorados neurotxicos Metanol Sulfeto de carbono Tetracloreto de carbono
Em trabalhadores expostos a estas substncias qumicas neurotxicas, a neurite ptica, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de neurite ptica, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e quantitativamente. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos, como segu IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 7.VII Doena: DISTRBIOS VISUAIS SUBJETIVOS (Relacionados com o Trabalho)
Cdigo CID-10: H53.1

SEO I
Verso de 6/99
I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A distoro visual pode se manifestar com um padro irregular de escurecimento da viso, linhas denteadas ou onduladas e imagem diminuda ou aumentada. Este grupo inclui uma srie de distrbios
como a astenopia, cegueira diurna, escotoma cintilante, fotofobia, halos (aurolas visuais); hemeralopia, metamorfopsia, e a perda sbita de viso e exclui as alucinaes visuais. O glare ou halo pode resultar de um erro de refrao no corrigido, arranhes nas lentes dos culo, dilatao pupilar excessiva e opacidade dos meios pticos oculares como edema corneano ou catarata. A astenopia um sintoma subjetivo de fadiga ocular, com desconforto, lacrimejamento, e cefalia devidos a distrbios oculares. O escotoma cintilante refere-se a qualquer rea do campo visual onde no h percepo dos estmulos luminosos. Resulta de leses retinianas de diferentes etiologias ou de leses ao longo dos trajetos nervosos, inclusive no crtex cerebral. Em geral so ignorados pelos pacientes, a menos que atinjam a rea macular provocando a reduo da acuidade visual. A fotofobia a intolerncia ou sensao penosa produzida por uma luz de intensidade normalmente tolerada, mais freqente em indivduos de pele muito clara. Acompanha-se, em geral de lacrimejamento e blefaroespasmo, ocorrendo, principalmente em certas afeces do segmento anterior do olho (ceratites, abrases traumticas da crnea, glaucomas agudos, uvetes), assim como em casos de albinismo, meningite e outras afeces do SNC. A hemeralopia uma condio caracterizada pela incapacidade de ver distintamente tanto com luz clara, quanto sob iluminao reduzida, observada em pacientes com distrbio de funcionamento de cones da retina. O diagnstico baseia-se na histria clnica e no exame oftamolgico. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Estas doenas, quando de origem ocupacional, esto relacionadas com a exposio a brometo de metila ou ao cloreto de metileno, assim como a outros solventes clorados neurotxicos. Excludas outras causas no ocupacionais, devem ser consideradas como doenas relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de transtornos visuais subjetivos, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e so freqentemente mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Contudo, no caso das doenas do olho e anexos, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliao e o estadiamento da disfuno ou deficincia na funo ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilizao de vrias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficincias visuais, quali e quantitativamente.
Portanto, pelos critrios da AMA, a maioria dos casos de transtornos visuais subjetivos no se enquadrariam em qualquer disfuno ou deficincia, a no ser que se constatasse efetiva disfuno visual, causada pela doena. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II IAVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao , em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional de incapacidade laborativa do segurado,
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros;

BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] LIMA, M. F. Oftalmopatias ocupacionais. So Paulo, 1996. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Sade Pblica da USP].
9. DOENAS DO SISTEMA CIRCULATRIO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
Hipertenso Arterial e Doena Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I10 e I12) Angina Pectoris (I20) Infarto Agudo do Miocrdio (I21) Cor Pulmonale Crnico ou Doena Cardiopulmonar (I27.9) Placas Epicrdicas e/ou Pericrdicas (I31.8) Parada Cardaca (I46) Arritmias Cardacas (I49) Aterosclerose e Doena Aterosclertica do Corao (I70 e I25.1) Sndrome de Raynaud (I73.0) Acrocianose e Acroparestesia (I73.8)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 9.I (a)
Doena: HIPERTENSO ARTERIAL (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: I10.SEO I Verso de 6/99

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) a elevao persistente da presso arterial (PA) e definida como um nvel de presso arterial sistlica (PAS) persistentemente acima de 140mmHg e/ou um nvel de presso arterial diastlica (PAD) persistentemente acima de 90mmHg. A classificao atual mostrada na Fig. 1. A definio do limite 140/90mmHg arbitrria, mas leva-se em conta que nveis acima deste patamar, se no tratados, resultam em leses de rgos-alvo e conseqente aumento da morbi-mortalidade. A HAS tambm pode ser classificada em primria (idioptica), secundria (de causa conhecida), benigna (HAS leve ou moderada, de longa durao, no complicada por leses de rgos-alvo), borderline ou lbil (HAS intermitente onde algumas medidas esto elevadas e algumas medidas esto normais), hipertenso arterial sistlica isolada (apenas a PAS elevada), acelerada (presso arterial muito elevada associada hemorragia e exsudatos na retina retinopatia grau 3 de Kimmeltiel-Wilson), maligna (presso arterial muito elevada associada a papiledema) e complicada (HAS de qualquer etiologia associada a leses de rgos-alvo como acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, insuficincia coronariana ou infarto do miocrdio e aneurismas arteriais). O diagnstico clnico e baseado na mdia de duas ou mais medidas de PAS acima de 140mmHg e/ou PAD acima de 90mmHg, em visitas subseqentes, estando o paciente descansado, em ambiente tranqilo e no devendo ter fumado ou ingerido caf nos ltimos 30min.
A etiologia da HAS primria, que acomete 95% da populao de hipertensos, no est totalmente definida, sendo atribuda como sendo o resultado da interao de uma srie de fatores ambientais, podendo ou no estar associado a uma predisposio gentica. A HAS secundria tem etiologia relativamente bem definida e de suma importncia a sua identificao, j que, em muitos casos, pode ser curada por cirurgia ou tratamento clnico especfico. Uma lista das principais causas de HA secundria consta do Anexo a este Protocolo. Nota-se no Quadro anexado, a presena de alguns agentes txicos (por exemplo o chumbo) cuja exposio pode ser ocupacional. O rudo outro agente freqente em ambientes de trabalho. H muitos anos vem sendo descrita a elevada prevalncia de HAS em controladores de trfego areo, quando comparados com seus prprios exames admissionais, e uma prevalncia 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de grande movimento, quando comparados com seus colegas de torres de pequeno movimento. Outrossim, j clssico no meio brasileiro, o trabalho da Prof a. Mriam Debert Ribeiro e colaboradores (1981), em que analisada a prevalncia de HAS no municpio de So Paulo, em 57 diferentes estabelecimentos de trabalho. A prevalncia variou de 11 (entre profissionais liberais) a 21% (no setor de empresas jornalsticas e publicitrias). Neste estudo, os autores tambm detectaram uma tendncia a nveis pressricos mais elevados nos trabalhadores que excediam 48h de trabalho por semana, quando comparados com os que trabalhavam menos que este limite. Vrios trabalhos brasileiros vm descrevendo, tambm, o excesso de prevalncia de HAS em motoristas de nibus urbanos em grandes metrpoles. Nesta linha de trabalhos, destacam-se os estudos do Prof. Ricardo Cordeiro que, com o grupo de epidemiologistas e estatsticos da UNICAMP, demonstrou na anlise de 839 trabalhadores, uma associao positiva entre a presso arterial diastlica e o tempo acumulado de trabalho. Foi possvel pela mesma metodologia demonstrar e separar o efeito da idade nos motoristas.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de hipertenso arterial, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas cardiovasculares, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:

Classe I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga, dispnia ou dor anginosa. Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz sintomas. Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas. Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso.

Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou deficincia produzida por algumas doenas cardiovasculares (vlvulopatias congnitas, doena coronariana, doenas do pericrdio, miocardiopatias, etc.), a classificao genrica da AMA, acima apresentada, suficiente para uma primeira abordagem da disfuno ou deficincia, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuio de mdico especialista em Cardiologia, ou em reas conexas.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional
BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28. HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood pressure. Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993. JNC VI.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archives of Internal Medicine, 157:.2413-46, 1997. SANTANA, V. & BARBERINO, J.L. - Exposio ocupacional ao rudo e hipertenso arterial. Revista de Sade Pblica, 29(6): 478-87, 1995. CORDEIRO, R. et al. - Associao da presso arterial diastlica com o tempo acumulado de trabalho entre motoristas e cobradores. Revista de Sade Pblica, 27(5): 363-72, 1993. CORDEIRO, R. et al. - Ocupao e hipertenso. Revista de Sade Pblica, 27(5): 380-7, 1993. SANTOS, A.C. - Efeitos renais crnicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relaes com a presso arterial. So Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Sade Pblica da USP]. CORDEIRO, R. - Presso arterial diastlica entre motoristas e cobradores de Campinas, usurios de um servio de Sade Ocupacional. Campinas, 1991. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP]. PINHO, C. et al. - Alteraes cardiovasculares em motoristas de nibus. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 19(73): 53-8, 1991. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 165-79, 1989. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 245-64, 1989. RIBEIRO, M.D. et al. - Prevalncia de hipertenso arterial na fora de trabalho da Grande So Paulo: influncia da idade, sexo e grupo tnico. Revista da Associao Mdica Brasileira, 28(9/10): 209-11, 1982. RIBEIRO, M.B.D. et al - Hypertension and economic activities in So Paulo, Brazil. Hypertension, 3(suppl.II):.II233-7, 1981.
ANEXO PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA. Carcinide Causas adrenais Aldosteronismo primrio Feocromocitoma Hiperplasia adrenal congnita Produo excessiva de mineralocorticides Sndrome de Cushing Coarctao da aorta Distrbios hormonais Acromegalia Hiperparatireoidismo Hipertireoidismo Hipotireoidismo Doena parenquimatosa renal Doena renovascular Exposio a substncias txicas Chumbo Inseticidas organofosforados e carbamatos Solventes Sulfeto de carbono Exposio ao rudo Gravidez Tumores secretores de renina Uso de drogas lcool Anfetaminas Cocana Uso de medicamentos Agentes imunossupressores Anticoncepcionais orais e terapia de reposio hormonal Bromocriptina Corticides Eritropoetina Esterides anabolizantes Inibidores da monoamino-oxidase Simpaticomimticos
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 9.I (b)
Doena: DOENA RENAL HIPERTENSIVA ou NEFROSCLEROSE ou NEFROPATIA HIPERTENSIVA (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I12.Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

A Doena Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose ou Nefropatia Hipertensiva definida como sendo o conjunto de alteraes renais usualmente associadas com a hipertenso arterial crnica, e caracterizadas por comprometimento vascular, glomerular e tbulo-intersticial dos rins. A nefrosclerose ocorre com o envelhecimento normal mas exacerbada pela hipertenso arterial, assim como pela presena de outros fatores ou doenas, como o diabetes, por exemplo. O diagnstico suspeitado a partir da constatao de hipertenso arterial crnica, que pode ser acompanhada de retinopatia, de hipertrofia do ventrculo esquerdo, de exames de urina relativamente normais. Os rins diminuem de tamanho, e desenvolve-se progressiva insuficincia renal, com aumento da proteinria (tipicamente
no nefrtica). A hipertenso precede o acometimento renal. O diagnstico de certeza ser feito por bipsia renal.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A Doena Renal Hipertensiva, como se disse, faz parte do processo de envelhecimento normal, mas pode ser exacerbada pela hipertenso arterial, e por doenas ou condies subjacentes (diabetes, por exemplo). III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de doena renal hipertensiva, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber: Classe I:- Sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga, dispnia ou dor anginosa. Classe II: Ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz sintomas. Classe III: Grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a atividade fsica, menor que a habitual, produz sintomas. Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes tambm em repouso. Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou deficincia produzida por algumas doenas cardiovasculares (vlvulopatias congnitas, doena coronariana, doenas do pericrdio, miocardiopatias, etc.), a classificao genrica da AMA, acima apresentada, suficiente para uma primeira abordagem da disfuno ou deficincia, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuio de mdico especialista em Cardiologia, ou em reas conexas.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28. HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood pressure. Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993. SANTOS, A.C. - Efeitos renais crnicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relaes com a presso arterial. So Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Sade Pblica da USP]. ALMEIDA, A.R.P. - Alteraes renais em operrios expostos ao chumbo inorgnico. Salvador, 1984. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa]. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 9.II
Doena: ANGINA PECTORIS (Relacionada com o Trabalho)

Angina Pectoris (angina do peito) a dor ou desconforto precordial causada pela isquemia miocrdica (quando o consumo de O2 supera a oferta). classificada em angina estvel, angina instvel e angina vasoespstica ou de Prinzmetal. Em alguns casos, apesar da isquemia, a dor no se manifesta (isquemia miocrdica silenciosa) e o quadro de insuficincia coronariana exterioriza-se atravs de manifestaes clnicas como tonturas, sncope, fadiga, dispnia de esforo, edema agudo de pulmo, insuficincia cardaca, arritmias e morte sbita cardaca. A angina pectoris caracteriza-se por uma dor ou desconforto precordial ou retroesternal, que pode irradiar para a face ulnar do membro superior esquerdo, regio cervical, mandbula e regio epigstrica. A dor geralmente aliviada por repouso ou pelo uso de nitrato sublingual. Alm da dor, podem estar presentes sinais/sintomas de insuficincia da bomba cardaca, seja por insuficincia ventricular ou pela presena de arritmias. O exame fsico geralmente normal, no oferecendo nenhum substrato para o diagnstico de angina. A presena de sopros ausculta cardaca pode sugerir que a angina de peito seja devido a outras condies (valvopatias, cardiomiopatias) que no seja a doena coronariana, ou estejam associadas a ela. A presena de terceira bulha e de crepitaes ausculta pulmonar sugere disfuno ventricular esquerda. O eletrocardiograma (ECG) de repouso normal em metade dos pacientes com doena coronariana. Uma variedade de arritmias e outras alteraes eletrocardiogrficas (como sobrecarga ventricular esquerda) podem estar presentes. Durante os episdios de angina de peito as anormalidades eletrocardiogrficas mais comuns so as alteraes inespecficas do segmento ST e da onda T. A presena de onda Q patolgica sugere IAM atual ou prvio. Outro exame utilizado o teste de ergomtrico que possui uma sensibilidade diagnstica de 75% na doena coronariana. Sua maior limitao no poder ser interpretado em muitos pacientes, principalmente aqueles que no conseguem completar o teste. Outros exames como a ecocardiografia e provas selecionadas de cardiologia nuclear (cintilografia) podem ser teis. O diagnstico de certeza, nos pacientes com aterosclerose coronariana, feito pelo estudo angiogrfico que mostra obstruo parcial das artrias coronrias ou seus ramos. Em pacientes com angina de Prinzmetal e naqueles com angina de peito desencadeada pela cessao da exposio aos nitratos, em trabalhadores cronicamente expostos, o exame angiogrfico pode ser normal. O diagnstico diferencial feito com lcera pptica, pancreatite, colecistite, refluxo ou espasmo esofgico e anormalidades pulmonares como pneumonia, embolia pulmonar, atelectasia e pneumotrax espontneo

A principal causa de angina a doena aterosclertica das artrias coronrias. Os fatores de risco so basicamente os mesmos descritos na aterosclerose e doena aterosclertica do corao. A intoxicao por monxido de carbono, a exposio excessiva ao sulfeto de carbono, a exposio e a cessao da exposio aos nitratos (em trabalhadores cronicamente expostos) e os problemas relacionados com o emprego e o desemprego so exemplos de agentes patognicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com o desenvolvimento de angina pectoris.
Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condies, a Angina Pectoris, aps estudo clnico e excluso das causas subjacentes mais evidentes, poder ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com sua etiologia. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de angina pectoris, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:


IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: 3Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? 3Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? 3Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? 3No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para
terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28. WAISSMANN, W. - O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de Janeiro, 1993. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ]. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 165-79, 1989. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 245-64, 1989. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 9.III
Doena: INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (Relacionado com o Trabalho)


Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) uma sndrome coronria aguda onde ocorrem leso e necrose do miocrdio, irreversveis, em conseqncia de isquemia miocrdica prolongada. O IAM seria secundrio ocluso coronariana com reduo do fluxo de oxignio para certas regies do msculo cardaco ou a um aumento insuficiente do fluxo de oxignio em relao a uma demanda aumentada ou a um fluxo insuficiente de oxignio mesmo sem demanda aumentada (como na intoxicao por monxido de carbono). O diagnstico suspeitado pelo quadro clnico e pode ser confirmado pelas alteraes eletrocardiogrficas, pelos marcadores sricos de leso cardaca e pelos exames de imagem.

A grande maioria dos infartos agudos do miocrdio resulta da ocluso trombtica desencadeada pela instabilidade das placas aterosclerticas coronarianas (com hemorragias intramurais, fissuras e subseqente ruptura). Os fatores de risco so paralelos aos da aterosclerose: dislipidemias (colesterol LDL alto, colesterol HDL baixo e hipertrigliceridemia), diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade, tabagismo e predisposio gentica ou familial. Alm destes, tambm so importantes fatores de risco o sedentarismo, o alcoolismo e o uso de contraceptivos orais. Na perspectiva enfocada neste Protocolo, h que se registrar a clssica descrio de uma maior incidncia de doena coronariana, incluindo IAM, em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono. Estudos epidemiolgicos j demonstraram um risco relativo de morte por doena coronariana de at 5,6 vezes em populaes expostas ao sulfeto de carbono, quando comparadas com populaes no expostas, de mesma faixa etria, gnero e condio socio-econmica. Intervenes que reduziram a exposio ao sulfeto de carbono conseguiram reduzir este risco. A causa da insuficincia coronariana na exposio ao sulfeto de carbono a aterosclerose (ver DOENA ATEROSCLERTICA). A intoxicao por monxido de carbono, a exposio ao sulfeto de carbono, a exposio e a cessao da exposio aos nitratos (em trabalhadores cronicamente expostos) so exemplos de agentes patognicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com o desenvolvimento de IAM.
Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condies, o Infarto Agudo do Miocrdio, aps estudo clnico e excluso das causas subjacentes mais evidentes, poder ser considerado como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com sua etiologia. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de infarto agudo do miocrdio, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Havendo sobrevida, e completado o tratamento que inclui a reabilitao do desempenho cardiovascular e fsico, haver, eventualmente, alguma seqela residual de disfuno ou deficincia produzida pela doena, por seu tratamento, ou por suas complicaes. Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:


IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28. WAISSMANN, W. - O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de Janeiro, 1993. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ]. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 165-79, 1989. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 245-64, 1989 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 9.IV
Doena: COR PULMONALE (CRNICO) CRNICA (Relacionados com o Trabalho)

Cdigo CID-10: I27.9 Verso de 6/99
OU
DOENA
CARDIOPULMONAR

Cor Pulmonale o acometimento (hipertrofia ou dilatao) do ventrculo direito, secundrio hipertenso pulmonar causada por doenas do parnquima pulmonar e/ou da vasculatura pulmonar (entre a origem da artria pulmonar no trio esquerdo at a entrada da veia pulmonar no trio direito). O cor pulmonale agudo secundrio hipertenso pulmonar aguda, geralmente causada por embolia pulmonar macia. O exame clnico no um mtodo sensvel para o diagnstico de cor pulmonale, especialmente em pacientes com DPOC. Achados sugestivos so o ingurgitamento jugular, o edema de membros inferiores, a impulso sistlica paraesternal, um sopro de regurgitao tricspide e o aumento do componente P2 da segunda bulha. O paciente pode apresentar sinais de insuficincia respiratria (aguda ou crnica) e outros sinais causados pela afeco primria (como o aumento do dimetro ntero-posterior do trax no DPOC). O diagnstico baseado em evidncias clnicas e eletrocardiogrficas e pode ser confirmado por exames de imagem. O eletrocardiograma (ECG) pode sugerir a presena de hipertrofia de ventrculo direito. As alteraes mais freqentes so desvio do eixo do QRS para a direita, razo da amplitude R/S em V1 > 1, razo da amplitude R/S em V6 < 1, aumento da amplitude da onda P em DII, DIII e aVF e o padro S1Q3 ou S1S2S3. A radiografia de trax pode ser normal ou mostrar dilatao da artria pulmonar, alm das alteraes provocadas pela doena de base (como DPOC e pneumoconioses). Outros exames que podem ser utilizados so a ecocardiografia, a cintilografia, a ventriculografia e a ressonncia magntica.

A prevalncia do cor pulmonale crnico est ligada prevalncia da afeco primria. uma complicao tardia da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), a sua principal causa. O DPOC chega a estar presente em 65% das necrpsias em adultos do sexo masculino e em 15% dos adultos do sexo feminino, nos pases ocidentais.
O cor pulmonale tambm uma complicao evolutiva das pneumoconioses graves, principalmente a silicose. Em trabalhadores silicticos, o cor pulmonale dever ser considerado como doena relacionada ao trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou ocupao particularmente a exposio ocupacional a slica - pode ser considerada como causa necessria. Se ela no existisse, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse. Outrossim, os expostos slica tm grande probabilidade de desenvolver DPOC, aumentando, portanto, a probabilidade de desenvolver cor pulmonale. Obviamente, o tabagismo poder concorrer para o agravamento do processo, mas em expostos a poeiras de slica, a exposio ocupacional permanecer como causa bsica. III -PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de cor pulmonale, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas cardio-vasculares, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:


Considerando que o cor pulmonale doena secundria a doena pulmonar, a disfuno produzida pela doena de base tambm poder ser avaliada, alis, o paciente/segurado deve ser avaliado como um todo, de forma integral. Para a avaliao da disfuno ou deficincia respiratria, recomenda-se adotar os critrios propostos para as doenas respiratrias, principalmente as pneumoconioses, causadoras freqentes do cor pulmonale ou doena cardipulmonar. (Ver Protocolo 10.XIV)
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 9.V
Doena: PLACAS EPICRDICAS e/ou PERICRDICAS

Cdigo CID-10: I31.8 SEO I Verso de 6/99

A exposio crnica ao asbesto ou amianto pode ocasionar, entre outras patologias, o aparecimento de placas fibrticas em tecidos mesoteliais, especialmente pleura, pericrdio, peritnio, e epicrdio. Estas placas so vistas mais comumente na pleura
As placas pericrdicas podem apresentar-se assintomticas ou como um sndrome de constrio pericrdica ou pericardite constritiva. Os sintomas (dispnia, edema perifrico, congesto heptica, ascite) so decorrentes do aumento da presso de enchimento das cmaras cardacas. A radiografia de trax pode mostrar congesto pulmonar, corao de tamanho normal a moderadamente aumentado e as placas (quando h calcificao). Os melhores exames para visualizao do espessamento pericrdico so a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. Outros exames que podem ser teis so o eletrocardiograma, e ecocardiograma e as provas de funo heptica.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em trabalhadores expostos a poeiras de asbesto ou amianto, a presena de placas epicrdicas ou pericrdicas dever ser considerada como doena relacionada ao trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou ocupao podem ser considerados como causa necessria. Se a exposio ocupacional no existisse, seria pouco provvel que a doena se desenvolvesse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de placas epicrdicas e/ou pericrdicas (causadas pelo asbesto/amianto) por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se, apenas, as pericardites e suas complicaes, sem a especificidade da etiologia do amianto, que por s s, invariavelmente, produz outras doenas, tambm. H necessidade, portanto, de avaliar o trabalhador/segurado, como um todo, de forma integral, e no apenas por uma das 10 doenas relacionadas com a exposio ocupacional. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Ver Asbestose (J61.-) e Mesotelioma de Pleura e/ou de Peritneo e/ou de Pericrdio (J45.-)
Doena: PARADA CARDACA (Relacionada com o Trabalho)


Parada Cardaca o evento final de uma srie de quadros clnicos que, se medidas rpidas e adequadas para restabelecer a ventilao e a circulao (ressuscitao crdio-pulmonar) no so tomadas, resulta em leso cerebral irreversvel e morte.
O termo parada crdio-respiratria mais adequado para tratar o assunto e, como a ressuscitao cerebral (retorno do paciente para o nvel de funo neurolgica pr parada) o objetivo mais importante, tem sido proposto o termo ressuscitao crdio-pulmonar-cerebral para as manobras de reanimao.

Como j dito, a Parada Crdio-Respiratria (PCR) o evento final de uma srie de quadros clnicos. Assim, sua ocorrncia e distribuio esto ligadas incidncia/prevalncia da patologia de base. Vrias causas, cardacas e no cardacas, podem terminar em PCR. Entre elas destacam-se: obstruo de vias areas, depresso respiratria por medicamentos, substncias txicas, pneumopatias e convulses, embolia pulmonar, aspirao pulmonar, IAM, arritmias cardacas, tamponamento cardaco, choques, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, hipoglicemia, sndromes neurolgicas e eletrocusso. Entre as substncias txicas cuja intoxicao grave pode cursar com parada crdio-respiratria esto os solventes, o monxido de carbono e outros agentes potenciais causadores de arritmias cardacas (ver ARRITMIAS CARDACAS). Trs mecanismos de parada cardaca podem ocorrer: fibrilao ventricular / taquicardia ventricular sem pulso (FT/TV), atividade eltrica sem pulso (dissociao eletro-mecnica) e assistolia.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso de parada cardaca, haver duas possibilidades: a da morte imediata, ou a da reanimao. Esta poder ser acompanhada de seqelas diversas, mas principalmente do sistema nervoso e da esfera mental e comportamental. A avaliao da disfuno ou deficincia dever ser feita empregando os indicadores e critrios utilizados na(s) esfera(s) comprometida(s).
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Doena: ARRITMIAS CARDACAS (Relacionadas com o Trabalho)

Cdigo CID-10: I49.SEO I Verso de 6/99

Arritmias Cardacas englobam uma srie de anormalidades da freqncia, da regularidade, do local de origem do impulso cardaco ou um distrbio na conduo que causa uma seqncia de ativao anormal. Algumas arritmias cardacas podem ser assintomticas. As taquiarritmias podem manifestar-se por palpitaes e por outros sintomas dependentes da repercusso hemodinmica que ocasionam, podendo ocorrer hipotenso arterial, sncope e agravamento dos sintomas de insuficincia cardaca congestiva e insuficincia coronariana. As bradiarritmias sintomticas apresentam-se por sintomas ocasionados pela repercusso hemodinmica que ocasionam. Morte sbita cardaca pode ser uma forma de apresentao das arritmias. O diagnstico de suspeio clinico, feito pelo exame clnico do aparelho cardiovascular, e pode ser confirmado pelo ECG, pelo estudo eletrocardiogrfico contnuo de 12 ou 24h (Holter), pelo estudo eletrocardiogrfico intermitente, pela prova de esforo (teste ergomtrico) ou pelos estudos eletrofisiolgicos.
Outros exames especficos podem ser necessrios para definio da etiologia ou outros aspectos do estado funcional do corao.

As arritmias cardacas podem ser encontradas em indivduos normais ou em cardiopatas. Os fatores etiolgicos so divididos em: a)fatores cardacos locais: cardiopatia hipertensiva, reumtica, aterosclertica, chagsica, congnita, orovalvular e miocrdica; b)distrbios de outros rgos: do Sistema Nervoso Central (trauma crnio-enceflico, doena orgnica cerebral, ansiedade, etc.), dos pulmes (DPOC levando a hipxia tissular), patologias endcrinas (hipertireoidismo, mixedema, diabetes mellito pela associao com cardiopatia aterosclertica), doenas gastrintestinais (levando a distrbios metablicos) e patologias renais (com hipertenso arterial e distrbios do balano hidroeletroltico); c)fatores gerais: estados toxicoinfecciosos, anemias, efeitos de medicamentos, distrbios hidroeletrolticos e hipxia. A incidncia/prevalncia das arritmias cardacas na populao difcil de determinar, dada a variedade de subtipos de arritmias e suas possveis etiologias. Em alguns grupos de pacientes, alguns subtipos de arritmias cardacas so estimados. Assim, a taquicardia ventricular no sustentada ocorre em at 4% da populao geral, em 48% dos pacientes com infarto agudo do miocrdio nas primeiras 48h, em 20% a 60% dos pacientes com cardiomiopatia dilatada idioptica, em 19% a 50% em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica e em 13% dos pacientes com prolapso da valva mitral. Alguns casos de arritmias cardacas so conseqncia de cardiopatia per se e os mecanismos de arritmognese podem ser: anormalidades na gerao do impulso cardaco, anormalidades na conduo do impulso cardaco ou por uma associao destas. Alguns casos de arritmia cardaca desencadeados por exposio a substncias txicas tm mecanismos definidos. A exposio ao monxido de carbono, provoca uma diminuio da capacidade do sangue de transporte de oxignio e uma diminuio da liberao tecidual do oxignio, traduzida por hipxia tissular, podendo esta desencadear, alm de isquemia ou infarto do miocrdio, vrios tipos de arritmia como fibrilao atrial ou contraes atriais e ventriculares prematuras. A exposio ao gs arsina, alm de seu conhecido efeito hemoltico, possui efeito txico cardaco direto, podendo desencadear distrbios de conduo, bloqueios atrio-ventriculares de vrios graus e assistolia. A exposio aguda aos nitratos orgnicos provoca vasodilatao generalizada com conseqente hipotenso e taquicardia reflexa. Em pessoas expostas cronicamente, ocorre uma adaptao compensatria do organismo, atravs de uma vasoconstrio arterial compensatria mediada por ativao dos sistemas nervoso simptico e renina-angiotensina. Se a exposio aos nitratos cessada, prevalece a ao compensatria, podendo ocorrer isquemia miocrdica e uma variedade de arritmias. Os solventes produzem seus efeitos cardiotxicos por dois mecanismos distintos, dependendo da dose a que a pessoa foi exposta. Em baixas doses, estas substncias tm a capacidade de sensibilizar o corao para os efeitos arritmognicos das catecolaminas. Quando h altos nveis de exposio, os solventes podem deprimir a atividade do n sinusal e tambm a conduo atrioventricular, podendo causar bradicardia sinusal, vrios graus de bloqueio atrioventricular e parada cardaca. A intoxicao por agrotxicos organofosforados e carbamatos, atravs da inibio da enzima acetilcolinesterase, provoca acmulo de acetilcolina, podendo ocorrer taquicardia (estimulao de receptores nicotnicos), bradicardia (estimulao de receptores muscarnicos), alm de fibrilao atrial e arritmias ventriculares do tipo torsade de pointes. As intoxicaes por antimnio, arsnico, cobalto e mercrio podem cursar com uma variedade de distrbios de conduo, de repolarizao e do ritmo cardaco, causados por efeito txico direto. O chumbo pode causar hipertenso arterial, com posterior comprometimento da funo cardaca (cardiomiopatia hipertensiva) e esta desencadear o aparecimento de arritmias. H relatos de casos de miocardite na intoxicao aguda pelo chumbo, cursando com bradicardia, distrbios de repolarizao e bloqueio atrioventricular.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de arritmias cardacas, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Para as arritmias cardacas a AMA desenvolveu e publicou em seus Guides, a seguinte classificao de disfuno ou deficincia: Classe 1: O paciente assintomtico durante as atividades ordinrias, e arritmia cardaca documentada por ECG; e no existe o registro de trs ou mais batimentos ectpicos consecutivos ou perodo de assistolia maiores que 1,5 segundos, e tanto as freqncias atriais e ventriculares so mantidas entre 50 e 100 batimentos por minuto; e no existe evidncia de doena cardaca orgnica; ou o paciente recuperou-se de cirurgia ou procedimento de cateterismo, para corrigir arritmia, e os critrios acima so alcanados. Classe 2: O paciente assintomtico durante as atividades ordinrias dirias, e arritmia cardaca documentada por ECG; e ajuste moderado de dieta, ou uso de drogas, ou marcapasso artificial so requeridos para prevenir sintomas relacionados a arritmia cardaca; ou a arritmia persiste e existe doena cardaca orgnica; ou o paciente recuperou-se de cirurgia ou de procedimento com cateterismo para corrigir arritmia, e os critrios acima so alcanados. Classe 3: O paciente tem sintomas apesar de dietoterapia ou uso de drogas ou de um marcapasso artificial, e a arritmia documentada por ECG; e o paciente capaz de levar uma vida normal e os sintomas devidos arritmia so limitados a palpitaes infreqentes e a episdios de ausncia temporria, ou outros sintomas de dbito cardaco temporariamente inadequado; ou, o paciente recuperou-se de cirurgia, de procedimento de cateterismo, ou da colocao de desfibrilador cardioversor para tratar a arritmia, e os critrios acima so alcanados. Classe 4: O paciente tem sintomas devidos a arritmia cardaca bem documentada, que so constantes e interferem com as atividades ordinrias da vida (classes 3 ou 4); ou o paciente tem sintomas freqentes de dbito cardaco inadequado, documentado por ECG, atribuvel a episdios freqentes de arritmia cardaca; ou o paciente continua a ter episdios de sncope que so devidos arritmia ou tm grande probabilidade de serem relacionados arritmia. Para o enquadramento nesta categoria de deficincia ou disfuno, os sintomas devem estar presentes, apesar da dietoterapia, do uso de drogas e de marcapasso artificial; ou o paciente recuperou-se de cirurgia, de procedimento de cateterismo, ou de implantao de desfibrilador cardioversor, e continua a ter sintomas que causam deficincia ou disfuno, como explicitado acima. Nas arritmias que resultam de doena cardaca orgnica, a arritmia deveria ser avaliada separadamente e o grau de sua deficincia ou disfuno deveria ser combinado com o grau de disfuno estabelecido para a doena cardaca de base. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena?
Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
PINHO, C. et al. - Alteraes cardiovasculares em motoristas de nibus. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 19(73): 53-8, 1991.
Doena: ATEROSCLEROSE e DOENA ATEROSCLERTICA DO CORAO (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: I70.- e I25.1 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Aterosclerose o termo descritivo para as leses espessadas e endurecidas (placa aterosclertica) das artrias musculares e elsticas mdias e grandes. Doena Aterosclertica do Corao definida pela presena de aterosclerose nas artrias coronrias. As leses da aterosclerose ocorrem dentro da camada mais interna da artria, a ntima, e so restritas a esta regio do vaso. So leses excntricas e, caso tornem-se suficientemente grandes, podem ocluir total ou parcialmente a artria e portanto, o suprimento vascular para um tecido ou rgo, resultando em isquemia ou necrose. As artrias que mais comumente so afetadas pela doena aterosclertica so a aorta, as artrias femoral, popltea e tibial, as artrias coronrias, as artrias cartida interna e externa e as artrias cerebrais. O quadro clnico depende da artria ou artrias obstrudas. O paciente pode apresentar quadros clnicos como angina estvel, angina instvel ou infarto agudo do miocrdio, ataque isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral isqumico, claudicao intermitente ou gangrena de extremidades e infarto mesentrico. O diagnstico de certeza feito pelo estudo angiogrfico. Indiretamente pode ser feito pela utilizao de outros mtodos propeduticos como o ECG, o estudo seriado de enzimas (CK-MB), o teste ergomtrico e a cintilografia miocrdica nos quadros de sndrome coronria isqumica aguda e crnica; como a tomografia e a ressonncia magntica cerebral nos quadros de sndrome vascular isqumica cerebral ou mesmo pela laparotomia exploradora na isquemia mesentrica.

Considera-se que a aterosclerose e a doena aterosclertica do corao so causadas por um processo de natureza multifatorial, sem um fator individual necessrio ou suficiente para ser causador da doena. Dentre estes fatores de risco, incluem-se: diabete mellito e baixo colesterol HDL (com maior importncia no sexo feminino), tabagismo (particularmente influente no sexo masculino, no cumulativo e perde seu efeito adverso pouco aps a interrupo do hbito), obesidade ou ganho de peso (promove ou agrava todos os fatores de risco aterognicos) e sedentarismo (predispe a eventos coronarianos em todas as idades). O aumento da presso arterial e a hipertenso sistlica isolada so relevantes fatores de risco em todas as idades e em ambos os sexos. Alm disto, os fatores genticos, os nveis elevados de colesterol LDL, hipertrigliceridemia, e uso de contraceptivos orais so importantes fatores de risco. Estudos epidemiolgicos j demonstraram um risco relativo de morte por doena coronariana at 5,6 vezes maior em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono, quando comparados com populaes no expostas. Intervenes que reduziram a exposio ao sulfeto de carbono conseguiram reduzir este risco. A causa de doena coronariana na exposio ao sulfeto de carbono a aterosclerose.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de aterosclerose e doena aterosclertica do corao, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Havendo sobrevida, e completado o tratamento que inclui a reabilitao do desempenho cardiovascular e fsico, haver, eventualmente, alguma seqela residual de disfuno ou deficincia produzida pela doena, por seu tratamento, ou por suas complicaes.
Os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da Associao de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas doenas cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificao das limitaes que os sintomas impem aos pacientes, a saber:


IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28. WAISSMANN, W. - O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de Janeiro, 1993. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ]. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 165-79, 1989. KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 245-64, 1989.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 9.IX Doena: SNDROME DE RAYNAUD (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: I73.0 Verso de 6/99

Sndrome de Raynaud um quadro clnico que se manifesta por crises de palidez e cianose dos dedos, em resposta ao frio ou emoo e que, medida que a crise regride, estas alteraes da colorao so substitudas por eritema. Quando o distrbio primrio, denominado Doena de Raynaud e quando secundrio a uma outra doena ou causa, denominado Fenmeno de Raynaud. Em um episdio tpico, a Sndrome de Raynaud acomete todos os dedos, geralmente das mos, e a palidez bem limitada ao nvel das articulaes metacarpofalangeanas (um reflexo de espasmo das artrias digitais). Num estgio mais tardio durante a crise, a palidez substituda por cianose. O paciente pode ter sensaes de frio, dormncia e, ocasionalmente, de dor. Com o reaquecimento, a cianose substituda por vermelhido intensa (hiperemia reativa) e o paciente pode sentir formigamento e latejamento. Mais comumente, somente as mos so afetadas, algumas vezes os ps e, mais raramente, h acometimento do nariz, das bochechas, das orelhas e do queixo.
No episdios atpicos o comprometimento dos dedos pode ser assimtrico, com apenas um ou dois dedos afetados. Em casos graves e progressivos, podem ocorrer alteraes trficas e ulceraes aps alguns anos. Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, comum a associao com a acroostelise. O diagnstico pode ser feito baseado no relato das crises, precipitadas por frio e aliviadas com o aquecimento. Quando a descrio no clara, pode-se tentar a provocao da crise mergulhando as mos em gua na temperatura de 10-15C. A exposio de todo o corpo ainda mais sensvel, entretanto, um resultado negativo no exclui esta patologia. A diferenciao entre Doena de Raynaud e Fenmeno de Raynaud secundrio baseia-se na excluso de afeces que sabidamente causam o fenmeno secundrio. Uma histria ocupacional cuidadosa necessria para excluir o Fenmeno de Raynaud secundrio a pequenos traumatismos repetitivos ou exposio a substncias como o cloreto de vinila. A ingesto de medicamentos tambm deve ser questionada. A aglutinao ou coagulao intravascular deve ser suspeitada se, na fase de cianose, o sangue no puder ser expelido dos vasos por presso e quando houver reas isoladas de vermelhido medida que o episdio regride durante o aquecimento. A confirmao pode ser feita pela deteco de crioaglutininas ou crioglobulinas no sangue do paciente. Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, o radiografia pode mostrar acroostelise associada.

A Doena de Raynaud (responsvel por 60% dos pacientes com este distrbio) pode surgir em qualquer idade, mas mais comum que se torne clinicamente manifesta entre os 20 e os 40 anos e muito mais comum em mulheres do que em homens. A prevalncia, assim como o prognstico do Fenmeno de Raynaud (secundrio a outras doenas ou causas) esto ligados prevalncia e evoluo da afeco primria. No h mortalidade associada Doena de Raynaud e a morbidade baixa, limitada perda de pores dos dedos em conseqncia de ulceraes e necessidade de amputao (1%). Em 50% dos casos a Doena de Raynaud melhora e pode desaparecer com o passar dos anos. Como j dito, a causa mais comum da Sndrome de Raynaud a Doena de Raynaud. Contudo, a comprovao da exposio ocupacional a vibraes localizadas (moto-serras, marteletes pneumticos e outras ferramentas manuais), ao cloreto de vinila (fabricao de PVC) e ao frio (principalmente em regies frias e no trabalho com gua gelada), caracterizam a natureza ocupacional da Sndrome de Raynaud.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

CARNICELLI, M.V.F. - Exposio ocupacional vibrao transmitida atravs das mos: uma reviso sobre o distrbio vascular perifrico. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 22(82):35-44, 1994..
HADLER, N.M. - Vibration white finger revisited (Editorial). Journal of Occupational and Environmental Medicine, 40(9):772-9, 1998.
Doena: ACROCIANOSE e ACROPARESTESIA (Relacionadas com o Trabalho)

Cdigo CID-10: I73.8 SEO I Verso de 6/99
Acrocianose uma afeco caracterizada por cianose persistente da pele das mos e, menos comumente, dos ps, associada a uma diminuio na temperatura da pele. Acroparestesia a parestesia limitada s extremidades do corpo e que pode acompanhar os casos de acrocianose secundria. O diagnstico geralmente clnico deve ser diferenciado da Sndrome de Raynaud, da obstruo arterial e da cianose sistmica. Na Sndrome de Raynaud as alteraes de colorao da pele so episdicas, h palidez, o acometimento limitado aos dedos e a pele seca. A acrocianose raramente produz alteraes trficas e ulceraes. A cianose secundria obstruo arterial afastada pela presena de pulsos normais e de acometimento bilateral e simtrico. A cianose sistmica afastada pela ausncia de saturao arterial de O 2 reduzida e pela melhora em um ambiente quente ou com elevao do membro acometido. Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, o radiografia pode mostrar acroostelise associada.

Como afeco primria, a acrocianose muito mais comum em mulheres do que em homens. A doena surge geralmente em adultos jovens ou pessoas de meia idade. A alta incidncia desta afeco em pacientes com distrbios psiquitricos tem significado desconhecido. Como afeces secundrias, acrocianose e acroparestesia podem estar presentes em algumas profisses com prevalncia aumentada. A acrocianose primria uma patologia de causa desconhecida. O achado uma vasoconstrio arteriolar (que causa uma reduo de fluxo explicando a cianose e temperatura reduzida da pele), acompanhada de dilatao venosa secundria. Acrocianose e acroparestesia secundria pode ser reconhecida em trabalhadores expostos a pequenos traumatismos repetitivos, a vibraes localizadas, em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila e em trabalhos em baixas temperaturas. O mecanismo nestes casos uma leso vascular e/ou neural provocada por trauma ou por efeito txico direto ou por congelao. Os pacientes com acrocianose possuem uma colorao ciantica persistente nas mos e, menos comumente, os ps so afetados. Em alguns casos a cianose estende-se para pores proximais dos membros. O acometimento geralmente bilateral e simtrico. A pele fria e mida e, geralmente, no h palidez. A colorao azulada intensifica-se com a exposio ao frio e converte-se para uma colorao violcea ou avermelhada com a exposio ao calor. A parestesia de extremidades pode estar presente, principalmente nos casos secundrios. Geralmente no existem outros sintomas associados. Nos casos causados por exposio ao cloreto de vinila, comum a associao com a acroostelise.
IIII PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO I I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

CARNICELLI, M.V.F. - Exposio ocupacional vibrao transmitida atravs das mos: uma reviso sobre o distrbio vascular perifrico. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 22(82):35-44, 1994.
HADLER, N.M. - Vibration white finger revisited (Editorial). Journal of Occupational and Environmental Medicine, 40(9):772-9, 1998.
10. DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. Faringite Aguda (J02.9) II. Laringotraquete Aguda (J04.2) III. Rinite Alrgica (J30.3) IV-V. Rinite Crnica (J31.-) VI. Sinusite Crnica (J32) VII-VIII. Ulcerao ou Necrose do Septo Nasal e Perfurao do Septo Nasal (J34.0 e J34.8) IX. Laringotraquete Crnica (J37.1) X. Outras Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas: Asma Obstrutiva, Bronquite Crnica Asmtica, Bronquite Obstrutiva Crnica, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) (J44.-) XI. Asma Ocupacional (J45.-) XII. Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo (J60) XIII. Asbestose (J61) XIV. Silicose (J62.8) XV-XVIII. Pneumoconiose Devida a Outras Poeiras Inorgnicas: Beriliose, Siderose, Estanhose, Pneumoconiose Devida a Outras Poeiras Inorgnicas Especificadas (J63.-) XIX. Pneumoconiose Associada com Tuberculose (J65.-) XX. Doenas das Vias Areas Devidas a Poeiras Orgnicas Especficas: Bissinose, Doenas das Vias Areas Devidas a Outras Poeiras Orgnicas Especficas (J66.-) XXI. Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeiras Orgnicas: Pulmo de Fazendeiro (Agricultor, Granjeiro), Bagaose, Pulmo dos Criadores de Pssaros, Suberose, Pulmo dos Trabalhadores de Malte, Pulmo os que Trabalham com Cogumelos, Doena Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificao do Ar, Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgnicas, Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgnica No Especificada (J67.-) XXII-XXV. Afeces Respiratrias Devidas a Inalao de Produtos Qumicos, Gases, Fumaas e Vapores: Bronquite e Pneumonite (Bronquite Qumica Aguda), Edema Pulmonar, Sndrome da Disfuno Reativa das Vias Areas, Afeces
Respiratrias Crnicas (J68.-) XXVI. Manifestaes Pulmonares Devidas a Radiao Ionizante: Pneumonite por Radiao, Fibrose Pulmonar Conseqente a Radiao (J70.0 J70.1) XXVII-XXVIII. Derrame Pleural e Placas Pleurais (J90 e J92.-) XXIX. Enfisema Intersticial (J98.2) XXX. Transtornos Respiratrios em Outras Doenas Sistmicas do Tecido Conjuntivo Classificadas em Outra Parte: Sndrome de Caplan (J99.1)
Doena: FARINGITE AGUDA (Angina Aguda, Dor de Garganta Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: J02.9 Verso de 6/99

Faringite Aguda qualquer inflamao aguda da faringe. Sob o ponto de vista clnico possvel a diviso em amigdalite (quando somente a amgdala palatina est afetada); faringite (quando apenas a parede posterior da faringe encontra-se comprometida); adenoidite (quando apenas a amgdala farngica est envolvida); e angina, propriamente dita, quando o processo global, atingindo tanto as amgdalas palatinas quanto a farngica e parede posterior da faringe.
A queixa comum de dor de garganta, mais pronunciada deglutio. Em funo da extenso do processo e de sua etiologia, outros sintomas podero estar presentes, como sensao de ressecamento, calor e dor na faringe, prurido, queimao, e crises de tosse. O exame fsico da orofaringe o passo inicial, aps a histria clnica. A faringe inteira (rino, oro e hipofaringe) geralmente est envolvida no quadro. A mucosa fica vermelha e com o aspecto brilhante. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
As principais causas de faringite aguda so virais, bacterianas ou fngicas. Nos quadros de angina, h que considerar as anginas especficas (tuberculose e sfilis), a angina diftrica e a da febre tifide,
e as anginas das hemopatias. As anginas virais so causadas por vrus respiratrios (as mais comuns), adenovrus, herpes simples, vrus de Epstein-Barr, coxsackievrus A (herpangina), e HIV. As bacterianas so por estreptococo do grupo A (as mais freqentes), estreptococo do grupo C, furoespiroquetas de Vincent, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium hemolyticum e Corynebacterium diphtheriae. As fngicas so por Candida. Na perspectiva da Medicina do Trabalho e da Patologia Ocupacional, h que se considerar a possibilidade da produo de quadros de dor de garganta muito intensa, angina aguda ou faringite aguda em trabalhadores expostos a gases e vapores custicos ou irritantes. O bromo e o iodo, entre outros halogenados, exemplificam este grupo. Dependendo da solubilidade dos gases ou vapores txicos e do tempo de exposio, efeitos similares podero ocorrer em outras superfcies midas (conjuntiva ocular, mucosa nasal, laringe, traquia, etc.), com os sintomas correspondentes. O bromo tem sido utilizado como gs lacrimogneo, podendo produzir leses graves na rvore respiratria, principalmente em ambientes confinados. A ocorrncia destes quadros agudos em trabalhadores expostos, caracteriza tanto a possibilidade de acidente do trabalho, como de doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, doenas em que o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias. Sem
elas, improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena, com as caractersticas descritas, e excludas as causas no ocupacionais. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
IV-PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II
I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;
Doena: LARINGOTRAQUETE AGUDA e LARINGO-TRAQUETE CRNICA (Relacionadas com o Trabalho)

Cdigo CID-10: J04.2 e J37.1 Verso de 6/99

Laringotraquete um termo geral para os processos inflamatrios agudos da laringe e da traquia, geralmente de origem viral ou bacteriana. Na forma aguda, manifesta-se com disfonia, dor na laringe e crises de tosse seca, que se agravam noite. Pode ocorrer estridor, cornagem e tiragem.
laringoscopia mostra as cordas vocais vermelhas e edemaciadas. Dependendo da doena subjacente e este geralmente o caso das doenas causadas pela inalao de aerossis irritantes e custicos - a mucosa farngea ou traqueal vizinha tambm pode est inflamada. O Edema de Reinke (ou do espao de Reinke) poder ser um diagnstico diferencial importante, e tem sido descrito em locutores profissionais de alta demanda, e em tabagistas. Na laringotraquete crnica, os sintomas persistem por semanas ou meses, ao contrrio dos processos agudos. Os sintomas incluem disfonia, a voz fica mais grave e, algumas vezes, h tosse seca. A voz fica menos capaz de suportar estresse, h sensao de globo na laringe, e necessidade de limpar a garganta, mas pouca ou nenhuma dor. Estes quadros podem ser causados por toxinas exgenas, como fumaa de cigarro, poluio atmosfrica, e as exposies ocupacionais a aerossis irritantes. A laringoscopia mostra cordas vocais espessas e hiperemiadas, com bordas irregulares. H muco viscoso e o restante da mucosa larngea muitas vezes mostra aspecto semelhante. O especialista deve realizar microlaringoscopia e por biopsia, deve-se excluir doena maligna. Os plipos de corda vocal (tumores benignos), com disfonia, afonia e crises de tosse, podem constituir diagnstico diferencial importante. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A etiologia mais comum das laringotraquetes agudas viral (parainfluenza, vrus sincicial respiratrio) ou bacteriana (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus).
Na perspectiva da Medicina do Trabalho e da Patologia Ocupacional, h que se considerar a possibilidade da produo de quadros de laringotraquete aguda e crnica em trabalhadores expostos a gases e vapores custicos ou irritantes. O bromo e o iodo, entre outros halogenados, exemplificam este grupo. Dependendo da solubilidade dos gases ou vapores txicos e do tempo de exposio, efeitos similares podero ocorrer em outras superfcies midas (conjuntiva ocular, mucosa nasal, laringe, traquia, etc.), e pele, com os sintomas correspondentes. O bromo tem sido utilizado como gs lacrimogneo, podendo produzir leses graves na rvore respiratria, principalmente em ambientes confinados. O tetrxido de smio (OsO4), conhecido tambm como cido smico, irritante bem
conhecido, produtor de laringotraquetes, sendo muito utilizado como catalisador, oxidante e, em histologia e anatomia patolgica, como fixador e corante.
A ocorrncia destes quadros agudos em trabalhadores expostos, caracteriza tanto a possibilidade de acidente do trabalho, como de doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, doenas em que o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias, enquadramento tambm aplicvel ao caso das laringotraquetes crnicas relacionadas com o trabalho. Sem elas, improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena, com as caractersticas descritas, e excludas as causas no ocupacionais.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de laringotraquete aguda, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Contudo, dada a natureza aguda processo, a avaliao da deficincia ou disfuno somente far sentido se se tratar da existncia de seqelas ou leses cronificadas, o que no se espera que acontea neste processo. A cronificao poder interferir com o uso da voz.

I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;
Doena: RINITE ALRGICA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: J30.3 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Rinite uma doena inflamatria das mucosas nasais caracterizada pelos seus sintomas: paroxismos de espirros; prurido do nariz, congesto nasal com obstruo total ou parcial do fluxo de ar; e secreo nasal. Do ponto de vista clnico as principais rinites so a rinite alrgica, a rinite vasomotora, a rinite atrfica, a rinite eosinoflica no-alrgica (NARES), a rinite medicamentosa e a rinite metablica. A rinite alrgica pertence ao grupo de respostas tpicas da interface entre o ser humano e seu ambiente. Por conseguinte, difcil fazer uma clara distino entre o que uma reao normal e o que uma reao patolgica. A diferena seria em relao freqncia, gravidade e durao dos sintomas. A rinite alrgica pode ser, tambm, classificada em rinite alrgica perene, que ocorre geralmente nas concentraes urbanas e relacionada a alergenos ambientais, caseiros ou de natureza ocupacional, e rinite alrgica sazonal, que ocorre principalmente nos campos e vizinhanas e relacionada, geralmente, com os plens. A rinite alrgica de origem ocupacional pode ocorrer - o que mais freqente - em trabalhadores que j tm rinite alrgica de outras etiologias e que encontram em seu ambiente de trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a rinite seria uma doena relacionada ao trabalho (Grupo III da Classificao de Schilling). A segunda possibilidade, menos freqente, a manifestao de rinite alrgica ocupacional sem histria prvia. Esta seria causada pelo trabalho, e seria enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling. Como o perfil alrgico ou atpico do trabalhador/paciente o mesmo, ambos os quadros devem ser considerados equivalentes para fins prticos.
O quadro clnico caracteriza-se por paroxismos de espirros; congesto nasal com obstruo total ou parcial do fluxo de ar ( principalmente noite quando o paciente se deita ); secreo nasal serosa ou mucosa, mais ou menos constante, drenagem ps-nasal. Nos perodos crticos ocorre lacrimejamento, irritao ocular, sensao de ardor e/ou prurido no nariz e garganta, cefalia e indisposio fsica.
Nos olhos podem ser observadas pregas nas plpebras inferiores, causadas pelo edema e pela frico, hiperemia das conjuntivas e lacrimejamento. A respirao pela boca comum. Ao exame da mucosa nasal, esta se encontra plida ou arroxeada, geralmente mida, com secreo que varia de fina e serosa a espessa. Pode haver formao de plipos, decorrentes de alteraes degenerativas da prpria mucosa nasal. A caracterizao diagnstica da rinite alrgica relacionada com o trabalho baseia-se, em primeiro lugar, na caracterizao de rinite alrgica, e em segundo, na sua etiologia profissional. A histria ocupacional deve incluir exposio a alergenos ocupacionais como cromo, nquel, poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal, entre outros (vide Quadro II, a seguir). O mdico deve ter acesso aos nomes dos produtos utilizados no trabalho e as fichas toxicolgicas completas. Pede-se ao paciente/trabalhador para fazer uma lista com todas as substncias utilizadas e trazer os rtulos dos produtos. Uma pesquisa junto ao fabricante ou fornecedor pode facilitar a obteno da ficha toxicolgica do produto suspeitado. A periodicidade dos sintomas e a identificao dos elementos desencadeantes ou precipitantes so importantes para caracterizar a etiologia ocupacional da rinite alrgica. Pede-se ao trabalhador para anotar durante a semana, os dias e a hora de suas crises de rinite (manifestao clnica predominante), o lugar, a atividade e o produto desencadeante. A contagem de eosinfilos no sangue perifrico e a dosagem do nvel srico de IgE mostram-se elevadas em 30 a 40% dos pacientes, mas no parmetros especficos que permitam ser utilizados para fins diagnsticos. O esfregao nasal, a citologia e histologia podem levar diferenciao de rinites infecciosas (predominncia de neutrfilos) e alrgicas (predominncia de eosinfilos). A radiografia simples dos seios nasais pode mostrar opacificao grosseira e espessamento da mucosa dos seios maxilares, frontais e esfenoidais. Os falsos positivos e negativos so encontrados com freqncia. Os testes cutneos e de provocao intranasal devem ser feitos por alergistas. Podem confirmar a doena e ajudar a identificar os alergenos especficos, mas tm baixa especificidade. Os primeiros so baratos, pouco invasivos, rpidos e considerados obrigatrios para o diagnstico dos fatores alrgicos associados rinite, porm carecem de uma utilizao mais acessvel nos servios pblicos do sistema de sade. A histria sem os testes pode ser questionada e os testes positivos sem histria clnica indicam sensibilizao, no necessariamente doena clnica. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A rinite alrgica, no ocupacional, uma das doenas mais comuns. Sua prevalncia em pases europeus alcana 10 a 20% da populao adulta. A rinite alrgica relacionada com o trabalho, bem como a asma ocupacional, tem sido, mais freqentemente descrita em trabalhadores expostos aos seguintes agentes patognicos: Carbonetos metlicos de tungstnio sinterizados
Cromo e seus compostos txicos Poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal Acrilatos Aldedo frmico e seus polmeros Aminas aromticas e seus derivados Anidrido ftlico Azodicarbonamida Carbetos de metais duros: cobalto e titnio Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana Furfural e lcool furfurlico Isocianatos orgnicos Nquel e seus compostos Pentxido de vandio Produtos da pirlise de plsticos, cloreto de vinila, teflon Sulfitos, bissulfitos e persulfatos Medicamentos: macroldeos; ranetidina ; penicilina e seus sais; cefalosporinas Protenas animais em aerossis Outras substncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.) Outras substncias qumicas sensibilizantes da pele e das vias respiratrias
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de rinite alrgica por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Contudo, dada a natureza alrgica do processo, o enfoque da deficincia ou disfuno reside essencialmente nas limitaes que os pacientes tm de exporem-se a determinados alergenos, freqentemente a muitos alergenos ao mesmo tempo. Outrossim, a rinite alrgica pode ocorrer simultaneamente com processos de asma, dermatite de contato alrgica e/ou conjuntivites, ampliando o espectro das deficincias ou disfunes. Apesar da importncia deste problema, principalmente quando relacionado com o trabalho, praticamente no se utilizam critrios objetivos de avaliao da disfuno, em outros pases.

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II

MARTINS, S. - Manual de Alergia. So Paulo, Andrei Editora, 1996. 474 p. PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 10.IV e 10.V
Doena: RINITE CRNICA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: J31.0 Verso de 6/99 SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Rinite uma doena inflamatria das mucosas nasais caracterizada pelos seus sintomas: paroxismos de espirros; prurido do nariz, congesto nasal com obstruo total ou parcial do fluxo de ar; e secreo nasal. Do ponto de vista clnico as principais rinites so a rinite alrgica, a rinite vasomotora, a rinite atrfica, a rinite eosinoflica no-alrgica (NARES), a rinite medicamentosa e a rinite metablica. No conceito de rinite crnica (CID J31.0) esto includas a ozena, a rinite crnica atrfica, a rinite crnica granulomatosa, a rinite crnica hipertrfica, a rinite crnica obstrutiva, a rinite crnica purulenta, a rinite crnica ulcerada e a rinite crnica sem outra especificao. Dentre estes nomes e conceitos um tanto superpostos e s vezes confusos, destaca-se, pelo interesse em Patologia do Trabalho, a rinite crnica ulcerada ou ulcerosa, que pode ser definida como um dos resultados da ao local de aerossis irritantes, produtores de um processo inflamatrio crnico, caracterizado clinicamente por rinorria sanguinolenta, ardncia e dor nas fossas nasais. Os processos inflamatrios crnicos da mucosa nasal de regra so secundrios a rinites agudas subentrantes ou mal cuidadas, causas locais que perturbem a drenagem normal das fossas nasais, a manifestaes nasais alrgicas, poluio atmosfrica e ao exerccio de profisses em ambiente onde haja inalao permanente de substncias irritantes. A caracterizao da rinite crnica ulcerosa essencialmente rinoscpica. Podem ser observados edema, ulceraes, crostas e eventualmente hemorragias ativas. As ulceraes podem evoluir para necrose e perfurao do septo nasal, quadro muito conhecido entre os trabalhadores de galvanoplastia expostos ao cromo. (Ver Protocolo 10.VII). O diagnstico de rinite crnica ulcerosa relacionada com o trabalho feito atravs da histria ocupacional, exame clnico e rinoscpico. Deve-se fazer diferenciao com o uso de drogas inalatrias (cocana, principalmente), quadro de prevalncia crescente, e tambm com as outras causas de rinite crnica: rinites agudas subentrantes ou mal cuidadas, causas locais que perturbem a drenagem normal das fossas nasais, manifestaes nasais alrgicas, poluio atmosfrica, doenas sistmicas (diabete, insuficincia heptica, avitaminose, deficincias imunitrias ). II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A rinite crnica relacionada com o trabalho, tem sido, mais freqentemente descrita em trabalhadores expostos aos seguintes agentes patognicos: Arsnio e seus compostos arsenicais Cloro gasoso Cromo e seus compostos txicos Gs flor e fluoreto de hidrognio Amnia Anidrido sulfuroso Cimento Fenol e homlogos Nvoas de cidos minerais Nquel e seus compostos Selnio e seus compostos
Em trabalhadores expostos, a rinite crnica, excludas outras causas subjacentes, no ocupacionais, deve ser enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doenas em o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias. Sem elas, seria improvvel que os trabalhadores desenvolvessem esta doena, com as caractersticas clnicas descritas. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de rinite crnica por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se: os transtornos do olfato, os transtornos respiratrios por estenose nasal, as leses mutilantes e perdas de substncia, e a rinorria, isolados, ou de forma combinada ou acumulada.
O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, ps-tratamento, poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou perigosas), como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional. IV-PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.VI
Doena: SINUSITE CRNICA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: J32.Verso de 6/99
SEO I

Sinusite a inflamao dos seios paranasais, devida a infeces causadas por vrus, bactrias ou fungos, ou por reaes alrgicas, de curso agudo ou crnico. Dependendo de sua localizao, ela pode ser sinusite frontal, sinusite maxilar, sinusite etmoidal, sinusite esfenoidal, sinusite de localizao combinada, ou pansinusite.
O diagnstico clnico de sinusite baseado em alguns critrios maiores: secreo nasal, secreo psnasal e tosse noturna (principalmente em crianas) e em critrios menores: facialgias e cefalias (as sinusites frontais originam dor na regio frontal e dor irradiada para as regies temporal e occipital; as sinusites maxilares originam dor na face e dor irradiada para as regies orbitria ou retro-orbitria e dor irradiada para as regies parietal e cervical superior; as sinusites esfenoidais podem originar dor em todas as regies laterais e posteriores e coluna cervical); obstruo nasal, febre, cacosmias, halitose, fadiga, mal-estar e pigarros.
A confirmao do diagnstico clnico obtida pelo exame das cavidades nasais e farngica e pelos exames radiogrficos (radiologia convencional mostrando nvel lquido ou velamento ou espessamento mucoso preenchendo 50% ou mais do seio, ou tomografia computadorizada indicando qualquer tipo de alterao da mucosa de revestimento das cavidades paranasais).
A classificao das sinusites em agudas, subagudas e crnicas fundamental, em funo das implicaes etiolgicas e da orientao teraputica. As sinusites crnicas tm durao acima de trs meses, So comumente ocasionadas por anaerbios, contudo h necessidade de cultura e antibiograma para identificao do patgeno em todos os casos. As sinusites crnicas relacionadas com o trabalho, podem ser causadas ou agravadas por substncias qumicas irritantes, exemplificadas pelos halgenos bromo e iodo, porm no restritas a eles.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Para a correta compreenso da natureza ocupacional da sinusite crnica, isto , e por que ela pode ser relacionada com o trabalho, faz-se necessrio conhecer o mecanismo fisiopatolgico das sinusites em geral, para em seguida identificar os fatores de risco mais comumente associados ao seu desencadeamento. Consideram os especialistas que a fisiopatologia das sinusites pode ser dividida em quatro estgios: a)Estgio Inicial: a mucosa reage, formando transudato e assim estimulando a produo de muco, com a finalidade de eliminar os agentes agressores. b)Estgio de obstruo ostial: a congesto e o edema decorrentes da agresso podem determinar a obstruo dos stios de drenagem, propiciando a reteno das secrees e conseqente deficincia na aerao. A diminuio das concentraes de oxignio e acmulo de dixido de carbono transformam o ambiente intra-sinusal, tornando-o favorvel para o desenvolvimento de bactrias, principalmente anaerbias. nesta fase que se desenvolve a doena do complexo ostiomeatal que pode levar o processo cronicidade. c)Estgio bacteriano: ocorre grande crescimento bacteriano, favorecido pelas condies locais: falncia do sistema imune local e estase mucociliar. O organismo envia para a regio grande nmero de neutrfilos e haver o aparecimento de secreo purulenta. d)Estgio crnico: se a infeco se prolongar, as caractersticas do processo crnico estaro cada vez mais evidentes, sendo expressadas por espessamento da mucosa, que iro agravar ainda mais a obstruo nasal. Os seguintes fatores de risco so importantes no desencadeamento das sinusites: Alteraes da respirao nasal (atresia coanal, desvios do septo nasal, corpos estranhos, tumores, etc.), e obstruo dos stios. Infeces das vias areas superiores, freqentes e repetidas. Defeitos do transporte mucociliar. Doenas consuptivas gerais como diabetes, colagenoses, septicemia, AIDS, etc. Uso de vasoconstritores tpicos nasais, principalmente em adolescentes que praticam esportes e em mulheres grvidas. Uso e abuso de drogas como maconha, cocana, cola de sapateiro, etc. Irritantes caseiros, como inseticidas, detergentes e tintas. Irritantes como a fumaa de cigarro Irritantes presentes no ambiente de trabalho.
Os mais conhecidos irritantes de natureza ocupacional so o bromo e o cloro, porm a lista de outros irritantes tem sido constantemente ampliada.
Com esta compreenso, entende-se que a sinusite crnica relacionada com o trabalho, uma vez feitos os diagnsticos diferenciais e analisados (ou excludos) outros fatores de risco, no ocupacionais, poder ser enquadrada, em trabalhadores expostos, como doena relacionada com o trabalho, Grupo II da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupao podem desempenhar o papel de fator de risco contributivo ou adicional, na etiologia multicausal da sinusite crnica. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de sinusite crnica por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valoriza-se, apenas, a sinusite crnica ps-traumtica (ps-acidente de trabalho com leso ssea crnio enceflica).

I- AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional

BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] ARRAIS, A. - Doenas do nariz e seios paranasais. In: PRADO, F.C.; RAMOS, J.A. & VALLE, J.R. (Ogs.) - Atualizao Teraputica. 19a. ed. So Paulo, 1999. p. 1258-64.
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 10.VII e 10.VIII
Doena: ULCERAO OU NECROSE DO SEPTO NASAL (J34.0) e PERFURAO DO SEPTO NASAL (J34.8) (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigos CID-10: J34.0 e J34.8 SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A ulcerao do septo nasal pode ser definida como um dos resultados da ao local de aerossis irritantes, produtores de um processo inflamatrio crnico, que pode ser acompanhado por secreo sanguinolenta, ardncia e dor nas fossas nasais, mas freqentemente cursa assintomtica. Pode evoluir para a perfurao do septo. Freqentemente um achado ocasional ao exame clnico e rinoscpico. A ulcerao do septo nasal uma fase evolutiva da ao dos agentes irritantes sobre a mucosa nasal. Precede a perfurao e ocorre na cartilagem do septo nasal devido principalmente aos seguintes fatores: vascularizao deficiente da mucosa que reveste a cartilagem do septo; suscetibilidade individual; higiene pessoal precria; presena de aerodispersantes irritando a mucosa; concentrao do agente patognico em nveis excessivos. O cromo e seus compostos so irritantes para as vias areas superiores e podem ter ao sensibilizante.
O tempo de exposio um dos fatores responsveis pelo aparecimento da perfurao. A maioria dos casos ocorreram com 3 anos de exposio, mas j foram descritos tempos to curtos como 3 meses, refletindo nveis de exposio excessivamente elevados e alta suscetibilidade a este efeito txico. A ulcerao manifesta-se com rinorria e epistaxes, podendo ser confundida com resfriado. Ao exame rinoscpico, a ulcerao aparece revestida por crosta hemtica ou sero-hemorrgica. O paciente/trabalhador pode desconhecer que tem o quadro, sendo um achado ocasional ao exame fsico. Quando ocorre a perfurao pode aparecer dificuldade para pronunciar as palavras, produzindo um som do tipo assobio pelo nariz. O aumento do orifcio faz desaparecer este assobio. Geralmente no h dor. A caracterizao da perfurao essencialmente clnica e rinoscpica. A perfurao costuma ser regular, arredondada e coberta de muco ou crosta de sangue. O achado pode ser simultneo com ulceraes crnicas que podem ser consideradas outro momento da mesma histria natural. As leses podem se estender at a juno do septo com o etmide e, posteriormente com o vomer. De modo geral no ocorre comprometimento das partes sseas. O diagnstico feito com base na histria clnica e ocupacional e exame fsico, incluindo rinoscopia direta.
O diagnstico diferencial deve ser feito com inalao de drogas e, em regies endmicas, com leishmaniose e hansenase.

A ulcerao e a perfurao de septo nasal, de origem ocupacional, tem sido descrita em trabalhadores expostos aos seguintes agentes patognicos:
Arsnio e seus compostos arsenicais Cdmio ou seus compostos Cromo e seus compostos txicos Solues e aerossis de cido Ciandrico e seus derivados
Seu diagnstico em trabalhadores expostos, excludas outras causas no ocupacionais, leva ao enquadramento no Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de ulcerao ou necrose ou perfurao do septo nasal por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena, se houver. A Associao Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 edio, 1995), no desenvolve guias para esta entidade nosolgica. Na Frana, Espanha e outros pases europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes (1997), valorizam-se:
os transtornos do olfato, transtornos respiratrios, se houver, as leses mutilantes e perdas de substncia, e a rinorria, isolados, ou de forma combinada ou acumulada.
O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, ps-tratamento, poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou perigosas), como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional. Eventuais danos estticos podero, outrossim, ser valorizados em outros ngulos da Medicina do Seguro e da legislao. Alguns consideram a perfurao de septo apenas como estigma profissional, e no doena (desqualificao com a qual no concordamos).
Em trabalhadores de galvanoplastias, estas doenas devem, tambm, chamar a ateno do mdico-perito questo da sobreexposio ocupacional ao cromo, conhecido cancergeno, com ao em outros rgos.(A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona 10 doenas produzidas pelo cromo, qualificando-as como relacionadas com o trabalho).

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leituras Recomendadas: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
GOMES, E.R. - Leses produzidas por agentes qumicos nas indstrias de galvanoplastia. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 11(42): 78-80, 1983.
SETTIMI, M.M. et al. - Trabalho em galvanoplastia: riscos, patologia e preveno. In: COSTA, D.F. et al. (Orgs.) - Programa de Sade dos Trabalhadores: A Experincia da Zona Norte. Uma Alternativa em Sade Pblica. So Paulo, Hucitec, 1989. p. 243-66.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.IX Doena: LARINGOTRAQUETE CRNICA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: J37.1 Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO (Ver Protocolo no. 10.II). II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Bromo. (Ver Protocolo 10.II)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.X Doena: OUTRAS DOENAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRNICAS: Asma Obstrutiva, Bronquite Crnica Asmtica, Bronquite Obstrutiva Crnica, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: J44.SEO I
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A bronquite crnica definida pela presena de tosse crnica com produo de escarro, persistente por pelo menos 3 meses no ano, durante pelo menos 2 anos consecutivos, em indivduos nos quais outras causas de tosse crnica foram excludas (tuberculose, cncer pulmonar, insuficincia cardaca congestiva).
O termo doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC - refere-se ao espectro de enfermidades respiratrias crnicas caracterizadas por limitao do fluxo areo, produo de escarro, dispnia, broncoespasmo. O termo DPOC freqentemente utilizado de uma forma mais flexvel para referir-se a pacientes com enfisema e bronquite crnica. O tabagismo uma causa freqente, comumente associada e difcil de ser distinguida. Pode levar tanto ao enfisema quanto a bronquite. Estes, apesar de terem substratos anatmicos distintos, do ponto de vista teraputico comportam-se como uma nica entidade. Habitualmente esto presentes no mesmo paciente, podendo predominar sintomas de uma ou outra. O enfisema no ser objeto de discusso deste captulo. A exposio longa e continuada a irritantes da rvore respiratria leva ao aumento das glndulas mucosas, hipertrofia das fibras musculares e inflamao da parede brnquica. Ocorre, portanto, uma diminuio do fluxo areo. No bronqutico coexistem atividade ciliar reduzida e hipersecreo das glndulas mucosas, aumentando a possibilidade de infeces pulmonares. A histria clnica pode revelar tosse crnica, expectorao, chieira e dispnia progressiva. Freqentemente os sintomas iniciais no so percebidos, e o indivduo pode relacionar o seu incio a uma infeco aguda. As infeces respiratrias so recorrentes. Se o paciente tabagista, associam-se os sintomas do enfisema, podendo apresentar fraqueza, emagrecimento, insnia ou sonolncia, distrbios de personalidade, cefalia matinal, indicativos de alteraes dos gases sangneos. O exame fsico pobre no incio, e a ausculta pulmonar pode revelar sibilos. Pode-se observar dispnia progressiva, e esforo respiratrio com utilizao de musculatura acessria, em fases avanadas. O diagnstico feito pela histria clnica e achados no exame fsico, que pela gravidade indicam o estgio evolutivo da doena. Deve-se obter a histria ocupacional, verificando exposio aos agentes etiolgicos mencionados abaixo. Os exames complementares podem mostrar os seguintes achados: Radiografia de trax: excluir outras patologias. Revela espessamento da parede peribrnquica. Espirometria: diminuio do VEF1 e da CVF Capacidade de difuso de CO2: ocorre diminuio. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A principal causa de bronquite crnica o tabagismo, o qual se estima ser responsvel por 80 a 90% dos casos. A poluio atmosfrica em reas urbanas com alta densidade industrial tem sido apontada como causa da doena, cuja prevalncia na populao geral tem sido estimada em torno de 5%. Inquritos domiciliares mostram taxas de prevalncia de cerca de 15% em homens e 8% em mulheres. Vrios estudos clnicos e epidemiolgicos evidenciam que a exposio ocupacional a poeiras de carvo mineral, como a poeiras de slica - entre outros agentes patognicos ocupacionais - levam a um aumento na prevalncia da bronquite crnica em trabalhadores expostos. O tabagismo parece atuar de forma aditiva (e no sinrgica) no desenvolvimento da doena. O quadro a seguir amplia a lista de agentes patognicos relacionados com a produo de bronquite crnica em trabalhadores ocupacionalmente expostos: Cloro gasoso Exposio ocupacional poeira de slica livre Exposio ocupacional a poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal Amnia
Anidrido sulfuroso Nvoas e aerossis de cidos minerais Exposio ocupacional a poeiras de carvo mineral
Em trabalhadores ocupacionalmente expostos a estes agentes patognicos, o diagnstico de bronquite crnica relacionada com o trabalho poder ser feito, enquadrando a doena no Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da bronquite crnica. Em trabalhadores tabagistas, haver uma soma de fatores de risco, onde, em casos individuais, tornar-se- difcil e intil tentar estimar a magnitude da frao etiolgica atribuvel ao tabagismo, bem como a frao etiolgica atribuvel exposio ocupacional a agentes patognicos reconhecidos. Alguns estudos epidemiolgicos tm tentado estimar o risco atribuvel ocupao, excluindo outros fatores de risco competitivos ou variveis de confundimento, como o tabagismo. Contudo, em casos individuais este exerccio impossvel, principalmente na perspectiva mdico-legal. Deve predominar o conceito de fator de risco contributivo, adicional, suficiente para caracterizar relao de causalidade. Como em outras doenas do Grupo II de Schilling, o nexo da bronquite crnica com o trabalho ser epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies e os ambientes de trabalho, adequadamente investigadas pela Percia Mdica, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas e bibliogrficas disponveis. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de doena obstrutiva crnica, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Nas doenas do aparelho respiratrio, relacionadas ou no com o trabalho, devero ser valorizados sintomas como dispnia, tosse, sibilncia, produo de escarro, hemoptise, etc., acompanhados ou no, de avaliao objetiva da funo pulmonar, que pode incluir a espirometria, a capacidade de difuso do monxido de carbono, testes de exerccio, etc. Para determinadas doenas, por sua natureza e curso, algumas destas provas ou no se aplicam ou no so adequadas para avaliar corretamente a deficincia ou disfuno, em sua natureza ou grau. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do aparelho respiratrio, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA, enquanto referncia, pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Servio No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno, e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses, feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os valores de referncia adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande escala. A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise so clnicos (dispnia) e funcionais.

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas;
A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;

BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
ALGRANTI, E. - Doenas respiratrias associadas minerao de carvo - Estudo de uma coorte de 5 anos. So Paulo, 1991. [Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da USP].
CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. especial): 157-64, 1994. MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p. PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p.
ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA GRAU I SEM DISFUNO II DISFUNO LEVE Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar 60-LI n > LI nl VEF1/CVF% (% do previsto) 60-LI nl 41-59 < ou = 40 III DISFUNO MODERADA Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada IV DISFUNO GRAVE Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores, ou mesmo em repouso < ou = 50
SINTOMA DISPNIA ESPIROMETRIA CVF (% do previsto)
Ausente
51-59
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XI
Doena: ASMA OCUPACIONAL Cdigo CID-10: J45.-
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SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Asma uma doena crnica das vias areas, caracterizada por:
Obstruo ao fluxo areo reversvel (embora no completamente em alguns pacientes) espontaneamente ou com tratamento. Inflamao na qual muitas clulas tm um papel importante, em particular mastcitos e eosinfilos. Aumento da reatividade das vias areas a uma variedade de estmulos - hiper-responsividade brnquica (HRB). Episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao acordar.
Na definio de asma, vrios pontos-chaves merecem destaque: Asma, seja qual for sua gravidade, uma doena inflamatria crnica das vias areas, o que tem implicaes para sua preveno, diagnstico e manejo. A inflamao associa-se com mudanas na hiper-responsividade das vias areas, limitao ao fluxo areo, sintomas respiratrios e cronicidade da doena. A limitao ao fluxo areo deve-se broncoconstrio aguda, edema, formao de tampes de muco e remodelamento. Atopia, a predisposio gentica para o desenvolvimento de resposta mediada por IgE a aeroalrgenos comuns, o fator predisponente identificvel mais forte para o desenvolvimento de asma. (II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998)
Asma ocupacional a obstruo varivel das vias areas, induzida por agentes inalveis, particulares a um dado ambiente de trabalho, na forma de gases, vapores ou fumos. (II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998) Pode ser classificada em duas categorias: asma ocupacional propriamente dita, caracterizada por limitao varivel do fluxo de ar e/ou hiper-responsividade brnquica, desencadeadas no local de trabalho e no por estmulos externos, e asma agravada pelo trabalho, que ocorre em indivduos previamente asmticos que agravada por irritantes presentes no local de trabalho. A asma ocupacional pode ocorrer em indivduos com asma preexistente ou asma concorrente, aps exposio ocupacional. Os mecanismos descritos na asma ocupacional so: Broncoconstrio reflexa: ao direta de partculas sobre a parede brnquica. Ocorre em indivduos com hiperreatividade brnquica ou com asma prvia. Broncoconstrio inflamatria: exposio a irritantes presentes no ambiente de trabalho levaria a inflamao das via areas, acompanhada de hiper-reatividade brnquica. H controvrsia em relao a estes casos que seriam considerados sndrome de disfuno reativa das vias areas. Broncoconstrio farmacolgica: alguns agentes atuariam como agonistas farmacolgicos. Ex.: organo fosforados, por inibio da acetil colinesterase. Broncoconstrio imunolgica: o tipo mais comum, mediado por IgE. O alergeno liga-se IgE, que em contato com mastcitos e basfilos libera mediadores inflamatrios (histamina, prostaglandina, leucotrienos) e quimiotxicos responsveis por broncoconstrio.
Os sintomas principais so: dispnia, tosse, sibilncia, respirao curta, opresso torcica, produo de secreo em pequena quantidade. Deve-se pensar em asma ocupacional para todo caso inicial em adultos. O diagnstico de asma ocupacional inclui o diagnstico de asma, e a relao entre asma e trabalho. A histria ocupacional revela relao entre a exposio e os sintomas. O broncoespasmo pode ser imediato, ao final da jornada ou noturno. O questionamento de sintomas durante os fins de semana, frias e fora da jornada de trabalho pode ser til. Entretanto muitos pacientes apresentam componente inflamatrio, que leva semanas para regredir sendo que outros podem nunca mais deixar de ser asmticos. Isto deve ser considerado na explorao diagnstica. O principal exame complementar para o diagnstico a curva de peak flow, descrito a seguir. Exames complementares: Radiografia de trax: exclui outras patologias, e diagnostica infeces concomitantes. Espirometria: d o diagnstico de asma e deve ser feita inicialmente em todos os pacientes com suspeita da doena. H diminuio do VEF1. Pode ser feita no local de trabalho para medies seriadas de curta durao, porm no prtico. Radiografia de seios da face: para afastar sinusite. Curva de peak flow: melhor mtodo para estabelecimento do nexo causal. Deve ser feito pelo trabalhador durante o trabalho e fora dele. Se possvel, avaliar por duas semanas no trabalho, e por mais duas semanas fora dele. Algumas vezes, este tempo de afastamento ser insuficiente para obter uma melhora na curva. A fidelidade do registro dos valores anotados pelo paciente criticvel, visto que passvel de incorrees e manipulaes. Outros fatores que interferem so: o uso espordico de medicaes como corticosterides e broncodilatadores e aqueles sujeitos a exposies intermitentes. Estas variveis devem ser consideradas na interpretao dos resultados. Testes de provocao brnquica: podem ser feitos com agentes inespecficos ou com agentes suspeitos, de difcil padronizao. Devem ser feitos em ambiente hospitalar, com rpido acesso a medidas de ressuscitao. Normalmente so feitos em instituies de pesquisa. Testes cutneos: ajuda a identificar o indivduo atpico, o que ajuda na investigao. Podem ser feitos com baterias padro ou agentes especficos. Indicam que houve sensibilizao, mas no so indicadores definitivos da etiologia da asma ocupacional.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS No Reino Unido, a asma ocupacional corresponde a 26 % de todas as doenas profissionais respiratrias. No Japo, estima-se que 15 % de todos os adultos asmticos tm asma ocupacional. A prevalncia de asma ocupacional varia na dependncia do agente. Foram descritas prevalncias de 50 a 60 % em trabalhadores expostos a enzimas proteolticas e 4 % em trabalhadores expostos ao cedro vermelho. Variaes na prevalncia decorrem das propriedades reativas inerentes a cada composto, assim como nas situaes especficas de exposio que incluem propriedades fsicas e qumicas dos agentes e reao do hospedeiro. Considera-se que o aumento da ocorrncia de asma ocupacional estaria relacionado com o aumento de novos produtos qumicos na Indstria, paralelo ao avano nos mtodos diagnsticos. O nmero de substncias causadoras da asma ultrapassava 200 no incio dos anos 80, e agora estima-se em mais de 300.
Os principais agentes etiolgicos da asma ocupacional esto listados a seguir, e, praticamente, so os mesmos listados na rinite alrgica. Carbonetos metlicos de tungstnio sinterizados Cloro gasoso Cromo e seus compostos txicos Poeiras de algodo, linho, cnhamo ou sisal Acrilatos Aldedo frmico e seus polmeros Aminas aromticas e seus derivados Anidrido ftlico Azodicarbonamida Carbetos de metais duros: cobalto e titnio Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriano Furfural e lcool furfurlico Isocianatos orgnicos Nvoas e aerossis de cidos minerais Nquel e seus compostos Pentxido de vandio Poeira de carvo mineral Poeira de slica-livre Produtos da pirlise de plsticos, cloreto de vinila, teflon Sulfitos, bissulfitos e persulfatos Medicamentos: macroldeos; ranetidina ; penicilina e seus sais; cefalosporinas Protenas animais em aerossis Outras substncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.)
Outras substncias qumicas sensibilizantes das vias respiratrias.
A asma ocupacional pode ocorrer em trabalhadores que j tm asma, e que encontram em seu ambiente de trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a asma seria uma doena relacionada ao trabalho (Grupo III da Classificao de Schilling). A segunda possibilidade, a manifestao de asma, sem histria prvia. O trabalhador estar sensibilizado primariamente por agentes patognicos do ambiente de trabalho, o que enquadraria a asma no Grupo I da Classificao de Schilling. Ambos os quadros devem ser considerados equivalentes para fins prticos. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A asma apresenta um problema difcil para a avaliao da deficincia ou disfuno, posto que os resultados de estudos de funo pulmonar podem ser normais ou prximos ao normal, no intervalo entre as crises. Apesar da natureza intermitente da doena, poder ser diagnosticada importante deficincia ou disfuno, a despeito do tratamento eficiente. Suspenso o tratamento por pelo menos uma semana, havendo resultados consistentemente maus, em pelo menos trs exames consecutivos, estar bem caracterizada a disfuno ou deficincia, segundo prope a AMA, em seus Guides for the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995). A freqncia das crises tambm dever ser levada em conta na avaliao da natureza e do grau de disfuno ou deficincia eventualmente produzidos pela asma. Trabalhadores cuja asma cause uma deficincia ou disfuno no to grave ou cuja asma aparenta ser relacionada a uma classe de substncias qumicas ou a uma substancia especfica, tal como o TDI, podem necessitar ser avaliadas para fins
de admisso ao trabalho, ou para a existncia ou no de incapacidade laborativa. Em tal caso, o trabalhador deve fazer um teste espiromtrico antes e imediatamente aps o trabalho, para determinar a ocorrncia ou no, de disfuno relacionada com o ambiente de trabalho. O exame deve ser realizado em pelo menos trs ocasies. Pode ser extremamente importante para a determinao da incapacidade laborativa a consolidao de dados e informaes relativos natureza e s caractersticas do quadro de asma, bem como a pesquisa de informaes e dados no mdicos, relativos s substncias qumicas utilizadas no trabalho, alm de e outras circunstncias ligadas ao trabalho. (Guides da AMA, pg. 164)

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II

CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. especial): 157-64, 1994. MARTINS, S. - Manual de Alergia. So Paulo, Andrei Editora, 1996. 474 p MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p. SOCIEDADES BRASILEIRAS DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, PEDIATRIA E PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - II Consenso Brasileiro de Manejo da Asma - 1998. Jornal de Pneumologia, 24(4): 173-276, 1998. TIETBOEHL FILHO, C.N. - A poeira de cereais e seus efeitos sobre a sade dos trabalhadores de armazenagem: avaliao ambiental e estudo epidemiolgico no Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 1991. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFRGS]. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XII
Doena: PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVO Cdigo CID-10: J60 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A pneumoconiose dos trabalhadores (ou dos mineiros) do carvo uma doena profissional causada pela inalao de poeiras de carvo mineral, caracterizada por deposio destas poeiras nos alvolos pulmonares e pela reao tissular provocada por sua presena. Trata-se de uma doena crnica e irreversvel, que pode apresentar-se de trs formas: forma simples (evoluo lenta e pouco sintomtica); forma complicada, e forma macia progressiva. Esta associa-se dispnia, alteraes funcionais respiratrias e letalidade aumentada. A bronquite crnica e o enfisema podem estar presentes de forma isolada ou combinada. A diferenciao etiolgica problemtica quando o mineiro fumante. Dependendo do contedo de slica na rocha onde se encontra o carvo, pode ocorrer silicose simultaneamente.
Artralgias de pequenas articulaes proximais com sinais flogsticos e histria de exposio a poeiras minerais faz suspeitar de Sndrome de Caplan (J99.1). Ocorre deposio de pequenas partculas nos alvolos e no interior dos macrfagos. Poucos fibroblastos so atrados para o local, portanto as leses devem-se deposio de partculas e menos fibrose pulmonar, exceto nos casos de exposio mista, quando a presena de slica pode levar a fibrose pulmonar.
Fatores que infuenciam a resposta pulmonar poeira de carvo:
concentrao de poeira no ar tipo de carvo presena de slica tempo de exposio suscetibilidade individual
O sintoma predominante a dispnia de esforo que somente aparece nas formas avanadas ou na forma macia progressiva. Quando aparece precocemente indicao de doena pulmonar associada a pneumoconiose do carvo. A bronquite crnica se manifesta na forma descrita anteriormente (Protocolo 10.X). A Sndrome de Caplan apresenta quadro de artrite reumatide concomitante. (Protocolo 10.XXX) O diagnstico baseia-se no estudo radiolgico e na histria ocupacional. A pneumoconiose do carvo rarissimamente ocorre fora da minerao de carvo. J foi descrita em trabalhadores que manuseavam carvo mineral em espaos confinados. Deve ser feita uma descrio detalhada de cada atividade do mineiro, relacionando-a com a magnitude e o tipo de exposio e deve-se pesquisar qual o tipo de carvo e a quantidade de slica na rocha. Exames complementares: Radiografia de trax: deve ser utilizada a Classificao Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da OIT (1980). O radiograma revela presena de opacidades regulares tipo p, q ou r disseminadas. Normalmente iniciam-se nos campos pulmonares superiores e progridem pelo parnquima pulmonar, revelando um aspecto nodular difuso. As alteraes devem-se ao acmulo de poeiras, muito mais que pelo processo fibrtico. Os ndulos podem aumentar de tamanho e apresentarem-se conglomerados ao raio X ( ax) e quando se tornam maiores de 10 mm so chamados de grandes opacidades (aparecem nos campos superiores e mdios, normalmente perifricos e crescem centripetamente, causando distores importantes na anatomia das estruturas intratorcicas). O radiograma pode apresentar opacidades irregulares. A fibrose macia progressiva diagnosticada quando a opacidade excede 1 cm de dimetro, em ponto de corte arbitrrio. A sndrome de Caplan causa leses radiolgicas distintas. Num fundo de pequenas opacidades, notamse ndulos redondos maiores, perifricos e s vezes escavados, cuja histologia semelhante a um ndulo reumatide. A tomografia computadorizada de alta resoluo poder revelar alteraes radiolgicas mais precocemente. Funo pulmonar: estudos longitudinais revelam declnio anormal na funo pulmonar de trabalhadores acometidos. Pode-se observar diminuio da capacidade vital e com a progresso, aumento do volume residual. Deve ser feito em mineiros e ex-mineiros. Pode ser utilizado para estabelecimento do grau de incapacidade funcional.
Difuso de CO: revela reduo da capacidade de difuso. Provas de funo reumtica: para diagnstico de Sndrome de Caplan.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A principal fonte de exposio a extrao de carvo mineral. O tipo de carvo determina a quantidade de poeira respirvel, sendo menor no betuminoso quando comparado ao antracitoso. Nas minas brasileiras em Santa Catarina e Rio Grande do Sul h uma alta concentrao de slica devido ao teor de contaminantes minerais existentes na rocha.
importante no confundir carvo mineral com carvo vegetal, este, aparentemente no associado produo de pneumoconiose. A pneumoconiose dos trabalhadores do carvo deve ser considerada doena profissional, no senso estrito do termo, ou doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de pneumoconiose dos trabalhadores do carvo, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Servio No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno, e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses, feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os valores de referncia adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so recomendados. Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do
monxido de carbono e o teste de exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande escala. A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise so clnicos (dispnia) e funcionais.

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leituras Recomendadas: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo]
ALGRANTI, E. et al. - Pneumoconiose de mineiros de carvo: dados epidemiolgicos de minas da bacia carbonfera brasileira. Jornal de Pneumologia, 21(1):9-12, 1995. ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137. CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, no especial): 157-64, 1994. MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE - Manual de Normas para o Controle das Pneumoconioses: Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo e Pneumoconiose por Poeiras Mistas. Braslia, Fundao Nacional da Sade, 1997. 36 p.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p. ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO - Leitura Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p. ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA GRAU I SEM DISFUNO II DISFUNO LEVE Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar 60-LI n > LI nl VEF1/CVF% (% do previsto) 60-LI nl 41-59 < ou = 40 III DISFUNO MODERADA Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada IV DISFUNO GRAVE Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores, ou mesmo em repouso < ou = 50
Ausente
51-59
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XIII
Doena: ASBESTOSE
Cdigo CID-10: J61 Verso de 6/99
SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Asbestose a pneumoconiose (deposio de poeiras no pulmo e reao tissular que ocorre na sua presena) causada pela inalao de fibras de asbesto ou amianto. Caracteriza-se clinicamente por dispnia de esforo, crepitaes nas bases, baqueteamento digital, este em fases tardias. O diagnstico feito com base nas alteraes radiolgicas e histria ocupacional. Deve-se lembrar da possibilidade de doena aps o afastamento do trabalho, uma vez que o tempo de latncia em torno de 10 anos e pode haver o aparecimento posterior de alteraes no radiograma. O cncer de pulmo pode ser uma complicao relativamente freqente na evoluo da asbestose. (Ver Protocolo 2.VI). O mesotelioma de pleura ou de peritneo so fortemente associados ao asbesto (Ver Protocolo 2.IX), mas no parecem ter qualquer ligao fisiopatolgica com a asbestose. J as placas pleurais e o derrame pleural tm sido denominados por alguns como asbestose pleural. (Ver Protocolos 10.XXVII e 10.XXVIII) Propedutica complementar: Radiografia de trax: deve ser feita a leitura de acordo com a Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, que mostra pequenas opacidades irregulares do tipo s, t ou u nos campos inferiores. Com a evoluo da doena podem aparecer opacidades em todos os campos pulmonares. So smbolos radiolgicos freqentes na asbestose o espessamento da cisura horizontal (pi), faveolamento parenquimatoso (ho), indefinio dos contornos cardacos (ih) e diafragmticos (id). Podem ser encontradas opacidades regulares devido a exposio concomitante a slica ou talco. A radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos iniciais. Tomografia computadorizada de alta resoluo: pode ser til para deteco precoce. Funo pulmonar: padro restritivo. Podem ser detectados padro obstrutivo ou misto, devido associao com tabagismo. Difuso de CO2: diminudo nas fases avanadas. Lavado bronco-alveolar: d indicaes sobre a exposio e diagnstico precoce. Achados de fibras no significam a presena de asbestose que um diagnstico radiolgico e/ou antomopatolgico. Associao de alveolite e alteraes no mapeamento com glio na presena de um radiograma normal ou pouco alterado so indicativos de asbestose inicial. Bipsia pulmonar: procedimento de exceo. Pode ser via broncoscpica ou toracotomia. Deve ser feita em casos com histria ocupacional negativa ou exposio insuficiente com alteraes significativas; histria ocupacional e clnica significativa sem alteraes radiolgicas. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Exposio ocupacional a poeiras de asbesto ou amianto. Ao que tudo indica, a asbestose doena profissional dosedependente dos nveis de concentrao de fibras de asbesto no ar, sendo entidade que, geralmente se desenvolve lentamente, aps tempos de exposio de 5, 10, 15 ou mais anos.
Trata-se de doena profissional tpica, do Grupo I da Classificao de Schilling, classicamente reconhecida no mundo inteiro.
A OSHA estabeleceu o Limite de Exposio Permitido (PEL) para todas as fibras de asbesto maiores de 5 micra em 0,1 fibra/cm3, mesmo valor do Limite de Exposio Recomendado (REL), estabelecido pelo NIOSH. O Limite de Exposio (TLV-TWA) para todas as formas de asbestos, adotado pela ACGIH em 1998, de 0,1 fibra/cm3 (at 1997 era de 0,5 fibra/cm3), com a observao de que o asbesto deve ser considerado carcinognico humano confirmado, grupo A1. No Brasil, a NR-15 (Anexo 12), desde 1991, estabelece a proibio do uso de fibras de anfiblios (crocidolita, amosita, antofilita, tremolita), mas para as fibras respirveis de crisotila estabelece o Limite de Tolerncia de 2,0 fibras/cm3.
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de asbestose, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Servio No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno, e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses, feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os valores de referncia adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so recomendados. Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande escala. A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise so clnicos (dispnia) e funcionais.

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II

BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137. CAPELOZZI, V.L. - Efeitos da poluio, tabagismo e poeiras minerais sobre o aparelho respiratrio. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. especial): 157-64, 1994. DE CAPITANI, E.M. - Alteraes pulmonares e pleurais causadas pela exposio ao asbesto. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. esp.):207-18, 1994. MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p.
ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO - Leitura Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p. ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA I II III IV SEM DISFUNO DISFUNO DISFUNO DISFUNO GRAVE LEVE MODERADA Andando no plano Andando devagar no plano 100 Andando rpido no com pessoa da metros, esforos menores, ou Ausente plano ou subindo mesma idade ou mesmo em repouso ladeira devagar subindo lance de escada 60-LI n > LI nl VEF1/CVF% (% do previsto) 60-LI nl 41-59 < ou = 40 51-59 < ou = 50
GRAU
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XIV
Doena: SILICOSE Cdigo CID-10: J62.8

SEO I
Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A silicose uma pneumoconiose (deposio de poeiras no pulmo e reao tissular decorrente da sua presena ) causada pela inalao de slica livre (quartzo, SiO2 cristalizada).
A silicose pode apresentar-se em trs formas:
silicose aguda: forma rara, associada exposio macia a slica-livre, em jateamento de areia ou moagem de quartzo puro, levando a proteinose alveolar pulmonar associada a infiltrado intersticial inflamatrio. Leva cerca de cinco anos para aparecer, com sobrevida em torno de um ano. silicose subaguda: alteraes radiolgicas precoces, aps cinco anos de exposio. As alteraes radiolgicas so de rpida evoluo, apresentando-se inicialmente como ndulos que, devido ao componente inflamatrio, evoluem para conglomerao e grandes opacidades. Os sintomas respiratrios so precoces e limitantes. Encontrada, no Brasil, em cavadores de poos. silicose crnica: latncia longa, cerca de dez anos aps incio da exposio. Radiologicamente nota-se a presena de ndulos que evoluem para grandes opacidades com a progresso da doena. Os sintomas aparecem nas fases tardias. A silicose (via de regra crnica), apresenta-se assintomtica no incio, e com a progresso das leses, aparecem dispnia aos esforos e astenia. Nas fases avanadas leva insuficincia respiratria, dispnia
aos mnimos esforos e de repouso, cor pulmonale (Ver Protocolo 9.IV) H maior prevalncia de bronquite crnica (Ver Protocolo 10.X), com tosse e escarro. O risco de progresso maior para os trabalhadores com exposio extremamente excessiva, que tm outras doenas respiratrias concomitantes, que tm hiperreatividade brnquica, ou hipersuscetibilidade individual. A tuberculose pulmonar deve ser suspeitada quando ocorre rpida progresso das leses, conglomerados e grandes opacidades, hemoptise, sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento, febre. (Ver Protocolos 1.I e 10.XIX). Outras complicaes: pneumotrax espontneo, broncolitase, obstruo traqueobrnquica por plipos granulosos desenvolvidos prximos a ndulos hilares, em casca de ovo, e cncer do pulmo (Ver Protocolo 2.VI) O diagnstico realizado com base na radiologia do trax, histria clnica e ocupacional de exposio poeira de slica. Exames complementares: Radiografia de trax: presena de opacidades regulares tipo p, q ou r (segundo a Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, 1980) que se iniciam nos lobos superiores podendo ser visualizadas nos campos mdios e inferiores nas fases incipientes. A progresso das leses leva ao aumento da profuso e aumento do dimetro dos ndulos, chegando a coalescncia (ax) e grandes opacidades, que aparecem nos campos superiores e mdios, crescendo em direo aos hilos. Outros achados: aumento hilar ( hi), linhas B de Kerley (kl), distoro das estruturas intratorcicas ( di), e calcificaes ganglionares em forma de casca de ovo (es). comum observar dissociao clncio-radiolgica nas fases iniciais. Tomografia computadorizada do trax de alta resoluo: acredita-se que poderia conferir mais elevada sensibilidade na deteco da doena quando comparada com a radiografia convencional, bem como melhor caracterizao das leses pulmonares e pleurais. Funo pulmonar: indispensvel no estabelecimento de incapacidade, no seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a slica e na avaliao de trabalhadores com sintomas respiratrios. No tem aplicao no diagnstico da doena. til por permitir o auto-controle a partir de valores basais do prprio trabalhador. Podem ser encontrados padres restritivos, obstrutivos ou mistos. Biopsia pulmonar - indicaes restritas: casos de alteraes radiolgicas compatveis com exposio a slica e histria ocupacional no caracterstica ou ausente; aspecto radiolgico discrepante do tipo de exposio referida; histria de exposio em trabalhador sintomtico com radiografia e tomografia normais; disputas judiciais em que ocorre divergncia entre dois leitores capacitados. Capacidade de difuso pulmonar do monxido de carbono: pode estar diminuda nos quadros mais graves. Gasometria arterial de repouso e exerccio: hipoxemia.
O diagnstico diferencial deve ser feito, principalmente, com tuberculose pulmonar e carcinoma broncognico, ambos tambm considerados como complicaes evolutivas da prpria silicose. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A silicose causada pela inalao de partculas de slica-livre (quartzo, slica cristalina, SiO2), acima de limites de exposio permitida.
Constituem fatores de risco de adoecimento dependentes da exposio ocupacional: concentrao total de poeira respirvel; dimenso das partculas (as menores de 10 m podem atingir os alvolos); composio mineralgica da poeira respirvel (em % de slica-livre); tempo de exposio.
Trata-se de doena profissional tpica, do Grupo I da Classificao de Schilling, classicamente reconhecida no mundo inteiro. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de silicose, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL: - Ordem de Servio No. 609, de 5 de agosto de 1998: Aprova a Norma Tcnica sobre Pneumoconioses. Dirio Oficial da Unio, No158, de 19 de agosto de l998, Seo I, pgs. 53-60.
ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137.
BAHIA. SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA. DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA DA SADE. CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR (CESAT) - Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador, 1996. 164 p.
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p. NEDER, J.A. - Consumo mximo de oxignio na avaliao da disfuno aerbia de pacientes com pneumoconiose. Nova proposta de classificao da perda funcional. So Paulo, 1995. [Tese de Doutorado em Pneumologia, Escola Paulista de Medicina]. NERY, L.E. & BAGATIN, E. - Avaliao da disfuno e da incapacidade secundria a pneumopatias ocupacionais. Jornal de Pneumologia, 20(4): 182-92, 1994. ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO - Leitura Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p. ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA I II III IV SEM DISFUNO DISFUNO DISFUNO DISFUNO GRAVE LEVE MODERADA Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar 60-LI n > LI nl VEF1/CVF% (% do previsto) 60-LI nl 41-59 < ou = 40 Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada 51-59 Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores, ou mesmo em repouso < ou = 50
GRAU
Ausente
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 10.XV a 10.XVIII
Doena: PNEUMOCONIOSE DEVIDA A OUTRAS POEIRAS INORGNICAS: Beriliose (J63.2); Siderose (J63.4); Estanhose (J63.5); Pneumoconiose Devida a Outras Poeiras Inorgnicas Especificadas (J63.8)
Cdigo CID-10:J63.SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A beriliose uma doena causada pela exposio a berlio e pode se manifestar na forma aguda, subaguda ou crnica, at 10 a 15 anos aps cessada a exposio.
O berlio altamente txico, sendo absorvido pelos pulmes e pela pele, ligando-se a protenas plasmticas e depositando-se no bao, fgado e ossos. Pode causar efeitos cutneos como eritemas, vesculas, e lceras crnicas. No trato respiratrio pode causar irritao da rvore traqueobrnquica levando a pneumonite qumica. e ativar o sistema imune, com proliferao local de linfcitos T. Forma aguda: manifesta-se como irritao da nasofaringe, traquia, brnquios, pulmes e parnquima pulmonar. Pode ocorrer ulcerao e perfurao do septo nasal, tosse seca e irritativa, dor retroesternal e pneumonia qumica. Esta tende a ser grave, e o bito no incomum. A febre aparece nas infeces secundrias. Ao exame encontram-se cianose, taquicardia e taquipnia, crepitaes em bases pulmonares. Forma subaguda: um quadro reversvel, relacionado a melhorias das condies ambientais e ou afastamento do trabalho, com conseqente melhoria dos aspectos clnicos e radiolgicos. Forma crnica: caracteriza-se por acometimento pulmonar e sistmico. O tempo de latncia em mdia 10 a 15 anos, podendo ocorrer vrios anos aps cessada a exposio. Os sintomas freqentemente aparecem em situaes de stress (cirurgia, gravidez, etc.). Clinicamente manifesta-se por dispnia progressiva aos esforos, dor torcica, tosse pouco produtiva, fadiga, perda de peso, artralgias, podendo cursar com adenopatia, leses de pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital. Constituem critrios diagnsticos, segundo Beryllium Case Registry, dos Estados Unidos, o achado de 4 dos 6 critrios abaixo relacionados: exposio estabelecida com base na histria ocupacional, levantamentos ambientais e outras evidncias; evidncia de doena do trato respiratrio inferior ou curso clnico consistente com beriliose; evidncia radiolgica de doena fibronodular intersticial; alteraes pulmonares ou em linfonodos consistente com beriliose; alteraes da funo pulmonar: restrio, obstruo, alteraes na difuso; demonstrao da presena de berlio em amostras biolgicas (pulmo, linfonodos, urina). Exames complementares: Radiografia de trax:- forma aguda: sugere edema pulmonar, algumas vezes processo miliar; forma crnica: opacidades difusas reticulonodulares, s vezes associadas com adenomegalia hilar. Nas fases tardias podem ser encontradas bolhas, pneumotrax e espessamento pleural. Funo pulmonar: reduo da capacidade vital, capacidade pulmonar total e volume residual. Lavado brocoalveolar: alveolite linfoctica Biopsia transbrnquica: granulomas no caseosos, semelhantes aos da sarcoidose. A presena de berlio no tecido pulmonar biopsiado, em linfonodos ou na urina do paciente auxilia no diagnstico diferencial de beriliose e faz parte dos critrios diagnsticos propostos para a doena crnica pelo berlio. Teste cutneo para beriliose: negativo na sarcoidose, freqentemente positivo na beriliose. Diagnstico diferencial: sarcoidose A siderose caracterizada pelo achado de alteraes radiolgicas pulmonares associadas exposio a fumos de xido de ferro. Na forma pura assintomtica, mas freqentemente se associa silicose. Durante os procedimentos de corte de ferro com solda eltrica e de xido de acetileno so emitidos vapores de xido ferroso que so oxidados a xido frrico. A inalao prolongada destes fumos provoca
alteraes radiolgicas pela deposio destes no pulmo. freqente a associao com silicose pela exposio mista. A histopatologia no mostra fibrose nas formas puras. Na sua forma pura no provoca alteraes funcionais respiratrias. Tm sido descritas formas mistas associadas a poeira de slica (silicosiderose). O diagnstico baseia-se na histria ocupacional e nos achados radiolgicos. Exames complementares: Radiografia de trax: semelhante silicose: presena de opacidades regulares tipo p, q ou r (segundo a Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, 1980). Na siderose estas apresentam-se mais densas e mais circunscritas do que na silicose. Tendem a distribuir-se por todo o pulmo, sem predileo pelos lobos superiores. Funo pulmonar: normal nas formas puras. A estanhose ocorre por inalao de fumos e poeiras e deposio de estanho nos pulmes. No provoca sintomas e apresenta imagens radiolgicas dramticas por sua radiopacidade. Ocorre deposio de partculas de estanho nas vias areas inferiores, que so fagocitadas por macrfagos alveolares. Estes, carregados com material cristalino, agregam-se ao redor de bronquolos, vasos, septos interlobulares e paredes alveolares, sem fibrose significativa. A estanhose no apresenta sintomas. O diagnstico feito atravs das alteraes radiolgicas e histria ocupacional. Exames complementares: Radiografia de trax: pequenas opacidades extremamente radiopacas, de 2 a 5 mm, distribudas uniformemente. O quadro radiolgico muito importante, associado pobreza de sintomas. Funo pulmonar: normal. As pneumoconioses por poeiras mistas englobam, sob esta denominao, todas as pneumoconioses de padres radiolgicos sobrepostos, de opacidades regulares e irregulares, devidas inalao de poeiras de diversos tipos minerais, com significativo grau de contaminao por slica-livre. Entre elas, destacam-se: pneumoconiose por metais duros: pneumopatia de caracterstica aguda e subaguda, com desenvolvimento de fibrose a longo prazo, causada pela inalao de ligas de tungstnio e outros metais duros como cobalto, titnio, tntalo, nibio, vandio, associados ao cobalto na propriedade ligante; pneumoconiose por exposio a rocha fosftica: pneumoconiose benigna, sem fibrose; aluminose: pneumoconiose por exposio ao alumnio. Doena de Shaver: pneumoconiose por exposio a abrasivos de alumina ou corundum (Al2O3 ) A exposio a metais duros tem sido responsvel por 3 efeitos: obstruo reversvel das vias areas, pneumonite de hipersensibilidade e fibrose pulmonar. Estas reaes so relativamente incomuns. Vrios estudos experimentais tm mostrado a inocuidade do tungstnio isolado em provocar reaes teciduais pulmonares, o que no ocorre com o cobalto, que por seu potencial antignico comprovado em diversas outras doenas profissionais (dermatite, asma ocupacional) o agente etiolgico suspeito desta doena.
Na pneumoconiose por metais duros o paciente vai apresentar dispnia de esforo, tosse seca, dor e constrio torcica, febre, perda de peso com a progresso da patologia. Em geral os sintomas aparecem aps um perodo de sensibilizao varivel de meses a anos. Os sintomas da Doena de Shaver so mais importantes. A fibrose desenvolve-se gradualmente, geralmente aps um perodo de alguns anos. Os primeiros sintomas so tosse seca e dispnia, podendo ocorrer dor torcica na vigncia de pneumotrax espontneo. Febre baixa e opresso torcica sobrevm depois. Ao exame observa-se taquipnia, cianose, crepitaes e baqueteamento digital nas fases avanadas. Pode ocorrer evoluo progressiva para insuficincia ventilatria. O diagnstico baseia-se na radiografia de trax e na histria clnica e ocupacional. Radiografia de trax: pneumoconiose por metais duros: revela padro retculo-nodular difuso bilateral, com reas semelhantes a vidro opaco no incio do quadro; pneumoconiose por exposio a rocha fosftica: quadro radiolgico semelhante ao da silicose; aluminose e doena de Shaver: infiltrado intersticial reticular acometendo principalmente os lobos superiores, diminuio do volume pulmonar, presena de bolhas enfisematosas. Pulmo em favo de mel aparece nas fases avanadas. A tomografia computadorizada de trax de alta resoluo pode ser feita para melhor demonstrao dos achados radiolgicos. Funo pulmonar: padro restritivo na pneumoconiose por metais duros, aluminose e doena de Shaver II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS O berlio um metal que, por suas propriedades de leveza e resistncia a tenso e transmisso de raios X, utilizado na indstria na fabricao de ligas especiais junto com o ao, alumnio e cobre, em cermicas especiais e aparelhos de raios X. Como um bom isolante eltrico, tambm utilizado na indstria eletrnica como substrato de transistores, chips de computadores, bobinas, condutores eltricos, moldes na indstria plstica. A exposio aos metais duros ocorre na produo de ligas de tungstnio com outros metais duros, manufatura de motores de jato, tingimento de vidros, cermicas, pinturas. A exposio a rocha fosftica d-se basicamente em ocupaes relacionadas produo de fertilizantes fosfatados e outros, na minerao e nos depsitos desta matria prima. Trata-se de material de origem magmtica, na maioria das suas fontes explorado a cu aberto, composto basicamente de fosfato de clcio associado a diversas impurezas, incluindo alguns metais como ferro, mangans, titnio, brio e estrncio em propores menores. A contaminao por slica livre depende da procedncia do mineral. No Brasil, as principais minas de rocha fosftica localizadas em Minas Gerais e Gois no apresentam teor de slica suficiente para causar silicose. A exposio s poeiras ocorre principalmente nos processos de moagem e secagem. Exposio ocupacional na fabricao de abrasivos de alumina ou corundum (Al2O3): A produo do corundum ocorre a partir da fuso da bauxita (minrio de alumnio contendo certa contaminao de slica) a altas temperaturas ( 2200o C), que aps resfriamento, sofre processo de britagem e moagem
liberando poeira com vrios percentuais de cristobalita, tridimita com potencial fibrognico. O risco de desenvolvimento de pneumoconiose na utilizao destes materiais abrasivos motivo de controvrsia em funo da concentrao de slica-livre presente nestas peas e da simultaneidade de exposio a material particulado potencialmente fibrognico, nos locais de trabalho em que se utilizam estes rebolos em processo de abraso. Poucos casos de pneumoconiose por alumnio tem sido relatados no mundo, devido melhoria das condies de trabalho. Em nosso meio, houve registro de 2 casos, com quadro radiolgico de opacidades regulares e irregulares, sem pneumotrax. A exposio ao alumnio ocorre na fabricao de explosivos, pigmentos, produtos pirotcnicos. As pneumoconioses devidas a outras poeiras inorgnicas classificam-se como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de pneumoconiose, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Servio No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno, e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses, feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os valores de referncia adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so recomendados. Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise so clnicos (dispnia) e funcionais.

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leituras Recomendadas: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL: - Ordem de Servio No. 609, de 5 de agosto de 1998: Aprova a Norma Tcnica sobre Pneumoconioses. Dirio Oficial da Unio, No158, de 19 de agosto de l998, Seo I, pgs. 53-60.
CHIBANTE, A.M.S. et al. - Pneumoconiose dos moedores de talco: estudo de sete casos. Jornal de Pneumologia, 16(2): 5761, 1990. CUKIER, A. et al. - Pneumoconiose em trabalhadores da indstria de abrasivos. Revista do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, 46(4): 180-3, 1991. DE CAPITANI, E.M. - Risco de pneumoconiose em trabalhadores expostos a rocha fosftica. Campinas, 1987. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP]. DE CAPITANI, E.M. - Prevalncia de pneumoconiose em trabalhadores expostos a rocha fosftica. Revista de Sade Pblica, 23(2): 98-106, 1989. DE CAPITANI, E.M. - Alteraes respiratrias em trabalhadores expostos a poeira de abrasivos de tipo corindo. Campinas, 1996. [Tese de Doutorado, Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP].
MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p. ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO - Leitura Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p. OYANGUREN, H. - Pneumoconioses metlicas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 217-46.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p. ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA GRAU I SEM DISFUNO II DISFUNO LEVE Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar III DISFUNO MODERADA Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada IV DISFUNO GRAVE Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores, ou mesmo em repouso
SINTOMA DISPNIA
Ausente
ESPIROMETRIA CVF (% do previsto) > LI nl VEF1/CVF% (% do previsto)
60-LI n 60-LI nl
51-59 41-59
< ou = 50 < ou = 40
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XIX
Doena: PNEUMOCONIOSE ASSOCIADA COM TUBERCULOSE (Slico-Tuberculose)

Cdigo CID-10: J65.Verso de 6/99

Slico-tuberculose uma complicao evolutiva do curso da silicose, que consiste na infeco ou reinfeco tuberculosa de pacientes portadores de silicose.
O quadro clnico e radiolgico resultante da superposio de ambos os processos. Geralmente, a slico-tuberculose indica um curso acelerado e complicado da silicose, sendo mais comum que ela se manifeste em formas radiolgicas de grandes opacidades, e/ou em estadios evolutivos mais avanados e graves da silicose. O tratamento da infeco tuberculosa extremamente dificultado pelas condies do interstcio pulmonar (grandes reas de tecido colgeno, resultantes da confluncia de ndulos silicticos, pobremente irrigadas) e pelo quadro imune do paciente. In vitro est demonstrado que os cristais de slica inibem a ao do macrfago pulmonar, prejudicando os mecanismos de defesa. Nos estudos brasileiros realizados nas dcadas de 60 e 70, demonstrou-se que cerca de 10% dos silicticos seguidos no tempo, desenvolviam slico-tuberculose, geralmente resistente ao tratamento especfico. Nas observaes mais recentes, esta incidncia vem se mostrando em declnio, refletindo, de um lado, a deteco mais precoce e formas mais iniciais de silicose; de outro, um momento epidemiolgico da tuberculose, relativamente mais favorvel. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As poeiras respirveis de slica-livre, inaladas em excesso, e por longo tempo, so responsveis pela produo de silicose (Ver Protocolo 10.XIV), que, por sua vez, favorece o desenvolvimento da tuberculose associada (Ver Protocolo 1.I). A silico-tuberculose deve ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de slicotuberculose, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Servio No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno, e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses, feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os valores de referncia adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so recomendados. Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande escala.
A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise so clnicos (dispnia) e funcionais. IV-PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II

BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] MENDES, R. - Epidemiologia da Silicose na Regio Sudeste do Brasil - Contribuio para seu estudo atravs de inqurito de pacientes internados em Hospitais de Tisiologia. So Paulo, 1978. [Tese de Doutorado, FSP-USP].. MENDES, R. - Estudo epidemiolgico sobre silicose pulmonar na regio sudeste do Brasil, atravs de inqurito em pacientes internados em hospitais de Tisiologia. Revista de Sade Pblica, 13:7-19, 1979.
GRAU
SINTOMA DISPNIA ESPIROMETRIA CVF (% do previsto) VEF1/CVF% (% do previsto)
ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA I II III IV SEM DISFUNO DISFUNO DISFUNO DISFUNO GRAVE LEVE MODERADA Andando no plano com Andando devagar no plano Andando rpido no pessoa da mesma idade 100 metros, esforos Ausente plano ou subindo ou subindo lance de menores, ou mesmo em ladeira devagar escada repouso 60-LI n > LI nl 60-LI nl 41-59 < ou = 40 51-59 < ou = 50
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XX
Doena: DOENAS DAS VIAS AREAS DEVIDAS A POEIRAS ORGNICAS ESPECFICAS: Bissinose (J66.0); Doenas das Vias Areas Devidas a Outras Poeiras Orgnicas Especficas (J66.8) Cdigo CID-10: J66.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Bissinose uma doena profissional das vias areas causada pela exposio a poeiras orgnicas de algodo, linho, cnhamo ou sisal. A resposta aguda reversvel e caracterizada por uma sensao de opresso torcica e dispnia, que aparecem preponderantemente no retorno ao trabalho aps um afastamento de final de semana ou frias. Esta caracterstica torna a doena muitas vezes conhecida como sndrome das manhs de 2as feiras. A fisiopatologia da doena permanece em debate. Os vrios estudos sugerem tanto a participao dos componentes da planta, dos nveis de poeira, como de endotoxinas bacterianas contaminantes. Um dos mecanismos descritos sugere ativao da histamina como uma das causas, e outro, a inflamao das vias areas como causa da obstruo. H uma ntida relao dose-resposta e alguns estudos associam o tabagismo como fator de risco para o desenvolvimento da bissinose. As manifestaes clnicas ocorrem 2 a 3 horas aps o incio da jornada, o que ajuda a diferenciar da asma, que tem manifestaes mais tardias. O trabalhador apresenta dispnia, tosse e opresso torcica. Alguns trabalhadores podem experimentar os sintomas no incio do emprego, mas habitualmente eles aparecero pela primeira vez alguns anos aps o incio. H um aumento na prevalncia de bronquite, com tosse e escarro persistentes.
Roach e Schilling, do Reino Unido, propuseram, na dcada de 60, um critrio de estagiamento da bissionose, que passou a ser amplamente adotado naquele pas, e por extenso, no mundo inteiro: Grau 0: ausncia de sintomas no primeiro dia de retorno ao trabalho. Grau 1/2: discreta irritao de vias areas ou opresso torcica transitria no primeiro dia de trabalho da semana. Grau 1: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho (unicamente neste dia). Grau 2: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho e nos outros dias da jornada de trabalho. Grau 3: sintomas do grau 2 associados com incapacidade funcional permanente. medida que persistem as queixas o paciente evolui em graus, as alteraes funcionais se tornam irreversveis, podendo levar a incapacidade funcional respiratria. O diagnstico feito atravs da histria clnica e ocupacional. Exames complementares: Funo pulmonar: H uma reduo do VEF1 durante a jornada de trabalho. Radiografia de trax: pode ser feita para excluir outras patologias. Diagnstico diferencial: asma II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A bissinose considerada uma doena altamente endmica entre trabalhadores txteis em muitos pases do mundo, onde as condies de Higiene do Trabalho so ainda primitivas. A ocorrncia de bissinose depende da exposio a poeiras de fibras orgnicas como algodo, linho, cnhamo e sisal. A prevalncia em diversos grupos ocupacionais pode chegar a taxas de 20 a 50% dependendo da concentrao de poeiras (comportamento dose-dependente ).Ocorre principalmente entre trabalhadores que fazem a abertura de fardos, separao e preparao das cardas, na fiao do algodo. A bissinose em trabalhadores expostos deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho, enquadrvel no Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Roach e Schilling, do Reino Unido, propuseram um critrio de estagiamento da bissinose, a saber: Grau 0: ausncia de sintomas no primeiro dia de retorno ao trabalho. Grau 1/2: discreta irritao de vias areas ou opresso torcica transitria no primeiro dia de trabalho da semana. Grau 1: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho (unicamente neste dia). Grau 2: opresso torcica e/ou dispnia no primeiro dia de retorno ao trabalho e nos outros dias da jornada de trabalho.
Grau 3: sintomas do grau 2 associados com incapacidade funcional permanente. (grifo introduzido).
Os comentrios e diretrizes propostos para a asma podem, eventualmente ser aplicados para a bissinose, tambm. (Ver Protocolo 10.XI)


Leituras Recomendadas: MENDONA, E.M.C. et al. - Bissinose e asma ocupacional em trabalhadores de uma fiao de linho em Sorocaba - So Paulo. Jornal de Pneumologia, 21(1): 1-8, 1995.
BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137. MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p. ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA GRAU I SEM DISFUNO II DISFUNO LEVE Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar III DISFUNO MODERADA Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada 51-59 41-59 IV DISFUNO GRAVE Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores, ou mesmo em repouso
Ausente
60-LI n > LI nl 60-LI nl
< ou = 50 < ou = 40
VEF1/CVF% (% do previsto)
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XXI
Doena: PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE DEVIDA A POEIRAS ORGNICAS: Pulmo de Fazendeiro (Agricultor, Granjeiro) (J67.0); Bagaose (J67.1); Pulmo dos Criadores de Pssaros (J67.2); Suberose (J67.3); Pulmo dos Trabalhadores de Malte (J67.4); Pulmo dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5); Doena Pulmonar Devida a
Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificao do Ar (J67.7); Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgnicas (J67.8); Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgnica No Especificada (Alveolite Alrgica Extrnseca SOE, Pneumonite de Hipersensibilidade SOE (J67.9)
Cdigo CID-10: J67.Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A pneumonite por hipersensibilidade constitui um espectro de doenas pulmonares granulomatosas, intersticiais e alveolares, que resultam de repetidas inalaes e da sensibilizao a um amplo grupo de poeiras orgnicas e substncias qumicas antignicas, de baixo peso molecular. Tambm conhecida como alveolite alrgica extrnseca ou bronquolo-alveolite alrgica extrnseca. As partculas menores que 5 m atingem os bronquolos terminais, respiratrios e alvolos. A presena dos antgenos fngicos, bacterianos e proticos de alto peso molecular desencadeia uma resposta imunolgica. A resposta tecidual agresso vai depender do tamanho da partcula, da sua concentrao, potencial antignico e da reatividade imunolgica individual. A intercorrncia com infeces pulmonares ou outras exposies txicas podem agravar a evoluo da doena. Preciptinas sricas esto presentes na maioria dos indivduos acometidos, principalmente imunoglobulina G e imunocomplexos mediados pela resposta imunolgica tipo Arthus (tipo III). Esta uma reao mediada por IgG que se liga a um antgeno, formando complexos antgeno-anticorpo que ativam o complemento, provocando fagocitose por macrfagos e moncitos. Alguns elementos do complemento estimulam mastcitos e basfilos a liberarem histamina, provocando aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de outros mediadores, que por sua vez, atraem neutrfilos e eosinfilos. Estes englobam os imunocomplexos e estimulam macrfagos e moncitos a liberarem enzimas lisossmicas. Os trabalhadores expostos apresentam dispnia, sibilos, febre, tosse seca, mal estar geral e fadiga, de algumas horas at poucos dias aps a exposio. Tais episdios so caracterizados como quadro gripal. A exposio continuada leva a crises freqentes de gravidade crescente, com agravo da sintomatologia e perda de peso. Os sintomas agudos podem no estar presentes, mas a reao tecidual desencadeada, levando a conseqncias da fase crnica. Ao exame clnico o paciente apresenta crepitaes basais, sibilos nas fases aguda e subcrnica. Na fase crnica instala-se um quadro irreversvel e progressivo da doena, com hipxia, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. O diagnstico feito atravs da histria clnica e ocupacional e achados nos exames complementares. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICO A prevalncia das pneumonites por hipersensibilidade - como um todo - desconhecida em nosso pas, mas vrios relatos de doenas especficas tm sido publicados.. Sua ocorrncia decorre da exposio a poeiras orgnicas em ambientes agrcolas e indstrias: Pulmo do granjeiro (ou fazendeiro, ou agricultor): feno, palha, gros mofados. Bagaose: cana mofada Pulmo dos criadores de pssaros: excrementos e penas de aves. Suberose: cortia. Pulmo dos trabalhadores de malte.
Pulmo dos que trabalham com cogumelos Doena pulmonar devida a sistemas de ar condicionado e umidificao de ar. Pneumonite de hipersensibilidade devida a outras poeiras orgnicas.
Exposio ocupacional a poeiras contendo microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos txicos
Exposio ocupacional a outras poeiras orgnicas.
Cada uma destas doenas causada por um antgeno especfico, sejam bactrias termoflicas (como a Micropolyspora faeni, do feno mido, no pulmo do granjeiro; ou a Thermoactinomycetes vulgaris, do bagao da cana de acar, na bagaose); fungos (como o Penicillium frequentans, da suberose); protenas animais (como nos pulmo dos tratadores de pssaros, etc.); sejam substncias qumicas, como o tolueno diisocianato (TDI), o difenilmetano diisocianato (MDI), o hexametileno diisocianato (HDI), o anidrido trimetlico, o sulfato de cobre, e piretrides, entre outros. Seu diagnstico em trabalhadores expostos permite caracteriz-las como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de pneumonite por hipersensibilidade, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. No caso das pneumonites por hipersensibilidade, o que se deve avaliar essencialmente resultado das seqelas residuais da fase aguda.


BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137. MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p.
ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA GRAU I SEM DISFUNO II DISFUNO LEVE Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar 60-LI n > LI nl VEF1/CVF% (% do previsto) 60-LI nl 41-59 < ou = 40 III IV DISFUNO DISFUNO MODERADA GRAVE Andando no plano Andando devagar no com pessoa da plano 100 metros, mesma idade ou esforos menores, ou subindo lance de mesmo em repouso escada 51-59 < ou = 50
Ausente
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 10.XXII a 10.XXV
Doena: AFECES RESPIRATRIAS DEVIDAS A INALAO DE PRODUTOS QUMICOS, GASES, FUMAAS E VAPORES: Bronquite e Pneumonite Devida a Produtos Qumicos, Gases, Fumaas e Vapores (Bronquite Qumica Aguda)(J68.0); Edema Pulmonar Agudo Devido a Produtos Qumicos, Gases, Fumaas e Vapores (J68.1); Sndrome da Disfuno Reativa das Vias Areas (SDVA/RADS) (J68.3); Afeces Respiratrias Crnicas Devidas a Produtos Qumicos, Gases, Fumaas e Vapores (J68.4);
Cdigo CID-10: J68.-
Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO O conceito de afeces respiratrias devidas a inalao de gases, fumos, vapores e outras substncias inclui efeitos a curto e longo prazo, que podem ser divididos pelo stio de ao. A natureza e os efeitos de curto prazo dependem basicamente do stio principal de ao primria, da concentrao do agente no ar e do tempo de exposio. A localizao primria da ao funo da solubilidade em gua dos gases, fumos e vapores e do tamanho da partcula, no caso de aerossis particulados (poeiras). Sendo assim, bronquite, pneumonite, alveolite e edema agudo so respostas semelhantes, em stios e tempos distintos.
Os gases irritantes podem causar leso celular em toda rvore respiratria. Apesar da leso primria estar localizada no epitlio respiratrio, pode ocorrer leso extensa no subepitlio e regio alveolar. A localizao do dano e o comeo dos sintomas dependem da solubilidade do gs e da concentrao do agente, alm das propriedades especficas dos agentes como pH, reatividade qumica.
A leso celular mediada pela deposio ou formao de um cido, lcali ou radical livre, que lesam profundamente o tecido das vias areas. A ruptura da barreira celular das vias areas resulta em edema, inflamao, contratura da musculatura lisa e estimulao dos receptores aferentes do sistema nervoso parassimptico, levando a broncoconstrio. A resposta inflamatria nas regies epiteliais e subepiteliais pode resultar em remodelamento crnico da arquitetura das vias areas. Os pacientes expostos a agentes irritantes iro apresentar irritao nos olhos, garganta e nariz, tosse, constrio torcica e dispnia. Nuseas, vmitos e cefalia so freqentemente encontrados. Os achados clnicos incluem taquipnia, taquicardia, febre, cianose, conjuntivite, rouquido ou afonia, sibilos, roncos, crepitaes. Arritmias cardacas podem ocorrer na ausncia de hipoxemia. A febre pode ocorrer precocemente aps exposio aos agentes irritantes, porm quando tardia e associada a secreo purulenta, deve-se pensar em infeco secundria, muito frequente nestes casos. A seguir, sero apresentados, sinteticamente, os quadros clnicos segundo local de ao: Faringite aguda: dor deglutio, hiperemia e hipertrofia das amgdalas, eritema e edema difuso da parte posterior da faringe. A vula pode estar edemaciada. (Ver Protocolo 10.I) Laringotraquete aguda: sensao de constrio dolorosa ao nvel da laringe, rouquido que pode progredir at a afonia, tosse e expectorao mucosa. A laringoscopia revela congesto difusa da mucosa larngea que se apresenta recoberta por exsudato mucoso ou mucocatarral ao lado de paresia das cordas vocais. Evolui de forma benigna, com resoluo em 4 a 8 dias. (Ver Protocolo 10.II) Laringotraquete crnica: rouquido permanente que geralmente se acompanha de expectorao mucocatarral, sobretudo pela manh, obrigando o paciente a tossir e raspar a garganta ruidosamente para limpar a laringe e clarear a voz. Em outros pacientes a rouquido vai se acentuando no decorrer do dia, proporo que vai havendo uso continuado da voz. Anatomopatolgico: inflamao catarral crnica da mucosa larngea e hiperplasia localizada ou difusa do tecido conjuntivo submucoso. (Ver Protocolo 10.IX) Bronquite e pneumonite agudas: resulta da agresso imediata dos irritantes sobre a superfcie mucosa mida do sistema respiratrio, olho, pele. O paciente apresenta dispnia intensa, taquipnia, taquicardia, tosse, eritema conjuntival, hiperemia e sangramento da orofaringe, secreo nasal, epistaxe, roncos, sibilos, eventualmente sinais de queimadura na boca e garganta. A avaliao clnica dever ser rpida e completa, em servio de urgncia. Deve ser monitorizado pelo risco de complicaes tardias.
Edema pulmonar agudo: quadro dramtico pelo risco de vida que representa. No distinto do edema agudo de pulmo por outras causas. Manifesta-se como dispnia intensa, sibilos, taquipnia, tosse seca ou produtiva (secreo clara ou com sangue), sada de liquido pela boca e nariz semelhante a um afogamento, cianose. A ausculta revela crepitaes e sibilos, podendo ser auscultados em todo o pulmo nos casos graves. Sndrome de disfuno reativa das vias areas (tambm conhecida como asma induzida por irritantes): aparecimento de tosse, sibilncia e dispnia minutos ou horas aps uma exposio nica, aguda, a altas concentraes de irritantes. Uma parte dos trabalhadores que desenvolvem esta sndrome continua com quadro de sintomas asmatiformes. Bronquiolite obliterante: resulta da destruio fibrtica dos bronquolos terminais, que pode ser uma complicao tardia da inalao de gases irritantes com baixa solubilidade em gua. Pode ocorrer duas a trs semanas aps um episdio agudo como edema agudo de pulmo, ou pode ser a primeira manifestao visvel, com sintomas que incluem dispnia progressiva, cianose, tosse e sibilos. Fibrose pulmonar crnica: seqela ou manifestao tardia da inalao de gases, fumos e vapores. O sintoma mais freqente a dispnia progressiva, primeiro aos esforos at ao repouso, refletindo a gravidade do comprometimento pulmonar. O exame revela crepitaes teleinspiratrias que no se modificam com a tosse. A tosse pode estar presente, seca ou produtiva, que pode manifestar-se de forma paroxstica. Outros achados menos freqentes so cianose, dedos em baqueta de tambor, taquipnia, reduo torcica nas bases. Enfisema crnico difuso: dispnia progressiva. Ao exame h um aumento do dimetro ntero-posterior do trax, diminuio dos sons respiratrios, utilizao de musculatura acessria, cianose. Pode evoluir para cor pulmonale. O diagnstico das afeces respiratrias devidas a inalao de gases, fumos, vapores e outras substncias feito atravs do quadro clnico e histria e ocupacional de exposio aguda aos agentes qumicos. Exames complementares: Gasometria arterial: hipoxemia e hipercapnia nos casos severos Radiografia de trax: infiltrado pulmonar difuso ( edema agudo de pulmo)
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Acrilatos: metacrilatos, diacrilatos (bronquiolite obliterante, enfisema crnico difuso; fibrose pulmonar crnica) Antimnio (bronquiolite obliterante, enfisema crnico difuso, fibrose pulmonar crnica) Arsnio e seus compostos minerais (bronquite e pneumonite agudas) Berlio e seus compostos txicos (bronquite e pneumonite agudas) Bromo (faringite aguda; laringotraquete aguda) (Ver Protocolos 10.I, 10.II e 10.IX) Cdmio ou seus compostos (bronquite e pneumonite agudas; enfisema crnico difuso) Carbetos de metais duros (sndrome de disfuno reativa das vias areas; fibrose pulmonar crnica) Gs Cloro (faringite aguda; laringotraquete aguda)
Flor ou seus compostos txicos (bronquite e pneumonite agudas; edema pulmonar agudo (Qumico) Iodo (faringite aguda; laringotraquete aguda) Isocianatos orgnicos (bronquite e pneumonite agudas) Mangans e seus compostos txicos (bronquite e pneumonite agudas) Selnio e seus compostos (edema pulmonar agudo Solventes halogenados irritantes respiratrios (bronquite e pneumonite agudas; sndrome de disfuno reativa das vias areas) Substncias sensibilizantes, causadoras de pneumonite por hipersensibilidade (fibrose pulmonar crnica) (Ver Protocolo 10.XXI)
Todos estes os quadros da famlia das afeces respiratrias devidas a inalao de gases, fumos, vapores e outras substncias, agudas ou crnicas, presentes em trabalhadores claramente expostos por circunstncias de trabalho, devem ser rotulados como doenas relacionadas com o trabalho, Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de afeces devidas a inalao de produtos qumicos, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Alis, o que se deve avaliar, neste caso, a deficincia ou disfuno respiratria eventualmente presente em decorrncia das seqelas dos episdios agudos.

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leituras Recomendadas: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] ALGRANTI, E.; DE CAPITANI, E.M. & BAGATIN, E. - Sistema Respiratrio. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 1995. p. 89-137. MENDES, R. & CARNEIRO, A.P.S. - Doenas respiratrias ocupacionais. In: TARANTINO, A.B. (Ed.) - Doenas Pulmonares. 4a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1997. p. 807-35. MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p. PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p.
ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA GRAU I SEM DISFUNO II DISFUNO LEVE Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar 60-LI n > LI nl VEF1/CVF% (% do previsto) 60-LI nl 41-59 < ou = 40 III DISFUNO MODERADA Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada IV DISFUNO GRAVE Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores, ou mesmo em repouso < ou = 50
Ausente
51-59
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XXVI
Doena: MANIFESTAES PULMONARES DEVIDAS A RADIAO IONIZANTE: Pneumonite por Radiao (J70.0); Fibrose Pulmonar Conseqente a Radiao (J70.1) Cdigos CID-10: J70.0 e J70.1 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
As manifestaes pulmonares devidas a radiao ionizante so mais freqentemente observadas em pacientes que se submetem radioterapia.
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Doena: DERRAME PLEURAL e PLACAS PLEURAIS (Causados pela Exposio Ocupacional ao Amianto ou Asbesto) Cdigos CID-10: J90 e J.92.Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Derrame pleural o acmulo de lquido no espao pleural, que pode ser resultante de processo patolgico inflamatrio nos folhetos serosos, na maioria das vezes alterando a permeabilidade capilar, ou por desequilbrio pressrico da homeostase do lquido pleural. Lquidos pleurais acumulados podem ser divididos em exsudato e transudatos. Os exsudatos so expresso de patologia pleural, isto , doena dos folhetos pleurais, enquanto os transudatos so manifestaes pleurais de problemas de ordem sistmica, alterando para menos ou para mais, uma ou mais das foras pressricas envolvidas na fisiologia do lquido pleural (ex: insuficincia cardaca congestiva, hipo-proteinemia, cirrose heptica, etc.).
A extensa lista de causas de exsudatos inclui: infeces, neoplasias, colagenoses, tromboembolismo pulmonar, infarto pulmonar, medicamentos e cerca de 25 outras causas. Entre estas, est includo o derrame pleural, dito benigno, causado pelo asbesto ou amianto. (J90) O diagnstico baseia-se na histria ocupacional de exposio ao amianto e na excluso de outras causas, especialmente mesotelioma, metstases, tuberculose e tromboembolismo pulmonar. O espessamento da pleura uma reao da pleura a distintos estmulos, com produo de lquido ou no, com inflamao progressiva, podendo resultar em fibrose simples e isolada, ou no desenvolvimento de enormes placas, hialinas ou calcificadas. Os grandes espessamentos pleurais, de um modo geral, so conseqncia de processos tuberculosos, hemotrax de maiores propores e empiemas. Uma srie de outras causas pode induzir ao espessamento das pleuras pela deposio local de fibrina: pneumonia, embolia pulmonar, manuseio da cavidade pleural, radioterapia, derrames arrastados de etiologias variadas e doenas profissionais. Dentre estas, destaca-se a asbestose que tem predileo pelo desenvolvimento de fibrose no tecido pulmonar (Ver Protocolo 10.XIII) e na pleura parietal. A asbestose pleural promove o aparecimento de placas ou o espessamento localizado, simples ou generalizado, uni ou bilateral, seguindo o contorno costal, que pode calcificar. Nas partes mais baixas do trax, justa-diafragmticas, costuma-se observar melhor as calcificaes e, em determinadas ocasies, as incidncias radiolgicas convencionais no so suficientes para evidenciar a imagem, tornando-se necessrio recorrer a posies oblquas. Uma vez que apenas pequena frao das imagens da pleura devidas ao asbesto so diagnosticadas pelo radiologista (estima-se em torno de 15%), a tomografia computadorizada ajuda a identificar grande parte das no detectadas. Nos grandes acometimentos fibrticos da pleura, pode-se identificar diminuio dos espaos intercostais e o repuchamento interno do perfil do hemitrax atingidos, tendendo forma em viola. O diagnstico radiolgico das placas pleurais relacionadas ao asbesto no pode prescindir do uso correto da Classificao Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT (1980). No h caractersticas bioqumicas de lquido pleural, nem de bipsia, que permitam a caracterizao especfica do quadro.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Exposio ocupacional a poeiras de asbesto ou amianto. (Ver tambm Protocolos 2.IX, 9.V e 10.XII). III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de derrame pleural e placas pleurais, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Neste caso, a preocupao pela disfuno ou deficincia justifica-se em funo da possibilidade de seqelas dos processos, tais como aderncias, bem como pelas outras doenas causadas pelo amianto, eventualmente concomitantes.

Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho. SEO II

CHIBANTE, A.M.S. (Ed.) - Doenas da Pleura. Rio de Janeiro, Revinter, 1992. 325 p.
DE CAPITANI, E.M. - Alteraes pulmonares e pleurais causadas pela exposio ao asbesto. Jornal de Pneumologia, 20(4, no. esp.):207-18, 1994.
MORGAN, W.K.C. & SEATON, A. - Occupational Lung Diseases. 3rd ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. 642 p. ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO - FUNDACENTRO - Leitura Radiolgica das Pneumoconioses. So Paulo, Fundacentro, 1994. 72 p.
PARKES, W.R. (Ed.) - Occupational Lung Disorders. 3rd. ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995. 892 p. ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA I II III IV SEM DISFUNO DISFUNO DISFUNO DISFUNO GRAVE LEVE MODERADA Andando no plano com Andando devagar no plano Andando rpido no pessoa da mesma idade 100 metros, esforos Ausente plano ou subindo ou subindo lance de menores, ou mesmo em ladeira devagar escada repouso
GRAU
SINTOMA DISPNIA ESPIROMETRIA CVF (% do previsto) 60-LI n 51-59 < ou = 50 VEF1/CVF% > LI nl (% do previsto) 60-LI nl 41-59 < ou = 40 DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XXIX
Doena: ENFISEMA INTERSTICIAL (Relacionado com o Trabalho) Cdigo CID-10: J98.2 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Enfisema pulmonar conceituado como a condio do pulmo caracterizada por alargamento anormal e permanente dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhado de destruio de suas paredes, sem fibrose pulmonar bvia. No enfisema pelo cdmio, alm dos sintomas respiratrios, ocorre mal-estar geral e anemia. Pode ser observada ulcerao nasal (Ver Protocolo 10.VII) e queixa de anosmia, alm da cor amarelada dos dentes incisivos e caninos (Ver Protocolo 11.II). A dispnia um sintoma relativamente tardio, e positivo nos casos com enfisema. As manifestaes sseas caracterizam-se por dores lombares e das extremidades, com dificuldade para a marcha (Ver Protocolo 13.XIII).
Os sintomas respiratrios em um trabalhador com histria ocupacional positiva, proteinria e cdmio na urina, juntamente com os sinais e sintomas mencionados, indicam a possibilidade diagnstica. O acompanhamento da funo pulmonar pode ser mais valioso que o controle radiolgico.
O exame radiolgico no tem peculiaridades especficas, distintas de outros quadros de enfisema. A funo pulmonar mostra uma deteriorao progressiva de VEF1 e da CVF, que pode chegar a uma sndrome obstrutiva. o aumento de VR e sua relao com a CPT, pode ser um indicador de enfisema, apear de no ser suficiente para o diagnstico.
O prognstico pode ser favorvel se se retira o trabalhador da exposio, quando do incio dos sintomas de enfisema. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS O cdmio, juntamente com o berlio, so os metais mais irritantes do pulmo que, alm dos quadros agudos que elevadas exposies podem provocar, apresentam quadros crnicos, que no caso do cdmio, caracterizam-se por: Enfisema pulmonar; Proteinria seguida de insuficincia renal (Ver Protocolo 14.III) Leses sseas do tipo osteomalcia (Ver Protocolo 13.XIII).
Os primeiros casos de enfisema e proteinria devidos ao cdmio foram descritos na Sucia, por Lars Friberg, em 1950, seguidos das observaes de Bonnell, 1955, na Inglaterra. Posteriormente, numerosos outros autores confirmaram estes achados, embora com algumas discrepncias de interpretao. A explicao fisiopatognica mais aceita menciona a possibilidade da ao direta do metal inibindo a alfa-1 antitripsina.
O diagnstico de enfisema em trabalhadores expostos ao cdmio, excludas outras causas ocupacionais e no ocupacionais (Vide Protocolo 10.X), caracterizaria doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de enfisema intersticial, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Alm disto, recentemente, o INSS elaborou Norma Tcnica sobre Pneumoconioses (Ordem de Servio No. 609, de 5/8/98), cujos instrumentos de avaliao da deficincia ou disfuno, e critrios de estagiamento, alm de incorporarem, parcialmente, os da AMA, podem ser utilizados, tambm, para outras doenas do aparelho respiratrio, que no pneumoconioses, feita a devida adequao. Incorporaram-se na Norma Tcnica, tambm, as diretrizes e os valores de referncia adotados no I Consenso Brasileiro sobre Espirometria - 1996 (publicados no Jornal de Pneumologia, vol. 22, no. 3, 1996), cuja leitura e estudo so recomendados.
Como diz a Norma Tcnica, aps o diagnstico firmado, o segundo passo a avaliao da repercusso funcional da doena, que minimamente avaliado atravs da dispnia (escala de dispnia) e a espirometria. O estudo da difuso do monxido de carbono e o teste de exerccio so exames complementares de utilidade, porm no so disponveis em grande escala. A Tabela 1 (Anexa ao Protocolo) traz o sistema de graduao da disfuno respiratria, que foi adotado pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996. Os parmetros de anlise so clnicos (dispnia) e funcionais.

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III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leituras Recomendadas: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] OYANGUREN, H. - Pneumoconioses metlicas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 217-46.
ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA I II III IV SEM DISFUNO DISFUNO DISFUNO DISFUNO GRAVE LEVE MODERADA Andando no plano com Andando devagar no plano Andando rpido no pessoa da mesma idade 100 metros, esforos Ausente plano ou subindo ou subindo lance de menores, ou mesmo em ladeira devagar escada repouso 60-LI n > LI nl 60-LI nl 41-59 < ou = 40 51-59 < ou = 50
GRAU
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 10.XXX Doena: Transtornos Respiratrios em Outras Doenas Sistmicas do Tecido Conjuntivo Classificadas em Outra Parte: SNDROME DE CAPLAN (M05.3)
Cdigos CID-10: J99.1

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Verso de 6/99

A Sndrome de Caplan (descrita em 1953), tambm denominada pneumoconiose reumatide, consiste do desenvolvimento de um quadro pulmonar em trabalhadores expostos a poeira de carvo, portadores de artrite reumatide, com ou sem pneumoconiose. Radiologicamente, a Sndrome de Caplan manifesta-se ao radiograma, por ndulos mltiplos e grandes (de at 5 cm de dimetro), de desenvolvimento extremamente rpido (s vezes, em poucas semanas), com pouca ou nenhuma presena de microndulos de fundo, indicadores de pneumoconiose. As leses pulmonares podem cavitar e, ocasionalmente, precedem a manifestao de dor articular, da artrite. Do ponto de vista antomo-patolgico, as leses so distintas da fibrose macia progressiva e so similares a ndulos de artrite reumatide. O diagnstico diferencial mais importante o de metstases pulmonares e de formas pseudo-tumorais de pneumoconiose, causadas por fibrose macia progressiva de curso rpido. Provas de funo reumtica indicadoras de processo ativo de artrite reumatide, aliadas histria clnica e ocupacional e ao radiograma, apontam para a possibilidade de diagnosticar a Sndrome de Caplan.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em trabalhadores expostos a poeiras de carvo mineral (Ver Protocolo 10.XII), o desenvolvimento da Sndrome de Caplan deve ser considerado como relacionado com o trabalho, enquadrando-se a Sndrome no Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de Sndrome de Caplan, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal, a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leitura Sugerida: MIALL, W.E.; CAPLAN, A. et al. - An epidemiological study of rheumatoid arthritis associated with characteristic chest x-ray appearances in coal workers. British Medical Journal, 2: 1231, 1953.
ANEXO TABELA 1 - GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA I II III IV SEM DISFUNO DISFUNO DISFUNO DISFUNO LEVE MODERADA GRAVE Andando no plano Andando devagar no Andando rpido no com pessoa da plano 100 metros, Ausente plano ou subindo mesma idade ou esforos menores, ou ladeira devagar subindo lance de mesmo em repouso escada 60-LI n > LI nl 60-LI nl 41-59 < ou = 40 51-59 < ou = 50
GRAU
DIFUSO DL CO > 70 60-69 41-59 < ou = 40 (% do previsto) EXERCCIO VO2 mx > LInl 60 - LI nl 41-59 < 40 ou <1 L/min (% do previsto) (Extrado da Norma Tcnica do INSS sobre Pneumoconioses (1998), cotejado com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria-1996) LI= Limite Inferior da normalidade 11. DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO QUE PODEM SER RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
I. II. (K03.7 III. IV. V. VI. VII. VIII.
Eroso Dentria (K03.2) Alteraes Ps-Eruptivas da Cor dos Tecidos Duros dos Dentes (Dentes Manchados) Gengivite Crnica (K05.1) Estomatite Ulcerosa Crnica (K12.1) Gastroenterite e Colite Txicas (K52.1) Clica do Chumbo (K59.8) Doena Heptica Txica (K71.-) Hipertenso Portal (K76.6)
Doena: EROSO DENTRIA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: K03.2 Verso de 6/99
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Eroso dentria a destruio do tecido dentrio observada em trabalhadores expostos a alguns agentes ocupacionais.
O quadro de destruio dentria partindo da superfcie incisal para a cervical, com aspecto de polimento regular. Quando o esmalte destrudo, a dentina atacada podendo atingir a polpa dental, com aparecimento de dor. Pode ainda haver invaso bacteriana e conseqente formao de abscessos.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Entre as causas no ocupacionais de eroso dentria, destacam-se o bruxismo e hbitos de morder objetos ou superfcies duras, que podem produzir abraso e outros danos. A exposio ocupacional a nvoas de fluoretos e outras nvoas cidas, entre elas as de cido crmico, cido tartrico, cido ntrico e cido sulfrico pode cursar com o desenvolvimento de eroses dentrias. Entre ns, os trabalhadores mais acometidos encontram-se nas galvanoplastias (exposio a nvoas de cido crmico) e em fbricas de baterias (exposio a nvoas de cido sulfrico, na operao de carga eltrica da bateria). Em fbrica de fertilizantes e outros trabalhos com rocha fosftica, o achado de eroso dentria est associado exposio a fluoretos.
Em trabalhadores expostos, as eroses dentrias devem ser consideradas como doenas relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doenas profissionais, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena ocorresse.
Deficincia-Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de eroso dentria, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena?
Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acideente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 11.II
Doena: ALTERAES PS-ERUPTIVAS DA COR DOS TECIDOS DUROS DOS DENTES (Dentes Manchados) (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: K03.7 Verso de 6/99

Alteraes da cor dos dentes constituem achado relativamente comum, que pode ser facilmente observado, sem procedimentos propeduticos mais complexos.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Nos adultos, a principal causa de manchas dentrias o tabagismo, responsvel pelo escurecimento, de tom marrom amarelado. O envelhecimento normal tambm provoca o escurecimento dos dentes, ainda que lentamente. Causa comum de escurecimento dentrio a necrose da polpa, ou cries profundas que a atingem, ou a absoro de hemossiderina pela polpa, aps trauma. As manchas dentrias de origem ocupacional podem, tambm, ocorrer em trabalhadores expostos a nvoas de sais metlicos e seus compostos. A exposio ocupacional ao cdmio produz manchas de cor amarelo-ouro; a exposio ocupacional ao cobre produz manchas verde escuro; a exposio ocupacional ao nquel produz
manchas dentrias de cor esverdeada ou preta; a exposio ocupacional prata produz manchas cinzaacastanhadas ou marrons. Em trabalhadores expostos a estes produtos qumicos, as manchas dentrias, com as caractersticas de cor e histria de desenvolvimento ps-exposio ocupacional, podem ser consideradas como doenas relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doenas profissionais, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse.
Deficincia-Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de dentes manchados, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Contudo, no caso das doenas da cavidade oral, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, no contemplam qualquer disfuno ou deficincia de carcter mais perene, que justifique a definio de parmetros para a avaliao e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual incapacidade. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
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Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguites elementos:
A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;

Leitura Recomendada: ARAJO, M.E. - Estudo da prevalncia das manifestaes bucais decorrentes de agentes qumicos no processo de galvanoplastia: sua importncia para a rea de sade bucal do trabalhador. So Paulo, 1998. [Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia da USP]. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 11.III
Doena: GENGIVITE CRNICA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: K05.1 Verso de 6/99 SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO
Gengivite a inflamao da gengiva, caracterizada por entumescimento, vermelhido, alterao dos contornos normais, exsudato e sangramento. Nos casos complicados por infeco secundria, pode haver dor, halitose, sangramento e piorria.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A principal causa de gengivite a doena periodntica, associada falta de higiene bucal. Outros fatores locais so a m ocluso dental, clculos dentrios, falta de restaurao dentria e xerostomia. Bactrias - predominantemente anaerbias, espiroquetas e gram-negativas - esto comumente presentes.
A gengivite ocorre, tambm, na puberdade, durante a menstruao e na gravidez, aparentemente associada a alteraes hormonais. O uso de contraceptivos orais pode exacerbar quadros de gengivite. Gengivite tambm pode ser um sinal precoce de doenas sistmicas, tais como o herpes simples, hipovitaminoses, alteraes leucopnicas, reaes alrgicas, diabetes, ou doenas consuptivas, como a AIDS, por exemplo. Outrossim, a exposio ocupacional a nvoas de fluoretos ou seus compostos txicos e ao mercrio est relacionada com o desenvolvimento de gengivite crnica. A gengivite causada pelo mercrio o quadro mais tpico e grave em Patologia do Trabalho.
Outras patologias raras que podem simular a gengivite subaguda ou crnica so o eritema multiforme, o lquen plano, o penfigide e o pnfigo.
Em trabalhadores expostos, a gengivite crnica, excludas outras causas subjacentes, pode ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou ocupao podem constituir-se em fator de risco contributivo, adicional, a doena de etiologia multicausal. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de gengivite crnica, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Contudo, no caso das doenas da cavidade oral, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, no contemplam qualquer disfuno ou deficincia de carcter mais perene, que justifique a definio de parmetros para a avaliao e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual incapacidade. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acideente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes:
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 11.IV
Doena: ESTOMATITE ULCEROSA CRNICA (Relacionada com o Trabalho

Cdigo CID-10: K12.1 SEO I Verso de 6/99

Estomatite inflamao da mucosa oral, devido a fatores locais ou sistmicos, que podem envolver a mucosa bucal e labial, palato, lngua, cu da boca e gengiva. Estomatite ulcerativa leso oral caracterizada por ulceraes rasas da mucosa da cavidade oral. As leses orais ocasionadas pela exposio ao arsnico e ao bromo geralmente acompanham-se de sinais/sintomas relativos ao sistema respiratrio. A intoxicao por mercrio pode cursar inicialmente com gengivite, podendo haver desprendimento do epitlio gengival formando lceras (estomatite). Pode tambm cursar com periodontite grave, perdas dentrias e osteomielite, edema de glndulas salivares e salivao excessiva.
As causas gerais no ocupacionais de estomatite so muitas, destacando-se as infeces bacterianas (estreptococos, bacilo da tuberculose, espiroqueta da sfilis, a Neisseria gonorrheae, etc.); as infeces virais (principalmente em imunodeprimidos, gengivo-estomatites herpticas agudas, etc.); as infeces fngicas (candidase, por exemplo); doenas sistmicas (escarlatina, pelagra, escorbuto, leucemia, prpura trombocitopnica, hipovitaminoses, acrodnia, etc.), e causas locais (alimentos quentes, queimaduras por condimentos, dentifrcios, leses mecnicas por prtese dentrias, etc.). Em exposies ocupacionais, destacam-se o arsnio, o bromo e o mercrio (Ver Gengivite).
Em trabalhadores expostos, a gengivite ulcerosa crnica deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena ocorresse.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de estomatite ulcerosa crnica, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Contudo, no caso das doenas da cavidade oral, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, no contemplam qualquer disfuno ou deficincia de carcter mais perene, que justifique a definio de parmetros para a avaliao e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual incapacidade. Outras doenas causadas pelos mesmos agentes patognicos devero tambm ser investigadas. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena?
Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;

Leitura Recomendada: ARAJO, M.E. - Estudo da prevalncia das manifestaes bucais decorrentes de agentes qumicos no processo de galvanoplastia: sua importncia para a rea de sade bucal do trabalhador. So Paulo, 1998. [Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia da USP]. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 11.V
Doena: GASTROENTERITE E COLITE TXICAS (Relacionadas com o Trabalho)

Gastroenterite uma sndrome caracterizada por irritao do trato gastrointestinal que manifesta-se por nuseas, vmitos, diarria lquida e dor abdominal. Clica txica pode ser definida como a gastroenterite causada por agentes txicos, como o cdmio e o arsnio.
A gastroenterite manifesta-se por aparecimento sbito de nuseas, vmitos e diarria aquosa, no necessariamente nesta ordem, podendo estar acompanhada de dor epigstrica ou dor abdominal difusa tipo clica. Pode haver presena de sangue nos vmitos ou fezes, sugerindo ruptura da integridade da mucosa do trato gastrointestinal. A presena de pus nas fezes sugere quadro infeccioso.
Os casos desencadeados por ingesto de cdmio ou arsnio manifestam-se em poucos minutos aps a ingesto, sendo geralmente graves, evoluindo para choque hipovolmico se no abordados imediatamente. O quadro de intoxicao aguda por arsnio cursa tambm com neuropatia perifrica. A gastroenterite por radiao ionizante geralmente ocorre nas primeiras semanas aps a exposio radiao, caracteriza-se por nuseas, vmitos, diarria e clicas abdominais. Os sintomas cedem espontaneamente com o passar do tempo e sobrevem um perodo quiescente. Cerca de um ano aps a exposio podem aparecer distrbios de motilidade, m absoro, obstruo intestinal, ulceraes mucosas e aparecimento de fstulas.
As outras causas podem ser confirmadas por exames laboratoriais como hemograma, coprocultura, exame parasitolgico de fezes, pesquisa de gordura fecal, bipsia retal, entre outros.

A causa mais freqente de gastroenterite a infecciosa, tambm chamada de intoxicao alimentar, causada por estimulao secretora pelos prprios agentes (vrus ou bactrias) ou por toxinas formadas previamente ou na prpria luz intestinal. A ingesto (acidental ou intencional) de agentes como o cdmio e o arsnio cursa com um quadro de gastroenterite grave. A gastroenterite tambm faz parte do quadro clnico presente na exposio s radiaes ionizantes (em doses acima de 100 rads).
Em trabalhadores expostos a estes produtos qumicos, a gastroenterite txica , com as caractersticas clnicas descritas, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, onde o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de gastroenterite e colite txicas, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes
Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 11.VI
Doena: CLICA DO CHUMBO

SEO I
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Clica do chumbo um quadro de dor abdominal clssico descrito em pessoas com exposio a altas doses de chumbo. O mecanismo de dor uma provvel inibio da funo autonmica das clulas musculares lisas intestinais. Nos casos graves pode haver aparecimento de megaclon txico, fato demonstrado principalmente em crianas.
A clica do chumbo caracteriza-se por dor abdominal intensa, s vezes simulando abdome agudo, que pode ser acompanhada de vmitos e constipao intestinal e, mais raramente, diarria. A clica, se no tratada, pode persistir por quatro a 12 dias. O diagnstico feito baseado na histria de exposio ao chumbo e no quadro clnico e pode ser confirmado pela dosagem do chumbo no sangue (habitualmente acima de 70 g/dl). Outras causas de abdome agudo devem ser excludas. Segundo a Norma Regulamentadora No. 7 (NR-7), do Ministrio do Trabalho, o Valor de Referncia (VR) da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40mg/dL, e o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP) de 60mg/dL, quando ento significaria exposio excessiva, compatvel com efeitos adversos sobre a sade dos trabalhadores. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda como ndice Biolgico de Exposio (BEI) o valor de 30mg/dL. Outros achados laboratoriais nestes casos so a dosagem na urina do cido delta-aminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente 4,5 mg/g de creatinina, e o IBPM 10mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 mg/dL e o IBMP de 100 mg/dL.

O agente patognico o chumbo ou seus compostos txicos, nas exposies ocupacionais excessivas.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de clica do chumbo, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Contudo, no caso da clica do chumbo, os critrios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, no contemplam qualquer disfuno ou deficincia de carcter mais perene, que justifique a definio de parmetros para a avaliao e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual incapacidade. A clica um sintoma da intoxicao por chumbo, e a disfuno ou deficincia foi contemplada nas doenas hematolgicas (Protocolo 3.II) e em outras 14 doenas relacionadas ao mesmo agente patognico. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguites elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 11.VII
Doena: DOENA HEPTICA TXICA: Doena Heptica Txica com Necrose Heptica (K71.1); Doena Heptica Txica com Hepatite Aguda (K71.2); Doena Heptica Txica com
Hepatite Crnica Persistente (K71.3); Doena Heptica Txica com Outros Transtornos do Fgado (K71.8) (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: K71.SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Doena Txica do Fgado engloba uma grande variedade de doenas hepticas agudas e crnicas, que num extremo podem adquirir a forma de anormalidades assintomticas e aparentemente sem repercusses na funo heptica e no outro extremo esto representadas pela necrose heptica macia fatal e pela cirrose heptica. Os agentes que causam doena txica do fgado podem ser divididos com base em sua utilizao em duas grandes categorias: os utilizados para finalidades clnicas mdicas ou medicamentos (que no sero abordados aqui) e os utilizados para atividades industriais, ambientais e domsticas ou tradicionalmente chamados substncias qumicas. Algumas substncias qumicas vo causar leso heptica grave acompanhadas por vrios graus de leso em outros rgos, enquanto outras produzem apenas leso banal no fgado em comparao com a leso extra-heptica que causam. Outras vo causar leso heptica quando em combinao com algum outro agente como o lcool, os medicamentos e os vrus hepatotrpicos.
As apresentaes clnicas da doena txica do fgado podem ser divididas em hepatite aguda e subaguda, colestase, esteatose heptica, hepatite crnica, cirrose heptica e outras formas no especficas.
Hepatite Aguda e Subaguda uma das doenas mais comumente reconhecidas como de etiologia ocupacional, porm rara na indstria moderna. Pode ocorrer por exposio macia e nica a hepatotoxinas em casos acidentais ou por exposio repetitiva por vrios dias ou semanas. Entre os agentes mais comumente responsveis esto o solventes alifticos halogenados (tetracloreto de carbono, tetracloroetano, tricloroetileno, metilclorofrmio), os solventes aromticos (tolueno), os compostos nitrogenados (dimetilformamida, trinitrotolueno, 2-nitropropano) e alguns metais e compostos relacionados (arsnico, chumbo e fsforo amarelo). A hepatite qumica aguda grave por solventes faz parte de um quadro de intoxicao aguda com acometimento de mltiplos sistemas, com envolvimento dos sistemas nervoso central e urinrio proeminentes. Os quadros leves podem apresentar-se apenas com sintomas gastrointestinais inespecficos e discretos aumentos de aminotransferases. Nos casos de hepatite fulminante o diagnstico da etiologia especfica no difcil de determinar. A histria de uma exposio ocupacional macia ocorrida em um a trs dias prvios ao aparecimento dos sintomas. Os nveis de aminotransferases e bilirrubinas estaro elevados, alm de outros achados laboratoriais de falncia heptica. Outras causas no ocupacionais de hepatite sempre devem ser afastadas. Dependendo do agente causador, pode ser feita a pesquisa do mesmo ou de seus metablitos em lquidos corporais. Nos casos subagudos, tanto o diagnstico como o estabelecimento do nexo com o trabalho so mais difceis. Nestes casos a sintomatologia e o exame clnico no colaboram muito. Pode haver apenas discreto aumento das aminotransferases. As etiologias alcolica, viral no determinada e idioptica so os principais diagnsticos diferenciais. A etiologia ocupacional fortemente sugerida se os nveis das aminotransferases normalizam-se duas a seis semanas aps a cessao da exposio hepatotoxina suspeita. Se a suspeita de etiologia hepatotxica forte, e os nveis de aminotransferases permanecem elevados por mais de seis semanas aps a cessao da exposio, est indicada a bipsia heptica. Nestes casos o achado de leso hepatocelular e esteatose sugestivo de etiologia hepatotxica, enquanto os achados inflamatrios proeminentes sugerem etiologia viral.
Colestase A doena heptica colesttica uma apresentao rara das doenas hepticas ocupacionais mas tem sido descrita em trabalhadores expostos metilenodianilina, uma amina aromtica utilizada como endurecedora de resinas epoxi. Uma epidemia de ictercia colesttica ocorreu em Epping na Inglaterra em 1965 (conhecida com ictercia de Epping) aps a ingesto de po feito com farinha contaminada com metilenodianilina.
Os quadros clnico, laboratorial e antomo-patolgico so de uma leso mista colesttica-hepatocelular. Os achados laboratoriais so de aumento de bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotransferases. O estabelecimento do nexo com o trabalho feito pela histria de exposio ocupacional, pela apresentao clnica e laboratorial e pelo afastamento de outras causas de colestase como doena das vias biliares e uso de medicamentos como estrognios, esterides andrognicos e anablicos 17 alfa-substitudos, hipoglicemiantes orais, fenotiazinas, antitireideos e estolato de eritromicina. Leso heptica persistente no descrita se cessada a exposio.
Esteatose heptica Esteatose ou degenerao gordurosa do fgado definida, morfologicamente, por mais que 5% dos hepatcitos contendo gordura ou, quantitativamente, por mais que 5g de lipdios por 100g de tecido heptico. Entre as causas de esteatose, alm da exposio ocupacional a algumas hepatotoxinas, esto a ingesto de bebidas alcolicas, o diabete mellitus, a hipertrigliceridemia, a obesidade, o uso de medicamentos (corticides, tetraciclina, cido valprico) e tambm uma descrita variante da normalidade de at 20% em algumas sries. A esteatose causada por exposio ocupacional a substncias qumicas acompanha-se, geralmente, de algum grau de leso hepatocelular. Entre os agentes relacionados esto o fsforo amarelo (com casos descritos desde o sculo passado), o trinitrotolueno, os agrotxicos arsenicais, os solventes alifticos clorados (tetracloreto de carbono, metilclorofrmio, tetracloroetano) e no clorados (dimetilformamida), o tolueno e as misturas de solventes alifticos e aromticos. A exposio ocupacional dimetilformamida tem sido relacionada com a esteatose micronodular. Os nveis de aminotransferases so geralmente normais, a menos que leso hepatocelular proeminente esteja presente. Os exames de imagem como ultra-som e tomografia computadorizada podem sugerir esteatose e o diagnstico definitivo s pode ser feito pela bipsia heptica. O estabelecimento do nexo com o trabalho dificultado pela possibilidade de outras etiologias da esteatose, que devem ser afastadas. Nos casos em que h aumento concomitante de aminotransferases e ocorre normalizao aps duas a seis semanas de cessao da exposio, a etiologia hepatotxica muito sugestiva. Hepatite crnica Hepatite crnica pode ocorre aps exposio prolongada e repetida, por longo tempo, aos agentes que causam hepatite aguda e subaguda e esteatose heptica. A bipsia heptica pode mostrar vrios graus de necrose, regenerao, inflamao e esteatose. A apresentao clnica varivel, variando de sintomas mnimos a pronunciados e acompanhada de graus variveis de elevao das aminotransferases.
A exposio ocupacional crnica, por vrios anos, pode ser difcil de ser estabelecida e dificulta o estabelecimento do nexo com o trabalho. A normalizao dos nveis das aminotransferases aps a cessao da exposio parece ser mais lenta que as duas a seis semanas necessrias na exposio aguda.
Cirrose heptica Cirrose ou doena heptica em estgio terminal definida por um estgio crnico e irreversvel de leso heptica, onde a arquitetura lobular heptica est alterada pela presena de fibrose. Existem casos isolados, mas no muito bem documentados, de cirrose associada com exposio repetida a tetracloreto de carbono, compostos arsenicais, tetracloroetano, 1,1,1-tricloroetano, trinitrotolueno e tricloroetileno. Aumento da mortalidade por cirrose em coortes de trabalhadores expostos a solventes e PCBs tambm tem sido relatada.
O diagnstico diferencial feito principalmente com a cirrose de etiologia alcolica ou viral. Outras causas possveis so a doena crnica das vias biliares, a hemocromatose e a insuficincia cardaca congestiva. Alguns casos so taxados de idiopticos e nestes a possibilidade de etiologia ocupacional deve ser sempre considerada, se existe histria de exposio ocupacional a hepatotoxinas conhecidas ou suspeitas. A exposio a alguns outros agentes pode cursar com alteraes hepticas inespecficas como a hepatomegalia na exposio ao hexaclorobenzeno (HCB), a hepatomegalia associada a alteraes no especficas na bipsia heptica e proliferao do retculo endoplasmtico liso microscopia eletrnica consistente com induo do sistema enzimtico P-450 na exposio ao chlordecone, a elevao de aminotransferases e de gama-glutamil transpeptidase, podendo tambm causar necrose e esteatose heptica demonstrveis na bipsia na exposio ao TCDD, a hepatite subaguda e cirrose heptica em exposies a altos nveis de PCBs e a fibrose periportal na exposio ao cloreto de vinila (ver HIPERTENSO PORTAL).
Critrios Diagnsticos
Alguns critrios especficos j foram discutidos anteriormente. Aqui sero feitos comentrios gerais sobre a histria clnica, o exame fsico e a avaliao laboratorial e os exames de imagem.
Histria clnica A histria clnica-ocupacional dos trabalhadores com suspeita de doena txica do fgado deve investigar a presena de sintomas e a sua relao temporal, isto , o tempo entre a exposio e o incio dos sintomas. Os sintomas podem ser leves e inespecficos (nuseas, vmitos, ictercia) ou at mesmo sugestivos de doena heptica em estgio terminal (hemorragia digestiva, encefalopatia heptica). Muitas das hepatotoxinas tambm afetam outros rgos, principalmente sistema nervoso central e perifrico, rins, pele e mucosas, e este fato deve ser investigado. Informaes sobre os agentes especficos suspeitos, a descrio do local de trabalho e o modo de exposio devem ser levantados. A histria pregressa e familiar de hepatopatia deve ser investigada, alm do uso de bebidas alcolicas e medicamentos, de diabetes mellitus e fatores de risco para hepatite viral (transfuses de sangue, prticas sexuais, uso de drogas intravenosas). Exame fsico O exame fsico pode mostrar dor palpao de hipocndrio direito, hepatoesplenomegalia e ictercia nos casos agudos e subagudos e sinais de doena heptica em estgio terminal (ascite, circulao colateral em parede abdominal, aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia) nos casos de cirrose. Os achados so, porm, inespecficos. O exame fsico no deve limitar-se ao abdome e evidncias de toxicidade em outros rgos devem ser pesquisadas. A presena de obesidade deve ser registrada. Avaliao laboratorial e exames de imagem So vrios as provas laboratoriais e os exames de imagem utilizados para avaliao da doena txica do fgado. Quase todos, porm, carecem de especificidade. (Ver ANEXO 1) II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Os fatores etiolgicos gerais e especficos j foram discutidos na seo anterior. Os de natureza ocupacional podem ser, resumidamente, assim listados:
1. 1. Cloreto de Vinila, Clorobenzeno, Tetracloreto de Carbono, Clorofrmio, e outros solventes halogenados hepatotxicos. 2. 2. Hexaclorobenzeno (HCB) 3. 3. Bifenilas policloradas (PCBs) 4. 4. Tetraclorodibenzodioxina (TCDD) Em trabalhadores expostos a estes produtos qumicos, a doena heptica txica, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de hepatite txica, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Para o caso das hepatopatias, a AMA desenvolveu uma classificao das disfunes ou deficincias, em graus progressivos de gravidade, que permite, tambm, hierarquizar um estadiamento das disfunes do fgado e do trato biliar em quatro nveis ou graus: Classe 1: Existe evidncia objetiva de doena heptica persistente, mesmo sem a presena de sintomas de hepatopatia, e sem histria de ascite, ictercia, ou sangramento esofgico no intervalo de trs anos; e o estado geral e nutricional esto bons; e os estudos bioqumicos indicam distrbios mnimos na funo heptica; ou transtornos primrios do metabolismo da bilirrubina esto presentes. Classe 2: Existe evidncia objetiva de doena heptica crnica, mesmo na ausncia de sintomas de hepatopatia, e sem Histria de ascite, ictercia, ou sangramento esofgico no intervalo de trs anos; e o estado geral e nutricional esto bons; e os estudos bioqumicos indicam dano heptico mais grave do que na classe 1. Classe 3: Existe evidncia de doena heptica crnica progressiva, ou histria de ictercia, ascite, ou sangramento Esofgico ou de varizes gstricas no ltimo ano; e o estado geral e nutricional podem estar afetados; ou existe encefalopatia heptica intermitente. Classe 4: Existe evidncia objetiva de doena heptica crnica progressiva, ou ictercia persistente ou sangramento Esofgico ou de varizes gstricas, com manifestaes nervosas de insuficincia heptica; e o estado nutricional pobre.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

ANEXO 1 - AVALIAO LABORATORIAL E EXAMES DE IMAGEM NA DOENA TXICA DO FGADO. EXAMES Marcadores sricos e provas de funo heptica Aminotransferases (AST, ALT)* Fosfatase alcalina TIPOS DE LESO Hepatite aguda e subaguda Colestase COMENTRIOS Melhor exame para avaliar a leso heptica aguda/subaguda. Alta sensibilidade para colestase, no muito especfica.
Hepatites aguda, subaguda e Est elevada nos consumidores de crnica, colestase bebida lcolica e doenas hepticas e Colestase biliares .Menos sensvel que AST/ALT Gama-glutamil transpeptidase para leso hepatocelular, baixa (Gama-GT) especificidade. Hepatite aguda, subaguda e Bilirrubinas crnica Eficcia semelhante a AST/ALT. Sugerido como marcador precoce de Cirrose leso heptica em trabalhadores cidos biliares expostos ao cloreto de vinila. Esteatose Baixa sensibilidade em quadros Testes de sntese heptica iniciais. (albumina, Tempo de protrombina) Esteatose No tem especificidade para doenas do parnquima heptico. Provas anatmicas Hepatite subaguda e crnica, Ultra-som esteatose Especificidade semelhante ao ultraTomografia computadorizada som. Hepatite virais Padro-ouro para o diagnstico das Bipsia heptica doenas do parnquima heptico.
Diabetes mellitus e hipertrigliceridemia Outros Sorologia viral Glicose e triglicrides Hepatite aguda e subaguda
Diagnstico diferencial das hepatites e cirrose. Diagnstico diferencial da esteatose.
Dosagem de substncias Somente possvel para algumas txicas em hepatotoxinas. Lquidos corporais. * AST = aspartato aminotransferase / ALT = alanina aminotransferase.
Doena: HIPERTENSO PORTAL (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10:K76.6 SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Hipertenso Portal representa o aumento da presso hidrosttica no interior da veia porta e suas tributrias. Pode ser definida tambm como uma presso encunhada da veia heptica mais de 5mmHg superior presso da veia cava inferior. O quadro clnico da hipertenso portal depende, at certo ponto, de sua causa. Essencialmente, todas as formas podem apresentar-se com varizes esofgicas sangrantes ou esplenomegalia com ou sem hiperesplenismo. Ascite e outros sinais de doena heptica (ictercia, aranhas vasculares, encefalopatia) so caractersticas clnicas da cirrose. O desenvolvimento de circulao colateral portossistmica a principal complicao da hipertenso portal e vrios vasos podem formar colaterais, entre eles as veias do fundo gstrico e esfago, o remanescente da veia umbilical, as veias esplnicas e renais (principalmente a esquerda), as veias da parede abdominal e as veias hemorroidrias. Os exames laboratoriais tm valor limitado nestes casos e a dosagem srica de cidos biliares (especialmente o cido clico) tem sido sugerida como um marcador para o diagnstico precoce dos casos causados por exposio ocupacional. O diagnstico feito pela bipsia heptica que mostra hiperplasia de hepatcitos e clulas sinusoidais com dilatao dos capilares sinusides e fibrose subcapsular, portal, perisinusoidal e, ocasionalmente, intra-lobular. Estes achados acompanham-se de hipertenso portal e esplenomegalia. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS As principais causas de hipertenso portal so as doenas do parnquima heptico, particularmente a cirrose. Outras causas so as doenas do sistema cardiovascular e o fluxo sangneo heptico aumentado. A exposio ocupacional ao cloreto de vinila, ao arsnio e ao trio pode produzir um quadro de esclerose hepatoportal, uma forma rara de fibrose periportal no cirrtica, que pode levar hipertenso portal.
Trabalhadores com esclerose hepatoportal secundria exposio ao cloreto de vinila tm um risco muito aumentado de desenvolvimento de angiossarcoma do fgado, um tumor raro. (Ver Angiossarcoma do Fgado) III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de hipertenso portal, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Para o caso das hepatopatias e doenas associadas, a AMA desenvolveu uma classificao das disfunes ou deficincias, em graus progressivos de gravidade, que permite, tambm, hierarquizar um estadiamento das disfunes do fgado e do trato biliar em quatro nveis ou graus. esta classificao pode ser adaptada ao caso da hipertenso portal, principalmente nas formas evolutivas mais graves. Classe 1: Existe evidncia objetiva de doena heptica persistente, mesmo sem a presena de sintomas de hepatopatia, e sem histria de ascite, ictercia, ou sangramento esofgico no intervalo de trs anos; e o estado geral e nutricional esto bons; e os estudos bioqumicos indicam distrbios mnimos na funo heptica; ou transtornos primrios do metabolismo da bilirrubina esto presentes. Classe 2: Existe evidncia objetiva de doena heptica crnica, mesmo na ausncia de sintomas de hepatopatia, e sem Histria de ascite, ictercia, ou sangramento esofgico no intervalo de trs anos; e o estado geral e nutricional esto bons; e os estudos bioqumicos indicam dano heptico mais grave do que na classe 1.
Classe 3: Existe evidncia de doena heptica crnica progressiva, ou histria de ictercia, ascite, ou sangramento Esofgico ou de varizes gstricas no ltimo ano; e o estado geral e nutricional podem estar afetados; ou existe encefalopatia heptica intermitente.
Classe 4: Existe evidncia objetiva de doena heptica crnica progressiva, ou ictercia persistente ou sangramento esofgico ou de varizes gstricas, com manifestaes nervosas de insuficincia heptica; e o estado nutricional pobre.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado?
O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
III- BIBLIOGRAFIA E LEITURAS RECOMENDADAS Bibliografia e Leituras Recomendadas: BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999. [mimeo] DOMINGUES, S.H.S. - Aparelho Digestivo. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 349-64. TAMBURRO, C.H. - Chemical hepatitis: pathogenesis, detection and management. Medical Clinics of North America,.63:545-66, 1979.
12. DOENAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTNEO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. Dermatoses Ppulo-Pustulosas e suas Complicaes Infecciosas (L08.9) II-X. Dermatites Alrgicas de Contato (L23.-) XI-XIX. Dermatites de Contato por Irritantes (L24.-) XX-XXII. Urticria (L50.-) XXIII. Queimadura Solar (L55.-) XXIV. Outras Alteraes Agudas da Pele Devidas a Radiao Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Foto -contato (L56.2); Urticria Solar (L56.3); Outras Alteraes Especificadas (L56.8); Outras Alteraes No Especificadas (L56.9) XXV. Alteraes da Pele Devidas Exposio Crnica Radiao No-Ionizante (L57.-): Ceratose Actnica (L57.0); Dermatite Solar, Pele do Agricultor, Pele do Marinheiro (L57.8) XXVI. Radiodermatite: Aguda, Crnica e No Especificada (L58.-)
XXVII. Outras Formas de Acne: Cloracne (L70.8) XXVIII. Outras Formas de Cistos Foliculares da Pele e do Tecido Subcutneo: Elaioconiose Folicular ou Dermatite Folicular (L72.8) XXIX. Outras Formas de Hiperpigmentao pela Melanina: Melanodermia (L81.4) XXX. Leucodermia, No Classificada em Outra Parte (Inclui Vitiligo Ocupacional) (L81.5) XXXI. Porfiria Cutnea Tardia (E.80.1/L81.8)) XXXII. Ceratose Adquirida (Ceratodermia) Palmar e Plantar (L85.1) XXXIII. lcera Crnica da Pele (L98.4) XXXIV / XXXV. Geladuras (Frostbite) (T33-T35)
Doena: DERMATOSES PPULO-PUSTULOSAS E SUAS COMPLICAES INFECCIOSAS (Relacionadas com o Trabalho)

Cdigo CID-10: L08.9 Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Para os fins operacionais deste Protocolo, dermatoses ppulo-pustulosas e suas complicaes, relacionadas com o trabalho significa a famlia das infeces secundrias que ocorrem a partir de pequenas laceraes ou abrases da pele, do uso de solventes ou sabes redutores da barreira cutnea, de queimaduras, de dermatites de contato ou fototxicas, de cloracne ou acne por leos e gorduras minerais, entre outras, ou seja, a partir de uma dermatose ocupacional primria. A natureza ocupacional no , necessariamente, a da doena secundria, mas sim da doena primria ou primitiva e/ou das condies facilitadoras ou desencadeadoras da mesma que so relacionadas com o trabalho. As infeces secundrias mais comuns so as bacterianas, que quando isoladas, so causadas principalmente por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, e as fngicas, principalmente por Candida albicans. Diferentemente das infeces primrias, as infeces bacterianas secundrias freqentemente mostram, na cultura, uma mistura de organismos. As dermatoses ppulo-pustulosas so caracterizadas pela presena de ppulas, que so elevaes slidas de at 1cm, e pstulas, que so leses superficiais elevadas contendo pus, geralmente resultantes de infeco ou da evoluo sero-purulenta de vesculas ou bolhas. A distribuio anatmica das leses segue a das leses primrias e est relacionada exposio ocupacional. A aparncia das leses bacterianas e/ou micticas secundrias no caracterstica, ao contrrio das infeces primrias causadas por estes organismos, dependendo intrinsecamente da natureza da leso primitiva sobre a qual se instalou. Em geral as infeces bacterianas secundrias podem aparecer como ppulas crostosas (impetigo); ppulas perifoliculares e pstulas (foliculite) e leses profundas, com a forma de ndulos eritematosos ou placas com ou sem raias linfangticas (linfangite). As leses secundrias por fungos aparecem, geralmente, como placas anulares com o centro claro e as bordas eritematosas, elevadas e escamosas. O diagnstico eminentemente clnico. Em alguns casos necessria a realizao de exames bacterioscpicos/micolgicos diretos ou culturas para a identificao do agente causal. A natureza ocupacional estabelecida pela combinao de: - - Elucidao da profisso e do gesto profissional; - - Histria da doena atual;
Presena e caractersticas da doena secundria (infeco secundria bacteriana e/ou mictica); Evidncias da presena de leses primitivas e/ou condies facilitadoras, de origem ocupacional.
O diagnstico diferencial deve ser feito com outras entidades que levem a quadros de leses ppulopustulosas, porm no relacionados ao trabalho, como o impetigo e foliculites. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
As infeces secundrias so muito freqentes e sua epidemiologia superpe-se das leses primitivas decorrentes da exposio aos fatores de risco de origem fsica ou qumica, que sero mais bem analisados em outras sees.
Entretanto, em algumas ocupaes, as infeces secundrias destacam-se pela natureza do processo subjacente e/ou pelo risco de transmisso a terceiros, como no caso de trabalhadores em cozinha, por exemplo. Entre outras ocupaes mais acometidas, como por exemplo os balconistas de bar, os trabalhadores de lavanderias e saunas, etc., a doena tambm pode ter um significado epidemiolgico de interesse mais amplo ou coletivo. Outros trabalhadores acometidos com freqncia so aqueles das oficinas mecnicas que manipulam graxas e leos minerais e que desenvolvem dermatite de contato por leos ou quadros de acne e foliculite, que servem de substrato ou favorecem o desenvolvimento de infeces secundrias. A limpeza com sabes abrasivos ou com solventes fortes tambm pode facilitar a infeco secundria. Ms condies de higiene pessoal, traumatismos repetidos, ferimentos de origem ocupacional podem constituir fatores desencadeantes ou agravantes. A Lista B do Anexo II do Decreto 3.048/99 traz os seguintes agentes patognicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional: 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Cromo e seus compostos txicos; Hidrocarbonetos alifticos ou aromticos (seus derivados txicos); Microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos txicos; Outros agentes qumicos ou biolgicos que afetem a pele, no considerados em outras rubricas.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-qualqueer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes
colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;

ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.38, p. 435-52, sobre Piodermites e Outras Dermatoses por Bactrias).
THESTRUP-PEDERSEN, K. - Bacteria and the skin: clinical practice and therapy update. British Journal of Dermatology, 139(Supl.53): 1-40, 1998.
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 12.II a 12.X
Doena: DERMATITES ALRGICAS DE CONTATO (Relacionadas com o Trabalho)

Cdigo CID-10: L23.Verso de 6/99

Dermatites de Contato (tambm conhecidas por eczema) so a inflamaes agudas ou crnicas da pele, caracterizadas clinicamente por eritema, edema, vesiculao (na fase aguda), acompanhadas, freqentemente por prurido intenso, e nas formas crnicas, por espessamento da epiderme (liquenificao), com descamao e fissuras, produzidas por substncias qumicas que, em contato com a pele, causam efeitos txicos (irritao) ou reaes alrgicas. Se o contato com a pele produzir reaes alrgicas, elas sero rotuladas como Dermatites Alrgicas de Contato.
As dermatites de contato so as dermatoses ocupacionais mais freqentes. Estima-se que juntas, as dermatites alrgicas de contato e as dermatites de contato por irritantes, respondam por cerca de 90% dos casos de dermatoses ocupacionais. A grande maioria dos agentes de origem ocupacional tem pouco poder de sensibilizao, com exceo de algumas madeiras que podem provocar sensibilizao em altas porcentagens (70% a 80%) dos trabalhadores expostos. A dermatite alrgica de contato resulta de uma reao cutnea eczematosa, imunologicamente mediada por clulas-T, com resposta antgeno-especfica, tardia, a um antgeno hapteno em contato com a pele. Pode haver remisso total do quadro ao se afastar o contato com o alergeno, mas a hipersensibilidade latente permanece e re-exposies, normalmente, voltam a desencadear o quadro. O perodo de incubao, aps a exposio inicial pode variar de 5 a 21 dias. No trabalhador sensibilizado, re-exposto ao contato com um agente sensibilizante previsvel o aparecimento de uma dermatite eczematosa no perodo de 1 a 3 dias, e seu desaparecimento em 2 a 3 semanas, cessada a exposio. Sob exposio intensa ou exposio a agentes sensibilizantes potentes, as leses podem aparecer mais rapidamente (dentro de 6 a 12 horas), e melhoram mais lentamente.
A aparncia genrica das dermatites de contato alrgicas no muito diferente das dermatites irritativas e, clinicamente, freqentemente impossvel disting-las. Tipicamente, o quadro se inicia com o aparecimento de eritema, seguido da apario de ppulas e vesculas midas. Nas superfcies palmares e plantares e nas bordas dos dedos da mo e do p, o primeiro sinal pode ser a presena de numerosas vesculas agrupadas, acompanhadas de intenso prurido. Novas reas de dermatites aparecem na vizinhana das leses originais, com coalescncia posterior, comprometendo extensas reas. Novas leses podem aparecer em locais distantes, no relacionados a aqueles da exposio ocupacional, porm expostas, inadvertidamente, ao alergeno atravs das mos.
Alguns trabalhadores, aps exposies macias a antgenos com alto poder de sensibilizao podem mostrar reaes imediatas, tais como urticria e eritema multiforme. Posteriormente, toda a pele pode estar comprometida por um quadro dermatolgico de leses midas, crostosas e exfoliativas. Os quadros crnicos so caracterizados per uma pele espessada, com fissuras, que ocasionalmente podem agudizar nas re-exposies ao antgeno ou contato com substncias irritantes. O diagnstico e a caracterizao como doena relacionada ao trabalho so feitos baseados na histria clnica-ocupacional e no exame clnico. A identificao das substncias alergenas (para fins de diagnstico e para preveno de novos contatos e da re-exposio) pode ser auxiliada pelos testes epicutneos ou patch tests. Estes testes consistem em reexpor, de forma controlada, a pele do paciente ao contato com substncias qumicas, em concentraes no irritantes para a pele. Estas so colocadas, de modo ordenado e identificadas, sobre uma tira de Micropore e so fixadas na pele do dorso do paciente. Depois de 48 horas retira-se a fita e aps 30-60min faz-se a primeira leitura. Novas leituras devero ser feitas em 24 a 48 horas depois da primeira. Os resultados devem ser classificados segundo preconizado pelo International Contact Dermatitis Group. O diagnstico diferencial deve ser feitos com os quadros de dermatites de contato irritativa, psorase, herpes simples e herpes zoster, reaes idiopticas vesiculares pela presena do Trichophyton nos ps (micides), eczema numular, reaes cutneas a drogas, entre outras doenas. As dermatites alrgicas de contato relacionadas com o trabalho podem ser enquadradas nos Grupos I ou III da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem desempenhar o papel ou de causas necessrias, em trabalhadores normais, no alrgicos ou atpicos (Grupo I), ou de desencadeadores ou agravantes, em trabalhadores atpicos, alrgicos ou hipersensveis ou previamente sensibilizados pelos mesmos alergenos e/ou por outros semelhantes (Grupo III).
DOENAS
I.
II. III. IV. V. VI.
II. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Metais (L23.0

III. /Dermatite Alrgica de Contato Devida a Adesivos (L23.1 IV. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Cosmticos (Fabricao/Manipulao) (23.2) V. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Drogas em Contato com a Pele (L23.3) VI. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Corantes (L23.4) VII. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Outros Produtos Qumicos (L23.5)
AGENTES PATOGNICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL Cromo e seus compostos txicos Mercrio e seus compostos txicos

Adesivos, em exposio ocupacional Fabricao/Manipulao de Cosmticos Drogas, em exposio ocupacional Corantes, em exposio ocupacional
VII.
VIII. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Alimentos em Contato com a Pele (Fabricao/Manipulao) (L23.23.6)
Cromo e seus compostos txicos Fsforo ou seus produtos txicos Iodo Alcatro, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina ou resduos dessas substncias Borracha Inseticidas Plsticos Fabricao/Manipulao de Alimentos
VIII. IX.
IX. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Plantas (No inclui plantas usadas como alimentos) (L23.7) X. Dermatite Alrgica de Contato Devida a Outros Agentes (Causa Externa Especificada) (L23.8)
Manipulao de Plantas, em exposio ocupacional
Agentes Qumicos, no especificados em outras rubricas, mas aqui sim, em exposio ocupacional
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para Terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissiona.l

Leituras Recomendadas: ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. MARTINS, S. - Manual de Alergia. So Paulo, Andrei Editora, 1996. 474 p. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.16, p.133-65 - Erupes Eczematosas).
SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.95, p.991-8 - Dermatoses Ocupacionais).
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 12.XI a 12.XIX
Doena: DERMATITES DE CONTATO POR IRRITANTES (Relacionadas com o Trabalho)


Dermatites de Contato (tambm conhecidas por eczema) so a inflamaes agudas ou crnicas da pele, caracterizadas clinicamente por eritema, edema, vesiculao (na fase aguda), acompanhadas, freqentemente por prurido intenso, e nas formas crnicas, por espessamento da epiderme (liquenificao), com descamao e fissuras, produzidas por substncias qumicas que, em contato com a pele, causam efeitos txicos (irritao) ou reaes alrgicas. Se o contato com a pele - nico ou repetido - produzir efeitos txicos imediatos ou tardios de irritao local, elas sero rotuladas Dermatites de Contato por Irritantes.
Ao contrrio das dermatites de contato alrgicas, no necessria a sensibilizao prvia. A fisiopatologia das dermatites de contato por irritantes no requer a interveno de mecanismos imunolgicos. Assim, pode aparecer em todos os trabalhadores expostos ao contato com substncias irritantes, dependendo da sua concentrao e do tempo de exposio. O quadro clnico varia de acordo com o irritante, podendo aparecer sob a forma de dermatites indistingveis das dermatites de contato alrgicas agudas, at ulceraes vermelhas profundas, nas queimaduras qumicas. A dermatite irritativa cumulativa mais freqente que a "aguda" ou "acidental". Agresses repetidas, por irritantes de baixo grau ocorrem ao longo do tempo. Nestes casos, a secura da pele e o aparecimento de fissuras so, freqentemente os primeiros sinais, que evoluem para eritema, descamao, ppulas, vesculas e espessamento gradual da pele. As dermatites de contato irritativas podem ser facilmente diagnosticadas pela histria clnica-ocupacional, e com freqncia ocorrem como "acidentes". Os testes epicutneos ou patch test no esto indicados para o diagnstico de dermatites irritativas. Eventualmente, as mesmas substncias irritativas, mas em concentraes muito mais baixas, podero ser testadas para fins de esclarecimento etiolgico da dermatite de contato alrgicas.
O diagnstico diferencial deve ser feito com os quadros de dermatites de contato alrgica, psorase, herpes simples e herpes zoster, reaes idiopticas vesiculares pela presena do Trichophyton nos ps (micides), eczema numular, e reaes cutneas a drogas, entre outras doenas
Entre os agentes causais destacam-se os cidos e lcalis fortes que, dependendo da concentrao e do tempo de exposio, tambm produzem queimaduras qumicas e sabes e detergentes. As dermatites de contato por irritantes, relacionadas com o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causas necessrias.
DOENAS
AGENTES PATOGNICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL

Detergentes, em exposio ocupacional. leos e Gorduras, em exposio ocupacional.
I. II. III.
XI. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Detergentes (L24.0) XII. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a leos e Gorduras (L24.1) XIII. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Solventes (L24.2)
IV. V. VI.
XIV. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Cosmticos (L24.3) XV. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Drogas em Contato com a Pele (L24.4) XVI. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Outros Produtos Qumicos (L24.5)
Benzeno Hidrocarbonetos aromticos ou alifticos ou seus derivados halogenados txicos Outros solventes ou misturas de solventes especificados Cosmticos, em exposio ocupacional. Drogas, em exposio ocupacional. Arsnio e seus compostos arsenicais Berlio e seus compostos txicos Bromo Cromo e seus compostos txicos Flor ou seus compostos txicos Fsforo
VII. VIII. IX.
XVII. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Alimentos em Contato com a Pele (L24.6) XVIII. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Plantas, Exceto Alimentos (L24.7) XIX. Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Outros Agentes Qumicos (L24.8)
Alimentos, em exposio ocupacional.
Plantas, em exposio ocupacional.
Agentes Qumicos, no especificados em outras rubricas, mas aqui sim, em exposio ocupacional .
SEO II
Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissiona.l

Leituras Recomendadas: ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.16, p.133-65 - Erupes Eczematosas).
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 12.XX a 12.XXII
Doena: URTICRIA (Relacionada com o Trabalho)

SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Urticria a erupo caracterizada pelo aparecimento de urticas, que so ppulas edematosas, de durao efmera e extremamente pruriginosas. As ppulas podem confluir formando extensas placas. A leso uma reao alrgica que ocorre em conseqncia da liberao de histamina dos mastcitos localizados em torno dos vasos da derme, em resposta presena de um agente qumico ou fsico. Urticria de contato o termo utilizado genericamente para designar a dermatose causada por agentes no traumticos e que se desenvolve pelo contato direto destes com a pele ntegra.
A urticria alrgica ou de contato uma quadro de hipersensibilidade individual e sua prevalncia difcil de determinar. A urticria devida ao calor muito rara. A descoberta do agente causal pode ser extremamente difcil, principalmente nos casos crnicos onde at 70% dos casos so de origem obscura. Muitos destes casos podem ocorrer devido exposio a agentes presentes em ambientes de trabalho. As urticas podem ter alguns milmetros a diversos centmetros ou formar placas extensas. Pode ocorrer um esmaecimento central nas leses e formao de contornos circulares, arcados ou serpiginosos. Existe um forma grave denominada edema angioneurtico ou edema de Quincke ou urticria gigante que acomete mais freqentemente extremidades, plpebras, lbios, lngua e laringe, podendo ser letal se no tratado precocemente. A urticria devido ao calor e ao frio caracteriza-se por aparecimento de urticas alguns minutos aps a aplicao direta de objeto quente ou aquecimento do ambiente ou por exposio ao frio. O aspecto papular, o prurido e a durao fugaz das leses permitem facilmente definir o diagnstico de urticria. Os casos de urticria devida ao calor e ao frio podem ser confirmados colocando-se um tubo de ensaio com gua aquecida (38-42) ou gelo, respectivamente, sobre pele, aparecendo as urticas em alguns minutos. A urticria relacionada com o trabalho pode ser enquadrada nos Grupos I ou III da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem desempenhar o papel ou de causas necessrias, em trabalhadores normais (Grupo I), ou de desencadeadores ou agravantes, em trabalhadores hipersensveis ou alrgicos aos mesmos agentes qumicos ou fsicos (Grupo III). AGENTES PATOGNICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL

Exposio ocupacional a agrotxicos e outros produtos qumicos especificados Exposio ocupacional ao frio e ao calor Exposio ocupacional a agentes qumicos, fsicos e biolgicos, especificados, que afetam a pele
DOENAS
X. XI. XII.
XX. XXI. (L50.2) XXII.
Urticria Alrgica (L50.0) Urticria Devida a Frio e a Calor Urticria de Contato (L50.6)
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas dermatoses, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo, e sero aqui mencionados, dada a inexistncia de outros, na prtica previdenciria brasileira. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao. Assim, os indicadores e parmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelas dermatoses, como o proposto no ANEXO deste Protocolo. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissiona.l

Leituras Recomendadas: ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72.
LEAL, C.H. S.& IGUTI, A.M.- Urticria: uma reviso dos aspectos clnicos e ocupacionais. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 25(95/96):.77-100, 1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXIII
Doena: QUEIMADURA SOLAR (Relacionada com o Trabalho)

SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Queimadura ou Eritema Solar uma reao aguda, caracterizada por formao de eritema, edema e dor e, nos casos mais graves, por vesiculao e formao de bolhas, aps exposio da pele a uma dose nica e intensa de radiao solar.
O eritema inicia-se aps um perodo de latncia de 2 a 7 horas, com uma intensidade mxima por volta de 12 a 24 horas, persistindo por horas ou dias, dependendo da intensidade da radiao e do tipo de pele do trabalhador.
Os quadros mais graves podem cursar com vesiculao e formao de bolhas, com resoluo mais demorada e maior risco de infeco secundria. O diagnstico feito baseado no quadro clnico e na histria de exposio a dose intensa de radiao solar e da comprovao da exposio ocupacional. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Apesar de um grande nmero de trabalhadores no mundo todo estar diretamente exposto luz solar durante a sua jornada de trabalho - citam-se os trabalhadores da agricultura e da construo civil como exemplos esta exposio geralmente de longo prazo, com quadros clnicos mais crnicos que agudos.
A exposio a uma dose nica e intensa de radiao solar mais rara, exceto nos momentos de lazer dos trabalhadores (clubes, praias, nos fins de semana ou feriados). Trabalhadores de pele clara so os mais sensveis. A Queimadura Solar relacionada com o trabalho deve ser enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causas necessrias. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
SEO II


Leituras Recomendadas: ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p. ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.13972. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXIV
Doena: OUTRAS ALTERAES AGUDAS DA PELE DEVIDAS RADIAO ULTRAVIOLETA: Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2); Urticria Solar (L56.3); Outras Alteraes Especificadas (L56.8); Outras Alteraes No Especificadas (L56.9)
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO As Fotodermatoses, tambm denominadas fotodermatites ou lcides compreendem um grande nmero de reaes anormais da pele causadas pela luz ultravioleta ou pelo espectro visvel da luz. Dois quadro polares so os mais importantes: fototoxicidade e fotoalergia. As reaes fototxicas (fototoxicidade) resultam da reatividade quimicamente induzida luz ultravioleta e ou radiao. As reaes fototxicas, pelo que se conhece at o momento, ocorrem dentro de uma lgica do tipo "dose-resposta", sendo a intensidade da reao proporcional concentrao da substncia qumica e quantidade de radiao, em determinado comprimento de onda As reaes fotoalrgicas (fotoalergia) distinguem-se das reaes fototxicas pela natureza imunolgica da resposta. Este tipo de resposta ocorre unicamente em indivduos que foram previamente sensibilizados por
exposio simultnea a substncias fotossensibilizadoras e radiao adequada. A fotoalergia parece envolver processos biolgicos semelhantes a aqueles da dermatite de contato alrgica, exceto pela radiao ultravioleta, na converso do hapteno em alergeno completo. As reaes fototxicas manifestam-se por uma sensao relativamente imediata de queimadura, eritema, edema e urticas. A sensao de queimadura mais pronunciada que aquelas observadas nas queimaduras solares comuns, mas aliviada na sombra. Eritema retardado e edema podem aparecer aps algumas horas at um a dois dias depois da exposio. Nas reaes mais graves, podem aparecer bolhas. Uma hiperpigmentao localizada pode ser notada depois da reao e, em alguns casos, pode ser a nica manifestao. A intensidade da doena depender da quantidade da radiao, do tipo de pele, do local da exposio e da concentrao da substncia. As leses das reaes fototxicas so confinadas a reas da pele expostas luz, tipicamente em uma ou mais reas da face, ponta das orelhas, no "V" do decote no pescoo, regio da nuca, superfcies extensoras dos antebraos, e dorso das mos. A presena em outras reas depender da vestimenta do trabalhador.
As reaes fotoalrgicas so, usualmente, caracterizadas por leses eczematosas, ocorrendo eritema, edema, infiltrao, veisculao e, nos casos mais intensos, bolhas. As leses podem estender-se para alm das reas expostas, podendo recrudescer nas reas previamente cobertas. Pode ser observada uma dermatite leve disseminada. Na medida em que a dermatite diminui, as alteraes pigmentares e o espessamento podem tornar-se proeminentes. Alguns pacientes reagem a quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. Os comprometimentos de onda responsveis pela fotoalergia situam-se na faixa de ondas longas do ultravioleta (UVA).
Uma complicao grave da fotoalergia o desenvolvimento de uma reao persistente luz. A doena caracterizada por uma extrema fotossensibilidade que persiste apesar da remoo de todo o contato com o fotoalergeno. Pode ocorrer uma ampliao do espectro de ao da luz, que faz com que pequenas exposies a radiao ultravioleta desencadeiem a fotossensibilidade. A urticria solar, como j dito, caracterizada pelo aparecimento de urticas em reas expostas, aps exposio luz solar. O diagnstico das fotodermatoses , freqentemente, sugerido pela distribuio e pelo carter das leses da pele. Os quadros de fotoalergia requerem para confirmao uma investigao mais completa que inclua o photopatch test (fototeste), que deve ser executado por especialista (dermatologista) familiarizado com a tcnica. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS No conceito amplo de "fotodermatose" devem ser considerados como "exposio ocupacional", a presena de dois fatores ou "agentes": - exposio ocupacional a substncia qumica indutora de fotodermatose (fototoxicidade ou fotoalergia); - - exposio ocupacional a luz solar ou a fontes artificiais de radiao ultravioleta. Esta segunda condio facilmente observada em ocupaes onde ocorre, em funo de sua natureza ou local, exposio excessiva luz solar. Cita-se como exemplo os trabalhadores da agricultura, da pesca ou de postos de trabalho a "cu aberto". Entre as substncias passveis de causar reaes fototxicas, destacam-se os hidrocarbonetos derivados do petrleo (acridina, antraceno, alcatro, creosoto) que tambm podem causar a melanodermia (ver
MELANODERMIA), os furocumarnicos, alguns corantes e drogas e medicamentos (sulfonamidas, fenotiazidas, sulfonilureas, tetraciclinas e tiazidas). Muitas plantas podem produzir fitofotodermatoses. Entre as substncias fotosensibilizantes que causam reaes fotoalrgicas, destacam-se as drogas e medicamentos (salicilanilidas halogenadas e compostos relacionados, sulfanilamidas, fenotiazinas), fragrncias de perfumes, cremes solares, plantas da famlia das Compositae, cromo (provavelmente em sua transformao de hexavalente para trivalente) e lquens. As exposies a drogas e medicamentos de natureza ocupacional ocorrem entre os trabalhadores que as produzem, manipulam ou aplicam. As fotodermatoses - txicas ou alrgicas - relacionadas com o trabalho devem ser enquadradas no Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao desempenham o papel de causas necessrias. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
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Leituras Recomendadas: EMMETT, E.A. - Evaluation of the photosensitive patient. Dermatologic Clinics, 4: 195-202, 1986. ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.13972. ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXV
Doena: ALTERAES DA PELE DEVIDAS A EXPOSIO CRNICA RADIAO NO IONIZANTE: Ceratose Actnica (L57.0); Dermatite Solar, Pele de Agricultor, Pele de Marinheiro(L57.8) (Relacionadas com o Trabalho)
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Radiao no ionizante um termo que engloba a radiao emitida por raios infravermelho, laser, por microondas, pela luz ultravioleta e pelos campos eletromagnticos de baixa ou muito baixa freqncia, cada uma com seu comprimento de onda particular.
Apenas a radiao ultravioleta tem sido relacionada com alteraes crnicas da pele, como o cncer de pele, a ceratose actnica, ceratoacantomas, enrugamentos, telangectasias e ceratoses, que ocorrem devido a alteraes da arquitetura, da composio da matriz e da atividade celular da epiderme e derme. O infravermelho, o laser e a luz ultravioleta emitem radiaes cuja exposio pode levar a alteraes da pele. Aqui sero discutidas as leses causadas pelo infravermelho e pelo laser. As leses agudas causadas pelo ultravioleta j foram discutidas no Protocolo anterior. O infravermelho no penetra abaixo das camadas superficiais da pele e seu principal efeito o aquecimento da pele e dos tecidos abaixo dela. As radiaes na faixa de 0,75m a 1,5m podem causar queimaduras agudas e podem tambm resultar em aumento da pigmentao no local de exposio. As leses de pele produzidas pelo laser dependem de cada tipo (laser de dixido de carbono, laser de argnio etc.) e podem ser causadas por efeito trmico (fotocoagulao e fotovaporizao de clulas e tecidos), efeito ionizante (fotoruptura de molculas) e efeito fotoqumico (fotoablao de tecidos), podendo produzir, por exposio inadvertida, queimaduras, edema e necrose. O risco da exposio ao laser depende do comprimento de onda, da intensidade e da durao da exposio. O poder de destruio do laser determinado pelo seu poder de radiao e varia de I a IV. O diagnstico feito baseado na histria de exposio radiao no ionizante especfica e presena de leso de pele compatvel com a exposio. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A exposio a longo prazo radiao ultravioleta - mais comumente a da luz solar - muito comum em trabalhadores que exercem sua atividade ao ar livre, como os agricultores, trabalhadores da construo civil, marinheiros, pescadores, etc. As leses crnicas aceleram marcas do envelhecimento, estigma destas profisses, mais que doena, propriamente dita. O enquadramento na Classificao de Schilling leva-as ao Grupo II, isto , as condies e ambientes de trabalho desempenham um papel aditivo aos outros fatores de risco no ocupacionais (por exemplo, exposies solares no ocupacionais). Este o caso, tambm, de soldadores a arco voltaico e outros profissionais expostos artificialmente luz ultravioleta.
J a radiao infravermelha pode ser encontrada, com muita freqncia, em atividades onde existem fontes de calor radiante, como as fundies de metais (siderurgia), fundies de vidro, caldeiras, fornos, etc. O laser (amplificao da luz por emisso de radiao estimulada) um feixe de luz composto de ondas de luz paralelas com cor, comprimento de onda e freqncia nicas, em contraste com a luz convencional que uma mistura cores com ondas de vrias freqncias. O laser utilizado em mquinas para cortar metais e plsticos, para realizao de micro-soldas, em equipamentos de comunicao de alta tecnologia, em equipamentos de anlises qumicas, em aparatos mdico-cirrgicos, entre outros. Os trabalhadores que manipulam estes equipamentos esto potencialmente expostos se no protegidos adequadamente. Os efeitos agudos e crnicos da exposio ocupacional radiao infravermelha e ao laser, relacionados com o trabalho, podem ser enquadrados no Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao constituem-se em causas geradoras e necessrias. Sem elas, seria improvvel que os trabalhadores desenvolvessem estes efeitos. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
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Leituras Recomendadas: ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.13972. ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXVI Doena: RADIODERMATITE: AGUDA, CRNICA E NO ESPECIFICADA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: L58.Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO O conceito ampliado das radiodermatites inclui um espectro de reaes da pele a doses excessivas de radiaes ionizantes, que varia desde a produo de eritema transitrio at a produo de radiodermatite crnica, tardia e irreversvel, passando pela radiodermatite aguda.
O conceito restrito de radiodermatite est baseado no quadro crnico da doena, caracterizado por atrofia, telangiectasias, alteraes pigmentares ou ulcerao, com o antecedente de exposio macia a radiaes ionizantes. Todas as manifestaes cutneas das radiaes ionizantes so clssicas e foram descritas em trabalhadores que lidam com raios-X (radioterapeutas, radiologistas, tcnicos de raios-X) e em pacientes submetidos a radioterapia.
Muitas outras situaes ocupacionais expem trabalhadores a radiaes ionizantes, particularmente em baixas dosagens, mas cumulativas, ou com exposies macias de natureza acidental. Outros quadros dermatolgicos como o cncer de clulas escamosas ou epitelioma (ver Protocolo 2.VIII) e quadros sistmicos e hematopoticos como as leucemias (ver Protocolo 2.XII) fazem parte, entre outros, da famlia de doenas descritas em expostos s radiaes ionizantes. Dependendo da intensidade da dose de radiao e do tempo de exposio, as radiodermatites podem ser divididas em: - Eritema por radiao: a resposta mais comum irradiao da pele nas doses de 300-400 cGy. um quadro transitrio que Dura cerca de 24 a 72 horas, raramente at uma semana. Pode ser acompanhado de hiperpigmentao por produo excessiva de melanina. No traz desconforto significativo para o paciente.
- Radiodermatite aguda: ocorre em exposies mais importantes, comuns na radioterapia do cncer ou em exposies Ocupacionais acidentais. O eritema descrito anteriormente no regride, ao contrrio, progride para uma reao inflamatria aguda com eritema e edema e evolui com formao de crostas e dor. A cor vermelha pode tornar-se violcea. Com a reduo da inflamao e a melhoria do quadro agudo ao longo dos meses, formam-se cicatrizes hipopigmentadas. Pode ocorrer perda permanente de pelos e de glndulas sudorparas na regio afetada. Radiodermatite crnica: uma forma de dermatite que desenvolve-se lentamente, meses ou anos aps a exposio a grandes Doses de radiao, por aplicaes radioterpicas ou exposio profissional acidental. A pele apresenta-se atrfica, aparecendo telangectasias e reas heterogneas de hipo e hiperpigmentao. A pele seca e facilmente lesada, com recuperao muito lenta. Pelos, cabelos, glndulas sudorparas e glndulas sebceas esto ausentes nas reas afetadas.
Nas reas afetadas por radiao podem surgir tumores, geralmente carcinomas baso ou espinocelulares e, eventualmente, fibrossarcomas e melanomas. A histria de exposio ocupacional repetida ou macia a radiao ionizante constitui um elemento essencial para o diagnstico das radiodermatites de natureza ocupacional. A profisso pode ser autoexplicativa, mas os registros de exposio documentada atravs da dosimetria podero ser teis para o esclarecimento diagnstico. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em trabalhadores expostos a radiaes ionizantes, as radiodermatites devem ser reconhecidas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias. Sem elas, seria improvvel que os trabalhadores desenvolvessem estas doenas, exceto se fossem pacientes em radioterapia, condio que poderia descaracterizar a etiologia ocupacional - objeto deste Protocolo. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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Leituras Recomendadas: ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p
ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.13972. ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXVII Doena: OUTRAS FORMAS DE ACNE: Cloracne (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: L70.8 SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A cloracne ou acne clrica pode ser definida como uma dermatose caracterizada por uma hiperceratose folicular, com comedes no inflamatrios e cistos. um indicador sensvel de exposio excessiva a determinados hidrocarbonetos policromticos halogenados. A distribuio das leses de grande importncia na caracterizao do quadro clnico. muito freqente na regio malar e atrs das orelhas. O nariz muito resistente e geralmente poupado, enquanto que o escroto e o pnis so freqentemente envolvidos. As axilas so mais comprometidas em pacientes que ingeriram cloracngenos. As leses localizadas em reas de alta frico podem inflamar por ruptura dos cistos. As leses tambm podem aparecer em locais afastados da rea de contato indicando que a absoro sistmica muito importante. As leses iniciais so caracterizadas por pequenos comedes abertos, na ausncia das leses pustulares ou nodulares da acne vulgar. Com a progresso da doena, comeam a aparecer leses miliares (milia) junto com cistos de incluso epidermide de cor palha, que alguns autores consideram patognomnicas da cloracne. Nos casos mais graves as leses inflamatrias (grandes leses csticas ou abscessos) podem formar-se, muitos delas localizados nos ombros e nas ndegas. Associada s leses clssicas da cloracne, a pele tem aparncia relativamente seca. Ocorre metaplasia do epitlio sebceo, com subsequente atrofia de glndulas sebceas, levando a aparncia xertica da pele do rosto, trax e ombros. Pode ocorrer ainda uma hiperpigmentao, usualmente restrita ao rosto, que nos casos mais graves pode ser generalizada. O aparecimento das leses ocorre aps duas a oito semanas aps exposio a um agente cloracnognico. Se a exposio recente descontinuada a leso regride aps um perodo de quatro a seis meses. Em exposies mais graves e persistentes, as leses podem permanecer ativas por perodos to longos quanto 15, 30 ou mais anos, apesar da interrupo da exposio. Entre os critrios diagnsticos mais importantes citam-se: - - exposio a um cloracngeno; - - agravamento ou apario do quadro aps algumas semanas ou at 2 meses de exposio; - - predominncia de comedes abertos e cistos de cor palha; - - distribuio atpica de pelos, como por exemplo, na regio malar; - - histologia compatvel; - cistos inflamatrios e abscessos na face, atrs das orelhas, no pescoo, ndegas, no escroto e nas coxas.
A cloracne distingue-se da acne vulgar pela distribuio das leses, pela idade de aparecimento e pela morfologia. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A cloracne foi descrita pela primeira vez no final do sculo passado em trabalhadores da produo de cido clordrico. Naquela poca, foi atribuda exposio ao gs cloro, porm mais tarde, a etiologia da cloracne passou a ser associada exposio aos hidrocarbonetos aromticos clorados. A presena de cloracne tem sido descrita, ao longo dos anos, em trabalhadores expostos a cloronaftalenos e bifenilas policloradas (PCBs), na produo de componentes eletrnicos, na preparao de ceras sintticas e, mais recentemente, pela contaminao de herbicidas com o 2,4-diclorofenoxiactico (2,4-D), 2,4,5triclorofenoxiactico (2,4,5-T) e com dioxinas e em preservativos de madeira, como o pentaclorofenol. Episdios acidentais de contaminao alimentar macia por hexaclorobenzeno (HCB) tm sido acompanhados de quadros polimorfos que incluem a cloracne. Outros agentes relacionados so os derivados halogenados dos hidrocarbonetos aromticos (monoclorobenzeno, monobromobenzeno, hexaclorobenzeno) e os derivados do fenol (pentaclorofenol) e do hidrobenzonitrito. Em trabalhadores expostos a estes produtos clorados, acima listados, a cloracne deve ser reconhecida como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, alis, tpica doena profissional, posto que o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias. Sem elas, seria improvvel que os trabalhadores desenvolvessem esta doena. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente
Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leituras Recomendadas: UGERMAN, C. - Chloracne. Clinical manifestations and etiology. Dermatologic Clinics, 8:209-13, 1990.
ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.13972. ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXVIII
Doena: OUTRAS FORMAS DE CISTOS FOLICULARES DA PELE E DO TECIDO SUBCUTNEO: Elaioconiose Folicular ou Dermatite Folicular (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: L72.8 Verso de 6/99
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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A elaioconiose folicular ou dermatite folicular ou acne ou foliculite por leos pesados do petrleo ou leos de origem mineral consiste de numerosas ppulas foliculares e pstulas que ocorrem nas reas de exposio mais extensas, como os antebraos e as coxas.
O mecanismo de ao dos leos de corte e outras gorduras comea pela irritao do stio folicular, seguida da obstruo do mesmo.
Os mesmos agentes (leos e gorduras minerais) podem causar outros quadros clnicos como dermatite de contato irritativa e alrgica. A acne por leos e gorduras caracteriza-se por comedes e ppulas foliculares e pstulas, usualmente localizadas nas mos e antebraos, mas podem estender-se para a regio abdominal, coxas e outras reas cobertas, se a roupa em contato com a pele est suja de leo. A presena de pontos negros nos stios foliculares sugere o diagnstico. As leses podem ser classificadas em superficiais e profundas. As leses superficiais acometem a epiderme superficial, sendo tambm conhecida como elaioconiose folicular. As leses profundas acometem a derme e o tecido subcutneo, sendo denominada, por alguns, de furunculose ocupacional. Podem ocorrer trs formas clnicas de elaioconiose: forma papulosa, forma pustulosa e forma mista. As formas puras so muito raras, sendo mais freqentes as formas mistas. Tambm podem coexistir a elaioconiose e as leses furunculides.
O diagnstico feito baseado no aspecto (morfologia) das leses, na sua localizao e na histria de exposio ocupacional a leos e graxas de origem mineral ou sintticos.

As observaes clssicas sobre a acne por leos e graxas foram descritas em trabalhadores de oficinas mecnicas de reparao de automveis e outros veculos e em trabalhadores da indstria metalrgica que utilizam leos de corte. Com a difuso e adoo dos cuidados de higiene pessoal e limpeza das roupas, a incidncia desta doena tem diminudo.
Seu diagnstico em trabalhadores expostos permite enquadrar estas doenas no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o
tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos;
A literatura atualizada; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Leituras Recomendadas:

ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.28, p.291-306 -Foliculoses).
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXIX
Doena: OUTRAS FORMAS DE HIPERPIGMENTAO PELA MELANINA: Melanodermia (Relacionadas com o Trabalho)
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Melanodermia ou melanose a hiperpigmentao da pele por aumento da melanina. Na Patologia do Trabalho destacam-se as melanodermias adquiridas, causadas por exposio a agentes qumicos de origem ocupacional. As leses melanodrmicas localizam-se, predominantemente, nas reas expostas a luz solar, revelando um componente fototxico. As reas mais comprometidas so a face e o pescoo e a menos acometida o tronco. Podem ser encontradas, com freqncia, leses no couro cabeludo, com eritema, prurido e descamao. O quadro histolgico mostra aumento focal do pigmento melnico na camada basal da epiderme, com infiltrado linfocitrio perianexial e perivascular discreto. Podem ser observados edema e cromatoforese. O diagnstico diferencial deve ser feito com outras causas de melanodermia adquirida, com doenas sistmicas endcrino-metablicas e infecciosas e com os melanomas (nos casos localizados). II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A melanodermia ou melanose de natureza ocupacional pode ser provocada por agentes fsicos e qumicos. Entre os agentes fsicos esto o trauma repetido, a frico, as queimaduras trmicas, a luz ultravioleta artificial e natural decorrente da exposio solar, entre outros.
Entre os agentes qumicos destacam-se os hidrocarbonetos derivados do petrleo, como alcatro, hulha, asfalto, betume, parafina, piche, coaltar, creosoto, breu, leos de corte, antraceno e dibenzoantraceno, entre outros. Ps de determinadas madeiras, tambm podem provocar melanodermia. importante lembrar que estes agentes tambm podem produzir outros efeitos cutneos como fotodermatoses, foliculites, acnes e hiperplasia epitelial.
Outros agentes relacionados so o arsnio e seus compostos, clorobenzeno e diclorobenzeno, bismuto, citostticos, compostos nitrogenados, dinitrofenol, naftis adicionados a corantes, parafenilenodiamina e seus derivados, quinino e derivados, sais de ouro e de prata.
O diagnstico de melanodermia relacionada com o trabalho, em trabalhadores expostos permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias.
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ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.26, p.267-83 - Discromias).
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXX Doena: LEUCODERMIA, NO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE (Inclui Vitiligo Ocupacional)
Cdigo CID-10: L81.5

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I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Leucodermia ou leucoderma designa a hipopigmentao da pele. Vitiligo um termo imprprio e no se aplica ao quadro de despigmentao provocada em situao ocupacional, sendo reservado para a doena (leucodermia) idioptica ou adquirida, associada a distrbios auto-imunes ou endcrinos.
Clinicamente, a leucodermia quimicamente induzida indistinguvel do vitiligo. Geralmente, as mos, punhos e antebraos so as regies mais atingidas, podendo as leses apresentarem simetria. A despigmentao tambm pode aparecer em reas que no esto em contato direto com os agentes, como por exemplo, nas axilas, nos genitais e ombros. No esto descritas alteraes da pigmentao dos cabelos da cabea e da cor dos olhos. freqente o antecedente ou a presena simultnea de dermatite de contato.
A etiologia ocupacional definida pela histria de exposio a agentes e fatores produtores de leucodermia (ver abaixo) e pela observao das atividades desenvolvidas pelo trabalhador, como a forma que utiliza as
mos no trabalho, por exemplo, e a presena de mais casos ou surtos epidmicos na mesma seo ou local de trabalho. O patch-test pode indicar hipersensibilidade alrgica adquirida, simultnea ao despigmentante. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A leucodermia ocupacional pode ser provocada por agentes fsicos e qumicos. Entre os agentes fsicos esto as queimaduras trmicas, as radiaes ionizantes (radiodermite ou necrose induzida pelo raio-X) e o trauma repetido sobre a pele, que pode levar hipo ou despigmentao. Entre os agentes qumicos destacam-se os alquilfenis (fenis e catecis), que podem irritar ou despigmentar as reas da pele diretamente expostas, e o monobenzileter de hidroquinona (MBEH) antioxidante utilizado na indstria da borracha sinttica - e a hidroquinona (HQ) per se. Este antioxidante utilizado tambm na indstria de pinturas, plsticos e inseticidas. Tm sido descritos casos em trabalhadores expostos a outros alquilfenis, tais como o para-tercirio-butil fenol (TBP) e o paratercirio-aminofenol (TBA). Outros agentes relacionados so o arsnio e seus compostos. Os agentes causadores de dermatite de contato irritativa ou alrgica podem induzir uma leucodermia temporria ou de longa durao. O vitiligo afeta cerca de 1% da populao geral e em 30% dos casos h ocorrncia familiar. Casos comprovados de leucodermia ocupacional so relativamente mais raros, mas podem ocorrer epidemicamente em determinados grupos de trabalhadores expostos.
O diagnstico de leucodermia relacionada com o trabalho, em trabalhadores expostos, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias.
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)?
No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.26, p.267-83 - Discromias).
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXXI
Doena: PORFIRIA CUTNEA TARDIA (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: E80.1 (L81.8) Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO As porfirias so doenas metablicas raras devidas a distrbios do metabolismo das porfirinas. H dois tipos bsicos de porfiria, a eritropotica (excesso de produo de porfirinas na medula ssea) e a heptica (alterao do metabolismo das porfirinas no fgado). Em Patologia do Trabalho tem importncia a porfiria cutnea tardia. A porfiria cutnea tardia pertence famlia das porfirias hepticas adquiridas, podendo apresentar um quadro clnico dermatolgico expressivo, resultante da ao fototxica das porfirinas e de seus precursores. O quadro clnico caracteriza-se pela fragilidade da pele, com formao de bolhas e erupo provocados por pequenos traumas superficiais, principalmente no dorso das mos. Podem se formar vesculas e bolhas nas reas expostas ao sol, susceptveis a traumas, alm de hipertricose facial com pelos grossos e escuros, como se a barba se distribusse fora do lugar na salincia malar e na regio periorbital. Pode ser observada a formao de milia nas reas onde ocorrem as bolhas, especialmente no dorso das mos. As leses dermatolgicas assemelham-se esclerodermia do ponto de vista clnico e histopatolgico. A urina geralmente est avermelhada devido ao aumento da excreo de coproporfirinas e uroporfirinas. Em 25% dos casos h, nestes mesmos pacientes, associao com diabetes mellitus e aumento do ferro heptico e srico. A porfiria cutnea tardia pode estar associada a uma discreta, ou mesmo ausente, patologia heptica, ou a um comprometimento grave do fgado, dependendo do agente responsvel e do tempo de exposio ao mesmo. Na pesquisa diagnstica, os achados laboratoriais incluem nveis elevados na urina de uroporfirinas (penta e hepta-carboxiporfirinas) e do cido delta-aminolevulnico (ALA-U). Se a concentrao das coproporfirinas est muito alta, a urina pode se tornar escura e pode aparecer de cor rsea fluorescente sob a luz ultravioleta ("lmpada de Wood"), depois da acidificao com o cido actico ou cido hidroclordrico. O exame histolgico da pele revela bolhas subepidrmicas em cuja base avultam as papilas drmicas com suas formas preservadas. Praticamente no existe infiltrado inflamatrio. imunofluorescncia observamse depsitos de IgG e C3 com padro granular na zona da membrana basal e nas paredes vasculares. O diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas com fotossensibilidade, incluindo outras porfirias e o lpus eritematoso, alm da esclerodermia, do pnfigo, da dermatite herpetiforme e da epidermlise bolhosa adquirida. (Ver Protocolo 4.II) II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A porfiria cutnea tardia ocorre em duas formas, uma em jovens, familiar, com herana autossmica dominante e outra mais comum, em adultos, tendo como fatores desencadeantes o alcoolismo, o uso de drogas como os barbitricos, a fenil-hidrazina e os hormnios esterides e as exposies ocupacionais ou acidentais aos agentes citados abaixo.
Situaes de exposies ambientais e ocupacionais a organoclorados tm sido classicamente associadas porfiria cutnea tardia. O episdio mais conhecido o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome porfiria trcica) na dcada de 50, causada pela ingesto macia acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episdios tm sido registrados, associados produo de solventes clorados (percloroetileno), produo e utilizao de bifenilas policloradas (PCBs) e do pentaclorofenol e exposio ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros agentes relacionados so o minoclorobenzeno e o monobromobenzeno.
O diagnstico de porfiria cutnea tardia, adquirida por trabalhadores expostos, e excludas outras causas, permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias.
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
SEO II


ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.59, p.695-701 - Porfirias).
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXXII
Doena: CERATOSE ADQUIRIDA (CERATODERMIA) PALMAR E PLANTAR (Relacionada com o Trabalho)

SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Ceratose palmar e plantar designa o espessamento (hiperceratose) localizado, ou focal, da camada crnea da palma das mos e da planta dos ps, que pode ser hereditrio ou adquirido. Nos casos em que a hiperceratose mais generalizada, ou difusa, recebe o nome de ceratoderma.
As leses cutneas do arsenicismo crnico apresentam-se como leses mltiplas, pontuais, de dimetro entre 1 e 2 mm, semelhantes a pequenos calos, simetricamente distribudas, que pode chegar a dimetros de 5 a 6 mm. Eventualmente leses mais moles e claras podem ser observadas no dorso das mos, pernas e tornozelos. Outros efeitos do arsenicismo crnico podem aparecer simultaneamente ou mais tarde, como a doena de Bowen, o carcinoma de pele de clulas basais (geralmente multifocal e superficial), o carcinoma de pele de clulas escamosas (epitelioma maligno) e o cncer de pulmo. Pelo seu carter crnico, raramente possvel comprovar a exposio excessiva ao arsnio, atravs da determinao nos pelos ou na urina, no momento do diagnstico de efeitos de longo prazo, como a ceratose palmar ou plantar.
O diagnstico feito em bases clnicas, j que no se pode confirmar a exposio no momento do diagnstico. Deste modo, a anamnese clnica-ocupacional fundamental nestes casos.
II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A ceratose palmar e plantar pode ser um dos efeitos da exposio crnica ao arsnio (arsenicismo crnico), caracterizada pelo desenvolvimento de mltiplas ceratoses pontuais, semelhantes a calos, simetricamente distribudas nas palmas das mos e nas plantas dos ps.
A ceratose palmar e plantar causada pela exposio crnica ao arsnio pode ser encontrada em populaes expostas a nveis excessivos de arsnio na gua, conhecida como hidro-arsenicismo crnico endmico, e em trabalhadores cronicamente expostos ao arsnio (arsenicismo crnico).
O hidro-arsenicismo crnico endmico, provocado pelo consumo de gua no tratada foi descrito no norte do Chile e no norte da Argentina, e em regies do Mxico, na Amrica Latina e em Taiwan, na sia. Nestas populaes, os quadros so mais polimorfos e graves que nas exposies ocupacionais, incluindo manifestaes neurolgicas (cognitivas e perifricas), hepticas e vasculares, alm das alteraes cutneas. Os efeitos exposio ocupacional de longo prazo foram descritos por Hill & Faning em 1948, que estudaram a incidncia de cncer de pele e de pulmo em um grupo de trabalhadores industriais expostos a grandes quantidades de arsnio inorgnico. Estes trabalhadores apresentavam, tambm, pigmentao da pele, hiperqueratinizao de reas da pele expostas, e formao de verrugas.
O diagnstico de hiperceratose palmar e plantar em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao arsnio permite enquadrar esta doena no Grupo I da Classificao de Schilling, isto , o trabalho ou ocupao como causas necessrias.
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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BIAGINI, R.E. et al. - Hidroarsenicismo cronico: comentario de casos diagnosticados en el perodo 1972-1993. Archivos Argentinos de Dermatologa, 45(2): 47-52, 1995. ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.95, p.991-8 - Dermatoses Ocupacionais). PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 12.XXXIII
Doena: LCERA CRNICA DA PELE, NO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: L98.4 SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO O contato da pele com cidos ou lcalis fortes pode provocar ulcerao da pele, que pode ser produzida a curto (lcera aguda) ou a longo prazo (lcera crnica). O cromo e seus compostos so outros exemplos de substncias qumicas irritantes, de origem ocupacional, capazes de produzir lceras crnicas de pele. As lceras crnicas da pele devidas ao cromo e seus compostos raramente so um achado isolado, porm podem ser um dos primeiros efeitos da exposio ocupacional a este agente. As lceras ocorrem pelo efeito irritativo do cromo, que tambm incluem a dermatite de contato irritativa, e a irritao e ulcerao da mucosa nasal (que pode levar perfurao do septo nasal principalmente em trabalhadores expostos a nvoas de cido crmico, nas galvanoplastias). Quadros de dermatite de contato alrgica tambm so comuns. Os efeitos a longo prazo incluem o cncer das fossas nasais e o cncer de pulmo. Outros produtos irritantes de origem animal ou vegetal (enzimas proteolticas), alm das infeces, tambm podem produzir Quadros de ulcerao crnica da pele. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao cromo e seus compostos ou a enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana, o diagnstico de lcera crnica da pele, associada ao trabalho, pela histria clnica-ocupacional e pela localizao anatmica, e excludas outras causas no ocupacionais, permite enquadr-la no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, doena relacionada ao trabalho, em que o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias. Sem elas, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse esta doena, com as caractersticas descritas.
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes Colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
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Leituras Recomendadas: GOMES, E.R. - Leses produzidas por agentes qumicos nas indstrias de galvanoplastia. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 11(42): 78-80, 1983. LATORRE. D.O. - Contribuio ao estudo das dermatoses por enzimas proteolticas. Belo Horizonte, 1986. [Dissertao de Mestrado em Dermatologia, Faculdade de Medicina da UFMG].
SETTIMI, M.M. et al. - Trabalho em galvanoplastia: riscos, patologia e preveno. In: COSTA, D.F. et al. (Orgs.) - Programa de Sade dos Trabalhadores: A Experincia da Zona Norte. Uma Alternativa em Sade Pblica. So Paulo, Hucitec, 1989. p. 243-66.
ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p
ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS Nos. 12.XXXIV/12.XXXV
Doena: GELADURAS (FROSTBITE) (Relacionadas com o Trabalho)

Cdigo CID-10: (T33-T35) SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Geladura ou frostbite ou leso por congelao a leso que atinge as extremidades, decorrentes de exposio prolongada a baixas temperaturas (inferiores a 0C) com conseqente congelamento dos tecidos e leso vascular. So leses que ocorrem devido intensa vasoconstrio e deposio de microcristais nos tecidos. Entre os fatores predisponentes incluem doena vascular, vesturio inadequado, falta de aclimatizao e debilidade geral. Inicialmente ocorre uma sensao de picada seguida de dormncia. A pele torna-se exangue e mostra-se branca e fria. Posteriormente h vermelhido, edema e temperatura aumentada. Bolhas com contedo seroso amarelo ou hemorrgico podem formar-se 24-48h aps o descongelamento. Pode haver hemorragia sob os leitos ungueais. Necrose e gangrena podem sobrevir. O curso subsequente pode ser semelhante quele da ocluso arterial aguda, inclusive com isquemia e gangrena. Pode ocorrer amputao espontnea em semanas ou meses. As geladuras podem ser classificadas em quatro tipos de acordo com a gravidade das leses: - - 1 grau: leses com hiperemia e edema; - - 2 grau: leses com hiperemia, edema e vesculas ou bolhas; - - 3 grau: leses com necrose da epiderme, derme ou subcutneo; - - 4 grau: leses necrticas profundas, perda de extremidades. Aps um quadro de geladura, os membros afetados podem permanecer sensveis ao frio durante um certo tempo, ou permanentemente, e pode ocorrer fenmemo de Raynaud secundrio (ver Protocolos Nos. 9.IX e 9.X). O diagnstico feito baseado na histria de exposio ocupacional a baixas temperaturas por perodos prolongados e no quadro clnico. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao frio intenso (inferior a 0oC), por tempo prolongado e sem a devida proteo, o diagnstico de geladuras (frostbites) em extremidades (quirodctilos e/ou
pododctilos), associadas ao trabalho, permite enquadr-las no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, doenas relacionadas ao trabalho, em que o trabalho ou a ocupao constituem causas necessrias. Sem elas, seria improvvel que o trabalhador desenvolvesse estas doenas, com as caractersticas descritas. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Nas dermatoses, relacionadas ou no com o trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico - se houver - podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente Analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Leituras Recomendadas: ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. So Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72. SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. (Cap.49, p. 621-8 - Reaes a Agentes Mecnicos, Calor e Frio)
13. DOENAS OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I.
I. Artrite Reumatide Associada a Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo (M05.3/J60.-) II. II. Gota Induzida Pelo Chumbo (M10.1) III. III. Outras Artroses (M19.-) IV. IV. Dor Articular (M25.5) V. V. Sndrome Cervicobraquial (M53.1) VI. VI. Dorsalgia (M54.-) VII. VII. Sinovite e Tenossinovite (M65.-) VIII. VIII. Transtornos dos Tecidos Moles (M70.-) IX. IX. Fibromatose de Fscia Palmar (M72.0) X. X. Leses do Ombro (M75.-) XI. XI. Outras Entesopatias (M77.-) XII. XII. Mialgia (M79.1) XIII. XIII. Osteomalcia do Adulto (M83.5) XIV. XIV. Fluorose do Esqueleto (M85.1) XV. XV. Osteonecrose (M87.-) XVI. XVI. Ostelise ou Acro-ostelise de Falanges Distais de Quirodctilos (M89.5)
XVII. XVII. XVIII. XVIII.
Osteonecrose no Mal dos Caixes (M90.3) Doena de Kienbck do Adulto (M93. e M93.8)
Doena: ARTRITE REUMATIDE ASSOCIADA A PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVO: SNDROME DE CAPLAN
Cdigo CID-10: J60.- (M05.3) Verso de 6/99
SEO I I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Ver Protocolo 10. XXX PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.II
Doena: GOTA INDUZIDA PELO CHUMBO (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: M10.1 Verso de 6/99

O termo gota Induzida pelo chumbo refere-se artrite aguda recorrente das articulaes perifricas, que resulta de um distrbio metablico provocado pela intoxicao pelo chumbo, caracterizada por hiperuricemia com uma ou mais de uma das seguintes manifestaes: a)artrite associada com a presena de cristais de urato monossdico; b)depsitos de cristais de urato monossdico, principalmente nas articulaes das extremidades; c)urolitase por cido rico, com comprometimento renal freqente. O quadro clnico semelhante ao de outras manifestaes de gota, caracterizando-se por incio sbito que pode ser desencadeado por um pequeno trauma, ou excessos alimentares ou alcolicos, fadiga ou mesmo stress. Manifesta-se por dor mono ou poliarticular, geralmente noturna, envolvendo mais freqentemente a primeira articulao metatarsofalangeana. A dor pode agravar-se e tornar-se quase insuportvel. Ao exame podem ser observados sinais de uma infeco aguda como edema, calor, rubor e alteraes de sensibilidade. As manifestaes podem ceder espontaneamente, porm as recidivas so freqentes e a intervalos cada vez mais curtos, se no houver tratamento. Com a cronicidade, depsitos de urato (tofos) podero ser sentidos ou observados no tecido subcutneo, osso, cartilagem e outros tecidos. Critrios Diagnsticos:
Histria clnica e exame fsico Achados laboratoriais de hiperuricemia (cido rico > 7,5 mg/dL), em exames repetidos Imagens radiolgicas em sacabocados no osso (tofos radiolucentes de urato) Anamnese ocupacional detalhada explorando a exposio ao chumbo Propedutica complementar para verificao de intoxicao por chumbo (Ver Protocolo 3.II)

A gota (primria) uma doena metablica de natureza heterognea, freqentemente familiar e mesmo endmica em habitantes de ilhas do Pacfico. A hiperuricemia primria pode ser causada por aumento da produo de purinas (idioptica ou por defeitos enzimticos especficos), ou por depurao renal de cido rico diminuda (idioptica) A gota secundria, que pode apresentar um componente hereditrio, est relacionada a causas adquiridas de hiperuricemia, que podem ser por aumento do catabolismo e converso de purinas (doenas mieloproliferativas, doenas linfoproliferativas, carcinoma e sarcoma disseminados, anemias hemolticas crnicas, doenas citotxicas e psorase), ou por diminuio da depurao renal de cido rico, causada por doena renal intrnseca ou por alterao funcional do transporte tubular: a)induzida por drogas(por exemplo tiazdicos); b)hiperacetoacidemia (por exemplo, por cetaoacidose diabtica ou jejum); c)hiperlactacidemia (por exemplo, acidose lctica, alcoolismo); d)diabete inspido (resistente vasopressina); e)Sndrome de Bartter; f)intoxicao por chumbo. Cerca de 90% dos pacientes com gota secundria so homens, usualmente acima de 30 anos de idade. Em mulheres o incio ocorre geralmente aps a menopausa.
Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo, em que as outras causas de gota secundria, no ocupacionais, foram excludas, a doena pode ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como causas necessrias. Outras doenas causadas pelo chumbo devero ser investigadas e provavelmente estaro associadas.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de gota induzida pelo chumbo, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Olhada pela perspectiva da intoxicao pelo chumbo, h que se levar em conta os nveis de plumbemia, porm, muito especialmente a possibilidade de que estes nveis sangneos possam, tambm, estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno, em outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. A funo renal dever ser especialmente explorada. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenas mais conhecidas (15 doenas). Frente a caso de gota induzida pelo chumbo, sem outras manifestaes clnicas relacionadas ao chumbo - o que muito raro -, a disfuno ou deficincia ser avaliada em funo da dor ou limitao de movimentos do segmento afetado, mais freqentemente dedos da mo. Se presente, a disfuno dever estar limitada no tempo, no se esperando que ocorram seqelas permanentes que produzam disfunes permanentes no paciente/trabalhador. IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho?
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade a impossibilida do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
III PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99)
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos , e outros;

BRASIL.MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia, MS, 1999 (mimeo) HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Chemical Hazards of the Workplace. 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. p. 371-5.
Doena: OUTRAS ARTROSES (Relacionadas com o Trabalho)

Cdigo CID-10: M19.Verso de 6/99
SEOI I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Artrose a afeco que atinge principalmente a cartilagem hialina e o osso subcondral, ainda que todos os tecidos intra- e periarticulares possam estar envolvidos num remanejamento hipertrfico. Trata-se sobretudo de alterao destrutiva das cartilagens ou fibrocartilagens articulares, de natureza degenerativa.
Na CID-10, no agrupamento das artroses (M15-M19), o termo osteoartrite utilizado como sinnimo de artrose ou osteoartrose. O termo primrio vem sido utilizado com o seu significado usual em clnica, quando no se identifica a afeco subjacente ou determinante.
A osteoartrite ou artropatia degenerativa caracteriza-se por alteraes bioqumicas e anatmicas, progressivas nas articulaes, que resultam no compormetimento de sua estrutura e funo. As articulaes mais comumente afetadas so as interfalngicas distais e proximais das mos, e as que suportam peso (como as do quadril e joelhos) e as da coluna cervical e lombar.
O termo osteoartrite leva freqentemente a confuso, por sugerir inflamao da articulao, porm no h resposta inflamatria, sendo mais correto usar o termo osteoartrose.
O quadro clnico caracterizado por sintomas e sinais inflamatrios discretos, como dor, e rubor nos tendes e/ou articulaes acometidos. Em casos graves pode ocorrer deformidade da articulao. Na artrite carpo-metacarpal o principal risco ocupacional envolve os trabalhos de repetio do movimento de pina. Ao exame clnico os sintomas podem ser facilmente reproduzidos ao se repetir o movimento.
Critrios Diagnsticos: Histria clnica e exame fsico; Exames complementares, incluindo radiografia da articulao comprometida (a correlao clnico-radiolgica costuma ser pobre) Histria ocupacional; Estudo do gesto e dos movimentos realizados na profisso. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A artrose a mais freqente das afeces articulares, em ambos os sexos, instalando-se por volta dos 20-30 anos, de forma assintomtica, e muito freqente na velhice. A prevalncia em adultos da populao geral de cerca de 12% (Estados Unidos). Ainda que depois dos 40 anos, quase todos apresentem algumas modificaes patolgicas das articulaes, apenas poucos acusam algum sintoma. Suas principais localizaes encontram-se: na articulao coxo-femoral (coxartrose), no joelho (gonartrose), na coluna vertebral (cervicartrose, dorsaltrose, lombartrose, discartrose), nas mos (rizartrose do polegar), nos ps (hallux vulgus).
Entre as causas da artrose so considerados fatores gerais, constitucionais, ligados ao metabolismo e problemas endcrinos, e fatores locais, agindo direta e indiretamente e afetando o indivduo em qualquer idade, tais como luxao ou sub-luxao articular, osteocondrites, epifiolise, pioartrite, artrite reumatide, osteocondrite dissecante, necrose assptica, etc. Em certos casos de acometimento de trabalhadores, jovens, a patognese parece estar associada a movimentos ou impactos repetitivos sobre determinadas articulaes. A literatura de Medicina do Trabalho rica em descries de artroses relacionadas com determinadas profisses, gestos, ou movimentos, destacando-se, como exemplos, a osteoartrose da coluna, dos carregadores de peso, principalmente estivadores, que pode se apresentar como espondilite; a osteoartrose das articulaes interfalangeanas do indicador (ou do dedo mdio) e do polegar dos alfaiates, das costureiras e dos teceles; a osteoartrose do punho e cotovelo dos que lidam com ferramentas giratrias (chave de fenda) e/ou vibratrias (marteletes pneumticos); a osteoartrose do joelho de pedreiros, ladrilheiros e mineradores que trabalham agachados ou de joelhos; a osteoartrose das articulaes metatarsofalangeanas dos bailarinos, com a deformao profissional do hallux valgus, etc.
A suscetibilidade individual ou fatores ligados ao hospedeiro parecem desempenhar um papel importante no desencadeamento da doena, uma vez que os achados variam muito, em uma mesma populao de trabalhadores expostos. As artroses, em determinados grupos ocupacionais (como os exemplificados acima, mas no a eles restritos), onde ocorre excesso de movimentos ou impactos repetitivos sobre determinadas articulaes, podem, portanto, ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao
podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas afeces articulares. Trabalho ou ocupao podem ser consideradas como concausas.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de artrose, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). No Baremo Internacional, os seguintes critrios so utilizados para o estagiamento das disfunes de apreenso e do membro superior: Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incmodo. A dor, se existe, pouco intensa e intermitente, e a funo das extremidades superiores normal ou quase normal; a explorao normal ou evidencia anomalias que carecem de importncia funcional; a capacidade de esforo normal: o paciente pode realizar com as extremidades superiores esforos importantes ou muito importantes; a autonomia total: no existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana.

Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os incmodos experimentados (diminuio da fora, adormecimento, dor, etc.) so mais importantes do que no grupo anterior, porm no so graves no conjunto, a funo das extremidades superiores continua sendo satisfatria; a explorao evidencia anomalias verdadeiras porm no graves: moderada limitao dos movimentos articulares, dor mobilizao, desvios dos eixos sseos, transtornos circulatrios; a capacidade de esforo continua sendo excelente: com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforos importantes, ainda que no necessariamente durante muito tempo; a autonomia total: para efeitos prticos, quase no existem dificuldades para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

Grupo 3 (Transtornos Funcionais Mdios): os sintomas (diminuio da fora muscular, dor, etc.) so definidos,
causam incmodo e incapacidade, porm a funo global das extremidades continua sendo correta; a explorao descobre anomalias evidentes: deformaes, desvios, perda de massa muscular, limitao da mobilidade articular, ou amputaes, etc.; o paciente pode efetuar esforos de mediana intensidade; a autonomia total: completamente factvel levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.
Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbao funcional (diminuio da fora e da eficcia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) grave, permanente e claramente incapacitante no que diz respeito realizao de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mos; a explorao mostra graves anomalias: amputaes, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de vrias grandes articulaes (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturao de uma seqncia gestual, transtornos trficos, etc.; com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforos moderados; quanto autonomia, completamente factvel levar a cabo os atos da vida cotidiana considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem, se necessrio, realizar compras, cozinhar e limpar, etc.
Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbao (dficit muscular, alterao da preciso ou da estruturao dos gestos, dor, etc.) grave e permanente: a fora global das extremidades superiores est muito diminuda; as anomalias observadas na explorao so muito importantes: amputaes, mltiplas limitaes articulares, sinais inflamatrios, perda de fora, etc.; a capacidade de esforo est muito diminuda. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforos leves com as mos e com as extremidades superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domsticas de escassa complexidade, eventualmente); a autonomia est reduzida em diversos graus: o paciente, sem fora, pode efetuar por s prprio todos os atos que se consideram essenciais vida cotidiana; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.

Do mesmo modo, no Baremo Internacional, os seguintes critrios so utilizados para o estagiamento das disfunes do aparelho locomotor: extremidades inferiores: Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incmodo e no so incapacitantes: para o paciente constituem apenas um simples incmodo (dores leves e intermitentes, parestesias, etc.); a explorao normal ou quase normal. Se existem anomalias, estas so de escassa importncia ou no significativas de um dficit funcional: cicatrizes, dilataes venosas, reduzida ou muito reduzida limitao dos movimentos articulares, etc.; a capacidade de esforo e o rendimento das extremidades inferiores normal: o paciente pode deambular, praticamente sem limitao de permetro, realiza com normalidade atos como andar depressa ou muito depressa, correr e subir escadas, e factvel a realizao de atividades desportivas; a autonomia no que diz respeito aos atos essenciais da vida cotidiana, os deslocamentos e as atividades domsticas, total.

Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas so mais acentuados que no grupo precedente, porm, sem dvida, no chegam a ser graves. Constituem algo mais que um incmodo para o paciente e so pouco ou nada incapacitantes; a explorao clnica descobre anomalias, porm no so importantes: reduzidas limitaes articulares, desvios sseos pouco importantes, transtornos trficos, amputaes distais, etc.; a capacidade de esforo e o rendimento das extremidades inferiores so bons, ainda que no normais: a deambulao realiza-se de maneira satisfatria e durante bastante tempo (vrios quilmetros, por exemplo); a subida ou descida de escadas efetua-se sem problemas; possvel correr curtas distncias; possvel realizar muitas atividades desportivas; a autonomia no que diz respeito a deslocamentos e a atividades domsticas total.

Grupo 3 (Transtornos Funcionais Mdios): os sintomas so incmodos e incapacitantes, ainda que no cheguem a ser demasiadamente importantes; a explorao clnica revela anomalias evidentes: limitaes articulares manifestas ou muito manifestas, transtornos trficos, amputaes distais, etc.; o rendimento e a capacidade para o esforo das extremidades esto perceptivelmente diminudos, porm: a marcha possvel de uma maneira satisfatria, em distncias relativamente longas (de 1 a 3 km); sempre possvel subir ou descer escadas em condies relativamente satisfatrias, apoiando-se em corrimos ou no; correr impossvel; tambm, impossvel realizar atividades desportivas que exigem a integridade das extremidades inferiores; a autonomia, no que diz respeito a atos fundamentais da vida cotidiana e a atividades domsticas total, e no que diz respeito a deslocamentos continua sendo boa, apesar do transtorno que se experimenta; conforme o caso, o paciente tem que utilizar um apoio (por exmplo, bengala) ou uma prtese (calado ortopdico, rtese em caso de paralisia do nervo citico-poplteo externo, etc.).

Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): os sintomas so graves, produzem grande sofrimento e so
claramente incapacitantes; a explorao funcional revela anomalias substanciais, limitaes articulares mltiplas e importantes, encurtamentos, desvios sseos, transtornos trficos, amputaes, diversas alteraes neurolgicas, etc.; o rendimento e a capacidade para o esforo das extremidades inferiores esto reduzidos ou muito reduzidos: o paciente pode andar a uma distncia aproximada que varia entre 100 metros e um quilmetro; em muitos casos, deve utilizar para deambular, diferentes apoios: uma bengala, uma muleta, duas bengalas, duas muletas, etc.; continua sendo possvel subir escadas, porm com diversos graus de dificuldade (obrigao de apoiar-se em corrimos, de parar aps alguns degraus, de subir degrau por degrau, etc.); conforme o caso, o paciente deve utilizar diversos artifcios: bengala, rtese, prtese, etc.; nesta fase, apesar dos impedimentos, o paciente conserva ainda autonomia para deslocamentos. Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): os sintomas e a impotncia funcional so muito considerveis: dores intensas, permanentes, com profunda limitao do permetro da marcha ou anulao da funo locomotora; a explorao revela anomalias extensas e muito importantes: limitaes articulares mltiplas e dolorosas (artroses muito evoludas), transtornos trficos amplos, paralisias extensas, amputaes proximais, etc.; a autonomia para o deslocamento muito escassa (no mximo, o paciente pode deslocar-se apenas algumas dezenas de metros, ou na melhor das hipteses, algumas centenas de metros), e imprescindvel o uso de diversos apoios: bengalas, muletas, mveis, paredes, etc.; quanto autonomia para os atos da vida habitual, pode ser: total, sozinho e sem ajuda: o paciente pode ir para a cama ou levantar-se, vestir-se ou despir-se, realizar suas atividades de higiene (todas), deambular nas condies j comentadas, sentar-se em uma cadeira e levantar-se, cortar po ou carne, alimentar-se, servir-se de bebidas, ir ao banheiro, evacuar e limpar-se; autonomia reduzida: o paciente, sozinho e sem ajuda, pode realizar 75% ou 50% ou 25%, etc. dos atos essenciais da vida cotidiana, o que significa que precisa a ajuda de outra pessoa para realizar os 25%, 50%, 75% etc. restantes, na sua vida habitual. No casos mais graves, est acamado e dependente por completo do seu entorno.

Outrossim, no Baremo Internacional, os seguintes critrios so utilizados para o estagiamento das disfunes da coluna vertebral:: Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas so pouco importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e para o paciente constituem um simples incmodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a explorao normal ou quase normal (escassa limitao dos movimentos, leve contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a fora muscular est inalterada e no existem transtornos neurolgicos; as radiografias so normais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinamentos discais, anomalias de transio, etc.); a dependncia teraputica, se existe, de pequena quantia (ingesto de medicamentos, especialmente analgsicos, ginstica reabilitadora, etc.); a capacidade de esforo normal; a autonomia completa; e a vida em sociedade pode ser normal.

Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas so mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incmodo para o paciente e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a explorao clnica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apfises espinhosas, manifestaes distncia nos dermtomos ou mitomos correspondentes, limitao moderada dos movimentos em uma direo ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antilgica, etc. A fora muscular praticamente normal, e em princpio, no se observa nenhuma anomalia neurolgica; a capacidade de esforo pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe dependncia teraputica: medicamentos, sesses de massagens e de reabilitao, faltas episdicas ao trabalho, etc.; a autonomia total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de forma normal ou satisfatria, ainda que a realizao de certas atividades especficas pode ser difcil ou impossvel.

Grupo 3 (Transtornos Funcionais Mdios): os sintomas (dores, rigidez e dificuldade para a manuteno de posturas) so intensos, molestos e incapacitantes, ainda que no sejam graves; em todos os casos, a explorao clnica revela anomalias: diminuio varivel da mobilidade, atitude viciosa, sinais objetivos locais e distncia, s vezes anomalias neurolgicas (alteraes sensitivas objetivas, abolio dos reflexos, etc.) e diminuio da fora dos msculos paravertebrais e da cintura abdominal; a capacidade para realizar esforos (levantamento de objetos, em especial, etc.) est alterada variavelmente; a dependncia teraputica importante (tratamento contnuo, faltas freqentes ao trabalho, etc.); a autonomia total; a repercusso na vida privada, pessoal e social clara: no podem ser desempenhadas atividades que exigem uma prolongada permanncia de p e os esforos fsicos so impossveis.
Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alterao funcional (dor, rigidez, manuteno de posturas) permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a explorao revela a presena de anomalias em geral importantes: transtornos da esttica, importante rigidez, possveis alteraes neurolgicas, repercusses respiratrias e/ou cardacas; a capacidade para o esforo est reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o paciente pode realizar esforos moderados, ainda que no lhe seja possvel desempenhar atividades que exigem prolongada permanncia de p, transporte de
cargas, etc.; a autonomia completa (o paciente pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diria); a dependncia teraputica muito importante (ingesto contnua de medicao, ginstica, fisioterapia, etc.). Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afeces da coluna, por graves que sejam, quase nunca do lugar, por si s, a graus muito elevados de disfuno. So as complicaes secundrias (respiratrias, cardacas, neurolgicas, etc.) as que produzem disfunes mais significativas. Os sintomas so muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possvel impotncia das extremidades superiores e inferiores, dificuldade respiratria, etc. O paciente um grande invlido. A explorao clnica descobre graves transtornos raqudeos e viscerais (pulmes, corao, sistema nervoso, etc.). O estado geral pode ser normal, porm tambm pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia est comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos, de que o paciente possa realizar, por si s e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diria, com exceo dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porm com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma parte dos atos da vida cotidiana, com uma dependncia relativamente importante de outras pessoas; dependncia completa.

SEO II

Incapacidade a impossibilida do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena
Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) CESAT/SESAB Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996 COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. Doenas Msculo-Esquelticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998. INSS Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT (Ordem de Servio No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seo 1.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13. IV
Doena: DOR ARTICULAR (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: M25.5 SEO I Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Dor um sintoma que pode acompanhar vrias Sndromes. Portanto, no ser desenvolvido este Protocolo.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.V
Doena: SNDROME CERVICOBRAQUIAL (Relacionada com o Trabalho)


Sndrome cervicobraquial o distrbio funcional ou orgnico resultante da fadiga neuro-muscular que pode ser devida ao trabalho em uma posio fixa e/ou aos movimentos repetitivos dos membros superiores. O quadro clnico varivel, aparecendo desde queixas subjetivas, sem sinais clnicos (Grau I); ou acompanhadas de endurecimento e hipersensibilidade dolorosa do pescoo, do ombro e do brao (Grau II) que nos casos mais graves inclui, tambm, hipertrofia e dor dos msculos afetados, alteraes ao exame neurolgico; parestesia; perda de fora muscular; hipersensibilidade dolorosa das apfises espinhosas vertebrais e/ou dos msculos paravertebrais; e/ou dos plexos nervosos. Pode surgir, ainda, tremor das mos, dor movimentao do pescoo, ombro e extremidade superior; distrbios funcionais
da circulao perifrica; dor intensa do pesoco, ombro e extremidade superior (Grau III).Os pacientes que apresentam um quadro intenso do grau III e aqueles que evoluem diretamente do grau II para um Quadro de Sindrome pescoo-ombromo ; Distrbios orgnicos como tenossinovite ou tendinite; ou para alteraes do Sistema Nervoso Autnomo como na Sndrome de Raynaud, hiperemia passiva ou perda de equilbrio ou ainda, apresentam distrbios psquicos com ansiedade, insnia, alteraes da ideao, histeria ou depresso podem ser includos no Grupo IV. No grupo V esto includos todos aqueles que apresentam distrbios no apenas no trabalho, mas que interferem na vida cotidiana. Critrios Diagnsticos: Histria clnica e exame fsico; Histria ocupacional; Estudo dos gestos e dos movimentos; Estudo radiogrfico (raios X, mielografia, tomografia computadorizada).

A sndrome cervicobraquial pode ter causas orgnicas, no ocupacionais, na coluna cervical ou fora da coluna cervical, que precisam ser investigadas e excludas. Entre elas, destacam-se causas mecnico-degenerativas (osteoartrose uncovertebral, osteoartrose zigoapofisria, protuses do disco intervertebral, degenerao dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior); causas inflamatrias (artrite reumatide, espondilite anquilosante, sndrome de Reiter, espondilodiscite, artrite reumatide juvenil); causas tumorais (primrias ou metastticas); causas psicossomticas; causas fora da coluna cervical: artrose acrmio-clavicular, distrbio da articulao tmporo-mandibular, doenas vsico-biliares, cncer broncognico, fibromialgia, coronariopatias, hrnia de hiato. A sndrome cervicobraquial, em determinados grupos ocupacionais, excludas as causas no ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condies de trabalho com posies foradas e gestos repetitivos e/ou vibraes localizadas, pode ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta sndrome. Trabalho ou ocupao podem ser consideradas como concausas.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de sndrome cervicobraquial, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de
Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). No Baremo Internacional, os seguintes critrios so utilizados para o estagiamento das disfunes da coluna vertebral: Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas so pouco importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e para o paciente constituem um simples incmodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a explorao normal ou quase normal (escassa limitao dos movimentos, leve contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a fora muscular est inalterada e no existem transtornos neurolgicos; as radiografias so normais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinamentos discais, anomalias de transio, etc.); a dependncia teraputica, se existe, de pequena quantia (ingesto de medicamentos, especialmente analgsicos, ginstica reabilitadora, etc.); a capacidade de esforo normal; a autonomia completa; e a vida em sociedade pode ser normal.

Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas so mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incmodo para o paciente e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a explorao clnica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apfises espinhosas, manifestaes distncia nos dermtomos ou mitomos correspondentes, limitao moderada dos movimentos em uma direo ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antilgica, etc. A fora muscular praticamente normal, e em princpio, no se observa nenhuma anomalia neurolgica; a capacidade de esforo pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe dependncia teraputica: medicamentos, sesses de massagens e de reabilitao, faltas episdicas ao trabalho, etc.; a autonomia total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de forma normal ou satisfatria, ainda que a realizao de certas atividades especficas pode ser difcil ou impossvel.

Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alterao funcional (dor, rigidez, manuteno de posturas) permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a explorao revela a presena de anomalias em geral importantes: transtornos da esttica, importante rigidez, possveis alteraes neurolgicas, repercusses respiratrias e/ou cardacas; a capacidade para o esforo est reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o paciente pode realizar esforos moderados, ainda que no lhe seja possvel desempenhar atividades que exigem prolongada permanncia de p, transporte de cargas, etc.; a autonomia completa (o paciente pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diria); a dependncia teraputica muito importante (ingesto contnua de medicao, ginstica, fisioterapia, etc.).
Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afeces da coluna, por graves que sejam, quase nunca do lugar, por si s, a graus muito elevados de disfuno. So as complicaes secundrias (respiratrias, cardacas, neurolgicas, etc.) as que produzem disfunes mais significativas. Os sintomas so muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possvel impotncia das extremidades superiores e inferiores, dificuldade respiratria, etc. O paciente um grande invlido. A explorao clnica descobre graves transtornos raqudeos e viscerais (pulmes, corao, sistema nervoso, etc.). O estado geral pode ser normal, porm tambm pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia est comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos, de que o paciente possa realizar, por si s e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diria, com exceo dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porm com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma parte dos atos da vida cotidiana, com uma dependncia relativamente importante de outras pessoas; dependncia completa.

SEO II

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os seguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho;
O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos , e outros;
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.VI Doena: DORSALGIA, incluindo Cervicalgia (M54.2),Citica (M54.3) e Lumbago com Citica (M54.4) (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: M54.Verso de 6/99 SEO I

A cervicalgia (no devida a transtorno de disco intervertebral cervical) ou sndrome tensional do pescoo ou sndrome dolorosa miofascial, acometendo os msculos da cintura escapular e cervicais, caracteriza-se pela presena de dor espontnea ou palpao e ou edema em regio cervical sem histria de comprometimento de discos cervicais. Os casos descritos como ocupacionais so associados com atividades que envolvem contratura esttica ou imobilizao por tempo prolongado de segmentos corporais como cabea, pescoo ou ombros, tenso crnica, esforos excessivos, elevao e abduo de braos acima de altura de ombros empregando fora, vibraes de corpo inteiro. O quadro clnico caracterizado por dor na regio cervical posterior que piora com movimentos e tenso e pode irradiar para brao (dor referida). Pode associar-se a queixas de fraqueza, fadiga muscular, tontura e parestesias que no acometem territrio especifico; alm de aumento de tnus ou contratura muscular com pontos de dor miofascial ou bandas dolorosas em musculatura cervical, de base de crnio e de ombros. Ao exame fsico pode evidenciar-se reas de rigidez muscular com dor palpao em fibras superiores de trapzio, elevador da escpula, supra-espinhoso, rombide, diminuio da lordose cervical e queda de ombro. Deve ser definida lombalgia como dor referida na altura da cintura plvica. Quando a dor irradia para o membro inferior a lombociatalgia, que pode seguir os metmeros. Citica a dor somente na regio posterior do membro inferior. O diagnstico clnico de lombalgia extremamente fcil e feito pelo prprio paciente, na maioria das vezes. O exame fsico detalhado deve incluir inspeo, palpao, exame de movimentos (flexo, extenso, lateralidade e rotao) e neurolgico, incluindo marcha, teste de Lasgue, fora muscular, testes de sensibilidade e reflexos patelar e aquileu. O exame radiolgico da coluna vertebral tem uma limitao muito grande no diagnstico porque h uma enorme quantidade de pequenas modificaes, congnitas ou no, cuja validade etiopatognica difcil interpretar, principalmente em pacientes com mais de 50 anos. Recomendam os especialistas em coluna pedir inicialmente a radiografia simples, do segmento afetado, mas no necessariamente repetir a cada episdio de dor. Em grandes casusticas, observa-se que no chega a 30% a proporo de casos de lombalgia que tm um componente orgnico, definido com certeza. Os exames complementares a serem solicitados dependero das hipteses diagnsticas firmadas. A hemossedimentao ajuda a diferenciar quadros mecnicos daqueles inflamatrios. A eletroneuro-miografia pode ser indicada particularmente se h dvida acerca de comprometimento de raiz nervosa. Critrios Diagnsticos:
Histria clnica (importante a excluso de histria de leso de disco intervertebral, de traumatismos ou de espondilite anquilosante); Exame fsico Exames complemntares. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
As dorsalgias esto entre as queixas mais freqentes na populao geral, segundo inquritos de prevalncia realizados em diversos pases do mundo. Dentre elas, a lombalgia ou dor lombar destaca-se tanto em jovens como em mais idosos. Destaca-se, tambm entre as causas de auxlio-doena previdencirio, e como causa de aposentadoria por invalidez. Inquritos realizados em populaes de trabalhadores, nos Estados Unidos, mostraram recentemente uma prevalncia de de 17,6%, atingindo mais de 22 milhes de trabalhadores naquele pas. Ela pode ser sintoma de inmeras doenas. Episdios agudos de lombalgia costumam ocorrer em pacientes em torno de 25 anos e que, em 90% dos casos, a sintomatologia desaparece em 30 dias, com ou sem tratamento medicamentoso, fisioterpico ou com repouso ou sem. O risco de recorrncia
de cerca de 60% no mesmo ano ou, no mximo, em dois anos. So fatores que ajudam a recidiva: idade, posturas ergonmicas inadequadas e fadiga no trabalho. A lombalgia crnica - dor persistente durante trs meses ou mais - corresponde a 10% dos pacientes acometidos por lombalgia aguda ou recidivante. A mdia de idade destes pacientes de 45 a 50 anos e os seguintes fatores tm sido associados cronicidade da lombalgia: trabalho pesado, levantar peso, trabalho sentado, falta de exerccios e problemas psicolgicos. A prevalncia de lombalgia crnica em trabalhadores da Construo Civil, nos Estados Unidos, de 22,6%. Estudos em trabalhadores da sade, feitos no Brasil, mostram cifras prximas a estas. A dorsalgia crnica, em especial a lombalgia crnica, em determinados grupos ocupacionais, excludas as causas no ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condies de trabalho com posies foradas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condies difceis de trabalho, pode ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal desta entidade. Trabalho ou ocupao podem ser consideradas como concausas.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de dorsalgia ou lombalgia por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Noo Baremo Internacional, os seguintes critrios so utilizados para o estagiamento das disfunes da coluna vertebral::

Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas so pouco importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e
para
o paciente constituem um simples incmodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a explorao normal ou quase normal (escassa limitao dos movimentos, leve contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a fora muscular est inalterada e no existem transtornos neurolgicos; as radiografias so normais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinamentos discais, anomalias de transio, etc.); a dependncia teraputica, se existe, de pequena quantia (ingesto de medicamentos, especialmente analgsicos, ginstica reabilitadora, etc.); a capacidade de esforo normal; a autonomia completa; e a vida em sociedade pode ser normal. Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas so mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incmodo para o paciente e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a explorao clnica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apfises espinhosas, manifestaes distncia nos dermtomos ou mitomos correspondentes, limitao moderada dos movimentos em uma direo ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antilgica, etc. A fora muscular praticamente normal, e em princpio, no se observa nenhuma anomalia neurolgica; a capacidade de esforo pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe dependncia teraputica: medicamentos, sesses de massagens e de reabilitao, faltas episdicas ao trabalho, etc.; a autonomia total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de forma normal ou satisfatria, ainda que a realizao de certas atividades especficas pode ser difcil ou impossvel.

Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alterao funcional (dor, rigidez, manuteno de posturas) permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a explorao revela a presena de anomalias em geral importantes: transtornos da esttica, importante rigidez, possveis alteraes neurolgicas, repercusses respiratrias e/ou cardacas; a capacidade para o esforo est reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o paciente pode realizar esforos moderados, ainda que no lhe seja possvel desempenhar atividades que exigem prolongada permanncia de p, transporte de cargas, etc.; a autonomia completa (o paciente pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diria); a dependncia teraputica muito importante (ingesto contnua de medicao, ginstica, fisioterapia, etc.).
Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afeces da coluna, por graves que sejam, quase nunca do lugar, por si s, a graus muito elevados de disfuno. So as complicaes secundrias (respiratrias, cardacas, neurolgicas, etc.) as que produzem disfunes mais significativas. Os sintomas so muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possvel impotncia das extremidades superiores e inferiores, dificuldade respiratria, etc. O paciente um grande invlido. A explorao clnica descobre graves transtornos raqudeos e viscerais (pulmes, corao, sistema nervoso, etc.). O estado geral pode ser normal, porm tambm pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia est comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos, de que o paciente possa realizar, por si s e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diria, com exceo dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porm com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma parte dos atos da vida cotidiana, com uma dependncia relativamente importante de outras pessoas; dependncia completa.

Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade a impossibilida do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional de incapacidade laborativa do segurado,

BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo)
CESAT/SESAB Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996 INSS Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT (Ordem de Servio No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seo 1. ALEXANDRE, N.M.C. - Contribuio das cervicodorsolombalgias em profissionais de enfermagem. Ribeiro Preto, 1993. 186 p. [Tese de Doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, USP]. CECIN, H.A. et al. - Dor lombar e trabalho: um estudo sobre a prevalncia em diferentes grupos ocupacionais. Revista Brasileira de Reumatologia, 31(2): 50-6, 1991. CHEREN, A. - A coluna vertebral dos trabalhadores: alteraes da coluna relacionadas com o trabalho. Medicina de Reabilitao, 31: 17-25, 1992. HOW-RAN, G. et al. - Back pain among workers in the United States: National estimates and workers at high risk. American Journal of Industrial Medicine, 28:591-602, 1995. KNOPLICH, J. - Sistema Msculo-Esqueltico: Coluna Vertebral. In: MENDES. R. Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.213-27.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.VII Doena: SINOVITE E TENOSSINOVITE:Dedo em Gatilho (M65.3); Tenossinovite Estilide Radial (De Quervain) (M65.4); Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8); Sinovite e Tenossinovite No Especificadas (M65.9) (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: M65.SEO I
Verso de 6/99
I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO Sinovite inflamao de tecidos sinoviais. um termo de ampla abrangncia, aplicvel a qualquer processo inflamatrio que acometa tecidos sinoviais articulares, intermusculares ou peri-tendinosos, em qualquer local do corpo, com ou sem degenerao tecidual. O diagnstico deve ser acompanhado da especificao dos locais envolvidos e sua ETIOLOGIA. Tenossinovite a inflamao de tecidos sinoviais que envolvem os tendes em sua passagem por tneis osteofibrosos, polias e locais em que a direo da aplicao da fora mudada. Esse termo pode ser aplicado aos processos inflamatrios de qualquer etiologia, que acometam esses tecidos, com ou sem degenerao tecidual. Pode se desenvolver em qualquer localizao onde um tendo passe atravs de uma "capa" ou de um conduto osteoligamentoso, devendo ser especificado o(s) local(is) atingido(s) e sua etiologia. Tendinites so inflamaes do tecido prprio dos tendes, com ou sem degenerao de suas fibras. O termo, de ampla abrangncia aplicvel a todo e qualquer processo inflamatrio dos tendes, em qualquer local do corpo. Quando os msculos acometidos possuem uma cobertura ou bainha sinovial o processo denominado de tenossinovite e quando no a possuem chamado de tendinite. Podem ocorrer, ainda, as fasciites, que so inflamaes de fascias e de ligamentos com ou sem degeneraco de suas fibras. O termo aplicvel a todo e qualquer processo inflamatrio que atinja qualquer ligamento, ou fascia, em qualquer lugar do corpo.
No Quadro Clnico a manifestao mais importante destes processos a dor, que geralmente, leva procura de assistncia mdica. Na maioria dos casos h dificuldade em definir o tipo e a localizao da dor, podendo ser generalizada. comum o relato de que a dor desencadeada ou agravada pelo movimento repetitivo, e nas fases iniciais costuma ser aliviada pelo repouso. Segundo observao de Sikorski (1988), existem trs padres de dor, cujo incio guarda uma relao com a atividade o que pode servir de critrio para a caracterizao do nexo ocupacional: Dor msculo-tendinosa: o tipo mais comum. Localiza-se sobre os msculos ou tendes, agravada pela contrao muscular e possui carter difuso; Dor nevrlgica: localiza-se na distribuio dos nervos perifricos ou raizes nervosas, pode ser acompanhada de parestesia e de entorpecimemto na mesma distribuio;. Dor articular: localiza-se em uma ou mais articulaes. A dor costuma ter seu incio gradual, inicialmente restrita a uma regio anatmica (punho, ombro, ou cotovelo), acomentendo apenas o brao dominante, raramente os dois. Pode piorar com o uso do membro e pela exposio ao frio ou a mudanas bruscas de temperatura e o estresse emocional. Alm da dor, os pacientes queixam-se de parestesia, edema subjetivo, rigidez matinal, e alteraes subjetivas de temperatura e limitao dos movimentos. Os sintomas sensitivos, quando presentes, esto relacionados compresso de nervos perifricos ou de razes nervosas, correspondendo sua distribuio. Entre os sintomas gerais que podem estar associados esto: a ansiedade, irritabilidade, alteraes de humor, distrbios do sono, fadiga crnica e cefalia tensional.
Dedo em Gatilho (M65.3) Resulta do comprometimento dos tendes flexores profundos dos dedos e do tendo flexor longo do polegar. A bainha tendinosa apresenta-se espessada em decorrencia do processo inflamatrio provocado por traumatismos repetidos, que evolui para a constrio do prprio tendo. O quadro agravado pelo derrame do lquido sinovial, tornando difcil o deslizamento do tendo. A extenso forada poder provocar queda do dedo em flexo, manifestao que d nome ao quadro. desencadeada por situaes em que existe uma combinao de movimentos repetitivos com esforo, como o de preenso forte, flexo de dedos e ou de falanges distais, compresso palmar, na atividade de segurar com firmeza objetos cilndricos e, especialmente, se h compresso em cima de bainha sinovial de tendes. A presso localizada, mesmo isoladamente, pode ser causa de tendinite, como por exemplo, na preenso de alicate ou tesoura, contra o tendo flexor longo de polegar.No quadro clnico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se um estalido doloroso ao se forar o movimento, que pode afetar qualquer dedo. Dor palpao, ndulo na altura de primeira polia de flexores.
O diagnstico diferencial deve ser feito com quadros reumticos e ou degenerativos, situao em que a radiografia simples de mos assume grande importncia. Tenossinovite Estilide Radial (De Quervain) (M65.4) Resulta da constrico da bainha comum dos tendes do abdutor longo e do extensor curto do polegar, no local onde eles passam no sulco sseo do processo estilide do rdio, prximo tabaqueira anatmica. Geralmente estes tendes tm a mesma bainha sinovial, e a sua inflamao pode provocar estenose, dificultando o deslizamento destes - tenossinovite estenosante.
Ocorrncia mais freqente em mulheres e grupos populacionais acima de 40 anos de idade, tem sido associada a exposies ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pina de polegar associada a flexo, extenso, rotao ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado com fora, polegar mantido elevado e ou abduzido durante atividades (polegar alienado), uso prolongado de tesouras. O quadro clnico caracteriza-se por dor em projeo de processo estilide do rdio com ou sem irradiao em projeo radial at ombro e que aumenta com abduo radial ativa do polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para pronosupinao ou pina. Geralmente unilateral. O exame fsico pode evidenciar tumefao na regio afetada, sinal de Finkelstein e dor palpao no processo estilide e trajeto de tendes que aumenta com extenso e abduo do polegar contra resistncia. Teste de rizartroze negativo.
Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8) e Sinovite e Tenossinovite No Especificadas (M65.9) Este grupo inclui vrios quadros que podem aparecer com diagnstico especfico referido a sede de leso bem identificada (tendinite bicipital, tendinite do supra-espinhoso, tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo, tenossinovite dos flexores dos dedos e do carpo, tendinite distal do bceps, tenossinovite do braquiorradial, etc.). Esto associadas a exposies ocupacionais com movimentos repetitivos de mos e dedos, particularmente com desvios ulnar ou radial ou dorsoflexo, flexo, pronao ou supinao de punhos, contrao esttica de dedos mantida por tempo prolongado ou associados com esforo, contato de pele com superfcies duras, digitar com punho e ou antebrao apoiados, fixao antigravitacional de punhos, posto de trabalho inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de produo, horas extras, pausas inadequadas.
Na maioria dos quadros o paciente queixa-se de dor, diminuio de fora, sensao de peso, desconforto em trajeto de tendes afetados e na massa muscular em questo. O diagnstico dos quadros especficos essencialmente clnico podendo ser auxiliado pelo uso de ultrassonografia realizada por profissional com experincia, em exame de partes moles, realizado sempre bilateralmente de modo a permitir comparao. O resultado do exame deve descrever eventuais alteraes a serem interpretadas sempre em correlao com a clnica e, por isso mesmo, no devem incluir concluso diagnstica j que esta deve ficar por conta do mdico que assiste o paciente. Critrios Diagnsticos: Histria e exame clnico; Exames complementares como radiografia das parte atingidas e a ultrasonografia podem ser de utilidade para a confirmao das observaes clnicas ou o diagnstico diferencial; Histria ocupacional; Anlise dos gestos e movimentos que so executados no trabalho ou em outras atividades. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
O desenvolvimento das sinovites e tenossinovites, tais como de outros distrbios osteomusculares relacionados (ou no) com o trabalho, multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observaes empricas e depois confirmados com estudos epidemiolgicos. Os fatores de risco no so independentes. Na prtica, h a interao destes fatores de risco nos locais de trabalho. Segundo a Ordem de Servio No. 606 do INSS (1998), que trata das DORTs, na caracterizao da exposio aos fatores de risco, alguns elementos so importantes:
a) a) a regio anatmica exposta aos fatores de risco; b) b) a intensidade dos fatores de risco;
c) c)
a organizao temporal da atividade (por exemplo: a durao do ciclo de trabalho, a distribuio das pausas, ou a estrutura d horrios); d) d) o tempo de exposio aos fatores de risco. Os grupos de fatores de risco podem ser elencados como:
a) a)
grau de adequao do posto de trabalho zona de ateno e viso: a dimenso do posto de trabalho pode forar os indivduos a adotarem posturas ou mtodos de trabalho que causam ou agravam as leses osteomusculares;
b) b)
frio, as vibraes e as presses locais sobre os tecidos: a presso mecnica localizada provocada pelo contato fsico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas, com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;
c) c)
as posturas inadequadas, com trs mecanismos que podem causar os distrbios: os limites da amplitude articular; a fora da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulaes e msculos; as leses mecnicas sobre os diferentes tecidos.
d) d)
a carga osteomuscular, entendida como a carga mecnica decorrente: de uma tenso (por exemplo, a tenso do bceps); de uma presso (por exemplo, a presso sobre o canal do carpo); de uma frico (por exemplo, a frico de um tendo sobre a sua bainha); de uma irritao (por exemplo, a irritao de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, descrevem-se: a fora, a repetitividade, a durao da carga, o tipo de preenso, a postura do punho e o mtodo de trabalho.
e) e)
a carga esttica, presente quando um membro mantido numa posio que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular no pode se reverter a zero (esforo esttico). Trs aspectos servem para caracterizar a presena de posturas estticas: a fixao postural observada, as tenses ligadas ao trabalho, sua organizao e contedo;
f)
f)
a invariabilidade da tarefa: monotonia fisiolgica e/ou psicolgica.
g) g) as exigncias cognitivas: causando um aumento de tenso muscular, ou causando uma reao mais generalizada
de estresse.
h) h)
os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organizao do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: consideraes relativas carreira, carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e tcnico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas da carga, da personalidade do indivduo, das experincias anteriores e da situao social do trabalho. Com esta compreenso, a sinovite e a tenossinovite, em determinados grupos ocupacionais, excludas as causas no ocupacionais, e ocorrendo condies de trabalho com posies foradas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condies difceis de trabalho (termos utilizados pela CID-10), podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal destas entidades.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de sinovite ou tenossinovite, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). No Baremo Internacional, os seguintes critrios so utilizados para o estagiamento das disfunes de apreenso e do membro superior: Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incmodo. A dor, se existe, pouco intensa e intermitente, e a funo das extremidades superiores normal ou quase normal; a explorao normal ou evidencia anomalias que carecem de importncia funcional; a capacidade de esforo normal: o paciente pode realizar com as extremidades superiores esforos importantes ou muito importantes; a autonomia total: no existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana.

Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os incmodos experimentados (diminuio da fora, adormecimento, dor, etc.) so mais importantes do que no grupo anterior, porm no so graves no conjunto, a funo das extremidades superiores continua sendo satisfatria; a explorao evidencia anomalias verdadeiras porm no graves: moderada limitao dos movimentos articulares, dor mobilizao, desvios dos eixos sseos, transtornos circulatrios; a capacidade de esforo continua sendo excelente: com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforos importantes, ainda que no necessariamente durante muito tempo; a autonomia total: para efeitos prticos, quase no existem dificuldades para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.
Grupo 3 (Transtornos Funcionais Mdios): os sintomas (diminuio da fora muscular, dor, etc.) so definidos, causam incmodo e incapacidade, porm a funo global das extremidades continua sendo correta; a explorao descobre anomalias evidentes: deformaes, desvios, perda de massa muscular, limitao da mobilidade articular, ou amputaes, etc.; o paciente pode efetuar esforos de mediana intensidade; a autonomia total: completamente factvel levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana. Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbao funcional (diminuio da fora e da eficcia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) grave, permanente e claramente incapacitante no que diz respeito realizao de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mos; a explorao mostra graves anomalias: amputaes, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de vrias grandes articulaes (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturao de uma seqncia gestual, transtornos trficos, etc.; com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforos moderados; quanto autonomia, completamente factvel levar a cabo os atos
da vida cotidiana considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem, se necessrio, realizar compras, cozinhar e limpar, etc. Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbao (dficit muscular, alterao da preciso ou da estruturao dos gestos, dor, etc.) grave e permanente: a fora global das extremidades superiores est muito diminuda; as anomalias observadas na explorao so muito importantes: amputaes, mltiplas limitaes articulares, sinais inflamatrios, perda de fora, etc.; a capacidade de esforo est muito diminuda. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforos leves com as mos e com as extremidades superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domsticas de escassa complexidade, eventualmente); a autonomia est reduzida em diversos graus: o paciente, sem fora, pode efetuar por s prprio todos os atos que se consideram essenciais vida cotidiana; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.

SEO II

Incapacidade a impossibilida do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias
Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: ASSUNO, A A Sistema Msculo-Esqueltico: Leses por Esforos Repetitivos (LER). In: MENDES. R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.173-212. BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo)
CESAT/SESAB Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996
COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. Doenas Msculo-Esquelticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998. COUTO, H.A. - Tenossinovites e Outras Leses por Traumas Cumulativos. Belo Horizonte, Ergo, 1991. INSS Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT (Ordem de Servio No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seo 1. OLIVEIRA, C.R. et al. - Manual Prtico de LER - Leses por Esforos Repetitivos. Belo Horizonte, Health, 1998. 403 p.
Doena: TRANSTORNOS DOS TECIDOS MOLES RELACIONADOS COM O USO, USO EXCESSIVO E PRESSO: Sinovite Crepitante Crnica da Mo e do Punho (M70.0); Bursite da Mo (M70.1); Bursite do Olcrano (M70.2); Outras Bursites do Cotovelo (M70.3); Bursite Pr-Patelar (M70.4); Outras Bursites do Joelho (M70.5); Outros Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, Uso Excessivo e Presso (M70.8);Transtorno NoEspecificado dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, Uso Excessivo e Presso (M70.9)
Cdigo CID-10: M70.SEO I Verso de 6/99
As bursites resultam de um processo inflamatrio que acomete as bursas pequenas bolsas de paredes finas, constitudas de fibras colgenas e revestidas de membrana sinovial, encontradas em regies onde os tecidos so submetidos a frico, geralmente prximas a inseres tendinosas e articulaes. Sua localizao mais importante nos ombros, mas podem ser encontradas em outras regies. Os cistos sinoviais so decorrentes da degenerao mixide do tecido sinovial, podendo aparecer em articulaes, tendes, polias, e ligamentos. So tumoraes csticas, circunscritas, nicas ou mltiplas, geralmente indolores, localizando-se, freqentemente no dorso do punho. O aparecimento de um cisto sinovial um sinal de comprometimento inflamatrio localizado, com degenerao tecidual varivel. As epicondilites so provocadas por ruptura ou estiramento dos pontos de insero dos msculos flexores ou extensores do carpo no cotovelo, ocasionando processo inflamatrio local que atinge os tendes, fascias musculares, e tecidos sinoviais. No epicndilo lateral inserem-se especialmente os msculos extensores e no epicndilo medial os msculos flexores. Na epicondilite medial pode haver comprometimento do nervo ulnar, na epicondilite lateral pode haver comprometimento do nervo radial, decorrente da proximidade dessas estruturas. Os quadros de bursite que acometem o joelho, particularmente a bursite infra-patelar, podem ser observados, com muita freqncia em indivduos que trabalham ajoelhados, como os aplicadores de carpetes, trabalhadores domsticos, faxineiros, religiosos e mineiros. importante destacar que tambm neste grupo de entidades tem sido observado um agravamento ou precipitao dos quadros, quando ao esforo repetitivo se superpe a exigncia do uso de fora e de posies viciosas ou foradas. Nas epicondilites sobressai a dor ao nvel dos epicondilos lateral e medial, decorrente do processo inflamatrio local, prximo as inseres dos msculos extensores e flexores, respectivamente. Os movimentos fortes, bruscos de prono-supinao com o cotovelo em flexo podem desencadear o quadro de dor. Esta geralmente localizada na rea dos epicndilos, mas se no tratada, pode tornar-se difusa, irradiando-se tanto na direo dos ombros quanto das mos. A dor exacerbada pelo movimento das mos e punhos e durante a prono-supinao, podendo ser desencadeada pela palpao da massa muscular adjacente. Nas bursites, o quadro clinico caracterizado pela dor, exacerbada pelo movimento das estruturas envolvidas. A identificao de um ponto sensvel, doloroso, geralmente sobre a protuberncia ssea, constitui um achado importante para selar o diagnstico .
Critrios Diagnsticos:
Histria clnica e exame fsico; Exames complementares; Histria ocupacional com descrio pormenorizada dos gestos e movimentos de trabalho, e das condies de trabalho, II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
O desenvolvimento das bursites, tais como de outros distrbios osteomusculares relacionados (ou no) com o trabalho, multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observaes empricas e depois confirmados com estudos epidemiolgicos. Os fatores de risco no so independentes. Na prtica, h a interao destes fatores de risco nos locais de trabalho.
Segundo a Ordem de Servio No. 606 do INSS (1998), que trata das DORTs, na caracterizao da exposio aos fatores de risco, alguns elementos so importantes:
a) a) a regio anatmica exposta aos fatores de risco; b) b) a intensidade dos fatores de risco; c) c) a organizao temporal da atividade (por exemplo: a durao do ciclo de trabalho, a distribuio das pausas, ou
a estrutura d horrios); d) d) o tempo de exposio aos fatores de risco. Os grupos de fatores de risco podem ser elencados como:
a) a)
b) b)
c) c)
d) d)
e) e)
f)
f)
de estresse.
h) h)
os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organizao do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: consideraes relativas carreira, carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e tcnico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas da carga, da personalidade do indivduo, das experincias anteriores e da situao social do trabalho. Com esta compreenso, as bursites, em determinados grupos ocupacionais, excludas as causas no ocupacionais, e ocorrendo condies de trabalho com posies foradas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condies difceis de trabalho (termos utilizados pela CID-10), podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal destas entidades.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de bursite, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Se houver necessidade de avaliar disfunes de membros superiores, de membros inferiores e/ou da coluna vertebral, provocadas por bursites, podero ser utilizados os mesmos critrios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenas osteomusculares.
Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II
I AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA "Incapacidade"- a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente.O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indisctivel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de "incapacidade laborativa" do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diadnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: ASSUNO, A A Sistema Msculo-Esqueltico: Leses por Esforos Repetitivos (LER). In:: MENDES. R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.173-212. BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) CESAT/SESAB Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996 COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. Doenas Msculo-Esquelticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998.
COUTO, H.A. - Tenossinovites e Outras Leses por Traumas Cumulativos. Belo Horizonte, Ergo, 1991. INSS Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT (Ordem de Servio No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seo 1. OLIVEIRA, C.R. et al. - Manual Prtico de LER - Leses por Esforos Repetitivos. Belo Horizonte, Health, 1998. 403 p.
Doena: FIBROMATOSE DE FSCIA PALMAR (Relacionada com o Trabalho)

SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A fibromatose de fscia palmar entidade clnica caracterizada por espessamento e retrao da fscia palmar, acarretando contratura em flexo dos dedos e incapacidade funcional das mos. Na fase inicial da doena de Dupuyten h formao de ndulos na face palmar das mos que evoluem formando cordas fibrosas que podem ser percebidas palpao. Essas cordas so originadas na fscia palmar retrada por debaixo da pele. Na fase residual, os ndulos desaparecem permanecendo apenas focos de aderncia e cordas fibrosas reacionais. O quadro clnico caracteriza-se por contratura em flexo das mos, atrofia dos msculos das mos e antebraos, rigidez e incapacidade. Afeta, principalmente, o lado ulnar das mos, acometendo em ordem decrescente de freqencia o 4, 5 e 3 dedos. comum apresentar-se bilateralmente, mas quando unilateral, o predomnio da mo dominante.
Histria clnica e exame fsico Histria ocupacional com descrio pormenorizada das condies de trabalho. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A maior incidncia da Fibromatose Palmar em homens, brancos, descendentes de europeus, entre a quinta e a stima dcadas de vida. Sua ETIOLOGIA bsica permanece desconhecida. Alguns fatores desencadeantes, de natureza ocupacional, podem se sobrepor aos fatores predisponentes, de natureza racial e herodo-familiar, sendo conhecida nesses casos como Contratura de Dupuytren. Entre os fatores desencadeantes da Fibromatose Palmar de origem ocupacional, descrevem-se a compresso palmar, associada vibrao, como, por exemplo, na operao de compressores ou marteletes pneumticos. Pela natureza multicausal da doena, seu desenvolvimento em trabalhadores expostos ao fator de risco representado pelas condies de trabalho que envolvem atividades de atrito ou vibrao intensa das mos, e predispostos por razes familiares, genticas ou raciais, permite rotul-la como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling. Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de bursite, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de bursite, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides.
SEO II

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.X Doena: LESES DO OMBRO: Capsulite Adesiva do Ombro (M75.0); Sndrome do Manguito Rotador (M75.1); Tendinite Bicipital (M75.2); Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3); Bursite do Ombro (M75.5); Outras Leses do Ombro (M75.8); Leso No Especificada do Ombro (M75.9) (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10:M75.Verso de 6/99

O ombro uma das estruturas mais complexas do aparelho locomotor, o que se traduz na diversidade de sndromes resultantes de seu comprometimento, muitas delas relacionadas ao trabalho. Capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite do ombro) (M75.0).
Doena de evoluo autolimitada, caracterizada por dor e limitao de movimentos (principalmente rotao externa e abduo do ombro) sem antecedente de traumatismo capaz de levar a fratura, e/ou antecedente de afeces degenerativas, tumorais ou inflamatrias especficas em estruturas do ombro. Pode resultar de uma tendinite do supra-espinhoso, de bursites de ombro relacionadas ao trabalho, que evoluem com agravamento e complicaes.
O quadro clnico caracteriza-se por dor e por graus variados de limitao de movimentos, principalmente da rotao externa e abduo do ombro. Entre os diagnsticos diferenciais com os problemas relacionados ao trabalho esto o cncer de pulmo, diabetes mellitus, disfunes tireoidianas, distrbios depressivos, discopatias cervicais e tumores intracranianos
O diagnstico clnico sendo auxiliado por exames como a radiografia (artrograma de ombro mostra alteraes caractersticas)
Tendinite do manguito rotador, tendinite do supra-espinhoso, sndrome do impacto ou impingement (M75.1).
Inflamao aguda ou crnica, acometendo tendes da bainha dos rotadores, especialmente por compresso da bursa e tendo supra-espinhoso entre a grande tuberosidade da cabea do mero e a poro anterior e inferior do acrmio, durante a elevao do brao. Tem sido descrita em associao com exposies a movimentos repetitivos de brao, elevao e abduo de braos acima da altura de ombros, principalmente se associados a uso de fora por tempos prolongados e elevao de cotovelo. O quadro clnico caracteriza-se por dor no ombro, intermitente, que piora com esforos fsicos e noite. A dor pode irradiar para face lateral de brao e associar-se com diminuio das foras de rotao externa e abduo. O paciente queixa-se de crepitao, dificuldade para elevar ou impossibilidade de manter o brao elevado. So descritos trs estgios evolutivos.
Estgio 1 - Dor em trajeto de tendo de supra espinhoso, relacionada com esforo, que melhora com repouso, geralmente sem dor noturna e sem limitao de movimentos. Ao exame fsico evidenciam-se sinais de Neer sensibilizado (rotao interna passiva) e ou de Jobe positivos. Costuma ser mais freqente em menores de 25 anos.
Estgio 2 Atinge mais pessoas entre 25 a 40 anos; carateriza-se por dor aos esforos e no repouso (noturna), pode haver limitao de movimentos (pela dor). Os sinais de Neer e ou Jobe so positivos, Pode haver fraqueza dos msculos supraespinhoso e infra espinhoso. Estgio 3 Mais freqente em maiores de 50 anos, caracterizando-se por dor de intensidade varivel que piora noite, resistente a analgsicos e infiltrao com corticides. Em fases tardias pode haver hipotrofias musculares. Movimentos do ombro so normais podendo haver graus variados de restrio articular.
O diagnstico essencialmente clnico sendo auxiliado por radiografias simples de ombro com incidncias especiais (Tcnica 1, 2, 3 de Nicoletti et al por exemplo) que podem apresentar espores subacromiais, artrose acromioclavicular, irregularidades no tubrculo maior do mero, cistos sseos na cabea e colo do mero, diminuio discreta at completo desaparecimento do espao sub acromial sugerindo ruptura de tendo supra espinhoso. O ultrassom de estruturas de ombro deve ser bilateral e pode mostrar tendinites, bursites, leses incompletas de tendo supra-espinhoso, edema de cabea longa de bceps, afilamento, defeito focal ou ausncia completa do tendo supra-espinhoso, rupturas de tendo supra-espinhoso e infraespinhoso, alteraes degenerativas da bolsa subdeltodea.
Tendinite bicipital (Tendinite da cabea longa do bceps) (M75.2). Inflamao aguda ou crnica do tendo e da bainha sinovial da cabea longa do bceps ao nvel da goteira intertubercular do mero, estando, geralmente, associada com a tendinite de supraespinhoso. causada por movimentos repetitivos de brao, abduo de braos acima da altura de ombros, flexo associada com supinao de ante brao e elevao do cotovelo.
O quadro clnico caracteriza-se por dor na face anterior (projeo de goteira intertubercular da cabea) do mero, piora aos movimentos principalmente de flexo de antebrao supinado, associada com esforo. Dor palpao do tendo no sulco umeral e durante pronao supinao. Em caso de ruptura do tendo h retrao do msculo e o brao assume aspecto de brao de Popeye. Ao exame fsico os testes de Yergason e ou de Appley mostram-se positivos.
Tendinite distal de bceps (M75.2) Inflamao aguda ou crnica do tendo distal do bceps, que tem sido descrita em associao com movimentos de flexo de antebrao supinado
O quadro clnico caracteriza-se por dor em tendo distal de bceps flexo e supinao de antebrao contra resistncia. Ruptura do tendo ocorre com esforo de contrao mxima. Fora de flexo permanece mas supinao enfraquece.
O diagnstico clnico podendo ser auxiliado por radiografias, ultra som ou ressonncia magntica. Tendinite calcificada do ombro (M75.3)
Doena caracterizada pelo aparecimento de depsitos calcreos em tendes de manguito rotador. Est relacionada s tendinites do supra-espinhoso, bursites de ombro relacionadas ao trabalho que evoluem com agravamento e complicaes.
O quadro clnico caracteriza-se por incio em crise, com dor sbita, contnua e de grande intensidade. Em crises tpicas h espasmo muscular acentuado, discreto aumento da temperatura e da perfuso sangunea da pele. A realizao dos testes de pinamento subacromial e de leso do manguito rotador pode ser impossvel face defesa do paciente. 7,5 a 20 % dos indivduos acometidos so assintomticos. Os casos de bursite subacromial aguda calcificada so extremamente dolorosos.
O diagnstico clnico. A radiografia simples pode mostrar calcificaes em tendes de supra espinhoso e outros de manguito rotador.
Bursite do ombro (M75.5) Processo inflamatrio que ocorre devido compresso da bursa e que geralmente tambm comprime tendo de supra espinhoso. O quadro clnico semelhante ao da tendinite do supra espinhoso, com dor intermitente. Pode representar agravamento do quadro descrito. Ao atingir estruturas sseas pode originar quadro de capsulite adesiva. Outras leses do ombro (M75.8)
Outros quadros de acometimento de estruturas do ombro com diagnstico especificado e no includo em outra parte desta lista podem vir a ser classificados nesta categoria. O nexo com o trabalho decorrer dos achados epidemiolgicos, os dados de histria ocupacional, resultados de anlise ergonmica da
atividade, anlise de posto ou atividade realizada em visita a local de trabalho, registros de PPRA e ou PCMSO que permitem ao mdico considerar a atividade desenvolvida pelo trabalhador como de risco em relao gnese de afeces da(s) estrutura(s) afetada(s).
Leso no especificada do ombro (M75.9)
Este cdigo pode ser utilizado quando no existe um diagnstico especificado, porm deve-se evitar sua utilizao. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
O desenvolvimento das leses de ombro, tais como de outros distrbios osteomusculares relacionados (ou no) com o trabalho, multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observaes empricas e depois confirmados com estudos epidemiolgicos. Os fatores de risco no so independentes. Na prtica, h a interao destes fatores de risco nos locais de trabalho. Segundo a Ordem de Servio No. 606 do INSS (1998), que trata das DORTs, na caracterizao da exposio aos fatores de risco, alguns elementos so importantes:
a) a) a regio anatmica exposta aos fatores de risco; b) b) a intensidade dos fatores de risco; c) c) a organizao temporal da atividade (por exemplo: a durao do ciclo de trabalho, a distribuio das pausas, ou
a estrutura d horrios); d) d) o tempo de exposio aos fatores de risco. Os grupos de fatores de risco podem ser elencados como:
a) a)
b) b)
c) c)
d) d)
e) e)
f)
f)
de estresse.
h) h)
os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organizao do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: consideraes relativas carreira, carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e tcnico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas da carga, da personalidade do indivduo, das experincias anteriores e da situao social do trabalho. Com esta compreenso, as leses de ombro, em determinados grupos ocupacionais, excludas as causas no ocupacionais, e ocorrendo condies de trabalho com posies foradas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condies difceis de trabalho (termos utilizados pela CID-10), podem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal destas entidades.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de leses de ombro, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). No Baremo Internacional, os seguintes critrios so utilizados para o estagiamento das disfunes de apreenso e do membro superior:
Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incmodo. A dor, se existe, pouco intensa
e intermitente, e a funo das extremidades superiores normal ou quase normal; a explorao normal ou evidencia anomalias que carecem de importncia funcional; a capacidade de esforo normal: o paciente pode realizar com as extremidades superiores esforos importantes ou muito importantes; a autonomia total: no existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana. Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os incmodos experimentados (diminuio da fora, adormecimento, dor, etc.) so mais importantes do que no grupo anterior, porm no so graves no conjunto, a funo das extremidades superiores continua sendo satisfatria; a explorao evidencia anomalias verdadeiras porm no graves: moderada limitao dos movimentos articulares, dor mobilizao, desvios dos eixos sseos, transtornos circulatrios; a capacidade de esforo continua sendo excelente: com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforos importantes, ainda que no necessariamente durante muito tempo; a autonomia total: para efeitos prticos, quase no existem dificuldades para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.
Grupo 3 (Transtornos Funcionais Mdios): os sintomas (diminuio da fora muscular, dor, etc.) so definidos, causam incmodo e incapacidade, porm a funo global das extremidades continua sendo correta; a explorao descobre anomalias evidentes: deformaes, desvios, perda de massa muscular, limitao da mobilidade articular, ou amputaes, etc.; o paciente pode efetuar esforos de mediana intensidade; a autonomia total: completamente factvel levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana. Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbao funcional (diminuio da fora e da eficcia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) grave, permanente e claramente incapacitante no que diz respeito realizao de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mos; a explorao mostra graves anomalias: amputaes, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de vrias grandes articulaes (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturao de uma seqncia gestual, transtornos trficos, etc.; com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforos moderados; quanto autonomia, completamente factvel levar a cabo os atos da vida cotidiana considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem, se necessrio, realizar compras, cozinhar e limpar, etc.
Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbao (dficit muscular, alterao da preciso ou da estruturao dos gestos, dor, etc.) grave e permanente: a fora global das extremidades superiores est muito diminuda; as anomalias observadas na explorao so muito importantes: amputaes, mltiplas limitaes articulares, sinais inflamatrios, perda de fora, etc.; a capacidade de esforo est muito diminuda. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforos leves com as mos e com as extremidades superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domsticas de escassa complexidade, eventualmente); a autonomia est reduzida em diversos graus: o paciente, sem fora, pode efetuar por s prprio todos os atos que se consideram essenciais vida cotidiana; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.

SEO II

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: ASSUNO, A A Sistema Msculo-Esqueltico: Leses por Esforos Repetitivos (LER). In: MENDES. R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.173-212. BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) CESAT/SESAB Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996
COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. Doenas Msculo-Esquelticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998. INSS Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT (Ordem de Servio No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seo 1. OLIVEIRA, C.R. et al. - Manual Prtico de LER - Leses por Esforos Repetitivos. Belo Horizonte, Health, 1998. 403 p.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.XI Doena: OUTRAS ENTESOPATIAS:Epicondilite Medial (M77.0); Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista) (M77.1) (Relacionadas com o Trabalho) Cdigo CID-10: M77.Verso de 6/99

Entesopatia um distrbio ou transtorno da insero tendinosa ou muscular no osso. Entesite a inflamao localizada na insero. Entese o stio da insero tendinosa ou muscular no osso. Quando acomete a insero de tendes no epicndilo medial chamada de cotovelo do jogador de golfe; ou no epicndilo lateral, cotovelo de tenista. As entesopatias so desencadeadas por movimentos repetitivos de punho e dedos com flexo brusca ou freqente, esforo esttico e preenso prolongada de objetos principalmente com punho estabilizado em flexo e pronao como, por exemplo, na preenso de chaves de fenda, conduo de veculos cujos volantes exigem esforo, no transporte ou deslocamento de sacos pesados, em que haja pronao repetida. Na epicondilite lateral (cotovelo de tenista), o quadro clnico caracteriza-se por dor sobre o epicndilo lateral, que se irradia ao longo dos msculos extensores. Inicia-se gradualmente, torna-se intensa e persistente, podendo interferir nas atividades dirias comuns. A dor localizada exatamente no epicndilo lateral, no piora com o movimento, mas ocorre o seu agravamento acentuado ao se tentar estender o punho contra resistncia e com a presso direta sobre a origem dos tendes no epicndilo lateral (teste do cotovelo de tenista). Os portadores desta doena conseguem segurar um peso confortavelmente com a palma da mo para cima, mas no com a palma da mo para baixo. O contrrio verdadeiro na epicondilite medial. Na epicondilite medial (cotovelo de jogador de golfe), o quadro clnico de dor no epicndilo medial, que pode irradiar para o ombro ou para a mo. A sobrecarga dos msculos flexor do carpo, palmar longo, flexor radial do carpo e prononador redondo, ou a digitopresso sobre o epicndilo medial, exacerbam os sintomas. A manobra utilizada para a reproduo da dor a flexo do punho e pronao contra-resistncia, com o cotovelo em extenso. Poder haver comprometimento do nervo ulnar, devido sua proximidade ao epoicndilo medial.

A epicondilite lateral tem alta incidncia na populao geral, e predomina entre 35 e 55 anos. Dos portadores de cotovelo de tenista, 95% no praticam esportes. Ambos os sexos so acometidos na mesma proporo, e a doena sete vezes mais freqente que a epicondilite medial. Supe-se que a epicondilite lateral seja uma degenerao leve do tecido conjuntivo, em que vrios msculos originam-se de um pequeno ponto sseo. As origems do msculo extensor radial curto do carpo e da parte superficial do supinador so nicas, e estariam envolvidas na fisiopatologia desta doena. Os mecanismos etiopatognicos ainda so obscuros e controversos. Alguns auutores acreditam em um fator constitucional ainda no definido, responsvel por tendinites generalizadas de repetio, como a Sndrome de De Quervain, etc. Teorias como a microrruptura degenerativa da origem dos msculos, devida ao envelhecimento, microrruptura traumtica da origem dos msculos devida ao trauma direto ou esforo repetitivo, degenerao do ligamento anular e sndrome do supinador, tentam explicar esta patologia. Causas de epicondilite lateral so os esforos excessivos de extenso do punho e dedos, com o cotovelo em extenso; supinao do antebrao e extenso brusca do cotovelo (movimento que os pedreiros fazem ao chapiscar paredes).
A epicondilite lateral tem sido descrita trabalhadores de fbricas de linguias, cortadores e empacotadores de carne, frigorficos que desenvolviam atividades com movimentos repetitivos de dorso flexo (extenso) ou desvio radial de punho, supinao de antebrao, esforo esttico e preenso prolongada de objetos principalmente com punho estabilizado em extenso e supinao repetida, compresso mecnica de cotovelo.
Como no cotovelo de tenista, o cotovelo de jogador de golfe (epicondilite medial) raramente provocado por prticas esportivas, podendo estar associado a qualquer atividade que exija flexo forada do punho e arremesso. Flexo brusca do punho e dedos, com antebrao pronado, como ocorre nos descascadores de fios, pode provocar epicondilite medial.
As epicondilites, cujo nexo com a atividade profissional pode ser bem caracterizado, devem ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling. O trabalho ou ocupao podem se constituir em fatores de risco aditivos etiologia multicausal destas entesopatias. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de entesopatia ou epicondilite, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).
Se houver necessidade de avaliar disfunes dos membros superiores, provocadas pelas epicondilites, podero ser utilizados os mesmos critrios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenas osteomusculares.
SEO II

A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos , e outros;
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: ASSUNO, A A Sistema Msculo-Esqueltico: Leses por Esforos Repetitivos (LER). In: MENDES. R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.173-212. BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) CESAT/SESAB Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996 COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. Doenas Msculo-Esquelticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998. INSS Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT (Ordem de Servio No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seo 1.
Doena: MIALGIA (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10:M79.1 SEO I Verso de 6/99

Sndrome dolorosa ou dor miofascial que ocorre de modo isolado ou associado com quadros de tendinites e tenossinovites em geral. Nos portadores de DORT/LER as estruturas mais afetadas incluem os msculos: elevador da escpula, supraespinhoso, fibras superiores do trapzio, rombides maior e menor, grupo supinador-extensor, pronador-flexor, oponente de polegar e os intersseos. A contrao esttica, associada a fatores estressantes decorrentes da organizao do trabalho, parecem exercer papel importante na gnese de dores que atingem musculatura cervical, para-vertebral e de cintura escapular. O quadro clnico caracteriza-se por dor espontnea e palpao na regio ou massa muscular afetada. Pode haver aumento de tnus, contratura muscular, queixas associadas de cefalia, fraqueza e fadiga muscular e presena de pontos dolorosos limitados a um ponto tender spot ou pequenas reas de dor que podem irradiar para reas distantes, ditas pontos gatilho ou trigger points, pontos gatilho miofasciais ou bandas de tenso dolorosas. Quando solicitado a apontar o ponto de dor mxima, o paciente indica o local exato de maior dor e no nas reas de dor referida. Nas fases agudas a dor tende a ser desencadeada pela contrao do msculo envolvido. Ao exame fsico possvel precisar a localizao dos segmentos afetados. A palpao ou compresso da rea afetada com algmetro ou dolormetro com fora equivalente a 4 Kgf desencadeia dor de forte intensidade que no se repete em reas circunvizinhas ou contralaterais no afetadas. A palpao dos msculos afetados realizada durante relaxamento ps-contrao mxima, orientada pelas informaes do paciente, permite identificao das estruturas afetadas facilitando a abordagem teraputica posterior.

A etiologia a mesma descrita para diversos distrbios osteomusculares relacionados com o trabalho (DORTs). Na linguagem da CID-10, as causas ocupacionais foram identificadas como posies foradas e gestos repetitivos e/ou
vibraes localizadas, porm no se restringem a estes fatores. A discusso sobre fatores de risco nos DORTs, feita em outros Protocolos, aplica-se aqu. A mialgia, ocorrendo nas condies descritas (em outros Protocolos relativos a doenas osteomusculares) pode ser classificada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de mialgia, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficincia ou disfuno em doenas msculoesquelticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro o sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm dificuldade para uma avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do movimento). Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que sua avaliao no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicossocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade. Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia. Para a avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas. O dossi completo de avaliao da disfuno ou deficincia deveria conter as seguintes informaes bsicas: avaliao mdica completa da natureza do processo, seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da doena sobre o indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?) e no caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento quantitativo da deficincia ou disfuno em alguma ou algumas das inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfuno ou deficincia produzidos pelas doenas msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec, na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Se houver necessidade de avaliar disfunes provocadas pela mialgia, podero ser utilizados os mesmos critrios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenas osteomusculares.
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Bibliografia e Leituras Recomendadas: ASSUNO, A A Sistema Msculo-Esqueltico: Leses por Esforos Repetitivos (LER). In:: MENDES. R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.173-212. BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) CESAT/SESAB Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. Salvador. SESAB.1996 COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. Doenas Msculo-Esquelticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998. INSS Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DORT (Ordem de Servio No. 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seo 1.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.XIII
Doena: OSTEOMALCIA DO ADULTO (Induzida por Substncias Txicas de Origem Ocupacional)


A osteomalcia um processo em que uma desmineralizao dos ossos, ocorrendo em adultos, causa seu amolecimento e deformao, acompanhada de dores ora mais ora menos fortes. Pode ser uma doena metablica ssea associada a transtornos endcrinos, genticos, neoplsicos e renais, bem como a alguns medicamentos e substncias qumicas txicas que podem afetar o metabolismo e a homeostase mineral do esqueleto, alterando a formao e a reabsoro ssea. Caracteriza-se histologicamente por excesso de osteide (matriz ssea sem mineralizar) e pela diminuio da taxa de mineralizao. A osteopenia o termo genrico que descreve a diminuio patolgica da massa ssea esperada, de acordo com a idade, sexo e raa do paciente. Existem trs tipos principais de osteopenia: osteoporose, osteomalcia e ostete fibrosa.
No quadro clnico os pacientes apresentam fraturas espontneas (sobretudo do punho, vrtebras e do quadril) como conseqncia de traumatismos pequenos. Podem ocorrer dor ssea difusa, fraqueza muscular e fraturas. As radiografias podem mostrar pseudofraturas (zonas de Looser). Nos casos avanados a osteopenia aparece nas radiografias convencionais. As dosagens de clcio e de fosfato sricos podem estar normais ou baixas. A osteomalacia induzida pelo cdmio caracteriza-se por ser extremamente dolorosa e acompanhada de fraturas mltiplas, alm de vir acompanhada de acometimento renal importante. (Ver Protocolo 14.III). A ocorrncia desta doena, por contaminao das plantaes de arroz no Japo, levou a que se criasse naquele pas o termo doena itai-itai, literalmente, a doena di-di, em virtude da intensa dor dos pacientes e das fraturas mltiplas de vrtebras e outros ossos. Na intoxicao crnica de origem ocupacional pelo cdmio e seus compostos, descrita aps exposies prolongadas poeira, e fumos de xido de cdmio, as manifestaes da intoxicao podem se dar ao nvel local, comprometendo o sistema respiratrio (Ver Protocolo 10.XXIX) ou ao nvel sistmico, como resultado da absoro e excreo, acarretando leses renais com proteinria e anemia (Ver Protocolo 14.III). Na literatura especializada, as referncias a quadros de osteomalcia induzidos pela exposio ocupacional ao cdmio so escassas, ao contrrio de suas manifestaes respiratrias e renais.
A osteomalcia associada osteonecrose e osteomielite da mandbula, em expostos ao fsforo branco, constituram, no passado, uma das doenas profissionais mais graves que se tem registro. (Ver Protocolo 13.XV). Critrios Diagnsticos:
O diagnstico da osteomalcia induzida por drogas, particularmente pela exposio ao cdmio e/ou ao fsforo branco baseia-se em:
Histria clnica; Histria ocupacional Achados radiolgicos caractersticos, correlacionados s alteraes detectadas ao exame fsico. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A osteomalcia no ocupacional acomete mais mulheres, instalando-se, por vezes, durante a gravidez. Esse quadro est relacionado, freqentemente, com nutrio deficiente, diarria crnica, m assimilao de clcio e fsforo, ou com a eliminao excessiva destes elementos pela urina (devido a uma afeco renal). Em exposies ocupacionais, a osteomalcia constitui descrio histrica para o fsforo branco (associada a osteonecrose e osteomielite), e descrio clssica na exposio ambiental e/ou ocupacional ao cdmio. Em trabalhadores expostos, e excludas outras causas de osteomalcia, seu diagnstico permite consider-la causalmente relacionada ao trabalho, pertencendo ao Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No so conhecidos critrios e parmetros especficos para avaliar a natureza e o grau de disfuno ou deficincia produzidos pela osteomalcia do cdmio. Por se tratar de doena grave e rara, a avaliao dever ser extremamente cuidadosa, buscando conhecer a localizao anatmica e a extenso das leses principais, a existncia de dor espontnea e/ou induzida por movimentos, e a necessidade de proteger o paciente contra movimentos ou atividades que agravem seu quadro. As deformidades repercutem funcionalmente e esteticamente. H que considerar, tambm, que o paciente/trabalhador deve ser avaliado como um todo, e a exposio excessiva ao cdmio poder ter provocado outras doenas (respiratrias, renais, etc.). A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 enumera 12 doenas relacionadas com a exposio ocupacional ao cdmio.
Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II


Bibliografia Recomendada:
BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo). HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Chemical Hazards of the Workplace. 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. p. 100-2. FRIBERG, L. & ELINDER, C.G. - Cadmium and compounds. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p.356-7.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.IV
Doena: FLUOROSE DO ESQUELETO (Relacionada com o Trabalho)

SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A fluorose decorre da deposio de flor no esqueleto de animais e do homem, traduzindo-se no aumento da opacidade radiolgica dos ossos, afilamento das costelas, calcificao dos ligamentos intervertebrais e, em alguns casos, motilidade dos dentes. Considera-se como uma combinao de osteoesclerose e osteomalcia. A ocorrncia da fluorose pode ser de origem ambiental e ocupacional. Esta relativamente rara, uma vez que os efeitos extremamente irritativos e destrutivos da exposio ao flor obrigam a adoo de medidas de controle ou o afastamento do trabalhador da rea (fonte) de exposio. Aparece em exposies crnicas, a longo prazo. No quadro clnico, o flor depositado nos ossos pode ser reconhecido ao exame radiolgico. Nos estgios iniciais o aumento de densidade aparece ao nvel da coluna lombar e pelvis, podendo ocorrer, tambm a ossificao dos ligamentos. Estudos recentes tm demonstrado que estes achados, em muitos casos, no so acompanhados de nenhuma manifestao clnica. medida que aumenta, a deposio ssea pode levar a exostose de ossos longos. Ainda no so bem conhecidas as relaes existentes entre o nvel de fluoretos na urina e as taxas de deposio nos ossos, entretanto sua dosagem pode servir como um indicador de exposio, em Programas de Vigilncia. Os seguintes ndices tm sido utilizados em trabalhadores expostos: nvel urinrio de fluoretos at 4 ppm indica observao; acima de 6 ppm deve ser feito o monitoramento e adotadas outras medidas de controle. Acima de 8 ppm esperado um depsito sseo. Se a exposio se mantem por muitos anos, haver aumento da radioopacidade ssea. Critrios Diagnsticos: Histria clnica; Histria ocupacional Achados radiolgicos caractersticos. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
Entre as principais situaes ocupacionais que podem levar a um quadro de intoxicao crnica esto: ao Fluoreto de Clcio como matria prima na produo de cido hidrofluordrico; na produo de ao, de vidro, fundio de ferro e de ligas metlicas especiais; ao Fluoraluminato de Sdio: usado como eletrlito na produo de alumnio e ao Fluorsilicato de Sdio: usado como esmalte na indstria cermica; como raticida e na fluoretao da gua potvel com o objetivo de reduzir a incidncia de crie dentria
A fluorose do esqueleto, em trabalhadores expostos nas atividades acima mencionadas, pode ser caracterizada como doena relacionada com o trabalho, Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou ocupao constituem-se causas necessrias. Sem elas, seria improvvel que os trabalhadores desenvolvessem fluorose do esqueleto. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A fluorose do esqueleto , via de regra, achado radiolgico casual, no acompanhado, na maioria das vezes, de sintomas ou outras manifestaes que produzam disfuno ou deficincia.
SEO II
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia Recomendada: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Chemical Hazards of the Workplace. 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. p. 309-11. LARGENT, E.J. - Fluorine and compounds. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p.891-4.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.XV Doena: OSTEONECROSE: Osteonecrose Devida ao Fsforo Branco (M87.1); Outras Osteonecroses Secundrias (M87.3) Cdigo CID-10: M87.Verso de 6/99
SEO I I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A osteonecrose, necrose assptica ou necrose avascular devida diminuio do suprimento sanguneo sseo decorrente de um processo degenerativo local. uma manifestao crnica, que tem sido associada com o diabetes, alcoolismo, terapia sistmica com esterides, hemoglobinopatias, trauma e exposio radiao ionizante. A osteonecrose decorrente da intoxicao crnica pelo fsforo branco (ou amarelo) tem importncia histrica e integrou a primeira Lista de Doenas Profissionais elaborada pela OIT, em 1919. Os primeiros casos dessa doena grave e desfigurante, caracterizada pela necrose da mandbula, fatal em 20% dos casos,
foram descritos em 1844. Pela Conveno de Berna, assinada em 1906, os signatrios no poderiam produzir ou importar fsforos (palitos de fsforos) feitos a partir do fsforo branco. Em trabalhadores submetidos a vibraes localizadas, a ocorrncia de osteonecrose est associada a um acometimento neuro-vascular levando a uma diminuio ou impedimento do suprimento sanguneo sseo, como no caso da Sndrome de Raynaud (Protocolo 9.IX), da Doena de Kienbck do adulto (Protocolo 13.XVIII), e da Doena de Khler do adulto (osteonecrose do escafide).
Este mesmo mecanismo, de alterao nutricional ssea, explica a osteonecrose decorrente da exposio a radiaes ionizantes.
No quadro clnico, a dor caracteriza-se por ser localizada, podendo ser intensa, geralmente sbita. O exame radiolgico pode mostrar o "sinal do crescente", indicando microfratura. A cintilografia ssea, com uso de Tecncio marcado, pode auxiliar no diagnstico, ao mostrar uma diminuio da captao. Na intoxicao crnica pelo fsforo branco (ou amarelo), o tempo mdio de exposio de cerca de dez anos. Entretanto, exposies curtas, de at 10 meses, tm sido relatadas. A osteomielite do osso da mandbula, raramente acometendo os maxilares, geralmente se inicia como um problema dental. Se o dente extrado, observa-se uma eliminao de secreo purulenta pela cavidade, que no se cicatriza, o que leva suspeita de um grave acometimento sseo. Nestes casos, muito importante a remoo cirrgica de todo tecido sseo doente, ao mesmo tempo que se procura evitar a desfigurao da face. Uma vez instalado o processo e no tratado, ele evolui, estendendo-se, progressivamente a outros ossos da face e do crnio, podendo levar ao bito. Casos com esta gravidade no so mais observados na atualidade, tanto pelas medidas de substituio j mencionadas, quanto pelas medidas teraputicas adotadas. Em trabalhadores expostos a vibrao localizada, particularmente nos membros superiores, o quadro clnico caracterizado pela sensao de adormecimento das pontas dos dedos, palidez dos dedos, perda do controle muscular e reduo da sensibilidade ao calor, ao frio e pela presena de dor, caracterizando o Fenmeno de Raynaud. As alteraes neurolgicas decorrem do acometimento (degenerao) dos nervos ulnar e mediano. Podem aparecer, tambm, alteraes vasculares e atrofia muscular, tenossinovite e Doena de Dupuytren. As alteraes sseas so caracterizadas pela formao de cistos nos ossos da mos. Critrios Diagnsticos: Histria e exame clnico Histria ocupacional Exame radiolgico II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A osteonecrose decorrente da intoxicao crnica pelo fsforo branco rara na atualidade. As exposies ocupacionais mais significativas podem ocorrer na manipulao do elemento, na fabricao de explosivos, bombas incendirias, na indstria qumica, de fogos de artifcio, de fsforos, em seu emprego como raticida e fertilizantes. A substituio do fsforo branco ou amarelo, pelo fsforo vermelho e o relativamente seguro sesquissulfeto de fsforo, no eliminou totalmente o risco, dada a possibilidade de contaminao. Em muitos pases, apesar da proibio, o fsforo branco continua a ser utilizado na indstria pirotcnica. A exposio ocupacional a radiaes ionizantes pode atingir trabalhadores que lidam com raios-X de uso na Medicina e na Odontologia (radioterapeutas, radiologistas, dentistas e auxiliares, tcnicos de raios-X, etc.), e na Indstria em geral. A exposio ocupacional a vibraes localizadas ocorre no uso de ferramentas manuais, principalmente marteletes pneumticos, serras portteis, furadeiras eltricas, aparafusadeiras eltricas, etc. O diagnstico de osteonecrose pelo fsforo, ou por radiaes ionizantes ou por vibraes localizadas, em trabalhadores comprovadamente expostos, permite caracterizar a doena como relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No so conhecidos critrios especficos para avaliar a natureza e o grau de disfuno ou deficincia produzidos pela osteonecrose secundria exposio ocupacional ao fsforo branco, a radiaes ionizantes ou a vibraes localizadas. A disfuno ou deficincia - se presente - ser reflexo da localizao principal da osteonecrose (mandbula, face, punho, etc.), da presena de dor, de seqela cirrgica, e de eventual dano esttico.
SEO II

Incapacidade a impossibilida do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
de incapacidade laborativa do segurado,
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia Recomendada: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) HUNTER, D. - The Diseases of Occupations. 6th. ed. London, Hodder & Stoughton, 1978. p.370-9.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.XVI
Doena: OSTOLISE ou ACRO-OSTELISE DE FALANGES DISTAIS DE QUIRODCTILOS (Relacionada com o Trabalho)

SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A acro-ostelise uma alterao ssea, geralmente, localizada nas falanges distais nas mos, devida a uma necrose ssea assptica de origem isqumica, provocada por uma arteriolite estenosante ssea Acro vem do grego akron, que significa ponta, vrtice, extremidade.
O quadro clnico caracteriza-se pela presena do Fenmeno ou Sndrome de Raynaud (Ver Protocolos 9.IX e 9.X), que pode ocorrer em graus variados, em ambas as mos. Pode ser acompanhado de dor reumtica e acro-parestesia, sendo agravado pelo contato com ferramentas ou ambientes frios. A sintomatologia persiste mesmo aps a consolidao ssea.
Os achados radiolgicos de acro-ostelise nas falanges distais so quase que patognomnicos da entidade. Podem aparecer tambm em alguns distrbios metablicos hereditrios, muito raros, ligados ao metabolismo do clcio. A doena de origem ocupacional pode ser diferenciada daquela de origem familial pela sua progresso intermitente, e pelo fato de que a recalcificao ocorre, uma vez cessada a exposio. Os dedos, uma vez curados, podem apresentar ao exame radiolgico uma imagem de vareta da falange distal, encurtando e encurvando o processo ungueal. A densidade maior que a das falanges no afetadas. O anular est geralmente preservado. Os dedos afetados tm uma aparncia rolia, as unhas so mais curtas, ovais transversalmente e levemente achatadas.
Em alguns casos tem sido descrita uma erupo de pequenos ndulos, semelhantes a urticria, acompanhados de espessamento da pele (no so leses eczematosas) e a persistncia de ndulos localizados simetricamente na superfcie dorsal das mos, que lembram o escleroderma. Dores reumticas, acompanhadas em alguns casos de artrose, descalcificao da patela e leses csticas na articulao sacro-ilaca tambm tm sido mencionadas. A ocorrncia de trombocitopenia (precoce) pode preceder todos os sintomas. Assim, a Doena do Cloreto de Vinila (VC) caracteriza-se por sintomas neurotxicos (efeitos narcticos, em altas doses); alteraes na microcirculao perifrica (Fenmeno de Raynaud); leses de pele, tipo escleroderma, localizadas no dorso das mos ou no lado interno dos antebraos); ostelise das das falanges distais das mos; acometimento do fgado e bao (fibrose hepatoesplnica e hipertenso portal), e pelo efeito carcinognico (angiossarcoma heptico).(Ver Protocolos 2.II, 9.IX, 9.X e 11.VIII). Criterios Diagnsticos: Histria clnica e exame fsico; Histria ocupacional; Radiografia dos ossos da mo. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A relao entre o trabalho na indstria de sntese do polmero PVC (a partir do monmero Cloreto de Vinila) e a sade, partiu das observaes sobre os efeitos narcticos da inalao excessiva do monmero Cloreto de Vinila (VC), seguindo-se as observaes feitas inicialmente no Japo, em 1954, sobre a presena do Fenmeno de Raynaud, em trabalhadores expostos ao mesmo monmero. (Ver Protocolos 9.IX e 9.X) Em 1963 foi descrita a associao com a acro-ostelise, ou ostelise das falanges distais e dos processos ungueais da mo, em trabalhadores da indstria belga, que tambm sofriam o Fenmeno de Raynaud. Posteriormente, ambos os achados foram, tambm, descritos em trabalhadores expostos, de outros pases, inclusive no Brasil, aqu graas casustica e documentao elaborada pelo Dr. Joo Batista Bosco Meira, mdico do trabalho no ABC paulista. A partir de 1974, o estudo destes trabalhadores passou a incluir as observaes de dano heptico, em especial, o angiossarcoma heptico. (Ver Protocolo 2.II). O encontro de acro-ostelise em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila (VC), principalmente na indstria de sntese do PVC, associada ou no ao Fenmeno de Raynaud, permite caracterizar esta doena como relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A acro-ostelise das falanges da mo, em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila, constitui importante alerta para a provvel exposio excessiva a este manmero extremamente txico. O trabalhador dever, portanto, ser avaliado como um todo, investigando-se as repercusses micro-vasculares dos dedos da mo (Ver Protocolos 9.IX e 9.X), e a possibilidade de dano heptico (Protocolos 2.II e 11.VIII).
Disfunes ou deficincias eventualmente produzidas pela acro-ostelise, isolada e/ou associada ao Fenmeno de Raynaud, devero ser avaliadas em funo dos parmetros dor espontnea, dor na exposio ao frio, limitao de movimento dos dedos da mo, alm da perspectiva esttica.
SEO II

A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos , e outros;
III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS Bibliografia Recomendada: BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo) BASTENIER, H.; CORDIER, J.M. & LEFEVRE, M.J. - Acro-osteolysis, occupational. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p. 51-2. VIOLA, P.L. - Vinyl and polyvinyl chloride. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p.2256-60.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 13.XVII
Doena: OSTEONECROSE NO MAL DOS CAIXES (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10:M90.3 Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A Osteonecrose no Mal dos Caixes um tipo especial de necrose ssea assptica e a complicao mais freqente da doena descompressiva ou de exposies repetidas a ambientes hiperbricos. causada pela ocluso de pequenas artrias e capilares sseos, seguida de infarto na rea envolvida, por bolhas de nitrognio formadas durante o processo de descompresso. A maior parte dos casos de osteonecrose assptica so assintomticos, sendo encontrados durante estudos radiolgicos efetuados periodicamente em grupos de indivduos expostos. Geralmente os sintomas no se manifestam, a menos que a leso se localize na supefcie justa-articular, quando assume caractersticas de dor artrtica, localizada, irradiando-se para o resto do membro afetado. Pode surgir gradual ou repentinamente, aps um levantamento de peso. Nas leses do fmur, a dor pode ser referida na virilha, irradiando-se para a superfcie anterior da coxa. Desenvolve-se lentamente, tornando-se cada vez mais intensa.
As leses da osteonecrose assptica podem ser classificadas segundo seu aspecto radiolgico em dois grandes grupos: a)leses justa-articulares que envolvem ou so adjacentes ao crtex articular; b)leses na cabea, colo e difase ssea.
As localizaes mais freqentes dos processos de ocluso vascular e necrose so a difise superior da tbia, e a cabea e o colo do mero e do fmur. As leses so geralmente mltiplas e tendem a ser bilaterais e simtricas. O ponto de partida para o diagnstico da entidade a informao do paciente de que trabalha ou j trabalhou sob ar comprimido. Na histria ocupacional dever ser caracterizado o tipo de trabalho desenvolvido e as condies para o seu desenvolvimento. Devero ser pesquisados o nmero de episdios
de descompresso sofridos pelo trabalhador, a freqencia da exposio, a magnitude da presso e a freqncia de acidentes descompressivos relatados. As leses articulares, mesmo assintomticas, so representadas por osso e medula ssea desvitalizada, separados do tecido normal por uma linha de colgeno denso. A opacidade radiolgica produzida pela aposio de tecido sseo de regenerao sobre as trabculas necrosadas. As leses medulares podem ser bastante extensas e consistem de necrose das trabculas esponjosas e da medula ssea que podem ser calcificadas. Os achados radiolgicos caractersticos - o aumento da densidade ssea - podem aparecer ao exame radiolgico como uma imagem de "pico nevado". Nos casos mais avanados pode ocorrer um completo colapso da articulao acometida. O alvio dos sintomas decorre de um processo de condensao ssea. No diagnstico diferencial devero ser consideradas outras causas de necrose assptica, como o alcoolismo, o tratamento com esterides, anemia por clulas falciformes, artrite reumatide, Doena de Gaucher, e tratamento com fenilbutazona. Outras doenas que apresentam leses sseas tambm devem ser consideradas, como o diabetes mellitus, cirrose do fgado, hepatite, pancreatite, gota, sifilis, exposio a radiao ionizante. Nestes casos, a Historia Ocupacional tem importncia fundamental.
Critrios diagnsticos:
Historia clinica; Hstria ocupacional; Exame radiolgico realizado segundo tcnica padronizada (British MRC Decompression Sickness Panel). Alm da radiografia e tomografia, outras tcnicas diagnsticas podem ser empregadas, como a cintilografia ssea, preferencialmente com pirofosfato ou fluoreto de sdio, e biopsia. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS A associao entre osteonecrose de parte dos ossos longos e trabalho sob presso atmosfrica elevada foi descrita, primeiramente, por Bassoe, nos EUA e por Borstein e Plate, na Alemanha, em 1911, embora desde o sculo XVII j se trabalhasse em tneis pressurizados e caixes pneumticos. Sua ocorrncia no freqente, ou pelos menos no tem sido relatada com tanta freqncia. A casustica internacional apresenta valores muito variados, com uma incidncia que varia de 1,7% a mais de 50%, segundo estudos feitos no Japo. Observa-se que a incidncia aumenta em populaes de trabalhadores que no observam estritamente as tabelas de descompresso, constituindo-se a descompresso inadequada a principal causa da doena. .(Ver Anexo 6 da NR 15). Parece haver uma correlao entre a ocorrncia da doena e o nmero de episdios de descompresso sofridos pelo trabalhador, a freqncia da exposio, a magnitude da presso, e a freqncia de acidentes descompressivos relatados. A doena descompressiva de origem ocupacional pode acometer uma ampla gama de trabalhadores que trabalham em ambientes hiperbricos: mergulhadores, trabalhadores da construo civil de tneis, fundaes, explorao submarina de petrleo, atividades de minerao, aviao civil e militar, entre outras. Em trabalhadores submetidos a condies hiperbricas, doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. No caso da osteonecrose assptica, a disfuno ou deficincia sero reflexo da localizao da leso ssea (membro superior, membro inferior), da extenso da necrose, da importncia dos sintomas, e das repercusses funcionais resultantes da limitao de movimentos provocada pela doena, e/ou resultantes de tratamentos cirrgicos (artroplastias, prteses, etc.). As atividades em ambientes hiperbricos estaro formalmente contra-indicadas, porm aps o tratamento, as seqelas residuais podero ser compatveis com o exerccio de outras atividades. Havendo necessidade, tanto os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio), da Associao Mdica Americana (AMA, 1995) como o Baremo Internacional de Invalideces:Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec (Editora Masson, 1997), trazem detalhados critrios e tabelas para avaliar, quantitativamente, os graus de disfunes ou deficincias osteoarticulares instaladas, para fins de avaliao de incapacidade.
SEO II

Incapacidade a impossibilida do desempenho das funes especficas de uma atividade ou ocupao, em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel.
Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
de incapacidade laborativa do segurado,

Leituras Recomendadas: ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbricos e sua Relao com a Sade/Doena. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.
BRASIL/MINISTRIO DA SADE Manual de Procedimentos para o Diagnstico e Manejo das Doenas Relacionadas ao Trabalho nos Servios de Sade. Braslia. MS. 1999 (mimeo)
BRASIL/MINISTRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15, Anexo no. 6 (Trabalho sob Condies Hiperbricas). MENDES, W.A. - Medicina Hiperbrica. Vitria, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condies Hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. So Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
Doena: DOENA DE KIENBCK DO ADULTO (Osteo-condrose do Adulto do Semilunar do Carpo) e outras Osteocondropatias especificadas (Relacionadas com o Trabalho)
Cdigo CID-10: M93.1 e M93.8 Verso de 6/99
SEO I I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO A Doena de Kienbck do Adulto caracteriza-se por osteocondrose avascular lenta e progressiva do osso semilunar, podendo tambm afetar outros ossos do punho. Ocorre mais comumente na mo dominante de homens, na faixa de 20 a 45 anos.
Os sintomas, geralmente se iniciam com o aparecimento de dor no punho, localizada na regio do osso semilunar do carpo. Os pacientes no se lembram ou no associam com trauma. bilateral em 10% dos casos e freqentemente ocorre em trabalhadores braais que exercem atividades manuais pesadas.
O diagnstico pode ser feito em estgios iniciais por ressonncia magntica (RM) e tomografia computadorizada (TC) e confirmada pelo RX comum que mostra o osso esclertico que, gradualmente desenvolve alteraes csticas e fratura coronal e colapsa .
Histria e exame clnico Histria ocupacional Achados radiolgicos radiografia simples de punho, complementada, se possvel, por tomografia computadorizada e ressonncia magntica. II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS
A Doena de Kienbck do Adulto tem como causa principal o microtrauma repetido do carpo, principalmente pela operao de equipamentos vibratrios que requerem fora sobre a palma da mo, tipificados pelos marteletes pneumticos. Alguns acreditam que, nos trabalhadores acometidos, poderia ter ocorrido um trauma anterior, com fratura e alteraes da vasculizao local, e que os traumas da vibrao localizada, agravariam ou desencadeariam, num segundo tempo, a ostenonecrose assptica do semilunar. Na explicao clssica, a Doena de Kienbck seria doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. Na teoria fisiopatognica alternativa, ela seria do Grupo III da Classificao de Schilling. Tabelas de alguns pases reconhecem, tambm, a Doena de Khler (do adulto), que corresponde osteonecrose assptica do escafide, provocada pela trepidao e vibrao localizadas, atingindo a mo do trabalhador.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno-Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente, no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A Doena de Kienbck do Adulto pode ser um achado radiolgico casual, mas mais freqentemente acompanhada de dor do carpo, edema e eritema. acompanhados de incapacidade funcional. Com a mo em repouso, os sintomas desaparecem, porm aps perodos de latncia que podem durar desde alguns meses at vrios anos, pode ocorrer recorrncia da dor. A osteoartrose do carpo pode complicar a doena. Portanto, dor e limitao do movimento do punho sero os parmetros para avaliar eventual disfuno.
SEO II


Bibliografia: LAMBERT, G. - Kienbcks disease. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p. 1176. 14. DOENAS DO SISTEMA GNITO-URINRIO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. II. III. IV.
I. II. III. IV.
Sndrome Nefrtica Aguda (N00) Doena Glomerular Crnica (N03.-) Nefropatia Induzida por Metais Pesados (N14.3) Insuficincia Renal Aguda (N17)
V. VI. VII.
V. VI. VII.
Insuficincia Renal Crnica (N18) Cistite Aguda (N30.0) Infertilidade Masculina (Relacionada com o Trabalho) (N46)
Doena: SNDROME NEFRTICA AGUDA (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: N00.Verso de 6/99

A Sndrome Nefrtica Aguda caracterizada patologicamente por alteraes inflamatrias difusas no glomrulo, e clinicamente, pelo incio abrupto de hematria e proteinria leve e, freqentemente, hipertenso, edema e azotemia. As alteraes que clinicamente a caracterizam, vo desde a hematria assintomtica (cerca de 50% dos pacientes) e proteinria leve, at formas exuberantes de nefrite, com hematria franca ou microscpica (urina cor de Coca-Cola, at presena de sangue), proteinria franca, oligria, edema, hipertenso e insuficincia renal. Intoxicaes agudas por hidrocarbonetos alifticos halogenados podem causar leso aguda do fgado e dos rins, sendo que o efeito predominante depende da via de absoro. Geralmente, a inalao leva a efeitos predominantemente renais. Manifestaes renais geralmente aparecem sete a 10 dias aps as manifestaes sistmicas da intoxicao aguda (acometimento do sistema nervoso central). Ocorre comprometimento da funo renal associado a diminuio do dbito urinrio (por efeito txico em nvel de tbulos renais) que geralmente vem acompanhada de uma sndrome hemorrgica com hematria macroscpica. O diagnstico feito atravs dos exames de urina de rotina e de exames que avaliam a funo renal. Em relao ao quadro causado pelos hidrocarbonetos alifticos halogenados, constituem elementos chaves para o estabelecimento de nexo com o trabalho os seguintes:
Histria de exposio ocupacional a hidrocarbonetos alifticos halogenados (especialmente o tetracloreto de carbono); Histria de intoxicao aguda recente (7-10 dias); Aparecimento de comprometimento da funo renal associado a hematria e proteinria.
Embora no patognomnico, os halogenados causam graus elevados de hematria e proteinria, no vistos em outras causas de insuficincia renal aguda induzida por toxinas. O diagnstico diferencial feito com as glomerulonefrites agudas. A relao entre a exposio crnica a solventes e desenvolvimento de glomerulonefrite ainda est por ser estabelecida.

A Sndrome Nefrtica a forma de apresentao de uma grande variedade de doenas renais, especialmente as glomerulonefrites e vasculites, e a incidncia na populao reflete a incidncia de cada uma destas patologias. O prottipo de uma sndrome nefrtica aguda a glomerulonefrite ps-estreptoccica. A intoxicao ocupacional aguda por solventes, especialmente os hidrocarbonetos alifticos halogenados, pode cursar com quadro de sndrome nefrtica aguda. Destes hidrocarbonetos, o tetracloreto de carbono (CCl4) o composto mais freqentemente responsvel por este quadro.
J exposio crnica a solventes parece estar relacionada com o desenvolvimento de glomerulonefrite, geralmente associada presena de anticorpos anti-membrana basal glomerular ou na presena de uma sndrome de Goodpasture.
Em trabalhadores expostos a estes produtos qumicos, a sndrome nefrtica aguda, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Os indicadores e parmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfuno ou deficincia na esfera renal, permitem definir quatro nveis ou graus de disfuno, como o esquema que se apresenta a seguir: Classe 1: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 hs (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfuno do tratato urinrio superior esto presentes, os quais no requerem tratamento contnuo ou vigilncia.

Classe 2: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75 L/24 hs (42-52 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 hs (52 mL/min), os sintomas e sinais de doena ou disfuno do trato urinrio superior necessitam de vigilncia contnua e tratamento freqente.

Classe 3: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 40-60 L/24 hs (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 hs (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de doena ou disfuno do tratato renal superior esto incompletamente controlados por tratmento cirrgico ou tratamento mdico contnuo.

Classe 4: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina inferior a 40 L/24 hs (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 hs (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de doena ou disfuno do tratato renal superior persistem a despeito de tratamento cirrgico ou tratamento mdico contnuo.

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de
etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou ocupao em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os sseguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgico A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 14.II
Doena: DOENA GLOMERULAR CRNICA (Sndrome Nefrtica Crnica) (Relacionada com o Trabalho)
Cdigo CID-10: N03.Verso de 6/99
O termo Doena Glomerular Crnica expressa uma variedade de doenas glomerulares que possuem curso crnico, com declnio progressivo da funo renal. Representa o estgio evolutivo de qualquer das doenas glomerulares, previamente ao desenvolvimento da doena renal terminal. A glomerulonefrite provocada pela exposio crnica ao mercrio secundria a depsitos de imunocomplexos circulantes na membrana basal glomerular. A leso tecidual conseqente a eventos envolvendo ativao de complemento e liberao de substncias quimiotxicas, provocando recrutamento de leuccitos com liberao de enzimas proteolticas, alteraes funcionais e morfolgicas da membrana basal e podendo haver proliferao de clulas mesangiais, endoteliais e epiteliais. A perda protica na urina pode levar ao aparecimento de edema. Estes casos podem tambm cursar com hiperlipidemia (hipercolesterolemia) e aterosclerose acelerada. Nos casos causados pelo exposio ao mercrio, o paciente pode apresentar sinais/sintomas de mercurialismo crnico, tambm conhecido por hidrargirismo crnico. Nos estgios iniciais a doena glomerular crnica pode ser diagnosticada de forma precisa pela bipsia renal e, ocasionalmente, tratada com xito. Nos pacientes crnicos, com rins hipotrofiados e depurao da creatinina inferior a 15mL/min, as alteraes bipsia renal raramente fazem o diagnstico, e a reversibilidade dos danos renais pequena. A bipsia do rim pode mostrar glomrulos hipo ou acelulares, esclerticos e freqentemente substitudos por material colgeno, alm de atrofia tubular, fibrose intersticial e infiltrados celulares generalizados. O mercrio pode ser identificado nas clulas dos tbulos proximais, e este achado, juntamente com proteinria e glomerulopatia membranosa, fortemente sugestivo de leso renal induzida pelo mercrio. A expresso clnica tpica do dano renal causado pela exposio crnica ao mercrio uma proteinria do tipo glomerular (albuminria), isolada ou fazendo parte de uma sndrome nefrtica (proteinria > 3,5g/dia) caracterstica. Proteinria tubular (excreo de 2-microglobulina) no caracterstica de exposio crnico ao mercrio, mas j foi descrita, juntamente com o encontro de antgenos e enzimas renais (N-acetil--glucosaminidase) na urina, ambos sugerindo um dano em nvel tubular.

Cerca de 60% de todos os casos de doena renal terminal so o resultado de alguma forma de glomerulopatia crnica. A exposio de longo prazo a doses relativamente baixas de mercrio pode produzir leso renal glomerular. Exposies intensas, agudas, produzem necrose das clulas tubulares proximais. Portanto, em trabalhadores ocupacionalmente expostos a vapores de mercrio, a doena glomerular crnica, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse.
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais.
Os indicadores e parmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfuno ou deficincia na esfera renal, permitem definir quatro nveis ou graus de disfuno, como o esquema que se apresenta a seguir: Classe 1: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 hs (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfuno do trato urinrio superior esto presentes, os quais no requerem tratamento contnuo ou vigilncia.




IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
SEO II

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou ocupao em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os sseguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgico A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 14.III
Doena: NEFROPATIA INDUZIDA POR METAIS PESADOS (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: N14.3 Verso de 6/99

A designao Nefropatia Tbulo-intersticial Induzida por Metais Pesados descreve um grupo de distrbios agudos e crnicos, que acometem primariamente os tbulos e o interstcio renais, sendo causados por metais pesados. O quadro clnico da nefropatia tbulo-intersticial pode variar desde alteraes discretas em exames laboratoriais at quadros como a insuficincia renal aguda oligrica e no-oligrica. Pode ainda progredir para insuficincia renal crnica. A leso renal causada pelo cdmio geralmente manifesta-se por proteinria tubular (2-microglobulina), glicosria, aminoacidria, fosfatria e diminuio da capacidade de acidificar a urina. A prevalncia de litase renal maior em trabalhadores expostos ao cdmio do que na populao geral. A intoxicao aguda pelo chumbo produz efeitos tubulares semelhantes ao do cdmio, geralmente reversveis. O quadro crnico caracteriza-se por comprometimento da funo renal, hipertenso arterial, hiperuricemia e, freqentemente, gota saturnina.. O quadro de intoxicao aguda pelo mercrio caracteriza-se por aparecimento de anria que geralmente desenvolve-se em 24hs e dura cerca de nove dias. Azotemia elevada pode perdurar por 80 dias e acompanhada de distrbios hidro-eletrolticos e proteinria (<1g/dia). Deve-se estar atento a outros sinais de intoxicao por metais pesados.
O diagnstico das nefropatias tbulo-intersticiais pode ser feito pelos achados laboratoriais. A bipsia, que define o diagnstico, raramente necessria. Muitos destes metais podem ser dosados no sangue e/ou na urina, o que serve para indicar exposio/absoro excessiva, compatvel com efeitos adversos sobre a sade. A Norma Regulamentadora 7, do Ministrio do Trabalho disciplina os exames laboratoriais para monitorizao biolgica e controle mdico da Sade Ocupacional, que no caso dos metais pesados, inclui o cdmio (dosagem na urina), chumbo (dosagem no sangue e na urina), mercrio inorgnico (na urina) O diagnstico deve ser feito com as nefropatias tbulo-intersticiais por outras causas, txicas ou no.

Estima-se que as doenas tbulo-intersticiais (por todas as causas) so responsveis por cerca de 30% dos casos de doena renal terminal. As nefropatias txicas de origem no ocupacional so relativamente comuns, destacando-se as causadas por antibiticos (aminoglicosdeos, sulfonamidas, anfotericina B, polimixina, bacitracina, rifampina, cefaloridina, meticilina, cido aminossaliclico, pentamidina, etc.); agentes biolgicos e botnicos (venenos de serpentes, toxinas de aranhas, insetos, aflotoxinas, etc.); indutores de imuno-complexos (penicilamina, captopril, sais de ouro, etc.); formadores de metemoglobina; imuno-supressores e drogas antineoplsicas (ciclosporina, cisplatina, metotrexate, nitrosurias, etc.) Nas exposies ocupacionais, destacam-se os metais pesados. A exposio ocupacional ao cdmio, ao chumbo e ao mercrio pode cursar com este quadro. Compostos de mercrio inorgnico so clssicos exemplos de agentes que causam necrose tubular e insuficincia renal aguda. O cdmio circula na corrente sangnea ligado a uma protena, a tionena. Este complexo cdmio-tionena filtrado pelo glomrulo e absorvido pelas clulas do tbulo proximal, onde a protena degradada e cdmio passa a exercer seu efeito txico. A exposio ao chumbo leva a um dano renal primariamente tubular ou tbulo-intersticial que parece estar ligado a efeito txico em nvel mitocondrial. Parece tambm existir um componente vascular, que causa vasoconstrio renal e diminuio da taxa de filtrao glomerular. A patognese da nefrotoxicidade tubular induzida pelo mercrio explicada por um distrbio da circulao sangnea intra-renal, que leva a uma menor irrigao da clula tubular, com conseqente leso isqumica. O mercrio liga-se ainda aos grupos sulfidrila da membrana basal glomerular, alterando a permeabilidade.
Outros metais tm sido incriminados como produtores de dano renal tbulo-intersiticial, como o cromo (especialmente trixido de cromo), tlio, selnio, vandio, bismuto, arsnio, cobre e urnio.
Portanto, em trabalhadores ocupacionalmente expostos a metais pesados, a nefropatia tbulo-intersticial, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse.
Os indicadores e parmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfuno ou deficincia na esfera renal, permitem definir quatro nveis ou graus de disfuno, como o esquema que se apresenta a seguir: Classe 1: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 hs (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfuno do tratato urinrio superior esto presentes, os quais no requerem tratamento contnuo ou vigilncia.




IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
SEO II

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou ocupao em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional de incapacidade laborativa do segurado,
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os sseguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgico A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;

Leituras Recomendadas: SALGADO, P.E.T.; LEPERA, J.S. & LARINI, L. - Indicadores biolgicos de exposio aos metais. Revista de Cincias Farmacuticas, 15: 27-39, 1993-1994. TURCI, S.R.B. - Avaliao toxicolgica, clnica, laboratorial e citogentica de soldadores da indstria naval. Rio de Janeiro, 1994. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ] MELO, A.M.C. - Disfuno renal e exposio ambiental a chumbo e cdmio. Salvador, 1993. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa]. SANTOS, A.C. - Efeitos renais crnicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relaes com a presso arterial. So Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Sade Pblica da USP].
DELLA ROSA, H. & GOMES, J.R. - Cdmio: efeitos patolgicos. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 16(61): 43-8, 1988. DELLA ROSA, H. V, - Avaliao da protena ligada ao retinol, na urina, como ndice biolgico da exposio ocupacional ao cdmio. So Paulo, 1985. [Tese de Doutorado, Faculdade de Cincias Farmacuticas da USP]. ALMEIDA, A.R.P. - Alteraes renais em operrios expostos ao chumbo inorgnico. Salvador, 1984. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa].
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 14.IV
Doena: INSUFICINCIA RENAL AGUDA (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: N17 Verso de 6/99

A Insuficincia Renal Aguda (IRA) uma sndrome caracterizada por diminuio relativamente rpida da funo renal, levando a acmulo de gua, solutos cristalides e metablitos nitrogenados no organismo. A oligria (dbito urinrio < 400mL/dia) comum mas em alguns casos o dbito urinrio pode exceder este limite (IRA no-oligrica). A interrupo completa do dbito urinrio (anria) rara. A leso renal isqumica ou nefrotxica provoca uma necrose tubular aguda em que, independente do mecanismo, alguns denominadores comuns estaro presentes:
Insuficincia hemodinmica agentes nocivos tm a capacidade de provocar uma intensa vasoconstrio cortical por provvel produo de angiotensina II; Obstruo mecnica os tbulos distais e coletores podem ser obstrudos por detritos de clulas necrticas e cilindros hemoglobnicos ou mioglobnicos; Edema intersticial comprime a parte externa dos tbulos renais dificultando a formao e eliminao da urina; Retrodifuso de constituintes do lquido tubular causada pela obstruo do fluxo normal de urina.
O tempo entre o evento causador e a instalao da IRA pode demorar de algumas horas a alguns dias. O primeiro sinal uma reduo do volume urinrio, geralmente acompanhado de edema, ganho de peso e at mesmo edema agudo de pulmo. Distrbios eletrolticos (como a hipercalemia) podem provocar arritmias e estas podem ser at mesmo fatais. Hematria est presente nos casos que se apresentam com sndrome nefrtica, freqente nos casos causados por exposio a hidrocarbonetos alifticos halogenados. A sndrome urmica desenvolve-se gradativamente e caracterizada pelo aparecimento progressivo de nuseas, vmitos, irritabilidade, convulses e at o coma. O diagnstico clnico-laboratorial. So importantes para a conduo dos casos a monitorizao do dbito urinrio, as dosagens sricas de uria, creatinina, sdio, potssio, cloro, clcio e fsforo e o exame de urina de rotina. O eletrocardiograma necessrio nos casos que cursam distrbios do potssio e do clcio. Estudos radiogrficos, ultra-som e cintilografias com radioistopos podem ser teis para a conduo e a definio da causa. Os nveis sricos de uria e creatinina elevam-se, com um aumento dirio de cerca de 10,0 e 0,5mg/dl, respectivamente. O sedimento urinrio est alterado e sua anlise pode sugerir a localizao do dano renal primrio. As dosagens sricas e urinrias simultneas da creatinina e do sdio, alm da osmolalidade urinria podem ser teis para diferenciar a IRA pr-renal da intra-renal. Em relao aos casos desencadeados pela exposio ocupacional aos hidrocarbonetos alifticos halogenados, constituem elementos chaves para o estabelecimento de nexo com o trabalho os seguintes:
Histria de exposio ocupacional a hidrocarbonetos alifticos halogenados com intoxicao aguda;
Aparecimento de comprometimento da funo renal associado hematria e proteinria (geralmente sete a10 dias aps).

A IRA uma sndrome relativamente comum, acometendo cerca de 5% de pacientes internados em hospitais, sendo que destes, mais da metade podem ser iatrognicos. A incidncia na populao geral desconhecida. A IRA pode ser classificada em pr-renal, intra-renal e ps-renal, de acordo com a localizao do distrbio primrio. A intoxicao aguda ocupacional por solventes, particularmente por hidrocarbonetos alifticos halogenados (como exemplos o cloreto de metileno e o tetracloreto de carbono), e pelo mercrio pode cursar com insuficincia renal aguda.
Portanto, em trabalhadores ocupacionalmente expostos a solventes halogenados ou ao mercrio, a insuficincia renal aguda, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. A avaliao mdica da deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao de que o diagnstico de insuficincia renal aguda, por s s insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognstico.
Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do sistema gnitourinrio, em bases objetivas, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), parecem-se teis como referncia nesta direo. Outros critrios e baremos existem em outros pases e mesmo recomendados internacionalmente, porm, a opo pelos critrios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rgidas e fortemente impregnadas com o vis mdico-legal, em detrimento dos propsitos que norteiam o sistema previdencirio brasileiro, alis a prpria lei e sua regulamentao.
Assim, os indicadores e parmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfuno ou deficincia na esfera renal, permitem definir quatro nveis ou graus de disfuno, como o esquema que se apresenta a seguir: Classe 1: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 hs (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfuno do tratato urinrio superior esto presentes, os quais no requerem tratamento contnuo ou vigilncia. Classe 2: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75 L/24 hs (42-52 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 hs (52 mL/min), os sintomas e sinais de doena ou disfuno do trato urinrio superior necessitam de vigilncia contnua e tratamento freqente.

Classe 3: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de
40-60 L/24 hs (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 hs (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de doena ou disfuno do tratato renal superior esto incompletamente controlados por tratmento cirrgico ou tratamento mdico contnuo. Classe 4: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina inferior a 40 L/24 hs (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 hs (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de doena ou disfuno do tratato renal superior persistem a despeito de tratamento cirrgico ou tratamento mdico contnuo.

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Incapacidade a impossibilidade do desempenho das funes de uma atividade ou ocupao em consequencia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanncia em atividade possa acarretar, est implicitamente includo no conceito de incapacidade, desde que palpvel e indiscutvel. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia imprescindvel considerar as seguintes informaes: de incapacidade laborativa do segurado,
Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes Viabilidade de reabilitao profissional
Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os sseguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgico A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros; PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 14.V
Doena: INSUFICINCIA RENAL CRNICA (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10: N18 Verso de 6/99

Insuficincia Renal Crnica (IRC) um diagnstico funcional caracterizado por uma diminuio progressiva e, geralmente, irreversvel na taxa de filtrao glomerular (TFG). Quando sintomtica recebe o nome de uremia. O quadro clnico vasto. Como j dito, nenhum sistema poupado e as manifestaes dependem da gravidade e da durao da IRC e ocorrem em graus diferentes em cada paciente. A ocorrncia de gota em pacientes com IRC sugestiva de leso renal causada pelo chumbo. O diagnstico feito baseado no achado laboratorial de diminuio da TFG (que correlaciona-se com a depurao ou clearance da creatinina). A sintomatologia estar presente nas fases avanadas (uremia). Os nveis sricos de uria e creatinina estaro elevados. Anemia, hiperuricemia, acidose metablica e alteraes eletrolticas podem estar presentes. A determinao do tamanho renal atravs de exames radiolgicos ou de ultra-som pode ser til na determinao da cronicidade da doena renal, alm de visualizar a via urinria e diagnosticar ou afastar outras patologias. Os critrios para diagnstico da nefropatia crnica causada pelo chumbo so:
ausncia de histria pregressa de nefropatia de outra origem; exposio prolongada ao chumbo no ambiente de trabalho ou fora dele; demonstrao de um estado de intoxicao atual ou pregresso; presena de um quadro clnico e eventualmente biptico de comprometimento renal.

Em alguns estudos a doena glomerular crnica tem sido citada como a causa mais freqente de IRC, em outros hipertenso arterial e diabetes mellitus so as principais. Entretanto, existe uma grande porcentagem de causas desconhecidas. A exposio ocupacional ao chumbo poder desenvolver IRC, quer nos estudos experimentais e clnicos, quer nos estudos epidemiolgicos.
Em trabalhadores ocupacionalmente expostos ao chumbo, a insuficincia renal crnica, com as caractersticas acima descritas, e excludas outras causas no ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel que esta doena, com as caractersticas descritas, ocorresse. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
Deficincia- Reduo permanente e irreversvel em grau variado de uma funo ou sistema que no impede a execuo de atos funcionais. Disfuno- Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica, podendo ser temporria ou permanente no contribuindo necessariamente para a execuo de atos funcionais. Os indicadores e parmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfuno ou deficincia na esfera renal, permitem definir quatro nveis ou graus de disfuno, como o esquema que se apresenta a seguir: Classe 1: A diminuio da funo do trato urinrio superior est presente e evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 hs (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfuno do trato urinrio superior esto presentes, os quais no requerem tratamento contnuo ou vigilncia.




IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente
analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os sseguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;

Leituras Recomendadas: TURCI, S.R.B. - Avaliao toxicolgica, clnica, laboratorial e citogentica de soldadores da indstria naval. Rio de Janeiro, 1994. [Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ] HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood pressure. Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993. SANTOS, A.C. - Efeitos renais crnicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relaes com a presso arterial. So Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Sade Pblica da USP].
ALMEIDA, A.R.P. - Alteraes renais em operrios expostos ao chumbo inorgnico. Salvador, 1984. [Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa]. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS
Doena: INFERTILIDADE MASCULINA (Relacionada com o Trabalho)

Cdigo CID-10:N46 Verso de 6/99

Infertilidade Masculina o termo que define a incapacidade do homem de fertilizar a mulher. um dos possveis efeitos da ocupao sobre a reproduo. Outros exemplos de efeitos no homem que poderiam ser citados so o aumento de perdas fetais do casal e o aumento de defeitos congnitos e de cncer nos filhos. Os efeitos sobre a reproduo podem manifestar-se em vrias etapas do processo reprodutivo, desde a gametognese at o desenvolvimento da criana, passando pela fertilizao, pelo desenvolvimento embrionrio, pelo desenvolvimento fetal e pelo nascimento. As toxinas reprodutivas podem agir por ao direta ou indireta nestas vrias etapas, causando, como resultado final, danos macromoleculares e celulares. Os danos na gametognese do homem que tero com resultado final a infertilidade masculina. Estes efeitos sobre o sistema reprodutor masculino esto centrados em parmetros do espermograma, como morfologia, motilidade, viabilidade, concentrao e outros, que se traduzem em um quadro clnico de infertilidade. Estudos em trabalhadores expostos ao chumbo, com plumbemia aproximada de 53g/dl, encontraram 68% destes com anormalidades na espermatognese, 44% com hipospermia e 58% com teratospermia. Outro agente que mostrou toxicidade testicular em humanos foi o dibromocloropropano (DBCP), um nematocida. Estudos mostraram diminuio da contagem (oligospermia e azoespermia) de espermatozides e esterilidade, alm de anormalidades hormonais, tanto em trabalhadores que fabricam e manipulam o DBCP, como em aplicadores do DBCP em cultivos de banana. Outrossim, nestes casos, a atrofia testicular foi bem documentada, clnica e anatomo-patologicamente. Um inseticida a base de hidrocarboneto clorado, o Kepone, tambm mostrou toxicidade. Estudos mostraram anormalidades na espermatognese e na contagem de espermatozides em trabalhadores envolvidos na produo deste pesticida. Os efeitos das radiaes ionizantes sobre a reproduo no ser humano so bem documentados. As alteraes sobre a fertilidade masculina so a diminuio da produo espermtica e as anormalidades da morfologia dos espermatozides. Estas alteraes podem ser transitrias ou definitivas, dependendo da dose de radiao recebida. O diagnstico feito baseado no espermograma, onde vrios parmetros j citados podem estar alterados, e na incapacidade de fertilizar a mulher. O estabelecimento do nexo com o trabalho feito pela histria de exposio ocupacional a toxinas reprodutivas e radiaes ionizantes pelas alteraes encontradas no espermograma compatveis, aps afastar outras possveis causas de infertilidade.

Em relao aos efeitos adversos da ocupao sobre a reproduo, datam de meados do sculo passado as primeiras evidncias epidemiolgicas quando foi documentado abortamento espontneo e outros efeitos sobre os conceptos de mulheres de trabalhadores expostos ao chumbo. Posteriormente, alm do chumbo, outros agentes qumicos ou no foram identificados como possveis causadores de danos sobre a fertilidade masculina, como o dibromocloropropano (DBCP, Dibromo,
Femafume, Nemagon), o chlordecone (Kepone, Composto GC 1189, Kelevan, Mirex), o calor e as radiaes ionizantes. Consta que a fabricao tanto do DBCP como do Chlordecone estaria proibida nos pases de origem, informao importante que, contudo, no garante que eles no estejam sendo utilizados, como se viu, recentemente, em cultivos de banana na Amrica Central.
Conclui-se que, em homens ocupacionalmente expostos ao dibromocloropropano (DCBP), ao chlordecone, a radiaes ionizantes ou a fontes de calor excessivo, de origem ocupacional, a infertilidade, aps excluso de causas no ocupacionais, segundo protocolos especficos de Servios Especializados no Estudo da Infertilidade, poder ser considerada como doena relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho ou a ocupao constituem causa necessria. III PARMETROS QUE TM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICINCIA OU DISFUNO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENA
IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber: Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relao causal e fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doena? Tipo de relao causal com o trabalho: o trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia inferior s causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposio: ele compatvel com a produo da doena? Tempo de exposio: ele suficiente para produzir a doena? Tempo de latncia: ele suficiente para que a doena se desenvolva e aparea? H o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o raciocnio na direo do reconhecimento tcnico da relao causal entre a doena e o trabalho.
SEO II

Para o reconhecimento tcnico do nexo causal a Percia Mdica deve considerar os sseguintes elementos: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho; Os dados epidemiolgicos; A ocorrncia de quadro clnico incapacitante em trabalhador exposto a condies agressivas; A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, ergonmicos, e outros;

Leituras Recomendadas: FRAZIER, L.M. & HAGE, M.L.(Eds.) - Reproductive Hazards of the Workplace. New York, Van Nostrand Reinhold, 1998. 572 p. MITCHELL, L.V. & DeHART, R.L. - Temperature, Hypoxia, and Atmospheric Pressure. In: FRAZIER, L.M. & HAGE, M.L. (Eds.). - Reproductive Hazards of the Workplace. New York, Van Nostrand Reinhold, 1998. p. 415-28. APOSTOLLI, P. et al.- Male reproductive toxicity of lead in animals and humans. Occupational and Environmental Medicine, .55:.364-74, 1998.
McDIARMID, M.A.&, AGNEW, J. - Efeitos do trabalho sobre a reproduo. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.389-427

Normas para Avaliação de Incidência de Moléstia Do Trabalho

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INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL INSS DIRETORIA COLEGIADA

MARCOS MAIA JUNIOR Procurador-Geral

PAULO ROBERTO TANNUS FREITAS Diretor de Administrao

SEBASTIO FAUSTINO DE PAULA Diretor de Benefcios

LUIZ ALBERTO LAZINHO Diretor de Arrecadao

1. DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

Diagnstico da doena Tipo de atividade e suas exigncias; Dispositivos legais pertinentes

Viabilidade de reabilitao profissional

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

II FATORES ETIOLGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGNICOS

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.VII

I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Estrongiloidase extra-intestinal; Toxoplasmose de rgos internos.

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

IV- PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA OU DISFUNO

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 1.XII

I DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

Doena: MALRIA (Relacionada com o Trabalho) Cdigo CID-10: B50-B54.Verso de 6/99

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

A identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e ergonmicos.

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

2. NEOPLASIAS (TUMORES) QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.I

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

I - DEFINIO DA DOENA E CRITRIOS PARA SEU DIAGNSTICO

IV OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.III

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

O tempo de latncia relativamente longo, quase sempre superior a 20-25 anos.

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Diagnstico da doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias;

Dispositivos legais pertinentes; Viabilidade de reabilitao profissional.

VI OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

80 70 1 H1 Sintomas da doena, mas deambulante, e capaz de levar seu dia-a-dia habitual

60 2 50 H2 Fora do leito mais de 50% do tempo; ocasionalmente necessita de assistncia

40 30 3 H3 No leito mais de 50% do tempo; carente de cuidados de enfermagem

20 4 10 H4 Preso ao leito; pode necessitar de internao

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.VII

IV PROCEDIMENTOS MDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

ESTADIAMENTO DA DEFICINCIA Grau ou Nvel 1

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.IX

III OBSERVAES ADICIONAIS TEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MDICOPERICIAIS

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS No. 2.X